BAB I PENDAHULUAN

Dalam praktik kedokteran di rumah sakit, cukup banyak dijumpai di instalasi gawat darurat, pasien datang sebagai korban gigitan binatang. Luka yang ditimbulkan dapat bervariasi dari ringan sampai berat, dari tidak berbahaya hingga ke taraf yang mematikan. Gigitan binatang dapat berupa gigitan anjing dan ular yang merupakan kasus terbanyak yang cukup mengkhawatirkan, kemudian disusul oleh gigitan oleh serangga dan binatang lain. Dewasa ini ilmu pengobatan semakin berkembang, namun masih banyak orang yang belum merasakan perkembangan tersebut dikarenakan ketidaktahuannya. Oleh karena itu dalam referat ini saya akan membahas mengenai penanganan dan pencegahan gigitan binatang, khususnya anjing dan ular,. Sumber data yang saya gunakan dalam penyusunan referat ini berasal dari beberapa jurnal elektronik dan hasil penelitian yang telah ada sebelumnya, yang kemudian saya kombinasikan supaya lebih mudah untuk dipahami mengenai hal-hal yang penting dan utama. Referat ini dibuat dengan harapan dapat berguna bagi kepentingan umum dan meningkatkan kewaspadaan serta pengetahuan masyarakat mengenai penanganan dalam hal luka akibat gigitan binatang, sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas dalam kasus gigitan binatang.

1

BAB II GIGITAN BINATANG

(1)

Gigitan adalah masalah yang sangat umum dan dapat menyebabkan nyeri yang

signifikan dan dapat cepat berlanjut menjadi infeksi dan kekakuan di tangan. Pengobatan dini dan tepat adalah kunci untuk meminimalkan potensi masalah dari gigitan. Ketika binatang menggigit, bakteri dari mulutnya mencemari luka. Bakteri ini kemudian dapat tumbuh dalam luka dan menyebabkan infeksi. Hasil infeksi beragam dari ketidaknyamanan yang ringan sampai komplikasi yang mengancam jiwa.

Banyak faktor yang berkontribusi terhadap pengembangan infeksi, termasuk jenis dan lokasi, kondisi kesehatan yang merusak kekebalan (seperti diabetes, penyakit pembuluh darah, kanker, HIV) yang sudah ada pada pribadi yang mengalami luka gigitan, keterlambatan dalam pengobatan, kehadiran benda asing dalam luka (seperti potongan gigi), dan jenis hewan yang menggigit individu.

2.1

GIGITAN ANJING

A. EPIDEMIOLOGI
(2)

Kurangnya standar pelaporan di banyak negara membuat perkiraan akurat tentang

kejadian gigitan mamalia sulit untuk ditentukan. Bergantung pada keterangan lokal, kisaran hewan yang menimbulkan gigitan sangat luas dan termasuk kucing besar (harimau, singa, macan tutul), anjing liar, hyena, serigala (Eurasia), buaya, dan reptil lainnya. Seperti di Amerika Serikat, gigitan paling banyak adalah dari anjing domestik. Di negara berkembang, gigitan mamalia (terutama oleh gigitan anjing, kucing, rubah, sigung, dan rakun) membawa resiko tinggi infeksi rabies.

2

B. BAHAYA GIGITAN ANJING Gigitan anjing biasanya menimbulkan luka tipe crushing karena gigi mereka bulat dan rahang kuat. Anjing dewasa dapat mengerahkan tekanan 200 pon per inci persegi (psi), dan beberapa anjing besar mampu mengerahkan tekanan 450 psi. Kekuatan yang ekstrim tersebut dapat merusak struktur yang lebih dalam seperti tulang, pembuluh darah, tendon, otot, dan saraf.

Gambar 1. Luka Pada Tangan Kiri Akibat Serangan Anjing Pitbull. Gigitan pada tangan umumnya memiliki risiko tinggi untuk infeksi karena pasokan darah yang relatif miskin, banyak struktur di tangan, dan pertimbangan anatomis yang membuat pembersihan luka yang sulit memadai. Secara umum, semakin baik pasokan pembuluh darah dan semakin mudah luka dibersihkan (contoh, laserasi vs tusukan), semakin rendah risiko infeksi. Bakteri umum yang terlibat dalam infeksi luka gigitan meliputi:
o o o o o o o o o o

Staphylococcus species Streptococcus species Eikenella species Pasteurella species Proteus species Klebsiella species Haemophilus species Enterobacter species DF-2 or Capnocytophaga canimorsus Bacteroides species
3

GEJALA KLINIS (4) Masa inkubasi rabies 95% antara 3-4 bulan. Manusia adalah akhir dari infeksi dan karenanya tidak memainkan peran apa pun dalam penyebarannya ke host baru. Pada anak-anak masa inkubasi biasanya lebih pendek daripada orang dewasa.o o o o o o (3) Moraxella species Corynebacterium species Neisseria species Fusobacterium species Prevotella species Porphyromonas species Rabies adalah penyakit virus akut yang menyebabkan encephalomyelitis di hampir semua hewan berdarah panas termasuk manusia. lokasi luka gigitan (jauh dekatnya ke sistem saraf pusat). Agen penyebab ditemukan di beberapa hewan domestik dan hewan liar. Manifestasi klinis rabies dapat dibagi menjadi 4 stadium: (1) prodromal non spesifik. yang bertanggung jawab untuk sekitar 95% kasus gigitan hewan. dan ditularkan ke hewan lain dan ke manusia melalui kontak dekat dengan air liur mereka (yaitu gigitan. penyakit terutama ditularkan oleh anjing. hanya 1% kasus dengan inkubasi 1-7 tahun. derajat patogenitas virus dan persarafan daerah luka gigitan. C. (2) ensefalitis akut yang mirip dengan ensefalitis virus lain. goresan. jilatan pada kulit yang rusak dan selaput lendir). Di daerah perkotaan. masa inkubasi bisa bervariasi antara 7 hari hingga 7 tahun. Karena lamanya inkubasi kadang-kadang pasien tidak dapat mengingat kapan terjadinya gigitan. dan (4) koma rabies yang mendalam. Luka pada kepala inkubasi 25-48 hari. dan pada ekstremitas 46-78 hari. Lamanya masa inkubasi dipengaruhi oleh dalam dan besarnya luka gigitan. 4 . (3) disfungsi pusat batang otak yang mendalam yang menimbulkan gambaran klasik ensefalitis rabies.

Gabungan salivasi yang berlebihan dan kesulitan menelan menimbulkan gambaran tradisional “foaming at the mouth”. Muncul rasa bingung. Stadium prodormal dapat berlangsung hingga 10 hari. D. Menonjolnya disfungsi batang otak dini membedakan rabies dari ensefalitis virus lainnya. Abnormalitas sistem saraf otonom meliputi dilatasi pupil yang ireguler. lakrimasi meningkat. periode lucid menjadi lebih pendek sampai pasien akhirnya menjadi koma.Periode prodromal biasanya menetap selama 1 sampai 4 hari dan ditandai dengan demam. salivasi. meningkatnya refleks tendo profunda. PENANGANAN PERTAMA 5 . tampak pada sekitar 50% kasus. sentuhan. dan paralisis fokal. mialgia. bahkan rangsangan oleh udara sering terjadi. mudah terserang lelah (fatigue). Yang khas. spasme otot. Gejala prodromal yang menunjukkan rabies adalah keluhan parestesia dan/atau fasikulasi pada atau sekitar tempat inokulasi virus dan mungkin berhubungan dengan multiplikasi virus dalam ganglion dorsalis saraf sensoris yang mempersarafi area gigitan. penyimpangan alur pikiran yang aneh. Daya tahan hidup rata-rata setelah mulainya gejala adalah 4 hari. anoreksia. dengan maksimum 20 hari. sakit kepala. kejang. dan respon ekstensor plantaris. halusinasi. meningismus.6ºC. nausea. Pada pemeriksaan fisis. suara keras. Hiperestesi. dan berkeringat berlebih. Gejala ini terdapat pada 50% sampai 80% pasien. dan vomitus. Hidrofobia. kemudian penyakit akan berlanjut sebagai gejala neurologik akut yang dapat berupa furious atau paralitik. Pasien menjadi koma dengan terkenanya pusat respirasi oleh virus. dengan sensitivitas yang berlebihan terhadap cahaya terang. malaise. dan kesulitan menelan yang khas. nyeri tenggorokan dan batuk yang tidak produktif. dan gelisah. suhu tubuh naik hingga 40. Manifestasi disfungsi batang otak segera terjadi setelah mulainya fase ensefalitis. rasa gembira. Terkenanya saraf kranialis menyebabkan diplopia. Paralisis pita suara biasa terjadi. periode penyimpangan mental yang diselingi dengan periode lucid tapi bersama dengan berkembangnya penyakit. kecuali diberikan tindakan bantuan artifisial. Fase ensefalitis biasanya ditunjukkan oleh periode aktivitas motorik yang berlebihan. posisi opistotonik. yang akan menimbulkan kematian apneik. combativeness. Juga terdapat tanda paralisis motor neuron bagian atas dengan kelemahan.

Manfaat maksimal dari mencuci luka diperoleh ketika luka segar segera dibersihkan. cabe. Perlu dicatat bahwa pencucian luka dengan segera adalah prioritas. khususnya minyak. klinik anti rabies seharusnya memiliki fasilitas mencuci luka. Ketiganya mempunyai peranan yang sama penting dan harus dilakukan. Karena virus rabies dapat bertahan dan bahkan berkembang biak pada tempat gigitan untuk waktu yang lama. Dalam kasus dengan tanah. dll adalah tidak perlu dan malah merusak. Jika sabun dan deterjen tidak segera tersedia. jahitan longgar harus diterapkan setelah pengobatan lokal yang memadai bersama dengan infiltrasi serum anti rabies yang tepat. minyak dll yang telah diterapkan pada luka. cabe. cuci dengan air yang mengalir minimal 10 menit. yang seharusnya tidak mengakibatkan trauma tambahan. Jika tidak dapat dihindari. Hindari menyentuh langsung luka dengan tangan kosong. sangat penting untuk menghapus sebanyak mungkin air liur dan juga virus dari luka seperti yang dimungkinkan oleh pembersihan luka yang efisien. pembersihan luka harus dilakukan bahkan jika pasien terlambat melaporkan. korban tidak boleh kehilangan makna dari pembersihan luka. oli. harus dilakukan dan segera diikuti dengan pembilasan dengan jumlah air yang berlebih selama 10 menit. Penerapan tanah. • • • Managemen luka Imunisasi pasif Imunisasi aktif Pembersihan luka Sejak virus rabies memasuki tubuh manusia melalui gigitan atau goresan. selama ada luka yang belum tersembuhkan yang dapat dicuci bahkan jika pasien terlambat melaporkan. Namun. Menjahit luka harus dihindari sedapat mungkin. Mengingat pentingnya langkah tersebut. Hal ini dapat dilakukan dengan pencucian yang menyeluruh yang dilakukan cepat dan lembut dengan sabun atau deterjen dan pembilasan luka dengan air mengalir selama 10 menit.(3) Perlakuan pasca pajanan adalah melalui tiga cabang pendekatan. 6 . cukup cuci lembut dengan sabun atau deterjen untuk menghilangkan bahan asing.

Type of contact with a suspect or confirmed rabid domestic or wild animal. prosedur pemberian antibiotik yang sesuai dapat direkomendasikan. Touching or feeding of animals Licks on intact skin Recommended treatment. dan tidak memberi keuntungan tambahan bila dibandingkan dengan mencuci luka dengan air dan sabun. Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is killed humanely and found to be negative for rabies by appropriate laboratory techniques Administer rabies immunoglobulin and III. Untuk mencegah sepsis pada luka.e. or animal unavailable for observation I. Injeksi tetanus toksoid harus diberikan kepada individu yang tidak diimunisasi. 7 . Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is killed humanely and found to be negative for rabies by appropriate laboratory techniques. Single or multiple transdermal bites or scratches Contamination of mucous membrane with saliva (i. None. salah satu agen kimia yang tersedia harus diterapkan: Savlon (dalam pengenceran sesuai yang direkomendasikan). alkohol dll. licks) vaccine immediately.Kauterisasi dari luka tidak lagi dianjurkan karena meninggalkan bekas luka yang sangat buruk. Dettol (dalam pengenceran sesuai yang direkomendasikan). if reliable case history is available II. yodium povidone. Setelah mencuci menyeluruh dan pengeringan luka. Nibbling of uncovered skin Minor scratches or abrasions without bleeding Licks on broken skin Administer vaccine immediately.

5 hari saja. If an apparently healthy dog or cat in or from a low-risk area is placed under observation. Untuk infeksi risiko tinggi. piperasilin-tazobactam. Namun. D. dan spesies Pasteurella. anaerob. if ever. luka berisiko rendah tidak memerlukan profilaksis antibiotik. rabbits and hares seldom. other domestic and wild animals suspected as rabid should be killed humanely and their tissues examined using appropriate laboratory techniques Source : Guidelines for post-exposure treatment in 8th Report of the WHO Expert Committee WHO Technical report Series 824. Panduan WHO untuk Penanganan Paska Pajanan Rabies on Rabies. kesehatan umum yang buruk). sulfamethoxazole dan trimethoprim ditambah klindamisin 8 . requires specific antirabies treatment B. Except in the case of threatened or endangered species. 1992 Tabel 1. cedera hancur yang besar. This observation period applies only to dogs and cats. karena mengingat bahwa perawatan luka yang tepat (inspeksi. jika diindikasikan) lebih mengurangi infeksi dibandingkan dengan pemberian antibiotik. terapi ini direkomendasikan untuk luka yang berisiko tinggi (misalnya. keterlambatan pelaporan luka. Secara umum. Terapi oral lini pertama adalah amoksisilin dan klavulanat.A. tikarsilinklavulanat. dosis pertama antibiotik intravena dapat diberikan (yaitu. atau carbapenem). Tujuan dari terapi awal adalah untuk mengatasi staphylococci. Kombinasi terapi oral lainnya termasuk cefuroxime ditambah klindamisin atau metronidazole. irigasi.PENGOBATAN (2) Topik ini adalah salah satu hal yang paling kontroversial dalam perawatan luka. ampisilin-sulbaktam. gigitan kucing yang berupa tusukan. Antibiotik profilaksis dapat diberikan untuk 3 . fluoroquinolone ditambah klindamisin atau metronidazol. streptococci. debridemen. penutupan. gigitan ke tangan. the situation may warrant delaying initiation of treatment C. Exposure to rodents.

sehingga mengakibatkan hilangnya infektivitas virus. Reaksi kulit sangat jarang. Jika tidak. Sebuah versi dimurnikan dari serum antirabies yang disebut sebagai equine rabies immunoglobulins (ERIG) sekarang juga tersedia. (3) Imunisasi pasif menggunakan Imunoglobulin rabies Antirabies serum / ERIG: Serum antirabies memberikan kekebalan pasif dalam bentuk antibodi antirabies siap pakai untuk selama tahap awal infeksi. mungkin ada nyeri sementara di tempat suntikan dan peningkatan singkat suhu tubuh yang tidak memerlukan pengobatan apapun. shock anafilaksis dapat terjadi dan dengan demikian pengujian sensitivitas adalah wajib sebelum memberikan ERIG. Serum antirabies harus selalu disimpan dalam suhu kamar (20 25oC) sebelum digunakan. rangkaian antibiotik dianjurkan 10 hari atau lebih. Toleransi dan efek samping: Dengan HRIG.). HRIG tidak boleh diberikan secara intravena karena ini dapat menghasilkan gejala-gejala syok. penisilin ditambah klindamisin atau metronidazol. HRIG tidak memerlukan pengujian sensitivitas sebelumnya. Tes kulit dapat dilakukan sesuai petunjuk yang diberikan produsen dalam produk. Dengan antiserum yang berasal dari kuda. Jika luka terinfeksi. sampai maksimum 3000 iu. sebagai pedoman umum imunoglobulin heterolog dapat diencerkan 1:10 pada 9 . Dosis Imunoglobulin rabies: Dosis ERIG serum adalah 40 iu per kg berat badan pasien dan diberikan setelah pengujian sensitivitas. ARS yang diproduksi di India mengandung 300 iu. terutama pada pasien dengan sindrom defisiensi antibodi. Dosis dari imunoglobulin rabies manusia (HRIG) adalah 20 iu badan per kg berat badan (Maksimum 1500 i. dan karena waktu paruh yang lebih lama. per ml. maka cukup diberikan dalam setengah dosis ERIG. Antirabies serum (ARS) memiliki sifat mengikat virus rabies. serum antirabies setelah uji sensitifitas diinfiltrasikan dalam dan di sekitar luka bahkan jika lesi telah mulai menyembuh. Dalam Kategori III dari gigitan hewan.u. Persiapan HRIG tersedia pada konsentrasi 150 iu per ml.atau metronidazole. amoksisilin ditambah klindamisin atau metronidazol dan azitromisin yang kurang efektif atau doksisiklin ditambah klindamisin atau metronidazol. Human Rabies Imunoglobulin (HRIG): HRIG bebas dari efek samping yang dihadapi pada serum heterolog. diikuti dengan pemberian vaksin antirabies.

Imunoglobulin Rabies (RIG) tidak diindikasikan karena respon antibodi terhadap vaksin rabies anti dianggap telah terjadi. Imunoglobulin tidak boleh diberikan dalam jarum suntik yang sama atau di lokasi anatomi yang sama seperti vaksin. odema lokal atau didapati reaksi sistemik dan kontrol negatif. Tiga jenis vaksin yang saat ini tersedia adalah: • • • Human diploid cell strain vaccine (HDCV) Purifed chick embryo cell vaccine (PCEC) Purified Vero cell vaccine (PVRV) Seperti yang direkomendasikan oleh Komite Ahli WHO dalam Rabies (1992). 3. 7. HRIG harus digunakan.1-0. 14 dan 28). Jika imunoglobulin tidak diberikan saat vaksinasi dimulai. disuntikkan subkutan atau IM.1 persen solusi (1 dalam 1000. Mereka yang mengelola ERIG harus selalu siap untuk mengobati reaksi anafilaksis awal dengan adrenalin. Suntikan intradermal dengan larutan garam fisiologis yang setara dapat digunakan sebagai kontrol.5 ml o (0. tapi harus dipertimbangkan untuk orang-orang yang kekebalannya kurang. Sebuah tes kulit negatif tidak boleh meyakinkan dokter bahwa tidak ada reaksi anafilaksis akan terjadi. 1mg/ml) untuk orang dewasa dan 0. Jika pasien sensitif terhadap ERIG. 10 . Injeksi keenam (D90) harus dipertimbangkan sebagai opsional. Tissue Culture Vaccines (TCVs) Telah ada peningkatan penggunaan Vaksin Kultur Jaringan (TCVs) di India.2 ml dapat diberikan intradermal di fleksor lengan bawah. Bacaan yang dibuat 15 menit kemudian dapat dianggap positif jika eritema (> 6 mm). Di luar hari ketujuh.garam fisiologis steril dan 0. Hari 0 menunjukkan hari injeksi pertama.01 ml / kg berat badan untuk anak-anak. dapat diberikan sampai hari ketujuh setelah pemberian dosis pertama vaksin. dan pada usia ekstrem dan pada terapi steroid. Dosisnya adalah 0. rangkaian untuk profilaksis pasca pajanan harus terdiri dari lima suntikan (Harian 0.

Imunisasi prapajanan harus tiga dosis IM penuh TCV diberikan pada 11 . memerlukan jumlah suntikan dan dosis per injeksi yang sama. sebagaimana literatur mendukung bahwa kekebalan yang baik yang terbaik dicapai dengan merek yang sama. pembersihan luka yang baik harus dilakukan dan dua dosis IM Vaksin Kultur Jaringan diberikan pada hari ke 0 dan 3. Berbagai penelitian sekarang menunjukkan bahwa efek samping dapat bersifat umum atau alergi. Profilaksis prapajanan mungkin ditawarkan kepada kelompok risiko tinggi seperti petugas laboratorium yang menangani virus dan bahan yang terinfeksi. Mengelola pajanan yang terjadi setelah profilaksis pra pajanan menggunakan TCV Jika seseorang yang divaksinasi terkena rabies setelah profilaksis pra-pajanan yang direkomendasikan.5 ml untuk PVRV terlepas dari usia dan berat. dokter dan paramedis yang mengobservasi kasus anjing gila. Pengobatan simtomatik mungkin diperlukan. Kategori III membutuhkan administrasi imunoglobulin rabies seperti yang dibahas sebelumnya Situs inokulasi: Wilayah deltoideus sangat ideal untuk inokulasi vaksin ini. pawang binatang dan penangkap. sakit kepala. mual. Indikasi: Semua kasus gigitan hewan. Pengobatan dengan RIG tidak diperlukan. malaise. dokter hewan. Pergeseran dari satu merek ke merek TCV lain juga tidak dianjurkan. Dosis PVRV yang diproduksi oleh Pasteur Institute of India. demam dan edema lokal di tempat suntikan. petugas karantina dan wisatawan dari daerah bebas rabies untuk daerah endemis rabies. sipir satwa liar. Reaksi samping yang umum termasuk lengan sakit. Coonoor adalah 1 ml per injeksi. Daerah gluteal tidak dianjurkan karena lemak hadir di wilayah ini dan memperlambat penyerapan antigen dan karenanya merusak generasi kekebalan yang optimal.Dosis vaksin per injeksi adalah 1 ml untuk HDCV dan vaksin PCEC dan 0. terlepas dari keparahan paparan. Efek samping dengan vaksin kultur jaringan: vaksin kultur jaringan ini secara luas diterima setidaknya sebagai vaksin rabies yang reaktogenik yang tersedia saat ini.

hewan yang telah divaksinasi juga dapat melakukannya jika vaksinasi hewan tidak efektif untuk alasan apapun.2 dosis. F. ditakuti. 7. 2. Risiko anjing yang terinfeksi rabies sangat berkurang jika tampak sehat dan ada dikonfirmasi sejarah vaksinasi dengan minimal dua imunisasi dengan vaksin rabies ampuh dalam dua tahun terakhir. 12 . 28 dan 56 diikuti dengan booster pada satu tahun dan kemudian booster setiap tiga tahun. masing-masing di deltoid kiri dan kanan.2 GIGITAN ULAR (5) Sejak zaman kuno. Oleh karena itu pengobatan lengkap pasca pajanan harus diberikan tergantung pada kategori pajanan. ibu.hari 0. dan jalannya kehamilan. 14 dan 28 hari). PENCEGAHAN (3) Meskipun hewan yang tidak divaksinasi lebih mungkin menularkan rabies. vaksin rabies tidak memiliki efek buruk pada janin. ular telah disembah. Kobra muncul dalam banyak kisah dan mitos dan dianggap suci oleh umat Hindu dan Buddha. Profilaksis pasca kejadian terhadap rabies mempunyai prioritas di atas pertimbangan lainnya karena merupakan prosedur penyelamatan hidup. Pendekatan kepada pasien yang membutuhkan Imunoglobulin Rabies ketika tidak ada yang tersedia Dalam keadaan di mana tidak ada imunoglobulin tersedia proritas lebih besar harus diberikan untuk pembersihan luka yang baik diikuti dengan jadwal vaksin kultur jaringan dengan dosis ganda pada hari 0 pada 2 lokasi intramuskuler yang berbeda (0 hari . Selain itu. 3. atau dibenci di Asia Selatan. Manajemen paparan hewan gigitan pada wanita hamil dan ibu menyusui Kehamilan dan menyusui bukanlah kontraindikasi untuk vaksinasi rabies. 7 dan 28 atau 0.

(6) Ular berbisa kebanyakan termasuk dalam famili Colubridae. yang menghasilkan sampai dengan 8. peternak. Ada dua subfamili pada Viperidae. Beberapa contoh anggota famili ini adalah ular cabai (Maticora intestinalis). Asia Selatan adalah wilayah dunia yang terkena paling parah. tetapi pada umumnya bisa yang dihasilkannya bersifat lemah. dan ular king kobra (Ophiophagus hannah). Hydropiidae. Di Nepal. lebih dari 20.Sayangnya. ular tali (Dendrelaphis pictus). Ular berbisa kuat yang terdapat di Indonesia biasanya masuk dalam famili Elapidae.000 korban gigitan ular berbisa setiap tahunnya dilaporkan dari rumah sakit pemerintah. dan nelayan. gaya huni terbuka dan praktek tidur di lantai juga mengekspos orang untuk tergigit dari ular nokturnal.00050. Beberapa contoh Viperidae adalah ular bandotan ( Vipera russelli). ular tanah (Calloselasma rhodostoma). sekitar 33. dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris). Di Sri Lanka. Contoh ular yang termasuk famili ini adalah ular sapi (Zaocys carinatus). kegiatan pertanian luas. ular weling (Bungaruscandidus).200 korban jiwa. ular tetap menjadi kenyataan yang menyakitkan dalam kehidupan sehari-hari jutaan warga desa di wilayah ini. atau Viperidae.000 kematian dicatat. dengan 1. beban sebenarnya dari gigitan ular tidak diketahui. ular sendok (Naja sumatrana). A. Di Pakistan. Elapidae memiliki taring pendek dan tegak permanen. pekebun.Viperidae memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang atas. Karena salah pelaporan yang serius. Sebuah survei dilakukan di 21 pos dari 65 13 . dan kurangnya program fungsional pengendalian gigitan ular. banyak spesies ular berbisa. ular tikus atau ular jali (Ptyas korros). tetapi dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. dan ular serasah (Sibynophis geminatus).000 gigitan dilaporkan setiap tahun. karena kepadatan penduduk yang tinggi. yang terletak di antara lubang hidung dan mata.000 kasus envenoming terjadi setiap tahun. Gigitan ular adalah cedera pekerjaan yang mempengaruhi petani. EPIDEMIOLOGI (5) Gigitan ular adalah salah satu masalah kesehatan masyarakat yang paling diabaikan di masyarakat pedesaan miskin yang tinggal di daerah tropis. 40.000 orang meninggal per tahun menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). yaitu Viperinae dan Crotalinae. India memiliki jumlah tertinggi kematian akibat gigitan ular di dunia dengan 35. Crotalinae memiliki organ untuk mendeteksi mangsa berdarah panas (pit organ).

000 orang digigit ular setiap tahun. kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saat merasa terancam. dapat dengan cepat mengancam jiwa. ukuran gigi taring kecil. POTENSI BAHAYA (5) Terdapat keyakinan bahwa gigitan ular pasti menghasilkan keracunan. yang masing-masing mungkin bertanggung jawab untuk satu atau lebih tindakan beracun yang berbeda. dokter mungkin memiliki kesulitan dalam menentukan apakah envenoming terjadi atau tidak. sebuah negara dengan berbagai macam ular berbisa hampir 700 orang digigit ular setiap tahun. 15 yang yang fatal. 14 .3 per 100. data epidemiologi yang ada tetap terfragmentasi dan dampak sebenarnya dari gigitan ular sangat mungkin dianggap remeh. dengan 10 sampai 15 kematian.000 sampai 10.000 dan 50. Namun. gigitan oleh ular yang tidak berbisa yang umum dan gigitan oleh spesies berbisa tidak selalu disertai dengan suntikan racun (gigitan kering). warna. Namun.distrik administratif Bangladesh memperkirakan kejadian tahunan sebesar 4. (7) Keracunan dari gigitan ular adalah masalah seluruh dunia dan mengakibatkan sekitar 30. Namun. B.000 berasal dari ular berbisa. gejala yang berhubungan dengan panik atau stres kadang-kadang meniru gejala envenoming awal. Bothrops asper menyumbang lebih dari 50% dari gigitan ular dan sebagian besar kematian. (6) Tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. haemotoksik dan neurotoksik. bentuk. Beberapa spesies ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga. Di Amerika Serikat. dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring. banyak ular menyuntikkan berbagai senyawa beracun yang dapat menyebabkan lebih dari satu jenis sindrom.000 kematian tahunan. dari 8. antara 40. Namun. Ketika envenoming terjadi. beberapa ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran. Bisa ular adalah campuran kompleks dari racun dan enzim. (8) Gigitan ular biasanya dikategorikan menurut tindakan utama dari racun mereka ke sitotoksik. Di Costa Rica.000 populasi dan 20% kasus kematian. Selain itu.

Mulut ular ini sangat dijajah oleh banyak bakteri. Ketika infeksi terjadi. (B) Ular berbisa dengan bekas taring Sifat Bisa. Orang yang digigit ular. organisme yang bertanggung jawab biasanya Gram-negatif Enterobacteriaceae. yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah. bisa ular dapat dibedakan menjadi bisa hemotoksik. Arroyo dkk. menemukan kejadian yang tinggi dari kuman anaerob. nyeri lokal. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. bisa neurotoksik. dan kepala menjadi pening. Gejala. Bekas Gigitan Ular. tangan dan kaki menjadi kaku. Gas gangren dan tetanus belum dijelaskan dalam penelitian gigitan ular di Afrika selatan. Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya. yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan. dan bisa sitotoksik. memar. radang. pembengkakan kelenjar getah bening. akibatnya jaringan terluka memungkinkan proliferasi bakteri. pendarahan lokal. termasuk 15 . melepuh. (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring. dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae). dan Tanda Gigitan Ular Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa. infeksi bakteri awal adalah hal biasa. dan racun memiliki sifat antibakteri. meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi panik. nafas menjadi cepat. Gejala dan tanda-tanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring (fang marks).Gambar 2. infeksi lokal. (8) Mulut ular dan gigitannya memiliki sangat sedikit mikroorganisme. yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak. (7) Dalam penelitian di Costa Rica.

Providencia spp. Komplikasi yang paling umum dari gigitan ular adalah haemotoxicity (59%). antikoagulan. Bolaños dan Brunker melaporkan konsentrasi bakteri anaerobik dan aerobik 3 x 1024 CFU / ml dalam racun B. dan neurotoksin.Clostridium spp dan organisme aerobik. c) Envenoming Lokal (pembengkakan dll) dengan kelumpuhan. dan mungkin disalah artikan sebagai ular berbisa dan / atau terlibat dalam gigitan ular di Asia Selatan C. Informasi ini berguna untuk memilih terapi antibakteri yang sesuai. Pseudomonas spp. Klebsiella spp. Mereka mewakili sebagian besar ular hidup. Racun ular Viperidae terdiri dari protein beracun termasuk myotoxins. d) Kelumpuhan dengan envenoming lokal minimal atau tidak ada. tetapi antivenom cepat membalikkan efek dan lebih disukai untuk penggantian trombosit. dan Escherichia coli pada rongga mulut ular berbisa (Bothrops asper. (8) Sebagian besar pasien yang mengalami komplikasi berat perlu beberapa bentuk intervensi medis aktif. administrasi antivenom diperlukan. Morganella morganii. shock atau cedera akut ginjal dan nuroparalysis. (5) Masalah yang sering dilupakan adalah mengenai spesies nonvenomous atau sedikit berbisa. Proteus mirabilis. asper dan C. Lachesis mutasi. Crotalus durissus) . nephrotoxins. dan e) Kelumpuhan dengan urin berwarna coklat tua dan cedera ginjal akut 16 . seperti vulgaris Proteus. durissus durissus. GEJALA KLINIS (9) Terdapat lima sindrom standar klinik: a) Envenoming Lokal (pembengkakan dll) dengan perdarahan / gangguan pembekuan (Viperidae) b) Envenoming Lokal (dll pembengkakan) dengan gangguan perdarahan / pembekuan. Mekanisme trombositopenia akut tidak sepenuhnya dipahami. clothing toxins. biasanya melibatkan trombositopenia yang signifikan (didefinisikan sebagai trombosit < 50 × 109/l). Kombinasi dari efek racun dapat membuat keadaan patofisiologi yang kompleks ditandai dengan efek lokal segera dan berbagai gangguan sistemik yang mungkin terjadi segera atau ditunda.

antivenom dosis awal 4 sampai 5 botol. dan eritema. administrasi antivenom tidak diperlukan. tes guaiac tinja positif. perdarahan gusi atau situs tertusuk. naja dan N. diplopia. tidak ada manifestasi sistemik. Sebuah gangguan koagulasi diidentifikasi karena kehadiran dari: hematuria. sedangkan gigitan oleh kraits atau ular laut biasanya tidak menyebabkan tandatanda envenoming lokal dan dapat hampir tanpa rasa sakit. Parah . Saat mencapai sambungan neuromuskuler. antivenom dosis awal 11 botol atau lebih. gigitan oleh N. dan kelemahan otot. temuan laboratorium abnormal. antivenom dosis awal 6 sampai 10 botol. dan pupil melebar. Otot luar mata sangat sensitif terhadap blokade neuromuskuler. Kelemahan tungkai. kelainan koagulasi. seperti penurunan hematokrit atau trombosit. Salah satu tanda-tanda pertama toksisitas adalah ptosis. disarthria. • Grade 2.pembengkakan progresif di sekitar lokasi gigitan dan satu atau lebih manifestasi sistemik. hilangnya refleks tendon dalam. sementara racun Krait mengandung racun presynaptic yang merusak ujung saraf. (5) Diantara ular Elapidae. Ketika ular Coral menggigit.pembengkakan lokal. Setelah mencapai kelumpuhan diafragma dan otot17 . Racun Cobra terutama berisi postsynaptic neurotoksin. kaouthia dapat menyebabkan pembengkakan lokal yang signifikan dan kadang-kadang nekrosis luas jaringan ekstremitas yang digigit. • Grade 3. Grade 1. yang mengakibatkan terkulainya kelopak mata atas (ptosis bilateral). Russell viper dapat menyebabkan gagal ginjal akut dan neurotoksisitas. Ringan .manifestasi sistemik Ditandai dan perubahan signifikan dalam temuan laboratorium. temuan laboratorium normal.(7) Klasifikasi nilai keracunan: • • Grade 0. Sedang . nyeri. yang mengikat dan memblok reseptor asetilkolin di sambungan neuromuskuler. Pasien sering tidak dapat menjulurkan lidah mereka di luar gigi seri dan mungkin hadir dengan kesulitan berbicara atau menelan. bisa ini diperkenalkan ke dalam jaringan subkutan dan disebarluaskan oleh pembuluh limfatik dan darah. diikuti oleh ophthalmoplegia. atau / dan trombositopenia. merupakan tanda awal dari kelumpuhan yang sering diamati. racun menghasilkan depolarizing blok sinaptik dengan konsekuensi flaccid paralysis. Tidak adanya tanda atau gejala.

D. dan pasien diangkut. gagal ginjal akut. mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi sebelum mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang membahayakan. harus menjadi bagian dari penilaian klinis rutin pasien. Mencari tanda patah leher. Tujuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat penyerapan bisa. anggota tubuh yang digigit difiksasi dengan bidai darurat atau selempang. (6) Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular Langkah-langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah: 1. yang disebabkan oleh kelumpuhan dari otot-otot fleksor leher. myotoxicity umum. harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular sebelum korban dibawa ke rumah sakit.otot interkostal. atau kombinasi kompleks dari ini. Metode pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas. neuroparalysis. Dalam hal ini meskipun pengobatan dengan antivenom. pendarahan sistemik. Berjalan merupakan kontraindikasi. kraits dan di beberapa daerah oleh Russell viper sering menyebabkan kelumpuhan progresif yang bersifat menurun. korban biasanya meninggal karena kegagalan pernafasan jika mereka tidak berventilasi memadai. Hal ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau orang lain yang ada di tempat kejadian. Keracunan oleh kobra. imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat atau 18 . karena kontraksi otot memudahkan penyerapan racun. Pertolongan pertama. PENANGANAN PERTAMA (7) Rekomendasi penanganan pertama untuk gigitan ular termasuk membersihkan daerah gigitan dengan sabun dan air dan memfiksasi anggota tubuh yang terluka supaya tidak bergerak. Dianjurkan mengangkut korban ke rumah sakit terdekat untuk administrasi antivenom sesegera mungkin (5) Korban gigitan harus diyakinkan. neuroparalysis berlangsung selama lima hari. tapi tanpa perkembangan menuju kegagalan pernafasan Gigitan oleh ular-ular berbisa di daerah ini dapat menyebabkan kerusakan jaringan lokal. Kemudian segera bawa korban ke tempat perawatan medis.

4. Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan lebar + 10 cm. Pengobatan gigitan ular Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. pengisapan tempat gigitan. Bungkus rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir. Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya. yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit. b. panjang 45 m. insisi (pengirisan dengan alat tajam). karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah bening. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril. 19 . pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae. 2. dengan cara yang aman dan senyaman mungkin. mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. pendinginan daerah yang digigit. pemberian antihistamin dan kortikosteroid harus dihindari karena tidak terbukti manfaatnya. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan penyerapan bisa. Metode penggunaan torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah). hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan pendarahan lokal. tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar aliran darah tidak terganggu. Terapi yang dianjurkan meliputi: a. 3.menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot.

Di Indonesia.Gambar 3. kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat terlepasnya penekanan perban. g. hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan nafas. e. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular. Imobilisasi Bagian Tubuh Menggunakan Perban. atau bila korban pernah mendapatkan toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus. yang mengandung antibodi terhadap beberapa bisa ular. penatalaksanaan fungsi pernafasan. Pemberian serum antibisa. maka sifatnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum kuda. Pemberian sedasi atau analgesik untuk menghilangkan rasa takut cepat mati/panik. 20 . penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock. Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat. Pemberian suntikan antitetanus. kelumpuhan saraf pernafasan. d. f. c. antibisa bersifat polivalen. serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal. Karena bisa ular sebagian besar terdiri atas protein. shock perdarahan. penatalaksanaan sirkulasi.

(5) Perawatan tradisional popular meliputi mantra. Meskipun teknik ini telah banyak dipromosikan di Australia. merekomendasikan metode tekanan-imobilisasi sebagai metode bantuan alternatif pertama yang efektif.> 55 dan <70 mm Hg di tungkai bawah. Oleh banyak penulis. tekananimobilisasi ditemukan menjadi sulit diterapkan dengan benar meskipun sebelumnya dilakukan pelatihan intens oleh penyedia layanan. Sutherland dkk. Gigitan di mana ada rasa sakit dan pembengkakan lokal mungkin terkait dengan racun yang terjebak di situs lokal yang mungkin diperburuk oleh imobilisasi tekanan. sayatan. sebuah penelitian terbaru di Australia menunjukkan bahwa perban krep jarang dihasilkan tekanan yang optimal dibandingkan dengan perban elasticized. Dalam sebuah penelitian di India. Perban tidak boleh diterapkan terlalu ketat untuk menjadi tourniquet karena hal ini akan menyebabkan nekrosis jaringan. komunikasi pribadi). dan dalam sebuah penelitian di Papua Nugini. mulai distal di sekitar jari-jari kaki atau ibu jari dan bergerak ke proksimal.(9) Literatur menyimpulkan bahwa imobilisasi tekanan efektif dalam kasus gigitan ular elapid jika dilakukan dengan benar. Sebagai contoh. Williams. Pada tahun 1979. Jangkauan tekanan yang dianjurkan > 40 mmHg dan <70 mm Hg untuk tungkai atas. dan penerapan jamu atau batu ular. upaya untuk menghisap racun dari situs gigitan. Dalam penelitian di Australia. Langkah-langkah tradisional sangat kontraindikasi karena mereka tidak efektif dan dalam kebanyakan kasus merugikan. Sebagai contoh. Metode ini. anggota badan yang digigit harus terikat kuat dengan balutan krep. bagaimanapun. torniket tidak dapat dengan aman dibiarkan dalam waktu lama tanpa risiko kerusakan lokal yang parah termasuk iskemia. peserta yang tinggal di wilayah di mana gigitan ular yang umum sangat berhasil dalam memperoleh dan mempertahankan kemampuan dengan benar dalam menerapkan tekanan-imobilisasi (D. nekrosis dan gangren. kontraindikasi untuk gigitan viper dan kobra karena dapat meningkatkan kerusakan jaringan lokal dan dapat berkontribusi menunda transportasi korban ke pusat pengobatan. Menurut penulis. kemanjurannya masih kontroversial. 21 . Sebuah estimasi bidang praktis di atas adalah pembalut ketat dan nyaman di mana masih dapat dilalui jari. penekanan tidak dianjurkan untuk gigitan nonelapide. pelatihan itu meningkatkan kemampuan peserta untuk menerapkan perban elasticized.

klinisi yang hadir harus memiliki peralatan resusitasi penuh dan obat-obatan di tangan untuk mengelola anafilaksis. Antivenom dihasilkan oleh fraksinasi plasma yang diperoleh dari hewan yang diimunisasi. produksi antivenom polivalent lebih disukai di banyak negara karena identifikasi spesies ular umumnya tidak mungkin bagi dokter yang waktu tersebut hadir. dan tidak pada berat badan pasien. Dosis yang diberikan berkaitan dengan jenis gigitan ular dan jumlah racun yang disuntikkan. mengantisipasi komplikasi.E. obatobatan yang banyak tersedia (misalnya antihistaminics. dan dapat menyelamatkan jiwa dalam kasus neurotoksisitas akut. dan oleh karena itu untuk memperbaiki prognosis. corticoids. (8) Keputusan menggunakan antivenom tidak boleh dianggap enteng. yaitu racun dan antivenom adalah yang terpenting. Dalam semua kasus dimana antivenom yang akan diberikan. tergantung pada jumlah spesies (tunggal atau ganda) sesuai dengan venom yang digunakan untuk imunisasi. (5)Efek samping dapat dikelola secara efisien dan murah oleh. Ini berarti bahwa dosis tidak perlu dikurangi pada anak. biasanya kuda. seperti trombositopenia) dan irreversibel (pembengkakan parah misalnya dengan nekrosis dan kematian jaringan) cedera. dan dokter harus menimbang risiko dan keuntungan. Bisa ular dapat menyebabkan reversibel (koagulopati misalnya. Mereka dapat berupa monovalen atau polivalen. Di sisi lain adalah dampak negatif dari antivenom tersebut. Pemahaman tentang karakteristik dari keduanya. karena memungkinkan dokter untuk memilih pengobatan yang tepat. Keparahan tergantung pada beberapa faktor 22 . . Antivenom digunakan secara berkala dapat mencegah perkembangan cedera dari menjadi parah atau mengancam hidup. (5) Imunoterapi adalah satu-satunya pengobatan spesifik untuk keracunan gigitan ular. TINDAKAN LANJUTAN (5) Identifikasi spesies ular sangat penting untuk manajemen klinis yang optimal. adrenalin) (7) Keparahan dari keracunan bervariasi dan penilaian klinis keparahan adalah alat penting dalam menentukan pengobatan yang tepat. Meskipun antivenom monovalen sering dianggap lebih berkhasiat. (8) Administrasi antivenom merupakan hal terpenting dalam memperlakukan gigitan ular yang mengancam kehidupan atau cedera tungkai yang berat.

neurotoksisitas dan tanda-tanda lokal. dan kondisi umum korban. terutama dalam kasus gigitan ular kobra. infeksi bakteri sekunder dapat terjadi. ventilasi buatan dan manajemen jalan nafas sangat penting untuk menghindari sesak napas pada pasien dengan kelumpuhan pernapasan. Dalam kasus keracunan neurotoksik. sering mengakibatkan kematian. Infeksi bakteri dapat berkembang di lokasi gigitan. 3. 2. saat ini tidak ada data pendukung penggunaan sistematis antibiotik. Anak-anak biasanya lebih parah terkena karena berhubungan dengan volumenya yang lebih kecil dibandingkan dengan dosis racun. Sebuah dosis booster tetanus toksoid harus diberikan apabila tidak disapati adanya koagulopati. tinggi.1. Jika jaringan nekrotik tidak dihapus. (9) Dosis yang direkomendasikan untuk keracunan adalah 10 botol (protokol gigitan ular India dan protokol WHO Asia Tenggara). Nekrosis pada anggota tubuh yang digigit mungkin memerlukan operasi dan cangkok kulit. pucat dan dingin tegang dengan nyeri yang parah dapat menunjukkan tekanan intracompartmental meningkat pada anggota badan yang terkena. terutama jika luka telah ditoreh atau dirusak oleh instrumen nonsteril. Gigitan ini lebih parah ketika melibatkan kepala atau badan. Beberapa kasus penggunaan antikolinesterase sukses juga dilaporkan dalam keracunan gigitan Krait di India. Jadwal dosis anti-ular polivalen venin (ASV) didasarkan pada perkiraan teoritis jumlah racun yang disuntikkan dan dosis ASV yang diperlukan untuk menetralkan dosis ini. Bothrops asper menyuntikkan sejumlah besar racun dibandingkan dengan spesies lain. Kulit bengkak. Berat. Situs anatomi gigitan. Indikasi penggunaan adalah untuk haemotoxicitas yang signifikan. Namun. Adrenaline efektif dalam mencegah reaksi alergi anti-ular yang disebabkan venin. (5) Manajemen dari gigitan ular berbisa tidak terbatas pada administrasi antivenom. dan mungkin memerlukan pengobatan antibiotik. tetapi saat ini belum ada pengobatan untuk menghentikan penghancuran ujung saraf oleh racun Krait presinaptik bila proses degenerasi telah dimulai. Jumlah racun yang disuntikkan. Kasus pemulihan sempurna dari kelumpuhan neuromuskuler parah tanpa antivenom telah dilaporkan setelah ventilasi buatan yang lama Obat-obat antikolinesterase seperti edrophonium dapat mengatasi sebagian blokade oleh neurotoksin postsynaptic dan telah menunjukkan keberhasilan baik dalam keracunan gigitan kobra. 23 .

(7) Fasciotomi adalah wajib pada semua pasien dengan sindrom kompartemen. First aid and rapid transport Likely to be beneficial only in certain conditions Corticosteroids (anaphylaxis) Antibiotics (cellulitis) Dialysis (renal failure) Blood/component Transfusion (coagulopathy) Hemotoxic Unlikely to be beneficial Antihistaminic Drugs Unknown effectiveness Routine 24 . Jika tekanan yang lebih dari 30-mmHg. Karena tingkat kontaminasi tinggi bakteri pada gigitan ular. Banyak penulis melaporkan bahwa perlu kehati-hatian sebelum melakukan intervensi invasif seperti fasciotomi. Dalam penelitian retrospektif. Menariknya. Bila puls oksimetri Lokal dibawah 10 mm O2 dibandingkan dengan bagian lain dari tubuh juga indikator operasi. Secara khusus.Namun. fasciotomi dini dapat menghindari komplikasi lebih lanjut atau bahkan mencegah kehilangan anggota tubuh. operasi harus dilakukan. fasciotomi awal secara signifikan mempersingkat rawat inap. Currently proposed treatment and their likely benifit Hemotoxic Likely to be beneficial and recommended for treatment Anti snake venom (optimum dosage unknown) Adrenaline. Teknik Doppler dianjurkan untuk mengevaluasi aliran darah di daerah yang terkena dampak dan pengukuran tekanan kompartemen. dapat menjadi bencana bila dilakukan sebelum koagulasi telah dipulihkan. yang dapat mengakibatkan komplikasi lebih lanjut. infeksi sekunder adalah umum pada pasien yang terlambat dilakukan fasciotomy atau mereka yang tidak melakukan prosedur ini. Di sisi lain. tingkat keparahan dari gigitan ular tidak berkorelasi dengan waktu rawat inap. fasciotomi jarang dibenarkan.

yang menarik ular. 25 . First aid and rapid transport. dan kayu bakar. Gigitan Banyak terjadi ketika orang berjalan tanpa alas kaki atau hanya memakai sandal tanpa sengaja menginjak ular. Tidur di ranjang (bukan di lantai) dan di bawah kelambu mengurangi risiko gigitan malam di Nepal. gundukan rayap. Sampah. Penanganan Efektif Hemotoksik dan Neurotoksik F. PENCEGAHAN (5) Banyak gigitan dapat dihindari dengan mendidik penduduk beresiko. dan lumpur dan dinding jerami disukai tempat persembunyian ular dan harus sering diperiksa. Menggunakan obor / lampu senter sambil berjalan di jalan setapak di malam hari.Likely to be harmful/ineffective Incisions Neurotoxic Likely to be beneficialand recommended for treatment Anti snake venom (optimum dosage unknown). Upaya dapat dilakukan untuk mencegah perkembangbiakan tikus di wilayah domestik dan peridomestic. dan mengenakan sepatu bot dan celana panjang selama kegiatan pertanian. pressure immobilization Likely to be beneficial only in certainconditions Mechanical ventilation (respiratory failure) Antibiotics (cellulitis) Likely to be harmful/ineffective Incisions (9) Neurotoxic Unlikely to be beneficial Unknown Unknown effectiveness Neostigmine transfusion therapy Tabel 2. secara signifikan dapat mengurangi kejadian gigitan. Atap jerami. dapat dihapus dari sekitar tempat tinggal manusia.

Salah satufaktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini yaitu terjadi pada tempat-tempat yang banyak serangga. dan lain-lain. Anafilaksis dapat berkembang dalam beberapa detik dan bisa berakibat fatal. Sengatan lebah adalah salah satu penyebab paling umum.3 GIGITAN HEWAN LAIN (10) Banyak gigitan dan sengatan yang terselesaikan tanpa diobati atau dikelola dengan obat dan perawatan diri. meskipun tidak menutupkemungkinan kejadian ini dapat terjadi disekitar kita. Namun banyak perawatan diri memiliki dasar bukti yang miskin dan beberapa benar-benar dapat membuat keadaan lebih buruk. EPIDEMIOLOGI (11) Gigitan dan sengatan serangga mempunyai prevalensi yang sama di seluruh dunia. Banyak Gigitan 26 . seperti di perkebunan. dan hanya sedikit disajikan untuk perawat kesehatan profesional (HCP). Dapat terjadi pada iklim tertentu dan hal ini juga merupakan fenomena musiman. Anafilaksis Gambar 5.2. Gambar 4. persawahan. B. sementara langkah pragmatis sederhana lainnya yang bisa meredakan gejala tidak dipraktekkan secara luas. POTENSI BAHAYA (12) Respon terhadap sengatan dan gigitan yang berpotensi mengancam kehidupan Anaphylaxis Ini adalah reaksi alergi terhadap suatu zat yang berkontak dengan tubuh.Bayi dan anak-anak labih rentan terkena gigitan serangga dibanding orang dewasa. Prevalensinya sama antara pria dan wanita. A.

sengat mungkin tertinggal di situ dan harus disingkirkan. Dalam kasus yang jarang mereka bisa berakibat fatal. dengan kuku jari atau pinset. menjadi lambat untuk sembuh. dan meninggalkan bekas yang dalam. Naluri alami adalah untuk mencoba untuk memegang sengat. Efek dari racun Beberapa racun membunuh sel-sel di sekitar bekas gigitan atau sengatan. khususnya sengatan lebah. Namun mencengkeram sengat bisa menekan 27 . (13)GEJALA KLINIS • • • • • • • • • Localized Pain Swelling Redness Itching Numbness Burning Tingling sensation Breathlessness Weakness D. beberapa sengatan yang sekaligus dapat menimbulkan respon berbahaya. untuk menariknya keluar. PENANGANAN PERTAMA (10) Pengobatan Segera Sengatan Segera setelah sengatan. Racun lain mempengaruhi sistem saraf dan memerlukan obat anti-racun atau mereka mungkin berakibat fatal.Banyak gigitan Sementara satu sengatan tidak mungkin menyebabkan masalah pada skala besar untuk orang dewasa sehat. C.

maka perhatian medis segera sangat diperlukan (11) Imobilisasi penekanan untuk gigitan dan sengatan Metode imobilisasi tekanan berguna untuk beberapa gigitan dan sengatan. Membalut luka dengan kuat cenderung memeras pembuluh getah bening di dekatnya. Sistem limfatik adalah jaringan tabung yang mengalirkan cairan (getah bening) dari jaringan tubuh dan bermuara kembali ke dalam aliran darah. terutama sengatan lebah dan tawon.racun lebih ke dalam kulit dan harus dihindari. Naluri untuk menggaruk situs harus dilawan karena hal ini akan meningkat gatal dan pembengkakan dan meningkatkan kemungkinan infeksi. penggunaan apa pun yang tersedia. Misalnya cuka dianjurkan untuk sengatan tawon karena racun bersifat basa dan soda bikarbonat telah digunakan untuk mengobati sengatan lebah karena racun bersifat asam. sangat beragam dan setidaknya beberapa memiliki alur logika yang dangkal. Namun racun dari sengatan tawon dan lebah disuntikkan di bawah kulit dan setelah beberapa menit menyebar jauh ke dalam jaringan. Perbanlah luka secara tegas namun tidak terlalu ketat hingga dapat menyebabkan mati rasa. memandikan daerah ini bermanfaat dan menerapkan es akan membantu untuk mematikan rasa sakit dan mengurangi pembengkakan. tetapi tidak semua. sehingga cairan yang dioleskan sangat tidak mungkin untuk menetralisirnya. termasuk pakaian. Ini sangat ideal untuk ular berbisa Australia dan untuk laba-laba jaring corong dan gurita cincin biru. Jika ada tanda-tanda reaksi alergi terhadap sengatan (kesulitan bernapas misalnya atau gejala sistemik). yang membantu mencegah racun dari meninggalkan situs tusukan. Obat tradisional untuk sengatan serangga. dengan alat bermata tajam atau kuku adalah teknik penyingkiran terbaik. kesemutan atau perubahan warna pada ekstremitas. Jika Anda tidak punya perban di tangan. 28 . Hal ini juga dapat membantu jika korban mengalami reaksi alergi yang parah terhadap racun. Untuk membantu mencegah infeksi. stoking atau handuk. Metode imobilisasi tekanan dirancang untuk memperlambat gerakan racun melalui sistem limfatik. Menggores kulit.

Jangan menginsisi luka untuk melepaskan racun atau mencoba mengisap racun dari luka. Lebah Hapus sengat dengan menggeser atau menggoreskan kuku jari Anda di atasnya. 3. Laba-laba jaring corong Segera mencari bantuan medis. tourniquet ketat direkomendasikan sebagai metode terbaik untuk memotong aliran darah dan mencegah peredaran racun ke seluruh tubuh.Imobilisasi anggota badan adalah cara lain untuk memperlambat penyebaran racun. Jangan memberikan alkohol pada orang yang terkena. 2. Laba-laba punggung merah 29 . mereka dapat jatuh ke dalam keadaan syok anafilaksis yang mengancam jiwa. Satu-satunya pengobatan adalah suntikan adrenalin. Cuci daerah tersebut dan terapkan es untuk mengurangi bengkak. cobalah untuk tetap tenang dan meyakinkan pasien. Hal ini karena sistem limfatik bergantung pada gerakan otot untuk memeras getah bening melalui pembuluh. Secara umum. Ini tidak lagi disarankan. Gunakan perban kedua untuk membungkus lengan atau kaki dan bidai anggota badan yang terkena. menerapkan tekanan untuk gigitan dan mencari bantuan medis segera. Mengimobilisasikan orang tersebut. Perban luka dengan tegas. Jika orang tersebut memiliki alergi terhadap gigitan lebah. Gunakam bidai jika perlu. daripada menariknya. kadang-kadang hingga selama berjam-jam. Selalu mencari bantuan medis segera. Jangan menggunakan tourniquet atau menginsisi luka Di masa lalu. Penanganan pertama untuk gigitan dan sengatan makhluk darat 1. Antivenom diperlukan.

pastikan anda menarik seluruh tubuh. tempat gigitan kutu harus dibersihkan dan diobati dengan antiseptik. atau memegang api di dekatnya) tidak efektif. Tarik perlahan langsung keluar dengan tekanan yang mantap. pegang belakang kepalanya dengan pinset halus. Metode tradisional digunakan untuk mendorong kutu untuk 'mundur' dengan sendirinya (misalnya mentega. namun jika terdapat demam atau ruam. dan dengan adanya anggapan yang kurang berdasar yaitu serangga menggali ke dalam kulit. Gerakan memutar harus dihindari karena ini meningkatkan kemungkinan bahwa mulutnya akan tertinggal di kulit. European wasps 30 . dibutuhkan antivenom dan mungkin juga suntikan anti tetanus. Orang dengan gigitan kutu tidak perlu diuji secara rutin untuk penyakit Lyme. Setelah menyingkirkan kutu. alkohol atau hal lain untuk membunuh kutu sebelum mengeluarkannya karena dapat menyebabkan kutu untuk menyuntikkan racun lebih lanjut. mencuci situs dengan air sabun yang hangat lalu antiseptik ringan. Orang yang melakukan penarikan kutu harus melindungi kulit mereka dari cairan kutu yang dapat dilepaskan dalam proses. Jangan gunakan spirtus. 5. Kutu harus ditarik dengan pinset halus dengan mencengkeram erat serangga pada kulit dan menariknya lurus ke atas. 4. Simpan kutu yang sudah disingkirkan untuk tujuan identifikasi jika kondisi orang itu semakin memburuk. sehingga penghapusan fisik diperlukan. Setelah penyingkiran kutu. Menyingkirkan Kutu Pengetahuan bahwa kutu dapat menularkan penyakit Lyme sekarang tersebar luas.Cuci daerah yang terkena dengan baik dan menenangkan rasa sakit dengan icepacks atau air es. sedekat mungkin dengan kulit. Jangan perban daerah tersebut. petroleum jelli. Menutup situs dengan perban selama 24 jam. orang tersebut disarankan untuk mendapatkan nasihat medis. alkohol. Dalam kasus kutu pelumpuh Australia. menyebabkan beberapa upaya ekstrem untuk mengambil kutu tersebut. Kutu Jika kutu telah membenamkan ke dalam kulit.

Antivenom tersedia. Waspada untuk tanda-tanda anafilaksis. Pembengkakan yang berkepanjangan di lokasi sengatan dapat diredakan dengan antihistamin. (14) Jika orang tersebut memang memiliki gejala alergi parah (anafilaksis): 1. yang merupakan reaksi alergi jenis parah dan mengancam nyawa. Box jellyfish Segera mencari bantuan medis. Mandikan daerah yang tersengat dalam air hangat. Immobilisasi anggota tubuh dan perban tegas.gigitan dan sengatan dari makhluk laut 1. 3. 4. Gunakan obat penghilang rasa sakit dan krim. Suntikan tetanus mungkin dibutuhkan. bahkan jika tidak ada gejala: 31 . Ubur-ubur Cuci tentakel dengan air. lanjutkan CPR sampai bantuan medis tiba. Gunakan kantong es untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit. Anda mungkin perlu untuk memulai CPR (resusitasi kardiopulmoner).Bersihkan daerah yang terkena dengan sabun dan air hangat. Pertolongan pertama . Anda mungkin perlu untuk memulai CPR (resusitasi kardiopulmoner). Bahkan jika usaha Anda tampaknya sia-sia. Panggil 911 Carilah bantuan darurat jika orang tersebut mengalami gejala-gejala atau riwayat reaksi alergi parah (anafilaksis). Gurita cincin biru Gigitan dapat menyebabkan kelumpuhan. Stonefish Segera mencari bantuan medis. Antivenom tersedia. segera cari bantuan medis. Hentikan sengatan tentakel dengan menuangkan cuka diatasnya. Gunakan icepacks atau krim anestesi untuk mengurangi rasa sakit. 2.

beritahukan staf gawat darurat. Hindari suntik ke pembuluh darah atau otot pantat.• • • • • • • • Kesulitan bernapas atau mengi Rasa tercekik di tenggorokan atau perasaan bahwa saluran udara tertutup Suara serak atau kesulitan berbicara Mual. atau muntah Takikardia Kulit yang gatal. • • Membaca dan mematuhi petunjuk pasien dengan hati-hati. yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan. Untuk orang dewasa. • Jangan menyuntikkan obat ke tangan atau kaki. Untuk anak. jangan menunggu tanda-tanda reaksi parah untuk menyuntikkan epinefrin. • Orang tersebut mungkin membutuhkan lebih dari satu injeksi jika tidak ada perbaikan setelah yang pertama. Inject Epinefrin Segera Jika orang tersebut memiliki direncanakan untuk tindakan anafilaksis dari dokter untuk menyuntikkan epinefrin dan tindakan darurat lainnya. ikutilah intruksi tersebut. suntikkan lagi setelah 10 sampai 20 menit. jika orang tersebut membawa sebuah obat epinefrin atau tersedia epinefin: • • Suntikkan epinefrin jika orang tersebut tidak mampu melakukannya sendiri Jika orang tersebut memiliki sejarah anafilaksis. Jika ini terjadi. Suntikkan epinefrin ke dalam otot luar paha. atau merah Kecemasan atau pusing Hilangnya kesadaran 2. sakit perut. Jika tidak. suntikkan lagi setelah 5 sampai 30 menit. membengkak. 32 .

Dalam beberapa kasus gatal mungkin cukup parah untuk mengganggu tidur dan dalam kasus seperti antihistamin sedatif oral dapat membantu untuk malam hari.dan jika itu aman untuk melakukannya: menangkap binatang atau serangga untuk tujuan identifikasi. Namun. (10) Tindakan lanjutan Pengobatan Gigitan dan Sengatan Reaksi Lokal Kecil Nyeri dan pembengkakan lokal yang terbaik diobati dengan kompres dingin dan. Gatal lokal dapat intens dan bisa diobati dengan kortikosteroid topikal atau cromatiton potensi rendah (hidrokortison 1%). dalam hal antivenom diperlukan.3. Pengobatan dengan antihistamin topikal umumnya tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan sensitisasi lokal dan mereka memiliki khasiat terbatas. Kadang-kadang. reaksi akhir dapat terjadi setelah beberapa jam dengan ruam kulit (urtikaria) dan / atau reaksi sakit seperti serum dengan pembengkakan dan nyeri sendi. bila sewaktu-waktu terjadi reaksi anafilaksis E. Lakukan RJP jika terjadi apneu 4. Reaksi Lokal Besar Kadang-kadang reaksi lokal terhadap gigitan dan sengatan bisa menyebabkan sakit parah dan pembengkakan yang meluas di luar lingkungan lesi sekitarnya. Calamine lotion yang sering digunakan untuk kondisi kulit gatal tetapi tidak efektif dalam sengatan dan lotion kering pada kulit itu sendiri dapat menyebabkan gatal-gatal meningkat pada beberapa orang. TINDAKAN LANJUTAN (11) Jika anda bisa . analgetik oral (ibuprofen atau parasetamol). Pastikan ada orang yang menemani korban. Dalam kebanyakan kasus reaksi tersebut dapat diobati gejalanya dengan: • Analgesia sederhana untuk rasa sakit (parasetamol atau ibuprofen) 33 . penting untuk tidak membuang waktu melakukan hal ini jika tidak perlu. jika diperlukan.

Namun. Tanda infeksi dalam 24 jam 7. Tabel 3. multicoda. maka rujukan ke klinik alergi harus dipertimbangkan. Pemberian antibiotik Peranan antibiotik sebagai profilaksis pada gigitan hewan masih kontroversi. Keterlibatan otot. Indikasi Pemberian Antibiotik 1. Namun kebijakan rujukan lokal mungkin berbeda tergantung pada ketersediaan sumber daya. Pasien dengan resiko infeksi tinggi seperti pasien immunocompromised. Rujukan tidak diperlukan bila reaksi ringan dan lokal. atau tulang dan penetrasi pada rongga sendi 4. Cephalosporin spektrum luas atau kombinasi trimethorprim dan sulfamethoxazole ditambah clindamycin merupakan rekomendasi obat alternatif untuk pasien yang alergi terhadap penicillin. Staphylococcus. dan resiko tinggi terhadap endocarditis 34 . Kombinasi amoxicillin dan clavulanic acid merupakan obat pilihan utama oleh karena efektif melawan P. jika gigitan serangga atau sengatan telah menyebabkan reaksi lokal yang parah atau gejala umum. Indikasi yang disarankan untuk pemberian antibiotik dapat dilihat pada tabel 2. dengan kemerahan dan pembengkakan lebih dari 10 cm. Beberapa kelompok alergi merekomendasikan rujukan ke klinik alergi jika ada reaksi kulit lokal yang besar. Luka tusukan yang dalam dan gigitan dengan crush injury atau edema 6. dan bakteri anaerob. Streptococcus. Gigitan pada kaki dan tangan 2. Gigitan yang menembus dermis 3. namun pendapat ahli menyarankan agar pemberian antibiotik hanya dilakukan pada pasien dengan luka resiko tinggi saja. tendon. Setiap terdapat kesulitan bernapas atau hipotensi memerlukan perhatian medis yang mendesak untuk mencegah anafilaksis. Kecurigaan adanya benda asing yang masih tertinggal 5.• • Sebuah antihistamin oral nonsedatif untuk membantu gatal di siang hari Sebuah antihistamin sedatif pada malam hari jika gatal mengganggu tidur Reaksi lokal yang parah mungkin memerlukan perhatian medis. terutama jika pembengkakan lokal berat atau terdapat gejala sistemik yang menonjol dan dalam kasus di mana gejala progresif dari lokal ke yang lebih parah.

(2) Dengan akal sehat. kebun binatang. misalnya di toko hewan peliharaan. • Jangan menempelkan jari Anda ke dalam kandang untuk hewan. dan melindungi dari sengatan serangga dengan penolak serangga dan pakaian yang sesuai. Jangan makan atau mencoba untuk menangkap atau bermain dengan hewan liar seperti tupai. hindari menangani binatang yang mungkin membawa penyakit. Bahkan hewan yang muncul ramah bisa menggigit jika diprovokasi. BAB III KESIMPULAN 35 . atau tikus. atau pameran anjing. Bahkan anjing keluarga bisa menggigit pemiliknya karena kecelakaan saat bermain.F. musang. • • • • Jangan mengganggu binatang ketika sedang makan atau merawat anaknya. Jika Anda digigit atau disengat serangga atau hewan. sehingga sedapat mungkin. Hati-hati ketika "agresif" bermain dengan binatang. terapkan pertolongan pertama dan kemudian mencari pengobatan medis sesegera mungkin. PENCEGAHAN (11) Ada berbagai serangga dan hewan yang dapat mentransfer penyakit dengan berbagai tingkat kontak. anda dapat menurunkan risiko digigit binatang: Hindari kontak dan interaksi dengan hewan yang tidak dikenal.

mematuhi anjuran-anjuran yang sudah ada. khususnya mereka yang memiliki risiko tinggi menjadi korban. Kasus gigitan binatang dapat dihindarkan apabila masyarakat. Terdapat cara-cara tradisional ataupun cara-cara yang dipercaya dapat mengatasi gigitan binatang. imunoglobulin. Proritas utama yang harus dilakukan pada hampir seluruh kasus gigitan binatang yaitu pencucian luka dengan air mengalir dan sabun. DAFTAR PUSTAKA 36 . vaksin. antibiotik. namun maah menyebabkan bertambah parahnya kondisi luka dan individu.Gigitan binatang dapat terjadi hampir pada setiap individu. Penanganan lanjutan dapat disesuaikan berdasar etiologi dan kondisi korban. penanganan dengan medikasi (serum. dan akibatnya dapat bermanifestasi ringan sampai dengan mematikan. kemudian dilanjutkan dengan pemberian antiseptik. sehingga cara tersebut sebaiknya tidak dilakukan. serta mencari pertolongan medis. Pada prinsipnya terdapat tiga hal yang sebaiknya dilakukan: Pencucian luka. simptomatik) dan nonmedikasi.

Diunduh dari: Diakses: http://rabies. Garth AP. VENOMOUS SNAKEBITES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: A 12-YEAR RETROSPECTIVE REVIEW. Diakses: 30 April 2012. Ticoalu AOJ. National Guidelines for Management of Animal Bites. 5.pdf.1. Wood D.org/PUBLIC/HANDCONDITIONS/Pages/AnimalBites.org/toxicology/files/Summary %20of%20evidence-%20Snake%20envenomation. Chappuis F.medscape.com/article/768875-overview.scribd. FAINGEZICHT I. S.php?pid=S025695742009001100024&script=sci_arttext. Diakses: 30 April 2012.99 no. American Socciety for Surgery of The Hand.cochrane-sacn. Toxicology Special interest group Department of Vellore Medicine Christian Medical College. Diunduh dari: http://www.7 no. Toxins vol. 4.pntd.0000603#s7.org.org/article/info%3Adoi %2F10. Diunduh dari: http://www. Webb C.com/doc/89837383/ReferatRabies. Severe snakebites in northern KwaZulu-Natal: treatment Ular Berbisa. 2009. Animal Bites in Emergency Medicine. Diakses: 30 April 2012.in/rabies-journal/rabies-07/guidelines.scielo.pdf. 9. Diunduh dari: http://www. vol. Interventions for snake bites : An overview of current research evidence from South Asia. 2. Diunduh dari: http://emedicine. Diakses: 30 April 2012. Diunduh dari: http://www. PARÍS MM. Snake Bite in South Asia: A Review. Diakses: 30 April 2012. 7.go. med. Diunduh dari: http://www. Afr. AVILA-AGÜERO ML. GUTIÉRREZ J. Alirol E. Diakses: 30 April 2012. Diakses: 30 April modalities and outcomes.htm. Venom.assh.br/scielo. j.1371%2Fjournal.11 Cape Town Nov. Sharma SK.pom. J. Rabies.za/scielo. VALVERDE K. Hand & Arm Conditions. Diakses: 30 April 2012. Bawaskar HS.plosntds. DeMeyer J. Anim. Diunduh dari: http://www.id/public/siker/desc/produk/RacunUlarBerbisa. 8. Kuch U. 37 . 30 April 2012. 3. 6. Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM. Diunduh dari: http://www.1 Botucatu 2001. Penatalaksanaan Keracunan akibat Gigitan 2012.aspx.php?script=sci_arttext&pid=S010479302001000100006.scielo.org. SAMJ.

17.pdf.First Aid and Emergency Treatment Guide. Diunduh dari: http://www.article. Fam Pract 2005. Diakses: 30 April 2012.firstaid.php?id=10055. Self-care of Insect Bites and Stings. Diakses: 30 April 16.gov. Diunduh dari: http://www. Diakses: 30 April 2012.depkes. SA 2012. Diunduh dari: http://firstaid.nsf/pages/Bites_and_stings_first_ai d. PETUNJUK PERENCANAAN DAN PENATALAKSANAAN KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA / RABIES DI INDONESIA. The identification and syndromic management of snakebite in South Africa.ph/everyday-first-aid/insectbites-and-stings. 15. Diunduh dari: http://www. SelfCare 2011.safampract. Diunduh dari: http://www. SUBDIT PENGENDALIAN ZOONOSIS KEMENTERIAN KESEHATAN RI.vic. DEPARTEMEN KESEHATAN R. Diunduh dari: http://www.com/allergy-insect-stingtreatment.id/_asset/_download/Flow_Chart_Rabies.selfcarejournal. Insect Bites and Stings .com/view. Diunduh dari: http://www.html.pdf. 14. 38 .betterhealth. Kennedy J. Self Care of Insect Bites and Stings.za/index.47(9): 48-53. 13.I.php/safpj/article/download/310/310. 12. DIREKTORAT JENDERAL PPM & PL .webmd. Bites and stings first aid.net/patients/Firstaid_Insectbites.depkes. Diakses: 30 April 2012. April 2012. http://www. Diakses: 30 April 2012.go. FLOW CHART PENATALAKSANAAN KASUS Diunduh Diakses: GIGITAN HEWAN dari: 30 TERSANGKA/RABIES.10. Diakses: 30 April 2012. Insect Bites and Stings.htm. 11.au/bhcv2/bhcarticles.go.medindia.2(4):111-114. First Aid & Emergencies. Diakses: 30 April 2012.id/downloads/Petunjuk%20Rabies. Blaylock RS.co.pppl.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful