KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum wr. wb.

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat tuhan yang maha esa yang telah memberikan dan petunjuknya-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan makalah Praktik Dasar Keperawatan mengenai Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Makalah ini disusun berdasarkan Buku-buku tentang Dokumentasi

Keperawatan dan data-data yang kami dapatkan dari internet tentang Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Secara garis besar makalah ini menjelaskan tentang cara seorang perawat mendokumentasikan suatu tindakan yang dilakukan. Kami menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari kesempurnaan dan masih banyak mempunyai kekurangan, oleh karena itu kami sangat berterima kasih apabila ada kritik dan saran untuk perbaikan dan kemaslahatan makalah ini. Harapan kami, semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua. Wassalamu’alaikum wr. wb.

Penulis

Kelompok IV

● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 1

......... Metode Evaluasi Pencatatan...................................................................................................................... 1 2 3 3 5 10 12 12 13 13 14 15 16 ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 2 ............... D............... Cara Pendokumentasian Hasil.............................. PEMBAHASAN................... C........................................... H..................................................................................................... Evaluasi Pascapemulangan................ DAFTAR ISI.............................................................................. Tempat Pendokumentasian Hasil......................................................................DAFTAR ISI KATA PENGANTAR................... F............. G............................................................................................. DAFTAR PUSTAKA.. Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan......... KESIMPULAN........ A..................... Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi................. B... Hasil Yang Didokumentasikan.... E....................................... Dokumentasi Penyuluhan Pasien............................................................................................................................................................

fase pengkajian proses Keperawatan. menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua arti umum untuk semua perawat. memodifikasi atau menghentikan tindakan Keperawatan.PEMBAHASAN A. pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien. dan revisi rencana Keperawatan. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan pada catatan penilaian ulang atau reformasi diagnosa perawatan. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi jika perlu. Evaluasi adalah lngkah akhir dari proses keperawatan. 2. 3. Komponen evaluasi dicatat untuk : 1. Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan Evaluasi. melanjutkan. respon klien untuk intervensi perawatan. Standar dokumentasi untuk Bagian III adalah terus mencatat pernyataan evaluasi perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan Keperawatan. 4. Lebih lanjut. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah menggali. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 3 .

Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang direncanakan melalui pernyataan evaluasi. dan intervensinya dapat menyelesaikan masalah secara efektif. Intervensi sesuai.Misalnya. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan intervensi yang dipilih tidak membantu klien terhadap pencapaian hasil yang ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 4 . kemampuan klien untuk mengatur perwatan dirinya sendiri atau mengikuti intervensi yang diberikan kepada awal proses evaluasi. tetapi intensitas intervensi harus ditingkatkan atau dikurangi. Namun. Diagnosa Keperawatan dan medis adalah benar. 1. Pernyataan-pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin : 1. klien belum puas dengan intervensi perencanaan perawatan. Intervensi memerlukan modifikasi Tipe intervensi yang berbeda diperlukan Hal-hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan mempengaruhi hasil. Penilaian tindakan Keperawatan memutuskan apakah : • • • • • Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih lama. Diagnosa Keperawatan dan diagnosa medis adalah benar. 3. waktu kegiatan kearah pencapaian hasil perlu ditambah.

standar perawatan/ pedoman praktik. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. lingkungan pelayan kesehatan. B. Pernyataan evaluasi formatif Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analis terhadp klien terhadap respon langsung pada intervensi keperewatan. kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil. Faktor-faktor dari evaluasi formatif Frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut : Kebijakan. Berpikir kritis dan penilaian klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan diagnosa dan memodifikasi intervensi. diagnosis atau masalah Keperawatan. Pernyataan evaluasi sumatif Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. dan intervensi Keperawatan. sistem pencatatan. 2.diharapkan. Pernyataanpernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 5 . Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi Tipe-tipe pernyataan evaluasi adalah sebagai berikut : 1. standar peraturan.

Suatu lembaga dapat memiliki kebijakan dokumentasi umum yang mengatur frekuensi evaluasi (misalnya kebutuhan yang mengharuskan rencana perawatan dievaluasi setiap jam. Sebagai contoh. • Sistem dan Format Pencatatan Sistem pencatatan yang digunakan oleh fasilitas menetapkan frekuensi perawat harus mendokumentasikan evaluasi. Joint Commission’ mengharuskan lembaga pelayanan kesehatan agar menetapkan waktu untuk mengkaji ulang pasien dan mengevaluasi kemampuan pasien atau orang tertentu dalam melakukan aktivitas perawatan diri. pencatatan masalah. setiap hari. intervensi. Format rekam medis juga mengatur frekuensi pencatatan hasil. dan evaluasi (PIE) menganjurkan bahwa hash harus dievaluasi setiap 8 jam dan diringkas sekali per 24 jam. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 6 . • Standar perawatan dan pedoman praktik Standar perawatan dan pedoman praktik menjelaskan frekuensi untuk mengevaluasi hasil. • Standar Peraturan Standar peraturan lembaga dapat juga digunakan untuk mengatur kerangka waktu evaluasi. dan setiap minggu). Sebagai contoh. Sebagai contoh. Kebijakan ini dapat ditetapkan dengan berbagai cara. pedoman praktik untuk pengobatan gangguan integritas kulit menganjurkan perawat untuk mengevaluasi dan mendokumentasikan kondisi kulit pasien setiap 8 jam.• Kebijakan Kebijakan lembaga pelayanan kesehatan mengatur frekuensi perawat dalam mendokumentasikan evaluasi perkembangan pasien.

perawat mengidentifikasi masalah yang paling penting (berprioritas tinggi). intervensi keperawatan mengauskultasi bunyi napas setiap jam dinas mengindikasikan bahwa rekam medis harus berisi tentang penjelasan bunyi ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 7 . • Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan dapat menjelaskan seberapa sering status pasien harus dipantau atau dilakukan tindakan keperawatan lainnya. eliminasi. Respons yang sangat mempengaruhi kesejahteraan pasien mendapat prioritas paling tinggi. • Kerangka Waktu Seperti yang telah didiskusikan pada kerangka waktu menginformasikan pada perawat kapan saatnya mengevaluasi hasil." atau "pada saat sesi penyuluhan ketiga. seperti. selanjutnya dibuat diagnosis keperawatan baru. Pada saat menetapkan diagnosis Keperawatan pasien. "pada saat pemulangan. Kebutuhan fisiologis dasar pasien. biasanya menjadi kebutuhan yang paling mendesak. Hal-hat yang tercantum dalam kerangka waktu. Kebutuhan-kebutuhan ini umumnya harus diatasi sebelum berfokus pada kebutuhan psikososial. udara. dan sirkulasi. Misalnya. termasuk kebutuhan makanan. Frekuensi evaluasi akan bervariasi sesuai dengan perubahan kondisi pasien." merupakan panduan yang sangat berguna bagi perawat yang akan mengevaluasi hasil.• Masalah atau diagnosis Keperawatan Jenis masalah atau diagnosis Keperawatan dapat mempengaruhi frekuensi evaluasi. Kerangka waktu juga dijelaskan pada alur kritis. seperti "dalam 24 jam".

Pernyataan bahwa gips yang dipakai pasien terlalu ketat pada saat pemulangan. Medicare (perencanaan asuransi negara federal) Kedua persyaratan ini memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang : 1. Joint Commission on accreditation of Healt Care Agencies b. Secara internasional dua dari persyaratan-persyaratan ini : a. 4.napas. Intervensi yang jelas dan spesifik. perawat perlu menulis tipe khusus dari evaluasi sumatif. Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu ynag diperpanjang Meninggal Pada kasus ini. Tipe-tipe khusus dari evaluasi sumatif Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan. mempermudah pendokumentasian dengan menjelaskan tindakan keperawatan yang diharapkan. Perawat perlu menunjuk pada persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk dokumentasi sumatif. kesalahan pada evaluasi formatif dan sumatif sangat berpengaruh pada hasil (evaluasi yang tidak adekuat terhadap kondisi pasien). 2. lain 3. merupakan faktor penting pada kasus di Filadelfia: Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 8 .

2. • Lembar Instruksi Pemulangan. Langkah-langkah penting dalam pencatatan evaluasi 1. untuk memastikan bahwa semua langkah yang tepat telah selesai dilakukan. aktivitas. “Biasanya format tersebut mempunyai dua salinan: satu untuk pasien dan satu untuk rekam medis. obat-obatan. klien sering kali menginginkan tujuan yang tidak mungkin. Lembar penyuluhan pasien sering digabungkan dengan ringkasan status pemulangan untuk menciptakan format yang efisien. dan pemeriksaan tindak lanjut Gambar 5-3).• Ringkasan Pemulangan. "pasien harus bertemu dengan dr. yang terkadang sumber-sumber yang lain tidak ada. Informasi pemeriksaan tindak lanjut harus menjelaskan siapa petugas pelayanan kesehatan yang akan memeriksa dan kapan pasien harus diperiksa. Lembar instruksi pemulangan berisi daftar instruksi-instruksi pemulangan untuk diet. Ringkasan pemulangan dipakai di beberapa fasilitas dan digunakan untuk mendokumentasikan penyelesaian proses pemulangan. misalnya. Perawat perlu ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 9 . Fellos dalam 2 minggu. Laporan tersebut harus mencakup catatan bahwa instruksi ini diberikan pada pasien atau terdapat tempat untuk tanda tangan pasien yang mengonfirmasi bahwa instruksi tersebut telah diterima dan dipahami. Ringkasan ini dirancang sebagai daftar periksa cepat dan disediakan ruang untuk memberi keterangan tentang hal-hal yang signifikan. kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. Dalam banyak kasus. Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan merupakan dua langkah penting dalam pencatatan evaluasi. pengobatan. Data yang dikumpulkan untuk evaluasi dicatat sebagai bagian dari evaluasi dan biasanya sebelum pernyataan ringkasan. Ringkasan ini tidak berarti ringkasan perjalanan penyakit.

Urinary meatus membengkak dan memerah. Data ini dapat membantu perawat untuk menilai respon klien terhadap suatu intervensi bersamasama di catat dengan dokumentasi intervensi. C. Catheter dipasang dengan sistem steril dan di amankan dengan plester L dengan kuat. sosial.membantu klien memformulasikan dan mengadaptasikan dengan harapan dan tujuan yang dapat dilakukan. tidak ada rasa nyaman. kesedaran faktor lingkunngan. Demonstrasi ulang memberi umpan balik pada perawat dan memungkinkan dilakukannya koreksi terhadap kesalahan-kesalahan pasien ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 10 . direvisi dalam perencanaan perawatan atau dimasukkan pada ”ringkasan” khusus dalam pelaksanaan bentuk perencanaan. terutama ternsper atau proses pelaksanaan. Selain itu. Evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan kemajuan. Teknik injeksi dan ganti balutan). 3. hasil yang didapat urine keruh. dan dukungan keluarga. tidak bisa buang air kecil selama 6 jam. Metode Evaluasi Pencatatan Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan. Faktor-faktor ini sangat berarti selama evaluasi dan diidentivikasikan dalam fase penilaian proses keperawatan. Metode evaluasi yang dijelaskan pada kotak 5-3 akan membantu perawat menentukan terjadi tidaknya pembelajaran dari penyuluhan yang dilakukan : • Demonstrasi ulang merupakan cara yang paling bermanfaat dalam mengevaluasi keterampilan psikomotor (msl. kuning. Abdomen bagian bawah kembung. Catheter Foley dimasukkan dengan menggunakan teknik steril.

• Kuisioner digunakan untuk mengevaluasi perubahan sikap pasien (msl. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan. Pedoman untuk Pencatatan Pernyataan Evaluasi 1. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 11 . yang memungkinkan perawat untuk mengoreksi kesalahan konsep yang terjadi pada pasien dan mengevaluasi ingatan pasien • Observasi perilaku dan nonverbal. Mengikuti dokumentasi interpensi perawat dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. atau dipulangkan. 4. Sebelum kesimpulan dicatat dengan data yang mendukung penilaian perawat. 3. yaitu meminta pasien untuk mengingat kembali apa yang telah diajarkan kepadanya. yaitu melibatkan pasien dengan situasi teoritis dan memintanya untuk menggambarkan cara menangani situasi tersebut. 2. • Penyelesaian masalah dan stimulasi.• Tes tertulis merupakan menjadi hal yang menakutkan bagi beberapa pasien dan tidak berguna bagi pasien yang keterampilan membaca dan kosakatanya kurang (kecuali jika tes tersebut ditulis dalam istilah sederhana) • Diskusi. 5. Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan di identifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah ke fasilitas lain. peningkatan rasa percaya diri pasien) dan untuk memberi umpan balik bagi instruktur yang memberikan penyuluhan. bermain peran dan sikap yang diekspresikan melalui perilaku yang dapat dijadikan petunjuk untuk pembelajaran.

yang tidak memungkinkan dilakukannya pengukuran hasil jangka panjang. Cara Pendokumentasian Hasil Catatan perkembangan mendokumentasikan status pasien berkaitan dengan hasil yang diharapkan. Berikut ini adalah beberapa konsep yang biasanya terdapat pada catatan perkembangan. termasuk contoh keterangan evaluatif: ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 12 . Hasil yang Didokumentasikan Hasil termasuk bagian dari satu atau lebih domain yang tercantum pada Kotak 5-1. Respons pasien dibandingkan dengan hasil yang sudah ditentukan pada rencana perawatan. E. Antara fasilitas rumah perawatan dan fasilitas perawatan akut). Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. Beberapa hal yang semakin mempersulit pengukuran hasil.6. antara lain adalah kurangnya hal-hal berikut : • • • • Persetujuan mengenai rangkaian unsur umum yang digunakan untuk membuat data dasar guna pengukuran hasil. D. Persetujuan tentang penetapan hasil yang tepat. Komunikasi antar lembaga (msl. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk merubah kondisi klien. hasil dapat diukur pada tingkat dan tujuan yang berbeda. Dokumentasi yang sistemati berkaitan dengan pencapaian hasil.

Evaluasi Pascapemulangan Di beberapa fasilitas kesehatan. Toleransi terhadap pengobatan atau perubahan posisi (misalnya “tidak mampu menoleransi jika bagian kepala dari tempat tidur diturunkan dari 95 derajat menjadi 45 derajat. Respon terhadap obat-obat (misalnya “menyatakan bahwa nyeri bernyeri berkurang 45 menit setelah injeksi morfin “ atau” muntah berkurang 1 jam setelah meminimum Compazine {proklorperazin}). sering dilakukan pendokumentasian melalui telepon dari fasilitas tersebut pada pasien untuk mengevaluasi keadaannya. • • Respon perubahan aktivitas (misalnya “ mampu berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi tanpa mengalami dispnea). unit prosedur medis. terutama yang mempengaruhi rencana pemulangan (misalnya Tidak mampu mandi sendiri karena adanya kelemahan di sisi kiri tubuh. “atau” mengeluh nyeri pada saat pemasangan kateter Foley) • Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari. napas menjadi sesak. Hal ini dapat dilakukan di UGD. bagian bedah rawat jalan.• • Perkembangan kearah pencapaian hasil (misalnya “ insisi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi). “ atau” memerlukan alat bantu untuk berjalan ke kamar mandi”) • Respon terhadap diet atau perubahan diet (misalnya menghabiskan seluruh makanan cair: menyatakan bahwa ia lapar dan menginginkan makanan yang lebih padat) F. G. Tempat Pendokumentasian Hasil Evaluasi perkembangan. atau di unit hasil didokumentasikan dalam lembar alur dan catatan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 13 .

Jika evaluasi penyuluhan yang diberikan tidak efektif. Perawat juga sering mencantumkan informasi mengenai kepuasan pasien berada di suatu unit kedalam format tersebut. Upaya untuk mengajarkan pasien mungkin saja tidak berhasil karena beberapa alasan. yaitu : bagaimana perawat menentukan proses penyuluhan tersebut tidak berhasil.lainnya. Kebijakan harus menyatakan upaya-upaya yang harus dilakukan untuk menghubungi pasien sebelum akhirnya menyerah. maka ada tiga unsur yang harus dimasukkan atau catatan penyuluhan pasien. Mengapa perawat berpendapat bahwa proses tersebut gagal. Tidak adanya laporan mengenai panggilan telepon tindak lanjut didalam rekam medis dapat diinterpretasikan tidak melakukan panggilan telepon tersebut. Dokumentasi Penyuluhan Pasien Perawat harus spesifik menggambarkan apa yang telah diajarkan pada pasien dan harus mencakup eva-luasi pembelajaran. Setiap upaya yang dilakukan untuk menghubungi pasien harus didokumentasikan untuk menunjukkan bahwa upaya tersebut memang sudah benar-benar dilakukan. Format biasanya terdiri dari serangkaian pertanyaan mengenai status pasien dan terdapat bagian untuk menuliskan instruksi yang telah diberikan. dan apa rencana perawat selanjutnya atau yang sudah dilakukan berkaitan dengan hal tersebut. H. Langkah-langkah dokumentasi penyuluhan pasien : • • Buat kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari deskripsi kerja perawat Masukan kegiatan penyuluhan pasien sebagai faktor yang mempengaruhi peningkatan jasa dan jabatan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 14 .

diagnosis atau masalah Keperawatan. Perbaiki format dokumentasian untuk memberi penekanan pada penyuluhan Fokus pengembangan dan pendidikan staf pada penyuluhan pasien. Tipe evaluasi dibagi 2 yaitu Evaluasi Formatif adalah frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut : Kebijakan. menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil. lingkungan pelayan kesehatan. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. dan Evaluasi Sumatif adalah Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. KESIMPULAN Evaluasi. Pernyataanpernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 15 . fase pengkajian proses Keperawatan. dan intervensi Keperawatan. standar peraturan. sistem pencatatan.• • • • • Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui aktivitas perbaikan mutu Masukkan kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari setandar praktik Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui perhatian administratif terhadap pendokumentasian. standar perawatan/ pedoman praktik.

Metode Evaluasi Pencatatan. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan bibagi atas Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Berpikir kritis dan penilaian klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. Hasil Yang Didokumentasikan. Tempat Pendokumentasian Hasil. Dokumentasi Penyuluhan Pasien ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 16 . Evaluasi Pascapemulangan. Cara Pendokumentasian Hasil. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi.dalam hasil yang diharapkan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful