Perihal   

     
 
   
 

: Permohonan pembuatan / perpanjangan 
  Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan 
  ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 
Kepada : 
 Yth. Bapak Bupati Garut 
 c.q. Bapak Kepala Bagian        
 Perekonomian 
 Setda Kabupaten Garut 
 di 
     Garut 

 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini : 
Nama    

 

 

: _____________________________________________/_________thn 

Pekerjaan 

 

 

: __________________________________________________________ 

Alamat Pengusaha 

 

: __________________________________________________________ 

Alamat Perusahaan 

 

: __________________________________________________________ 

Luas tempat usaha 

 

: ______________ m ;  status tanah ___________________________ 

Batas‐batas 
ƒ

Sebelah Utara   

: _______________________ ;   Barat _______________________ 

ƒ

Sebelah Selatan  

: _______________________ ;   Timur _______________________ 

Bentuk Usaha   

 

: __________________________________________________________ 

NPWP   

 

: __________________________________________________________ 

 

: __________________________________________________________ 

 

Nama Perusahaan 

 
Bermaksud membuat / mempanjang Surat Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan bagi perusahaan yang saya 
pimpin.   
 
Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan : 
a. Akta Pendirian Perusahaan (CV, PT, Fa, ___________________________ ); 
b. Surat Keputusan Menteri Koperasi (bagi koperasi) ; 
c. Tanda lunas PBB, PB, KTP ; 
d. Kartu Nomor Wajib Pajak ; 
e. Denah / gambar situasi tempat usaha ; 
f. Materai (dua buah) ; 
g. Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 
 
Demikian  surat  permohonan  ini  saya  buat  dengan  sesungguhnya.  Selanjutnya  apabila  permohonan  ini 
tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku. 
 
 
           Garut, _____________________ 
 
                              Mengetahui / menyetujui :  
 
 
                                     Hormat saya, 
        Kepala Desa / Kel.                                       Camat Kecamatan                                           Pemohon 
   __________________  
 
_____________________ 
 
 
 
____________________                          _____________________                     ____________________ 
 NIP.                                                              NIP.