This action might not be possible to undo. Are you sure you want to continue?
Perihal
: Permohonan pembuatan / perpanjangan
Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Kepada :
Yth. Bapak Bupati Garut
c.q. Bapak Kepala Bagian
Perekonomian
Setda Kabupaten Garut
di
Garut
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: _____________________________________________/_________thn
Pekerjaan
: __________________________________________________________
Alamat Pengusaha
: __________________________________________________________
Alamat Perusahaan
: __________________________________________________________
Luas tempat usaha
: ______________ m ; status tanah ___________________________
Batas‐batas
Sebelah Utara
: _______________________ ; Barat _______________________
Sebelah Selatan
: _______________________ ; Timur _______________________
Bentuk Usaha
: __________________________________________________________
NPWP
: __________________________________________________________
: __________________________________________________________
Nama Perusahaan
Bermaksud membuat / mempanjang Surat Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan bagi perusahaan yang saya
pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :
a. Akta Pendirian Perusahaan (CV, PT, Fa, ___________________________ );
b. Surat Keputusan Menteri Koperasi (bagi koperasi) ;
c. Tanda lunas PBB, PB, KTP ;
d. Kartu Nomor Wajib Pajak ;
e. Denah / gambar situasi tempat usaha ;
f. Materai (dua buah) ;
g. Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya. Selanjutnya apabila permohonan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Garut, _____________________
Mengetahui / menyetujui :
Hormat saya,
Kepala Desa / Kel. Camat Kecamatan Pemohon
__________________
_____________________
____________________ _____________________ ____________________
NIP. NIP.