PENDAHULUAN

Latar Belakang Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Biasanya perdarahan ini tidak banyak, sebab retraksi dan kontraksi otot-otot uterus menekan pembuluhpembuluh darah yang terbuka, sehingga lumennya tertututup., kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah (1) Di amerika insidensi kematian ibu sebanyak 7 - 10 wanita dari 100.000 persalinan, sekitar 8% disebabkan oleh HPP Menurut WHO kematian ibu bersalin sebanyak 100.000 kematian ibu tiap tahunnya dan 25% dari jumlah tersebut ialah dikarenakan HPP.(2) Di amerika dari 1 - 10% persalinan mengalami komplikasi HPP dan dari penelitian terhadap 2000 wanita menunjukkan bahwa HPP merupakan penyebab kematian ibu ketiga yaitu sebesar 13%.(3) Diperkirakan bahwa setiap tahunnya, sekitar 600.000 sampai 800.000 wanita-wanita meninggal disaat melahirkan diseluruh dunia. Di negara berkembang, perdarahan postpartum (PPP) diperkirakan sampai pada setengah dari semua kematian ibu. Bahkan di negara maju, angka kejadian PPP sekitar 1 dari 1000 persalinan. Confidential Enquiries into Maternal Death yang terakhir di UK menempatkan PPP sebagai penyebab ketiga dari kematian ibu.(4) Definisi Seorang wanita sehat dapat kehilangan 500 ml darah tanpa akibat buruk (1)

2

Perdarahan postpartum digunakan apabila perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (Setelah plasenta lahir). Primer bila terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir b.(5) a. Sekunder bila terjadi setelah 24 jam anak lahir.600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir. Perdarahan postpartum dini bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama 2.(4) Etiologi : atonia uteri 50-60% Sisa plasenta 23-24% Retensio plasenta 16-17% Laserasi jalan lahir 4-5% 3 . Pengukuran darah yang keluar sukar untuk dilakukan secara tepat. biasanya antara hari ke 5 sampai 15 postpartum. Bila perdarahan ini terjadi kurang dari 24 jam setelah kelahiran disebut HPP primer/dini dan bila lebih dari 24 jam setelah kelahiran maka disebut HPP sekunder/lambat.(2) Perdarahan postpartum adalah perdarahan dalam kala IV yang lebih dari 500 . Perdarahan postpartum dapat dibagi dalam 2 kategori : 1. Perdarahan postpartum lambat bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama.(6) Etiologi Atonia uteri merupakan yang paling umum sebagai penyebab HPP primer. diperkirakan 80% dari semua kasus.(6) HPP ialah kehilangan darah sebanyak 500 mL pada kelahiran pervaginam dan 1000 mL pada kelahiran dengan SC.

Dari luka bekas sectio cesarea (5) Hambatan terhadap kontraksi miometrium dapat diakibatkan oleh obat seperti anestesi golongan halogen. partus lama dan pemberian narkosis merupakan predisposisi untuk terjadinya atonia uteri. Lain-lain. Hematoma. dan nifedipine. 2. 4. Uterus yang sangat teregang (hidramnion.(2) Atonia dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan dengan memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta sedang sebenarnya belum terlepas. Perlukaan serviks.(1) 4 . Atonia uteri. Laserasi jalan lahir. 3. atau ruptura uteri juga inversio uteri. Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum. Bisa berupa sisa plasenta yang menghalangi kontraksi uterus. vagina dan perineum dapat menimbulkan perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan segera. NSAID. dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan postpartum. nitrat. Etiologi perdarahan postpartum lambat : 1. Beta adrenergik. Pada atoni uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik. Tertinggalnya sebagian plasenta 2. magnesium sulfat.Kelainan darah 0.5-0. Subinvolusi di daerah insersi plasenta 3.8% (7) Etiologi perdarahan postpartum dini : 1. sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka. kehamilan ganda atau kehamilan dengan janin besar).

solusio plasenta. hipotensi. Atonia uteri faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : umur: terlalu muda atau terlalu tua paritas: sering pada multipara dan grandemultipara partus lama dan terlantar obstetri operatif dan narkose uterus terlalu regang dan besar. yaitu malnutrisi 2. pre-eklampsi dan eklampsi. vagina. Sisa plasenta dan selaput ketuban 3. Jalan lahir : robekan perineum. astenia. dan hipotiroidisme. hipomenorea. pada gemelli. penurunan berat badan. yang dapat mengakibatkan sindrom Sheehan. kematian janin yang lama dalam kandungan. kemandulan relatif. mental dullness. anemia.(Wiknjo merah) 5 . hidramnion atau janin besar. infeksi. hipo atau agalaktorea. forniks dan rahim 4. hepatitis dan septik syok. penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital.(6) Patofisiologi Diketahui juga bahwa HPP dapat menyebabkan nekrosis dari kelenjar pituitary anterior karena iskemia.(4) Sheehan sindrom memiliki gejala amenorea. uterus couvelair pada solusio plasenta Faktor sosioekonomi.1. lekas letih. serviks. Kelainan pada uterus. seperti mioma uteri. Penyakit darah hipofibrinogenemia sering dijumpai pada perdarahan yang banyak.

(5) Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai 2 tujuan yaitu.Pada pelepasan plasenta terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. plasma expander. 1) mengganti darah yang hilang. cegah/atasi syok 3. ganti darah yang hilang/transfusi atau diberi NaCl/RL. 2) menghentikan perdarahan. Apabila sebagian saja plasenta yang lepas maka terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu. dextran-L 6 . Pada umumnya kedua tindakan tersebut dilakukan secara bersamaan.(5) Tatalaksana 1. (1). hentikan perdarahan 2. Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menekan pembuluh darah yang terbuka sehingga lumennya tertutup kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah. Pencegahan dan Penanganan Pencegahan terjadinya perdarahan postpartum ialah dengan memimpin kala II dan kala III persalinan secara lege artis. beberapa pendapat mengatakan untuk memberikan suntikan ergometrin secara intravena setelah anak lahir untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi. tetapi bila keadaan tidak memungkinkan maka tindakan penggantian darah yang hilang lebih diutamakan.

Setelah manual plasenta diberi injeksi ergometrin jika masih ada jaringan plasenta yang tertinggal dilakukan kuretase dengan kuret tumpul ukuran besar bersamaan dengan injeksi oksitosin. Manual plasenta segera dilakukan bila: perdarahan kala III > 200 cc penderita dalam narkose riwayat HPP habitualis tali pusat putus 7 . hipogastrika 3. im atau infus) dan boleh dicoba perasat Crede secara Lege artis. 1 ampul ergometrin iv) diulangi 4 jam kemudian. Jika tidak berhasil lakukan manual plasenta. Histerektomi 1 dan 2 dilakukan untuk yang masih punya anak. • Retensio Plasenta Kandung kemih dikosongkan. suntikan prostaglandin. ligasi arteri uterina 2. Ligasi A. masasse uterus dan suntikan oksitosin (iv.• Atonia Uteri Massase uterus + uterotonik (infus oksitosin 10 iu . Kompresi bimanual Tampon uterovaginal secara lege artis diangkat 24 jam kemudian Tindakan operatif : 1.100 iu dlm 500 ml D5%. Tindakan menurut Henkel (menjepit cabang arteri uterina melalui vagina kanan dan kiri) atau kompresi aorta abdominalis dapat mengurangi perdarahan sementara.

robekan dilihat secara aveu dengan spekulum. dan dijahit dengan cermat. Hal ini mungkin sama sinergisnya dengan pemberian obat yang uterotonika.• Sisa Plasenta Tertinggalnya satu atau lebih lobus plasenta. Pada hipofibrinogenemia. dan memerlukan tindakan histerektomi • Robekan/ laserasi jalan lahir Segera melakukan reparasi. terapi fibrinogen atau transfusi darah segar atau fresh frozen plasma. kalsium. cunam ovum atau kuret besar adanya jaringan yang melekat kuat. kontrol DIC dengan heparin. mungkin merupakan plasenta akreta. • Gangguan pembekuan darah Diberi pengobatan seperti vitamin K. tindakan untuk melepaskan plasenta yang melekat kuat tersebut dapat mengakibatkan prdarahan hebat atau perforasi uterus.(7) Massage the Uterus Adalah penting untuk memijat uterus untuk menstimulasi kontraksi dan retraksi uterus dan harus dilakukan sejak awal. tranexamic acid dan sebagainya. Oxytocin Infusion/Prostaglandins 8 . maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta dengan explorasi manual keluarkan sisa plasenta dengan tangan.

terutama kandung kemih dan saluran kencing. adalah penting untuk berlatih untuk mencegah trauma viscera. yang pertama untuk dikerjakan pada histerektomi harus cepat jika kondisi hemodinamik tidak stabil dan jika tidak terkontrolnya perdarahan disamping dengan tindakan medis dan pembedahan lainnya.5% setelah menggunakan prosedur ini. Adalah penting juga untuk pengapit ligamentum ovarika pada pertengahannya untuk menghindari oophorektomi tanpa disengaja. Jika perdarahan terlihat banyak pada segmen bawah (seperti di PPP dengan plasenta previa). Menunjukkan perlunya mendapatkan pertolongan dan intervensi ketika dirasa perlu. Bagaimanapun juga. Histerektomi merupakan bagian terakhir dalam penanganan PPP karena atonia. Subtotal or total Abdominal Hysterectomy Histerektomi total atau subtotal tergantung pada situasi klinis. Histerektomi subtotal memiliki lebih rendah angka morbiditas dan mortalitasnya dan memerlukan sedikit waktu. Apply Compression Sutures Jahit tekan diuraikan pertama kali oleh Christopher B-Lynch dan karenanya sering disebut jahitan "B-Lynch". Tekanan bimanual dapat diberlakukan pada uterus untuk 9 . histerektomi total yang dilakukan.5% dan angka gangguan pada traktus urinarius 7. Dari 15 tahun pengalaman histerektomi obstetric dari pusat ketiga di Nigeria mengungkapkan bahwa kematian maternal 12. Dalam kaitan dengan perubahan anatomis selama kehamilan. Histerektomi subtotal dilakukan jika perdarahan yang terjadi berasal dari segmen atas dan penyebabnya karena atonia uteri.Syntocinon 40 unit dapat dimasukkan ke dalam 500 ml larutan saline dan diinfuskan dengan kecepatan 125 ml/jam.

memantapkan apakah tekanan jahitan sudah baik. vasopresif dan antidiuretic efek Ergotrate Maleate. Memperkuat kontraksi uterus dalam hitungan menit Methergin. menghasilkan tekanan yang berkelanjutan terhadap uterus.(3). Dinding anterior dan posterior dilewati oleh jahitan vertikal dengan menggunakan suatu material jahitan yang lambat diserap. LAPORAN KASUS I. Identitas Nama Alamat Umur : Ny.22 Rt 8 Barito kuala : 26 tahun 10 . Meningkatkan ritme kontraksi uterus.(4) Obat yang digunakan dalam penanganan dan pencegahan HPP ialah : Oksitosin.Y : Tamban km. Aksi terutama pada otot polos uterus dengan memperpanjang lamanya kontraksi otot tersebut.

00 sore (8 jam) kemudian didorong-dorong. Os tidak tahu pembukaan berapa saat bidan memeriksa. karena tidak berhasil dipimpin bidan. Riwayat obstetric 11 .40 WITA : : Hermanto : 26 Tahun : Islam : Swasta (ABK) II. Riwayat Perjalanan Penyakit Os Perutnya mulas sejak kurang lebih 18 jam yang lalu. Os juga mengaku ada riwayat dipimpin bidan kesehatan untuk mengedan kemudian disuntik di pantat oleh bidan pukul 18. Anamnesa 1. tidak ada riwayat airair. Os lalu disarankan ke RS ULIN tanpa rujukan. Keluhan Utama : ingin melahirkan 2. Os merasa sering memeriksakan diri saat hamil ke petugas kesehatan tiap kurang lebih 1 bulan sekali dan sering disarankan oleh bidan untuk melahirkan di RS karena ada riwayat operasi Caesar.Suku/Bangsa MRS Suami Nama Umur Agama Pekerjaan : Banjar : 6 Februari 2006 pukul 19. Os mengaku persalinannya dipimpin oleh dukun kampong mulai jam 8 pagi sampai jam 16. kurang lebih 3 jam berikutnya ada keluar lender dan darah sedikit-sedikit.00 wita hingga perut terasa lebih mulas.s 3.

Perkawinan kedua dengan suami sekarang selama 1 tahun 7 bulan. Tanda Vital : 12 . berat 3800 gram dalam keadaan sehat. Riwayat Haid Siklus teratur setiap 27 hari dengan lama haid 5 hari.G2P1A0 . 4. Kehamilan sekarang adalah anak yang kedua. Riwayat Penyakit Dahulu SC dengan indikasi CPD lima tahun yang lalu. Perkawinan pertama selama 6 tahun. Riwayat Penyakit Keluarga Asma (-) DM (-) HT (-) III. 7. Pemeriksaan Umum 1. Pemeriksaan Fisik A. HPHT tanggal 03 mei 2005. dikaruniai 1 orang anak. 5. anak pertama lahir cukup bulan pada tahun 2001 dengan jenis persalinan SC atas indikasi CPD di RS ISLAM Banjarmasin jenis kelamin perempuan. Riwayat perkawinan Pasien pernah menikah dua kali. Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis Status Gizi : cukup TB/BB : 146 cm/46 kg 2. taksiran persalinan 10 Februari 2006. 6.

Pemeriksaan Dalam Portio Pembukaan Kulit ketuban Penurunan : konsistensi lunak : 7 cm : (+) : Hodge 1 13 . Pemeriksaan Khusus Obstetrik 1. Auskultasi Denyut jantung janin : 144X/menit regular 4. lama 25-30 detik 3..t : 360 C Kepala dan leher : anemis (-) ikterik (-) Thorax : dalam batas normal Abdomen : membuncit Ekstremitas : edem (-) reflek patella (+) B. Xhypoideus L2 : Punggung sejajar kanan L3 : Presentasi kepala L4 : 1/5 Hodge 1 TFU : 28 cm Taksiran Berat Janin : 2635 gram His : 3X/10 menit.RR : 24X/menit . Palpasi : L1 : 3 jari bawah proc. Inspeksi : Perut membuncit asimetris 2.N : 88X/menit .TD : 120/90 .

His (+). kulit ketuban (+) bagian bawah kepala H1 Diagnosa : G2P1A0 hamil 39 minggu. Sp. Pemeriksaan Panggul Promontorium : tidak dapat diraba Spina Ischiadica : tidak menonjol Linea Inominata : teraba 1/3 bagian Dinding samping : Sejajar Sakrum : Kesan luas C.15 : Pembukaan 5 cm. Pemeriksaan Tambahan Laboratorium : Darah : Hb 11.OG : setuju sikap 7 februari 2006 Pukul 00. kepala di Hodge II. dengan riwayat SC 5 tahun yang lalu. E. His 3X dalam 10 menit selama 25-30 detik 14 . Diagnosis Kerja P2A0 post partum dengan vakum ekstraksi atas indikasi kala 2 lama. janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala impartu kala I fasa aktif. ibu kelelahan. Follow Up 6 februari 2006 Pukul 22.3 gr %.DJJ (+).Penunjuk : UUK 5.05 : Pembukaan 9 cm. WBC 21330/mm3 D. Sikap : Observasi kemajuan persalinan Konsul dr.

00 : Pada pasien dipasang cup vakum di bagian sekitar vagina.00 : Pembukaan 10 cm lengkap. terjadi paksi luar sambil vakum dimatikan.4 ppm.40 : Ibu dipimpin mengedan lagi.00 : Bayi laki-laki lahir dengan berat 2900 gram dan panjang badan 50 cm. tapi ibu sudah kelelahan. Sp. Anus (+). dieksplorasi sehingga tidak ada bagian vagina yang terjepit.6 ppm. vakum ditarik turun dilakukan episiotomi. Pukul 07.Konsul dr. APGAR 7-8-9.OG : Amniotomi Pukul 04. Pukul 06. Vakum ditarik hingga kepala dapat dilahirkan . His 3X dalam 10 menit selama 25-30 detik.2 ppm ditunggu hingga 2 menit. Setelah 2 menit dinaikkan lagi menjadi -0. kepala ditarik biparietal Dilakukan penarikan ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan penarikan ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Ibu dipimpin mengedan tapi ibu kurang kooperatif dan kurang mengerti. DISKUSI 15 . Pukul 05. Ibu dipimpin mengedan sesuai His. DJJ 132X per menit. Kepala di hidge 2. kelainan congenital (-). Tekanan dimulai dari -0. tekanan dinaikkan menjadi -0.

Ibu meminta bantuan dukun kampung selama persalinan padahal ibu sudah mengerti dengan anjuran bidan tersebut. Istilah Hemoragic Post Partum (HPP) digunakan apabila perdarahan setelah anak lahir melebihi 500 ml. Lingkungan sosial yang tidak mendukung membuat persalinan seperti ini terjadi.Pada kasus ini pasien datang dengan diagnosa awal G 2P1A0 Hamil Aterm. Pasien dicoba melakukan persalinan normal tapi karena ibu kelelahan sehingga harus dilakukan ekstraksi vakum. membuat petugas kesehatan memutuskan membawa ibu ke RS ULIN tanpa surat rujukan. Mereka berpikir melahirkan di rumah jauh lebih baik. In partu kala I Janin tunggal hidup intrauterin. Orang-orang di dekat ibu seperti mertuanya tidak suka jika ibu harus melahirkan di RS. Ibu sudah dipimpin mengedan tanpa dukun kampung memeriksa apakah ibu sudah berada dalam kala II persalinan. Kelelahan pada ibu menjadi penyulit persalinan yang seharusnya dapat dihindari jika dukun kampung mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang baik tentang persalinan. Petugas kesehatan memberikan suntikan di pantat ibu dan setelah disuntik ibu merasa perutnya semakin mulas. Ibu sering memeriksakan kehamilan di puskesmas dan dianjurkan oleh bidan untuk melahirkan di rumah sakit karena adanya riwayat SC pada persalinan sebelumnya. Perdarahan primer terjadi dalam 24 jam pertama dan 16 . Kelelahan pada ibu terjadi karena sebelum dibawa ke rumah sakit ibu telah dipimpin mengedan oleh dukun kampung sambil didorong-dorong. Kondisi ibu yang kesakitan. Ibu memanggil petugas kesehatan di Puskesmas setelah 8 jam tidak berhasil ditolong oleh dukun kampung.

terlalu muda atau tua Paritas . spontan dan tidak ditemukan infark maupun hematom serta perdarahan terjadi pervaginam sehingga menutup kemungkinan HPP laserasi jalan lahir. Perdarahan segera setelah anak lahir (HPP primer). sering pada multipara dan grandemultipara Partus lama dan partus terlantar Obstetric operatif dan narkose 17 . Kadang dapat disertai syok. 3). Atonia uteri merupakan yang paling umum sebagai penyebab HPP primer. Pada pasien ini terjadi perdarahan mencapai 1000 cc yang terjadi 10 menit setelah lahirnya bayi.(4) Sedangkan penyebab HPP selain atonia uteri adalah Sisa plasenta 23-24% Retensio plasenta 16-17% Laserasi jalan lahir 4-5% Kelainan darah 0. diperkirakan 80% dari semua kasus. jadi perdarahan terjadi dalam 24 jakampungm pertama yang digolongkan dalam perdarahan primer. Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah (6): Umur. Kemungkinan HPP karena sebab lain berupa retensio plasenta dapat disingkirkan sebab plasenta telah lahir lengkap.5-0.Uterus tidak berkontraksi dan lembek 2). Dalam hal ini gejala dan tanda yang selalu ada pada atonia uteri adalah 1).8% (SMF Obgyn) Pada pasien ini penyebab HPP dapat diperkirakan kerena atonia uteri karena setelah plasenta lahir uterus tidak berkontraksi baik (lembek).sekunder setelah itu.

Pasien tersebut sudah dipimpin persalinan oleh bidan sejak pukul 21. Pada pasien tersebut factor predisposisi yang paling besar adalah partus lama dan partus terlantar. Ada kemungkinan ketika bidan memimpin perslinan bukaan belum lengkap.00 WITA (3 jam sebelum MRS). hidramnion. Tatalaksana yang dilakukan pada pasien ini telah sesuai dengan prosedur penanganan HPP yaitu : 1. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1.- Uterus terlalu regang dan besar misal gamelli. Hentikan perdarahan Pada pasien pemijatan uterus terus dilakukan. - Faktor sosioekonomi seperti mal nutrisi. 1) mengganti darah yang hilang.5 jam (8).10 WITA dari VT bukaan lengkap . Pada umumnya kedua tindakan tersebut dilakukan secara bersamaan. dan diberikan oksitosin dan metilergometrin. uterus couvelair pada solusio plasenta. dan 2) menghentikan perdarahan. atau janin besar. Karena kepala tidak maju dan os kelelahan mengejan sehingga os dikirim ke RS pukul 23. 2. bagian bawah kepala di HIII dan caput (+). sehingga kepala tidak maju-maju hal ini dapat dilihat sebagai penyebab terjadinya edem vulva. Namun ketika sudah di RS pukul 00. Kelainan pada uterus. Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai 2 tujuan utama yaitu. seperti mioma uteri.55 WITA dengan suspec CPD.5 jam dan pada multipara rata-rata 0. Cegah/atasi syok 18 .

Ganti darah yang hilang/transfusi atau diberi NaCl/RL.dextran-L 19 .Syok merupakan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital. bingung.10 WITA dilakukan pemantauan kemungkinan syok karena perdarahan hebat dengan pemasangan dauer kateter dan pencegahan syok sehingga di ambil langkah-langkah secara berurutan untuk menghentikan perdarahan (seperti oksitosin dan masase uterus) grojok RL dan transfusi sesegera mungkin untuk mengganti kehilangan darah. Diagnosis syok apabila terdapat tanda atau gejala berikut (8) : Nadi cepat dan lemah (110x / menit atau lebih) Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg) Tanda dan gejala lain dari syok meliputi (8): Pucat Keringat atau kulit yang terasa dingin dan lembab Pernafasan yang cepat (30x / menit atau lebih) Gelisah. maupun setelah melahirkan. Urin yang sedikit (< 30 ml / jam) Pada pasien ini setelah terjadi perdarahan pada pukul 01. plasma expander. Serta pada kondisi infeksi dan trauma. Kecurigaan atau antisipasi syok muncul pada kondisi-kondisi perdarahan baik pada awal kehamilan. akhir kehamilan. 3. atau kehilangan kesadaran.

KESIMPULAN Telah dilaporkan sebuah kasus Perdarahan Post Partum et causa Atonia Uteri pada persalinan kala II lama yang terjadi pada seorang wanita primigravida. grojok RL dan transfusi. pada pasien ini telah terjadi perdarahan + 1000 cc. Oksitosin. Pasien dirawat selama 4 hari. Xilodella. 20 .. Oradexon. Dan terapi medikamentosa berupa Kedacilin. Metilergometrin. Penanganan pasien ini dilakukan dengan tindakan massase uterus. Amoxisilin dan asam mefenamat.