KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum wr. wb.

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat tuhan yang maha esa yang telah memberikan dan petunjuknya-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan makalah Praktik Dasar Keperawatan mengenai Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Makalah ini disusun berdasarkan Buku-buku tentang Dokumentasi

Keperawatan dan data-data yang kami dapatkan dari internet tentang Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Secara garis besar makalah ini menjelaskan tentang cara seorang perawat mendokumentasikan suatu tindakan yang dilakukan. Kami menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari kesempurnaan dan masih banyak mempunyai kekurangan, oleh karena itu kami sangat berterima kasih apabila ada kritik dan saran untuk perbaikan dan kemaslahatan makalah ini. Harapan kami, semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua. Wassalamu’alaikum wr. wb.

Penulis

Kelompok IV

● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 1

..................................................................................... D.................. KESIMPULAN......................... DAFTAR ISI.................. 1 2 3 3 5 10 12 12 13 13 14 15 16 ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 2 ............................................ H.................DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.................................................................. E.......................................................................................................... B... Metode Evaluasi Pencatatan.............. Evaluasi Pascapemulangan.................................................................... Dokumentasi Penyuluhan Pasien............................ Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi... C............................................................................. PEMBAHASAN................. Cara Pendokumentasian Hasil........................................... DAFTAR PUSTAKA......................... Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan.................. Tempat Pendokumentasian Hasil....................... A.............................................................. F................................................................................... G..................... Hasil Yang Didokumentasikan..................................

respon klien untuk intervensi perawatan. Standar dokumentasi untuk Bagian III adalah terus mencatat pernyataan evaluasi perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan Keperawatan. Komponen evaluasi dicatat untuk : 1. Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan Evaluasi. fase pengkajian proses Keperawatan. 3. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua arti umum untuk semua perawat. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan pada catatan penilaian ulang atau reformasi diagnosa perawatan. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah menggali. Lebih lanjut. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. melanjutkan. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 3 . pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien. menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. dan revisi rencana Keperawatan. 2. Evaluasi adalah lngkah akhir dari proses keperawatan. Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi jika perlu. memodifikasi atau menghentikan tindakan Keperawatan. 4.PEMBAHASAN A.

Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang direncanakan melalui pernyataan evaluasi. Intervensi memerlukan modifikasi Tipe intervensi yang berbeda diperlukan Hal-hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan mempengaruhi hasil. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan intervensi yang dipilih tidak membantu klien terhadap pencapaian hasil yang ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 4 . 1. Pernyataan-pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin : 1. waktu kegiatan kearah pencapaian hasil perlu ditambah. dan intervensinya dapat menyelesaikan masalah secara efektif. kemampuan klien untuk mengatur perwatan dirinya sendiri atau mengikuti intervensi yang diberikan kepada awal proses evaluasi. Diagnosa Keperawatan dan diagnosa medis adalah benar. klien belum puas dengan intervensi perencanaan perawatan. Intervensi sesuai. Penilaian tindakan Keperawatan memutuskan apakah : • • • • • Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih lama. 3. tetapi intensitas intervensi harus ditingkatkan atau dikurangi.Misalnya. Namun. Diagnosa Keperawatan dan medis adalah benar.

sistem pencatatan. kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil. Faktor-faktor dari evaluasi formatif Frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut : Kebijakan. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan diagnosa dan memodifikasi intervensi. Berpikir kritis dan penilaian klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan. Pernyataan evaluasi sumatif Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataanpernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi Tipe-tipe pernyataan evaluasi adalah sebagai berikut : 1.diharapkan. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. lingkungan pelayan kesehatan. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 5 . 2. standar perawatan/ pedoman praktik. B. dan intervensi Keperawatan. Pernyataan evaluasi formatif Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analis terhadp klien terhadap respon langsung pada intervensi keperewatan. diagnosis atau masalah Keperawatan. standar peraturan.

pedoman praktik untuk pengobatan gangguan integritas kulit menganjurkan perawat untuk mengevaluasi dan mendokumentasikan kondisi kulit pasien setiap 8 jam. Sebagai contoh. • Standar Peraturan Standar peraturan lembaga dapat juga digunakan untuk mengatur kerangka waktu evaluasi. Suatu lembaga dapat memiliki kebijakan dokumentasi umum yang mengatur frekuensi evaluasi (misalnya kebutuhan yang mengharuskan rencana perawatan dievaluasi setiap jam. Kebijakan ini dapat ditetapkan dengan berbagai cara. dan setiap minggu). ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 6 . • Sistem dan Format Pencatatan Sistem pencatatan yang digunakan oleh fasilitas menetapkan frekuensi perawat harus mendokumentasikan evaluasi. setiap hari.• Kebijakan Kebijakan lembaga pelayanan kesehatan mengatur frekuensi perawat dalam mendokumentasikan evaluasi perkembangan pasien. Format rekam medis juga mengatur frekuensi pencatatan hasil. Joint Commission’ mengharuskan lembaga pelayanan kesehatan agar menetapkan waktu untuk mengkaji ulang pasien dan mengevaluasi kemampuan pasien atau orang tertentu dalam melakukan aktivitas perawatan diri. intervensi. pencatatan masalah. dan evaluasi (PIE) menganjurkan bahwa hash harus dievaluasi setiap 8 jam dan diringkas sekali per 24 jam. • Standar perawatan dan pedoman praktik Standar perawatan dan pedoman praktik menjelaskan frekuensi untuk mengevaluasi hasil. Sebagai contoh. Sebagai contoh.

seperti. Frekuensi evaluasi akan bervariasi sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Respons yang sangat mempengaruhi kesejahteraan pasien mendapat prioritas paling tinggi. termasuk kebutuhan makanan. • Kerangka Waktu Seperti yang telah didiskusikan pada kerangka waktu menginformasikan pada perawat kapan saatnya mengevaluasi hasil.• Masalah atau diagnosis Keperawatan Jenis masalah atau diagnosis Keperawatan dapat mempengaruhi frekuensi evaluasi." merupakan panduan yang sangat berguna bagi perawat yang akan mengevaluasi hasil. seperti "dalam 24 jam". Kebutuhan-kebutuhan ini umumnya harus diatasi sebelum berfokus pada kebutuhan psikososial. Kerangka waktu juga dijelaskan pada alur kritis. Kebutuhan fisiologis dasar pasien. selanjutnya dibuat diagnosis keperawatan baru. Pada saat menetapkan diagnosis Keperawatan pasien. • Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan dapat menjelaskan seberapa sering status pasien harus dipantau atau dilakukan tindakan keperawatan lainnya. udara. Misalnya. "pada saat pemulangan. dan sirkulasi. intervensi keperawatan mengauskultasi bunyi napas setiap jam dinas mengindikasikan bahwa rekam medis harus berisi tentang penjelasan bunyi ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 7 . eliminasi. perawat mengidentifikasi masalah yang paling penting (berprioritas tinggi)." atau "pada saat sesi penyuluhan ketiga. Hal-hat yang tercantum dalam kerangka waktu. biasanya menjadi kebutuhan yang paling mendesak.

2.napas. kesalahan pada evaluasi formatif dan sumatif sangat berpengaruh pada hasil (evaluasi yang tidak adekuat terhadap kondisi pasien). Perawat perlu menunjuk pada persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk dokumentasi sumatif. Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu ynag diperpanjang Meninggal Pada kasus ini. Medicare (perencanaan asuransi negara federal) Kedua persyaratan ini memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang : 1. merupakan faktor penting pada kasus di Filadelfia: Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 8 . perawat perlu menulis tipe khusus dari evaluasi sumatif. mempermudah pendokumentasian dengan menjelaskan tindakan keperawatan yang diharapkan. Intervensi yang jelas dan spesifik. lain 3. Tipe-tipe khusus dari evaluasi sumatif Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan. Pernyataan bahwa gips yang dipakai pasien terlalu ketat pada saat pemulangan. Secara internasional dua dari persyaratan-persyaratan ini : a. Joint Commission on accreditation of Healt Care Agencies b. 4.

2. Lembar instruksi pemulangan berisi daftar instruksi-instruksi pemulangan untuk diet. • Lembar Instruksi Pemulangan. aktivitas. Langkah-langkah penting dalam pencatatan evaluasi 1. Lembar penyuluhan pasien sering digabungkan dengan ringkasan status pemulangan untuk menciptakan format yang efisien. Data yang dikumpulkan untuk evaluasi dicatat sebagai bagian dari evaluasi dan biasanya sebelum pernyataan ringkasan. “Biasanya format tersebut mempunyai dua salinan: satu untuk pasien dan satu untuk rekam medis. misalnya. Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan merupakan dua langkah penting dalam pencatatan evaluasi. Ringkasan ini tidak berarti ringkasan perjalanan penyakit. Informasi pemeriksaan tindak lanjut harus menjelaskan siapa petugas pelayanan kesehatan yang akan memeriksa dan kapan pasien harus diperiksa. "pasien harus bertemu dengan dr.• Ringkasan Pemulangan. untuk memastikan bahwa semua langkah yang tepat telah selesai dilakukan. kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. Perawat perlu ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 9 . obat-obatan. Laporan tersebut harus mencakup catatan bahwa instruksi ini diberikan pada pasien atau terdapat tempat untuk tanda tangan pasien yang mengonfirmasi bahwa instruksi tersebut telah diterima dan dipahami. dan pemeriksaan tindak lanjut Gambar 5-3). Ringkasan pemulangan dipakai di beberapa fasilitas dan digunakan untuk mendokumentasikan penyelesaian proses pemulangan. yang terkadang sumber-sumber yang lain tidak ada. Dalam banyak kasus. klien sering kali menginginkan tujuan yang tidak mungkin. Fellos dalam 2 minggu. Ringkasan ini dirancang sebagai daftar periksa cepat dan disediakan ruang untuk memberi keterangan tentang hal-hal yang signifikan. pengobatan.

Teknik injeksi dan ganti balutan). Data ini dapat membantu perawat untuk menilai respon klien terhadap suatu intervensi bersamasama di catat dengan dokumentasi intervensi. Metode evaluasi yang dijelaskan pada kotak 5-3 akan membantu perawat menentukan terjadi tidaknya pembelajaran dari penyuluhan yang dilakukan : • Demonstrasi ulang merupakan cara yang paling bermanfaat dalam mengevaluasi keterampilan psikomotor (msl. C. kuning. direvisi dalam perencanaan perawatan atau dimasukkan pada ”ringkasan” khusus dalam pelaksanaan bentuk perencanaan. tidak ada rasa nyaman. Catheter dipasang dengan sistem steril dan di amankan dengan plester L dengan kuat. tidak bisa buang air kecil selama 6 jam. hasil yang didapat urine keruh. dan dukungan keluarga. Urinary meatus membengkak dan memerah. Evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan kemajuan.membantu klien memformulasikan dan mengadaptasikan dengan harapan dan tujuan yang dapat dilakukan. Faktor-faktor ini sangat berarti selama evaluasi dan diidentivikasikan dalam fase penilaian proses keperawatan. Metode Evaluasi Pencatatan Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan. terutama ternsper atau proses pelaksanaan. 3. Catheter Foley dimasukkan dengan menggunakan teknik steril. sosial. Abdomen bagian bawah kembung. Demonstrasi ulang memberi umpan balik pada perawat dan memungkinkan dilakukannya koreksi terhadap kesalahan-kesalahan pasien ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 10 . kesedaran faktor lingkunngan. Selain itu.

• Kuisioner digunakan untuk mengevaluasi perubahan sikap pasien (msl. yang memungkinkan perawat untuk mengoreksi kesalahan konsep yang terjadi pada pasien dan mengevaluasi ingatan pasien • Observasi perilaku dan nonverbal. Pedoman untuk Pencatatan Pernyataan Evaluasi 1. 2. Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan di identifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah ke fasilitas lain. yaitu meminta pasien untuk mengingat kembali apa yang telah diajarkan kepadanya.• Tes tertulis merupakan menjadi hal yang menakutkan bagi beberapa pasien dan tidak berguna bagi pasien yang keterampilan membaca dan kosakatanya kurang (kecuali jika tes tersebut ditulis dalam istilah sederhana) • Diskusi. • Penyelesaian masalah dan stimulasi. atau dipulangkan. bermain peran dan sikap yang diekspresikan melalui perilaku yang dapat dijadikan petunjuk untuk pembelajaran. Mengikuti dokumentasi interpensi perawat dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Sebelum kesimpulan dicatat dengan data yang mendukung penilaian perawat. 3. peningkatan rasa percaya diri pasien) dan untuk memberi umpan balik bagi instruktur yang memberikan penyuluhan. 5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan. yaitu melibatkan pasien dengan situasi teoritis dan memintanya untuk menggambarkan cara menangani situasi tersebut. 4. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 11 .

Antara fasilitas rumah perawatan dan fasilitas perawatan akut). termasuk contoh keterangan evaluatif: ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 12 . Beberapa hal yang semakin mempersulit pengukuran hasil. D. Berikut ini adalah beberapa konsep yang biasanya terdapat pada catatan perkembangan. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk merubah kondisi klien. Cara Pendokumentasian Hasil Catatan perkembangan mendokumentasikan status pasien berkaitan dengan hasil yang diharapkan. E. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. Hasil yang Didokumentasikan Hasil termasuk bagian dari satu atau lebih domain yang tercantum pada Kotak 5-1. Komunikasi antar lembaga (msl. Persetujuan tentang penetapan hasil yang tepat. Dokumentasi yang sistemati berkaitan dengan pencapaian hasil. yang tidak memungkinkan dilakukannya pengukuran hasil jangka panjang. antara lain adalah kurangnya hal-hal berikut : • • • • Persetujuan mengenai rangkaian unsur umum yang digunakan untuk membuat data dasar guna pengukuran hasil.6. Respons pasien dibandingkan dengan hasil yang sudah ditentukan pada rencana perawatan. hasil dapat diukur pada tingkat dan tujuan yang berbeda.

“atau” mengeluh nyeri pada saat pemasangan kateter Foley) • Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari. napas menjadi sesak. Respon terhadap obat-obat (misalnya “menyatakan bahwa nyeri bernyeri berkurang 45 menit setelah injeksi morfin “ atau” muntah berkurang 1 jam setelah meminimum Compazine {proklorperazin}). Tempat Pendokumentasian Hasil Evaluasi perkembangan. G. Hal ini dapat dilakukan di UGD. Toleransi terhadap pengobatan atau perubahan posisi (misalnya “tidak mampu menoleransi jika bagian kepala dari tempat tidur diturunkan dari 95 derajat menjadi 45 derajat. unit prosedur medis.• • Perkembangan kearah pencapaian hasil (misalnya “ insisi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi). atau di unit hasil didokumentasikan dalam lembar alur dan catatan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 13 . bagian bedah rawat jalan. • • Respon perubahan aktivitas (misalnya “ mampu berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi tanpa mengalami dispnea). “ atau” memerlukan alat bantu untuk berjalan ke kamar mandi”) • Respon terhadap diet atau perubahan diet (misalnya menghabiskan seluruh makanan cair: menyatakan bahwa ia lapar dan menginginkan makanan yang lebih padat) F. sering dilakukan pendokumentasian melalui telepon dari fasilitas tersebut pada pasien untuk mengevaluasi keadaannya. Evaluasi Pascapemulangan Di beberapa fasilitas kesehatan. terutama yang mempengaruhi rencana pemulangan (misalnya Tidak mampu mandi sendiri karena adanya kelemahan di sisi kiri tubuh.

Format biasanya terdiri dari serangkaian pertanyaan mengenai status pasien dan terdapat bagian untuk menuliskan instruksi yang telah diberikan. Dokumentasi Penyuluhan Pasien Perawat harus spesifik menggambarkan apa yang telah diajarkan pada pasien dan harus mencakup eva-luasi pembelajaran. Setiap upaya yang dilakukan untuk menghubungi pasien harus didokumentasikan untuk menunjukkan bahwa upaya tersebut memang sudah benar-benar dilakukan. yaitu : bagaimana perawat menentukan proses penyuluhan tersebut tidak berhasil. Jika evaluasi penyuluhan yang diberikan tidak efektif. Kebijakan harus menyatakan upaya-upaya yang harus dilakukan untuk menghubungi pasien sebelum akhirnya menyerah. H. Langkah-langkah dokumentasi penyuluhan pasien : • • Buat kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari deskripsi kerja perawat Masukan kegiatan penyuluhan pasien sebagai faktor yang mempengaruhi peningkatan jasa dan jabatan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 14 .lainnya. Perawat juga sering mencantumkan informasi mengenai kepuasan pasien berada di suatu unit kedalam format tersebut. Tidak adanya laporan mengenai panggilan telepon tindak lanjut didalam rekam medis dapat diinterpretasikan tidak melakukan panggilan telepon tersebut. Mengapa perawat berpendapat bahwa proses tersebut gagal. Upaya untuk mengajarkan pasien mungkin saja tidak berhasil karena beberapa alasan. maka ada tiga unsur yang harus dimasukkan atau catatan penyuluhan pasien. dan apa rencana perawat selanjutnya atau yang sudah dilakukan berkaitan dengan hal tersebut.

Perbaiki format dokumentasian untuk memberi penekanan pada penyuluhan Fokus pengembangan dan pendidikan staf pada penyuluhan pasien. standar perawatan/ pedoman praktik. sistem pencatatan. diagnosis atau masalah Keperawatan. kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil. lingkungan pelayan kesehatan. standar peraturan.• • • • • Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui aktivitas perbaikan mutu Masukkan kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari setandar praktik Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui perhatian administratif terhadap pendokumentasian. dan Evaluasi Sumatif adalah Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. fase pengkajian proses Keperawatan. Tipe evaluasi dibagi 2 yaitu Evaluasi Formatif adalah frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut : Kebijakan. KESIMPULAN Evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. dan intervensi Keperawatan. menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. Pernyataanpernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 15 .

Evaluasi Pascapemulangan. Berpikir kritis dan penilaian klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan. Metode Evaluasi Pencatatan. Cara Pendokumentasian Hasil.dalam hasil yang diharapkan. Hasil Yang Didokumentasikan. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. Dokumentasi Penyuluhan Pasien ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 16 . Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi. Tempat Pendokumentasian Hasil. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan bibagi atas Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan.