BAB I PENDAHULUAN

Dalam praktik kedokteran di rumah sakit, cukup banyak dijumpai di instalasi gawat darurat, pasien datang sebagai korban gigitan binatang. Luka yang ditimbulkan dapat bervariasi dari ringan sampai berat, dari tidak berbahaya hingga ke taraf yang mematikan. Gigitan binatang dapat berupa gigitan anjing dan ular yang merupakan kasus terbanyak yang cukup mengkhawatirkan, kemudian disusul oleh gigitan oleh serangga dan binatang lain. Dewasa ini ilmu pengobatan semakin berkembang, namun masih banyak orang yang belum merasakan perkembangan tersebut dikarenakan ketidaktahuannya. Oleh karena itu dalam referat ini saya akan membahas mengenai penanganan dan pencegahan gigitan binatang, khususnya anjing dan ular,. Sumber data yang saya gunakan dalam penyusunan referat ini berasal dari beberapa jurnal elektronik dan hasil penelitian yang telah ada sebelumnya, yang kemudian saya kombinasikan supaya lebih mudah untuk dipahami mengenai hal-hal yang penting dan utama. Referat ini dibuat dengan harapan dapat berguna bagi kepentingan umum dan meningkatkan kewaspadaan serta pengetahuan masyarakat mengenai penanganan dalam hal luka akibat gigitan binatang, sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas dalam kasus gigitan binatang.

1

BAB II GIGITAN BINATANG

(1)

Gigitan adalah masalah yang sangat umum dan dapat menyebabkan nyeri yang

signifikan dan dapat cepat berlanjut menjadi infeksi dan kekakuan di tangan. Pengobatan dini dan tepat adalah kunci untuk meminimalkan potensi masalah dari gigitan. Ketika binatang menggigit, bakteri dari mulutnya mencemari luka. Bakteri ini kemudian dapat tumbuh dalam luka dan menyebabkan infeksi. Hasil infeksi beragam dari ketidaknyamanan yang ringan sampai komplikasi yang mengancam jiwa.

Banyak faktor yang berkontribusi terhadap pengembangan infeksi, termasuk jenis dan lokasi, kondisi kesehatan yang merusak kekebalan (seperti diabetes, penyakit pembuluh darah, kanker, HIV) yang sudah ada pada pribadi yang mengalami luka gigitan, keterlambatan dalam pengobatan, kehadiran benda asing dalam luka (seperti potongan gigi), dan jenis hewan yang menggigit individu.

2.1

GIGITAN ANJING

A. EPIDEMIOLOGI
(2)

Kurangnya standar pelaporan di banyak negara membuat perkiraan akurat tentang

kejadian gigitan mamalia sulit untuk ditentukan. Bergantung pada keterangan lokal, kisaran hewan yang menimbulkan gigitan sangat luas dan termasuk kucing besar (harimau, singa, macan tutul), anjing liar, hyena, serigala (Eurasia), buaya, dan reptil lainnya. Seperti di Amerika Serikat, gigitan paling banyak adalah dari anjing domestik. Di negara berkembang, gigitan mamalia (terutama oleh gigitan anjing, kucing, rubah, sigung, dan rakun) membawa resiko tinggi infeksi rabies.

2

B. BAHAYA GIGITAN ANJING Gigitan anjing biasanya menimbulkan luka tipe crushing karena gigi mereka bulat dan rahang kuat. Anjing dewasa dapat mengerahkan tekanan 200 pon per inci persegi (psi), dan beberapa anjing besar mampu mengerahkan tekanan 450 psi. Kekuatan yang ekstrim tersebut dapat merusak struktur yang lebih dalam seperti tulang, pembuluh darah, tendon, otot, dan saraf.

Gambar 1. Luka Pada Tangan Kiri Akibat Serangan Anjing Pitbull. Gigitan pada tangan umumnya memiliki risiko tinggi untuk infeksi karena pasokan darah yang relatif miskin, banyak struktur di tangan, dan pertimbangan anatomis yang membuat pembersihan luka yang sulit memadai. Secara umum, semakin baik pasokan pembuluh darah dan semakin mudah luka dibersihkan (contoh, laserasi vs tusukan), semakin rendah risiko infeksi. Bakteri umum yang terlibat dalam infeksi luka gigitan meliputi:
o o o o o o o o o o

Staphylococcus species Streptococcus species Eikenella species Pasteurella species Proteus species Klebsiella species Haemophilus species Enterobacter species DF-2 or Capnocytophaga canimorsus Bacteroides species
3

C. Manusia adalah akhir dari infeksi dan karenanya tidak memainkan peran apa pun dalam penyebarannya ke host baru.o o o o o o (3) Moraxella species Corynebacterium species Neisseria species Fusobacterium species Prevotella species Porphyromonas species Rabies adalah penyakit virus akut yang menyebabkan encephalomyelitis di hampir semua hewan berdarah panas termasuk manusia. Agen penyebab ditemukan di beberapa hewan domestik dan hewan liar. masa inkubasi bisa bervariasi antara 7 hari hingga 7 tahun. Manifestasi klinis rabies dapat dibagi menjadi 4 stadium: (1) prodromal non spesifik. GEJALA KLINIS (4) Masa inkubasi rabies 95% antara 3-4 bulan. derajat patogenitas virus dan persarafan daerah luka gigitan. (3) disfungsi pusat batang otak yang mendalam yang menimbulkan gambaran klasik ensefalitis rabies. (2) ensefalitis akut yang mirip dengan ensefalitis virus lain. Lamanya masa inkubasi dipengaruhi oleh dalam dan besarnya luka gigitan. Karena lamanya inkubasi kadang-kadang pasien tidak dapat mengingat kapan terjadinya gigitan. dan (4) koma rabies yang mendalam. dan pada ekstremitas 46-78 hari. Luka pada kepala inkubasi 25-48 hari. Pada anak-anak masa inkubasi biasanya lebih pendek daripada orang dewasa. hanya 1% kasus dengan inkubasi 1-7 tahun. 4 . Di daerah perkotaan. lokasi luka gigitan (jauh dekatnya ke sistem saraf pusat). penyakit terutama ditularkan oleh anjing. dan ditularkan ke hewan lain dan ke manusia melalui kontak dekat dengan air liur mereka (yaitu gigitan. yang bertanggung jawab untuk sekitar 95% kasus gigitan hewan. goresan. jilatan pada kulit yang rusak dan selaput lendir).

periode penyimpangan mental yang diselingi dengan periode lucid tapi bersama dengan berkembangnya penyakit. Stadium prodormal dapat berlangsung hingga 10 hari. dan gelisah. malaise. dan berkeringat berlebih. Fase ensefalitis biasanya ditunjukkan oleh periode aktivitas motorik yang berlebihan. Pasien menjadi koma dengan terkenanya pusat respirasi oleh virus. penyimpangan alur pikiran yang aneh. Gejala prodromal yang menunjukkan rabies adalah keluhan parestesia dan/atau fasikulasi pada atau sekitar tempat inokulasi virus dan mungkin berhubungan dengan multiplikasi virus dalam ganglion dorsalis saraf sensoris yang mempersarafi area gigitan. nyeri tenggorokan dan batuk yang tidak produktif. mialgia. dan kesulitan menelan yang khas. yang akan menimbulkan kematian apneik. Yang khas. Pada pemeriksaan fisis. Abnormalitas sistem saraf otonom meliputi dilatasi pupil yang ireguler. Paralisis pita suara biasa terjadi. sakit kepala. bahkan rangsangan oleh udara sering terjadi. rasa gembira. Gejala ini terdapat pada 50% sampai 80% pasien. mudah terserang lelah (fatigue). Juga terdapat tanda paralisis motor neuron bagian atas dengan kelemahan. tampak pada sekitar 50% kasus. D.6ºC. combativeness. Gabungan salivasi yang berlebihan dan kesulitan menelan menimbulkan gambaran tradisional “foaming at the mouth”. Hiperestesi. Menonjolnya disfungsi batang otak dini membedakan rabies dari ensefalitis virus lainnya. Muncul rasa bingung. posisi opistotonik. halusinasi. meningismus. dengan maksimum 20 hari. salivasi. spasme otot. lakrimasi meningkat. dengan sensitivitas yang berlebihan terhadap cahaya terang. periode lucid menjadi lebih pendek sampai pasien akhirnya menjadi koma. Daya tahan hidup rata-rata setelah mulainya gejala adalah 4 hari. suara keras. PENANGANAN PERTAMA 5 . kecuali diberikan tindakan bantuan artifisial. kejang. sentuhan. dan vomitus. meningkatnya refleks tendo profunda. kemudian penyakit akan berlanjut sebagai gejala neurologik akut yang dapat berupa furious atau paralitik.Periode prodromal biasanya menetap selama 1 sampai 4 hari dan ditandai dengan demam. dan respon ekstensor plantaris. dan paralisis fokal. anoreksia. nausea. Terkenanya saraf kranialis menyebabkan diplopia. Manifestasi disfungsi batang otak segera terjadi setelah mulainya fase ensefalitis. suhu tubuh naik hingga 40. Hidrofobia.

minyak dll yang telah diterapkan pada luka. khususnya minyak. dll adalah tidak perlu dan malah merusak. korban tidak boleh kehilangan makna dari pembersihan luka. Hal ini dapat dilakukan dengan pencucian yang menyeluruh yang dilakukan cepat dan lembut dengan sabun atau deterjen dan pembilasan luka dengan air mengalir selama 10 menit. Ketiganya mempunyai peranan yang sama penting dan harus dilakukan. oli. Mengingat pentingnya langkah tersebut. Karena virus rabies dapat bertahan dan bahkan berkembang biak pada tempat gigitan untuk waktu yang lama. Jika sabun dan deterjen tidak segera tersedia. cuci dengan air yang mengalir minimal 10 menit. Hindari menyentuh langsung luka dengan tangan kosong. cabe. Namun. Penerapan tanah.(3) Perlakuan pasca pajanan adalah melalui tiga cabang pendekatan. 6 . • • • Managemen luka Imunisasi pasif Imunisasi aktif Pembersihan luka Sejak virus rabies memasuki tubuh manusia melalui gigitan atau goresan. harus dilakukan dan segera diikuti dengan pembilasan dengan jumlah air yang berlebih selama 10 menit. selama ada luka yang belum tersembuhkan yang dapat dicuci bahkan jika pasien terlambat melaporkan. klinik anti rabies seharusnya memiliki fasilitas mencuci luka. Manfaat maksimal dari mencuci luka diperoleh ketika luka segar segera dibersihkan. pembersihan luka harus dilakukan bahkan jika pasien terlambat melaporkan. cabe. Jika tidak dapat dihindari. Perlu dicatat bahwa pencucian luka dengan segera adalah prioritas. Menjahit luka harus dihindari sedapat mungkin. Dalam kasus dengan tanah. yang seharusnya tidak mengakibatkan trauma tambahan. cukup cuci lembut dengan sabun atau deterjen untuk menghilangkan bahan asing. sangat penting untuk menghapus sebanyak mungkin air liur dan juga virus dari luka seperti yang dimungkinkan oleh pembersihan luka yang efisien. jahitan longgar harus diterapkan setelah pengobatan lokal yang memadai bersama dengan infiltrasi serum anti rabies yang tepat.

yodium povidone. Type of contact with a suspect or confirmed rabid domestic or wild animal. Injeksi tetanus toksoid harus diberikan kepada individu yang tidak diimunisasi. or animal unavailable for observation I. salah satu agen kimia yang tersedia harus diterapkan: Savlon (dalam pengenceran sesuai yang direkomendasikan). 7 .Kauterisasi dari luka tidak lagi dianjurkan karena meninggalkan bekas luka yang sangat buruk.e. Setelah mencuci menyeluruh dan pengeringan luka. Touching or feeding of animals Licks on intact skin Recommended treatment. Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is killed humanely and found to be negative for rabies by appropriate laboratory techniques Administer rabies immunoglobulin and III. alkohol dll. None. Nibbling of uncovered skin Minor scratches or abrasions without bleeding Licks on broken skin Administer vaccine immediately. Single or multiple transdermal bites or scratches Contamination of mucous membrane with saliva (i. Dettol (dalam pengenceran sesuai yang direkomendasikan). Untuk mencegah sepsis pada luka. Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is killed humanely and found to be negative for rabies by appropriate laboratory techniques. prosedur pemberian antibiotik yang sesuai dapat direkomendasikan. licks) vaccine immediately. dan tidak memberi keuntungan tambahan bila dibandingkan dengan mencuci luka dengan air dan sabun. if reliable case history is available II.

Panduan WHO untuk Penanganan Paska Pajanan Rabies on Rabies. This observation period applies only to dogs and cats. debridemen. Namun. 1992 Tabel 1. D. cedera hancur yang besar. fluoroquinolone ditambah klindamisin atau metronidazol. Untuk infeksi risiko tinggi. terapi ini direkomendasikan untuk luka yang berisiko tinggi (misalnya. Terapi oral lini pertama adalah amoksisilin dan klavulanat. streptococci.A. anaerob. piperasilin-tazobactam. atau carbapenem). ampisilin-sulbaktam. penutupan. Except in the case of threatened or endangered species. kesehatan umum yang buruk). Kombinasi terapi oral lainnya termasuk cefuroxime ditambah klindamisin atau metronidazole.5 hari saja. the situation may warrant delaying initiation of treatment C.PENGOBATAN (2) Topik ini adalah salah satu hal yang paling kontroversial dalam perawatan luka. keterlambatan pelaporan luka. Tujuan dari terapi awal adalah untuk mengatasi staphylococci. dan spesies Pasteurella. tikarsilinklavulanat. irigasi. Exposure to rodents. Secara umum. If an apparently healthy dog or cat in or from a low-risk area is placed under observation. jika diindikasikan) lebih mengurangi infeksi dibandingkan dengan pemberian antibiotik. karena mengingat bahwa perawatan luka yang tepat (inspeksi. if ever. luka berisiko rendah tidak memerlukan profilaksis antibiotik. gigitan ke tangan. rabbits and hares seldom. Antibiotik profilaksis dapat diberikan untuk 3 . other domestic and wild animals suspected as rabid should be killed humanely and their tissues examined using appropriate laboratory techniques Source : Guidelines for post-exposure treatment in 8th Report of the WHO Expert Committee WHO Technical report Series 824. dosis pertama antibiotik intravena dapat diberikan (yaitu. sulfamethoxazole dan trimethoprim ditambah klindamisin 8 . gigitan kucing yang berupa tusukan. requires specific antirabies treatment B.

HRIG tidak memerlukan pengujian sensitivitas sebelumnya. serum antirabies setelah uji sensitifitas diinfiltrasikan dalam dan di sekitar luka bahkan jika lesi telah mulai menyembuh. (3) Imunisasi pasif menggunakan Imunoglobulin rabies Antirabies serum / ERIG: Serum antirabies memberikan kekebalan pasif dalam bentuk antibodi antirabies siap pakai untuk selama tahap awal infeksi. Antirabies serum (ARS) memiliki sifat mengikat virus rabies. Dengan antiserum yang berasal dari kuda. maka cukup diberikan dalam setengah dosis ERIG. dan karena waktu paruh yang lebih lama. penisilin ditambah klindamisin atau metronidazol. Dosis Imunoglobulin rabies: Dosis ERIG serum adalah 40 iu per kg berat badan pasien dan diberikan setelah pengujian sensitivitas.atau metronidazole. Tes kulit dapat dilakukan sesuai petunjuk yang diberikan produsen dalam produk. Jika luka terinfeksi. Human Rabies Imunoglobulin (HRIG): HRIG bebas dari efek samping yang dihadapi pada serum heterolog. mungkin ada nyeri sementara di tempat suntikan dan peningkatan singkat suhu tubuh yang tidak memerlukan pengobatan apapun. sampai maksimum 3000 iu. Reaksi kulit sangat jarang. amoksisilin ditambah klindamisin atau metronidazol dan azitromisin yang kurang efektif atau doksisiklin ditambah klindamisin atau metronidazol. Sebuah versi dimurnikan dari serum antirabies yang disebut sebagai equine rabies immunoglobulins (ERIG) sekarang juga tersedia. per ml. rangkaian antibiotik dianjurkan 10 hari atau lebih.u. terutama pada pasien dengan sindrom defisiensi antibodi. Persiapan HRIG tersedia pada konsentrasi 150 iu per ml. Dosis dari imunoglobulin rabies manusia (HRIG) adalah 20 iu badan per kg berat badan (Maksimum 1500 i. Serum antirabies harus selalu disimpan dalam suhu kamar (20 25oC) sebelum digunakan. sebagai pedoman umum imunoglobulin heterolog dapat diencerkan 1:10 pada 9 . ARS yang diproduksi di India mengandung 300 iu. Dalam Kategori III dari gigitan hewan. HRIG tidak boleh diberikan secara intravena karena ini dapat menghasilkan gejala-gejala syok. shock anafilaksis dapat terjadi dan dengan demikian pengujian sensitivitas adalah wajib sebelum memberikan ERIG. Jika tidak.). sehingga mengakibatkan hilangnya infektivitas virus. diikuti dengan pemberian vaksin antirabies. Toleransi dan efek samping: Dengan HRIG.

Mereka yang mengelola ERIG harus selalu siap untuk mengobati reaksi anafilaksis awal dengan adrenalin. odema lokal atau didapati reaksi sistemik dan kontrol negatif. rangkaian untuk profilaksis pasca pajanan harus terdiri dari lima suntikan (Harian 0. Imunoglobulin tidak boleh diberikan dalam jarum suntik yang sama atau di lokasi anatomi yang sama seperti vaksin.01 ml / kg berat badan untuk anak-anak.5 ml o (0. Dosisnya adalah 0. 1mg/ml) untuk orang dewasa dan 0. HRIG harus digunakan. 7.1-0. 3. Imunoglobulin Rabies (RIG) tidak diindikasikan karena respon antibodi terhadap vaksin rabies anti dianggap telah terjadi. tapi harus dipertimbangkan untuk orang-orang yang kekebalannya kurang. disuntikkan subkutan atau IM. Injeksi keenam (D90) harus dipertimbangkan sebagai opsional. Sebuah tes kulit negatif tidak boleh meyakinkan dokter bahwa tidak ada reaksi anafilaksis akan terjadi.2 ml dapat diberikan intradermal di fleksor lengan bawah. Di luar hari ketujuh. Bacaan yang dibuat 15 menit kemudian dapat dianggap positif jika eritema (> 6 mm).garam fisiologis steril dan 0.1 persen solusi (1 dalam 1000. Jika imunoglobulin tidak diberikan saat vaksinasi dimulai. 10 . Hari 0 menunjukkan hari injeksi pertama. Tissue Culture Vaccines (TCVs) Telah ada peningkatan penggunaan Vaksin Kultur Jaringan (TCVs) di India. Suntikan intradermal dengan larutan garam fisiologis yang setara dapat digunakan sebagai kontrol. Jika pasien sensitif terhadap ERIG. Tiga jenis vaksin yang saat ini tersedia adalah: • • • Human diploid cell strain vaccine (HDCV) Purifed chick embryo cell vaccine (PCEC) Purified Vero cell vaccine (PVRV) Seperti yang direkomendasikan oleh Komite Ahli WHO dalam Rabies (1992). 14 dan 28). dan pada usia ekstrem dan pada terapi steroid. dapat diberikan sampai hari ketujuh setelah pemberian dosis pertama vaksin.

Coonoor adalah 1 ml per injeksi. Daerah gluteal tidak dianjurkan karena lemak hadir di wilayah ini dan memperlambat penyerapan antigen dan karenanya merusak generasi kekebalan yang optimal. demam dan edema lokal di tempat suntikan. sipir satwa liar. Imunisasi prapajanan harus tiga dosis IM penuh TCV diberikan pada 11 . Pengobatan simtomatik mungkin diperlukan. Dosis PVRV yang diproduksi oleh Pasteur Institute of India. petugas karantina dan wisatawan dari daerah bebas rabies untuk daerah endemis rabies. pawang binatang dan penangkap. Pengobatan dengan RIG tidak diperlukan. Profilaksis prapajanan mungkin ditawarkan kepada kelompok risiko tinggi seperti petugas laboratorium yang menangani virus dan bahan yang terinfeksi. sakit kepala. terlepas dari keparahan paparan. Indikasi: Semua kasus gigitan hewan. sebagaimana literatur mendukung bahwa kekebalan yang baik yang terbaik dicapai dengan merek yang sama. Mengelola pajanan yang terjadi setelah profilaksis pra pajanan menggunakan TCV Jika seseorang yang divaksinasi terkena rabies setelah profilaksis pra-pajanan yang direkomendasikan. Reaksi samping yang umum termasuk lengan sakit. pembersihan luka yang baik harus dilakukan dan dua dosis IM Vaksin Kultur Jaringan diberikan pada hari ke 0 dan 3. Efek samping dengan vaksin kultur jaringan: vaksin kultur jaringan ini secara luas diterima setidaknya sebagai vaksin rabies yang reaktogenik yang tersedia saat ini. malaise.Dosis vaksin per injeksi adalah 1 ml untuk HDCV dan vaksin PCEC dan 0. dokter hewan. mual. Berbagai penelitian sekarang menunjukkan bahwa efek samping dapat bersifat umum atau alergi. Pergeseran dari satu merek ke merek TCV lain juga tidak dianjurkan. memerlukan jumlah suntikan dan dosis per injeksi yang sama. dokter dan paramedis yang mengobservasi kasus anjing gila. Kategori III membutuhkan administrasi imunoglobulin rabies seperti yang dibahas sebelumnya Situs inokulasi: Wilayah deltoideus sangat ideal untuk inokulasi vaksin ini.5 ml untuk PVRV terlepas dari usia dan berat.

2 dosis. masing-masing di deltoid kiri dan kanan. Manajemen paparan hewan gigitan pada wanita hamil dan ibu menyusui Kehamilan dan menyusui bukanlah kontraindikasi untuk vaksinasi rabies. Kobra muncul dalam banyak kisah dan mitos dan dianggap suci oleh umat Hindu dan Buddha.2 GIGITAN ULAR (5) Sejak zaman kuno. Selain itu. Oleh karena itu pengobatan lengkap pasca pajanan harus diberikan tergantung pada kategori pajanan. 14 dan 28 hari). ular telah disembah. 28 dan 56 diikuti dengan booster pada satu tahun dan kemudian booster setiap tiga tahun. ditakuti. Pendekatan kepada pasien yang membutuhkan Imunoglobulin Rabies ketika tidak ada yang tersedia Dalam keadaan di mana tidak ada imunoglobulin tersedia proritas lebih besar harus diberikan untuk pembersihan luka yang baik diikuti dengan jadwal vaksin kultur jaringan dengan dosis ganda pada hari 0 pada 2 lokasi intramuskuler yang berbeda (0 hari . 3. F. 7 dan 28 atau 0. PENCEGAHAN (3) Meskipun hewan yang tidak divaksinasi lebih mungkin menularkan rabies. ibu. 12 . Risiko anjing yang terinfeksi rabies sangat berkurang jika tampak sehat dan ada dikonfirmasi sejarah vaksinasi dengan minimal dua imunisasi dengan vaksin rabies ampuh dalam dua tahun terakhir. 7. atau dibenci di Asia Selatan. hewan yang telah divaksinasi juga dapat melakukannya jika vaksinasi hewan tidak efektif untuk alasan apapun.hari 0. 2. vaksin rabies tidak memiliki efek buruk pada janin. Profilaksis pasca kejadian terhadap rabies mempunyai prioritas di atas pertimbangan lainnya karena merupakan prosedur penyelamatan hidup. dan jalannya kehamilan.

tetapi pada umumnya bisa yang dihasilkannya bersifat lemah. beban sebenarnya dari gigitan ular tidak diketahui. ular weling (Bungaruscandidus). Di Sri Lanka. ular tetap menjadi kenyataan yang menyakitkan dalam kehidupan sehari-hari jutaan warga desa di wilayah ini. Hydropiidae. yang terletak di antara lubang hidung dan mata. Gigitan ular adalah cedera pekerjaan yang mempengaruhi petani. Contoh ular yang termasuk famili ini adalah ular sapi (Zaocys carinatus). peternak. dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris).200 korban jiwa. dan nelayan. gaya huni terbuka dan praktek tidur di lantai juga mengekspos orang untuk tergigit dari ular nokturnal. Di Pakistan.000 kematian dicatat. (6) Ular berbisa kebanyakan termasuk dalam famili Colubridae. atau Viperidae. A. kegiatan pertanian luas. yaitu Viperinae dan Crotalinae. ular tikus atau ular jali (Ptyas korros). lebih dari 20. India memiliki jumlah tertinggi kematian akibat gigitan ular di dunia dengan 35. Elapidae memiliki taring pendek dan tegak permanen.Viperidae memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang atas.000 kasus envenoming terjadi setiap tahun. Ada dua subfamili pada Viperidae.00050.000 gigitan dilaporkan setiap tahun. pekebun. Ular berbisa kuat yang terdapat di Indonesia biasanya masuk dalam famili Elapidae. EPIDEMIOLOGI (5) Gigitan ular adalah salah satu masalah kesehatan masyarakat yang paling diabaikan di masyarakat pedesaan miskin yang tinggal di daerah tropis.000 orang meninggal per tahun menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).Sayangnya. ular tanah (Calloselasma rhodostoma). Sebuah survei dilakukan di 21 pos dari 65 13 . ular tali (Dendrelaphis pictus). dengan 1. Karena salah pelaporan yang serius.000 korban gigitan ular berbisa setiap tahunnya dilaporkan dari rumah sakit pemerintah. yang menghasilkan sampai dengan 8. dan kurangnya program fungsional pengendalian gigitan ular. Di Nepal. dan ular serasah (Sibynophis geminatus). Asia Selatan adalah wilayah dunia yang terkena paling parah. ular sendok (Naja sumatrana). tetapi dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. banyak spesies ular berbisa. Beberapa contoh anggota famili ini adalah ular cabai (Maticora intestinalis). Crotalinae memiliki organ untuk mendeteksi mangsa berdarah panas (pit organ). sekitar 33. 40. Beberapa contoh Viperidae adalah ular bandotan ( Vipera russelli). karena kepadatan penduduk yang tinggi. dan ular king kobra (Ophiophagus hannah).

Selain itu.000 berasal dari ular berbisa. Namun. POTENSI BAHAYA (5) Terdapat keyakinan bahwa gigitan ular pasti menghasilkan keracunan. Ketika envenoming terjadi.3 per 100. (8) Gigitan ular biasanya dikategorikan menurut tindakan utama dari racun mereka ke sitotoksik.000 dan 50.000 sampai 10. gigitan oleh ular yang tidak berbisa yang umum dan gigitan oleh spesies berbisa tidak selalu disertai dengan suntikan racun (gigitan kering). dapat dengan cepat mengancam jiwa. Namun. gejala yang berhubungan dengan panik atau stres kadang-kadang meniru gejala envenoming awal. sebuah negara dengan berbagai macam ular berbisa hampir 700 orang digigit ular setiap tahun. data epidemiologi yang ada tetap terfragmentasi dan dampak sebenarnya dari gigitan ular sangat mungkin dianggap remeh. Beberapa spesies ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. warna. Bisa ular adalah campuran kompleks dari racun dan enzim.000 orang digigit ular setiap tahun. 14 . antara 40. Di Amerika Serikat. Namun. yang masing-masing mungkin bertanggung jawab untuk satu atau lebih tindakan beracun yang berbeda. banyak ular menyuntikkan berbagai senyawa beracun yang dapat menyebabkan lebih dari satu jenis sindrom.000 kematian tahunan. Bothrops asper menyumbang lebih dari 50% dari gigitan ular dan sebagian besar kematian. Di Costa Rica.000 populasi dan 20% kasus kematian. haemotoksik dan neurotoksik. bentuk. beberapa ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran. (7) Keracunan dari gigitan ular adalah masalah seluruh dunia dan mengakibatkan sekitar 30. dari 8. B. dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring. kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saat merasa terancam.distrik administratif Bangladesh memperkirakan kejadian tahunan sebesar 4. ukuran gigi taring kecil. Namun. (6) Tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. dokter mungkin memiliki kesulitan dalam menentukan apakah envenoming terjadi atau tidak. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga. dengan 10 sampai 15 kematian. 15 yang yang fatal.

yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan. bisa ular dapat dibedakan menjadi bisa hemotoksik. dan Tanda Gigitan Ular Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa. termasuk 15 . nafas menjadi cepat. Arroyo dkk. pembengkakan kelenjar getah bening. akibatnya jaringan terluka memungkinkan proliferasi bakteri. Gas gangren dan tetanus belum dijelaskan dalam penelitian gigitan ular di Afrika selatan. (7) Dalam penelitian di Costa Rica. dan kepala menjadi pening. (8) Mulut ular dan gigitannya memiliki sangat sedikit mikroorganisme. dan racun memiliki sifat antibakteri. radang.Gambar 2. nyeri lokal. organisme yang bertanggung jawab biasanya Gram-negatif Enterobacteriaceae. dan bisa sitotoksik. infeksi lokal. bisa neurotoksik. Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya. yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak. (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring. Gejala. pendarahan lokal. yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah. tangan dan kaki menjadi kaku. Bekas Gigitan Ular. dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae). infeksi bakteri awal adalah hal biasa. Ketika infeksi terjadi. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. menemukan kejadian yang tinggi dari kuman anaerob. melepuh. memar. Gejala dan tanda-tanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring (fang marks). Orang yang digigit ular. Mulut ular ini sangat dijajah oleh banyak bakteri. (B) Ular berbisa dengan bekas taring Sifat Bisa. meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi panik.

Morganella morganii. clothing toxins. Providencia spp. dan e) Kelumpuhan dengan urin berwarna coklat tua dan cedera ginjal akut 16 .Clostridium spp dan organisme aerobik. (5) Masalah yang sering dilupakan adalah mengenai spesies nonvenomous atau sedikit berbisa. dan Escherichia coli pada rongga mulut ular berbisa (Bothrops asper. (8) Sebagian besar pasien yang mengalami komplikasi berat perlu beberapa bentuk intervensi medis aktif. Mereka mewakili sebagian besar ular hidup. dan neurotoksin. tetapi antivenom cepat membalikkan efek dan lebih disukai untuk penggantian trombosit. antikoagulan. asper dan C. nephrotoxins. Mekanisme trombositopenia akut tidak sepenuhnya dipahami. Racun ular Viperidae terdiri dari protein beracun termasuk myotoxins. shock atau cedera akut ginjal dan nuroparalysis. dan mungkin disalah artikan sebagai ular berbisa dan / atau terlibat dalam gigitan ular di Asia Selatan C. Crotalus durissus) . Proteus mirabilis. Klebsiella spp. Lachesis mutasi. Komplikasi yang paling umum dari gigitan ular adalah haemotoxicity (59%). durissus durissus. Bolaños dan Brunker melaporkan konsentrasi bakteri anaerobik dan aerobik 3 x 1024 CFU / ml dalam racun B. biasanya melibatkan trombositopenia yang signifikan (didefinisikan sebagai trombosit < 50 × 109/l). Kombinasi dari efek racun dapat membuat keadaan patofisiologi yang kompleks ditandai dengan efek lokal segera dan berbagai gangguan sistemik yang mungkin terjadi segera atau ditunda. Informasi ini berguna untuk memilih terapi antibakteri yang sesuai. administrasi antivenom diperlukan. c) Envenoming Lokal (pembengkakan dll) dengan kelumpuhan. GEJALA KLINIS (9) Terdapat lima sindrom standar klinik: a) Envenoming Lokal (pembengkakan dll) dengan perdarahan / gangguan pembekuan (Viperidae) b) Envenoming Lokal (dll pembengkakan) dengan gangguan perdarahan / pembekuan. Pseudomonas spp. seperti vulgaris Proteus. d) Kelumpuhan dengan envenoming lokal minimal atau tidak ada.

Kelemahan tungkai. diikuti oleh ophthalmoplegia. naja dan N.(7) Klasifikasi nilai keracunan: • • Grade 0. Grade 1.pembengkakan lokal. dan pupil melebar. seperti penurunan hematokrit atau trombosit. disarthria. Saat mencapai sambungan neuromuskuler. Tidak adanya tanda atau gejala. Sebuah gangguan koagulasi diidentifikasi karena kehadiran dari: hematuria. kaouthia dapat menyebabkan pembengkakan lokal yang signifikan dan kadang-kadang nekrosis luas jaringan ekstremitas yang digigit. Ringan . racun menghasilkan depolarizing blok sinaptik dengan konsekuensi flaccid paralysis. sedangkan gigitan oleh kraits atau ular laut biasanya tidak menyebabkan tandatanda envenoming lokal dan dapat hampir tanpa rasa sakit. Russell viper dapat menyebabkan gagal ginjal akut dan neurotoksisitas.manifestasi sistemik Ditandai dan perubahan signifikan dalam temuan laboratorium. • Grade 3. perdarahan gusi atau situs tertusuk. temuan laboratorium abnormal. tidak ada manifestasi sistemik. dan eritema. Sedang . hilangnya refleks tendon dalam. gigitan oleh N. administrasi antivenom tidak diperlukan. Salah satu tanda-tanda pertama toksisitas adalah ptosis. dan kelemahan otot.pembengkakan progresif di sekitar lokasi gigitan dan satu atau lebih manifestasi sistemik. sementara racun Krait mengandung racun presynaptic yang merusak ujung saraf. Otot luar mata sangat sensitif terhadap blokade neuromuskuler. temuan laboratorium normal. tes guaiac tinja positif. Ketika ular Coral menggigit. antivenom dosis awal 4 sampai 5 botol. diplopia. antivenom dosis awal 11 botol atau lebih. antivenom dosis awal 6 sampai 10 botol. merupakan tanda awal dari kelumpuhan yang sering diamati. (5) Diantara ular Elapidae. Racun Cobra terutama berisi postsynaptic neurotoksin. yang mengakibatkan terkulainya kelopak mata atas (ptosis bilateral). Setelah mencapai kelumpuhan diafragma dan otot17 . Pasien sering tidak dapat menjulurkan lidah mereka di luar gigi seri dan mungkin hadir dengan kesulitan berbicara atau menelan. nyeri. • Grade 2. kelainan koagulasi. yang mengikat dan memblok reseptor asetilkolin di sambungan neuromuskuler. Parah . atau / dan trombositopenia. bisa ini diperkenalkan ke dalam jaringan subkutan dan disebarluaskan oleh pembuluh limfatik dan darah.

mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi sebelum mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang membahayakan. Berjalan merupakan kontraindikasi. (6) Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular Langkah-langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah: 1. Kemudian segera bawa korban ke tempat perawatan medis. Dianjurkan mengangkut korban ke rumah sakit terdekat untuk administrasi antivenom sesegera mungkin (5) Korban gigitan harus diyakinkan. PENANGANAN PERTAMA (7) Rekomendasi penanganan pertama untuk gigitan ular termasuk membersihkan daerah gigitan dengan sabun dan air dan memfiksasi anggota tubuh yang terluka supaya tidak bergerak. kraits dan di beberapa daerah oleh Russell viper sering menyebabkan kelumpuhan progresif yang bersifat menurun. pendarahan sistemik. neuroparalysis. harus menjadi bagian dari penilaian klinis rutin pasien. Keracunan oleh kobra. Dalam hal ini meskipun pengobatan dengan antivenom. D. neuroparalysis berlangsung selama lima hari. Hal ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau orang lain yang ada di tempat kejadian. tapi tanpa perkembangan menuju kegagalan pernafasan Gigitan oleh ular-ular berbisa di daerah ini dapat menyebabkan kerusakan jaringan lokal. myotoxicity umum. atau kombinasi kompleks dari ini. Pertolongan pertama. Metode pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas. gagal ginjal akut. harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular sebelum korban dibawa ke rumah sakit. anggota tubuh yang digigit difiksasi dengan bidai darurat atau selempang. yang disebabkan oleh kelumpuhan dari otot-otot fleksor leher. dan pasien diangkut. Tujuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat penyerapan bisa. Mencari tanda patah leher. imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat atau 18 . korban biasanya meninggal karena kegagalan pernafasan jika mereka tidak berventilasi memadai. karena kontraksi otot memudahkan penyerapan racun.otot interkostal.

Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan lebar + 10 cm. yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit. pemberian antihistamin dan kortikosteroid harus dihindari karena tidak terbukti manfaatnya. 19 . karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah bening. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril. hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan pendarahan lokal. pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae. tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar aliran darah tidak terganggu. 4. panjang 45 m. Terapi yang dianjurkan meliputi: a. Metode penggunaan torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah). Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan penyerapan bisa. Pengobatan gigitan ular Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. b. pengisapan tempat gigitan. Bungkus rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir. dengan cara yang aman dan senyaman mungkin. 3.menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot. pendinginan daerah yang digigit. 2. insisi (pengirisan dengan alat tajam). mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan.

antibisa bersifat polivalen. atau bila korban pernah mendapatkan toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus. Pemberian sedasi atau analgesik untuk menghilangkan rasa takut cepat mati/panik. Pemberian serum antibisa. kelumpuhan saraf pernafasan. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan nafas. c. 20 . hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka. Karena bisa ular sebagian besar terdiri atas protein. f. penatalaksanaan sirkulasi.Gambar 3. kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat terlepasnya penekanan perban. g. yang mengandung antibodi terhadap beberapa bisa ular. Pemberian suntikan antitetanus. shock perdarahan. penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock. maka sifatnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum kuda. e. Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular. Imobilisasi Bagian Tubuh Menggunakan Perban. d. Di Indonesia. penatalaksanaan fungsi pernafasan. serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal.

21 . pelatihan itu meningkatkan kemampuan peserta untuk menerapkan perban elasticized. Dalam penelitian di Australia. Sebagai contoh. Jangkauan tekanan yang dianjurkan > 40 mmHg dan <70 mm Hg untuk tungkai atas. torniket tidak dapat dengan aman dibiarkan dalam waktu lama tanpa risiko kerusakan lokal yang parah termasuk iskemia. sebuah penelitian terbaru di Australia menunjukkan bahwa perban krep jarang dihasilkan tekanan yang optimal dibandingkan dengan perban elasticized. Perban tidak boleh diterapkan terlalu ketat untuk menjadi tourniquet karena hal ini akan menyebabkan nekrosis jaringan. Oleh banyak penulis. Sutherland dkk. kemanjurannya masih kontroversial. kontraindikasi untuk gigitan viper dan kobra karena dapat meningkatkan kerusakan jaringan lokal dan dapat berkontribusi menunda transportasi korban ke pusat pengobatan. Sebuah estimasi bidang praktis di atas adalah pembalut ketat dan nyaman di mana masih dapat dilalui jari. merekomendasikan metode tekanan-imobilisasi sebagai metode bantuan alternatif pertama yang efektif.> 55 dan <70 mm Hg di tungkai bawah. Meskipun teknik ini telah banyak dipromosikan di Australia. Metode ini. Dalam sebuah penelitian di India. Pada tahun 1979. Gigitan di mana ada rasa sakit dan pembengkakan lokal mungkin terkait dengan racun yang terjebak di situs lokal yang mungkin diperburuk oleh imobilisasi tekanan. bagaimanapun. mulai distal di sekitar jari-jari kaki atau ibu jari dan bergerak ke proksimal. Williams. penekanan tidak dianjurkan untuk gigitan nonelapide. upaya untuk menghisap racun dari situs gigitan. (5) Perawatan tradisional popular meliputi mantra. Menurut penulis. nekrosis dan gangren. Langkah-langkah tradisional sangat kontraindikasi karena mereka tidak efektif dan dalam kebanyakan kasus merugikan. anggota badan yang digigit harus terikat kuat dengan balutan krep. komunikasi pribadi). dan penerapan jamu atau batu ular. peserta yang tinggal di wilayah di mana gigitan ular yang umum sangat berhasil dalam memperoleh dan mempertahankan kemampuan dengan benar dalam menerapkan tekanan-imobilisasi (D. tekananimobilisasi ditemukan menjadi sulit diterapkan dengan benar meskipun sebelumnya dilakukan pelatihan intens oleh penyedia layanan. dan dalam sebuah penelitian di Papua Nugini. Sebagai contoh. sayatan.(9) Literatur menyimpulkan bahwa imobilisasi tekanan efektif dalam kasus gigitan ular elapid jika dilakukan dengan benar.

obatobatan yang banyak tersedia (misalnya antihistaminics. (8) Keputusan menggunakan antivenom tidak boleh dianggap enteng. Meskipun antivenom monovalen sering dianggap lebih berkhasiat. biasanya kuda. Antivenom dihasilkan oleh fraksinasi plasma yang diperoleh dari hewan yang diimunisasi. klinisi yang hadir harus memiliki peralatan resusitasi penuh dan obat-obatan di tangan untuk mengelola anafilaksis. adrenalin) (7) Keparahan dari keracunan bervariasi dan penilaian klinis keparahan adalah alat penting dalam menentukan pengobatan yang tepat. (5) Imunoterapi adalah satu-satunya pengobatan spesifik untuk keracunan gigitan ular. produksi antivenom polivalent lebih disukai di banyak negara karena identifikasi spesies ular umumnya tidak mungkin bagi dokter yang waktu tersebut hadir. Pemahaman tentang karakteristik dari keduanya. Ini berarti bahwa dosis tidak perlu dikurangi pada anak. Mereka dapat berupa monovalen atau polivalen. yaitu racun dan antivenom adalah yang terpenting. Di sisi lain adalah dampak negatif dari antivenom tersebut. Antivenom digunakan secara berkala dapat mencegah perkembangan cedera dari menjadi parah atau mengancam hidup. Bisa ular dapat menyebabkan reversibel (koagulopati misalnya. corticoids. (8) Administrasi antivenom merupakan hal terpenting dalam memperlakukan gigitan ular yang mengancam kehidupan atau cedera tungkai yang berat. Keparahan tergantung pada beberapa faktor 22 . dan dapat menyelamatkan jiwa dalam kasus neurotoksisitas akut. (5)Efek samping dapat dikelola secara efisien dan murah oleh. mengantisipasi komplikasi. dan dokter harus menimbang risiko dan keuntungan. karena memungkinkan dokter untuk memilih pengobatan yang tepat. dan tidak pada berat badan pasien. TINDAKAN LANJUTAN (5) Identifikasi spesies ular sangat penting untuk manajemen klinis yang optimal. Dalam semua kasus dimana antivenom yang akan diberikan.E. Dosis yang diberikan berkaitan dengan jenis gigitan ular dan jumlah racun yang disuntikkan. . tergantung pada jumlah spesies (tunggal atau ganda) sesuai dengan venom yang digunakan untuk imunisasi. seperti trombositopenia) dan irreversibel (pembengkakan parah misalnya dengan nekrosis dan kematian jaringan) cedera. dan oleh karena itu untuk memperbaiki prognosis.

sering mengakibatkan kematian. Jumlah racun yang disuntikkan. (9) Dosis yang direkomendasikan untuk keracunan adalah 10 botol (protokol gigitan ular India dan protokol WHO Asia Tenggara). 2. dan mungkin memerlukan pengobatan antibiotik. (5) Manajemen dari gigitan ular berbisa tidak terbatas pada administrasi antivenom. Kulit bengkak. neurotoksisitas dan tanda-tanda lokal. tinggi. Jadwal dosis anti-ular polivalen venin (ASV) didasarkan pada perkiraan teoritis jumlah racun yang disuntikkan dan dosis ASV yang diperlukan untuk menetralkan dosis ini. 3. Infeksi bakteri dapat berkembang di lokasi gigitan. ventilasi buatan dan manajemen jalan nafas sangat penting untuk menghindari sesak napas pada pasien dengan kelumpuhan pernapasan. Beberapa kasus penggunaan antikolinesterase sukses juga dilaporkan dalam keracunan gigitan Krait di India. Situs anatomi gigitan. Gigitan ini lebih parah ketika melibatkan kepala atau badan. Adrenaline efektif dalam mencegah reaksi alergi anti-ular yang disebabkan venin. Indikasi penggunaan adalah untuk haemotoxicitas yang signifikan. pucat dan dingin tegang dengan nyeri yang parah dapat menunjukkan tekanan intracompartmental meningkat pada anggota badan yang terkena. Sebuah dosis booster tetanus toksoid harus diberikan apabila tidak disapati adanya koagulopati. dan kondisi umum korban.1. terutama dalam kasus gigitan ular kobra. Nekrosis pada anggota tubuh yang digigit mungkin memerlukan operasi dan cangkok kulit. Dalam kasus keracunan neurotoksik. Namun. saat ini tidak ada data pendukung penggunaan sistematis antibiotik. Berat. terutama jika luka telah ditoreh atau dirusak oleh instrumen nonsteril. 23 . Jika jaringan nekrotik tidak dihapus. Kasus pemulihan sempurna dari kelumpuhan neuromuskuler parah tanpa antivenom telah dilaporkan setelah ventilasi buatan yang lama Obat-obat antikolinesterase seperti edrophonium dapat mengatasi sebagian blokade oleh neurotoksin postsynaptic dan telah menunjukkan keberhasilan baik dalam keracunan gigitan kobra. Anak-anak biasanya lebih parah terkena karena berhubungan dengan volumenya yang lebih kecil dibandingkan dengan dosis racun. tetapi saat ini belum ada pengobatan untuk menghentikan penghancuran ujung saraf oleh racun Krait presinaptik bila proses degenerasi telah dimulai. infeksi bakteri sekunder dapat terjadi. Bothrops asper menyuntikkan sejumlah besar racun dibandingkan dengan spesies lain.

Jika tekanan yang lebih dari 30-mmHg. Teknik Doppler dianjurkan untuk mengevaluasi aliran darah di daerah yang terkena dampak dan pengukuran tekanan kompartemen. infeksi sekunder adalah umum pada pasien yang terlambat dilakukan fasciotomy atau mereka yang tidak melakukan prosedur ini. Bila puls oksimetri Lokal dibawah 10 mm O2 dibandingkan dengan bagian lain dari tubuh juga indikator operasi. Karena tingkat kontaminasi tinggi bakteri pada gigitan ular. Currently proposed treatment and their likely benifit Hemotoxic Likely to be beneficial and recommended for treatment Anti snake venom (optimum dosage unknown) Adrenaline. fasciotomi dini dapat menghindari komplikasi lebih lanjut atau bahkan mencegah kehilangan anggota tubuh. dapat menjadi bencana bila dilakukan sebelum koagulasi telah dipulihkan. operasi harus dilakukan. tingkat keparahan dari gigitan ular tidak berkorelasi dengan waktu rawat inap. Di sisi lain.Namun. Menariknya. yang dapat mengakibatkan komplikasi lebih lanjut. (7) Fasciotomi adalah wajib pada semua pasien dengan sindrom kompartemen. fasciotomi jarang dibenarkan. First aid and rapid transport Likely to be beneficial only in certain conditions Corticosteroids (anaphylaxis) Antibiotics (cellulitis) Dialysis (renal failure) Blood/component Transfusion (coagulopathy) Hemotoxic Unlikely to be beneficial Antihistaminic Drugs Unknown effectiveness Routine 24 . Secara khusus. fasciotomi awal secara signifikan mempersingkat rawat inap. Banyak penulis melaporkan bahwa perlu kehati-hatian sebelum melakukan intervensi invasif seperti fasciotomi. Dalam penelitian retrospektif.

yang menarik ular. 25 . dapat dihapus dari sekitar tempat tinggal manusia. Gigitan Banyak terjadi ketika orang berjalan tanpa alas kaki atau hanya memakai sandal tanpa sengaja menginjak ular. Atap jerami.Likely to be harmful/ineffective Incisions Neurotoxic Likely to be beneficialand recommended for treatment Anti snake venom (optimum dosage unknown). Menggunakan obor / lampu senter sambil berjalan di jalan setapak di malam hari. pressure immobilization Likely to be beneficial only in certainconditions Mechanical ventilation (respiratory failure) Antibiotics (cellulitis) Likely to be harmful/ineffective Incisions (9) Neurotoxic Unlikely to be beneficial Unknown Unknown effectiveness Neostigmine transfusion therapy Tabel 2. dan lumpur dan dinding jerami disukai tempat persembunyian ular dan harus sering diperiksa. dan kayu bakar. PENCEGAHAN (5) Banyak gigitan dapat dihindari dengan mendidik penduduk beresiko. secara signifikan dapat mengurangi kejadian gigitan. gundukan rayap. Tidur di ranjang (bukan di lantai) dan di bawah kelambu mengurangi risiko gigitan malam di Nepal. Upaya dapat dilakukan untuk mencegah perkembangbiakan tikus di wilayah domestik dan peridomestic. dan mengenakan sepatu bot dan celana panjang selama kegiatan pertanian. Penanganan Efektif Hemotoksik dan Neurotoksik F. First aid and rapid transport. Sampah.

A.Bayi dan anak-anak labih rentan terkena gigitan serangga dibanding orang dewasa. Anafilaksis dapat berkembang dalam beberapa detik dan bisa berakibat fatal. dan lain-lain. Gambar 4. meskipun tidak menutupkemungkinan kejadian ini dapat terjadi disekitar kita. Anafilaksis Gambar 5. Dapat terjadi pada iklim tertentu dan hal ini juga merupakan fenomena musiman.3 GIGITAN HEWAN LAIN (10) Banyak gigitan dan sengatan yang terselesaikan tanpa diobati atau dikelola dengan obat dan perawatan diri.2. seperti di perkebunan. Salah satufaktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini yaitu terjadi pada tempat-tempat yang banyak serangga. B. POTENSI BAHAYA (12) Respon terhadap sengatan dan gigitan yang berpotensi mengancam kehidupan Anaphylaxis Ini adalah reaksi alergi terhadap suatu zat yang berkontak dengan tubuh. Banyak Gigitan 26 . dan hanya sedikit disajikan untuk perawat kesehatan profesional (HCP). Sengatan lebah adalah salah satu penyebab paling umum. Namun banyak perawatan diri memiliki dasar bukti yang miskin dan beberapa benar-benar dapat membuat keadaan lebih buruk. persawahan. Prevalensinya sama antara pria dan wanita. sementara langkah pragmatis sederhana lainnya yang bisa meredakan gejala tidak dipraktekkan secara luas. EPIDEMIOLOGI (11) Gigitan dan sengatan serangga mempunyai prevalensi yang sama di seluruh dunia.

khususnya sengatan lebah. untuk menariknya keluar. menjadi lambat untuk sembuh. Racun lain mempengaruhi sistem saraf dan memerlukan obat anti-racun atau mereka mungkin berakibat fatal. Dalam kasus yang jarang mereka bisa berakibat fatal. PENANGANAN PERTAMA (10) Pengobatan Segera Sengatan Segera setelah sengatan. C. sengat mungkin tertinggal di situ dan harus disingkirkan. beberapa sengatan yang sekaligus dapat menimbulkan respon berbahaya.Banyak gigitan Sementara satu sengatan tidak mungkin menyebabkan masalah pada skala besar untuk orang dewasa sehat. (13)GEJALA KLINIS • • • • • • • • • Localized Pain Swelling Redness Itching Numbness Burning Tingling sensation Breathlessness Weakness D. Namun mencengkeram sengat bisa menekan 27 . dengan kuku jari atau pinset. Efek dari racun Beberapa racun membunuh sel-sel di sekitar bekas gigitan atau sengatan. dan meninggalkan bekas yang dalam. Naluri alami adalah untuk mencoba untuk memegang sengat.

sehingga cairan yang dioleskan sangat tidak mungkin untuk menetralisirnya. Namun racun dari sengatan tawon dan lebah disuntikkan di bawah kulit dan setelah beberapa menit menyebar jauh ke dalam jaringan. Perbanlah luka secara tegas namun tidak terlalu ketat hingga dapat menyebabkan mati rasa. yang membantu mencegah racun dari meninggalkan situs tusukan. dengan alat bermata tajam atau kuku adalah teknik penyingkiran terbaik. Hal ini juga dapat membantu jika korban mengalami reaksi alergi yang parah terhadap racun. Misalnya cuka dianjurkan untuk sengatan tawon karena racun bersifat basa dan soda bikarbonat telah digunakan untuk mengobati sengatan lebah karena racun bersifat asam. termasuk pakaian. Untuk membantu mencegah infeksi. memandikan daerah ini bermanfaat dan menerapkan es akan membantu untuk mematikan rasa sakit dan mengurangi pembengkakan. tetapi tidak semua. Jika ada tanda-tanda reaksi alergi terhadap sengatan (kesulitan bernapas misalnya atau gejala sistemik). Membalut luka dengan kuat cenderung memeras pembuluh getah bening di dekatnya. maka perhatian medis segera sangat diperlukan (11) Imobilisasi penekanan untuk gigitan dan sengatan Metode imobilisasi tekanan berguna untuk beberapa gigitan dan sengatan.racun lebih ke dalam kulit dan harus dihindari. penggunaan apa pun yang tersedia. Jika Anda tidak punya perban di tangan. Metode imobilisasi tekanan dirancang untuk memperlambat gerakan racun melalui sistem limfatik. Sistem limfatik adalah jaringan tabung yang mengalirkan cairan (getah bening) dari jaringan tubuh dan bermuara kembali ke dalam aliran darah. kesemutan atau perubahan warna pada ekstremitas. Ini sangat ideal untuk ular berbisa Australia dan untuk laba-laba jaring corong dan gurita cincin biru. stoking atau handuk. Naluri untuk menggaruk situs harus dilawan karena hal ini akan meningkat gatal dan pembengkakan dan meningkatkan kemungkinan infeksi. Obat tradisional untuk sengatan serangga. 28 . sangat beragam dan setidaknya beberapa memiliki alur logika yang dangkal. terutama sengatan lebah dan tawon. Menggores kulit.

Cuci daerah tersebut dan terapkan es untuk mengurangi bengkak. Mengimobilisasikan orang tersebut. Lebah Hapus sengat dengan menggeser atau menggoreskan kuku jari Anda di atasnya. Gunakam bidai jika perlu. Antivenom diperlukan. tourniquet ketat direkomendasikan sebagai metode terbaik untuk memotong aliran darah dan mencegah peredaran racun ke seluruh tubuh. Perban luka dengan tegas. Laba-laba jaring corong Segera mencari bantuan medis. Laba-laba punggung merah 29 .Imobilisasi anggota badan adalah cara lain untuk memperlambat penyebaran racun. Jangan menginsisi luka untuk melepaskan racun atau mencoba mengisap racun dari luka. menerapkan tekanan untuk gigitan dan mencari bantuan medis segera. Hal ini karena sistem limfatik bergantung pada gerakan otot untuk memeras getah bening melalui pembuluh. Jika orang tersebut memiliki alergi terhadap gigitan lebah. Gunakan perban kedua untuk membungkus lengan atau kaki dan bidai anggota badan yang terkena. mereka dapat jatuh ke dalam keadaan syok anafilaksis yang mengancam jiwa. Penanganan pertama untuk gigitan dan sengatan makhluk darat 1. Ini tidak lagi disarankan. 2. Selalu mencari bantuan medis segera. Jangan menggunakan tourniquet atau menginsisi luka Di masa lalu. Jangan memberikan alkohol pada orang yang terkena. kadang-kadang hingga selama berjam-jam. daripada menariknya. 3. Satu-satunya pengobatan adalah suntikan adrenalin. Secara umum. cobalah untuk tetap tenang dan meyakinkan pasien.

European wasps 30 . Kutu Jika kutu telah membenamkan ke dalam kulit. petroleum jelli. Kutu harus ditarik dengan pinset halus dengan mencengkeram erat serangga pada kulit dan menariknya lurus ke atas. tempat gigitan kutu harus dibersihkan dan diobati dengan antiseptik. Setelah menyingkirkan kutu. orang tersebut disarankan untuk mendapatkan nasihat medis. Tarik perlahan langsung keluar dengan tekanan yang mantap. Simpan kutu yang sudah disingkirkan untuk tujuan identifikasi jika kondisi orang itu semakin memburuk. Jangan perban daerah tersebut. pegang belakang kepalanya dengan pinset halus. Dalam kasus kutu pelumpuh Australia. atau memegang api di dekatnya) tidak efektif. Gerakan memutar harus dihindari karena ini meningkatkan kemungkinan bahwa mulutnya akan tertinggal di kulit. 5. sedekat mungkin dengan kulit. namun jika terdapat demam atau ruam. Orang yang melakukan penarikan kutu harus melindungi kulit mereka dari cairan kutu yang dapat dilepaskan dalam proses. pastikan anda menarik seluruh tubuh. Setelah penyingkiran kutu. Metode tradisional digunakan untuk mendorong kutu untuk 'mundur' dengan sendirinya (misalnya mentega. Orang dengan gigitan kutu tidak perlu diuji secara rutin untuk penyakit Lyme. menyebabkan beberapa upaya ekstrem untuk mengambil kutu tersebut. mencuci situs dengan air sabun yang hangat lalu antiseptik ringan.Cuci daerah yang terkena dengan baik dan menenangkan rasa sakit dengan icepacks atau air es. dibutuhkan antivenom dan mungkin juga suntikan anti tetanus. Menutup situs dengan perban selama 24 jam. alkohol atau hal lain untuk membunuh kutu sebelum mengeluarkannya karena dapat menyebabkan kutu untuk menyuntikkan racun lebih lanjut. Jangan gunakan spirtus. Menyingkirkan Kutu Pengetahuan bahwa kutu dapat menularkan penyakit Lyme sekarang tersebar luas. dan dengan adanya anggapan yang kurang berdasar yaitu serangga menggali ke dalam kulit. sehingga penghapusan fisik diperlukan. 4. alkohol.

Mandikan daerah yang tersengat dalam air hangat. Hentikan sengatan tentakel dengan menuangkan cuka diatasnya.gigitan dan sengatan dari makhluk laut 1. segera cari bantuan medis. Gurita cincin biru Gigitan dapat menyebabkan kelumpuhan. Ubur-ubur Cuci tentakel dengan air. Antivenom tersedia. 3. Suntikan tetanus mungkin dibutuhkan. 4. yang merupakan reaksi alergi jenis parah dan mengancam nyawa. Gunakan kantong es untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit. Immobilisasi anggota tubuh dan perban tegas. lanjutkan CPR sampai bantuan medis tiba. Antivenom tersedia. Anda mungkin perlu untuk memulai CPR (resusitasi kardiopulmoner). bahkan jika tidak ada gejala: 31 . Pertolongan pertama . Stonefish Segera mencari bantuan medis. Panggil 911 Carilah bantuan darurat jika orang tersebut mengalami gejala-gejala atau riwayat reaksi alergi parah (anafilaksis). Box jellyfish Segera mencari bantuan medis. Pembengkakan yang berkepanjangan di lokasi sengatan dapat diredakan dengan antihistamin. Gunakan obat penghilang rasa sakit dan krim. Bahkan jika usaha Anda tampaknya sia-sia. 2. Gunakan icepacks atau krim anestesi untuk mengurangi rasa sakit. Anda mungkin perlu untuk memulai CPR (resusitasi kardiopulmoner).Bersihkan daerah yang terkena dengan sabun dan air hangat. (14) Jika orang tersebut memang memiliki gejala alergi parah (anafilaksis): 1. Waspada untuk tanda-tanda anafilaksis.

Untuk orang dewasa. Hindari suntik ke pembuluh darah atau otot pantat. suntikkan lagi setelah 10 sampai 20 menit. • • Membaca dan mematuhi petunjuk pasien dengan hati-hati. atau merah Kecemasan atau pusing Hilangnya kesadaran 2. jika orang tersebut membawa sebuah obat epinefrin atau tersedia epinefin: • • Suntikkan epinefrin jika orang tersebut tidak mampu melakukannya sendiri Jika orang tersebut memiliki sejarah anafilaksis. Jika tidak. atau muntah Takikardia Kulit yang gatal. • Jangan menyuntikkan obat ke tangan atau kaki.• • • • • • • • Kesulitan bernapas atau mengi Rasa tercekik di tenggorokan atau perasaan bahwa saluran udara tertutup Suara serak atau kesulitan berbicara Mual. membengkak. 32 . jangan menunggu tanda-tanda reaksi parah untuk menyuntikkan epinefrin. Inject Epinefrin Segera Jika orang tersebut memiliki direncanakan untuk tindakan anafilaksis dari dokter untuk menyuntikkan epinefrin dan tindakan darurat lainnya. sakit perut. ikutilah intruksi tersebut. • Orang tersebut mungkin membutuhkan lebih dari satu injeksi jika tidak ada perbaikan setelah yang pertama. Jika ini terjadi. beritahukan staf gawat darurat. Untuk anak. suntikkan lagi setelah 5 sampai 30 menit. yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan. Suntikkan epinefrin ke dalam otot luar paha.

bila sewaktu-waktu terjadi reaksi anafilaksis E. Pengobatan dengan antihistamin topikal umumnya tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan sensitisasi lokal dan mereka memiliki khasiat terbatas. analgetik oral (ibuprofen atau parasetamol). TINDAKAN LANJUTAN (11) Jika anda bisa . Lakukan RJP jika terjadi apneu 4.dan jika itu aman untuk melakukannya: menangkap binatang atau serangga untuk tujuan identifikasi.3. Dalam kebanyakan kasus reaksi tersebut dapat diobati gejalanya dengan: • Analgesia sederhana untuk rasa sakit (parasetamol atau ibuprofen) 33 . Calamine lotion yang sering digunakan untuk kondisi kulit gatal tetapi tidak efektif dalam sengatan dan lotion kering pada kulit itu sendiri dapat menyebabkan gatal-gatal meningkat pada beberapa orang. Reaksi Lokal Besar Kadang-kadang reaksi lokal terhadap gigitan dan sengatan bisa menyebabkan sakit parah dan pembengkakan yang meluas di luar lingkungan lesi sekitarnya. Pastikan ada orang yang menemani korban. Dalam beberapa kasus gatal mungkin cukup parah untuk mengganggu tidur dan dalam kasus seperti antihistamin sedatif oral dapat membantu untuk malam hari. Gatal lokal dapat intens dan bisa diobati dengan kortikosteroid topikal atau cromatiton potensi rendah (hidrokortison 1%). dalam hal antivenom diperlukan. Kadang-kadang. Namun. jika diperlukan. reaksi akhir dapat terjadi setelah beberapa jam dengan ruam kulit (urtikaria) dan / atau reaksi sakit seperti serum dengan pembengkakan dan nyeri sendi. penting untuk tidak membuang waktu melakukan hal ini jika tidak perlu. (10) Tindakan lanjutan Pengobatan Gigitan dan Sengatan Reaksi Lokal Kecil Nyeri dan pembengkakan lokal yang terbaik diobati dengan kompres dingin dan.

Pemberian antibiotik Peranan antibiotik sebagai profilaksis pada gigitan hewan masih kontroversi. terutama jika pembengkakan lokal berat atau terdapat gejala sistemik yang menonjol dan dalam kasus di mana gejala progresif dari lokal ke yang lebih parah. Rujukan tidak diperlukan bila reaksi ringan dan lokal. Luka tusukan yang dalam dan gigitan dengan crush injury atau edema 6. Kombinasi amoxicillin dan clavulanic acid merupakan obat pilihan utama oleh karena efektif melawan P. Gigitan yang menembus dermis 3. Cephalosporin spektrum luas atau kombinasi trimethorprim dan sulfamethoxazole ditambah clindamycin merupakan rekomendasi obat alternatif untuk pasien yang alergi terhadap penicillin. jika gigitan serangga atau sengatan telah menyebabkan reaksi lokal yang parah atau gejala umum. Keterlibatan otot. tendon. Namun. Streptococcus. atau tulang dan penetrasi pada rongga sendi 4. dan resiko tinggi terhadap endocarditis 34 .• • Sebuah antihistamin oral nonsedatif untuk membantu gatal di siang hari Sebuah antihistamin sedatif pada malam hari jika gatal mengganggu tidur Reaksi lokal yang parah mungkin memerlukan perhatian medis. Kecurigaan adanya benda asing yang masih tertinggal 5. Indikasi yang disarankan untuk pemberian antibiotik dapat dilihat pada tabel 2. dengan kemerahan dan pembengkakan lebih dari 10 cm. Setiap terdapat kesulitan bernapas atau hipotensi memerlukan perhatian medis yang mendesak untuk mencegah anafilaksis. Indikasi Pemberian Antibiotik 1. Namun kebijakan rujukan lokal mungkin berbeda tergantung pada ketersediaan sumber daya. Beberapa kelompok alergi merekomendasikan rujukan ke klinik alergi jika ada reaksi kulit lokal yang besar. dan bakteri anaerob. namun pendapat ahli menyarankan agar pemberian antibiotik hanya dilakukan pada pasien dengan luka resiko tinggi saja. Tanda infeksi dalam 24 jam 7. Pasien dengan resiko infeksi tinggi seperti pasien immunocompromised. maka rujukan ke klinik alergi harus dipertimbangkan. Gigitan pada kaki dan tangan 2. multicoda. Tabel 3. Staphylococcus.

sehingga sedapat mungkin. atau pameran anjing. musang. PENCEGAHAN (11) Ada berbagai serangga dan hewan yang dapat mentransfer penyakit dengan berbagai tingkat kontak. dan melindungi dari sengatan serangga dengan penolak serangga dan pakaian yang sesuai. Hati-hati ketika "agresif" bermain dengan binatang. BAB III KESIMPULAN 35 . Bahkan hewan yang muncul ramah bisa menggigit jika diprovokasi. (2) Dengan akal sehat. hindari menangani binatang yang mungkin membawa penyakit. kebun binatang. anda dapat menurunkan risiko digigit binatang: Hindari kontak dan interaksi dengan hewan yang tidak dikenal. Bahkan anjing keluarga bisa menggigit pemiliknya karena kecelakaan saat bermain. • • • • Jangan mengganggu binatang ketika sedang makan atau merawat anaknya. Jika Anda digigit atau disengat serangga atau hewan.F. misalnya di toko hewan peliharaan. Jangan makan atau mencoba untuk menangkap atau bermain dengan hewan liar seperti tupai. terapkan pertolongan pertama dan kemudian mencari pengobatan medis sesegera mungkin. atau tikus. • Jangan menempelkan jari Anda ke dalam kandang untuk hewan.

vaksin. khususnya mereka yang memiliki risiko tinggi menjadi korban. antibiotik. kemudian dilanjutkan dengan pemberian antiseptik. namun maah menyebabkan bertambah parahnya kondisi luka dan individu. Penanganan lanjutan dapat disesuaikan berdasar etiologi dan kondisi korban. mematuhi anjuran-anjuran yang sudah ada. Pada prinsipnya terdapat tiga hal yang sebaiknya dilakukan: Pencucian luka. simptomatik) dan nonmedikasi. Proritas utama yang harus dilakukan pada hampir seluruh kasus gigitan binatang yaitu pencucian luka dengan air mengalir dan sabun. Kasus gigitan binatang dapat dihindarkan apabila masyarakat. imunoglobulin. penanganan dengan medikasi (serum. serta mencari pertolongan medis.Gigitan binatang dapat terjadi hampir pada setiap individu. sehingga cara tersebut sebaiknya tidak dilakukan. DAFTAR PUSTAKA 36 . dan akibatnya dapat bermanifestasi ringan sampai dengan mematikan. Terdapat cara-cara tradisional ataupun cara-cara yang dipercaya dapat mengatasi gigitan binatang.

id/public/siker/desc/produk/RacunUlarBerbisa.pntd. Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM. j.99 no. Diunduh dari: http://www. Wood D. 4. 9. 6. Garth AP.assh. DeMeyer J. SAMJ.pom.scielo.7 no. Diakses: 30 April 2012.scribd. Severe snakebites in northern KwaZulu-Natal: treatment Ular Berbisa.1371%2Fjournal.1 Botucatu 2001. National Guidelines for Management of Animal Bites. Diunduh dari: http://www. Hand & Arm Conditions. Toxins vol. Diunduh dari: http://www. AVILA-AGÜERO ML.org. Afr. Diakses: 30 April 2012.htm.in/rabies-journal/rabies-07/guidelines. Diunduh dari: http://www. Toxicology Special interest group Department of Vellore Medicine Christian Medical College. Webb C.org/article/info%3Adoi %2F10.scielo. Alirol E.org.plosntds. Diakses: 30 April 2012. Snake Bite in South Asia: A Review. S.pdf. J. American Socciety for Surgery of The Hand.com/article/768875-overview.com/doc/89837383/ReferatRabies. Diunduh dari: http://www.za/scielo. Interventions for snake bites : An overview of current research evidence from South Asia. 2009.org/toxicology/files/Summary %20of%20evidence-%20Snake%20envenomation. Diakses: 30 April 2012. PARÍS MM. vol.php?pid=S025695742009001100024&script=sci_arttext. Diunduh dari: http://emedicine.11 Cape Town Nov. VENOMOUS SNAKEBITES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: A 12-YEAR RETROSPECTIVE REVIEW.aspx. 37 . Diunduh dari: http://www. Chappuis F. Rabies. Venom. FAINGEZICHT I.pdf.org/PUBLIC/HANDCONDITIONS/Pages/AnimalBites.medscape.0000603#s7. Diakses: 30 April 2012. Diunduh dari: http://www. Animal Bites in Emergency Medicine. 30 April 2012. Bawaskar HS. Diakses: 30 April modalities and outcomes. Diakses: 30 April 2012.br/scielo. 3. Penatalaksanaan Keracunan akibat Gigitan 2012. GUTIÉRREZ J. Ticoalu AOJ. 5.go. 7. Diunduh dari: Diakses: http://rabies. 8. Sharma SK. Anim. VALVERDE K. Diakses: 30 April 2012.php?script=sci_arttext&pid=S010479302001000100006. Kuch U.1.cochrane-sacn. 2. med.

SelfCare 2011. Diunduh dari: http://firstaid. DEPARTEMEN KESEHATAN R.za/index.php?id=10055.pdf. DIREKTORAT JENDERAL PPM & PL . 11.depkes. Diunduh dari: http://www. April 2012. Diakses: 30 April 2012. FLOW CHART PENATALAKSANAAN KASUS Diunduh Diakses: GIGITAN HEWAN dari: 30 TERSANGKA/RABIES. Insect Bites and Stings.selfcarejournal.id/_asset/_download/Flow_Chart_Rabies.com/allergy-insect-stingtreatment.net/patients/Firstaid_Insectbites. Diunduh dari: http://www. Fam Pract 2005.htm.depkes.article.firstaid. Kennedy J. 17.pppl. 13. The identification and syndromic management of snakebite in South Africa. First Aid & Emergencies.betterhealth. Diakses: 30 April 2012. 14.webmd. 12.47(9): 48-53. Diakses: 30 April 2012.medindia. http://www. SUBDIT PENGENDALIAN ZOONOSIS KEMENTERIAN KESEHATAN RI.com/view.10.First Aid and Emergency Treatment Guide. 15. Diakses: 30 April 2012. Insect Bites and Stings .pdf. PETUNJUK PERENCANAAN DAN PENATALAKSANAAN KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA / RABIES DI INDONESIA. Bites and stings first aid.html.nsf/pages/Bites_and_stings_first_ai d.co.ph/everyday-first-aid/insectbites-and-stings.I. Blaylock RS. Diunduh dari: http://www. Diakses: 30 April 16. Diunduh dari: http://www.safampract. Diakses: 30 April 2012.go. Diunduh dari: http://www. Self-care of Insect Bites and Stings. SA 2012.go.php/safpj/article/download/310/310.2(4):111-114. Diakses: 30 April 2012.au/bhcv2/bhcarticles. Diunduh dari: http://www.id/downloads/Petunjuk%20Rabies.vic. 38 .gov. Self Care of Insect Bites and Stings.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful