OSTEOMIELITIS

PENDAHULUAN Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi piogenik atau non-piogenik misalnya mycobacterium tuberculosa. Osteomielitis masih merupakan permasalahan di Negara kita karena : Tingkat higienis yang masih rendah dan pengertian mengenai pengobatan yang belum baik. Diagnosis yang sering terlambat sehingga biasanya berakhir dengan osteomielitis kronis. Fasilitas diagnostik yang belum memadai di puskesmas-puskesmas. Angka kejadian tuberculosis di Indonesia saat ini masih tinggi sehingga kasus-kasus tuberculosis tulang dan sendi juga masih tinggi. Pengobatan osteomielitis memerlukan waktu yang cukup lama dan biaya yang tinggi. Banyaknya penderita dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan biasanya datang dengan komplikasi osteomielitis. Dengan diagnosis dini dan obat-obatan antibiotik/tuberkulostatik yang ada pada saat ini, angka kejadian osteomielitis diharapkan berkurang.1

JENIS INFLAMASI PADA TULANG DAN SENDI

INFEKSI BAKTERI PIOGENIK Osteomielitis Hematogen Akut Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikro-organisme berasal dari fokus di tempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. kelainan ini sering ditemukan pada anak-anak dan sangat jarang pada orang dewasa. Diagnosis yang dini sangat penting oleh karena prognosis tergantung dari pengobatan yang tepat dan segera. Etiologi Faktor predisposisi osteomielitis hematogen akut adalah : Umur ; terutama mengenai bayi dan anak-anak Jenis kelamin ; lebih sering pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan 4 : 1 Trauma ; hematogen akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut Lokasi ; osteomielitis hematogen akut sering terjadi di daerah metafisis karena daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan tulang Nutrisi, lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya fokus infeksi sebelumnya ( seperti bisul, tonsillitis ) merupakan faktor predisposisi osteomielitis hematogen akut Osteomielitis hematogen akut dapat disebabkan oleh : Stafilokokus aureus hemolitikus ( koagulasi positif ) sebanyak 90 % dan jarang oleh Streptokokus hemolitikus. Hemofilus influenza ( 5 50 % ) pada anak umur dibawah 4 tahun Organism lain seperti B. aerogenus kapsulata, Pneumokokus, Salmonella tifosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis, Brucella, dan bakteri anaerobic yaitu Bakteroides fragilis. Patologi dan pathogenesis Penyebaran osteomielitis terjadi melalui dua cara, yaitu : 1. Penyebaran umum - Melalui sirkulasi darah berupa bakteriemi dan septikemia

Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerah-daerah lain 2. Penyebaran lokal - Sub-periosteal abses akibat penerobosan abses melalui periosteum - Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit - Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi arthritis septik - Penyebaran ke medulla tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati sekuestrum.2 Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu : Teori vascular ( Trueta ) Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok, membentuk sinus- sinus dengan akibat aliran darah menjadi lebih lambat. Aliran darah yang lambat pada daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak. Teori fagositosis ( Rang ) Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan system retikulo-endotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini terdapat juga sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagositer dan berkembang biak di daerah ini. Teori trauma Bila trauma artificial dilakukan pada binatang percobaan maka akan terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri secara intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematom tersebut.3 Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dalam tubuh pada fase bakteriemia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk kedalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hyperemia dan edema di daerah metafisis disertai pembentukan pus. Terbentuknya pus dalam tulang dimana jaringan tulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah. Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul thrombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping proses yang disebutkan diatas, pembentukkan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis ( terutama pada anak-anak ) sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involukrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus (discharge) dari involukrum keluar melalui lobang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. Pada tahap selanjutnya penyakit akan berkembang menjadi osteomielitis kronis. Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronik yang disebut abses Brodie. Berdasarkan umur dan pola vaskularisasi pada daerah metafisis dan epifisis, Trueta membagi proses patologis pada osteomielitis akut atas tiga jenis, yaitu : 1. Bayi Adanya pola vaskularisasi foetal menyebabkan penyebaran infeksi dari metafisis dan epifisis dapat masuk ke dalam sendi, sehingga seluruh tulang termasuk persendian dapat terkena. Lempeng epifisis biasanya lebih resisten terhadap infeksi. 2. Anak Dengan terbentuknya lempeng epifisis serta osifikasi yang sempurna, resiko infeksi pada epifisis berkurang oleh karena lempeng epifisis merupakan barier terhadap

infeksi. Selain itu, tidak ada hubungan vaskularisasi yang berarti antara metafisis dan epifisis. Infeksi pada sendi hanya dapat terjadi bila ada infeksi intra-artikuler. 3. Dewasa Osteomielitis akut pada dewasa sangat jarang terjadi oleh karena lempeng epifisis telah hilang. Walaupun infeksi dapat menyebar ke epifisis, namun infeksi intra-artikuler sangat jarang terjadi. Abses subperiosteal juga sulit terjadi karena periosteum melekat erat dengan korteks. Gambaran klinis Gambaran klinis osteomielitis hematogen tergantung dari stadium pathogenesis dari penyakit. Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif atau cepat. Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit dan saluran nafas bagian atas. Gejala lain dapat berupa nyeri pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan. Gejala-gejala umum timbul akibat bakteriemi dan septikemia berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya : Nyeri tekan Gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakkan sendi dan gangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme lokal. Gangguan pergerakan sendi juga dapat di sebabkan oleh efusi sendi atau infeksi sendi ( arthritis septic ). Pada orang dewasa lokalisasi infeksi biasanya pada daerah vertebra torako-lumbal yang terjadi akibat torakosentesis atau prosedur urologis dan dapat ditemukan adanya riwayat diabetes melitus, malnutrisi, adiksi obat-obatan atau pengobatan dengan imunosupresif. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah - Sel darah putih meningkat sampai 30.000 disertai peningkatan laju endap darah - Pemeriksaan titer antibody anti-Stafilokokus - Pemeriksaan kultur darah untuk menentukan jenis bakterinya ( 50 % positif ) dan diikuti dengan uji sensitivitas. Juga harus diperiksa adanya penyakit anemia sel sabit yang merupakan jenis osteomielitis yang jarang. Pemeriksaan feses Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi oleh bakteri Salmonella. Pemeriksaan biopsy Dilakukan pada tempat yang dicurigai Pemeriksaan ultrasound Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari ( 2 minggu ) berupa rarefraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukkan tulang baru di bawah periosteum yang terangkat. Pemeriksaan radioisotop dengan technetium akan memperlihatkan penangkapan isotop pada daerah lesi. Dengan menggunakan teknik label leukosit dilakukan scanning dengan gallium yang mempunyai afinitas terhadap leukosit dimana indium menjadi positif. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah : Septicemia Dengan makin tersedianya obat-obat antibiotik yang memadai, kematian akibat

septicemia pada saat ini jarang ditemukan. Infeksi yang bersifat metastatik Infeksi dapat bermetastasis ke tulang/ sendi lainnya, otak dan paru-paru, dapat bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi yang jelek. Arthritis supuratif Arthritis supuratif dapat terjadi pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi ( yang bertindak sebagai barier ) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler ( misalnya pada sendi panggul ) atau melalui infeksi metastatik. Gangguan pertumbuhan Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, dimana tulang yang bersangkutan akan menjadi lebih pendek dari yang seharusnya. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang bertumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang. Osteomielitis kronis Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan berlanjut menjadi osteomielitis kronis.1,4 Diagnosis banding 1. Selulitis 2. Arthritis supuratif akut 3. Demam rematik 4. Krisis sel sabit 5. Penyakit Gaucher 6. Tumor Ewing Pengobatan 1. Istirahat dan pemberian analgesik untuk menghilangkan nyeri 2. Pemberian cairan intravena dan kalau perlu transfusi darah 3. Istirahat lokal dengan bidai dan traksi 4. Pemberian antibiotik secepatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu Stafilokokus aureus sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotik diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah penderita. Antibiotik tetap diberikan hingga 2 minggu setelah laju endap darah normal. 5. Drainase bedah. Apabila setelah 24 jam pengobatan lokal dan sistemik antibiotik gagal ( tidak ada perbaikan keadaan umum ), maka dapat dipertimbangkan drainase bedah (chirurgis). Pada drainase bedah pus sub-periosteal di evakuasi untuk mengurangi tekanan intra-oseus, disamping itu pus digunakan sebagai bahan biakan kuman. Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan NaCl dan dengan antibiotik.1,3 OSTEOMIELITIS AKIBAT FRAKTUR TERBUKA Osteomielitis akibat fraktur terbuka merupakan osteomielitis yang paling sering ditemukan pada orang dewasa. Pada fraktur terbuka dapat ditemukan kerusakan jaringan, kerusakan pembuluh darah, edema, hematoma dan hubungan antara fraktur dengan dunia luar sehingga pda fraktur terbuka umumnya terjadi infeksi. Osteomielitis akibat fraktur terutama disebabkan oleh Stafilokokus aureus, Pseudomonas dan kadang-kadang oleh bakteri anerobik seperti Clostridium, streptokokus anaerobic atau Bakteroides. Pada fraktur terbuka perlu dilakukan pemeriksaan biakan kuman guna

menentukan organisme penyebabnya. Gambaran klinis Gambaran klinis pada osteomielitis akibat fraktur terbuka biasanya berupa demam, nyeri, pembengkakkan pada daerah fraktur dan sekresi pus pada luka. Pada pemeriksaan darah ditemukan leukositosis dan peningkatan laju endap darah. Pengobatan Prinsip penanganan pada kelainan ini sama dengan osteomielitis lainnya. Pada fraktur terbuka sebaiknya dilakukan pencegahan infeksi melalui pembersihan dan debridement luka. Luka dibiarkan terbuka dan diberikan antibiotik yang adekuat.3 OSTEOMIELITIS PASCA OPERASI Osteomielitis jenis ini terjadi setelah suatu operasi tulang ( terutama pada operasi yang menggunakan implant ), dimana invasi bakteri disebabkan oleh lingkungan bedah. Gejala infeksi dapat timbul segera setelah operasi atau beberapa bulan kemudian. Osteomielitis pasca operasi yang paling ditakuti adalah osteomielitis setelah suatu operasi artroplasti. Pada keadaan ini pencegahan osteomielitis lebih penting daripada pengobatan. 3 Osteomielitis Hematogen Subakut Kelainan ini dapat ditemukan di beberapa Negara dengan insidens yang hampir sama dengan osteomielitis akut. Gejala osteomielitis hematogen sub-akut lebih ringan oleh karena organism penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten. Osteomielitis hematogen sub-akut biasanya disebabkan oleh Stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi di bagian distal femur dan proksimal tibia.2 Patologi Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel-sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula. Gambaran klinis Osteomielitis hematogen sub-akut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terdapat rasa nyeri pada daerah sendi selama beberapa minggu atau mungkin berbulan-bulan. Suhu tubuh penderita biasanya normal. Pemeriksaan laboratorium Leukosit pada umumnya normal, tetapi laju endap darah meningkat. Diagnosis Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang-kadang pada daeah diafisis tulang panjang. Pengobatan Pengobatan yang dilakukan berupa pemberian antibiotik yang adekuat selama 6 minggu. Apabila diagnosis ragu-ragu, maka dapat dilakukan biopsy dan kuretase.2,3 Ostomielitis Sklerosing Ostomielitis sklerosing atau osteomielitis Garre adalah suatu osteomielitis subakut dan terdapat kavitas yang dikelilingi oleh jaringan sklerotik pada daerah metafisis dan diafisis tulang panjang. Penderita biasanya remaja dan orang dewasa, terdapat rasa nyeri dan mungkin sedikit pembengkakkan pada tulang. Pemeriksaan radiologis Pada foto rontgen terlihat adanya kavitas yang dilingkari oleh jaringan sklerotik dan tidak ditemukan adanya kavitas yang sentral, hanya berupa suatu kavitas yang difus.

Pengobatan Pengobatan osteomielitis sklerosing berupa eksisi dan kuretase lesi. Osteomielitis Kronis Osteomielitis kronik umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik dan merupakan hal yang paling ditakuti. Osteomielitis kronis dapat juga terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah operasi-operasi pada tulang.2 Patologi dan pathogenesis Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka ( pada tulang ) dan sinus ( pada kulit ). Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar/ dibersihkan dari medulla tulang kecuali dengan tindakan operasi. Sekuestrum di dalam involukrum merupakan penyulit osteomielitis yang harus dicegah. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat ditunjukkan melalui foto rontgen. Gambaran klinis Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus setelah operasi, yang bersifat menahun. Kelainan kadang-kadang disertai demam dan nyeri lokal yang hilang timbul daerah anggota gerak tertentu. Pada pemeriksaan fisik ditemui adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkin dapat ditemukan adanya sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis pada penderita. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan laju endap darah, leukositosis serta peningkatan titer antibody anti-stafilokokus. Pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas diperlukan untuk menentukan organism penyebabnya. Pemeriksaan radiologis 1. Foto polos Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda-tanda porosis dan sklerosis tulang, pembentukan tulang baru, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum.

2. Radioisotope scanning Radioisotope scaning dapat membantu menegakkan diagnosis osteomielitis kronis dengan memakai TCHDP. 3. CT dan MRI Pemeriksaan ini bermanfaat untuk membuat rencana pengobatan serta untuk melihat sejauh mana kerusakan tulang yang terjadi. Pengobatan Pengobatan osteomielitis kronis terdiri atas :

1. Pemberian antibiotik Osteomielitis kronik tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata. Pemberian antibiotik ditujukan untuk : Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya. Mengontrol eksaserbasi akut. 2. Tindakan operatif Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat. Operasi yang dilakukan bertujuan untuk : Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang ( sekuestrum ) sampai ke jaringan sehat sekitarnya atau sekuestrektomi dan debridemen. Selanjutnya dilakukan drainase dan dilanjutkan irigasi secara continue selama beberapa hari. Pada fase akut, subakut, atau kronik dini biasanya involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang menjadi sekuester. Oleh karena itu, ekstremitas yang terkena harus dilindungi dengan gips untuk mencegah patah tulang patologik, dan debridement dan sekuestrektomi ditunda sampai involukrum menjadi kuat. Selama menunggu pembedahan, dilakukan penyaliran nanah dan pembilasan. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksi. Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut.3 Komplikasi 1. Kontraktur sendi 2. Penyakit Amiloid 3. Fraktur patologis 4. Perubahan menjadi ganas pada jaringan epidermis ( karsinoma epidermoid, ulkus Marjolin ) 5. Kerusakan epifisis sehingga terjadi gangguan pertumbuhan.1 Arthritis Supuratif Akut Infeksi pada sendi dapat terjadi : 1. Secara langsung melalui luka pada sendi baik oleh karena trauma, injeksi atau tindakan artroskopi. 2. Penyebaran osteomielitis kronis yang menembus masuk ke dalam sendi. 3. Metastasis dari tempat lain melaui sirkulasi darah. Etiologi Arthritis supuratif akut terutama disebabkan oleh Stafilokokus aureus, sedangkan pada bayi terutama oleh Hemofilus influenza. Penyebab lainnya adalah Streptokokus, E. colli, Proteus. Artritis supuratif akut pada orang dewasa perlu dicurigai adanya infeksi gonokokus. Patologi Kelainan ini biasanya dimulai pada jaringan synovia berupa reaksi inflamasi akut dengan cairan serosa dan cairan seropurulen. Kemudian terjadi efusi pus di dalam sendi. Tulang rawan kemudian akan mengalami erosi, destruksi dan disintegrasi ( kondrolisis ) yang disebabkan oleh enzim bakteri dan enzim leukosit. Pada tahap selanjutnya timbul jaringan granulasi ( panus ) yang menutupi tulang rawan dan menghambat nutrisi ke jaringan sinovia sehingga terjadi kerusakan tulang rawan. Pada bayi dapat terjadi kerusakan pada epifisis yang sebagian besar merupakan tulang rawan. Pada anak-anak terjadi oklusivaskular yang menyebabkan nekrosis epifisis, sedangkan pada orang dewasa terjadi kerusakan tulang rawan sendi. Proses selanjutnya dapat terjadi beberapa kemungkinan, yaitu : 1. Sembuh sempurna

2. Terjadi kerusakan pada sebagian tulang rawan sendi disertai fibrosis sendi 3. Hilangnya tulang rawan sendi dan terjadi ankilosis tulang 4. Destruksi tulang rawan sendi disertai deformitas sendi Gambaran klinis Gambaran klinis arthritis supuratif akut dibagi menurut umur penderita : 1. Pada bayi Gejala klinis yang paling menonjol pada bayi adalah septicemia, bayi yang sangat rewel dan tidak mau menyusu disertai panas yang tinggi. Pemeriksaan secara teliti dilakukan pada sendi terutama pada sendi panggul dan adanya kemungkinan sumber infeksi dari tali pusat. 2. Pada anak Gambaran klinis pada anak biasanya berupa nyeri pada sendi besar (terutama panggul), mungkin disertai panas tinggi, gerakan sendi menjadi sangat terbatas atau sama sekali hilang akibat nyeri dan spasme. 3. Pada orang dewasa Arthritis supuratif akut pada orang dewasa umumnya mengenai lutut, pergelangan tangan dan pergelangan kaki. Gejala-gejala yang dapat ditemukan nyeri, pembengkakan serta gejala-gejala inflamasi sendi yang bersangkutan, gerakan sendi menjadi terbatas dan terdapat nyeri tekan. Anamnesis tentang riwayat infeksi Gonorrhea atau adiksi obat-obatan perlu ditanyakan. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah Ditemukan peningkatan leukosit dan laju endap darah, pemeriksaan kultur darah mungkin positif. Pemeriksaan radiologis Pada foto rontgen sendi mungkin ditemukan adanya pembengkakkan jaringan lunak sekitar sendi, pelebaran ruang sendi akibat efusi sendi atau tanda-tanda subluksasi. Pada tingkat lanjut baru terlihat adanya destruksi tulang dan tulang rawan. Diagnosis banding 1. Osteomielitis akut 2. Sinovitis traumatic atau hemartrosis 3. Transient sinovitis 4. Perarahan pada penyakit hemophilia 5. Demam rematik 6. Penyakit gout dan pseudogout 7. Penyakit Gaucher Pengobatan Aspirasi cairan sendi yang dicurigai untuk pemeriksaan pewarnaan dan kultur sel-sel di lakukan agar pemberian antibiotik sesuai dengan bakteri penyebab. Pengobatan terdiri atas : 1. Terapi suportif ; pemberian analgetik atau cairan intravena apabila terdapat dehidrasi. 2. Pemasangan bidai untuk mengistirahatkan sendi. Untuk mencegah dislokasi mungkin perlu dilakukan traksi dalam posisi abduksi dan fleksi 30 0. 3. Pemberian antibiotik sesuai dengan bakteri penyebab terbanyak sambil menunggu hasil pemeriksaan baktriologis. 4. Drainase sendi dilakukan jika ditemukan efusi sendi terutama efusi sendi oleh cairan seropurulen / purulen. Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi dibagi dua, yaitu : 1. Komplikasi dini : Kematian karena septicemia

 Destruksi tulang rawan sendi Dislokasi sendi Nekrosis epifisis, terutama pada sendi panggul 2. Komplikasi lanjut Degenerasi sendi di kemudian hari Dislokasi yang menetap Ankilosis yang bersifat fibrosa Ankilosis karena kerusakan tulang Gangguan pertumbuhan akibat kerusakan lempeng epifisis.1,3 INFEKSI BAKTERI GRANULOMATOSA Infeksi granulomatosa adalah infeksi kronik yang terutama disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa, sifilis, brucella dan jamur. Reaksi peradangan yang terjadi merupakan proses peradangan kronik yang didominasi oleh eksudat. Karakteristik inflamasi kronik pada infeksi granulomatosa yaitu adanya reaksi sel-sel histiosit dan sel-sel epiteloid pada jaringan setempat yang membentuk lesi granuler dengan ukuran 1-2 mm. Mikobakterium tuberkulosa merupakan organism penyebab terbanyak infeksi granulomatosa. INFEKSI TUBERKULOSA1 Tuberkulosis Tulang dan Sendi Factor predisposisi tuberculosis adalah : 1. Nutrisi dan sanitasi yang jelek 2. Ras ; banyak ditemukan pada orang-orang Asia, Meksiko, Indian, dan Negro. 3. Trauma pada tulang dapat berupa lokus minoris 4. Umur ; terutama ditemukan setelah umur satu than, paling sering pada umur 2-10 tahun 5. Penyakit sebelumnya, seperti morbili dan varisela dapat memprovokasi kuman 6. Masa pubertas dan kehamilan dapat mengaktifkan tuberculosis Patologi 1. primer kompleks lesi primer biasanya pada paru-paru, faring atau usus dan kemudian melalui saluran limfe menyebar ke limfonodus regional dan disebut sebagai primer kompleks. 2. Penyebaran sekunder Bila daya tahan tubuh penderita menurun, maka terjadi penyebaran melalui sirkulasi darah yang akan menghasilkan tuberculosis milier dan meningitis. Keadaan ini dapat terjadi setelah beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian dan bakteri di deposit pada jaringan ekstra-pulmoner. 3. Lesi tersier Tulang dan sendi merupakan tempat lesi tersier dan sebanyak 5 % dari tuberculosis paru akan menyebar dan berakhir sebagai tuberculosis sendi dan tulang. Pada saat ini kasus-kasus tuberculosis paru masih tinggi dan kasus tuberculosis tulang dan sendi juga diperkirakan masih tinggi. Osteomielitis Tuberkulosa Osteomielitis tuberkulosa selalu merupakan penyebaran sekunder dari kelainan tuberkulosa di tempat lain, terutama dari paru-paru. Seperti pada osteomielitis hematogen akut, penyebaran infeksi juga terjadi secara hematogen dan biasanya mengenai anak-anak. Perbedaannya, osteomielitis hematogen akut umumnya terdapat pada daerah metafisis sementara osteomielitis tuberkulosa terutama mengenai daerah tulang belakang. Spondilitis tuberkulosa ( penyakit Pott ) Tuberculosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruksif oleh mikobakterium tuberkulosa. Tuberculosis tulang belakang selalu merupakan infeksi sekunder dari fokus di

tempat lain dalam tubuh. Percivall pott ( 1973 ) adalah penulis pertama tentang penyakit ini dan menyatakan bahwa terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga sebagai penyakit pott. Insidens Spondilitis tuberkulosa merupakan 50 % dari seluruh tuberculosis tulang dan sendi yang terjadi. Di Ujung Pandang insidens spondilitis tuberkulosa ditemukan sebanyak 70 % dan juga Sanmugasundarm menemukan pesentase yang sama dari seluruh tuberculosis tulang dan sendi. Spondilitis tuberkulosa terutama ditemukan pada kelompok umur 2-10 tahun dengan perbandingan yang hamper sama antara wanita dan pria. Etiologi Tuberculosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberculosis di tempat lain di tubuh, 90-95 % disebabkan oleh mikobakterium tipik ( 2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10 % oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas, sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberculosis traktus urinarius, yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis. Patofisiologi Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakn pada korteksepifisis. Diskus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis. Kemudian eksudat ( yang terdiri dari serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa ) menyebar ke depan, di bawah ligament dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligament yang lemah. Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat ke trakea, esofagus dan kavum pleura. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daearah toraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat dapat juga menyebar ke daerah Krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau regio glutea. Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium, yaitu : 1. Stadium implantasi Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra. 2. Stadium destruksi awal Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. 3. Stadium destruksi lanjut Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses ( abses dingin ), yang terjadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentu sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan ( wedging anterior ) akibat kerusakan korpus vertebra, yang

menyebabkan terjadinya kifosis atau gibus. 4. Stadium gangguan neurologis Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10 % dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegi terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegi pada penyakit yang sudah tidak aktif/ sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberculosis paraplegi terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vascular vertebra. 5. Stadium deformitas residual Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang massif di sebelah depan. Gambaran klinis Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat ( subbfebril ) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari ( night cries ). Pada tuberculosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah balakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernafasan akibat adanya abses retrofaaring. Kadangkala penderita datang dengan gejala abses pada daerah paravertebral atau penderita datang dengan gejala-gejala paraparesis, gejala paraplegi, keluhan gangguan pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus. Pemeriksaan laboratorium 1. Peningkatan laju endap darah dan mungkin disetai leukosisitosis 2. Uji mantoux positif 3. Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium 4. Biopsy jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional 5. Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adnya tuberculosis paru Foto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan diskus intervertebralis yang berada diantara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. Pada foto AP, abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung ( birds nets ), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform. Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbul kifosis. Pemeriksaan foto dengan zat kontras Pemeriksaan mielografi dilakukan bila terdapat gejala-gejala penekanan sumsum tulang. Pemeriksaan CT scan atau CT dengan mielografi Pemeriksaan MRI Diagnosis Diagnosis spondilitis tuberkulosa dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaa radiologis. Untuk melengkapkan pemeriksaan, maka dibuat suatu standar

pemeriksaan pada penderita tuberculosis tulang dan sendi, yaitu : 1. Pemeriksaan klinik dan neurologis yang lengkap 2. Foto tulang belakang posisi AP dan lateral 3. Foto polos toraks posisi PA 4. Uji mantoux 5. Biakan sputum dan pus untuk menemukan basil tuberkulosa. Pengobatan Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosa tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progesifitas penyakit serta mencegah paraplegia. Pengobatan terdiri atas : 1. Terapi konservatif berupa : a. Tirah baring b. Memperbaiki keadaan umum penderita c. Pemasangan brace pada penderita, baik yang dioperasi ataupun yang tidak dioperasi d. Pemberian obat tuberkulosa. 2. Terapi operatif Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita tuberculosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses ( abses dingin ), lesi tuberkulosa, paraplegia dan kifosis. Abses dingin ( cold abses ) Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi resorpsi spontan dengan pemberian obat tuberkulostatik. Pada abses besar dilakukan drainase bedah. Ada tiga cara untuk menghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu : a. Pengobatan dengan kemoterapi semata-mata b. Laminektomi c. Kosto-transversektomi d. Operasi radikal e. Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang. Paraplegi Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu : a. Pengobatan dengan kemoterapi semata mata b. Laminektomi c. Kosto-transveresektomi d. Operasi radikal e. Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang Indikasi operasi Indikasi operasi yaitu : a. Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondiliis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik. b. Adanya abses yang besar sehingga dipelukan drainase abses secara terbuka dan sekaligus debridement serta bone graft. c. Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada medulla spinalis. Operasi kifosis Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat. Kifosis mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan operatif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal.

TUBERKULOSIS SENDI Tuberculosis sendi merupakan manifestasi lokal penyakit tuberculosis dari fokus di tempat lain. Kelainan ini umumnya bersifat monoartikuler ( 80 % ) dan hanya 20 % yang bersifat poliartikuler. Sendi yang terserang terutama sendi lutut, panggul, pergelangan kaki dan kadangkala sendi bahu. Arthritis tuberkulosa selalu disertai osteomielitis tuberkulosa yang merupkan penyebaran dari tuberkulosis epifisis. Tuberculosis sendi panggul Gejala-gejala dari tuberculosis sendi panggul tergantung dari derajat patologis yang terjadi. Pada tingkat awal gejala sangat minimal, mungkin hanya ditemukan nyeri dan pembengkakkan sendi panggul serta penderita sedikit pincang. Pada tingkat selanjutnya pembengkakkan dan nyeri bertambah berat dan terdapat deformitas sendi. Pada stadium lanjut pincang merupakan kelainan yang sering ditemukan dan dapat pula ditemukan atrofi otot. Gambaran klinis Tuberculosis sendi panggul sering ditemukan pada anak-anak umur 2-5 tahun dan pada anak remaja. Gerakan sendi panggul menjadi sangat terbatas dan pada tingkat lanjut terjadi ankilosis atau deformitas yang menetap pada panggul yang pada pemeriksaan menurut Thomas hasilnya positif dan mungkin ditemukan cold abses atau fistel di daerah panggul. Pada tingkat awal perjalanan penyakit, foto rontgen menunjukkan refraksi dan mungkin penebalan jaringan lunak sekitar panggul dan pada tingkat lanjut ditemukan penyempitan ruang sendi, destruksi kaput femoris dan asetabulum, osteoporosis, osteolitik dan mungkin dislokasi panggul. Diagnosis Diagnosis tuberculosis sendi panggul ditegakkan berdasarkan : 1. Pemeriksaan klinik 2. Pemeriksaan laboratorium 3. Pemeriksaan radiologis Pengobatan Pengobatan yang diberikan melalui : 1. Istirahat selama 3-6 minggu 2. Pemberian obat tuberkulostatika selama 9-12 bulan 3. Traksi kulit 4. Artodesis panggul dilakukan apabila ada kerusakan sendi yang lanjut. Diagnosis banding 1. Transient sinovitis 2. Penyakit legg-calve-perthes 3. Arthritis rheumatoid 4. Arthritis akut 5. Arthritis subakut 6. Arthritis hemoragik 7. Dislokasi panggul bawaan Tuberkulosis Sendi Lutut Dari seluruh tuberculosis tulang dan sendi, insidens tuberculosis sendi lutut menempati urutan kedua setelah tuberculosis sendi panggul. Pada tingkat awal ditemukan efusi cairan/ abses dalam sendi dan pada tingkat lanjut mungkin ditemukan fistel pada kulit. Gejala klinis tuberculosis sendi lutut berupa pembengkakkan dan nyeri sendi lutut, gerakan sendi menjadi terbatas serta atrofi otot. Pemeriksaan foto rontgen pada tingkat awal menunjukkan refraksi pada seluruh daerah persendian dan pada tingkat lanjut ditemukan penyempitan ruang sendi serta gambaran osteolitik akibat erosi pada tulang subkondral.

Diagnosis Diagnosis tuberculosis sendi lutut didasarkan pada : 1. Pemeriksaan klinik 2. Pemeriksaan laboratorium 3. Pemeriksaan radiologis 4. Pemeriksaan biopsy Pengobatan Pada tingkat awal diberikan obat antituberkulosa, berupa : - Rifampisin + INH + etambutol atau pirazinamid, selama 8 minggu secara bersama-sama. Etambutol bersifat toksis sehingga tidak dapat dipergunakan dalam jangka waktu lama - Rifampisin + INH selama 6-12 bulan. Lutut diistirahatkan dengan menggunakan gips atau bidai Pada tingkat lanjut bila terdapat penebalan synovia yang hebat, dilakukan sinovektomi serta artrodesis pada lutut. Diagnosis banding 1. Osteoarthritis 2. Arthritis rheumatoid dan gout 3. Arthritis hemoragik oleh karena hemophilia 4. Arthritis septic 5. Artriotis oleh kausa gonokokus 6. Sinovitis pasca trauma1,3

DAFTAR PUSTAKA
1. www.emedicine.com/ osteomyelitis 2. Rasjad Chairuddin. Sistem muskuloskeletal, osteomielitis. Dalam : Sjamsuhidajat, Wim de Jong, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC, 2005. hal 903-907. 3. www.mayoclinic.com/ osteomyelitis 4. Siregar Paruhum.Osteomielitis.Dalam: Reksoprodjo Soelarto, editor. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: FKUI, 1995.hal 472-474.