P. 1
Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

|Views: 224|Likes:
Published by Zam Azwar Annas

More info:

Published by: Zam Azwar Annas on Jul 21, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/05/2015

pdf

text

original

KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum wr. wb.

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat tuhan yang maha esa yang telah memberikan dan petunjuknya-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan makalah Praktik Dasar Keperawatan mengenai Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Makalah ini disusun berdasarkan Buku-buku tentang Dokumentasi

Keperawatan dan data-data yang kami dapatkan dari internet tentang Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Secara garis besar makalah ini menjelaskan tentang cara seorang perawat mendokumentasikan suatu tindakan yang dilakukan. Kami menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari kesempurnaan dan masih banyak mempunyai kekurangan, oleh karena itu kami sangat berterima kasih apabila ada kritik dan saran untuk perbaikan dan kemaslahatan makalah ini. Harapan kami, semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua. Wassalamu’alaikum wr. wb.

Penulis

Kelompok IV

● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 1

...... 1 2 3 3 5 10 12 12 13 13 14 15 16 ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 2 ............................................................................. Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan......................... B....................................................................................................................................................................................... KESIMPULAN............................................................................................... G.... D............................................... E............................................... Evaluasi Pascapemulangan..................................................... C......................................... Dokumentasi Penyuluhan Pasien.................. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi.......................................................................................................................... DAFTAR ISI.. PEMBAHASAN......... Metode Evaluasi Pencatatan.................... DAFTAR PUSTAKA................ Cara Pendokumentasian Hasil..................... Tempat Pendokumentasian Hasil.................................... A... F................ Hasil Yang Didokumentasikan........... H...........................DAFTAR ISI KATA PENGANTAR...................

Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah menggali. melanjutkan. Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi jika perlu. 4. Lebih lanjut. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. Standar dokumentasi untuk Bagian III adalah terus mencatat pernyataan evaluasi perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan Keperawatan. 3. Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan Evaluasi. dan revisi rencana Keperawatan. menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. memodifikasi atau menghentikan tindakan Keperawatan.PEMBAHASAN A. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan pada catatan penilaian ulang atau reformasi diagnosa perawatan. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua arti umum untuk semua perawat. fase pengkajian proses Keperawatan. pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 3 . Komponen evaluasi dicatat untuk : 1. 2. respon klien untuk intervensi perawatan. Evaluasi adalah lngkah akhir dari proses keperawatan.

1. Intervensi memerlukan modifikasi Tipe intervensi yang berbeda diperlukan Hal-hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan mempengaruhi hasil. 3. Namun. Diagnosa Keperawatan dan medis adalah benar. tetapi intensitas intervensi harus ditingkatkan atau dikurangi. Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang direncanakan melalui pernyataan evaluasi. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan intervensi yang dipilih tidak membantu klien terhadap pencapaian hasil yang ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 4 . Penilaian tindakan Keperawatan memutuskan apakah : • • • • • Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih lama. Pernyataan-pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin : 1. waktu kegiatan kearah pencapaian hasil perlu ditambah. klien belum puas dengan intervensi perencanaan perawatan. Intervensi sesuai. kemampuan klien untuk mengatur perwatan dirinya sendiri atau mengikuti intervensi yang diberikan kepada awal proses evaluasi. Diagnosa Keperawatan dan diagnosa medis adalah benar. dan intervensinya dapat menyelesaikan masalah secara efektif.Misalnya.

standar peraturan.diharapkan. Pernyataan evaluasi formatif Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analis terhadp klien terhadap respon langsung pada intervensi keperewatan. dan intervensi Keperawatan. standar perawatan/ pedoman praktik. Pernyataanpernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi Tipe-tipe pernyataan evaluasi adalah sebagai berikut : 1. B. kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan diagnosa dan memodifikasi intervensi. sistem pencatatan. 2. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 5 . lingkungan pelayan kesehatan. diagnosis atau masalah Keperawatan. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. Berpikir kritis dan penilaian klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan. Pernyataan evaluasi sumatif Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Faktor-faktor dari evaluasi formatif Frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut : Kebijakan.

pedoman praktik untuk pengobatan gangguan integritas kulit menganjurkan perawat untuk mengevaluasi dan mendokumentasikan kondisi kulit pasien setiap 8 jam. • Standar Peraturan Standar peraturan lembaga dapat juga digunakan untuk mengatur kerangka waktu evaluasi. Format rekam medis juga mengatur frekuensi pencatatan hasil. dan setiap minggu). Sebagai contoh. Sebagai contoh. Joint Commission’ mengharuskan lembaga pelayanan kesehatan agar menetapkan waktu untuk mengkaji ulang pasien dan mengevaluasi kemampuan pasien atau orang tertentu dalam melakukan aktivitas perawatan diri. Sebagai contoh. setiap hari. • Sistem dan Format Pencatatan Sistem pencatatan yang digunakan oleh fasilitas menetapkan frekuensi perawat harus mendokumentasikan evaluasi. Suatu lembaga dapat memiliki kebijakan dokumentasi umum yang mengatur frekuensi evaluasi (misalnya kebutuhan yang mengharuskan rencana perawatan dievaluasi setiap jam.• Kebijakan Kebijakan lembaga pelayanan kesehatan mengatur frekuensi perawat dalam mendokumentasikan evaluasi perkembangan pasien. • Standar perawatan dan pedoman praktik Standar perawatan dan pedoman praktik menjelaskan frekuensi untuk mengevaluasi hasil. intervensi. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 6 . Kebijakan ini dapat ditetapkan dengan berbagai cara. dan evaluasi (PIE) menganjurkan bahwa hash harus dievaluasi setiap 8 jam dan diringkas sekali per 24 jam. pencatatan masalah.

Kerangka waktu juga dijelaskan pada alur kritis. eliminasi. • Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan dapat menjelaskan seberapa sering status pasien harus dipantau atau dilakukan tindakan keperawatan lainnya. termasuk kebutuhan makanan. Frekuensi evaluasi akan bervariasi sesuai dengan perubahan kondisi pasien. • Kerangka Waktu Seperti yang telah didiskusikan pada kerangka waktu menginformasikan pada perawat kapan saatnya mengevaluasi hasil. seperti "dalam 24 jam". Hal-hat yang tercantum dalam kerangka waktu. Pada saat menetapkan diagnosis Keperawatan pasien. seperti." merupakan panduan yang sangat berguna bagi perawat yang akan mengevaluasi hasil. Misalnya. intervensi keperawatan mengauskultasi bunyi napas setiap jam dinas mengindikasikan bahwa rekam medis harus berisi tentang penjelasan bunyi ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 7 . Kebutuhan-kebutuhan ini umumnya harus diatasi sebelum berfokus pada kebutuhan psikososial. "pada saat pemulangan. Respons yang sangat mempengaruhi kesejahteraan pasien mendapat prioritas paling tinggi. udara. biasanya menjadi kebutuhan yang paling mendesak.• Masalah atau diagnosis Keperawatan Jenis masalah atau diagnosis Keperawatan dapat mempengaruhi frekuensi evaluasi. selanjutnya dibuat diagnosis keperawatan baru. Kebutuhan fisiologis dasar pasien. perawat mengidentifikasi masalah yang paling penting (berprioritas tinggi). dan sirkulasi." atau "pada saat sesi penyuluhan ketiga.

perawat perlu menulis tipe khusus dari evaluasi sumatif. merupakan faktor penting pada kasus di Filadelfia: Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 8 . Joint Commission on accreditation of Healt Care Agencies b. Perawat perlu menunjuk pada persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk dokumentasi sumatif. mempermudah pendokumentasian dengan menjelaskan tindakan keperawatan yang diharapkan. 2. Secara internasional dua dari persyaratan-persyaratan ini : a. 4. Pernyataan bahwa gips yang dipakai pasien terlalu ketat pada saat pemulangan. Tipe-tipe khusus dari evaluasi sumatif Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan.napas. Intervensi yang jelas dan spesifik. Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu ynag diperpanjang Meninggal Pada kasus ini. kesalahan pada evaluasi formatif dan sumatif sangat berpengaruh pada hasil (evaluasi yang tidak adekuat terhadap kondisi pasien). lain 3. Medicare (perencanaan asuransi negara federal) Kedua persyaratan ini memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang : 1.

• Lembar Instruksi Pemulangan. Informasi pemeriksaan tindak lanjut harus menjelaskan siapa petugas pelayanan kesehatan yang akan memeriksa dan kapan pasien harus diperiksa. kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. klien sering kali menginginkan tujuan yang tidak mungkin. "pasien harus bertemu dengan dr. Lembar instruksi pemulangan berisi daftar instruksi-instruksi pemulangan untuk diet. Ringkasan pemulangan dipakai di beberapa fasilitas dan digunakan untuk mendokumentasikan penyelesaian proses pemulangan. Ringkasan ini tidak berarti ringkasan perjalanan penyakit. Perawat perlu ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 9 . Dalam banyak kasus. Fellos dalam 2 minggu. Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan merupakan dua langkah penting dalam pencatatan evaluasi. Lembar penyuluhan pasien sering digabungkan dengan ringkasan status pemulangan untuk menciptakan format yang efisien. untuk memastikan bahwa semua langkah yang tepat telah selesai dilakukan. yang terkadang sumber-sumber yang lain tidak ada. obat-obatan. pengobatan. Laporan tersebut harus mencakup catatan bahwa instruksi ini diberikan pada pasien atau terdapat tempat untuk tanda tangan pasien yang mengonfirmasi bahwa instruksi tersebut telah diterima dan dipahami. Ringkasan ini dirancang sebagai daftar periksa cepat dan disediakan ruang untuk memberi keterangan tentang hal-hal yang signifikan. Data yang dikumpulkan untuk evaluasi dicatat sebagai bagian dari evaluasi dan biasanya sebelum pernyataan ringkasan.• Ringkasan Pemulangan. aktivitas. Langkah-langkah penting dalam pencatatan evaluasi 1. misalnya. dan pemeriksaan tindak lanjut Gambar 5-3). “Biasanya format tersebut mempunyai dua salinan: satu untuk pasien dan satu untuk rekam medis. 2.

terutama ternsper atau proses pelaksanaan. direvisi dalam perencanaan perawatan atau dimasukkan pada ”ringkasan” khusus dalam pelaksanaan bentuk perencanaan. Metode evaluasi yang dijelaskan pada kotak 5-3 akan membantu perawat menentukan terjadi tidaknya pembelajaran dari penyuluhan yang dilakukan : • Demonstrasi ulang merupakan cara yang paling bermanfaat dalam mengevaluasi keterampilan psikomotor (msl. Data ini dapat membantu perawat untuk menilai respon klien terhadap suatu intervensi bersamasama di catat dengan dokumentasi intervensi. 3. tidak bisa buang air kecil selama 6 jam. sosial. Abdomen bagian bawah kembung. kuning. Teknik injeksi dan ganti balutan). Catheter Foley dimasukkan dengan menggunakan teknik steril. Demonstrasi ulang memberi umpan balik pada perawat dan memungkinkan dilakukannya koreksi terhadap kesalahan-kesalahan pasien ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 10 . C. hasil yang didapat urine keruh. Faktor-faktor ini sangat berarti selama evaluasi dan diidentivikasikan dalam fase penilaian proses keperawatan.membantu klien memformulasikan dan mengadaptasikan dengan harapan dan tujuan yang dapat dilakukan. Selain itu. Catheter dipasang dengan sistem steril dan di amankan dengan plester L dengan kuat. Evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan kemajuan. kesedaran faktor lingkunngan. tidak ada rasa nyaman. Urinary meatus membengkak dan memerah. dan dukungan keluarga. Metode Evaluasi Pencatatan Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan.

Mengikuti dokumentasi interpensi perawat dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan. bermain peran dan sikap yang diekspresikan melalui perilaku yang dapat dijadikan petunjuk untuk pembelajaran. yang memungkinkan perawat untuk mengoreksi kesalahan konsep yang terjadi pada pasien dan mengevaluasi ingatan pasien • Observasi perilaku dan nonverbal. Sebelum kesimpulan dicatat dengan data yang mendukung penilaian perawat. Pedoman untuk Pencatatan Pernyataan Evaluasi 1. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 11 . Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah ke fasilitas lain. peningkatan rasa percaya diri pasien) dan untuk memberi umpan balik bagi instruktur yang memberikan penyuluhan. • Penyelesaian masalah dan stimulasi. atau dipulangkan. Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan di identifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. 5. • Kuisioner digunakan untuk mengevaluasi perubahan sikap pasien (msl. 4. yaitu melibatkan pasien dengan situasi teoritis dan memintanya untuk menggambarkan cara menangani situasi tersebut. 3.• Tes tertulis merupakan menjadi hal yang menakutkan bagi beberapa pasien dan tidak berguna bagi pasien yang keterampilan membaca dan kosakatanya kurang (kecuali jika tes tersebut ditulis dalam istilah sederhana) • Diskusi. 2. yaitu meminta pasien untuk mengingat kembali apa yang telah diajarkan kepadanya.

termasuk contoh keterangan evaluatif: ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 12 . Dokumentasi yang sistemati berkaitan dengan pencapaian hasil. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi.6. yang tidak memungkinkan dilakukannya pengukuran hasil jangka panjang. Cara Pendokumentasian Hasil Catatan perkembangan mendokumentasikan status pasien berkaitan dengan hasil yang diharapkan. Hasil yang Didokumentasikan Hasil termasuk bagian dari satu atau lebih domain yang tercantum pada Kotak 5-1. Komunikasi antar lembaga (msl. D. hasil dapat diukur pada tingkat dan tujuan yang berbeda. antara lain adalah kurangnya hal-hal berikut : • • • • Persetujuan mengenai rangkaian unsur umum yang digunakan untuk membuat data dasar guna pengukuran hasil. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk merubah kondisi klien. E. Beberapa hal yang semakin mempersulit pengukuran hasil. Berikut ini adalah beberapa konsep yang biasanya terdapat pada catatan perkembangan. Persetujuan tentang penetapan hasil yang tepat. Respons pasien dibandingkan dengan hasil yang sudah ditentukan pada rencana perawatan. Antara fasilitas rumah perawatan dan fasilitas perawatan akut).

Hal ini dapat dilakukan di UGD. sering dilakukan pendokumentasian melalui telepon dari fasilitas tersebut pada pasien untuk mengevaluasi keadaannya. napas menjadi sesak. G.• • Perkembangan kearah pencapaian hasil (misalnya “ insisi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi). • • Respon perubahan aktivitas (misalnya “ mampu berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi tanpa mengalami dispnea). unit prosedur medis. “ atau” memerlukan alat bantu untuk berjalan ke kamar mandi”) • Respon terhadap diet atau perubahan diet (misalnya menghabiskan seluruh makanan cair: menyatakan bahwa ia lapar dan menginginkan makanan yang lebih padat) F. Respon terhadap obat-obat (misalnya “menyatakan bahwa nyeri bernyeri berkurang 45 menit setelah injeksi morfin “ atau” muntah berkurang 1 jam setelah meminimum Compazine {proklorperazin}). Tempat Pendokumentasian Hasil Evaluasi perkembangan. atau di unit hasil didokumentasikan dalam lembar alur dan catatan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 13 . terutama yang mempengaruhi rencana pemulangan (misalnya Tidak mampu mandi sendiri karena adanya kelemahan di sisi kiri tubuh. bagian bedah rawat jalan. “atau” mengeluh nyeri pada saat pemasangan kateter Foley) • Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Evaluasi Pascapemulangan Di beberapa fasilitas kesehatan. Toleransi terhadap pengobatan atau perubahan posisi (misalnya “tidak mampu menoleransi jika bagian kepala dari tempat tidur diturunkan dari 95 derajat menjadi 45 derajat.

Kebijakan harus menyatakan upaya-upaya yang harus dilakukan untuk menghubungi pasien sebelum akhirnya menyerah. Jika evaluasi penyuluhan yang diberikan tidak efektif. Upaya untuk mengajarkan pasien mungkin saja tidak berhasil karena beberapa alasan. Perawat juga sering mencantumkan informasi mengenai kepuasan pasien berada di suatu unit kedalam format tersebut. dan apa rencana perawat selanjutnya atau yang sudah dilakukan berkaitan dengan hal tersebut. Mengapa perawat berpendapat bahwa proses tersebut gagal. Format biasanya terdiri dari serangkaian pertanyaan mengenai status pasien dan terdapat bagian untuk menuliskan instruksi yang telah diberikan. yaitu : bagaimana perawat menentukan proses penyuluhan tersebut tidak berhasil.lainnya. maka ada tiga unsur yang harus dimasukkan atau catatan penyuluhan pasien. Dokumentasi Penyuluhan Pasien Perawat harus spesifik menggambarkan apa yang telah diajarkan pada pasien dan harus mencakup eva-luasi pembelajaran. Setiap upaya yang dilakukan untuk menghubungi pasien harus didokumentasikan untuk menunjukkan bahwa upaya tersebut memang sudah benar-benar dilakukan. H. Langkah-langkah dokumentasi penyuluhan pasien : • • Buat kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari deskripsi kerja perawat Masukan kegiatan penyuluhan pasien sebagai faktor yang mempengaruhi peningkatan jasa dan jabatan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 14 . Tidak adanya laporan mengenai panggilan telepon tindak lanjut didalam rekam medis dapat diinterpretasikan tidak melakukan panggilan telepon tersebut.

Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. standar perawatan/ pedoman praktik. kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil. dan Evaluasi Sumatif adalah Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian.• • • • • Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui aktivitas perbaikan mutu Masukkan kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari setandar praktik Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui perhatian administratif terhadap pendokumentasian. sistem pencatatan. dan intervensi Keperawatan. diagnosis atau masalah Keperawatan. KESIMPULAN Evaluasi. lingkungan pelayan kesehatan. Pernyataanpernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 15 . Tipe evaluasi dibagi 2 yaitu Evaluasi Formatif adalah frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut : Kebijakan. Perbaiki format dokumentasian untuk memberi penekanan pada penyuluhan Fokus pengembangan dan pendidikan staf pada penyuluhan pasien. standar peraturan. fase pengkajian proses Keperawatan.

Tempat Pendokumentasian Hasil. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan bibagi atas Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Hasil Yang Didokumentasikan. Dokumentasi Penyuluhan Pasien ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 16 . Cara Pendokumentasian Hasil. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. Evaluasi Pascapemulangan. Metode Evaluasi Pencatatan.dalam hasil yang diharapkan. Berpikir kritis dan penilaian klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->