P. 1
LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

|Views: 41|Likes:
Published by nenovita

More info:

Published by: nenovita on Jul 01, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/21/2013

pdf

text

original

LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Grogol

Pembimbing : dr. Suzy Yusnadewi, Sp.KJ

Penyusun : Anindya Dinovita 030.07.021

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 10 JUNI 2013 - 14 JULI 2013

JAKARTA

LAPORAN STATUS PSIKIATRI
Nomor Rekam Medis Nama Pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter muda Masuk RS pada tanggal Usia Riwayat Perawatan STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Agama Suku Pendidikan Pekerjaan : : : : : : : Tn. YDE Laki-laki 18 tahun Islam Jawa Kelas 1 SMK Tidak Bekerja Belum Menikah Tanah Sereal, Tambora, Jakarta Barat 10 Juni 2013
2

: XX-XX-XX : Tn. YDE : dr. Suzy Yusnadewi, Sp. KJ : Anindya Dinovita : 10 Juni 2013 : 41 tahun

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Tn. Alan Efendi (Ayah Kandung)

Status Pernikahan : Alamat :

Tanggal Masuk RS :

B. Tapi ternyata gejala sepeti ini terus berlanjut. Ketika diingatkan pasien malah mengamuk. pasien menggoreng dompetnya sendiri yang 3 . 41 tahun. • Catatan rekam medis pasien A. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang diantar oleh bapak dan Tn. sejak 2 minggu yang lalu pasien mulai sering bicara sendiri. tertawa sendiri. S (Tetangga yang membantu mengasuh pasien sejak kecil). Menurut Tn. Dua minggu yang lalu Tn. pada tanggal 26 Juni 2013. suku Jawa. pasien mulai telanjang-telanjang dan tidak mau mandi. S.II. S ke RS Jiwa dr Soeharto Heerdjan pada tanggal 10 Juni 2013 dengan keluhan utama marah-marah. Puncaknya 4 hari SMRS. dan berupaya bunuh diri sejak 2 minggu SMRS. dan mengancam mau memukul ibunya. RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari: • • Autoanamnesis pada tanggal 25-27 Juni 2013 Alloanamnesis dengan Tn. karena di daerahnya sedang marak pemakaian kecubung dan setelah memakai biasanya terjadi halhal seperti yang dialami pasien. S mengira pasien baru saja mengkonsumsi kecubung. bicara kacau. senyum-senyum sendiri. pasien makin lama makin galak dan sering marah-marah. Ketua Lembaga Musyawarah Kelurahan. marah-marah. Keluhan Utama Pasien marah-marah. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit. dan apabila diajak bicara jawabannya kacau. dan berupaya bunuh diri sejak 2 minggu SMRS. bicara kacau.

serta mau mencoba lompat dari atap. Selain mengomentari. Namun keadaan ini dapat diatasi oleh warga sekitar sebelum pasien sempat melompat dari atap. Pasien mengaku sudah mendengar bisikan ini sejak dua minggu SMRS dan sejak itu pasien hampir selalu menuruti perintah yang didengarnya dari bisikan tersebut. pasien berkata bahwa dirinya putus asa dengan kehidupannya sekarang. Kemudian ada bisikan dari hati dan otak yang menyuruhnya melakukan hal-hal tersebut. suara Gusti Allah. kadang suara bisikan itu juga menyuruhnya melakukan perbuatan yang tidak baik. naik ke atas loteng dan berniat melompat dari atap. Pasien mengaku bahwa ia seringkali mendengar bisikanbisikan di telinganya yang mengomentari dan menjelek-jelekkan dirinya. Pasien mengaku bahwa Gusti Allah lebih sering membisikinya di hati dan otak. dan kadang suara setan. Ketika ditanya mengapa pasien menggoreng dompet. Pasien berkata bahwa bisikan itu dari Gusti Allah. Suara bisikan dari ayah tirinya sering menyuruh pasien untuk pergi dari rumah. kadang pasien mengenali suara tersebut dan kadang tidak. Pasien kemudian dibawa pulang ke rumah dan dijaga oleh keluarganya. Bisikan-bisikan itu mempengaruhi setiap aktivitasnya. Tn. Suara bisikan dari Gusti Allah sering meminta pasien mengambil barang-barang yang merupakan hak milik dan riski pasien. Ketika usaha pasien berhasil digagalkan. hampir setiap saat. pasien berlari ke rumah orang lain. Bisikan-bisikan itu muncul tidak menentu.berisi KTP dan mencoba membakar diri dan barang-barang di sekitarnya dengan api kompor. Suara yang bisa dikenalinya adalah suara ayah tirinya. sehingga kadang hati pasien sampai terasa sakit ketika tidak kuat dibisiki (pasien berkata sambil menunjuk 4 . S pun datang dan mencoba mencegah perbuatan pasien. Pasien berkata bahwa pasien tidak pernah berpikir untuk mengakhiri hidupnya tapi pasien tidak dapat melawan bisikan yang dia dengar. mencoba membakar diri dan barang-barang.

pasien mengaku luka yang bulat itu adalah bekas ledakan minyak karena dia sedang menggoreng dompet. pasien menangis dan berkata ingin pulang ke rumah karena kangen dengan keluarga. Di tangan kiri pasien. Pasien sangat meyakini bahwa orang-orang itu sebenarnya baik. Menurut Tn. Pasien berkata bahkan tai manusia pun bisa menjadi riski yang baik tapi pasien tidak bisa menjelaskan contoh riski yang didapat dari tai. dan luka yang satunya dia tidak ingat karena apa. Ketika dikonfirmasi pada Tn S. Pasien juga meyakini bahwa selama ini orang-orang di sekitarnya terutama ayah tirinya suka membicarakan dan menjelek-jelekkan ia di belakang dirinya. ayah tiri pasien memang tidak mau mengurus pasien karena pasien tidak berguna dan sangat menyusahkan. Pasien sering ketakutan karena meyakini setansetan berkeliaran untuk menyuruhnya berbuat kejahatan dan memanfaatkan dirinya dengan mengambil riski yang dia miliki. Pasien sering melihat orang di sekitarnya seperti ayah tiri. ternyata luka bulat itu adalah karena sundutan 5 . S. hanya rakus harta dan masuk ke dalam lingkaran setan. Pasien berkata bahkan ibunya pun sudah mulai masuk ke dalam lingkaran setan dengan membiarkannya dikurung di dalam rumah sakit. ibu. Pasien juga berkata bahwa dirinya miskin dan sekarang tidak segar lagi seperti dulu. kedua adiknya. dan orang-orang lain berubah matanya menjadi hitam. Menurut pasien hal itu karena orang-orang dirasuki setan dan mau mengambil riski yang dimiliki pasien. Ketika ditanyakan perihal orangtuanya. dia bersabar dan tidak pernah mau melawan. terdapat beberapa bekas luka berbentuk bulat seperti habis terbakar dan bekas luka gores seperti terkena beda tajam. Pasien berkata bahwa bisikan Gusti Allah di hatinya adalah hal yang baik.ulu hatinya). Pasien takut pada ayah tirinya yang suka membicarakan dirinya. pada saat ditanyakan kepada pasien. Pasien berpikir bahwa walaupun orang-orang selalu memanfaatkan dirinya.

bertanya kapan pulang. Pasien tidak berusaha kabur atau menyerang siapapun. Pasien menjadi gelisah dan berulang kali melihat ke arah handphone dan berkata "Kembalikan handphone saya kalau tidak orang-orang yang mengambil riski saya akan mendapatkan akibatnya". Pasien berkata suara Gusti Allah di hatinya menyuruhnya berbuat baik dengan mengambil riskinya kembali yaitu handphone yang ada di kantong baju pemeriksa. Pasien mengeluhkan tentang 6 . pasien melihat handphone di kantong baju pemeriksa. S tidak tahu kapan pasien melakukan perbuatan tersebut. mengunci dirinya sendiri di ruang isolasi. lalu melihat handphone lagi dan berkata bahwa itu adalah handphonenya. Di ruang NAPZA pasien dilaporkan sering menarik diri dari lingkungannya. dan sering bicara dan tertawa sendiri. Selama dalam perawatan di ruang anak. S mengaku pasien pernah beberapa kali mencurahkan isi hatinya. Tn. dan makanan dihabiskan bahkan sering lapar. kemudian luka gores itu karena pasien melukai tangannya sendiri dengan silet. Pasien sudah berada di ruangan rawat inap psikiatri NAPZA selama kurang lebih 11 hari.rokok. Saat wawancara berlangsung. masih suka bicara sendiri dan senyum-senyum sendiri. pasien dipindahkan ke Ruang Rawat Inap Anak Rumah Sakit Jiwa dr. bisa tidur saat malam hari. hanya sering gelisah dan berkata ingin pulang. Tapi pasien berkata dia mau bersabar dan tidak mau melawan orangorang yang mengambil riskinya. pasien terdiam seperti ada yang mengajak bicara. sering menangis sendiri tanpa sebab. Tapi Tn. Saat ditanya mengapa bicara sendiri pasien berkata bahwa dia diajak bicara oleh suara yang tidak dia kenal. Pada tanggal 21 Juni 2013. pasien dilaporkan sering mondar-mandir. Soeharto Heerdjan dan sudah terhitung 5 hari sejak datang. Sebelum kejadian ini. Kemudian pasien berkata sering melihat para suster disini bermata hitam dan mengambil riskinya. sedikit makan.

3. S. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan pasien harus dirawat di rumah sakit. Pasien juga tidak pernah meminta bantuan apapun kepada Tn. Tapi ketika ditanyakan lebih lanjut tentang masalah hidupnya. 2. di punggung. Riwayat Gangguan Medis Tidak ada riwayat trauma kepala. pasien sering tidak diurus oleh bapak ibunya. S. Pasien pernah mengalami kejang demam saat balita tapi setelah itu tidak pernah timbul kejang sampai sekarang. S. gangguan ini baru pertama kali terjadi dan pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Orangtua pasien sering bertengkar dan melampiaskan amarah ke pasien. Pasien sangat takut pada kedua orangtuanya dan selalu menuruti apa yang diperintahkan orangtua. Pasien sering dipukul di tangan. S.kehidupannya sekarang. pasien adalah anak yang sangat tertutup. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif (NAPZA) 7 . Baik bapak maupun ibu pasien sangat galak pada pasien. Sejak duduk di bangku SD pasien sering dipukul oleh kedua orangtuanya tanpa alasan yang jelas. pasien tidak mau mengaku pada Tn. Pasien adalah anak yang mandiri dan bersemangat dari kecil. Semua masalah yang dialaminya dipendam sendiri karena pasien tidak mau menyusahkan orang lain. penyakit otak. dan ditampar mukanya. Riwayat Gangguan Psikiatri Menurut Tn. Pasien merasa hidupnya sudah hancur dan tidak tahu bagaimana memperbaiki kehidupannya ini. maupun kecelakaan pada pasien. Menurut Tn. S. Pasien juga tidak pernah mengalami gangguan jiwa yang lain. Pasien berkata untuk makan saja kadang susah mendapatkan uang. Menurut Tn.

Pasien memakai narkoba karena awalnya disuruh teman-temannya mencoba sampai akhirnya pasien terus memakai barang haram tersebut. Jumlah rokok yang dikonsumsinya setiap hari tidak menentu. Rokok dan minuman dia dapatkan dari teman-temannya. Jumlah alkohol yang diminumnya juga tidak menentu. Pasien sekarang bertobat dan tidak mau lagi memakai narkoba. minuman keras. Pasien lupa apa obat yang terakhir dia gunakan. Dalam satu tahun terakhir. Pasien mengaku kira-kira sudah 2 bulanan tidak minum alkohol dan menggunakan narkoba karena tidak punya uang dan berniat tidak mau lagi memakai narkoba. Kadang bila ada uang pasien ikut iuran untuk membeli narkoba. tidak memerlukan peningkatan dosis obat setiap pemakaian. Tn. paling banyak 3 botol sehari. dan pasien tidak kesulitan mengendalikan perilaku penggunaan zat seperti pada usaha penghentiannya. Pasien menyebutkan bahwa dirinya pernah memakai ganja. dan narkoba sejak duduk di bangku SMK. Pasien seringkali mendapatkan narkoba dari teman-temannya tanpa harus membeli. Selama hamil pasien. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1.Pasien mengaku mulai mengkonsumsi rokok. dan shabu-shabu. masih menjalankan hobinya yaitu main bola di jalanan dan juga tidak mengabaikan kesenangan lain seperti mendapat makanan enak. tapi tidak pernah lebih dari 1 bungkus. ketika putus zat pasien bisa mengendalikan dirinya dan tidak masalah apabila tidak mengkonsumsi narkoba lagi. metadon. pasien tidak ada keinginan kuat yang mendorong memakai narkoba. S mengatakan kondisi fisik ibu saat hamil dan 8 . Riwayat prenatal dan perinatal Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Apabila ada uang dia membeli sendiri rokok dan minuman tersebut.

3. cukup bulan. Tumbuh kembang pasien yaitu pasien mulai dapat berdiri saat memasuki usia 11 bulan dan berjalan saat usia 15 bulan. Sejak memasuki usia SD. 2. Riwayat masa batita (1-3 tahun) Pasien pernah mengalami demam tinggi dan kemudian kejang saat balita. prestasi belajar pasien rata-rata. Pasien mendapatkan ASI dengan menetek sampai usia sekitar 12 bulan. Menurut tetangganya tidak ada tingkah laku buruk yang dilakukan oleh 9 . Interaksi antara pasien dan ibunya baik dan pasien tumbuh berkembang dengan baik.melahirkan dikatakan sehat secara fisik dan psikologis. Kemudian dilanjutkan dengan susu formula sampai usia sekitar 3 tahun. 5. Pasien adalah anak yang penuh semangat dan mau bekerja keras. Periode masa bayi (0-1 tahun) Pasien diasuh oleh ibu kandung dan bapak kandungnya. dan berat badannya normal. Riwayat masa kanak akhir (puberta) dan remaja Pasien disekolahkan di pondok pesantren gratis di daerah Pati Jawa Tengah atas rekomendasi warga Tanah Sereal. Riwayat jatuh atau benturan pada kepala disangkal. Riwayat Imunisasi tidak diketahui. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien tidak mempunyai teman akrab. Tidak ada riwayat badan membiru ataupun kuning pada pasien. pasien sering dipukul oleh kedua orangtuanya tanpa alasan yang jelas sehingga pasien sangat ketakutan dan selalu menuruti perintah orang tua. Pasien lahir spontan ditolong bidan. Makanan tambahan diberikan pula sesuai dengan usia pertumbuhannya. 4.

Riwayat Psikoseksual / pernikahan Pasien belum menikah. konstruksi. Pasien mampu mengikuti pelajaran di pondok dengan baik. Pasien sering bermain bola di jalanan dengan teman-temannya. Riwayat Pendidikan Pasien menempuh pendidikan hingga kelas 1 SMK b.pasien selama berada di pondok pesantren. Pasien bisa bergaul dengan baik tapi tidak ada teman akrab di pondok. Riwayat masa dewasa a. Riwayat Aktivitas Sosial Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan sosial baik di rumah maupun di sekolahnya dulu. Riwayat pelanggaran hukum Pasien pernah tertangkap beberapa kali mencuri salah 10 . dan semangat saat bekerja. pasien pulang ke Jakarta dan mempunyai beberapa teman di lingkungannya. e. pasien tidak begitu diajarkan tentang agama. c. f. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja serabutan beberapa kali di percetakan sablon. d. 6. tapi pasien mendapatkan pendidikan agama yang cukup di pesantren walaupun sampai sekarang kesadaran beragamanya kurang. Sejak kecil. Riwayat Kehidupan beragama Pasien tumbuh dalam lingkungan keluarga beragama islam. Setelah lulus dari pondok.

Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. tapi menurut Tn. Ayah tiri pasien tidak mau mengurus pasien sehingga sering membiarkan pasien berbuat nakal. Pasien pernah dilaporkan ke pihak berwajib tapi tetangganya membantu membebaskan pasien sehingga tidak dipenjara. S pasien adalah anak yang baik dan sangat penurut. Pasien mengaku terpaksa mencuri untuk makan. Sejak orangtuanya bercerai. pasien jarang diberi uang untuk makan. pasien tinggal bersama ibunya yang pada tahun 2012 menikah lagi. Sedangkan ibu pasien tidak bekerja dan terlilit hutang sampai 20 juta. padahal menurut Tn. E. dan setelah itu pasien tinggal bersama ibunya. GENOGRAM KELUARGA 11 . Ayah pasien tidak mampu menafkahi pasien karena hanya bekerja serabutan ikut dengan temannya.satunya mencuri handphone. Pasien mengaku sejak kedua orangtuanya bercerai. Ayah dan ibu pasien bercerai pada tahun 2011. S walaupun banyak berhutang tapi uangnya tidak digunakan untuk mengurus pasien dan adik-adiknya. Sejak kecil kedua orangtua pasien sering marah dan galak pada pasien tanpa alasan yang jelas.

B. Pasien menyadari bahwa dirinya diantar oleh dua orang. III. Riwayat Perkawinan Pernikahan ibu dan bapak pasien merupakan pernikahan yang pertama dan 12 . ayah tiri. tapi tidak mengenali orang tersebut pada saat datang ke RSJSH. Pasien mengaku bahwa dirinya tidak baik dan nakal. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien mengetahui dan menyadari bahwa dirinya sedang berada di Rumah Sakit Jiwa Grogol. Ibu pasien tampak kurang mempedulikan pasien dan menganggap bahwa anaknya menderita suatu gangguan jiwa. Persepsi dan Harapan Orangtua Kedua orangtua kandung pasien tidak paham akan perilaku pasien yang bicara sendiri.Keterangan : : : : Laki-laki Perempuan Pasien : Anggota keluarga yang sudah meninggal : Tinggal serumah F. Jakarta Barat. EVALUASI KELUARGA A. tetapi pasien merasa dirinya sehat dan tidak seharusnya dikurung di rumah sakit. dan kedua saudara kandungnya. Susunan Keluarga Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Saat ini pasien tinggal bersama ibu kandung. Orangtua kandung berharap pasien dapat sembuh seperti dahulu kala. Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang mengomentari dan menyuruhnya melakukan sesuatu. suka marah-marah. G. dan pernah mau memukul ibunya.

Ibu dan bapak kandung tampak kurang menyayangi pasien. Fungsi Subsistem a. Selama sehat. Subsistem Suami-Istri Kedua orangtua kandung pasien kadang bertengkar di depan pasien dan sering melampiaskan amarah kepada pasien dengan memukul pasien.telah menikah selama kurang lebih 20 tahun. Pasien sebelumnya adalah anak yang baik di dalam lingkungan keluarganya. c. Pengasuhan anak dari kecil dilakukan secara oleh kedua orangtua kandung pasien. Interaksi subsistem Dalam pola pengasuhan ibu kandung pasien kurang memperhatikan kondisi pasien. C. Pasien jarang mengikuti kegiatan sosial maupun gotong royong dengan 13 . Pasien tinggal bersama dengan ibu kandung. Bapak kandung pasien ingin mengasuh pasien tapi tidak bisa karena keterbatasan dana. dan ibu pasien sudah menikah lagi. sehingga pasien berobat atas anjuran dari tetangga. ayah tiri. pasien merupakan orang yang bisa menjalin hubungan baik dengan tetangganya. Jarak rumah satu dengan yang satunya cukup rapat. sedangkan ayah tiri pasien tidak mau mengurus pasien. b. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduknya. Subsistem Orangtua Ibu kandung kurang memperhatikan keadaan pasien. Orangtua pasien sudah bercerai. d. dan kedua adik laki-lakinya. D. Subsistem Sibling Pasien berstatus sebagai anak pertama dari tiga bersaudara dan berinteraksi baik dengan kedua adik laki-lakinya.

Kesadaran a. Kesadaran sosial 3. berambut hitam dan gundul. Pasien juga sering kabur dari rumah apabila sedang ada masalah keluarga. berperawakan kurus. Penampilan Pasien adalah laki-laki berusia 18 tahun. Pasien tampak sesuai dengan usianya. Kesadaran psikologis c. Perawatan diri cukup baik. berkulit coklat tua. 2. kuantitas cukup. STATUS MENTAL (Tanggal 25 Juni 2013) A. Tidak ada hendaya berbicara. kemudian tidur di jalanan.tetangganya. tapi ayah tiri pasien jarang memberikan nafkah pada pasien. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh jaminan kesehatan yang dikelola pemerintah daerah. bicara lancar dengan ide cukup. Saat wawancara pasien menggunakan baju seragam RSJSH berwarna hijau dengan celana setinggi lutut. Pembicaraan Pasien bicara dengan kualitas tidak spontan dengan intonasi cukup. tapi apabila diajak pasien mau ikut. Kesadaran neurologi/biologi : Compos mentis b. : Terganggu : Baik 14 . Deskripsi Umum 1. tampak gizi kurang. Pencari nafkah di rumah adalah ayah tirinya. pasien merupakan golongan masyarakat di bawah garis kemiskinan. Pasien duduk dengan gelisah di hadapan pemeriksa dengan kontak mata kurang. Kesan kondisi ekonomi pasien saat ini. Pasien kerapkali harus berjuang untuk makan dengan bekerja serabutan dan kadang mencuri. IV.

Sikap terhadap pemeriksa Pasien bersikap kooperatif. skala diferensiasi sempit. B. Alam Perasaan (Emosi) 1. tumpul C. Pasien dapat menjawab pertanyaan.4. Afek : : Hypothym Stabil. kadang pasien melakukan kontak mata. serasi. dangkal. Di tengah wawancara pasien menjadi gelisah. 5. beberapa kali di tengah wawancara pasien tiba-tiba berdiri dan berjalan-jalan kemudian duduk kembali. mau diarahkan walau terkadang menunjukkan sikap curiga. Sesudah wawancara : Pasien menuju ke meja makan dan mulai makan dengan lahap. echt. Saat wawancara : Pasien duduk dengan tenang di samping pemeriksa. dan namun kadang-kadang jawaban kurang sesuai dengan yang ditanyakan terdiam dengan pandangan kosong. Mood 2. Perhatian pasien baik. Gangguan Persepsi Pasien mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik (berupa suara-suara yang mengomentari dirinya dan menyuruhnya 15 . Perilaku dan aktivitas Psikomotor Sebelum wawancara : Pasien sedang mondar-mandir dari kamar ke ruang televisi instalasi anak.

ilusi yaitu kadang orang di sekitarnya dirasuki setan dan berubah matanya menjadi hitam. Orientasi a. Orang wawancara 3. b. : Baik. Konsentrasi dan perhatian Baik. taraf kecerdasan rata-rata. Kemampuan visuospasial 16 . Waktu : Baik. D. Jangka sedang c. : Baik. : Baik. 2. Segera : Baik. Intelegensi dan kemampuan informasi Taraf pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikan. : Baik.melakukan sesuatu). Pasien tidak mudah teralih perhatiannya apabila ada orang lewat didepannya. Pasien tahu dengan siapa di : Baik. Daya ingat a. 5. Tempat Grogol c. Pasien tahu lokasi wawancara di RSJ 4. tidak terdapat depersonalisasi dan derealisasi. Fungsi Intelektual 1. Pasien dapat mengetahui waktu wawancara. Jangka pendek d. Jangka panjang b.

G. Isi Pikir : a. Uji Daya Nilai : Baik Baik Terganggu 17 3. Pasien mengerti persamaan melon dan jeruk. Hendaya berbahasa 2. Arus pikir : a. Pasien dapat menirukan gambar segitiga dan lingkaran yang tumpang tindih. Waham : Tidak ada : Waham curiga : Cukup : Koheren : Tidak terganggu F. Pengendalian Impuls : Baik (Saat pemeriksaan. Daya Nilai Sosial : 2. Penilaian Realita : . pasien sempat satu kali menangis saat mengingat bapak dan ibunya). Proses Pikir 1. Pikiran Abstrak Baik. pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap cukup sopan selama wawancara walaupun pasien sempat mencurigai pemeriksa.Baik. Produktivitas b. Kontinuitas c. Preokupasi b. 6. pasien juga tidak marah saat sesi wawancara. E. Daya Nilai 1.

reguler. Pasien merasa dirinya sehat-sehat saja.H. murmur (-). SII normal. Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit. I. Taraf Dapat Dipercaya Dapat dipercaya. PEMERIKSAAN FISIK Status Internus Keadaan Umum : Baik Kesadaran Tanda Vital • • • • Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan : : : : 110/80 mmHg 90 x/menit 36o C 20 x/menit : Compos Mentis Pemeriksan Fisik: Kepala Mata THT Jantung : : : : Normocephali Konjungtiva pucat (-). gallop (-) 18 . Tilikan Derajat 1. V. sklera ikterik (-) Dalam Batas Normal SI normal.

wheezing -/- Abdomen Ekstremitas : : Datar. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM (18 Juni 2013) PEMERIKSAAN DARAH Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit LED Hitung jenis : • Basofil HASIL 14.Pulmo : Suara nafas vesikuler. edema (-) Di tangan sebelah kiri terdapat beberapa bekas sundutan rokok dan bekas luka silet Status Neurologis 1. Nyeri tekan (-) Akral hangat. deformitas (-). ronchi -/-. Gejala EPS : : : : : : Baik Tidak dilakukan (+) normal Tidak ada Baik Tremor (-) VI. Saraf kranial (I-XII) 2. Tanda rangsang meningeal 3. Refleks fisiologis 4. Refleks patologis 5.8 juta/mm3 8200 mm3 255000 u/l 42 g% 9 mm/jam 0% 19 .5 g/dl 4. Fungsi luhur 6. Supel.

0 1.005 + 0-1/LPB 0-1/LPB + HASIL Negatif Negatif Negatif Negatif • Monosit Gula Darah Sewaktu SGOT SGPT Ureum Kreatinin Uric Acid PEMERIKSAAN ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida PEMERIKSAAN URIN Warna Kejernihan pH BJ Protein Reduksi Bilirubin Urobilin Keton Eritrosit Leukosit Epitel Bakteri Kristal Trichomonas Jamur PEMERIKSAAN MULTIDRUGS Amphetamin Cannabinoid Cocaine Opiate 20 .0 HASIL 138 mmol/L 4.• • • • Eosinofil Batang Segmen Limfosit 2% 1% 57 % 34 % 6% 102 mg/dl 91 30 18 4.2 mmol/L 101 mmol/L HASIL Kuning Jernih 6.

pasien mulai telanjangtelanjang dan tidak mau mandi. dan mengancam mau memukul ibunya ketika diingatkan. Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. beragama islam. Pasien mengaku sering mendengar bisikan di telinganya yang menyuruhnya melakukan hal tidak baik. afek dalam 21 . Pasien meyakini bahwa orangorang di sekitarnya sudah masuk ke lingkaran setan dan selalu memanfaatkannya dengan mengambil riskinya. kecelakaan. Pasien pernah mengalami riwayat kejang demam saat balita. belum menikah dan tidak bekerja. Keluhan lainnya adalah pasien mulai sering bicara sendiri. perawakannya kurus. Pada status mental pasien didapatkan mood hypothym. Pasien lahir spontan dengan berat badan normal dan tumbuh kembang pasien berjalan dengan baik. berpakaian cukup rapi dengan seragam RSJSH. awalnya pasien menggoreng dompet di penggorengan lalu mencoba membakar diri dengan api kompor dan mencoba lompat dari atap tapi kedua usahanya tidak berhasil. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit. bicara kacau. kulit coklat tua. Riwayat penyakit sekarang ditemukan keluhan utama marah-marah. Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala. Pasien mengaku hal tersebut dilakukan karena mendengar bisikan di hatinya. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang laki-laki berusia 18 tahun. penampilan sesuai dengan usianya. Suarasuara itu juga kerapkali mengomentari dirinya. rambut gundul berwarna hitam. tampak kurang gizi. dan pingsan. dan berupaya bunuh diri sejak 2 minggu SMRS. 4 hari SMRS pasien mulai mencoba bunuh diri.Benzodiazepine Positif VII. penyakit otak. Pasien juga sering melihat orang-orang di sekitarnya dirasuki setan sehingga matanya berubah menjadi berwarna hitam. dan senyum-senyum sendiri. Gangguan seperti ini baru pertama kali terjadi. kemudian mengamuk.

Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.dan serasi. ilusi yaitu orang-orang di sekitar berubah warna matanya menjadi hitam. karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya: • • Halusinasi Auditorik Waham curiga 2. Status neurologis dalam batas normal. maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam : 1. FORMULASI DIAGNOSTIK • Aksis I Berdasarkan riwayat penyakit pasien didapatkan adanya pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan khas berkaitan dengan gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya (disability) dalam fungsi psikososial dan pekerjaan. dan isi pikir waham curiga berupa keyakinan pasien bahwa semua orang masuk ke dalam lingkaran setan dan memanfaatkan pasien dengan mengambil riski pasien. Gangguan jiwa ini merupakan Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya : Penyakit organik spesifik yang diduga terkait dengan gangguan jiwanya • • Penurunan kesadaran patologis Gangguan neurologis 22 . Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna. Pemeriksaan laboratorium didapatkan SGOT di atas normal (91) dan tes multidrugs benzodiazepine (+). adanya gangguan persepsi halusinasi auditorik berupa suara bisikan yang suka mengomentari dan menyuruh pasien melakukan sesuatu. VIII. Gangguan Mental Psikotik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gizi pasien kurang dan semuanya dalam batas normal. Derajat tilikan pasien adalah derajat 1.

Dalam satu tahun terakhir. tapi Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Alkohol dan Zat Psikoaktif lainnya dapat disingkirkan karena pasien tidak mengalami sindrom ketergantungan dengan mengatakan bahwa sudah 2 bulanan tidak minum alkohol dan menggunakan narkoba. Terdapat halusinasi auditorik b. pasien tidak ada keinginan kuat yang mendorong memakai narkoba. masih menjalankan hobinya yaitu main bola di jalanan dan juga tidak mengabaikan kesenangan lain. metadon. Terdapat waham curiga c. Menurut PPDGJ III : GMNO ini merupakan F 20. tidak memerlukan peningkatan dosis obat setiap pemakaian. dan pasien tidak kesulitan mengendalikan perilaku penggunaan zat seperti pada usaha penghentiannya. dan shabu setahun terakhir.• • Gangguan fungsi kognitif (memori. intelektual dan belajar) Pasien mulai menggunakan obat-obatan terlarang seperti ganja. ketika putus zat pasien bisa mengendalikan dirinya dan tidak masalah apabila tidak mengkonsumsi narkoba lagi. a. karena dalam diagnostik : 1. Memenuhi kriteria umum skizofrenia.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid. Waktu lebih dari 1 bulan (waktu dari mulai timbul gangguan sampai saat wawancara) 23 . Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan gangguan dan pada pemeriksaan SGOT nilainya 91 dan multidrugs test semua zat hasilnya (-) kecuali benzodiazepine yang merupakan salah satu obat terapi.

serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol. • Aksis IV Masalah keluarga dan finansial : Pasien mempunyai masalah dengan keluarganya dimana orangtuanya bercerai. hebefrenik. disabilitas berat dalam komunikasi dan mengurus diri ) • Highest Level Past Year (HLPY) : 81 (gejala minimal. pasien sering tidak diurus dan dinafkahi sehingga berada dalam kemiskinan. Gangguan afektif. residual. berfungsi baik. c. tidak lebih dari masalah harian biasa) 24 . ibunya menikah lagi.2. Tidak dapat digolongkan ke dalam tipe katatonik. • Aksis V Global Assesment Functioning (GAF) • Saat datang : 15 (bahaya mencederai diri/orang lain. dan depresi pasca schizofrenia. dorongan kehendak dan pembicaraan. • Aksis II • Aksis III Tidak ditemukan adanya gangguan medis umum pada pasien. Memenuhi kriteria skizofrenia paranoid karena : a. Terdapat halusinasi yang memberi perintah dan waham yang menonjol b.

DAFTAR MASALAH Organobiologik : tidak ditemukan kelainan organik dan riwayat genetik dalam keluarga Psikologik Sosiobudaya : : halusinasi auditorik dan waham curiga hendaya dalam fungsi sosial XI.IX.0 Skizofrenia Paranoid DD : Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Aksis II : Masalah keluarga dan finansial GAF saat masuk GAF HLPY : 15 : 81 Aksis III : Aksis IV : Aksis V : X. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : F20. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanasionam : : : Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad malam 25 .

26 . FORMULASI PSIKODINAMIK Pasien YDE merupakan anak pertama yang dibesarkan dalam suatu keluarga yang tidak harmonis. pasien menjalani pola pengasuhan dari orangtua yang selalu melampiaskan amarah padanya. pasien tidak menemukan problem solving (pemecahan masalah) dan kurangnya pengawasan dari orangtua membuat pasien menuruti temannya ketika diajak memakai narkoba.Faktor yang mempengaruhi prognosis: Faktor yang memperberat : • • • • Kurangnya perhatian dari keluarga Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap Awitan terjadi sebelum pasien berumur 20 tahun Lingkungan tempat tinggal yang mendukung pasien menggunakan narkoba Faktor yang memperingan : • • • Terdapat gejala positif Faktor pencetus jelas Terdapat bantuan jaminan kesehatan untuk berobat dari pemerintah daerah XII. Perceraian orangtua membuat pasien makin tidak terurus. Dalam kondisi ini. Dalam siklus kehidupannya.

masalah finansial dan kurangnya kasih sayang masih menjadi beban pasien dan merupakan penyebab utama timbulnya gangguan pada pasien. Merlopam 1x2 mg 3. Keadaan pasien yang dapat membahayakan diri sendiri dan lingkungan b. Keluarga tidak mampu menangani pasien di rumah 2. Olandoz 1x10 mg b. dan juga risiko kekambuhan yang mungkin terjadi c. Menjelaskan mengenai gangguan yang dideritanya. Situasi tersebut membuat hendaya dalam fungsi sosial pasien. pengobatan. indikasi: a. Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang diatasinya b. Psikoterapi: a. Rawat Inap. Psikofarmaka: a. gejala. XIII. 27 . Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur e. Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif. Meyakinkan dan menanamkan keyakinan kepada pasien bahwa gangguan yang dialami oleh pasien dapat membaik d.Setelah lepas dari narkoba. PENATALAKSANAAN 1. dampak.

4. 28 . Sosioterapi: Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan rehabilitasi dan sekolah guna melatih keterampilan pasien juga untuk melatih pasien kembali bersosialisasi dengan pasien lain.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->