P. 1
ISI BUKU

ISI BUKU

|Views: 95|Likes:
Published by Hayat Hamzah Dawi
TBM 110 FK UMI Makassar
TBM 110 FK UMI Makassar

More info:

Published by: Hayat Hamzah Dawi on Jul 11, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/29/2013

pdf

text

original

CURRENT FIBRINOLITIC THERAPY IN ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Dr. Iswanto Pratanu ICCU, DR.SOETOMO Abstract Ischemic heart disease is still the number one cause of death among men and women in the western world, with acute myocardial infarction(AMI) composing a significant portion of this events. In the US, almost one million AMI are reported annually, with approximately 50% of these occurring with ST-segment elevation. Of those patients with AMI, 225.000 will die within the first year, and those who survive will be at high risk for experiencing a related adverse outcome. Patients with ST segment elevation AMI typically require reperfusion therapy. There are two approaches to reperfusion therapy; mechanical reperfusion with percutaneous intervention, usually with stent placement, or pharmacological reperfusion with fibrinolytic therapy. Although PCI is highly effective, a successful procedure requires advanced notification to shorten reperfusion time after onset of AMI symptoms, more important, PCI is not available in every hospital, whereas thrombolytic therapy is available in even kabupaten hospital. Therefore, this drugs play an essential role in treating AMI, even in US.

Since the introduction of streptokinase, major advances in thrombolytic therapy have taken place. Mortality was improved from 20% before thrombolytic era, to 9% in thrombolytic era. But there is disadvantages of thrombolytic; (1) its use is sometimes associated with bleeding complications, (2) 10-15% clot lysis is not achieved, and only half of successfully reperfused patients have normal flow ( and in small number of them occlusion recurs before discharge). Pharmaceutical manufacturers expeditiously searched for an ideal agent with a rapid onset of action to establish patency, as well as an adequate half-life to facilitate rapid bolus administration and achieve optimum patency, maximum fibrin specificity, and minimum major bleeding. As a result, genetically engineered thrombolytics with increased fibrin specificity, as measured by decreases in plasminogen and fibrinogen levels, were studied. There are several thrombolytic drugs with some differences are available now in the market.

whereas streptokinase causes an indirect conformational change in the plasminogen molecule. Therefore. They have the property of fibrin-enhanced conversion of plasminogen to plasmin. Over the past few years large. which then acts as plasmin. Another distinguishing characteristic in clinical trials that must be emphasized is the ability to decrease mortality when acute myocardial infarction is treated late after onset of symptoms. TNK may prove safer if systematically compared with r-PA. Recently. Both have similar overall survival benefit and hemorrhagic risk. choice of thrombolytic must be based on other characteristics of the drugs. TNK was proved to decrease overall mortality rates to the same extent as rt-PA. reteplase (r-PA). alteplase (rt-PA). Fibrin specificity appears to play a major role in this setting. This begins local fibrinolysis with limited systemic proteolysis. Whether TNK reduces bleeding rates versus r-PA has yet to be explored. since GUSTO-III found similar bleeding risk for r-PA and rt-PA. with similar overall mortality benefit and competitive pricing. When introduced into systemic circulation at pharmacologic concentrations. Lower frequency of noncerebral major bleeding and subsequent need for blood transfusions is a distinct advantage of TNK over rt-PA. Cost of r-PA is also similar. clinical trials established rt-PA and r-PA as thrombolytics of choice for patients with acute myocardial infarction. TNK is . randomized. However. These agents differ from the prototype streptokinase (nonfibrin-specific) in that they enzymatically cleave plasminogen to plasmin. Thus TNK is superior to rt-PA. together with ease of administration. Available fibrin-specific thrombolytic agents are outstanding.All available fibrin-specific thrombolytic agents have the same general mechanism of fibrinolysis. These two drugs are marketed and are available at the same price. and tenecteplase (TNK) preferentially bind to fibrin in a thrombus and catalyze cleavage of entrapped plasminogen to plasmin. With mortality and safety characteristics. and GUSTO-III suggests a trend in rt-PA superiority over r-PA in improving survival for patients treated more than 4 hours after symptom onset.

abciximab (ReoPro). Since these findings were independent of the fibrinolytic agent used. establishing a dual role for their application in acute myocardial infarction. patients treated with combined abciximab and fibrinolytic therapy experienced more rapid and complete restoration of epicardial flow as well as angiographically-evident thrombus. Since then. Anticipated survival trial data of thrombolytics in combination with antiplatelet drugs should provide significant information to establish the optimal regimen for patients with acute myocardial infarction. by preventing microvascular obstruction from platelet thromboemboli and the proaggregatory effects of fibrinolysis. improved microvascular perfusion. the common role of these drugs is to inhibit platelet function by occupying the fibrinogen binding site. GP IIb/IIIa inhibitors independently exhibit some . abciximab may improve myocardial and microvascular perfusion in addition to epicardial flow. Clinical trials showed that incorporate GP IIb/IIIa inhibition enhanced epicardial flow. an additional mechanism by which abciximab improved myocardial perfusion was proposed. Either alone or in combination with other pharmacologic and catheter based intervention. Despite differences in pharmacodynamics. several other inhibitors that mimic the arginine-glycine-aspartic acid (RGD) binding sequences of the GP IIb/IIIa receptor have also undergone extensive clinical investigation.However. and sustained vessel patency Coller and coworkers first reported a murine monoclonal antibody that blocked the IIb/IIIa receptor. These include the synthetic cyclic heptapeptide eptifibatide (Integrilin) as well as peptidomimetics such as tirofiban (Aggrastat) and lamifiban (Ro 44-9883). which was first studied in patients undergoing high-risk PCI. when comparing all patients with 60-minute TIMI 3 flow. Whether advantages in reduced noncerebral bleeding and late survival benefit would be pharmaco-economically advantageous once generically available drugs are offered is not known. combination therapy also resulted in more complete ST-segment resolution.an excellent addition to r-PA and rt-PA. In the TIMI 14 study. These findings led to the engineering of a chimeric monoclonal antibody. much progress has been made in the treatment of AMI patients with GP IIb/IIIa inhibition. GP IIb/IIIa inhibitors also augment intrinsic fibrinolysis.

0009). Similarly. but they secrete large amounts of platelet activator inhibitor-1 (PAI1) that antagonize the effects of these agents. In the second phase of the SPEED trial comparing combined abciximab and reteplase versus reteplase alone. angiography showed a significantly higher incidence of TIMI grade 3 flow in the infarct vessel for those assigned to abciximab and alteplase compared with alteplase alone (72% vs. promoting an even more prothrombotic condition. p = 0. The TIMI-14 investigators reported the results of a dose-ranging study randomizing 888 patients with acute myocardial infarction to abciximab alone or abciximab combined with reduced-dose regimens of alteplase or streptokinase. p < 0. 40% with alteplase. Based on an earlier dose finding study yielding a TIMI 3 flow rate of 78% at 90 minutes with combined eptifibatide and alteplase. 43%. and less frequent reocclusion.05) In the ASSENT-3 trial. fibrinolysis occurs. increased safety. Along with aspirin. With plasminogen activators. and preclinical studies have demonstrated the benefit of combining GP IIb/IIIa blockade with heparin and fibrinolytic therapy in acute coronary occlusion. earlier infarct-vessel patency. . TIMI 3 flow at 60-90 minutes was achieved in 61% of patients treated with a 60 U/kg heparin bolus and abciximab-reteplase compared to 47% for reteplase alone (p = 0. Early reperfusion by angiography was achieved in a dose-dependent manner with TIMI grade 3 flow present in up to 62% of patients given abciximab and reteplase. thrombin is the most potent activator of platelets. the SPEED trial reported encouraging results for patients enrolled in this dose-ranging trial of full-dose abciximab with reduced doses of reteplase. Not only are platelets resistant to the actions of fibrinolytics.intrinsic clot-dissolving activity.05 for comparison). At 60 minutes. Moreover. exposing greater amounts of thrombin that generates even further thrombin production in an autocatalytic fashion. Theoretical advantages of "facilitated fibrinolysis" include a reduction in plasminogen activator-mediated platelet aggregability. the INTRO-AMI dose confirmation phase demonstrated improved patency with combined therapy compared to alteplase alone (56% with eptifibatide/alteplase vs. pharmacologic strategies incorporating fibrinolysis with GP IIb/IIIa inhibition may therefore overcome "thrombolytic resistance".

095 patients.38% vs. 4. the combination of enoxaparin with t-PA-TNK appeared to be the dominant therapy.. Additional study is also needed to clarify the disparity between the absence of decreased mortality yet improved TIMI 3 flow. including both acceptable safety and costs. 8. 11.0% with enoxaparin.0198 for 3-way comparison). p = 0. adoption into routine therapy) and maturity (e. new trials) as recent results from clinical trials have extended their application to both pharmacologic and catheter-based treatment strategies for acute ST-elevation MI.g. mortality. providing similar efficacy to abciximab yet lower risk for hemorrhage. in-hospital reinfarction or recurrent ischemia was 11. Compared with abciximab and reduced-dose fibrinolytic.2% with UFH.0005).3% with abciximab.2% in the enoxaparin group. Treatment with GP IIb/IIIa inhibitors has now transitioned to an era somewhere between continued rapid growth (e.g. and 3) full-dose tPATNK with UFH. The experimental arms consisted of 1) low molecular weight heparin (enoxaparin) plus full-dose tenecteplase (tPA-TNK). p = 0.8% with enoxaparin.two new therapies were compared with unfractionated heparin and full-dose fibrinolytic therapy. further value beyond the observed reduction in ischemic complications.. Until a survival benefit with combined fibrinolytic and GP IIb/IIIa therapy is established. p = NS). the in-hospital occurrence of death or reinfarction was lowest in the enoxaparin group (6. 7. despite the reductions in early reinfarction and recurrent ischemia observed with abciximab in GUSTO V.1% with UFH. Among 6. novel indications. will need to be established before combination therapy is promoted as routine therapy for acute MI in the absence of primary angioplasty.4% in the abciximab group. 2) reduced-dose tPA-TNK. and 2. therapies that decrease the incidence of recurrent ischemia and infarct artery reocclusion are essential. and 15.4% in the UFH group (p = 0. in-hospital major bleeding was greatest among patients assigned to abciximab plus tPA-TNK (3. Although no significant differences in the rate of stroke were observed among treatment groups. these benefits did not translate to improved survival at one year (8.0001 for three-way comparison). abciximab. and 9. and unfractionated heparin (UFH). At 30 days. Possible explanations . Given the increased mortality associated with reinfarction following fibrinolytic therapy.3% with abciximab.38%. However.

. limitations in the interpretation between biomarker results and mortality reduction. Other important issues for study with combination therapy include the increased risk of bleeding (particularly among elderly and high-risk patients).include an overall low-risk study population eligible for clinical trials. results from future trials should further refine the role of these agents as part of treatment algorithm for the initial pharmacologic management of patients with acute MI. persistent impairment of adequate myocardial perfusion. the complexity of dosing regimens. effective platelet inhibition appears to be a critical element in rising above the "ceiling of reperfusion" and past the limitations of current therapies. or a continued need to identify the optimal antiplatelet and fibrinolytic combination regimen. Clinical results from forthcoming trials should therefore further clarify the safety and efficacy of combined therapy in addition to its potential as a cost-effective measure. and the emphasis on accelerated treatment protocols for prompt administration. The ideal combination of fibrinolytic. Regardless of the treatment strategy. and GP IIb/IIIa inhibitor is also uncertain. antithrombin. While the available data should facilitate the use of adjunctive GP IIb/IIIa inhibitors as part of initial anti-thrombotic therapy for primary PCI.

Of those patients with AMI. were studied. and those who survive will be at high risk for experiencing a related adverse outcome. almost one million AMI are reported annually. (2) 10-15% clot lysis is not achieved. and minimum major bleeding. maximum fibrin specificity. Although PCI is highly effective. major advances in thrombolytic therapy have taken place. But there is disadvantages of thrombolytic. 225. There are several thrombolytic drugs with some differences are available now in the market. (1) its use is sometimes associated with bleeding complications.Introduction Ischemic heart disease is still the number one cause of death among men and women in the western world. genetically engineered thrombolytics with increased fibrin specificity. . as measured by decreases in plasminogen and fibrinogen levels. Mortality was improved from 20% before thrombolytic era. to 9% in thrombolytic era.000 will die within the first year. There are two approaches to reperfusion therapy. or pharmacological reperfusion with fibrinolytic therapy. as well as an adequate half-life to facilitate rapid bolus administration and achieve optimum patency. more important. even in US. As a result. In the US. mechanical reperfusion with percutaneous intervention. a successful procedure requires advanced notification to shorten reperfusion time after onset of AMI symptoms. with approximately 50% of these occurring with ST-segment elevation. this drugs play an essential role in treating AMI. Pharmaceutical manufacturers expeditiously searched for an ideal agent with a rapid onset of action to establish patency. PCI is not available in every hospital. usually with stent placement. Since the introduction of streptokinase. with acute myocardial infarction(AMI) composing a significant portion of this events. whereas thrombolytic therapy is available in even kabupaten hospital. Therefore. Patients with ST segment elevation AMI typically require reperfusion therapy. and only half of successfully reperfused patients have normal flow ( and in small number of them occlusion recurs before discharge).

as well as circulating epinephrine and thrombin. exposing the thrombogenic core. formed from arachidonic acid in platelet membranes. Damage often occupies the entire transmural thickness of the ventricular wall.Pathophysiology of Acute Myocardial Infarction Most myocardial infarctions are a result of an occlusive thrombus that prevents coronary artery blood flow and adequate oxygen delivery to distal tissue. Unstable plaques of atherosclerotic coronary arteries commonly and unpredictably rupture. forming interplatelet bridges. Figure 1. including collagen and other thrombogenic substances. The longer myocardium is deprived of oxygen. and serotonin from dense granules. Subsequently. thereby potentiating the thrombogenic environment. Thromboxane A2. After plaque rupture. platelets in close proximity adhere to exposed collagen by von Willebrand factor. GP = glycoprotein . Endothelin released from exposed endothelial cells. forming a platelet blanket that lines the injured endothelium. Activated GP IIb-IIIa binds fibrinogen. thus begins a sequence of events encompassing thrombus formation. leading to platelet aggregation (Figure 1). At the site of plaque rupture. release of various thrombogenic substances begins platelet activation. adenosine diphosphate. transition from platelet adhesion to the vessel wall through platelet activation and aggregation with circulating fibrinogen. causes local vasoconstriction. together with a few of the mentioned and other thrombogenic substances. vWF = von Willebrand factor. leading to myocardial cell death. induce conformational changes of the platelet receptor integrin glycoprotein (GP) IIb-IIIa. the greater the amount of cell loss.

It is this system that generates fibrin. These agents differ from the prototype streptokinase (nonfibrin-specific) in that they enzymatically cleave plasminogen to plasmin. . the more permanent stabilizing contribution of fibrin is necessary. The coagulation cascade (Figure 2) begins as early as platelet adhesion to collagen. reteplase (r-PA). The coronary thrombus is completed with the red clot (fibrin-rich) component. When introduced into systemic circulation at pharmacologic concentrations. Pharmacodynamic Properties of Fibrin-Specific Agents Mechanism of Action All available fibrin-specific thrombolytic agents have the same general mechanism of fibrinolysis. They have the property of fibrin-enhanced conversion of plasminogen to plasmin. and tenecteplase (TNK) preferentially bind to fibrin in a thrombus and catalyze cleavage of entrapped plasminogen to plasmin. whereas streptokinase causes an indirect conformational change in the plasminogen molecule. Because the platelet-rich plug is not stable and can be dislodged. This begins local fibrinolysis with limited systemic proteolysis. alteplase (rt-PA).These fibrinogen-platelet cross-links provide the framework for thrombus formation and often are called the white clot (platelet-rich) component of a coronary thrombus. thereby forming an insoluble mesh surrounding the platelet plug and completing the coronary artery thrombus. which then acts as plasmin.

depletion of fibrinogen . Differences in Fibrin Specificity. and Resistance to Inactivation by Plasminogen Activator Inhibitor-1 Available agents differ in fibrin specificity. and resistance to inactivation by plasminogen activator inhibitor (PAI)-1 (Table 1). thrombolytic potency. Thrombolytic Potency. Coagulation cascade. Specifically. circulating plasminogen becomes more prone to convert to plasmin. thus increasing the likelihood of degrading plasma proteins other than fibrin.Figure 2. As fibrin specificity decreases.

and longer half-life. A canine model revealed thrombolytic potency of TNK to be 3-fold higher than that of rt-PA. and similarly inactivates r-PA and rt-PA. Extrapolation of data showing the activity ratio of TNK to rt-PA being 2. The amino acid modification with TNK is believed to be responsible for improved resistance to inactivation by PAI-1. r-PA lacks kringle-1 and epidermal growth factor domains of rt-PA and therefore has decreased binding to liver receptors. As measured by decreases in plasminogen and fibrinogen levels. This modification is believed responsible for the increased fibrin specificity compared with r-PA and rt-PA. Plasminogen activator inhibitor-1 is an endogenous substance capable of rapidly binding and inhibiting both single-chain and two-chain endogenous tissue plasminogen activator (t-PA). lower clearance. and TNK have increasing fibrin specificity. fibrin-specific thrombolytic agents are approved for treatment of acute myocardial infarction. The relative imbalance in hemostasis may result in bleeding complications during thrombolytic therapy. N117Q. Similarly. . direct potency comparisons of r-PA with rt-PA or TNK are not available. r-PA. Amino acids in t-PA responsible for this interaction with PAI-1 were identified. KHRR 296-299 AAAA).and factors V and VIII may occur. Similarly. TNK has improved resistance to inactivation by PAI-1 compared with rt-PA.5-fold higher in humans than canines implies that thrombolytic potency of TNK could be up to 8-fold higher than that of rt-PA in humans. Its name refers to the sites of amino acid modification (T103N. TNK. The difference in potencies of the drugs may be explained by reduced plasma clearance of TNK. The newest of these. is a genetically engineered variant of rt-PA. available supplies of a2-antiplasmin (endogenous neutralizer of plasmin) are depleted and the risk of a systemic fibrinolytic state increases. As levels of plasmin in circulating plasma increase. Three genetically engineered. rt-PA. However. contributing to a potential increase in potency compared with rt-PA.

.

and r-PA. TNK. rt-PA. Bolus-infusion of rt-PA is required to obtain adequate steady-state levels. A concise overview of specific pharmacokinetics should contribute to understanding differences in administration techniques. with a more prominent initial alpha-phase distribution half-life compared with the slower ß-phase elimination half-life. plasma concentrations decrease in a biphasic manner. the longer half-lives of r-PA and TNK allow them to be administered as intravenous boluses as opposed to infusion. The drugs are marketed for rapid bolus or infusion administration. Both rt-PA and TNK are almost completely eliminated by hepatic metabolism. However. and 80% of total area under the curve with rt-PA. thrombolytic drugs must be administered intravenously. Compared with rt-PA. or TNK have been identified after hepatic metabolism. it is necessary to exercise extreme caution in these patients. With recommended dosages of all agents. respectively. No active metabolites of r-PA.Pharmacokinetic Properties The pharmacokinetic profiles of fibrin-specific thrombolytic agents are tailored to achieve rapid coronary artery patency. . Steady-state levels of r-PA and TNK are obtained rapidly with intravenous double and single bolus doses. Hepatic and renal systems are responsible for elimination of r-PA. The a-phase is dominant. The need for dosage adjustment in patients with compromised hepatic or renal function has not been systematically studied. Because their large molecular size hampers diffusion across biologic membranes. 69%. respectively. Table 2 shows comparative pharmacokinetics of the three drugs. accounting for up to 66%. Saturation of hepatic receptors may be responsible for the decrease in plasma clearance observed with increasing dosages.

low-molecular-weight heparin. however. warfarin. reducing the likelihood of reperfusion and increasing the risk of reocclusion. this has not been definitively confirmed. Nitrates reportedly increase clearance of rt-PA.Drug Interactions Few drug interactions with these agents have been reported. Clinical Trials . Due to relatively short half-lives and lack of metabolic enzyme disruption. and other anticoagulants and antiplatelet agents. Specifically. Drugs that interact with thrombolytics and have gained attention are nitrates. aspirin. One group found that TNK was not affected by concomitant nitrate therapy. GP IIb-IIIa receptor antagonists. drugs capable of causing bleeding should be administered concomitantly with extreme caution such as heparin. they have limited potential for pharmacokinetic interactions. No evaluation of r-PA has been performed in this setting. Pharmacodynamic interactions must be strongly considered when administering thrombolytics.

partial. not mortality rates. Therefore. approximately 25% of patients eligible for therapy do not receive it. A grade 3 at 90 minutes was necessary to indicate reperfusion of a coronary artery in cited trials. minimal. as the primary outcome. rt-PA. complete perfusion).Thrombolysis trials showed thrombolytics to be beneficial in most patients. with those at highest risk for death least likely to be treated. Survival benefit is documented with streptokinase.Large. however. . and TNK. well-controlled clinical trials established the efficacy of thrombolytic therapy in decreasing mortality of patients with acute myocardial infarction. Patency Trials All available fibrin-specific thrombolytic drugs were evaluated for their ability to establish patency in an occluded coronary artery. Patency of the infarct-related artery was measured using a grade flow scale from the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. anistreplase. r-PA. These studies were specifically designed to measure patency rates. it is critical to reeducate health care professionals regarding the importance of these agents in clinical practice. This flow scale categorizes patency from 0-3 (no perfusion.

Aspirin 160-350 mg/day and intravenous heparin 5000-U bolus and 1000-U/hour infusion for 24 or more hours were administered as adjunctive therapy in all patients.6% and 26. and 50 mg were compared with the standard 90-minute front-loaded infusion of rt-PA. thus only TNK 30. Intravenous heparin dosing was left to the discretion of the investigator. it is considered clinically more relevant than RAPID-I. that is.03 both results). need for additional intervention to restore normal patency in the first 6 hours after treatment was less with r-PA than with rt-PA (13. . An excessive intracranial hemorrhage (ICH) rate resulted in discontinuation of the TNK 50-mg arm and reduction in the heparin dosage. Since RAPIDII used the current recommended dosage. or 800 U/hour for 48-72 hours for those weighing less. compared with 45% of patients receiving front-loaded rt-PA (p=0. 18-80 years of age. As in RAPID-II.5%. respectively. Also. The rPA was administered as two 10-U bolus injections separated by 30 minutes. with acute myocardial infarction treated within 12 or fewer hours. 324 patients over age 18 years experiencing an acute myocardial infarction verified by electrocardiograph (ECG) and treated 12 or fewer hours from the onset of chest pain were randomized to receive r-PA or rt-PA. The TIMI 10B trial was a dose-ranging angiographic trial in 886 patients. the primary outcome measure was angiographic determinations of flow grade at 60 and 90 minutes. As in RAPID-II. Boluses of TNK 30.Patency rates of r-PA and rt-PA were directly compared in the Recombinant Plasminogen Activator Angiographic Phase II International Dose-finding Study (RAPID-I) and RAPID-II.004).01). In RAPID-II. Dosages of rt-PA were 100 mg over 3 hours and 100 mg over 90 minutes. Grade 2 or 3 flow at 90 minutes and 60 minutes was superior with r-PA compared with rt-PA (p=0.and 40-mg doses were evaluated. although adherence to guidelines for heparin dosing was encouraged. 5000-U bolus and 1000-U/hour infusion for patients weighing more than 67 kg. p=0. aspirin 150-325 mg/day was administered. 40. and achieved grade 3 flow at 90 minutes in 59% of patients.

Grade 3 flow based on dose/body weight revealed that TNK doses of approximately 0. TIMI 10B achieved similar patency for both drugs. large. randomized clinical trials designed to measure survival outcomes revealed the drugs' true benefits . Patency Trials The 40-mg TNK dose and rt-PA had equal percentages of patients with grade 3 flow at the 90-minute angiographic time point.028). Overall.5 mg/kg were significantly better than lower doses (p=0. However. Results of these trials led to assumptions of relative mortality benefit among these agents (Table 3). whereas TNK 30 mg produced significantly lower rates of grade 3 flow (55% and 63%. Angiographic assessment at 60 minutes revealed no differences in grade 3 flow rates among all groups.Table 3.03). p<0.

rt-PA was considered the gold standard until further investigations were conducted. total stroke. The third Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries study (GUSTO-III) was the first large. randomized. Therefore.50 mg/kg (maximum 35 mg) over 60 minutes. Although mortality benefit trended toward r-PA. and sustained reperfusion after acute myocardial infarction.6% decreased relative risk reduction in 30-day mortality compared with streptokinase.0% with r-PA and 9. Secondary end points were combined death or disabling stroke.060) of any age. and the primary outcome measure was 30-day mortality. In the International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics (INJECT) trial. complete. and intracranial hemorrhage.5% with streptokinase. the limited sample size compromised the ability to achieve statistical significance. with ECG evidence of acute myocardial infarction or new left bundle branch block treated within 6 hours of chest pain onset.75mg/kg (maximum 50 mg) infusion over 30 minutes and concluding with 0. the previous standard. chronic heart failure. . Thrombolytic therapy was started within 6 hours of symptom onset. were randomized to receive either r-PA as two 10-U bolus injections or accelerated rt-PA 15-mg bolus followed by 0. Patients (15. As a result of these two trials. multicenter study to evaluate the survival benefit of r-PA and rt-PA after acute myocardial infarction.Survival Trials Earlier trials of thrombolytic therapy stressed the importance of achieving early. Mortality at 35 days was 9. reinfarction. both drugs were considered to provide similar survival benefit. The first Global Use of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-I) trial found that rt-PA led to a 14. streptokinase was compared with r-PA in 6000 patients with acute myocardial infarction.

were less than 60 kg. all-cause mortality at 30 days was the primary end point. respectively. Rates of any stroke and hemorrhagic stroke were similar in the two groups. despite ease of administration and contradictory findings of previous angiographic studies. as were risk of serious or moderate bleeding. chronic heart failure. The groups did not differ in overall frequency of death or disabling stroke. Weight-based TNK doses.5).No difference was seen in 30-day mortality rate between r-PA and rt-PA (7. and more than 90 kg. ASSENT-2 administered low dosages of intravenous unfractionated heparin: 4000-U bolus and 800U/hour infusion for patients weighing less than 67 kg. All patients without contraindications received aspirin and heparin. Subjects were 16. multicenter survival study. both in combination with low-dosage heparin. many clinicians held newer thrombolytic agents to this standard. anterior infarction) had slightly higher mortality with r-PA than with rt-PA (NS).9 kg. There was no difference in 24hour mortality. 40 mg. 30 mg.9 kg. TNK. 7079. . The newest fibrin-specific thrombolytic. As in GUSTO-III. As mentioned. 80-89. 35 mg. 45 mg. Doses of rt-PA were established in GUSTO-III. As a result of GUSTO-III and earlier trials.9 kg. 50 mg. r-PA does not provide benefit over rt-PA. was compared with rt-PA in a large randomized. or arrhythmias.504 patients with ECG evidence of acute myocardial infarction or new left bundle branch block treated within 6 hours of symptom onset. and both 30-day and 24-hour mortality remained consistent across subgroups. reinfarction.47% and 7. High-risk patients (elderly. The Assessment of the Safety of a New Thrombolytic (ASSENT-2) trial examined the efficacy and safety of single bolus weight-adjusted doses of TNK compared with the conventional 90minute infusion of rt-PA.24%. 60-69. and 5000-U bolus and 1000-U/hour infusion for those weighing more than 67 kg. p=0. administered as a single intravenous bolus over 5-10 seconds. Because of these results it was concluded that.

ASSENT-2 investigators speculated the dramatic survival benefit was likely due to the optimal therapy with concomitant drugs that decrease mortality.94%. and lowdosage weight-adjusted heparin (Table 4). aspirin.Total 30-day mortality was similar between TNK and rt-PA (6. between the drugs (0. However. The 30-day mortality rates indicate that single-bolus TNK was equivalent to rt-PA in terms of survival benefit.93% and 0. noncerebral bleeding complications and blood transfusions were less frequent in the TNK group. such as ß-blockers. Whereas it is difficult to compare results of trials due to potential confounding variables. respectively). respectively). in particular ICH rates. angiotensin-converting enzyme inhibitors.179% and 6.151%. Mortality rates in ASSENT-2 were the lowest of all large thrombolytic trials. There was no difference in overall stroke rate. .

these findings may be attributed to the drugs' relative fibrin specificity.Special Considerations Results of GUSTO-III and ASSENT-2 suggest that r-PA. In comparative trials of rt-PA and streptokinase.0003) and fewer blood transfusions (p<0. large discrepancies in fibrin specificity resulted in decreased noncerebral bleeding with rt-PA.02). TNK decreased mortality compared with rt-PA in patients receiving late therapy (7. p=0.2%. detailed inspection of the data reveals important differences in outcomes. Similar decreases in mortality were reported in GUSTO-III comparing rtPA with r-PA (7. However. The higher relative fibrin specificity of TNK compared with rt-PA probably best explains this finding.9% vs 9. concluded that higher fibrin specificity probably leads to better dissolution of the older fibrin clot and therefore to a better clinical outcome. rt-PA. In ASSENT-2. Adverse Effects . and TNK provide similar combined mortality benefit after acute myocardial infarction.07). Whereas ASSENT-2 found no difference in intracranial hemorrhage rates. Once again. based on their findings and those of TIMI-1 and GUSTO-III. p=0. Another interesting finding concerns patients treated with fibrin-specific thrombolytic agents more than 4 hours after the onset of acute myocardial infarction symptoms. The ASSENT-2 investigators.0002).7%.0% vs 9. TNK was associated with decreased frequency of noncerebral major bleeding (p<0.

these patients still experience significant benefit from therapy. . rechallenge with fibrin-specific agents does not produce an antigenic response. rt-PA. Conditions that may increase the risk of bleeding (warnings) are recent major surgery (< 10 days). It should be noted that in GUSTO-I streptokinase caused less ICH than rt-PA in patients 75 years of age and older. numerous contraindications and warnings are attached to these agents. intracranial neoplasm. and septic thrombophlebitis. Intracranial hemorrhage occurred at a rate less than 1% with r-PA. other noncerebral major bleeding complications requiring blood transfusions occurred at a similar rate with rPA and rt-PA. arteriovenous malformation. Unlike streptokinase. > 110 mm Hg diastolic). with higher frequency in patients older than 75 years. hypertension (> 180 mm Hg systolic. Although advanced age (> 75 yrs) increases the risk of bleeding. Due to the life-threatening nature of bleeding complications. As discussed. and according to ASSENT-2 was significantly less with TNK. bleeding diathesis. cerebrovascular disease. or aneurysm. Contraindications for r-PA. acute pericarditis. and severe uncontrolled hypertension. retinopathy. subacute bacterial endocarditis. recent (< 10 days) trauma. pregnancy. and TNK. hemostatic defects secondary to severe hepatic or renal disease. intracranial or intraspinal surgery or trauma within 2 or fewer months. current therapy with oral anticoagulants (warfarin). and TNK include active internal bleeding. No other adverse events have been reported. significant liver dysfunction. rt-PA.In all cited trials the most critical adverse event was bleeding. recent (< 10 days) gastrointestinal or genitourinary bleeding.

Once acute myocardial infarction is diagnosed appropriately by ECG. Dosage adjustment of r-PA. and TNK based on significant renal or hepatic dysfunction or increasing age is not officially recommended. primarily due to lack of investigation of these issues. expeditious administration (preferably within 6 hours of symptom onset. As discussed. Although elderly patients are at increased risk for bleeding. as in survival trials) of all thrombolytic agents is recommended so that rapid reperfusion is established (Table 5). TNK is administered as a single bolus over 5-10 seconds based on weight. Table 5.Dosage and Administration Both r-PA and TNK are administered as rapid bolus infusions. with approximately 100% hepatic metabolism. However. it is unlikely that rt-PA or TNK requires dosage adjustments based on renal dysfunction alone. rt-PA is administered as a front-loaded bolus-infusion regimen. they do obtain significant benefit from the drugs and should be considered candidates for recommended dosages until proven otherwise. rt-PA and TNK should be administered to patients with hepatic or renal dysfunction with extreme caution. Published guidelines of the American College of Cardiology-American Heart Association recommended a lower dosage of heparin in patients receiving fibrin-specific thrombolytics: bolus of 60 U/kg (maximum 4000 U) and initial infusion of 12 U/kg/hour (maximum 1000 U/hr). Dosing in Acute Myocardial Infarction . Two rapid bolus doses separated by 30 minutes of r-PA are required for all patients. Due to warnings discussed earlier. r-PA has hepatic and renal elimination and therefore should be given with caution when elimination is compromised. Unfractionated heparin and aspirin should be administered in conjunction with these drugs. rt-PA. On the other hand.

Coller and coworkers first reported a murine monoclonal antibody that blocked the IIb/IIIa receptor. which was first studied in patients undergoing high-risk PCI. a number of studies examining the potential benefit of myocardial perfusion with GP IIb/IIIa antagonists have demonstrated improvements in distal microcirculatory flow. the common role of these drugs is to inhibit platelet function by occupying the fibrinogen binding site. GP IIb/IIIa Inhibition In AMI: Improving Myocardial Perfusion and Downstream Microvascular Function To date. patients treated with combined abciximab and fibrinolytic therapy experienced more rapid and complete restoration of epicardial flow as well as angiographically-evident . abciximab (ReoPro). In the TIMI 14 study. Despite differences in pharmacodynamics. These findings led to the engineering of a chimeric monoclonal antibody. These include the synthetic cyclic heptapeptide eptifibatide (Integrilin) as well as peptidomimetics such as tirofiban (Aggrastat) and lamifiban (Ro 44-9883). Since then.Role of GP IIb/IIIa In Acute Coronary Syndromes The role of the GP IIb/IIIa receptor as the final common pathway for platelet aggregation made its inhibition a pivotal transition from bench work to clinical practice. In 1983. several other inhibitors that mimic the arginine-glycine-aspartic acid (RGD) binding sequences of the GP IIb/IIIa receptor have also undergone extensive clinical investigation.

by preventing microvascular obstruction from platelet thromboemboli and the proaggregatory effects of fibrinolysis. . Along with aspirin. and preclinical studies have demonstrated the benefit of combining GP IIb/IIIa blockade with heparin and fibrinolytic therapy in acute coronary occlusion. fibrinolysis occurs. thrombin is the most potent activator of platelets. Moreover. Theoretical advantages of "facilitated fibrinolysis" include a reduction in plasminogen activator-mediated platelet aggregability. In addition to their antiplatelet effects. pharmacologic strategies incorporating fibrinolysis with GP IIb/IIIa inhibition may therefore overcome "thrombolytic resistance". increased safety. GP IIb/IIIa inhibitors also augment intrinsic fibrinolysis. Since these findings were independent of the fibrinolytic agent used. abciximab may improve myocardial and microvascular perfusion in addition to epicardial flow "Facilitated Fibrinolysis": GP IIb/IIIa Inhibitors and Fibrinolytic Therapy in ST-Elevation Infarction Considering the abundant platelet-rich thrombus present in almost all patients with acute myocardial infarction. establishing a dual role for their application in acute myocardial infarction. Not only are platelets resistant to the actions of fibrinolytics.However. With plasminogen activators. combination therapy also resulted in more complete ST-segment resolution. when comparing all patients with 60-minute TIMI 3 flow. and less frequent reocclusion. promoting an even more prothrombotic condition. earlier infarct-vessel patency. exposing greater amounts of thrombin that generates even further thrombin production in an autocatalytic fashion (Figure 5). however. but they secrete large amounts of platelet activator inhibitor-1 (PAI1) that antagonize the effects of these agents. GP IIb/IIIa inhibitors independently exhibit some intrinsic clotdissolving activity. it is intuitive that platelet inhibition with GP IIb/IIIa antagonists may be effective in this syndrome. an additional mechanism by which abciximab improved myocardial perfusion was proposed.thrombus.

39%. heparin. Combining several doses of eptifibatide with reduced-dose alteplase in the IMPACT-AMI trial. the dose-finding TAMI-8 study identified the relationship between GP IIb/IIIa receptor occupancy and platelet inhibition.Figure 5. Increased thrombin generation and platelet activation following fibrinolytic therapy. However. the increased risk of major bleeding observed in trials evaluating full-dose fibrinolytic therapy with GP IIb/IIIa antagonists called for a reappraisal of fibrinolytic dosing. a potent inhibitor of fibrinolytic therapy. and several early studies of combination therapy with reduced-dose fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction ensured acceptable safety with improved clinical outcomes. p = 0. large investigations of GP IIb/IIIa antagonists in acute myocardial infarction were precluded by overriding concern for bleeding. In patients treated with the monoclonal antibody m7E3 following alteplase. Ohman and coworkers reported significantly higher rates of TIMI grade 3 flow at 90 minutes with the highest eptifibatide dosing regimen compared with alteplase alone (66% vs. and fibrinolytic therapy.006) without an increased . the rates of hemorrhagic stroke have been low in trials of GP IIb/IIIa antagonists for ACS. Until recently. major bleeding was considerably higher in patients receiving combination therapy. particularly hemorrhagic stroke induced by combining GP IIb/IIIa inhibition with aspirin. Conversely. Platelets secrete plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1). Although doses achieving 80-90% platelet inhibition were considered optimal.

rates of intracranial hemorrhage did not differ among treatment groups. however. Although a dose-dependent relationship with bleeding risk was observed (requiring discontinuation of the highest eptifibatide treatment arm). The sample sizes for these trials. Despite the more rapid ST-segment resolution associated with combined therapy. were modest. and major bleeding was significantly greater with combination therapy. TIMI 3 flow at 90 minutes was achieved in 4453% of patients randomized to three escalated dosages of eptifibatide. The PARADIGM trial also evaluated either full-dose alteplase or streptokinase with simultaneous administration of lamifiban. Rates of 60. With the aim of reducing hemorrhagic complications. The TIMI-14 investigators reported the results of a dose-ranging study randomizing 888 patients with acute myocardial infarction to abciximab alone or abciximab combined with reduced-dose . Figure 6. more recent studies have evaluated the safety and efficacy of GP IIb/IIIa inhibition combined with reduced-dose fibrinolytic therapy. compared with 38% of patients receiving placebo. In a subsequent trial combining full-dose streptokinase with eptifibatide and no heparin.bleeding risk (Figure 6). no clear benefit with regard to mortality was observed.to 90-minute Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 3 flow in selected trials evaluating combination fibrinolytic therapy and glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibition.

angiography showed a significantly higher incidence of TIMI grade 3 flow in the infarct vessel for those assigned to abciximab and alteplase compared with alteplase alone (Figure 6) (72% vs. mortality. Early reperfusion by angiography was achieved in a dose-dependent manner with TIMI grade 3 flow present in up to 62% of patients given abciximab and reteplase (Figure 6). p = 0.4% in the UFH group (p = 0.095 patients. and 15. Similarly. Among 6.3% with abciximab. The experimental arms consisted of 1) low molecular weight heparin (enoxaparin) plus full-dose tenecteplase (tPA-TNK).05 for comparison). and unfractionated heparin (UFH). and 9. p = 0. in-hospital reinfarction or recurrent ischemia was 11.1% with UFH. in-hospital major bleeding was greatest among patients assigned to abciximab plus tPA-TNK (3. TIMI 3 flow at 60-90 minutes was achieved in 61% of patients treated with a 60 U/kg heparin bolus and abciximab-reteplase compared to 47% for reteplase alone (p = 0.0198 for 3-way comparison). the SPEED trial reported encouraging results for patients enrolled in this dose-ranging trial of full-dose abciximab with reduced doses of reteplase.8% with enoxaparin. p < 0. Based on an earlier dose finding study yielding a TIMI 3 flow rate of 78% at 90 minutes with combined eptifibatide and alteplase. 2) reduced-dose tPA-TNK. and 3) full-dose tPATNK with UFH.0% with . these large-scale trials have yet affirmed superior clinical efficacy over conventional regimens of combined full-dose fibrinolytic therapy with unfractionated or low molecular weight heparin.4% in the abciximab group.0001 for three-way comparison). abciximab. Although no significant differences in the rate of stroke were observed among treatment groups.regimens of alteplase or streptokinase. 40% with alteplase. the INTRO-AMI dose confirmation phase demonstrated improved patency with combined therapy compared to alteplase alone (56% with eptifibatide/alteplase vs. 11. More recent pivotal trials combining GP IIb/IIIa blockade with reduced dose fibrinolytic therapy continue to raise concerns for safety.05) (Figure 6). At 60 minutes. 43%. the in-hospital occurrence of death or reinfarction was lowest in the enoxaparin group (6.2% in the enoxaparin group. At 30 days. In the ASSENT-3 trial. Further. In the second phase of the SPEED trial comparing combined abciximab and reteplase versus reteplase alone. 7. two new therapies were compared with unfractionated heparin and full-dose fibrinolytic therapy.0009).

43).3% with abciximab. p < 0. p = 0. and potentially increased cost. patients receiving reteplase plus abciximab experienced significant reductions in reinfarction. providing similar efficacy to abciximab yet lower risk for hemorrhage.0001 for moderate and severe non-intracranial bleeding) were significantly more common. and 2. 5.588 patients with AMI.0005). the GUSTO-V study compared standard-dose reteplase alone with combined half-dose reteplase and full-dose abciximab in 16.enoxaparin.7% for any complication. the reduction in post-myocardial infarction complications demonstrated in GUSTO V must be balanced against the increased risk of bleeding. the occurrence of stroke (both nonhemorrhagic and intracranial hemorrhage) did not significantly differ between treatment groups in the overall study population Before combined therapy is adopted into routine clinical practice.2% with UFH. p < 0.6% vs.3%. For the primary endpoint of 30-day survival. elderly patients receiving combination therapy in GUSTO V tended to have more frequent intracranial hemorrhage (2. p = 0. No patient subgroups were identified to significantly benefit with combination therapy compared with reteplase alone.6% with combined therapy. 31.1% with . However. Compared with the UFH group. and the need for urgent PCI. Similar to early trials of combination therapy with full-dose fibrinolytics and GP IIb/IIIa inhibition.9% with reteplase vs. patients > 75 years old assigned to abciximab therapy were more likely to the achieve the combined safety and efficacy endpoint compared with UFH-treated patients (p = 0.0001) that included post-MI mechanical and electrical adverse events. 4.001). bleeding complications (4. Although combination therapy was associated with fewer nonfatal ischemic complications (28. In the largest trial of "facilitated fibrinolysis" to date. complexity of dosing. apprehension over the risk of major bleeding with reduced dosages of fibrinolytics in the combination regimens remains. In a prespecified analysis examining the interaction between advanced age and treatment regimen.6% vs. However. recurrent ischemia. the combination of enoxaparin with t-PA-TNK appeared to be the dominant therapy. 2. combined treatment with reteplase and abciximab offered no significant advantage over reteplase alone (5. in a subgroup analysis. Compared with abciximab and reduced-dose fibrinolytic.

and 4) reduced dose UFH. Similar to previous trials of combination therapy. and major bleeding was lowest among regimens that included enoxaparin. the occurrence of 30-day death. Conclusion Available fibrin-specific thrombolytic agents are outstanding. Results from more recent studies examining the benefit of combination therapy are forthcoming.1% with alteplase alone. 2) full-dose tPA-TNK plus enoxaparin. this regimen also resulted in greater bleeding and need for transfusion. p = 0. 0. It undoubtedly will pique interest and increase competition in an already highly competitive thrombolytic market.7% with tPATNK alone for patients > 75 years. 3) reduced dose enoxaparin. Unlike ASSENT 3. In the ENTIRE-TIMI 23 study. double-bolus eptifibatide with reduced dose tPA-TNK in the dose confirmation phase was associated with trends toward improved epicardial patency and ST-segment resolution compared with reduced dosages of both eptifibatide and tPA-TNK (Figure 6). 1. however. Although the study was not statistically powered to determine clinical efficacy. neither TIMI 3 flow nor ST-segment resolution differed between the treatment groups at 60 minutes (Figure 6). nonfatal (re)infarction. a total of 461 patients were randomized to one of four treatment strategies: 1) full-dose tPA-TNK plus UFH. p = 0. tPA-TNK plus abciximab. a regimen of highdose. reflecting similar findings in the ASSENT-3 trial (2. tPATNK and abciximab. Results from the INTRO-AMI trial likewise showed a nonsignificant 3% intracranial hemorrhage rate among patients receiving the higher dose eptifibatide regimen combined with reduced dose fibrinolysis.26). Whether advantages in reduced noncerebral bleeding and late survival benefit would be pharmaco-economically advantageous once generically available drugs . together with ease of administration. thus precluding any current recommendations for its use as standard therapy. With mortality and safety characteristics. TNK is an excellent addition to r-PA and rt-PA.combination therapy vs. In the dose-finding INTEGRITI trial. although a trend for later improved epicardial flow with abciximab was observed.6% with combination therapy vs.069).

the complexity of dosing regimens. much progress has been made in the treatment of AMI patients with GP IIb/IIIa inhibition. Clinical trials showed that incorporate GP IIb/IIIa inhibition enhanced epicardial flow. Other important issues for study with combination therapy include the increased risk of bleeding (particularly among elderly and high-risk patients).are offered is not known. further value beyond the observed reduction in ischemic complications. therapies that decrease the incidence of recurrent ischemia and infarct artery reocclusion are essential. despite the reductions in early reinfarction and recurrent ischemia observed with abciximab in GUSTO V.38% vs. antithrombin. p = NS). these benefits did not translate to improved survival at one year (8. and sustained vessel patency Treatment with GP IIb/IIIa inhibitors has now transitioned to an era somewhere between continued rapid growth (e. Either alone or in combination with other pharmacologic and catheter based intervention. Additional study is also needed to clarify the disparity between the absence of decreased mortality yet improved TIMI 3 flow. The ideal combination of fibrinolytic. Possible explanations include an overall low-risk study population eligible for clinical trials. and GP IIb/IIIa inhibitor is also uncertain. adoption into routine therapy) and maturity (e. Anticipated survival trial data of thrombolytics in combination with antiplatelet drugs should provide significant information to establish the optimal regimen for patients with acute myocardial infarction. new trials) as recent results from clinical trials have extended their application to both pharmacologic and catheter-based treatment strategies for acute ST-elevation MI. Clinical results from forthcoming trials should therefore further clarify the safety and efficacy of combined therapy in addition to .. novel indications.38%.g. Given the increased mortality associated with reinfarction following fibrinolytic therapy. persistent impairment of adequate myocardial perfusion. limitations in the interpretation between biomarker results and mortality reduction. Until a survival benefit with combined fibrinolytic and GP IIb/IIIa therapy is established. and the emphasis on accelerated treatment protocols for prompt administration. including both acceptable safety and costs. 8. improved microvascular perfusion.. However. will need to be established before combination therapy is promoted as routine therapy for acute MI in the absence of primary angioplasty. or a continued need to identify the optimal antiplatelet and fibrinolytic combination regimen.g.

TNK-tissue plasminogen S.58:331-41. Davies MJ. Wang SP. Jennings RB. The wavefront phenomenon of myocardial ischemic cell death. Coronary thrombosis: pathogenesis and clinical manifestations. Richardson PD. While the available data should facilitate the use of adjunctive GP IIb/IIIa inhibitors as part of initial anti-thrombotic therapy for primary PCI. McCabe CH. Cannon CP. Shah PK. results from future trials should further refine the role of these agents as part of treatment algorithm for the initial pharmacologic management of patients with acute MI. eds. and smooth muscle cell content. 9. 6.332:411-14. Gibson CM. Lab Invest 1979. 1999:121. Kumar V. Cotran RS.68:28B-35. 2. 7. Tebbe U. Am J Cardiol 1991. Reimer KA. Regardless of the treatment strategy.its potential as a cost-effective measure. Kurihara H. REFERENCES 1. et al. effective platelet inhibition appears to be a critical element in rising above the "ceiling of reperfusion" and past the limitations of current therapies. Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: role of extracellular lipid. 6th ed. et al.19:1071-5 8. 5. Falk E. Fuster V. Serial thrombolysis-related changes after thrombolytic therapy with tPA in patients with acute myocardial infarction.40:633-44. Kimura 1988. Philadelphia: WB Saunders. J Am Coll Cardiol 1992. et al. Yanagisawa M. Collins T. 4. Br Heart J 1993.92:657-71. Coronary plaque disruption. Circulation 1995. Ho CH. Neuhaus KL. II. Falk E. Robbins pathologic basis of disease. Tanswell P. Nature . Pharmacokinetics and fibrin specificity of alteplase during accelerated infusions in acute myocardial infarction. et al. A novel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells. Woolf N. Thromb Res 1990. 3.69:377-81. macrophage. Transmural progression of necrosis within the framework of ischemic bed size (myocardium at risk) and collateral flow. et al.

in a combined arterial and venous thrombosis model in the dog. McTavish D.Boehringher Mannheim. Stassen JM.activator in acute myocardial infarction: results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 10A dose-ranging trial. Reteplase: a review of its pharmacologic properties . Serpin resistant mutants of human tissue-type plasminogen activator. et al.72:98-104. Augmented platelet aggregation as predictor of reocclusion after thrombolysis in acute myocardial infarction. 20. Thromb Haemost 1998.98:2805-14. Carlsson J. Nature 1989. Gerard RD. Arzneimittelforschung 1991. Thromb Haemost 1994. Seifried E. 11.Keyt BA. TNK-tPA. 18.Cannon CP.Collen D.Thomas GR. et al. Pharmacokinetics of a slower clearing tissue plasminogen activator variant. Gibson CM. 14. Stang E. Comparative thrombolytic properties of tissue-type plasminogen activator inhibitor-1-resistant glycosylation variant.Modi N. 16.Tanswell P. Goldsmith EJ. et al.Madison EL.91:3670-4. Pharmacokinetics and hepatic catabolism of tissue-type plasminogen activator. Effect of reteplase on hemostasis variables: analysis of fibrin specificity. Yasuda T. et al. Paoni NF. A long half-life and fibrinspecific form of tissue plasminogen activator in rabbit models of embolic stroke and peripheral bleeding. 19. 17.65:57-63.79:134-9. Circulation 1998. relation to the bleeding complications and coronary patency. Seifried E.Nordt TK. Circulation 1997. et al. et al. Retevase (reteplase) package insert.25:2072-9. Erret CJ. 12. McCabe CH. 15.80:881-6. Gaithersburg. October 1996. Stroke 1994. Refino CJ. Thibodeaux H. Moser M. Eppler S. et al. et al. Proc Natl Acad Sci USA 1994. Int J Cardiol 1998.Noble S. Breed J.Meierhenrich R. 10.339:721-4. 13. et al. MD. Kohler B. in patients with acute myocardial infarction. Thromb Haemost 1998. A faster-acting more potent form of tissue plasminogen activator. TNK-tissue plasminogen activator compared with front loaded alteplase in acute myocardial infarction: results of the TIMI 10B trial.41:1310-19.95:351-6.

Trial of tissue plasminogen activator for mortality reduction in acute myocardial infarction: AngloScandinavian study of early thrombolysis (ASSET). Lancet 1990. von der Lippe G. Olsson CG. et al. Phase I findings. and stable coronary thrombolysis with bolus administration of reteplase compared with . et al. Tissue-type plasminogen activator: a review of its pharmacology and therapeutic use as a thrombolytic agent.Collen D. Circulation 1998. Concurrent nitroglycerin administration reduces the efficacy of recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with acute anterior wall myocardial infarction. Rosano GM. 26.38:346-88.Wilcox RG. Use of reperfusion therapy for acute myocardial infarction in the United States: data from the National Registry of Myocardial Infarction 2. 27. Drugs 1989. oral aspirin. Louis: Walters Kluwer.Gruppo Italiano per lo Studio della Streptokinase in Myocardial Infarction (GISSI) Group. St. N Engl J Med 1985. 23. Todd PA.Anonymous. 54th ed.ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group.312:932-6. Lancet 1986. Martuscelli E.Romeo F. complete.2:349-60. Breen T. 30. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Randomized trial of intravenous streptokinase. et al. 24. Thrombolytic agents.AIMS Trial Study Group.187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. or neither among 17.335:427-31.52:589-605. More rapid.Barron HV. 25.RAPID Investigators.and clinical efficacy in the management of acute myocardial infarction. Long-term effects of intravenous anistreplase in acute myocardial infarction: final report of the AIMS study. 22. Lijnene HR.97:1150-6. 2000:183-6. Lancet 1988.TIMI Study Group. 28.2:52530. 29. In: Drug facts and comparisons. Bowlby LJ. et al. Drugs 1996.1:397-402.130:692-7. Lancet 1988. 21. The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. both. Am Heart J 1995.

Adgey JAA. Sullivan CA. or both on coronary artery patency. accelerated alteplase (recombinant tissue plasminogen activator) in patients with acute myocardial infarction. 34. Fitzgerald LA. ventricular function. 31.Simes RJ. Scudder LE. 37. 33.346:329-36. Circulation 1995. The comparative effects of tissue plasminogen activator. 35.RAPID IIInvestigators. J Clin Invest 1983. Charo IF.INJECTInvestigators. Lancet 1995. 38. Overview of the results of clinical trials with glycoprotein .71:831-843. Circulation 1995. Platelet membrane glycoprotein IIb/IIIa: member of a family of Arg-Gly-Asp specific adhesion receptors. Circulation 1996. A murine monoclonal antibody that completely blocks the binding of fibrinogen to platelets produces a thrombasthenic-like state in normal platelets and binds to glycoproteins IIb and/or IIIa. and survival after acute myocardial infarction.Pytela R. Topol EJ.72:325-338. 36.GUSTO Angiographic Investigators. 39.231:1559-1562. Holmes DR. Parisi LV.94:891-8. et al. et al. Science 1986. Randomized comparison of coronary thrombolysis achieved with double-bolus reteplase (recombinant plasminogen activator) and front-loaded. Ginsberg MH. Pierschbacher MD. 32.329:1615-22.91:1923-8. Coller BS.alteplase infusion in acute myocardial infarction. Blood 1988. Link between the angiographic substudy and mortality outcomes in a large randomized trial of myocardial reperfusion: importance of early and complete infarct artery reperfusion. double blind comparison of reteplase double-bolus administration with streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993. The platelet membrane glycoprotein IIb-IIIa complex.Phillips DR. Randomized. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial.354:716-22. Peerschke EI.91:2725-32. streptokinase.Assessment of the Safety and Efficacy of a new Thrombolytic (ASSENT2) Investigators. Lancet 1999.

45.101:2788-2794.101:239-243. Results of the TIMI 14 trial. J Clin Invest 1996. Am Heart J 1998.. 44. Murphy SA.95:1755-1759. et al. et al. at al. Trial of abciximab with and without low-dose reteplase for acute myocardial infarction.. et al. et al. phase I: A comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase.98:863874. tissue factor-induced thrombin generation by the mouse/human chimeric 7E3 antibody: Potential implications for the effect of c7E3 Fab treatment on acute thrombosis and clinical restenosis.135(Suppl):S43-S55.76:142-154. 40. 43. Garabedian HD. 47. Abciximab improves both epicardial flow and myocardial reperfusion in ST-elevation myocardial infarction: Observations from the TIMI 14 Trial.Reverter JC.de Lemos JA. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial. Beguin S. Antman EM.Gibson CM. Circulation 1997. Acute platelet inhibition with abciximab does not reduce in-stent restenosis. for the TIMI Study Group. 42.IIb/IIIa inhibitors. 46. Circulation 2001. Restoration of coronary flow in myocardial infarction by intravenous chimeric 7E3 antibody without exogenous plasminogen activators: Observations in animals and humans. Gold HK. Roberts R.. Circulation 2000.Strategies for Patency Enhancement in the Emergency Department (SPEED) Group. Combination therapy with abciximab reduces angiographically evident thrombus in acute myocardial infarction: A TIMI 14 substudy. Dinsmore RE.Antman EM. Fallon JT.Gold HK. 48. Giugliano RP.100:799-806. et al.99:2720-2732. Circulation 1999. for the TIMI 14 Investigators. Circulation 2000.Yasuda T.103:2550-2554.Chesebro JH.The ERASER Investigators. Gibson CM. de Lemos JA. Gibson CM. Inhibition of platelet-medicated. Circulation 1999. et al. Knatterud G. 41. Abciximab facilitate the rate and extent of thrombolysis. Kessels H. Monoclonal antibody against platelet glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptor prevents coronary artery reocclusion . Circulation 1987. for the TIMI-14 Investigators.

Randomised placebo-controlled and balloon-angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade. Toward a new frontier in myocardial reperfusion therapy: Emerging platelet preeminence. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose hebparin during percutaneous coronary revascularization. Lancet 1998.Cannon CP.The ESPRIT Investigators. Profound inhibition of platelet aggregation with monoclonal antibody 7E3 Fab after thrombolytic therapy: results of the Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) 8 pilot study.Ohman EM. Coller BS. J Clin Invest 1988. Circulation 1997. et al.Ferguson JJ. for the IMPACT-AMI Investigators. 55.81:1284-1291. Overcoming thrombolytic resistance. Circulation 1998.Kleiman NS.after reperfusion with recombinant tissue-type plasminogen activator in dogs. J Am Coll Cardiol 1993.34:1395-1402. 53. 56.The EPISTENT Investigators.The EPILOG Investigators. placebo-controlled. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy): A randomised. N Engl J Med 1997. Yasuda T. 49.95:846-854. Combined accelerated tissue-plasminogen activator and platelet glycoprotein IIb/IIIa integrin receptor blockade with Integrilin in acute myocardial infarction: Results of a randomized. J Am Coll Cardiol 1999. placebocontrolled trial. 52. Gacioch G. Califf RM.Topol EJ. Circulation 1988. Rationale and initial clinical experience combining thrombolytic therapy and glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition for acute myocardial infarction. Meeting highlights: Highlights of the 21st Congress of the . Rapid and sustained coronary artery recanalization with combined bolus injection of recombinant tissue-type plasminogen activator and monoclonal antiplatelet GP IIb/IIIa antibody in a canine preparation. et al.336:1689-1696. 54. Lancet 2000. 51. Ohman EM.97:211-218. 57. Kleiman NS. 50.22:381-389. dose-ranging trial.77:670-677.352:87-92.356:2037-2044. et al.Gold HK.

Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination therapy with reduced fibrinolytic therapy and glycoprotein IIb/IIIa inhibition: The GUSTO V randomised trial. Combination reperfusion therapy with eptifibatide and reduced dose tenecteplase for ST-elevation myocardial infarction: Results of the Integrilin and Tenecteplase in Acute Myocardial Infarction (INTEGRITI) Phase II angiographic trial.Giugliano RP.Antman EM. 61. Lancet 2001. Heidbuchel H. Roe MT. Gibson M.357:1905-1914. et al.The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 Investigators. 58.GUSTO-V Investigators. 59. Circulation 1999. Lancet 2001. J Am Coll Cardiol 2002 .100:e126-e131. Fibrinolysis with adjunctive enoxaparin with or without abciximab -. Harrington RA. for the ENTIRE-TIMI 23 Investigators. 60.104:II538A.European Society of Cardiology. et al. or unfractionated heparin: The ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction.358:605-613. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin. abciximab.results of the ENTIRE-TIMI 23 Trial. Circulation 2001.

PREHOSPITAL MANAGEMENT IN AMI And The IMPORTANT ROLE Of EMERGENCY ROOM Dyah Prihatini Department of Cardiology Dr. Soetomo Hospital-Faculty of Medicine, Airlangga University, Surabaya, Indonesia Abstract : Aggressive reperfusion therapy for myocardial infarction (MI) characterized by acute ST-segment elevation leads to improved patient outcome. Furthermore, use of thrombolytic therapy is highly time-dependent: reperfusion therapy is beneficial within 12 h, but the earlier it is administered, the more beneficial it is. Thus, the focus management of Acute MI consist of three phases. 1. Prehospital management 2. Emergency department management. 3. In hospital rapid identification and treatment. There are many components to the time delays between the onset of symptoms of acute MI and the achievement of reperfusion of infarct-related artery. Time delays occur with both the patient and the prehospital emergency medical system, although patient delays are more significant. This article focuses on the prehospital management of acute MI, including : (1) the rationale for rapid reperfusion in patients with acute MI, (2) the factors related to time delays in patient presentation to the hospital, and (3) strategies for reducing time delays, both patient- and medical system-based. (4) Management in hospital ER . Key words: prehospital, reperfusion, acute myocardial infarction, patient presentation delay, ER . PENDAHULUAN Pada studi di USA dan Eropa didapatkan gambaran klinis lebih dari 50% penderita meninggal karena IMA yang terjadi 1 jam setelah keluhan. Sebagian besar kematian disebabkan fibrilasi ventrikel meskipun dissosiasi elektromekanikal dapat terjadi akibat ruptur miokard terutama pada penderita usia tua. Insiden tertinggi fibrilasi ventrikel terjadi dalam 1 jam sesudah timbulnya

keluhan (Antman , 2001) Mayoritas kematian penderita PJK pada masa pre RS dan sebagian besar meninggal sebelum sempat mendapatkan pertolongan medis. Meskipun penanganan IMA tetap dipusatkan di RS dengan kelengkapan yang cukup namun penanganan terapi reperfusi yang agresif pada IMA dengan elevasi segmen ST memberi hasil yang baik bila diberikan 12 jam pertama sesudah timbulnya keluhan. Epidemiologi Data Epidemiologi di Eropa (WHO MONICA project) menunjukkan bahwa populasi <75 th, 40% kausa kematian disebabkan penyakit kardiovaskular. Kematian rerata 28 hari untuk usia 35-64 tahun disebabkan infark miokard akut diperkirakan amat tinggi. Rata-rata sepertiga kasus akut miokard infark mati sebelum mencapai rumah sakit, sebagian besar dalam jam pertama sesudah timbulnya keluhan. Rasio kematian luar RS dibandingkan dalam RS di Inggris mencapai 15,6:1 Kausa kematian dalam 4 jam pertama umumnya fibrilasi ventrikel, sedangkan pada lebih dari 12 jam terutama karena syok kardiogenik. Data epidemiologik mengurangi menunjukkan bahwa upaya penanganan pre RS lebih potensial angka kematian dibandingkan dengan upaya selama perawatan RS. Patofisiologi Hampir semua kasus IMA terjadi oleh fissura pada plaque atheromatous yang tidak stabil, disamping itu terjadi penyempitan diameter pembuluh darah koroner, penyempitan disebabkan oleh terbentuknya trombus, adhesi platelet, gumpalan fibrin, perdarahan dalam plaque, vasokonstriksi dan inflamasi adventitial.

Akibat penyempitan arteria koroner yang terjadi tiba-tiba menyebabkan iskemi intramural, otot jantung terancam mengalami perubahan tergantung dari anatomi arteria koronaria, miokard akan mengalami perubahan yang irreversibel dimulai dari sub endocardial kearah epikard disebut “wave front phenomenom”. Daerah yang mengalami penyempitan akan terjadi perubahan diantaranya metabolisme yang mempengaruhi terjadinya kontraksi dan relaksasi, peningkatan kadar katekolamin yang meningkatkan detak jantung, tekanan darah dan kontraktilitas, ketidakseimbangan saraf otonom akibat rasa nyeri akan memperluas daerah yang mengalami infark. Studi angiografi menunjukkan 70% kasus IMA didapatkan penyempitan arteria koronaria mulai yang ringan sampai sedang. Penelitian pada hewan menunjukkan bila sumbatan terjadi lebih dari 6 jam hanya 10%-15% otot yang mengalami iskemi yang masih hidup. Reperfusi yang dilakukan setelah 3-4 jam setelah sumbatan hasilnya tidak jelas. Pada manusia keuntungan reperfusi setelah “ time window” dipengaruhi oleh ukuran, struktur trombus dan adanya kolateral arteria koronaria. Penanganan pre RS Pada umumnya yang dimaksud dengan serangan jantung ialah terjadinya kelainan fungsi jantung yang mengancam jiwa yang terjadi mendadak. Termasuk kategori ini adalah nyeri dada akibat iskemia miokard yang berkepanjangan, aritmia gawat simptomatik, sesak napas akut akibat kelainan jantung dan henti jantung. Diagnosa cepat dan stratifikasi penderita dengan nyeri dada akut sangat penting untuk menentukan jenis terapi atau intervensi apa yang harus dilakukan untuk menekan angka mortalitas dan morbiditas. Beberapa kendala dapat terjadi dalam penanganan IMA mulai dari timbulnya keluhan sampai penderita mendapat perawatan di ICCU. 0100090000037800000002001c00000000000400000003010800050000000b02 00000000050000000c02a501d102040000002e0118001c000000fb0214000900 00000000bc02000000000102022253797374656d0001d1020000792331fa005c 110004ee833990841b000c020000040000002d01000004000000020101001c00 0000fb02ecff0000000000009001000000000440001254696d6573204e6577205

26f6d616e0000000000000000000000000000000000040000002d01010005000 0000902000000020d000000320a110000000100040000000000d002a40120000 900040000002d010000030000000000 Pada tahun 1991 the National Heart Attack Alert Program (NHAAP) mempromosikan cara identifikasi dan terapi IMA yang cepat dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas IMA termasuk kematian mendadak. NHAAP membagi penanganan IMA dalam 3 fase dengan dasar memperbaiki perawatan pre RS dan perawatan selama RS. monitor tekanan darah. (2) Alat EKG 12 lead atau monitor EKG. Keterlambatan terapi faktor penderita Misalnya penolakan (denial). Fase 1 : Faktor Penderita Keterlambatan waktu terapi karena faktor penderita yang dapat diatasi dengan pendidikan pada masyarakat tentang keluhan dan gejala serangan jantung dan bagaimana mencari pertolongan. (b) Keterlambatan terapi komponen pre RS Antara lain cara transportasi. kelengkapan ambulans. EMS harus memiliki staf yang terampil dan mengirim penderita dalam waktu yang cepat. paramedik/dokter yang menemukan penderita harus dapat membuat diagnosa IMA secara cepat dan sesegera mungkin memberi terapi reperfusi. respon time ambulans. pulse hebat atau ada gejala yang berat akibat . Umumnya penderita tidak menunda mencari pertolongan bila rasa nyeri dada penurunan fungsi jantung. Idealnya Ambulans dilengkapi: (1) Team terlatih dan trampil melakukan stratifikasi dan triage untuk terapi trombolitik pasien yang tanpa kontra indikasi. (a). Fase II : Komponen pre hospital EMS ( Emergency Medical System )adalah sistem yang diharapkan mengatasi masalah yang mungkin terjadi pada saat transportasi penderita dari tempat ditemukan sampai di rumah sakit tujuan/rujukan. Fase III: Tindakan di rumah sakit Sesampai penderita di unit gawat darurat.

Aspek Legal Medis Sebelum melakukan tidakan/terapi perlu dijelaskan maksud/ tujuan. Hal ini mungkin akibat tonus vagus berlebihan atau efek samping dari analgetik. alat resusitasi. tidak dianjurkan subcutan(sc) atau intra muscular (im). obat-obat emergensi.5-l. 2. Nyeri harus dihilangkan sesegera mungkin karena nyeri menimbulkan kecemasan dan rangsangan simpatis yang memperburuk iskemi miokard. Dapat diberikan derivat opiat seperti morfin 4-8 mg bisa ditambah 2 mg dengan interval waktu 5 menit sampai nyeri dada hilang. (Team ambulans terdiri 2-3 personil) Sehingga terapi definitif AMI bisa diberi tak lebih dari 60 menit dari keluhan sampai pemberian terapi. Sering digunakan metoklopramid 10-20 mg iv. bradikardia tanpa hipotensi dapat diberikan atropin 0. difibrilator. maksimum dosis 2-3 mg/kg. penguasaan dan keterampilan pemberian obat–obat emergensi. muntah. hipotensi dan bradikardia Mual. tindakan defibrilasi. hipotensi dan bradikardia merupakan gejala umum fase awal serangan jantung. Hipotensi bisa merupakan gambaran kerusakan miokard yang berat. nitrat atau betabloker. Cara pemberiannya titrasi dan interavena (iv). 3. indikasi/kontra indikasi. Terapi mual. (3) Team/personil yang terampil melakukan BLS.oksimetri. muntah.5 mg. keberhasilan dan kemungkinan “Inform kegagalan. ACLS. efek samping.. Vasodilator . Anti nyeri. ALS. dan penanganan dari pemberian obat /tindakan yang dilakukan serta disertai dengan persetujuan penderita/keluarga berupa tanda tangan consent” Obat pre RS 1.

4.Nitrat bisa memperbaiki aliran darah koroner karena efek vasodilatasi dan menurunkan preload dengan meningkatkan “ venous capacitance”. Heparin /LMWH Sebelum pemakaian secara luas obat fibrinolitik dan aspirin. 7. Pemberian tablet dibawah lidah mempunyai efek lebih cepat tapi tidak disarankan sebagai terapi rutin. Betabloker Obat-obat betabloker dapat mencegah kematian dan reinfark sesudah IMA Dari beberapa penelitian dan meta analisa tahun 1985 betabloker menurunkan angka kematian segera setelah serangan 13%.Indikasi yang tepat bila nyeri dada tetap ada (persisten) setelah pemberian analgetika atau ada gejala gagal jantung. Aspirin sebagai obat tambahan setelah pemberian trombolitik diberikan preRS dimaksudkan untuk mencegah sumbatan ulang ( prevent early reocclusi ) 5. Aspirin Aspirin memperbaiki prognosa IMA atau angina tidak stabil yang menimbulkan kematian penyakit kardiovaskuler. Biasanya heparin sebagai menurunkan nyeri dada karena . Dosis 150-300 mg diberikan bila tidak ada kontra indikasi sebaiknya diberikan dengan mengunyah tablet atau tablet “enteric coated” sebagai anti platelet terlihat dalam 30 menit. sebagai terapi antitrombotik. Hipotensi (bila tekanan sistolik< 90 mm Hg ) terutama yang disertai bradikardi. ACE inhibitor IMA. heparin dipakai untuk fase akut setelah pemberian urokinase. rtPA. menurunkan angka reinfark 20% dan terjadinya penurunan fibrilasi ventrikel dan henti jantung (cardiac arrest) 15% disamping iskemi atau takiaritmia 6. tPA. Namun resiko terapi tambahan pendarahan meningkat 50%. Tidak bisa diberikan pada penderta dengan infark ventrikel kanan yang sering menyertai infark miokard inferior.

Pemberian Trombolitik mempunyai efek samping serius walau dilakukan dengan cara yang tepat. Untuk memudahkan tindakan. guideline membagi aritmia sebagai komplikasi tetapi manfaatnya lebih banyak dibandingkan .Reperfusi medikamentosa Terapi trombolitik dapat menguntungkan karena bisa mempertahankan patensi koroner sehingga lebih banyak otot jantung bisa diselamatkan juga. Keuntungan klinik tergantung dengan waktu pemberian. Panduan yang ada tidak menganjurkan pemakaian ACE inhibitor sebagai terapi profilaksis pre RS. Penanganan komplikasi serangan jantung ( SKA ) pre RS 1. Untuk pemberian pre RS. 10. Oksigen Diberikan pada penderita IMA selama ditransportasi. kerugiannya. menunjukkan bahwa bila trombolitik diberikan 70 menit setelah timbul gejala akan meminimalkan proses infark dan komplikasinya. bila saturasi oksigen < 90% . MITI (The Myocardial Infarction Triage and Interventional Trial) digunakan alteplase sebagai trombolitik melibatkan 360 penderita STEMI (ST elevasi myiocard infarction) yang timbul gejala < 6jam tanpa gangguan faktor pendarahan. makin baik hasil pengobatan. 8. Dapat diberikan 2-4liter / menit 100% O2 dengan nasal atau masker. Makin cepat diberikan. kriteria inklusi dan eksklusi yang lebih ketat dibandingkan bila trombolitik diberikan di RS. Anti aritmia Anti aritmia seperti lidokain tidak dianjurkan sebagai profilaksis pre-RS karena tak jelas keuntungannya dalam menurunkan angka kematian 9.Pemberian yang dimulai beberapa hari setelah IMA bertujuan menurunkan mortalitas dan reinfark pada penderita gagal jantung dan fungsi ejeksi yang rendah. Aritmia Aritmia yang terjadi pada penderita dengan infark miokard penderita tidak hanya dilakukan tindakan atau terapi tetapi harus terdokumentasi dengan melakukan rekaman EKG 12 lead.

5-20 µg/menit atau epinefrin/adrenalin 0.kejadian infark miokard a. apakah disebabkan 4-20µg/kgBB/ menit. Sebagai contoh. bisa diberikan SA dosis 0. pengobatan harus dilanjutkan dengan menempatkan penderita di ruang perawatan guna evaluasi menurunnya keluhan nyeri dan minimal timbulnya resolusi 50% dari elevasi segmen ST pada 60 hingga 90 menit dengan monitoring ketat tanda vital.5-5 µg/kgBB/menit.53mg secara intravena b. Tertundanya pemberian trombolitik di ambulans sering terjadi karena keterlambatan EKG dan interpretasinya dan protokol bradiaritmia atau takiaritmia atau hipovolemi. Gagal jantung akut Semua penderita dengan gagal jantung kiri seharusnya diberikan O2 . atau diberikan di bawah lidah bila terjadi edema paru perlu pemasangan respirator. ALS atau ACLS. Henti Jantung 80-90% disebabkan aritmia ventrikuler yang ganas. Bila diambulans tidak ada. Takiaritmia : terbagi atas takiaritmia dengan gelombang QRS yang lebar atau takiaritmia dengan gelombang QRS sempit 2. Penanganan IMA di RS (IRD) Pengobatan lebih lanjut tergantung respon pengobatan awal. Bradiaritmia : bila didapatkan bradikardi disebabkan adanya AV Blok seperti mobitz II atau total AV blok sebaiknya dipasang transvenous pacing. Penolong harus bisa mengenali dan melakukan BLS. 3. Dobutamin . Syok kardiogenik Sebelum menegakkan diagnosa syok kardiogenik harus dicari penyebab syok. Dapat dikombinasi dengan norepinefrin/noradrenalin 0. kombinasi terapi diberikan sesuai keadaan penderita yaitu diuretik IV . nitrat IV . Syok kardiogenik bisa diberikan dopamin 2.5-20µg/menit 4.

EKG seharusnya dibuat secepatnya setelah pasien tiba di IRD kemudian diberikan pada ahlinya untuk diinterpretasi. Foto thoraks dilakukan untuk mengetahui kontraindikasi pemberian trombolitik misalnya diseksi aorta . Pemasangan 2 jalur IV line harus dilakukan segera apabila di ambulans belum dipasang. pulse oksimetri terpasang dan oksigen dipertahankan saturasi >90%.pemberian yang tidak up to date sehingga memerlukan konsultasi kardilogist sebelum pemberian trombolitik. Bila nyeri atau elevasi segmen ST terdapat tanda dipertimbangkan. Prinsip penanganan IMA adalah menyelamatkan sebanyak mungkin otot jantung yang daerahnya tidak mendapatkan suplai O2 yang cukup karena iskemi dan mencegah terjadinya komplikasi. Faktor yang mempengaruhi keterlambatan pemberian trombolitik di RS : (1) Jumlah pasien yang banyak (2) Datang dengan kendaraan pribadi (3) Simptom atipikal (4) Triage ragu (5) Diperiksa dokter muda/perawat yang magang (6) RS tanpa IRD dan tenaga ahlinya (7) tidak ada konsultan kardiologi (8) Ragu antara pemilihan trombolitik atau PCI. . tidak menghilang setelah pengobatan trombolitik atau trombolitik ulang atau PTCA-rescue harus re-infark.

(suppl IV). Chambless L. (1994). for the WHO MONICA Project. 6th Edition. Brauwald E. 2. (2001). Cardiol. Deskmond G. Population versus clinical view of fatality from coronary Heart disease : Result from WHO MONICA Project 1985-1990. Acute Myocardial Infarction: Pre-hospital and in-Hospital management. The task Force on The Management of Acute Myocardial infarction of the European Siociety of Cardiology. Eur Heart J. .Aspirin Trombolysis Coronary occlusion Platelet aggregation Clot formation Nitrates Profound Myocardial ischemia Opiat&anti emetic Pain&Fear Increase coronary tone Stiffened Myocardium Raised cathecolamin Nitrates Raised End diastolic press Vagal Tone  Sympathetic tone  Arrhytmia Heart rate Contractility Blood press Increased Myocardial work DAFTAR PUSTAKA 1. 1114 – 1231. 3-28 4. Ed. Saunders Company: pp. Circualtion 1997-96:pp. Brauwald E. Saunders Company: p. Philadelphia: W. In: Braunwald E. Prehospital Thrombolysis: An Idea Whose Time Has Come. Philadelphia: W. Antman EM. In: Management of Acute Myocardial Infarction. pp 1140-1164 5. Christopher P.22. (1999).3849-59. In: Acute myocardial infarction. Heart Disease.1998. 3.B.B. Clin.

2% sampai dengan 20% sedangkan angka kejadian syok kardiogenik sekitar 6.RSU Dr. Sp. edema.4% sampai dengan 16. Baik angka kejadian gagal jantung maupun angka kejadian syok kardiogenik cenderung menurun dengan suksesnya terapi reperfusi awal baik secara farmakologi maupun secara intervensi bedah ataupun non bedah. migrasi sel. 50% diantaranya terjadi pada 24 jam pertama. perdarahan selanjutnya terbentuk jaringan ikat / fibrotik pada miokard. penipisan dan penarikan dinding (ekpansi) miokard selanjutnya terjadi kekakuan daerah infark dapat juga . Soetomo Surabaya Angka kejadian gagal jantung pada penderita Infark Miokard Akut (IMA) tidak jelas namun diperkirakan sekitar 7. Secara patofisiologi IMA terjadi nekrosis. Mohammad Soetomo.6% dimana 10% terjadi saat tiba di rumah sakit dan 90% terjadi setelah masuk rumah sakit. Seiring dengan proses di atas terjadi peningkatan wall stress.JP (K) FIHA Bagian .MANAGEMENT OF HEART FAILURE IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Dr.SMF Penyakit Jantung & Pembuluh Darah FK Unair .

foto dada. Ejection Fraction (EF) yang didapat sangat berhubungan dengan angka kematian penderita dimana angka EF makin rendah makin tinggi pula angka kematian. sistem arginine – vasopresin. gagal jantung akan lebih tinggi apabila dibandingkan dengan penderita skore <2. free ventrikel wall.0 angka kematian aritmia berat. pseuda anurisma. ruptur miokard (papilaris. hipokinetik. endotilin. Selain terjadi kondisi seperti diatas pada penderita IMA terjadi proses perubahan sistem neurohumonal baik lokal maupun sistemik meliputi sistim tonus simpatik. . ekhokardiografi bahkan pada keadaan tertentu memerlukan pemasangan swan-ganz kateter dan kardiologi nuklir Pemeriksaan ekhokardiografi merupakan pemeriksaan ultrasonografi yang akurat . stroke volume menurun.0. pseudoanurisma. suara S3 dan syok. sedang secara segmental dapat terjadi disinkronisasi. diskinetik dan hiperkinetik menyebabkan perubahan bentuk geografi ventrikel selanjutnya akan berpengaruh terhadap fungsi ventrikel. Secara global terjadi LV dilatasi. bila skore > 2. ruptur miokard. euvolemik. septum).aldosteron. efusi perikard. Global fungsi ventrikel ditentukan dengan metode modifikasi Simpson’s. trombus dan lainlain. sedangkan lokal atau regional fungsi ventrikel ditentukan dengan menghitung skore (wall motion index). wall stress bertambah tinggi. juga ditentukan adanya hipovolemik. Dengan pemeriksaan ekhokardiografi juga dapat menentukan komplikasi mekanik : anurisma.terbentuk aneurisma. akinetik. cordae tendenae. Status hemodinamik penderita IMA harus dibedakan apakah perfusi normal atau menurun disertai adanya kongesti pulmonal atau tidak disamping itu harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan klinik yaitu adanya rales. sistem neurohomonal meningkat menyebabkan hiperkinetik dan hipertrofi miokard. cepat dan sangat informatif terutama dengan dilengkapi color doppler. cytokines dan beberapa oksidan yang pada umumnya sebagai mekanisme kompensasi dan berakhir dengan efek komplikasi yang merugikan. atau hipervolemik. sistim renin-angiotensin . Untuk menentukan dan mengevaluasi adanya gagal jantung pada penderita IMA kadang-kadang sulit hanya berdasarkan keluhan-keluhan penderita tanpa memperhatikan tanda-tanda klinik. ANP.

mengurangi preload dan afterload serta pencegahan dan penanganan adanya komplikasi. Disamping itu harus dimonitor hemodinamik dan dihindari terjadinya efek kronotropik dan takhiaritmia. dll luasnya dan transmural infark ekspansi infark yang luas episode dan eksaserbasi stunning ekstensi dan reinfark miokard akut adanya komplikasi mekanik antara lain : mitral regurgitasi. PCPBD) dan pemberian inotropik yang kuwat (norepiphrine. Aritmia. sistem kolateral. dll. hipotensi dan syok. . pengobatan etiologi dan keadaan yang memperberat. effusi pericard. hebernating yang luas. penurunan perfusi organ vital.Beberapa faktor dan penyebab yang mempengaruhi timbulnya dan beratnya gagal jantung pada penderita IMA adalah : lambatnya penanganan dini terutama reperfusi pemakaian obat yang tidak terkontrol dengan berakibat makin meluasnya infark kondisi miokard sebelumnya yaitu adanya infark lama. exaserbasi dan prolong efek iskemik. Penanganan gagal jantung pada penderita IMA pada prinsipnya tidak berbeda dengan penanganan gagal jantung kronik pada umumnya yaitu memperbaiki keadaan umum dan mengurangi keluhan. steal phenomena. Gangguan elektrolit dan keseimbangan asam basa. miokardiopati. Karena pada fase awal IMA keadaan sangat labil maka sebaiknya diusahakan dipilih obat-obatan yang pemberian parinteral. Pemakaian circulatory support devices (IABP. ektensi dan rekuren IMA. ruptur miokard. inotropik. mempunyai efek yang cepat dan pendek serta efek farmakologis jelas. iso proterenol) hanya untuk sementara dan dihindari memakai alat-alat maupun obat-obatan tersebut diatas dalam jangka lama tanpa ada kepastian terapi difinitif yang akan dilakukan.

Saunders Co. Associat.. Textbook of Cardiovascular Medicine.2001. Principles and Practice. Califf. Richard O. Heart Disease. Am. ACLS. Second Edition 1995. Braunwald E. Int. 2003. MSc. 2. Acute Coronary Care. . 4. Editor WB. Toronto. 6th. Textbook. Mark. Cumming MD.DAFTAR PUSTAKA 1. MHL. 3. Braunwald Management of Acute Myocardial Infarction 1994. Desmond G Julian and Engena. Wagnen.

Based on an oral glucose tolerance test (OGTT). platelet aggregation. and cytokine expression.MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAI INFARCTION IN DIABETIC PATIENTS Nugroho. thereby contributing to myocardial infarction. angiotensin II increases leukocyte adhesion to the endothelium. Airlangga University Dr Soetomo Hospital Surabaya Abstract: Individuals with diabetes have an increased morbidity from acute myocardial infarction (AMI). By increasing free radical production. 40–45% of patients with AMI have diabetes. resulting in macrophage infiltration at the site of atherosclerotic plaques. . Increased oxidative stress brought about by hyperglycemia may be an important link between diabetes and vascular events. leading to increased plaque vulnerability. Factors unique to diabetes increase atherosclerotic plaque formation and thrombosis. Djoko Soemantri Departement Of Cardiology .

Mortality among diabetic patients with acute myocardial infarction (AMI) remains high. Lebih dari separuh meninggal pada 1 jam pertama dari onset gejala. 1 Pada penderita DM morbiditas IMA lebih tinggi dibanding populasi pada umumnya. Di Amerika diperkirakan penderita infark miokard akut sebanyak 1. Therapeutic approaches should consider correcting these abnormalities to afford greater survival benefit for this subset of high-risk patients. characterized in diabetic patients by increased oxygen-consuming free fatty acid utilization rather than glucose oxidation. and decreased fibrinolytic function. the long-term prognosis in diabetic patients with AMI was improved by strict metabolic care Moreover. In the recent Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) study. 2 . may contribute to the unfavorable outcome. Furthermore. such as severe coronary artery disease. diabetic cardiomyopathy. In type 2 diabetes. Many factors. even with the use of early potent fibrinolytic agents. there is strong evidence that high blood glucose at admission predicts in-hospital mortality after AMI. metabolic control is a major risk factor for future coronary heart disease.5 juta orang per tahun dan 30 % meninggal. disturbed autonomic balance. Mortalitas penderita DM di rumah sakit dan dalam enam bulan serangan infark miokard akut terjadi duakalinya dibanding pada penderita IMA tanpa diabetes. The efficacy of percutaneous coronary revascularization procedures for treatment of acute MI requires further evaluation. patients with diabetes continued to suffer excessive morbidity and mortality. the impaired ventricular performance at the noninfarct areas and metabolic derangements during the acute phase of MI may account for the adverse outcome. Other reasons relate to myocardial metabolism. Pendahuluan Infark miokard akut merupakan salah satu penyakit yang sering didapatkan pada penderita yang datang ke rumah sakit dan merupakan penyebab kematian. This finding is not related to the ability of fibrinolytic agents to restore complete reperfusion or increased risk of reocclusion of the infarct-related artery. Instead.

3 Patogenesis trombus pada infark miokard akut Ruptur plak merupakan awal proses utama terjadinya SKA. mengembalikan iskemia miokard. Dua pertiga kasus ruptur plak terjadi pada lesi stenosis dibawah 50% sedangkan 97% terjadi pada lesi stenosis dibawah 70%. membatasi luasnya infark dan menurunkan kematian. Lipid core merupakan bahan paling penting untuk formasi trombus platelet rich dan bersama smooth muscle dan foam cell akan berhubungan dengan ekspresi faktor jaringan. Kolagen sebagai agonis trombosit berada pada plak dan subendotel. vasokonstriksi dan pembentukan trombus. Von willebrand adalah protein adhesif yang berada pada plasma menyebabkan trombosit yang tidak aktif dapat melekat pada endotel. Trombosit tidak akan melekat pada endotel pembuluh darah yang intak . 4 Trombosis lokal terjadi setelah gangguan plak yang terjadi oleh karena interaksi lipid core. 1 Plak yang akan mengalami ruptur mempunyai karakteristik: mempunyai lipid-rich core yang besar (>40% volume plak) fibrous cap tipis dengan sedikit kolagen. makrofag dan kolagen. Setelah terpapar dalam darah maka akan terjadi interaksi faktor jaringan dengan faktor VIIa yang menginisiasi kaskade reaksi enzimatik membentuk trombin dan deposisi fibrin. Kejadian ini merupakan proses awal dalam formasi . Karena adanya keseimbangan antara trombosis dan trombolisis endogen maka pada beberapa kasus terjadi perbaikan lesi vaskular. infiltrasi sel peradangan aktif pada cap yang tipis. Pada saat ini dikenal sebagai dekade time is muscle.Tujuan utama pengobatan infark miokard akut adalah menjaga keseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan oksigen. glikosaminoglikan dan matrixsynthesizing Smooth Muscle Cell (SMC) peningkatan neovaskularisasi. Oklusi total seringkali terjadi secara mendadak dari stenosis yang minimal. Semakin cepat dilakukan reperfusi akan menghasilkan penurunan resiko kematian dan kerusakan miokard. smooth muscle cells (SMC). 1 Respon terhadap kerusakan endotel mengakibatkan terjadi agregasi platelet.

Tissue Factor) Triggers Hemodynamic/Mechanical S tress Infection Platelet adhesion and agregation Thrombus Coronary oclusion collateral Thrombin generation and fibrin formation Vasoconstriction Acute coronary syndromes Gambar 1. Aktivasi trombin oleh beberapa agonis mengubah GP IIb/IIIa menjadi bentuk yang mampu berinteraksi dengan protein adesif plasma (fibrinogen dan von willebrand). Aktivasi pada trombosit baru akan menyebabkan membesarnya trombus yang akan menutup lumen pembuluh darah. IMA pada diabetes mellitus Seringkali efek diabetes pada pembuluh darah koroner mengakibatkan percepatan aterosklerosis dan peningkatan trombosis. Adesi trombosit akan diikuti aktivasi trombosit. yang bersama-sama sebagai faktor resiko penyakit jantung koroner. Beberapa faktor berperan pada waktu kondisi prediabetik. Agregasi trombosit merupakan stadium terakhir pada pembentukan trombus. hipertensi. vasokonstriksi dan proliferasi neointimal. Beberapa produk trombosit meliputi ADP.trombus yang dipacu oleh von willebrand pada glikoprotein I B trombosit. 4 . Patogenesis trombus pada infark miokard akut. ADP yang beredar akan merangsang aktivasi ikatan fibrinogen-GP IIb/IIIa. serotonin dan TX A2 sebagai pemacu aktivasi trombosit. 4 ADP berada pada granul intraselular dan dilepas pada waktu trombosit distimulasi oleh molekul adesi atau agen proagregasi. Macrophages. Lipid C ore. Faktor resiko seperti hiperlipidemia. 4 Vulnerable Plaque Reduced collagen content Thining and Weakening of Plaque-Cap Plaque disruption Exposure of Thrombogenic plaque component (Collagen.

Peningkatan produksi radikal bebas mengakibatkan angiotensin II merangsang adesi lekosit ke endotel. . Konsentrasi plasminogen activator inhibitor I (PAI I) meningkat sehingga akan mengakibatkan penurunan kemampuan fibrinolisis. agregasi trombosit dan ekspresi sitokin yang akan menyebabkan peningkatan vulnerabilitas plak sehingga beresiko terjadi IMA. Peningkatan stress oksidatif yang disebabkan oleh kondisi hiperglikemia berperan penting terhadap hubungan diabetes dengan komplikasi vaskular. Advanced glycosylated end products akan merusak nitrit oksida melalui pembentukan oksigen radikal bebas sehingga menggangu kemampuan vasodilatasi oleh endotel. Sehingga penderita IMA dengan diabetes merupakan kelompok penderita yang mempunyai resiko tinggi. Kondisi hiperglikemia terhadap stress oksidasi pada komplikasi diabet Pada penderita IMA dengan diabetes akan terjadi peningkatan hiperkoaguasi. Neuropati autonomik yang terjadi pada infark akan menghasilkan gejala yang tidak khas pada penderita diabetes. Pada perjalanan klinis infark miokard seringkali timbul komplikasi dan akan meningkatkan mortalitas pada penderita diabetes dibanding non diabetes.sebagai antikoagulan.hiperinsulinemia dan penurunan sensitivitas insulin yang berhubungan dengan sindroma resistensi insulin akan bersama-sama merangsang proses aterogenesis. hal ini membuat keterlambatan diagnosis dan pengobatan. 0100090000037800000002001c00000000000400000003010800050000000b02 00000000050000000c02a501d102040000002e0118001c000000fb0214000900 00000000bc02000000000102022253797374656d0001d1020000792331fa005c 110004ee833990841b000c020000040000002d01000004000000020101001c00 0000fb02ecff0000000000009001000000000440001254696d6573204e6577205 26f6d616e0000000000000000000000000000000000040000002d01010005000 0000902000000020d000000320a110000000100040000000000d002a40120000 900040000002d010000030000000000 Gambar 2. Pada kondisi tersebut juga menyebabkan penurunan kemampuan endotel dalam berperan.

IMA dibagi 2 berdasar gambaran EKG yaitu IMA dengan elevasi segmen ST dan IMA dengan non elevasi segmen ST. dikerjakan dimanapun (rumah. dimana terdapat beberapa kondisi akibat kaskade hiperglikemia pada vaskular. Sehingga terapi ini dapat diberikan seawal mungkin. maka . Plasmin mempunyai spesifisitas lemah terhadap fibrin dan dapat melakukan degradasi terhadap beberapa protein yang mempunyai ikatan arginyl-lysyl seperti fibrinogen.2. Terapi trombolitik Obat intravena trombolitik mempunyai keuntungan karena dapat diberikan melalui vena perifer. helikopter dan unit gawat darurat) dan relatif murah. Pada IMA dengan elevasi ST mempunyaai indikasi untuk pemberian sedangkan yang non elevasi ST obat trombolitik tidak ada indikasi.5 Penatalaksanaan IMA pada diabetes Pada penderita IMA dengan diabetes mempunyai kondisi yang khusus. stress oksidasi dan perubahan hemoreologi yang berbeda dibanding penderita non diabetes. 1 Mekanisme kerja obat trombolitik melalui konversi inactive plasmin zymogen (plasminogen) menjadi enzim fibrinolitik (plasmin). mobil ambulan. Dalam pengembangan obat trombolitik dibuat obat trombolitik generasi kedua yang mempunyai sifat spesifik terhadap fibrin yang bekerja pada permukaan fibrin. Reperfusi yang dilakukan secara cepat akan menyelamatkan miokard dan kontrol kadar gula darah secara ketat akan memperbaiki kaskade hiperglikemia dan stress oksidasi. 1 Pada penderita DM karena sering disertai dengan kondisi hiperkoagulasi yang disebabkan karena peningkatan kadar PAI-1 terutama pada hiperinsulinemia atau resistensi insulin dan peningkataan TNF-α. Karena itu plasmin dapat menyebabkan fibrin(nogen)lisis (systemic lytic state) yang menyebabkan kecenderungan perdarahan sistemik. Plasmin hanya bekerja pada klot fibrin dengan melalui hambatan alpha2-antiplasmin.

Di amerika serikat kurang dari 20% rumah sakit mampu melakukan PTCA primer. Penderita infark miokard akut yang kandidat mendapat trombolitik diberikan sebelum 30 menit sejak kedatangan di rumah sakit. angioplasty primer secara khusus dengan stenting koroner dan pemberian glikoprotein IIb/IIIa inhibitor akan memberikan hasil lebih baik dibanding pengobatan fibrinolisis beberapa penelitian Walaupun mendukung bahwa PTCA primer lebih efektif dibanding Mereka merekomendasikan PTCA primer sebagai trombolitik pada penderita diabetes.5 juta IU diberikan dalam tempo 30-60 menit. Pemberian dosis aspirin yang lebih besar akan mengakibatkan perdarahan pada gastrointestinal. Dosis streptokinase diberikan 1. PTCA primer Pada penderita IMA dengan diabetes. Direkomendasikan penderita infark miokard akut < 12 jam yang mempunyai elevasi segmen ST atau left bundle branch block (LBBB) diberikan IV fibrinolitik jika tanpa kontra indikasi. Akan tetapi komite pada guideline terbaru masih belum menyetujui. Komite memberikan perhatian karena belum rutinnya prosedur PTCA sehingga jangan sampai menimbulkan keterlambatan reperfusi karena memyiapkan prosedur PTCA primer. 6 Terapi antiplatelet Aspirin Aspirin mempunyai efek menghambat siklooksigenase platelet secara ireversibel. 7 . Meta analisis oleh Antiplatelet Trialist Collaboration terhadap kematian memperlihatkan penurunan resiko > 25% Pemberian aspirin untuk dan infark miokard akut. alternatif terhadap terapi trombolitik apabila dilakukan pada pusat PTCA yang lengkap dan didukung ahli dalam prosedur PTCA primer dengan pengalaman mencukupi. Sedangkan penderita yang mempunyai perdarahan intra kranial. Proses tersebut mencegah formasi tomboksan A2. penghambatan agregasi platelet diberikan dosis awal paling sedikit 160 mg dan dilanjutkan dosis 80-325 mg perhari . stroke pada tahun terakhir atau perdarahan aktif tidak diberikan terapi fibrinolitik.pengobatan fibrinolitik sering kurang memuaskan.

Mekanismenya berbeda dengan aspirin.protein seperti fibrinogen dan faktor von willebrand. Secara maksimal menghambat jalur akhir dari proses adesi. 8 Oral Antiplatelet Agents Different Mechanism of Action Clopidogrel Ticlopidin Dipyridamole X ADP Activation Phosphodiesterase GP IIb/IIIa Fibrinogen Receptor Collagen Thrombin TX A2 COX TX A2 Aspirin .Tiklopidin Tiklopidin merupakan derivat tienopiridin yang efektif sebagai pengganti aspirin untuk pengobatan sindroma koroner akut. 8 Antagonis reseptor glikoprotein IIb/IIIa Antagonis glikoprotein IIb/IIIa menghambat reseptor yang berinteraksi dengan protein . Clopidogrel mempunyai efek menghambat agregasi platelet melalui hambatan aktivasi ADP dependent pada kompleks glikoprotein IIb/IIIa. Clopidogrel diberikan 75 mg sekali sehari. Tiklopidin menghambat agregasi platelet yang dirangsang ADP dan menghambat transformasi reseptor fibrinogen platelet menjadi bentuk afinitas tinggi. Dosis tiklopidin 250 mg diberikan dua kali sehari 8 Clopidogrel Clopidogrel merupakan derivat tienopiridin baru. Efek samping clopidogrel lebih sedikit dibanding tiklopidin dan tidak pernah dilaporkan menyebabkan neutropenia. aktivasi dan agregasi platelet. Hasil pada penderita DM kurang memuaskan.

durasi kerja lebih panjang. Lebih tinggi rasio anti faktor Xa: anti faktor IIa akan menghambat pembentukan trombin lebih baik.000 dalton (rata-rata 4000-6000 dalton). mempunyai waktu paruh lebih panjang. kurang berinteraksi dengan trombosit sehingga menurunkan resiko perdarahan. menurunkan resiko trombositopenia. 8 Kontol kadar gula darah Pada penelitian DIGAMI didapatkan hasil penurunan mortalitas dan heparin dan aspirin dibanding pengobatan aspirin saja. Mekanisme kerja obat antiplatelet. Meta analisis memperlihatkan penurunan 33% insidensi infark miokard dan kematian pada penderita yang mendapat terapi kombinasi unfractioned reponse. 8 LMWH mempunyai keunggulan dibanding unfractioned heparin yaitu bioavailibilitas meningkat tiga kali dengan pemberian secara subkutan. tidak memerlukan monitoring laboratorium. Preparat dengan berat molekul < 5000 dalton akan lebih dominant menghambat aktivasi factor Xa sedangkan preparat dengan berat molekul yang lebih besar akan mempunyai efek menghambat factor Xa dan factor IIa. Unfractioned heparin mempunyai kelemahan pada variabilitas terhadap dose- .Gambar 3. Agen yang mempunyai rasio anti faktor Xa: anti faktor yang rendah mempunyai hasil yang sama pada pemberian dengan unfractioned heparin. 8 Terapi antitrombin Unfractioned heparin Unfractioned heparin merupakan glikosaminoglikan yang terbentuk dari rantai polisakarida dengan berat molekul 3000-30. 8 Low molecular – weight heparins (LMWH) LMWH mempunyai rantai pendek (< 18 sakarida) dengan bervariasi rasio anti faktor Xa : anti faktor IIa. LMWH mempunyai berat molekul 2000-10.000. Rantai polisakarida berikatan dengan antitrombin III dan menyebabkan penghambatan trombin dan faktor Xa. mempunyai sedikit efek pada hambatan agregasi platelet.

Konsekwensi metabolik oleh resistensi insulin pada infark miokard akut dari hormon katabolik dan defisiensi insulin akibat efek adrenergik mengakibatkan peningkatan asam lemak non ester.peningkatan prognosis jangka panjang pada penderita IMA yang dilakukan kontrol gula darah dengan insulin secara ketat. Insulin mempengaruhi stimulasi aktivitas piruvat dehidrogenase (PDH) dan mencegah inhibisi aktivitas PDH setelah reperfusi. Pada penelitian random membandingkan insulin dengan plasebo pada kardioplegia membuktikan insulin lebih cepat meningkatkan rekoveri 10 metabolisme aerob dan peningkatan fungsi ventrikel kiri setelah reperfusi β Blocker Insulin-glukosa secara akut bermanfaat untuk menekan oksidasi asam lemak bebas. Proses penekanan oksidasi asam lemak bebas akan semakin baik bila diberikan β blocker. Selanjutnya pengobatan insulin menurunkan pelepasan laktat ekstraselular setelah reperfusi dan meningkatkan fosfat energi tinggi intraselular. Asam lemak tersebut berimplikasi terhadap kejadian aritmia dan juga hal ini mengakibatkan pemendekan potensial aksi. Pada kondisi kronis pemakaian nitrat pada penderita DM sering menyebabkan . viskositas darah pada penderita diabetes setelah infark. 9 Stimulasi metabolik dengan insulin Peranan insulin dalam meningkatkan perubahan metabolisme anaerob menjadi aerob pada injuri reperfusi telah diteliti. 11 Nitrat Pemakaian golongan nitrat bermanfaat untuk memberikan efek vasodilator koroner. Akan tetapi pada penderita infark miokard akut inferior dengan infark ventrikel kanan seringkali disertai kondisi syok dan nitrat tidak diberikan. penurunan fungsi jantung dan peningkatan luas infark. Beberapa penelitian membuktikan adanya penurunan kematian sebesar 37% pada penderita IMA dengan diabet yang diberikan β blocker dan bermanfaat menurunkan resiko reinfark. Dengan koreksi kadar gula darah akan memperbaiki kondisi tersebut dan memperbaiki kondisi fibrinolosis.

11 KEPUSTAKAAN 1. Goodman S. 11 Anti lipid dan anti oksidan Pemberian yang lebih agresif kedua macam obat diatas diharapkan akan mempertahankan dan memperbaiki funsi vasomotor dan antikoagulan endotel. Acute myocardial infarction in the diabetic patient: . Data dari GISSI-3 menunjukkan penurunan sangat bermakna angka kematian selama 6 minggu penderita DM yang mendapat serangan infark miokard akut yang diberi lisinopril. Nesto RW.toleransi. New Advances in the Management of Acute Coronary Syndromes: Matching Treatment to Risk. Fitchett D. Jacoby RM. 11 ACE inhibitor Sudah banyak penelitian yang membuktikan bahwa pemberia ACE inhibitor pada penderita dengan IMA dapat menurunkan mortalitas. CMAJ 2001. 164 (9). Langer A. 2.

Circulation. Yogiarto . ISIS-2 (Seccond International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Gersh BJ (eds). J Am Coll Cardiol.99:2626-2632 11. Richard W. both. BMJ 1997. 1992 Sep. Drugs for The Heart.314:1512. Randomised trial of intravenous streptokinase. Gersh BJ. Collaborative Overview of Randomised Trials of Antiplatelet Therapy.. Circulation.Norhammar A. oral aspirin. Opie LH. Anticoagulants and Fibrinolytics. 79 (12B): 17-23. New Insights into the Pathogenesis and Prevention of Acute Coronary Syndromes. Whaat Caardiologist need to know about diabetes. Clinical outcomes of patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with primary angioplasty or fibrinolysis.Malmberg K. 6. 10. 350 (suppl I): 23-28 THE ROLED OF ACE INHIBITOR IN THE TREATMENT AND PREVENTION OF CORONARY ARTERY DISEASE (CAD) FOCUS: TRANDOLAPRIL M. Shah PK. White HD. Lessons Learned From ACE Inhibition. In Opie LH. or neither among17. Nesto.97:12-15. Zarich S.20(3):736-44. 2001: 302-311 9. Heart 2002. 8. 1: 545-549 4.pathophysiology. 1999. Laancet 1997. Lau KW.187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2.Webster MWI aaand Scott RS. Sim LL et al. Acute Myocardial Infarction in Diabetes Mellitus . Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus . WB Saunders Company. 5th ed. BMJ 1999. Wedel H et al. Malmberg K. Glycometabolic State at Admission: Important Risk Marker of Mortality in Conventionally Treated Patients With Diabetes Mellitus and Acute Myocardial Infarction. 3. 1998. clinical course and prognosis. Antithrombotic Agents: Platelet Inhibitorrs. Am J Cardiol 1997. Antiplatelet Trialist Collection. 5. Philadelphia. 7. Lancet 1988. Hsu LF K H Mak. 308: 81-106.88:260-265.

and. Introduction Coronary heart disease (CHD) is a major public health problem. IHD) but may be present in the absence of symptoms. which destroy extracellular matrix. Tissue ACE generated in atherosclerotic plaque increases local expression of angiotensin II. by activating of angiotensin II receptor. These facts suggest that increased cardiovascular risk factor ACE inhibitor actions result in decreased proliferation and migration of smooth muscle cells. and chemokines. prevention of local RAS may be effective therapeutic strategy for preventing sudden death or myocardial infarction in patients with high risk of vascular diseases. cytokines. CHD may be sufficient to cause myocardial ischaemia (ischaemic heart disease. CHD occurs because of narrowing and/or blockage of the coronary arteries. Therefore. CHD may remain asymptomatic until it manifests as . This may promote vulnerability of plaques and increase the risk of plaque rupture. These studies suggest that ACE inhibitors exert its effect of risk reduction in cardiovascular and cerebrovascular events by blocking angiotensin II signaling. promotes smooth muscle cell proliferation. formation of foam cells. Airlangga University Dr Soetomo Hospital Surabaya Abstract : Angiotensin II is believed to increase inflammation in the vessel wall by activating a variety of proinflammatory factors including adhesion molecules. decreased accumulation and activation of inflammatory cells. It is a contributor to mortality and morbidity in both westernised economies and in countries undergoing economic transition. and increased endothelial nitric oxide formation. Angiotensin II stimulates production of metalloproteinases. leading to improved endothelial function. and thrombogenesis. decreased oxidative stress.Departement Of Cardiology . in local vascular lesions. which improves endothelial dysfunction and thus prevents progression or destabilization of atherosclerotic lesions.

Other factors relevant to the development of CHD include diabetes and Asian ethnic origin.. Drugs used in the management of symptoms in angina include b-blockers. excessive alcohol intake. Some patients may therefore suffer consequences of myocardial ischaemia without any history of warning Evidence base and clinical guidelines in CHD Clinical guidelines relating to the management of CHD have recently addressed the management of hyperlipidaemia in primary prevention of CHD. lack of exercise. verapamil and ACE inhibitors. management of stable angina.31 Trials involving all post-MI patients with an ACE inhibitor include ISIS 4. while AIRE and TRACE (Trandolapril) involved only those patients with evidence of left ventricular dysfunction. b-blockers. Meta-analysis showed that administration of ACE inhibitors within 36 hours of acute MI and continued for at least four weeks was associated with a 7 per cent reduction in 30-day mortality. raised blood pressure and inadequate diabetes control. obesity. revascularisation therapy in stable angina and secondary prevention of CHD post-MI. In practice. GISSI 3 and SAVE. Both primary and secondary prevention of CHD involve similar interventions. aspirin/ antithrombotic therapy in vascular disease. sudden death or cardiac dysfunction (such as arrhythmias symptoms. Drugs for which there is evidence of mortality benefit in CHD patients include statins. poor diet. aspirin. The modifiable risk factors for CHD are generally accepted as smoking. nitrates (acute and prophylactic) and potassium channel openers. 1 or cardiac failure). hypercholesterolaemia. increasing age and family history of premature CHD. The need to address such factors is increased in the presence of non-modifiable risk factors such as male gender. calcium channel blockers. 1 .myocardial infarction (MI). both the process of the identification of patients at risk and the interventions have major resource implications.

the importance of local tissue RAS. (1).e. which in turn is converted by pulmonary endothelial angiotensin-converting enzyme (ACE) to ANGII. cathepsin G and tonin or by hydrolysis of angiotensin I by chymase and cathepsin G. 2 Activation of the renin–angiotensin system in atherosclerosis Activation of the RAS may exert numerous adverse effects on the CV system. More recently. . the RAS has been described as an endocrine system in which renin of renal origin acts on angiotensinogen (an acute phase protein) of hepatic origin to produce angiotensin I in the plasma. ANGII can be produced directly by conversion of angiotensinogen by the tissue plasminogen activator (tPA). Putative hypothesis of molecular mechanisms in cardiovascular remodeling induced by chronic inhibition of nitric oxide synthesis. Traditionally.Fig. Alternatively. other angiotensin peptides (i. The latter is considered to be the main mediator of the physiological action of the RAS.

such as those coding for proinflammatory cytokines like IL-6. growth. these mechanisms may enhance oxidative stress within the vessel wall and lead to the activation of redox-sensitive genes. The effects of ANGII include the following: vasoconstriction. ANGII stimulation leads to an AT1/NAD(P)H oxidase-dependent formation of ROS. Furthermore. It has also been recognized that although the majority of ANGII actions are exerted through AT1 receptors. More recent findings show effects on plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) synthesis. matrix degradation and thrombosis. proliferation and hypertrophy. which is strongly expressed on vascular smooth muscle cells (VSMCs). VSMC migration. vascular . release of thromboxane A2. ROS formation seem to be pivotal for the cross-link to inflammatory processes which contribute to atherosclerotic plaque formation. that are all vascular cells. Regardless of the synthesis pathway. activation of NAD(P)H oxidases and release of proinflammatory mediators. endothelial dysfunction. such as the endogenous kallikrein–kininogen–kinin system. NF-B activation by ANGII leads to increased expression of adhesion molecules such as intercellular adhesion molecule (ICAM)-1. potentially. and. oxidation of LDL. including AT2 and AT4 receptors. other specific cell surface receptors. a seven-transmembrane domain Gprotein-coupled receptor.angiotensin III and IV) and of the interaction with other systems. and angiotensin (1–7) are also involved in the actions of angiotensin peptides. ANGII activates intracellular signalling pathways that promote atherosclerosis through the formation of reactive oxygen species (ROS). and enhanced matrix metalloproteinase (MMP) production. was established. These oxygen radicals are known activators of cytoplasmic signalling cascades. ANGII mediates its physiological effects by binding to specific receptors located on the cell membrane of various cell types. such as nuclear factor (NF)-B. plaque growth and rupture. myocardial and vascular hypertrophy and remodelling. increased extracellular matrix (ECM) formation. inflammation. mitogen-activated protein (MAP) kinases and the Janus kinase/signal transducer and activator of transcription (JAK/STAT) pathway. such as interleukin-6 (IL-6). Clinical consequences of these effects include an increase in blood pressure. Together.

which may promote plaque progession towards rupture. An additional effect of ANGII is the upregulation of the lectin-like oxidized LDL receptor (LOX)-1 on endothelial cells and macrophages. Enhanced shear stress produced by increased vascular load in concert with elevated levels of ANGII causes vessel wall remodelling. leading to the initiation.adhesion molecule (VCAM)-1 and E-selectin. (ii) disturbances of lipid metabolism. ANGII leads to the production of autocrine growth factors such as transforming growth factor (TGF)-ß1 and platelet-derived growth factor (PDGF). stimulating cellular hypertrophy and proliferation of smooth muscle cells. growth factors and adhesion molecules. Several different pathways appear to be involved: (i) upregulation of cytokines. and (iii) increased ROS production. Enzymes which are involved in the degradation and reorganization of the ECM scaffold of the vessel wall called matrix metalloproteinases (MMPs) exhibit a marked local overexpression in the vulnerable shoulder region of human atheroma . endothelial dysfunction and inflammation induced by ANGII trigger each other in a self-perpetuating feedback loop. adhesion of proinflammatory cells and endothelial thrombogenicity occur in part through an impairment of endothelial nitric oxide (NO) secretion by ANGII. . ANGII has important modulatory effects on vascular lipid metabolism in the vessel wall by enhancing LDL oxidation. In addition. The development of atherosclerosis occurs through structural changes of the vessel wall from early migration and proliferation of smooth muscle cells up to plaque rupture. increasing oxidative stress by NAD(P)H oxidase stimulation. Recent unpublished findings from our laboratory show ANGII-enhanced expression and activity of MMP-2 in smooth muscle cells. and chemoattractant proteins such as monocyte chemoattractant protein (MCP)-1 involved in adhesion and tissue recruitment of inflammatory cells. Thereby. maintenance and destabilization of atherosclerotic lesions. an effect that may further enhance oxidized LDL infiltration in the vessel wall. named endothelial dysfunction. One of the earliest stages of atherosclerosis is functional abnormalities of the endothelium. Moreover. inhibition of cellular growth. In addition. involving the stimulation of lipoxygenase and NAD(P)H oxidase in macrophages.

e. Regardless of the synthesis pathway.Finally. other specific cell surface receptors. potentially. various largely overlapping ANGII-activated intracellular signalling pathways promote atherogenesis at every stage of its pathophysiological process. Traditionally. and platelet activation and aggregation. Taken together. that are all vascular cells.e. other angiotensin peptides (i. It has also been recognized that although the majority of ANGII actions are exerted through AT1 receptors. which in turn is converted by pulmonary endothelial angiotensin-converting enzyme (ACE) to ANGII [5]. including AT2 and AT4 receptors. ANGII can be produced directly by conversion of angiotensinogen by the tissue plasminogen activator (tPA). the RAS has been described as an endocrine system in which renin of renal origin acts on angiotensinogen (an acute phase protein) of hepatic origin to produce angiotensin I in the plasma. The latter is considered to be the main mediator of the physiological action of the RAS. angiotensin III and IV) and of the interaction with other systems. ANGII mediates its physiological effects by binding to specific receptors located on the cell membrane of various cell types.3 . chronic renal failure and. ANGII inhibits the fibrinolytic system and enhances thrombosis by increased production of plasminogen activator inhibitor (PAI)-1. cathepsin G and tonin or by hydrolysis of angiotensin I by chymase and cathepsin G. arterial hypertension. the importance of local tissue RAS. such as the endogenous kallikrein–kininogen–kinin system. Activation of the RAS may exert numerous adverse effects on the CV system (i. More recently. which is strongly expressed on vascular smooth muscle cells (VSMCs). atherosclerosis). a seven-transmembrane domain Gprotein-coupled receptor. and angiotensin (1–7) are also involved in the actions of angiotensin peptides. tissue factor (TF). was established. Alternatively. 2.

ACE inhibitors administration has been demonstrated to significantly reduce the risk of recurrent MI in several studies. Direct effects of angiotensin II on vascular wall. Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) trial.2 Effects of ACE inhibitors in clinical studies Recent clinical studies have reported supporting data that ACE inhibitors are effective for treatment and prevention of vascular diseases. In post-myocardial infarction patients with left ventricular dysfunction. In the clinical studies. myocardial infarction) and strokes was significantly reduced in a broad range of highrisk patients with vascular disease or diabetes plus one other cardiovascular risk factor. which have demonstrated beneficial effects of ACE inhibitors on endothelium dependent vasodilatation. function administration of ACE inhibitors or normalizes endothelial in patients with coronary diseases hyperlipidemia. and the Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation (SMILE) study. and sudden death in the Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) .Fig. the incidence of cardiovascular events (death. including the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) trial. (2). In this study. In the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study. which have determined the efficacy of the ACE inhibitor in patients with coronary artery disease without left ventricular dysfunction. ACE inhibitor treatment leads to a .

However. thrombosis and rupture. Furthermore. prevention of local RAS may be effective therapeutic strategy for preventing ACE inhibitors in atherosclerosis ACE inhibitors act by inhibiting the conversion of angiotensin I to ANGII. ACE inhibitors decrease the breakdown of bradykinin. Since tissue ACE is highly expressed in human atherosclerotic plaques. which improves endothelial dysfunction and thus prevents progression or destabilization of atherosclerotic lesions. where it is localized in areas of clustered macrophages. as did sudden death or myocardial infarction in patients with high risk of vascular diseases. In addition. which increase tissue and plasma levels of angiotensin (1–7). these studies suggest that ACE inhibitors exert its effect of risk reduction in cardiovascular and cerebrovascular events by blocking angiotensin II signaling. 3 Trandolapril in TRACE The mortality from all causes at one year was 24 percent. may also improve the fibrinolytic balance by decreasing PAI-1 formation via angiotensin IV and/or reduced ANGII activation of AT4 receptors.2. Together with the proarteriosclerotic effects of angiotensin II on the arterial wall. A direct antiatherogenic effect of ACE inhibitors has also been shown in a variety of animal models.4 . it has been suggested that blocking ACE will prevent plaque fissuring. Both trials demonstrated convincingly that CV events could be reduced in patients who were treated with an ACE inhibitor. the largest body of evidence arises from landmark clinical trials such as the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study and the EUropean trial of Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease (EUROPA) including patients with documented coronary artery disease (CAD) and preserved left ventricular (LV) function. which cannot completely account for the observed effects on risk reduction of ACE inhibitor. 304 patients in the trandolapril group died (34. These large morbidity and mortality trials clearly support the role of ACE inhibitors in the treatment of atherosclerotic vascular diseases. ACE inhibitors. During the study period.7 percent). and is significantly increased in patients with unstable angina. Therefore.modest lowering effect of blood pressure.

13).001). 0. 0. Eighty-two patients receiving trandolapril and 103 receiving placebo died from heart failure.4 percent) were withdrawn from the trandolapril group and 310 (35. as compared with the placebo group.3 percent). There were also significantly fewer sudden deaths in the trandolapril group (105 vs. treatment with trandolapril was associated with a reduction in risk. The mortality curves diverged early (Kaplan–Meier estimate of mortality at one month. There were significantly fewer deaths from cardiovascular causes in the trandolapril group than in the placebo group (226 vs.03). relative risk. the mean change from the base-line index was 0.03. P = 0. 6.56 to 0. 95 percent confidence interval. 0. respectively. and 1.5 percent) from the placebo group. and 1. 0.8 percent in the trandolapril group and 11.76. At base line and after 3. 8. 1. P = 0.15.15. There were 99 fatal or nonfatal reinfarctions in the trandolapril group and 113 in the placebo group (P = 0.003).66 to 1.06 in the placebo group (P = 0. 95 percent confidence interval. as compared with those receiving placebo.89).16. relative risk. P = 0. Apart from the patients who died.12.86. 0. and 12 months. relative risk.18. 288.09 in the trandolapril group and 0.78 (95 percent confidence interval. 95 percent confidence interval.10. 133. Heart failure developed significantly earlier in the placebo group than in the trandolapril group. 95 percent confidence interval. The need for open-label ACE inhibition to treat heart failure was a more common reason for withdrawal in the placebo group (accounting for 75 patients) than in the trandolapril group (accounting for . In every subgroup. 1. There was a trend toward a reduction in recurrent fatal or nonfatal infarction among the patients receiving trandolapril.91.03. the mean wall-motion index was 1.63 to 0.001.75. Progression to severe heart failure occurred in 125 patients in the trandolapril group and 171 in the placebo group (relative risk. The follow-up period was 24 to 50 months. 1. 328 (37.98).59 to 0.67 to 0. respectively. P = 0. After three months.369 in the placebo group (42.2 percent in the the placebo group.71. 1. in the trandolapril group and 1.29. 0. This statistically significant difference was absent at 6 and 12 months. The relative risk of death from any cause in the trandolapril group. 0. in the placebo group.03.89. was 0. 0. 0.

2:155159. 2. Torp-Pedersen C.6 REFERENCES 1. Kober L. Coronary heart disease. Kitamoto S. 5. This study has demonstrated that survival was improved among patients with left ventricular systolic dysfunction who were selected from among consecutively screened patients with myocardial infarction and treated with the ACE inhibitor trandolapril for two to four years. Drexler H. The most frequently reported adverse events in the trandolapril and placebo group. Reid F. Torp-Pedersen C. including those that differed significantly between the two groups. probably because the patients were asked specifically about this symptom at every follow-up visit. 3. Køber L. Lonn E. respectively). Schieffer B. respectively). McGlynn S. A clinical trial of the . Lancet 1999. McAnaw J. 5. Cough was reported frequently in both groups. Other important reasons for withdrawal were cough (in 39 patients in the trandolapril group and 13 in the placebo group). 4. 354:9-12. Endothelial Dysfunction and Coronary Atherosclerosis.Cardiovascular & Haematological Disorders. The tolerance profile of trandolapril was similar to that of other ACE inhibitors. Renin–angiotensin system and atherosclerosis. as well as in the development of severe heart failure. 6. 13-22. Egashira K. Current Controlled Trials in Cardiovascular Medicine 2001. The Pharmaceutical Journal 2000. Current Drug Targets . hypotension (in 18 and 7. Carlsen JE. There was an associated reduction in deaths from cardiovascular causes and sudden deaths. et al.48). The effect of ACE inhibitor trandolapril on life expectancy of patients with reduced left-ventricular function after acute myocardial infarction. Dose response of ACE inhibitors: implications of the SECURE trial. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 770-773 4. Vol 265 No 7108 p194-205. The improvement in survival was observed whether or not there were clinical signs of heart failure. Grote K. and a reduction in kidney function (in 18 and 6. 2004.

N Engl J Med 1995. .333:1670-1676. Iskhemia tungkai akut dapat disebabkan trombosis pada pembuluh darah yang telah mengalami atheorosklerosis atau emboli dari jantung / aneurisma aorta pada pembuluh darah tungkai yang normal.angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. PENATALAKSANAAN OKLUSI ARTERI PERIFER AKUT Budi Susetyo Pikir Laboratorium Kardiologi – Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr Soetomo SURABAYA RINGKASAN : Iskhemia Tungkai Akut ialah terjadinya penurunan perfusi yang cepat atau mendadak yang menimbulkan keluhan dan gejala baru atau memberatnya keluhan dan gejala yang sudah ada.

000 pria dan 50. kalau mungkin intratrombus. Pada penderita penyakit pembuluh darah perifer mungkin berkembang dari nyeri klaudikasio intermiten menjadi nyeri waktu istirahat.5 – 2 kali lebih banyak pada pria dibanding wanita (Pentecost et al 1994). PENDAHULUAN : Iskhemia Tungkai Akut ialah terjadinya penurunan perfusi yang cepat atau mendadak yang menimbulkan keluhan dan gejala baru atau memberatnya keluhan dan gejala yang sudah ada yang mengancam viabilitas tungkai (TASCa 2000 ). Mana yang dipilih tergantung keahlian dan ketersediaan fasilitas.6 % pria dan 69. dll).000 wanita terdiagnosis sebagai Ischemia Tungkai Akut. Perlu diberikan segera pengobatan awal seperti Heparin. tetapi terdapat episode akut yang menunjukkan memberatnya iskhemia yang sudah ada. 57. Obat trombolitik yang ada ialah streptokinase. dan rt-PA yang harus diberikan intraarteri regional sedekat mungkin dengan trombus. Yang perlu diperhatikan ialah pilihan waktu yang cepat. ulkus iskhemik dan gangren yang meskipun nampaknya bertahap. Inhalasi Oksigen. Pengobatan segera selanjutnya ialah pemberian obat trombolitik untuk restorasi patensi vaskuler.8 % wanita berumur 65 tahun atau lebih. Tindakan lain yang bermanfaat pada iskhemia tungkai akut ialah trombektomi dengan kateter dan trombektomi mekanik disamping tentunya revaskularisasi pembedahan. IIa. menghindari suhu berlebihan. IIb dan III) berdasar klinik serta signal Doppler vena dan arteri. Analgetik. koreksi hipotensi.Diagnosis dan klasifikasi berat iskhemia tungkai (derajat I. pengobatan faktor pencetus (seperti gagal jantung atau aritmia atrial/ventrikel) serta tindakan sederhana untuk memperbaiki perfusi (seperti menghindari tekanan ekstrinsik pada tumit dan prominens tulang. Pada keadaan ini . Di Amerika Serikat setiap tahun 60. Obat trombolitik dapat diberikan sampai 14 hari setelah timbulnya gejala dengan hasil yang setara revaskularisasi pembedahan. Angiografi dikerjakan hanya pada penderita derajat I dan IIa yang masih ada waktu sebelum dilakukan tindakan intervensi. urokinase. Insidennya juga meningkat dengan umur dan 1.

Trombosis arteri akut terjadi pada arteri yang telah mengalami atherosklerosis sebelumnya (terdapat plaque dan stenosis). tidak didahului klaudikasio intermiten 4. Trombosis arteri akut pada arteri perifer yang telah mengalami . Hal ini penting untuk diketahui. ventrikel kiri. namun biasanya penderita dapat menceritakan kapan gejala tersebut timbul. Diagnosis klinik emboli arteri pada tungkai dapat diduga apabila terdapat gambaran sebagai berikut : 1. karena itu harus ditanyakan lama timbul nyeri. Berat Iskhemia Tungkai Akut tergantung lokasi dan berat obstruksi lumen arteri oleh trombus atau embolus baru serta kemampuan berkembangnya pembuluh darah kolateral sekitarnya (TASCa 2000). sehingga mungkin sudah terdapat kolateral yang mengurangi gejala iskhemia tungkai. Iskhemia tungkai akut juga dapat terjadi betul-betul akut. Bila terjadi sangat mendadak berhubungan dengan emboli arteri. pada penderita yang sebelumnya asimptomatik yang sering disebabkan emboli yang berasal dari jantung (trombus di atrium kiri atau di ventrikel kiri) (TASCa 2000). lokasi dan intensitas serta perubahan berat iskhemia. Proses terjadinya (mendadak). PRESENTASI KLINIK TROMBOSIS AKUT ARTERI EKSTREMITAS BAWAH : Gejala iskhemia tungkai akut berhubungan dengan nyeri dan fungsi tungkai. Meskipun agak sulit untuk menentukan lama gejala pada semua penderita.trombus merupakan faktor dominan (TASCa 2000). keluhan terjadi mendadak 2. karena Trombosis Akut yang terjadi dalam 24 jam akan memberikan respon yang baik dengan Pengobatan Trombolitik. terdapat nadi normal dan tekanan darah sistolik Doppler yang normal pada tungkai yang tidak terkena (TASCa 2000). Sedangkan emboli terjadi mendadak pada pembuluh darah yang normal sehingga sering menimbulkan iskhemia berat yang mengancam viabilitas tungkai (TASCa 2000). dsb) 3. meskipun sebagian emboli mungkin terdiri trombus lama dan plaque atherosklerosis yang kurang memberikan respon terdapat pengobatan tersebut (WPTMLI 1998). diketemukan/terdapat sumber emboli (atrium kiri.

. cabang sirkumfleksa a. iliaka interna dengan a. merokok. hiperlipidemia. femoralis profunda yang disebut cruciate pathway (TASCa 2000). Makin lama obstruksi terjadi. Anamnesis (Riwayat Penyakit) : Sangat penting untuk menanyakan apakah terdapat nyeri tungkai sebelumnya (riwayat klaudikasio intermiten). Tempat umum trombosis ialah a femoralis superfisialis. Karena itu diperlukan pengobatan dini dengan heparin untuk mencegah meluasnya trombus tersebut (TASCa 2000).atherosklerosis (terdapat plaque atau stenosis) merupakan penyebab umum lain iskhemia tungkai akut. riwayat keluarga serangan jantung. Embolisasi dari jantung atau sumber yang lain dapat membuntu arteri distal yang telah mengalami atherosklerotik yang dapat membingungkan diagnosis (TASCa 2000). bekuan darah atau amputasi) (TASCb 2000). makin banyak jalur kolateral yang buntu karena trombus akan meluas kearah kolateral yang besar selain juga kearah distal. Faktor lain presipitasi trombosis yang jarang ialah faktor ekstrinsik nonatherogenik lokal seperti popliteal entrapment atau penyakit kistik adventisia. Penderita juga perlu ditanya adanya penyakit serius yang menyertai atau faktor risiko atherosklerosis (hipertensi. stroke.) atau aneurisma yang merupakan sumber emboli. Lokasi oklusi arteri mempengaruhi berat iskhemia. Kolateral daerah pelvis yang ada ialah antara a. apakah pernah menjalani intervensi untuk penyempitan arteri tungkai dan apakah penderita mengidap penyakit jantung (fibrilasi atrium. cabang gluteal superior dari a. meskipun dapat terjadi pada setiap tempat dari aorta sampai a digitalis pedis (TASCa 2000). Disamping itu makin proksimal kolateral makin jelek. Lokasi proksimal di a iliaka komunis memberi dampak iskhemia yang berat memberi pasokan darah daerah yang luas serta kolateral yang jelek. makin proksimal makin berat iskhemianya karena memasok darah pada daerah yang luas. diabetes. Kadang-kadang faktor presipitasinya dapat berupa penurunan kecepatan aliran darah karena curah jantung yang rendah seperti pada gagal jantung kongestif atau setelah infark miokard akut yang luas. Luas obstruksi juga penting untuk diketahui karena mempengaruhi berat iskhemia.

Bila negatif menunjukkan adanya iskhemia tungkai yang berat. 2. 3. Paresthesia (Hilangnya fungsi sensorik) : Hilangnya sensorik berupa gringgingen. 4. Tungkai teraba dingin. Paralysis (Hilangnya fungsi motorik) : Adanya gangguan fungsi motorik menunjukkan adanya iskhemia tungkai tingkat lanjut yang mengancam viabilitas tungkai. Adanya pengisian vena atau tidak juga merupakan tanda penting. pain (nyeri). yaitu memeriksa kembalinya aliran pada jaringan subpapiler kulit setelah ditekan. sedangkan tungkai kontralateral teraba hangat. Pada awal mungkin terlihat pucat. 1. Perlu juga memeriksan bagian tungkai yang kontralateral. dibandingkan dengan tungkai kontralateral (TASCb 2000). Pada iskhemia tungkai akut balikan kapiler lambat atau negatif. pallor (pucat). Pulsus kaki mungkin normal pada mikroembolism karena plaque atherosklerosis atau emboli kholesterol (TASCb 2000). paresthesia (gringgingan) dan paralysis (lumpuh). Hal ini berhubungan dengan kenyataan bahwa pergerakan kaki terutama oleh otot tungkai proksimal. terutama yang dapat dilihat pada bagian dorsal kaki (dorsal pedis) (TASCb 2000). tetapi selanjutnya akan terjadi sianosis.Pemeriksaan Fisik : Perlu diperiksa 5 P. Derajat perubahan warna dan suhu dapat merupakan dasar batas terjadinya obstruksi yang perlu dihubungkan dengan pemeriksaan palpasi nadi. pulselessness (nadi tak teraba). Berat dari Iskhemia Akut Tungkai Bawah dapat diklasifikan sebagai berikut : . Pemeriksaan lain yang penting ialah tes balikan kapiler (capillary return). Pulselessness (Nadi tak teraba) : Palpasi nadi pada tungkai dari proksimal sampai bagian paling distal. Untuk mengetahui gangguan gerakan ringan. Pallor (Warna dan suhu kulit) : Periksa warna dan suhu tungkai.

curah jantung rendah pada gagal jantung. bila Tak Terganggu Tak TergangguLambat Lambat-Tak Ada Tak Ada Tidak Ada Tidak Ada Sebagian Lengkap diobati sebagai darurat Amputasi Primer sering diperlukan Tabel dikutip dari : Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia. Tabel 2. Keadaan yang menyerupai Iskhemia Tungkai Akut Gagal Jantung (terutama) bila disertai penyakit oklusi arteri perifer khronik Trombosis Vena Dalam Akut (Acute Deep Vein Thrombosis) Neuropati Kompresif AKut . Diagnosis Banding Iskhemia Tungkai Akut. Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document. 81 : 207-218. Klasifikasi Berat Iskhemia Tungkai Bawah menurut SVS / SCVS Kla s I IIa IIb III Kategor i Viable Menganca m Menganca m Menganca m Deskripsi Balikan Kapiler Paralisis Otot Hilangnya Sensori Tidak Ada Sebagian Sebagian Lengkap Signal Doppler Arteri Terdengar Tak Terdengar Tak Terdengar Tak Terdengar Vena Terdengar Terdengar Terdengar Tak Terdengar Tidak mengancam segera Dapat diselamatkan bila diobati Dapat diselamatkan. SIR (Society of Interventional Radiology) (Patel et al 2001) mengusulkan sebagai berikut : A) Hiperakut ( < 24 jam) B) Akut A ( 1 – 7 hari ) C) Akut B ( 8 – 14 hari ) D) Subakut ( 14 hari – 3 bulan ) E) Khronik ( > 3 bulan ) Diagnosis Banding Iskhemia Tungkai Akut : Keadaan yang menyerupai iskhemia tungkai akut ialah Vasopasme arteri tungkai.Tabel 1. Am J Cardiol 1998. SVS /SCVS : Society of Vascular Surgery / Society of Cardiovascular Surgery Belum ada standar untuk membedakan akut dan khronik berdasar waktu. trombosis vena dalam akut (DVT = deep venous thrombosis) dan neuropati kompresif akut (TASCb 2000).

Begitu pula simpatektomi. 6. Analgetik penting diberikan untuk mengatasi nyeri 3. Evaluation. 31 (Suppl 1. 2. karena itu hindarkan tindakan diagnostik yang tidak perlu. Part 2) : S136-S144. 12 % antara 13-24 jam dan 20 % setelah 24 jam.Vasospasme dengan trombosis (misal ergotisme) Sebab-sebab Iskhemia Iskhemia Akut –pada penderita atheroskleoris Trombosis dari arteri atherosklerosis yang stenosis Trombosis graft pintas arteri Emboli dari jantung. Kecuali pada penderita yang menjalani anestesi epidural dan spinal.Sebab Nonatherosklerotik Iskhemia Tungkai Akut Trauma Artri (terutama iatrogenik) Diseksi Aorta/Arterial Arteritis dengan trombosis (misal arteritis sel raksasa. tromboangitis Obliterans) .Kista poplitea dengan trombosis . Acute Limb Ischemia. atau stenosis kritikal di sebeleah proksimal (termasuk emboli kholesterol atau amboli atherotrombotik sekunder karena prosedur endovaskuler Trpmbosis pada aneurisma (terutama aneurisma poplitea Tabel dikutip dari : Trans Atlantic Inter-Society Consensus Working Group on the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC-PAD). Heparin Pemberian Heparin dini menurunkan morbiditas dan mortalitas. Tindakan yang cepat akan menyelamatkan tungkai. aneurisma.Trombosis spontan yang berhubungan dengan keadaan hiperkoagulabel . Pengobatan gagal jantung atau aritmia atrial dan ventrikuler yang ada harus segera diberikan.Popliteal entrapment dengan trombosis . sedangkan pada emboli dapat mencegah emboli lebih lanjut. PENGOBATAN ISKHEMIA TUNGKAI AKUT : Iskhemia Tungkai Akut merupakan keadaan darurat. Inhalasi oksigen mungkin berguna 4. Tindakan sederhana untuk memperbaiki perfusi harus diberikan sebelum . 5. PENATALAKSANAAN AWAL ISKHEMIA TUNGKAI AKUT : 1. Tidak ada bukti obat vasoaktif bermanfaat. J Vasc Surg. pemberian heparin dapat ditunda. 2000. Laju amputasi 6 % dalam 12 jam pertama. Heparin bertujuan untuk mencegah perluasan trombus.

atau sesudah dilakukan revaskularisasi. PENGOBATAN TROMBOLISIS : Tujuan pengobatan trombolitik ialah mengambil/menghilangkan tromboemboli yang patologi dan restorasi patensi vaskuler. dan risiko prosedur (embolektomi dengan anestesi lokal atau bedah pintas arteri dengan aneseti umum). Harus diperhatikan adanya kontraindikasi terhadap trombolitik (TASCc 2000). tipe bekuan darah (embolus atau trombus). sedangkan panas akan meningkatkan laju metabolik dan kebutuhan sirkulasi). PROSEDUR ENDOVASKULER UNTUK ISKHEMIA TUNGKAI AKUT : A. bahkan kadang-kadang dapat menghindari pembedahan pada penderita risiko tinggi dengan viabilitas marginal. . Bila gagal. Karena itu pengobatan trombolitik memerlukan pendekatan multidisiplin yang melibatkan angiologist. menghindari suhu berlebihan (dingin akan menginduksi vasokonstriksi. hematologist. Pengobatan awal yang dipilih ialah pengobatan trombolitik dengan arahan kateter. Bila terdapat gejala klinik yang memburuk. merupakan pertanda perlunya dilakukan revaskularisasi bedah (TASCc 2000). Pengambilan bekuan dengan kateter akan menghindari atau mengurangi bedah terbuka. Bila kawat penuntun (guidewire) dapat melewati trombus dapat dilakukan trombolitik intratrombus yang ternyata lebih efektif. koreksi hipotensi. lama oklusi. dll) (TASCc 2000). Angiografi dilakukan hanya pada penderita derajat I dan IIa yang masih ada waktu sebelum melakukan tindakan intervensi. terutama pada derajat I dan IIa. Pilihan tergantung lokasi dan anatomi lesi. interventional radiologist dan bedah vaskuler (WPTMLI 1998). infus regional obat trombolitik dengan kateter berada proksimal dari trombus dapat dilakukan. Hal ini termasuk menghindari tekanan ekstrinsik pada tumit dan prominens tulang. yang sebaiknya tidak lebih 6 jam. risiko penderita (komorbiditas). Batasan trombolitik terapeutik ialah secara enzimatik menginduksi atau mempercepat larutnya tromboemboli. meningkatkan oksigenasi jaringan. Pada kebanyakan penderita selanjutnya memerlukan pengobatan endovaskuler dan pembedahan.

Oklusi Khronik : Bila terjadi Oklusi Trombotik atau Emboli Akut pada arteri femoralis yang stenosis. Terdapat masalah lain pada Oklusi Arteri Akut yang menjalani revaskularisasi yaitu terjadinya reperfusion injury. revaskularisasi pembedahan lebih superior dibandingkan trombolisis (WPTMLI 1998). Trombolisis dapat diberikan sebagai pengobatan awal. Penderita tanpa dasar penyakit arteri perifer yang mengalami oklusi emboli akut pada bifurkasi femoral. Oklusi Bypass Graft : Prosedur pembedahan terbuka merupakan pendekatan umum pada Oklusi Bypass Graft untuk revisi atau penggantian graft. Pada pembuluh darah arteri yang terjadi trombosis akut. Untuk selanjutnya apakah memerlukan penggantian graft atau pengobatan endovaskuler tergantung kelainan dari graft tersebut . Trombolisis yang diarahkan dengan kateter merupakan bagian dari strategi untuk menghilangkan trombus dan emboli untuk restorasi perfusi. mungkin mengalami progresi ringan dari gejala khronik yang sudah ada dan gangguan hemodinamik sedang saja. penyakit dasar sering dapat ditemukan dan harus dikoreksi segera setelah trombolisis berhasil dengan baik. Reperfusi tekanan rendah yang bertahap. Pada penderita Oklusi Arteri Khronik yang mengalami iskhemia tungkai jangka panjang (lebih dari 14 hari). mungkin terjadi iskhemia berat kedua ekstremitas bawah yang memerlukan intervensi segera (WPTMLI 1998).INDIKASI PENGOBATAN TROMBOLISIS : Iskhemia Tungkai Yang Mengancam : Oklusi Arteri Tungkai Akut : Oklusi Arteri Tungkai Akut merupakan ancaman terhadap tungkai dan bahkan kematian pada penderita dewasa. mungkin lebih baik dibandingkankan reperfusi mendadak dengan tekanan tinggi.

Penderita yang memenuhi kriteria seperti diatas dengan Iskhemia Akut Tungkai (tungkai pucat). Bila embolektomi dikerjakan tanpa pencitraan. Penelitian membuktikan bahwa trombolisis merupakan pilihan untuk restorasi graft yang mengalami oklusi < 14 hari (WPTMLI 1998). pulsa nadi dan tekanan darah sistolik dengan Doppler tungkai yang kontraletaral normal. Trombolisis Intraoperatif : Pada umumnya pengobatan trombolitik dianggap kontraindikasi pada penderita yang baru mengalami pembedahan. pengambilan bekuan darah tidak sempurna pada 30 % kasus. Emboli dalam Arteri Tungkai yang Normal : Kebanyakan penderita memerlukan kualitas pencitraan yang baik sebelum intervensi. dapat dihilangkan sering masih terdapat trombus sisa intralumen yang pengobatan trombolitik tanpa meningkatkan dengan . Ekhokardiografi sebelum lisis tidak mutlak dikerjakan. Diagnosis klinik emboli arteri tungkai akut dapat diperkirakan berdasarkan hal-hal berikut : 1.(kelainan neointima atau atherosklerotik. Demikian pula pada tindakan pengobatan endovaskuler (trombektomi dengan kateter balon). Emboli distal mungkin dapat diobati dengan aspirasi kateter perkutan atau trombolisis. Tetapi penelitian terakhir menunjukkan bahwa trombolisis intraoperatif merupakan pengobatan tambahan berharga pada pembedahan tromboembolektomi terbuka. terdapat embolus proksimal yang memerlukan tromboembolektomi segera yang biasanya dengan intervensi bedah. tidak terdapat klaudikasio sebelumnya 4. kelainan difus atau fokal). gejala klink yang timbul mendadak 2. terdapat sumber emboli (misal : fibrilasi atrium) 3. karena risiko embolisasi dari jantung selama prosedur pengobatan tidak akan bertambah (WPTMLI 1998).

Trombolisis pada penatalaksanaan Komplikasi Endovaskuler Akut : Oklusi akut pada tempat angioplasti terjadi pada 2-3 % penderita yang menjalani angioplasti balon perkutan. Suatu penelitian membuktikan bahwa infus regional dengan bolus 125.000 IU Urokinase cukup aman dan dapat menghancurkan kompleks fibrin (D-dimer yang meningkat) tanpa deplesi fibrinogen.000 dan 500. atau penempatan stent intraarterial.000. atherektomi. Mikroembolisasi Distal (Trash Foot) : Belum ada penelitian yang menunjang pemberian trombolisis pada keadaan seperti ini (WPTMLI 1998) KONTRA-INDIKASI PEMBERIAN TROMBOLITI K : . Komplikasi trombosis akut mungkin terjadi pada saat melakukan tindakan tersebut yang dapat ditangani dengan pengobatan trombolisis (WPTMLI 1998) INDIKASI LAIN : Klaudikasio Intermiten Penetalaksanaan penderita dengan klaudikasio intermiten ditujukan untuk kehidupan penderita sehari-hari. Trombolisis intraoperatif juga berguna untuk lisis emboli kecil yang lepas selama tromboembolektomi mekanik yang tak mungkin dicapai dengan cara tersebut (WPTMLI 1998). Mortalitas juga menurun dibandingkan plasebo. intervensi trombolisis jelas tidak dianjurkan.komplikasi perdarahan perioperatif. Pada penderita dengan klaudikasio ringan dan sedang tanpa menggangu kehidupan sehari-hari. Pada penderita dengan klaudikasio berat yang sangat mengganggu kehidupan sehari-hari kegunaan trombolisis juga terbatas (WPTMLI 1998). 250. Salah satu penyebab umum ialah terjadinya intimal flap yang biasanya diatasi dengan kateter balon tekanan rendah.

Hipertensi tak terkontrol > 180 mmHg sistolik atau > 110 mmHg diastolik 4. Kejadian serebrovaskuler (termasuk TIA) dalam 2 bulan ini. B C gagal hati. Kontraindikasi A Absolut : 1. Am J Cardiol 1998. 3. Menjalani bedah syaraf (intrakranial atau spinal) dalam 3 bulan ini 5. Menjalani resusitasi kardiopulmoner dalam 10 hari terakhir 2. Kontraindikasi Trombolisis pada Iskhemia Tungkai Akut. 4. PENGOBATAN TROMBOLISIS : Cara Pemberian Obat Trombolisis berdasar tempat injeksi : Infus Intravenous Sistemik : Yang dimaksud pemberian obat trombolitik intravenous ialah melalui vena . 2. Perdarahan gastrointestinal yang baru 4. Tumor intrakranial 6. Baru saja menjalani bedah mata Minor : 1. Bedah besar nonkardioaskuler atau trauma dalam 10 hari terakhir 3.Kontraindikasi pengobatan Trombolitik dapat dilihat pada tabel dibawah ini : Tabel 3. Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document. Diastesis perdarahan aktif 3. Pungsi pembuluh darah yang tidak kompresibel 5. Trauma intrakranial dalam 3 bulan ini Relatif Mayor : 1. terutama penderita dengan koagulopati Endokarditis bakteri Kehamilan Retinopati hemoragik diabetes Modifikasi dari NIH Consensus Development Conference (1980) Dikutip dari : Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia. 81 : 207-218. 2.

Dengan cara ini dihasilkan laju keberhasilan lisis awal yang tinggi dengan komplikasi yang kecil. Dengan memakai urokinase dan t-PA (tissue plasminogen activator) dengan cara tersebut nampaknya lebih baik dari cara infus kontinyu saja intrarterial Cara Infus Obat Trombolitik : Infus Kontinyu : Obat rombolitik diberikan secara kontinyu dengan dosis tetap. Infus Intraarteri Regional : Pengobatan trombolitik dapat diberikan pada penderita dengan trombus sampai umur 14 hari dengan hasil yang setara dibandingkan pembedahan. Kegagalan untuk menanamkan kateter kedalam trombus mungkin merupakan prediksi kegagalan lisis. Guidewire traversal test : Guidewire dilewatkan sepanjang trombus sebelum dimulai infus yang lama dengan kateter ditanam dibagian proksimal trombus. Kateter dengan satu lubang pada ujung kateter ataupun lubang multipel pada sampingnya diletakkan pada bagian paling distal dari trombus. Penelitian pada penderita dengan iskhemia tungkai akut antara 24 jam dan 14 hari. .perifer (seperti yang digunakan pada Trombosis Arteri Koroner dan Emboli Paru). Kateter ditarik perlahan sepanjang trombus. Sekarang tak digunakan lagi karena laju keberhasilan lisis rendah dengan laju komplikasi yang tinggi dibandingkan infus intrarterial (WPTMLI 1998). Infus Intratrombus : Obat trombolitik diberikan melalui kateter yang ditanam dalam trombus. Dapat didahului maupun tidak didahului dengan teknik bolus. sambil diberikan sejumlah besar obat trombolitik. Cara ini merupakan cara standar pada infus intratrombus. Dengan kateter intrarteri yang diletakkan dalam pembuluh darah yang buntu dan ujung distalnya proksimal dari trombus. dilanjutkan dengan pemberian obat trombolitik kontinyu secara perlahan. laju penyelamatan tungkai setelah 1 bulan 87 % dengan pembedahan dibandingkan 90 % dengan trombolisis (TASCc 2000). Intratrombus “bolusing” atau “lacing” : Istilah bolusing dan lacing digunakan secara bergantian.

Standar kateter mempunyai satu lubang akhir pada ujung kateter. kateter dimajukan begitu seterusnya sampai semua trombus mengalami lisis. Tetapi banyak kateter baru yang mempunyai lubang samping multipel pada bagian distal kateter yang dapat sepanjang 5-20 cm dan tergantung desain ujungnya dapat tertutup maupun terbuka. Pemecahan trombus dapat dilakukan dengan kateter pulse-spray. infus diberikan dengan dosis tetap dalam waktu pendek. Sistim Kateter : Ada beberapa sistim kateter yang didesain secara spesifik untuk infus obat trombolitik.Stepwise Infusion : Setelah menempatkan ujung kateter pada proksimal trombus. OBAT TROMBOLITIK : Pemakaian Klinik : Obat trombolitik yang sudah digunakan secara klinik untuk penderita Tetapi belum ada bukti meyakinkan sistim kateter mana yang lebih baik (WPTMLI . Trombolisis Farmakomekanik : Kombinasi dengan memecahkan trombus secara mekanik dan infiltrasi obat trombolitik kedalam trombus secara bersamaan. Forced periodic (contoh : pulse-spray): Menyemprotkan dengan tekanan paksa obat trombolitik kedalam trombus supaya terfragmentasi sehingga permukaan untuk bekerjanya obat trombolitik lebih luas. Sekali terjadi aliran darah antegrade . nampaknya tidak diperlukan lagi infus pulse spray ulangan dan cukup diberikan infus kontinyu lambat saja. Setelah trombus bagian proksimal lisis. Cara ini membutuhkan kerja keras dan perlu menempatkan penderita di laboratorium angiografi selama pengobatan. 1998). Dengan cara ini dapat mempercepat lisis dan memperpendek waktu pengobatan. Dengan cara ini pengobatan trombolitik mejadi lebih pendek. Kebanyakan berkaliber £ 5 Fr. Graded Infusion : Dimulai dosis tinggi pada beberapa jam awal pemberian kemudian dosis diturunkan secara perlahan. kateter mikroporus dan kateter dengan balon diujungnya yang didisain untuk pemberian obat secara lokal.

2 ml setiap 30 detik selama 20 menit.000 Iumenit sampai terjadi aliran antegrade 1.00040.05 mg/kg/jam 0. 0. .000-4.000IU/jam (kadang dengan dosis awal 20.5-1 mg/cm panjang oklusi (microhole balloon catheter) 50. 0.000 IU/menit sampai lisis lengkap 4.000-2.25 – 10 mg/jam 0.000-3000 IU setiap 2.000 IU/10 cm trombus.000 IU dosis lacing 60. diikuti graded infusion 0.Lamer 3 120.000 IU/menit kedalam trombus distal 250. selanjutnya setiap 60 detik 20.33 mg/ml.000 IU/jam 3 x 5 mg (5-10 menit interval) dikuti dengan 0.000 IH/jam(kadang dengan dosis loading yang bervariasi pula) Terutama graded infusion O.000-250. selanjutnya setiap 30 detik 5 Forced periodic (pulse-spray) infusion Urokinase rt-PA 25.000 IU selama 30 menit 3 x 5 mg bolus selama 30 menit 6 Trombolisis Intraoperatif Streptokinase Urokinase rt-PA Dikutip dari : Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia.000 IU setiap 3-5 menit 4.000 IU selama 30 menit 375. SK dan Sedangkan Anistreplase human yang lyspara-anisoylated plasminogen (APSAC) dan Reteplase yang merupakan mutan rt-PA sampai saat ini belum digunakan untuk oklusi arteri tungkai (WAPTMLI 1998). Urokinase (UK).2 ml setiap 15 detik selama 15 menit. Skema Dosis Trombolisis 1 Obat Infus Kontinyu Streptokinase Urokinase Dosis rendah Dosis Tinggi rt-PA 2 Infus stepwise Streptokinase Urokinase Graded-infusion Urokinase Modifikasi 4 Intratrombus bolusing atau lacing Urokinase rt-PA Skema Dosis 5.dengan oklusi arteri tungkai ialah Streptokinase (SK).000 IU/menit sampai lisis lengkap Hess et 1985.000 IU dosis lacing diikuti skema McNamara 250.000-150.000-2.1986 asl 1982.3.000 IU/menit sampai terjadi aliran antegrade 1.000 IU selama 20 menit) 10. 5-15 menit 3.000 IU/jam Skema bervariasi sampai 100.025-1 mg/kg/jam 1. tissuePlasminogen merupakan Activator kompleks (rt-PA. ekuimolar alteplase.000 bolus pelan atau infus selama 30 menit 250.000 IU/ml 0.2 ml setiap 30 detik selama 20 menit. Tabel 4.000 IU dosis lacing dikuti 50.5 mg/ml.000 IU/cm panjang oklusi (microhole balloon catheter) 25.000 IU bolus pada bagian distal 1.000-500. kemudian setiap 60 detik 0.

lisis kurang lengkap dan klinik kurang bermanfaat serta kegagalan lisis (WPTMLI 1998). Alat pemeriksaan lain yang berguna untuk menilai anatomi dan vaskuler ultrasonografi. Juga tidak ada data/penelitian yang mendukung berguna tidaknya heparinisasi selama trombolisis.Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document. Hal lain yang harus dicatat dan dilaporkan ialah lama dan berat iskhemia ekstremitas bawah. Penilaian sekunder keberhasilan trombolitik dinilai dari restorasi aliran darah (antegrade flow) melalui lisis trombus yang lengkap atau hampir lengkap yang dinilai dengan alat pencitraan obyektif (Dupleks ultrasonografi atau alat yang lain). 81 : 207-218. PENGOBATAN TAMBAHAN : Obat Tambahan : Antikoagulan : Antikoagulan diberikan sebagai pengobatan awal untuk mencegah meluasnya trombus serta mengurangi emboli ulang (TASCb 2000). Antikoagulan tidak mencegah mulainya pengobatan trombolisis. Dosis dan Pilihan Obat Trombolitik : Dapat dilihat pada tabel diatas. Am J Cardiol 1998. British Thrombolysis Study Group membedakan keberhasilan tomblisis menjadi 4 tingakat yaitu lisis lengkap. Segera terjadi restorasi aliran darah. lisis kurang lengkap tetapi berguna secara klinik. harus dilakukan angiografi untuk menentukan fungsi anatomi vaskuler dan ialah dupleks daerah penyakit yang memerlukan ultrasound intravaskuler. pengobatan. Batasan keberhasilan trombolitik : Penilaian primer keberhasilan pengobatan trombolitik pada iskhemia ekstremitas bawah ialah penderita hidup tanpa amputasi. Diperkirakan . pengukuran tekanan intraluminal invasif (pull-back pressure) dan pengukuran tekanan darah segmental noninvasif (WPTMLI 1998). dan laju komplikasi dari tindakan tersebut (WPTMLI 1998).

pemberian heparin yang bersamaan akan mencegah terjadinya trombosis perikateter yang dapat diberikan sistemik atau sekitar kateter. Analisis meta pada 125 penelitian menunjukkan bahwa obat antiplatelet menurunkan kejadian vaskuler fatal dan nonfatal sebesar 25 %. Walau kegunaan antikoagulan jangka panjang belum dibuktikan. Aspirin dapat diteruskan pada penderita yang menjalani trombolisis. Aspirin mungkin juga dapat memperlambat progresi atherosklerosis dan terjadinya komplikasi trombotikpada tungkai penderita dengan penyaki arteri tersebut (WPTMLI 1998). Teknik dan Prosedur Tambahan : Kecepatan dan efektifitas trombolisis intrarteri jangka panjang dapat ditingkatkan menggunakan teknik tambahan. . Angioplasti Perkutan. Kegagalan untuk menemukan dan mengoreksi lesi dasar akan dihubungkan dengan patensi vaskuler yang jelek jangka panjang (WPTMLI 1998). Aspirin : Penderita dengan penyakit pembuluh darah perifer menunjukkan 2-3 kali peningkatan kematian karena penyakit jantung. Perlu diperhatikan bahwa teknik mekanik tersebut masih bersifat eksperimental. 2. Setelah trombolisis mungkin dapat diberikan antikoagulan oral. Cara lain dengan injeksi saline jet spray dan hisapan eksternal tambahan atau high-speed rotating impeller. Pemberian antikoagulan jangka panjang diberikan bila penyebab dasar tidak diketahui atau tidak dapat dikoreksi (WPTMLI 1998). Fragmen tromboemboli dihisap dengan kateter atau dilakukan tromboembolektomi mekanik. tetapi biasanya diteruskan sampai lesi dasar dapat dikoreksi. Ada dua teknik tambahan yang dikerjakan bersamaan dengan trombolisis : 1. Mengambil material yang tidak larut atau memperkecil trombus untuk mempercepat restorasi aliran darah. Mengoreksi lesi dasar penyebab trombus pada waktu atau sekitar prosedur trombolisis. Trombektomi Aspirasi Perkutan dan Trombektomi Mekanik Perkutan.

7 Mortalitas (%) 16 6.1 Mortalitas (%) 42 8. Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document. Embolektomi dengan kateter maupun Revasularisasi Pembedahan merupakan pilihan pada Emboli arteri nonatherosklerotik. Patensi. Tabel 5. 81 : 207-218. Am J Cardiol 1998.5 13. mana yang lebih baik perlu dipertimbangkan waktu serta ketersediaan fasilitas dan hasil penelitian lebih lanjut. Perbandingan trombolisis dengan arahan kateter dan revaskularisasi pembedahan pada iskhemia tungkai.2 82.5 15.3 Revaskularisasi Pembedahan Penderita 57 141 54 Penyelamat an tungkai (%) 82 89.REVASKULARISASI PEMBEDAHAN : Revaskularisasi pembedahan segera dikerjakan pada iskhemia tungkai akut derajat IIb atau awal derajat III. Penyelamatn tungkai (%) 30 hari Moratalitas (%) 30 hari Tabel dikutip dari : Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia. 81 : 207-218. penyelematan Patensi (%) Alat Rilinger et al 1997 Reeker et al. Hasil pada Trombolisis dengan arahan kateter Penderit a Rochester 1994 STILE 1994 TOPAS 1996 12 bulan 6 bulan 12 bulan 57 246 144 Penyelamat an tungkai (%) 82 88.7 Tabel dikutip dari : Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia. 1996 Wagner et al. Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document. MONITORING DAN KOMPLIKASI TROMBOLISIS : Monitoring (Pemantauan) Trombolisis : . 1997 Amplatz Hydrolyser Angiojet n 40 28 50 95 93 90 Pasca Bedah 30 hari 50 76 95 89 94 0 4 0 tungkai dan mortalitas setelah trombektomi mekanik perkutan. Tabel 6. Am J Cardiol 1998.4 81. Pada iskhemia tungkai akut derajat III yang lanjut tidak ada pilihan lain kecuali amputasi (TASCc 2000).

separuhnya terjadi selama prosedur trombolisis (WPTMLI 1998). Kadar fibrinogen yang rendah suatu tanda meningkatnya risiko perdarahan tetapi tidak memprediksi terjadinya perdarahan secara tepat. Ouriel et al 1996). tetapi tidak terdapat perbedaan bermakna komplikasi perdarahan antara Alteplase dan Urokinase (STILE Investigators 1994). Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit mungkin berguna untuk mengetahui adanya perdarahan minor. Pada British Thrombolysis Study Group sebanyak 1157 penderita. Tetapi untungnya perdarahan lokal . terutama pada fase lanjut dan mungkin berasal multifaktorial. Pada penelitian acak yang membandingkan pembedahan dan trombolisis. menunjukkan insiden perdarahan intrakranial 1.8 %. ditemukan insiden stroke perdarahan dan iskhemik 2. Meskipun insiden komplikasi perdarahan lebih rendah pada pemberian Alteplase dibandingkan Streptokinase (Berridge et al 1989). Kebanyakan perdarahan selama trombolisis terjadi pada tempat pungsi arteri atau vena. risiko stroke perdarahan 1 %.1 % pada trombolisis (STILE Investigators 1994. dan perdarahan dapat terjadi paad penderita dengan kadar fibrinogen normal. Juga dianjurkan untuk pemantauan fungsi ginjal dan jumlah kemih (WPTMLI 1998).3 %. mmerlukan transfusi atau memerlukan pengobatan spesifik lainnya) pada 5.2 % pada pembedahan dan 2.Penderita yang menjalani trombolisis harus dipantau oleh dokter dan paramedis yang ahli serta fasilitas yang mendukung untuk prosedur trombolisis dan risiko yang mengikutinya. Analisis pada 19 penelitian prospektif 1401 penderita 8. Komplikasi Trombolisis : Perdarahan : Perdarahan sistemik dan intrakranial merupakan komplikasi paling bermakna dari pengobatan trombolitik.1 % dan perdarahan minor pada 14. perdarahan mayor (menyebabkan hipotensi. Penggunaa tes selama trombolisis masih kontroversi. Perdarahan perikateter juga umum terjadi. Tetapi pada penelitian ini tidak ada kontrol plasebo (Berridge et al 1989).

Perdarahan kedalam ruang retroperitoneal karena waktu pungsi arteri tembus kedinding posterior. penatalaksanaan mengikuti pola standar : 1. 4. 5. pada perdarahan yang mengancam kehidupan. biasanya pemberian obat untuk merubah status fibrinolitik seperi tranexamic acid atau epsilonaminocaproic acid walaupun kegunaannya masih kontroversi. bila terdapat defisit neurologi. Adanya perdarahan gastrointestinal yang nyata biasanya karena penderita menderita ulkus peptikum yang tak terdeteksi (WPTMLI 1998). Timbulnya gejala abdominal atau nyeri punggung atau anemia yang timbul mendadak tanpa terlihat kehilangan darah yang jelas. Perdarahan retroperitoneal dan intraabdomen mungkin juga terjadi spontan. Tetapi . Tak peduli asal sumber perdarahan. Embolisasi Distal dan Trombosis Perikateter : Pengobatan trombolitik mungkin menyebabkan lepasnya fragmen trombus ke distal. Perdarahan gastrointestinal juga jarang dan mungkin terlihat atau mungkin tersembunyi. pembedahan hanya untuk evakuasi hematoma yang menekan jaringan sekitarnya atau untuk reparasi kerusakan vaskuler yang terus mengeluarkan darah. berikan faktor koagulan (plasma beku segar. menghentikan pengobatan trombolitik dan antikoagulan 2. mungkin tak terdeteksi sampai terjadi hipotensi.minor saja dan mudah dikontrol dengan penekanan daerah lokal yang lama. dan mungkin tanda pertama adanya tumor ginjal atau kandung kemih. . harus segera mencari adanya hematoma intraabdomen atau retroperitoneal (WPTMLI 1998). Adanya perdarahan traktus renal dalam bentuk hematuria makroskopik jarang. dapat diganti dengan kateter yang lebih besar atau menempatkan vascular sheath sekitar kateter atau jeratan secara pembedahan (WPTMLI 1998).dll) dan darah serta 3. cryoprecipitate. pengobatan trombolitik segera dihentikan dan ditentukan dengan CT-scan apakah terjadi stroke trombotik atau perdarahan (WPTMLI 1998). Emboli kecil mungkin tanpa keluhan atau nyei sesaat saja. Bila perdarahan pada tempat masuknya kateter.

reaksi akan hilang bila obat dihentikan dan diberikan hidrokortison serta antihistamin. tetapi alergi mungkin timbul akibat pemberian Streptokinase yang berupa flushing. apalagi bila disertai terjadinya trombosis retrograde. Angiografi dikerjakan hanya pada penderita derajat I dan IIa yang masih ada waktu sebelum dilakukan . IIa. Biasanya keadaan benigna. Iskhemia tungkai akut dapat disebabkan trombosis pada pembuluh darah yang telah mengalami atheorosklerosis atau emboli dari jantung / aneurisma aorta pada pembuluh darah tungkai yang normal.fragmen yang besar yang membuntu arteri tibia distal atau arteri kaki akan berbahaya. Diagnosis dan klasifikasi berat iskhemia tungkai (derajat I. dosis bolus baru. Mungkin diperlukan apirasi trombus atau pembedahan bila trombolisis tidak memperbaiki kondisi klinik. Yang perlu dilakukan ialah memasukkan kateter lebih distal. intervensi bedah mungkin diperlukan (WPTMLI 1998). Bila terjadi trombosis perikateter. pengobatan trombolitik diteruskan mungkin melalui sheat proksimal. bintik kemerahan dan hipotensi. Gangguan tungkai akut karena meningkatnya iskhemia selama trombolisis umum terjadi. Tidak jelas hal ini akibat alergi sebenarnya atau bukan. demam dan hematuria mikroskopik yang dapat terjadi 10-21 hari setelah pengobatan. Bila trombus lepas pada saat sistim kateter dilepas. Reaksi lambat Streptokinase termasuk serum-like illness seperi nyeri sendi. RINGKASAN : Iskhemia Tungkai Akut ialah terjadinya penurunan perfusi yang cepat atau mendadak yang menimbulkan keluhan dan gejala baru atau memberatnya keluhan dan gejala yang sudah ada. meskipun dilaporkan adanya gangguan ginjal permanen (WPTMLI 1998). Anafilaksis : Jarang terjadi anafilaksis yang disebabkan obat trombolisis. Bila erjadi embolisasi distal. IIb dan III) berdasar klinik serta signal Doppler vena dan arteri. pengobatan trombolitik diteruskan. atau meningkatkan dosis. vasodilatasi.

Local low-dose intra-arterial . KEPUSTAKAAN : 1. Berridge DC.89:511-531. Arteriosclerosis. Perlu diberikan segera pengobatan awal seperti Heparin. menghindari suhu berlebihan. Obat trombolitik dapat diberikan sampai 14 hari setelah timbulnya gejala dengan hasil yang setara revaskularisasi pembedahan.14:S543-S465. Pengobatan segera selanjutnya ialah pemberian obat trombolitik untuk restorasi patensi vaskuler. Mana yang dipilih tergantung keahlian dan ketersediaan fasilitas. J Vasc Interv Radiol 2003.12:559-570.14:S495-S515. et al. 2. Dorros G. Sacks D. SIR Reporting Standards for the Treatment of Acute Limb Ischemia with the use of Transluminal Removal of Arterial Thrombus. Guidelines for Peripheral Percutaneous Transluminal Angioplasty of the Abdominal Aorta and Lower Extremity Vessels.tindakan intervensi. Pentecost MJ. the American Heart Association. Yang perlu diperhatikan ialah pilihan waktu yang cepat. Inhalasi Oksigen. kalau mungkin intratrombus. 3. Circulation 1994. Cardio-Thoracic and Vascular Surgery. Obat trombolitik yang ada ialah streptokinase. et al. Criqui MH. dll). A Statement for Health Professionals from a SpeciaL Writing Group of the Councils on Cardiovascular Radiology. koreksi hipotensi. Patel N. J Vasc Interv Radiol 2003. urokinase. Clinical Cardiology. Patel RI. dan rt-PA yang harus diberikan intraarteri regional sedekat mungkin dengan trombus. Niakin GS. Analgetik. Hopkinson BR. J Vasc Interv Radiol 2001. and Epidemiology and Prevention. pengobatan faktor pencetus (seperti gagal jantung atau aritmia atrial/ventrikel) serta tindakan sederhana untuk memperbaiki perfusi (seperti menghindari tekanan ekstrinsik pada tumit dan prominens tulang. Tindakan lain yang bermanfaat pada iskhemia tungkai akut ialah trombektomi dengan kateter dan trombektomi mekanik disamping tentunya revaskularisasi pembedahan.

(TOPAS) : phase I results.Trans Atlantic Inter-Society Consensus Working Group on the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC-PAD)b. Ann Surg 1994. The STILE trial. Acute Limb Ischemia. 10. 4. 11. Clagett P. Evaluation. 6. 2000.Trans Atlantic Inter-Society Consensus Working Group on the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC-PAD)d. 31 (Suppl 1. Circulation 2000. 9. 76 : 1230-1232. 5. Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischaemia of the lower extremity.7 : S337-S349. J Vasc Interv Radiol 2003. Sasahara AA for the TOPAS Investigators. 23 : 64-75. Byrne J. Thrombolysis on peripheral artery surgery. The STILE Investigators. J Vasc Surg. Acute Limb Ischemia. Diagnosis and Treatment of Chronic Arterial Insuficiency of the Lower Extremities : A Critical Review. Acute Limb Ischemia. 2000. Acute Limb Ischemia. 94 : 3026-3049. Peripheral Vascular Disease. 81 : 207-218. 2000. Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document.Trans Atlantic Inter-Society Consensus Working Group on the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC-PAD). the risk of major stroke and haemorrhage. Weitz JI. Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia. 12. Veith FJ. J Vasc Surg 1996. Definition and Nomenclature for Acute Limb Ischemia. Clinical trial issues in Acute Limb Ischemia. 102 : IV46-IV51. Part 2) : S150-S162. Treatment for Acute Limb Ischemiac. Part 2) : S135. AHA Medical/Scientific Statements. Circulation 1996. 31 (Suppl 1. et al. J Vasc Surg. Ouriel K. 8. Trans Atlantic Inter-Society Consensus Working Group on the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC-PAD)a. J Vasc Surg. J Vasc Surg. Part 2) : S136S144. Am J Cardiol 1998. Strandness D Jr and Eidt JF.220 : 251-268. Br J Surg 1989.thrombolytic therapy. 31 (Suppl 1. . 7.

The sudden interruption of arterial blood flow by an acute embolic or thrombotic occlusion. and prompt. School of Medicine-Dr.3) Peripheral Artery Obstructive Disease (PAOD) is a common manifestation of atherosclerosis. . Airlangga University. appropriate treatment (1. Acute and subacute thromboembolic and local thrombotic ischemic events of the limbs are still some of the most frequent reasons for amputation (2). Part 2) : S164-S167. 31 (Suppl 1. an accurate differential diagnosis. Introduction. Fortunately. THE ROLE OF PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY FOR CRITICAL LIMBS ISCHEMIA (CLI) I Gde Rurus Suryawan Department of Heart & Vascular Disease.Soetomo General Hospital.2000.2. the threatened organ can be salvaged in most cases by early diagnosis. Surabaya. unless promptly recognized and treated. is almost certain to cause irreversible damage to the organ supplied by the obstructed artery (1). Diagnostic and Interventional Division.

limbs salvage and achieve wound healing (8). increasing dramatically as the population ages.3 % (7). In metaanalysis of studies published. which will relieve pain. the aggregated operative mortality rate was 3.5. therefore. these surgical interventions are associated with a substantial procedure-related risk for the patient. resulting in 4 million to 6 million American suffering from claudication. It has been improved significantly (up to 95 %) especially with the use of adjunctive stent placement. PTA was associated with high immediate technical success. The patency rates of 80 % to 90 % after 5 years (7). The most important goal for interventions in severe PAOD is to restore straight-line. Approximately 30 % to 50 % of patients with PAOD become symptomatic. pulsatile blood flow. CLI was associated with an extremely poor prognosis: only about half of the patients will survive without major amputation 1 year after the onset of CLI (25 % will have died and 25 % will required major amputation) (4).6). Although highly effective. Acute and subacute thromboembolic and local thrombotic iscehemic events of the limbs are still some of the most frequent reasons for amputation (4. The modified International Vascular Symposium Working Party defined severe rest pain as that which required opiate analgesia for ≥ 4 weeks and either an ankle pressure < 40 mm Hg or tissue necrosis or digital gangrene.The incidence of peripheral artery obstructive disease is 20 % in patients older than 65 years and is. Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) has been developed as a less invasive treatment alternative and it has proved to be an effective treatment technique for the treatment of focal artery stenosis. Fifteen percent to 30 % of patients with lower extremity arterial disease will progress from intermittent claudication to Critical Limbs Ischemia (CLI) over the course of their disease. Peripheral artery obstructions have traditionally been treated with bypass graft surgery. Definition of Critical Ischemic Limbs (CLI) The definitions of CLI vary within literatures.3 % and the aggregated systemic morbidity rate was 8. The First European Working Group defined severe rest pain as that requiring .

and/or a toe systolic pressure < 30 mm Hg. or ulceration or gangrene. ________________________________________________________________ ________ Grade Criteria 0 hyperemi test I AP 1 Mild Claudication Complete Treadmill exercise. The second European Consensus Document that defined persistently recurring ischemic rest pain as that which required analgesia > 2 weeks and an ankle systolic pressure < 50 mm Hg. Fontaine introduce a simple classification as follows (9) Stage I Stage II Stage IIa Stage IIb Stage III Stage IV : No Symptoms : Intermitten claudication : Pain-free walking more than 200 m : Pain-free walking less than 200 m : Rest pain : Critical ischemia (ulcers. or ulceration or gangrenes of the foot or toes and an ankle systolic pressure < 50 mm Hg or toe systolic pressure < 30 mm Hg (6). necrosis) Clinical categories of Limbs Ischemia according to Rutherford and Becker are known as Rutherford-Becker Classification (8.9). CLINICAL CLASIFICATION OF PERIPHERAL ARTERY OBSTRUCTIVE DISEASE (PAOD) Clinical classification of peripheral artery disease is very important for the management and treatment strategy of PAOD. or ankle pressure systolic < 50 mmHg.opiate analgesia for ≥ 2 weeks. The most common definition that generally use is. 0 Asymptomatic Normal treadmill or reactive Category Clinical Description Objective .

focal gangrene with diffuse pedal edema ________ 6 Major tissue loss – extending above transmetatarsally. * Treadmill protocol 2 miles per hour. toe pressure < 40 mmHg 5 Minor tissue loss-non healing Resting AP < 40 mmHg. 12 % constant grade INTERVENTIONAL TREATMENT OF CRITICAL LIMBS ISCHEMIA Revascularization must be performed promptly to preserve the limb. but > 25 mmHg ________ 2 ________ 3 Severe Claudication Can not complete treadmill exercise and AP after exercise < 50 mmHg ______________________________________________________________________________ ________ II barely pulsatile ankle or metatarsal PVR. . functional foot no longer salvageable Same as catagory 5 sal PVR flat or barely pulsatile. PVR= pulse volume recording. the future of many of these patients is considerably better. flat or Moderate Claudication Between Catagories 1 and 3 ______________________________________________________________________________ lower than resting value ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ AP= ankle Pressure. now days with the recent revolutionary advances in endovascular therapy. However. TP= toe pressure.after exercise < 50 mmHg. In the past. amputation and mortality has been the grim prospect for patients with severe peripheral arterial disease. toe pressure < 30 mmHg ______________________________________________________________________________ ________ III metatar ulcer. ankle or 4 Ischemic Rest Pain Resting AP < 40 mmHg.

The Trans Atlantic Inter Society Consensus (TASC) has classified the iliac lesion . Although highly effective. Disabling claudication 2). CLI is often multilevel. and distal. and 4) they may result in fewer serious complication for very ill patient population (8) The goals of Revascularization in CLI are. The immediate procedural success rate has improved significantly (up to 95 %). Ischemic rest pain 3). 3) they may less systemic stress. Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) has been developed as a less invasive treatment alternative and it has proved to be an effective technique for the treatment of focal iliac artery stenosis.3 %) and morbidity (8. The long term patency (5 years) was 80-90 % comparable to surgical treatment (7).3 %) (7). 2) they avoid the potential complication of general anesthesia. these surgical interventions are associated with high risk mortality (3.Some of the advantage of interventional treatment over surgery to treat peripheral artery disease are 1) the procedure can be repeated. Limbs threatening ischemia Revascularization of the Illiac Artery Illiac artery obstructions have traditionally been treated with aorto-femoral or aorto-bifemoral graft surgery. which makes thorough and accurate treatment challenging. pulsatile arterial blood flow. The procedural success was highly influenced by the lesion morphology. Indication for Revascularization(10) 1). thereby relief pain and salvage the limbs and allowing the wound to heal (8) Detecting the extent and location of the disease prior to intervention is crucial. especially with the use of adjunctive stent placement. to restore straight-line. if needed. diffuse.

The TASC recommend that the endovascular procedure is the treatment of choice for type A lesions. More evidence is required to make any firm recommendation for lesions type B and C Femoropopliteal Artery Intervention TASC Type D Illiac-lesions : (usually > lesion . multiple unilateral stenoses involving the CIA. EIA. not extenting into CFA Unilateral EIA occlusion not extending into CFA Unilateral EIA stenosis extending into the CFA Billateral CIA occlusion Diffuse. TASC Type A Illiac-lesions : Single lesion < 3 cm of the Common Illiac Artery (CIA) or External Illiac Artery (EIA (unilateral/bilateral) TASC Type B Illiac-lesions : Single stenosis 3-10 cm in lenght.morphology as follows (7). and CFA 10 cm) Unilateral occlusion involving both the CIA and EIA Billateral EIA occlusion Diffuse disease involving the aorta and both the iliac arteries Illiac stenoses in a patient with an abdominal aortic aneurysm or other requiring aortic or iliac surgery. not extending into the CFA Total of two stenosis < 5 cm long in the CIA and/or EIA and not extending into Common Femoral Artery (CFA) Unilateral CIA occlusion TASC Type C Illiac-lesions : Billateral 5-10 cm long stenoses of the CIA and/or EIA. and surgery is the procedure of choice for type D lesion.

The presence of patent runoff vessel correlates with longterm benefits. whereas type B and type C lesions are considered amendable to either technique (12). Balloon angioplasty alone of the femoro-popliteal arterial system can be accomplished with a high success and low complication rate. Superficial Femoral Artery (SFA) Intervention Atherosclerosis of Superficial Femoral Artery (SFA) is the most common site of peripheral involvement. Treatment of short (<5 cm) occlusions yield better result than treatment of long (>10 cm) occlusion or stenosis. Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) was recommended for TASC type A lesions. The procedural success of PTA for femoro-popliteal artery was obtained in 96 %. The committee has proposed an algorithm and recommendation for SFA Intervention. A. Stenting of this vessel has not shown to yield superior long-term patency rate than angioplasty alone. The role of endovascular intervention of SFA is still to be defined (11. . reflected in the improved outcome in patients with milder symptoms. or abrupt occlusion after balloon angioplasty.12). and bypass surgery for TASC type D lesion. Stenting should be done incase of suboptimal results of PTA. flow limiting dissection.The technical success of endovascular revascularization procedures and long-term patency rates vary according to the lesion characteristic. however the patency rate decreased to 62 % for 1 year follow-up (11). The Trans Atlantic Inter Society Consensus (TASC) classified SFA lesions according to complexity and length. Provisional stent implantation (for suboptimal PTA results) remains the endovascular treatment of choice for femoropopliteal disease.

Femorropopliteal TASC classification (12) TASC Catagory TASC A Morphology * Single stenosis up to 3 cm * No involvement of SFA origin or distal popliteal Treatment Recommendation Endovascular ________________________________________________________________ ________ TASC B * single stenosis or occlusions 3-5 cm Endovascular or * not involving distal popliteal Surgery * Heavily calcified lesion up to 3 cm * Multiple lesions (stenoses/occlusions) each < 3cm * Single or multiple lesions with poor tibial runoff to improve inflow for distal surgical bypass ______________________________________________________________________________ ________ TASC C * Single stenoses or occlusion greater than 5 cm Endovascular or * Multiple stenoses/occlusions each 3-5 cm ± calcificattion Surgery ______________________________________________________________________________ ________ TASC D Complete common femoral or SFA occlusion or complete Popliteal and proximal tibial occlusion Surgery Superficial Femoral Artery Treatment Algorithm (adapted from 12) .

the immediate success rate and long-term patency of transcutaneous intervention is increasing (14). infragenouidal and tibial artery is limited because the validity of transcutaneous intervention in these arteries is uncertain and controversially discussed. With the advent of transcutanous interventional technique and improvement of the equipment. Popliteal and Tibial Intervention PTA has widely employed for the treatment of iliac and femoral artery obstructive disease.al demonstrated that clinical success (relief of rest pain or improvement of lower-extremity blood flow) of PTA in CLI patients were 94 % and 91 % of the limbs were salvage. 18 % have had amputation and 8 % undergone bypass . B. The data obtained by Dorros et. however its use in patients with stenoses or occlusion in popliteal. C TASC type D PTA Unsuccesfull succesfull Trombus dominant Age of lesion <30 day >30 day Plaque dominant Lesion lenght <10 cm PTA direct stenting >10 cm Fibrinolysis Stent PTA laser PTA coated /covered stent Survailance B.14). On five-year clinical follow-up. Meanwhile the data regarding surgical treatment in this particular site to restore the down stream flow has not been encouraging (5. 58 % patient survived.TASC anatomic Classsification TASC type A.

al. infrapopliteal intervention has considered being safe and effective for patients with critical limbs ischemia (6). Marco J. Springer. Today’s therapeautic advances are changing the way we evaluate and treat this common and often fatal disease. 3. Summary Peripheral Arterial Disease is a common manifestation of atherosclerosis. Akbari CM. 66-69 . Rudofsky G. REFERENCES 1. Critical Limbs Ischemia is the most severe clinical manifestation of peripheral arterial disease of the lower extremities. Zeller T. et. Eds. p. Recanalization of Thrombotic Arterial and Bypass Occlusions Using a Mechanical Thrombectomy Device. Diabetes and Critical Limbs Ischemia.surgery (6). Percutaneous Transluminal Angioplasty has considered being safe and effective to relief rest pain. In: Proceeding The Paris Course on Revascularization 2003. 511-522. CLI is associated with high risk of mortality and morbidity. the future for many of these patients is considerably better. p.1351-1361 2. Eds. The incidence of CLI has been increasing as the population ages and as the consequence of increasing of diabetes mellitus and tobacco use. Peripheral Arterial Disease: Acute Ischemic Syndromes. New York 2002. In: Pan Vascular Medicine. With recent revolutionary advances in endovascular therapy. Lanzer P and Topol E. restoring pulsatile blood-flow and salvaging the limbs. Therefore. Endovascular Today February 2004.

Dake MD. 58-662 6. Recanalization of the Pelvic Arteries. Writing Group VI: Revascularization.al. Eds. Conservative Treatment of Peripheral Artery Disease (PAD). p. Dorros AM. et.al. 13. 5. et. Writing Group I: Epidemiology. Treating the Superficial Femoral Artery. Marco J. Atherosclerosis Vascular Disease Conference. Marco J.Battman M A. 10. p341-345.al. February 2004. Circulation 2004. 7. Benjamin EJ. Eds Marco J. Superficial Femoral Artery Stenting. et.Buchbinder M. Biamino G. Tibioperoneal Stenting.al. 12. and White CJ. Circulation 2001. Jaff MR.4. 11.104:2057-2062.385395. and Logan J. Endovascular Today Feb 2004. In: Proceeding The Paris Course on Revascularization 2003. Circulation 2004.109:2643-2650. Tibioperoneal (Outflow Lesion) Angioplasty can Be Used as Primary Treatmet in 235 Patients With Critical Limbs Ischemia. Criqui MH.18-20 . In: Proceeding The Paris Course on Revacularization 2003. 497-509. Marco J. In:Proceeding Book The Paris Course on Revascularization 2003. et. p. Basic Skills in Peripheral Vascular Intervention. 8.Eds. Atherosclerotic Vascular Disease Conference. 523531.Silva JA. In: Proceeding The Paris Course on Revascularization 2003. Dorros G. Braünlich S. Endovascular Today. Endovascular Today. Schulte KL.45-48 9.al. Scheinert D. Hopkins N. February 2004.Gorsuch J. Jaff M R.et. et. and Biamino G. p. Eds. Biamino G.Five Yer Follow. Gray BH. Pasternak RC.109:2605-2612. Critical Limbs Ischemia.al.

Mortality and morbidity is still high in developing countries. Arief W. The disease was described as disorders hemodynamic and anatomic . Muzakkir Abstract Over the past decade Valvular heart disease especially rheumatic heart disease remain problem.PENYAKIT JANTUNG KATUP What’s new Iwan N Boestan Wenni E. Dwiharsi.

and sometimes sudden death. or on both ventricles. arrhythmia) can cause death. remains controversial. The pathofisiology: disturbance of pressure. telah terjadi perubahan pola penyebab penyakit jantung katup. Penyakit jantung katup dapat memberikan perubahan hemodinamik pada jantung kiri. The final result depend on the stadium of the disease and left ventricle damage. due to unpredictable homodynamic changes (anemia. jantung kanan atau keduanyal. In this condition all the treatment medicament’s and interventions cannot be optimally. hemodynamic overload eventually leads to muscle dysfunction and congestive heart failure .of the heart. WHO dalam publikasinya yang terakhir memperkirakan lebih dari 12 juta penduduk dunia menderita demam rematik atau penyakit jantung katup dan lebih dari 400. volume over load and combining of two factors. Pada awalnya sistem kardiovaskular . infection. Mechanical intervention and medicaments on Valvular Obstruction lesion only for the symptomatic relief.000 kasus kematian pertahun. hal ini didapatkan terutama pada usia anak-anak dan dewasa muda. yakni penurunan yang nyata dari insiden penyakit jantung rematik dan peningkatan penyakit katup degeneratif yang berkaitan dengan usia. As a cardiologist the understanding of the classification of Valvular heart disease is very important to make a decision of the timing for intervention and could predict the out come. Walaupun begitu penyakit jantung rematik masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas. which is initially tolerated as the cardiovascular system compensates for the overload . The pulmonary circulation changes still reversible at the beginning if it continues in a long-term can caused irreversible changes. All valvular heart diseases place a hemodynamic burden on the left or right ventricle.How ever. PENDAHULUAN Dalam kurun waktu 50 tahun terakhir. early detection of the disease can give better hope and optimal treatment.

Atas dasar itu diambil kesepakatan bahwa ventrikel kiri pada penyakit jantung katup mempunyai peranan sangat penting dan bisa dianggap sebagai “end-organ damage. Hasil penelitian epidemiologis menunjukkan penderita dengan status fungsional klas 2.masih dapat mengkompensasi kondisi jantung dengan beban yang berlebihan. akan tetapi lebih banyak ditentukan oleh respon ventrikel kiri terhadap beban tersebut (beban volume atau beban tekanan). angka mortalitas morbiditas jauh lebih rendah dibandingkan dengan status fungsional klas 3-4. RESPON MIOKARD TERHADAP BEBAN TEKANAN ATAU BEBAN VOLUME . Namun pada tahap akhir bebah yang berlebihan ini akan menyebabkan gangguan fungsi otot dan berakibat terjadinya gagal jantung kongestif serta tidak jarang berakhir dengan kematian mendadak. PENYAKIT JANTUNG KATUP Penyakit jantung katup merupakan istilah untuk menggambarkan gangguan fungsi jantung akibat abnormalitas struktur atau fungsi dari katup jantung. anemia dan aritmia). pada penderita dengan aorta atau mitral regurgitasi kronis. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat keparahan lesi dari katup tidak berhubungan dengan clinical outcome dari penyakit jantung katup. Penderita yang disertai gangguan fungsi ventrikel pasca koreksi bedah. Sebagai contoh. Oleh karena itu apapun macam lesi dari katup jantung (stenosis atau regurgitasi) apabila masuk kategori 4. harus dilakukan pengobatan sesegera mungkin (masuk rumah sakit) dalam upaya menurunkan menurunkan angka mortalitas dan morbiditas. outcome setelah tindakan bedah dapat diprediksi dari hasil pemeriksaan fungsi sistolik ventrikel kiri. didapatkan fungsi ventrikelnya tidak mengalami perbaikan atau bahkan mungkin memburuk. Pada dasarnya lesi katup yang bersifat obstruktif harus segera dilakukan tindakan mengingat perubahan hemodinamik sering terjadi dan sukar diduga maupun diatasi terutama bila dipacu oleh faktor mencetus (infeksi. Pemahaman mengenai klasifikasi sangat penting untuk diketahui oleh karena berkaitan dengan mortalitas dan morbiditas penderita.

perubahan fase ini terjadi secara bertahap. sehingga tanpa disadari. setiap peningkatan beban akan diikuti mekanisme kompensasi yang adekuat sehingga tidak menimbulkan keluhan walaupun kegagalan fungsi ventrikel. Peningkatan secara mendadak tekanan sistolik ventrikel kiri disaat kompensasi hipertrofi belum terjadi akan menyebabkan peningkatan tekanan pada dinding yang hebat pada fase akhir sitolik. LESI KATUP YANG MENYEBABKAN BEBAN TEKANAN 1. adanya fase kompensasi ini akan menyebabkan kontraksi ventrikel dan ejeksi akan tetap terjaga dengan baik. Ejeksi ventrikel akan menurun sehingga tidak mampu untuk mempompa darah melewati obstruksi (katup) dan akan berakibat penurunan secara mendadak dari cardiac output dan akan terjadi hipotensi sistemik. sedangkan beban tekanan meningkatkan stres pada dinding jantung yang akan berakibat terjadinya peningkatan ketebalan miokard Respon jantung terhadap beban tekanan atau volume dibagi menjadi tiga fase :    Fase pertama (developing hypertrophy) Fase kedua (compensatory hypertrophy) Fase ketiga (heart failure): Pada kondisi akut antara beban tekanan dan beban volume terjadi perbedaan respon selular dan molekular. Pada kondisi kronis. Aorta Stenosis Pada kondisi akut aorta stenosis fase-fase kompensasi tidak berjalan dengan baik sehingga tidak memungkinkan terjadinya toleransi terhadap perubahap hemodinamik. Contoh klinis aorta stenosis akut adalah akut trombosis pada penderita yang memakai katup protesa aorta. Tahap akhir dari fase kompensasi ini adalah fase peralihan dimana akan terjadi gangguan ventrikel kiri dan berakhir dengan gagal jantung. .Beban volume meregangkan miokard sehingga terjadi dilatasi ventrikel. Pada aorta stenosis kronis (“native valvular aortic stenosis”) umumnya respon terhadap beban tekanan ventrikel kiri menyebabkan hipertrofi konsentrik. Kompensasi yang terjadi bisa berupa hipertrofi konsentrik (beban tekanan) atau hipertrofi eksentrik (beban volume). Pada beban tekanan akan terjadi peningkatan sintesis myosin heavy-chain sekitar 30%. sedangkan beban volume berhubungan dengan penurunan degradasi myosin heavy-chain.

hal ini disebabkan terjadi peningkatan rasio antara ketebalan dinding dengan dimensi ruang jantung. fungsi sistolik masih normal atau hiperkontraktil dan gangguan fungsi diastolik. sehingga dapat mempertahankan ejeksi ventrikel dalam jangka waktu yang lama. terapi medis ditujukan untuk mencegah komplikasi. sesuai dengan stenosis berat. Sedangkan gangguan fungsi sistolik lebih banyak diakibatkan oleh faktor afterload yang berlebihan dan penurunan kontraktilitas atau kombinasi kedua faktor tersebut. Karakteristik hipertrofi aorta stenosi pada wanita ditandai dengan dimensi ventrikel yang kecil. Apabila gejala/keluhan timbul. tetapi tidak semua penderita akan mengalami hipertrofi. Sedangkan pada pria ditandai dengan dilatasi dari ruang jantung dengan ketebalan dinding normal atau sedikit meningkat serta gangguan fungsi sistolik. terutama bagi populasi dewasa dimana progresifitas penyakitnya lambat. maka afterload ventrikel kiri akan normal meskipun didapatkan aorta stenosis. Pada keadaan dimana kompensasi hipertrofi masih adekuat. tidak menyebabkan gangguan pada dinding jantung meskipun telah terjadi peningkatan tekanan ventrikel kiri. Hipertrofi ventrikel kiri terjadi secara bertahap selama beberapa tahun. melakukan edukasi ke penderita serta pengenalan sedini mungkin terjadinya keluhan.berupa peningkatan ketebalan miokard (tanpa perubahan dimensi ataupun volume ventrikel). diperlukan tindakan pembedahan segera dalam upaya memperpanjang harapan hidup dan mengurangi keluhan. Terapi Pada penderita aorta stenosis asimtomatik. Secara gender didapatkan perbedaan yang signifikan terhadap derajat dan pola hipertrofi. memungkinkan mekanisme kompensasi hipertrofi ventrikel kiri. Terapi farmakologi hanya diberikan pada penderita simtomatik dimana karena kondisi adanya penyakit penyerta tidak memungkinkan untuk dilakukan operasi atau bagi mereka yang menolak peningkatan derajat obstruksi katup aorta. Tingkat keparahan stenosis yang meningkat secara bertahap. Pada aorta stenosis terkompensasi. Gangguan fungsi diastolik pada aorta stenosis terjadi akibat penebalan dinding dan peningkatan kolagen ventrikel kiri. peningkatan ketebalan dinding. meskipun dengan .

didapatkan ketebalan dan massa dinding ventrikel kiri akan menurun sekitar 30% dalam kurun waktu 10 bulan dan akan terus menurun hingga beberapa tahun.dilakukan operasi. mortalitas operasi yang tinggi (15%) dan adanya resiko disfungsi miokard menetap. Idealnya penggantian katup dilakukan sebelum terjadi gangguan fungsi ventrikel kiri yang berat. Peningkatan tekanan atrium kiri yang berlangsung lama (kronis) akan menyebabkan pembesaran ruang atrium kiri secara bertahap. berkurangnya nukleus sel otot halus. pemberian nitroprusside sebelum dilakukan penggantian katup terbukti dapat memperbaiki hemodinamik apabila MAP < 60 mmHg. Pada penderita aorta stenosis berat yang tidak terkompensasi. Apabila hipertensi pulmonal sangat tinggi dan berlangsung lama akan menyebabkan terjadinya nekrosis fibroid dan arteritis. Perubahan ini kemungkinan masih bersifat reversibel dengan penurunan tekanan intravaskular. kecuali dalam keadaan terpaksa. Penggantian katup tetap diindikasikan walaupun didapatkan gangguan fungsi ventrikel kiri yang berat. fibrosis. tapi hanya berfungsi sebagai tindakan paliatif. Hal ini berakibat terjadinya peningkatan tekanan pada atrium kiri dan vaskularisasi paru. Disamping itu akan menyebabkan peningkatan tekanan secara pasif pada vena pulmonal dan arteria yang berakhir dengan terjadinya hipertensi pulmonal. pemendekan korda tendinea. Pada penderita aorta stenosis berat dengan keluhan pilihan terapi yang utama adalah penggantian katup. 2. Secara histologi pada hipertensi pulmonal akibat mitral stenosis ditemukan penebalan dari tunika media otot arteri dan arteriol diikuti dengan penebalan tunika intima. Balloon aortic valvulotomy bukan pilihan yang dianjurkan. penumpukan fibrin di dinding arteri . penebalan daun katup mitral dan kalsifikasi. Setelah penggantian katup. Mitral Stenosis Kelainan anatomi yang khas pada MS ditandai dengan adanya fusi. Hipertensi pulmonal lebih banyak disebabkan oleh karena terjadinya peningkatan darah secara pasif ke paru-paru yang seterusnya akan memacu terjadinya reaksi vasokonstriksi arteri pulmonalis dan perubahan morfologi pembuluh darah paru.

Hipertensi pulmonal yang kronis menyebabkan terjadinya hipertrofi dan dilatasi dari ventrikel kanan. LESI KATUP YANG MENYEBABKAN BEBAN VOLUME . megurangi keluhan dan selanjutnya menentukan waktu yang tepat untuk intervensi mekanik. Berdasarkan hal tersebut diatas intervensi sebaiknya dilakukan sedini mungkin untuk menghindari kemungkinan-kemungkinan kerusakan yang bersifat menetap. Perubahan patologis ini merupakan gambaran akhir dimana kondisi hipertensi pulmonal menjadi ireversibel. Proses selanjutnya akan menyebabkan trikuspid regurgitasi akibat annulus katup mengalami dilatasi.dan didapatkan sel-sel radang. Terapi Penderita MS diterapi secara medis dengan tujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi. serta berakhir menjadi gagal jantung kanan.

tetapi hati-hati karena dapat menghambat takikardia kompensasi  >Intervensi   AR berat akut biasanya memerlukan operasi darurat. Aorta Regurgitasi Gambaran hemodinamik AR kronis adalah kombinasi beban volume dan beban tekanan pada ventrikel kiri. Terapi . 1. karena tejadinya kongesti paru akut Disarankan tindakan pembedahan apabila didapatkan salah satu dari imensi ventrikel kiri end-sistolik > 55 mm imensi ventrikel kiri end-diastolik > 75 mm raksi ejeksi ventrikel kiri < 55%   2. hal ini dicapai dengan dilatasi ventrikel secara progresif dengan mekanisme peningkatan volume akhir sistolik dan akhir diastolik. dapat menurunkan afterload dan memperbaiki kondisi ventrikel kiri Beta bloker. Mitral Regurgitasi AVR tidak mengembalikan fungsi ventrikel kiri menjadi normal Pasien dengan AVR disarankan untuk menggunakan beta bloker jangka panjang Kontraindikasi penggunaan intra-aortic balloon pump . Pada AR akut. Edema paru teradi akibat peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan mengakibatkan peningkatan tekanan vena paru. Kardiak output menurun. sebagai kompensasinya akan terjadi takikardi untuk mengoreksi penurunan stroke volume. untuk kasus AR dengan aneurisma aorta. Medis   Vasodilator. Stroke volume ventrikel kiri meningkat.1. terjadi peningkatan aliran diastolik kedalam ventrikel kiri sehingga menyebabkan peningkatan yang nyata tekanan akhir diastolik.

pada mitral regurgitasi kronis. Fraksi ejeksi menurun tetapi masih dalam batas normal. peningkatan tekanan dinding menyebabkan dilatasi ventrikel dan pemburukan . volume diastolik ventrikel kiri meningkat dan fraksi ejeksi masih normal sehingga volume akhir sistolik dalam batas normal atau sedikit meningkat. ventrikel kiri akan bekerja lebih keras lagi untuk memenuhi sirkulasi sistemik. Afterload sering ditemukan menurun pada penderita dengan mitral regurgitasi yang disebabkan oleh karena adanya ejeksi ke atrium kiri (low impedance). Pada MR kronis terkompensasi. sehingga kadang-kadang kita mengalami kesulitan dalam fungsi sistolik ventrikel. akan menyebabkan terjadinya peningkatan mendadak aliran volume regurgitan yang masuk ke atrium kiri sehingga berakibat terjadi peningkatan tekanan atrium kiri dengan hasil akhir menimbulkan hipertensi pulmonal. Dilatasi atrium kiri pada penderita MR merupakan mekanisme kompensasi terhadap peningkatan aliran volume yang masuk atrium kiri pada saat sistolik. Jadi. Sebagai akibat terbaginya aliran darah ke atrium kiri dan aorta saat sistolik menyebabkan cardiak output akan berkurang. Pada kondisi ini dimensi atrium kiri dan ventrikel kiri dapat normal dan pengosongan ventrikel kiri lebih sempurna sehingga cardiac output tetap dipertahankan. dimana sebagian darah akan dipompa ke aorta dan sebagian lagi retrograde melalui katup mitral. tetapi derajat peningkatan jauh lebih kecil dibanding pada AS atau AR. Kondisi seperti ini dimana terdapat rendahnya afterload akan mampu menjaga performance ejeksi. Akhirnya. Disfungsi kontraksi dapat terjadi pada awal penyakit sebelum didapatkan keluhan. fraksi ejeksi pada umumnya dalam batas normal. Penggantian katup mitral mengakibatkan pemburukan ejeksi ventrikel kiri sekitar 5-10 unit fraksi ejeksi. dan kondisi ini akan mengaburkan tanda-tanda disfungsi kontraktil. MR akut atau MR yang memburuk secara tiba-tiba.Mitral regurgitasi akan menyebabkan beban volume ventrikel kiri yang terjadi sebagai akibat dari peningkatan total stroke volume ventrikel kiri. Karakteristik dekompensasi ventrikel adalah peningkatan dimensi akhir diastolik dan akhir sistolik. Hal ini dapat dicegah dengan memelihara annulus mengenali awal disfungsi kontraksi. Meskipun didapatkan peningkatan massa ventrikel kiri pada mitral regurgitasi kronis.

mitral dan kontinuitas otot papilar. Bagaimanapun juga, penurunan kontraktilitas preoperatif, dilatasi ventrikel kiri persisiten, peningkatan tegangan dinding ventrikel dan penurunan fraksi ejeksi dapat diperkirakan saat postoperatif. Terapi Pada MR akut, penatalaksanaan adalah medis dan operasi yang bersifat emergensi. Awalnya penderita distabilisasi dengan menurunkan afterlod secara intravena (nitropruside) atau dilakukan intraaortic ballon pump untuk mengoptimalkan penurunan afterload dan menjaga aliran darah koroner. Intervensi pembedahan diperlukan untuk mengoreksi lesi regurgitan dan proses penyakit yang mendasari. Pada MR kronis berat, intervensi pembedahan meningkatkan outcome jangka panjang dan menghilangkan keluhan. Operasi pembedahan pada MR karena dilatasi ventrikel kiri dan disfungsi sistolik pada kardiomiopati dilatatif, atau penyakit iskemik stadium akhir, masih controversial, dengan kekuatiran terjadi pemburukan fungsi ventrikel kiri postoperative sebagai akibat peningkatan afterload dan hilangnya annulus mitral yang normal dan kontinuitas otot papilaris. Terapi medis penderita MR meliputi vasodilator, digunakan untuk meningkatkan cardiac output dan menurunkan tekanan pengisian ventrikel kiri, tetapi tidak bermanfaat asimtomatik Ringkasan Penyakit jantung katup khususnya jantung rheuma masih merupakan masalah utama dibidang kesehatan dimana angka morbiditas dan mortalitasnya masih cukup tinggi. Kelainan ini ditandai dengan gangguan hemodinamik dan anatomik dari jantung serta berakibat kelainan secara sistemik. Secara patofisiologi munculnya gangguan ini disebabkan karena adanya beban tekanan dan beban volume atau keduanya. Terjadinya gangguan hemodinamik dan anatomis sirkulasi paru pada awalnya bersifat reversibel bila berlanjut dalam waktu lama maka kerusakan yang terjadi bersifat irreversibel. Pada kondisi ini apapun jenis tindakan tidak pada penggunaan jangka panjang, terutama pada pasien

akan

memberikan

hasil

yang

optimal.

Pengobatan

dapat

bersifat

medikamentosa dan intervensi (operatif dan kateterisasi). Sebagai seorang kardiolog pemahaman akan klasifikasi penyakit jantung katup sangat penting untuk diketahui hal ini dikaitkan dengan tindakan (“timming for intervention”) yang akan diambil serta memperkirakan outcome, angka morbiditas dan mortalitasnya. Pada dasarnya lesi katup yang bersifat obstruktif memerlukan tindakan intervensi mekanik dan pengobatan medikamentosa hanya bersifat simptomatik, disamping itu lesi obstruktif sering berakibat fatal dikarenakan terjadi perubahan hemodinamik yang tidak terduga (anemi, infeksi dan aritmia) Hasil akhir pengobatan tergantung stadium penyakit dan ada tidaknya gangguan/kerusakan jantung permanen khususnya ventrikel kiri, semakin dini (“early detection”) stadium penyakit maka hasil pengobatan akan semakin optim

LAMPIRAN Lampiran 1. Indikasi AVR untuk Aorta stenosis dan Aorta regurgitasi   Pasien dengan NYHA fungsional klas III –IV dan LV fungsi dipertahankan, fraksi ejeksi saat istirahat normal (EF > 0.50) Pasien dengan NYHA fungsional klas II dan LV fungsi dipertahankan (EF > 0.50 saat istirahat) tetapi dengan lV dilatasi yang progresif atau penurunan fraksi ejeksi saat istirahat pada studi serial atau penurunan toleransi terhadap tes exercise   Pasien simtomatik atau asimtomatik dengan disfungsi LV ringan – berat saat istirahat (EF 0.25 – 0.49) Pasien dengan LV dilatasi berat (dimensi end-diastolic > 75 mm atau dimensi end-systolic > 55 mm) meskipun EF normal. Lampiran 2. Indikasi PTMC untuk Mitral Stenosis  Pasien simtomatik (NYHA fungsional klas II, III atau IV), MS sedang atau berat (MVA < 1.5 cm2) dan morfologi katup menguntungkan untuk PTMC tanpa adanya trombus di atrium kiri atau MR sedang-berat.  Pasien asimtomatik dengan MS sedang atau berat (MVA < 1.5 cm2) dan morfologi katup menguntungkan untuk PTMC dengan hipertensi pulmonal (PASP > 50 mmHg saat istirahat atau 60 mmHg saat aktifitas) tanpa adanya trombus di atrium kiri atau MR sedang-berat.  Pasien dengan NYHA fungsional klas III-IV, MS sedang atau berat berat (MVA < 1.5 cm2) dan i katup kalsifikasi nonpliable yang resiko tinggi untuk tanpa adanya trombus di atrium kiri atau MR

dan penderita tidak memerlukan pengobatan terusmenerus. Didapatkan tanda penyakit jantung katup dengan fungsional klas 2. Indikasi MVR untuk Mitral Regurgitasi   MR akut simtomatik dimana repair dimungkinkan Pasien dengan MR berat dan NYHA fungsional klas II.50-0. Didapatkan tanda penyakit jantung katup tetapi asimtomatik atau fungsional klas 1.60 dan dimensi end-systolic < 45 mm)   Pasien simtomatik atau asimtomatik dengan disfungsi LV ringan (EF 0. Tidak didapatkan gagal jantung kongestif dan tidak ada ventrikel hipertrofi atau dilatasi dan derajat dari stenosis atau regurgitasi ringan. ventrikel hipertrofi dan/atau dilatasi dan derajat dari stenosis atau regurgitasi sedang dan koreksi pembedahan tidak mungkin dilakukan atau tidak disarankan.30-0. Operasi Klas 1 (1—14%). Klasifikasi Kerusakan Pada Penyakit Katup Jantung Post . dan penderita memerlukan pengobatan untuk mengurangi keluhan.30 dan/atau dimensi end-systolic > 55 mm) dimana pemeliharaan korda memungkinkan Lampiran 4.Lampiran 3. Klas 2 (15—29%). didapatkan semua kriteria tersebut diatas.60 dan dimensi end-systolic 45-50 mm) Pasien simtomatik atau asimtomatik dengan disfungsi LV sedang (EF 0. III atau IV meskipun fungsi LV normal pada ekokardiografi ( EF >0. Pada penderita yang telah sembuh dari operasi jantung katup.50 dan/atau dimensi end-systolic 50-55 mm)   Pasien asimtomatik dengan fungsi LV dipertahankan dan AF Pasien asimtomatik dengan fungsi LV dipertahankan dan Hipertensi pulmonal (PASP > 50 mHg saat istirahat atau > 60 mmHg saat aktifitas)  Pasien dengan disfungsi LV berat (EF < 0.

NEJM. Bonow OR. Valvular Heart Disease. 2004 6. 2001. Carabello B. . 2004 . 3. Klas 4 (55-95%). dimana diet dan pengobatan tidak mengurangi keluhan ataupun mencegah gagal jantung kongestif. JACC. 2004 8. 345(18). Otto CM.5 2. Didapatkan tanda penyakit jantung katup dengan fungsional klas 4. Goy. Klas 3 (30-54%). DAFTAR PUSTAKA 1. Delabays. Saunders. 2004 4. Saunders. 2004 7. Aortic Stenosis in Valvular Heart Disease. De leon AC et al . Korr K. 32. 1998. Biomed. Aortic Regurgitation in Valvular Heart Disease. 2004 5. ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease – A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Guidelines (Committee on the Management of Patients With Valvular Heart Disease). Otto CM. Saunders. didapatkan ventrikel hipertrofi dan/atau dilatasi dan derajat dari stenosis atau regurgitasi sedang – berat dan koreksi pembedahan tidak mungkin dilakukan. dimana diet dan pengobatan tidak mengurangi keluhan ataupun gagal jantung kongestif. Mitral Regurgitation in Valvular Heart Disease. www. Philadepia. Saunders.com. didapatkan semua kriteria tersebut diatas.Pada penderita yang telah sembuh dari operasi jantung katup. Mitral Stenosis in Valvular Heart Disease. Left Ventricular Response to Chronic Pressure and/or Volume Overload in Valvular Heart Disease. Percutaneous Mitrak Valvuloplasty. Didapatkan tanda penyakit jantung katup dengan fungsional klas 3. Philadepia. Philadepia. Saunders. Otto CM. Otto CM. Philadepia. Philadepia. Otto CM. didapatkan gagal jantung kongestif dan ventrikel hipertrofi dan/atau dilatasi dan derajat dari stenosis atau regurgitasi berat dan koreksi pembedahan tidak mungkin dilakukan.

PENATALAKSANAAN HIPERTENSI KRISIS Budi Susetyo Joewono Bagian/SMF Kardiologi – FK UNAIR. 1974 ) Sampai sekarang definisi dari hipertensi krisis yang tepat belum jelas dan belum tersepakati. PENDAHULUAN “ when you prepare for an emergency. RSU.Soetomo Surabaya I. Namun yang jelas pada hipertensi krisis adalah : . Dr. the emergency cease to exist” ( Goldberger E.

Hipertensi darurat (Hypertensive urgency). dan biasanya dengan pemberian obat-obatan peroral. yang mana hal ini membutuhkan penurunan tekanan darah dalam waktu lebih lambat periode jam ( ¯ tensi dalam menit hingga 1 jam ). penurunan tekanan darah harus dilakukan dengan cepat. Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah yaitu : Cardiovascular Emergency Penatalaksanaan hipertensi gawat dan hipertensi darurat Titik-titik perhatian :   Pasien dengan hipertensi gawat harus dirawat di unit perawatan intensif dimana pengawasan tekanan darah dan pengobatan dapat dilakukan Sasaran permulaan penurunan tekanan darah pada hipertensi gawat adalah tekanan darah yang aman. walau tak perlu mencapai normotensi .obatan parenteral. atau adanya kerusakan awal ( ongoing ) dari target organ. level non. Pada makalah ini pembahasan lebih ditekankan pada hipertensi gawat.kritis. adalah peningkatan tekanan darah yang tidak disertai kerusakan akut dari end organs. dan biasanya dengan pemberian obat. Untuk mengatasi hal ini. sesuai dengan tema dari Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VII. dalam beberapa menit atau jam ( ¯ tensi £ 1 jam ).- peningkatan darah yang mendadak tekanan darah cukup tinggi VI peningkatan tekanan darah sisitolik > 220 mm Hg dan/atau diastolik > 120mm Hg - berakibat buruk pada target organ/organs pada penderita hipertensi atau penderita yang tidak diketahui sebelumnya penatalaksanan harus cepat dan tepat Klasifikasi berdasarkan tingkat kegawatan dan kerusakan target organ : Hipertensi gawat ( Hypertensive emergency ) : adalah keadaankeadaan klinis yang disertai kerusakan akut.

maka ketentuan berdasar atas konsensus dengan dasar metode prorspektif dan opini para pakar. tidak lebih dari 20-25% “mean artertial blood pressure” dalam waktu 2 jam turunkan tekanan darah diastolik sampai 100-110 mmHg dalam waktu 2 jam 2. tekanan darah diturunkan 20% atau tekanan darah diastolik . jarang memerlukan terapi cepat Pendekatan penatalaksanaan hipertensi gawat : Karena belum ada penelitian skala besar dengan metode prospektif mengenai terapi yang optimal. Yang harus diperhatikan kecuali angka absolut dari tekanan darah adalah:   keadaan klinis yang khas komplikasi target organ PENATALAKSANAAN HIPERTENSI GAWAT :   penderita harus masuk unit intensive rumah sakit tekanan darah harus diturunkan : secepat mungkin bertahap spesifik pemberian harus intra venous hemostasis cairan harus dijaga REKOMENDASI PENURUNAN TEKANAN DARAH 1. pemberian antihipertensi tidak diberikan rutin penurunan tekanan darah dilakukan bila tekanan darah amat tinggi (>220/130 mmHg). Peningkatan tekanan darah tanpa progresifitas keluhan dari gangguan target organ. Disfungsi ekstra serebral penurunan tekanan darah secara cepat. Pada penderita dengan hipertensi ensefalopati. Disfungsi serebral pada penderita dengan strok.

Obat anti hipertensi sebagai terapi pada hipertensi gawat . labetolol (menurunkan dp/dt) .penyekat beta .menjadi 100 mmHg.penyekat beta (bradikardi) .cegah akut yang bekerja sentral seperti clonidine . Cegah penurunan tekanan darah yang berlebihan Pemberian obat secara intravena dengan cara titrasi.cegah obat yang bekerja sentral : cegah obat yang secara cepat menurunkan tekanan darah . Komplikasi target organ pada hipertensi gawat Otak -hipertensi ensepala pati -infark/ perdarahan serebral .sodium nitropruside dengan penyekat beta (cegah pemberian vasodilator saja) . Komplikasi Di seksi aorta Pertimbangan terapi -penyekat Beta.miokard infark . antagonis erasium Tabel 1. TATALAKSANA HIPERTENSI GAWAT (Rekomentasi JNC-VI) turunkan mean arterial blood pressure tidak lebih dari 25% dalam waktu 2 jam.gliseril trinitrate i. OBAT-OBAT ANTIHIPERTENSI YANG IDEAL Target Organ Aorta mempunyai kemampuan meregulasi penurunan tekanan darah risiko minimal terjadinya hipotensi penurunan tekanan darah dapat secara cepat dan dapat diprediksi efek samping yang minimal.diuretik + ace inhibitor . dalam waktu 2 jam.miokard iskemia .antagonis kalsium Hydralazine.gagal jantung Insufisiensi renal Eklamsia Jantung Ginjal Plasenta Tabel 2.v . labetolol. kemudian turunkan sampai 160/100 mmHg dalam waktu 2-6 jam.diuretik (hati-hati) .

v Hipertensi gawat.v setiap10 min min (Vasotec 2 mg/min i.3 mg/kg/min Phentolamin 5 – 15 mg iv e Esmolol 500 mg/kg/min for 4 min.v min 3-8 h tekanan intrakranial (Cardene 10-20 mg im 20-30 sebagian iv) 1.6mg/min 10-15 operasi iv) as i.1-0. 2002 Tabel 3.00 mg min 6h Hydralazine setiap 6 h 15 min (Apresolin 3-6 h e) 20-80 mg bolus 5-10 Enalaprilat i. then 150-300 mg/kg/min/iv Labetolol 20-10 mg IV bolus setiap 10 min 2 mg/min iv infus Mula Kerja segera 2 – 5 min 5 – 10 min 10 – 20 min 20 – 30 min 15 min < 5 min 1 – 2 min 1 – 2 min 5 – 10 min Braunwald.v. as i.Obat Dosis Nitroprussid 0.00 Sebagian besar hipertensi e mg/kg/min gawat. kecuali iv) infus gagal jantung Labetalol (normodyn e.v min atau azotemia n infus 4-5 min Insufisiensi ginjal sesudah (Nitro-bid 0. Obat-obat Intravena untuk Hipertensi Gawat Obat Dosis Nitropruside 0.1 – 0. eklamsia. Trandate) Adapted from : Kaplan’s Clinical Hypertension.25 – 10 mg/kg/min as iv infus Nitroglycerin 5 – 100 mg/min as iv infus Nicardipine 5-15 mg/jam iv Hydralazine 10 – 20 mg iv 10 – 50 mg im Enalapril 1. infus yang disertai tekanan Nitropress) 2-5 min 5-10 intrakranial yang tinggi Nitroglyceri 5-10 mg/min i. 2001 Obat-obat Intravena untuk Hipertensi Gawat yang tersedia di Indonesia Mula Kerja Cepat Lama Kerja 1-2 min Indikasi spesial . Nicardipine 10-20 mg/h i.v 1-4 h gawat hati nadi pada ) 10-20 gagal jantung.v 5-10 min Fenodipine infus min Sebagian besar hipertensi (Corlopam 5-15 mg/h i. namun hati-hati (Nipride.25 – 5 mg g 6 hours Fenoldopam 0.25-5.25-10.

Clonidine .Basodilators : .Nicardipine Hydrochloride . takikardi. mulut kering. konstipasi dan tendensi untuk Nitroglycerin IV : Vasodilator kuat (dilator arteri dan vena) Interaksi langsung dengan reseptor nitrat pada otot polos vaskuler Mula kerja dan lama kerja yang cepat Efek samping : sakit kepala.Sodium Nitroprusside Ca-Antagonist : .Diltiazem Hydrochloride OBAT YANG BIASA DIGUNAKAN PADA HIPERTENSI GAWAT Clonidine IV: Menurunkan tonus simpotetis perifer melalui stimulasi sentral dari reseptor a2 Mula kerja tidak dapat diprediksi Efek samping : ngantuk. durasi pendek Penurunan tekanan darah yang berlebihan Hipotiroidi temporer Tanda-tanda toksisitas pada saraf sentral .Nitroglycerine . mual. muntah Hati-hati pada penyakit arteri koroner dan tekanan sistolik yang rendah Dapat meningkatkan “ICP” pada pasien normotensif yang dilakukan anestesi “overshoot atau rebound hypertension” pada penghentian mendadak OBAT YANG BIASA DIGUNAKAN PADA HIPERTENSI GAWAT Sodium Nitroprusside IV : Mekanisme – dilatasi arteri dan vena Mula kerja cepat.

Mancia G. NAMUN JUGA MEMPUNYAI EFEK PROTEKSI ORGAN  Efek proteksi jantung ( Studi INTERCEPT ) . sakit kepala.- Monitor yang ketat adalah penting Diberikan secara i. DILTIAZEM LEBIH DARI SEKEDAR OBAT ANTI HIPERTENSI. Macam obat dan protektifitas target organ Target Organ Kardioproteksi HER ¯ ++ ++ ++ ++ + + ¯ ® CLON ¯ NTG ++ ¯ NIFE + + + - Kecepatan denyut jantung Dilatasi : .v terkontrol OBAT YANG BIASA DIGUNAKAN PADA HIPERTENSI GAWAT Diltiazem IV (Herbesser Injection) Bermanfaat untuk hipertensi gawat dan darurat Sebagai antagonis kalsium yang non dihidropiridin Tergantung dosis : Mula kerja dapat diprediksi Penurunan tekanan darah secara cepat Tidak ada “rebound” pada penghentian mendadak Efek samping : bradikardi. Bakris GL. 1996. 1991. hipotensi.kolateral Anti aritmia Antivasospasme Reno protektif Aferen Aliran darah ginjal Eferen CGP Serebroprotektif Aliran darah otak 1996 ®¯ Epstein M. 1993. muka merah Memiliki efek anti iskemik dan antiaritmia Tabel 4.koroner . Messely FH.

03 0.46-0.76 0.02 0.39-0.355:1751- Efek Proteksi Ginjal dari Diltiazem 0100090000037800000002001c00000000000400000003010800050000000b02 00000000050000000c02a501d102040000002e0118001c000000fb0214000900 00000000bc02000000000102022253797374656d0001d1020000792331fa005c 110004ee833990841b000c020000040000002d01000004000000020101001c00 0000fb02ecff0000000000009001000000000440001254696d6573204e6577205 26f6d616e0000000000000000000000000000000000040000002d01010005000 0000902000000020d000000320a110000000100040000000000d002a40120000 900040000002d010000030000000000 Perbedaan efek terapi antagonis kalsium pada penderita DM tipe 2 dengan nepropati 0100090000037800000002001c00000000000400000003010800050000000b02 00000000050000000c02a501d102040000002e0118001c000000fb0214000900 00000000bc02000000000102022253797374656d0001d1020000792331fa005c 110004ee833990841b000c020000040000002d01000004000000020101001c00 0000fb02ecff0000000000009001000000000440001254696d6573204e6577205 .  Efek proteksi ginjal Efek proteksi otak ( Studi Nordil ) Tabel 5 : STUDI INTERCEPT Semua kejadian KV Kejadian non fatal KV Iskemia refrakter Kekambuhan iskemia Diperlukan PTCA / CCBG PTCA / CCBG saja 1756 Jumlah kejadian Diltiaze Placeb m o 97 131 90 125 74 116 46 30 103 153 75 53 Hazard Ratio 0.79 0.02 0.07 0.76 0.61 0.58-1.56-1.96 angka p 0.03 The Lancet 2000.63-1.61-1.07 0.02 0.05 0.67 95% Cl 0.00 0.80 0.96 0.07 0.

26f6d616e0000000000000000000000000000000000040000002d01010005000 0000902000000020d000000320a110000000100040000000000d002a40120000 900040000002d010000030000000000

Penurunan stroke 0100090000037800000002001c00000000000400000003010800050 000000b0200000000050000000c02a501d102040000002e0118001c 000000fb021400090000000000bc020000000001020222537973746 56d0001d1020000792331fa005c110004ee833990841b000c0200000 40000002d01000004000000020101001c000000fb02ecff0000000000 009001000000000440001254696d6573204e657720526f6d616e000 0000000000000000000000000000000040000002d01010005000000 0902000000020d000000320a110000000100040000000000d002a40 120000900040000002d010000030000000000
Efek infusion atau injeksi bolus Diltiazem intravena pada hipertensi krisis DAFTAR PUSTAKA 1. Ahmed MEK, et al. Lack of difference between malignant and accelerated hypertension. BMJ 1986,292,235-237. 2. Calberg B. Blood pressure in acute stroke. Causes and consequences Hypertens. Res. 1994, Suppl 1.577. 3. Calboun DA. Oparil S. Treatment of hypertension crisis. N. Engl J Med 1990;323: 1177-1183. 4. Clough Cg, Beevers DG, Beevers M. The survival of malignant hypertension in blacks, whites and Asians in Britain. J Hum Hyp. 1990;494-96. 5. Delence W. Sosa L, Conzales R. Sublingual nifedipine in hypertensive crisis relationship between mean arterial pressure and cerebral blood flow. Cirr Ther Res 1991; 49:290-295. 6. Frequson RK, Vlasses PH. Hypertensive emergency and urgency JAMA. 1986;255:1607-1613. 7. Gifford RW. Management of hypertensive crisis. JAMA 1991;266:829835. 8. Goldberger E. Treatment of Cardiac Emergencies : Preface The CV Mosby Company 1974;1st ed-vii.

9. Hirsch MM. Et al. Clinical evaluation of different doses of intravenous enalaprilat in patients with hypertensive crisis. Arch Intern Med. 1995;155:2217-2223. 10.Houston MC. Pathophysiology, clinical aspects, and treatment of hypertensive crisis. Prog. Cardiovasc Dis 1989;32:99-148. 11.Kadiri S, Olutade BO. The clinical presentation of malignant hypertension in Nigerians J. Hum Hypertens 1991;5:339-343. 12.Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994;344477. 13.Kapalan NM. In Clinical Hypertension : Hypertensive crisis. William & Wilkins 1994;6th edition:281-314. 14.Karachalios GN. Et al. Treatment of hypertensive crisis with sublingual captopril. Curr Ther Res 1990;48:5-9. 15.Lake Cr. Et al. Hydrochlorotgiazide-induced sympathetic hyperactivity in hypertensive patients. Clin J Med 1992;327:428-432. 16.Lip GY, Veevers M, Beevers DG. Complication and survival of 316 patients with malignant-phasehypertension. J. Hypertension 1995;13:915934. 17.Mann SJ, Atlas SA. Hypertensive emergencies. In Hypertension : Pathophysiology. Diagnosis and Management-Second Edition. Laragh JH, Brenner BM (Eds) Raven Press Ltd, New York 1995; chapt 181, pg 30093022. 18.Matsukawa T, Mano T, Gotoh E. Tshi M. Elevated sympathetic nerve activity in patients withaccelerated essential hypertension. J. Clin Invest 1993;92:25-28. 19.McGregor E. Et al. Retinal changes in malignant hypertension. BMJ 1986;292:233-234. 20.McKindley DS, Boucher BA. Advanced in Pharmaco Therapy : Treatment of hypertension crisis. J Clin Pharm Ther 1994;19; 163-180. 21.McRae RP, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am. 1986;70:749-767. 22.Meinders AE. In Transitional Areas Between Internal Medicine and

Cardiovascular Disease. The treatment of hypertensive crisis. Dutch Foundation for Post-Graduate-Course in Indonesia in collaboration with School of Medicine University of Airlangga. Dr. Soetomo Hospital : 109130. 23.Mittal BV, Almeida AF. Malignant Hypertension. J Postgrad Med 1986;70: 749-767. 24.Reuler JB, Magarian GJ. Hypertensive emergencies and urgencies Definition, recognition, and management. J Gen Intern Med 1988;3:64-74. 25.Rubenstein EB, Escalante C. Hypertensive crisis. Crit Care Clin 1989;5:477-495. 26.Shea S, et al. Predisposing factors for severe uncontrolled hypertension in an inner-city minority population. N Eng J Med 1992;327:776-781. 27.Sugiyama K, Seseko S. Clinical implication of the persence of papiledema in patients with hypertensive retinopathy. Curr Ther Res 1992;51:694-703. 28.Webater J, Petrie JC, Jeffers TA, Lowell HG. Accelerated hypertension – paternof mortality and clinical factors affecting outcome in treated patients. Q1 Med 1993, 86:235-238. 29.Yu SH, Withwoth JA, Kincaid – Smith PS. Malignant hypertension aetiology and outcome in 83 patients. Clin Exper Ther Practive 1986; AB (7): 1211-1240. 30.Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996;27 : 144-147. --oo0oo—

Rochmad Romdoni Bagian-SMF Kardiovaskuler FK Unair. rendahnya tingkat pengendalian tekanan darah menjadi problem kesehatan masyarakat dengan beban biaya yang besar baik bagi negara industri. ternyata mayoritas penderita hipertensi masih mendapat terapi tidak adekuat. Beberapa studi menunjukkan angka kejadian hipertensi sekitar 30% dari seluruh populasi berusia di atas 60 tahun. 1. dan 53% saja dari seluruh penderita yang mendapat pengobatan medikamentosa. Data NHANES III fase 2 menunjukkan hanya 27. dengan ±10% dari penderita .HIPERTENSI RESISTEN Triadhy Nugraha.2.RSU Dr Soetomo Surabaya PENDAHULUAN Pengobatan hipertensi telah terbukti dapat menurunkan insiden morbiditas dan mortalitas akibat kejadian kardiovaskuler maupun serebrovaskuler.3 Karena hipertensi merupakan faktor resiko independen utama bagi penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler. maupun negara berkembang seperti Indonesia.4% penderita dewasa yang tekanan darahnya terkontrol. sehingga target tekanan darah tidak tercapai. Meskipun dalam beberapa dekade terakhir ini kewaspadaan akan peningkatan tekanan darah dan penanganannya terus meningkat.

hipertensi resisten terhadap terapi.4 Studi-studi klinis terbaru menyajikan data adanya kecenderungan peningkatan resistensi terapi, diantaranya studi ALLHAT menghasilkan data 47% dari 14722 penderita di atas usia 55 tahun mengalami resistensi terhadap terapi selama 1 tahun. Dari studi Syst-EUR didapatkan hasil 43% penderita tetap resisten, sedang studi LIFE yang melibatkan penderita hipertensi dengan LVH didapatkan rendah (26%).1,5 angka hipertensi terkontrol yang lebih

Gambar 1. Kontrol hipertensi di AS menurut NHANES III fase 2.4 Berdasarkan data yang menunjukkan masih belum efektifnya

pengendalian hipertensi serta tingginya tingkat resistensi terhadap pengobatan hipertensi, maka sangat diperlukan peningkatan pemahaman para klinisi akan hambatan-hambatan terhadap pengobatan hipertensi yang efektif, serta pentingnya metoda untuk memperbaiki kontrol tekanan darah.2,6 HAMBATAN UNTUK MENCAPAI TARGET TEKANAN DARAH JNC 7 menetapkan target tekanan darah untuk dewasa dengan hipertensi tanpa komplikasi adalah di bawah 140/90 mmHg, sedangkan untuk penderita DM dan penyakit ginjal kronik < 130/80 mmHg. Pada studi HOT, angka kejadian kardiovaskuler mayor pada penderita diabetes dapat dikurangi hingga 50% dengan penurunan tekanan darah diastolik dari <90 menjadi <80 mmHg.2,7 Sejumlah faktor menjadi penghambat yang signifikan bagi terapi tekanan darah yang optimal (pada Tabel 2 dan 3) dan akan dibahas pada bagian penatalaksanaan hipertensi resisten. Beberapa kriteria untuk klasifikasi hipertensi secara epidemiologi dapat dilihat pada tabel berikut:1

Tabel 1. Kriteria epidemiologi untuk klasifikasi hipertensi.1
CATEGORIES

No hypertension
Hypertension Unaware Aware, untreated

Treated, uncontrolled Treated, controlled

*In keeping with the long standing classification criteria, persons who report having been told they

CRITERIA Measured SBP <140 mmHg & DBP <90 mmHg, and not currently taking an antihypertensive medication* Measured SBP ≥140 mmHg or DBP ≥90 mmHg, or currently taking an antihypertensive medication Measured SBP ≥140 mmHg or DBP ≥90 mmHg, and answer “NO” to question: “Have you ever been told you have hypertension (high blood pressure) ?” Measured SBP ≥140 mmHg or DBP ≥90 mmHg, answers “YES” to question: “Have you ever been told you have hypertension (high blood pressure) ?” but states they are not taking antihypertensives medication Answers “YES” to questions regarding awareness & treatment, but has a measured SBP ≥140 mmHg or DBP ≥90 mmHg Answers “YES” to questions regarding awareness & treatment, and has a measured SBP <140 mmHg and DBP <90 mmHg

were hypertensive, are not currently on antihypertensive medication, & have a measured BP <140/90 mmHg are assigned to the nonhypertensive group

Tabel 1-A. Perubahan kategori tekanan darah dari JNC 6 ke JNC 7

PENANGANAN HIPERTENSI DAN PENGERTIAN RESISTENSI Strategi pendekatan untuk mencapai pengendalian tekanan darah yang optimal memiliki tujuan utama mengobati faktor resiko kardiovaskuler, sehingga

dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas renal, serebral, dan kardiovaskuler. Langkah awal adalah melengkapi anamnesis dan pemeriksaan fisik, dengan fokus pada penilaian resiko global organ untuk sasaran menyusun terkait estimasi hipertensi resiko secara kardiovaskuler absolut dilakukan penilaian misalnya dengan skor Framingham. Selanjutnya

penyakit

komprehensif yang sangat berguna bagi pasien dengan resiko menengah dan tinggi sebagai pedoman intensitas terapi berkelanjutan.7,8 Dengan pedoman penilaian kardiovaskuler dan penyakit organ sasaran, pengobatan awal dipilih berdasarkan rekomendasi yang umum dipakai, misalnya JNC 7 atau ESC-ESH 2003 . Bila pengobatan awal sudah dimulai dan dilanjutkan dengan langkah-langkah seperti yang tercantum dalam gambar 2, namun target tekanan darah belum tercapai maka penderita dapat jatuh dalam kondisi hipertensi resisten.2,8

Gambar 2. Algoritma penatalaksanaan hipertensi. 2,9 Hipertensi resisten, disebut juga hipertensi refrakter, didefinisikan sebagai kegagalan untuk mencapai target tekanan darah; yaitu <140/90 mmHg

maka prevalensi hipertensi resisten ini akan dapat diturunkan. namun tidak mencapai target tekanan darah. Penderita dinya-takan resisten terhadap terapi hipertensi bila sudah dilakukan upaya modifikasi gaya hidup dan diberikan 3 macam atau lebih obat antihipertensi (dengan kelas berbeda.related artifact Examples cuff too small pseudo-hypertension (peripheral arterial calcification) reactive-anxiety/pain paroxysmal hypertension . angka resistensi sesungguhnya <5% dari seluruh penderita. Bila penyebab dapat ditemukan dan dapat dikoreksi. Pada setting klinis.10.11 Primary Causes Cuff.pada umumnya penderita hipertensi.10 Tabel 2. hipertensi sekunder (11%). dan faktor noncompliance penderita (10%). Penyebab hipertensi resisten/refrakter yang tampak (apparent resistance). diperlukan anamnesis. Prevalensi resistensi yang tampak lebih tinggi daripada dari resistensi yang sesungguhnya. pemeriksaan fisik dan laboratoris yang tepat untuk mengidentifikasi penyebab-penyebab spesifik yang mungkin mendasari terjadinya resistensi ini. atau sistolik <140 mmHg pada penderita hipertensi sistolik terisolasi. atau <130/80 mmHg pada penderita diabetes dan penyakit ginjal kronik. Dari hasil studi yang menyatakan antara 2. Yakovlevich dkk melaporkan bahwa terapi suboptimal adalah faktor penyebab terbanyak (43%). hipertensi resisten dibagi 2 bagian besar yaitu resistensi yang tampak (apparent resistance) dan yang sesungguhnya (true resistance).10 PENYEBAB RESISTENSI TERHADAP PENGOBATAN HIPERTENSI Secara umum menurut penyebabnya. evaluasi penderita resistensi ini diperlukan untuk mengidentifikasi berbagai faktor yang berpengaruh dan mekanisme terjadinya.2.9%-18% penderita hipertensi mengalami resisten terhadap terapi. 5. disusul oleh intoleransi terhadap obat (22%).9 Menurut pembagian tersebut.8. salahsatunya adalah diuretik) yang mencapai dosis adekuat.

hydralazine) smoking obesity. 7).g. serta dengan mengubah maupun mengintensifkan regimen terapi antihipertensi. cost burden doses too low suboptimal combinations pseudotolerance to medications Tabel 3. Penyebab hipertensi resisten/refrakter yang sesungguhnya (true resistance). see table 7.11 Primary causes Exaggerated blood pressure reactivity or variability Physiologic resistance (volume overload) Examples white coat hypertension baroreflex failure excess sodium intake activation of BP homeostatic mechanisms by vasodilators fluid retention from reduced renal perfusion pressure inadequate diuretic therapy racial/genetic differences in drug efficacy rapid drug inactivation (e. sebagaimana hasil berbagai studi menunjukkan sebagian besar kasus (±90%) yang dirujuk ke RS disebabkan oleh salah satu faktor di atas. yang harus diperhatikan adalah penyebab utama sebelum mencari penyebab sekunder (Tabel 2.5. Genetic variation Associated conditions Drug effects & interactions Secondary hypertension EVALUASI HIPERTENSI RESISTEN Pada kebanyakan kasus resistensi terapi.12 Penilaian dan evaluasi hipertensi resisten/refrakter dapat dilakukan .10. Namun sebagian besar penderita dapat dikendalikan tekanan darahnya setelah dilakukan identifikasi dan pengobatan terhadap penyebab utama hipertensi resisten tersebut. 3. metabolic syndrome excess alcohol intake anxiety-induced hyperventilation or panic attacks chronic pain syndromes intense vasoconstriction (arteritis) see table 4.Non-adherence to therapy Prescription errors side effects to therapy lack of consistent & continuous primary care inconvenient or chaotic dosing schedules instructions not fully understood organic brain syndrome with memory deficit personality disorders sociocultural barriers.

Algoritma penatalaksanaan hipertensi resisten/refrakter. Jika triple drug therapy masih belum berhasil. Kombinasi rasional berbagai kelas obat antihipertensi. Gambar 4.dengan beberapa langkah berikut ini: Gambar 3. ACEI) ditambah anti-adrenergik (Beta blocker) ditambah diuretik (thiazid.9 Sekitar sepertiga hingga seperempat penderita hipertensi tidak dapat mencapai target penurunan tekanan darah yang adekuat dengan 2 macam obat. seperti yang tercantum pada gambar 3 berikut ini. perlu . sehingga perlu dimulai pemberian kombinasi 3 macam obat (triple-drug therapy). atau bahkan lebih.8 Salah satu kombinasi efektif dan rasional meliputi golongan vasodilator (Ca blocker. loop diuretik).

dilakukan evaluasi untuk penentuan etiologi resistensi terapi hipertensi tersebut (tabel 2. ACTH MAO-inhibitors.10 Kesalahan pengukuran. buspirone chlorpromazine. tyramine-foods Lead.8 Salah satu penyebab kegagalan pencapaian tekanan darah adalah adanya interaksi berbagai obat maupun bahan lain yang dapat mempengaruhi pengendalian hipertensi. ginseng. 4.12 Pseudo-hipertensi. sympathomimetics sibutramine. saw palmetto. excess alcohol consumption ephedra (ma huang). caffeine. pseudoephedrine glucocorticoids. Obat/bahan yang berinteraksi dengan pengendalian hipertensi. naproxen rofecoxib. 7). heavy metals. stimulants acute tobacco smoking. piroxicam.2 Medication NSAID’s COX-2 inhibitors Oral contraceptives Nasal decongestants Steroids Cyclosporine. 3. Kesalahan terbanyak berupa penggunaan manset yang terlalu kecil untuk lengan. tacrolimus Erythropoietin Anti-depressants Central acting medications Weight loss medications Migraine & headache medications Beta-agonists indomethacin. kesalahan pengobatan (prescription error) dan ketidak-patuhan penderita (non-adherence). lithium Drugs Herbal medications (others) Food substances Chemical elements PENATALAKSANAAN APPARENT RESISTANCE Penyebab tersering pada kelompok ini adalah ketidaktepatan pengukuran berkait dengan alat (cuff-related artifact). dapat terjadi jika terdapat atherosklerosis atau . tricyclics. Tabel 4. Adalah peningkatan tekanan darah karena salah pengukuran akibat hilangnya compliance arterial. carbenoxolone Sodium chloride. mercury.4. yang secara standar seharusnya kantong manset dapat dipompa hingga ±75% dari lingkar lengan atas dan panjangnya 2/3 dari panjang lengan atas. celecoxib estrogens (not hormone replacement therapy) phenylephrine. capsicum licorice/glycyrrhetinic acid. sumatriptan cocaine. mineralocorticoids. phenylpropanolamine ergotamines. sehingga hasil pengukuran cenderung lebih tinggi. amphetamines.10.

3. Penderita. Gejala ini perlu diwaspadai bila terdapat peningkatan keluhan hipotensi sesudah terapi yang tidak banyak menurunkan tekanan darah. mengikuti saran diet. atau modifikasi gaya hidup) sesuai dengan saran pengobatan klinis. Kegagalan mengikuti saran pengobatan yang diberikan menjadi penyebab sekitar 50% dari hipertensi resisten.4. pedoman praktis untuk efektifitas relatif titrasi adalah: simpatolitik > kalsium antagonis > diuretik > βbloker = ACEI = ARB. dokter. Faktor kepatuhan penderita ini adalah hal terpenting dalam pengendalian tekanan darah dan dipengaruhi oleh berbagai hal (Tabel 2). tetapi hal ini dapat diatasi dengan peningkatan pemahaman akan farmakokinetika dan farmakodinamika. Untuk mendeteksi dapat dilihat adanya tanda Osler.10 .13 Kesalahan peresepan/pengobatan. namun tanda ini juga muncul pada usia tua dengan tekanan darah normal.kalsifikasi arteri brakhialis atau radialis.2. Interaksi obat-obat yang dapat mempengaruhi dosis-respon misalnya efek ACEI diperkuat oleh diuretik tetapi diperlemah oleh NSAID.5.12 Interaksi obat-host yang mempengaruhi hubungan dosis-respon meliputi faktor populasi dan faktor lingkungan.3. memonitor. dimana arteri brakhialis masih dapat teraba meskipun manset dipompa di atas tekanan sistolik.10. Kemungkinan terbanyak dari kesalahan peresepan berupa dosis antihipertensi yang tidak adekuat atau kegagalan titrasi obat untuk mencapai target terapi. Terapi kombinasi obat sangat diperlukan untuk kontrol tekanan darah yang adekuat. dan institusi kesehatan bersama dapat mencegah. Terdapat efek dosis-respon yang signifikan untuk semua kelas obat antihipertensi. Pengukuran tekanan darah Oscillometry atau intra-arterial diperlukan untuk konfirmasi kondisi tersebut. Kepatuhan (adherence/compliance) ialah tingkat dimana perilaku penderita (untuk minum obat. Bila perlu dapat digunakan kombinasi fixed-drug yang dapat meningkatkan kepatuhan penderita untuk minum obat teratur. sebab dapat bekerja dengan mekanisme farmakologis yang komplementer untuk memperbaiki efikasi dan tolerabilitas masing-masing obat.8 Ketidakpatuhan penderita. dan mendiskusikan problema kepatuhan ini dengan menggunakan strategi yang efektif (Tabel 5).

keuntungannya:  menurunkan efek samping karena dosis lebih rendah  jumlah obat yang diminum berkurang karena regimen pengobatan lebih sederhana  lebih efektif untuk pencapaian target tekanan darah  harga dapat lebih rendah PENATALAKSANAAN TRUE RESISTANCE Penyebab tersering true resistance ini yaitu peningkatan reaktifitas atau variabilitas tekanan darah (white coat hypertension. Pendekatan untuk memperbaiki kepatuhan penderita.10. interaksi dan efek obat-obatan.14 Kewaspadaan klinisi serta monitoring:  Antisipasi problem terkait dengan penderita muda  Pertimbangkan ketidakpatuhan sebagai sebab dari resistensi terapi  Kenali adanya gangguan psikis dan atasi dengan tepat  Keputusan untuk mengubah regimen obat yang gagal dan mencari regimen yang lebih tepat Edukasi kepada penderita tentang pengobatan:  Jadwal kunjungan yang teratur dan tidak terlalu lama  Penekanan pada terapi perilaku (lifestyle) untuk mengurangi ketergantungan pada obat  Edukasi pada penderita tentang hipertensi dan pentingnya pengobatan. resistensi fisiologis (kelebihan cairan).10 White coat hypertension. sehingga dokter harus waspada jika didapati suatu hasil tekanan darah yang lebih rendah (<135/85 mmHg) saat diukur di rumah. baroreflex failure). dan adanya hipertensi sekunder. Karena tekanan darah saat istirahat tidak menggambarkan respon individu selama aktifitas fisik maupun emosi. ARB)  Tentukan tujuan tekanan darah dan perubahan perilaku yang realistis  Penekanan biaya pengobatan untuk penderita dengan masalah finansial  Penggunaan monitor tekanan darah di rumah disertai buku catatan Peresepan obat kombinasi jika ada indikasi. kondisi-kondisi terkait. Sekitar 16-35% pasien yang didiagnosis hipertensi sebenarnya mempunyai tekanan darah yang normal bila diukur di rumah. umumnya lebih . Implikasi klinisnya dapat berupa:    sedikitnya karakteristik klinis untuk menunjang diagnosis harus dipertimbangkan pada penderita yang baru didiagnosis hipertensi dapat dipertimbangkan sebelum memberikan terapi.Tabel 5. seringkali respon terhadap stress tersebut tidak teratasi dengan pengobatan standar. fenomena ini disebut white coat hypertension. variasi genetika. diskusikan efek samping obat  Pencapaian kontrol tekanan darah selekas mungkin sejak awal terapi  Minimalkan pengubahan regimen obat (mengurangi turbulensi pengobatan)  Gunakan obat-obat dengan efek samping rendah (ACEI.

sedikit obat    sering terjadi pada usia tua dan kehamilan pertimbangan jaminan pekerjaan.17. penderita dengan hipertensi nokturnal. hipertensi dalam kehamilan penderita hipertensi resisten. maupun golongan benzodiazepine dengan monitor yang adekuat . dengan turunnya tekanan darah saat istirahat dan dapat menyebabkan hipotensi. dan dikontrol dengan pemberian nitroprusside dan simpatolitik. asuransi. dan masa pensiun memerlukan tindak lanjut dan monitoring berkala Penderita dengan white coat hypertension sering menunjukkan pola peningkatan sensitifitas terhadap obat antihipertensi.18 Baroreflex failure. Bila terdapat fase labil kronik dapat diberikan clonidine. pedoman pengobatan antihipertensi diagnosis hipotensi Monitor tekanan darah di rumah ternyata dapat memperbaiki kepatuhan pasien.15. kondisi ini sulit diterapi dan memerlukan perawatan intensif di RS.16 Para ahli merekomendasikan pengukuran diluar klinik/RS (misalnya dengan ABPM – ambulatory blood pressure monitor otomatis) dilakukan sebelum pemeriksaan lanjut atau pengobatan. segera diberikan terapi obat antihipertensi yang intensif. meskipun pengukuran tekanan darah di luar klinik <140/90 mmHg. Gangguan fungsi barorefleks pada penderita hipertensi dapat menyebabkan instabili-tas tekanan darah yang berat dengan adanya tekanan darah yang sangat tinggi maupun rendah. 5. dan lebih baik untuk prediksi kejadian kardiovaskuler jangka panjang. Baik home maupun ambulatory blood pressure monitoring yang diukur 3-6 kali tiap minggu secara akurat dapat menentukan tekanan darah rata-rata dan menghindari white coat hypertension.16. Indikasi klinis ABPM ialah:      untuk mnyingkirkan adanya white coat hypertension menentukan diagnosis pasti pada kondisi hipertensi yang borderline usia tua. Namun jika sudah terdapat kerusakan organ sasaran yang signifikan. mengurangi jumlah obat untuk mengontrol tekanan darah. menurunkan biaya pengobatan.

Sehingga pada fungsi renal yang baik pemberian obat diuretik hydrochlorothiazide pagi hari (12. Penatalaksanaan hipertensi yang diinduksi obat.20 Pada pemberian dosis furosemid 1 kali sehari.Peran asupan garam sebagai determinan tekanan darah individu sangat bervariasi.5-25 mg) dapat menghindari adanya siklus antinatriuresis ini.21 INGREDIENT MANAGEMENT NOTES . Kelebihan cairan ini merupakan penyebab terbanyak hipertensi yang menjadi true resistance. serta disarankan meningkatkan diet buah-buahan. dimana sistem renin teraktifasi memicu retensi garam. Diuretik loop long acting seperti torsemide juga cukup efektif.21 Tabel 6. sayuran. natriuresis terjadi 3-4 jam setelah pemberian dan mengurangi volume intravaskuler hingga jadwal makan berikutnya.3.terhadap efek hipotensi. di samping diet rendah garam.10 Efek dan interaksi obat terhadap hipertensi Seperti yang tercantum pada tabel 4 terdapat beberapa obat dan zat-zat yang dapat meningkatkan tekanan darah atau berinteraksi dengan efektifitas terapi. sebagian besar individu dimana asupan garam hanya berkaitan dengan perubahan tekanan darah yang sedikit dan sementara. kecuali Ca antagonis.Beberapa obat penurun tekanan darah seperti vasodilator juga menurunkan tekanan perfusi renal dan GFR. Ekspansi volume berlebihan akibat retensi air dan garam timbul dapat terjadi jika tekanan darah turun dan mekanisme pertahanan tekanan arterial diaktivasi (sistem saraf simpatis dan renin-angiotensin) dan dapat diatasi dengan pemberian inhibitor adrenergik dan diuretik poten. dan rendah lemak. Interaksi paling banyak adalah interferensi golongan NSAID terhadap efikasi obat-obat antihipertensi. sehingga dapat menyebabkan kelebihan cairan. Penderita hipertensi seharusnya disarankan untuk menghindari diet tinggi garam. sehingga diduga hubungan tekanan-natriuresis yang lebih dominan pada pengendalian tekanan darah jangka panjang. Pada tabel 6 di bawah ini tercantum obat-obat yang menginduksi hipertensi dan penatalaksanaannya.19 Resistensi fisiologis dan kelebihan cairan.

α -blockers Tricyclic antidepressants Seroronin agonist Miscellaneous Cyclosporine Discontinue or switch to tacrolimus. α. obesitas abdominal. or α -1-blockers Cocaine Initial tx. start Tacrolimus Ca-ant Rhu-erythropoietin Discontinue. or combination diltiazemnicardipine Drugs affecting the sympathetic nervous system Oprhtalmic solutions Initial therapy. start Ca-ant or α -blockers NSAIDs Lower intake Calcium antagonists Monitor potassium Avoid β –blockers Transient increase in BP Avoid on HT patients Most do not require treatment In obese. α-blockers or α. nitroglycerin. β -blockers Cough medications Discontinue treatment Sibutramine Discontinue or modify therapy Clozapine Discontinue. Perbaikan kebiasaan hidup dapat meningkatkan respon pengobatan penderita hipertensi resisten. Kelebihan berat badan dapat meningkatan tekanan darah. pasien sering mengeluhkan bingung. iv phentolamine. start α -blockers or nifedipine ANTIDEPRESSANT AGENTS MAO Inhibitors Initial therapy. β -blockers Naloxone Initial therapy. nyeri kepala. clonidine or β-blockers Desflurane Initial therapy. dislipidemia.STEROIDS Glucocorticoids Discontinue. Sindroma metabolik yang menggambarkan konstelasi faktor resiko kardiovaskuler yang berhubungan dengan hipertensi. start diuretics Mineralocorticoids Sex hormones ANESTHETICS & NARCOTICS Ketamin HCl Initial therapy. Penderita dengan kondisi terkait (associated conditions) seperti tercantum dalam tabel 3 cenderung mempunyai tekanan darah lebih tinggi dan kurang sensitif terhadap pengobatan. if not possible. α -blockers or α. β -blockers Antiemetic agents Yohimbine di-HCl Discontinue Glucagon Initial tx. verapamil Anorexics Discontinue treatment Nasal decongestant Initial therapy. conventional antiHT Avoid for suppres lactation Assess risk of ↑ BP against the expected benefit Kondisi khusus yang terkait. dan resistensi insulin juga merupakan kondisi penting yang perlu dipertimbangkan. if not possible start Ca Bromocriptine disulfiram antagonists Alcohol dose. α -blockers. kemungkinan disebabkan efek resistensi insulin dan seringkali juga karena obstructive sleep apnea. weight loss reduced interactions Ca-ant may blood levels of cyclosporine HD. . α -blockers Sevoflurane Clonidine. Anxietas dapat mengganggu terapi.

yang terbanyak diantaranya ialah penyakit parenkim renal dan renovaskuler. takikardia.8. Meskipun terdapat variasi gen pada metabolisme obat seperti asetilasi cepat hydralazine. Work-up dan terapi penyebab sekunder hipertensi segera dilakukan bila tidak didapatkan penyebab primer dari hipertensi resisten.23. Keterkaitan antara variasi gen angiotensinogen dengan sensitifitas terhadap garam mulai banyak diketahui. Kondisi dapat diketahui dengan adanya hiperventilasi spontan.2. Salah satu variasi genetik ialah aktivitas renin plasma yang turut menentukan tingkat respon terhadap terapi ß-bloker. Penyebab hipertensi sekunder. sehingga menambah kecemasannya.2.parestesi.10 Variasi genetika.8. atau PJK. atau nyeri dada nonspesifik yang dianggap sebagai efek samping pengobatan atau bahkan sering dianggap kondisi serius seperti migrain. lelah.24 Tabel 7. ACEI. namun variasi gen ACE hanya memiliki sedikit pengaruh terhadap efikasi ACE inhibitor.22. TIA. Sejumlah kondisi yang dapat diidentifikasi (tabel 7) diketahui menyebabkan resistensi pengobatan hipertensi. pada kebanyakan kelas antihipertensi yang digunakan belum ada perbedaan genetik pada metabolisme obat.10 Hipertensi sekunder.22 Cause Common Etiologies/Signs/Symptoms Screening/Follow-up Tests . Sindroma poligenik hipertensi primer meliputi variasi yang luas dari hemodinamik dan neuroendokrin. misalnya penderita usia muda (<30 tahun) dan yang pernah mengalami hipertensi krisis sebaiknya dilakukan evaluasi penyebab sekunder. maupun ARB. dan untuk mengatasinya hal terpenting adalah penjelasan tentang sindroma yang dialami disertai saran untuk bernapas ke dalam kantong kertas bila timbul gejala.

met alkalosis. Sleep apnea sebagai salah satu penyebab resistensi dapat diterapi dengan CPAP (continuous positive airway pressure) nokturnal yang mampu memperbaiki kontrol tekanan darah. GFR. lipodystrophy congenital. ¯ leg pressure any cause/hyper/hypothyroid symptoms any cause/hypercalcemia creatinine. Pemberian obat antagonis aldosteron atau reseksi adenoma adrenal memiliki keberhasilan tinggi dalam mengontrol tekanan darah pada hiperaldosteronisme primer. Na sleep apnea. obesity adrenal. palpitation.25 Aldosteronisme primer diperkirakan menyebabkan 6-14% kasus resistensi. adrenal imaging sleep study/CPAP trial plasma metanephrine. UA renal MRA plasma PRA:ALDO. increase in SC with ACEI adrenal hyperplagia or adenoma/ ¯ K.26. sudden BP change. extra-adrenal episodic HT. day-time somnolence. angiogram TSH/T4. meskipun pasien masih dalam terapi obat antihipertensi. habitual snoring berkaitan dengan 50-80% kejadian hipertensi. adrenal adenoma. thyroid imaging PTH. orthostasis Cushings. karena itu penanganan secara dini dan komprehensif harus . Penderita dengan riwayat hipertensi yang tidak terkontrol cenderung berkembang menjadi hipertensi resisten berat akibat kerusakan pembuluh darah dan organ sasaran. serta hampir 50% dari penderita hipertensi terinduksi mineralokortikoid memiliki kadar Kalium normal atau rendah sehingga adanya hipokalemia bukan merupakan screening test yang reliable. clonidine suppression test plasma cortisol. FMD/renal bruit. calcium/parathyroid imaging Penyakit pernapasan saat tidur seperti obstructive sleep apnea. hipertensi yang true resistant terhadap terapi triple-drug sangat jarang (<10%) dan umumnya disebabkan oleh obesitas yang ekstrem (termasuk sindroma metabolik) atau usia sangat tua. young.Intrinsic renal disease Renovascular disease Hyperaldosteronism Sleep breathing disorders Uncommon Pheochromocytoma Hyperglucocorticoidism Aortic coarctation Hyper/hypothyroidism Hyperparathyroidism any cause of renal insufficiency/edema atherosclerosis. sweating. pallor. dexamethasone suppression test CT scan. saline suppressiom test. Pengukuran rasio plasma renin activity (PRA) : aldosteron pada kasus ini berguna.27 PENCAPAIAN SASARAN TEKANAN DARAH PADA HIPERTENSI RESISTEN. trunkal adenoma. habitual snoring. Tanpa penyebab primer maupun sekunder. headache. headache.

gagal ginjal dan athero-sklerosis maka pencapaian target tekanan darah adalah tujuan utama pengobatan hipertensi. Hal penting lainnya adalah tidak menyalahkan penderita maupun obat bila hipertensi tetap tidak terkon-trol. maupun achievable in practice.segera dilakukan.2.27 Sesuai dengan rekomendasi mutakhir berbagai organisasi kesehatan yang menekan-kan target penurunan tekanan darah dibawah 130/80 mmHg pada kondisi khusus seperti diabetes dan penyakit ginjal kronis. Pengobatan hipertensi resisten meliputi eliminasi faktor-faktor eksogen dan penggunaan kombinasi obat antihipertensi dosis adekuat hingga maksimal. karena hanya seperempat dari seluruh penderita hipertensi yang dapat terkontrol tekanan darahnya. dengan salahsatunya berupa diuretik yang long acting. maka para klinisi sebaiknya lebih progresif dalam penanganan hipertensi sejalan dengan paradigma baru tersebut dengan mempertimbangan faktor evidence-based medicine.8 RINGKASAN Hipertensi diderita oleh seperempat dari populasi dewasa di dunia ini ternyata masih menjadi problema kesehatan yang tidak mudah diatasi. Mengingat hipertensi merupakan faktor resiko terjadinya stroke. cost-effective. IMA. Diperlukan evaluasi yang sistematis pada penderita dengan hipertensi resisten untuk mengidentifikasi semua faktor penyebab maupun mekanismenya. Salah satu hambatan pengendalian tekanan darah ialah adanya resistensi terhadap terapi hipertensi yang ditimbulkan oleh berbagai penyebab primer maupun sekunder. . gagal jantung.3 Prinsip penting pengobatan hipertensi adalah mengubah regimen obat yang lain bila salah satu obat tidak berhasil mengontrol tekanan darah karena variasi individual pasien.2. Penggunaan diuretik yang adekuat sangat disarankan sebagai bagian dari pengobatan multi-drug. segera dilakukan evaluasi menyeluruh terhadap upaya pengobatan untuk menilai seberapa agresif upaya para klinisi untuk mencapai tujuan pengobatan hipertensi.8. bila perlu digunakan obat kombinasi untuk mengurangi jumlah obat yang diminum penderita.

21:1011-1053. Alper AB. Evans JC.89:571-576. Texas. Cleveland Clinic Journal of Medicine. Poor hypertension control: Let’s stop blaming the patients. WB Saunders Company. Hypertension. Redon J.479-482.516-518.org. Refractory hypertension. 2001. 2003. 10. White coat hypertension: time for action. 2002. 1998. Ruddy TD. Treatment and control of hypertension in the community: a prospective analysis. Systemic hypertension: therapy. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension: a prospective study. 19.1:402-407.31:712-718.89:ii19-ii21. 1998. Cramer J. 1999. 21. 22. Pickering TG. et al. Kaplan NM. 5. In: Hypertension Primer 3rd Edition. Contemporary management of refractory hypertension. Detection. 7. Dallas. Perspectives in Cardiology.382-384.16:452-458. Hickey EC. Hypertension. Braunwald E et al (Eds). J Hypertension. 8. 4. ESH – European Hypertension Specialist Programme. Chiolero A. Berlowitz DR. Current Hypertens Rep. and Treatment of High Blood Pressure. Erdine S. www. 2002.42:1206-1252. White coat hypertension in patients with obstructive sleep apnea – hypopnea syndrome. 2001. Chest. 17. 18. 2003. Robertson D. Hyman DJ. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 3. Treatment of orthostatic disorders and baroreflex failure. In: Hypertension Primer 3rd Edition. 2001. Secondary hypertension: diagnosis and management options.989-990. 2003. American Heart Association.KEPUSTAKAAN 1. et al. Burnier M. Izzo JL. 15. 2004. Kaplan NM.339:1957-1963. 2003. Ambulatory blood pressure monitoring in the management of hypertension. 2003. American Heart Association.40:640646. Black HR (Eds). American Family Physician. Goal-oriented hypertension management: translating clinical trials to practice. Pino JM. Karthikeyan V. Izzo JL. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. Garcia-Rio F. Pavlik VN. 1998. Izzo JL. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention. Management of drug-induced and iatrogenic hypertension. Circulation. Dallas. Levy D. Black HR (Eds). O’Brien E. Izzo JL. Philadelphia. 2003.69:793-799. In: Hypertension Primer 3rd Edition. 2002. Hyman DJ. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Hypertension. Sepetember . 1998. Resistant hypertension. Texas.97:18341836. Singer GM. Heart. ESH Scientific Newsletter: Update on hypertension management. Lloyd-Jones DM. et al. 9. 6. JNC 7 – Complete Version. Resistant hypertension. Wurzner G. Ananthasubramaniam K. N Engl J Med. Calhoun DA. Grossman E.4:No. Ash AS. 15. New Engl J Med. Alonso A.345:479-486. 2.125:817-822. Evaluation. 2003. Black HR. 2003. Guidelines Committee. 13.eshonline. Heart.40:464-469. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. Campos C. Izhar M. Oparil S. Managing the patient with hard-to-control hypertension. 20. 16. Calhoun DA. Nephrol Dial Transplant. Dallas. Medicine partnerships. 11. Pavlik VN. Narciso ML. 14. 12. American Heart Association. Hypertension. Renal determinants of the salt sensitivity of blood pressure. March 1. In: Heart Disease 6th Edition. Messerli FH. Texas. Waeber B. Larson MG. Black HR (Eds).

Milan. Chest. 2002. 25. . Heart. 26. et al. Sleep apnea syndrome: a possible contributing factor to resistant hypertension. Kloner RA. Tavel ME.24:721-725.347:1256-1261. SLEEP. 2001. drug effects on aldosterone/plasma renin activity ratio in primary aldosteronism. Renovascular hypertension: problems in evaluation and management.23-27. Brown MJ.40:897-902. Palmer BF. Textor SC. Lavie P. Rabbia F. Mulatero P.2002. Hypertension. 23. N Engl J Med. 27.86:113-120. Hoffstein V. 24.121:964-968. Renal dysfunction complicating the treatment of hypertension. 2002. 2001. 2002. Hypertension: Matching the right drug to the right patient in essential hypertension.

sindroma bradikardia disebabkan karena kegagalan Sistem Konduksi Jantung untuk memberikan frekuensi denyut jantung yang adekuat.atau gangguan pada salah satu bagian atau lebih dari Sistem Konduksi Jantung. sedangkan gejala yang berat bisa jatuh pingsan (“syncope”).Bradikardia sinus. Sistem Konduksi Jantung terdiri dari: . Bradikardia bisa asimtomatik atau simtomatik.Jp Bagian .PENGOBATAN BRADIKARDIA Dr. Sunoto Pratanu Sp.karena hal ini penting untuk pengelolaannya Seperti telah diketahui. Suatu bradikardia yang simtomatik disebut sindroma bradikardia. ngantuk.Simpul AV . Soetomo Surabaya Bradikardia ialah keadaan dimana frekuensi denyut ventrikel kurang dari 60/menit. Gejala sindroma bradikardia disebut sindroma Adams-Stokes.biasanya timbul irama lolos .Berkas His dan jalur-jalur konduksi intraventrikuler Gangguan Simpul Sinus (disebut Sindroma Sinus Sakit atau “Sick Sinus Syndrome” = SSS) menimbulkan jenis bradi-aritmia sbb: 1.RSU Dr. Gejala yang ringan berupa pusing. Sindroma Adams-Stokes disebabkan karena menurunnya aliran darah otak.SMF Penyakit Jantung & Pembuluh Darah FK Unair .sering disertai aritmia sinus 2.Hal ini disebabkan karena kerusakan.Henti sinus . Secara klinis diagnosa sindroma Adams-Stokes adalah mudah.Simpul Sinus .lemas. Biasanya bradikardia dengan frekuensi kurang dari 45/menit adalah simtomatik.Tetapi diagnosa yang mendasar harus ditegakkan.

Sindroma Bradi-takikardia Gangguan Simpul AV menimbulkan blok AV berbagai derajat. yaitu Simpul Sinus.Atria.Medikamentosa 2. Jadi efek obat-obat antisimpatik mempercepat denyut jantung. Pemakaian obat-obat simpatomimetik dan parasimpatolitik untuk mempercepat denyut jantung sesuai dengan sifat Sistem Konduksi Jantung yang secara fisiologis dipengaruhi oleh keseimbangan antara sistem syaraf simpatik dan parasimpatik. Pengobatan bradi-aritmia dapat dibagi: 1. Obat-obat parasimpatolitik: Yang biasa dipakai ialah Sulfas Atropin.yang hanya diberikan intravena. yang pada umumnya mempunyai efek beta-1 juga. Efektivitas obat-obatan untuk bradikardia.yaitu: 1. Contoh:orciprenalin(“Alupent”) 2.Pemacuan jantung 1.Simpul AV.yang hanya diberikan intravena. Pengobatan bradi-aritmia Sebelum era penemuan pemacuan jantung (1958).Yang menimbulkan bradi-aritmia ialah derajat 2 keatas. Pengobatan medikamentosa Untuk mempercepat denyut jantung. Selain ini bisa juga agonis beta-2 yang dipakai untuk asma bronchial. sedangkan sistem syaraf parasimpatik .3.pengobatan penderitapenderita dengan bradikardia adalah sangat tidak efektif.dipakai 2 jenis obat. Sistem syaraf memperlambat Pada umumnya inervasi system syaraf otonom pada jantung hanya pada daerah Supraventrikuler. Obat-obat simpatomimetik: Terutama dipakai agonis beta-1.Blok SA 4. yaitu isoprenalin.

yaitu elektroda ditempelkan pada kulit dada. Generator (permanen) terdiri dari suatu unit elektronik yang canggih seperti komputer. Generator 2.bisa dipakai pemacuan eksternal. Elektroda Pada pemacuan temporer. Pola pemacuan : Untuk pemacuan ventrikuler. terkemas dalam satu unit kompak dengan batere didalamnya. Pada pemacuan permanen. Keseluruhan . Batere yang dipakai ialah batere Lithium yang pada umumnya bertahan 5-10 tahun. Elektroda mempunyai 2 kabel didalamnya.generator dipakai diluar tubuh. Meskipun demikian.bradi-aritmia terutama hanya pada fokus-fokus supraventrikuler.yaitu kabel pemacuan yang membawa arus listrik dari generator ke endokard. suatu sistem konduksi yang sudah rusak tidak akan responsif terhadap rangsangan sistem syaraf otonom. Pemilihan pemacu jantung yang tepat dan penyusunan program yang tepat dapat mengembalikan irama jantung penderita mendekati irama jantung normal.generator ditanamkan dalam tubuh.ada berbagai pola pemacuan: . Yang hingga kini dipakai sebagai standar pemacuan permanen ialah pemacuan ventrikel kanan saja. Suatu pemacu jantung terdiri dari : 1.Untuk keadaan darurat.sedangkan elektroda ditempatkan pada endokard ventrikel kanan melalui jalur transvena. Pemacuan jantung Pada umumnya kini dianggap bahwa pengobatan pilihan untuk sindroma bradikardia adalah pemacuan jantung.biasanya subkutan didaerah subklavia.atau pemacuan ventrikel kanan dan atrium kanan secara bersamaan. dan kabel penginderaan yang membawa arus listrik dari endokard ke generator. 2. Teknologi pemacuan pada saat ini ialah sedemikian maju sehingga semua bradikardia dapat diatasi dengan pemacuan jantung .unit generator beratnya sekitar 25 gram.

Pemacuan terpicu. Huruf pertama menunjukkan tempat pemacuan. tanpa menghiraukan aktivitas intrinsik jantung.impuls akan keluar bila setelah interval tertentu aktivitas intrinsik tidak muncul.jadi tak ada impuls yang keluar.dengan kode: A = Atrium V = Ventrikel D = Double.impuls akan terhambat. Kode ini terdiri dari 3 huruf.1. 2.dengan kode: . Karena banyaknya pola pemacuan yang bisa dipakai. Kode internasional untuk pemacuan.impuls akan keluar bila setelah interval waktu tertentu aktivitas intrinsik tidak muncul.bila aktivitas intrinsik muncul sebelum interval waktu yang ditentukan.berarti Atrium dan Ventrikel 2. Huruf kedua menunjukkan tempat penginderaan. Pemacuan menurut kebutuhan (demand) Disini generator mengeluarkan impuls-impuls sesuai kebutuhan jantung. Pemacuan frekuensi tetap Disini generator mengeluarkan impuls-impuls yang teratur dengan frekuensi tertentu. . .maka oleh North American Society of Cardiac Pacing and Electrophysiology telah dibentuk suatu kode internasional untuk pola pemacuan. Pemacuan menurut kebutuhan dapat dibagi menjadi: a. . Pemacuan terhambat(inhibited) .impuls akan keluar bersamaan dengan aktivitas intrinsik bila aktivitas intrinsik ini muncul sebelum interval waktu yang ditentukan b.yang juga merupakan nama dari generator yang bersangkutan.dengan maksud sbb: 1.

Dari berbagai pemacu yang beredar di pasaran yang banyak dipakai ialah: V V I ialah pemacu yang paling sederhana dan murah. Huruf ketiga menunjukkan cara pemacuan.Pemakaian pemacu VVI tidak menghasilkan sinkronisasi atrio-ventrikuler.cara .sehingga pemasangannya mudah.Pola VAT bisa Atrium dan Ventrikel..dengan kode: I = Inhibited = Terhambat T = Triggered = Terpicu D = Double = bisa Terhambat atau Terpicu O = Tak ada cara khusus.penginderaan di Atrium dan Ventrikel.penginderaan di pemacuan bisa Terhambat atau Terpicu D D D = Pemacu Atrium atau Ventrikel.misalnya Fibrilasi Atrial.`hanya memakai satu kabel.Pemakaian pemacuan VAT akan mengembalikan irama jantung seperti irama sinus normal.D sama seperti diatas O = tanpa penginderaan 3.jadi Frekuensi Tetap Untuk pola pemacuan respon frekuensi. VAT ialah pola pemacuan yang paling tepat untuk Blok AV total dimana aktivitas sinus masih normal.cara pemacuan bisa Terhambat atau Terpicu D D D R = Pemacu DDD disertai sensor aktivitas yang bisa mempercepat frekuensi.Terutama dipakai bila Atrium tak bisa dipacu.sehingga hasil hemodinamik tidak optimal.A.ditambahkan huruf R dibelakang ketiga huruf tersebut Sebagai contoh: V O O = Pemacu Frekuensi Tetap V V I = Pemacu Ventrikuler Terhambat Ventrikuler V A T = Pemacu Ventrikuler Terpicu Ventrikuler A A I = Pemacu Atrial Terhambat Atrial V D D = Pemacu Ventrikuler.V.

1992.Wikoff BL.kecuali meningkatkan frekuensi jantung bila dibutuhkan.yaitu golongan beta-1 agonis dan parasimpatolitik. Love.USA:Landes Bioscience.Sebelum penemuan pemacu jantung. RINGKASAN Bradikardia ialah keadaan dimana denyut jantung kurang dari 60/menit. yaitu jatuh pingsan.Philadelphia:WB .Dengan demikian pemacu DDDR bisa disebut “universal Pacemaker”. sedangkan yang berat berupa syncope. Bradikardia yang berat.yang ringan berupa pusing. Hasilnya adalah sangat tidak efektif. lemas. Braunwald.725-756 2.Texas.Clinical Cardiac Pacing.yang kurang dari 45/menit.Philadelphia:WB Saunders Co.misalnya pada peningkatan aktivitas fisik.Gejala bradikardia ialah yang disebut sindroma Adams-Stokes.biasanya adalah simtomatik.Heart Disease. rasa seperti mabuk. Charles J.maka pengobatan bradi-aritmia ialah dengan obat-obatan.Cardiac Pacing.diprogram dari generator DDD Pemacu DDD ialah pemacu yang bisa mengatasi hampir semua bradiaritmia.Kay GN. Pemacu DDDR dilengkapi sensor yang dapat memicu peningkatan frekuensi jantung bila tubuh membutuhkan. Pemilihan pemacu yang tepat dan pemakaian program yang tepat dapat memberikan irama jantung yang mendekati irama jantung normal KEPUSTAKAAN 1.sehingga semua jenis bradiaritmia dapat diatasi. Teknologi pemacuan jantung pada saat ini adalah sedemikian majunya.p. Ellenbogen KA..1998 3.

Jika penderita tersebut VF / Pulseless VT maka terapi utamanya adalah Defibrilasi (Defibrillation). Penderita dengan Ventrikular Tachycardia (VT) atau Ventricular Fibrillation (VF) seringkali dating ke rumah sakit dengan keadaan Henti Jantung (Cardiac Arrest).June 1999 MANAJEMEN TACHYCARDIA BUDI BAKTIJASA D. Sebagai contoh: penderita dengan Supraventrikular Tachycardia (SVT) menyebabkan rasa berdebar-debar yang sangat mengganggu. apapun jenis tachycardianya. Raul D. Soetomo SURABAYA Tachycardia menyebabkan morbiditas dan mortalitas. . Penderita dengan Atrial Fibrillation (AF) mempunyai resiko stroke akibat thromboemboli. Pada evaluasi awal penderita tachycardia harus ditentukan apakah penderita mengalami Ventricular Fibrillation (VF) / Pulseless Ventricular Tachycardia (Pulseless VT) atau tidak. Jika bukan VF / Pulseless VT maka harus ditentukan apakah penderita stabil atau tidak stabil.1995 4. Dikatakan tidak stabil jika didapatkan keluhan / tanda-tanda sebagai berikut:      Hipotensi disertai hipoperfusi Penurunana kesadaran Sesak nafas Tanda edema paru Keluhan nyeri dada (typical Angina Pectoris) Penderita Tachycardia dengan kondisi tidak stabil.Mitrani et al.Cardiac Pacemakers:Current and Future Status. Oleh karena itu pengenalan jenis tachycardia dan penanganan yang tepat sangatlah penting.Saunders Co. Bagian / SMF Kardiologi FK UNAIR / RSUD Dr.Current Problems in Cardiology. p 341-420.Mosby vol 24:6.

Selain itu obat lain yang dapat dipakai juga adalah Propafenon. Digoxin dan Amiodaron. pilihan utama untuk Rate Control adalah Digoxin. Jika AF berlangsung lebih dari 48 jam maka penanganannya adalah sebagai berikut : a. Tachycardia dengan QRS lebar dengan jenis yang sulit ditentukan (unknown Type) 4. Lamanya AF : lebih dari 48 jam / kurang dari 48 jam. c. Ventricular Tachycardia (VT) Manajemen AF / A.Flutter Pada penderita dengan Atrial Fibrillation / A. Jika kondisi penderita stabil maka perlu dilakukan identifikasi jenis tachycardianya. Strategi lainnya adalah Rate Control artinya denyut jantung dipertahankan antara 60-100 X/menit. Rhythm control  Kardioversi segera (Urgent Cardioversion) .harus dilakukan Kardioversi Segera (Immediate Cardioversion). Strategi ini disebut strategi Rhythm Control artinya mengembalikan ke irama sinus. Atrial fibrillation (AF) / Atrial Flutter 2. Jika fungsi ventrikel kiri jelek. maka untuk melakukan Rate Control dapat dipakai Diltiazem atau Verapamil atau gol Betablocker. Amiodaron dan Diltiazem. Pilihan lain adalah dengan Amiodaron IV. Kondisi klinis stabil / tidak b. Fungsi Ventrikel kiri normal / terganggu Jika AF berlangsung kurang dari 48jam. Tachycardia dengan QRS sempit :    Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT) Ectopic / Multifocal Atrial Tachycardia Junctional Tachycardia 3. Jika fungsi ventrikel kiri baik. Flutter maka perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut : a. Pada prinsipnya ada 4 jenis tachycardia : 1. atau secara klinis menjadi tidak stabil maka Kardioversi (Cardioversion) merupakan pilihan utama. Apakah ada tanda-tanda Wolf Parkinson White Syndrome (WPW) d.

Jika fungsi ventrikel kiri terganggu maka obat yang dipakai Amiodarom atau Digoxin. c. maka dapat dicoba obatobatan anti aritmia seperti : Calcium Channel Blocker (Verapamil / Diltiazem). Digoxin atau Amiodaron. Jika fungsi ventrikel kiri terganggu maka pilihan hanya Diltiazem. Kardioversi dapat dipertimbangkan sebagai tindakan . Fungsi ventrikel kiri terganggu dilakukan kardioversi atau Amiodaron IV. Jika dengan cara tersebut diatas gagal. Untuk VT stabil. tunda (Delayed b. Fungsi ventrikel kiri baik dilakukan kardioversi atau procainamide atau Amiodaron. Manajemen Tachycardia QRS lebar. Dicoba dilakukan Vagal Stimulation atau pemberian Adenosin IV bolus cepat b. Beta Blocker. b. Amiodaron. - diberikan Heparin IV dilakukan Trans Esophageal Echo untuk menyingkirkan adanya thrombus di atrium dilakukan kardioversi dalam 24 jam diberikan antikoagulan selama 4 minggu Kardioversi Cardioversion) Diberikan anti koagulan selama 3 minggu dengan International Normalized Ratio (INR) 2-3 lalu dilakukan kardioversi. Manajemen VT a. Manajemen Tachycardia QRS sempit a. Jika fungsi ventrikel kiri Normal dipilih Diltiazem atau Verapamil (Calsium Chanel Blocker) atau Beta Blocker. Rate Control   Setelah itu diberikan antikoagulan selama 4 minggu. Digoxin. dengan jenis yang sulit ditentukan a.

dan pemberian obat-obatan : Beta-blocker IV. Untuk Monomorfik VT dengan fungsi ventrikel kiri yang normal maka dapat dipilih obat-obatan Procainamid IV. Procainamid IV. Jika fungsi ventrikel terganggu maka pilihan terapi dengan Amiodaron IV atau Lidocain IV. Sotalol IV. maka dilakukan penilaian VT sebagai berikut :   BentukVT Monomorfik atau Polimorfik Fungsi Ventrikel kiri normal atau terganggu c. Untuk Polimorfik VT dengan interval QT normal. Magnesium IV. terapi iskemia (jika penyebabnya iskemia). Jika didapatkan Polimorfik VT dengan interval QT memanjang (Torsade de Pointes) penanganannya meliputi : koreksi elektrolit. Jika Kardioversi tidak dilakukan sebagai langkah awal. Phenitoin atau Lidocain. Overdrive Pacing. Amiodaron IV. Amiodaron IV atau Lidocain IV. Lidocain IV. d. maka penanganannya meliputi koreksi Elektrolit. e. . Sotalol IV f. jika diperlukan dapat dilakukan Kardioversi.utama (treatment of choice) b.

ditandai dengan hilangnya kesadaran 1 jam setelah timbulnya gejala akut pada seorang individu dengan atau tanpa diketahui men –derita penyakit jantung sebelumnya. tetapi tidak semua definisi bisa dipakai untuk setiap kea –daan karena kematian mendadak bisa disebabkan oleh karena beberapa mekanisme.000 orang atau insidennya sekitar 0. sehingga angka kejadian KMJ secara keseluruhan tidak dapat diketahui. Sedangkan definisi Kematian Menda-dak oleh karena Penyakit Jantung( KMJ) adalah suatu kematian yang berjalan alamiah (Natural Death) yang disebabkan oleh penyakit jantung.SUDDEN CARDIAC DEATH Muhammad Aminuddin Bag-SMF Penyakit Jantung FK Unair – RSUD Dr.2% dari jumlah poppulasi orang de-wasa setiap tahunnya..serta waktu dan cara kematiannya tidak diharapkan.O.Soetomo Surabaya PENDAHULUAN Saat ini angka kejadian Sudden Cardiac Death atau Kematian Mendadak oleh karena Penyakit jantung makin meningkat. Kurangnya definisi yang baku dan sistem koding yang sama mengakibatkan para peneliti sering mengalami kesulitan untuk mengakreditasi data . kematian mendadak adalah kematian yang terjadi dalam jangka waktu 24 jam setelah terjadinya penyakit atau trauma. Menurut W.1%-0. Penyakit jantung koroner . Beberapa definisi mengenai Kematian Mendadak telah banyak dikemukakan oleh para ahli sejak 40 tahun yang lalu . seiring dengan bertambahnya jumlah penderita penyakit jantung yang pada akhir-akhir ini prevalensinya makin meningkat.H. Di Amerika Serikat angka kejadian KMJ setiap tahunnya 300.

riwayat penyakit jantung koroner pada keluarga. Penyakit-penyakit seperti Sindroma Long QT.peningkatan LDL Cholesterol. Penurunan insiden KMJ paralel dengan penurunan kematian akibat penyakit jantung koroner. Diantara beberapa penelitian menyebutkan bahwa konsumsi alkohol yang berlebihan dan meningkatnya denyut jantung juga memegang perannan yang penting terjadinya KMJ.Dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa proporsi untuk terjadinya KMJ pada serangan penyakit jantung koroner yang pertama sebesar 19-26 % . dan penyebabnya adalah fibrilasi Ventrikel sebesar 70-80%. jenis kelamin laki-laki. FAKTOR RISIKO KEMATIAN MENDADAK AKIBAT PENYAKIT JANTUNG Beberapa penelitian yang dilakukan di negara industri menunjukkan bahwa risiko terjadinya KMJ didominasi hal-hal yang sama dengan faktor risiko terjadinya proses aterosklerosis dan penyakit jantung koroner seperti : meningkatnya umur. hipertensi. Gillum dkk. tetapi meskipun terjadi penurunan yang nyata kematian akibat penyakit kardiovaskuler pada 3 dekade terakhir ini. Melaporkan bahwa hampir 60% kematian pada laki-laki dan 50% kematian pada wanita yang mempunyai penyakit jantung koroner terjadi diluar rumah sakit atau unit gawat darurat. Bradiaritmia merupakan penyebab kecil pada KMJ. KMJ juga dapat terjadi pada kelainan genetik yang diturunkan. Kardiomyopati Hipertropik. Sindroma Brugada. dan dikatakan bahwa 5-10% kejadian KMJ terjadi tanpa disertai penyakit jantung koroner atau payah jantung kongestif. Catecholaminergic . sedangkan di negara sedang berkembang diperkirakan lebih rendah sesuai dengan prevalensi penyakit jantung koroner yang ada di negara tersebut. sehingga menimbulkan perubahan pada susunan protein yang berperanan pada jantung. Kardiomyopati Ventrikel kanan aritmogenik. proporsi dari kejadian KMJ tetap tidak berubah terutama dinegara industri.merupakan penyebab KMJ yang paling banyak di Amerika Serikat dan diperkirakan hampir 50% dari semua penyebab kematian akibat penyakit kardiovaskuler. merokok dan diabetes millitus.

Chakko dkk. Gejala Prodromal. Penelitian dari Framingham pada penderita dengan payah jantung.mengatakan bahwa pada penderita dengan payah jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri kurang dari 20% mempunyai resiko tinggi terjadinya KMJ. Cardiac Arrest . Adanya penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri merupakan faktor risiko terjadinya KMJ pada penderita sesudah serangan infark myokard. Von Olshausen dkk. Pada penderita dengan kardiomyopati dilatasi idiopatik mempunyai resiko terjadinya KMJ berkisar 29-69%. dkk mengatakan bahwa aritmia ventrikel dan penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri merupakan faktor risiko terjadinya KMJ pada penderita yang pernah mengalami serangan infark myokard. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa faktor genetik pada keluarga erat hubungannya dengan kejadian KMJ.polymorphic ventricular tachycardia dan kardiomyopati dilatasi merupakan penyakit monogenic dan telah banyak diketahui sebagai penyakit predisposisi penyebab KMJ. mengambil kesimpulan bahwa KMJ 5 kali lebih tinggi pada penderita payah jantung dan penyakit jantung koroner dibandingkan dengan golongan umur yang sama yang tidak menderita payah jantung dan penyakit jantung koroner. dan adanya aritmia ventrikel yang diserta penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri bisa meramalkan prognosa penderita. mengatakan bahwa 60% penderita mengalami KMJ.T. Onsetnya 3. Bigger J. 2. melakukan penelitian pada penderita dengan kardiomyopati dan melaporkan bahwa 12 % penderita yang meninggal pada tahun pertama mempunyai fraksi ejeksi kurang dari 40%. MEKANISME TERJADINYA KEMATIAN MENDADAK Kematian mendadak dapat dibagi menjadi 4 fase yaitu : 1. Penelitian prospektif dari Calif dkk dengan menggunakan sampel penderita penyakit jantung koroner. Penderita payah jantung yang mengalami aritmia Non Sustained Ventricular Tachycardia mempunyai risiko mengalami KMJ lebih tinggi dibandingkan dengan penderita tanpa Ventricular Tachycardia.

14. Weakness B Onset of Terminal Event C Clinical Cardiac Arrest D Progression to Biological Death Symptoms and Sign Abrupt Change in Symptoms. 8. Mechanical.. 11. Brugada Syndrome 6. 2. Beberapa faktor yang dapat menimbulkan terjadinya aritmia ventrikel meliputi : . Drug induced Torsades de pointes. diduga sebagai faktor pemicu terjadinya KMJ. Kardiomyopati (Kardiomyopati dilatasi dan kardiomyopati Hipertrofi). 7. or CNS Improvement After Successful Initial Resuscitation Interval Between Events Seconds = 24 Hours Instantaneus To 1 Hour 4-6 Minutes to weeks Beberapa penyakit dan keadaan tertentu sebagai penyebab KMJ adalah sbb : 1. Loss of Consciousness Failure of Resuscitation or Failure of Electrical. Dyspnea. Palpitations. Electrical and Mechanical Disturbances. 4. 10. Long QT Syndrome. Penyakit Jantung Koroner. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Mitral valve Prolapse. 5. Arrrhytmogenic Right Ventricular dysplasia. Aortic Stenosis. 12. Sinus node and atrioventricular conduction disturbances. 3. Kematian Biologik Tabel berikut ini menggambarkan fase – fase dari kematian mendadak (dikutip dari 23): A Event Prodrome : New or worsening cardiovascular symptoms Chest Pain. Myocardial Bridging.4. Hypotension. Athletic heart. Lightheadedness Loss of Effective Circulation. 9. Wolff Parkinson White Syndrome. Gagal jantung Adanya aritmia ventrikel pada penderita penyakit jantung . 13..

1.sehingga mempermudah terjadinya aritmia ventrikel. terfenadine).fosfodiesterase inhibitor.l.v. trimethoprim lainnya a. Pada penderita gagal jantung sering mengalami gangguan elektrolit sebagai akibat dari mekanisme kompensasi jantung atau pemakaian diuretik. dan obat-obatan anti aritmia sendiri terutama yang phenothiazines. antihistamin(astemizole. Iskhemia dan scarring. sehingga mempermudah terjadinya reentrant aritmia ventrikel. bepridil. Adanya penurunan kadar kalium dan magnesium darah mempermudah terjadinya aritmia ventrikel. Obat-obatan aritmogenik. Beberapa jenis obat-obatan dapat merangsang timbulnya aritmia seperti : diuretik. dan sebagai hasilnya kecepatan konduksi dari impul yang melewatinya menjadi 2. antibiotik tergolong kelas I dan III. serotonin antagonist . serta obat-obatan tetracyclic antidepresan. dan sebagai mekanisme kompensasi akan menimbulkan peningkatan aktifitas sistem saraf simpatis dan sistem renin angiotensin yang dapat mempengaruhi terjadinya aritmia sekunder.tricyclic dan haloperidol. hal ini disebabkan regangan yang sedikit saja bisa menyebabkan depolarisasi. dan hal ini akan mempermudah terjadinya fibrilasi ventriiskhemia dan scarring miokard menyebabkan gangguan fungsi dan anatomi yang menghambat sistem konduksi jantung. prabucol. 4. meningkatkan aktifitas ventrikel dan menyebabkan gangguan kel. digitalis. Gangguan Elektrolit. Faktor Humoral. 3. Kelainan humoral merupakan ciri khas pada penderita gagal jantung. anthracycline). Adanya elektrofisiologis yang dapat meningkatkan pembentukan focus ektopi. chemotherapeutik (pentamidine. lebih lambat. (i. sulfamethoxazole). 5. Faktor Mekanik Adanya regangan pada serabut memegang peranan yang penting terjadinya aritmia ventrikel. Proses keradangan dan adanya iskhemia akut pada miokard .erithromycin.

Pengobatan yang diberikan adalah untuk mencegah timbulnya Sustained Ventricular Arrhytmia pada penderita yang sebelum-nya tidak pernah menderita aritmia ventrikel yang mengancam jiwa. Rekomendasi dan tingkatan urutannya bisa terlihat pada tabel berikut ini : Class I Class II Class IIa Class III Conclusive evidence that a given procedure is useful Conflicting evidence about usefulness/efficacy of procedure Weight of evidence in favour of efficacy Usefulness/Efficacy less well established Dalam rekomendasinya juga disebutkan pencegahan primer dan sekunder yang khusus digunakan dalam ruang lingkup aritmia ventrikel. pemerik-saan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya. KMJ merupakan problema dibidang kesehatan masyarakat. terutama dengan timbulnya fibrilasi ventrikel yang banyak dipengaruhi oleh faktorfaktor tertentu sebagai pemicunya.( ketanserin. dapat diketahui dari anamnesa. STRATIFIKASI RESIKO KEMATIAN MENDADAK PENYAKIT JANTUNG Hingga saat ini. KMJ erat hubungannya dengan adanya aritmia ventrikel. serta membuat stratifikasi resiko terjadinya KMJ.Sedangkan tindakan pen-cegahan primer adalah tindakan yang ditujukan pada penderita yang mempunyai resiko ting-gi untuk terjadinya aritmia ventrikel. Dalam membuat stratifikasi resiko terjadinya KMJ. meskipun telah banyak ditemukan berbagai cara yang membantu diagnosa dan pemberian obat-obatan yang banyak membantu mencegah terjadinya KMJ.Mengenai istilah pencegahan sekunder adalah tindakan pengobatan yang direkomendasikan pada penderita yang telah menderita henti the . European Society of Cardiology membuat rekomendasi yang bertujuan menurunkan angka kejadian KMJ.zineldin) dan insektisida organophosphat. Pemeriksaan non infasif dan infasif sangat membantu untuk menegakkan diagnosis dan membuat stratifikasi resiko terjadinya KMJ.

Stratifikasi risiko terjadinya KMJ pada penderita paska serangan infark myockard dengan atau tanpa gagal jantung . LVV=Left Ventricular Volume.PUFA. PES=Programmed Electrical Stimulation. Aldosteron recseptor antagonis. HRV= Heart Rate Variability. Pada umummya mayoritas KMJ terjadi pada penderita paska serangan infark myokard. HRT = Heart Rate Turbulence Analysis. Risk Stratification in post –MI with/without HF. dapat dilakukan dengan berbagai pemeriksaan non invasif dan invasif. Diantara berbagai jenis obat anti IIb .Tabel berikut ini adalah stratifikasi risiko paska serangan infark dengan atau tanpa gagal jantung. CLASS I * Demographic variables * LVEF * HRV or BRS * LVV IIa * PVCs * VTns * Resting HR * LP * PES * TWA * HRT * Patency of Infarct related artery LVEF =Left ventricular ejection fraction. TWA= T Wave Altenans. BRS=Baroreflex Sensitivity. Beberapa obat yang digunakan dan berfungsi sebagai pencegahan primer KMJ pada penderita paska infark myocard dengan atau tanpa gagal jantung adalah : Beta bloker. PVCs= Premature Ventricular constractions.INFARK MYOKARD DAN GAGAL JANTUNG. Beberapa jenis penyakit jantung yang sering menyebabkan terjadinya KMJ. HR=Heart Rate. Aspirin. LP=Late Potentials .jantung atau sinkop/takikardia ventikel tipe hipotensi. VTns= Non Sustained Ventriculat Tachycardia. Ace Inhibitor dan obat penurun lipid. stratifikasi risiko dan tindakan pencegahannya antara lain: 1.

Blok ers  Amiodarao n Beta blokers    ICD Ablatio n Surger y EF < 40% + Spont VTs + VTS inducible at PES Secondary Prophylaxis in post MI with/without HF  ICD    IIa PUFA Amiodaron e Amiodaron IIb . CLASS  Post MI     MI + LV dysfunction   Hemodynamically Tolerated Vts  I Beta blokers Ace Inhibitors Lipidlowering drugs Aspirin Beta blokers Ace Inhibitors AldosteronRec.aritmia . dan spesifik ventrikel yang berulang. Berdasarkan hasil penelitian klinik. ICD juga direkomendasikan untuk penderita yang mengalami henti jantung sebagai pencegahan sekunder terhadap KMJ. penggunaan Implantable Cardioverter Defibrilator (ICD) sangat bermanfaat pada penderita paska serangan infark myokard dengan fraksi ejeksi ventikel kiri< 40% disertai dengan adanya non sustained VT dan inducible VT. Amiodaron paling banyak digunakan pada penderita paska serangan infark myokard. digunakan pada penderita dengan takikardia Primary Prophylaxis in post-MI with/without HF.

CLASS Risk Stratification I Vts VF IIa * Fam.SCD * Syncope * LVH (>3cm septum) * VTns * respons Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis b.CLASS VF Non hemodynamically Tolerated VTs 2. Meskipun petanda prediktif terjadinya KMJ during EST * ICD * ICD * Amiodaron Hypotensive IIb * High risk mutation pada orang muda tanpa disertai dengan gejala-gejala   . sehingga pencegahan terjadinya KMJ bisa direncanakan. KH relatif sering ditemukan pada kelainan jantung. dan prevalensinya pada orang dewasa berkisar1 : 500.   I ICD ICD IIa   Amiodaron Beta blokers IIb a. Penggunaan ICD pada KH sangat bermanfaat baik sebagai pencegahan primer pada penderita dengan resiko tinggi atau pencegahan sekunder pada penderita yang mengalami henti jantung. Menegakkan diagnosis KH sangat penting terutama penderita KH dengan resiko tinggi. kejadian KMJ sering menyertainya dan khususnya sebelumnya. KARDIOMYOPATI.hist. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy(ARVC). ARVC adalah satu diantara banyak penyebab utama KMJ pada kelompok umur prekoroner. Kardiomyopati Hipertrofi (KH)..

dan Amiodaron. Adanya aritmia yang maligna merupakan penyebab kematian yang utama pada KD.pada kelompok ini masih belum ditentukan. tetapi kejadian KMJ pada kelompok ini dapat diramalkan pada penderita ARVC yang mengalami perubahan ventrikel kanan yang ekstensif dengan disertai perubahan ventrikel kiri. Beberapa macam obat digunakan untuk menurunkan prevalensi terjadinya KMJ pada Penderita dengan KD seperti : Ace inhibitors.Pada beberapa penelitian disebutkan bahwa penderita ARVD dengan sustained monomorphic VT mempunyai prognosis yang baik bila diterapi dengan obat-obatan. blokers Aldosteron rec blokers  Amiodaro n VTns Amiodaro n  . sedangkan penderita yang tidak ada respon dengan obat anti aritmia dan juga mempunyai risiko tinggi terjadinya VT . CLASS Risk Stratification I   VTs VF   IIa Syncope IIb EF decrease d Primary Prophylaxis   ACE-I Beta -blockers Secondary Prophylaxis    ICD ACE-I Beta blokers    ICD Aldosteron rec. aldostreron antagonist. beta blokers. Penggunaan ICD pada KD dianjurkan sebagai pencegahan primer pada penderita dengan resiko tinggi dan juga sebagai pencegahan sekunder. c. dan Sinkop.beberapa parameter digunakan untuk memperkirakan terjadinya KMJ pada KD antara lain : Fraksi ejeksi ventrikel kiri.Kardiomyopati Dilatasi( KD). maka terapi pilihannya adalah ICD.

3.hist.Penggunaan beta blokers digunakan sebagai pengahan primer terjadinya KMJ.dan henti jantung.+AV block  Primary Prophylaxis * Avoid QT prolonging drug * Avoid sport * Beta blokers  TWA Female Gender   LCSD Pace maker  IIb Fam. dan ICD direkomendasikan sebagai pencegahan sekunder KMJ terutama pada penderita yang mengalami kejadian serangan jantung meskipun sudah diterapi dengan beta blokers CLASS Risk Stratification     I TdP/VF/CA Syncope JLN LQT3 IIa QTc> 600 ms CE in infant Post Partum Synd. Genetic Ion Channel Disease.S CD Increased QT dispertion      Secondary Prophylaxis * ICD + Beta blokers + Avoid prolonging Drugs * Avoid Sports QT . a. Stratifikasi resiko terjadinya KMJ pada LQTS erat hubungannya dengan adanya riwayat kejadian sinkop. Long QT Syndrome( LQTS) LQTS erat hubungannya dengan risiko tinggi terjadinya KMJ.timbul Torsade de Pointes.

Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia (CPVT) Definisi perjalanan penyakit CPVT. Biasanya ditemukan gejala sinkop. Inducible at PES IIb VTs –VF Inducibility . dan hampir 80% pernah mengalami serangan sinkop. belum diketahui dengan jelas.Pada penderita dengan BS yang mengalami henti jantung dianjurkan untuk pemasangan ICD. dekade umur 30-40 tahun.b. Brugada Syndrome( BS ).S CD Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis c.VT   IIa Syncope Fam.Stratifikasi resiko dan peranan pemeriksaan program stimulasi elektrik untuk mengidentifikasi penderita dengan resiko tinggi masih diperdebatkan. henti jantung dan terjadinya Takikardia Ventikel yang cepat pada pemeriksaan Holter atau Exercise Stress test. Diagnosis BS ditegakkan dengan adanya peningkatan ST elevasi pada lead V1-V3 yang terjadi secara spontan atau akibat induksi dengan atau tanpa blok cabang berkas kanan. Penyakit ini sering diderita pada usia muda dan erat hubungannya dengan KMJ. karena belum ada penelitian besar yang menelitinya. CLASS Risk Stratification I VF . tetapi belum ada parameter untuk menilai keberhasilannya.Hist. Henti jantung biasanya pada jenis kelamin laki-laki.Terapi yang digunakan adalah beta bloker dan ICD yang banyak digunakan sebagai pencegahan primer dan sekunder CLASS I IIa IIb ICD with Syncope / VT ICD in patient ICD in asymtomatic pt.

Risk Stratification VF   Fam. diperlukan koreksi beda secepat mungkin sebelum ada gejala/keluhan jantung.SC D VTns syncope In pediatric age Beta Blokers / * Syncope Primary Prophylaxis Secondary Prophy laxis 4. CLASS Risk Stratification I Syncope Angina  IIa VA and PES Inducibility Decreased Exercise Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis Surgery ICD tolerance Amiodarone IIb * Severity of Stenosis Sedangkan Ventricular    . Pada penderita tanpa gejala tetapi pada pemeriksaan ditemukan AS yang berat .(AS) ICD blokers + Beta ICD Beta blokers Prosentase terjadinya KMJ pada penderita AS berkisar 20%.Apabila tidak didapatkan keluhan jantung maka angka harapan hidup lebih baik meskipun tanpa penggantian katub buatan. PENYAKIT KATUB JANTUNG a.Hist. Aorta Stenosis. pada penderita AS yang disertai dengan Sustained Tachycardia dianjurkan pemasangan ICD.

Anomalous Origin of Coronary Arteries (AOCA) KMJ sering terjadi pada penderita dengan kelainan muara pembuluh darah koroner kiri dibandingkan kelainan yang sebelah kanan atau yang berasal dari non coronary sinus Valsava.b. syncope. Oleh karena itu perhatian banyak ditujukan pada penderita muda yang mengalami nyeri dada seperti angina. diperkirakan ada hubungannya dengan KMJ tetapi belum dapat dibuktikan. Pembedahan merupakan alternatif utama pada penderita dengan resiko tinggi terjadinya KMJ. a. KELAINAN KORONER. riwayat adanya KMJ dalam keluarga dan adanya pergerakan katub mitral yang berlebihan.SCD Redundant/Mix Omatous leaflets   Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis 5.Kebanyakan penderita MVP yang mengalami KMJ didahului oleh adanya henti jantung.Penggunaan ICD dianjurkan pada penderita yang mengalami serangan henti jantung. CLASS I II a IIb ICD  IIb Long QT Frequent/comple x PVCs PES Inducibility MV Regurgitant LP       . Mitral Valve Prolaps (MVP) MVP biasanya jinak.hist. CLASS Risk Stratification I VTs VF IIa Fam.

pembedahan. Wolff-Parkinson-White Syndrome (WPW). mempunyai RR . Doppler flow analisis dan intravaskular ultrasound.Pada penderita MB yang mempunyai keluhan dianjurkan untuk pemeriksaan koroner angiografi.Myocardial Bridging( MB). CLASS Risk Stratification Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis I  VF IIa Myocardial IIb Ischemia  Symptom VT Surgery in Beta blokers ischemic Ischemic patient Surgery in ischemic patients 6. angioplasti atau stenting merupakan terapi alternatif.Penggunaan terapi medik meliputi beta bloker. Resiko terjadinya KMJ dapat diketahui apabila ditemukan gejala.15% setiap tahunnya akan meninggal dise-babkan KMJ. tetapi ada beberapa kasus menyebabkan takiaritmia ventrikel dan KMJ. Pada penderita dengan WPW diperkirakan 0. hal ini disebabkan terjadinya atrial fibrilasi dengan respon ventrikel cepat yang berubah menjadi ventrkel fibrilasi.Risk Stratification VF  young with -Angina -post EST pts Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis Surgery Surgery b. Prognosa jangka panjang dari MB tampaknya cukup baik.

Conduction System Abnormalities (CSA). Mekanisme terjadinya KMJ diperkirakan 15-20% disebabkan karena adanya bradi-aritmia dan yang terpenting KMJ terjadi pada penderita bradiaritmia yang disertai kegagalan fungsi ventrikel kiri. CLASS Risk Stratification I   IIa <250 ms AF Cl <270 ant. through the AP Ablation Multiple APs ms IIb Loss of Pre ExitaTion with ajmaline  Ablation in asymp Amiodarone.anti Aritmic drugs . Risk Stratification in CSA.RP of AP  Primary Prophylaxis Ablation in AF + Fast conduction Secondary Prophylaxis 7.IC. Adanya pemeriksaan non invasif tidak banyak membantu untuk stratifikasi resiko terjadinya KMJ seperti Pre Eksitasi yang intermitten. terutama yang berhasil ditolong dari fibrilasi ventrikel atau menunjukkan adanya atrial fibrilasi denganrespon ventrikel yang cepat. pt with:-fmh SCD -athletes Ia.interval yang pendek (<250 detik) pada waktu atrial fibrilasi dan ada-nya jalur asessori pada posteroseptal. Adanya gangguan konduksi intaventrikuler mempunyai hubungan dengan kematian akibat bradiaritmia.Namun demikian KMJ yang terjadi disebabkan adanya takiaritmia ventrikel. dengan sarat gangguan konduksi tersebut bersifat irreversibel. dan hilangnya pre eksitasi pada waktu latihan atau dengan pemberian obat anti aritmia.Terapi ablasi dengan menggunakan kateter sangat dianjurkan pada penderita dengan resiko tinggi KMJ.

Athletic Heart (AH).CLASS Acquired block I AV     IIa III AV block II AV block Syncope Coexistent HD/HF IIb Congenital III AV block Chronic bifacicular or Trifascicular block   Syncope Long QT interval   Syncope HV> 100 ms or Infra His block PES inducibility  Congenital HD Coexistent HD/HF Pemasangan pemacu jantung merupakan pilihan utama terutama untuk penderita resiko tinggi terjadinya bradiaritmia. 8. Kematian Mendadak pada atlit muda banyak disebabkan oleh karena penyakit dasarnya. tetapi hal ini masih belum . dan hal ini memperbaiki keluhan serta mengurangi angka kematian.Penyebab terpenting yang sering ditemukan adalah kardiomyopati hipertrofi.anomalous origin of coronary artery dan arrhytmogenic right ventricular cardimyopathy. Yang terpenting agar kejadian KMJ pada AH dapat diketahui sebelumnya. maka tentunya tindakan skrining para atlit haruslah lebih intensif. PENCEGAHAN KEMATIAN MENDADAK PENYAKIT JANTUNG Berbagai upaya digunakan agar angka kejadian KMJ dapat diturunkan dengan cara membuat stratifikasi resiko KMJ dan pemilihan terapi yang berguna sebagai pemcegahan primer dan sekunder. dan biasanya karena penyakit kardiovaskuler kongenital.

Penyakit katub jantung. iskhemia dan scarring otot jantung. Penyakit Jantung Koroner merupakan penyebab terbanyak kematian mendadak oleh karena penyakit jantung dan hampir 70-80% disebabkan karena fibrilasi ventrikel. evaluasi invasiv. dan evaluasi genetik. test farmakologik.Memperbaiki sistem penataksanaan penderita henti jantung dan pelayanan paska henti jantung. Wolff-Parkinson-White .menurunkan angka kejadian KMJ secara optimal. Beberapa penyakit jantung yang menyebabkan terjadinya KMJ adalah Penyakit jantung koroner.Adapun faktor risiko terjadinya KMJ hampir sama dengan faktor risiko terjadinya aterosklerosis. dan obat-obatan aritmogenik.gangguan elektrolit. Untuk itu diperlukan berbagai usaha yang meliputi : 1.Pemilihan terapi yang tepat. Coronary Abnormalities. KESIMPULAN : Kematian mendadak oleh karena penyakit jantung (KMJ) makin meningkat seiring dengan bertambahnya jumlah penderita penyakit jantung akhir-akhir ini.Kardiomyopati. yang berguna untuk pencegahan primer dan sekunder KMJ. tetapi karena tidak adanya definisi yang baku dan sistim koding yang sama menyebabkan banyak peneliti mengalami kesulitan mengakriditasi data. Terjadinya aritmia ventrikel dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti : faktor mekanik. 3. Berbagai definisi tentang kematian mendadak telah dikemukakan. Hal ini disebabkan bahwa 2/3 kasus henti jantung disebabkan fibrilasi ventrikel dan terjadi dirumah penderita.Genetic ion channel disease. Payah jantung. Evaluasi diagnostik yang meliputi anamnesa . Hal ini penting agar dapat mengetahui diagnose penderita dan membuat stratifikasi resiko KMJ 2.Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan jantung yang dimulai dari meningkatkan sistem Emergency Medical Service (EMS). pemerikssaan fisik. faktor humoral..evaluasi non invasif. 4. Basic Cardiac Life Support dan Advanced Cardiac life Support serta pelayanan lanjutan lainnya.

Castellanos A. mortality in 2 years after myocardial infarction. Circulation 69:250. 4 : 3-18 10.J. The Epidemiology of sudden unexpected death : Risk . Bigger Jr.Syndrome. 68:1231. et all. membuat stratifikasi resiko KMJ. Why patient with Congestive heart failure die : Arrhytmias and Sudden cardiac Death .J.T. Circulation 2002.l984. 7.S. et all. 5. l02 : 649 – 654. WB Sounders Company 2001. 107. 6 th ed. Myenberg R. Editor : Braunwald E.765.M. et all. 9. et all. Conduction System Abnormalities. Management of the patient Who Has been resuscitated from Sudden Cardiac Death.J. Europace 2002. 4.JT et al. 2872 -2985. Summary of recommendations. upaya itu meliputi menegakkan diagnosis penyakit jantung dengan berbagai fasilitas diagnostik test yang ada. Cardiac arrest and Sudden death in : A textbook of cardiovascular medicine. Task Force on Sudden Cardiac Death. 6.75 (Suppl IV): IV-28. 105. Primary prevention of Sudden Death as a Novel Treatment Strategy in Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 2000. Sudden Cardiac Death with Apparently Normal Heart. Scheimman M. 1. European Society of Cardiology. Gillum RF .J. Circulation l989. 3. Circulation 2003. Maron B.i984. Morady F. 2704 – 2707. dan peningkatan fasilitas pelayanan kesehatan baik didalam rumah sakit maupun diluar rumah sakit. DAFTAR KEPUSTAKAAN. memilih terapi yang bermanfaat bagi pencegahan primer dan sekunder. Med Clin North Am. left ventricular dysfunction. Callans D. 2 Bigger Jr. Upaya pencegahan terjadinya KMJ sangat penting. The Relationship among ventricular arrhytmias. 79 :756 . 8. Evaluation of the patient with sudden cardiac death. Sudden Coronary death in United States 1980-1985. Priori S.G. Circulation.Schatzkin A. Chugh S. p-890.1987.

J.factorrs for men and women in the Framingham study.Am CollCardiol 2004 . 43 : 1137 – 44. et all Sudden Death in patient without Structural Heart Disease. .D. Am Heart Jour. Wever E. 107: 1300 11.F.l984 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->