Insomnia pada Usia Lanjut: Penyebab, Pendekatan, dan Pengobatan Nabil S. Kamel, MD, a,b Julie K.

Gammack, MD a,b a Division of Geriatric Medicine, Saint Louis University Health Sciences Center, b GRECC, St. Louis VA Medical Center, St. Louis, Mo. ABSTRAK Insomnia adalah masalah umum dalam kehidupan akhir. Masalah tidur pada usila sering keliru dianggap sebagai bagian normal dari penuaan. Insomnia, gangguan tidur yang paling umum, adalah laporan subjektif atas tidur kurang atau tak-menyegarkan meskipun peluang cukup untuk tidur. Terlepas dari kenyataan bahwa lebih dari 50% dari usia lanjut dengan insomnia, itu biasanya tak-dikelola, dan intervensi nonfarmakologis kurang dimanfaatkan oleh praktisi kesehatan. Artikel ini akan meninjau penyebab insomnia pada usila, pendekatan untuk evaluasi pasien, dan pengobatan nnonfarmakologis dan farmakologis atas insomnia. © 2006 Elsevier Inc. Hak cipta dilindungi Undang-Undang KATA KUNCI: Tidur; Usia Lanjut; Insomnia Insomnia adalah laporan subjektif atas tidur kurang atau tak-menyegarkan meskipun peluang cukup untuk tidur. Foley dkk. melaporkan insidensi tahunan insomnia pada sekitar 5% pada usia lanjut. Insidensi keseluruhan insomnia adalah serupa pada lakilaki dan perempuan, tetapi lebih tinggi di antara pria 85 tahun dan lebih tua. Pendapatan lebih rendah, pendidikan lebih rendah, dan menjadi seorang janda dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk insomnia. Prevalensi insomnia dilaporkan dalam daerah dari Amerika Serikat dan di negara lain adalah serupa dan berkisar antara 30% dan 60%. FISIOLOGI Dua faktor utama mengendalikan kebutuhan fisiologis untuk tidur: kuantitas total tidur (rata-rata 8 jam tidur setiap periode 24-jam) dan irama sirkadian harian kantuk dan kewaspadaan. Persyaratan dan pola tidur berubah sepanjang hidup, tapi masalah tidur pada usia lanjut bukan merupakan bagian normal dari penuaan. Apakah usia lanjut perlu tidur kurang atau tidak dapat mendapatkan tidur yang mereka perlukan, memerlukan penelitian yang sedang berlangsung. Saat ini tidak ada patokan emas untuk berapa banyak tidur yang normal pada usia lanjut tetapi berdasarkan persepsi Insomnia pada Usila: Penyebab, Pendekatan, dan Pengobatan ~ 1 pasien dan dampak pada status fungsional. Pernyataan konsensus Institut Nasional Kesehatan baru-baru ini menuju diagnosis, risiko, konsekuensi, dan pengobatan insomnia kronis pada usia lanjut. American Academy of Sleep Medicine juga telah menerbitkan beberapa pedoman praktek untuk evaluasi dan pengelolaan insomnia. Secara umum, ada sedikit bukti berkualitas tinggi untuk membimbing praktisi dalam perawatan orang dewasa dengan insomnia. ARSITEKTUR TIDUR Gerak maju tidur melintasi malam disebut arsitektur tidur, dan ditampilkan sebagai

histogram atau hipnogram tidur. lamanya tidur REM cenderung lebih diawetkan. meskipun peningkatan lamanya relatif kecil dibandingkan dengan peningkatan yang substansial dalam frekuensi tidur. termasuk periode tidur REM. Skala kantuk Epworth merupakan alat skrining yang membantu lainnya. Baik frekuensi dan lamanya tidur siang hari meningkatkan. Kantuk siang hari dapat dievaluasi dengan menggunakan Uji Latensi Tidur Multipel. Arsitektur tidur terdiri dari 3 segmen. · Kebanyakan obat tradisional yang untuk mengobati insomnia dihubungkan dengan efek samping yang mengkhawatirkan pada penduduk usia lanjut. · Gangguan tidur pada usia lanjut dihubungkan dengan penurunan memori. gelombang delta atau TGL menurun. Pengawitan tidur lebih sulit. Segmen tidur ketiga. menunjukkan bahwa usia lanjut lebih mengantuk daripada populasi muda. dan tidur REM terjadi paling sering pada paruh kedua. tahap 3 dan 4 disebut tidur delta atau tidur gelombang lambat (TGL). Pasien dapat melaporkan pembalikan siang-malam. Hal tersebut menyumbangkan peningkatan risiko kecelakaan. Faktor-faktor ini dapat menyumbang kemerosotan pada kualitas tidur dan tidur total kurang. Tahap 1 sampai 4 merupakan gerakan mata tak-cepat (non-REM). dan kelelahan kronis. Tahap 3 dan 4 umumnya diamati selama paruh pertama periode tidur. Pendekatan. dan penyakit medis kronis menyumbangkan insomnia pada usia lanjut. dan kinerja fungsional terganggu. fragmentasi tidur meningkat. tidur waktu tidur total dan keefisienan tidur terkurangi. subyek berputar melalui tahap tidur non-REM dan REM dengan periode 90 sampai 120 menit. Tidur siang hari yang berlebihan akhirnya bisa menyebabkan pembalikan siklus tidur-bangun. Dengan menua. TGL diyakini menjadi bagian yang paling menyegarkan dari tidur. kondisi lingkungan. Perubahan fisiologis alami pada irama sirkadian mempengaruhi banyak usia lanjut untuk pergi tidur lebih awal dan bangun lebih awal. jatuh. Biasanya. konsentrasi terganggu. dan Pengobatan ~ 2 untuk jatuh tidur selama 4 sampai 5 periode 20-menit sepanjang hari. SIGNIFIKANSI KLINIS · Perubahan fisiologis atas penuaan. Tindakan tidur higienis harus tidur dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama. tetapi latensi tidur adalah secara signifikan menurun. di mana tidur tidak mulai sampai fajar dan kemudian berlanjut sampai sore hari. dan lebih banyak waktu yang dihabiskan di tempat tidur terjaga setelah selesai. Usia lanjut merasakannya lebih sulit untuk tetap terjaga di siang hari. . dan segmen kedua termasuk tidur dalam (tahap 3 dan 4). yang mengukur kemampuan subjek Insomnia pada Usila: Penyebab. Segmen pertama meliputi tidur ringan (tahap 1 dan 2). Secara keseluruhan. Arsitektur Tidur pada Usia Lanjut Arsitektur tidur berubah secara signifikan pada individu usia lanjut sehat (Gambar 1).

demensia. penyakit Parkinson. Insomnia pada Usila: Penyebab. Tabel 1. obatobatan. penyakit Alzheimer. Perubahan tidur pada usia lanjut dibandingkan dengan orang dewasa muda. dan stresor psikososial akut atau berulang. Penyebab Insomnia Kronis 1) Gangguan tidur spesifik primer: Gangguan irama sirkadian: 1) Sindrom fase tidur lanjut 2) Sindrom fase tidur terlambat Apnea tidur (obstruktif. perubahan pada lingkungan tidur. rinitis alergi (sumbatan hidung) Gastrointestinal: penyakit refluks gastroesofageal.Gambar 1. gangguan perilaku 2) Penyakit Fisik: Nyeri: artritis. gangguan kejang Psikiatri penyakit: kecemasan. Insomnia kronis atau jangkapanjang dapat dikaitkan dengan berbagai dasar kondisi medis. dan kronis (lebih dari 3-4 minggu). diare. pusat. depresi. perumahsakitan. penggunaan tempat tidur dini. Hak Cipta © 1999 Akademi Dokter Keluarga Amerika. menggunakan tempat tidur untuk aktivitas lain (misalnya. kurang . sembelit. penyakit tukak lambung. dan lingkungan dan berbagai obat-obatan. perilaku. nyeri muskuloskeletal. Pendekatan. jet lag. atau campuran) Sindrom tungkai resah Gangguan gerak ekstremitas periodik (mioklonus malam) REM. pruritus ani Kemih: kencing malam dan retensi. kondisi menyakitkan lainnya Jantung pembuluh darah: gagal jantung. inkontinensia Sistem saraf pusat: strok. psikosis. Direproduksi dengan izin dari edisi 1999 Dokter Keluarga Amerika. pengosongan kandung kemih tidak lengkap. sesak napas malam hari. akut (kurang dari 3-4 minggu). dan Pengobatan ~ 3 PENYEBAB Insomnia diklasifikasikan sebagai sementara (tidak lebih dari beberapa malam). angina malam hari Paru: penyakit paru obstruktif kronik. Pencetus insomnia akut termasuk penyakit medis akut. membaca dan menonton televisi). Insomnia sementara atau akut biasanya terjadi pada orang yang tidak memiliki riwayat gangguan tidur dan sering berhubungan dengan penyebab yang dapat di dentifikasi. delirium Pruritus Henti haid (semburat panas) 3) Perilaku: tidur siang. makan berat. Hak cipta dilindungi Undang-Undang.

meningkatnya kadar ghrelin. Lamanya tidur 6 jam atau kurang (bahkan setelah pengecualian pasien dengan insomnia) berhubungan dengan peningkatan prevalensi diabetes dan gangguan hasil tes toleransi glukosa. cemas. penderita insomnia menjadi lebih tegang. dan meningkatnya rasa lapar dan nafsu makan. kerja. amfetamin. dan gangguan kinerja dalam uji psikomotorik. antidepresan. dan kelelahan kronis. kortikosteroid Antihistamin. Gangguan tidur juga dikaitkan dengan peningkatan risiko jatuh. efedrin. suhu ekstrim. Sebagaimana pendekatan waktu tidur. dan tingkat kematian lebih tinggi. cemas. fenilpropanolamin. yang prediktif kematian jantung-pembuluh darah. Kualitas tidur yang buruk dikaitkan dengan penurunan memori dan konsentrasi. penghambat H 2: simetidin Antikolinergik Alkohol Obat herbal Perangsang pencaharan REM : gerakan mata cepat. Masalah tidur mungkin memiliki dampak negatif pada kualitas hidup yang terkait kesehatan dengan peningkatan risiko kecelakaan. dan pribadi. DAMPAK GANGGUAN TIDUR Gejala khas gangguan tidur pada usia lanjut termasuk kesulitan jatuh tertidur dan mempertahankan tidur. dan khawatir tentang masalah kesehatan. Studi menunjukkan bahwa kurang tidur usia muda. nikotin. fenitoin Insomnia pada Usila: Penyebab. dan kantuk di siang hari yang berlebihan. Pendekatan. kematian. rasa tak enak. dan mudah tersinggung. Penderita insomnia bisa menjadi secara fisik dan mental kecapaian. penghambat selektif ambilan-kembali serotonin. Hal ini membuat peninggian tekanan darah dan konsentrasi protein C-reaktif sensitifitas tinggi. dan gaya hidup bermalasan. dan Pengobatan ~ 4 Antidepresan: bupropion. cahaya dan gangguan lainnya. penurunan kognitif. 4) Lingkungan: suara. diuretik Antihipertensi: klonidin. dan kurangnya pajanan sinar matahari 5) Pengobatan: Stimulan sistem saraf pusat: sympathomimetics. tempat tidur tak nyaman. PENDEKATAN INSOMNIA Langkah pertama dalam mengevaluasi masalah tidur pada usia lanjut (Tabel 2) adalah . bangun awal pagi.olahraga. laki-laki yang sehat terkait dengan menurunnya kadar leptin. metildopa. kafein. venlafaksin Obat anti-Parkinsonian agen: levodopa Dekongestan: pseudoefedrin Bronkodilator: teofilin Jantung: penghambat-β.

alkohol.menetapkan bahwa orang tersebut benar-benar telah insomnia. dan penyalahgunaan zat harus dinilai pada semua pasien yang menyajikan dengan masalah tidur. lamanya. dan keparahan) Evaluasi pola tidur / terjaga 24-jam Tinjau buku harian tidur 1 sampai 2-minggu Wawancara mitra tidur Periksa riwayat keluarga gangguan tidur Identifikasi penyebab Gangguan tidur primer Penyakit medis Penyakit kejiwaan Perilaku Lingkungan Pengobatan Evaluasi dampak pribadi dan sosial dari gangguan tidur Manajemen: Pemeriksaan fisik menyeluruh Penyelidikan laboratorium yang tepat Pengobatan Diskusikan harapan dengan pasien Efektif pengobatan atas masalah utama Tindakan higiene tidur Tindakan non farmakologis Intervensi farmakologis Rujuk ke spesialis tidur jika perlu Dalam mengambil riwayat medis dan pengobatan umum. Pendekatan. dan waktu. Ketika mempertimbangkan Insomnia pada Usila: Penyebab. Hal ini sering berguna untuk memiliki pasien yang buku catatan harian tidur lengkap 1 minggu 1 atau 2-minggu. olahraga. dokter harus mengidentifikasi kondisi dan obat-obatan yang diketahui terkait dengan tidur terganggu. Efek perancu potensial dari obat. waktu terbangun. dan Pengobatan ~ 6 . dan deskripsi lamanya dan kuantitas tidur setiap hari. pola. Insomnia bertepatan dengan pemasukan obat baru harus dikaitkan dengan obat tersebut yang sampai dibuktikan lain. tempo dan kuantitas makanan. penggunaan alkohol. dan Pengobatan ~ 5 pola tidur pasien akan sangat membantu untuk berpikir tentang kualitas. Tabel 2. Langkah berikutnya adalah untuk menentukan gangguan tidur yang dominan. Catatan ini harus menunjukkan tidur biasanya pasien. Pendekatan. jumlah terbangun. lamanya. obat-obatan (resep dan obat bebas). Insomnia pada Usila: Penyebab. Pendekatan ke Pasien Usia Lanjut dengan Insomnia Riwayat tidur: Pastikan bahwa pasien insomnia Identifikasi gejala (awitan.

Dalam konseling insomniak. cacat. studi jantung-paru jika di ndikasikan. Pendekatan. dan Pengobatan ~ 7 Tabel 3. dan lingkungan tidur gelap juga dapat menyebabkan peningkatan dramatis dalam kualitas tidur. dan penurunan penggunaan perawatan kesehatan dan risiko kecelakaan. harus dimulai dengan proses pengobatan penyakit utama. alkohol. Perawatan yang tepat insomnia memiliki potensi membalik morbiditas terkait insomnia. seperti nyeri atau sesak napas. Kendali suhu yang tepat. Non Farmakologis Insomnia biasanya tak terobati. akan sangat membantu untuk menetapkan ekspektasi yang wajar dan menjelaskan bagaimana kecemasan berpartisipasi dalam lingkaran setan yang memperparah dan mempertahankan kondisi tersebut. panel kimia serum. Penyesuaian dosis dan waktu pemberian obat juga dapat memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas tidur. Selanjutnya. ventilasi yang memadai. Pengelolaan insomnia yang sekunder terhadap kesakitan medis. meningkatkan tingkat aktivitas pada sore atau awal malam (tidak dekat dengan waktu tidur) dengan berjalan atau berolahraga di luar ruangan Meningkatkan pajanan cahaya alami dan cahaya terang selama siang hari dan awal . pengelolaan yang optimal dari insomnia dapat meningkatkan produktivitas pasien dan kognitif.Evaluasi lebih lanjut harus mencakup kondisi mental rinci dan pemeriksaan kejiwaan. dan penilaian lingkungan tidur. pasien mungkin hanya perlu meyakinkan bahwa gejala tidak patologis atau merusak. rokok. termasuk risiko depresi. Jika minimal atau tidak ada gangguan dalam fungsi siang hari yang dilaporkan. Merujuk pasien ke spesialis tidur untuk evaluasi mungkin diperlukan. Tindakan higiene tidur Hindari dan meminimalkan penggunaan kafein. dan obat lainnya Jika medis mampu. stimulan. Insomnia pada Usila: Penyebab. dan intervensi non farmakologis kurang dimanfaatkan oleh praktisi perawatan kesehatan. Intervensi non-farmakologis "higiene tidur" yang menargetkan sumber masalahnya masih dapat diimplementasikan pertama dalam situasi ini. Tindakan higiene tidur (Tabel 3) harus disesuaikan dan diterapkan untuk setiap pasien yang dievaluasi untuk gangguan tidur. dan harus dilanjutkan bahkan ketika obat diperlukan. dan gangguan kualitas hidup. Intervensi fisiologis seperti berjalan siang hari dengan pajanan waktu siang hari berjangka yang benar berguna untuk insomnia. penyelidikan laboratorium termasuk fungsi tiroid. PENGOBATAN Tujuan terapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan meningkatkan kualitas hidup bagi pasien dan keluarga.

batasi tidur siang batas untuk 1 tidur kurang dari 30 menit Periksa pengaruh obat terhadap tidur Pergi ke tempat tidur hanya bila mengantuk Mempertahankan suhu yang nyaman di kamar tidur Minimalkan ringan dan paparan kebisingan sebanyak mungkin Makan makanan ringan kalau lapar Hindari makanan berat pada waktu tidur Batasi cairan pada malam hari Buatlah jadwal teratur Istirahat dan pensiun pada saat yang sama setiap hari Makan dan olahraga pada jadwal rutin Manajemen stres-langkah: Toleransi sulit tidur sesekali Diskusikan kejadian yang kekhawatiran dan penuh stress secara cukup waktu sebelum waktu tidur Gunakan teknik relaksasi Terapi perilaku Terapi perilaku bertujuan mengubah kebiasaan tidur maladaptif. dan terapi kognitif.malam Hindari tidur siang. Relaksasi otot progresif bertujuan untuk mengurangi gairah somatik. terutama setelah 2:00 siang. kendali rangsangan. dan Pengobatan ~ 8 . Prosedur relaksasi sangat cocok untuk individu dengan ketegangan dan kecemasan. Terapi pembatasan-tidur digunakan ketika waktu yang berlebihan dihabiskan di tempat tidur. pembatasan tidur. Teknik ini di ndikasikan untuk pasien yang jadwal tidur-bangun tidak teratur atau yang terlibat dalam kegiatan yang bertentangan dengan tidur. Pendekatan. mediasi) dimaksudkan untuk menurunkan gairah kognitif pra-tidur. Terapi membutuhkan 4 sampai 6 minggu untuk menimbulkan kehilangan tidur ringan yang meningkatkan kemampuan untuk jatuh tertidur dan tetap tidur. dan mengubah keyakinan disfungsional dan sikap yang bisa melanggengkan insomnia. Intervensi perilaku termasuk terapi relaksasi. mengurangi gairah otonom. Tujuan terapi kognitif Insomnia pada Usila: Penyebab. Terapi kendali-rangsangan terdiri dari membatasi penggunaan kamar tidur untuk tidur dan aktivitas seksual sehingga waktu tidur yang akan dianggap sebagai waktu untuk tidur. sedangkan teknik focus-perhatian (pelatihan citra.

Terapi cahaya-terang adalah cara yang efektif untuk membuat suatu siklus tidur-bangun sehat. Namun. Morin dkk 32 melakukan uji coba klinis secara acak. pemeliharaan tidur tanpa efek mabuk. Suatu meta-analisis perbandingan dari terapi farmakologis dan terapi perilaku menunjukkan hasil yang sama pengobatan jangkapendek insomnia primer. Hasil farmakologis yang diharapkan meliputi peningkatan pengawitan tidur. Tindak lanjut menunjukkan bahwa perbaikan tidur adalah berkelanjutan dari waktu ke waktu lebih baik dengan terapi kognitif-perilaku. Insomnia pada Usila: Penyebab. mandi. Farmakologis Lima prinsip dasar yang menjadi ciri farmakoterapi rasional untuk insomnia: penggunaan dosis efektif terendah. plasebo-dikendalikan atas 78 orang dewasa (rerata usia.5%) (P 0. 65 tahun) dengan insomnia kronis dan primer. namun penurunan massa otot. menurunkan latensi tidur. Pemilihan obat harus didasarkan pada adanya dan keparahan gejala siang hari. penggunaan dosis berselang (2 sampai 4 kali seminggu). Pengobatan dengan waktu-paruh eliminasi lebih pendek secara umum lebih dipilih untuk meminimalkan sedasi di siang hari. penurunan protein . Pewaktuan terapi cahaya tergantung pada pola gangguan siklus tidur-bangun. dan menurunkan terbangun malam hari. Pemakaian yang tepat adalah akut. atau membaca dan kemudian kembali ke tempat tidur untuk upaya lain untuk tidur. Pendekatan. bolehlah bangun. terutama dampak pada fungsi siang hari dan pada kualitas hidup pasien. pada kualitas tidur malam hari di keduanya individu sehat dan pikun. Terapi kognitif-perilaku dibandingkan dengan temazepam dan plasebo. Penurunan waktu bangun setelah awitan tidur adalah lebih besar dalam terapi kognitif-perilaku (55%) dibandingkan dengan temazepam (46.adalah untuk memberikan jaminan kepada pasien yang tidur kurang dari 8 jam semalam tidak perlu tak-sehat dan tidak selalu menyebabkan konsekuensi dramatis keesokan harinya. biasanya beberapa hari. Beberapa studi telah menunjukkan manfaat dari 60 sampai 120 menit perawatan cahaya buatan. dengan intensitas yang sesuai dari 60008000 LUX. praktek yang tidak membutuhkan dosis malam tetapi pemakaian obat dalam menanggapi terjadinya gejala. dan penghentian obat bertahap untuk mengurangi insomnia pantulan. Hal ini sekarang sudah mapan bahwa irama sirkadian seseorang sangat dipengaruhi oleh paparan cahaya. Benzodiazepines Benzodiazepin (BZD) memperbaiki insomnia dengan mengurangi tidur REM. peresepan obat jangka-pendek (penggunakan teratur untuk tidak lebih dari 3 sampai 4 minggu). Pasien harus memahami bahwa jika mereka tidak bisa tidur. banyak pasien dapat memperoleh manfaat dari penggunaan jangka-panjang. Perjanjian harus dicapai pertama selama pengobatan dengan obat. dan Pengobatan ~ 9 Dengan pendekatan ini ada kurang potensial untuk penyalahgunaan karena lebih sedikit dosis obat yang diperlukan. Penyerapan BZD tidak terpengaruh oleh penuaan. karena itu mungkin sulit untuk menghentikan pengobatan setelah penggunaan jangka-panjang.01 untuk keduanya). dan peningkatan fungsi hari berikutnya. penggunaan jangka-pendek (tidak lebih dari 2-3 minggu) dalam kombinasi dengan terapi perilaku.

BZD pada awalnya sangat efektif dalam mendorong dan memperpanjang tidur. jatuh pusing. Kecelakaan lebih sering terjadi dengan bahan-bahan paruh-waktu lama atau pada pasien dengan gangguan tidur karena penggunaan jangka panjang. Zolpidem Insomnia pada Usila: Penyebab. Ia merupakan hipnotik yang paling sering diresepkan di Amerika Serikat dan Eropa. sedasi di siang hari. kerusakan hati parah. pusing. namun toleransi berkembang pesat pada pemakaian ulangan. dan ditandai dengan perburukan tidur relatif terhadap garisdasar. Ia dikontraindikasi pada gangguan pernapasan terkait tidur. Zolpidem adalah hipnotik yang mengikat secara selektif dengan subkelas omega-1 dari reseptor BZD di otak. memiliki waktu paruh 8 sampai 25 jam. Temazepam. patah tulang pinggul. termasuk ketergantungan dengan penggunaan lebih dari 4 minggu.5 sampai 2. Zolpidem tidak mengubah arsitektur tidur. Efek samping yang paling umum adalah mual. dan depresi pernapasan. BZD juga berkaitan dengan kecanduan. Bahkan BZD kerja-pendek dapat mengganggu kinerja psikomotor dan memori hari berikutnya. BZD sering menimbulkan efek mabuk. BZD yang biasa digunakan. BZD kerja-panjang dengan demikian sebaiknya dihindari.plasma. dan kecelakaan mobil. dan Pengobatan ~ 10 . dan peningkatan lemak tubuh yang terlihat pada usia lanjut mengakibatkan peningkatan konsentrasi obat tak-terikat dan peningkatan waktu paruh eliminasi obat. Obat-Obat Non-Benzodiazepin Zolpidem. kerusakan paru akut. Zolpidem dapat digunakan dalam insomnia awitaqn tidur. Insomnia pantulan dapat terjadi dalam 1 atau 2 minggu penggunaan.9 jam dan dapat diberikan dalam dosis 5 sampai 10 mg. digunakan dalam insomnia pemeliharaan tidur. dan dapat diberikan dalam dosis 15 sampai 30 mg pada malam hari. Obat ini membawa risiko yang sama seperti BZD. Pendekatan. Zolpidem ini memiliki toleransi baik pada usia lanjut. Ia memiliki waktu paruh singkat yang hanya setengah 2. Toleransi terhadap efek hipnotik BZD merupakan isu penting. dan kantuk.