BAB I PENDAHULUAN

Dalam praktik kedokteran di rumah sakit, cukup banyak dijumpai di instalasi gawat darurat, pasien datang sebagai korban gigitan binatang. Luka yang ditimbulkan dapat bervariasi dari ringan sampai berat, dari tidak berbahaya hingga ke taraf yang mematikan. Gigitan binatang dapat berupa gigitan anjing dan ular yang merupakan kasus terbanyak yang cukup mengkhawatirkan, kemudian disusul oleh gigitan oleh serangga dan binatang lain. Dewasa ini ilmu pengobatan semakin berkembang, namun masih banyak orang yang belum merasakan perkembangan tersebut dikarenakan ketidaktahuannya. Oleh karena itu dalam referat ini saya akan membahas mengenai penanganan dan pencegahan gigitan binatang, khususnya anjing dan ular,. Sumber data yang saya gunakan dalam penyusunan referat ini berasal dari beberapa jurnal elektronik dan hasil penelitian yang telah ada sebelumnya, yang kemudian saya kombinasikan supaya lebih mudah untuk dipahami mengenai hal-hal yang penting dan utama. Referat ini dibuat dengan harapan dapat berguna bagi kepentingan umum dan meningkatkan kewaspadaan serta pengetahuan masyarakat mengenai penanganan dalam hal luka akibat gigitan binatang, sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas dalam kasus gigitan binatang.

1

BAB II GIGITAN BINATANG

(1)

Gigitan adalah masalah yang sangat umum dan dapat menyebabkan nyeri yang

signifikan dan dapat cepat berlanjut menjadi infeksi dan kekakuan di tangan. Pengobatan dini dan tepat adalah kunci untuk meminimalkan potensi masalah dari gigitan. Ketika binatang menggigit, bakteri dari mulutnya mencemari luka. Bakteri ini kemudian dapat tumbuh dalam luka dan menyebabkan infeksi. Hasil infeksi beragam dari ketidaknyamanan yang ringan sampai komplikasi yang mengancam jiwa.

Banyak faktor yang berkontribusi terhadap pengembangan infeksi, termasuk jenis dan lokasi, kondisi kesehatan yang merusak kekebalan (seperti diabetes, penyakit pembuluh darah, kanker, HIV) yang sudah ada pada pribadi yang mengalami luka gigitan, keterlambatan dalam pengobatan, kehadiran benda asing dalam luka (seperti potongan gigi), dan jenis hewan yang menggigit individu.

2.1

GIGITAN ANJING

A. EPIDEMIOLOGI
(2)

Kurangnya standar pelaporan di banyak negara membuat perkiraan akurat tentang

kejadian gigitan mamalia sulit untuk ditentukan. Bergantung pada keterangan lokal, kisaran hewan yang menimbulkan gigitan sangat luas dan termasuk kucing besar (harimau, singa, macan tutul), anjing liar, hyena, serigala (Eurasia), buaya, dan reptil lainnya. Seperti di Amerika Serikat, gigitan paling banyak adalah dari anjing domestik. Di negara berkembang, gigitan mamalia (terutama oleh gigitan anjing, kucing, rubah, sigung, dan rakun) membawa resiko tinggi infeksi rabies.

2

B. BAHAYA GIGITAN ANJING Gigitan anjing biasanya menimbulkan luka tipe crushing karena gigi mereka bulat dan rahang kuat. Anjing dewasa dapat mengerahkan tekanan 200 pon per inci persegi (psi), dan beberapa anjing besar mampu mengerahkan tekanan 450 psi. Kekuatan yang ekstrim tersebut dapat merusak struktur yang lebih dalam seperti tulang, pembuluh darah, tendon, otot, dan saraf.

Gambar 1. Luka Pada Tangan Kiri Akibat Serangan Anjing Pitbull. Gigitan pada tangan umumnya memiliki risiko tinggi untuk infeksi karena pasokan darah yang relatif miskin, banyak struktur di tangan, dan pertimbangan anatomis yang membuat pembersihan luka yang sulit memadai. Secara umum, semakin baik pasokan pembuluh darah dan semakin mudah luka dibersihkan (contoh, laserasi vs tusukan), semakin rendah risiko infeksi. Bakteri umum yang terlibat dalam infeksi luka gigitan meliputi:
o o o o o o o o o o

Staphylococcus species Streptococcus species Eikenella species Pasteurella species Proteus species Klebsiella species Haemophilus species Enterobacter species DF-2 or Capnocytophaga canimorsus Bacteroides species
3

Karena lamanya inkubasi kadang-kadang pasien tidak dapat mengingat kapan terjadinya gigitan. (3) disfungsi pusat batang otak yang mendalam yang menimbulkan gambaran klasik ensefalitis rabies. Manifestasi klinis rabies dapat dibagi menjadi 4 stadium: (1) prodromal non spesifik. GEJALA KLINIS (4) Masa inkubasi rabies 95% antara 3-4 bulan. 4 . Luka pada kepala inkubasi 25-48 hari.o o o o o o (3) Moraxella species Corynebacterium species Neisseria species Fusobacterium species Prevotella species Porphyromonas species Rabies adalah penyakit virus akut yang menyebabkan encephalomyelitis di hampir semua hewan berdarah panas termasuk manusia. Di daerah perkotaan. (2) ensefalitis akut yang mirip dengan ensefalitis virus lain. dan (4) koma rabies yang mendalam. lokasi luka gigitan (jauh dekatnya ke sistem saraf pusat). jilatan pada kulit yang rusak dan selaput lendir). Manusia adalah akhir dari infeksi dan karenanya tidak memainkan peran apa pun dalam penyebarannya ke host baru. goresan. C. yang bertanggung jawab untuk sekitar 95% kasus gigitan hewan. masa inkubasi bisa bervariasi antara 7 hari hingga 7 tahun. dan pada ekstremitas 46-78 hari. penyakit terutama ditularkan oleh anjing. hanya 1% kasus dengan inkubasi 1-7 tahun. derajat patogenitas virus dan persarafan daerah luka gigitan. dan ditularkan ke hewan lain dan ke manusia melalui kontak dekat dengan air liur mereka (yaitu gigitan. Agen penyebab ditemukan di beberapa hewan domestik dan hewan liar. Lamanya masa inkubasi dipengaruhi oleh dalam dan besarnya luka gigitan. Pada anak-anak masa inkubasi biasanya lebih pendek daripada orang dewasa.

posisi opistotonik. kemudian penyakit akan berlanjut sebagai gejala neurologik akut yang dapat berupa furious atau paralitik. dan gelisah. meningismus. sakit kepala. D. nyeri tenggorokan dan batuk yang tidak produktif. halusinasi. sentuhan. penyimpangan alur pikiran yang aneh. suhu tubuh naik hingga 40. nausea. kecuali diberikan tindakan bantuan artifisial. bahkan rangsangan oleh udara sering terjadi. Yang khas. combativeness. Terkenanya saraf kranialis menyebabkan diplopia. salivasi. Juga terdapat tanda paralisis motor neuron bagian atas dengan kelemahan. rasa gembira. suara keras. dan berkeringat berlebih. dan kesulitan menelan yang khas. Hidrofobia. spasme otot. Menonjolnya disfungsi batang otak dini membedakan rabies dari ensefalitis virus lainnya. mialgia. anoreksia. Stadium prodormal dapat berlangsung hingga 10 hari. yang akan menimbulkan kematian apneik. dan respon ekstensor plantaris. kejang. tampak pada sekitar 50% kasus. malaise.6ºC. Pada pemeriksaan fisis. dan paralisis fokal. Muncul rasa bingung. dengan sensitivitas yang berlebihan terhadap cahaya terang. Pasien menjadi koma dengan terkenanya pusat respirasi oleh virus. PENANGANAN PERTAMA 5 . Paralisis pita suara biasa terjadi.Periode prodromal biasanya menetap selama 1 sampai 4 hari dan ditandai dengan demam. dan vomitus. Gejala prodromal yang menunjukkan rabies adalah keluhan parestesia dan/atau fasikulasi pada atau sekitar tempat inokulasi virus dan mungkin berhubungan dengan multiplikasi virus dalam ganglion dorsalis saraf sensoris yang mempersarafi area gigitan. Gabungan salivasi yang berlebihan dan kesulitan menelan menimbulkan gambaran tradisional “foaming at the mouth”. meningkatnya refleks tendo profunda. dengan maksimum 20 hari. Daya tahan hidup rata-rata setelah mulainya gejala adalah 4 hari. periode penyimpangan mental yang diselingi dengan periode lucid tapi bersama dengan berkembangnya penyakit. lakrimasi meningkat. Hiperestesi. Fase ensefalitis biasanya ditunjukkan oleh periode aktivitas motorik yang berlebihan. Manifestasi disfungsi batang otak segera terjadi setelah mulainya fase ensefalitis. Abnormalitas sistem saraf otonom meliputi dilatasi pupil yang ireguler. Gejala ini terdapat pada 50% sampai 80% pasien. mudah terserang lelah (fatigue). periode lucid menjadi lebih pendek sampai pasien akhirnya menjadi koma.

dll adalah tidak perlu dan malah merusak. sangat penting untuk menghapus sebanyak mungkin air liur dan juga virus dari luka seperti yang dimungkinkan oleh pembersihan luka yang efisien. khususnya minyak. Perlu dicatat bahwa pencucian luka dengan segera adalah prioritas. Jika sabun dan deterjen tidak segera tersedia.(3) Perlakuan pasca pajanan adalah melalui tiga cabang pendekatan. cukup cuci lembut dengan sabun atau deterjen untuk menghilangkan bahan asing. Mengingat pentingnya langkah tersebut. klinik anti rabies seharusnya memiliki fasilitas mencuci luka. korban tidak boleh kehilangan makna dari pembersihan luka. cuci dengan air yang mengalir minimal 10 menit. Menjahit luka harus dihindari sedapat mungkin. jahitan longgar harus diterapkan setelah pengobatan lokal yang memadai bersama dengan infiltrasi serum anti rabies yang tepat. minyak dll yang telah diterapkan pada luka. cabe. • • • Managemen luka Imunisasi pasif Imunisasi aktif Pembersihan luka Sejak virus rabies memasuki tubuh manusia melalui gigitan atau goresan. Jika tidak dapat dihindari. Namun. Hindari menyentuh langsung luka dengan tangan kosong. Penerapan tanah. 6 . yang seharusnya tidak mengakibatkan trauma tambahan. cabe. harus dilakukan dan segera diikuti dengan pembilasan dengan jumlah air yang berlebih selama 10 menit. Karena virus rabies dapat bertahan dan bahkan berkembang biak pada tempat gigitan untuk waktu yang lama. Dalam kasus dengan tanah. selama ada luka yang belum tersembuhkan yang dapat dicuci bahkan jika pasien terlambat melaporkan. oli. Hal ini dapat dilakukan dengan pencucian yang menyeluruh yang dilakukan cepat dan lembut dengan sabun atau deterjen dan pembilasan luka dengan air mengalir selama 10 menit. pembersihan luka harus dilakukan bahkan jika pasien terlambat melaporkan. Ketiganya mempunyai peranan yang sama penting dan harus dilakukan. Manfaat maksimal dari mencuci luka diperoleh ketika luka segar segera dibersihkan.

salah satu agen kimia yang tersedia harus diterapkan: Savlon (dalam pengenceran sesuai yang direkomendasikan). Injeksi tetanus toksoid harus diberikan kepada individu yang tidak diimunisasi. dan tidak memberi keuntungan tambahan bila dibandingkan dengan mencuci luka dengan air dan sabun. Touching or feeding of animals Licks on intact skin Recommended treatment. Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is killed humanely and found to be negative for rabies by appropriate laboratory techniques Administer rabies immunoglobulin and III. Untuk mencegah sepsis pada luka. yodium povidone. prosedur pemberian antibiotik yang sesuai dapat direkomendasikan.e. licks) vaccine immediately. Type of contact with a suspect or confirmed rabid domestic or wild animal. 7 .Kauterisasi dari luka tidak lagi dianjurkan karena meninggalkan bekas luka yang sangat buruk. Single or multiple transdermal bites or scratches Contamination of mucous membrane with saliva (i. alkohol dll. Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is killed humanely and found to be negative for rabies by appropriate laboratory techniques. or animal unavailable for observation I. Nibbling of uncovered skin Minor scratches or abrasions without bleeding Licks on broken skin Administer vaccine immediately. None. Setelah mencuci menyeluruh dan pengeringan luka. if reliable case history is available II. Dettol (dalam pengenceran sesuai yang direkomendasikan).

gigitan kucing yang berupa tusukan. sulfamethoxazole dan trimethoprim ditambah klindamisin 8 . streptococci. dosis pertama antibiotik intravena dapat diberikan (yaitu. piperasilin-tazobactam. karena mengingat bahwa perawatan luka yang tepat (inspeksi.A. Terapi oral lini pertama adalah amoksisilin dan klavulanat. gigitan ke tangan. terapi ini direkomendasikan untuk luka yang berisiko tinggi (misalnya. tikarsilinklavulanat. Namun. irigasi. luka berisiko rendah tidak memerlukan profilaksis antibiotik. if ever. Untuk infeksi risiko tinggi. other domestic and wild animals suspected as rabid should be killed humanely and their tissues examined using appropriate laboratory techniques Source : Guidelines for post-exposure treatment in 8th Report of the WHO Expert Committee WHO Technical report Series 824. jika diindikasikan) lebih mengurangi infeksi dibandingkan dengan pemberian antibiotik. penutupan. debridemen. atau carbapenem). Tujuan dari terapi awal adalah untuk mengatasi staphylococci. Kombinasi terapi oral lainnya termasuk cefuroxime ditambah klindamisin atau metronidazole. Antibiotik profilaksis dapat diberikan untuk 3 . 1992 Tabel 1.PENGOBATAN (2) Topik ini adalah salah satu hal yang paling kontroversial dalam perawatan luka. If an apparently healthy dog or cat in or from a low-risk area is placed under observation. Except in the case of threatened or endangered species. Panduan WHO untuk Penanganan Paska Pajanan Rabies on Rabies. cedera hancur yang besar.5 hari saja. keterlambatan pelaporan luka. kesehatan umum yang buruk). anaerob. requires specific antirabies treatment B. rabbits and hares seldom. dan spesies Pasteurella. D. fluoroquinolone ditambah klindamisin atau metronidazol. ampisilin-sulbaktam. Secara umum. This observation period applies only to dogs and cats. Exposure to rodents. the situation may warrant delaying initiation of treatment C.

HRIG tidak boleh diberikan secara intravena karena ini dapat menghasilkan gejala-gejala syok. maka cukup diberikan dalam setengah dosis ERIG. sampai maksimum 3000 iu. Antirabies serum (ARS) memiliki sifat mengikat virus rabies.u. dan karena waktu paruh yang lebih lama. (3) Imunisasi pasif menggunakan Imunoglobulin rabies Antirabies serum / ERIG: Serum antirabies memberikan kekebalan pasif dalam bentuk antibodi antirabies siap pakai untuk selama tahap awal infeksi. HRIG tidak memerlukan pengujian sensitivitas sebelumnya. Toleransi dan efek samping: Dengan HRIG. Dalam Kategori III dari gigitan hewan. amoksisilin ditambah klindamisin atau metronidazol dan azitromisin yang kurang efektif atau doksisiklin ditambah klindamisin atau metronidazol. Dosis dari imunoglobulin rabies manusia (HRIG) adalah 20 iu badan per kg berat badan (Maksimum 1500 i. Persiapan HRIG tersedia pada konsentrasi 150 iu per ml. Jika tidak. shock anafilaksis dapat terjadi dan dengan demikian pengujian sensitivitas adalah wajib sebelum memberikan ERIG. Dengan antiserum yang berasal dari kuda. Tes kulit dapat dilakukan sesuai petunjuk yang diberikan produsen dalam produk.). rangkaian antibiotik dianjurkan 10 hari atau lebih. Sebuah versi dimurnikan dari serum antirabies yang disebut sebagai equine rabies immunoglobulins (ERIG) sekarang juga tersedia. Serum antirabies harus selalu disimpan dalam suhu kamar (20 25oC) sebelum digunakan. terutama pada pasien dengan sindrom defisiensi antibodi. Dosis Imunoglobulin rabies: Dosis ERIG serum adalah 40 iu per kg berat badan pasien dan diberikan setelah pengujian sensitivitas. serum antirabies setelah uji sensitifitas diinfiltrasikan dalam dan di sekitar luka bahkan jika lesi telah mulai menyembuh. penisilin ditambah klindamisin atau metronidazol. sehingga mengakibatkan hilangnya infektivitas virus. Jika luka terinfeksi. Reaksi kulit sangat jarang. Human Rabies Imunoglobulin (HRIG): HRIG bebas dari efek samping yang dihadapi pada serum heterolog. mungkin ada nyeri sementara di tempat suntikan dan peningkatan singkat suhu tubuh yang tidak memerlukan pengobatan apapun. diikuti dengan pemberian vaksin antirabies. sebagai pedoman umum imunoglobulin heterolog dapat diencerkan 1:10 pada 9 . per ml. ARS yang diproduksi di India mengandung 300 iu.atau metronidazole.

tapi harus dipertimbangkan untuk orang-orang yang kekebalannya kurang. Injeksi keenam (D90) harus dipertimbangkan sebagai opsional.1 persen solusi (1 dalam 1000. Sebuah tes kulit negatif tidak boleh meyakinkan dokter bahwa tidak ada reaksi anafilaksis akan terjadi.1-0. 14 dan 28). Jika pasien sensitif terhadap ERIG. Mereka yang mengelola ERIG harus selalu siap untuk mengobati reaksi anafilaksis awal dengan adrenalin. 1mg/ml) untuk orang dewasa dan 0. 3. Hari 0 menunjukkan hari injeksi pertama.5 ml o (0. odema lokal atau didapati reaksi sistemik dan kontrol negatif. Tiga jenis vaksin yang saat ini tersedia adalah: • • • Human diploid cell strain vaccine (HDCV) Purifed chick embryo cell vaccine (PCEC) Purified Vero cell vaccine (PVRV) Seperti yang direkomendasikan oleh Komite Ahli WHO dalam Rabies (1992). 10 . dan pada usia ekstrem dan pada terapi steroid. Dosisnya adalah 0. Tissue Culture Vaccines (TCVs) Telah ada peningkatan penggunaan Vaksin Kultur Jaringan (TCVs) di India. 7. HRIG harus digunakan. dapat diberikan sampai hari ketujuh setelah pemberian dosis pertama vaksin. Imunoglobulin tidak boleh diberikan dalam jarum suntik yang sama atau di lokasi anatomi yang sama seperti vaksin. disuntikkan subkutan atau IM.01 ml / kg berat badan untuk anak-anak. Suntikan intradermal dengan larutan garam fisiologis yang setara dapat digunakan sebagai kontrol.garam fisiologis steril dan 0. rangkaian untuk profilaksis pasca pajanan harus terdiri dari lima suntikan (Harian 0. Di luar hari ketujuh. Imunoglobulin Rabies (RIG) tidak diindikasikan karena respon antibodi terhadap vaksin rabies anti dianggap telah terjadi. Bacaan yang dibuat 15 menit kemudian dapat dianggap positif jika eritema (> 6 mm).2 ml dapat diberikan intradermal di fleksor lengan bawah. Jika imunoglobulin tidak diberikan saat vaksinasi dimulai.

Reaksi samping yang umum termasuk lengan sakit.Dosis vaksin per injeksi adalah 1 ml untuk HDCV dan vaksin PCEC dan 0. pawang binatang dan penangkap. sebagaimana literatur mendukung bahwa kekebalan yang baik yang terbaik dicapai dengan merek yang sama. dokter dan paramedis yang mengobservasi kasus anjing gila. malaise. Efek samping dengan vaksin kultur jaringan: vaksin kultur jaringan ini secara luas diterima setidaknya sebagai vaksin rabies yang reaktogenik yang tersedia saat ini. Pergeseran dari satu merek ke merek TCV lain juga tidak dianjurkan. Pengobatan dengan RIG tidak diperlukan. dokter hewan. petugas karantina dan wisatawan dari daerah bebas rabies untuk daerah endemis rabies. Dosis PVRV yang diproduksi oleh Pasteur Institute of India. terlepas dari keparahan paparan. Daerah gluteal tidak dianjurkan karena lemak hadir di wilayah ini dan memperlambat penyerapan antigen dan karenanya merusak generasi kekebalan yang optimal. pembersihan luka yang baik harus dilakukan dan dua dosis IM Vaksin Kultur Jaringan diberikan pada hari ke 0 dan 3. memerlukan jumlah suntikan dan dosis per injeksi yang sama. Pengobatan simtomatik mungkin diperlukan. mual. demam dan edema lokal di tempat suntikan. Coonoor adalah 1 ml per injeksi. Mengelola pajanan yang terjadi setelah profilaksis pra pajanan menggunakan TCV Jika seseorang yang divaksinasi terkena rabies setelah profilaksis pra-pajanan yang direkomendasikan. sipir satwa liar. Indikasi: Semua kasus gigitan hewan.5 ml untuk PVRV terlepas dari usia dan berat. Imunisasi prapajanan harus tiga dosis IM penuh TCV diberikan pada 11 . Profilaksis prapajanan mungkin ditawarkan kepada kelompok risiko tinggi seperti petugas laboratorium yang menangani virus dan bahan yang terinfeksi. Kategori III membutuhkan administrasi imunoglobulin rabies seperti yang dibahas sebelumnya Situs inokulasi: Wilayah deltoideus sangat ideal untuk inokulasi vaksin ini. sakit kepala. Berbagai penelitian sekarang menunjukkan bahwa efek samping dapat bersifat umum atau alergi.

ular telah disembah.hari 0. Risiko anjing yang terinfeksi rabies sangat berkurang jika tampak sehat dan ada dikonfirmasi sejarah vaksinasi dengan minimal dua imunisasi dengan vaksin rabies ampuh dalam dua tahun terakhir. masing-masing di deltoid kiri dan kanan. 2. 3. 7 dan 28 atau 0. 28 dan 56 diikuti dengan booster pada satu tahun dan kemudian booster setiap tiga tahun. hewan yang telah divaksinasi juga dapat melakukannya jika vaksinasi hewan tidak efektif untuk alasan apapun. Manajemen paparan hewan gigitan pada wanita hamil dan ibu menyusui Kehamilan dan menyusui bukanlah kontraindikasi untuk vaksinasi rabies. 7. Profilaksis pasca kejadian terhadap rabies mempunyai prioritas di atas pertimbangan lainnya karena merupakan prosedur penyelamatan hidup. PENCEGAHAN (3) Meskipun hewan yang tidak divaksinasi lebih mungkin menularkan rabies. ibu. F. Selain itu. Oleh karena itu pengobatan lengkap pasca pajanan harus diberikan tergantung pada kategori pajanan. 14 dan 28 hari). dan jalannya kehamilan. Kobra muncul dalam banyak kisah dan mitos dan dianggap suci oleh umat Hindu dan Buddha. ditakuti.2 dosis. 12 . vaksin rabies tidak memiliki efek buruk pada janin. Pendekatan kepada pasien yang membutuhkan Imunoglobulin Rabies ketika tidak ada yang tersedia Dalam keadaan di mana tidak ada imunoglobulin tersedia proritas lebih besar harus diberikan untuk pembersihan luka yang baik diikuti dengan jadwal vaksin kultur jaringan dengan dosis ganda pada hari 0 pada 2 lokasi intramuskuler yang berbeda (0 hari .2 GIGITAN ULAR (5) Sejak zaman kuno. atau dibenci di Asia Selatan.

000 korban gigitan ular berbisa setiap tahunnya dilaporkan dari rumah sakit pemerintah. banyak spesies ular berbisa.Sayangnya. Contoh ular yang termasuk famili ini adalah ular sapi (Zaocys carinatus). Gigitan ular adalah cedera pekerjaan yang mempengaruhi petani. peternak. dan ular serasah (Sibynophis geminatus). gaya huni terbuka dan praktek tidur di lantai juga mengekspos orang untuk tergigit dari ular nokturnal. Di Nepal. (6) Ular berbisa kebanyakan termasuk dalam famili Colubridae. tetapi dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. Hydropiidae. beban sebenarnya dari gigitan ular tidak diketahui. Karena salah pelaporan yang serius. Beberapa contoh anggota famili ini adalah ular cabai (Maticora intestinalis). ular tali (Dendrelaphis pictus).Viperidae memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang atas. pekebun.000 gigitan dilaporkan setiap tahun. yang terletak di antara lubang hidung dan mata. dan ular king kobra (Ophiophagus hannah). lebih dari 20. yang menghasilkan sampai dengan 8. atau Viperidae. Crotalinae memiliki organ untuk mendeteksi mangsa berdarah panas (pit organ). Beberapa contoh Viperidae adalah ular bandotan ( Vipera russelli).000 kematian dicatat. dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris). India memiliki jumlah tertinggi kematian akibat gigitan ular di dunia dengan 35. 40. ular tanah (Calloselasma rhodostoma).200 korban jiwa. dengan 1. Elapidae memiliki taring pendek dan tegak permanen. ular weling (Bungaruscandidus). Di Pakistan. dan nelayan. sekitar 33. dan kurangnya program fungsional pengendalian gigitan ular. ular tikus atau ular jali (Ptyas korros).000 orang meninggal per tahun menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Ular berbisa kuat yang terdapat di Indonesia biasanya masuk dalam famili Elapidae. Asia Selatan adalah wilayah dunia yang terkena paling parah. tetapi pada umumnya bisa yang dihasilkannya bersifat lemah. Di Sri Lanka. Ada dua subfamili pada Viperidae. A. EPIDEMIOLOGI (5) Gigitan ular adalah salah satu masalah kesehatan masyarakat yang paling diabaikan di masyarakat pedesaan miskin yang tinggal di daerah tropis.00050. kegiatan pertanian luas. yaitu Viperinae dan Crotalinae. Sebuah survei dilakukan di 21 pos dari 65 13 .000 kasus envenoming terjadi setiap tahun. ular tetap menjadi kenyataan yang menyakitkan dalam kehidupan sehari-hari jutaan warga desa di wilayah ini. karena kepadatan penduduk yang tinggi. ular sendok (Naja sumatrana).

Di Amerika Serikat. Namun.000 kematian tahunan. Di Costa Rica.000 dan 50. 14 . Ketika envenoming terjadi. Namun. dengan 10 sampai 15 kematian. warna. Bisa ular adalah campuran kompleks dari racun dan enzim. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga. (6) Tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. Beberapa spesies ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. 15 yang yang fatal. bentuk. Namun. Selain itu. dari 8.distrik administratif Bangladesh memperkirakan kejadian tahunan sebesar 4. beberapa ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran.000 berasal dari ular berbisa. kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saat merasa terancam. sebuah negara dengan berbagai macam ular berbisa hampir 700 orang digigit ular setiap tahun.3 per 100. (8) Gigitan ular biasanya dikategorikan menurut tindakan utama dari racun mereka ke sitotoksik. (7) Keracunan dari gigitan ular adalah masalah seluruh dunia dan mengakibatkan sekitar 30. Bothrops asper menyumbang lebih dari 50% dari gigitan ular dan sebagian besar kematian.000 sampai 10.000 orang digigit ular setiap tahun. antara 40.000 populasi dan 20% kasus kematian. POTENSI BAHAYA (5) Terdapat keyakinan bahwa gigitan ular pasti menghasilkan keracunan. dapat dengan cepat mengancam jiwa. Namun. banyak ular menyuntikkan berbagai senyawa beracun yang dapat menyebabkan lebih dari satu jenis sindrom. yang masing-masing mungkin bertanggung jawab untuk satu atau lebih tindakan beracun yang berbeda. B. dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring. gigitan oleh ular yang tidak berbisa yang umum dan gigitan oleh spesies berbisa tidak selalu disertai dengan suntikan racun (gigitan kering). ukuran gigi taring kecil. dokter mungkin memiliki kesulitan dalam menentukan apakah envenoming terjadi atau tidak. haemotoksik dan neurotoksik. gejala yang berhubungan dengan panik atau stres kadang-kadang meniru gejala envenoming awal. data epidemiologi yang ada tetap terfragmentasi dan dampak sebenarnya dari gigitan ular sangat mungkin dianggap remeh.

Orang yang digigit ular. dan racun memiliki sifat antibakteri. Gejala dan tanda-tanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring (fang marks). bisa neurotoksik. infeksi bakteri awal adalah hal biasa. organisme yang bertanggung jawab biasanya Gram-negatif Enterobacteriaceae. Gas gangren dan tetanus belum dijelaskan dalam penelitian gigitan ular di Afrika selatan. dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae). Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya. dan Tanda Gigitan Ular Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa.Gambar 2. radang. nyeri lokal. Ketika infeksi terjadi. meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi panik. akibatnya jaringan terluka memungkinkan proliferasi bakteri. pembengkakan kelenjar getah bening. Arroyo dkk. (7) Dalam penelitian di Costa Rica. bisa ular dapat dibedakan menjadi bisa hemotoksik. nafas menjadi cepat. termasuk 15 . yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak. yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah. dan kepala menjadi pening. memar. infeksi lokal. tangan dan kaki menjadi kaku. melepuh. pendarahan lokal. (8) Mulut ular dan gigitannya memiliki sangat sedikit mikroorganisme. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Gejala. Mulut ular ini sangat dijajah oleh banyak bakteri. Bekas Gigitan Ular. menemukan kejadian yang tinggi dari kuman anaerob. yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan. (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring. (B) Ular berbisa dengan bekas taring Sifat Bisa. dan bisa sitotoksik.

Proteus mirabilis. administrasi antivenom diperlukan. asper dan C. nephrotoxins. biasanya melibatkan trombositopenia yang signifikan (didefinisikan sebagai trombosit < 50 × 109/l). Mereka mewakili sebagian besar ular hidup. Kombinasi dari efek racun dapat membuat keadaan patofisiologi yang kompleks ditandai dengan efek lokal segera dan berbagai gangguan sistemik yang mungkin terjadi segera atau ditunda. Lachesis mutasi. Racun ular Viperidae terdiri dari protein beracun termasuk myotoxins. dan Escherichia coli pada rongga mulut ular berbisa (Bothrops asper. antikoagulan. clothing toxins. dan e) Kelumpuhan dengan urin berwarna coklat tua dan cedera ginjal akut 16 . (8) Sebagian besar pasien yang mengalami komplikasi berat perlu beberapa bentuk intervensi medis aktif.Clostridium spp dan organisme aerobik. GEJALA KLINIS (9) Terdapat lima sindrom standar klinik: a) Envenoming Lokal (pembengkakan dll) dengan perdarahan / gangguan pembekuan (Viperidae) b) Envenoming Lokal (dll pembengkakan) dengan gangguan perdarahan / pembekuan. c) Envenoming Lokal (pembengkakan dll) dengan kelumpuhan. durissus durissus. Mekanisme trombositopenia akut tidak sepenuhnya dipahami. dan mungkin disalah artikan sebagai ular berbisa dan / atau terlibat dalam gigitan ular di Asia Selatan C. tetapi antivenom cepat membalikkan efek dan lebih disukai untuk penggantian trombosit. d) Kelumpuhan dengan envenoming lokal minimal atau tidak ada. Klebsiella spp. Morganella morganii. (5) Masalah yang sering dilupakan adalah mengenai spesies nonvenomous atau sedikit berbisa. Komplikasi yang paling umum dari gigitan ular adalah haemotoxicity (59%). dan neurotoksin. Bolaños dan Brunker melaporkan konsentrasi bakteri anaerobik dan aerobik 3 x 1024 CFU / ml dalam racun B. Pseudomonas spp. shock atau cedera akut ginjal dan nuroparalysis. Crotalus durissus) . Informasi ini berguna untuk memilih terapi antibakteri yang sesuai. Providencia spp. seperti vulgaris Proteus.

Otot luar mata sangat sensitif terhadap blokade neuromuskuler. Grade 1. bisa ini diperkenalkan ke dalam jaringan subkutan dan disebarluaskan oleh pembuluh limfatik dan darah. sedangkan gigitan oleh kraits atau ular laut biasanya tidak menyebabkan tandatanda envenoming lokal dan dapat hampir tanpa rasa sakit.pembengkakan lokal. yang mengikat dan memblok reseptor asetilkolin di sambungan neuromuskuler. Pasien sering tidak dapat menjulurkan lidah mereka di luar gigi seri dan mungkin hadir dengan kesulitan berbicara atau menelan. Ketika ular Coral menggigit. antivenom dosis awal 4 sampai 5 botol. diplopia. naja dan N. administrasi antivenom tidak diperlukan. Salah satu tanda-tanda pertama toksisitas adalah ptosis. kaouthia dapat menyebabkan pembengkakan lokal yang signifikan dan kadang-kadang nekrosis luas jaringan ekstremitas yang digigit. Russell viper dapat menyebabkan gagal ginjal akut dan neurotoksisitas. seperti penurunan hematokrit atau trombosit. Tidak adanya tanda atau gejala. antivenom dosis awal 11 botol atau lebih.manifestasi sistemik Ditandai dan perubahan signifikan dalam temuan laboratorium. sementara racun Krait mengandung racun presynaptic yang merusak ujung saraf. tes guaiac tinja positif. dan kelemahan otot. (5) Diantara ular Elapidae. dan pupil melebar. gigitan oleh N. kelainan koagulasi. Kelemahan tungkai. dan eritema. hilangnya refleks tendon dalam. tidak ada manifestasi sistemik. nyeri. perdarahan gusi atau situs tertusuk. Setelah mencapai kelumpuhan diafragma dan otot17 . Parah . • Grade 3.(7) Klasifikasi nilai keracunan: • • Grade 0. Racun Cobra terutama berisi postsynaptic neurotoksin. Saat mencapai sambungan neuromuskuler. yang mengakibatkan terkulainya kelopak mata atas (ptosis bilateral). antivenom dosis awal 6 sampai 10 botol. diikuti oleh ophthalmoplegia. atau / dan trombositopenia. Sedang . merupakan tanda awal dari kelumpuhan yang sering diamati. • Grade 2. racun menghasilkan depolarizing blok sinaptik dengan konsekuensi flaccid paralysis. temuan laboratorium abnormal. Ringan . Sebuah gangguan koagulasi diidentifikasi karena kehadiran dari: hematuria. temuan laboratorium normal. disarthria.pembengkakan progresif di sekitar lokasi gigitan dan satu atau lebih manifestasi sistemik.

dan pasien diangkut. (6) Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular Langkah-langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah: 1. PENANGANAN PERTAMA (7) Rekomendasi penanganan pertama untuk gigitan ular termasuk membersihkan daerah gigitan dengan sabun dan air dan memfiksasi anggota tubuh yang terluka supaya tidak bergerak. karena kontraksi otot memudahkan penyerapan racun. neuroparalysis berlangsung selama lima hari. anggota tubuh yang digigit difiksasi dengan bidai darurat atau selempang. neuroparalysis. D. Tujuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat penyerapan bisa. Pertolongan pertama. Mencari tanda patah leher. myotoxicity umum. gagal ginjal akut. yang disebabkan oleh kelumpuhan dari otot-otot fleksor leher. atau kombinasi kompleks dari ini. Dianjurkan mengangkut korban ke rumah sakit terdekat untuk administrasi antivenom sesegera mungkin (5) Korban gigitan harus diyakinkan. harus menjadi bagian dari penilaian klinis rutin pasien. imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat atau 18 . kraits dan di beberapa daerah oleh Russell viper sering menyebabkan kelumpuhan progresif yang bersifat menurun. mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi sebelum mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang membahayakan. korban biasanya meninggal karena kegagalan pernafasan jika mereka tidak berventilasi memadai. Kemudian segera bawa korban ke tempat perawatan medis. pendarahan sistemik.otot interkostal. harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular sebelum korban dibawa ke rumah sakit. Dalam hal ini meskipun pengobatan dengan antivenom. Metode pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas. Keracunan oleh kobra. Hal ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau orang lain yang ada di tempat kejadian. Berjalan merupakan kontraindikasi. tapi tanpa perkembangan menuju kegagalan pernafasan Gigitan oleh ular-ular berbisa di daerah ini dapat menyebabkan kerusakan jaringan lokal.

hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan pendarahan lokal. Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan lebar + 10 cm. 2. panjang 45 m. Metode penggunaan torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah). Pengobatan gigitan ular Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. pengisapan tempat gigitan. 19 . yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit. Terapi yang dianjurkan meliputi: a. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan penyerapan bisa. mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. dengan cara yang aman dan senyaman mungkin. pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae. insisi (pengirisan dengan alat tajam). 4. karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah bening. 3. tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar aliran darah tidak terganggu.menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot. Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya. pendinginan daerah yang digigit. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril. b. Bungkus rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir. pemberian antihistamin dan kortikosteroid harus dihindari karena tidak terbukti manfaatnya.

kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat terlepasnya penekanan perban. Karena bisa ular sebagian besar terdiri atas protein. f. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan nafas. yang mengandung antibodi terhadap beberapa bisa ular. 20 . e. hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular. kelumpuhan saraf pernafasan. maka sifatnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum kuda. Pemberian sedasi atau analgesik untuk menghilangkan rasa takut cepat mati/panik. atau bila korban pernah mendapatkan toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus. Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat. Pemberian serum antibisa.Gambar 3. shock perdarahan. c. Imobilisasi Bagian Tubuh Menggunakan Perban. serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal. Di Indonesia. Pemberian suntikan antitetanus. penatalaksanaan fungsi pernafasan. d. antibisa bersifat polivalen. g. penatalaksanaan sirkulasi. penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock.

sayatan. Sebagai contoh. Williams. penekanan tidak dianjurkan untuk gigitan nonelapide. merekomendasikan metode tekanan-imobilisasi sebagai metode bantuan alternatif pertama yang efektif. Sebagai contoh. Menurut penulis. sebuah penelitian terbaru di Australia menunjukkan bahwa perban krep jarang dihasilkan tekanan yang optimal dibandingkan dengan perban elasticized. anggota badan yang digigit harus terikat kuat dengan balutan krep.(9) Literatur menyimpulkan bahwa imobilisasi tekanan efektif dalam kasus gigitan ular elapid jika dilakukan dengan benar. dan penerapan jamu atau batu ular. Perban tidak boleh diterapkan terlalu ketat untuk menjadi tourniquet karena hal ini akan menyebabkan nekrosis jaringan. torniket tidak dapat dengan aman dibiarkan dalam waktu lama tanpa risiko kerusakan lokal yang parah termasuk iskemia. komunikasi pribadi). Sutherland dkk. 21 . Dalam sebuah penelitian di India. Meskipun teknik ini telah banyak dipromosikan di Australia. kemanjurannya masih kontroversial. dan dalam sebuah penelitian di Papua Nugini. Gigitan di mana ada rasa sakit dan pembengkakan lokal mungkin terkait dengan racun yang terjebak di situs lokal yang mungkin diperburuk oleh imobilisasi tekanan. bagaimanapun. tekananimobilisasi ditemukan menjadi sulit diterapkan dengan benar meskipun sebelumnya dilakukan pelatihan intens oleh penyedia layanan. kontraindikasi untuk gigitan viper dan kobra karena dapat meningkatkan kerusakan jaringan lokal dan dapat berkontribusi menunda transportasi korban ke pusat pengobatan. upaya untuk menghisap racun dari situs gigitan. mulai distal di sekitar jari-jari kaki atau ibu jari dan bergerak ke proksimal. Jangkauan tekanan yang dianjurkan > 40 mmHg dan <70 mm Hg untuk tungkai atas. Oleh banyak penulis. peserta yang tinggal di wilayah di mana gigitan ular yang umum sangat berhasil dalam memperoleh dan mempertahankan kemampuan dengan benar dalam menerapkan tekanan-imobilisasi (D. nekrosis dan gangren. Dalam penelitian di Australia.> 55 dan <70 mm Hg di tungkai bawah. (5) Perawatan tradisional popular meliputi mantra. pelatihan itu meningkatkan kemampuan peserta untuk menerapkan perban elasticized. Metode ini. Sebuah estimasi bidang praktis di atas adalah pembalut ketat dan nyaman di mana masih dapat dilalui jari. Langkah-langkah tradisional sangat kontraindikasi karena mereka tidak efektif dan dalam kebanyakan kasus merugikan. Pada tahun 1979.

klinisi yang hadir harus memiliki peralatan resusitasi penuh dan obat-obatan di tangan untuk mengelola anafilaksis. (5)Efek samping dapat dikelola secara efisien dan murah oleh. mengantisipasi komplikasi. obatobatan yang banyak tersedia (misalnya antihistaminics. Dalam semua kasus dimana antivenom yang akan diberikan. corticoids. karena memungkinkan dokter untuk memilih pengobatan yang tepat. Keparahan tergantung pada beberapa faktor 22 . dan dokter harus menimbang risiko dan keuntungan. TINDAKAN LANJUTAN (5) Identifikasi spesies ular sangat penting untuk manajemen klinis yang optimal. . seperti trombositopenia) dan irreversibel (pembengkakan parah misalnya dengan nekrosis dan kematian jaringan) cedera.E. Mereka dapat berupa monovalen atau polivalen. Bisa ular dapat menyebabkan reversibel (koagulopati misalnya. Antivenom dihasilkan oleh fraksinasi plasma yang diperoleh dari hewan yang diimunisasi. adrenalin) (7) Keparahan dari keracunan bervariasi dan penilaian klinis keparahan adalah alat penting dalam menentukan pengobatan yang tepat. Pemahaman tentang karakteristik dari keduanya. tergantung pada jumlah spesies (tunggal atau ganda) sesuai dengan venom yang digunakan untuk imunisasi. dan dapat menyelamatkan jiwa dalam kasus neurotoksisitas akut. dan tidak pada berat badan pasien. yaitu racun dan antivenom adalah yang terpenting. Meskipun antivenom monovalen sering dianggap lebih berkhasiat. Dosis yang diberikan berkaitan dengan jenis gigitan ular dan jumlah racun yang disuntikkan. (8) Administrasi antivenom merupakan hal terpenting dalam memperlakukan gigitan ular yang mengancam kehidupan atau cedera tungkai yang berat. Ini berarti bahwa dosis tidak perlu dikurangi pada anak. produksi antivenom polivalent lebih disukai di banyak negara karena identifikasi spesies ular umumnya tidak mungkin bagi dokter yang waktu tersebut hadir. biasanya kuda. dan oleh karena itu untuk memperbaiki prognosis. (5) Imunoterapi adalah satu-satunya pengobatan spesifik untuk keracunan gigitan ular. Di sisi lain adalah dampak negatif dari antivenom tersebut. (8) Keputusan menggunakan antivenom tidak boleh dianggap enteng. Antivenom digunakan secara berkala dapat mencegah perkembangan cedera dari menjadi parah atau mengancam hidup.

(5) Manajemen dari gigitan ular berbisa tidak terbatas pada administrasi antivenom. 23 . Dalam kasus keracunan neurotoksik. sering mengakibatkan kematian. Nekrosis pada anggota tubuh yang digigit mungkin memerlukan operasi dan cangkok kulit. Berat.1. terutama jika luka telah ditoreh atau dirusak oleh instrumen nonsteril. ventilasi buatan dan manajemen jalan nafas sangat penting untuk menghindari sesak napas pada pasien dengan kelumpuhan pernapasan. Infeksi bakteri dapat berkembang di lokasi gigitan. Indikasi penggunaan adalah untuk haemotoxicitas yang signifikan. dan mungkin memerlukan pengobatan antibiotik. tinggi. Anak-anak biasanya lebih parah terkena karena berhubungan dengan volumenya yang lebih kecil dibandingkan dengan dosis racun. neurotoksisitas dan tanda-tanda lokal. Situs anatomi gigitan. Sebuah dosis booster tetanus toksoid harus diberikan apabila tidak disapati adanya koagulopati. Namun. Beberapa kasus penggunaan antikolinesterase sukses juga dilaporkan dalam keracunan gigitan Krait di India. Gigitan ini lebih parah ketika melibatkan kepala atau badan. Jumlah racun yang disuntikkan. Jadwal dosis anti-ular polivalen venin (ASV) didasarkan pada perkiraan teoritis jumlah racun yang disuntikkan dan dosis ASV yang diperlukan untuk menetralkan dosis ini. Jika jaringan nekrotik tidak dihapus. Bothrops asper menyuntikkan sejumlah besar racun dibandingkan dengan spesies lain. saat ini tidak ada data pendukung penggunaan sistematis antibiotik. pucat dan dingin tegang dengan nyeri yang parah dapat menunjukkan tekanan intracompartmental meningkat pada anggota badan yang terkena. infeksi bakteri sekunder dapat terjadi. dan kondisi umum korban. terutama dalam kasus gigitan ular kobra. Adrenaline efektif dalam mencegah reaksi alergi anti-ular yang disebabkan venin. Kasus pemulihan sempurna dari kelumpuhan neuromuskuler parah tanpa antivenom telah dilaporkan setelah ventilasi buatan yang lama Obat-obat antikolinesterase seperti edrophonium dapat mengatasi sebagian blokade oleh neurotoksin postsynaptic dan telah menunjukkan keberhasilan baik dalam keracunan gigitan kobra. 3. Kulit bengkak. 2. tetapi saat ini belum ada pengobatan untuk menghentikan penghancuran ujung saraf oleh racun Krait presinaptik bila proses degenerasi telah dimulai. (9) Dosis yang direkomendasikan untuk keracunan adalah 10 botol (protokol gigitan ular India dan protokol WHO Asia Tenggara).

tingkat keparahan dari gigitan ular tidak berkorelasi dengan waktu rawat inap. Jika tekanan yang lebih dari 30-mmHg. Karena tingkat kontaminasi tinggi bakteri pada gigitan ular. Banyak penulis melaporkan bahwa perlu kehati-hatian sebelum melakukan intervensi invasif seperti fasciotomi.Namun. First aid and rapid transport Likely to be beneficial only in certain conditions Corticosteroids (anaphylaxis) Antibiotics (cellulitis) Dialysis (renal failure) Blood/component Transfusion (coagulopathy) Hemotoxic Unlikely to be beneficial Antihistaminic Drugs Unknown effectiveness Routine 24 . yang dapat mengakibatkan komplikasi lebih lanjut. Menariknya. Di sisi lain. Currently proposed treatment and their likely benifit Hemotoxic Likely to be beneficial and recommended for treatment Anti snake venom (optimum dosage unknown) Adrenaline. operasi harus dilakukan. fasciotomi awal secara signifikan mempersingkat rawat inap. Secara khusus. (7) Fasciotomi adalah wajib pada semua pasien dengan sindrom kompartemen. infeksi sekunder adalah umum pada pasien yang terlambat dilakukan fasciotomy atau mereka yang tidak melakukan prosedur ini. fasciotomi jarang dibenarkan. Teknik Doppler dianjurkan untuk mengevaluasi aliran darah di daerah yang terkena dampak dan pengukuran tekanan kompartemen. Dalam penelitian retrospektif. Bila puls oksimetri Lokal dibawah 10 mm O2 dibandingkan dengan bagian lain dari tubuh juga indikator operasi. fasciotomi dini dapat menghindari komplikasi lebih lanjut atau bahkan mencegah kehilangan anggota tubuh. dapat menjadi bencana bila dilakukan sebelum koagulasi telah dipulihkan.

Upaya dapat dilakukan untuk mencegah perkembangbiakan tikus di wilayah domestik dan peridomestic. 25 . dan mengenakan sepatu bot dan celana panjang selama kegiatan pertanian. secara signifikan dapat mengurangi kejadian gigitan. yang menarik ular. Gigitan Banyak terjadi ketika orang berjalan tanpa alas kaki atau hanya memakai sandal tanpa sengaja menginjak ular.Likely to be harmful/ineffective Incisions Neurotoxic Likely to be beneficialand recommended for treatment Anti snake venom (optimum dosage unknown). pressure immobilization Likely to be beneficial only in certainconditions Mechanical ventilation (respiratory failure) Antibiotics (cellulitis) Likely to be harmful/ineffective Incisions (9) Neurotoxic Unlikely to be beneficial Unknown Unknown effectiveness Neostigmine transfusion therapy Tabel 2. dan lumpur dan dinding jerami disukai tempat persembunyian ular dan harus sering diperiksa. PENCEGAHAN (5) Banyak gigitan dapat dihindari dengan mendidik penduduk beresiko. Atap jerami. Penanganan Efektif Hemotoksik dan Neurotoksik F. Menggunakan obor / lampu senter sambil berjalan di jalan setapak di malam hari. gundukan rayap. First aid and rapid transport. dapat dihapus dari sekitar tempat tinggal manusia. dan kayu bakar. Sampah. Tidur di ranjang (bukan di lantai) dan di bawah kelambu mengurangi risiko gigitan malam di Nepal.

A. B. Gambar 4. meskipun tidak menutupkemungkinan kejadian ini dapat terjadi disekitar kita.2. Banyak Gigitan 26 .Bayi dan anak-anak labih rentan terkena gigitan serangga dibanding orang dewasa. Sengatan lebah adalah salah satu penyebab paling umum. Anafilaksis dapat berkembang dalam beberapa detik dan bisa berakibat fatal. persawahan. seperti di perkebunan. dan lain-lain. dan hanya sedikit disajikan untuk perawat kesehatan profesional (HCP). Namun banyak perawatan diri memiliki dasar bukti yang miskin dan beberapa benar-benar dapat membuat keadaan lebih buruk. Prevalensinya sama antara pria dan wanita. Dapat terjadi pada iklim tertentu dan hal ini juga merupakan fenomena musiman.3 GIGITAN HEWAN LAIN (10) Banyak gigitan dan sengatan yang terselesaikan tanpa diobati atau dikelola dengan obat dan perawatan diri. EPIDEMIOLOGI (11) Gigitan dan sengatan serangga mempunyai prevalensi yang sama di seluruh dunia. Salah satufaktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini yaitu terjadi pada tempat-tempat yang banyak serangga. Anafilaksis Gambar 5. POTENSI BAHAYA (12) Respon terhadap sengatan dan gigitan yang berpotensi mengancam kehidupan Anaphylaxis Ini adalah reaksi alergi terhadap suatu zat yang berkontak dengan tubuh. sementara langkah pragmatis sederhana lainnya yang bisa meredakan gejala tidak dipraktekkan secara luas.

Namun mencengkeram sengat bisa menekan 27 . Racun lain mempengaruhi sistem saraf dan memerlukan obat anti-racun atau mereka mungkin berakibat fatal. menjadi lambat untuk sembuh. dengan kuku jari atau pinset. Dalam kasus yang jarang mereka bisa berakibat fatal. dan meninggalkan bekas yang dalam. untuk menariknya keluar. Naluri alami adalah untuk mencoba untuk memegang sengat. Efek dari racun Beberapa racun membunuh sel-sel di sekitar bekas gigitan atau sengatan. PENANGANAN PERTAMA (10) Pengobatan Segera Sengatan Segera setelah sengatan. khususnya sengatan lebah. sengat mungkin tertinggal di situ dan harus disingkirkan.Banyak gigitan Sementara satu sengatan tidak mungkin menyebabkan masalah pada skala besar untuk orang dewasa sehat. beberapa sengatan yang sekaligus dapat menimbulkan respon berbahaya. C. (13)GEJALA KLINIS • • • • • • • • • Localized Pain Swelling Redness Itching Numbness Burning Tingling sensation Breathlessness Weakness D.

kesemutan atau perubahan warna pada ekstremitas.racun lebih ke dalam kulit dan harus dihindari. Perbanlah luka secara tegas namun tidak terlalu ketat hingga dapat menyebabkan mati rasa. Hal ini juga dapat membantu jika korban mengalami reaksi alergi yang parah terhadap racun. Ini sangat ideal untuk ular berbisa Australia dan untuk laba-laba jaring corong dan gurita cincin biru. 28 . termasuk pakaian. Menggores kulit. yang membantu mencegah racun dari meninggalkan situs tusukan. sehingga cairan yang dioleskan sangat tidak mungkin untuk menetralisirnya. stoking atau handuk. Naluri untuk menggaruk situs harus dilawan karena hal ini akan meningkat gatal dan pembengkakan dan meningkatkan kemungkinan infeksi. Namun racun dari sengatan tawon dan lebah disuntikkan di bawah kulit dan setelah beberapa menit menyebar jauh ke dalam jaringan. sangat beragam dan setidaknya beberapa memiliki alur logika yang dangkal. terutama sengatan lebah dan tawon. Jika Anda tidak punya perban di tangan. penggunaan apa pun yang tersedia. Misalnya cuka dianjurkan untuk sengatan tawon karena racun bersifat basa dan soda bikarbonat telah digunakan untuk mengobati sengatan lebah karena racun bersifat asam. maka perhatian medis segera sangat diperlukan (11) Imobilisasi penekanan untuk gigitan dan sengatan Metode imobilisasi tekanan berguna untuk beberapa gigitan dan sengatan. Jika ada tanda-tanda reaksi alergi terhadap sengatan (kesulitan bernapas misalnya atau gejala sistemik). Metode imobilisasi tekanan dirancang untuk memperlambat gerakan racun melalui sistem limfatik. Membalut luka dengan kuat cenderung memeras pembuluh getah bening di dekatnya. dengan alat bermata tajam atau kuku adalah teknik penyingkiran terbaik. Obat tradisional untuk sengatan serangga. Sistem limfatik adalah jaringan tabung yang mengalirkan cairan (getah bening) dari jaringan tubuh dan bermuara kembali ke dalam aliran darah. memandikan daerah ini bermanfaat dan menerapkan es akan membantu untuk mematikan rasa sakit dan mengurangi pembengkakan. Untuk membantu mencegah infeksi. tetapi tidak semua.

Mengimobilisasikan orang tersebut. Gunakan perban kedua untuk membungkus lengan atau kaki dan bidai anggota badan yang terkena. menerapkan tekanan untuk gigitan dan mencari bantuan medis segera. Penanganan pertama untuk gigitan dan sengatan makhluk darat 1. Secara umum. 3. Jangan menggunakan tourniquet atau menginsisi luka Di masa lalu. Cuci daerah tersebut dan terapkan es untuk mengurangi bengkak. Jangan menginsisi luka untuk melepaskan racun atau mencoba mengisap racun dari luka. Selalu mencari bantuan medis segera. Jika orang tersebut memiliki alergi terhadap gigitan lebah. Satu-satunya pengobatan adalah suntikan adrenalin. 2. Perban luka dengan tegas. Gunakam bidai jika perlu. mereka dapat jatuh ke dalam keadaan syok anafilaksis yang mengancam jiwa. Laba-laba punggung merah 29 . Jangan memberikan alkohol pada orang yang terkena. cobalah untuk tetap tenang dan meyakinkan pasien. Hal ini karena sistem limfatik bergantung pada gerakan otot untuk memeras getah bening melalui pembuluh. Ini tidak lagi disarankan. kadang-kadang hingga selama berjam-jam. Laba-laba jaring corong Segera mencari bantuan medis. daripada menariknya. Lebah Hapus sengat dengan menggeser atau menggoreskan kuku jari Anda di atasnya. tourniquet ketat direkomendasikan sebagai metode terbaik untuk memotong aliran darah dan mencegah peredaran racun ke seluruh tubuh. Antivenom diperlukan.Imobilisasi anggota badan adalah cara lain untuk memperlambat penyebaran racun.

Menyingkirkan Kutu Pengetahuan bahwa kutu dapat menularkan penyakit Lyme sekarang tersebar luas. Tarik perlahan langsung keluar dengan tekanan yang mantap. Jangan gunakan spirtus. sedekat mungkin dengan kulit. Simpan kutu yang sudah disingkirkan untuk tujuan identifikasi jika kondisi orang itu semakin memburuk. tempat gigitan kutu harus dibersihkan dan diobati dengan antiseptik. namun jika terdapat demam atau ruam. Gerakan memutar harus dihindari karena ini meningkatkan kemungkinan bahwa mulutnya akan tertinggal di kulit. alkohol atau hal lain untuk membunuh kutu sebelum mengeluarkannya karena dapat menyebabkan kutu untuk menyuntikkan racun lebih lanjut. dibutuhkan antivenom dan mungkin juga suntikan anti tetanus. 5. European wasps 30 . mencuci situs dengan air sabun yang hangat lalu antiseptik ringan. Setelah penyingkiran kutu. menyebabkan beberapa upaya ekstrem untuk mengambil kutu tersebut. sehingga penghapusan fisik diperlukan. Dalam kasus kutu pelumpuh Australia. atau memegang api di dekatnya) tidak efektif. Setelah menyingkirkan kutu. alkohol. Kutu Jika kutu telah membenamkan ke dalam kulit. Jangan perban daerah tersebut. dan dengan adanya anggapan yang kurang berdasar yaitu serangga menggali ke dalam kulit. orang tersebut disarankan untuk mendapatkan nasihat medis. 4. Menutup situs dengan perban selama 24 jam. Orang yang melakukan penarikan kutu harus melindungi kulit mereka dari cairan kutu yang dapat dilepaskan dalam proses. Orang dengan gigitan kutu tidak perlu diuji secara rutin untuk penyakit Lyme. Metode tradisional digunakan untuk mendorong kutu untuk 'mundur' dengan sendirinya (misalnya mentega. pegang belakang kepalanya dengan pinset halus. petroleum jelli.Cuci daerah yang terkena dengan baik dan menenangkan rasa sakit dengan icepacks atau air es. Kutu harus ditarik dengan pinset halus dengan mencengkeram erat serangga pada kulit dan menariknya lurus ke atas. pastikan anda menarik seluruh tubuh.

Gunakan obat penghilang rasa sakit dan krim. Panggil 911 Carilah bantuan darurat jika orang tersebut mengalami gejala-gejala atau riwayat reaksi alergi parah (anafilaksis). Waspada untuk tanda-tanda anafilaksis. Bahkan jika usaha Anda tampaknya sia-sia. 3.gigitan dan sengatan dari makhluk laut 1. Ubur-ubur Cuci tentakel dengan air. Anda mungkin perlu untuk memulai CPR (resusitasi kardiopulmoner). Mandikan daerah yang tersengat dalam air hangat. bahkan jika tidak ada gejala: 31 . Stonefish Segera mencari bantuan medis. Immobilisasi anggota tubuh dan perban tegas. Antivenom tersedia. Suntikan tetanus mungkin dibutuhkan. Pertolongan pertama .Bersihkan daerah yang terkena dengan sabun dan air hangat. Hentikan sengatan tentakel dengan menuangkan cuka diatasnya. yang merupakan reaksi alergi jenis parah dan mengancam nyawa. Box jellyfish Segera mencari bantuan medis. segera cari bantuan medis. (14) Jika orang tersebut memang memiliki gejala alergi parah (anafilaksis): 1. Gurita cincin biru Gigitan dapat menyebabkan kelumpuhan. Gunakan kantong es untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit. Anda mungkin perlu untuk memulai CPR (resusitasi kardiopulmoner). Antivenom tersedia. 2. Gunakan icepacks atau krim anestesi untuk mengurangi rasa sakit. 4. lanjutkan CPR sampai bantuan medis tiba. Pembengkakan yang berkepanjangan di lokasi sengatan dapat diredakan dengan antihistamin.

Untuk orang dewasa. suntikkan lagi setelah 5 sampai 30 menit. jangan menunggu tanda-tanda reaksi parah untuk menyuntikkan epinefrin. 32 . atau merah Kecemasan atau pusing Hilangnya kesadaran 2. Inject Epinefrin Segera Jika orang tersebut memiliki direncanakan untuk tindakan anafilaksis dari dokter untuk menyuntikkan epinefrin dan tindakan darurat lainnya. Suntikkan epinefrin ke dalam otot luar paha. Untuk anak. ikutilah intruksi tersebut. yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan. • • Membaca dan mematuhi petunjuk pasien dengan hati-hati. Jika tidak. • Jangan menyuntikkan obat ke tangan atau kaki. Hindari suntik ke pembuluh darah atau otot pantat. Jika ini terjadi.• • • • • • • • Kesulitan bernapas atau mengi Rasa tercekik di tenggorokan atau perasaan bahwa saluran udara tertutup Suara serak atau kesulitan berbicara Mual. membengkak. sakit perut. • Orang tersebut mungkin membutuhkan lebih dari satu injeksi jika tidak ada perbaikan setelah yang pertama. beritahukan staf gawat darurat. jika orang tersebut membawa sebuah obat epinefrin atau tersedia epinefin: • • Suntikkan epinefrin jika orang tersebut tidak mampu melakukannya sendiri Jika orang tersebut memiliki sejarah anafilaksis. atau muntah Takikardia Kulit yang gatal. suntikkan lagi setelah 10 sampai 20 menit.

(10) Tindakan lanjutan Pengobatan Gigitan dan Sengatan Reaksi Lokal Kecil Nyeri dan pembengkakan lokal yang terbaik diobati dengan kompres dingin dan. TINDAKAN LANJUTAN (11) Jika anda bisa . bila sewaktu-waktu terjadi reaksi anafilaksis E.dan jika itu aman untuk melakukannya: menangkap binatang atau serangga untuk tujuan identifikasi. Gatal lokal dapat intens dan bisa diobati dengan kortikosteroid topikal atau cromatiton potensi rendah (hidrokortison 1%). Pastikan ada orang yang menemani korban. reaksi akhir dapat terjadi setelah beberapa jam dengan ruam kulit (urtikaria) dan / atau reaksi sakit seperti serum dengan pembengkakan dan nyeri sendi. penting untuk tidak membuang waktu melakukan hal ini jika tidak perlu. jika diperlukan. Dalam beberapa kasus gatal mungkin cukup parah untuk mengganggu tidur dan dalam kasus seperti antihistamin sedatif oral dapat membantu untuk malam hari. dalam hal antivenom diperlukan. Kadang-kadang. Pengobatan dengan antihistamin topikal umumnya tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan sensitisasi lokal dan mereka memiliki khasiat terbatas. Dalam kebanyakan kasus reaksi tersebut dapat diobati gejalanya dengan: • Analgesia sederhana untuk rasa sakit (parasetamol atau ibuprofen) 33 . analgetik oral (ibuprofen atau parasetamol). Calamine lotion yang sering digunakan untuk kondisi kulit gatal tetapi tidak efektif dalam sengatan dan lotion kering pada kulit itu sendiri dapat menyebabkan gatal-gatal meningkat pada beberapa orang. Namun. Lakukan RJP jika terjadi apneu 4. Reaksi Lokal Besar Kadang-kadang reaksi lokal terhadap gigitan dan sengatan bisa menyebabkan sakit parah dan pembengkakan yang meluas di luar lingkungan lesi sekitarnya.3.

terutama jika pembengkakan lokal berat atau terdapat gejala sistemik yang menonjol dan dalam kasus di mana gejala progresif dari lokal ke yang lebih parah. Luka tusukan yang dalam dan gigitan dengan crush injury atau edema 6. Gigitan yang menembus dermis 3. tendon. dan bakteri anaerob.• • Sebuah antihistamin oral nonsedatif untuk membantu gatal di siang hari Sebuah antihistamin sedatif pada malam hari jika gatal mengganggu tidur Reaksi lokal yang parah mungkin memerlukan perhatian medis. atau tulang dan penetrasi pada rongga sendi 4. Namun. Cephalosporin spektrum luas atau kombinasi trimethorprim dan sulfamethoxazole ditambah clindamycin merupakan rekomendasi obat alternatif untuk pasien yang alergi terhadap penicillin. Gigitan pada kaki dan tangan 2. maka rujukan ke klinik alergi harus dipertimbangkan. multicoda. Kombinasi amoxicillin dan clavulanic acid merupakan obat pilihan utama oleh karena efektif melawan P. jika gigitan serangga atau sengatan telah menyebabkan reaksi lokal yang parah atau gejala umum. Keterlibatan otot. namun pendapat ahli menyarankan agar pemberian antibiotik hanya dilakukan pada pasien dengan luka resiko tinggi saja. Indikasi yang disarankan untuk pemberian antibiotik dapat dilihat pada tabel 2. Pasien dengan resiko infeksi tinggi seperti pasien immunocompromised. Beberapa kelompok alergi merekomendasikan rujukan ke klinik alergi jika ada reaksi kulit lokal yang besar. Streptococcus. Rujukan tidak diperlukan bila reaksi ringan dan lokal. Staphylococcus. Indikasi Pemberian Antibiotik 1. dengan kemerahan dan pembengkakan lebih dari 10 cm. Tanda infeksi dalam 24 jam 7. Namun kebijakan rujukan lokal mungkin berbeda tergantung pada ketersediaan sumber daya. Tabel 3. Kecurigaan adanya benda asing yang masih tertinggal 5. Setiap terdapat kesulitan bernapas atau hipotensi memerlukan perhatian medis yang mendesak untuk mencegah anafilaksis. Pemberian antibiotik Peranan antibiotik sebagai profilaksis pada gigitan hewan masih kontroversi. dan resiko tinggi terhadap endocarditis 34 .

anda dapat menurunkan risiko digigit binatang: Hindari kontak dan interaksi dengan hewan yang tidak dikenal. musang. Jangan makan atau mencoba untuk menangkap atau bermain dengan hewan liar seperti tupai. • Jangan menempelkan jari Anda ke dalam kandang untuk hewan. BAB III KESIMPULAN 35 . Bahkan anjing keluarga bisa menggigit pemiliknya karena kecelakaan saat bermain. Hati-hati ketika "agresif" bermain dengan binatang. sehingga sedapat mungkin. Jika Anda digigit atau disengat serangga atau hewan. hindari menangani binatang yang mungkin membawa penyakit. dan melindungi dari sengatan serangga dengan penolak serangga dan pakaian yang sesuai. atau pameran anjing. (2) Dengan akal sehat. terapkan pertolongan pertama dan kemudian mencari pengobatan medis sesegera mungkin. • • • • Jangan mengganggu binatang ketika sedang makan atau merawat anaknya.F. kebun binatang. atau tikus. misalnya di toko hewan peliharaan. PENCEGAHAN (11) Ada berbagai serangga dan hewan yang dapat mentransfer penyakit dengan berbagai tingkat kontak. Bahkan hewan yang muncul ramah bisa menggigit jika diprovokasi.

serta mencari pertolongan medis. simptomatik) dan nonmedikasi. DAFTAR PUSTAKA 36 . dan akibatnya dapat bermanifestasi ringan sampai dengan mematikan. Penanganan lanjutan dapat disesuaikan berdasar etiologi dan kondisi korban. kemudian dilanjutkan dengan pemberian antiseptik. Pada prinsipnya terdapat tiga hal yang sebaiknya dilakukan: Pencucian luka. Terdapat cara-cara tradisional ataupun cara-cara yang dipercaya dapat mengatasi gigitan binatang. mematuhi anjuran-anjuran yang sudah ada. vaksin. sehingga cara tersebut sebaiknya tidak dilakukan. Proritas utama yang harus dilakukan pada hampir seluruh kasus gigitan binatang yaitu pencucian luka dengan air mengalir dan sabun. antibiotik. Kasus gigitan binatang dapat dihindarkan apabila masyarakat. khususnya mereka yang memiliki risiko tinggi menjadi korban. namun maah menyebabkan bertambah parahnya kondisi luka dan individu.Gigitan binatang dapat terjadi hampir pada setiap individu. imunoglobulin. penanganan dengan medikasi (serum.

AVILA-AGÜERO ML.org/PUBLIC/HANDCONDITIONS/Pages/AnimalBites.1371%2Fjournal.11 Cape Town Nov. Diunduh dari: http://www. 37 . Chappuis F.cochrane-sacn. Toxins vol. Wood D. VENOMOUS SNAKEBITES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: A 12-YEAR RETROSPECTIVE REVIEW. Diakses: 30 April 2012. 7. National Guidelines for Management of Animal Bites. Diunduh dari: http://www. Diakses: 30 April 2012. Afr. Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM.1.php?pid=S025695742009001100024&script=sci_arttext. 9. vol.assh. Interventions for snake bites : An overview of current research evidence from South Asia.1 Botucatu 2001. Diakses: 30 April 2012. Severe snakebites in northern KwaZulu-Natal: treatment Ular Berbisa. j. Bawaskar HS. med. Garth AP.pdf. Rabies.id/public/siker/desc/produk/RacunUlarBerbisa.php?script=sci_arttext&pid=S010479302001000100006. 8. Venom. Sharma SK. J.go. DeMeyer J.za/scielo.0000603#s7.in/rabies-journal/rabies-07/guidelines.medscape. FAINGEZICHT I. 30 April 2012. Toxicology Special interest group Department of Vellore Medicine Christian Medical College.plosntds. SAMJ. Penatalaksanaan Keracunan akibat Gigitan 2012.scielo. 6. 5. Diunduh dari: http://www. Diunduh dari: http://www.org. 4. Ticoalu AOJ. Snake Bite in South Asia: A Review. 3. GUTIÉRREZ J.pom. American Socciety for Surgery of The Hand.com/article/768875-overview. Diakses: 30 April 2012. Animal Bites in Emergency Medicine.com/doc/89837383/ReferatRabies.7 no. Diakses: 30 April 2012.br/scielo. 2009. Diunduh dari: http://www. VALVERDE K. Diunduh dari: http://www.scielo. Alirol E. Hand & Arm Conditions. Kuch U.pdf. Diakses: 30 April modalities and outcomes.htm. Diunduh dari: http://www.org/toxicology/files/Summary %20of%20evidence-%20Snake%20envenomation. S. 2. Diakses: 30 April 2012. Webb C.org.99 no.org/article/info%3Adoi %2F10.pntd.scribd. Diunduh dari: http://emedicine.aspx. Diunduh dari: Diakses: http://rabies. Diakses: 30 April 2012. PARÍS MM. Anim.

47(9): 48-53. SA 2012. Diakses: 30 April 2012. Blaylock RS.id/downloads/Petunjuk%20Rabies.htm. Insect Bites and Stings. DIREKTORAT JENDERAL PPM & PL .php?id=10055. Insect Bites and Stings .au/bhcv2/bhcarticles. PETUNJUK PERENCANAAN DAN PENATALAKSANAAN KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA / RABIES DI INDONESIA.First Aid and Emergency Treatment Guide. Diakses: 30 April 2012. Fam Pract 2005. 11.gov. SUBDIT PENGENDALIAN ZOONOSIS KEMENTERIAN KESEHATAN RI. Diakses: 30 April 2012. SelfCare 2011.I. First Aid & Emergencies. Diunduh dari: http://www.firstaid.pdf.ph/everyday-first-aid/insectbites-and-stings.pppl. Diunduh dari: http://www.2(4):111-114. Diakses: 30 April 2012. Diunduh dari: http://www.safampract.html.vic.go. Diunduh dari: http://www.depkes.selfcarejournal.com/view. 17. Diakses: 30 April 2012. http://www. Diunduh dari: http://firstaid. Diakses: 30 April 2012.10. Self Care of Insect Bites and Stings.go. 15. DEPARTEMEN KESEHATAN R.co. FLOW CHART PENATALAKSANAAN KASUS Diunduh Diakses: GIGITAN HEWAN dari: 30 TERSANGKA/RABIES.medindia. The identification and syndromic management of snakebite in South Africa. Diakses: 30 April 16.pdf.betterhealth. April 2012.id/_asset/_download/Flow_Chart_Rabies.webmd.php/safpj/article/download/310/310.com/allergy-insect-stingtreatment. 14. Diunduh dari: http://www. Diunduh dari: http://www.nsf/pages/Bites_and_stings_first_ai d.net/patients/Firstaid_Insectbites.za/index. Self-care of Insect Bites and Stings. Bites and stings first aid. 13.article.depkes. Kennedy J. 12. 38 .