I.

PENDAHULUAN
Carsinoma ginjal dilaporkan pertama kali oleh GRAWITZ (1883) sehingga dikenal juga dengan tumor Grawitz, sering juga disebut sebagai hipernefroma atau clear cell carsinoma.

II.DEFINISI
Karsinoma sel ginjal merupakan tumor yang berasal dari epitel tubulus ginjal terutama terletak di korteks.

III.ANATOMI

Ginjal

merupakan

organ

yang

terletak

di

belakang

abdomen

atas,

di

belakangperitoneum, didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besartransversusabdominis, quadratus lumborum dan psoas mayor, ginjal dipertahankan

dalamposisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal, kelenjar adrenal terletak diataskutup masing- masing ginjal, pada orang dewasa ginjal panjangnya 12-13 cm,lebarnya 6 cm dan beratnya antara 120-150 gram, ukurannya tidak

berbedamenurut bentuk dan ukuran tubuh, 95 % orang dewasa memiliki jarak antar kutupginjal antara 11- 15 cm, perbedaan panjang dari kedua ginjal yang lebih dari 1,5cm atau perubahan bentuk merupakan tanda penting karena kebanyakan kasuspenyakit ginjal dimanifestasikan dengan perubahan struktur, permukaan anteriordan posterior kutup atas dan bawah serta pinggir lateral ginjal berbentuk konvekssedangkan pinggir medialnya berebentuk konkaf karena adanya hilus, adabeberapa struktur yang keluar masuk ginjal melalui hilus antara lain adalah arteridan vena renalis, saraf dan pembuluh getah bening, ginjal diliputi oleh kapsulafibrosa yang tipis mengkilat yang berikatan longgar dengan jaringan di bawahnyadan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal, potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu korteks dibagian luar danmedulla dibagian dalam, medulla dibagi-bagi menjadi baji segitiga yang disebutpiramid, piramid-piramid tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebutkolom bertini, pyramid-piramid tersebut tampak bercorak karena tersusun darisegmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila dari tiap piramidmembentuk apa yang dinamakan duktus papilaris bellini yang terbentuk daripersatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul, setiap duktus papilarismasuk kedalam suatu perluasan ujung pelvis ginjal berbentuk seperti cawan yangdisebut kalik minor, beberapa kalik minor bersatu membentuk kalik mayor, yangselanjutnya bersatu membentuk pelvis ginjal, pelvis ginjal merupaka

reservoarutama sistem pengumpul ginjal, ureter menghubungkan pelvis ginjal dengankandung kemih

angka ketahananhidup tidak berubah untuk beberapa decade Ras: Adenokarsinoma ginjal lebih sering diderita oleh orang eropa utara(Skandinavia) dan amerika utara daripada orang Asia dan Afrika. tetapi insidensi orang Afrika Amerika atau orang Negro meningkatcepat Sex: Adenokarsinoma ginjal prevalensinya atau angka kejadiannya 2 kali pada priadibanding wanita Umur: Terjadi lebih sering pada dekade ke empat ke dekade keenam dari kehidupan.IV.penyakit ini dilaporkan mengenai usia lebih muda yang memiliki predisposisifamilial . dimana 66 % untuk stadium 1.EPIDEMIOLOGI Kematian akibat adenokarsinoma ginjal di seluruh dunia adalah 100. 64 % untuk stadium 2. 42 % untuk stadium 3 dan 11 % untuk stadium 4. Di Amerika insidensi telah ekuivalen atau sama antara kulit putih dan afrikaAmerika. terkecuali untuk stadium 1. kemampuan bertahan hidup 5 tahun dilaporkan oleh Robson padatahun 1969.000 padatahun 2001 Kematian dan kesakitan: Adenokarsinoma ginjal adalah penyebab kematian keenam yang disebabkanoleh kanker.

Tidak semua tumor merupakan kanker (keganasan). Faktor resiko lainnya antara lain: •Kegemukan •Tekanan darah tinggi (hipertensi) • Lingkungan kerja (pekerja perapian arang di pabrik baja memiliki resiko tinggi. Tetapi penelitian telah menemukan faktor-faktor tertentu yang tampaknya meningkatkan resiko terjadinya kanker ginjal. Hal ini akan menyebabkan terbentuknya suatu massa yang terdiri jaringan berlebihan. Sel-sel ini juga keluar dari tumor asalnya dan memasuki aliran darah atau sistem getah bening dan akan terbawa ke bagian tubuh lainnya (proses ini dikenal sebagai . Penyebab mengganasnya sel-sel ginjal tidak diketahui.V. Sel-sel dari tumor ini menyusup dan merusak jaringan di sekitarnya. 2000). Tetapi kadang sel-sel mulai membelah diluar kendali dan menghasilkan sel-sel baru meskipun tubuh tidak memerlukannya.ETIOLOGI Yang diindikasikan sebagai faktor etiologi ialah predisposisi genetik yang diperlihatkan dengan adanya hubungan kuat dengan penyakit Hippel-Lindau (hemangioblastoma serebelum.PATOFISIOLOGI Dalam keadaan normal. sel-sel di dalam saluran kemih tumbuh dan membelah secara wajar. Merokok merupakan faktor resiko yang paling dekat dengan timbulnya kanker ginjal. Tumor yang ganas disebut tumor maligna. yang dikenal sebagai tumor. angiomata retina dan tumor ginjal bilateral) suatu kelainan herediter yang jarang (Underwood. juga pekerja yang terpapar oleh asbes) • Dialisa (penderita gagal ginjal kronis yang menjalani dialisa menahun memiliki resiko tinggi) • Penyinaran • Penyakit Von Hippel-Lindau VI.

karena itu periode sakit total bervariasi antara beberapa bulan dan beberapa tahun.KLASIFIKASI VII.metastasetumor). Tanpa penanganan proses lokal ini meluas dengan bertumbuh terus ke dalam jaringan sekelilingnya dan dengan bermetastasis menyebabkan kematian.A. VII. Progesifitasnya berbeda-beda.Renal cell carcinoma staging (Robson) stage 1 : limited to kidney stage 2 : involvement of perinephric fat but remains limited to Gerota's fascia stage 3 3a : renal vein involvement 3b : nodal involvement 3c : both 3a and 3b stage 4 4a : direct invasion of adjacent organs / structures 4b : distant metastases .

< 7 cm T2 : limited to kidney > 7 cm T3 : tumour / tumour thrombus extension into adrenal or renal vein or perinephric tissues (but contained by Gerota's fascia) T3a : spread to perinephric fat T3b : spread to renal vein or intra diaphragmatic IVC T3c : spread to supra diaphragmatic IVC .VII.B Renal cell carcinoma staging (TNM) T  menyatakan ukuran dari tumor primer dan pertumbuhan pada area sekitarnya N  menyatakan perluasan pada kelenjar limfe M  menyatakan apakah kanker sudah bermetastase ke organ lain di tubuh TNM staging T T1 T1a : limited to kidney < 4 cm T1b : limited to kidney > 4 cm.

N N0 : no nodal involvement N1 : single regional lymph node involved N2 : beyond N1 (NB laterality does NOT affect nodal staging) M M0 : no distant metastases M1 : distant metastases VII.T4 : beyond Gerota's fascia.C Stage groupings stage I : T1 N0 M0 stage II : T2 N0 M0 stage III : Everything between II and IV stage IV : any one of : M1 or N2 or T4 .

Tumors invading the renal sinus fat. Tiga bentuk tersering adalah: 1. Tumors confined to the kidney are staged as T1 when smaller than 7 cm and as T2 when larger than 7 cm. or perinephric fat are staged as T3a VIII. Carsinoma sel jernih (clear cell carsinoma) .T staging according to the American Joint Committee on Cancer TNM staging system for RCC. adrenal gland. PATOLOGI Kemajuan terakhir dalam pemahaman mengenai dasar genetik carsinoma ginjal menghasilkan klasifikasi baru didasarkan pada penyebab molekular tumor ini.

papilar. Gross hematuria (60%). solid. Anoreksia. mual. Paraendokrin (hepatopathy) dan serological syndrome (amyloidosis) 7. DIAGNOSA . sekresi rennin). Lemah. Manifestasi sistemik paraneoplastik ( sekresi eritropoetin  polisitemia. Carsinoma ginjal kromofob MORFOLOGI Bentuk tersering adalah kanker sel jernih biasanya tunggal dan besar. permukaan potongan tampak kuning hingga orange hingga putih abu-abu dengan permukaan mengalami perdarahan. muntah 5. Carsinoma sel ginjal papilaris 3. teraba massa di pinggang (#)40%)  trias kalsik 2. Demam 3.2. IX. MANIFESTASI KLINIS Tanda gejala tersering : 1. Tumor dapat timbul di korteks. Konstipasi 6. nyeri pinggang (40%). menginvasi jaringan di sekitar -Tumor terdiri dari sel-sel jernih atau lipid laden cell dengan sitoplasma melimpah -Sroma tumor sedikit tetapi vaskularisasi banyak dengan sedikit histiosit dan sel inflamasi lainnya. batuk darah dan nyeri tulang X. penurunan berat badan 4. GAMBARAN MIKROSKOPIS -Jaringan tumor membentuk pola tubular. Metastase bias sebabkan gejala batuk. Tampak mengalami vakuolisasi dan padat.

gangguan fungsi hepar. Gambaran klasik arteriogram padakarsinoma ini adalah:  neovaskularisasi. arteriografi selektif merupakan pilihan untuk menegakkan diagnosis karsinoma ginjal.  fistulae arterio-venous. maka dilakukan :  Laboratorium Pada pemeriksaan urinalisa dapat dijumpai adanya hematuri. Jika dicurigai kanker ginjal. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik. Dengan meluasnya pemakaian ultrasonografi dan CT scan. kanker ginjal dapat ditemukandalam keadaan stadium yang lebih awal. kadang bisa diraba/dirasakan benjolan di perut. Pemberian infus adrenalin menyebabkan konstriksi pembuluh darah normal tanpa diikuti konstriksi tumor.hiperkalsemia. pemeriksaan dilanjutkan denganCT scan atau MRI. PemeriksaanPIV biasanya dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal. Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai adanya anemi. dan peninggian laju endap darah  Pencitraan Sebelum pemakaian CT scan dan MRI berkembang luas. . Tetapi harus diingat bahwatidak adanya hematuri tidaklah dapat menyingkirkan kemungkinan adanya tumor ganas ginjal.  pooling bahan kontras dan  aksentuasi pembuluh darah pada kapsul ginjal.

Pada pemeriksaan pyelografi intravena dapat ditemukan adanya perubahan bentuk pada collecting system yang merupakan tanda utama adanya tumor dalam ginjal. dan tanda yang khas yaitu adanya neovaskularisasi.Gambaran-gambaran seperti ini dapat muncul pada fotopolos. Pergeseran / ke miringan axis ginjal terjadi bila ada sebuah ma ssa medial besar pada kutub atas atau bawah ginjal. Batas tumor dapat dipertahankan (meskipun berlobus-lobus) atau mungkin irreguler dan bentuknya kacau.Arteriografi ginjal masih merupakan langkah diagnostik yang penting pada kecurigaanadanya tumor ganas ginjal. Pergeseran organ yang berdekatan terjadi ketika tumor mencap ai ukuran yang cukup (dapat menggeser organ yang berdekatan tersebut). perlu dilakukan pemeriksaan retrograd pyelografiuntuk melihat perubahan bentuk tersebut. yang mungkin menyebar secara irreguler / kurvalinier.Aortografi dan angiografi arteri renalis bisa dilakukan sebagai persiapan pembedahan untuk memberikan keterangan tambahan mengenai tumor dan arteri renalis. Lesi biasanya dibatasi oleh kapsul ginjal sampai lesi tersebut berkembang(stadium berikutnya). Untuk mencari metastasis perlu dilakukan pemeriksaan foto toraks dan bone survey •Foto Polos Terdiri dari pembesaran lokal atau umum ginjal.Pemeriksaan radiologi pertama adalah foto polos abdomen berupa adanya pembesaran bayangan ginjal dan kadang ± kadang adanya kalsifikasi paad daerah ginjal. . Terkadang terdapat kalsifikasi dalam tumor. Apabila ginjal yang terkenatidak berfungsinya pada pemeriksaan ini. atau seluruh ginjal aknbergeser bila ada tumor yang besar. dengan ukuran tumoryang bervariasi. tapiakan lebih baik lagi bila dilihat dengan CT-scan atau MRI.

Renal cell carcinoma ginjal kiri PENEMUAN IMAGING Ciri umum : Petunjuk diagnostic terbaik :  massa hipervaskuler korteks ginjal  lokasi: .

vena cava. ekstensi perirenal dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal Penemuan dalam CT scan: NECT:  Massa hiperdens. kalsifikasi difus atau lokalisata padat  Perpaduan jaringan lemak dan kalsifikasi mengarah pada RCC.CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma ginjal. amorphous internal (tersering). Dapat juga dilakukan untuk melihat adanya sisa tumor setelah pembedahan atau adanya rekurensi tumor pasca bedah.o 2% kasus RCC adalah bilateral dan 16-25% kasus RCC adalah multisentrik pada ginjal yang terkena o Korteks ginjal (tersering) Morfologi : biasanya bebrbentuk massa padat. curvilinear. bukan angiomyolipoma ginjal  Kista RCC . Pemeriksaan ini mempunyaiakurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis. terkadang berbentuk kista Penemuan lain: 25-40% ditemukan secara incidental pada ct scan abdomen atau US CT SCAN CT Scan berguna sebagai tambahan ketepatan dalam membedakan antara kista atau tumor padat terutama dalam melakukan staging. isodens atau hipodens jika dibandingkan dengan ginjal normal  Terdapat pseudocapsule  Massa heterogen (perdarahan dan nekrosis)  Perubahan kontur ginjal  Adanya kalsifikasi ( 10% kasus).

o Massa kista uni/multilocular dengan dinding tebal o Kalsifikasi septa atau kapsul tumor CECT  Massa padat tampak jelas  Kecil (≤3cm). perdarahan tepi ginjal atau keduanya. psoas. hepar. mungkin mengarah pada transitional cell carcinoma  Perdarahan subkapsuler. ginjal sehat biasanya hipervaskular  Kista RCC: enhancing. liver. massa hipervaskuler lebih tampak jelas pada nephrographic phase daripada arterial atau corticomedularry phase  Heterogenous enhancement ( perdarahan dan nekrosis)  Membentuk batas bulat atau berlobus dengan jaringan ginjal yang berdekatan  Zona lusen di sekeliling massa ( pseudocapsule)  Adanya infiltrasi pada calyx pelvis ginjal. smooth atau noduler septa dan otak. erector spine) dan organ visera ( colon. hepar. kumpulan cairan hiperdens (hematoma)  Pola pertumbuhan kearah luar  Renal venous (23%) dan pembesaran vena cava inferior tumor extension (7%)  Penyebaran langsung ke organ berdekatan ( diafragma. pancreas. . limpa)  Metastase ke KGB regional (≥1cm)  Metastase ke paru. tulang. quadrates lumborum . kelenjar adrenal.

.

cRCC (b). Unenhanced (left). and excretory phase (right) CT scans show pRCC (a). corticomedullary phase (middle). pRCC is relatively hypovascular in comparison with cRCC . and chromophobe RCC (c). and excretory phase (right) CT scans show pRCC (a). Figure 1b. corticomedullary phase (middle). Enhancement of RCC.Figure 1a. Enhancement of RCC. cRCC (b). and chromophobe RCC (c). pRCC is relatively hypovascular in comparison with cRCC. Unenhanced (left).

MRI dapatmengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis dan vena cava tanpa membutuhkan kontras. T1-weighted axial magnetic resonance image (MRI). .MRI MRI bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran tumor. tetapi kelemahannya adalah kurang sensitif mengenali lesi solid yang berukuran kurang dari 3 cm Gambaran MRI:  Isointens (60%) pada T1 dan T2 WI atau hiperintens (40%) pada T2WI  Tepian yang hipointens pada T1W1 (25%) dan T2WI (60%)  T1C+: enhances. biasanya lbh rendah dari jaringan ginjal  Multiplanar ideal for renal venous &IVC extension Left renal cell carcinoma in patient who underwent prior right nephrectomy for renal cell carcinoma.

USG ( ULTRASONOGRAPHY) Apabila terdapat keraguan antara kista atau tumor padat ginjal. maka pemeriksaantersederhana dan murah adalah pemeriksaan ultrasonografi. permukaan irregular antar ginjal yang berdekatan  Kista RCC: o Septa multiple dengan penebalan septa nodul dan atau kalsifikasi o Penebalan mural.Left renal cell carcinoma in patient with prior right nephrectomy for renal cell carcinoma. Tumor extends into the intrahepatic inferior vena cava. massa hipoekoik ( perdarahan dan nekrosis) dengan fluid debris levels . isoekoik (42%) atau hipoekoik (10%) massa ginjal  Poor acoustic transmission. Dalam hal ini USG hanya dapatmenerangkan bahwa ada massa solid atau kistik Real time  Mendeteksi 85% massa >3cm. nodul dan kasifikasi o Difuse. T2-weighted axial MRI obtained above the level in image 38. kontur berlobulasi  Tepi hipoekoik. <=60% <2cm  Hiperekoik (48%).

. RCC yang hipoekoik (hypoechoic renal cell carcinoma) .Massa hipoekoik mengubah bentuk ginjal pada gambaran longitudinal .

PV= Portal vein.Color Doppler  Menilai vaskularisasi massa pada ginjal. The affected kidney shows mild obstructive changes. Power Doppler image (bottom left) shows multiple vessels entering the mass.) involving the upper half of the left kidney. solid mass (11 x 8 cms. AO = aorta. . IVC= Inferior Vena Cava). Transverse section of the liver and pancreas (ultrasound image on bottom right) shows the mass to be in close relation to the tail of pancreas. (Liv= Liver. Sonography of the left kidney shows a large. Pan = pancreas. paling menonjol aliran warna disekeliling tepi massa  High velocity signal dari arteriovenous shunting Renal cell carcinoma Another case of renal cell carcinoma. This elderly male patient presented with hematuria.

Calyces yangmemanjang.Rekomendasi Pencitraan : Alat imaging terbaik:  Multiphase CT diagnose dan staging  Corticomedullary phase: enhancing korteks renal. RCC biasanya menimbulkan gangguan pada calyces ataupu pelvis . Demikian pula gambaran perubahan yang terjadi pada pelvis renal. excretory (2-5 min delay)  3D mapping with volume rendering±maximum intensity projection technique ( utk staging pre-operatif) Urografi intravena Menunjukkan distorsi yang diakibatkan massa tumor. medulla terbatas  Nephrographic phase : full capillary level renal enhancement  Excretory phase : kontras dalam system pengumpul MR : sama baiknya dalam menentukan staging Disarankan : Multiphase CT  Wajib: nonenhancement and parencymal phase (≥80 sec delay). penyempitan atau obliterasi. optional corticomedullary (60sec). distorsi.

B. (4) Vena-vena kolateral dan vena-vena perifer abnormal disekitar massa. pada arteri yang normal akan berkonstriksi dan pembuluh darah tumor yang tidak berespon akan lebih jelas A. (3) Sirkulasi abnormal melalui pembuluh-pembuluh kapsular atau ektrarenal. P a d a d e t i k k e 1 . adanya hubungan arteriovena dengan pengisian vena awal. . Angiografi RCC dapat menunjukkan tanda-tanda : (1) Peningkatan vaskularitas dengan kutub yang irregular. 5 terdapat pembuluh -pembuluh abnormal pada massa di kutubb a w a h . (2) Avaskular relatif seluruh atau sebagian tumor.Angiography Angiogafi baru-baru ini tidak kurang digunakan untuk mendiagnosisRCC. s e d a n g k a n arteri-arteri disekeliling meregang. dan (5) Kurangnya respon (konstriksi) terhadap ephinephrine dalampembuluh darah tumor Ketika ephinephrine disuntikkan agen kontras kedalam arterirenalis dalam beberapa detik.

Biopsi juga dapat dilakukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis dari kanker jika kesehatan seseorang terlalu miskin untuk operasi dan perawatan lokal lainnya (seperti ablasi frekuensi radio. biopsi merupakan prosedur yang paling akurat yang dapat mengkonfirmasi jika pertumbuhan tumor atau abnormal adalah jaringan ganas atau tidak. lebihterlihat menggenang (puddling) dan adanyahubungan arteriovena yang lebih terlihat dengan banyakn ya pe mbuluh “tumor” yang abnormal. Juga pada vena lateral ke arah massa. DIAGNOSIS BANDING RENAL ONCOCYTOMA  Batas tajam.Pada detik ke 3. Pada detik ke 16 vena renal opak. XI. diluar ginjal Biopsi Biopsi tidak sering digunakan untuk mendiagnosa tumor ginjal. Namun. Hal ini dapat dilakukan dalam dua cara yang berbeda. diperlukan tindakan bedah . Prosedur ini terdiri dalam penghapusan contoh jaringan dari tumor abnormal massa. baik dengan aspirasi jarum halus baik oleh jarum biopsi inti. embolisasi arteri atau cryotherapy) sedang dipertimbangkan. C. Dalam banyak kasus. massa homogeny dengan batas halus yang mengelilingi  Stelatae area pada scar. biopsi kadang-kadang digunakan untuk mendapatkan sampel kecil sel dari daerah yang mencurigakan jika hasil tes pencitraan tidak cukup meyakinkan untuk menjamin menghapus ginjal. Studi pencitraan biasanya menyediakan informasi yang cukup. dapat menstimulasi hemorrhagic dan necrotic RCC  Imaging tidak dapat membedakan.

massa internal±adenopathy menstimulasi RCC o Bias didiagnosis dengan biopsy atau kemoterapi INFEKSI GINJAL o Contoh : pielonefritis fokal. massa lemak tanpa kalsifikasi. hipovaskuler. soliter. sangat jarang pada RCC  Sulit dibedakan dari RCC bila tidak tampak lemak pada CT TRANSITIONAL CELL CARCINOMA  Infiltrasi ginjal-pembesaran ginjal dan batas irregular tanpa perubahan bentuk  Filling defect pada pelvis ginjal. kanker colon. kanker payudara. malignant melanoma) o Biasanya hipovascular dengan pertumbuhan infiltrative o Bila hipervascular mungkin menyebabkan RCC  Lymphoma o Biasanya multiple atau bilateral dengan pertumbuhan infiltrative o Hipoekoik. abses renal o Massa nekrotik dengan pembesaran ginjal o Dibedakan berdasarkan riwayat klinis dan urinalisis bias .RENAL ANGIOMYOLIPOMA  Intratumoral. system pengumpul sempit dan irregular  Selubung pada system pelvicaliceal –tumor hipovascular  Jarang menstimulasi terjadinya RCC RENAL METASTASES DAN LYMPHOMA  Metastase (missal: kanker paru.

HEMORRHAGIC RENAL CYST o Avaskuler RCC dapat menyerupai .Jika tumor telah menyusup ke dalam vena renalis dan bahkan telah mencapaivena kava. terutama ke paru-paru.dapat digunakan multiphase CT untuk membedakan XII. maka pengangkatan ginjal yang terkena danpengangkatan kelenjar getah bening akan memberikan peluang untuk sembuh. mak a pe mbedahan masih bisa memberikan harapan kesembuhan. kemoterapi maupun hormon . tetapi belum menyebar sisi tubuh yang jauh. Jika kanker telah menyebar ketempat yang jauh. maka prognosisnya jelek karena tidak dapat diobati denganpenyinaran. Prognosis Jika kanker belum menyebar. Tetapi kanker ginjal cenderungmenyebar dengan cepat.

American Cancer Society.DAFTAR PUSTAKA  American Cancer Society. 2008.org/Cancer/KidneyCancer/DetailedGuide/index. . Atlanta. American Cancer Society Web site. Version 1. Ga: American Cancer Society. Cancer facts & figures 2008.cancer. 2006   National Comprehensive Cancer Network. 2012. detailed guide: kidney cancer staging. Cancer reference information. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology: Kidney Cancer. Accessed October 6. Available at: http://www.2012.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.