Insomnia pada Usia Lanjut: Penyebab, Pendekatan, dan Pengobatan Nabil S. Kamel, MD, a,b Julie K.

Gammack, MD a,b a Division of Geriatric Medicine, Saint Louis University Health Sciences Center, b GRECC, St. Louis VA Medical Center, St. Louis, Mo. ABSTRAK Insomnia adalah masalah umum dalam kehidupan akhir. Masalah tidur pada usila sering keliru dianggap sebagai bagian normal dari penuaan. Insomnia, gangguan tidur yang paling umum, adalah laporan subjektif atas tidur kurang atau tak-menyegarkan meskipun peluang cukup untuk tidur. Terlepas dari kenyataan bahwa lebih dari 50% dari usia lanjut dengan insomnia, itu biasanya tak-dikelola, dan intervensi nonfarmakologis kurang dimanfaatkan oleh praktisi kesehatan. Artikel ini akan meninjau penyebab insomnia pada usila, pendekatan untuk evaluasi pasien, dan pengobatan nnonfarmakologis dan farmakologis atas insomnia. © 2006 Elsevier Inc. Hak cipta dilindungi Undang-Undang KATA KUNCI: Tidur; Usia Lanjut; Insomnia Insomnia adalah laporan subjektif atas tidur kurang atau tak-menyegarkan meskipun peluang cukup untuk tidur. Foley dkk. melaporkan insidensi tahunan insomnia pada sekitar 5% pada usia lanjut. Insidensi keseluruhan insomnia adalah serupa pada lakilaki dan perempuan, tetapi lebih tinggi di antara pria 85 tahun dan lebih tua. Pendapatan lebih rendah, pendidikan lebih rendah, dan menjadi seorang janda dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk insomnia. Prevalensi insomnia dilaporkan dalam daerah dari Amerika Serikat dan di negara lain adalah serupa dan berkisar antara 30% dan 60%. FISIOLOGI Dua faktor utama mengendalikan kebutuhan fisiologis untuk tidur: kuantitas total tidur (rata-rata 8 jam tidur setiap periode 24-jam) dan irama sirkadian harian kantuk dan kewaspadaan. Persyaratan dan pola tidur berubah sepanjang hidup, tapi masalah tidur pada usia lanjut bukan merupakan bagian normal dari penuaan. Apakah usia lanjut perlu tidur kurang atau tidak dapat mendapatkan tidur yang mereka perlukan, memerlukan penelitian yang sedang berlangsung. Saat ini tidak ada patokan emas untuk berapa banyak tidur yang normal pada usia lanjut tetapi berdasarkan persepsi Insomnia pada Usila: Penyebab, Pendekatan, dan Pengobatan ~ 1 pasien dan dampak pada status fungsional. Pernyataan konsensus Institut Nasional Kesehatan baru-baru ini menuju diagnosis, risiko, konsekuensi, dan pengobatan insomnia kronis pada usia lanjut. American Academy of Sleep Medicine juga telah menerbitkan beberapa pedoman praktek untuk evaluasi dan pengelolaan insomnia. Secara umum, ada sedikit bukti berkualitas tinggi untuk membimbing praktisi dalam perawatan orang dewasa dengan insomnia. ARSITEKTUR TIDUR Gerak maju tidur melintasi malam disebut arsitektur tidur, dan ditampilkan sebagai

Secara keseluruhan. Hal tersebut menyumbangkan peningkatan risiko kecelakaan. Tidur siang hari yang berlebihan akhirnya bisa menyebabkan pembalikan siklus tidur-bangun. Pendekatan. fragmentasi tidur meningkat. TGL diyakini menjadi bagian yang paling menyegarkan dari tidur. Tindakan tidur higienis harus tidur dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama. dan Pengobatan ~ 2 untuk jatuh tidur selama 4 sampai 5 periode 20-menit sepanjang hari. Faktor-faktor ini dapat menyumbang kemerosotan pada kualitas tidur dan tidur total kurang. dan kelelahan kronis. dan segmen kedua termasuk tidur dalam (tahap 3 dan 4). Dengan menua. Segmen tidur ketiga. dan lebih banyak waktu yang dihabiskan di tempat tidur terjaga setelah selesai. subyek berputar melalui tahap tidur non-REM dan REM dengan periode 90 sampai 120 menit. Pengawitan tidur lebih sulit. tetapi latensi tidur adalah secara signifikan menurun. · Gangguan tidur pada usia lanjut dihubungkan dengan penurunan memori.histogram atau hipnogram tidur. Tahap 3 dan 4 umumnya diamati selama paruh pertama periode tidur. Arsitektur Tidur pada Usia Lanjut Arsitektur tidur berubah secara signifikan pada individu usia lanjut sehat (Gambar 1). dan penyakit medis kronis menyumbangkan insomnia pada usia lanjut. yang mengukur kemampuan subjek Insomnia pada Usila: Penyebab. konsentrasi terganggu. meskipun peningkatan lamanya relatif kecil dibandingkan dengan peningkatan yang substansial dalam frekuensi tidur. Usia lanjut merasakannya lebih sulit untuk tetap terjaga di siang hari. tidur waktu tidur total dan keefisienan tidur terkurangi. SIGNIFIKANSI KLINIS · Perubahan fisiologis atas penuaan. tahap 3 dan 4 disebut tidur delta atau tidur gelombang lambat (TGL). . menunjukkan bahwa usia lanjut lebih mengantuk daripada populasi muda. Perubahan fisiologis alami pada irama sirkadian mempengaruhi banyak usia lanjut untuk pergi tidur lebih awal dan bangun lebih awal. Pasien dapat melaporkan pembalikan siang-malam. jatuh. Arsitektur tidur terdiri dari 3 segmen. termasuk periode tidur REM. Skala kantuk Epworth merupakan alat skrining yang membantu lainnya. dan kinerja fungsional terganggu. lamanya tidur REM cenderung lebih diawetkan. di mana tidur tidak mulai sampai fajar dan kemudian berlanjut sampai sore hari. Tahap 1 sampai 4 merupakan gerakan mata tak-cepat (non-REM). · Kebanyakan obat tradisional yang untuk mengobati insomnia dihubungkan dengan efek samping yang mengkhawatirkan pada penduduk usia lanjut. dan tidur REM terjadi paling sering pada paruh kedua. gelombang delta atau TGL menurun. Segmen pertama meliputi tidur ringan (tahap 1 dan 2). Biasanya. Baik frekuensi dan lamanya tidur siang hari meningkatkan. kondisi lingkungan. Kantuk siang hari dapat dievaluasi dengan menggunakan Uji Latensi Tidur Multipel.

dan kronis (lebih dari 3-4 minggu). delirium Pruritus Henti haid (semburat panas) 3) Perilaku: tidur siang. dan lingkungan dan berbagai obat-obatan. makan berat. Penyebab Insomnia Kronis 1) Gangguan tidur spesifik primer: Gangguan irama sirkadian: 1) Sindrom fase tidur lanjut 2) Sindrom fase tidur terlambat Apnea tidur (obstruktif. dan Pengobatan ~ 3 PENYEBAB Insomnia diklasifikasikan sebagai sementara (tidak lebih dari beberapa malam). perubahan pada lingkungan tidur. kondisi menyakitkan lainnya Jantung pembuluh darah: gagal jantung. angina malam hari Paru: penyakit paru obstruktif kronik. Pendekatan. jet lag. Insomnia kronis atau jangkapanjang dapat dikaitkan dengan berbagai dasar kondisi medis. Insomnia pada Usila: Penyebab. depresi. Hak Cipta © 1999 Akademi Dokter Keluarga Amerika. pengosongan kandung kemih tidak lengkap. rinitis alergi (sumbatan hidung) Gastrointestinal: penyakit refluks gastroesofageal. diare. demensia. Insomnia sementara atau akut biasanya terjadi pada orang yang tidak memiliki riwayat gangguan tidur dan sering berhubungan dengan penyebab yang dapat di dentifikasi. penyakit Parkinson. penyakit Alzheimer. penyakit tukak lambung. menggunakan tempat tidur untuk aktivitas lain (misalnya. sembelit. gangguan perilaku 2) Penyakit Fisik: Nyeri: artritis. Pencetus insomnia akut termasuk penyakit medis akut. perilaku. perumahsakitan. dan stresor psikososial akut atau berulang. Tabel 1. atau campuran) Sindrom tungkai resah Gangguan gerak ekstremitas periodik (mioklonus malam) REM. inkontinensia Sistem saraf pusat: strok. obatobatan. pusat. Perubahan tidur pada usia lanjut dibandingkan dengan orang dewasa muda. penggunaan tempat tidur dini. membaca dan menonton televisi). kurang . akut (kurang dari 3-4 minggu).Gambar 1. sesak napas malam hari. Direproduksi dengan izin dari edisi 1999 Dokter Keluarga Amerika. Hak cipta dilindungi Undang-Undang. psikosis. pruritus ani Kemih: kencing malam dan retensi. gangguan kejang Psikiatri penyakit: kecemasan. nyeri muskuloskeletal.

Sebagaimana pendekatan waktu tidur. dan mudah tersinggung. Masalah tidur mungkin memiliki dampak negatif pada kualitas hidup yang terkait kesehatan dengan peningkatan risiko kecelakaan. nikotin. dan pribadi. laki-laki yang sehat terkait dengan menurunnya kadar leptin. Hal ini membuat peninggian tekanan darah dan konsentrasi protein C-reaktif sensitifitas tinggi. Gangguan tidur juga dikaitkan dengan peningkatan risiko jatuh. dan kelelahan kronis. kematian. kerja. dan kantuk di siang hari yang berlebihan. fenilpropanolamin. dan gangguan kinerja dalam uji psikomotorik. cemas. dan gaya hidup bermalasan. yang prediktif kematian jantung-pembuluh darah. PENDEKATAN INSOMNIA Langkah pertama dalam mengevaluasi masalah tidur pada usia lanjut (Tabel 2) adalah . kortikosteroid Antihistamin. metildopa. dan kurangnya pajanan sinar matahari 5) Pengobatan: Stimulan sistem saraf pusat: sympathomimetics. penderita insomnia menjadi lebih tegang. dan Pengobatan ~ 4 Antidepresan: bupropion. amfetamin. DAMPAK GANGGUAN TIDUR Gejala khas gangguan tidur pada usia lanjut termasuk kesulitan jatuh tertidur dan mempertahankan tidur. rasa tak enak. efedrin. cahaya dan gangguan lainnya. 4) Lingkungan: suara. penghambat selektif ambilan-kembali serotonin. tempat tidur tak nyaman. suhu ekstrim. antidepresan. cemas. venlafaksin Obat anti-Parkinsonian agen: levodopa Dekongestan: pseudoefedrin Bronkodilator: teofilin Jantung: penghambat-β. penghambat H 2: simetidin Antikolinergik Alkohol Obat herbal Perangsang pencaharan REM : gerakan mata cepat. Lamanya tidur 6 jam atau kurang (bahkan setelah pengecualian pasien dengan insomnia) berhubungan dengan peningkatan prevalensi diabetes dan gangguan hasil tes toleransi glukosa. dan meningkatnya rasa lapar dan nafsu makan. Kualitas tidur yang buruk dikaitkan dengan penurunan memori dan konsentrasi. meningkatnya kadar ghrelin. diuretik Antihipertensi: klonidin. penurunan kognitif. kafein. Studi menunjukkan bahwa kurang tidur usia muda.olahraga. Pendekatan. Penderita insomnia bisa menjadi secara fisik dan mental kecapaian. dan khawatir tentang masalah kesehatan. dan tingkat kematian lebih tinggi. fenitoin Insomnia pada Usila: Penyebab. bangun awal pagi.

lamanya. Langkah berikutnya adalah untuk menentukan gangguan tidur yang dominan. dan Pengobatan ~ 6 . waktu terbangun. dan keparahan) Evaluasi pola tidur / terjaga 24-jam Tinjau buku harian tidur 1 sampai 2-minggu Wawancara mitra tidur Periksa riwayat keluarga gangguan tidur Identifikasi penyebab Gangguan tidur primer Penyakit medis Penyakit kejiwaan Perilaku Lingkungan Pengobatan Evaluasi dampak pribadi dan sosial dari gangguan tidur Manajemen: Pemeriksaan fisik menyeluruh Penyelidikan laboratorium yang tepat Pengobatan Diskusikan harapan dengan pasien Efektif pengobatan atas masalah utama Tindakan higiene tidur Tindakan non farmakologis Intervensi farmakologis Rujuk ke spesialis tidur jika perlu Dalam mengambil riwayat medis dan pengobatan umum. Insomnia pada Usila: Penyebab. pola. dan waktu.menetapkan bahwa orang tersebut benar-benar telah insomnia. Insomnia bertepatan dengan pemasukan obat baru harus dikaitkan dengan obat tersebut yang sampai dibuktikan lain. dan penyalahgunaan zat harus dinilai pada semua pasien yang menyajikan dengan masalah tidur. penggunaan alkohol. Pendekatan. lamanya. dokter harus mengidentifikasi kondisi dan obat-obatan yang diketahui terkait dengan tidur terganggu. tempo dan kuantitas makanan. dan deskripsi lamanya dan kuantitas tidur setiap hari. Pendekatan ke Pasien Usia Lanjut dengan Insomnia Riwayat tidur: Pastikan bahwa pasien insomnia Identifikasi gejala (awitan. olahraga. Efek perancu potensial dari obat. obat-obatan (resep dan obat bebas). Ketika mempertimbangkan Insomnia pada Usila: Penyebab. Catatan ini harus menunjukkan tidur biasanya pasien. jumlah terbangun. alkohol. Pendekatan. dan Pengobatan ~ 5 pola tidur pasien akan sangat membantu untuk berpikir tentang kualitas. Tabel 2. Hal ini sering berguna untuk memiliki pasien yang buku catatan harian tidur lengkap 1 minggu 1 atau 2-minggu.

PENGOBATAN Tujuan terapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan meningkatkan kualitas hidup bagi pasien dan keluarga. studi jantung-paru jika di ndikasikan. dan lingkungan tidur gelap juga dapat menyebabkan peningkatan dramatis dalam kualitas tidur. Intervensi fisiologis seperti berjalan siang hari dengan pajanan waktu siang hari berjangka yang benar berguna untuk insomnia. Pendekatan. dan obat lainnya Jika medis mampu. cacat. termasuk risiko depresi. dan intervensi non farmakologis kurang dimanfaatkan oleh praktisi perawatan kesehatan. Intervensi non-farmakologis "higiene tidur" yang menargetkan sumber masalahnya masih dapat diimplementasikan pertama dalam situasi ini. pasien mungkin hanya perlu meyakinkan bahwa gejala tidak patologis atau merusak. dan Pengobatan ~ 7 Tabel 3. alkohol. Pengelolaan insomnia yang sekunder terhadap kesakitan medis. seperti nyeri atau sesak napas. Dalam konseling insomniak. penyelidikan laboratorium termasuk fungsi tiroid. Tindakan higiene tidur Hindari dan meminimalkan penggunaan kafein. dan penurunan penggunaan perawatan kesehatan dan risiko kecelakaan.Evaluasi lebih lanjut harus mencakup kondisi mental rinci dan pemeriksaan kejiwaan. dan harus dilanjutkan bahkan ketika obat diperlukan. pengelolaan yang optimal dari insomnia dapat meningkatkan produktivitas pasien dan kognitif. panel kimia serum. harus dimulai dengan proses pengobatan penyakit utama. dan penilaian lingkungan tidur. Non Farmakologis Insomnia biasanya tak terobati. Penyesuaian dosis dan waktu pemberian obat juga dapat memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas tidur. rokok. Merujuk pasien ke spesialis tidur untuk evaluasi mungkin diperlukan. dan gangguan kualitas hidup. Perawatan yang tepat insomnia memiliki potensi membalik morbiditas terkait insomnia. meningkatkan tingkat aktivitas pada sore atau awal malam (tidak dekat dengan waktu tidur) dengan berjalan atau berolahraga di luar ruangan Meningkatkan pajanan cahaya alami dan cahaya terang selama siang hari dan awal . Kendali suhu yang tepat. Insomnia pada Usila: Penyebab. ventilasi yang memadai. stimulan. Tindakan higiene tidur (Tabel 3) harus disesuaikan dan diterapkan untuk setiap pasien yang dievaluasi untuk gangguan tidur. Selanjutnya. Jika minimal atau tidak ada gangguan dalam fungsi siang hari yang dilaporkan. akan sangat membantu untuk menetapkan ekspektasi yang wajar dan menjelaskan bagaimana kecemasan berpartisipasi dalam lingkaran setan yang memperparah dan mempertahankan kondisi tersebut.

Relaksasi otot progresif bertujuan untuk mengurangi gairah somatik. dan mengubah keyakinan disfungsional dan sikap yang bisa melanggengkan insomnia. batasi tidur siang batas untuk 1 tidur kurang dari 30 menit Periksa pengaruh obat terhadap tidur Pergi ke tempat tidur hanya bila mengantuk Mempertahankan suhu yang nyaman di kamar tidur Minimalkan ringan dan paparan kebisingan sebanyak mungkin Makan makanan ringan kalau lapar Hindari makanan berat pada waktu tidur Batasi cairan pada malam hari Buatlah jadwal teratur Istirahat dan pensiun pada saat yang sama setiap hari Makan dan olahraga pada jadwal rutin Manajemen stres-langkah: Toleransi sulit tidur sesekali Diskusikan kejadian yang kekhawatiran dan penuh stress secara cukup waktu sebelum waktu tidur Gunakan teknik relaksasi Terapi perilaku Terapi perilaku bertujuan mengubah kebiasaan tidur maladaptif. Terapi membutuhkan 4 sampai 6 minggu untuk menimbulkan kehilangan tidur ringan yang meningkatkan kemampuan untuk jatuh tertidur dan tetap tidur. Prosedur relaksasi sangat cocok untuk individu dengan ketegangan dan kecemasan. Pendekatan. Intervensi perilaku termasuk terapi relaksasi. kendali rangsangan. terutama setelah 2:00 siang. Terapi pembatasan-tidur digunakan ketika waktu yang berlebihan dihabiskan di tempat tidur. Teknik ini di ndikasikan untuk pasien yang jadwal tidur-bangun tidak teratur atau yang terlibat dalam kegiatan yang bertentangan dengan tidur. Terapi kendali-rangsangan terdiri dari membatasi penggunaan kamar tidur untuk tidur dan aktivitas seksual sehingga waktu tidur yang akan dianggap sebagai waktu untuk tidur. dan terapi kognitif. sedangkan teknik focus-perhatian (pelatihan citra. Tujuan terapi kognitif Insomnia pada Usila: Penyebab. dan Pengobatan ~ 8 .malam Hindari tidur siang. pembatasan tidur. mengurangi gairah otonom. mediasi) dimaksudkan untuk menurunkan gairah kognitif pra-tidur.

penurunan protein . plasebo-dikendalikan atas 78 orang dewasa (rerata usia. Tindak lanjut menunjukkan bahwa perbaikan tidur adalah berkelanjutan dari waktu ke waktu lebih baik dengan terapi kognitif-perilaku. dengan intensitas yang sesuai dari 60008000 LUX.5%) (P 0. banyak pasien dapat memperoleh manfaat dari penggunaan jangka-panjang. Pendekatan. Pasien harus memahami bahwa jika mereka tidak bisa tidur. Pemilihan obat harus didasarkan pada adanya dan keparahan gejala siang hari. penggunaan dosis berselang (2 sampai 4 kali seminggu). namun penurunan massa otot. pemeliharaan tidur tanpa efek mabuk. dan peningkatan fungsi hari berikutnya. praktek yang tidak membutuhkan dosis malam tetapi pemakaian obat dalam menanggapi terjadinya gejala. Hasil farmakologis yang diharapkan meliputi peningkatan pengawitan tidur. penggunaan jangka-pendek (tidak lebih dari 2-3 minggu) dalam kombinasi dengan terapi perilaku. karena itu mungkin sulit untuk menghentikan pengobatan setelah penggunaan jangka-panjang. terutama dampak pada fungsi siang hari dan pada kualitas hidup pasien. Pemakaian yang tepat adalah akut. Morin dkk 32 melakukan uji coba klinis secara acak. Namun.adalah untuk memberikan jaminan kepada pasien yang tidur kurang dari 8 jam semalam tidak perlu tak-sehat dan tidak selalu menyebabkan konsekuensi dramatis keesokan harinya. Penurunan waktu bangun setelah awitan tidur adalah lebih besar dalam terapi kognitif-perilaku (55%) dibandingkan dengan temazepam (46. pada kualitas tidur malam hari di keduanya individu sehat dan pikun. dan Pengobatan ~ 9 Dengan pendekatan ini ada kurang potensial untuk penyalahgunaan karena lebih sedikit dosis obat yang diperlukan. Hal ini sekarang sudah mapan bahwa irama sirkadian seseorang sangat dipengaruhi oleh paparan cahaya. Beberapa studi telah menunjukkan manfaat dari 60 sampai 120 menit perawatan cahaya buatan. biasanya beberapa hari. Penyerapan BZD tidak terpengaruh oleh penuaan. Benzodiazepines Benzodiazepin (BZD) memperbaiki insomnia dengan mengurangi tidur REM. Pewaktuan terapi cahaya tergantung pada pola gangguan siklus tidur-bangun. Terapi cahaya-terang adalah cara yang efektif untuk membuat suatu siklus tidur-bangun sehat. atau membaca dan kemudian kembali ke tempat tidur untuk upaya lain untuk tidur. bolehlah bangun. Terapi kognitif-perilaku dibandingkan dengan temazepam dan plasebo. Suatu meta-analisis perbandingan dari terapi farmakologis dan terapi perilaku menunjukkan hasil yang sama pengobatan jangkapendek insomnia primer. Perjanjian harus dicapai pertama selama pengobatan dengan obat. dan menurunkan terbangun malam hari. mandi. dan penghentian obat bertahap untuk mengurangi insomnia pantulan. menurunkan latensi tidur. 65 tahun) dengan insomnia kronis dan primer. Farmakologis Lima prinsip dasar yang menjadi ciri farmakoterapi rasional untuk insomnia: penggunaan dosis efektif terendah. peresepan obat jangka-pendek (penggunakan teratur untuk tidak lebih dari 3 sampai 4 minggu). Insomnia pada Usila: Penyebab.01 untuk keduanya). Pengobatan dengan waktu-paruh eliminasi lebih pendek secara umum lebih dipilih untuk meminimalkan sedasi di siang hari.

namun toleransi berkembang pesat pada pemakaian ulangan. Obat ini membawa risiko yang sama seperti BZD. Zolpidem Insomnia pada Usila: Penyebab. dan kantuk. dan depresi pernapasan. Zolpidem ini memiliki toleransi baik pada usia lanjut.5 sampai 2. dan kecelakaan mobil. BZD sering menimbulkan efek mabuk. jatuh pusing. Zolpidem adalah hipnotik yang mengikat secara selektif dengan subkelas omega-1 dari reseptor BZD di otak. kerusakan hati parah. BZD kerja-panjang dengan demikian sebaiknya dihindari. termasuk ketergantungan dengan penggunaan lebih dari 4 minggu. patah tulang pinggul. Zolpidem tidak mengubah arsitektur tidur. Ia merupakan hipnotik yang paling sering diresepkan di Amerika Serikat dan Eropa. Pendekatan.9 jam dan dapat diberikan dalam dosis 5 sampai 10 mg. dan Pengobatan ~ 10 . Ia dikontraindikasi pada gangguan pernapasan terkait tidur. dan ditandai dengan perburukan tidur relatif terhadap garisdasar. Obat-Obat Non-Benzodiazepin Zolpidem. memiliki waktu paruh 8 sampai 25 jam.plasma. BZD pada awalnya sangat efektif dalam mendorong dan memperpanjang tidur. sedasi di siang hari. Ia memiliki waktu paruh singkat yang hanya setengah 2. kerusakan paru akut. dan peningkatan lemak tubuh yang terlihat pada usia lanjut mengakibatkan peningkatan konsentrasi obat tak-terikat dan peningkatan waktu paruh eliminasi obat. Temazepam. Insomnia pantulan dapat terjadi dalam 1 atau 2 minggu penggunaan. Kecelakaan lebih sering terjadi dengan bahan-bahan paruh-waktu lama atau pada pasien dengan gangguan tidur karena penggunaan jangka panjang. Toleransi terhadap efek hipnotik BZD merupakan isu penting. BZD yang biasa digunakan. pusing. BZD juga berkaitan dengan kecanduan. Efek samping yang paling umum adalah mual. digunakan dalam insomnia pemeliharaan tidur. Bahkan BZD kerja-pendek dapat mengganggu kinerja psikomotor dan memori hari berikutnya. dan dapat diberikan dalam dosis 15 sampai 30 mg pada malam hari. Zolpidem dapat digunakan dalam insomnia awitaqn tidur.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful