KATA PENGANTAR Assalamualaikum wr. wb.

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat tuhan yang maha esa yang telah memberikan dan petunjuknya-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan makalah Praktik Dasar Keperawatan mengenai Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Makalah ini disusun berdasarkan Buku-buku tentang Dokumentasi

Keperawatan dan data-data yang kami dapatkan dari internet tentang Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Secara garis besar makalah ini menjelaskan tentang cara seorang perawat mendokumentasikan suatu tindakan yang dilakukan. Kami menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari kesempurnaan dan masih banyak mempunyai kekurangan, oleh karena itu kami sangat berterima kasih apabila ada kritik dan saran untuk perbaikan dan kemaslahatan makalah ini. Harapan kami, semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua. Wassalamualaikum wr. wb.

Penulis

Kelompok IV

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 1

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR...................................................................................... DAFTAR ISI..................................................................................................... PEMBAHASAN............................................................................................... A. Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan............ B. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi.......................................................... C. Metode Evaluasi Pencatatan.............................................................. D. Hasil Yang Didokumentasikan.......................................................... E. Cara Pendokumentasian Hasil........................................................... F. Tempat Pendokumentasian Hasil....................................................... G. Evaluasi Pascapemulangan................................................................ H. Dokumentasi Penyuluhan Pasien....................................................... KESIMPULAN................................................................................................. DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 1 2 3 3 5 10 12 12 13 13 14 15 16

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 2

PEMBAHASAN A. Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan Evaluasi, fase pengkajian proses Keperawatan, menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. Komponen evaluasi dicatat untuk : 1. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua arti umum untuk semua perawat. 2. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah menggali, melanjutkan, memodifikasi atau menghentikan tindakan Keperawatan. 3. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan pada catatan penilaian ulang atau reformasi diagnosa perawatan. 4. Standar dokumentasi untuk Bagian III adalah terus mencatat pernyataan evaluasi perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan Keperawatan, respon klien untuk intervensi perawatan, dan revisi rencana Keperawatan. Evaluasi adalah lngkah akhir dari proses keperawatan. Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi jika perlu. Lebih lanjut, pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien.

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 3

Misalnya, kemampuan klien untuk mengatur perwatan dirinya sendiri atau mengikuti intervensi yang diberikan kepada awal proses evaluasi. Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang direncanakan melalui pernyataan evaluasi. Pernyataan-pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin : 1. Diagnosa Keperawatan dan medis adalah benar, dan intervensinya dapat menyelesaikan masalah secara efektif. 1. Diagnosa Keperawatan dan diagnosa medis adalah benar. Namun, waktu kegiatan kearah pencapaian hasil perlu ditambah. Penilaian tindakan Keperawatan memutuskan apakah : Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih lama. Intervensi sesuai, tetapi intensitas intervensi harus ditingkatkan atau dikurangi. Intervensi memerlukan modifikasi Tipe intervensi yang berbeda diperlukan Hal-hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan

mempengaruhi hasil, klien belum puas dengan intervensi perencanaan perawatan. 3. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan intervensi yang dipilih tidak membantu klien terhadap pencapaian hasil yang

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 4

diharapkan. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan diagnosa dan memodifikasi intervensi. B. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi Tipe-tipe pernyataan evaluasi adalah sebagai berikut : 1. Pernyataan evaluasi formatif Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analis terhadp klien terhadap respon langsung pada intervensi keperewatan. 2. Pernyataan evaluasi sumatif Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataanpernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. Berpikir kritis dan penilaian klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan. Faktor-faktor dari evaluasi formatif Frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut : Kebijakan, standar peraturan, lingkungan pelayan kesehatan, sistem pencatatan, standar perawatan/ pedoman praktik, diagnosis atau masalah Keperawatan, kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil, dan intervensi Keperawatan.

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 5

Kebijakan Kebijakan lembaga pelayanan kesehatan mengatur frekuensi perawat dalam mendokumentasikan evaluasi perkembangan pasien. Kebijakan ini dapat ditetapkan dengan berbagai cara. Suatu lembaga dapat memiliki kebijakan dokumentasi umum yang mengatur frekuensi evaluasi (misalnya kebutuhan yang mengharuskan rencana perawatan dievaluasi setiap jam, setiap hari, dan setiap minggu).

Standar Peraturan Standar peraturan lembaga dapat juga digunakan untuk mengatur kerangka waktu evaluasi. Sebagai contoh, Joint Commission mengharuskan lembaga pelayanan kesehatan agar menetapkan waktu untuk mengkaji ulang pasien dan mengevaluasi kemampuan pasien atau orang tertentu dalam melakukan aktivitas perawatan diri.

Sistem dan Format Pencatatan Sistem pencatatan yang digunakan oleh fasilitas menetapkan frekuensi perawat harus mendokumentasikan evaluasi. Sebagai contoh, pencatatan masalah, intervensi, dan evaluasi (PIE) menganjurkan bahwa hash harus dievaluasi setiap 8 jam dan diringkas sekali per 24 jam. Format rekam medis juga mengatur frekuensi pencatatan hasil.

Standar perawatan dan pedoman praktik Standar perawatan dan pedoman praktik menjelaskan frekuensi untuk mengevaluasi hasil. Sebagai contoh, pedoman praktik untuk pengobatan gangguan integritas kulit menganjurkan perawat untuk mengevaluasi dan mendokumentasikan kondisi kulit pasien setiap 8 jam.

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 6

Masalah atau diagnosis Keperawatan Jenis masalah atau diagnosis Keperawatan dapat mempengaruhi frekuensi evaluasi. Pada saat menetapkan diagnosis Keperawatan pasien, seperti, perawat mengidentifikasi masalah yang paling penting (berprioritas tinggi). Respons yang sangat mempengaruhi kesejahteraan pasien mendapat prioritas paling tinggi. Kebutuhan fisiologis dasar pasien, termasuk kebutuhan makanan, udara, eliminasi, dan sirkulasi, biasanya menjadi kebutuhan yang paling mendesak. Kebutuhan-kebutuhan ini umumnya harus diatasi sebelum berfokus pada kebutuhan psikososial. Frekuensi evaluasi akan bervariasi sesuai dengan perubahan kondisi pasien, selanjutnya dibuat diagnosis keperawatan baru.

Kerangka Waktu Seperti yang telah didiskusikan pada kerangka waktu menginformasikan pada perawat kapan saatnya mengevaluasi hasil. Hal-hat yang tercantum dalam kerangka waktu, seperti "dalam 24 jam", "pada saat pemulangan," atau "pada saat sesi penyuluhan ketiga," merupakan panduan yang sangat berguna bagi perawat yang akan mengevaluasi hasil. Kerangka waktu juga dijelaskan pada alur kritis.

Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan dapat menjelaskan seberapa sering status pasien harus dipantau atau dilakukan tindakan keperawatan lainnya. Misalnya, intervensi keperawatan mengauskultasi bunyi napas setiap jam dinas mengindikasikan bahwa rekam medis harus berisi tentang penjelasan bunyi

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 7

napas. Intervensi yang jelas dan spesifik, mempermudah pendokumentasian dengan menjelaskan tindakan keperawatan yang diharapkan.

Tipe-tipe khusus dari evaluasi sumatif Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan, perawat perlu menulis tipe khusus dari evaluasi sumatif. Perawat perlu menunjuk pada persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk dokumentasi sumatif. Secara internasional dua dari persyaratan-persyaratan ini : a. Joint Commission on accreditation of Healt Care Agencies b. Medicare (perencanaan asuransi negara federal) Kedua persyaratan ini memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang : 1. 2. lain 3. 4. Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu ynag diperpanjang Meninggal Pada kasus ini, kesalahan pada evaluasi formatif dan sumatif sangat berpengaruh pada hasil (evaluasi yang tidak adekuat terhadap kondisi pasien). Pernyataan bahwa gips yang dipakai pasien terlalu ketat pada saat pemulangan, merupakan faktor penting pada kasus di Filadelfia: Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 8

Ringkasan Pemulangan. Ringkasan pemulangan dipakai di beberapa fasilitas dan digunakan untuk mendokumentasikan penyelesaian proses pemulangan, untuk memastikan bahwa semua langkah yang tepat telah selesai dilakukan. Ringkasan ini tidak berarti ringkasan perjalanan penyakit. Ringkasan ini dirancang sebagai daftar periksa cepat dan disediakan ruang untuk memberi keterangan tentang hal-hal yang signifikan. Lembar penyuluhan pasien sering digabungkan dengan ringkasan status pemulangan untuk menciptakan format yang efisien.

Lembar Instruksi Pemulangan. Lembar instruksi pemulangan berisi daftar instruksi-instruksi pemulangan untuk diet, pengobatan, obat-obatan, aktivitas, dan pemeriksaan tindak lanjut Gambar 5-3). Informasi pemeriksaan tindak lanjut harus menjelaskan siapa petugas pelayanan kesehatan yang akan memeriksa dan kapan pasien harus diperiksa, misalnya, "pasien harus bertemu dengan dr. Fellos dalam 2 minggu. Biasanya format tersebut mempunyai dua salinan: satu untuk pasien dan satu untuk rekam medis. Laporan tersebut harus mencakup catatan bahwa instruksi ini diberikan pada pasien atau terdapat tempat untuk tanda tangan pasien yang mengonfirmasi bahwa instruksi tersebut telah diterima dan dipahami.

Langkah-langkah penting dalam pencatatan evaluasi 1. Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan merupakan dua langkah penting dalam pencatatan evaluasi. Data yang dikumpulkan untuk evaluasi dicatat sebagai bagian dari evaluasi dan biasanya sebelum pernyataan ringkasan. 2. kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. Dalam banyak kasus, klien sering kali menginginkan tujuan yang tidak mungkin, yang terkadang sumber-sumber yang lain tidak ada. Perawat perlu

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 9

membantu klien memformulasikan dan mengadaptasikan dengan harapan dan tujuan yang dapat dilakukan. 3. kesedaran faktor lingkunngan, sosial, dan dukungan keluarga. Faktor-faktor ini sangat berarti selama evaluasi dan diidentivikasikan dalam fase penilaian proses keperawatan, terutama ternsper atau proses pelaksanaan.

C. Metode Evaluasi Pencatatan Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam perencanaan perawatan atau dimasukkan pada ringkasan khusus dalam pelaksanaan bentuk perencanaan. Evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan kemajuan. Data ini dapat membantu perawat untuk menilai respon klien terhadap suatu intervensi bersamasama di catat dengan dokumentasi intervensi. Abdomen bagian bawah kembung, tidak bisa buang air kecil selama 6 jam, tidak ada rasa nyaman, Catheter Foley dimasukkan dengan menggunakan teknik steril, hasil yang didapat urine keruh, kuning. Catheter dipasang dengan sistem steril dan di amankan dengan plester L dengan kuat. Urinary meatus membengkak dan memerah. Selain itu, Metode evaluasi yang dijelaskan pada kotak 5-3 akan membantu perawat menentukan terjadi tidaknya pembelajaran dari penyuluhan yang dilakukan : Demonstrasi ulang merupakan cara yang paling bermanfaat dalam mengevaluasi keterampilan psikomotor (msl. Teknik injeksi dan ganti balutan). Demonstrasi ulang memberi umpan balik pada perawat dan memungkinkan dilakukannya koreksi terhadap kesalahan-kesalahan pasien

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 10

Tes tertulis merupakan menjadi hal yang menakutkan bagi beberapa pasien dan tidak berguna bagi pasien yang keterampilan membaca dan kosakatanya kurang (kecuali jika tes tersebut ditulis dalam istilah sederhana)

Diskusi, yaitu meminta pasien untuk mengingat kembali apa yang telah diajarkan kepadanya, yang memungkinkan perawat untuk mengoreksi kesalahan konsep yang terjadi pada pasien dan mengevaluasi ingatan pasien

Observasi perilaku dan nonverbal, bermain peran dan sikap yang diekspresikan melalui perilaku yang dapat dijadikan petunjuk untuk pembelajaran.

Kuisioner digunakan untuk mengevaluasi perubahan sikap pasien (msl, peningkatan rasa percaya diri pasien) dan untuk memberi umpan balik bagi instruktur yang memberikan penyuluhan.

Penyelesaian masalah dan stimulasi, yaitu melibatkan pasien dengan situasi teoritis dan memintanya untuk menggambarkan cara menangani situasi tersebut.

Pedoman untuk Pencatatan Pernyataan Evaluasi 1. 2. Sebelum kesimpulan dicatat dengan data yang mendukung penilaian perawat. Mengikuti dokumentasi interpensi perawat dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. 3. 4. 5. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah ke fasilitas lain, atau dipulangkan. Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan di identifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan.

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 11

6.

Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk merubah kondisi klien.

D. Hasil yang Didokumentasikan Hasil termasuk bagian dari satu atau lebih domain yang tercantum pada Kotak 5-1. hasil dapat diukur pada tingkat dan tujuan yang berbeda. Beberapa hal yang semakin mempersulit pengukuran hasil, antara lain adalah kurangnya hal-hal berikut : Persetujuan mengenai rangkaian unsur umum yang digunakan untuk membuat data dasar guna pengukuran hasil. Persetujuan tentang penetapan hasil yang tepat. Dokumentasi yang sistemati berkaitan dengan pencapaian hasil. Komunikasi antar lembaga (msl. Antara fasilitas rumah perawatan dan fasilitas perawatan akut), yang tidak memungkinkan dilakukannya pengukuran hasil jangka panjang. E. Cara Pendokumentasian Hasil Catatan perkembangan mendokumentasikan status pasien berkaitan dengan hasil yang diharapkan. Respons pasien dibandingkan dengan hasil yang sudah ditentukan pada rencana perawatan. Berikut ini adalah beberapa konsep yang biasanya terdapat pada catatan perkembangan, termasuk contoh keterangan evaluatif:

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 12

Perkembangan kearah pencapaian hasil (misalnya insisi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi). Respon terhadap obat-obat (misalnya menyatakan bahwa nyeri bernyeri berkurang 45 menit setelah injeksi morfin atau muntah berkurang 1 jam setelah meminimum Compazine {proklorperazin}).

Respon perubahan aktivitas (misalnya mampu berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi tanpa mengalami dispnea). Toleransi terhadap pengobatan atau perubahan posisi (misalnya tidak mampu menoleransi jika bagian kepala dari tempat tidur diturunkan dari 95 derajat menjadi 45 derajat, napas menjadi sesak, atau mengeluh nyeri pada saat pemasangan kateter Foley)

Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari, terutama yang mempengaruhi rencana pemulangan (misalnya Tidak mampu mandi sendiri karena adanya kelemahan di sisi kiri tubuh, atau memerlukan alat bantu untuk berjalan ke kamar mandi)

Respon terhadap diet atau perubahan diet (misalnya menghabiskan seluruh makanan cair: menyatakan bahwa ia lapar dan menginginkan makanan yang lebih padat)

F. Tempat Pendokumentasian Hasil Evaluasi perkembangan. G. Evaluasi Pascapemulangan Di beberapa fasilitas kesehatan, sering dilakukan pendokumentasian melalui telepon dari fasilitas tersebut pada pasien untuk mengevaluasi keadaannya. Hal ini dapat dilakukan di UGD, bagian bedah rawat jalan, unit prosedur medis, atau di unit hasil didokumentasikan dalam lembar alur dan catatan

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 13

lainnya. Format biasanya terdiri dari serangkaian pertanyaan mengenai status pasien dan terdapat bagian untuk menuliskan instruksi yang telah diberikan. Perawat juga sering mencantumkan informasi mengenai kepuasan pasien berada di suatu unit kedalam format tersebut. Kebijakan harus menyatakan upaya-upaya yang harus dilakukan untuk menghubungi pasien sebelum akhirnya menyerah. Setiap upaya yang dilakukan untuk menghubungi pasien harus didokumentasikan untuk menunjukkan bahwa upaya tersebut memang sudah benar-benar dilakukan. Tidak adanya laporan mengenai panggilan telepon tindak lanjut didalam rekam medis dapat diinterpretasikan tidak melakukan panggilan telepon tersebut.

H. Dokumentasi Penyuluhan Pasien Perawat harus spesifik menggambarkan apa yang telah diajarkan pada pasien dan harus mencakup eva-luasi pembelajaran. Upaya untuk mengajarkan pasien mungkin saja tidak berhasil karena beberapa alasan. Jika evaluasi penyuluhan yang diberikan tidak efektif, maka ada tiga unsur yang harus dimasukkan atau catatan penyuluhan pasien, yaitu : bagaimana perawat menentukan proses penyuluhan tersebut tidak berhasil, Mengapa perawat berpendapat bahwa proses tersebut gagal, dan apa rencana perawat selanjutnya atau yang sudah dilakukan berkaitan dengan hal tersebut. Langkah-langkah dokumentasi penyuluhan pasien : Buat kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari deskripsi kerja perawat Masukan kegiatan penyuluhan pasien sebagai faktor yang mempengaruhi peningkatan jasa dan jabatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 14

Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui aktivitas perbaikan mutu Masukkan kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari setandar praktik Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui perhatian administratif terhadap pendokumentasian. Perbaiki format dokumentasian untuk memberi penekanan pada penyuluhan Fokus pengembangan dan pendidikan staf pada penyuluhan pasien.

KESIMPULAN Evaluasi, fase pengkajian proses Keperawatan, menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. Tipe evaluasi dibagi 2 yaitu Evaluasi Formatif adalah frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut : Kebijakan, standar peraturan, lingkungan pelayan kesehatan, sistem pencatatan, standar perawatan/ pedoman praktik, diagnosis atau masalah Keperawatan, kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil, dan intervensi Keperawatan. dan Evaluasi Sumatif adalah Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataanpernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 15

dalam hasil yang diharapkan. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. Berpikir kritis dan penilaian klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan bibagi atas Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan, Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi, Metode Evaluasi Pencatatan, Hasil Yang Didokumentasikan, Cara Pendokumentasian Hasil, Tempat Pendokumentasian Hasil, Evaluasi Pascapemulangan, Dokumentasi Penyuluhan Pasien

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 16