OLEH MIRA SUSANTI NBP: 1021224031

Disampaikan pada Pelatihan Manajemen Keperawatan Di RSUD dr. Rasidin Padang

PENDOKUMENTASIAN TASIAN PENDOKUMEN ASUHANKEPERAWATAN KEPERAWATAN ASUHAN SubPokok PokokBahasan Bahasan:: Sub Pengertian Pendokumentasian Pengertian Pendokumentasian Keperawatan Keperawatan Tujuan Pendokumentasian Tujuan Pendokumentasian Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Pendokumentasian Pendokumentasian Tekhnik Pencatatan Tekhnik Pencatatan Tahapan Pendokumentasian Tahapan Pendokumentasian Faktor-Faktor Yang Menghambat Faktor-Faktor Yang Menghambat Pendokumentasian Pendokumentasian MentodaPendokumentasian Pendokumentasian Mentoda Disampaikan pada Pelatihan Manajemen Keperawatan Di RSUD dr. Rasidin Padang PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 .

Pencatatan menjadi media komunikasi yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan. 2007) B. Pendokumentasian merupakan laporan secara tertulis atau bentuk tetap lainnya yang menyajikan fakta yang otentik dan benar dari suatu kejadian tindakan. dan mencatat riwayat kesehatan untuk masa yang akan datang. 2. 2007). Pencatatan asuhan keperawatan bukan sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar pencatatan tetapi sebelum pencatatan tersebut. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis dari kegiatan yang telah dilakukan oleh perawat (Priharjo. 3 . 1991.A. 1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. bagaimana penyusunan kalimat. harus dianalisa apa yang harus dicatat. 1995 dalam Hariyati. 1991). Tujuan Pendokumentasian Mengkomunikasikan data klien ke semua anggota tim kesehatan sehingga tidak terjadi data yang tumpang tindih. Selain itu membantu administrator mengevaluasi prestasi kerja karyawan serta dipakai untuk akreditasi institusi. berulang dan kesenjangan dalam memberikan asuhan keperawatan. 1999 dalam Hariyati. Dokumentasi keperawatan menggambarkan keadaan perkembangan pasien. Pelaporan merupakan Pembicaraan atau tulisan informasi di antara staf pemberi perawatan dan mengkonfirmasikan informasi tertentu pada kelompok klien yang berhubungan dengan keperawatan Pencatatan adalah bagian yg penting dalam asuhan keperawatan. Carpenito. mencatat asuhan keperawatan yang telah diberikan. dan dimana tiap tulisan tersebut diletakkan (Rubenfels & Scheffer. Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi asuhan keperawatan (audit keperawatan). Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach. pernyataan transaksi atau prosedur.

3. perlunya penulisan dengan jelas agar tidak menimbulkan salah interpretasi. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa maka dokumentasi sangat diperlukan. pencatatan ini membantu dalam tindakan hukum dan untuk meyakinkan bahwa tindakan. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. 4. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan. Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehungga klien mendapatkan pelayanan yang tepat Menyediakan bukti untuk kepentingan proses Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi Keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek : 1. terapi telah diberikan dan dihubungkan dengan pembayaran 6. Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian. hal ini akan membantu meningkatkan mutu keperawatan. 7. Dokumentasi dapat dijadikan barang bukti di pengadilan. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat 4 .3. Komunikasi Dokumentasi keperawatan merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. jelas dan objektif dan ditandatangani oleh perawat. Hukum Semua catatan tentang informasi klien merupakan dokumentasi yang resmi yang bernilai hukum. tanggal. Sebagai catatan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan finansial. pengadilan/hukum C. nama jelas. Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta meningkatkan tanggung gugat perawat. Jaminan Mutu Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. 2. obat. Dan untukSelain itu untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat diatasi dan seberapa jauh masalah baru dapat di identifikasi dan di monitor melalui catatan yang akurat. Oleh karena itu data di identifikasi secara lengkap. 5.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian 1. rasa dan cium (Begerson. dengar. Benar. Up to Date. Informasi yang ditulis harus lengkap . Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan.. 5. Penelitian Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat menjadi bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan. Pendokumentasian yang profesional akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam asuhan keperawatan 4. dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan. bukan berupa penafsiran. akurat. Pendidikan Dokumentasi keperawatan berisi riwayat perkembangan klien dari masuk rumah sakit sampai dengan pasien pulang. jelas. Secara legal. Tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Perkembangan pasien merupakan bahan pembelajaran yang efektif bagi mahasiswa atau profesi keperawatan. D. 7. kelambatan dari pelaporan dapat 5 . Keuangan Dokumentasi dapat menjadi acuan pertimbangan biaya perawatan klien. 1988) 2. Waktu. informasi yang objektif dari apa-apa yang perawat lihatsesuai dengan pengamatan perawat. laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. 6. Catatan harus berisi deskripsi. mengandung fakta (obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Isi. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan. dengan dokumentasi perawatan dinilai tindakan keperawatan yang diberikan sesuai dengan tingkat ketergantungan klien.

diinterpretasikan sebagai kelalaian. 5. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan. Penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba. tulis perbaikan diatasnya serta beri tanda tangan yang merevisi 2. komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. 6. bilamana dan dimana tindakan dilakukan. 6. E. pindah. Tanda tanda vital (Vital sign) b. Persiapan dilakukan tes diagnostik test dan pembedahan d. Format . Perubahan status e. 4. beri tanda tangan jika tidak ada yang perlu ditulis 6 . Akontabilitas. Teknik Pencatatan Ditulis dengan tinta. Kerahasiaan. Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan 4. 1. Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. Penyimpanan. Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan Catat Mencatat kegiatan segera setelah melakukannya Catat Mencatat dengan tepat bagaimana. pulang atau kematian klien f. 3. bila terjadi kesalahan jangan dihapus tetapi dicoret. apa respon klien Selalu memberi tandaMenandata tangani atau dan menuliskan nama jelas setelah menyelesaikan menuliskan pada catatan tentang suatu kegiatan Membedakan observasi dan interpretasi Jangan meninggalkan kolom kosong. 5. Kkegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup : a. Waktu masuk. Penatalaksanaan medis c. 3. dapat dibaca dengan jelas. 7.

negatif. Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti normal. Format diiisi dengan data mentah bukan hasil analisa atau kesimpulan. 2. Formatnya dalam Bentuk SOAP dan berisi narasi. 7 . dibau. 9. 10.8. didengar. Implementasi dan Evaluasi Merupakan pencatatan tentang semua tindakan keperawatan (mandiri maupun kolaboratif) dan aktivitas yang dilakukan untuk dan bersama klien. dan dirasakan dan bukan merupakan persepsi atau kesimpulan perawat F. karena setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda Merupakan penulisan obyektif dari klien. Tahapan Pendokumentasian Pengkajian Format pengkajian keperawatan berisikan pengkajian awal perawat terhadap klien yang baru masuk ke ruangan. penulisan diawali dengan diagnosa keperawatan. Format yang diisi dalam bentuk kolom. kriteria evaluasi. Tidak hanya menuliskan tindakan yang dilakukan tetapi juga respon klien terhadap intervensi yang dilakukan. Catatan Perkembangan Format catatan perkembangan keperawatan berisikan informasi tentang catatan perkembangan kondisi kesehatan klien setiap hari berdasakan rencana keperawatan yang telah dibuat. Secara narasi. Perencanaan Perencanaan dibuat oleh ketua tim berdasarkan hasil analisa data pasien. Rencana keperawatan yang dibuat mengacu pada standar rencana keperawatan dan memuat diagnosa keperawatan. Pengkajian dibuat berdasarkan wawancara langsung klien dan keluarga serta pemeriksaan fisik head to toe. bersumber dari apa yang dilihat. jelek. baik. sehingga saat menuliskan implementasi juga melakukan evaluasi 4. 1. Pengkajian memberikan data dasar dalam menyusun rencana asuhan. serta perencanaan lebih lanjut. tujuan. Format pengkajian diisi dalam bentuk narasi dan atau check list. dilengkapi dengan pernyataan subyektif dan obyektif. dan intervensi keperawatan 3.

Dokumentasi keperawatan tidak dianggap sebagai salah satu faktor penentu kualitas pelayanan keperawatan Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi H. the nursing process snd documentation standards. (1991).A.Format SOAP terdiri dari: S ( Subyektif) O (Obyektif) A (Analisa) P (Perencanaan) G. 6. didengar. : Keluhan klien dan atau keluarga : Apa yg diamati. dicium.. 1. dan menggunakan prinsip pendokumentasian yang benar 2.F. keperawatan 3. 4. Philadelphia 8 . diukur : Kesimpulan perawat tentang kondisi klien : Tindakan yg ditetapkan untuk menyelesaikan masalah Faktor-faktor yang menghambat pendokumentasian Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi keperawatan sehingga penulisan dokumentasi tidak mengacu pada standar yang ditetapkan dan akhirnya dokumentasi keperawatan tidak lengkap 2. Documentating care: the communication. Manual dengan menggunakan format pendokumentasian. Pendokumentasian dengan komputerisasi DAFTAR PUSTAKA Carpenito L. JB Lippincott comp. mengantar pasien dan pekerjaan non keperawatan lainnya. F. disentuh.. Metoda Pendokumentasian 1. Format yang tersedia kurang memadai Keterbatasan waktu karena perawat banyak mengerjakan pekerjaan non keperawatan misalnya mengambil darah. (1991). Philadelphia Fisbach T.J. Davis Comp. kuantitas 5. Nursing care plans and documentation.

(2007). Jakarta: DKKD FIKUI.Hariyati.T. Overview Sistem Informasi Manajemen. Rr. Tidak Dipublikasikan 9 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful