BAB II TINJAU PUSTAKA

DIABETES MELITUS Definisi Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun2010, Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin,atau kedua-duanya.

Etiologi

Patofisiologi Diabetes tipe 2 ditandai dengan kelainan sekresi insulin serta kelainan kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya ke permukaan reseptor sel-sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselular yang menyebabkan mobilisasinya pembawa GLUT 4 glukosa dan meningkatkan transpor glukosa menembus membran sel. Pada pasien-pasien dengan diabetes tipe 2 terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Kelainan ini dapat diakibatkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor pada membran sel yang selnya responsif terhadap insulin atau akibat ketidaknormalan reseptor insulin intrinsik.akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara kompleks reseptor insulin dengan sistem transpor glukosa. Ketidaknormalan postreseptor dapat mengganggu kerja insulin, pada akhirnya timbul kegagalan sel beta dengan penurunan jumlah insulin yang beredar dan kadar insulin ini tidak lagi memadai untuk mempertahankan keadaan euglikemia (Price, 2006).

Gejala Klinis Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Apabila ditemukan keluhan klasik maka perlu dipikirkan penyakit diabetes melitus tipe 2 seperti di bawah ini: Keluhan klasik DM berupa: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita

Komplikasi

Klasifikasi Adapun klasifikasi diabetes melitus menurut Perkumpulan (PERKENI) berdasarkan dalam Konsensus Pengelolaan MelitusTipe2 DiIndonesia tahun 2011 Endokrinologi dan Pencegahan Indonesia Diabetes

Penegakan Diagnosis Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler dengan glukometer. Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti di bawah ini: Keluhan klasik DM berupa: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara: 1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dLsudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM 2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dLdengan adanya keluhan klasik. 3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulangulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus. Langkah-langkah diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa adalah sebagai berikut; apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, bergantung pada hasil yang diperoleh, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT). 1. TGT: Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/L).

2. GDPT: Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 100 125 mg/dL (5,6 6,9 mmol/L)dan pemeriksaan TTGO gula darah 2 jam < 140 mg/dL.

ANATOMI MATA Sistem Pendarahan Arteri utama orbita dan bagian-bagiannya berasal dari arteria opthalmica, yaitu cabang besar pertama arteri carotis interna bagian intrakranial. Cabang ini berjalan di bawah nervus optikus dan bersamanya melewati kanalis optikus menuju ke orbita. Cabang intraorbital pertama adalah arteria centralis retinae, yang memasuki nervus opticus sekitar 8-15 mm di belakang bola mata. Cabang lain arteria opthalamica adalah arteria lacrimalis, yang mendarahi glandula lacrimalis dan kelompak mata atas; cabang-cabang muskularis ke berbagai otot orbita; arteria ciliaris posterior longus dan brevis; arteriae palpebrales mediales ke kedua kelopak mata dan arteria supraorbitalis serta supratrochlearis. Arteriae ciliares posteriores breve memperdarahi koroid dan bagian-bagian nervus opticus. Kedua arteria ciliares posterior longa mendarahi corcus, branastomosis satu dengan yang lainnya dan bersama arteria ciliaris anterior membentuk circulus arteriosus major iris. Arteria ciliaris anterior berasal dari cabang-cabang muskularis dan menuju ke musculi recti. Arteri ini memasok darah ke sklera, episklera, limbus, dan konjungtiva, serta ikut membentuk circulus arterialis major iris. Cabang-cabang arteria opthalamica yang paling anterior ikut membentuk aliran-aliran arteri yang berkelok-kelok di kelopak mata yang membuat anastomosis dengan sirkulasi karotis eksterna melalui arteria facialis. Drainase vena-vena di orbita terutama melalui opthalamica superior dan inferior, yang juga menampung darah dari vena verticosae, vena ciliaris anterior dan vena centralis retinae. Vena opthalamica berhubungan dengan sinus cavernosus melalui fissura orbitalis superior, dan dengan pleksus venosus pterigodeus melalui fissura orbitalis inferior. Vena opthalamica superior mulamula terbentuk dari vena supraorbital dan supratrochlearis serta dari satu cabang vena angularis; ketiga vena tersebut mengalirkan darah dari kulit di daerah periorbita. Vena ini membentuk hubungan langsung antara kulit wajah dan sinus cavernosus yang fatal pada infeksi superfisial di kulit periorbita.

Bola Mata Bola mata orang dewasa normal hampir bulat dengan diameter anteroposterior sekitar 24,2 mm. Konjungtiva Merupakan membran mukos atransparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris). Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi palpebra (suatu sambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea limbus. Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus. Di tepi superior dan anterior tarsus, konjungtiva melipat ke posterior (pada forniks superior dan inferior) dan membungkus jaringan episklera menjadi konjungtiva bulbaris. Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di fornices dan melipat berkali-kali. Adanya lipatan-lipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar permukaan konjungtiva sekretorik. (duktus-duktus kelenjar lakrimal bermuara ke forniks temporal superior). Konjungtiva bulbaris melekat longgar pada kapsul tenon dan sklera di bawahnya, kecuali di limbus (tempat kapsul tenon dan konjungtiva menyatu sepanjang 3 mm). Lipatan konjungtiva bulbaris yang tebal, lunak dan mudah bergerak (plica semilunar) terletak di kantus internus dan merupakan selaput pembentuk kelopak matadalampada beberapa hewan kelas rendah. Struktur epidermoid kecil semacam daging (caruncula) menempel secara superfisial ke bagian dalam plica semilunar dan merupakan zona transisi yang mengandung baik elemen kulit maupun membran mukosa.

Fasia Bulbii Adalah kapsul fibrosa yang membungkus bola mata dari limbus sampai nervus opticus. Di dekat limbus, konjungtiva, fasia bulbii dan episklera menyatu. Lebih posterior lagi, permukaan dalam fasia bulbii berhadapan langsung dengan sklera dan sisi luarnya berhadapan langsung dengan lemak orbita dan struktur-struktur lain dalam kerucut otot ekstraokular. Pada titik tempat fasia bulbii ditembus tendo-tendo otot ektraokular dalam perjalanannya menuju tempat insersinya di

bola mata, kapsul ini membentuk lipatan tubular di sekeliling otot-otot tersebut. Lipatan-lipatan fasia ini akan menyatu dengan fasia ototnya, fasia yang menyatu ini akan melebar ke struktur sekelilingnya dan ke tulang orbita perluasan fasia ini cukup kaku dan membatasi kerja otot ekstraokular sehingga dikenal sebagai ligamen check. Ligamen ini mengatur arah gerak otot-otot ekstraokular dan berfungsi sebagai origo mereka. Segmen bawah fasia bulbii tebal dan menyatu dengan fasia musculus rectus inferior dan musculus obliquus inferior membentuk ligamentum suspensorium bulbii (ligamen lockwood) tempat terlekatnya bola mata.

Sklera dan Episklera Sklera adalah pembungkus fibrosa pelindung mata di bagian luar, yang hampir seluruhnya tterdiri dari kolagen. Jaringan ini padat dan berwarna putih serta berbatasan dengan kornea di sebelah anterior dan durameter nervus opticus di posterior. Pita-pitia kolagen dan jaringan elastin membentang di sepanjang foramen sklera posterior membentuk lamina cribosa yang diantaranya dilalui oleh berkas akson nervus opticus. Permukaan luar sklera anterior dibungkus oleh sebuah lapisan tipis jaringan elastik halus, episklera yang mengandung banyak pembuluh darah yang mendarahi sklera. Lapisan berpigmen coklat pada permukaan dalam sklera adalah lamina fusca , yang membentuk lapisan luar ruang suprakoroid.

Kornea Kornea ini disisipkan ke dalam sklera pada limbus, lekukan kecil yang melingkar pada sambungan ini disebut sulcus scleralis. Kornea dewasa rata-rata memiliki tebal 550 m di pusatnya diameter horizontal sekitar 11,75 mm dan vertikalnya 10,6 mm. dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan berbeda; lapisan epitel (yang berbatasan dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan bowman, stroma, membran descemet dan lapisan endotel. Lapisan epitel mempunyai lima atau enam lapis sel. Lapisan bowman merupakan lapisan jernih aselular yang merupakan bagian stroma yang berubah. Stroma kornea menyusun sekitar 90% ketebalan kornea, bagian ini tersusun atas serat-serat kolagen. Membran descemet merupakan lamina basalis endotel kornea, memiliki tampilan yang homogen dengan mikroskop

cahaya. Endotel hanya memiliki satu lapis sel tetapi lapisan ini berperan dalam mempertahankan deturgensi stroma kornea. Endotel kornea cukup rentan terhadap trauma dan kehilangan selselnya seiring dengan penuaaan. Kegagalan fungsi endotel akan menimbuklan edema kornea. Iris Merupakan perpanjangan corpus ciliare ke anterior. Iris berupa permukaan pipih dengan apertura bulat terletak di tengah pupil. Iris terletak bersambungan dengan permukaan anterior lensa, memisahkan bilik mata depan dari bilik mata belakang, yang masing-masing berisi aqueus humour. Di dalam stroma iris terdapat sfingter dan otot-otot dilator. Kedua lapisan berpigmen pekat pada permukaan posterior iris merupakan perluasan neuroretina dan lapisan epitel pigmen retina ke arah anterior. Iris mengendalikan banyaknya cahaya yang masuk ke dalam mata ukuran pupil ditentukan oleh keseimbangan antara konstriksi akibat aktivitas parasimpatis yang dihantarkan melalui nervus kranialis III dan dilatasi yang ditimbulkan oleh aktivitas simpatis.

Corpus ciliare Organ ini secara kasar berbentuk segitiga pada potongan melintang, membentang ke depan dari ujung anterior koroid ke pangkal iris (sekitar 6mm). corpus ciliare terdiri atas zona anterior yang bergelombang, pars pilicata (2 mm), zona posterior yang datar dan pars plana (14 mm). Procesus ciliares berasal dari pars plicata, terutama terbentuk dari kapiler dan vena yang bermuara ke vena-vena vorticosa. Ada dua lapis epitel siliaris: satu lapisan tanpa pigmen di sebelah dalam yang merupakan perluasan neuroretina ke anterior dan salah satu lapisan berpigmen di sebelah luar yang merupakan perluasan lapisan epitel pigmen retina. Processus ciliares dan epitel siliaris pembungkusnya berfungsi sebagai pembentuk aqueous humor. Musculus ciliaris, tersusun dari gabungan seratserat longitudinal, sirkular dan radial. Fungsi serat-serat sirkular adalah untuk mengerutkan dan relaksasi serat-serat zonula, yang berorigo di lembah-lembah di antara procesus ciliares. Otot ini mengubah tegangan pada kapsul lensa sehingga lensa dapat mempunyaiberbagai fokus baik untuk objek berjarak dekat maupun yang

berjarak jauh dalam lapang pandang. Serat-serat longitudinal musculus ciliaris menyisip ke dalam anyaman trabekula untuk mempengaruhi besar porinya.

Koroid Adalah segmen posterior uvea, di antara sklera dan retina. Koroid tersusun atas tiga lapis pembuluh darah koroid; besar, sedang, kecil. Semakin dalam pembuluh terletak dalam koroid semakin lebar lumennya. Bagian dalam pembuluh darah koroid dialirkan melalui empat vena vorticosa, satu di tiap kuadran posterior. Koroid di sebelah dalam dibatasi oleh membran Brunch di sebelah luar oleh sklera. Ruang suprakoroid terletak di antara koroid dan sklera. Koroid melekat erat ke posterior pada tepi-tepi nervus opticus. Di sebelah anterior, koroid bergabung dengan corpus ciliare.

Lensa Adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna dan hampir transparan sempurna. Tebalnya sekitar 4mm dan diameternya 9 mm. Lensa tergantung pada zonula di belakang iris, zonula menghubungkannya dengan corpus ciliare. Di sebelah anterior lensa terdapat aqueous humor di sebela posteriornya, vitreus. Kapsul lensa adalah suatu membran semipermeabel (sedikit lebih permeabel daripada dinding kapiler) yang akan memperbolehkan air dan elektrolit masuk. Di sebelah depan terdapat selapis epitel subskapular. Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Seiring dengan bertambahnya usia, serat-serat lamelar subepitel terus diproduksi sehingga lensa perlahan-lahan menjadi lebih besar dan kurang elastik. Nukleus dan korteks berbentuk dari lamellae konsentris yang panjang. Lensa ditahan ditempatnya oleh ligamentum suspensorium yang dikenal sebagai zonula (zonula zinnii), yang tersusun atas banyak fibril-fibril ini berasal dari permukaan corpus cilliare yang menyisisp ke dalam ekuator lensa. 65% lensa terdiri atas air, sekitar 35% nya protein (kandungan proteinnya tertinggi dalam tubuh), terdapat sedikit mineral, serta kandungan kaliam lebih tinggi pada lensa di banding jaringan tubuh lainnya. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah dan saraf pada lensa.

Aqueous Humor Aqueous humor diproduksi oleh corpus cilliare. Setelah memasuki bilik mata belakang, aqueous humor melalui pupil dan masuk ke bilik mata depan, kemudian ke perifer menuju sudut bilik mata depan.

Sudut Bilik Mata Depan Sudut bilik mata depan terletak pada pertautan antara kornea perifer dan pangkal iris. Ciri-ciri anatomis utama dari sudut ini adalah garis Schwalbe anyaman trabekula (yang terletak di atas kanal Schlemm), dan taji sklera (scleral spur). Garis schwalbe menandai berakhirnya endotel kornea. Anyaman trabekula berbentuk segitiga pada potongan melintang dengan dasar yang mengarah ke corpus ciliare. Anyaman ini tersusun atas lembar-lembar berlubang jaringan kolagen elastik yang membentuk suatu filter dengan pori yang semakin mengecil mendekati kanal schleman, disebut anyaman korneoskleral. Serat-serat longitudinal otot siliaris menyisip ke dalam anyaman trabekula tersebut. Taji sklera merupakan penonjolan sklera ke arah dalam antara corpus ciliare dan kanal schlemm, tempat iris dan corpus menempel. Saluran-saluran aferen dari kanal schlemm berhubungan dengan sistem vena episklera.

Retina Retina adalah lembaran jaringan saraf tipis dan semitransparan yang melapisi bagian dalam dua pertiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke anterior hampir sejauh corpus ciliare dan berakhir pada ora serrata dengan tepi yang tidak rata. Permukaan luar retina sensoris bertumpuk bertumpuk dengan lapisan epitel berpigmen retina sehingga juga berhubungan dengan membran brunch, koroid dan sklera. Pada diskus optikus dan ora serata, retina dan epitel

pigmen retina saling melekat kuat sehingga perluasan cairan subretina pada ablasi retina dapat dibatasi. Lapisan-lapisan epitel pada permukaan dalam corpus ciliare dan permukaan posterior iris merupakan perluasan retina dan epitel pigmen retina ke anterior. Permukaan dalam retina berhadapan dengan vitreus. Lapisan-lapisan retina dari dalam ke luar adalah sebagai berikut; (1) membran limitans interna, (2) lapisan serat saraf mengandung akson-akson sel ganglion yang berjalan menuju nervus opticus, (3) lapisan sel ganglion, (4) lapisan pleksiform dalam, yang mengandung sambungan sel ganglion dengan sel amakrin dan sel bipolar, (5) lapisan inti dalam badan-badan sel bipolar, amakrin dan horisontal, (6) lapisan pleksiform luar yang mengandung sambungan sel bipolar dan sel horizontal dengan foto reseptor, (7) lapisan inti luar sel foto reseptor, (8) membran limitans eksterna, (9) lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar sel batang dan sel kerucut, (10) epitel pigmen retina. Lapisan dalam membran brunch merupakan membran basalis epitel pigmen retina.

Vitreus Adalah suatu badan gelati yang jernih dan avaskular yang membentuk dua pertiga volume dan berat mata. Vitreus mengisi ruangan yang dibatasi oleh lensa, retina, dan diskus optikus. Permukaan luar vitreus, membran hyaloid normalnya berkontak dengan struktur-struktur berikut; kapsul lensa posterior, serat-serat zonula, pars plana lapisan epitel, retina dan caput, nervi optii. Basis vitreus mempertahankan penempelan yang kuat seumur hidup ke lapisan epitel pars plana dan retina tepat di belakang ora serata. Di awal kehidupan vitreus kuat pada kapsul lensa dan caput nervi optici, tetapi segera berkurang di kemudia hari. Vitreus mengandung air sekitar 99% sisa 1% meliputi dua komponen kolagen dan asam hialuronat yang memberi bentuk dan konsistensi mirip gel pada vitreus karena kemampuannya mengikat banyak air.

GLAUKOMA Glaukoma adalah neuropati optik yang didapat ditandai oleh pencekungan (cupping) diskus optikus dan pengecilan lapang pandang, disertai penurunan lapang pandang dan peningkatan intraokular. Mekanisme peningkatan tekanan intraokular pada glaukoma adalah gangguan aliran

keluar aqueous humor akibat gangguan sistem drainase sudut bilik mata depan (glaukoma sudut terbuka) atau gangguan akses aqueous humour ke sistem drainase (glaukoma sudut tertutup). Pada semua pasien glaukoma perlu tidaknya diberikan terapi da efektifitas terapi ditentukan dengan melakukan pengukuran tekanan intraokular (tonometri), inspeksi diskus optikus, dan pengukuran lapang pandang secara teratur. Klasifikasi

Fisiologi Aqueous Humor Tekanan intraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan aqueous humor dan tahanan aliran keluarnya dari mata. Adapun aqueous humor itu sendiri adalah suatu cairan jernih yang mengisi bilik mata depan dan belakang. Volumenya dalah sekitar 250 L, dan kecepatan pembentukannya mengikuti variasi diurnal yaitu 2,5 L / menit. Tekanan osmotinya sedikit lebih tinggi dibandingkan plasma. Komposisi aqueous humor seperti plasma namun terdapat perbedaan dalam kandungan askorbat, piruvat dan laktat yang lebih tinggi; protein, urea dan glukosa yang lebih rendah kandungannya di banding di plasma.

Aqueous humor diproduksi oleh corpus ciliare. Ultrafiltrat plasma yang dihasilkan di stroma processus ciliares dimodifikasi oleh fungsi sawar dan prosesus sekretorius epitel siliaris. Setelah masuk ke bilik mata depan, lalu masuk ke anyaman trabekular di sudut bilik mata depan. Selama itu terjadi pertukaran dan diferensiasi komponen-komponen aqueous humor dengan darah di iris. Anyaman trabekular terdiri atas berkas-berkasjaringan kolagen dan elastik yang dibungkus oleh sel-sel trabekular, membentuk suatu saringan dengan ukuranpori-pori yang semakin mengecil sewaktu mendekati kanal Schlemm. Kontarksi otot siliaris melalui insersinya ke dalam anyaman trabekular memperbesar ukuran pori-pori di anyaman tersebut hingga kecepatan drainase aqueous humor juga meningkat. Aliran aqueous humor ke dalam kanal Schlemm bergantung pada pembentukan saluran-saluran transelular siklis di lapisan endotel. Saluran eferen dari kanal Schlemm (sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena aqueous) menyalurkan cairan ke dalam sistem vena. Sejumlah kecil aquoeus humor keluar dari mata antara berkas otot siliaris ke ruang suprakoroid dan ke dalam sistem vena corpus ciliare, koroid dan sklera (aliran uveoskleral). Tahanan utama aliran keluar aqueous humor dari bilik mata depan adalah jaringan junkstakanalikular yang berbatasan dengan lapisan endotel kanal Schlemm, dan bukan sistem vena. Namun, tekanan di jaringan vena episklera menentukan nilai minimum tekanan intraokular yang dapat dicapai oleh terapi medis.

Patofisiologi dan Gejala Klinis Mekanisme utama penurunan penghliatan pada glaukoma adalah apoptosis sel gangglion retina yang menyebabkan penipisan lapisan serat saraf dan lapisan inti dalam retina serta berkurangnya akson di nervus opticus. Diskus optikus menjadi atrofik, disertai pembesaran cawan optik. Efek peningkatan tekanan intraokular dipengaruhi oleh perjalanan waktu dan besar peningkatan tekanan intraokular. Pada glaukoma sudut tertutup akut, tekanan mencapai 60 80 mmHg, dapat menimbulkan kerusakan iskemik akut pada iris yang disertai edema kornea dan kerusakan nervus opticus. Pada glaukoma sudut terbuka primer tekanan intraokular tidak meningkat lebih dari 30 mmHg dan kerusakan sel ganglion mungkin teradi setelah waktu lama, setelah beberapa tahun. Pada glaukoma tekanan normal, sel-sel ganglion retina mungkin rentan mengalami kerusakan

akibat tekanan intraokular dalam kisaran normal, atau mekanisme kerusakannya yang utama mingkin iskemia caput nervi optici. Adapun untuk patofisiologi glaukoma primer adalah sebagai berikut. a. Glaukoma Sudut Terbuka Primer Pada glaukoma sudut terbuka primer ini adanya proses degeneratif anyaman trabekular, termasuk pengendapan materi ekstraselular di dalam anyaman dan di bawah lapisan endotel kanal Schlemm, sehingga terjadi gangguan drainase aqueous humour kemudian menimbulkan peningkatan tekanan intraokular. Peningkatan tekanan intraokular ini mendahului kelainan diskus optikus dan lapang pandang. Selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun baru timbul gejala yang menandakan adanya kelainan pada diskus optikus dan lapang pandang. Gejala klinis yang ditemukan pada onset awal penyakit masih susah terdeteksi,sehingga diperlukannya pemeriksaan skrining aktif pada pasien. Pasien yang pertama kali menyadari adanya keluhan kehilangan lapang pandang biasanya telah terjadi kerusakan nervus opticus yang bermakna. Setelah itu baru ditemukan tanda kelainan glaukomaltosa iseratpada diskus optikus dan lapang pandang yang disertai dengan peningkatan tekanan intraokular.

b. Glaukoma Sudut Tertutup Primer Peningkatan tekanan intraokular terjadi karen sumbatan aliran keluar aqueous humor yang disebabkan adanya oklusi anyaman trabekular oleh iris perifer. Keadaan ini dapat bermanifestasi sebagai suatu kedaruratan oftamologik atau dapat tetap asimptomatik sampai terjadi penurunan penghliatan. Penegakan diagnosisnya melalui pemeriksaan segmen anterior dan gonoskopi. Istilah glaukoma sudut tertutup primer hanya digunakan bila penutupan sudut primer telah menimbulkan kerusakan nervus opticus dan kehilangan lapang pandang.

c. Glaukoma Sudut Tertutup Akut Glaukoma ini terjadi bila terbentuk iris bombe yang menyebabkan oklusi sudut bilik mata depan oleh iris perifer. Sehingga menghambat aliran keluar aqueous dan tekana

intraokular meningkatr dengan cepat, menimbulkan nyeri hebat, kemerahan, dan penghliatan kabur. serangan akut ini sering dipresipitasi oleh dilatasi pupil, yang terjadi secara spontan di malam hari, saat pencahayaan berkurang. Dapat juga disebabkan oleh obat-obatan dengan efek antikolinergik atau simpatomimetik. Temuan klinis dari glaukoma sudut tertutup akut ini adalah timbul kekaburan penghliatan mendadak yang disertai nyeri hebat, halo, serta mual dan muntah, mirip dengan gejala gastrointestinal akut. Gejala lainnya berupa peningkatan tekanan intraokular yang mencolok, bilik mata depan dangkal, kornea berkabut, pupil berdilatasi sedang yang terfiksasi, dan injeksi siliar.

d. Glaukoma Sudut Tertutup Subakut Pada glaukoma jenis ini, faktor-faktor yang berperan sama seperti pada tipe akut yang membedakannya pada tipe subakut ini peninghkatan tekanan intraokularnya berlangsung singkat dan rekuren. Penutupan sudut membaik secara spontan, tetapi terjadi akumulasi kerusakan pada sudut bilik mata depan disertai pembentukan sinekia anterior perifer. Kadang-kadang glaukoma jenis subakut ini dapat berkembang menjadi glaukoma sudut tertutup akut. Didapatkan riwayat serangan berupa nyeri, kemerahan dan kekaburan penghliatan disertai halo di sekitar cahaya pada satu mata. Serangan sering terjadi pada malam hari dan sembuh dalam semalam.

e. Glaukoma Sudut Tertutup Kronik Pasien dengan predisposisi anatomik penutupan sudut bilik mata depan mungkin tidak pernah mengalami episode peningkatan tekanan intraokular akut, tetapi mengalami sinekia anterior perifer yang semakin meluasdisertai dengan peningkatan tekanan intraokular secara bertahap. Pasien seperti ini memiliki maniestasi klinis mirip seperti pasien glaukoma sudut terbuka primer, sering dengan penyempitan lapang pandang yang ekstensif di kedua mata. Sesekali pasien-pasien tersebut mengalami serangan penutupan sudut subakut.

Selain akibat primer, peningkatan tekanan intraokular yang terjadi sebagai maniestasi dari penyakit lain disebut glaukoma sekunder. Adapun glaukoma sekunder yang dikaitkan dengan diabetes melitus adalah glaukoma neovaskular. a. Glaukoma Neovaskular Neovaskularisasi iris (rubeosis iridis) dan sudut bilik mata depan paling sering disebabkan oleh iskemia retina yang luas seperti terjadi pada retinopati diabetik stadium lanjut dan oklusi vena centralis retinae iskemik. Glaukoma mula-mula timbul akibat sumbatan oleh membran fibrovaskular, tetapi kontraksi membran selanjutnya menyebabkan penutupan sudut. Pada banyak kasus terjadi kehilangan penghliatan dan diperlukan prosedur siklodestruktif untuk mengontrol tekanan intraokular.