JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

Pasal 2 (1) Rekam medís harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. (2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pasal 3
1. Pasien Rawat Jalan Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat : a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya

Identitas pengantar pasien d. Persetujuan tindakan bila perlu i.c. Pengobatan dan atau tindakan h. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. e. Pengobatan dan/atau tindakan i. Tanggal dan waktu. riwayat penyakit. Diagnosis f. Diagnosis h. riwayat penyakit. Ringkasan pulang (discharge summary) k. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Rencana penatalaksanaan g. Identitas Pasien b. Nama dan tanda tangan dokter. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. Hasil Anamnesis sekurang-kurangnya keluhan. m. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. f. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j. pada sarana pelayanan kesehatan sekurang- . d. Ruang Gawat Darurat Isi rekam medis untuk pasien ruang gawat darurat kurangnya memuat : a. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik 3. l. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. Anamnesis sekurang-kurangnya keluhan. g. e.

Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. . (6) Pelayanan yang díberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medís sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. dan c identitas yang menemukan pasien. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan l. jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan b. selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan : a. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. (5) Isi rekam medís untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan. k. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal. Nama dan tanda tangan dokter. (4) Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana.j.