PERNIKAHAN PNS

Perkawinan adalah ikatan lahir batin antara seorang pria dan seorang wanita sebagai suami isteri dengan tujuan membentuk keluarga (rumah tangga) yang bahagia dan kekal berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa. Karena tujuan perkawinan adalah membentuk keluarga yang bahagia dan kekal, maka perceraian sejauh mungkin dihindarkan dan hanya dapat dilakukan dalam hal-hal yang sangat terpaksa. Perceraian hanya dapat dilakukan apabila ada alasan-alasan tertentu sebagaimana dinyatakan dalam peraturan perundang-undangan. Pegawai Negeri Sipil sebagai unsur aparatur Negara dan abdi masyarakat harus menjadi teladan yang baik bagi masyarakat dalam tingkah laku, tindakan, dan ketaatan kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pegawai Negeri Sipil dan pejabat yang tidak menaati atau melanggar ketentuan mengenai izin perkawinan dan perceraian Pegawai Negeri Sipil dijatuhi hukuman disiplin. Untuk kepentingan penyelenggaraan sistem informasi kepegawaian, setiap perkawinan, perceraian, dan perubahan dalam susunan keluarga Pegawai Negeri Sipil harus segera dilaporkan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara menurut tata cara yang ditentukan. Perkawinan Pegawai Negeri Sipil yang melangsungkan perkawinan wajib segera melaporkan perkawainannya kepada pejabat. Laporan perkawinan disampaikan secara tertulis selambatlambatnya l (satu) tahun terhitung mulai tanggal pernikahan. Ketentuan tersebut di atas juga berlaku untuk janda/duda Pegawai Negeri Sipil yang melakukan pernikahan kembali atau Pegawai Negeri Sipil yang melakukan pernikahan dengan isteri kedua, ketiga, atau keempat. Catatan: Yang dimaksud dengan pejabat ialah pejabat yang berwenang mengangkat, memindahkan, dan memberhentikan Pegawai Negeri Sipil, atau pejabat lain yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku memiliki wewenang memberikan atau menolak permintaan izin perkawinan atau perceraian Pegawai Negeri Sipil.

PERCERAIAN - PNS
Untuk dapat melakukan perceraian, Pegawai Negeri Sipil yang hendak bercerai harus memperoleh izin tertulis lebih dahulu dari pejabat. Pegawai Negeri Sipil hanya dapat melakukan perceraian apabila terdapat alasan-alasan sebagai berikut. a. Salah satu pihak berbuat zina, b. Salah satu pihak menjadi pemabok, pemadat, atau penjudi yang sukar disembuhkan, c. Salah satu pihak meninggalkan pihak lain selama 2 (dua) tahun berturut-turut tanpa izin pihak lain dan tanpa alasan yang sah atau karena hal lain di luar kemampuan/kemauannya, d. Salah satu pihak mendapat hukuman penjara 5 (lima) tahun atau hukuman yang lebih berat secara terus menerus setelah perkawinan berlangsung, e. Salah satu pihak melakukan kekejaman atau penganiayaan berat yang membahayakan pihak lain, f. Antara suami dan isteri terus menerus terjadi perselisihan dan pertengkaran dan tidak ada harapan untuk hidup rukun lagi dalam rumah tangga.

Surat permintaan izin perceraian diajukan kepada pejabat melalui saluran hirarki. Permintaan izin perceraian harus dilengkapi dengan salah satu atau lebih bahan pembuktian mengenai alasan-alasan untuk melakukan perceraian seperti tersebut di atas Kewajiban Atasan Setiap atasan yang menerima surat permintaan izin perceraian harus berusaha lebih dahulu merukunkan kembali suami isteri yang hendak bercerai tersebut. Apabila usahanya tidak berhasil, maka ia meneruskan permintaan izin perceraian tersebut kepada pejabat melalui saluran hirarki dengan disertai pertimbangan tertulis. Dalam surat pertimbangan tersebut antara lain dikemukakan keadaan obyektif suami isteri tersebut dan memuat saran-saran sebagai bahan pertimbangan bagi pejabat untuk mengambil keputusan. Setiap atasan yang menerima surat permintaan izin perceraian, wajib menyampaikannya kepada pejabat selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal ia menerima surat permintaan izin perceraian. Setiap pejabat harus mengambil keputusan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal ia menerima surat permintaan izin perceraian tersebut. Kewajiban Pejabat Sebelum mengambil keputusan, pejabat berusaha lebih dahulu merukunkan kembali suami isteri yang akan bercerai dengan cara memanggil mereka, baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri. Apabila tempat suami isteri yang bersangkutan jauh dari kedudukan pejabat, maka pejabat dapat menginstruksikan kepada pejabat lain dalam lingkungannya untuk melakukan usaha merukunkan suami isteri itu. Apabila dipandang perlu pejabat dapat meminta keterangan dari pihak lain yang dipandang mengetahui keadaan suami isteri yang bersangkutan. Apabila usaha merukunkan kembali suami isteri yang bersangkutan tidak berhasil, maka pejabat mengambil keputusan atas permintaan izin perceraian. Dalam mengambil keputusan pejabat mempertimbangkan dengan seksama, alasan-alasan yang diajukan oleh Pegawai Negeri Sipil yang mengajukan permintaan izin perceraian, pertimbangan atasan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan, serta keterangan dari pihak lain yang dipandang mengetahui keadaan suami istri tersebut. Permintaan izin untuk bercerai diberikan, apabila a. Tidak bertentangan dengan ajaran/peraturan agama yang dianutnya, b. Alasan yang dikemukakan benar/sah, c. Tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan atau d. Alasan perceraian yang dikemukakan tidak bertentangan dengan akal yang sehat. Penolakan atau pemberian izin untuk melakukan perceraian dinyatakan dengan surat keputusan pejabat. Pegawai Negeri Sipil menerima gugatan cerai, melaporkan adanya gugatan perceraian tersebut kepada pejabat melalui saluran hirarki selambat-lambatnya 6 (enam ) hari setelah menerima surat gugatan percerai. Atasan dan pejabat yang menerima laporan gugatan perceraian berusaha merukunkan kembali suami istri yang hendak bercerai tersebut. Apabila usaha untuk merukunkan kembali suami istri tidak berhasil, maka pejabat mengeluarkan surat keterangan untuk melakukan perceraian Pegawai Negeri Sipil yang menerima surat izin cerai atau surat keterangan untuk melakukan perceraian, apabila telah melakukan perceraian wajib melaporkan perceraian tersebut selambat-lambatnya 1 (satu) bulan terhitung mulai tanggal perceraian tersebut

Pembagian Gaji Akibat Perceraian Apabila perceraian terjadi atas kehendak Pegawai Negeri Sipil pria, maka ia wajib menyerahkan sepertiga gajinya untuk penghidupan bekas isteri dan sepertiga gajinya untuk anak-anaknya. Apabila pernikahan mereka tidak dikaruniai anak, maka setengah dari gajinya diserahkan kepada isterinya. Apabila perceraian terjadi atas kehendak suami isteri, maka pembagian gaji dilaksanakan berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak yang bercerai. Bekas isteri berhak atas bagian gaji walaupun perceraian terjadi atas kehendak isteri (Pegawai Negeri Sipil pria menjadi pihak tergugat) apabila alasan perceraian tersebut adalah karena dimadu, atau karena Pegawai Negeri Sipil pria melakukan zina, melakukan kekejaman atau penganiayaan, menjadi pemabok/ pemadat/penjudi, atau meninggalkan isteri selama 2 (dua) tahun atau lebih tanpa alasan yang sah. Pembagian gaji seperti tersebut diatas tidak harus dilaksanakan apabila alasan perceraian karena pihak isteri melakukan zina, melakukan kekejaman atau penganiayaan, menjadi pemabok/pemadat/ penjudi, dan atau meninggalkan suami selama 2 (dua) tahun atau lebih tanpa alasan yang sah Apabila bekas isteri yang bersangkutan kawin lagi, maka pembagian gaji dihentikan terhitung mulai bulan berikutnya bekas isteri yang bersangkutan kawin lagi. Agar supaya pembagian gaji seperti tersebut benar-benar dilaksanakan, maka pejabat wajib mengatur tata cara penyerahan bagian gaji kepada masing-masing pihak yang berhak melalui saluran dinas. Pegawai Negeri Sipil pria yang menolak melakukan pembagian gaji menurut ketentuan yang berlaku dan atau tidak mau menandatangani daftar gajinya sebagai akibat perceraian dijatuhi hukuman disiplin berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil. Pegawai Negeri Sipil Pria Yang Akan Beristeri Lebih Dari Seorang Undang-undang Nomor l Tahun 1974 tentang Perkawinan menganut azas monogami, yaitu seorang pria hanya mempunyai seorang isteri dan seorang wanita hanya mempunyai seorang suami. Namun hanya apabila dipenuhi persyaratan tertentu dan diputuskan oleh Pengadilan seorang pria dimungkin-kan beristeri lebih dari seorang, apabila ajaran agama yang dianutnya mengizinkan dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta dikehendaki oleh pihak-pihak yang bersangkutan. Pegawai Negeri Sipil pria yang akan beristeri lebih dari seorang wajib memperoleh izin tertulis lebih dahulu dari pejabat. Izin untuk beristeri lebih dari seorang hanya dapat diberikan apabila memenuhi syarat-syarat alternatif dan syaratsyarat kumulatif sebagai berikut. Syarat alternatif, yaitu a. isteri tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai isteri, b. isteri mendapat cacat badan atau penyakit yang tidak dapat disembuhkan, atau c. isteri tidak dapat melahirkan keturuna Syarat kumulatif, yaitu : a. ada persetujuan tertulis dari isteri b. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan mempunyai penghasilan yang cukup untuk membiayai lebih dari seorang isteri dan anak-anaknya yang dibuktikan dengan surat keterangan pajak penghasilan, dan c. ada jaminan tertulis dari Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan bahwa ia akan berlaku adil terhadap isteri-isteri dan anak-anaknya. Izin untuk beristeri lebih dari seorang hanya dapat diberikan oleh pejabat apabila dipenuhi sekurang-kurangnya satu dari semua syarat alternanif, dan semua syarat kumulatif yang ada. Pejabat yang menerima permintaan izin untuk beristeri lebih dari seorang wajib memperhatikan dengan saksama alasan-alasan yang dikemukakan dalam surat permintaan izin dan atasan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Apabila alasan-alasan dan syarat-syarat yang dikemukakan tersebut kurang meyakinkan, maka pejabat harus meminta keterangan tambahan dari isteri Pegawai Negeri Sipil yang mengajukan permintaan izin atau dari pihak lain yang dipandang dapat memberikan keterangan yang meyakinkan. Sebelum mengambil keputusan, pejabat memanggil Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan sendiri atau bersama-sama dengan isterinya untuk diberi nasehat Permintaan izin untuk beristeri lebih dari seorang ditolak apabila: a. Bertentangan dengan ajaran/peraturan agama yang dianutnya/kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang di hayatinya, b. Tidak memenuhi salah satu syarat alternatif dan semua syarat alternatif,

c. Bertentangan peraturan perundang-undangan yang berlaku, d. Alasan yang dikemukakan untuk beristeri lebih dari seorang bertentangan dengan akal sehat, dan atau e. Ada kemungkinan mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan, yang dinyatakan dalam surat keterangan atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Penolakan atau pemberian izin untuk beristeri lebih dari seorang dinyatakan dengan surat keputusan pejabat. Pegawai Negeri Sipil Wanita Tidak Diizinkan Menjadi Isteri Kedua/Ketiga/Keempat. Pegawai Negeri Sipil wanita tidak diizinkan menjadi isteri kedua, ketiga, atau keempat dari seorang pria yang berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil, maupun seorang pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil. Seorang wanita yang berkedudukan sebagai isteri kedua/ketiga/keempat tidak dapat melamar menjadi calon Pegawai Negeri Sipil. Pegawai Negeri Sipil wanita yang setelah berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 ternyata berkedudukan sebagai isteri kedua/ketiga/keempat dijatuhi hukuman disiplin berupa pemberhentian tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil. Pegawai Negeri Sipil Yang Menduduki Jabatan Tertentu Pegawai Negeri Sipil yang akan melakukan perceraian dan Pegawai Negeri Sipil Pria yang akan menikah lebih dari seorang yang berkedudukan sebagai : a. Menteri, Jaksa Agung, Kepala Lembaga Pemerintah Non Departemen, Pimpinan Kesekretariatan Lembaga Keperesidenan, Pimpinan Kesekretariat-an Lembaga Tertinggi/Tinggi Negara,Pimpinan Kesekretariatan Lembaga lain yang bukan merupakan bagian dari Departemen/ Lembaga Pemerintah Non Departemen, Gubernur Bank Indonesia, Kepala Perwakilan Republik Indonesia di luar negeri, Gubernur, dan Wakil Gubernur, wajib memperoleh izin terlebih dahulu dari Presiden, b. Bupati, Walikota, Wakil Bupati, dan Wakil Walikota harus memperoleh izin terlebih dahulu dari Menteri Dalam Negeri, c. Pimpinan/Direksi Bank Milik Negara dan Pimpinan/Direksi Badan Usaha Milik Negara, wajib memperoleh izin terlebih dahulu dari Presiden, d. Pimpinan/Direksi Bank Milik Daerah dan Pimpinan/Direksi Badan Usaha Milik Daerah, wajib mempereloh izin terlebih dahulu dari Gubernur/Bupati/ Walikota yang bersangkutan, e. Anggota Lembaga Negara/Komisi wajib memper-oleh izin terlebih dahulu dari Presiden, f. Kepala Desa, Perangkat Desa, dan Petugas yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di desa, wajib memperoleh izin terlebih dahulu dari Bupati yang bersangkutan.

Hidup Bersama Di Luar Ikatan Perkawinan Yang Sah Pegawai Negeri Sipil dilarang hidup bersama di luar ikatan perkawinan yang sah. Yang dimaksud hidup bersama di luar ikatan perkawinan yang sah adalah melakukan hubungan sebagai suami isteri dengan wanita yang bukan isterinya atau pria yang bukan suaminya seolah-olah merupakan suatu rumah tangga. Setiap pejabat yang mengetahui atau menerirna laporan adanya Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungannya melakukan hidup bersama di luar ikatan perkawinan yang sah, wajib memanggil Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diperiksa. Pemeriksaan tersebut dilakukan oleh pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya dan dituangkan dalam berita acara pemeriksaan. Apabila dari hasil pemeriksaan itu ternyata bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan memang benar melakukan hidup bersama di luar ikatanperkawinan yang sah, maka Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dijatuhi salah satu hukuman disiplin berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil. Sanksi Pegawai Negeri Sipil dan atau atasan/pejabat dijatuhi salah satu hukuman disiplin berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil, apabila melakukan satu atau lebih perbuatan sebagai berikut. a. Tidak memberitahukan perkawinan pertamanya secara tertulis kepada pejabat dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun setelah perkawinan berlangsung, b. Melakukan perceraian tanpa memperoleh izin tertulis bagi yang berkedudukan sebagai penggugat, atau tanpa surat keterangan bagi yang berkedudukan sebagai tergugat, terlebih dahulu dari pejabat, c. Beristeri lebih dari seorang tanpa memperoleh izin tertulis dahulu dari pejabat, d. Melakukan hidup bersama di luar perkawainan yang sah dengan wanita yang bukan isterinya atau dengan pria yang bukan suaminya.

e. Tidak melaporkan perceraiannya kepada pejabat dalam jangka waktu selambatlambatnya 1 (satu) bulan setelah terjadinya perceraian, f. Tidak melaporkan perkawinannya yang kedua/ketiga/keempat kepada pejabat dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun setelah perkawinan dilangsungkan,

g. Setiap atasan yang tidak memberikan pertimbangan dan tidak meneruskan permintaan izin atau pemberitahuan adanya gugatan perceraian, dan atau permintaan izin untuk beristeri lebih dari seorang selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah ia menerima permintaan izin atau pemberitahuan adanya gugatan perceraian, h. Pejabat yang tidak memberikan keputusan terhadap permintaan izin perceraian atau tidak memberikan surat keterangan atas pemberitahuan adanya gugatan perceraian, dan atau tidak memberikan keputusan terhadap permintaan izin untuk beristeri lebih dari seorang dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan setelah ia menerima permintaan izin atau pemberitahuan adanya gugatan perceraian. i. Pejabat tidak melakukan pemeriksaan dalam hal mengetahui adanya Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungannya yang melakukan hidup bersama di luar perkawinan yang sah.

Laporan Mutasi Keluarga Mutasi keluarga adalah semua perubahan yang terjadi pada susunan keluarga Pegawai Negeri Sipil yang meliputi perkawinan, perceraian, kelahiran anak, kematian suami/isteri, dan kematian anak Pegawai Negeri Sipil. Pegawai Negeri Sipil wajib melaporkan setiap mutasi keluarga kepada pejabat. Dalam rangka penyelenggara-an dan pemeliharaan manajemen informasi kepegawaian setiap pejabat wajib melaporkan setiap mutasi keluarga Pegawai Negri Sipil kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara. Kartu Isteri/Suami Kepada setiap isteri Pegawai Negeri Sipil diberikan Kartu Isteri disingkat KARIS, dan kepada setiap suami Pegawai Negeri Sipil diberikan Kartu Suarni disingkat KARSU. KARIS/KARSU adalah kartu identitas isteri/suami sah dari Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. KARIS/KARSU berlaku selama pemegangnya menjadi isteri/suami sah Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. KARIS/KARSU Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nornor 8 Tahun 1974 yang telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 ditetapkan oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara. Pendelegasian Wewenang Pejabat dapat mendelegasikan sebagian wewenangnya kepada pejabat lain dalam lingkungannya serendahrendahnya pejabat eselon IV atau yang setingkat dengan itu mengenai penolakan atau pemberian izin atau surat keterangan untuk melakukan perceraian atau beristeri lebih dari seorang bagi Pegawai Negeri Sipil yang berpangkat Pengatur Tingkat I golongan ruang II/d ke bawah dan yang setingkat dengan itu. Bahan bacaan : 1. Undang-undang Nomor l Tahun 1974 tentang Perkawinan; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan Undang- undang Nomor 1 Tahun 1974 Tentang Perkawinan; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 tentang Izin Perkawinan Dan Perceraian Bagi Pegawai Negeri Sipil; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 Tentang Izin Perkawinan Dan Perceraian Bagi Pegawai Negeri Sipil; 5. Surat Edaran Kepala Badan Admisnistrasi Kepegawaian Negara Nomor 08/SE/1983 tentang Izin Perkawinan Dan Perceraian Bagi Pegawai Negeri Sipil; 6. Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 48/SE/1990 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 Tentang Izin Perkawinan Dan Perceraian Baai Peaawai Neaeri Sivil.

SURAT PERNYATAAN CERAI TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Bin Tempat / Tgl.Lahir Pekerjaan Agama : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : .........................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya yang bernama tersebut di atas pada hari Jum`at Tanggal 8 bulan Maret Tahun 2013, Telah menjatuhkan Talak 3 ( Tiga ) atas istri saya: Nama Bin Tempat / Tgl.Lahir Pekerjaan Agama : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : .........................................................................................................

Talak/cerai ini menjadi keputusan bersama atau kesepakatan Keluarga Istri dan sebagai jalan keluar atas permasalahan yang ada di dalam rumah tangga atau perkawinan kami sebagai penyelesaian atas hal yang ada di dalam nya tidak dapat diatasi atau dipertahankan lagi. Perceraian ini kami lakukan secara sadar dan atas kehendak sendiri dan Keluarga Istri tanpa ada paksaan dari siapapun dan tidak ada tuntutan di kemudian hari dalam bentuk apapun dari kedua belah pihak. Dan dengan ini pula resmilah kami bercerai. Demikian Surat Peryataan Ikrar Talak ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup untuk dapat di pertanggung jawabkan di muka hukum, dalam keadaan sehat rohani dan jasmani untuk selanjutnya di gunakan dimana perlu. Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dari pihak keluarga saya atau kejanggalan dalam proses perceraian yang Non Prosedur, Saya tidak akan menuntut dan saya akan bertanggung jawab sendiri ( sepenuhnya ) tanpa melibatkan petugas atau orang lain. Surabaya, 8 Maret 2013 Istri Yang diceraikan Suami yang menceraikan

(.................................)

(.................................)

SAKSI SAKSI

(.................................)

(.................................)

SURAT PERNYATAAN HAK ASUH ANAK

Dengan surat ini, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Pekerjaan No. Identitas/ KTP : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : .........................................................................................................

Selaku Ayah kandung dari anak yang bernama ; DIVANYA INDRIA RISTANTI , Lahir pada tanggal 17 Maret 2005 di Surabaya. Menyatakan anak tersebut SEPENUHNYA menjadi

tanggungan dan Hak Asuh serta pendidikan dari saya selaku ayah kandung dengan alasan bahwa Istri saya ( Ibu Kandung anak tersebut ) telah meninggalkan keluarga selama 7 Tahun dan tidak diketahui keberadaan serta keluarganya TANPA SYARAT dan PEMAKSAAN. Bersama surat ini saya sertakan fotokopi KTP saya dan para saksi yang menyaksikan penyerahan anak tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, Semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya. Surabaya , 8 Maret 2013 Yang menyatakan

(.................................) Saksi I (.................................) Saksi II

(.................................)

Blora, 14 Mei 2012 Kepada Yth. Bapak/Ibu Guru Wali Kelas VI-B SDN 5 Blora Dengan hormat, Dengan ini saya orang tua/wali murid dari : Memberitahukan bahwa pada hari ini 14 mei 2012 anak saya yang bernama: Nama : Jarot Winoto Siswa : Kelas VI-B SDN 5 Blora Alamat : Jl. Semangka no 12 Blora tidak dapat mengikuti pelajaran seperti biasa di karenakan sakit. Demikian surat ijin yang saya buat semoga menjadikan Bapak/Ibu maklum. Terima kasih Hormat Orang tua/Wali murid Suhud budiyanto saya,

RAHASIA BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini ; Senin tanggal 11 bulan Maret tahun 2013 saya , Sekretaris Kelurahan Kenjeran Kecamatan Bulak Kota Surabaya Nama Nip Pangkat Jabatan Nama Nip Pangkat Jabatan Unit kerja : DJOKO ACHMAD MUDZAKIR : 19641020 198603 1 010 : Penata / III.c : Sekretaris Kelurahan Kenjeran Kecamatan Bulak : ANDRI SISWANTO : 19810112 200901 1 001 : Pengatur Muda : Staf Pemerintahan : Kelurahan Kenjeran Kecamatan Bulak

Berdasarkan wewenang yang ada pada saya telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Bahwa yang bersangkutan telah mengajukan surat Permohonan Gugatan cerai terhadap istrinya : Nama Tempat / Tanggal Lahir Alamat Surat nikah nomor ; TITIK SUMARTI Binti SURADI : Surabaya, 10 Januari 1984 : Kedinding Lor Gg. Mawar No.44-a , Surabaya ; 139,11,IV, 2004 tanggal 17 April 2004 di KUA Sumber Pucung , Malang

Karena telah meninggalkan Keluarga selama 2 (dua) tahun berturut-turut tanpa izin pihak
Suami dan tanpa alasan yang sah atau karena hal lain di luar kemampuan/kemauan Pihak Suami.

Dengan keterangan sebagai berikut : 1. Pertanyaan : - Sudah berapa tahun anda menikah sejak anda ditinggal oleh istri ?
Jawab : - sejak anak kandung saya berumur 1.5 tahun , kira-kira 2 tahun perkawinan kami ditinggal oleh istri tanpa pamit / izin pada saya dan tidak meninggalkan pesan atau kabar apapun , tentang keberadaannya ataupun keadaannya sampai saat ini kurang lebih 7 tahun lebih istrinya saya meninggalkan keluarga. 2. Pertanyaan : - Mengapa istri meninggalkan Keluarga : Jawab : - Tidak tahu secara jelas alasannya , kemungkinan keadaan ekonomi atau disaat saya mengalami kecelakaan serius ( Koma ) selama 3 bulan s/d penyembuhan + 2 Tahun 3. Pertanyaan : - Apakah Istri sampai saat ini tidak dapat diketahui keberadaannya : Jawab : - Tidak diketahui meski sudah dihubungi keluarga pihak istri yang paling dekat dan sekarang tinggal orang tuanya lelaki ( bapak ) yang sekarang sedang mengalami sakit ( Jiwa ) 4. Pertanyaan : - Apakah dalam perkawinan anda mempunyai anak ? berapa ? jenis kelaminnya Jawab : - 1 orang anak perempuan bernama : DIVANYA INDRIA RISTANTI

5. Pertanyaan : - Siapakah yang mengetahui kondisi keluarga anda sekarang ini ? Jawab : - Orang tua saya dan orang tua pihak istri serta tetangga ( Ketua RT ) , teman dekat , rekan kerja , s/d lurah kenjeran Kecamatan Bulak kota Surabaya. 6. Pertanyaan : - Apakah orangtua kedua belah pihak sudah menyetujui pengajuan Gugatan cerai anda pada istri anda . alasannya ; Jawab : - Kedua belah pihak orangtua kami sudah sangat setuju , mengingat selama 7 tahun tidak ada itikad baik dari istri ( ibu Kandung anak saya ) untuk menemui keluarga ( saya & Anak Kandungnya serta orangtua kandungnya ) . Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya . Surabaya , 11 Maret 2013 Yang diperiksa
Nama : ANDRI SISWANTO Nip : 19810112 200901 1 001

Pejabat Pemeriksa
Nama : Drs. ROCHMAT BASOEKI, MSi Nip : 19641020 198603 1 010

Tanda tangan :

Tanda tangan :

PEMERINTAH KOTA SURABAYA KECAMATAN BULAK

Jl. Kyai Tambak Deres No. 252, Surabaya ( 60124 ) Telp. (031) 51504384, Fax (031) 51504384

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN Berdasarkan surat dinas Nomor 000/24/436.1129.4/2013 tanggal 13 Pebruari 2013 dari Kelurahan Kenjeran Kecamatan Bulak Kota Surabaya , perihal Permohonan Pengajuan gugatan Cerai Saudara ; ANDRI SISWANTO , maka kami perlu melakukan pemanggilan kepada yang bersangkutan dengan surat panggilan : I / II , nomor 800/ ../ 436.1129/2013 dan pemeriksaan tersebut tertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan ( surat terlampir ) dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut ; 1. Bahwa yang bersangkutan benar benar menikah dengan Titik Sumarti Binti Suradi dengan surat nikah nomor 139,11, IV , 2004 pada tanggal 17 April 2004 di KUA Sumber Pucung , Malang . 2. Dalam perkawinan tersebut telah dikaruniai seorang anak perempuan bernama ; Divanya Indria Ristanti berumur 8 tahun . 3. Istri sudah meninggalkan suami selama + 7 tahun , tanpa izin dan tanggung jawab sebagai Ibu bagi anak kandung dan suami sebagai kepala Keluarga 4. Sampai saat ini istri tidak diketahui keberadaannya dan tidak pernah sekalipun kabar berita kepada keluarga Pihak Istri ataupun Pihak Suami . 5. Karena telah disetujui oleh orang tua kedua belah pihak untuk Bercerai maka yang ( Andri Siswanto ) mengajukan Gugatan Cerai kepada Pihak Istri . 6. Kondisi keluarga yang telah ditinggal oleh istrinya tersebut sebelum yang bersangkutan menjadi PNS seperti saat ini . Demikian laporan hasil pemeriksaan yang dapat kami sampaikan untuk mendapat izin dari ibu Walikota Surabaya. Surabaya, 15 Maret 2013
LURAH

Tembusan : Yth. 1. Sdr. Ka. Badan Kepegawaian & Diklat Kota Surabaya 2. Sdr. Ka. Inspektorat Kota Surabaya 3. Sdr. Ka. Bagian Pemerintahan kota Surabaya

Drs . ROCHMAT BASOEKI, MsI Pembina Nip 19641020 198603 1 0

http:/www.surabaya.go.id,email;walikota@surabaya.go.id

PEMERINTAH KOTA SURABAYA KECAMATAN BULAK

Jl. Kyai Tambak Deres No. 252, Surabaya ( 60124 ) Telp. (031) 51504384, Fax (031) 51504384

SURAT PANGGILAN ; I / II Nomor : 800 / /436.11.29/2013

Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama Nip Pangkat Jabatan Unit kerja Nama Nip Pangkat Jabatan Pada : Hari Tanggal Jam Tempat

: ANDRI SISWANTO : 19810112 200901 1 001 : Pengatur Muda : Staf. : Kelurahan Kenjeran Kecamatan Bulak : Drs. ROCHMAT BASOEKI, MSi : 19641020 198603 1 010 : Pembina : Camat Bulak Kota Surabaya : Jum`at : 11 Maret 2013 : 13.00 Wib : Di Ruang Camat Bulak

Untuk menghadap kepada :

untuk di mintai keterangan sehubungan dengan surat Permohonan Gugatan cerai terhadap istri anda . demikian untuk dilaksanakan. Surabaya, 5 Maret 2013
LURAH

Drs . ROCHMAT BASOEKI, MsI Pembina Tembusan : Yth. Sdr. Ka. Bag. Pemerintahan & Otoda Kota Surabaya Nip 19641020 198603 1 0

http:/www.surabaya.go.id,email;walikota@surabaya.go.id

PEMERINTAH KOTA SURABAYA KECAMATAN BULAK

Jl. Kyai Tambak Deres No. 252, Surabaya ( 60124 ) Telp. (031) 51504384, Fax (031) 51504384

Surabaya, 21 Maret 2013 Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 800 / / 436.11.29./2013 Segera 1 berkas Permohonan Izin Gugatan Cerai Sdr. Andri Siswanto Kepada : Yth. Ibu Walikota Surabaya Kota Surabaya Di SURABAYA

Meneruskan Surat Kelurahan Kenjeran Kecamatan Bulak Nomor 800/24/436.11.29.4/2013 tanggal 11 Maret 2013 perihal tersebut pada pokok surat , maka bersama ini kami laporkan dengan hormat bahwa setelah memperhatikan dan mempelajari dengan seksama dan menurut hasil

pemeriksaan dan Berita acara pemeriksaan disertai surat pernyataan & dokumen pemohon , staf dari Kelurahan kenjeran atas nama Andri Siswanto ( terlampir ) selanjutnya mohon dapatnya dipertimbangkan dalam pengajuan Izin gugatan cerai tersebut . Demikian untuk menjadi periksa .

CAMAT

Tembusan : Yth. 1. Sdr. Ka. Badan Kepegawaian & Diklat Kota Surabaya 2. Sdr. Ka. Inspektorat Kota Surabaya 3. Sdr. Ka. Bagian Pemerintahan kota Surabaya

Drs . ROCHMAT BASOEKI, MsI Pembina Nip 19641020 198603 1 0

http:/www.surabaya.go.id,email;walikota@surabaya.go.id