JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

Pasal 2 (1) Rekam medís harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. (2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pasal 3
1. Pasien Rawat Jalan Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat : a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya

Identitas Pasien b. Pengobatan dan atau tindakan h. d. Anamnesis sekurang-kurangnya keluhan. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu. Ringkasan pulang (discharge summary) k. l. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. Pengobatan dan/atau tindakan i. riwayat penyakit. e. Diagnosis h. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik 3. g. e. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. Persetujuan tindakan bila perlu i. riwayat penyakit. Nama dan tanda tangan dokter. f. Diagnosis f. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.c. Rencana penatalaksanaan g. pada sarana pelayanan kesehatan sekurang- . Ruang Gawat Darurat Isi rekam medis untuk pasien ruang gawat darurat kurangnya memuat : a. Hasil Anamnesis sekurang-kurangnya keluhan. m. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

(5) Isi rekam medís untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan. (4) Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.j. Nama dan tanda tangan dokter. . dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan : a. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal. k. dan c identitas yang menemukan pasien. jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan b. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan l. (6) Pelayanan yang díberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medís sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.