P. 1
70361907 Psoriasis Complete

70361907 Psoriasis Complete

|Views: 5|Likes:
Published by riamanoveria

More info:

Published by: riamanoveria on Jul 10, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/30/2014

pdf

text

original

PSORIASIS

Disusun oleh: Budiyanto, S.Ked (112009148)

Dosen Pembimbing: Dr. Chadijah Rifai, Sp.KK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD KOJA 5 SEPTEMBER 2011 – 8 OKTOBER 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas rahmat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat-Nyalah maka referat ini dapat diselesaikan. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing dr. Chadijah Rifai, Sp.KK serta teman-teman sejawat kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin dan teman-teman sejawat lain di Rumah Sakit Umum Daerah Koja yang telah membantu dalam penyelesaian referat ini. Referat ini mengangkat tema tentang psoriasis. Penulis mengharapkan agar referat ini dapat membantu pendekatan klinis dan penatalaksanaan psoriasis dari menetapkan diagnosis sampai dengan penatalaksanaan secara holistik. Semoga referat ini dapat berguna bagi pembaca untuk menambah pengetahuan mengenai fraktur fasialis. Penulis menyadari bahwa referat ini jauh dari kesempurnaan, sehingga penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk menyempurnakan referat ini. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih atas kesediaannya untuk membaca referat ini.

Jakarta, 11 September 2011

Penulis

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ………………………………………………………………… 02 Daftar Isi ………………………………………………………………………. 03 Daftar Gambar …………………………………………………………………. 04 Daftar Tabel ……………………………………………………………………. 05 Bab I. Pendahuluan ……………………………………………………………. 06 Bab II. Pembahasan ……………………………………………………………. 07 II.1. Definisi ……………………………………………………………….. 07 II.2. Epidemiologi …………………………………………………………. 07 II.3. Etiopatogenesis ………………………………………………………. 09 II.4. Gejala Klinis …………………………………………………………. 11 II.5. Histopatologi ………………………………………………………… 21 II.6. Pemeriksaan Laboratorium …………………………………………... 22 II.7. Diagnosis …………………………………………………………….. 23 II.8. Diagnosis Banding …………………………………………………… 23 II.9. Pengobatan …………………………………………………………… 24 II.10. Edukasi Pasien ……………………………………………………… 35 II.11. Prognosis …………………………………………………………... 36 Bab III. Kesimpulan …………………………………………………………... 37 Daftar Pustaka………………………………………………………………….. 38

3

1... Psoriasis pustulosa palmar …………………………………….9.2. Psoriasis inversa pada daerah siku …………………………….. 21 4 . Psoriasis pada kuku ……………………………………………. 13 Gambar 2. 21 Gambar 2.4.... Psoriasis von Zumbusch ………………………………………. Pasien dengan kulit gelap ………………………………………..14. 14 Gambar 2.3. 12 Gambar 2. Plak kronis psoriasi yang menyebar ………………………….13. Psoriasis von Zumbusch ………………………………………. Psoriasis arthtritis ………………………………………………. Plantar kaki psoriasis …………………………………………… 14 Gambar 2. 15 Gambar 2.15. 18 Gambar 2..DAFTAR GAMBAR Gambar 2. Psoriasis vulgaris ……………………………………………….. 14 Gambar 2.5.6. Pasien Afrika-Amerika dengan plak keunguan yang tebal …….10.12. 17 Gambar 2... Plak kronis psoriasis …………………………………………… 13 Gambar 2.8. Pasien psoriasis gutata …………………………………………. 19 Gambar 2. 18 Gambar 2. Pasien psoriasis dengan kulit cerah ……………………………..11. 13 Gambar 2.7. 16 Gambar 2. Tempat predileksi dari psoriasis ……………………………….

DAFTAR TABEL Tabel 2.1. Prevalensi psoriasis di antara beberapa etnik ……………………… 08 5 .

Terapi psoriasis memiliki variasi minimal pada tiap etnik.1 Insidens psoriasis tersebar di seluruh dunia. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian tetapi menyebabkan gangguan kosmetik. terlebih-lebih mengingat bahwa perjalanannya menahun dan residif. bersifat kronik dan residif.BAB I PENDAHULUAN Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun.2 Kasus psoriasis makin sering dijumpai. berlapis-lapis dan transparan. namun prevalensinya bervariasi pada etnik dan dareah geografisnya. dan dicetuskan oleh berbagai faktor internal dan eksternal. infeksi. Onset penyakit dan derajat penyakit dipengaruhi oleh usia dan genetik.2 6 .1 Psoriasis merupakan penyakit hiperproliferatif dan inflamasi kronis pada kulit dengan manifestasi klinis serupa pada tiap etnik. pengobatan sistemik. seperti cedera fisik pada kulit. ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar. disertai fenomena tetesan lilin. dan stres emosional. Penyakit ini berhubungan dengan penyakit hiperproliferatif kulit derajat ringan sampai dengan berat dan peradangan sendi. dan Kobner. Auspitz.

1 II. dan biasanya disertai riwayat psoriasis pada keluarga. 1 Onset usia pada psoriasis tipe dini dengan puncak usia 22.1 Definisi Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun. karena ada psoriasis lain.3 Psoriasis mempengaruhi 1. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian. 1 Psoriasis juga disebut psoriasis vulgaris berarti psoriasis yang biasa.BAB II PEMBAHASAN II.5 – 2% populasi dari negara barat. Kebanyakan dari 7 . Untuk tipe lambat. Tidak terdapat perbedaan insidens antara pria dan wanita. terdapat 3 sampai 5 juta orang menderita psoriasis. terlebih-lebih mengingat bahwa perjalannya menahun dan residif. dan Kobner. Ausplitz. muncul pada usia 55 tahun.5 tahun (pada anak. Onset dini memprediksikan derajat penyakit dan penyakit yang menahun. ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar. Di Amerika Serikat. tetapi menyebabkan gangguan kosmetik.2 Epidemiologi Kasus psoriasis makin sering dijumpai. disertai fenomena tetesan lilin. misalnya psoriasis pustulosa. berlapis-lapis dan transparan. bersifat kronik dan residif. usia onset rata-rata 8 tahun).

1 menyimpulkan data terbatas yang tersedia. studi besar dari prevalensi psoriasis berdasarkan perbedaan warna kulit belum dilaporkan. Tabel 2. Secara spesifik. dan Afrika.1 Prevalensi psoriasis di antara beberapa etnik 8 . terdapat beberapa studi yang dipublikasi mengenai psoriasis di penduduk asli Amerika. secara spesifik pada Skandinavia. Sebaliknya.000 orang menderita psoriasis generalisata. psoriasis lebih jarang terjadi pada populasi dengan kulit hitam. tetapi sekitar 300. Amerika Selatan dan populasi Amerika Latin. Jepang.2 Tabel 2.3 Prevalensi psoriasis lebih tinggi pada populasi Eropa Utara. Juga tercatat sejumlah grup kecil dari populasi yang terisolasi di India.mereka menderita psoriasis lokal.

dan terdapat pengurangan waktu untuk transit sel melalui sel epidermis yang tebal. sedangkan psoriasis pustulosa berkorelasi dengan HLA-B27. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13. Epidermis pada plak psoriasis menebal dan hiperplastik.II. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe: psoriasis tipe I dengan awitan dini bersifat familial. Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik ialah bahwa psoriasis berkaitan dengan HLA. psoriasis tipe II dengan awitan lambat bersifat nonfamilial.1 9 . Replikasi yang cepat dari sel germinatif sangat mudah dikenali. risiko psoriasis 12%. sedangkan jika salah seorang orangtuanya menderita psoriasis risikonya mencapai 34 – 39%.3 Etiopatogenesis Untuk beberapa dekade. Bw57. B17. dan makrofag. terakumulasi di antara dermis dan epidermis. leukosit. yaitu limfosit. Sel-sel tersebut dapat menginduksi perubahan pada struktur dermis baik stadium insial maupun stadium lanjut penyakit. Abnormalitas pada vaskularisasi kutaneus ditandai dengan peningkatan jumlah mediator inflamasi. psoriasis merupakan penyakit yang ditandai dengan terjadinya hiperplasia sel epidermis dan inflamasi dermis. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2. Bila orangtuanya tidak menderita psoriasis. dan Cw6.2 Faktor genetik berperan. polimorfonuklear. dan terdapat maturasi inkomplit sel epidermal di atas area sel germinatif. Karakteristik tambahan berdasarkan perubahan histopatologi yang ditemukan pada plak psoriatik dan data laboratorium yang menjelaskan siklus sel dan waktu transit sel pada epidermis.

Puncak insiden psoriasis pada waktu pubertas dan menopause. Umumnya infeksi disebabkan oleh Streptococcus. juga alkohol dan merokok. contohnya hipokalsemia dan dialisis telah dilaporkan sebagai faktor pencetus. gangguan metabolik. Terjadinya proliferasi epidermis diawali dengan adanya pergerakan antigen. sedangkan kulit normal lamanya 27 hari. Faktor endokrin rupanya mempengaruhi perjalanan penyakit. hanya 3 – 4 hari. sel penyaji antigen (dermal). Sedangkan lesi baru umumnya lebih banyak didominasi oleh limfosit T CD 8. Sel Langerhans juga berperan pada imunopatogenesis psoriasis.1 Berbagai faktor pencetus pada psoriasis yang disebut dalam kepustakaan. Infeksi fokal mempunyai hubungan erat dengan salah satu bentuk psoriasis ialah psoriasis gutata. yakni limfosit T. sedangkan pada masa pascapartus memburuk. Stres psikis merupakan faktor pencetus utama. Pada psoriasis pembentukan epidermis lebih cepat. obat. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Pernah dilaporkan kasus-kasus psoriasis gutata yang sembuh setelah diadakan tonsilektomia. sedangkan hubungannya dengan psoriasis vulgaris tidak jelas. Pada waktu kehamilan umumnya membaik. di antaranya stres psikis. infeksi fokal.Faktor imunologik. Keratinosit psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukan limfosit T pada dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. atau keratinosit. juga berperan. trauma (fenomena kobner). 10 . Gangguan metabolisme. baik eksogen maupun endogen oleh sel Langerhans. endokrin. Defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari tiga jenis sel.

dan kegelisahan menyebabkan penyakitnya lebih berat dan hebat. Faktor.obat yang umumnya dapat menyebabkan residif ialah betaadrenergic blocking agents. ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut. Beberapa kasus menunjukkan tendensi untuk menyembuh pada musim panas. II. Gangguan pencernaan. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga. yaitu:4 Faktor herediter bersifat dominan otosomal dengan penetrasi tidak lengkap. litium. perbatasan daerah tersebut dengan muka. antimalaria. tuberkulosis paru.1). dermatomikosis. dan penghentian mendadak kortikosteroid sistemik.faktor psikis.4 Gejala Klinis Keadaan umum tidak dipengaruhi. dan daerah lumbosakral (Gambar 2. 1 Ada beberapa faktor predisposisi yang dapat menimbulkan penyakit ini. seperti stres dan gangguan emosis. Faktor cuaca. kecuali pada psoriasis yang menjadi eritroderma. seperti obstipasi. arthritis dan radang menahun ginjal.1 11 . Sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Penyakit metabolic. seperti diabetes mellitus yang laten. Infeksi fokal. Tempat predileksi pada scalp. Penelitian menyebutkan bahwa 68% penderita psoriasis menyatakan stress. sedangkan pada musim penghujan akan kambuh dan lebih hebat.

Skuama berlapis-lapis. dapat berkonfluensi. skalp. lutut. Lokasi plak pada umumnya terdapat pada siku.3 Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi dengan skuama di atasnya. serta transparan. papul dan berkembang menjadi kemerahan. kasar dan berwarna putih seperti mika. jika seluruhnya atau sebagian besar lentikular disebut psoriasis gutata. umbilikus. nummular atau plakat. Besar kelainan bervariasi: lentikular.2 sampai dengan 2. biasanya pada anak-anak dan dewasa muda dan terjadi setelah infeksi akut oleh Streptococcus.Gambar 2.1 Tempat predileksi dari psoriasis. plak yang berbatas tegas (Gambar 2. Eritema sirkumsrip dan merata tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir.1 Lesi primer pada pasien psoriasis dengan kulit yang cerah adalah merah.4). dan intergluteal.2 12 .

Pada telapak tangan dan telapak kaki. lesi primer adalah plak merah dengan sisik putih perak.3 Plak kronis psoriasis. berwarna merah salmon berbatas tegas (kanan). papul merah salmon dengan batas tegas (kiri). namun papul dan plak berwarna keunguan denan sisik abu-abu (Gambar 2.2 Gambar 2. hal ini dikenal dengan Fenomen Kobner.2 13 .2 Pada pasien psoriasis dengan kulit gelap. Trauma eksternal.4 Plak kronis psoriasis yang menyebar. meliputi goresan dan garukkan pada kulit menyebabkan plak psoriatik yang lama.7). berbatas tegas dan mengandung pustule steril dan menebal pada waktu yang bersamaan (Gambar 2.5 dan 2. distribusi hampir sama.2 Pasien psoriasis dengan kulit cerah.6).Gambar 2.2 Gambar 2.

7 Plantar kaki pasien psoriasis.2 Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin. Kedua yang disebut lebih dahulu dianggap khas.Gambar 2. misalnya liken planus dan veruka plana juvenilis. hanya kira-kira 47% yang positif dan didapati pula pada penyakit lain. sedangkan yang terakhir tak khas.6 Pasien Afrika-Amerika dengan plak keunguan yang tebal. dan sisik abuabu pada dorsal jari (kanan).2 Gambar 2. menebal dengan bermacam-macak sisik. Auspitz.1 14 . dan Kobner (isomorfik). plak dan papul berwarna keunguan dan sisik berwarna abuabu (kiri).2 Gambar 2.5 Pasien dengan kulit gelap.

yang agak khas ialah yang disebut pitting nail atau nail pit berupa lekukanlekukan miliar. Kelainan yang tak khas ialah kuku yang keruh. Cara menggores dapat dengan pinggir gelas alas.1 Gambar 2.8 Psoriasis pada kuku. misalnya dengan pinggir gelas alas. maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan. misalnya garukan. yakni sebanyak kira-kira 50% . dan onikolisis. seperti lilin yang digores. tebal.Fenomena tetesan lilin adalah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan. Cara mengerjakannya demikian: skuama yang berlapis-lapis itu dikerok. jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik melainkan perdarahan yang merata. Trauma pada kulit penderita psoriasis.1 Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku. bagian distalnya terangkat karena terdapat lapisan tanduk di bawahnya (hyperkeratosis subungual). disebabkan oleh berubahnya indeks bias. dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan psoriasis dan disebut fenomen kobner yang timbul kira-kira setelah 3 minggu. Setelah skuamanya habis. Pada fenomena Auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis.3 15 .

Kelainan pada mukosa jarang ditemukan. dan sering kali onset bersifat akut. (2) keterlibatan sendi metakarpofalangeal simetris. tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal.2 Gambar 2.9 Psoriasis Arthritis. yaitu:1 16 . Usia puncak seiktar 40 tahun. ditemukan pada 70% pasien dengan arthritis dan ditandai dengan sausage-shaped digits. stadium akhir yang mengarah kepada arthritis mutilans. dan (5) spondilitis atau spondiloarhtropati. terbanyak terdapat pada usia 30 – 50 tahun.Di samping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku. 3 Pada psoriasis terdapat berbagai bentuk klinis. Penyakit ini umumnya bersifat poliartikular. (4) arthritis mutilans. kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks. penyakit ini dapat pula menyebabkan kelainan pada sendi. (3) keterlibatan sendi interfalang distal. dengan deformitas swan neck.1 Psoriasis arthritis diklasifikasikan menjadi 5 subgrup: (1) asimetris oligoartrikular arthritis. Sendi membesar. ditandai dengan resorpsi tulang.

11). 3 2.1. Psoriasis Gutata Diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. lesi predominan ungu dan abu-abu (gambar 2. papul merah salon dengan sisik perak.10 Psoriasis vulgaris. Timbulnya mendadak dan diseminata. dinamakan pula tipe plak karena lesi-lesinya umumnya berbentuk plak. Selain itu juga dapat timbul setelah infeksi yang lain baik bakterial maupun viral. lesi primer berbatas tegas.1 Pada pasien dengan kulit yang gelap.2 17 . Psoriasis Vulgaris Bentuk ini ialah yang lazim terdapat karena itu disebut vulgaris.1 Gambar 2. terutama pada anak dan dewasa muda. umumnya setelah infeksi Streptococcus di saluran napas bagian atas sehabis influenza atau morbili.

2 3. Psoriasis Inversa (Psoriasis Fleksural) Psoriasis tersebut mempunyai tempat predileksi pada daerah fleksor sesuai dengan namanya.1 18 . tetapi pada bentuk ini kelainannya eksudatif seperti dermatitis akut.11 Pasien psoriasis gutata.Gambar 2. Biasanya kelainan psoriasis kering. Psoriasis Eksudativa Bentuk tersebut sangat jarang.12 Psoriasis inversa pada daerah siku.1 Gambar 2.3 4. lesi predominan ungu dan abu-abu.

5. Selain berlokasi pada tempat yang lazim. Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa. Psoriasis Pustulosa Ada 2 pendapat mengenai psoriasis pustulosa. dan generalisata. disertai rasa gatal (gambar 2. contohnya psoriasis pustulosa generalisata akut (Von Zumbusch).1 6. Bentuk lokalisata.13 Psoriasis pustulosa palmar. bentuk lokalisata.1 Psoriasis pustulosa palmoplantar bersifat kronik dan residif. mengenai telapak tangan atau telapak kaki atau keduanya. contohnya psoriasis pustulosa palmoplantar (Barber). di atas ulit yang eritematosa. skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak. kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Psoriasis Seboroik (Seboriasis) Gambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik. pertama dianggap sebagai penyakit tersendiri.3 19 . Sedangkan bentuk generalisata.13). Kelainan kulit berupa kelompok-kelompok pustule kecil steril dan dalam. juga terdapat pada tempat seboroik.1 Gambar 2.

Obat lain contohnya. penisilin dan derivatnya. Dapat pula muncul pada penderita yang belum pernah menderita psoriasis. morfin. serta antibiotik betalaktam yang lain. sulfapiridin. di mana neutrofil ini beragregasi di antara keratinosit yang menipis dan berdegenerasi.malese. Plak psoriasis yang telah ada makin eritematosa. misalnya obat yang tersering karena penghentian kortikosteroid sistemik. hidroklorokuin. sinar matahari. serta infeksi bakterial dan virus. kodein. anoreksia. hiperalgesia disertia gejala umum berupa demam. Dalam beberapa jam timbul banyak pustul miliar pada plak-plak tersebut. Penyakit ini dapat timbul pada penderita yang sedang atau telah mendapat psoriasis. Faktor lain selain obat ialah hipokalsemia. Dalam sehari pustul-pustul berkonfluensi membentuk lake of pus berukuran beberapa cm. alkohol. nausea. stres emosional. 3 Kelainan-kelainan semacam itu akan terus menerus dan dapat menjadi eritroderma.1 Pustul besar spongioform terjadi akibat migrasi neutrofil ke atas stratum malphigi.1 Gejala awalnya ialah kulit nyeri. dan salisilat. kultur pus dari pustul steril.1 20 .Psoriasis pustulata generalisata akut (von Zumbusch) dapat ditimbulkan oleh berbagai faktor provokatif. sulfonamide. kalium iodide. Setelah beberapa jam timbul banyak plak edematosa dan eritematosa pada kulit yang normal. fenilbutason. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis.

5 Histopatologi Psoriasis memberi gambaran histopatologik yang khas.15 Psoriasis von Zumbusch (kanan). Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. pustul multipel pada kulit yang eritematosa (kiri). eritema generalis dan sisik yang meluas. Kulit merasa hangat dan aliran darah kutaneus meningkat.Gambar 2. Ada kalanya lesi psoriasis masih tampak samar-samar. Eritroderma Psoriatik Eritroderma psoriatik dapat disebabkan oleh pengobatan topikal yang terlalu kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas.14 Psoriasis von Zumbusch.2 II. difus.1 Manifestasi klinis tipe ini. yakni eritematosa dan kulitnya lebih meninggi. 3 Gambar 2. Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit yang disebut 21 .3 7. yakni parakeratosis dan akantosis.

sehingga pematangan keratinisasi sel-sel epidermis terlalu cepat dan stratum korneum tampak menebal.pula abses Munro. Asam urat serum meningkat pada 50% pasien. serologi dan kultur. peningkatan mitosis sel keratinosit. Onset mendadak dari psoriasis dapat berhubungan dengan infeksi HIV. fibroblast dan endothelial. membentuk mikroabses Munro pada stratum korneum.1 Aktivitas mitosis sel epidermis tampak begitu tinggi. serta inflamasi sel dermis (limfosit dan monosit) dan epidermis (limfosit dan polimorfonuklear). Di dalam stratum korneum dapat ditemukan kantong-kantong kecil yang berisikan sel radang polimorfonuklear yang dikenal sebagai mikro abses Munro. Di dalam sel-sel tanduk ini masih ditemukan inti sel (parakeratosis).4 II. biasanya berkolerasi denan penyebaran penyakit 22 . Selain itu terdapat pula papilomatosis dan vasodilatasi di subepidermis. Penentuan status serologi HIV hanya diindikasikan pada pasien dengan risiko tinggi.6 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan meliputi pemeriksaan bidang dermatopatologi. dan penipisan epidermis pada bagian pemanjangan papila dermal. parakerotik hyperkeratosis.3 Pemeriksaan serologi dapat ditemukan titer antistreptolisin pada psoriasis gutata akut dengan infeksi streptokokus yang mendahuluinya. Pada puncak papil dermis didapati pelebaran pembuluh darah kecil yang disertai oleh sebukan sel radang limfosit dan monosit. Pada pemeriksaan dermatopatologi dapat ditemukan penebalan lapisan epidermis (akantosis).

transparan serta berlapis-lapis. Kalau tidak khas. Ambil spesimen biopsi dari lesi yang belum diobati dan yang paling berkembang. Cari lekukan kuku sebagai temuan tambahan.4 II.8 Diagnosis Banding Jika gambaran klinisnya khas. dan fenomena Auspitz.1 Pada diagnosis banding hendaknya selalu diingat.3 II. tidaklah sukar membuat diagnosis. Pada kasus psoriasis gutatadapat ditemukan riwayat infeksi tenggorokan karena streptokokus.1 23 . Pemeriksaan kultur diambil dari tenggorokan untuk mengetahui infeksi Streptococcus group A-β hemolitikus. yakni skuama kasar. Penurunan kadar asam urat menunjukkan efektivitas terapi. riwayat psoriasis pada keluarga juga membantu. Kadang-kadang diperlukan biopsi untuk membedakan penyakit ini dari penyakit papuloskuamosa lainnya. bahwa psoriasis terdapat tanda-tanda yang khas. maka harus dibedakan dengan beberapa penyakit lain yang tergolong dermatosis eritroskuamosa.7 Diagnosis Diagnosis didasarkan pada gambaran klinis berupa papul dan plak eritematosa khas dengan skuama tebal berwarna perak pada tempat-tempat yang klasik. khususnya bila lesi awal yang ditemukan.yang dapat menyebabkan artritis gout. fenomena tetesan lilin.

Perbedaannya ialah keluhan pada dermatofitosis gatal sekali dan pada sediaan langsung ditemukan jamur.3 II.S) positif. Psoriasis pada daerah skalp didiagnosis banding dengan tinea kapitis dan dermatitis seboroik. Psoriasis inverse didiagnosis banding dengan tinea.1 Sifilis stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriasiformis. kandidiasis. dan mikosis fungoides.Pada stadium penyembuhan telah dijelaskan. Penyakit tersebut sekarang jarang terdapat. bahwa eritema dapat terjadi hanya di pinggir hingga menyerupai dermatofitosis. perbedaannya pada sifilis terdapat sanggama tersangka.1 Dermatitis seboroik berbeda dengan psoriasis karena skuamanya berminyak dan kekuningan dan bertempat predileksi pada tempat yang seboroik.9 Pengobatan Dalam kepustakaan terdapat banyak cara pengobatan. tinea korporis.1 24 . Plak dengan sisik kecil didiagnosis banding dengan dermatitis seboroik. pembesaran kelenjar getah bening menyeluruh. penyakit Paget ekstramamme. likenplanus kronis simpleks. Psoriasis dengan plak luas didiagnosis banding dengan tinea korporis dan mikosis fungoides.1 Psoriasis gutata akut didiagnosis banding dengan erupsi obat makulopapular. dan tes serologic untuk sifilis (T. sifilis sekunder dan pityriasis rosea. setelah infeksi tersebut diobati umumnya psoriasis akan sembuh sendiri. Pada pengobatan psoriasis gutata yang biasanya disebabkan oleh infeksi di tempat lain. intertrigo. Psoriasis pada kuku didiagnosis banding dengan onikomikosis.S.

sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga besar1 Pada psoriasis yang telah menahun lebih baik digunakan ter yang berasal dari batubara. Ter dari batubara lebih efektif daripada ter berasal dari kayu.1 Ter yang berasal dari kayu kurang nyaman bagi penderita karena berbau kurang sedap dan berwarna coklat kehitaman. dimulai dengan konsentrasi rendah.9.1 Konsentrasi yang biasa digunakan 2 – 5%. karena ter tesbut lebih efektif daripada ter yang berasal dari kayu dan pada psoriasis yang menahun kemungkinan timbulnya iritasi kecil.9. Sebaliknya pada psoriasis akut dipilih ter dari kayu. yang cukup efektif ialah yang berasal dari batubara dan kayu. karena jika dipakai ter dari batu bara dikuatirkan akan terjadi iritasi dan menjadi eritroderma. misalnya oleum kadini dan oleum ruski. Supaya lebih efektif. jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaikkan. misalnya liantral dan likuor karbonis detergens Preparat ter yang berasal dari fosil biasanya kurang efektif untuk psoriasis. Sedangkan likuor karbonis detergens tidak demikian.1 Topikal II. maka 25 . yang efeknya adalah anti radang.1. misalnya iktiol. Kayu. Batubara. yakni yang berasal dari:1 Fosil. Menurut asalnya preparat ter dibagi menjadi 3.1 Preparat Ter Obat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter.II.

Efektivitas salep ini sedikit lebih baik 26 . lipatan dan genitalia eksterna dipilih potensi sedang.1.2-0.1. Sebagai vehikulum harus digunakan salap. atau krim.9. 1 Pada skalp. Potensi dan vehikulum bergantung pada lokasinya.1 II.daya penetrasi harus dipertinggi dengan cara menambahkan asam salisilat dengan konsentrasi 3 – 5 %. salep.9.3 Ditranol (Antralin) Obat ini dikatakan efektif. 1 II. Lama pemakaian hanya ¼ – ½ jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Jika telah terjadi perbaikan potensinya dan frekuensinya dikurangi. Konsentrasi yang digunakan biasanya 0.1. Kekurangannya adalah mewarnai kulit dan pakaian.2 Kortikosteroid Kortikosteroid topikal memberi hasil yag baik. muka dan daerah lipatan digunakan krim.8 persen dalam pasta. Perbaikan setelah satu minggu. di tempat lain digunakan salap. Penyembuhan dalam 3 minggu.4 Calcipotriol Calcipotriol ialah sintetik vitamin D. sedangkan di lipatan berupa strie atrofikans. bila digunakan potensi kuat pada muka dapat memberik efek samping di antaranya teleangiektasis. Pada daerah muka. Preparatnya berupa salep atau krim 50 mg/g.1 II.9. Pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salap dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lama penyakit.

Cara yang terbaik ialah 27 .1. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis. Rasa tersebut akan hilang setelah beberapa hari obat dihentikan. dapat pula telihat eritema dan skuamasi.1. ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin 1-2 kali/hari. dan krim dengan konsentrasi 0. fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif. efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi keratinosit dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit.1 %. Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal. Tersedia dalam bentuk gel.5 Tazaroten Merupakan molekul retinoid asetilinik topikal.1 II.05 % dan 0.7 Fototerapi Seperti diketahui sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis.1 II.1.9. dan eritema pada 30 % kasus. Efek sampingnya pada 4 – 20% berupa iritasi. sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis.9.1 II.daripada salep betametason 17-valerat. Pada batang tubuh (selain lipatan). Bila dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. juga bersifat fotosensitif.9. yakni rasa terbakar dan tersengat. rasa terbakar.6 Emolien Efek emolien ialah melembutkan permukaan kulit.

Hasil baik dicapai pada 73. metoksalen) dan disebut PUVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen. 1 Dapat juga digunakan UVB untuk pengobatan psoriasis tipe plak. dan eritroderma. gutata. atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman. pustular. Dosis UVB pertama 12 -23 m J menurut tipe kulit. Mula-mula 10 – 20 mg psoralen diberikan per os. maka dengan UVA akan terjadi efek yang sinergik. Penyembuhan mencapai 93% setelah pengobatan 3 – 4 minggu. Diberikan seminggu tiga kali. Karena itu digunakan sinar ultraviolet artifisial. Target pengobatan ialah pengurangan 75% skor PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Setiap kali dinaikkan sebagai 15% dari dosis sebelumnya. Terdapat bermacam-macam bagan. Beberapa penyelidik mengatakan pada pemakaan yang lama kemungkinan akan terjadi kanker kulit. 1 Karena psoralen bersifat fotoaktif. setelah itu dilakukan terapi pemeliharaan seminggu sekali atau dijarangkan untuk mencegah rekuren.3% kasus terutama tipe plak.penyinaran secara alamiah. 1 28 . 2 jam kemudian dilakukan penyinaran. Pada yang tipe plak dan gutata dikombinasikan dengan salep likuor karbonis detergens 5 -7% yang dioleskan sehari dua kali. di antaranya 4 x seminggu. Sebelum disinar dicuci dahulu. di antaranya sinar A yang dikenal dengan UVA. tetapi sayang tidak dapat diukur dan jika berlebihan akan memperberat psoriasis. kemudian dinaikkan berangsur-angsur. PUVA juga dapat digunakan untuk eritroderma psoriatik dan psoriasis pustulosa.

dosis diturunkan perlahan-lahan. Lama pengobatan 4 – 6 minggu. 1 Obat ini bekerja dengan cara menghambat enzim dihidrofolat reduktase. Ternyata bahwa UVB lebih efektif daripada UVA. Yang pertama digunakan ialah crude coal tar yang bersifat fotosensitif.9. sehingga menghambat sintesis timidilat dan purin. Obat ini menunjukkan hambatan replikasi dan fungsi sel T dan mungkin juga sel B karena adanya efek hambatan sintesis.5 29 .2 Sistemik II. Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi Psoriasis Pustulosa Generalisata. dan Psoriasis Eritroderma yang sukar terkontrol dengan obat standar. Psoriasis Pustulosa. Indikasinya ialah untuk psoriasis.9. kemudian diberi dosis pemeliharaan.2. Dimulai dengan prednison dosis rendah 30-60 mg.2.9. atau steroid lain dengan dosis ekivalen. Kemudian terdapat banyak modifikasi mengenai ter dan sinar tersebut.2 Sitostatik Obat sitostatik yang biasa digunakan ialah metotreksat (MTX).Pada tahun 1925 Goeckerman menggunakan pengobatan kombinasi ter berasal dari batubara dan sinar ultraviolet. 1 II. 1 II. Psoriasis Artritis dengan lesi kulit.1 Kortikosteroid Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis. Setelah membaik. penyembuhan terjadi setelah 3 minggu.

jumlah leukosit. penyakit infeksi aktif (misalnya tuberkulosis). colitis ulserosa. hitung jenis. ulkus peptikum. biopsi dikerjakan setiap dosis total mencapai 1 g. ginjal. juga terhadap saluran cerna. aktivasi tuberkulosis. jumlah trombosit dan urin lengkap. Bila jumlah leukosit kurang dari 3500. kolitis ulserosa. Cara lain ialah diberikan i. metotreksat agar dihentikan. 1 Setiap 2 minggu diperiksa Hb. ulkus peptikum. dan psikosis). biopsi hepar dilakukan setiap dosis total mencapai 1. apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik.m. Jika tidak terjadi efek yang tidak dikehendaki diberikan dosis 3 x 2. Biasanya dengan dosis 3 x 5 mg per minggu telah tampak perbaikan.5 mg.5 mg – 2. kehamilan.5 mg – 5 mg per minggu.5 mg. sistem hematopoetik. kerusakan kromosom. penyakit infeksi aktif (misalnya tuberculosis. kehamilan. kalau fungsi hepar abnormal. Pada saluran cerna berupa 30 .5 g. sumsum tulang belakang.Kontraindikasinya ialah kelainan hepar. hepar. alopesia. dan lien. 1 Kontraindikasinya ialah kelainan hepar. dan psikosis. nefrotoksik.5 mg dosis tunggal setiap minggu. Setiap ½ bulan diperiksa fungsi ginjal dan hati. sistem hematopoietik. Efek samping metotreksat berupa nyeri kepala. 7. Mula-mula diberikan tes dosis inisial 5 mg per os untuk mengetahui. Cara tersebut lebih banyak menimbulkan efek samping daripada cara pertama. ginjal. dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7. jika tidak tampak perbaikan dosis dinaikkan 2. Jika penyakitnya telah terkontrol dosis diturunkan dan masa interval diperpanjang kemudian dihentikan dan kembali ke terapi topikal. Jika fungsi hepar normal. 1 Cara penggunaan metotreksat ialah demikian.

dan diare. stomatitis ulserosa. Etretinat efektif untuk psoriasis pustular dan dapat pula digunakan untuk psoriasis eritroderma. Sumsum tulang berakibat timbulnya leukopenia. 1 Pada psoriasis arthritis. 1 31 . derivat vitamin A digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. penggunaan obat ini harus digunakan secara dini untuk mencegah kerusakan tulang. infliximab atau etanercept juga memiliki efektivitas tinggi. Metotreksat satu kali dalam seminggu dapat digunakan sebagai lini pertama. dan agranulositosis.9.nausea. kadang-kadang anemia. trombositopenia.1 II. Efek sampingnya ialah anemia hemolitik. 1 Dosisnya bervariasi : pada bulan pertama diberikan 1mg/kgbb/hari.2.3 DDS DDS (diaminodifenilsulfon) dipakai sebagai pengobatan Psoriasis Pustulosa tipe Barber dengan dosis 2×100 mg/hari. Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal. 3 II. Pada hepar dapat terjadi fibrosis portal dan sirosis hepatik. nyeri lambung.2. tigason) Etretinat merupakan retinoid aromatik. Jika hebat dapat terjadi enteritis hemoragik dan perforasi intestinal.9.4 Etretinat (tegison. methemoglobinemia. jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikkan menjadi 1½ mg/kgbb/hari.

9. Setelah mengalami defosforilasi. gangguan fungsi hepar.2. waktu paruh eliminasinya hanya 2 hari. nyeri tulang dan persendian. terutama IL-2. mata. cheilitis. 1 II.5 Siklosporin Siklosporin berikatan dengan siklofilin selanjutnya menghambat kalsineurin.Efek sampingnya berupa kulit menipis dan kering. 1 32 . hiperostosis. dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100 hari. NFATc ini mengalami translokasi ke dalam nukleus untuk mengaktifkan gen yang bertanggung jawab dalam sintesis sitokin. yaitu NFATc (Nuclear Factor of Activated T Cell).5 Efeknya ialah imunosupresif. dan hidung kering. pruritus. Dosisnya 1-4 mg/kgbb/hari. Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun setelah obat dihentikan. peninggian lipid darah. hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan. Kelebihannya. Meningkatnya ekspresi TGF-β diduga memegang peranan penting pada efek imunosupresan siklosporin. kerontokan rambut. Efek sampingnya dan manfaatnya serupa dengan etretinat. selaput lendir pada mulut. Kalsineurin adalah enzim fosfatase dependent kalsium dan memgang peranan kunci dalam defosforilasi protein regulator di sitosol. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik. 1 Asitretin (neotigason) merupakan metabolit aktif etretinat yang utama. dan teratogenik. Siklosporin juga mengurangi produksi IL-2 dengan cara meningkatkan ekspresi TGF-β yang merupakan penghambat kuat aktivasi limfosit T oleh IL-2. Bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik.

afinitas. 2 dan 6 dan memiliki efektivitas tinggi pada psoriasis (meskipun untuk saat ini hanya FDA yang mengizinkan untuk arthritis psoriasis).3 Alefacept adalah protein fusi antigen berhubungan dengan human lymphocyte function (LFA)-3-IgG1 yang mencegah interaksi LFA 3 dan CD2.3 Antagonis Tumor necrosis factor (TNF) α yang efektif terhadap psoriasis adalah infliximab.II. Obat ini diberikan intramuscular satu kali dalam seminggu.3 Efalizumab adalah antibodi monoclonal humanized anti CD1 yang menghambat interaksi LFI-1 dengan molekul adhesi intrasel ligan. dan etanercept. Terapi ini harus dikerjakan oleh spesialis dermatologi yang familiar dengan dosis.2. tatapi lebih dari sepertiga pasien tidak memberikan respons dengan alasan yang tidak diketahui. CD2 mengatur memori efektor sel T (CD45Ro). interaksi obat dan efek samping jangka pendek maupun jangka panjang. Infliximab adalah antibodi monoclonal dengan spesifitas. Obat ini diberikan sukutan satu kali dalam seminggu dan memiliki efektivitas tinggi. Pemeberian secara berulang dapat meningkatkan respons dan dapat memungkinkan remisi jangka panjang. tetapi beberapa pasien menunjukkan eksaserbasi dari penyakit. Obat ini diberikan secara infus intravena pada minggu 0. 33 . sudah dibuktikan dan sedang dikembangkan. ditargetkan secara spesifik pada reseptor yang berhubungan pada sel T atau sitokin. Adalimumab juga sangat efektif. adalimumab. dan aviditas tinggi untuk TNF α. yang menjelaskan deplesi sel oleh Alefacept.9.6 Antibodimonoklonal dan Protein Fusi Beberapa protein.

9.2.2.8 Obat Tradisional Cina Beberapa obat tradisional Cina (Traditional Chinese Medicine. Tripterygium wilfordii. gangguan psikis dan gangguan pada jantung. Menurut uji coba yang dilakukan. anoreksia. hipotensi. Oat ini diberikan secara sukutan dua kali seminggu dan kurang efektif dibandingkan infliximab dan adalimumab tetapi sangat efektif pada arthritis psoriasis. mielosupresi.7 Levadopa Levadopa sebenarnya dipakai untuk penyakit Parkinson. melarutkan reseptor TNF α yang mengikat TNF α dan menetralkan aktivitasnya. dan Tripterygium hypoglaucum.3 II. Efek sampingya berupa mual. Di antara penderita Parkinson yang sekaligus juga menderita psoriasis ada yang membaik psoriasisnya dengan pengobatan levadopa.Adalimumab merupakan antibodi monoclonal rekombinan manusia (human recombinant monoclonal antibody) yang memiliki target spesifik pada TNF α. termasuk indirubin. 1 II.2 34 . obat ini berhasil menyembuhkan kira-kira sejumlah 40% kasus psoriasis. muntah. Etanercept merupakan human recombinant. Efek samping meliputi gangguan saluran cerna. dan peningkatan enzim hati. Obat ini diberikan secara subkutan setiap minggu dan memiliki efektivitas serupa dengan infliximab.9. TCM) menunjukkan efektivitas pada penatalaksanaan psoriasis melalui efek antiiinflamasi dan imunosupresi. Dosisnya antara 2 x 250 mg – 3 x 500 mg.

Resina boswelliae. 35 . Jelaskan bahwa penambahan secara bertahap dan berhati-hati paparan sinar matahari dapat membantu mengendalikan penyakit. Rhizoma zedoridae. Bicarakan masalah gaya hidup (seperti olah raga. ditemukan 50 – 85% memiliki respons dengan lima tanaman (Rhizoma sparganii. Herba serisae.2 II.Obat tradisional Cina biasanya melibatkan beberapa tanaman secara simultan. Ajari pasien untuk menghentikan obat-obat topikal bila daerah yang terkena telah sembuh dan alihkan ke obat berpotensi terendah yang masih dapat mengendalikan timbulnya lesi baru. Pada studi terhadap 801 pasien dengan pasien psoriasis. tetapi tekankan untuk menghindari sengatan sinar matahari. Beritahu pasien tentang peran stress dalam menyababkan psoriasis.10 Edukasi Pasien Edukasi pada pasien yang dapat diberikan antara lain:6 Jelaskan bahwa tujuan pengobatan adalah untuk mengendalikan penyakit bukan untuk menyembuhkan. menghindari alkohol yang berlebihan) dan pengenalan stress. tetapi hanya terdapat beberapa studi mengenai agen multipel TCM pada penatalaksanaan psoriasis. Gunakan tabir surya pada daerah-daerah yang tidak terkena penyakit tetapi terpapar sinar matahari (misalnya wajah). dan Myrrhha).

Terkadang tipe ini menghilang secara spontan dalam beberapa minggu tanpa terapi. dan dapat saja rekurens sewaktu-waktu seumur hidup. Penyakit ini bersifat stabil. 1 Psoriasis gutata akut timbul cepat.11 Prognosis Meskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian. Psoriasis vulgaris juga dapat berkembang menjadi psoriasis tipe ini. Seringkali. dan dapat remisi setelah beberapa bulan atau tahun. 3 Pada psoriasis tipe pustular. Relaps dan remisi dapat terjadi dalam periode bertahun-tahun. dapat bertahan beberapa tahun dan ditandai dengan remisi dan eksaserbasi yang tidak dapat dijelaskan. Pasien denan psoriasis pustulosa generalisata sering dibawa ke dalam ruang gawat darurat dan harus dianggap sebagai bakteremia sebelum terbukti kultur darah menunjukkan negatif. tetapi psoriasis bersifat kronis dan residif. 3 36 .II. psoriasis tipe ini berkembang menjadi psoriasis plak kronis.

Auspitz.3 Pemberian terapi dapat berupa topikal. ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar. dan eritroderma psoriatik. psoriasis inversa. faktor psikis. oral.4 Psoriasis dapat digolongkan berdasarkan bentuk kliniknya menjadi psoriasis vulgaris. gangguan pencernaan. psoriasis gutata.1 Faktor predisposisi yang dapat menimbulkan psoriasis adalah faktor herediter. serologi dan kultur. bersifat kronik dan residif. maupun fototerapi.1 Pemeriksaan meliputi pemeriksaan bidang dermatopatologi. psoriasis eksudativa. namun bersifat kronis dan residif. berlapis-lapis dan transparan. infeksi fokal. psoriasis pustulosa. Meskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian.BAB III KESIMPULAN Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun. Pada pemeriksaan dapat ditemukan disertai fenomena tetesan lilin. dan Kobner.1 37 . dan faktor cuaca. penyakit metabolik. psoriasis seboroik.

h.h.2009.2000.. Djuanda A. Goldenstein A. 38 . Editors.2009. Jakarta:Hipokrates. Jakarta:Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Dermatology for skin of color.. Psoriasis. Melfiawaty. Goldenstein A.. Dalam Gan S. Edisi keenam.S..2001.2007. Editors. Dalam Goldenstein B.. Pendit B.A.139-146.. Johnson R. New York:Mc Graw Hill.761. Farmakologi dan terapi.DAFTAR PUSTAKA 1. Johnson R.P.187.2007.53-71. Setiabudy R. 2. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Wolff K... New York:Mc Graw Hill.4.. Dermatosis eritroskuamosa.. Ilmu penyakit kulit. Aisah S. 3. Dermatologi Praktis..116. Jakarta:Hipokrates. Edisi kelima. Dalam Kelly A. Nafrialdi. 4.9.h.189-95. Taylor S. Nafrialdi. et al.h. Psoriasis. McBean J. Dalam Wolff K. Psoriasis. 6.A.U.. Gan S. Edisi kelima. Geng A.S. Psoriasis.h. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Dalam Djuanda A.C. Editors.. Antikanker. 5. Siregar R.h. Dalam Harahap M.. Hamzah M. Zeikus P.. Goldenstein B..

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->