SURAT PENRYATAAN IQRAR TALAQ

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Alamat Tempat, tanggal lahir Agama Disebut Pihak I

: Agus Rijal Bin Dedi : Nyimplung Wanareja : Subang, 08-08-1993 : Islam

Nama Alamat Tempat, tanggal lahir Agama Disebut Pihak II

: Euis Isnawati Binti Ahyani : Jambe Laer : Subang, 18 09 1995 : Islam

Selanjut pada hari ini, hari .. Tanggal .... Jam .............., saya sebagai Pihak I menyatakan Talaq I kepada Pihak II.

Surat pernyataan ini kami tanda tangani atas dasar kesepakatan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Semoga surat ini dapat diterima keabsahannya.

Subang, 03-07-2013 Pihak II Pihak I

EUIS ISNAWATI

AGUS RIZAL

Saksi 1 .. 2 ..