OLEH MIRA SUSANTI NBP: 1021224031

Disampaikan pada Pelatihan Manajemen Keperawatan Di RSUD dr. Rasidin Padang

PENDOKUMENTASIAN TASIAN PENDOKUMEN ASUHANKEPERAWATAN KEPERAWATAN ASUHAN SubPokok PokokBahasan Bahasan:: Sub Pengertian Pendokumentasian Pengertian Pendokumentasian Keperawatan Keperawatan Tujuan Pendokumentasian Tujuan Pendokumentasian Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Pendokumentasian Pendokumentasian Tekhnik Pencatatan Tekhnik Pencatatan Tahapan Pendokumentasian Tahapan Pendokumentasian Faktor-Faktor Yang Menghambat Faktor-Faktor Yang Menghambat Pendokumentasian Pendokumentasian MentodaPendokumentasian Pendokumentasian Mentoda Disampaikan pada Pelatihan Manajemen Keperawatan Di RSUD dr. Rasidin Padang PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 .

Pencatatan asuhan keperawatan bukan sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar pencatatan tetapi sebelum pencatatan tersebut. Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach. Pencatatan menjadi media komunikasi yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan. bagaimana penyusunan kalimat. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis dari kegiatan yang telah dilakukan oleh perawat (Priharjo. Selain itu membantu administrator mengevaluasi prestasi kerja karyawan serta dipakai untuk akreditasi institusi. 2007) B. mencatat asuhan keperawatan yang telah diberikan.A. 1999 dalam Hariyati. Pelaporan merupakan Pembicaraan atau tulisan informasi di antara staf pemberi perawatan dan mengkonfirmasikan informasi tertentu pada kelompok klien yang berhubungan dengan keperawatan Pencatatan adalah bagian yg penting dalam asuhan keperawatan. 1991. 1991). Pengertian Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. dan mencatat riwayat kesehatan untuk masa yang akan datang. Dokumentasi keperawatan menggambarkan keadaan perkembangan pasien. 1. harus dianalisa apa yang harus dicatat. dan dimana tiap tulisan tersebut diletakkan (Rubenfels & Scheffer. pernyataan transaksi atau prosedur. 1995 dalam Hariyati. Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi asuhan keperawatan (audit keperawatan). 2007). 2. Carpenito. berulang dan kesenjangan dalam memberikan asuhan keperawatan. Pendokumentasian merupakan laporan secara tertulis atau bentuk tetap lainnya yang menyajikan fakta yang otentik dan benar dari suatu kejadian tindakan. 3 . Tujuan Pendokumentasian Mengkomunikasikan data klien ke semua anggota tim kesehatan sehingga tidak terjadi data yang tumpang tindih.

nama jelas. Sebagai catatan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan finansial. 7. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Hukum Semua catatan tentang informasi klien merupakan dokumentasi yang resmi yang bernilai hukum. perlunya penulisan dengan jelas agar tidak menimbulkan salah interpretasi. Dokumentasi dapat dijadikan barang bukti di pengadilan. Dan untukSelain itu untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat diatasi dan seberapa jauh masalah baru dapat di identifikasi dan di monitor melalui catatan yang akurat. 3. jelas dan objektif dan ditandatangani oleh perawat. obat. Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta meningkatkan tanggung gugat perawat. Jaminan Mutu Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. pengadilan/hukum C. hal ini akan membantu meningkatkan mutu keperawatan. 4. pencatatan ini membantu dalam tindakan hukum dan untuk meyakinkan bahwa tindakan. 5.3. Oleh karena itu data di identifikasi secara lengkap. Komunikasi Dokumentasi keperawatan merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. terapi telah diberikan dan dihubungkan dengan pembayaran 6. tanggal. Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehungga klien mendapatkan pelayanan yang tepat Menyediakan bukti untuk kepentingan proses Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi Keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek : 1. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa maka dokumentasi sangat diperlukan. 2. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat 4 . Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian.

mengandung fakta (obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan. Keuangan Dokumentasi dapat menjadi acuan pertimbangan biaya perawatan klien. Perkembangan pasien merupakan bahan pembelajaran yang efektif bagi mahasiswa atau profesi keperawatan. 6. Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. rasa dan cium (Begerson. Secara legal. Tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam asuhan keperawatan 4. informasi yang objektif dari apa-apa yang perawat lihatsesuai dengan pengamatan perawat. laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan. 5. dengan dokumentasi perawatan dinilai tindakan keperawatan yang diberikan sesuai dengan tingkat ketergantungan klien. Waktu. jelas. kelambatan dari pelaporan dapat 5 . dengar. D. Pendidikan Dokumentasi keperawatan berisi riwayat perkembangan klien dari masuk rumah sakit sampai dengan pasien pulang.. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian 1. 1988) 2. Informasi yang ditulis harus lengkap . Benar. dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. bukan berupa penafsiran. Pendokumentasian yang profesional akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. 7. Isi. akurat. Penelitian Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat menjadi bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan. Catatan harus berisi deskripsi. Up to Date.

5. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan.diinterpretasikan sebagai kelalaian. 3. Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan 4. beri tanda tangan jika tidak ada yang perlu ditulis 6 . bilamana dan dimana tindakan dilakukan. Persiapan dilakukan tes diagnostik test dan pembedahan d. Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan Catat Mencatat kegiatan segera setelah melakukannya Catat Mencatat dengan tepat bagaimana. apa respon klien Selalu memberi tandaMenandata tangani atau dan menuliskan nama jelas setelah menyelesaikan menuliskan pada catatan tentang suatu kegiatan Membedakan observasi dan interpretasi Jangan meninggalkan kolom kosong. Kerahasiaan. Akontabilitas. Perubahan status e. 4. 5. Penyimpanan. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya. bila terjadi kesalahan jangan dihapus tetapi dicoret. Tanda tanda vital (Vital sign) b. komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. 7. Waktu masuk. 6. Teknik Pencatatan Ditulis dengan tinta. Penatalaksanaan medis c. Format . 3. Kkegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup : a. 6. dapat dibaca dengan jelas. tulis perbaikan diatasnya serta beri tanda tangan yang merevisi 2. 1. pulang atau kematian klien f. pindah. Penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba. E.

Perencanaan Perencanaan dibuat oleh ketua tim berdasarkan hasil analisa data pasien. serta perencanaan lebih lanjut. Tahapan Pendokumentasian Pengkajian Format pengkajian keperawatan berisikan pengkajian awal perawat terhadap klien yang baru masuk ke ruangan. Catatan Perkembangan Format catatan perkembangan keperawatan berisikan informasi tentang catatan perkembangan kondisi kesehatan klien setiap hari berdasakan rencana keperawatan yang telah dibuat. Pengkajian memberikan data dasar dalam menyusun rencana asuhan. Tidak hanya menuliskan tindakan yang dilakukan tetapi juga respon klien terhadap intervensi yang dilakukan. negatif. bersumber dari apa yang dilihat. 7 . sehingga saat menuliskan implementasi juga melakukan evaluasi 4. dan intervensi keperawatan 3. baik. Format diiisi dengan data mentah bukan hasil analisa atau kesimpulan. tujuan. didengar. Format yang diisi dalam bentuk kolom. Format pengkajian diisi dalam bentuk narasi dan atau check list. Formatnya dalam Bentuk SOAP dan berisi narasi. Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti normal. jelek. dan dirasakan dan bukan merupakan persepsi atau kesimpulan perawat F. Rencana keperawatan yang dibuat mengacu pada standar rencana keperawatan dan memuat diagnosa keperawatan. dilengkapi dengan pernyataan subyektif dan obyektif. Pengkajian dibuat berdasarkan wawancara langsung klien dan keluarga serta pemeriksaan fisik head to toe. penulisan diawali dengan diagnosa keperawatan.8. 9. kriteria evaluasi. dibau. Implementasi dan Evaluasi Merupakan pencatatan tentang semua tindakan keperawatan (mandiri maupun kolaboratif) dan aktivitas yang dilakukan untuk dan bersama klien. Secara narasi. 1. 2. karena setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda Merupakan penulisan obyektif dari klien. 10.

Philadelphia Fisbach T. Davis Comp.Format SOAP terdiri dari: S ( Subyektif) O (Obyektif) A (Analisa) P (Perencanaan) G. Metoda Pendokumentasian 1. disentuh.. Dokumentasi keperawatan tidak dianggap sebagai salah satu faktor penentu kualitas pelayanan keperawatan Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi H. diukur : Kesimpulan perawat tentang kondisi klien : Tindakan yg ditetapkan untuk menyelesaikan masalah Faktor-faktor yang menghambat pendokumentasian Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi keperawatan sehingga penulisan dokumentasi tidak mengacu pada standar yang ditetapkan dan akhirnya dokumentasi keperawatan tidak lengkap 2. JB Lippincott comp. Manual dengan menggunakan format pendokumentasian. kuantitas 5. Pendokumentasian dengan komputerisasi DAFTAR PUSTAKA Carpenito L. : Keluhan klien dan atau keluarga : Apa yg diamati. 1. Nursing care plans and documentation. didengar.A..F. Documentating care: the communication. keperawatan 3. (1991). Philadelphia 8 . the nursing process snd documentation standards. (1991). 4. mengantar pasien dan pekerjaan non keperawatan lainnya.J. F. 6. Format yang tersedia kurang memadai Keterbatasan waktu karena perawat banyak mengerjakan pekerjaan non keperawatan misalnya mengambil darah. dicium. dan menggunakan prinsip pendokumentasian yang benar 2.

Jakarta: DKKD FIKUI. Tidak Dipublikasikan 9 .Hariyati.T. (2007). Rr. Overview Sistem Informasi Manajemen.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful