P. 1
kapitasi

kapitasi

|Views: 54|Likes:
Published by M Kaisar Pahlawan

More info:

Published by: M Kaisar Pahlawan on Jun 24, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/30/2013

pdf

text

original

SISTEM KAPITASI DALAM PEMBIAYAAN PELAYANAN DOKTER KELUARGA

Sistem Pembiayaan
1. 2.

Fee for service, datang berobat bayar Health insurance, datang berobat yang membayar pihak asuransi (pihak ketiga)
Pembayaran praupaya (untuk mengatasi masalah dengan administrasi pada asuransi) Sistem KapitasiKapitasi- JPKM Sistem Paket Sistem Diagnosa kelompok terkait (DRG system) Sistem anggaran

1. 2. 3. 4.

PENYELENGGARAAN JPKM BAPIM BAPEL Ikatan kerja/kontrak siklus kendali mutu pemantauan utilisasi penanganan keluhan PESERTA Yankes (paripurna) PPK .

Pembayaran bagi pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dengan Sistem Kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan oleh suatu Lembaga kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada anggota lembaga tersebut. Yang dimaksud dengan Lembaga adalah Badan Penyelenggara JPKM (Bapel). .Kapitasi berasal dari kata “kapita” yang berarti “kepala”. Kepala dalam hal ini berarti orang atau peserta atau anggota. Sedangkan yang dimaksud dengan Satuan Biaya (Unit Cost) adalah harga ratarata-rata pelayanan kesehatan perkapita (disebut juga Satuan Biaya Kapitasi) yang disepakati kedua belah pihak (PPK dan Lembaga) untuk diberlakukan dalam jangka waktu tertentu. Yaitu dengan membayar di muka sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan satuan biaya (unit cost) tertentu. Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan berdasarkan jumlah kepala yang terikat dalam kelompok tertentu.

PENENTUAN ANGKA KAPITASI Dua hal pokok yang harus diperhatikan dalam menentukan kapitasi adalah akurasi prediksi angka utilisasi (penggunaan pelayanan kesehatan) dan penetapan biaya satuan. Kapitasi = Angka utilisasi x Biaya satuan/unit cost . satuan. Besaran angka kapitasi ini sangat dipengaruhi oleh angka utilisasi pelayanan kesehatan dan jenis paket (benefit) asuransi kesehatan yang ditawarkan serta biaya satuan pelayanan.

Manfaat yang ditawarkan 4. Angka utilisasi dipengaruhi oleh: 1. Kebijakan asuransi . Karakteristik Populasi 2. Sifat Sistem Pelayanan 3.ANGKA UTILISASI (UTILIZATION RATE) Angka utilisasi dapat diketahui dari berbagai laporan yang ada. atau dari Dinas Kesehatan setempat. umpamanya Susenas.

Utilisasi Adalah: tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan yang dimiliki sebuah klinik/praktik. Dinyatakan dalam persen (prosentase): jumlah kujungan per 100 orang di populasi tertentu (jumlah kunjungan/total populasi x 100%) Memberikan gambaran tentang: kualitas pelayanan Risiko suatu populasi (angka kesakitan) Utilisasi tinggi menunjukkan: kualitas pelayanan buruk atau derajat kesehatan peserta buruk Penting untuk menghitung tarif atau kapitasi .

sehingga dapat melihat pemasukan untuk setiap jenis pelayanan.Unit Cost Adalah: Biaya ratarata-rata untuk setiap jenis pelayanan pada kurun waktu tertentu. Hanya dapat dihitung bila administrasi keuangan rapi (sistematis). Unit cost identik dengan tarif atau harga jual (harga pokok ditambah margin) . Rumus: Jumlah pendapatan untuk setiap jenis pelayanan/jumlah kunjungan untuk pelayanan tersebut.

Memberikan gambaran tentang: Efisiensi pelayanan Risiko biaya suatu populasi (beban biaya) Unit cost tinggi menunjukkan: Pelayanan tidak efisien atau populasi memiliki risiko biaya tinggi (banyak penyakit degeneratif) Penting untuk: menghitung tarif atau kapitasi Kontrol biaya dan ketaatan tim terhadap SOP yang telah disepakati .

♥ Satuan biaya kapitasi ditetapkan berdasarkan perkiraan besarnya resiko gangguan kesehatan yang memerlukan pelayanan kesehatan di kalangan anggota lembaga pendanaan kesehatan tersebut dalam waktu tertentu. 2. Jenis Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan untuk mengatasi gangguan kesehatan tersebut beserta tarifnya 3. Bentuk Bentuk-bentuk gangguan/masalah kesehatan yang umumnya dialami anggota beserta prevalensisnya. Tingkat penggunaan pelayanan kesehatan oleh anggota ♥ . Faktor-faktor yang menentukan satuan biaya kapitasi: Faktor1.

Secara umum rumus penghitungan kapitasi adalah sebagai berikut : Angka kapitasi = angka utilisasi tahunan x biaya satuan : 12 bulan = biaya per anggota per bulan (PAPB) .♥ ♥ Dari setiap pelayanan kesehatan. dihitung angka/biaya kapitasi dengan mengalikan angka utilisasi tersebut dengan satuan biaya riil (real cost). Jumlah dari semua angka kapitasi yang didapat menjadi angka kapitasi ratarata-rata per peserta per bulan.

000 : 12 bulan = Rp.000. maka angka kapitasi per anggota per bulan (PAPB (PAPB).000. ).15.5.(jasa dokter Rp.443 kunjungan. 15. 10. 10.000.000. 5.-). Jumlah peserta 10.000 . 1554.000.♥ Contoh penetapan angka utilisasi dan angka kapitasi : Dari laporan pemanfaatqn pelayanan kesehatan tahun yang lalu (experienced rate) dapat diketahui jumlah kunjungan rawat jalan peserta asuransi kesehatan ke PPK tingkat I sebanyak 12.dan biaya obat ratarata-rata Rp..12 10. . 15.000 orang. adalah sebagai berikut : PAPB = 12433 x Rp. Maka berdasarkan rumus diatas.000. Biaya dokter dan obat per kunjungan ratarata-rata Rp.

Pembayaran kapitasi = jumlah peserta x angka kapitasi . Perhitungan pembayaran kapitasi yaitu : jumlah peserta dan keluarganya yang terdaftar sebagai peserta dikalikan dengan besarnya angka kapitasi untuk jenis pelayanan kesehatan yang diinginkan. kapitasi). Besarnya tarif pelayanan kesehatan disini merupakan hasil kesepakatan antara Bapel JPKM dengan PPK yang bersangkut.PENENTUAN PEMBAYARAN PPK SECARA KAPITASI Perhitungan pembayaran kapitasi didasarkan atas perhitungan biaya per kepala (per kapita) untuk pelayanan yang harus diberikan bagi setiap peserta dalam jangka waktu tertentu (biaya pelayanan kapitasi).

569. 1. 4.94 Pembayaran kapitasi lewat jalan TK I = 3000 x Rp.709.820/bulan.94 = Rp. 1.569.♥ Contoh perhitungan pembayaran kapitasi : Jumlah peserta 3000 orang dan biaya kapitasi rawat jalan TK I Rp. .

ObatObat-obatan d.40 813 184 1.90 495. Dokter Spesialis b. Obat Spesialis c.000 8. Dokter Umum b. Penunjang Dx Biaya Rawta Jalan Tingkat I 2.50 22. Penunjang Dx Biaya Rawat Jalan Tingkat II 1.3 4.890 0.Contoh Perhitungan Biaya Kapitasi per Bulan No 1.06 16.000 189 283. Dokter Gigi c.458 10.000 5.895 1.40 12.000 15.2 10.000 488 84. JENIS PELAYANAN Rawat Jalan Tingkat I a. Rawat Jalan Tingkat II a.26 2.000 8.569.94 ANGKA UTILISASI (%) Unit Cost (riil) (Rp) ANGKA KAPITASI (Rp) .000 5.

000 0 544 41.037 0.50 39.0304 0.0017 0. Kaca mata g.94 + Rp.000 300. Operasi : .083 0.20 1.000 150. 544 + Rp.2 0 100.0504 0.3. EKG) f. 1. ICCU) e. Pelayanan Preventif & Promotif i.033.000 25.000 100.000 5.000 600.17 60 0 919. Persalinan d.554 0.007 0. Rawat Inap dan Pengobatan Khusus a. LainLain-lain 0. Perawatan Khusus (ICU. Pemeriksaan Khusus (USG. Gigi palsu h.156 0.39 0.Kecil .Sedang .55 151. Gawat Darurat c.000 30.82 18. 3.000 300.569.85 21 20.23 = Rp.Besar b.75 0. 919.0277 0.23 Biaya Kapitasi Rawat Inap dan Pengobatan Khusus Total seluruh biaya kapitasi untuk Rawat Jaln TK I dan Rawat Jalan Tk II serta Rawat Inap termasuk Pengobatan Khusus Rumah Sakit = Rp.0797 0.000 25.17 .

efektif dan efisien ☺ Peningkatan pendapatan untuk PPK yang bermutu ☺ Peningkatan kepuasan anggota yang akan menjamin tersedianya kesehatan masyarakat . sehingga dapat dilakukan : ☺ Pengendalian biaya pelayanan kesehatan per anggota ☺ Pengendalian tingkat penggunaan pelayanan kesehatan ☺ Efisiensi biaya dengan penyerasian upaya promotifpromotif-preventif dengan kuratifkuratif-rehabilitatif ☺ Rangsangan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu.MANFAAT SISTEM KAPITASI ♥ ♥ Ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan yang akan diberikan Ada dorongan untuk merangsang perencanaan yang baik dalam pelayanan kesehatan.

PPK berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan sebagaimana ditentukan ke dalam kontrak. yaitu sebagian dari kapitasi yang akan dibayarkan kepada PPK. PPK sepakat akan turut menangan risiko finansial yang disebabkan karena penggunaan berlebihan (over utilization) dan turut mendapat sebagian dari keuntungan yang diperoleh pada akhir masa kapitasi. . Atas dasar pembayaran ini. ditahan oleh Bapel dan disimpan dalam suatu dana cadangan (contingency fund) yang akan dipakai untuk menutup kerugian yang mungkin terjadi dalam pengelolaan program. Sistem RSP memakai konsep ”withhold”.RISK PROFIT SHARING ♥ ♥ ♥ ♥ Sistem Risk Profit Sharing/RPS (pembagian Risiko dan Keuntungan) pada dasarnya merupakan kesehatan antara suatu Bapel JPKM dengan PPK dalam dua hal : PPK menerima pembayaran prospektif (di muka) secara kapitasi untuk setiap peserta yang terdaftar pada PPK tersebut.

25% .25% PPK 50% .25% KAPITASI 75% .85% WITH HOLD FUND 15% .75% YANKES 75% .91% BAPEL 9% .MANAJEMEN KEUANGAN JPKM JUMLAH PREMI PST x Premi x 12 UL BAPEL 9% .

2. I dan Tk. II adalah sebesar 30% dari WithHolder. . sedangkan untuk Rawat Inap sebesar 60% dari WithHold. Bila realisasi biaya pelayanan kesehatan PPK lebih dari 80% sampai 100% maka besarnya Profit Sharing yang diterima oleh PPK adalah sebagian dari RPS. WithHold. 3. sedangkan untuk Rawat Inap sebesar 40% dari Perhitungan Loss Cover baik untuk PPK Tk. Bila realisasi biaya pelayanan kesehatan PPK 80% atau kurang. Perhitungan Risk Sharing untuk PPK Tk. Perhitungan Profit Sharing untuk PPK Tk. 5. maka maksimum Profit Sharing yang diterima PPK adalah sebesar RPS pada masingmasing-masing tingkat kesehatan. II maupun Rawat Inap adalah sebesar 1. I dan Tk. maka maksimum Profit Sharing yang diterima oleh PPK adalah 80% atau kurang. II adalah sebesar 70% dari WithHold. I.5 kali besarnya WithHold. 6. Bila realisasi biaya pelayanan kesehatan PPK lebih dari 100% maka rasio kerugian dibayar melalui Risk Sharing dan bila belum mencukupi dapat diambil dari Loss Cover Asuransi (Reasuransi). Tk.♥ Perhitungan RPS akan dilaksanakan pada PPK yang telah tersedia melaksanakan pembayaran cara kapitasi dengan ketentuan sebagai berikut : 1. 4.

4.84 279. Rp.35 2. Rp.154. 163.46 1.08 Rp.Berdasarkan pada ketentuan diatas.664.50 69.50 236.08 Rp.5) ♥ Perhitungan RPS pada PPK Rawat Inap/RS ☺ Misal Angka Kapitasi Rp.154. ☺ Risk Sharing (Kapitasi x 20% x 30%) ☺ Loss Cover (Kapitasi x 20% x 1. 355. I : ☺ Misal Angka Kapitasi ☺ Maksimum profit sharing (Kapitasi x 20% x 70%) Rp. Rp.72 887.5) ♥ Perhitungan RPS pada PPK Tk. Rp.399. II : ☺ Misal Angka Kapitasi ☺ Maksimum profit sharing (Kapitasi x 20% x 70%) Rp. ☺ Maksimum profit sharing (Kapitasi x 20% x 70%) ☺ Risk Sharing (Kapitasi x 20% x 30%) ☺ Loss Cover (Kapitasi x 20% x 1. sebagai contoh maka : ♥ Perhitungan RPS pada PPK Tk.89 1.08 Rp.70 . ☺ Risk Sharing (Kapitasi x 20% x 30%) ☺ Loss Cover (Kapitasi x 20% x 1.89 346. 653. Rp.5) Rp.

tingkat utilisasi pelayanan dan biaya satuan pelayanan kesehatan. penentuan premi juga harus mempertimbangkan beberapa hal: ☺ Kemampuan Bayar Peserta (Ability to Pay/ATP) ☺ Kemauan Bayar Peserta (Willingness to Pay/WTP) ☺ Isi paket pemeliharaan kesehatan ☺ Perubahan utilisasi pelayanan Besarnya iuran/premi yang harus dibayar peserta secara teratur yang disesuaikan dengan tingkat kemampuan ekonomi pada tingkat keluarga akan mendorong kepesertaan segenap penduduk sekaligus pemerataannya.PERHITUNGAN PREMI Besaran premi akan dihitung berdasarkan pola penyakit setempat. ♥ Besar Kapitasi adalah 80% dari premi . untuk masyarakat dalam suatu wilayah tertentu. Dalam praktek.

17 = Rp. 3. 3. maka premi dihitung sebagai berikut : Premi = 100/80 x Rp.46 per kepala/bulan = dibulatkan menjadi Rp. 3.♥ Karena itu penentuan premi diperhitungkan sebagai berikut : Premi = 100/80 x angka kapitasi pelayanan ♥ Dalam contoh biaya kapitasi di atas.800 per kepala/bulan .791.033.

TERIMA KASIH .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->