P. 1
Modul+Pendokumentasian+Askep

Modul+Pendokumentasian+Askep

|Views: 107|Likes:
Published by Ch4ndra89

More info:

Published by: Ch4ndra89 on Jul 07, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/26/2013

pdf

text

original

OLEH MIRA SUSANTI NBP: 1021224031

Disampaikan pada Pelatihan Manajemen Keperawatan Di RSUD dr. Rasidin Padang

PENDOKUMENTASIAN TASIAN PENDOKUMEN ASUHANKEPERAWATAN KEPERAWATAN ASUHAN SubPokok PokokBahasan Bahasan:: Sub Pengertian Pendokumentasian Pengertian Pendokumentasian Keperawatan Keperawatan Tujuan Pendokumentasian Tujuan Pendokumentasian Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Pendokumentasian Pendokumentasian Tekhnik Pencatatan Tekhnik Pencatatan Tahapan Pendokumentasian Tahapan Pendokumentasian Faktor-Faktor Yang Menghambat Faktor-Faktor Yang Menghambat Pendokumentasian Pendokumentasian MentodaPendokumentasian Pendokumentasian Mentoda Disampaikan pada Pelatihan Manajemen Keperawatan Di RSUD dr. Rasidin Padang PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 .

A. harus dianalisa apa yang harus dicatat. dan mencatat riwayat kesehatan untuk masa yang akan datang. Pelaporan merupakan Pembicaraan atau tulisan informasi di antara staf pemberi perawatan dan mengkonfirmasikan informasi tertentu pada kelompok klien yang berhubungan dengan keperawatan Pencatatan adalah bagian yg penting dalam asuhan keperawatan. mencatat asuhan keperawatan yang telah diberikan. 1995 dalam Hariyati. Carpenito. Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi asuhan keperawatan (audit keperawatan). Pencatatan asuhan keperawatan bukan sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar pencatatan tetapi sebelum pencatatan tersebut. bagaimana penyusunan kalimat. Pencatatan menjadi media komunikasi yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan. Dokumentasi keperawatan menggambarkan keadaan perkembangan pasien. 2. 1991). 1999 dalam Hariyati. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis dari kegiatan yang telah dilakukan oleh perawat (Priharjo. dan dimana tiap tulisan tersebut diletakkan (Rubenfels & Scheffer. Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach. 1. 2007) B. Pendokumentasian merupakan laporan secara tertulis atau bentuk tetap lainnya yang menyajikan fakta yang otentik dan benar dari suatu kejadian tindakan. Selain itu membantu administrator mengevaluasi prestasi kerja karyawan serta dipakai untuk akreditasi institusi. Tujuan Pendokumentasian Mengkomunikasikan data klien ke semua anggota tim kesehatan sehingga tidak terjadi data yang tumpang tindih. 2007). 3 . berulang dan kesenjangan dalam memberikan asuhan keperawatan. 1991. pernyataan transaksi atau prosedur. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.

Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta meningkatkan tanggung gugat perawat. nama jelas. Dan untukSelain itu untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat diatasi dan seberapa jauh masalah baru dapat di identifikasi dan di monitor melalui catatan yang akurat. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat 4 . Dokumentasi dapat dijadikan barang bukti di pengadilan.3. Hukum Semua catatan tentang informasi klien merupakan dokumentasi yang resmi yang bernilai hukum. pencatatan ini membantu dalam tindakan hukum dan untuk meyakinkan bahwa tindakan. Jaminan Mutu Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. Oleh karena itu data di identifikasi secara lengkap. hal ini akan membantu meningkatkan mutu keperawatan. jelas dan objektif dan ditandatangani oleh perawat. 2. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehungga klien mendapatkan pelayanan yang tepat Menyediakan bukti untuk kepentingan proses Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi Keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek : 1. 7. 3. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa maka dokumentasi sangat diperlukan. 4. 5. terapi telah diberikan dan dihubungkan dengan pembayaran 6. Sebagai catatan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan finansial. Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan. obat. perlunya penulisan dengan jelas agar tidak menimbulkan salah interpretasi. Komunikasi Dokumentasi keperawatan merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. tanggal. pengadilan/hukum C.

Pendokumentasian yang profesional akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. 1988) 2. jelas. dengan dokumentasi perawatan dinilai tindakan keperawatan yang diberikan sesuai dengan tingkat ketergantungan klien. Pendidikan Dokumentasi keperawatan berisi riwayat perkembangan klien dari masuk rumah sakit sampai dengan pasien pulang. 7. Isi. mengandung fakta (obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. dengar. bukan berupa penafsiran. Benar.catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam asuhan keperawatan 4. kelambatan dari pelaporan dapat 5 . D. akurat. 6. dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. Catatan harus berisi deskripsi. Up to Date. Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan. Perkembangan pasien merupakan bahan pembelajaran yang efektif bagi mahasiswa atau profesi keperawatan. Secara legal. Waktu. 5. rasa dan cium (Begerson.. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian 1. Tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Keuangan Dokumentasi dapat menjadi acuan pertimbangan biaya perawatan klien. Penelitian Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat menjadi bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan. Informasi yang ditulis harus lengkap . laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. informasi yang objektif dari apa-apa yang perawat lihatsesuai dengan pengamatan perawat.

pindah. tulis perbaikan diatasnya serta beri tanda tangan yang merevisi 2. Penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba. E. Teknik Pencatatan Ditulis dengan tinta. Perubahan status e. Akontabilitas. dapat dibaca dengan jelas. bila terjadi kesalahan jangan dihapus tetapi dicoret. apa respon klien Selalu memberi tandaMenandata tangani atau dan menuliskan nama jelas setelah menyelesaikan menuliskan pada catatan tentang suatu kegiatan Membedakan observasi dan interpretasi Jangan meninggalkan kolom kosong. Kerahasiaan. Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya. Waktu masuk. Kkegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup : a. 6. 3. 3.diinterpretasikan sebagai kelalaian. pulang atau kematian klien f. 6. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan. 5. Penyimpanan. komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. Penatalaksanaan medis c. Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan Catat Mencatat kegiatan segera setelah melakukannya Catat Mencatat dengan tepat bagaimana. Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan 4. Tanda tanda vital (Vital sign) b. 1. Persiapan dilakukan tes diagnostik test dan pembedahan d. 5. 7. Format . 4. beri tanda tangan jika tidak ada yang perlu ditulis 6 . bilamana dan dimana tindakan dilakukan.

2. 1. dibau. dan dirasakan dan bukan merupakan persepsi atau kesimpulan perawat F. Pengkajian dibuat berdasarkan wawancara langsung klien dan keluarga serta pemeriksaan fisik head to toe. 9. didengar. jelek. tujuan. baik. Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti normal. Format yang diisi dalam bentuk kolom. Format diiisi dengan data mentah bukan hasil analisa atau kesimpulan. kriteria evaluasi. dan intervensi keperawatan 3. Implementasi dan Evaluasi Merupakan pencatatan tentang semua tindakan keperawatan (mandiri maupun kolaboratif) dan aktivitas yang dilakukan untuk dan bersama klien. Format pengkajian diisi dalam bentuk narasi dan atau check list. Pengkajian memberikan data dasar dalam menyusun rencana asuhan. sehingga saat menuliskan implementasi juga melakukan evaluasi 4. serta perencanaan lebih lanjut. 10. penulisan diawali dengan diagnosa keperawatan. bersumber dari apa yang dilihat. Catatan Perkembangan Format catatan perkembangan keperawatan berisikan informasi tentang catatan perkembangan kondisi kesehatan klien setiap hari berdasakan rencana keperawatan yang telah dibuat. Formatnya dalam Bentuk SOAP dan berisi narasi. karena setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda Merupakan penulisan obyektif dari klien. 7 . Perencanaan Perencanaan dibuat oleh ketua tim berdasarkan hasil analisa data pasien.8. Secara narasi. negatif. Rencana keperawatan yang dibuat mengacu pada standar rencana keperawatan dan memuat diagnosa keperawatan. dilengkapi dengan pernyataan subyektif dan obyektif. Tidak hanya menuliskan tindakan yang dilakukan tetapi juga respon klien terhadap intervensi yang dilakukan. Tahapan Pendokumentasian Pengkajian Format pengkajian keperawatan berisikan pengkajian awal perawat terhadap klien yang baru masuk ke ruangan.

Philadelphia 8 .A. mengantar pasien dan pekerjaan non keperawatan lainnya. didengar. Philadelphia Fisbach T. Davis Comp.Format SOAP terdiri dari: S ( Subyektif) O (Obyektif) A (Analisa) P (Perencanaan) G. Dokumentasi keperawatan tidak dianggap sebagai salah satu faktor penentu kualitas pelayanan keperawatan Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi H. Metoda Pendokumentasian 1. (1991). Documentating care: the communication. dicium. Pendokumentasian dengan komputerisasi DAFTAR PUSTAKA Carpenito L. : Keluhan klien dan atau keluarga : Apa yg diamati. kuantitas 5. 1. dan menggunakan prinsip pendokumentasian yang benar 2. F.J. 6. 4. (1991). the nursing process snd documentation standards... Format yang tersedia kurang memadai Keterbatasan waktu karena perawat banyak mengerjakan pekerjaan non keperawatan misalnya mengambil darah.F. Manual dengan menggunakan format pendokumentasian. keperawatan 3. disentuh. Nursing care plans and documentation. JB Lippincott comp. diukur : Kesimpulan perawat tentang kondisi klien : Tindakan yg ditetapkan untuk menyelesaikan masalah Faktor-faktor yang menghambat pendokumentasian Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi keperawatan sehingga penulisan dokumentasi tidak mengacu pada standar yang ditetapkan dan akhirnya dokumentasi keperawatan tidak lengkap 2.

Rr. Tidak Dipublikasikan 9 .T. (2007). Overview Sistem Informasi Manajemen. Jakarta: DKKD FIKUI.Hariyati.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->