Jenis Dan Isi Rekam Medis 2

JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

Pasal 2 (1) Rekam medís harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. (2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pasal 3
1. Pasien Rawat Jalan Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat : a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya

Identitas Pasien b. m. Hasil Anamnesis sekurang-kurangnya keluhan. Ringkasan pulang (discharge summary) k. d. l. Pengobatan dan/atau tindakan i. Identitas pengantar pasien d.c. g. Anamnesis sekurang-kurangnya keluhan. Diagnosis h. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j. e. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. riwayat penyakit. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. Nama dan tanda tangan dokter. f. e. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. Tanggal dan waktu. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik 3. pada sarana pelayanan kesehatan sekurang- . Ruang Gawat Darurat Isi rekam medis untuk pasien ruang gawat darurat kurangnya memuat : a. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. Diagnosis f. Pengobatan dan atau tindakan h. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. Rencana penatalaksanaan g. Persetujuan tindakan bila perlu i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. riwayat penyakit.

Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. Nama dan tanda tangan dokter. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal. (6) Pelayanan yang díberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medís sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. (5) Isi rekam medís untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.j. (4) Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan l. . jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan b. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. k. dan c identitas yang menemukan pasien. selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan : a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful