PENDAHULUAN

Latar Belakang Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Biasanya perdarahan ini tidak banyak, sebab retraksi dan kontraksi otot-otot uterus menekan pembuluhpembuluh darah yang terbuka, sehingga lumennya tertututup., kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah (1) Di amerika insidensi kematian ibu sebanyak 7 - 10 wanita dari 100.000 persalinan, sekitar 8% disebabkan oleh HPP Menurut WHO kematian ibu bersalin sebanyak 100.000 kematian ibu tiap tahunnya dan 25% dari jumlah tersebut ialah dikarenakan HPP.(2) Di amerika dari 1 - 10% persalinan mengalami komplikasi HPP dan dari penelitian terhadap 2000 wanita menunjukkan bahwa HPP merupakan penyebab kematian ibu ketiga yaitu sebesar 13%.(3) Diperkirakan bahwa setiap tahunnya, sekitar 600.000 sampai 800.000 wanita-wanita meninggal disaat melahirkan diseluruh dunia. Di negara berkembang, perdarahan postpartum (PPP) diperkirakan sampai pada setengah dari semua kematian ibu. Bahkan di negara maju, angka kejadian PPP sekitar 1 dari 1000 persalinan. Confidential Enquiries into Maternal Death yang terakhir di UK menempatkan PPP sebagai penyebab ketiga dari kematian ibu.(4) Definisi Seorang wanita sehat dapat kehilangan 500 ml darah tanpa akibat buruk (1)

2

(4) Etiologi : atonia uteri 50-60% Sisa plasenta 23-24% Retensio plasenta 16-17% Laserasi jalan lahir 4-5% 3 . Primer bila terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir b. Perdarahan postpartum lambat bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama. Bila perdarahan ini terjadi kurang dari 24 jam setelah kelahiran disebut HPP primer/dini dan bila lebih dari 24 jam setelah kelahiran maka disebut HPP sekunder/lambat. Sekunder bila terjadi setelah 24 jam anak lahir.(6) HPP ialah kehilangan darah sebanyak 500 mL pada kelahiran pervaginam dan 1000 mL pada kelahiran dengan SC.(6) Etiologi Atonia uteri merupakan yang paling umum sebagai penyebab HPP primer.600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir.(5) a. Pengukuran darah yang keluar sukar untuk dilakukan secara tepat.Perdarahan postpartum digunakan apabila perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (Setelah plasenta lahir). biasanya antara hari ke 5 sampai 15 postpartum. diperkirakan 80% dari semua kasus.(2) Perdarahan postpartum adalah perdarahan dalam kala IV yang lebih dari 500 . Perdarahan postpartum dini bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama 2. Perdarahan postpartum dapat dibagi dalam 2 kategori : 1.

Atonia uteri.5-0. 4. Perlukaan serviks. partus lama dan pemberian narkosis merupakan predisposisi untuk terjadinya atonia uteri. Uterus yang sangat teregang (hidramnion. dan nifedipine. magnesium sulfat. Beta adrenergik. nitrat. Laserasi jalan lahir. Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum. sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka.(1) 4 . Lain-lain. 2. atau ruptura uteri juga inversio uteri. Tertinggalnya sebagian plasenta 2. Dari luka bekas sectio cesarea (5) Hambatan terhadap kontraksi miometrium dapat diakibatkan oleh obat seperti anestesi golongan halogen. vagina dan perineum dapat menimbulkan perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan segera. Etiologi perdarahan postpartum lambat : 1.(2) Atonia dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan dengan memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta sedang sebenarnya belum terlepas. Subinvolusi di daerah insersi plasenta 3. NSAID. Pada atoni uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik. Bisa berupa sisa plasenta yang menghalangi kontraksi uterus.8% (7) Etiologi perdarahan postpartum dini : 1. 3.Kelainan darah 0. dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan postpartum. Hematoma. kehamilan ganda atau kehamilan dengan janin besar).

Atonia uteri faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : umur: terlalu muda atau terlalu tua paritas: sering pada multipara dan grandemultipara partus lama dan terlantar obstetri operatif dan narkose uterus terlalu regang dan besar.(4) Sheehan sindrom memiliki gejala amenorea. seperti mioma uteri.1. hepatitis dan septik syok. yang dapat mengakibatkan sindrom Sheehan. Sisa plasenta dan selaput ketuban 3. mental dullness. lekas letih. uterus couvelair pada solusio plasenta Faktor sosioekonomi.(6) Patofisiologi Diketahui juga bahwa HPP dapat menyebabkan nekrosis dari kelenjar pituitary anterior karena iskemia. forniks dan rahim 4. hidramnion atau janin besar. yaitu malnutrisi 2. anemia. astenia. hipomenorea. penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital. Kelainan pada uterus. infeksi. hipo atau agalaktorea. pre-eklampsi dan eklampsi. pada gemelli. serviks. solusio plasenta. kematian janin yang lama dalam kandungan. Jalan lahir : robekan perineum. vagina. hipotensi.(Wiknjo merah) 5 . Penyakit darah hipofibrinogenemia sering dijumpai pada perdarahan yang banyak. dan hipotiroidisme. kemandulan relatif. penurunan berat badan.

2) menghentikan perdarahan. plasma expander. beberapa pendapat mengatakan untuk memberikan suntikan ergometrin secara intravena setelah anak lahir untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi. Pencegahan dan Penanganan Pencegahan terjadinya perdarahan postpartum ialah dengan memimpin kala II dan kala III persalinan secara lege artis. Apabila sebagian saja plasenta yang lepas maka terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu.(5) Tatalaksana 1. 1) mengganti darah yang hilang. Pada umumnya kedua tindakan tersebut dilakukan secara bersamaan. dextran-L 6 . (1). ganti darah yang hilang/transfusi atau diberi NaCl/RL.(5) Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai 2 tujuan yaitu. tetapi bila keadaan tidak memungkinkan maka tindakan penggantian darah yang hilang lebih diutamakan. hentikan perdarahan 2. cegah/atasi syok 3. Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menekan pembuluh darah yang terbuka sehingga lumennya tertutup kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah.Pada pelepasan plasenta terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka.

• Retensio Plasenta Kandung kemih dikosongkan. hipogastrika 3. masasse uterus dan suntikan oksitosin (iv. 1 ampul ergometrin iv) diulangi 4 jam kemudian. ligasi arteri uterina 2. suntikan prostaglandin. Manual plasenta segera dilakukan bila: perdarahan kala III > 200 cc penderita dalam narkose riwayat HPP habitualis tali pusat putus 7 . Ligasi A. im atau infus) dan boleh dicoba perasat Crede secara Lege artis. Setelah manual plasenta diberi injeksi ergometrin jika masih ada jaringan plasenta yang tertinggal dilakukan kuretase dengan kuret tumpul ukuran besar bersamaan dengan injeksi oksitosin.100 iu dlm 500 ml D5%. Tindakan menurut Henkel (menjepit cabang arteri uterina melalui vagina kanan dan kiri) atau kompresi aorta abdominalis dapat mengurangi perdarahan sementara. Jika tidak berhasil lakukan manual plasenta.• Atonia Uteri Massase uterus + uterotonik (infus oksitosin 10 iu . Histerektomi 1 dan 2 dilakukan untuk yang masih punya anak. Kompresi bimanual Tampon uterovaginal secara lege artis diangkat 24 jam kemudian Tindakan operatif : 1.

terapi fibrinogen atau transfusi darah segar atau fresh frozen plasma. dan memerlukan tindakan histerektomi • Robekan/ laserasi jalan lahir Segera melakukan reparasi. mungkin merupakan plasenta akreta.• Sisa Plasenta Tertinggalnya satu atau lebih lobus plasenta. robekan dilihat secara aveu dengan spekulum. Pada hipofibrinogenemia. kalsium.(7) Massage the Uterus Adalah penting untuk memijat uterus untuk menstimulasi kontraksi dan retraksi uterus dan harus dilakukan sejak awal. kontrol DIC dengan heparin. • Gangguan pembekuan darah Diberi pengobatan seperti vitamin K. maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta dengan explorasi manual keluarkan sisa plasenta dengan tangan. tindakan untuk melepaskan plasenta yang melekat kuat tersebut dapat mengakibatkan prdarahan hebat atau perforasi uterus. tranexamic acid dan sebagainya. Hal ini mungkin sama sinergisnya dengan pemberian obat yang uterotonika. cunam ovum atau kuret besar adanya jaringan yang melekat kuat. Oxytocin Infusion/Prostaglandins 8 . dan dijahit dengan cermat.

Subtotal or total Abdominal Hysterectomy Histerektomi total atau subtotal tergantung pada situasi klinis.5% dan angka gangguan pada traktus urinarius 7.Syntocinon 40 unit dapat dimasukkan ke dalam 500 ml larutan saline dan diinfuskan dengan kecepatan 125 ml/jam. yang pertama untuk dikerjakan pada histerektomi harus cepat jika kondisi hemodinamik tidak stabil dan jika tidak terkontrolnya perdarahan disamping dengan tindakan medis dan pembedahan lainnya. Jika perdarahan terlihat banyak pada segmen bawah (seperti di PPP dengan plasenta previa). Histerektomi subtotal dilakukan jika perdarahan yang terjadi berasal dari segmen atas dan penyebabnya karena atonia uteri. Dari 15 tahun pengalaman histerektomi obstetric dari pusat ketiga di Nigeria mengungkapkan bahwa kematian maternal 12. Tekanan bimanual dapat diberlakukan pada uterus untuk 9 . Adalah penting juga untuk pengapit ligamentum ovarika pada pertengahannya untuk menghindari oophorektomi tanpa disengaja.5% setelah menggunakan prosedur ini. terutama kandung kemih dan saluran kencing. adalah penting untuk berlatih untuk mencegah trauma viscera. histerektomi total yang dilakukan. Histerektomi merupakan bagian terakhir dalam penanganan PPP karena atonia. Dalam kaitan dengan perubahan anatomis selama kehamilan. Apply Compression Sutures Jahit tekan diuraikan pertama kali oleh Christopher B-Lynch dan karenanya sering disebut jahitan "B-Lynch". Bagaimanapun juga. Menunjukkan perlunya mendapatkan pertolongan dan intervensi ketika dirasa perlu. Histerektomi subtotal memiliki lebih rendah angka morbiditas dan mortalitasnya dan memerlukan sedikit waktu.

Memperkuat kontraksi uterus dalam hitungan menit Methergin. Dinding anterior dan posterior dilewati oleh jahitan vertikal dengan menggunakan suatu material jahitan yang lambat diserap.memantapkan apakah tekanan jahitan sudah baik.Y : Tamban km. Identitas Nama Alamat Umur : Ny.(4) Obat yang digunakan dalam penanganan dan pencegahan HPP ialah : Oksitosin. LAPORAN KASUS I.(3). vasopresif dan antidiuretic efek Ergotrate Maleate. menghasilkan tekanan yang berkelanjutan terhadap uterus.22 Rt 8 Barito kuala : 26 tahun 10 . Aksi terutama pada otot polos uterus dengan memperpanjang lamanya kontraksi otot tersebut. Meningkatkan ritme kontraksi uterus.

tidak ada riwayat airair.40 WITA : : Hermanto : 26 Tahun : Islam : Swasta (ABK) II. karena tidak berhasil dipimpin bidan. Keluhan Utama : ingin melahirkan 2. kurang lebih 3 jam berikutnya ada keluar lender dan darah sedikit-sedikit. Os juga mengaku ada riwayat dipimpin bidan kesehatan untuk mengedan kemudian disuntik di pantat oleh bidan pukul 18. Anamnesa 1. Riwayat Perjalanan Penyakit Os Perutnya mulas sejak kurang lebih 18 jam yang lalu. Os mengaku persalinannya dipimpin oleh dukun kampong mulai jam 8 pagi sampai jam 16. Os merasa sering memeriksakan diri saat hamil ke petugas kesehatan tiap kurang lebih 1 bulan sekali dan sering disarankan oleh bidan untuk melahirkan di RS karena ada riwayat operasi Caesar.00 wita hingga perut terasa lebih mulas.s 3.00 sore (8 jam) kemudian didorong-dorong. Riwayat obstetric 11 . Os lalu disarankan ke RS ULIN tanpa rujukan.Suku/Bangsa MRS Suami Nama Umur Agama Pekerjaan : Banjar : 6 Februari 2006 pukul 19. Os tidak tahu pembukaan berapa saat bidan memeriksa.

G2P1A0 . Riwayat perkawinan Pasien pernah menikah dua kali. HPHT tanggal 03 mei 2005. Riwayat Penyakit Keluarga Asma (-) DM (-) HT (-) III. Kehamilan sekarang adalah anak yang kedua. anak pertama lahir cukup bulan pada tahun 2001 dengan jenis persalinan SC atas indikasi CPD di RS ISLAM Banjarmasin jenis kelamin perempuan. Tanda Vital : 12 . dikaruniai 1 orang anak. Perkawinan pertama selama 6 tahun. Pemeriksaan Umum 1. berat 3800 gram dalam keadaan sehat. Riwayat Penyakit Dahulu SC dengan indikasi CPD lima tahun yang lalu. taksiran persalinan 10 Februari 2006. 5. 7. 6. 4. Riwayat Haid Siklus teratur setiap 27 hari dengan lama haid 5 hari. Perkawinan kedua dengan suami sekarang selama 1 tahun 7 bulan. Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis Status Gizi : cukup TB/BB : 146 cm/46 kg 2. Pemeriksaan Fisik A.

Xhypoideus L2 : Punggung sejajar kanan L3 : Presentasi kepala L4 : 1/5 Hodge 1 TFU : 28 cm Taksiran Berat Janin : 2635 gram His : 3X/10 menit. Pemeriksaan Dalam Portio Pembukaan Kulit ketuban Penurunan : konsistensi lunak : 7 cm : (+) : Hodge 1 13 . Auskultasi Denyut jantung janin : 144X/menit regular 4. Palpasi : L1 : 3 jari bawah proc.. Inspeksi : Perut membuncit asimetris 2.t : 360 C Kepala dan leher : anemis (-) ikterik (-) Thorax : dalam batas normal Abdomen : membuncit Ekstremitas : edem (-) reflek patella (+) B.RR : 24X/menit .TD : 120/90 . Pemeriksaan Khusus Obstetrik 1.N : 88X/menit . lama 25-30 detik 3.

OG : setuju sikap 7 februari 2006 Pukul 00. Diagnosis Kerja P2A0 post partum dengan vakum ekstraksi atas indikasi kala 2 lama. E. dengan riwayat SC 5 tahun yang lalu. Follow Up 6 februari 2006 Pukul 22.Penunjuk : UUK 5. kepala di Hodge II. Pemeriksaan Tambahan Laboratorium : Darah : Hb 11.3 gr %. janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala impartu kala I fasa aktif. ibu kelelahan.DJJ (+). Sp. Pemeriksaan Panggul Promontorium : tidak dapat diraba Spina Ischiadica : tidak menonjol Linea Inominata : teraba 1/3 bagian Dinding samping : Sejajar Sakrum : Kesan luas C.05 : Pembukaan 9 cm. His (+). His 3X dalam 10 menit selama 25-30 detik 14 .15 : Pembukaan 5 cm. Sikap : Observasi kemajuan persalinan Konsul dr. kulit ketuban (+) bagian bawah kepala H1 Diagnosa : G2P1A0 hamil 39 minggu. WBC 21330/mm3 D.

Anus (+). Setelah 2 menit dinaikkan lagi menjadi -0. Ibu dipimpin mengedan sesuai His. Pukul 07.4 ppm. kepala ditarik biparietal Dilakukan penarikan ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan penarikan ke atas untuk melahirkan bahu belakang. DJJ 132X per menit. Tekanan dimulai dari -0.00 : Pada pasien dipasang cup vakum di bagian sekitar vagina. tekanan dinaikkan menjadi -0. Kepala di hidge 2. APGAR 7-8-9.OG : Amniotomi Pukul 04. Vakum ditarik hingga kepala dapat dilahirkan .00 : Pembukaan 10 cm lengkap.Konsul dr. vakum ditarik turun dilakukan episiotomi.00 : Bayi laki-laki lahir dengan berat 2900 gram dan panjang badan 50 cm. tapi ibu sudah kelelahan.6 ppm. Pukul 06.2 ppm ditunggu hingga 2 menit. terjadi paksi luar sambil vakum dimatikan. kelainan congenital (-). dieksplorasi sehingga tidak ada bagian vagina yang terjepit. DISKUSI 15 . His 3X dalam 10 menit selama 25-30 detik.40 : Ibu dipimpin mengedan lagi. Ibu dipimpin mengedan tapi ibu kurang kooperatif dan kurang mengerti. Sp. Pukul 05.

In partu kala I Janin tunggal hidup intrauterin. Ibu meminta bantuan dukun kampung selama persalinan padahal ibu sudah mengerti dengan anjuran bidan tersebut. Perdarahan primer terjadi dalam 24 jam pertama dan 16 . Kondisi ibu yang kesakitan. Orang-orang di dekat ibu seperti mertuanya tidak suka jika ibu harus melahirkan di RS. Ibu sudah dipimpin mengedan tanpa dukun kampung memeriksa apakah ibu sudah berada dalam kala II persalinan. Ibu memanggil petugas kesehatan di Puskesmas setelah 8 jam tidak berhasil ditolong oleh dukun kampung. Kelelahan pada ibu terjadi karena sebelum dibawa ke rumah sakit ibu telah dipimpin mengedan oleh dukun kampung sambil didorong-dorong. Mereka berpikir melahirkan di rumah jauh lebih baik. membuat petugas kesehatan memutuskan membawa ibu ke RS ULIN tanpa surat rujukan.Pada kasus ini pasien datang dengan diagnosa awal G 2P1A0 Hamil Aterm. Ibu sering memeriksakan kehamilan di puskesmas dan dianjurkan oleh bidan untuk melahirkan di rumah sakit karena adanya riwayat SC pada persalinan sebelumnya. Lingkungan sosial yang tidak mendukung membuat persalinan seperti ini terjadi. Kelelahan pada ibu menjadi penyulit persalinan yang seharusnya dapat dihindari jika dukun kampung mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang baik tentang persalinan. Petugas kesehatan memberikan suntikan di pantat ibu dan setelah disuntik ibu merasa perutnya semakin mulas. Pasien dicoba melakukan persalinan normal tapi karena ibu kelelahan sehingga harus dilakukan ekstraksi vakum. Istilah Hemoragic Post Partum (HPP) digunakan apabila perdarahan setelah anak lahir melebihi 500 ml.

Kadang dapat disertai syok. Dalam hal ini gejala dan tanda yang selalu ada pada atonia uteri adalah 1). Kemungkinan HPP karena sebab lain berupa retensio plasenta dapat disingkirkan sebab plasenta telah lahir lengkap.sekunder setelah itu. 3). sering pada multipara dan grandemultipara Partus lama dan partus terlantar Obstetric operatif dan narkose 17 .Uterus tidak berkontraksi dan lembek 2).8% (SMF Obgyn) Pada pasien ini penyebab HPP dapat diperkirakan kerena atonia uteri karena setelah plasenta lahir uterus tidak berkontraksi baik (lembek). Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah (6): Umur. jadi perdarahan terjadi dalam 24 jakampungm pertama yang digolongkan dalam perdarahan primer.(4) Sedangkan penyebab HPP selain atonia uteri adalah Sisa plasenta 23-24% Retensio plasenta 16-17% Laserasi jalan lahir 4-5% Kelainan darah 0. diperkirakan 80% dari semua kasus.5-0. Pada pasien ini terjadi perdarahan mencapai 1000 cc yang terjadi 10 menit setelah lahirnya bayi. terlalu muda atau tua Paritas . Atonia uteri merupakan yang paling umum sebagai penyebab HPP primer. Perdarahan segera setelah anak lahir (HPP primer). spontan dan tidak ditemukan infark maupun hematom serta perdarahan terjadi pervaginam sehingga menutup kemungkinan HPP laserasi jalan lahir.

Pada umumnya kedua tindakan tersebut dilakukan secara bersamaan.- Uterus terlalu regang dan besar misal gamelli. Pada pasien tersebut factor predisposisi yang paling besar adalah partus lama dan partus terlantar. Karena kepala tidak maju dan os kelelahan mengejan sehingga os dikirim ke RS pukul 23.5 jam dan pada multipara rata-rata 0. 1) mengganti darah yang hilang. bagian bawah kepala di HIII dan caput (+). Ada kemungkinan ketika bidan memimpin perslinan bukaan belum lengkap. Tatalaksana yang dilakukan pada pasien ini telah sesuai dengan prosedur penanganan HPP yaitu : 1.10 WITA dari VT bukaan lengkap .5 jam (8). Cegah/atasi syok 18 . - Faktor sosioekonomi seperti mal nutrisi. Kelainan pada uterus. sehingga kepala tidak maju-maju hal ini dapat dilihat sebagai penyebab terjadinya edem vulva.00 WITA (3 jam sebelum MRS). dan diberikan oksitosin dan metilergometrin. dan 2) menghentikan perdarahan. atau janin besar. hidramnion. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1. Pasien tersebut sudah dipimpin persalinan oleh bidan sejak pukul 21. uterus couvelair pada solusio plasenta.55 WITA dengan suspec CPD. Namun ketika sudah di RS pukul 00. Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai 2 tujuan utama yaitu. seperti mioma uteri. Hentikan perdarahan Pada pasien pemijatan uterus terus dilakukan. 2.

Ganti darah yang hilang/transfusi atau diberi NaCl/RL.Syok merupakan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital.dextran-L 19 . Kecurigaan atau antisipasi syok muncul pada kondisi-kondisi perdarahan baik pada awal kehamilan. plasma expander. atau kehilangan kesadaran. bingung. Serta pada kondisi infeksi dan trauma. 3.10 WITA dilakukan pemantauan kemungkinan syok karena perdarahan hebat dengan pemasangan dauer kateter dan pencegahan syok sehingga di ambil langkah-langkah secara berurutan untuk menghentikan perdarahan (seperti oksitosin dan masase uterus) grojok RL dan transfusi sesegera mungkin untuk mengganti kehilangan darah. Diagnosis syok apabila terdapat tanda atau gejala berikut (8) : Nadi cepat dan lemah (110x / menit atau lebih) Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg) Tanda dan gejala lain dari syok meliputi (8): Pucat Keringat atau kulit yang terasa dingin dan lembab Pernafasan yang cepat (30x / menit atau lebih) Gelisah. maupun setelah melahirkan. akhir kehamilan. Urin yang sedikit (< 30 ml / jam) Pada pasien ini setelah terjadi perdarahan pada pukul 01.

. Penanganan pasien ini dilakukan dengan tindakan massase uterus. Metilergometrin. grojok RL dan transfusi. pada pasien ini telah terjadi perdarahan + 1000 cc.KESIMPULAN Telah dilaporkan sebuah kasus Perdarahan Post Partum et causa Atonia Uteri pada persalinan kala II lama yang terjadi pada seorang wanita primigravida. 20 . Oksitosin. Dan terapi medikamentosa berupa Kedacilin. Oradexon. Amoxisilin dan asam mefenamat. Pasien dirawat selama 4 hari. Xilodella.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful