KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum wr. wb.

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat tuhan yang maha esa yang telah memberikan dan petunjuknya-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan makalah Praktik Dasar Keperawatan mengenai Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Makalah ini disusun berdasarkan Buku-buku tentang Dokumentasi

Keperawatan dan data-data yang kami dapatkan dari internet tentang Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Secara garis besar makalah ini menjelaskan tentang cara seorang perawat mendokumentasikan suatu tindakan yang dilakukan. Kami menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari kesempurnaan dan masih banyak mempunyai kekurangan, oleh karena itu kami sangat berterima kasih apabila ada kritik dan saran untuk perbaikan dan kemaslahatan makalah ini. Harapan kami, semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua. Wassalamu’alaikum wr. wb.

Penulis

Kelompok IV

● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 1

................................... D....................................................................................... H..........................................DAFTAR ISI KATA PENGANTAR..... C............... A........................................ Cara Pendokumentasian Hasil............................................... E...................... DAFTAR PUSTAKA...................... G......................................................... Evaluasi Pascapemulangan....... PEMBAHASAN..... 1 2 3 3 5 10 12 12 13 13 14 15 16 ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 2 .......................... Dokumentasi Penyuluhan Pasien............................... Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan..................... F....................................................................................................................................................................... B.......... Metode Evaluasi Pencatatan.................. Tempat Pendokumentasian Hasil....................................... Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi............................................................... DAFTAR ISI.................................. Hasil Yang Didokumentasikan..... KESIMPULAN....................................................................................................

Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah menggali. menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. dan revisi rencana Keperawatan. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. 2. fase pengkajian proses Keperawatan. Komponen evaluasi dicatat untuk : 1. respon klien untuk intervensi perawatan. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan pada catatan penilaian ulang atau reformasi diagnosa perawatan. 4. Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan Evaluasi. Lebih lanjut. memodifikasi atau menghentikan tindakan Keperawatan. Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi jika perlu. 3. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 3 . Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua arti umum untuk semua perawat. Evaluasi adalah lngkah akhir dari proses keperawatan. Standar dokumentasi untuk Bagian III adalah terus mencatat pernyataan evaluasi perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan Keperawatan. melanjutkan. pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien.PEMBAHASAN A.

Intervensi sesuai. Intervensi memerlukan modifikasi Tipe intervensi yang berbeda diperlukan Hal-hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan mempengaruhi hasil. Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang direncanakan melalui pernyataan evaluasi. tetapi intensitas intervensi harus ditingkatkan atau dikurangi. dan intervensinya dapat menyelesaikan masalah secara efektif. 1. Diagnosa Keperawatan dan medis adalah benar. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan intervensi yang dipilih tidak membantu klien terhadap pencapaian hasil yang ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 4 . Diagnosa Keperawatan dan diagnosa medis adalah benar. 3. kemampuan klien untuk mengatur perwatan dirinya sendiri atau mengikuti intervensi yang diberikan kepada awal proses evaluasi. waktu kegiatan kearah pencapaian hasil perlu ditambah.Misalnya. Pernyataan-pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin : 1. Penilaian tindakan Keperawatan memutuskan apakah : • • • • • Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih lama. Namun. klien belum puas dengan intervensi perencanaan perawatan.

sistem pencatatan.diharapkan. Pernyataan evaluasi sumatif Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil. diagnosis atau masalah Keperawatan. Berpikir kritis dan penilaian klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan. standar perawatan/ pedoman praktik. dan intervensi Keperawatan. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi Tipe-tipe pernyataan evaluasi adalah sebagai berikut : 1. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 5 . 2. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan diagnosa dan memodifikasi intervensi. Pernyataan evaluasi formatif Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analis terhadp klien terhadap respon langsung pada intervensi keperewatan. B. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. lingkungan pelayan kesehatan. standar peraturan. Pernyataanpernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. Faktor-faktor dari evaluasi formatif Frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut : Kebijakan.

dan setiap minggu). • Standar perawatan dan pedoman praktik Standar perawatan dan pedoman praktik menjelaskan frekuensi untuk mengevaluasi hasil. pencatatan masalah. Joint Commission’ mengharuskan lembaga pelayanan kesehatan agar menetapkan waktu untuk mengkaji ulang pasien dan mengevaluasi kemampuan pasien atau orang tertentu dalam melakukan aktivitas perawatan diri. • Standar Peraturan Standar peraturan lembaga dapat juga digunakan untuk mengatur kerangka waktu evaluasi. pedoman praktik untuk pengobatan gangguan integritas kulit menganjurkan perawat untuk mengevaluasi dan mendokumentasikan kondisi kulit pasien setiap 8 jam. Sebagai contoh. Sebagai contoh.• Kebijakan Kebijakan lembaga pelayanan kesehatan mengatur frekuensi perawat dalam mendokumentasikan evaluasi perkembangan pasien. Sebagai contoh. dan evaluasi (PIE) menganjurkan bahwa hash harus dievaluasi setiap 8 jam dan diringkas sekali per 24 jam. setiap hari. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 6 . intervensi. Format rekam medis juga mengatur frekuensi pencatatan hasil. Suatu lembaga dapat memiliki kebijakan dokumentasi umum yang mengatur frekuensi evaluasi (misalnya kebutuhan yang mengharuskan rencana perawatan dievaluasi setiap jam. Kebijakan ini dapat ditetapkan dengan berbagai cara. • Sistem dan Format Pencatatan Sistem pencatatan yang digunakan oleh fasilitas menetapkan frekuensi perawat harus mendokumentasikan evaluasi.

"pada saat pemulangan." atau "pada saat sesi penyuluhan ketiga. seperti "dalam 24 jam". selanjutnya dibuat diagnosis keperawatan baru. Misalnya. intervensi keperawatan mengauskultasi bunyi napas setiap jam dinas mengindikasikan bahwa rekam medis harus berisi tentang penjelasan bunyi ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 7 . seperti. Respons yang sangat mempengaruhi kesejahteraan pasien mendapat prioritas paling tinggi. • Kerangka Waktu Seperti yang telah didiskusikan pada kerangka waktu menginformasikan pada perawat kapan saatnya mengevaluasi hasil. udara. perawat mengidentifikasi masalah yang paling penting (berprioritas tinggi). Frekuensi evaluasi akan bervariasi sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Pada saat menetapkan diagnosis Keperawatan pasien. eliminasi. Hal-hat yang tercantum dalam kerangka waktu. • Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan dapat menjelaskan seberapa sering status pasien harus dipantau atau dilakukan tindakan keperawatan lainnya. Kebutuhan fisiologis dasar pasien. Kebutuhan-kebutuhan ini umumnya harus diatasi sebelum berfokus pada kebutuhan psikososial. Kerangka waktu juga dijelaskan pada alur kritis. biasanya menjadi kebutuhan yang paling mendesak.• Masalah atau diagnosis Keperawatan Jenis masalah atau diagnosis Keperawatan dapat mempengaruhi frekuensi evaluasi. dan sirkulasi. termasuk kebutuhan makanan." merupakan panduan yang sangat berguna bagi perawat yang akan mengevaluasi hasil.

mempermudah pendokumentasian dengan menjelaskan tindakan keperawatan yang diharapkan. Tipe-tipe khusus dari evaluasi sumatif Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan. lain 3. kesalahan pada evaluasi formatif dan sumatif sangat berpengaruh pada hasil (evaluasi yang tidak adekuat terhadap kondisi pasien). Intervensi yang jelas dan spesifik. perawat perlu menulis tipe khusus dari evaluasi sumatif.napas. Perawat perlu menunjuk pada persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk dokumentasi sumatif. Secara internasional dua dari persyaratan-persyaratan ini : a. merupakan faktor penting pada kasus di Filadelfia: Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 8 . Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu ynag diperpanjang Meninggal Pada kasus ini. 2. Pernyataan bahwa gips yang dipakai pasien terlalu ketat pada saat pemulangan. Joint Commission on accreditation of Healt Care Agencies b. 4. Medicare (perencanaan asuransi negara federal) Kedua persyaratan ini memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang : 1.

untuk memastikan bahwa semua langkah yang tepat telah selesai dilakukan. Informasi pemeriksaan tindak lanjut harus menjelaskan siapa petugas pelayanan kesehatan yang akan memeriksa dan kapan pasien harus diperiksa. dan pemeriksaan tindak lanjut Gambar 5-3). Dalam banyak kasus. Langkah-langkah penting dalam pencatatan evaluasi 1. yang terkadang sumber-sumber yang lain tidak ada. Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan merupakan dua langkah penting dalam pencatatan evaluasi. aktivitas. Laporan tersebut harus mencakup catatan bahwa instruksi ini diberikan pada pasien atau terdapat tempat untuk tanda tangan pasien yang mengonfirmasi bahwa instruksi tersebut telah diterima dan dipahami. Data yang dikumpulkan untuk evaluasi dicatat sebagai bagian dari evaluasi dan biasanya sebelum pernyataan ringkasan. kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. Lembar instruksi pemulangan berisi daftar instruksi-instruksi pemulangan untuk diet. Perawat perlu ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 9 . • Lembar Instruksi Pemulangan. “Biasanya format tersebut mempunyai dua salinan: satu untuk pasien dan satu untuk rekam medis. 2. Lembar penyuluhan pasien sering digabungkan dengan ringkasan status pemulangan untuk menciptakan format yang efisien. Ringkasan ini dirancang sebagai daftar periksa cepat dan disediakan ruang untuk memberi keterangan tentang hal-hal yang signifikan. Ringkasan pemulangan dipakai di beberapa fasilitas dan digunakan untuk mendokumentasikan penyelesaian proses pemulangan. pengobatan. misalnya.• Ringkasan Pemulangan. Ringkasan ini tidak berarti ringkasan perjalanan penyakit. obat-obatan. klien sering kali menginginkan tujuan yang tidak mungkin. Fellos dalam 2 minggu. "pasien harus bertemu dengan dr.

dan dukungan keluarga. terutama ternsper atau proses pelaksanaan. Urinary meatus membengkak dan memerah. Selain itu. kesedaran faktor lingkunngan. Metode evaluasi yang dijelaskan pada kotak 5-3 akan membantu perawat menentukan terjadi tidaknya pembelajaran dari penyuluhan yang dilakukan : • Demonstrasi ulang merupakan cara yang paling bermanfaat dalam mengevaluasi keterampilan psikomotor (msl. Data ini dapat membantu perawat untuk menilai respon klien terhadap suatu intervensi bersamasama di catat dengan dokumentasi intervensi.membantu klien memformulasikan dan mengadaptasikan dengan harapan dan tujuan yang dapat dilakukan. Demonstrasi ulang memberi umpan balik pada perawat dan memungkinkan dilakukannya koreksi terhadap kesalahan-kesalahan pasien ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 10 . Faktor-faktor ini sangat berarti selama evaluasi dan diidentivikasikan dalam fase penilaian proses keperawatan. 3. direvisi dalam perencanaan perawatan atau dimasukkan pada ”ringkasan” khusus dalam pelaksanaan bentuk perencanaan. sosial. Abdomen bagian bawah kembung. Teknik injeksi dan ganti balutan). Metode Evaluasi Pencatatan Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan. Catheter Foley dimasukkan dengan menggunakan teknik steril. hasil yang didapat urine keruh. tidak bisa buang air kecil selama 6 jam. C. kuning. Evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan kemajuan. Catheter dipasang dengan sistem steril dan di amankan dengan plester L dengan kuat. tidak ada rasa nyaman.

Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan. Mengikuti dokumentasi interpensi perawat dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. yaitu melibatkan pasien dengan situasi teoritis dan memintanya untuk menggambarkan cara menangani situasi tersebut. Pedoman untuk Pencatatan Pernyataan Evaluasi 1.• Tes tertulis merupakan menjadi hal yang menakutkan bagi beberapa pasien dan tidak berguna bagi pasien yang keterampilan membaca dan kosakatanya kurang (kecuali jika tes tersebut ditulis dalam istilah sederhana) • Diskusi. ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 11 . 3. Sebelum kesimpulan dicatat dengan data yang mendukung penilaian perawat. 5. • Kuisioner digunakan untuk mengevaluasi perubahan sikap pasien (msl. yaitu meminta pasien untuk mengingat kembali apa yang telah diajarkan kepadanya. atau dipulangkan. yang memungkinkan perawat untuk mengoreksi kesalahan konsep yang terjadi pada pasien dan mengevaluasi ingatan pasien • Observasi perilaku dan nonverbal. 4. peningkatan rasa percaya diri pasien) dan untuk memberi umpan balik bagi instruktur yang memberikan penyuluhan. Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan di identifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. • Penyelesaian masalah dan stimulasi. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah ke fasilitas lain. 2. bermain peran dan sikap yang diekspresikan melalui perilaku yang dapat dijadikan petunjuk untuk pembelajaran.

yang tidak memungkinkan dilakukannya pengukuran hasil jangka panjang. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk merubah kondisi klien. Antara fasilitas rumah perawatan dan fasilitas perawatan akut). D. Hasil yang Didokumentasikan Hasil termasuk bagian dari satu atau lebih domain yang tercantum pada Kotak 5-1. Berikut ini adalah beberapa konsep yang biasanya terdapat pada catatan perkembangan. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. termasuk contoh keterangan evaluatif: ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 12 . antara lain adalah kurangnya hal-hal berikut : • • • • Persetujuan mengenai rangkaian unsur umum yang digunakan untuk membuat data dasar guna pengukuran hasil. Komunikasi antar lembaga (msl. E. Cara Pendokumentasian Hasil Catatan perkembangan mendokumentasikan status pasien berkaitan dengan hasil yang diharapkan. Persetujuan tentang penetapan hasil yang tepat. Dokumentasi yang sistemati berkaitan dengan pencapaian hasil. Respons pasien dibandingkan dengan hasil yang sudah ditentukan pada rencana perawatan. hasil dapat diukur pada tingkat dan tujuan yang berbeda. Beberapa hal yang semakin mempersulit pengukuran hasil.6.

Tempat Pendokumentasian Hasil Evaluasi perkembangan. atau di unit hasil didokumentasikan dalam lembar alur dan catatan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 13 . Toleransi terhadap pengobatan atau perubahan posisi (misalnya “tidak mampu menoleransi jika bagian kepala dari tempat tidur diturunkan dari 95 derajat menjadi 45 derajat. bagian bedah rawat jalan. G. Respon terhadap obat-obat (misalnya “menyatakan bahwa nyeri bernyeri berkurang 45 menit setelah injeksi morfin “ atau” muntah berkurang 1 jam setelah meminimum Compazine {proklorperazin}). “atau” mengeluh nyeri pada saat pemasangan kateter Foley) • Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari. napas menjadi sesak. sering dilakukan pendokumentasian melalui telepon dari fasilitas tersebut pada pasien untuk mengevaluasi keadaannya. terutama yang mempengaruhi rencana pemulangan (misalnya Tidak mampu mandi sendiri karena adanya kelemahan di sisi kiri tubuh. Evaluasi Pascapemulangan Di beberapa fasilitas kesehatan. “ atau” memerlukan alat bantu untuk berjalan ke kamar mandi”) • Respon terhadap diet atau perubahan diet (misalnya menghabiskan seluruh makanan cair: menyatakan bahwa ia lapar dan menginginkan makanan yang lebih padat) F. unit prosedur medis. Hal ini dapat dilakukan di UGD. • • Respon perubahan aktivitas (misalnya “ mampu berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi tanpa mengalami dispnea).• • Perkembangan kearah pencapaian hasil (misalnya “ insisi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi).

Setiap upaya yang dilakukan untuk menghubungi pasien harus didokumentasikan untuk menunjukkan bahwa upaya tersebut memang sudah benar-benar dilakukan. Langkah-langkah dokumentasi penyuluhan pasien : • • Buat kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari deskripsi kerja perawat Masukan kegiatan penyuluhan pasien sebagai faktor yang mempengaruhi peningkatan jasa dan jabatan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 14 . yaitu : bagaimana perawat menentukan proses penyuluhan tersebut tidak berhasil. Upaya untuk mengajarkan pasien mungkin saja tidak berhasil karena beberapa alasan. Jika evaluasi penyuluhan yang diberikan tidak efektif. dan apa rencana perawat selanjutnya atau yang sudah dilakukan berkaitan dengan hal tersebut. H. maka ada tiga unsur yang harus dimasukkan atau catatan penyuluhan pasien. Tidak adanya laporan mengenai panggilan telepon tindak lanjut didalam rekam medis dapat diinterpretasikan tidak melakukan panggilan telepon tersebut. Kebijakan harus menyatakan upaya-upaya yang harus dilakukan untuk menghubungi pasien sebelum akhirnya menyerah. Perawat juga sering mencantumkan informasi mengenai kepuasan pasien berada di suatu unit kedalam format tersebut. Mengapa perawat berpendapat bahwa proses tersebut gagal. Format biasanya terdiri dari serangkaian pertanyaan mengenai status pasien dan terdapat bagian untuk menuliskan instruksi yang telah diberikan.lainnya. Dokumentasi Penyuluhan Pasien Perawat harus spesifik menggambarkan apa yang telah diajarkan pada pasien dan harus mencakup eva-luasi pembelajaran.

standar peraturan. dan Evaluasi Sumatif adalah Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil. Perbaiki format dokumentasian untuk memberi penekanan pada penyuluhan Fokus pengembangan dan pendidikan staf pada penyuluhan pasien. dan intervensi Keperawatan. sistem pencatatan. lingkungan pelayan kesehatan. KESIMPULAN Evaluasi. fase pengkajian proses Keperawatan. menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan.• • • • • Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui aktivitas perbaikan mutu Masukkan kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari setandar praktik Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui perhatian administratif terhadap pendokumentasian. diagnosis atau masalah Keperawatan. Tipe evaluasi dibagi 2 yaitu Evaluasi Formatif adalah frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut : Kebijakan. Pernyataanpernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 15 . standar perawatan/ pedoman praktik.

Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan bibagi atas Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan. Dokumentasi Penyuluhan Pasien ● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 16 . Berpikir kritis dan penilaian klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan. Evaluasi Pascapemulangan. Tempat Pendokumentasian Hasil.dalam hasil yang diharapkan. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi. Cara Pendokumentasian Hasil. Metode Evaluasi Pencatatan. Hasil Yang Didokumentasikan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful