You are on page 1of 45

1

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF (DENGUE


HEMORHAGIC FEVER)

PENGERTIAN
DHF adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue, terutama
menyerang pada anak-anak dengan ciri-ciri : demam tinggi mendadak disertai manifestasi
perdarahan dan bertendensi menimbulkan syok (DSS) dan kematian. Penyakit ini ditularkan
lewat nyamuk Aedes aegypti, yang membawa virus dengue (anthropad borne viruses) atau
disebut arbo virus. DHF dapat menyerang semua umur tetapi terbanyak pada anak-anak.
Epidemiologi :
Terdapat pada daerah tropis,terutama negara Asean dan Pasifik barat disebabkan oleh
virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes,diIndonesia dikenal 2 jenis nyamuk Aedes yaitu:
Aedes Agypti dan Aedes albopictus. Insiden secara keseluruhan tidak ada perbedaan jenis
kelamin penderita DHF tetapi kematian lebih banyak pada anak perempuan,usia antara 1- 4
tahun dan 5 – 10 tahun.
TANDA DAN GEJALA
1. Demam : demam tinggi timbul mendadak, terus menerus, berlangsung dua sampai tujuh hari
turun secara cepat.
2. Perdarahan : perdarahan disini terjadi akibat berkurangnya trombosit (trombositopeni) serta
gangguan fungsi dari trombosit sendiri akibat metamorfosis trombosit. Perdarahan dapat
terjadi di semua organ yang berupa:
• Uji torniquet positif
• Ptekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva
• Epistaksis dan perdarahan gusi
• Hematemesis, melena
• Hematuri

1
2

3. Hepatomegali :
• Biasanya dijumpai pada awal penyakit
• Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit
• Nyeri tekan pada daerah ulu hati
• Tanpa diikuti dengan ikterus
• Pembesaran ini diduga berkaitan dengan strain serotipe virus dengue
4. Syok : Yang dikenal dengan DSS , disebabkan oleh karena : Perdarahan dan kebocoran
plasma didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak. Sedangkan tanda-tanda syok
adalah:
• Kulit dingin, lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki
• Gelisah dan Sianosis disekitar mulut
• Nadi cepat, lemah , kecil sampai tidak teraba
• Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang dari
80 mmHg)
• Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg atau kurang)
5. Trombositopeni: Jumlah trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya terjadi pada hari ke
tiga sampai ke tujuh.
6. Hemokonsentrasi : Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator kemungkinan
terjadinya syok.
7. Gejala-gejala lain :
• Anoreksi , mual muntah, sakit perut, diare atau konstipasi serta kejang.
• Penurunan kesadaran

Derajat DHF Menurut WHO dibagi menjadi 4 Derajat :


Derajat 1 :
Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji
Tourniquet positif.
Derajat 2 :
Derajat 1 disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.
Derajat 3 :
Ditemukannya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun
(<20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan penderita menjadi
gelisah

2
3

Derajat 4 :
Renjatan berat dengan nadi yang tidak diraba dan tekanan darah yang tidak dapat diukur

PATOFISIOLOGI DBD/DSS
DENGUE INFECTION

Thrombocytope
Fever Hemorhagic nia
Anorexia Manifestatio Hepatomegal Ag Ab
fomiting n y complex +
complement
Incraeased Grade
Vascular I
fermeability
II
Dehydration Leakge of Hemokonsentra
Dengue plasma si
fever Hypoproteinem III
Hypopolemia ia Pleural
efution
shock Ascites IV
DIC
Anoxia
GI Bleeding Acidosis
Death

DHF/DSS

Catatan : Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika dan biokimiawi DBD


belum diketahui secara pasti, karena kesukaran mendapatkan model binatang percobaan yang
dapat dipergunakan untuk menimbulkan gejala klinis seperti pada manusia.

3
4

Tahap Tumbuh Kembang :


Menurut Soetjiningsih :
- Masa pra sekolah usia 1 – 6 tahun.
- Masa sekolah usia 6 – 18 / 20 tahun
- Masa pra remaja : 6 – 10 tahun
Menurut Donna L. Wong :
- Masa anak-anak awal : 1 – 12 Tahun
- Toddler : 1 – 3 tahun
- Pra sekolah : 3 – 6 tahun
Masa anak-anak tengah : 6 – 12 Tahun (masa sekolah)
Tahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesen
Pertumbuhan fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi cepat besar,BB naik
dengan pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak makannya banyak serta aktivitas
bertambah, mengikuti satu irama pertumbuhan tertentu dan berlangsung secara bergantian,
pertumbuhan otak mulai melambat,sangat lambat pada usia 5 tahun.
Rumus untuk menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak – anak
menurut Weech :
Perhitungan Berat badan :
 Umur 1 – 6 tahun = Umur (tahun) X 2 - 8 : 2
 Umur 6 – 12 tahun = Umur (tahun) X 7 – 5 : 2
Perhitungan Panjang badan :
 Umur 1 tahun : 75 cm
 Umur 2 – 12 tahun = Umur (tahun) X 6 - 77

Tahap perkembangan
 Perkembangan Psikoseksual menurut (Sigmund Freud) :
Fase anal (1 – 3 tahun ): Daerah anal aktifitas,pengeluaran tinja menjadi sumber
kepuasan libido yang penting. Menunjukan keakuannya .sikap narsistik (cinta terhadap
diri sendiri) dan egoistik.Tugas utama anak : Latihan kebersihan, perkembangan bicara
dan bahasa meniru dan mengulang kata sederhana,hubungan interrpersonal anak sangat
terbatas,bermain sendiri,belum bisa bermain dengan anak lain.

Fase oedipal/falik (3 – 5 tahun) : melakukan rangan autoerotic,bermain dengan anak

4
5

berjenis kelamin berbeda,anak pasca oedipal berkelompok dengan sejenis.Pada fase ini
anak sering mengalami oedipus komplek bagi anak lelaki dan elektra komplek bagi anak
perempuan.
Fase Laten (5 – 12 tahun) : Anak memasuki masa pubertas,memasuki periode
integrasi,fase tenang,dorongan libido mereda sementara,erotik zona berkurang,anak
tertarik dengan peer group (kelompok sebaya).
 Tahap perkembangan Psikososial (Erikson)
Tahap ke 2 : Autonomi VS Shame and doubt, ; Toddler year/usia 1 – 3 tahun
Perkembangan ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari dari lingkungan dan
keuntungan yang ia peroleh untuk mandiri,jika ortu terlalu melindungi,menuntut harapan
terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu.
Tahap ke 3 : Initiative VS Guilt,prescholl/usia prasekolah 4 – 6 ahun;Pada tahap ini anak
diperboleh kan memiliki insiatif dalam belajar mencari pengalaman baru secara aktif,bila
dilarang/diomeli serta dicela anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu dalam
melakukan ketrampilan motorik dan bahasanya;
Tahap ke 4 : Industry VS Interiority,school age/usia sekolah 6 – 12 tahun Pada tahap ke-4
ini berfokus pada hasil akhir suatu pencapaian (prestasi=Achievemont),memperoleh
kesenangan dari penyelesaian tugasnya /pekerjaannya dan menerima penghargaan untuk
usaha atau kepandaiannya,hasil ini adalah pengertian dari persaingan/kompetisi dan
kerajinannya
 Stimulasi dan perkembangan anak :
• Anak umur 12 – 18 Bulan :
• Perkembangan anak : Berjalan sendiri tidak jatuh (GK),Mengambil benda kecil
dengan jari dan telunjuk (GH),mengungkapkan keinginan scr sederhana
(BBK),minum sendiri dari gelas tidak tumpah (BM).
Stimulasi dini : Melatih anak naik turun tangga (GK),bermain dng anak melempar
dan menangkap bola besar kemudian kecil(GH),melatih anak menunjuk dan
menyebut nama-nama bagian tubuh (BBK),memberi kesempatan anak melepas
pakaian sendiri.

• Anak umur 18 – 24 Bulan :

5
6

Perkembangan anak : Berjalan mundur 5 langkah (GK),mencoret-coret dng alat tulis


(GH),menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (BBK),meniru melakukan
pekerjaan rumah tangga (BM).
Stimulasi dini : Melatih anak berdiri dengan satu kaki(GK),mengajari anak
menggambar bulatan,garis segi tiga dan gambar wajah(GH),melatih anak mengikuti
perintah sederhana (BBK),melatih anak mau ditinggalkan ibunya sementara waktu
(BM).
• Anak umur 2 – 3 tahun :
Perkembangan anak : berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan sedikitnya 2
hitungan (GK),meniru membuat garis lurus(GH),menyatakan keinginan sedikitnya
dengan 2 kata (BBK),melepas pakaian sendiri(BM).
Stimulasi dini : Melatih anak melompat dng satu kaki (GK),mengajak anak bermain
menyusun dan menumpuk balok(GH),melatih anak mengenal bentuk dan warna
(BBK),melatih anak mencuci tangan dan kaki serta mengeringkan sendiri(BM).
• Anak umur 3-4 tahun :
Perkembangan anak : berjalan jinjit(GK),Menggunting dan membuat buku cerita dng
gambar(GK),mengenal bentuk dan warna(BBK),mengenal sopan santun,berterima
kasih dan mencium tangan (BM).
• Anak umur 4-5 tahun :
Perkembangan anak : Melompat dengan satu kaki(GK),dpt mengancing
baju(GH),bercerita sederhana(BBK),mencuci tangan sendiri(BM).
Stimulasi dini : Biarkan anak melakukan permainan ketangkasan dan
kelincahan(GK),bantu belajar menggambar(GH),mengerti satu dan separuh dng cara
membagi kue/kertas(BBK),latih untuk mandiri,mis.bermain ketetangga(BM).
• Anak umur 5 – 6 tahun :
Perkembangan anak : menangkap bola kasti pada jarak satu meter(GK),membuat
gambar segi empat(GH),mengenal angka dan huruf
Serta berhitung(BBK),berpakaian sendiri tanpa dibantu(BM).
Stimulasi dini : melakukan permainan,mis.kasti (GK),membuat sesuatu dari
lilin/tanah liat(GH),melatih untuk mengenal waktu,hari,minggu dan bulan
(BBK),bercakap-cakap bergaul dengan teman sebaya.

PENGKAJIAN

6
7

I. Identitas
Umur, sering terjadi pada anak-anak umur 1 – 4 tahun dan 5 – 10 tahun, tidak terrdapat
perbedaan jenis kelamin tetapi kematian lebih sering terjadi pada anak perempuan,
lingkungan tempat tinggal pasien merupakan endemic DHF dan sering terjadi pada musin
hujan
II.Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama : demam tinggi dan mendadak, perdarahan (bintik-bintik merah pada
ekstremitas atas, dada dan mimisan/perdarahan gusi), kadang-kadang disertai dengan
penurunan kesadaran serta kejang.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Badan panas tinggi secara mendadak dalam waktu 2 – 7 hari, terdapat bintik merah pada
ektremitas,dada,selaput mukosa mulut kering,mimisan,gusi ber darah,berak darah,
pembesaran hepar, kadang disertai kejang dan penurunanan kesadaran
3. Riwayat penyakit dahulu
Pernah menderita DHF untuk pertama kali pada usia lebih dari 1 tahun merupakan faktor
utama patogenesis penyakit ini,malnutrisi.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada keluarga yang terserang DHF
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Apakah lingkungan tempat tinggal sedang terserang wabah DHF.
III.Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital : Adanya penurunan kesadaran, kejang dan
kelemahan; suhu tinggi; nadi cepat,lemah,kecil sampai tidak teraba;tekanan darah
menurun (sistolok menurunb sampai 80 mmHg atau kurang.
2. Body system :
2.1. Pernapasan (B1 : Breathing)
Anamnesa : Pada derajat 1 dan 2 awal jarang terdapat gangguan pada sistem
pernapasan kecuali bila pada derajat 3 dan 4 sering disertai keluhan sesak napas
sehingga memerlukan pemasangan O2.
Pemeriksaan fisik : Pada derajat 1 dan 2 kadang terdapat batuk dan pharingitis
karena demam yang tinggi,suara napas tambahan (ronchi; wheezing), pada derajat 3
dan 4 napas dangkal dan cepat disertai penurunan kesadaran.

2.2. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

7
8

Anamnesa :
Pada derajat 1dan 2 keluhan memdadak demam tinggi 2 – 7 hari badan
lemah,pusing,mual – muntah,derajat 3 dan 4 orang tua/keluarga melaporkan pasien
mengalami penurunan kesadaran gelisah dan kejang.
Pemeriksaan fisik :
Derajat 1 Uji torniquet positif,merupakan satu-satunya manifestasi perdarahan.
Derajat 2 ptekie,purpura,echymosis dan perdarahan konjungtiva Derajat 3 kulit
dingin pada daerah akral,nadi cepat,hipotensi,sakit kepala ,menurunnya volome
plasma,meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah,trombositopenia dan
diatesis hemoragic.
Derajat 4 nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.
2.3. Persarafan (B3: Brain)
Anamnesa :Pasien gelisah, cengeng dan rewel karena demam tinggi derajat 1dan 2
serta penurunan tingkat kesadaran pada derajat 3 dan 4.
Pemeriksaan fisik :
Pada derajat 2 konjungtiva mengalami perdarahan, sedang penurun-anTingkat
kesadaran (composmentis, ke-apatis, ke-somnolent,kesopor kekoma )atau
gelisah,GCS menurun,pupil miosis atau midriasis,reflek fisiologis atau patologis
sering terjadi pada derajat 3 dan 4.
2.4.Perkemihan – Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Anamnesa : Derajat 3 dan 4 kencing sedikit bahkan tidak ada kencing.
Pemeriksaan fisik :
Produksi urin menurun(oliguria sampai anuria),warna berubah pakat dan berwana
coklat tua pada derajat 3 dan 4.
2.5.Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Anamnesa : pada derajat 1 dan 2 mual dan muntah/tidak ada nafsu
makan,haus,sakit menelan,derajat 3 terdapat nyeri tekan pada ulu hati.
Pemeriksaan fisik :
Derajat 1 dan 2 Mukosa mulut kering,hiperemia tenggorokan, derajat 3 dan 4
terdapat pembesaran hati dan Nyeri tekan,sakitmenelan, pembesaran limfe,nyeri
tekan epigastrik, hematemisis dan melena.

2.6.Tulang – otot – integumen (B6: Bone)

8
9

Anamnesa : pasien mengeluh otot,persendian dan punggung,kepanas-an,wajah


tampak merah pada derajat 1 dan 2,derajat 3 dan 4 terdapat kekakuan
otot/kelemahan otot dan tulang akibat kejang atau tirah baring lama.

Pemeriksaan fisik :
Nyeri pada sendi, otot,punggung dan kepala;kulit terasa panas, wajah tampak
merah dapat disertai tanda kesakitan,pegal seluruh tubuh derajat 1 dan 2 sedangkan
derajat 3 dan 4 pasien mengalami parese atau kekakuan bahkan kelumpuhan.
.IV. Data Penunjang
• Hematokrit
Normal :PCV/Hm= 3 X Hb
• Trombositopenia menurun atau kurang dari 100.000/mm3
• Masa perdarahan dan protombin memanjang
• Lekopeni kadang-kadang lekositosis ringan
Prioritas masalah Keperawatan :
1. Mencegah terjadinya hipopolemik syok
2. Intik nutrisi yang adekuat.
3. Mencegah komplikasi, perdarahan dan infeksi.
4. Imformasi tentang proses penyakit
5. Cemas
Penatalaksanaan
Pengobatan DHF hanya bersifat simtomatis dan suportif, yaitu :
1. Pemberian cairan yang cukup, diberikan untuk mengurangi rasa haus dan dehidrasi akibat
demam tinggi, anoreksia, dan muntah,pasien perlu diberikan minum sebanyak mungkin (1 –
2 liter dalam 24 jam) berupa air teh dengan gula,sirup atau susu dapat pula diberi oralit.
2. Antipiretik, seperti golongan acetaminofen (paracetamol),jangan berikan sembarang golongan
salisilat karena dapat menyebabkan perdarahan.
3. Surface cooling
4. Antikonvulsan, bila pasien kejang dapat diberikan :
 Diazepam (Valium)
 Fenobarbital (luminal)

9
10

Diagnosa Keperawatan :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN HASIL YANG RENCANA RASIONAL


DIHARAPKAN TINDAKAN
1. Peningkatan suhu tubuh (hiperter- -Suhu tubuh normal (36- 37 oC). 1.Mengkaji saat timbulnya demam Untuk mengidentifikasi
mia) sehubungan dengan proses pe- -Pasien bebas dari demam. pola de-mam pasien.
nyakit (viremia). 2.Mengobservasi tanda-tanda vi-tal: Tanda-tanda vital merupakan
suhu, nadi, tensi, pernapasan seti- acuan untuk mengetahui
ap 3 jam atau lebih sering. keadaan umum pasien.
3.Memberikan penjelasan tentang Penjelasan tentang kondisi
penyebab demam atau pening- yang dialami pasiendapat
katan suhu tubuh. membantu pa-
sien/keluarga mengurangi
4.Memberikan penjelasan pada pasi- kecema-san yang timbul.
en/keluarga tentang hal-hal yang Keterlibatan keluarga
dapat dilakukan untuk mengatasi sangat be-rarti dalam
demam & menganjurkan pasien proses penyembuhan
/keluarga untuk kooperatif. pasien di rumah sakit.
5.Menjelaskan pentingnya tirah ba-
ring bagi pasien & akibatnya jika
hal tersebut tidak dilakukan. Penjelasan yang diberikan
6.Menganjurkan pasien untuk ba- pada pasien/keluarga akan
nyak minum ± 2,5 l/24 jam & memotivasi pasien untuk
jelaskan manfaatnya bagi pasi-en. kooperatif.
Peningkatan suhu tubuh

10
11

mengaki-batkan
7.Memberikan kompres dingin (pada
penguapan tubuh
daerah axila & lipat paha).
8.Menganjurkan untuk tidak mema- meningkat sehingga perlu
kai selimut & pakaian yang tebal. diimbangi dengan asupan
9. Mencatat asupan & keluaran. cairan yang banyak.
Kompres dingin akan
10. Memberikan terapi cairan in-
membantu menurunkan
travena & obat-obatan sesuai
suhu tubuh.
dengan program dokter (masalah
Pakaian yang tipis akan
kolaborasi).
membantu mengurangi
penguapan tubuh.
Untuk mengetahui adanya
ketidak-seimbangan cairan
tubuh.
Pemberian cairan sangat
penting bagi pasien dengan
suhu tinggi. Pemberian
cairan merupakan we-
wenang dokter sehingga
perawat perlu
berkolaborasi dalam hal
ini.

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan Kebutuhan nutrisi pasien ter- 1. Mengkaji keluhan mual, sakit me- Untuk menetapkan cara
nutrisi; kurang dari kebutuhan se- penuhi; pasien mampu meng- nelan & muntah yang dialami oleh mengatasi-nya.

11
12

hubungan dengan mual, muntah, habiskan makanan sesuai de- pasien.


anoreksia & sakit saat menelan. ngan porsi yang diberikan/di- 2.Mengkaji cara/bagaimana makanan Cara menghidangkan
butuhkan. dihidangkan. makanan d-pat
mempengaruhi nafsu
3.Memberikan makanan yang mudah makan pasien.
ditelan seperti: bubur, tim & dihi- Membantu mengurangi
dangkan saat masih hangat. kelelahan pasien &
4.Memberikan makanan dalam porsi meningkatkan asupan
kecil & frekuensi sering. makanan karena mudah
5. Menjelaskan manfaat makanan/ ditelan.
nutrisi bagi pasien terutama saat Untuk menghindari mual
pasien sakit. & muntah.
6. Memberikan umpan balik positif Meningkatkan
saat pasien mau berusaha mengha- pengetahuan pasien
biskan makanannya. tentang nutrisi sehingga
7.Mencatat jumlah/porsi makanan motivasi untuk makan
yang dihabiskan oleh pasien se- meningkat.
tiap hari. Memotivasi &
8. Memberikan nutrisi parenteral meningkatkan se-mangat
(kolaborasi dengan dokter). pasien.

Untuk mengetahui
pemenuhan nutrisi pasien.

12
13

9. Memberikan obat-obat antasida Nutrisi parenteral sangat


(anti emetik) sesuai program bermanfa-at/dibutuhkan
dokter. pasien terutama jika intake
per oral sangat kurang. Je-
nis & jumlah pemberian
10. Mengukur berat badan pasien se- nutrisi parenteral
tiap hari (bila mungkin). merupakan wewenang
dokter.
Obat antasida (anti emetik)
mem-bantu pasien
mengurangi rasa mual &
muntah. Dengan
pemberian obat tersebut
diharapkan intake nutrisi
pasien meningkat.
Untuk mengetahui status
gizi pa-sien.
3. Kurangnya pengetahuan tentang Pengetahuan pasien/keluarga 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pa- Untuk memberikan
proses penyakit, diet, perawatan & tentang proses penyakit, diet, sien/keluarga tentang penyakit informasi pada
obat-obatan pasien sehubungan de- perawatan & obat-obatan bagi DHF. pasien/keluarga, perawat
ngan kurangnya informasi. penderita DHF meningkat serta perlu me-ngetahui sejauh
pasien/keluarga mampu mence- mana informasi atau
ritakannya kembali. pengetahuan tentang
penyakit yang diketahui
2.Mengkaji latar belakang pendidikan pasien serta kebe-naran in-

13
14

pasien/keluarga. formasi yang telah dida-


patkan sebelumnya.
Agar perawat dapat
memberikan penjelasan
3. Menjelaskan tentang proses penya- sesuai dengan tingkat
kit, diet, perawatan & obat-obatan pendidikan mereka
pada pasien dengan bahasa & ka- sehingga penje-lasan dapat
ta-kata yang mudah dimengerti/ dipahami & tujuan yang
dipahami. direncanakan tercapai.
4. Menjelaskan semua prosedur yang Agar informasi dapat
akan dilakukan & manfaat nya diterima de-ngan mudah &
bagi pasien. tepat sehingga tidak
menimbulkan kesalah
5.Memberikan kesempatan pada pa- pahaman.
ien/keluarga untuk menanyakan
hal-hal yang ingin diketahui sehu-
ungan dengan penyakit yang di- Dengan mengetahui
alami pasien. prosedur atau tindakan
6. Menggunakan leaflet atau gambar yang akan dialami, pasien
dalam memberikan penjelasan akan lebih kooperatif &
(jika ada/memungkinkan). kecema-annya menurun.
Mengurangi kecemasan &
memo-tivasi pasien untuk
kooperatif se-lama masa

14
15

perawatan atau penyem-


buhan.

Gambar-gambar atau
media cetak seperti leaflet
dapat membantu me-
ngingat penjelasan yang
telah dibe-rikan karena
dapat dilihat atau di baca
berulang kali.

4. Potensial terjadinya perdarahan -Tidak terjadi tanda-tanda perda- 1. Memonitor tanda-tanda penurunan Penurunan jumlah
lebih lanjut sehubungan dengan rahan lebih lanjut (secara kli- trombosit yang disertai dengan trombosit meru-pakan
trombositopenia. nis). tanda-tanda klinis. tanda-tanda adanya
-Jumlah trombosit meningkat. keboco-ran pembuluh
darah yang pada ta-hap
tertentu dapat
menimbulkan tanda-tanda
2.Memberikan penjelasan tentang klinis berupa perdara-han
pengaruh trombositopenia pada (nyata) seperti epistaksis,
pasien. peti-kiae, dll.
Agar pasien/keluarga
mengetahui hal-hal yang
3. Memonitor jumlah trombosit se- mungkin terjadi pada
tiap hari. pasien & dapat membantu

15
16

mengan-tisipasi terjadinya
perdarahan ka-rena
trombositopenia.
4.Menganjurkan pasien untuk banyak Dengan jumlah trombosit
istirahat. yang di pantau setiap hari,
dapat di ketahui tingkat
5.Memberikanpenjelasan pada pasien kebocoran pembuluh darah
/keluarga untuk segera melapor & kemungkinan
jika ada tanda-tanda perdarahan perdarahan yang dapat
lebih lanjut seperti: hematemesis, dialami pasien.
melena, epistaksis. Aktivitas pasien yang tidak
6. Menjelaskan obat-obat yang dibe- terkon-trol dapat
rikan & manfaatnya serta akibat- menyebabkan terjadinya
nya bagi pasien. perdarahan.
Keterlibatan keluarga
dengan se-gera
7.Mengantisipasi/mencegah terjadi- melaporkan terjadinya
nya perlukaan atau perdarahan: perda-rahan (nyata) akan
- menggunakan sikat gigi lunak. membantu pa-sien
- memelihara kebersihan mulut. mendapatkan penanganan
- menghindari tindakan invasif se-dini mungkin.
melalui rektum seperti: Dengan mengetahui obat-
pemberian obat suppositoria, obatan yang diminum &
enema, rektal termometer. manfaatnya, ma-ka pasien

16
17

- menggunakan pencukur lis-trik akan termotivasi untuk


(jika pasien butuh bercu-kur). mau minum obat sesuai
- memberikan tekanan 5-10 me- dosis atau jumlah yang
nit setiap kali selesai mengambil diberikan.
darah.
5. Gangguan aktifitas sehari-hari sehu- -Kebutuhan aktifitas sehari-hari 1. Mengkaji keluhan pasien. Untuk mengidentifikasi
bungan dengan kondisi tubuh yang terpenuhi. masa-lah-masalah pasien.
lemah. -Pasien mampu mandiri sete-lah 2. Mengkaji hal-hal yang mampu/ Untuk mengetahui tingkat
bebas demam. tidak mampu dilakukan oleh pa- keter-gantungan pasien
sien sehubungan dengan kelemah- dalam memenuhi
an fisiknya. kebutuhannya.
3. Membantu pasien memenuhi
kebutuhan aktifitasnya sehari-hari Pemberian bantuan sangat
sesuai dengan tingkat ke- di perlu-kan oleh pasien
terbatasan pasien seperti mandi, pada saat kondisi-nya
makan, eliminasi. lemah & perawat
mempunyai tanggung
jawab dalam pemenuhan
4. Membantu pasien untukk mandiri kebutuhan sehari-hari
sesuai dengan perkembangan ke- pasien tanpa mem-buat
majuan fisiknya. pasien mengalami keter-
gantungan pada perawat.
5. Memberi penjelasan tentang hal- Dengan melatih
hal yang dapat membantu & me- kemandirian pasien maka
ningkatkan kekuatan fisik pasien. pasien tidak me-ngalami

17
18

ketergantungan pada
perawat.
Dengan penjelasan yang
diberikan kepada pasien,
6. Meletakkan barang-barang di tem- maka pasien termo-tivasi
pat yang mudah terjangkau oleh untuk kooperatif selama
pasien. pe-rawatan terutama
7. Menyiapkan bel di dekat pasien. terhadap tindakan yang
dapat meningkatkan
kekuatan fisiknya seperti
pasien mau meng-habiskan
porsi makan-nya.
Akan membantu pasien
untuk me-menuhi
kebutuhannya sendiri
tanpa orang lain.
Agar pasien dapat segera
meminta bantuan perawat
saat membutuh-kannya.

6. Gangguan rasa nyaman: nyeri sehu- -Rasa nyaman pasien terpenuhi. 1. Mengkaji tingkat nyeri yang di ala- Untuk mengetahui berapa
bungan dengan mekanisme patolo- -Nyeri berkurang atau hilang. mi pasien dengan memberi ren- berat nyeri yang dialami
gis (proses penyakit). tang nyeri (0-10), biarkan pasien pasien.
menentukan tingkat nyeri yang di
alaminya, tetapkan tipe nyeri yang

18
19

dialami pasien, respons pasien


terhadap nyeri yang dialami.
2. Mengkaji faktor-faktor yang mem-
pengaruhi reaksi pasien terhadap Reaksi pasien terhadap
nyeri (budaya, pendidikan, dll). nyeri dapat dipengaruhi
oleh berba-gai faktor,
dengan mengetahui faktor-
faktor tersebut maka
perawat dapat mela-kukan
intervensi yang sesuai de-
ngan masalah klien.
Respon in-dividu ter-hadap
nyeri sangat ber-beda atau
bervariasi, sehingga pe-
rawat perlu mengkaji lebih
lanjut menghindari
kesalahan persepsi
terhadap kondisi yang
dialami pa-sien. Misalnya
3. Memberikan posisi yang nyaman, pasien yang berteri-ak
usahakan situasi ruangan yang karena nyeri belum tentu
tenang. me-ngalami nyeri yang
4. Memberikan suasana gembira bagi lebih hebat dari pasien lain
pasien, alihkan perhatian pasien yang menutup mata,

19
20

dari rasa nyeri (libatkan keluarga). menggigit bibir atau


Menganjurkan pasien untuk mem- berpegangan erat.
baca buku, mendengar musik, Untuk mengurangi rasa
nonton TV (mengalihkan nyeri.
perhatian).
5. Memberikan kesempatan pada pa-
sien untuk berkomunikasi dengan Dengan melakukan
teman-temannya/orang terdekat. aktifitas lain, pasien dapat
sedikit melupakan
perhatiannya terhadap
6. Memberikan obat-obat analgetik nyeri yang dialami.
(kolaborasi dokter).

Tetap berhubungan dengan


orang-orang
terdekat/teman membuat
pa-sien gembira/bahagia &
dapat me-ngalihkan
perhatiannya terhadap
nyeri.
Obat-obatan analgetik
dapat mene-
kan/mengurangi nyeri

20
21

pasien. Per-lu adanya


kolaborasi dengan dokter
karena pemberian obat
merupakan wewenang
dokter.
7. Potensial terjadi syok hipovolemik -Tidak terjadi syok hipovolemik. 1. Monitor keadaan umum pasien. Untuk memantau kondisi
sehubungan dengan perdarahan -Tanda-tanda vital dalam ba-tas pasien selama masa
hebat. normal. perawatan teruta-ma saat
-Keadaan umum baik. terjadi perdarahan.
Dengan memonitor
keadaan umum pasien,
perawat dapat segera me-
ngetahui jika terjadi tanda-
2. Observasi tanda-tanda vital tiap tanda pre syok/syok
2-3 jam. sehingga dapat se-gera di
tangani.
Tanda vital dalam batas
normal menandakan
keadaan umum pasien
baik, perawat perlu terus
3. Monitor tanda-tanda perdarahan mengob-servasi tanda-
tanda vital selama pasien
mengalami perdarahan un-
tuk memastikan tidak
terjadi pre syok/syok.

21
22

4. Jelaskan pada pasien/keluarga Perdarahan yang cepat


tentang tanda-tanda perdarahan diketahui dapat segera
yang mungkin dialami pasien. diatasi, sehingga pasi-en
tidak sampai ke tahap syok
hi-povolemik akibat
perdarahan he-bat.
5.Anjurkan pasien/keluarga untuk se- Dengan memberi
gera melapor jika ada tanda-tanda penjelasan & me-libatkan
perdarahan. keluarga diharapkan tan-
da-tanda perdarahan dapat
diketa-hui lebih cepat &
6. Pasang infus, beri terapi cairan in- pasien/ keluarga menjadi
travena jika terjadi perdarahan kooperatif se-lama pasien
(kolaborasi dengan dokter). di rawat.
Keterlibatan keluarga
untuk segera melaporkan
jika terjadi perdarahan
7. Segera puasakan jika terjadi perda- terhadap pasien sangat
rahan saluran pencernaan. membantu tim perawatan
untuk segera mela-kukan
tindakan yang tepat.
8. Cek Hb, Ht, trombosit (sito). Pemberian cairan intravena
sangat diperlukan untuk
mengatasi kehi-langan

22
23

cairan tubuh yang hebat


yai-tu untuk mengatasi
9. Perhatikan keluhan pasien seperti syok hipovo-lemik.
mata berkunang-kunang, pusing, Pemberian infus dilakukan
lemah, ekstremitas dingin, sesak dengan kolaborasi dokter.
nafas. Puasa membantu
10. Berikan tranfusi sesuai dengan mengistirahatkan saluran
program dokter. pencernaan untuk semen-
11. Monitor masukan & keluaran, tara selama perdarahan
catat & ukur perdarahan yang berasal dari saluran cerna.
terjadi, produksi urin. Untuk mengetahui tingkat
kebo-coran pembuluh
darah yang di alami pasien
& untuk acuan me-lakukan
tindakan lebih lanjut
terhadap perdarahan
tersebut.
Untuk mengetahui
12. Berikan obat-obatan untuk me- seberapa jauh pengaruh
ngatasi perdarahan sesuai dengan perdarahan tersebut pada
program dokter. pasien sehingga tim
13. Bila terjadi tanda-tanda syok kesehatan le-bih waspada.
hipovolemik, baringkan pasien Untuk menggantikan
terlentang atau posisi datar. volume darah serta

23
24

14. Berikan terapi oksigen sesuai komponen darah yang


dengan kebutuhan. hilang.
Pengukuran & pencatatan
sangat penting untuk
mengetahui jumlah
15. Segera lapor dokter jika tam-pak perdarahan yang dialami
tanda-tanda syok hipovolemik & pasien. Untuk mengetahui
observasi ketat pasien serta perce- keseimbangan cairan
pat tetesan infus sambil menunggu tubuh. Produksi urin yang
program dokter selanjutnya. lebih pekat & lebih sedikit
dari normal (sangat
sedikit) menunjukkan
pasien kekurangan cairan
& mengalami syok. Hati-
hati terha-dap perdarahan
di dalam.
Untuk membantu
menghentikan perdarahan.

Untuk menghindari
kondisi yang lebih buruk.

Pemberian O2 akan
membantu ok-sigenasi

24
25

jaringan, karena dengan


terjadinya perdarahan
hebat maka suplai oksigen
ke jaringan terganggu.
Untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut
sesegera mungkin.

25
26

DAFTAR PUSTAKA

Effendy, Christanti. 1995. Perawatan Pasien DHF. EGC. Jakarta.


Mansjoer, Arif, et al. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius; FKUI. Jakarta
Nancy and Beckle. 1987. NCP for Pediatric Patient ; p. 230-233. The C.V. Mosby Company,
St. Laouis, Washington, Toronto.
Nelson . 2000. Ilmu Kesehatan Anak,volome I ,Edisi 15.EGC. Jakarta
RS Sint. Carolus. Asuhan Keperawatan pada klien dengan DHF.
Rampengan,T.H dan Laurentz,I.R. 1997. Penyakit infeksi tropik pada anak; EGC.Jakarta
Soedarmo, SP. 1995. Demam Berdarah Dengue. Medika No. 10 Tahun XXI, Oktober 1995.
Soetjiningsih.1998 Tumbuh Kembang Anak,EGC. Jakarta
. . . . . 2000. Diktat kuliah PSIK.FK.UNAIR,TA: 2000/2001. Surabaya.

26
27

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK S DENGAN DHF DIRUANG


MENULAR ANAK RSUD.Dr.SOETOMO, SURABAYA

Nama Mahasiswa : Subhan Ruang : Anak Menular


NIM : 019930023B No. Reg.: 10071939
Pengkajian diambil tgl : 6 Agustus 2001 Jam : 09.20 wib

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. S
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl. Lahir : 02 Mei 1997
Umur : 5 Tahun
Anak ke : III (tiga)
Nama Ayah : Alh.Tn. A.H
Nama Ibu : Ny. S
Pendidikan ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Alamat : Jl. Gundi II,No.33 Surabaya
Diagnosa Medis : DHF Grade III
Tgl. MRS : 6 Agustus 2001, Jam 03.00 Wib
Sumber Informasi : Ibu klien dan status rekam medik
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama : Panas tinggi secara mendadak disertai mimisan
2. Riwayat penyakit sekarang : Panas tinggi disertai mimisan 2x,jumlah
sedikit,nyeri kepala dan perut sejak 2 hari yang lalu,mual-muntah
menurut ibu klien 2 x ± 100 cc warna kemerahan,makan minum sulit
Cengeng dan rewel.
3. Riwayat penyakit dahulu : 3 hari sebelum MRS klien panas dan dibawa
kedokter praktek turun sebentar kemudian panas lagi. Klien tidak ada
riwayat penyakit panas,kejang,jantung/HT,paru atau DM, Hanya sakit
batuk pilek biasa .

4. Riwayat penyakit keluarga : Kakak tertua sewaktu berumur 5 tahun


pernah terkena DHF.Beberapa minggu yang lalu kakak nomor dua

27
28

menderita sakit typhus abdominalis dan dirawat dirumah sakit, ke-luarga


tidak ada yang menderita penyakit jantung/HT,paru atau DM.
5. Kesehatan lingkungan : Menurut ibu klien kondisi lingkungan bersih
kebersihan kamar mandi,bak mandi dikuras minimal 1 x/seminggu-,-
tinggal diperkampungan yang cukup padat,ibu/keluarga tidak mengetahui
apakah disekitar lingkungan ada yang menderita penyakit demam
berdarah.
6. Riwayat kehamilan :
 Pre-natal :
Tidak ada kelainan /penyakit pada ibu saat hamil,usia kehamilan
9 bulan
 Natal :
Bayi lahir spontan dirumah sakit ditolong oleh dokter, langsung
menangis,tidak ada kebiruan BB= 2500 gram panjang ibu klien lupa.
 Post-natal :
pertumbuhan dan perkembangan dalam batas nor- mal,ASI diberikan
sampai usia 6 bulan setelah itu diberikan susu buatan dan makanan
tambahan bubur nestle. Imunisasi lengkap tidak ada alergi terhadap
makanan ,klien agak sulit makan.
7. Tumbuh kembang Klien : membalik badan usia 4 bulan,duduk usia 6
bulan,berdiri usia 10 bulan berjalan usia 1 tahun,mengoceh usia 6
bulan,berbicara usia 1,5 tahun. Saat ini BB= 16 kg, TB= 102 cm,LK=51
cm,LD= 72 cm, LLA= 16 cm, Usia 5 tahun.
8. Psikososial : Klien cengeng dan rewel tidak mau berpisah dengan
ibu,keras hati semua kemauan harus dituruti bila tidak akan me-
nangis,setiap dilakukan prosedur tindakan klien berontak bahkan
merenggut/melepas sonde dan infus yg dipasang.
III. PENGKAJIAN PERSISTEM
a. Sistem pernapasan : RR= 40 x/mnt;ada retraksi otot bantu napas,gerakan
dada simetris,suara napas vesikuler,terdapat perdarahan hidung 2x tidak
banyak,batuk,ronkhi -/+,wheezing -/-

b. Sistem kardiovaskuler : TD= 90/60 mmHg,nadi= 108 x/mnt,S1 dan S2


tunggal, murmur tidak terdengar, akral hangat,test RL + , > 20 % pada
ekstrimitas atas kanan,edema tidak ada.
c. Sistem persarafan : kesadaran compos mentis, Klien gelisah dan cengeng

28
29

serta rewel, GCS= 456 total = 15.


d. Sistem perkemihan – eliminasi uri : BAK= 1 x saat pengkajian ± 300 cc,
warna coklat tua dan pekat.
e. Sistem pencernaan-Eliminasi alvi : Nafsu makan tidak ada,menolak setiap
kali disuruh/disuapi makan, mengeluh sakit menelan, mukosa mulut kering,
nyeri tekan pada ulu hati/perut bagian atas mual dan muntah 1 x sedikit ± 30
cc hepatomegali 2 – 3 cm,bising usus 17 x/mnt,Umbilikus menonjol,BAB= 1x
agak encer warna coklat tua,bau menusuk.
f. Sistem tulang-otot-integumen : Klien merintih badannya sakit,badan
panas,wajah kemerahan,pergerakan baik dapat menggerakan ekstrimitas
atas dan bawah sendiri tanpa bantuan,masih lemah.
g. Sistem reproduksi : saat ini klien berada pada fase oedipal/falik dimana
klien dekat dengan ibu dan kakak tertuanya,tidak mau mengalah dengan
adiknya,vagina labia mayora menutupi labia minora, infeksi pada saluran
kemih menunggu hasil laboratorium,klinis belum nampak.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium,tgl. 6 – 8 – 2001 Tgl. 7 – 8 - 2001
Hb : 14,8 g/dl 15,8 g/dl
Leukosit : 4,7 x 109/L 4,1 x 109/L
Trombosit : 108 x 109/L 155 x 109/L
Hematokrit : 0,44 % Urine : sedimen :
Elektrolit : Kalium= 3,85 meq/L Leucosit : + 0 -1
Natrium= 132 meq/L epitel : + 1 -2
Calsium= 110 meq/L
Eo/Baso/Batang/leg/lim
-/ - / 1 / 41 / 58
Radiologi, tgl. 6 – 8 – 2001
Co : Ukuran dan bentuk normal
Pulmo: Tak tampak infiltra,tak tampak kelainan kedua sinus phrenicocostalis taja.

V. Terapi/pengobatan :
Tgl. 6 – 8 – 2001 :
RLD5 48 cc/jam
Minum manis cukup
Vitamin BC/C 3 x 1 bungkus/hari
Antasida syrup 3 x 1 cth

29
30

Diit TKTP 1300 Kcal + 35 gram protein


Nasi 3 x 1/hari
Susu 3 x 200 cc

30
31

ANALISA DATA

KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

Tgl. 6 – 8 - 2001 Proses penyakitnya Nyeri


S: Klien mengatakan ↓
sakit perut bagian Infeksi dengue
atas,juga saat menelan ↓
O: anak cengeng- Nyeri
berkeringat,gelisah nyeri
tekan pada
epigastrium,TD=90/60
mmHg,Nadi= 108 x/mnt
Tgl. 6 – 8 - 2001 Proses penyakit Hiperthermia
S: Ibu mengeluh badan ↓
anak panas & tidak mau Infeksi dengue
turun ↓
O: Panas tinggi, ba-dan Demam
teraba panas, wajah
merah, Suhu= 39,20c
Tgl. 6 – 8 - 2001 Proses penyakit Resiko tejadi syok
S: Ibu mengatakan ↓ hipovolemik
anaknya berkeringat Infeksi dengue
dingin. ↓
O:Panas sejak 3 hari Trombositopeni & vaskulitis
sebelum MRS kemu-dian

mendadak tinggi disertai
mimis-an dan muntah,
Permiabilitas pembuluh darah
warna muntah kemerah-
meningkat → Perdarahan
an,akral hangat,-
Trombosit= 108 x
109/L,Hematokrit= 0,44
%

Tgl. 6 - 8 - 2001 Nafsu ,akan menurun Perubahan nutrisi : Kurang


S: Ibu mengatakan klien ↓ dari kebutuhan
tidak mau makan dan Nyeri menelan,Mual-muntah
minum bila sedang sakit. ↓

31
32

O:Klien rewel & Asupan nutrisi inadekuat


cengeng, nafsu makan
menurun, menolak setiap
kali disu-ruh/disuap
makan,-mengeluh sakit
me-nelan,mukosa mulut
kering,Mual-muntah saat
peng-kajian 1 x ± 30 cc
Tgl. 8 – 8 - 2001 Infeksi dengue Ketidak efektifan pola napas.
S: Ibu mengatakan ↓
anaknya terlihat se-sak & Vaskulitis + Reaksi imunologik
napasnya cepat ↓
O: Pernapasan cuping Permeabilitas vaskuler
hidung,retraksi meningkat
intercostalis servikal-

ronkhi -/+ kering ha-
Kebocoran plasma
lus,RR= 64 x/mnt

Efusi serosa
Cairan menumpuk dirongga
pleural pa-ru,terjadi penurunan
ekspansi paru

sesak

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan hebat/ekstravasasi.
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (viremia).
3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan mekanisme patologis (proses penya-
kit)
4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
mual,muntah,anoreksia & sakit saat menelan.
5. Ketidak efektifan pola pernapasan berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

32
33

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO & DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL


TGL KRITERIA HASIL
1 Resiko terjadi Tidak terjadi syok 1. Monitor keadaan umum,tanda-tanda vital & perdarahan 1. Memantau kondisi,perubahan
6/8/01 syok hipovole- hipovolemik. tiap 2 – 3 jam. TTV,serta perdarahan sedini
mik berhubung- mungkin shg dpt sege-ra diatasi &
an dengan per- Kriteria hasil : klien tdk jatuh pada keadaan
darahan hebat/ - Tanda-tanda 2. Jelaskan pada keluarga ttg tanda-tanda perdarahan yg presyok/syok.
ekstravasasi. vital dalam batas mungkin dialami klien,serta anjurkan u/ segera melapor- 2. Keterlibatan klg & klien sgt
normal. kannya. membantu pe-nangan sedini
- Keadaan umum 3. Monitor trombosit dan penurunan yg di sertai tanda kli- mungkin serta diharapkan klien &
ba-ik. nis setiap hari. klg lebih kooperatif.
3. Dengan trombosit yg terpantau
setiap hari dpt diketahui tingkat
4. Mengantisipasi tanda terjadinya perdarahan. kebocoran pembu-luh darah & dpt
5. Menganjurkan klien u/banyak istirahat/Bedrest. menjadi acuan dalam melakukan
tindakan.
4. Mencegah tjdnya perdarahan lebih
lanjut.
5. Aktivitas klien yg tdk terkontrol dpt
me-nyebabkan tjdnya perdarahan.
2 Hipertermia ber- Hipertermia menu- 1. Anjurkan klg u/ memberikan klien kompres dingin pd 1. Kompres dingin diharapkan
6/8/01 hubungandengan run/tidak terjadi lagi. ketiak, kepala/dahi & lipat paha. membantu menurunkan suhu

33
34

proses penyakit 2. Mengobservasi TTV tiap 3 jam lebih sering. tubuh


(viremia) Kriteria hasil : 2. TTV merupakan acuan u/
-Suhu tubuh normal 3. Menjelaskan ttg penyebab peni-ngkatan suhu tubuh mengetahui KU klien .
(360c – 370c). pada klg. 3. Keterlibatan klg sgt berarti dlm
-Pasien bebas de- proses ke sembuhan klien
mam kurang dari 7 4. Anjurkan klien u/ banyak minum terutama yg manis-
hari manis ± 1 – 2 liter/24 jam. 4. Peningkatan suhu tubuh
mengakibatkan penguapan tubuh
meningkat shg perlu diimbangi
5. Berikan terapi cairan & pengobatan sesuai program dengan asupan cairan yg ba-nyak
5. Pemberian terapi cairan sgt
penting bagi klien dng
peningkatan suhu tubuhn yg tinggi
3 Gangguan rasa nya- Nyeri berkurang dlm 1. Berikan terapi pengobatan sesuai program. 1. Obat analgesik dpt menghentikan
6/8/01 man : Nyeri berhu- waktu 4 x 24 jam. nyeri dng segera.
bungan dengan me- 2. Kaji tingkat nyeri yg dialami klien dengan skala 0 – 2. U/ mengetahui seberapa berat
kanisme patologis Kriteria hasil : 10,intensitas,respon klien dan lamanya serta lokasi nyeri keluhan klien & efek terapi yg di
(proses penyakit). - Klien tdk lagi me- berikan sebe-lumnya.
ngeluh kesakitan. 3. Berikan suasana gembira, alihkan perhatian klien deng- 3. Dng memberikan aktivitas lain
- Klien rileks & te- an melihat buku/majalah anak-anak. klien dpt melupakan sakit/nyeri yg
nang, tidur 8 – 10 4. Berikan kesempatan pd. Klien u/ berkomunikasi dng org dialaminya.
jam. terdekat 4. Dpt berhubungan dng org yg
terdekat bisa membuat klien
merasa aman, gembira & bahagia
shg dpt melupakan sakit/ nyeri yg

34
35

dialaminya.
4 Gangguan peme- Nutrisi terpenuhi 1. Pasang sonde u/ memberikan nutrisi parenteral. 1. Nutrisi parenteral sgt
6/8/01 nuhan kebutuhan dlm 4 X 24 jam bermanfaat/dibu- tuhkan klien ter
nutrisi : kurang utama jika intake per-oralnya sgt
dari kebutuhan Kriteria hasil : 2. Bujuk klien agar mau makan & minum. kurang.
berhubungan de- -Nafsu makan kx. 2. Akan sgt membantu bila klien
ngan mual, mun- meningkat, diit di 3. Kaji keluhan mual,muntah, sakit saat menelan. mau ma-kan/minum tanpa
tah,anoreksia & habiskan. menggunakan sonde.
sakit saat mene- -Kx.tdk lemah. 4. Berikan makanan yg mudah ditelan seperti bubur,tim 3. U/menetapkan cara mengatasi
lan. dan susu. kebutuhan nutrisi.
4. Membantu mengurangi kelelahan
5. Memberikan makan porsi kecil dan sering. klien & membantu meningkatkan
asupan maka-nan.
5. U/menghindari mual & muntah.
5 Ketidak efektifan Pola napas efek-tif 1. Berikan O2 2 – 4 liter/mnt. 1. Oksigen yg diberikan sebagai
8/8/01 pola pernapasan dalam 2 X 24 jam. maintenan-ce sebelum penyebab
berhubungan de- sesak napas diketa-hui scr pasti.
ngan penurunan Kriteria hasil : 2. Obsevasi terhadap pernapasan cuping hidung, retraksi 2. U/mengetahui sedini mungkin
ekspansi paru. - Kx.memperlihat- atau sianosis. adanya sesak napas shg dpt
kan frekuensi perna- dilakukan tin-dak secepat
pasan yg efektip & 3. Tetap bersama klien & latih u/ bernapas perlahan-lahan mungkin
mengalami pertuka- berna pas lebih efektif. 3. Memberikan rasa aman kepada klg
ran gas pada paru. & klien serta mengajarkan klien
- Diketahuinya fak- 4. Lakukan pemeriksaan GDA & lainnya. untuk ber-napas scr efektif.
tor penyebab keti- 4. U/mengetahui penyebab sesak

35
36

dakefektifan pola napas shg dpt dilakukan tindakan


napas. 5. Berikan terapi sesuai program. yg tepat.
5. Terapi pengobatan
diperlukan/diindi-kasikan bila
terjadi bronko spasme.

36
37

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


1 7/8/01
07. 15  Mengobsevasi TTV : S: Ibu mengatakan kondisi
suhu= 38,50c, TD= anaknya masih lemah.
90/70 mmHg,Nadi = O: Mimisan tdk lagi,Trombosit =
100 x/mnt,-RR= 44 155.000,Nadi= 102 x/mnt; TD=
x/mnt 100/70 mmHg,RR =44 x/mnt,
07.45  Meraba ekstrimitas akral hangat.
klien sambil mejelas- A: Masalah belum teratasi
kan tanda-tanda per- P: Lanjutkan ren-cana intervesi
darahan & tindak yg 1,3, 4
harus dilakukan pd ibu
klien.
08.55  Mengambil specimen
da-rahu/pemeriksaan:
DL, trombosit,hema-
tokrit elektrolit. Mene-
kan luka bekas tusu
-kan ± 5 – 10 mnt.
09.05  Menganjurkan ibu kli-
en u/menjaga keber-
sihan mulut klien dng
menggunakan sikat gi-
gi lunak
09.15
 Menganjurkan klien u/
istirahat/bedrest ma-
kan,minum,BAB/BA
K dibantu.

37
38

2 7/8/01 S: Ibu klien menga takan tubuh


07.30  Memberikan kompres anak nya panas sudah turun.
dingin pada dahi,axilla O: Suhu= 37,20c, mukosa mulut
& lipat paha. ke-ring,klien kehaus-an.
07.35  Memberikan paraceta- A: Masalah belum teratasi
mol 160 mg (puyer) seluruhnya
07.55  Menganjurkan ibu P: Terukan renca-na intervensi
klien u/ banyak min- 1,2,4 5
um terutama yg manis
manis.
08.00  Memberikan penjelas
an pd ibu klien penye-
bab panas yg tdk sege
ra turun
10.05  Mengoff infus karena
sudah dipasang sonde.

3 7/8/01 S: Klien masih merintih kesakitan


08.20  Memberikan penjelas- & tdk bisa tidur.
an pada ibu ttg penye- O: Klien gelisah,cengeng,nyeri
bab nyeri tekan epigastrium.
08.25  Memberikan antasida A: Masalah belum teratasi
1 cth P Teruskan rencana intervensi
09.20  Mengalihkan perhati- 1,2,3,4.
an klien dng melihat
gambar buku cerita
dan mengajak bicara.
4 08.10  Membantu memasang S: Ibu klien mengatakan bila sakit
sonde lambung klien memang sulit makan
08.45  Memberikan bubur O: Diit diberikan tiap 2
100 cc jam,makan peroral belum mau

08.50  Membujuk klien agar BB=6 kg,muntah 1x sedikit

38
39

mau makan & minum A: Masalah belum teratasi selu-


09.10  Menimbang BB= 16 ruhnya
Kg P: Teruskan rencana intervensi
13.45  Meng-observasi TTV : 1,2,4
Suhu=37,20c,TD=100
/70 mmHg,Nadi= 102
x/mnt, perdarahan ti-
dak ada,akral,hangat,
muntah 1 x sedikit
1 8/8/01 S: -
07.10  Mengobservasi TTV : O: Perdarah tdk ada,akral hangat,
Suhu : 390c, TD= TD= 110/70 mm-Hg,Nadi= 132 x/
110/70 mmHg,Nadi= mnt,RR=64 x/mnt pernapasan cu-
124 x/mnt, RR= 44 ping hidung,retraksi intercostalis
x/mnt,perdarahan ti- servical
dak ada,akral hangat. A: Masalah teratasi sebagian
08.05  Mengambil specimen timbul masalah pola napas.
urine u/ periksaan UL P: Teruskan renca na intervensi
& kultur
09.35  Menjelaskan prosedur
pemeriksaan radiologi
thorak foto
2 8/8/01 S: Ibu mengatakan badan anaknya
07.20  Memberikan kompres ma sih panas
dingin. O:Suhu= 380c,mukosa mulut ke-
07.30  Mengingat ibu mem- ring, badan panas
berikan klien minum A: Masalah belum teratasi
yg manis bila tdk mau seluruhnya
air putih
08.00  Memberikan puyer pa-
racetamol 160 mg.

3 8/8/01 S: Klien masih merintih kesakitan


08.15  Mengalihkan perhati- & memegang perut bagian atas.

39
40

an klien terhadap nyeri O: Klien masih cengeng,gelisah,-


dng mengajak melihat nyeri tekan epigastrium.
gambar di buku cerita. A: Masalah belum teratasi selu-
08.45  Mengkaji tingkat nyeri ruhnya.
klien dng skala 4, mun P: Teruskan rencana interrvensi
cul kadang ± 2 – 3 me 1,2,3
nit diperut bagian atas
/epigastrium.
08.20  Menganjurkan ibu sela
lu berada dekat dng
klien
4 8/8/01 S: Ibu klien mengatakan klien be
07.40  Memberikan susu per- lum mau makan tapi diit personde
sonde 100 cc. dihabiskan/diberikan.
07.55  Menanyakan apakah O: Diit diberikan tiap 2 jam, habis
klien masih mual mun masih menolak bila diberikan
tah & sakit menelan. makan/minumperoral,mukosa mu-
08.30  Menanyakan apakah lut kering,mual ada,muntah tdk
klien masih tdk mau ada.
makan & minum ? A: Masalah teratasi sebagian
masih tdk mau. P: Tetap teruskan rencana inter-
09.18  Membujuk klien u/ vensi 1,2,3,4.
makan & minum yg
manis serta mendo-
rong ibu u/ terus men-
cobanya.
5 8/8/01 S: Ibu mengatakan anaknya masih
09.55  Memberikan O2 2 terlihat sesak.
liter/mnt O:RR= 64 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt

10.10  Menganjurkan klien pernapasan cuping hidung,retraksi


u/bernapas scr perla- intercostalis servikal.

40
41

han-lahan A: Masalah belum teratasi

10.20  Terus mengobservasi P: Teruskan rencana intervensi 1


adanya pernapasan cu- s/d 5
ping hidung,retraksi
dada & sianosis
13.30  Mengobservasi TTV :
Suhu= 380c,TD= 110/
70 mmHg,Nadi=132
x/mnt,akral hangat,-
perdarahan tdk ada.
1 9/9/01 S: -
07.15  Mengobservasi TTV : O: Perdarahan tdk ada,muntah tdk
Suhu : 370c, TD= ada, akral hangat,keringat dingin,
110/70 mmHg,Nadi= TD= 110/70 mmHg,Nadi= 128 x/
124 x/mnt, RR= 56 mnt,RR= 48 x/mnt.
x/mnt,perdarahan A: Masalah teratasi
tidak ada,akral hangat. P: Tetap teruskan rencana inter-
09.20  Mengambil specimen vensi,klien tetap perlu observasi
darah u/ periksaan DL, ketat.
widal & gaal kultur
08.15  Menjelaskan penyebab
terjadinya sesak napas
pada klien.
2 9/9/01 S: Ibu mengatakan suhu tubuh
07.30  Mengingat ibu mem- anak normal.
berikan klien minum O: Suhu=36,80c,badan hangat,keri
yg manis bila tdk mau ngatan,demam hari ke 8.
air putih A: Masalah belum teratasi semua
P: Tetap teruskan rencana inter-
vensi

08.00  Menganti pakaian,alas


tempat tidur klien yg

41
42

basah o/ keringat.
08.40  Mengingatkan ibu ag-
ar tetap memperhati-
kan peningkatan suhu
tubuh anaknya
3 9/9/01 S: Klien tdk mengeluh kesakitan
08.25  Mengalihkan perhati- O: Klien diam,cengeng kurang,
an klien terhadap nyeri nyeri tekan epigastrium tdk ada
dng mengajak melihat A: Masalah teratasi
gambar di buku cerita. P: Rencana intervensi tdk lanjut-
09.30  Mengkaji tingkat nyeri kan tetapi tetap awasi & per-
klien dng skala 4, mun hatikan keluhan klien
cul kadang ± 2 – 3 me
nit diperut bagian atas
/epigastrium.
10.20  Menganjurkan ibu sela
lu berada dekat dng kli
en bila pergi hendak-
nya dititipkan.
11.15  Memberikan sirop an-
tasida 1 cth
4 9/9/01 S; Ibu mengatakan anak masih
11.30  Memberikan susu per- belum mau makan minum,lewat
sonde 100 cc. sonde diberikan.
11.45  Menanyakan apakah O: Diit sonde habis,makan/minim
klien masih mual mun peroral masih tdk mau/menolak,-
tah & sakit menelan. mual-muntah tdk ada.

12.10  Menanyakan apakah A: Masalah teratasi sebagian


klien masih tdk mau P: Tetap teruskan rencana inter-

42
43

makan & minum ? vensi


masih tdk mau.
12.40  Membujuk klien u/
makan & minum yg
manis
5 9/9/01 S: Ibu mengatakan anaknya masih
08.10  Memberikan O2 2 terlihat sesak.
liter/mnt O:RR= 54 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt
09.35  Menganjurkan klien pernapasan cuping hidung,retraksi
u/bernapas scr perla- intercostalis servikal.
han-lahan A: Masalah belum teratasi
12.55  Terus mengobservasi P: Teruskan rencana intervensi 1
adanya pernapasan cu- s/d 5
ping hidung,retraksi
dada & sianosis
13.20  Mengobservasi TTV :
Suhu= 380c,TD= 110/
70 mmHg,Nadi=132
x/mnt,RR= 54 x/mnt
akral hangat,perdarah-
an tdk ada
2 10/8/01 S: Ibu mengatakan suhu tubuh
anak normal.
07.20  Mengingat ibu mem- O: Suhu=36,40c,badan hangat,keri
berikan klien minum ngatan,demam hari ke 9.
yg manis bila tdk mau A: Masalah teratasi
air putih. P: Tetap teruskan rencana inter-
vensi 4 & 5 walaupun masalah su-
dah teratasi.

07.55  Mengobservasi TTV :


suhu: 370c,TD= 100/

43
44

70 mmHg,Nadi= 120
x/mnt,RR=48 x/mnt.
Akral hangat,perdara
han tdk ada
08.00  Menganti pakaian,alas
tempat tidur klien yg
basah o/ keringat.
08.15  Mengingatkan ibu ag-
ar tetap memperhati-
kan peningkatan suhu
tubuh anaknya
4 10/8/01 S; Ibu mengatakan anak masih
08.20  Memberikan susu per- belum mau makan minum,lewat
sonde 200 cc. sonde diberikan.
08.45  Menanyakan apakah O: Diit sonde habis,makan/minim
klien masih mual mun peroral masih tdk mau/menolak,-
tah & sakit menelan. mual-muntah tdk ada.

09.50  Menanyakan apakah A: Masalah teratasi sebagian


klien masih tdk mau P: Tetap teruskan rencana inter-
makan & minum ? vensi
mau sedikit.
10.45  Membujuk klien u/
makan & minum yg
manis

5 10/8/01 S: Ibu mengatakan anaknya masih


09.00  Memberikan O2 2 terlihat sesak.

44
45

liter/mnt K/P O:RR= 44 x/mnt,Nadi= 120 x/mnt


09.10  Menganjurkan klien pernapasan cuping hidung tdk tam
u/bernapas scr perla- pak,retraksi intercostalis servikal.
han-lahan A: Masalah belum teratasi
11.30  Terus mengobservasi P: Teruskan rencana intervensi 1
adanya pernapasan cu- s/d 5
ping hidung,retraksi
dada & sianosis
13.20  Mengobservasi TTV :
Suhu= 36,40c,TD=
110/ 70 mmHg, Nadi=
132 x/mnt,RR= 54
x/mnt akral hangat,per
darahan tdk ada

EVALUASI AKHIR

Diagnosa keperawatan No.1,2 dan 3 teratasi walau masih perlu observasi karena ada komplikasi
Bronkho pneumoni dan efusi pleural,klien masih dirawat

45

You might also like