P. 1


|Views: 95|Likes:
Published by Hayat Hamzah Dawi
TBM 110 FK UMI Makassar
TBM 110 FK UMI Makassar

More info:

Published by: Hayat Hamzah Dawi on Jul 11, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial


Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less





CURRENT FIBRINOLITIC THERAPY IN ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Dr. Iswanto Pratanu ICCU, DR.SOETOMO Abstract Ischemic heart disease is still the number one cause of death among men and women in the western world, with acute myocardial infarction(AMI) composing a significant portion of this events. In the US, almost one million AMI are reported annually, with approximately 50% of these occurring with ST-segment elevation. Of those patients with AMI, 225.000 will die within the first year, and those who survive will be at high risk for experiencing a related adverse outcome. Patients with ST segment elevation AMI typically require reperfusion therapy. There are two approaches to reperfusion therapy; mechanical reperfusion with percutaneous intervention, usually with stent placement, or pharmacological reperfusion with fibrinolytic therapy. Although PCI is highly effective, a successful procedure requires advanced notification to shorten reperfusion time after onset of AMI symptoms, more important, PCI is not available in every hospital, whereas thrombolytic therapy is available in even kabupaten hospital. Therefore, this drugs play an essential role in treating AMI, even in US.

Since the introduction of streptokinase, major advances in thrombolytic therapy have taken place. Mortality was improved from 20% before thrombolytic era, to 9% in thrombolytic era. But there is disadvantages of thrombolytic; (1) its use is sometimes associated with bleeding complications, (2) 10-15% clot lysis is not achieved, and only half of successfully reperfused patients have normal flow ( and in small number of them occlusion recurs before discharge). Pharmaceutical manufacturers expeditiously searched for an ideal agent with a rapid onset of action to establish patency, as well as an adequate half-life to facilitate rapid bolus administration and achieve optimum patency, maximum fibrin specificity, and minimum major bleeding. As a result, genetically engineered thrombolytics with increased fibrin specificity, as measured by decreases in plasminogen and fibrinogen levels, were studied. There are several thrombolytic drugs with some differences are available now in the market.

This begins local fibrinolysis with limited systemic proteolysis. and GUSTO-III suggests a trend in rt-PA superiority over r-PA in improving survival for patients treated more than 4 hours after symptom onset. clinical trials established rt-PA and r-PA as thrombolytics of choice for patients with acute myocardial infarction. When introduced into systemic circulation at pharmacologic concentrations. Whether TNK reduces bleeding rates versus r-PA has yet to be explored. since GUSTO-III found similar bleeding risk for r-PA and rt-PA. which then acts as plasmin. together with ease of administration. Both have similar overall survival benefit and hemorrhagic risk.All available fibrin-specific thrombolytic agents have the same general mechanism of fibrinolysis. With mortality and safety characteristics. However. alteplase (rt-PA). TNK may prove safer if systematically compared with r-PA. with similar overall mortality benefit and competitive pricing. TNK is . Another distinguishing characteristic in clinical trials that must be emphasized is the ability to decrease mortality when acute myocardial infarction is treated late after onset of symptoms. They have the property of fibrin-enhanced conversion of plasminogen to plasmin. TNK was proved to decrease overall mortality rates to the same extent as rt-PA. These agents differ from the prototype streptokinase (nonfibrin-specific) in that they enzymatically cleave plasminogen to plasmin. Available fibrin-specific thrombolytic agents are outstanding. whereas streptokinase causes an indirect conformational change in the plasminogen molecule. Therefore. Recently. reteplase (r-PA). Lower frequency of noncerebral major bleeding and subsequent need for blood transfusions is a distinct advantage of TNK over rt-PA. Over the past few years large. and tenecteplase (TNK) preferentially bind to fibrin in a thrombus and catalyze cleavage of entrapped plasminogen to plasmin. randomized. choice of thrombolytic must be based on other characteristics of the drugs. These two drugs are marketed and are available at the same price. Fibrin specificity appears to play a major role in this setting. Cost of r-PA is also similar. Thus TNK is superior to rt-PA.

GP IIb/IIIa inhibitors independently exhibit some . and sustained vessel patency Coller and coworkers first reported a murine monoclonal antibody that blocked the IIb/IIIa receptor. Either alone or in combination with other pharmacologic and catheter based intervention. Since these findings were independent of the fibrinolytic agent used. Whether advantages in reduced noncerebral bleeding and late survival benefit would be pharmaco-economically advantageous once generically available drugs are offered is not known. combination therapy also resulted in more complete ST-segment resolution. an additional mechanism by which abciximab improved myocardial perfusion was proposed. improved microvascular perfusion. patients treated with combined abciximab and fibrinolytic therapy experienced more rapid and complete restoration of epicardial flow as well as angiographically-evident thrombus. Anticipated survival trial data of thrombolytics in combination with antiplatelet drugs should provide significant information to establish the optimal regimen for patients with acute myocardial infarction. GP IIb/IIIa inhibitors also augment intrinsic fibrinolysis. several other inhibitors that mimic the arginine-glycine-aspartic acid (RGD) binding sequences of the GP IIb/IIIa receptor have also undergone extensive clinical investigation. which was first studied in patients undergoing high-risk PCI. Despite differences in pharmacodynamics. These findings led to the engineering of a chimeric monoclonal antibody. Clinical trials showed that incorporate GP IIb/IIIa inhibition enhanced epicardial flow.an excellent addition to r-PA and rt-PA. establishing a dual role for their application in acute myocardial infarction.However. These include the synthetic cyclic heptapeptide eptifibatide (Integrilin) as well as peptidomimetics such as tirofiban (Aggrastat) and lamifiban (Ro 44-9883). the common role of these drugs is to inhibit platelet function by occupying the fibrinogen binding site. much progress has been made in the treatment of AMI patients with GP IIb/IIIa inhibition. Since then. when comparing all patients with 60-minute TIMI 3 flow. In the TIMI 14 study. abciximab may improve myocardial and microvascular perfusion in addition to epicardial flow. abciximab (ReoPro). by preventing microvascular obstruction from platelet thromboemboli and the proaggregatory effects of fibrinolysis.

TIMI 3 flow at 60-90 minutes was achieved in 61% of patients treated with a 60 U/kg heparin bolus and abciximab-reteplase compared to 47% for reteplase alone (p = 0. earlier infarct-vessel patency. Similarly. Theoretical advantages of "facilitated fibrinolysis" include a reduction in plasminogen activator-mediated platelet aggregability. fibrinolysis occurs. . At 60 minutes. p < 0. The TIMI-14 investigators reported the results of a dose-ranging study randomizing 888 patients with acute myocardial infarction to abciximab alone or abciximab combined with reduced-dose regimens of alteplase or streptokinase. but they secrete large amounts of platelet activator inhibitor-1 (PAI1) that antagonize the effects of these agents. In the second phase of the SPEED trial comparing combined abciximab and reteplase versus reteplase alone. pharmacologic strategies incorporating fibrinolysis with GP IIb/IIIa inhibition may therefore overcome "thrombolytic resistance". Early reperfusion by angiography was achieved in a dose-dependent manner with TIMI grade 3 flow present in up to 62% of patients given abciximab and reteplase. the SPEED trial reported encouraging results for patients enrolled in this dose-ranging trial of full-dose abciximab with reduced doses of reteplase. Based on an earlier dose finding study yielding a TIMI 3 flow rate of 78% at 90 minutes with combined eptifibatide and alteplase.05) In the ASSENT-3 trial. Moreover. promoting an even more prothrombotic condition. With plasminogen activators. Along with aspirin. thrombin is the most potent activator of platelets. exposing greater amounts of thrombin that generates even further thrombin production in an autocatalytic fashion.05 for comparison). Not only are platelets resistant to the actions of fibrinolytics. the INTRO-AMI dose confirmation phase demonstrated improved patency with combined therapy compared to alteplase alone (56% with eptifibatide/alteplase vs. and less frequent reocclusion. 43%. p = 0. increased safety.intrinsic clot-dissolving activity. 40% with alteplase.0009). and preclinical studies have demonstrated the benefit of combining GP IIb/IIIa blockade with heparin and fibrinolytic therapy in acute coronary occlusion. angiography showed a significantly higher incidence of TIMI grade 3 flow in the infarct vessel for those assigned to abciximab and alteplase compared with alteplase alone (72% vs.

3% with abciximab. Until a survival benefit with combined fibrinolytic and GP IIb/IIIa therapy is established. 7. 11. p = 0.4% in the abciximab group. despite the reductions in early reinfarction and recurrent ischemia observed with abciximab in GUSTO V. Although no significant differences in the rate of stroke were observed among treatment groups.g. 2) reduced-dose tPA-TNK. in-hospital reinfarction or recurrent ischemia was 11. and 9. will need to be established before combination therapy is promoted as routine therapy for acute MI in the absence of primary angioplasty. 8. The experimental arms consisted of 1) low molecular weight heparin (enoxaparin) plus full-dose tenecteplase (tPA-TNK). providing similar efficacy to abciximab yet lower risk for hemorrhage.0198 for 3-way comparison). and unfractionated heparin (UFH). mortality.4% in the UFH group (p = 0. and 3) full-dose tPATNK with UFH. Compared with abciximab and reduced-dose fibrinolytic. Additional study is also needed to clarify the disparity between the absence of decreased mortality yet improved TIMI 3 flow. and 2.8% with enoxaparin. new trials) as recent results from clinical trials have extended their application to both pharmacologic and catheter-based treatment strategies for acute ST-elevation MI.38% vs.two new therapies were compared with unfractionated heparin and full-dose fibrinolytic therapy. Given the increased mortality associated with reinfarction following fibrinolytic therapy. Among 6. including both acceptable safety and costs.095 patients. Possible explanations . the in-hospital occurrence of death or reinfarction was lowest in the enoxaparin group (6.1% with UFH.0005). At 30 days. and 15. abciximab. these benefits did not translate to improved survival at one year (8. p = NS).3% with abciximab. in-hospital major bleeding was greatest among patients assigned to abciximab plus tPA-TNK (3.0% with enoxaparin.. Treatment with GP IIb/IIIa inhibitors has now transitioned to an era somewhere between continued rapid growth (e. further value beyond the observed reduction in ischemic complications. adoption into routine therapy) and maturity (e. 4. novel indications. However.g. p = 0. therapies that decrease the incidence of recurrent ischemia and infarct artery reocclusion are essential.0001 for three-way comparison).2% in the enoxaparin group.2% with UFH..38%. the combination of enoxaparin with t-PA-TNK appeared to be the dominant therapy.

and the emphasis on accelerated treatment protocols for prompt administration. antithrombin. . limitations in the interpretation between biomarker results and mortality reduction. The ideal combination of fibrinolytic. Regardless of the treatment strategy. While the available data should facilitate the use of adjunctive GP IIb/IIIa inhibitors as part of initial anti-thrombotic therapy for primary PCI. and GP IIb/IIIa inhibitor is also uncertain. or a continued need to identify the optimal antiplatelet and fibrinolytic combination regimen. results from future trials should further refine the role of these agents as part of treatment algorithm for the initial pharmacologic management of patients with acute MI. Other important issues for study with combination therapy include the increased risk of bleeding (particularly among elderly and high-risk patients). Clinical results from forthcoming trials should therefore further clarify the safety and efficacy of combined therapy in addition to its potential as a cost-effective measure. effective platelet inhibition appears to be a critical element in rising above the "ceiling of reperfusion" and past the limitations of current therapies. persistent impairment of adequate myocardial perfusion.include an overall low-risk study population eligible for clinical trials. the complexity of dosing regimens.

000 will die within the first year. whereas thrombolytic therapy is available in even kabupaten hospital. almost one million AMI are reported annually. usually with stent placement. maximum fibrin specificity. There are several thrombolytic drugs with some differences are available now in the market. with approximately 50% of these occurring with ST-segment elevation. and only half of successfully reperfused patients have normal flow ( and in small number of them occlusion recurs before discharge). as measured by decreases in plasminogen and fibrinogen levels. and minimum major bleeding. 225. to 9% in thrombolytic era. In the US. or pharmacological reperfusion with fibrinolytic therapy. genetically engineered thrombolytics with increased fibrin specificity. Patients with ST segment elevation AMI typically require reperfusion therapy. major advances in thrombolytic therapy have taken place. Mortality was improved from 20% before thrombolytic era. Therefore. a successful procedure requires advanced notification to shorten reperfusion time after onset of AMI symptoms. Pharmaceutical manufacturers expeditiously searched for an ideal agent with a rapid onset of action to establish patency. Of those patients with AMI. There are two approaches to reperfusion therapy. more important. with acute myocardial infarction(AMI) composing a significant portion of this events. . as well as an adequate half-life to facilitate rapid bolus administration and achieve optimum patency. But there is disadvantages of thrombolytic. Although PCI is highly effective. (1) its use is sometimes associated with bleeding complications. and those who survive will be at high risk for experiencing a related adverse outcome. PCI is not available in every hospital. this drugs play an essential role in treating AMI. were studied. even in US. mechanical reperfusion with percutaneous intervention. Since the introduction of streptokinase. As a result.Introduction Ischemic heart disease is still the number one cause of death among men and women in the western world. (2) 10-15% clot lysis is not achieved.

and serotonin from dense granules. platelets in close proximity adhere to exposed collagen by von Willebrand factor. At the site of plaque rupture. forming a platelet blanket that lines the injured endothelium. thereby potentiating the thrombogenic environment. Unstable plaques of atherosclerotic coronary arteries commonly and unpredictably rupture. vWF = von Willebrand factor. release of various thrombogenic substances begins platelet activation. together with a few of the mentioned and other thrombogenic substances. Damage often occupies the entire transmural thickness of the ventricular wall. leading to platelet aggregation (Figure 1). formed from arachidonic acid in platelet membranes. Subsequently. the greater the amount of cell loss.Pathophysiology of Acute Myocardial Infarction Most myocardial infarctions are a result of an occlusive thrombus that prevents coronary artery blood flow and adequate oxygen delivery to distal tissue. The longer myocardium is deprived of oxygen. including collagen and other thrombogenic substances. Figure 1. transition from platelet adhesion to the vessel wall through platelet activation and aggregation with circulating fibrinogen. leading to myocardial cell death. Endothelin released from exposed endothelial cells. thus begins a sequence of events encompassing thrombus formation. After plaque rupture. induce conformational changes of the platelet receptor integrin glycoprotein (GP) IIb-IIIa. Thromboxane A2. adenosine diphosphate. GP = glycoprotein . as well as circulating epinephrine and thrombin. causes local vasoconstriction. exposing the thrombogenic core. Activated GP IIb-IIIa binds fibrinogen. forming interplatelet bridges.

When introduced into systemic circulation at pharmacologic concentrations. reteplase (r-PA). and tenecteplase (TNK) preferentially bind to fibrin in a thrombus and catalyze cleavage of entrapped plasminogen to plasmin. This begins local fibrinolysis with limited systemic proteolysis. They have the property of fibrin-enhanced conversion of plasminogen to plasmin. It is this system that generates fibrin. alteplase (rt-PA). Because the platelet-rich plug is not stable and can be dislodged. The coronary thrombus is completed with the red clot (fibrin-rich) component. These agents differ from the prototype streptokinase (nonfibrin-specific) in that they enzymatically cleave plasminogen to plasmin. which then acts as plasmin. the more permanent stabilizing contribution of fibrin is necessary. thereby forming an insoluble mesh surrounding the platelet plug and completing the coronary artery thrombus. whereas streptokinase causes an indirect conformational change in the plasminogen molecule. .These fibrinogen-platelet cross-links provide the framework for thrombus formation and often are called the white clot (platelet-rich) component of a coronary thrombus. Pharmacodynamic Properties of Fibrin-Specific Agents Mechanism of Action All available fibrin-specific thrombolytic agents have the same general mechanism of fibrinolysis. The coagulation cascade (Figure 2) begins as early as platelet adhesion to collagen.

As fibrin specificity decreases. Coagulation cascade. circulating plasminogen becomes more prone to convert to plasmin. and resistance to inactivation by plasminogen activator inhibitor (PAI)-1 (Table 1). thrombolytic potency. Specifically. Thrombolytic Potency. and Resistance to Inactivation by Plasminogen Activator Inhibitor-1 Available agents differ in fibrin specificity. Differences in Fibrin Specificity. depletion of fibrinogen .Figure 2. thus increasing the likelihood of degrading plasma proteins other than fibrin.

The amino acid modification with TNK is believed to be responsible for improved resistance to inactivation by PAI-1. However. . As levels of plasmin in circulating plasma increase. and TNK have increasing fibrin specificity. and longer half-life. The relative imbalance in hemostasis may result in bleeding complications during thrombolytic therapy. Extrapolation of data showing the activity ratio of TNK to rt-PA being 2. is a genetically engineered variant of rt-PA. fibrin-specific thrombolytic agents are approved for treatment of acute myocardial infarction. The newest of these. TNK has improved resistance to inactivation by PAI-1 compared with rt-PA. Amino acids in t-PA responsible for this interaction with PAI-1 were identified. Similarly. rt-PA. The difference in potencies of the drugs may be explained by reduced plasma clearance of TNK. lower clearance. KHRR 296-299 AAAA). N117Q. and similarly inactivates r-PA and rt-PA. r-PA. r-PA lacks kringle-1 and epidermal growth factor domains of rt-PA and therefore has decreased binding to liver receptors.and factors V and VIII may occur. Its name refers to the sites of amino acid modification (T103N. A canine model revealed thrombolytic potency of TNK to be 3-fold higher than that of rt-PA.5-fold higher in humans than canines implies that thrombolytic potency of TNK could be up to 8-fold higher than that of rt-PA in humans. available supplies of a2-antiplasmin (endogenous neutralizer of plasmin) are depleted and the risk of a systemic fibrinolytic state increases. Three genetically engineered. contributing to a potential increase in potency compared with rt-PA. direct potency comparisons of r-PA with rt-PA or TNK are not available. As measured by decreases in plasminogen and fibrinogen levels. Similarly. Plasminogen activator inhibitor-1 is an endogenous substance capable of rapidly binding and inhibiting both single-chain and two-chain endogenous tissue plasminogen activator (t-PA). TNK. This modification is believed responsible for the increased fibrin specificity compared with r-PA and rt-PA.


or TNK have been identified after hepatic metabolism. With recommended dosages of all agents. TNK. Hepatic and renal systems are responsible for elimination of r-PA. . However. 69%. and 80% of total area under the curve with rt-PA. The need for dosage adjustment in patients with compromised hepatic or renal function has not been systematically studied. Both rt-PA and TNK are almost completely eliminated by hepatic metabolism. the longer half-lives of r-PA and TNK allow them to be administered as intravenous boluses as opposed to infusion. with a more prominent initial alpha-phase distribution half-life compared with the slower ß-phase elimination half-life. respectively. Steady-state levels of r-PA and TNK are obtained rapidly with intravenous double and single bolus doses. rt-PA. and r-PA. Compared with rt-PA. Bolus-infusion of rt-PA is required to obtain adequate steady-state levels. Saturation of hepatic receptors may be responsible for the decrease in plasma clearance observed with increasing dosages. it is necessary to exercise extreme caution in these patients. plasma concentrations decrease in a biphasic manner. No active metabolites of r-PA.Pharmacokinetic Properties The pharmacokinetic profiles of fibrin-specific thrombolytic agents are tailored to achieve rapid coronary artery patency. Because their large molecular size hampers diffusion across biologic membranes. thrombolytic drugs must be administered intravenously. accounting for up to 66%. respectively. The a-phase is dominant. A concise overview of specific pharmacokinetics should contribute to understanding differences in administration techniques. The drugs are marketed for rapid bolus or infusion administration. Table 2 shows comparative pharmacokinetics of the three drugs.

however. Specifically. they have limited potential for pharmacokinetic interactions. this has not been definitively confirmed. Drugs that interact with thrombolytics and have gained attention are nitrates. One group found that TNK was not affected by concomitant nitrate therapy. aspirin. drugs capable of causing bleeding should be administered concomitantly with extreme caution such as heparin. reducing the likelihood of reperfusion and increasing the risk of reocclusion. Pharmacodynamic interactions must be strongly considered when administering thrombolytics. No evaluation of r-PA has been performed in this setting.Drug Interactions Few drug interactions with these agents have been reported. GP IIb-IIIa receptor antagonists. warfarin. Due to relatively short half-lives and lack of metabolic enzyme disruption. Nitrates reportedly increase clearance of rt-PA. and other anticoagulants and antiplatelet agents. low-molecular-weight heparin. Clinical Trials .

well-controlled clinical trials established the efficacy of thrombolytic therapy in decreasing mortality of patients with acute myocardial infarction.Thrombolysis trials showed thrombolytics to be beneficial in most patients. it is critical to reeducate health care professionals regarding the importance of these agents in clinical practice. r-PA. This flow scale categorizes patency from 0-3 (no perfusion. and TNK. with those at highest risk for death least likely to be treated. Patency Trials All available fibrin-specific thrombolytic drugs were evaluated for their ability to establish patency in an occluded coronary artery. not mortality rates.Large. Survival benefit is documented with streptokinase. however. approximately 25% of patients eligible for therapy do not receive it. rt-PA. complete perfusion). as the primary outcome. . A grade 3 at 90 minutes was necessary to indicate reperfusion of a coronary artery in cited trials. Therefore. These studies were specifically designed to measure patency rates. partial. minimal. anistreplase. Patency of the infarct-related artery was measured using a grade flow scale from the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial.

Since RAPIDII used the current recommended dosage. it is considered clinically more relevant than RAPID-I.6% and 26. 5000-U bolus and 1000-U/hour infusion for patients weighing more than 67 kg. or 800 U/hour for 48-72 hours for those weighing less. An excessive intracranial hemorrhage (ICH) rate resulted in discontinuation of the TNK 50-mg arm and reduction in the heparin dosage. Aspirin 160-350 mg/day and intravenous heparin 5000-U bolus and 1000-U/hour infusion for 24 or more hours were administered as adjunctive therapy in all patients. Dosages of rt-PA were 100 mg over 3 hours and 100 mg over 90 minutes. The rPA was administered as two 10-U bolus injections separated by 30 minutes. with acute myocardial infarction treated within 12 or fewer hours. 40. and achieved grade 3 flow at 90 minutes in 59% of patients. compared with 45% of patients receiving front-loaded rt-PA (p=0. Also.03 both results).01). p=0. thus only TNK 30. As in RAPID-II.004). and 50 mg were compared with the standard 90-minute front-loaded infusion of rt-PA. although adherence to guidelines for heparin dosing was encouraged.and 40-mg doses were evaluated. need for additional intervention to restore normal patency in the first 6 hours after treatment was less with r-PA than with rt-PA (13. The TIMI 10B trial was a dose-ranging angiographic trial in 886 patients. 324 patients over age 18 years experiencing an acute myocardial infarction verified by electrocardiograph (ECG) and treated 12 or fewer hours from the onset of chest pain were randomized to receive r-PA or rt-PA. the primary outcome measure was angiographic determinations of flow grade at 60 and 90 minutes. that is.5%. . As in RAPID-II. Intravenous heparin dosing was left to the discretion of the investigator. Grade 2 or 3 flow at 90 minutes and 60 minutes was superior with r-PA compared with rt-PA (p=0. aspirin 150-325 mg/day was administered. In RAPID-II. respectively. Boluses of TNK 30.Patency rates of r-PA and rt-PA were directly compared in the Recombinant Plasminogen Activator Angiographic Phase II International Dose-finding Study (RAPID-I) and RAPID-II. 18-80 years of age.

whereas TNK 30 mg produced significantly lower rates of grade 3 flow (55% and 63%. randomized clinical trials designed to measure survival outcomes revealed the drugs' true benefits . Grade 3 flow based on dose/body weight revealed that TNK doses of approximately 0.Table 3.5 mg/kg were significantly better than lower doses (p=0. Results of these trials led to assumptions of relative mortality benefit among these agents (Table 3). However. p<0. Overall. large.03).028). Patency Trials The 40-mg TNK dose and rt-PA had equal percentages of patients with grade 3 flow at the 90-minute angiographic time point. TIMI 10B achieved similar patency for both drugs. Angiographic assessment at 60 minutes revealed no differences in grade 3 flow rates among all groups.

Mortality at 35 days was 9. Although mortality benefit trended toward r-PA.50 mg/kg (maximum 35 mg) over 60 minutes.060) of any age. Patients (15. Therefore. and sustained reperfusion after acute myocardial infarction.6% decreased relative risk reduction in 30-day mortality compared with streptokinase. total stroke.0% with r-PA and 9. and the primary outcome measure was 30-day mortality. In the International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics (INJECT) trial. the limited sample size compromised the ability to achieve statistical significance. Thrombolytic therapy was started within 6 hours of symptom onset.Survival Trials Earlier trials of thrombolytic therapy stressed the importance of achieving early. were randomized to receive either r-PA as two 10-U bolus injections or accelerated rt-PA 15-mg bolus followed by 0. Secondary end points were combined death or disabling stroke.5% with streptokinase. the previous standard. with ECG evidence of acute myocardial infarction or new left bundle branch block treated within 6 hours of chest pain onset. The first Global Use of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-I) trial found that rt-PA led to a 14. . randomized. reinfarction. rt-PA was considered the gold standard until further investigations were conducted. streptokinase was compared with r-PA in 6000 patients with acute myocardial infarction. complete.75mg/kg (maximum 50 mg) infusion over 30 minutes and concluding with 0. chronic heart failure. The third Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries study (GUSTO-III) was the first large. both drugs were considered to provide similar survival benefit. and intracranial hemorrhage. As a result of these two trials. multicenter study to evaluate the survival benefit of r-PA and rt-PA after acute myocardial infarction.

multicenter survival study. ASSENT-2 administered low dosages of intravenous unfractionated heparin: 4000-U bolus and 800U/hour infusion for patients weighing less than 67 kg. The newest fibrin-specific thrombolytic. Doses of rt-PA were established in GUSTO-III.47% and 7. reinfarction. 50 mg. As mentioned.504 patients with ECG evidence of acute myocardial infarction or new left bundle branch block treated within 6 hours of symptom onset. chronic heart failure. 30 mg. As a result of GUSTO-III and earlier trials. All patients without contraindications received aspirin and heparin.5). respectively. p=0. There was no difference in 24hour mortality. Weight-based TNK doses. The Assessment of the Safety of a New Thrombolytic (ASSENT-2) trial examined the efficacy and safety of single bolus weight-adjusted doses of TNK compared with the conventional 90minute infusion of rt-PA. despite ease of administration and contradictory findings of previous angiographic studies. 7079. were less than 60 kg.9 kg. as were risk of serious or moderate bleeding. anterior infarction) had slightly higher mortality with r-PA than with rt-PA (NS). As in GUSTO-III. was compared with rt-PA in a large randomized. The groups did not differ in overall frequency of death or disabling stroke. . Because of these results it was concluded that. 60-69. 35 mg.24%. Rates of any stroke and hemorrhagic stroke were similar in the two groups. or arrhythmias. r-PA does not provide benefit over rt-PA. 45 mg. and both 30-day and 24-hour mortality remained consistent across subgroups. High-risk patients (elderly. administered as a single intravenous bolus over 5-10 seconds.No difference was seen in 30-day mortality rate between r-PA and rt-PA (7. all-cause mortality at 30 days was the primary end point. Subjects were 16. TNK. 40 mg. many clinicians held newer thrombolytic agents to this standard. both in combination with low-dosage heparin.9 kg. and 5000-U bolus and 1000-U/hour infusion for those weighing more than 67 kg. and more than 90 kg. 80-89.9 kg.

There was no difference in overall stroke rate.179% and 6. between the drugs (0. . ASSENT-2 investigators speculated the dramatic survival benefit was likely due to the optimal therapy with concomitant drugs that decrease mortality. The 30-day mortality rates indicate that single-bolus TNK was equivalent to rt-PA in terms of survival benefit. respectively). noncerebral bleeding complications and blood transfusions were less frequent in the TNK group. aspirin.93% and 0. Mortality rates in ASSENT-2 were the lowest of all large thrombolytic trials. However. such as ß-blockers. angiotensin-converting enzyme inhibitors. in particular ICH rates.94%.151%. Whereas it is difficult to compare results of trials due to potential confounding variables. and lowdosage weight-adjusted heparin (Table 4).Total 30-day mortality was similar between TNK and rt-PA (6. respectively).

based on their findings and those of TIMI-1 and GUSTO-III. Once again. TNK decreased mortality compared with rt-PA in patients receiving late therapy (7. However.9% vs 9.0003) and fewer blood transfusions (p<0.2%. In ASSENT-2.0002). detailed inspection of the data reveals important differences in outcomes.07). The higher relative fibrin specificity of TNK compared with rt-PA probably best explains this finding. large discrepancies in fibrin specificity resulted in decreased noncerebral bleeding with rt-PA. rt-PA. Adverse Effects . and TNK provide similar combined mortality benefit after acute myocardial infarction. TNK was associated with decreased frequency of noncerebral major bleeding (p<0. p=0. In comparative trials of rt-PA and streptokinase. Whereas ASSENT-2 found no difference in intracranial hemorrhage rates.Special Considerations Results of GUSTO-III and ASSENT-2 suggest that r-PA.7%. Another interesting finding concerns patients treated with fibrin-specific thrombolytic agents more than 4 hours after the onset of acute myocardial infarction symptoms. these findings may be attributed to the drugs' relative fibrin specificity.02). concluded that higher fibrin specificity probably leads to better dissolution of the older fibrin clot and therefore to a better clinical outcome. Similar decreases in mortality were reported in GUSTO-III comparing rtPA with r-PA (7.0% vs 9. p=0. The ASSENT-2 investigators.

and TNK. Conditions that may increase the risk of bleeding (warnings) are recent major surgery (< 10 days). bleeding diathesis. Although advanced age (> 75 yrs) increases the risk of bleeding. and septic thrombophlebitis. Contraindications for r-PA. and according to ASSENT-2 was significantly less with TNK. It should be noted that in GUSTO-I streptokinase caused less ICH than rt-PA in patients 75 years of age and older. significant liver dysfunction. subacute bacterial endocarditis. recent (< 10 days) gastrointestinal or genitourinary bleeding. with higher frequency in patients older than 75 years. these patients still experience significant benefit from therapy. hypertension (> 180 mm Hg systolic. cerebrovascular disease. pregnancy. current therapy with oral anticoagulants (warfarin). intracranial neoplasm. > 110 mm Hg diastolic). . rechallenge with fibrin-specific agents does not produce an antigenic response. hemostatic defects secondary to severe hepatic or renal disease. retinopathy. Due to the life-threatening nature of bleeding complications. numerous contraindications and warnings are attached to these agents. As discussed. or aneurysm. other noncerebral major bleeding complications requiring blood transfusions occurred at a similar rate with rPA and rt-PA. recent (< 10 days) trauma. intracranial or intraspinal surgery or trauma within 2 or fewer months. and severe uncontrolled hypertension. arteriovenous malformation. Unlike streptokinase. rt-PA. rt-PA. Intracranial hemorrhage occurred at a rate less than 1% with r-PA. and TNK include active internal bleeding. No other adverse events have been reported. acute pericarditis.In all cited trials the most critical adverse event was bleeding.

expeditious administration (preferably within 6 hours of symptom onset.Dosage and Administration Both r-PA and TNK are administered as rapid bolus infusions. they do obtain significant benefit from the drugs and should be considered candidates for recommended dosages until proven otherwise. and TNK based on significant renal or hepatic dysfunction or increasing age is not officially recommended. On the other hand. Unfractionated heparin and aspirin should be administered in conjunction with these drugs. rt-PA is administered as a front-loaded bolus-infusion regimen. Published guidelines of the American College of Cardiology-American Heart Association recommended a lower dosage of heparin in patients receiving fibrin-specific thrombolytics: bolus of 60 U/kg (maximum 4000 U) and initial infusion of 12 U/kg/hour (maximum 1000 U/hr). Dosage adjustment of r-PA. However. TNK is administered as a single bolus over 5-10 seconds based on weight. Although elderly patients are at increased risk for bleeding. Once acute myocardial infarction is diagnosed appropriately by ECG. it is unlikely that rt-PA or TNK requires dosage adjustments based on renal dysfunction alone. Dosing in Acute Myocardial Infarction . Due to warnings discussed earlier. rt-PA and TNK should be administered to patients with hepatic or renal dysfunction with extreme caution. Table 5. Two rapid bolus doses separated by 30 minutes of r-PA are required for all patients. as in survival trials) of all thrombolytic agents is recommended so that rapid reperfusion is established (Table 5). rt-PA. r-PA has hepatic and renal elimination and therefore should be given with caution when elimination is compromised. with approximately 100% hepatic metabolism. primarily due to lack of investigation of these issues. As discussed.

abciximab (ReoPro). the common role of these drugs is to inhibit platelet function by occupying the fibrinogen binding site. several other inhibitors that mimic the arginine-glycine-aspartic acid (RGD) binding sequences of the GP IIb/IIIa receptor have also undergone extensive clinical investigation. In 1983. These include the synthetic cyclic heptapeptide eptifibatide (Integrilin) as well as peptidomimetics such as tirofiban (Aggrastat) and lamifiban (Ro 44-9883). GP IIb/IIIa Inhibition In AMI: Improving Myocardial Perfusion and Downstream Microvascular Function To date.Role of GP IIb/IIIa In Acute Coronary Syndromes The role of the GP IIb/IIIa receptor as the final common pathway for platelet aggregation made its inhibition a pivotal transition from bench work to clinical practice. Despite differences in pharmacodynamics. Coller and coworkers first reported a murine monoclonal antibody that blocked the IIb/IIIa receptor. which was first studied in patients undergoing high-risk PCI. These findings led to the engineering of a chimeric monoclonal antibody. Since then. a number of studies examining the potential benefit of myocardial perfusion with GP IIb/IIIa antagonists have demonstrated improvements in distal microcirculatory flow. patients treated with combined abciximab and fibrinolytic therapy experienced more rapid and complete restoration of epicardial flow as well as angiographically-evident . In the TIMI 14 study.

combination therapy also resulted in more complete ST-segment resolution. GP IIb/IIIa inhibitors also augment intrinsic fibrinolysis. by preventing microvascular obstruction from platelet thromboemboli and the proaggregatory effects of fibrinolysis. promoting an even more prothrombotic condition. With plasminogen activators. Not only are platelets resistant to the actions of fibrinolytics. abciximab may improve myocardial and microvascular perfusion in addition to epicardial flow "Facilitated Fibrinolysis": GP IIb/IIIa Inhibitors and Fibrinolytic Therapy in ST-Elevation Infarction Considering the abundant platelet-rich thrombus present in almost all patients with acute myocardial infarction. however. and less frequent reocclusion. thrombin is the most potent activator of platelets.However. earlier infarct-vessel patency. Along with aspirin. . increased safety. GP IIb/IIIa inhibitors independently exhibit some intrinsic clotdissolving activity. Since these findings were independent of the fibrinolytic agent used. establishing a dual role for their application in acute myocardial infarction. when comparing all patients with 60-minute TIMI 3 flow. pharmacologic strategies incorporating fibrinolysis with GP IIb/IIIa inhibition may therefore overcome "thrombolytic resistance". an additional mechanism by which abciximab improved myocardial perfusion was proposed. exposing greater amounts of thrombin that generates even further thrombin production in an autocatalytic fashion (Figure 5). and preclinical studies have demonstrated the benefit of combining GP IIb/IIIa blockade with heparin and fibrinolytic therapy in acute coronary occlusion.thrombus. Theoretical advantages of "facilitated fibrinolysis" include a reduction in plasminogen activator-mediated platelet aggregability. it is intuitive that platelet inhibition with GP IIb/IIIa antagonists may be effective in this syndrome. but they secrete large amounts of platelet activator inhibitor-1 (PAI1) that antagonize the effects of these agents. fibrinolysis occurs. Moreover. In addition to their antiplatelet effects.

Conversely. heparin. a potent inhibitor of fibrinolytic therapy. In patients treated with the monoclonal antibody m7E3 following alteplase. Increased thrombin generation and platelet activation following fibrinolytic therapy. However. and fibrinolytic therapy. Platelets secrete plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1). 39%. particularly hemorrhagic stroke induced by combining GP IIb/IIIa inhibition with aspirin. the rates of hemorrhagic stroke have been low in trials of GP IIb/IIIa antagonists for ACS. the dose-finding TAMI-8 study identified the relationship between GP IIb/IIIa receptor occupancy and platelet inhibition. Until recently. Combining several doses of eptifibatide with reduced-dose alteplase in the IMPACT-AMI trial.Figure 5. major bleeding was considerably higher in patients receiving combination therapy. Ohman and coworkers reported significantly higher rates of TIMI grade 3 flow at 90 minutes with the highest eptifibatide dosing regimen compared with alteplase alone (66% vs. Although doses achieving 80-90% platelet inhibition were considered optimal. p = 0. and several early studies of combination therapy with reduced-dose fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction ensured acceptable safety with improved clinical outcomes.006) without an increased . the increased risk of major bleeding observed in trials evaluating full-dose fibrinolytic therapy with GP IIb/IIIa antagonists called for a reappraisal of fibrinolytic dosing. large investigations of GP IIb/IIIa antagonists in acute myocardial infarction were precluded by overriding concern for bleeding.

Although a dose-dependent relationship with bleeding risk was observed (requiring discontinuation of the highest eptifibatide treatment arm). Figure 6. Despite the more rapid ST-segment resolution associated with combined therapy.bleeding risk (Figure 6). no clear benefit with regard to mortality was observed. and major bleeding was significantly greater with combination therapy. more recent studies have evaluated the safety and efficacy of GP IIb/IIIa inhibition combined with reduced-dose fibrinolytic therapy. TIMI 3 flow at 90 minutes was achieved in 4453% of patients randomized to three escalated dosages of eptifibatide.to 90-minute Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 3 flow in selected trials evaluating combination fibrinolytic therapy and glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibition. In a subsequent trial combining full-dose streptokinase with eptifibatide and no heparin. The TIMI-14 investigators reported the results of a dose-ranging study randomizing 888 patients with acute myocardial infarction to abciximab alone or abciximab combined with reduced-dose . Rates of 60. With the aim of reducing hemorrhagic complications. The PARADIGM trial also evaluated either full-dose alteplase or streptokinase with simultaneous administration of lamifiban. were modest. rates of intracranial hemorrhage did not differ among treatment groups. The sample sizes for these trials. compared with 38% of patients receiving placebo. however.

mortality. 43%.0009).0001 for three-way comparison).05) (Figure 6). 7.8% with enoxaparin. Among 6. Similarly. TIMI 3 flow at 60-90 minutes was achieved in 61% of patients treated with a 60 U/kg heparin bolus and abciximab-reteplase compared to 47% for reteplase alone (p = 0. and unfractionated heparin (UFH).4% in the abciximab group. in-hospital major bleeding was greatest among patients assigned to abciximab plus tPA-TNK (3. abciximab. Further.3% with abciximab. the INTRO-AMI dose confirmation phase demonstrated improved patency with combined therapy compared to alteplase alone (56% with eptifibatide/alteplase vs. and 15.0198 for 3-way comparison). 40% with alteplase. Although no significant differences in the rate of stroke were observed among treatment groups. p = 0.2% in the enoxaparin group. In the second phase of the SPEED trial comparing combined abciximab and reteplase versus reteplase alone.regimens of alteplase or streptokinase.05 for comparison). At 60 minutes. In the ASSENT-3 trial. the in-hospital occurrence of death or reinfarction was lowest in the enoxaparin group (6. two new therapies were compared with unfractionated heparin and full-dose fibrinolytic therapy.095 patients.1% with UFH. 2) reduced-dose tPA-TNK. p = 0. Based on an earlier dose finding study yielding a TIMI 3 flow rate of 78% at 90 minutes with combined eptifibatide and alteplase. At 30 days. and 9.0% with . Early reperfusion by angiography was achieved in a dose-dependent manner with TIMI grade 3 flow present in up to 62% of patients given abciximab and reteplase (Figure 6). and 3) full-dose tPATNK with UFH. in-hospital reinfarction or recurrent ischemia was 11. angiography showed a significantly higher incidence of TIMI grade 3 flow in the infarct vessel for those assigned to abciximab and alteplase compared with alteplase alone (Figure 6) (72% vs.4% in the UFH group (p = 0. 11. p < 0. the SPEED trial reported encouraging results for patients enrolled in this dose-ranging trial of full-dose abciximab with reduced doses of reteplase. More recent pivotal trials combining GP IIb/IIIa blockade with reduced dose fibrinolytic therapy continue to raise concerns for safety. these large-scale trials have yet affirmed superior clinical efficacy over conventional regimens of combined full-dose fibrinolytic therapy with unfractionated or low molecular weight heparin. The experimental arms consisted of 1) low molecular weight heparin (enoxaparin) plus full-dose tenecteplase (tPA-TNK).

2% with UFH. However.0005). providing similar efficacy to abciximab yet lower risk for hemorrhage.7% for any complication.6% vs.588 patients with AMI. p < 0. the combination of enoxaparin with t-PA-TNK appeared to be the dominant therapy. and the need for urgent PCI.0001) that included post-MI mechanical and electrical adverse events. For the primary endpoint of 30-day survival. Compared with abciximab and reduced-dose fibrinolytic. patients receiving reteplase plus abciximab experienced significant reductions in reinfarction. combined treatment with reteplase and abciximab offered no significant advantage over reteplase alone (5. recurrent ischemia. No patient subgroups were identified to significantly benefit with combination therapy compared with reteplase alone.6% with combined therapy. the reduction in post-myocardial infarction complications demonstrated in GUSTO V must be balanced against the increased risk of bleeding. 2.001). the GUSTO-V study compared standard-dose reteplase alone with combined half-dose reteplase and full-dose abciximab in 16. p = 0. Similar to early trials of combination therapy with full-dose fibrinolytics and GP IIb/IIIa inhibition. and 2.3%. 4. and potentially increased cost. However. 5.0001 for moderate and severe non-intracranial bleeding) were significantly more common. apprehension over the risk of major bleeding with reduced dosages of fibrinolytics in the combination regimens remains.43). Compared with the UFH group. patients > 75 years old assigned to abciximab therapy were more likely to the achieve the combined safety and efficacy endpoint compared with UFH-treated patients (p = 0.enoxaparin. In the largest trial of "facilitated fibrinolysis" to date. the occurrence of stroke (both nonhemorrhagic and intracranial hemorrhage) did not significantly differ between treatment groups in the overall study population Before combined therapy is adopted into routine clinical practice. p = 0. elderly patients receiving combination therapy in GUSTO V tended to have more frequent intracranial hemorrhage (2. bleeding complications (4. 31.1% with . in a subgroup analysis.9% with reteplase vs. In a prespecified analysis examining the interaction between advanced age and treatment regimen. Although combination therapy was associated with fewer nonfatal ischemic complications (28.3% with abciximab.6% vs. p < 0. complexity of dosing.

0. Unlike ASSENT 3. p = 0. With mortality and safety characteristics. and major bleeding was lowest among regimens that included enoxaparin.069). Similar to previous trials of combination therapy.combination therapy vs. reflecting similar findings in the ASSENT-3 trial (2. nonfatal (re)infarction. the occurrence of 30-day death. It undoubtedly will pique interest and increase competition in an already highly competitive thrombolytic market. In the dose-finding INTEGRITI trial. p = 0. neither TIMI 3 flow nor ST-segment resolution differed between the treatment groups at 60 minutes (Figure 6). tPA-TNK plus abciximab. a regimen of highdose. together with ease of administration.26). Results from the INTRO-AMI trial likewise showed a nonsignificant 3% intracranial hemorrhage rate among patients receiving the higher dose eptifibatide regimen combined with reduced dose fibrinolysis. this regimen also resulted in greater bleeding and need for transfusion. Although the study was not statistically powered to determine clinical efficacy.1% with alteplase alone. however. 3) reduced dose enoxaparin. In the ENTIRE-TIMI 23 study. double-bolus eptifibatide with reduced dose tPA-TNK in the dose confirmation phase was associated with trends toward improved epicardial patency and ST-segment resolution compared with reduced dosages of both eptifibatide and tPA-TNK (Figure 6).6% with combination therapy vs. Conclusion Available fibrin-specific thrombolytic agents are outstanding. TNK is an excellent addition to r-PA and rt-PA. Results from more recent studies examining the benefit of combination therapy are forthcoming. tPATNK and abciximab.7% with tPATNK alone for patients > 75 years. thus precluding any current recommendations for its use as standard therapy. 2) full-dose tPA-TNK plus enoxaparin. and 4) reduced dose UFH. a total of 461 patients were randomized to one of four treatment strategies: 1) full-dose tPA-TNK plus UFH. although a trend for later improved epicardial flow with abciximab was observed. Whether advantages in reduced noncerebral bleeding and late survival benefit would be pharmaco-economically advantageous once generically available drugs . 1.

g. The ideal combination of fibrinolytic. Possible explanations include an overall low-risk study population eligible for clinical trials. including both acceptable safety and costs.38%. will need to be established before combination therapy is promoted as routine therapy for acute MI in the absence of primary angioplasty. improved microvascular perfusion. Either alone or in combination with other pharmacologic and catheter based intervention.. much progress has been made in the treatment of AMI patients with GP IIb/IIIa inhibition. 8. and the emphasis on accelerated treatment protocols for prompt administration.are offered is not known. antithrombin.g. the complexity of dosing regimens. However. or a continued need to identify the optimal antiplatelet and fibrinolytic combination regimen. Other important issues for study with combination therapy include the increased risk of bleeding (particularly among elderly and high-risk patients). adoption into routine therapy) and maturity (e. therapies that decrease the incidence of recurrent ischemia and infarct artery reocclusion are essential.38% vs. and GP IIb/IIIa inhibitor is also uncertain. Clinical trials showed that incorporate GP IIb/IIIa inhibition enhanced epicardial flow. Anticipated survival trial data of thrombolytics in combination with antiplatelet drugs should provide significant information to establish the optimal regimen for patients with acute myocardial infarction. further value beyond the observed reduction in ischemic complications. novel indications. and sustained vessel patency Treatment with GP IIb/IIIa inhibitors has now transitioned to an era somewhere between continued rapid growth (e.. Clinical results from forthcoming trials should therefore further clarify the safety and efficacy of combined therapy in addition to . persistent impairment of adequate myocardial perfusion. despite the reductions in early reinfarction and recurrent ischemia observed with abciximab in GUSTO V. these benefits did not translate to improved survival at one year (8. limitations in the interpretation between biomarker results and mortality reduction. Additional study is also needed to clarify the disparity between the absence of decreased mortality yet improved TIMI 3 flow. Until a survival benefit with combined fibrinolytic and GP IIb/IIIa therapy is established. Given the increased mortality associated with reinfarction following fibrinolytic therapy. p = NS). new trials) as recent results from clinical trials have extended their application to both pharmacologic and catheter-based treatment strategies for acute ST-elevation MI.

332:411-14. Kurihara H. Am J Cardiol 1991. Fuster V. Nature . McCabe CH.58:331-41. J Am Coll Cardiol 1992. Kumar V. The wavefront phenomenon of myocardial ischemic cell death. et al.19:1071-5 8. Collins T. Tebbe U. Lab Invest 1979. and smooth muscle cell content. Coronary thrombosis: pathogenesis and clinical manifestations. Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: role of extracellular lipid. 9. Thromb Res 1990. Shah PK. Tanswell P. Falk E. 6. Neuhaus KL. 5. et al. Regardless of the treatment strategy. eds. Cannon CP. 4. Davies MJ. Richardson PD. Wang SP. Falk E. Woolf N. 2. Reimer KA. 1999:121. Jennings RB. et al. Serial thrombolysis-related changes after thrombolytic therapy with tPA in patients with acute myocardial infarction. Pharmacokinetics and fibrin specificity of alteplase during accelerated infusions in acute myocardial infarction. Circulation 1995. Kimura 1988.its potential as a cost-effective measure.69:377-81. Transmural progression of necrosis within the framework of ischemic bed size (myocardium at risk) and collateral flow. 6th ed. results from future trials should further refine the role of these agents as part of treatment algorithm for the initial pharmacologic management of patients with acute MI. Philadelphia: WB Saunders. et al. 7. Br Heart J 1993. Coronary plaque disruption. et al.92:657-71. While the available data should facilitate the use of adjunctive GP IIb/IIIa inhibitors as part of initial anti-thrombotic therapy for primary PCI. TNK-tissue plasminogen S. 3. Gibson CM. REFERENCES 1.68:28B-35. Ho CH. II.40:633-44. Robbins pathologic basis of disease. Cotran RS. macrophage. Yanagisawa M. effective platelet inhibition appears to be a critical element in rising above the "ceiling of reperfusion" and past the limitations of current therapies. A novel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells.

16. et al. Refino CJ.Noble S. Eppler S.339:721-4.Cannon CP. et al. 18. TNK-tPA. TNK-tissue plasminogen activator compared with front loaded alteplase in acute myocardial infarction: results of the TIMI 10B trial. Nature 1989. 14.Keyt BA. 17. et al. Seifried E.activator in acute myocardial infarction: results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 10A dose-ranging trial. Yasuda T. 19.80:881-6.98:2805-14. McTavish D. Retevase (reteplase) package insert. Pharmacokinetics of a slower clearing tissue plasminogen activator variant. A long half-life and fibrinspecific form of tissue plasminogen activator in rabbit models of embolic stroke and peripheral bleeding. Paoni NF. Erret CJ. Stroke 1994. Gaithersburg. et al. 11.Nordt TK. MD. Comparative thrombolytic properties of tissue-type plasminogen activator inhibitor-1-resistant glycosylation variant. Thibodeaux H. McCabe CH. Thromb Haemost 1998. Breed J. Circulation 1998. et al.Thomas GR. in a combined arterial and venous thrombosis model in the dog.91:3670-4. Effect of reteplase on hemostasis variables: analysis of fibrin specificity. relation to the bleeding complications and coronary patency.79:134-9. Gerard RD. October 1996. Thromb Haemost 1994.Tanswell P. 13. Stassen JM. Circulation 1997. Gibson CM. Seifried E. et al.Madison EL. Moser M. Serpin resistant mutants of human tissue-type plasminogen activator. Arzneimittelforschung 1991.Boehringher Mannheim.65:57-63. et al.Collen D. Int J Cardiol 1998. Augmented platelet aggregation as predictor of reocclusion after thrombolysis in acute myocardial infarction.Meierhenrich R.25:2072-9. 10. et al. Reteplase: a review of its pharmacologic properties . Carlsson J. Kohler B. 12. et al. Pharmacokinetics and hepatic catabolism of tissue-type plasminogen activator.Modi N.72:98-104. 20.95:351-6. in patients with acute myocardial infarction. 15. Proc Natl Acad Sci USA 1994. Stang E. A faster-acting more potent form of tissue plasminogen activator. Goldsmith EJ. Thromb Haemost 1998.41:1310-19.

Barron HV. Tissue-type plasminogen activator: a review of its pharmacology and therapeutic use as a thrombolytic agent. 24. Todd PA. 25. Lancet 1990. Lancet 1988. Rosano GM. Randomized trial of intravenous streptokinase.Romeo F. Concurrent nitroglycerin administration reduces the efficacy of recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with acute anterior wall myocardial infarction.RAPID Investigators. et al.Anonymous. Drugs 1996.97:1150-6. 23. et al. 27. Louis: Walters Kluwer.Collen D.335:427-31. Thrombolytic agents. In: Drug facts and comparisons. 21. 30.187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Olsson CG. 54th ed. complete.and clinical efficacy in the management of acute myocardial infarction. The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial.ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group.TIMI Study Group. Am Heart J 1995.Wilcox RG. Bowlby LJ. et al.1:397-402.52:589-605. Phase I findings.130:692-7.Gruppo Italiano per lo Studio della Streptokinase in Myocardial Infarction (GISSI) Group. Circulation 1998. von der Lippe G.AIMS Trial Study Group. both. Use of reperfusion therapy for acute myocardial infarction in the United States: data from the National Registry of Myocardial Infarction 2. 22. Lijnene HR. N Engl J Med 1985. 29. Long-term effects of intravenous anistreplase in acute myocardial infarction: final report of the AIMS study. St. et al. or neither among 17. Martuscelli E.2:349-60. Breen T.312:932-6. Drugs 1989. 28. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986. and stable coronary thrombolysis with bolus administration of reteplase compared with .2:52530. oral aspirin.38:346-88. 2000:183-6. More rapid. 26. Lancet 1988. Trial of tissue plasminogen activator for mortality reduction in acute myocardial infarction: AngloScandinavian study of early thrombolysis (ASSET).

94:891-8. 38.alteplase infusion in acute myocardial infarction. Science 1986. 33. Randomized comparison of coronary thrombolysis achieved with double-bolus reteplase (recombinant plasminogen activator) and front-loaded. Scudder LE.INJECTInvestigators. Topol EJ. Link between the angiographic substudy and mortality outcomes in a large randomized trial of myocardial reperfusion: importance of early and complete infarct artery reperfusion. 32. 39. Circulation 1995. et al. and survival after acute myocardial infarction. ventricular function. Charo IF. 34.346:329-36. The comparative effects of tissue plasminogen activator.91:2725-32. 36. Coller BS. A murine monoclonal antibody that completely blocks the binding of fibrinogen to platelets produces a thrombasthenic-like state in normal platelets and binds to glycoproteins IIb and/or IIIa. Overview of the results of clinical trials with glycoprotein . accelerated alteplase (recombinant tissue plasminogen activator) in patients with acute myocardial infarction. Circulation 1995. Lancet 1995. The platelet membrane glycoprotein IIb-IIIa complex.Phillips DR. 31. streptokinase.354:716-22. Blood 1988. Peerschke EI.329:1615-22.RAPID IIInvestigators. Pierschbacher MD.91:1923-8. Lancet 1999.Pytela R. Ginsberg MH. Circulation 1996. Fitzgerald LA. 35. et al.Simes RJ.231:1559-1562. double blind comparison of reteplase double-bolus administration with streptokinase in acute myocardial infarction. Randomized. Parisi LV.72:325-338. 37.71:831-843. Holmes DR.Assessment of the Safety and Efficacy of a new Thrombolytic (ASSENT2) Investigators. Platelet membrane glycoprotein IIb/IIIa: member of a family of Arg-Gly-Asp specific adhesion receptors. N Engl J Med 1993.Adgey JAA. Sullivan CA. or both on coronary artery patency. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial. J Clin Invest 1983.GUSTO Angiographic Investigators.

48. at al..Gold HK.Antman EM. Giugliano RP.135(Suppl):S43-S55..95:1755-1759. Fallon JT. Dinsmore RE. 42. 46.Yasuda T. Monoclonal antibody against platelet glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptor prevents coronary artery reocclusion .99:2720-2732. Murphy SA. Circulation 1997. Circulation 1987. et al. et al. 45.The ERASER Investigators.100:799-806. et al. et al. J Clin Invest 1996.Strategies for Patency Enhancement in the Emergency Department (SPEED) Group. Gold HK. Circulation 1999.Reverter JC. Circulation 1999. Circulation 2000. Kessels H.de Lemos JA. Garabedian HD. Results of the TIMI 14 trial. tissue factor-induced thrombin generation by the mouse/human chimeric 7E3 antibody: Potential implications for the effect of c7E3 Fab treatment on acute thrombosis and clinical restenosis. Acute platelet inhibition with abciximab does not reduce in-stent restenosis.98:863874. Inhibition of platelet-medicated. Combination therapy with abciximab reduces angiographically evident thrombus in acute myocardial infarction: A TIMI 14 substudy. Gibson CM. Antman EM. phase I: A comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Circulation 2001. Abciximab improves both epicardial flow and myocardial reperfusion in ST-elevation myocardial infarction: Observations from the TIMI 14 Trial. de Lemos JA. 47. 44.IIb/IIIa inhibitors. et al. for the TIMI Study Group. Abciximab facilitate the rate and extent of thrombolysis. Circulation 2000.101:239-243. for the TIMI-14 Investigators. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial. Trial of abciximab with and without low-dose reteplase for acute myocardial infarction.76:142-154. 40. for the TIMI 14 Investigators. Roberts R. Am Heart J 1998.103:2550-2554. 41.Chesebro JH. Restoration of coronary flow in myocardial infarction by intravenous chimeric 7E3 antibody without exogenous plasminogen activators: Observations in animals and humans.Gibson CM. Gibson CM.101:2788-2794. et al.. 43. Knatterud G. Beguin S.

77:670-677. Rationale and initial clinical experience combining thrombolytic therapy and glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition for acute myocardial infarction. J Clin Invest 1988.352:87-92. Circulation 1998. Circulation 1997.81:1284-1291. et al. Rapid and sustained coronary artery recanalization with combined bolus injection of recombinant tissue-type plasminogen activator and monoclonal antiplatelet GP IIb/IIIa antibody in a canine preparation.after reperfusion with recombinant tissue-type plasminogen activator in dogs.336:1689-1696.Ohman EM. J Am Coll Cardiol 1993. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy): A randomised. placebo-controlled. Yasuda T.The ESPRIT Investigators. Lancet 2000. 52.Ferguson JJ. Profound inhibition of platelet aggregation with monoclonal antibody 7E3 Fab after thrombolytic therapy: results of the Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) 8 pilot study. Gacioch G.Kleiman NS.The EPISTENT Investigators.34:1395-1402. Califf RM.97:211-218. Lancet 1998. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose hebparin during percutaneous coronary revascularization.356:2037-2044. Combined accelerated tissue-plasminogen activator and platelet glycoprotein IIb/IIIa integrin receptor blockade with Integrilin in acute myocardial infarction: Results of a randomized. et al. 49. 56. placebocontrolled trial.95:846-854. Ohman EM. dose-ranging trial. 57.Cannon CP.Topol EJ. Meeting highlights: Highlights of the 21st Congress of the .Gold HK. Randomised placebo-controlled and balloon-angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade. Toward a new frontier in myocardial reperfusion therapy: Emerging platelet preeminence. J Am Coll Cardiol 1999. 53. N Engl J Med 1997.22:381-389. 50. et al. Kleiman NS. Coller BS. 54. 51. 55. for the IMPACT-AMI Investigators. Circulation 1988. Overcoming thrombolytic resistance.The EPILOG Investigators.

Lancet 2001. 58. 59. for the ENTIRE-TIMI 23 Investigators. Circulation 2001. Gibson M. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin. Heidbuchel H. 61.The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 Investigators.Antman EM. abciximab.Giugliano RP.104:II538A.GUSTO-V Investigators.357:1905-1914. Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination therapy with reduced fibrinolytic therapy and glycoprotein IIb/IIIa inhibition: The GUSTO V randomised trial.100:e126-e131.results of the ENTIRE-TIMI 23 Trial. Harrington RA. or unfractionated heparin: The ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction. Roe MT. Fibrinolysis with adjunctive enoxaparin with or without abciximab -. Combination reperfusion therapy with eptifibatide and reduced dose tenecteplase for ST-elevation myocardial infarction: Results of the Integrilin and Tenecteplase in Acute Myocardial Infarction (INTEGRITI) Phase II angiographic trial. Circulation 1999.European Society of Cardiology. Lancet 2001.358:605-613. et al. 60. et al. J Am Coll Cardiol 2002 .

PREHOSPITAL MANAGEMENT IN AMI And The IMPORTANT ROLE Of EMERGENCY ROOM Dyah Prihatini Department of Cardiology Dr. Soetomo Hospital-Faculty of Medicine, Airlangga University, Surabaya, Indonesia Abstract : Aggressive reperfusion therapy for myocardial infarction (MI) characterized by acute ST-segment elevation leads to improved patient outcome. Furthermore, use of thrombolytic therapy is highly time-dependent: reperfusion therapy is beneficial within 12 h, but the earlier it is administered, the more beneficial it is. Thus, the focus management of Acute MI consist of three phases. 1. Prehospital management 2. Emergency department management. 3. In hospital rapid identification and treatment. There are many components to the time delays between the onset of symptoms of acute MI and the achievement of reperfusion of infarct-related artery. Time delays occur with both the patient and the prehospital emergency medical system, although patient delays are more significant. This article focuses on the prehospital management of acute MI, including : (1) the rationale for rapid reperfusion in patients with acute MI, (2) the factors related to time delays in patient presentation to the hospital, and (3) strategies for reducing time delays, both patient- and medical system-based. (4) Management in hospital ER . Key words: prehospital, reperfusion, acute myocardial infarction, patient presentation delay, ER . PENDAHULUAN Pada studi di USA dan Eropa didapatkan gambaran klinis lebih dari 50% penderita meninggal karena IMA yang terjadi 1 jam setelah keluhan. Sebagian besar kematian disebabkan fibrilasi ventrikel meskipun dissosiasi elektromekanikal dapat terjadi akibat ruptur miokard terutama pada penderita usia tua. Insiden tertinggi fibrilasi ventrikel terjadi dalam 1 jam sesudah timbulnya

keluhan (Antman , 2001) Mayoritas kematian penderita PJK pada masa pre RS dan sebagian besar meninggal sebelum sempat mendapatkan pertolongan medis. Meskipun penanganan IMA tetap dipusatkan di RS dengan kelengkapan yang cukup namun penanganan terapi reperfusi yang agresif pada IMA dengan elevasi segmen ST memberi hasil yang baik bila diberikan 12 jam pertama sesudah timbulnya keluhan. Epidemiologi Data Epidemiologi di Eropa (WHO MONICA project) menunjukkan bahwa populasi <75 th, 40% kausa kematian disebabkan penyakit kardiovaskular. Kematian rerata 28 hari untuk usia 35-64 tahun disebabkan infark miokard akut diperkirakan amat tinggi. Rata-rata sepertiga kasus akut miokard infark mati sebelum mencapai rumah sakit, sebagian besar dalam jam pertama sesudah timbulnya keluhan. Rasio kematian luar RS dibandingkan dalam RS di Inggris mencapai 15,6:1 Kausa kematian dalam 4 jam pertama umumnya fibrilasi ventrikel, sedangkan pada lebih dari 12 jam terutama karena syok kardiogenik. Data epidemiologik mengurangi menunjukkan bahwa upaya penanganan pre RS lebih potensial angka kematian dibandingkan dengan upaya selama perawatan RS. Patofisiologi Hampir semua kasus IMA terjadi oleh fissura pada plaque atheromatous yang tidak stabil, disamping itu terjadi penyempitan diameter pembuluh darah koroner, penyempitan disebabkan oleh terbentuknya trombus, adhesi platelet, gumpalan fibrin, perdarahan dalam plaque, vasokonstriksi dan inflamasi adventitial.

Akibat penyempitan arteria koroner yang terjadi tiba-tiba menyebabkan iskemi intramural, otot jantung terancam mengalami perubahan tergantung dari anatomi arteria koronaria, miokard akan mengalami perubahan yang irreversibel dimulai dari sub endocardial kearah epikard disebut “wave front phenomenom”. Daerah yang mengalami penyempitan akan terjadi perubahan diantaranya metabolisme yang mempengaruhi terjadinya kontraksi dan relaksasi, peningkatan kadar katekolamin yang meningkatkan detak jantung, tekanan darah dan kontraktilitas, ketidakseimbangan saraf otonom akibat rasa nyeri akan memperluas daerah yang mengalami infark. Studi angiografi menunjukkan 70% kasus IMA didapatkan penyempitan arteria koronaria mulai yang ringan sampai sedang. Penelitian pada hewan menunjukkan bila sumbatan terjadi lebih dari 6 jam hanya 10%-15% otot yang mengalami iskemi yang masih hidup. Reperfusi yang dilakukan setelah 3-4 jam setelah sumbatan hasilnya tidak jelas. Pada manusia keuntungan reperfusi setelah “ time window” dipengaruhi oleh ukuran, struktur trombus dan adanya kolateral arteria koronaria. Penanganan pre RS Pada umumnya yang dimaksud dengan serangan jantung ialah terjadinya kelainan fungsi jantung yang mengancam jiwa yang terjadi mendadak. Termasuk kategori ini adalah nyeri dada akibat iskemia miokard yang berkepanjangan, aritmia gawat simptomatik, sesak napas akut akibat kelainan jantung dan henti jantung. Diagnosa cepat dan stratifikasi penderita dengan nyeri dada akut sangat penting untuk menentukan jenis terapi atau intervensi apa yang harus dilakukan untuk menekan angka mortalitas dan morbiditas. Beberapa kendala dapat terjadi dalam penanganan IMA mulai dari timbulnya keluhan sampai penderita mendapat perawatan di ICCU. 0100090000037800000002001c00000000000400000003010800050000000b02 00000000050000000c02a501d102040000002e0118001c000000fb0214000900 00000000bc02000000000102022253797374656d0001d1020000792331fa005c 110004ee833990841b000c020000040000002d01000004000000020101001c00 0000fb02ecff0000000000009001000000000440001254696d6573204e6577205

paramedik/dokter yang menemukan penderita harus dapat membuat diagnosa IMA secara cepat dan sesegera mungkin memberi terapi reperfusi. Fase 1 : Faktor Penderita Keterlambatan waktu terapi karena faktor penderita yang dapat diatasi dengan pendidikan pada masyarakat tentang keluhan dan gejala serangan jantung dan bagaimana mencari pertolongan. NHAAP membagi penanganan IMA dalam 3 fase dengan dasar memperbaiki perawatan pre RS dan perawatan selama RS. (b) Keterlambatan terapi komponen pre RS Antara lain cara transportasi. Umumnya penderita tidak menunda mencari pertolongan bila rasa nyeri dada penurunan fungsi jantung. Fase II : Komponen pre hospital EMS ( Emergency Medical System )adalah sistem yang diharapkan mengatasi masalah yang mungkin terjadi pada saat transportasi penderita dari tempat ditemukan sampai di rumah sakit tujuan/rujukan. Fase III: Tindakan di rumah sakit Sesampai penderita di unit gawat darurat. (a). pulse hebat atau ada gejala yang berat akibat . Idealnya Ambulans dilengkapi: (1) Team terlatih dan trampil melakukan stratifikasi dan triage untuk terapi trombolitik pasien yang tanpa kontra indikasi. Keterlambatan terapi faktor penderita Misalnya penolakan (denial). respon time ambulans. kelengkapan ambulans. EMS harus memiliki staf yang terampil dan mengirim penderita dalam waktu yang cepat. (2) Alat EKG 12 lead atau monitor EKG. monitor tekanan darah.26f6d616e0000000000000000000000000000000000040000002d01010005000 0000902000000020d000000320a110000000100040000000000d002a40120000 900040000002d010000030000000000 Pada tahun 1991 the National Heart Attack Alert Program (NHAAP) mempromosikan cara identifikasi dan terapi IMA yang cepat dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas IMA termasuk kematian mendadak.

maksimum dosis 2-3 mg/kg. Hal ini mungkin akibat tonus vagus berlebihan atau efek samping dari analgetik. keberhasilan dan kemungkinan “Inform kegagalan. Aspek Legal Medis Sebelum melakukan tidakan/terapi perlu dijelaskan maksud/ tujuan. Anti nyeri. nitrat atau betabloker. muntah.oksimetri. (Team ambulans terdiri 2-3 personil) Sehingga terapi definitif AMI bisa diberi tak lebih dari 60 menit dari keluhan sampai pemberian terapi. difibrilator. 2.. tindakan defibrilasi. Sering digunakan metoklopramid 10-20 mg iv. dan penanganan dari pemberian obat /tindakan yang dilakukan serta disertai dengan persetujuan penderita/keluarga berupa tanda tangan consent” Obat pre RS 1.5-l. muntah. Hipotensi bisa merupakan gambaran kerusakan miokard yang berat. penguasaan dan keterampilan pemberian obat–obat emergensi. alat resusitasi. indikasi/kontra indikasi. ALS. (3) Team/personil yang terampil melakukan BLS. Dapat diberikan derivat opiat seperti morfin 4-8 mg bisa ditambah 2 mg dengan interval waktu 5 menit sampai nyeri dada hilang. Nyeri harus dihilangkan sesegera mungkin karena nyeri menimbulkan kecemasan dan rangsangan simpatis yang memperburuk iskemi miokard. efek samping.5 mg. tidak dianjurkan subcutan(sc) atau intra muscular (im). 3. obat-obat emergensi. ACLS. Vasodilator . hipotensi dan bradikardia Mual. bradikardia tanpa hipotensi dapat diberikan atropin 0. Terapi mual. Cara pemberiannya titrasi dan interavena (iv). hipotensi dan bradikardia merupakan gejala umum fase awal serangan jantung.

4. Pemberian tablet dibawah lidah mempunyai efek lebih cepat tapi tidak disarankan sebagai terapi rutin. rtPA. Tidak bisa diberikan pada penderta dengan infark ventrikel kanan yang sering menyertai infark miokard inferior. heparin dipakai untuk fase akut setelah pemberian urokinase. menurunkan angka reinfark 20% dan terjadinya penurunan fibrilasi ventrikel dan henti jantung (cardiac arrest) 15% disamping iskemi atau takiaritmia 6. Aspirin sebagai obat tambahan setelah pemberian trombolitik diberikan preRS dimaksudkan untuk mencegah sumbatan ulang ( prevent early reocclusi ) 5. sebagai terapi antitrombotik. tPA. Betabloker Obat-obat betabloker dapat mencegah kematian dan reinfark sesudah IMA Dari beberapa penelitian dan meta analisa tahun 1985 betabloker menurunkan angka kematian segera setelah serangan 13%.Nitrat bisa memperbaiki aliran darah koroner karena efek vasodilatasi dan menurunkan preload dengan meningkatkan “ venous capacitance”. Aspirin Aspirin memperbaiki prognosa IMA atau angina tidak stabil yang menimbulkan kematian penyakit kardiovaskuler. 7. Heparin /LMWH Sebelum pemakaian secara luas obat fibrinolitik dan aspirin. ACE inhibitor IMA. Namun resiko terapi tambahan pendarahan meningkat 50%. Hipotensi (bila tekanan sistolik< 90 mm Hg ) terutama yang disertai bradikardi. Biasanya heparin sebagai menurunkan nyeri dada karena .Indikasi yang tepat bila nyeri dada tetap ada (persisten) setelah pemberian analgetika atau ada gejala gagal jantung. Dosis 150-300 mg diberikan bila tidak ada kontra indikasi sebaiknya diberikan dengan mengunyah tablet atau tablet “enteric coated” sebagai anti platelet terlihat dalam 30 menit.

Oksigen Diberikan pada penderita IMA selama ditransportasi. menunjukkan bahwa bila trombolitik diberikan 70 menit setelah timbul gejala akan meminimalkan proses infark dan komplikasinya. Keuntungan klinik tergantung dengan waktu pemberian. Makin cepat diberikan.Pemberian yang dimulai beberapa hari setelah IMA bertujuan menurunkan mortalitas dan reinfark pada penderita gagal jantung dan fungsi ejeksi yang rendah. Anti aritmia Anti aritmia seperti lidokain tidak dianjurkan sebagai profilaksis pre-RS karena tak jelas keuntungannya dalam menurunkan angka kematian 9. 10. Pemberian Trombolitik mempunyai efek samping serius walau dilakukan dengan cara yang tepat. Panduan yang ada tidak menganjurkan pemakaian ACE inhibitor sebagai terapi profilaksis pre RS. Dapat diberikan 2-4liter / menit 100% O2 dengan nasal atau masker. makin baik hasil pengobatan. Penanganan komplikasi serangan jantung ( SKA ) pre RS 1.Reperfusi medikamentosa Terapi trombolitik dapat menguntungkan karena bisa mempertahankan patensi koroner sehingga lebih banyak otot jantung bisa diselamatkan juga. Untuk pemberian pre RS. 8. kerugiannya. Aritmia Aritmia yang terjadi pada penderita dengan infark miokard penderita tidak hanya dilakukan tindakan atau terapi tetapi harus terdokumentasi dengan melakukan rekaman EKG 12 lead. bila saturasi oksigen < 90% . Untuk memudahkan tindakan. kriteria inklusi dan eksklusi yang lebih ketat dibandingkan bila trombolitik diberikan di RS. MITI (The Myocardial Infarction Triage and Interventional Trial) digunakan alteplase sebagai trombolitik melibatkan 360 penderita STEMI (ST elevasi myiocard infarction) yang timbul gejala < 6jam tanpa gangguan faktor pendarahan. guideline membagi aritmia sebagai komplikasi tetapi manfaatnya lebih banyak dibandingkan .

pengobatan harus dilanjutkan dengan menempatkan penderita di ruang perawatan guna evaluasi menurunnya keluhan nyeri dan minimal timbulnya resolusi 50% dari elevasi segmen ST pada 60 hingga 90 menit dengan monitoring ketat tanda vital.5-20µg/menit 4. ALS atau ACLS. Dobutamin . bisa diberikan SA dosis 0. Syok kardiogenik Sebelum menegakkan diagnosa syok kardiogenik harus dicari penyebab syok. Dapat dikombinasi dengan norepinefrin/noradrenalin 0. 3.53mg secara intravena b. nitrat IV . Takiaritmia : terbagi atas takiaritmia dengan gelombang QRS yang lebar atau takiaritmia dengan gelombang QRS sempit 2. Henti Jantung 80-90% disebabkan aritmia ventrikuler yang ganas. Penanganan IMA di RS (IRD) Pengobatan lebih lanjut tergantung respon pengobatan awal. Tertundanya pemberian trombolitik di ambulans sering terjadi karena keterlambatan EKG dan interpretasinya dan protokol bradiaritmia atau takiaritmia atau hipovolemi.5-5 µg/kgBB/menit. apakah disebabkan 4-20µg/kgBB/ menit. Sebagai contoh. Bradiaritmia : bila didapatkan bradikardi disebabkan adanya AV Blok seperti mobitz II atau total AV blok sebaiknya dipasang transvenous pacing. Syok kardiogenik bisa diberikan dopamin 2. kombinasi terapi diberikan sesuai keadaan penderita yaitu diuretik IV .5-20 µg/menit atau epinefrin/adrenalin 0. Gagal jantung akut Semua penderita dengan gagal jantung kiri seharusnya diberikan O2 .kejadian infark miokard a. Penolong harus bisa mengenali dan melakukan BLS. Bila diambulans tidak ada. atau diberikan di bawah lidah bila terjadi edema paru perlu pemasangan respirator.

Pemasangan 2 jalur IV line harus dilakukan segera apabila di ambulans belum dipasang. pulse oksimetri terpasang dan oksigen dipertahankan saturasi >90%. EKG seharusnya dibuat secepatnya setelah pasien tiba di IRD kemudian diberikan pada ahlinya untuk diinterpretasi.pemberian yang tidak up to date sehingga memerlukan konsultasi kardilogist sebelum pemberian trombolitik. Prinsip penanganan IMA adalah menyelamatkan sebanyak mungkin otot jantung yang daerahnya tidak mendapatkan suplai O2 yang cukup karena iskemi dan mencegah terjadinya komplikasi. . tidak menghilang setelah pengobatan trombolitik atau trombolitik ulang atau PTCA-rescue harus re-infark. Faktor yang mempengaruhi keterlambatan pemberian trombolitik di RS : (1) Jumlah pasien yang banyak (2) Datang dengan kendaraan pribadi (3) Simptom atipikal (4) Triage ragu (5) Diperiksa dokter muda/perawat yang magang (6) RS tanpa IRD dan tenaga ahlinya (7) tidak ada konsultan kardiologi (8) Ragu antara pemilihan trombolitik atau PCI. Foto thoraks dilakukan untuk mengetahui kontraindikasi pemberian trombolitik misalnya diseksi aorta . Bila nyeri atau elevasi segmen ST terdapat tanda dipertimbangkan.

Saunders Company: pp. Circualtion 1997-96:pp. 3. Antman EM. Prehospital Thrombolysis: An Idea Whose Time Has Come.1998. for the WHO MONICA Project. Philadelphia: W. pp 1140-1164 5. Eur Heart J. Christopher P. Heart Disease. 1114 – 1231. 6th Edition. Philadelphia: W. (2001).22.B. Chambless L. In: Management of Acute Myocardial Infarction. (1994). Brauwald E. Acute Myocardial Infarction: Pre-hospital and in-Hospital management.B. 2. Cardiol.3849-59. In: Acute myocardial infarction. Clin. (1999). In: Braunwald E. The task Force on The Management of Acute Myocardial infarction of the European Siociety of Cardiology. 3-28 4. Deskmond G.(suppl IV). Population versus clinical view of fatality from coronary Heart disease : Result from WHO MONICA Project 1985-1990. .Aspirin Trombolysis Coronary occlusion Platelet aggregation Clot formation Nitrates Profound Myocardial ischemia Opiat&anti emetic Pain&Fear Increase coronary tone Stiffened Myocardium Raised cathecolamin Nitrates Raised End diastolic press Vagal Tone  Sympathetic tone  Arrhytmia Heart rate Contractility Blood press Increased Myocardial work DAFTAR PUSTAKA 1. Ed. Brauwald E. Saunders Company: p.

Baik angka kejadian gagal jantung maupun angka kejadian syok kardiogenik cenderung menurun dengan suksesnya terapi reperfusi awal baik secara farmakologi maupun secara intervensi bedah ataupun non bedah.RSU Dr. Soetomo Surabaya Angka kejadian gagal jantung pada penderita Infark Miokard Akut (IMA) tidak jelas namun diperkirakan sekitar 7. Mohammad Soetomo. edema. perdarahan selanjutnya terbentuk jaringan ikat / fibrotik pada miokard. Secara patofisiologi IMA terjadi nekrosis. penipisan dan penarikan dinding (ekpansi) miokard selanjutnya terjadi kekakuan daerah infark dapat juga . Seiring dengan proses di atas terjadi peningkatan wall stress.MANAGEMENT OF HEART FAILURE IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Dr. migrasi sel. Sp.JP (K) FIHA Bagian .SMF Penyakit Jantung & Pembuluh Darah FK Unair .6% dimana 10% terjadi saat tiba di rumah sakit dan 90% terjadi setelah masuk rumah sakit.2% sampai dengan 20% sedangkan angka kejadian syok kardiogenik sekitar 6.4% sampai dengan 16. 50% diantaranya terjadi pada 24 jam pertama.

juga ditentukan adanya hipovolemik. Untuk menentukan dan mengevaluasi adanya gagal jantung pada penderita IMA kadang-kadang sulit hanya berdasarkan keluhan-keluhan penderita tanpa memperhatikan tanda-tanda klinik. suara S3 dan syok. trombus dan lainlain. pseuda anurisma. endotilin. septum). hipokinetik. bila skore > 2. free ventrikel wall. ruptur miokard. sistem arginine – vasopresin. cordae tendenae. diskinetik dan hiperkinetik menyebabkan perubahan bentuk geografi ventrikel selanjutnya akan berpengaruh terhadap fungsi ventrikel. cepat dan sangat informatif terutama dengan dilengkapi color doppler.aldosteron. ruptur miokard (papilaris. Global fungsi ventrikel ditentukan dengan metode modifikasi Simpson’s. foto dada. . Ejection Fraction (EF) yang didapat sangat berhubungan dengan angka kematian penderita dimana angka EF makin rendah makin tinggi pula angka kematian. atau hipervolemik. sedangkan lokal atau regional fungsi ventrikel ditentukan dengan menghitung skore (wall motion index). gagal jantung akan lebih tinggi apabila dibandingkan dengan penderita skore <2. stroke volume menurun.terbentuk aneurisma. sistim renin-angiotensin . ANP. Selain terjadi kondisi seperti diatas pada penderita IMA terjadi proses perubahan sistem neurohumonal baik lokal maupun sistemik meliputi sistim tonus simpatik. ekhokardiografi bahkan pada keadaan tertentu memerlukan pemasangan swan-ganz kateter dan kardiologi nuklir Pemeriksaan ekhokardiografi merupakan pemeriksaan ultrasonografi yang akurat . cytokines dan beberapa oksidan yang pada umumnya sebagai mekanisme kompensasi dan berakhir dengan efek komplikasi yang merugikan. pseudoanurisma. Status hemodinamik penderita IMA harus dibedakan apakah perfusi normal atau menurun disertai adanya kongesti pulmonal atau tidak disamping itu harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan klinik yaitu adanya rales. wall stress bertambah tinggi. akinetik. efusi perikard. euvolemik. sistem neurohomonal meningkat menyebabkan hiperkinetik dan hipertrofi miokard.0 angka kematian aritmia berat.0. Secara global terjadi LV dilatasi. Dengan pemeriksaan ekhokardiografi juga dapat menentukan komplikasi mekanik : anurisma. sedang secara segmental dapat terjadi disinkronisasi.

Beberapa faktor dan penyebab yang mempengaruhi timbulnya dan beratnya gagal jantung pada penderita IMA adalah : lambatnya penanganan dini terutama reperfusi pemakaian obat yang tidak terkontrol dengan berakibat makin meluasnya infark kondisi miokard sebelumnya yaitu adanya infark lama. exaserbasi dan prolong efek iskemik. miokardiopati. dll luasnya dan transmural infark ekspansi infark yang luas episode dan eksaserbasi stunning ekstensi dan reinfark miokard akut adanya komplikasi mekanik antara lain : mitral regurgitasi. dll. . Disamping itu harus dimonitor hemodinamik dan dihindari terjadinya efek kronotropik dan takhiaritmia. mempunyai efek yang cepat dan pendek serta efek farmakologis jelas. Pemakaian circulatory support devices (IABP. pengobatan etiologi dan keadaan yang memperberat. Karena pada fase awal IMA keadaan sangat labil maka sebaiknya diusahakan dipilih obat-obatan yang pemberian parinteral. iso proterenol) hanya untuk sementara dan dihindari memakai alat-alat maupun obat-obatan tersebut diatas dalam jangka lama tanpa ada kepastian terapi difinitif yang akan dilakukan. PCPBD) dan pemberian inotropik yang kuwat (norepiphrine. Gangguan elektrolit dan keseimbangan asam basa. penurunan perfusi organ vital. hebernating yang luas. Penanganan gagal jantung pada penderita IMA pada prinsipnya tidak berbeda dengan penanganan gagal jantung kronik pada umumnya yaitu memperbaiki keadaan umum dan mengurangi keluhan. ektensi dan rekuren IMA. mengurangi preload dan afterload serta pencegahan dan penanganan adanya komplikasi. ruptur miokard. sistem kolateral. inotropik. Aritmia. steal phenomena. hipotensi dan syok. effusi pericard.

Saunders Co. Heart Disease. 2. Second Edition 1995.2001. Associat. 4. Toronto. 6th. Textbook of Cardiovascular Medicine. Richard O.DAFTAR PUSTAKA 1. Cumming MD. Principles and Practice. Mark. 2003. . Desmond G Julian and Engena. 3. Braunwald E.. Acute Coronary Care. MSc. Int. ACLS. Braunwald Management of Acute Myocardial Infarction 1994. Textbook. Editor WB. Wagnen. MHL. Am. Califf.

Factors unique to diabetes increase atherosclerotic plaque formation and thrombosis. Based on an oral glucose tolerance test (OGTT). platelet aggregation. By increasing free radical production. leading to increased plaque vulnerability. . 40–45% of patients with AMI have diabetes. Airlangga University Dr Soetomo Hospital Surabaya Abstract: Individuals with diabetes have an increased morbidity from acute myocardial infarction (AMI). thereby contributing to myocardial infarction. Djoko Soemantri Departement Of Cardiology . and cytokine expression. resulting in macrophage infiltration at the site of atherosclerotic plaques. Increased oxidative stress brought about by hyperglycemia may be an important link between diabetes and vascular events. angiotensin II increases leukocyte adhesion to the endothelium.MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAI INFARCTION IN DIABETIC PATIENTS Nugroho.

there is strong evidence that high blood glucose at admission predicts in-hospital mortality after AMI. Furthermore. The efficacy of percutaneous coronary revascularization procedures for treatment of acute MI requires further evaluation. Mortalitas penderita DM di rumah sakit dan dalam enam bulan serangan infark miokard akut terjadi duakalinya dibanding pada penderita IMA tanpa diabetes. Therapeutic approaches should consider correcting these abnormalities to afford greater survival benefit for this subset of high-risk patients. the impaired ventricular performance at the noninfarct areas and metabolic derangements during the acute phase of MI may account for the adverse outcome. characterized in diabetic patients by increased oxygen-consuming free fatty acid utilization rather than glucose oxidation. 1 Pada penderita DM morbiditas IMA lebih tinggi dibanding populasi pada umumnya. such as severe coronary artery disease. This finding is not related to the ability of fibrinolytic agents to restore complete reperfusion or increased risk of reocclusion of the infarct-related artery. metabolic control is a major risk factor for future coronary heart disease. disturbed autonomic balance. diabetic cardiomyopathy. In the recent Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) study.5 juta orang per tahun dan 30 % meninggal. the long-term prognosis in diabetic patients with AMI was improved by strict metabolic care Moreover. Di Amerika diperkirakan penderita infark miokard akut sebanyak 1. patients with diabetes continued to suffer excessive morbidity and mortality. Instead. even with the use of early potent fibrinolytic agents. In type 2 diabetes. Lebih dari separuh meninggal pada 1 jam pertama dari onset gejala. may contribute to the unfavorable outcome.Mortality among diabetic patients with acute myocardial infarction (AMI) remains high. Other reasons relate to myocardial metabolism. 2 . and decreased fibrinolytic function. Pendahuluan Infark miokard akut merupakan salah satu penyakit yang sering didapatkan pada penderita yang datang ke rumah sakit dan merupakan penyebab kematian. Many factors.

1 Respon terhadap kerusakan endotel mengakibatkan terjadi agregasi platelet. Semakin cepat dilakukan reperfusi akan menghasilkan penurunan resiko kematian dan kerusakan miokard.Tujuan utama pengobatan infark miokard akut adalah menjaga keseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan oksigen. makrofag dan kolagen. mengembalikan iskemia miokard. Oklusi total seringkali terjadi secara mendadak dari stenosis yang minimal. glikosaminoglikan dan matrixsynthesizing Smooth Muscle Cell (SMC) peningkatan neovaskularisasi. Von willebrand adalah protein adhesif yang berada pada plasma menyebabkan trombosit yang tidak aktif dapat melekat pada endotel. 1 Plak yang akan mengalami ruptur mempunyai karakteristik: mempunyai lipid-rich core yang besar (>40% volume plak) fibrous cap tipis dengan sedikit kolagen. Dua pertiga kasus ruptur plak terjadi pada lesi stenosis dibawah 50% sedangkan 97% terjadi pada lesi stenosis dibawah 70%. Lipid core merupakan bahan paling penting untuk formasi trombus platelet rich dan bersama smooth muscle dan foam cell akan berhubungan dengan ekspresi faktor jaringan. smooth muscle cells (SMC). Pada saat ini dikenal sebagai dekade time is muscle. 3 Patogenesis trombus pada infark miokard akut Ruptur plak merupakan awal proses utama terjadinya SKA. Kejadian ini merupakan proses awal dalam formasi . membatasi luasnya infark dan menurunkan kematian. vasokonstriksi dan pembentukan trombus. Kolagen sebagai agonis trombosit berada pada plak dan subendotel. Setelah terpapar dalam darah maka akan terjadi interaksi faktor jaringan dengan faktor VIIa yang menginisiasi kaskade reaksi enzimatik membentuk trombin dan deposisi fibrin. Trombosit tidak akan melekat pada endotel pembuluh darah yang intak . 4 Trombosis lokal terjadi setelah gangguan plak yang terjadi oleh karena interaksi lipid core. Karena adanya keseimbangan antara trombosis dan trombolisis endogen maka pada beberapa kasus terjadi perbaikan lesi vaskular. infiltrasi sel peradangan aktif pada cap yang tipis.

Aktivasi trombin oleh beberapa agonis mengubah GP IIb/IIIa menjadi bentuk yang mampu berinteraksi dengan protein adesif plasma (fibrinogen dan von willebrand). serotonin dan TX A2 sebagai pemacu aktivasi trombosit.trombus yang dipacu oleh von willebrand pada glikoprotein I B trombosit. Faktor resiko seperti hiperlipidemia. Aktivasi pada trombosit baru akan menyebabkan membesarnya trombus yang akan menutup lumen pembuluh darah. 4 Vulnerable Plaque Reduced collagen content Thining and Weakening of Plaque-Cap Plaque disruption Exposure of Thrombogenic plaque component (Collagen. Lipid C ore. Beberapa faktor berperan pada waktu kondisi prediabetik. Beberapa produk trombosit meliputi ADP. Tissue Factor) Triggers Hemodynamic/Mechanical S tress Infection Platelet adhesion and agregation Thrombus Coronary oclusion collateral Thrombin generation and fibrin formation Vasoconstriction Acute coronary syndromes Gambar 1. yang bersama-sama sebagai faktor resiko penyakit jantung koroner. IMA pada diabetes mellitus Seringkali efek diabetes pada pembuluh darah koroner mengakibatkan percepatan aterosklerosis dan peningkatan trombosis. Patogenesis trombus pada infark miokard akut. Macrophages. hipertensi. Agregasi trombosit merupakan stadium terakhir pada pembentukan trombus. vasokonstriksi dan proliferasi neointimal. ADP yang beredar akan merangsang aktivasi ikatan fibrinogen-GP IIb/IIIa. Adesi trombosit akan diikuti aktivasi trombosit. 4 ADP berada pada granul intraselular dan dilepas pada waktu trombosit distimulasi oleh molekul adesi atau agen proagregasi. 4 .

hiperinsulinemia dan penurunan sensitivitas insulin yang berhubungan dengan sindroma resistensi insulin akan bersama-sama merangsang proses aterogenesis. 0100090000037800000002001c00000000000400000003010800050000000b02 00000000050000000c02a501d102040000002e0118001c000000fb0214000900 00000000bc02000000000102022253797374656d0001d1020000792331fa005c 110004ee833990841b000c020000040000002d01000004000000020101001c00 0000fb02ecff0000000000009001000000000440001254696d6573204e6577205 26f6d616e0000000000000000000000000000000000040000002d01010005000 0000902000000020d000000320a110000000100040000000000d002a40120000 900040000002d010000030000000000 Gambar 2. hal ini membuat keterlambatan diagnosis dan pengobatan. Konsentrasi plasminogen activator inhibitor I (PAI I) meningkat sehingga akan mengakibatkan penurunan kemampuan fibrinolisis. Kondisi hiperglikemia terhadap stress oksidasi pada komplikasi diabet Pada penderita IMA dengan diabetes akan terjadi peningkatan hiperkoaguasi. Sehingga penderita IMA dengan diabetes merupakan kelompok penderita yang mempunyai resiko tinggi. agregasi trombosit dan ekspresi sitokin yang akan menyebabkan peningkatan vulnerabilitas plak sehingga beresiko terjadi IMA.sebagai antikoagulan. Peningkatan produksi radikal bebas mengakibatkan angiotensin II merangsang adesi lekosit ke endotel. Peningkatan stress oksidatif yang disebabkan oleh kondisi hiperglikemia berperan penting terhadap hubungan diabetes dengan komplikasi vaskular. Pada kondisi tersebut juga menyebabkan penurunan kemampuan endotel dalam berperan. Pada perjalanan klinis infark miokard seringkali timbul komplikasi dan akan meningkatkan mortalitas pada penderita diabetes dibanding non diabetes. Advanced glycosylated end products akan merusak nitrit oksida melalui pembentukan oksigen radikal bebas sehingga menggangu kemampuan vasodilatasi oleh endotel. Neuropati autonomik yang terjadi pada infark akan menghasilkan gejala yang tidak khas pada penderita diabetes. .

Karena itu plasmin dapat menyebabkan fibrin(nogen)lisis (systemic lytic state) yang menyebabkan kecenderungan perdarahan sistemik. IMA dibagi 2 berdasar gambaran EKG yaitu IMA dengan elevasi segmen ST dan IMA dengan non elevasi segmen ST. Terapi trombolitik Obat intravena trombolitik mempunyai keuntungan karena dapat diberikan melalui vena perifer. Reperfusi yang dilakukan secara cepat akan menyelamatkan miokard dan kontrol kadar gula darah secara ketat akan memperbaiki kaskade hiperglikemia dan stress oksidasi. maka . dimana terdapat beberapa kondisi akibat kaskade hiperglikemia pada vaskular. 1 Mekanisme kerja obat trombolitik melalui konversi inactive plasmin zymogen (plasminogen) menjadi enzim fibrinolitik (plasmin). 1 Pada penderita DM karena sering disertai dengan kondisi hiperkoagulasi yang disebabkan karena peningkatan kadar PAI-1 terutama pada hiperinsulinemia atau resistensi insulin dan peningkataan TNF-α. dikerjakan dimanapun (rumah. Plasmin mempunyai spesifisitas lemah terhadap fibrin dan dapat melakukan degradasi terhadap beberapa protein yang mempunyai ikatan arginyl-lysyl seperti fibrinogen. helikopter dan unit gawat darurat) dan relatif murah. Sehingga terapi ini dapat diberikan seawal mungkin. mobil ambulan. stress oksidasi dan perubahan hemoreologi yang berbeda dibanding penderita non diabetes. Pada IMA dengan elevasi ST mempunyaai indikasi untuk pemberian sedangkan yang non elevasi ST obat trombolitik tidak ada indikasi.2. Plasmin hanya bekerja pada klot fibrin dengan melalui hambatan alpha2-antiplasmin.5 Penatalaksanaan IMA pada diabetes Pada penderita IMA dengan diabetes mempunyai kondisi yang khusus. Dalam pengembangan obat trombolitik dibuat obat trombolitik generasi kedua yang mempunyai sifat spesifik terhadap fibrin yang bekerja pada permukaan fibrin.

7 . Sedangkan penderita yang mempunyai perdarahan intra kranial.pengobatan fibrinolitik sering kurang memuaskan. Penderita infark miokard akut yang kandidat mendapat trombolitik diberikan sebelum 30 menit sejak kedatangan di rumah sakit. angioplasty primer secara khusus dengan stenting koroner dan pemberian glikoprotein IIb/IIIa inhibitor akan memberikan hasil lebih baik dibanding pengobatan fibrinolisis beberapa penelitian Walaupun mendukung bahwa PTCA primer lebih efektif dibanding Mereka merekomendasikan PTCA primer sebagai trombolitik pada penderita diabetes. Komite memberikan perhatian karena belum rutinnya prosedur PTCA sehingga jangan sampai menimbulkan keterlambatan reperfusi karena memyiapkan prosedur PTCA primer. Direkomendasikan penderita infark miokard akut < 12 jam yang mempunyai elevasi segmen ST atau left bundle branch block (LBBB) diberikan IV fibrinolitik jika tanpa kontra indikasi.5 juta IU diberikan dalam tempo 30-60 menit. Di amerika serikat kurang dari 20% rumah sakit mampu melakukan PTCA primer. Meta analisis oleh Antiplatelet Trialist Collaboration terhadap kematian memperlihatkan penurunan resiko > 25% Pemberian aspirin untuk dan infark miokard akut. alternatif terhadap terapi trombolitik apabila dilakukan pada pusat PTCA yang lengkap dan didukung ahli dalam prosedur PTCA primer dengan pengalaman mencukupi. Pemberian dosis aspirin yang lebih besar akan mengakibatkan perdarahan pada gastrointestinal. Dosis streptokinase diberikan 1. Akan tetapi komite pada guideline terbaru masih belum menyetujui. PTCA primer Pada penderita IMA dengan diabetes. 6 Terapi antiplatelet Aspirin Aspirin mempunyai efek menghambat siklooksigenase platelet secara ireversibel. Proses tersebut mencegah formasi tomboksan A2. stroke pada tahun terakhir atau perdarahan aktif tidak diberikan terapi fibrinolitik. penghambatan agregasi platelet diberikan dosis awal paling sedikit 160 mg dan dilanjutkan dosis 80-325 mg perhari .

8 Oral Antiplatelet Agents Different Mechanism of Action Clopidogrel Ticlopidin Dipyridamole X ADP Activation Phosphodiesterase GP IIb/IIIa Fibrinogen Receptor Collagen Thrombin TX A2 COX TX A2 Aspirin . Tiklopidin menghambat agregasi platelet yang dirangsang ADP dan menghambat transformasi reseptor fibrinogen platelet menjadi bentuk afinitas tinggi. aktivasi dan agregasi platelet. Clopidogrel mempunyai efek menghambat agregasi platelet melalui hambatan aktivasi ADP dependent pada kompleks glikoprotein IIb/IIIa. Mekanismenya berbeda dengan aspirin. Dosis tiklopidin 250 mg diberikan dua kali sehari 8 Clopidogrel Clopidogrel merupakan derivat tienopiridin baru.protein seperti fibrinogen dan faktor von willebrand. Secara maksimal menghambat jalur akhir dari proses adesi. Clopidogrel diberikan 75 mg sekali sehari.Tiklopidin Tiklopidin merupakan derivat tienopiridin yang efektif sebagai pengganti aspirin untuk pengobatan sindroma koroner akut. Efek samping clopidogrel lebih sedikit dibanding tiklopidin dan tidak pernah dilaporkan menyebabkan neutropenia. Hasil pada penderita DM kurang memuaskan. 8 Antagonis reseptor glikoprotein IIb/IIIa Antagonis glikoprotein IIb/IIIa menghambat reseptor yang berinteraksi dengan protein .

Gambar 3. mempunyai waktu paruh lebih panjang. kurang berinteraksi dengan trombosit sehingga menurunkan resiko perdarahan.000. 8 Low molecular – weight heparins (LMWH) LMWH mempunyai rantai pendek (< 18 sakarida) dengan bervariasi rasio anti faktor Xa : anti faktor IIa. mempunyai sedikit efek pada hambatan agregasi platelet. tidak memerlukan monitoring laboratorium. Agen yang mempunyai rasio anti faktor Xa: anti faktor yang rendah mempunyai hasil yang sama pada pemberian dengan unfractioned heparin. Lebih tinggi rasio anti faktor Xa: anti faktor IIa akan menghambat pembentukan trombin lebih baik. 8 LMWH mempunyai keunggulan dibanding unfractioned heparin yaitu bioavailibilitas meningkat tiga kali dengan pemberian secara subkutan. Meta analisis memperlihatkan penurunan 33% insidensi infark miokard dan kematian pada penderita yang mendapat terapi kombinasi unfractioned reponse. durasi kerja lebih panjang.000 dalton (rata-rata 4000-6000 dalton). 8 Terapi antitrombin Unfractioned heparin Unfractioned heparin merupakan glikosaminoglikan yang terbentuk dari rantai polisakarida dengan berat molekul 3000-30. Rantai polisakarida berikatan dengan antitrombin III dan menyebabkan penghambatan trombin dan faktor Xa. Unfractioned heparin mempunyai kelemahan pada variabilitas terhadap dose- . LMWH mempunyai berat molekul 2000-10. menurunkan resiko trombositopenia. Mekanisme kerja obat antiplatelet. 8 Kontol kadar gula darah Pada penelitian DIGAMI didapatkan hasil penurunan mortalitas dan heparin dan aspirin dibanding pengobatan aspirin saja. Preparat dengan berat molekul < 5000 dalton akan lebih dominant menghambat aktivasi factor Xa sedangkan preparat dengan berat molekul yang lebih besar akan mempunyai efek menghambat factor Xa dan factor IIa.

viskositas darah pada penderita diabetes setelah infark. Proses penekanan oksidasi asam lemak bebas akan semakin baik bila diberikan β blocker.peningkatan prognosis jangka panjang pada penderita IMA yang dilakukan kontrol gula darah dengan insulin secara ketat. 11 Nitrat Pemakaian golongan nitrat bermanfaat untuk memberikan efek vasodilator koroner. Pada kondisi kronis pemakaian nitrat pada penderita DM sering menyebabkan . Beberapa penelitian membuktikan adanya penurunan kematian sebesar 37% pada penderita IMA dengan diabet yang diberikan β blocker dan bermanfaat menurunkan resiko reinfark. 9 Stimulasi metabolik dengan insulin Peranan insulin dalam meningkatkan perubahan metabolisme anaerob menjadi aerob pada injuri reperfusi telah diteliti. Selanjutnya pengobatan insulin menurunkan pelepasan laktat ekstraselular setelah reperfusi dan meningkatkan fosfat energi tinggi intraselular. Dengan koreksi kadar gula darah akan memperbaiki kondisi tersebut dan memperbaiki kondisi fibrinolosis. Insulin mempengaruhi stimulasi aktivitas piruvat dehidrogenase (PDH) dan mencegah inhibisi aktivitas PDH setelah reperfusi. Konsekwensi metabolik oleh resistensi insulin pada infark miokard akut dari hormon katabolik dan defisiensi insulin akibat efek adrenergik mengakibatkan peningkatan asam lemak non ester. Pada penelitian random membandingkan insulin dengan plasebo pada kardioplegia membuktikan insulin lebih cepat meningkatkan rekoveri 10 metabolisme aerob dan peningkatan fungsi ventrikel kiri setelah reperfusi β Blocker Insulin-glukosa secara akut bermanfaat untuk menekan oksidasi asam lemak bebas. penurunan fungsi jantung dan peningkatan luas infark. Asam lemak tersebut berimplikasi terhadap kejadian aritmia dan juga hal ini mengakibatkan pemendekan potensial aksi. Akan tetapi pada penderita infark miokard akut inferior dengan infark ventrikel kanan seringkali disertai kondisi syok dan nitrat tidak diberikan.

2. New Advances in the Management of Acute Coronary Syndromes: Matching Treatment to Risk. Data dari GISSI-3 menunjukkan penurunan sangat bermakna angka kematian selama 6 minggu penderita DM yang mendapat serangan infark miokard akut yang diberi lisinopril. CMAJ 2001. 11 Anti lipid dan anti oksidan Pemberian yang lebih agresif kedua macam obat diatas diharapkan akan mempertahankan dan memperbaiki funsi vasomotor dan antikoagulan endotel.toleransi. Jacoby RM. Acute myocardial infarction in the diabetic patient: . Nesto RW. 11 ACE inhibitor Sudah banyak penelitian yang membuktikan bahwa pemberia ACE inhibitor pada penderita dengan IMA dapat menurunkan mortalitas. Goodman S. 11 KEPUSTAKAAN 1. 164 (9). Fitchett D. Langer A.

Drugs for The Heart. New Insights into the Pathogenesis and Prevention of Acute Coronary Syndromes. both. Anticoagulants and Fibrinolytics. 350 (suppl I): 23-28 THE ROLED OF ACE INHIBITOR IN THE TREATMENT AND PREVENTION OF CORONARY ARTERY DISEASE (CAD) FOCUS: TRANDOLAPRIL M.Webster MWI aaand Scott RS. 1999. Whaat Caardiologist need to know about diabetes. WB Saunders Company. Opie LH. Am J Cardiol 1997. BMJ 1997. Antiplatelet Trialist Collection.Norhammar A. Lessons Learned From ACE Inhibition. Richard W. or neither among17. 7.99:2626-2632 11. 308: 81-106. Gersh BJ (eds). Circulation. Shah PK. Acute Myocardial Infarction in Diabetes Mellitus . Glycometabolic State at Admission: Important Risk Marker of Mortality in Conventionally Treated Patients With Diabetes Mellitus and Acute Myocardial Infarction. Collaborative Overview of Randomised Trials of Antiplatelet Therapy. Randomised trial of intravenous streptokinase. Laancet 1997.pathophysiology. Sim LL et al. 6. Antithrombotic Agents: Platelet Inhibitorrs. Nesto. Yogiarto . ISIS-2 (Seccond International Study of Infarct Survival) Collaborative Group.187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. In Opie LH.314:1512. J Am Coll Cardiol. BMJ 1999. 1992 Sep. 3..Malmberg K. Malmberg K.20(3):736-44. Lau KW. White HD. 79 (12B): 17-23. Lancet 1988. Hsu LF K H Mak. 5.97:12-15. Wedel H et al. 1: 545-549 4.88:260-265. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus . 1998. clinical course and prognosis. 10. Gersh BJ. Heart 2002. Philadelphia. Zarich S. 2001: 302-311 9. Circulation. 8. oral aspirin. 5th ed. Clinical outcomes of patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with primary angioplasty or fibrinolysis.

formation of foam cells. These facts suggest that increased cardiovascular risk factor ACE inhibitor actions result in decreased proliferation and migration of smooth muscle cells. and thrombogenesis. leading to improved endothelial function. and.Departement Of Cardiology . Airlangga University Dr Soetomo Hospital Surabaya Abstract : Angiotensin II is believed to increase inflammation in the vessel wall by activating a variety of proinflammatory factors including adhesion molecules. cytokines. decreased accumulation and activation of inflammatory cells. Introduction Coronary heart disease (CHD) is a major public health problem. promotes smooth muscle cell proliferation. prevention of local RAS may be effective therapeutic strategy for preventing sudden death or myocardial infarction in patients with high risk of vascular diseases. CHD occurs because of narrowing and/or blockage of the coronary arteries. CHD may be sufficient to cause myocardial ischaemia (ischaemic heart disease. These studies suggest that ACE inhibitors exert its effect of risk reduction in cardiovascular and cerebrovascular events by blocking angiotensin II signaling. This may promote vulnerability of plaques and increase the risk of plaque rupture. which destroy extracellular matrix. Therefore. decreased oxidative stress. by activating of angiotensin II receptor. and chemokines. Angiotensin II stimulates production of metalloproteinases. and increased endothelial nitric oxide formation. IHD) but may be present in the absence of symptoms. in local vascular lesions. It is a contributor to mortality and morbidity in both westernised economies and in countries undergoing economic transition. CHD may remain asymptomatic until it manifests as . which improves endothelial dysfunction and thus prevents progression or destabilization of atherosclerotic lesions. Tissue ACE generated in atherosclerotic plaque increases local expression of angiotensin II.

poor diet. 1 or cardiac failure). Drugs for which there is evidence of mortality benefit in CHD patients include statins. The modifiable risk factors for CHD are generally accepted as smoking. increasing age and family history of premature CHD. Other factors relevant to the development of CHD include diabetes and Asian ethnic origin. raised blood pressure and inadequate diabetes control. aspirin.myocardial infarction (MI). hypercholesterolaemia. Meta-analysis showed that administration of ACE inhibitors within 36 hours of acute MI and continued for at least four weeks was associated with a 7 per cent reduction in 30-day mortality. revascularisation therapy in stable angina and secondary prevention of CHD post-MI. sudden death or cardiac dysfunction (such as arrhythmias symptoms. calcium channel blockers. Drugs used in the management of symptoms in angina include b-blockers. GISSI 3 and SAVE. Both primary and secondary prevention of CHD involve similar interventions. verapamil and ACE inhibitors. while AIRE and TRACE (Trandolapril) involved only those patients with evidence of left ventricular dysfunction. obesity. both the process of the identification of patients at risk and the interventions have major resource implications. The need to address such factors is increased in the presence of non-modifiable risk factors such as male gender. management of stable angina. nitrates (acute and prophylactic) and potassium channel openers. b-blockers. In practice. excessive alcohol intake. lack of exercise. 1 .31 Trials involving all post-MI patients with an ACE inhibitor include ISIS 4.. aspirin/ antithrombotic therapy in vascular disease. Some patients may therefore suffer consequences of myocardial ischaemia without any history of warning Evidence base and clinical guidelines in CHD Clinical guidelines relating to the management of CHD have recently addressed the management of hyperlipidaemia in primary prevention of CHD.

More recently. (1). other angiotensin peptides (i. which in turn is converted by pulmonary endothelial angiotensin-converting enzyme (ACE) to ANGII. the RAS has been described as an endocrine system in which renin of renal origin acts on angiotensinogen (an acute phase protein) of hepatic origin to produce angiotensin I in the plasma. The latter is considered to be the main mediator of the physiological action of the RAS. Putative hypothesis of molecular mechanisms in cardiovascular remodeling induced by chronic inhibition of nitric oxide synthesis. cathepsin G and tonin or by hydrolysis of angiotensin I by chymase and cathepsin G. Alternatively.e. ANGII can be produced directly by conversion of angiotensinogen by the tissue plasminogen activator (tPA). the importance of local tissue RAS. Traditionally. 2 Activation of the renin–angiotensin system in atherosclerosis Activation of the RAS may exert numerous adverse effects on the CV system. .Fig.

and angiotensin (1–7) are also involved in the actions of angiotensin peptides. plaque growth and rupture. ANGII activates intracellular signalling pathways that promote atherosclerosis through the formation of reactive oxygen species (ROS). vascular . a seven-transmembrane domain Gprotein-coupled receptor. release of thromboxane A2. oxidation of LDL. ANGII stimulation leads to an AT1/NAD(P)H oxidase-dependent formation of ROS. activation of NAD(P)H oxidases and release of proinflammatory mediators. ANGII mediates its physiological effects by binding to specific receptors located on the cell membrane of various cell types. More recent findings show effects on plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) synthesis. mitogen-activated protein (MAP) kinases and the Janus kinase/signal transducer and activator of transcription (JAK/STAT) pathway. myocardial and vascular hypertrophy and remodelling. Regardless of the synthesis pathway. proliferation and hypertrophy. and. these mechanisms may enhance oxidative stress within the vessel wall and lead to the activation of redox-sensitive genes. These oxygen radicals are known activators of cytoplasmic signalling cascades. such as those coding for proinflammatory cytokines like IL-6. other specific cell surface receptors. and enhanced matrix metalloproteinase (MMP) production. ROS formation seem to be pivotal for the cross-link to inflammatory processes which contribute to atherosclerotic plaque formation. that are all vascular cells. such as nuclear factor (NF)-B. which is strongly expressed on vascular smooth muscle cells (VSMCs). increased extracellular matrix (ECM) formation. such as the endogenous kallikrein–kininogen–kinin system. potentially.angiotensin III and IV) and of the interaction with other systems. It has also been recognized that although the majority of ANGII actions are exerted through AT1 receptors. VSMC migration. Clinical consequences of these effects include an increase in blood pressure. The effects of ANGII include the following: vasoconstriction. growth. endothelial dysfunction. Together. inflammation. matrix degradation and thrombosis. was established. including AT2 and AT4 receptors. such as interleukin-6 (IL-6). NF-B activation by ANGII leads to increased expression of adhesion molecules such as intercellular adhesion molecule (ICAM)-1. Furthermore.

inhibition of cellular growth. leading to the initiation. endothelial dysfunction and inflammation induced by ANGII trigger each other in a self-perpetuating feedback loop. Several different pathways appear to be involved: (i) upregulation of cytokines. In addition. stimulating cellular hypertrophy and proliferation of smooth muscle cells. Thereby. ANGII has important modulatory effects on vascular lipid metabolism in the vessel wall by enhancing LDL oxidation. an effect that may further enhance oxidized LDL infiltration in the vessel wall. (ii) disturbances of lipid metabolism. and chemoattractant proteins such as monocyte chemoattractant protein (MCP)-1 involved in adhesion and tissue recruitment of inflammatory cells. The development of atherosclerosis occurs through structural changes of the vessel wall from early migration and proliferation of smooth muscle cells up to plaque rupture. In addition. Enhanced shear stress produced by increased vascular load in concert with elevated levels of ANGII causes vessel wall remodelling. Enzymes which are involved in the degradation and reorganization of the ECM scaffold of the vessel wall called matrix metalloproteinases (MMPs) exhibit a marked local overexpression in the vulnerable shoulder region of human atheroma . . ANGII leads to the production of autocrine growth factors such as transforming growth factor (TGF)-ß1 and platelet-derived growth factor (PDGF). adhesion of proinflammatory cells and endothelial thrombogenicity occur in part through an impairment of endothelial nitric oxide (NO) secretion by ANGII. Moreover. One of the earliest stages of atherosclerosis is functional abnormalities of the endothelium.adhesion molecule (VCAM)-1 and E-selectin. increasing oxidative stress by NAD(P)H oxidase stimulation. maintenance and destabilization of atherosclerotic lesions. involving the stimulation of lipoxygenase and NAD(P)H oxidase in macrophages. Recent unpublished findings from our laboratory show ANGII-enhanced expression and activity of MMP-2 in smooth muscle cells. An additional effect of ANGII is the upregulation of the lectin-like oxidized LDL receptor (LOX)-1 on endothelial cells and macrophages. and (iii) increased ROS production. which may promote plaque progession towards rupture. growth factors and adhesion molecules. named endothelial dysfunction.

such as the endogenous kallikrein–kininogen–kinin system.Finally. which in turn is converted by pulmonary endothelial angiotensin-converting enzyme (ACE) to ANGII [5]. other angiotensin peptides (i.e. It has also been recognized that although the majority of ANGII actions are exerted through AT1 receptors. Activation of the RAS may exert numerous adverse effects on the CV system (i. potentially. tissue factor (TF). arterial hypertension. and platelet activation and aggregation.e.3 . ANGII inhibits the fibrinolytic system and enhances thrombosis by increased production of plasminogen activator inhibitor (PAI)-1. ANGII mediates its physiological effects by binding to specific receptors located on the cell membrane of various cell types. was established. The latter is considered to be the main mediator of the physiological action of the RAS. the RAS has been described as an endocrine system in which renin of renal origin acts on angiotensinogen (an acute phase protein) of hepatic origin to produce angiotensin I in the plasma. ANGII can be produced directly by conversion of angiotensinogen by the tissue plasminogen activator (tPA). which is strongly expressed on vascular smooth muscle cells (VSMCs). that are all vascular cells. including AT2 and AT4 receptors. More recently. a seven-transmembrane domain Gprotein-coupled receptor. Regardless of the synthesis pathway. Alternatively. the importance of local tissue RAS. Taken together. and angiotensin (1–7) are also involved in the actions of angiotensin peptides. atherosclerosis). Traditionally. various largely overlapping ANGII-activated intracellular signalling pathways promote atherogenesis at every stage of its pathophysiological process. 2. other specific cell surface receptors. cathepsin G and tonin or by hydrolysis of angiotensin I by chymase and cathepsin G. chronic renal failure and. angiotensin III and IV) and of the interaction with other systems.

In the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study. In this study. including the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) trial.Fig. which have determined the efficacy of the ACE inhibitor in patients with coronary artery disease without left ventricular dysfunction. and sudden death in the Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) . Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) trial. Direct effects of angiotensin II on vascular wall.2 Effects of ACE inhibitors in clinical studies Recent clinical studies have reported supporting data that ACE inhibitors are effective for treatment and prevention of vascular diseases. and the Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation (SMILE) study. the incidence of cardiovascular events (death. myocardial infarction) and strokes was significantly reduced in a broad range of highrisk patients with vascular disease or diabetes plus one other cardiovascular risk factor. ACE inhibitor treatment leads to a . In post-myocardial infarction patients with left ventricular dysfunction. (2). ACE inhibitors administration has been demonstrated to significantly reduce the risk of recurrent MI in several studies. In the clinical studies. which have demonstrated beneficial effects of ACE inhibitors on endothelium dependent vasodilatation. function administration of ACE inhibitors or normalizes endothelial in patients with coronary diseases hyperlipidemia.

Furthermore.7 percent). thrombosis and rupture. During the study period. 304 patients in the trandolapril group died (34. and is significantly increased in patients with unstable angina. Since tissue ACE is highly expressed in human atherosclerotic plaques. ACE inhibitors decrease the breakdown of bradykinin. These large morbidity and mortality trials clearly support the role of ACE inhibitors in the treatment of atherosclerotic vascular diseases.4 . ACE inhibitors. Together with the proarteriosclerotic effects of angiotensin II on the arterial wall. the largest body of evidence arises from landmark clinical trials such as the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study and the EUropean trial of Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease (EUROPA) including patients with documented coronary artery disease (CAD) and preserved left ventricular (LV) function. However. which increase tissue and plasma levels of angiotensin (1–7). which cannot completely account for the observed effects on risk reduction of ACE inhibitor. these studies suggest that ACE inhibitors exert its effect of risk reduction in cardiovascular and cerebrovascular events by blocking angiotensin II signaling.2. may also improve the fibrinolytic balance by decreasing PAI-1 formation via angiotensin IV and/or reduced ANGII activation of AT4 receptors. A direct antiatherogenic effect of ACE inhibitors has also been shown in a variety of animal models.modest lowering effect of blood pressure. prevention of local RAS may be effective therapeutic strategy for preventing ACE inhibitors in atherosclerosis ACE inhibitors act by inhibiting the conversion of angiotensin I to ANGII. as did sudden death or myocardial infarction in patients with high risk of vascular diseases. 3 Trandolapril in TRACE The mortality from all causes at one year was 24 percent. Therefore. where it is localized in areas of clustered macrophages. Both trials demonstrated convincingly that CV events could be reduced in patients who were treated with an ACE inhibitor. In addition. which improves endothelial dysfunction and thus prevents progression or destabilization of atherosclerotic lesions. it has been suggested that blocking ACE will prevent plaque fissuring.

was 0. Eighty-two patients receiving trandolapril and 103 receiving placebo died from heart failure.89). in the placebo group. 288. 0. 1. 95 percent confidence interval. The relative risk of death from any cause in the trandolapril group.98).03.56 to 0.15. The follow-up period was 24 to 50 months. Heart failure developed significantly earlier in the placebo group than in the trandolapril group. respectively.10.001.03. The mortality curves diverged early (Kaplan–Meier estimate of mortality at one month.67 to 0. P = 0. 0. Apart from the patients who died.86. and 1.91.3 percent). In every subgroup. 1. and 12 months. the mean wall-motion index was 1. 6.12.003).4 percent) were withdrawn from the trandolapril group and 310 (35. 1. The need for open-label ACE inhibition to treat heart failure was a more common reason for withdrawal in the placebo group (accounting for 75 patients) than in the trandolapril group (accounting for .03). treatment with trandolapril was associated with a reduction in risk.59 to 0.8 percent in the trandolapril group and 11. 133. relative risk. in the placebo group (42. as compared with those receiving placebo. 95 percent confidence interval. relative risk. There were also significantly fewer sudden deaths in the trandolapril group (105 vs. 0.78 (95 percent confidence interval. in the trandolapril group and 1. 328 (37. and 1.76. At base line and after 3.66 to 1. as compared with the placebo group.001).03. 0. 1. respectively.71. P = 0. 0.2 percent in the the placebo group. After three months. 0. 95 percent confidence interval. P = 0.75. the mean change from the base-line index was 0. 8. 0.89. Progression to severe heart failure occurred in 125 patients in the trandolapril group and 171 in the placebo group (relative risk. There were significantly fewer deaths from cardiovascular causes in the trandolapril group than in the placebo group (226 vs. There was a trend toward a reduction in recurrent fatal or nonfatal infarction among the patients receiving trandolapril. There were 99 fatal or nonfatal reinfarctions in the trandolapril group and 113 in the placebo group (P = 0.06 in the placebo group (P = 0. This statistically significant difference was absent at 6 and 12 months. 95 percent confidence interval. P = 0.13).16.09 in the trandolapril group and 0. 0. relative risk.5 percent) from the placebo group.63 to 0. 0.

Kober L. Endothelial Dysfunction and Coronary Atherosclerosis. 2004.48). Kitamoto S. Cough was reported frequently in both groups. The tolerance profile of trandolapril was similar to that of other ACE inhibitors. as well as in the development of severe heart failure.6 REFERENCES 1. The improvement in survival was observed whether or not there were clinical signs of heart failure. The effect of ACE inhibitor trandolapril on life expectancy of patients with reduced left-ventricular function after acute myocardial infarction. Egashira K. 4. 2. Lancet 1999. Vol 265 No 7108 p194-205. 3. and a reduction in kidney function (in 18 and 6. respectively). Lonn E. This study has demonstrated that survival was improved among patients with left ventricular systolic dysfunction who were selected from among consecutively screened patients with myocardial infarction and treated with the ACE inhibitor trandolapril for two to four years. Grote K. Carlsen JE. Køber L. Renin–angiotensin system and atherosclerosis. Torp-Pedersen C. The Pharmaceutical Journal 2000. 5. respectively). Drexler H. The most frequently reported adverse events in the trandolapril and placebo group. Torp-Pedersen C.Cardiovascular & Haematological Disorders. 2:155159. Coronary heart disease. Other important reasons for withdrawal were cough (in 39 patients in the trandolapril group and 13 in the placebo group). Schieffer B. hypotension (in 18 and 7. 5. et al. Current Drug Targets . Current Controlled Trials in Cardiovascular Medicine 2001. 354:9-12. including those that differed significantly between the two groups. Dose response of ACE inhibitors: implications of the SECURE trial. McGlynn S. There was an associated reduction in deaths from cardiovascular causes and sudden deaths. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 770-773 4. A clinical trial of the . Reid F. McAnaw J. 6. 13-22. probably because the patients were asked specifically about this symptom at every follow-up visit.

N Engl J Med 1995. .angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Iskhemia tungkai akut dapat disebabkan trombosis pada pembuluh darah yang telah mengalami atheorosklerosis atau emboli dari jantung / aneurisma aorta pada pembuluh darah tungkai yang normal.333:1670-1676. PENATALAKSANAAN OKLUSI ARTERI PERIFER AKUT Budi Susetyo Pikir Laboratorium Kardiologi – Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr Soetomo SURABAYA RINGKASAN : Iskhemia Tungkai Akut ialah terjadinya penurunan perfusi yang cepat atau mendadak yang menimbulkan keluhan dan gejala baru atau memberatnya keluhan dan gejala yang sudah ada.

dll).Diagnosis dan klasifikasi berat iskhemia tungkai (derajat I. Yang perlu diperhatikan ialah pilihan waktu yang cepat. Mana yang dipilih tergantung keahlian dan ketersediaan fasilitas.000 pria dan 50. Obat trombolitik yang ada ialah streptokinase. Insidennya juga meningkat dengan umur dan 1. menghindari suhu berlebihan. dan rt-PA yang harus diberikan intraarteri regional sedekat mungkin dengan trombus. Pada keadaan ini . pengobatan faktor pencetus (seperti gagal jantung atau aritmia atrial/ventrikel) serta tindakan sederhana untuk memperbaiki perfusi (seperti menghindari tekanan ekstrinsik pada tumit dan prominens tulang.5 – 2 kali lebih banyak pada pria dibanding wanita (Pentecost et al 1994). Pada penderita penyakit pembuluh darah perifer mungkin berkembang dari nyeri klaudikasio intermiten menjadi nyeri waktu istirahat. Di Amerika Serikat setiap tahun 60. IIa. urokinase. Pengobatan segera selanjutnya ialah pemberian obat trombolitik untuk restorasi patensi vaskuler. Inhalasi Oksigen. Tindakan lain yang bermanfaat pada iskhemia tungkai akut ialah trombektomi dengan kateter dan trombektomi mekanik disamping tentunya revaskularisasi pembedahan.000 wanita terdiagnosis sebagai Ischemia Tungkai Akut. koreksi hipotensi. Analgetik. Perlu diberikan segera pengobatan awal seperti Heparin. tetapi terdapat episode akut yang menunjukkan memberatnya iskhemia yang sudah ada. ulkus iskhemik dan gangren yang meskipun nampaknya bertahap. 57.6 % pria dan 69. kalau mungkin intratrombus.8 % wanita berumur 65 tahun atau lebih. Obat trombolitik dapat diberikan sampai 14 hari setelah timbulnya gejala dengan hasil yang setara revaskularisasi pembedahan. IIb dan III) berdasar klinik serta signal Doppler vena dan arteri. PENDAHULUAN : Iskhemia Tungkai Akut ialah terjadinya penurunan perfusi yang cepat atau mendadak yang menimbulkan keluhan dan gejala baru atau memberatnya keluhan dan gejala yang sudah ada yang mengancam viabilitas tungkai (TASCa 2000 ). Angiografi dikerjakan hanya pada penderita derajat I dan IIa yang masih ada waktu sebelum dilakukan tindakan intervensi.

Diagnosis klinik emboli arteri pada tungkai dapat diduga apabila terdapat gambaran sebagai berikut : 1. karena itu harus ditanyakan lama timbul nyeri. Trombosis arteri akut terjadi pada arteri yang telah mengalami atherosklerosis sebelumnya (terdapat plaque dan stenosis). PRESENTASI KLINIK TROMBOSIS AKUT ARTERI EKSTREMITAS BAWAH : Gejala iskhemia tungkai akut berhubungan dengan nyeri dan fungsi tungkai. dsb) 3. ventrikel kiri. terdapat nadi normal dan tekanan darah sistolik Doppler yang normal pada tungkai yang tidak terkena (TASCa 2000). tidak didahului klaudikasio intermiten 4. namun biasanya penderita dapat menceritakan kapan gejala tersebut timbul. lokasi dan intensitas serta perubahan berat iskhemia.trombus merupakan faktor dominan (TASCa 2000). Iskhemia tungkai akut juga dapat terjadi betul-betul akut. Hal ini penting untuk diketahui. diketemukan/terdapat sumber emboli (atrium kiri. Meskipun agak sulit untuk menentukan lama gejala pada semua penderita. Sedangkan emboli terjadi mendadak pada pembuluh darah yang normal sehingga sering menimbulkan iskhemia berat yang mengancam viabilitas tungkai (TASCa 2000). Berat Iskhemia Tungkai Akut tergantung lokasi dan berat obstruksi lumen arteri oleh trombus atau embolus baru serta kemampuan berkembangnya pembuluh darah kolateral sekitarnya (TASCa 2000). pada penderita yang sebelumnya asimptomatik yang sering disebabkan emboli yang berasal dari jantung (trombus di atrium kiri atau di ventrikel kiri) (TASCa 2000). Bila terjadi sangat mendadak berhubungan dengan emboli arteri. meskipun sebagian emboli mungkin terdiri trombus lama dan plaque atherosklerosis yang kurang memberikan respon terdapat pengobatan tersebut (WPTMLI 1998). sehingga mungkin sudah terdapat kolateral yang mengurangi gejala iskhemia tungkai. keluhan terjadi mendadak 2. karena Trombosis Akut yang terjadi dalam 24 jam akan memberikan respon yang baik dengan Pengobatan Trombolitik. Trombosis arteri akut pada arteri perifer yang telah mengalami . Proses terjadinya (mendadak).

apakah pernah menjalani intervensi untuk penyempitan arteri tungkai dan apakah penderita mengidap penyakit jantung (fibrilasi atrium. Anamnesis (Riwayat Penyakit) : Sangat penting untuk menanyakan apakah terdapat nyeri tungkai sebelumnya (riwayat klaudikasio intermiten). bekuan darah atau amputasi) (TASCb 2000). iliaka interna dengan a. Kolateral daerah pelvis yang ada ialah antara a. Luas obstruksi juga penting untuk diketahui karena mempengaruhi berat iskhemia. hiperlipidemia. diabetes. riwayat keluarga serangan jantung. makin banyak jalur kolateral yang buntu karena trombus akan meluas kearah kolateral yang besar selain juga kearah distal. meskipun dapat terjadi pada setiap tempat dari aorta sampai a digitalis pedis (TASCa 2000).) atau aneurisma yang merupakan sumber emboli. Disamping itu makin proksimal kolateral makin jelek. cabang gluteal superior dari a. Makin lama obstruksi terjadi. Kadang-kadang faktor presipitasinya dapat berupa penurunan kecepatan aliran darah karena curah jantung yang rendah seperti pada gagal jantung kongestif atau setelah infark miokard akut yang luas. . cabang sirkumfleksa a. Lokasi oklusi arteri mempengaruhi berat iskhemia. Faktor lain presipitasi trombosis yang jarang ialah faktor ekstrinsik nonatherogenik lokal seperti popliteal entrapment atau penyakit kistik adventisia. femoralis profunda yang disebut cruciate pathway (TASCa 2000). Tempat umum trombosis ialah a femoralis superfisialis. Embolisasi dari jantung atau sumber yang lain dapat membuntu arteri distal yang telah mengalami atherosklerotik yang dapat membingungkan diagnosis (TASCa 2000). Lokasi proksimal di a iliaka komunis memberi dampak iskhemia yang berat memberi pasokan darah daerah yang luas serta kolateral yang jelek. Penderita juga perlu ditanya adanya penyakit serius yang menyertai atau faktor risiko atherosklerosis (hipertensi. Karena itu diperlukan pengobatan dini dengan heparin untuk mencegah meluasnya trombus tersebut (TASCa 2000).atherosklerosis (terdapat plaque atau stenosis) merupakan penyebab umum lain iskhemia tungkai akut. makin proksimal makin berat iskhemianya karena memasok darah pada daerah yang luas. stroke. merokok.

Bila negatif menunjukkan adanya iskhemia tungkai yang berat. pain (nyeri). Pulselessness (Nadi tak teraba) : Palpasi nadi pada tungkai dari proksimal sampai bagian paling distal. sedangkan tungkai kontralateral teraba hangat. 3. Pemeriksaan lain yang penting ialah tes balikan kapiler (capillary return). 4. 2. 1. Pulsus kaki mungkin normal pada mikroembolism karena plaque atherosklerosis atau emboli kholesterol (TASCb 2000). Paralysis (Hilangnya fungsi motorik) : Adanya gangguan fungsi motorik menunjukkan adanya iskhemia tungkai tingkat lanjut yang mengancam viabilitas tungkai. Berat dari Iskhemia Akut Tungkai Bawah dapat diklasifikan sebagai berikut : . Tungkai teraba dingin. Paresthesia (Hilangnya fungsi sensorik) : Hilangnya sensorik berupa gringgingen. dibandingkan dengan tungkai kontralateral (TASCb 2000). Derajat perubahan warna dan suhu dapat merupakan dasar batas terjadinya obstruksi yang perlu dihubungkan dengan pemeriksaan palpasi nadi. Perlu juga memeriksan bagian tungkai yang kontralateral. Pada awal mungkin terlihat pucat.Pemeriksaan Fisik : Perlu diperiksa 5 P. tetapi selanjutnya akan terjadi sianosis. pallor (pucat). Adanya pengisian vena atau tidak juga merupakan tanda penting. pulselessness (nadi tak teraba). terutama yang dapat dilihat pada bagian dorsal kaki (dorsal pedis) (TASCb 2000). Hal ini berhubungan dengan kenyataan bahwa pergerakan kaki terutama oleh otot tungkai proksimal. Pada iskhemia tungkai akut balikan kapiler lambat atau negatif. Pallor (Warna dan suhu kulit) : Periksa warna dan suhu tungkai. Untuk mengetahui gangguan gerakan ringan. paresthesia (gringgingan) dan paralysis (lumpuh). yaitu memeriksa kembalinya aliran pada jaringan subpapiler kulit setelah ditekan.

Tabel 2. Diagnosis Banding Iskhemia Tungkai Akut. 81 : 207-218. Klasifikasi Berat Iskhemia Tungkai Bawah menurut SVS / SCVS Kla s I IIa IIb III Kategor i Viable Menganca m Menganca m Menganca m Deskripsi Balikan Kapiler Paralisis Otot Hilangnya Sensori Tidak Ada Sebagian Sebagian Lengkap Signal Doppler Arteri Terdengar Tak Terdengar Tak Terdengar Tak Terdengar Vena Terdengar Terdengar Terdengar Tak Terdengar Tidak mengancam segera Dapat diselamatkan bila diobati Dapat diselamatkan. curah jantung rendah pada gagal jantung. SVS /SCVS : Society of Vascular Surgery / Society of Cardiovascular Surgery Belum ada standar untuk membedakan akut dan khronik berdasar waktu. Keadaan yang menyerupai Iskhemia Tungkai Akut Gagal Jantung (terutama) bila disertai penyakit oklusi arteri perifer khronik Trombosis Vena Dalam Akut (Acute Deep Vein Thrombosis) Neuropati Kompresif AKut . bila Tak Terganggu Tak TergangguLambat Lambat-Tak Ada Tak Ada Tidak Ada Tidak Ada Sebagian Lengkap diobati sebagai darurat Amputasi Primer sering diperlukan Tabel dikutip dari : Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia. Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document. SIR (Society of Interventional Radiology) (Patel et al 2001) mengusulkan sebagai berikut : A) Hiperakut ( < 24 jam) B) Akut A ( 1 – 7 hari ) C) Akut B ( 8 – 14 hari ) D) Subakut ( 14 hari – 3 bulan ) E) Khronik ( > 3 bulan ) Diagnosis Banding Iskhemia Tungkai Akut : Keadaan yang menyerupai iskhemia tungkai akut ialah Vasopasme arteri tungkai.Tabel 1. trombosis vena dalam akut (DVT = deep venous thrombosis) dan neuropati kompresif akut (TASCb 2000). Am J Cardiol 1998.

Tindakan yang cepat akan menyelamatkan tungkai.Popliteal entrapment dengan trombosis . Heparin Pemberian Heparin dini menurunkan morbiditas dan mortalitas.Trombosis spontan yang berhubungan dengan keadaan hiperkoagulabel . Kecuali pada penderita yang menjalani anestesi epidural dan spinal. atau stenosis kritikal di sebeleah proksimal (termasuk emboli kholesterol atau amboli atherotrombotik sekunder karena prosedur endovaskuler Trpmbosis pada aneurisma (terutama aneurisma poplitea Tabel dikutip dari : Trans Atlantic Inter-Society Consensus Working Group on the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC-PAD). Inhalasi oksigen mungkin berguna 4. 2000. 12 % antara 13-24 jam dan 20 % setelah 24 jam. pemberian heparin dapat ditunda.Sebab Nonatherosklerotik Iskhemia Tungkai Akut Trauma Artri (terutama iatrogenik) Diseksi Aorta/Arterial Arteritis dengan trombosis (misal arteritis sel raksasa. Evaluation. Tindakan sederhana untuk memperbaiki perfusi harus diberikan sebelum . 2. Tidak ada bukti obat vasoaktif bermanfaat. Heparin bertujuan untuk mencegah perluasan trombus. Begitu pula simpatektomi. karena itu hindarkan tindakan diagnostik yang tidak perlu. J Vasc Surg. Laju amputasi 6 % dalam 12 jam pertama. tromboangitis Obliterans) . 6. PENGOBATAN ISKHEMIA TUNGKAI AKUT : Iskhemia Tungkai Akut merupakan keadaan darurat.Vasospasme dengan trombosis (misal ergotisme) Sebab-sebab Iskhemia Iskhemia Akut –pada penderita atheroskleoris Trombosis dari arteri atherosklerosis yang stenosis Trombosis graft pintas arteri Emboli dari jantung. sedangkan pada emboli dapat mencegah emboli lebih lanjut. aneurisma.Kista poplitea dengan trombosis . Part 2) : S136-S144. Pengobatan gagal jantung atau aritmia atrial dan ventrikuler yang ada harus segera diberikan. 5. Analgetik penting diberikan untuk mengatasi nyeri 3. PENATALAKSANAAN AWAL ISKHEMIA TUNGKAI AKUT : 1. Acute Limb Ischemia. 31 (Suppl 1.

sedangkan panas akan meningkatkan laju metabolik dan kebutuhan sirkulasi). Bila terdapat gejala klinik yang memburuk. risiko penderita (komorbiditas). PENGOBATAN TROMBOLISIS : Tujuan pengobatan trombolitik ialah mengambil/menghilangkan tromboemboli yang patologi dan restorasi patensi vaskuler. hematologist. menghindari suhu berlebihan (dingin akan menginduksi vasokonstriksi. lama oklusi. dll) (TASCc 2000). yang sebaiknya tidak lebih 6 jam. Pengobatan awal yang dipilih ialah pengobatan trombolitik dengan arahan kateter. infus regional obat trombolitik dengan kateter berada proksimal dari trombus dapat dilakukan. koreksi hipotensi. meningkatkan oksigenasi jaringan. Karena itu pengobatan trombolitik memerlukan pendekatan multidisiplin yang melibatkan angiologist. Pengambilan bekuan dengan kateter akan menghindari atau mengurangi bedah terbuka. Pada kebanyakan penderita selanjutnya memerlukan pengobatan endovaskuler dan pembedahan. Harus diperhatikan adanya kontraindikasi terhadap trombolitik (TASCc 2000).atau sesudah dilakukan revaskularisasi. merupakan pertanda perlunya dilakukan revaskularisasi bedah (TASCc 2000). . Pilihan tergantung lokasi dan anatomi lesi. dan risiko prosedur (embolektomi dengan anestesi lokal atau bedah pintas arteri dengan aneseti umum). bahkan kadang-kadang dapat menghindari pembedahan pada penderita risiko tinggi dengan viabilitas marginal. tipe bekuan darah (embolus atau trombus). terutama pada derajat I dan IIa. Angiografi dilakukan hanya pada penderita derajat I dan IIa yang masih ada waktu sebelum melakukan tindakan intervensi. Bila gagal. Hal ini termasuk menghindari tekanan ekstrinsik pada tumit dan prominens tulang. Bila kawat penuntun (guidewire) dapat melewati trombus dapat dilakukan trombolitik intratrombus yang ternyata lebih efektif. interventional radiologist dan bedah vaskuler (WPTMLI 1998). PROSEDUR ENDOVASKULER UNTUK ISKHEMIA TUNGKAI AKUT : A. Batasan trombolitik terapeutik ialah secara enzimatik menginduksi atau mempercepat larutnya tromboemboli.

Reperfusi tekanan rendah yang bertahap. Oklusi Khronik : Bila terjadi Oklusi Trombotik atau Emboli Akut pada arteri femoralis yang stenosis. Trombolisis yang diarahkan dengan kateter merupakan bagian dari strategi untuk menghilangkan trombus dan emboli untuk restorasi perfusi. Pada pembuluh darah arteri yang terjadi trombosis akut. Trombolisis dapat diberikan sebagai pengobatan awal. Untuk selanjutnya apakah memerlukan penggantian graft atau pengobatan endovaskuler tergantung kelainan dari graft tersebut . Pada penderita Oklusi Arteri Khronik yang mengalami iskhemia tungkai jangka panjang (lebih dari 14 hari). mungkin terjadi iskhemia berat kedua ekstremitas bawah yang memerlukan intervensi segera (WPTMLI 1998). mungkin mengalami progresi ringan dari gejala khronik yang sudah ada dan gangguan hemodinamik sedang saja. Terdapat masalah lain pada Oklusi Arteri Akut yang menjalani revaskularisasi yaitu terjadinya reperfusion injury.INDIKASI PENGOBATAN TROMBOLISIS : Iskhemia Tungkai Yang Mengancam : Oklusi Arteri Tungkai Akut : Oklusi Arteri Tungkai Akut merupakan ancaman terhadap tungkai dan bahkan kematian pada penderita dewasa. Oklusi Bypass Graft : Prosedur pembedahan terbuka merupakan pendekatan umum pada Oklusi Bypass Graft untuk revisi atau penggantian graft. mungkin lebih baik dibandingkankan reperfusi mendadak dengan tekanan tinggi. penyakit dasar sering dapat ditemukan dan harus dikoreksi segera setelah trombolisis berhasil dengan baik. revaskularisasi pembedahan lebih superior dibandingkan trombolisis (WPTMLI 1998). Penderita tanpa dasar penyakit arteri perifer yang mengalami oklusi emboli akut pada bifurkasi femoral.

terdapat embolus proksimal yang memerlukan tromboembolektomi segera yang biasanya dengan intervensi bedah. terdapat sumber emboli (misal : fibrilasi atrium) 3. Penderita yang memenuhi kriteria seperti diatas dengan Iskhemia Akut Tungkai (tungkai pucat). Diagnosis klinik emboli arteri tungkai akut dapat diperkirakan berdasarkan hal-hal berikut : 1. Penelitian membuktikan bahwa trombolisis merupakan pilihan untuk restorasi graft yang mengalami oklusi < 14 hari (WPTMLI 1998). pengambilan bekuan darah tidak sempurna pada 30 % kasus. tidak terdapat klaudikasio sebelumnya 4. Demikian pula pada tindakan pengobatan endovaskuler (trombektomi dengan kateter balon). Bila embolektomi dikerjakan tanpa pencitraan. karena risiko embolisasi dari jantung selama prosedur pengobatan tidak akan bertambah (WPTMLI 1998). pulsa nadi dan tekanan darah sistolik dengan Doppler tungkai yang kontraletaral normal. kelainan difus atau fokal). Trombolisis Intraoperatif : Pada umumnya pengobatan trombolitik dianggap kontraindikasi pada penderita yang baru mengalami pembedahan. Tetapi penelitian terakhir menunjukkan bahwa trombolisis intraoperatif merupakan pengobatan tambahan berharga pada pembedahan tromboembolektomi terbuka. gejala klink yang timbul mendadak 2. Emboli dalam Arteri Tungkai yang Normal : Kebanyakan penderita memerlukan kualitas pencitraan yang baik sebelum intervensi. dapat dihilangkan sering masih terdapat trombus sisa intralumen yang pengobatan trombolitik tanpa meningkatkan dengan . Emboli distal mungkin dapat diobati dengan aspirasi kateter perkutan atau trombolisis.(kelainan neointima atau atherosklerotik. Ekhokardiografi sebelum lisis tidak mutlak dikerjakan.

Pada penderita dengan klaudikasio berat yang sangat mengganggu kehidupan sehari-hari kegunaan trombolisis juga terbatas (WPTMLI 1998).000 dan 500. atherektomi. intervensi trombolisis jelas tidak dianjurkan. Pada penderita dengan klaudikasio ringan dan sedang tanpa menggangu kehidupan sehari-hari.komplikasi perdarahan perioperatif. atau penempatan stent intraarterial. Komplikasi trombosis akut mungkin terjadi pada saat melakukan tindakan tersebut yang dapat ditangani dengan pengobatan trombolisis (WPTMLI 1998) INDIKASI LAIN : Klaudikasio Intermiten Penetalaksanaan penderita dengan klaudikasio intermiten ditujukan untuk kehidupan penderita sehari-hari. Suatu penelitian membuktikan bahwa infus regional dengan bolus 125. 250. Salah satu penyebab umum ialah terjadinya intimal flap yang biasanya diatasi dengan kateter balon tekanan rendah.000. Mikroembolisasi Distal (Trash Foot) : Belum ada penelitian yang menunjang pemberian trombolisis pada keadaan seperti ini (WPTMLI 1998) KONTRA-INDIKASI PEMBERIAN TROMBOLITI K : . Mortalitas juga menurun dibandingkan plasebo. Trombolisis pada penatalaksanaan Komplikasi Endovaskuler Akut : Oklusi akut pada tempat angioplasti terjadi pada 2-3 % penderita yang menjalani angioplasti balon perkutan.000 IU Urokinase cukup aman dan dapat menghancurkan kompleks fibrin (D-dimer yang meningkat) tanpa deplesi fibrinogen. Trombolisis intraoperatif juga berguna untuk lisis emboli kecil yang lepas selama tromboembolektomi mekanik yang tak mungkin dicapai dengan cara tersebut (WPTMLI 1998).

Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document. Am J Cardiol 1998. Diastesis perdarahan aktif 3. Perdarahan gastrointestinal yang baru 4.Kontraindikasi pengobatan Trombolitik dapat dilihat pada tabel dibawah ini : Tabel 3. Kejadian serebrovaskuler (termasuk TIA) dalam 2 bulan ini. 2. 81 : 207-218. Baru saja menjalani bedah mata Minor : 1. Tumor intrakranial 6. 2. Hipertensi tak terkontrol > 180 mmHg sistolik atau > 110 mmHg diastolik 4. 4. Pungsi pembuluh darah yang tidak kompresibel 5. 3. Menjalani bedah syaraf (intrakranial atau spinal) dalam 3 bulan ini 5. Bedah besar nonkardioaskuler atau trauma dalam 10 hari terakhir 3. Menjalani resusitasi kardiopulmoner dalam 10 hari terakhir 2. Kontraindikasi A Absolut : 1. Trauma intrakranial dalam 3 bulan ini Relatif Mayor : 1. PENGOBATAN TROMBOLISIS : Cara Pemberian Obat Trombolisis berdasar tempat injeksi : Infus Intravenous Sistemik : Yang dimaksud pemberian obat trombolitik intravenous ialah melalui vena . B C gagal hati. Kontraindikasi Trombolisis pada Iskhemia Tungkai Akut. terutama penderita dengan koagulopati Endokarditis bakteri Kehamilan Retinopati hemoragik diabetes Modifikasi dari NIH Consensus Development Conference (1980) Dikutip dari : Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia.

Guidewire traversal test : Guidewire dilewatkan sepanjang trombus sebelum dimulai infus yang lama dengan kateter ditanam dibagian proksimal trombus. . Dengan memakai urokinase dan t-PA (tissue plasminogen activator) dengan cara tersebut nampaknya lebih baik dari cara infus kontinyu saja intrarterial Cara Infus Obat Trombolitik : Infus Kontinyu : Obat rombolitik diberikan secara kontinyu dengan dosis tetap. laju penyelamatan tungkai setelah 1 bulan 87 % dengan pembedahan dibandingkan 90 % dengan trombolisis (TASCc 2000). Cara ini merupakan cara standar pada infus intratrombus. dilanjutkan dengan pemberian obat trombolitik kontinyu secara perlahan. Sekarang tak digunakan lagi karena laju keberhasilan lisis rendah dengan laju komplikasi yang tinggi dibandingkan infus intrarterial (WPTMLI 1998). Penelitian pada penderita dengan iskhemia tungkai akut antara 24 jam dan 14 hari. Infus Intraarteri Regional : Pengobatan trombolitik dapat diberikan pada penderita dengan trombus sampai umur 14 hari dengan hasil yang setara dibandingkan pembedahan. Intratrombus “bolusing” atau “lacing” : Istilah bolusing dan lacing digunakan secara bergantian. Kateter dengan satu lubang pada ujung kateter ataupun lubang multipel pada sampingnya diletakkan pada bagian paling distal dari trombus. Dapat didahului maupun tidak didahului dengan teknik bolus. Kateter ditarik perlahan sepanjang trombus. Dengan cara ini dihasilkan laju keberhasilan lisis awal yang tinggi dengan komplikasi yang kecil. Dengan kateter intrarteri yang diletakkan dalam pembuluh darah yang buntu dan ujung distalnya proksimal dari trombus. Infus Intratrombus : Obat trombolitik diberikan melalui kateter yang ditanam dalam trombus.perifer (seperti yang digunakan pada Trombosis Arteri Koroner dan Emboli Paru). Kegagalan untuk menanamkan kateter kedalam trombus mungkin merupakan prediksi kegagalan lisis. sambil diberikan sejumlah besar obat trombolitik.

kateter dimajukan begitu seterusnya sampai semua trombus mengalami lisis. Trombolisis Farmakomekanik : Kombinasi dengan memecahkan trombus secara mekanik dan infiltrasi obat trombolitik kedalam trombus secara bersamaan. Forced periodic (contoh : pulse-spray): Menyemprotkan dengan tekanan paksa obat trombolitik kedalam trombus supaya terfragmentasi sehingga permukaan untuk bekerjanya obat trombolitik lebih luas. OBAT TROMBOLITIK : Pemakaian Klinik : Obat trombolitik yang sudah digunakan secara klinik untuk penderita Tetapi belum ada bukti meyakinkan sistim kateter mana yang lebih baik (WPTMLI . Cara ini membutuhkan kerja keras dan perlu menempatkan penderita di laboratorium angiografi selama pengobatan. Kebanyakan berkaliber £ 5 Fr. Sekali terjadi aliran darah antegrade . kateter mikroporus dan kateter dengan balon diujungnya yang didisain untuk pemberian obat secara lokal. Dengan cara ini dapat mempercepat lisis dan memperpendek waktu pengobatan. nampaknya tidak diperlukan lagi infus pulse spray ulangan dan cukup diberikan infus kontinyu lambat saja. Standar kateter mempunyai satu lubang akhir pada ujung kateter. 1998). Pemecahan trombus dapat dilakukan dengan kateter pulse-spray. Dengan cara ini pengobatan trombolitik mejadi lebih pendek. Graded Infusion : Dimulai dosis tinggi pada beberapa jam awal pemberian kemudian dosis diturunkan secara perlahan. Setelah trombus bagian proksimal lisis. infus diberikan dengan dosis tetap dalam waktu pendek. Tetapi banyak kateter baru yang mempunyai lubang samping multipel pada bagian distal kateter yang dapat sepanjang 5-20 cm dan tergantung desain ujungnya dapat tertutup maupun terbuka. Sistim Kateter : Ada beberapa sistim kateter yang didesain secara spesifik untuk infus obat trombolitik.Stepwise Infusion : Setelah menempatkan ujung kateter pada proksimal trombus.

Urokinase (UK).000 IH/jam(kadang dengan dosis loading yang bervariasi pula) Terutama graded infusion O.000 IU/10 cm trombus. Tabel 4.000 IU/jam 3 x 5 mg (5-10 menit interval) dikuti dengan 0.000 IU/cm panjang oklusi (microhole balloon catheter) 25.5 mg/ml.25 – 10 mg/jam 0.000 IU/menit kedalam trombus distal 250.000 bolus pelan atau infus selama 30 menit 250.3. Skema Dosis Trombolisis 1 Obat Infus Kontinyu Streptokinase Urokinase Dosis rendah Dosis Tinggi rt-PA 2 Infus stepwise Streptokinase Urokinase Graded-infusion Urokinase Modifikasi 4 Intratrombus bolusing atau lacing Urokinase rt-PA Skema Dosis 5.Lamer 3 120.5-1 mg/cm panjang oklusi (microhole balloon catheter) 50.000 IU dosis lacing 60. 5-15 menit 3.2 ml setiap 30 detik selama 20 menit.000 IU bolus pada bagian distal 1.000 Iumenit sampai terjadi aliran antegrade 1.000-2.33 mg/ml. tissuePlasminogen merupakan Activator kompleks (rt-PA.2 ml setiap 15 detik selama 15 menit.000-2.025-1 mg/kg/jam 1.000 IU/menit sampai lisis lengkap Hess et 1985.000-500.000 IU/menit sampai terjadi aliran antegrade 1.000 IU dosis lacing diikuti skema McNamara 250.000 IU setiap 3-5 menit 4.000-150. ekuimolar alteplase.000 IU/menit sampai lisis lengkap 4. SK dan Sedangkan Anistreplase human yang lyspara-anisoylated plasminogen (APSAC) dan Reteplase yang merupakan mutan rt-PA sampai saat ini belum digunakan untuk oklusi arteri tungkai (WAPTMLI 1998).000 IU/jam Skema bervariasi sampai 100. 0. 0.000IU/jam (kadang dengan dosis awal 20.000-4.000-250.00040.1986 asl 1982.000 IU dosis lacing dikuti 50.000-3000 IU setiap 2.2 ml setiap 30 detik selama 20 menit. selanjutnya setiap 60 detik 20. diikuti graded infusion 0. selanjutnya setiap 30 detik 5 Forced periodic (pulse-spray) infusion Urokinase rt-PA 25.000 IU selama 30 menit 375.05 mg/kg/jam 0. .000 IU/ml 0.000 IU selama 20 menit) 10.dengan oklusi arteri tungkai ialah Streptokinase (SK).000 IU selama 30 menit 3 x 5 mg bolus selama 30 menit 6 Trombolisis Intraoperatif Streptokinase Urokinase rt-PA Dikutip dari : Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia. kemudian setiap 60 detik 0.

Hal lain yang harus dicatat dan dilaporkan ialah lama dan berat iskhemia ekstremitas bawah. harus dilakukan angiografi untuk menentukan fungsi anatomi vaskuler dan ialah dupleks daerah penyakit yang memerlukan ultrasound intravaskuler. Juga tidak ada data/penelitian yang mendukung berguna tidaknya heparinisasi selama trombolisis. Alat pemeriksaan lain yang berguna untuk menilai anatomi dan vaskuler ultrasonografi. British Thrombolysis Study Group membedakan keberhasilan tomblisis menjadi 4 tingakat yaitu lisis lengkap.Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document. pengobatan. Segera terjadi restorasi aliran darah. 81 : 207-218. Antikoagulan tidak mencegah mulainya pengobatan trombolisis. Batasan keberhasilan trombolitik : Penilaian primer keberhasilan pengobatan trombolitik pada iskhemia ekstremitas bawah ialah penderita hidup tanpa amputasi. lisis kurang lengkap tetapi berguna secara klinik. PENGOBATAN TAMBAHAN : Obat Tambahan : Antikoagulan : Antikoagulan diberikan sebagai pengobatan awal untuk mencegah meluasnya trombus serta mengurangi emboli ulang (TASCb 2000). dan laju komplikasi dari tindakan tersebut (WPTMLI 1998). Dosis dan Pilihan Obat Trombolitik : Dapat dilihat pada tabel diatas. lisis kurang lengkap dan klinik kurang bermanfaat serta kegagalan lisis (WPTMLI 1998). Diperkirakan . pengukuran tekanan intraluminal invasif (pull-back pressure) dan pengukuran tekanan darah segmental noninvasif (WPTMLI 1998). Am J Cardiol 1998. Penilaian sekunder keberhasilan trombolitik dinilai dari restorasi aliran darah (antegrade flow) melalui lisis trombus yang lengkap atau hampir lengkap yang dinilai dengan alat pencitraan obyektif (Dupleks ultrasonografi atau alat yang lain).

Mengambil material yang tidak larut atau memperkecil trombus untuk mempercepat restorasi aliran darah. Setelah trombolisis mungkin dapat diberikan antikoagulan oral. tetapi biasanya diteruskan sampai lesi dasar dapat dikoreksi. Mengoreksi lesi dasar penyebab trombus pada waktu atau sekitar prosedur trombolisis. Fragmen tromboemboli dihisap dengan kateter atau dilakukan tromboembolektomi mekanik. Ada dua teknik tambahan yang dikerjakan bersamaan dengan trombolisis : 1. Angioplasti Perkutan. Kegagalan untuk menemukan dan mengoreksi lesi dasar akan dihubungkan dengan patensi vaskuler yang jelek jangka panjang (WPTMLI 1998).pemberian heparin yang bersamaan akan mencegah terjadinya trombosis perikateter yang dapat diberikan sistemik atau sekitar kateter. Aspirin mungkin juga dapat memperlambat progresi atherosklerosis dan terjadinya komplikasi trombotikpada tungkai penderita dengan penyaki arteri tersebut (WPTMLI 1998). Analisis meta pada 125 penelitian menunjukkan bahwa obat antiplatelet menurunkan kejadian vaskuler fatal dan nonfatal sebesar 25 %. Teknik dan Prosedur Tambahan : Kecepatan dan efektifitas trombolisis intrarteri jangka panjang dapat ditingkatkan menggunakan teknik tambahan. Aspirin dapat diteruskan pada penderita yang menjalani trombolisis. Walau kegunaan antikoagulan jangka panjang belum dibuktikan. Trombektomi Aspirasi Perkutan dan Trombektomi Mekanik Perkutan. . Aspirin : Penderita dengan penyakit pembuluh darah perifer menunjukkan 2-3 kali peningkatan kematian karena penyakit jantung. Cara lain dengan injeksi saline jet spray dan hisapan eksternal tambahan atau high-speed rotating impeller. 2. Perlu diperhatikan bahwa teknik mekanik tersebut masih bersifat eksperimental. Pemberian antikoagulan jangka panjang diberikan bila penyebab dasar tidak diketahui atau tidak dapat dikoreksi (WPTMLI 1998).

7 Tabel dikutip dari : Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia. Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document. Am J Cardiol 1998. Tabel 6.1 Mortalitas (%) 42 8. Perbandingan trombolisis dengan arahan kateter dan revaskularisasi pembedahan pada iskhemia tungkai.5 15. Penyelamatn tungkai (%) 30 hari Moratalitas (%) 30 hari Tabel dikutip dari : Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia. mana yang lebih baik perlu dipertimbangkan waktu serta ketersediaan fasilitas dan hasil penelitian lebih lanjut. Tabel 5.3 Revaskularisasi Pembedahan Penderita 57 141 54 Penyelamat an tungkai (%) 82 89. Pada iskhemia tungkai akut derajat III yang lanjut tidak ada pilihan lain kecuali amputasi (TASCc 2000). Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document. Am J Cardiol 1998.REVASKULARISASI PEMBEDAHAN : Revaskularisasi pembedahan segera dikerjakan pada iskhemia tungkai akut derajat IIb atau awal derajat III.5 13. 1996 Wagner et al. Embolektomi dengan kateter maupun Revasularisasi Pembedahan merupakan pilihan pada Emboli arteri nonatherosklerotik.2 82.4 81. Patensi. penyelematan Patensi (%) Alat Rilinger et al 1997 Reeker et al. 81 : 207-218. Hasil pada Trombolisis dengan arahan kateter Penderit a Rochester 1994 STILE 1994 TOPAS 1996 12 bulan 6 bulan 12 bulan 57 246 144 Penyelamat an tungkai (%) 82 88. 81 : 207-218. 1997 Amplatz Hydrolyser Angiojet n 40 28 50 95 93 90 Pasca Bedah 30 hari 50 76 95 89 94 0 4 0 tungkai dan mortalitas setelah trombektomi mekanik perkutan.7 Mortalitas (%) 16 6. MONITORING DAN KOMPLIKASI TROMBOLISIS : Monitoring (Pemantauan) Trombolisis : .

Penggunaa tes selama trombolisis masih kontroversi.3 %. Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit mungkin berguna untuk mengetahui adanya perdarahan minor. Juga dianjurkan untuk pemantauan fungsi ginjal dan jumlah kemih (WPTMLI 1998). menunjukkan insiden perdarahan intrakranial 1.1 % dan perdarahan minor pada 14.8 %. Analisis pada 19 penelitian prospektif 1401 penderita 8. ditemukan insiden stroke perdarahan dan iskhemik 2. perdarahan mayor (menyebabkan hipotensi. tetapi tidak terdapat perbedaan bermakna komplikasi perdarahan antara Alteplase dan Urokinase (STILE Investigators 1994). Pada penelitian acak yang membandingkan pembedahan dan trombolisis. Kebanyakan perdarahan selama trombolisis terjadi pada tempat pungsi arteri atau vena. Komplikasi Trombolisis : Perdarahan : Perdarahan sistemik dan intrakranial merupakan komplikasi paling bermakna dari pengobatan trombolitik. Tetapi pada penelitian ini tidak ada kontrol plasebo (Berridge et al 1989). dan perdarahan dapat terjadi paad penderita dengan kadar fibrinogen normal. separuhnya terjadi selama prosedur trombolisis (WPTMLI 1998). Perdarahan perikateter juga umum terjadi.2 % pada pembedahan dan 2. Meskipun insiden komplikasi perdarahan lebih rendah pada pemberian Alteplase dibandingkan Streptokinase (Berridge et al 1989). risiko stroke perdarahan 1 %. mmerlukan transfusi atau memerlukan pengobatan spesifik lainnya) pada 5. Pada British Thrombolysis Study Group sebanyak 1157 penderita. Kadar fibrinogen yang rendah suatu tanda meningkatnya risiko perdarahan tetapi tidak memprediksi terjadinya perdarahan secara tepat. terutama pada fase lanjut dan mungkin berasal multifaktorial. Tetapi untungnya perdarahan lokal . Ouriel et al 1996).1 % pada trombolisis (STILE Investigators 1994.Penderita yang menjalani trombolisis harus dipantau oleh dokter dan paramedis yang ahli serta fasilitas yang mendukung untuk prosedur trombolisis dan risiko yang mengikutinya.

Timbulnya gejala abdominal atau nyeri punggung atau anemia yang timbul mendadak tanpa terlihat kehilangan darah yang jelas. Adanya perdarahan traktus renal dalam bentuk hematuria makroskopik jarang. Bila perdarahan pada tempat masuknya kateter. pembedahan hanya untuk evakuasi hematoma yang menekan jaringan sekitarnya atau untuk reparasi kerusakan vaskuler yang terus mengeluarkan darah. . Perdarahan gastrointestinal juga jarang dan mungkin terlihat atau mungkin tersembunyi. cryoprecipitate.minor saja dan mudah dikontrol dengan penekanan daerah lokal yang lama. 5. Tak peduli asal sumber perdarahan. dan mungkin tanda pertama adanya tumor ginjal atau kandung kemih. mungkin tak terdeteksi sampai terjadi hipotensi. biasanya pemberian obat untuk merubah status fibrinolitik seperi tranexamic acid atau epsilonaminocaproic acid walaupun kegunaannya masih kontroversi. harus segera mencari adanya hematoma intraabdomen atau retroperitoneal (WPTMLI 1998). Emboli kecil mungkin tanpa keluhan atau nyei sesaat saja. Perdarahan retroperitoneal dan intraabdomen mungkin juga terjadi spontan. bila terdapat defisit neurologi. berikan faktor koagulan (plasma beku segar. 4. Embolisasi Distal dan Trombosis Perikateter : Pengobatan trombolitik mungkin menyebabkan lepasnya fragmen trombus ke distal. menghentikan pengobatan trombolitik dan antikoagulan 2. pada perdarahan yang mengancam kehidupan. Tetapi . Perdarahan kedalam ruang retroperitoneal karena waktu pungsi arteri tembus kedinding posterior.dll) dan darah serta 3. penatalaksanaan mengikuti pola standar : 1. Adanya perdarahan gastrointestinal yang nyata biasanya karena penderita menderita ulkus peptikum yang tak terdeteksi (WPTMLI 1998). dapat diganti dengan kateter yang lebih besar atau menempatkan vascular sheath sekitar kateter atau jeratan secara pembedahan (WPTMLI 1998). pengobatan trombolitik segera dihentikan dan ditentukan dengan CT-scan apakah terjadi stroke trombotik atau perdarahan (WPTMLI 1998).

fragmen yang besar yang membuntu arteri tibia distal atau arteri kaki akan berbahaya. IIa. Diagnosis dan klasifikasi berat iskhemia tungkai (derajat I. atau meningkatkan dosis. Anafilaksis : Jarang terjadi anafilaksis yang disebabkan obat trombolisis. Angiografi dikerjakan hanya pada penderita derajat I dan IIa yang masih ada waktu sebelum dilakukan . pengobatan trombolitik diteruskan mungkin melalui sheat proksimal. tetapi alergi mungkin timbul akibat pemberian Streptokinase yang berupa flushing. demam dan hematuria mikroskopik yang dapat terjadi 10-21 hari setelah pengobatan. IIb dan III) berdasar klinik serta signal Doppler vena dan arteri. vasodilatasi. Bila terjadi trombosis perikateter. Tidak jelas hal ini akibat alergi sebenarnya atau bukan. Bila erjadi embolisasi distal. Bila trombus lepas pada saat sistim kateter dilepas. Mungkin diperlukan apirasi trombus atau pembedahan bila trombolisis tidak memperbaiki kondisi klinik. RINGKASAN : Iskhemia Tungkai Akut ialah terjadinya penurunan perfusi yang cepat atau mendadak yang menimbulkan keluhan dan gejala baru atau memberatnya keluhan dan gejala yang sudah ada. Yang perlu dilakukan ialah memasukkan kateter lebih distal. intervensi bedah mungkin diperlukan (WPTMLI 1998). dosis bolus baru. pengobatan trombolitik diteruskan. Reaksi lambat Streptokinase termasuk serum-like illness seperi nyeri sendi. Biasanya keadaan benigna. Iskhemia tungkai akut dapat disebabkan trombosis pada pembuluh darah yang telah mengalami atheorosklerosis atau emboli dari jantung / aneurisma aorta pada pembuluh darah tungkai yang normal. Gangguan tungkai akut karena meningkatnya iskhemia selama trombolisis umum terjadi. meskipun dilaporkan adanya gangguan ginjal permanen (WPTMLI 1998). reaksi akan hilang bila obat dihentikan dan diberikan hidrokortison serta antihistamin. bintik kemerahan dan hipotensi. apalagi bila disertai terjadinya trombosis retrograde.

Inhalasi Oksigen. Perlu diberikan segera pengobatan awal seperti Heparin. KEPUSTAKAAN : 1. 2. Arteriosclerosis. Obat trombolitik yang ada ialah streptokinase. J Vasc Interv Radiol 2001. Patel RI.tindakan intervensi. and Epidemiology and Prevention. et al. kalau mungkin intratrombus. Hopkinson BR. Pentecost MJ. Guidelines for Peripheral Percutaneous Transluminal Angioplasty of the Abdominal Aorta and Lower Extremity Vessels. pengobatan faktor pencetus (seperti gagal jantung atau aritmia atrial/ventrikel) serta tindakan sederhana untuk memperbaiki perfusi (seperti menghindari tekanan ekstrinsik pada tumit dan prominens tulang. Obat trombolitik dapat diberikan sampai 14 hari setelah timbulnya gejala dengan hasil yang setara revaskularisasi pembedahan. Yang perlu diperhatikan ialah pilihan waktu yang cepat. dll). Analgetik.89:511-531. Local low-dose intra-arterial . Niakin GS.12:559-570. Tindakan lain yang bermanfaat pada iskhemia tungkai akut ialah trombektomi dengan kateter dan trombektomi mekanik disamping tentunya revaskularisasi pembedahan. Dorros G. Cardio-Thoracic and Vascular Surgery. A Statement for Health Professionals from a SpeciaL Writing Group of the Councils on Cardiovascular Radiology. Sacks D. urokinase. SIR Reporting Standards for the Treatment of Acute Limb Ischemia with the use of Transluminal Removal of Arterial Thrombus. Patel N. koreksi hipotensi.14:S495-S515. menghindari suhu berlebihan. Circulation 1994. 3. Pengobatan segera selanjutnya ialah pemberian obat trombolitik untuk restorasi patensi vaskuler. Clinical Cardiology. J Vasc Interv Radiol 2003. dan rt-PA yang harus diberikan intraarteri regional sedekat mungkin dengan trombus. Mana yang dipilih tergantung keahlian dan ketersediaan fasilitas. et al. the American Heart Association. J Vasc Interv Radiol 2003. Berridge DC.14:S543-S465. Criqui MH.

12. Circulation 2000. 4. 31 (Suppl 1. Evaluation. 23 : 64-75. J Vasc Surg. Clinical trial issues in Acute Limb Ischemia. Part 2) : S136S144.7 : S337-S349. et al.Trans Atlantic Inter-Society Consensus Working Group on the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC-PAD)b. 2000.thrombolytic therapy. 11. Ann Surg 1994. Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischaemia of the lower extremity. 7. . 2000. 81 : 207-218. Clagett P. J Vasc Surg. Acute Limb Ischemia. 2000. 10. AHA Medical/Scientific Statements.Trans Atlantic Inter-Society Consensus Working Group on the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC-PAD). 94 : 3026-3049. 9. Am J Cardiol 1998. Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia. Circulation 1996. J Vasc Interv Radiol 2003. 31 (Suppl 1. The STILE Investigators. Trans Atlantic Inter-Society Consensus Working Group on the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC-PAD)a. 76 : 1230-1232. Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document. Diagnosis and Treatment of Chronic Arterial Insuficiency of the Lower Extremities : A Critical Review. 6. J Vasc Surg 1996. Acute Limb Ischemia. J Vasc Surg. Definition and Nomenclature for Acute Limb Ischemia. Veith FJ.Trans Atlantic Inter-Society Consensus Working Group on the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC-PAD)d. Thrombolysis on peripheral artery surgery. (TOPAS) : phase I results. 5. Ouriel K. Strandness D Jr and Eidt JF. J Vasc Surg. Acute Limb Ischemia. the risk of major stroke and haemorrhage. The STILE trial. Weitz JI. 8. 31 (Suppl 1. Part 2) : S150-S162. Treatment for Acute Limb Ischemiac.220 : 251-268. Part 2) : S135. 102 : IV46-IV51. Acute Limb Ischemia. Byrne J. Sasahara AA for the TOPAS Investigators. Peripheral Vascular Disease. Br J Surg 1989.

Introduction. an accurate differential diagnosis. The sudden interruption of arterial blood flow by an acute embolic or thrombotic occlusion. School of Medicine-Dr. Surabaya. THE ROLE OF PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY FOR CRITICAL LIMBS ISCHEMIA (CLI) I Gde Rurus Suryawan Department of Heart & Vascular Disease. Fortunately. Diagnostic and Interventional Division.3) Peripheral Artery Obstructive Disease (PAOD) is a common manifestation of atherosclerosis. Acute and subacute thromboembolic and local thrombotic ischemic events of the limbs are still some of the most frequent reasons for amputation (2). Part 2) : S164-S167. unless promptly recognized and treated. and prompt. 31 (Suppl 1. .Soetomo General Hospital. the threatened organ can be salvaged in most cases by early diagnosis. appropriate treatment (1.2.2000. is almost certain to cause irreversible damage to the organ supplied by the obstructed artery (1). Airlangga University.

5. In metaanalysis of studies published. The most important goal for interventions in severe PAOD is to restore straight-line. these surgical interventions are associated with a substantial procedure-related risk for the patient. CLI was associated with an extremely poor prognosis: only about half of the patients will survive without major amputation 1 year after the onset of CLI (25 % will have died and 25 % will required major amputation) (4).6). Although highly effective. PTA was associated with high immediate technical success. Fifteen percent to 30 % of patients with lower extremity arterial disease will progress from intermittent claudication to Critical Limbs Ischemia (CLI) over the course of their disease. the aggregated operative mortality rate was 3. The patency rates of 80 % to 90 % after 5 years (7).3 % and the aggregated systemic morbidity rate was 8. therefore. Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) has been developed as a less invasive treatment alternative and it has proved to be an effective treatment technique for the treatment of focal artery stenosis. Approximately 30 % to 50 % of patients with PAOD become symptomatic. Definition of Critical Ischemic Limbs (CLI) The definitions of CLI vary within literatures. increasing dramatically as the population ages. The First European Working Group defined severe rest pain as that requiring . which will relieve pain. Acute and subacute thromboembolic and local thrombotic iscehemic events of the limbs are still some of the most frequent reasons for amputation (4. limbs salvage and achieve wound healing (8).3 % (7). resulting in 4 million to 6 million American suffering from claudication. Peripheral artery obstructions have traditionally been treated with bypass graft surgery. The modified International Vascular Symposium Working Party defined severe rest pain as that which required opiate analgesia for ≥ 4 weeks and either an ankle pressure < 40 mm Hg or tissue necrosis or digital gangrene.The incidence of peripheral artery obstructive disease is 20 % in patients older than 65 years and is. It has been improved significantly (up to 95 %) especially with the use of adjunctive stent placement. pulsatile blood flow.

0 Asymptomatic Normal treadmill or reactive Category Clinical Description Objective . Fontaine introduce a simple classification as follows (9) Stage I Stage II Stage IIa Stage IIb Stage III Stage IV : No Symptoms : Intermitten claudication : Pain-free walking more than 200 m : Pain-free walking less than 200 m : Rest pain : Critical ischemia (ulcers. or ulceration or gangrene.9). necrosis) Clinical categories of Limbs Ischemia according to Rutherford and Becker are known as Rutherford-Becker Classification (8. or ankle pressure systolic < 50 mmHg. or ulceration or gangrenes of the foot or toes and an ankle systolic pressure < 50 mm Hg or toe systolic pressure < 30 mm Hg (6). The second European Consensus Document that defined persistently recurring ischemic rest pain as that which required analgesia > 2 weeks and an ankle systolic pressure < 50 mm Hg. The most common definition that generally use is. CLINICAL CLASIFICATION OF PERIPHERAL ARTERY OBSTRUCTIVE DISEASE (PAOD) Clinical classification of peripheral artery disease is very important for the management and treatment strategy of PAOD.opiate analgesia for ≥ 2 weeks. ________________________________________________________________ ________ Grade Criteria 0 hyperemi test I AP 1 Mild Claudication Complete Treadmill exercise. and/or a toe systolic pressure < 30 mm Hg.

functional foot no longer salvageable Same as catagory 5 sal PVR flat or barely pulsatile. toe pressure < 40 mmHg 5 Minor tissue loss-non healing Resting AP < 40 mmHg. focal gangrene with diffuse pedal edema ________ 6 Major tissue loss – extending above transmetatarsally. toe pressure < 30 mmHg ______________________________________________________________________________ ________ III metatar ulcer. PVR= pulse volume recording. TP= toe pressure. ankle or 4 Ischemic Rest Pain Resting AP < 40 mmHg.after exercise < 50 mmHg. the future of many of these patients is considerably better. now days with the recent revolutionary advances in endovascular therapy. 12 % constant grade INTERVENTIONAL TREATMENT OF CRITICAL LIMBS ISCHEMIA Revascularization must be performed promptly to preserve the limb. . * Treadmill protocol 2 miles per hour. amputation and mortality has been the grim prospect for patients with severe peripheral arterial disease. flat or Moderate Claudication Between Catagories 1 and 3 ______________________________________________________________________________ lower than resting value ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ AP= ankle Pressure. However. but > 25 mmHg ________ 2 ________ 3 Severe Claudication Can not complete treadmill exercise and AP after exercise < 50 mmHg ______________________________________________________________________________ ________ II barely pulsatile ankle or metatarsal PVR. In the past.

thereby relief pain and salvage the limbs and allowing the wound to heal (8) Detecting the extent and location of the disease prior to intervention is crucial. Limbs threatening ischemia Revascularization of the Illiac Artery Illiac artery obstructions have traditionally been treated with aorto-femoral or aorto-bifemoral graft surgery. which makes thorough and accurate treatment challenging. The immediate procedural success rate has improved significantly (up to 95 %). and distal. Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) has been developed as a less invasive treatment alternative and it has proved to be an effective technique for the treatment of focal iliac artery stenosis.Some of the advantage of interventional treatment over surgery to treat peripheral artery disease are 1) the procedure can be repeated. 3) they may less systemic stress. especially with the use of adjunctive stent placement. CLI is often multilevel. 2) they avoid the potential complication of general anesthesia. pulsatile arterial blood flow. Although highly effective.3 %) and morbidity (8. if needed. The procedural success was highly influenced by the lesion morphology. and 4) they may result in fewer serious complication for very ill patient population (8) The goals of Revascularization in CLI are. The Trans Atlantic Inter Society Consensus (TASC) has classified the iliac lesion . diffuse. The long term patency (5 years) was 80-90 % comparable to surgical treatment (7). Ischemic rest pain 3). Disabling claudication 2). Indication for Revascularization(10) 1). to restore straight-line. these surgical interventions are associated with high risk mortality (3.3 %) (7).

not extenting into CFA Unilateral EIA occlusion not extending into CFA Unilateral EIA stenosis extending into the CFA Billateral CIA occlusion Diffuse. and surgery is the procedure of choice for type D lesion. TASC Type A Illiac-lesions : Single lesion < 3 cm of the Common Illiac Artery (CIA) or External Illiac Artery (EIA (unilateral/bilateral) TASC Type B Illiac-lesions : Single stenosis 3-10 cm in lenght.morphology as follows (7). and CFA 10 cm) Unilateral occlusion involving both the CIA and EIA Billateral EIA occlusion Diffuse disease involving the aorta and both the iliac arteries Illiac stenoses in a patient with an abdominal aortic aneurysm or other requiring aortic or iliac surgery. More evidence is required to make any firm recommendation for lesions type B and C Femoropopliteal Artery Intervention TASC Type D Illiac-lesions : (usually > lesion . not extending into the CFA Total of two stenosis < 5 cm long in the CIA and/or EIA and not extending into Common Femoral Artery (CFA) Unilateral CIA occlusion TASC Type C Illiac-lesions : Billateral 5-10 cm long stenoses of the CIA and/or EIA. multiple unilateral stenoses involving the CIA. EIA. The TASC recommend that the endovascular procedure is the treatment of choice for type A lesions.

A. flow limiting dissection. The role of endovascular intervention of SFA is still to be defined (11. or abrupt occlusion after balloon angioplasty. Stenting should be done incase of suboptimal results of PTA. Superficial Femoral Artery (SFA) Intervention Atherosclerosis of Superficial Femoral Artery (SFA) is the most common site of peripheral involvement. Provisional stent implantation (for suboptimal PTA results) remains the endovascular treatment of choice for femoropopliteal disease. The procedural success of PTA for femoro-popliteal artery was obtained in 96 %. reflected in the improved outcome in patients with milder symptoms. . The presence of patent runoff vessel correlates with longterm benefits. however the patency rate decreased to 62 % for 1 year follow-up (11).The technical success of endovascular revascularization procedures and long-term patency rates vary according to the lesion characteristic. The Trans Atlantic Inter Society Consensus (TASC) classified SFA lesions according to complexity and length. Treatment of short (<5 cm) occlusions yield better result than treatment of long (>10 cm) occlusion or stenosis. whereas type B and type C lesions are considered amendable to either technique (12).12). and bypass surgery for TASC type D lesion. The committee has proposed an algorithm and recommendation for SFA Intervention. Balloon angioplasty alone of the femoro-popliteal arterial system can be accomplished with a high success and low complication rate. Stenting of this vessel has not shown to yield superior long-term patency rate than angioplasty alone. Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) was recommended for TASC type A lesions.

Femorropopliteal TASC classification (12) TASC Catagory TASC A Morphology * Single stenosis up to 3 cm * No involvement of SFA origin or distal popliteal Treatment Recommendation Endovascular ________________________________________________________________ ________ TASC B * single stenosis or occlusions 3-5 cm Endovascular or * not involving distal popliteal Surgery * Heavily calcified lesion up to 3 cm * Multiple lesions (stenoses/occlusions) each < 3cm * Single or multiple lesions with poor tibial runoff to improve inflow for distal surgical bypass ______________________________________________________________________________ ________ TASC C * Single stenoses or occlusion greater than 5 cm Endovascular or * Multiple stenoses/occlusions each 3-5 cm ± calcificattion Surgery ______________________________________________________________________________ ________ TASC D Complete common femoral or SFA occlusion or complete Popliteal and proximal tibial occlusion Surgery Superficial Femoral Artery Treatment Algorithm (adapted from 12) .

B. C TASC type D PTA Unsuccesfull succesfull Trombus dominant Age of lesion <30 day >30 day Plaque dominant Lesion lenght <10 cm PTA direct stenting >10 cm Fibrinolysis Stent PTA laser PTA coated /covered stent Survailance B.TASC anatomic Classsification TASC type A.14). Meanwhile the data regarding surgical treatment in this particular site to restore the down stream flow has not been encouraging (5. Popliteal and Tibial Intervention PTA has widely employed for the treatment of iliac and femoral artery obstructive disease. 18 % have had amputation and 8 % undergone bypass . the immediate success rate and long-term patency of transcutaneous intervention is increasing (14). With the advent of transcutanous interventional technique and improvement of the equipment. On five-year clinical follow-up. The data obtained by Dorros et. however its use in patients with stenoses or occlusion in popliteal.al demonstrated that clinical success (relief of rest pain or improvement of lower-extremity blood flow) of PTA in CLI patients were 94 % and 91 % of the limbs were salvage. infragenouidal and tibial artery is limited because the validity of transcutaneous intervention in these arteries is uncertain and controversially discussed. 58 % patient survived.

et. Summary Peripheral Arterial Disease is a common manifestation of atherosclerosis. restoring pulsatile blood-flow and salvaging the limbs. Akbari CM. 511-522. Lanzer P and Topol E. Endovascular Today February 2004. Today’s therapeautic advances are changing the way we evaluate and treat this common and often fatal disease. With recent revolutionary advances in endovascular therapy. Peripheral Arterial Disease: Acute Ischemic Syndromes. CLI is associated with high risk of mortality and morbidity. Springer. Therefore. Rudofsky G. p. In: Proceeding The Paris Course on Revascularization 2003. 66-69 .al. In: Pan Vascular Medicine. Eds. Eds. Percutaneous Transluminal Angioplasty has considered being safe and effective to relief rest pain. Marco J.1351-1361 2. Diabetes and Critical Limbs Ischemia. 3. The incidence of CLI has been increasing as the population ages and as the consequence of increasing of diabetes mellitus and tobacco use. Critical Limbs Ischemia is the most severe clinical manifestation of peripheral arterial disease of the lower extremities. Recanalization of Thrombotic Arterial and Bypass Occlusions Using a Mechanical Thrombectomy Device. the future for many of these patients is considerably better. infrapopliteal intervention has considered being safe and effective for patients with critical limbs ischemia (6). Zeller T.surgery (6). New York 2002. p. REFERENCES 1.

February 2004. Recanalization of the Pelvic Arteries. Benjamin EJ. Scheinert D. 13. p. Atherosclerosis Vascular Disease Conference. Jaff MR. Circulation 2004. 7.Battman M A. Tibioperoneal (Outflow Lesion) Angioplasty can Be Used as Primary Treatmet in 235 Patients With Critical Limbs Ischemia. and White CJ. Critical Limbs Ischemia. Dorros G. Marco J. Dake MD.et.Silva JA. Marco J. 5. Basic Skills in Peripheral Vascular Intervention.Buchbinder M.109:2605-2612. 523531. et. 58-662 6. 11. Biamino G. Endovascular Today. Tibioperoneal Stenting. et. Endovascular Today Feb 2004.45-48 9. 8. 497-509. Criqui MH.al. Biamino G.al. Braünlich S. Schulte KL. Gray BH. Jaff M R. Endovascular Today. Writing Group VI: Revascularization. Hopkins N.al. February 2004.385395. In: Proceeding The Paris Course on Revascularization 2003.Eds. Treating the Superficial Femoral Artery. 12. Eds. p. p. Pasternak RC. et.18-20 .104:2057-2062. Circulation 2004.al. In: Proceeding The Paris Course on Revascularization 2003. Circulation 2001.Gorsuch J. Marco J. 10. Atherosclerotic Vascular Disease Conference. Conservative Treatment of Peripheral Artery Disease (PAD). Dorros AM.Five Yer Follow. Superficial Femoral Artery Stenting. and Biamino G.al. Eds Marco J. et. p341-345. In: Proceeding The Paris Course on Revacularization 2003. et.109:2643-2650. Writing Group I: Epidemiology. Eds.4.al. and Logan J. In:Proceeding Book The Paris Course on Revascularization 2003.

Mortality and morbidity is still high in developing countries. Muzakkir Abstract Over the past decade Valvular heart disease especially rheumatic heart disease remain problem. The disease was described as disorders hemodynamic and anatomic . Dwiharsi.PENYAKIT JANTUNG KATUP What’s new Iwan N Boestan Wenni E. Arief W.

or on both ventricles. Walaupun begitu penyakit jantung rematik masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas. remains controversial. due to unpredictable homodynamic changes (anemia. WHO dalam publikasinya yang terakhir memperkirakan lebih dari 12 juta penduduk dunia menderita demam rematik atau penyakit jantung katup dan lebih dari 400. Penyakit jantung katup dapat memberikan perubahan hemodinamik pada jantung kiri. Mechanical intervention and medicaments on Valvular Obstruction lesion only for the symptomatic relief. volume over load and combining of two factors. telah terjadi perubahan pola penyebab penyakit jantung katup. infection. PENDAHULUAN Dalam kurun waktu 50 tahun terakhir. arrhythmia) can cause death. Pada awalnya sistem kardiovaskular .How ever.of the heart. All valvular heart diseases place a hemodynamic burden on the left or right ventricle. which is initially tolerated as the cardiovascular system compensates for the overload . yakni penurunan yang nyata dari insiden penyakit jantung rematik dan peningkatan penyakit katup degeneratif yang berkaitan dengan usia. hemodynamic overload eventually leads to muscle dysfunction and congestive heart failure . hal ini didapatkan terutama pada usia anak-anak dan dewasa muda. early detection of the disease can give better hope and optimal treatment.and sometimes sudden death. The final result depend on the stadium of the disease and left ventricle damage. In this condition all the treatment medicament’s and interventions cannot be optimally.000 kasus kematian pertahun. The pathofisiology: disturbance of pressure. The pulmonary circulation changes still reversible at the beginning if it continues in a long-term can caused irreversible changes. As a cardiologist the understanding of the classification of Valvular heart disease is very important to make a decision of the timing for intervention and could predict the out come. jantung kanan atau keduanyal.

harus dilakukan pengobatan sesegera mungkin (masuk rumah sakit) dalam upaya menurunkan menurunkan angka mortalitas dan morbiditas. akan tetapi lebih banyak ditentukan oleh respon ventrikel kiri terhadap beban tersebut (beban volume atau beban tekanan). Namun pada tahap akhir bebah yang berlebihan ini akan menyebabkan gangguan fungsi otot dan berakibat terjadinya gagal jantung kongestif serta tidak jarang berakhir dengan kematian mendadak. Hasil penelitian epidemiologis menunjukkan penderita dengan status fungsional klas 2. didapatkan fungsi ventrikelnya tidak mengalami perbaikan atau bahkan mungkin memburuk. Sebagai contoh. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat keparahan lesi dari katup tidak berhubungan dengan clinical outcome dari penyakit jantung katup. Oleh karena itu apapun macam lesi dari katup jantung (stenosis atau regurgitasi) apabila masuk kategori 4. RESPON MIOKARD TERHADAP BEBAN TEKANAN ATAU BEBAN VOLUME . Pada dasarnya lesi katup yang bersifat obstruktif harus segera dilakukan tindakan mengingat perubahan hemodinamik sering terjadi dan sukar diduga maupun diatasi terutama bila dipacu oleh faktor mencetus (infeksi. angka mortalitas morbiditas jauh lebih rendah dibandingkan dengan status fungsional klas 3-4. outcome setelah tindakan bedah dapat diprediksi dari hasil pemeriksaan fungsi sistolik ventrikel kiri.masih dapat mengkompensasi kondisi jantung dengan beban yang berlebihan. PENYAKIT JANTUNG KATUP Penyakit jantung katup merupakan istilah untuk menggambarkan gangguan fungsi jantung akibat abnormalitas struktur atau fungsi dari katup jantung. anemia dan aritmia). pada penderita dengan aorta atau mitral regurgitasi kronis. Atas dasar itu diambil kesepakatan bahwa ventrikel kiri pada penyakit jantung katup mempunyai peranan sangat penting dan bisa dianggap sebagai “end-organ damage. Pemahaman mengenai klasifikasi sangat penting untuk diketahui oleh karena berkaitan dengan mortalitas dan morbiditas penderita. Penderita yang disertai gangguan fungsi ventrikel pasca koreksi bedah.

.Beban volume meregangkan miokard sehingga terjadi dilatasi ventrikel. Peningkatan secara mendadak tekanan sistolik ventrikel kiri disaat kompensasi hipertrofi belum terjadi akan menyebabkan peningkatan tekanan pada dinding yang hebat pada fase akhir sitolik. Ejeksi ventrikel akan menurun sehingga tidak mampu untuk mempompa darah melewati obstruksi (katup) dan akan berakibat penurunan secara mendadak dari cardiac output dan akan terjadi hipotensi sistemik. perubahan fase ini terjadi secara bertahap. sedangkan beban tekanan meningkatkan stres pada dinding jantung yang akan berakibat terjadinya peningkatan ketebalan miokard Respon jantung terhadap beban tekanan atau volume dibagi menjadi tiga fase :    Fase pertama (developing hypertrophy) Fase kedua (compensatory hypertrophy) Fase ketiga (heart failure): Pada kondisi akut antara beban tekanan dan beban volume terjadi perbedaan respon selular dan molekular. Pada aorta stenosis kronis (“native valvular aortic stenosis”) umumnya respon terhadap beban tekanan ventrikel kiri menyebabkan hipertrofi konsentrik. Contoh klinis aorta stenosis akut adalah akut trombosis pada penderita yang memakai katup protesa aorta. adanya fase kompensasi ini akan menyebabkan kontraksi ventrikel dan ejeksi akan tetap terjaga dengan baik. Pada beban tekanan akan terjadi peningkatan sintesis myosin heavy-chain sekitar 30%. sedangkan beban volume berhubungan dengan penurunan degradasi myosin heavy-chain. Aorta Stenosis Pada kondisi akut aorta stenosis fase-fase kompensasi tidak berjalan dengan baik sehingga tidak memungkinkan terjadinya toleransi terhadap perubahap hemodinamik. setiap peningkatan beban akan diikuti mekanisme kompensasi yang adekuat sehingga tidak menimbulkan keluhan walaupun kegagalan fungsi ventrikel. sehingga tanpa disadari. LESI KATUP YANG MENYEBABKAN BEBAN TEKANAN 1. Tahap akhir dari fase kompensasi ini adalah fase peralihan dimana akan terjadi gangguan ventrikel kiri dan berakhir dengan gagal jantung. Pada kondisi kronis. Kompensasi yang terjadi bisa berupa hipertrofi konsentrik (beban tekanan) atau hipertrofi eksentrik (beban volume).

tidak menyebabkan gangguan pada dinding jantung meskipun telah terjadi peningkatan tekanan ventrikel kiri. hal ini disebabkan terjadi peningkatan rasio antara ketebalan dinding dengan dimensi ruang jantung. Hipertrofi ventrikel kiri terjadi secara bertahap selama beberapa tahun. terapi medis ditujukan untuk mencegah komplikasi. Gangguan fungsi diastolik pada aorta stenosis terjadi akibat penebalan dinding dan peningkatan kolagen ventrikel kiri. terutama bagi populasi dewasa dimana progresifitas penyakitnya lambat. melakukan edukasi ke penderita serta pengenalan sedini mungkin terjadinya keluhan. Tingkat keparahan stenosis yang meningkat secara bertahap. fungsi sistolik masih normal atau hiperkontraktil dan gangguan fungsi diastolik. maka afterload ventrikel kiri akan normal meskipun didapatkan aorta stenosis. Karakteristik hipertrofi aorta stenosi pada wanita ditandai dengan dimensi ventrikel yang kecil. Secara gender didapatkan perbedaan yang signifikan terhadap derajat dan pola hipertrofi. meskipun dengan .berupa peningkatan ketebalan miokard (tanpa perubahan dimensi ataupun volume ventrikel). Terapi farmakologi hanya diberikan pada penderita simtomatik dimana karena kondisi adanya penyakit penyerta tidak memungkinkan untuk dilakukan operasi atau bagi mereka yang menolak peningkatan derajat obstruksi katup aorta. Sedangkan pada pria ditandai dengan dilatasi dari ruang jantung dengan ketebalan dinding normal atau sedikit meningkat serta gangguan fungsi sistolik. Terapi Pada penderita aorta stenosis asimtomatik. diperlukan tindakan pembedahan segera dalam upaya memperpanjang harapan hidup dan mengurangi keluhan. sesuai dengan stenosis berat. Pada aorta stenosis terkompensasi. tetapi tidak semua penderita akan mengalami hipertrofi. sehingga dapat mempertahankan ejeksi ventrikel dalam jangka waktu yang lama. Apabila gejala/keluhan timbul. Pada keadaan dimana kompensasi hipertrofi masih adekuat. peningkatan ketebalan dinding. memungkinkan mekanisme kompensasi hipertrofi ventrikel kiri. Sedangkan gangguan fungsi sistolik lebih banyak diakibatkan oleh faktor afterload yang berlebihan dan penurunan kontraktilitas atau kombinasi kedua faktor tersebut.

dilakukan operasi. Pada penderita aorta stenosis berat yang tidak terkompensasi. Secara histologi pada hipertensi pulmonal akibat mitral stenosis ditemukan penebalan dari tunika media otot arteri dan arteriol diikuti dengan penebalan tunika intima. Mitral Stenosis Kelainan anatomi yang khas pada MS ditandai dengan adanya fusi. Apabila hipertensi pulmonal sangat tinggi dan berlangsung lama akan menyebabkan terjadinya nekrosis fibroid dan arteritis. Pada penderita aorta stenosis berat dengan keluhan pilihan terapi yang utama adalah penggantian katup. didapatkan ketebalan dan massa dinding ventrikel kiri akan menurun sekitar 30% dalam kurun waktu 10 bulan dan akan terus menurun hingga beberapa tahun. penumpukan fibrin di dinding arteri . Idealnya penggantian katup dilakukan sebelum terjadi gangguan fungsi ventrikel kiri yang berat. Setelah penggantian katup. pemendekan korda tendinea. Disamping itu akan menyebabkan peningkatan tekanan secara pasif pada vena pulmonal dan arteria yang berakhir dengan terjadinya hipertensi pulmonal. Balloon aortic valvulotomy bukan pilihan yang dianjurkan. mortalitas operasi yang tinggi (15%) dan adanya resiko disfungsi miokard menetap. fibrosis. tapi hanya berfungsi sebagai tindakan paliatif. 2. Perubahan ini kemungkinan masih bersifat reversibel dengan penurunan tekanan intravaskular. Penggantian katup tetap diindikasikan walaupun didapatkan gangguan fungsi ventrikel kiri yang berat. Hipertensi pulmonal lebih banyak disebabkan oleh karena terjadinya peningkatan darah secara pasif ke paru-paru yang seterusnya akan memacu terjadinya reaksi vasokonstriksi arteri pulmonalis dan perubahan morfologi pembuluh darah paru. penebalan daun katup mitral dan kalsifikasi. pemberian nitroprusside sebelum dilakukan penggantian katup terbukti dapat memperbaiki hemodinamik apabila MAP < 60 mmHg. kecuali dalam keadaan terpaksa. Peningkatan tekanan atrium kiri yang berlangsung lama (kronis) akan menyebabkan pembesaran ruang atrium kiri secara bertahap. berkurangnya nukleus sel otot halus. Hal ini berakibat terjadinya peningkatan tekanan pada atrium kiri dan vaskularisasi paru.

Proses selanjutnya akan menyebabkan trikuspid regurgitasi akibat annulus katup mengalami dilatasi. serta berakhir menjadi gagal jantung kanan. LESI KATUP YANG MENYEBABKAN BEBAN VOLUME .dan didapatkan sel-sel radang. Terapi Penderita MS diterapi secara medis dengan tujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi. Perubahan patologis ini merupakan gambaran akhir dimana kondisi hipertensi pulmonal menjadi ireversibel. Berdasarkan hal tersebut diatas intervensi sebaiknya dilakukan sedini mungkin untuk menghindari kemungkinan-kemungkinan kerusakan yang bersifat menetap. Hipertensi pulmonal yang kronis menyebabkan terjadinya hipertrofi dan dilatasi dari ventrikel kanan. megurangi keluhan dan selanjutnya menentukan waktu yang tepat untuk intervensi mekanik.

Pada AR akut.1. Stroke volume ventrikel kiri meningkat. Mitral Regurgitasi AVR tidak mengembalikan fungsi ventrikel kiri menjadi normal Pasien dengan AVR disarankan untuk menggunakan beta bloker jangka panjang Kontraindikasi penggunaan intra-aortic balloon pump . dapat menurunkan afterload dan memperbaiki kondisi ventrikel kiri Beta bloker. Kardiak output menurun. Medis   Vasodilator. hal ini dicapai dengan dilatasi ventrikel secara progresif dengan mekanisme peningkatan volume akhir sistolik dan akhir diastolik. untuk kasus AR dengan aneurisma aorta. Aorta Regurgitasi Gambaran hemodinamik AR kronis adalah kombinasi beban volume dan beban tekanan pada ventrikel kiri. karena tejadinya kongesti paru akut Disarankan tindakan pembedahan apabila didapatkan salah satu dari imensi ventrikel kiri end-sistolik > 55 mm imensi ventrikel kiri end-diastolik > 75 mm raksi ejeksi ventrikel kiri < 55%   2. sebagai kompensasinya akan terjadi takikardi untuk mengoreksi penurunan stroke volume. Terapi . terjadi peningkatan aliran diastolik kedalam ventrikel kiri sehingga menyebabkan peningkatan yang nyata tekanan akhir diastolik. 1. Edema paru teradi akibat peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan mengakibatkan peningkatan tekanan vena paru. tetapi hati-hati karena dapat menghambat takikardia kompensasi  >Intervensi   AR berat akut biasanya memerlukan operasi darurat.

Fraksi ejeksi menurun tetapi masih dalam batas normal. Kondisi seperti ini dimana terdapat rendahnya afterload akan mampu menjaga performance ejeksi. Hal ini dapat dicegah dengan memelihara annulus mengenali awal disfungsi kontraksi. Akhirnya. volume diastolik ventrikel kiri meningkat dan fraksi ejeksi masih normal sehingga volume akhir sistolik dalam batas normal atau sedikit meningkat.Mitral regurgitasi akan menyebabkan beban volume ventrikel kiri yang terjadi sebagai akibat dari peningkatan total stroke volume ventrikel kiri. Karakteristik dekompensasi ventrikel adalah peningkatan dimensi akhir diastolik dan akhir sistolik. Meskipun didapatkan peningkatan massa ventrikel kiri pada mitral regurgitasi kronis. Dilatasi atrium kiri pada penderita MR merupakan mekanisme kompensasi terhadap peningkatan aliran volume yang masuk atrium kiri pada saat sistolik. akan menyebabkan terjadinya peningkatan mendadak aliran volume regurgitan yang masuk ke atrium kiri sehingga berakibat terjadi peningkatan tekanan atrium kiri dengan hasil akhir menimbulkan hipertensi pulmonal. Disfungsi kontraksi dapat terjadi pada awal penyakit sebelum didapatkan keluhan. dimana sebagian darah akan dipompa ke aorta dan sebagian lagi retrograde melalui katup mitral. Pada MR kronis terkompensasi. peningkatan tekanan dinding menyebabkan dilatasi ventrikel dan pemburukan . Afterload sering ditemukan menurun pada penderita dengan mitral regurgitasi yang disebabkan oleh karena adanya ejeksi ke atrium kiri (low impedance). dan kondisi ini akan mengaburkan tanda-tanda disfungsi kontraktil. pada mitral regurgitasi kronis. Sebagai akibat terbaginya aliran darah ke atrium kiri dan aorta saat sistolik menyebabkan cardiak output akan berkurang. ventrikel kiri akan bekerja lebih keras lagi untuk memenuhi sirkulasi sistemik. fraksi ejeksi pada umumnya dalam batas normal. Pada kondisi ini dimensi atrium kiri dan ventrikel kiri dapat normal dan pengosongan ventrikel kiri lebih sempurna sehingga cardiac output tetap dipertahankan. Penggantian katup mitral mengakibatkan pemburukan ejeksi ventrikel kiri sekitar 5-10 unit fraksi ejeksi. MR akut atau MR yang memburuk secara tiba-tiba. sehingga kadang-kadang kita mengalami kesulitan dalam fungsi sistolik ventrikel. Jadi. tetapi derajat peningkatan jauh lebih kecil dibanding pada AS atau AR.

mitral dan kontinuitas otot papilar. Bagaimanapun juga, penurunan kontraktilitas preoperatif, dilatasi ventrikel kiri persisiten, peningkatan tegangan dinding ventrikel dan penurunan fraksi ejeksi dapat diperkirakan saat postoperatif. Terapi Pada MR akut, penatalaksanaan adalah medis dan operasi yang bersifat emergensi. Awalnya penderita distabilisasi dengan menurunkan afterlod secara intravena (nitropruside) atau dilakukan intraaortic ballon pump untuk mengoptimalkan penurunan afterload dan menjaga aliran darah koroner. Intervensi pembedahan diperlukan untuk mengoreksi lesi regurgitan dan proses penyakit yang mendasari. Pada MR kronis berat, intervensi pembedahan meningkatkan outcome jangka panjang dan menghilangkan keluhan. Operasi pembedahan pada MR karena dilatasi ventrikel kiri dan disfungsi sistolik pada kardiomiopati dilatatif, atau penyakit iskemik stadium akhir, masih controversial, dengan kekuatiran terjadi pemburukan fungsi ventrikel kiri postoperative sebagai akibat peningkatan afterload dan hilangnya annulus mitral yang normal dan kontinuitas otot papilaris. Terapi medis penderita MR meliputi vasodilator, digunakan untuk meningkatkan cardiac output dan menurunkan tekanan pengisian ventrikel kiri, tetapi tidak bermanfaat asimtomatik Ringkasan Penyakit jantung katup khususnya jantung rheuma masih merupakan masalah utama dibidang kesehatan dimana angka morbiditas dan mortalitasnya masih cukup tinggi. Kelainan ini ditandai dengan gangguan hemodinamik dan anatomik dari jantung serta berakibat kelainan secara sistemik. Secara patofisiologi munculnya gangguan ini disebabkan karena adanya beban tekanan dan beban volume atau keduanya. Terjadinya gangguan hemodinamik dan anatomis sirkulasi paru pada awalnya bersifat reversibel bila berlanjut dalam waktu lama maka kerusakan yang terjadi bersifat irreversibel. Pada kondisi ini apapun jenis tindakan tidak pada penggunaan jangka panjang, terutama pada pasien









medikamentosa dan intervensi (operatif dan kateterisasi). Sebagai seorang kardiolog pemahaman akan klasifikasi penyakit jantung katup sangat penting untuk diketahui hal ini dikaitkan dengan tindakan (“timming for intervention”) yang akan diambil serta memperkirakan outcome, angka morbiditas dan mortalitasnya. Pada dasarnya lesi katup yang bersifat obstruktif memerlukan tindakan intervensi mekanik dan pengobatan medikamentosa hanya bersifat simptomatik, disamping itu lesi obstruktif sering berakibat fatal dikarenakan terjadi perubahan hemodinamik yang tidak terduga (anemi, infeksi dan aritmia) Hasil akhir pengobatan tergantung stadium penyakit dan ada tidaknya gangguan/kerusakan jantung permanen khususnya ventrikel kiri, semakin dini (“early detection”) stadium penyakit maka hasil pengobatan akan semakin optim

LAMPIRAN Lampiran 1. Indikasi AVR untuk Aorta stenosis dan Aorta regurgitasi   Pasien dengan NYHA fungsional klas III –IV dan LV fungsi dipertahankan, fraksi ejeksi saat istirahat normal (EF > 0.50) Pasien dengan NYHA fungsional klas II dan LV fungsi dipertahankan (EF > 0.50 saat istirahat) tetapi dengan lV dilatasi yang progresif atau penurunan fraksi ejeksi saat istirahat pada studi serial atau penurunan toleransi terhadap tes exercise   Pasien simtomatik atau asimtomatik dengan disfungsi LV ringan – berat saat istirahat (EF 0.25 – 0.49) Pasien dengan LV dilatasi berat (dimensi end-diastolic > 75 mm atau dimensi end-systolic > 55 mm) meskipun EF normal. Lampiran 2. Indikasi PTMC untuk Mitral Stenosis  Pasien simtomatik (NYHA fungsional klas II, III atau IV), MS sedang atau berat (MVA < 1.5 cm2) dan morfologi katup menguntungkan untuk PTMC tanpa adanya trombus di atrium kiri atau MR sedang-berat.  Pasien asimtomatik dengan MS sedang atau berat (MVA < 1.5 cm2) dan morfologi katup menguntungkan untuk PTMC dengan hipertensi pulmonal (PASP > 50 mmHg saat istirahat atau 60 mmHg saat aktifitas) tanpa adanya trombus di atrium kiri atau MR sedang-berat.  Pasien dengan NYHA fungsional klas III-IV, MS sedang atau berat berat (MVA < 1.5 cm2) dan i katup kalsifikasi nonpliable yang resiko tinggi untuk tanpa adanya trombus di atrium kiri atau MR

30-0. ventrikel hipertrofi dan/atau dilatasi dan derajat dari stenosis atau regurgitasi sedang dan koreksi pembedahan tidak mungkin dilakukan atau tidak disarankan. dan penderita tidak memerlukan pengobatan terusmenerus.50 dan/atau dimensi end-systolic 50-55 mm)   Pasien asimtomatik dengan fungsi LV dipertahankan dan AF Pasien asimtomatik dengan fungsi LV dipertahankan dan Hipertensi pulmonal (PASP > 50 mHg saat istirahat atau > 60 mmHg saat aktifitas)  Pasien dengan disfungsi LV berat (EF < 0. Didapatkan tanda penyakit jantung katup tetapi asimtomatik atau fungsional klas 1. Indikasi MVR untuk Mitral Regurgitasi   MR akut simtomatik dimana repair dimungkinkan Pasien dengan MR berat dan NYHA fungsional klas II.50-0. III atau IV meskipun fungsi LV normal pada ekokardiografi ( EF >0.Lampiran 3.60 dan dimensi end-systolic 45-50 mm) Pasien simtomatik atau asimtomatik dengan disfungsi LV sedang (EF 0.60 dan dimensi end-systolic < 45 mm)   Pasien simtomatik atau asimtomatik dengan disfungsi LV ringan (EF 0. Klas 2 (15—29%). Klasifikasi Kerusakan Pada Penyakit Katup Jantung Post . Pada penderita yang telah sembuh dari operasi jantung katup. didapatkan semua kriteria tersebut diatas. Operasi Klas 1 (1—14%).30 dan/atau dimensi end-systolic > 55 mm) dimana pemeliharaan korda memungkinkan Lampiran 4. Didapatkan tanda penyakit jantung katup dengan fungsional klas 2. Tidak didapatkan gagal jantung kongestif dan tidak ada ventrikel hipertrofi atau dilatasi dan derajat dari stenosis atau regurgitasi ringan. dan penderita memerlukan pengobatan untuk mengurangi keluhan.

JACC. Carabello B. Saunders. dimana diet dan pengobatan tidak mengurangi keluhan ataupun gagal jantung kongestif. Percutaneous Mitrak Valvuloplasty. Philadepia. De leon AC et al . Philadepia. 2004 . Otto CM. 32. Saunders. Korr K. Philadepia. Philadepia. Aortic Regurgitation in Valvular Heart Disease.Pada penderita yang telah sembuh dari operasi jantung katup. 3. Mitral Stenosis in Valvular Heart Disease. 345(18). dimana diet dan pengobatan tidak mengurangi keluhan ataupun mencegah gagal jantung kongestif. 2004 6. Didapatkan tanda penyakit jantung katup dengan fungsional klas 3. Otto CM. 1998. Otto CM. . 2004 4. Otto CM. Klas 3 (30-54%). DAFTAR PUSTAKA 1. 2004 5. Otto CM. Saunders. Philadepia. Didapatkan tanda penyakit jantung katup dengan fungsional klas 4. Mitral Regurgitation in Valvular Heart Disease. Goy. Biomed. Bonow OR. Aortic Stenosis in Valvular Heart Disease. 2001.com.5 2. 2004 8. 2004 7. didapatkan semua kriteria tersebut diatas. Klas 4 (55-95%). www. Saunders. didapatkan gagal jantung kongestif dan ventrikel hipertrofi dan/atau dilatasi dan derajat dari stenosis atau regurgitasi berat dan koreksi pembedahan tidak mungkin dilakukan. Delabays. Valvular Heart Disease. Left Ventricular Response to Chronic Pressure and/or Volume Overload in Valvular Heart Disease. didapatkan ventrikel hipertrofi dan/atau dilatasi dan derajat dari stenosis atau regurgitasi sedang – berat dan koreksi pembedahan tidak mungkin dilakukan. NEJM. Saunders. ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease – A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Guidelines (Committee on the Management of Patients With Valvular Heart Disease).

1974 ) Sampai sekarang definisi dari hipertensi krisis yang tepat belum jelas dan belum tersepakati.PENATALAKSANAAN HIPERTENSI KRISIS Budi Susetyo Joewono Bagian/SMF Kardiologi – FK UNAIR. RSU. the emergency cease to exist” ( Goldberger E. PENDAHULUAN “ when you prepare for an emergency.Soetomo Surabaya I. Dr. Namun yang jelas pada hipertensi krisis adalah : .

dan biasanya dengan pemberian obat. level non. Untuk mengatasi hal ini.obatan parenteral. Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah yaitu : Cardiovascular Emergency Penatalaksanaan hipertensi gawat dan hipertensi darurat Titik-titik perhatian :   Pasien dengan hipertensi gawat harus dirawat di unit perawatan intensif dimana pengawasan tekanan darah dan pengobatan dapat dilakukan Sasaran permulaan penurunan tekanan darah pada hipertensi gawat adalah tekanan darah yang aman. dan biasanya dengan pemberian obat-obatan peroral.kritis. Hipertensi darurat (Hypertensive urgency). atau adanya kerusakan awal ( ongoing ) dari target organ.- peningkatan darah yang mendadak tekanan darah cukup tinggi VI peningkatan tekanan darah sisitolik > 220 mm Hg dan/atau diastolik > 120mm Hg - berakibat buruk pada target organ/organs pada penderita hipertensi atau penderita yang tidak diketahui sebelumnya penatalaksanan harus cepat dan tepat Klasifikasi berdasarkan tingkat kegawatan dan kerusakan target organ : Hipertensi gawat ( Hypertensive emergency ) : adalah keadaankeadaan klinis yang disertai kerusakan akut. penurunan tekanan darah harus dilakukan dengan cepat. sesuai dengan tema dari Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VII. dalam beberapa menit atau jam ( ¯ tensi £ 1 jam ). walau tak perlu mencapai normotensi . Pada makalah ini pembahasan lebih ditekankan pada hipertensi gawat. yang mana hal ini membutuhkan penurunan tekanan darah dalam waktu lebih lambat periode jam ( ¯ tensi dalam menit hingga 1 jam ). adalah peningkatan tekanan darah yang tidak disertai kerusakan akut dari end organs.

tekanan darah diturunkan 20% atau tekanan darah diastolik . Peningkatan tekanan darah tanpa progresifitas keluhan dari gangguan target organ. Disfungsi serebral pada penderita dengan strok. Disfungsi ekstra serebral penurunan tekanan darah secara cepat. jarang memerlukan terapi cepat Pendekatan penatalaksanaan hipertensi gawat : Karena belum ada penelitian skala besar dengan metode prospektif mengenai terapi yang optimal. pemberian antihipertensi tidak diberikan rutin penurunan tekanan darah dilakukan bila tekanan darah amat tinggi (>220/130 mmHg). Pada penderita dengan hipertensi ensefalopati. tidak lebih dari 20-25% “mean artertial blood pressure” dalam waktu 2 jam turunkan tekanan darah diastolik sampai 100-110 mmHg dalam waktu 2 jam 2. Yang harus diperhatikan kecuali angka absolut dari tekanan darah adalah:   keadaan klinis yang khas komplikasi target organ PENATALAKSANAAN HIPERTENSI GAWAT :   penderita harus masuk unit intensive rumah sakit tekanan darah harus diturunkan : secepat mungkin bertahap spesifik pemberian harus intra venous hemostasis cairan harus dijaga REKOMENDASI PENURUNAN TEKANAN DARAH 1. maka ketentuan berdasar atas konsensus dengan dasar metode prorspektif dan opini para pakar.

v . TATALAKSANA HIPERTENSI GAWAT (Rekomentasi JNC-VI) turunkan mean arterial blood pressure tidak lebih dari 25% dalam waktu 2 jam. Cegah penurunan tekanan darah yang berlebihan Pemberian obat secara intravena dengan cara titrasi.penyekat beta (bradikardi) . labetolol (menurunkan dp/dt) .cegah akut yang bekerja sentral seperti clonidine .sodium nitropruside dengan penyekat beta (cegah pemberian vasodilator saja) . dalam waktu 2 jam. labetolol.cegah obat yang bekerja sentral : cegah obat yang secara cepat menurunkan tekanan darah .miokard iskemia . OBAT-OBAT ANTIHIPERTENSI YANG IDEAL Target Organ Aorta mempunyai kemampuan meregulasi penurunan tekanan darah risiko minimal terjadinya hipotensi penurunan tekanan darah dapat secara cepat dan dapat diprediksi efek samping yang minimal. Komplikasi Di seksi aorta Pertimbangan terapi -penyekat Beta. antagonis erasium Tabel 1. kemudian turunkan sampai 160/100 mmHg dalam waktu 2-6 jam.gagal jantung Insufisiensi renal Eklamsia Jantung Ginjal Plasenta Tabel 2.miokard infark .penyekat beta . Obat anti hipertensi sebagai terapi pada hipertensi gawat .gliseril trinitrate i.antagonis kalsium Hydralazine.diuretik + ace inhibitor .menjadi 100 mmHg.diuretik (hati-hati) . Komplikasi target organ pada hipertensi gawat Otak -hipertensi ensepala pati -infark/ perdarahan serebral .

infus yang disertai tekanan Nitropress) 2-5 min 5-10 intrakranial yang tinggi Nitroglyceri 5-10 mg/min i.v.1 – 0. eklamsia.25-10.v Hipertensi gawat. Nicardipine 10-20 mg/h i.v 1-4 h gawat hati nadi pada ) 10-20 gagal jantung. 2001 Obat-obat Intravena untuk Hipertensi Gawat yang tersedia di Indonesia Mula Kerja Cepat Lama Kerja 1-2 min Indikasi spesial .1-0.v setiap10 min min (Vasotec 2 mg/min i.00 Sebagian besar hipertensi e mg/kg/min gawat.v min atau azotemia n infus 4-5 min Insufisiensi ginjal sesudah (Nitro-bid 0.6mg/min 10-15 operasi iv) as i.Obat Dosis Nitroprussid 0. kecuali iv) infus gagal jantung Labetalol (normodyn e.25 – 10 mg/kg/min as iv infus Nitroglycerin 5 – 100 mg/min as iv infus Nicardipine 5-15 mg/jam iv Hydralazine 10 – 20 mg iv 10 – 50 mg im Enalapril 1.25 – 5 mg g 6 hours Fenoldopam 0. Obat-obat Intravena untuk Hipertensi Gawat Obat Dosis Nitropruside 0. Trandate) Adapted from : Kaplan’s Clinical Hypertension. 2002 Tabel 3. as i.v 5-10 min Fenodipine infus min Sebagian besar hipertensi (Corlopam 5-15 mg/h i.v min 3-8 h tekanan intrakranial (Cardene 10-20 mg im 20-30 sebagian iv) 1. then 150-300 mg/kg/min/iv Labetolol 20-10 mg IV bolus setiap 10 min 2 mg/min iv infus Mula Kerja segera 2 – 5 min 5 – 10 min 10 – 20 min 20 – 30 min 15 min < 5 min 1 – 2 min 1 – 2 min 5 – 10 min Braunwald.25-5.3 mg/kg/min Phentolamin 5 – 15 mg iv e Esmolol 500 mg/kg/min for 4 min.00 mg min 6h Hydralazine setiap 6 h 15 min (Apresolin 3-6 h e) 20-80 mg bolus 5-10 Enalaprilat i. namun hati-hati (Nipride.

mulut kering. durasi pendek Penurunan tekanan darah yang berlebihan Hipotiroidi temporer Tanda-tanda toksisitas pada saraf sentral .Nitroglycerine . takikardi. mual.Clonidine . muntah Hati-hati pada penyakit arteri koroner dan tekanan sistolik yang rendah Dapat meningkatkan “ICP” pada pasien normotensif yang dilakukan anestesi “overshoot atau rebound hypertension” pada penghentian mendadak OBAT YANG BIASA DIGUNAKAN PADA HIPERTENSI GAWAT Sodium Nitroprusside IV : Mekanisme – dilatasi arteri dan vena Mula kerja cepat. konstipasi dan tendensi untuk Nitroglycerin IV : Vasodilator kuat (dilator arteri dan vena) Interaksi langsung dengan reseptor nitrat pada otot polos vaskuler Mula kerja dan lama kerja yang cepat Efek samping : sakit kepala.Diltiazem Hydrochloride OBAT YANG BIASA DIGUNAKAN PADA HIPERTENSI GAWAT Clonidine IV: Menurunkan tonus simpotetis perifer melalui stimulasi sentral dari reseptor a2 Mula kerja tidak dapat diprediksi Efek samping : ngantuk.Nicardipine Hydrochloride .Basodilators : .Sodium Nitroprusside Ca-Antagonist : .

Bakris GL. muka merah Memiliki efek anti iskemik dan antiaritmia Tabel 4. DILTIAZEM LEBIH DARI SEKEDAR OBAT ANTI HIPERTENSI. hipotensi.- Monitor yang ketat adalah penting Diberikan secara i. sakit kepala. Messely FH.kolateral Anti aritmia Antivasospasme Reno protektif Aferen Aliran darah ginjal Eferen CGP Serebroprotektif Aliran darah otak 1996 ®¯ Epstein M.v terkontrol OBAT YANG BIASA DIGUNAKAN PADA HIPERTENSI GAWAT Diltiazem IV (Herbesser Injection) Bermanfaat untuk hipertensi gawat dan darurat Sebagai antagonis kalsium yang non dihidropiridin Tergantung dosis : Mula kerja dapat diprediksi Penurunan tekanan darah secara cepat Tidak ada “rebound” pada penghentian mendadak Efek samping : bradikardi. Mancia G.koroner . 1996. Macam obat dan protektifitas target organ Target Organ Kardioproteksi HER ¯ ++ ++ ++ ++ + + ¯ ® CLON ¯ NTG ++ ¯ NIFE + + + - Kecepatan denyut jantung Dilatasi : . 1993. 1991. NAMUN JUGA MEMPUNYAI EFEK PROTEKSI ORGAN  Efek proteksi jantung ( Studi INTERCEPT ) .

355:1751- Efek Proteksi Ginjal dari Diltiazem 0100090000037800000002001c00000000000400000003010800050000000b02 00000000050000000c02a501d102040000002e0118001c000000fb0214000900 00000000bc02000000000102022253797374656d0001d1020000792331fa005c 110004ee833990841b000c020000040000002d01000004000000020101001c00 0000fb02ecff0000000000009001000000000440001254696d6573204e6577205 26f6d616e0000000000000000000000000000000000040000002d01010005000 0000902000000020d000000320a110000000100040000000000d002a40120000 900040000002d010000030000000000 Perbedaan efek terapi antagonis kalsium pada penderita DM tipe 2 dengan nepropati 0100090000037800000002001c00000000000400000003010800050000000b02 00000000050000000c02a501d102040000002e0118001c000000fb0214000900 00000000bc02000000000102022253797374656d0001d1020000792331fa005c 110004ee833990841b000c020000040000002d01000004000000020101001c00 0000fb02ecff0000000000009001000000000440001254696d6573204e6577205 .00 0.76 0.79 0.80 0.61 0.07 0.07 0.67 95% Cl 0.61-1.58-1.39-0.63-1.02 0.56-1.02 0.03 The Lancet 2000.05 0.02 0.96 0.  Efek proteksi ginjal Efek proteksi otak ( Studi Nordil ) Tabel 5 : STUDI INTERCEPT Semua kejadian KV Kejadian non fatal KV Iskemia refrakter Kekambuhan iskemia Diperlukan PTCA / CCBG PTCA / CCBG saja 1756 Jumlah kejadian Diltiaze Placeb m o 97 131 90 125 74 116 46 30 103 153 75 53 Hazard Ratio 0.03 0.76 0.07 0.96 angka p 0.46-0.

26f6d616e0000000000000000000000000000000000040000002d01010005000 0000902000000020d000000320a110000000100040000000000d002a40120000 900040000002d010000030000000000

Penurunan stroke 0100090000037800000002001c00000000000400000003010800050 000000b0200000000050000000c02a501d102040000002e0118001c 000000fb021400090000000000bc020000000001020222537973746 56d0001d1020000792331fa005c110004ee833990841b000c0200000 40000002d01000004000000020101001c000000fb02ecff0000000000 009001000000000440001254696d6573204e657720526f6d616e000 0000000000000000000000000000000040000002d01010005000000 0902000000020d000000320a110000000100040000000000d002a40 120000900040000002d010000030000000000
Efek infusion atau injeksi bolus Diltiazem intravena pada hipertensi krisis DAFTAR PUSTAKA 1. Ahmed MEK, et al. Lack of difference between malignant and accelerated hypertension. BMJ 1986,292,235-237. 2. Calberg B. Blood pressure in acute stroke. Causes and consequences Hypertens. Res. 1994, Suppl 1.577. 3. Calboun DA. Oparil S. Treatment of hypertension crisis. N. Engl J Med 1990;323: 1177-1183. 4. Clough Cg, Beevers DG, Beevers M. The survival of malignant hypertension in blacks, whites and Asians in Britain. J Hum Hyp. 1990;494-96. 5. Delence W. Sosa L, Conzales R. Sublingual nifedipine in hypertensive crisis relationship between mean arterial pressure and cerebral blood flow. Cirr Ther Res 1991; 49:290-295. 6. Frequson RK, Vlasses PH. Hypertensive emergency and urgency JAMA. 1986;255:1607-1613. 7. Gifford RW. Management of hypertensive crisis. JAMA 1991;266:829835. 8. Goldberger E. Treatment of Cardiac Emergencies : Preface The CV Mosby Company 1974;1st ed-vii.

9. Hirsch MM. Et al. Clinical evaluation of different doses of intravenous enalaprilat in patients with hypertensive crisis. Arch Intern Med. 1995;155:2217-2223. 10.Houston MC. Pathophysiology, clinical aspects, and treatment of hypertensive crisis. Prog. Cardiovasc Dis 1989;32:99-148. 11.Kadiri S, Olutade BO. The clinical presentation of malignant hypertension in Nigerians J. Hum Hypertens 1991;5:339-343. 12.Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994;344477. 13.Kapalan NM. In Clinical Hypertension : Hypertensive crisis. William & Wilkins 1994;6th edition:281-314. 14.Karachalios GN. Et al. Treatment of hypertensive crisis with sublingual captopril. Curr Ther Res 1990;48:5-9. 15.Lake Cr. Et al. Hydrochlorotgiazide-induced sympathetic hyperactivity in hypertensive patients. Clin J Med 1992;327:428-432. 16.Lip GY, Veevers M, Beevers DG. Complication and survival of 316 patients with malignant-phasehypertension. J. Hypertension 1995;13:915934. 17.Mann SJ, Atlas SA. Hypertensive emergencies. In Hypertension : Pathophysiology. Diagnosis and Management-Second Edition. Laragh JH, Brenner BM (Eds) Raven Press Ltd, New York 1995; chapt 181, pg 30093022. 18.Matsukawa T, Mano T, Gotoh E. Tshi M. Elevated sympathetic nerve activity in patients withaccelerated essential hypertension. J. Clin Invest 1993;92:25-28. 19.McGregor E. Et al. Retinal changes in malignant hypertension. BMJ 1986;292:233-234. 20.McKindley DS, Boucher BA. Advanced in Pharmaco Therapy : Treatment of hypertension crisis. J Clin Pharm Ther 1994;19; 163-180. 21.McRae RP, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am. 1986;70:749-767. 22.Meinders AE. In Transitional Areas Between Internal Medicine and

Cardiovascular Disease. The treatment of hypertensive crisis. Dutch Foundation for Post-Graduate-Course in Indonesia in collaboration with School of Medicine University of Airlangga. Dr. Soetomo Hospital : 109130. 23.Mittal BV, Almeida AF. Malignant Hypertension. J Postgrad Med 1986;70: 749-767. 24.Reuler JB, Magarian GJ. Hypertensive emergencies and urgencies Definition, recognition, and management. J Gen Intern Med 1988;3:64-74. 25.Rubenstein EB, Escalante C. Hypertensive crisis. Crit Care Clin 1989;5:477-495. 26.Shea S, et al. Predisposing factors for severe uncontrolled hypertension in an inner-city minority population. N Eng J Med 1992;327:776-781. 27.Sugiyama K, Seseko S. Clinical implication of the persence of papiledema in patients with hypertensive retinopathy. Curr Ther Res 1992;51:694-703. 28.Webater J, Petrie JC, Jeffers TA, Lowell HG. Accelerated hypertension – paternof mortality and clinical factors affecting outcome in treated patients. Q1 Med 1993, 86:235-238. 29.Yu SH, Withwoth JA, Kincaid – Smith PS. Malignant hypertension aetiology and outcome in 83 patients. Clin Exper Ther Practive 1986; AB (7): 1211-1240. 30.Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996;27 : 144-147. --oo0oo—

Beberapa studi menunjukkan angka kejadian hipertensi sekitar 30% dari seluruh populasi berusia di atas 60 tahun. 1.4% penderita dewasa yang tekanan darahnya terkontrol. sehingga target tekanan darah tidak tercapai.RSU Dr Soetomo Surabaya PENDAHULUAN Pengobatan hipertensi telah terbukti dapat menurunkan insiden morbiditas dan mortalitas akibat kejadian kardiovaskuler maupun serebrovaskuler. Rochmad Romdoni Bagian-SMF Kardiovaskuler FK Unair. ternyata mayoritas penderita hipertensi masih mendapat terapi tidak adekuat. rendahnya tingkat pengendalian tekanan darah menjadi problem kesehatan masyarakat dengan beban biaya yang besar baik bagi negara industri.HIPERTENSI RESISTEN Triadhy Nugraha. dan 53% saja dari seluruh penderita yang mendapat pengobatan medikamentosa. Data NHANES III fase 2 menunjukkan hanya 27.3 Karena hipertensi merupakan faktor resiko independen utama bagi penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler. maupun negara berkembang seperti Indonesia.2. dengan ±10% dari penderita . Meskipun dalam beberapa dekade terakhir ini kewaspadaan akan peningkatan tekanan darah dan penanganannya terus meningkat.

hipertensi resisten terhadap terapi.4 Studi-studi klinis terbaru menyajikan data adanya kecenderungan peningkatan resistensi terapi, diantaranya studi ALLHAT menghasilkan data 47% dari 14722 penderita di atas usia 55 tahun mengalami resistensi terhadap terapi selama 1 tahun. Dari studi Syst-EUR didapatkan hasil 43% penderita tetap resisten, sedang studi LIFE yang melibatkan penderita hipertensi dengan LVH didapatkan rendah (26%).1,5 angka hipertensi terkontrol yang lebih

Gambar 1. Kontrol hipertensi di AS menurut NHANES III fase 2.4 Berdasarkan data yang menunjukkan masih belum efektifnya

pengendalian hipertensi serta tingginya tingkat resistensi terhadap pengobatan hipertensi, maka sangat diperlukan peningkatan pemahaman para klinisi akan hambatan-hambatan terhadap pengobatan hipertensi yang efektif, serta pentingnya metoda untuk memperbaiki kontrol tekanan darah.2,6 HAMBATAN UNTUK MENCAPAI TARGET TEKANAN DARAH JNC 7 menetapkan target tekanan darah untuk dewasa dengan hipertensi tanpa komplikasi adalah di bawah 140/90 mmHg, sedangkan untuk penderita DM dan penyakit ginjal kronik < 130/80 mmHg. Pada studi HOT, angka kejadian kardiovaskuler mayor pada penderita diabetes dapat dikurangi hingga 50% dengan penurunan tekanan darah diastolik dari <90 menjadi <80 mmHg.2,7 Sejumlah faktor menjadi penghambat yang signifikan bagi terapi tekanan darah yang optimal (pada Tabel 2 dan 3) dan akan dibahas pada bagian penatalaksanaan hipertensi resisten. Beberapa kriteria untuk klasifikasi hipertensi secara epidemiologi dapat dilihat pada tabel berikut:1

Tabel 1. Kriteria epidemiologi untuk klasifikasi hipertensi.1

No hypertension
Hypertension Unaware Aware, untreated

Treated, uncontrolled Treated, controlled

*In keeping with the long standing classification criteria, persons who report having been told they

CRITERIA Measured SBP <140 mmHg & DBP <90 mmHg, and not currently taking an antihypertensive medication* Measured SBP ≥140 mmHg or DBP ≥90 mmHg, or currently taking an antihypertensive medication Measured SBP ≥140 mmHg or DBP ≥90 mmHg, and answer “NO” to question: “Have you ever been told you have hypertension (high blood pressure) ?” Measured SBP ≥140 mmHg or DBP ≥90 mmHg, answers “YES” to question: “Have you ever been told you have hypertension (high blood pressure) ?” but states they are not taking antihypertensives medication Answers “YES” to questions regarding awareness & treatment, but has a measured SBP ≥140 mmHg or DBP ≥90 mmHg Answers “YES” to questions regarding awareness & treatment, and has a measured SBP <140 mmHg and DBP <90 mmHg

were hypertensive, are not currently on antihypertensive medication, & have a measured BP <140/90 mmHg are assigned to the nonhypertensive group

Tabel 1-A. Perubahan kategori tekanan darah dari JNC 6 ke JNC 7

PENANGANAN HIPERTENSI DAN PENGERTIAN RESISTENSI Strategi pendekatan untuk mencapai pengendalian tekanan darah yang optimal memiliki tujuan utama mengobati faktor resiko kardiovaskuler, sehingga

dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas renal, serebral, dan kardiovaskuler. Langkah awal adalah melengkapi anamnesis dan pemeriksaan fisik, dengan fokus pada penilaian resiko global organ untuk sasaran menyusun terkait estimasi hipertensi resiko secara kardiovaskuler absolut dilakukan penilaian misalnya dengan skor Framingham. Selanjutnya


komprehensif yang sangat berguna bagi pasien dengan resiko menengah dan tinggi sebagai pedoman intensitas terapi berkelanjutan.7,8 Dengan pedoman penilaian kardiovaskuler dan penyakit organ sasaran, pengobatan awal dipilih berdasarkan rekomendasi yang umum dipakai, misalnya JNC 7 atau ESC-ESH 2003 . Bila pengobatan awal sudah dimulai dan dilanjutkan dengan langkah-langkah seperti yang tercantum dalam gambar 2, namun target tekanan darah belum tercapai maka penderita dapat jatuh dalam kondisi hipertensi resisten.2,8

Gambar 2. Algoritma penatalaksanaan hipertensi. 2,9 Hipertensi resisten, disebut juga hipertensi refrakter, didefinisikan sebagai kegagalan untuk mencapai target tekanan darah; yaitu <140/90 mmHg

10.2.9 Menurut pembagian tersebut.10 Tabel 2.9%-18% penderita hipertensi mengalami resisten terhadap terapi. Penyebab hipertensi resisten/refrakter yang tampak (apparent resistance). dan faktor noncompliance penderita (10%).10 PENYEBAB RESISTENSI TERHADAP PENGOBATAN HIPERTENSI Secara umum menurut penyebabnya. Dari hasil studi yang menyatakan antara 2. pemeriksaan fisik dan laboratoris yang tepat untuk mengidentifikasi penyebab-penyebab spesifik yang mungkin mendasari terjadinya resistensi ini.related artifact Examples cuff too small pseudo-hypertension (peripheral arterial calcification) reactive-anxiety/pain paroxysmal hypertension . Bila penyebab dapat ditemukan dan dapat dikoreksi. hipertensi resisten dibagi 2 bagian besar yaitu resistensi yang tampak (apparent resistance) dan yang sesungguhnya (true resistance). evaluasi penderita resistensi ini diperlukan untuk mengidentifikasi berbagai faktor yang berpengaruh dan mekanisme terjadinya. Penderita dinya-takan resisten terhadap terapi hipertensi bila sudah dilakukan upaya modifikasi gaya hidup dan diberikan 3 macam atau lebih obat antihipertensi (dengan kelas berbeda.8. salahsatunya adalah diuretik) yang mencapai dosis adekuat. angka resistensi sesungguhnya <5% dari seluruh penderita. maka prevalensi hipertensi resisten ini akan dapat diturunkan. atau sistolik <140 mmHg pada penderita hipertensi sistolik terisolasi. 5. atau <130/80 mmHg pada penderita diabetes dan penyakit ginjal kronik. Pada setting klinis. disusul oleh intoleransi terhadap obat (22%). diperlukan anamnesis. Yakovlevich dkk melaporkan bahwa terapi suboptimal adalah faktor penyebab terbanyak (43%). namun tidak mencapai target tekanan darah. hipertensi sekunder (11%).11 Primary Causes Cuff.pada umumnya penderita hipertensi. Prevalensi resistensi yang tampak lebih tinggi daripada dari resistensi yang sesungguhnya.

sebagaimana hasil berbagai studi menunjukkan sebagian besar kasus (±90%) yang dirujuk ke RS disebabkan oleh salah satu faktor di atas.g. 3. metabolic syndrome excess alcohol intake anxiety-induced hyperventilation or panic attacks chronic pain syndromes intense vasoconstriction (arteritis) see table 4.Non-adherence to therapy Prescription errors side effects to therapy lack of consistent & continuous primary care inconvenient or chaotic dosing schedules instructions not fully understood organic brain syndrome with memory deficit personality disorders sociocultural barriers.11 Primary causes Exaggerated blood pressure reactivity or variability Physiologic resistance (volume overload) Examples white coat hypertension baroreflex failure excess sodium intake activation of BP homeostatic mechanisms by vasodilators fluid retention from reduced renal perfusion pressure inadequate diuretic therapy racial/genetic differences in drug efficacy rapid drug inactivation (e. cost burden doses too low suboptimal combinations pseudotolerance to medications Tabel 3. yang harus diperhatikan adalah penyebab utama sebelum mencari penyebab sekunder (Tabel 2. Penyebab hipertensi resisten/refrakter yang sesungguhnya (true resistance).10.5. see table 7. Genetic variation Associated conditions Drug effects & interactions Secondary hypertension EVALUASI HIPERTENSI RESISTEN Pada kebanyakan kasus resistensi terapi. Namun sebagian besar penderita dapat dikendalikan tekanan darahnya setelah dilakukan identifikasi dan pengobatan terhadap penyebab utama hipertensi resisten tersebut. serta dengan mengubah maupun mengintensifkan regimen terapi antihipertensi.12 Penilaian dan evaluasi hipertensi resisten/refrakter dapat dilakukan . hydralazine) smoking obesity. 7).

seperti yang tercantum pada gambar 3 berikut ini. Jika triple drug therapy masih belum berhasil. atau bahkan lebih.dengan beberapa langkah berikut ini: Gambar 3. ACEI) ditambah anti-adrenergik (Beta blocker) ditambah diuretik (thiazid.9 Sekitar sepertiga hingga seperempat penderita hipertensi tidak dapat mencapai target penurunan tekanan darah yang adekuat dengan 2 macam obat. sehingga perlu dimulai pemberian kombinasi 3 macam obat (triple-drug therapy). Algoritma penatalaksanaan hipertensi resisten/refrakter. Kombinasi rasional berbagai kelas obat antihipertensi. Gambar 4. loop diuretik). perlu .8 Salah satu kombinasi efektif dan rasional meliputi golongan vasodilator (Ca blocker.

Adalah peningkatan tekanan darah karena salah pengukuran akibat hilangnya compliance arterial. lithium Drugs Herbal medications (others) Food substances Chemical elements PENATALAKSANAAN APPARENT RESISTANCE Penyebab tersering pada kelompok ini adalah ketidaktepatan pengukuran berkait dengan alat (cuff-related artifact). mercury. 3. sehingga hasil pengukuran cenderung lebih tinggi. dapat terjadi jika terdapat atherosklerosis atau . buspirone chlorpromazine. 7). capsicum licorice/glycyrrhetinic acid. Tabel 4. sympathomimetics sibutramine. tacrolimus Erythropoietin Anti-depressants Central acting medications Weight loss medications Migraine & headache medications Beta-agonists indomethacin. piroxicam. Kesalahan terbanyak berupa penggunaan manset yang terlalu kecil untuk lengan. saw palmetto. 4. excess alcohol consumption ephedra (ma huang). ACTH MAO-inhibitors. pseudoephedrine glucocorticoids.dilakukan evaluasi untuk penentuan etiologi resistensi terapi hipertensi tersebut (tabel 2.4. yang secara standar seharusnya kantong manset dapat dipompa hingga ±75% dari lingkar lengan atas dan panjangnya 2/3 dari panjang lengan atas.10. Obat/bahan yang berinteraksi dengan pengendalian hipertensi.10 Kesalahan pengukuran. carbenoxolone Sodium chloride. celecoxib estrogens (not hormone replacement therapy) phenylephrine. kesalahan pengobatan (prescription error) dan ketidak-patuhan penderita (non-adherence). phenylpropanolamine ergotamines.2 Medication NSAID’s COX-2 inhibitors Oral contraceptives Nasal decongestants Steroids Cyclosporine. tricyclics. sumatriptan cocaine. ginseng. mineralocorticoids. amphetamines. naproxen rofecoxib.8 Salah satu penyebab kegagalan pencapaian tekanan darah adalah adanya interaksi berbagai obat maupun bahan lain yang dapat mempengaruhi pengendalian hipertensi. heavy metals. caffeine.12 Pseudo-hipertensi. tyramine-foods Lead. stimulants acute tobacco smoking.

Penderita. Interaksi obat-obat yang dapat mempengaruhi dosis-respon misalnya efek ACEI diperkuat oleh diuretik tetapi diperlemah oleh NSAID. pedoman praktis untuk efektifitas relatif titrasi adalah: simpatolitik > kalsium antagonis > diuretik > βbloker = ACEI = ARB.10. Bila perlu dapat digunakan kombinasi fixed-drug yang dapat meningkatkan kepatuhan penderita untuk minum obat teratur. memonitor. mengikuti saran diet.kalsifikasi arteri brakhialis atau radialis. Gejala ini perlu diwaspadai bila terdapat peningkatan keluhan hipotensi sesudah terapi yang tidak banyak menurunkan tekanan darah.4. Kemungkinan terbanyak dari kesalahan peresepan berupa dosis antihipertensi yang tidak adekuat atau kegagalan titrasi obat untuk mencapai target terapi. atau modifikasi gaya hidup) sesuai dengan saran pengobatan klinis. tetapi hal ini dapat diatasi dengan peningkatan pemahaman akan farmakokinetika dan farmakodinamika.3. dokter. namun tanda ini juga muncul pada usia tua dengan tekanan darah normal. Kegagalan mengikuti saran pengobatan yang diberikan menjadi penyebab sekitar 50% dari hipertensi resisten. Untuk mendeteksi dapat dilihat adanya tanda Osler.10 . dan mendiskusikan problema kepatuhan ini dengan menggunakan strategi yang efektif (Tabel 5). Faktor kepatuhan penderita ini adalah hal terpenting dalam pengendalian tekanan darah dan dipengaruhi oleh berbagai hal (Tabel 2). Kepatuhan (adherence/compliance) ialah tingkat dimana perilaku penderita (untuk minum obat.3. dimana arteri brakhialis masih dapat teraba meskipun manset dipompa di atas tekanan sistolik. Pengukuran tekanan darah Oscillometry atau intra-arterial diperlukan untuk konfirmasi kondisi tersebut.12 Interaksi obat-host yang mempengaruhi hubungan dosis-respon meliputi faktor populasi dan faktor lingkungan. Terapi kombinasi obat sangat diperlukan untuk kontrol tekanan darah yang adekuat.5. Terdapat efek dosis-respon yang signifikan untuk semua kelas obat antihipertensi.8 Ketidakpatuhan penderita. dan institusi kesehatan bersama dapat mencegah.13 Kesalahan peresepan/pengobatan.2. sebab dapat bekerja dengan mekanisme farmakologis yang komplementer untuk memperbaiki efikasi dan tolerabilitas masing-masing obat.

dan adanya hipertensi sekunder. Sekitar 16-35% pasien yang didiagnosis hipertensi sebenarnya mempunyai tekanan darah yang normal bila diukur di rumah. ARB)  Tentukan tujuan tekanan darah dan perubahan perilaku yang realistis  Penekanan biaya pengobatan untuk penderita dengan masalah finansial  Penggunaan monitor tekanan darah di rumah disertai buku catatan Peresepan obat kombinasi jika ada indikasi. Implikasi klinisnya dapat berupa:    sedikitnya karakteristik klinis untuk menunjang diagnosis harus dipertimbangkan pada penderita yang baru didiagnosis hipertensi dapat dipertimbangkan sebelum memberikan terapi. resistensi fisiologis (kelebihan cairan). Pendekatan untuk memperbaiki kepatuhan penderita.Tabel 5. seringkali respon terhadap stress tersebut tidak teratasi dengan pengobatan standar. diskusikan efek samping obat  Pencapaian kontrol tekanan darah selekas mungkin sejak awal terapi  Minimalkan pengubahan regimen obat (mengurangi turbulensi pengobatan)  Gunakan obat-obat dengan efek samping rendah (ACEI.10 White coat hypertension. keuntungannya:  menurunkan efek samping karena dosis lebih rendah  jumlah obat yang diminum berkurang karena regimen pengobatan lebih sederhana  lebih efektif untuk pencapaian target tekanan darah  harga dapat lebih rendah PENATALAKSANAAN TRUE RESISTANCE Penyebab tersering true resistance ini yaitu peningkatan reaktifitas atau variabilitas tekanan darah (white coat hypertension. kondisi-kondisi terkait. variasi genetika. baroreflex failure). fenomena ini disebut white coat hypertension. umumnya lebih .10.14 Kewaspadaan klinisi serta monitoring:  Antisipasi problem terkait dengan penderita muda  Pertimbangkan ketidakpatuhan sebagai sebab dari resistensi terapi  Kenali adanya gangguan psikis dan atasi dengan tepat  Keputusan untuk mengubah regimen obat yang gagal dan mencari regimen yang lebih tepat Edukasi kepada penderita tentang pengobatan:  Jadwal kunjungan yang teratur dan tidak terlalu lama  Penekanan pada terapi perilaku (lifestyle) untuk mengurangi ketergantungan pada obat  Edukasi pada penderita tentang hipertensi dan pentingnya pengobatan. sehingga dokter harus waspada jika didapati suatu hasil tekanan darah yang lebih rendah (<135/85 mmHg) saat diukur di rumah. Karena tekanan darah saat istirahat tidak menggambarkan respon individu selama aktifitas fisik maupun emosi. interaksi dan efek obat-obatan.

pedoman pengobatan antihipertensi diagnosis hipotensi Monitor tekanan darah di rumah ternyata dapat memperbaiki kepatuhan pasien.15. Indikasi klinis ABPM ialah:      untuk mnyingkirkan adanya white coat hypertension menentukan diagnosis pasti pada kondisi hipertensi yang borderline usia tua. menurunkan biaya pengobatan. meskipun pengukuran tekanan darah di luar klinik <140/90 mmHg.sedikit obat    sering terjadi pada usia tua dan kehamilan pertimbangan jaminan pekerjaan.16 Para ahli merekomendasikan pengukuran diluar klinik/RS (misalnya dengan ABPM – ambulatory blood pressure monitor otomatis) dilakukan sebelum pemeriksaan lanjut atau pengobatan. maupun golongan benzodiazepine dengan monitor yang adekuat . 5. dan lebih baik untuk prediksi kejadian kardiovaskuler jangka panjang. dengan turunnya tekanan darah saat istirahat dan dapat menyebabkan hipotensi. mengurangi jumlah obat untuk mengontrol tekanan darah. Baik home maupun ambulatory blood pressure monitoring yang diukur 3-6 kali tiap minggu secara akurat dapat menentukan tekanan darah rata-rata dan menghindari white coat hypertension. Bila terdapat fase labil kronik dapat diberikan clonidine. kondisi ini sulit diterapi dan memerlukan perawatan intensif di RS.18 Baroreflex failure. segera diberikan terapi obat antihipertensi yang intensif. dan masa pensiun memerlukan tindak lanjut dan monitoring berkala Penderita dengan white coat hypertension sering menunjukkan pola peningkatan sensitifitas terhadap obat antihipertensi. dan dikontrol dengan pemberian nitroprusside dan simpatolitik. hipertensi dalam kehamilan penderita hipertensi resisten. penderita dengan hipertensi nokturnal. asuransi.16. Namun jika sudah terdapat kerusakan organ sasaran yang signifikan. Gangguan fungsi barorefleks pada penderita hipertensi dapat menyebabkan instabili-tas tekanan darah yang berat dengan adanya tekanan darah yang sangat tinggi maupun rendah.17.

Diuretik loop long acting seperti torsemide juga cukup efektif.20 Pada pemberian dosis furosemid 1 kali sehari. dimana sistem renin teraktifasi memicu retensi garam.21 INGREDIENT MANAGEMENT NOTES .19 Resistensi fisiologis dan kelebihan cairan. sayuran.terhadap efek hipotensi.5-25 mg) dapat menghindari adanya siklus antinatriuresis ini. Sehingga pada fungsi renal yang baik pemberian obat diuretik hydrochlorothiazide pagi hari (12. Ekspansi volume berlebihan akibat retensi air dan garam timbul dapat terjadi jika tekanan darah turun dan mekanisme pertahanan tekanan arterial diaktivasi (sistem saraf simpatis dan renin-angiotensin) dan dapat diatasi dengan pemberian inhibitor adrenergik dan diuretik poten. sehingga diduga hubungan tekanan-natriuresis yang lebih dominan pada pengendalian tekanan darah jangka panjang. natriuresis terjadi 3-4 jam setelah pemberian dan mengurangi volume intravaskuler hingga jadwal makan berikutnya. Kelebihan cairan ini merupakan penyebab terbanyak hipertensi yang menjadi true resistance. Pada tabel 6 di bawah ini tercantum obat-obat yang menginduksi hipertensi dan penatalaksanaannya. dan rendah lemak. di samping diet rendah garam.10 Efek dan interaksi obat terhadap hipertensi Seperti yang tercantum pada tabel 4 terdapat beberapa obat dan zat-zat yang dapat meningkatkan tekanan darah atau berinteraksi dengan efektifitas terapi. serta disarankan meningkatkan diet buah-buahan.3.21 Tabel 6. sebagian besar individu dimana asupan garam hanya berkaitan dengan perubahan tekanan darah yang sedikit dan sementara. Penatalaksanaan hipertensi yang diinduksi obat. sehingga dapat menyebabkan kelebihan cairan. Interaksi paling banyak adalah interferensi golongan NSAID terhadap efikasi obat-obat antihipertensi. kecuali Ca antagonis. Penderita hipertensi seharusnya disarankan untuk menghindari diet tinggi garam.Beberapa obat penurun tekanan darah seperti vasodilator juga menurunkan tekanan perfusi renal dan GFR.Peran asupan garam sebagai determinan tekanan darah individu sangat bervariasi.

nitroglycerin. Penderita dengan kondisi terkait (associated conditions) seperti tercantum dalam tabel 3 cenderung mempunyai tekanan darah lebih tinggi dan kurang sensitif terhadap pengobatan. if not possible start Ca Bromocriptine disulfiram antagonists Alcohol dose. obesitas abdominal. kemungkinan disebabkan efek resistensi insulin dan seringkali juga karena obstructive sleep apnea. or combination diltiazemnicardipine Drugs affecting the sympathetic nervous system Oprhtalmic solutions Initial therapy. weight loss reduced interactions Ca-ant may blood levels of cyclosporine HD. dislipidemia. Kelebihan berat badan dapat meningkatan tekanan darah. Sindroma metabolik yang menggambarkan konstelasi faktor resiko kardiovaskuler yang berhubungan dengan hipertensi. dan resistensi insulin juga merupakan kondisi penting yang perlu dipertimbangkan. clonidine or β-blockers Desflurane Initial therapy. or α -1-blockers Cocaine Initial tx. Anxietas dapat mengganggu terapi. β -blockers Antiemetic agents Yohimbine di-HCl Discontinue Glucagon Initial tx. α -blockers or α. β -blockers Cough medications Discontinue treatment Sibutramine Discontinue or modify therapy Clozapine Discontinue. α -blockers Tricyclic antidepressants Seroronin agonist Miscellaneous Cyclosporine Discontinue or switch to tacrolimus. start Tacrolimus Ca-ant Rhu-erythropoietin Discontinue. verapamil Anorexics Discontinue treatment Nasal decongestant Initial therapy. conventional antiHT Avoid for suppres lactation Assess risk of ↑ BP against the expected benefit Kondisi khusus yang terkait. . β -blockers Naloxone Initial therapy. α -blockers Sevoflurane Clonidine. nyeri kepala.STEROIDS Glucocorticoids Discontinue. start Ca-ant or α -blockers NSAIDs Lower intake Calcium antagonists Monitor potassium Avoid β –blockers Transient increase in BP Avoid on HT patients Most do not require treatment In obese. if not possible. α. iv phentolamine. Perbaikan kebiasaan hidup dapat meningkatkan respon pengobatan penderita hipertensi resisten. pasien sering mengeluhkan bingung. start α -blockers or nifedipine ANTIDEPRESSANT AGENTS MAO Inhibitors Initial therapy. start diuretics Mineralocorticoids Sex hormones ANESTHETICS & NARCOTICS Ketamin HCl Initial therapy. α-blockers or α. α -blockers.

ACEI.10 Hipertensi sekunder. yang terbanyak diantaranya ialah penyakit parenkim renal dan renovaskuler. TIA. misalnya penderita usia muda (<30 tahun) dan yang pernah mengalami hipertensi krisis sebaiknya dilakukan evaluasi penyebab sekunder. lelah. Work-up dan terapi penyebab sekunder hipertensi segera dilakukan bila tidak didapatkan penyebab primer dari hipertensi resisten.2. pada kebanyakan kelas antihipertensi yang digunakan belum ada perbedaan genetik pada metabolisme obat.2. Meskipun terdapat variasi gen pada metabolisme obat seperti asetilasi cepat hydralazine.10 Variasi genetika. Keterkaitan antara variasi gen angiotensinogen dengan sensitifitas terhadap garam mulai banyak diketahui. namun variasi gen ACE hanya memiliki sedikit pengaruh terhadap efikasi ACE inhibitor.22 Cause Common Etiologies/Signs/Symptoms Screening/Follow-up Tests .parestesi. dan untuk mengatasinya hal terpenting adalah penjelasan tentang sindroma yang dialami disertai saran untuk bernapas ke dalam kantong kertas bila timbul gejala. maupun ARB.24 Tabel 7. atau nyeri dada nonspesifik yang dianggap sebagai efek samping pengobatan atau bahkan sering dianggap kondisi serius seperti migrain. sehingga menambah kecemasannya. atau PJK.23. Kondisi dapat diketahui dengan adanya hiperventilasi spontan.22. Penyebab hipertensi sekunder. takikardia.8. Sindroma poligenik hipertensi primer meliputi variasi yang luas dari hemodinamik dan neuroendokrin.8. Salah satu variasi genetik ialah aktivitas renin plasma yang turut menentukan tingkat respon terhadap terapi ß-bloker. Sejumlah kondisi yang dapat diidentifikasi (tabel 7) diketahui menyebabkan resistensi pengobatan hipertensi.

extra-adrenal episodic HT. orthostasis Cushings. Na sleep apnea. thyroid imaging PTH.26. UA renal MRA plasma PRA:ALDO. palpitation.Intrinsic renal disease Renovascular disease Hyperaldosteronism Sleep breathing disorders Uncommon Pheochromocytoma Hyperglucocorticoidism Aortic coarctation Hyper/hypothyroidism Hyperparathyroidism any cause of renal insufficiency/edema atherosclerosis. lipodystrophy congenital. FMD/renal bruit. habitual snoring berkaitan dengan 50-80% kejadian hipertensi.27 PENCAPAIAN SASARAN TEKANAN DARAH PADA HIPERTENSI RESISTEN. pallor. saline suppressiom test. GFR. karena itu penanganan secara dini dan komprehensif harus . serta hampir 50% dari penderita hipertensi terinduksi mineralokortikoid memiliki kadar Kalium normal atau rendah sehingga adanya hipokalemia bukan merupakan screening test yang reliable. clonidine suppression test plasma cortisol. adrenal imaging sleep study/CPAP trial plasma metanephrine.25 Aldosteronisme primer diperkirakan menyebabkan 6-14% kasus resistensi. Pemberian obat antagonis aldosteron atau reseksi adenoma adrenal memiliki keberhasilan tinggi dalam mengontrol tekanan darah pada hiperaldosteronisme primer. dexamethasone suppression test CT scan. Sleep apnea sebagai salah satu penyebab resistensi dapat diterapi dengan CPAP (continuous positive airway pressure) nokturnal yang mampu memperbaiki kontrol tekanan darah. met alkalosis. headache. Pengukuran rasio plasma renin activity (PRA) : aldosteron pada kasus ini berguna. adrenal adenoma. young. sweating. day-time somnolence. habitual snoring. obesity adrenal. meskipun pasien masih dalam terapi obat antihipertensi. trunkal adenoma. angiogram TSH/T4. headache. Tanpa penyebab primer maupun sekunder. Penderita dengan riwayat hipertensi yang tidak terkontrol cenderung berkembang menjadi hipertensi resisten berat akibat kerusakan pembuluh darah dan organ sasaran. ¯ leg pressure any cause/hyper/hypothyroid symptoms any cause/hypercalcemia creatinine. hipertensi yang true resistant terhadap terapi triple-drug sangat jarang (<10%) dan umumnya disebabkan oleh obesitas yang ekstrem (termasuk sindroma metabolik) atau usia sangat tua. calcium/parathyroid imaging Penyakit pernapasan saat tidur seperti obstructive sleep apnea. sudden BP change. increase in SC with ACEI adrenal hyperplagia or adenoma/ ¯ K.

27 Sesuai dengan rekomendasi mutakhir berbagai organisasi kesehatan yang menekan-kan target penurunan tekanan darah dibawah 130/80 mmHg pada kondisi khusus seperti diabetes dan penyakit ginjal kronis. dengan salahsatunya berupa diuretik yang long acting.segera dilakukan.3 Prinsip penting pengobatan hipertensi adalah mengubah regimen obat yang lain bila salah satu obat tidak berhasil mengontrol tekanan darah karena variasi individual pasien. Penggunaan diuretik yang adekuat sangat disarankan sebagai bagian dari pengobatan multi-drug. gagal jantung. Mengingat hipertensi merupakan faktor resiko terjadinya stroke. Salah satu hambatan pengendalian tekanan darah ialah adanya resistensi terhadap terapi hipertensi yang ditimbulkan oleh berbagai penyebab primer maupun sekunder.2.2. Pengobatan hipertensi resisten meliputi eliminasi faktor-faktor eksogen dan penggunaan kombinasi obat antihipertensi dosis adekuat hingga maksimal. cost-effective. Diperlukan evaluasi yang sistematis pada penderita dengan hipertensi resisten untuk mengidentifikasi semua faktor penyebab maupun mekanismenya. maupun achievable in practice. maka para klinisi sebaiknya lebih progresif dalam penanganan hipertensi sejalan dengan paradigma baru tersebut dengan mempertimbangan faktor evidence-based medicine. IMA.8 RINGKASAN Hipertensi diderita oleh seperempat dari populasi dewasa di dunia ini ternyata masih menjadi problema kesehatan yang tidak mudah diatasi. Hal penting lainnya adalah tidak menyalahkan penderita maupun obat bila hipertensi tetap tidak terkon-trol. . karena hanya seperempat dari seluruh penderita hipertensi yang dapat terkontrol tekanan darahnya. segera dilakukan evaluasi menyeluruh terhadap upaya pengobatan untuk menilai seberapa agresif upaya para klinisi untuk mencapai tujuan pengobatan hipertensi. gagal ginjal dan athero-sklerosis maka pencapaian target tekanan darah adalah tujuan utama pengobatan hipertensi. bila perlu digunakan obat kombinasi untuk mengurangi jumlah obat yang diminum penderita.8.

Dallas. Black HR (Eds). 2004. N Engl J Med. Refractory hypertension. Renal determinants of the salt sensitivity of blood pressure. Singer GM.16:452-458. Berlowitz DR. Dallas.516-518. Cramer J. Systemic hypertension: therapy. 21. Treatment of orthostatic disorders and baroreflex failure. Resistant hypertension.89:571-576. Managing the patient with hard-to-control hypertension. 19.989-990. 2003. Management of drug-induced and iatrogenic hypertension.125:817-822.339:1957-1963. 1999. Secondary hypertension: diagnosis and management options. Current Hypertens Rep.KEPUSTAKAAN 1.21:1011-1053. Alonso A. 2003. Dallas. Hypertension. 2002. et al. Braunwald E et al (Eds). www. Robertson D. O’Brien E.69:793-799. Hypertension. Calhoun DA. Izzo JL. 2001. Medicine partnerships. American Heart Association. Garcia-Rio F. 17. 16. Pavlik VN. Waeber B. 2003. Erdine S. American Heart Association. 15. Hyman DJ. Sepetember .40:464-469. 8. New Engl J Med. Perspectives in Cardiology. Goal-oriented hypertension management: translating clinical trials to practice. Treatment and control of hypertension in the community: a prospective analysis. American Family Physician. 12. Black HR (Eds). Black HR (Eds). Contemporary management of refractory hypertension. Ash AS. Texas. 11. Ambulatory blood pressure monitoring in the management of hypertension. Redon J. 2002. et al.479-482.31:712-718. In: Hypertension Primer 3rd Edition. White coat hypertension in patients with obstructive sleep apnea – hypopnea syndrome. Messerli FH. Chest. JNC 7 – Complete Version. 2001.89:ii19-ii21.eshonline. WB Saunders Company. Calhoun DA.42:1206-1252. Hickey EC.org. White coat hypertension: time for action. Izzo JL. Pavlik VN. ESH – European Hypertension Specialist Programme. 10. Larson MG. Philadelphia. 14.345:479-486.40:640646. Karthikeyan V. Izzo JL. Ruddy TD. 1998.4:No. 2003. Kaplan NM. American Heart Association. Lloyd-Jones DM. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension: a prospective study. 9. Cleveland Clinic Journal of Medicine. Texas. Alper AB. In: Hypertension Primer 3rd Edition. Burnier M. Resistant hypertension. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Kaplan NM. 2003. 1998. 2003. Izhar M. Ananthasubramaniam K. 1998. Pickering TG. Heart. and Treatment of High Blood Pressure. Black HR.1:402-407. 1998. 5. 3. Circulation. 22. Poor hypertension control: Let’s stop blaming the patients. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention. Evaluation. et al. 2002. Texas. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. Chiolero A. Detection.97:18341836. 4. Guidelines Committee. Hypertension. 2003. Izzo JL. March 1. In: Heart Disease 6th Edition. ESH Scientific Newsletter: Update on hypertension management. 18. Oparil S. Evans JC. Levy D. Narciso ML. 2003. Hypertension.382-384. Campos C. 20. In: Hypertension Primer 3rd Edition. 6. 13. Heart. Nephrol Dial Transplant. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 2001. Pino JM. J Hypertension. 7. 2. Wurzner G. 15. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. Hyman DJ. Grossman E.

24:721-725. Palmer BF.121:964-968. Brown MJ. Rabbia F. Mulatero P. 24. Heart.2002. N Engl J Med. 2002. Hypertension. Renal dysfunction complicating the treatment of hypertension.40:897-902. Chest. drug effects on aldosterone/plasma renin activity ratio in primary aldosteronism. Lavie P. Tavel ME. et al. 2001. Hypertension: Matching the right drug to the right patient in essential hypertension. Textor SC. 2002. 2001.86:113-120.347:1256-1261. Renovascular hypertension: problems in evaluation and management.23-27. 27. . 25. Hoffstein V. Sleep apnea syndrome: a possible contributing factor to resistant hypertension. SLEEP. Kloner RA. Milan. 2002. 23. 26.

SMF Penyakit Jantung & Pembuluh Darah FK Unair .karena hal ini penting untuk pengelolaannya Seperti telah diketahui.Tetapi diagnosa yang mendasar harus ditegakkan. Sunoto Pratanu Sp.biasanya timbul irama lolos . Soetomo Surabaya Bradikardia ialah keadaan dimana frekuensi denyut ventrikel kurang dari 60/menit.PENGOBATAN BRADIKARDIA Dr.Berkas His dan jalur-jalur konduksi intraventrikuler Gangguan Simpul Sinus (disebut Sindroma Sinus Sakit atau “Sick Sinus Syndrome” = SSS) menimbulkan jenis bradi-aritmia sbb: 1. ngantuk.Jp Bagian .sindroma bradikardia disebabkan karena kegagalan Sistem Konduksi Jantung untuk memberikan frekuensi denyut jantung yang adekuat. Biasanya bradikardia dengan frekuensi kurang dari 45/menit adalah simtomatik. sedangkan gejala yang berat bisa jatuh pingsan (“syncope”).Simpul Sinus .atau gangguan pada salah satu bagian atau lebih dari Sistem Konduksi Jantung.Bradikardia sinus. Suatu bradikardia yang simtomatik disebut sindroma bradikardia. Sindroma Adams-Stokes disebabkan karena menurunnya aliran darah otak.Simpul AV . Secara klinis diagnosa sindroma Adams-Stokes adalah mudah. Sistem Konduksi Jantung terdiri dari: .lemas. Bradikardia bisa asimtomatik atau simtomatik.sering disertai aritmia sinus 2.Henti sinus .Hal ini disebabkan karena kerusakan. Gejala sindroma bradikardia disebut sindroma Adams-Stokes. Gejala yang ringan berupa pusing.RSU Dr.

dipakai 2 jenis obat.pengobatan penderitapenderita dengan bradikardia adalah sangat tidak efektif.yaitu: 1.Pemacuan jantung 1.Sindroma Bradi-takikardia Gangguan Simpul AV menimbulkan blok AV berbagai derajat. yang pada umumnya mempunyai efek beta-1 juga. Obat-obat parasimpatolitik: Yang biasa dipakai ialah Sulfas Atropin. Pengobatan medikamentosa Untuk mempercepat denyut jantung.yang hanya diberikan intravena. Contoh:orciprenalin(“Alupent”) 2.Simpul AV.Yang menimbulkan bradi-aritmia ialah derajat 2 keatas.Atria. sedangkan sistem syaraf parasimpatik . Efektivitas obat-obatan untuk bradikardia. Selain ini bisa juga agonis beta-2 yang dipakai untuk asma bronchial.3. yaitu isoprenalin. Sistem syaraf memperlambat Pada umumnya inervasi system syaraf otonom pada jantung hanya pada daerah Supraventrikuler. Jadi efek obat-obat antisimpatik mempercepat denyut jantung. Pengobatan bradi-aritmia Sebelum era penemuan pemacuan jantung (1958).Blok SA 4. Obat-obat simpatomimetik: Terutama dipakai agonis beta-1. Pengobatan bradi-aritmia dapat dibagi: 1. yaitu Simpul Sinus. Pemakaian obat-obat simpatomimetik dan parasimpatolitik untuk mempercepat denyut jantung sesuai dengan sifat Sistem Konduksi Jantung yang secara fisiologis dipengaruhi oleh keseimbangan antara sistem syaraf simpatik dan parasimpatik.Medikamentosa 2.yang hanya diberikan intravena.

Generator (permanen) terdiri dari suatu unit elektronik yang canggih seperti komputer. Pemacuan jantung Pada umumnya kini dianggap bahwa pengobatan pilihan untuk sindroma bradikardia adalah pemacuan jantung. Pada pemacuan permanen. 2. Batere yang dipakai ialah batere Lithium yang pada umumnya bertahan 5-10 tahun.unit generator beratnya sekitar 25 gram. Meskipun demikian. terkemas dalam satu unit kompak dengan batere didalamnya. Keseluruhan .sedangkan elektroda ditempatkan pada endokard ventrikel kanan melalui jalur transvena. Elektroda Pada pemacuan temporer. Generator 2.bisa dipakai pemacuan eksternal.generator ditanamkan dalam tubuh.Untuk keadaan darurat. suatu sistem konduksi yang sudah rusak tidak akan responsif terhadap rangsangan sistem syaraf otonom. Yang hingga kini dipakai sebagai standar pemacuan permanen ialah pemacuan ventrikel kanan saja. Suatu pemacu jantung terdiri dari : 1.bradi-aritmia terutama hanya pada fokus-fokus supraventrikuler.biasanya subkutan didaerah subklavia.atau pemacuan ventrikel kanan dan atrium kanan secara bersamaan. Pola pemacuan : Untuk pemacuan ventrikuler. Pemilihan pemacu jantung yang tepat dan penyusunan program yang tepat dapat mengembalikan irama jantung penderita mendekati irama jantung normal.ada berbagai pola pemacuan: .yaitu elektroda ditempelkan pada kulit dada. Teknologi pemacuan pada saat ini ialah sedemikian maju sehingga semua bradikardia dapat diatasi dengan pemacuan jantung . dan kabel penginderaan yang membawa arus listrik dari endokard ke generator.generator dipakai diluar tubuh. Elektroda mempunyai 2 kabel didalamnya.yaitu kabel pemacuan yang membawa arus listrik dari generator ke endokard.

2. Kode internasional untuk pemacuan. Kode ini terdiri dari 3 huruf.berarti Atrium dan Ventrikel 2. Pemacuan frekuensi tetap Disini generator mengeluarkan impuls-impuls yang teratur dengan frekuensi tertentu.impuls akan keluar bila setelah interval waktu tertentu aktivitas intrinsik tidak muncul.impuls akan keluar bila setelah interval tertentu aktivitas intrinsik tidak muncul. Huruf pertama menunjukkan tempat pemacuan. . Pemacuan menurut kebutuhan dapat dibagi menjadi: a.maka oleh North American Society of Cardiac Pacing and Electrophysiology telah dibentuk suatu kode internasional untuk pola pemacuan.bila aktivitas intrinsik muncul sebelum interval waktu yang ditentukan.impuls akan keluar bersamaan dengan aktivitas intrinsik bila aktivitas intrinsik ini muncul sebelum interval waktu yang ditentukan b.impuls akan terhambat. Karena banyaknya pola pemacuan yang bisa dipakai.jadi tak ada impuls yang keluar. Pemacuan terpicu.dengan kode: . Pemacuan terhambat(inhibited) .1.dengan maksud sbb: 1.yang juga merupakan nama dari generator yang bersangkutan. .dengan kode: A = Atrium V = Ventrikel D = Double. Huruf kedua menunjukkan tempat penginderaan. . tanpa menghiraukan aktivitas intrinsik jantung. Pemacuan menurut kebutuhan (demand) Disini generator mengeluarkan impuls-impuls sesuai kebutuhan jantung.

penginderaan di pemacuan bisa Terhambat atau Terpicu D D D = Pemacu Atrium atau Ventrikel. Huruf ketiga menunjukkan cara pemacuan.Pola VAT bisa Atrium dan Ventrikel.sehingga hasil hemodinamik tidak optimal..ditambahkan huruf R dibelakang ketiga huruf tersebut Sebagai contoh: V O O = Pemacu Frekuensi Tetap V V I = Pemacu Ventrikuler Terhambat Ventrikuler V A T = Pemacu Ventrikuler Terpicu Ventrikuler A A I = Pemacu Atrial Terhambat Atrial V D D = Pemacu Ventrikuler.misalnya Fibrilasi Atrial.Pemakaian pemacu VVI tidak menghasilkan sinkronisasi atrio-ventrikuler.penginderaan di Atrium dan Ventrikel.V.Pemakaian pemacuan VAT akan mengembalikan irama jantung seperti irama sinus normal. Dari berbagai pemacu yang beredar di pasaran yang banyak dipakai ialah: V V I ialah pemacu yang paling sederhana dan murah.jadi Frekuensi Tetap Untuk pola pemacuan respon frekuensi. VAT ialah pola pemacuan yang paling tepat untuk Blok AV total dimana aktivitas sinus masih normal.sehingga pemasangannya mudah.D sama seperti diatas O = tanpa penginderaan 3.cara .cara pemacuan bisa Terhambat atau Terpicu D D D R = Pemacu DDD disertai sensor aktivitas yang bisa mempercepat frekuensi.`hanya memakai satu kabel.Terutama dipakai bila Atrium tak bisa dipacu.dengan kode: I = Inhibited = Terhambat T = Triggered = Terpicu D = Double = bisa Terhambat atau Terpicu O = Tak ada cara khusus.A.

Philadelphia:WB Saunders Co. Love.yang kurang dari 45/menit.kecuali meningkatkan frekuensi jantung bila dibutuhkan. Teknologi pemacuan jantung pada saat ini adalah sedemikian majunya.Wikoff BL. sedangkan yang berat berupa syncope. rasa seperti mabuk.p. Braunwald.Gejala bradikardia ialah yang disebut sindroma Adams-Stokes.USA:Landes Bioscience. Ellenbogen KA.725-756 2.Clinical Cardiac Pacing.biasanya adalah simtomatik. yaitu jatuh pingsan.Texas.yang ringan berupa pusing. Charles J.misalnya pada peningkatan aktivitas fisik.Dengan demikian pemacu DDDR bisa disebut “universal Pacemaker”. Hasilnya adalah sangat tidak efektif. Pemilihan pemacu yang tepat dan pemakaian program yang tepat dapat memberikan irama jantung yang mendekati irama jantung normal KEPUSTAKAAN 1. Bradikardia yang berat.1998 3.Kay GN. lemas.1992.Heart Disease.Sebelum penemuan pemacu jantung.maka pengobatan bradi-aritmia ialah dengan obat-obatan.sehingga semua jenis bradiaritmia dapat diatasi.Cardiac Pacing..yaitu golongan beta-1 agonis dan parasimpatolitik.Philadelphia:WB . Pemacu DDDR dilengkapi sensor yang dapat memicu peningkatan frekuensi jantung bila tubuh membutuhkan.diprogram dari generator DDD Pemacu DDD ialah pemacu yang bisa mengatasi hampir semua bradiaritmia. RINGKASAN Bradikardia ialah keadaan dimana denyut jantung kurang dari 60/menit.

Mitrani et al. Pada evaluasi awal penderita tachycardia harus ditentukan apakah penderita mengalami Ventricular Fibrillation (VF) / Pulseless Ventricular Tachycardia (Pulseless VT) atau tidak. Dikatakan tidak stabil jika didapatkan keluhan / tanda-tanda sebagai berikut:      Hipotensi disertai hipoperfusi Penurunana kesadaran Sesak nafas Tanda edema paru Keluhan nyeri dada (typical Angina Pectoris) Penderita Tachycardia dengan kondisi tidak stabil. Soetomo SURABAYA Tachycardia menyebabkan morbiditas dan mortalitas.Cardiac Pacemakers:Current and Future Status. Oleh karena itu pengenalan jenis tachycardia dan penanganan yang tepat sangatlah penting.Current Problems in Cardiology.Mosby vol 24:6.1995 4. Penderita dengan Ventrikular Tachycardia (VT) atau Ventricular Fibrillation (VF) seringkali dating ke rumah sakit dengan keadaan Henti Jantung (Cardiac Arrest). apapun jenis tachycardianya. Jika bukan VF / Pulseless VT maka harus ditentukan apakah penderita stabil atau tidak stabil. Sebagai contoh: penderita dengan Supraventrikular Tachycardia (SVT) menyebabkan rasa berdebar-debar yang sangat mengganggu. .June 1999 MANAJEMEN TACHYCARDIA BUDI BAKTIJASA D. Bagian / SMF Kardiologi FK UNAIR / RSUD Dr. Raul D.Saunders Co. Jika penderita tersebut VF / Pulseless VT maka terapi utamanya adalah Defibrilasi (Defibrillation). Penderita dengan Atrial Fibrillation (AF) mempunyai resiko stroke akibat thromboemboli. p 341-420.

Ventricular Tachycardia (VT) Manajemen AF / A. Strategi lainnya adalah Rate Control artinya denyut jantung dipertahankan antara 60-100 X/menit. Pada prinsipnya ada 4 jenis tachycardia : 1. Atrial fibrillation (AF) / Atrial Flutter 2. Tachycardia dengan QRS lebar dengan jenis yang sulit ditentukan (unknown Type) 4. Selain itu obat lain yang dapat dipakai juga adalah Propafenon. Strategi ini disebut strategi Rhythm Control artinya mengembalikan ke irama sinus. Lamanya AF : lebih dari 48 jam / kurang dari 48 jam.harus dilakukan Kardioversi Segera (Immediate Cardioversion). Jika AF berlangsung lebih dari 48 jam maka penanganannya adalah sebagai berikut : a. atau secara klinis menjadi tidak stabil maka Kardioversi (Cardioversion) merupakan pilihan utama. Jika fungsi ventrikel kiri jelek. Apakah ada tanda-tanda Wolf Parkinson White Syndrome (WPW) d. pilihan utama untuk Rate Control adalah Digoxin. Kondisi klinis stabil / tidak b. Jika fungsi ventrikel kiri baik. Flutter maka perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut : a. c. Digoxin dan Amiodaron. maka untuk melakukan Rate Control dapat dipakai Diltiazem atau Verapamil atau gol Betablocker. Tachycardia dengan QRS sempit :    Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT) Ectopic / Multifocal Atrial Tachycardia Junctional Tachycardia 3. Fungsi Ventrikel kiri normal / terganggu Jika AF berlangsung kurang dari 48jam. Amiodaron dan Diltiazem. Jika kondisi penderita stabil maka perlu dilakukan identifikasi jenis tachycardianya.Flutter Pada penderita dengan Atrial Fibrillation / A. Pilihan lain adalah dengan Amiodaron IV. Rhythm control  Kardioversi segera (Urgent Cardioversion) .

Manajemen VT a. Manajemen Tachycardia QRS lebar. Untuk VT stabil. Beta Blocker. Dicoba dilakukan Vagal Stimulation atau pemberian Adenosin IV bolus cepat b. Fungsi ventrikel kiri baik dilakukan kardioversi atau procainamide atau Amiodaron. Rate Control   Setelah itu diberikan antikoagulan selama 4 minggu. b. Jika dengan cara tersebut diatas gagal. Digoxin atau Amiodaron. c. Jika fungsi ventrikel kiri terganggu maka pilihan hanya Diltiazem. maka dapat dicoba obatobatan anti aritmia seperti : Calcium Channel Blocker (Verapamil / Diltiazem). tunda (Delayed b. Fungsi ventrikel kiri terganggu dilakukan kardioversi atau Amiodaron IV. Manajemen Tachycardia QRS sempit a. Jika fungsi ventrikel kiri Normal dipilih Diltiazem atau Verapamil (Calsium Chanel Blocker) atau Beta Blocker. Jika fungsi ventrikel kiri terganggu maka obat yang dipakai Amiodarom atau Digoxin. dengan jenis yang sulit ditentukan a. Kardioversi dapat dipertimbangkan sebagai tindakan . - diberikan Heparin IV dilakukan Trans Esophageal Echo untuk menyingkirkan adanya thrombus di atrium dilakukan kardioversi dalam 24 jam diberikan antikoagulan selama 4 minggu Kardioversi Cardioversion) Diberikan anti koagulan selama 3 minggu dengan International Normalized Ratio (INR) 2-3 lalu dilakukan kardioversi. Digoxin. Amiodaron.

e. . Jika didapatkan Polimorfik VT dengan interval QT memanjang (Torsade de Pointes) penanganannya meliputi : koreksi elektrolit. Untuk Monomorfik VT dengan fungsi ventrikel kiri yang normal maka dapat dipilih obat-obatan Procainamid IV. d. Procainamid IV. terapi iskemia (jika penyebabnya iskemia). Overdrive Pacing. Lidocain IV. Phenitoin atau Lidocain. Amiodaron IV atau Lidocain IV. dan pemberian obat-obatan : Beta-blocker IV. Jika fungsi ventrikel terganggu maka pilihan terapi dengan Amiodaron IV atau Lidocain IV. jika diperlukan dapat dilakukan Kardioversi. maka penanganannya meliputi koreksi Elektrolit. Jika Kardioversi tidak dilakukan sebagai langkah awal. Sotalol IV. Untuk Polimorfik VT dengan interval QT normal. Magnesium IV. Sotalol IV f. Amiodaron IV.utama (treatment of choice) b. maka dilakukan penilaian VT sebagai berikut :   BentukVT Monomorfik atau Polimorfik Fungsi Ventrikel kiri normal atau terganggu c.

2% dari jumlah poppulasi orang de-wasa setiap tahunnya.serta waktu dan cara kematiannya tidak diharapkan. Kurangnya definisi yang baku dan sistem koding yang sama mengakibatkan para peneliti sering mengalami kesulitan untuk mengakreditasi data . Menurut W.000 orang atau insidennya sekitar 0.O. sehingga angka kejadian KMJ secara keseluruhan tidak dapat diketahui.Soetomo Surabaya PENDAHULUAN Saat ini angka kejadian Sudden Cardiac Death atau Kematian Mendadak oleh karena Penyakit jantung makin meningkat. seiring dengan bertambahnya jumlah penderita penyakit jantung yang pada akhir-akhir ini prevalensinya makin meningkat.H. Beberapa definisi mengenai Kematian Mendadak telah banyak dikemukakan oleh para ahli sejak 40 tahun yang lalu .1%-0. tetapi tidak semua definisi bisa dipakai untuk setiap kea –daan karena kematian mendadak bisa disebabkan oleh karena beberapa mekanisme. Sedangkan definisi Kematian Menda-dak oleh karena Penyakit Jantung( KMJ) adalah suatu kematian yang berjalan alamiah (Natural Death) yang disebabkan oleh penyakit jantung. Di Amerika Serikat angka kejadian KMJ setiap tahunnya 300. Penyakit jantung koroner ..SUDDEN CARDIAC DEATH Muhammad Aminuddin Bag-SMF Penyakit Jantung FK Unair – RSUD Dr. ditandai dengan hilangnya kesadaran 1 jam setelah timbulnya gejala akut pada seorang individu dengan atau tanpa diketahui men –derita penyakit jantung sebelumnya. kematian mendadak adalah kematian yang terjadi dalam jangka waktu 24 jam setelah terjadinya penyakit atau trauma.

Diantara beberapa penelitian menyebutkan bahwa konsumsi alkohol yang berlebihan dan meningkatnya denyut jantung juga memegang perannan yang penting terjadinya KMJ. KMJ juga dapat terjadi pada kelainan genetik yang diturunkan. Penyakit-penyakit seperti Sindroma Long QT. Melaporkan bahwa hampir 60% kematian pada laki-laki dan 50% kematian pada wanita yang mempunyai penyakit jantung koroner terjadi diluar rumah sakit atau unit gawat darurat. dan dikatakan bahwa 5-10% kejadian KMJ terjadi tanpa disertai penyakit jantung koroner atau payah jantung kongestif.riwayat penyakit jantung koroner pada keluarga. sehingga menimbulkan perubahan pada susunan protein yang berperanan pada jantung. dan penyebabnya adalah fibrilasi Ventrikel sebesar 70-80%. hipertensi. FAKTOR RISIKO KEMATIAN MENDADAK AKIBAT PENYAKIT JANTUNG Beberapa penelitian yang dilakukan di negara industri menunjukkan bahwa risiko terjadinya KMJ didominasi hal-hal yang sama dengan faktor risiko terjadinya proses aterosklerosis dan penyakit jantung koroner seperti : meningkatnya umur. proporsi dari kejadian KMJ tetap tidak berubah terutama dinegara industri. Penurunan insiden KMJ paralel dengan penurunan kematian akibat penyakit jantung koroner.Dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa proporsi untuk terjadinya KMJ pada serangan penyakit jantung koroner yang pertama sebesar 19-26 % .merupakan penyebab KMJ yang paling banyak di Amerika Serikat dan diperkirakan hampir 50% dari semua penyebab kematian akibat penyakit kardiovaskuler. jenis kelamin laki-laki. sedangkan di negara sedang berkembang diperkirakan lebih rendah sesuai dengan prevalensi penyakit jantung koroner yang ada di negara tersebut. Kardiomyopati Hipertropik. merokok dan diabetes millitus.peningkatan LDL Cholesterol. Bradiaritmia merupakan penyebab kecil pada KMJ. Kardiomyopati Ventrikel kanan aritmogenik. tetapi meskipun terjadi penurunan yang nyata kematian akibat penyakit kardiovaskuler pada 3 dekade terakhir ini. Gillum dkk. Catecholaminergic . Sindroma Brugada.

Penderita payah jantung yang mengalami aritmia Non Sustained Ventricular Tachycardia mempunyai risiko mengalami KMJ lebih tinggi dibandingkan dengan penderita tanpa Ventricular Tachycardia. Gejala Prodromal. dkk mengatakan bahwa aritmia ventrikel dan penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri merupakan faktor risiko terjadinya KMJ pada penderita yang pernah mengalami serangan infark myokard. Bigger J. mengatakan bahwa 60% penderita mengalami KMJ. MEKANISME TERJADINYA KEMATIAN MENDADAK Kematian mendadak dapat dibagi menjadi 4 fase yaitu : 1. melakukan penelitian pada penderita dengan kardiomyopati dan melaporkan bahwa 12 % penderita yang meninggal pada tahun pertama mempunyai fraksi ejeksi kurang dari 40%. dan adanya aritmia ventrikel yang diserta penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri bisa meramalkan prognosa penderita. Von Olshausen dkk. Penelitian prospektif dari Calif dkk dengan menggunakan sampel penderita penyakit jantung koroner.Chakko dkk. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa faktor genetik pada keluarga erat hubungannya dengan kejadian KMJ.T. Adanya penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri merupakan faktor risiko terjadinya KMJ pada penderita sesudah serangan infark myokard.polymorphic ventricular tachycardia dan kardiomyopati dilatasi merupakan penyakit monogenic dan telah banyak diketahui sebagai penyakit predisposisi penyebab KMJ. Onsetnya 3. Penelitian dari Framingham pada penderita dengan payah jantung. Pada penderita dengan kardiomyopati dilatasi idiopatik mempunyai resiko terjadinya KMJ berkisar 29-69%. 2. Cardiac Arrest .mengatakan bahwa pada penderita dengan payah jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri kurang dari 20% mempunyai resiko tinggi terjadinya KMJ. mengambil kesimpulan bahwa KMJ 5 kali lebih tinggi pada penderita payah jantung dan penyakit jantung koroner dibandingkan dengan golongan umur yang sama yang tidak menderita payah jantung dan penyakit jantung koroner.

Gagal jantung Adanya aritmia ventrikel pada penderita penyakit jantung . 14. Hypotension. Lightheadedness Loss of Effective Circulation. 13. Sinus node and atrioventricular conduction disturbances. Electrical and Mechanical Disturbances. Wolff Parkinson White Syndrome. Aortic Stenosis. 2. Athletic heart. Palpitations. Mitral valve Prolapse. Beberapa faktor yang dapat menimbulkan terjadinya aritmia ventrikel meliputi : . Dyspnea. diduga sebagai faktor pemicu terjadinya KMJ. Long QT Syndrome. or CNS Improvement After Successful Initial Resuscitation Interval Between Events Seconds = 24 Hours Instantaneus To 1 Hour 4-6 Minutes to weeks Beberapa penyakit dan keadaan tertentu sebagai penyebab KMJ adalah sbb : 1. Loss of Consciousness Failure of Resuscitation or Failure of Electrical. Kematian Biologik Tabel berikut ini menggambarkan fase – fase dari kematian mendadak (dikutip dari 23): A Event Prodrome : New or worsening cardiovascular symptoms Chest Pain. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia.. 9. 3. 11. Weakness B Onset of Terminal Event C Clinical Cardiac Arrest D Progression to Biological Death Symptoms and Sign Abrupt Change in Symptoms. Brugada Syndrome 6. 8. 4. Drug induced Torsades de pointes.4. Penyakit Jantung Koroner. 5. Myocardial Bridging. Arrrhytmogenic Right Ventricular dysplasia. 10. 12. 7. Kardiomyopati (Kardiomyopati dilatasi dan kardiomyopati Hipertrofi). Mechanical..

Pada penderita gagal jantung sering mengalami gangguan elektrolit sebagai akibat dari mekanisme kompensasi jantung atau pemakaian diuretik. dan sebagai hasilnya kecepatan konduksi dari impul yang melewatinya menjadi 2. anthracycline). 3.tricyclic dan haloperidol.v. dan sebagai mekanisme kompensasi akan menimbulkan peningkatan aktifitas sistem saraf simpatis dan sistem renin angiotensin yang dapat mempengaruhi terjadinya aritmia sekunder. antihistamin(astemizole. chemotherapeutik (pentamidine. serta obat-obatan tetracyclic antidepresan. dan hal ini akan mempermudah terjadinya fibrilasi ventriiskhemia dan scarring miokard menyebabkan gangguan fungsi dan anatomi yang menghambat sistem konduksi jantung. bepridil. meningkatkan aktifitas ventrikel dan menyebabkan gangguan kel. Beberapa jenis obat-obatan dapat merangsang timbulnya aritmia seperti : diuretik.l. sehingga mempermudah terjadinya reentrant aritmia ventrikel. terfenadine). (i. Iskhemia dan scarring. Gangguan Elektrolit. dan obat-obatan anti aritmia sendiri terutama yang phenothiazines.sehingga mempermudah terjadinya aritmia ventrikel. Obat-obatan aritmogenik. Proses keradangan dan adanya iskhemia akut pada miokard . hal ini disebabkan regangan yang sedikit saja bisa menyebabkan depolarisasi. 5. trimethoprim lainnya a. lebih lambat. antibiotik tergolong kelas I dan III. sulfamethoxazole). 4. serotonin antagonist . Kelainan humoral merupakan ciri khas pada penderita gagal jantung. Adanya penurunan kadar kalium dan magnesium darah mempermudah terjadinya aritmia ventrikel. prabucol.1. digitalis. Adanya elektrofisiologis yang dapat meningkatkan pembentukan focus ektopi. Faktor Humoral. Faktor Mekanik Adanya regangan pada serabut memegang peranan yang penting terjadinya aritmia ventrikel.erithromycin.fosfodiesterase inhibitor.

Sedangkan tindakan pen-cegahan primer adalah tindakan yang ditujukan pada penderita yang mempunyai resiko ting-gi untuk terjadinya aritmia ventrikel.Pengobatan yang diberikan adalah untuk mencegah timbulnya Sustained Ventricular Arrhytmia pada penderita yang sebelum-nya tidak pernah menderita aritmia ventrikel yang mengancam jiwa. dapat diketahui dari anamnesa. STRATIFIKASI RESIKO KEMATIAN MENDADAK PENYAKIT JANTUNG Hingga saat ini. meskipun telah banyak ditemukan berbagai cara yang membantu diagnosa dan pemberian obat-obatan yang banyak membantu mencegah terjadinya KMJ. KMJ erat hubungannya dengan adanya aritmia ventrikel. terutama dengan timbulnya fibrilasi ventrikel yang banyak dipengaruhi oleh faktorfaktor tertentu sebagai pemicunya.( ketanserin. Dalam membuat stratifikasi resiko terjadinya KMJ.zineldin) dan insektisida organophosphat. serta membuat stratifikasi resiko terjadinya KMJ. KMJ merupakan problema dibidang kesehatan masyarakat. Pemeriksaan non infasif dan infasif sangat membantu untuk menegakkan diagnosis dan membuat stratifikasi resiko terjadinya KMJ.Mengenai istilah pencegahan sekunder adalah tindakan pengobatan yang direkomendasikan pada penderita yang telah menderita henti the . Rekomendasi dan tingkatan urutannya bisa terlihat pada tabel berikut ini : Class I Class II Class IIa Class III Conclusive evidence that a given procedure is useful Conflicting evidence about usefulness/efficacy of procedure Weight of evidence in favour of efficacy Usefulness/Efficacy less well established Dalam rekomendasinya juga disebutkan pencegahan primer dan sekunder yang khusus digunakan dalam ruang lingkup aritmia ventrikel. pemerik-saan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya. European Society of Cardiology membuat rekomendasi yang bertujuan menurunkan angka kejadian KMJ.

dapat dilakukan dengan berbagai pemeriksaan non invasif dan invasif. TWA= T Wave Altenans.INFARK MYOKARD DAN GAGAL JANTUNG. Ace Inhibitor dan obat penurun lipid. Risk Stratification in post –MI with/without HF. Pada umummya mayoritas KMJ terjadi pada penderita paska serangan infark myokard. HRT = Heart Rate Turbulence Analysis. PES=Programmed Electrical Stimulation. Aldosteron recseptor antagonis. Aspirin. Diantara berbagai jenis obat anti IIb . VTns= Non Sustained Ventriculat Tachycardia. Beberapa obat yang digunakan dan berfungsi sebagai pencegahan primer KMJ pada penderita paska infark myocard dengan atau tanpa gagal jantung adalah : Beta bloker.PUFA.Tabel berikut ini adalah stratifikasi risiko paska serangan infark dengan atau tanpa gagal jantung. PVCs= Premature Ventricular constractions. HR=Heart Rate. Beberapa jenis penyakit jantung yang sering menyebabkan terjadinya KMJ. stratifikasi risiko dan tindakan pencegahannya antara lain: 1. LVV=Left Ventricular Volume. HRV= Heart Rate Variability. Stratifikasi risiko terjadinya KMJ pada penderita paska serangan infark myockard dengan atau tanpa gagal jantung . LP=Late Potentials .jantung atau sinkop/takikardia ventikel tipe hipotensi. BRS=Baroreflex Sensitivity. CLASS I * Demographic variables * LVEF * HRV or BRS * LVV IIa * PVCs * VTns * Resting HR * LP * PES * TWA * HRT * Patency of Infarct related artery LVEF =Left ventricular ejection fraction.

CLASS  Post MI     MI + LV dysfunction   Hemodynamically Tolerated Vts  I Beta blokers Ace Inhibitors Lipidlowering drugs Aspirin Beta blokers Ace Inhibitors AldosteronRec. ICD juga direkomendasikan untuk penderita yang mengalami henti jantung sebagai pencegahan sekunder terhadap KMJ. Berdasarkan hasil penelitian klinik.Blok ers  Amiodarao n Beta blokers    ICD Ablatio n Surger y EF < 40% + Spont VTs + VTS inducible at PES Secondary Prophylaxis in post MI with/without HF  ICD    IIa PUFA Amiodaron e Amiodaron IIb . penggunaan Implantable Cardioverter Defibrilator (ICD) sangat bermanfaat pada penderita paska serangan infark myokard dengan fraksi ejeksi ventikel kiri< 40% disertai dengan adanya non sustained VT dan inducible VT. dan spesifik ventrikel yang berulang. digunakan pada penderita dengan takikardia Primary Prophylaxis in post-MI with/without HF. Amiodaron paling banyak digunakan pada penderita paska serangan infark myokard.aritmia .

kejadian KMJ sering menyertainya dan khususnya sebelumnya. KH relatif sering ditemukan pada kelainan jantung.   I ICD ICD IIa   Amiodaron Beta blokers IIb a.CLASS VF Non hemodynamically Tolerated VTs 2. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy(ARVC). KARDIOMYOPATI. Kardiomyopati Hipertrofi (KH).. sehingga pencegahan terjadinya KMJ bisa direncanakan. ARVC adalah satu diantara banyak penyebab utama KMJ pada kelompok umur prekoroner. Penggunaan ICD pada KH sangat bermanfaat baik sebagai pencegahan primer pada penderita dengan resiko tinggi atau pencegahan sekunder pada penderita yang mengalami henti jantung. Menegakkan diagnosis KH sangat penting terutama penderita KH dengan resiko tinggi. dan prevalensinya pada orang dewasa berkisar1 : 500. Meskipun petanda prediktif terjadinya KMJ during EST * ICD * ICD * Amiodaron Hypotensive IIb * High risk mutation pada orang muda tanpa disertai dengan gejala-gejala   .SCD * Syncope * LVH (>3cm septum) * VTns * respons Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis b. CLASS Risk Stratification I Vts VF IIa * Fam.hist.

Kardiomyopati Dilatasi( KD). beta blokers. blokers Aldosteron rec blokers  Amiodaro n VTns Amiodaro n  .pada kelompok ini masih belum ditentukan. tetapi kejadian KMJ pada kelompok ini dapat diramalkan pada penderita ARVC yang mengalami perubahan ventrikel kanan yang ekstensif dengan disertai perubahan ventrikel kiri. aldostreron antagonist. Adanya aritmia yang maligna merupakan penyebab kematian yang utama pada KD. dan Amiodaron. sedangkan penderita yang tidak ada respon dengan obat anti aritmia dan juga mempunyai risiko tinggi terjadinya VT .Pada beberapa penelitian disebutkan bahwa penderita ARVD dengan sustained monomorphic VT mempunyai prognosis yang baik bila diterapi dengan obat-obatan. CLASS Risk Stratification I   VTs VF   IIa Syncope IIb EF decrease d Primary Prophylaxis   ACE-I Beta -blockers Secondary Prophylaxis    ICD ACE-I Beta blokers    ICD Aldosteron rec. dan Sinkop. c. maka terapi pilihannya adalah ICD. Beberapa macam obat digunakan untuk menurunkan prevalensi terjadinya KMJ pada Penderita dengan KD seperti : Ace inhibitors. Penggunaan ICD pada KD dianjurkan sebagai pencegahan primer pada penderita dengan resiko tinggi dan juga sebagai pencegahan sekunder.beberapa parameter digunakan untuk memperkirakan terjadinya KMJ pada KD antara lain : Fraksi ejeksi ventrikel kiri.

timbul Torsade de Pointes.dan henti jantung.hist. Long QT Syndrome( LQTS) LQTS erat hubungannya dengan risiko tinggi terjadinya KMJ. Stratifikasi resiko terjadinya KMJ pada LQTS erat hubungannya dengan adanya riwayat kejadian sinkop.+AV block  Primary Prophylaxis * Avoid QT prolonging drug * Avoid sport * Beta blokers  TWA Female Gender   LCSD Pace maker  IIb Fam. a. Genetic Ion Channel Disease.S CD Increased QT dispertion      Secondary Prophylaxis * ICD + Beta blokers + Avoid prolonging Drugs * Avoid Sports QT .Penggunaan beta blokers digunakan sebagai pengahan primer terjadinya KMJ.3. dan ICD direkomendasikan sebagai pencegahan sekunder KMJ terutama pada penderita yang mengalami kejadian serangan jantung meskipun sudah diterapi dengan beta blokers CLASS Risk Stratification     I TdP/VF/CA Syncope JLN LQT3 IIa QTc> 600 ms CE in infant Post Partum Synd.

b. Henti jantung biasanya pada jenis kelamin laki-laki. dan hampir 80% pernah mengalami serangan sinkop. dekade umur 30-40 tahun.Stratifikasi resiko dan peranan pemeriksaan program stimulasi elektrik untuk mengidentifikasi penderita dengan resiko tinggi masih diperdebatkan.Pada penderita dengan BS yang mengalami henti jantung dianjurkan untuk pemasangan ICD. CLASS Risk Stratification I VF . henti jantung dan terjadinya Takikardia Ventikel yang cepat pada pemeriksaan Holter atau Exercise Stress test. Diagnosis BS ditegakkan dengan adanya peningkatan ST elevasi pada lead V1-V3 yang terjadi secara spontan atau akibat induksi dengan atau tanpa blok cabang berkas kanan. belum diketahui dengan jelas. Inducible at PES IIb VTs –VF Inducibility .Hist. tetapi belum ada parameter untuk menilai keberhasilannya. Biasanya ditemukan gejala sinkop.Terapi yang digunakan adalah beta bloker dan ICD yang banyak digunakan sebagai pencegahan primer dan sekunder CLASS I IIa IIb ICD with Syncope / VT ICD in patient ICD in asymtomatic pt. Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia (CPVT) Definisi perjalanan penyakit CPVT. Brugada Syndrome( BS ).S CD Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis c.VT   IIa Syncope Fam. Penyakit ini sering diderita pada usia muda dan erat hubungannya dengan KMJ. karena belum ada penelitian besar yang menelitinya.

Hist. Aorta Stenosis.(AS) ICD blokers + Beta ICD Beta blokers Prosentase terjadinya KMJ pada penderita AS berkisar 20%.Risk Stratification VF   Fam.Apabila tidak didapatkan keluhan jantung maka angka harapan hidup lebih baik meskipun tanpa penggantian katub buatan. pada penderita AS yang disertai dengan Sustained Tachycardia dianjurkan pemasangan ICD.SC D VTns syncope In pediatric age Beta Blokers / * Syncope Primary Prophylaxis Secondary Prophy laxis 4. diperlukan koreksi beda secepat mungkin sebelum ada gejala/keluhan jantung. PENYAKIT KATUB JANTUNG a. Pada penderita tanpa gejala tetapi pada pemeriksaan ditemukan AS yang berat . CLASS Risk Stratification I Syncope Angina  IIa VA and PES Inducibility Decreased Exercise Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis Surgery ICD tolerance Amiodarone IIb * Severity of Stenosis Sedangkan Ventricular    .

CLASS Risk Stratification I VTs VF IIa Fam. Pembedahan merupakan alternatif utama pada penderita dengan resiko tinggi terjadinya KMJ.Kebanyakan penderita MVP yang mengalami KMJ didahului oleh adanya henti jantung. riwayat adanya KMJ dalam keluarga dan adanya pergerakan katub mitral yang berlebihan. KELAINAN KORONER.Penggunaan ICD dianjurkan pada penderita yang mengalami serangan henti jantung. diperkirakan ada hubungannya dengan KMJ tetapi belum dapat dibuktikan. CLASS I II a IIb ICD  IIb Long QT Frequent/comple x PVCs PES Inducibility MV Regurgitant LP       .SCD Redundant/Mix Omatous leaflets   Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis 5. syncope. Oleh karena itu perhatian banyak ditujukan pada penderita muda yang mengalami nyeri dada seperti angina. a.hist. Mitral Valve Prolaps (MVP) MVP biasanya jinak. Anomalous Origin of Coronary Arteries (AOCA) KMJ sering terjadi pada penderita dengan kelainan muara pembuluh darah koroner kiri dibandingkan kelainan yang sebelah kanan atau yang berasal dari non coronary sinus Valsava.b.

Risk Stratification VF  young with -Angina -post EST pts Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis Surgery Surgery b. tetapi ada beberapa kasus menyebabkan takiaritmia ventrikel dan KMJ. angioplasti atau stenting merupakan terapi alternatif. CLASS Risk Stratification Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis I  VF IIa Myocardial IIb Ischemia  Symptom VT Surgery in Beta blokers ischemic Ischemic patient Surgery in ischemic patients 6. pembedahan. Pada penderita dengan WPW diperkirakan 0. Prognosa jangka panjang dari MB tampaknya cukup baik. mempunyai RR . hal ini disebabkan terjadinya atrial fibrilasi dengan respon ventrikel cepat yang berubah menjadi ventrkel fibrilasi.Pada penderita MB yang mempunyai keluhan dianjurkan untuk pemeriksaan koroner angiografi.15% setiap tahunnya akan meninggal dise-babkan KMJ. Doppler flow analisis dan intravaskular ultrasound. Resiko terjadinya KMJ dapat diketahui apabila ditemukan gejala. Wolff-Parkinson-White Syndrome (WPW).Penggunaan terapi medik meliputi beta bloker.Myocardial Bridging( MB).

Adanya gangguan konduksi intaventrikuler mempunyai hubungan dengan kematian akibat bradiaritmia.Namun demikian KMJ yang terjadi disebabkan adanya takiaritmia ventrikel. dengan sarat gangguan konduksi tersebut bersifat irreversibel. Mekanisme terjadinya KMJ diperkirakan 15-20% disebabkan karena adanya bradi-aritmia dan yang terpenting KMJ terjadi pada penderita bradiaritmia yang disertai kegagalan fungsi ventrikel kiri. dan hilangnya pre eksitasi pada waktu latihan atau dengan pemberian obat anti aritmia. Adanya pemeriksaan non invasif tidak banyak membantu untuk stratifikasi resiko terjadinya KMJ seperti Pre Eksitasi yang intermitten. terutama yang berhasil ditolong dari fibrilasi ventrikel atau menunjukkan adanya atrial fibrilasi denganrespon ventrikel yang cepat. Conduction System Abnormalities (CSA). pt with:-fmh SCD -athletes Ia. CLASS Risk Stratification I   IIa <250 ms AF Cl <270 ant.RP of AP  Primary Prophylaxis Ablation in AF + Fast conduction Secondary Prophylaxis 7.Terapi ablasi dengan menggunakan kateter sangat dianjurkan pada penderita dengan resiko tinggi KMJ.anti Aritmic drugs .IC.interval yang pendek (<250 detik) pada waktu atrial fibrilasi dan ada-nya jalur asessori pada posteroseptal. through the AP Ablation Multiple APs ms IIb Loss of Pre ExitaTion with ajmaline  Ablation in asymp Amiodarone. Risk Stratification in CSA.

8.anomalous origin of coronary artery dan arrhytmogenic right ventricular cardimyopathy. Athletic Heart (AH). dan hal ini memperbaiki keluhan serta mengurangi angka kematian. Kematian Mendadak pada atlit muda banyak disebabkan oleh karena penyakit dasarnya. maka tentunya tindakan skrining para atlit haruslah lebih intensif.CLASS Acquired block I AV     IIa III AV block II AV block Syncope Coexistent HD/HF IIb Congenital III AV block Chronic bifacicular or Trifascicular block   Syncope Long QT interval   Syncope HV> 100 ms or Infra His block PES inducibility  Congenital HD Coexistent HD/HF Pemasangan pemacu jantung merupakan pilihan utama terutama untuk penderita resiko tinggi terjadinya bradiaritmia. PENCEGAHAN KEMATIAN MENDADAK PENYAKIT JANTUNG Berbagai upaya digunakan agar angka kejadian KMJ dapat diturunkan dengan cara membuat stratifikasi resiko KMJ dan pemilihan terapi yang berguna sebagai pemcegahan primer dan sekunder.Penyebab terpenting yang sering ditemukan adalah kardiomyopati hipertrofi. Yang terpenting agar kejadian KMJ pada AH dapat diketahui sebelumnya. dan biasanya karena penyakit kardiovaskuler kongenital. tetapi hal ini masih belum .

iskhemia dan scarring otot jantung. Hal ini penting agar dapat mengetahui diagnose penderita dan membuat stratifikasi resiko KMJ 2.menurunkan angka kejadian KMJ secara optimal.Adapun faktor risiko terjadinya KMJ hampir sama dengan faktor risiko terjadinya aterosklerosis. test farmakologik. Basic Cardiac Life Support dan Advanced Cardiac life Support serta pelayanan lanjutan lainnya. faktor humoral. dan obat-obatan aritmogenik. 4. Untuk itu diperlukan berbagai usaha yang meliputi : 1.Penyakit katub jantung. 3. Wolff-Parkinson-White . Hal ini disebabkan bahwa 2/3 kasus henti jantung disebabkan fibrilasi ventrikel dan terjadi dirumah penderita.Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan jantung yang dimulai dari meningkatkan sistem Emergency Medical Service (EMS). KESIMPULAN : Kematian mendadak oleh karena penyakit jantung (KMJ) makin meningkat seiring dengan bertambahnya jumlah penderita penyakit jantung akhir-akhir ini. tetapi karena tidak adanya definisi yang baku dan sistim koding yang sama menyebabkan banyak peneliti mengalami kesulitan mengakriditasi data. Berbagai definisi tentang kematian mendadak telah dikemukakan.Pemilihan terapi yang tepat. Evaluasi diagnostik yang meliputi anamnesa .Kardiomyopati.gangguan elektrolit. dan evaluasi genetik.. Terjadinya aritmia ventrikel dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti : faktor mekanik. pemerikssaan fisik.Genetic ion channel disease.evaluasi non invasif. Coronary Abnormalities. Payah jantung. evaluasi invasiv. Beberapa penyakit jantung yang menyebabkan terjadinya KMJ adalah Penyakit jantung koroner. Penyakit Jantung Koroner merupakan penyebab terbanyak kematian mendadak oleh karena penyakit jantung dan hampir 70-80% disebabkan karena fibrilasi ventrikel. yang berguna untuk pencegahan primer dan sekunder KMJ.Memperbaiki sistem penataksanaan penderita henti jantung dan pelayanan paska henti jantung.

1987. 3. The Epidemiology of sudden unexpected death : Risk . l02 : 649 – 654. Task Force on Sudden Cardiac Death. Gillum RF . Circulation l989. Castellanos A. 105.S. 5. Evaluation of the patient with sudden cardiac death. 4. Myenberg R. Maron B. European Society of Cardiology.Syndrome.J. Sudden Cardiac Death with Apparently Normal Heart. Circulation 2002. memilih terapi yang bermanfaat bagi pencegahan primer dan sekunder.Schatzkin A.i984. 1.765.J. 7. 107. membuat stratifikasi resiko KMJ. Med Clin North Am. 79 :756 . Callans D.J. 2872 -2985. 6 th ed. p-890. WB Sounders Company 2001.JT et al. Cardiac arrest and Sudden death in : A textbook of cardiovascular medicine. Editor : Braunwald E. DAFTAR KEPUSTAKAAN. et all.T. 6. Circulation 2003. Upaya pencegahan terjadinya KMJ sangat penting. upaya itu meliputi menegakkan diagnosis penyakit jantung dengan berbagai fasilitas diagnostik test yang ada. Summary of recommendations.G. 4 : 3-18 10. Management of the patient Who Has been resuscitated from Sudden Cardiac Death. Morady F. 8. Circulation 2000. Circulation 69:250.75 (Suppl IV): IV-28. Sudden Coronary death in United States 1980-1985. mortality in 2 years after myocardial infarction. Conduction System Abnormalities. et all. et all. 68:1231. Primary prevention of Sudden Death as a Novel Treatment Strategy in Hypertrophic Cardiomyopathy. 9. 2 Bigger Jr.J. Europace 2002. The Relationship among ventricular arrhytmias. Scheimman M. left ventricular dysfunction. Priori S. Why patient with Congestive heart failure die : Arrhytmias and Sudden cardiac Death . Bigger Jr. et all.l984. Chugh S. Circulation.M. dan peningkatan fasilitas pelayanan kesehatan baik didalam rumah sakit maupun diluar rumah sakit. 2704 – 2707.

43 : 1137 – 44. J. Wever E. et all Sudden Death in patient without Structural Heart Disease.F. Am Heart Jour.Am CollCardiol 2004 .D.l984 . . 107: 1300 11.factorrs for men and women in the Framingham study.

You're Reading a Free Preview

/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->