Uvulopalatofaringoplasti untuk Tatalaksana Gangguan Tidur Apneu Obstruktif : Pengalaman Mayo Clinic

TUJUAN: Untuk menilai fungsi uvulopalatofaringoplasti (UPPP) dalam tatalaksana gangguan tidur apneu obstruktif (OSA) menggunakan polisomnografi (PSG) dalam 6 bulan sebelum dan sesudah operasi. PASIEN DAN METODE: Kami menganalisis PSG dan Indeks Massa Tubuh (IMT) dari pasien dengan OSA yang berusia 18 tahun ke atas dan dilakukan UPPP antara periode 1 Januari 2988 hingga 31 Agustus 2006. HASIL: 63 pasien (51 pasien (81%; rata-rata SD usia 42,1 13,9 tahun; rata-rata SD IMT 34,9 7,2) dilakukan PSG 50 47 hari sebelum dan 88,5 34 hari sesudah UPPP. Kesembuhan operatif dinyatakan dengan indeks apneu-hipopneu post-operatif (AHI) 5 atau kurang. Lima belas pasien (24%) mencapai kesembuhan operatif. Dua puluh satu pasien (33%) memiliki AHI 10 atau kurang, sementara 32 pasien (51%) mencapai 50% atau lebih penurunan AHI dan/atau AHI 20 atau kurang. Tidak ada perubahan berarti pada IMT pada 6 bulan sebelum dan sesudah UPPP. Pasien yang mencapai AHI 5 atau kurang berusia lebih muda (rata-rata SD 35,9 13,1 tahun vs 44 13,7 tahun; p=0,05), memiliki IMT lebih kecil (rata-rata SD 30,8 6,5 vs 34,6 6,6; p=0,05), dan memiliki OSA yang lebih ringan (rata-rata SD AHI 38,1 33,6 vs 69,6 32,8; p=0,004). Dari 48 pasien (76%) yang memiliki AHI pasca UPPP lebih dari 5, 35 (56%) mendapat tekanan airway positif kontinyu, dengan pengurangan tekanan rata-rata 1,4 cmH2O. KESIMPULAN: Perubahan independen dari IMT, pada analisis retrospektif kami, UPPP mencapai AHI 5 atau kurang pada 24% dan AHI 10 atau kurang pada 33% pasien OSA yang dilakukan PSG 6 bulan sebelum dan sesudah operasi. Pada pasien dengan OSA residual yang mendapat tekanan airway positif kontinyu, tekanan yang dibutuhkan diturunkan 1,4 cmH2O.

Keterangan: AHI = indeks apneu-hipopneu; IMT = Indeks Massa Tubuh; CPAP = tekanan airway positif kontinyu; OSA = gangguan tidur apneu obstruktif; PSG = polisomnografi; UPPP = uvulopalatofaringoplasti Gangguan tidur apneu obstruktif (OSA) banyak ditemukan, diderita oleh 4% pria dan 2% wanita yang memenuhi syarat setidaknya 5 episode apneu atau hipopneu per jam tidur (AHI 5) dan mengantuk berlebihan pada siang hari. CPAP, teknik yang secara pneumatik menyokong saluran nafas atas, merupakan terapi andalan untuk OSA. CPAP telah terbukti menurunkan AHI, menurunkan kantuk dan meningkatkan kualitas hidup, dan menurunkan risiko kardiovaskuler. Terlepas dari manfaat yang terlihat dan perkembangan teknologi perlengkapan, komplians dengan terapi CPAP bervariasi, dengan 29% hingga 83% pasien yang menggunakan CPAP kurang dari 4 jam dalam semalam dalam berbagai penelitian. Oleh karena itu, dokter dapat merekomendasikan pilihan lain untuk pasien dengan OSA, termasuk modifikasi faktor risiko seperti penurunan berat badan, aplikasi oral yang memanipulasi mandibula atau lidah saat tidur, atau berbagai prosedur operasi hingga bypass atau melebarkan jalan nafas atas. Prosedur operasi yang paling sering dilakukan untuk OSA adalah uvulopalatofaringoplasti (UPPP). Pertama kali diperkenalkan oleh Fujita dkk pada 1981, UPPP antara lain termasuk tonsilektomi (jika belum pernah dilakukan sebelumnya), trimming dan re-orientasi pada pilar tonsil posterior dan anterior, dan eksisi uvula dan palatum posterior. Seringkali, UPPP dikombinasikan dengan prosedur nasofaringeal atau orofaringeal. Kesuksesan UPPP sebagai terapi OSA berkisar antara 16% hingga 83%, tergantung pada definisi dari outcome positif. Beberapa penulis mendefinisikan kesuksesan operasi UPPP sebagai penurunan AHI 50%, sementara yang lain mengombinasikan kriteria ini dengan AHI absolut 20 atau kurang. Sayangnya, penggunaan kriteria tersebut berarti bahwa pasien yang sukses diterapi dapat tetap memiliki OSA residual ringan atau sedang. Bukti yang berkembang menunjukkan bahwa saat menerapi OSA, menurunkan AHI hingga

kurang dari 5 penting untuk meningkatkan outcome yang berhubungan dengan kesehatan, misalnya hipertensi. Oleh sebab itu, beberapa mengusulkan UPPP sebagai terapi lini pertama untuk OSA dan seluruh penelitian mendatang tentang UPPP mendasarkan keberhasilan operasi pada outcome AHI 5 atau kurang atau 10 atau kurang, target biasanya diharapkan dari terapi CPAP. Maka dari itu, untuk mendefinisikan respon terhadap UPPP dengan lebih baik, kami membahas pengalaman UPPP pada Mayo Clinic di Rochester, menggunakan kriteria yang lebih ketat dan kontemporer. PASIEN DAN METODE Kami menganalisis secara retrospektif rekam medik seluruh pasien berusia 18 tahun atau lebih yang telah didiagnosis dengan OSA lewat PSG dan telah dilakukan UPPP antara 1 Januari 1988 hingga 31 Agustus 2006 setelah mendapatkan persetujuan dari Institutional Board Review Mayo Clinic. Pasien yang dilakukan PSG dalam 6 bulan sebelum dan sesudah UPPP dimasukkan dalam analisis ini. Spesialis tidur bersertifikasi di Pusat Mayo Clinic untuk Pengobatan Tidur mengevaluasi seluruh pasien sebelum dan sesudah PSG, me -review data PSG menggunakan kriteria standar, dan mendiskusikan hasil serta pilihan terapi dengan seluruh pasien. Seluruh studi PSG didatangi oleh teknologis, pemeriksaan di laboratorium menggunakan poligraf digital. Parameter berikut direkam: elektroensefalografi (EEG), elektrookulografi, elektromiografi submental dan tibialis anterior, mengorok dengan mikrofon laryngeal, saturasi oksigen (oksimeter jari atau telinga), dan usaha respirasi (pletismografi torakal, abdominal, dan induktif total). Dari 1 Januari 1988 hingga 30 September 2001, aliran udara dianalisis dengan sebuah perangkat thermocouple oronasal. Dari 1 Oktober 2001 hingga 31 Agustus 2006, penilaian aliran udara dilakukan dengan transduser tekanan nasal. Hingga 30 April 2002, hipopneu didefinisikan sebagai penurunan aliran udara 30% selama setidaknya 10 detik, terlepas dari usaha respirasi, dan disertai dengan penurunan saturasi oksihemoglobin setidaknya 2%. Untuk periode setelah itu, kriteria

desaturasi hipopneu adalah 4% atau kurang untuk memenuhi cakupan kebutuhan CPAP yang dikeluarkan oleh Pusat Pelayanan Medicare dan Medicaid. Apneu obstruktif didefinisikan sebagai penghentian aliran udara setidaknya selama 10 detik terlepas dari usaha respirasi. Baik PSG pre dan post UPPP dilakukan sebagai studi diagnostik atau saat tidur dengan titrasi CPAP saat paruh kedua jika AHI 5 atau lebih besar. Data dianalisis dengan perangkat lunak JMP. T-test paired sample digunakan untuk membandingkan data preoperasi dan postoperasi dan T-test independent sample digunakan untuk membandingkan kelompok yang mencapai dan tidak mencapai AHI 5 atau kurang. Data berpasangan juga dianalisis menggunakan uji Wilcoxon signed rank dan data tak berpasangan menggunakan uji Wilcoxon rank sum. Tidak ada perbedaan yang yang ditemukan antara pengukuran parametric dan nonparametric, sehingga hanya hasil dari uji parametric yang dilakukan. P<0,05 dianggap signifikan secara statistic. Data dirangkum dengan nilai rata-rata SD atau median. Sebagai tambahan, confidence interval 95% dilaporkan di sekitar titik estimasi. HASIL Enam puluh tiga pasien dianggap memenuhi kriteria inklusi penelitian. Usia rata-rata adalah 42,1 13,9 tahun, dan kelompok tersebut terutama terdiri dari lakilaki (51 orang, 81%). PSG dilakukan 50 47 hari sebelum dan 88,5 34 hari setelah UPPP. AHI preoperatif rata-rata adalah 62 35,4. Data PSG preoperatif dan postoperatif disajikan dalam Tabel 1 dan Gambar 1. Prosedur yang dilakukan berbarengan dengan UPPP disajikan dalam Tabel 2. Meskipun tonsilektomi biasanya dilakukan sebagai bagian dari UPPP, namun untuk tujuan analisis ini, toksilektomi dianggap sebagai prosedur kedua. Uvulopalatofaringoplasti dengan prosedur operasi tambahan memberi hasil reduksi 54,4% dalam rata-rata AHI menjadi 28,3 28,9 saat postoperatif (p=0,001). Terdapat penurunan 38,4% dalam indeks arousal rata-rata dari 58,3 30,6 ke 35,9

22,3 (p=0,001), dengan peningkatan saturasi oksigen rata-rata dan persentase waktu yang dihabiskan dengan saturasi oksigen kurang dari 90% (Tabel 1). Penggunaan definisi outcome tradisional dalam mencapai penurunan AHI 50% atau lebih dan/atau AHI 20 atau kurang member hasil UPPP yang berhasil pada 32 pasien (51%). Penggunaan kriteria respons yang lebih ketat memberi hasil 21 pasien (33%) mencapai AHI postoperatif 10 atau kurang dan 15 pasien (23,8%) mencapai AHI postoperatif 5 atau kurang. Data pasien yang mencapai AHI postoperatif 5 atau kurang (operasi berhasil) dibandingkan dengan yang tidak ditampilkan pada Tabel 3 dan Gambar 2. Tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam durasi antara operasi dan PSG follow-up pada pasien dengan operasi berhasil atau gagal (88.828.4 vs 88.435.9 hari; P=0,97). Pasien yang memiliki AHI 5 atau kurang berusia lebih muda (35.913.1vs 4413.7 tahun; P=0.05), memiliki IMT lebih rendah (30.86.5 vs 34.66.6; P=0,05), memiliki OSA lebih ringan (AHI, 38.133.6 vs 69.632.8; P=0,004), dan memiliki saturasi oksigen preoperatif minimum lebih tinggi (81.9%13.3% vs 71.4%17.0%; P=0,04) (Tabel 3 dan Gambar 2). IMT rata-rata tetap stabil sebelum dan 6 bulan sesudah UPPP (34,97,2 vs 35,27,1; P=0,41). Empat dari 5 pasien (80%) dengan IMT 25 atau kurang mencapai AHI post-operatif 5 atau kurang, dibanding dengan 11 dari 58 pasien (19%) dengan IMT lebih dari 25. Perbedaan berbeda secara signifikan (0,005). Sepuluh dari 17 pasien dengan AHI pre-UPPP 30 atau kurang mencapai AHI post-UPPP 5 atau kurang dari5, dibanding dengan 5 dari 46 pasien dengan AHI pre-UPPP lebih dari 30, sehingga mengakibatkan rasio ganjil 11,7 untuk keberhasilan operasi pada pasien dengan AHI pre-UPPP 30 atau kurang.

Tabel 2. Prosedur Operasi yang Dilakukan Bersamaan dengan UPPP Prosedur Uvulopalatofaringoplasti Uvulopalatofaringoplasti dengan toksilektomi Toksilektomi sebelumnya dan tanpa tonsil redisual Septoplasti Reduksi concha Somnoplasti dasar lidah Trakeostomi (sementara) Jumlah dan Presentase Pasien 63 (100%) 52 (83%) 11 (17%) 24 (38%) 10 (16%) 3 (5%) 1 (2%)

Dari 48 pasien dengan AHI residual post-UPPP lebih dari 5, 13 orang (21%) menolak terapi CPAP dan memilih penurunan berat badan dan terapi posisional, sementara 35 orang (56%) menyetujui terapi CPAP. Data CPAP berpasangan didapatkan pada 27 orang, dengan rata-rata reduksi CPAP 9,73 cmH 2O preoperatif dan 8,32,4 cmH2O post-operatif untuk estimasi point 1,4 cmH 2O (interval confidence 95%, 0.4 to 2.4 cm H2O). PEMBAHASAN Peran operasi jalan nafas atas secara umum dan UPPP secara khusus dalam tatalaksana OSA masih belum jelas karena kebanyakan penelitian dibatasi oleh besar sampel yang sedikit, sedikitnya consensus tentang definisi keberhasilan operasi yang jelas, ketergantungan pada poin akhir yang subyektif, dan ketidakmampuan untuk membandingkan UPPP secara acak dengan CPAP. Pada pembahasan terbaru oleh Megwalu dan Piccirillo, dalam 30 percobaan UPPP dari Januari 1996 hingga Agustus 2005, digunakan 7 definisi OSA yang berbeda dan 17 definisi keberhasilan operasi yang berbeda. Dari artikel tersebut, 67% terapi UPPP yang dievaluasi berhasil tanpa data PSG post-operatif subyektif. Secara tradisional, outcome berhasil dari UPPP didefinisikan sebagai pencapaian reduksi AHI setidaknya 50% dan/atau AHI residual 20 atau kurang. AHI merupakan penanda yang kontinyu, dan perubahan yang signifikan secara statistik

yang ditandai oleh reduksi 50% pada indeks dan/atau indeks 20 atau kurang mungkin tidak dapat mewakili outcome klinis yang memuaskan, selain pasien berjuang untuk mengikuti segala bentuk terapi OSA. Jika batas definisi OSA adalah AHI 5 atau lebih, mencapai AHI kurang dari 5 bisa jadi optimal untuk mengendalikan konsekuensi yang berhubungan dengan penyakit. Tentu saja, reduksi sebesar 50% dari AHI tidak cukup untuk menurunkan tekanan darah pada lengan kontrol percobaan terapi CPAP. Kebanyakan pasien yang didiagnosis menderita OSA ditawarkan terapi CPAP setelah titrasi tekanan berbasis laboratorium. Titrasi CPAP yang optimal adalah yang mengurangi frekuensi kejadian gangguan nafas tidur obstruktif hingga AHI 5 atau kurang, sementara titrasi yang baik didefinisikan sebagai AHI kurang dari 10. Beberapa peneliti menyarankan outcome UPPP dibuat dengan kriteria yang sama. Hanya 24% dari pasien penelitian kami yang mencapai AHI 5 atau kurang setelah UPPP, dinilai dari PSG dalam jangka waktu 6 bulan setelah operasi, sementara 33% mencapai AHI 10 atau kurang. Jika definisi outcome yang lebih tradisional digunakan (50% pengurangan AHI dan/atau AHI 20), UPPP berhasil pada setengah dari jumlah pasien kami. Data ini mirip dengan temuan Elshaug dkk, di mana keberhasilan didefinisikan dengan AHI 5 atau kurang (16,1%), AHI 10 atau kurang/ AHI mengalami reduksi 50% (34,1%), dan/atau AHI 20 atau kurang (51,5%). Hasil kami mengulang seberapa besar kesuksesan UPPP bervariasi, tergantung pada definisi yang digunakan dan pentingnya follow-up pasien post-UPPP secara obyektif, karena sebagian pasien yang telah dioperasi beresiko memiliki OSA residual. Kami melakukan analisis univariat untuk menentukan pasien mana yang memiliki kemungkinan lebih besar mencapai AHI 5 atau kurang setelah operasi dan menemukan bahwa pasien dengan usia lebih muda, memiliki IMT lebih rendah, AHI pre-operatif lebih rendah, dan desaturasi oksigen minimum lebih tinggi saat diagnosis pertama kali dengan PSG, lebih memiliki kemungkinan untuk mencapai AHI 5 atau kurang dengan dilakukan UPPP. Letak penyempitan anatomis pada jalan nafas atas atau penggunaan sistem grading anatomis juga dapat membantu meningkatkan

perkiraan kesuksesan UPPP. Sayangnya, kami tidak mendapat laporan tentang grading anatomis jalan nafas atas pada kebanyakan pasien kami sehingga tidak dapat membahasnya pada analisis retrospektif kami. Pada penelitian kami, IMT merupakan prediktor keberhasilan UPPP karena pasien dengan BMI 25 atau kurang memiliki persentase yang lebih besar dalam AHI post-operatif 5 atau kurang. Obesitas merupakan salah satu faktor risiko terpenting untuk OSA. Penimbunan jaringan adiposa pada lemak parafaringeal lateral, struktur intraluminal (contoh: lidah), dan leher, meningkatkan kecenderungan kolaps pada saluran nafas atas saat tidur karena menekan saluran nafas, merubah geometri saluran nafas atas, dan/atau mengubah susunan jaringan lunak. Akumulasi lemak visceral abdomen dapat juga menjadi risiko OSA, mungkin karena mengurangi tarikan trakea, sebuah kekuatan traksi paru yang terletak di kaudal dan menstabilisasi faring, dikendalikan lewat trakea. Uvulopalatofaringoplasti tidak dapat mengarah secara langsung pada jaringan adipose parafaringeal atau sentral yang berlebihan, sehingga secara biologis masuk akan bahwa individu dengan IMT lebih tinggi cenderung untuk memiliki AHI pasca operasi yang meningkat persisten. Tekanan jalan nafas positif kontinyu direkomendasikan untuk pasien dengan AHI residual lebih dari 5 setelah UPPP. Dari 35 pasien yang menyetujui terapi CPAP, data berpasangan CPAP sebelum dan sesudah operasi hanya didapatkan dari 27 pasien, dan kebutuhan CPAP mereka dikurangi poin perkiraan 1,4 cmH 2O setelah UPPP. Apakah reduksi tersebut meningkatkan komplians terapi CPAP karena efek samping penurunan tekanan dan kenyamanan yang meningkat, masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut. Salah satu keunggulan dari penelitian saat ini adalah penilaian IMT pre-UPPP dan post-UPPP, karena perubahan berat badan dapat mengacaukan interpretasi hasil operasi. Keunggulan lain antara lain adanya data komprehensif pada evolusi AHI yang relatif terhadap tahapan dan posisi tidur, dan jumlah pasien yang dianalisis, yang membuat penelitian ini penelitian UPPP terbesar sejak 2002.

Penelitian kami juga memiliki beberapa keterbatasan. Meskipun pada institusi kami terdapat 978 pasien yang dilakukan UPPP antara tahun 1988 2006, namun hanya 63 yang memenuhi kriteria inklusi (yaitu: ketersediaan data PSG dalam 6 bulan sebelum dan sesudah UPPP). Sedikitnya jumlah pasien yang mengikuti PSG followup membuat bias pemilihan, karena ada kemungkinan bahwa pasien yang kurang puas dapat diteliti lagi dalam rentang post-operatif yang kami tentukan selama 6 bulan. Beberapa pasien tidak melakukan PSG follow-up mungkin karena merasa tidak butuh atau memiliki keterbatasan asuransi, masalah-masalah yang sulit disortir pada analisis retrospektif. Pasien dengan OSA yang lebih berat lebih cenderung untuk diteliti karena pandangan bahwa mereka lebih sulit disembuhkan dengan UPPP. Tentu saja, pasien penelitian kami biasanya menderita OSA berat dengan AHI postoperatif rata-rata 62,635,4. Pasien kami dengan AHI pre-operatif kurang dari 30 memiliki kecenderungan berhasil operasinya (ratio ganjil: 11,7), sebuah temuan yang mirip dengan penelitian-penelitian lain. Menentukan spectrum total dari komplikasi post-operatif tidak dapat dilakukan dengan tinjauan retrospektif. Walaupun banyak parameter tidur berubah signifikan secara statistik, dalam artian yang positif, kepentingan klinis dari perubahan tersebut masih belum jelas, dan kami tidak dapat mengeluarkan faktor perancu dari resolusi efek malam pertama. Keterbatasan lain, adalah bahwa UPPP jarang dilakukan dalam isolasi. Tiga puluh empat dari pasien kami dilakukan prosedur yang ditujukan untuk saluran nafas nasal, dan 3 orang mendapatkan terapi ablasio radiofrekuensi satu sesi yang ditujukan untuk setinggi basis lidah. Walaupun sebuah sesi ablasi radiofrekuensi yang dikombinasikan dengan UPPP telah menunjukkan outcome yang lebih baik, dengan 50% pasien mencapai AHI post-operatif kurang dari 5, maka jika pasien tersebut dieksklusikan, hasil analisis kami tidak berubah. Kami memilih untuk menganalisis data PSG dalam rentang 6 bulan setelah UPPP. Kami berharap hal tersebut dapat meningkatkan keseragaman interval antara operasi dan pemeriksaan PSG. Kami menyadari bahwa sebuah rentang waktu yang terbatas mencegah ditemukannya komplikasi yang tertunda yang mungkin dapat

menghambat respon UPPP, misalnya penyempitan sikatriks pada hubungan velofaringeal-orofaringeal dan potensi perubahan dalam sensitifitas faringeal, karena keefektifan UPPP telah terbukti menurun pada jangka panjang. KESIMPULAN Kemungkinan untuk mencapai tujuan terapi sementara yaitu AHI postoperatif 5 atau kurang atau 10 atau kurang dengan UPPP, kecil pada pasien yang tidak terseleksi, yang bervariasi pada usia, IMT, dan tingkat keparahan OSA (yang didefinisikan dengan AHI dan saturasi oksigen minimal). Namun demikian, hal ini tidak berarti bahwa UPPP tidak memiliki peran dalam terapi OSA. Modifikasi pada kriteria klinis pemilihan UPPP telah dilakukan, namun, kebanyakan pasien yang kami anggap membutuhkan UPPP di institusi kami pada periode hingga 2006 tidak mencapai AHI 5 atau kurang. Penelitian kami menyatakan bahwa kecenderungan penyembuhan OSA yang lebih besar adalah pada OSA awal yang lebih ringan dan IMT yang normal. Ini merupakan informasi yang penting bagi dokter yang memiliki pasien yang mungkin tidak ingin mendapatkan terapi CPAP karena merasa lebih besar kemungkinan OSA untuk sembuh dengan UPPP.