TINJAUAN PUSTAKA A.

PENGERTIAN Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (Presentasi Bokong). Angka kejadian : 3 % dari seluruh angka kelahiran. Adapun letak sungsang dapat dibagi menjadi sebagai berikut : 1. Letak bokong murni ; prensentasi bokong murni (Frank Breech). Bokong saja yang menjadi bagian terdepan sedangkan kedua tungkai lurus keatas. 2. Letak bokong kaki (presentasi bokong kaki) disamping bokong teraba kaki (Complete Breech). Disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna kalau disamping bokong teraba kedua kaki atau satu kaki saja. 3. Letak lutut (presentasi lutut) dan 4. Letak kaki , yang keduanya disebut dengan istilah ; Incomplete Breech. Tergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau hanya teraba satu kaki atau lutut disebut letak kaki atau lutut sempurna dan letak kaki atau lutut tidak sempurna. Dari semua letak-letak ini yang paling sering dijumpai adalah letak bokong murni. Punggung biasanya terdapat kiri depan. Frekuensi letak sungsang lebih tinggi pada kehanilan muda dibandingkan dengan kehamilan a`terme dan lebih banyak pada multigravida dibandingkan dengan primigarvida. Salah satu cara dalam mengatasi keadaan tersebut adalah dengan tindakan operatif yaitu persalinan dengan cara tindakan seksio sesarea. Dimana apabila cara-cara lain dianggap tidak berhasil atau syarat-syarat untuk dilakukanya tindakan tidak terpenuhi atau kondisi ibu memerlukan tindakan yang segera yang apabila tidak segera dilakukan akan berakibat fatal. Seksio sesarea adalah persalinan dengan suatu tindakan operasi/pembedahan untuk mengeluarkan janin dari rongga uterus dengan cara mengiris dinding perut dan dinding uterus dengan syarat rahim dengan keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram.

B. PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang. C. ETIOLOGI Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat m e n y e b a b k a n l e t a k s u n g s a n g s e p e r t i m a l f o r m a s i C N S , m a s s a d i l e h e r , aneuploidi . D. TANDA DAN GEJALA Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolaholah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus

berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jarijari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi . E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M R I ( M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g ) . Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak (1,2,4). F. DIAGNOSIS Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim. Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Disini akan teraba os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen
(1,2,4)

G. DIAGNOSIS BANDING Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan (1,4).

ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dalam melakukan asuhan keperawatan secara keseluruhan. Pengkajian terdiri dari tiga tahapan yaitu ; pengumpulan data, pengelompakan data atau analisa data dan perumusan diagnose keperawatan. 1. Pengumpulan Data. Pengumpulan data merupakan kegiatan dalam menghimpun imformasi (data-data) dari klien. Data yang dapat dikumpulkan pada klien sesudah pembedahan Seksio Sesarea sebagai berikut : Usia : 2. Keluhan Utama a. Adanya kelainan letak janin yang bisa diketahui dari pemeriksaan 3. Riwayat Reproduksi a. Haid Dikaji tentang riwayat menarche dan haid terakhir, sebab b. Hamil dan Persalinan 1) Kehamilan pertama kali atau sering. 2) Jumlah kehamilan dan anak yang hidup mempengaruhi psikologi klien dan keluarga . 4. Data Psikologi. Pengetahuan klien tentang dampak yang akan terjadi sangat perlu persiapan psikologi klien. 5. Status Respiratori Respirasi bisa meningkat atau menurun . Pernafasan yang ribut dapat terdengar tanpa stetoskop. Bunyi pernafasan akibat lidah jatuh kebelakang atau akibat terdapat secret. Suara paru yang kasar merupakan gejala terdapat secret pada saluran nafas . Usaha batuk dan bernafas dalam dilaksanakan segera pada klien yang memakai anaestesi general. 6. Tingkat Kesadaran Tingkat kesadaran dibuktikan melalui pertanyaan sederhana yang harus dijawab oleh klien atau di suruh untuk melakukan perintah. Variasi tingkat kesadaran dimulai dari siuman sampai ngantuk , harus di observasi dan penurunan tingkat kesadaran merupakan gejala syok. 7. Status Urinari Retensi urine paling umum terjadi setelah pembedahan ginekologi, klien yang hidrasinya baik biasanya baik biasanya kencing setelah 6 sampai 8 jam setelah pembedahan. Jumlah autput urine yang sedikit akibat kehilangan cairan tubuh saat operasi, muntah akibat

anestesi. 8. Status Gastrointestinal Fungsi gastrointestinal biasanya pulih pada 24-74 jam setelah pembedahan, tergantung pada kekuatan efek narkose pada penekanan intestinal. Ambulatori dan kompres hangat perlu diberikan untuk menghilangkan gas dalam usus. 9. Pengelompokan Data Analisa data adalah mengkaitkan, menghubungkan data yang telah diperoleh dengan teori, prinsip yang relevan guna mengetahui masalah keperawatan klien. B. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri (akut) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir b. Risiko tinggi cedera terhadap maternal berhubungan dengan obstruksi pada penurunan janin c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin d. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi C. Intervensi Keperawatan a. Nyeri (akut ) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir ditandai dengan : Peningkatan tonus otot, pengungkapan, Prilaku distraksi (gelisah, meringis, menangis),wajah menunjukan nyeri Intervensi : 1) Buat upaya yang memungkinkan klien/pelatih untuk merasa nyaman mengajukan pertanyaan (Rasional : Jawaban pertanyaan dapat menghilangkan rasa takut dan peningkatan pemahaman) 2) Berikan instruksi dalam tehnik pernafasan sederhana (Rasional : Mendorong relaksasi dan memberikan klien cara mengatasi dan mengontrol tingkat ketidaknyamanan. 3) Anjurkan klien menggunakan tehnik relaksasi.Berikan instruksi bila perlu (Rasional : Relaksasi dapat membantu menurunkan tegangan dan rasa takut,yang memperberat nyeri dan menghambat kemajuan persalinan) 4) Berikan tindakan kenyamanan (mis. Masage,gosokan punggung, sandaran bantal, pemberian kompres sejuk, pemberian es batu) (Rasional : Meningkatkan relaksasi,menurunkan tegangan dan ansietas dan meningkatkan koping dan kontrol klien) 5) Anjurkan dan bantu klien dalamperubahan posisi dan penyelarasan EFM (Rasional : Mencegah dan membatasi keletihan otot, meningkatkan sirkulasi) 6) Kolaborasi : Berikan obat analgetik saat dilatasi dan kontaksi terjadi (Rasional : Menghilangkan nyeri, meningkatkan relaksasi dan koping dengan kontraksi,memungkinkan klien tetap fokus) Kriteria Evaluasi : - Berpartisipasi dalam perilaku untuk menurunkan sensasi nyeri dan meningkatkan kanyamanan - Tampak rileks diantara kontraksi - Melaporkan nyeri berulang / dapat diatasi

b. Risiko tinggi cedera terhadap meternal berhubungan dengan obstruksi mekanis pada penurunan janin Intervensi : 1) Tinjau ulang riwayat persalinan, awitan, dan durasi (Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi kemungkinan penyebab, kebutuhan pemeriksaan diagnostik, dan intervensi yang tepat) 2) Evaluasi tingkat keletihan yang menyertai,serta aktifitas dan istirahat sebelum awitan persalinan (Rasional : Kelelahan ibu yang berlebihan menimbulkan disfungsi sekunder atau mungkin akibat dari persalinan lama) 3) Kaji pola kontraksi uterus secara manual atau secara elektronik (Rasional : Disfungsi kontraksi memperlama persalinan,meningkatkan risiko komplikasi maternal / janin) 4) Catat penonjolan , posisi janin dan presentasi janin (Rasional : Indikator kemajuan persalinan ini dapat mengidentifikasi timbulnya penyebab persalinan lama) 5) Tempat klien pada posisi rekumben lateral dan anjurkan tirah baring dan ambulasi sesuai toleransi (Rasional : Relaksasi dan peningkatan perfusi uterus dapat memperbaiki pola hipertonik.Ambulasi dapat membantu kekuatan grafitasi dalam merangsang pola persalinan normal dan dilatasi serviks) 6) Gunakan rangsang putting untuk menghasilkan oksitosin endogen. (Rasional : Oksitosin perlu untukmenambah atau memulai aktifitas miometrik untuk pola uterus hipotonik) 7) Kolaborasi : Bantu untuk persiapan seksio sesaria sesuai indikasi,untuk malposisi (Rasional : Melahirkan sesaria diindikasikan malposisi yang tidak mungkin dilahirkan secara vagina) Kriteria Evaluasi : - Tidak terdapat cedera pada ibu c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin Intervensi : 1) Kaji DDJ secara manual atau elektronik,perhatikan variabilitas,perubahan periodik dan frekuensi dasar. (Rasional : Mendeteksi respon abnormal ,seperti variabilitas yang berlebih lebihan, bradikardi & takikardi, yang mungkin disebabkan oleh stres, hipoksia, asidosis, atau sepsis) 2) Perhatikan tekanan uterus selamaistirahat dan fase kontraksi melalui kateter tekanan intrauterus bila tersedia (Rasional : Tekanan kontraksi lebih dari 50 mmHg menurunkan atau mengganggu oksigenasi dalam ruang intravilos) 3) Kolaborasi : Perhatikan frekuenasi kontraksi uterus.beritahu dokter bila frekuensi 2 menit atau kurang (Rasional : Kontraksi yang terjadi setiap 2 menit atau kurang tidakmemungkinkan oksigenasi adekuat dalam ruang intravilos) 4) Siapkan untuk metode melahirkanyang paling layak, bilabayi dalam presentasi bokong (Rasional : Presentasi ini meningkatkan risiko , karena diameter lebih besar dari jalan

masuk ke pelvis dan sering memerlukan kelahiran secara seksio sesaria) 5) Atur pemindahan pada lingkungan perawatan akut bila malposisi dideteksi klien dengan PKA (Rasional : Risiko cedera atau kematian janin meningkat dengan malahirkan pervagina bila presentasi selain verteks) Kriteria Evaluasi : - Menunjukan DJJ dalam batas normal dengan variabilitas baik tidak ada deselerasi lambat d. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi Intervensi Keperawatan : 1) Tentukan kemajuan persalinan , kaji derajat nyeri dalam hubungannya dengan dilatasi / penonjolan (Rasional : Persalinan yang lama yang berakibat keletihan dapat menurunkan kemampuan klien untuk mengatasi atau mengatur kontraksi) 2) Kenali realitaskeluhan klien akan nyeri /ketidaknyamanan (Rasional : Ketidaknyamanan dan nyeri dapat disalahartikan pada kurangnya kemajuan yang tidak dikenali sebagai masalah disfungsional) 3) Tentukan tingkat ansietas klien dan pelatih perhatikan adanya frustasi (Rasional : Ansietas yang berlebihan meningkatkan aktifitas adrenal /pelepasan katekolamin,menyebabkan ketidak seimbangan endokrin,kelebihan epinefrin menghambat aktifitas miometrik) 4) Berikan informasi faktual tentang apa yang terjadi (Rasional : Dapat membantu reduksi ansietas dan meningkatkan koping) 5) Berikan tindakan kenyamanan dan pengubahan posisi klien.Anjurkan penggunaan tehnik relaksasi dan pernafasan yang dipelajari (Rasional : Menurunkan ansietas, meningkatkan kenyamanan , dan membantu klien mengatasi situasi secara positif) Kriteria Evaluasi : - Mengungkapkan pemahaman tentang apa yang terjadi - Mengidentifikasi /menggunakan tehnik koping efektif D. Pelaksanaan Pelaksanaan adalah perwujudan ari rencana tindakan yang telah ditentukan dengan maksud agar kebutuhan klien terpenuhi secara optimal. Tindakan keperawatanini dapat dilaksanakan oleh klien sendiri, oleh perawat secara mandiri maupun bekerjasama engan tim kesehatan lainnya. E. Evaluasi. Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan, sedang tujuan evaluasi itu sendiri adalah menentukan kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan dan menilai keberhasilan dari rencana keperawatan atau asuhan keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri & ginekologi FK.Unpad,1993. Obstetri Fisiologi.Eleman Bandung Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC. Jakarta . 2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001 PSIK.FK. Unair,Surabaya. Hanifa,W.et all. 1989. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka S.P. Jakarta 2000.Pedoman Diagnosa & Terapi, Lab. SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSUD Dr. Soetomo. Surabaya Saifudin,Abdul Bari dkk, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo & JNKKR-POGI, Jakarta.