MALARIA SEREBRAL

Definisi Malaria serebral adalah suatu komplikasi berat dari infeksi Plasmodium falciparum yang ditandai demam yang sangat tinggi, gangguan kesadaran,

kejang yang terutama terjadi pada anak, hemiplegi dan berakhir pada kematian jika tidak secepatnya mendapatkan perawatan yang tepat. Pada malaria falciparum, 10% kasus akan mengalami komplikasi malaria serebral dan jumlah ini memenuhi 80% kematian pada malaria. Malaria serebral merupakan penyebab utama ensefalopati non-traumatik di dunia, sehingga merupakan penyakit parasitik terpenting pada manusia.1,2 Etiopatogenesis 3 Penyebab malaria serebral adalah akibat sumbatan pembuluh darah kapiler di otak karena menurunnya aliran darah efektif dan adanya hemolisa sel darah. selain itu, beberapa faktor yang juga mempengaruhi manifestasi

neurologi pada malaria, antara lain: Demam derajat tinggi, akan mengganggu kesadaran, kejang demam (pada anak), dan psikosis. Manifestasi tersebut akan menurun bila derajat panas diturunkan. Apabila kesadaran tidak mengalami gangguan setelah

serangan kejang atau demam, maka prognosis penderita umumnya baik. Obat-obat halofantrin antimalaria, juga dapat seperti klorokuin, kuinin, meflokuin, perilaku, dan

menyebabkan

gangguan

kejang,

halusinasi, dan psikosis. Bila tidak terdapat demam tinggi atau parasitemia yang menyertai manifestasi neurologis, maka kemungkinan penyebabnya adalah obat antimalarial. Hipoglikemia, pada infeksi malaria berat , dapat terjadi hipoglikemia. Kejadian hipoglikemia lebih sering terjadi pada ibu hamil. Perlu adanya pertimbangan pemberian infus dextrose 25-50% untuk mengatasi hal ini.

Hiponatremia, hampir selalu terjadi pada kasus danseringkali akibat muntah berlebih.

yang dialami orang tua

Anemia berat dan hipoksemia dapat menyebabkan disfungsi serebral pada pasien dengan malaria.

Patofosiologi Patofisiologi malaria serebral yang terkait dengan infeksiusitas parasit masih belum diketahui secara pasti. Meskipun dasar kelainan adalah adanya sumbatan mikrosirkulasi serebral yang disebabkan parasit, namun mekanisme pastinya masih merupakan hipotesis. Setelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk

anopeles betina menggigit manusia, akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit. Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit, menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob, sitoadherens, sekuestrasi dan rosseting.2

Gambar 1. Lingkaran Hidup Plasmodium falsiparum2

Eritrosit Parasit (EP) Nyamuk Anopheles betina adalah vektor, menyuntikkan sporozoit saat menghisap darah manusia. Setelah inokulasi, parasit bersembunyi dan bereplikasi di hati selama rata-rata 5,5 hari di dalam P. falciparum, setelah 105 sampai 106 merozoit yang dilepaskan ke dalam aliran darah. Pada malaria yang disebabkan oleh P. vivax dan P. ovale, tetapi tidak P. falciparum, beberapa parasit tinggal di hati; hipnozoit ini dapat menyebabkan kekambuhan setelah pengobatan. Merozoit cepat menyerang eritrosit, dimana siklus eritrositik parasit dimulai. Parasit matang dari bentuk cincin kecil menjadi pigmen yang mengandung trofozoit, dan diberi nama skhizon. setelah 48 jam eritrosit pecah dan 6 sampai 36 meroizoit dilepaskan, yang akan menyerang eritrosit. Ini memberikan eksponensial perluasan infeksi pada inang manusia, dengan faktor pengali sekitar 10, tapi kadang-kadang sampai 20 per generasi baru, seperti diamati dalam studi awal terhadap P. Falciparum sebagai pengobatan untuk syphilis. Tiga belas hari setelah inokulasi jumlah parasit telah meningkat dari sekitar 10 sampai 1010 parasit, dan pasien mulai demam. Pada pasien non-imun penyakit ini dapat dengan cepat berkembang menjadi parah jika infeksi ini tidak diobati, dengan peningkatan jumlah parasit dalam tubuh hingga 1012 sampai 1013.4 EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengan kemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular, eritrosit dan menyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa. Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasi.2

Sitoadherens Sitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotel vaskular. Sitoadherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post-kapiler. Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguan aliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksia/hipoksia jaringan.2 Meskipun secara sporadis P. vivax dapat menyebabkan penyakit berat pada manusia, termasuk edema paru, haemoglobinuria dan sangat jarang koma, sebagian besar penyakit berat disebabkan oleh P.falciparum. Namun ini juga satu

satunya spesies yang menginduksi sitoadherens ke endotel vaskular eritrosit yang mengandung bentuk dewasa parasit. Sebagai parasit dewasa, protein parasit diangkut dan dimasukkan ke dalam membran eritrosit. Molekul tinggi transmembran protein P. falciparum eritrosit protein membran 1 atau PfEMP1 adalah ligan yang paling penting bagi sitoadherens. Kondisi demam yang meningkatkan ekspresi, PfEMP1 dimediasi sitoadhesi dimulai pada sekitar 12 jam dari perkembangan parasit, 50% dari efek maksimum diperoleh pada 14-16 jam, dan adherens sangat efektif di babak kedua siklus hidup parasit. Ketika parasite ditemukan dalam jumlah yang signifikan (> 20% dari total parasit) ini adalah tanda prognosis yang buruk. PfEMP1 dikodekan oleh suatu keluarga gen VAR dengan variasi yang banyak yang terdiri dari sekitar 60 gen. Variasi antigenik dari klonal ini membantu parasit melarikan diri dari sistem imun. kekebalan tubuh PfEMP1 diekspresikan pada permukaan 'knob', yang dapat diidentifikasi oleh mikroskop elektron sebagai tonjolan dari membran eritrosit pada endotelium pembuluh darah. Protein permukaan lain yang mungkin berperan dalam sitoadherens yaitu rifin10 dan sequestrin. Pada endotel pembuluh darah banyak reseptor yang dapat mengikat PfEMP1 yang telah diidentifikasi dengan distribusi yang berbeda pada berbagai organ. Interselular adhesi molekul 1 (ICAM-1)

adalah reseptor yang paling penting pada endothelium otak, dan ekspresinya diregulasi oleh sitokin pro-inflamasi TNF-. Gaya elektrostatik mungkin penting selain faktor sterik dalam mengikat PfEMP1 dengan reseptornya. Permukaan potensial spektroskopi 'knob' telah mengungkapkan bahwa knob-knob bersifat positif (+20 mV), sedangkan membran plasma endotel dan reseptor memiliki permukaan negatif. Sitoadherens menyebabkan penyerapan eritrosit terparasit dalam mikrosirkulasi, terutama kapiler dan venula pasca kapiler.4

Sekuestrasi Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organ vital. Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak, paru, usus, jantung, limpa, hepar, otot dan ginjal. Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antara parasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh.2

Rosetting Rosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga. Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular. Meskipun demikian peranan rosetting dalam pathogenesis malaria berat masih belum jelas.2

Sitokin Kadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat. Kadar IFN-gamma, IL-1, IL-6, LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat. Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalam patogenesis malaria berat masih dalam perdebatan.2 Eritrosit yang terinfeksi P. vivax tidak berikatan dengan endotel, sehingga merupakan satu alasan mengapa malaria vivax tidak bisa menyebabkan malaria serebral walaupun kadar TNF- dalam plasma sangat tinggi. Meskipun akan demikian, peran TNF- dalam patogenesis penyakit malaria lebih bersifat fisiologis dibanding patologis. Jika dicapai kadar optimal dari reaksi patologis.2 TNF-

memberikan proteksi, tetapi jika kadarnya terlalu tinggi akan menimbulkan

Apa penyebab koma pada malaria serebral? Sebuah model patofisiologi konklusif menjelaskan koma reversibel pada malaria serebral falciparum tidak ada. Ciri utama adalah obstruksi homogen dari mikrosirkulasi otak oleh sekuestrasi eritrosit parasit yang menyebabkan dysoxia tetapi tidak ada infark jaringan otak, dan mengakibatkan produksi laktat oleh otak. Kekurangan deformabilitas sel darah merah dan kekuatan perlengketan terkait dengan rosetting dan auto-aglutinasi berkontribusi terhadap

mikrosirkulasi. Ini tidak mengecualikan keterlibatan host lain atau faktor dari parasit dalam patogenesis koma, bahkan gangguan aliran darah mungkin merupakan fokus kejadian ini. Produksi NO yang berlebihan atau sitokin lain yang belum dievaluasi mungkin merusak neurotransmisi, tapi peran mereka tetap

masih menjadi hipotetis. Aksonal akumulasi -amiloid prekursor protein sebagai ukuran gangguan transportasi aksonal telah menjadi bukti dari studi otopsi dan mungkin merupakan langkah akhir yang dapat menjelaskan disfungsi neurologis reversibel pada malaria serebral.4

REFERENSI 1. Brust JL. Currrent Diagnosis and Treatment. Unites States of America : Mc Graw Hill. 2007; Pg 440-44.

2. Anonymous.

Malaria

Berat,

(online);

(URL:http://internis.files.wordpress.com), diakses pada tanggal 17 Juni 2013. 3. Anonymous. Malaria Serebral, (online);

(URL:http://www.healthcaremagic.com), diakses pada tanggal 17 Juni 2013. 4. Dondorp AM. Pathophysiology, clinical presentation and treatment of cerebral malaria. Neurology Asia 2005;10:67-77.