BAB I PENDAHULUAN

Dalam praktik kedokteran di rumah sakit, cukup banyak dijumpai di instalasi gawat darurat, pasien datang sebagai korban gigitan binatang. Luka yang ditimbulkan dapat bervariasi dari ringan sampai berat, dari tidak berbahaya hingga ke taraf yang mematikan. Gigitan binatang dapat berupa gigitan anjing dan ular yang merupakan kasus terbanyak yang cukup mengkhawatirkan, kemudian disusul oleh gigitan oleh serangga dan binatang lain. Dewasa ini ilmu pengobatan semakin berkembang, namun masih banyak orang yang belum merasakan perkembangan tersebut dikarenakan ketidaktahuannya. Oleh karena itu dalam referat ini saya akan membahas mengenai penanganan dan pencegahan gigitan binatang, khususnya anjing dan ular,. Sumber data yang saya gunakan dalam penyusunan referat ini berasal dari beberapa jurnal elektronik dan hasil penelitian yang telah ada sebelumnya, yang kemudian saya kombinasikan supaya lebih mudah untuk dipahami mengenai hal-hal yang penting dan utama. Referat ini dibuat dengan harapan dapat berguna bagi kepentingan umum dan meningkatkan kewaspadaan serta pengetahuan masyarakat mengenai penanganan dalam hal luka akibat gigitan binatang, sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas dalam kasus gigitan binatang.

BAB II GIGITAN BINATANG

(1)

Gigitan adalah masalah yang sangat umum dan dapat menyebabkan nyeri yang

signifikan dan dapat cepat berlanjut menjadi infeksi dan kekakuan di tangan. Pengobatan dini dan tepat adalah kunci untuk meminimalkan potensi masalah dari gigitan. Ketika binatang menggigit, bakteri dari mulutnya mencemari luka. Bakteri ini kemudian dapat tumbuh dalam luka dan menyebabkan infeksi. Hasil infeksi beragam dari ketidaknyamanan yang ringan sampai komplikasi yang mengancam jiwa.

Banyak faktor yang berkontribusi terhadap pengembangan infeksi, termasuk jenis dan lokasi, kondisi kesehatan yang merusak kekebalan (seperti diabetes, penyakit pembuluh darah, kanker, HIV) yang sudah ada pada pribadi yang mengalami luka gigitan, keterlambatan dalam pengobatan, kehadiran benda asing dalam luka (seperti potongan gigi), dan jenis hewan yang menggigit individu.

2.1

GIGITAN ANJING

A. EPIDEMIOLOGI
(2)

Kurangnya standar pelaporan di banyak negara membuat perkiraan akurat tentang

kejadian gigitan mamalia sulit untuk ditentukan. Bergantung pada keterangan lokal, kisaran hewan yang menimbulkan gigitan sangat luas dan termasuk kucing besar (harimau, singa, macan tutul), anjing liar, hyena, serigala (Eurasia), buaya, dan reptil lainnya. Seperti di Amerika Serikat, gigitan paling banyak adalah dari anjing domestik. Di negara berkembang, gigitan mamalia (terutama oleh gigitan anjing, kucing, rubah, sigung, dan rakun) membawa resiko tinggi infeksi rabies.

B. BAHAYA GIGITAN ANJING Gigitan anjing biasanya menimbulkan luka tipe crushing karena gigi mereka bulat dan rahang kuat. Anjing dewasa dapat mengerahkan tekanan 200 pon per inci persegi (psi), dan beberapa anjing besar mampu mengerahkan tekanan 450 psi. Kekuatan yang ekstrim tersebut dapat merusak struktur yang lebih dalam seperti tulang, pembuluh darah, tendon, otot, dan saraf.

Gambar 1. Luka Pada Tangan Kiri Akibat Serangan Anjing Pitbull. Gigitan pada tangan umumnya memiliki risiko tinggi untuk infeksi karena pasokan darah yang relatif miskin, banyak struktur di tangan, dan pertimbangan anatomis yang membuat pembersihan luka yang sulit memadai. Secara umum, semakin baik pasokan pembuluh darah dan semakin mudah luka dibersihkan (contoh, laserasi vs tusukan), semakin rendah risiko infeksi. Bakteri umum yang terlibat dalam infeksi luka gigitan meliputi:
o o o o o o o o o o

Staphylococcus species Streptococcus species Eikenella species Pasteurella species Proteus species Klebsiella species Haemophilus species Enterobacter species DF-2 or Capnocytophaga canimorsus Bacteroides species
3

o o o o o o
(3)

Moraxella species Corynebacterium species Neisseria species Fusobacterium species Prevotella species Porphyromonas species

Rabies adalah penyakit virus akut yang menyebabkan encephalomyelitis di hampir

semua hewan berdarah panas termasuk manusia. Agen penyebab ditemukan di beberapa hewan domestik dan hewan liar, dan ditularkan ke hewan lain dan ke manusia melalui kontak dekat dengan air liur mereka (yaitu gigitan, goresan, jilatan pada kulit yang rusak dan selaput lendir). Di daerah perkotaan, penyakit terutama ditularkan oleh anjing, yang bertanggung jawab untuk sekitar 95% kasus gigitan hewan. Manusia adalah akhir dari infeksi dan karenanya tidak memainkan peran apa pun dalam penyebarannya ke host baru. C. GEJALA KLINIS
(4)

Masa inkubasi rabies 95% antara 3-4 bulan, masa inkubasi bisa bervariasi antara 7

hari hingga 7 tahun, hanya 1% kasus dengan inkubasi 1-7 tahun. Karena lamanya inkubasi kadang-kadang pasien tidak dapat mengingat kapan terjadinya gigitan. Pada anak-anak masa inkubasi biasanya lebih pendek daripada orang dewasa. Lamanya masa inkubasi dipengaruhi oleh dalam dan besarnya luka gigitan, lokasi luka gigitan (jauh dekatnya ke sistem saraf pusat), derajat patogenitas virus dan persarafan daerah luka gigitan. Luka pada kepala inkubasi 25-48 hari, dan pada ekstremitas 46-78 hari. Manifestasi klinis rabies dapat dibagi menjadi 4 stadium: (1) prodromal non spesifik, (2) ensefalitis akut yang mirip dengan ensefalitis virus lain. (3) disfungsi pusat batang otak yang mendalam yang menimbulkan gambaran klasik ensefalitis rabies, dan (4) koma rabies yang mendalam.

Periode prodromal biasanya menetap selama 1 sampai 4 hari dan ditandai dengan demam, sakit kepala, malaise, mialgia, mudah terserang lelah (fatigue), anoreksia, nausea, dan vomitus, nyeri tenggorokan dan batuk yang tidak produktif. Gejala prodromal yang menunjukkan rabies adalah keluhan parestesia dan/atau fasikulasi pada atau sekitar tempat inokulasi virus dan mungkin berhubungan dengan multiplikasi virus dalam ganglion dorsalis saraf sensoris yang mempersarafi area gigitan. Gejala ini terdapat pada 50% sampai 80% pasien. Stadium prodormal dapat berlangsung hingga 10 hari, kemudian penyakit akan berlanjut sebagai gejala neurologik akut yang dapat berupa furious atau paralitik. Fase ensefalitis biasanya ditunjukkan oleh periode aktivitas motorik yang berlebihan, rasa gembira, dan gelisah. Muncul rasa bingung, halusinasi, combativeness, penyimpangan alur pikiran yang aneh, spasme otot, meningismus, posisi opistotonik, kejang, dan paralisis fokal. Yang khas, periode penyimpangan mental yang diselingi dengan periode lucid tapi bersama dengan berkembangnya penyakit, periode lucid menjadi lebih pendek sampai pasien akhirnya menjadi koma. Hiperestesi, dengan sensitivitas yang berlebihan terhadap cahaya terang, suara keras, sentuhan, bahkan rangsangan oleh udara sering terjadi. Pada pemeriksaan fisis, suhu tubuh naik hingga 40,6C. Abnormalitas sistem saraf otonom meliputi dilatasi pupil yang ireguler, lakrimasi meningkat, salivasi, dan berkeringat berlebih. Juga terdapat tanda paralisis motor neuron bagian atas dengan kelemahan, meningkatnya refleks tendo profunda, dan respon ekstensor plantaris. Paralisis pita suara biasa terjadi. Manifestasi disfungsi batang otak segera terjadi setelah mulainya fase ensefalitis. Terkenanya saraf kranialis menyebabkan diplopia, dan kesulitan menelan yang khas. Gabungan salivasi yang berlebihan dan kesulitan menelan menimbulkan gambaran tradisional foaming at the mouth. Hidrofobia, tampak pada sekitar 50% kasus. Pasien menjadi koma dengan terkenanya pusat respirasi oleh virus, yang akan menimbulkan kematian apneik. Menonjolnya disfungsi batang otak dini membedakan rabies dari ensefalitis virus lainnya. Daya tahan hidup rata-rata setelah mulainya gejala adalah 4 hari, dengan maksimum 20 hari, kecuali diberikan tindakan bantuan artifisial. D. PENANGANAN PERTAMA

(3)

Perlakuan pasca pajanan adalah melalui tiga cabang pendekatan. Ketiganya

mempunyai peranan yang sama penting dan harus dilakukan. Managemen luka Imunisasi pasif Imunisasi aktif

Pembersihan luka Sejak virus rabies memasuki tubuh manusia melalui gigitan atau goresan, sangat penting untuk menghapus sebanyak mungkin air liur dan juga virus dari luka seperti yang dimungkinkan oleh pembersihan luka yang efisien, yang seharusnya tidak mengakibatkan trauma tambahan. Karena virus rabies dapat bertahan dan bahkan berkembang biak pada tempat gigitan untuk waktu yang lama, pembersihan luka harus dilakukan bahkan jika pasien terlambat melaporkan. Hal ini dapat dilakukan dengan pencucian yang menyeluruh yang dilakukan cepat dan lembut dengan sabun atau deterjen dan pembilasan luka dengan air mengalir selama 10 menit. Jika sabun dan deterjen tidak segera tersedia, cuci dengan air yang mengalir minimal 10 menit. Hindari menyentuh langsung luka dengan tangan kosong. Mengingat pentingnya langkah tersebut, klinik anti rabies seharusnya memiliki fasilitas mencuci luka. Penerapan tanah, cabe, oli, dll adalah tidak perlu dan malah merusak. Dalam kasus dengan tanah, cabe, minyak dll yang telah diterapkan pada luka, cukup cuci lembut dengan sabun atau deterjen untuk menghilangkan bahan asing, khususnya minyak, harus dilakukan dan segera diikuti dengan pembilasan dengan jumlah air yang berlebih selama 10 menit. Perlu dicatat bahwa pencucian luka dengan segera adalah prioritas. Namun, korban tidak boleh kehilangan makna dari pembersihan luka, selama ada luka yang belum tersembuhkan yang dapat dicuci bahkan jika pasien terlambat melaporkan. Manfaat maksimal dari mencuci luka diperoleh ketika luka segar segera dibersihkan. Menjahit luka harus dihindari sedapat mungkin. Jika tidak dapat dihindari, jahitan longgar harus diterapkan setelah pengobatan lokal yang memadai bersama dengan infiltrasi serum anti rabies yang tepat.
6

Kauterisasi dari luka tidak lagi dianjurkan karena meninggalkan bekas luka yang sangat buruk, dan tidak memberi keuntungan tambahan bila dibandingkan dengan mencuci luka dengan air dan sabun. Injeksi tetanus toksoid harus diberikan kepada individu yang tidak diimunisasi. Untuk mencegah sepsis pada luka, prosedur pemberian antibiotik yang sesuai dapat direkomendasikan. Setelah mencuci menyeluruh dan pengeringan luka, salah satu agen kimia yang tersedia harus diterapkan: Savlon (dalam pengenceran sesuai yang direkomendasikan), Dettol (dalam pengenceran sesuai yang direkomendasikan), yodium povidone, alkohol dll.

Type of contact with a suspect or confirmed rabid domestic or wild animal, or animal unavailable for observation I. Touching or feeding of animals Licks on intact skin

Recommended treatment.

None, if reliable case history is available

II.

Nibbling of uncovered skin Minor scratches or abrasions without bleeding Licks on broken skin Administer vaccine immediately. Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is killed humanely and found to be negative for rabies by appropriate laboratory techniques Administer rabies immunoglobulin and

III.

Single or multiple transdermal bites or scratches Contamination of mucous membrane with saliva (i.e. licks)

vaccine immediately. Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is killed humanely and found to be negative for rabies by appropriate laboratory techniques.

A. Exposure to rodents, rabbits and hares seldom, if ever, requires specific antirabies treatment B. If an apparently healthy dog or cat in or from a low-risk area is placed under observation, the situation may warrant delaying initiation of treatment C. This observation period applies only to dogs and cats. Except in the case of threatened or endangered species, other domestic and wild animals suspected as rabid should be killed humanely and their tissues examined using appropriate laboratory techniques Source : Guidelines for post-exposure treatment in 8th Report of the WHO Expert Committee WHO Technical report Series 824, 1992 Tabel 1. Panduan WHO untuk Penanganan Paska Pajanan Rabies on Rabies,

D.PENGOBATAN
(2)

Topik ini adalah salah satu hal yang paling kontroversial dalam perawatan luka,

karena mengingat bahwa perawatan luka yang tepat (inspeksi, debridemen, irigasi, penutupan, jika diindikasikan) lebih mengurangi infeksi dibandingkan dengan pemberian antibiotik. Secara umum, luka berisiko rendah tidak memerlukan profilaksis antibiotik. Namun, terapi ini direkomendasikan untuk luka yang berisiko tinggi (misalnya, gigitan kucing yang berupa tusukan, gigitan ke tangan, cedera hancur yang besar, keterlambatan pelaporan luka, kesehatan umum yang buruk). Tujuan dari terapi awal adalah untuk mengatasi staphylococci, streptococci, anaerob, dan spesies Pasteurella. Antibiotik profilaksis dapat diberikan untuk 3 - 5 hari saja. Terapi oral lini pertama adalah amoksisilin dan klavulanat. Untuk infeksi risiko tinggi, dosis pertama antibiotik intravena dapat diberikan (yaitu, ampisilin-sulbaktam, tikarsilinklavulanat, piperasilin-tazobactam, atau carbapenem). Kombinasi terapi oral lainnya termasuk cefuroxime ditambah klindamisin atau metronidazole, fluoroquinolone ditambah klindamisin atau metronidazol, sulfamethoxazole dan trimethoprim ditambah klindamisin
8

atau metronidazole, penisilin ditambah klindamisin atau metronidazol, amoksisilin ditambah klindamisin atau metronidazol dan azitromisin yang kurang efektif atau doksisiklin ditambah klindamisin atau metronidazol. Jika luka terinfeksi, rangkaian antibiotik dianjurkan 10 hari atau lebih.
(3)

Imunisasi pasif menggunakan Imunoglobulin rabies Antirabies serum / ERIG: Serum antirabies memberikan kekebalan pasif dalam bentuk

antibodi antirabies siap pakai untuk selama tahap awal infeksi. Antirabies serum (ARS) memiliki sifat mengikat virus rabies, sehingga mengakibatkan hilangnya infektivitas virus. Sebuah versi dimurnikan dari serum antirabies yang disebut sebagai equine rabies immunoglobulins (ERIG) sekarang juga tersedia. Human Rabies Imunoglobulin (HRIG): HRIG bebas dari efek samping yang dihadapi pada serum heterolog, dan karena waktu paruh yang lebih lama, maka cukup diberikan dalam setengah dosis ERIG. Serum antirabies harus selalu disimpan dalam suhu kamar (20 25oC) sebelum digunakan. Dosis Imunoglobulin rabies: Dosis ERIG serum adalah 40 iu per kg berat badan pasien dan diberikan setelah pengujian sensitivitas, sampai maksimum 3000 iu. ARS yang diproduksi di India mengandung 300 iu, per ml. Dosis dari imunoglobulin rabies manusia (HRIG) adalah 20 iu badan per kg berat badan (Maksimum 1500 i.u.). HRIG tidak memerlukan pengujian sensitivitas sebelumnya. Persiapan HRIG tersedia pada konsentrasi 150 iu per ml. Dalam Kategori III dari gigitan hewan, serum antirabies setelah uji sensitifitas diinfiltrasikan dalam dan di sekitar luka bahkan jika lesi telah mulai menyembuh, diikuti dengan pemberian vaksin antirabies. Toleransi dan efek samping: Dengan HRIG, mungkin ada nyeri sementara di tempat suntikan dan peningkatan singkat suhu tubuh yang tidak memerlukan pengobatan apapun. Reaksi kulit sangat jarang. HRIG tidak boleh diberikan secara intravena karena ini dapat menghasilkan gejala-gejala syok, terutama pada pasien dengan sindrom defisiensi antibodi. Dengan antiserum yang berasal dari kuda, shock anafilaksis dapat terjadi dan dengan demikian pengujian sensitivitas adalah wajib sebelum memberikan ERIG. Tes kulit dapat dilakukan sesuai petunjuk yang diberikan produsen dalam produk. Jika tidak, sebagai pedoman umum imunoglobulin heterolog dapat diencerkan 1:10 pada
9

garam fisiologis steril dan 0,1-0,2 ml dapat diberikan intradermal di fleksor lengan bawah. Suntikan intradermal dengan larutan garam fisiologis yang setara dapat digunakan sebagai kontrol. Bacaan yang dibuat 15 menit kemudian dapat dianggap positif jika eritema (> 6 mm), odema lokal atau didapati reaksi sistemik dan kontrol negatif. Sebuah tes kulit negatif tidak boleh meyakinkan dokter bahwa tidak ada reaksi anafilaksis akan terjadi. Mereka yang mengelola ERIG harus selalu siap untuk mengobati reaksi anafilaksis awal dengan adrenalin. Dosisnya adalah 0,5 ml o (0,1 persen solusi (1 dalam 1000, 1mg/ml) untuk orang dewasa dan 0,01 ml / kg berat badan untuk anak-anak, disuntikkan subkutan atau IM. Jika pasien sensitif terhadap ERIG, HRIG harus digunakan. Jika imunoglobulin tidak diberikan saat vaksinasi dimulai, dapat diberikan sampai hari ketujuh setelah pemberian dosis pertama vaksin. Di luar hari ketujuh, Imunoglobulin Rabies (RIG) tidak diindikasikan karena respon antibodi terhadap vaksin rabies anti dianggap telah terjadi. Imunoglobulin tidak boleh diberikan dalam jarum suntik yang sama atau di lokasi anatomi yang sama seperti vaksin.

Tissue Culture Vaccines (TCVs) Telah ada peningkatan penggunaan Vaksin Kultur Jaringan (TCVs) di India. Tiga jenis vaksin yang saat ini tersedia adalah:

Human diploid cell strain vaccine (HDCV) Purifed chick embryo cell vaccine (PCEC) Purified Vero cell vaccine (PVRV) Seperti yang direkomendasikan oleh Komite Ahli WHO dalam Rabies (1992),

rangkaian untuk profilaksis pasca pajanan harus terdiri dari lima suntikan (Harian 0, 3, 7, 14 dan 28). Injeksi keenam (D90) harus dipertimbangkan sebagai opsional, tapi harus dipertimbangkan untuk orang-orang yang kekebalannya kurang, dan pada usia ekstrem dan pada terapi steroid. Hari 0 menunjukkan hari injeksi pertama.

10

Dosis vaksin per injeksi adalah 1 ml untuk HDCV dan vaksin PCEC dan 0,5 ml untuk PVRV terlepas dari usia dan berat. Dosis PVRV yang diproduksi oleh Pasteur Institute of India, Coonoor adalah 1 ml per injeksi. Indikasi: Semua kasus gigitan hewan, terlepas dari keparahan paparan, memerlukan jumlah suntikan dan dosis per injeksi yang sama. Kategori III membutuhkan administrasi imunoglobulin rabies seperti yang dibahas sebelumnya Situs inokulasi: Wilayah deltoideus sangat ideal untuk inokulasi vaksin ini. Daerah gluteal tidak dianjurkan karena lemak hadir di wilayah ini dan memperlambat penyerapan antigen dan karenanya merusak generasi kekebalan yang optimal. Efek samping dengan vaksin kultur jaringan: vaksin kultur jaringan ini secara luas diterima setidaknya sebagai vaksin rabies yang reaktogenik yang tersedia saat ini. Berbagai penelitian sekarang menunjukkan bahwa efek samping dapat bersifat umum atau alergi. Reaksi samping yang umum termasuk lengan sakit, sakit kepala, malaise, mual, demam dan edema lokal di tempat suntikan. Pengobatan simtomatik mungkin diperlukan. Pergeseran dari satu merek ke merek TCV lain juga tidak dianjurkan, sebagaimana literatur mendukung bahwa kekebalan yang baik yang terbaik dicapai dengan merek yang sama.

Mengelola pajanan yang terjadi setelah profilaksis pra pajanan menggunakan TCV Jika seseorang yang divaksinasi terkena rabies setelah profilaksis pra-pajanan yang direkomendasikan, pembersihan luka yang baik harus dilakukan dan dua dosis IM Vaksin Kultur Jaringan diberikan pada hari ke 0 dan 3. Pengobatan dengan RIG tidak diperlukan. Profilaksis prapajanan mungkin ditawarkan kepada kelompok risiko tinggi seperti petugas laboratorium yang menangani virus dan bahan yang terinfeksi, dokter dan paramedis yang mengobservasi kasus anjing gila, dokter hewan, pawang binatang dan penangkap, sipir satwa liar, petugas karantina dan wisatawan dari daerah bebas rabies untuk daerah endemis rabies. Imunisasi prapajanan harus tiga dosis IM penuh TCV diberikan pada

11

hari 0, 7 dan 28 atau 0, 28 dan 56 diikuti dengan booster pada satu tahun dan kemudian booster setiap tiga tahun.

Pendekatan kepada pasien yang membutuhkan Imunoglobulin Rabies ketika tidak ada yang tersedia Dalam keadaan di mana tidak ada imunoglobulin tersedia proritas lebih besar harus diberikan untuk pembersihan luka yang baik diikuti dengan jadwal vaksin kultur jaringan dengan dosis ganda pada hari 0 pada 2 lokasi intramuskuler yang berbeda (0 hari - 2 dosis, masing-masing di deltoid kiri dan kanan, 3, 7, 14 dan 28 hari). Manajemen paparan hewan gigitan pada wanita hamil dan ibu menyusui Kehamilan dan menyusui bukanlah kontraindikasi untuk vaksinasi rabies. Profilaksis pasca kejadian terhadap rabies mempunyai prioritas di atas pertimbangan lainnya karena merupakan prosedur penyelamatan hidup. Selain itu, vaksin rabies tidak memiliki efek buruk pada janin, ibu, dan jalannya kehamilan. Oleh karena itu pengobatan lengkap pasca pajanan harus diberikan tergantung pada kategori pajanan.

F. PENCEGAHAN
(3)

Meskipun hewan yang tidak divaksinasi lebih mungkin menularkan rabies, hewan

yang telah divaksinasi juga dapat melakukannya jika vaksinasi hewan tidak efektif untuk alasan apapun. Risiko anjing yang terinfeksi rabies sangat berkurang jika tampak sehat dan ada dikonfirmasi sejarah vaksinasi dengan minimal dua imunisasi dengan vaksin rabies ampuh dalam dua tahun terakhir.

2.2

GIGITAN ULAR
(5)

Sejak zaman kuno, ular telah disembah, ditakuti, atau dibenci di Asia Selatan. Kobra

muncul dalam banyak kisah dan mitos dan dianggap suci oleh umat Hindu dan Buddha.

12

Sayangnya, ular tetap menjadi kenyataan yang menyakitkan dalam kehidupan sehari-hari jutaan warga desa di wilayah ini.
(6)

Ular berbisa kebanyakan termasuk dalam famili Colubridae, tetapi pada umumnya

bisa yang dihasilkannya bersifat lemah. Contoh ular yang termasuk famili ini adalah ular sapi (Zaocys carinatus), ular tali (Dendrelaphis pictus), ular tikus atau ular jali (Ptyas korros), dan ular serasah (Sibynophis geminatus). Ular berbisa kuat yang terdapat di Indonesia biasanya masuk dalam famili Elapidae, Hydropiidae, atau Viperidae. Elapidae memiliki taring pendek dan tegak permanen. Beberapa contoh anggota famili ini adalah ular cabai (Maticora intestinalis), ular weling (Bungaruscandidus), ular sendok (Naja sumatrana), dan ular king kobra (Ophiophagus hannah).Viperidae memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang atas, tetapi dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. Ada dua subfamili pada Viperidae, yaitu Viperinae dan Crotalinae. Crotalinae memiliki organ untuk mendeteksi mangsa berdarah panas (pit organ), yang terletak di antara lubang hidung dan mata. Beberapa contoh Viperidae adalah ular bandotan ( Vipera russelli), ular tanah (Calloselasma rhodostoma), dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris). A. EPIDEMIOLOGI
(5)

Gigitan ular adalah salah satu masalah kesehatan masyarakat yang paling diabaikan

di masyarakat pedesaan miskin yang tinggal di daerah tropis. Karena salah pelaporan yang serius, beban sebenarnya dari gigitan ular tidak diketahui. Asia Selatan adalah wilayah dunia yang terkena paling parah, karena kepadatan penduduk yang tinggi, kegiatan pertanian luas, banyak spesies ular berbisa, dan kurangnya program fungsional pengendalian gigitan ular. Gigitan ular adalah cedera pekerjaan yang mempengaruhi petani, pekebun, peternak, dan nelayan. gaya huni terbuka dan praktek tidur di lantai juga mengekspos orang untuk tergigit dari ular nokturnal. India memiliki jumlah tertinggi kematian akibat gigitan ular di dunia dengan 35,00050,000 orang meninggal per tahun menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Di Pakistan, 40.000 gigitan dilaporkan setiap tahun, yang menghasilkan sampai dengan 8.200 korban jiwa. Di Nepal, lebih dari 20.000 kasus envenoming terjadi setiap tahun, dengan 1.000 kematian dicatat. Di Sri Lanka, sekitar 33.000 korban gigitan ular berbisa setiap tahunnya dilaporkan dari rumah sakit pemerintah. Sebuah survei dilakukan di 21 pos dari 65
13

distrik administratif Bangladesh memperkirakan kejadian tahunan sebesar 4,3 per 100.000 populasi dan 20% kasus kematian. Namun, data epidemiologi yang ada tetap terfragmentasi dan dampak sebenarnya dari gigitan ular sangat mungkin dianggap remeh.
(7)

Keracunan dari gigitan ular adalah masalah seluruh dunia dan mengakibatkan sekitar

30.000 kematian tahunan. Di Amerika Serikat, antara 40.000 dan 50.000 orang digigit ular setiap tahun, dari 8.000 sampai 10.000 berasal dari ular berbisa, 15 yang yang fatal. Di Costa Rica, sebuah negara dengan berbagai macam ular berbisa hampir 700 orang digigit ular setiap tahun, dengan 10 sampai 15 kematian. Bothrops asper menyumbang lebih dari 50% dari gigitan ular dan sebagian besar kematian.

B. POTENSI BAHAYA
(5)

Terdapat keyakinan bahwa gigitan ular pasti menghasilkan keracunan. Namun,

gigitan oleh ular yang tidak berbisa yang umum dan gigitan oleh spesies berbisa tidak selalu disertai dengan suntikan racun (gigitan kering). Selain itu, gejala yang berhubungan dengan panik atau stres kadang-kadang meniru gejala envenoming awal, dokter mungkin memiliki kesulitan dalam menentukan apakah envenoming terjadi atau tidak. Ketika envenoming terjadi, dapat dengan cepat mengancam jiwa. Bisa ular adalah campuran kompleks dari racun dan enzim, yang masing-masing mungkin bertanggung jawab untuk satu atau lebih tindakan beracun yang berbeda.
(8)

Gigitan ular biasanya dikategorikan menurut tindakan utama dari racun mereka ke

sitotoksik, haemotoksik dan neurotoksik. Namun, banyak ular menyuntikkan berbagai senyawa beracun yang dapat menyebabkan lebih dari satu jenis sindrom.
(6)

Tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. Beberapa spesies ular

tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. Namun, beberapa ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saat merasa terancam. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.

14

Gambar 2. Bekas Gigitan Ular. (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring, (B) Ular berbisa dengan bekas taring Sifat Bisa, Gejala, dan Tanda Gigitan Ular Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa, bisa ular dapat dibedakan menjadi bisa hemotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah; bisa neurotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak; dan bisa sitotoksik, yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan. Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya. Orang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi kaku, dan kepala menjadi pening. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Gejala dan tanda-tanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring (fang marks), nyeri lokal, pendarahan lokal, memar, pembengkakan kelenjar getah bening, radang, melepuh, infeksi lokal, dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae).
(8)

Mulut ular dan gigitannya memiliki sangat sedikit mikroorganisme, dan racun

memiliki sifat antibakteri. Ketika infeksi terjadi, organisme yang bertanggung jawab biasanya Gram-negatif Enterobacteriaceae. Gas gangren dan tetanus belum dijelaskan dalam penelitian gigitan ular di Afrika selatan.
(7)

Dalam penelitian di Costa Rica, infeksi bakteri awal adalah hal biasa. Mulut ular ini

sangat dijajah oleh banyak bakteri, akibatnya jaringan terluka memungkinkan proliferasi bakteri. Arroyo dkk. menemukan kejadian yang tinggi dari kuman anaerob, termasuk
15

Clostridium spp dan organisme aerobik, seperti vulgaris Proteus, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Providencia spp, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, dan Escherichia coli pada rongga mulut ular berbisa (Bothrops asper, Lachesis mutasi, Crotalus durissus) . Bolaos dan Brunker melaporkan konsentrasi bakteri anaerobik dan aerobik 3 x 1024 CFU / ml dalam racun B. asper dan C. durissus durissus. Informasi ini berguna untuk memilih terapi antibakteri yang sesuai. Racun ular Viperidae terdiri dari protein beracun termasuk myotoxins, antikoagulan, clothing toxins, nephrotoxins, dan neurotoksin. Kombinasi dari efek racun dapat membuat keadaan patofisiologi yang kompleks ditandai dengan efek lokal segera dan berbagai gangguan sistemik yang mungkin terjadi segera atau ditunda.
(8)

Sebagian besar pasien yang mengalami komplikasi berat perlu beberapa bentuk

intervensi medis aktif. Komplikasi yang paling umum dari gigitan ular adalah haemotoxicity (59%), biasanya melibatkan trombositopenia yang signifikan (didefinisikan sebagai trombosit < 50 109/l), administrasi antivenom diperlukan. Mekanisme trombositopenia akut tidak sepenuhnya dipahami, tetapi antivenom cepat membalikkan efek dan lebih disukai untuk penggantian trombosit.
(5)

Masalah yang sering dilupakan adalah mengenai spesies nonvenomous atau sedikit

berbisa. Mereka mewakili sebagian besar ular hidup, dan mungkin disalah artikan sebagai ular berbisa dan / atau terlibat dalam gigitan ular di Asia Selatan

C. GEJALA KLINIS
(9)

Terdapat lima sindrom standar klinik: a) Envenoming Lokal (pembengkakan dll) dengan perdarahan / gangguan pembekuan (Viperidae) b) Envenoming Lokal (dll pembengkakan) dengan gangguan perdarahan / pembekuan, shock atau cedera akut ginjal dan nuroparalysis, c) Envenoming Lokal (pembengkakan dll) dengan kelumpuhan. d) Kelumpuhan dengan envenoming lokal minimal atau tidak ada, dan e) Kelumpuhan dengan urin berwarna coklat tua dan cedera ginjal akut
16

(7)

Klasifikasi nilai keracunan:

Grade 0. Tidak adanya tanda atau gejala, administrasi antivenom tidak diperlukan; Grade 1. Ringan - pembengkakan lokal, nyeri, dan eritema, tidak ada manifestasi sistemik; temuan laboratorium normal; antivenom dosis awal 4 sampai 5 botol;

Grade 2. Sedang - pembengkakan progresif di sekitar lokasi gigitan dan satu atau lebih manifestasi sistemik; temuan laboratorium abnormal, seperti penurunan hematokrit atau trombosit; antivenom dosis awal 6 sampai 10 botol;

Grade 3. Parah - manifestasi sistemik Ditandai dan perubahan signifikan dalam temuan laboratorium; antivenom dosis awal 11 botol atau lebih. Sebuah gangguan koagulasi diidentifikasi karena kehadiran dari: hematuria, tes guaiac

tinja positif, perdarahan gusi atau situs tertusuk, kelainan koagulasi, atau / dan trombositopenia. Russell viper dapat menyebabkan gagal ginjal akut dan neurotoksisitas. Ketika ular Coral menggigit, bisa ini diperkenalkan ke dalam jaringan subkutan dan disebarluaskan oleh pembuluh limfatik dan darah. Saat mencapai sambungan neuromuskuler, racun menghasilkan depolarizing blok sinaptik dengan konsekuensi flaccid paralysis. Salah satu tanda-tanda pertama toksisitas adalah ptosis, diikuti oleh ophthalmoplegia, diplopia, disarthria, dan kelemahan otot.
(5)

Diantara ular Elapidae, gigitan oleh N. naja dan N. kaouthia dapat menyebabkan

pembengkakan lokal yang signifikan dan kadang-kadang nekrosis luas jaringan ekstremitas yang digigit, sedangkan gigitan oleh kraits atau ular laut biasanya tidak menyebabkan tandatanda envenoming lokal dan dapat hampir tanpa rasa sakit. Racun Cobra terutama berisi postsynaptic neurotoksin, yang mengikat dan memblok reseptor asetilkolin di sambungan neuromuskuler, sementara racun Krait mengandung racun presynaptic yang merusak ujung saraf. Otot luar mata sangat sensitif terhadap blokade neuromuskuler, yang mengakibatkan terkulainya kelopak mata atas (ptosis bilateral), merupakan tanda awal dari kelumpuhan yang sering diamati. Pasien sering tidak dapat menjulurkan lidah mereka di luar gigi seri dan mungkin hadir dengan kesulitan berbicara atau menelan. Kelemahan tungkai, hilangnya refleks tendon dalam, dan pupil melebar. Setelah mencapai kelumpuhan diafragma dan otot17

otot interkostal, korban biasanya meninggal karena kegagalan pernafasan jika mereka tidak berventilasi memadai. Keracunan oleh kobra, kraits dan di beberapa daerah oleh Russell viper sering menyebabkan kelumpuhan progresif yang bersifat menurun. Mencari tanda patah leher, yang disebabkan oleh kelumpuhan dari otot-otot fleksor leher, harus menjadi bagian dari penilaian klinis rutin pasien. Dalam hal ini meskipun pengobatan dengan antivenom, neuroparalysis berlangsung selama lima hari, tapi tanpa perkembangan menuju kegagalan pernafasan Gigitan oleh ular-ular berbisa di daerah ini dapat menyebabkan kerusakan jaringan lokal, neuroparalysis, pendarahan sistemik, myotoxicity umum, gagal ginjal akut, atau kombinasi kompleks dari ini.

D. PENANGANAN PERTAMA
(7)

Rekomendasi penanganan pertama untuk gigitan ular termasuk membersihkan

daerah gigitan dengan sabun dan air dan memfiksasi anggota tubuh yang terluka supaya tidak bergerak. Dianjurkan mengangkut korban ke rumah sakit terdekat untuk administrasi antivenom sesegera mungkin
(5)

Korban gigitan harus diyakinkan, anggota tubuh yang digigit difiksasi dengan bidai

darurat atau selempang, dan pasien diangkut. Berjalan merupakan kontraindikasi, karena kontraksi otot memudahkan penyerapan racun.
(6)

Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular

Langkah-langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah: 1. Pertolongan pertama, harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular sebelum korban dibawa ke rumah sakit. Hal ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau orang lain yang ada di tempat kejadian. Tujuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat penyerapan bisa, mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi sebelum mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang membahayakan. Kemudian segera bawa korban ke tempat perawatan medis. Metode pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas; imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat atau
18

menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot, karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah bening; pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae; hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan pendarahan lokal. 2. Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya, dengan cara yang aman dan senyaman mungkin. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan penyerapan bisa. 3. Pengobatan gigitan ular Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. Metode penggunaan torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah), insisi (pengirisan dengan alat tajam), pengisapan tempat gigitan, pendinginan daerah yang digigit, pemberian antihistamin dan kortikosteroid harus dihindari karena tidak terbukti manfaatnya. 4. Terapi yang dianjurkan meliputi: a. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril. b. Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan lebar + 10 cm, panjang 45 m, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit, mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. Bungkus rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir, tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar aliran darah tidak terganggu.

19

Gambar 3. Imobilisasi Bagian Tubuh Menggunakan Perban. Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat. c. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan nafas; penatalaksanaan fungsi pernafasan; penatalaksanaan sirkulasi; penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock, shock perdarahan, kelumpuhan saraf pernafasan, kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka, serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal. d. Pemberian suntikan antitetanus, atau bila korban pernah mendapatkan toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus. e. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular. f. Pemberian sedasi atau analgesik untuk menghilangkan rasa takut cepat mati/panik. g. Pemberian serum antibisa. Karena bisa ular sebagian besar terdiri atas protein, maka sifatnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum kuda. Di Indonesia, antibisa bersifat polivalen, yang mengandung antibodi terhadap beberapa bisa ular.

20

(9)

Literatur menyimpulkan bahwa imobilisasi tekanan efektif dalam kasus gigitan ular

elapid jika dilakukan dengan benar. Jangkauan tekanan yang dianjurkan > 40 mmHg dan <70 mm Hg untuk tungkai atas,> 55 dan <70 mm Hg di tungkai bawah. Sebuah estimasi bidang praktis di atas adalah pembalut ketat dan nyaman di mana masih dapat dilalui jari. Perban tidak boleh diterapkan terlalu ketat untuk menjadi tourniquet karena hal ini akan menyebabkan nekrosis jaringan. Oleh banyak penulis, penekanan tidak dianjurkan untuk gigitan nonelapide. Gigitan di mana ada rasa sakit dan pembengkakan lokal mungkin terkait dengan racun yang terjebak di situs lokal yang mungkin diperburuk oleh imobilisasi tekanan.
(5)

Perawatan tradisional popular meliputi mantra, sayatan, upaya untuk menghisap

racun dari situs gigitan, dan penerapan jamu atau batu ular. Langkah-langkah tradisional sangat kontraindikasi karena mereka tidak efektif dan dalam kebanyakan kasus merugikan. Sebagai contoh, torniket tidak dapat dengan aman dibiarkan dalam waktu lama tanpa risiko kerusakan lokal yang parah termasuk iskemia, nekrosis dan gangren. Pada tahun 1979, Sutherland dkk. merekomendasikan metode tekanan-imobilisasi sebagai metode bantuan alternatif pertama yang efektif. Menurut penulis, anggota badan yang digigit harus terikat kuat dengan balutan krep, mulai distal di sekitar jari-jari kaki atau ibu jari dan bergerak ke proksimal. Meskipun teknik ini telah banyak dipromosikan di Australia, kemanjurannya masih kontroversial. Sebagai contoh, sebuah penelitian terbaru di Australia menunjukkan bahwa perban krep jarang dihasilkan tekanan yang optimal dibandingkan dengan perban elasticized. Dalam sebuah penelitian di India, tekananimobilisasi ditemukan menjadi sulit diterapkan dengan benar meskipun sebelumnya dilakukan pelatihan intens oleh penyedia layanan. Dalam penelitian di Australia, pelatihan itu meningkatkan kemampuan peserta untuk menerapkan perban elasticized, dan dalam sebuah penelitian di Papua Nugini, peserta yang tinggal di wilayah di mana gigitan ular yang umum sangat berhasil dalam memperoleh dan mempertahankan kemampuan dengan benar dalam menerapkan tekanan-imobilisasi (D. Williams, komunikasi pribadi). Metode ini, bagaimanapun, kontraindikasi untuk gigitan viper dan kobra karena dapat meningkatkan kerusakan jaringan lokal dan dapat berkontribusi menunda transportasi korban ke pusat pengobatan.

21

E. TINDAKAN LANJUTAN
(5)

Identifikasi

spesies ular sangat penting untuk manajemen klinis yang optimal,

karena memungkinkan dokter untuk memilih pengobatan yang tepat, mengantisipasi komplikasi, dan oleh karena itu untuk memperbaiki prognosis.
(8)

Administrasi antivenom merupakan hal terpenting dalam memperlakukan gigitan

ular yang mengancam kehidupan atau cedera tungkai yang berat. Dosis yang diberikan berkaitan dengan jenis gigitan ular dan jumlah racun yang disuntikkan, dan tidak pada berat badan pasien. Ini berarti bahwa dosis tidak perlu dikurangi pada anak.
(5)

Imunoterapi adalah satu-satunya pengobatan spesifik untuk keracunan gigitan ular.

Antivenom dihasilkan oleh fraksinasi plasma yang diperoleh dari hewan yang diimunisasi, biasanya kuda. Mereka dapat berupa monovalen atau polivalen, tergantung pada jumlah spesies (tunggal atau ganda) sesuai dengan venom yang digunakan untuk imunisasi. Meskipun antivenom monovalen sering dianggap lebih berkhasiat, produksi antivenom polivalent lebih disukai di banyak negara karena identifikasi spesies ular umumnya tidak mungkin bagi dokter yang waktu tersebut hadir.
(8)

Keputusan menggunakan antivenom tidak boleh dianggap enteng, dan dokter harus

menimbang risiko dan keuntungan. Pemahaman tentang karakteristik dari keduanya, yaitu racun dan antivenom adalah yang terpenting. Bisa ular dapat menyebabkan reversibel (koagulopati misalnya, seperti trombositopenia) dan irreversibel (pembengkakan parah misalnya dengan nekrosis dan kematian jaringan) cedera. Antivenom digunakan secara berkala dapat mencegah perkembangan cedera dari menjadi parah atau mengancam hidup, dan dapat menyelamatkan jiwa dalam kasus neurotoksisitas akut. Di sisi lain adalah dampak negatif dari antivenom tersebut. Dalam semua kasus dimana antivenom yang akan diberikan, klinisi yang hadir harus memiliki peralatan resusitasi penuh dan obat-obatan di tangan untuk mengelola anafilaksis. . (5)Efek samping dapat dikelola secara efisien dan murah oleh, obatobatan yang banyak tersedia (misalnya antihistaminics, corticoids, adrenalin)
(7)

Keparahan dari keracunan bervariasi dan penilaian klinis keparahan adalah alat

penting dalam menentukan pengobatan yang tepat. Keparahan tergantung pada beberapa faktor

22

1. Jumlah racun yang disuntikkan. Bothrops asper menyuntikkan sejumlah besar racun dibandingkan dengan spesies lain, sering mengakibatkan kematian; 2. Situs anatomi gigitan. Gigitan ini lebih parah ketika melibatkan kepala atau badan. 3. Berat, tinggi, dan kondisi umum korban. Anak-anak biasanya lebih parah terkena karena berhubungan dengan volumenya yang lebih kecil dibandingkan dengan dosis racun.
(9)

Dosis yang direkomendasikan untuk keracunan adalah 10 botol (protokol gigitan ular

India dan protokol WHO Asia Tenggara). Jadwal dosis anti-ular polivalen venin (ASV) didasarkan pada perkiraan teoritis jumlah racun yang disuntikkan dan dosis ASV yang diperlukan untuk menetralkan dosis ini. Indikasi penggunaan adalah untuk haemotoxicitas yang signifikan, neurotoksisitas dan tanda-tanda lokal. Adrenaline efektif dalam mencegah reaksi alergi anti-ular yang disebabkan venin.
(5)

Manajemen dari gigitan ular berbisa tidak terbatas pada administrasi antivenom.

Dalam kasus keracunan neurotoksik, ventilasi buatan dan manajemen jalan nafas sangat penting untuk menghindari sesak napas pada pasien dengan kelumpuhan pernapasan. Kasus pemulihan sempurna dari kelumpuhan neuromuskuler parah tanpa antivenom telah dilaporkan setelah ventilasi buatan yang lama Obat-obat antikolinesterase seperti edrophonium dapat mengatasi sebagian blokade oleh neurotoksin postsynaptic dan telah menunjukkan keberhasilan baik dalam keracunan gigitan kobra. Beberapa kasus penggunaan antikolinesterase sukses juga dilaporkan dalam keracunan gigitan Krait di India, tetapi saat ini belum ada pengobatan untuk menghentikan penghancuran ujung saraf oleh racun Krait presinaptik bila proses degenerasi telah dimulai. Infeksi bakteri dapat berkembang di lokasi gigitan, terutama jika luka telah ditoreh atau dirusak oleh instrumen nonsteril, dan mungkin memerlukan pengobatan antibiotik. Namun, saat ini tidak ada data pendukung penggunaan sistematis antibiotik. Sebuah dosis booster tetanus toksoid harus diberikan apabila tidak disapati adanya koagulopati. Nekrosis pada anggota tubuh yang digigit mungkin memerlukan operasi dan cangkok kulit, terutama dalam kasus gigitan ular kobra. Jika jaringan nekrotik tidak dihapus, infeksi bakteri sekunder dapat terjadi. Kulit bengkak, pucat dan dingin tegang dengan nyeri yang parah dapat menunjukkan tekanan intracompartmental meningkat pada anggota badan yang terkena.
23

Namun, fasciotomi jarang dibenarkan. Secara khusus, dapat menjadi bencana bila dilakukan sebelum koagulasi telah dipulihkan.
(7)

Fasciotomi adalah wajib pada semua pasien dengan sindrom kompartemen. Banyak

penulis melaporkan bahwa perlu kehati-hatian sebelum melakukan intervensi invasif seperti fasciotomi, yang dapat mengakibatkan komplikasi lebih lanjut. Teknik Doppler dianjurkan untuk mengevaluasi aliran darah di daerah yang terkena dampak dan pengukuran tekanan kompartemen. Jika tekanan yang lebih dari 30-mmHg, operasi harus dilakukan. Bila puls oksimetri Lokal dibawah 10 mm O2 dibandingkan dengan bagian lain dari tubuh juga indikator operasi. Karena tingkat kontaminasi tinggi bakteri pada gigitan ular, fasciotomi dini dapat menghindari komplikasi lebih lanjut atau bahkan mencegah kehilangan anggota tubuh. Dalam penelitian retrospektif, fasciotomi awal secara signifikan mempersingkat rawat inap. Di sisi lain, infeksi sekunder adalah umum pada pasien yang terlambat dilakukan fasciotomy atau mereka yang tidak melakukan prosedur ini. Menariknya, tingkat keparahan dari gigitan ular tidak berkorelasi dengan waktu rawat inap.

Currently proposed treatment and their likely benifit Hemotoxic Likely to be beneficial and recommended for treatment Anti snake venom (optimum dosage unknown) Adrenaline, First aid and rapid transport Likely to be beneficial only in certain conditions Corticosteroids (anaphylaxis) Antibiotics (cellulitis) Dialysis (renal failure) Blood/component Transfusion (coagulopathy)

Hemotoxic Unlikely to be beneficial Antihistaminic Drugs Unknown effectiveness Routine

24

Likely to be harmful/ineffective Incisions

Neurotoxic Likely to be beneficialand recommended for treatment Anti snake venom (optimum dosage unknown), First aid and rapid transport, pressure immobilization Likely to be beneficial only in certainconditions Mechanical ventilation (respiratory failure) Antibiotics (cellulitis) Likely to be harmful/ineffective Incisions
(9)

Neurotoxic Unlikely to be beneficial Unknown Unknown effectiveness Neostigmine transfusion therapy

Tabel 2. Penanganan Efektif Hemotoksik dan Neurotoksik

F. PENCEGAHAN
(5)

Banyak gigitan dapat dihindari dengan mendidik penduduk beresiko. Tidur di

ranjang (bukan di lantai) dan di bawah kelambu mengurangi risiko gigitan malam di Nepal. Sampah, gundukan rayap, dan kayu bakar, yang menarik ular, dapat dihapus dari sekitar tempat tinggal manusia. Upaya dapat dilakukan untuk mencegah perkembangbiakan tikus di wilayah domestik dan peridomestic. Atap jerami, dan lumpur dan dinding jerami disukai tempat persembunyian ular dan harus sering diperiksa. Gigitan Banyak terjadi ketika orang berjalan tanpa alas kaki atau hanya memakai sandal tanpa sengaja menginjak ular. Menggunakan obor / lampu senter sambil berjalan di jalan setapak di malam hari, dan mengenakan sepatu bot dan celana panjang selama kegiatan pertanian, secara signifikan dapat mengurangi kejadian gigitan.

25

2.3

GIGITAN HEWAN LAIN

(10)

Banyak gigitan dan sengatan yang terselesaikan tanpa diobati atau dikelola dengan

obat dan perawatan diri, dan hanya sedikit disajikan untuk perawat kesehatan profesional (HCP). Namun banyak perawatan diri memiliki dasar bukti yang miskin dan beberapa benar-benar dapat membuat keadaan lebih buruk, sementara langkah pragmatis sederhana lainnya yang bisa meredakan gejala tidak dipraktekkan secara luas. A. EPIDEMIOLOGI
(11)

Gigitan dan sengatan serangga mempunyai prevalensi yang sama di seluruh dunia.

Dapat terjadi pada iklim tertentu dan hal ini juga merupakan fenomena musiman, meskipun tidak menutupkemungkinan kejadian ini dapat terjadi disekitar kita. Prevalensinya sama antara pria dan wanita.Bayi dan anak-anak labih rentan terkena gigitan serangga dibanding orang dewasa. Salah satufaktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini yaitu terjadi pada tempat-tempat yang banyak serangga, seperti di perkebunan, persawahan, dan lain-lain. B. POTENSI BAHAYA
(12)

Respon terhadap sengatan dan gigitan yang berpotensi mengancam kehidupan

Anaphylaxis Ini adalah reaksi alergi terhadap suatu zat yang berkontak dengan tubuh. Sengatan lebah adalah salah satu penyebab paling umum. Anafilaksis dapat berkembang dalam beberapa detik dan bisa berakibat fatal. Gambar 4. Anafilaksis

Gambar 5. Banyak Gigitan

26

Banyak gigitan Sementara satu sengatan tidak mungkin menyebabkan masalah pada skala besar untuk orang dewasa sehat, beberapa sengatan yang sekaligus dapat menimbulkan respon berbahaya. Efek dari racun Beberapa racun membunuh sel-sel di sekitar bekas gigitan atau sengatan, menjadi lambat untuk sembuh, dan meninggalkan bekas yang dalam. Dalam kasus yang jarang mereka bisa berakibat fatal. Racun lain mempengaruhi sistem saraf dan memerlukan obat anti-racun atau mereka mungkin berakibat fatal. C. (13)GEJALA KLINIS Localized Pain Swelling Redness Itching Numbness Burning Tingling sensation Breathlessness Weakness

D. PENANGANAN PERTAMA
(10)

Pengobatan Segera Sengatan Segera setelah sengatan, khususnya sengatan lebah, sengat mungkin tertinggal di situ

dan harus disingkirkan. Naluri alami adalah untuk mencoba untuk memegang sengat, dengan kuku jari atau pinset, untuk menariknya keluar. Namun mencengkeram sengat bisa menekan

27

racun lebih ke dalam kulit dan harus dihindari. Menggores kulit, dengan alat bermata tajam atau kuku adalah teknik penyingkiran terbaik. Obat tradisional untuk sengatan serangga, terutama sengatan lebah dan tawon, sangat beragam dan setidaknya beberapa memiliki alur logika yang dangkal. Misalnya cuka dianjurkan untuk sengatan tawon karena racun bersifat basa dan soda bikarbonat telah digunakan untuk mengobati sengatan lebah karena racun bersifat asam. Namun racun dari sengatan tawon dan lebah disuntikkan di bawah kulit dan setelah beberapa menit menyebar jauh ke dalam jaringan, sehingga cairan yang dioleskan sangat tidak mungkin untuk menetralisirnya. Untuk membantu mencegah infeksi, memandikan daerah ini bermanfaat dan menerapkan es akan membantu untuk mematikan rasa sakit dan mengurangi pembengkakan. Naluri untuk menggaruk situs harus dilawan karena hal ini akan meningkat gatal dan pembengkakan dan meningkatkan kemungkinan infeksi. Jika ada tanda-tanda reaksi alergi terhadap sengatan (kesulitan bernapas misalnya atau gejala sistemik), maka perhatian medis segera sangat diperlukan

(11)

Imobilisasi penekanan untuk gigitan dan sengatan Metode imobilisasi tekanan berguna untuk beberapa gigitan dan sengatan, tetapi tidak

semua. Ini sangat ideal untuk ular berbisa Australia dan untuk laba-laba jaring corong dan gurita cincin biru. Hal ini juga dapat membantu jika korban mengalami reaksi alergi yang parah terhadap racun. Metode imobilisasi tekanan dirancang untuk memperlambat gerakan racun melalui sistem limfatik. Sistem limfatik adalah jaringan tabung yang mengalirkan cairan (getah bening) dari jaringan tubuh dan bermuara kembali ke dalam aliran darah. Membalut luka dengan kuat cenderung memeras pembuluh getah bening di dekatnya, yang membantu mencegah racun dari meninggalkan situs tusukan. Jika Anda tidak punya perban di tangan, penggunaan apa pun yang tersedia, termasuk pakaian, stoking atau handuk. Perbanlah luka secara tegas namun tidak terlalu ketat hingga dapat menyebabkan mati rasa, kesemutan atau perubahan warna pada ekstremitas.
28

Imobilisasi anggota badan adalah cara lain untuk memperlambat penyebaran racun, kadang-kadang hingga selama berjam-jam. Hal ini karena sistem limfatik bergantung pada gerakan otot untuk memeras getah bening melalui pembuluh. Gunakam bidai jika perlu. Secara umum, cobalah untuk tetap tenang dan meyakinkan pasien. Selalu mencari bantuan medis segera. Jangan menggunakan tourniquet atau menginsisi luka Di masa lalu, tourniquet ketat direkomendasikan sebagai metode terbaik untuk memotong aliran darah dan mencegah peredaran racun ke seluruh tubuh. Ini tidak lagi disarankan. Jangan menginsisi luka untuk melepaskan racun atau mencoba mengisap racun dari luka. Jangan memberikan alkohol pada orang yang terkena.

Penanganan pertama untuk gigitan dan sengatan makhluk darat 1. Lebah Hapus sengat dengan menggeser atau menggoreskan kuku jari Anda di atasnya, daripada menariknya. Cuci daerah tersebut dan terapkan es untuk mengurangi bengkak. Jika orang tersebut memiliki alergi terhadap gigitan lebah, mereka dapat jatuh ke dalam keadaan syok anafilaksis yang mengancam jiwa. Satu-satunya pengobatan adalah suntikan adrenalin. Mengimobilisasikan orang tersebut, menerapkan tekanan untuk gigitan dan mencari bantuan medis segera. 2. Laba-laba jaring corong Segera mencari bantuan medis. Perban luka dengan tegas. Gunakan perban kedua untuk membungkus lengan atau kaki dan bidai anggota badan yang terkena. Antivenom diperlukan.

3. Laba-laba punggung merah

29

Cuci daerah yang terkena dengan baik dan menenangkan rasa sakit dengan icepacks atau air es. Jangan perban daerah tersebut. 4. Kutu Jika kutu telah membenamkan ke dalam kulit, pegang belakang kepalanya dengan pinset halus, sedekat mungkin dengan kulit. Tarik perlahan langsung keluar dengan tekanan yang mantap, pastikan anda menarik seluruh tubuh. Setelah penyingkiran kutu, mencuci situs dengan air sabun yang hangat lalu antiseptik ringan. Menutup situs dengan perban selama 24 jam. Simpan kutu yang sudah disingkirkan untuk tujuan identifikasi jika kondisi orang itu semakin memburuk. Jangan gunakan spirtus, alkohol atau hal lain untuk membunuh kutu sebelum mengeluarkannya karena dapat menyebabkan kutu untuk menyuntikkan racun lebih lanjut. Dalam kasus kutu pelumpuh Australia, dibutuhkan antivenom dan mungkin juga suntikan anti tetanus. Menyingkirkan Kutu Pengetahuan bahwa kutu dapat menularkan penyakit Lyme sekarang tersebar luas, dan dengan adanya anggapan yang kurang berdasar yaitu serangga menggali ke dalam kulit, menyebabkan beberapa upaya ekstrem untuk mengambil kutu tersebut. Metode tradisional digunakan untuk mendorong kutu untuk 'mundur' dengan sendirinya (misalnya mentega, petroleum jelli, alkohol, atau memegang api di dekatnya) tidak efektif, sehingga penghapusan fisik diperlukan. Kutu harus ditarik dengan pinset halus dengan mencengkeram erat serangga pada kulit dan menariknya lurus ke atas. Gerakan memutar harus dihindari karena ini meningkatkan kemungkinan bahwa mulutnya akan tertinggal di kulit. Orang yang melakukan penarikan kutu harus melindungi kulit mereka dari cairan kutu yang dapat dilepaskan dalam proses. Setelah menyingkirkan kutu, tempat gigitan kutu harus dibersihkan dan diobati dengan antiseptik. Orang dengan gigitan kutu tidak perlu diuji secara rutin untuk penyakit Lyme, namun jika terdapat demam atau ruam, orang tersebut disarankan untuk mendapatkan nasihat medis. 5. European wasps
30

Bersihkan daerah yang terkena dengan sabun dan air hangat. Gunakan kantong es untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit. Gunakan obat penghilang rasa sakit dan krim. Waspada untuk tanda-tanda anafilaksis, yang merupakan reaksi alergi jenis parah dan mengancam nyawa. Pembengkakan yang berkepanjangan di lokasi sengatan dapat diredakan dengan antihistamin.

Pertolongan pertama - gigitan dan sengatan dari makhluk laut 1. Gurita cincin biru Gigitan dapat menyebabkan kelumpuhan, segera cari bantuan medis. Anda mungkin perlu untuk memulai CPR (resusitasi kardiopulmoner). Bahkan jika usaha Anda tampaknya sia-sia, lanjutkan CPR sampai bantuan medis tiba. 2. Box jellyfish Segera mencari bantuan medis. Hentikan sengatan tentakel dengan menuangkan cuka diatasnya. Immobilisasi anggota tubuh dan perban tegas. Anda mungkin perlu untuk memulai CPR (resusitasi kardiopulmoner). Antivenom tersedia. 3. Ubur-ubur Cuci tentakel dengan air. Gunakan icepacks atau krim anestesi untuk mengurangi rasa sakit. 4. Stonefish Segera mencari bantuan medis. Mandikan daerah yang tersengat dalam air hangat. Antivenom tersedia. Suntikan tetanus mungkin dibutuhkan.
(14)

Jika orang tersebut memang memiliki gejala alergi parah (anafilaksis): 1. Panggil 911 Carilah bantuan darurat jika orang tersebut mengalami gejala-gejala atau riwayat reaksi alergi parah (anafilaksis), bahkan jika tidak ada gejala:
31

Kesulitan bernapas atau mengi Rasa tercekik di tenggorokan atau perasaan bahwa saluran udara tertutup Suara serak atau kesulitan berbicara Mual, sakit perut, atau muntah Takikardia Kulit yang gatal, membengkak, atau merah Kecemasan atau pusing Hilangnya kesadaran

2. Inject Epinefrin Segera Jika orang tersebut memiliki direncanakan untuk tindakan anafilaksis dari dokter untuk menyuntikkan epinefrin dan tindakan darurat lainnya, ikutilah intruksi tersebut. Jika tidak, jika orang tersebut membawa sebuah obat epinefrin atau tersedia epinefin: Suntikkan epinefrin jika orang tersebut tidak mampu melakukannya sendiri Jika orang tersebut memiliki sejarah anafilaksis, jangan menunggu tanda-tanda reaksi parah untuk menyuntikkan epinefrin. Membaca dan mematuhi petunjuk pasien dengan hati-hati. Suntikkan epinefrin ke dalam otot luar paha. Hindari suntik ke pembuluh darah atau otot pantat. Jangan menyuntikkan obat ke tangan atau kaki, yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan. Jika ini terjadi, beritahukan staf gawat darurat. Orang tersebut mungkin membutuhkan lebih dari satu injeksi jika tidak ada perbaikan setelah yang pertama. Untuk orang dewasa, suntikkan lagi setelah 10 sampai 20 menit. Untuk anak, suntikkan lagi setelah 5 sampai 30 menit.

32

3. Lakukan RJP jika terjadi apneu 4. Pastikan ada orang yang menemani korban, bila sewaktu-waktu terjadi reaksi anafilaksis

E. TINDAKAN LANJUTAN
(11)

Jika anda bisa - dan jika itu aman untuk melakukannya: menangkap binatang atau

serangga untuk tujuan identifikasi, dalam hal antivenom diperlukan. Namun, penting untuk tidak membuang waktu melakukan hal ini jika tidak perlu.
(10)

Tindakan lanjutan Pengobatan Gigitan dan Sengatan

Reaksi Lokal Kecil Nyeri dan pembengkakan lokal yang terbaik diobati dengan kompres dingin dan, jika diperlukan, analgetik oral (ibuprofen atau parasetamol). Gatal lokal dapat intens dan bisa diobati dengan kortikosteroid topikal atau cromatiton potensi rendah (hidrokortison 1%). Dalam beberapa kasus gatal mungkin cukup parah untuk mengganggu tidur dan dalam kasus seperti antihistamin sedatif oral dapat membantu untuk malam hari. Pengobatan dengan antihistamin topikal umumnya tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan sensitisasi lokal dan mereka memiliki khasiat terbatas. Calamine lotion yang sering digunakan untuk kondisi kulit gatal tetapi tidak efektif dalam sengatan dan lotion kering pada kulit itu sendiri dapat menyebabkan gatal-gatal meningkat pada beberapa orang. Reaksi Lokal Besar Kadang-kadang reaksi lokal terhadap gigitan dan sengatan bisa menyebabkan sakit parah dan pembengkakan yang meluas di luar lingkungan lesi sekitarnya. Kadang-kadang, reaksi akhir dapat terjadi setelah beberapa jam dengan ruam kulit (urtikaria) dan / atau reaksi sakit seperti serum dengan pembengkakan dan nyeri sendi. Dalam kebanyakan kasus reaksi tersebut dapat diobati gejalanya dengan: Analgesia sederhana untuk rasa sakit (parasetamol atau ibuprofen)
33

Sebuah antihistamin oral nonsedatif untuk membantu gatal di siang hari Sebuah antihistamin sedatif pada malam hari jika gatal mengganggu tidur Reaksi lokal yang parah mungkin memerlukan perhatian medis, terutama jika

pembengkakan lokal berat atau terdapat gejala sistemik yang menonjol dan dalam kasus di mana gejala progresif dari lokal ke yang lebih parah. Setiap terdapat kesulitan bernapas atau hipotensi memerlukan perhatian medis yang mendesak untuk mencegah anafilaksis. Rujukan tidak diperlukan bila reaksi ringan dan lokal. Namun, jika gigitan serangga atau sengatan telah menyebabkan reaksi lokal yang parah atau gejala umum, maka rujukan ke klinik alergi harus dipertimbangkan. Beberapa kelompok alergi merekomendasikan rujukan ke klinik alergi jika ada reaksi kulit lokal yang besar, dengan kemerahan dan pembengkakan lebih dari 10 cm. Namun kebijakan rujukan lokal mungkin berbeda tergantung pada ketersediaan sumber daya. Pemberian antibiotik Peranan antibiotik sebagai profilaksis pada gigitan hewan masih kontroversi, namun pendapat ahli menyarankan agar pemberian antibiotik hanya dilakukan pada pasien dengan luka resiko tinggi saja. Indikasi yang disarankan untuk pemberian antibiotik dapat dilihat pada tabel 2. Kombinasi amoxicillin dan clavulanic acid merupakan obat pilihan utama oleh karena efektif melawan P. multicoda, Streptococcus, Staphylococcus, dan bakteri anaerob. Cephalosporin spektrum luas atau kombinasi trimethorprim dan sulfamethoxazole ditambah clindamycin merupakan rekomendasi obat alternatif untuk pasien yang alergi terhadap penicillin. Tabel 3. Indikasi Pemberian Antibiotik 1. Gigitan pada kaki dan tangan 2. Gigitan yang menembus dermis 3. Keterlibatan otot, tendon, atau tulang dan penetrasi pada rongga sendi 4. Kecurigaan adanya benda asing yang masih tertinggal 5. Luka tusukan yang dalam dan gigitan dengan crush injury atau edema 6. Tanda infeksi dalam 24 jam 7. Pasien dengan resiko infeksi tinggi seperti pasien immunocompromised, dan resiko tinggi terhadap endocarditis
34

F. PENCEGAHAN
(11)

Ada berbagai serangga dan hewan yang dapat mentransfer penyakit dengan berbagai

tingkat kontak, sehingga sedapat mungkin, hindari menangani binatang yang mungkin membawa penyakit, dan melindungi dari sengatan serangga dengan penolak serangga dan pakaian yang sesuai. Jika Anda digigit atau disengat serangga atau hewan, terapkan pertolongan pertama dan kemudian mencari pengobatan medis sesegera mungkin.
(2)

Dengan akal sehat, anda dapat menurunkan risiko digigit binatang: Hindari kontak dan interaksi dengan hewan yang tidak dikenal. Bahkan hewan yang muncul ramah bisa menggigit jika diprovokasi. Jangan makan atau mencoba untuk menangkap atau bermain dengan hewan liar seperti tupai, musang, atau tikus.

Jangan mengganggu binatang ketika sedang makan atau merawat anaknya. Hati-hati ketika "agresif" bermain dengan binatang. Bahkan anjing keluarga bisa menggigit pemiliknya karena kecelakaan saat bermain.

Jangan menempelkan jari Anda ke dalam kandang untuk hewan, misalnya di toko hewan peliharaan, kebun binatang, atau pameran anjing.

BAB III KESIMPULAN

35

Gigitan binatang dapat terjadi hampir pada setiap individu, dan akibatnya dapat bermanifestasi ringan sampai dengan mematikan. Terdapat cara-cara tradisional ataupun cara-cara yang dipercaya dapat mengatasi gigitan binatang, namun maah menyebabkan bertambah parahnya kondisi luka dan individu, sehingga cara tersebut sebaiknya tidak dilakukan. Pada prinsipnya terdapat tiga hal yang sebaiknya dilakukan: Pencucian luka, penanganan dengan medikasi (serum, imunoglobulin, vaksin, antibiotik, simptomatik) dan nonmedikasi, serta mencari pertolongan medis. Proritas utama yang harus dilakukan pada hampir seluruh kasus gigitan binatang yaitu pencucian luka dengan air mengalir dan sabun, kemudian dilanjutkan dengan pemberian antiseptik. Penanganan lanjutan dapat disesuaikan berdasar etiologi dan kondisi korban. Kasus gigitan binatang dapat dihindarkan apabila masyarakat, khususnya mereka yang memiliki risiko tinggi menjadi korban, mematuhi anjuran-anjuran yang sudah ada.

DAFTAR PUSTAKA

36

1. Hand & Arm Conditions. American Socciety for Surgery of The Hand. Diunduh dari: http://www.assh.org/PUBLIC/HANDCONDITIONS/Pages/AnimalBites.aspx. 30 April 2012. 2. Garth AP. Animal Bites in Emergency Medicine. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/768875-overview. Diakses: 30 April 2012. 3. National Guidelines for Management of Animal Bites. Diunduh dari: Diakses:

http://rabies.org.in/rabies-journal/rabies-07/guidelines.htm. Diakses: 30 April 2012. 4. Ticoalu AOJ. Rabies. Diunduh dari: http://www.scribd.com/doc/89837383/ReferatRabies. Diakses: 30 April 2012. 5. Alirol E, Sharma SK, Bawaskar HS, Kuch U, Chappuis F. Snake Bite in South Asia: A Review. Diunduh dari: http://www.plosntds.org/article/info%3Adoi %2F10.1371%2Fjournal.pntd.0000603#s7. Diakses: 30 April 2012. 6. Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM. Penatalaksanaan Keracunan akibat Gigitan 2012. 7. AVILA-AGERO ML, VALVERDE K, GUTIRREZ J, PARS MM, FAINGEZICHT I. VENOMOUS SNAKEBITES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: A 12-YEAR RETROSPECTIVE REVIEW. J. Venom. Anim. Toxins vol.7 no.1 Botucatu 2001. Diunduh dari: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010479302001000100006. Diakses: 30 April 2012.
8. Wood D, Webb C, DeMeyer J. Severe snakebites in northern KwaZulu-Natal: treatment

Ular

Berbisa.

Diunduh

dari:

http://www.pom.go.id/public/siker/desc/produk/RacunUlarBerbisa.pdf. Diakses: 30 April

modalities and outcomes. SAMJ, S. Afr. med. j. vol.99 no.11 Cape Town Nov. 2009. Diunduh dari: http://www.scielo.org.za/scielo.php?pid=S025695742009001100024&script=sci_arttext. Diakses: 30 April 2012. 9. Toxicology Special interest group Department of Vellore Medicine Christian Medical College. Interventions for snake bites : An overview of current research evidence from South Asia. Diunduh dari: http://www.cochrane-sacn.org/toxicology/files/Summary %20of%20evidence-%20Snake%20envenomation.pdf. Diakses: 30 April 2012.

37

10. Kennedy J. Self Care of Insect Bites and Stings. Self-care of Insect Bites and Stings. SelfCare 2011;2(4):111-114. Diunduh dari: http://www.selfcarejournal.com/view.article.php?id=10055. Diakses: 30 April 2012. 11. Bites and stings first aid. Diunduh dari:

http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Bites_and_stings_first_ai d. Diakses: 30 April 2012. 12. Insect Bites and Stings. Diunduh dari: http://www.firstaid.ph/everyday-first-aid/insectbites-and-stings.html. Diakses: 30 April 2012. 13. Insect Bites and Stings - First Aid and Emergency Treatment Guide. Diunduh dari: http://www.medindia.net/patients/Firstaid_Insectbites.htm. Diakses: 30 April 2012. 14. First Aid & Emergencies. Diunduh dari: http://firstaid.webmd.com/allergy-insect-stingtreatment. Diakses: 30 April 2012.
15. Blaylock RS. The identification and syndromic management of snakebite in South Africa.

SA 2012.

Fam

Pract

2005;47(9):

48-53.

Diunduh

dari:

http://www.safampract.co.za/index.php/safpj/article/download/310/310. Diakses: 30 April

16. SUBDIT PENGENDALIAN ZOONOSIS KEMENTERIAN KESEHATAN RI. FLOW CHART PENATALAKSANAAN KASUS Diunduh Diakses: GIGITAN HEWAN dari: 30 TERSANGKA/RABIES. April 2012. 17. DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PPM & PL . PETUNJUK PERENCANAAN DAN PENATALAKSANAAN KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA / RABIES DI INDONESIA. Diunduh dari: http://www.depkes.go.id/downloads/Petunjuk%20Rabies.pdf. Diakses: 30 April 2012.

http://www.pppl.depkes.go.id/_asset/_download/Flow_Chart_Rabies.pdf.

38