You are on page 1of 3

(di isi dalam 4 salinan)

BORANG PERMOHONAN KELULUSAN MENUNTUT ELAUN GANGGUAN BAGI


PEGAWAI YANG BERTUKAR WILAYAH
MENGIKUT PEKELILING PERKHIDMATAN
BIL. 6 TAHUN 1987 DAN BIL. 4 TAHUN 1988
BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON
1. Nama

: ...........................................................................

.....................
2. Umur dan Tarikh Lahir
: ................................................................................................
3. No. K/P
: ...............................................................................................
4. Taraf Perkahwinan
: ...............................................................................................
5. Tarikh PerKahwinan
: ...............................................................................................
6. Tempat dilahirkan
: ...............................................................................................
7. Tarikh

lantikan

pertama

ke

perkhidmatan

kerajaan : .........................................................................
8. Jawatan

: ...........................................................................

.....................
9. Tarikh

lantikan

jawatan

sekarang

: .................................................................................................
10.

Jawatan
: .................................................................................................

11.

Tarikh

bertukar

ke

negeri

Sabah/Sarawak : .......................................................................................
12.

Nama

dan

alamat

majikan

semasa

bertugas

di

Sabah/Sarawak : .................................................... .............................................


............................................................................................................
13.

Sebab bertukar

suami/Isteri/Lain-lain (Nyatakan)

Diarahkan/Memohon/Mengikut

(di isi dalam 4 salinan)

14. Samada pernah dibayar PENDAHULUAN Elaun Gangguan :


TIDAK (

YA (

15. Jika ya, nyatakan tarikh dibayar, pejabat membayar dan jumlah serta
lampirkan

surat

kelulusan/dokumen

pembayaran :.................................................................................................

Saya mengakui segala maklumat yang tersebut di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab

ke

atasnya.

Dengan

itu

saya

memohon

supaya

dipertimbangkan untuk diluluskan tuntutan Elaun Gangguan mengikut Pekeliling


Perkhidmatan Bil. 6 Tahun 1987 dan Bil. 4 Tahun 1988.

....................................................
(

Tandatangan dan Nama Pemohon


Tarikh :

BUTIR-BUTIR DIRI SUAMI/ISTERI PEMOHON (Jika anggota Perkhidmatan Awam


Kerajaan)

1. Nama
: ..............................................................................................................
2.

Umur

dan

tarikh

lahir

: ..............................................................................................................
3. No. K/P
: ..............................................................................................................
4. Tempat dilahirkan
: ..................................................................................................
5.

Tarikh

lantikan

pertama

ke

Perkhidmatan

Awam : .........................................................................
6. Jawatan
: .....................................................................................................
7. Tempat bertugas
: ..................................................................................................
.................................................................................................................................
................

(di isi dalam 4 salinan)

8.

Tarikh

lantikan

jawatan

sekarang : ...........................................................................................
9. Jawatan
: ...................................................................................................
10. Tempat bertugas
: ............................................................................................................
11.

Tarikh

bertukar

ke

negeri

Sabah/Sarawak : .................................................................................
12. Tempat bertugas
: ....................................................................................................
13.

Tarikh

kembali

bertukar

ke

Semenanjung : ...............................................................................
14. Tempat bertugas sekarang
: .................................................................................
15.

Samada

pernah

dibayar

pendahuluan

Elaun

Gangguan

(YA

ATAU

TIDAK) : .....................................
16. Samada pernah menuntut atau dibayar Elaun Gangguan (YA ATAU
TIDAK) : ...................................
17. Jika maklumat di 15 dan 16 di atas jawapannya YA, nyatakan tarikh dibayar,
jumlah, pejabat pembayar serta lampirkan salinan surat kelulusan dokumen
pembayaran : .......................................
Saya mengakui segala maklumat yang tersebut di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab ke atasnya.
...................................................
(

Tandatangan dan nama suami/isteri


Tarikh :
__________________________________________________________________________________
Pengesahan Pengetua
Saya

telah

menyemak

segala

maklumat

di

atas

dan

saya

mengakui

kebenarannya. Pemohon En./Pn./Cik .......................................................


untuk menuntut kelulusan Elaun Gangguan adalah disokong.

...............................................
(Tandatangan, nama dan cop Pengetua)
Tarikh :

You might also like