KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum wr. wb.

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat tuhan yang maha esa yang telah memberikan dan petunjuknya-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan makalah Praktik Dasar Keperawatan mengenai Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Makalah ini disusun berdasarkan Buku-buku tentang Dokumentasi

Keperawatan dan data-data yang kami dapatkan dari internet tentang Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Secara garis besar makalah ini menjelaskan tentang cara seorang perawat mendokumentasikan suatu tindakan yang dilakukan. Kami menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari kesempurnaan dan masih banyak mempunyai kekurangan, oleh karena itu kami sangat berterima kasih apabila ada kritik dan saran untuk perbaikan dan kemaslahatan makalah ini. Harapan kami, semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua. Wassalamu’alaikum wr. wb.

Penulis

Kelompok IV

● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 1

........... E...................... DAFTAR ISI.......................................................DAFTAR ISI KATA PENGANTAR........................................... G................................................. F...................................................................... Evaluasi Pascapemulangan................ H..................... C............... Dokumentasi Penyuluhan Pasien............ B.. 1 2 3 3 5 10 12 12 13 13 14 15 16 ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 2 .... Metode Evaluasi Pencatatan...................... Hasil Yang Didokumentasikan........... Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan.................................... DAFTAR PUSTAKA.......................................................... Cara Pendokumentasian Hasil...................... D................................................................................................. Tempat Pendokumentasian Hasil................................................................................................................ PEMBAHASAN.......................................... A.......................................... Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi.................................................................................... KESIMPULAN....................................................

PEMBAHASAN A. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 3 . memodifikasi atau menghentikan tindakan Keperawatan. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. respon klien untuk intervensi perawatan. 4. fase pengkajian proses Keperawatan. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua arti umum untuk semua perawat. Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi jika perlu. 3. melanjutkan. menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. Lebih lanjut. Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan Evaluasi. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan pada catatan penilaian ulang atau reformasi diagnosa perawatan. dan revisi rencana Keperawatan. Standar dokumentasi untuk Bagian III adalah terus mencatat pernyataan evaluasi perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan Keperawatan. Evaluasi adalah lngkah akhir dari proses keperawatan. 2. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah menggali. Komponen evaluasi dicatat untuk : 1. pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien.

Misalnya. Intervensi sesuai. Diagnosa Keperawatan dan diagnosa medis adalah benar. Pernyataan-pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin : 1. 3. tetapi intensitas intervensi harus ditingkatkan atau dikurangi. dan intervensinya dapat menyelesaikan masalah secara efektif. kemampuan klien untuk mengatur perwatan dirinya sendiri atau mengikuti intervensi yang diberikan kepada awal proses evaluasi. Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang direncanakan melalui pernyataan evaluasi. Penilaian tindakan Keperawatan memutuskan apakah : • • • • • Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih lama. 1. Intervensi memerlukan modifikasi Tipe intervensi yang berbeda diperlukan Hal-hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan mempengaruhi hasil. Diagnosa Keperawatan dan medis adalah benar. waktu kegiatan kearah pencapaian hasil perlu ditambah. klien belum puas dengan intervensi perencanaan perawatan. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan intervensi yang dipilih tidak membantu klien terhadap pencapaian hasil yang ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 4 . Namun.

Berpikir kritis dan penilaian klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan. standar perawatan/ pedoman praktik. Pernyataanpernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. sistem pencatatan. Faktor-faktor dari evaluasi formatif Frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut : Kebijakan. B. standar peraturan. lingkungan pelayan kesehatan. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 5 . dan intervensi Keperawatan. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan diagnosa dan memodifikasi intervensi. Pernyataan evaluasi sumatif Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu.diharapkan. Pernyataan evaluasi formatif Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analis terhadp klien terhadap respon langsung pada intervensi keperewatan. 2. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi Tipe-tipe pernyataan evaluasi adalah sebagai berikut : 1. diagnosis atau masalah Keperawatan. kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil.

• Sistem dan Format Pencatatan Sistem pencatatan yang digunakan oleh fasilitas menetapkan frekuensi perawat harus mendokumentasikan evaluasi. Suatu lembaga dapat memiliki kebijakan dokumentasi umum yang mengatur frekuensi evaluasi (misalnya kebutuhan yang mengharuskan rencana perawatan dievaluasi setiap jam. • Standar Peraturan Standar peraturan lembaga dapat juga digunakan untuk mengatur kerangka waktu evaluasi. Sebagai contoh. dan evaluasi (PIE) menganjurkan bahwa hash harus dievaluasi setiap 8 jam dan diringkas sekali per 24 jam. dan setiap minggu). • Standar perawatan dan pedoman praktik Standar perawatan dan pedoman praktik menjelaskan frekuensi untuk mengevaluasi hasil. intervensi. Kebijakan ini dapat ditetapkan dengan berbagai cara. Sebagai contoh. Format rekam medis juga mengatur frekuensi pencatatan hasil. setiap hari. pencatatan masalah. Sebagai contoh. Joint Commission’ mengharuskan lembaga pelayanan kesehatan agar menetapkan waktu untuk mengkaji ulang pasien dan mengevaluasi kemampuan pasien atau orang tertentu dalam melakukan aktivitas perawatan diri. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 6 .• Kebijakan Kebijakan lembaga pelayanan kesehatan mengatur frekuensi perawat dalam mendokumentasikan evaluasi perkembangan pasien. pedoman praktik untuk pengobatan gangguan integritas kulit menganjurkan perawat untuk mengevaluasi dan mendokumentasikan kondisi kulit pasien setiap 8 jam.

"pada saat pemulangan. biasanya menjadi kebutuhan yang paling mendesak. Respons yang sangat mempengaruhi kesejahteraan pasien mendapat prioritas paling tinggi. dan sirkulasi. seperti "dalam 24 jam". seperti. eliminasi. intervensi keperawatan mengauskultasi bunyi napas setiap jam dinas mengindikasikan bahwa rekam medis harus berisi tentang penjelasan bunyi ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 7 . Kebutuhan-kebutuhan ini umumnya harus diatasi sebelum berfokus pada kebutuhan psikososial.• Masalah atau diagnosis Keperawatan Jenis masalah atau diagnosis Keperawatan dapat mempengaruhi frekuensi evaluasi. Frekuensi evaluasi akan bervariasi sesuai dengan perubahan kondisi pasien. • Kerangka Waktu Seperti yang telah didiskusikan pada kerangka waktu menginformasikan pada perawat kapan saatnya mengevaluasi hasil. Kerangka waktu juga dijelaskan pada alur kritis. selanjutnya dibuat diagnosis keperawatan baru. Hal-hat yang tercantum dalam kerangka waktu. Pada saat menetapkan diagnosis Keperawatan pasien. Kebutuhan fisiologis dasar pasien." merupakan panduan yang sangat berguna bagi perawat yang akan mengevaluasi hasil." atau "pada saat sesi penyuluhan ketiga. Misalnya. termasuk kebutuhan makanan. • Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan dapat menjelaskan seberapa sering status pasien harus dipantau atau dilakukan tindakan keperawatan lainnya. perawat mengidentifikasi masalah yang paling penting (berprioritas tinggi). udara.

2. Medicare (perencanaan asuransi negara federal) Kedua persyaratan ini memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang : 1. Tipe-tipe khusus dari evaluasi sumatif Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan. Pernyataan bahwa gips yang dipakai pasien terlalu ketat pada saat pemulangan. Secara internasional dua dari persyaratan-persyaratan ini : a. merupakan faktor penting pada kasus di Filadelfia: Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 8 . Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu ynag diperpanjang Meninggal Pada kasus ini. Perawat perlu menunjuk pada persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk dokumentasi sumatif.napas. Intervensi yang jelas dan spesifik. kesalahan pada evaluasi formatif dan sumatif sangat berpengaruh pada hasil (evaluasi yang tidak adekuat terhadap kondisi pasien). mempermudah pendokumentasian dengan menjelaskan tindakan keperawatan yang diharapkan. perawat perlu menulis tipe khusus dari evaluasi sumatif. 4. lain 3. Joint Commission on accreditation of Healt Care Agencies b.

yang terkadang sumber-sumber yang lain tidak ada. Ringkasan ini tidak berarti ringkasan perjalanan penyakit. Fellos dalam 2 minggu. klien sering kali menginginkan tujuan yang tidak mungkin. pengobatan. Data yang dikumpulkan untuk evaluasi dicatat sebagai bagian dari evaluasi dan biasanya sebelum pernyataan ringkasan. dan pemeriksaan tindak lanjut Gambar 5-3). kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. untuk memastikan bahwa semua langkah yang tepat telah selesai dilakukan. Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan merupakan dua langkah penting dalam pencatatan evaluasi. Lembar penyuluhan pasien sering digabungkan dengan ringkasan status pemulangan untuk menciptakan format yang efisien. Laporan tersebut harus mencakup catatan bahwa instruksi ini diberikan pada pasien atau terdapat tempat untuk tanda tangan pasien yang mengonfirmasi bahwa instruksi tersebut telah diterima dan dipahami. Ringkasan pemulangan dipakai di beberapa fasilitas dan digunakan untuk mendokumentasikan penyelesaian proses pemulangan. Dalam banyak kasus. “Biasanya format tersebut mempunyai dua salinan: satu untuk pasien dan satu untuk rekam medis. Ringkasan ini dirancang sebagai daftar periksa cepat dan disediakan ruang untuk memberi keterangan tentang hal-hal yang signifikan. aktivitas.• Ringkasan Pemulangan. obat-obatan. 2. Perawat perlu ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 9 . Lembar instruksi pemulangan berisi daftar instruksi-instruksi pemulangan untuk diet. misalnya. Informasi pemeriksaan tindak lanjut harus menjelaskan siapa petugas pelayanan kesehatan yang akan memeriksa dan kapan pasien harus diperiksa. • Lembar Instruksi Pemulangan. "pasien harus bertemu dengan dr. Langkah-langkah penting dalam pencatatan evaluasi 1.

kesedaran faktor lingkunngan. Data ini dapat membantu perawat untuk menilai respon klien terhadap suatu intervensi bersamasama di catat dengan dokumentasi intervensi. Selain itu. Teknik injeksi dan ganti balutan). Metode evaluasi yang dijelaskan pada kotak 5-3 akan membantu perawat menentukan terjadi tidaknya pembelajaran dari penyuluhan yang dilakukan : • Demonstrasi ulang merupakan cara yang paling bermanfaat dalam mengevaluasi keterampilan psikomotor (msl. Metode Evaluasi Pencatatan Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan. Abdomen bagian bawah kembung. hasil yang didapat urine keruh. Catheter dipasang dengan sistem steril dan di amankan dengan plester L dengan kuat. Evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan kemajuan. C. kuning. terutama ternsper atau proses pelaksanaan. Faktor-faktor ini sangat berarti selama evaluasi dan diidentivikasikan dalam fase penilaian proses keperawatan. sosial. Demonstrasi ulang memberi umpan balik pada perawat dan memungkinkan dilakukannya koreksi terhadap kesalahan-kesalahan pasien ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 10 . tidak ada rasa nyaman. dan dukungan keluarga. Urinary meatus membengkak dan memerah. tidak bisa buang air kecil selama 6 jam. 3. direvisi dalam perencanaan perawatan atau dimasukkan pada ”ringkasan” khusus dalam pelaksanaan bentuk perencanaan.membantu klien memformulasikan dan mengadaptasikan dengan harapan dan tujuan yang dapat dilakukan. Catheter Foley dimasukkan dengan menggunakan teknik steril.

5.• Tes tertulis merupakan menjadi hal yang menakutkan bagi beberapa pasien dan tidak berguna bagi pasien yang keterampilan membaca dan kosakatanya kurang (kecuali jika tes tersebut ditulis dalam istilah sederhana) • Diskusi. atau dipulangkan. 2. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah ke fasilitas lain. bermain peran dan sikap yang diekspresikan melalui perilaku yang dapat dijadikan petunjuk untuk pembelajaran. • Penyelesaian masalah dan stimulasi. yang memungkinkan perawat untuk mengoreksi kesalahan konsep yang terjadi pada pasien dan mengevaluasi ingatan pasien • Observasi perilaku dan nonverbal. Sebelum kesimpulan dicatat dengan data yang mendukung penilaian perawat. 4. Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan di identifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. Pedoman untuk Pencatatan Pernyataan Evaluasi 1. 3. yaitu melibatkan pasien dengan situasi teoritis dan memintanya untuk menggambarkan cara menangani situasi tersebut. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan. Mengikuti dokumentasi interpensi perawat dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. • Kuisioner digunakan untuk mengevaluasi perubahan sikap pasien (msl. peningkatan rasa percaya diri pasien) dan untuk memberi umpan balik bagi instruktur yang memberikan penyuluhan. yaitu meminta pasien untuk mengingat kembali apa yang telah diajarkan kepadanya. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 11 .

Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. Beberapa hal yang semakin mempersulit pengukuran hasil. Cara Pendokumentasian Hasil Catatan perkembangan mendokumentasikan status pasien berkaitan dengan hasil yang diharapkan. Berikut ini adalah beberapa konsep yang biasanya terdapat pada catatan perkembangan. D. Komunikasi antar lembaga (msl. hasil dapat diukur pada tingkat dan tujuan yang berbeda. Antara fasilitas rumah perawatan dan fasilitas perawatan akut). yang tidak memungkinkan dilakukannya pengukuran hasil jangka panjang. Dokumentasi yang sistemati berkaitan dengan pencapaian hasil. Persetujuan tentang penetapan hasil yang tepat. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk merubah kondisi klien.6. antara lain adalah kurangnya hal-hal berikut : • • • • Persetujuan mengenai rangkaian unsur umum yang digunakan untuk membuat data dasar guna pengukuran hasil. Hasil yang Didokumentasikan Hasil termasuk bagian dari satu atau lebih domain yang tercantum pada Kotak 5-1. Respons pasien dibandingkan dengan hasil yang sudah ditentukan pada rencana perawatan. E. termasuk contoh keterangan evaluatif: ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 12 .

terutama yang mempengaruhi rencana pemulangan (misalnya Tidak mampu mandi sendiri karena adanya kelemahan di sisi kiri tubuh. Tempat Pendokumentasian Hasil Evaluasi perkembangan. unit prosedur medis.• • Perkembangan kearah pencapaian hasil (misalnya “ insisi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi). “ atau” memerlukan alat bantu untuk berjalan ke kamar mandi”) • Respon terhadap diet atau perubahan diet (misalnya menghabiskan seluruh makanan cair: menyatakan bahwa ia lapar dan menginginkan makanan yang lebih padat) F. Respon terhadap obat-obat (misalnya “menyatakan bahwa nyeri bernyeri berkurang 45 menit setelah injeksi morfin “ atau” muntah berkurang 1 jam setelah meminimum Compazine {proklorperazin}). Toleransi terhadap pengobatan atau perubahan posisi (misalnya “tidak mampu menoleransi jika bagian kepala dari tempat tidur diturunkan dari 95 derajat menjadi 45 derajat. • • Respon perubahan aktivitas (misalnya “ mampu berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi tanpa mengalami dispnea). Evaluasi Pascapemulangan Di beberapa fasilitas kesehatan. G. sering dilakukan pendokumentasian melalui telepon dari fasilitas tersebut pada pasien untuk mengevaluasi keadaannya. napas menjadi sesak. Hal ini dapat dilakukan di UGD. atau di unit hasil didokumentasikan dalam lembar alur dan catatan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 13 . “atau” mengeluh nyeri pada saat pemasangan kateter Foley) • Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari. bagian bedah rawat jalan.

Perawat juga sering mencantumkan informasi mengenai kepuasan pasien berada di suatu unit kedalam format tersebut. Jika evaluasi penyuluhan yang diberikan tidak efektif. Dokumentasi Penyuluhan Pasien Perawat harus spesifik menggambarkan apa yang telah diajarkan pada pasien dan harus mencakup eva-luasi pembelajaran. Upaya untuk mengajarkan pasien mungkin saja tidak berhasil karena beberapa alasan. Setiap upaya yang dilakukan untuk menghubungi pasien harus didokumentasikan untuk menunjukkan bahwa upaya tersebut memang sudah benar-benar dilakukan. dan apa rencana perawat selanjutnya atau yang sudah dilakukan berkaitan dengan hal tersebut. yaitu : bagaimana perawat menentukan proses penyuluhan tersebut tidak berhasil. Format biasanya terdiri dari serangkaian pertanyaan mengenai status pasien dan terdapat bagian untuk menuliskan instruksi yang telah diberikan. maka ada tiga unsur yang harus dimasukkan atau catatan penyuluhan pasien. Kebijakan harus menyatakan upaya-upaya yang harus dilakukan untuk menghubungi pasien sebelum akhirnya menyerah. Mengapa perawat berpendapat bahwa proses tersebut gagal. Tidak adanya laporan mengenai panggilan telepon tindak lanjut didalam rekam medis dapat diinterpretasikan tidak melakukan panggilan telepon tersebut. H.lainnya. Langkah-langkah dokumentasi penyuluhan pasien : • • Buat kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari deskripsi kerja perawat Masukan kegiatan penyuluhan pasien sebagai faktor yang mempengaruhi peningkatan jasa dan jabatan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 14 .

standar peraturan.• • • • • Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui aktivitas perbaikan mutu Masukkan kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari setandar praktik Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui perhatian administratif terhadap pendokumentasian. kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil. diagnosis atau masalah Keperawatan. KESIMPULAN Evaluasi. Tipe evaluasi dibagi 2 yaitu Evaluasi Formatif adalah frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut : Kebijakan. dan Evaluasi Sumatif adalah Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataanpernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 15 . lingkungan pelayan kesehatan. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. dan intervensi Keperawatan. Perbaiki format dokumentasian untuk memberi penekanan pada penyuluhan Fokus pengembangan dan pendidikan staf pada penyuluhan pasien. menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. fase pengkajian proses Keperawatan. standar perawatan/ pedoman praktik. sistem pencatatan.

Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi. Evaluasi Pascapemulangan. Berpikir kritis dan penilaian klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. Hasil Yang Didokumentasikan. Dokumentasi Penyuluhan Pasien ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 16 . Cara Pendokumentasian Hasil. Tempat Pendokumentasian Hasil.dalam hasil yang diharapkan. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan bibagi atas Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Metode Evaluasi Pencatatan.