BAB I PENDAHULUAN

Dalam praktik kedokteran di rumah sakit, cukup banyak dijumpai di instalasi gawat darurat, pasien datang sebagai korban gigitan binatang. Luka yang ditimbulkan dapat bervariasi dari ringan sampai berat, dari tidak berbahaya hingga ke taraf yang mematikan. Gigitan binatang dapat berupa gigitan anjing dan ular yang merupakan kasus terbanyak yang cukup mengkhawatirkan, kemudian disusul oleh gigitan oleh serangga dan binatang lain. Dewasa ini ilmu pengobatan semakin berkembang, namun masih banyak orang yang belum merasakan perkembangan tersebut dikarenakan ketidaktahuannya. Oleh karena itu dalam referat ini saya akan membahas mengenai penanganan dan pencegahan gigitan binatang, khususnya anjing dan ular,. Sumber data yang saya gunakan dalam penyusunan referat ini berasal dari beberapa jurnal elektronik dan hasil penelitian yang telah ada sebelumnya, yang kemudian saya kombinasikan supaya lebih mudah untuk dipahami mengenai hal-hal yang penting dan utama. Referat ini dibuat dengan harapan dapat berguna bagi kepentingan umum dan meningkatkan kewaspadaan serta pengetahuan masyarakat mengenai penanganan dalam hal luka akibat gigitan binatang, sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas dalam kasus gigitan binatang.

1

BAB II GIGITAN BINATANG

(1)

Gigitan adalah masalah yang sangat umum dan dapat menyebabkan nyeri yang

signifikan dan dapat cepat berlanjut menjadi infeksi dan kekakuan di tangan. Pengobatan dini dan tepat adalah kunci untuk meminimalkan potensi masalah dari gigitan. Ketika binatang menggigit, bakteri dari mulutnya mencemari luka. Bakteri ini kemudian dapat tumbuh dalam luka dan menyebabkan infeksi. Hasil infeksi beragam dari ketidaknyamanan yang ringan sampai komplikasi yang mengancam jiwa.

Banyak faktor yang berkontribusi terhadap pengembangan infeksi, termasuk jenis dan lokasi, kondisi kesehatan yang merusak kekebalan (seperti diabetes, penyakit pembuluh darah, kanker, HIV) yang sudah ada pada pribadi yang mengalami luka gigitan, keterlambatan dalam pengobatan, kehadiran benda asing dalam luka (seperti potongan gigi), dan jenis hewan yang menggigit individu.

2.1

GIGITAN ANJING

A. EPIDEMIOLOGI
(2)

Kurangnya standar pelaporan di banyak negara membuat perkiraan akurat tentang

kejadian gigitan mamalia sulit untuk ditentukan. Bergantung pada keterangan lokal, kisaran hewan yang menimbulkan gigitan sangat luas dan termasuk kucing besar (harimau, singa, macan tutul), anjing liar, hyena, serigala (Eurasia), buaya, dan reptil lainnya. Seperti di Amerika Serikat, gigitan paling banyak adalah dari anjing domestik. Di negara berkembang, gigitan mamalia (terutama oleh gigitan anjing, kucing, rubah, sigung, dan rakun) membawa resiko tinggi infeksi rabies.

2

B. BAHAYA GIGITAN ANJING Gigitan anjing biasanya menimbulkan luka tipe crushing karena gigi mereka bulat dan rahang kuat. Anjing dewasa dapat mengerahkan tekanan 200 pon per inci persegi (psi), dan beberapa anjing besar mampu mengerahkan tekanan 450 psi. Kekuatan yang ekstrim tersebut dapat merusak struktur yang lebih dalam seperti tulang, pembuluh darah, tendon, otot, dan saraf.

Gambar 1. Luka Pada Tangan Kiri Akibat Serangan Anjing Pitbull. Gigitan pada tangan umumnya memiliki risiko tinggi untuk infeksi karena pasokan darah yang relatif miskin, banyak struktur di tangan, dan pertimbangan anatomis yang membuat pembersihan luka yang sulit memadai. Secara umum, semakin baik pasokan pembuluh darah dan semakin mudah luka dibersihkan (contoh, laserasi vs tusukan), semakin rendah risiko infeksi. Bakteri umum yang terlibat dalam infeksi luka gigitan meliputi:
o o o o o o o o o o

Staphylococcus species Streptococcus species Eikenella species Pasteurella species Proteus species Klebsiella species Haemophilus species Enterobacter species DF-2 or Capnocytophaga canimorsus Bacteroides species
3

derajat patogenitas virus dan persarafan daerah luka gigitan. 4 . Karena lamanya inkubasi kadang-kadang pasien tidak dapat mengingat kapan terjadinya gigitan.o o o o o o (3) Moraxella species Corynebacterium species Neisseria species Fusobacterium species Prevotella species Porphyromonas species Rabies adalah penyakit virus akut yang menyebabkan encephalomyelitis di hampir semua hewan berdarah panas termasuk manusia. dan pada ekstremitas 46-78 hari. GEJALA KLINIS (4) Masa inkubasi rabies 95% antara 3-4 bulan. Manusia adalah akhir dari infeksi dan karenanya tidak memainkan peran apa pun dalam penyebarannya ke host baru. Luka pada kepala inkubasi 25-48 hari. goresan. Manifestasi klinis rabies dapat dibagi menjadi 4 stadium: (1) prodromal non spesifik. dan (4) koma rabies yang mendalam. lokasi luka gigitan (jauh dekatnya ke sistem saraf pusat). hanya 1% kasus dengan inkubasi 1-7 tahun. C. Pada anak-anak masa inkubasi biasanya lebih pendek daripada orang dewasa. (2) ensefalitis akut yang mirip dengan ensefalitis virus lain. jilatan pada kulit yang rusak dan selaput lendir). penyakit terutama ditularkan oleh anjing. yang bertanggung jawab untuk sekitar 95% kasus gigitan hewan. dan ditularkan ke hewan lain dan ke manusia melalui kontak dekat dengan air liur mereka (yaitu gigitan. Agen penyebab ditemukan di beberapa hewan domestik dan hewan liar. Lamanya masa inkubasi dipengaruhi oleh dalam dan besarnya luka gigitan. Di daerah perkotaan. (3) disfungsi pusat batang otak yang mendalam yang menimbulkan gambaran klasik ensefalitis rabies. masa inkubasi bisa bervariasi antara 7 hari hingga 7 tahun.

lakrimasi meningkat. suara keras. combativeness. Muncul rasa bingung. kecuali diberikan tindakan bantuan artifisial. dan kesulitan menelan yang khas. meningkatnya refleks tendo profunda. dengan sensitivitas yang berlebihan terhadap cahaya terang. dan vomitus. dengan maksimum 20 hari. kejang. suhu tubuh naik hingga 40. posisi opistotonik. Paralisis pita suara biasa terjadi. bahkan rangsangan oleh udara sering terjadi. tampak pada sekitar 50% kasus. sakit kepala. Juga terdapat tanda paralisis motor neuron bagian atas dengan kelemahan. dan gelisah. Gejala prodromal yang menunjukkan rabies adalah keluhan parestesia dan/atau fasikulasi pada atau sekitar tempat inokulasi virus dan mungkin berhubungan dengan multiplikasi virus dalam ganglion dorsalis saraf sensoris yang mempersarafi area gigitan. rasa gembira. periode penyimpangan mental yang diselingi dengan periode lucid tapi bersama dengan berkembangnya penyakit. kemudian penyakit akan berlanjut sebagai gejala neurologik akut yang dapat berupa furious atau paralitik. Gejala ini terdapat pada 50% sampai 80% pasien. dan respon ekstensor plantaris. dan berkeringat berlebih. Gabungan salivasi yang berlebihan dan kesulitan menelan menimbulkan gambaran tradisional “foaming at the mouth”. nyeri tenggorokan dan batuk yang tidak produktif. yang akan menimbulkan kematian apneik. anoreksia. Terkenanya saraf kranialis menyebabkan diplopia.Periode prodromal biasanya menetap selama 1 sampai 4 hari dan ditandai dengan demam. meningismus. Pasien menjadi koma dengan terkenanya pusat respirasi oleh virus. spasme otot. periode lucid menjadi lebih pendek sampai pasien akhirnya menjadi koma. D. Daya tahan hidup rata-rata setelah mulainya gejala adalah 4 hari. sentuhan. Hiperestesi. Abnormalitas sistem saraf otonom meliputi dilatasi pupil yang ireguler. Yang khas. mialgia. Pada pemeriksaan fisis. nausea. Manifestasi disfungsi batang otak segera terjadi setelah mulainya fase ensefalitis. mudah terserang lelah (fatigue). dan paralisis fokal. malaise. salivasi. PENANGANAN PERTAMA 5 . Menonjolnya disfungsi batang otak dini membedakan rabies dari ensefalitis virus lainnya. Stadium prodormal dapat berlangsung hingga 10 hari. Hidrofobia.6ºC. penyimpangan alur pikiran yang aneh. Fase ensefalitis biasanya ditunjukkan oleh periode aktivitas motorik yang berlebihan. halusinasi.

Ketiganya mempunyai peranan yang sama penting dan harus dilakukan.(3) Perlakuan pasca pajanan adalah melalui tiga cabang pendekatan. • • • Managemen luka Imunisasi pasif Imunisasi aktif Pembersihan luka Sejak virus rabies memasuki tubuh manusia melalui gigitan atau goresan. Hal ini dapat dilakukan dengan pencucian yang menyeluruh yang dilakukan cepat dan lembut dengan sabun atau deterjen dan pembilasan luka dengan air mengalir selama 10 menit. dll adalah tidak perlu dan malah merusak. cuci dengan air yang mengalir minimal 10 menit. klinik anti rabies seharusnya memiliki fasilitas mencuci luka. yang seharusnya tidak mengakibatkan trauma tambahan. Hindari menyentuh langsung luka dengan tangan kosong. jahitan longgar harus diterapkan setelah pengobatan lokal yang memadai bersama dengan infiltrasi serum anti rabies yang tepat. Perlu dicatat bahwa pencucian luka dengan segera adalah prioritas. minyak dll yang telah diterapkan pada luka. Jika tidak dapat dihindari. Namun. 6 . Penerapan tanah. khususnya minyak. Mengingat pentingnya langkah tersebut. Jika sabun dan deterjen tidak segera tersedia. pembersihan luka harus dilakukan bahkan jika pasien terlambat melaporkan. Manfaat maksimal dari mencuci luka diperoleh ketika luka segar segera dibersihkan. oli. selama ada luka yang belum tersembuhkan yang dapat dicuci bahkan jika pasien terlambat melaporkan. cukup cuci lembut dengan sabun atau deterjen untuk menghilangkan bahan asing. Dalam kasus dengan tanah. Karena virus rabies dapat bertahan dan bahkan berkembang biak pada tempat gigitan untuk waktu yang lama. Menjahit luka harus dihindari sedapat mungkin. harus dilakukan dan segera diikuti dengan pembilasan dengan jumlah air yang berlebih selama 10 menit. cabe. korban tidak boleh kehilangan makna dari pembersihan luka. cabe. sangat penting untuk menghapus sebanyak mungkin air liur dan juga virus dari luka seperti yang dimungkinkan oleh pembersihan luka yang efisien.

or animal unavailable for observation I. Single or multiple transdermal bites or scratches Contamination of mucous membrane with saliva (i. Injeksi tetanus toksoid harus diberikan kepada individu yang tidak diimunisasi. Untuk mencegah sepsis pada luka. 7 .Kauterisasi dari luka tidak lagi dianjurkan karena meninggalkan bekas luka yang sangat buruk. licks) vaccine immediately. Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is killed humanely and found to be negative for rabies by appropriate laboratory techniques. Touching or feeding of animals Licks on intact skin Recommended treatment. if reliable case history is available II. Dettol (dalam pengenceran sesuai yang direkomendasikan). dan tidak memberi keuntungan tambahan bila dibandingkan dengan mencuci luka dengan air dan sabun. Nibbling of uncovered skin Minor scratches or abrasions without bleeding Licks on broken skin Administer vaccine immediately. None.e. salah satu agen kimia yang tersedia harus diterapkan: Savlon (dalam pengenceran sesuai yang direkomendasikan). Setelah mencuci menyeluruh dan pengeringan luka. alkohol dll. Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is killed humanely and found to be negative for rabies by appropriate laboratory techniques Administer rabies immunoglobulin and III. Type of contact with a suspect or confirmed rabid domestic or wild animal. yodium povidone. prosedur pemberian antibiotik yang sesuai dapat direkomendasikan.

If an apparently healthy dog or cat in or from a low-risk area is placed under observation. debridemen. penutupan. This observation period applies only to dogs and cats. dosis pertama antibiotik intravena dapat diberikan (yaitu. irigasi. tikarsilinklavulanat. gigitan ke tangan. cedera hancur yang besar. Terapi oral lini pertama adalah amoksisilin dan klavulanat.A. Except in the case of threatened or endangered species. Secara umum. D. Panduan WHO untuk Penanganan Paska Pajanan Rabies on Rabies. kesehatan umum yang buruk). rabbits and hares seldom. dan spesies Pasteurella.PENGOBATAN (2) Topik ini adalah salah satu hal yang paling kontroversial dalam perawatan luka. ampisilin-sulbaktam.5 hari saja. keterlambatan pelaporan luka. requires specific antirabies treatment B. fluoroquinolone ditambah klindamisin atau metronidazol. streptococci. if ever. atau carbapenem). anaerob. gigitan kucing yang berupa tusukan. jika diindikasikan) lebih mengurangi infeksi dibandingkan dengan pemberian antibiotik. terapi ini direkomendasikan untuk luka yang berisiko tinggi (misalnya. karena mengingat bahwa perawatan luka yang tepat (inspeksi. other domestic and wild animals suspected as rabid should be killed humanely and their tissues examined using appropriate laboratory techniques Source : Guidelines for post-exposure treatment in 8th Report of the WHO Expert Committee WHO Technical report Series 824. luka berisiko rendah tidak memerlukan profilaksis antibiotik. sulfamethoxazole dan trimethoprim ditambah klindamisin 8 . piperasilin-tazobactam. the situation may warrant delaying initiation of treatment C. Exposure to rodents. 1992 Tabel 1. Tujuan dari terapi awal adalah untuk mengatasi staphylococci. Namun. Kombinasi terapi oral lainnya termasuk cefuroxime ditambah klindamisin atau metronidazole. Untuk infeksi risiko tinggi. Antibiotik profilaksis dapat diberikan untuk 3 .

(3) Imunisasi pasif menggunakan Imunoglobulin rabies Antirabies serum / ERIG: Serum antirabies memberikan kekebalan pasif dalam bentuk antibodi antirabies siap pakai untuk selama tahap awal infeksi. serum antirabies setelah uji sensitifitas diinfiltrasikan dalam dan di sekitar luka bahkan jika lesi telah mulai menyembuh. sampai maksimum 3000 iu. HRIG tidak boleh diberikan secara intravena karena ini dapat menghasilkan gejala-gejala syok. penisilin ditambah klindamisin atau metronidazol. maka cukup diberikan dalam setengah dosis ERIG. terutama pada pasien dengan sindrom defisiensi antibodi. Dalam Kategori III dari gigitan hewan. Dengan antiserum yang berasal dari kuda. amoksisilin ditambah klindamisin atau metronidazol dan azitromisin yang kurang efektif atau doksisiklin ditambah klindamisin atau metronidazol. Jika tidak. per ml. Serum antirabies harus selalu disimpan dalam suhu kamar (20 25oC) sebelum digunakan. mungkin ada nyeri sementara di tempat suntikan dan peningkatan singkat suhu tubuh yang tidak memerlukan pengobatan apapun. shock anafilaksis dapat terjadi dan dengan demikian pengujian sensitivitas adalah wajib sebelum memberikan ERIG. Toleransi dan efek samping: Dengan HRIG. Human Rabies Imunoglobulin (HRIG): HRIG bebas dari efek samping yang dihadapi pada serum heterolog. sehingga mengakibatkan hilangnya infektivitas virus. HRIG tidak memerlukan pengujian sensitivitas sebelumnya. sebagai pedoman umum imunoglobulin heterolog dapat diencerkan 1:10 pada 9 .atau metronidazole. Antirabies serum (ARS) memiliki sifat mengikat virus rabies.). Jika luka terinfeksi. diikuti dengan pemberian vaksin antirabies. Tes kulit dapat dilakukan sesuai petunjuk yang diberikan produsen dalam produk. Sebuah versi dimurnikan dari serum antirabies yang disebut sebagai equine rabies immunoglobulins (ERIG) sekarang juga tersedia. Dosis Imunoglobulin rabies: Dosis ERIG serum adalah 40 iu per kg berat badan pasien dan diberikan setelah pengujian sensitivitas. rangkaian antibiotik dianjurkan 10 hari atau lebih. Reaksi kulit sangat jarang. Persiapan HRIG tersedia pada konsentrasi 150 iu per ml. Dosis dari imunoglobulin rabies manusia (HRIG) adalah 20 iu badan per kg berat badan (Maksimum 1500 i. dan karena waktu paruh yang lebih lama. ARS yang diproduksi di India mengandung 300 iu.u.

garam fisiologis steril dan 0. dapat diberikan sampai hari ketujuh setelah pemberian dosis pertama vaksin.01 ml / kg berat badan untuk anak-anak. Di luar hari ketujuh. Tissue Culture Vaccines (TCVs) Telah ada peningkatan penggunaan Vaksin Kultur Jaringan (TCVs) di India. Sebuah tes kulit negatif tidak boleh meyakinkan dokter bahwa tidak ada reaksi anafilaksis akan terjadi. odema lokal atau didapati reaksi sistemik dan kontrol negatif. Suntikan intradermal dengan larutan garam fisiologis yang setara dapat digunakan sebagai kontrol. Hari 0 menunjukkan hari injeksi pertama. Dosisnya adalah 0. Tiga jenis vaksin yang saat ini tersedia adalah: • • • Human diploid cell strain vaccine (HDCV) Purifed chick embryo cell vaccine (PCEC) Purified Vero cell vaccine (PVRV) Seperti yang direkomendasikan oleh Komite Ahli WHO dalam Rabies (1992). Imunoglobulin Rabies (RIG) tidak diindikasikan karena respon antibodi terhadap vaksin rabies anti dianggap telah terjadi.2 ml dapat diberikan intradermal di fleksor lengan bawah. 10 . rangkaian untuk profilaksis pasca pajanan harus terdiri dari lima suntikan (Harian 0. Jika pasien sensitif terhadap ERIG. 1mg/ml) untuk orang dewasa dan 0. 3. 7. Imunoglobulin tidak boleh diberikan dalam jarum suntik yang sama atau di lokasi anatomi yang sama seperti vaksin.1-0.1 persen solusi (1 dalam 1000.5 ml o (0. Bacaan yang dibuat 15 menit kemudian dapat dianggap positif jika eritema (> 6 mm). Injeksi keenam (D90) harus dipertimbangkan sebagai opsional. Jika imunoglobulin tidak diberikan saat vaksinasi dimulai. tapi harus dipertimbangkan untuk orang-orang yang kekebalannya kurang. HRIG harus digunakan. dan pada usia ekstrem dan pada terapi steroid. disuntikkan subkutan atau IM. 14 dan 28). Mereka yang mengelola ERIG harus selalu siap untuk mengobati reaksi anafilaksis awal dengan adrenalin.

Berbagai penelitian sekarang menunjukkan bahwa efek samping dapat bersifat umum atau alergi.5 ml untuk PVRV terlepas dari usia dan berat. malaise. Imunisasi prapajanan harus tiga dosis IM penuh TCV diberikan pada 11 . Reaksi samping yang umum termasuk lengan sakit. memerlukan jumlah suntikan dan dosis per injeksi yang sama. mual. Profilaksis prapajanan mungkin ditawarkan kepada kelompok risiko tinggi seperti petugas laboratorium yang menangani virus dan bahan yang terinfeksi. Indikasi: Semua kasus gigitan hewan. Kategori III membutuhkan administrasi imunoglobulin rabies seperti yang dibahas sebelumnya Situs inokulasi: Wilayah deltoideus sangat ideal untuk inokulasi vaksin ini. terlepas dari keparahan paparan. dokter hewan.Dosis vaksin per injeksi adalah 1 ml untuk HDCV dan vaksin PCEC dan 0. Dosis PVRV yang diproduksi oleh Pasteur Institute of India. Efek samping dengan vaksin kultur jaringan: vaksin kultur jaringan ini secara luas diterima setidaknya sebagai vaksin rabies yang reaktogenik yang tersedia saat ini. Pengobatan dengan RIG tidak diperlukan. demam dan edema lokal di tempat suntikan. pawang binatang dan penangkap. dokter dan paramedis yang mengobservasi kasus anjing gila. pembersihan luka yang baik harus dilakukan dan dua dosis IM Vaksin Kultur Jaringan diberikan pada hari ke 0 dan 3. Coonoor adalah 1 ml per injeksi. sakit kepala. Daerah gluteal tidak dianjurkan karena lemak hadir di wilayah ini dan memperlambat penyerapan antigen dan karenanya merusak generasi kekebalan yang optimal. sipir satwa liar. Mengelola pajanan yang terjadi setelah profilaksis pra pajanan menggunakan TCV Jika seseorang yang divaksinasi terkena rabies setelah profilaksis pra-pajanan yang direkomendasikan. Pengobatan simtomatik mungkin diperlukan. Pergeseran dari satu merek ke merek TCV lain juga tidak dianjurkan. sebagaimana literatur mendukung bahwa kekebalan yang baik yang terbaik dicapai dengan merek yang sama. petugas karantina dan wisatawan dari daerah bebas rabies untuk daerah endemis rabies.

Manajemen paparan hewan gigitan pada wanita hamil dan ibu menyusui Kehamilan dan menyusui bukanlah kontraindikasi untuk vaksinasi rabies. 12 . hewan yang telah divaksinasi juga dapat melakukannya jika vaksinasi hewan tidak efektif untuk alasan apapun. 28 dan 56 diikuti dengan booster pada satu tahun dan kemudian booster setiap tiga tahun. Oleh karena itu pengobatan lengkap pasca pajanan harus diberikan tergantung pada kategori pajanan. ibu. Pendekatan kepada pasien yang membutuhkan Imunoglobulin Rabies ketika tidak ada yang tersedia Dalam keadaan di mana tidak ada imunoglobulin tersedia proritas lebih besar harus diberikan untuk pembersihan luka yang baik diikuti dengan jadwal vaksin kultur jaringan dengan dosis ganda pada hari 0 pada 2 lokasi intramuskuler yang berbeda (0 hari .2 dosis. F.2 GIGITAN ULAR (5) Sejak zaman kuno.hari 0. atau dibenci di Asia Selatan. masing-masing di deltoid kiri dan kanan. 7. Selain itu. ular telah disembah. 2. 14 dan 28 hari). Profilaksis pasca kejadian terhadap rabies mempunyai prioritas di atas pertimbangan lainnya karena merupakan prosedur penyelamatan hidup. PENCEGAHAN (3) Meskipun hewan yang tidak divaksinasi lebih mungkin menularkan rabies. ditakuti. 3. Risiko anjing yang terinfeksi rabies sangat berkurang jika tampak sehat dan ada dikonfirmasi sejarah vaksinasi dengan minimal dua imunisasi dengan vaksin rabies ampuh dalam dua tahun terakhir. Kobra muncul dalam banyak kisah dan mitos dan dianggap suci oleh umat Hindu dan Buddha. 7 dan 28 atau 0. vaksin rabies tidak memiliki efek buruk pada janin. dan jalannya kehamilan.

000 kematian dicatat. Di Nepal. Sebuah survei dilakukan di 21 pos dari 65 13 . tetapi pada umumnya bisa yang dihasilkannya bersifat lemah. Karena salah pelaporan yang serius. Beberapa contoh anggota famili ini adalah ular cabai (Maticora intestinalis).000 gigitan dilaporkan setiap tahun. kegiatan pertanian luas.Sayangnya.000 korban gigitan ular berbisa setiap tahunnya dilaporkan dari rumah sakit pemerintah. 40. beban sebenarnya dari gigitan ular tidak diketahui. Di Sri Lanka.00050. ular tetap menjadi kenyataan yang menyakitkan dalam kehidupan sehari-hari jutaan warga desa di wilayah ini. Ada dua subfamili pada Viperidae. Contoh ular yang termasuk famili ini adalah ular sapi (Zaocys carinatus). Ular berbisa kuat yang terdapat di Indonesia biasanya masuk dalam famili Elapidae.000 kasus envenoming terjadi setiap tahun. dan kurangnya program fungsional pengendalian gigitan ular. tetapi dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. Crotalinae memiliki organ untuk mendeteksi mangsa berdarah panas (pit organ). EPIDEMIOLOGI (5) Gigitan ular adalah salah satu masalah kesehatan masyarakat yang paling diabaikan di masyarakat pedesaan miskin yang tinggal di daerah tropis.Viperidae memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang atas.200 korban jiwa. Hydropiidae. Gigitan ular adalah cedera pekerjaan yang mempengaruhi petani. ular weling (Bungaruscandidus). pekebun. sekitar 33. yang terletak di antara lubang hidung dan mata. dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris). ular tanah (Calloselasma rhodostoma). ular tali (Dendrelaphis pictus). Elapidae memiliki taring pendek dan tegak permanen. A. gaya huni terbuka dan praktek tidur di lantai juga mengekspos orang untuk tergigit dari ular nokturnal. dan ular serasah (Sibynophis geminatus). yaitu Viperinae dan Crotalinae. Asia Selatan adalah wilayah dunia yang terkena paling parah. karena kepadatan penduduk yang tinggi. atau Viperidae. ular tikus atau ular jali (Ptyas korros). Beberapa contoh Viperidae adalah ular bandotan ( Vipera russelli). banyak spesies ular berbisa. Di Pakistan. lebih dari 20. dan ular king kobra (Ophiophagus hannah). peternak. (6) Ular berbisa kebanyakan termasuk dalam famili Colubridae.000 orang meninggal per tahun menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). dengan 1. yang menghasilkan sampai dengan 8. ular sendok (Naja sumatrana). India memiliki jumlah tertinggi kematian akibat gigitan ular di dunia dengan 35. dan nelayan.

14 . Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga. dapat dengan cepat mengancam jiwa. dokter mungkin memiliki kesulitan dalam menentukan apakah envenoming terjadi atau tidak. kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saat merasa terancam.3 per 100. haemotoksik dan neurotoksik. Namun.000 orang digigit ular setiap tahun. Namun. (7) Keracunan dari gigitan ular adalah masalah seluruh dunia dan mengakibatkan sekitar 30. B.000 kematian tahunan. gejala yang berhubungan dengan panik atau stres kadang-kadang meniru gejala envenoming awal. Di Costa Rica.000 dan 50. ukuran gigi taring kecil. Di Amerika Serikat. yang masing-masing mungkin bertanggung jawab untuk satu atau lebih tindakan beracun yang berbeda. POTENSI BAHAYA (5) Terdapat keyakinan bahwa gigitan ular pasti menghasilkan keracunan. bentuk. (6) Tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. sebuah negara dengan berbagai macam ular berbisa hampir 700 orang digigit ular setiap tahun. Bothrops asper menyumbang lebih dari 50% dari gigitan ular dan sebagian besar kematian. banyak ular menyuntikkan berbagai senyawa beracun yang dapat menyebabkan lebih dari satu jenis sindrom. 15 yang yang fatal. antara 40. Beberapa spesies ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa.000 populasi dan 20% kasus kematian. data epidemiologi yang ada tetap terfragmentasi dan dampak sebenarnya dari gigitan ular sangat mungkin dianggap remeh. (8) Gigitan ular biasanya dikategorikan menurut tindakan utama dari racun mereka ke sitotoksik. Namun. dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring. Selain itu. gigitan oleh ular yang tidak berbisa yang umum dan gigitan oleh spesies berbisa tidak selalu disertai dengan suntikan racun (gigitan kering).distrik administratif Bangladesh memperkirakan kejadian tahunan sebesar 4. warna. Namun.000 berasal dari ular berbisa. beberapa ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran. dengan 10 sampai 15 kematian. dari 8. Bisa ular adalah campuran kompleks dari racun dan enzim.000 sampai 10. Ketika envenoming terjadi.

bisa ular dapat dibedakan menjadi bisa hemotoksik. nyeri lokal. yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan. Mulut ular ini sangat dijajah oleh banyak bakteri. infeksi lokal. dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae). Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya. Orang yang digigit ular. Bekas Gigitan Ular. pendarahan lokal. infeksi bakteri awal adalah hal biasa. yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak. (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring.Gambar 2. menemukan kejadian yang tinggi dari kuman anaerob. Ketika infeksi terjadi. dan bisa sitotoksik. meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi panik. Gas gangren dan tetanus belum dijelaskan dalam penelitian gigitan ular di Afrika selatan. bisa neurotoksik. (7) Dalam penelitian di Costa Rica. dan kepala menjadi pening. dan racun memiliki sifat antibakteri. Gejala. melepuh. memar. akibatnya jaringan terluka memungkinkan proliferasi bakteri. nafas menjadi cepat. Gejala dan tanda-tanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring (fang marks). (B) Ular berbisa dengan bekas taring Sifat Bisa. termasuk 15 . radang. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. tangan dan kaki menjadi kaku. pembengkakan kelenjar getah bening. organisme yang bertanggung jawab biasanya Gram-negatif Enterobacteriaceae. (8) Mulut ular dan gigitannya memiliki sangat sedikit mikroorganisme. yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah. dan Tanda Gigitan Ular Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa. Arroyo dkk.

c) Envenoming Lokal (pembengkakan dll) dengan kelumpuhan. dan Escherichia coli pada rongga mulut ular berbisa (Bothrops asper. Lachesis mutasi. Bolaños dan Brunker melaporkan konsentrasi bakteri anaerobik dan aerobik 3 x 1024 CFU / ml dalam racun B. (5) Masalah yang sering dilupakan adalah mengenai spesies nonvenomous atau sedikit berbisa. nephrotoxins. Klebsiella spp. Mereka mewakili sebagian besar ular hidup. Mekanisme trombositopenia akut tidak sepenuhnya dipahami. antikoagulan. tetapi antivenom cepat membalikkan efek dan lebih disukai untuk penggantian trombosit. dan mungkin disalah artikan sebagai ular berbisa dan / atau terlibat dalam gigitan ular di Asia Selatan C. Komplikasi yang paling umum dari gigitan ular adalah haemotoxicity (59%). clothing toxins. dan neurotoksin. d) Kelumpuhan dengan envenoming lokal minimal atau tidak ada. administrasi antivenom diperlukan. GEJALA KLINIS (9) Terdapat lima sindrom standar klinik: a) Envenoming Lokal (pembengkakan dll) dengan perdarahan / gangguan pembekuan (Viperidae) b) Envenoming Lokal (dll pembengkakan) dengan gangguan perdarahan / pembekuan. Providencia spp. shock atau cedera akut ginjal dan nuroparalysis. Proteus mirabilis. seperti vulgaris Proteus. dan e) Kelumpuhan dengan urin berwarna coklat tua dan cedera ginjal akut 16 . Informasi ini berguna untuk memilih terapi antibakteri yang sesuai. biasanya melibatkan trombositopenia yang signifikan (didefinisikan sebagai trombosit < 50 × 109/l). asper dan C. Crotalus durissus) . durissus durissus. Morganella morganii. (8) Sebagian besar pasien yang mengalami komplikasi berat perlu beberapa bentuk intervensi medis aktif. Racun ular Viperidae terdiri dari protein beracun termasuk myotoxins. Pseudomonas spp.Clostridium spp dan organisme aerobik. Kombinasi dari efek racun dapat membuat keadaan patofisiologi yang kompleks ditandai dengan efek lokal segera dan berbagai gangguan sistemik yang mungkin terjadi segera atau ditunda.

Pasien sering tidak dapat menjulurkan lidah mereka di luar gigi seri dan mungkin hadir dengan kesulitan berbicara atau menelan. perdarahan gusi atau situs tertusuk. Ketika ular Coral menggigit. sementara racun Krait mengandung racun presynaptic yang merusak ujung saraf. temuan laboratorium normal. • Grade 3. Sedang .manifestasi sistemik Ditandai dan perubahan signifikan dalam temuan laboratorium. Kelemahan tungkai. merupakan tanda awal dari kelumpuhan yang sering diamati. kaouthia dapat menyebabkan pembengkakan lokal yang signifikan dan kadang-kadang nekrosis luas jaringan ekstremitas yang digigit. temuan laboratorium abnormal. antivenom dosis awal 11 botol atau lebih. Grade 1. hilangnya refleks tendon dalam. Racun Cobra terutama berisi postsynaptic neurotoksin. • Grade 2. Tidak adanya tanda atau gejala. Russell viper dapat menyebabkan gagal ginjal akut dan neurotoksisitas.pembengkakan lokal. Setelah mencapai kelumpuhan diafragma dan otot17 . sedangkan gigitan oleh kraits atau ular laut biasanya tidak menyebabkan tandatanda envenoming lokal dan dapat hampir tanpa rasa sakit. Ringan .pembengkakan progresif di sekitar lokasi gigitan dan satu atau lebih manifestasi sistemik. gigitan oleh N. dan kelemahan otot.(7) Klasifikasi nilai keracunan: • • Grade 0. yang mengikat dan memblok reseptor asetilkolin di sambungan neuromuskuler. dan pupil melebar. bisa ini diperkenalkan ke dalam jaringan subkutan dan disebarluaskan oleh pembuluh limfatik dan darah. racun menghasilkan depolarizing blok sinaptik dengan konsekuensi flaccid paralysis. naja dan N. nyeri. Parah . atau / dan trombositopenia. diplopia. Sebuah gangguan koagulasi diidentifikasi karena kehadiran dari: hematuria. Salah satu tanda-tanda pertama toksisitas adalah ptosis. Saat mencapai sambungan neuromuskuler. (5) Diantara ular Elapidae. antivenom dosis awal 6 sampai 10 botol. dan eritema. kelainan koagulasi. tidak ada manifestasi sistemik. disarthria. seperti penurunan hematokrit atau trombosit. diikuti oleh ophthalmoplegia. administrasi antivenom tidak diperlukan. yang mengakibatkan terkulainya kelopak mata atas (ptosis bilateral). Otot luar mata sangat sensitif terhadap blokade neuromuskuler. antivenom dosis awal 4 sampai 5 botol. tes guaiac tinja positif.

gagal ginjal akut. (6) Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular Langkah-langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah: 1.otot interkostal. Metode pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas. anggota tubuh yang digigit difiksasi dengan bidai darurat atau selempang. Dianjurkan mengangkut korban ke rumah sakit terdekat untuk administrasi antivenom sesegera mungkin (5) Korban gigitan harus diyakinkan. Hal ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau orang lain yang ada di tempat kejadian. dan pasien diangkut. Dalam hal ini meskipun pengobatan dengan antivenom. imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat atau 18 . Keracunan oleh kobra. yang disebabkan oleh kelumpuhan dari otot-otot fleksor leher. Tujuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat penyerapan bisa. Pertolongan pertama. neuroparalysis. Berjalan merupakan kontraindikasi. myotoxicity umum. atau kombinasi kompleks dari ini. harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular sebelum korban dibawa ke rumah sakit. Kemudian segera bawa korban ke tempat perawatan medis. kraits dan di beberapa daerah oleh Russell viper sering menyebabkan kelumpuhan progresif yang bersifat menurun. D. harus menjadi bagian dari penilaian klinis rutin pasien. PENANGANAN PERTAMA (7) Rekomendasi penanganan pertama untuk gigitan ular termasuk membersihkan daerah gigitan dengan sabun dan air dan memfiksasi anggota tubuh yang terluka supaya tidak bergerak. Mencari tanda patah leher. karena kontraksi otot memudahkan penyerapan racun. neuroparalysis berlangsung selama lima hari. tapi tanpa perkembangan menuju kegagalan pernafasan Gigitan oleh ular-ular berbisa di daerah ini dapat menyebabkan kerusakan jaringan lokal. mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi sebelum mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang membahayakan. korban biasanya meninggal karena kegagalan pernafasan jika mereka tidak berventilasi memadai. pendarahan sistemik.

Terapi yang dianjurkan meliputi: a.menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot. Bungkus rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril. hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan pendarahan lokal. pendinginan daerah yang digigit. yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit. pemberian antihistamin dan kortikosteroid harus dihindari karena tidak terbukti manfaatnya. mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. b. 3. dengan cara yang aman dan senyaman mungkin. tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar aliran darah tidak terganggu. insisi (pengirisan dengan alat tajam). Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya. Pengobatan gigitan ular Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. 4. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan penyerapan bisa. Metode penggunaan torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah). pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae. pengisapan tempat gigitan. Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan lebar + 10 cm. 2. panjang 45 m. 19 . karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah bening.

yang mengandung antibodi terhadap beberapa bisa ular. serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal. kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat terlepasnya penekanan perban. hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka. penatalaksanaan fungsi pernafasan. penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular. g. Di Indonesia. atau bila korban pernah mendapatkan toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus. penatalaksanaan sirkulasi. Pemberian sedasi atau analgesik untuk menghilangkan rasa takut cepat mati/panik.Gambar 3. Karena bisa ular sebagian besar terdiri atas protein. d. Pemberian serum antibisa. Imobilisasi Bagian Tubuh Menggunakan Perban. maka sifatnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum kuda. 20 . Pemberian suntikan antitetanus. kelumpuhan saraf pernafasan. c. shock perdarahan. e. antibisa bersifat polivalen. Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan nafas. f.

dan dalam sebuah penelitian di Papua Nugini. merekomendasikan metode tekanan-imobilisasi sebagai metode bantuan alternatif pertama yang efektif. anggota badan yang digigit harus terikat kuat dengan balutan krep. Pada tahun 1979.> 55 dan <70 mm Hg di tungkai bawah. sayatan. peserta yang tinggal di wilayah di mana gigitan ular yang umum sangat berhasil dalam memperoleh dan mempertahankan kemampuan dengan benar dalam menerapkan tekanan-imobilisasi (D. Oleh banyak penulis. nekrosis dan gangren. upaya untuk menghisap racun dari situs gigitan. Williams. Perban tidak boleh diterapkan terlalu ketat untuk menjadi tourniquet karena hal ini akan menyebabkan nekrosis jaringan. sebuah penelitian terbaru di Australia menunjukkan bahwa perban krep jarang dihasilkan tekanan yang optimal dibandingkan dengan perban elasticized. tekananimobilisasi ditemukan menjadi sulit diterapkan dengan benar meskipun sebelumnya dilakukan pelatihan intens oleh penyedia layanan. Sebagai contoh. Dalam sebuah penelitian di India. Sutherland dkk. 21 . kemanjurannya masih kontroversial. Menurut penulis. Gigitan di mana ada rasa sakit dan pembengkakan lokal mungkin terkait dengan racun yang terjebak di situs lokal yang mungkin diperburuk oleh imobilisasi tekanan. Sebuah estimasi bidang praktis di atas adalah pembalut ketat dan nyaman di mana masih dapat dilalui jari. (5) Perawatan tradisional popular meliputi mantra. Langkah-langkah tradisional sangat kontraindikasi karena mereka tidak efektif dan dalam kebanyakan kasus merugikan. Jangkauan tekanan yang dianjurkan > 40 mmHg dan <70 mm Hg untuk tungkai atas. Dalam penelitian di Australia. penekanan tidak dianjurkan untuk gigitan nonelapide.(9) Literatur menyimpulkan bahwa imobilisasi tekanan efektif dalam kasus gigitan ular elapid jika dilakukan dengan benar. Meskipun teknik ini telah banyak dipromosikan di Australia. kontraindikasi untuk gigitan viper dan kobra karena dapat meningkatkan kerusakan jaringan lokal dan dapat berkontribusi menunda transportasi korban ke pusat pengobatan. torniket tidak dapat dengan aman dibiarkan dalam waktu lama tanpa risiko kerusakan lokal yang parah termasuk iskemia. Metode ini. komunikasi pribadi). mulai distal di sekitar jari-jari kaki atau ibu jari dan bergerak ke proksimal. bagaimanapun. Sebagai contoh. dan penerapan jamu atau batu ular. pelatihan itu meningkatkan kemampuan peserta untuk menerapkan perban elasticized.

corticoids. produksi antivenom polivalent lebih disukai di banyak negara karena identifikasi spesies ular umumnya tidak mungkin bagi dokter yang waktu tersebut hadir. TINDAKAN LANJUTAN (5) Identifikasi spesies ular sangat penting untuk manajemen klinis yang optimal. (8) Keputusan menggunakan antivenom tidak boleh dianggap enteng.E. Dosis yang diberikan berkaitan dengan jenis gigitan ular dan jumlah racun yang disuntikkan. dan tidak pada berat badan pasien. dan oleh karena itu untuk memperbaiki prognosis. biasanya kuda. karena memungkinkan dokter untuk memilih pengobatan yang tepat. Antivenom digunakan secara berkala dapat mencegah perkembangan cedera dari menjadi parah atau mengancam hidup. seperti trombositopenia) dan irreversibel (pembengkakan parah misalnya dengan nekrosis dan kematian jaringan) cedera. Antivenom dihasilkan oleh fraksinasi plasma yang diperoleh dari hewan yang diimunisasi. Meskipun antivenom monovalen sering dianggap lebih berkhasiat. mengantisipasi komplikasi. klinisi yang hadir harus memiliki peralatan resusitasi penuh dan obat-obatan di tangan untuk mengelola anafilaksis. (5)Efek samping dapat dikelola secara efisien dan murah oleh. Pemahaman tentang karakteristik dari keduanya. tergantung pada jumlah spesies (tunggal atau ganda) sesuai dengan venom yang digunakan untuk imunisasi. Keparahan tergantung pada beberapa faktor 22 . . Ini berarti bahwa dosis tidak perlu dikurangi pada anak. dan dapat menyelamatkan jiwa dalam kasus neurotoksisitas akut. (8) Administrasi antivenom merupakan hal terpenting dalam memperlakukan gigitan ular yang mengancam kehidupan atau cedera tungkai yang berat. adrenalin) (7) Keparahan dari keracunan bervariasi dan penilaian klinis keparahan adalah alat penting dalam menentukan pengobatan yang tepat. (5) Imunoterapi adalah satu-satunya pengobatan spesifik untuk keracunan gigitan ular. Bisa ular dapat menyebabkan reversibel (koagulopati misalnya. Dalam semua kasus dimana antivenom yang akan diberikan. obatobatan yang banyak tersedia (misalnya antihistaminics. yaitu racun dan antivenom adalah yang terpenting. dan dokter harus menimbang risiko dan keuntungan. Mereka dapat berupa monovalen atau polivalen. Di sisi lain adalah dampak negatif dari antivenom tersebut.

infeksi bakteri sekunder dapat terjadi. Anak-anak biasanya lebih parah terkena karena berhubungan dengan volumenya yang lebih kecil dibandingkan dengan dosis racun. Jadwal dosis anti-ular polivalen venin (ASV) didasarkan pada perkiraan teoritis jumlah racun yang disuntikkan dan dosis ASV yang diperlukan untuk menetralkan dosis ini. Infeksi bakteri dapat berkembang di lokasi gigitan. Namun. tetapi saat ini belum ada pengobatan untuk menghentikan penghancuran ujung saraf oleh racun Krait presinaptik bila proses degenerasi telah dimulai. pucat dan dingin tegang dengan nyeri yang parah dapat menunjukkan tekanan intracompartmental meningkat pada anggota badan yang terkena. Kasus pemulihan sempurna dari kelumpuhan neuromuskuler parah tanpa antivenom telah dilaporkan setelah ventilasi buatan yang lama Obat-obat antikolinesterase seperti edrophonium dapat mengatasi sebagian blokade oleh neurotoksin postsynaptic dan telah menunjukkan keberhasilan baik dalam keracunan gigitan kobra. Nekrosis pada anggota tubuh yang digigit mungkin memerlukan operasi dan cangkok kulit. terutama jika luka telah ditoreh atau dirusak oleh instrumen nonsteril. dan mungkin memerlukan pengobatan antibiotik. tinggi. Sebuah dosis booster tetanus toksoid harus diberikan apabila tidak disapati adanya koagulopati. 3. 2. sering mengakibatkan kematian. Berat. (5) Manajemen dari gigitan ular berbisa tidak terbatas pada administrasi antivenom.1. ventilasi buatan dan manajemen jalan nafas sangat penting untuk menghindari sesak napas pada pasien dengan kelumpuhan pernapasan. Beberapa kasus penggunaan antikolinesterase sukses juga dilaporkan dalam keracunan gigitan Krait di India. Adrenaline efektif dalam mencegah reaksi alergi anti-ular yang disebabkan venin. 23 . dan kondisi umum korban. (9) Dosis yang direkomendasikan untuk keracunan adalah 10 botol (protokol gigitan ular India dan protokol WHO Asia Tenggara). saat ini tidak ada data pendukung penggunaan sistematis antibiotik. Kulit bengkak. neurotoksisitas dan tanda-tanda lokal. terutama dalam kasus gigitan ular kobra. Indikasi penggunaan adalah untuk haemotoxicitas yang signifikan. Jika jaringan nekrotik tidak dihapus. Situs anatomi gigitan. Jumlah racun yang disuntikkan. Dalam kasus keracunan neurotoksik. Bothrops asper menyuntikkan sejumlah besar racun dibandingkan dengan spesies lain. Gigitan ini lebih parah ketika melibatkan kepala atau badan.

Currently proposed treatment and their likely benifit Hemotoxic Likely to be beneficial and recommended for treatment Anti snake venom (optimum dosage unknown) Adrenaline. operasi harus dilakukan. Di sisi lain. yang dapat mengakibatkan komplikasi lebih lanjut. Karena tingkat kontaminasi tinggi bakteri pada gigitan ular. Menariknya. First aid and rapid transport Likely to be beneficial only in certain conditions Corticosteroids (anaphylaxis) Antibiotics (cellulitis) Dialysis (renal failure) Blood/component Transfusion (coagulopathy) Hemotoxic Unlikely to be beneficial Antihistaminic Drugs Unknown effectiveness Routine 24 . dapat menjadi bencana bila dilakukan sebelum koagulasi telah dipulihkan. Bila puls oksimetri Lokal dibawah 10 mm O2 dibandingkan dengan bagian lain dari tubuh juga indikator operasi. infeksi sekunder adalah umum pada pasien yang terlambat dilakukan fasciotomy atau mereka yang tidak melakukan prosedur ini. fasciotomi awal secara signifikan mempersingkat rawat inap. fasciotomi dini dapat menghindari komplikasi lebih lanjut atau bahkan mencegah kehilangan anggota tubuh. Teknik Doppler dianjurkan untuk mengevaluasi aliran darah di daerah yang terkena dampak dan pengukuran tekanan kompartemen. Dalam penelitian retrospektif. (7) Fasciotomi adalah wajib pada semua pasien dengan sindrom kompartemen. fasciotomi jarang dibenarkan. Banyak penulis melaporkan bahwa perlu kehati-hatian sebelum melakukan intervensi invasif seperti fasciotomi. tingkat keparahan dari gigitan ular tidak berkorelasi dengan waktu rawat inap.Namun. Jika tekanan yang lebih dari 30-mmHg. Secara khusus.

Tidur di ranjang (bukan di lantai) dan di bawah kelambu mengurangi risiko gigitan malam di Nepal. PENCEGAHAN (5) Banyak gigitan dapat dihindari dengan mendidik penduduk beresiko. dapat dihapus dari sekitar tempat tinggal manusia. gundukan rayap. dan mengenakan sepatu bot dan celana panjang selama kegiatan pertanian. dan lumpur dan dinding jerami disukai tempat persembunyian ular dan harus sering diperiksa. Sampah. 25 . yang menarik ular. Upaya dapat dilakukan untuk mencegah perkembangbiakan tikus di wilayah domestik dan peridomestic. Atap jerami. dan kayu bakar. Menggunakan obor / lampu senter sambil berjalan di jalan setapak di malam hari. secara signifikan dapat mengurangi kejadian gigitan.Likely to be harmful/ineffective Incisions Neurotoxic Likely to be beneficialand recommended for treatment Anti snake venom (optimum dosage unknown). Gigitan Banyak terjadi ketika orang berjalan tanpa alas kaki atau hanya memakai sandal tanpa sengaja menginjak ular. First aid and rapid transport. Penanganan Efektif Hemotoksik dan Neurotoksik F. pressure immobilization Likely to be beneficial only in certainconditions Mechanical ventilation (respiratory failure) Antibiotics (cellulitis) Likely to be harmful/ineffective Incisions (9) Neurotoxic Unlikely to be beneficial Unknown Unknown effectiveness Neostigmine transfusion therapy Tabel 2.

Namun banyak perawatan diri memiliki dasar bukti yang miskin dan beberapa benar-benar dapat membuat keadaan lebih buruk. meskipun tidak menutupkemungkinan kejadian ini dapat terjadi disekitar kita. sementara langkah pragmatis sederhana lainnya yang bisa meredakan gejala tidak dipraktekkan secara luas. B. Prevalensinya sama antara pria dan wanita. Dapat terjadi pada iklim tertentu dan hal ini juga merupakan fenomena musiman. dan hanya sedikit disajikan untuk perawat kesehatan profesional (HCP). Anafilaksis Gambar 5. Gambar 4. Banyak Gigitan 26 . seperti di perkebunan. A. Sengatan lebah adalah salah satu penyebab paling umum. Anafilaksis dapat berkembang dalam beberapa detik dan bisa berakibat fatal. POTENSI BAHAYA (12) Respon terhadap sengatan dan gigitan yang berpotensi mengancam kehidupan Anaphylaxis Ini adalah reaksi alergi terhadap suatu zat yang berkontak dengan tubuh. persawahan. dan lain-lain. Salah satufaktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini yaitu terjadi pada tempat-tempat yang banyak serangga.Bayi dan anak-anak labih rentan terkena gigitan serangga dibanding orang dewasa.3 GIGITAN HEWAN LAIN (10) Banyak gigitan dan sengatan yang terselesaikan tanpa diobati atau dikelola dengan obat dan perawatan diri. EPIDEMIOLOGI (11) Gigitan dan sengatan serangga mempunyai prevalensi yang sama di seluruh dunia.2.

untuk menariknya keluar. Namun mencengkeram sengat bisa menekan 27 . sengat mungkin tertinggal di situ dan harus disingkirkan. Racun lain mempengaruhi sistem saraf dan memerlukan obat anti-racun atau mereka mungkin berakibat fatal. Efek dari racun Beberapa racun membunuh sel-sel di sekitar bekas gigitan atau sengatan. C. beberapa sengatan yang sekaligus dapat menimbulkan respon berbahaya.Banyak gigitan Sementara satu sengatan tidak mungkin menyebabkan masalah pada skala besar untuk orang dewasa sehat. khususnya sengatan lebah. dan meninggalkan bekas yang dalam. Dalam kasus yang jarang mereka bisa berakibat fatal. (13)GEJALA KLINIS • • • • • • • • • Localized Pain Swelling Redness Itching Numbness Burning Tingling sensation Breathlessness Weakness D. Naluri alami adalah untuk mencoba untuk memegang sengat. dengan kuku jari atau pinset. PENANGANAN PERTAMA (10) Pengobatan Segera Sengatan Segera setelah sengatan. menjadi lambat untuk sembuh.

Untuk membantu mencegah infeksi. Menggores kulit. yang membantu mencegah racun dari meninggalkan situs tusukan. kesemutan atau perubahan warna pada ekstremitas. Naluri untuk menggaruk situs harus dilawan karena hal ini akan meningkat gatal dan pembengkakan dan meningkatkan kemungkinan infeksi.racun lebih ke dalam kulit dan harus dihindari. sehingga cairan yang dioleskan sangat tidak mungkin untuk menetralisirnya. Obat tradisional untuk sengatan serangga. Metode imobilisasi tekanan dirancang untuk memperlambat gerakan racun melalui sistem limfatik. Membalut luka dengan kuat cenderung memeras pembuluh getah bening di dekatnya. termasuk pakaian. Sistem limfatik adalah jaringan tabung yang mengalirkan cairan (getah bening) dari jaringan tubuh dan bermuara kembali ke dalam aliran darah. terutama sengatan lebah dan tawon. Namun racun dari sengatan tawon dan lebah disuntikkan di bawah kulit dan setelah beberapa menit menyebar jauh ke dalam jaringan. Misalnya cuka dianjurkan untuk sengatan tawon karena racun bersifat basa dan soda bikarbonat telah digunakan untuk mengobati sengatan lebah karena racun bersifat asam. Jika ada tanda-tanda reaksi alergi terhadap sengatan (kesulitan bernapas misalnya atau gejala sistemik). maka perhatian medis segera sangat diperlukan (11) Imobilisasi penekanan untuk gigitan dan sengatan Metode imobilisasi tekanan berguna untuk beberapa gigitan dan sengatan. penggunaan apa pun yang tersedia. Ini sangat ideal untuk ular berbisa Australia dan untuk laba-laba jaring corong dan gurita cincin biru. 28 . sangat beragam dan setidaknya beberapa memiliki alur logika yang dangkal. Hal ini juga dapat membantu jika korban mengalami reaksi alergi yang parah terhadap racun. memandikan daerah ini bermanfaat dan menerapkan es akan membantu untuk mematikan rasa sakit dan mengurangi pembengkakan. Jika Anda tidak punya perban di tangan. tetapi tidak semua. dengan alat bermata tajam atau kuku adalah teknik penyingkiran terbaik. stoking atau handuk. Perbanlah luka secara tegas namun tidak terlalu ketat hingga dapat menyebabkan mati rasa.

Laba-laba jaring corong Segera mencari bantuan medis. 2. Jangan memberikan alkohol pada orang yang terkena. Satu-satunya pengobatan adalah suntikan adrenalin. Hal ini karena sistem limfatik bergantung pada gerakan otot untuk memeras getah bening melalui pembuluh. menerapkan tekanan untuk gigitan dan mencari bantuan medis segera. Laba-laba punggung merah 29 .Imobilisasi anggota badan adalah cara lain untuk memperlambat penyebaran racun. Jangan menggunakan tourniquet atau menginsisi luka Di masa lalu. mereka dapat jatuh ke dalam keadaan syok anafilaksis yang mengancam jiwa. Penanganan pertama untuk gigitan dan sengatan makhluk darat 1. Selalu mencari bantuan medis segera. Cuci daerah tersebut dan terapkan es untuk mengurangi bengkak. Lebah Hapus sengat dengan menggeser atau menggoreskan kuku jari Anda di atasnya. Mengimobilisasikan orang tersebut. Jangan menginsisi luka untuk melepaskan racun atau mencoba mengisap racun dari luka. Antivenom diperlukan. Perban luka dengan tegas. daripada menariknya. Gunakan perban kedua untuk membungkus lengan atau kaki dan bidai anggota badan yang terkena. kadang-kadang hingga selama berjam-jam. Gunakam bidai jika perlu. tourniquet ketat direkomendasikan sebagai metode terbaik untuk memotong aliran darah dan mencegah peredaran racun ke seluruh tubuh. Secara umum. 3. Ini tidak lagi disarankan. cobalah untuk tetap tenang dan meyakinkan pasien. Jika orang tersebut memiliki alergi terhadap gigitan lebah.

Jangan perban daerah tersebut. menyebabkan beberapa upaya ekstrem untuk mengambil kutu tersebut. Kutu harus ditarik dengan pinset halus dengan mencengkeram erat serangga pada kulit dan menariknya lurus ke atas. Gerakan memutar harus dihindari karena ini meningkatkan kemungkinan bahwa mulutnya akan tertinggal di kulit. tempat gigitan kutu harus dibersihkan dan diobati dengan antiseptik. Orang dengan gigitan kutu tidak perlu diuji secara rutin untuk penyakit Lyme. European wasps 30 . Metode tradisional digunakan untuk mendorong kutu untuk 'mundur' dengan sendirinya (misalnya mentega. dan dengan adanya anggapan yang kurang berdasar yaitu serangga menggali ke dalam kulit. Setelah menyingkirkan kutu. petroleum jelli. Simpan kutu yang sudah disingkirkan untuk tujuan identifikasi jika kondisi orang itu semakin memburuk. Setelah penyingkiran kutu. Orang yang melakukan penarikan kutu harus melindungi kulit mereka dari cairan kutu yang dapat dilepaskan dalam proses. atau memegang api di dekatnya) tidak efektif. 4. alkohol atau hal lain untuk membunuh kutu sebelum mengeluarkannya karena dapat menyebabkan kutu untuk menyuntikkan racun lebih lanjut. Tarik perlahan langsung keluar dengan tekanan yang mantap. Jangan gunakan spirtus. sedekat mungkin dengan kulit. alkohol. Kutu Jika kutu telah membenamkan ke dalam kulit. Dalam kasus kutu pelumpuh Australia. orang tersebut disarankan untuk mendapatkan nasihat medis. Menyingkirkan Kutu Pengetahuan bahwa kutu dapat menularkan penyakit Lyme sekarang tersebar luas. sehingga penghapusan fisik diperlukan. mencuci situs dengan air sabun yang hangat lalu antiseptik ringan.Cuci daerah yang terkena dengan baik dan menenangkan rasa sakit dengan icepacks atau air es. pegang belakang kepalanya dengan pinset halus. pastikan anda menarik seluruh tubuh. namun jika terdapat demam atau ruam. 5. Menutup situs dengan perban selama 24 jam. dibutuhkan antivenom dan mungkin juga suntikan anti tetanus.

Waspada untuk tanda-tanda anafilaksis. 3. Gunakan kantong es untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit. Box jellyfish Segera mencari bantuan medis. yang merupakan reaksi alergi jenis parah dan mengancam nyawa. Pertolongan pertama .gigitan dan sengatan dari makhluk laut 1. Anda mungkin perlu untuk memulai CPR (resusitasi kardiopulmoner). Gunakan obat penghilang rasa sakit dan krim. 4. Hentikan sengatan tentakel dengan menuangkan cuka diatasnya. Panggil 911 Carilah bantuan darurat jika orang tersebut mengalami gejala-gejala atau riwayat reaksi alergi parah (anafilaksis). Pembengkakan yang berkepanjangan di lokasi sengatan dapat diredakan dengan antihistamin. segera cari bantuan medis. (14) Jika orang tersebut memang memiliki gejala alergi parah (anafilaksis): 1. 2. Antivenom tersedia. Antivenom tersedia. lanjutkan CPR sampai bantuan medis tiba. Stonefish Segera mencari bantuan medis. bahkan jika tidak ada gejala: 31 . Anda mungkin perlu untuk memulai CPR (resusitasi kardiopulmoner). Gunakan icepacks atau krim anestesi untuk mengurangi rasa sakit. Immobilisasi anggota tubuh dan perban tegas. Mandikan daerah yang tersengat dalam air hangat. Gurita cincin biru Gigitan dapat menyebabkan kelumpuhan.Bersihkan daerah yang terkena dengan sabun dan air hangat. Bahkan jika usaha Anda tampaknya sia-sia. Ubur-ubur Cuci tentakel dengan air. Suntikan tetanus mungkin dibutuhkan.

Jika tidak. suntikkan lagi setelah 5 sampai 30 menit. atau muntah Takikardia Kulit yang gatal. Untuk anak. ikutilah intruksi tersebut. Jika ini terjadi. 32 . yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan. • Orang tersebut mungkin membutuhkan lebih dari satu injeksi jika tidak ada perbaikan setelah yang pertama. atau merah Kecemasan atau pusing Hilangnya kesadaran 2. Hindari suntik ke pembuluh darah atau otot pantat. suntikkan lagi setelah 10 sampai 20 menit. beritahukan staf gawat darurat. • Jangan menyuntikkan obat ke tangan atau kaki. Suntikkan epinefrin ke dalam otot luar paha.• • • • • • • • Kesulitan bernapas atau mengi Rasa tercekik di tenggorokan atau perasaan bahwa saluran udara tertutup Suara serak atau kesulitan berbicara Mual. jangan menunggu tanda-tanda reaksi parah untuk menyuntikkan epinefrin. sakit perut. jika orang tersebut membawa sebuah obat epinefrin atau tersedia epinefin: • • Suntikkan epinefrin jika orang tersebut tidak mampu melakukannya sendiri Jika orang tersebut memiliki sejarah anafilaksis. Inject Epinefrin Segera Jika orang tersebut memiliki direncanakan untuk tindakan anafilaksis dari dokter untuk menyuntikkan epinefrin dan tindakan darurat lainnya. Untuk orang dewasa. membengkak. • • Membaca dan mematuhi petunjuk pasien dengan hati-hati.

TINDAKAN LANJUTAN (11) Jika anda bisa . Dalam kebanyakan kasus reaksi tersebut dapat diobati gejalanya dengan: • Analgesia sederhana untuk rasa sakit (parasetamol atau ibuprofen) 33 . analgetik oral (ibuprofen atau parasetamol). dalam hal antivenom diperlukan. Gatal lokal dapat intens dan bisa diobati dengan kortikosteroid topikal atau cromatiton potensi rendah (hidrokortison 1%). Calamine lotion yang sering digunakan untuk kondisi kulit gatal tetapi tidak efektif dalam sengatan dan lotion kering pada kulit itu sendiri dapat menyebabkan gatal-gatal meningkat pada beberapa orang. penting untuk tidak membuang waktu melakukan hal ini jika tidak perlu. Dalam beberapa kasus gatal mungkin cukup parah untuk mengganggu tidur dan dalam kasus seperti antihistamin sedatif oral dapat membantu untuk malam hari. jika diperlukan. reaksi akhir dapat terjadi setelah beberapa jam dengan ruam kulit (urtikaria) dan / atau reaksi sakit seperti serum dengan pembengkakan dan nyeri sendi. Kadang-kadang. Pengobatan dengan antihistamin topikal umumnya tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan sensitisasi lokal dan mereka memiliki khasiat terbatas. Reaksi Lokal Besar Kadang-kadang reaksi lokal terhadap gigitan dan sengatan bisa menyebabkan sakit parah dan pembengkakan yang meluas di luar lingkungan lesi sekitarnya. (10) Tindakan lanjutan Pengobatan Gigitan dan Sengatan Reaksi Lokal Kecil Nyeri dan pembengkakan lokal yang terbaik diobati dengan kompres dingin dan.3. Namun. bila sewaktu-waktu terjadi reaksi anafilaksis E.dan jika itu aman untuk melakukannya: menangkap binatang atau serangga untuk tujuan identifikasi. Pastikan ada orang yang menemani korban. Lakukan RJP jika terjadi apneu 4.

Luka tusukan yang dalam dan gigitan dengan crush injury atau edema 6. Kecurigaan adanya benda asing yang masih tertinggal 5. Kombinasi amoxicillin dan clavulanic acid merupakan obat pilihan utama oleh karena efektif melawan P. Rujukan tidak diperlukan bila reaksi ringan dan lokal. atau tulang dan penetrasi pada rongga sendi 4. Tanda infeksi dalam 24 jam 7. multicoda. Namun kebijakan rujukan lokal mungkin berbeda tergantung pada ketersediaan sumber daya. Keterlibatan otot. dan bakteri anaerob. Pemberian antibiotik Peranan antibiotik sebagai profilaksis pada gigitan hewan masih kontroversi. maka rujukan ke klinik alergi harus dipertimbangkan. terutama jika pembengkakan lokal berat atau terdapat gejala sistemik yang menonjol dan dalam kasus di mana gejala progresif dari lokal ke yang lebih parah. Pasien dengan resiko infeksi tinggi seperti pasien immunocompromised. Beberapa kelompok alergi merekomendasikan rujukan ke klinik alergi jika ada reaksi kulit lokal yang besar. Indikasi yang disarankan untuk pemberian antibiotik dapat dilihat pada tabel 2. tendon. Cephalosporin spektrum luas atau kombinasi trimethorprim dan sulfamethoxazole ditambah clindamycin merupakan rekomendasi obat alternatif untuk pasien yang alergi terhadap penicillin. jika gigitan serangga atau sengatan telah menyebabkan reaksi lokal yang parah atau gejala umum. Gigitan yang menembus dermis 3. Setiap terdapat kesulitan bernapas atau hipotensi memerlukan perhatian medis yang mendesak untuk mencegah anafilaksis. Staphylococcus.• • Sebuah antihistamin oral nonsedatif untuk membantu gatal di siang hari Sebuah antihistamin sedatif pada malam hari jika gatal mengganggu tidur Reaksi lokal yang parah mungkin memerlukan perhatian medis. Gigitan pada kaki dan tangan 2. Indikasi Pemberian Antibiotik 1. namun pendapat ahli menyarankan agar pemberian antibiotik hanya dilakukan pada pasien dengan luka resiko tinggi saja. dan resiko tinggi terhadap endocarditis 34 . Tabel 3. dengan kemerahan dan pembengkakan lebih dari 10 cm. Streptococcus. Namun.

misalnya di toko hewan peliharaan. dan melindungi dari sengatan serangga dengan penolak serangga dan pakaian yang sesuai. hindari menangani binatang yang mungkin membawa penyakit.F. terapkan pertolongan pertama dan kemudian mencari pengobatan medis sesegera mungkin. • Jangan menempelkan jari Anda ke dalam kandang untuk hewan. musang. kebun binatang. atau tikus. sehingga sedapat mungkin. Hati-hati ketika "agresif" bermain dengan binatang. BAB III KESIMPULAN 35 . Jika Anda digigit atau disengat serangga atau hewan. PENCEGAHAN (11) Ada berbagai serangga dan hewan yang dapat mentransfer penyakit dengan berbagai tingkat kontak. • • • • Jangan mengganggu binatang ketika sedang makan atau merawat anaknya. atau pameran anjing. Jangan makan atau mencoba untuk menangkap atau bermain dengan hewan liar seperti tupai. (2) Dengan akal sehat. Bahkan anjing keluarga bisa menggigit pemiliknya karena kecelakaan saat bermain. Bahkan hewan yang muncul ramah bisa menggigit jika diprovokasi. anda dapat menurunkan risiko digigit binatang: Hindari kontak dan interaksi dengan hewan yang tidak dikenal.

vaksin. dan akibatnya dapat bermanifestasi ringan sampai dengan mematikan. Proritas utama yang harus dilakukan pada hampir seluruh kasus gigitan binatang yaitu pencucian luka dengan air mengalir dan sabun. antibiotik. simptomatik) dan nonmedikasi. Pada prinsipnya terdapat tiga hal yang sebaiknya dilakukan: Pencucian luka. Kasus gigitan binatang dapat dihindarkan apabila masyarakat. namun maah menyebabkan bertambah parahnya kondisi luka dan individu. mematuhi anjuran-anjuran yang sudah ada. penanganan dengan medikasi (serum. serta mencari pertolongan medis. kemudian dilanjutkan dengan pemberian antiseptik. imunoglobulin. Terdapat cara-cara tradisional ataupun cara-cara yang dipercaya dapat mengatasi gigitan binatang. Penanganan lanjutan dapat disesuaikan berdasar etiologi dan kondisi korban. DAFTAR PUSTAKA 36 . sehingga cara tersebut sebaiknya tidak dilakukan. khususnya mereka yang memiliki risiko tinggi menjadi korban.Gigitan binatang dapat terjadi hampir pada setiap individu.

4.pdf.plosntds.za/scielo.com/article/768875-overview. Diakses: 30 April 2012. Diunduh dari: http://www. 8. Afr.php?script=sci_arttext&pid=S010479302001000100006. Diunduh dari: http://emedicine.99 no. Webb C. Diunduh dari: http://www. Venom. Snake Bite in South Asia: A Review. SAMJ. S. 3.org. 9. 7. Rabies. National Guidelines for Management of Animal Bites.aspx. Diakses: 30 April modalities and outcomes.cochrane-sacn. Diakses: 30 April 2012.org/toxicology/files/Summary %20of%20evidence-%20Snake%20envenomation. 2.php?pid=S025695742009001100024&script=sci_arttext. DeMeyer J. American Socciety for Surgery of The Hand. Anim.org. Garth AP. Wood D. Bawaskar HS. Ticoalu AOJ.1371%2Fjournal. GUTIÉRREZ J. med.11 Cape Town Nov. Diunduh dari: Diakses: http://rabies.pom. AVILA-AGÜERO ML.scielo. Kuch U. 30 April 2012. 37 . Diakses: 30 April 2012.1 Botucatu 2001.assh. Animal Bites in Emergency Medicine. Diunduh dari: http://www. Interventions for snake bites : An overview of current research evidence from South Asia.scribd. Diunduh dari: http://www.pdf. J. PARÍS MM. Toxins vol. Diakses: 30 April 2012. Hand & Arm Conditions. Diunduh dari: http://www. Chappuis F.org/PUBLIC/HANDCONDITIONS/Pages/AnimalBites. Alirol E.id/public/siker/desc/produk/RacunUlarBerbisa. Diunduh dari: http://www. 5.in/rabies-journal/rabies-07/guidelines.htm. Diakses: 30 April 2012.pntd.0000603#s7. FAINGEZICHT I. Penatalaksanaan Keracunan akibat Gigitan 2012.medscape. Diunduh dari: http://www. VENOMOUS SNAKEBITES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: A 12-YEAR RETROSPECTIVE REVIEW. vol.7 no. Sharma SK. Diakses: 30 April 2012.br/scielo. Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM. 2009. Severe snakebites in northern KwaZulu-Natal: treatment Ular Berbisa. Toxicology Special interest group Department of Vellore Medicine Christian Medical College.scielo. Diakses: 30 April 2012.org/article/info%3Adoi %2F10.com/doc/89837383/ReferatRabies.1. VALVERDE K. j. 6.go.

Diakses: 30 April 2012. First Aid & Emergencies.com/view.za/index. 14.go. Blaylock RS. Bites and stings first aid. Diunduh dari: http://www. 12.article.pdf. SA 2012.2(4):111-114.htm.depkes. DIREKTORAT JENDERAL PPM & PL . Diakses: 30 April 2012.gov. The identification and syndromic management of snakebite in South Africa.html.vic. Diunduh dari: http://www.betterhealth. SelfCare 2011. Diakses: 30 April 16.firstaid.au/bhcv2/bhcarticles.co.php/safpj/article/download/310/310. http://www.webmd.safampract. 11. PETUNJUK PERENCANAAN DAN PENATALAKSANAAN KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA / RABIES DI INDONESIA. Diunduh dari: http://www.10. SUBDIT PENGENDALIAN ZOONOSIS KEMENTERIAN KESEHATAN RI.First Aid and Emergency Treatment Guide.net/patients/Firstaid_Insectbites.go. 13. Insect Bites and Stings . Diakses: 30 April 2012. Diunduh dari: http://www.id/_asset/_download/Flow_Chart_Rabies. Insect Bites and Stings. Self Care of Insect Bites and Stings.pppl. Diakses: 30 April 2012.medindia. Diakses: 30 April 2012. Diakses: 30 April 2012.com/allergy-insect-stingtreatment. Kennedy J. Diunduh dari: http://www.depkes. Fam Pract 2005.nsf/pages/Bites_and_stings_first_ai d.id/downloads/Petunjuk%20Rabies. Diunduh dari: http://www.I.pdf.php?id=10055. 38 . FLOW CHART PENATALAKSANAAN KASUS Diunduh Diakses: GIGITAN HEWAN dari: 30 TERSANGKA/RABIES.selfcarejournal.47(9): 48-53. Diunduh dari: http://firstaid. April 2012. 17. Self-care of Insect Bites and Stings. DEPARTEMEN KESEHATAN R.ph/everyday-first-aid/insectbites-and-stings. 15.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful