JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

Pasal 2 (1) Rekam medís harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. (2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pasal 3
1. Pasien Rawat Jalan Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat : a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya

Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. Ruang Gawat Darurat Isi rekam medis untuk pasien ruang gawat darurat kurangnya memuat : a. Identitas pengantar pasien d. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Rencana penatalaksanaan g. riwayat penyakit. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j. g. Pengobatan dan/atau tindakan i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik 3. Nama dan tanda tangan dokter. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. Ringkasan pulang (discharge summary) k. e. pada sarana pelayanan kesehatan sekurang- . Pengobatan dan atau tindakan h. e. m. f. Anamnesis sekurang-kurangnya keluhan. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. Persetujuan tindakan bila perlu i. Tanggal dan waktu. Hasil Anamnesis sekurang-kurangnya keluhan. riwayat penyakit. Identitas Pasien b.c. l. d. Diagnosis f. Diagnosis h. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal. (5) Isi rekam medís untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan. k. jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan b. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. Nama dan tanda tangan dokter.j. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan l. . (6) Pelayanan yang díberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medís sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. dan c identitas yang menemukan pasien. (4) Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan : a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful