OLEH MIRA SUSANTI NBP: 1021224031

Disampaikan pada Pelatihan Manajemen Keperawatan Di RSUD dr. Rasidin Padang

Rasidin Padang PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 .PENDOKUMENTASIAN TASIAN PENDOKUMEN ASUHANKEPERAWATAN KEPERAWATAN ASUHAN SubPokok PokokBahasan Bahasan:: Sub Pengertian Pendokumentasian Pengertian Pendokumentasian Keperawatan Keperawatan Tujuan Pendokumentasian Tujuan Pendokumentasian Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Pendokumentasian Pendokumentasian Tekhnik Pencatatan Tekhnik Pencatatan Tahapan Pendokumentasian Tahapan Pendokumentasian Faktor-Faktor Yang Menghambat Faktor-Faktor Yang Menghambat Pendokumentasian Pendokumentasian MentodaPendokumentasian Pendokumentasian Mentoda Disampaikan pada Pelatihan Manajemen Keperawatan Di RSUD dr.

2007). 1995 dalam Hariyati. Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach. mencatat asuhan keperawatan yang telah diberikan. 1. pernyataan transaksi atau prosedur. dan dimana tiap tulisan tersebut diletakkan (Rubenfels & Scheffer. 3 . Pencatatan asuhan keperawatan bukan sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar pencatatan tetapi sebelum pencatatan tersebut. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. 1991).A. 2. Pencatatan menjadi media komunikasi yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan. 2007) B. Selain itu membantu administrator mengevaluasi prestasi kerja karyawan serta dipakai untuk akreditasi institusi. Carpenito. Dokumentasi keperawatan menggambarkan keadaan perkembangan pasien. dan mencatat riwayat kesehatan untuk masa yang akan datang. Pelaporan merupakan Pembicaraan atau tulisan informasi di antara staf pemberi perawatan dan mengkonfirmasikan informasi tertentu pada kelompok klien yang berhubungan dengan keperawatan Pencatatan adalah bagian yg penting dalam asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis dari kegiatan yang telah dilakukan oleh perawat (Priharjo. berulang dan kesenjangan dalam memberikan asuhan keperawatan. 1991. bagaimana penyusunan kalimat. Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi asuhan keperawatan (audit keperawatan). harus dianalisa apa yang harus dicatat. Tujuan Pendokumentasian Mengkomunikasikan data klien ke semua anggota tim kesehatan sehingga tidak terjadi data yang tumpang tindih. 1999 dalam Hariyati. Pendokumentasian merupakan laporan secara tertulis atau bentuk tetap lainnya yang menyajikan fakta yang otentik dan benar dari suatu kejadian tindakan.

3. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa maka dokumentasi sangat diperlukan. Hukum Semua catatan tentang informasi klien merupakan dokumentasi yang resmi yang bernilai hukum. pencatatan ini membantu dalam tindakan hukum dan untuk meyakinkan bahwa tindakan. terapi telah diberikan dan dihubungkan dengan pembayaran 6. 4. Oleh karena itu data di identifikasi secara lengkap. Jaminan Mutu Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. pengadilan/hukum C. Dokumentasi dapat dijadikan barang bukti di pengadilan. 2. 3. obat. Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehungga klien mendapatkan pelayanan yang tepat Menyediakan bukti untuk kepentingan proses Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi Keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek : 1. perlunya penulisan dengan jelas agar tidak menimbulkan salah interpretasi. 5. hal ini akan membantu meningkatkan mutu keperawatan. jelas dan objektif dan ditandatangani oleh perawat. Komunikasi Dokumentasi keperawatan merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan. Sebagai catatan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan finansial. nama jelas. tanggal. Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta meningkatkan tanggung gugat perawat. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat 4 . Dan untukSelain itu untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat diatasi dan seberapa jauh masalah baru dapat di identifikasi dan di monitor melalui catatan yang akurat. 7. Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian 1.. Pendokumentasian yang profesional akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Secara legal. Tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Catatan harus berisi deskripsi. Pendidikan Dokumentasi keperawatan berisi riwayat perkembangan klien dari masuk rumah sakit sampai dengan pasien pulang. Up to Date. laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. bukan berupa penafsiran. dengan dokumentasi perawatan dinilai tindakan keperawatan yang diberikan sesuai dengan tingkat ketergantungan klien. 7. 5. dengar. Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Penelitian Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat menjadi bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan. Isi. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan. akurat. informasi yang objektif dari apa-apa yang perawat lihatsesuai dengan pengamatan perawat. Benar. Informasi yang ditulis harus lengkap . Keuangan Dokumentasi dapat menjadi acuan pertimbangan biaya perawatan klien. rasa dan cium (Begerson. Waktu. D. mengandung fakta (obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. 1988) 2. kelambatan dari pelaporan dapat 5 .catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam asuhan keperawatan 4. 6. jelas. dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. Perkembangan pasien merupakan bahan pembelajaran yang efektif bagi mahasiswa atau profesi keperawatan. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan.

bila terjadi kesalahan jangan dihapus tetapi dicoret. bilamana dan dimana tindakan dilakukan. Penatalaksanaan medis c. 5. Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan 4. 6. Persiapan dilakukan tes diagnostik test dan pembedahan d. 5. apa respon klien Selalu memberi tandaMenandata tangani atau dan menuliskan nama jelas setelah menyelesaikan menuliskan pada catatan tentang suatu kegiatan Membedakan observasi dan interpretasi Jangan meninggalkan kolom kosong. Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan Catat Mencatat kegiatan segera setelah melakukannya Catat Mencatat dengan tepat bagaimana. dapat dibaca dengan jelas. 1. pulang atau kematian klien f. Perubahan status e. Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. beri tanda tangan jika tidak ada yang perlu ditulis 6 . 3. Kerahasiaan. Akontabilitas. E. 7. Kkegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup : a. 4. Format . Penyimpanan. pindah. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya. 6.diinterpretasikan sebagai kelalaian. tulis perbaikan diatasnya serta beri tanda tangan yang merevisi 2. Tanda tanda vital (Vital sign) b. komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. 3. Teknik Pencatatan Ditulis dengan tinta. Penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan. Waktu masuk.

Formatnya dalam Bentuk SOAP dan berisi narasi. dibau. Pengkajian memberikan data dasar dalam menyusun rencana asuhan. Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti normal. Tahapan Pendokumentasian Pengkajian Format pengkajian keperawatan berisikan pengkajian awal perawat terhadap klien yang baru masuk ke ruangan. 2. baik. tujuan. bersumber dari apa yang dilihat. Secara narasi. jelek. Perencanaan Perencanaan dibuat oleh ketua tim berdasarkan hasil analisa data pasien. kriteria evaluasi. negatif. dan intervensi keperawatan 3. didengar. serta perencanaan lebih lanjut. Tidak hanya menuliskan tindakan yang dilakukan tetapi juga respon klien terhadap intervensi yang dilakukan. 7 . 10.8. Format pengkajian diisi dalam bentuk narasi dan atau check list. Pengkajian dibuat berdasarkan wawancara langsung klien dan keluarga serta pemeriksaan fisik head to toe. penulisan diawali dengan diagnosa keperawatan. 9. Rencana keperawatan yang dibuat mengacu pada standar rencana keperawatan dan memuat diagnosa keperawatan. karena setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda Merupakan penulisan obyektif dari klien. Catatan Perkembangan Format catatan perkembangan keperawatan berisikan informasi tentang catatan perkembangan kondisi kesehatan klien setiap hari berdasakan rencana keperawatan yang telah dibuat. dan dirasakan dan bukan merupakan persepsi atau kesimpulan perawat F. sehingga saat menuliskan implementasi juga melakukan evaluasi 4. dilengkapi dengan pernyataan subyektif dan obyektif. 1. Format diiisi dengan data mentah bukan hasil analisa atau kesimpulan. Implementasi dan Evaluasi Merupakan pencatatan tentang semua tindakan keperawatan (mandiri maupun kolaboratif) dan aktivitas yang dilakukan untuk dan bersama klien. Format yang diisi dalam bentuk kolom.

Format SOAP terdiri dari: S ( Subyektif) O (Obyektif) A (Analisa) P (Perencanaan) G. Metoda Pendokumentasian 1. Format yang tersedia kurang memadai Keterbatasan waktu karena perawat banyak mengerjakan pekerjaan non keperawatan misalnya mengambil darah. (1991).A. (1991). didengar. dan menggunakan prinsip pendokumentasian yang benar 2. mengantar pasien dan pekerjaan non keperawatan lainnya. diukur : Kesimpulan perawat tentang kondisi klien : Tindakan yg ditetapkan untuk menyelesaikan masalah Faktor-faktor yang menghambat pendokumentasian Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi keperawatan sehingga penulisan dokumentasi tidak mengacu pada standar yang ditetapkan dan akhirnya dokumentasi keperawatan tidak lengkap 2. Pendokumentasian dengan komputerisasi DAFTAR PUSTAKA Carpenito L.J. JB Lippincott comp.. 6.F. Philadelphia 8 . Manual dengan menggunakan format pendokumentasian. Dokumentasi keperawatan tidak dianggap sebagai salah satu faktor penentu kualitas pelayanan keperawatan Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi H. Davis Comp.. kuantitas 5. F. Documentating care: the communication. 4. the nursing process snd documentation standards. 1. keperawatan 3. Nursing care plans and documentation. dicium. disentuh. : Keluhan klien dan atau keluarga : Apa yg diamati. Philadelphia Fisbach T.

T. (2007).Hariyati. Rr. Overview Sistem Informasi Manajemen. Tidak Dipublikasikan 9 . Jakarta: DKKD FIKUI.