CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN CERAI Diketik ulang rangkap 8 (delapan), diketik dengan KOMPUTER.

Tidak boleh ada . . . . . . . (titik-titik), dan tidak diisi dengan tulisan tangan. Sleman, ........................................ Hal : Permohonan Cerai Talak Kepada Yth. Ketua Pengadilan Agama Sleman di-SLEMAN Assalamu'alaikum wr. wb. Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................Bin.............................................................. Umur : .............................................................................................................. Agama: ……………………………………………………………………………... Pendidikan terakhir:………………………………………………………………… Pekerjaan : ...................................................................................................... Tempat kediaman di : ……………………………………………………………… Selanjutnya disebut sebagai Pemohon. Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan cerai terhadap suami saya: Nama : ........................................Binti.............................................................. Umur : .............................................................................................................. Agama: ……………………………………………………………………………... Pendidikan terakhir:………………………………………………………………… Pekerjaan : ...................................................................................................... Tempat kediaman di : ……………………………………………………………… (Bila Isteri anda tidak diketahahui tempat tinggalnya lagi atau GHOIB, maka tuliskan alamat terakhir isteri anda ditambah dengan “sekarang tidak diketahui tempat tinggalnya yang jelas dan pasti diseluruh wilayah Republik Indonesia”) Selanjutnya disebut sebagai Termohon. Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut : 1. Bahwa Pemohon dengan Termohon adalah suami istri yang melangsungkan pernikahan pada tanggal ......................................, dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ................................... sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor : ............................................ tanggal ....................................................(isikan data Nomor dan Tanggal duplikat buku nikah, jika anda menggunakan duplikat akta nikah)

........... dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi............. tahun ....... 7........... lahir tanggal ................................. anak tersebut dalam asuhan .Undang No.... 5........... ............................ Ke ............ lahir tanggal .. Kompilasi Hukum Islam pasal 116.......2...................................................... Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di………………………………………………… kemudian pindah di…………………………………………………………………...... Bahwa atas dasar uraian diatas permohonan Pemohon telah memenuhi alasan perceraian sebagaimana diatur dalam Undang. lahir tanggal ..................... ketentraman rumah tangga Pemohon dengan Termohon mulai goyah......... b) .. d) .... c) .......tahun ……… bulan.................... 6...... anak masing masing bernama : a) . Pemohon dan Termohon telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Pemohon/Termohon*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama.........................1 tahun 1974 Jo.................... 3... Peraturan Pemerintah No. lahir tanggal ............ Tahun …………...tahun … bulan dan selama 2 pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah rukun baik sebagaimana layaknya suami istri dan telah di karena ............................... yaitu antara Pemohon dengan Termohon sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang penyebabnya antara lain : (Lihat contoh alasan dibawah pilih salah satu )* 4.................................... Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga akhirnya sejak tanggal ……… bulan …………... 9 tahun 1975 pasal 19 Jo......... selama ….................. hingga sekarang selama kurang lebih ……….............dan Termohon bertempat tinggal di ………………………………….. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Pemohon dan Termohon namun tidak berhasil............... Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut mengakibatkan rumah tangga Pemohon dan Termohon tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada harapan untuk kembali membina rumah tangga.................... Bahwa pada mulanya rumah tangga Pemohon dan Termohon dalam keadaan rukun namun sejak bulan .......................................... yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Pemohon bertempat tinggal di ………………………………….....

talak satu raj’i kepada Termohon ……………………………………… di hadapan sidang Pengadilan Agama Tanda tangan tanpa materai (…………………………………………. selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut : PRIMAIR 1. Membebankan biaya perkara menurut Hukum. Pemohon menyampaikan terima kasih.8 Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini. wb. Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas Sleman segera memeriksa dan mengadili perkara ini. 2. 3. Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas. Memberikan ijin kepada Pemohon …………………………………. Hormat Pemohon.) . Wassalamu'alaikum wr. Demikian atas terkabulnya permohonan ini. SUBSIDAIR Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya. untuk menjatuhkan Sleman. Mengabulkan permohonan Pemohon.

bulan... ... tahun / saat ini dalam proses pihak berwajib.() namun Termohon selalu meminta lebih dari kemampuan Pemohon. dan atas tindaka Termohon tersebut menimbulkan aib pada keluarga yang akan berdampak psikologis kepada Pemohon dan anak Pemohon. meskipun Termohon telah berobat baik secara medis maupun non medis Termohon belum menunjukkan tandatanda kesembuhan. sehingga selama itu Termohon tidak mampu menjalankan kewajibannya sebagai seorang isteri. maka Pemohon mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan Pemohon. berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri .. sehingga Termohon selama menjalani hukuman..... yakni ia menuduh Pemohon ada hubungan dengan perempuan lain tanpa bukti dan/atau alasan yang sah.. (jangan lupa untuk memasukkan dalam petitumnya (primair).. tahun .. Termohon tidak mau diajak tinggal di tempat kediaman di rumah orangtua Pemohon tanpa alasan yang jelas dan sah sedangkan Pemohon tidak betah tinggal di rumah kediaman bersama di rumah orangtua Termohon karena Pemohon harus merawat dan mengurusi orangtua Pemohon yang tinggal satu. Bahwa anak-anak Pemohon dan Termohon selama ini tinggal bersama Pemohon/Termohon*.... yakni antara ia dengan laki-laki tersebut sering terlihat berjalan bersama atau juga ia sering berkirim surat cinta dengan laki-laki tersebut atau bahkan ia telah sempat kumpul serumah dengan laki-laki itu di rumah ..... Termohon sejak bulan .tahun .. ternyata ia pergi ke ... mengalami kecelakaan/menderita lumpuh akibat strok yang sampai sekarang berlangsung . Termohon sama sekali tidak mau memperhatikan Pemohon beserta anaknya... • • • • • • • • FORMAT SURAT PERMOHONAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO..... yakni ia lebih mementingkan diri sendiri daripada kepentingan Pemohon dan anaknya seperti dalam menyediakan makan untuk Pemohon atau mencuci pakaian Pemohon sehingga tak jarang Pemohon sendiri yang melakukannya walaupun sebenarnya hal tersebut adalah tanggung jawab Termohon selaku isteri dalam rumah tangga. pilih salah satu yang mudah untuk di buktikan • Termohon tidak terima terhadap nafkah wajib yang diberikan Pemohon walaupun Pemohon telah memberikan seluruh penghasilan Pemohon setiap hari / minggu / bulan sebesar Rp.... Termohon sering cemburu buta....tgl lahir…dibawah pengasuhan dan pemeliharaan Pemohon”) * Contoh contoh alasan cerai.......... Termohon dihukum pernjara selama .. Termohon sering meninggalkan rumah kediaman bersama tanpa tujuan dan alasan yang sah serta ijin Pemohon...... Termohon tidak menghargai Pemohon sebagai seorang suami yang sah. .. karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa kasih sayang Pemohon terhadap mereka. Termohon telah bermain cinta dengan laki-laki lain bernama . Termohon melakukan tindak pidana pembunuhan/pencurian/perampokan lebih kurang bulan .. tahun .. tidak bisa menjalankan kewajibannya sebagai seorang isteri... yakni ia terlalu berani dan seringkali membantah perkataan Pemohon dalam rangka membina rumah tangga yang baik..Jika anak dimintakan hak asuh maka tambahkan ini pada angka 8 selanjutnya mengikuti nomor kelanjutannya 8. yakni “Menetapkan anak yang bernama…..

...................... mohon putusan seadil-adilnya (ex aequo et bono)... 2. Propinsi.. .....Kecamatan ...... Pemohon mohon kepada Majelis hakim untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut: Primer: 1... Mengijinkan Pemohon untuk berperkara secara Cuma-Cuma 3............ yang dikeluarkan oleh Kelurahan/ Desa ............SAMA DENGAN PERMOHONAN DI ATAS HANYA DITAMBAH POINT DI BAWAH INI Bahwa pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan Surat Keterangan Tidak Mampu nomor ...... Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya.... 4...Menetapkan biaya perkara dibebankan kepada negara Subsider: Dan atau jika pengadilan berpendapat lain......... Kabupaten...... Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas......... dst........

TENTANG PERMASALAHANNYA 1. KUA yang mencatatkan akad nikah. Isilah nama pekerjaan anda saat ini. 6. 8. 7. Isilah alamat lengkap tempat tinggal anda sesuai dengan alamat anda tinggal saat ini lengkap dengan nomor rumah. Tulislah tanggal terjadinya akad nikah. sebutkan jumlah anak. Isilah agama anda. 4. nama masing-masing anak dan tanggal lahir mereka sesuai dengan akta atau surat keterangan lahir. . 7. 5. Sebutkan kapan pertengkaran terakhir terjadi sehingga terjadi pisah ranjang atau pisah rumah dan sebutkan alamat tinggal setelah pisah ranjang atau rumah. Nur Laela Binti H. Hasan alias Ir. Nurlaila Binti H. Tuliskan alamat tempat tinggal pertama saat menikah dan alamat tempat tinggal selanjutnya saat hidup bersama suami dan terakhir sebutkan berapa lama anda tinggal bersama dengan suami.Hasan 3. RW. Dan Ir. Contoh: Amir Bin Sutomo (Pemohon). Contoh : Ir. kecamatan. Isilah pendidikan terakhir anda. No. 2. Jika nama anda tertulis berbeda di dokumen. maka tuliskan nama tersebut dengan alias. desa atau kelurahan.Nurlaila Binti H. kabupaten atau kota. Apabila dalam pernikahan anda ada anak-anak. 4. Hasan (Termohon) 2. Sebutkan awal terjadinya pertengkaran atau ketidakcocokan dengan isteri. Sebutkan berapa lama perpisahan antara anda dan isteri terjadi. 5. maka isilah alamat suami dengan menggunakan alamat terakhir yang anda ketahui. Isilah usia anda saat mengajukan permohonan cerai. Isilah Nama Lengkap anda (Pemohon) dan isteri (Termohon) termasuk gelar dan nama orang tua anda sesuai dengan dokumen terakhir. Sebutkan alasan-alasan atau penyebab terjadinya pertengkaran antara anda dan isteri. lalu berikan keterangan bahwa anda tidak mengetahui di mana tempat tinggal isteri saat ini ( “sekarang tidak diketahui tempat tinggalnya yang jelas dan pasti diseluruh wilayah Republik Indonesia”). 3. Apabila anda tidak mengetahui alamat suami saat ini. 6. Sebutkan kapan pertengkaran semakin memuncak. RT.PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO TENTANG DATA PEMOHON DAN TERMOHON 1. Kutipan Akta Nikah dan tanggal dikeluarkan Akta Nikah.

12. Tuliskan jika ada upaya perdamaian dengan isteri. 10. jika anda menuntutnya. 11.9. TANDA TANGAN Buatlah Permohonan rangkap 8 (delapan) dan semuanya dibubuhi tanda tangan asli (bukan fotokopi). Tuliskan bahwa anda menginginkan anak-anak anda berada dalam pengasuhan anda. Poin no 2 dan 4 dituliskan jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (CumaCuma). Amin. Tuliskan juga nama jelas anda di bawah tanda tangan tersebut. ===SEMOGA BERMANFAAT. Tuliskan poin ini jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma -Cuma) ISI TUNTUTAN PUTUSAN/PENETAPAN Lihatlah contoh isi tuntutan primer dan subsider.=== . Tuliskan bahwa akibat pertengkaran yang terus menerus tersebut sudah tidak ada lagi harapan untuk hidup rukun sebagai suami istri.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.