PENDAHULUAN

Latar Belakang Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Biasanya perdarahan ini tidak banyak, sebab retraksi dan kontraksi otot-otot uterus menekan pembuluhpembuluh darah yang terbuka, sehingga lumennya tertututup., kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah (1) Di amerika insidensi kematian ibu sebanyak 7 - 10 wanita dari 100.000 persalinan, sekitar 8% disebabkan oleh HPP Menurut WHO kematian ibu bersalin sebanyak 100.000 kematian ibu tiap tahunnya dan 25% dari jumlah tersebut ialah dikarenakan HPP.(2) Di amerika dari 1 - 10% persalinan mengalami komplikasi HPP dan dari penelitian terhadap 2000 wanita menunjukkan bahwa HPP merupakan penyebab kematian ibu ketiga yaitu sebesar 13%.(3) Diperkirakan bahwa setiap tahunnya, sekitar 600.000 sampai 800.000 wanita-wanita meninggal disaat melahirkan diseluruh dunia. Di negara berkembang, perdarahan postpartum (PPP) diperkirakan sampai pada setengah dari semua kematian ibu. Bahkan di negara maju, angka kejadian PPP sekitar 1 dari 1000 persalinan. Confidential Enquiries into Maternal Death yang terakhir di UK menempatkan PPP sebagai penyebab ketiga dari kematian ibu.(4) Definisi Seorang wanita sehat dapat kehilangan 500 ml darah tanpa akibat buruk (1)

2

(4) Etiologi : atonia uteri 50-60% Sisa plasenta 23-24% Retensio plasenta 16-17% Laserasi jalan lahir 4-5% 3 . Perdarahan postpartum dapat dibagi dalam 2 kategori : 1. Sekunder bila terjadi setelah 24 jam anak lahir.600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir. biasanya antara hari ke 5 sampai 15 postpartum. Perdarahan postpartum lambat bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan postpartum dini bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama 2.(5) a.Perdarahan postpartum digunakan apabila perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (Setelah plasenta lahir).(6) HPP ialah kehilangan darah sebanyak 500 mL pada kelahiran pervaginam dan 1000 mL pada kelahiran dengan SC. Bila perdarahan ini terjadi kurang dari 24 jam setelah kelahiran disebut HPP primer/dini dan bila lebih dari 24 jam setelah kelahiran maka disebut HPP sekunder/lambat. Pengukuran darah yang keluar sukar untuk dilakukan secara tepat. Primer bila terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir b. diperkirakan 80% dari semua kasus.(6) Etiologi Atonia uteri merupakan yang paling umum sebagai penyebab HPP primer.(2) Perdarahan postpartum adalah perdarahan dalam kala IV yang lebih dari 500 .

kehamilan ganda atau kehamilan dengan janin besar). sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka. dan nifedipine.8% (7) Etiologi perdarahan postpartum dini : 1. Bisa berupa sisa plasenta yang menghalangi kontraksi uterus. dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan postpartum. Uterus yang sangat teregang (hidramnion. Etiologi perdarahan postpartum lambat : 1. Perlukaan serviks. 3.Kelainan darah 0. atau ruptura uteri juga inversio uteri. magnesium sulfat. vagina dan perineum dapat menimbulkan perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan segera. Lain-lain. Laserasi jalan lahir. Pada atoni uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik. 2. 4. Atonia uteri. Subinvolusi di daerah insersi plasenta 3. Beta adrenergik.(2) Atonia dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan dengan memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta sedang sebenarnya belum terlepas.5-0. Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum. nitrat.(1) 4 . partus lama dan pemberian narkosis merupakan predisposisi untuk terjadinya atonia uteri. Dari luka bekas sectio cesarea (5) Hambatan terhadap kontraksi miometrium dapat diakibatkan oleh obat seperti anestesi golongan halogen. Hematoma. Tertinggalnya sebagian plasenta 2. NSAID.

Jalan lahir : robekan perineum. mental dullness. yaitu malnutrisi 2. serviks.1. seperti mioma uteri.(6) Patofisiologi Diketahui juga bahwa HPP dapat menyebabkan nekrosis dari kelenjar pituitary anterior karena iskemia. pada gemelli.(Wiknjo merah) 5 . Penyakit darah hipofibrinogenemia sering dijumpai pada perdarahan yang banyak. kemandulan relatif. forniks dan rahim 4. yang dapat mengakibatkan sindrom Sheehan. lekas letih. solusio plasenta. penurunan berat badan. infeksi. hepatitis dan septik syok. Kelainan pada uterus. uterus couvelair pada solusio plasenta Faktor sosioekonomi. dan hipotiroidisme. hidramnion atau janin besar. anemia. pre-eklampsi dan eklampsi. hipo atau agalaktorea.(4) Sheehan sindrom memiliki gejala amenorea. Atonia uteri faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : umur: terlalu muda atau terlalu tua paritas: sering pada multipara dan grandemultipara partus lama dan terlantar obstetri operatif dan narkose uterus terlalu regang dan besar. astenia. kematian janin yang lama dalam kandungan. penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital. hipotensi. hipomenorea. vagina. Sisa plasenta dan selaput ketuban 3.

(1). beberapa pendapat mengatakan untuk memberikan suntikan ergometrin secara intravena setelah anak lahir untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.(5) Tatalaksana 1.(5) Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai 2 tujuan yaitu. ganti darah yang hilang/transfusi atau diberi NaCl/RL.Pada pelepasan plasenta terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Apabila sebagian saja plasenta yang lepas maka terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu. dextran-L 6 . Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menekan pembuluh darah yang terbuka sehingga lumennya tertutup kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah. Pada umumnya kedua tindakan tersebut dilakukan secara bersamaan. 2) menghentikan perdarahan. plasma expander. cegah/atasi syok 3. tetapi bila keadaan tidak memungkinkan maka tindakan penggantian darah yang hilang lebih diutamakan. hentikan perdarahan 2. Pencegahan dan Penanganan Pencegahan terjadinya perdarahan postpartum ialah dengan memimpin kala II dan kala III persalinan secara lege artis. 1) mengganti darah yang hilang.

masasse uterus dan suntikan oksitosin (iv. ligasi arteri uterina 2. Tindakan menurut Henkel (menjepit cabang arteri uterina melalui vagina kanan dan kiri) atau kompresi aorta abdominalis dapat mengurangi perdarahan sementara. Manual plasenta segera dilakukan bila: perdarahan kala III > 200 cc penderita dalam narkose riwayat HPP habitualis tali pusat putus 7 . • Retensio Plasenta Kandung kemih dikosongkan. Ligasi A. Histerektomi 1 dan 2 dilakukan untuk yang masih punya anak.• Atonia Uteri Massase uterus + uterotonik (infus oksitosin 10 iu .100 iu dlm 500 ml D5%. hipogastrika 3. Setelah manual plasenta diberi injeksi ergometrin jika masih ada jaringan plasenta yang tertinggal dilakukan kuretase dengan kuret tumpul ukuran besar bersamaan dengan injeksi oksitosin. 1 ampul ergometrin iv) diulangi 4 jam kemudian. suntikan prostaglandin. Kompresi bimanual Tampon uterovaginal secara lege artis diangkat 24 jam kemudian Tindakan operatif : 1. im atau infus) dan boleh dicoba perasat Crede secara Lege artis. Jika tidak berhasil lakukan manual plasenta.

tranexamic acid dan sebagainya. • Gangguan pembekuan darah Diberi pengobatan seperti vitamin K. terapi fibrinogen atau transfusi darah segar atau fresh frozen plasma. cunam ovum atau kuret besar adanya jaringan yang melekat kuat. dan dijahit dengan cermat. robekan dilihat secara aveu dengan spekulum. maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta dengan explorasi manual keluarkan sisa plasenta dengan tangan. kalsium. Oxytocin Infusion/Prostaglandins 8 . Pada hipofibrinogenemia.• Sisa Plasenta Tertinggalnya satu atau lebih lobus plasenta. mungkin merupakan plasenta akreta. kontrol DIC dengan heparin. Hal ini mungkin sama sinergisnya dengan pemberian obat yang uterotonika. dan memerlukan tindakan histerektomi • Robekan/ laserasi jalan lahir Segera melakukan reparasi.(7) Massage the Uterus Adalah penting untuk memijat uterus untuk menstimulasi kontraksi dan retraksi uterus dan harus dilakukan sejak awal. tindakan untuk melepaskan plasenta yang melekat kuat tersebut dapat mengakibatkan prdarahan hebat atau perforasi uterus.

Histerektomi subtotal dilakukan jika perdarahan yang terjadi berasal dari segmen atas dan penyebabnya karena atonia uteri.5% setelah menggunakan prosedur ini. Apply Compression Sutures Jahit tekan diuraikan pertama kali oleh Christopher B-Lynch dan karenanya sering disebut jahitan "B-Lynch". terutama kandung kemih dan saluran kencing. Dalam kaitan dengan perubahan anatomis selama kehamilan. histerektomi total yang dilakukan. Histerektomi subtotal memiliki lebih rendah angka morbiditas dan mortalitasnya dan memerlukan sedikit waktu.5% dan angka gangguan pada traktus urinarius 7. Bagaimanapun juga.Syntocinon 40 unit dapat dimasukkan ke dalam 500 ml larutan saline dan diinfuskan dengan kecepatan 125 ml/jam. Tekanan bimanual dapat diberlakukan pada uterus untuk 9 . Jika perdarahan terlihat banyak pada segmen bawah (seperti di PPP dengan plasenta previa). Dari 15 tahun pengalaman histerektomi obstetric dari pusat ketiga di Nigeria mengungkapkan bahwa kematian maternal 12. Subtotal or total Abdominal Hysterectomy Histerektomi total atau subtotal tergantung pada situasi klinis. yang pertama untuk dikerjakan pada histerektomi harus cepat jika kondisi hemodinamik tidak stabil dan jika tidak terkontrolnya perdarahan disamping dengan tindakan medis dan pembedahan lainnya. Histerektomi merupakan bagian terakhir dalam penanganan PPP karena atonia. adalah penting untuk berlatih untuk mencegah trauma viscera. Menunjukkan perlunya mendapatkan pertolongan dan intervensi ketika dirasa perlu. Adalah penting juga untuk pengapit ligamentum ovarika pada pertengahannya untuk menghindari oophorektomi tanpa disengaja.

(3). Dinding anterior dan posterior dilewati oleh jahitan vertikal dengan menggunakan suatu material jahitan yang lambat diserap.Y : Tamban km. Meningkatkan ritme kontraksi uterus. Identitas Nama Alamat Umur : Ny.memantapkan apakah tekanan jahitan sudah baik. LAPORAN KASUS I.22 Rt 8 Barito kuala : 26 tahun 10 .(4) Obat yang digunakan dalam penanganan dan pencegahan HPP ialah : Oksitosin. menghasilkan tekanan yang berkelanjutan terhadap uterus. vasopresif dan antidiuretic efek Ergotrate Maleate. Aksi terutama pada otot polos uterus dengan memperpanjang lamanya kontraksi otot tersebut. Memperkuat kontraksi uterus dalam hitungan menit Methergin.

Os lalu disarankan ke RS ULIN tanpa rujukan. tidak ada riwayat airair. Anamnesa 1.s 3. Riwayat Perjalanan Penyakit Os Perutnya mulas sejak kurang lebih 18 jam yang lalu. karena tidak berhasil dipimpin bidan.Suku/Bangsa MRS Suami Nama Umur Agama Pekerjaan : Banjar : 6 Februari 2006 pukul 19.00 sore (8 jam) kemudian didorong-dorong. Keluhan Utama : ingin melahirkan 2. kurang lebih 3 jam berikutnya ada keluar lender dan darah sedikit-sedikit.00 wita hingga perut terasa lebih mulas. Os tidak tahu pembukaan berapa saat bidan memeriksa.40 WITA : : Hermanto : 26 Tahun : Islam : Swasta (ABK) II. Os merasa sering memeriksakan diri saat hamil ke petugas kesehatan tiap kurang lebih 1 bulan sekali dan sering disarankan oleh bidan untuk melahirkan di RS karena ada riwayat operasi Caesar. Riwayat obstetric 11 . Os mengaku persalinannya dipimpin oleh dukun kampong mulai jam 8 pagi sampai jam 16. Os juga mengaku ada riwayat dipimpin bidan kesehatan untuk mengedan kemudian disuntik di pantat oleh bidan pukul 18.

G2P1A0 . Pemeriksaan Umum 1. Riwayat Penyakit Keluarga Asma (-) DM (-) HT (-) III. 5. Riwayat perkawinan Pasien pernah menikah dua kali. Perkawinan kedua dengan suami sekarang selama 1 tahun 7 bulan. Riwayat Haid Siklus teratur setiap 27 hari dengan lama haid 5 hari. berat 3800 gram dalam keadaan sehat. 6. taksiran persalinan 10 Februari 2006. anak pertama lahir cukup bulan pada tahun 2001 dengan jenis persalinan SC atas indikasi CPD di RS ISLAM Banjarmasin jenis kelamin perempuan. 7. Perkawinan pertama selama 6 tahun. 4. Kehamilan sekarang adalah anak yang kedua. Pemeriksaan Fisik A. Riwayat Penyakit Dahulu SC dengan indikasi CPD lima tahun yang lalu. Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis Status Gizi : cukup TB/BB : 146 cm/46 kg 2. Tanda Vital : 12 . HPHT tanggal 03 mei 2005. dikaruniai 1 orang anak.

lama 25-30 detik 3..t : 360 C Kepala dan leher : anemis (-) ikterik (-) Thorax : dalam batas normal Abdomen : membuncit Ekstremitas : edem (-) reflek patella (+) B. Inspeksi : Perut membuncit asimetris 2. Palpasi : L1 : 3 jari bawah proc.TD : 120/90 .RR : 24X/menit . Xhypoideus L2 : Punggung sejajar kanan L3 : Presentasi kepala L4 : 1/5 Hodge 1 TFU : 28 cm Taksiran Berat Janin : 2635 gram His : 3X/10 menit.N : 88X/menit . Auskultasi Denyut jantung janin : 144X/menit regular 4. Pemeriksaan Khusus Obstetrik 1. Pemeriksaan Dalam Portio Pembukaan Kulit ketuban Penurunan : konsistensi lunak : 7 cm : (+) : Hodge 1 13 .

Penunjuk : UUK 5.DJJ (+).3 gr %. His (+). kulit ketuban (+) bagian bawah kepala H1 Diagnosa : G2P1A0 hamil 39 minggu. ibu kelelahan. kepala di Hodge II. Diagnosis Kerja P2A0 post partum dengan vakum ekstraksi atas indikasi kala 2 lama. Follow Up 6 februari 2006 Pukul 22. dengan riwayat SC 5 tahun yang lalu. His 3X dalam 10 menit selama 25-30 detik 14 . janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala impartu kala I fasa aktif.15 : Pembukaan 5 cm. E. WBC 21330/mm3 D. Pemeriksaan Tambahan Laboratorium : Darah : Hb 11.OG : setuju sikap 7 februari 2006 Pukul 00. Sikap : Observasi kemajuan persalinan Konsul dr. Pemeriksaan Panggul Promontorium : tidak dapat diraba Spina Ischiadica : tidak menonjol Linea Inominata : teraba 1/3 bagian Dinding samping : Sejajar Sakrum : Kesan luas C.05 : Pembukaan 9 cm. Sp.

dieksplorasi sehingga tidak ada bagian vagina yang terjepit.OG : Amniotomi Pukul 04.00 : Pada pasien dipasang cup vakum di bagian sekitar vagina. DJJ 132X per menit. Tekanan dimulai dari -0. Ibu dipimpin mengedan tapi ibu kurang kooperatif dan kurang mengerti. tekanan dinaikkan menjadi -0. APGAR 7-8-9. tapi ibu sudah kelelahan. Sp. terjadi paksi luar sambil vakum dimatikan.00 : Bayi laki-laki lahir dengan berat 2900 gram dan panjang badan 50 cm. kelainan congenital (-). Pukul 06.40 : Ibu dipimpin mengedan lagi. DISKUSI 15 . vakum ditarik turun dilakukan episiotomi. Anus (+). Vakum ditarik hingga kepala dapat dilahirkan . Setelah 2 menit dinaikkan lagi menjadi -0.Konsul dr. His 3X dalam 10 menit selama 25-30 detik. Pukul 05.6 ppm. Ibu dipimpin mengedan sesuai His.4 ppm. kepala ditarik biparietal Dilakukan penarikan ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan penarikan ke atas untuk melahirkan bahu belakang.2 ppm ditunggu hingga 2 menit.00 : Pembukaan 10 cm lengkap. Pukul 07. Kepala di hidge 2.

Ibu sering memeriksakan kehamilan di puskesmas dan dianjurkan oleh bidan untuk melahirkan di rumah sakit karena adanya riwayat SC pada persalinan sebelumnya. Ibu meminta bantuan dukun kampung selama persalinan padahal ibu sudah mengerti dengan anjuran bidan tersebut. Pasien dicoba melakukan persalinan normal tapi karena ibu kelelahan sehingga harus dilakukan ekstraksi vakum.Pada kasus ini pasien datang dengan diagnosa awal G 2P1A0 Hamil Aterm. In partu kala I Janin tunggal hidup intrauterin. Istilah Hemoragic Post Partum (HPP) digunakan apabila perdarahan setelah anak lahir melebihi 500 ml. Petugas kesehatan memberikan suntikan di pantat ibu dan setelah disuntik ibu merasa perutnya semakin mulas. Perdarahan primer terjadi dalam 24 jam pertama dan 16 . Mereka berpikir melahirkan di rumah jauh lebih baik. Ibu memanggil petugas kesehatan di Puskesmas setelah 8 jam tidak berhasil ditolong oleh dukun kampung. membuat petugas kesehatan memutuskan membawa ibu ke RS ULIN tanpa surat rujukan. Kelelahan pada ibu menjadi penyulit persalinan yang seharusnya dapat dihindari jika dukun kampung mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang baik tentang persalinan. Lingkungan sosial yang tidak mendukung membuat persalinan seperti ini terjadi. Kondisi ibu yang kesakitan. Kelelahan pada ibu terjadi karena sebelum dibawa ke rumah sakit ibu telah dipimpin mengedan oleh dukun kampung sambil didorong-dorong. Orang-orang di dekat ibu seperti mertuanya tidak suka jika ibu harus melahirkan di RS. Ibu sudah dipimpin mengedan tanpa dukun kampung memeriksa apakah ibu sudah berada dalam kala II persalinan.

spontan dan tidak ditemukan infark maupun hematom serta perdarahan terjadi pervaginam sehingga menutup kemungkinan HPP laserasi jalan lahir. Dalam hal ini gejala dan tanda yang selalu ada pada atonia uteri adalah 1). Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah (6): Umur. Kemungkinan HPP karena sebab lain berupa retensio plasenta dapat disingkirkan sebab plasenta telah lahir lengkap. jadi perdarahan terjadi dalam 24 jakampungm pertama yang digolongkan dalam perdarahan primer.Uterus tidak berkontraksi dan lembek 2). 3). terlalu muda atau tua Paritas . Atonia uteri merupakan yang paling umum sebagai penyebab HPP primer. diperkirakan 80% dari semua kasus. Pada pasien ini terjadi perdarahan mencapai 1000 cc yang terjadi 10 menit setelah lahirnya bayi. Kadang dapat disertai syok. Perdarahan segera setelah anak lahir (HPP primer).(4) Sedangkan penyebab HPP selain atonia uteri adalah Sisa plasenta 23-24% Retensio plasenta 16-17% Laserasi jalan lahir 4-5% Kelainan darah 0. sering pada multipara dan grandemultipara Partus lama dan partus terlantar Obstetric operatif dan narkose 17 .sekunder setelah itu.8% (SMF Obgyn) Pada pasien ini penyebab HPP dapat diperkirakan kerena atonia uteri karena setelah plasenta lahir uterus tidak berkontraksi baik (lembek).5-0.

00 WITA (3 jam sebelum MRS). dan 2) menghentikan perdarahan. atau janin besar.55 WITA dengan suspec CPD.10 WITA dari VT bukaan lengkap . Namun ketika sudah di RS pukul 00. Karena kepala tidak maju dan os kelelahan mengejan sehingga os dikirim ke RS pukul 23. sehingga kepala tidak maju-maju hal ini dapat dilihat sebagai penyebab terjadinya edem vulva. Pada umumnya kedua tindakan tersebut dilakukan secara bersamaan. Pada pasien tersebut factor predisposisi yang paling besar adalah partus lama dan partus terlantar. hidramnion. seperti mioma uteri. dan diberikan oksitosin dan metilergometrin. Ada kemungkinan ketika bidan memimpin perslinan bukaan belum lengkap. Tatalaksana yang dilakukan pada pasien ini telah sesuai dengan prosedur penanganan HPP yaitu : 1. 1) mengganti darah yang hilang.- Uterus terlalu regang dan besar misal gamelli. uterus couvelair pada solusio plasenta. bagian bawah kepala di HIII dan caput (+).5 jam dan pada multipara rata-rata 0. Hentikan perdarahan Pada pasien pemijatan uterus terus dilakukan. Cegah/atasi syok 18 . Pasien tersebut sudah dipimpin persalinan oleh bidan sejak pukul 21. Kelainan pada uterus. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1. - Faktor sosioekonomi seperti mal nutrisi.5 jam (8). Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai 2 tujuan utama yaitu. 2.

plasma expander. maupun setelah melahirkan. 3. Kecurigaan atau antisipasi syok muncul pada kondisi-kondisi perdarahan baik pada awal kehamilan.dextran-L 19 . Serta pada kondisi infeksi dan trauma. Diagnosis syok apabila terdapat tanda atau gejala berikut (8) : Nadi cepat dan lemah (110x / menit atau lebih) Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg) Tanda dan gejala lain dari syok meliputi (8): Pucat Keringat atau kulit yang terasa dingin dan lembab Pernafasan yang cepat (30x / menit atau lebih) Gelisah. Ganti darah yang hilang/transfusi atau diberi NaCl/RL.10 WITA dilakukan pemantauan kemungkinan syok karena perdarahan hebat dengan pemasangan dauer kateter dan pencegahan syok sehingga di ambil langkah-langkah secara berurutan untuk menghentikan perdarahan (seperti oksitosin dan masase uterus) grojok RL dan transfusi sesegera mungkin untuk mengganti kehilangan darah. bingung.Syok merupakan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital. atau kehilangan kesadaran. Urin yang sedikit (< 30 ml / jam) Pada pasien ini setelah terjadi perdarahan pada pukul 01. akhir kehamilan.

Xilodella.. 20 . Oksitosin. Amoxisilin dan asam mefenamat.KESIMPULAN Telah dilaporkan sebuah kasus Perdarahan Post Partum et causa Atonia Uteri pada persalinan kala II lama yang terjadi pada seorang wanita primigravida. Penanganan pasien ini dilakukan dengan tindakan massase uterus. pada pasien ini telah terjadi perdarahan + 1000 cc. Pasien dirawat selama 4 hari. Oradexon. Dan terapi medikamentosa berupa Kedacilin. grojok RL dan transfusi. Metilergometrin.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful