BAB I PENDAHULUAN

Dalam praktik kedokteran di rumah sakit, cukup banyak dijumpai di instalasi gawat darurat, pasien datang sebagai korban gigitan binatang. Luka yang ditimbulkan dapat bervariasi dari ringan sampai berat, dari tidak berbahaya hingga ke taraf yang mematikan. Gigitan binatang dapat berupa gigitan anjing dan ular yang merupakan kasus terbanyak yang cukup mengkhawatirkan, kemudian disusul oleh gigitan oleh serangga dan binatang lain. Dewasa ini ilmu pengobatan semakin berkembang, namun masih banyak orang yang belum merasakan perkembangan tersebut dikarenakan ketidaktahuannya. Oleh karena itu dalam referat ini saya akan membahas mengenai penanganan dan pencegahan gigitan binatang, khususnya anjing dan ular,. Sumber data yang saya gunakan dalam penyusunan referat ini berasal dari beberapa jurnal elektronik dan hasil penelitian yang telah ada sebelumnya, yang kemudian saya kombinasikan supaya lebih mudah untuk dipahami mengenai hal-hal yang penting dan utama. Referat ini dibuat dengan harapan dapat berguna bagi kepentingan umum dan meningkatkan kewaspadaan serta pengetahuan masyarakat mengenai penanganan dalam hal luka akibat gigitan binatang, sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas dalam kasus gigitan binatang.

1

BAB II GIGITAN BINATANG

(1)

Gigitan adalah masalah yang sangat umum dan dapat menyebabkan nyeri yang

signifikan dan dapat cepat berlanjut menjadi infeksi dan kekakuan di tangan. Pengobatan dini dan tepat adalah kunci untuk meminimalkan potensi masalah dari gigitan. Ketika binatang menggigit, bakteri dari mulutnya mencemari luka. Bakteri ini kemudian dapat tumbuh dalam luka dan menyebabkan infeksi. Hasil infeksi beragam dari ketidaknyamanan yang ringan sampai komplikasi yang mengancam jiwa.

Banyak faktor yang berkontribusi terhadap pengembangan infeksi, termasuk jenis dan lokasi, kondisi kesehatan yang merusak kekebalan (seperti diabetes, penyakit pembuluh darah, kanker, HIV) yang sudah ada pada pribadi yang mengalami luka gigitan, keterlambatan dalam pengobatan, kehadiran benda asing dalam luka (seperti potongan gigi), dan jenis hewan yang menggigit individu.

2.1

GIGITAN ANJING

A. EPIDEMIOLOGI
(2)

Kurangnya standar pelaporan di banyak negara membuat perkiraan akurat tentang

kejadian gigitan mamalia sulit untuk ditentukan. Bergantung pada keterangan lokal, kisaran hewan yang menimbulkan gigitan sangat luas dan termasuk kucing besar (harimau, singa, macan tutul), anjing liar, hyena, serigala (Eurasia), buaya, dan reptil lainnya. Seperti di Amerika Serikat, gigitan paling banyak adalah dari anjing domestik. Di negara berkembang, gigitan mamalia (terutama oleh gigitan anjing, kucing, rubah, sigung, dan rakun) membawa resiko tinggi infeksi rabies.

2

B. BAHAYA GIGITAN ANJING Gigitan anjing biasanya menimbulkan luka tipe crushing karena gigi mereka bulat dan rahang kuat. Anjing dewasa dapat mengerahkan tekanan 200 pon per inci persegi (psi), dan beberapa anjing besar mampu mengerahkan tekanan 450 psi. Kekuatan yang ekstrim tersebut dapat merusak struktur yang lebih dalam seperti tulang, pembuluh darah, tendon, otot, dan saraf.

Gambar 1. Luka Pada Tangan Kiri Akibat Serangan Anjing Pitbull. Gigitan pada tangan umumnya memiliki risiko tinggi untuk infeksi karena pasokan darah yang relatif miskin, banyak struktur di tangan, dan pertimbangan anatomis yang membuat pembersihan luka yang sulit memadai. Secara umum, semakin baik pasokan pembuluh darah dan semakin mudah luka dibersihkan (contoh, laserasi vs tusukan), semakin rendah risiko infeksi. Bakteri umum yang terlibat dalam infeksi luka gigitan meliputi:
o o o o o o o o o o

Staphylococcus species Streptococcus species Eikenella species Pasteurella species Proteus species Klebsiella species Haemophilus species Enterobacter species DF-2 or Capnocytophaga canimorsus Bacteroides species
3

Lamanya masa inkubasi dipengaruhi oleh dalam dan besarnya luka gigitan.o o o o o o (3) Moraxella species Corynebacterium species Neisseria species Fusobacterium species Prevotella species Porphyromonas species Rabies adalah penyakit virus akut yang menyebabkan encephalomyelitis di hampir semua hewan berdarah panas termasuk manusia. penyakit terutama ditularkan oleh anjing. Pada anak-anak masa inkubasi biasanya lebih pendek daripada orang dewasa. GEJALA KLINIS (4) Masa inkubasi rabies 95% antara 3-4 bulan. Di daerah perkotaan. 4 . (2) ensefalitis akut yang mirip dengan ensefalitis virus lain. dan (4) koma rabies yang mendalam. Manifestasi klinis rabies dapat dibagi menjadi 4 stadium: (1) prodromal non spesifik. derajat patogenitas virus dan persarafan daerah luka gigitan. yang bertanggung jawab untuk sekitar 95% kasus gigitan hewan. C. Manusia adalah akhir dari infeksi dan karenanya tidak memainkan peran apa pun dalam penyebarannya ke host baru. (3) disfungsi pusat batang otak yang mendalam yang menimbulkan gambaran klasik ensefalitis rabies. dan ditularkan ke hewan lain dan ke manusia melalui kontak dekat dengan air liur mereka (yaitu gigitan. lokasi luka gigitan (jauh dekatnya ke sistem saraf pusat). dan pada ekstremitas 46-78 hari. Karena lamanya inkubasi kadang-kadang pasien tidak dapat mengingat kapan terjadinya gigitan. hanya 1% kasus dengan inkubasi 1-7 tahun. goresan. Agen penyebab ditemukan di beberapa hewan domestik dan hewan liar. masa inkubasi bisa bervariasi antara 7 hari hingga 7 tahun. Luka pada kepala inkubasi 25-48 hari. jilatan pada kulit yang rusak dan selaput lendir).

Paralisis pita suara biasa terjadi. sakit kepala. sentuhan. yang akan menimbulkan kematian apneik. malaise. dan kesulitan menelan yang khas. dan berkeringat berlebih. Manifestasi disfungsi batang otak segera terjadi setelah mulainya fase ensefalitis. Gabungan salivasi yang berlebihan dan kesulitan menelan menimbulkan gambaran tradisional “foaming at the mouth”. Juga terdapat tanda paralisis motor neuron bagian atas dengan kelemahan. dengan maksimum 20 hari. nyeri tenggorokan dan batuk yang tidak produktif. kejang. Daya tahan hidup rata-rata setelah mulainya gejala adalah 4 hari. PENANGANAN PERTAMA 5 . Hidrofobia. Hiperestesi. dan gelisah. lakrimasi meningkat. spasme otot. salivasi. Menonjolnya disfungsi batang otak dini membedakan rabies dari ensefalitis virus lainnya. meningkatnya refleks tendo profunda. tampak pada sekitar 50% kasus.Periode prodromal biasanya menetap selama 1 sampai 4 hari dan ditandai dengan demam. Gejala ini terdapat pada 50% sampai 80% pasien. Yang khas. Stadium prodormal dapat berlangsung hingga 10 hari. dan paralisis fokal. rasa gembira. Terkenanya saraf kranialis menyebabkan diplopia. suara keras. dan respon ekstensor plantaris. Fase ensefalitis biasanya ditunjukkan oleh periode aktivitas motorik yang berlebihan. mialgia. D. kemudian penyakit akan berlanjut sebagai gejala neurologik akut yang dapat berupa furious atau paralitik. meningismus. suhu tubuh naik hingga 40. anoreksia. halusinasi. combativeness. bahkan rangsangan oleh udara sering terjadi. nausea.6ºC. Gejala prodromal yang menunjukkan rabies adalah keluhan parestesia dan/atau fasikulasi pada atau sekitar tempat inokulasi virus dan mungkin berhubungan dengan multiplikasi virus dalam ganglion dorsalis saraf sensoris yang mempersarafi area gigitan. Pada pemeriksaan fisis. posisi opistotonik. Pasien menjadi koma dengan terkenanya pusat respirasi oleh virus. periode lucid menjadi lebih pendek sampai pasien akhirnya menjadi koma. periode penyimpangan mental yang diselingi dengan periode lucid tapi bersama dengan berkembangnya penyakit. mudah terserang lelah (fatigue). penyimpangan alur pikiran yang aneh. Abnormalitas sistem saraf otonom meliputi dilatasi pupil yang ireguler. dan vomitus. dengan sensitivitas yang berlebihan terhadap cahaya terang. kecuali diberikan tindakan bantuan artifisial. Muncul rasa bingung.

Namun. Jika sabun dan deterjen tidak segera tersedia. cuci dengan air yang mengalir minimal 10 menit. Ketiganya mempunyai peranan yang sama penting dan harus dilakukan. Karena virus rabies dapat bertahan dan bahkan berkembang biak pada tempat gigitan untuk waktu yang lama.(3) Perlakuan pasca pajanan adalah melalui tiga cabang pendekatan. cabe. Dalam kasus dengan tanah. Hindari menyentuh langsung luka dengan tangan kosong. cabe. yang seharusnya tidak mengakibatkan trauma tambahan. harus dilakukan dan segera diikuti dengan pembilasan dengan jumlah air yang berlebih selama 10 menit. jahitan longgar harus diterapkan setelah pengobatan lokal yang memadai bersama dengan infiltrasi serum anti rabies yang tepat. Manfaat maksimal dari mencuci luka diperoleh ketika luka segar segera dibersihkan. minyak dll yang telah diterapkan pada luka. sangat penting untuk menghapus sebanyak mungkin air liur dan juga virus dari luka seperti yang dimungkinkan oleh pembersihan luka yang efisien. Perlu dicatat bahwa pencucian luka dengan segera adalah prioritas. oli. khususnya minyak. Jika tidak dapat dihindari. • • • Managemen luka Imunisasi pasif Imunisasi aktif Pembersihan luka Sejak virus rabies memasuki tubuh manusia melalui gigitan atau goresan. Hal ini dapat dilakukan dengan pencucian yang menyeluruh yang dilakukan cepat dan lembut dengan sabun atau deterjen dan pembilasan luka dengan air mengalir selama 10 menit. Menjahit luka harus dihindari sedapat mungkin. 6 . klinik anti rabies seharusnya memiliki fasilitas mencuci luka. dll adalah tidak perlu dan malah merusak. Penerapan tanah. Mengingat pentingnya langkah tersebut. cukup cuci lembut dengan sabun atau deterjen untuk menghilangkan bahan asing. pembersihan luka harus dilakukan bahkan jika pasien terlambat melaporkan. selama ada luka yang belum tersembuhkan yang dapat dicuci bahkan jika pasien terlambat melaporkan. korban tidak boleh kehilangan makna dari pembersihan luka.

Type of contact with a suspect or confirmed rabid domestic or wild animal. 7 . or animal unavailable for observation I. Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is killed humanely and found to be negative for rabies by appropriate laboratory techniques. if reliable case history is available II. dan tidak memberi keuntungan tambahan bila dibandingkan dengan mencuci luka dengan air dan sabun. Nibbling of uncovered skin Minor scratches or abrasions without bleeding Licks on broken skin Administer vaccine immediately. Dettol (dalam pengenceran sesuai yang direkomendasikan). Single or multiple transdermal bites or scratches Contamination of mucous membrane with saliva (i. licks) vaccine immediately. salah satu agen kimia yang tersedia harus diterapkan: Savlon (dalam pengenceran sesuai yang direkomendasikan). Setelah mencuci menyeluruh dan pengeringan luka. None. alkohol dll. Untuk mencegah sepsis pada luka. yodium povidone. Touching or feeding of animals Licks on intact skin Recommended treatment.Kauterisasi dari luka tidak lagi dianjurkan karena meninggalkan bekas luka yang sangat buruk. prosedur pemberian antibiotik yang sesuai dapat direkomendasikan. Injeksi tetanus toksoid harus diberikan kepada individu yang tidak diimunisasi.e. Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is killed humanely and found to be negative for rabies by appropriate laboratory techniques Administer rabies immunoglobulin and III.

irigasi.PENGOBATAN (2) Topik ini adalah salah satu hal yang paling kontroversial dalam perawatan luka. D. Panduan WHO untuk Penanganan Paska Pajanan Rabies on Rabies. If an apparently healthy dog or cat in or from a low-risk area is placed under observation. rabbits and hares seldom. requires specific antirabies treatment B. cedera hancur yang besar. keterlambatan pelaporan luka. dosis pertama antibiotik intravena dapat diberikan (yaitu. atau carbapenem). karena mengingat bahwa perawatan luka yang tepat (inspeksi. Kombinasi terapi oral lainnya termasuk cefuroxime ditambah klindamisin atau metronidazole. jika diindikasikan) lebih mengurangi infeksi dibandingkan dengan pemberian antibiotik. the situation may warrant delaying initiation of treatment C. dan spesies Pasteurella. sulfamethoxazole dan trimethoprim ditambah klindamisin 8 . Except in the case of threatened or endangered species. tikarsilinklavulanat. terapi ini direkomendasikan untuk luka yang berisiko tinggi (misalnya. luka berisiko rendah tidak memerlukan profilaksis antibiotik. penutupan. piperasilin-tazobactam. Terapi oral lini pertama adalah amoksisilin dan klavulanat. kesehatan umum yang buruk).5 hari saja. Untuk infeksi risiko tinggi. Secara umum. ampisilin-sulbaktam. Antibiotik profilaksis dapat diberikan untuk 3 . Tujuan dari terapi awal adalah untuk mengatasi staphylococci. gigitan ke tangan. gigitan kucing yang berupa tusukan. debridemen. Namun. This observation period applies only to dogs and cats. streptococci. fluoroquinolone ditambah klindamisin atau metronidazol. 1992 Tabel 1.A. Exposure to rodents. anaerob. if ever. other domestic and wild animals suspected as rabid should be killed humanely and their tissues examined using appropriate laboratory techniques Source : Guidelines for post-exposure treatment in 8th Report of the WHO Expert Committee WHO Technical report Series 824.

ARS yang diproduksi di India mengandung 300 iu. Dosis Imunoglobulin rabies: Dosis ERIG serum adalah 40 iu per kg berat badan pasien dan diberikan setelah pengujian sensitivitas. dan karena waktu paruh yang lebih lama.atau metronidazole. maka cukup diberikan dalam setengah dosis ERIG. Serum antirabies harus selalu disimpan dalam suhu kamar (20 25oC) sebelum digunakan. Reaksi kulit sangat jarang. Dosis dari imunoglobulin rabies manusia (HRIG) adalah 20 iu badan per kg berat badan (Maksimum 1500 i.). Toleransi dan efek samping: Dengan HRIG. HRIG tidak memerlukan pengujian sensitivitas sebelumnya. rangkaian antibiotik dianjurkan 10 hari atau lebih. amoksisilin ditambah klindamisin atau metronidazol dan azitromisin yang kurang efektif atau doksisiklin ditambah klindamisin atau metronidazol. mungkin ada nyeri sementara di tempat suntikan dan peningkatan singkat suhu tubuh yang tidak memerlukan pengobatan apapun. sampai maksimum 3000 iu. Jika tidak. HRIG tidak boleh diberikan secara intravena karena ini dapat menghasilkan gejala-gejala syok. Persiapan HRIG tersedia pada konsentrasi 150 iu per ml. Sebuah versi dimurnikan dari serum antirabies yang disebut sebagai equine rabies immunoglobulins (ERIG) sekarang juga tersedia.u. Dengan antiserum yang berasal dari kuda. per ml. Tes kulit dapat dilakukan sesuai petunjuk yang diberikan produsen dalam produk. sebagai pedoman umum imunoglobulin heterolog dapat diencerkan 1:10 pada 9 . (3) Imunisasi pasif menggunakan Imunoglobulin rabies Antirabies serum / ERIG: Serum antirabies memberikan kekebalan pasif dalam bentuk antibodi antirabies siap pakai untuk selama tahap awal infeksi. shock anafilaksis dapat terjadi dan dengan demikian pengujian sensitivitas adalah wajib sebelum memberikan ERIG. Human Rabies Imunoglobulin (HRIG): HRIG bebas dari efek samping yang dihadapi pada serum heterolog. terutama pada pasien dengan sindrom defisiensi antibodi. sehingga mengakibatkan hilangnya infektivitas virus. serum antirabies setelah uji sensitifitas diinfiltrasikan dalam dan di sekitar luka bahkan jika lesi telah mulai menyembuh. penisilin ditambah klindamisin atau metronidazol. diikuti dengan pemberian vaksin antirabies. Antirabies serum (ARS) memiliki sifat mengikat virus rabies. Dalam Kategori III dari gigitan hewan. Jika luka terinfeksi.

Bacaan yang dibuat 15 menit kemudian dapat dianggap positif jika eritema (> 6 mm). Jika imunoglobulin tidak diberikan saat vaksinasi dimulai. HRIG harus digunakan.2 ml dapat diberikan intradermal di fleksor lengan bawah.1 persen solusi (1 dalam 1000. disuntikkan subkutan atau IM. dapat diberikan sampai hari ketujuh setelah pemberian dosis pertama vaksin. 3. 7.5 ml o (0. Mereka yang mengelola ERIG harus selalu siap untuk mengobati reaksi anafilaksis awal dengan adrenalin. Di luar hari ketujuh. Tissue Culture Vaccines (TCVs) Telah ada peningkatan penggunaan Vaksin Kultur Jaringan (TCVs) di India.garam fisiologis steril dan 0. Sebuah tes kulit negatif tidak boleh meyakinkan dokter bahwa tidak ada reaksi anafilaksis akan terjadi. Imunoglobulin tidak boleh diberikan dalam jarum suntik yang sama atau di lokasi anatomi yang sama seperti vaksin. Hari 0 menunjukkan hari injeksi pertama. Injeksi keenam (D90) harus dipertimbangkan sebagai opsional. tapi harus dipertimbangkan untuk orang-orang yang kekebalannya kurang. 1mg/ml) untuk orang dewasa dan 0. rangkaian untuk profilaksis pasca pajanan harus terdiri dari lima suntikan (Harian 0. Dosisnya adalah 0. 14 dan 28). Suntikan intradermal dengan larutan garam fisiologis yang setara dapat digunakan sebagai kontrol.1-0. Tiga jenis vaksin yang saat ini tersedia adalah: • • • Human diploid cell strain vaccine (HDCV) Purifed chick embryo cell vaccine (PCEC) Purified Vero cell vaccine (PVRV) Seperti yang direkomendasikan oleh Komite Ahli WHO dalam Rabies (1992). dan pada usia ekstrem dan pada terapi steroid. 10 .01 ml / kg berat badan untuk anak-anak. odema lokal atau didapati reaksi sistemik dan kontrol negatif. Jika pasien sensitif terhadap ERIG. Imunoglobulin Rabies (RIG) tidak diindikasikan karena respon antibodi terhadap vaksin rabies anti dianggap telah terjadi.

Indikasi: Semua kasus gigitan hewan. Coonoor adalah 1 ml per injeksi.5 ml untuk PVRV terlepas dari usia dan berat. Daerah gluteal tidak dianjurkan karena lemak hadir di wilayah ini dan memperlambat penyerapan antigen dan karenanya merusak generasi kekebalan yang optimal. Dosis PVRV yang diproduksi oleh Pasteur Institute of India. petugas karantina dan wisatawan dari daerah bebas rabies untuk daerah endemis rabies. pembersihan luka yang baik harus dilakukan dan dua dosis IM Vaksin Kultur Jaringan diberikan pada hari ke 0 dan 3. Mengelola pajanan yang terjadi setelah profilaksis pra pajanan menggunakan TCV Jika seseorang yang divaksinasi terkena rabies setelah profilaksis pra-pajanan yang direkomendasikan. malaise. dokter hewan. pawang binatang dan penangkap. Pengobatan dengan RIG tidak diperlukan. Pergeseran dari satu merek ke merek TCV lain juga tidak dianjurkan. Kategori III membutuhkan administrasi imunoglobulin rabies seperti yang dibahas sebelumnya Situs inokulasi: Wilayah deltoideus sangat ideal untuk inokulasi vaksin ini. demam dan edema lokal di tempat suntikan. mual. Profilaksis prapajanan mungkin ditawarkan kepada kelompok risiko tinggi seperti petugas laboratorium yang menangani virus dan bahan yang terinfeksi. memerlukan jumlah suntikan dan dosis per injeksi yang sama. dokter dan paramedis yang mengobservasi kasus anjing gila. Pengobatan simtomatik mungkin diperlukan. sebagaimana literatur mendukung bahwa kekebalan yang baik yang terbaik dicapai dengan merek yang sama. terlepas dari keparahan paparan. Berbagai penelitian sekarang menunjukkan bahwa efek samping dapat bersifat umum atau alergi. Efek samping dengan vaksin kultur jaringan: vaksin kultur jaringan ini secara luas diterima setidaknya sebagai vaksin rabies yang reaktogenik yang tersedia saat ini. Imunisasi prapajanan harus tiga dosis IM penuh TCV diberikan pada 11 .Dosis vaksin per injeksi adalah 1 ml untuk HDCV dan vaksin PCEC dan 0. Reaksi samping yang umum termasuk lengan sakit. sipir satwa liar. sakit kepala.

hewan yang telah divaksinasi juga dapat melakukannya jika vaksinasi hewan tidak efektif untuk alasan apapun. Risiko anjing yang terinfeksi rabies sangat berkurang jika tampak sehat dan ada dikonfirmasi sejarah vaksinasi dengan minimal dua imunisasi dengan vaksin rabies ampuh dalam dua tahun terakhir. ibu. 7. 2.2 GIGITAN ULAR (5) Sejak zaman kuno. atau dibenci di Asia Selatan. masing-masing di deltoid kiri dan kanan. 12 . 28 dan 56 diikuti dengan booster pada satu tahun dan kemudian booster setiap tiga tahun. 3. PENCEGAHAN (3) Meskipun hewan yang tidak divaksinasi lebih mungkin menularkan rabies. Pendekatan kepada pasien yang membutuhkan Imunoglobulin Rabies ketika tidak ada yang tersedia Dalam keadaan di mana tidak ada imunoglobulin tersedia proritas lebih besar harus diberikan untuk pembersihan luka yang baik diikuti dengan jadwal vaksin kultur jaringan dengan dosis ganda pada hari 0 pada 2 lokasi intramuskuler yang berbeda (0 hari . Kobra muncul dalam banyak kisah dan mitos dan dianggap suci oleh umat Hindu dan Buddha. Selain itu.hari 0. 7 dan 28 atau 0. Manajemen paparan hewan gigitan pada wanita hamil dan ibu menyusui Kehamilan dan menyusui bukanlah kontraindikasi untuk vaksinasi rabies. ular telah disembah. ditakuti. Oleh karena itu pengobatan lengkap pasca pajanan harus diberikan tergantung pada kategori pajanan. vaksin rabies tidak memiliki efek buruk pada janin. 14 dan 28 hari). F. Profilaksis pasca kejadian terhadap rabies mempunyai prioritas di atas pertimbangan lainnya karena merupakan prosedur penyelamatan hidup.2 dosis. dan jalannya kehamilan.

dan ular serasah (Sibynophis geminatus). Beberapa contoh Viperidae adalah ular bandotan ( Vipera russelli). 40. tetapi dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. yang terletak di antara lubang hidung dan mata. ular tetap menjadi kenyataan yang menyakitkan dalam kehidupan sehari-hari jutaan warga desa di wilayah ini. Gigitan ular adalah cedera pekerjaan yang mempengaruhi petani. ular tikus atau ular jali (Ptyas korros). A. sekitar 33.000 gigitan dilaporkan setiap tahun. Di Nepal. yang menghasilkan sampai dengan 8. lebih dari 20. Karena salah pelaporan yang serius. ular sendok (Naja sumatrana). Di Pakistan. Elapidae memiliki taring pendek dan tegak permanen. Sebuah survei dilakukan di 21 pos dari 65 13 . ular weling (Bungaruscandidus). India memiliki jumlah tertinggi kematian akibat gigitan ular di dunia dengan 35.000 korban gigitan ular berbisa setiap tahunnya dilaporkan dari rumah sakit pemerintah. atau Viperidae. dan ular king kobra (Ophiophagus hannah).000 kasus envenoming terjadi setiap tahun. Crotalinae memiliki organ untuk mendeteksi mangsa berdarah panas (pit organ). banyak spesies ular berbisa. Hydropiidae.000 kematian dicatat. Ada dua subfamili pada Viperidae. dan nelayan. Beberapa contoh anggota famili ini adalah ular cabai (Maticora intestinalis). Di Sri Lanka. Asia Selatan adalah wilayah dunia yang terkena paling parah. ular tali (Dendrelaphis pictus).Sayangnya. pekebun. (6) Ular berbisa kebanyakan termasuk dalam famili Colubridae. beban sebenarnya dari gigitan ular tidak diketahui. kegiatan pertanian luas.200 korban jiwa. ular tanah (Calloselasma rhodostoma). EPIDEMIOLOGI (5) Gigitan ular adalah salah satu masalah kesehatan masyarakat yang paling diabaikan di masyarakat pedesaan miskin yang tinggal di daerah tropis. peternak.00050. tetapi pada umumnya bisa yang dihasilkannya bersifat lemah. Contoh ular yang termasuk famili ini adalah ular sapi (Zaocys carinatus).000 orang meninggal per tahun menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). dan kurangnya program fungsional pengendalian gigitan ular.Viperidae memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang atas. karena kepadatan penduduk yang tinggi. dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris). gaya huni terbuka dan praktek tidur di lantai juga mengekspos orang untuk tergigit dari ular nokturnal. Ular berbisa kuat yang terdapat di Indonesia biasanya masuk dalam famili Elapidae. yaitu Viperinae dan Crotalinae. dengan 1.

Bothrops asper menyumbang lebih dari 50% dari gigitan ular dan sebagian besar kematian. kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saat merasa terancam. Namun. Namun. dapat dengan cepat mengancam jiwa. Beberapa spesies ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. ukuran gigi taring kecil. 15 yang yang fatal. Namun. sebuah negara dengan berbagai macam ular berbisa hampir 700 orang digigit ular setiap tahun. Bisa ular adalah campuran kompleks dari racun dan enzim. beberapa ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran. (7) Keracunan dari gigitan ular adalah masalah seluruh dunia dan mengakibatkan sekitar 30. dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring. warna. Ketika envenoming terjadi. yang masing-masing mungkin bertanggung jawab untuk satu atau lebih tindakan beracun yang berbeda. Di Amerika Serikat. data epidemiologi yang ada tetap terfragmentasi dan dampak sebenarnya dari gigitan ular sangat mungkin dianggap remeh. haemotoksik dan neurotoksik.3 per 100. (8) Gigitan ular biasanya dikategorikan menurut tindakan utama dari racun mereka ke sitotoksik. 14 . banyak ular menyuntikkan berbagai senyawa beracun yang dapat menyebabkan lebih dari satu jenis sindrom. bentuk.distrik administratif Bangladesh memperkirakan kejadian tahunan sebesar 4. B. gigitan oleh ular yang tidak berbisa yang umum dan gigitan oleh spesies berbisa tidak selalu disertai dengan suntikan racun (gigitan kering).000 kematian tahunan.000 sampai 10. gejala yang berhubungan dengan panik atau stres kadang-kadang meniru gejala envenoming awal.000 dan 50. Di Costa Rica. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga.000 populasi dan 20% kasus kematian. (6) Tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa.000 orang digigit ular setiap tahun. dengan 10 sampai 15 kematian. Selain itu.000 berasal dari ular berbisa. Namun. dari 8. dokter mungkin memiliki kesulitan dalam menentukan apakah envenoming terjadi atau tidak. antara 40. POTENSI BAHAYA (5) Terdapat keyakinan bahwa gigitan ular pasti menghasilkan keracunan.

dan racun memiliki sifat antibakteri. yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan. Orang yang digigit ular. pembengkakan kelenjar getah bening. Arroyo dkk. Bekas Gigitan Ular. radang. dan Tanda Gigitan Ular Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa. Gejala. nyeri lokal. menemukan kejadian yang tinggi dari kuman anaerob. bisa neurotoksik. organisme yang bertanggung jawab biasanya Gram-negatif Enterobacteriaceae. nafas menjadi cepat. Ketika infeksi terjadi. infeksi bakteri awal adalah hal biasa. yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah. memar. Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya. dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae). infeksi lokal. Gas gangren dan tetanus belum dijelaskan dalam penelitian gigitan ular di Afrika selatan. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban.Gambar 2. bisa ular dapat dibedakan menjadi bisa hemotoksik. melepuh. (B) Ular berbisa dengan bekas taring Sifat Bisa. (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring. pendarahan lokal. Mulut ular ini sangat dijajah oleh banyak bakteri. yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak. meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi panik. Gejala dan tanda-tanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring (fang marks). dan kepala menjadi pening. akibatnya jaringan terluka memungkinkan proliferasi bakteri. dan bisa sitotoksik. tangan dan kaki menjadi kaku. (8) Mulut ular dan gigitannya memiliki sangat sedikit mikroorganisme. termasuk 15 . (7) Dalam penelitian di Costa Rica.

asper dan C. Kombinasi dari efek racun dapat membuat keadaan patofisiologi yang kompleks ditandai dengan efek lokal segera dan berbagai gangguan sistemik yang mungkin terjadi segera atau ditunda. Providencia spp. Lachesis mutasi. Klebsiella spp. dan e) Kelumpuhan dengan urin berwarna coklat tua dan cedera ginjal akut 16 . biasanya melibatkan trombositopenia yang signifikan (didefinisikan sebagai trombosit < 50 × 109/l). dan neurotoksin. Pseudomonas spp. Bolaños dan Brunker melaporkan konsentrasi bakteri anaerobik dan aerobik 3 x 1024 CFU / ml dalam racun B. seperti vulgaris Proteus. d) Kelumpuhan dengan envenoming lokal minimal atau tidak ada. Informasi ini berguna untuk memilih terapi antibakteri yang sesuai. Morganella morganii. administrasi antivenom diperlukan. clothing toxins. durissus durissus. Proteus mirabilis. Racun ular Viperidae terdiri dari protein beracun termasuk myotoxins. antikoagulan. GEJALA KLINIS (9) Terdapat lima sindrom standar klinik: a) Envenoming Lokal (pembengkakan dll) dengan perdarahan / gangguan pembekuan (Viperidae) b) Envenoming Lokal (dll pembengkakan) dengan gangguan perdarahan / pembekuan. Crotalus durissus) . (8) Sebagian besar pasien yang mengalami komplikasi berat perlu beberapa bentuk intervensi medis aktif. (5) Masalah yang sering dilupakan adalah mengenai spesies nonvenomous atau sedikit berbisa. shock atau cedera akut ginjal dan nuroparalysis. dan Escherichia coli pada rongga mulut ular berbisa (Bothrops asper. nephrotoxins. Mekanisme trombositopenia akut tidak sepenuhnya dipahami. dan mungkin disalah artikan sebagai ular berbisa dan / atau terlibat dalam gigitan ular di Asia Selatan C. Komplikasi yang paling umum dari gigitan ular adalah haemotoxicity (59%).Clostridium spp dan organisme aerobik. c) Envenoming Lokal (pembengkakan dll) dengan kelumpuhan. tetapi antivenom cepat membalikkan efek dan lebih disukai untuk penggantian trombosit. Mereka mewakili sebagian besar ular hidup.

manifestasi sistemik Ditandai dan perubahan signifikan dalam temuan laboratorium. Setelah mencapai kelumpuhan diafragma dan otot17 . dan kelemahan otot. temuan laboratorium normal. bisa ini diperkenalkan ke dalam jaringan subkutan dan disebarluaskan oleh pembuluh limfatik dan darah. antivenom dosis awal 4 sampai 5 botol. Tidak adanya tanda atau gejala. kaouthia dapat menyebabkan pembengkakan lokal yang signifikan dan kadang-kadang nekrosis luas jaringan ekstremitas yang digigit. Russell viper dapat menyebabkan gagal ginjal akut dan neurotoksisitas. racun menghasilkan depolarizing blok sinaptik dengan konsekuensi flaccid paralysis. yang mengikat dan memblok reseptor asetilkolin di sambungan neuromuskuler. Ketika ular Coral menggigit.pembengkakan lokal. • Grade 2. diplopia. Sedang . yang mengakibatkan terkulainya kelopak mata atas (ptosis bilateral). antivenom dosis awal 6 sampai 10 botol. Pasien sering tidak dapat menjulurkan lidah mereka di luar gigi seri dan mungkin hadir dengan kesulitan berbicara atau menelan. diikuti oleh ophthalmoplegia. tes guaiac tinja positif. tidak ada manifestasi sistemik. Grade 1. • Grade 3.pembengkakan progresif di sekitar lokasi gigitan dan satu atau lebih manifestasi sistemik. hilangnya refleks tendon dalam. naja dan N. Ringan . Racun Cobra terutama berisi postsynaptic neurotoksin. administrasi antivenom tidak diperlukan. Parah . atau / dan trombositopenia. dan eritema. kelainan koagulasi. perdarahan gusi atau situs tertusuk. temuan laboratorium abnormal. dan pupil melebar. nyeri. disarthria. seperti penurunan hematokrit atau trombosit. Kelemahan tungkai. sedangkan gigitan oleh kraits atau ular laut biasanya tidak menyebabkan tandatanda envenoming lokal dan dapat hampir tanpa rasa sakit. antivenom dosis awal 11 botol atau lebih. sementara racun Krait mengandung racun presynaptic yang merusak ujung saraf. Salah satu tanda-tanda pertama toksisitas adalah ptosis. merupakan tanda awal dari kelumpuhan yang sering diamati. gigitan oleh N. Otot luar mata sangat sensitif terhadap blokade neuromuskuler. Saat mencapai sambungan neuromuskuler. Sebuah gangguan koagulasi diidentifikasi karena kehadiran dari: hematuria. (5) Diantara ular Elapidae.(7) Klasifikasi nilai keracunan: • • Grade 0.

myotoxicity umum. kraits dan di beberapa daerah oleh Russell viper sering menyebabkan kelumpuhan progresif yang bersifat menurun. imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat atau 18 . PENANGANAN PERTAMA (7) Rekomendasi penanganan pertama untuk gigitan ular termasuk membersihkan daerah gigitan dengan sabun dan air dan memfiksasi anggota tubuh yang terluka supaya tidak bergerak. dan pasien diangkut. D. tapi tanpa perkembangan menuju kegagalan pernafasan Gigitan oleh ular-ular berbisa di daerah ini dapat menyebabkan kerusakan jaringan lokal. Pertolongan pertama. Dianjurkan mengangkut korban ke rumah sakit terdekat untuk administrasi antivenom sesegera mungkin (5) Korban gigitan harus diyakinkan. karena kontraksi otot memudahkan penyerapan racun. Hal ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau orang lain yang ada di tempat kejadian. korban biasanya meninggal karena kegagalan pernafasan jika mereka tidak berventilasi memadai. Dalam hal ini meskipun pengobatan dengan antivenom. (6) Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular Langkah-langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah: 1. harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular sebelum korban dibawa ke rumah sakit. atau kombinasi kompleks dari ini. Keracunan oleh kobra. harus menjadi bagian dari penilaian klinis rutin pasien. mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi sebelum mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang membahayakan. anggota tubuh yang digigit difiksasi dengan bidai darurat atau selempang.otot interkostal. yang disebabkan oleh kelumpuhan dari otot-otot fleksor leher. Mencari tanda patah leher. Tujuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat penyerapan bisa. neuroparalysis berlangsung selama lima hari. Berjalan merupakan kontraindikasi. gagal ginjal akut. pendarahan sistemik. Kemudian segera bawa korban ke tempat perawatan medis. neuroparalysis. Metode pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas.

19 . dengan cara yang aman dan senyaman mungkin. 2. Pengobatan gigitan ular Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan penyerapan bisa. hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan pendarahan lokal.menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot. panjang 45 m. pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae. insisi (pengirisan dengan alat tajam). 3. pendinginan daerah yang digigit. Metode penggunaan torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah). Terapi yang dianjurkan meliputi: a. pengisapan tempat gigitan. pemberian antihistamin dan kortikosteroid harus dihindari karena tidak terbukti manfaatnya. mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya. b. karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah bening. 4. Bungkus rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir. tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar aliran darah tidak terganggu. yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit. Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan lebar + 10 cm.

yang mengandung antibodi terhadap beberapa bisa ular. Pemberian serum antibisa. kelumpuhan saraf pernafasan. c. Di Indonesia. maka sifatnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum kuda. Karena bisa ular sebagian besar terdiri atas protein. Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat. penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock. Pemberian sedasi atau analgesik untuk menghilangkan rasa takut cepat mati/panik. g.Gambar 3. Pemberian suntikan antitetanus. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan nafas. Imobilisasi Bagian Tubuh Menggunakan Perban. kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat terlepasnya penekanan perban. d. antibisa bersifat polivalen. penatalaksanaan sirkulasi. penatalaksanaan fungsi pernafasan. serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal. hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka. e. shock perdarahan. f. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular. atau bila korban pernah mendapatkan toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus. 20 .

mulai distal di sekitar jari-jari kaki atau ibu jari dan bergerak ke proksimal. Williams. pelatihan itu meningkatkan kemampuan peserta untuk menerapkan perban elasticized. 21 . sebuah penelitian terbaru di Australia menunjukkan bahwa perban krep jarang dihasilkan tekanan yang optimal dibandingkan dengan perban elasticized. Dalam sebuah penelitian di India. upaya untuk menghisap racun dari situs gigitan. dan penerapan jamu atau batu ular. Metode ini. (5) Perawatan tradisional popular meliputi mantra. nekrosis dan gangren. komunikasi pribadi). kontraindikasi untuk gigitan viper dan kobra karena dapat meningkatkan kerusakan jaringan lokal dan dapat berkontribusi menunda transportasi korban ke pusat pengobatan.> 55 dan <70 mm Hg di tungkai bawah. Sebuah estimasi bidang praktis di atas adalah pembalut ketat dan nyaman di mana masih dapat dilalui jari. Dalam penelitian di Australia. Langkah-langkah tradisional sangat kontraindikasi karena mereka tidak efektif dan dalam kebanyakan kasus merugikan.(9) Literatur menyimpulkan bahwa imobilisasi tekanan efektif dalam kasus gigitan ular elapid jika dilakukan dengan benar. merekomendasikan metode tekanan-imobilisasi sebagai metode bantuan alternatif pertama yang efektif. Jangkauan tekanan yang dianjurkan > 40 mmHg dan <70 mm Hg untuk tungkai atas. peserta yang tinggal di wilayah di mana gigitan ular yang umum sangat berhasil dalam memperoleh dan mempertahankan kemampuan dengan benar dalam menerapkan tekanan-imobilisasi (D. Perban tidak boleh diterapkan terlalu ketat untuk menjadi tourniquet karena hal ini akan menyebabkan nekrosis jaringan. anggota badan yang digigit harus terikat kuat dengan balutan krep. kemanjurannya masih kontroversial. Sutherland dkk. torniket tidak dapat dengan aman dibiarkan dalam waktu lama tanpa risiko kerusakan lokal yang parah termasuk iskemia. Sebagai contoh. tekananimobilisasi ditemukan menjadi sulit diterapkan dengan benar meskipun sebelumnya dilakukan pelatihan intens oleh penyedia layanan. Menurut penulis. bagaimanapun. penekanan tidak dianjurkan untuk gigitan nonelapide. Pada tahun 1979. Gigitan di mana ada rasa sakit dan pembengkakan lokal mungkin terkait dengan racun yang terjebak di situs lokal yang mungkin diperburuk oleh imobilisasi tekanan. sayatan. Sebagai contoh. dan dalam sebuah penelitian di Papua Nugini. Oleh banyak penulis. Meskipun teknik ini telah banyak dipromosikan di Australia.

dan dokter harus menimbang risiko dan keuntungan. seperti trombositopenia) dan irreversibel (pembengkakan parah misalnya dengan nekrosis dan kematian jaringan) cedera. klinisi yang hadir harus memiliki peralatan resusitasi penuh dan obat-obatan di tangan untuk mengelola anafilaksis. Di sisi lain adalah dampak negatif dari antivenom tersebut. biasanya kuda. corticoids. produksi antivenom polivalent lebih disukai di banyak negara karena identifikasi spesies ular umumnya tidak mungkin bagi dokter yang waktu tersebut hadir. Bisa ular dapat menyebabkan reversibel (koagulopati misalnya. Antivenom digunakan secara berkala dapat mencegah perkembangan cedera dari menjadi parah atau mengancam hidup. Dalam semua kasus dimana antivenom yang akan diberikan. (8) Administrasi antivenom merupakan hal terpenting dalam memperlakukan gigitan ular yang mengancam kehidupan atau cedera tungkai yang berat. Keparahan tergantung pada beberapa faktor 22 .E. Ini berarti bahwa dosis tidak perlu dikurangi pada anak. obatobatan yang banyak tersedia (misalnya antihistaminics. . (5) Imunoterapi adalah satu-satunya pengobatan spesifik untuk keracunan gigitan ular. Meskipun antivenom monovalen sering dianggap lebih berkhasiat. dan oleh karena itu untuk memperbaiki prognosis. Dosis yang diberikan berkaitan dengan jenis gigitan ular dan jumlah racun yang disuntikkan. Mereka dapat berupa monovalen atau polivalen. TINDAKAN LANJUTAN (5) Identifikasi spesies ular sangat penting untuk manajemen klinis yang optimal. Pemahaman tentang karakteristik dari keduanya. mengantisipasi komplikasi. adrenalin) (7) Keparahan dari keracunan bervariasi dan penilaian klinis keparahan adalah alat penting dalam menentukan pengobatan yang tepat. (8) Keputusan menggunakan antivenom tidak boleh dianggap enteng. dan dapat menyelamatkan jiwa dalam kasus neurotoksisitas akut. karena memungkinkan dokter untuk memilih pengobatan yang tepat. (5)Efek samping dapat dikelola secara efisien dan murah oleh. yaitu racun dan antivenom adalah yang terpenting. Antivenom dihasilkan oleh fraksinasi plasma yang diperoleh dari hewan yang diimunisasi. dan tidak pada berat badan pasien. tergantung pada jumlah spesies (tunggal atau ganda) sesuai dengan venom yang digunakan untuk imunisasi.

infeksi bakteri sekunder dapat terjadi. Dalam kasus keracunan neurotoksik. Infeksi bakteri dapat berkembang di lokasi gigitan. Kulit bengkak. Jumlah racun yang disuntikkan. tinggi. Anak-anak biasanya lebih parah terkena karena berhubungan dengan volumenya yang lebih kecil dibandingkan dengan dosis racun. tetapi saat ini belum ada pengobatan untuk menghentikan penghancuran ujung saraf oleh racun Krait presinaptik bila proses degenerasi telah dimulai. 23 . Jika jaringan nekrotik tidak dihapus. Beberapa kasus penggunaan antikolinesterase sukses juga dilaporkan dalam keracunan gigitan Krait di India. Berat. (9) Dosis yang direkomendasikan untuk keracunan adalah 10 botol (protokol gigitan ular India dan protokol WHO Asia Tenggara). 3. sering mengakibatkan kematian. (5) Manajemen dari gigitan ular berbisa tidak terbatas pada administrasi antivenom. terutama dalam kasus gigitan ular kobra. Sebuah dosis booster tetanus toksoid harus diberikan apabila tidak disapati adanya koagulopati. neurotoksisitas dan tanda-tanda lokal. dan mungkin memerlukan pengobatan antibiotik. Situs anatomi gigitan. ventilasi buatan dan manajemen jalan nafas sangat penting untuk menghindari sesak napas pada pasien dengan kelumpuhan pernapasan. Kasus pemulihan sempurna dari kelumpuhan neuromuskuler parah tanpa antivenom telah dilaporkan setelah ventilasi buatan yang lama Obat-obat antikolinesterase seperti edrophonium dapat mengatasi sebagian blokade oleh neurotoksin postsynaptic dan telah menunjukkan keberhasilan baik dalam keracunan gigitan kobra. Adrenaline efektif dalam mencegah reaksi alergi anti-ular yang disebabkan venin. Jadwal dosis anti-ular polivalen venin (ASV) didasarkan pada perkiraan teoritis jumlah racun yang disuntikkan dan dosis ASV yang diperlukan untuk menetralkan dosis ini.1. saat ini tidak ada data pendukung penggunaan sistematis antibiotik. 2. Indikasi penggunaan adalah untuk haemotoxicitas yang signifikan. terutama jika luka telah ditoreh atau dirusak oleh instrumen nonsteril. Namun. Gigitan ini lebih parah ketika melibatkan kepala atau badan. Bothrops asper menyuntikkan sejumlah besar racun dibandingkan dengan spesies lain. Nekrosis pada anggota tubuh yang digigit mungkin memerlukan operasi dan cangkok kulit. pucat dan dingin tegang dengan nyeri yang parah dapat menunjukkan tekanan intracompartmental meningkat pada anggota badan yang terkena. dan kondisi umum korban.

Menariknya. Karena tingkat kontaminasi tinggi bakteri pada gigitan ular. operasi harus dilakukan. Teknik Doppler dianjurkan untuk mengevaluasi aliran darah di daerah yang terkena dampak dan pengukuran tekanan kompartemen. Jika tekanan yang lebih dari 30-mmHg. Bila puls oksimetri Lokal dibawah 10 mm O2 dibandingkan dengan bagian lain dari tubuh juga indikator operasi.Namun. dapat menjadi bencana bila dilakukan sebelum koagulasi telah dipulihkan. Di sisi lain. fasciotomi dini dapat menghindari komplikasi lebih lanjut atau bahkan mencegah kehilangan anggota tubuh. Secara khusus. fasciotomi awal secara signifikan mempersingkat rawat inap. Dalam penelitian retrospektif. Currently proposed treatment and their likely benifit Hemotoxic Likely to be beneficial and recommended for treatment Anti snake venom (optimum dosage unknown) Adrenaline. (7) Fasciotomi adalah wajib pada semua pasien dengan sindrom kompartemen. fasciotomi jarang dibenarkan. infeksi sekunder adalah umum pada pasien yang terlambat dilakukan fasciotomy atau mereka yang tidak melakukan prosedur ini. First aid and rapid transport Likely to be beneficial only in certain conditions Corticosteroids (anaphylaxis) Antibiotics (cellulitis) Dialysis (renal failure) Blood/component Transfusion (coagulopathy) Hemotoxic Unlikely to be beneficial Antihistaminic Drugs Unknown effectiveness Routine 24 . yang dapat mengakibatkan komplikasi lebih lanjut. tingkat keparahan dari gigitan ular tidak berkorelasi dengan waktu rawat inap. Banyak penulis melaporkan bahwa perlu kehati-hatian sebelum melakukan intervensi invasif seperti fasciotomi.

First aid and rapid transport. Menggunakan obor / lampu senter sambil berjalan di jalan setapak di malam hari.Likely to be harmful/ineffective Incisions Neurotoxic Likely to be beneficialand recommended for treatment Anti snake venom (optimum dosage unknown). 25 . secara signifikan dapat mengurangi kejadian gigitan. dapat dihapus dari sekitar tempat tinggal manusia. Penanganan Efektif Hemotoksik dan Neurotoksik F. dan kayu bakar. pressure immobilization Likely to be beneficial only in certainconditions Mechanical ventilation (respiratory failure) Antibiotics (cellulitis) Likely to be harmful/ineffective Incisions (9) Neurotoxic Unlikely to be beneficial Unknown Unknown effectiveness Neostigmine transfusion therapy Tabel 2. Upaya dapat dilakukan untuk mencegah perkembangbiakan tikus di wilayah domestik dan peridomestic. Tidur di ranjang (bukan di lantai) dan di bawah kelambu mengurangi risiko gigitan malam di Nepal. PENCEGAHAN (5) Banyak gigitan dapat dihindari dengan mendidik penduduk beresiko. yang menarik ular. Atap jerami. gundukan rayap. dan lumpur dan dinding jerami disukai tempat persembunyian ular dan harus sering diperiksa. dan mengenakan sepatu bot dan celana panjang selama kegiatan pertanian. Gigitan Banyak terjadi ketika orang berjalan tanpa alas kaki atau hanya memakai sandal tanpa sengaja menginjak ular. Sampah.

dan hanya sedikit disajikan untuk perawat kesehatan profesional (HCP).2. Sengatan lebah adalah salah satu penyebab paling umum.3 GIGITAN HEWAN LAIN (10) Banyak gigitan dan sengatan yang terselesaikan tanpa diobati atau dikelola dengan obat dan perawatan diri. POTENSI BAHAYA (12) Respon terhadap sengatan dan gigitan yang berpotensi mengancam kehidupan Anaphylaxis Ini adalah reaksi alergi terhadap suatu zat yang berkontak dengan tubuh. Prevalensinya sama antara pria dan wanita.Bayi dan anak-anak labih rentan terkena gigitan serangga dibanding orang dewasa. sementara langkah pragmatis sederhana lainnya yang bisa meredakan gejala tidak dipraktekkan secara luas. EPIDEMIOLOGI (11) Gigitan dan sengatan serangga mempunyai prevalensi yang sama di seluruh dunia. dan lain-lain. meskipun tidak menutupkemungkinan kejadian ini dapat terjadi disekitar kita. Anafilaksis Gambar 5. Dapat terjadi pada iklim tertentu dan hal ini juga merupakan fenomena musiman. Anafilaksis dapat berkembang dalam beberapa detik dan bisa berakibat fatal. Gambar 4. Banyak Gigitan 26 . Namun banyak perawatan diri memiliki dasar bukti yang miskin dan beberapa benar-benar dapat membuat keadaan lebih buruk. seperti di perkebunan. B. persawahan. A. Salah satufaktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini yaitu terjadi pada tempat-tempat yang banyak serangga.

Naluri alami adalah untuk mencoba untuk memegang sengat. sengat mungkin tertinggal di situ dan harus disingkirkan. menjadi lambat untuk sembuh. Efek dari racun Beberapa racun membunuh sel-sel di sekitar bekas gigitan atau sengatan. dengan kuku jari atau pinset. C. PENANGANAN PERTAMA (10) Pengobatan Segera Sengatan Segera setelah sengatan. beberapa sengatan yang sekaligus dapat menimbulkan respon berbahaya. dan meninggalkan bekas yang dalam.Banyak gigitan Sementara satu sengatan tidak mungkin menyebabkan masalah pada skala besar untuk orang dewasa sehat. Dalam kasus yang jarang mereka bisa berakibat fatal. Racun lain mempengaruhi sistem saraf dan memerlukan obat anti-racun atau mereka mungkin berakibat fatal. (13)GEJALA KLINIS • • • • • • • • • Localized Pain Swelling Redness Itching Numbness Burning Tingling sensation Breathlessness Weakness D. untuk menariknya keluar. Namun mencengkeram sengat bisa menekan 27 . khususnya sengatan lebah.

kesemutan atau perubahan warna pada ekstremitas. memandikan daerah ini bermanfaat dan menerapkan es akan membantu untuk mematikan rasa sakit dan mengurangi pembengkakan. sangat beragam dan setidaknya beberapa memiliki alur logika yang dangkal. Ini sangat ideal untuk ular berbisa Australia dan untuk laba-laba jaring corong dan gurita cincin biru. Misalnya cuka dianjurkan untuk sengatan tawon karena racun bersifat basa dan soda bikarbonat telah digunakan untuk mengobati sengatan lebah karena racun bersifat asam. Hal ini juga dapat membantu jika korban mengalami reaksi alergi yang parah terhadap racun. termasuk pakaian. tetapi tidak semua. Metode imobilisasi tekanan dirancang untuk memperlambat gerakan racun melalui sistem limfatik.racun lebih ke dalam kulit dan harus dihindari. Namun racun dari sengatan tawon dan lebah disuntikkan di bawah kulit dan setelah beberapa menit menyebar jauh ke dalam jaringan. Jika Anda tidak punya perban di tangan. Naluri untuk menggaruk situs harus dilawan karena hal ini akan meningkat gatal dan pembengkakan dan meningkatkan kemungkinan infeksi. stoking atau handuk. maka perhatian medis segera sangat diperlukan (11) Imobilisasi penekanan untuk gigitan dan sengatan Metode imobilisasi tekanan berguna untuk beberapa gigitan dan sengatan. terutama sengatan lebah dan tawon. Perbanlah luka secara tegas namun tidak terlalu ketat hingga dapat menyebabkan mati rasa. Membalut luka dengan kuat cenderung memeras pembuluh getah bening di dekatnya. Obat tradisional untuk sengatan serangga. Jika ada tanda-tanda reaksi alergi terhadap sengatan (kesulitan bernapas misalnya atau gejala sistemik). Sistem limfatik adalah jaringan tabung yang mengalirkan cairan (getah bening) dari jaringan tubuh dan bermuara kembali ke dalam aliran darah. Untuk membantu mencegah infeksi. 28 . sehingga cairan yang dioleskan sangat tidak mungkin untuk menetralisirnya. dengan alat bermata tajam atau kuku adalah teknik penyingkiran terbaik. yang membantu mencegah racun dari meninggalkan situs tusukan. Menggores kulit. penggunaan apa pun yang tersedia.

Hal ini karena sistem limfatik bergantung pada gerakan otot untuk memeras getah bening melalui pembuluh. daripada menariknya. 3. Penanganan pertama untuk gigitan dan sengatan makhluk darat 1. cobalah untuk tetap tenang dan meyakinkan pasien. Jangan menggunakan tourniquet atau menginsisi luka Di masa lalu. kadang-kadang hingga selama berjam-jam. Selalu mencari bantuan medis segera. Secara umum. menerapkan tekanan untuk gigitan dan mencari bantuan medis segera. Gunakan perban kedua untuk membungkus lengan atau kaki dan bidai anggota badan yang terkena. 2.Imobilisasi anggota badan adalah cara lain untuk memperlambat penyebaran racun. Jangan memberikan alkohol pada orang yang terkena. Satu-satunya pengobatan adalah suntikan adrenalin. Lebah Hapus sengat dengan menggeser atau menggoreskan kuku jari Anda di atasnya. Jangan menginsisi luka untuk melepaskan racun atau mencoba mengisap racun dari luka. mereka dapat jatuh ke dalam keadaan syok anafilaksis yang mengancam jiwa. Jika orang tersebut memiliki alergi terhadap gigitan lebah. Cuci daerah tersebut dan terapkan es untuk mengurangi bengkak. tourniquet ketat direkomendasikan sebagai metode terbaik untuk memotong aliran darah dan mencegah peredaran racun ke seluruh tubuh. Antivenom diperlukan. Gunakam bidai jika perlu. Laba-laba punggung merah 29 . Perban luka dengan tegas. Laba-laba jaring corong Segera mencari bantuan medis. Ini tidak lagi disarankan. Mengimobilisasikan orang tersebut.

atau memegang api di dekatnya) tidak efektif. Metode tradisional digunakan untuk mendorong kutu untuk 'mundur' dengan sendirinya (misalnya mentega. tempat gigitan kutu harus dibersihkan dan diobati dengan antiseptik. Tarik perlahan langsung keluar dengan tekanan yang mantap. Setelah penyingkiran kutu. 5. Menyingkirkan Kutu Pengetahuan bahwa kutu dapat menularkan penyakit Lyme sekarang tersebar luas.Cuci daerah yang terkena dengan baik dan menenangkan rasa sakit dengan icepacks atau air es. Kutu Jika kutu telah membenamkan ke dalam kulit. pegang belakang kepalanya dengan pinset halus. Dalam kasus kutu pelumpuh Australia. Jangan gunakan spirtus. mencuci situs dengan air sabun yang hangat lalu antiseptik ringan. European wasps 30 . alkohol atau hal lain untuk membunuh kutu sebelum mengeluarkannya karena dapat menyebabkan kutu untuk menyuntikkan racun lebih lanjut. Simpan kutu yang sudah disingkirkan untuk tujuan identifikasi jika kondisi orang itu semakin memburuk. menyebabkan beberapa upaya ekstrem untuk mengambil kutu tersebut. orang tersebut disarankan untuk mendapatkan nasihat medis. Orang yang melakukan penarikan kutu harus melindungi kulit mereka dari cairan kutu yang dapat dilepaskan dalam proses. Jangan perban daerah tersebut. petroleum jelli. dibutuhkan antivenom dan mungkin juga suntikan anti tetanus. pastikan anda menarik seluruh tubuh. Menutup situs dengan perban selama 24 jam. 4. alkohol. namun jika terdapat demam atau ruam. sehingga penghapusan fisik diperlukan. dan dengan adanya anggapan yang kurang berdasar yaitu serangga menggali ke dalam kulit. Gerakan memutar harus dihindari karena ini meningkatkan kemungkinan bahwa mulutnya akan tertinggal di kulit. Kutu harus ditarik dengan pinset halus dengan mencengkeram erat serangga pada kulit dan menariknya lurus ke atas. Orang dengan gigitan kutu tidak perlu diuji secara rutin untuk penyakit Lyme. Setelah menyingkirkan kutu. sedekat mungkin dengan kulit.

Immobilisasi anggota tubuh dan perban tegas. Gunakan kantong es untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit. lanjutkan CPR sampai bantuan medis tiba. 4. Gunakan icepacks atau krim anestesi untuk mengurangi rasa sakit. 2. Box jellyfish Segera mencari bantuan medis. 3. Waspada untuk tanda-tanda anafilaksis. Bahkan jika usaha Anda tampaknya sia-sia. Anda mungkin perlu untuk memulai CPR (resusitasi kardiopulmoner). (14) Jika orang tersebut memang memiliki gejala alergi parah (anafilaksis): 1. Gurita cincin biru Gigitan dapat menyebabkan kelumpuhan. Gunakan obat penghilang rasa sakit dan krim. Antivenom tersedia. Antivenom tersedia. Suntikan tetanus mungkin dibutuhkan. segera cari bantuan medis. Anda mungkin perlu untuk memulai CPR (resusitasi kardiopulmoner). yang merupakan reaksi alergi jenis parah dan mengancam nyawa. Mandikan daerah yang tersengat dalam air hangat. Hentikan sengatan tentakel dengan menuangkan cuka diatasnya. Ubur-ubur Cuci tentakel dengan air. Stonefish Segera mencari bantuan medis.Bersihkan daerah yang terkena dengan sabun dan air hangat. Pembengkakan yang berkepanjangan di lokasi sengatan dapat diredakan dengan antihistamin.gigitan dan sengatan dari makhluk laut 1. bahkan jika tidak ada gejala: 31 . Pertolongan pertama . Panggil 911 Carilah bantuan darurat jika orang tersebut mengalami gejala-gejala atau riwayat reaksi alergi parah (anafilaksis).

yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan. sakit perut. ikutilah intruksi tersebut. suntikkan lagi setelah 5 sampai 30 menit. jangan menunggu tanda-tanda reaksi parah untuk menyuntikkan epinefrin. jika orang tersebut membawa sebuah obat epinefrin atau tersedia epinefin: • • Suntikkan epinefrin jika orang tersebut tidak mampu melakukannya sendiri Jika orang tersebut memiliki sejarah anafilaksis. Untuk orang dewasa. • Orang tersebut mungkin membutuhkan lebih dari satu injeksi jika tidak ada perbaikan setelah yang pertama. membengkak. • Jangan menyuntikkan obat ke tangan atau kaki.• • • • • • • • Kesulitan bernapas atau mengi Rasa tercekik di tenggorokan atau perasaan bahwa saluran udara tertutup Suara serak atau kesulitan berbicara Mual. beritahukan staf gawat darurat. Jika ini terjadi. • • Membaca dan mematuhi petunjuk pasien dengan hati-hati. Inject Epinefrin Segera Jika orang tersebut memiliki direncanakan untuk tindakan anafilaksis dari dokter untuk menyuntikkan epinefrin dan tindakan darurat lainnya. atau muntah Takikardia Kulit yang gatal. Suntikkan epinefrin ke dalam otot luar paha. Untuk anak. atau merah Kecemasan atau pusing Hilangnya kesadaran 2. 32 . suntikkan lagi setelah 10 sampai 20 menit. Hindari suntik ke pembuluh darah atau otot pantat. Jika tidak.

penting untuk tidak membuang waktu melakukan hal ini jika tidak perlu. jika diperlukan. Lakukan RJP jika terjadi apneu 4. Pastikan ada orang yang menemani korban. (10) Tindakan lanjutan Pengobatan Gigitan dan Sengatan Reaksi Lokal Kecil Nyeri dan pembengkakan lokal yang terbaik diobati dengan kompres dingin dan. Gatal lokal dapat intens dan bisa diobati dengan kortikosteroid topikal atau cromatiton potensi rendah (hidrokortison 1%). TINDAKAN LANJUTAN (11) Jika anda bisa . Pengobatan dengan antihistamin topikal umumnya tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan sensitisasi lokal dan mereka memiliki khasiat terbatas. bila sewaktu-waktu terjadi reaksi anafilaksis E. Reaksi Lokal Besar Kadang-kadang reaksi lokal terhadap gigitan dan sengatan bisa menyebabkan sakit parah dan pembengkakan yang meluas di luar lingkungan lesi sekitarnya. Calamine lotion yang sering digunakan untuk kondisi kulit gatal tetapi tidak efektif dalam sengatan dan lotion kering pada kulit itu sendiri dapat menyebabkan gatal-gatal meningkat pada beberapa orang. Dalam beberapa kasus gatal mungkin cukup parah untuk mengganggu tidur dan dalam kasus seperti antihistamin sedatif oral dapat membantu untuk malam hari. Kadang-kadang.dan jika itu aman untuk melakukannya: menangkap binatang atau serangga untuk tujuan identifikasi. reaksi akhir dapat terjadi setelah beberapa jam dengan ruam kulit (urtikaria) dan / atau reaksi sakit seperti serum dengan pembengkakan dan nyeri sendi. Dalam kebanyakan kasus reaksi tersebut dapat diobati gejalanya dengan: • Analgesia sederhana untuk rasa sakit (parasetamol atau ibuprofen) 33 . analgetik oral (ibuprofen atau parasetamol). Namun.3. dalam hal antivenom diperlukan.

multicoda. Setiap terdapat kesulitan bernapas atau hipotensi memerlukan perhatian medis yang mendesak untuk mencegah anafilaksis. Cephalosporin spektrum luas atau kombinasi trimethorprim dan sulfamethoxazole ditambah clindamycin merupakan rekomendasi obat alternatif untuk pasien yang alergi terhadap penicillin. Indikasi yang disarankan untuk pemberian antibiotik dapat dilihat pada tabel 2. dan bakteri anaerob. Streptococcus. Gigitan pada kaki dan tangan 2. Gigitan yang menembus dermis 3.• • Sebuah antihistamin oral nonsedatif untuk membantu gatal di siang hari Sebuah antihistamin sedatif pada malam hari jika gatal mengganggu tidur Reaksi lokal yang parah mungkin memerlukan perhatian medis. jika gigitan serangga atau sengatan telah menyebabkan reaksi lokal yang parah atau gejala umum. Pasien dengan resiko infeksi tinggi seperti pasien immunocompromised. Tanda infeksi dalam 24 jam 7. atau tulang dan penetrasi pada rongga sendi 4. terutama jika pembengkakan lokal berat atau terdapat gejala sistemik yang menonjol dan dalam kasus di mana gejala progresif dari lokal ke yang lebih parah. Namun kebijakan rujukan lokal mungkin berbeda tergantung pada ketersediaan sumber daya. maka rujukan ke klinik alergi harus dipertimbangkan. Indikasi Pemberian Antibiotik 1. Keterlibatan otot. Beberapa kelompok alergi merekomendasikan rujukan ke klinik alergi jika ada reaksi kulit lokal yang besar. Staphylococcus. Kombinasi amoxicillin dan clavulanic acid merupakan obat pilihan utama oleh karena efektif melawan P. Tabel 3. tendon. dengan kemerahan dan pembengkakan lebih dari 10 cm. Luka tusukan yang dalam dan gigitan dengan crush injury atau edema 6. Rujukan tidak diperlukan bila reaksi ringan dan lokal. Kecurigaan adanya benda asing yang masih tertinggal 5. namun pendapat ahli menyarankan agar pemberian antibiotik hanya dilakukan pada pasien dengan luka resiko tinggi saja. Namun. dan resiko tinggi terhadap endocarditis 34 . Pemberian antibiotik Peranan antibiotik sebagai profilaksis pada gigitan hewan masih kontroversi.

Bahkan hewan yang muncul ramah bisa menggigit jika diprovokasi. musang. misalnya di toko hewan peliharaan. PENCEGAHAN (11) Ada berbagai serangga dan hewan yang dapat mentransfer penyakit dengan berbagai tingkat kontak. atau tikus. Bahkan anjing keluarga bisa menggigit pemiliknya karena kecelakaan saat bermain. dan melindungi dari sengatan serangga dengan penolak serangga dan pakaian yang sesuai. Hati-hati ketika "agresif" bermain dengan binatang. • Jangan menempelkan jari Anda ke dalam kandang untuk hewan. (2) Dengan akal sehat. • • • • Jangan mengganggu binatang ketika sedang makan atau merawat anaknya. hindari menangani binatang yang mungkin membawa penyakit. sehingga sedapat mungkin. BAB III KESIMPULAN 35 .F. Jangan makan atau mencoba untuk menangkap atau bermain dengan hewan liar seperti tupai. atau pameran anjing. terapkan pertolongan pertama dan kemudian mencari pengobatan medis sesegera mungkin. anda dapat menurunkan risiko digigit binatang: Hindari kontak dan interaksi dengan hewan yang tidak dikenal. kebun binatang. Jika Anda digigit atau disengat serangga atau hewan.

Proritas utama yang harus dilakukan pada hampir seluruh kasus gigitan binatang yaitu pencucian luka dengan air mengalir dan sabun. simptomatik) dan nonmedikasi. penanganan dengan medikasi (serum. dan akibatnya dapat bermanifestasi ringan sampai dengan mematikan. Kasus gigitan binatang dapat dihindarkan apabila masyarakat. serta mencari pertolongan medis. antibiotik. khususnya mereka yang memiliki risiko tinggi menjadi korban. namun maah menyebabkan bertambah parahnya kondisi luka dan individu. DAFTAR PUSTAKA 36 . sehingga cara tersebut sebaiknya tidak dilakukan. Terdapat cara-cara tradisional ataupun cara-cara yang dipercaya dapat mengatasi gigitan binatang. kemudian dilanjutkan dengan pemberian antiseptik. vaksin. mematuhi anjuran-anjuran yang sudah ada. imunoglobulin. Pada prinsipnya terdapat tiga hal yang sebaiknya dilakukan: Pencucian luka. Penanganan lanjutan dapat disesuaikan berdasar etiologi dan kondisi korban.Gigitan binatang dapat terjadi hampir pada setiap individu.

37 .org. Venom. vol.cochrane-sacn. 4.11 Cape Town Nov. Interventions for snake bites : An overview of current research evidence from South Asia. S.go. Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM. GUTIÉRREZ J. J.99 no. Wood D. Hand & Arm Conditions. Kuch U.0000603#s7. Toxicology Special interest group Department of Vellore Medicine Christian Medical College. Diakses: 30 April 2012. Diakses: 30 April 2012. 2009. Diakses: 30 April modalities and outcomes. SAMJ.pdf. Anim. 30 April 2012.scielo. Penatalaksanaan Keracunan akibat Gigitan 2012.pntd. National Guidelines for Management of Animal Bites. Diunduh dari: http://emedicine. Snake Bite in South Asia: A Review.medscape. AVILA-AGÜERO ML. 5. 9.aspx. 6.com/doc/89837383/ReferatRabies. Garth AP.org/article/info%3Adoi %2F10. 8. Diunduh dari: http://www. Chappuis F. Diunduh dari: Diakses: http://rabies.1 Botucatu 2001. Diunduh dari: http://www.1371%2Fjournal.php?script=sci_arttext&pid=S010479302001000100006. Diunduh dari: http://www.php?pid=S025695742009001100024&script=sci_arttext.pdf. med. Afr. Diunduh dari: http://www. PARÍS MM. Diunduh dari: http://www.org.assh. Toxins vol. Severe snakebites in northern KwaZulu-Natal: treatment Ular Berbisa.br/scielo.scielo.plosntds. Rabies.1. American Socciety for Surgery of The Hand.org/toxicology/files/Summary %20of%20evidence-%20Snake%20envenomation. 7. Ticoalu AOJ.pom. Bawaskar HS. DeMeyer J. VALVERDE K. Diakses: 30 April 2012. Webb C.org/PUBLIC/HANDCONDITIONS/Pages/AnimalBites. Sharma SK. j. Diakses: 30 April 2012.com/article/768875-overview. Animal Bites in Emergency Medicine.za/scielo. Alirol E. 3. Diakses: 30 April 2012. VENOMOUS SNAKEBITES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: A 12-YEAR RETROSPECTIVE REVIEW. Diunduh dari: http://www.id/public/siker/desc/produk/RacunUlarBerbisa.scribd.in/rabies-journal/rabies-07/guidelines. Diunduh dari: http://www. FAINGEZICHT I. Diakses: 30 April 2012. 2.7 no.htm. Diakses: 30 April 2012.

depkes. First Aid & Emergencies.article. 17.nsf/pages/Bites_and_stings_first_ai d. http://www.medindia. Diakses: 30 April 2012.php?id=10055.pppl. SUBDIT PENGENDALIAN ZOONOSIS KEMENTERIAN KESEHATAN RI. Blaylock RS. Diunduh dari: http://www.au/bhcv2/bhcarticles.pdf.First Aid and Emergency Treatment Guide. DEPARTEMEN KESEHATAN R.php/safpj/article/download/310/310.47(9): 48-53. 12.com/allergy-insect-stingtreatment. Insect Bites and Stings .co. Diakses: 30 April 2012. 11.firstaid. Diakses: 30 April 2012. PETUNJUK PERENCANAAN DAN PENATALAKSANAAN KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA / RABIES DI INDONESIA.ph/everyday-first-aid/insectbites-and-stings.za/index.selfcarejournal.pdf.10. Kennedy J.depkes. Diunduh dari: http://www. DIREKTORAT JENDERAL PPM & PL . 15. Diunduh dari: http://www. 38 .com/view.safampract. Diunduh dari: http://firstaid. Fam Pract 2005. FLOW CHART PENATALAKSANAAN KASUS Diunduh Diakses: GIGITAN HEWAN dari: 30 TERSANGKA/RABIES.webmd.id/downloads/Petunjuk%20Rabies.go.net/patients/Firstaid_Insectbites. Insect Bites and Stings. Diunduh dari: http://www. 14.I. SA 2012. Self-care of Insect Bites and Stings. Diakses: 30 April 2012. Diunduh dari: http://www.betterhealth.vic. SelfCare 2011.htm. Diakses: 30 April 2012. Self Care of Insect Bites and Stings.2(4):111-114. Diakses: 30 April 16. Diakses: 30 April 2012.id/_asset/_download/Flow_Chart_Rabies. 13. Bites and stings first aid.html. The identification and syndromic management of snakebite in South Africa. Diunduh dari: http://www.gov. April 2012.go.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful