Form BSM -01 Diisi oleh Tim Madrasah

KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH ……………….. NOMOR ……………………… TENTANG PENETAPAN CALON PENERIMA PROGRAM BANTUAN SISWA MISKIN TAHUN AJARAN ………………… PERIODE : …………………… KEPALA MADRASAH ................................ Menimbang Mengingat Memperhatikan : : : MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama : Kedua Ketiga dst : : Ditetapkan di : ...................... Pada Tanggal : ...................... Kepala Madrasah .............................. .............................................. NIP. ....................................... Tembusan : a. ……………….. b. Dst

............................tanggal . Dewan Guru Madrasah ........ 5. Madrasah ..bulan ... Tanda Tangan Mengetahui Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah …………………………....seperti tertera pada lampiran ……......periode ........... 2....... Pada hari ini ...........dengan berpedoman p ada Buku Pedoman Pelaksanaan Bantuan Siswa Miskin Tahun 2013..............Form -02 Diisi oleh Tim Madrasah BERITA ACARA SURAT KEPUTUSAN Lampiran SK No .( lihat FORM …... Berdasarkan pedoman pelaksanaan tersebut................. Tahun Ajaran …….... 4. .............. Nama Jabatan Kepala Madrasah Komite Madrasah Guru Guru . …………………………. 3................ ).............. Kepala Madrasah menetapkan siswa penerima dana Program BSM untuk Madrasah………….. 1....................periode ... ........bersama dengan Komite Madrasah telah melakukan Seleksi Siswa Penerima Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM) untuk tingkat MI/MTs/MA Tahun Ajaran ......tahun .... No.

Form -03 Diisi oleh Tim Madrasah LAMPIRAN SK KEPALA MADRASAH………………… Nama : : : : : Madrasah NSM NISN Kab/Kota Provinsi No Nama Siswa L/P Kelas NISN Alama t Identitas Rekening Nama Nama No. 2013 Kepala Madrasah ……………………… .. PemRekenBank ili ing ………………………………………….

.....2013 Kepala Madrasah ............. PKH (15 digit) *) PKH: Program Keluarga Harapan: Kementerian Sosial ......... Bank Rekening Nama Ibu Nama Ayah NO............Form -04 Diisi oleh Tim Madrasah Nama : : : : : No Madrasah NSM NISN Kab/Kota Provinsi REKAPITULASI SISWA CALON PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN (BSM) BERBASIS BUKAN PENERIMA KARTU BSM TNP2K Nama Siswa L/P Kela NIS s N Nama Pemilik Identitas Rekening Nama No............. ...... ........

................2013 Kepala Madrasah .....................Form -05 Diisi oleh Tim Madrasah REKAPITULASI CALON SISWA PENERIMA KARTU BANTUAN SISWA MISKIN (BSM) BERBASIS PENERIMA KARTU BSM TNP2K Nama : : : : Provinsi : Identitas Rekening Nama Nama No.................. Pemili Bank Rekening k Data Tertera pada Kartu diterima No BSM Nama Nama Nama Madrasah NSM NISN Kab/Kota No Nama Siswa L/P Kelas NISN Nama Ibu Nama Ayah NO. ....... .. PKH (15 ....

....... 2.. Pembelian buku dan alat tulis.. 2013 Nama 1.... untuk sejumlah ................murid.. ................... (Kepala Madrasah) Tanda Tangan ....... Keperluan lain yang berkaitan dengan pembelajaran di madrasah Demikian untuk diketahui... diberitahukan bahwa : Madrasah Alamat : : memperoleh alokasi Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM) untuk tingkat MI/MTs/MA Tahun Ajaran ........... masing -masing menerima dan mendapatkan sejumlah dana program BSM untuk periode sebagaimana terlampir ....... dan 4. periode .................. Pembelian baju seragam madrasah........................ . .. Pembayaran transportasi ke madrasah.............Form -16 Diisi oleh Tim Madrasah PENGUMUNAN MADRASAH TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA BANTUAN SISWA MISKIN Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi ................... ........................... ..................... Dana Program BSM dimanfaatkan untuk : 1. .. (Komite Madrasah) ......................Tanggal . 3.................... 2...... Nomor .........

....... 201 2 Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah ............ Nama Siswa Kelas Periode ............................Form -17 Diisi oleh Tim Madrasah Daftar Penerimaan Dana Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (MI /MTs/MA) Nama Madrasah Alamat Lengkap Kecamatan Kabupaten Provinsi : : : : : Jenis Kelamin Jumlah Uang (Rp) Tanda Tangan No........... ..................... ......................