KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum wr. wb.

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat tuhan yang maha esa yang telah memberikan dan petunjuknya-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan makalah Praktik Dasar Keperawatan mengenai Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Makalah ini disusun berdasarkan Buku-buku tentang Dokumentasi

Keperawatan dan data-data yang kami dapatkan dari internet tentang Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Secara garis besar makalah ini menjelaskan tentang cara seorang perawat mendokumentasikan suatu tindakan yang dilakukan. Kami menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari kesempurnaan dan masih banyak mempunyai kekurangan, oleh karena itu kami sangat berterima kasih apabila ada kritik dan saran untuk perbaikan dan kemaslahatan makalah ini. Harapan kami, semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua. Wassalamu’alaikum wr. wb.

Penulis

Kelompok IV

● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 1

........... Metode Evaluasi Pencatatan............................................................................... DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................................ G............................ F.................................................. D........................................................................ PEMBAHASAN..... Dokumentasi Penyuluhan Pasien...... E.. Tempat Pendokumentasian Hasil.......................................................................... KESIMPULAN........................................ Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan........ Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi........................ H... Hasil Yang Didokumentasikan.................................................................................................................................. DAFTAR ISI......................DAFTAR ISI KATA PENGANTAR............ 1 2 3 3 5 10 12 12 13 13 14 15 16 ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 2 .. Cara Pendokumentasian Hasil....................................................................... B................................... C........................ A. Evaluasi Pascapemulangan...........................................................................

Lebih lanjut. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah menggali. respon klien untuk intervensi perawatan. menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. memodifikasi atau menghentikan tindakan Keperawatan. melanjutkan. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. dan revisi rencana Keperawatan. fase pengkajian proses Keperawatan. Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan Evaluasi. Standar dokumentasi untuk Bagian III adalah terus mencatat pernyataan evaluasi perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan Keperawatan. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan pada catatan penilaian ulang atau reformasi diagnosa perawatan. 4. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 3 . 2. 3. pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua arti umum untuk semua perawat.PEMBAHASAN A. Evaluasi adalah lngkah akhir dari proses keperawatan. Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi jika perlu. Komponen evaluasi dicatat untuk : 1.

Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan intervensi yang dipilih tidak membantu klien terhadap pencapaian hasil yang ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 4 . Intervensi memerlukan modifikasi Tipe intervensi yang berbeda diperlukan Hal-hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan mempengaruhi hasil. Pernyataan-pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin : 1. Diagnosa Keperawatan dan medis adalah benar. Penilaian tindakan Keperawatan memutuskan apakah : • • • • • Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih lama.Misalnya. kemampuan klien untuk mengatur perwatan dirinya sendiri atau mengikuti intervensi yang diberikan kepada awal proses evaluasi. waktu kegiatan kearah pencapaian hasil perlu ditambah. Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang direncanakan melalui pernyataan evaluasi. Namun. 3. klien belum puas dengan intervensi perencanaan perawatan. 1. tetapi intensitas intervensi harus ditingkatkan atau dikurangi. Diagnosa Keperawatan dan diagnosa medis adalah benar. Intervensi sesuai. dan intervensinya dapat menyelesaikan masalah secara efektif.

Faktor-faktor dari evaluasi formatif Frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut : Kebijakan.diharapkan. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 5 . dan intervensi Keperawatan. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. 2. Pernyataan evaluasi formatif Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analis terhadp klien terhadap respon langsung pada intervensi keperewatan. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi Tipe-tipe pernyataan evaluasi adalah sebagai berikut : 1. B. standar peraturan. Pernyataanpernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. sistem pencatatan. kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil. Pernyataan evaluasi sumatif Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan diagnosa dan memodifikasi intervensi. Berpikir kritis dan penilaian klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan. standar perawatan/ pedoman praktik. diagnosis atau masalah Keperawatan. lingkungan pelayan kesehatan.

dan setiap minggu). Format rekam medis juga mengatur frekuensi pencatatan hasil. • Standar Peraturan Standar peraturan lembaga dapat juga digunakan untuk mengatur kerangka waktu evaluasi. intervensi. setiap hari. pedoman praktik untuk pengobatan gangguan integritas kulit menganjurkan perawat untuk mengevaluasi dan mendokumentasikan kondisi kulit pasien setiap 8 jam. Sebagai contoh. pencatatan masalah. Suatu lembaga dapat memiliki kebijakan dokumentasi umum yang mengatur frekuensi evaluasi (misalnya kebutuhan yang mengharuskan rencana perawatan dievaluasi setiap jam. Sebagai contoh. • Sistem dan Format Pencatatan Sistem pencatatan yang digunakan oleh fasilitas menetapkan frekuensi perawat harus mendokumentasikan evaluasi. • Standar perawatan dan pedoman praktik Standar perawatan dan pedoman praktik menjelaskan frekuensi untuk mengevaluasi hasil. Joint Commission’ mengharuskan lembaga pelayanan kesehatan agar menetapkan waktu untuk mengkaji ulang pasien dan mengevaluasi kemampuan pasien atau orang tertentu dalam melakukan aktivitas perawatan diri. dan evaluasi (PIE) menganjurkan bahwa hash harus dievaluasi setiap 8 jam dan diringkas sekali per 24 jam. Sebagai contoh. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 6 . Kebijakan ini dapat ditetapkan dengan berbagai cara.• Kebijakan Kebijakan lembaga pelayanan kesehatan mengatur frekuensi perawat dalam mendokumentasikan evaluasi perkembangan pasien.

eliminasi. selanjutnya dibuat diagnosis keperawatan baru. intervensi keperawatan mengauskultasi bunyi napas setiap jam dinas mengindikasikan bahwa rekam medis harus berisi tentang penjelasan bunyi ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 7 . Misalnya. biasanya menjadi kebutuhan yang paling mendesak." atau "pada saat sesi penyuluhan ketiga.• Masalah atau diagnosis Keperawatan Jenis masalah atau diagnosis Keperawatan dapat mempengaruhi frekuensi evaluasi. Respons yang sangat mempengaruhi kesejahteraan pasien mendapat prioritas paling tinggi. "pada saat pemulangan. Kebutuhan fisiologis dasar pasien. termasuk kebutuhan makanan. perawat mengidentifikasi masalah yang paling penting (berprioritas tinggi). dan sirkulasi. Kebutuhan-kebutuhan ini umumnya harus diatasi sebelum berfokus pada kebutuhan psikososial. • Kerangka Waktu Seperti yang telah didiskusikan pada kerangka waktu menginformasikan pada perawat kapan saatnya mengevaluasi hasil. Pada saat menetapkan diagnosis Keperawatan pasien. seperti. Hal-hat yang tercantum dalam kerangka waktu. Frekuensi evaluasi akan bervariasi sesuai dengan perubahan kondisi pasien. udara. seperti "dalam 24 jam"." merupakan panduan yang sangat berguna bagi perawat yang akan mengevaluasi hasil. Kerangka waktu juga dijelaskan pada alur kritis. • Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan dapat menjelaskan seberapa sering status pasien harus dipantau atau dilakukan tindakan keperawatan lainnya.

napas. Joint Commission on accreditation of Healt Care Agencies b. merupakan faktor penting pada kasus di Filadelfia: Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 8 . Medicare (perencanaan asuransi negara federal) Kedua persyaratan ini memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang : 1. lain 3. Secara internasional dua dari persyaratan-persyaratan ini : a. mempermudah pendokumentasian dengan menjelaskan tindakan keperawatan yang diharapkan. 2. Pernyataan bahwa gips yang dipakai pasien terlalu ketat pada saat pemulangan. Tipe-tipe khusus dari evaluasi sumatif Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan. perawat perlu menulis tipe khusus dari evaluasi sumatif. Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu ynag diperpanjang Meninggal Pada kasus ini. kesalahan pada evaluasi formatif dan sumatif sangat berpengaruh pada hasil (evaluasi yang tidak adekuat terhadap kondisi pasien). Perawat perlu menunjuk pada persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk dokumentasi sumatif. 4. Intervensi yang jelas dan spesifik.

"pasien harus bertemu dengan dr. Informasi pemeriksaan tindak lanjut harus menjelaskan siapa petugas pelayanan kesehatan yang akan memeriksa dan kapan pasien harus diperiksa. Ringkasan ini dirancang sebagai daftar periksa cepat dan disediakan ruang untuk memberi keterangan tentang hal-hal yang signifikan. misalnya. Langkah-langkah penting dalam pencatatan evaluasi 1. Lembar penyuluhan pasien sering digabungkan dengan ringkasan status pemulangan untuk menciptakan format yang efisien. Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan merupakan dua langkah penting dalam pencatatan evaluasi. Dalam banyak kasus. Perawat perlu ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 9 .• Ringkasan Pemulangan. Lembar instruksi pemulangan berisi daftar instruksi-instruksi pemulangan untuk diet. Ringkasan ini tidak berarti ringkasan perjalanan penyakit. yang terkadang sumber-sumber yang lain tidak ada. pengobatan. Data yang dikumpulkan untuk evaluasi dicatat sebagai bagian dari evaluasi dan biasanya sebelum pernyataan ringkasan. Ringkasan pemulangan dipakai di beberapa fasilitas dan digunakan untuk mendokumentasikan penyelesaian proses pemulangan. obat-obatan. 2. • Lembar Instruksi Pemulangan. klien sering kali menginginkan tujuan yang tidak mungkin. dan pemeriksaan tindak lanjut Gambar 5-3). kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. “Biasanya format tersebut mempunyai dua salinan: satu untuk pasien dan satu untuk rekam medis. untuk memastikan bahwa semua langkah yang tepat telah selesai dilakukan. Laporan tersebut harus mencakup catatan bahwa instruksi ini diberikan pada pasien atau terdapat tempat untuk tanda tangan pasien yang mengonfirmasi bahwa instruksi tersebut telah diterima dan dipahami. aktivitas. Fellos dalam 2 minggu.

Catheter Foley dimasukkan dengan menggunakan teknik steril. Evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan kemajuan. dan dukungan keluarga. Selain itu. C. Urinary meatus membengkak dan memerah. tidak bisa buang air kecil selama 6 jam. Catheter dipasang dengan sistem steril dan di amankan dengan plester L dengan kuat. 3. Demonstrasi ulang memberi umpan balik pada perawat dan memungkinkan dilakukannya koreksi terhadap kesalahan-kesalahan pasien ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 10 . tidak ada rasa nyaman. Faktor-faktor ini sangat berarti selama evaluasi dan diidentivikasikan dalam fase penilaian proses keperawatan. Metode evaluasi yang dijelaskan pada kotak 5-3 akan membantu perawat menentukan terjadi tidaknya pembelajaran dari penyuluhan yang dilakukan : • Demonstrasi ulang merupakan cara yang paling bermanfaat dalam mengevaluasi keterampilan psikomotor (msl. Data ini dapat membantu perawat untuk menilai respon klien terhadap suatu intervensi bersamasama di catat dengan dokumentasi intervensi. kuning. Metode Evaluasi Pencatatan Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan. direvisi dalam perencanaan perawatan atau dimasukkan pada ”ringkasan” khusus dalam pelaksanaan bentuk perencanaan. Teknik injeksi dan ganti balutan). Abdomen bagian bawah kembung. terutama ternsper atau proses pelaksanaan. sosial. kesedaran faktor lingkunngan.membantu klien memformulasikan dan mengadaptasikan dengan harapan dan tujuan yang dapat dilakukan. hasil yang didapat urine keruh.

4. atau dipulangkan. bermain peran dan sikap yang diekspresikan melalui perilaku yang dapat dijadikan petunjuk untuk pembelajaran. • Kuisioner digunakan untuk mengevaluasi perubahan sikap pasien (msl. • Penyelesaian masalah dan stimulasi. 3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah ke fasilitas lain. Pedoman untuk Pencatatan Pernyataan Evaluasi 1. Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan di identifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. 2. Mengikuti dokumentasi interpensi perawat dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. yaitu melibatkan pasien dengan situasi teoritis dan memintanya untuk menggambarkan cara menangani situasi tersebut. yang memungkinkan perawat untuk mengoreksi kesalahan konsep yang terjadi pada pasien dan mengevaluasi ingatan pasien • Observasi perilaku dan nonverbal. peningkatan rasa percaya diri pasien) dan untuk memberi umpan balik bagi instruktur yang memberikan penyuluhan. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 11 . Sebelum kesimpulan dicatat dengan data yang mendukung penilaian perawat. yaitu meminta pasien untuk mengingat kembali apa yang telah diajarkan kepadanya.• Tes tertulis merupakan menjadi hal yang menakutkan bagi beberapa pasien dan tidak berguna bagi pasien yang keterampilan membaca dan kosakatanya kurang (kecuali jika tes tersebut ditulis dalam istilah sederhana) • Diskusi. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan. 5.

Beberapa hal yang semakin mempersulit pengukuran hasil. E.6. termasuk contoh keterangan evaluatif: ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 12 . Berikut ini adalah beberapa konsep yang biasanya terdapat pada catatan perkembangan. Dokumentasi yang sistemati berkaitan dengan pencapaian hasil. yang tidak memungkinkan dilakukannya pengukuran hasil jangka panjang. Cara Pendokumentasian Hasil Catatan perkembangan mendokumentasikan status pasien berkaitan dengan hasil yang diharapkan. Hasil yang Didokumentasikan Hasil termasuk bagian dari satu atau lebih domain yang tercantum pada Kotak 5-1. D. hasil dapat diukur pada tingkat dan tujuan yang berbeda. Antara fasilitas rumah perawatan dan fasilitas perawatan akut). Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. Persetujuan tentang penetapan hasil yang tepat. Respons pasien dibandingkan dengan hasil yang sudah ditentukan pada rencana perawatan. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk merubah kondisi klien. Komunikasi antar lembaga (msl. antara lain adalah kurangnya hal-hal berikut : • • • • Persetujuan mengenai rangkaian unsur umum yang digunakan untuk membuat data dasar guna pengukuran hasil.

sering dilakukan pendokumentasian melalui telepon dari fasilitas tersebut pada pasien untuk mengevaluasi keadaannya. G. atau di unit hasil didokumentasikan dalam lembar alur dan catatan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 13 . Tempat Pendokumentasian Hasil Evaluasi perkembangan. Toleransi terhadap pengobatan atau perubahan posisi (misalnya “tidak mampu menoleransi jika bagian kepala dari tempat tidur diturunkan dari 95 derajat menjadi 45 derajat. terutama yang mempengaruhi rencana pemulangan (misalnya Tidak mampu mandi sendiri karena adanya kelemahan di sisi kiri tubuh. • • Respon perubahan aktivitas (misalnya “ mampu berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi tanpa mengalami dispnea). bagian bedah rawat jalan.• • Perkembangan kearah pencapaian hasil (misalnya “ insisi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi). Respon terhadap obat-obat (misalnya “menyatakan bahwa nyeri bernyeri berkurang 45 menit setelah injeksi morfin “ atau” muntah berkurang 1 jam setelah meminimum Compazine {proklorperazin}). Evaluasi Pascapemulangan Di beberapa fasilitas kesehatan. “atau” mengeluh nyeri pada saat pemasangan kateter Foley) • Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari. napas menjadi sesak. unit prosedur medis. Hal ini dapat dilakukan di UGD. “ atau” memerlukan alat bantu untuk berjalan ke kamar mandi”) • Respon terhadap diet atau perubahan diet (misalnya menghabiskan seluruh makanan cair: menyatakan bahwa ia lapar dan menginginkan makanan yang lebih padat) F.

H. Langkah-langkah dokumentasi penyuluhan pasien : • • Buat kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari deskripsi kerja perawat Masukan kegiatan penyuluhan pasien sebagai faktor yang mempengaruhi peningkatan jasa dan jabatan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 14 . Mengapa perawat berpendapat bahwa proses tersebut gagal. Dokumentasi Penyuluhan Pasien Perawat harus spesifik menggambarkan apa yang telah diajarkan pada pasien dan harus mencakup eva-luasi pembelajaran. Perawat juga sering mencantumkan informasi mengenai kepuasan pasien berada di suatu unit kedalam format tersebut. Setiap upaya yang dilakukan untuk menghubungi pasien harus didokumentasikan untuk menunjukkan bahwa upaya tersebut memang sudah benar-benar dilakukan. Kebijakan harus menyatakan upaya-upaya yang harus dilakukan untuk menghubungi pasien sebelum akhirnya menyerah. yaitu : bagaimana perawat menentukan proses penyuluhan tersebut tidak berhasil. Tidak adanya laporan mengenai panggilan telepon tindak lanjut didalam rekam medis dapat diinterpretasikan tidak melakukan panggilan telepon tersebut. Jika evaluasi penyuluhan yang diberikan tidak efektif. maka ada tiga unsur yang harus dimasukkan atau catatan penyuluhan pasien. dan apa rencana perawat selanjutnya atau yang sudah dilakukan berkaitan dengan hal tersebut. Upaya untuk mengajarkan pasien mungkin saja tidak berhasil karena beberapa alasan.lainnya. Format biasanya terdiri dari serangkaian pertanyaan mengenai status pasien dan terdapat bagian untuk menuliskan instruksi yang telah diberikan.

• • • • • Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui aktivitas perbaikan mutu Masukkan kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari setandar praktik Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui perhatian administratif terhadap pendokumentasian. kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil. standar peraturan. KESIMPULAN Evaluasi. dan intervensi Keperawatan. Perbaiki format dokumentasian untuk memberi penekanan pada penyuluhan Fokus pengembangan dan pendidikan staf pada penyuluhan pasien. sistem pencatatan. fase pengkajian proses Keperawatan. lingkungan pelayan kesehatan. diagnosis atau masalah Keperawatan. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. Tipe evaluasi dibagi 2 yaitu Evaluasi Formatif adalah frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut : Kebijakan. dan Evaluasi Sumatif adalah Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. standar perawatan/ pedoman praktik. Pernyataanpernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 15 .

Berpikir kritis dan penilaian klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat pemindahan atau pemulangan pasien.dalam hasil yang diharapkan. Cara Pendokumentasian Hasil. Metode Evaluasi Pencatatan. Tempat Pendokumentasian Hasil. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi. Dokumentasi Penyuluhan Pasien ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 16 . Hasil Yang Didokumentasikan. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan bibagi atas Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Evaluasi Pascapemulangan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful