Djoti Atmodjo

Umum : meningkatkan mutu pelayanan RS Khusus : 1. Memberikan jaminan, kepuasan perlindungan kepada masyarakat dan

2. memberikan pengakuan kepada RS yang telah menerapkan standar yang ditetapkan
3. Menciptakan lingkungan internal RS yang kondusif untuk penyembuhan dan pengobatan pasien sesuai standar struktur, proses dan hasil (outcome)
Djoti - Atmodjo

UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 40 : Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala mInimal 3 (tiga) tahun sekali Djoti .Atmodjo .

Atmodjo .Djoti .

Kemkes Permenkes – Kepmenkes .Pedoman UU Rumah Sakit MDG’s Badan Pengawas RS R Tenaga Pengawas RS UU Kesehatan UU Praktik Kedokteran Peraturan Pemerintah Otonomi Daerah Ijin RS S UU Pelayanan Publik Peraturan Presiden Djoti .Atmodjo .

Standar TKP.2 Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. Elemen Penilaian TKP.2 1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di dalam deskripsi posisi. 2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit seharihari, termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam deskripsi posisi 3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakankebijakan kepada governing body 4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujuinya 5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku 6. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator

Pedoman

      

Undang – Undang Peraturan Pemerintah Peraturan Presiden Keputusan Presiden Peraturan Menteri Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan Pedoman - pedoman

Djoti - Atmodjo

Atmodjo .UU 44 / 2009 Tentang Rumah Sakit Pasal 36 Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan tata kelola Rumah Sakit dan tata kelola klinis yang baik Djoti .

Djoti . pengelolaan keluhan.Atmodjo . risiko klinis berbasis bukti. akuntabilitas. data klinis. dan akreditasi rumah sakit. pengembangan profesional. peningkatan kinerja. mekanisme monitor hasil pelayanan. Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik. audit klinis.Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen rumah sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi. independensi dan responsibilitas. kesetaraan dan kewajaran.

.

Indikator

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

Fungsi operasi

Sasaran

Tujuan Rencana strategis Misi Visi Fungsi manajemen

Rencana Kerja & Anggaran
Program Kerja Unit

Laporan bulanan

Evaluasi

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

Rawat Jalan Rawat Inap Kamar Operasi Farmasi Laboratorium Dll unit kerja

Indikator

Sasaran

Tujuan Rencana strategis Misi Visi Fungsi manajemen

Rencana Kerja & Anggaran
Program Kerja Unit

Laporan bulanan

Evaluasi

Indikator

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

Fungsi operasi

Sasaran

Tujuan Rencana strategis Misi Visi

Rencana Kerja & Anggaran
Program Kerja Unit

Planning Organizing Actuating Controlling
Laporan bulanan

Evaluasi

1997 ) .How an organization operates as an open system RESOURCE INPUT TRANSFORMATION PROCESS PRODUCT OUTPUTS Information Materials Technology Facilities Money People Organization Organization Work activity Finished Goods and Services Customer feedback ( Schermerhorn : Organizational Behaviour.

Djoti .Atmodjo .

sertifikat ijin. kaliberasi.Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi KARS 2009 Jenis dan macam dokumen dikelompokkan:       Kebijakan Pedoman Prosedur Program Bukti tertulis kegiatan Dokumen pendukung lainnya: sertifikat pelatihan.Atmodjo . dll. Djoti .

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi KARS 2009

Jenis dan macam dokumen dikelompokkan:        Kebijakan Pedoman pengorganisasian Pedoman pelayanan Prosedur Program Bukti tertulis kegiatan Dokumen pendukung lainnya: sertifikat pelatihan, sertifikat ijin, kaliberasi, dll.

Djoti - Atmodjo

Kebijakan pelayanan Pedoman operasional SPO Bukti pelaksanaan Program ( Rencana Kerja Tahunan ) Laporan bulanan Rapat Orientasi Kerangka acuan / TOR Pelatihan

Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran) Pre test dan Post test Laporan kegiatan

Djoti - Atmodjo

1. Administrasi dan manajemen 2. Pelayanan medik 3. Pelayanan gawat darurat 4. Pelayanan Keperawatan 5. Pelayanan Rekam Medik

Pelayanan Farmasi K3 Pelayanan Radiologi Pelayanan Laboratorium 10. Pelayanan Kamar Operasi 11. Pelayanan Pengendalian Infeksi 12. Pelayanan Perinatal Risiko Tinggi 13. Pelayanan Rehabilitasi Medik 14. Pelayanan Gizi Djoti - Atmodjo 15. Pelayanan Intensif

6. 7. 8. 9.

Pelayanan Intensif 6. Pelayanan Rekam 17. 8. Rawat inap 19. Linen dan laundry 22. Pelayanan medik 3. Pelayanan Rehabilitasi Medik 14. Pelayanan gawat darurat 4. Pelayanan Pengendalian Infeksi 12.1. 9. Diklat 23. Administrasi dan manajemen 2. Pelayanan Kamar Operasi 11. Pelayanan Keperawatan 5.Atmodjo 15. Pemeliharaan Sarana Pelayanan Farmasi K3 Pelayanan Radiologi Pelayanan Laboratorium 10. Sanitasi 20. . Pelayanan Perinatal Risiko Tinggi 13. Rawat jalan Medik 18. Pelayanan Gizi Djoti . 7. Sterilisasi 21.

Rawat Jalan Kamar Operasi Radiologi Sanitasi Gawat Darurat Farmasi Rawat Inap Laboratorium Rawat Intensif Yan Darah Rehab Med Gizi CSSD Linen/laundry Dikat Kmr Jenasah Djoti .Atmodjo Rekam Medis IPS RS .

Input Proses Output/ Outcome Kebijakan pelayanan Tatalaksana Pedoman Pedoman Pengorganisasia Pelayanan n • Standar SDM • Standar Fasilitas SPO Peraturan dan perundangan Pedoman  Survei kepuasan  Indikator Mutu : Indikator Klinik Indikator Mutu Yan  IKP: K T D : Sentinel Event KNC .

Input Proses Output/ Outcome Tindak lanjut   Laporan Rapat Setiap bulan  SDM  Fasilitas  Produktivitas  Survei kepuasan  Indikator Mutu : Indikator Klinik Indikator Mutu Yan  IKP: K T D : Sentinel Event KNC .

Atmodjo .Direktur RS Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Panitia Etik dan Disiplin RS Panitia K3 Panitia Dalin RS Panitia Peristi KOMITE MEDIS Sub Kom Kredensi Sub Kom Audit Medis Sub Kom Etik dan Disiplin Sub Kom Farmasi & Terapi Sub Kom Rekam Medis Sub Kom Transfusi Darah Unit Kerja Djoti .

Atmodjo .Direktur RS Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Panitia Etik dan Disiplin RS Panitia K3 Panitia PPI RS Panitia PONEK Panitia DOTS TB Unit Kerja KOMITE MEDIK Subkom Kredensi Subkom Mutu Profesi Subkom Etika dan Disiplin Permenkes 755/2011 Djoti .

.

TATA KELOLA KLINIS YANG BAIK UU Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedoketran UU Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Permenkes 269/2008 Tentang Rekam Medis Permenkes 290/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran Permenkes 1438/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran Permenkes 755/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit Keputusan PB IDI 221/2002 Tentang Penerapan Kodeki Peraturan Konsil No.Atmodjo . 17/2006 Tentang Pedoman Penegakan Disiplin Profesi Kedokteran Manual Konsil Djoti .

menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien . etika profesi. standar prosedur operasional yang berlaku. standar pelayanan Rumah Sakit.Pasal 13 Ayat 3 Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi.

dan standar asuhan keperawatan Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi . standar pelayanan medis.Penjelasan Pasal 13 Ayat 3 Yang dimaksud dengan standar pelayanan Rumah Sakit adalah pedoman yang harus diikuti dalam menyelenggarakan Rumah Sakit antara lain Standar Prosedur Operasional.

UU Praktik Kedokteran Pasal 44 ? Pasal 50 dan 51 Standar Pelayanan Kedokteran Standar Prosedur Operasional Permenkes 1438 Tahun 2010 Djoti .Atmodjo .

51 ) Kendali mutu Kendali biaya Sarana / fasilitas yankes ( Pasal 49 ) Tata Kelola Klinis Audit Medis Organisasi Profesi .PROFESI DALAM MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN Standar Pelayanan Kedokteran ( Pasal 44 ) Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Work activity Standar Profesi Standar Fasilitas Standar Prosedur Operasional ( Pasal 50.

Atmodjo .PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN • Diagnosis kerja • Kondisi klinis Standar pelayanan di RS : Panduan Praktik Klinis • • • • • • • • • • Definisi Anamnesis Pemeriksaan fisis Kriteria diagnosis Diagnosis banding Pemeriksaan penunjang Terapi Edukasi Prognosis Kepustakaan dapat dilengkapi dengan Alur klinis Algoritme Protokol Prosedur Standing orders Djoti .

.

Bab 7. Bab 1. Kepemimpinan. Bab 2. Bab 2. Bab 5. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola. dan Pengarahan (TKP) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 36 II. Bab 5. Bab 4. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien Bab 1. Bab 6. Bab 6.Standar Akreditasi Rumah Sakit I. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit . Bab 3. Bab 4. Bab 3.

III. tepat-pasien : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Pengurangan risiko pasien jatuh IV. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sasaran I Sasaran II Sasaran III alert) Sasaran lV operasi Sasaran V Sasaran VI : Ketepatan identifikasi pasien : Peningkatan komunikasi yg efektif : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (high: Kepastian tepat-lokasi. Sasaran Milenium Development Goals Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB 37 . tepat-prosedur.

Tata kelola. kepemimpinan dan pengarahan Pencegahan dan pengendalian Infeksi Keselamatan pasien MDG’s Manajemen RS:  Mutu dan keselamatan pasien  Komunikasi dan informasi Kualifikasi dan pendidikan staf Manajemen fasilitas dan keselamatan .

Djoti .Atmodjo .

KMK Pedoman Pedoman Panduan Kebijakan Pedoman Pengorganisasian Pedoman Pelayanan SPO Program Wawancara Pasien Keluarg a Staf RS Visual Bukti Dokumen .NASIONAL PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN RUMAH SAKIT REGULASI UNIT KERJA KETENTUAN TERTULIS Undang-undang Peraturan Pemerintah PMK.

dokter.Pedoman Organisasi Rumah Sakit Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Pedoman Keselamatan Pasien Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan) Hospital Bylaws (Corporate Bylaws) Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama ) Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit Rencana Strategis Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA ) Perhitungan unit cost Ketentuan tarip rumah sakit Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat) Informasi pelayanan Tata tertib rumah sakit Hak dan kewajiban pasien.Atmodjo . rumah sakit Medikolegal dan etik Kerjasama dengan pihak ketiga Djoti .

etika profesi.Atmodjo . standar pelayanan Rumah Sakit.Pasal 13 (3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi. menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien. Standar pelayanan RS :   Panduan pelayanan RS Panduan asuhan kesehatan Djoti . standar prosedur operasional yang berlaku.

Atmodjo .Panduan pelayanan RS • • • • Panduan upaya peningkatan mutu pelayanan RS Panduan keselamatan pasien RS Panduan pengenalan kebutuhan pasien Panduan penundaan pelayanan Djoti .

Panduan Asuhan Kesehatan      Panduan transfer pasien di rumah sakit Panduan rujukan pasien Panduan rencana pemulangan pasien Panduan persetujuan tindakan kedokteran Panduan penolakan pelayanan Djoti .Atmodjo .

tanda tangan kehadiran) Pre test dan Post test Laporan kegiatan Djoti .Atmodjo .Kebijakan pelayanan Pedoman operasional SPO Bukti pelaksanaan Program ( Rencana Kerja Tahunan ) Laporan bulanan Rapat Orientasi Kerangka acuan / TOR Pelatihan Bukti kegiatan (jadwal.

How an organization operates as an open system Resource Input Transformation Proses Product Output Standar Djoti Atmodjo .

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PMKP .

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada pemilik (governance) . Elemen Penilaian PMKP.1 Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.Standar PMKP. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit 4.1 1.

Elemen Penilaian PMKP.1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematik . Program menangani sistem dari organisasi. rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien 4.Standar PMKP. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi 3. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 1. 5.1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 2. peranan rancangan sistem.1.1.

1.1.2. Elemen Penilaian PMKP. Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan evaluasi 2.1. Sasaran keselamatan pasien internasional di tetapkan sebagai salah satu prioritas . Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3.2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan yang harus dilaksanakan.Standar PMKP.

1.3. Untuk mengikuti dan membandingkan hasil dari evaluasi ini. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada .3. Elemen Penilaian PMKP. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk mengikuti dan membandingkan hasil dari evaluasi 2.Standar PMKP.1.1.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.4.1. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien internasional . 1. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif. Elemen Penilaian PMKP.Standar PMKP. 3.1. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 2.4.

Elemen Penilaian PMKP.1. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. 1. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.1.Standar PMKP. Pelatihan dengan pengetahuan cukup disediakan 3.5.5. Pelatihan yang diterima staf merupakan bagian dari pekerjaan rutin mereka .

WHO-Depkes. Depkes. Depkes 2008 • • • Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit. Depkes. 2001 Indikator Kinerja Rumah Sakit. 2008 . 1994  Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety). 2005 Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Depkes.

Rawat Jalan Kamar Operasi Radiologi Sanitasi Gawat Darurat Farmasi Rawat Inap Laboratorium Rawat Intensif Yan Darah Rehab Med Gizi CSSD Linen/laundry Dikat Kmr Jenasah Djoti .Atmodjo Rekam Medis IPS RS .

‘flag’ or ‘draw attention’ to a specific clinical issue. A clinical indicator is simply a measure of the clinical management and / or outcome of care. A well-designed indicator should ‘screen’. Usually rate based .

PENYUSUNAN INDIKATOR  Manual Sensus harian  Sistem informasi Djoti Atmodjo 57 .

No.Atmodjo . 4. Jumlah kejadian infeksi jarum infus Jumlah pemasangan infus Jumlah pasien dengan dekubitus Jumlah pasien tirah baring total Jumlah infeksi luka operasi Jumlah operasi bersih Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam Djoti . 2. Besaran/Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 3. 6. 5.

05 11. 1.08 11. C Datan g 09. B Nn. 2.16 23. Nama Pasien Tn.10 Layani <5’ 09. 3.Atmodjo .No.12 v v >5’ v Jumlah Response time gawat darurat < 5 menit Djoti . A Ny.23 23.

.

Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram Lingkungan SDM Fasilitas Masalah Pelanggan Prosedur .

Atmodjo .Action (6) Mengambil tindakan yang tepat (5) Memeriksa akibat pelaksanaan (1) Menentukan (2) Tujuan dan Menetapkan sasaran Metode untuk Mencapai tujuan Menyelenggarakan pendidikan dan latihan (3) Plan Check (4) Melaksanakan Pekerjaan Do Siklus PDCA Djoti .

Atmodjo .Plan Do Check Action Corrective Action Follow-up Improvement Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle Djoti .

Atmodjo .INDIKATOR MUTU Angka pasien dengan dekubitus Angka ketidak lengkapan pengisian catatan medik Angka kejadian infeksi dengan jarum infus Angka keterlambatan pelayanan pertama gawat darurat ( response time ) Angka infeksi luka operasi Angka perawatan ulang Angka kematian ibu dengan sepsis Angka kematian di UGD Djoti .

INDIKATOR MUTU  Angka penundaan operasi  Angka keterlambatan penyerahan obat jadi  Angka kesalahan pembacaan resep  Angka penolakan makanan  Angka keterlambatan penyiapan hasil laboratorium  Angka pemeriksaan ulang radiologi  Angka keterlambatan respon perawat rawat inap  Angka penulisan resep diluar DORS .

Input Proses Output/ Outcome Kebijakan pelayanan Tatalaksana Pedoman Pedoman Pengorganisasia Pelayanan n • Standar SDM • Standar Fasilitas SPO Peraturan dan perundangan Pedoman  Survei kepuasan  Indikator Mutu : Indikator Klinik Indikator Mutu Yan  IKP: K T D : Sentinel Event KNC .

Input Proses Output/ Outcome Tindak lanjut   Laporan Rapat Setiap bulan  SDM  Fasilitas  Produktivitas  Survei kepuasan  Indikator Mutu : Indikator Klinik Indikator Mutu Yan  IKP: K T D : Sentinel Event KNC .

4. 1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau modifikasi proses 2. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.Standar PMKP. Elemen dari huruf a sampai huruf i digunakan apabila sesuai dengan rancangan proses atau modifikasi proses 3. Elemen Penilaian PMKP. Data sebagai indikator digunakan mengukur proses yang sedang berjalan . Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.2.2.

Pimpinan departemen dapat membuktikan bahwa penggunaan pedoman klinik.1. 1. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinik.2. Setiap tahun pimpinan departemen menentukan paling sedikit 5 area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinik.Standar PMKP.2. clinical pathways dan atau protokol 2. clinical pathways dan atau protokol klinik melaksanakan proses di a) sampai h) yang diuraikan di maksud dan tujuan 3. clinical pathways dan atau protokol klink telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) KMK 1438 2010 . Rumah sakit melaksanakan pedoman klinik dan clinical pathways atau protokol klinik di setiap area prioritas yang ditetapkan 4. Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik Elemen Penilaian PMKP.1.

Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3.3. Hasil dari penilaian disampaikan kepada pihak terkait dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur organisasi yang berlaku. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur. .Standar PMKP.3. 2. Elemen Penilaian PMKP. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 1. proses dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

1. Cakupan.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian 6. Pimpinan departemen klinik menetapkan indikator di area yang disebut di 1) sampai 11) dari penjelasan yang dimuat di Maksud dan Tujuan. Data dari indikator klinik dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan mutu . 3. proses dan hasil setiap upaya klinik. 4. Penilaian mencakup struktur. Paling sedikit 5 dari 11 penilaian klinik harus dipilih.3.Standar PMKP. 1. 2. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan bukti’ (evidence) yang mendukung setiap area yang dipilih.3. Elemen Penilaian PMKP. proses dan hasil (outcome) 5.

Cakupan. Elemen Penilaian PMKP.2. proses dan outcome manajemen. 1.Standar PMKP.2. Penilaian meliputi struktur. 2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) dalam memilih indikator 3. Data manajemen dikumpulkan dan digunakan untuk evaluasi efektivitas dari peningkatan mutu .3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilian 5. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.3. proses dan hasil (outcome) 4.

3. Indikator dari penilaian terhadap sasaran keselamatan internasional ditetapkan di sasaran keselamatan pasien 1 sampai 6 3.3. 2. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien internasional Elemen Penilaian PMKP.3. 1. Pimpinan departemen klinik dari rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap sasaran keselamatan pasien internasional.Standar PMKP. Indikator digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan mutu . 3.

INDIKATOR MUTU Angka pasien dengan dekubitus Angka ketidak lengkapan pengisian catatan medik Angka kejadian infeksi dengan jarum infus Angka keterlambatan pelayanan pertama gawat darurat ( response time ) Angka infeksi luka operasi Angka perawatan ulang Angka kematian ibu dengan sepsis Angka kematian di UGD Djoti .Atmodjo .

INDIKATOR MUTU  Angka penundaan operasi  Angka keterlambatan penyerahan obat jadi  Angka kesalahan pembacaan resep  Angka penolakan makanan  Angka keterlambatan penyiapan hasil laboratorium  Angka pemeriksaan ulang radiologi  Angka keterlambatan respon perawat rawat inap  Angka penulisan resep diluar DORS .

.

.

.

.

4. Metoda statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses. pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.Standar PMKP. Orang yang mempunyai pengalaman manajerial. Data dikumpulkan.4. 1. Hasil analisis dilaporkan pada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut . Elemen Penilaian PMKP. di analisis dan diubah menjadi informasi 2. 4. Orang dengan pengalaman. pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses 3.

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji 2.1. Elemen Penilaian PMKP.1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.Standar PMKP.4.4. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit .

1.Standar PMKP.2. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit 2.4. membandingkan dengan standar dan membandingkan dengan praktek yang ada. Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal.2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sama 3. Perbandingan dilakukan dengan standar yang ada 4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang telah diakui dapat digunakan .4. membandingkan dengan rumah sakit lain. Elemen Penilaian PMKP.

5.3. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data Elemen Penilaian PMKP.1. 2. .5. Rumah sakit melakukan integrasi kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan keselamatan pasien. 3.Standar PMKP. Proses validasi data memuat paling sedikit 5 indikator yang dipilih seperti yang dimuat di PMKP. 1. Rumah sakit melakukan validasi data secara internal dan memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.

Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang dipublikasikan atau ditempatkan di web site dapat dipercaya.1. 2. . Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome). Data yang disampaikan kepada publik telah melalui evaluasi dari segi validitas dan ketepercayaannya. 1.1.5.5.Standar PMKP. Elemen Penilaian PMKP.

1.6.6 2. Rumah sakit menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel. Rumah sakit melakukan RCA pada semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan 3.Standar PMKP. Elemen Penilaian PMKP. Pimpinan rumah sakit melakukan tindak lanjut dari hasil RCA . Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan tujuan PMKP. Analisis dilakukan jika a) sampai d) terjadi 4.6.

Semua kesalahan medis (medical error) yang menonjol di analisis 5.Standar PMKP. Semua kesalahan pemberian obat dianalisis 4.7. Semua ketidakcocokan (diskrepansi) antara diagnosis pra dan pasca operasi di analisis 6. Analisis secara intensif dilakukan jika tingkat. 1. KTD atau pola KTD selama sedasi dan anestesi di analisis 7. Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD Elemen Penilaian PMKP. KTD lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit di analisis .pola atau kecenderungan dari KTD terjadi 2.7. Semua reaksi transfusi jika terjadi di rumah sakit 3.

8. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC Elemen Penilaian PMKP. untuk medikasi KNC) 4.8.Standar PMKP. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC 3. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC . 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 2.

Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi area prioritas yang ditetapkan pimpinan 3.Standar PMKP. Rumah sakit menghasilkan dokumen perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya. Elemen Penilaian PMKP. 9. Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan. 1. . Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatann mutu dan keselamatan pasien 2.9.

PROGRAM  Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table  Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS  Format program :  Pendahuluan  Latar belakang  Tujuan umum dan tujuan khusus  Kegiatan pokok dan rincian kegiatan  Cara melaksanakan kegiatan  Sasaran  Jadwal pelaksanaan kegiatan  Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan  Pencatatan.Atmodjo . pelaporan dan evaluasi kegiatan Djoti .

Dokumen tersedia untuk membuktikan bahwa perubahan berhasil dilakukan . Sumber daya manusia atau lainnya untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan diberikan.Standar PMKP. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan 5. Elemen Penilaian PMKP. Perubahan kebijakan diperlukan untuk melaksanakan rencana peningkatan dan mempertahankannya 7. Area yang dijadikan prioritas peningkatan yang ditetapkan pimpinan dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan 2. 1. 3. Rencana peningkatan ditetapkan dan dikaji 4. Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.10.10. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng 6.

Rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud PMKP.11. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan membuat catatan secara proaktif tentang penggunaan alat untuk mengurangi risiko 3. . pimpinan rumah sakit membuat rancangan ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. 1. Elemen Penilaian PMKP. .1. Berdasar analisis.11.Standar PMKP. 2. Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) .

Individu tersebut mempunyai kualifikasi dalam praktek pencegahan dan pengendalian infeksi melalui pendidikan.1 1. 3. pengalaman atau sertifikasi Elemen Penilaian PPI. Ada satu atau lebih individu yang mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi 2. tingkat resiko.Standar PPI. Individu yang bertanggung jawab penuh tentang Program Pengendalian Infeksi sesuai dengan yang tertulis dalam uraian tugas . pelatihan. Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. ruang lingkup program dan kompleksitasnya.1. Kualifikasi individu sesuai besar kecilnya rumah sakit.

. Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan dokter 3.2.Standar PPI. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi.2. 2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan profesi pencegahan dan pengendali infeksi 5. Elemen Penilaian PPI. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan rumah tangga (housekeeping) 6. perawat dan tenaga lainnya sesuai besar kecil dan kompleksitas organisasi rumah sakit. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan perawat 4. 1. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya sesuai dengan besar kecilnya dan kompleksitas rumah sakit.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui 3. 1. Elemen Penilaian PPI. .3.Standar PPI. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan nasional atau lokal. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku 4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini 2. dan standar untuk sanitasi dan kebersihan.3. pelaksanaan sesuai pedoman yang diterima dan dapat diterapkan sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 3.. 2.Standar PPI. Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi . 1. Elemen Penilaian PPI.4. Staf yang ditetapkan pimpinan rumah sakit untuk Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah cukup.4. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.

5. pelayanannya dan pasien. Program berpedoman pada peraturan dan prosedur yang berlaku 6. 3. Tersedia suatu program yang komprehensif dan rencana menurunkan risiko pelayanan kesehatan terkait infeksi pada pasien 2. Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan secara teratur direview. 7. . lokasi geografi. Elemen Penilaian PPI. Program termasuk kegiatan surveillance secara proaktif dan sistematik untuk menetapkan angka infeksi biasa (endemic) 4. Tersedia suatu program yang komprehensif dan rencana menurunkan risiko pelayanan kesehatan terkait infeksi pada tenaga kesehatan.Standar PPI. Program sesuai dengan besar kecilnya rumah sakit.5. 1. Program termasuk kegiatan sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi 5. Susunan organisasi dan implementasi program secara komprehensif adalah untuk menurunkan risiko dari pelayanan kesehatan–terkait infeksi pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.

1.1. 3. Elemen Penilaian PPI 5. .Standar PPI 5. Semua area pelayanan pasien di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Semua area staf di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. 2. staf dan pengunjung rumah sakit dimasukan dalam Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Semua area pengunjung di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.1 Seluruh pasien.

Rumah sakit harus fokus dengan program melalui pengumpulan data yang ada di maksud dan tujuan a) sampai f) 2. 3.Standar PPI 6. 1. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/di analisa. Fokus program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah pencegahan dan penurunan infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan. Rumah sakit menilai risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil penilaian terdokumentasi. . 4. Berdasarkan evaluasi/analisa data maka rumah sakit melaksanakan Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi secara fokus atau re-fokus. Elemen Penilaian PPI 6.

1. Rumah sakit harus mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses kegiatan. Rumah sakit mengidentifikasi jenis risiko yang membutuhkan kebijakan dan prosedur. Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi. perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko . 3. Elemen Penilian PPI 7. Rumah sakit harus mengidentifikasi proses yang terkait dengan risiko infeksi tersebut 2. edukasi staf.Standar PPI 7.

Elemen Penilaian PPI 7. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 2. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua pembersihan. .Standar PPI 7. 1.1. Pembersihan peralatan. desinfeksi dan sterilisasi metode dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 3. 4. desinfeksi dan sterilisasi di rumah sakit menggunakan metode yang sama. Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin kebersihan peralatan yang cukup dan sterilisasi serta manajemen laundry dan linen yang memadai.1. Manajemen laundry dan linen adalah sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien.

kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di maksud dan tujuan. 3. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan standar profesi di tempat yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa 2.Standar PPI 7. .1.1. 1.1 Ada kebijakan dan prosedur di tempat yang mengidentifikasi proses untuk pengelolaan alat dan bahan habis pakai yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk re-use dari single use peralatan habis pakai ketika peraturan dan perundangan mengijinkan.1. Kebijakan telah dilaksanakan 4. 7. Kebijakan telah di monitor. Pada waktu peralatan dan material single-use menjadi re-use. Elemen Penilaian PPI.

Pengelolaan penanganan dan pembuangan darah dan komponennya untuk meminimalisasi risiko penularan. 3. 1.2. Pengelolaan pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh untuk meminimalisasi risiko penularan.Standar PPI 7. Pengelolaan area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko penularan. 2. .2 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah yang tepat Elemen Penilaian PPI 7.

Pembuangan benda tajam dan jarum harus konsisten dengan kebijakan pengendalian infeksi di rumah sakit.Standar PPI 7. 2. 3. Benda tajam dan jarum di rumah sakit dibuang dengan aman atau kontrak dengan institusi yang mengelola sampah benda tajam. tempat benda tajam (sharps box) tidak dipakai ulang.3. Rumah sakit harus mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum Elemen penilaian PPI 7. . Benda tajam dan jarum dikumpulkan dengan dedikasi.3. 1. .

Pengontrolan engineering dikerjakan dengan memadai sehingga meminimalisasi risiko infeksi di area tersebut di rumah sakit . Elemen Penilaian PPI 7. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan memadai sehingga meminimalisasi risiko infeksi 2.Standar PPI 7.4 1. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan permesinan.4.

5. . pembangunan dan renovasi. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi/perombakan. Elemen Penilaian PPI 7. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan ditangani.5.Standar PPI 7. Rumah sakit mempunyai kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pembangunan (kontruksi) baru. 2. 1.

ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang di sahkan bisa digunakan. Pasien yang suspek atau sudah di diagnose infeksi harus di isolasi sesuai kebijakan/pedoman yang direkomendasikan. 6.8 Rumah sakit menyediakan pemisah sebagai tindakan pencegahan terlebih dahulu (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne.8 1. pengunjung dan staf terhadap penyakit menular dan melindungi pasien yang rentan terhadap infeksi nosokomial. Kebijakan dan prosedur menyatakan pemisahan antara pasien infeksius dan staf yang berisiko tinggi karena rentan atau alasan lain 3. Elemen Penilaian PPI. Bila ruangan bertekanan negatif tidak segera tersedia. Staf terdidik tentang perawatan pasien infeksius .Standar PPI. Rumah sakit mempunyai strategi komunikasi dengan masuknya pasien dengan penyakit yang bersifat menular 5. 2. Kebijakan dan prosedur ditujukan bagaimana untuk menangani pasien dengan infeksi airborne untuk periode waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia 4.

4. Elemen Penilaian PPI 9. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh area 5. 1.Standar PPI. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang . Alat pelindung diri harus digunakan secara tepat dan benar 3. Sarung tangan. Rumah sakit mengidentifikasi di area mana diperlukan prosedur cuci tangan. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana alat pelindung diri digunakan/dibutuhkan 2. desinfeksi tangan atau prosedur desinfeksi diketahui. masker. proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya.9. sabun dan desinfektan tersedia bila diperlukan dan digunakan secara benar.

10 Proses pengendalian dan pencegahan infeksi terintegrasi secara keseluruhan dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit Elemen Penilaian PPI.Standar PPI. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Kepemimpinan program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme pengorganisasian program mutu dan keselamatan pasien .10.

Standar PPI 10. Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui. 1. Alur risiko infeksi di rumah sakit. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui 2. .1. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui 3. angka infeksi dan kecenderungan infeksi di rumah sakit Elemen Penilaian PPI 10.1.

2.2. Identifikasi pengukuran penting secara epidemiologi .2. 1.Standar PPI 10. Monitoring termasuk penggunaan indikator yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologi penting bagi rumah sakit. Elemen Penilaian PPI 10. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur.

Standar PPI 10.3. Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan informasi kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan risiko dan infeksi di rumah sakit ke level yang terendah mungkin.

Elemen Penilaian PPI 10.3. 1. Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data dan informasi 2. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin

Standar PPI 10.4. Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi dengan rumah sakit lain melalui data dasar perbandingan

Elemen Penilaian PPI 10.4. 1. Angka infeksi nosokomial dibandingkan dengan rumah sakit lain melalui data dasar komparasi 2. Rumah sakit membandingkan angka untuk mendapatkan praktik klinis terbaik dan bukti ilmiah

Standar PPI 10.5. Hasil monitoring infeksi di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf

Elemen Penilaian PPI 10.5. 1. Hasil monitoring disampaikan ke staf medis 2. Hasil monitoring disampaikan ke staf perawat 3. Hasil monitoring disampaikan ke manajemen

6 Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar pada laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan . kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan Elemen Penilaian PPI 10.6.Standar PPI 10. Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan pelaporan 2. 1.

Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi untuk seluruh staf dan tenaga profesi. Elemen Penilaian PPI. 3.11 1. . Edukasi staf secara periodik disediakan dalam merespon kecenderungan dan data infeksi yang signifikan. Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf. pasien dan keluarga. Semua staf diberikan pendidikan tentang kebijakan prosedur dan cara pencegahan dan pengendalian infeksi serta program pencegahan dan pengendalian infeksi 5. 2. pasien dan keluarga serta petugas lainnya ketika ada indikasi keterlibatan mereka.Standar PPI 11. Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi untuk seluruh staf dan tenaga profesi. Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi untuk pasien dan keluarga. 4. dokter.

PPI Panitia PPI Kebijakan Pedoman pengorganisasian Pedoman kerja SPO Indikator mutu Program kerja PDCA cycle Sterilisasi Sanitasi .

dan Pengarahan (TKP) . Kepemimpinan.Tata Kelola.

Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap tahun. kebijakan. 1 1. Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalam dokumen dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin dan mengelola di identifikasi dengan jabatan atau nama 2. Pengorganisasian RS Hospital bylaws Peraturan RS . prosedur atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan Elemen Penilaian TKP. 1 Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam peraturan internal (bylaws).Standar TKP. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin dan para manajer dievaluasi dengan kriteria tertentu 4. Tata kelola. tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalam dokumen ini 3.

menyampaikan ke masyarakat misi rumah sakit secara terbuka Misi Rumah Sakit . Mereka yang bertanggung jawab memimpin.1.1. menyampaikan kepada masyarakat secara terbuka misi organisasi yang disetujuinya Elemen Penilaian TKP 1. menyetujui misi rumah sakit 2. Mereka yang bertanggung jawab mempimpin. Mereka yang bertanggung jawab memimpin.Standar TKP 1. menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah sakit 3. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. 1.

menyetujui kebijakan dan rencana untuk menjalankan organisasi Elemen Penilaian TKP 1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. 1. kebijakan dan prosedur operasional 2. rencana manajemen. Mereka yang bertanggung jawab memimpin.2. maka hal ini harus ditetapkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola 3. menyetujui strategik organisasi. Apabila kewenangan untuk menyetujui didelegasikan. menyetujui rencana organisasi dan program yang terkait dengan pendidikan profesi kesehatan.Standar TKP 1.2. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. penelitian dan kemudian menyediakan pengawasan sedemikian rupa terhadap mutu program tersebut Rencana stratejik Rencana kerja tahunan Program kerja unit Evaluasi .

Mereka yang bertanggung jawab memimpin. menyetujui anggaran belanja modal dan operasional organisasi rumah sakit 2. 1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin.Standar TKP 1.3.3. mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi organisasi rumah sakit Rencana kerja tahunan . Mereka yang bertanggung jawab memimpin. menyetujui anggaran belanja dan alokasi sumber daya lain yang dibutuhkan untuk mencapai misi organisasi Elemen Penilaian TKP 1.

Mereka yang bertanggung jawab memimpin. Mereka yang bertanggung jawab memimpin.4. menetapkan manajer senior rumah sakit 2.4. . Mereka yang bertanggung jawab memimpin. 1. Evaluasi dari manajer senior paling sedikit setiap tahun. menetapkan para manajer senior atau direktur Elemen Penilaian TKP 1. melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit 3.Standar TKP 1.

Mereka yang bertanggung jawab memimpin.Standar TKP 1. menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Elemen Penilaian TKP 1.5. Mereka yang bertanggung jawab untuk mempimpin.5. menerima secara teratur dan menindaklanjuti laporan tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pedoman peningkatan mutu Panitia mutu dan keselamatan pasien Program kerja Laporan berkala . 1. 2. Mereka yang bertanggung jawab memimpin.

Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku 6. termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam deskripsi posisi 3. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator . Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit seharihari. 2. Elemen Penilaian TKP. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakankebijakan kepada governing body 4.2 1.Standar TKP.2 Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujuinya 5. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di dalam deskripsi posisi.

Elemen Penilaian TKP. Para pimpinan ditetapkan dan dikenali secara formal atau informal 2. Para pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk menjalankan misi dan menjamin adanya kepatuhan menjalankan kebijakan dan prosedur. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit 3. Para pimpinan rumah sakit secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi 4.3 Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi organisasi dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut.3 1.Stándar TKP. Kebijakan Pedoman Kerja SPO Unit .

Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain merencanakan kebutuhan pelayanan 3. Elemen Penilaian TKP. 3.1. 3. Pimpinan rumah sakit membuat rencana bersama dengan tokoh masyarakat 2. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit . pimpinan rumah sakit merencanakan pelayanan yang dibutuhkan masyarakat.1.Standar TKP. Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian dari rencana starategik dan operasional organisasi rumah sakit 4. 1. Bersama dengan pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain.

Pimpinan rumah sakit melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinik untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayaninya. Elemen Penilaian TKP.2.2. 1. . Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui.3. sebelum digunakan dalam asuhan pasien. Asuhan dan pelayanan yang disediakan harus sejalan dengan misi rumah sakit 3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh organisasi rumah sakit 4. Perencanaan rumah sakit menjabarkan tentang asuhan dan pelayanan yang harus disediakan 2. teknologi. prosedur. peralatan (sediaan) farmasi yang masih dianggap dalam tahap uji coba.3.Standar TKP.

knowledge. capable . 29/2004 ) Akreditasi Perijinan *Competent : having sufficient skill.KONSEP KOMPETENSI PELAYANAN RS Sarana kesehatan (RS) Competency atas yankes Standar Pendidikan Profesi Pelatihan berkelanjutan Persyaratan  SDM  Fasilitas Competent* Standar Profesi ( UU No. etc.

Standar TKP.2. peralatan dan obat yang direkomendasikan digunakan . peralatan dan obat diperoleh. Elemen Penilaian TKP. Pengidentifikasian alat. Pengidentifikasian alat. Peralatan habis pakai dan obat yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi dari organisasi profesi atau oleh sumber yang memiliki kewenangan untuk itu.3.2.1.1. peralatan dan obat yang dibutuhkan untuk pelayanan yang terencana 2. 1. Rumah sakit melakukan identifikasi tentang rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan dari sumber lain yang berwewenang dalam kaitannya dengan penggunaan alat. 3. 3.

1. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi dari manajemen kontrak dan menyediakan tanggung jawab untuk kontrak manajemen 6. .3. Ada proses untuk kepemimpinan dalam pertanggungawaban dari kontrak 2. Bila kontrak di negosiasi kembali atau di akhiri rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertanggungjawab terhadap kontrak klinis. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari jenis dan skope pelayanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak 3. Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinik dan manajemen Elemen Penilaian TKP. Pelayanan disediakan dibawah kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.3. 5.3.3. 4.Standar TKP.

3.Standar TKP. Klinisi terkait dan pimpinan manajerial berpartisipasi dalam program peningkatan mutu rumah sakit di dalam analisa informasi mutu dan keselamatan berasal dari kontrak di luar. 1. 2.3. Kontrak dan perjanjian lainnya di evaluasi terkait jenis kontrak. .3.1.3.3. Elemen Penilaian TKP.1. Bila kontrak tidak sesuai dengan mutu dan keselamatan pasien maka dilakukan tindakan. sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Kontrak dan perjanjian lainnya termasuk bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

EEG. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang yang akan disediakan oleh dokter praktik independen diluar rumah sakit 2. Mutu pelayanan oleh tenaga dokter diluar rumah sakit.Standar TKP 3. Seluruh pelayanan diagnosis. 5.2. EMG dan perlu privileged oleh rumah sakit untuk menyediakan pelayanan tersebut. di monitor sebagai bagian dari komponen program peningkatan mutu. . konsultasi dan treatmen disediakan oleh dokter praktik independen diluar rumah sakit termasuk telemedicine.3. 1. juga EKG. 4. teleradiology dan interpretasi dari diagnosis lain.2.3. Dokter praktik independen yang menyediakan pelayanan pasien diperbolehkan rumah sakit tetapi mereka harus bukan pegawai atau anggota staf klinis rumah sakit yang sudah di kredensial dan diberikan hak klinis. Yang berpraktik independen dan bukan pegawai rumah sakit harus di kredensial dengan benar sesuai pelayanan yang disediakan Elemen Penilaian 3.

PROFESI DALAM MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN Standar Pelayanan Kedokteran ( Pasal 44 ) Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Work activity Standar Profesi Standar Fasilitas Standar Prosedur Operasional ( Pasal 50. 51 ) Kendali mutu Kendali biaya Sarana / fasilitas yankes ( Pasal 49 ) Audit Medis Organisasi Profesi .

3. keperawatan dan pimpinan lainnya sudah terlatih atau sudah mengenal konsep dan metode peningkatan mutu 2. Pimpinan medis. Pimpinan asuhan medis. Evaluasi kinerja tenaga profesional dimonitor sebagai bagian dari monitoring klinik Pedoman mutu Program mutu Indikator mutu PDCA cycle . keperawatan dan pimpinan lainnya sudah terlatih dalam melaksanakan konsep peningkatan mutu Elemen Penilaian TKP.4.Standar TKP.4. keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3. Pimpinan medis. 1.3.

3. Tersedia proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf 4.3. Tersedia proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf 2. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa tersedia program yang seragam untuk melaksanakan rekruitmen. pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf Elemen Penilaian TKP. 1.5.5. Perencanaan dilakukan dengan cara bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan pelayanan klinik dalam organisasi rumah sakit Peraturan RS Prosedur . retensi.Standar TKP. Tersedia proses yang terencana untuk program retensi staf 3.

Elemen Penilaian TKP. keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik .4 Pimpinan medis. keperawatan dan pelayanan klinik lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.Standar TKP. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis.4.

5. 1. Apabila terdapat lebih dari satu orang yang ditetapkan sebagai pimpinan. Penetapan Kepala Unit .5. Satu orang atau lebih yang memiliki kompetensi mengatur tiap Departemen atau unit pelayanan di organisasi rumah sakit Elemen Penilaian TKP. Pimpinan setiap Departemen atau pelayanan klinik dipimpin oleh seorang yang pernah menjalani pelatihan dan pendidikan yang sesuai dan mempunyai pengalaman. tanggung jawab masing-masing ditetapkan secara tertulis. 2.Standar TKP.

Elemen Penilaian TKP. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen perencanaan 2. Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh masingmasing Departemen dan pelayanan klinik 3. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan klinik ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien. .1.Standar TKP. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang diberikan 4.1.5. 1.5.

1.1.5.1. Elemen Penilaian TKP.Standar TKP.5. 1. juga dilakukan koordinasi dan integrasi dengan Departemen dan pelayanan klinik lain. Pelayanan dalam Departemen atau pelayanan klinik dikoordinasikan dan diintegrasikan. Terdapat koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap Departemen atau pelayanan klinik 2.1. . Terdapat koordinasi dan integrasi pelayanan dengan Departemen dan pelayanan klinik lain.

Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 3. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan ruangan untuk memberikan pelayanan 2. Pimpinan mengajukan rekomendasi ruangan. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 4.Standar TKP.5. ..5. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan sumber daya khusus yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 5. peralatan. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya. 1.2.2. staf dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh Departemen atau pelayanan klinik Elemen Penilaian TKP.

5. 1.Standar TKP. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan kebutuhan pendidikan. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau pada waktu membuat rekomendasi memilih staf Uraian jabatan Persyaratan jabatan . Pimpinan membuat rekomendasi tentang kriteria seleksi staf profesional di Departemen atau pelayanan klinik dan memilih serta membuat rekomendasi untuk memilih orang-orang yang memenuhi kriteria. keterampilan. pengetahuan dan pengalaman dari staf profesional di Departemen 2.5.3. Elemen Penilaian TKP.3.

4.5. Elemen Penilaian TKP. Semua staf di Departemen atau di pelayanan klinik telah selesai menjalani program tersebut. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di Departemen 2. 1. Orientasi Pelatihan .5.Standar TKP.4 Pimpinan memberikan orientasi dan pendidikan bagi semua staf di Departemen atau di pelayanan klinik sesuai dengan tanggung jawab mereka.

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality monitors) terkait pelayanan yang disediakan dalam Departemen atau pelayanan klinik termasuk melaksanakan kriteria a) sampai d) yang dinyatakan di maksud dan tujuan. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan 5. . Kegiatan pemantauan dan peningkatan mutu di Departemen atau di pelayanan klinik dilaporkan secara berkala sesuai mekanisme pengawasan mutu dari rumah sakit.5.Standar TKP. 2. Evaluasi kinerja Elemen Penilaian TKP. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Departemen atau pelayanan klinik dan kinerja stafnya. Pimpinan melaksanakan pemantauan mutu (quality monitors) terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di Departemen atau di pelayanan klinik mereka 3.5.5. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 4.5. 1.

Elemen Penilaian TKP. Pimpinan mempertimbangkan norma etik nasional dan international. Etika RS . Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika organisasi 3. 1.6. keuangan dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. 6.Standar TKP. Organisasi rumah sakit menetapkaan norma etika dan hukum yang dapat melindungi pasien dan hak mereka 2. Rumah sakit menetapkan kerangka kerja mengelola etika untuk menjamin bahwa asuhan pasien diberikan dalam norma profesi.

Standar TKP. Rumah sakit memberitahukan dan menyelesaikan konflik apabila mekanisme insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien 5. Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan. pemindahan pasien (transfer) dan pemulangan pasien serta pemberitahuan (disclosure) atas kepemilikan dan konflik bisnis dan profesional yang mungkin tidak menjadi kepentingan dari pasien. Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan yang disediakan kepada pasien 3. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit 2. Rumah sakit terbuka dan mengevaluasi menyelesaikan masalah Informasi .1.6. Kerangka kerja untuk mengelola etika tersebut meliputi pemasaran. 1. transfer dan pemulangan pasien 4. Elemen Penilaian TKP.1. penerimaan pasien rawat inap (admission). 6.

Kerangka kerja rumah sakit memberikan pelaporan yang aman bagi masalah etika dan hukum / legal Panitia Etik & disiplin RS Program kerja Laporan .Standar TKP. Kerangka kerja rumah sakit untuk mengelola etika dapat menjadi pendukung pada hal-hal yang memuat dilema etik dalam asuhan pasien 2. Kerangka kerja untuk mengelola etika dapat menjadi pendukung pada hal-hal yang memuat dilema etik dalam pelayanan non-klinis 3.2. 1.2. Elemen Penilaian TKP. Dukungan ini siap tersedia 4. 6. 6. Kerangka kerja rumah sakit untuk mengelola etika dimaksudkan untuk mendukung proses pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinik.

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) .

2.Standar MFK 1 Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas Elemen penilaian MFK 1 1. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas Ijin Sertifikasi Kaliberasi . Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui 3. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan perundangundangan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.

Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) di atas 2. keluarga.Standar MFK 2 Rumah sakit menyusun dan menjaga kelangsungan rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien. Rencana tersebut telah dilaksanakan sepenuhnya 4. Rencana tersebut terkini atau telah di update 3. pengunjung dan staf Elemen Penilaian MFK 2 1. Rumah sakit memiliki proses evaluasi dan tindak lanjut perbaikan secara berkala K3 RS Program kerja Evaluasi dan tindak lanjut .

Standar MFK 3 Seorang atau lebih individu yang berkualifikasi mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan Elemen Penilaian MFK 3 1. Kualifikasi petugas tersebut berdasarkan pengalaman atau pelatihan 3. Menugaskan seseorang atau beberapa petugas untuk melaksanakan Program Pengawasan dan Pengarahan 2. Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program pengawasan meliputi elemen a) sampai g) di atas. Panitia K3 RS .

1. Elemen Penilaian MFK 3. Ada program monitoring manajemen risiko fasilitas/lingkungan 2. 1. Data monitoring digunakan untuk mengembangkan program Pedoman SPO Indikator PDCA cycle .Standar MFK 3. cidera dan kejadian lainnya yang mendukung perencanaan pengurangan risiko lebih lanjut.1 Program monitoring yang menyediakan data insiden.

termasuk monitoring dan pengamanan area yang diidentifikasikan sebagai area berisiko. Program meliputi keselamatan dan keamanan selama pembangunan dan renovasi 5. 4. efektif untuk mencegah cidera dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien. Program. Rumah sakit memiliki program yang menjamin keselamatan dan keamanan fasilitas fisik. pengunjung dan vendor dapat diidentifikasi dan semua area berisiko termonitor dan terjaga 3. Pimpinanan memanfaatkan sumber daya yang ada sesuai rencana yang disetujui 6. Program yang memastikan bahwa semua staf. . 2. keluarga.Standar MFK 4 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program yang menjamin keselamatan dan keamanan lingkungan fisik Elemen Penilaian MFK 4 1. rumah sakit harus memastikan bahwa unit tersebut mematuhi program keselamatan. Bila unit independen ada dalam lingkungan fasilitas pelayanan pasien yang disurvei. staf dan pengunjung .

1.1. 1. staf dan penunjung Elemen Penilaian MFK 4.Standar MFK 4. keluarga. Rumah sakit memiliki rencana mengurangi risiko berdasarkan hasil pemeriksaan 3. . Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko dan menjamin fasilitas fisik yang aman bagi pasien. Rumah sakit membuat kemajuan dalam melaksanakan rencana yang telah dibuat. Rumah sakit memiliki dokumen terkini dan akurat tentang hasil pemeriksaan fasilitas fisik 2.

Standar MFK 4. Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan untuk meningkatkan atau mengganti sistem. atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi aman dan efektif. bangunan atau komponen lainnya berdasarkan hasil inspeksi dan tetap mematuhi peraturan perundangan yang berlaku Elemen Penilaian MFK 4.2. 1. Rumah sakit mempunyai rencana dan anggaran untuk memperbaiki atau mengganti sistem. Rencana kerja dan anggaran . bangunan. Rumah sakit mempunyai rencana dan anggaran agar dapat memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain yang berlaku 2.2.

Standar MFK 5 Rumah sakit memiliki rencana dan pengendalian tentang inventaris. paparan (exposure) dan insiden lainnya. Rencana meliputi penanganan. B3 . penanganan. Rumah sakit mengidentifikasi bahan berbahaya dan limbahnya dan membuat daftar terbaru bahan berbahaya yang ada di rumah sakit. Rencana meliputi penanganan limbah yang sesuai di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah bahan berbahaya yang aman dan sesuai ketentuan yang berlaku 5. 2. rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya. tumpahan (spill) dan paparan (exposure) 6. 7. Rencana meliputi pelaporan dan investigasi dari tumpahan (spill). Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang disurvei. penyimpanan dan penggunaan peralatan berbahaya serta rencana dan pengendalian pembuangan limbah peralatan berbahaya Elemen Penilaian MFK 5 1. penyimpanan dan penggunaan yang aman 3. 4. meliputi setiap izin dan ketentuan lainnya berlaku. Rencana meliputi pemasangan label bahan berbahaya dan limbahnya 8. Rencana mengidentifikasi dokumen yang diperlukan. Rencana meliputi alat dan prosedur perlindungan yang sesuai selama menggunakan.

serta terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang signifikan. wabah dan bencana alam atau bencana lainnya. Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan eksternal. 2.Standar MFK 6 Rumah Sakit membuat rencana manajemen kedaruratan dan program penanganan kedaruratan komunitas. Disaster plan Elemen Penilaian MFK 6 1. wabah dan bencana baik bencana alam atau bencana lainnya. meliputi item a) sampai g) di atas . seperti keadaan darurat dalam masyarakat. Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan bencana.

3. Elemen Penilaian MFK 6. 1.1. wabah dan bencana.1. Pelatihan penanggulangan bencaba Dan evakuasi .Standar MFK 6. rumah sakit harus memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana. dilakukan penilaian (debriefing) dari test atau ujicoba tersebut. Rumah sakit melakukan uji coba (simulasi) penanganan kedaruratan. Pada akhir setiap test atau uji coba. Seluruh rencana diujicoba (ditest) secara berkala atau setidaknya meliputi elemen kritis dari c) sampai g) di atas 2. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang disurvei.

Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program.Standar MFK 7 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei. asap atau kedaruratan lainnya dalam rumah sakit Elemen Penilaian MFK 7 1. asap atau kedaruratan lain. . 3. rumah sakit harus memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana pencegahan dan penanggulangan kebakaran. 2. Rumah sakit memiliki rencana untuk memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran .

4.1. Program meliputi penilaian risiko kebakaran saat proses pembangunan atau fasilitas lain yang berdekatan. 3.Standar MFK 7. deteksi dini. 2. Program meliputi pengurangan risiko kebakaran. Perencanaan meliputi pencegahan. pengurangan dan jalur evakuasi dalam merespon terjadinya kebakaran atau kedaruratan lain selain kebakaran Elemen Penilaian MFK 7. Program meliputi pemadaman kebakaran dan penahanan (containment) asap. Program meliputi deteksi dini kebakaran dan asap.1. penekanan (suppression). 1. 5. Kebakaran Evakuasi . Program meliputi evakuasi yang aman bila terjadi kebakaran dan kedaruratan lainnya.

4. Uji coba rencana evakuasi kebakaran dilakukan setidak-tidaknya dua kali setahun 3. .2. uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasi dengan baik. Frekuensi pemeriksaan.2. Elemen Penilaian MFK 7. 5. uji coba dan pemeliharan ditetapkan oleh rumah sakit 2. Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan kebakaran. (Lihat juga MFK 11. Staf ikut serta dalam uji coba (simulasi) kebakaran sekurangkurangnya setahun sekali.1). meliputi setiap peralatan yang terkait untuk deteksi dini dan penekanan (suppression) dan didokumentasikan hasilnya. 1.Standar MFK 7. Pendidikan dan pelatihan staf agar bisa berpartisipasi dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. Pemeriksaan.

Rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan rencana untuk membatasi merokok bagi staf dan pasien dengan merancang fasilitas area merokok di luar area perawatan pasien. Kebijakan dan atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien. keluarga. 1. Kebijakan dan atau prosedur tersebut dimplementasikan 4. Ada proses untuk memberikan pengecualian terhadap kebijakan dan atau prosedur tersebut bagi pasien yang membutuhkan Larangan merokok . pengunjung dan staf. Rumah sakit membuat dan mengembangkan kebijakan dan atau prosedur untuk melarang atau membatasi merokok. 3. 2.3.3.Standar MFK 7. Elemen Penilaian MFK 7.

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) .

4. 3. Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. Manajemen peralatan medis dilaksanakan sesuai rencana. Peralatan medis secara berkala diinspeksi Peralatan medis diuji coba saat baru dan seterusnya sesuai ketentuan 5. uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya. 2. Ada program pemeliharaan preventif 6.Standar MFK 8 Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan. Elemen Penilaian MFK 8 1. Tenaga yang berkualifikasi (qualified individuals) yang melaksanakan kegiatan ini. Unit pemeliharaan sarana  Kebijakan  Pedoman  SPO  Program  Laporan .

1. 2.Standar MFK 8.1. Elemen Penilaian MFK 8. Data tersebut dalam jangka panjang digunakan oleh rumah sakit untuk merencanakan peningkatan dan penggantian peralatan medis. Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi untuk program manajemen peralatan medis . Data monitoring akan digunakan untuk maksud perencanaan dan perbaikan .1. Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen peralatan medis.

Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. Kebijakan dan prosedur yang membahas tentang penggunaan produk dan peralatan yang dalam proses penarikan.2 Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan Elemen Penilaian MFK 8. .2. 1.Standar MFK 8. 3. Ada sistem penarikan produk/peralatan 2.

tujuh hari seminggu 2. Listrik tersedia 24 jam sehari. tujuh hari seminggu . tujuh hari seminggu. untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan pasien.Standar MFK 9 Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari. Elemen Penilaian MFK 9 1. Air minum tersedia 24 jam sehari. melalui sumber regular atau alternatif.

1. Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk melindungi penghuni rumah sakit dari kejadian terganggunya sistem pengadaan air minum dan listrik. 2. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi. 1. Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko tinggi bila terjadi kegagalan sistem listrik dan pengadaan air minum atau air minum terkontaminasi atau terputus. 3.1. kontaminasi atau kegagalan Elemen Penilaian MFK 9. Rumah sakit merencanakan alternatif sumber listrik dan air minum dalam keadaan emergensi.Standar MFK 9. .

Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba sumber listrik alternative setidaknya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 3. 4. 1.Standar MFK 9.2. Rumah sakit melakukan uji coba sistem emergensi pengadaan air minum dan listrik secara teratur dan didokumentasikan hasilnya.2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut . Elemen Penilaian MFK 9. Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba sumber air minum alternative setidaknya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air 2.

ventilisasi dan sistem kunci lainnya. gas medis dan sistem kunci lainnya secara berkala. pengadaan air minum. ventilasi. Elemen Penilaian MFK 10 1. Pemeliharaan berkala sistem kunci 5. Uji coba sistem kunci secara berkala 4. gas medis. limbah. 2. Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung. Pemeriksaan sistem kunci secara berkala 3. pemeliharaan dan pengembangan sistem listrik. Peningkatan sistem kunci yang sesuai .Standar MFK 10 Adanya pemeriksaan.

Monitoring kualitas air minum secara berkala oleh yang berwenang. Monitoring kualitas air minum secara berkala 2. Uji coba (test) secara berkala air yang digunakan untuk hemodialisis .1 1. Elemen Penilaian MFK 10.1.Standar MFK 10. .

2.Standar MFK 10.2. Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem pendukung. Data tersebut digunakan untuk perencanaan jangka panjang program peningkatan dan penggantian sistem pendukung. Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi untuk program manajemen pendukung medis. 1. Data monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan. . Elemen Penilaian MFK 10. 2.

bocornya pipa oksigen dan jalur listrik bertegangan yang mungkin menimbulkan bahaya .Sebagai contoh. penyimpanan tabung oksigen yang tidak aman. ventilisasi yang tidak adekuat di laboratorium.      kontaminasi limbah di area persiapan makanan.

vendor. Program Pendidikan meliputi pengunjung. . Adanya program pendidikan dan pelatihan yang memastikan bahwa staf dapat secara efektif melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya untuk setiap komponen dari manajemen fasilitas rumah sakit dan program keselamatannya. pekerja kontrak dan lainnya sesuai jenis rumah sakit dan keragaman stafnya. 2.Standar MFK 11 Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif. Elemen Penilaian MFK 11 1.

peralatan berbahaya dan kedaruratan. penanganan dan pembuangan limbah gas medis. Elemen Penilaian MFK 11. mengurangi atau melaporkan yang berkaitan dengan keselamatan dan keamanan dan risiko lainnya. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan pencegahan.1. 4. 3. 2. prosedur dan berperan dalam penyimpanan. 1. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community). Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan perannya dalam penanganan kebakaran.Standar MFK 11. bahan berbahaya dan limbahnya dan lainnya yang berkaitan dengan kedaruratan.1 Staf rumah sakit terlatih dan memahami tentang peran mereka dalam rencana penanganan kebakaran. keamanan. . Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan aksinya dalam menghilangkan.

2. 1. Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti Elemen Penilaian MFK 11.Standar MFK 11. Depkes. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis sesuai ketentuan pekerjaannya. 2001 .2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis sesuai ketentuan pekerjaannya. 2. Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan.

Standar MFK 11. Pengetahuan staf ditest berdasarkan perannya dalam mempertahankan fasilitas rumah sakit agar tetap efektif dan aman. Testing ini didokumentasikan dengan baik.3. Pelatihan dan Testing staf didokumentasikan dengan baik. Elemen Penilaian MFK 11. 1. 2.3. Secara berkala rumah sakit melakukan test pengetahuan staf melalui peragaan. simulasi dan metode lainnya. Pelatihan Pre test dan post test . mencatat siapa yang dilatih dan ditest. serta hasilnya.

Djoti .Atmodjo .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful