KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum wr. wb.

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat tuhan yang maha esa yang telah memberikan dan petunjuknya-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan makalah Praktik Dasar Keperawatan mengenai Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Makalah ini disusun berdasarkan Buku-buku tentang Dokumentasi

Keperawatan dan data-data yang kami dapatkan dari internet tentang Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Secara garis besar makalah ini menjelaskan tentang cara seorang perawat mendokumentasikan suatu tindakan yang dilakukan. Kami menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari kesempurnaan dan masih banyak mempunyai kekurangan, oleh karena itu kami sangat berterima kasih apabila ada kritik dan saran untuk perbaikan dan kemaslahatan makalah ini. Harapan kami, semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua. Wassalamu’alaikum wr. wb.

Penulis

Kelompok IV

● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 1

.....DAFTAR ISI KATA PENGANTAR..................................................................... D............................................................. H.................................................... PEMBAHASAN.................... Dokumentasi Penyuluhan Pasien.............................................................................................. B................................................................................................... C.......... Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan.......... G............... Hasil Yang Didokumentasikan...................................................... A.................... Evaluasi Pascapemulangan.................................................... DAFTAR ISI.......................................................... KESIMPULAN....... 1 2 3 3 5 10 12 12 13 13 14 15 16 ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 2 ............................................................................. E................................... DAFTAR PUSTAKA............ F........................................................... Tempat Pendokumentasian Hasil................................................... Metode Evaluasi Pencatatan... Cara Pendokumentasian Hasil............. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi......................

3. Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan Evaluasi. Evaluasi adalah lngkah akhir dari proses keperawatan. pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua arti umum untuk semua perawat. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah menggali. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan pada catatan penilaian ulang atau reformasi diagnosa perawatan. Standar dokumentasi untuk Bagian III adalah terus mencatat pernyataan evaluasi perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan Keperawatan. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 3 . 4. memodifikasi atau menghentikan tindakan Keperawatan. Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi jika perlu.PEMBAHASAN A. dan revisi rencana Keperawatan. Komponen evaluasi dicatat untuk : 1. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. 2. fase pengkajian proses Keperawatan. melanjutkan. Lebih lanjut. menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. respon klien untuk intervensi perawatan.

Namun. tetapi intensitas intervensi harus ditingkatkan atau dikurangi. kemampuan klien untuk mengatur perwatan dirinya sendiri atau mengikuti intervensi yang diberikan kepada awal proses evaluasi. Intervensi sesuai. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan intervensi yang dipilih tidak membantu klien terhadap pencapaian hasil yang ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 4 . waktu kegiatan kearah pencapaian hasil perlu ditambah. dan intervensinya dapat menyelesaikan masalah secara efektif.Misalnya. Penilaian tindakan Keperawatan memutuskan apakah : • • • • • Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih lama. Diagnosa Keperawatan dan diagnosa medis adalah benar. Diagnosa Keperawatan dan medis adalah benar. 3. Intervensi memerlukan modifikasi Tipe intervensi yang berbeda diperlukan Hal-hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan mempengaruhi hasil. Pernyataan-pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin : 1. klien belum puas dengan intervensi perencanaan perawatan. 1. Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang direncanakan melalui pernyataan evaluasi.

2. Pernyataan evaluasi formatif Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analis terhadp klien terhadap respon langsung pada intervensi keperewatan. standar peraturan. lingkungan pelayan kesehatan. diagnosis atau masalah Keperawatan. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. Pernyataanpernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. dan intervensi Keperawatan. Pernyataan evaluasi sumatif Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 5 . Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan diagnosa dan memodifikasi intervensi. B. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi Tipe-tipe pernyataan evaluasi adalah sebagai berikut : 1. Berpikir kritis dan penilaian klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan. kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil.diharapkan. sistem pencatatan. standar perawatan/ pedoman praktik. Faktor-faktor dari evaluasi formatif Frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut : Kebijakan.

Sebagai contoh. dan evaluasi (PIE) menganjurkan bahwa hash harus dievaluasi setiap 8 jam dan diringkas sekali per 24 jam. dan setiap minggu). Sebagai contoh. • Standar Peraturan Standar peraturan lembaga dapat juga digunakan untuk mengatur kerangka waktu evaluasi. pencatatan masalah.• Kebijakan Kebijakan lembaga pelayanan kesehatan mengatur frekuensi perawat dalam mendokumentasikan evaluasi perkembangan pasien. pedoman praktik untuk pengobatan gangguan integritas kulit menganjurkan perawat untuk mengevaluasi dan mendokumentasikan kondisi kulit pasien setiap 8 jam. Joint Commission’ mengharuskan lembaga pelayanan kesehatan agar menetapkan waktu untuk mengkaji ulang pasien dan mengevaluasi kemampuan pasien atau orang tertentu dalam melakukan aktivitas perawatan diri. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 6 . Format rekam medis juga mengatur frekuensi pencatatan hasil. Kebijakan ini dapat ditetapkan dengan berbagai cara. • Standar perawatan dan pedoman praktik Standar perawatan dan pedoman praktik menjelaskan frekuensi untuk mengevaluasi hasil. Suatu lembaga dapat memiliki kebijakan dokumentasi umum yang mengatur frekuensi evaluasi (misalnya kebutuhan yang mengharuskan rencana perawatan dievaluasi setiap jam. • Sistem dan Format Pencatatan Sistem pencatatan yang digunakan oleh fasilitas menetapkan frekuensi perawat harus mendokumentasikan evaluasi. intervensi. Sebagai contoh. setiap hari.

Kerangka waktu juga dijelaskan pada alur kritis. biasanya menjadi kebutuhan yang paling mendesak. • Kerangka Waktu Seperti yang telah didiskusikan pada kerangka waktu menginformasikan pada perawat kapan saatnya mengevaluasi hasil. eliminasi. • Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan dapat menjelaskan seberapa sering status pasien harus dipantau atau dilakukan tindakan keperawatan lainnya." merupakan panduan yang sangat berguna bagi perawat yang akan mengevaluasi hasil.• Masalah atau diagnosis Keperawatan Jenis masalah atau diagnosis Keperawatan dapat mempengaruhi frekuensi evaluasi. seperti. udara. selanjutnya dibuat diagnosis keperawatan baru. perawat mengidentifikasi masalah yang paling penting (berprioritas tinggi). "pada saat pemulangan. Respons yang sangat mempengaruhi kesejahteraan pasien mendapat prioritas paling tinggi. seperti "dalam 24 jam". dan sirkulasi. Pada saat menetapkan diagnosis Keperawatan pasien. Kebutuhan fisiologis dasar pasien. Kebutuhan-kebutuhan ini umumnya harus diatasi sebelum berfokus pada kebutuhan psikososial. Misalnya." atau "pada saat sesi penyuluhan ketiga. intervensi keperawatan mengauskultasi bunyi napas setiap jam dinas mengindikasikan bahwa rekam medis harus berisi tentang penjelasan bunyi ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 7 . Frekuensi evaluasi akan bervariasi sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Hal-hat yang tercantum dalam kerangka waktu. termasuk kebutuhan makanan.

Intervensi yang jelas dan spesifik. perawat perlu menulis tipe khusus dari evaluasi sumatif. mempermudah pendokumentasian dengan menjelaskan tindakan keperawatan yang diharapkan. Tipe-tipe khusus dari evaluasi sumatif Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan. 2. Pernyataan bahwa gips yang dipakai pasien terlalu ketat pada saat pemulangan. Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu ynag diperpanjang Meninggal Pada kasus ini.napas. Secara internasional dua dari persyaratan-persyaratan ini : a. merupakan faktor penting pada kasus di Filadelfia: Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 8 . Medicare (perencanaan asuransi negara federal) Kedua persyaratan ini memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang : 1. Joint Commission on accreditation of Healt Care Agencies b. 4. Perawat perlu menunjuk pada persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk dokumentasi sumatif. lain 3. kesalahan pada evaluasi formatif dan sumatif sangat berpengaruh pada hasil (evaluasi yang tidak adekuat terhadap kondisi pasien).

Langkah-langkah penting dalam pencatatan evaluasi 1. yang terkadang sumber-sumber yang lain tidak ada. obat-obatan. Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan merupakan dua langkah penting dalam pencatatan evaluasi.• Ringkasan Pemulangan. 2. pengobatan. Dalam banyak kasus. Lembar instruksi pemulangan berisi daftar instruksi-instruksi pemulangan untuk diet. "pasien harus bertemu dengan dr. aktivitas. Ringkasan pemulangan dipakai di beberapa fasilitas dan digunakan untuk mendokumentasikan penyelesaian proses pemulangan. Fellos dalam 2 minggu. Laporan tersebut harus mencakup catatan bahwa instruksi ini diberikan pada pasien atau terdapat tempat untuk tanda tangan pasien yang mengonfirmasi bahwa instruksi tersebut telah diterima dan dipahami. Perawat perlu ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 9 . untuk memastikan bahwa semua langkah yang tepat telah selesai dilakukan. misalnya. Data yang dikumpulkan untuk evaluasi dicatat sebagai bagian dari evaluasi dan biasanya sebelum pernyataan ringkasan. kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. Ringkasan ini dirancang sebagai daftar periksa cepat dan disediakan ruang untuk memberi keterangan tentang hal-hal yang signifikan. Informasi pemeriksaan tindak lanjut harus menjelaskan siapa petugas pelayanan kesehatan yang akan memeriksa dan kapan pasien harus diperiksa. Ringkasan ini tidak berarti ringkasan perjalanan penyakit. Lembar penyuluhan pasien sering digabungkan dengan ringkasan status pemulangan untuk menciptakan format yang efisien. dan pemeriksaan tindak lanjut Gambar 5-3). klien sering kali menginginkan tujuan yang tidak mungkin. “Biasanya format tersebut mempunyai dua salinan: satu untuk pasien dan satu untuk rekam medis. • Lembar Instruksi Pemulangan.

terutama ternsper atau proses pelaksanaan. Demonstrasi ulang memberi umpan balik pada perawat dan memungkinkan dilakukannya koreksi terhadap kesalahan-kesalahan pasien ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 10 . Evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan kemajuan. Faktor-faktor ini sangat berarti selama evaluasi dan diidentivikasikan dalam fase penilaian proses keperawatan. Metode evaluasi yang dijelaskan pada kotak 5-3 akan membantu perawat menentukan terjadi tidaknya pembelajaran dari penyuluhan yang dilakukan : • Demonstrasi ulang merupakan cara yang paling bermanfaat dalam mengevaluasi keterampilan psikomotor (msl. sosial. tidak bisa buang air kecil selama 6 jam. Catheter dipasang dengan sistem steril dan di amankan dengan plester L dengan kuat. hasil yang didapat urine keruh. dan dukungan keluarga. Catheter Foley dimasukkan dengan menggunakan teknik steril. Urinary meatus membengkak dan memerah. kesedaran faktor lingkunngan. Selain itu. Teknik injeksi dan ganti balutan). Metode Evaluasi Pencatatan Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan. kuning.membantu klien memformulasikan dan mengadaptasikan dengan harapan dan tujuan yang dapat dilakukan. tidak ada rasa nyaman. C. Abdomen bagian bawah kembung. direvisi dalam perencanaan perawatan atau dimasukkan pada ”ringkasan” khusus dalam pelaksanaan bentuk perencanaan. 3. Data ini dapat membantu perawat untuk menilai respon klien terhadap suatu intervensi bersamasama di catat dengan dokumentasi intervensi.

• Kuisioner digunakan untuk mengevaluasi perubahan sikap pasien (msl. 2. yang memungkinkan perawat untuk mengoreksi kesalahan konsep yang terjadi pada pasien dan mengevaluasi ingatan pasien • Observasi perilaku dan nonverbal. Sebelum kesimpulan dicatat dengan data yang mendukung penilaian perawat. peningkatan rasa percaya diri pasien) dan untuk memberi umpan balik bagi instruktur yang memberikan penyuluhan.• Tes tertulis merupakan menjadi hal yang menakutkan bagi beberapa pasien dan tidak berguna bagi pasien yang keterampilan membaca dan kosakatanya kurang (kecuali jika tes tersebut ditulis dalam istilah sederhana) • Diskusi. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah ke fasilitas lain. atau dipulangkan. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan. Pedoman untuk Pencatatan Pernyataan Evaluasi 1. Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan di identifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. Mengikuti dokumentasi interpensi perawat dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. 4. 5. bermain peran dan sikap yang diekspresikan melalui perilaku yang dapat dijadikan petunjuk untuk pembelajaran. • Penyelesaian masalah dan stimulasi. yaitu melibatkan pasien dengan situasi teoritis dan memintanya untuk menggambarkan cara menangani situasi tersebut. yaitu meminta pasien untuk mengingat kembali apa yang telah diajarkan kepadanya. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 11 . 3.

Hasil yang Didokumentasikan Hasil termasuk bagian dari satu atau lebih domain yang tercantum pada Kotak 5-1. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk merubah kondisi klien. Respons pasien dibandingkan dengan hasil yang sudah ditentukan pada rencana perawatan. Dokumentasi yang sistemati berkaitan dengan pencapaian hasil. Antara fasilitas rumah perawatan dan fasilitas perawatan akut). antara lain adalah kurangnya hal-hal berikut : • • • • Persetujuan mengenai rangkaian unsur umum yang digunakan untuk membuat data dasar guna pengukuran hasil. Komunikasi antar lembaga (msl. Berikut ini adalah beberapa konsep yang biasanya terdapat pada catatan perkembangan. Cara Pendokumentasian Hasil Catatan perkembangan mendokumentasikan status pasien berkaitan dengan hasil yang diharapkan. Beberapa hal yang semakin mempersulit pengukuran hasil. Persetujuan tentang penetapan hasil yang tepat. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. yang tidak memungkinkan dilakukannya pengukuran hasil jangka panjang.6. termasuk contoh keterangan evaluatif: ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 12 . D. hasil dapat diukur pada tingkat dan tujuan yang berbeda. E.

napas menjadi sesak. sering dilakukan pendokumentasian melalui telepon dari fasilitas tersebut pada pasien untuk mengevaluasi keadaannya. terutama yang mempengaruhi rencana pemulangan (misalnya Tidak mampu mandi sendiri karena adanya kelemahan di sisi kiri tubuh.• • Perkembangan kearah pencapaian hasil (misalnya “ insisi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi). “ atau” memerlukan alat bantu untuk berjalan ke kamar mandi”) • Respon terhadap diet atau perubahan diet (misalnya menghabiskan seluruh makanan cair: menyatakan bahwa ia lapar dan menginginkan makanan yang lebih padat) F. Hal ini dapat dilakukan di UGD. Toleransi terhadap pengobatan atau perubahan posisi (misalnya “tidak mampu menoleransi jika bagian kepala dari tempat tidur diturunkan dari 95 derajat menjadi 45 derajat. bagian bedah rawat jalan. unit prosedur medis. Evaluasi Pascapemulangan Di beberapa fasilitas kesehatan. G. “atau” mengeluh nyeri pada saat pemasangan kateter Foley) • Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari. • • Respon perubahan aktivitas (misalnya “ mampu berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi tanpa mengalami dispnea). Respon terhadap obat-obat (misalnya “menyatakan bahwa nyeri bernyeri berkurang 45 menit setelah injeksi morfin “ atau” muntah berkurang 1 jam setelah meminimum Compazine {proklorperazin}). Tempat Pendokumentasian Hasil Evaluasi perkembangan. atau di unit hasil didokumentasikan dalam lembar alur dan catatan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 13 .

Mengapa perawat berpendapat bahwa proses tersebut gagal.lainnya. Format biasanya terdiri dari serangkaian pertanyaan mengenai status pasien dan terdapat bagian untuk menuliskan instruksi yang telah diberikan. H. Dokumentasi Penyuluhan Pasien Perawat harus spesifik menggambarkan apa yang telah diajarkan pada pasien dan harus mencakup eva-luasi pembelajaran. maka ada tiga unsur yang harus dimasukkan atau catatan penyuluhan pasien. Langkah-langkah dokumentasi penyuluhan pasien : • • Buat kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari deskripsi kerja perawat Masukan kegiatan penyuluhan pasien sebagai faktor yang mempengaruhi peningkatan jasa dan jabatan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 14 . dan apa rencana perawat selanjutnya atau yang sudah dilakukan berkaitan dengan hal tersebut. yaitu : bagaimana perawat menentukan proses penyuluhan tersebut tidak berhasil. Jika evaluasi penyuluhan yang diberikan tidak efektif. Setiap upaya yang dilakukan untuk menghubungi pasien harus didokumentasikan untuk menunjukkan bahwa upaya tersebut memang sudah benar-benar dilakukan. Upaya untuk mengajarkan pasien mungkin saja tidak berhasil karena beberapa alasan. Tidak adanya laporan mengenai panggilan telepon tindak lanjut didalam rekam medis dapat diinterpretasikan tidak melakukan panggilan telepon tersebut. Perawat juga sering mencantumkan informasi mengenai kepuasan pasien berada di suatu unit kedalam format tersebut. Kebijakan harus menyatakan upaya-upaya yang harus dilakukan untuk menghubungi pasien sebelum akhirnya menyerah.

dan intervensi Keperawatan. lingkungan pelayan kesehatan. kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil. sistem pencatatan. Perbaiki format dokumentasian untuk memberi penekanan pada penyuluhan Fokus pengembangan dan pendidikan staf pada penyuluhan pasien.• • • • • Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui aktivitas perbaikan mutu Masukkan kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari setandar praktik Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui perhatian administratif terhadap pendokumentasian. standar perawatan/ pedoman praktik. KESIMPULAN Evaluasi. diagnosis atau masalah Keperawatan. Pernyataanpernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 15 . fase pengkajian proses Keperawatan. standar peraturan. menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. Tipe evaluasi dibagi 2 yaitu Evaluasi Formatif adalah frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut : Kebijakan. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. dan Evaluasi Sumatif adalah Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu.

Hasil Yang Didokumentasikan. Berpikir kritis dan penilaian klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan. Tempat Pendokumentasian Hasil. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi. Dokumentasi Penyuluhan Pasien ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 16 .dalam hasil yang diharapkan. Evaluasi Pascapemulangan. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan bibagi atas Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Cara Pendokumentasian Hasil. Metode Evaluasi Pencatatan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful