SISTEM KAPITASI DALAM PEMBIAYAAN PELAYANAN DOKTER KELUARGA

Sistem Pembiayaan
1. 2.

Fee for service, datang berobat bayar Health insurance, datang berobat yang membayar pihak asuransi (pihak ketiga)
Pembayaran praupaya (untuk mengatasi masalah dengan administrasi pada asuransi) Sistem KapitasiKapitasi- JPKM Sistem Paket Sistem Diagnosa kelompok terkait (DRG system) Sistem anggaran

1. 2. 3. 4.

PENYELENGGARAAN JPKM BAPIM BAPEL Ikatan kerja/kontrak siklus kendali mutu pemantauan utilisasi penanganan keluhan PESERTA Yankes (paripurna) PPK .

Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan berdasarkan jumlah kepala yang terikat dalam kelompok tertentu. Kepala dalam hal ini berarti orang atau peserta atau anggota. Yang dimaksud dengan Lembaga adalah Badan Penyelenggara JPKM (Bapel). Pembayaran bagi pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dengan Sistem Kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan oleh suatu Lembaga kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada anggota lembaga tersebut.Kapitasi berasal dari kata “kapita” yang berarti “kepala”. . Sedangkan yang dimaksud dengan Satuan Biaya (Unit Cost) adalah harga ratarata-rata pelayanan kesehatan perkapita (disebut juga Satuan Biaya Kapitasi) yang disepakati kedua belah pihak (PPK dan Lembaga) untuk diberlakukan dalam jangka waktu tertentu. Yaitu dengan membayar di muka sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan satuan biaya (unit cost) tertentu.

satuan. Kapitasi = Angka utilisasi x Biaya satuan/unit cost . Besaran angka kapitasi ini sangat dipengaruhi oleh angka utilisasi pelayanan kesehatan dan jenis paket (benefit) asuransi kesehatan yang ditawarkan serta biaya satuan pelayanan.PENENTUAN ANGKA KAPITASI Dua hal pokok yang harus diperhatikan dalam menentukan kapitasi adalah akurasi prediksi angka utilisasi (penggunaan pelayanan kesehatan) dan penetapan biaya satuan.

Manfaat yang ditawarkan 4. umpamanya Susenas. Kebijakan asuransi . atau dari Dinas Kesehatan setempat. Sifat Sistem Pelayanan 3. Karakteristik Populasi 2.ANGKA UTILISASI (UTILIZATION RATE) Angka utilisasi dapat diketahui dari berbagai laporan yang ada. Angka utilisasi dipengaruhi oleh: 1.

Dinyatakan dalam persen (prosentase): jumlah kujungan per 100 orang di populasi tertentu (jumlah kunjungan/total populasi x 100%) Memberikan gambaran tentang: kualitas pelayanan Risiko suatu populasi (angka kesakitan) Utilisasi tinggi menunjukkan: kualitas pelayanan buruk atau derajat kesehatan peserta buruk Penting untuk menghitung tarif atau kapitasi .Utilisasi Adalah: tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan yang dimiliki sebuah klinik/praktik.

Rumus: Jumlah pendapatan untuk setiap jenis pelayanan/jumlah kunjungan untuk pelayanan tersebut. Hanya dapat dihitung bila administrasi keuangan rapi (sistematis). Unit cost identik dengan tarif atau harga jual (harga pokok ditambah margin) .Unit Cost Adalah: Biaya ratarata-rata untuk setiap jenis pelayanan pada kurun waktu tertentu. sehingga dapat melihat pemasukan untuk setiap jenis pelayanan.

Memberikan gambaran tentang: Efisiensi pelayanan Risiko biaya suatu populasi (beban biaya) Unit cost tinggi menunjukkan: Pelayanan tidak efisien atau populasi memiliki risiko biaya tinggi (banyak penyakit degeneratif) Penting untuk: menghitung tarif atau kapitasi Kontrol biaya dan ketaatan tim terhadap SOP yang telah disepakati .

Jenis Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan untuk mengatasi gangguan kesehatan tersebut beserta tarifnya 3. Bentuk Bentuk-bentuk gangguan/masalah kesehatan yang umumnya dialami anggota beserta prevalensisnya. 2. Tingkat penggunaan pelayanan kesehatan oleh anggota ♥ . Faktor-faktor yang menentukan satuan biaya kapitasi: Faktor1.♥ Satuan biaya kapitasi ditetapkan berdasarkan perkiraan besarnya resiko gangguan kesehatan yang memerlukan pelayanan kesehatan di kalangan anggota lembaga pendanaan kesehatan tersebut dalam waktu tertentu.

dihitung angka/biaya kapitasi dengan mengalikan angka utilisasi tersebut dengan satuan biaya riil (real cost). Secara umum rumus penghitungan kapitasi adalah sebagai berikut : Angka kapitasi = angka utilisasi tahunan x biaya satuan : 12 bulan = biaya per anggota per bulan (PAPB) .♥ ♥ Dari setiap pelayanan kesehatan. Jumlah dari semua angka kapitasi yang didapat menjadi angka kapitasi ratarata-rata per peserta per bulan.

000. 5.443 kunjungan.12 10.(jasa dokter Rp. ).♥ Contoh penetapan angka utilisasi dan angka kapitasi : Dari laporan pemanfaatqn pelayanan kesehatan tahun yang lalu (experienced rate) dapat diketahui jumlah kunjungan rawat jalan peserta asuransi kesehatan ke PPK tingkat I sebanyak 12. . 10.000.000 .000.000.-).000 orang. 1554. Jumlah peserta 10.000.15.dan biaya obat ratarata-rata Rp. maka angka kapitasi per anggota per bulan (PAPB (PAPB).. Biaya dokter dan obat per kunjungan ratarata-rata Rp.5.000. 10.000 : 12 bulan = Rp. 15. adalah sebagai berikut : PAPB = 12433 x Rp. Maka berdasarkan rumus diatas. 15.

kapitasi).PENENTUAN PEMBAYARAN PPK SECARA KAPITASI Perhitungan pembayaran kapitasi didasarkan atas perhitungan biaya per kepala (per kapita) untuk pelayanan yang harus diberikan bagi setiap peserta dalam jangka waktu tertentu (biaya pelayanan kapitasi). Perhitungan pembayaran kapitasi yaitu : jumlah peserta dan keluarganya yang terdaftar sebagai peserta dikalikan dengan besarnya angka kapitasi untuk jenis pelayanan kesehatan yang diinginkan. Pembayaran kapitasi = jumlah peserta x angka kapitasi . Besarnya tarif pelayanan kesehatan disini merupakan hasil kesepakatan antara Bapel JPKM dengan PPK yang bersangkut.

1.569. .569.94 Pembayaran kapitasi lewat jalan TK I = 3000 x Rp. 1.94 = Rp.♥ Contoh perhitungan pembayaran kapitasi : Jumlah peserta 3000 orang dan biaya kapitasi rawat jalan TK I Rp.709. 4.820/bulan.

ObatObat-obatan d. Penunjang Dx Biaya Rawta Jalan Tingkat I 2.90 495.000 488 84.000 15. JENIS PELAYANAN Rawat Jalan Tingkat I a.895 1. Dokter Gigi c.40 12.06 16.458 10.40 813 184 1.000 5. Dokter Umum b.890 0.Contoh Perhitungan Biaya Kapitasi per Bulan No 1. Dokter Spesialis b.000 8. Obat Spesialis c. Rawat Jalan Tingkat II a. Penunjang Dx Biaya Rawat Jalan Tingkat II 1.26 2.000 5.569.3 4.2 10.000 189 283.94 ANGKA UTILISASI (%) Unit Cost (riil) (Rp) ANGKA KAPITASI (Rp) .50 22.000 8.

Gigi palsu h.554 0.0797 0.17 .000 300.000 30.0304 0.000 5. Pelayanan Preventif & Promotif i.20 1.000 150.55 151.3. Perawatan Khusus (ICU. ICCU) e.94 + Rp.037 0.50 39. 3. Gawat Darurat c.000 0 544 41.0277 0.000 25.2 0 100. Persalinan d.000 100.007 0. 919.23 = Rp.23 Biaya Kapitasi Rawat Inap dan Pengobatan Khusus Total seluruh biaya kapitasi untuk Rawat Jaln TK I dan Rawat Jalan Tk II serta Rawat Inap termasuk Pengobatan Khusus Rumah Sakit = Rp. Pemeriksaan Khusus (USG.82 18.Besar b.17 60 0 919. 544 + Rp. Rawat Inap dan Pengobatan Khusus a.0504 0.083 0.75 0. Kaca mata g.033.000 600.000 25. 1. Operasi : .Sedang .569. LainLain-lain 0.Kecil .156 0. EKG) f.39 0.000 300.85 21 20.0017 0.

sehingga dapat dilakukan : ☺ Pengendalian biaya pelayanan kesehatan per anggota ☺ Pengendalian tingkat penggunaan pelayanan kesehatan ☺ Efisiensi biaya dengan penyerasian upaya promotifpromotif-preventif dengan kuratifkuratif-rehabilitatif ☺ Rangsangan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu.MANFAAT SISTEM KAPITASI ♥ ♥ Ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan yang akan diberikan Ada dorongan untuk merangsang perencanaan yang baik dalam pelayanan kesehatan. efektif dan efisien ☺ Peningkatan pendapatan untuk PPK yang bermutu ☺ Peningkatan kepuasan anggota yang akan menjamin tersedianya kesehatan masyarakat .

yaitu sebagian dari kapitasi yang akan dibayarkan kepada PPK. Atas dasar pembayaran ini. ditahan oleh Bapel dan disimpan dalam suatu dana cadangan (contingency fund) yang akan dipakai untuk menutup kerugian yang mungkin terjadi dalam pengelolaan program. PPK sepakat akan turut menangan risiko finansial yang disebabkan karena penggunaan berlebihan (over utilization) dan turut mendapat sebagian dari keuntungan yang diperoleh pada akhir masa kapitasi.RISK PROFIT SHARING ♥ ♥ ♥ ♥ Sistem Risk Profit Sharing/RPS (pembagian Risiko dan Keuntungan) pada dasarnya merupakan kesehatan antara suatu Bapel JPKM dengan PPK dalam dua hal : PPK menerima pembayaran prospektif (di muka) secara kapitasi untuk setiap peserta yang terdaftar pada PPK tersebut. Sistem RSP memakai konsep ”withhold”. PPK berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan sebagaimana ditentukan ke dalam kontrak. .

85% WITH HOLD FUND 15% .25% .MANAJEMEN KEUANGAN JPKM JUMLAH PREMI PST x Premi x 12 UL BAPEL 9% .25% PPK 50% .75% YANKES 75% .91% BAPEL 9% .25% KAPITASI 75% .

Perhitungan Profit Sharing untuk PPK Tk.5 kali besarnya WithHold. II adalah sebesar 70% dari WithHold. Bila realisasi biaya pelayanan kesehatan PPK lebih dari 100% maka rasio kerugian dibayar melalui Risk Sharing dan bila belum mencukupi dapat diambil dari Loss Cover Asuransi (Reasuransi). maka maksimum Profit Sharing yang diterima oleh PPK adalah 80% atau kurang. Perhitungan Risk Sharing untuk PPK Tk.♥ Perhitungan RPS akan dilaksanakan pada PPK yang telah tersedia melaksanakan pembayaran cara kapitasi dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Tk. maka maksimum Profit Sharing yang diterima PPK adalah sebesar RPS pada masingmasing-masing tingkat kesehatan. 6. II maupun Rawat Inap adalah sebesar 1. I dan Tk. 2. . 5. 3. sedangkan untuk Rawat Inap sebesar 40% dari Perhitungan Loss Cover baik untuk PPK Tk. 4. sedangkan untuk Rawat Inap sebesar 60% dari WithHold. Bila realisasi biaya pelayanan kesehatan PPK 80% atau kurang. WithHold. I dan Tk. II adalah sebesar 30% dari WithHolder. Bila realisasi biaya pelayanan kesehatan PPK lebih dari 80% sampai 100% maka besarnya Profit Sharing yang diterima oleh PPK adalah sebagian dari RPS. I.

46 1.72 887.5) ♥ Perhitungan RPS pada PPK Rawat Inap/RS ☺ Misal Angka Kapitasi Rp.5) ♥ Perhitungan RPS pada PPK Tk. sebagai contoh maka : ♥ Perhitungan RPS pada PPK Tk. Rp.35 2. Rp. 355. 4.89 1. ☺ Risk Sharing (Kapitasi x 20% x 30%) ☺ Loss Cover (Kapitasi x 20% x 1.664.Berdasarkan pada ketentuan diatas. ☺ Maksimum profit sharing (Kapitasi x 20% x 70%) ☺ Risk Sharing (Kapitasi x 20% x 30%) ☺ Loss Cover (Kapitasi x 20% x 1. 653.50 69.50 236. Rp.70 . I : ☺ Misal Angka Kapitasi ☺ Maksimum profit sharing (Kapitasi x 20% x 70%) Rp.399.08 Rp.84 279. ☺ Risk Sharing (Kapitasi x 20% x 30%) ☺ Loss Cover (Kapitasi x 20% x 1.89 346.5) Rp.154. II : ☺ Misal Angka Kapitasi ☺ Maksimum profit sharing (Kapitasi x 20% x 70%) Rp.08 Rp. 163.154. Rp.08 Rp. Rp.

Dalam praktek. penentuan premi juga harus mempertimbangkan beberapa hal: ☺ Kemampuan Bayar Peserta (Ability to Pay/ATP) ☺ Kemauan Bayar Peserta (Willingness to Pay/WTP) ☺ Isi paket pemeliharaan kesehatan ☺ Perubahan utilisasi pelayanan Besarnya iuran/premi yang harus dibayar peserta secara teratur yang disesuaikan dengan tingkat kemampuan ekonomi pada tingkat keluarga akan mendorong kepesertaan segenap penduduk sekaligus pemerataannya.PERHITUNGAN PREMI Besaran premi akan dihitung berdasarkan pola penyakit setempat. tingkat utilisasi pelayanan dan biaya satuan pelayanan kesehatan. untuk masyarakat dalam suatu wilayah tertentu. ♥ Besar Kapitasi adalah 80% dari premi .

791.46 per kepala/bulan = dibulatkan menjadi Rp.033. 3. 3. 3.800 per kepala/bulan . maka premi dihitung sebagai berikut : Premi = 100/80 x Rp.♥ Karena itu penentuan premi diperhitungkan sebagai berikut : Premi = 100/80 x angka kapitasi pelayanan ♥ Dalam contoh biaya kapitasi di atas.17 = Rp.

TERIMA KASIH .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful