P. 1
Referat Renal Cell Carcinoma

Referat Renal Cell Carcinoma

|Views: 191|Likes:
Published by Adelia Anjani
Referat radiologi RCC
Referat radiologi RCC

More info:

Published by: Adelia Anjani on Jun 24, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/10/2013

pdf

text

original

I.

PENDAHULUAN
Carsinoma ginjal dilaporkan pertama kali oleh GRAWITZ (1883) sehingga dikenal juga dengan tumor Grawitz, sering juga disebut sebagai hipernefroma atau clear cell carsinoma.

II.DEFINISI
Karsinoma sel ginjal merupakan tumor yang berasal dari epitel tubulus ginjal terutama terletak di korteks.

III.ANATOMI

Ginjal

merupakan

organ

yang

terletak

di

belakang

abdomen

atas,

di

belakangperitoneum, didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besartransversusabdominis, quadratus lumborum dan psoas mayor, ginjal dipertahankan

dalamposisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal, kelenjar adrenal terletak diataskutup masing- masing ginjal, pada orang dewasa ginjal panjangnya 12-13 cm,lebarnya 6 cm dan beratnya antara 120-150 gram, ukurannya tidak

berbedamenurut bentuk dan ukuran tubuh, 95 % orang dewasa memiliki jarak antar kutupginjal antara 11- 15 cm, perbedaan panjang dari kedua ginjal yang lebih dari 1,5cm atau perubahan bentuk merupakan tanda penting karena kebanyakan kasuspenyakit ginjal dimanifestasikan dengan perubahan struktur, permukaan anteriordan posterior kutup atas dan bawah serta pinggir lateral ginjal berbentuk konvekssedangkan pinggir medialnya berebentuk konkaf karena adanya hilus, adabeberapa struktur yang keluar masuk ginjal melalui hilus antara lain adalah arteridan vena renalis, saraf dan pembuluh getah bening, ginjal diliputi oleh kapsulafibrosa yang tipis mengkilat yang berikatan longgar dengan jaringan di bawahnyadan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal, potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu korteks dibagian luar danmedulla dibagian dalam, medulla dibagi-bagi menjadi baji segitiga yang disebutpiramid, piramid-piramid tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebutkolom bertini, pyramid-piramid tersebut tampak bercorak karena tersusun darisegmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila dari tiap piramidmembentuk apa yang dinamakan duktus papilaris bellini yang terbentuk daripersatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul, setiap duktus papilarismasuk kedalam suatu perluasan ujung pelvis ginjal berbentuk seperti cawan yangdisebut kalik minor, beberapa kalik minor bersatu membentuk kalik mayor, yangselanjutnya bersatu membentuk pelvis ginjal, pelvis ginjal merupaka

reservoarutama sistem pengumpul ginjal, ureter menghubungkan pelvis ginjal dengankandung kemih

EPIDEMIOLOGI Kematian akibat adenokarsinoma ginjal di seluruh dunia adalah 100. terkecuali untuk stadium 1. 42 % untuk stadium 3 dan 11 % untuk stadium 4. dimana 66 % untuk stadium 1.IV. Di Amerika insidensi telah ekuivalen atau sama antara kulit putih dan afrikaAmerika.000 padatahun 2001 Kematian dan kesakitan: Adenokarsinoma ginjal adalah penyebab kematian keenam yang disebabkanoleh kanker.penyakit ini dilaporkan mengenai usia lebih muda yang memiliki predisposisifamilial . kemampuan bertahan hidup 5 tahun dilaporkan oleh Robson padatahun 1969. tetapi insidensi orang Afrika Amerika atau orang Negro meningkatcepat Sex: Adenokarsinoma ginjal prevalensinya atau angka kejadiannya 2 kali pada priadibanding wanita Umur: Terjadi lebih sering pada dekade ke empat ke dekade keenam dari kehidupan. 64 % untuk stadium 2. angka ketahananhidup tidak berubah untuk beberapa decade Ras: Adenokarsinoma ginjal lebih sering diderita oleh orang eropa utara(Skandinavia) dan amerika utara daripada orang Asia dan Afrika.

Tetapi penelitian telah menemukan faktor-faktor tertentu yang tampaknya meningkatkan resiko terjadinya kanker ginjal.V. Penyebab mengganasnya sel-sel ginjal tidak diketahui. 2000). Sel-sel ini juga keluar dari tumor asalnya dan memasuki aliran darah atau sistem getah bening dan akan terbawa ke bagian tubuh lainnya (proses ini dikenal sebagai . Faktor resiko lainnya antara lain: •Kegemukan •Tekanan darah tinggi (hipertensi) • Lingkungan kerja (pekerja perapian arang di pabrik baja memiliki resiko tinggi.PATOFISIOLOGI Dalam keadaan normal. Sel-sel dari tumor ini menyusup dan merusak jaringan di sekitarnya.ETIOLOGI Yang diindikasikan sebagai faktor etiologi ialah predisposisi genetik yang diperlihatkan dengan adanya hubungan kuat dengan penyakit Hippel-Lindau (hemangioblastoma serebelum. sel-sel di dalam saluran kemih tumbuh dan membelah secara wajar. Tetapi kadang sel-sel mulai membelah diluar kendali dan menghasilkan sel-sel baru meskipun tubuh tidak memerlukannya. angiomata retina dan tumor ginjal bilateral) suatu kelainan herediter yang jarang (Underwood. Merokok merupakan faktor resiko yang paling dekat dengan timbulnya kanker ginjal. yang dikenal sebagai tumor. Tumor yang ganas disebut tumor maligna. Hal ini akan menyebabkan terbentuknya suatu massa yang terdiri jaringan berlebihan. Tidak semua tumor merupakan kanker (keganasan). juga pekerja yang terpapar oleh asbes) • Dialisa (penderita gagal ginjal kronis yang menjalani dialisa menahun memiliki resiko tinggi) • Penyinaran • Penyakit Von Hippel-Lindau VI.

Renal cell carcinoma staging (Robson) stage 1 : limited to kidney stage 2 : involvement of perinephric fat but remains limited to Gerota's fascia stage 3 3a : renal vein involvement 3b : nodal involvement 3c : both 3a and 3b stage 4 4a : direct invasion of adjacent organs / structures 4b : distant metastases . Tanpa penanganan proses lokal ini meluas dengan bertumbuh terus ke dalam jaringan sekelilingnya dan dengan bermetastasis menyebabkan kematian.metastasetumor). Progesifitasnya berbeda-beda. karena itu periode sakit total bervariasi antara beberapa bulan dan beberapa tahun. VII.KLASIFIKASI VII.A.

VII. < 7 cm T2 : limited to kidney > 7 cm T3 : tumour / tumour thrombus extension into adrenal or renal vein or perinephric tissues (but contained by Gerota's fascia) T3a : spread to perinephric fat T3b : spread to renal vein or intra diaphragmatic IVC T3c : spread to supra diaphragmatic IVC .B Renal cell carcinoma staging (TNM) T  menyatakan ukuran dari tumor primer dan pertumbuhan pada area sekitarnya N  menyatakan perluasan pada kelenjar limfe M  menyatakan apakah kanker sudah bermetastase ke organ lain di tubuh TNM staging T T1 T1a : limited to kidney < 4 cm T1b : limited to kidney > 4 cm.

T4 : beyond Gerota's fascia. N N0 : no nodal involvement N1 : single regional lymph node involved N2 : beyond N1 (NB laterality does NOT affect nodal staging) M M0 : no distant metastases M1 : distant metastases VII.C Stage groupings stage I : T1 N0 M0 stage II : T2 N0 M0 stage III : Everything between II and IV stage IV : any one of : M1 or N2 or T4 .

or perinephric fat are staged as T3a VIII.T staging according to the American Joint Committee on Cancer TNM staging system for RCC. PATOLOGI Kemajuan terakhir dalam pemahaman mengenai dasar genetik carsinoma ginjal menghasilkan klasifikasi baru didasarkan pada penyebab molekular tumor ini. Tumors invading the renal sinus fat. Carsinoma sel jernih (clear cell carsinoma) . Tiga bentuk tersering adalah: 1. adrenal gland. Tumors confined to the kidney are staged as T1 when smaller than 7 cm and as T2 when larger than 7 cm.

menginvasi jaringan di sekitar -Tumor terdiri dari sel-sel jernih atau lipid laden cell dengan sitoplasma melimpah -Sroma tumor sedikit tetapi vaskularisasi banyak dengan sedikit histiosit dan sel inflamasi lainnya. permukaan potongan tampak kuning hingga orange hingga putih abu-abu dengan permukaan mengalami perdarahan. nyeri pinggang (40%). Paraendokrin (hepatopathy) dan serological syndrome (amyloidosis) 7. Metastase bias sebabkan gejala batuk. papilar. penurunan berat badan 4. Konstipasi 6. Anoreksia. Carsinoma sel ginjal papilaris 3. GAMBARAN MIKROSKOPIS -Jaringan tumor membentuk pola tubular. Carsinoma ginjal kromofob MORFOLOGI Bentuk tersering adalah kanker sel jernih biasanya tunggal dan besar. mual. batuk darah dan nyeri tulang X. solid. IX. MANIFESTASI KLINIS Tanda gejala tersering : 1. Demam 3. sekresi rennin). teraba massa di pinggang (#)40%)  trias kalsik 2. Manifestasi sistemik paraneoplastik ( sekresi eritropoetin  polisitemia.2. Gross hematuria (60%). DIAGNOSA . muntah 5. Lemah. Tampak mengalami vakuolisasi dan padat. Tumor dapat timbul di korteks.

Pemberian infus adrenalin menyebabkan konstriksi pembuluh darah normal tanpa diikuti konstriksi tumor. kadang bisa diraba/dirasakan benjolan di perut. pemeriksaan dilanjutkan denganCT scan atau MRI. PemeriksaanPIV biasanya dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal. Dengan meluasnya pemakaian ultrasonografi dan CT scan. dan peninggian laju endap darah  Pencitraan Sebelum pemakaian CT scan dan MRI berkembang luas. arteriografi selektif merupakan pilihan untuk menegakkan diagnosis karsinoma ginjal. kanker ginjal dapat ditemukandalam keadaan stadium yang lebih awal. maka dilakukan :  Laboratorium Pada pemeriksaan urinalisa dapat dijumpai adanya hematuri.  pooling bahan kontras dan  aksentuasi pembuluh darah pada kapsul ginjal. Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai adanya anemi. . Jika dicurigai kanker ginjal.hiperkalsemia. gangguan fungsi hepar. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik.  fistulae arterio-venous. Gambaran klasik arteriogram padakarsinoma ini adalah:  neovaskularisasi. Tetapi harus diingat bahwatidak adanya hematuri tidaklah dapat menyingkirkan kemungkinan adanya tumor ganas ginjal.

dengan ukuran tumoryang bervariasi. atau seluruh ginjal aknbergeser bila ada tumor yang besar.Pemeriksaan radiologi pertama adalah foto polos abdomen berupa adanya pembesaran bayangan ginjal dan kadang ± kadang adanya kalsifikasi paad daerah ginjal. Terkadang terdapat kalsifikasi dalam tumor. Untuk mencari metastasis perlu dilakukan pemeriksaan foto toraks dan bone survey •Foto Polos Terdiri dari pembesaran lokal atau umum ginjal. Lesi biasanya dibatasi oleh kapsul ginjal sampai lesi tersebut berkembang(stadium berikutnya). tapiakan lebih baik lagi bila dilihat dengan CT-scan atau MRI. dan tanda yang khas yaitu adanya neovaskularisasi.Gambaran-gambaran seperti ini dapat muncul pada fotopolos. Apabila ginjal yang terkenatidak berfungsinya pada pemeriksaan ini. .Aortografi dan angiografi arteri renalis bisa dilakukan sebagai persiapan pembedahan untuk memberikan keterangan tambahan mengenai tumor dan arteri renalis. Batas tumor dapat dipertahankan (meskipun berlobus-lobus) atau mungkin irreguler dan bentuknya kacau. Pergeseran / ke miringan axis ginjal terjadi bila ada sebuah ma ssa medial besar pada kutub atas atau bawah ginjal. Pada pemeriksaan pyelografi intravena dapat ditemukan adanya perubahan bentuk pada collecting system yang merupakan tanda utama adanya tumor dalam ginjal.Arteriografi ginjal masih merupakan langkah diagnostik yang penting pada kecurigaanadanya tumor ganas ginjal. yang mungkin menyebar secara irreguler / kurvalinier. Pergeseran organ yang berdekatan terjadi ketika tumor mencap ai ukuran yang cukup (dapat menggeser organ yang berdekatan tersebut). perlu dilakukan pemeriksaan retrograd pyelografiuntuk melihat perubahan bentuk tersebut.

Renal cell carcinoma ginjal kiri PENEMUAN IMAGING Ciri umum : Petunjuk diagnostic terbaik :  massa hipervaskuler korteks ginjal  lokasi: .

terkadang berbentuk kista Penemuan lain: 25-40% ditemukan secara incidental pada ct scan abdomen atau US CT SCAN CT Scan berguna sebagai tambahan ketepatan dalam membedakan antara kista atau tumor padat terutama dalam melakukan staging. Pemeriksaan ini mempunyaiakurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis. isodens atau hipodens jika dibandingkan dengan ginjal normal  Terdapat pseudocapsule  Massa heterogen (perdarahan dan nekrosis)  Perubahan kontur ginjal  Adanya kalsifikasi ( 10% kasus). kalsifikasi difus atau lokalisata padat  Perpaduan jaringan lemak dan kalsifikasi mengarah pada RCC. curvilinear.CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma ginjal. amorphous internal (tersering). bukan angiomyolipoma ginjal  Kista RCC . Dapat juga dilakukan untuk melihat adanya sisa tumor setelah pembedahan atau adanya rekurensi tumor pasca bedah.o 2% kasus RCC adalah bilateral dan 16-25% kasus RCC adalah multisentrik pada ginjal yang terkena o Korteks ginjal (tersering) Morfologi : biasanya bebrbentuk massa padat.vena cava. ekstensi perirenal dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal Penemuan dalam CT scan: NECT:  Massa hiperdens.

ginjal sehat biasanya hipervaskular  Kista RCC: enhancing. mungkin mengarah pada transitional cell carcinoma  Perdarahan subkapsuler. hepar. tulang. smooth atau noduler septa dan otak. perdarahan tepi ginjal atau keduanya. . quadrates lumborum .o Massa kista uni/multilocular dengan dinding tebal o Kalsifikasi septa atau kapsul tumor CECT  Massa padat tampak jelas  Kecil (≤3cm). hepar. kumpulan cairan hiperdens (hematoma)  Pola pertumbuhan kearah luar  Renal venous (23%) dan pembesaran vena cava inferior tumor extension (7%)  Penyebaran langsung ke organ berdekatan ( diafragma. liver. erector spine) dan organ visera ( colon. limpa)  Metastase ke KGB regional (≥1cm)  Metastase ke paru. massa hipervaskuler lebih tampak jelas pada nephrographic phase daripada arterial atau corticomedularry phase  Heterogenous enhancement ( perdarahan dan nekrosis)  Membentuk batas bulat atau berlobus dengan jaringan ginjal yang berdekatan  Zona lusen di sekeliling massa ( pseudocapsule)  Adanya infiltrasi pada calyx pelvis ginjal. kelenjar adrenal. psoas. pancreas.

.

and chromophobe RCC (c). Unenhanced (left). corticomedullary phase (middle). Unenhanced (left). Enhancement of RCC. pRCC is relatively hypovascular in comparison with cRCC . corticomedullary phase (middle). cRCC (b). and excretory phase (right) CT scans show pRCC (a). cRCC (b). Figure 1b. Enhancement of RCC. pRCC is relatively hypovascular in comparison with cRCC.Figure 1a. and excretory phase (right) CT scans show pRCC (a). and chromophobe RCC (c).

MRI dapatmengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis dan vena cava tanpa membutuhkan kontras. biasanya lbh rendah dari jaringan ginjal  Multiplanar ideal for renal venous &IVC extension Left renal cell carcinoma in patient who underwent prior right nephrectomy for renal cell carcinoma.MRI MRI bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran tumor. T1-weighted axial magnetic resonance image (MRI). tetapi kelemahannya adalah kurang sensitif mengenali lesi solid yang berukuran kurang dari 3 cm Gambaran MRI:  Isointens (60%) pada T1 dan T2 WI atau hiperintens (40%) pada T2WI  Tepian yang hipointens pada T1W1 (25%) dan T2WI (60%)  T1C+: enhances. .

massa hipoekoik ( perdarahan dan nekrosis) dengan fluid debris levels . T2-weighted axial MRI obtained above the level in image 38. permukaan irregular antar ginjal yang berdekatan  Kista RCC: o Septa multiple dengan penebalan septa nodul dan atau kalsifikasi o Penebalan mural. isoekoik (42%) atau hipoekoik (10%) massa ginjal  Poor acoustic transmission. kontur berlobulasi  Tepi hipoekoik. Tumor extends into the intrahepatic inferior vena cava.Left renal cell carcinoma in patient with prior right nephrectomy for renal cell carcinoma. USG ( ULTRASONOGRAPHY) Apabila terdapat keraguan antara kista atau tumor padat ginjal. nodul dan kasifikasi o Difuse. maka pemeriksaantersederhana dan murah adalah pemeriksaan ultrasonografi. <=60% <2cm  Hiperekoik (48%). Dalam hal ini USG hanya dapatmenerangkan bahwa ada massa solid atau kistik Real time  Mendeteksi 85% massa >3cm.

.Massa hipoekoik mengubah bentuk ginjal pada gambaran longitudinal . RCC yang hipoekoik (hypoechoic renal cell carcinoma) .

PV= Portal vein.) involving the upper half of the left kidney. This elderly male patient presented with hematuria. AO = aorta. IVC= Inferior Vena Cava). Pan = pancreas. The affected kidney shows mild obstructive changes. . paling menonjol aliran warna disekeliling tepi massa  High velocity signal dari arteriovenous shunting Renal cell carcinoma Another case of renal cell carcinoma. Power Doppler image (bottom left) shows multiple vessels entering the mass.Color Doppler  Menilai vaskularisasi massa pada ginjal. Transverse section of the liver and pancreas (ultrasound image on bottom right) shows the mass to be in close relation to the tail of pancreas. solid mass (11 x 8 cms. (Liv= Liver. Sonography of the left kidney shows a large.

penyempitan atau obliterasi. Demikian pula gambaran perubahan yang terjadi pada pelvis renal.Rekomendasi Pencitraan : Alat imaging terbaik:  Multiphase CT diagnose dan staging  Corticomedullary phase: enhancing korteks renal. distorsi. optional corticomedullary (60sec). excretory (2-5 min delay)  3D mapping with volume rendering±maximum intensity projection technique ( utk staging pre-operatif) Urografi intravena Menunjukkan distorsi yang diakibatkan massa tumor. RCC biasanya menimbulkan gangguan pada calyces ataupu pelvis . Calyces yangmemanjang. medulla terbatas  Nephrographic phase : full capillary level renal enhancement  Excretory phase : kontras dalam system pengumpul MR : sama baiknya dalam menentukan staging Disarankan : Multiphase CT  Wajib: nonenhancement and parencymal phase (≥80 sec delay).

. P a d a d e t i k k e 1 . dan (5) Kurangnya respon (konstriksi) terhadap ephinephrine dalampembuluh darah tumor Ketika ephinephrine disuntikkan agen kontras kedalam arterirenalis dalam beberapa detik. pada arteri yang normal akan berkonstriksi dan pembuluh darah tumor yang tidak berespon akan lebih jelas A. (2) Avaskular relatif seluruh atau sebagian tumor. s e d a n g k a n arteri-arteri disekeliling meregang. Angiografi RCC dapat menunjukkan tanda-tanda : (1) Peningkatan vaskularitas dengan kutub yang irregular. (3) Sirkulasi abnormal melalui pembuluh-pembuluh kapsular atau ektrarenal. (4) Vena-vena kolateral dan vena-vena perifer abnormal disekitar massa. adanya hubungan arteriovena dengan pengisian vena awal.Angiography Angiogafi baru-baru ini tidak kurang digunakan untuk mendiagnosisRCC. B. 5 terdapat pembuluh -pembuluh abnormal pada massa di kutubb a w a h .

biopsi kadang-kadang digunakan untuk mendapatkan sampel kecil sel dari daerah yang mencurigakan jika hasil tes pencitraan tidak cukup meyakinkan untuk menjamin menghapus ginjal. embolisasi arteri atau cryotherapy) sedang dipertimbangkan. Namun. diperlukan tindakan bedah . lebihterlihat menggenang (puddling) dan adanyahubungan arteriovena yang lebih terlihat dengan banyakn ya pe mbuluh “tumor” yang abnormal. diluar ginjal Biopsi Biopsi tidak sering digunakan untuk mendiagnosa tumor ginjal. baik dengan aspirasi jarum halus baik oleh jarum biopsi inti. Pada detik ke 16 vena renal opak. C. Prosedur ini terdiri dalam penghapusan contoh jaringan dari tumor abnormal massa. Studi pencitraan biasanya menyediakan informasi yang cukup. DIAGNOSIS BANDING RENAL ONCOCYTOMA  Batas tajam. Biopsi juga dapat dilakukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis dari kanker jika kesehatan seseorang terlalu miskin untuk operasi dan perawatan lokal lainnya (seperti ablasi frekuensi radio. Hal ini dapat dilakukan dalam dua cara yang berbeda. Dalam banyak kasus. massa homogeny dengan batas halus yang mengelilingi  Stelatae area pada scar. dapat menstimulasi hemorrhagic dan necrotic RCC  Imaging tidak dapat membedakan. XI. biopsi merupakan prosedur yang paling akurat yang dapat mengkonfirmasi jika pertumbuhan tumor atau abnormal adalah jaringan ganas atau tidak.Pada detik ke 3. Juga pada vena lateral ke arah massa.

kanker colon. kanker payudara. abses renal o Massa nekrotik dengan pembesaran ginjal o Dibedakan berdasarkan riwayat klinis dan urinalisis bias .RENAL ANGIOMYOLIPOMA  Intratumoral. massa lemak tanpa kalsifikasi. system pengumpul sempit dan irregular  Selubung pada system pelvicaliceal –tumor hipovascular  Jarang menstimulasi terjadinya RCC RENAL METASTASES DAN LYMPHOMA  Metastase (missal: kanker paru. soliter. sangat jarang pada RCC  Sulit dibedakan dari RCC bila tidak tampak lemak pada CT TRANSITIONAL CELL CARCINOMA  Infiltrasi ginjal-pembesaran ginjal dan batas irregular tanpa perubahan bentuk  Filling defect pada pelvis ginjal. hipovaskuler. malignant melanoma) o Biasanya hipovascular dengan pertumbuhan infiltrative o Bila hipervascular mungkin menyebabkan RCC  Lymphoma o Biasanya multiple atau bilateral dengan pertumbuhan infiltrative o Hipoekoik. massa internal±adenopathy menstimulasi RCC o Bias didiagnosis dengan biopsy atau kemoterapi INFEKSI GINJAL o Contoh : pielonefritis fokal.

mak a pe mbedahan masih bisa memberikan harapan kesembuhan.dapat digunakan multiphase CT untuk membedakan XII. maka pengangkatan ginjal yang terkena danpengangkatan kelenjar getah bening akan memberikan peluang untuk sembuh. Prognosis Jika kanker belum menyebar.Jika tumor telah menyusup ke dalam vena renalis dan bahkan telah mencapaivena kava. terutama ke paru-paru. Jika kanker telah menyebar ketempat yang jauh.HEMORRHAGIC RENAL CYST o Avaskuler RCC dapat menyerupai . tetapi belum menyebar sisi tubuh yang jauh. maka prognosisnya jelek karena tidak dapat diobati denganpenyinaran. kemoterapi maupun hormon . Tetapi kanker ginjal cenderungmenyebar dengan cepat.

2012. 2008. detailed guide: kidney cancer staging.2012.org/Cancer/KidneyCancer/DetailedGuide/index. Accessed October 6. American Cancer Society. Atlanta. American Cancer Society Web site. Cancer reference information. Available at: http://www. 2006   National Comprehensive Cancer Network. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology: Kidney Cancer. Version 1. Ga: American Cancer Society.DAFTAR PUSTAKA  American Cancer Society.cancer. . Cancer facts & figures 2008.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->