P. 1
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

|Views: 29|Likes:
Published by Gede Ariana

More info:

Published by: Gede Ariana on Jul 10, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/04/2013

pdf

text

original

BAB I TINJAUAN PUSTAKA I.

Pendahuluan Kehamilan ektopik adalah salah satu komplikasi kehamilan di mana ovum yang sudah dibuahi menempel di jaringan yang bukan dinding rahim. Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah kegawatdaruratan obstetrik yang mengancam nyawa ibu dan kelangsungan hidup janin, serta merupakan salah satu penyebab utama mortalitas ibu, khususnya pada trimester pertama. Karena manifestasinya yang cukup dramatis, sering kali KET dijumpai terlebih dahulu bukan oleh dokter-dokter ahli kebidanan, melainkan dokter-dokter yang bekerja di unit gawat darurat, sehingga entitas ini perlu diketahui oleh setiap dokter. Di masa lampau KET hampir selalu fatal, namun berkat perkembangan alat diagnostik yang canggih morbiditas maupun mortalitas akibat KET jauh berkurang. Meskipun demikian, kehamilan ektopik masih merupakan salah satu masalah utama dalam bidang obstetri. Perkembangan teknologi fertilitas dan kontrasepsi memang di satu sisi menyelesaikan masalah infertilitas maupun KB, namun di sisi lain menciptakan masalah baru. Kehamilan ektopik dapat terjadi sebagai akibat usaha fertilisasi in vitro pada seorang ibu, dan kehamilan ektopik tersebut dapat menurunkan kesempatan pasangan infertil yang bersangkutan untuk mendapatkan anak pada usaha berikutnya. Masalah yang lain ialah masalah diagnosis. Tidak semua pusat kesehatan di negara ini mempunyai fasilitas pencitraan, dan dalam menghadapi pasien yang datang dengan keluhan maupun tanda KET, tidak semua dokter, terutama primary-care physician, segera memikirkan KET sebagai salah satu diagnosis banding. Hal ini mengakibatkan keterlambatan diagnosis dan terapi yang adekuat. Kehamilan ektopik yang belum terganggu juga menjadi masalah tersendiri, karena seolah-olah menjadi bom waktu dalam tubuh pasien. Hal ini terjadi bila tidak ada fasilitas diagnostik yang menunjang, seperti yang terjadi di berbagai daerah rural di Indonesia. Dengan diagnosis yang tepat dan cepat kesejahteraan ibu, bahkan janin, dapat ditingkatkan.

seperti di ovarium. Meningkatnya prevalensi infeksi tuba juga meningkatkan keterjadian kehamilan ektopik. salpingitis isthmica nodosum (penonjolan-penonjolan kecil ke dalam lumen tuba yang menyerupai divertikula). Istilah kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien. Etiologi Kehamilan ektopik pada dasarnya disebabkan segala hal yang menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri. Faktor-faktor mekanis yang menyebabkan kehamilan ektopik antara lain: riwayat operasi tuba. II. pajanan terhadap diethylstilbestrol. persentase insidens dan prevalensi KET cenderung meningkat dalam dua dekade ini. dan 8590% kasus kehamilan ektopik didapatkan pada multigravida. perkembangan teknologi di bidang reproduksi. III. perlekatan tuba akibat operasi non-ginekologis seperti apendektomi. Keberhasilan kontrasepsi pula meningkatkan persentase kehamilan ektopik. bukan kehamilan ektopik. dan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). bahkan rongga abdomen. salpingitis. semakin banyak kehamilan ektopik yang terdiagnosis sehingga semakin tinggi pula insidens dan prevalensinya. ikut berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi kehamilan ektopik. Selain itu. Hal-hal tersebut . serviks.Definisi Suatu kehamilan disebut kehamilan ektopik bila zigot terimplantasi di lokasilokasi selain cavum uteri. Epidemiologi Insidens kehamilan ektopik yang sesungguhnya sulit ditetapkan. tuba. kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 64 hingga 1 dari 241 kehamilan. karena keberhasilan kontrasepsi hanya menurunkan angka terjadinya kehamilan uterin. Di Amerika Serikat. seperti fertilisasi in vitro. Meskipun secara kuantitatif mortalitas akibat KET berhasil ditekan. Dengan berkembangan alat diagnostik canggih.

besar kemungkinan kehamilan tersebut adalah kehamilan ektopik. tetapi bila terjadi kehamilan pada wanita yang menggunakan AKDR. yaitu perubahan motilitas tuba yang berhubungan dengan faktor hormonal dan defek fase luteal. sehingga zigot mati dan kemudian diresorbsi. Namun ternyata hanya AKDR yang mengandung progesteron yang meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik. namun ovum yang telah dibuahi sering kali tidak dapat melewati bagian tersebut. Alat kontrasepsi dalam rahim selama ini dianggap sebagai penyebab kehamilan ektopik. Selain itu ada pula faktorfaktor fungsional. zigot menempel di antara dua jonjot.secara umum menyebabkan perlengketan intra. IV. Zigot dapat berimplantasi tepat pada sel kolumnar tuba maupun secara interkolumnar. serviks dan ligamentum kardinal. fimbriae. Pada keadaan yang pertama. ovarium. Selanjutnya. yaitu tempat . yang disebut pseudokapsul. Pada implantasi interkolumnar. Patofisiologi Kehamilan Tuba Tempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi tersering). Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan mencapai lapisan miosalping dengan merusak integritas pembuluh darah di tempat tersebut.maupun ekstraluminal pada tuba. dan perkembangannya tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor. isthmus. Zigot yang telah bernidasi kemudian tertutup oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua. pars interstitialis. sehingga menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri. Teknik-teknik reproduktif seperti gamete intrafallopian transfer dan fertilisasi in vitro juga sering menyebabkan implantasi ekstrauterin. Dikatakan juga bahwa meningkatnya usia ibu akan diiringi dengan penurunan aktivitas mioelektrik tuba. Dalam hal ini gerakan peristalsis tuba menjadi lamban. rongga abdomen. zigot melekat pada ujung atau sisi jonjot endosalping yang relatif sedikit mendapat suplai darah. hasil konsepsi berkembang. sehingga implantasi zigot terjadi sebelum zigot mencapai kavum uteri. Ligasi tuba yang tidak sempurna memungkinkan sperma untuk melewati bagian tuba yang sempit. kornu uteri. AKDR tanpa progesteron tidak meningkatkan risiko kehamilan ektopik.

Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai darah berasal dari arteri uterina dan ovarika. Endometrium pun berubah menjadi desidua. hiperkromatik. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik. 2) abortus ke dalam lumen tuba. terbentuklah mola kruenta. sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis disangka sebagai kehamilan intrauterin biasa. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur terjadi lebih lambat (8-16 minggu) karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih akomodatif. ketebalan tempat implantasi dan banyaknya perdarahan akibat invasi trofoblas. Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris. Karena tempat implantasi pada kehamilan ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan. Perubahan selular demikian disebut sebagai reaksi Arias-Stella. intinya menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol. bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas. baik pada kehamilan . Ruptur. sedangkan ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik adalah: 1) hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi. Kerusakan yang melibatkan kavum uteri cukup besar sehingga histerektomi pun diindikasikan. Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit. Pada kehamilan di pars isthmica. Seperti kehamilan normal. maka perdarahan akan terus berlangsung. dan 3) ruptur dinding tuba. Pada abortus tuba. sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan. uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron. meskipun tanpa trofoblas. Oleh sebab itu kehamilan pars interstitialis adalah kehamilan ektopik dengan angka mortalitas tertinggi. Tuba akan membesar dan kebiruan (hematosalping). suatu saat kehamilan ektopik tersebut akan terkompromi. karena pars isthmica adalah bagian tuba yang paling sempit. dan darah akan mengalir melalui ostium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk hematokel retrouterina. umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal.implantasi.

Hematosalping akan teraba sebagai tumor di sebelah uterus. dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma ringan. seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Penderita mungkin tidak menyangka bahwa dirinya hamil. Untuk memenuhi kebutuhan janin. defense musculaire). masih terbungkus selaput amnion dan dengan plasenta yang masih utuh. ampulla. Nyeri yang diakibatkan ruptur tuba berintensitas tinggi dan terjadi secara tiba-tiba. nyeri lepas.fimbriae. atau menyangka dirinya hamil normal. Darah yang masuk ke dalam rongga abdomen akan merangsang peritoneum. Umumnya perdarahan tidak banyak dan berwarna coklat tua. Nyeri akibat abortus tuba tidak sehebat nyeri akibat ruptur tuba. tetapi setelah darah masuk ke rongga abdomen dan merangsang peritoneum. Bila perdarahan berlangsung lamban dan gradual. plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya. Keterlambatan menstruasi tergantung pada usia gestasi. Sebagian penderita tidak mengeluhkan keterlambatan haid karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Manifestasi Klinik Kehamilan Tuba Gejala Subjektif Sebagian besar pasien merasakan nyeri abdomen. Kadangkadang pasien merasakan nyeri yang menjalar ke bahu. Pada awalnya nyeri terdapat pada satu sisi. Hal ini disebabkan iritasi diafragma oleh hemoperitoneum. dapat dijumpai tanda anemia pada pasien. V. nyeri menjadi menyeluruh. . nyeri ketok. keterlambatan menstruasi dan perdarahan per vaginam. Tekanan darah turun dan frekuensi nadi meningkat. seperti uterus. maka kehamilan dapat berlanjut di rongga abdomen. isthmus maupun pars interstitialis. sehingga pada pasien ditemukan tanda-tanda rangsangan peritoneal (nyeri tekan. Temuan objektif Pada kasus-kasus yang dramatis. Penderita dapat jatuh pingsan dan syok. atau mengalami keguguran (abortus tuba). dan tidak terus-menerus. sering kali pasien datang dalam keadaan umum yang buruk karena syok. Perdarahan per vaginam berasal dari pelepasan desidua dari kavum uteri dan dari abortus tuba. Bila setelah ruptur janin terekspulsi ke luar lumen tuba. usus dan ligamen.

USG transvaginal dapat mendeteksi tubal ring (massa berdiameter 1-3 cm dengan pinggir ekhogenik yang mengelilingi pusat yang hipoekhoik). VI. Peningkatan yang subnormal (< 66%) dijumpai pada 85% kehamilan yang nonviable. Fenomena ini. dan peningkatan sebanyak 20% sangat prediktif untuk kehamilan nonviable. Di samping itu dapat ditemukan tanda-tanda kehamilan. kavum Douglas menonjol. bila disertai dengan terdeteksinya kavum uteri yang . Kehamilan ektopik dapat dibedakan dari kehamilan normal dengan pemeriksaan kadar hCG secara serial. seperti pembesaran uterus. nyeri goyang porsio. infeksi alat kandungan. penggunaan pil kontrasepsi progesteron dan riwayat operasi tuba serta riwayat faktor-faktor risiko lainnya memperkuat dugaan KET. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat penggunaan AKDR. Bila pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan kantong gestasi dengan denyut jantung janin dengan kavum uteri yang kosong. meskipun tidak ada konsensus mengenai kadar hCG yang sugestif untuk kehamilan ektopik. disertai keluhan perdarahan per vaginam setelah keterlambatan haid. Kadar hCG membantu penegakan diagnosis. Namun sebagian besar pasien menyangkal adanya faktorfaktor risiko tersebut di atas. Pada usia gestasi 6-7 minggu. gambaran tersebut cukup spesifik untuk kehamilan ektopik.Dengan adanya hematokel retrouterina. kavum Douglas teraba menonjol dan nyeri pada pergerakan (nyeri goyang porsio). atau massa di samping uterus. USG transvaginal juga memungkinkan evaluasi kavum pelvis dengan lebih baik. KET harus dipikirkan bila seorang pasien dalam usia reproduktif mengeluhkan nyeri perut bawah yang hebat dan tiba-tiba. kadar hCG serum meningkat dua kali lipat setiap 48 jam pada kehamilan intrauterin normal. Diagnosis Diagnosis kehamilan ektopik terganggu tentunya ditegakkan dengan anamnesis. dan pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda akut abdomen. termasuk visualisasi cairan di kavum Douglas dan massa pelvis. maka diagnosis pasti dapat ditegakkan. ataupun nyeri perut bawah yang gradual.

karena dapat mengakibatkan keterlambatan diagnosis. peningkatan kadar hCG serum dua kali lipat setiap 48 jam tidak lagi terjadi setelah minggu ke-7 kehamilan. Secara klinis. Kelainan bidang obstetriginekologi yang didiagnosis banding dengan KET antara lain abortus. endometriosis. Dengan adanya USG dan pemeriksaan kadar hCG yang lebih akurat. umumnya yang diperiksakan adalah hCG kualitatif untuk diagnosis cepat kehamilan. Diagnosis secara bedah juga dapat dilakukan dengan dikerjakan laparoskopi bila dan laparotomi. namun penurunan kadar progesteron tersebut tidak dapat membedakan kehamilan ektopik dari abortus insipiens. Oleh sebab itu. perdarahan uterin disfungsional. . VII. Laparotomi umumnya keadaan hemodinamik pasien tidak stabil. salpingitis. mengindikasikan adanya kehamilan ektopik.kosong. Penyakit di luar bidang obstetri-ginekologi yang manifestasinya menyerupai KET adalah apendisitis. Selain itu. Diagnosis juga dapat ditegakkan secara bedah (surgical diagnosis). ruptur kista luteal dan penyakit trofoblastik gestasional. tindakan tersebut masih dilakukan bila tidak ada fasilitas USG atau bila pada pemeriksaan USG kantong gestasi tidak berhasil terdeteksi. Kuretase dapat dikerjakan untuk membedakan kehamilan ektopik dari abortus insipiens atau abortus inkomplet. kuldosentesis sudah tidak terlalu sering dilakukan. Kuretase tersebut dianjurkan pada kasus-kasus di mana timbul kesulitan membedakan abortus dari kehamilan ektopik dengan kadar progesteron serum di bawah 5 ng/ml. Kadar progesteron pada kehamilan nonviable memang menurun. β-hCG meningkat abnormal (< 2000 mU/mL) dan kehamilan uterin tidak terdeteksi dengan USG transvaginal. penegakan diagnosis KET dengan pemantauan kadar hCG serial tidak praktis. Diagnosis Banding Keadaan-keadaan patologis baik di dalam maupun di luar bidang obstetriginekologi perlu dipikirkan sebagai diagnosis banding KET. kista ovarii terpuntir. Meskipun demikian.

Penurunan kadar -hCG diobservasi ketat dengan penatalaksanaan ekspektasi. perlu dibedakan pula penatalaksanaan kehamilan ektopik yang belum terganggu dari kehamilan ektopik terganggu. dan diameter massa ektopik tidak melebihi 3.5 cm. kehamilan ektopik dini dengan kadar stabil atau cenderung turun. yaitu penatalaksanaan ekspektasi (expectant management). antara lain lokasi kehamilan dan tampilan klinis. Penatalaksanaan ekspektasi dibatasi pada keadaan-keadaan berikut: 1) kehamilan ektopik dengan kadar -hCG yang menurun. 3) tidak ada perdarahan intraabdominal atau ruptur. Seorang pasien yang terdiagnosis dengan kehamilan tuba dan masih dalam kondisi baik dan tenang. bebas nyeri perut bawah. Oleh sebab itu. memiliki 3 pilihan. Selain itu. penatalaksanaan kehamilan tuba berbeda dari penatalaksanaan kehamilan abdominal. Tentunya penatalaksanaan pasien dengan kehamilan ektopik yang belum terganggu berbeda dengan penatalaksanaan pasien dengan kehamilan ektopik terganggu yang menyebabkan syok. tidak ada aktivitas jantung janin.0 cm. tidak ada cairan bebas dalam rongga abdomen . Sebagai contoh. Sumber lain menyebutkan bahwa kadar -hCG awal harus kurang dari 1000 mIU/mL. Penatalaksanaan Ekspektasi Penatalaksanaan ekspektasi didasarkan pada fakta bahwa sekitar 75% pasien pada kehamilan ektopik akan mengalami penurunan kadar -hCG. Penatalaksanaan Medis Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan dan sel hasil konsepsi.VIII. Dikatakan bahwa penatalaksanaan ekspektasi ini efektif pada 47-82% kehamilan tuba. penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah. 2) kehamilan tuba. Penatalaksanaan Kehamilan Tuba Penatalaksanaan kehamilan ektopik tergantung pada beberapa hal. Kandidat-kandidat penerima tatalaksana medis harus memiliki syarat-syarat berikut ini: keadaan hemodinamik yang stabil. tidak semua pasien dengan kehamilan ektopik dapat menjalani penatalaksanaan seperti ini. dan 4) diameter massa ektopik tidak melebihi 3.

Seperti halnya dengan penatalaksanaan medis untuk kehamilan ektopik pada umumnya. dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik. dan pasien harus dipersiapkan untuk kemungkinan menjalani pembedahan. sedang tidak menyusui. memiliki fungsi ginjal. methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut. progesteron. Harus diketahui pula bahwa terapi methotrexate maupun medis secara umum mempunyai angka kegagalan sebesar 5-10%. dan angka kegagalan meningkat pada usia gestasi di atas 6 minggu atau bila massa hasil konsepsi berdiameter lebih dari 4 cm. hepar dan profil darah yang normal. aktivitas jantung janin.dan kavum Douglas. antara lain gangguan fungsi hepar. Pada penyakit trofoblastik. methotrexate akan merusak sel-sel trofoblas. Berikut ini akan dibahas beberapa metode terminasi kehamilan ektopik secara medis. kandidat-kandidat untuk terapi methotrexate harus stabil secara hemodinamis dengan fungsi ginjal. 1. tanda-tanda kehamilan ektopik terganggu harus selalu diwaspadai. Bila hal tersebut terjadi. harus menggunakan kontrasepsi yang efektif selama 3-4 bulan pascaterapi. pemeriksaan -hCG serial dibutuhkan. pengulangan terapi diperlukan. serta tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate. harus teratur menjalani terapi. Tentunya methotrexate menyebabkan beberapa efek samping yang harus diantisipasi. termasuk penyakit trofoblastik ganas. Beberapa prediktor keberhasilan terapi dengan methotrexate yang disebutkan dalam literatur antara lain kadar -hCG. tidak ada kehamilan intrauterin yang koeksis. Pada hari-hari pertama setelah . gastroenteritis dan depresi sumsum tulang. tidak memiliki penyakit-penyakit penyerta. stomatitis. Namun disebutkan dalam sumber lain bahwa hanya kadar -hCG-lah yang bermakna secara statistik. Methotrexate Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan. ukuran massa hasil konsepsi dan ada/tidaknya cairan bebas dalam rongga peritoneum. Pasien harus diinformasikan bahwa bila terjadi kegagalan terapi medis. Senggama dan konsumsi asam folat juga dilarang. hepar dan profil darah yang normal. Selain itu. pasien harus sesegera mungkin menjalani pembedahan. Untuk memantau keberhasilan terapi.

Terapi methotrexate dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu. . 6 dan 8. Selain itu. 2. dan hematoma yang meregangkan dinding tuba. Dosis tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2 (intramuskular). Kadar -hCG umumnya tidak berhasil terdeteksi lagi dalam 1421 hari setelah pemberian methotrexate. Terapi methotrexate dosis multipel tampaknya memberikan efek negatif pada patensi tuba dibandingkan dengan terapi methotrexate dosis tunggal 9. dan diberikan pada hari ke-2. Yeko dan kawan-kawan melaporkan keberhasilan injeksi larutan glukosa hiperosmolar dalam menterminasi kehamilan tuba. 65-75% pasien akan mengalami nyeri abdomen yang diakibatkan pemisahan hasil konsepsi dari tempat implantasinya (separation pain). Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam regimen pengobatan dengan dosis 0. Pada hari-hari pertama pula massa hasil konsepsi akan tampak membesar pada pencitraan ultrasonografi akibat edema dan hematoma. Namun pada umumnya injeksi methotrexate tetap lebih unggul. sedangkan dosis multipel yang diberikan adalah sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama. 5. Nyeri ini dapat diatasi dengan analgetik nonsteroidal. Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun dosis multipel. Setelah terapi β-hCG masih perlu diawasi setiap minggunya hingga kadarnya dibawah 5 mIU/mL. dan hari ke-7.1 mg/kg (intramuskular). Methotrexate dapat pula diberikan melalui injeksi per laparoskopi tepat ke dalam massa hasil konsepsi. 3. angka kegagalan dengan terapi injeksi larutan glukosa tersebut cukup tinggi. Larutan Glukosa Hiperosmolar Injeksi larutan glukosa hiperosmolar per laparoskopi juga merupakan alternatif terapi medis kehamilan tuba yang belum terganggu. Actinomycin Neary dan Rose melaporkan bahwa pemberian actinomycin intravena selama 5 hari berhasil menterminasi kehamilan ektopik pada pasien-pasien dengan kegagalan terapi methotrexate sebelumnya. sehingga alternatif ini jarang digunakan.dimulainya pemberian methotrexate. 4. ke-3. sehingga jangan dianggap sebagai kegagalan terapi.

di mana salpingektomi dilakukan. di perbatasan antimesenterik. Meskipun demikian angka keberhasilan terminasi kehamilan tuba dan angka kehamilan intrauterine setelah kehamilan tuba pada kedua grup tidak berbeda secara bermakna. Pembedahan konservatif mencakup 2 teknik yang kita kenal sebagai salpingostomi dan salpingotomi. Tentu saja pada kehamilan ektopik terganggu. Durasi pembedahan pada grup salpingostomi lebih lama daripada durasi pembedahan pada grup methotrexate. Pada prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi.Penatalaksanaan Bedah Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan tuba yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Metode per laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu. Salpingostomi Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. 1. . dan pembedahan radikal. Pada dasarnya ada 2 macam pembedahan untuk menterminasi kehamilan tuba. yaitu pembedahan konservatif. Namun bila pasien jatuh ke dalam syok atau tidak stabil. Sebuah penelitian di Israel membandingkan salpingostomi per laparoskopi dengan injeksi methotrexate per laparoskopi. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per sekundam. maka tidak ada tempat bagi pembedahan per laparoskopi. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun laparoskopi. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. macam-macam pembedahan tersebut di atas dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. pembedahan harus dilakukan secepat mungkin. di mana integritas tuba dipertahankan. namun grup salpingostomi menjalani masa rawat inap yang lebih singkat dan insidens aktivitas trofoblastik persisten pada grup ini lebih rendah. Selain itu.

8) kehamilan heterotopik. 3. Salpingektomi Reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun yang sudah terganggu. Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan. patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi. sering kali dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan masif yang terjadi. 4) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya. massa hasil konsepsi dapat terdorong dan lepas dari implantasinya. Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping. . dan kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi. 6) perdarahan berlanjut pascasalpingotomi. kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis. sedangkan arteria uteroovarika dipertahankan. Pada kehamilan pars interstitialis. dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi. Pada salpingektomi. Salpingotomi Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi. Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi Bila terjadi kehamilan di fimbrae. Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi. digunting. Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini: 1) kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu). 2) pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif.2. 4. 3) terjadi kegagalan sterilisasi. Arteria tuboovarika diligasi. Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba kadang-kadang dilakukan pada kehamilan pars ismika yang belum terganggu. Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan dengan alat aquadisektor atau spuit. bagian tuba antara uterus dan massa hasil konsepsi diklem. dan 9) massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm. sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. 5) pasien meminta dilakukan sterilisasi. 7) kehamilan tuba berulang. massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi.

anemia. Diagnosis kehamilan abdominal berawal dari indeks kecurigaan yang tinggi. Kehamilan abdominal pula memberikan ancaman-ancaman kesehatan bagi si ibu. Kelainan kongenital yang ditemukan umumnya berupa abnormalitas wajah. MRI dan CT-scan dapat memberikan visualisasi yang jauh lebih baik daripada USG. 4) letak janin abnormal. dan pada kasus ini kehamilan berlanjut di balik plika vesikouterina. kranium dan ekstremitas. Pada beberapa kasus. dan hanya 50%-nya dapat bertahan hidup lebih dari satu minggu. plasenta yang telah menembus dinding tuba secara bertahap membuat perlekatan baru dengan jaringan serosa di sekitarnya. emboli paru atau terbentuknya fistula antara kantong amnion dengan usus. Implantasi primer di dalam rongga abdomen amatlah jarang. Morbiditas maternal dapat disebabkan perdarahan. infeksi. 3) bagian-bagian janin dekat dengan dinding abdomen ibu. Kehamilan Abdominal Hampir semua kasus kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik sekunder akibat ruptur atau aborsi kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga abdomen. dan 5) tidak ada cairan amnion antara plasenta dan janin. Kehamilan abdominal dapat juga terjadi akibat ruptur bekas insisi seksio sesaria. Pada kehamilan abdominal yang khas. 2) plasenta terletak di luar uterus. Kehamilan ekstrauterin lanjut memiliki peluang kelahiran hidup sebesar 10-25%. harus segera membuat kita berpikir akan suatu kehamilan abdominal: 1) tidak tampaknya dinding uterus antara kandung kemih dengan janin. terminasi sedini mungkin sangat dianjurkan. VARIAN-VARIAN KEHAMILAN EKTOPIK 1. namun juga mempertahankan perlekatannya dengan tuba. dan 90 kali lebih tinggi daripada kehamila intrauterin. Janin yang mati . namun angka malformasi kongenital pada bayi ekstrauterin cukup tinggi akibat oligohidramnios. setelah ruptur tuba plasenta mengadakan implantasi di tempat yang terpisah dari tuba dalam rongga abdomen. Temuan-temuan ultrasonografik berikut.IX. koagulasi intravaskular diseminata (DIC). Oleh sebab itu. meskipun tidak patognomonis. Mortalitas akibat kehamilan abdominal tujuh kali lebih tinggi daripada kehamilan tuba.

Pemberianpencitraan ultrasonografi dan pengukuran kadar methotrexate untuk mempercepat involusi plasenta tidak dianjurkan. terbentuk abses. Kehamilan Ovarium Kehamilan ektopik pada ovarium jarang terjadi. karena degradasi jaringan plasenta yang terlalu cepat akan menyebabkan akumulasi jaringan nekrotik. cairan resusitasi dan darah harus tersedia. umumnya plasenta ditinggalkan in situ. dan lepasnya plasenta sering mengakibatkan perdarahan hebat. Komplikasi-komplikasi yang sering terjadi adalah ileus. Bagian-bagian janin pun dapat merusak organ-organ ibu di sekitarnya. peritonitis. Pada tahun 1878. Dengan ditinggalkan in situ. bakteri dengan mudah mencapai janin dan berkembang biak dengan subur. Regresi plasenta dimonitor dengan -hCG serum. plasenta diharapkan mengalami regresi dalam 4 bulan. Plasenta boleh diangkat hanya jika pembuluh darah yang mendarahi implantasi plasenta tersebut dapat diidentifikasi dan diligasi. Selanjutnya. Karena hal tersebut tidak selalu dapat dilaksanakan. janin akan mengalami supurasi. pembentukan abses intraabdomen dan infeksi organ-organ sekitar plasenta. mumifikasi atau kalsifikasi. Spiegelberg merumuskan criteria diagnosis kehamilan ovarium: 1) tuba pada sisi ipsilateral harus . dan abses tersebut dapat ruptur sehingga terjadi peritonitis. Pada satu atau dua kasus yang telah dilaporkan. Sebelum operasi. menjadi lithopedion. yang selanjutnya dapat mengakibatkan sepsis. janin yang mati mengalami proses mumifikasi. Embolisasi per angiografi arteri-arteri yang mendarahi tempat implantasi plasenta adalah sebuah alternatif yang baik. serta preeklamsia persisten. dan pada pasien harus terpasang minimal dua jalur intravena yang cukup besar. Pada sebuah laporan kasus. plasenta yang lepas sebagian terpaksa dijahit kembali karena perdarahan tidak dapat dihentikan dengan berbagai macam manuver hemostasis. Pengangkatan plasenta membawa masalah tersendiri pula. Penyulit utama adalah perdarahan yang disebabkan ketidakmampuan tempat implantasi plasenta untuk mengadakan vasokonstriksi seperti miometrium. dan menetap dalam rongga abdomen selama lebih dari 15 tahun.namun terlalu besar untuk diresorbsi dapat mengalami proses supurasi. Penanganan kehamilan abdominal sangat berisiko tinggi. 2. Karena letak janin yang sangat dekat dengan traktus gastrointestinal.

di mana angka kuretase juga tinggi. Bila hasil konsepsi masih kecil. Lamanya kehamilan tergantung pada tempat nidasi. Meskipun daya akomodasi ovarium terhadap kehamilan lebih besar daripada daya akomodasi tuba. Burg mengatakan bahwa kehamilan serviks disebabkan transpor zigot yang terlalu cepat. 3. memiliki angka kehamilan serviks yang tertinggi di antara negara-negara lain. Methotrexate dapat pula digunakan untuk terminasi kehamilan ovarium yang belum terganggu.utuh. Semakin tinggi tempat nidasi di kanalis servikalis. Hubungan serupa juga tercermin pada fakta bahwa Jepang. kehamilan ovarium umumnya mengalami ruptur pada tahap awal. 3) ovarium dan uterus harus berhubungan melalui ligamentum ovarii. dan 4) jaringan ovarium harus ditemukan dalam dinding kantong gestasi. semakin besar kemungkinan janin dapat tumbuh dan semakin besar pula tendensi perdarahan hebat. namun beberapa kemungkinan telah diajukan. Perdarahan per vaginam tanpa rasa sakit dijumpai pada 90% kasus. endoserviks tererosi oleh trofoblas dan kehamilan berkembang dalam jaringan fibrosa dinding serviks. Kehamilan ovarium terganggu ditangani dengan pembedahan yang sering kali mencakup ovariektomi. Manifestasi klinik kehamilan ovarium menyerupai manifestasi klinik kehamilan tuba atau perdarahan korpus luteum. Pada kehamilan serviks. maka reseksi parsial ovarium masih mungkin dilakukan. yang disertai oleh belum siapnya endometrium untuk implantasi. Etiologinya masih belum jelas. Kehamilan serviks juga berhubungan dengan fertilisasi in-vitro dan transfer embrio. Dikatakan pula bahwa instrumentasi dan kuretase mengakibatkan kerusakan endometrium sehingga endometrium tidak lagi menjadi tempat nidasi yang baik. Umumnya kehamilan ovarium pada awalnya dicurigai sebagai kista korpus luteum atau perdarahan korpus luteum. Sebuah pengamatan pada 5 kasus kehamilan serviks mengindikasikan adanya hubungan antara kehamilan serviks dengan kuretase traumatik dan penggunaan IUD pada sindroma Asherman. Secara umum faktor risiko kehamilan ovarium sama dengan faktor risiko kehamilan tuba. 2) kantong gestasi harus menempati posisi ovarium. Kehamilan Serviks Kehamilan serviks juga merupakan varian kehamilan ektopik yang cukup jarang. dan sepertiganya mengalami .

ligasi arteri hipogastrika dan cabang desendens arteri uterina. Pada kasus tersebut. Beberapa metode-metode nonradikal yang digunakan sebagai alternatif histerektomi antara lain pemasangan kateter Foley. intraarterial maupun intraamnion.000 kehamilan. terutama bila pasien ingin mempertahankan kemampuan reproduksinya. Selanjutnya vagina ditampon dengan kasa. 4. seperti pada sebuah laporan kasus kehamilan serviks di Italia24. Hal ini menjadi dilema.perdarahan hebat. Hingga satu dekade yang lalu insidens kehamilan heterotipik adalah 1 dalam 30. methotrexate pun digunakan untuk terminasi kehamilan serviks. Kehamilan Ektopik Heterotipik Kehamilan ektopik di sebuah lokasi dapat koeksis dengan kehamilan intrauterin. Bila perdarahan tidak terkontrol. Methotrexate dapat diberikan secara intramuskular. Kateter Foley dipasang pada kanalis servikalis segera setelah kuretase. Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu. namun dikatakan bahwa . Methotrexate adalah modalitas terapeutik yang pertama kali digunakan setelah diagnosis kehamilan serviks ditegakkan. Sebelum kuretase dilakukan. Karena kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu. embolisasi arteri dan terapi medis. umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi dengan kuretase. Beberapa pakar mengusulkan penjahitan serviks pada jam 3 dan 9 untuk tujuan hemostasis (hemostatic suture) sebelum dilakukan kuretase. seperti kehamilan ektopik lainnya. Namun pada umumnya methotrexate hanya memberikan hasil yang baik bila usia gestasi belum melewati 12 minggu. adalah evakuasi. arteri uterina diembolisasi dengan fibrin. dan balon kateter segera dikembangkan untuk mengkompresi sumber perdarahan. Seperti pada kehamilan tuba. gel atau kolagen dengan bantuan angiografi. Prinsip dasar penanganan kehamilan serviks. Kehamilan heterotipik ini sangat langka. perdarahan yang terjadi saat dan setelah kuretase tidak signifikan. Namun evakuasi hasil konsepsi pada kehamilan serviks sering kali mengakibatkan perdarahan hebat karena serviks mengandung sedikit jaringan otot dan tidak mampu berkontraksi seperti miometrium. Embolisasi angiografik arteri uterina adalah teknik yang belakangan ini dikembangkan dan memberikan hasil yang baik. sering kali histerektomi harus dilakukan.

. 3) bila tinggi fundus uteri melampaui tingginya yang sesuai dengan usia gestasi. Kemungkinan kehamilan heterotipik harus dipikirkan pada kasus-kasus sebagai berikut: 1) assisted reproduction technique. 2) bila hCG tetap tinggi atau meningkat setelah dilakukan kuretase pada abortus. 5) bila terdeteksi pada USG adanya kehamilan ektra.insidensnya sekarang telah meningkat menjadi 1 dalam 7000.dan intrauterin. 4) bila terdapat lebih dari 2 korpus luteum. bahkan 1 dalam 900 kehamilan. berkat perkembangan teknik-teknik reproduksi.

Junior RP. pg 323-338 3. Rachimhadhi T. Sao Paulo Med. Wong PY.DAFTAR PUSTAKA 1. Sivalingam N.14(4):1118-1121 . Ling FW. Yayasan Bina Pustaka. Nonsurgical Treatment of Ectopic Pregnancy. pg 109 4. Kun KY. Singapore Med Journal 2000. Kehamilan Ektopik. Giordano E. Di Carlo C. Tai CM. Ng TK. Conservative treatment by angiographic uterine artery embolization of a 12-week cervical ectopic pregnancy. Calcified abdominal pregnancy with eighteen years of evolution: case report .com 8. Lipscomb GH. Jakarta: 2002. Ho MW. Bader TJ. Ectopic Pregnancy. Irn J Med Sci 2000. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Saifuddin AB. Stovall TG. NEJM 2000. Abdominal Pregnancy Presenting As Missed Abortion at 16-week Gestation. Williams Obstetrics.com 5. Hong Kong Med.Journal 2000. Term asymptomatic abdominal pregnancy with good maternal and perinatal outcome: a case report. Knobel R. 21st ed. Ectopic Pregnancy. Available from: www. Philadelphia: 2005. Sepilian V. Human Reprod 1999. Elia AD.6:425-7 9. Surgical Management of Ectopic Pregnancy .72(9):1707-1714 6. Iaccarino V. Nappi C.343(18):1325-1329 7. Lozeau AM. Parpinelli MA.41(12):599-601 12. De Placido G. Ectopic Pregnancy. 3rd ed . New York: McGraw-Hills. Cunningham FG et al. Elsevier-Mosby.emedicine. Amaral E et al.emedicine.25(1):76-80 11. Ilmu Kebidanan. American Academy of Family Physician 2005. Delayed diagnosis of cervical pregnancy: management options. Ob/Gyn Secrets. 2001. Motazedian S. Pereira BG.118(6) E-pub) 10. Mak FK. Braun RD. Wiknjosastro H. Available at: www. Potter B. pg 883-910 2.Journal 2000.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->