DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL R.I UNIVERSITAS JEMBER PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN Alamat : Jl. Kalimantan no. 37 Telp.

/ Fax (0331) 323450 Jember

UJIAN TENGAH SEMESTER Th. AKADEMIK 2011/2012 MATA KULIAH HARI/TANGGAL JUMLAH SOAL WAKTU : ILMU KEPERAWATAN DASAR IIB (Praktikum) : RABU / 28 MARET 2012 : 1 Soal ( Kasus 1) : 60 MENIT

Petunjuk mengerjakan soal : 1. Berdoalah sebelum mengerjakan soal ujian 2. Jawablah pertanyaan pada lembar jawaban sesuai ketentuan 3. Soal harap dikumpulkan kembali bersama lembar jawaban 4. Selamat mengerjakan Kasus 1 Seorang perempuan berusia 60 tahun dibawa ke rumah sakit karena mengalami kesulitan bernapas sejak dua hari yang lalu. Pasien mengatakan sejak dua hari yang lalu sulit bernapas disertai batuk dengan sekret (lendir) kental. Pasien merasa sulit bernapas dan cepat lelah terutama setelah beraktivitas ringan. Pasien mengatakan tidak mampu beraktivitas berat karena mudah lelah. Hal ini menyebabkan pasien lebih banyak berada di tempat tidur. Makan, minum dan buang air (BAB dan BAK) dilakukan diatas tempat tidur. Sejak seminggu yang lalu pasien tidak nafsu makan. Makan hanya habis ¼ porsi. Keluarga pasien mengatakan sejak 5 tahun yang lalu pasien mengalami hipertensi terkontrol. Setahun yang lalu suami pasien meninggal. Hal ini menyebabkan pasien sedih dan sejak saat itu kondisi kesehatan pasien semakin menurun. Berdasarkan hasil pemeriksaan tanda vital diketahui tekanan darah 150/100 mmHg, frekuensi pernapasan 25 x/menit, frekuensi nadi 85 x/menit dan suhu 370C. Bunyi napas ronkhi, terlihat menggunakan otot-otot bantu pernapasan, pasien tampak lemah. Pada area punggung dan bokong tampak adanya luka lecet dengan diameter sekitar 10 cm. Pasien mengatakan merasa nyeri pada area yang lecet tersebut. Turgor kulit pasien tampak tidak elastis. Berat badan 40 Kg, dan tinggi badan 160 cm. Berat badan sebelum sakit 56 Kg. Keluarga mengatakan selama ini pasien belum pernah berobat dan tidak mengetahui cara mengatasi keluhan-keluhan tersebut. Hasil pemeriksaan diagnostik diketahui adannya kardiomegali (pembesaran jantung) dan terlihat kabut tipis (gambaran pneumonia). Pertanyaan: 1. Tentukan data obyektif dan data subyektif dari kasus diatas 2. Lakukan analisa data dengan cara mengklasifikasikan data-data tersebut yang mendukung masalah keperawatan 3. Tentukan metode pengkajian yang digunakan untuk memperoleh data-data tersebut. ***SEMOGA SUKSES***

Diagnosa keperawatan a. FP=25x/menit. -Dx: gangguan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran napas ditandai dengan bunyi napas ronkhi dan perasaaan sulit bernapas disertai batuk dengan sekret kental. TB=160cm -BB (SS)= 56 kg -turgor tidak elastis -bunyi napas ronkhi -menggunakan otot-otot bantu pernapasan -pasien tampak lemah -pada area punggung dan bokong terdapat luka lecet dengan diameter sekitar 10 cm -adanya kardiomegali -terlihat kabut tipis pada paru DS= -pasien mengatakan mengalami kesulitan bernapas sejak 2 hari yang lalu -pasien mengatakan 2 hari yang lalu mengalami kesulitan bernapas disertai batuk dengan sekret (lendir) kental. -Mx: gangguan bersihan jalan napas -eti: adanya sekret kental pada saluran napas -DO: TD=150/100 mmHg. Mx: Gangguan kekurangan volume cairan (Hipovolemi) -Et: kurangnya intake cairan tubuh . DO= -TD=150/100 mmHg -FP=25x/menit -FN=85x/menit -Suhu=37c -BB=40kg.Jawaban: 1. bunyi napas ronkhi menggunakan otot-otot bantu pernapasan DS: pasien mengatakan mengalami kesulitan bernapas sejak 2 hari yang lalu pasien mengatakan 2 hari yang lalu mengalami kesulitan bernapas disertai batuk dengan sekret (lendir) kental. pasien merasa sulit bernapas dan cepat lelah terutama setelah aktivitas ringan. FN=85x/menit. b. -pasien merasa sulit bernapas dan cepat lelah terutama setelah aktivitas ringan -pasien mengatakan lebih banyak d tempat tidur dan melakukan BAK dan BAB di atas tempat tidur -pasien mengatakan sejak seminggu yang lalu tidak nafsu makan -pasien mengatakan hanya habis ¼ porsi jika makan -keluarga pasien mengatakan sejak 5 tahun yang lalu pasien mengalami hipertensi terkontrol -keluarga pasien mengatakan setahun yang lalu pasien ditinngal mati suaminya 2.

pasien mengatakan tidak mampu beraktivitas berat karena mudah lelah. -DS: pasien mengatakan sejak seminggu yang lalu tidak nafsu makan. FN=85x/menit. pasien mengatakan melakukan BAB dan BAK di tempat tidur. – Mx: Risiko Infeksi . d. -DS: pasien mengatakan sulit bernapas dan mudah lelah terutama setelah beraktivitas ringan. -DO: tampak adanya luka lecet dengan diameter sekitar 10 cm. pasien mengatakan ia lebih banyak menghabiskan harinya di tempat tidur . TD=150/100 mmHg. pasien mengatakan ia hanya mengabiskan ¼ dari porsi makan biasanya. Mx: Gangguan Intoleransi aktivitas -Et: adanya kardiomegali -DO: terdapat takhipnea (RR=25x/menit). c. -Dx: Gangguan kurangnya nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan dan perubahan pola makan ditandai dengan penurunan berat badan dari 56 kg menjadi 40 kg dan pasien mengatakan sejak seminggu lalu tidak nafsu makan. e. . -Dx: gangguan intoleransi aktivitas berhungan dengankardiomegali ditandai dengan takhipnea (RR=25x/menit) dan pasien yang mengatakan mudah lelah terutama setelah beraktivitas ringan. berat badan menurun dari 56 kg menjadi 40 kg.-DO: turgor kulit tampak tidak elastis. -Dx: gangguan kekurangan volume cairan (hipovolemi) berhubungan dengan intake cairan tubuh yang kurang ditandai dengan turgor kulit yang tampak tidak elastis dan pasien mengatakan tidak nafsu makan sejak seminggu yang lalu. – Mx: Gangguan kurangnya nutrisi dari kebutuhan tubuh -Et: menurunnya nafsu makan (anoreksia) dan perubahan pola makan -DO: berat badan menurun dari 56 kg ke 40 kg -DS: pasien mengatakan sejak seminggu yang lalu tidak nafsu makan.eti: perkembangan bakteri patogen yang ada pada luka lecet di sekitar bokong dan punggung. -DS: -Dx: Risiko infeksi berhubungan dengan perkembangan bakteri patogen pada daerah luka di bokong dan punggung ditandai dengan adanya luka lecet berdiameter 10 cm.

dan spasme jalan napas/ obstruksi. Rasional: mencegah obstruksi/ aspirasi.f. . Rencana asuhan keperawatan a. catat area penurunan/ tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius misal: creckels dan wheezing. kecepatan.  Catat kemampuan untuk mengeluarkan secret atau batuk efektif. Dx: gangguan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran napas ditandai dengan bunyi napas ronkhi dan perasaaan sulit bernapas disertai batuk dengan sekret kental. Rasional: penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidassi dengan cairan. kedalaman dan penggunaan otot aksesori. Rasional: meningkatkan ekspansi paru. suction bila perlu. Tujuan: mempertahankan jalan napas Kriteria hasil: pasien dapat menunjukkan tidak kesulitan saat batuk. ventilasi maksimal membuka area ateletaksis dan peningkatan gerakan secret agar mudah dikeluarkan. adanya hemoptosis. -DO: -DS: keluarga mengatakan selama ini pasien belum mengetahui cara-cara mengatasi keluhan akibat penyakit yang dialaminya.  Bersihkan sekret dari mulut dan trakea. ronkhi dan wheezing terdengar pada inspirasi dan atau ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan cairan. –Mx: Kurangnya pengetahuan terhadap kebutuhan tindakan -Et: rendahnya pengetahuan dan kurangnya informasi mengenai tindakan yang harus dilakukan. -Dx: Gangguan kurangnya informasi mengenai tindakan yang harus dilakukan berhubungan dengan rendahnya pengetahuan dan kurangnya informasi mengenai tindakan yang harus dilakukan ditandai dengan keluarga yang mengatakan pasien belum mengetahui cara-cara mengatasi keluhan akibat penyakit yang dialaminya. pasien dapat bernapas tanpa menggunakan otot aksesori. Intervensi keperawatan:  Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas. Rasional: pengeluaran sulit bila sekret tebal. sekret kental. tidak lagi terdengar bunyi ronkhi. ronki indikasi akumulasi secret/ ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat. bantu/ajarkan batuk efektif dan latihan napas dalam. pasien dapat mengeluarkan secret dengan batuk efektif. 3. sputum berdarah akibat kerusakan paru atau luka bronchial yang memerlukan evaluasi atau intervensi lanjut. pasien menunjukkan perilaku memperbaiki jalan napas. Suction dilakukan apabila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret. imma. catat karakter.  Auskultasi area paru.  Berikan pasien posisi semi atau fowler. Bunyi napas bronkial (normal pada bronkus) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Creckle. jumlah sputum. Rasional: penurunan bunyi napas ateletaksis.

 Ukur berat badan pasien sesuai indikasi  Tekankan cairan sedikitnya 2500ml/hari atau sesuai kondisi pasien.  Identifikasi faktor yang menimbulkan mual/muntah. Tawarkan air hangat daripada air dingin. hipertensi ortostatik)  Kaji turgor kulit. karakter urin normal kembali.  Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik.  Observasi distensi abdomen  Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering (roti panggang. Risiko infeksi berhubungan dengan perkembangan bakteri patogen pada daerah luka di bokong dan punggung ditandai dengan adanya luka lecet berdiameter 10 cm Tujuan: mencegahpeningkatan risiko infeksi pada daerah yang luka Kriteria hasil: tanda-tanda infeksi dan peradangan berkurang. karakter urin. nyeri. Rasional: membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan. berat badan pasien ideal. takikardi. turgor kulit normal dan mukosa lembab. tindakan aerosol dan drainase postural. c. b. catat warna. dispnea berat.  Evaluasi status nutrisi umum. Analgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati.  Kaji perubahan tanda vital (peningkatan suhu/demam memanjang. analgesik. dan sebelum makan  Jadwalkan pengobatan pernapasan sedikitnya satu jam sebelum makan  Auskultasi bunyi usus. krekers) dan atau makanan yang menarik untuk pasien. Tujuan: mempertahankan keseimbangan nutrisi dengan keperluan tubuh Kriteria Hasil:passien berhasil mmebersihkan mulut dari sputum.  Berikan bantuan untuk membersihkan mulut setelah muntah. gangguan kekurangan volume cairan (hipovolemi) berhubungan dengan intake cairan tubuh yang kurang ditandai dengan turgor kulit yang tampak tidak elastis dan pasien mengatakan tidak nafsu makan sejak seminggu yang lalu. Tujuan: menjaga keseimbangan volume cairan Kriteria Hasil: terjadi keseimbangan masukan dan keluaran cairan. misal: sputum banyak. Waspadai kehilangan yang tak tampak. Gangguan kurangnya nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan dan perubahan pola makan ditandai dengan penurunan berat badan dari 56 kg menjadi 40 kg dan pasien mengatakan sejak seminggu lalu tidak nafsu makan. kelembapan membran mukosa (bibir. bronkodilator. tidak ada distensi abdomen. Rasional: alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret. berat badan ideal. ekspektoran.  Hitung keseimbangan cairan. pengobatan aerosol. karena dapat menurunkan upaya batuk atau menekan pernapasan. Pertahankan intake cairan minimal 2500 ml/hari kecuali bila terjadi kontraindikasi.  Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan  Pasang kateter dan perawtan perineal yang baik . lidah)  Catat laporan mual dan muntah  Pantau masukan dan keluaran. ukur berat badan dasar. d. pasien dapat membersihkan daerah perinelnya dengan baik. tidak terdengar bising usus.  Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin.

Tujuan: meningkatkan kemampuan aktivitas pasien Kriteria hasil: pasien menyatakan penuruanan pada tingkat kelelahan dan kelemahan saat atau setelah aktivitas.  Kaji fungsi normal paru. peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah akivitas berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi Dorong penggunaan manajemen stress dan pengalih yang tepat Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan Gangguan kurangnya pengetahuan mengenai tindakan yang harus dilakukan berhubungan dengan rendahnya pengetahuan dan kurangnya informasi mengenai tindakan yang harus dilakukan ditandai dengan keluarga yang mengatakan pasien belum mengetahui cara-cara mengatasi keluhan akibat penyakit yang dialaminya.        f. Ajarkan pasien untuk membersihkan daerah perinelanya  Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh  Posisikan pasien pada posisi semi Fowler e. pasien mengetahui pentingnya pengobatan dan istirahat. evaluasi respon pasien terhadao aktivitas catat laporan dispnea. Tujuan: meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga tentang pneumonia Kriteria hasil: pasien dapat menyatakan ketidakmampuan dalam menghadapi penyakit. penggunaan menejemen stress yang baik. lamanya penyembuhan. pasien mengetahui informasi mengenai pneumonia. pasien menyadari pentingnya melanjutkan batuk efektif dan perlunya melanjutkan terapi antibiotik. patologi kondisi  Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit. Implementasi keperawatan . pasien dapat melakukan aktivitas perawatan diri dengan baik. gangguan intoleransi aktivitas berhungan dengan kardiomegali ditandai dengan takhipnea (RR=25x/menit) dan pasien yang mengatakan mudah lelah terutama setelah beraktivitas ringan. 4. dan harapan kesembuhan  Identifikasi perawatan diri dan kebutuhan/sumber pemeliharaan rumah  Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal  Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif/ latihan pernapasan  Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang dianjurkan  Buat langkah untuk meningkatkan kesehatan umum dan kesejahteraan  Tikankan pentingnya melanjutkan evaluasi medik dan vaksin/imunisasi dengan tepat  Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan pelaporan pemberi perawatan kesehatan.

imma. suction bila perlu. takikardi. b. Implementasi keperawatan: . Bunyi napas bronkial (normal pada bronkus) dapat juga terjadi pada area konsolidasi.  Telsh diberikan obat sesuai indikasi: mukolitik. jumlah sputum. c. adanya hemoptosis.  Telah dibersihkan sekret dari mulut dan trakea. hipertensi ortostatik)  Telah dikaji turgor kulit. sekret kental. bantu/ajarkan batuk efektif dan latihan napas dalam.  Telah diberikan pasien posisi semi atau fowler. Rasional: mencegah obstruksi/ aspirasi. bronkodilator. Rasional: meningkatkan ekspansi paru. Rasional: membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan. karena dapat menurunkan upaya batuk atau menekan pernapasan. analgesik. sputum berdarah akibat kerusakan paru atau luka bronchial yang memerlukan evaluasi atau intervensi lanjut. Gangguan kurangnya nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan dan perubahan pola makan ditandai dengan penurunan berat badan dari 56 kg menjadi 40 kg dan pasien mengatakan sejak seminggu lalu tidak nafsu makan. Analgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati. lidah)  Telah dicatat laporan mual dan muntah  Telah dipantau masukan dan keluaran. Rasional: penurunan bunyi napas ateletaksis.a. ekspektoran.  Telah diukur berat badan pasien sesuai indikasi  Telah diberikan cairan sedikitnya 2500ml/hari atau sesuai kondisi pasien. Rasional: alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret. Rasional: pengeluaran sulit bila sekret tebal.  Telah dicatat kemampuan untuk mengeluarkan secret atau batuk efektif. ventilasi maksimal membuka area ateletaksis dan peningkatan gerakan secret agar mudah dikeluarkan. Rasional: penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidassi dengan cairan. karakter urin. Creckle. Waspadai kehilangan yang tak tampak. Implementasi keperawatan:  Telah dikaji fungsi pernapasan: bunyi napas. kecepatan. Implementasi keperawatan:  Telah dikaji perubahan tanda vital (peningkatan suhu/demam memanjang. Suction dilakukan apabila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret.  Telah dihitung keseimbangan cairan. catat karakter. ronkhi dan wheezing terdengar pada inspirasi dan atau ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan cairan. Tawarkan air hangat daripada air dingin. kedalaman dan penggunaan otot aksesori. dan spasme jalan napas/ obstruksi.  Talah diauskultasi area paru. gangguan kekurangan volume cairan (hipovolemi) berhubungan dengan intake cairan tubuh yang kurang ditandai dengan turgor kulit yang tampak tidak elastis dan pasien mengatakan tidak nafsu makan sejak seminggu yang lalu. catat area penurunan/ tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius misal: creckels dan wheezing. kelembapan membran mukosa (bibir. ronki indikasi akumulasi secret/ ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat. Dx: gangguan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran napas ditandai dengan bunyi napas ronkhi dan perasaaan sulit bernapas disertai batuk dengan sekret kental.  Telah dipertahankan intake cairan minimal 2500 ml/hari kecuali bila terjadi kontraindikasi. catat warna.

misal: sputum banyak. ukur berat badan dasar. Risiko infeksi berhubungan dengan perkembangan bakteri patogen pada daerah luka di bokong dan punggung ditandai dengan adanya luka lecet berdiameter 10 cm. Implementasi keperawatan:  Telah dilakukan observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan  Telah dipasang kateter dan perawtan perineal yang baik  Telah diajarkan pasien untuk membersihkan daerah perinelanya  Telah diberikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh  pasien telah diposisikan pada posisi semi Fowler e. Implementasi keperawatan:  Telah dievaluasi respon pasien terhadao aktivitas  Telah dicatat laporan dispnea. dispnea berat. tindakan aerosol dan drainase postural. dan sebelum makan  Telah dijadwalkan pengobatan pernapasan sedikitnya satu jam sebelum makan  Telah diauskultasi bunyi usus.  Telah dilakukan evaluasi status nutrisi umum. peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah akivitas  Telah diberikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi  Telah dilakukan dorongan pada pasien untuk menggunakan manajemen stress dan pengalih yang tepat  Telah dijelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat  Telah dilakukanbantuan terhadap pasien untuk memilih posisi yang nyaman untuk istirahat  Telah diberikan bantuan aktivitas perawatan diri yang diperlukan f. krekers) dan atau makanan yang menarik untuk pasien.  Telah diberikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin. pengobatan aerosol. nyeri. lamanya penyembuhan. Gangguan kurangnya pengetahuan mengenai tindakan yang harus dilakukan berhubungan dengan rendahnya pengetahuan dan kurangnya informasi mengenai tindakan yang harus dilakukan ditandai dengan keluarga yang mengatakan pasien belum mengetahui cara-cara mengatasi keluhan akibat penyakit yang dialaminya.  Telah diberikan bantuan untuk membersihkan mulut setelah muntah. Implementasi keperawatan:      Telah dikaji fungsi normal paru. d.  Telah diobservasi distensi abdomen  Telah diberikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering (roti panggang. patologi kondisi Telahn didiskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit. gangguan intoleransi aktivitas berhungan dengan kardiomegali ditandai dengan takhipnea (RR=25x/menit) dan pasien yang mengatakan mudah lelah terutama setelah beraktivitas ringan. Telah diidentifikasi faktor yang menimbulkan mual/muntah. dan harapan kesembuhan Telah diidentifikasi perawatan diri dan kebutuhan/sumber pemeliharaan rumah Telah diberikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal Telah ditekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif/ latihan pernapasan .

Evaluasi terhadap respon asien: . Asuhan keperawatan dihentikan. karakter urin normal kembali. tidak sering mual dan muntah lagi. Objektif: masukan dan keluaran uri n seimbang. Evaluasi terhadap pencapaian a. tidak lagi terdengar bunyi ronkhi.    Telah ditekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang dianjurkan Telah dibuat langkah untuk meningkatkan kesehatan umum dan kesejahteraan Telah ditekankan pentingnya melanjutkan evaluasi medik dan vaksin/imunisasi dengan tepat Telah diidentifikasi tanda dan gejala yang memerlukan pelaporan pemberi perawatan kesehatan. Asuhan keperawatan dihentikan. Tujuan: jalan napas berhasil dipertahankan 2. Objektif: berdasarkan foto toraks sekret di lapang paru telah berkurang Evaluasi terhadap pencapaian 1. Tujuan: keseimbangan volume cairan sudah tercapai b. pasien telah dapat bernapas tanpa menggunakan otot aksesori. Evaluasi terhadap respon pasien: a. berat badan pasien telah ideal. Dx: Gangguan kurangnya nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan dan perubahan pola makan ditandai dengan penurunan berat badan dari 56 kg menjadi 40 kg dan pasien mengatakan sejak seminggu lalu tidak nafsu makan. 2. Subjektif: pasienmengatakan telah mampu mengeluarkan sekret dengan batuk efektif dan tidak kesulitan lagi saat batuk. Subjektif: pasien mengatakan kulitnya tidak kering lagi dan badannya tidak lemah lagi. b. pasientelah mampu mengeluarkan secret dengan batuk efektif. pasien telah menunjukkan perilaku memperbaiki jalan napas. Kriteria Hasil: tercapai keseimbangan masukan dan keluaran cairan. 5. turgor kulit normal dan mukosa lembab. Evaluasi terhadap respon pasien: 1. membran mukosa lembab. Kriteria hasil: pasien dapat menunjukkan tidak kesulitan saat batuk. Evaluasi Keperawatan Dx: gangguan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran napas ditandai dengan bunyi napas ronkhi dan perasaaan sulit bernapas disertai batuk dengan sekret kental. Dx: gangguan kekurangan volume cairan (hipovolemi) berhubungan dengan intake cairan tubuh yang kurang ditandai dengan turgor kulit yang tampak tidak elastis dan pasien mengatakan tidak nafsu makan sejak seminggu yang lalu.

Tujuan: pasien tetap tidak mau melakukan aktivitas 2. pasien tidak dapat melakukan aktivitas perawatan diri dengan baik. 1. Evaluasi terhadap pencapaian: 1. Dx: Gangguan kurangnya pengetahuan mengenai tindakan yang harus dilakukan berhubungan dengan rendahnya pengetahuan dan kurangnya informasi mengenai tindakan yang harus dilakukan ditandai dengan keluarga yang mengatakan pasien belum mengetahui cara-cara mengatasi keluhan akibat penyakit yang dialaminya. Kriteria hasil: pasien menyatakan tetap lelah dan lemah saat atau setelah beraktivitas. Dx: gangguan intoleransi aktivitas berhungan dengan kardiomegali ditandai dengan takhipnea (RR=25x/menit) dan pasien yang mengatakan mudah lelah terutama setelah beraktivitas ringan. Subjektif: pasien mengatakan lukah mengering pada bokong sudah mengering dan tidak nyeri lagi 2. tidak ada distensi abdomen. Tujuan: risiko infeksi pada daerah yang luka dapat dicegah 2. Asuhan keperawatan perlu dilanjutkan. Objektif: pasien masih terlihat kurang memperhatikan personal higine. Dx: Risiko infeksi berhubungan dengan perkembangan bakteri patogen pada daerah luka di bokong dan punggung ditandai dengan adanya luka lecet berdiameter 10 cm Evaluasi terhadap respon pasien: 1. tidak terdengar bising usus. pasientelah mampu membersihkan daerah perinelnya dengan baik. Subjektif: pasien mengatakan tetap lelah saat atau setelah melakukan aktivitas 2. Evaluasi terhadap respon pasien.1. 2. Tujuan: mempertahankan keseimbangan nutrisi dengan keperluan tubuh. Evaluasi terhadap pencapaian 1. Asuhan keperawatan dihentikan. Evaluasi terhadap respon pasien: 1. Kriteria Hasil: passien belum berhasil membersihkan mulut dari sputum. Subjektif: pasien datentang pneumonian keluarga mengatatakan telah mengetahui . 2. Objektif: luka terlihat mengering dan steril dari bakteri Evaluasi terhadap pencapaian: 1. bising usus masih terdengar . berat badan ideal. Subjektif: pasien mengatakan mulutnya masih kotor dan merasa sakit perut. Kriteria hasil: tanda-tanda infeksi dan peradangan telah berkurang. pasien tidak dapat menggunakan menejemen stress yang baik. Objektif: masih terdapat sisa sputum dan darah dimulut. Asuhan keprawatan perlu dimodifikasi ulang.

2. Kriteria hasil: pasien dapat menyatakan ketidakmampuan dalam menghadapi penyakit. . Tujuan: meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga tentang pneumonia 2. pasien mengetahui informasi mengenai pneumonia. Asuhan keperawatan dapat dihentikan. Evaluasi terhadap pencapaian: 1. Objektif: paien dan keluarga terlihat antusias saat mendengarkan informasi dari perawat. keluarga mulai berani terlibat dalam memberikan perawatan mandiri kepada pasien. pasien menyadari pentingnya melanjutkan batuk efektif dan perlunya melanjutkan terapi antibiotik.