JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

Pasal 2 (1) Rekam medís harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. (2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pasal 3
1. Pasien Rawat Jalan Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat : a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya

dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. Rencana penatalaksanaan g. Diagnosis h. Identitas pengantar pasien d. Persetujuan tindakan bila perlu i. d. Pengobatan dan atau tindakan h. f. Identitas Pasien b.c. riwayat penyakit. Pengobatan dan/atau tindakan i. riwayat penyakit. Anamnesis sekurang-kurangnya keluhan. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. Nama dan tanda tangan dokter. Ruang Gawat Darurat Isi rekam medis untuk pasien ruang gawat darurat kurangnya memuat : a. g. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. m. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Ringkasan pulang (discharge summary) k. e. Tanggal dan waktu. Diagnosis f. l. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. e. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik 3. pada sarana pelayanan kesehatan sekurang- . Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j. Hasil Anamnesis sekurang-kurangnya keluhan.

Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. Nama dan tanda tangan dokter. . (5) Isi rekam medís untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal. k.j. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan l. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. (6) Pelayanan yang díberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medís sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. dan c identitas yang menemukan pasien. (4) Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana. jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan b. selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan : a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful