Professional Documents
Culture Documents
:Permohonanpembuatan/perpanjangan
IzinTempatUsaha/IzinGangguan
Kepada:
Yth.BapakBupatiGarut
c.q.BapakKepalaBagian
Perekonomian
SetdaKabupatenGarut
di
Garut
Yangbertandatangandibawahini:
Nama
:_____________________________________________/_________thn
Pekerjaan
:__________________________________________________________
AlamatPengusaha
:__________________________________________________________
AlamatPerusahaan
:__________________________________________________________
Luastempatusaha
:______________m;statustanah___________________________
Batasbatas
SebelahUtara
:_______________________;Barat_______________________
SebelahSelatan
:_______________________;Timur_______________________
BentukUsaha
:__________________________________________________________
NPWP
:__________________________________________________________
:__________________________________________________________
NamaPerusahaan
Bermaksudmembuat/mempanjangSuratIzinTempatUsaha/IzinGangguanbagiperusahaanyangsaya
pimpin.
Sebagaibahanpertimbangan,berikutsayalampirkan:
a. AktaPendirianPerusahaan(CV,PT,Fa,___________________________);
b. SuratKeputusanMenteriKoperasi(bagikoperasi);
c. TandalunasPBB,PB,KTP;
d. KartuNomorWajibPajak;
e. Denah/gambarsituasitempatusaha;
f. Materai(duabuah);
g. IzinMendirikanBangunan(IMB).
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya. Selanjutnya apabila permohonan ini
tidakbenar,sayabersediadituntutsesuaidenganperaturanyangberlaku.
Garut,_____________________
Mengetahui/menyetujui:
Hormatsaya,
KepalaDesa/Kel.CamatKecamatanPemohon
__________________
_____________________
_____________________________________________________________
NIP.NIP.