OLEH MIRA SUSANTI NBP: 1021224031

Disampaikan pada Pelatihan Manajemen Keperawatan Di RSUD dr. Rasidin Padang

Rasidin Padang PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 .PENDOKUMENTASIAN TASIAN PENDOKUMEN ASUHANKEPERAWATAN KEPERAWATAN ASUHAN SubPokok PokokBahasan Bahasan:: Sub Pengertian Pendokumentasian Pengertian Pendokumentasian Keperawatan Keperawatan Tujuan Pendokumentasian Tujuan Pendokumentasian Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Pendokumentasian Pendokumentasian Tekhnik Pencatatan Tekhnik Pencatatan Tahapan Pendokumentasian Tahapan Pendokumentasian Faktor-Faktor Yang Menghambat Faktor-Faktor Yang Menghambat Pendokumentasian Pendokumentasian MentodaPendokumentasian Pendokumentasian Mentoda Disampaikan pada Pelatihan Manajemen Keperawatan Di RSUD dr.

Pendokumentasian merupakan laporan secara tertulis atau bentuk tetap lainnya yang menyajikan fakta yang otentik dan benar dari suatu kejadian tindakan. pernyataan transaksi atau prosedur. Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach. Dokumentasi keperawatan menggambarkan keadaan perkembangan pasien.A. mencatat asuhan keperawatan yang telah diberikan. Pelaporan merupakan Pembicaraan atau tulisan informasi di antara staf pemberi perawatan dan mengkonfirmasikan informasi tertentu pada kelompok klien yang berhubungan dengan keperawatan Pencatatan adalah bagian yg penting dalam asuhan keperawatan. 3 . 2007) B. Selain itu membantu administrator mengevaluasi prestasi kerja karyawan serta dipakai untuk akreditasi institusi. 2007). 1995 dalam Hariyati. berulang dan kesenjangan dalam memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis dari kegiatan yang telah dilakukan oleh perawat (Priharjo. dan dimana tiap tulisan tersebut diletakkan (Rubenfels & Scheffer. harus dianalisa apa yang harus dicatat. Tujuan Pendokumentasian Mengkomunikasikan data klien ke semua anggota tim kesehatan sehingga tidak terjadi data yang tumpang tindih. 1. 1999 dalam Hariyati. 2. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. 1991. Carpenito. 1991). Pencatatan asuhan keperawatan bukan sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar pencatatan tetapi sebelum pencatatan tersebut. Pencatatan menjadi media komunikasi yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan. bagaimana penyusunan kalimat. dan mencatat riwayat kesehatan untuk masa yang akan datang. Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi asuhan keperawatan (audit keperawatan).

4. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa maka dokumentasi sangat diperlukan. pengadilan/hukum C. Komunikasi Dokumentasi keperawatan merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. 7. Oleh karena itu data di identifikasi secara lengkap. 5. Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian.3. 2. Jaminan Mutu Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. Dan untukSelain itu untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat diatasi dan seberapa jauh masalah baru dapat di identifikasi dan di monitor melalui catatan yang akurat. Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehungga klien mendapatkan pelayanan yang tepat Menyediakan bukti untuk kepentingan proses Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi Keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek : 1. Hukum Semua catatan tentang informasi klien merupakan dokumentasi yang resmi yang bernilai hukum. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. terapi telah diberikan dan dihubungkan dengan pembayaran 6. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat 4 . Dokumentasi dapat dijadikan barang bukti di pengadilan. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan. tanggal. jelas dan objektif dan ditandatangani oleh perawat. 3. perlunya penulisan dengan jelas agar tidak menimbulkan salah interpretasi. obat. hal ini akan membantu meningkatkan mutu keperawatan. Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta meningkatkan tanggung gugat perawat. nama jelas. Sebagai catatan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan finansial. pencatatan ini membantu dalam tindakan hukum dan untuk meyakinkan bahwa tindakan.

Catatan harus berisi deskripsi. Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. 6. Benar. Tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. 5.catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam asuhan keperawatan 4. Informasi yang ditulis harus lengkap . Keuangan Dokumentasi dapat menjadi acuan pertimbangan biaya perawatan klien. Perkembangan pasien merupakan bahan pembelajaran yang efektif bagi mahasiswa atau profesi keperawatan. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan. dengan dokumentasi perawatan dinilai tindakan keperawatan yang diberikan sesuai dengan tingkat ketergantungan klien.. jelas. informasi yang objektif dari apa-apa yang perawat lihatsesuai dengan pengamatan perawat. Pendokumentasian yang profesional akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. D. Waktu. rasa dan cium (Begerson. kelambatan dari pelaporan dapat 5 . Penelitian Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat menjadi bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan. 7. bukan berupa penafsiran. akurat. 1988) 2. Secara legal. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan. laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. dengar. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian 1. Isi. mengandung fakta (obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Pendidikan Dokumentasi keperawatan berisi riwayat perkembangan klien dari masuk rumah sakit sampai dengan pasien pulang. Up to Date.

Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. Penyimpanan. 1. pindah. Format . bila terjadi kesalahan jangan dihapus tetapi dicoret. Penatalaksanaan medis c. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya. Kkegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup : a. Persiapan dilakukan tes diagnostik test dan pembedahan d.diinterpretasikan sebagai kelalaian. 5. dapat dibaca dengan jelas. 6. Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan Catat Mencatat kegiatan segera setelah melakukannya Catat Mencatat dengan tepat bagaimana. pulang atau kematian klien f. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan. Kerahasiaan. Perubahan status e. E. 4. Waktu masuk. Penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba. 3. komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. apa respon klien Selalu memberi tandaMenandata tangani atau dan menuliskan nama jelas setelah menyelesaikan menuliskan pada catatan tentang suatu kegiatan Membedakan observasi dan interpretasi Jangan meninggalkan kolom kosong. 6. Akontabilitas. 3. Teknik Pencatatan Ditulis dengan tinta. bilamana dan dimana tindakan dilakukan. tulis perbaikan diatasnya serta beri tanda tangan yang merevisi 2. Tanda tanda vital (Vital sign) b. 5. Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan 4. beri tanda tangan jika tidak ada yang perlu ditulis 6 . 7.

Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti normal. Format pengkajian diisi dalam bentuk narasi dan atau check list. Rencana keperawatan yang dibuat mengacu pada standar rencana keperawatan dan memuat diagnosa keperawatan. didengar. negatif. Pengkajian memberikan data dasar dalam menyusun rencana asuhan. baik. Catatan Perkembangan Format catatan perkembangan keperawatan berisikan informasi tentang catatan perkembangan kondisi kesehatan klien setiap hari berdasakan rencana keperawatan yang telah dibuat. penulisan diawali dengan diagnosa keperawatan. 1. dan dirasakan dan bukan merupakan persepsi atau kesimpulan perawat F.8. jelek. kriteria evaluasi. karena setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda Merupakan penulisan obyektif dari klien. dibau. tujuan. 2. serta perencanaan lebih lanjut. bersumber dari apa yang dilihat. Tahapan Pendokumentasian Pengkajian Format pengkajian keperawatan berisikan pengkajian awal perawat terhadap klien yang baru masuk ke ruangan. Secara narasi. sehingga saat menuliskan implementasi juga melakukan evaluasi 4. Perencanaan Perencanaan dibuat oleh ketua tim berdasarkan hasil analisa data pasien. Implementasi dan Evaluasi Merupakan pencatatan tentang semua tindakan keperawatan (mandiri maupun kolaboratif) dan aktivitas yang dilakukan untuk dan bersama klien. 9. Formatnya dalam Bentuk SOAP dan berisi narasi. dilengkapi dengan pernyataan subyektif dan obyektif. Format yang diisi dalam bentuk kolom. Tidak hanya menuliskan tindakan yang dilakukan tetapi juga respon klien terhadap intervensi yang dilakukan. 7 . 10. dan intervensi keperawatan 3. Format diiisi dengan data mentah bukan hasil analisa atau kesimpulan. Pengkajian dibuat berdasarkan wawancara langsung klien dan keluarga serta pemeriksaan fisik head to toe.

J. dicium. Pendokumentasian dengan komputerisasi DAFTAR PUSTAKA Carpenito L. Dokumentasi keperawatan tidak dianggap sebagai salah satu faktor penentu kualitas pelayanan keperawatan Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi H. (1991). Nursing care plans and documentation. Philadelphia Fisbach T. mengantar pasien dan pekerjaan non keperawatan lainnya. JB Lippincott comp. diukur : Kesimpulan perawat tentang kondisi klien : Tindakan yg ditetapkan untuk menyelesaikan masalah Faktor-faktor yang menghambat pendokumentasian Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi keperawatan sehingga penulisan dokumentasi tidak mengacu pada standar yang ditetapkan dan akhirnya dokumentasi keperawatan tidak lengkap 2. 6. Metoda Pendokumentasian 1.. dan menggunakan prinsip pendokumentasian yang benar 2. keperawatan 3. : Keluhan klien dan atau keluarga : Apa yg diamati. Davis Comp.Format SOAP terdiri dari: S ( Subyektif) O (Obyektif) A (Analisa) P (Perencanaan) G. Format yang tersedia kurang memadai Keterbatasan waktu karena perawat banyak mengerjakan pekerjaan non keperawatan misalnya mengambil darah. Documentating care: the communication. Philadelphia 8 . kuantitas 5. the nursing process snd documentation standards.F. Manual dengan menggunakan format pendokumentasian. didengar. 4.A. disentuh.. (1991). 1. F.

Tidak Dipublikasikan 9 .T. Rr.Hariyati. Overview Sistem Informasi Manajemen. (2007). Jakarta: DKKD FIKUI.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful