Perihal

Perihal

: Permohonan pembuatan / perpanjangan
Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Kepada :
Yth. Bapak Bupati Garut
c.q. Bapak Kepala Bagian
Perekonomian
Setda Kabupaten Garut
di
Garut

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: _____________________________________________/_________thn
Pekerjaan

: __________________________________________________________
Alamat Pengusaha

: __________________________________________________________
Alamat Perusahaan

: __________________________________________________________
Luas tempat usaha

: ______________ m ; status tanah ___________________________
Batas‐batas

Sebelah Utara
: _______________________ ; Barat _______________________

Sebelah Selatan
: _______________________ ; Timur _______________________
Bentuk Usaha

: __________________________________________________________
NPWP

: __________________________________________________________

: __________________________________________________________

Nama Perusahaan

Bermaksud membuat / mempanjang Surat Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan bagi perusahaan yang saya
pimpin.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :
a. Akta Pendirian Perusahaan (CV, PT, Fa, ___________________________ );
b. Surat Keputusan Menteri Koperasi (bagi koperasi) ;
c. Tanda lunas PBB, PB, KTP ;
d. Kartu Nomor Wajib Pajak ;
e. Denah / gambar situasi tempat usaha ;
f. Materai (dua buah) ;
g. Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya. Selanjutnya apabila permohonan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Garut, _____________________

Mengetahui / menyetujui :

Hormat saya,
Kepala Desa / Kel. Camat Kecamatan Pemohon
__________________

_____________________

____________________ _____________________ ____________________
NIP. NIP.