You are on page 1of 1

Perihal

:Permohonanpembuatan/perpanjangan
IzinTempatUsaha/IzinGangguan

Kepada:
Yth.BapakBupatiGarut
c.q.BapakKepalaBagian
Perekonomian
SetdaKabupatenGarut
di
Garut

Yangbertandatangandibawahini:
Nama

:_____________________________________________/_________thn

Pekerjaan

:__________________________________________________________

AlamatPengusaha

:__________________________________________________________

AlamatPerusahaan

:__________________________________________________________

Luastempatusaha

:______________m;statustanah___________________________

Batasbatas

SebelahUtara

:_______________________;Barat_______________________

SebelahSelatan

:_______________________;Timur_______________________

BentukUsaha

:__________________________________________________________

NPWP

:__________________________________________________________

:__________________________________________________________

NamaPerusahaan

Bermaksudmembuat/mempanjangSuratIzinTempatUsaha/IzinGangguanbagiperusahaanyangsaya
pimpin.

Sebagaibahanpertimbangan,berikutsayalampirkan:
a. AktaPendirianPerusahaan(CV,PT,Fa,___________________________);
b. SuratKeputusanMenteriKoperasi(bagikoperasi);
c. TandalunasPBB,PB,KTP;
d. KartuNomorWajibPajak;
e. Denah/gambarsituasitempatusaha;
f. Materai(duabuah);
g. IzinMendirikanBangunan(IMB).

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya. Selanjutnya apabila permohonan ini
tidakbenar,sayabersediadituntutsesuaidenganperaturanyangberlaku.

Garut,_____________________

Mengetahui/menyetujui:

Hormatsaya,
KepalaDesa/Kel.CamatKecamatanPemohon
__________________

_____________________

_____________________________________________________________
NIP.NIP.

You might also like