Insomnia pada Usia Lanjut: Penyebab, Pendekatan, dan Pengobatan Nabil S. Kamel, MD, a,b Julie K.

Gammack, MD a,b a Division of Geriatric Medicine, Saint Louis University Health Sciences Center, b GRECC, St. Louis VA Medical Center, St. Louis, Mo. ABSTRAK Insomnia adalah masalah umum dalam kehidupan akhir. Masalah tidur pada usila sering keliru dianggap sebagai bagian normal dari penuaan. Insomnia, gangguan tidur yang paling umum, adalah laporan subjektif atas tidur kurang atau tak-menyegarkan meskipun peluang cukup untuk tidur. Terlepas dari kenyataan bahwa lebih dari 50% dari usia lanjut dengan insomnia, itu biasanya tak-dikelola, dan intervensi nonfarmakologis kurang dimanfaatkan oleh praktisi kesehatan. Artikel ini akan meninjau penyebab insomnia pada usila, pendekatan untuk evaluasi pasien, dan pengobatan nnonfarmakologis dan farmakologis atas insomnia. © 2006 Elsevier Inc. Hak cipta dilindungi Undang-Undang KATA KUNCI: Tidur; Usia Lanjut; Insomnia Insomnia adalah laporan subjektif atas tidur kurang atau tak-menyegarkan meskipun peluang cukup untuk tidur. Foley dkk. melaporkan insidensi tahunan insomnia pada sekitar 5% pada usia lanjut. Insidensi keseluruhan insomnia adalah serupa pada lakilaki dan perempuan, tetapi lebih tinggi di antara pria 85 tahun dan lebih tua. Pendapatan lebih rendah, pendidikan lebih rendah, dan menjadi seorang janda dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk insomnia. Prevalensi insomnia dilaporkan dalam daerah dari Amerika Serikat dan di negara lain adalah serupa dan berkisar antara 30% dan 60%. FISIOLOGI Dua faktor utama mengendalikan kebutuhan fisiologis untuk tidur: kuantitas total tidur (rata-rata 8 jam tidur setiap periode 24-jam) dan irama sirkadian harian kantuk dan kewaspadaan. Persyaratan dan pola tidur berubah sepanjang hidup, tapi masalah tidur pada usia lanjut bukan merupakan bagian normal dari penuaan. Apakah usia lanjut perlu tidur kurang atau tidak dapat mendapatkan tidur yang mereka perlukan, memerlukan penelitian yang sedang berlangsung. Saat ini tidak ada patokan emas untuk berapa banyak tidur yang normal pada usia lanjut tetapi berdasarkan persepsi Insomnia pada Usila: Penyebab, Pendekatan, dan Pengobatan ~ 1 pasien dan dampak pada status fungsional. Pernyataan konsensus Institut Nasional Kesehatan baru-baru ini menuju diagnosis, risiko, konsekuensi, dan pengobatan insomnia kronis pada usia lanjut. American Academy of Sleep Medicine juga telah menerbitkan beberapa pedoman praktek untuk evaluasi dan pengelolaan insomnia. Secara umum, ada sedikit bukti berkualitas tinggi untuk membimbing praktisi dalam perawatan orang dewasa dengan insomnia. ARSITEKTUR TIDUR Gerak maju tidur melintasi malam disebut arsitektur tidur, dan ditampilkan sebagai

Kantuk siang hari dapat dievaluasi dengan menggunakan Uji Latensi Tidur Multipel. tahap 3 dan 4 disebut tidur delta atau tidur gelombang lambat (TGL). · Gangguan tidur pada usia lanjut dihubungkan dengan penurunan memori. dan kelelahan kronis. tetapi latensi tidur adalah secara signifikan menurun. Perubahan fisiologis alami pada irama sirkadian mempengaruhi banyak usia lanjut untuk pergi tidur lebih awal dan bangun lebih awal. tidur waktu tidur total dan keefisienan tidur terkurangi. Tahap 1 sampai 4 merupakan gerakan mata tak-cepat (non-REM). menunjukkan bahwa usia lanjut lebih mengantuk daripada populasi muda. Tidur siang hari yang berlebihan akhirnya bisa menyebabkan pembalikan siklus tidur-bangun. konsentrasi terganggu. Pengawitan tidur lebih sulit. Arsitektur tidur terdiri dari 3 segmen. lamanya tidur REM cenderung lebih diawetkan. dan penyakit medis kronis menyumbangkan insomnia pada usia lanjut. Usia lanjut merasakannya lebih sulit untuk tetap terjaga di siang hari. Segmen pertama meliputi tidur ringan (tahap 1 dan 2). Dengan menua. jatuh. Baik frekuensi dan lamanya tidur siang hari meningkatkan.histogram atau hipnogram tidur. Biasanya. . Skala kantuk Epworth merupakan alat skrining yang membantu lainnya. Faktor-faktor ini dapat menyumbang kemerosotan pada kualitas tidur dan tidur total kurang. kondisi lingkungan. Pasien dapat melaporkan pembalikan siang-malam. termasuk periode tidur REM. gelombang delta atau TGL menurun. dan kinerja fungsional terganggu. Segmen tidur ketiga. subyek berputar melalui tahap tidur non-REM dan REM dengan periode 90 sampai 120 menit. dan segmen kedua termasuk tidur dalam (tahap 3 dan 4). fragmentasi tidur meningkat. dan lebih banyak waktu yang dihabiskan di tempat tidur terjaga setelah selesai. Secara keseluruhan. Tahap 3 dan 4 umumnya diamati selama paruh pertama periode tidur. TGL diyakini menjadi bagian yang paling menyegarkan dari tidur. SIGNIFIKANSI KLINIS · Perubahan fisiologis atas penuaan. Arsitektur Tidur pada Usia Lanjut Arsitektur tidur berubah secara signifikan pada individu usia lanjut sehat (Gambar 1). meskipun peningkatan lamanya relatif kecil dibandingkan dengan peningkatan yang substansial dalam frekuensi tidur. Hal tersebut menyumbangkan peningkatan risiko kecelakaan. Pendekatan. · Kebanyakan obat tradisional yang untuk mengobati insomnia dihubungkan dengan efek samping yang mengkhawatirkan pada penduduk usia lanjut. di mana tidur tidak mulai sampai fajar dan kemudian berlanjut sampai sore hari. dan tidur REM terjadi paling sering pada paruh kedua. Tindakan tidur higienis harus tidur dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama. dan Pengobatan ~ 2 untuk jatuh tidur selama 4 sampai 5 periode 20-menit sepanjang hari. yang mengukur kemampuan subjek Insomnia pada Usila: Penyebab.

Direproduksi dengan izin dari edisi 1999 Dokter Keluarga Amerika. dan Pengobatan ~ 3 PENYEBAB Insomnia diklasifikasikan sebagai sementara (tidak lebih dari beberapa malam). angina malam hari Paru: penyakit paru obstruktif kronik. kondisi menyakitkan lainnya Jantung pembuluh darah: gagal jantung. Insomnia sementara atau akut biasanya terjadi pada orang yang tidak memiliki riwayat gangguan tidur dan sering berhubungan dengan penyebab yang dapat di dentifikasi. penggunaan tempat tidur dini. Tabel 1. sesak napas malam hari. makan berat. sembelit. gangguan kejang Psikiatri penyakit: kecemasan. dan kronis (lebih dari 3-4 minggu). dan lingkungan dan berbagai obat-obatan. Insomnia kronis atau jangkapanjang dapat dikaitkan dengan berbagai dasar kondisi medis. membaca dan menonton televisi). Penyebab Insomnia Kronis 1) Gangguan tidur spesifik primer: Gangguan irama sirkadian: 1) Sindrom fase tidur lanjut 2) Sindrom fase tidur terlambat Apnea tidur (obstruktif. penyakit Alzheimer. penyakit Parkinson. obatobatan. Hak cipta dilindungi Undang-Undang. rinitis alergi (sumbatan hidung) Gastrointestinal: penyakit refluks gastroesofageal. penyakit tukak lambung. depresi. inkontinensia Sistem saraf pusat: strok. perilaku. Perubahan tidur pada usia lanjut dibandingkan dengan orang dewasa muda. menggunakan tempat tidur untuk aktivitas lain (misalnya. atau campuran) Sindrom tungkai resah Gangguan gerak ekstremitas periodik (mioklonus malam) REM. akut (kurang dari 3-4 minggu). pusat. kurang . Insomnia pada Usila: Penyebab. Pencetus insomnia akut termasuk penyakit medis akut. nyeri muskuloskeletal. gangguan perilaku 2) Penyakit Fisik: Nyeri: artritis. pruritus ani Kemih: kencing malam dan retensi.Gambar 1. jet lag. demensia. psikosis. Hak Cipta © 1999 Akademi Dokter Keluarga Amerika. perubahan pada lingkungan tidur. dan stresor psikososial akut atau berulang. diare. delirium Pruritus Henti haid (semburat panas) 3) Perilaku: tidur siang. perumahsakitan. pengosongan kandung kemih tidak lengkap. Pendekatan.

Hal ini membuat peninggian tekanan darah dan konsentrasi protein C-reaktif sensitifitas tinggi. antidepresan. cemas. Studi menunjukkan bahwa kurang tidur usia muda. penurunan kognitif. dan gangguan kinerja dalam uji psikomotorik. penghambat H 2: simetidin Antikolinergik Alkohol Obat herbal Perangsang pencaharan REM : gerakan mata cepat. dan meningkatnya rasa lapar dan nafsu makan. penghambat selektif ambilan-kembali serotonin.olahraga. bangun awal pagi. kortikosteroid Antihistamin. dan gaya hidup bermalasan. kerja. penderita insomnia menjadi lebih tegang. laki-laki yang sehat terkait dengan menurunnya kadar leptin. meningkatnya kadar ghrelin. fenilpropanolamin. efedrin. kematian. Gangguan tidur juga dikaitkan dengan peningkatan risiko jatuh. yang prediktif kematian jantung-pembuluh darah. diuretik Antihipertensi: klonidin. Penderita insomnia bisa menjadi secara fisik dan mental kecapaian. dan tingkat kematian lebih tinggi. cemas. Kualitas tidur yang buruk dikaitkan dengan penurunan memori dan konsentrasi. fenitoin Insomnia pada Usila: Penyebab. amfetamin. Masalah tidur mungkin memiliki dampak negatif pada kualitas hidup yang terkait kesehatan dengan peningkatan risiko kecelakaan. dan kurangnya pajanan sinar matahari 5) Pengobatan: Stimulan sistem saraf pusat: sympathomimetics. dan Pengobatan ~ 4 Antidepresan: bupropion. tempat tidur tak nyaman. nikotin. Pendekatan. suhu ekstrim. metildopa. Sebagaimana pendekatan waktu tidur. dan pribadi. dan khawatir tentang masalah kesehatan. Lamanya tidur 6 jam atau kurang (bahkan setelah pengecualian pasien dengan insomnia) berhubungan dengan peningkatan prevalensi diabetes dan gangguan hasil tes toleransi glukosa. dan mudah tersinggung. kafein. PENDEKATAN INSOMNIA Langkah pertama dalam mengevaluasi masalah tidur pada usia lanjut (Tabel 2) adalah . venlafaksin Obat anti-Parkinsonian agen: levodopa Dekongestan: pseudoefedrin Bronkodilator: teofilin Jantung: penghambat-β. rasa tak enak. dan kantuk di siang hari yang berlebihan. 4) Lingkungan: suara. DAMPAK GANGGUAN TIDUR Gejala khas gangguan tidur pada usia lanjut termasuk kesulitan jatuh tertidur dan mempertahankan tidur. cahaya dan gangguan lainnya. dan kelelahan kronis.

waktu terbangun. Tabel 2. dan Pengobatan ~ 6 . Pendekatan. penggunaan alkohol.menetapkan bahwa orang tersebut benar-benar telah insomnia. pola. lamanya. dan Pengobatan ~ 5 pola tidur pasien akan sangat membantu untuk berpikir tentang kualitas. Insomnia bertepatan dengan pemasukan obat baru harus dikaitkan dengan obat tersebut yang sampai dibuktikan lain. dan keparahan) Evaluasi pola tidur / terjaga 24-jam Tinjau buku harian tidur 1 sampai 2-minggu Wawancara mitra tidur Periksa riwayat keluarga gangguan tidur Identifikasi penyebab Gangguan tidur primer Penyakit medis Penyakit kejiwaan Perilaku Lingkungan Pengobatan Evaluasi dampak pribadi dan sosial dari gangguan tidur Manajemen: Pemeriksaan fisik menyeluruh Penyelidikan laboratorium yang tepat Pengobatan Diskusikan harapan dengan pasien Efektif pengobatan atas masalah utama Tindakan higiene tidur Tindakan non farmakologis Intervensi farmakologis Rujuk ke spesialis tidur jika perlu Dalam mengambil riwayat medis dan pengobatan umum. Hal ini sering berguna untuk memiliki pasien yang buku catatan harian tidur lengkap 1 minggu 1 atau 2-minggu. jumlah terbangun. dokter harus mengidentifikasi kondisi dan obat-obatan yang diketahui terkait dengan tidur terganggu. Efek perancu potensial dari obat. obat-obatan (resep dan obat bebas). Langkah berikutnya adalah untuk menentukan gangguan tidur yang dominan. alkohol. dan waktu. Catatan ini harus menunjukkan tidur biasanya pasien. Pendekatan. lamanya. Ketika mempertimbangkan Insomnia pada Usila: Penyebab. Pendekatan ke Pasien Usia Lanjut dengan Insomnia Riwayat tidur: Pastikan bahwa pasien insomnia Identifikasi gejala (awitan. dan deskripsi lamanya dan kuantitas tidur setiap hari. dan penyalahgunaan zat harus dinilai pada semua pasien yang menyajikan dengan masalah tidur. tempo dan kuantitas makanan. olahraga. Insomnia pada Usila: Penyebab.

dan gangguan kualitas hidup. Dalam konseling insomniak. PENGOBATAN Tujuan terapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan meningkatkan kualitas hidup bagi pasien dan keluarga. pasien mungkin hanya perlu meyakinkan bahwa gejala tidak patologis atau merusak. seperti nyeri atau sesak napas. dan lingkungan tidur gelap juga dapat menyebabkan peningkatan dramatis dalam kualitas tidur. meningkatkan tingkat aktivitas pada sore atau awal malam (tidak dekat dengan waktu tidur) dengan berjalan atau berolahraga di luar ruangan Meningkatkan pajanan cahaya alami dan cahaya terang selama siang hari dan awal . harus dimulai dengan proses pengobatan penyakit utama. cacat. stimulan. ventilasi yang memadai. Intervensi non-farmakologis "higiene tidur" yang menargetkan sumber masalahnya masih dapat diimplementasikan pertama dalam situasi ini. Pengelolaan insomnia yang sekunder terhadap kesakitan medis. penyelidikan laboratorium termasuk fungsi tiroid. Penyesuaian dosis dan waktu pemberian obat juga dapat memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas tidur. Kendali suhu yang tepat. dan penurunan penggunaan perawatan kesehatan dan risiko kecelakaan. studi jantung-paru jika di ndikasikan. termasuk risiko depresi.Evaluasi lebih lanjut harus mencakup kondisi mental rinci dan pemeriksaan kejiwaan. panel kimia serum. Tindakan higiene tidur (Tabel 3) harus disesuaikan dan diterapkan untuk setiap pasien yang dievaluasi untuk gangguan tidur. dan obat lainnya Jika medis mampu. dan Pengobatan ~ 7 Tabel 3. Selanjutnya. dan harus dilanjutkan bahkan ketika obat diperlukan. dan penilaian lingkungan tidur. Insomnia pada Usila: Penyebab. Intervensi fisiologis seperti berjalan siang hari dengan pajanan waktu siang hari berjangka yang benar berguna untuk insomnia. dan intervensi non farmakologis kurang dimanfaatkan oleh praktisi perawatan kesehatan. Merujuk pasien ke spesialis tidur untuk evaluasi mungkin diperlukan. pengelolaan yang optimal dari insomnia dapat meningkatkan produktivitas pasien dan kognitif. alkohol. Non Farmakologis Insomnia biasanya tak terobati. Perawatan yang tepat insomnia memiliki potensi membalik morbiditas terkait insomnia. Jika minimal atau tidak ada gangguan dalam fungsi siang hari yang dilaporkan. rokok. Pendekatan. Tindakan higiene tidur Hindari dan meminimalkan penggunaan kafein. akan sangat membantu untuk menetapkan ekspektasi yang wajar dan menjelaskan bagaimana kecemasan berpartisipasi dalam lingkaran setan yang memperparah dan mempertahankan kondisi tersebut.

sedangkan teknik focus-perhatian (pelatihan citra. Prosedur relaksasi sangat cocok untuk individu dengan ketegangan dan kecemasan. Terapi kendali-rangsangan terdiri dari membatasi penggunaan kamar tidur untuk tidur dan aktivitas seksual sehingga waktu tidur yang akan dianggap sebagai waktu untuk tidur. dan Pengobatan ~ 8 . mediasi) dimaksudkan untuk menurunkan gairah kognitif pra-tidur. Terapi pembatasan-tidur digunakan ketika waktu yang berlebihan dihabiskan di tempat tidur. dan mengubah keyakinan disfungsional dan sikap yang bisa melanggengkan insomnia. batasi tidur siang batas untuk 1 tidur kurang dari 30 menit Periksa pengaruh obat terhadap tidur Pergi ke tempat tidur hanya bila mengantuk Mempertahankan suhu yang nyaman di kamar tidur Minimalkan ringan dan paparan kebisingan sebanyak mungkin Makan makanan ringan kalau lapar Hindari makanan berat pada waktu tidur Batasi cairan pada malam hari Buatlah jadwal teratur Istirahat dan pensiun pada saat yang sama setiap hari Makan dan olahraga pada jadwal rutin Manajemen stres-langkah: Toleransi sulit tidur sesekali Diskusikan kejadian yang kekhawatiran dan penuh stress secara cukup waktu sebelum waktu tidur Gunakan teknik relaksasi Terapi perilaku Terapi perilaku bertujuan mengubah kebiasaan tidur maladaptif. Pendekatan. Relaksasi otot progresif bertujuan untuk mengurangi gairah somatik. kendali rangsangan. dan terapi kognitif. Teknik ini di ndikasikan untuk pasien yang jadwal tidur-bangun tidak teratur atau yang terlibat dalam kegiatan yang bertentangan dengan tidur. Tujuan terapi kognitif Insomnia pada Usila: Penyebab.malam Hindari tidur siang. pembatasan tidur. mengurangi gairah otonom. Terapi membutuhkan 4 sampai 6 minggu untuk menimbulkan kehilangan tidur ringan yang meningkatkan kemampuan untuk jatuh tertidur dan tetap tidur. terutama setelah 2:00 siang. Intervensi perilaku termasuk terapi relaksasi.

01 untuk keduanya). dan peningkatan fungsi hari berikutnya. terutama dampak pada fungsi siang hari dan pada kualitas hidup pasien. Beberapa studi telah menunjukkan manfaat dari 60 sampai 120 menit perawatan cahaya buatan. Terapi cahaya-terang adalah cara yang efektif untuk membuat suatu siklus tidur-bangun sehat. Morin dkk 32 melakukan uji coba klinis secara acak. banyak pasien dapat memperoleh manfaat dari penggunaan jangka-panjang. praktek yang tidak membutuhkan dosis malam tetapi pemakaian obat dalam menanggapi terjadinya gejala. Hal ini sekarang sudah mapan bahwa irama sirkadian seseorang sangat dipengaruhi oleh paparan cahaya. bolehlah bangun. Penyerapan BZD tidak terpengaruh oleh penuaan. Pendekatan.5%) (P 0. Insomnia pada Usila: Penyebab. Benzodiazepines Benzodiazepin (BZD) memperbaiki insomnia dengan mengurangi tidur REM. Pemilihan obat harus didasarkan pada adanya dan keparahan gejala siang hari. Pewaktuan terapi cahaya tergantung pada pola gangguan siklus tidur-bangun. mandi. dan penghentian obat bertahap untuk mengurangi insomnia pantulan. menurunkan latensi tidur. Farmakologis Lima prinsip dasar yang menjadi ciri farmakoterapi rasional untuk insomnia: penggunaan dosis efektif terendah. pada kualitas tidur malam hari di keduanya individu sehat dan pikun. plasebo-dikendalikan atas 78 orang dewasa (rerata usia.adalah untuk memberikan jaminan kepada pasien yang tidur kurang dari 8 jam semalam tidak perlu tak-sehat dan tidak selalu menyebabkan konsekuensi dramatis keesokan harinya. Pasien harus memahami bahwa jika mereka tidak bisa tidur. biasanya beberapa hari. penurunan protein . Tindak lanjut menunjukkan bahwa perbaikan tidur adalah berkelanjutan dari waktu ke waktu lebih baik dengan terapi kognitif-perilaku. pemeliharaan tidur tanpa efek mabuk. 65 tahun) dengan insomnia kronis dan primer. dengan intensitas yang sesuai dari 60008000 LUX. karena itu mungkin sulit untuk menghentikan pengobatan setelah penggunaan jangka-panjang. Perjanjian harus dicapai pertama selama pengobatan dengan obat. Penurunan waktu bangun setelah awitan tidur adalah lebih besar dalam terapi kognitif-perilaku (55%) dibandingkan dengan temazepam (46. atau membaca dan kemudian kembali ke tempat tidur untuk upaya lain untuk tidur. Suatu meta-analisis perbandingan dari terapi farmakologis dan terapi perilaku menunjukkan hasil yang sama pengobatan jangkapendek insomnia primer. Pemakaian yang tepat adalah akut. Hasil farmakologis yang diharapkan meliputi peningkatan pengawitan tidur. peresepan obat jangka-pendek (penggunakan teratur untuk tidak lebih dari 3 sampai 4 minggu). penggunaan jangka-pendek (tidak lebih dari 2-3 minggu) dalam kombinasi dengan terapi perilaku. Namun. Terapi kognitif-perilaku dibandingkan dengan temazepam dan plasebo. dan Pengobatan ~ 9 Dengan pendekatan ini ada kurang potensial untuk penyalahgunaan karena lebih sedikit dosis obat yang diperlukan. Pengobatan dengan waktu-paruh eliminasi lebih pendek secara umum lebih dipilih untuk meminimalkan sedasi di siang hari. dan menurunkan terbangun malam hari. namun penurunan massa otot. penggunaan dosis berselang (2 sampai 4 kali seminggu).

Zolpidem tidak mengubah arsitektur tidur. dan kecelakaan mobil. Zolpidem dapat digunakan dalam insomnia awitaqn tidur. BZD sering menimbulkan efek mabuk. sedasi di siang hari. BZD pada awalnya sangat efektif dalam mendorong dan memperpanjang tidur. dan Pengobatan ~ 10 . Pendekatan. Kecelakaan lebih sering terjadi dengan bahan-bahan paruh-waktu lama atau pada pasien dengan gangguan tidur karena penggunaan jangka panjang. memiliki waktu paruh 8 sampai 25 jam. dan ditandai dengan perburukan tidur relatif terhadap garisdasar. dan depresi pernapasan. pusing. patah tulang pinggul. jatuh pusing.9 jam dan dapat diberikan dalam dosis 5 sampai 10 mg.5 sampai 2. BZD juga berkaitan dengan kecanduan. dan kantuk. Temazepam. Zolpidem ini memiliki toleransi baik pada usia lanjut. Insomnia pantulan dapat terjadi dalam 1 atau 2 minggu penggunaan. dan dapat diberikan dalam dosis 15 sampai 30 mg pada malam hari. termasuk ketergantungan dengan penggunaan lebih dari 4 minggu. Bahkan BZD kerja-pendek dapat mengganggu kinerja psikomotor dan memori hari berikutnya.plasma. dan peningkatan lemak tubuh yang terlihat pada usia lanjut mengakibatkan peningkatan konsentrasi obat tak-terikat dan peningkatan waktu paruh eliminasi obat. Ia dikontraindikasi pada gangguan pernapasan terkait tidur. kerusakan hati parah. kerusakan paru akut. Efek samping yang paling umum adalah mual. Ia memiliki waktu paruh singkat yang hanya setengah 2. namun toleransi berkembang pesat pada pemakaian ulangan. Obat-Obat Non-Benzodiazepin Zolpidem. Toleransi terhadap efek hipnotik BZD merupakan isu penting. Zolpidem adalah hipnotik yang mengikat secara selektif dengan subkelas omega-1 dari reseptor BZD di otak. Zolpidem Insomnia pada Usila: Penyebab. BZD yang biasa digunakan. Obat ini membawa risiko yang sama seperti BZD. digunakan dalam insomnia pemeliharaan tidur. Ia merupakan hipnotik yang paling sering diresepkan di Amerika Serikat dan Eropa. BZD kerja-panjang dengan demikian sebaiknya dihindari.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful