PENDAHULUAN

Latar Belakang Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Biasanya perdarahan ini tidak banyak, sebab retraksi dan kontraksi otot-otot uterus menekan pembuluhpembuluh darah yang terbuka, sehingga lumennya tertututup., kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah (1) Di amerika insidensi kematian ibu sebanyak 7 - 10 wanita dari 100.000 persalinan, sekitar 8% disebabkan oleh HPP Menurut WHO kematian ibu bersalin sebanyak 100.000 kematian ibu tiap tahunnya dan 25% dari jumlah tersebut ialah dikarenakan HPP.(2) Di amerika dari 1 - 10% persalinan mengalami komplikasi HPP dan dari penelitian terhadap 2000 wanita menunjukkan bahwa HPP merupakan penyebab kematian ibu ketiga yaitu sebesar 13%.(3) Diperkirakan bahwa setiap tahunnya, sekitar 600.000 sampai 800.000 wanita-wanita meninggal disaat melahirkan diseluruh dunia. Di negara berkembang, perdarahan postpartum (PPP) diperkirakan sampai pada setengah dari semua kematian ibu. Bahkan di negara maju, angka kejadian PPP sekitar 1 dari 1000 persalinan. Confidential Enquiries into Maternal Death yang terakhir di UK menempatkan PPP sebagai penyebab ketiga dari kematian ibu.(4) Definisi Seorang wanita sehat dapat kehilangan 500 ml darah tanpa akibat buruk (1)

2

(4) Etiologi : atonia uteri 50-60% Sisa plasenta 23-24% Retensio plasenta 16-17% Laserasi jalan lahir 4-5% 3 . biasanya antara hari ke 5 sampai 15 postpartum.(6) Etiologi Atonia uteri merupakan yang paling umum sebagai penyebab HPP primer. Perdarahan postpartum lambat bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan postpartum dini bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama 2.Perdarahan postpartum digunakan apabila perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (Setelah plasenta lahir). diperkirakan 80% dari semua kasus.(2) Perdarahan postpartum adalah perdarahan dalam kala IV yang lebih dari 500 . Bila perdarahan ini terjadi kurang dari 24 jam setelah kelahiran disebut HPP primer/dini dan bila lebih dari 24 jam setelah kelahiran maka disebut HPP sekunder/lambat. Primer bila terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir b.(5) a. Pengukuran darah yang keluar sukar untuk dilakukan secara tepat.(6) HPP ialah kehilangan darah sebanyak 500 mL pada kelahiran pervaginam dan 1000 mL pada kelahiran dengan SC.600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir. Perdarahan postpartum dapat dibagi dalam 2 kategori : 1. Sekunder bila terjadi setelah 24 jam anak lahir.

Lain-lain. dan nifedipine. Atonia uteri. Etiologi perdarahan postpartum lambat : 1.5-0. NSAID. partus lama dan pemberian narkosis merupakan predisposisi untuk terjadinya atonia uteri. kehamilan ganda atau kehamilan dengan janin besar).(2) Atonia dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan dengan memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta sedang sebenarnya belum terlepas. Beta adrenergik. sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka. Pada atoni uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik. Laserasi jalan lahir. Bisa berupa sisa plasenta yang menghalangi kontraksi uterus.(1) 4 . 4. Subinvolusi di daerah insersi plasenta 3. Perlukaan serviks.8% (7) Etiologi perdarahan postpartum dini : 1.Kelainan darah 0. dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan postpartum. Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum. atau ruptura uteri juga inversio uteri. 2. magnesium sulfat. Hematoma. Tertinggalnya sebagian plasenta 2. nitrat. 3. Dari luka bekas sectio cesarea (5) Hambatan terhadap kontraksi miometrium dapat diakibatkan oleh obat seperti anestesi golongan halogen. Uterus yang sangat teregang (hidramnion. vagina dan perineum dapat menimbulkan perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan segera.

Kelainan pada uterus. yang dapat mengakibatkan sindrom Sheehan. yaitu malnutrisi 2. infeksi. hepatitis dan septik syok. Penyakit darah hipofibrinogenemia sering dijumpai pada perdarahan yang banyak. serviks. penurunan berat badan. lekas letih. hidramnion atau janin besar. vagina. Sisa plasenta dan selaput ketuban 3.(Wiknjo merah) 5 . dan hipotiroidisme.(6) Patofisiologi Diketahui juga bahwa HPP dapat menyebabkan nekrosis dari kelenjar pituitary anterior karena iskemia. Jalan lahir : robekan perineum.1.(4) Sheehan sindrom memiliki gejala amenorea. kematian janin yang lama dalam kandungan. astenia. hipo atau agalaktorea. kemandulan relatif. pada gemelli. pre-eklampsi dan eklampsi. seperti mioma uteri. penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital. forniks dan rahim 4. mental dullness. solusio plasenta. hipomenorea. hipotensi. anemia. uterus couvelair pada solusio plasenta Faktor sosioekonomi. Atonia uteri faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : umur: terlalu muda atau terlalu tua paritas: sering pada multipara dan grandemultipara partus lama dan terlantar obstetri operatif dan narkose uterus terlalu regang dan besar.

Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menekan pembuluh darah yang terbuka sehingga lumennya tertutup kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah. Apabila sebagian saja plasenta yang lepas maka terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu. ganti darah yang hilang/transfusi atau diberi NaCl/RL.Pada pelepasan plasenta terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka.(5) Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai 2 tujuan yaitu.(5) Tatalaksana 1. dextran-L 6 . tetapi bila keadaan tidak memungkinkan maka tindakan penggantian darah yang hilang lebih diutamakan. beberapa pendapat mengatakan untuk memberikan suntikan ergometrin secara intravena setelah anak lahir untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi. hentikan perdarahan 2. (1). Pada umumnya kedua tindakan tersebut dilakukan secara bersamaan. plasma expander. 2) menghentikan perdarahan. Pencegahan dan Penanganan Pencegahan terjadinya perdarahan postpartum ialah dengan memimpin kala II dan kala III persalinan secara lege artis. cegah/atasi syok 3. 1) mengganti darah yang hilang.

masasse uterus dan suntikan oksitosin (iv. • Retensio Plasenta Kandung kemih dikosongkan. Tindakan menurut Henkel (menjepit cabang arteri uterina melalui vagina kanan dan kiri) atau kompresi aorta abdominalis dapat mengurangi perdarahan sementara. Jika tidak berhasil lakukan manual plasenta. im atau infus) dan boleh dicoba perasat Crede secara Lege artis. Kompresi bimanual Tampon uterovaginal secara lege artis diangkat 24 jam kemudian Tindakan operatif : 1. suntikan prostaglandin. hipogastrika 3. Ligasi A. Setelah manual plasenta diberi injeksi ergometrin jika masih ada jaringan plasenta yang tertinggal dilakukan kuretase dengan kuret tumpul ukuran besar bersamaan dengan injeksi oksitosin. Manual plasenta segera dilakukan bila: perdarahan kala III > 200 cc penderita dalam narkose riwayat HPP habitualis tali pusat putus 7 .100 iu dlm 500 ml D5%. Histerektomi 1 dan 2 dilakukan untuk yang masih punya anak.• Atonia Uteri Massase uterus + uterotonik (infus oksitosin 10 iu . 1 ampul ergometrin iv) diulangi 4 jam kemudian. ligasi arteri uterina 2.

terapi fibrinogen atau transfusi darah segar atau fresh frozen plasma. Oxytocin Infusion/Prostaglandins 8 . kontrol DIC dengan heparin.(7) Massage the Uterus Adalah penting untuk memijat uterus untuk menstimulasi kontraksi dan retraksi uterus dan harus dilakukan sejak awal. robekan dilihat secara aveu dengan spekulum. • Gangguan pembekuan darah Diberi pengobatan seperti vitamin K. tindakan untuk melepaskan plasenta yang melekat kuat tersebut dapat mengakibatkan prdarahan hebat atau perforasi uterus.• Sisa Plasenta Tertinggalnya satu atau lebih lobus plasenta. Hal ini mungkin sama sinergisnya dengan pemberian obat yang uterotonika. dan memerlukan tindakan histerektomi • Robekan/ laserasi jalan lahir Segera melakukan reparasi. kalsium. cunam ovum atau kuret besar adanya jaringan yang melekat kuat. Pada hipofibrinogenemia. dan dijahit dengan cermat. maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta dengan explorasi manual keluarkan sisa plasenta dengan tangan. tranexamic acid dan sebagainya. mungkin merupakan plasenta akreta.

Bagaimanapun juga. Dalam kaitan dengan perubahan anatomis selama kehamilan. histerektomi total yang dilakukan. Apply Compression Sutures Jahit tekan diuraikan pertama kali oleh Christopher B-Lynch dan karenanya sering disebut jahitan "B-Lynch".5% setelah menggunakan prosedur ini. yang pertama untuk dikerjakan pada histerektomi harus cepat jika kondisi hemodinamik tidak stabil dan jika tidak terkontrolnya perdarahan disamping dengan tindakan medis dan pembedahan lainnya. Adalah penting juga untuk pengapit ligamentum ovarika pada pertengahannya untuk menghindari oophorektomi tanpa disengaja.5% dan angka gangguan pada traktus urinarius 7. Dari 15 tahun pengalaman histerektomi obstetric dari pusat ketiga di Nigeria mengungkapkan bahwa kematian maternal 12. Subtotal or total Abdominal Hysterectomy Histerektomi total atau subtotal tergantung pada situasi klinis. Menunjukkan perlunya mendapatkan pertolongan dan intervensi ketika dirasa perlu. Histerektomi subtotal memiliki lebih rendah angka morbiditas dan mortalitasnya dan memerlukan sedikit waktu. Histerektomi subtotal dilakukan jika perdarahan yang terjadi berasal dari segmen atas dan penyebabnya karena atonia uteri. Jika perdarahan terlihat banyak pada segmen bawah (seperti di PPP dengan plasenta previa). Tekanan bimanual dapat diberlakukan pada uterus untuk 9 . terutama kandung kemih dan saluran kencing. Histerektomi merupakan bagian terakhir dalam penanganan PPP karena atonia. adalah penting untuk berlatih untuk mencegah trauma viscera.Syntocinon 40 unit dapat dimasukkan ke dalam 500 ml larutan saline dan diinfuskan dengan kecepatan 125 ml/jam.

22 Rt 8 Barito kuala : 26 tahun 10 .memantapkan apakah tekanan jahitan sudah baik. Dinding anterior dan posterior dilewati oleh jahitan vertikal dengan menggunakan suatu material jahitan yang lambat diserap. Memperkuat kontraksi uterus dalam hitungan menit Methergin.(3). Identitas Nama Alamat Umur : Ny. Meningkatkan ritme kontraksi uterus. menghasilkan tekanan yang berkelanjutan terhadap uterus.Y : Tamban km. Aksi terutama pada otot polos uterus dengan memperpanjang lamanya kontraksi otot tersebut. LAPORAN KASUS I.(4) Obat yang digunakan dalam penanganan dan pencegahan HPP ialah : Oksitosin. vasopresif dan antidiuretic efek Ergotrate Maleate.

Riwayat Perjalanan Penyakit Os Perutnya mulas sejak kurang lebih 18 jam yang lalu. Os tidak tahu pembukaan berapa saat bidan memeriksa. Os juga mengaku ada riwayat dipimpin bidan kesehatan untuk mengedan kemudian disuntik di pantat oleh bidan pukul 18. kurang lebih 3 jam berikutnya ada keluar lender dan darah sedikit-sedikit. Riwayat obstetric 11 . tidak ada riwayat airair.Suku/Bangsa MRS Suami Nama Umur Agama Pekerjaan : Banjar : 6 Februari 2006 pukul 19. karena tidak berhasil dipimpin bidan.40 WITA : : Hermanto : 26 Tahun : Islam : Swasta (ABK) II.00 wita hingga perut terasa lebih mulas. Os mengaku persalinannya dipimpin oleh dukun kampong mulai jam 8 pagi sampai jam 16. Os merasa sering memeriksakan diri saat hamil ke petugas kesehatan tiap kurang lebih 1 bulan sekali dan sering disarankan oleh bidan untuk melahirkan di RS karena ada riwayat operasi Caesar.00 sore (8 jam) kemudian didorong-dorong. Os lalu disarankan ke RS ULIN tanpa rujukan. Anamnesa 1. Keluhan Utama : ingin melahirkan 2.s 3.

Tanda Vital : 12 . Riwayat Penyakit Keluarga Asma (-) DM (-) HT (-) III. taksiran persalinan 10 Februari 2006. berat 3800 gram dalam keadaan sehat. Kehamilan sekarang adalah anak yang kedua. 6. Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis Status Gizi : cukup TB/BB : 146 cm/46 kg 2. anak pertama lahir cukup bulan pada tahun 2001 dengan jenis persalinan SC atas indikasi CPD di RS ISLAM Banjarmasin jenis kelamin perempuan. HPHT tanggal 03 mei 2005.G2P1A0 . Perkawinan kedua dengan suami sekarang selama 1 tahun 7 bulan. Riwayat Haid Siklus teratur setiap 27 hari dengan lama haid 5 hari. Pemeriksaan Fisik A. 4. 5. Pemeriksaan Umum 1. Riwayat perkawinan Pasien pernah menikah dua kali. Riwayat Penyakit Dahulu SC dengan indikasi CPD lima tahun yang lalu. dikaruniai 1 orang anak. Perkawinan pertama selama 6 tahun. 7.

RR : 24X/menit . Pemeriksaan Dalam Portio Pembukaan Kulit ketuban Penurunan : konsistensi lunak : 7 cm : (+) : Hodge 1 13 . Xhypoideus L2 : Punggung sejajar kanan L3 : Presentasi kepala L4 : 1/5 Hodge 1 TFU : 28 cm Taksiran Berat Janin : 2635 gram His : 3X/10 menit. Inspeksi : Perut membuncit asimetris 2.TD : 120/90 . Palpasi : L1 : 3 jari bawah proc.t : 360 C Kepala dan leher : anemis (-) ikterik (-) Thorax : dalam batas normal Abdomen : membuncit Ekstremitas : edem (-) reflek patella (+) B.N : 88X/menit . lama 25-30 detik 3. Pemeriksaan Khusus Obstetrik 1. Auskultasi Denyut jantung janin : 144X/menit regular 4..

His 3X dalam 10 menit selama 25-30 detik 14 .05 : Pembukaan 9 cm. Follow Up 6 februari 2006 Pukul 22. Pemeriksaan Tambahan Laboratorium : Darah : Hb 11. kepala di Hodge II. E.OG : setuju sikap 7 februari 2006 Pukul 00. Pemeriksaan Panggul Promontorium : tidak dapat diraba Spina Ischiadica : tidak menonjol Linea Inominata : teraba 1/3 bagian Dinding samping : Sejajar Sakrum : Kesan luas C. Diagnosis Kerja P2A0 post partum dengan vakum ekstraksi atas indikasi kala 2 lama.15 : Pembukaan 5 cm. janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala impartu kala I fasa aktif. WBC 21330/mm3 D.3 gr %.DJJ (+).Penunjuk : UUK 5. Sp. Sikap : Observasi kemajuan persalinan Konsul dr. His (+). kulit ketuban (+) bagian bawah kepala H1 Diagnosa : G2P1A0 hamil 39 minggu. dengan riwayat SC 5 tahun yang lalu. ibu kelelahan.

kelainan congenital (-).Konsul dr. tapi ibu sudah kelelahan. terjadi paksi luar sambil vakum dimatikan. dieksplorasi sehingga tidak ada bagian vagina yang terjepit. Vakum ditarik hingga kepala dapat dilahirkan . Pukul 07. vakum ditarik turun dilakukan episiotomi. DJJ 132X per menit.00 : Pembukaan 10 cm lengkap. His 3X dalam 10 menit selama 25-30 detik.OG : Amniotomi Pukul 04. Sp. Setelah 2 menit dinaikkan lagi menjadi -0. Anus (+). tekanan dinaikkan menjadi -0. Ibu dipimpin mengedan tapi ibu kurang kooperatif dan kurang mengerti. APGAR 7-8-9.00 : Pada pasien dipasang cup vakum di bagian sekitar vagina. DISKUSI 15 .00 : Bayi laki-laki lahir dengan berat 2900 gram dan panjang badan 50 cm.4 ppm. Ibu dipimpin mengedan sesuai His.2 ppm ditunggu hingga 2 menit. Pukul 06. Tekanan dimulai dari -0. Kepala di hidge 2.40 : Ibu dipimpin mengedan lagi. Pukul 05. kepala ditarik biparietal Dilakukan penarikan ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan penarikan ke atas untuk melahirkan bahu belakang.6 ppm.

Pasien dicoba melakukan persalinan normal tapi karena ibu kelelahan sehingga harus dilakukan ekstraksi vakum.Pada kasus ini pasien datang dengan diagnosa awal G 2P1A0 Hamil Aterm. Kondisi ibu yang kesakitan. Ibu memanggil petugas kesehatan di Puskesmas setelah 8 jam tidak berhasil ditolong oleh dukun kampung. membuat petugas kesehatan memutuskan membawa ibu ke RS ULIN tanpa surat rujukan. Kelelahan pada ibu terjadi karena sebelum dibawa ke rumah sakit ibu telah dipimpin mengedan oleh dukun kampung sambil didorong-dorong. Ibu sudah dipimpin mengedan tanpa dukun kampung memeriksa apakah ibu sudah berada dalam kala II persalinan. Ibu meminta bantuan dukun kampung selama persalinan padahal ibu sudah mengerti dengan anjuran bidan tersebut. Perdarahan primer terjadi dalam 24 jam pertama dan 16 . Istilah Hemoragic Post Partum (HPP) digunakan apabila perdarahan setelah anak lahir melebihi 500 ml. In partu kala I Janin tunggal hidup intrauterin. Mereka berpikir melahirkan di rumah jauh lebih baik. Petugas kesehatan memberikan suntikan di pantat ibu dan setelah disuntik ibu merasa perutnya semakin mulas. Ibu sering memeriksakan kehamilan di puskesmas dan dianjurkan oleh bidan untuk melahirkan di rumah sakit karena adanya riwayat SC pada persalinan sebelumnya. Kelelahan pada ibu menjadi penyulit persalinan yang seharusnya dapat dihindari jika dukun kampung mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang baik tentang persalinan. Orang-orang di dekat ibu seperti mertuanya tidak suka jika ibu harus melahirkan di RS. Lingkungan sosial yang tidak mendukung membuat persalinan seperti ini terjadi.

Dalam hal ini gejala dan tanda yang selalu ada pada atonia uteri adalah 1). 3). spontan dan tidak ditemukan infark maupun hematom serta perdarahan terjadi pervaginam sehingga menutup kemungkinan HPP laserasi jalan lahir.8% (SMF Obgyn) Pada pasien ini penyebab HPP dapat diperkirakan kerena atonia uteri karena setelah plasenta lahir uterus tidak berkontraksi baik (lembek). jadi perdarahan terjadi dalam 24 jakampungm pertama yang digolongkan dalam perdarahan primer. Kadang dapat disertai syok. terlalu muda atau tua Paritas . Kemungkinan HPP karena sebab lain berupa retensio plasenta dapat disingkirkan sebab plasenta telah lahir lengkap. Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah (6): Umur. sering pada multipara dan grandemultipara Partus lama dan partus terlantar Obstetric operatif dan narkose 17 .Uterus tidak berkontraksi dan lembek 2). Atonia uteri merupakan yang paling umum sebagai penyebab HPP primer.sekunder setelah itu.5-0.(4) Sedangkan penyebab HPP selain atonia uteri adalah Sisa plasenta 23-24% Retensio plasenta 16-17% Laserasi jalan lahir 4-5% Kelainan darah 0. diperkirakan 80% dari semua kasus. Pada pasien ini terjadi perdarahan mencapai 1000 cc yang terjadi 10 menit setelah lahirnya bayi. Perdarahan segera setelah anak lahir (HPP primer).

hidramnion. Namun ketika sudah di RS pukul 00. sehingga kepala tidak maju-maju hal ini dapat dilihat sebagai penyebab terjadinya edem vulva.5 jam (8). Kelainan pada uterus. Karena kepala tidak maju dan os kelelahan mengejan sehingga os dikirim ke RS pukul 23.- Uterus terlalu regang dan besar misal gamelli. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1. 1) mengganti darah yang hilang. Pasien tersebut sudah dipimpin persalinan oleh bidan sejak pukul 21.5 jam dan pada multipara rata-rata 0. Pada pasien tersebut factor predisposisi yang paling besar adalah partus lama dan partus terlantar. dan diberikan oksitosin dan metilergometrin.00 WITA (3 jam sebelum MRS). Tatalaksana yang dilakukan pada pasien ini telah sesuai dengan prosedur penanganan HPP yaitu : 1. uterus couvelair pada solusio plasenta.10 WITA dari VT bukaan lengkap . - Faktor sosioekonomi seperti mal nutrisi. Ada kemungkinan ketika bidan memimpin perslinan bukaan belum lengkap. seperti mioma uteri. bagian bawah kepala di HIII dan caput (+). Hentikan perdarahan Pada pasien pemijatan uterus terus dilakukan. Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai 2 tujuan utama yaitu.55 WITA dengan suspec CPD. dan 2) menghentikan perdarahan. Cegah/atasi syok 18 . 2. atau janin besar. Pada umumnya kedua tindakan tersebut dilakukan secara bersamaan.

atau kehilangan kesadaran.10 WITA dilakukan pemantauan kemungkinan syok karena perdarahan hebat dengan pemasangan dauer kateter dan pencegahan syok sehingga di ambil langkah-langkah secara berurutan untuk menghentikan perdarahan (seperti oksitosin dan masase uterus) grojok RL dan transfusi sesegera mungkin untuk mengganti kehilangan darah. Urin yang sedikit (< 30 ml / jam) Pada pasien ini setelah terjadi perdarahan pada pukul 01. Serta pada kondisi infeksi dan trauma. plasma expander. bingung.dextran-L 19 . Ganti darah yang hilang/transfusi atau diberi NaCl/RL. Diagnosis syok apabila terdapat tanda atau gejala berikut (8) : Nadi cepat dan lemah (110x / menit atau lebih) Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg) Tanda dan gejala lain dari syok meliputi (8): Pucat Keringat atau kulit yang terasa dingin dan lembab Pernafasan yang cepat (30x / menit atau lebih) Gelisah. maupun setelah melahirkan. 3. akhir kehamilan.Syok merupakan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital. Kecurigaan atau antisipasi syok muncul pada kondisi-kondisi perdarahan baik pada awal kehamilan.

Penanganan pasien ini dilakukan dengan tindakan massase uterus. Dan terapi medikamentosa berupa Kedacilin. Metilergometrin. Pasien dirawat selama 4 hari. Amoxisilin dan asam mefenamat. pada pasien ini telah terjadi perdarahan + 1000 cc.. grojok RL dan transfusi. Oradexon. 20 .KESIMPULAN Telah dilaporkan sebuah kasus Perdarahan Post Partum et causa Atonia Uteri pada persalinan kala II lama yang terjadi pada seorang wanita primigravida. Xilodella. Oksitosin.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful