PENDAHULUAN

Latar Belakang Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Biasanya perdarahan ini tidak banyak, sebab retraksi dan kontraksi otot-otot uterus menekan pembuluhpembuluh darah yang terbuka, sehingga lumennya tertututup., kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah (1) Di amerika insidensi kematian ibu sebanyak 7 - 10 wanita dari 100.000 persalinan, sekitar 8% disebabkan oleh HPP Menurut WHO kematian ibu bersalin sebanyak 100.000 kematian ibu tiap tahunnya dan 25% dari jumlah tersebut ialah dikarenakan HPP.(2) Di amerika dari 1 - 10% persalinan mengalami komplikasi HPP dan dari penelitian terhadap 2000 wanita menunjukkan bahwa HPP merupakan penyebab kematian ibu ketiga yaitu sebesar 13%.(3) Diperkirakan bahwa setiap tahunnya, sekitar 600.000 sampai 800.000 wanita-wanita meninggal disaat melahirkan diseluruh dunia. Di negara berkembang, perdarahan postpartum (PPP) diperkirakan sampai pada setengah dari semua kematian ibu. Bahkan di negara maju, angka kejadian PPP sekitar 1 dari 1000 persalinan. Confidential Enquiries into Maternal Death yang terakhir di UK menempatkan PPP sebagai penyebab ketiga dari kematian ibu.(4) Definisi Seorang wanita sehat dapat kehilangan 500 ml darah tanpa akibat buruk (1)

2

biasanya antara hari ke 5 sampai 15 postpartum.600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir. Perdarahan postpartum lambat bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan postpartum dini bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama 2.(2) Perdarahan postpartum adalah perdarahan dalam kala IV yang lebih dari 500 . Primer bila terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir b.(6) HPP ialah kehilangan darah sebanyak 500 mL pada kelahiran pervaginam dan 1000 mL pada kelahiran dengan SC.(4) Etiologi : atonia uteri 50-60% Sisa plasenta 23-24% Retensio plasenta 16-17% Laserasi jalan lahir 4-5% 3 . Sekunder bila terjadi setelah 24 jam anak lahir.(5) a. Bila perdarahan ini terjadi kurang dari 24 jam setelah kelahiran disebut HPP primer/dini dan bila lebih dari 24 jam setelah kelahiran maka disebut HPP sekunder/lambat.Perdarahan postpartum digunakan apabila perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (Setelah plasenta lahir).(6) Etiologi Atonia uteri merupakan yang paling umum sebagai penyebab HPP primer. Pengukuran darah yang keluar sukar untuk dilakukan secara tepat. diperkirakan 80% dari semua kasus. Perdarahan postpartum dapat dibagi dalam 2 kategori : 1.

Atonia uteri. Etiologi perdarahan postpartum lambat : 1. 3. Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum. Bisa berupa sisa plasenta yang menghalangi kontraksi uterus. Perlukaan serviks. Lain-lain. Subinvolusi di daerah insersi plasenta 3. 2.5-0. Hematoma. sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka. nitrat.(1) 4 . Laserasi jalan lahir. NSAID.Kelainan darah 0. dan nifedipine. Pada atoni uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik. kehamilan ganda atau kehamilan dengan janin besar).8% (7) Etiologi perdarahan postpartum dini : 1. partus lama dan pemberian narkosis merupakan predisposisi untuk terjadinya atonia uteri.(2) Atonia dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan dengan memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta sedang sebenarnya belum terlepas. Beta adrenergik. dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan postpartum. atau ruptura uteri juga inversio uteri. Dari luka bekas sectio cesarea (5) Hambatan terhadap kontraksi miometrium dapat diakibatkan oleh obat seperti anestesi golongan halogen. magnesium sulfat. Uterus yang sangat teregang (hidramnion. Tertinggalnya sebagian plasenta 2. 4. vagina dan perineum dapat menimbulkan perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan segera.

forniks dan rahim 4. seperti mioma uteri. solusio plasenta. yang dapat mengakibatkan sindrom Sheehan. uterus couvelair pada solusio plasenta Faktor sosioekonomi. Sisa plasenta dan selaput ketuban 3. hepatitis dan septik syok. hipotensi. Jalan lahir : robekan perineum.(Wiknjo merah) 5 . Penyakit darah hipofibrinogenemia sering dijumpai pada perdarahan yang banyak. Atonia uteri faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : umur: terlalu muda atau terlalu tua paritas: sering pada multipara dan grandemultipara partus lama dan terlantar obstetri operatif dan narkose uterus terlalu regang dan besar.(4) Sheehan sindrom memiliki gejala amenorea. penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital. hipo atau agalaktorea. serviks. pada gemelli. pre-eklampsi dan eklampsi. penurunan berat badan.1. kematian janin yang lama dalam kandungan. dan hipotiroidisme. hipomenorea. yaitu malnutrisi 2. kemandulan relatif. anemia.(6) Patofisiologi Diketahui juga bahwa HPP dapat menyebabkan nekrosis dari kelenjar pituitary anterior karena iskemia. mental dullness. hidramnion atau janin besar. Kelainan pada uterus. lekas letih. astenia. infeksi. vagina.

Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menekan pembuluh darah yang terbuka sehingga lumennya tertutup kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah. Pencegahan dan Penanganan Pencegahan terjadinya perdarahan postpartum ialah dengan memimpin kala II dan kala III persalinan secara lege artis. Apabila sebagian saja plasenta yang lepas maka terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu.(5) Tatalaksana 1. beberapa pendapat mengatakan untuk memberikan suntikan ergometrin secara intravena setelah anak lahir untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.Pada pelepasan plasenta terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. (1). ganti darah yang hilang/transfusi atau diberi NaCl/RL. dextran-L 6 . 2) menghentikan perdarahan. tetapi bila keadaan tidak memungkinkan maka tindakan penggantian darah yang hilang lebih diutamakan. hentikan perdarahan 2.(5) Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai 2 tujuan yaitu. plasma expander. cegah/atasi syok 3. Pada umumnya kedua tindakan tersebut dilakukan secara bersamaan. 1) mengganti darah yang hilang.

100 iu dlm 500 ml D5%. Ligasi A. • Retensio Plasenta Kandung kemih dikosongkan. hipogastrika 3. Setelah manual plasenta diberi injeksi ergometrin jika masih ada jaringan plasenta yang tertinggal dilakukan kuretase dengan kuret tumpul ukuran besar bersamaan dengan injeksi oksitosin. im atau infus) dan boleh dicoba perasat Crede secara Lege artis. ligasi arteri uterina 2. Kompresi bimanual Tampon uterovaginal secara lege artis diangkat 24 jam kemudian Tindakan operatif : 1.• Atonia Uteri Massase uterus + uterotonik (infus oksitosin 10 iu . masasse uterus dan suntikan oksitosin (iv. Manual plasenta segera dilakukan bila: perdarahan kala III > 200 cc penderita dalam narkose riwayat HPP habitualis tali pusat putus 7 . 1 ampul ergometrin iv) diulangi 4 jam kemudian. Tindakan menurut Henkel (menjepit cabang arteri uterina melalui vagina kanan dan kiri) atau kompresi aorta abdominalis dapat mengurangi perdarahan sementara. Histerektomi 1 dan 2 dilakukan untuk yang masih punya anak. suntikan prostaglandin. Jika tidak berhasil lakukan manual plasenta.

• Sisa Plasenta Tertinggalnya satu atau lebih lobus plasenta. dan memerlukan tindakan histerektomi • Robekan/ laserasi jalan lahir Segera melakukan reparasi. kontrol DIC dengan heparin. terapi fibrinogen atau transfusi darah segar atau fresh frozen plasma. kalsium. tranexamic acid dan sebagainya. Pada hipofibrinogenemia. Oxytocin Infusion/Prostaglandins 8 . cunam ovum atau kuret besar adanya jaringan yang melekat kuat. • Gangguan pembekuan darah Diberi pengobatan seperti vitamin K. maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta dengan explorasi manual keluarkan sisa plasenta dengan tangan. mungkin merupakan plasenta akreta. Hal ini mungkin sama sinergisnya dengan pemberian obat yang uterotonika. robekan dilihat secara aveu dengan spekulum.(7) Massage the Uterus Adalah penting untuk memijat uterus untuk menstimulasi kontraksi dan retraksi uterus dan harus dilakukan sejak awal. dan dijahit dengan cermat. tindakan untuk melepaskan plasenta yang melekat kuat tersebut dapat mengakibatkan prdarahan hebat atau perforasi uterus.

Syntocinon 40 unit dapat dimasukkan ke dalam 500 ml larutan saline dan diinfuskan dengan kecepatan 125 ml/jam. Histerektomi subtotal memiliki lebih rendah angka morbiditas dan mortalitasnya dan memerlukan sedikit waktu.5% dan angka gangguan pada traktus urinarius 7. Dari 15 tahun pengalaman histerektomi obstetric dari pusat ketiga di Nigeria mengungkapkan bahwa kematian maternal 12. adalah penting untuk berlatih untuk mencegah trauma viscera. terutama kandung kemih dan saluran kencing. Histerektomi subtotal dilakukan jika perdarahan yang terjadi berasal dari segmen atas dan penyebabnya karena atonia uteri. Tekanan bimanual dapat diberlakukan pada uterus untuk 9 . Histerektomi merupakan bagian terakhir dalam penanganan PPP karena atonia. Adalah penting juga untuk pengapit ligamentum ovarika pada pertengahannya untuk menghindari oophorektomi tanpa disengaja. Menunjukkan perlunya mendapatkan pertolongan dan intervensi ketika dirasa perlu.5% setelah menggunakan prosedur ini. Subtotal or total Abdominal Hysterectomy Histerektomi total atau subtotal tergantung pada situasi klinis. Bagaimanapun juga. Dalam kaitan dengan perubahan anatomis selama kehamilan. Apply Compression Sutures Jahit tekan diuraikan pertama kali oleh Christopher B-Lynch dan karenanya sering disebut jahitan "B-Lynch". Jika perdarahan terlihat banyak pada segmen bawah (seperti di PPP dengan plasenta previa). histerektomi total yang dilakukan. yang pertama untuk dikerjakan pada histerektomi harus cepat jika kondisi hemodinamik tidak stabil dan jika tidak terkontrolnya perdarahan disamping dengan tindakan medis dan pembedahan lainnya.

Y : Tamban km. Meningkatkan ritme kontraksi uterus.(3). Aksi terutama pada otot polos uterus dengan memperpanjang lamanya kontraksi otot tersebut. Memperkuat kontraksi uterus dalam hitungan menit Methergin.memantapkan apakah tekanan jahitan sudah baik.(4) Obat yang digunakan dalam penanganan dan pencegahan HPP ialah : Oksitosin. menghasilkan tekanan yang berkelanjutan terhadap uterus. vasopresif dan antidiuretic efek Ergotrate Maleate. Dinding anterior dan posterior dilewati oleh jahitan vertikal dengan menggunakan suatu material jahitan yang lambat diserap. Identitas Nama Alamat Umur : Ny. LAPORAN KASUS I.22 Rt 8 Barito kuala : 26 tahun 10 .

tidak ada riwayat airair.Suku/Bangsa MRS Suami Nama Umur Agama Pekerjaan : Banjar : 6 Februari 2006 pukul 19. Os tidak tahu pembukaan berapa saat bidan memeriksa.00 sore (8 jam) kemudian didorong-dorong.00 wita hingga perut terasa lebih mulas. Riwayat obstetric 11 .s 3. Anamnesa 1. Os merasa sering memeriksakan diri saat hamil ke petugas kesehatan tiap kurang lebih 1 bulan sekali dan sering disarankan oleh bidan untuk melahirkan di RS karena ada riwayat operasi Caesar. kurang lebih 3 jam berikutnya ada keluar lender dan darah sedikit-sedikit. Riwayat Perjalanan Penyakit Os Perutnya mulas sejak kurang lebih 18 jam yang lalu. Os lalu disarankan ke RS ULIN tanpa rujukan. Keluhan Utama : ingin melahirkan 2. Os mengaku persalinannya dipimpin oleh dukun kampong mulai jam 8 pagi sampai jam 16. Os juga mengaku ada riwayat dipimpin bidan kesehatan untuk mengedan kemudian disuntik di pantat oleh bidan pukul 18.40 WITA : : Hermanto : 26 Tahun : Islam : Swasta (ABK) II. karena tidak berhasil dipimpin bidan.

berat 3800 gram dalam keadaan sehat. Riwayat perkawinan Pasien pernah menikah dua kali. Riwayat Haid Siklus teratur setiap 27 hari dengan lama haid 5 hari. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis Status Gizi : cukup TB/BB : 146 cm/46 kg 2. Perkawinan pertama selama 6 tahun. 6. 7. anak pertama lahir cukup bulan pada tahun 2001 dengan jenis persalinan SC atas indikasi CPD di RS ISLAM Banjarmasin jenis kelamin perempuan. Riwayat Penyakit Dahulu SC dengan indikasi CPD lima tahun yang lalu. Perkawinan kedua dengan suami sekarang selama 1 tahun 7 bulan. Pemeriksaan Umum 1. 4. dikaruniai 1 orang anak. Kehamilan sekarang adalah anak yang kedua. 5. taksiran persalinan 10 Februari 2006.G2P1A0 . HPHT tanggal 03 mei 2005. Tanda Vital : 12 . Riwayat Penyakit Keluarga Asma (-) DM (-) HT (-) III.

N : 88X/menit . Palpasi : L1 : 3 jari bawah proc. Pemeriksaan Dalam Portio Pembukaan Kulit ketuban Penurunan : konsistensi lunak : 7 cm : (+) : Hodge 1 13 . Auskultasi Denyut jantung janin : 144X/menit regular 4.. lama 25-30 detik 3.RR : 24X/menit . Pemeriksaan Khusus Obstetrik 1.TD : 120/90 . Xhypoideus L2 : Punggung sejajar kanan L3 : Presentasi kepala L4 : 1/5 Hodge 1 TFU : 28 cm Taksiran Berat Janin : 2635 gram His : 3X/10 menit.t : 360 C Kepala dan leher : anemis (-) ikterik (-) Thorax : dalam batas normal Abdomen : membuncit Ekstremitas : edem (-) reflek patella (+) B. Inspeksi : Perut membuncit asimetris 2.

His 3X dalam 10 menit selama 25-30 detik 14 . kulit ketuban (+) bagian bawah kepala H1 Diagnosa : G2P1A0 hamil 39 minggu.05 : Pembukaan 9 cm. E. kepala di Hodge II. Diagnosis Kerja P2A0 post partum dengan vakum ekstraksi atas indikasi kala 2 lama. ibu kelelahan. janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala impartu kala I fasa aktif. Pemeriksaan Panggul Promontorium : tidak dapat diraba Spina Ischiadica : tidak menonjol Linea Inominata : teraba 1/3 bagian Dinding samping : Sejajar Sakrum : Kesan luas C.3 gr %.OG : setuju sikap 7 februari 2006 Pukul 00. His (+). WBC 21330/mm3 D. dengan riwayat SC 5 tahun yang lalu. Follow Up 6 februari 2006 Pukul 22.DJJ (+). Sikap : Observasi kemajuan persalinan Konsul dr.15 : Pembukaan 5 cm. Sp. Pemeriksaan Tambahan Laboratorium : Darah : Hb 11.Penunjuk : UUK 5.

4 ppm. Tekanan dimulai dari -0. dieksplorasi sehingga tidak ada bagian vagina yang terjepit. Ibu dipimpin mengedan sesuai His.Konsul dr. kelainan congenital (-). Pukul 07. Pukul 06. Vakum ditarik hingga kepala dapat dilahirkan . Ibu dipimpin mengedan tapi ibu kurang kooperatif dan kurang mengerti. Pukul 05.00 : Pada pasien dipasang cup vakum di bagian sekitar vagina.OG : Amniotomi Pukul 04. His 3X dalam 10 menit selama 25-30 detik. vakum ditarik turun dilakukan episiotomi. terjadi paksi luar sambil vakum dimatikan.2 ppm ditunggu hingga 2 menit. DJJ 132X per menit.00 : Bayi laki-laki lahir dengan berat 2900 gram dan panjang badan 50 cm.00 : Pembukaan 10 cm lengkap.6 ppm. Kepala di hidge 2.40 : Ibu dipimpin mengedan lagi. tekanan dinaikkan menjadi -0. tapi ibu sudah kelelahan. APGAR 7-8-9. Anus (+). kepala ditarik biparietal Dilakukan penarikan ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan penarikan ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Setelah 2 menit dinaikkan lagi menjadi -0. DISKUSI 15 . Sp.

Pasien dicoba melakukan persalinan normal tapi karena ibu kelelahan sehingga harus dilakukan ekstraksi vakum. Ibu meminta bantuan dukun kampung selama persalinan padahal ibu sudah mengerti dengan anjuran bidan tersebut. In partu kala I Janin tunggal hidup intrauterin. Mereka berpikir melahirkan di rumah jauh lebih baik. Ibu sudah dipimpin mengedan tanpa dukun kampung memeriksa apakah ibu sudah berada dalam kala II persalinan. Kondisi ibu yang kesakitan. Kelelahan pada ibu terjadi karena sebelum dibawa ke rumah sakit ibu telah dipimpin mengedan oleh dukun kampung sambil didorong-dorong.Pada kasus ini pasien datang dengan diagnosa awal G 2P1A0 Hamil Aterm. membuat petugas kesehatan memutuskan membawa ibu ke RS ULIN tanpa surat rujukan. Lingkungan sosial yang tidak mendukung membuat persalinan seperti ini terjadi. Perdarahan primer terjadi dalam 24 jam pertama dan 16 . Kelelahan pada ibu menjadi penyulit persalinan yang seharusnya dapat dihindari jika dukun kampung mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang baik tentang persalinan. Ibu memanggil petugas kesehatan di Puskesmas setelah 8 jam tidak berhasil ditolong oleh dukun kampung. Ibu sering memeriksakan kehamilan di puskesmas dan dianjurkan oleh bidan untuk melahirkan di rumah sakit karena adanya riwayat SC pada persalinan sebelumnya. Istilah Hemoragic Post Partum (HPP) digunakan apabila perdarahan setelah anak lahir melebihi 500 ml. Petugas kesehatan memberikan suntikan di pantat ibu dan setelah disuntik ibu merasa perutnya semakin mulas. Orang-orang di dekat ibu seperti mertuanya tidak suka jika ibu harus melahirkan di RS.

jadi perdarahan terjadi dalam 24 jakampungm pertama yang digolongkan dalam perdarahan primer.8% (SMF Obgyn) Pada pasien ini penyebab HPP dapat diperkirakan kerena atonia uteri karena setelah plasenta lahir uterus tidak berkontraksi baik (lembek). Pada pasien ini terjadi perdarahan mencapai 1000 cc yang terjadi 10 menit setelah lahirnya bayi. Kadang dapat disertai syok. Atonia uteri merupakan yang paling umum sebagai penyebab HPP primer.Uterus tidak berkontraksi dan lembek 2). Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah (6): Umur. Perdarahan segera setelah anak lahir (HPP primer). 3). diperkirakan 80% dari semua kasus. Kemungkinan HPP karena sebab lain berupa retensio plasenta dapat disingkirkan sebab plasenta telah lahir lengkap.(4) Sedangkan penyebab HPP selain atonia uteri adalah Sisa plasenta 23-24% Retensio plasenta 16-17% Laserasi jalan lahir 4-5% Kelainan darah 0. terlalu muda atau tua Paritas . Dalam hal ini gejala dan tanda yang selalu ada pada atonia uteri adalah 1).sekunder setelah itu.5-0. sering pada multipara dan grandemultipara Partus lama dan partus terlantar Obstetric operatif dan narkose 17 . spontan dan tidak ditemukan infark maupun hematom serta perdarahan terjadi pervaginam sehingga menutup kemungkinan HPP laserasi jalan lahir.

seperti mioma uteri. Hentikan perdarahan Pada pasien pemijatan uterus terus dilakukan.5 jam (8). Pasien tersebut sudah dipimpin persalinan oleh bidan sejak pukul 21. dan diberikan oksitosin dan metilergometrin. bagian bawah kepala di HIII dan caput (+). uterus couvelair pada solusio plasenta. Kelainan pada uterus. Cegah/atasi syok 18 . Karena kepala tidak maju dan os kelelahan mengejan sehingga os dikirim ke RS pukul 23.55 WITA dengan suspec CPD. Ada kemungkinan ketika bidan memimpin perslinan bukaan belum lengkap. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1. dan 2) menghentikan perdarahan. hidramnion. 2.10 WITA dari VT bukaan lengkap . Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai 2 tujuan utama yaitu.00 WITA (3 jam sebelum MRS). sehingga kepala tidak maju-maju hal ini dapat dilihat sebagai penyebab terjadinya edem vulva. Namun ketika sudah di RS pukul 00.5 jam dan pada multipara rata-rata 0.- Uterus terlalu regang dan besar misal gamelli. atau janin besar. Pada pasien tersebut factor predisposisi yang paling besar adalah partus lama dan partus terlantar. 1) mengganti darah yang hilang. - Faktor sosioekonomi seperti mal nutrisi. Pada umumnya kedua tindakan tersebut dilakukan secara bersamaan. Tatalaksana yang dilakukan pada pasien ini telah sesuai dengan prosedur penanganan HPP yaitu : 1.

Diagnosis syok apabila terdapat tanda atau gejala berikut (8) : Nadi cepat dan lemah (110x / menit atau lebih) Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg) Tanda dan gejala lain dari syok meliputi (8): Pucat Keringat atau kulit yang terasa dingin dan lembab Pernafasan yang cepat (30x / menit atau lebih) Gelisah. akhir kehamilan.Syok merupakan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital. Serta pada kondisi infeksi dan trauma. 3.dextran-L 19 .10 WITA dilakukan pemantauan kemungkinan syok karena perdarahan hebat dengan pemasangan dauer kateter dan pencegahan syok sehingga di ambil langkah-langkah secara berurutan untuk menghentikan perdarahan (seperti oksitosin dan masase uterus) grojok RL dan transfusi sesegera mungkin untuk mengganti kehilangan darah. Kecurigaan atau antisipasi syok muncul pada kondisi-kondisi perdarahan baik pada awal kehamilan. plasma expander. Ganti darah yang hilang/transfusi atau diberi NaCl/RL. Urin yang sedikit (< 30 ml / jam) Pada pasien ini setelah terjadi perdarahan pada pukul 01. maupun setelah melahirkan. bingung. atau kehilangan kesadaran.

Oradexon. 20 . grojok RL dan transfusi. Amoxisilin dan asam mefenamat. Oksitosin. pada pasien ini telah terjadi perdarahan + 1000 cc. Xilodella. Pasien dirawat selama 4 hari. Metilergometrin.. Penanganan pasien ini dilakukan dengan tindakan massase uterus. Dan terapi medikamentosa berupa Kedacilin.KESIMPULAN Telah dilaporkan sebuah kasus Perdarahan Post Partum et causa Atonia Uteri pada persalinan kala II lama yang terjadi pada seorang wanita primigravida.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful