BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Sarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer yangsangat ganas.

Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang. Tempat yang paling seringterserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut. ( Price, 1962:1213 ). Menurut badan kesehatan dunia ( World Health Oganization ) setiap tahun jumlahpenderita kanker 6.25 juta orang. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kankerdiantara 100.000 penduduk per tahun. Dengan jumlah penduduk 220 juta jiwa terdapatsekitar 11.000 anak yang menderita kanker per tahun. Di Jakarta dan sekitarnya denganjumlah penduduk 12 juta jiwa, diperkirakan terdapat 650 anak yang menderita kanker pertahun.Menurut Errol untung hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah OrthopedyUniversitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumortulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulangjinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang seringdidapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas.Dari jumlah seluruh kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut. Angkaharapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera ditangani maka tumor dapat menyebarke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan karena terkadangmemerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapy.Kanker tulang ( osteosarkoma ) lebih sering menyerang kelompok usia 15 25 tahun( pada usia pertumbuhan ). ( Smeltzer. 2001: 2347 ). Rata-rata penyakit ini terdiagnosis padaumur 15 tahun. Angka kejadian pada anak lakilaki sama dengan anak perempuan. Tetapipada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak di temukan pada anak laki-laki. Sampaisekarang penyebab pasti belum diketahui.Melihat jumlah kejadian diatas serta kondisi penyakit yang memerlukan pendeteksiandan penanganan sejak dini.

1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang maka dapat dirumuskan masalah dalam makalah ini adalah Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Muskuloskeletal (Osteosarcoma). 1.3 Tujuan Masalah 1.3 1 Tujuan Umum Mendapatkan gambaran secara nyata dan mengembangkan pola pikir ilmiah dalam memberikan asuhan keperawatan pada kasus Osteosarcoma sesuai dengan standart keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan. 1.3.2 Tujuan Khusus Pada tujuan khusus diharapkan penulis mampu melaksanakan standart keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan meliputi: 1.3.2.1 Melaksanakan pengkajian data pada klien dengan Osteosarcoma. 1.3.2.2 Menentukan diagnosa keperawatan pada klien dengan Osteosarcoma. 1.3.2.3 Menyusun rencana keperawatan dengan tujuan sesuai dengan diagnosa keperawatan klien Osteosarcoma. 1.3.2.4 Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah ditentukan.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian
Osteosarkoma adalah tumor tulang ganas yang berasal dari sel primitif pada regio metafisis tulang panjang orang berusia muda. (Sarkoma Osteogenik) adalah tumor tulang ganas,yang biasanya berhubungan dengan periode kecepatan pertumbuhan pada masa remaja. Osteosarkoma merupakan tumor ganas yang paling sering ditemukan pada anak-anak. Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun.Angka kejadian pada anak laki-laki dan anak perempuan adalah sama, tetapi pada akhirmasa remaja penyakit ini lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki.Penyebab yang pasti tidak diketahui. Bukti-bukti mendukung bahwa osteosarkomamerupakan penyakit yang diturunkan. Osteosarkoma cenderung tumbuh di tulang paha (ujung bawah), tulang lengan atas (ujungatas) dan tulang kering (ujung atas).Ujung tulang-tulang tersebut merupakan daerah dimana terjadi perubahan dan kecepatanpertumbuhan yang terbesar. Meskipun demikian, osteosarkoma juga bisa tumbuh di tulanglainnya.3. Sarkoma adalah tumor yang berasal dari jaringan penyambung (Danielle. 1999: 244 ). Kanker adalah neoplasma yang tidak terkontrol dari sel anaplastik yang menginvasi jaringan dan cenderung bermetastase sampai ke sisi yang jauh dalam tubuh.( Wong. 2003: 95 ). Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) adalah tumor yang muncul dari mesenkimpembentuk tulang. ( Wong. 2003: 616 ). Sarkoma osteogenik ( Osteosarkoma ) merupakan neoplasma tulang primer yang sangatganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut. ( Price. 1998: 1213 ) Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) merupakan tulang primer maligna yang paling seringdan paling fatal. Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru. Tumor inimenyebabkan mortalitas tinggi karena sarkoma sering sudah menyebar ke paru ketikapasien pertama kali berobat.( Smeltzer. 2001: 2347 )

2.2 Etiologi
Etiologi osteosarcoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam faktor predisposisi sebagai penyebab osteosarcoma. Adapun faktor predisposisi yang dapat menyebabkan osteosarcoma antara lain : 1. Trauma Osteosarcoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah terjadinya injuri. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab utama karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah jarang menyebabkan osteosarcoma. 2. Ekstrinsik karsinogenik Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan melebihi dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya osteosarcoma ini. Salah satu contoh adalah radium. Radiasi yang diberikan untuk penyakit tulang seperti kista tulang aneurismal, fibrous displasia, setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan osteosarcoma. 3. Karsinogenik kimia Ada dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberculosis mengakibatkan 14 dari 53 pasien berkembang menjadi osteosarcoma. 4. Virus Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan oncogenik virus pada osteosarcoma osteosarcoma baru dilakukan pada hewan, sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan manusia tidak berhasil. Walaupun beberapa laporan menyatakan adanya partikel seperti virus pada sel osteosarcoma dalam kultur jaringan. Bahan kimia, virus, radiasi, dan faktor trauma. Pertumbuhan yang cepat dan besarnya ukuran tubuh dapat juga menyebabkan terjadinya osteosarcoma selama masa pubertas. Hal ini menunjukkan bahwa hormon sex penting walaupun belum jelas bagaimana hormon dapat mempengaruhi perkembanagan osteosarcoma. 5. Keturunan ( genetik )

2.3 Patofisiologi
Keganasan sel pada mulanya berawal pada sumsum tulang (myeloma) dari jaringan sel tulang (sarcoma) sel-sel tulang akan berada pada nodul-nodul limfe, hati dan ginjal sehingga dapat mengakibatkan adanya pengaruh aktifitas hematopeotik sumsum tulang yang cepat pada tulang sehingga sel-sel plasma yang belum matang/tidak matang akan terus membelah terjadi penambahan jumlah sel yang tidak terkontrol lagi. 2.4 Web Of Caution dari Osteosarcoma

GENETIKA

VIRUS ONKOGENIK

TUMOR

TERPAPAR RADIASI

KELAINAN GENETIK PADA LENGAN PANJANG KROMOSOM 13

MASUK KEDALAM TUBUH

TUMBUH KEDALAM JARINGAN METAFIN

TERJADI DELESI PADA TULANG

MENGEROSI KORTEKS
PERTUMBUHAN TULANG ABNORMAL

OSTEOLITIK

JARINGAN LUNAK TERSERANG

OSTEOBLASTIK

OSTEOSARKOMA

TULANG HUMERUS PARU NYERI TULANG RAWAN

TULANG RUSAK

TIMBUL LESI DESTRUKTIF IREGULAR

METASTASIS PARU MK:GANGGUAN RASA NYAMAN TIMBUL BENJOLAN

MK: INFEKSI

TERAPI

MK:KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

MK:KOMPLIKASI PENYAKIT

RADIASI X-RAY BEDAH KEMOTERAPI

MK:KELETIHAN

ALOPESIA MK: KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT BIOPSI AMPUTASI

MUAL/ MUNTAH

MK: GANGGUAN RASA NYAMAN

MK:GANGGUAN CITRA TUBUH

BERAT BADAN TURUN

MK: PERUBAHAN NUTRISI

MK:KERUSAKAN MOBILITAS FISIK

2.5 Klasifikas

Osteosarkoma dibagi : Local osteosarcoma Kanker sel belum tersebar di luar tulang atau dekat jaringan di mana kanker berasal. Metastatic osteosarcoma Kanker sel telah menyebar dari tulang yang kanker berasal ke bagian tubuh yang lain. Kanker yang paling sering menyebar ke paru-paru. Mungkin juga menyebar ke tulang lain. Tentang satu di lima pasien dengan osteosarkoma dengan kanker yang telah metastasized pada saat itu dapat terdiagnosa. Dalam multifocal osteosarkoma, tumor muncul dalam 2 atau lebih tulang, tetapi belum menyebar ke paru-paru. Metastatic penyakit di diagnosa Penyakit Metastatic adalah kanker yang telah menyebar dari tempat di mana ia mulai bagian tubuh yang lain. Bila kanker telah menyebar ke paru-paru, masa adalah lebih baik jika kanker adalah satu-satunya di paruparu dan di tempat-tempat lebih sedikit di paru-paru. Untuk kanker yang telah menyebar ke tulang, ramalannya adalah lebih baik jika tumor adalah semua tulang yang sama. Berulang Penyakit berulang berarti kanker telah datang kembali (recurred) setelah itu telah dirawat. Hal itu dapat datang kembali dalam jaringan dimana pertama kali atau mungkin datang kembali di bagian lain dari tubuh. Osteosarkoma paling sering terjadi dalam paru-paru. Ketika osteosarkoma ditemukan, biasanya dalam waktu 2 sampai 3 tahun setelah perawatan selesai. Nanti kambuh lagi adalah mungkin terjadi, tetapi langka.

2.6 Manifestasi Klinik

Nyeri bengkak, dan terbatasnya pergerakan, menurunnya berat badan. Gejala nyeri pada punggung bawah merupakan gejala yang khas. Hal ini disebabkan karena adanya penekanan pada vertebra oleh fraktur tulang patologik. Anemia dapat terjadi akibat adanya penempatan sel-sel neoplasma pada sumsum tulang, hal ini mengakibatkan terjadinya hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan hiperurisemia selama adanya kerusakan tulang. Sel-sel plasma ganas akan membentuk sejumlah immunoglobulin/bence jone protein abnormal. Hal ini dapat dideteksi melalui serum urin dengan teknik immunoelektrophoresis. Gejala gagal ginjal dapat terjadi selama presitipasi imunoglobulin dalam tubulus (pada pyelonephritis), hiperkalsemia, peningkatan asam urat, infiltrasi ginjal oleh plasma sel (myeoloma ginjal) dan trombosis pada vena ginjal. Pembengkakan Keterbatasan gerak Menurunnya berat badan Teraba massa; lunak dan menetap dengan kenaikan suhu kulit di atas massa serta distensi pembuluh darah. 2.7 Pemeriksaan Diagnostik 1.Pemeriksaan Radiologi Biasanya gambaran radiogram dapat membantu untuk menentukan keganasan relatif daritumor tulang. Sebagai contoh, suatu lesi bertepi bulat dan berbatas tegas cenderung bersifatjinak. Lesi seperti itu sering kali memiliki tepi yang sklerotik, menunjukkan bahwa tulangyang terserang memiliki cukup waktu dan kemampuan untuk memberikan respon terhadapmassa yang tumbuh. Gambaran tepi lesi yang tidak tegas menandakan bahwa proses invasitumor ke jaringan tulang yang berada di sekitarnya.Lesi ini tumbuh dengan cepat dan tulang tidak mempunyai cukup waktu guna mengadakanrespon pembelahan untuk bereaksi melawan massa tersebut. Perluasan lesi melalui kortekstulang merupakan cirri khas suatu keganasan. Kalau tumor menembus korteks, periosteumnyamungkin akan terkelupas. Mungkin periosteumnya akan mengadakan respon denganmenimbun suatu lapisan tipis tulang yang reaktif, lalu tulang akan terangkat, dan reaksiperiosteal tersebut berulang kembali. Pemeriksaan radiologi yang dilakukan untuk membantumenegakkan diagnosis meliputi foto sinar-x lokal pada lokasi lesi atau foto

survei seluruh tulang ( bone survey ) apabila ada gambaran klinis yang mendukung adanya tumor ganas/ metastasis. Foto polos tulang dapat memberikan gambaran tentang: Lokasi lesi yang lebih akurat, apakah pada daerah epifisis, metafisis, diafisis, ataupada organorgan tertentu. Apakah tumor bersifat soliter atau multiple. Jenis tulang yang terkena. Dapat memberikan gambaran sifat tumor, yaitu: Batas, apakah berbatas tegas atau tidak, mengandung kalsifikasi atau tidak. Sifat tumor, apakah bersifat uniform atau bervariasi, apakah memberikanreaksi pada periosteum, apakah jaringan lunak di sekitarnya terinfiltrasi. Sifat lesi, apakah berbentuk kistik atau seperti gelembung sabun. Pemeriksaan radiologi lain yang dapat dilakukan, yaitu: Pemindaian radionuklida. Pemeriksaan ini biasanya dipergunakan pada lesi yang kecil seperti osteoma. CT-scan. Pemeriksaan CT-scan dapat memberikan informasi tentang keberadaantumor, apakah intraoseus atau ekstraoseus. MRI . MRI dapat memberika informasi tentang apakah tumor berada dalam tulang,apakah tumor berekspansi ke dalam sendi atau ke jaringan lunak. 2. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksan laboratorium merupakan pemeriksaan tambahan/ penunjang dalam membantumenegakkan diagnosis tumor. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi: Darah. Pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan laju endap darah, haemoglobin,fosfatase alkali serum, elektroforesis protein serum, fosfatase asam serum yangmemberikan nilai diagnostik pada tumor ganas tulang. Urine . Pemeriksaan urine yang penting adalah pemeriksaan protein Bence-Jones. 3 Biopsi Tujuan pengambilan biopsi adalah memperoleh material yang cukup untuk pemeriksaanhistologist, untuk membantu menetapkan diagnosis serta grading tumor. Waktu pelaksanaanbiopsi sangat penting sebab dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologi yangdipergunakan pada grading. Apabila pemeriksaan CT-scan dilakukan setelah biopsi, akan

tampak perdarahan pada jaringan lunak yang memberikan kesan gambaran suatu keganasanpada jaringan lunak. Ada dua metode pemeriksaan biopsi, yaitu : Biopsi tertutup dengan menggunakan jarum halus ( fine needle aspiration, FNA) dengan menggunakan sitodiagnosis, merupakan salah satu biopsi untuk melakukandiagnosis pada tumor. Biopsi terbuka. Biopsi terbuka adalah metode biopsi melalui tindakan operatif. Keunggulan biopsi terbuka dibandingkan dengan biopsi tertutup, yaitu dapatmengambil jaringan yang lebih besar untuk pemeriksaan histologis dan pemeriksaanultramikroskopik, mengurangi kesalahan pengambilan jaringan, dan mengurangikecenderungan perbedaan diagnostik tumor jinak dan tunor ganas (seperti antaraenkondroma dan kondrosakroma, osteoblastoma dan osteosarkoma). Biopsi terbuka tidak boleh dilakukan bila dapat menimbulkan kesulitan pada prosedur operasi berikutnya, misalnya pada reseksi end-block .

2.8 Penatalaksanaan
1. Kemoterapi Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut. Keoterapi diberikan pre operatif dan post operatif Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma adalah:doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide (Ifex), mesna (Mesnex), danmethotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol standar yang digunakan adalahdoxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapiinduksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadangkadang dapat ditambah dengan fosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang intensif,terbukti memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60 80%. 2. Operasi Saat ini prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatuosteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan melakukan rekonstrusinya kembali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan dari ektermitas merupakan salah satu keberhasilan dalam melakukan operasi. Dengan memberikan kemoterapi preoperative

(induction = neoadjuvant chemotherpy) melakukan operasi mempertahankan ekstremitas (limbsparing resection) dan sekaligus melakukan rekonstruksi akan lebih aman danmudah, sehingga amputasi tidak perlu dilakukan pada 90 sampai 95% dari penderitaosteosarkoma.7 Dalam penelitian terbukti tidak terdapat perbedaan survival rate antaraoperasi amputasi dengan limbsparingresection.17 Amputasi terpaksa dikerjakan apabila prosedur limb-salvage tidak dapat atautidak memungkinkan lagi dikerjakan. Setelah melakukan reseksi tumor, terjadi kehilangancukup banyak dari tulang dan jaringan lunaknya, sehingga memerlukan kecakapan untuk merekonstruksi kembali dari ekstremitas tersebut.Biasanya untuk rekonstruksi digunakanendo-prostesis dari methal.18-20 Prostesis ini memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita dapat menginjak (weight-bearing) dan mobilisasi secara cepat, memberikan stabilitas sendi yang baik, dan fungsi dari ekstremitas yang baik danmemuaskan. Begitu juga endoprostesis methal meminimalisasi komplikasi postoperasinyadibanding dengan menggunakan bone graft 3.Follow-Up Post-Operasi Post operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti pada sebelumoperasi. Setelah pemberian kemoterapinya selesai maka dilakukan pengawasan terhadap kekambuhan tumor secara local maupun adanya metastase, dan komplikasi terhadapproses rekonstruksinya. Biasanya komplikasi yang terjadi terhadap rekonstruksinyaadalah: longgarnya prostesis, infeksi, kegagalan mekanik. Pemeriksaan fisik secara rutinpada tempat operasinya maupun secara sistemik terhadap terjadinya kekambuhan maupunadanya metastase. Pembuatan plain-foto dan CT scan dari lokal ekstremitasnya maupunpada paru-paru merupakan hal yang harus dikerjakan. Pemeriksaan ini dilakukan setiap 3bulan dalam 2 tahun pertama post opersinya, dan setiap 6 bulan pada 5 tahun berikutnya.