I.

PENDAHULUAN
Carsinoma ginjal dilaporkan pertama kali oleh GRAWITZ (1883) sehingga dikenal juga dengan tumor Grawitz, sering juga disebut sebagai hipernefroma atau clear cell carsinoma.

II.DEFINISI
Karsinoma sel ginjal merupakan tumor yang berasal dari epitel tubulus ginjal terutama terletak di korteks.

III.ANATOMI

Ginjal

merupakan

organ

yang

terletak

di

belakang

abdomen

atas,

di

belakangperitoneum, didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besartransversusabdominis, quadratus lumborum dan psoas mayor, ginjal dipertahankan

dalamposisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal, kelenjar adrenal terletak diataskutup masing- masing ginjal, pada orang dewasa ginjal panjangnya 12-13 cm,lebarnya 6 cm dan beratnya antara 120-150 gram, ukurannya tidak

berbedamenurut bentuk dan ukuran tubuh, 95 % orang dewasa memiliki jarak antar kutupginjal antara 11- 15 cm, perbedaan panjang dari kedua ginjal yang lebih dari 1,5cm atau perubahan bentuk merupakan tanda penting karena kebanyakan kasuspenyakit ginjal dimanifestasikan dengan perubahan struktur, permukaan anteriordan posterior kutup atas dan bawah serta pinggir lateral ginjal berbentuk konvekssedangkan pinggir medialnya berebentuk konkaf karena adanya hilus, adabeberapa struktur yang keluar masuk ginjal melalui hilus antara lain adalah arteridan vena renalis, saraf dan pembuluh getah bening, ginjal diliputi oleh kapsulafibrosa yang tipis mengkilat yang berikatan longgar dengan jaringan di bawahnyadan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal, potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu korteks dibagian luar danmedulla dibagian dalam, medulla dibagi-bagi menjadi baji segitiga yang disebutpiramid, piramid-piramid tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebutkolom bertini, pyramid-piramid tersebut tampak bercorak karena tersusun darisegmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila dari tiap piramidmembentuk apa yang dinamakan duktus papilaris bellini yang terbentuk daripersatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul, setiap duktus papilarismasuk kedalam suatu perluasan ujung pelvis ginjal berbentuk seperti cawan yangdisebut kalik minor, beberapa kalik minor bersatu membentuk kalik mayor, yangselanjutnya bersatu membentuk pelvis ginjal, pelvis ginjal merupaka

reservoarutama sistem pengumpul ginjal, ureter menghubungkan pelvis ginjal dengankandung kemih

penyakit ini dilaporkan mengenai usia lebih muda yang memiliki predisposisifamilial . terkecuali untuk stadium 1. kemampuan bertahan hidup 5 tahun dilaporkan oleh Robson padatahun 1969. tetapi insidensi orang Afrika Amerika atau orang Negro meningkatcepat Sex: Adenokarsinoma ginjal prevalensinya atau angka kejadiannya 2 kali pada priadibanding wanita Umur: Terjadi lebih sering pada dekade ke empat ke dekade keenam dari kehidupan. angka ketahananhidup tidak berubah untuk beberapa decade Ras: Adenokarsinoma ginjal lebih sering diderita oleh orang eropa utara(Skandinavia) dan amerika utara daripada orang Asia dan Afrika.000 padatahun 2001 Kematian dan kesakitan: Adenokarsinoma ginjal adalah penyebab kematian keenam yang disebabkanoleh kanker. 64 % untuk stadium 2.IV. 42 % untuk stadium 3 dan 11 % untuk stadium 4.EPIDEMIOLOGI Kematian akibat adenokarsinoma ginjal di seluruh dunia adalah 100. Di Amerika insidensi telah ekuivalen atau sama antara kulit putih dan afrikaAmerika. dimana 66 % untuk stadium 1.

Faktor resiko lainnya antara lain: •Kegemukan •Tekanan darah tinggi (hipertensi) • Lingkungan kerja (pekerja perapian arang di pabrik baja memiliki resiko tinggi. Tumor yang ganas disebut tumor maligna. angiomata retina dan tumor ginjal bilateral) suatu kelainan herediter yang jarang (Underwood. Sel-sel ini juga keluar dari tumor asalnya dan memasuki aliran darah atau sistem getah bening dan akan terbawa ke bagian tubuh lainnya (proses ini dikenal sebagai . sel-sel di dalam saluran kemih tumbuh dan membelah secara wajar. 2000). Hal ini akan menyebabkan terbentuknya suatu massa yang terdiri jaringan berlebihan.V. Merokok merupakan faktor resiko yang paling dekat dengan timbulnya kanker ginjal.ETIOLOGI Yang diindikasikan sebagai faktor etiologi ialah predisposisi genetik yang diperlihatkan dengan adanya hubungan kuat dengan penyakit Hippel-Lindau (hemangioblastoma serebelum.PATOFISIOLOGI Dalam keadaan normal. Tidak semua tumor merupakan kanker (keganasan). Tetapi kadang sel-sel mulai membelah diluar kendali dan menghasilkan sel-sel baru meskipun tubuh tidak memerlukannya. Sel-sel dari tumor ini menyusup dan merusak jaringan di sekitarnya. juga pekerja yang terpapar oleh asbes) • Dialisa (penderita gagal ginjal kronis yang menjalani dialisa menahun memiliki resiko tinggi) • Penyinaran • Penyakit Von Hippel-Lindau VI. Tetapi penelitian telah menemukan faktor-faktor tertentu yang tampaknya meningkatkan resiko terjadinya kanker ginjal. yang dikenal sebagai tumor. Penyebab mengganasnya sel-sel ginjal tidak diketahui.

KLASIFIKASI VII.metastasetumor). VII.A.Renal cell carcinoma staging (Robson) stage 1 : limited to kidney stage 2 : involvement of perinephric fat but remains limited to Gerota's fascia stage 3 3a : renal vein involvement 3b : nodal involvement 3c : both 3a and 3b stage 4 4a : direct invasion of adjacent organs / structures 4b : distant metastases . Progesifitasnya berbeda-beda. Tanpa penanganan proses lokal ini meluas dengan bertumbuh terus ke dalam jaringan sekelilingnya dan dengan bermetastasis menyebabkan kematian. karena itu periode sakit total bervariasi antara beberapa bulan dan beberapa tahun.

< 7 cm T2 : limited to kidney > 7 cm T3 : tumour / tumour thrombus extension into adrenal or renal vein or perinephric tissues (but contained by Gerota's fascia) T3a : spread to perinephric fat T3b : spread to renal vein or intra diaphragmatic IVC T3c : spread to supra diaphragmatic IVC .VII.B Renal cell carcinoma staging (TNM) T  menyatakan ukuran dari tumor primer dan pertumbuhan pada area sekitarnya N  menyatakan perluasan pada kelenjar limfe M  menyatakan apakah kanker sudah bermetastase ke organ lain di tubuh TNM staging T T1 T1a : limited to kidney < 4 cm T1b : limited to kidney > 4 cm.

N N0 : no nodal involvement N1 : single regional lymph node involved N2 : beyond N1 (NB laterality does NOT affect nodal staging) M M0 : no distant metastases M1 : distant metastases VII.T4 : beyond Gerota's fascia.C Stage groupings stage I : T1 N0 M0 stage II : T2 N0 M0 stage III : Everything between II and IV stage IV : any one of : M1 or N2 or T4 .

PATOLOGI Kemajuan terakhir dalam pemahaman mengenai dasar genetik carsinoma ginjal menghasilkan klasifikasi baru didasarkan pada penyebab molekular tumor ini. Tumors invading the renal sinus fat. adrenal gland.T staging according to the American Joint Committee on Cancer TNM staging system for RCC. Carsinoma sel jernih (clear cell carsinoma) . Tiga bentuk tersering adalah: 1. Tumors confined to the kidney are staged as T1 when smaller than 7 cm and as T2 when larger than 7 cm. or perinephric fat are staged as T3a VIII.

Manifestasi sistemik paraneoplastik ( sekresi eritropoetin  polisitemia. sekresi rennin). permukaan potongan tampak kuning hingga orange hingga putih abu-abu dengan permukaan mengalami perdarahan. Carsinoma ginjal kromofob MORFOLOGI Bentuk tersering adalah kanker sel jernih biasanya tunggal dan besar. solid. DIAGNOSA . Metastase bias sebabkan gejala batuk. mual. nyeri pinggang (40%). menginvasi jaringan di sekitar -Tumor terdiri dari sel-sel jernih atau lipid laden cell dengan sitoplasma melimpah -Sroma tumor sedikit tetapi vaskularisasi banyak dengan sedikit histiosit dan sel inflamasi lainnya. MANIFESTASI KLINIS Tanda gejala tersering : 1.2. Paraendokrin (hepatopathy) dan serological syndrome (amyloidosis) 7. IX. Anoreksia. muntah 5. batuk darah dan nyeri tulang X. Carsinoma sel ginjal papilaris 3. Gross hematuria (60%). Tumor dapat timbul di korteks. Demam 3. teraba massa di pinggang (#)40%)  trias kalsik 2. Lemah. Tampak mengalami vakuolisasi dan padat. penurunan berat badan 4. GAMBARAN MIKROSKOPIS -Jaringan tumor membentuk pola tubular. papilar. Konstipasi 6.

kanker ginjal dapat ditemukandalam keadaan stadium yang lebih awal. gangguan fungsi hepar.hiperkalsemia. dan peninggian laju endap darah  Pencitraan Sebelum pemakaian CT scan dan MRI berkembang luas. kadang bisa diraba/dirasakan benjolan di perut. maka dilakukan :  Laboratorium Pada pemeriksaan urinalisa dapat dijumpai adanya hematuri. Pemberian infus adrenalin menyebabkan konstriksi pembuluh darah normal tanpa diikuti konstriksi tumor. Gambaran klasik arteriogram padakarsinoma ini adalah:  neovaskularisasi. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik. Tetapi harus diingat bahwatidak adanya hematuri tidaklah dapat menyingkirkan kemungkinan adanya tumor ganas ginjal.  pooling bahan kontras dan  aksentuasi pembuluh darah pada kapsul ginjal. PemeriksaanPIV biasanya dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal. Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai adanya anemi. Dengan meluasnya pemakaian ultrasonografi dan CT scan. Jika dicurigai kanker ginjal.  fistulae arterio-venous. . pemeriksaan dilanjutkan denganCT scan atau MRI. arteriografi selektif merupakan pilihan untuk menegakkan diagnosis karsinoma ginjal.

dan tanda yang khas yaitu adanya neovaskularisasi. Untuk mencari metastasis perlu dilakukan pemeriksaan foto toraks dan bone survey •Foto Polos Terdiri dari pembesaran lokal atau umum ginjal. Apabila ginjal yang terkenatidak berfungsinya pada pemeriksaan ini. Pada pemeriksaan pyelografi intravena dapat ditemukan adanya perubahan bentuk pada collecting system yang merupakan tanda utama adanya tumor dalam ginjal.Pemeriksaan radiologi pertama adalah foto polos abdomen berupa adanya pembesaran bayangan ginjal dan kadang ± kadang adanya kalsifikasi paad daerah ginjal. Pergeseran organ yang berdekatan terjadi ketika tumor mencap ai ukuran yang cukup (dapat menggeser organ yang berdekatan tersebut). .Aortografi dan angiografi arteri renalis bisa dilakukan sebagai persiapan pembedahan untuk memberikan keterangan tambahan mengenai tumor dan arteri renalis. Lesi biasanya dibatasi oleh kapsul ginjal sampai lesi tersebut berkembang(stadium berikutnya). perlu dilakukan pemeriksaan retrograd pyelografiuntuk melihat perubahan bentuk tersebut.Gambaran-gambaran seperti ini dapat muncul pada fotopolos. atau seluruh ginjal aknbergeser bila ada tumor yang besar. yang mungkin menyebar secara irreguler / kurvalinier. Terkadang terdapat kalsifikasi dalam tumor.Arteriografi ginjal masih merupakan langkah diagnostik yang penting pada kecurigaanadanya tumor ganas ginjal. dengan ukuran tumoryang bervariasi. Pergeseran / ke miringan axis ginjal terjadi bila ada sebuah ma ssa medial besar pada kutub atas atau bawah ginjal. tapiakan lebih baik lagi bila dilihat dengan CT-scan atau MRI. Batas tumor dapat dipertahankan (meskipun berlobus-lobus) atau mungkin irreguler dan bentuknya kacau.

Renal cell carcinoma ginjal kiri PENEMUAN IMAGING Ciri umum : Petunjuk diagnostic terbaik :  massa hipervaskuler korteks ginjal  lokasi: .

bukan angiomyolipoma ginjal  Kista RCC .CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma ginjal. isodens atau hipodens jika dibandingkan dengan ginjal normal  Terdapat pseudocapsule  Massa heterogen (perdarahan dan nekrosis)  Perubahan kontur ginjal  Adanya kalsifikasi ( 10% kasus). Dapat juga dilakukan untuk melihat adanya sisa tumor setelah pembedahan atau adanya rekurensi tumor pasca bedah. terkadang berbentuk kista Penemuan lain: 25-40% ditemukan secara incidental pada ct scan abdomen atau US CT SCAN CT Scan berguna sebagai tambahan ketepatan dalam membedakan antara kista atau tumor padat terutama dalam melakukan staging. amorphous internal (tersering). curvilinear.o 2% kasus RCC adalah bilateral dan 16-25% kasus RCC adalah multisentrik pada ginjal yang terkena o Korteks ginjal (tersering) Morfologi : biasanya bebrbentuk massa padat. ekstensi perirenal dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal Penemuan dalam CT scan: NECT:  Massa hiperdens.vena cava. kalsifikasi difus atau lokalisata padat  Perpaduan jaringan lemak dan kalsifikasi mengarah pada RCC. Pemeriksaan ini mempunyaiakurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis.

hepar. limpa)  Metastase ke KGB regional (≥1cm)  Metastase ke paru. . hepar.o Massa kista uni/multilocular dengan dinding tebal o Kalsifikasi septa atau kapsul tumor CECT  Massa padat tampak jelas  Kecil (≤3cm). erector spine) dan organ visera ( colon. smooth atau noduler septa dan otak. massa hipervaskuler lebih tampak jelas pada nephrographic phase daripada arterial atau corticomedularry phase  Heterogenous enhancement ( perdarahan dan nekrosis)  Membentuk batas bulat atau berlobus dengan jaringan ginjal yang berdekatan  Zona lusen di sekeliling massa ( pseudocapsule)  Adanya infiltrasi pada calyx pelvis ginjal. kelenjar adrenal. ginjal sehat biasanya hipervaskular  Kista RCC: enhancing. mungkin mengarah pada transitional cell carcinoma  Perdarahan subkapsuler. perdarahan tepi ginjal atau keduanya. quadrates lumborum . pancreas. psoas. liver. tulang. kumpulan cairan hiperdens (hematoma)  Pola pertumbuhan kearah luar  Renal venous (23%) dan pembesaran vena cava inferior tumor extension (7%)  Penyebaran langsung ke organ berdekatan ( diafragma.

.

Figure 1b. corticomedullary phase (middle). pRCC is relatively hypovascular in comparison with cRCC. Enhancement of RCC. cRCC (b). and excretory phase (right) CT scans show pRCC (a). cRCC (b). pRCC is relatively hypovascular in comparison with cRCC .Figure 1a. and excretory phase (right) CT scans show pRCC (a). Unenhanced (left). corticomedullary phase (middle). Unenhanced (left). and chromophobe RCC (c). and chromophobe RCC (c). Enhancement of RCC.

T1-weighted axial magnetic resonance image (MRI). tetapi kelemahannya adalah kurang sensitif mengenali lesi solid yang berukuran kurang dari 3 cm Gambaran MRI:  Isointens (60%) pada T1 dan T2 WI atau hiperintens (40%) pada T2WI  Tepian yang hipointens pada T1W1 (25%) dan T2WI (60%)  T1C+: enhances. biasanya lbh rendah dari jaringan ginjal  Multiplanar ideal for renal venous &IVC extension Left renal cell carcinoma in patient who underwent prior right nephrectomy for renal cell carcinoma. MRI dapatmengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis dan vena cava tanpa membutuhkan kontras.MRI MRI bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran tumor. .

kontur berlobulasi  Tepi hipoekoik. nodul dan kasifikasi o Difuse. isoekoik (42%) atau hipoekoik (10%) massa ginjal  Poor acoustic transmission. maka pemeriksaantersederhana dan murah adalah pemeriksaan ultrasonografi. permukaan irregular antar ginjal yang berdekatan  Kista RCC: o Septa multiple dengan penebalan septa nodul dan atau kalsifikasi o Penebalan mural.Left renal cell carcinoma in patient with prior right nephrectomy for renal cell carcinoma. USG ( ULTRASONOGRAPHY) Apabila terdapat keraguan antara kista atau tumor padat ginjal. Dalam hal ini USG hanya dapatmenerangkan bahwa ada massa solid atau kistik Real time  Mendeteksi 85% massa >3cm. T2-weighted axial MRI obtained above the level in image 38. Tumor extends into the intrahepatic inferior vena cava. massa hipoekoik ( perdarahan dan nekrosis) dengan fluid debris levels . <=60% <2cm  Hiperekoik (48%).

Massa hipoekoik mengubah bentuk ginjal pada gambaran longitudinal .. RCC yang hipoekoik (hypoechoic renal cell carcinoma) .

IVC= Inferior Vena Cava). The affected kidney shows mild obstructive changes. Power Doppler image (bottom left) shows multiple vessels entering the mass. PV= Portal vein. solid mass (11 x 8 cms. AO = aorta. (Liv= Liver. paling menonjol aliran warna disekeliling tepi massa  High velocity signal dari arteriovenous shunting Renal cell carcinoma Another case of renal cell carcinoma. Transverse section of the liver and pancreas (ultrasound image on bottom right) shows the mass to be in close relation to the tail of pancreas. Pan = pancreas. . This elderly male patient presented with hematuria.) involving the upper half of the left kidney.Color Doppler  Menilai vaskularisasi massa pada ginjal. Sonography of the left kidney shows a large.

excretory (2-5 min delay)  3D mapping with volume rendering±maximum intensity projection technique ( utk staging pre-operatif) Urografi intravena Menunjukkan distorsi yang diakibatkan massa tumor. Demikian pula gambaran perubahan yang terjadi pada pelvis renal. medulla terbatas  Nephrographic phase : full capillary level renal enhancement  Excretory phase : kontras dalam system pengumpul MR : sama baiknya dalam menentukan staging Disarankan : Multiphase CT  Wajib: nonenhancement and parencymal phase (≥80 sec delay). optional corticomedullary (60sec). RCC biasanya menimbulkan gangguan pada calyces ataupu pelvis . Calyces yangmemanjang. penyempitan atau obliterasi. distorsi.Rekomendasi Pencitraan : Alat imaging terbaik:  Multiphase CT diagnose dan staging  Corticomedullary phase: enhancing korteks renal.

adanya hubungan arteriovena dengan pengisian vena awal.Angiography Angiogafi baru-baru ini tidak kurang digunakan untuk mendiagnosisRCC. (3) Sirkulasi abnormal melalui pembuluh-pembuluh kapsular atau ektrarenal. pada arteri yang normal akan berkonstriksi dan pembuluh darah tumor yang tidak berespon akan lebih jelas A. B. . s e d a n g k a n arteri-arteri disekeliling meregang. P a d a d e t i k k e 1 . Angiografi RCC dapat menunjukkan tanda-tanda : (1) Peningkatan vaskularitas dengan kutub yang irregular. 5 terdapat pembuluh -pembuluh abnormal pada massa di kutubb a w a h . (4) Vena-vena kolateral dan vena-vena perifer abnormal disekitar massa. dan (5) Kurangnya respon (konstriksi) terhadap ephinephrine dalampembuluh darah tumor Ketika ephinephrine disuntikkan agen kontras kedalam arterirenalis dalam beberapa detik. (2) Avaskular relatif seluruh atau sebagian tumor.

Pada detik ke 3. Studi pencitraan biasanya menyediakan informasi yang cukup. Namun. embolisasi arteri atau cryotherapy) sedang dipertimbangkan. Hal ini dapat dilakukan dalam dua cara yang berbeda. Juga pada vena lateral ke arah massa. DIAGNOSIS BANDING RENAL ONCOCYTOMA  Batas tajam. Prosedur ini terdiri dalam penghapusan contoh jaringan dari tumor abnormal massa. C. diperlukan tindakan bedah . baik dengan aspirasi jarum halus baik oleh jarum biopsi inti. Dalam banyak kasus. XI. lebihterlihat menggenang (puddling) dan adanyahubungan arteriovena yang lebih terlihat dengan banyakn ya pe mbuluh “tumor” yang abnormal. diluar ginjal Biopsi Biopsi tidak sering digunakan untuk mendiagnosa tumor ginjal. Biopsi juga dapat dilakukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis dari kanker jika kesehatan seseorang terlalu miskin untuk operasi dan perawatan lokal lainnya (seperti ablasi frekuensi radio. dapat menstimulasi hemorrhagic dan necrotic RCC  Imaging tidak dapat membedakan. Pada detik ke 16 vena renal opak. biopsi merupakan prosedur yang paling akurat yang dapat mengkonfirmasi jika pertumbuhan tumor atau abnormal adalah jaringan ganas atau tidak. biopsi kadang-kadang digunakan untuk mendapatkan sampel kecil sel dari daerah yang mencurigakan jika hasil tes pencitraan tidak cukup meyakinkan untuk menjamin menghapus ginjal. massa homogeny dengan batas halus yang mengelilingi  Stelatae area pada scar.

soliter. kanker colon. sangat jarang pada RCC  Sulit dibedakan dari RCC bila tidak tampak lemak pada CT TRANSITIONAL CELL CARCINOMA  Infiltrasi ginjal-pembesaran ginjal dan batas irregular tanpa perubahan bentuk  Filling defect pada pelvis ginjal. hipovaskuler. kanker payudara.RENAL ANGIOMYOLIPOMA  Intratumoral. abses renal o Massa nekrotik dengan pembesaran ginjal o Dibedakan berdasarkan riwayat klinis dan urinalisis bias . malignant melanoma) o Biasanya hipovascular dengan pertumbuhan infiltrative o Bila hipervascular mungkin menyebabkan RCC  Lymphoma o Biasanya multiple atau bilateral dengan pertumbuhan infiltrative o Hipoekoik. massa lemak tanpa kalsifikasi. system pengumpul sempit dan irregular  Selubung pada system pelvicaliceal –tumor hipovascular  Jarang menstimulasi terjadinya RCC RENAL METASTASES DAN LYMPHOMA  Metastase (missal: kanker paru. massa internal±adenopathy menstimulasi RCC o Bias didiagnosis dengan biopsy atau kemoterapi INFEKSI GINJAL o Contoh : pielonefritis fokal.

kemoterapi maupun hormon .Jika tumor telah menyusup ke dalam vena renalis dan bahkan telah mencapaivena kava. maka pengangkatan ginjal yang terkena danpengangkatan kelenjar getah bening akan memberikan peluang untuk sembuh. Prognosis Jika kanker belum menyebar.HEMORRHAGIC RENAL CYST o Avaskuler RCC dapat menyerupai . mak a pe mbedahan masih bisa memberikan harapan kesembuhan. Jika kanker telah menyebar ketempat yang jauh. tetapi belum menyebar sisi tubuh yang jauh. Tetapi kanker ginjal cenderungmenyebar dengan cepat. terutama ke paru-paru.dapat digunakan multiphase CT untuk membedakan XII. maka prognosisnya jelek karena tidak dapat diobati denganpenyinaran.

org/Cancer/KidneyCancer/DetailedGuide/index. Ga: American Cancer Society. Atlanta. American Cancer Society Web site. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology: Kidney Cancer. American Cancer Society.DAFTAR PUSTAKA  American Cancer Society. 2006   National Comprehensive Cancer Network. Accessed October 6. 2012. .cancer.2012. detailed guide: kidney cancer staging. Cancer facts & figures 2008. Available at: http://www. Version 1. 2008. Cancer reference information.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.