P. 1
referat gigitan hewan

referat gigitan hewan

|Views: 286|Likes:
Published by Aditya Prasetya S
penangan pertama dan pencegahan infeksi
penangan pertama dan pencegahan infeksi

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Aditya Prasetya S on Jun 24, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/20/2015

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN

Dalam praktik kedokteran di rumah sakit, cukup banyak dijumpai di instalasi gawat darurat, pasien datang sebagai korban gigitan binatang. Luka yang ditimbulkan dapat bervariasi dari ringan sampai berat, dari tidak berbahaya hingga ke taraf yang mematikan. Gigitan binatang dapat berupa gigitan anjing dan ular yang merupakan kasus terbanyak yang cukup mengkhawatirkan, kemudian disusul oleh gigitan oleh serangga dan binatang lain. Dewasa ini ilmu pengobatan semakin berkembang, namun masih banyak orang yang belum merasakan perkembangan tersebut dikarenakan ketidaktahuannya. Oleh karena itu dalam referat ini saya akan membahas mengenai penanganan dan pencegahan gigitan binatang, khususnya anjing dan ular,. Sumber data yang saya gunakan dalam penyusunan referat ini berasal dari beberapa jurnal elektronik dan hasil penelitian yang telah ada sebelumnya, yang kemudian saya kombinasikan supaya lebih mudah untuk dipahami mengenai hal-hal yang penting dan utama. Referat ini dibuat dengan harapan dapat berguna bagi kepentingan umum dan meningkatkan kewaspadaan serta pengetahuan masyarakat mengenai penanganan dalam hal luka akibat gigitan binatang, sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas dalam kasus gigitan binatang.

1

BAB II GIGITAN BINATANG

(1)

Gigitan adalah masalah yang sangat umum dan dapat menyebabkan nyeri yang

signifikan dan dapat cepat berlanjut menjadi infeksi dan kekakuan di tangan. Pengobatan dini dan tepat adalah kunci untuk meminimalkan potensi masalah dari gigitan. Ketika binatang menggigit, bakteri dari mulutnya mencemari luka. Bakteri ini kemudian dapat tumbuh dalam luka dan menyebabkan infeksi. Hasil infeksi beragam dari ketidaknyamanan yang ringan sampai komplikasi yang mengancam jiwa.

Banyak faktor yang berkontribusi terhadap pengembangan infeksi, termasuk jenis dan lokasi, kondisi kesehatan yang merusak kekebalan (seperti diabetes, penyakit pembuluh darah, kanker, HIV) yang sudah ada pada pribadi yang mengalami luka gigitan, keterlambatan dalam pengobatan, kehadiran benda asing dalam luka (seperti potongan gigi), dan jenis hewan yang menggigit individu.

2.1

GIGITAN ANJING

A. EPIDEMIOLOGI
(2)

Kurangnya standar pelaporan di banyak negara membuat perkiraan akurat tentang

kejadian gigitan mamalia sulit untuk ditentukan. Bergantung pada keterangan lokal, kisaran hewan yang menimbulkan gigitan sangat luas dan termasuk kucing besar (harimau, singa, macan tutul), anjing liar, hyena, serigala (Eurasia), buaya, dan reptil lainnya. Seperti di Amerika Serikat, gigitan paling banyak adalah dari anjing domestik. Di negara berkembang, gigitan mamalia (terutama oleh gigitan anjing, kucing, rubah, sigung, dan rakun) membawa resiko tinggi infeksi rabies.

2

B. BAHAYA GIGITAN ANJING Gigitan anjing biasanya menimbulkan luka tipe crushing karena gigi mereka bulat dan rahang kuat. Anjing dewasa dapat mengerahkan tekanan 200 pon per inci persegi (psi), dan beberapa anjing besar mampu mengerahkan tekanan 450 psi. Kekuatan yang ekstrim tersebut dapat merusak struktur yang lebih dalam seperti tulang, pembuluh darah, tendon, otot, dan saraf.

Gambar 1. Luka Pada Tangan Kiri Akibat Serangan Anjing Pitbull. Gigitan pada tangan umumnya memiliki risiko tinggi untuk infeksi karena pasokan darah yang relatif miskin, banyak struktur di tangan, dan pertimbangan anatomis yang membuat pembersihan luka yang sulit memadai. Secara umum, semakin baik pasokan pembuluh darah dan semakin mudah luka dibersihkan (contoh, laserasi vs tusukan), semakin rendah risiko infeksi. Bakteri umum yang terlibat dalam infeksi luka gigitan meliputi:
o o o o o o o o o o

Staphylococcus species Streptococcus species Eikenella species Pasteurella species Proteus species Klebsiella species Haemophilus species Enterobacter species DF-2 or Capnocytophaga canimorsus Bacteroides species
3

Manusia adalah akhir dari infeksi dan karenanya tidak memainkan peran apa pun dalam penyebarannya ke host baru. Pada anak-anak masa inkubasi biasanya lebih pendek daripada orang dewasa. jilatan pada kulit yang rusak dan selaput lendir). dan ditularkan ke hewan lain dan ke manusia melalui kontak dekat dengan air liur mereka (yaitu gigitan. C. 4 . dan (4) koma rabies yang mendalam. (3) disfungsi pusat batang otak yang mendalam yang menimbulkan gambaran klasik ensefalitis rabies. Karena lamanya inkubasi kadang-kadang pasien tidak dapat mengingat kapan terjadinya gigitan. lokasi luka gigitan (jauh dekatnya ke sistem saraf pusat). goresan. masa inkubasi bisa bervariasi antara 7 hari hingga 7 tahun. yang bertanggung jawab untuk sekitar 95% kasus gigitan hewan. (2) ensefalitis akut yang mirip dengan ensefalitis virus lain. GEJALA KLINIS (4) Masa inkubasi rabies 95% antara 3-4 bulan. penyakit terutama ditularkan oleh anjing. Luka pada kepala inkubasi 25-48 hari. Di daerah perkotaan. Manifestasi klinis rabies dapat dibagi menjadi 4 stadium: (1) prodromal non spesifik. dan pada ekstremitas 46-78 hari. hanya 1% kasus dengan inkubasi 1-7 tahun.o o o o o o (3) Moraxella species Corynebacterium species Neisseria species Fusobacterium species Prevotella species Porphyromonas species Rabies adalah penyakit virus akut yang menyebabkan encephalomyelitis di hampir semua hewan berdarah panas termasuk manusia. derajat patogenitas virus dan persarafan daerah luka gigitan. Agen penyebab ditemukan di beberapa hewan domestik dan hewan liar. Lamanya masa inkubasi dipengaruhi oleh dalam dan besarnya luka gigitan.

Fase ensefalitis biasanya ditunjukkan oleh periode aktivitas motorik yang berlebihan. kecuali diberikan tindakan bantuan artifisial. dan berkeringat berlebih.6ºC. dengan sensitivitas yang berlebihan terhadap cahaya terang. Pasien menjadi koma dengan terkenanya pusat respirasi oleh virus. bahkan rangsangan oleh udara sering terjadi. nyeri tenggorokan dan batuk yang tidak produktif. dengan maksimum 20 hari. PENANGANAN PERTAMA 5 . Stadium prodormal dapat berlangsung hingga 10 hari. Gejala ini terdapat pada 50% sampai 80% pasien. sakit kepala. Gabungan salivasi yang berlebihan dan kesulitan menelan menimbulkan gambaran tradisional “foaming at the mouth”. Hiperestesi. posisi opistotonik. suhu tubuh naik hingga 40. Manifestasi disfungsi batang otak segera terjadi setelah mulainya fase ensefalitis. D. dan paralisis fokal. meningismus. Juga terdapat tanda paralisis motor neuron bagian atas dengan kelemahan. mialgia. penyimpangan alur pikiran yang aneh. Abnormalitas sistem saraf otonom meliputi dilatasi pupil yang ireguler. periode lucid menjadi lebih pendek sampai pasien akhirnya menjadi koma. nausea. kemudian penyakit akan berlanjut sebagai gejala neurologik akut yang dapat berupa furious atau paralitik. salivasi. sentuhan. dan kesulitan menelan yang khas. Yang khas. Menonjolnya disfungsi batang otak dini membedakan rabies dari ensefalitis virus lainnya. suara keras. spasme otot. periode penyimpangan mental yang diselingi dengan periode lucid tapi bersama dengan berkembangnya penyakit. Gejala prodromal yang menunjukkan rabies adalah keluhan parestesia dan/atau fasikulasi pada atau sekitar tempat inokulasi virus dan mungkin berhubungan dengan multiplikasi virus dalam ganglion dorsalis saraf sensoris yang mempersarafi area gigitan. anoreksia. Terkenanya saraf kranialis menyebabkan diplopia. Hidrofobia. lakrimasi meningkat. Pada pemeriksaan fisis. halusinasi. tampak pada sekitar 50% kasus. dan vomitus. combativeness. rasa gembira. meningkatnya refleks tendo profunda. Daya tahan hidup rata-rata setelah mulainya gejala adalah 4 hari. malaise. mudah terserang lelah (fatigue). kejang. Muncul rasa bingung. dan gelisah. Paralisis pita suara biasa terjadi. yang akan menimbulkan kematian apneik.Periode prodromal biasanya menetap selama 1 sampai 4 hari dan ditandai dengan demam. dan respon ekstensor plantaris.

Menjahit luka harus dihindari sedapat mungkin. pembersihan luka harus dilakukan bahkan jika pasien terlambat melaporkan. oli. cukup cuci lembut dengan sabun atau deterjen untuk menghilangkan bahan asing. cabe. Dalam kasus dengan tanah. Penerapan tanah. Hal ini dapat dilakukan dengan pencucian yang menyeluruh yang dilakukan cepat dan lembut dengan sabun atau deterjen dan pembilasan luka dengan air mengalir selama 10 menit.(3) Perlakuan pasca pajanan adalah melalui tiga cabang pendekatan. Jika tidak dapat dihindari. cabe. korban tidak boleh kehilangan makna dari pembersihan luka. cuci dengan air yang mengalir minimal 10 menit. Ketiganya mempunyai peranan yang sama penting dan harus dilakukan. jahitan longgar harus diterapkan setelah pengobatan lokal yang memadai bersama dengan infiltrasi serum anti rabies yang tepat. sangat penting untuk menghapus sebanyak mungkin air liur dan juga virus dari luka seperti yang dimungkinkan oleh pembersihan luka yang efisien. harus dilakukan dan segera diikuti dengan pembilasan dengan jumlah air yang berlebih selama 10 menit. Mengingat pentingnya langkah tersebut. klinik anti rabies seharusnya memiliki fasilitas mencuci luka. selama ada luka yang belum tersembuhkan yang dapat dicuci bahkan jika pasien terlambat melaporkan. Jika sabun dan deterjen tidak segera tersedia. 6 . minyak dll yang telah diterapkan pada luka. Perlu dicatat bahwa pencucian luka dengan segera adalah prioritas. Hindari menyentuh langsung luka dengan tangan kosong. Karena virus rabies dapat bertahan dan bahkan berkembang biak pada tempat gigitan untuk waktu yang lama. • • • Managemen luka Imunisasi pasif Imunisasi aktif Pembersihan luka Sejak virus rabies memasuki tubuh manusia melalui gigitan atau goresan. khususnya minyak. Manfaat maksimal dari mencuci luka diperoleh ketika luka segar segera dibersihkan. Namun. dll adalah tidak perlu dan malah merusak. yang seharusnya tidak mengakibatkan trauma tambahan.

7 . dan tidak memberi keuntungan tambahan bila dibandingkan dengan mencuci luka dengan air dan sabun. Setelah mencuci menyeluruh dan pengeringan luka. Untuk mencegah sepsis pada luka. Injeksi tetanus toksoid harus diberikan kepada individu yang tidak diimunisasi. alkohol dll. licks) vaccine immediately. Dettol (dalam pengenceran sesuai yang direkomendasikan).Kauterisasi dari luka tidak lagi dianjurkan karena meninggalkan bekas luka yang sangat buruk. None. Touching or feeding of animals Licks on intact skin Recommended treatment.e. yodium povidone. Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is killed humanely and found to be negative for rabies by appropriate laboratory techniques Administer rabies immunoglobulin and III. prosedur pemberian antibiotik yang sesuai dapat direkomendasikan. Single or multiple transdermal bites or scratches Contamination of mucous membrane with saliva (i. Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is killed humanely and found to be negative for rabies by appropriate laboratory techniques. Type of contact with a suspect or confirmed rabid domestic or wild animal. if reliable case history is available II. Nibbling of uncovered skin Minor scratches or abrasions without bleeding Licks on broken skin Administer vaccine immediately. or animal unavailable for observation I. salah satu agen kimia yang tersedia harus diterapkan: Savlon (dalam pengenceran sesuai yang direkomendasikan).

tikarsilinklavulanat. Terapi oral lini pertama adalah amoksisilin dan klavulanat. kesehatan umum yang buruk). Secara umum. fluoroquinolone ditambah klindamisin atau metronidazol. Exposure to rodents. anaerob. If an apparently healthy dog or cat in or from a low-risk area is placed under observation. luka berisiko rendah tidak memerlukan profilaksis antibiotik. dosis pertama antibiotik intravena dapat diberikan (yaitu. if ever. sulfamethoxazole dan trimethoprim ditambah klindamisin 8 . gigitan kucing yang berupa tusukan. Antibiotik profilaksis dapat diberikan untuk 3 . irigasi.PENGOBATAN (2) Topik ini adalah salah satu hal yang paling kontroversial dalam perawatan luka. This observation period applies only to dogs and cats. the situation may warrant delaying initiation of treatment C. 1992 Tabel 1.5 hari saja. karena mengingat bahwa perawatan luka yang tepat (inspeksi. keterlambatan pelaporan luka. jika diindikasikan) lebih mengurangi infeksi dibandingkan dengan pemberian antibiotik. rabbits and hares seldom. requires specific antirabies treatment B. Panduan WHO untuk Penanganan Paska Pajanan Rabies on Rabies. dan spesies Pasteurella. streptococci. cedera hancur yang besar. gigitan ke tangan. debridemen. Untuk infeksi risiko tinggi. Except in the case of threatened or endangered species. D. penutupan. terapi ini direkomendasikan untuk luka yang berisiko tinggi (misalnya. Namun. other domestic and wild animals suspected as rabid should be killed humanely and their tissues examined using appropriate laboratory techniques Source : Guidelines for post-exposure treatment in 8th Report of the WHO Expert Committee WHO Technical report Series 824. Tujuan dari terapi awal adalah untuk mengatasi staphylococci. piperasilin-tazobactam. ampisilin-sulbaktam. Kombinasi terapi oral lainnya termasuk cefuroxime ditambah klindamisin atau metronidazole. atau carbapenem).A.

Jika tidak. penisilin ditambah klindamisin atau metronidazol. ARS yang diproduksi di India mengandung 300 iu. maka cukup diberikan dalam setengah dosis ERIG. terutama pada pasien dengan sindrom defisiensi antibodi. Dosis Imunoglobulin rabies: Dosis ERIG serum adalah 40 iu per kg berat badan pasien dan diberikan setelah pengujian sensitivitas. Dengan antiserum yang berasal dari kuda. HRIG tidak boleh diberikan secara intravena karena ini dapat menghasilkan gejala-gejala syok. Dosis dari imunoglobulin rabies manusia (HRIG) adalah 20 iu badan per kg berat badan (Maksimum 1500 i.atau metronidazole. Jika luka terinfeksi. serum antirabies setelah uji sensitifitas diinfiltrasikan dalam dan di sekitar luka bahkan jika lesi telah mulai menyembuh. dan karena waktu paruh yang lebih lama. shock anafilaksis dapat terjadi dan dengan demikian pengujian sensitivitas adalah wajib sebelum memberikan ERIG.u. Human Rabies Imunoglobulin (HRIG): HRIG bebas dari efek samping yang dihadapi pada serum heterolog. sebagai pedoman umum imunoglobulin heterolog dapat diencerkan 1:10 pada 9 . Antirabies serum (ARS) memiliki sifat mengikat virus rabies. amoksisilin ditambah klindamisin atau metronidazol dan azitromisin yang kurang efektif atau doksisiklin ditambah klindamisin atau metronidazol. Serum antirabies harus selalu disimpan dalam suhu kamar (20 25oC) sebelum digunakan.). (3) Imunisasi pasif menggunakan Imunoglobulin rabies Antirabies serum / ERIG: Serum antirabies memberikan kekebalan pasif dalam bentuk antibodi antirabies siap pakai untuk selama tahap awal infeksi. sehingga mengakibatkan hilangnya infektivitas virus. Tes kulit dapat dilakukan sesuai petunjuk yang diberikan produsen dalam produk. Dalam Kategori III dari gigitan hewan. mungkin ada nyeri sementara di tempat suntikan dan peningkatan singkat suhu tubuh yang tidak memerlukan pengobatan apapun. Persiapan HRIG tersedia pada konsentrasi 150 iu per ml. rangkaian antibiotik dianjurkan 10 hari atau lebih. Sebuah versi dimurnikan dari serum antirabies yang disebut sebagai equine rabies immunoglobulins (ERIG) sekarang juga tersedia. per ml. HRIG tidak memerlukan pengujian sensitivitas sebelumnya. Toleransi dan efek samping: Dengan HRIG. diikuti dengan pemberian vaksin antirabies. Reaksi kulit sangat jarang. sampai maksimum 3000 iu.

dan pada usia ekstrem dan pada terapi steroid.1-0. 1mg/ml) untuk orang dewasa dan 0.garam fisiologis steril dan 0. tapi harus dipertimbangkan untuk orang-orang yang kekebalannya kurang. Tissue Culture Vaccines (TCVs) Telah ada peningkatan penggunaan Vaksin Kultur Jaringan (TCVs) di India. 10 .2 ml dapat diberikan intradermal di fleksor lengan bawah. 14 dan 28). 3. disuntikkan subkutan atau IM. Jika imunoglobulin tidak diberikan saat vaksinasi dimulai. Jika pasien sensitif terhadap ERIG. odema lokal atau didapati reaksi sistemik dan kontrol negatif. Hari 0 menunjukkan hari injeksi pertama. Sebuah tes kulit negatif tidak boleh meyakinkan dokter bahwa tidak ada reaksi anafilaksis akan terjadi. Suntikan intradermal dengan larutan garam fisiologis yang setara dapat digunakan sebagai kontrol. Mereka yang mengelola ERIG harus selalu siap untuk mengobati reaksi anafilaksis awal dengan adrenalin. rangkaian untuk profilaksis pasca pajanan harus terdiri dari lima suntikan (Harian 0. Dosisnya adalah 0.1 persen solusi (1 dalam 1000. HRIG harus digunakan.01 ml / kg berat badan untuk anak-anak. Tiga jenis vaksin yang saat ini tersedia adalah: • • • Human diploid cell strain vaccine (HDCV) Purifed chick embryo cell vaccine (PCEC) Purified Vero cell vaccine (PVRV) Seperti yang direkomendasikan oleh Komite Ahli WHO dalam Rabies (1992). Bacaan yang dibuat 15 menit kemudian dapat dianggap positif jika eritema (> 6 mm). Imunoglobulin tidak boleh diberikan dalam jarum suntik yang sama atau di lokasi anatomi yang sama seperti vaksin. Imunoglobulin Rabies (RIG) tidak diindikasikan karena respon antibodi terhadap vaksin rabies anti dianggap telah terjadi. Injeksi keenam (D90) harus dipertimbangkan sebagai opsional. dapat diberikan sampai hari ketujuh setelah pemberian dosis pertama vaksin.5 ml o (0. 7. Di luar hari ketujuh.

5 ml untuk PVRV terlepas dari usia dan berat. dokter hewan. petugas karantina dan wisatawan dari daerah bebas rabies untuk daerah endemis rabies. demam dan edema lokal di tempat suntikan. sebagaimana literatur mendukung bahwa kekebalan yang baik yang terbaik dicapai dengan merek yang sama. Pengobatan dengan RIG tidak diperlukan. Mengelola pajanan yang terjadi setelah profilaksis pra pajanan menggunakan TCV Jika seseorang yang divaksinasi terkena rabies setelah profilaksis pra-pajanan yang direkomendasikan. Profilaksis prapajanan mungkin ditawarkan kepada kelompok risiko tinggi seperti petugas laboratorium yang menangani virus dan bahan yang terinfeksi. Pengobatan simtomatik mungkin diperlukan. Daerah gluteal tidak dianjurkan karena lemak hadir di wilayah ini dan memperlambat penyerapan antigen dan karenanya merusak generasi kekebalan yang optimal. terlepas dari keparahan paparan. Pergeseran dari satu merek ke merek TCV lain juga tidak dianjurkan. pembersihan luka yang baik harus dilakukan dan dua dosis IM Vaksin Kultur Jaringan diberikan pada hari ke 0 dan 3. Indikasi: Semua kasus gigitan hewan. malaise. sipir satwa liar. Reaksi samping yang umum termasuk lengan sakit. Dosis PVRV yang diproduksi oleh Pasteur Institute of India. Efek samping dengan vaksin kultur jaringan: vaksin kultur jaringan ini secara luas diterima setidaknya sebagai vaksin rabies yang reaktogenik yang tersedia saat ini. dokter dan paramedis yang mengobservasi kasus anjing gila. pawang binatang dan penangkap.Dosis vaksin per injeksi adalah 1 ml untuk HDCV dan vaksin PCEC dan 0. Kategori III membutuhkan administrasi imunoglobulin rabies seperti yang dibahas sebelumnya Situs inokulasi: Wilayah deltoideus sangat ideal untuk inokulasi vaksin ini. Berbagai penelitian sekarang menunjukkan bahwa efek samping dapat bersifat umum atau alergi. mual. Imunisasi prapajanan harus tiga dosis IM penuh TCV diberikan pada 11 . sakit kepala. memerlukan jumlah suntikan dan dosis per injeksi yang sama. Coonoor adalah 1 ml per injeksi.

Selain itu. Manajemen paparan hewan gigitan pada wanita hamil dan ibu menyusui Kehamilan dan menyusui bukanlah kontraindikasi untuk vaksinasi rabies.2 dosis.2 GIGITAN ULAR (5) Sejak zaman kuno. 12 . ibu. Oleh karena itu pengobatan lengkap pasca pajanan harus diberikan tergantung pada kategori pajanan. ular telah disembah. 28 dan 56 diikuti dengan booster pada satu tahun dan kemudian booster setiap tiga tahun. 3. Kobra muncul dalam banyak kisah dan mitos dan dianggap suci oleh umat Hindu dan Buddha. Pendekatan kepada pasien yang membutuhkan Imunoglobulin Rabies ketika tidak ada yang tersedia Dalam keadaan di mana tidak ada imunoglobulin tersedia proritas lebih besar harus diberikan untuk pembersihan luka yang baik diikuti dengan jadwal vaksin kultur jaringan dengan dosis ganda pada hari 0 pada 2 lokasi intramuskuler yang berbeda (0 hari . hewan yang telah divaksinasi juga dapat melakukannya jika vaksinasi hewan tidak efektif untuk alasan apapun.hari 0. masing-masing di deltoid kiri dan kanan. PENCEGAHAN (3) Meskipun hewan yang tidak divaksinasi lebih mungkin menularkan rabies. Profilaksis pasca kejadian terhadap rabies mempunyai prioritas di atas pertimbangan lainnya karena merupakan prosedur penyelamatan hidup. ditakuti. F. vaksin rabies tidak memiliki efek buruk pada janin. Risiko anjing yang terinfeksi rabies sangat berkurang jika tampak sehat dan ada dikonfirmasi sejarah vaksinasi dengan minimal dua imunisasi dengan vaksin rabies ampuh dalam dua tahun terakhir. 14 dan 28 hari). 7 dan 28 atau 0. 2. dan jalannya kehamilan. 7. atau dibenci di Asia Selatan.

dan kurangnya program fungsional pengendalian gigitan ular. Sebuah survei dilakukan di 21 pos dari 65 13 . ular tetap menjadi kenyataan yang menyakitkan dalam kehidupan sehari-hari jutaan warga desa di wilayah ini. tetapi dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. kegiatan pertanian luas.000 kematian dicatat. peternak.000 korban gigitan ular berbisa setiap tahunnya dilaporkan dari rumah sakit pemerintah. Ada dua subfamili pada Viperidae. (6) Ular berbisa kebanyakan termasuk dalam famili Colubridae. 40. Di Sri Lanka. yang terletak di antara lubang hidung dan mata. Beberapa contoh Viperidae adalah ular bandotan ( Vipera russelli). tetapi pada umumnya bisa yang dihasilkannya bersifat lemah. sekitar 33.200 korban jiwa. Di Pakistan. ular weling (Bungaruscandidus). Beberapa contoh anggota famili ini adalah ular cabai (Maticora intestinalis).Viperidae memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang atas. yaitu Viperinae dan Crotalinae. Karena salah pelaporan yang serius.Sayangnya. ular tali (Dendrelaphis pictus). dan nelayan. yang menghasilkan sampai dengan 8. dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris). banyak spesies ular berbisa. ular tikus atau ular jali (Ptyas korros). EPIDEMIOLOGI (5) Gigitan ular adalah salah satu masalah kesehatan masyarakat yang paling diabaikan di masyarakat pedesaan miskin yang tinggal di daerah tropis. Gigitan ular adalah cedera pekerjaan yang mempengaruhi petani. atau Viperidae. Elapidae memiliki taring pendek dan tegak permanen. India memiliki jumlah tertinggi kematian akibat gigitan ular di dunia dengan 35. Hydropiidae. karena kepadatan penduduk yang tinggi. beban sebenarnya dari gigitan ular tidak diketahui. lebih dari 20. dan ular king kobra (Ophiophagus hannah). Contoh ular yang termasuk famili ini adalah ular sapi (Zaocys carinatus).000 orang meninggal per tahun menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).00050.000 kasus envenoming terjadi setiap tahun. A. Di Nepal. ular tanah (Calloselasma rhodostoma). Crotalinae memiliki organ untuk mendeteksi mangsa berdarah panas (pit organ). gaya huni terbuka dan praktek tidur di lantai juga mengekspos orang untuk tergigit dari ular nokturnal. pekebun. Asia Selatan adalah wilayah dunia yang terkena paling parah. dan ular serasah (Sibynophis geminatus). dengan 1.000 gigitan dilaporkan setiap tahun. Ular berbisa kuat yang terdapat di Indonesia biasanya masuk dalam famili Elapidae. ular sendok (Naja sumatrana).

dokter mungkin memiliki kesulitan dalam menentukan apakah envenoming terjadi atau tidak. kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saat merasa terancam. Bisa ular adalah campuran kompleks dari racun dan enzim. 14 .000 kematian tahunan. haemotoksik dan neurotoksik. Namun. 15 yang yang fatal. Namun. Ketika envenoming terjadi. Di Costa Rica. Beberapa spesies ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. warna. yang masing-masing mungkin bertanggung jawab untuk satu atau lebih tindakan beracun yang berbeda. antara 40.000 orang digigit ular setiap tahun. gejala yang berhubungan dengan panik atau stres kadang-kadang meniru gejala envenoming awal. B. (6) Tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa.distrik administratif Bangladesh memperkirakan kejadian tahunan sebesar 4. ukuran gigi taring kecil.000 populasi dan 20% kasus kematian. (8) Gigitan ular biasanya dikategorikan menurut tindakan utama dari racun mereka ke sitotoksik. gigitan oleh ular yang tidak berbisa yang umum dan gigitan oleh spesies berbisa tidak selalu disertai dengan suntikan racun (gigitan kering). beberapa ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran. Namun. banyak ular menyuntikkan berbagai senyawa beracun yang dapat menyebabkan lebih dari satu jenis sindrom. sebuah negara dengan berbagai macam ular berbisa hampir 700 orang digigit ular setiap tahun. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga. Di Amerika Serikat.000 berasal dari ular berbisa. dengan 10 sampai 15 kematian. POTENSI BAHAYA (5) Terdapat keyakinan bahwa gigitan ular pasti menghasilkan keracunan. Namun. Bothrops asper menyumbang lebih dari 50% dari gigitan ular dan sebagian besar kematian.000 sampai 10. (7) Keracunan dari gigitan ular adalah masalah seluruh dunia dan mengakibatkan sekitar 30. dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring. data epidemiologi yang ada tetap terfragmentasi dan dampak sebenarnya dari gigitan ular sangat mungkin dianggap remeh.000 dan 50. bentuk. Selain itu. dari 8. dapat dengan cepat mengancam jiwa.3 per 100.

dan Tanda Gigitan Ular Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa. memar. pendarahan lokal. nyeri lokal. meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi panik. akibatnya jaringan terluka memungkinkan proliferasi bakteri. Mulut ular ini sangat dijajah oleh banyak bakteri. nafas menjadi cepat. organisme yang bertanggung jawab biasanya Gram-negatif Enterobacteriaceae. Gejala dan tanda-tanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring (fang marks). (B) Ular berbisa dengan bekas taring Sifat Bisa. Orang yang digigit ular. dan kepala menjadi pening. Ketika infeksi terjadi. bisa ular dapat dibedakan menjadi bisa hemotoksik. (8) Mulut ular dan gigitannya memiliki sangat sedikit mikroorganisme. termasuk 15 . (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring. infeksi lokal. melepuh. dan bisa sitotoksik. Gas gangren dan tetanus belum dijelaskan dalam penelitian gigitan ular di Afrika selatan. infeksi bakteri awal adalah hal biasa. radang. Gejala. pembengkakan kelenjar getah bening. yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah. dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae). Bekas Gigitan Ular. yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan. tangan dan kaki menjadi kaku.Gambar 2. menemukan kejadian yang tinggi dari kuman anaerob. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. bisa neurotoksik. Arroyo dkk. Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya. dan racun memiliki sifat antibakteri. yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak. (7) Dalam penelitian di Costa Rica.

biasanya melibatkan trombositopenia yang signifikan (didefinisikan sebagai trombosit < 50 × 109/l). Pseudomonas spp. asper dan C.Clostridium spp dan organisme aerobik. Kombinasi dari efek racun dapat membuat keadaan patofisiologi yang kompleks ditandai dengan efek lokal segera dan berbagai gangguan sistemik yang mungkin terjadi segera atau ditunda. Racun ular Viperidae terdiri dari protein beracun termasuk myotoxins. dan mungkin disalah artikan sebagai ular berbisa dan / atau terlibat dalam gigitan ular di Asia Selatan C. Crotalus durissus) . Bolaños dan Brunker melaporkan konsentrasi bakteri anaerobik dan aerobik 3 x 1024 CFU / ml dalam racun B. Informasi ini berguna untuk memilih terapi antibakteri yang sesuai. Lachesis mutasi. (8) Sebagian besar pasien yang mengalami komplikasi berat perlu beberapa bentuk intervensi medis aktif. dan Escherichia coli pada rongga mulut ular berbisa (Bothrops asper. Komplikasi yang paling umum dari gigitan ular adalah haemotoxicity (59%). Proteus mirabilis. seperti vulgaris Proteus. Klebsiella spp. c) Envenoming Lokal (pembengkakan dll) dengan kelumpuhan. durissus durissus. administrasi antivenom diperlukan. tetapi antivenom cepat membalikkan efek dan lebih disukai untuk penggantian trombosit. (5) Masalah yang sering dilupakan adalah mengenai spesies nonvenomous atau sedikit berbisa. Providencia spp. nephrotoxins. dan e) Kelumpuhan dengan urin berwarna coklat tua dan cedera ginjal akut 16 . Mekanisme trombositopenia akut tidak sepenuhnya dipahami. Morganella morganii. clothing toxins. Mereka mewakili sebagian besar ular hidup. d) Kelumpuhan dengan envenoming lokal minimal atau tidak ada. shock atau cedera akut ginjal dan nuroparalysis. antikoagulan. dan neurotoksin. GEJALA KLINIS (9) Terdapat lima sindrom standar klinik: a) Envenoming Lokal (pembengkakan dll) dengan perdarahan / gangguan pembekuan (Viperidae) b) Envenoming Lokal (dll pembengkakan) dengan gangguan perdarahan / pembekuan.

yang mengikat dan memblok reseptor asetilkolin di sambungan neuromuskuler. tes guaiac tinja positif. racun menghasilkan depolarizing blok sinaptik dengan konsekuensi flaccid paralysis. hilangnya refleks tendon dalam. Racun Cobra terutama berisi postsynaptic neurotoksin. tidak ada manifestasi sistemik. kelainan koagulasi. Russell viper dapat menyebabkan gagal ginjal akut dan neurotoksisitas. nyeri. atau / dan trombositopenia.pembengkakan lokal.pembengkakan progresif di sekitar lokasi gigitan dan satu atau lebih manifestasi sistemik. antivenom dosis awal 11 botol atau lebih. administrasi antivenom tidak diperlukan. Parah . disarthria. Setelah mencapai kelumpuhan diafragma dan otot17 . Tidak adanya tanda atau gejala. diplopia.(7) Klasifikasi nilai keracunan: • • Grade 0. bisa ini diperkenalkan ke dalam jaringan subkutan dan disebarluaskan oleh pembuluh limfatik dan darah. temuan laboratorium abnormal. Otot luar mata sangat sensitif terhadap blokade neuromuskuler. Pasien sering tidak dapat menjulurkan lidah mereka di luar gigi seri dan mungkin hadir dengan kesulitan berbicara atau menelan. perdarahan gusi atau situs tertusuk. Ringan . • Grade 3. dan eritema. antivenom dosis awal 4 sampai 5 botol. naja dan N. seperti penurunan hematokrit atau trombosit. antivenom dosis awal 6 sampai 10 botol. Ketika ular Coral menggigit. Salah satu tanda-tanda pertama toksisitas adalah ptosis. (5) Diantara ular Elapidae. yang mengakibatkan terkulainya kelopak mata atas (ptosis bilateral). Sebuah gangguan koagulasi diidentifikasi karena kehadiran dari: hematuria. dan kelemahan otot. dan pupil melebar. diikuti oleh ophthalmoplegia. merupakan tanda awal dari kelumpuhan yang sering diamati. Kelemahan tungkai. kaouthia dapat menyebabkan pembengkakan lokal yang signifikan dan kadang-kadang nekrosis luas jaringan ekstremitas yang digigit. Sedang . Grade 1. temuan laboratorium normal. sedangkan gigitan oleh kraits atau ular laut biasanya tidak menyebabkan tandatanda envenoming lokal dan dapat hampir tanpa rasa sakit.manifestasi sistemik Ditandai dan perubahan signifikan dalam temuan laboratorium. gigitan oleh N. sementara racun Krait mengandung racun presynaptic yang merusak ujung saraf. Saat mencapai sambungan neuromuskuler. • Grade 2.

Tujuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat penyerapan bisa. harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular sebelum korban dibawa ke rumah sakit. D. harus menjadi bagian dari penilaian klinis rutin pasien. Keracunan oleh kobra. (6) Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular Langkah-langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah: 1. PENANGANAN PERTAMA (7) Rekomendasi penanganan pertama untuk gigitan ular termasuk membersihkan daerah gigitan dengan sabun dan air dan memfiksasi anggota tubuh yang terluka supaya tidak bergerak. Dianjurkan mengangkut korban ke rumah sakit terdekat untuk administrasi antivenom sesegera mungkin (5) Korban gigitan harus diyakinkan. Berjalan merupakan kontraindikasi. tapi tanpa perkembangan menuju kegagalan pernafasan Gigitan oleh ular-ular berbisa di daerah ini dapat menyebabkan kerusakan jaringan lokal. kraits dan di beberapa daerah oleh Russell viper sering menyebabkan kelumpuhan progresif yang bersifat menurun. imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat atau 18 . Hal ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau orang lain yang ada di tempat kejadian. gagal ginjal akut. Pertolongan pertama. anggota tubuh yang digigit difiksasi dengan bidai darurat atau selempang. Dalam hal ini meskipun pengobatan dengan antivenom. myotoxicity umum. mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi sebelum mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang membahayakan.otot interkostal. Metode pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas. Mencari tanda patah leher. pendarahan sistemik. atau kombinasi kompleks dari ini. neuroparalysis. yang disebabkan oleh kelumpuhan dari otot-otot fleksor leher. karena kontraksi otot memudahkan penyerapan racun. Kemudian segera bawa korban ke tempat perawatan medis. dan pasien diangkut. korban biasanya meninggal karena kegagalan pernafasan jika mereka tidak berventilasi memadai. neuroparalysis berlangsung selama lima hari.

pendinginan daerah yang digigit. Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan lebar + 10 cm. 3. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril. mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. insisi (pengirisan dengan alat tajam). dengan cara yang aman dan senyaman mungkin. 19 . 4. Terapi yang dianjurkan meliputi: a. yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit. pengisapan tempat gigitan. pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae. Bungkus rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir.menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot. b. hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan pendarahan lokal. tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar aliran darah tidak terganggu. 2. pemberian antihistamin dan kortikosteroid harus dihindari karena tidak terbukti manfaatnya. Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya. Metode penggunaan torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah). panjang 45 m. Pengobatan gigitan ular Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah bening. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan penyerapan bisa.

g. Karena bisa ular sebagian besar terdiri atas protein. hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka. yang mengandung antibodi terhadap beberapa bisa ular. Pemberian sedasi atau analgesik untuk menghilangkan rasa takut cepat mati/panik. serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal. penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock. maka sifatnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum kuda. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan nafas. Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat. Pemberian suntikan antitetanus. Pemberian serum antibisa. e. shock perdarahan. Imobilisasi Bagian Tubuh Menggunakan Perban. 20 .Gambar 3. antibisa bersifat polivalen. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular. penatalaksanaan fungsi pernafasan. c. f. Di Indonesia. atau bila korban pernah mendapatkan toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus. d. kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat terlepasnya penekanan perban. kelumpuhan saraf pernafasan. penatalaksanaan sirkulasi.

Gigitan di mana ada rasa sakit dan pembengkakan lokal mungkin terkait dengan racun yang terjebak di situs lokal yang mungkin diperburuk oleh imobilisasi tekanan. peserta yang tinggal di wilayah di mana gigitan ular yang umum sangat berhasil dalam memperoleh dan mempertahankan kemampuan dengan benar dalam menerapkan tekanan-imobilisasi (D. torniket tidak dapat dengan aman dibiarkan dalam waktu lama tanpa risiko kerusakan lokal yang parah termasuk iskemia. Oleh banyak penulis. pelatihan itu meningkatkan kemampuan peserta untuk menerapkan perban elasticized. Sebagai contoh. dan dalam sebuah penelitian di Papua Nugini. merekomendasikan metode tekanan-imobilisasi sebagai metode bantuan alternatif pertama yang efektif. bagaimanapun. Dalam sebuah penelitian di India. tekananimobilisasi ditemukan menjadi sulit diterapkan dengan benar meskipun sebelumnya dilakukan pelatihan intens oleh penyedia layanan. dan penerapan jamu atau batu ular. Metode ini. penekanan tidak dianjurkan untuk gigitan nonelapide. Pada tahun 1979. komunikasi pribadi). Sutherland dkk. sayatan. Jangkauan tekanan yang dianjurkan > 40 mmHg dan <70 mm Hg untuk tungkai atas.(9) Literatur menyimpulkan bahwa imobilisasi tekanan efektif dalam kasus gigitan ular elapid jika dilakukan dengan benar. Sebuah estimasi bidang praktis di atas adalah pembalut ketat dan nyaman di mana masih dapat dilalui jari. Dalam penelitian di Australia. nekrosis dan gangren. Perban tidak boleh diterapkan terlalu ketat untuk menjadi tourniquet karena hal ini akan menyebabkan nekrosis jaringan. Sebagai contoh. Meskipun teknik ini telah banyak dipromosikan di Australia. mulai distal di sekitar jari-jari kaki atau ibu jari dan bergerak ke proksimal. upaya untuk menghisap racun dari situs gigitan. Williams. (5) Perawatan tradisional popular meliputi mantra. Menurut penulis. kontraindikasi untuk gigitan viper dan kobra karena dapat meningkatkan kerusakan jaringan lokal dan dapat berkontribusi menunda transportasi korban ke pusat pengobatan. kemanjurannya masih kontroversial. 21 . anggota badan yang digigit harus terikat kuat dengan balutan krep.> 55 dan <70 mm Hg di tungkai bawah. sebuah penelitian terbaru di Australia menunjukkan bahwa perban krep jarang dihasilkan tekanan yang optimal dibandingkan dengan perban elasticized. Langkah-langkah tradisional sangat kontraindikasi karena mereka tidak efektif dan dalam kebanyakan kasus merugikan.

(8) Administrasi antivenom merupakan hal terpenting dalam memperlakukan gigitan ular yang mengancam kehidupan atau cedera tungkai yang berat. Dosis yang diberikan berkaitan dengan jenis gigitan ular dan jumlah racun yang disuntikkan. Antivenom dihasilkan oleh fraksinasi plasma yang diperoleh dari hewan yang diimunisasi. produksi antivenom polivalent lebih disukai di banyak negara karena identifikasi spesies ular umumnya tidak mungkin bagi dokter yang waktu tersebut hadir. (5)Efek samping dapat dikelola secara efisien dan murah oleh. . dan dapat menyelamatkan jiwa dalam kasus neurotoksisitas akut. klinisi yang hadir harus memiliki peralatan resusitasi penuh dan obat-obatan di tangan untuk mengelola anafilaksis. Pemahaman tentang karakteristik dari keduanya. dan dokter harus menimbang risiko dan keuntungan. karena memungkinkan dokter untuk memilih pengobatan yang tepat. corticoids. Antivenom digunakan secara berkala dapat mencegah perkembangan cedera dari menjadi parah atau mengancam hidup. tergantung pada jumlah spesies (tunggal atau ganda) sesuai dengan venom yang digunakan untuk imunisasi. dan oleh karena itu untuk memperbaiki prognosis. Ini berarti bahwa dosis tidak perlu dikurangi pada anak. adrenalin) (7) Keparahan dari keracunan bervariasi dan penilaian klinis keparahan adalah alat penting dalam menentukan pengobatan yang tepat. mengantisipasi komplikasi. seperti trombositopenia) dan irreversibel (pembengkakan parah misalnya dengan nekrosis dan kematian jaringan) cedera. TINDAKAN LANJUTAN (5) Identifikasi spesies ular sangat penting untuk manajemen klinis yang optimal. biasanya kuda. Meskipun antivenom monovalen sering dianggap lebih berkhasiat. yaitu racun dan antivenom adalah yang terpenting.E. dan tidak pada berat badan pasien. Mereka dapat berupa monovalen atau polivalen. Di sisi lain adalah dampak negatif dari antivenom tersebut. Keparahan tergantung pada beberapa faktor 22 . Dalam semua kasus dimana antivenom yang akan diberikan. (5) Imunoterapi adalah satu-satunya pengobatan spesifik untuk keracunan gigitan ular. obatobatan yang banyak tersedia (misalnya antihistaminics. Bisa ular dapat menyebabkan reversibel (koagulopati misalnya. (8) Keputusan menggunakan antivenom tidak boleh dianggap enteng.

neurotoksisitas dan tanda-tanda lokal. Berat. saat ini tidak ada data pendukung penggunaan sistematis antibiotik. tinggi. ventilasi buatan dan manajemen jalan nafas sangat penting untuk menghindari sesak napas pada pasien dengan kelumpuhan pernapasan.1. (9) Dosis yang direkomendasikan untuk keracunan adalah 10 botol (protokol gigitan ular India dan protokol WHO Asia Tenggara). Indikasi penggunaan adalah untuk haemotoxicitas yang signifikan. Jadwal dosis anti-ular polivalen venin (ASV) didasarkan pada perkiraan teoritis jumlah racun yang disuntikkan dan dosis ASV yang diperlukan untuk menetralkan dosis ini. 3. 2. 23 . (5) Manajemen dari gigitan ular berbisa tidak terbatas pada administrasi antivenom. Dalam kasus keracunan neurotoksik. Beberapa kasus penggunaan antikolinesterase sukses juga dilaporkan dalam keracunan gigitan Krait di India. Infeksi bakteri dapat berkembang di lokasi gigitan. Nekrosis pada anggota tubuh yang digigit mungkin memerlukan operasi dan cangkok kulit. Jumlah racun yang disuntikkan. dan kondisi umum korban. sering mengakibatkan kematian. Kulit bengkak. tetapi saat ini belum ada pengobatan untuk menghentikan penghancuran ujung saraf oleh racun Krait presinaptik bila proses degenerasi telah dimulai. Gigitan ini lebih parah ketika melibatkan kepala atau badan. Adrenaline efektif dalam mencegah reaksi alergi anti-ular yang disebabkan venin. Kasus pemulihan sempurna dari kelumpuhan neuromuskuler parah tanpa antivenom telah dilaporkan setelah ventilasi buatan yang lama Obat-obat antikolinesterase seperti edrophonium dapat mengatasi sebagian blokade oleh neurotoksin postsynaptic dan telah menunjukkan keberhasilan baik dalam keracunan gigitan kobra. Namun. Anak-anak biasanya lebih parah terkena karena berhubungan dengan volumenya yang lebih kecil dibandingkan dengan dosis racun. infeksi bakteri sekunder dapat terjadi. Bothrops asper menyuntikkan sejumlah besar racun dibandingkan dengan spesies lain. Situs anatomi gigitan. pucat dan dingin tegang dengan nyeri yang parah dapat menunjukkan tekanan intracompartmental meningkat pada anggota badan yang terkena. Sebuah dosis booster tetanus toksoid harus diberikan apabila tidak disapati adanya koagulopati. terutama dalam kasus gigitan ular kobra. Jika jaringan nekrotik tidak dihapus. terutama jika luka telah ditoreh atau dirusak oleh instrumen nonsteril. dan mungkin memerlukan pengobatan antibiotik.

tingkat keparahan dari gigitan ular tidak berkorelasi dengan waktu rawat inap. Bila puls oksimetri Lokal dibawah 10 mm O2 dibandingkan dengan bagian lain dari tubuh juga indikator operasi. Di sisi lain. Currently proposed treatment and their likely benifit Hemotoxic Likely to be beneficial and recommended for treatment Anti snake venom (optimum dosage unknown) Adrenaline.Namun. fasciotomi dini dapat menghindari komplikasi lebih lanjut atau bahkan mencegah kehilangan anggota tubuh. Jika tekanan yang lebih dari 30-mmHg. Karena tingkat kontaminasi tinggi bakteri pada gigitan ular. Banyak penulis melaporkan bahwa perlu kehati-hatian sebelum melakukan intervensi invasif seperti fasciotomi. Dalam penelitian retrospektif. fasciotomi jarang dibenarkan. Menariknya. (7) Fasciotomi adalah wajib pada semua pasien dengan sindrom kompartemen. dapat menjadi bencana bila dilakukan sebelum koagulasi telah dipulihkan. fasciotomi awal secara signifikan mempersingkat rawat inap. Teknik Doppler dianjurkan untuk mengevaluasi aliran darah di daerah yang terkena dampak dan pengukuran tekanan kompartemen. Secara khusus. operasi harus dilakukan. yang dapat mengakibatkan komplikasi lebih lanjut. First aid and rapid transport Likely to be beneficial only in certain conditions Corticosteroids (anaphylaxis) Antibiotics (cellulitis) Dialysis (renal failure) Blood/component Transfusion (coagulopathy) Hemotoxic Unlikely to be beneficial Antihistaminic Drugs Unknown effectiveness Routine 24 . infeksi sekunder adalah umum pada pasien yang terlambat dilakukan fasciotomy atau mereka yang tidak melakukan prosedur ini.

Menggunakan obor / lampu senter sambil berjalan di jalan setapak di malam hari. dan mengenakan sepatu bot dan celana panjang selama kegiatan pertanian. dan kayu bakar. First aid and rapid transport. yang menarik ular. PENCEGAHAN (5) Banyak gigitan dapat dihindari dengan mendidik penduduk beresiko. secara signifikan dapat mengurangi kejadian gigitan. gundukan rayap.Likely to be harmful/ineffective Incisions Neurotoxic Likely to be beneficialand recommended for treatment Anti snake venom (optimum dosage unknown). Atap jerami. Tidur di ranjang (bukan di lantai) dan di bawah kelambu mengurangi risiko gigitan malam di Nepal. Penanganan Efektif Hemotoksik dan Neurotoksik F. dapat dihapus dari sekitar tempat tinggal manusia. Gigitan Banyak terjadi ketika orang berjalan tanpa alas kaki atau hanya memakai sandal tanpa sengaja menginjak ular. Upaya dapat dilakukan untuk mencegah perkembangbiakan tikus di wilayah domestik dan peridomestic. dan lumpur dan dinding jerami disukai tempat persembunyian ular dan harus sering diperiksa. pressure immobilization Likely to be beneficial only in certainconditions Mechanical ventilation (respiratory failure) Antibiotics (cellulitis) Likely to be harmful/ineffective Incisions (9) Neurotoxic Unlikely to be beneficial Unknown Unknown effectiveness Neostigmine transfusion therapy Tabel 2. Sampah. 25 .

meskipun tidak menutupkemungkinan kejadian ini dapat terjadi disekitar kita. dan lain-lain. Gambar 4. POTENSI BAHAYA (12) Respon terhadap sengatan dan gigitan yang berpotensi mengancam kehidupan Anaphylaxis Ini adalah reaksi alergi terhadap suatu zat yang berkontak dengan tubuh.3 GIGITAN HEWAN LAIN (10) Banyak gigitan dan sengatan yang terselesaikan tanpa diobati atau dikelola dengan obat dan perawatan diri. Prevalensinya sama antara pria dan wanita. Banyak Gigitan 26 . Salah satufaktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini yaitu terjadi pada tempat-tempat yang banyak serangga.Bayi dan anak-anak labih rentan terkena gigitan serangga dibanding orang dewasa. Anafilaksis Gambar 5. Sengatan lebah adalah salah satu penyebab paling umum. seperti di perkebunan. dan hanya sedikit disajikan untuk perawat kesehatan profesional (HCP).2. Namun banyak perawatan diri memiliki dasar bukti yang miskin dan beberapa benar-benar dapat membuat keadaan lebih buruk. sementara langkah pragmatis sederhana lainnya yang bisa meredakan gejala tidak dipraktekkan secara luas. Dapat terjadi pada iklim tertentu dan hal ini juga merupakan fenomena musiman. A. persawahan. B. Anafilaksis dapat berkembang dalam beberapa detik dan bisa berakibat fatal. EPIDEMIOLOGI (11) Gigitan dan sengatan serangga mempunyai prevalensi yang sama di seluruh dunia.

dengan kuku jari atau pinset. khususnya sengatan lebah. Racun lain mempengaruhi sistem saraf dan memerlukan obat anti-racun atau mereka mungkin berakibat fatal. Namun mencengkeram sengat bisa menekan 27 . Naluri alami adalah untuk mencoba untuk memegang sengat. (13)GEJALA KLINIS • • • • • • • • • Localized Pain Swelling Redness Itching Numbness Burning Tingling sensation Breathlessness Weakness D. Dalam kasus yang jarang mereka bisa berakibat fatal. menjadi lambat untuk sembuh. C.Banyak gigitan Sementara satu sengatan tidak mungkin menyebabkan masalah pada skala besar untuk orang dewasa sehat. sengat mungkin tertinggal di situ dan harus disingkirkan. beberapa sengatan yang sekaligus dapat menimbulkan respon berbahaya. dan meninggalkan bekas yang dalam. untuk menariknya keluar. Efek dari racun Beberapa racun membunuh sel-sel di sekitar bekas gigitan atau sengatan. PENANGANAN PERTAMA (10) Pengobatan Segera Sengatan Segera setelah sengatan.

Menggores kulit. Ini sangat ideal untuk ular berbisa Australia dan untuk laba-laba jaring corong dan gurita cincin biru. yang membantu mencegah racun dari meninggalkan situs tusukan. stoking atau handuk. memandikan daerah ini bermanfaat dan menerapkan es akan membantu untuk mematikan rasa sakit dan mengurangi pembengkakan. Hal ini juga dapat membantu jika korban mengalami reaksi alergi yang parah terhadap racun. Misalnya cuka dianjurkan untuk sengatan tawon karena racun bersifat basa dan soda bikarbonat telah digunakan untuk mengobati sengatan lebah karena racun bersifat asam. Naluri untuk menggaruk situs harus dilawan karena hal ini akan meningkat gatal dan pembengkakan dan meningkatkan kemungkinan infeksi. Obat tradisional untuk sengatan serangga. tetapi tidak semua. Untuk membantu mencegah infeksi. kesemutan atau perubahan warna pada ekstremitas. Namun racun dari sengatan tawon dan lebah disuntikkan di bawah kulit dan setelah beberapa menit menyebar jauh ke dalam jaringan. penggunaan apa pun yang tersedia. terutama sengatan lebah dan tawon. Sistem limfatik adalah jaringan tabung yang mengalirkan cairan (getah bening) dari jaringan tubuh dan bermuara kembali ke dalam aliran darah. maka perhatian medis segera sangat diperlukan (11) Imobilisasi penekanan untuk gigitan dan sengatan Metode imobilisasi tekanan berguna untuk beberapa gigitan dan sengatan.racun lebih ke dalam kulit dan harus dihindari. Jika ada tanda-tanda reaksi alergi terhadap sengatan (kesulitan bernapas misalnya atau gejala sistemik). Membalut luka dengan kuat cenderung memeras pembuluh getah bening di dekatnya. Metode imobilisasi tekanan dirancang untuk memperlambat gerakan racun melalui sistem limfatik. 28 . sangat beragam dan setidaknya beberapa memiliki alur logika yang dangkal. dengan alat bermata tajam atau kuku adalah teknik penyingkiran terbaik. sehingga cairan yang dioleskan sangat tidak mungkin untuk menetralisirnya. Jika Anda tidak punya perban di tangan. termasuk pakaian. Perbanlah luka secara tegas namun tidak terlalu ketat hingga dapat menyebabkan mati rasa.

Mengimobilisasikan orang tersebut. Laba-laba jaring corong Segera mencari bantuan medis. Jika orang tersebut memiliki alergi terhadap gigitan lebah.Imobilisasi anggota badan adalah cara lain untuk memperlambat penyebaran racun. menerapkan tekanan untuk gigitan dan mencari bantuan medis segera. daripada menariknya. tourniquet ketat direkomendasikan sebagai metode terbaik untuk memotong aliran darah dan mencegah peredaran racun ke seluruh tubuh. Jangan menggunakan tourniquet atau menginsisi luka Di masa lalu. Lebah Hapus sengat dengan menggeser atau menggoreskan kuku jari Anda di atasnya. kadang-kadang hingga selama berjam-jam. Jangan menginsisi luka untuk melepaskan racun atau mencoba mengisap racun dari luka. Gunakam bidai jika perlu. Laba-laba punggung merah 29 . Satu-satunya pengobatan adalah suntikan adrenalin. Perban luka dengan tegas. cobalah untuk tetap tenang dan meyakinkan pasien. 2. Gunakan perban kedua untuk membungkus lengan atau kaki dan bidai anggota badan yang terkena. mereka dapat jatuh ke dalam keadaan syok anafilaksis yang mengancam jiwa. Jangan memberikan alkohol pada orang yang terkena. 3. Cuci daerah tersebut dan terapkan es untuk mengurangi bengkak. Hal ini karena sistem limfatik bergantung pada gerakan otot untuk memeras getah bening melalui pembuluh. Ini tidak lagi disarankan. Secara umum. Selalu mencari bantuan medis segera. Penanganan pertama untuk gigitan dan sengatan makhluk darat 1. Antivenom diperlukan.

5. sehingga penghapusan fisik diperlukan. Kutu Jika kutu telah membenamkan ke dalam kulit. Metode tradisional digunakan untuk mendorong kutu untuk 'mundur' dengan sendirinya (misalnya mentega. Menutup situs dengan perban selama 24 jam.Cuci daerah yang terkena dengan baik dan menenangkan rasa sakit dengan icepacks atau air es. Dalam kasus kutu pelumpuh Australia. Jangan gunakan spirtus. pegang belakang kepalanya dengan pinset halus. atau memegang api di dekatnya) tidak efektif. Jangan perban daerah tersebut. dan dengan adanya anggapan yang kurang berdasar yaitu serangga menggali ke dalam kulit. sedekat mungkin dengan kulit. dibutuhkan antivenom dan mungkin juga suntikan anti tetanus. alkohol atau hal lain untuk membunuh kutu sebelum mengeluarkannya karena dapat menyebabkan kutu untuk menyuntikkan racun lebih lanjut. namun jika terdapat demam atau ruam. Orang dengan gigitan kutu tidak perlu diuji secara rutin untuk penyakit Lyme. alkohol. Simpan kutu yang sudah disingkirkan untuk tujuan identifikasi jika kondisi orang itu semakin memburuk. Tarik perlahan langsung keluar dengan tekanan yang mantap. 4. orang tersebut disarankan untuk mendapatkan nasihat medis. menyebabkan beberapa upaya ekstrem untuk mengambil kutu tersebut. Setelah menyingkirkan kutu. European wasps 30 . Menyingkirkan Kutu Pengetahuan bahwa kutu dapat menularkan penyakit Lyme sekarang tersebar luas. Orang yang melakukan penarikan kutu harus melindungi kulit mereka dari cairan kutu yang dapat dilepaskan dalam proses. Setelah penyingkiran kutu. petroleum jelli. pastikan anda menarik seluruh tubuh. Gerakan memutar harus dihindari karena ini meningkatkan kemungkinan bahwa mulutnya akan tertinggal di kulit. tempat gigitan kutu harus dibersihkan dan diobati dengan antiseptik. mencuci situs dengan air sabun yang hangat lalu antiseptik ringan. Kutu harus ditarik dengan pinset halus dengan mencengkeram erat serangga pada kulit dan menariknya lurus ke atas.

3. Anda mungkin perlu untuk memulai CPR (resusitasi kardiopulmoner). Gunakan kantong es untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit. Box jellyfish Segera mencari bantuan medis. Mandikan daerah yang tersengat dalam air hangat. 4. Gurita cincin biru Gigitan dapat menyebabkan kelumpuhan. 2. Antivenom tersedia. Immobilisasi anggota tubuh dan perban tegas. (14) Jika orang tersebut memang memiliki gejala alergi parah (anafilaksis): 1. Antivenom tersedia. Gunakan icepacks atau krim anestesi untuk mengurangi rasa sakit. Pembengkakan yang berkepanjangan di lokasi sengatan dapat diredakan dengan antihistamin. lanjutkan CPR sampai bantuan medis tiba. Panggil 911 Carilah bantuan darurat jika orang tersebut mengalami gejala-gejala atau riwayat reaksi alergi parah (anafilaksis). Waspada untuk tanda-tanda anafilaksis. bahkan jika tidak ada gejala: 31 . yang merupakan reaksi alergi jenis parah dan mengancam nyawa.Bersihkan daerah yang terkena dengan sabun dan air hangat. Suntikan tetanus mungkin dibutuhkan. Anda mungkin perlu untuk memulai CPR (resusitasi kardiopulmoner). Ubur-ubur Cuci tentakel dengan air. Pertolongan pertama . Stonefish Segera mencari bantuan medis. Hentikan sengatan tentakel dengan menuangkan cuka diatasnya. Gunakan obat penghilang rasa sakit dan krim. segera cari bantuan medis. Bahkan jika usaha Anda tampaknya sia-sia.gigitan dan sengatan dari makhluk laut 1.

Untuk orang dewasa.• • • • • • • • Kesulitan bernapas atau mengi Rasa tercekik di tenggorokan atau perasaan bahwa saluran udara tertutup Suara serak atau kesulitan berbicara Mual. • • Membaca dan mematuhi petunjuk pasien dengan hati-hati. Hindari suntik ke pembuluh darah atau otot pantat. • Orang tersebut mungkin membutuhkan lebih dari satu injeksi jika tidak ada perbaikan setelah yang pertama. 32 . • Jangan menyuntikkan obat ke tangan atau kaki. membengkak. sakit perut. suntikkan lagi setelah 10 sampai 20 menit. Inject Epinefrin Segera Jika orang tersebut memiliki direncanakan untuk tindakan anafilaksis dari dokter untuk menyuntikkan epinefrin dan tindakan darurat lainnya. jika orang tersebut membawa sebuah obat epinefrin atau tersedia epinefin: • • Suntikkan epinefrin jika orang tersebut tidak mampu melakukannya sendiri Jika orang tersebut memiliki sejarah anafilaksis. atau merah Kecemasan atau pusing Hilangnya kesadaran 2. jangan menunggu tanda-tanda reaksi parah untuk menyuntikkan epinefrin. yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan. suntikkan lagi setelah 5 sampai 30 menit. Jika ini terjadi. Untuk anak. Jika tidak. ikutilah intruksi tersebut. atau muntah Takikardia Kulit yang gatal. Suntikkan epinefrin ke dalam otot luar paha. beritahukan staf gawat darurat.

Calamine lotion yang sering digunakan untuk kondisi kulit gatal tetapi tidak efektif dalam sengatan dan lotion kering pada kulit itu sendiri dapat menyebabkan gatal-gatal meningkat pada beberapa orang. Reaksi Lokal Besar Kadang-kadang reaksi lokal terhadap gigitan dan sengatan bisa menyebabkan sakit parah dan pembengkakan yang meluas di luar lingkungan lesi sekitarnya. analgetik oral (ibuprofen atau parasetamol). dalam hal antivenom diperlukan.3. (10) Tindakan lanjutan Pengobatan Gigitan dan Sengatan Reaksi Lokal Kecil Nyeri dan pembengkakan lokal yang terbaik diobati dengan kompres dingin dan. bila sewaktu-waktu terjadi reaksi anafilaksis E. Lakukan RJP jika terjadi apneu 4. reaksi akhir dapat terjadi setelah beberapa jam dengan ruam kulit (urtikaria) dan / atau reaksi sakit seperti serum dengan pembengkakan dan nyeri sendi. Pastikan ada orang yang menemani korban. Pengobatan dengan antihistamin topikal umumnya tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan sensitisasi lokal dan mereka memiliki khasiat terbatas. Kadang-kadang. jika diperlukan.dan jika itu aman untuk melakukannya: menangkap binatang atau serangga untuk tujuan identifikasi. Namun. Dalam beberapa kasus gatal mungkin cukup parah untuk mengganggu tidur dan dalam kasus seperti antihistamin sedatif oral dapat membantu untuk malam hari. Dalam kebanyakan kasus reaksi tersebut dapat diobati gejalanya dengan: • Analgesia sederhana untuk rasa sakit (parasetamol atau ibuprofen) 33 . Gatal lokal dapat intens dan bisa diobati dengan kortikosteroid topikal atau cromatiton potensi rendah (hidrokortison 1%). TINDAKAN LANJUTAN (11) Jika anda bisa . penting untuk tidak membuang waktu melakukan hal ini jika tidak perlu.

• • Sebuah antihistamin oral nonsedatif untuk membantu gatal di siang hari Sebuah antihistamin sedatif pada malam hari jika gatal mengganggu tidur Reaksi lokal yang parah mungkin memerlukan perhatian medis. maka rujukan ke klinik alergi harus dipertimbangkan. Cephalosporin spektrum luas atau kombinasi trimethorprim dan sulfamethoxazole ditambah clindamycin merupakan rekomendasi obat alternatif untuk pasien yang alergi terhadap penicillin. Indikasi Pemberian Antibiotik 1. Kombinasi amoxicillin dan clavulanic acid merupakan obat pilihan utama oleh karena efektif melawan P. Luka tusukan yang dalam dan gigitan dengan crush injury atau edema 6. Namun. Pemberian antibiotik Peranan antibiotik sebagai profilaksis pada gigitan hewan masih kontroversi. Gigitan pada kaki dan tangan 2. Namun kebijakan rujukan lokal mungkin berbeda tergantung pada ketersediaan sumber daya. Kecurigaan adanya benda asing yang masih tertinggal 5. Rujukan tidak diperlukan bila reaksi ringan dan lokal. multicoda. atau tulang dan penetrasi pada rongga sendi 4. jika gigitan serangga atau sengatan telah menyebabkan reaksi lokal yang parah atau gejala umum. Tanda infeksi dalam 24 jam 7. Setiap terdapat kesulitan bernapas atau hipotensi memerlukan perhatian medis yang mendesak untuk mencegah anafilaksis. dan bakteri anaerob. namun pendapat ahli menyarankan agar pemberian antibiotik hanya dilakukan pada pasien dengan luka resiko tinggi saja. dengan kemerahan dan pembengkakan lebih dari 10 cm. dan resiko tinggi terhadap endocarditis 34 . Tabel 3. terutama jika pembengkakan lokal berat atau terdapat gejala sistemik yang menonjol dan dalam kasus di mana gejala progresif dari lokal ke yang lebih parah. Pasien dengan resiko infeksi tinggi seperti pasien immunocompromised. Indikasi yang disarankan untuk pemberian antibiotik dapat dilihat pada tabel 2. Streptococcus. Beberapa kelompok alergi merekomendasikan rujukan ke klinik alergi jika ada reaksi kulit lokal yang besar. Gigitan yang menembus dermis 3. Keterlibatan otot. Staphylococcus. tendon.

(2) Dengan akal sehat. Jika Anda digigit atau disengat serangga atau hewan. Hati-hati ketika "agresif" bermain dengan binatang. musang. Jangan makan atau mencoba untuk menangkap atau bermain dengan hewan liar seperti tupai. atau tikus. misalnya di toko hewan peliharaan. PENCEGAHAN (11) Ada berbagai serangga dan hewan yang dapat mentransfer penyakit dengan berbagai tingkat kontak.F. hindari menangani binatang yang mungkin membawa penyakit. • • • • Jangan mengganggu binatang ketika sedang makan atau merawat anaknya. • Jangan menempelkan jari Anda ke dalam kandang untuk hewan. anda dapat menurunkan risiko digigit binatang: Hindari kontak dan interaksi dengan hewan yang tidak dikenal. terapkan pertolongan pertama dan kemudian mencari pengobatan medis sesegera mungkin. sehingga sedapat mungkin. BAB III KESIMPULAN 35 . kebun binatang. Bahkan hewan yang muncul ramah bisa menggigit jika diprovokasi. dan melindungi dari sengatan serangga dengan penolak serangga dan pakaian yang sesuai. Bahkan anjing keluarga bisa menggigit pemiliknya karena kecelakaan saat bermain. atau pameran anjing.

Penanganan lanjutan dapat disesuaikan berdasar etiologi dan kondisi korban. Kasus gigitan binatang dapat dihindarkan apabila masyarakat. antibiotik. imunoglobulin. mematuhi anjuran-anjuran yang sudah ada. serta mencari pertolongan medis. sehingga cara tersebut sebaiknya tidak dilakukan. penanganan dengan medikasi (serum. simptomatik) dan nonmedikasi.Gigitan binatang dapat terjadi hampir pada setiap individu. khususnya mereka yang memiliki risiko tinggi menjadi korban. Proritas utama yang harus dilakukan pada hampir seluruh kasus gigitan binatang yaitu pencucian luka dengan air mengalir dan sabun. Pada prinsipnya terdapat tiga hal yang sebaiknya dilakukan: Pencucian luka. vaksin. namun maah menyebabkan bertambah parahnya kondisi luka dan individu. dan akibatnya dapat bermanifestasi ringan sampai dengan mematikan. DAFTAR PUSTAKA 36 . Terdapat cara-cara tradisional ataupun cara-cara yang dipercaya dapat mengatasi gigitan binatang. kemudian dilanjutkan dengan pemberian antiseptik.

Rabies. PARÍS MM.1 Botucatu 2001. Diunduh dari: http://www. Diunduh dari: http://www. VALVERDE K.go. Alirol E. GUTIÉRREZ J. Diunduh dari: http://www. Diakses: 30 April 2012. Bawaskar HS. Wood D. National Guidelines for Management of Animal Bites. Diunduh dari: Diakses: http://rabies. Afr. 4.org.1.assh. S. Toxins vol. Diakses: 30 April modalities and outcomes. 7.php?pid=S025695742009001100024&script=sci_arttext. Webb C. Penatalaksanaan Keracunan akibat Gigitan 2012.7 no. 3. 30 April 2012. Garth AP.pdf. Diakses: 30 April 2012. Animal Bites in Emergency Medicine. Anim.aspx.99 no. 8. j. Diakses: 30 April 2012. 2009. Ticoalu AOJ. Hand & Arm Conditions.pom.id/public/siker/desc/produk/RacunUlarBerbisa.com/doc/89837383/ReferatRabies. VENOMOUS SNAKEBITES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: A 12-YEAR RETROSPECTIVE REVIEW. Interventions for snake bites : An overview of current research evidence from South Asia.1371%2Fjournal. Diakses: 30 April 2012. Snake Bite in South Asia: A Review.scielo. Diunduh dari: http://www.php?script=sci_arttext&pid=S010479302001000100006. 9.in/rabies-journal/rabies-07/guidelines. Venom. Diunduh dari: http://www.br/scielo.org/toxicology/files/Summary %20of%20evidence-%20Snake%20envenomation.cochrane-sacn. J.11 Cape Town Nov. vol. 2.0000603#s7. AVILA-AGÜERO ML.scielo. Diakses: 30 April 2012. Diunduh dari: http://emedicine. Toxicology Special interest group Department of Vellore Medicine Christian Medical College. Severe snakebites in northern KwaZulu-Natal: treatment Ular Berbisa. Diunduh dari: http://www.htm. 6.org. Sharma SK.pdf.medscape. med. SAMJ.za/scielo.pntd.com/article/768875-overview. Kuch U. 5.plosntds.scribd. DeMeyer J. Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM. Chappuis F.org/PUBLIC/HANDCONDITIONS/Pages/AnimalBites. American Socciety for Surgery of The Hand. Diunduh dari: http://www. 37 . Diakses: 30 April 2012. Diakses: 30 April 2012.org/article/info%3Adoi %2F10. FAINGEZICHT I.

10. Diakses: 30 April 2012. 12.gov. Diakses: 30 April 2012. Insect Bites and Stings. SUBDIT PENGENDALIAN ZOONOSIS KEMENTERIAN KESEHATAN RI.za/index. 14.2(4):111-114. Diunduh dari: http://firstaid. Diunduh dari: http://www.I.go. Diunduh dari: http://www.pppl.php/safpj/article/download/310/310. SelfCare 2011. Diakses: 30 April 2012.article.au/bhcv2/bhcarticles.net/patients/Firstaid_Insectbites.php?id=10055.nsf/pages/Bites_and_stings_first_ai d. 15. First Aid & Emergencies.medindia.First Aid and Emergency Treatment Guide. Insect Bites and Stings . SA 2012.htm. Diunduh dari: http://www. DEPARTEMEN KESEHATAN R. Diakses: 30 April 2012. 17.ph/everyday-first-aid/insectbites-and-stings. 13.firstaid.co.com/view.selfcarejournal. Self-care of Insect Bites and Stings.vic. Diakses: 30 April 2012.html.47(9): 48-53. Bites and stings first aid. FLOW CHART PENATALAKSANAAN KASUS Diunduh Diakses: GIGITAN HEWAN dari: 30 TERSANGKA/RABIES. 38 .id/downloads/Petunjuk%20Rabies. Diakses: 30 April 2012.webmd.go. Kennedy J.depkes.betterhealth. Diunduh dari: http://www. 11. April 2012. Self Care of Insect Bites and Stings. Diunduh dari: http://www. Diunduh dari: http://www.pdf.depkes. http://www. Diakses: 30 April 16. PETUNJUK PERENCANAAN DAN PENATALAKSANAAN KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA / RABIES DI INDONESIA.com/allergy-insect-stingtreatment. Blaylock RS. Fam Pract 2005. DIREKTORAT JENDERAL PPM & PL .id/_asset/_download/Flow_Chart_Rabies. The identification and syndromic management of snakebite in South Africa.pdf.safampract.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->