You are on page 1of 28

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN Karsinoma kolon (Ca. Colon) merupakan jenis kanker yang banyak dijumpai di klinik dengan tingkat mortalitas yang cukup tinggi. Penderita yang mengalami Ca. Colon membutuhkan perawatan profesional dan dukungan keluarga yang adekuat. Penderita memerlukan tindakan pembedahan berupa laparotomi (pembukaan dinding abdomen ) dan kolostomi (pembuatan lubang melalui dinding abdomen ke dalam kolon iliaka untuk mengeluarkan feces ) dilakukan untuk mengatasi masalah eliminasi. Di Indonesia, didapatkan angka yang agak berbeda seperti yang dikeluarkan oleh Direktorat Pelayanan Medik Departemen Kesehatan bekerjasama dengan Perhimpunan Patologik Anatomi Indonesia bahwa kanker kolorektal cenderung terjadi pada usia yang lebih muda dibandingkan dari laporan negara Barat. Data yang didapatkan dari bagian Anatomi FK UI bahwa pasien yang berusia di bawah 40 tahun adalah 35, 26%. Semakin tingginya angka mortalitas, masyarakat pun semakin kritis dalam memandang masalah yang ada, termasuk pelayanan yang diberikan dalam bidang kesehatan. Masyarakat kini menuntut agar seorang dokter atau suatu instansi kesehatan memberikan pelayanan kesehatan yang lebih baik. Tidak jarang masyarakat merasa tidak puas atas pelayanan kesehatan yang ada dan tidak tertutupkemungkinan seorang dokter akan dituntut di muka pengadilan.Untuk menghindari hal-hal di atas, jelaslah bahwa profesi kedokteran membutuhkanpedoman sikap dan perilaku yang harus dimiliki oleh seorang dokter. Pedoman yang demikian dikenal dengan nama Kode Etik Kedokteran. Untuk menjalankan danmengamalkan kode etik tersebut seorang dokter juga harus sudah dibekali dengan wawasan keagamaan yang kuat karena dalam ilmu agama sudah tercakup pengetahuan mengenai moraldan akhlak yang baik antara sesama manusia. Seorang dokter harus menghayati dan mengamalkan Kode Etik Kedokteran dalammenjalankan profesinya. Dengan berpedoman pada kode etik tersebut diharapkan seorangdokter dapat menjalankan profesinya dengan baik sehingga 2

martabat profesi kedokteran dapatl lebih terjaga.

BAB II LAPORAN KASUS

Seorang pasien berumur 62 tahun datang ke rumah sakit dengan karsinoma kolon yang telah terminal. Pasien masih cukup sadar, berpendidikan cukup tinggi. Ia memahami benar posisi kesehatannya dan keterbatasan kemampuan ilmu kedokteran saat ini. Ia juga memiliki pengalaman pahit sewaktu kakaknya menjelang ajalnya dirawat di ICU dengan peralatan bermacam-macam tampak sangat menderita, dan alat-alat tersebut tampaknya hanya memperpanjang penderitaannya saja. Oleh karena itu, ia meminta kepada dokter apabila dia mendekati ajalnya agar menerima terapi yang minimal saja (tanpa antibiotika,tanpa peralatan ICU, dan lain-lain), dan ia ingin mati dengan tenang dan wajar.Namun, ia tetap setuju apabila ia menerima obat-obatan penghilang rasa sakit bila memang dibutuhkan.

BAB III PEMBAHASAN KASUS

ASPEK ETIKA Bioetika adalah salah satu cabang dari etik normatif. Bioetik atau biomedical ethics adalah etik yang berhubungan dengan praktek kedokteran dan atau penelitian dibidang biomedis. Didalam menentukan tindakan dibidang kesehatan atau kedokteran, selain mempertimbangkan keempat kebutuhan dasar manusia, keputusan hendaknya juga mempertimbangkan hak-hak asasi pasien. Pelanggaran atas hak pasien akan mengakibatkan juga pelanggaran atas kebutuhan dasar manusia, terutama kebutuhan kreatif dan spiritual pasien. Etika adalah disiplin ilmu yang mempelajari baik buruk atau benar salahnya suatu sikap dan atau perbuatan seseorang individu atau institusi dilihat dari moralitas. Penilaian baik buruk dan benar salah dari sisi moral tersebut menggunakan pendekatan teori etika yang cukup banyak jumlahnya. Beauchamp and Childress (1994) menguraikan bahwa untuk mencapai ke suatukeputusan etik diperlukan 4 kaidah dasar moral (moral principle) dan beberapa rulesdibawahnya. Ke-4 kaidah dasar moral tersebut adalah : 1.Prinsip otonomi, yaitu prinsip moral yang menghormati hak-hak pasien, terutama hak otonomi pasien (the rights to self determination). Prinsip moral inilah yang kemudian melahirkan doktrin informed consent 2.Princip beneficence, yaitu prinsip moral yang mengutamakan tindakan yang ditujukanke kebaikan pasien. Dalam beneficence tidak hanya dikenal perbuatan untuk kebaikansaja, melainkan juga perbuatan yang sisi baiknya (manfaat) lebih besar daripada sisiburuknya (mudharat) 3.Prinsip non-maleficence, yaitu prinsip moral yang melarang tindakan

yangmemperburuk keadaan pasien. Prinsip ini dikenal sebagai "primum non nocere" atau "above all do no harm". 4.Prinsip justice , yaitu prinsip moral yang mementingkan fairness dan keadilan dalambersikap maupun dalam mendistribusikan sumber daya (distributive justice). Sedangkan rules derivatnya adalah veracity, (berbicara benar, jujur dan terbuka), privacy (menghormati hak privasi pasien), confidentiality (menjaga kerahasiaan pasien) dan fidelity (loyalitas dan promise keeping). 5

Selain prinsip atau kaidah dasar moral di atas yang harus dijadikan pedoman dalam mengambil keputusan klinis, profesional kedokteran juga mengenal etika profesi sebagai panduan dalam bersikap dan berperilaku (code of ethical conduct ). Nilai-nilai dalam etika profesi tercermin di dalam sumpah dokter dan kode etik kedokteran. Sumpah dokter berisikan suatu "kontrak moral" antara dokter dengan Tuhan sang penciptanya, sedangkan kode etik kedokteran berisikan "kontrak kewajiban moral"antara dokter dengan peer-group-nya, yaitu masyarakat profesinya. Baik sumpah dokter maupun kode etik kedokteran berisikan sejumlah kewajiban moral yang melekat kepada para dokter. Meskipun kewajiban tersebit bukanlah kewajiban hukum sehingga tidak dapat dipaksakan secara hukum, namun kewajiban moral tersebut haruslah menjadi pemimpin dari kewajiban dalam hukum kedokteran. Hukum kedokteran yang baik haruslah merupakan hukum yang etis. 1 ASPEK DAN DAMPAK HUKUM 1. UU No. 29 tahun 2004: praktik kedokteran dokter dan dokter gigi memiliki hak untuk memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur profesional, hak untuk memberikan layanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur profesional, hak memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien maupun keluarganya dan hak menerima imbalan jasa. Disisi lain dokter dan dokter gigi berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur profesional serta kebutuhan medis pasien, merujuk pasien bila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia, melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya, dan menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau kedokteran gigi. 2. UU Praktik Kedokteran Pasal 45 Ayat 3: hak pasien meminta pendapat dokter lain, mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhan medis, menolak tindakan medis, dan mendapatkan isi rekam medis. Penjelasan tersebut sekurang-kurangnya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, 6

alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan. 1 Dalam praktek kedokteran dikenal dua macam euthanasia yaitu: a. Euthanasia aktif: Ialah tindakan dokter mempercepat kematian pasien denganmemberikan suntikan ke dalam tubuh pasien tersebut. Alasan yang lazimdikemukakan dokter ialah bahwa pengobatan yang diberikan hanya akanmemperpanjang penderitaan pasien, tidak mengurangi keadaan sakitnya yangmemang sudah parah. b. Euthanasia pasif: -Tindakan dokter berupa penghentian pengobatan pasien yang menderita sakit keras,yang secara medis sudah tidak mungkin lagi dapat disembuhkan. Penghentianpemberian obat ini berakibat mempercepat kematian pasien. Alasan yang lazimdikemukakan ialah karena keadaan ekonomi pasien yang terbatas, sementara danayang dibutuhkan untuk biaya pengobatan cukup tinggi, sedangkan fungsipengobatan menurut perhitungan dokter sudah tidak efektif lagi. -Tindakan upaya dokter menghentikan pengobatan terhadap pasien yang

menurutpenelitian medis masih mungkin bisa sembuh. Umumnya alasannya adalahketidakmampuan pasien dari segi ekonomi padahal biaya pengobatannya yangdibutuhkan sangat tinggi. Secara yuridis formal dalam hukum pidana positif di Indonesia hanya dikenal satubentuk euthanasia, yaitu euthanasia yang dilakukan atas permintaan pasien atau korban itusendiri (voluntary euthanasia). 3. Pasal 344 KUHP. Yang menyatakan : Barang siapa merampas nyawa orang lain atas permintaan orang itu sendiri yang jelas dinyatakan dengan kesungguhan hati diancam dengan pidana penjara palinglama dua belas tahun. Maka disimpulkan, bahwapembunuhan atas permintaan korban sekalipun tetap diancam pidana bagi pelakunya. Dengandemikian, dalam konteks hukum positif di Indonesia euthanasia tetap dianggap sebagai perbuatan yang dilarang dan tidak dimungkinkan dilakukan pengakhiran hidup seseorang sekalipun atas permintaan orang itu sendiri. Perbuatan tersebut tetap dikualifikasi sebagai tindak pidana, yaitu sebagai perbuatan yang 7

diancam dengan pidana bagi siapa yangmelanggar larangan tersebut. Dalam ketentuan Pasal 338 KUHP secara tegas dinyatakan, Barang siapa sengaja merampas nyawa orang lain diancam, karena pembunuhan dengan pidana penjara paling lama lima belas tahun. PROSEDUR MEDIKOLEGAL Persetujuan tindakan medic Peraturan menteri kesehatan No 585/MenKes/Per/IX/1989 tentang persetujuan tindakan medis Pasal 1. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989 a.Persetujuan tindakan medik/informed consent adalah persetujuan yang diberikan olehpasien atau keluarganya atas adsar penjelasan mengenai tindakan medik yang akandilakukan terhadap pasien tersebut; b. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik; c. Tindakan invasif adalah tindakan medik yang langsung dapat

mempengaruhikeutuhan jaringan tubuh; d. Dokter adalh dokter umum/spesialis dan dokter gigi/dokter gigi spesialis yang bekerjadi rumah sakit, puskesmas, klinik, atau praktek perorangan atau bersama. Pasal 2. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989 1.Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatpersetujuan. 2.Persetujuan dapat diberi secara bertulis atau lisan 3. Persetujuan sebagaiman dimaksud ayat (1) diberikan setelah pasien mendapat informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan sertarisiko yang dapat ditimbulkannya. 8

4. Cara penyampaian dan isi informasi harus disesuaikan dengan tingkat pendidikan serta kondisi dan situasi pasien Pasal 3. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989 1. Setiap tindakan medis yang berisiko tinggi harus dengan persetujuan bertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan Pasal 4. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989 1. Informasi tentang tindakan medik harus diberi kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta. 2. Dokter harus memberikan informasi selengkap-lengkapnya, kecuali bila dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien ataupasien menolak diberikan informasi. Pasal 5. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989 1. Informasi yang diberikan mencakup keuntungan dan kerugian dari tindakan medik yang kan dilakukan, baik diagnostik maupun terapeutik 2.Informasi diberikan secara lisan 3.Informasi harus diberiakn jujur dan benar kecuali bila dokter menilai bahwa hal itu dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien, 4. Dalam hal dimaksud dalam ayat (3) dokter dengan persetujuan pasien dapat memberikan informasi tersebut kepada keluarga terdekat pasien. 2 PROSEDUR TINDAKAN MEDIS

INFORMED CONSENT Informed consent adalah suatu proses yang menunjukan komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan dilakakukan terhadap pasien. Informed consent memiliki tiga elemen : 9

1. threshold elements elemen ini sebenarnya tidak tepat dianggap sebagai elemen, oleh karena sifatnya lebih kearah syarat, yaitu pemberi consent haruslah seseorang yang kompeten. Kompeten disini diartikan sebagai kapasitas untuk membuat keputusan (medis). 2. Information elements Elemen ini terdiri dari dua bagian, yaitu disclosure (pengungkapan) dan understanding (pemahaman), yang berisikan informasi sedemikian rupa agar pasien dapat mencapai pemahaman yang adekuat. Dalam hal ini, seberapa baik informasi harus diberikan kepada pasien, dapat dilihat dari 3 standar, yaitu: 1. standar praktek profesi 2. standar subjektif 3. standar pada reasonable person 3.Consent elements elemen ini juga terdiri dari 2 bagian, yaitu voluntariness (kesukarelaan, kebebasan) dan authorization (persetujuan). Consent dapat diberikan dengan dinyatakan (expressed) dan tidak dinyatakan (implied).1 PROSEDUR TERAPI Perawatan penderita tergantung pada tingkat staging kanker itu sendiri. Terapi akan jauh lebih mudah bila kanker ditemukan pada stadium dini. Tingkat kesembuhan kankerstadium 1 dan 2 masih sangat baik. Namun bila kanker ditemukan pada stadium yang lanjut,atau ditemukan pada stadium dini dan tidak diobati, maka kemungkinan sembuhnya pun akan jauh lebih sulit. Klasifikasi kanker usus : Stadium 1 : Kanker terjadi di dalam dinding kolon Stadium 2 : Kanker telah menyebar hingga ke lapisan otot kolon 10

Stadium 3 : Kanker telah menyebar ke kelenjar-kelenjar limfa Stadium 4 : Kanker telah menyebar ke organ-organ lain. Tujuan pengobatan kanker ada dua, yaitu kuratif dan paliatif. Pengobatan kuratif merupakan upaya yang ditujukan untuk mencapai kesembuhan penyakit kanker. Sementarapengobatan paliatif ditujukan pada penderita kanker yang sudah tidak memungkinkankembali dicapainya kesembuhan. Di antara pilihan terapi untuk penderitanya, pilihan operasi masih

mendudukiperingkat pertama, dengan ditunjang oleh kemoterapi dan/atau radioterapi (mungkindiperlukan). Palliatif : pain killer REKAM MEDIS Dalam pelayanan kedokteran/kesehatan, terutama yang dilakukan para dokter baik dirumah sakit maupun praktik pribadi, peran pencatatan rekam medis (RM) sangat penting dansangat melekat dengan kegiatan pelayanan tersebut. Dengan demikian, ada ungkapan bahwarekam medis adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien. Hal tersebut dapatdipahami karena catatan demikian akan berguna untuk merekam keadaan pasien, hasilpemeriksaan serta tindakan pengobatan yang diberikan pada waktu itu. Catatan atau rekamanitu menjadi sangat berguna untuk mengingatkan kembali dokter tentang keadaan, hasilpemeriksaan, dan pengobatan yang telah diberikan bila pasien datang kembali untuk berobatulang setelah beberapa hari, beberapa bulan, bahkan setelah beberapa tahun kemudian.Dengan adanya rekam medis, ia bisa mengingat atau mengenali keadaan pasien saat diperiksasehingga lebih mudah melanjutkan strategi pengobatan dan perawatannya. Namun, kini makin dipahami bahwa peran rekam medis tidak terbatas pada asumsi yang dikemukakan diatas, tetapi jauh lebih luas. Oleh karena itu, para tenaga kesehatan masa kini harus memahamidengan baik hal-hal yang berkaitan dengan rekam medis. Dalam Undang-undang Kesehatan, walaupun tidak ada bab yang mengatur tentangrekam medis secara khusus, secara implisit Undang-undang ini jelas membutuhkan adanyarekam medis yang bermutu sebagai bukti pelaksanaan pelayanan kedokteran/ kesehatan yang berkualitas. 11

Kewajiban

dokter

untruk

membuat

rekam

medis

dalam

pelayanan

kesehatandipertegas dalam UUPK seperti terdapat pada pasal 46: (1). Setiap dokter atau dokter gigidalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2) Rekam medissebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerimapelayanan kesehatan. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Selanjutnya dalam pasal 79diingatkan tentang sanksi hukum yang cukup berat, yaitu denda paling banyak Rp.50.000.000,- bila dokter terbukti sengaja tidak membuat rekam medis.Dalam Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang RM, disebut pengertian RM adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Isi RM Di rumah sakit didapat dua jenis RM, yaitu: RM untuk pasien rawat jalan RM untuk pasien rawat inap Untuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, RM memiliki informasipasien, antara lain: a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa) b. Riwayat penyakit (anamnesis) tentang : keluhan utama riwayat sekarang riwayat penyakit yang pernah diderita riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan c. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning,MRI, dan lain lain. 12

d. Diagnosis dan/atau diagnosis banding e. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yangberwenang.Untuk rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan, dengan tambahan : Persetujuan tindakan medik Catatan konsultasi Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan Resume akhir dan evaluasi pengobatan ,(tanggal masuk-keluar)

Secara umum kegunaan RM adalah: 1.Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambilbagian dalam memberi pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien. Dengan membaca RM, dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam merawat pasien (misalnya,pada pasien rawat bersama atau dalam konsultasi) dapat mengetahui penyakit,perkembangan penyakit, terapi yang diberikan, dan lain-lain tanpa harus berjumpa satusama lain. Ini tentu merupa-kan sarana komunikasi yang efisien. 2.Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepadapasien. Segala instruksi kepada perawat atau komunikasi sesama dokter ditulis agarrencana pengobatan dan perawatan dapat dilaksanakan. 3.Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit. Bila suatu waktu diperlukan buktibahwa pasien pernah dirawat atau jenis pelayanan yang diberikan serta perkembangan penyakit selama dirawat, tentu data dari RM dapat mengungkapkan dengan jelas. 4.Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan kepadapasien. Baik buruknya pelayanan yang diberikan tercermin dari catatan yang ditulis ataudata yang didapati dalam RM. Hal ini tentu dapat dipakai sebagai bahan studi ataupunevaluasi dari pelayanan yang diberikan. 13

5.Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. Bila timbul permasalahan (tuntutan) dari pasien kepada dokter maupun rumah sakit, data dan keterangan yang diambil dari RM tentu dapat diterima semua pihak. Di sinilah akan terungkap aspek hukum dari RM tersebut. Bila catatan dan data terisi lengkap, RM akan menolong semua yang terlibat. Sebaliknya, bila catatan yang ada hanya sekedarnya saja, apalagi kosong pasti akan merugikan dokter dan rumah sakit. Penjelasan yang bagaimanapun baiknya tanpa bukti tertulis, pasti sulit dipercaya. 6.Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. Setiap penelitian yang melibatkan data klinik pasien hanya dapat dipergunakan bila telah direncanakan terlebih dahulu. Oleh karena itu, RM di rumah sakit pendidikan biasanya tersusun lebih rinci karena sering digunakan untuk bahan penelitian.

7.Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. Bila pasien mau dipulangkan, bagian administrasi keuangan cukup melihat RM, dan segala biaya yang harus dibayar pasien/keluarga dapat ditentukan. 8.Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.Data dan infomasi yang didapat dari RM sebagai bahan dokumentasi, bila diperlukandapat digunakan sebagai dasar untuk pertanggungjawaban atau laporan kepada pihak yang memerlukan masa mendatang.

14

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi dan Fungsi colon 4 Colon, kurang lebih mempunyai panjang 3-5 kaki (1,5m), berjalan dari ileum terminale sampai ke rektum. Ileum terminal berlanjut ke cecum di batas posteromedial pada katup ileocecal. Cecum terletak pada awal dari colon ascenden dan merupakan kantung kosong tanpa mesenterium. Diameter cecum kurang lebih 7.5 sampai 8.5 cm dan merupakan bagian terlebar dari colon. Colon berjalan semakin mengecil ke bagian distal sampai ke colon sigmoid yang merupakan bagian tersempit dengan diameter kira-kira 2.5 cm. Perbedaan ukuran ini menunjukkan bahwa tumor cecal dapat tumbuh sangat besar sebelum onset gejala muncul, sedangkan tumor sigmoid lebih kecil ukurannya dan asymptomatic. Cecum, juga karena diameternya yang relatif besar, juga merupakan tempat yang sering mengalami rupture yang disebabkan oleh obstruksi distal. Colon ascending, colon descending, dan fleksura hepaticus dan fleksura splenicus biasanya retroperitoneal, sedangkan cecum, colon transversum, dan colon sigmoid berlokasi ntraperitoneal. Meskipun volvulus sering terjadi pada colon sigmoid, cecum dan, jarang colon transversum juga dapat terlilit 15

dengan mesenteriumnya karena lokasi bagian-bagian colon tersebut berlokasi di intraperitoneal dan tidak terfiksasi dangan baik.

Gambar 1. Anatomi colon

Suplai darah kecolon proximal dan distal secara berurut diperoleh dari arteri mesenteric superior (SMA) dan arteri mesenteric inferior (IMA). Pembuluh darah mesenteric inferior lewat tegak lurus dalam retroperitoneum dan bergabung dengan pembuluh darah splenikus, dalam perjalanan ke pintu gerbang sistem pembuluh darah. Saluran getah bening parallel ke distribusi IMA. Cabang - cabangnya dibagi lagi ke dalam empat kelompok: epicolic, paracolic, intermediate, dan cabang utama, dengan epicolic tepat pada dinding colon dan cabang utama pada mesenteric inferior atau mesenteric yang superior. Colon juga dikelilingi oleh saluran limfe yang berlokasi di submukosa dan muskularis mukosa. Mukosa kaya akan vascular tetapi tidak mempunyai saluran limfe. Karena alas an ini, kanker superficial yang tidak berpenetrasi ke muskularis mukosa tidak dapat bermetastase melalui jalur limfe. Pembuluh limfe mengikuti suplai arteri ke colon.

16

Usus besar atau colon terutama bertanggung jawab untuk menmyimpan sisa-sisa metabolisme, menyerap air, menjaga keseimbangan air, dan mengabsorbsi beberapa vitamin, sperti vitamin K. Saat kimus (bentuk makanan yang telah diolah oleh GIT di atasnya), hampir semua nutrien dan 90% air diabsorbsi di sini untuk tubuh. Di colon beberapa elektrolit, seperti natrium (Na), magnesium (Mg), klorida (Cl) tidak dicerna seperti serat. Setelah kimus bergerak melalui colon, banyak air diabsorbsi, kemudian kimus bercampur dengan mukus dan bakteri usus, dan menjadi feses. Bakteri menghancurkan serat untuk nutrisi mereka dan membentuk asetat, propionat, dan butirat sebagai produk sisa, yang akan berguna bagi keutuhan sel colon. Ini merupakan hubungan simbiosis dan menyediakan 100 kalori bagi tubuh setiap hari. Colon tidak menghasilkan enzim digestif karena pencernaan enzimatik telah berlangsung dengan komplit sebelum kimus sampai ke colon. pH kolon bervariasi antara 5.5-7. 5

Gambar 2. Vaskularisasi colon

17

Gambar 3. Kelenjar limfe colon. (1)lnn.iliocolica(2)lnn.colica sinistra(3)lnn.mesenterica inferior(4)lnn.superior

rectum(5)lnnn.retrocecal(6)lnn.prececal(7)lnn.paracolica MANIFESTASI KLINIS Pasien dengan karsinoma kolon mempunyai gejala klinis yang cukup bervariasi yang dapat diklasifikasikan menurut lokasi anatomi primernya. Tumor pada cecum dan colon bagian kanan ditemukan sekitar 20% dari karsinoma usus besar, 70% terjadi di bagian distal sampai fleksura splenikus, dan sekitar 45 % di bawah rectosigmoid junction. Karsinoma colon kanan terjadi lebih sering pada wanita, dan umumnya mempunyai gejala yang silent atau asymptomatik. Karsinoma cecum dan colon kanan Seperti yang telah disebutkan, tumor colon kanan seringkali silent dan banyak pasien tampak dengan gejala dan tanda dari anemia defisiensi besi (Fe) yang berasal dari kehilangan darah secara samar yang lama (occult blood loss). Jarang, kehilangan darah dalam jumlah banyak, terutama pada pasien yang mendapat antikoagulan. Feses masuk ke cecum dalam bentuk liquid / cair dan obstruksi biasanya terjadi relatif lambat. Karena lumen usus menjadi lebih sempit pasien biasanya mengeluh nyeri kolik yang intermitten, di sentral atau di fossa iliaca kanan, dimana sering timbul setelah makan, distimulasi oleh refleks gastrocolic. Nyeri sering diikuti oleh onset diare intermitten, kemungkinan karena fermentasi feses dan akumulasi toksin bakteri 18

di dalam lumen usus besar. Obstruksi ileum distal dapat terjadi bila tumor menutup katup ileocecal, atau jika katup ileocecal menjadi inkompeten karena obstruksi komplit cecal. Gelombang dari kolik abdomen sentral dapat terjadi, dengan distensi abdominal sentral progresif dan borborygmus. Peristaltis usus mungkin dapat terlihat, muntah feses, dan dehidrasi merupakan menifestasi lambat yang dapat muncul.. Jarang massa yang dapat dipalpasi sebagai keluhan utama. Pasien kadang-kadang tampak dengan gejala dan tanda dari apendisitis akut jika karsinoma menutup orificium apendicular dan menghasilkan inflamasi akut, atau dari perforasi karsinoma. Diagnosis mungkin tidak jelas pada saat apendiks diangkat dan harus dilihat dengan barium enema atau dengan colonoscopy. Tumor dapat berpenetrasi ke dinding posterior colon, menimbulkan perforasi dan abses di musculus psoas. Pasien demikian tampak dengan gejala dan tanda infeksi dengan massa yang nyeri pada fossa iliaca kanan. Nyeri dapat menjalar ke bawah menuju tungkai atau panggul. Nyeri juga dapat menjalar ke belakang jika abses mengiritasi otot-otot lumbal. Terkadang tumor anterior dapat menyebabkan perforasi menimbulkan peritonitis akut dengan nyeri seluruh abdomen yang berat, bising usus dapat menghilang, dan dapat ditemukan defans muskular serta nyeri ketok. Terkadang, karsinoma colon kanan tampak dengan gejala umum malaise atau perasaan tidak enak badan, kadang dengan demam yang tidak diketahui asalnya. Gejala-gejala ini muncul karena abses kecil yang samar atau karena masalah tumor itu sendiri. Gejala dan tanda metastase sangat bervariasi, tetapi biasanya disertai dengan nyeri dan pembesaran hati, dimana merupakan tempat metastasis yang sering. Gejalagejala ini disebabkan oleh pertumbuhan yang cepat dari metastasis ke kapsula hati. Metastasis juga dapat tumbuh aliran darah sendiri, sebagian infark dan mengalami nekrosis. Demam yang disebabkan nekrosis tumor biasanya berhubungan dengan peningkatan serum lactic dehydrogenase. Karsinoma colon kiri dan sigmoid Feses kehilangan air dan menjadi keras ketika sampai dan melewati colon kiri untuk disimpan di rectosigmoid sebelum defekasi. Pasien dengan karsinoma colon kiri umumnya tampak dengan perubahan kebiasaan pola defekasi, sering konstipasi 19

kadang diselingi diare, biasanya disertai kolik abdomen bawah, mungkin mengalami distensi, dan keinginan untuk defekasi. Gejala-gejala cenderung menjadi progresif memberat, dan ini mungkin dapat membedakan antara karsinoma dengan penyakit divertikular atau iritasi kolon. Irritable bowel syndrome biasanya pada dewasa muda; Jika pasien usia setengah baya atau lebih tua dengan gejala perubahan kebiasaan pola defekasi sebaiknya diasumsikan sebagai kanker kolon sampai terbukti bukan Perubahan pola defekasi sering dengan buang air besar disertai darah segar, dan kadang mukus atau lendir di feses atau permukaannya, khususnya pada tumor di distal sigmoid. Konstipasi progresif dan diare merupakan perubahan pola defekasi yang lebih jarang. Beberapa pasien datang dengan nyeri atau massa di fossa iliaca kiri, dan massa sering terpalpasi di abdomen pada pemeriksaan fisik. Palpasi karsinoma pad fleksura splenikus harus dibedakan dari pembesaran lien / spleen atau ginjal. Beberapa pasien, mempunyai gejala asymptomatic hingga mereka datang dengan distensi abdomen massive karena obstrukis komplit dari usus besar. Pada keadaan ini cecum menjadi sangat distensi. Kecuali distensi dikenali dan diterapi dengan cepat, atau kecuali katup ileocecal menjadi inkompeten, perforasi cecal dapat terjadi dan menyebabkan peritonitis fecal. Terkadang tumor itu sendiri mengalami perforasi, menyebabkan nyeri mendadak akut abdominal dan peritonitis. Lebih sering tumor melekat dengan organ didekatnya dan menginvasinya. Kanker sigmoid dapat menginvasi dinding abdomen lateral dan membentuk abses, atau menginvasi usus kecil dan menhasilkan fistula ileocolic dengan diare berat atau obstruksi usus kecil. Kanker di fleksura splenikus atau colon descending dapat menginvasi jejunum, kadang tampak dengan perdarahan usus berat. Kanker sigmoid umumnya menginvasi uterus, ovarium, atau vesica urinaria. Kanker colon adalah penyebab terbanyak kedua fistula colovesical setelah penyakit divertikular, dan psien biasanya tampak dengan hematuria dan infeksi saluran kemih berulang, dan akhirnya dapat kencing disertai udara (pneumaturia) atau feses (fecaluria). Kanker sigmoid terfiksasi di pelvis dan dapat menimbulkan fistula ke vagina menghasilkan bau tidak sedap (malodorous), dan discharge.

20

PEMERIKSAAN PENUNJANG -Carcinoembryonic Antigen (CEA) -Lab darah rutin dan urinalisa -Pemeriksaan radiologis -Colonoscopy -Colon in loop -Sigmoidoscopy fleksibel -Histopatologi STAGING Dua klasifikasi yang digunakan berdasarkan tumor primer dan metastasenya (sistem TNM) serta yang berdasarkan Dukes. 8 Table 1. TNM Staging System for Colon Cancer

Stage Stage 0

Tumor Primer (T) Karsinoma in situ Tumor menginvasi submukosa

Metastase KGB (N) N0

Metastase Jauh (M) M0

Stage I

(T1) atau muskularis propria (T2).

N0

M0

Stage II Stage IIIA

Tumor menginvasi muskularis (T3) atau jaringan perirektal (T4). T1-4 21 N1 M0 N0 M0

Stage IIIB Stage IV

T1-4

N2-3

M0

T1-4

N1-3

M1

Table 2. Dukes Classification

Stage Dukes stage A Dukes stage B Dukes stage C Dukes stage D

Characteristics Karsinoma in situ terbatas pada mukosa atau submukosa (T1, N0, M0) Kanker meluas ke muskularis (B1), masuk atau menembus serosa (B2) Kanker meluas ke KGB (T1-4, N1, M0) Kanker telah nermetastase ke tempat yang jauh (T1-4, N1-3, M1)

Terdapat hubungan yang erat antara stadium dan angka bertahan hidup 5 tahun (5-year survival rate) pada pasien kanker colorectal. Untuk stadium I atau Dukes A, 5year survival rate setelah operasi reseksi mencapai 90%. Untuk stadium II atau Dukes B, 5-year survival rate sekitar 70-85% setelah reseksi, dengan atau tanpa terapi adjuvant (terapi tambahan). Untuk stadium III atau Dukes C, 5-year survival rate adalah 30-60% setelah reseksi dan kemoterapi. Untuk stadium IV atau Dukes D, 5year survival rate sangat buruk (kira-kira 5%). 8 SKRINING DAN PENCEGAHAN Skrining National Cancer Institute (NCI) dan American cancer society (ACS) merekomendasikan pasien asymptomatic dengan usia 50 tahun atau lebih untuk 22

dilakukan pemeriksaan sigmoidoscopy setiao 3 sampai 5 tahun sekali. Rectal touch dan pemeriksaan fecal occult blood (FOB) dianjurkan setiap tahun sekali pada pasien usia 50 tahun atau lebih, tetapi argument untuk praktik ini tidak terlalu substansial . Skrining dengan colonoscopy pada pasien dengan riwayat keluarga kanker colorectal pada generasi pertama sebelumnya tetapi tidak jelas bukti FAP atau HNPPC sebaiknya dimulai pada usia 40 tahun. Nilai pemeriksaan skrining FOB masih kontroversial. Di USA, dilaporkan pemeriksaan tahunan FOB berhubungan dengan menurunnya risiko kematian oleh kanker colorectal hingga 33.4%. 9 Pencegahan Sigmoidoscopy secara periodic dapat mengidentifikasi dan mengangkat lesi pre-kanker (polip) dan mengurangi insidensi kanker colorectal pada pasien yang menjalani colonoscopic polypectomy. Terdeteksinya polip kecil rectosigmoid sebaiknya dilanjutkan dengan colonoscopy karena diasumsikan adanya polip yang tidak tercapai dengan sigmoidoscope. Diet tinggi serat dan rendah lemak juga diketahui dapat mencegah polip menjadi progresif kanker. Selain itu, berdasarkan penelitian terhadap penggunaan NSAID secara rutin dapat mengurangi pembentukan, pertambahan jumlah dan ukuran polip colorectal dan mengurangi insidensi kanker colorectal. Efek protektif ini dapat dicapai dengan dosis minimal 650 mg aspirin perhari. 7 PENATALAKSANAAN Satu-satunya terapi kuratif ialah dengan tindakan bedah. Tujuan utama tindakan bedah ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif ataupun non-kuratif. Radioterapi dan kemoterapi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat paliatif. 10 Persiapan preoperatif
7

Operasi yang dilakukan pada kolon yang tak dipersiapkan mempunyai tingkat infeksi/peradangan luka 40%. Suatu pendekatan mekanis dan zat antibiotic telah dilaporkan dikombinasikan dari pencucian untuk mengurangi tingkat

infeksi/peradangan luka hingga 9%. Dengan penambahan antibiotic pelindung parenteral, tingkat infeksi dapat lebih dikurangi hingga 5% atau kurang. 23

Dua hari sebelum pembedahan, pasien mulai suatu diet pembersihan cairan. Sehari sebelum pembedahan, pasien diinstruksikan untuk mengambil satu galon Golytely untuk mencuci keseluruhan kolon. Mekanisme pembersihan kira-kira 3 jam hingga sempurna. Penambahan suatu zat antibiotic yang diserap dengan aerobic dan anaerobic secara bersamaan dengan mantap mengurangi timbulnya infeksi. Tindakan Operatif
7,10

Tindak bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limf regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan. anemia, inkontinensia, fistel, dan nyeri. Pada karsinoma rektum, teknik pembedahan yang dipilih tergantung dan letaknya, khususnya jarak batas bawah karsinoma dan anus. Sedapat mungkin anus dengan sfingter ekstern dan sfingter intern akan dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis. Goresan di tengah abdominal mengijinkan explorasi penuh dan perluasan lebih lanjut untuk kebutuhan tambahan. Tingkat reseksi ditentukan oleh lokasi kanker kolon tama, seperti halnya ada atau tidaknya invasi ke dalam struktur yang bersebelahan dan metastasis yang jauh. Walaupun tidak adanya invasi kolon ke dalam organ atau metastasis, reseksi kolon adalah perawatan yang utama. Laparoskopi intervensi pembedahan pada kanker kolon adalah suatu

pengembangan terbaru di dalam perawatan. Tingkat kematian operatif untuk pembedahan kanker kolon pada kasus tertentu adalah 5% atau kurang. Reseksi kolon dengan tujuan sembuh membawa tingkat kematian lebih rendah dari pada reseksi paliatif. Cara lain yang dapat digunakan atas indikasi dan seleksi khusus ialah fulgerasi (koagulasi listrik). Pada cara ini tidak dapat dilakukan pemeriksaan histopatologik. Cara ini kadang digunakan pada penderita yang beresiko tinggi untuk pembedahan. Koagulasi dengan laser digunakan sebagal terapi palilatif, Sedangkan radioterapi, kemoterapi, dan imunoterapi digunakan sebagal terapi adjuvan. 24

Pengobatan paliatif

7,10

Reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi atau menghentikan perdarahan supaya kualitas hidup penderita lebih baik. Jika tumor tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis. Pada metastasis hati yang tidak lebih dari dua atau tiga nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasis. Pemberian sitostatik melalui a.hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang lagi disertai terapi embolisasi, dapat berhasil penghambatan pertumbuhan sel ganas. Selain menghindari makanan kaya zat karsinogeniK juga harus mengkonsumsi makanan bersifat antikarsinogen untuk mengurangi resiko terkena kanker kolon. PROGNOSIS Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu k1asifikasi tumor dan tingkat keganasan sel tumor. Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka kelangsungan hidup lima tahun adalah 80%, yang menembus dinding tanpa penyebaran 75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metastasis jauh satu persen. Bila disertai diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk.7

25

BAB V KESIMPULAN

Seorang dokter harus selalu melakukan tindakan dengan sentiasa menerapkan etika profesi kedokteran yang berlandaskan konsep dasar moral yaitu prinsip otonomi, prinsip beneficence, prinsip non-maleficence, dan prinsip justice. Euthanasia dari segi hukum yang antaranya dibahas pada Pasal 338, dan 344 tetap dianggap sebagai perbuatan yang dilarang dan tidak dimungkinkan dilakukan pengakhiran hidup seseorang sekalipun atas permintaan orang itu sendiri. Perbuatan tersebut tetap dikualifikasi sebagai tindak pidana,yaitu sebagai perbuatan yang diancam dengan pidana bagi siapa yang melanggar larangantersebut Beberapa pasal KUHP yang berkaitan dengan euthanasia.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Sampurna B, Syamsu Z, Siswaja T. Bioetik dan Hukum Kedokteran. Jakarta: Bagian Kedokteran Forensik FKUI ; 2005. 2. Staf Pengajar Bagian Kedokteran Forensik FKUI. Peraturan PerundangUndangan Bidang Kedokteran. 1st ed. Jakarta: Bagian Kedokteran Forensik FKUI; 1994.p.20-1 3. Lippincott, William, Wilkins. Cancer, principles and practice. Edisi 6. 2001 4. Appleton & Lange, Maingots Abdominal Operation, Tenth Edition, Zinner Vol I, Chapter 42, Tumor Of The Colon; page 1281 1300. 5. Morris. Oxford Textbook of Surgery. Edisi 2. Oxford Press. London. 2000 6. M. Copeland III E, M.D. & I. Bland K, M.D., Buku Ajar Bedah Sobiston, Bagian I, Penerbit GEC, Jakarta 1995, Hal.: 37 40 7. http :// www. medicinenet.com/colon_cancer/article.htm. Colon Cancer Information on Causes, Symptoms, Test to Detect of the Colon and Rectum, Diakses 21 Juni 2008 8. http :// www.emedicine.com. Colon cancer. Diakses 21 Juni 2008 9. Casciato, Lowitz. Manual of Clinical Oncology. 2000 10. R. Sjamsuhidajat & Wim De Jong, Buku ajar ilmu bedah, Edisi revisi, Penerbit EGC, Jakarta 1997, Hal.: 646 663

27

28

You might also like