MANAJEMEN CAIRAN Fisiologi Kompartemen Cairan Tubuh Penggantian akurat dari defisit cairan tubuh membutuhkan distribusi ruangan

yang ideal dari air, natrium, dan koloid. Cairan tubuh total (CTT), distribusi volume air bebas natrium, tepatnya 60% berat tubuh total. CTT termasuk volume intraseluler (VIS), yang membentuk 40% berat tubuh total. Volume plasma sama dengan seperlima VES, sisanya adalah cairan interstisial (CI). Volume sel darah merah, tepatnya 2 liter, adalah bagian dari VIS. VES terdiri dari sebagian natrium tubuh total, dengan konsentrasi natrium ([Na +]) seimbang dalam VP dan CI. [Na+] plasma tepatnya 140 mEq/l. Elektrolit intraseluler, kalium, memiliki konsentrasi intraseluler ([K+]) tepatnya 150 mEq/l. Albumin, konstituen aktif paling penting dari VES, terdistribusi tidak sama dalam VP (≈4g/dl) dan CI (≈1 g/dl). Konsentrasi albumin CI bervariasi antar jaringan. VES adalah volume distribusi untuk cairan kristaloid di mana [Na+] tepatnya 140 mEq/l dan untuk koloid. Distribusi Cairan Infus Secara konvensional, prediksi klinis ekspansi volume plasma (EVP) setelah infus cairan menggambarkan ruangan cairan tubuh yang statis. Analisis kinetik dari EVP menggantikan keadaan statis dengan gambaran dinamis. Sebagai contoh pendekatan statis, andaikan pasien 70 kg telah menderita kehilangan tubuh akut 2000 ml, tepatnya 40% perkiraan 5L volume darah. Formula yang menggambarkan efek penggantian dengan 5% dextrose dalam air (D5A), cairan ringer laktat, atau 5% atau 25% albumin serum manusia adalah sebagai berikut: VP yang dibutuhkan = volume infus x VP normal volume distribusi Disetarakan sebagai berikut: Volume infus = VP yg dibutuhkan x volume distribusi VP normal Untuk mengganti volume darah menggunakan D5A: 28 L= 2 L x 42 L 3L

dan volume intraseluler dalam batas rendah. tapi ditambahkan ke sistem yang mempertahankan intravaskuler. Untuk perbandingan lebih rumit. atrial natriuretic peptide (ANP). yang membentuk kurva lebih kompleks daripada analisis farmakokinetik konvensional. cairan infus secara akut merubah volume distribusi cairan infus dan dapat menyerupai mekanisme klirens (mis. interstisial. efek cairan infus harus diperhatikan perubahan pada variabel seperti albumin atau konsentrasi hemoglobin [Hb]. secara kinetis. analisis ini sederhana. di mana tekanan osmotik koloid serupa dengan plasma.. Jika 5% albumin. Cairan berlebih diekskresikan di mana hipovolemia mengawali beberapa mekanisme kompensatori penting.1L = 2 L x 14 L 3L di mana 14L adalah VES pada seorang 70 kg. volume infus inisial akan menetap dalam VP. Cairan infus tidak secara sederhana terbagi rata melalui volume distribusi. Filtrasi glomerolus dan reabsorbsi tubular) begitu juga dengan faktor-faktor neuroendokrin seperti antidiuretik hormon (ADH). koloid terkonsentrasi. jika diinfuskan. memperbesar VP tepatnya 400 ml untuk setiap 100 ml yang diinfus. Karena cairan infus tidak dapat diukur substansinya. 42L adalah CTT dalam seorang 70 kg . dan aldosteron. Sebagai tambahan. 25% albumin serum manusia. . seperti perubahan dalam output jantung atau tekanan pengisian jantung.di mana 2L adalah VP yang diinginkan. Untuk mengganti volume darah menggunakan RL: 9. mungkin menarik cairan interstisial tambahan ke intravaskuler. Alasan menggunakan model kinetik untuk terapi cairan intravena adalah untuk memudahkan klinisi memperkirakan lebih akurat waktu perubahan volume yang disebabkan cairan infus dari komposisi beragam pada pasien dengan abnormalitas patofisiologi. termasuk refill transkapiler dan konservasi natrium dan air. Bagaimanapun. cairan biasanya tidak diberikan sebagai bolus cepat tapi sebagai infus dalam interval waktu lama. dan 3L adalah VP perkiraan normal. Analisis kinetik dapat memperkirakan puncak ekspansi volume dan rata-rata klirens cairan infus dan analisis tambahan efek farmakodinamik.

sementara gambar bawah menunjukkan model dua kompartemen. pengaruh hipovolemi akut pada EVP telah dinyatakan secara eksperimental dan klinis. Dengan pendekatan ini. Gambar 9-1 mengilustrasikan model dasar yang digunakan Svensen dan Hahn. Pada splenektomi kambing tidak teranestesi. Setelah menginfus cairan percobaan. Setiap model dua VRC berdasar pada asumsi fisiologis dan matematis (tabel 9-11). Gambar atas mengilustrasikan model satu kompartemen. dan [Hb] – pada sukarelawan yang menerima infus cairan Ringer asetat. pengisian plasma terdiri dari tepatnya 2/3 volume darah dalam 3 jam. dihubungkan dengan paduan model satu dan dua VRC. . Gambar 9-2 menunjukkan rata-rata kurva dilusi volume plasma yang tercapai dengan infus cairan Ringer atau dextran 70. efek dari pengaruh fisiologi dan farmakologi yang umum dapat diperiksa pada binatang atau manusia percobaan. Kristaloid hipertonik. seperti kristaloid isotonik. Pengisian plasma secara substansi terkontribusi untuk ekspansi volume plasma dengan cairan intravena yang diberikan setelah perdarahan. dilusi plasma (berhubungan dengan ekspansi volume) 50 sampai 100 menit setelah infus dimulai lebih besar dari 900 ml perdarahan. perdarahan 300 ml (≈12% volume darah). Kenyataannya. Misalnya. Svensen dan Hahn mengevaluasi tiga tracer endogen – konsentrasi air darah. Svensen dan Hahn menghasilkan model-model satu volume dan dua volume ruang cairan (VRC). Model dua kompartemen VRC lebih superior daripada model satu kompartemen ketika ekskresi urin sebagai respon adalah kecil. setelah 3 jam akhir perdarahan. Pada sukarelawan yang sadar yang diberikan 25 ml/kg Ringer asetat selama 30 menit dalam kondisi normovolemi atau setelah kehilangan 450 atau 900 ml darah.9% salin selama 20 menit yang mulai setelah perdarahan dinyatakan. 6% dextran 70. dan paling sedikit bila perdarahan hilang. meskipun observasi ini harus dikonfirmasi pada binatang dan manusia percobaan. Walaupun lebih pekat daripada perhitungan air darah. Semua infus dextran konsisten dengan model satu VRC. atau 75% salin.Tracer fisiologis praktis dibutuhkan untuk menggambarkan kurva klirens lebih jelas. konsentrasi serum albumin. di mana infus koloid tetap dalam VP. [Hb} memberikan estimasi serupa dari distribusi volume dan rata-rata eliminasi yang konstan. EVP serupa dengan yang ada pada binatang yang telah menerima 25 ml/kg dari 0. berkurang setelah 450 ml perdarahan.

Pada tubulus desenden Henle. nyeri. Karena perubahan [Na+] plasma. Air pada ginjal mempunyai 3 komponen penting: (1) penghantaran cairan tubular ke segmen nefron yang berdilusi. atrial natriuretik peptida (ANP). Ketika cairan berada di tubulus distal dan memasuki ductus. dan axis renin-angiotensin-aldosteron mencegah terhadap deplesi natrium dan hipovolemi. Cairan terkonsentrasi ini didilusi oleh reabsorpsi aktif elektrolit-elektrolitpada ductus ascending ansa Henle dan pada tubulus distal. Peptida natriuretik – atrial natriuretik peptida (ANP). peptide netriuretik otak. 9-3). dan stimulus nonosmotik seperti nausea. Vasopressin berikatan dengan reseptor V2 sepanjang membran basolateral sel-sel ductus koligentes. keduanya impermeabel terhadap air.Regulasi Volume Ekstraseluler Isi air tubuh total diregulasi oleh intake dan output air. lalu menstimulasi pembentukan dan insersi saluran air aquaporin-2 dalam membran luminal dari sel-sel ductus koligentes. dan medikasi. Reabsorpsi air dan natrium terfiltrasi disebabkan perubahan yang diperantai faktor-faktor hormonal Antidiuretik hormon (ADH). Stimulasi hipertonisitas sekresi ADH. reabsorpsi air dimodulasi oleh ADH (juga disebut vasopressin). termasuk opioid. Faktor-faktor lain yang menstimulasi sekresi ADH. walaupun tidak sekuat tonisitas plasma. 9-1). Dua sistem hormonal meregulasi natrium tubuh total. (2) pemisahan solut dan air pada segmen dilusi. dan aldosteron. dan (3) reabsorpsi variabel air pada duktus koligentes. Dalam ductus koligentes. perubahan sekresi ADH dapat mempengaruhi osmolalitas urin dari 50-1200 mOsm/kg dan volume urin dari 0. osmolalitasnya adalah ≈1200 mOsm/kg. termasuk hipotensi. dihasilkan pada ekskresi urin. mekanisme pertama mengkontrol intake air.4-20 l/hari (Gbr. ANP. Hipotonisitas plasma menekan pelepasan ADH. dilepaskan dari atrium jantung sebagai . hipovolemi. Kehilangan insensibel normal 1 l/hari dan kehilangan gastrointestinal 100-150 l/hari. yang meningkatkan permeabilitas ductus koligentes terhadap air dan menimbulkan reabsorpsi air. dicetuskan dengan peningkatan tonisitas cairan tubuh atau dengan penurunan volume ekstraseluler. Intake air penyuntikan cairan ditambah pemasukan 750 ml makanan padat dan 350 ml yang dibentuk secara metabolik. air tereabsorpsi sementara zat terlarut mencapai osmolalitas terakhir dari cairan tubular ≈1200 mOsm/kg (Gbr. dan peptida natriuretik C-tipe – menjaga terhadap kelebihan natrium. Rasa haus.

angiotensin II. dan atrium menghasilkan peningkatan simpatis. Faktor-faktor fisik intrarenal juga penting untuk meregulasi keseimbangan natrium. . reduksi GFR. dan meningkatkan hantaran distal natrium. Efek protektif ini dikurangi oleh obat-obat NSAID. Bahkan pada pasien dengan insuffisiensi ginjal kronik. apakah penurunannya secara nyata atau relatif (keadaan edematus atau hipoalbuminemia). Prostaglandin vasodilator intrarenal berlawanan dengan hormon –hormon vasokonstriktor dan mengatur RBF selama hipovolemia. yang mana akan menekan sekresi renin. Aldosteron adalah jalur akhir respon kompleks untuk menurunkan volume arteri efektif. Adaptasi ginjal akan hipovolemia (dan cardiac output yang menurun) muncul melalui 3 mekanisme primer: reduksi renal blood flow (RBF). Perfusi ginjal selama akut hipovolemia ditentukan oleh keseimbangan antara faktor-faktor vasokonstriksi ginjal (saraf-saraf simpatis ginjal. mengakibatkan pelepasan renin dan pembentukan angiotensin I dari angiotensinogen. infus ANP pada dosis rendah dan nonhipotensif meningkatkan ekskresi natrium dan menghambat kehilangan urin. yang menstimulasi cortex adrenal untuk membentuk dan melepaskan aldosteron. menimbulkan efek vasodilatasi dan meningkatkan ekskresi natrium dan air ginjal. Peningkatan simpatis. Rangsang simpatis ginjal dengan sekresi katekolamin α-adrenergik dan angiotensin II meningkatkan resistensi pembuluh darah ginjal. Loading natrium menurunkan tekanan osmotik koloid. sehingga meningkatkan glomerular filtration rate (GFR). Hal penting pada tubulus distal ialah aldosteron dosis tinggi menyebabkan reabsorpsi natrium (GBR> 9-5) dan dapat mengurangi ekskresi natrium urin sampai nol. autoregulasi mungkin dapat berubah atau hilang selama hipovolemia akut yang berat. penurunan baroreseptor arkus aorta dan carotis dan reseptor pada vena-vena besar.respon terhadap peningkatan pengisian atrium. Pada jalur ini. dan peningkatan reabsorpsi tubular akan natrium dan air. Sekresi ANP menurun selama hipovolemia. Angiotensin-converting enzyme (ACE) merubah angiotensin I menjadi angiotensin II. dan katekolamin) dan mekanisme vasodilator (autoregulasi instrinsik ginjal dan efek-efek prostaglandin vasodilator ginjal). dalam kombinasi dengan penurunan perfusi ginjal. Meskipun RBF mengautoregulai (tetap konstan dalam rentang lebar dari tekanan perfusi). menurukan reabsorpsi natrium. pembuluh darah pulmonal.

hiperglikemia dapat juga berperan pada respon hormonal terhadap injury yang lebih berat. Kebutuhan harian natrium dan kalium tepatnya75 mEq/l dan 40 mEq/l. dewasa sehat 70 kg membutuhkan 2500 ml/hari air berisi 30 mEq/hari [Na+] dan 15-20 mEq/hari [K+]. hanya infant dan pasien pemakai insulin atau obat-obat yang mempengaruhi sintesis glukosa berisiko terhadap hipoglikemia. Hiperglikemia iatrogenik dapat membatasi efektivitas resusitasi cairan dengan meninduksi diuresis osmotik dan. Kehilangan urin lebih dari 1000 ml/hari dapat menunjukkan respon fisiologis yang sesuai terhadap ekspansi ECV atau ketidakmampuan untuk mendapat garam atau air. Dextrose Secara tradisional. Luka dan edema luka bakar dan cairan ascites kaya protein dan mengandung elektrolit dalam konsentrasi yang serupa dengan plasma. Kebutuhan Cairan Operasi Komposisi Air dan Elektrolit dari Kehilangan Cairan . Namun. pada hewan. Kehilangan cairan gastrointestinal membutuhkan penggantian elektrolit akurat (mis. komposisi cairan pengganti membutuhkan yang sesuai dengan VES adekuat dan fungsi ginjal dan kardiovaskuler yang normal. Pasien-pasien operasi membutuhkan penggantian kehilangan VP dan VES yang disebabkan oleh luka atau edema luka bakar. meskipun rentang intake natrium lebih luas daripada intake kalium secara fisiologis dapat ditolerir karena penangkapan dan ekskresi natrium ginjal lebih efisien daripada kalium. mengetahui respon hiperglikemia berhubungan dengan stress operasi. dapat memicu injury neurologi iskemik (Tabel 9-13) dan injury otak traumatik pada manusia. fosfat). sekresi gastrointestinal. kehilangan insesibel 500-1000 ml/hari. ascites. penggantian lebih tepat dapat membutuhkan . cairan intravena mengandung glukosa telah diberikan untuk mencegah hipoglikemia dan membatasi katabolisme protein. Sehingga.Terapi Penggantian Cairan Kebutuhan Perawatan Air. magnesium. Sua formula sederhana digunakan bergantian untuk memperkirakan perawatan kebutuhan air (Tabel 912). air dibutuhkan untuk menyeimbangkan kehilangan gastrointestinal 100-200 ml/hari. Kalium. Jika fungsi kardiovaskuler dan ginjal terganggu. Meskipun sekresi gastrointestinal bervariasi dalam komposisi (Tabel 9-14). Natrium dan Kalium Pada orang dewasa sehat.

dan VIS selama syok akut tak teresusitasi pada manusia.penanganan sering dari slektrolit serum. pada beberapa pasien melebihi 5:1. Tidak ada data menggambarkan perubahan VP. diare kronik dapat menimbulkan asidosis metabolisme hiperkloremik yang dapat dicegah atau dikoreksi dengan infus cairan berisi bikarbonat atau substrat bikarbonat (mis. Berdasarkan pertimbangan ini. Pasien-pasien yang dipelajari selama 10 hari pertama setelah resusitasi dari trauma masif menggambarkan peningkatan 55% volume CI (Gbr. pasien yang mendapat cairan RL mempertahankan VES dan meningkatkan GFR 10%. 4 ml/kg/hari untuk tindakan yang disebabkan trauma minimal. dan manipulasi jaringan. petunjuk-petunjuk telah dikembangkan untuk penggantian kehilangan cairan selama prosedur pembedahan. Kehilangan kronik cairan lambung dapat menimbulkan alkalosis metabolisme hipokloremik yang dapat dikoreksi dengan salin 0. Pada kebanyakan pasien. Laktat). yang dikenal dengan “deresusitasi”. subjek sehat yang tidak mendapat natrium intraoperatif selama dilakukan operasi lambung atau kandung kemih menunjukkan penurunan VES sedikitnya 2 liter dan penurunan 13% GFR. Karena reduksi tekanan osmotik koloid pada pasien-pasien traumatik. Formula paling sederhana ialah sebagai tambahan untuk memelihara cairan dan penggantian kehilangan darah. Sebagai contoh. Mobilisasi Cairan Interstisial yang Meluas Hal penting pada ekspansi CI ialah mobilisasi dan kembalinya cairan terakumulasi ke VES dan VP. Namun. Penggantian kehilangan cairan intraoperatif harus dikompensasi atas reduksi fungsional akut VES yang menyertai trauma. Sebaliknya. 6 ml/kg/hari untuk tindakan yang disebabkan trauma sedang. CI. Berdasarkan asumsi statik berhubungan distribusi volume cairan infus. tidak ada data mengkonfirmasi pernyataan tersebut. Jika sistem kardiovaskuler dan ginjal tidak . Pergeseran Cairan Selama Operasi. mobilisasi muncul tepatnya pada hari ketiga post-operasi. perdarahan. dan 8 ml/kg/hari untuk tindakan yang disebabkan trauma berat.9%. rasio CI terhadap volume darah meningkat. 9-6). pasien-pasien demikian membutuhkan volume kristaloid lebih besar daripada pasien-pasien sehat untuk mencapai jumlah spesifik ekspansi volume intravaskuler.

Karena kebanyakan sudi klinis mengevaluasi efek felatif cairan kristaloid atau koloid yang digunakan untuk preloading tekanan darah daripada cardiac output. atau 5% dextrose. transport oksigen sistemik.efektif mentransport dan mengekskresi cairan. anestesi spinal dan anestesi epidural untuk seksio sesaria menyebabkan hipotensi maternal. atau aliran uteroplasental. Kelahiran lama tanpa intake kalori dapat menyebabkan hipoglikemia maternal dan fetus. Selanjutnya. glukosa harus diberikan selama kelahiran dalam dosis 1-2 g/hari (ekuivalen dengan 100-200 ml 1% dextrose). augmentasi preload dan peningkatan volume diastolik jantung menimbulkan perfusi ginjal dan plasenta dengan merangsang sekresi ANP. ekspansi volume cepat dapat menghambat aktivitas uterus dan pada parturien risiko tinggi. penelitian lanjut menggambarkan efek preload hasil maternal dan fetus yang dibutuhkan. Namun. Kebutuhan Cairan selama Kelahiran dan Seksio Sesaria Kelahiran adalah energi yang intensif. 1% dextrose memelihara euglikemia ibu dan neonatus. Berdasarkan studi klinis ini. ALKALOSIS METABOLIK YANG DISEBABKAN OLEH NAUSEA DAN VOMITUS DENGAN LAKTAT ASIDOSIS YANG DISEBABKAN HIPOVOLEMIA. 1% dextrose. tidak lebih dari 6 g/hari. dan dipikirkan pada pasien-pasien mendapat anestesi regional tanpa epinefrin (cenderung meningkatkan glukosa serum). hipotensi muncul pada 55% pasien yang mendapat kristaloid (20 ml/kg) preloading. dapat timbul hipervolemia dan edema paru. . pemberian bebas dextrose menghasilkan hipoglikemia arteri umbilikalis. Namun. Tabel 9-10. Augmentasi preload agresif sebelum anestesi epidural selama kelahiran tampaknya tidak perlu karena infus anestesi dosis rendah kontinu menghasilkan simpatektomi dan vasodilatasi. volume besar cairan kristaloid (10-20 ml/kg) diinfuskan sebelum anestesi regional. Berlawanan dengan anestesi epidural yang diberikan untuk persalinan. dapat mencetuskan hipervolemia dan edema paru. dan 5% dextrose berhubungan dengan hipoglikemia neonatal. dan asidosis laktat. Untuk mencegah hipotensi. ketosis. Pada parturien yang secara acak mendapat dextrose.

Air dan elektrolit difiltrasi oleh glomerulus. air diabsorpsi untuk mencapai keseimbangan osmotik dalam interstisium dengan elektrolit terkontrol. cairan memasuki ruang cairan volume v pada batas konstank1. air direabsorpsi dari segmen nefron yang responsif terhadap vasopresin. dan pada batas kontrol. Gambar skematis model kinetis untuk menghitung ukuran ruang cairan tubuh oleh infus intravena cairan pada manusia. Ketidakhadiran vasopresin. k1. duktus koligentes (4a) relatif impermeabel terhadap air dan urin diekskresi. (4) ruang cairan primer dan sekunder memiliki terget volume V1 dan V2 yang dipertahankan sistem dengan mengkontrol mekanisme eliminasi. ke medulla (3a) dan kortikal (3b). (3) volume v1 berubah melalui pertukaran dengan ruang cairan sekunder dan sebagai hasil cairan tereliminasi dari ruang cairan primer. (5) batas bersih pertukaran cairan antara dua ruangan adalah proporsional antara perbedaan dari target volume dengan konstan k1. dan albumin serum (S-albumin).Data disesuaikan dengan model volume ruang cairan satu volume atau dua volume (VRC). Bawah: Hubungan antara plasma AVP dan osmolalitas urin. Asumsinya sbb: (1) Selama infus cairan. (2) ruang cairan memiliki volume target V. ASUMSI FISIOLOGIK DAN MATEMATIS UNTUK MODEL RUANG CAIRAN SATU DAN DUA VOLUME. reabsorpsi. Gambar 9-3. air dan elektrolit diabsorpsi isotonis. dan ekskresi air. Aliran ke nefron distal adalah fungsi reabsorpsi tubulus proksimal. . Filtrasi ginjal. Atas: Hubungan antara osmolalitas plasma dan vasopresin plasma. Pada loop desenden (2). k1 (perspirasi dan diuresis basal). Dilusi volume plasma dihitung dari perubahan konsentrasi hemoglobin (B-hemoglobin). yang dipertahankan tubuh. Kurva kinetis yang didapat setelah infus pada pria dewasa 25 ml/kg cairan RL atau 5 ml/kg dextran 70 selama 30 menit.Gambar 9-1. Ketika vasopresin bekerja pada duktus koligentes (4b). menyebabkan ekskresi urin terkonsentrasi. Gambar 9-2. Gambar 9-4. TABEL 9-11. Panah putih menunjukkan air dan panah hitam menujukkan elektrolit. Pada tubulus proksimal (1). air darah (B-air).

PENGARUH GLUKOSA PLASMA (HARI KE-3 SAMPAI 7) PADA 3 BULAN GLASGOW OUTCOME SCALE (GOS) SCORE PADA PERDARAHAN SUBARAKHNOID. TABEL 9-12. Ekskresi natrium urin antara aktivitas renin plasma dan ekskresi aldosteron urin pada manusia.Gambar 9-5. KEBUTUHAN PEMELIHARAAN AIR. TABEL 9-13. . Aldosteron menyebabkan efek regulasi ekskresi natrium urin bahkan pada kadar rendah aktivitas sekretorik dan kadar tinggi ekskresi netrium.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful