SISTEM KAPITASI DALAM PEMBIAYAAN PELAYANAN DOKTER KELUARGA

Sistem Pembiayaan
1. 2.

Fee for service, datang berobat bayar Health insurance, datang berobat yang membayar pihak asuransi (pihak ketiga)
Pembayaran praupaya (untuk mengatasi masalah dengan administrasi pada asuransi) Sistem KapitasiKapitasi- JPKM Sistem Paket Sistem Diagnosa kelompok terkait (DRG system) Sistem anggaran

1. 2. 3. 4.

PENYELENGGARAAN JPKM BAPIM BAPEL Ikatan kerja/kontrak siklus kendali mutu pemantauan utilisasi penanganan keluhan PESERTA Yankes (paripurna) PPK .

Sedangkan yang dimaksud dengan Satuan Biaya (Unit Cost) adalah harga ratarata-rata pelayanan kesehatan perkapita (disebut juga Satuan Biaya Kapitasi) yang disepakati kedua belah pihak (PPK dan Lembaga) untuk diberlakukan dalam jangka waktu tertentu. Yang dimaksud dengan Lembaga adalah Badan Penyelenggara JPKM (Bapel). .Kapitasi berasal dari kata “kapita” yang berarti “kepala”. Pembayaran bagi pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dengan Sistem Kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan oleh suatu Lembaga kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada anggota lembaga tersebut. Yaitu dengan membayar di muka sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan satuan biaya (unit cost) tertentu. Kepala dalam hal ini berarti orang atau peserta atau anggota. Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan berdasarkan jumlah kepala yang terikat dalam kelompok tertentu.

PENENTUAN ANGKA KAPITASI Dua hal pokok yang harus diperhatikan dalam menentukan kapitasi adalah akurasi prediksi angka utilisasi (penggunaan pelayanan kesehatan) dan penetapan biaya satuan. Kapitasi = Angka utilisasi x Biaya satuan/unit cost . satuan. Besaran angka kapitasi ini sangat dipengaruhi oleh angka utilisasi pelayanan kesehatan dan jenis paket (benefit) asuransi kesehatan yang ditawarkan serta biaya satuan pelayanan.

umpamanya Susenas.ANGKA UTILISASI (UTILIZATION RATE) Angka utilisasi dapat diketahui dari berbagai laporan yang ada. Karakteristik Populasi 2. Sifat Sistem Pelayanan 3. atau dari Dinas Kesehatan setempat. Kebijakan asuransi . Angka utilisasi dipengaruhi oleh: 1. Manfaat yang ditawarkan 4.

Dinyatakan dalam persen (prosentase): jumlah kujungan per 100 orang di populasi tertentu (jumlah kunjungan/total populasi x 100%) Memberikan gambaran tentang: kualitas pelayanan Risiko suatu populasi (angka kesakitan) Utilisasi tinggi menunjukkan: kualitas pelayanan buruk atau derajat kesehatan peserta buruk Penting untuk menghitung tarif atau kapitasi .Utilisasi Adalah: tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan yang dimiliki sebuah klinik/praktik.

Unit cost identik dengan tarif atau harga jual (harga pokok ditambah margin) . Rumus: Jumlah pendapatan untuk setiap jenis pelayanan/jumlah kunjungan untuk pelayanan tersebut. sehingga dapat melihat pemasukan untuk setiap jenis pelayanan.Unit Cost Adalah: Biaya ratarata-rata untuk setiap jenis pelayanan pada kurun waktu tertentu. Hanya dapat dihitung bila administrasi keuangan rapi (sistematis).

Memberikan gambaran tentang: Efisiensi pelayanan Risiko biaya suatu populasi (beban biaya) Unit cost tinggi menunjukkan: Pelayanan tidak efisien atau populasi memiliki risiko biaya tinggi (banyak penyakit degeneratif) Penting untuk: menghitung tarif atau kapitasi Kontrol biaya dan ketaatan tim terhadap SOP yang telah disepakati .

Jenis Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan untuk mengatasi gangguan kesehatan tersebut beserta tarifnya 3. Faktor-faktor yang menentukan satuan biaya kapitasi: Faktor1. 2. Tingkat penggunaan pelayanan kesehatan oleh anggota ♥ . Bentuk Bentuk-bentuk gangguan/masalah kesehatan yang umumnya dialami anggota beserta prevalensisnya.♥ Satuan biaya kapitasi ditetapkan berdasarkan perkiraan besarnya resiko gangguan kesehatan yang memerlukan pelayanan kesehatan di kalangan anggota lembaga pendanaan kesehatan tersebut dalam waktu tertentu.

Jumlah dari semua angka kapitasi yang didapat menjadi angka kapitasi ratarata-rata per peserta per bulan. Secara umum rumus penghitungan kapitasi adalah sebagai berikut : Angka kapitasi = angka utilisasi tahunan x biaya satuan : 12 bulan = biaya per anggota per bulan (PAPB) .♥ ♥ Dari setiap pelayanan kesehatan. dihitung angka/biaya kapitasi dengan mengalikan angka utilisasi tersebut dengan satuan biaya riil (real cost).

000.(jasa dokter Rp.15.000. 10. Maka berdasarkan rumus diatas. .000.000 : 12 bulan = Rp.♥ Contoh penetapan angka utilisasi dan angka kapitasi : Dari laporan pemanfaatqn pelayanan kesehatan tahun yang lalu (experienced rate) dapat diketahui jumlah kunjungan rawat jalan peserta asuransi kesehatan ke PPK tingkat I sebanyak 12. 1554. Biaya dokter dan obat per kunjungan ratarata-rata Rp. 15.000. 15. 5. maka angka kapitasi per anggota per bulan (PAPB (PAPB).000.dan biaya obat ratarata-rata Rp. adalah sebagai berikut : PAPB = 12433 x Rp.5.12 10.000 .-).. ). 10.000 orang. Jumlah peserta 10.000.443 kunjungan.

PENENTUAN PEMBAYARAN PPK SECARA KAPITASI Perhitungan pembayaran kapitasi didasarkan atas perhitungan biaya per kepala (per kapita) untuk pelayanan yang harus diberikan bagi setiap peserta dalam jangka waktu tertentu (biaya pelayanan kapitasi). Pembayaran kapitasi = jumlah peserta x angka kapitasi . Besarnya tarif pelayanan kesehatan disini merupakan hasil kesepakatan antara Bapel JPKM dengan PPK yang bersangkut. kapitasi). Perhitungan pembayaran kapitasi yaitu : jumlah peserta dan keluarganya yang terdaftar sebagai peserta dikalikan dengan besarnya angka kapitasi untuk jenis pelayanan kesehatan yang diinginkan.

.94 Pembayaran kapitasi lewat jalan TK I = 3000 x Rp.569. 1. 4.♥ Contoh perhitungan pembayaran kapitasi : Jumlah peserta 3000 orang dan biaya kapitasi rawat jalan TK I Rp.569. 1.94 = Rp.709.820/bulan.

90 495.40 813 184 1.2 10.40 12. Penunjang Dx Biaya Rawat Jalan Tingkat II 1.26 2. Dokter Umum b. Dokter Gigi c.890 0.000 488 84.000 8.569.000 8.06 16.3 4.895 1.50 22. Dokter Spesialis b.Contoh Perhitungan Biaya Kapitasi per Bulan No 1.000 189 283. Penunjang Dx Biaya Rawta Jalan Tingkat I 2.000 15.000 5. ObatObat-obatan d.458 10. Rawat Jalan Tingkat II a.94 ANGKA UTILISASI (%) Unit Cost (riil) (Rp) ANGKA KAPITASI (Rp) . Obat Spesialis c.000 5. JENIS PELAYANAN Rawat Jalan Tingkat I a.

3.55 151. Kaca mata g.0797 0.083 0.0504 0.2 0 100. 544 + Rp.156 0.007 0.000 5. Operasi : .000 600.000 300.Besar b. Gawat Darurat c.50 39.82 18.85 21 20.000 30.569.17 .0277 0. 919.75 0. Perawatan Khusus (ICU. LainLain-lain 0. Gigi palsu h.0304 0.20 1. Pemeriksaan Khusus (USG. ICCU) e.Kecil .17 60 0 919.94 + Rp. EKG) f. 3. Pelayanan Preventif & Promotif i. 1.000 150.554 0. Persalinan d.0017 0. Rawat Inap dan Pengobatan Khusus a.23 = Rp.033.000 25.Sedang .000 25.000 100.000 300.037 0.39 0.000 0 544 41.23 Biaya Kapitasi Rawat Inap dan Pengobatan Khusus Total seluruh biaya kapitasi untuk Rawat Jaln TK I dan Rawat Jalan Tk II serta Rawat Inap termasuk Pengobatan Khusus Rumah Sakit = Rp.

sehingga dapat dilakukan : ☺ Pengendalian biaya pelayanan kesehatan per anggota ☺ Pengendalian tingkat penggunaan pelayanan kesehatan ☺ Efisiensi biaya dengan penyerasian upaya promotifpromotif-preventif dengan kuratifkuratif-rehabilitatif ☺ Rangsangan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu. efektif dan efisien ☺ Peningkatan pendapatan untuk PPK yang bermutu ☺ Peningkatan kepuasan anggota yang akan menjamin tersedianya kesehatan masyarakat .MANFAAT SISTEM KAPITASI ♥ ♥ Ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan yang akan diberikan Ada dorongan untuk merangsang perencanaan yang baik dalam pelayanan kesehatan.

. PPK sepakat akan turut menangan risiko finansial yang disebabkan karena penggunaan berlebihan (over utilization) dan turut mendapat sebagian dari keuntungan yang diperoleh pada akhir masa kapitasi. Atas dasar pembayaran ini. Sistem RSP memakai konsep ”withhold”. yaitu sebagian dari kapitasi yang akan dibayarkan kepada PPK.RISK PROFIT SHARING ♥ ♥ ♥ ♥ Sistem Risk Profit Sharing/RPS (pembagian Risiko dan Keuntungan) pada dasarnya merupakan kesehatan antara suatu Bapel JPKM dengan PPK dalam dua hal : PPK menerima pembayaran prospektif (di muka) secara kapitasi untuk setiap peserta yang terdaftar pada PPK tersebut. PPK berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan sebagaimana ditentukan ke dalam kontrak. ditahan oleh Bapel dan disimpan dalam suatu dana cadangan (contingency fund) yang akan dipakai untuk menutup kerugian yang mungkin terjadi dalam pengelolaan program.

25% PPK 50% .75% YANKES 75% .85% WITH HOLD FUND 15% .MANAJEMEN KEUANGAN JPKM JUMLAH PREMI PST x Premi x 12 UL BAPEL 9% .25% KAPITASI 75% .25% .91% BAPEL 9% .

II maupun Rawat Inap adalah sebesar 1. Tk. Perhitungan Profit Sharing untuk PPK Tk. 5. 6. Bila realisasi biaya pelayanan kesehatan PPK lebih dari 80% sampai 100% maka besarnya Profit Sharing yang diterima oleh PPK adalah sebagian dari RPS. Bila realisasi biaya pelayanan kesehatan PPK 80% atau kurang. 3. 2. 4. maka maksimum Profit Sharing yang diterima PPK adalah sebesar RPS pada masingmasing-masing tingkat kesehatan. I dan Tk. II adalah sebesar 70% dari WithHold. Perhitungan Risk Sharing untuk PPK Tk. I dan Tk. maka maksimum Profit Sharing yang diterima oleh PPK adalah 80% atau kurang.5 kali besarnya WithHold.♥ Perhitungan RPS akan dilaksanakan pada PPK yang telah tersedia melaksanakan pembayaran cara kapitasi dengan ketentuan sebagai berikut : 1. . II adalah sebesar 30% dari WithHolder. I. sedangkan untuk Rawat Inap sebesar 40% dari Perhitungan Loss Cover baik untuk PPK Tk. sedangkan untuk Rawat Inap sebesar 60% dari WithHold. Bila realisasi biaya pelayanan kesehatan PPK lebih dari 100% maka rasio kerugian dibayar melalui Risk Sharing dan bila belum mencukupi dapat diambil dari Loss Cover Asuransi (Reasuransi). WithHold.

sebagai contoh maka : ♥ Perhitungan RPS pada PPK Tk. 653.664. Rp.5) Rp. ☺ Risk Sharing (Kapitasi x 20% x 30%) ☺ Loss Cover (Kapitasi x 20% x 1.70 .35 2. 163.154.08 Rp.50 69.5) ♥ Perhitungan RPS pada PPK Rawat Inap/RS ☺ Misal Angka Kapitasi Rp. II : ☺ Misal Angka Kapitasi ☺ Maksimum profit sharing (Kapitasi x 20% x 70%) Rp.Berdasarkan pada ketentuan diatas.399.08 Rp. Rp. 355. Rp.08 Rp.89 1.84 279. 4.154.72 887.5) ♥ Perhitungan RPS pada PPK Tk. I : ☺ Misal Angka Kapitasi ☺ Maksimum profit sharing (Kapitasi x 20% x 70%) Rp. ☺ Risk Sharing (Kapitasi x 20% x 30%) ☺ Loss Cover (Kapitasi x 20% x 1.89 346.46 1. Rp. Rp. ☺ Maksimum profit sharing (Kapitasi x 20% x 70%) ☺ Risk Sharing (Kapitasi x 20% x 30%) ☺ Loss Cover (Kapitasi x 20% x 1.50 236.

untuk masyarakat dalam suatu wilayah tertentu.PERHITUNGAN PREMI Besaran premi akan dihitung berdasarkan pola penyakit setempat. ♥ Besar Kapitasi adalah 80% dari premi . penentuan premi juga harus mempertimbangkan beberapa hal: ☺ Kemampuan Bayar Peserta (Ability to Pay/ATP) ☺ Kemauan Bayar Peserta (Willingness to Pay/WTP) ☺ Isi paket pemeliharaan kesehatan ☺ Perubahan utilisasi pelayanan Besarnya iuran/premi yang harus dibayar peserta secara teratur yang disesuaikan dengan tingkat kemampuan ekonomi pada tingkat keluarga akan mendorong kepesertaan segenap penduduk sekaligus pemerataannya. tingkat utilisasi pelayanan dan biaya satuan pelayanan kesehatan. Dalam praktek.

800 per kepala/bulan .46 per kepala/bulan = dibulatkan menjadi Rp. 3.033. 3. 3.791.17 = Rp. maka premi dihitung sebagai berikut : Premi = 100/80 x Rp.♥ Karena itu penentuan premi diperhitungkan sebagai berikut : Premi = 100/80 x angka kapitasi pelayanan ♥ Dalam contoh biaya kapitasi di atas.

TERIMA KASIH .