Insomnia pada Usia Lanjut: Penyebab, Pendekatan, dan Pengobatan Nabil S. Kamel, MD, a,b Julie K.

Gammack, MD a,b a Division of Geriatric Medicine, Saint Louis University Health Sciences Center, b GRECC, St. Louis VA Medical Center, St. Louis, Mo. ABSTRAK Insomnia adalah masalah umum dalam kehidupan akhir. Masalah tidur pada usila sering keliru dianggap sebagai bagian normal dari penuaan. Insomnia, gangguan tidur yang paling umum, adalah laporan subjektif atas tidur kurang atau tak-menyegarkan meskipun peluang cukup untuk tidur. Terlepas dari kenyataan bahwa lebih dari 50% dari usia lanjut dengan insomnia, itu biasanya tak-dikelola, dan intervensi nonfarmakologis kurang dimanfaatkan oleh praktisi kesehatan. Artikel ini akan meninjau penyebab insomnia pada usila, pendekatan untuk evaluasi pasien, dan pengobatan nnonfarmakologis dan farmakologis atas insomnia. © 2006 Elsevier Inc. Hak cipta dilindungi Undang-Undang KATA KUNCI: Tidur; Usia Lanjut; Insomnia Insomnia adalah laporan subjektif atas tidur kurang atau tak-menyegarkan meskipun peluang cukup untuk tidur. Foley dkk. melaporkan insidensi tahunan insomnia pada sekitar 5% pada usia lanjut. Insidensi keseluruhan insomnia adalah serupa pada lakilaki dan perempuan, tetapi lebih tinggi di antara pria 85 tahun dan lebih tua. Pendapatan lebih rendah, pendidikan lebih rendah, dan menjadi seorang janda dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk insomnia. Prevalensi insomnia dilaporkan dalam daerah dari Amerika Serikat dan di negara lain adalah serupa dan berkisar antara 30% dan 60%. FISIOLOGI Dua faktor utama mengendalikan kebutuhan fisiologis untuk tidur: kuantitas total tidur (rata-rata 8 jam tidur setiap periode 24-jam) dan irama sirkadian harian kantuk dan kewaspadaan. Persyaratan dan pola tidur berubah sepanjang hidup, tapi masalah tidur pada usia lanjut bukan merupakan bagian normal dari penuaan. Apakah usia lanjut perlu tidur kurang atau tidak dapat mendapatkan tidur yang mereka perlukan, memerlukan penelitian yang sedang berlangsung. Saat ini tidak ada patokan emas untuk berapa banyak tidur yang normal pada usia lanjut tetapi berdasarkan persepsi Insomnia pada Usila: Penyebab, Pendekatan, dan Pengobatan ~ 1 pasien dan dampak pada status fungsional. Pernyataan konsensus Institut Nasional Kesehatan baru-baru ini menuju diagnosis, risiko, konsekuensi, dan pengobatan insomnia kronis pada usia lanjut. American Academy of Sleep Medicine juga telah menerbitkan beberapa pedoman praktek untuk evaluasi dan pengelolaan insomnia. Secara umum, ada sedikit bukti berkualitas tinggi untuk membimbing praktisi dalam perawatan orang dewasa dengan insomnia. ARSITEKTUR TIDUR Gerak maju tidur melintasi malam disebut arsitektur tidur, dan ditampilkan sebagai

Hal tersebut menyumbangkan peningkatan risiko kecelakaan. Usia lanjut merasakannya lebih sulit untuk tetap terjaga di siang hari.histogram atau hipnogram tidur. · Kebanyakan obat tradisional yang untuk mengobati insomnia dihubungkan dengan efek samping yang mengkhawatirkan pada penduduk usia lanjut. termasuk periode tidur REM. Biasanya. tahap 3 dan 4 disebut tidur delta atau tidur gelombang lambat (TGL). dan tidur REM terjadi paling sering pada paruh kedua. dan lebih banyak waktu yang dihabiskan di tempat tidur terjaga setelah selesai. Segmen pertama meliputi tidur ringan (tahap 1 dan 2). subyek berputar melalui tahap tidur non-REM dan REM dengan periode 90 sampai 120 menit. Pasien dapat melaporkan pembalikan siang-malam. fragmentasi tidur meningkat. dan segmen kedua termasuk tidur dalam (tahap 3 dan 4). Pengawitan tidur lebih sulit. Faktor-faktor ini dapat menyumbang kemerosotan pada kualitas tidur dan tidur total kurang. yang mengukur kemampuan subjek Insomnia pada Usila: Penyebab. kondisi lingkungan. Baik frekuensi dan lamanya tidur siang hari meningkatkan. Perubahan fisiologis alami pada irama sirkadian mempengaruhi banyak usia lanjut untuk pergi tidur lebih awal dan bangun lebih awal. dan Pengobatan ~ 2 untuk jatuh tidur selama 4 sampai 5 periode 20-menit sepanjang hari. Segmen tidur ketiga. lamanya tidur REM cenderung lebih diawetkan. gelombang delta atau TGL menurun. jatuh. menunjukkan bahwa usia lanjut lebih mengantuk daripada populasi muda. . SIGNIFIKANSI KLINIS · Perubahan fisiologis atas penuaan. · Gangguan tidur pada usia lanjut dihubungkan dengan penurunan memori. Arsitektur Tidur pada Usia Lanjut Arsitektur tidur berubah secara signifikan pada individu usia lanjut sehat (Gambar 1). tidur waktu tidur total dan keefisienan tidur terkurangi. Skala kantuk Epworth merupakan alat skrining yang membantu lainnya. Tahap 3 dan 4 umumnya diamati selama paruh pertama periode tidur. dan kinerja fungsional terganggu. Kantuk siang hari dapat dievaluasi dengan menggunakan Uji Latensi Tidur Multipel. tetapi latensi tidur adalah secara signifikan menurun. konsentrasi terganggu. Secara keseluruhan. Dengan menua. Arsitektur tidur terdiri dari 3 segmen. Tindakan tidur higienis harus tidur dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama. di mana tidur tidak mulai sampai fajar dan kemudian berlanjut sampai sore hari. Pendekatan. dan kelelahan kronis. dan penyakit medis kronis menyumbangkan insomnia pada usia lanjut. meskipun peningkatan lamanya relatif kecil dibandingkan dengan peningkatan yang substansial dalam frekuensi tidur. TGL diyakini menjadi bagian yang paling menyegarkan dari tidur. Tahap 1 sampai 4 merupakan gerakan mata tak-cepat (non-REM). Tidur siang hari yang berlebihan akhirnya bisa menyebabkan pembalikan siklus tidur-bangun.

depresi. kondisi menyakitkan lainnya Jantung pembuluh darah: gagal jantung. Insomnia sementara atau akut biasanya terjadi pada orang yang tidak memiliki riwayat gangguan tidur dan sering berhubungan dengan penyebab yang dapat di dentifikasi. jet lag. demensia. Insomnia kronis atau jangkapanjang dapat dikaitkan dengan berbagai dasar kondisi medis. atau campuran) Sindrom tungkai resah Gangguan gerak ekstremitas periodik (mioklonus malam) REM. Pendekatan. penggunaan tempat tidur dini. penyakit tukak lambung. pengosongan kandung kemih tidak lengkap. perubahan pada lingkungan tidur. sesak napas malam hari. gangguan kejang Psikiatri penyakit: kecemasan. Insomnia pada Usila: Penyebab. nyeri muskuloskeletal. dan kronis (lebih dari 3-4 minggu). membaca dan menonton televisi). dan Pengobatan ~ 3 PENYEBAB Insomnia diklasifikasikan sebagai sementara (tidak lebih dari beberapa malam). sembelit. Hak Cipta © 1999 Akademi Dokter Keluarga Amerika. pusat. dan stresor psikososial akut atau berulang. penyakit Parkinson. Tabel 1. akut (kurang dari 3-4 minggu).Gambar 1. rinitis alergi (sumbatan hidung) Gastrointestinal: penyakit refluks gastroesofageal. inkontinensia Sistem saraf pusat: strok. gangguan perilaku 2) Penyakit Fisik: Nyeri: artritis. pruritus ani Kemih: kencing malam dan retensi. perumahsakitan. menggunakan tempat tidur untuk aktivitas lain (misalnya. Direproduksi dengan izin dari edisi 1999 Dokter Keluarga Amerika. Pencetus insomnia akut termasuk penyakit medis akut. Hak cipta dilindungi Undang-Undang. diare. Penyebab Insomnia Kronis 1) Gangguan tidur spesifik primer: Gangguan irama sirkadian: 1) Sindrom fase tidur lanjut 2) Sindrom fase tidur terlambat Apnea tidur (obstruktif. psikosis. dan lingkungan dan berbagai obat-obatan. penyakit Alzheimer. perilaku. kurang . makan berat. angina malam hari Paru: penyakit paru obstruktif kronik. delirium Pruritus Henti haid (semburat panas) 3) Perilaku: tidur siang. obatobatan. Perubahan tidur pada usia lanjut dibandingkan dengan orang dewasa muda.

Masalah tidur mungkin memiliki dampak negatif pada kualitas hidup yang terkait kesehatan dengan peningkatan risiko kecelakaan. dan gangguan kinerja dalam uji psikomotorik. bangun awal pagi. cemas. kafein. nikotin. rasa tak enak. cemas. dan kantuk di siang hari yang berlebihan. penghambat H 2: simetidin Antikolinergik Alkohol Obat herbal Perangsang pencaharan REM : gerakan mata cepat. kerja. antidepresan. dan mudah tersinggung. kortikosteroid Antihistamin. dan khawatir tentang masalah kesehatan. laki-laki yang sehat terkait dengan menurunnya kadar leptin. dan kelelahan kronis. penghambat selektif ambilan-kembali serotonin. dan kurangnya pajanan sinar matahari 5) Pengobatan: Stimulan sistem saraf pusat: sympathomimetics. 4) Lingkungan: suara. penurunan kognitif. dan tingkat kematian lebih tinggi. kematian. Kualitas tidur yang buruk dikaitkan dengan penurunan memori dan konsentrasi. dan meningkatnya rasa lapar dan nafsu makan. efedrin. fenilpropanolamin. suhu ekstrim. Hal ini membuat peninggian tekanan darah dan konsentrasi protein C-reaktif sensitifitas tinggi. Gangguan tidur juga dikaitkan dengan peningkatan risiko jatuh. fenitoin Insomnia pada Usila: Penyebab. diuretik Antihipertensi: klonidin. Lamanya tidur 6 jam atau kurang (bahkan setelah pengecualian pasien dengan insomnia) berhubungan dengan peningkatan prevalensi diabetes dan gangguan hasil tes toleransi glukosa. cahaya dan gangguan lainnya. Sebagaimana pendekatan waktu tidur.olahraga. PENDEKATAN INSOMNIA Langkah pertama dalam mengevaluasi masalah tidur pada usia lanjut (Tabel 2) adalah . dan gaya hidup bermalasan. amfetamin. penderita insomnia menjadi lebih tegang. Penderita insomnia bisa menjadi secara fisik dan mental kecapaian. dan Pengobatan ~ 4 Antidepresan: bupropion. tempat tidur tak nyaman. meningkatnya kadar ghrelin. Pendekatan. Studi menunjukkan bahwa kurang tidur usia muda. DAMPAK GANGGUAN TIDUR Gejala khas gangguan tidur pada usia lanjut termasuk kesulitan jatuh tertidur dan mempertahankan tidur. metildopa. venlafaksin Obat anti-Parkinsonian agen: levodopa Dekongestan: pseudoefedrin Bronkodilator: teofilin Jantung: penghambat-β. yang prediktif kematian jantung-pembuluh darah. dan pribadi.

jumlah terbangun. Pendekatan. tempo dan kuantitas makanan.menetapkan bahwa orang tersebut benar-benar telah insomnia. Langkah berikutnya adalah untuk menentukan gangguan tidur yang dominan. dan penyalahgunaan zat harus dinilai pada semua pasien yang menyajikan dengan masalah tidur. Insomnia pada Usila: Penyebab. lamanya. Hal ini sering berguna untuk memiliki pasien yang buku catatan harian tidur lengkap 1 minggu 1 atau 2-minggu. lamanya. Pendekatan. Efek perancu potensial dari obat. Catatan ini harus menunjukkan tidur biasanya pasien. dan Pengobatan ~ 5 pola tidur pasien akan sangat membantu untuk berpikir tentang kualitas. alkohol. waktu terbangun. penggunaan alkohol. Tabel 2. olahraga. dan keparahan) Evaluasi pola tidur / terjaga 24-jam Tinjau buku harian tidur 1 sampai 2-minggu Wawancara mitra tidur Periksa riwayat keluarga gangguan tidur Identifikasi penyebab Gangguan tidur primer Penyakit medis Penyakit kejiwaan Perilaku Lingkungan Pengobatan Evaluasi dampak pribadi dan sosial dari gangguan tidur Manajemen: Pemeriksaan fisik menyeluruh Penyelidikan laboratorium yang tepat Pengobatan Diskusikan harapan dengan pasien Efektif pengobatan atas masalah utama Tindakan higiene tidur Tindakan non farmakologis Intervensi farmakologis Rujuk ke spesialis tidur jika perlu Dalam mengambil riwayat medis dan pengobatan umum. Insomnia bertepatan dengan pemasukan obat baru harus dikaitkan dengan obat tersebut yang sampai dibuktikan lain. Ketika mempertimbangkan Insomnia pada Usila: Penyebab. pola. dokter harus mengidentifikasi kondisi dan obat-obatan yang diketahui terkait dengan tidur terganggu. dan Pengobatan ~ 6 . obat-obatan (resep dan obat bebas). dan waktu. Pendekatan ke Pasien Usia Lanjut dengan Insomnia Riwayat tidur: Pastikan bahwa pasien insomnia Identifikasi gejala (awitan. dan deskripsi lamanya dan kuantitas tidur setiap hari.

pasien mungkin hanya perlu meyakinkan bahwa gejala tidak patologis atau merusak. Perawatan yang tepat insomnia memiliki potensi membalik morbiditas terkait insomnia. dan intervensi non farmakologis kurang dimanfaatkan oleh praktisi perawatan kesehatan. dan harus dilanjutkan bahkan ketika obat diperlukan. stimulan. Tindakan higiene tidur Hindari dan meminimalkan penggunaan kafein. dan Pengobatan ~ 7 Tabel 3. ventilasi yang memadai. harus dimulai dengan proses pengobatan penyakit utama. Jika minimal atau tidak ada gangguan dalam fungsi siang hari yang dilaporkan. meningkatkan tingkat aktivitas pada sore atau awal malam (tidak dekat dengan waktu tidur) dengan berjalan atau berolahraga di luar ruangan Meningkatkan pajanan cahaya alami dan cahaya terang selama siang hari dan awal . Pendekatan. rokok. dan lingkungan tidur gelap juga dapat menyebabkan peningkatan dramatis dalam kualitas tidur. cacat. panel kimia serum. pengelolaan yang optimal dari insomnia dapat meningkatkan produktivitas pasien dan kognitif. dan penurunan penggunaan perawatan kesehatan dan risiko kecelakaan. penyelidikan laboratorium termasuk fungsi tiroid. dan gangguan kualitas hidup. Merujuk pasien ke spesialis tidur untuk evaluasi mungkin diperlukan. Pengelolaan insomnia yang sekunder terhadap kesakitan medis. termasuk risiko depresi. dan obat lainnya Jika medis mampu. PENGOBATAN Tujuan terapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan meningkatkan kualitas hidup bagi pasien dan keluarga. studi jantung-paru jika di ndikasikan. Selanjutnya. Intervensi non-farmakologis "higiene tidur" yang menargetkan sumber masalahnya masih dapat diimplementasikan pertama dalam situasi ini. Tindakan higiene tidur (Tabel 3) harus disesuaikan dan diterapkan untuk setiap pasien yang dievaluasi untuk gangguan tidur. Non Farmakologis Insomnia biasanya tak terobati. akan sangat membantu untuk menetapkan ekspektasi yang wajar dan menjelaskan bagaimana kecemasan berpartisipasi dalam lingkaran setan yang memperparah dan mempertahankan kondisi tersebut. Penyesuaian dosis dan waktu pemberian obat juga dapat memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas tidur. Kendali suhu yang tepat. Dalam konseling insomniak. dan penilaian lingkungan tidur. alkohol. Insomnia pada Usila: Penyebab.Evaluasi lebih lanjut harus mencakup kondisi mental rinci dan pemeriksaan kejiwaan. Intervensi fisiologis seperti berjalan siang hari dengan pajanan waktu siang hari berjangka yang benar berguna untuk insomnia. seperti nyeri atau sesak napas.

Terapi pembatasan-tidur digunakan ketika waktu yang berlebihan dihabiskan di tempat tidur. mengurangi gairah otonom. sedangkan teknik focus-perhatian (pelatihan citra. Intervensi perilaku termasuk terapi relaksasi. dan mengubah keyakinan disfungsional dan sikap yang bisa melanggengkan insomnia. terutama setelah 2:00 siang. dan terapi kognitif. Terapi membutuhkan 4 sampai 6 minggu untuk menimbulkan kehilangan tidur ringan yang meningkatkan kemampuan untuk jatuh tertidur dan tetap tidur. Tujuan terapi kognitif Insomnia pada Usila: Penyebab. pembatasan tidur.malam Hindari tidur siang. Relaksasi otot progresif bertujuan untuk mengurangi gairah somatik. mediasi) dimaksudkan untuk menurunkan gairah kognitif pra-tidur. Prosedur relaksasi sangat cocok untuk individu dengan ketegangan dan kecemasan. Teknik ini di ndikasikan untuk pasien yang jadwal tidur-bangun tidak teratur atau yang terlibat dalam kegiatan yang bertentangan dengan tidur. Terapi kendali-rangsangan terdiri dari membatasi penggunaan kamar tidur untuk tidur dan aktivitas seksual sehingga waktu tidur yang akan dianggap sebagai waktu untuk tidur. batasi tidur siang batas untuk 1 tidur kurang dari 30 menit Periksa pengaruh obat terhadap tidur Pergi ke tempat tidur hanya bila mengantuk Mempertahankan suhu yang nyaman di kamar tidur Minimalkan ringan dan paparan kebisingan sebanyak mungkin Makan makanan ringan kalau lapar Hindari makanan berat pada waktu tidur Batasi cairan pada malam hari Buatlah jadwal teratur Istirahat dan pensiun pada saat yang sama setiap hari Makan dan olahraga pada jadwal rutin Manajemen stres-langkah: Toleransi sulit tidur sesekali Diskusikan kejadian yang kekhawatiran dan penuh stress secara cukup waktu sebelum waktu tidur Gunakan teknik relaksasi Terapi perilaku Terapi perilaku bertujuan mengubah kebiasaan tidur maladaptif. kendali rangsangan. Pendekatan. dan Pengobatan ~ 8 .

dan peningkatan fungsi hari berikutnya. Insomnia pada Usila: Penyebab. praktek yang tidak membutuhkan dosis malam tetapi pemakaian obat dalam menanggapi terjadinya gejala. Namun. Terapi cahaya-terang adalah cara yang efektif untuk membuat suatu siklus tidur-bangun sehat. terutama dampak pada fungsi siang hari dan pada kualitas hidup pasien. pemeliharaan tidur tanpa efek mabuk. plasebo-dikendalikan atas 78 orang dewasa (rerata usia. Pemakaian yang tepat adalah akut.adalah untuk memberikan jaminan kepada pasien yang tidur kurang dari 8 jam semalam tidak perlu tak-sehat dan tidak selalu menyebabkan konsekuensi dramatis keesokan harinya. pada kualitas tidur malam hari di keduanya individu sehat dan pikun. mandi. karena itu mungkin sulit untuk menghentikan pengobatan setelah penggunaan jangka-panjang. penggunaan dosis berselang (2 sampai 4 kali seminggu). menurunkan latensi tidur. Beberapa studi telah menunjukkan manfaat dari 60 sampai 120 menit perawatan cahaya buatan. penggunaan jangka-pendek (tidak lebih dari 2-3 minggu) dalam kombinasi dengan terapi perilaku. Penyerapan BZD tidak terpengaruh oleh penuaan. Penurunan waktu bangun setelah awitan tidur adalah lebih besar dalam terapi kognitif-perilaku (55%) dibandingkan dengan temazepam (46. Morin dkk 32 melakukan uji coba klinis secara acak. banyak pasien dapat memperoleh manfaat dari penggunaan jangka-panjang. peresepan obat jangka-pendek (penggunakan teratur untuk tidak lebih dari 3 sampai 4 minggu). dan penghentian obat bertahap untuk mengurangi insomnia pantulan. dan Pengobatan ~ 9 Dengan pendekatan ini ada kurang potensial untuk penyalahgunaan karena lebih sedikit dosis obat yang diperlukan. bolehlah bangun. Pasien harus memahami bahwa jika mereka tidak bisa tidur. Tindak lanjut menunjukkan bahwa perbaikan tidur adalah berkelanjutan dari waktu ke waktu lebih baik dengan terapi kognitif-perilaku. dan menurunkan terbangun malam hari. Pengobatan dengan waktu-paruh eliminasi lebih pendek secara umum lebih dipilih untuk meminimalkan sedasi di siang hari. Suatu meta-analisis perbandingan dari terapi farmakologis dan terapi perilaku menunjukkan hasil yang sama pengobatan jangkapendek insomnia primer. namun penurunan massa otot. Pemilihan obat harus didasarkan pada adanya dan keparahan gejala siang hari. 65 tahun) dengan insomnia kronis dan primer. Hasil farmakologis yang diharapkan meliputi peningkatan pengawitan tidur. Farmakologis Lima prinsip dasar yang menjadi ciri farmakoterapi rasional untuk insomnia: penggunaan dosis efektif terendah. Pewaktuan terapi cahaya tergantung pada pola gangguan siklus tidur-bangun. dengan intensitas yang sesuai dari 60008000 LUX. penurunan protein . Terapi kognitif-perilaku dibandingkan dengan temazepam dan plasebo. biasanya beberapa hari. atau membaca dan kemudian kembali ke tempat tidur untuk upaya lain untuk tidur.5%) (P 0.01 untuk keduanya). Perjanjian harus dicapai pertama selama pengobatan dengan obat. Hal ini sekarang sudah mapan bahwa irama sirkadian seseorang sangat dipengaruhi oleh paparan cahaya. Benzodiazepines Benzodiazepin (BZD) memperbaiki insomnia dengan mengurangi tidur REM. Pendekatan.

patah tulang pinggul. BZD sering menimbulkan efek mabuk. Zolpidem Insomnia pada Usila: Penyebab. Temazepam. kerusakan hati parah. Zolpidem ini memiliki toleransi baik pada usia lanjut. BZD yang biasa digunakan. sedasi di siang hari. Bahkan BZD kerja-pendek dapat mengganggu kinerja psikomotor dan memori hari berikutnya. jatuh pusing. dan depresi pernapasan.plasma. kerusakan paru akut. Toleransi terhadap efek hipnotik BZD merupakan isu penting. BZD kerja-panjang dengan demikian sebaiknya dihindari. namun toleransi berkembang pesat pada pemakaian ulangan. Efek samping yang paling umum adalah mual. Ia dikontraindikasi pada gangguan pernapasan terkait tidur.5 sampai 2. Zolpidem adalah hipnotik yang mengikat secara selektif dengan subkelas omega-1 dari reseptor BZD di otak. Pendekatan. Obat ini membawa risiko yang sama seperti BZD. Insomnia pantulan dapat terjadi dalam 1 atau 2 minggu penggunaan. dan kantuk. Zolpidem tidak mengubah arsitektur tidur. Kecelakaan lebih sering terjadi dengan bahan-bahan paruh-waktu lama atau pada pasien dengan gangguan tidur karena penggunaan jangka panjang. dan Pengobatan ~ 10 . BZD pada awalnya sangat efektif dalam mendorong dan memperpanjang tidur. dan kecelakaan mobil. dan ditandai dengan perburukan tidur relatif terhadap garisdasar. memiliki waktu paruh 8 sampai 25 jam. Ia merupakan hipnotik yang paling sering diresepkan di Amerika Serikat dan Eropa.9 jam dan dapat diberikan dalam dosis 5 sampai 10 mg. BZD juga berkaitan dengan kecanduan. dan dapat diberikan dalam dosis 15 sampai 30 mg pada malam hari. dan peningkatan lemak tubuh yang terlihat pada usia lanjut mengakibatkan peningkatan konsentrasi obat tak-terikat dan peningkatan waktu paruh eliminasi obat. Obat-Obat Non-Benzodiazepin Zolpidem. termasuk ketergantungan dengan penggunaan lebih dari 4 minggu. Ia memiliki waktu paruh singkat yang hanya setengah 2. digunakan dalam insomnia pemeliharaan tidur. pusing. Zolpidem dapat digunakan dalam insomnia awitaqn tidur.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful