Insomnia pada Usia Lanjut: Penyebab, Pendekatan, dan Pengobatan Nabil S. Kamel, MD, a,b Julie K.

Gammack, MD a,b a Division of Geriatric Medicine, Saint Louis University Health Sciences Center, b GRECC, St. Louis VA Medical Center, St. Louis, Mo. ABSTRAK Insomnia adalah masalah umum dalam kehidupan akhir. Masalah tidur pada usila sering keliru dianggap sebagai bagian normal dari penuaan. Insomnia, gangguan tidur yang paling umum, adalah laporan subjektif atas tidur kurang atau tak-menyegarkan meskipun peluang cukup untuk tidur. Terlepas dari kenyataan bahwa lebih dari 50% dari usia lanjut dengan insomnia, itu biasanya tak-dikelola, dan intervensi nonfarmakologis kurang dimanfaatkan oleh praktisi kesehatan. Artikel ini akan meninjau penyebab insomnia pada usila, pendekatan untuk evaluasi pasien, dan pengobatan nnonfarmakologis dan farmakologis atas insomnia. © 2006 Elsevier Inc. Hak cipta dilindungi Undang-Undang KATA KUNCI: Tidur; Usia Lanjut; Insomnia Insomnia adalah laporan subjektif atas tidur kurang atau tak-menyegarkan meskipun peluang cukup untuk tidur. Foley dkk. melaporkan insidensi tahunan insomnia pada sekitar 5% pada usia lanjut. Insidensi keseluruhan insomnia adalah serupa pada lakilaki dan perempuan, tetapi lebih tinggi di antara pria 85 tahun dan lebih tua. Pendapatan lebih rendah, pendidikan lebih rendah, dan menjadi seorang janda dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk insomnia. Prevalensi insomnia dilaporkan dalam daerah dari Amerika Serikat dan di negara lain adalah serupa dan berkisar antara 30% dan 60%. FISIOLOGI Dua faktor utama mengendalikan kebutuhan fisiologis untuk tidur: kuantitas total tidur (rata-rata 8 jam tidur setiap periode 24-jam) dan irama sirkadian harian kantuk dan kewaspadaan. Persyaratan dan pola tidur berubah sepanjang hidup, tapi masalah tidur pada usia lanjut bukan merupakan bagian normal dari penuaan. Apakah usia lanjut perlu tidur kurang atau tidak dapat mendapatkan tidur yang mereka perlukan, memerlukan penelitian yang sedang berlangsung. Saat ini tidak ada patokan emas untuk berapa banyak tidur yang normal pada usia lanjut tetapi berdasarkan persepsi Insomnia pada Usila: Penyebab, Pendekatan, dan Pengobatan ~ 1 pasien dan dampak pada status fungsional. Pernyataan konsensus Institut Nasional Kesehatan baru-baru ini menuju diagnosis, risiko, konsekuensi, dan pengobatan insomnia kronis pada usia lanjut. American Academy of Sleep Medicine juga telah menerbitkan beberapa pedoman praktek untuk evaluasi dan pengelolaan insomnia. Secara umum, ada sedikit bukti berkualitas tinggi untuk membimbing praktisi dalam perawatan orang dewasa dengan insomnia. ARSITEKTUR TIDUR Gerak maju tidur melintasi malam disebut arsitektur tidur, dan ditampilkan sebagai

Perubahan fisiologis alami pada irama sirkadian mempengaruhi banyak usia lanjut untuk pergi tidur lebih awal dan bangun lebih awal. tidur waktu tidur total dan keefisienan tidur terkurangi. jatuh. Secara keseluruhan. dan Pengobatan ~ 2 untuk jatuh tidur selama 4 sampai 5 periode 20-menit sepanjang hari. Skala kantuk Epworth merupakan alat skrining yang membantu lainnya. dan lebih banyak waktu yang dihabiskan di tempat tidur terjaga setelah selesai. · Gangguan tidur pada usia lanjut dihubungkan dengan penurunan memori. Dengan menua. Arsitektur Tidur pada Usia Lanjut Arsitektur tidur berubah secara signifikan pada individu usia lanjut sehat (Gambar 1). Segmen pertama meliputi tidur ringan (tahap 1 dan 2). Arsitektur tidur terdiri dari 3 segmen. konsentrasi terganggu. dan segmen kedua termasuk tidur dalam (tahap 3 dan 4). lamanya tidur REM cenderung lebih diawetkan. . Kantuk siang hari dapat dievaluasi dengan menggunakan Uji Latensi Tidur Multipel. Usia lanjut merasakannya lebih sulit untuk tetap terjaga di siang hari. termasuk periode tidur REM. subyek berputar melalui tahap tidur non-REM dan REM dengan periode 90 sampai 120 menit. di mana tidur tidak mulai sampai fajar dan kemudian berlanjut sampai sore hari. · Kebanyakan obat tradisional yang untuk mengobati insomnia dihubungkan dengan efek samping yang mengkhawatirkan pada penduduk usia lanjut. kondisi lingkungan. Biasanya. Baik frekuensi dan lamanya tidur siang hari meningkatkan. Pendekatan. yang mengukur kemampuan subjek Insomnia pada Usila: Penyebab. menunjukkan bahwa usia lanjut lebih mengantuk daripada populasi muda. tetapi latensi tidur adalah secara signifikan menurun.histogram atau hipnogram tidur. dan tidur REM terjadi paling sering pada paruh kedua. Segmen tidur ketiga. Tahap 3 dan 4 umumnya diamati selama paruh pertama periode tidur. Tindakan tidur higienis harus tidur dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama. gelombang delta atau TGL menurun. tahap 3 dan 4 disebut tidur delta atau tidur gelombang lambat (TGL). dan kelelahan kronis. Pengawitan tidur lebih sulit. Faktor-faktor ini dapat menyumbang kemerosotan pada kualitas tidur dan tidur total kurang. SIGNIFIKANSI KLINIS · Perubahan fisiologis atas penuaan. Tahap 1 sampai 4 merupakan gerakan mata tak-cepat (non-REM). Tidur siang hari yang berlebihan akhirnya bisa menyebabkan pembalikan siklus tidur-bangun. dan penyakit medis kronis menyumbangkan insomnia pada usia lanjut. dan kinerja fungsional terganggu. Pasien dapat melaporkan pembalikan siang-malam. fragmentasi tidur meningkat. TGL diyakini menjadi bagian yang paling menyegarkan dari tidur. Hal tersebut menyumbangkan peningkatan risiko kecelakaan. meskipun peningkatan lamanya relatif kecil dibandingkan dengan peningkatan yang substansial dalam frekuensi tidur.

perubahan pada lingkungan tidur. nyeri muskuloskeletal. Tabel 1. Insomnia kronis atau jangkapanjang dapat dikaitkan dengan berbagai dasar kondisi medis. diare. Insomnia pada Usila: Penyebab. penggunaan tempat tidur dini. dan kronis (lebih dari 3-4 minggu). obatobatan. delirium Pruritus Henti haid (semburat panas) 3) Perilaku: tidur siang. Perubahan tidur pada usia lanjut dibandingkan dengan orang dewasa muda. depresi. rinitis alergi (sumbatan hidung) Gastrointestinal: penyakit refluks gastroesofageal. Pencetus insomnia akut termasuk penyakit medis akut. pruritus ani Kemih: kencing malam dan retensi. perilaku. pengosongan kandung kemih tidak lengkap. kondisi menyakitkan lainnya Jantung pembuluh darah: gagal jantung. angina malam hari Paru: penyakit paru obstruktif kronik. jet lag. menggunakan tempat tidur untuk aktivitas lain (misalnya. Penyebab Insomnia Kronis 1) Gangguan tidur spesifik primer: Gangguan irama sirkadian: 1) Sindrom fase tidur lanjut 2) Sindrom fase tidur terlambat Apnea tidur (obstruktif. akut (kurang dari 3-4 minggu). membaca dan menonton televisi). inkontinensia Sistem saraf pusat: strok. atau campuran) Sindrom tungkai resah Gangguan gerak ekstremitas periodik (mioklonus malam) REM. dan stresor psikososial akut atau berulang. makan berat. Hak Cipta © 1999 Akademi Dokter Keluarga Amerika. gangguan perilaku 2) Penyakit Fisik: Nyeri: artritis. Pendekatan. penyakit Alzheimer. sembelit. gangguan kejang Psikiatri penyakit: kecemasan. penyakit Parkinson. Hak cipta dilindungi Undang-Undang. penyakit tukak lambung. Direproduksi dengan izin dari edisi 1999 Dokter Keluarga Amerika. Insomnia sementara atau akut biasanya terjadi pada orang yang tidak memiliki riwayat gangguan tidur dan sering berhubungan dengan penyebab yang dapat di dentifikasi. sesak napas malam hari. dan Pengobatan ~ 3 PENYEBAB Insomnia diklasifikasikan sebagai sementara (tidak lebih dari beberapa malam). demensia. kurang . perumahsakitan. psikosis. pusat.Gambar 1. dan lingkungan dan berbagai obat-obatan.

bangun awal pagi. fenilpropanolamin. suhu ekstrim. dan gangguan kinerja dalam uji psikomotorik. dan kantuk di siang hari yang berlebihan. efedrin. Gangguan tidur juga dikaitkan dengan peningkatan risiko jatuh. rasa tak enak. dan gaya hidup bermalasan. Penderita insomnia bisa menjadi secara fisik dan mental kecapaian. nikotin. kafein. cemas. yang prediktif kematian jantung-pembuluh darah. PENDEKATAN INSOMNIA Langkah pertama dalam mengevaluasi masalah tidur pada usia lanjut (Tabel 2) adalah . dan kurangnya pajanan sinar matahari 5) Pengobatan: Stimulan sistem saraf pusat: sympathomimetics. cemas.olahraga. meningkatnya kadar ghrelin. dan tingkat kematian lebih tinggi. penderita insomnia menjadi lebih tegang. dan Pengobatan ~ 4 Antidepresan: bupropion. kematian. cahaya dan gangguan lainnya. antidepresan. dan khawatir tentang masalah kesehatan. dan pribadi. metildopa. diuretik Antihipertensi: klonidin. venlafaksin Obat anti-Parkinsonian agen: levodopa Dekongestan: pseudoefedrin Bronkodilator: teofilin Jantung: penghambat-β. penghambat selektif ambilan-kembali serotonin. penurunan kognitif. tempat tidur tak nyaman. DAMPAK GANGGUAN TIDUR Gejala khas gangguan tidur pada usia lanjut termasuk kesulitan jatuh tertidur dan mempertahankan tidur. kerja. Pendekatan. kortikosteroid Antihistamin. dan kelelahan kronis. Studi menunjukkan bahwa kurang tidur usia muda. dan meningkatnya rasa lapar dan nafsu makan. Lamanya tidur 6 jam atau kurang (bahkan setelah pengecualian pasien dengan insomnia) berhubungan dengan peningkatan prevalensi diabetes dan gangguan hasil tes toleransi glukosa. dan mudah tersinggung. penghambat H 2: simetidin Antikolinergik Alkohol Obat herbal Perangsang pencaharan REM : gerakan mata cepat. amfetamin. Masalah tidur mungkin memiliki dampak negatif pada kualitas hidup yang terkait kesehatan dengan peningkatan risiko kecelakaan. 4) Lingkungan: suara. fenitoin Insomnia pada Usila: Penyebab. Hal ini membuat peninggian tekanan darah dan konsentrasi protein C-reaktif sensitifitas tinggi. Kualitas tidur yang buruk dikaitkan dengan penurunan memori dan konsentrasi. Sebagaimana pendekatan waktu tidur. laki-laki yang sehat terkait dengan menurunnya kadar leptin.

pola. Langkah berikutnya adalah untuk menentukan gangguan tidur yang dominan. olahraga. Pendekatan. waktu terbangun. lamanya. Pendekatan ke Pasien Usia Lanjut dengan Insomnia Riwayat tidur: Pastikan bahwa pasien insomnia Identifikasi gejala (awitan. alkohol. dan penyalahgunaan zat harus dinilai pada semua pasien yang menyajikan dengan masalah tidur. lamanya. jumlah terbangun. Insomnia pada Usila: Penyebab. dan keparahan) Evaluasi pola tidur / terjaga 24-jam Tinjau buku harian tidur 1 sampai 2-minggu Wawancara mitra tidur Periksa riwayat keluarga gangguan tidur Identifikasi penyebab Gangguan tidur primer Penyakit medis Penyakit kejiwaan Perilaku Lingkungan Pengobatan Evaluasi dampak pribadi dan sosial dari gangguan tidur Manajemen: Pemeriksaan fisik menyeluruh Penyelidikan laboratorium yang tepat Pengobatan Diskusikan harapan dengan pasien Efektif pengobatan atas masalah utama Tindakan higiene tidur Tindakan non farmakologis Intervensi farmakologis Rujuk ke spesialis tidur jika perlu Dalam mengambil riwayat medis dan pengobatan umum. dan Pengobatan ~ 5 pola tidur pasien akan sangat membantu untuk berpikir tentang kualitas. Catatan ini harus menunjukkan tidur biasanya pasien. dokter harus mengidentifikasi kondisi dan obat-obatan yang diketahui terkait dengan tidur terganggu. obat-obatan (resep dan obat bebas). Insomnia bertepatan dengan pemasukan obat baru harus dikaitkan dengan obat tersebut yang sampai dibuktikan lain. dan waktu.menetapkan bahwa orang tersebut benar-benar telah insomnia. Efek perancu potensial dari obat. tempo dan kuantitas makanan. dan deskripsi lamanya dan kuantitas tidur setiap hari. Tabel 2. dan Pengobatan ~ 6 . penggunaan alkohol. Ketika mempertimbangkan Insomnia pada Usila: Penyebab. Hal ini sering berguna untuk memiliki pasien yang buku catatan harian tidur lengkap 1 minggu 1 atau 2-minggu. Pendekatan.

seperti nyeri atau sesak napas. Selanjutnya. dan harus dilanjutkan bahkan ketika obat diperlukan. dan penilaian lingkungan tidur. Merujuk pasien ke spesialis tidur untuk evaluasi mungkin diperlukan. dan gangguan kualitas hidup.Evaluasi lebih lanjut harus mencakup kondisi mental rinci dan pemeriksaan kejiwaan. stimulan. Non Farmakologis Insomnia biasanya tak terobati. Perawatan yang tepat insomnia memiliki potensi membalik morbiditas terkait insomnia. Pendekatan. pengelolaan yang optimal dari insomnia dapat meningkatkan produktivitas pasien dan kognitif. meningkatkan tingkat aktivitas pada sore atau awal malam (tidak dekat dengan waktu tidur) dengan berjalan atau berolahraga di luar ruangan Meningkatkan pajanan cahaya alami dan cahaya terang selama siang hari dan awal . akan sangat membantu untuk menetapkan ekspektasi yang wajar dan menjelaskan bagaimana kecemasan berpartisipasi dalam lingkaran setan yang memperparah dan mempertahankan kondisi tersebut. panel kimia serum. Pengelolaan insomnia yang sekunder terhadap kesakitan medis. Tindakan higiene tidur (Tabel 3) harus disesuaikan dan diterapkan untuk setiap pasien yang dievaluasi untuk gangguan tidur. Insomnia pada Usila: Penyebab. cacat. penyelidikan laboratorium termasuk fungsi tiroid. rokok. Tindakan higiene tidur Hindari dan meminimalkan penggunaan kafein. Kendali suhu yang tepat. Intervensi non-farmakologis "higiene tidur" yang menargetkan sumber masalahnya masih dapat diimplementasikan pertama dalam situasi ini. ventilasi yang memadai. Penyesuaian dosis dan waktu pemberian obat juga dapat memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas tidur. termasuk risiko depresi. PENGOBATAN Tujuan terapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan meningkatkan kualitas hidup bagi pasien dan keluarga. harus dimulai dengan proses pengobatan penyakit utama. dan lingkungan tidur gelap juga dapat menyebabkan peningkatan dramatis dalam kualitas tidur. alkohol. studi jantung-paru jika di ndikasikan. dan obat lainnya Jika medis mampu. pasien mungkin hanya perlu meyakinkan bahwa gejala tidak patologis atau merusak. Dalam konseling insomniak. dan Pengobatan ~ 7 Tabel 3. dan intervensi non farmakologis kurang dimanfaatkan oleh praktisi perawatan kesehatan. Jika minimal atau tidak ada gangguan dalam fungsi siang hari yang dilaporkan. Intervensi fisiologis seperti berjalan siang hari dengan pajanan waktu siang hari berjangka yang benar berguna untuk insomnia. dan penurunan penggunaan perawatan kesehatan dan risiko kecelakaan.

Terapi membutuhkan 4 sampai 6 minggu untuk menimbulkan kehilangan tidur ringan yang meningkatkan kemampuan untuk jatuh tertidur dan tetap tidur. dan terapi kognitif. sedangkan teknik focus-perhatian (pelatihan citra. mengurangi gairah otonom. terutama setelah 2:00 siang. dan mengubah keyakinan disfungsional dan sikap yang bisa melanggengkan insomnia. Terapi pembatasan-tidur digunakan ketika waktu yang berlebihan dihabiskan di tempat tidur. Pendekatan. Terapi kendali-rangsangan terdiri dari membatasi penggunaan kamar tidur untuk tidur dan aktivitas seksual sehingga waktu tidur yang akan dianggap sebagai waktu untuk tidur. Teknik ini di ndikasikan untuk pasien yang jadwal tidur-bangun tidak teratur atau yang terlibat dalam kegiatan yang bertentangan dengan tidur. dan Pengobatan ~ 8 .malam Hindari tidur siang. Prosedur relaksasi sangat cocok untuk individu dengan ketegangan dan kecemasan. Relaksasi otot progresif bertujuan untuk mengurangi gairah somatik. Tujuan terapi kognitif Insomnia pada Usila: Penyebab. batasi tidur siang batas untuk 1 tidur kurang dari 30 menit Periksa pengaruh obat terhadap tidur Pergi ke tempat tidur hanya bila mengantuk Mempertahankan suhu yang nyaman di kamar tidur Minimalkan ringan dan paparan kebisingan sebanyak mungkin Makan makanan ringan kalau lapar Hindari makanan berat pada waktu tidur Batasi cairan pada malam hari Buatlah jadwal teratur Istirahat dan pensiun pada saat yang sama setiap hari Makan dan olahraga pada jadwal rutin Manajemen stres-langkah: Toleransi sulit tidur sesekali Diskusikan kejadian yang kekhawatiran dan penuh stress secara cukup waktu sebelum waktu tidur Gunakan teknik relaksasi Terapi perilaku Terapi perilaku bertujuan mengubah kebiasaan tidur maladaptif. kendali rangsangan. Intervensi perilaku termasuk terapi relaksasi. pembatasan tidur. mediasi) dimaksudkan untuk menurunkan gairah kognitif pra-tidur.

Pendekatan.5%) (P 0. penurunan protein . dan peningkatan fungsi hari berikutnya. Suatu meta-analisis perbandingan dari terapi farmakologis dan terapi perilaku menunjukkan hasil yang sama pengobatan jangkapendek insomnia primer. Penyerapan BZD tidak terpengaruh oleh penuaan. dan menurunkan terbangun malam hari. dan penghentian obat bertahap untuk mengurangi insomnia pantulan. Terapi kognitif-perilaku dibandingkan dengan temazepam dan plasebo. dengan intensitas yang sesuai dari 60008000 LUX. penggunaan dosis berselang (2 sampai 4 kali seminggu). banyak pasien dapat memperoleh manfaat dari penggunaan jangka-panjang. Pasien harus memahami bahwa jika mereka tidak bisa tidur. Perjanjian harus dicapai pertama selama pengobatan dengan obat. biasanya beberapa hari. namun penurunan massa otot. Pewaktuan terapi cahaya tergantung pada pola gangguan siklus tidur-bangun. peresepan obat jangka-pendek (penggunakan teratur untuk tidak lebih dari 3 sampai 4 minggu). bolehlah bangun. atau membaca dan kemudian kembali ke tempat tidur untuk upaya lain untuk tidur.adalah untuk memberikan jaminan kepada pasien yang tidur kurang dari 8 jam semalam tidak perlu tak-sehat dan tidak selalu menyebabkan konsekuensi dramatis keesokan harinya. terutama dampak pada fungsi siang hari dan pada kualitas hidup pasien. Beberapa studi telah menunjukkan manfaat dari 60 sampai 120 menit perawatan cahaya buatan. pada kualitas tidur malam hari di keduanya individu sehat dan pikun. penggunaan jangka-pendek (tidak lebih dari 2-3 minggu) dalam kombinasi dengan terapi perilaku. Pemakaian yang tepat adalah akut. praktek yang tidak membutuhkan dosis malam tetapi pemakaian obat dalam menanggapi terjadinya gejala. Pemilihan obat harus didasarkan pada adanya dan keparahan gejala siang hari.01 untuk keduanya). Tindak lanjut menunjukkan bahwa perbaikan tidur adalah berkelanjutan dari waktu ke waktu lebih baik dengan terapi kognitif-perilaku. 65 tahun) dengan insomnia kronis dan primer. Hasil farmakologis yang diharapkan meliputi peningkatan pengawitan tidur. Benzodiazepines Benzodiazepin (BZD) memperbaiki insomnia dengan mengurangi tidur REM. Terapi cahaya-terang adalah cara yang efektif untuk membuat suatu siklus tidur-bangun sehat. Farmakologis Lima prinsip dasar yang menjadi ciri farmakoterapi rasional untuk insomnia: penggunaan dosis efektif terendah. karena itu mungkin sulit untuk menghentikan pengobatan setelah penggunaan jangka-panjang. Pengobatan dengan waktu-paruh eliminasi lebih pendek secara umum lebih dipilih untuk meminimalkan sedasi di siang hari. plasebo-dikendalikan atas 78 orang dewasa (rerata usia. Hal ini sekarang sudah mapan bahwa irama sirkadian seseorang sangat dipengaruhi oleh paparan cahaya. dan Pengobatan ~ 9 Dengan pendekatan ini ada kurang potensial untuk penyalahgunaan karena lebih sedikit dosis obat yang diperlukan. Insomnia pada Usila: Penyebab. mandi. Penurunan waktu bangun setelah awitan tidur adalah lebih besar dalam terapi kognitif-perilaku (55%) dibandingkan dengan temazepam (46. pemeliharaan tidur tanpa efek mabuk. Namun. menurunkan latensi tidur. Morin dkk 32 melakukan uji coba klinis secara acak.

Zolpidem adalah hipnotik yang mengikat secara selektif dengan subkelas omega-1 dari reseptor BZD di otak. kerusakan hati parah.5 sampai 2. memiliki waktu paruh 8 sampai 25 jam.plasma. termasuk ketergantungan dengan penggunaan lebih dari 4 minggu. digunakan dalam insomnia pemeliharaan tidur. BZD juga berkaitan dengan kecanduan. BZD yang biasa digunakan. dan depresi pernapasan. Temazepam. jatuh pusing. BZD sering menimbulkan efek mabuk. dan peningkatan lemak tubuh yang terlihat pada usia lanjut mengakibatkan peningkatan konsentrasi obat tak-terikat dan peningkatan waktu paruh eliminasi obat. sedasi di siang hari. dan ditandai dengan perburukan tidur relatif terhadap garisdasar. Zolpidem ini memiliki toleransi baik pada usia lanjut. Ia dikontraindikasi pada gangguan pernapasan terkait tidur. Zolpidem Insomnia pada Usila: Penyebab. Kecelakaan lebih sering terjadi dengan bahan-bahan paruh-waktu lama atau pada pasien dengan gangguan tidur karena penggunaan jangka panjang. Toleransi terhadap efek hipnotik BZD merupakan isu penting. Ia memiliki waktu paruh singkat yang hanya setengah 2. Insomnia pantulan dapat terjadi dalam 1 atau 2 minggu penggunaan. Zolpidem dapat digunakan dalam insomnia awitaqn tidur. dan kecelakaan mobil.9 jam dan dapat diberikan dalam dosis 5 sampai 10 mg. dan kantuk. namun toleransi berkembang pesat pada pemakaian ulangan. Pendekatan. BZD pada awalnya sangat efektif dalam mendorong dan memperpanjang tidur. Obat-Obat Non-Benzodiazepin Zolpidem. patah tulang pinggul. BZD kerja-panjang dengan demikian sebaiknya dihindari. Bahkan BZD kerja-pendek dapat mengganggu kinerja psikomotor dan memori hari berikutnya. Efek samping yang paling umum adalah mual. pusing. Zolpidem tidak mengubah arsitektur tidur. Ia merupakan hipnotik yang paling sering diresepkan di Amerika Serikat dan Eropa. dan Pengobatan ~ 10 . dan dapat diberikan dalam dosis 15 sampai 30 mg pada malam hari. Obat ini membawa risiko yang sama seperti BZD. kerusakan paru akut.