You are on page 1of 73

hemoroid

A. Definisi Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau peenyulit, maka diperlukan tindakan. Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus. Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid interna. 1. Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. 2. Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di atas garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut Three Primary Haemorrhoidal Areas. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler. (4) Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu : - Derajat I : - Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi - Tanpa disertai rasa nyeri - Tidak terdapat prolaps

- Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam lumen - Derajat II : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi - Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi spontan) - Derajat III : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi - Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus didorong dengan jari (reposisi manual) - Derajat IV : - Terdapat perdarahan sesudah defekasi - Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk (meskipun sudah direposisi akan keluar lagi) (1,2,4) Tabel 1. Derajat Hemoroid interna 4 Hemoroid Interna Derajat Berdarah Prolaps Reposisi I+-II + + Spontan III + + Manual IV + Tetap Irreponibel Sumber: Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 675

B. Etiologi Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah. Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa.(1,4) C. Faktor Risiko Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu: 1. Keturunan : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis 2. Anatomik : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya. 3. Pekerjaan : Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid. 4. Umur : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 5. Endokrin : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin). 6. Mekanis : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat.

7. Fisiologis : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis. (5) D. Gejala dan Tanda Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di fleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan darah arteri. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai

pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.( 4 ) E. Pemeriksaan Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Apabila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid intern tidak dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum.( 4,5 )

1. Inspeksi Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan.(4) 2. RT Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar.(5)

3. Anoskopi Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya. Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.(4,5) 4. Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. (4,5) 5. Pemeriksaan Feces Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding). F. Diagnosa Banding Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada : 1. Karsinoma kolorektum 2. Penyakit divertikel 3. Polip 4. Kolitis ulserosa Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan

dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna. ( 5 ) G. Komplikasi Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.( 3 ) H. Penatalaksanaan H1. Terapi non bedah a. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan. (5) Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring

dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. (5) b. Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.( 4,5 ) Sumber: Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 675 c. Ligasi dengan gelang karet Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya

diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu. Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 10 hari.( 3,5 ) d. Krioterapi / bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.( 3 ) e. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL ) Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.( 3 )

f. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik

digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.(3) g. Generator galvanis Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna. h. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.( 3 ) H2. Terapi bedah Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.( 4,6 ) Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah

konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler). a. Bedah Konvensional Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu : 1. Teknik Milligan Morgan Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.( 6 ) 2. Teknik Whitehead Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap

mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. 3. Teknik Langenbeck Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.( 5 ) Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh. b. Bedah Laser Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena saraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak saraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut saraf terbuka akibat serabut saraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut. Sedangkan pada bedah laser, serabut saraf dan selubung saraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan ( 7 ).

c. Bedah Stapler Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya. Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m.sfingter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

Internal/External Hemorrhoids [1] Dilator [2] Purse String [3]

Closing PPH [4] Mucosa Pull [5] Staples [6] Gambar diambil dari: http://medlinux.blogspot.com/2009/02/hemoroid.html Gambar 3. Bedah stapler Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas

dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat, maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya. Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.( 3,7,8 ) Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu : 1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum. 2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang. 3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan. 4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

H3. Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus.4 Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebirubiruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.4 Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari( 4,8,9 ) Terapi. Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Pasien yang datang sebelum 48 jam

dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.(4) Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi( 4 ) Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidaktidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau keduaduanya yang mungkin menetap. Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 68 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa

memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.(4,9,10)

Latihan soal BEDAH


SOAL-SOAL BATU SALURAN KEMIH (UROLITHIASIS) Penyebab timbulnya batu saluran kemih ? a. Gangguan (stasis) aliran urin : stasis urin penumpukan bahan-bahan pembentuk batu (supersaturasi) mengendap batu. Penyebab stasis : batu, striktur, hyperplasia prostat b. Dehidrasi : produksi urin sedikit urin pekat penumpukan bahan-bahan pembentuk batu (supersaturasI) mengendap batu c. Gangguan metabolik : Peningkatan ekskresi bahan-bahan pembentuk batu di urin (urat, oksalat, calcium) mengendap batu d. Infeksi saluran kemih : Iritasi mukosa edema erosi mukosa terlepas terbentuk inti batu Bakteri pemecah urease mengubah urea menjadi ammonia pH urin basa interaksi unsur magnesium-amonium-phospat batu (struvit) Faktor resiko terjadinya batu saluran kemih ? a. Faktor Intrinsik : - Keturunan / herediter - Umur (30-50 th) - Jenis kelamin (laki-laki >>) b. Faktor Ekstrinsik : - Geografi - Iklim dan temperatur (daerah dingin asupan air <<; daerah panas dehidrasi) - Asupan air (kurang minum) - Diet (diet tinggi purin, oksalat, etc) - Pekerjaan (aktivitas <<) Teori pembentukan batu ? a. Inti batu ada benda asing / kristal yang menjadi nidus (supersaturasI) menarik mineral lain batu b. Matriks ada matriks / rangka dari serum protein tempat deposit kristal kadar mineral dalam urin terjadi endapan kristal (supersaturasi) batu c. Epitaksis tonjolan di dinding (mukosa) tertariknya zat pembentuk batu batu d. Defisiensi inhibitor pembentukan batu - Organik (Protein Tamm Horsfall, Glikosaminoglikan, Uromukoid, Nefrokalsin, Osteopontin) - Non-Organik (Magnesium : membentuk Mg-oksalat sehingga mencegah pembentukan batu Ca-oksalat; Sitrat : membentuk Ca-sitrat sehingga

mencegah pembentukan batu Ca) - Nano Bakteri (flora alami buli-buli memakan fosfat) : minum antibiotik jangka panjang nano bakteri mati e. Campuran

Jenis-Jenis Batu ? 1. Menurut sebabnya a. Batu Infeksi : Batu struvit (magnesium-amonium-phospat / triple phospat) b. Batu Metabolit : Batu Xantin, Batu Sistin, Batu As. Urat c. Batu Kristaloid : Ca-Oksalat, Ca-Phospat 2. Menurut unsur pembentuknya a. Murni b. Campuran As. Urat 25% Ca-Oksalat & As. Urat 16% Ca-Oksalat 16% Ca-Oksalat, Fosfat, & As. Urat 6% Ca-Fosfat 1% Ca-Oksalat, Fosfat 2% 3. Berdasarkan densitas (gambaran radiologic) a. Very Opaq : Ca-Fosfat b. Opaq : Ca-Oksalat c. Moderate Opaq : Magnesium-Amonium-Fosfat / Batu Struvit d. Slight Opaq / Semi Opaq : Batu Sistin e. Non Opaq (Luscent) : Batu As. Urat, Batu Xantin DD Urolithiasis ? Bagaimana cara menyingkirkannya ? DD : 1. Kolik ginjal dan ureter 2. Keganasan 3. Infeksi Saluran Kemih 4. Striktur Urethra 5. Hematuria disertai rasa nyeri saatHiperplasia Prostat Anamnesa Nyeri di daerah pinggangberkemih (Painfull Hematuria) (Nefrolitiasis), Nyeri yang menjalar hingga ke lipat paha Nyeri kolik (Nefrolitiasis / Ureterolitiasis) / non(Ureterolitiasis) Tiba-tiba kencing berhenti (Stoping Miksi) dankolik (Hidronefrosis) lancar kembali setelah berubah posisi Vesicolithiasis (batu yg Riwayat kencing keluar pasir / batu Pemeriksaanberukuran kecil) Nyeri ketok costovertebrae (karena peregangan kapsul ginjal) Fisik Balotemen positif / ginjal teraba (Hidronefrosis) Apabila dicoba dengan pemasangan kateter logam akan berbunyi

Pemeriksaan Penunjang BNO-IVP (Foto Polos Abdomen) Yang dinilai adalah 4S (Side, Skeleton, Soft Tissue, Stone) 0 : foto polos abdomen (melihat batu radioopak) 5 : fungsi ekskresi ginjal; system pelviocalyces 15 : gambaran ureter dan buli-buli 30 : dalam keadaan berdiri (melihat perubahan posisi ginjal / ren mobilis) 60 : keseluruhan anatomi sal. kemih (hidronefrosis, hidroureter, double system, filling defect, additional shadow, indentasi prostat, batu radiolusen) Post Miksi : sisa kontras Cystografi : Pencitraan buli-buli(residu urin), divertikel buli-buli dengan dengan memakai kontras untuk mengetahui kelainan di buli-buli. Dapat bipolar / unipolar. Cara memasukan kontras : 1. Melalui foto PIV 2. Memasukan kontras melalui kateter uretra langsung ke buli-buli 3. Memasukan kontras melalui kateter sistostomi / SPP (Supra Pubic Pyelografi : 1. Antegrad Kontras dimasukkan ke systemPuncture) saluran (kaliks) ginjal melalui kateter nefrostomi 2. Retrograd Kontras dimasukkan ke system saluran (kaliks) ginjal melalui kateter ureter yang dimasukkan transurethra Prinsip penanganan batu ? a. Menghilangkan Syarat konservatif : 1. Batu berukuran kecilbatunya 1) Konservatif (diameter < french =" 0,33" mm =" 3F" normal =" 18" f =" "> 2 sel darah merah per lapangan pandang Kalau darah segar yang keluar dari ujung penis disebut apa ? Meatal Bleeding Apa yang dimaksud Painless Hematuria / Painfull Hematuria ? 1. Painless Hematuria : Hematuria tanpa disertai rasa nyeri saat BAK (Ex: Keganasan Tumor buli-buli) 2. Painfull Hematuria : Hematuria disertai rasa nyeri saat BAK (Ex: ISK Cystitis / Urethritis: Urolitiasis batu buli-buli) Apa yang dimaksud Initial, Total, Terminal Hematuria ? 1. Initial Hematuria : hematuria yg terjadi di awal miksi (kelainan di urethra Ex: urethritis) 2. Total hematuria : hematuria yg terjadi dari awal hingga akhir miksi (kelainan di ginjal, ureter, & buli-buli Ex: tumor buli-buli) 3. Terminal Hematuria : hematuria yg terjadi di akhir miksi (kelainan di leher buli-buli Ex: Bladder Neck Sklerosis) Penyebab hematuria ? 1. Infeksi saluran kemih : glomerulonefritis, cystitis, urethritis

2. Batu saluran kemih : nefrolitiasis, vesicolitiasis, urethrolitiasis 3. Keganasan saluran kemih : tumor buli-buli 4. Trauma saluran kemih : trauma ginjal 5. Kelainan bawaan saluran kemih : ginjal polikistik 6. Kelainan di luar saluran kemih : hipertensi, kelainan pembekuan darah, antikoagulan Hematuria karena ISK dan batu sal. kemih kenapa ? 1. ISK edema mukosa (kaya akan pembuluh darah) iritasi mukosa oleh bakteri mukosa robek ruptur pembuluh darah hematuria 2. Batu mengiritasi mukosa (saat bergerak) ruptur pembuluh darah hematuria SOAL-SOAL DISFUNGSI MIKSI Klasifikasi disfungsi miksi ? 1. Retensio Urin Disfungsi miksi karena kegagalan mengeluarkan urin dari buli-buli 2. Inkontinensia Urin Disfungsi miksi karena ketidakmampuan untuk menahan keluarnnya urin Penyebab retensio urin ? 1. Supravesikal : kerusakan pusat miksi di medulla spinalis S2-S4 setinggi T12-L1 2. Vesikal : kelemahan otot detrusor karena teregang lama 3. Infravesikal : obstruksi karena hiperplasia prostat, urethrolitiasis, striktur Derajat retensio urin ? Dilihat dari volume residual urin di buli-buli 1. Grade I : <> 75 cc Komplikasi retensio urin (Ex: hyperplasia prostat) ? Buli-buli : hipertrofi otot detrusor trabekulasi selula sakula divertikel Refluks Vesico ureter : a. Hidroureter b. Hidronefrosis : Derajat dilihat dari radiologi (calyces normal Cuping) - Grade I : Flattening - Grade II : Clubbing - Grade III : Fusion - Grade IV : Balonning Gagal-ginjal (CRF) Infeksi Urosepsis Patofisiologi terjadinya divertikel buli-buli ? Kelemahan pada otot detrusor akibat terlalu lelah berkontraksi terus untuk menahan tekanan intravesika yang tinggi Klasifikasi inkontinensia urin 1. Inkontinensia Paradoksa : urin keluar saat buli-buli penuh (ex: hyperplasia prostat) 2. Inkontinensia Stress : urin keluar saat TIA meningkat (ex: kelemahan otot panggul)

3. Inkontinensia Urge : urin keluar saat ada keinginan miksi (ex: sistitis) 4. Inkontinensia Continuous / True : urin selalu keluar (ex: fistula urethro-vaginal) SOAL-SOAL INFEKSI SALURAN KEMIH Apakah yang dimaksud dengan cystitis ? Ada berapa tipe ? Inflamasi / peradangan pada mukosa buli-buli (biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri) Disebabkan infeksi asendens (kuman berasal dari urethra) / desendens (kuman berasal dari ginjal / ureter) akibat hygiene yg rendah Tipe : Cystitis akut dan Cystitis kronik Gejala klinis cystitis ? Gejala iritasi (frekuensi / polakisuria, urgensi, nokturia, disuria), hematuria total, inkontinensia / enuresis, rasa tidak enak / nyeri / panas pada perut bagian bawah Apa yang dimaksud dengan urethritis ? Inflamasi / peradangan pada mukosa urethra (dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, batu urethra) Disebabkan oleh bakteri anaerob, Gonore, Clamydia akut Biasanya disebut Bartholinitis dan Radang Kel. Skene Gejala klinis urethritis ? Hematuria initial, disuria (gejala lain tidak terlalu tampak) MUE kelihatan merah dan bengkak Nyeri kolik pada ureteritis kenapa ? Radang edema mukosa lumen menjadi sempit saat gerakan peristaltic terjadi peregangan lumen (ureter memiliki baroreseptor) nyeri kolik Kenapa pada wanita jarang terjadi urethritis ? Karena urethra wanita lebih pendek dan lebih straight sedangkan pria lebih panjang wanita lebih sering menderita cystitis, sedangkan pria lebih sering menderita urethritis Terapi urethritis ? 1. Kultur urin 2. Penanganan eradikasi kuman 3. Antibiotik (yg bisa melewati filtrasi ginjal dan bersifat bakterisida) Kotrimoksazol, Siprofloksasin 4. Kadar konsisten dalam urin

SOAL-SOAL HIPERPLASIA PROSTAT Anatomi prostat ? Terletak inferior buli-buli, membungkus urethra posterior Seperti kenari, berat 20 gr Zona :

1. Perifer >> Ca Prostat (maligna) 2. Sentral 3. Transisional >> hyperplasia prostat (benigna) 4. Periurethra 5. Fibromuskuler anterior Fungsi kelenjar prostat ? 1) Menghasilkan Prostat Spesific Antigen (PSA) 2) Menghasilkan cairan semen sebagai medium spermatozoa 3) Menghasilkan makanan untuk spermatozoa 4) Mengeluarkan hormone Prostaglandin 5) Membantu proses ejakulasi dengan cara kontraksi otot polos (stroma) Teori / etiologi hyperplasia prostat ? 1) Teori DHT (Dehidrotestosteron) Testosteron didalam sel prostat (oleh enzim 5 reduktase) DHT memacu m-RNA mensintesis protein Growth Factor memacu pertumbuhan kel prostat 2) Teori ketidakseimbangan Estrogen-Testosteron Usia tua testosterone sedangkan estrogen relative tetap estrogen berperan dalam proliferasi sel-sel kel. Prostat dengan cara meningkatkan sensitiftas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormone androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan kematian (apoptosis) sel prostat sehingga walaupun kadar testosterone menurun, tetapi sel prostat yg telah ada mempunyai umur yg lebih panjang masa prostat menjadi lebih besar 3) Teori interaksi Stroma-Epitel Pertumbuhan sel epitel prostat dikontrol oleh sel stroma melalui mediator DHT+Estradiol sel stroma mensintesis Growth Factor proliferasi sel epitel & stroma 4) Teori berkurangnya kematian (apoptosis) sel prostat Hormon androgen menghambat proses kematian sel, sedangkan hormone estrogen memperpanjang usia sel-sel prostat 5) Teori Stem Cell Dalam kel. Prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yg mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif kehidupan sel ini tergantung hormone androgen jika hormone ini menurun terjadi apoptosis pada hyperplasia prostat dipostulasikan sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi proliferasi berlebihan sel stroma & sel epitel Gejala klinis hyperplasia prostat ? a. Gejala Obstruksi (HISTER) 1. Hesitancy : sulit memulai miksi 2. Intermitency : BAK terputus-putus 3. Staining : mengejan saat memulai miksi 4. Terminal Dribling : menetes di akhir miksi 5. Emptying Incomplete : BAK tidak puas (anyang-anyangan) 6. Resistensi : pancaran urin melemah b. Gejala Iritasi (FUND) 1. Frekwensi : sering BAK :

Kapasitas buli-buli normal 300-450 cc sedangkan reflex miksi (+) saat buli-buli terisi 200300 cc pada hyperplasia prostat terjadi obstruksi residual urin dalam buli-buli inflamasi mukosa udem kapasitas buli-buli berkurang dan sensitifitasnya meningkat saat volume urin di buli-buli < kg =" "> 2x) : Malam hari saat istirahat / tidur aktivitas parasimpatis meningkat kontraksi otot detrusor dan relaksasi sfingter pada hyperplasia prostat dimana terjadi peningkatan sensitifitas bulibuli BAK >> Pada malam hari pengeluaran cairan >> ginjal (keringat <<) produksi urin meningkat pada hyperplasia prostat dimana terjadi penurunan kapasitas buli-buli dan peningkatan sensitifitas buli-buli BAK >> 4. Disuria : nyeri saat BAK : disebabkan karena inflamasi pada mukosa ureter (nyeri di awal miksi) / buli-buli (nyeri di akhir miksi) Penyebab gangguan miksi pada hyperplasia prostat ? 1. Mekanik (Obstruksi) : hyperplasia prostat menekan / menghambat muara urethra 2. Neurogenik : hyperplasia prostat obstruksi retensio urin inflamasi / iritasi mukosa buli-buli hipersensitif Beda hyperplasia prostat dengan DM ? DM : kencingnya puas, poliuria karena overproduksi, tidak nyeri Hiperplasia prostat : kencingnya tidak puas, poliuria karena iritasi pada mukosa buli-buli, kencing terasa nyeri Hiperplasia prostat bisa menjadi batu ? Hiperplasia prostat obstruksi gangguan aliran (stasis) urin penumpukan bahan-bahan pembentuk batu (supersaturasi) mengendap batu Apabila dengan hasil PA pada post op prostatectomy diketahui terdapat keganasan, dilakukan penanganan apa ? 1. Observasi stadium T1 2. Operasi (radikal prostatektomi) stadium T1-2,N0,M0 3. Radioterapi (bahan Radium) 4. Terapi hormon : Estrogen, Orchidectomy (pengangkatan testis) Gambaran cystografi pada hyperplasia prostat ? Hiperplasia prostat indentasi : pendesakan buli-buli oleh prostat Divertikel buli-buli additional shadow : kantung tambahan diliuar dinding Tumor buli-buli filling defect : daerah yang tidak terisi kontras karena masa tumor. Secara umum tumor memberi gambaran bentuk infiltrative / papiler, bentuknya tidak jelas, tidak beraturan, dan letaknya bisa dimana saja Batu radioopak (putih / tidak tembus cahaya) / radiolusen (hitam / tembus cahaya Secara umum batu memberi gambaran radier, bentuknya jelas (bulat), selalu menempati posisi terendah (karena gaya gravitasi) Sebanding tidak hyperplasia prostat dengan gejala obstruksinya ? Kenapa ?

Tidak : - Sesuai dengan zona yang terkena - Kelainan neurologinya - Infeksi - Kelainan anatomis dan keluhan yang menyertai seperti striktur Yang termasuk trias geriatri ? Yang mana dulu yang ditangani ? Trias geriatri : Hiperplasia prostat, Hernia, Hemorrhoid Tangani dulu hyperplasia prostatnya. Karena pada hyperplasia prostat kencing mengejan meningkatkan TIA factor predisposisi Hernia-Hemorrhoid jika tidak ditangani hyperplasia prostatnya lebih dahulu hernia dan hemorrhoidnya akan residif Kenapa penderita prostat takut minum ? Minum banyak produksi urin >> penderita hyperplasia prostat sulit BAK (harus mengejan) jika ditambah gejala konstipasi akibat feses yang keras mengejan bertambah >> dapat timbul Hernia-Hemorrhoid Terapi konservatif pada hyperplasia prostat ? 1. KBM (Kateter Bersih Mandiri) Dipakai kateter non fiksasi Cara pemasangan kateter secara pribadi, dipasangkan bila pasien ingin BAK. Jika telah selesai kateter dilepaskan, dibersihkan, dan disimpan kembali. Proses ini dilakukan sampai dilakukan tindakan operasi, kalo tidak dilakukan seumur hidup 2. Warm Dengan pemanasan (dikompres / rendam air hangat ) relaksasi prostat air kencing keluar 3. Selt Belt 4. Prostatic Cath Memasukkan kateter prostat yang diletakkan pada urethra pars prostatika dengan alat cystoskopi (alat ini harus diulang setiap 5 bulan) 5. Antibiotik spectrum luas 6. Analgetik SOAL-SOAL STRIKTUR URETHRA Apa yang dimaksud dengan striktur urethra ? Penyempitan lumen urethra karena fibrosis pada dindingnya Beda striktur dengan stenosis ? Stenosis adalah penyempitan lumen urethra karena kekakuan pada dindingnya Penyebab striktur urethra ? Jika terjadi iritasi mukosa urethra urethra memiliki kelenjar periurethra (urethra wanita tidak memiliki kel. Periurethra) penyembuhannya meninggalkan jaringan parut / fibrosis striktur Secara umum : 1. Infeksi saluran kemih 2. Trauma pada urethra : pemasangan kateter yg lama / salah (iatrogenic), batu 3. Kelainan bawaan

Dimana saja terjadi striktur urethra ? 1. Pars Prostatica : komplikasi post op prostatektomi urethra terpotong fibrosis 2. Pars membranasea : trauma pelvis, iatrogenic >> 3. Pars Bulbosa : cedera selangkangan (Straddle Injury) 4. Pars Pendulare : ISK Urethritis anterior (Gonore) 5. Fossa Naviculare : ISK Balanitis, Meatitis Pada bagian mana paling sering terjadi striktur ? Bagian anterior urethra (pars bulbosa pars naviculare) Derajat striktur urethra ? 1. Ringan : penyempitan / oklusi <> 1/2 lumen urethra Cara menyingkirkan diagnosis striktur urethra ? 1. Riwayat infeksi saluran kemih, batu, trauma, operasi 2. Belum pernah memakai kateter sebelumnya 3. Ketika dipasang kateter tidak ada hambatan 4. Pancaran urin normal (Striktur posterior : pancaran urin melemah; Striktur anterior : kencing bercabang. DD : urethrolitiasis) 5. Penunjang : Bipolar Cystourethrografi (kontras dimasukkan secara antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari urethra) untuk mengetahui letak, derajat, dan panjangnya striktur Batu bisa jadi striktur ? Striktur bisa jadi batu ? bagaimana patofisiologinya ? Batu urethra striktur Batu iritasi mukosa urethra inflamasi infeksi penyembuhan pada kel. Periurethra terbentuk jar. ikat / fibrosis sikatriks striktur Striktur urethra batu Striktur obstruksi gangguan aliran (stasis) urin penumpukan bahan-bahan pembentuk batu (supersaturasi) mengendap batu Terapi striktur urethra ? 1. Businasi / dilatasi kateterisasi logam 2. Urethtrotomy Interna : Pisau Otis jika belum terjadi striktura total, jika lebih berat menggunakan pisau Sachse 3. Urethrotomy Eksterna Kapan dilakukan blast punksi / Sistostomi ? 1. Diversi urin 2. Retensi urin total 3. Pemasangan kateter urethra gagal Pencegahan terjadinya striktur lagi pada pasien yang sudah mengalami strkitur ? Hidrostatic Manuver : sewaktu mau BAK pegang pars navicularnya, hitung 1-2-3 lalu lepas SOAL-SOAL TUMOR / KARSINOMA BULI-BULI Fungsi vesica urinaria ?

1. Tempat menampung (reservoir) urin 2. Mengeluarkan urin dengan cara kontraksi otot detrusor Macam / jenis tumor buli-buli ? Histopatologi : - Ca Sel Transisional (90%) - Ca Sel Skuamosa (10%) - Adenokarsinoma (2%) Gejala klinis tumor buli-buli ? Hematuria : - Makro / mikro - Dari awal hingga akhir miksi (Total Hematuria) - Tanpa disertai rasa nyeri (Painless Hematuria) - Kambuhan (Intermiten) Gejala iritasi jika sudah infiltrasi : frekwensi, disuiria Gejala obstruksi jika menyumbat muara ureter / urethra Kenapa terjadi hematuria pada Ca buli-buli ? 1. Tumor infiltrasi ke submukosa rupture pembuluh darah hematuria 2. Jar. tumor hipervaskular dan rapuh mudah terjadi rupture pembuluh darah SOAL-SOAL TRAUMA GINJAL Trias trauma ginjal ? 1. Jejas pada abdomen / pinggang / regio lumbal 2. Hematuria 3. Balotemen (+) Ditambah dengan syok Derajat trauma ginjal ? 1. Derajat I : Kontusio ginjal / hematoma perirenal 2. Derajat II : Laserasi ginjal pada korteks 3. Derajat III : Laserasi ginjal hingga ke medulla 4. Derajat IV : Laserasi ginjal hingga ke system kaliks 5. Derajat V : Ginjal terbelah SOAL-SOAL HERNIA Definisi hernia ? Penonjolan abnormal suatu organ dari satu rongga ke rongga lainnya akibat adanya defek / kelemahan pada dinding rongga tersebut Pembagian hernia ? a. Berdasarkan klinis : 1. Hernia Reponibilis Hernia yang dapat keluar masuk / direposisi secara spontan (tanpa operasi) 2. Hernia Irreponibilis Hernia yang tidak dapat direposisi kembali kecuali dengan bantuan operasi 3. Hernia Inkarserata Hernia dimana telah terjadi gangguan pasase usus (akibat usus yang terjepit oleh cincin hernia

makanan tidak bisa lewat) 4. Hernia Strangulata Hernia dimana telah terjadi gangguan vaskularisasi (gangguan aliran darah neksosis) b. Berdasarkan arah : 1. Hernia Eksterna Hernia yang arahnya keluar dari tubuh dan dapat dilihat secara kasat mata. Ex : Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis Hernia Femoralis Hernia Umbilicalis Pada anak, defek cincin umbilicus, dapat sembuh spontan, tidak akan menjadi strangulasi / inkarserata, ex: puser bodong Hernia Sikatriasis / Insisional Pada anak / dewasa, karena trauma tajam / tumpul, bisa terjadi setelah post op karena fascia / selaput otot tidak dijahit sehigga pada saat TIA meningkat terjadi hernia 2. Hernia Interna Hernia yang masuk ke rongga lain dengan arah ke dalam tubuh dan tidak dapat dilihat secara kasat mata. Ex : Hernia Obturatoria Hernia Diafraghmatica Hernia Omentalis Hernia Mesenterialis Tes untuk menegakkan diagnosis hernia ? 1. Hernia Reponible : a. Valsava Tes b. One Finger Tes : membedakan HIL dan HIM c. Tri Finger Tes : membedakan HIL, HIM, dan Hernia Femoralis 2. Hernia Irreponible : tidak dilakukan valsava test Apa yang dimaksud tanda sarung tangan sutra ? Kantong hernia yang kosong kadang dapat teraba pada funiculus spermaticus sebagai gesekan dari 2 lapis kantong dan memberikan sensasi seperti gesekan 2 permukaan sutera Apa yang dimaksud hernia akreta ? Hernia dimana sudah terjadi perlekatan isi kantung pada peritoneum kantung hernia Perbedaan hernia direct dan indirect ? 1. Hernia Direct : lubang keluar 1, munculnya langsung menonjol ke dinding abdomen 2. Hernia Indirect : lubang keluar 2 (melalui saluran dulu) tidak langsung menonjol ke dinding abdomen tapi mengikuti struktur anatomis dinding anterior abdomen Apa yang dimaksud Locus Minoris Resistens (LMR) ? Tempat pertemuan jaringan ikat; tempat keluarnya organ vital dari satu tempat ke tempat yang lain (tempet terjadinya defek akibat kelemahan dinding abdomen) LMR hernia inguinalis lateralis ? Batas-batasnya ? LMR : Annulus Inguinalis Internus / lateralis

Letaknya 1 jari medial garis yang membagi 1/3 medial lig. Inguinale dan tetap tegak lurus pada linea mid clavicularis Batasnya (Canalis Inguinlis) : 1. Anterior : Aponeurosis M. Oblikus Eksternus Abdominis 2. Posterior : Fascia Transversa 3. Superior : tepi bebas M. Oblikus Internus et Transversus Abdominis 4. Inferior : Lig. Inguinale Pouparti 5. Medial : Gabungan tendo M. Oblikus Internus et Transversus Abdominis (Conjoint Tendon) Isi Canalis Inguinalis ? 1. Funiculus Spermaticus (Perempuan : Lig Teres Uteri) 2. A/V Spermatica Interna 3. N. Ilioinguinalis 4. N. Iliofemoralis LMR hernia inguinalis medialis ? batas-batasnya ? LMR : Trigonum Inguinalis Hasselbach Letaknya 1 jari lateral dari Musculus Rectus Abdominis tegak lurus terhadap garis yang membagi 1/3 proksimal lig. Inguinale tegak lurus dengan linea mid clavicularis Batasnya : 1. Anterior : Aponeurosis M. Oblikus Eksternus Abdominis 2. Posterior : Fascia Transversa 3. Lateral : Vasa Epigastrica Inferior 4. Medial : tepi lateral M/ Rektus Abdominis 5. Inferior : Lig. Inguinale Pouparti Apakah hernia inguinalis medialis bisa menjadi hernia skrotalis ? Tidak bisa. Karena tidak dapat mecapai skrotum dan pada HIM proc. vaginalis tetap menutup Diferensial diagnosis hernia scrotalis reponible dan hernia inguinalis lateralis pada anak-anak ? 1. Hernia Scrotalis Reponible : Hidrocele Communicans (transiluminasi +) 2. Hernia Inguinalis Lateralis : Funiculocele Communicans (transiluminasi +; fluktuasi +) LMR hernia femoralis ? batas-batasnya ? LMR : Anulus Femoralis (Septum Cloquetti) Letaknya 1 jari ke medial 1/3 distal lig. Inguinal tepat pada pulsasi Arteri Femoralis Batasnya : 1. Superior : Lig. Inguinale Pouparti 2. Lateral : V. Femoralis & M. Iliopsoas 3. Medial : Lig. Lacunare Gimbernati Hernia femoralis sering terjadi pada wanita multipara / grande multipara (partus > 5x) karena adanya defek pada lacuna vasorum Batas-batas, gejala, dan tanda hernia obturatoria ? LMR : Foramen Obturatorium Batasnya (Canalis Obturatorius) :

1. Kranio-lateral : Sulkus Obturatorius Os Pubis 2. Kaudal : Tepi bebas Membrane Obturatoria, M. Obturator Internus et Eksternus Isi Canalis Obturatorius : A/V/N Obturatoria Gejala : rasa nyeri seperti ditusuk, parestesia di daerah panggul, medial paha, dan lutut karena penekanan pada N. Obturatoria. Pada colok dubur ditemukan tonjolan hernia yang nyeri (tanda Howship-Romberg) Hernia dipinggang / di dinding belakang abdomen disebut ? Batas-batasnya ? Hernia Lumbal Body Wall Di daerah antara iga XII dan Krista Illiaka. Terdiri dari 2 : 1. Hernia Superior Lumbal Triangle (Grynfelt). Batas : a. Kranial : Iga XII Trigonum Kostolumbalis b. Anterior : tepi bebas M. Oblikus Internus Abdominis Superior c. Posterior : tepi bebas M. Sakrospinalis d. Dasarnya : Aponeurosis M. Transversus Abdominis e. Tutupnya : M. Latissimus Dorsi 2. Hernia Inferior Lumbal Triangle (Petit). Batas : a. Kaudal : Krista Illiaka Trigonum Kostolumbalis b. Anterior : Tepi bebas M. Oblikus Eksternus Abdominis Inferior c. Posterior : Tepi bebas M. Latissimus Dorsi d. Dasarnya : M. Oblikus Internus Abdominis e. Tutupnya : Fasa Superfisialis Hernia pada dinding pelvis, perineum, dan lantai pelvis disebut ? 1. Pada dinding pelvis : Hernia Scrotalis, Hernia Obturator 2. Pada perineum : Perineal Hernia 3. Pada lantai pelvis : Ex = prolaps Rectum (Procidentia) Apa yang dimaksud Hernia pantalon ? Kombinasi Hernia Inguinalis Lateralis & Medialis pada satu sisi Terapi konservatif pada hernia reponible ? 1. Reposisi a. Manual dengan kedua tangan. Tangan yg satu melebarkan leher hernia tangan yg lain memasukan isi hernia kembali ke cavum abdomen b. Bagian hernia dikompres dingin, beri sedative (diazepam 10 mg) agar pasien tenang (pada anak-anak), posisi Trendelenburg (diharapkan dengan gaya gravitasi hernia bisa kembali masuk) 2. Suntikan Menyuntik sekitar tempat hernia dengan zat sklerotik (phenol & alcohol) untuk memperkecil pintu hernia 3. Sabuk hernia Bagaimana cara herniotomy ? Membuka kantong hernia mengembalikan isi hernia ke cavum abdomen membebaskan perlekatan mengikat leher hernia (menutup pintu hernia) memotong kantong hernia Apa yang dimaksud herniorraphy ? Tindakan yang bertujuan untuk memperkuat dinding abdomen dan menghilangkan LMR

Herniorrhapy ada berapa jenis ? Ada 2 : 1. Tension Herniorraphy Menjahit Conjoint Tendon ke Lig.Inguinale. Komplikasi : nyeri >> 2. Non-Tension Herniorraphy Memasang Mesh diantara Conjoint Tendon dengan Lig. Ingunalis di anterior Fascia Transversalis. Komplikasi : infeksi Beda operasi hernia pada anak dan orang dewasa ? Pada anak hanya dilakukan herniotomi sedangkan pada orang dewasa dilakukan herniorraphy Kenapa hernia pada anak hanya dilakukan herniotomy tdk dilakukan herniorraphy ? Karena hernia pada anak bukan disebabkan oleh kelemahan dinding abdomen tetapi karena belum menutupnya Procesus Tunica Vaginalis. Dilakukan pada anak dibawah 5 tahun. Kenapa hernia bisa residif ? 1. Predisposisi (peningkatan TIA) tidak diatasi 2. Penutupan LMR tidak memadai 3. Adanya lipoma preperitoneal 4. Kantung hernia tidak ditemukan Komplikasi hernia ? Perforasi usus : Peritonitis (Patof : Jepitan isi hernia oleh cincin hernia gangguan perfusivaskularisasi jaringan isi hernia bendungan vena udem + transudat ke kantung hernia jepitan hernia bertambah bendungan arteri isi hernia nekrosis dan berisi transudat perforasi peritonitis) SOAL-SOAL HEMORRHOID Apa yang dimaksud dengan hemorrhoid ? Pelebaran vena (varises) di dalam pleksus hemorrhoidalis satu segmen atau lebih yang bukan merupakan keadaan patologis (Patologis jika sudah menimbulkan nyeri, infeksi, thrombus, dll) Etiologi hemorrhoid ? 1. Herediter : kelainan dinding pembuluh darah dinding pembuluh darah tipis mudah melebar 2. Kelainan organis : Sirosis hepatis, thrombosis v. porta, tumor intraabdominal (terutama di pelvis) gangguan aliran balik pleksus hemorrhoidalis tekanan di pleksus hemorrhoidalis meningkat Hiperplasia prostat mengejan saat BAK TIA meningkat aliran balik darah ke pleksus hemorrhoidalis tekanan di pleksus hemorrhoidalis meningkat 3. Kelainan anatomi : tidak adanya katup pada v. porta aliran balik darah ke pleksus hemorrhoidalis tekanan di pleksus hemorrhoidalis meningkat 4. Obstipasi / konstipasi mengejan saat BAB TIA meningkat aliran balik darah ke pleksus hemorrhoidalis tekanan di pleksus hemorrhoidalis meningkat 5. Makanan : diet rendah serat obstipasi

6. Kehamilan gangguan aliran balik pleksus hemorrhoidalis tekanan di pleksus hemorrhoidalis meningkat 7. Pekerjaan : banyak berdiri, duduk lama, mengangkat barang berat TIA meningkat aliran balik darah ke pleksus hemorrhoidalis tekanan di pleksus hemorrhoidalis meningkat 8. Hormon : Estrogen vasodilatasi pembuluh darah 9. Idiopatik Ada berapa macam hemorrhoid ? Sebutkan cirinya masing-masing ! Ada 2 : 1. Hemorrhoid Interna a. Berasal dari pleksus hemorrhoidalis superior et media b. Terletak di atas linea dentate (linea muko-kutan) atau 2/3 atas canalis analis c. Permukaan ditutupi oleh mukosa (epitel thorax) d. Tiga posisi utama : jam 3, 7, dan 11 2. Hemorrhoid Eksterna a. Berasal dari pleksus hemorrhoidalis inferior b. Terletak di bawah linea dentate atau 1/3 bawah canalis analis c. Permukaannya ditutupi oleh kulit (epitel gepeng / skuamosa) Grading hemorrhoid interna ? Grade Perdarahan Prolaps Reposisi I+-II + + Spontan III + + Manual IV + + Tidak dapat direposisi Hemorrhoid eksterna ada gradenya atau tidak ? Tidak ada, yang ada gradenya adalah hemorrhoid interna Nama lain hemorrhoid eksterna ? Hematom Perianal Apa dasar patofisiologi terjadinya benjolan pada hemorrhoid ? Karena struktur anatomis lapisan pada colon rectum berbeda dengan colon yang lain. Pada colon rectum yaitu antara stratum mukosa dan stratum muskularis ada loosing area yang di isi pleksus hemorrhoidalis jika terjadi varises pleksus hemorrhoidalis mendesak stratum mukosanya yang lunak terjadi sliding mukosa Bagaimana patofisiologi hemorrhoid ? Patofisiologi varises secara umum : Trias Virchow 1. Kelainan dinding pembuluh darah 2. Kelainan hemostasis / pembekuan darah 3. Obstruksi / stasis / gangguan aliran darah Pada hemorrhoid : - Peningkatan TIA - Gangguan arus balik pleksus hemorrhoidalis

- Gangguan perdarahan Apa isi hemorrhoid ? Pembuluh darah, darah, dan trombus Gejala klinis hemorrhoid dari anamnesa ? BAB berdarah (hematokezia), berupa darah segar menetes pada akhir defekasi Darah pada feses tidak bercampur, berupa garis pada feses BAB berlendir karena iritasi mukosa rectum Prolaps (benjolan hemorrhoid di anus) sesuai grade Pruritus ani sampai dermatitis / proktitis Nyeri (terutama pada hemorrhoid eksterna) Kenapa terjadi nyeri pada hemorrhoid eksterna ? Pada hemorrhoid eksterna terjadi edema reaksi inflamasi merangsang ujung-ujung saraf bebas (saraf nyeri) Kenapa terjadi nyeri pada hemorrhoid interna ? Nyeri pada hemorrhoid interna terjadi jika sudah timbul thrombus obstruksi reaksi inflamasi di proksimal thrombus terjadi peregangan nyeri di proksimal pleksus hemorrhoidalis Apakah hemorrhoid dapat residif ? Ya terutama pada hemorrhoid interna selama belum teratasi factor predisposisinya (peningkatan TIA / gangguan aliran balik pleksus hemorrhoidalis misalnya pada hipertensi portal akibat sirosis hepatis) Apa beda prolaps recti (Procidentia) dan hemorrhoid ? Prolaps Recti (Procidentia) : 1. Seluruh dinding rectum prolaps 2. Mukosanya berwarna merah segar 3. Lipatan dari benjolan mengarah ke dalam (sentrifugal) Hemorrhoid : 1. Hanya mukosa varises yang prolaps 2. Mukosanya berwarna merah kebiruan 3. Lipatan dari benjolan tidak teratur Terapi hemorrhoid pro operasi ? Kompres MgSO4 untuk mengurangi udem yang terjadi, setelah udem berkurang dilanjutkan dengan hemorrhoidektomi Fungsi serat ? Serat karbohidrat (selulosa, kitin) tidak dicerna dalam usus (karena usus tidak memiliki enzim selulase) tertahan dalam usus tekanan osmotic intralumen tinggi menahan air dan menarik air feses lunak feses mudah dikeluarkan Komplikasi hemorrhoid ?

Trombosis Vena Profunda (Deep Vein Trombosis) SOAL-SOAL FRAKTUR Apa yang dimaksud dengan fraktur ? Terputusnya kontinuitas (diskontinuitas) jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa Tanda klasik fraktur ? Riwayat trauma Look : deformitas, angulasi, bengkak (udem) Feel : nyeri tekan, krepitasi Move : nyeri gerak, gangguan pergerakan (aktif & pasif) Pembagian fraktur berdasarkan garis fraktur ? 1. Fraktur Segmental Fraktur yang garis frakturnya lebih dari satu pada satu tulang dan antara garis fraktur tidak saling berhubungan (membentuk segmen-segmen tulang) 2. Fraktur Comminutiva Fraktur yang garis frakturnya lebih dari satu pada satu tulang dan antara garis frakturnya saling berhubungan (seperti tulang yang pecah / hancur) 3. Fraktur Multiple Fraktur yang garis frakturnya lebih dari satu dan mengenai beberapa tulang. Misalnya fraktur Os Humeri dan Os Femur Apa yang dimaksud dengan fraktur terbuka ? Fraktur yang berhubungan dengan dunia luar dan beresiko infeksi Apa yang dimaksud dengan fraktur patologis ? Fraktur pada tulang yang patologis. Dapat disebabkan oleh : 1. Kongenital : Osteogenesis Imperfecta 2. Infeksi : Osteomyelitis 3. Metabolisme : Hiperparatiroidisme 4. Degeneratif : Osteoporosis 5. Keganasan : Osteosarkoma Stadium penyembuhan tulang ? 1. Hematoma 2. Organisasi hematoma (Proliferasi sel subosteal dan periosteal / endosteal) 3. Pembentukan Kalus (Woven Bone) 4. Konsolidasi (Lamelar Bone) 5. Remodelling Apa yang dimaksud dengan sindrom kompartemen ? Suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan intrakompartemen akibat terjadinya perdarahan / edema / hematoma dalam otot. Gejala 5P :

1. Pain : nyeri 2. Pallor : pucat 3. Pulselessness : denyut nadi tidak teraba 4. Paresthesia : baal 5. Paresis / Paralisis : kelemahan / kelumpuhan anggota gerak Terapi : Fasciotomi Prinsip penanganan fraktur ? 1. Recognition penegakan diagnosis fraktur 2. Reposition / Reduction : Open / Closed mengembalikan tulang sesuai dengan bentuk anatomi normalnya 3. Retaight / Fixation / Immobilitation : Internal / Eksternal mempertahankan tulang yang fraktur yang telah direposisi agar tetap stabil 4. Rehabilitation Mengembalikan fungsinya semaksimal mungkin SOAL-SOAL TORSIO TESTIS Fungsi testis ? 1. Pembentukan sel spermatozoa (spermatogenesis) 2. Pembentukan hormon testosterone Apa yang dimaksud dengan torsio testis ? Terjadinya puntiran pada testis akibat terpuntirnya selaput penggantung testis Ke arah mana biasanya terjadi puntiran ? Ke arah medial sesuai dengan arah kontraksi M. Cremaster Apa penyebab / faktor Predisposisi torsio testis ? Penyebab : terjadinya kontraksi berlebihan M. Cremaster : 1. Perubahan suhu yang mendadak (seperti pada saat berenang) 2. Ketakutan 3. Celana yang terlalu ketat 4. Trauma yang mengenai skrotum Faktor predisposisi : 1. Terlalu panjangnya funiculus spermaticus 2. Usia muda (14-20 th) merupakan kelainan kongenital Gejala torsio testis ? Trias Torsio : 1. Rasa sakit yang hebat dan mendadak yang bersifat tumpul pada testis yang mengalami gangguan disertai rasa mual dan muntah 2. Letak testis yang mengalami torsio lebih tinggi dari normal 3. Posisi testis lebih horizontal / melintang daripada testis yang normal testis membentuk sudut dengan garis medial tubuh (Angle Sign) Pemeriksaan Fisik : 1. Scrotum yang mengalami kelainan bengkak dan nyeri 2. Perubahan letak testis yaitu lebih tinggi dan melintang / transversal (Angle Sign) 3. Phrens Test : dengan mendorong testis / scrotum ke arah cranial.

- Phrens Test (+) nyeri bertambah Torsio Testis (karena testis / funiculus yang terpuntir semakin terpuntir) - Phrens Test (-) nyeri berkurang Orchitis (karena mengurangi regangan pada funiculus spermaticus / testis yang meradang) Bahaya torsio testis ? Obstruksi aliran darah ke testis hipoksia edema testis iskemia nekrosis testis. Nekrosis terjadi jika gejala sudah timbul > 6 jam Penanganan torsio testis ? 1. Detorsi a. Closed Detorsi / Manual Detorsi Memutar testis ke arah yang berlawanan dengan torsio (biasanya torsio berputar ke arah medial) putar ke arah lateral jika nyeri bertambah putar ke arah medial jika tidak ada perubahan (tetap nyeri) Open Detorsi b. Open Detorsi 2. Operatif a. Testis Viable : Orchidopaksi (memfiksasi testis pada tunica dartos) b. Testis Non Viable : Orchidectomi (pengangkatan testis) SOAL-SOAL ORCHITIS Apa yang dimaksud dengan orchitis ? Peradangan / infeksi pada testis Apa penyebab orchitis ? 1. Sexual Transmitted Disease (Infeksi yang terjadi secara asenden pada saat hubungan sex, testis blood barrier berubah dan terbuka karena mengeluarkan sperma dan memberi makan sperma) 2. Infeksi saluran kemih 3. Parotitis (karena kelenjar parotis dan testis mempunyai bentuk kelenjar yang sama) Gejala klinis / pemeriksaan fisik orchitis ? Inspeksi : - Tampak scrotum bengkak - Warna kemerahan-kuning Palpasi : - Teraba panas - Ada nyeri tekan - Terdapat fluktuasi (karena pus) - Phrens Sign (-) Bahaya orchitis ? Bisa menjadi abses yang berakhir lisis pada testis Jika terjadi berulang / kronis dapat menjadi nekrosis testis fibrosis atrofi testis Penanganan orchitis ? Antibiotik dosis tinggi 5 hari (gol. Sefalosporin generasi 3-4)

Bila gejala klinis tidak ada perbaikan debridement / orchidectomy agar tidak menular ke testis sebelahnya SOAL-SOAL HIDROCELE Apa yang dimaksud dengan hidrocele ? Penimbunan cairan dalam cavum tunica vaginalis testis (ruangan yang dibentuk diantara tunica vaginalis visceralis testis dan tunica vaginalis parietalis testis). Tunica vaginalis visceralis testis berfungsi menghasilkan cairan sedangkan tunica vaginalis parietalis testis berfungsi menyerap cairan. Klasifikasi hidrocele ? 1. Hidrocele Communicans Hidrocele yang terjadi akibat belum sempurnanya penutupan procesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan dari cavum peritoneum / abdomen ke cavum tunica vaginalis / scrotum. Banyak pada anak-anak 2. Hidrocele Non-Communicans Hidrocele yang terjadi setelah menutupnya procesus vaginalis dan umumnya disebabkan karena overproduksi cairan di dalam cavum tunica vaginalis. Banyak pada orang dewasa Sebab terjadinya hidrokel pada bayi / anak dan orang dewasa ? Pada bayi / anak : 1. Belum sempurnanya penutupan procesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan dari cavum peritoneum / abdomen ke cavum tunica vaginalis / scrotum 2. Belum sempurnanya system limfatik di daerah scrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan Pada orang dewasa : Idiopatic / sekunder : kelainan pada testis / epididimis (infeksi, tumor, trauma), sumbatan aliran limfatik di daerah scrotum Patofisiologi terjadinya hidrocele ? Mengikuti perkembangan testis saat umur 8 minggu kehamilan testis yang asalnya dari cavum abdomen (dekat ginjal) turun ke dalam scrotum (mengalami descencus testiculorum) melalui canalis inguinalis membawa selaput bersama peritoneum peritoneum akan diobliterasi (ditutup) jadi gubernaculums pada kasus-kasus tertentu tidak obliterasi bila yang masuk cairan peritoneum : hidrocele; bila yang masuk organ peritoneum : hernia Gejala klinis / pemeriksaan fisik hidrocele ? Anamnesis - Benjolan pada scrotum yang berbentuk bulat - Tidak nyeri - Bertambah besar jika menangis / batuk H. Communicans PF : Regio Scrotalis Inspeksi : - Benjolan berbentuk bulat - Batas atas tegas Palpasi : - Konsistensi kenyal / lunak (seperti balon yang diisi air) - Ada fluktuasi

- Testis tidak teraba - Tidak nyeri tekan - Transiluminasi / Diafanoskopi (+) Terapi hidrocel ? Memperluas tempat penyerapan cairan Hidrocelectomy Pada orang dewasa : Orchidectomy SOAL-SOAL HEMATOCELE Apa yang dimaksud dengan hematocele ? Penimbunan darah pada scrotum (cavum tunica vaginalis testis). Pada pemeriksaan transiluminasi / diafanoskopi (-) Penyebab hematocele ? Trauma Komplikasi post operasi (herniotomy / hidrocelectomy) Terapi hematocele ? Aspirasi hanya boleh 1x tidak boleh berulang karena dapat menyebabkan infeksi Jika bertambah besar ekstirpasi / hematocelectomy Jika tidak bertambah tetapi darah tetap ada terapi konservatif dengan cara Droeck Manuver 2-3 minggu : pasien disuruh menggunakan pakaian dalam yang ketat / dianjurkan pemakaian celana hernia SOAL-SOAL VARICOCELE Apa yang dimaksud dengan varicocele ? Dilatasi abnormal vena (varises) pada pleksus pampiniformis karena gangguan aliran balik darah vena spermatica interna Apa penyebab varicocele ? 1. Faktor keturunan Kelainan pada kualitas elastisitas dari dinding pembuluh darah (vena) 2. Kongenital Sudah terjadi kelainan pada vena spermatica interna tapi muncul saat dewasa akibat aktivitas yang berlebihan 3. Kelainan pada hepar Kenapa varikocele lebih sering terjadi pada scrotum yang sebelah kiri ? 1. Secara anatomi testis kiri letaknya lebih rendah vena spermatica interna kiri lebih panjang, katupnya lebih sedikit, dan inkompeten gangguan aliran balik vena spermatica interna 2. Secara antomi vena spermatica interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus aliran baliknya kurang lancar. Sedangkan pada vena spermatica interna kanan bermuara ke vena kava dengan arah miring Grading varicocele ? dr. Joni :

1. Grade 1 : Varises tidak tampak, tapi teraba setelah pasien aktivitas 2. Grade 2 : Varises tampak dan teraba saat pasien melakukan aktivitas 3. Grade 3 : Varises tampak bila pasien melakukan aktivitas yang minimal 4. Grade 4 : Varises tampak tanpa aktivitas Buku dasar-dasar urologi : 1. Kecil : Varises dapat dipalpasi setelah valsava 2. Sedang : Varises dapat dipalpasi tanpa valsava 3. Berat : Varises dapat dilihat tanpa valsava Gejala klinis varicocele ? Rasa tidak enak pada scrotum kadang disertai rasa berat dan pegal terutama setelah pasien aktivitas Pada grade 4 selain gejala diatas, pasien merasakan ada benjolan seperti cacing pada pangkal scrotum Kenapa varicocele bisa sebabkan infertilitas ? 1. Stagnansi aliran darah hipoksia testis 2. Anastomosis kontralateral refluks hasil metabolit ginjal (katekolamin & prostaglandin) ke testis gangguan spermatogenesis 3. Peningkatan suhu testis Terapi varicocele ? 1. Ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi 2. Varikokelektomi cara Ivanisevich 3. Perkutan dengan memasukkan bahan sklerosisng (fenol) ke dalam vena spermatika interna SOAL-SOAL FUNICULOCELE Apa yang dimaksud dengan funiculocele ? Penimbunan cairan pada cavum tunica vaginalis funicullus spermatica Patofisiologi funiculocele ? 1. Peritoneal fluid trap (karena penutupan yang lambat dari procesus tunica vaginalis testis sehingga terjadi fluid trap) 2. Over produksi dan gangguan penyerapan (jarang) Apa yang dimaksud funiculocele communicans ? Funiculocele yang terjadi akibat belum sempurnanya penutupan procesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan dari cavum peritoneum / abdomen ke cavum tunica vaginalis funiculus spermaticus. Merupakan DD dari hernia ingunalis lateralis yang belum mencapai skrotum pada anak. Terapi funiculocele ? Pengangkatan secara utuh dari funiculocele tersebut (Funiculoceleectomy) SOAL-SOAL TRAUMA THORAX Apa yang dimaksud dengan White Lung Trauma ?

Kontusio Pulmo = trauma thorax yang disebabkan oleh energy yang besar. Hasil rontgen Chest X-Ray : Opasitas yang tidak homogen (densitas meninggi) Apa yang dimaksud dengan Hematotorax ? Penyebabnya ? Penimbunan / terkumpulnya darah di dalam Cavum Pleura (ruangan di antara pleura parietalis dan pleura visceralis) Penyebab : trauma, keganasan Apa yang dimaksud dengan Efusi Pleura ? Penimbunan / terkumpulnya cairan dalam cavum pleura yang dapat bersifat transudat / eksudat. (Nanah : Empiema; Cairan limfe : Kilotoraks). Terapi untuk Hematotorax dan Efusi Pleura ? Pasang WSD (Water Sealed Drainage). Hemithorax kanan : SIC V-VI Linea Mid Axillaris. Hemithorax kiri : SIC V-VII Linea Mid Axillaris. Apa yang dimaksud dengan Pneumothorax ? Open Pneumothorax ? Tension Pneumothorax ? Penimbunan / terkumpulnya udara dalam cavum pleura. Open Pneumothorax : Penumothorax dimana udara dapat keluar-masuk ke dalam cavum pleura. Th : menutup lubang dengan kasa. Tension Pneumothorax : Pneumothorax dimana udara dapat masuk ke dalam cavum pleura tetapi tdk dapat keluar sehingga tekanan di dalam cavum pleura meningkat. Th / 1. Menutup dengan kasa yang diplester ke-3 sisinya dan satu sisi lagi dibiarkan terbuka sebagai katup (udara dapat keluar tetapi tidak dapat masuk kembali ke cavum pleura) 2. Pasang WSD di SIC II Linea Mid Axillaris untuk dekompresi Apa yang dimaksud dengan Tamponade Cordis ? Gejala ? Terapinya ? Pemnimbunan / terkumpulnya darah / cairan di dalam cavum pericardium (ruangan di antara pericardium parietal dan pericardium visceral) Gejala : Trias Beck 1. Suara jantung menghilang / melemah 2. JVP meningkat 3. Tekanan nadi turun Th/ Pericardiosentesis (menusuk jarum di bawah processus xiphoideus menuju ke arah angulus inferior scapula sinistra) Apa yang dimaksud dengan Emfisema Subkutis ? Gejala ? Terapinya ? Penimbunan / terkumpulnya udara di dalam jaringan subkutis. Komplikasi pneumothorax robekan antara pleura parietalis + pleura visceralis + jaringan ikat sekitarnya akibat tekanan tinggi di cavum pleura udara ditekan masuk ke jaringan subkutis Gejala / PF : krepitasi Th/ Multiple Incisi : Lihat luasnya emfisema subkutis lakukan multiple incisi evaluasi 1-6 jam jika timbul emfisema subkutis yang lebih luas / bertambah maka dilakukan pemasangan WSD, tetapi jika tidak bertambah / semakin berkurang maka dilakukan terapi konservatif (Antibiotik, Analgetik, Antiinflamasi)

SOAL-SOAL LUKA BAKAR (COMBUSTIO) Apa yang dimaksud dengan luka bakar / combustio ? Kerusakan / kehilangan jaringan karena kontak dengan sumber panas (api, air panas, bahan kimia, listrik, radiasi) Derajat luka bakar ? 1. Derajat I : Mengenai epidermis; gejala : eritema, nyeri; sembuh dalam 5-7 hari 2. Derajat II : Mengenai dermis, menyisakan epitel basal, sebasea, kel. keringat, dan pangkal rambut. Gejala : timbul bula, nyeri; sembuh dalam 2-3 minggu 3. Derajat III : Mengenai subkutis dan organ-organ yang lebih dalam (fascia, otot, tulang); gejala : nyeri (-) Cara menghitung luas luka bakar ? Dewasa : Rule Of Nine Bayi & Anak : Rule Of Five Lund And Browder : lebih rumit, lebih akurat Luas telapak tangan penderita = 1% luas tubuh Klasifikasi luka bakar ? 1. Luka Bakar Ringan : Luka bakar derajat I dan II dengan luas luka bakar <> 40% Luka bakar derajat III dengan luas luka bakar > 10% Luka bakar yang mengenai daerah wajah, anggota gerak, dan genital Terapi luka bakar ? Pemeriksaan KU luka bakar Nilai derajat dan luas luka bakar Atasi etiologinya Beri oksigen Hitung kebutuhan cairan resusitasi Antibiotika dan medikamentosa Pemberian nutrisi (diet TKTP) dan roborantia Perawatan luka bakar sesuai dengan derajatnya Luka bakar pada dinding dada : escharotomy Cara menghitung resusitasi cairan ? 1. Rumus Baxter (yg paling umum digunakan) Kristaloid (Ringer Laktat) : 4 cc x % luas luka bakar x kgBB Hari I dan II : kebutuhan total diberikan dlm 8 jam I, sisanya dlm 16 jam berikut 2. Rumus Evans Elektrolit (NaCl 0,9%) : 1 cc x % luas luka bakar x kgBB Koloid : 1 cc x % luas luka bakar x kgBB Dekstrosa 2000 cc Hari I : kebutuhan total diberikan dlm 8 jam I, sisanya dalam 16 jam berikut Hari II : diberikan dari total kebutuhan hari I dengan cara pemberian yg sama

3. Rumus Brooke Kristaloid (Ringer Laktat) : 1 cc x % luas luka bakar x kgBB Koloid : cc x % luas luka bakar x kgBB Dekstrosa 2000 cc Hari I : kebutuhan total diberikan dlm 8 jam I, sisanya dalam 16 jam berikut Hari II : diberikan dari total kebutuhan hari I dengan cara pemberian yg sama SOAL-SOAL APPENDICITIS Apa dasar patofisiologi appendicitis ? Obstruksi lumen / muara appendiks disertai infeksi Yang menentukan posisi appendiks ? Ujung bebas appendiks Bagaimana apppendicitis bisa jadi perforasi ? Obstruksi muara appendiks bendungan produksi mucus >> mucus tidak dapat keluar sedangkan elastisitas dinding appendiks terbatas peningkatan tekanan intralumen obstruksi aliran limfe udem >> obstruksi aliran vena udem >>> obstruksi aliran arteri hipoksia iskemik nekrosis perforasi Apa yang dimaksud appendicular infiltrat ? Organ apa yang terkait ? Merupakan suatu infiltrate (masa) yang diakibatkan jaringan / organ di sekitar appendiks yang meradang saling berlekatan untuk melokalisir dan mempertahankan agar infeksi appendiks tidak meluas dengan melakukan penutupan appendiks sehingga menimbulkan suatu peningkatan masa (infiltrate) di sekitar appendiks Organ yang terkait : omentum, ileum, sigmoid SOAL-SOAL PERITONITIS Apa yang dimaksud dengan peritonitis ? Peradangan pada peritoneum visceral / parietal atau keduanya terhadap segala macam iritasi maupun trauma Etiologi peritonitis ? 1. Infeksi (primer/sekunder) 2. Trauma 3. Tumor / keganasan Klasifikasi peritonitis ? a. Menurut Agen : 1. Peritonitis kimia : asam lambung, cairan pancreas / empedu 2. Peritonitis bakteri : spesifik (TBC) / non spesifik (Salmonella) 3. Peritonitis karsinomatosa : tumor intra abdomen b. Menurut Sumber : 1. Peritonitis Primer Bukan oleh causa intraabdomen Disebabkan oleh organism patogenik tunggal (Pneumococcus, Streptococcus, E. coli)

Bakteri masuk melalui : saluran genital, aliran darah (hematogen), migrasi transmural melalui dinding usus 2. Peritonitis Sekunder Menyertai penyakit intraabdomen akut (typhus, appendicitis) Perforasi organ : perforasi gaster, perforasi typhoid, perforasi appendicitis Trauma tembus abdomen 3. Peritonitis Tersier Peritonitis post operasi laparotomi Diagnosis peritonitis ? Gejala klinis : Sakit perut Demam Mual-muntah Kembung Tidak bisa BAB / flatus Pemeriksaan fisik : Abdomen Inspeksi : perut distensi (meteorismus / cembung) Auskultasi : bising usus melemah sampai menghilang Palpasi : nyeri tekan, nyeri lepas, defense muscular Perkusi : hipertympani, nyeri ketok, redup hepar hilang Rektal Toucher : TSA menurun Ampulla rekti berisi udara Nyeri semua arah Pemeriksaan lab : Leukositosis Pemeriksaan radiologi : BNO 2 posisi Tampak kesuraman Dinding usus menebal (edema) Peritoneal Fat Line dan Psoas Line hilang Tampak udara bebas subdiafraghma (Free Air) SOAL-SOAL CHOLELITIASIS Fungsi vessica fellea ? 1. Menampung cairan empedu 2. Memekatkan cairan empedu 3. Mengeluarkan cairan empedu jika ada rangsangan (makanan berlemak) Gejala cholelitiasis ? Trias Charcot : 1. Demam dan menggigil 2. Nyeri perut kanan atas yang menjalar hingga ke scapula / bahu terutama setelah makan yg berlemak palpasi regio kanan atas = nyeri (Murphys Sign) 3. Iketrus (sclera dan kulit berwarna kuning, BAK seperti teh, BAB seperti dempul, pruritus)

SOAL-SOAL KARSINOMA KOLON-REKTUM Gejala klinis Ca Kolon-Rektum BAB berdarah dan berlendir Diare palsu Kenapa BAB berlendir pada Ca Rektum ? Sebagian besar Ca Colon Adenocarcinoma (tumor kelenjar) menghasilkan lendir (mucus) BAB berlendir SOAL-SOAL ILEUS OBSTRUKTIF Gejala klinis / diagnosis ileus obstruktif ? Gejala klinis : Sakit perut Mual-muntah Kembung Tidak bisa BAB Pemeriksaan fisik : Abdomen Inspeksi : perut distensi (meteorismus / cembung), Darm Contour (gambaran usus distensi), Darm Steifung (gambaran peristaltic usus) Auskultasi : bising usus meningkat, Broborygmi, Metalik Sound / Metalik Klinken Palpasi : nyeri tekan, tidak ada defense muscular Perkusi : hipertympani, redup hepar hilang Rektal Toucher : Ampulla rekti kolaps Pemeriksaan radiologi : BNO 2 posisi Distribusi udara tidak merata (tidak mencapai bag. distal) Hearing Bone Appearance SOAL-SOAL IMPOTENSI Klasifikasi etiologi impotensi ? 1. Psikogenik 2. Neurogenik SOAL-SOAL STRUMA Gejala klinis struma toksik ? Dispnea Keringat banyak Tremor Palpitasi Eksophtalmus Takikardi Suara serak Patofisiologi terjadinya exophtalmus ? Hipertiroidisme infiltrasi jaringan orbita dan otot-otot bola mata di belakang mata oleh sel limfosit, sel mast, dan sel plasma edema retroorbita mendorong bola mata ke depan eksophtalmus (proptosis) Patofisiologi terjadinya suara serak ?

Struma Infiltrasi / pendesakan pada N. Reccurens Laryngeus yang mempersarafi pita suara suara serak SOAL-SOAL VULNUS MORSUM AKIBAT GIGITAN ULAR BERBISA Ciri-ciri ular berbisa ? 1. Kepala berbentuk segitiga 2. Mata lonjong 3. Memiliki taring bisa (Fang) Terapi gigitan ular berbisa ? 1. Mencegah perluasan penjalaran bisa (racun) dengan memasang torniket proksimal dari tempat gigitan dan dilonggarkan setiap 30 menit untuk mencegah nekrosis 2. Suntikan Antivenin / ABU. Caranya : 1 vial ABU dmasukan ke dalam 100 cc NaCl 0,9% + 100 mg Solu-Cortef diberikan dalam bentuk infuse (i.v.) selama 20 menit LAIN-LAIN Apa yang dimaksud dengan tenesmus anus ? Nyeri saat BAB Tanda-tanda keganasan pada kel. paotis ? Parotis membesar Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol / bernodul-nodul) Konsistensi keras Batas tidak tegas Tidak dapat digerakkan dari dasarnya (infiltrasi) Prinsip terapi pada tumor ganas ? 1. Operatif 2. Radioterapi 3. Kemoterapi 4. Terapi hormone Menentukan grading / stadium tumor dengan apa ? Sistem TNM Menentukan keganasan tumor dengan apa ? Sediaan histopatologis Apa yang dimaksud dengan mastitis ? Radang pada kelenjar Mammae Apa yang diamksud dengan proktitis ? Radang pada rectum Untuk menentukan jenis atresia ani pada gambaran radiologi ? Linea Pubo-Coccygea

PSARP ? Postero Sagital Ano-Rekto Plasti

KONSEP

BENIGN

PROSTATIC

HYPERPLASIA

(BPH)

A. PENGERTIAN Pembesaran Prostat Jinak (BPH, Benign Prostatic Hyperplasia) adalah pertumbuhan jinak pada kelenjar prostat, yang menyebabkan prostat membesar. Pembesaran prostat sering terjadi pada pria di atas 50 tahun. Prostat adalah kelenjar sebesar buah kenari yang letaknya tepat di bawah kandung kemih dan hanya ada pada kaum pria. Prostat adalah penghasil sebagian besar cairan di dalam air mani (semen) yang menjaga sperma agar tetap hidup. Kelenjar prostat mulai berkembang sebelum bayi lahir dan akan terus berkembang hingga mencapai usia dewasa. Perkembangan prostat dipengaruhi oleh hormon seks pria, yaitu androgen. Hormon androgen yang utama adalah testosteron. Seiring dengan meningkatnya usia, testosteron akan menyebabkan prostat secara perlahan membesar. Prostat yang membesar tersebut dapat menghambat aliran air seni melewati uretra (pembuluh yang membawa air seni dari kandung kemih), sehingga mempersulit atau memperlambat keluarnya air seni sewaktu buang air kecil. Kondisi ini disebut pembesaran prostat jinak (Benign Prostatic

Hyperplasia/BPH), namun pembesaran prostat jinak bukanlah kanker. Disebut sebagai kanker prostat jika sel-sel kelenjar prostat berkembang secara abnormal tidak terkendali sehingga mendesak dan merusak jaringan di sekitarnya. Menurut American Cancer Society, pada umumnya, kanker prostat berkembang dengan perlahan. Berdasarkan hasil otopsi di Amerika,

pria usia lanjut yang meninggal karena suatu penyakit, ternyata juga menderita kanker prostat tetapi mereka tidak menyadarinya. Dalam studi ini juga dijelaskan sekitar 70-90% penderita kanker prostat tersebut berusia 80 tahun. Pembesaran prostat jinak (PPJ) atau benigna prostate hyperplasia (BPH) merupakan salah satu penyakit yang tidak ditularkan dan insidensinya sangat berhubungan dengan usia. Artinya, semakin panjang usianya semakin besar kemungkinan mendapatkan penyakit PPJ ini. PPJ simtomatik diperkirakan angkanya sebesar 42 persen pada usia 60 tahun dan menjadi 80 persen pada usia 80 tahun, Kelenjar prostat hanya dimiliki oleh kaum lakilaki, bentuknya seperti buah pala atau seperti bangunan pyramid yang terbalik, beratnya pada aorang dewasa sekitar 20 gram, terletak tepat di bawah leher kandung kemih. Persisnya di belakang berbatasan dengan usus besar yang disebut rectum di bagian depannya yang dilindungan oleh tulang yang sangat kuat yaitu tulang pubis atau kemaluan. Selain itu juga dilindungi oleh tulang-tulang lainnya seperti tulang ilium atau ususu dan tulang akrum, tulang koksigeus membentuk bersama-sama sebagai tulng panggul. Kelenjar prostate dilalui oleh uretra eksterna. Uretra merupakan suatu saluran berbentuk pipa memanjang mulai dari leher kandung kencing dan bermuara pada lubang uretra eksterna. Sesuai hasil dari kuesioner IPS-S pasien PPJ simtomatis dibedakan menjadi tiga tingkatan, yaitu skor 0-7 ringan pada pasien ini tidak dilakukan pengobatan maupun tindakan (waithfull waiting), skor 8-18 sedang diberi terapi medikamantosa dengan syarat berat kelanjar prostate 40 gram. Obat dapat berupa finasteride (enzim 5 alfa reductase inhibitor) atau dutasteride/dual finasteride dengan tujuan untuk mencegah terbentuknya dehidrotestosteron (DHT) dari hormon testosteron oleh enzim 5 alfa reductase yang nantinya DHT ini akan diikat oleh reseptor androgen

pada inti sel kelenjar prostat yang seterusnya akan mendorong terjadinya hyperplasia. B. ETIOLOGI BPH adalah tumor jinak pada pria yang paling sering ditemukan. Pria berumur lebih dari 50 tahun, kemungkinannya memiliki BPH adalah 50%. Ketika berusia 8085 tahun, kemungkinan itu meningkat menjadi 90%. BPH sangat sering terjadi. Separuh laki-laki lebih dari 50 tahun mengalami gejala BPH, tetapi hanya 10% yang memerlukan intervensi medis atau pembedahan. Penyebab yang pasti dari terjadinya Benigne Prostat Hyperplasia sampai sekarang belum diketahui secara pasti, tetapi hanya 2 faktor yang mempengaruhi terjadinya Prostat Hyperplasia yaitu testis dan usia lanjut. Karena etiologi yang belum jelas maka melahirkan beberapa hipotesa yang diduga timbulnya Benigne Prostat Hyperplasia antara lain 1. Teori DHT (dihidrotestosteron). Testosteron reduktase dikonversi menjadi DHT yangdengan bantuan enzim 5- merangsang pertumbuhan kelenjar prostat. Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari kelenjar adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas. Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam target cell yaitu sel prostat melewati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron direduksi oleh enzim 5 alpha reductase menjadi 5 dehidrotestosteron yang kemudian bertemu dengan reseptor sitoplasma menjadi hormone receptor complex. Kemudian hormone receptor complex ini mengalami transformasi reseptor, menjadi nuclear receptor yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA.

RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat. 2. Teori Reawakening. Teori ini berdasarkan kemampuan stroma untuk merangsang

pertumbuhan epitel 3. Teori stem cell hypotesis. Stem sel akan berkembang menjadi sel aplifying. Sel aplifying akan berkembang menjadi sel transit yang tergantung secara mutlak pada androgen, sehingga dengan adanya androgen sel ini akan berproliferasi dan menghasilkan pertumbuhan prostat yang normal. Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa berada dalam keadaan keseimbangan steady state, antara pertumbuhan sel dan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan. 4. Teori growth factors. Faktor pertumbuhan ini dibuat oleh sel-sel stroma di bawah pengaruh androgen. Adanya ekspresi berlebihan dari epidermis growth factor (EGF) dan atau fibroblast growth factor (FGF) dan atau adanya penurunan ekspresi ), akan menyebabkan terjadinya (TGF-transforming growth factorketidakseimbangan pertumbuhan prostat dan menghasilkan

pembesaran prostat. 5. Teori Hormonal Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara hormon testosteron dan hormon estrogen. Karena

produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan

konsentrasi relatif testosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat. Pada keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostat terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen. C. MANIFESTASI KLINIS Gejala awal timbul jika prostat yang membesar mulai menyumbat aliran air kemih. Pada mulanya, penderita memiliki kesulitan untuk memulai berkemih. Penderita juga merasakan bahwa proses berkemihnya belum tuntas. Penderita menjadi lebih sering berkemih pada malam hari (nokturia) dan jika berkemih harus mengedan lebih kuat. Volume dan kekuatan pancaran berkemih juga menjadi berkurang dan pada akhir berkemih air kemih masih menetes. Akibatnya kandung kemih terisi penuh sehingga terjadi

inkontinensia uri (beser). Pada saat penderita mengedan untuk berkemih, vena-vena kecil pada uretra dan kandung kemih bisa pecah sehingga pada air kemih terdapat darah. Penyumbatan total menyebabkan penderita tidak

dapat berkemih sehingga penderita merasakan kandung kemihnya penuh dan timbul nyeri hebat di perut bagian bawah. Jika terjadi infeksi kandung kemih, akan timbul rasa terbakar selama berkemih, juga demam. Air kemih yang tertahan di kandung kemih juga menyebabkan bertambahnya tekanan pada ginjal, tetapi jarang menyebabkan kerusakan ginjal yang menetap. Gejala pada BPH terdapat 2 macam: 1. Gejala obstruktif meliputi hesitancy (menunggu untuk memulai kencing), pancaran kencing lemah, pancaran kencing terputus-putus, tidak puas saat selesai berkemih, rasa ingin kencing lagi sesudah kencing dan keluarnya sisa kencing atau tetesan urine pada akhir berkemih. 2. Gejala iritatif (iritasi) adalah frekuensi kencing yang tidak normal (terlalu sering), terbangun di tengah malam karena sering kencing, sulit menahan kencing, dan rasa sakit waktu kencing. Terkadang bisa juga terjadi hematuria (kencing berdarah). Pada umumnya, penderita menunjukkan gejala-gejala yang merupakan gabungan dari gejala akibat penyumbatan dan iritasi, walaupun sering hanya satu atau dua gejala yang menonjol. Untuk pengobatannya, tidak semua pasien BPH perlu menjalani tindakan medis. Kadang-kadang mereka yang mengeluh ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apa pun. Tetapi di antara mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi obat-obatan atau tindakan medis lainnya karena keluhannya semakin parah. D. DIAGNOSA. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk merasakan/meraba kelenjar prostat. Dengan pemeriksaan ini bisa diketahui adanya pembesaran prostat, benjolan keras (menunjukkan kanker) dan nyeri tekan (menunjukkan adanya infeksi). Biasanya dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui fungsi ginjal dan untuk penyaringan kanker prostat (mengukur kadar antigen

spesifik prostat atau PSA). Pada penderita BPH, kadar PSA meningkat sekitar 30-50%. Jika terjadi peningkatan kadar PSA, maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan apakah penderita juga menderita kanker prostat. Untuk mengukur jumlah air kemih yang tersisa di dalam kandung kemih setelah penderita berkemih, dilakukan pemasangan kateter atau penderita diminta untuk berkemih ke dalam sebuah uroflometer (alat yang digunakan untuk mengukur laju aliran air kemih). Dengan

menggunakan USG, bisa diketahui ukuran kelenjar dan ditentukan penyebab terjadinya BPH. Kadang dilakukan pemeriksaan dengan endoskopi yang dimasukkan melalui uretra untuk mengetahui penyebab lainnya dari penyumbatan aliran air kemih. Untuk mengetahui adanya penyumbatan aliran air kemih bisa dilakukan pemeriksaan rontgen IVP.

Analisa air kemih dilakukan untuk melihat adanya darah atau infeksi. Diagnosis Banding yang mungkin: Kelemahan detrusor kandung kemih, kelainan medula spinalis, neuropatia diabetes mellitus, pasca bedah radikal di pelvis, farmakologik, Kandung kemih neuropati, disebabkan oleh (kelainan neurologic, neuropati perifer, diabetes mellitus, alkoholisme,

farmakologik:obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik) E. Gejala Tidak Khas Kanker prostat tidak memberikan gejala yang khas pada stadium awal. Hal inilah yang menyebabkan banyaknya kasus kanker prostat yang tidak terdeteksi hingga kanker tersebut menyebar (metastasis) di luar prostat. Gejala yang timbul tergantung dari stadium kanker dan sejauh mana kanker prostat telah menyebar. Gejala awal kanker prostat yakni muncul keluhan berkemih (kencing) yang disebabkan kanker telah menekan kandung kemih atau uretra. Namun keluhan berkemih ini juga banyak ditemui pada penyakit terkait prostat lainnya, seperti pembesaran prostat jinak dan infeksi prostat (prostatitis). Sehingga untuk membedakan antara kanker prostat, pembesaran

prostat jinak dan infeksi prostat diperlukan pemeriksaan lebih lanjut. Keluhan berkemih yang muncul seperti sering kencing dengan pancaran air seni melemah dan sering tidak tuntas. Adanya kanker pada prostat dapat menyebabkan darah keluar di urin atau air mani (semen). Kanker prostat yang telah menyebar ke kelenjar getah bening di panggul dapat menyebabkan kaki bengkak dan rasa tidak nyaman di daerah panggul. Sementara kanker prostat stadium lanjut yang telah menyebar ke tulang akan menimbulkan rasa sakit pada tulang yang tidak kunjung hilang, patah tulang, dan tekanan pada tulang belakang. Namun, pada umumnya biasa terjadi: 1. Urinary frequency. Tidur di malam hari terganggu hanya untuk kencing. Frekuensi kencing saat siang atau malam hari (nocturia) biasanya sedikit. 2. Urinary urgency. Tiba-tiba saja ingin kencing dengan cepat. (The sudden urgent need to urinate quickly). Perasaan akan kencing sebentar lagi, tanpa terkontrol (The sensation of imminent loss of urine without control). 3. Hesitancy. Aliran urin yang lemah, ragu-ragu, dan terputus-putus. Sulit untuk memulai kencing. (Difficulty initiating the urinary stream). Harus berdiri atau duduk di toilet beberapa saat terlebih dahulu sebelum kencing (Having to stand at or sit on the toilet for some time prior to producing a urinary stream). 4. Incomplete bladder emptying (pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna). Adanya rasa tidak puas setelah berkemih. (The sensation of incomplete evacuation of urine from the bladder). Perasaan ada urin residu/sisa yang menetap tanpa memerhatikan frekuensi miksi.(The feeling of persistent residual urine regardless of the frequency of urination) 5. Straining (tegang, mengejan). Perlu sensasi mengejan untuk mengosongkan kandung kemih. (The need strain or push (Valsalva maneuver) to initiate and maintain urination in order to more fully evacuate the bladder).

6. Decreased force of stream (Berkurangnya kekuatan kencing) Perasaan subjektif kehilangan kekuatan saat kencing (The subjective loss of force of the urinary stream over time). 7. Dribbling or dripping (menggiring atau menetes) Kehilangan sejumlah kecil urin karena aliran urin yang jelek (The loss of small amounts of urine due to a poor urinary stream) F. Faktor Risiko Penyebab kanker prostat masihlah belum jelas. Namun penelitian telah menemukan beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko terkena kanker prostat. Dengan mengetahui faktor risiko dapat membantu menentukan kapan sebaiknya Anda melakukan skrining kanker prostat. Faktor risiko tersebut diantaranya adalah: Usia. Merupakan faktor risiko terbesar kanker prostat. Kanker prostat jarang terjadi pada pria di bawah 40 tahun, namun risiko kanker prostat akan meningkat setelah usia 50 tahun. Dua dari tiga kasus kanker prostat ditemukan pada pria usia 65 tahun. Ras/etnis. Orang berkulit hitam memiliki risiko lebih tinggi terkena kanker prostat dibandingkan orang berkulit putih. Riwayat keluarga. Jika ayah atau saudara laki-laki Anda menderita kanker prostat, maka risiko Anda akan meningkat lebih dari dua kali lipat. Risiko akan semakin tinggi jika Anda memiliki kerabat yang terdiagnosa kanker prostat di bawah 65 tahun. Diet. Diet tinggi lemak dan obesitas (kegemukan) akan meningkatkan risiko kanker prostat. Teorinya, lemak akan meningkatkan produksi hormon testosteron yang akan membantu perkembangan sel kanker prostat. G. DETEKSI DINI

Oleh karena penyebab kanker prostat belum diketahui secara jelas, pencegahan terhadap kanker prostat saat ini belum sepenuhnya dapat dilakukan. Salah satu upaya yang dapat dilakukan adalah dengan deteksi dini kanker prostat sehingga akibat yang fatal dapat dihindari. American Cancer Society menyarankan pemeriksaan kanker prostat setiap tahun bagi pria di atas usia 50 tahun, pria yang paling sedikit masih mempunyai harapan hidup sekurang-kurangnya 10 tahun, dan pria muda yang memiliki risiko tinggi kanker prostat. Jika Anda berkulit hitam dan memiliki riwayat keluarga dengan kanker prostat, maka Anda dapat mulai melakukan pemeriksaan saat usia 45 tahun. Pemeriksaan tahunan dapat mendeteksi kanker prostat secara dini, sehingga lebih mudah untuk melakukan pengobatan. Jika ditemukan lebih dini, kanker prostat dapat sembuh. Di sinilah pentingnya deteksi dini kanker prostat. Pemeriksaan ini mencakup pemeriksaan colok dubur dan tes PSA. Pemeriksaan colok dubur (Digital Rectal Examination/DRE). Dengan menggunakan sarung tangan, dan jari yang diberi pelumas, dokter akan memeriksa prostat anda, apakah membesar dan ada benjolan. Prosedur pemeriksaan colok dubur ini mungkin menimbulkan rasa tidak enak sedikit, namun ini merupakan pemeriksaan yang cepat dan mudah. Tes PSA (Prostate-Specific Antigen/antigen khusus prostat). Tes darah ini bertujuan untuk mengukur kadar protein yang dikeluarkan oleh kelenjar prostat. Bila kadarnya tinggi mengindikasikan kanker prostat. Namun peningkatan kadar PSA kadang juga dapat disebabkan oleh pembesaran prostat, infeksi atau peradangan prostat. Jika nilai tes PSA anda tinggi, maka dokter akan menyarankan melakukan biopsi prostat untuk mengetahui apakah Anda benar menderita kanker prostat. Biopsi prostat dilakukan untuk mendapatkan sampel jaringan prostat yang kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk mendeteksi ada

tidaknya sel kanker. Pemeriksaan ultrasonik (transrectal ultrasound) merupakan cara lain untuk mendeteksi kanker prostat. H. PREVALENSI Frequensi. Amerika Serikat . Sebanyak 14 juta pria di AS memiliki gejala yang berhubungan dengan pembesaran jinak (benign enlargement) ini. Internasional Di seluruh dunia, sekitar 30 juta pria memiliki gejala yang mengarah ke BPH. Usia BPH merupakan masalah umum yang memengaruhi kualitas hidup (the quality of life atau QOL) pada sekitar sepertiga pria yang berusia lebih dari 50 tahun. BPH secara histologis terbukti pada 90% pria yang berusia 85 tahun. 3. PENGKAJIAN 1. Data Biografi : Nama : Tn. N Usia : 41 tahun Pekerjaan : Petani 2. Keluhan Utama Nyeri daerah supra pubis yang menjalar ke pinggang. Tidak bisa buang air kecil selama 2 hari yang lalu. Kesakitan apabila kan memulai berkemih. 3. Riwayat kesehatan sekarang Provoking & Paliatif (P) Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor presipitasi nyeri, bisa ditanyakan factor yang memperparah dan memperingan nyerinya. Quality of pain (Q) Menanyakan kepada klien seperti apa nyeri yang dirasakan atau di gambarkan klien. Apakah tajam atau kuat. Region : radiation, relief (R)

Menanyakan kepada klien apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar? dimana rasa sakit terasa apakah nyeri suprapubik, panggul atau punggung bawah atau atas. Severty (Scale) of pain (S) : Seberapa jauh nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya. Time (T) Berapa lama nyeri berlangsung.? Kapan gejala mulai timbul? Seberapa sering gejala terasa? Apa tiba-tiba ataukah bertahap? Apakah hanya saat awal berkemih tau terus menerus? 4. Riwayat kesehatan masa lalu Dalam etiologi BPH tidak ada penyakit yang dapat menjadi pencetusnya. 5. Riwayat Obat Tanyakan apakah klien mengkonsumsi obat-obatan antihipersensitif atau antidefresan, antibiotik urinaria atau gen antibiotik, obat yang dijual bebas, batuk flu/alergi obat mengandung simpatomimetik 6. Riwayat kesehatan keluarga Tanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita kanker, hipertensi, penyakit ginjal. 7. Pola fungsi Kesehatan Aktivitas Seksual: Kaji Masalah tentang efek kondisi / penyakit kemampuan sexual, ketakutan inkontinentia / menetes selama hubungan intim, Penurunan kekeuatan kontraksi ejakulasi. Eliminasi: Kaji Penurunan kekuatan/dorongan aliran urine tetesan, Keraguraguan pada berkemih awal, Ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih dengan lengkap, dorongan dan frekwensi berkemih,

Nokturia, dysuria, haematuria, Duduk untuk berkemih, Infeksi saluran kemih berulang, riwayat batu (statis urinaria), Konstivasi (protrusi prostat kedalam rectum), Tanda: Masa padat dibawah abdomen bawah (distensi kandung kemih), nyeri tekan kandung kemih, Hernia inguinalis, hemorrhoid (mengakibatkan peningkatan tekanan abdominal yang memerlukan pengosongan kandung kemih mengatasi tahanan). Pencernaan : Kaji anoreksia, mual, muntah, dan penurunan berat badan. Higiene : kaji apakah klien pembersihan pada saat BAK dan BAB dengan cara yang benar. Aktifitas/Istirahat: riwayat pekerjaan, lamanya istirahat, aktifitas seharihari, pengaruh penyakit terhadap aktifitas dan pengaruh penyakit terhadap istirahat. 8. Riwayat psikososial penngaruh penyakit terhadap stress, gaya hidup, masalah financial 9. Pengkajian pengetahuan klien dan keluarga Kaji tentang pemahaman klien mengenai penyebab /perjalanan penyakit. Kaji tentang pemahaman klien dan keluarga mengenai pencegahan, perawatan,dan terapi medis. A. Pemeriksaan Fisik 4. Inspeksi Dilakukan dengan pemeriksaan tekanan darah, nadi dan suhu. Nadi dapat meningkat pada keadaan kesakitan pada retensi urin akut, dehidrasi sampai syok pada retensi urin serta urosepsis sampai syok - septik.Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, tekstur, luka memar, atau Kristal urat. (perhatikan warna kulit pucat atau kelabu kekuningan, kering bersisik, rambut kering rapuh dan bekuan uremik yang mengindikasikan penyakit ginjal).

Inspeksi juga konjungtiva karena konjungtiva yang pucat menandakan anemia. 4. Palpasi Rectal touch / pemeriksaan colok dubur bertujuan untuk menentukan konsistensi sistim persarafan unit vesiko uretra dan besarnya prostat. Dengan rectal toucher dapat diketahui derajat dari BPH, yaitu : a). Derajat I = beratnya lebih kurang 20 gram. b). Derajat II = beratnya antara 20 40 gram. c). Derajat III = beratnya > 40 gram. Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan : a. Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal) b. Adakah asimetris c. Adakah nodul pada prostate d. Apakah batas atas dapat diraba e. Sulcus medianus prostate f. Adakah krepitasi Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan prostat teraba membesar, konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan kiri simetris, tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia prostat, batas atas semakin sulit untuk diraba. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi. Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi

pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba masa kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan supra simfisis. Penis dan uretra untuk mendeteksi kemungkinan stenose meatus, striktur uretra, batu uretra, karsinoma maupun fimosis. Pemeriksaan skrotum untuk menentukan adanya epididimitis 3. Perkusi Pemeriksaan abdomen dilakukan dengan tehnik bimanual untuk mengetahui adanya hidronefrosis, dan pyelonefrosis. Pada daerah supra simfiser pada keadaan retensi akan menonjol. Saat palpasi terasa adanya ballotemen dan klien akan terasa ingin miksi. Perkusi dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya residual urin 4. Auskultasi a. Auskultasi kuadran kanan atas abdomen untuk mendeteksi Bruit (suara vesicular yang menunjukkan stenosis pembuluh arteri ginjal) b. Auskultasi paru-paru apakah ada suara crackles, Jika pasien mengalami retensi cairan melebihi kemampuan jantung untuk memompa, cairan dapat tersimpan dalam paru-paru. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi.

Elektrolit Blood urea nitrogen Meningkat bila fungsi ginjal dipengaruhi, faal ginjal diperiksa untuk mengetahui kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas. Prostate Specific Antigen (PSA) Gula darah Sedangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada vesica urinaria. 2. Urin : - Kultur urin + sensitifitas test Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik Sedimen Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urine berguna dalam mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan. Pemeriksaan Radiologi 1. Foto polos abdomen (BNO) BNO berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan vesica urinaria yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urine. Selain itu juga bisa menunjukkan adanya hidronefrosis, divertikel kandung kemih atau adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat. 2. Pielografi Intravena (IVP) Pemeriksaan IVP dapat menerangkan kemungkinan adanya: a. kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis

b. memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat (pendesakan vesica urinaria oleh kelenjar prostat) atau ureter di sebelah distal yang berbentuk seperti mata kail atauhooked fish c. penyulit yang terjadi pada vesica urinaria yaitu adanya trabekulasi, divertikel, atau sakulasi vesica urinaria d. foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin 3. Sistogram retrograd Apabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi. 4. USG secara transrektal (Transrectal Ultrasonography = TURS) Untuk mengetahui besar atau volume kelenjar prostat, adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna, sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan volume vesica urinaria dan jumlah residual urine, serta mencari kelainan lain yang mungkin ada di dalam vesica urinaria seperti batu, tumor, dan divertikel. 5. Pemeriksaan Sistografi Dilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urine ditemukan mikrohematuria. Sistografi dapat memberikan gambaran kemungkinan tumor di dalam vesica urinaria atau sumber perdarahan dari atas bila darah datang dari muara ureter, atau batu radiolusen di dalam vesica. Selain itu juga memberi keterangan mengenai basar prostat dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat ke dalam uretra. 6. MRI atau CT jarang dilakukan Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam macam potongan. Pemeriksaan Lain 1. Uroflowmetri

Untuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh : - daya kontraksi otot detrusor tekanan intravesica resistensi uretra Angka normal laju pancaran urin ialah 10-12 ml/detik dengan puncak laju pancaran mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 8 ml/detik dengan puncaknya sekitar 11 15 ml/detik. Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan. 2. Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies) Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang melemah. Untuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan AbramsGriffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur. 3. Pemeriksaan Volume Residu Urin Volume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin yang masih tinggal atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan membuat foto post voiding pada waktu membuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada penderita prostat hipertrofi. Kriteria Pembesaran Prostat

Untuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan dengan beberapa cara, diantaranya adalah : 1. Rektal grading Berdasarkan penonjolan prostat ke dalam rektum : derajat 1 : penonjolan 0-1 cm ke dalam rektum derajat 2 : penonjolan 1-2 cm ke dalam rektum derajat 3 : penonjolan 2-3 cm ke dalam rektum derajat 4 : penonjolan > 3 cm ke dalam rektum 2. Berdasarkan jumlah residual urine derajat 1 : <> derajat 2 : 50-100 ml derajat 3 : >100 ml derajat 4 : retensi urin total 3. Intra vesikal grading derajat 1 : prostat menonjol pada bladder inlet derajat 2 : prostat menonjol diantara bladder inlet dengan muara ureter derajat 3 : prostat menonjol sampai muara ureter derajat 4 : prostat menonjol melewati muara ureter 4. Berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi : - derajat 1 : kissing 1 cm derajat 2 : kissing 2 cm derajat 3 : kissing 3 cm derajat 4 : kissing >3 cm6

Benign Prostat Hiperplasia

Pendahuluan
Prostat adalah sebuah kelenjar seukuran kacang kenari (walnut) yang merupakan bagian dari alat kelamin pria. Berat normal pada orang dewasa 20 gram. Kelenjar ini terdiri dari 2 lobus dan diliputi oleh suatu selaput. Terletak di depan rectum, dibawah kantung kemih, dan membungkus urethra posterior. Salah satu fungsi prostate yang telah diketahui adalah untuk memeras cairan ke urethra saat sperma melewati urethra pada saat orgasme. Cairan ini turut membentuk semen, dan membuat vagina tidak terlalu asam. BPH adalah pembesaran kelenjar prostat yang bukan merupakan keganasan dan dapat mengurangi aliran urine dari vesika urinaria. BPH merupakan proses proliferasi seluler kelenjar prostat yang berhubungan dengan proliferasi berlebihan epithelial dan stromal, ketidakseimbangan kematian alami dari sel tersebut (apoptosis) atau keduanya.

Etiologi
Penyebab pasti terjadinya BPH masih belum diketahui sampai saat ini. Ada beberapa teori mengenai terjadinya BPH, diantaranya : 1. Teori Dehidrotestosteron (DHT) Dihidrotestosteron adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel-sel prostate, dibentuk dari testosterone di dalam sel prostate oleh enzim 5-alfa reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostate. Penelitian menunjukkan bahwa pria yang tidak memproduksi DHT tidak akan terkena BPH. 2. Ketidaksimbangan estrogen-testosteron Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun, sedangkan kadar estrogen relative tetap sehingga perbandingan antara estrogen dan testosterone relative meningkat. Estrogen dalam prostate berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostate dengan meningkatkan sensitifitas sel-sel prostate terhadap rangsangan hormone androgen , meningkatkan jumlah reseptor androgen dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostate.

Sehingga meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan testosterone menurun, tetapi sel-sel prostate yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostate tetap akan membesar. 3. Interaksi stroma-epitel Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stoma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intrakrin dan autokrin, serta mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi ini menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel-sel struma. 4. Berkurangnya kematian sel prostate Pada jaringan normal terjadi keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan laju kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostate sampai pada prostat dewasa, penambahan sel-sel prostate baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostate yang mati menyebabkan jumlah sel prostate secara keseluruhan

meningkat. Diduga hormone androgen bearperan dalam proses proliferasi sel karena setelah dilakukan kastrasi terjadi peningkatan aktifitas kematian sel kelenjar prostat. 5. Teori sel stem Sel stem adalah sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormone androgen. Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dinyatakan sebagai ketidaktepatan aktifitas sel stem sehingga terjadi produksi sel stroma maupun sel epitel yang berlebihan.

Secara mikroskopik perubahan pada prostat yang sudah terjadi pada usia 30-40 tahun, yang bila berlanjut akan menjadi perubahan patologi anatomik. Pada pria berusia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50% dan pada usia 80 tahun sekitar 80%. BPH menimbulkan gejala dan tanda klinis pada 50% kasus.

Patofisiologi
Pada pembesaran prostate, selaput yang menyelubunginya tidak ikut membesar sehingga menyebabkan kelenjar ini menekan urethra.

Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, retensi pada leher vesika urinaria dan daerah prostat akan meningkat, otot detrusor menebal dan meregang sehingga timbul sakulasi (terbentuk kantung namun masih ada otot untuk berkontraksi) atau divertikel (terbentuk kantung namun sudah tidak ada lagi otot), dan mudah terangsang. Kandung kemih mudah berkontraksi walaupun jumlah urin masih sedikit, sehingga frekuensi berkemih akan bertambah. Fase ini disebut fase kompensasi. Bila berlanjut maka otot detrusor akan lelah dan tidak dapat Normal urine flow. berkontraksi sehingga terjadi retensio urin, fase ini adalah fase dekompensasi yang bila berlanjut dapat menyebabkan hidronephrosis (system pelvocalyxes melebar). Faktor pencetus dekompensasi antara lain : 1. Volume kandung kemih yang tiba-tiba terisi penuh 2. Massa prostate yang tiba-tiba membesar 3. Akibat konsumsi obat-obatan yang menurunkan kontraksi otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher buli-buli (antikolinergik atau adrenergic alfa).
Urine flow with BPH.

Gejala klinis
Besarnya prostate tidak selalu menentukan besarnya sumbatan atau banyaknya gejala yang muncul. Terkadang seseorang tidak menyadari adanya sumbatan sampai ia benar-benar tidak bisa berkemih. Keadaan ini disebut retensi urin akut. Dapat dipicu oleh influenza biasa atau alergi obat. Beberapa obat dekongestan yang adalah simpatomimetik mungkin dapat juga menyebabkan kandung kemih tidak dapat berelaksasi dan mencegah pengosongan urin. Pada obstruksi parsial, retensi urin dapat pula disebabkan oleh alcohol, suhu dingin, dan imobilisasi yang lama. Retensi urin yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya ifeksi saluran kemih, batu saluran kemih, kerusakan kandung kemih atau ginjal. Distensi vesika urinaria dapat teraba pada palpasi dan perkusi.Gejala BPH

biasa disebut sebagai Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) yang dibedakan antara gejala obstruktif dengan gejala iritatif. Gejala obstruktif antara lain : pancaran kencing melemah, rasa tidak lampias setelah miksi, harus menunggu lama untuk miksi (hesitancy), harus mengedan (staining), kencing terputus-putus (intermittency), waktu miksi memanjang yang akhirnya berlanjut menjadi retensio urine dan inkontinen karena overflow (mengompol). Gejala iritatif antara lain : sering miksi (frekuensi), pada malam hari terbangun untuk miksi (nokturnuria), perasaan ingin miksi yang sangat mendesak.(urgensi), nyeri saat miksi (disuria) karena ada infeksi. Gejala-gejala ini disusun dalam International Prostate Symptom Score (IPSS) dari WHO:
Pertanyaan Tidak Sama Sekali 1. Keluhan pada bulan terakhir setelah BAK tidak lampias 2. Berapa kali ingin BAK lagi dalam 2 jam 0 1 2 3 4 5 0 <1-5 kali 1 Jawaban dan skor >5-15kali 2 15 kali 3 >15 kali 4 Hampir Selalu 5

setelah BAK? 3. Berapa kali urin 0 1 2 3 4 5

terhenti saat BAK? 4. Berapa kali tidak dapat menahan BAK? 5. Berapa kali sulit untuk memulai BAK (mengejan)? 6. Berapa kali terbangun malam hari untuk BAK? 7. Bila hal ini seumur bagaimana Sangat senang Cukup senang Biasa saja Agak tidak senang Tidak senang Sangat tidak senang 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

berlangsung hidup,

perasaan anda?

Nilai 0-7 = gejala ringan, 8-19 = gejala sedang, 20-35= gejala berat.

Gejala dan tanda pada penyakit yang lebih lanjut dapat ditemukan tanda gagal ginjal; uremia; peningkatan tekanan darah, denyut nadi, respirasi; foetor uremik; perikarditis; ujung kuku pucat; tandatanda penurunan mental; serta neuropati perifer. Pada pemeriksan colok dubur (Rectal toucher/ Digital rectal exam) perlu diperhatikan tonus sfingter ani (TSA) atau refleks bulbokavernosus untuk menyingkirkan adanya buli-buli neurogenik, mukosa rectum, keadaan prostate (konsistensi prostate, adakah asimetri antar lobus, apakah ada nodul pada permukaan prostate, apakah batas atas teraba. Colok dubur pada BPH konsistensi prostate kenyal, lobus kanan dan kiri simetris, tidak ada nodul, sedangkan pada karsinoma prostate, konsistensi keras/teraba nodul dan mungkin asimetri antar lobus prostate. Bila batas atas teraba, diperkirakan besar prostat <60 g.

Komplikasi
Pada fase dekompensasi terjadi retensio urin, karena urin terus diproduksi maka vesika urinaria yang penuh tidak dapat lagi menapung urin lagi akibatnya terjadi hidroureter, hidronefrosis, berlanjut menjadi gagal ginjal yang dipercepat bila ada infeksi. Karena ada sisa urin, maka dapat terjadi batu endapan pada vesika urinaria yang menambah kaluhan iritatif dan menimbulkan hematuria, sistitis, dan bila terjadi refluks dapat mengakibatkan pielonefritis. Pada waktu miksi pasien sering mengejan, sehingg lama kelamaan dapat menimbulkan hernia dan hemorrhoid.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksan Laboratorium Analisis urin dan pemeriksaan mikroskopik urin untuk melihat lekosit, bakteri dan infeksi. Bila terdapat hematuria perlu dipikirkan keganasan saluran kemuh, batu, ISK, meskipun BPH juga dapat menyebabkan hematuria.

Untuk deteksi dini keganasan dan untuk menentukan apakah perlu dilakukan biopsy, dilakukan pemeriksaan Prostate Spesific Antigen (PSA). PSA adalah suatu protein yang dihasilkan oleh sel prostate, dimana kadarnya akan meninggi dalam darah pada penderita kanker prostate. Bila PSA <4 ng / ml, tidak perlu biopsy. Bila PSA 4-10 ng / ml hitunglah prostate Spesific Antigen Density (PSAD) yaitu PSA dibagi volume prostate (dengan USG). Bila PSAS 0,15 sebaiknya dilakukan biopsy. Bila PSA >10 ng/ ml, lakukan biopsy. Sistoskopi untuk memperkirakan volume prostate, disfungsi vesika urinaria dan residu urin, kelainan lain (batu, hydronephrosis, lesi osteoblastik sebagai tanda metastase keganasan prostate). Caranya adalah dengan memasukkan sebuah tabung kecil melalui urethra yang sebelumnya telah dianestesi. Namun cara ini bukanlah indikasi. Dengan IVP untuk melihat supresi komplit dari fungsi ginjal, hydronephrosis, hydroureter, fish look appeareance (gambaran ureter yang berbelok-belok di vesika urinaria seperti pancingan ikan), divertikel, residu urin. Dengan USG rektal dapat untuk memperkirakan besar prostate, residu urin, batu ginjal, massa ginjal, tumor/batu buli-buli.

Diagnosa Banding
Kelemahan otot detrusor dapat disebabkan oleh kelainan persarafan (neurogenik bladder) misalnya karena lesi medulla spinal, neuropati diabetes, mielitis transversa bedah radikal biasanya bedah kebidanan) yang mengenai persarafan pelvis, penggunaan obat (penenang, penghambat reseptor ganglion, dan parasimpatolitik). Kekakuan leher buli-buli dapat disebabkan oleh fibrosis. Resistensi urethra dapat disebabkan oleh BPH, kanker prostate, tumor di leher buli-buli, batu dan striktur urethra.

Penatalaksanaan
1. Observasi Biasa untuk pasien dengan gejala ringan, disarankan untuk mengurangi minum setelah makan malam agar gejala nokturia berkurang, menghindari obat dekongestan (parasimpatolik), mengurangi minum kopi dan alcohol agar tidak sering BAK.

2. Medikamentosa a. Penghambat adrenergic Prasozin, Doxazosin (Cardura ), Terazosin (Hytrin ), Afluzosin (Uroxatral ), dosis mulai 1 mg/ hari, yang lebih selektif pada 1a (Tamsulozin/ Flomax ) dosis 0,2 -0,4 mg/ hari. Menghambat reseptor di urethra sehingga otot dinding urethra relaksasi dan tekanan urethra berkurang. Preparat golongan ini merupakan pilihan terbaik. b. Penghambat enzim 5 reduktase Finasteride (Proscar ) vatau Dutasteride (Avodart ) dosis 1x5 mg/ hari. Menghambat pembentukan dehidrotestoteron (DHT) sehingga prostate mengecil. Efektif untuk prostate yang sangat besar, menurunkan PSA (masking effect). Penelitian menunjukkan bahwa penggunaan Finastride dan Doxasozin secara bersamaan sangat efektif mengurangi pembesaran prostate. Kedua obat ini dapat menekan laju pertumbuhan prostate sampai 67%, dibandingkan dengan penggunaan Doxasozin tunggal (menekan sampai 39% saja) dan Finasteride tunggal (menekan sampai 34% saja). 3. Bedah Indikasi bedah bila : retensio berulang, hematuria, ada penurunan fungsi ginjal, ISK berulang, tanda obstruksi berat, (divertikel, hidroureter, hidronefrosis), ada batu saluran kemih, kelenjar yang terlalu besar, atau bila prosedur trans urethral tidak dapat dikerjakan. Tindakan ini mengangkat selaput yang menyelubungi prostate. Sisa dari selaput ini dan jaringan yang dibawahnya dibiarkan utuh. Tindakan ini biasanya menghilangkan obstruksi dan mengkoreksi masalah pengosongan sisa urin di buli-buli. Tindakan ini merupakan solusi jangka panjang terbaik. Tindakan ini sekarang dikerjakan hanya bila BPH disertai adanya batu. 4. Terapi invasive minimal Trans Urethral Microwave Thermotherepy (TUMT) / Prostatron Adalah pemanasan prostate dengan transducer yang diletakkan di urethra pars prostatika. Alat ini mengirimkan gelombang micro yang diatur oleh computer untuk memanaskan area prostate yang membesar dengan suhu sampai 111 Fahrenheit (43,9 C). Pada system ini ada sebuah system pendingin untuk melindungi traktus urinarius dari kerusakan. Prosedur ini memakan waktu 1 jam dan tanpa memakai anestesi umum. TUMT ini tidak menyembuhkan BPH, namun mengurangi frekuensi berkemih, rasa

kencang pada buli-buli, dan melancarkan aliran urin. TUMT ini tidak mengkoreksi masalah pengosongan sisa urin di buli-buli. Trans Urethral Needle Ablation (TUNA) System ini mengirimkan energi frekuensi radio tingkat rendah melalui 2 jarum untuk membakar area prostate yang membesar. Pada system ini ada perisai untuk melindungi urethra dari kerusakan. Sistem TUNA ini meningkatkan laju urin dan menyisakan sedikit efek samping dibandingkan dengan Trans Urethral Resection of Prostate (TURP). Tindakan ini dilakukan bila besar prostate < 60 g. Trans Urethral Resection of the Prostate (TURP) Tindakan ini dilakukan pada 90% pasien BPH dan merupakan Gold standard. Dengan TURP, sebuah alat bernama resectoscope dimasukkan melalui penis. Panjangnya sekitar 12 inci dan lebarnya inci. Terdiri dari lampu, katup untuk mengontrol aliran air irigasi, dan sebuah lengkungan elektrik untuk memotong jaringan dan menutup pembuluh darah. Selama operasi sekitar 90 menit, operator menggunakan lengkungan elektrik resectoscope untuk membuang jaringan yang menyumbat sepotong demi sepotong. Potongan jaringan dibawa oleh aliran air ke dalam kandung kemih dan kemudian dikeluarkan pada akhir tindakan pemotongan. Tindakan ini lebih sedikit traumatis dibandingkan bedah terbuka dan membutuhkan periode penyembuhan yang lebih singkat. Tindakan ini dilakukan bila besar prostate > 60 g. Efek sampingnya adalah kebocoran urin dan ejakulasi retrograde/ dry climax. Trans Urethral Incision of the Prostate (TUIP) Tindakan ini melebarkan urethra dengan membuat beberapa sayatan kecil pada leher kandung kemih, dimana urethra bersatu dengan kandung kemih dan prostate. Tindakan ini memberi lebih sedikit efek samping seperti ejakulasi retrograde.

5. Transurethral Ultrasound guided Laser Induced Prostatectomy (TULIP) Digunakan serat laser dan laser Nd : YAG untuk mengecilkan jaringan prostate yang menyumbat. Serat laser dimasukkan melalui urethra dengan sistoskop yang kemudian

mengirimkan beberapa tembakan energi selama 30-60 detik. Energi laser menghancurkan jaringan prostate dan menyebabkan penyusutan. Seperti pada TURP, bedah laser memerlukan anestesi dan perawatan pasca bedah. Salah satu keuntungan bedah laser dibandingkan TURP adalah jumlah darah yang hilang lebih sedikit dan masa penyembuhannya lebih cepat. Tindakan ini kurang efektif untuk prostate yang terlalu besar.

Setelah operasi, pasien dipasang kateter Foley selama beberapa hari. Kadang-kadang kateter ini menimbulkan nyeri spasme kandung kemih yang hilang timbul. Namun hali ini akan berangsur-angsur menghilang. Diberikan juga antibiotic selama perawatan di rumah sakit. Setelah operasi, mungkin akan terdapat darah atau Foley catheter bekuan darah pada urin sejalan dengan penyembuhan luka operasinya. Hal ini harus hilang saat pasien meninggalkan rumah sakit. Selama masa pemulihan mungkin akan ada beberapa keluhan seperti : Masalah berkemih setelah keteter dilepas, urin akan melewati dareah luka operasi yang mungkin akan menyebabkan rasa tidak nyaman atau rasa ingin kecing yang mendadak. Inkontinensia Perdarahan. Harus diwaspadai bila darah masih tidak hilang saat apsien berisitirahat atau minum banyak air putih atau urin telalu merah. Gangguan fungsi seksual seperti retrograde ejaculation/ dry climax. Selama aktifitas seksual, sperma masuk ke urethra dekat muara keluar kandung kemih. Normalnya, sebush otot menahan jalan masuk sperma ke kandung kemih sehingga semen dikeluarkan melalui penis. Bagaimanapun juga, inti dari oprasi prostate adalah memotong otot ini untuk melebarkan leher dari kandung kemih sehingga sperma lebih mudah masuk ke kandung kemih daripada dikeluarkan ke penis. Hal ini tidaklah berbahaya dan dapat diobati dengan obat yang disebut pseudoefedrin (ditemukan pada banyak obat flu) atau imipramine. Obat-obat nin meningkatkan kekuatan otot di leher kandung kemih dan mencegah semen memasuki kandung kemih.

Selama masa pemulihan, adalah penting untuk minum banyak air (8 gelas perhari) untuk membantu mencuci kandung kemih dan mempercepat penyembuhan. Namun apabila kandung kemih sudah terlanjur rusak, maka pengobatan tidak akan efektif.

Anjuran
Selama masa penyembuhan dirumah, hindari mengedan saat BAB atau gerakan apapun yang dapat merobek luka operasi Teruskan banyak minum air Apabila terjadi konstipasi, diet tingi serat atau minum pencahar. Jangan mengangkat barang yang berat selama masa penyembuhan.

You might also like