PENDAHULUAN

Latar Belakang Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Biasanya perdarahan ini tidak banyak, sebab retraksi dan kontraksi otot-otot uterus menekan pembuluhpembuluh darah yang terbuka, sehingga lumennya tertututup., kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah (1) Di amerika insidensi kematian ibu sebanyak 7 - 10 wanita dari 100.000 persalinan, sekitar 8% disebabkan oleh HPP Menurut WHO kematian ibu bersalin sebanyak 100.000 kematian ibu tiap tahunnya dan 25% dari jumlah tersebut ialah dikarenakan HPP.(2) Di amerika dari 1 - 10% persalinan mengalami komplikasi HPP dan dari penelitian terhadap 2000 wanita menunjukkan bahwa HPP merupakan penyebab kematian ibu ketiga yaitu sebesar 13%.(3) Diperkirakan bahwa setiap tahunnya, sekitar 600.000 sampai 800.000 wanita-wanita meninggal disaat melahirkan diseluruh dunia. Di negara berkembang, perdarahan postpartum (PPP) diperkirakan sampai pada setengah dari semua kematian ibu. Bahkan di negara maju, angka kejadian PPP sekitar 1 dari 1000 persalinan. Confidential Enquiries into Maternal Death yang terakhir di UK menempatkan PPP sebagai penyebab ketiga dari kematian ibu.(4) Definisi Seorang wanita sehat dapat kehilangan 500 ml darah tanpa akibat buruk (1)

Perdarahan postpartum digunakan apabila perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (Setelah plasenta lahir). Pengukuran darah yang keluar sukar untuk dilakukan secara tepat. Perdarahan postpartum dapat dibagi dalam 2 kategori : 1. Perdarahan postpartum dini bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama 2. Perdarahan postpartum lambat bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama.(5) a. Primer bila terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir b. Sekunder bila terjadi setelah 24 jam anak lahir, biasanya antara hari ke 5 sampai 15 postpartum.(6) HPP ialah kehilangan darah sebanyak 500 mL pada kelahiran pervaginam dan 1000 mL pada kelahiran dengan SC. Bila perdarahan ini terjadi kurang dari 24 jam setelah kelahiran disebut HPP primer/dini dan bila lebih dari 24 jam setelah kelahiran maka disebut HPP sekunder/lambat.(2) Perdarahan postpartum adalah perdarahan dalam kala IV yang lebih dari 500 - 600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir.(6)

Etiologi Atonia uteri merupakan yang paling umum sebagai penyebab HPP primer, diperkirakan 80% dari semua kasus.(4) Etiologi : atonia uteri 50-60% Sisa plasenta 23-24% Retensio plasenta 16-17% Laserasi jalan lahir 4-5%

Kelainan darah 0,5-0,8% (7) Etiologi perdarahan postpartum dini : 1. Atonia uteri. Pada atoni uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan postpartum. Uterus yang sangat teregang (hidramnion, kehamilan ganda atau kehamilan dengan janin besar), partus lama dan pemberian narkosis merupakan predisposisi untuk terjadinya atonia uteri. 2. Laserasi jalan lahir. Perlukaan serviks, vagina dan perineum dapat menimbulkan perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan segera. 3. Hematoma. Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum. 4. Lain-lain. Bisa berupa sisa plasenta yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka, atau ruptura uteri juga inversio uteri. Etiologi perdarahan postpartum lambat : 1. Tertinggalnya sebagian plasenta 2. Subinvolusi di daerah insersi plasenta 3. Dari luka bekas sectio cesarea (5) Hambatan terhadap kontraksi miometrium dapat diakibatkan oleh obat seperti anestesi golongan halogen, nitrat, NSAID, magnesium sulfat, Beta adrenergik, dan nifedipine.(2) Atonia dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan dengan memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta sedang sebenarnya belum terlepas.(1)

1. Atonia uteri faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : umur: terlalu muda atau terlalu tua paritas: sering pada multipara dan grandemultipara partus lama dan terlantar obstetri operatif dan narkose uterus terlalu regang dan besar, pada gemelli, hidramnion atau janin besar. Kelainan pada uterus, seperti mioma uteri, uterus couvelair pada solusio plasenta Faktor sosioekonomi, yaitu malnutrisi

2. Sisa plasenta dan selaput ketuban 3. Jalan lahir : robekan perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim 4. Penyakit darah hipofibrinogenemia sering dijumpai pada perdarahan yang banyak, solusio plasenta, kematian janin yang lama dalam kandungan, pre-eklampsi dan eklampsi, infeksi, hepatitis dan septik syok.(6) Patofisiologi Diketahui juga bahwa HPP dapat menyebabkan nekrosis dari kelenjar pituitary anterior karena iskemia, yang dapat mengakibatkan sindrom Sheehan.(4) Sheehan sindrom memiliki gejala amenorea, hipomenorea, kemandulan relatif, hipo atau agalaktorea, lekas letih, mental dullness, dan hipotiroidisme, astenia, hipotensi, anemia, penurunan berat badan, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital.(Wiknjo merah)

Pada pelepasan plasenta terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menekan pembuluh darah yang terbuka sehingga lumennya tertutup kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah. Apabila sebagian saja plasenta yang lepas maka terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu. (1).

Pencegahan dan Penanganan Pencegahan terjadinya perdarahan postpartum ialah dengan memimpin kala II dan kala III persalinan secara lege artis, beberapa pendapat mengatakan untuk memberikan suntikan ergometrin secara intravena setelah anak lahir untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.(5) Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai 2 tujuan yaitu; 1) mengganti darah yang hilang; 2) menghentikan perdarahan. Pada umumnya kedua tindakan tersebut dilakukan secara bersamaan, tetapi bila keadaan tidak memungkinkan maka tindakan penggantian darah yang hilang lebih diutamakan.(5) Tatalaksana 1. hentikan perdarahan 2. cegah/atasi syok 3. ganti darah yang hilang/transfusi atau diberi NaCl/RL, plasma expander, dextran-L

Atonia Uteri Massase uterus + uterotonik (infus oksitosin 10 iu - 100 iu dlm 500 ml D5%, 1 ampul ergometrin iv) diulangi 4 jam kemudian, suntikan prostaglandin. Kompresi bimanual Tampon uterovaginal secara lege artis diangkat 24 jam kemudian Tindakan operatif : 1. ligasi arteri uterina 2. Ligasi A. hipogastrika 3. Histerektomi 1 dan 2 dilakukan untuk yang masih punya anak. Tindakan menurut Henkel

(menjepit cabang arteri uterina melalui vagina kanan dan kiri) atau kompresi aorta abdominalis dapat mengurangi perdarahan sementara. Retensio Plasenta Kandung kemih dikosongkan, masasse uterus dan suntikan oksitosin (iv, im atau infus) dan boleh dicoba perasat Crede secara Lege artis. Jika tidak berhasil lakukan manual plasenta. Setelah manual plasenta diberi injeksi ergometrin jika masih ada jaringan plasenta yang tertinggal dilakukan kuretase dengan kuret tumpul ukuran besar bersamaan dengan injeksi oksitosin. Manual plasenta segera dilakukan bila: perdarahan kala III > 200 cc penderita dalam narkose riwayat HPP habitualis tali pusat putus

Sisa Plasenta Tertinggalnya satu atau lebih lobus plasenta, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta dengan explorasi manual keluarkan sisa plasenta dengan tangan, cunam ovum atau kuret besar adanya jaringan yang melekat kuat, mungkin merupakan plasenta akreta, tindakan untuk melepaskan plasenta yang melekat kuat tersebut dapat mengakibatkan prdarahan hebat atau perforasi uterus, dan memerlukan tindakan histerektomi

Robekan/ laserasi jalan lahir Segera melakukan reparasi, robekan dilihat secara aveu dengan spekulum, dan dijahit dengan cermat.

Gangguan pembekuan darah Diberi pengobatan seperti vitamin K, kalsium, tranexamic acid dan sebagainya. Pada hipofibrinogenemia, terapi fibrinogen atau transfusi darah segar atau fresh frozen plasma, kontrol DIC dengan heparin.(7)

Massage the Uterus Adalah penting untuk memijat uterus untuk menstimulasi kontraksi dan retraksi uterus dan harus dilakukan sejak awal. Hal ini mungkin sama sinergisnya dengan pemberian obat yang uterotonika. Oxytocin Infusion/Prostaglandins

Syntocinon 40 unit dapat dimasukkan ke dalam 500 ml larutan saline dan diinfuskan dengan kecepatan 125 ml/jam. Subtotal or total Abdominal Hysterectomy Histerektomi total atau subtotal tergantung pada situasi klinis. Jika perdarahan terlihat banyak pada segmen bawah (seperti di PPP dengan plasenta previa),

histerektomi total yang dilakukan. Histerektomi subtotal dilakukan jika perdarahan yang terjadi berasal dari segmen atas dan penyebabnya karena atonia uteri. Histerektomi subtotal memiliki lebih rendah angka morbiditas dan mortalitasnya dan memerlukan sedikit waktu. Histerektomi merupakan bagian terakhir dalam penanganan PPP karena atonia. Bagaimanapun juga, yang pertama untuk dikerjakan pada histerektomi harus cepat jika kondisi hemodinamik tidak stabil dan jika tidak terkontrolnya perdarahan disamping dengan tindakan medis dan pembedahan lainnya. Dalam kaitan dengan perubahan anatomis selama kehamilan, adalah

penting untuk berlatih untuk mencegah trauma viscera, terutama kandung kemih dan saluran kencing. Adalah penting juga untuk pengapit ligamentum ovarika pada

pertengahannya untuk menghindari oophorektomi tanpa disengaja. Dari 15 tahun pengalaman histerektomi obstetric dari pusat ketiga di Nigeria mengungkapkan bahwa kematian maternal 12,5% dan angka gangguan pada traktus urinarius 7,5% setelah menggunakan prosedur ini. Menunjukkan perlunya mendapatkan pertolongan dan intervensi ketika dirasa perlu. Apply Compression Sutures Jahit tekan diuraikan pertama kali oleh Christopher B-Lynch dan karenanya sering disebut jahitan "B-Lynch". Tekanan bimanual dapat diberlakukan pada uterus untuk

memantapkan apakah tekanan jahitan sudah baik. Dinding anterior dan posterior dilewati oleh jahitan vertikal dengan menggunakan suatu material jahitan yang lambat diserap, menghasilkan tekanan yang berkelanjutan terhadap uterus.(4) Obat yang digunakan dalam penanganan dan pencegahan HPP ialah : Oksitosin. Meningkatkan ritme kontraksi uterus, vasopresif dan antidiuretic efek Ergotrate Maleate. Memperkuat kontraksi uterus dalam hitungan menit Methergin. Aksi terutama pada otot polos uterus dengan memperpanjang lamanya kontraksi otot tersebut.(3).

LAPORAN KASUS

I. Identitas Nama Alamat Umur : Ny.Y : Tamban km.22 Rt 8 Barito kuala : 26 tahun

10

Suku/Bangsa MRS Suami Nama Umur Agama Pekerjaan

: Banjar : 6 Februari 2006 pukul 19.40 WITA : : Hermanto : 26 Tahun : Islam : Swasta (ABK)

II. Anamnesa 1. Keluhan Utama : ingin melahirkan 2. Riwayat Perjalanan Penyakit Os Perutnya mulas sejak kurang lebih 18 jam yang lalu, kurang lebih 3 jam berikutnya ada keluar lender dan darah sedikit-sedikit, tidak ada riwayat airair, Os mengaku persalinannya dipimpin oleh dukun kampong mulai jam 8 pagi sampai jam 16.00 sore (8 jam) kemudian didorong-dorong. Os juga mengaku ada riwayat dipimpin bidan kesehatan untuk mengedan kemudian disuntik di pantat oleh bidan pukul 18.00 wita hingga perut terasa lebih mulas. Os tidak tahu pembukaan berapa saat bidan memeriksa, karena tidak berhasil dipimpin bidan, Os lalu disarankan ke RS ULIN tanpa rujukan. Os merasa sering memeriksakan diri saat hamil ke petugas kesehatan tiap kurang lebih 1 bulan sekali dan sering disarankan oleh bidan untuk melahirkan di RS karena ada riwayat operasi Caesar.s 3. Riwayat obstetric

11

G2P1A0 , anak pertama lahir cukup bulan pada tahun 2001 dengan jenis persalinan SC atas indikasi CPD di RS ISLAM Banjarmasin jenis kelamin perempuan, berat 3800 gram dalam keadaan sehat. Kehamilan sekarang adalah anak yang kedua. 4. Riwayat Haid Siklus teratur setiap 27 hari dengan lama haid 5 hari. HPHT tanggal 03 mei 2005, taksiran persalinan 10 Februari 2006. 5. Riwayat perkawinan Pasien pernah menikah dua kali. Perkawinan pertama selama 6 tahun, dikaruniai 1 orang anak, Perkawinan kedua dengan suami sekarang selama 1 tahun 7 bulan. 6. Riwayat Penyakit Dahulu SC dengan indikasi CPD lima tahun yang lalu. 7. Riwayat Penyakit Keluarga Asma (-) DM (-) HT (-)

III. Pemeriksaan Fisik A. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis Status Gizi : cukup TB/BB : 146 cm/46 kg 2. Tanda Vital :

12

- TD : 120/90 - N : 88X/menit

- RR : 24X/menit - t : 360 C

Kepala dan leher : anemis (-) ikterik (-) Thorax : dalam batas normal Abdomen : membuncit Ekstremitas : edem (-) reflek patella (+) B. Pemeriksaan Khusus Obstetrik 1. Inspeksi : Perut membuncit asimetris 2. Palpasi : L1 : 3 jari bawah proc. Xhypoideus L2 : Punggung sejajar kanan L3 : Presentasi kepala L4 : 1/5 Hodge 1 TFU : 28 cm Taksiran Berat Janin : 2635 gram His : 3X/10 menit, lama 25-30 detik 3. Auskultasi Denyut jantung janin : 144X/menit regular 4. Pemeriksaan Dalam Portio Pembukaan Kulit ketuban Penurunan : konsistensi lunak : 7 cm : (+) : Hodge 1

13

Penunjuk

: UUK

5. Pemeriksaan Panggul Promontorium : tidak dapat diraba

Spina Ischiadica : tidak menonjol Linea Inominata : teraba 1/3 bagian Dinding samping : Sejajar Sakrum : Kesan luas

C. Pemeriksaan Tambahan Laboratorium : Darah : Hb 11,3 gr %; WBC 21330/mm3 D. Diagnosis Kerja P2A0 post partum dengan vakum ekstraksi atas indikasi kala 2 lama, ibu kelelahan. E. Follow Up 6 februari 2006 Pukul 22.15 : Pembukaan 5 cm, His (+),DJJ (+), kulit ketuban (+) bagian bawah kepala H1 Diagnosa : G2P1A0 hamil 39 minggu, janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala impartu kala I fasa aktif, dengan riwayat SC 5 tahun yang lalu. Sikap : Observasi kemajuan persalinan Konsul dr. Sp.OG : setuju sikap 7 februari 2006 Pukul 00.05 : Pembukaan 9 cm, kepala di Hodge II, His 3X dalam 10 menit selama 25-30 detik

14

Konsul dr. Sp.OG : Amniotomi Pukul 04.00 : Pembukaan 10 cm lengkap. Kepala di hidge 2, His 3X dalam 10 menit selama 25-30 detik, DJJ 132X per menit, Ibu dipimpin mengedan tapi ibu kurang kooperatif dan kurang mengerti. Pukul 05.40 : Ibu dipimpin mengedan lagi, tapi ibu sudah kelelahan. Pukul 06.00 : Pada pasien dipasang cup vakum di bagian sekitar vagina, dieksplorasi sehingga tidak ada bagian vagina yang terjepit. Tekanan dimulai dari -0,2 ppm ditunggu hingga 2 menit, tekanan dinaikkan menjadi -0,4 ppm. Setelah 2 menit dinaikkan lagi menjadi -0,6 ppm. Ibu dipimpin mengedan sesuai His, vakum ditarik turun dilakukan episiotomi. Vakum ditarik hingga kepala dapat dilahirkan , terjadi paksi luar sambil vakum dimatikan, kepala ditarik biparietal Dilakukan penarikan ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan penarikan ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Pukul 07.00 : Bayi laki-laki lahir dengan berat 2900 gram dan panjang badan 50 cm. APGAR 7-8-9, Anus (+), kelainan congenital (-).

DISKUSI

15

Pada kasus ini pasien datang dengan diagnosa awal G 2P1A0 Hamil Aterm. In partu kala I Janin tunggal hidup intrauterin. Pasien dicoba melakukan persalinan normal tapi karena ibu kelelahan sehingga harus dilakukan ekstraksi vakum. Kelelahan pada ibu terjadi karena sebelum dibawa ke rumah sakit ibu telah dipimpin mengedan oleh dukun kampung sambil didorong-dorong. Ibu memanggil petugas kesehatan di Puskesmas setelah 8 jam tidak berhasil ditolong oleh dukun kampung. Petugas kesehatan memberikan suntikan di pantat ibu dan setelah disuntik ibu merasa perutnya semakin mulas. Kondisi ibu yang kesakitan, membuat petugas kesehatan memutuskan membawa ibu ke RS ULIN tanpa surat rujukan. Kelelahan pada ibu menjadi penyulit persalinan yang seharusnya dapat dihindari jika dukun kampung mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang baik tentang persalinan. Ibu sudah dipimpin mengedan tanpa dukun kampung memeriksa apakah ibu sudah berada dalam kala II persalinan. Ibu sering memeriksakan kehamilan di puskesmas dan dianjurkan oleh bidan untuk melahirkan di rumah sakit karena adanya riwayat SC pada persalinan sebelumnya. Ibu meminta bantuan dukun kampung selama persalinan padahal ibu sudah mengerti dengan anjuran bidan tersebut. Lingkungan sosial yang tidak mendukung membuat persalinan seperti ini terjadi. Orang-orang di dekat ibu seperti mertuanya tidak suka jika ibu harus melahirkan di RS. Mereka berpikir melahirkan di rumah jauh lebih baik. Istilah Hemoragic Post Partum (HPP) digunakan apabila perdarahan setelah anak lahir melebihi 500 ml. Perdarahan primer terjadi dalam 24 jam pertama dan

16

sekunder setelah itu. Pada pasien ini terjadi perdarahan mencapai 1000 cc yang terjadi 10 menit setelah lahirnya bayi, jadi perdarahan terjadi dalam 24 jakampungm pertama yang digolongkan dalam perdarahan primer. Atonia uteri merupakan yang paling umum sebagai penyebab HPP primer, diperkirakan 80% dari semua kasus.(4) Sedangkan penyebab HPP selain atonia uteri adalah Sisa plasenta 23-24% Retensio plasenta 16-17% Laserasi jalan lahir 4-5% Kelainan darah 0,5-0,8% (SMF Obgyn) Pada pasien ini penyebab HPP dapat diperkirakan kerena atonia uteri karena setelah plasenta lahir uterus tidak berkontraksi baik (lembek). Kemungkinan HPP karena sebab lain berupa retensio plasenta dapat disingkirkan sebab plasenta telah lahir lengkap, spontan dan tidak ditemukan infark maupun hematom serta perdarahan terjadi pervaginam sehingga menutup kemungkinan HPP laserasi jalan lahir. Dalam hal ini gejala dan tanda yang selalu ada pada atonia uteri adalah 1).Uterus tidak berkontraksi dan lembek 2). Perdarahan segera setelah anak lahir (HPP primer). 3). Kadang dapat disertai syok. Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah (6): Umur; terlalu muda atau tua Paritas ; sering pada multipara dan grandemultipara Partus lama dan partus terlantar Obstetric operatif dan narkose

17

Uterus terlalu regang dan besar misal gamelli, hidramnion, atau janin besar. Kelainan pada uterus, seperti mioma uteri, uterus couvelair pada solusio plasenta.

Faktor sosioekonomi seperti mal nutrisi.

Pada pasien tersebut factor predisposisi yang paling besar adalah partus lama dan partus terlantar. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam (8). Pasien tersebut sudah dipimpin persalinan oleh bidan sejak pukul 21.00 WITA (3 jam sebelum MRS). Karena kepala tidak maju dan os kelelahan mengejan sehingga os dikirim ke RS pukul 23.55 WITA dengan suspec CPD. Namun ketika sudah di RS pukul 00.10 WITA dari VT bukaan lengkap , bagian bawah kepala di HIII dan caput (+). Ada kemungkinan ketika bidan

memimpin perslinan bukaan belum lengkap, sehingga kepala tidak maju-maju hal ini dapat dilihat sebagai penyebab terjadinya edem vulva. Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai 2 tujuan utama yaitu; 1) mengganti darah yang hilang; dan 2) menghentikan perdarahan. Pada umumnya kedua tindakan tersebut dilakukan secara bersamaan. Tatalaksana yang dilakukan pada pasien ini telah sesuai dengan prosedur penanganan HPP yaitu : 1. Hentikan perdarahan Pada pasien pemijatan uterus terus dilakukan, dan diberikan oksitosin dan metilergometrin. 2. Cegah/atasi syok

18

Syok merupakan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital. Kecurigaan atau antisipasi syok muncul pada kondisi-kondisi perdarahan baik pada awal kehamilan, akhir kehamilan, maupun setelah melahirkan. Serta pada kondisi infeksi dan trauma. Diagnosis syok apabila terdapat tanda atau gejala berikut (8) : Nadi cepat dan lemah (110x / menit atau lebih) Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg)

Tanda dan gejala lain dari syok meliputi (8): Pucat Keringat atau kulit yang terasa dingin dan lembab Pernafasan yang cepat (30x / menit atau lebih) Gelisah, bingung, atau kehilangan kesadaran. Urin yang sedikit (< 30 ml / jam)

Pada pasien ini setelah terjadi perdarahan pada pukul 01.10 WITA dilakukan pemantauan kemungkinan syok karena perdarahan hebat dengan pemasangan dauer kateter dan pencegahan syok sehingga di ambil langkah-langkah secara berurutan untuk menghentikan perdarahan (seperti oksitosin dan masase uterus) grojok RL dan transfusi sesegera mungkin untuk mengganti kehilangan darah. 3. Ganti darah yang hilang/transfusi atau diberi NaCl/RL, plasma expander,dextran-L

19

KESIMPULAN

Telah dilaporkan sebuah kasus Perdarahan Post Partum et causa Atonia Uteri pada persalinan kala II lama yang terjadi pada seorang wanita primigravida, pada pasien ini telah terjadi perdarahan + 1000 cc. Penanganan pasien ini dilakukan dengan tindakan massase uterus, grojok RL dan transfusi. Dan terapi medikamentosa berupa Kedacilin, Oksitosin, Metilergometrin, Xilodella, Oradexon, Amoxisilin dan asam mefenamat. Pasien dirawat selama 4 hari..

20