LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN HALUSINASI

A. Definisi Halusinasi adalah gangguan persepsi panca indra tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh atau baik (DepKes RI, 1998) Halusinasi ialah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indera seorang pasien, yang terjadi dalam kehidupan sadar atau bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional, psikopatik ataupun histerik (Maramis, 2005). Kemudian Sunaryo (2004) menjelaskan bahwa halusinasi merupakan bentuk kesalahan pengamatan tanpa pengamatan objektivitas penginderaan dan tidak disertai stimulus fisik yang adekuat.

B. Etiologi 1. Faktor Predisposisi a. Biologis, lesi pada area frontal, temporal dan limbic, gangguan otak (kerusakan otak, keracunan zat halusinogenik), genetik b. Neurotransmiter, abnormalitas pada dopamin dan serotonin c. Psikologis, Teori psikodinamik untuk terjadinya respon neurobiologist yang maladaptive d. Sosiobudaya, Stress skizofrenia 2. faktor presipitasi Secara fisik klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian induvidu terhadap stressor dan maslah koping dapat mengindikasi (kelliat,2006). kemungkinnan kekambuhan yang menumpuk dapat menunjang awitan

Faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah : a. biologis Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnomalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak akibat ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan. b. Sterss lingkungan Ambang toleransi terhadap sress yang berinteraksi terhadap stresor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan prilaku. c. sumber koping. Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

C. Jenis - jenis dan Tanda Halusinasi 1. Halusinasi Pendengaran Halusinasi pendengaran adalah ketika mendengar suara atau kebisingan, paling sering mendengar suara orang. Suara berbentuk kebinsingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai ada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan. (stuart,2007) a. Data Objektif 1) Bicara atau tertawa sendiri. 2) Marah-marah tanpa sebab 3) Mengarahkan telinga kea rah tertentu 4) Menutup telinga b. Data Subjektif 1) Mendengar suara atau kegaduhan 2) Mendengar suara yang mengajak bercakap cakap 3) Mendengar suara yang menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya

2. Halusinasi Penglihatn Halusinasi pengelihatan adalah stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan biasa yang menyenangkan atau menakut ksn seperti melihat monster. (stuart,2007) a. Data Objektif 1) Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu 2) Ketakutan Kepada sesuatu yang tidak jelas b. Data Objektif 1) Melihat bayangan, sinar bentuk geometris, bentuk kartun, melihat hantu atau monster. 3. Halusinasi Penghidung Halusinasi Penghidung adalah membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang tidak menyenang kan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang , atau dimensia. (stuart,2007)

a. Data Objektif 1) Menghidu sedang membaui bau-bauan tertentu 2) Menutup hidung b. Data Subjektif 1) Membaui bau-bauan seperti bau darah, urin, feses kadang-kadang bau itu menyenangkan 4. Halusinasi Pengecap Halusinasi pengecap adalah Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses. (stuart,2007) a. Data Objektif 1) Sering meludah 2) Muntah b. Data Subjektif 1) Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses

5. Halusinasi Perabaan Halusinasi Perabaan adalah mengalami nyeri atau ketidak nyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tesentrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain. (stuart,2007) a. Data Objektif 1) Menggaruk-garuk permukaan kulit b. Data Subjektif 1) Menyatakan ada serangga di permukaan kulit. 2) Merasa tersengat listrik 6. Halusinasi seksual Persepsi tentang alat genital yang palsu, penderita merasa adanya sensasi luar biasa pada alat genitalnya. 7. Halusinasi kinesti Persepsi palsu pada seseorang setelah mengalami operasi besar/ mayor. 8. Agnosia Gangguan persepsi yang ditandai dengan ketidakmampuan mengenal dan menginterpretasikan kesan sensorik.

D. Proses Terjadinya Halusinasi Halusinasi berkembang melalui emat fase, yaitu sebagai berikut : 1. Fase Pertama Disebut juga dengan fase comporting yaitu fase yang menyenangkan. Pada tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik. Karakteristik : Klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, rasa bersalah, kesepian yang memuncak, dan tidak dapat diselesaikan. Klien melamun dan memikirkan hal-hal yang menyenangkan, cara ini hanya menolong sementara. Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respons verbal yang lambat jika sedang asyik dengan halusinasinya, dan suka menyendiri.

2. Fase Kedua Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi menjadi menjijikkan, termasuk dalam psikotik ringan. Karakteristik : pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan, kecemasan meningkat, malamun dan berfikir sendiri menjadi dominan. Mulai dirasakan adanya bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang lain tahu, dan ia tetap dapat mengontrolnya. Perilaku klien : meningkatnya tanda tanda system saraf otonom seperti peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asyik dengan halusinasinya dan tidak bisa membedakan realitas. 3. Fase Ketiga Adalah fase controlling atau ansietas berat yaitu pengalaman sensori menjadi berkuasa. Termasuk kedalam gangguan psikotik. Karakteristik : bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap halusinasinya. Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien berkeringat, tremor, dan tidak mampu mematuhi perintah. 4. Fase Keempat Adalah fase conquering atau panic yaitu klien lebur dengan halusinasinya. Termasuk dalam psikotik berat. Karakteristik : halusinasinya berubah menjadi mengancam,

memerintah, dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang control, dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain di lingkungan. Perilaku klien : Perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau kakatonik, tidak mampu merespons terhadap perintah kompleks, dan tidak mampu berespons lebih dari satu orang.

E. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Core Problem

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Gangguan Konsep diri : Harga Diri Rendah

Pohon masalah terdiri dari masalah utama, penyebab, dan akibat. Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh klien. Umumnya, masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama. Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan penyebab masalah utama. Masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah satu masalah yang lain, demikian seterusnya. Akibat adalah adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan efek atau akibat dari masalah utama.

F. Penatalaksanaan 1. 2. Penderita per Individu Farmakotherapi ( anti psikotik ) harus ditinjang oleh psikoterapi seperti Klorpromazin 150 600 mg / hari, Haloperidol 5 15 mg / hari, Porpenozin 12 24 mg / hari dan Triflufirazin 10 15 mg / hari. Obat dimulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran, dinaikkan dosis tiap 2 minggu dan bisa pula dinaikkan sampai mencapai dosis ( stabilisasi ) , kemudian diturunkan setiap 2 minggu sampai mencapai dosis pemeliharaan.

Dipertahankan 6 bulan 2 tahun ( diselingi masa bebas obat 1 2 hari / minggu ). Kemudian tapering off, dosis diturunkan tiap 2 4 minggu dan dihentikan. 3. Satu macam pendekatan terapi tidak cukup, tujuan utama perawatan dirumah sakit adalah ikatan efektif antara pasien dan system pendukung masyarakat. ( Arif Mansjoer, 1999 : 2000 ).

G. Asuhan keperawatan 1. Pengkajian Menurut Stuart dan Laraia pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan, atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Data pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkan menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping, dan kemampuan koping yang dimiliki klien (Keliat, 2005). Untuk dapat menjaring data yang diperlukan umunya, dikembangkan formulir pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar memudahkan dalam pengkajian. Isi pengkajian meliputi : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Identitas klien Keluhan utama atau alasan masuk Faktor predisposisi Aspek fisik atau biologis Aspek psikososial Status mental Kebutuhan persiapan pulang Mekanisme koping Masalah psikososial dan lingkungan Pengetahuan

k.

Aspek medik Kemudian data yang diperoleh dapat dikelompokkan menjadi dua

macam sebagai berikut : a) Data objektif ialah data yang ditemukan secara nyata. Data ini didapatkan melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat. b) Data subjektif ialah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga. Data ini diperoleh melalui wawancara perawat kepada klien dan keluarga. Data yang langsung didapat oleh perawat disebut sebagai data primer, dan data yang diambil dari hasil catatan tim kesehatan lain sebagai data sekunder. Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien dari kelompok data yang dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah sebagai berikut : a) Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan 1. Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, tetapi hanya memerlukan pemeliharaan kesehatan dan

memerlukan tindak lanjut secara periodik karena tidak ada masalah serta klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah. 2. Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan promosi, sebagai program antisipasi terhadap masalah. b) Ada masalah dengan kemungkinan 1. Resiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah. 2. Aktual terjadinya masalah disertai data pendukung. c) Data yang diperoleh kemudian dikelompokkan dan perawat langsung merumuskan masalah keperawatan dan masalah kolaboartif. Menurut FASID pada tahun 1983 dan INJF di tahun 1996, umumnya sejumlah masalah klien saling

berhubungan serta dapat digambarkan sebagai pohon masalah (Keliat, 2005).

3. Diagnosa keperawatan a. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran b. Isolasi Sosial : Menarik Diri c. Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah d. Resiko Perilaku Kekerasan

4. Rencana tindakan keperawatan Dx: Gangguan persepsi sensori halusinasi Tujuan umum: klien tidak mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan Tujuan Khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya. Intervensi : a. Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya. b. Dorong klien mengungkapkan perasaannya. c. Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati. 2. Klien dapat mengenal halusinasinya. Intervensi : a. Adakan kontak sering dan singkat. b. Observasi segala perilaku klien verbal dan non verbal yang berhubungan dengan halusinasi. c. Terima halusinasi klien sebagai hal yang nyata bagi klien, tapi tidak nyata bagi perawat. d. Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan situasi. e. Diskusikan dengan klien faktor predisposisi terjadinya halusinasi.

3. Klien dapat mengontrol halusinasi. Intervensi : Diskusikan dengan klien tentang tindakan yang dilakukan bila halusinasinya timbul.

4. Klien dapat memanfaatkan obat dalam mengontrol halusinanya. Intervensi : a. Diskusikan dengan klien tentang cara memutuskan halusinasinya. b. Dorong klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi. c. Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien

menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasinya.

5. Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam mengontrol halusinasinya. Intervensi : a. Diskusikan dengan klien tentang cara memutuskan halusinasinya. b. Dorong klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi. c. Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasinya. d. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol

halusinasinya.

1. Kaji kemampuan keluarga tentang tindakan yg dilakukan dalam merawat klien bila halusinasinya timbul. 2. Diskusikan juga dengan keluarga tentang cara merawat klien yaitu jangan biarkan klien menyendiri, selalu berinteraksi dengan klien, anjurkan kepada klien untuk rajin minum obat, setelah pulang kontrol 1 x dalam sebulan.

i. Implementasi a. Strategi pelaksanaan klien Sp pasien: SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi (isi, frekuensi, waktu), mengajarkan bahwa suara itu tidak nyata, bagaimana respon dia, bsagaimana respon orang lain ketika halusinasinya timbul, menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama: menghardik halusinasi. SP 2 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua:bercakap-cakap dengan orang lain SP 3 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara ketiga: melaksanakan aktivitas terjadwal SP 4 Pasien: Melatih pasien menggunakan obat secara teratur

b. Strategi pelaksanaan keluarga SP 1 Keluarga : Pendidikan Kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi dan cara-cara merawat pasien halusinasi. SP 2 Keluarga: Melatih keluarga praktek merawat pasien langsung dihadapan pasien

SP 3 Keluarga : Membuat perencanaan pulang bersama keluarga

j. Evaluasi a. Evaluasi pasien Asuhan keperawatan klien dengan halusinasi berhasil jika klien menunjukkan kemampuan mandiri untuk mengontrol halusinasi dengan cara yang efektif yang dipilihnya. Klien juga diharapkan sudah mampu melaksanakan program pengobatan berkelanjutan mengingat sifat penyakitnya yang kronis Evaluasi asuhan keperawatan berhasil jika keluarga klien juga

menunjukkan kemampuan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk klien mengatasi masalah gangguan jiwanya. Kemampuan merawat di rumah dan menciptakan lingkungan kondusif bagi klien di rumah menjadi ukuran keberhasilan asuhan keperawatan, di samping

pemahaman keluarga untuk merujuk ke fasilitas kesehatan yang sesuai jika muncul gejala-gejala relaps.

b. Evaluasi keluarga Keluarga merupakan faktor penting yang menentukan keberhasilan asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi. Dukungan keluarga selama pasien di rawat di rumah sakit sangat dibutuhkan sehingga pasien termotivasi untuk sembuh. Demikian juga saat pasien tidak lagi dirawat di rumah sakit (dirawat di rumah). Keluarga yang mendukung pasien secara konsisten akan membuat pasien mampu mempertahankan program pengobatan secara optimal. Namun demikian jika keluarga tidak mampu merawat pasien, pasien akan kambuh bahkan untuk

memulihkannya lagi akan sangat sulit. Untuk itu perawat harus memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga agar keluarga mampu menjadi pendukung yang efektif bagi pasien dengan halusinasi baik saat di rumah sakit maupun di rumah. Tindakan keperawatan yang dapat diberikan untuk keluarga pasien halusinasi adalah:

1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien 2) Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi, dan cara merawat pasien halusinasi. 3) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara merawat pasien dengan halusinasi langsung di hadapan pasien 4) Buat perencanaan pulang dengan keluarga

BAB III APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn.AR dengan halusinasi di ruang cendrawasih 1. FORMAT PENGKAJIAN RUANG RAWAT: Ruang Cenderawasih A. IDENTITAS KLIEN Inisial Umur Informan : Nn.AR : 25 tahun : Ny.N Tanggal Pengkajian No. RM : 6 April 2010 TANGGAL RAWAT: 3 April 2010

: 001/RSEB/RM/2010

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT Pasien masuk RS 2 hari yang lalu, pasien sering menjerit berkata tidak dan pergi sambil menutup telinganya kemudian menangis. Pasien berteriak dan ketakutan. Ia berkata ada seseorang yang ingin membunuhnya. Keluarga sudah membawa pasien tersebut ke dukun untuk diobati tetapi pengobatan itu tidak berhasil.

C. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya 2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil 3. Penganiayaan Aniaya Fisik Aniaya Seksual Penolakan Kurang Berhasil Tidak Berhasil Saksi/Usia Tidak

Pelaku/Usia

Korban/Usia
23 23

KDRT Tindakan Kriminal Penjelasan no.1,2,3 : Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. Pasien pernah mengalami aniaya fisik (korban pemerkosaan) pada usia 23 tahun. Dan pasien pernah mengalami aniaya seksual (korban pemerkosaan) pada usia 23 tahun. Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri :Harga Diri Rendah 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Hubungan Keluarga Masalah Keperawatan : 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Pasien mengatakan sering diintip oleh teman lelaki saat ia berada di dalam kamar mandi sekolah pada saat ia duduk dibangku Sekolah Menengah Pertama (SMP). Masalah Keperawatan : Berduka disfungsional, Harga Diri Rendah (HDR). Gejala Tidak

Riwayat Pengobatan/Perawatan

D. MASALAH FISIK 1. Tanda Vital TD: 100/80 mmHg RR: 24 x/menit 2. Ukur 3. Keluhan Fisik Jelaskan TB: 165 cm Ya N: 100 x/menit T: 36,70 C BB: 47 kg Tidak

: Pasien sering mengeluh sakit pada alat kelaminnya saat BAK dan sering mengeluh gatal pada alat kelaminnya pada saat malam hari sehingga pasien takut dan malu

untuk berinteraksi dan takut untuk diketahui oleh orang lain. Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah, Isolasi Sosial. E. PSIKOSOSIAL 1. Genogram (3 Generasi)

Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan : Pasien (25 tahun) : Garis Perkawinan : Garis Keturunan

Jelaskan

: Komunikasi pada keluarga pasien (Nn.An) tidak efektif. Setiap anak AR mendapatkan masalah, ia tidak pernah mau untuk menceritakan masalah kepada orang tuanya maupun kepada saudara kandungnya. Ia biasanya hanya memendamnya sendiri. Bila ada masalah dalam

keluarga, biasanya tidak dibicarakan kepada seluruh anggota keluarga. (buat yang tinggal satu rumah dengan garis putus2) Masalah Keperawatan : Komunikasi inefektif.

2. Konsep Diri a. Gambaran diri : Pasien merasa jijik dengn dirinya, ia merasa kotor dan merasa tidak berguna lagi ia hidup di dunia ini. b. Identitas diri c. Peran : Menyadari bahwa ia terlahir sebagai wanita. : Pasien merasa sedih karena semenjak kejadian tersebut pasien berhenti kuliah karena merasa malu dengan teman-temannya. d. Ideal diri e. Harga diri : Pasien bercita-cita ingin menjadi seorang guru SMA. : Semenjak kejadian tersebut keluarga pasien jarang mengajak pasien untuk berkomunikasi. Masalah Keperawatan: Pasien mengalami gangguan gambaran diri, peran, ideal diri, dan gangguan harga diri rendah. 3. Hubungan Sosisl a. Orang yang berarti: Ayah dan ibu. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat (dirumah dan di RS): Di lingkungan masyarakat: Pasien dulu aktif di lingkungan di masyarakat, pasien tergabung dalam Remaja Islam masjid. Di Lingkungan Rumah Sakit: Pasien mau mengikuti kegiatan kelompok yang diadakan oleh perawat seperti TAK. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain (di rumah dan di RS): Di lingkungan masyarakat: Pasien merasa sulit untuk berkomunikasi dengan orang lain karena pasien merasa malu dan jijik dengan dirinya dan merasa semua orang membencinya. Di lingkungan rumah sakit: Pasien merasa sulit untuk berinteraksi dengan pasien lain dan petugas kesehatan karena pasien merasa malu. Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah dan Isolasi Sosial.

4. Spiritual a. Nilai dan Keyakinan : Pasien menganut agama islam. b. Kegiatan ibadah : (di rumah dan di RS) Pada saat sebelum kejadian pemerkosaan pasien sangat tekun beribadah namun setelah kejadian itu pasien kadang-kadang beribadah dan kadangkadang tidak. Pada saat dirumah sakit pasien tidak pernah sholat sehingga pasien merasa gelisah dan tidak tenang Masalah Keperawatan : Distress spiritual.

F. STATUS MENTAL 1. Penampilan Tidak Rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Jelaskan Cara berpakaian seperti biasanya

: pakaian pasien tidak rapi, letak kancing tidak benar, dan pakaiannya kusut.

Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri 2. Pembicaraan Cepat Apatis Keras Lambat Gagap Membisu Agitasi Tidak mampu memulai Pembicaraan Jelaskan : pasien tampak tegang saat berbicara, mata melotot tertuju pada satu titik, lalu tiba-tiba pasien menjerit sambil menutup telinga. Masalah Keperawatan : kerusakan komunikasi verbal (agitasi), halusinasi

3. Aktifitas Motorik Tik Jelaskan Grimsen Tremor Kompulsif

: mata tampak melotot dan tertuju pada satu titik dan pasien tampak terlihat ketakutan.

Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan 4. Alam perasaan Sedih Jelaskan Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

: Pasien tampak ketakutan sambil menutup mata dan telinga serta mengatakan tidak, bahkan pasien sampai menangis.

Masalah Keperawatan : Gangguan alam perasaan : ketakutan. 5. Afek Datar Jelaskan Tumpul Labil Tidak sesuai

: Pasien kadang tampak diam dan tiba-tiba menjerit dengan mata melotot dan gerakan tangan seperti menghalau sesuatu.

Masalah Keperawatan : Gangguan alam perasaan :labil. 6. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Kontak mata kurang Jelaskan Tidak kooperatif Defensif Mudah tersinggung Curiga

: Pasien tampak tidak kooperatif ketika menjawab pertanyaan dari perawat, pasien menutup mata dan menutup telinga.

Masalah Keparawatan : Kerusakan komunikasi verbal.

7. Persepsi halusinasi Pendengaran Pengecapan Jelaskan Penglihatan Penghidu : Kapan terjadinya,respon pasien terhadap kita saat terjadi halusinasi, frekuensi halusinasi, lamanya halusinasi, isi halusinasi, fase halusinasi pasien tampak ketakutan sambil menutup telinga dan memandang pada satu titik lalu berkata tidak dan pergi. Tangan pasien seperti menghalau sesuatu yang ada di depannya. Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran dan penglihatan. 8. Proses pikir Sirkumstansial Flight of idea Tangensial Blocking Kehilangan asosiasi Pengulangaan pembicaraan/ Preservasi Jelaskan : Ketika menjawab pertanyaan perawat pasien terlihat berbelit-belit (tujuannya sampai) dalam menjawab Perabaan

pertanyaan perawat Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir 9. Isi pikir Obesesi Depolarisasi Waham Agama Somatik Kebesaran Curiga Phobia Ide yang terkait Hipokondria Pikiran magis

Nihilistik Jelaskan

Sisip pikir

Siar pikir

Kontrol pikir

: pasien tampak ketakutan dengan mata melotot pada satu titik dan menutup telinga. Dan pasien terlihat curiga terhadap perawat yang mencoba berinteraksi dengannya

Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan dan pendengaran. Waham curiga 10. Tingkat kesadaran

Bingung Disorientasi Waktu

Sedasi

Stupor

Tempat

Orang

Jelaskan

: Pasien selalu salah menyebutkan nama orang yang ditunjuk oleh perawat

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir 11. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat saat ini Jelaskan : Ketika ditanya oleh perawat terhadap aktivitas yang baru saja dilakukan pasien tidak ingat Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir. 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : saat ditanya pasien tidak mampu berkonsentrasi. Pasien terlihat bingung dan menggeleng.
Gangguan daya ingat jangka pendek

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir. 13. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Jelaskan Gangguan bermakna : pasien masih dapat melakukan kegiatan seharihari seperti makan dan minum sendiri (jika diberikan pertanyaan mis. Apakah mau mandi dulu apa mau makan dulu). Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir. 14. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Jelaskan Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

: pasien menyalahkan orang tuanya yang tidak mau mendengarkan dan membantu menyelesaikan

masalahnya. Pasien juga menyalahkan laki-laki yang telah memperkosanya karena kasus perkosaan itu menyebabkan dia merasa kehilangan masa depannya. Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG (dikaji kemampuan pasien selama di RS) 1. Makan dan minum

Bantuan minimal

Bantuan Total : Pasien masih dibantu dalam hal menyiapkan makan dan minum namun dapat makan dan minum sendiri.

Jelaskan

Masalah Keperawatan : 2. BAB/BAK Bantuan minimal Bantuan Total

Jelaskan

: Pasien dapat melakukan BAB/BAK tanpa bantuan orang lain

Masalah Keperawatan : 3. Mandi Bantuan minimal Jelaskan Bantuan Total : Pasien dapat mandi sendiri tanpa bantuan dari orang lain

Masalah Keperawatan : 4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal

Bantuan Total : Pasien masih di bantu untuk menyisir rambut.

Jelaskan

Masalah Keperawatan : Deficit perawatan diri (berhias). 5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lamanya: 1 jam

Tidur malam lamanya: sulit, sering mendengar suara-suara yang ingin membunuhnya.

Kegiatan sebelum/sesudah tidur: membaca doa.

Jelaskan

: Tidur siang lamanya 1 jam, saat tidur malam pasien mengalami kesulitan untuk tidur dan sering mendengar suara-suara yang ingin membunuhnya, kegiatan yang dilakukan pasien sebelum tidur yaitu membaca doa.

Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur. 6. Penggunaan obat

Bantuan minimal

Bantuan Total : Pasien selalu diingatkan untuk minum obat.

Jelaskan

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanaan program teraupetik.

Dikaji kemampuan pasien yang dapat dilakukan di rumah : 7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan Sistem pendukung Jelaskan Ya

Tidak

: Pasien dapat mengatasi halusinasinya dengan bantuan keluarga

Masalah Keperawatan : 8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan Jelaskan Ya

Tidak

: Pasien tidak dapat melekukan kegiatan didalam rumah seperti mencuci pakaian dan mengatur keuangan.

Masalah Keperawatan : 9. Kegiatan di luar rumah Belanja Transportasi Jelaskan Ya

Tidak

: Pasien dapat berbelanja namun dengan melihat catatan belanja dan pasien dapat menggunakan transportasi (angkutan umum) untuk berbelanja

Masalah Keperawatan : -

H. MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik Relokasi Aktivitas konstruktif Olahraga Lainnya ........... Jelaskan Maladaptif Minum alkohol Reaksi lambat/berlebih Bekerja berlebihan
Menghindar

Mencederai diri Lainnya .............. : Ketika sedang menghadapi masalah pasien lebih sering menghindar dan melupakan masalah tersebut.

Masalah Keperawatan : Koping individu inefektif.

ANALISA DATA DATA SUBJEKTIF - Pasien mengatakan bahwa Gangguan ada orang yang persepsi sensori: halusinasi MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

akan (pendengaran dan penglihatan)

membunuhnya. - Pasien mengatakan bahwa ia melihat segerombolan lakilaki yang datang

menghampirinya dan akan memperkosanya. - Pasien mengatakan bahwa ia merasa ketakutan.

OBJEKTIF - Pasien tampak ketakutan - Pasien telinga menutup sambil kedua berkata

tidak dan pergi. - Bibir pasien tampak gemetar - Pasien tampak berkeringat - Pandangan tertuju pada satu titik. - Pasien menggerakan tangan seperti mengusir sesuatu

SUBJEKTIF Pasien mengatakan bahwa Isolasi Sosial : Menarik Diri hidupnya berguna sudah lagi dan tidak kotor

setelah diperkosa. Pasien mengatakan bahwa sering merasakan kesepian dan ditolak oleh orang tua maupun saudara-saudaranya. Pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan orang lain tidak ada gunanya.

OBJEKTIF Pasien tidak mau bicara. Pasien menyendiri dan ridak mau orang berinteraksi yang dengan terdekat

(orangtua maupun saudarasaudaranya).

 Menjawab pertanyaan kurang spontan. Pasien apatis. SUBJEKTIF Pasien mengatakan bahwa Gangguan Konsep diri : Harga Diri Rendah hidupnya berguna sudah lagi dan tidak kotor

setelah diperkosa. Pasien mengatakan tidak mau berinteraksi lain. OBJEKTIF Pasien mengejek dan dengan orang

mengkritik dirinya. Pasien tidak berani menatap mata perawat atau orang lain bila diajak berbicara. Bicara pasien lambat dengan nada suara lemah. Pasien berpakaian tidak rapi dan tidak memperdulikan

dirinya.

I. ASPEK MEDIK Diagnosa medis : Skizofrenia Terapi medik : Dengan pemberian psikofarmakoterapi. Yaitu dengan menggunakan

obat-obatan anti psikotik yaitu:

golongan butiroferon: Haloperidol, Haldol, Serenace, Ludomer. Pada kondisi akut biasanya diberikan dalam bentuk injeksi melalui Intramuskular (IM) dengan dosis 3x5 mg. Pemberian injeksi biasanya cukup 3x24 jam. Setelah klien diberikan obat per oral 3x1,5 mg atau 3x5 mg.

Golongan fenotiazine: Chlorpromazine/ Largactile/ Promactile. Biasanya diberikan per oral. Pada kondisi akut biasanya diberikan 3x100 mg. Apabila kondisi sudah stabil, dosis dapat dikurangi 1x100 mg pada malam hari saja.

J. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran 2. Isolasi Sosial : Menarik Diri 3. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah 4. Resiko Perilaku Kekerasan 5. Defisit Perawatan diri 6. Regimen perawatan tidak efektif 7. Distress spiritual

K. POHON MASALAH (buat cabang dari masalah keperawatan yang terdapat di pengkajian)
Resiko Perilaku Kekerasan

Core Problem

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Gangguan Konsep diri : Harga Diri Rendah

L. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran 2. Isolasi Sosial : Menarik Diri 3. Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah 4. Resiko Perilaku Kekerasan

1. ANALISA DATA Diagnosa Keperawatan Gangguan persepsi sensori; Halusinasi Pendengaran dan penglihatan Perencanaan Tujuan Tujuan Klien berhubungan dengan orang lain untuk mencegah umum: dapat Kriteria Hasil Intervensi Rasional

timbulnya halusinasi. Tujuan khusus: 1. Klien -Ekspresi wajah 1. Bina hubungan saling 1. Hubungan sebagai perawat saling dasar dan

bersahabat, klien nampak percaya dengan klien dengan percaya mau berjabat menggunakan/ komunikasi interaksi

dapat tenang,

membina hubungan tangan, membalas salam, terapeutik yaitu sapa klien klien. saling percaya. mau duduk dekat perawat. dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat,

tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan jujur tujuan pertemuan, janji,

dan

menepati

bersikap empati dan menerima klien apa adanya. 2. Dorong klien 2. Mengetahui masalah

mengungkapkan perasaannya.

yang dialami oleh klien. Agar klien merasa

3. Dengarkan klien dengan 3. penuh perhatian dan empati.

diperhatikan.

-Klien dapat membedakan antara 2. Klien dapat nyata. nyata dan tidak 1. Adakan kontak sering dan 1. singkat. Menghindari yang waktu dapat timbulnya

kosong

mengenal halusinasinya.

menyebabkan halusinasi.

2. Observasi segala perilaku 2. Halusinasi harus kenal klien verbal dan non verbal terlebih yang berhubungan dahulu agar

dengan intervensi efektif 3. Meningkatkan realita

halusinasi.

3. Terima halusinasi klien klien dan rasa percaya sebagai hal yang nyata bagi klien. klien, tapi tidak nyata bagi perawat. 4. Peran serta aktif klien dalam

4. Diskusikan dengan klien membantu

situasi yang menimbulkan dan melakukan tidak menimbulkan situasi. keperawatan.

intervensi

5. Diskusikan dengan klien 5. Dengan diketahuinya faktor predisposisi terjadinya faktor halusinasi. -Klien dapat menyebutkan 3. Klien dapat tindakan dilakukan yang dapat apabila 1. Mengetahui tindakan 1. Diskusikan dengan klien yang tentang -Klien akan tindakan dilakukan dalam membantu predisposisi dalam

mengontrol halusinasi.

mengontrol halusinasi. .

halusinasinya timbul.

yang mengontrol halusinasinya.

dapat dilakukan bila halusinasinya cara timbul. halusinasi melawan 1. Meningkatkan

menyebutkan memutuskan yaitu suara dengan itu tidak

pengetahuan klien tentang memutuskan

dengan 1. Diskusikan dengan klien cara mau tentang cara memutuskan halusinasi.

mengatakan mendengar, kegiatan

lakukan halusinasinya.

2. Hasil diskusi sebagai

: 2. Dorong klien menyebutkan bukti dari perhatian klien kembali cara memutuskan atas apa yg dijelaskan 3. Meningkatkan harga diri reinforcement klien

menyapu/mengepel,

minum obat secara teratur, halusinasi. dan lapor pada perawat 3. Berikan

pada saat timbul halusinasi. positif atas keberhasilan klien menyebutkan 4. Klien kembali cara

dapat -Klien mau minum obat memutuskan halusinasinya.

memanfaatkan obat dengan teratur. dalam mengontrol 1. Meningkatkan

halusinanya.

1. Diskusikan dengan klien pengetahuan klien tentang tentang obat untuk mengontrol fungsi obat yang diminum halusinasinya. agar klien mau minum obat secara teratur.

5. Klien mendapat -Klien sistem keluarga mengontrol halusinasinya.

mendapat

sistem

pendukung pendukung keluarga. dalam 1. Mengetahui tindakan 1. Kaji kemampuan keluarga yang dilakukan oleh

tentang tindakan yg dilakukan keluarga dalam merawat dalam merawat klien bila klien.

halusinasinya timbul. 2. Diskusikan juga dengan 2. keluarga tentang cara merawat pengetahuan klien yaitu jangan biarkan tentang klien menyendiri, dengan selalu klien. klien, cara Meningkatkan keluarga merawat

berinteraksi

anjurkan kepada klien untuk

rajin

minum

obat,

setelah

pulang kontrol 1 x dalam sebulan.

2. CATATAN PERKEMBANGAN No Tanggal Diagnosa Keperawatan 1. 6-4-2010 Gangguan persepsi sensori: Halusinasi Pendengaran dan penglihatan Tujuan umum: Klien dapat Tujuan Implementasi Evaluasi

berhubungan dengan orang lain untuk

mencegah timbulnya halusinasi. Tujuan khusus: 1. Klien dapat 1. Membina hubungan saling S: hubungan percaya dengan klien dengan - Klien menjawab salam dari perawat menggunakan/ komunikasi - Klien menyebutkan nama lengkap dan

membina

saling percaya.

terapeutik yaitu sapa klien nama panggilannya.

dengan ramah, baik secara -

Klien

mengatakan

dia

sering yang

verbal maupun non verbal, mendengar

suara-suara

perkenalkan nama perawat, mengancam akan membunuhnya. tanyakan nama lengkap klien - Klien Pasien mengatakan bahwa ia dan panggilan yang disukai, melihat segerombolan laki-laki yang jelaskan tujuan pertemuan, datang menghampirinya dan akan

jujur dan menepati janji, memperkosanya. bersikap empati dan O: - Klien sudah mau berbicara dan

menerima klien apa adanya. 2. Mendorong

klien menatap perawat. - Klien tidak lagi takut dengan orang lain. klien A:

mengungkapkan perasaannya. 3. Mendengarkan

dengan penuh perhatian dan - Klien mampu membina hubungan empati. saling percaya dengan perawat Klien mampu mengungkapkan

perasaannya. P: Pasien: - Klien mengulang kegiatan yang telah dilakukan berdasarkan jadwal kegiatan

harian perawat.

yang

telah

dibuat

bersama

Perawat : - Mengevaluasi kegiatan yang telah 2. Klien dapat dilakukan dan melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya. 1. Mengadakan kontak sering dan 2. Mengobservasi singkat. S: segala - Pasien menyebutkan yaitu jenis

mengenal halusinasinya.

perilaku klien verbal dan non halusinasinya verbal yang

halusinasi

berhubungan pedengaran dan penglihatan - Pasien menyebutkan isi halusinasinya,

dengan halusinasi.

3. Menerima halusinasi klien ia melihat segerombolan laki-laki yang sebagai hal yang nyata bagi datang menghampirinya dan akan

klien, tapi tidak nyata bagi memperkosanya dan juga suara-suara perawat. 4. Mendiskusikan situasi dan yang mengancam akan membunuhnya. dengan - - Pasien dapat menyebutkan frekuensi yang (seberapa sering) dia mengalami

klien

menimbulkan

tidak halusinasi, yaitu 5 kali dalam sehari. - Pasien menyebutkan situasi yang dapat timbulnya halusinasi,

menimbulkan halusinasi. 5. Mendiskusikan

dengan menyebabkan

klien

faktor

predisposisi yaitu saat dia sendirian di kamar - Pasien mengatakan respon/cara-cara yang digunakannya untuk mengatasi halusinasi yaitu dengan mengusir

terjadinya halusinasi.

halusinasinya dengan menutup telinga dan mengusirnya dengan mengatakan pergi. O: A: - Klien mampu mengenal halusinasinya P: Pasien : Menganjurkan pasien untuk

mengingat kembali hal-hal apa yang meyebabkan munculnya halusinasi dan kapan waktunya. Klien mengulang kegiatan yang telah dilakukan berdasarkan

jadwal kegiatan harian yang telah dibuat bersama perawat. Perawat :

3.

Klien

dapat

Mengevaluasi

kegiatan

yang

telah

mengontrol halusinasi. . 1. Mendiskusikan

dilakukan dan melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya yaitu mengajarkan dengan klien mengontrol halusinasi.

klien tentang tindakan yang dilakukan bila halusinasinya S: - Klien timbul yaitu: Mengajarkan cara halusinasi Mengajarkan untuk klien klien O: Klien mempraktekkan cara

menghardik -

menghardik halusinasi Klien berbincang-bincang

dengan orang lain (perawat atau pasien lain) Klien mengepel lantai, menyapu dll.

berbincang-

bincang dengan orang lain Mengajarkan untuk aktivitas, menyapu, lantai dll.

klien A: Klien mampu mengontrol halusinasi

melakukan seperti P: mengepel Pasien : Klien mengulang kegiatan yang telah dilakukan (berlatih cara mengontrol halusinasi) berdasarkan jadwal kegiatan

harian 4. Klien dapat obat perawat. Perawat:

yang

telah

dibuat

bersama

memanfaatkan dalam

mengontrol 1. Mendiskusikan tentang untuk

Mengevaluasi

kegiatan

yang

telah

halusinanya.

kepada dilakukan dan melanjutkan ke rencana

klien obat

penggunaan tindakan selanjutnya. mengontrol

halusinasi, meliputi: 4 Benar S: (Benar obat, dosis, waktu, cara penggunaan), indikasi obat, efek samping obat. Klien menyebutkan tentang cara penggunaan Benar. Klien menyebutkan indikasi obat Klien dapat menyebutkan efek samping obat. O: benar A: Klien mampu mengontrol halusinasi dengan mengkonsumsi obat P: Pasien : Menganjurkan klien untuk mengingat Klien menggunakan obat dengan obat dengan 4

5. Klien mendapat sistem keluarga mengontrol halusinasinya. pendukung dalam 1. Mengkaji

tentang

penggunaan

obat

dan

memasukkan jadwal minum obat ke jadwal kegiatan harian yang telah dibuat kemampuan bersama perawat.

keluarga tentang tindakan yg Perawat : dilakukan klien timbul. 2. Mendiskusikan juga dalam merawat Mengevaluasi kegiatan yang telah

bila

halusinasinya dilakukan dan melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya.

dengan keluarga tentang cara S: merawat klien yaitu jangan biarkan klien menyendiri, Keluarga menyebutkan tindakan yang harus dilakukan / cara merawat klien. Keluarga mengatasi menyebutkan klien bila cara klien

selalu berinteraksi dengan klien, anjurkan kepada klien untuk rajin minum obat, setelah pulang kontrol 1 x dalam sebulan -

mengalami halusinasi kembali. Keluarga menyebutkan klien obat cara untuk dalam

menganjurkan menggunakan

mengontrol halusinasinya O:

Keluarga

merawat

dan

mendukung klien. Keluarga mengatasi klien saat klien mengalami halusinasi. A: Keluarga mendukung klien dalam

proses perawatan klien dirumah. P: Keluarga : Menganjurkan keluarga mendukung

klien dalam mengontrol halusinasi. Perawat : Mengevaluasi kegiatan yang telah

dilakukan dan melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya.