P. 1
Hirschsprung

Hirschsprung

|Views: 161|Likes:
apa itu Hirschsprung ? ini kumpulan info mengenai penyakit tersebut..
apa itu Hirschsprung ? ini kumpulan info mengenai penyakit tersebut..

More info:

Published by: Febiansyah Kartadinata Rachim on Jul 07, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/18/2015

pdf

text

original

PENYAKIT HIRSCHSPRUNG Pendahuluan Penyakit Hirschsprung (PH) adalah suatu kelainan penyumbatan (obstuksi) fungsional akibat tidak adanya ganglion

saraf aurbach dan meissner pada usus mulai dari anus ke arah atas (rektosigmoid atau usus). Tidak adanya ganglion saraf tersebut menyebabkan usus selalu dalam keadaan spastik (kaku) sehingga tidak ada gerak peristaltik yang mendorong keluarnya feses atau udara. Dalam kondisi normal sisa makanan mengalir dari usus halus menuju ke usus besar lalu ke rektosigmoid, rektum dan selanjutnya keluar melalui anus karena adanya gerakan peristaltik.1,3 Pada penderita hirschsprung sisa makanan dan udara akan tertahan karena adanya “penyumbatan” fungsional tersebut, sehingga akan menumpuk dan menyebabkan distensi (pelebaran) usus diatas daerah yang tidak bersaraf. Karena terjadinya pelebaran usus, maka penyakit hirschsprung ini disebut juga megakolon kongenital. Manifestasi klinis penyakit ini berupa gangguan fungsional pasase gastrointestinal. PH bersifat kosmopolitan; dengan insidensi 1 di antara 5.000 kelahiran dan 70 % sampai 80 % anak laki-laki. PH ditemukan pada semua ras, tetapi agak jarang pada orang kulit hitam. Insidensi PH meningkat pada kasus familial. PH ditemukan pada bayi, anak dan orang dewasa.1,2,3 PH ditemukan oleh Harold Hirschsprung pada tahun 1888 yang dikenal dengan megacolon kongenital dan lebih dari 500 artikel telah di publikasikan tentang patofisiologi tetapi etiologi penyakit ini tetap tidak jelas, sekarang ini lebih cenderung fokus pada faktor genetik dari penyakit ini.1,2,3

1

Bedah definitif penyakit hirschsprung pertama kali dilakukan oleh swenson pada tahun 1948 dengan reseksi colon yang menyempit dan preservasi sfingter anal interna. Di indonesia PH ini diperkenalkan oleh dr. Adang Zainal Kosim pada tahun 1963 di Jakarta.2,3 Beberapa laporan kasus PH disertai dengan kelainan kongenital yang lain, seperti atresia usus halus atau usus besar, meconium ileus, anus imperforata. pada kasus kami ini terdapat riwayat malformasi anorektal sebelumnya.1,2,3

Sejarah Ruysch (1961) seorang anatomis dari Belanda pertama kali melaporkan hasil autopsi melaporkan anak perempuan berusia 5 tahun yang meninggal akibat obstruksi intestinal dengan manifestasi berupa megakolon. Namun baru 2 abad kemudian Harald Hirschsprung (1886) melaporkan secara jelas gambaran klinis penyakit ini, yang pada saat itu diyakininya sebagai suatu megakolon kongenital. 1,2,3,14 Pengertian mengenai patogenesis penyakit hirschsprung itu sendiri baru dipahami setelah beberapa dekade kemudian. Tiga teori dasar diteliti lebih lanjut: 1. Teori malfungsi yang menyatakan bahwa hipertrofi kolon adalah defek kongenital primer. 2. Teori obstruktif yang berpendapat kolon yang terdilatasi adalah akibat dari blokade mekanik yang disebabkan oleh kolon yang redundan atau katup pada rektum. 3. Teori spastik yang menyatakan kolon bagian distal dalam keadaan kontraksi spastik dan menimbulkan obstruksi fungsional. Teori yang ketiga ini pertama kali diperkenalkan oleh Fenwick (1900). Perhatian terhadap distal kolon pertama kali diteliti oleh Tittel (1901), yang pertama kali menemukan tidak adanya selsel ganglion pada kolon distal pada anak dengan penyakit Hirschsprung.2 Ehrenpreis (1946) yang pertama kali menyatakan bahwa kolon menjadi distensi sebagai akibat sekunder adanya obstruksi pada bagian distal. Pada tahun 1948, Whitehouse dan Kernohan serta Zuelzer dan Wilson secara definitif mendokumentasikan absennya sel-sel ganglion dari pleksus myenterik pada pasien dengan penyakit Hirschsprung. Pada tahun yang sama pula dilakukan koreksi operatif yang dilakukan oleh Swenson dan Bill. 2,3,14 Sebelum tahun 1948 sebenarnya belum terdapat bukti yang jelas tentang defek ganglion pada kolon distal sebagai akibat penyakit Hirschsprung, hingga Swenson dalam laporannya menerangkan tentang penyempitan kolon distal yang terlihat dalam barium enema dan tidak
2

glial cell line-derived neurotrophic factor (GDNF). dan homeobox 2B (PHOX2B). endothelin-B reseptor (EDNRB). Sel-sel ini bermigrasi ke arah caudaldi sepanjang usus yang sedang tumbuh pada minggu ke 5 dan 12. Laporan Swenson ini merupakan laporan pertama yang secara meyakinkan menyebutkan hubungan yang sangat erat antara defek ganglion dengan gejala klinis yang terjadi. Keterangan inilah yang mendorong Swenson melakukan pengangkatan segmen aganglionik dengan preservasi sfingter ani (Swenson. melainkan oleh karena lesi primer sehingga terdapat ketidakseimbangan autonomik yang tidak dapat dikoreksi dengan simpatektomi. Semakin dini migrasi terhenti semakin panjang segmen yang aganglionosis. Terdapat sedikitnya 10 mutasi gen yang menyebabkan timbulnya penyakit ini.4 3 . faktor tanskripsional SOX10. Fenotip PH bervariasi tergantung dari kelainan selama pertumbuhan neuroenteric system dan kapan saat migrasi Krista neural berhenti. Smad interacting protein-1 (SIP1).terdapatnya peristaltik dalam kolon distal. 2. 1990). dan migrasi inkomplit dari Krista neural. endothelin converting enzyme-1 (ECE1). endothelin-3 (EDN3). neurturin (NTN).4 Gen-gen yang berperan dalam penyakit Hirschsprung’s seperti gen RET.2. Neuroblas yang berasal dari Krista neural mulai timbul pada esophagus yang sedang tumbuh pada minggu kelima gestasi. Swenson melakukan operasi pengangkatan segmen yang aganglionik dengan hasil yang memuaskan. Factor lain yang berpengaruh diantaranya kelainan factor neurotrofik.3 Etiologi Penyebab terbesar dari PH adalah kelainan dari sel dan molekul pada pertumbuhan system saraf usus (neuroenteric system). Melaporkan bahwa segmen usus yang aganglionik bukan merupakan akibat kegagalan perkembangan inervasi parasimpatik ekstrinsik.14 Bodian dkk. Okamoto dan Ueda lebih lanjut menyebutkan bahwa penyakit Hirschsprung terjadi akibat terhentinya proses migrasi sel neuroblas dari krista neuralis saluran cerna atas ke distal mengikuti serabutserabut vagal pada suatu tempat tertentu yang tidak mencapai rectum.

14 Tabel. yaitu krista neural bermigrasi ke seluruh tubuh. pada fase ini sel prekursor krista neural 4 Dasar Genetik yang Teridentifikasi Trisomi 21 Endotelin dan SOX-10 SIP1 RET ? .1. anak- anak memiliki riwayat keluarga yang positif. Sindroma Sindroma Down Sindroma Neurocristopathy Sindroma Waardenberg-Shah Yemenite deaf-blind-hypopigmentation Piebaldism Sindroma hipopigmentasi lainnya Sindroma Goldberg-Shprintzen Neoplasia endokrin multiple 2 Sindroma congenital hipoventilasi sentral (Kutukan Ondine) Embriologi Perkembangan sel ganglion terdiri dari beberapa fase. yang terfokus pada spasial dan waktu yang tergantung pada multifaktor dan signal molekul yang berbeda-beda. dan insidensi anomali congenital lainnya adalah sekitar 20%. Anak-anak dengan sindrom Down dan kelainan genetik lain yang juga memiliki insiden yang lebih tinggi terjadinya penyakit Hirschsprung. terutama mereka yang memiliki penyakit segmen panjang. Fase ketiga adalah fase diferensiasi. Yang kedua adalah fase migrasi. Ada sejumlah sindrom yang jelas diketahui terkait dengan penyakit Hirschsprung (Tabel). Sindroma dan Kelainan Genetik yang Biasanya Berhubungan dengan Penyakit Hirschsprung. Fase pertama adalah fase induksi.Kelainan dalam Hirschsprung Sudah bahwa penyakit mungkin dasar kelainan Sekitar 10% genetik Penyakit lama diakui Hirschsprung memiliki genetik dari (15).

Migrasi berlangsung mula-mula ke dalam pleksus auerbach. Proses ini dimulai dari membrana basalis usus dan berakhir di lapisan muskular. neuroblas ini terletak di lingkungan yang hostile atau tidak mendukung. Glikoprotein ini termasuk fibronektin dan asam hialuronat (protein laminar) juga beberapa growth factor syaraf.2.1. Beberapa penulis mengatakan PH adalah akibat kegagalan migrasi Krista neural.4 Perubahan matriks ekstraseluler.2. Sel-sel saraf pertama sampai di esofagus dalam gestasi minggu kelima.berdiferensiasi menjadi berbagai macam tipe sel. Sel ganglion yang berada di usus sebagian besar berasal dari Krista neural vagal. Migrasi Krista neural dipengaruhi oleh beberapa factor. Satu mekanisme dimana sel neural crest dibimbing dalam migrasi mereka oleh sejumlah varian glikoprotein atau serat neural yang perkembangannya mendahului migrasi neural crest. Mekanisme diferensiasi ini tidak diketahui dengan jelas. Krista neural bermigrasi ke saluran cerna bagian cranial dan kemudian berkembang ke arah kaudal (aboral). dan hanya sedikit yang berasal dari sacral. Sejumlah peneliti telah mendemostrasikan distribusi abnormal dari fibronektin dan laminin pada dinding intestinal yang aganglion. Glikoprotein ini termasuk fibronektin dan asam hialuronat. selanjutnya sel-sel ini menuju pleksus submukosa.4 5 . Migrasi krista neural dibimbing oleh sejumlah varian glikoprotein atau serat neural yang perkembangannya mendahului migrasi krista neuralin. Terdapat dua dasar teori adanya defek pada masa embriologis yang muncul pada penyakit Hirschsprung adalah: teori kegagalan migrasi krista neural dan teori lingkungan yang merusak (hostile).1. mereka melakukan ablasi dari Krista neural vagal dengan hasil total colon aganglionosis dari anus ke midgut. Para peneliti ini menunjukkan adanya sejumlah besar laminin yang abnormal berkumpul di ruang ekstraselular dan menimbulkan spekulasi bahwa keadaan ini mungkin dapat mencegah migrasi sel ganglion. yang tampaknya menciptakan suatu jalur (pathway) yang dilalui proses migrasi. Ada kemungkinan dimana setelah migrasi.3 Kelainan migrasi neuron enteric Semua neuron dan sel glia yang termasuk dalam system saraf enteric semuanya berasal dari Krista neural.2. Pada minggu ketujuh sel-sel saraf sampai di midgut dan mencapai kolon distal dalam minggu kedua belas. Sel-sel neural crest biasanya melalui struktur ini untuk bermigrasi ke dinding intestinal. yang menyebabkan kegagalan dari sel ganglion untuk berkembang. Hipotesa pertama dikemukakan oleh Okamoto dan Ueda.

Setelah sel-sel neural crest bermigrasi. Langer dkk mendemonstrasikan bahwa sel-sel ganglion yang dikultur dengan otot polos dari kolon aganglion menunjukkan adanya penurunan kemampuan untuk menempel ke sel otot polos. dimana absennya NCAM positif pada segmen yang aganglion. RET dan koreseptornya GFR. GDNF sebagai penuntun dari migrasi krista neural ini dihambat oleh endothelin-3 (EDN3). Hasilnya usus yang memiliki ganglion baik pada kontrol maupun penyakit Hirschsprung’s menunjukkan reaktifitas yang kuat terhadap NCAM. Secara embriologis. dimulai proses maturasi.4 Hilangnya ekspresi molekul adhesi seluler Untuk mendukung teori lingkungan yang hostil. Dua faktor neurotropik yang turut berperan dalam proses maturasi adalah faktor transkripsional Mash1 dan SOX10. adalah ekspresi dari faktor-faktor neurotropik.GFR-α1 adalah GDNFR.Kehilangan faktor neurotrofik Satu faktor penting. Temuan ini diperkuat oleh hilangnya aktitas dari neural cell adhesion molecule (NCAM) pada penyakit Hirschsprung’s. faktor yang pertama kali terekspresikan pada sel neural crest adalah nitric oxide (NO). Hilangnya ekspresi NO telah diidentifikasi pada area aganglion dari usus. RET signaling pathway adalah salah satu faktor. GDNF diekspresikan pada seluruh dinding usus dan berfungsi sebagai kemoatraktan untuk menarik neuron enterik. dan mungkin memiliki pengaruh terbesar dalam patogenesis dari penyakit Hirschsprung’s. Defek pada fungsi sel neural crest mungkin memiliki fungsi penting terjadinya penyakit Hirschsprung’s.2. Ligand untuk kopleks RET. Kobayashi dkk mempelajari reaktifitas NCAM pada spesimen kolon penderita penyakit Hirschsprung’s dan membandingkan mereka dengan umur dan jenis kelamin dengan kelompok kontral. diikuti oleh beberapa neurotransmiter.α1 diekspresikan pada sel-sel vagal neural crest yang bermigrasi dan esensial untuk perkembangan sistem saraf enterik. NCAM dipercaya memiliki fungsi penting 6 .

Molekul adhesi lain yang juga mengalami penurunan ekspresi dalam area aganglion termasuk LICAM dan N-cadherin. Temuan lain dapat berupa meningkatnya serat saraf yang meluas sampai submukosa.2. Zona transisi dari usus berganglion dan aganglion mungkin tampak seperti corong dan bervariasi dalam panjangnya. Beberapa ahli bedah menggunakan tehnik potong beku untuk identifikasi zona transisional pada saat pull through. Sel ganglion absen baik pada pleksus submukosa (Meissner) dan intermuskular (Auerbach). Serat ini dapat terlihat dengan pewarnaan rutin hematoxylin-eosin namun lebih mudah terlihat dengan pewarnaan asetilkolinesterase. Taenia yang jelas juga hilang. Mekanisme potensial lainnya adalah proses apoptosis.4 Secara histologi.4 Faktor imunologi Antigen Major Histocompatibility Complex class II meningkat pada area aganglionosis. bagian proksimal usus yang memiliki ganglion akan mengalami hipertrofi dan tampak lebih tebal dan panjang dari normal. Dalam suatu telaah 80 pasien Hirschsprung. Pada usia bayi. Sedangkan intercellular adhesion molecul 1 (ICAM-1) meningkat akibat kompensasi dari sedikitnya migrasi sel syaraf. hanya terdapat 80% kecocokan antara hasil tehnik potong beku dan sediaan 7 . yang menyebabkan peneliti berpikir bahwa salah sau mekanisme hilangnya sel ganglion mungkin disebabkan oleh respon imun berlebih yang melawan antigen dari sel ganglion. suatu faktor penting untuk memblok apoptosis.dalam migrasi dan lokalisasi neutrosit selama embriogenesis. absennya sel ganglion pada distal usus adalah tanda khusus PH.4 Patologi Tampilan makroskopik dari penyakit Hirschsprung’s bervariasi sesuai dengan lamanya penyakit ini berlangsung.2. Peningkatan ICAM-1 juga menimbulkan respon inflamasi terhadap sesuatu yang dianggap benda asing. Usus distal tampak normal atau mengecil. Ekstensi klasik dari penyakit Hirschsprung’s terbanyak mencapai rektosigmoid (80%). intestinal tampak normal. Pada usia neonatal awal. dan tampak otot longitudinal yang hipertrofi tampak mengitari kolon.2. Adanya bukti pada segmen aganglionosis kehilangan Bcl-2.

mungkin dapat menyebabkan disfungsi usus setelah dilakukan pull-through definitif. Adanya saraf yang hipertrofi. neurofilamen dan protein S-100.2 Sejumlah marker neuronal dan peptida telah dikembangkan untuk mengidentifikasi perubahan dalam distribusi inervasi dan ganglionik dalam penyakit Hirschsprung’s. absennya pewarnaan NADPH-diaforase mungkin merupakan indikator yang berguna untuk penyakit Hirschsprung’s. sehingga dibutuhkan seorang patologist yang berpengalaman untuk membantu ahli bedah. Perubahan dalam sel intersisial dari ajal telah terlihat pada penyakit Hirschsprung’s. peptida pelepas gastrin. substansi P. dan met-enkephalin telah ditunjukkan pada segmen aganglionik. Serabut saraf intrinsik lain baik tidak berubah (galanin atau calcitonin gene-related peptide) atau bertambah (neuropeptide Y) pada segmen aganglionik. absen sama sekali pada jaringan yang aganglionik. sekresi. D7. intermuskular myenterik atau pleksus Auerbach dan pleksus mukosal yang lebih kecil. mendukung konsep pull-through beberapa sentimeter lebih tinggi dari sediaan potong beku. Menurunnya pewarnaan dari polipeptida intesinal vasoaktif.2 Patofisiologi Usus mengandung tiga pleksus neuronal: submukosal atau pleksus Meissner. Beberapa tehnik baru untuk melakukan pewarnaan cepat asetilkolinesterase atau pewarnaan NADPH-diaphorase dapat menghindari kesalahan. dan mungkin salah satu marker terbaik untuk aganglionosis. motilitas kolon mungkin tidak normal. zona transisi dapat muncul dimana saja sepanjang lingkaran. Adanya serabut saraf yang hipertrofi pada area ini menunjukkan bahwa elemen transisional masih ada. adanya sel ganglion pada satu sisi dinding usus. Walaupun sel ganglion dapat muncul pada zona transisional. Termasuk penurunan jumlah neuron-spesifik enolase. Sebagai tambahan. dan kemungkinan adanya intestinal neuronal displasia pada zona transisi.2.permanen. termasuk absennya sel ini pada sfingter ani dan absen total pada pewarnaan segmen aganglionik di kolon penderita penyakit Hirschsprung’s. 8 .2 Sejumlah marker histologik lain telah diidentifikasi memiliki pola yang berbeda pada traktus gastrointestinal anak dengan penyakit Hirschsprung’s. Suatu monoclonal antibodi terhadap sel Schwann. Tiap pleksus mengandung jaringan neuronal yang mengontrol fungsi dari usus (absorpsi. Sebagai tambahan.4 Panjang dari zona transisi bervariasi dan dapat memanjang beberapa sentimeter.

usus memiliki jumlah neuron yang sama dengan medula spinalis. motilitas) dengan relatif sedikit kontrol dari susunan saraf pusat. Usus juga berisi sistem saraf intrinsik dengan neurotransmiter yang dominan bersifat inhibitor. Absennya ICCs mungkin memberikan kontribusi yang signifikan bagi penyakit Hirschsprung. ketika Bult dkk menyatakan bahwa NO adalah mediator dari aksi inhibisi ini. Motilitas usus normal diatur secara primer oleh neuron intrinsik pada tiap ganglion.2. dalam keadaan normal lebih didominasi dalam keadaan relaksasi. Kontrol ekstrinsik usus melalui serat kolinergik preganglion dan serat adrenergik postganglion.2 Sebagai tambahan terhadap migrasi abnormal dari sel ganglion. Yang menjadi perhatian adalah ICCs menggunakan karbon monoksida sebagai neurotransmiter. sistem saraf nonadrenergik. Ganglia ini dapat menyebabkan kontraksi atau relaksasi dari otot polos. Serat adrenergik predominan dalam menghambat tapi juga mengandung jalur eksitasi.9 9 .aliran darah. awalnya sistem ini dikenal sebagai non-kolinergik. Serat kolinergik menyebabkan kontraksi melalui neurotransmiter asetilkolin. sel pemicu dari usus (sel intersisial dari Cajal (ICCs)) telah dihipotesiskan menghilang pada area yang terkena penyakit Hirschsprung. Namun dalam kenyataan. dan mereka menggunakan norepinefrin untuk memediasi fungsinya. Hilangnya kontrol ekstrinsik masih memungkinkan adanya fungsi adekuat dari usus. Neurotransmiter ini baru dikenali pada tahun 1990.

1. distribusi NO yang tidak adekuat dan kelainan ICCs. Hilangnya refleks ini menunjukkan adanya abnormalitas atau absennya sel ganglion intra mural.3 Diagnosa Gambaran Klinis Gambaran klinis penyakit Hirschsprung dapat kita bedakan berdasarkan usia gejala klinis mulai terlihat: (1). segmen pendek (aganglionik sepanjang rectosigmoid) 75%. Hampir semua penyakit ini didignosis dalam 2 tahun pertama kehidupan. dan segmen universal bila aganglionik mencakup hampir seluruh usus.4 Klasifikasi keadaan aganglionik dapat dibedakan menjadi segmen sangat pendek (sekitar 2 cm dari garis mukokutan). tetapi ditemukan pada angka yang lebih tinggi pada negara federal micronesia yaitu 1 dari 3000 kelahiran. Periode Neonatal. maka diprediksikan setiap tahun akan lahir 1400 bayi dengan penyakit Hirschsprung.2.2. Dengan jumlah penduduk Indonesia 200 juta dan tingkat kelahiran 35 permil. Ada yang menghubungkannya dengan hiperinervasi kolinergik. segmen panjang bila aganglionik sepanjang rectum ke kolon transversum 15%.2. Kartono mencatat 20-40 pasien penyakit Hirschprung yang dirujuk setiap tahunnya ke RSUPN Cipto Mangunkusomo Jakarta.6.9.13 Di Indonesia insidensi penyakit Hirschsprung tidak diketahui secara pasti. segmen total sepanjang rectum ke sekum 5-7%. Hal ini berhubungan dengan hilangnya ganglion pada pleksus myenterikus di submukosa. Tidak terdapat distribuasi rasial.2. Penyebab spasme segmen usus yang aganglionik ini belum pasti. tetapi berkisar 1 diantara 5000 kelahiran hidup. Adanya bolus yang menimbulkan distensi ringan akan menimbulkan kontraksi di atas bolus dan relaksasi di bawah bolus.1.Refleks motilitas normal muncul di rektum bagian distal. 10 . Refleks ini murni intrinsik dari usus itu sendiri.9 Gambaran primer PH adalah obstruksi karena tidak adanya daya dorong peristaltic usus. Mekanisme ini pertama kali dideskripsikan oleh Gowers pada tahun 1877. Lakilaki lebih banyak dengan perbandingan 4:1.3.4 Epidemiologi Insidens penyakit hirschsprung di Amerika serikat adalah 1 dari 5000 kelahiran.

Dapat pula terlihat gerakan peristaltik usus di dinding abdomen. meskipun sudah dapat dijumpai pada usia 1 minggu. bahkan dapat pula terjadi meski telah dilakukan kolostomi. Pada anak yang lebih besar.5.Ada trias gejala klinis yang sering dijumpai. yang dapat menyerang pada usia kapan saja. Pengeluaran mekonium yang terlambat (lebih dari 24 jam pertama) merupakan tanda klinis yang signifikan. Penderita biasanya buang air besar tidak teratur.4. sekali dalam beberapa hari dan biasanya sulit untuk defekasi. Gejalanya berupa diarrhea. Anak.1.5% untuk waktu 24 jam dan 72. (ii). distensi abdomen. maka feces biasanya keluar menyemprot. feces berbau busuk dan disertai demam. Sedangkan enterokolitis merupakan ancaman komplikasi yang serius bagi penderita penyakit Hirschsprung ini. sedangkan Kartono mencatat angka 93.4% untuk waktu 48 jam setelah lahir.14 Foto pasien penderita Hirschsprung berusia 3 hari.3 11 . namun paling tinggi saat usia 2-4 minggu. Swenson mencatat hampir 1/3 kasus Hirschsprung datang dengan manifestasi klinis enterokolitis. gejala klinis yang menonjol adalah konstipasi kronis dan gizi buruk (failure to thrive). Muntah hijau dan distensi abdomen biasanya dapat berkurang manakala mekonium dapat dikeluarkan segera. Terlihat abdomen sangat distensi dan pasien kelihatan menderita sekali. Jika dilakukan pemeriksaan colok dubur. konsistensi semi-liquid dan berbau tidak sedap. Swenson (1973) mencatat angka 94% dari pengamatan terhadap 501 kasus. muntah hijau dan distensi abdomen. yakni pengeluaran mekonium yang terlambat.

Pada anak-anak yang lebih tua atau dewasa.10 Foto polos Abdomen : 12 .4. gejala dapat mencakup konstipasi dan nilai rendah dari sel darah merah (anemia) karena darah hilang dalam feses juga disertai dengan leukositosis. Pada foto polos abdomen dapat dijumpai gambaran obstruksi usus letak rendah dengan distensi usus dan tidak tampak bayangan udara rongga pelvis. meski pada bayi sulit untuk membedakan usus halus dan usus besar. Terlihat status gizi anak membaik setelah operasi.Foto anak yang telah besar.5. sebelum dan sesudah tindakan definitif bedah.1.2.6 Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan yang penting pada penyakit Hirschsprung.3.2.

3 Terlihat gambar barium enema penderita Hirschsprung.dilatasi sigmoid dan daerah transisi yang melebar. Segmen dilatasi: terdapat daerah pelebaran lumen di proksimal daerah transisi. terlihat di proksimal daerah penyempitan ke arah daerah dilatasi. Sedangkan pada penderita yang bukan Hirschsprung namun disertai dengan obstipasi kronis.3 Apabila dari foto enema dengan barium tidak terlihat tanda-tanda khas penyakit Hirschsprung. 3. dimana akan dijumpai 3 tanda khas : 1. Zona transisi: terdapat daerah transisi. yakni foto setelah 24-48 jam barium dibiarkan membaur dengan feces. Tampak rektum yang mengalami penyempitan. Segmen sempit: tampak daerah penyempitan di bagian rektum ke proksimal yang panjangnya bervariasi. 2. Gambaran khasnya adalah terlihatnya barium yang membaur dengan feces kearah proksimal kolon. maka barium terlihat menggumpal di daerah rektum dan sigmoid.• • • • Tampak distribusi udara sampai ke daerah distal colon dengan fecal mass di dalamnya Tidak tampak bayangan radioopak di sepanjang lintasan traktus urinarius Psoas line sulit di nilai Tulang-tulang vertbera dan pelvis intak Pemeriksaan yang merupakan standard dalam menegakkan diagnosa Hirschsprung adalah barium enema. 13 . maka dapat dilanjutkan dengan foto retensi barium.

Selain tanda-tanda klasik radiografis diatas mungkin juga terlihat gambaran permukaan mukosa yang tidak teratur yang menunjukkan enterokolitis.1.2 Pada foto retensi barium 24 sampai 48 jam setelah enema merupakan pemeriksaan rutin pada pasien dengan curiga hirschsprung dimana pada foto enema tidak terlalu jelas. Gambaran barium tampak membaur dengan feses ke arah proksimal di dalam kolon berganglion normal 14 .

3.5. Akurasi pemeriksaan akan semakin tinggi jika menggunakan pengecatan immunohistokimia asetilkolinesterase. Pada 1960. metode peroksidaseantiperoksidase dan pewarnaan enolase. Hanya saja pengecatan immunohistokimia memerlukan ahli patologi anatomi yang berpengalaman. sebab beberapa keadaan dapat memberikan interpretasi yang berbeda seperti dengan adanya perdarahan. namun kesalahan dapat terjadi. dan anak-anak oleh Alridge dan Campbell menunjukkan bahwa tingkat hipoganglionosis umumnya lebih panjang pada pleksus 15 .2. jaringan parut dan harus bius umum.Pemeriksaan patologi anatomi Diagnosa histopatologi penyakit Hirschsprung didasarkan atas absennya sel ganglion pada pleksus mienterik (Auerbach) dan pleksus sub-mukosa (Meissner).8 Biopsi rectum Biopsi merupakan tindakan standar baku untuk diagnosis penyakit Hirschsprung. Suatu analisis yang lebih detail pada otopsi bayi prematur. juga digunakan pewarnaan protein S-100.8. Disamping memakai asetilkolinesterase.1. dibandingkan dengan pengecatan konvensional dengan haematoxylin eosin.7. Disamping itu akan terlihat dalam jumlah banyak penebalan serabut syaraf (parasimpatis).2. suatu enzim yang banyak ditemukan pada serabut syaraf parasimpatis.1. Hasil observasi ini menuntun Bodian pada tahun yang sama melakukan biopsi submukosa. Metode biopsi rektum dengan suction dikembangkan seiring dengan kemajuan yang dicapai dari pengertian patologi rektum bagian distal. Masalah lain adalah biopsi dilakukan terlalu dekat dengan sfingter anus. matur. Akurasi diagnostik sangat tinggi 99.10 Biopsi ini dapat dilakukan di kamar rawat maupun di klinik rawat jalan. Kerugian termasuk perdarahan. Shandling melaporkan bahwa biopsi cakot yang lebih superfisial cukup adekuat untuk diagnosis penyakit Hirschsprung. dimana anus normal memang memiliki sedikit atau tidak sama sekali sel ganglion pada tingkat sfingter interna.7%. Gherardi menunjukkan bahwa tingkat aganglionik di submukosa dan pleksus myenterik adalah sama. Swenson dkk pada tahun 1959 mengemukakan metode biopsi rektum full-thickness. Penyempurnaan tehnik dan pengembangan instrumen untuk biopsi suction dikemukakan oleh Dobbins dan Bill di tahun 1965. Masalah paling utama adalah tidak adekuatnya spesimen dengan jumlah submukosa yang tidak cukup.

2%).2. Sedangkan panjang hipoganglionosis normal pada pleksus myenteric berkisar 2-6 mm di atas linea dentata.9 16 . Tingkat akurasi tinggi dimana Andrassi dkk hanya menemukan 1 positif palsu dari 444 pasien. Ada 8 pasien yang tidak dapat didiagnosis hanya dengan pewarnaan hematoxylin-eosin saja. negatif palsu pernah dilaporkan.submukosa di dalam pleksus myenterik dalam kanal anal. berdasarkan tehnik pewarnaan oleh Karnovsky dan Roots. biopsi dinding rektum posterior full-thickness harus dilakukan di kamar operasi. panjang segmen yang hipoganglionosis sama pada semua umur dengan rata-rata 9-10 mm diatas linea dentata (rentang 3-17 mm).3 Ketika biopsi suction tidak dapat menegakkan diagnosis.3 Tehnik dari biopsi suction cukup aman walaupun sebuah penelitian menunjukkan danya komplikasi. Schofield dkk meneliti 497 pasien. Lebih lanjut.2. 3 perdarahan yan membutuhkan transfusi (0.2. terdapat pewarnaan yang intens pada serabut saraf yang hipertrofi yang terdapat pada lamina propia dan muskularis propia.3 Evaluasi patologi pada biopsi suction lebih sulit dibanding dengan biopsi full thickness. 9 anak tidak membutuhkan pewarnaan asetilkolinesterase. Satu dari anak dengan perforasi berkembang menjadi gangren pada bokong dan meninggal.1. Akurasi diagnostik pewarnaan ini dilaporkan memberi hasil yang sangat baik. Sebuah penelitian terhadap 1340 biopsi memberikan hasil 3 perforasi. Hai ini juga dapat dilakukan pada anak yang lebih besar dimana sulit untuk mendapat jumlah jaringan submukosa yang cukup. Namun. Pewarnaan yang digunakan adalah asetilkolinesterase yang pertama kali diperkenalkan oleh Meier-Ruge dkk.2. hal ini menyebabkan bahwa biopsi suction dilakukan 2 cm diatas katup anal. Ada penelitian lain yang menunjukkan 5 dari 96 kasus penyakit Hirschsprung tidak menunjukkan tanda-tanda klasik dengan pewarnaan asetilkolin esterase untuk diagnosis definitif. Pada penyakit Hirschsprung.

manometri anorektal dilaksanakan apabila hasil pemeriksaan klinis.3 Tampak gambar skema dari manometri anorekatal. Terutama pada daerah kanan bawah.yang memakai balon berisi udara sebagai transducernya. dan kontras enema 17 .Sampling reflex tidak berkembang.Hiperaktivitas pada segmen yang dilatasi. 3. serta sisitem pencatat seperti poligraph atau komputer 1.2. DIAGNOSIS BANDING Anak-anak dengan mekonium ileus.4 Beberapa hasil manometri anorektal yang spesifik bagi penyakit Hirschsprung adalah 1. alat ini memiliki 2 komponen dasar : transduser yang sensitif terhadap tekanan seperti balon mikro dan kateter mikro.3. sering tampil dengan gejala yang sangat mirip dengan penyakit Hirschsprung’s pada beberapa hari kehidupan. Pada penderita Hirschsprung (kanan). tidak terlihat relaksasi spinkter ani. radiologis dan histologis meragukan. Pada dasarnya. Radiografi abomen akan menunjukkan tampilan ground-glass.Tidak dijumpai kontraksi peristaltik yang terkoordinasi pada segmen usus aganglionik. Tidak dijumpai relaksasi spontan.Alat biopsi hisap Noblett Pemeriksaan manometri anorektal Pemeriksaan manometri anorektal adalah suatu pemeriksaan objektif mempelajari fungsi fisiologi defekasi pada penyakit yang melibatkan spinkter anorektal. Dalam prakteknya. 2. Tidak dijumpai relaksasi spinkter interna setelah distensi rektum akibat desakan feces.

kontras enema dapat menegakkan diagnosis sekaligus terapi. dan hipotiroid dapat memberikan gejala seperti obstruksi pada bayi. memberikan gambaran konstriksi kolon kiri pada kontras enema. yang dapat menyerupai penyakit Hirschsprung’s. Pada bayi prematur. Tindakan ini menghilangkan obstruksi usus serta mencegah enteroolitis yang dikenal sebagai penyebab utama kematian.2 Pembedahan 1. sehingga banyak bayi yang tidak buang air besar pada beberapa hari kehidupan. biasanya ibu bayi mengidap diabetes. Sepsis. Seringkali anak mengeluarkan mekonium plug setelah dilakukan kontras enema dan menghilangkan gejala obstruksi. ketidakseimbangan elektrolit. Obstruksi komplit. Dalam sindrom mekonium plug. Pasien dengan syndroma kolon kiri kecil. Pasien dengan atresia kolon atau distal usus halus juga muncul dengan gambaran obstruksi letak rendah. seperti atresia juga memberikan gambaran mikrokolon pada kontras enema.akan memberikan gambaran mikrokolon. Ileus fungsional mungkin dapat disebabkan oleh sebab sistemik atau sistem gastrointestinal. Anak-anak ini dapat menunjukkan adanya gambaran mikrokolon. Tindakan bedah sementara Tindakan dekompresi dengan pembuatan kolostomi di kolon berganglion normal yang paling distal merupakan tindakan bedah pertama yang harus dilakukan. Manfaat lain dari kolostomi adalah : menurunkan angka kematian pada saat dilakukan tindakan bedah definitif dan mengecilkan kaliber usus pada penderita Hirschsprung yang telah besar sehingga memungkinkan dilakukan 18 . Pada sindroma plug mekonium dan sindroma kolon kiri kecil perlu dilakukan biopsi suction. Karena keduanya mungkin berhubungan dengan penyakit Hirschsprung’s. fungsi kolon tidak baik. Anak yang lebih besar dengan obstruksi fungsional benigna mungkin memiliki gejala yang mirip dengan penyakit Hirschsprung’s.

kemudian bagian distal rektum diprolapskan melewati saluran anal ke dunia luar sehingga saluran anal menjadi terbalik. melakukan biopsi eksisi otot rektum.14 19 . Dilakukan pemotongan rektum distal pada 2 cm dari anal verge untuk bagian anterior dan 0.1990). yaitu dengan hanya menyisakan 2 cm rektum bagian anterior dan 0.1. Setelah anastomose selesai. mukosa dan sero-muskuler.3. selanjunya dilakukan anastomose end to end dengan kolon proksimal yang telah ditarik terobos tadi.2. Prosedur Swenson Merupakan bedah definitif pertama pada penyakit hirschsprung. sebenarnya adalah meninggalkan daerah aganglionik. Tindakan bedah definitif 1.3 Prosedur Swenson dimulai dengan approach ke intra abdomen. sehingga dalam pengamatan pasca operasi masih sering dijumpai spasme rektum yang ditinggalkan. Swenson dkk. Pada dasarnya. Oleh sebab itu Swenson memperbaiki metode operasinya (tahun 1964) dengan melakukan spinkterektomi posterior. selanjutnya menarik terobos bagian kolon proksimal (yang tentunya telah direseksi bagian kolon yang aganglionik) keluar melalui saluran anal.anastomose (Fonkalsrud dkk.1. Orvar swenson dan Bill (1948) adalah yang mula-mula memperkenalkan operasi tarik terobos (pull-through) sebagai tindakan bedah definitif pada penyakit Hirschsprung. diseksi rektum ke bawah hingga dasar pelvik dengan cara diseksi serapat mungkin ke dinding rektum.5-1 cm pada bagian posterior. Dengan meninggalkan 2-3 cm rektum distal dari linea dentata. Kolostomi tidak dilakukan bila dekompresi secara medik berhasil dan direncanakan bedah definitif langsung. Terdiri dari swenson I dan II. usus dikembalikan ke kavum pelvik/abdomen.1997. dan kavum abdomen ditutup.2.5-1 cm rektum posterior.3 2. Selanjutnya dilakukan reperitonealisasi. operasi yang dilakukan adalah rektosigmoidektomi dengan preservasi spinkter ani. Anastomose dilakukan dengan 2 lapis jahitan.

inkontinensia dan pembentukan fekaloma di dalam puntung rektum yang ditinggalkan apabila terlalu panjang.5-2. 3.5 cm. untuk mencegah inkontinensia.1.2.3 Prosedur Duhamel asli memiliki beberapa kelemahan. Modifikasi Ikeda: Ikeda membuat klem khusus untuk melakukan anastomose. Prinsip dasar prosedur ini adalah menarik kolon proksimal yang ganglionik ke arah anal melalui bagian posterior rektum yang aganglionik. menyatukan dinding posterior rektum yang aganglionik dengan dinding anterior kolon proksimal yang ganglionik sehingga membentuk rongga baru dengan anastomose end to side. Oleh sebab itu dilakukan beberapa modifikasi prosedur Duhamel. Prosedur Duhamel Prosedur ini diperkenalkan Duhamel tahun 1956 untuk mengatasi kesulitan diseksi pelvik pada prosedur Swenson. diantaranya : 1. 4. Modifikasi Adang: Pada modifikasi ini. 2. diantaranya sering terjadi stenosis. yang terjadi setelah 6-8 hari kemudian. Anastomose dikerjakan secara tidak langsung.2. Modifikasi Grob (1959) : Anastomose dengan pemasangan 2 buah klem melalui sayatan endoanal setinggi 1. Modifikasi Talbert dan Ravitch : Modifikasi berupa pemakaian stapler untuk melakukan anastomose side to side yang panjang. yakni pada . kolon yang ditarik transanal dibiarkan 20 prolaps sementara.

keluar dari saluran anal. Pemasangan klem disini lebih dititik beratkan pada fungsi hemostasis. 21 . kemudian dilakukan pemotonganseptum dengan klem Ikeda. 10 – 14 hari kemudian.usus yang diprolapskan tadi dipotong dan di anastomose end to side dengan rektum.hari ke-7-14 pasca bedah dengan memotong kolon yang prolaps dan pemasangan 2 buah klem.3 Foto prosedur Duhamel modifikasi. kedua klem dilepas 5 hari berikutnya. Tampak usus ganglionik diprolapskan melalui rektumposterior.

22 .3.3. setelah 21 hari sisa kolon yang diprolapskan dipotong.1. Kemudian kolon berganglion normal ditarik keluar melalui anus melalui selubung seromuskuler rektosigmoid. Pasca operasi. Namun oleh Soave tahun 1966 diperkenalkan untuk tindakan bedah definitif Hirschsprung. Prosedur Rehbein Prosedur ini tidak lain berupa deep anterior resection yang diekstensi ke distal sampai dengan pengangkatan sebagian besar rectum kemudian dilakukan anastomose end to end antara usus aganglionik dengan rektum pada level otot levator ani (2-3 cm diatas anal verge).14 5. Prosedur Soave Prosedur ini sebenarnya pertama sekali diperkenalkan Rehbein tahun 1959 untuk tindakan bedah pada malformasi anorektal letak tinggi. sangat penting melakukan businasi secara rutin guna mencegah stenosis.2.14 4. menggunakan jahitan 1 lapis yang dikerjakan intraabdominal ekstraperitoneal. Disebut juga prosedur pull-through endorektal.3 Soave melakukan pendekatan abdominoperineal dengan membuang lapisan mukosa rektosigmoid dari lapisan seromuskuler. Prosedur satu tahap transanal endorektal pull-through Boley melakukan prosedur pull-through endorektal dengan anastomosis langsung.

dan diseksi dilakukan ke arah proksimal. Walaupun diseksi pembuluh darah mesenterik lebih mudah dengan laparoskopik. Pembuluh darah dapat diligasi dengan klip atau kauter pembuluh darah kecil. untuk penyakit Hirschsprung rektal. kuadran kiri atas dan supra pubik.Elemen penting dari pendekatan ini adalah penggunaan retraktor yang dapat menyangga sendiri (Lone Star) atau beberapa jahitan untuk retraksi anal verge. ahli bedah pindah ke perineum. Sebuah insisi 0. Prosedur bedah definitif melalui laparoskopi Dasar dari prinsip operasi laparoskopik dengan open adalah sama. Diseksi dan pnegukuran segmen aganglion dilakukan sama seperti pendekatan open. terutama dengan tehnik tumpul. Satu poin kunci adalah untuk memotong tube muskular sampai ke sfingter interna pada garis tengah posterior. 6. pembuluh darah ini dapat didiseksi melalui rute trans anal. 23 . Penempatan trokar inisial pada kuadran kanan atas dan satu pada abdomen atas. dimana diseksi transanal dan anastomosis dilakukan. menyebabkan obstruksi relatif. Setelah mobilisasi selesai. Jahitan traksi diletakkan pada tube mukosa-submukosa.5 cm diatas linea dentata dimulai dengan kauter secara sirkumferensial. Ketika diseksi telah mencapai refleksi peritoneum. pembelahan ini untuk mencegah retraksi dari cuff muskular. lapisan muskular dimasuki dan diseksi menjadi full thickness.

Dipercaya bila tinggi segmen aganglion tidak diketahui. Wildhaber dkk melaporkan bahwa miektomi berhasil pada kebanyakan enterokolitis. Diseksi dengan cara ini dapat dilakukan 7-8 cm. Tidak adekuatnya miektomi dapat menyebabkan gejala samping seperti prosedur pull through yang kurang baik. Luka 24 . Insisi transverse 2 cm dibuat melalui mukosa dan submukosa. Flap mukosa ditahan dengan benang silk dan ditambahkan insisi vertikal pada kedua sisi. Miektomi dilakukan dengan insisi tajam full thickness dari lapisan otot. dan dua retraktor anal dimasukkan dan ditahan oleh asisten. Keuntungan dari prosedur ini adalah menghindari operasi abdomen. dua jahitan diletakkan proksimal pada titik transeksi. Miektomi anorektal Miektomi anorektal adalah operasi standar yang digunakan pada penyakit Hirschsprung dengan segmen pendek atau penyakit Hirschsprung ultrashort. Operasi ini dapat dilakukan baik melalui trans anal atau posterior sakral. Diperkirakan keberhasilan miektomi adalah akibat insisi terhadap sfingter interna yang spastik. miektomi harus dihindari.7. diikuti dengan kauter Bovie untuk eksisi 0. Strip awal yang dibuang minimal sepanjang 5 cm.5-1 cm lebar strip otot pada midline. Sediaan potong beku mengkonfirmasi sel ganglion harus positif pada batas proksimal. setelah panjang yang didapat cukup dilakukan hemostasis dengan kauter. namun pada sisa segmen aganglion hampir semua tidak berhasil dan harus dilakukan redo pull through. Miektomi lebih sering digunakan pada terapi pasien dengan kesulitan buang air besar atau enterokolitis berulang setelah pull through. dimulai 1 cm di atas linea dentata. Ahli bedah harus yakin bahwa miektomi diekstensikan hingga setinggi usus dengan ganglion normal. sebelum melakukan transeksi strip otot. Aspek posterior linea dentata diidentifikasi. Selanjutnya diseksi submukosa dilakukan ke arah atas untuk beberapa sentimeter. Persiapan operasi sama dengan prosedur pull through. Hal ini dilakukan agar mencegah otot proksimal teretraksi dan tidak terlihat pada pandangan operator apabila dibutuhkan diseksi lebih jauh. pada prosedur pull through yang normal. Prosedur ini harus dibatasi pada pasien dengan penyakit Hirschsprung segmen pendek (<5cm). Dilatasi dengan jari dilakukan. Anak diposisikan dengan posisi yang sama dengan biopsi rektum full thickness.

diirigasi dan ditutup dengan jahitan interupted yang dapat diserap. aproksimasi submukosa dan mukosa. 25 .

obstruksi.2. gangguan fungsi sfingter anal dan enterokolitis. Komplikasi lain yang jarang adalah fistula. yang menarik adalah cara mengatasi yaitu dengan menarik segmen pull through keluar dan dilakukan anastomosis sekunder seperti cara Soave. Insidensi dari infeksi luka operasi mirip dengan prosedur kolorektal kebanyakan. Kebocoran anastomosis muncul kira-kira 2%.2. yaitu menyelesaikan secara tuntas penyakit ini.2 26 .3 Prognosis Prognosis umumnya baik tergantung kondisi pasien.1. dan impotensi. muncul pada 8-13% kasus. 1. stenosis. konstipasi dan enterokolitis. kirakira 10-15%.3 Komplikasi lambat pull through Secara umum. Stenosis anorektal awal dilaporkan kira-kira 10-20% dan biasanya bisa dilakukan businasi di rumah.Komplikasi dan hasil Komplikasi awal pull through Termasuk obstruksi intestinal yang membutuhkan laparotomi.1. Komplikasi yang timbul yaitu kebocoran anastomosis. keterampilan spesialis bedahnya dan perawatan pasca bedah. masalah yang paling sering dihadapi adalah inkontinensia. Tiap prosedur bedah definitif mempunyai tujuan yang sama.

Holschneider A.T. 4. Murphy J.1517-1519 27 . Hirscprung Diseases and Related disorders. Sandheimer. 3. volume one. Paul. 2.P. 32: 1443-6.Georgeson. Boston. 8. zoon. fifth edition. Levin MJ. MC green Hill. Jakarta.DAFTAR PUSTAKA 1. Ure B. Heikkinen M. Daniel H.Grosfeld. Longterm anal spincter performance after surgery for Hirschsprung’s disease. Alpers DH.103-23. Cv. Powell DW. J Pediatr Surg 1997. Kaplonitz N. 622-23 Keith E. 2003.Gastrointestinal tract in Hay WH. editor. Aganglionosis Kolon (Penyakit Hircsprung) dalam catatan kuliah bedah anak. philadelphia:Elselier Saunders. Oldham K. Dysmotility of the Small Intestine and colon in Yamada T.2004 Farid NurMantu. a Lange Medical Book Current Pediatric Diagnosis and Treatment. Laine Loren.dkk. philadelphia lippincott williams & wilkins.dkk. Owyang C. cetakan ke 1.M. Holcomb GW.477-92 Juan Posai. 4th edition. Large bowel in Rosai and Ackermant Surgical Pathology. 7.Lippincott Williams & Wilkins. 6. in Ashcraft KW.2005. Hirscprung Diseases. Haywand AR. USA. 16th edition. Rintala R. Pg 1347-1365. Penyakit Hirscprung. 1514. 9.Principles of Pediatric th Surgery. Penerbit buku kedokteran EGC. editors. 456-467 Michael Camellsi. Pediatric Surgery.4 edition. volume 2. th 1994.2005. Hirschsprung Disease. cetakan I. Sandheimer JM. nints edition. Edinburgh. Colombani. 5.777779 Judith M. Sagung Seto. Ashcraft’s. Mosby: 2004. editor.. six edition. 10. pediatric surgery 4th edition.Hirschsprung's Disease. Pediatric surgery. Jay L. text book of gastroenterology. jakarta. Darmawan Kartono. Luukkonen.

28 . J Pediatr 2002. 441 Swenson O.Chapter 62 “Hirschsprung's Disease”.109:914-918.2000. P.Pg 272-275 Neville HL.USA.Landes Bioscience . Arensman.Rickhman. 14.Irving. [11 screen] available from URL: htttp//www. Almond.P. 13.second edition. Neonatal Surgery. mei 27. Pediatric Surgery. (on line 2006 mey 3) Cited 2007. Bambini. Irene M.com.Hirschsprung’s disease : A Review.11. hirscprung Disease. James Lister. 12.emedicine.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->