OLEH MIRA SUSANTI NBP: 1021224031

Disampaikan pada Pelatihan Manajemen Keperawatan Di RSUD dr. Rasidin Padang

Rasidin Padang PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 .PENDOKUMENTASIAN TASIAN PENDOKUMEN ASUHANKEPERAWATAN KEPERAWATAN ASUHAN SubPokok PokokBahasan Bahasan:: Sub Pengertian Pendokumentasian Pengertian Pendokumentasian Keperawatan Keperawatan Tujuan Pendokumentasian Tujuan Pendokumentasian Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Pendokumentasian Pendokumentasian Tekhnik Pencatatan Tekhnik Pencatatan Tahapan Pendokumentasian Tahapan Pendokumentasian Faktor-Faktor Yang Menghambat Faktor-Faktor Yang Menghambat Pendokumentasian Pendokumentasian MentodaPendokumentasian Pendokumentasian Mentoda Disampaikan pada Pelatihan Manajemen Keperawatan Di RSUD dr.

Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi asuhan keperawatan (audit keperawatan). 1995 dalam Hariyati. Pendokumentasian merupakan laporan secara tertulis atau bentuk tetap lainnya yang menyajikan fakta yang otentik dan benar dari suatu kejadian tindakan. dan dimana tiap tulisan tersebut diletakkan (Rubenfels & Scheffer. Selain itu membantu administrator mengevaluasi prestasi kerja karyawan serta dipakai untuk akreditasi institusi. Tujuan Pendokumentasian Mengkomunikasikan data klien ke semua anggota tim kesehatan sehingga tidak terjadi data yang tumpang tindih. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis dari kegiatan yang telah dilakukan oleh perawat (Priharjo. harus dianalisa apa yang harus dicatat. 1991. Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach. 2007) B. pernyataan transaksi atau prosedur. dan mencatat riwayat kesehatan untuk masa yang akan datang. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Pelaporan merupakan Pembicaraan atau tulisan informasi di antara staf pemberi perawatan dan mengkonfirmasikan informasi tertentu pada kelompok klien yang berhubungan dengan keperawatan Pencatatan adalah bagian yg penting dalam asuhan keperawatan. berulang dan kesenjangan dalam memberikan asuhan keperawatan. Pencatatan asuhan keperawatan bukan sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar pencatatan tetapi sebelum pencatatan tersebut. 3 . mencatat asuhan keperawatan yang telah diberikan. bagaimana penyusunan kalimat. Carpenito. Pencatatan menjadi media komunikasi yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan. 1.A. 2007). 1999 dalam Hariyati. 1991). Dokumentasi keperawatan menggambarkan keadaan perkembangan pasien. 2.

terapi telah diberikan dan dihubungkan dengan pembayaran 6. 7. pengadilan/hukum C. Dan untukSelain itu untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat diatasi dan seberapa jauh masalah baru dapat di identifikasi dan di monitor melalui catatan yang akurat. 2. Sebagai catatan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan finansial. Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta meningkatkan tanggung gugat perawat. Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan. perlunya penulisan dengan jelas agar tidak menimbulkan salah interpretasi. Hukum Semua catatan tentang informasi klien merupakan dokumentasi yang resmi yang bernilai hukum. Komunikasi Dokumentasi keperawatan merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. 4. Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehungga klien mendapatkan pelayanan yang tepat Menyediakan bukti untuk kepentingan proses Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi Keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek : 1.3. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat 4 . dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa maka dokumentasi sangat diperlukan. 5. obat. hal ini akan membantu meningkatkan mutu keperawatan. Jaminan Mutu Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. jelas dan objektif dan ditandatangani oleh perawat. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Oleh karena itu data di identifikasi secara lengkap. nama jelas. 3. tanggal. Dokumentasi dapat dijadikan barang bukti di pengadilan. pencatatan ini membantu dalam tindakan hukum dan untuk meyakinkan bahwa tindakan.

informasi yang objektif dari apa-apa yang perawat lihatsesuai dengan pengamatan perawat. laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. 5. D.catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam asuhan keperawatan 4. dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. kelambatan dari pelaporan dapat 5 . jelas. Up to Date. 1988) 2. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian 1. Informasi yang ditulis harus lengkap . Secara legal. mengandung fakta (obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Benar. 6. akurat. Tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. bukan berupa penafsiran. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan. Catatan harus berisi deskripsi. Pendidikan Dokumentasi keperawatan berisi riwayat perkembangan klien dari masuk rumah sakit sampai dengan pasien pulang. dengan dokumentasi perawatan dinilai tindakan keperawatan yang diberikan sesuai dengan tingkat ketergantungan klien. dengar. Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Keuangan Dokumentasi dapat menjadi acuan pertimbangan biaya perawatan klien. Penelitian Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat menjadi bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.. Pendokumentasian yang profesional akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. 7. Perkembangan pasien merupakan bahan pembelajaran yang efektif bagi mahasiswa atau profesi keperawatan. rasa dan cium (Begerson. Waktu. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan. Isi.

Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan 4. Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan Catat Mencatat kegiatan segera setelah melakukannya Catat Mencatat dengan tepat bagaimana. Perubahan status e. pindah. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan. 6. Tanda tanda vital (Vital sign) b. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya. Akontabilitas. Teknik Pencatatan Ditulis dengan tinta. E. Persiapan dilakukan tes diagnostik test dan pembedahan d. 1. 6. pulang atau kematian klien f. Kerahasiaan. dapat dibaca dengan jelas. beri tanda tangan jika tidak ada yang perlu ditulis 6 . 7. 5. Penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba. Penyimpanan. apa respon klien Selalu memberi tandaMenandata tangani atau dan menuliskan nama jelas setelah menyelesaikan menuliskan pada catatan tentang suatu kegiatan Membedakan observasi dan interpretasi Jangan meninggalkan kolom kosong.diinterpretasikan sebagai kelalaian. bila terjadi kesalahan jangan dihapus tetapi dicoret. tulis perbaikan diatasnya serta beri tanda tangan yang merevisi 2. Kkegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup : a. Format . Penatalaksanaan medis c. 3. 3. 5. Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. 4. Waktu masuk. komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. bilamana dan dimana tindakan dilakukan.

2. didengar. Secara narasi. Tahapan Pendokumentasian Pengkajian Format pengkajian keperawatan berisikan pengkajian awal perawat terhadap klien yang baru masuk ke ruangan. baik. tujuan. Format pengkajian diisi dalam bentuk narasi dan atau check list. Catatan Perkembangan Format catatan perkembangan keperawatan berisikan informasi tentang catatan perkembangan kondisi kesehatan klien setiap hari berdasakan rencana keperawatan yang telah dibuat. 10. Implementasi dan Evaluasi Merupakan pencatatan tentang semua tindakan keperawatan (mandiri maupun kolaboratif) dan aktivitas yang dilakukan untuk dan bersama klien. Formatnya dalam Bentuk SOAP dan berisi narasi. karena setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda Merupakan penulisan obyektif dari klien. kriteria evaluasi. Perencanaan Perencanaan dibuat oleh ketua tim berdasarkan hasil analisa data pasien. Pengkajian memberikan data dasar dalam menyusun rencana asuhan. Format yang diisi dalam bentuk kolom.8. dan dirasakan dan bukan merupakan persepsi atau kesimpulan perawat F. Format diiisi dengan data mentah bukan hasil analisa atau kesimpulan. dilengkapi dengan pernyataan subyektif dan obyektif. Pengkajian dibuat berdasarkan wawancara langsung klien dan keluarga serta pemeriksaan fisik head to toe. serta perencanaan lebih lanjut. dan intervensi keperawatan 3. jelek. Rencana keperawatan yang dibuat mengacu pada standar rencana keperawatan dan memuat diagnosa keperawatan. sehingga saat menuliskan implementasi juga melakukan evaluasi 4. bersumber dari apa yang dilihat. 7 . 1. dibau. negatif. Tidak hanya menuliskan tindakan yang dilakukan tetapi juga respon klien terhadap intervensi yang dilakukan. penulisan diawali dengan diagnosa keperawatan. 9. Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti normal.

Philadelphia 8 . Manual dengan menggunakan format pendokumentasian.. : Keluhan klien dan atau keluarga : Apa yg diamati. keperawatan 3. diukur : Kesimpulan perawat tentang kondisi klien : Tindakan yg ditetapkan untuk menyelesaikan masalah Faktor-faktor yang menghambat pendokumentasian Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi keperawatan sehingga penulisan dokumentasi tidak mengacu pada standar yang ditetapkan dan akhirnya dokumentasi keperawatan tidak lengkap 2. mengantar pasien dan pekerjaan non keperawatan lainnya. disentuh.. (1991). (1991). 4. Metoda Pendokumentasian 1. dicium. F. 1.A. JB Lippincott comp. Davis Comp. kuantitas 5. Format yang tersedia kurang memadai Keterbatasan waktu karena perawat banyak mengerjakan pekerjaan non keperawatan misalnya mengambil darah. Philadelphia Fisbach T. didengar. the nursing process snd documentation standards. dan menggunakan prinsip pendokumentasian yang benar 2.Format SOAP terdiri dari: S ( Subyektif) O (Obyektif) A (Analisa) P (Perencanaan) G. Documentating care: the communication.J.F. Pendokumentasian dengan komputerisasi DAFTAR PUSTAKA Carpenito L. 6. Dokumentasi keperawatan tidak dianggap sebagai salah satu faktor penentu kualitas pelayanan keperawatan Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi H. Nursing care plans and documentation.

Jakarta: DKKD FIKUI. Overview Sistem Informasi Manajemen. Rr.T. Tidak Dipublikasikan 9 . (2007).Hariyati.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful