CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN CERAI Diketik ulang rangkap 8 (delapan), diketik dengan KOMPUTER.

Tidak boleh ada . . . . . . . (titik-titik), dan tidak diisi dengan tulisan tangan. Sleman, ........................................ Hal : Permohonan Cerai Talak Kepada Yth. Ketua Pengadilan Agama Sleman di-SLEMAN Assalamu'alaikum wr. wb. Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................Bin.............................................................. Umur : .............................................................................................................. Agama: ……………………………………………………………………………... Pendidikan terakhir:………………………………………………………………… Pekerjaan : ...................................................................................................... Tempat kediaman di : ……………………………………………………………… Selanjutnya disebut sebagai Pemohon. Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan cerai terhadap suami saya: Nama : ........................................Binti.............................................................. Umur : .............................................................................................................. Agama: ……………………………………………………………………………... Pendidikan terakhir:………………………………………………………………… Pekerjaan : ...................................................................................................... Tempat kediaman di : ……………………………………………………………… (Bila Isteri anda tidak diketahahui tempat tinggalnya lagi atau GHOIB, maka tuliskan alamat terakhir isteri anda ditambah dengan “sekarang tidak diketahui tempat tinggalnya yang jelas dan pasti diseluruh wilayah Republik Indonesia”) Selanjutnya disebut sebagai Termohon. Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut : 1. Bahwa Pemohon dengan Termohon adalah suami istri yang melangsungkan pernikahan pada tanggal ......................................, dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ................................... sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor : ............................................ tanggal ....................................................(isikan data Nomor dan Tanggal duplikat buku nikah, jika anda menggunakan duplikat akta nikah)

....... Bahwa atas dasar uraian diatas permohonan Pemohon telah memenuhi alasan perceraian sebagaimana diatur dalam Undang...... 9 tahun 1975 pasal 19 Jo................................ lahir tanggal .. yaitu antara Pemohon dengan Termohon sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang penyebabnya antara lain : (Lihat contoh alasan dibawah pilih salah satu )* 4....... Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Pemohon dan Termohon namun tidak berhasil.................... Kompilasi Hukum Islam pasal 116. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut mengakibatkan rumah tangga Pemohon dan Termohon tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada harapan untuk kembali membina rumah tangga... Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga akhirnya sejak tanggal ……… bulan …………...tahun ……… bulan.................. ketentraman rumah tangga Pemohon dengan Termohon mulai goyah............Undang No....... anak masing masing bernama : a) ........................................................ Ke ................ anak tersebut dalam asuhan .................. lahir tanggal ..................................................................................... 5...tahun … bulan dan selama 2 pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah rukun baik sebagaimana layaknya suami istri dan telah di karena ............ Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di………………………………………………… kemudian pindah di…………………………………………………………………...... yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Pemohon bertempat tinggal di ………………………………….... selama …......... Peraturan Pemerintah No........... 7....... tahun .................................. lahir tanggal .... hingga sekarang selama kurang lebih ……….......... ... b) .. d) ............... dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi... Bahwa pada mulanya rumah tangga Pemohon dan Termohon dalam keadaan rukun namun sejak bulan .................................... 6. Tahun …………................................. Pemohon dan Termohon telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Pemohon/Termohon*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama..1 tahun 1974 Jo................... lahir tanggal .....2..... 3. c) ....dan Termohon bertempat tinggal di ………………………………….......

Pemohon menyampaikan terima kasih. 3. Demikian atas terkabulnya permohonan ini.8 Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini. talak satu raj’i kepada Termohon ……………………………………… di hadapan sidang Pengadilan Agama Tanda tangan tanpa materai (…………………………………………. 2. Memberikan ijin kepada Pemohon …………………………………. Wassalamu'alaikum wr.) . Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas. Mengabulkan permohonan Pemohon. untuk menjatuhkan Sleman. Hormat Pemohon. SUBSIDAIR Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya. selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut : PRIMAIR 1. wb. Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas Sleman segera memeriksa dan mengadili perkara ini. Membebankan biaya perkara menurut Hukum.

... Termohon tidak mau diajak tinggal di tempat kediaman di rumah orangtua Pemohon tanpa alasan yang jelas dan sah sedangkan Pemohon tidak betah tinggal di rumah kediaman bersama di rumah orangtua Termohon karena Pemohon harus merawat dan mengurusi orangtua Pemohon yang tinggal satu..tahun .. ternyata ia pergi ke . tahun . Bahwa anak-anak Pemohon dan Termohon selama ini tinggal bersama Pemohon/Termohon*. yakni antara ia dengan laki-laki tersebut sering terlihat berjalan bersama atau juga ia sering berkirim surat cinta dengan laki-laki tersebut atau bahkan ia telah sempat kumpul serumah dengan laki-laki itu di rumah . pilih salah satu yang mudah untuk di buktikan • Termohon tidak terima terhadap nafkah wajib yang diberikan Pemohon walaupun Pemohon telah memberikan seluruh penghasilan Pemohon setiap hari / minggu / bulan sebesar Rp.. yakni “Menetapkan anak yang bernama….... tahun .... Termohon telah bermain cinta dengan laki-laki lain bernama .. yakni ia menuduh Pemohon ada hubungan dengan perempuan lain tanpa bukti dan/atau alasan yang sah...Jika anak dimintakan hak asuh maka tambahkan ini pada angka 8 selanjutnya mengikuti nomor kelanjutannya 8. . Termohon dihukum pernjara selama ... (jangan lupa untuk memasukkan dalam petitumnya (primair).. meskipun Termohon telah berobat baik secara medis maupun non medis Termohon belum menunjukkan tandatanda kesembuhan..... berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri . sehingga Termohon selama menjalani hukuman.......bulan.. .. sehingga selama itu Termohon tidak mampu menjalankan kewajibannya sebagai seorang isteri. tidak bisa menjalankan kewajibannya sebagai seorang isteri..() namun Termohon selalu meminta lebih dari kemampuan Pemohon.... yakni ia lebih mementingkan diri sendiri daripada kepentingan Pemohon dan anaknya seperti dalam menyediakan makan untuk Pemohon atau mencuci pakaian Pemohon sehingga tak jarang Pemohon sendiri yang melakukannya walaupun sebenarnya hal tersebut adalah tanggung jawab Termohon selaku isteri dalam rumah tangga. Termohon sama sekali tidak mau memperhatikan Pemohon beserta anaknya. Termohon sering meninggalkan rumah kediaman bersama tanpa tujuan dan alasan yang sah serta ijin Pemohon......... yakni ia terlalu berani dan seringkali membantah perkataan Pemohon dalam rangka membina rumah tangga yang baik...... Termohon tidak menghargai Pemohon sebagai seorang suami yang sah. • • • • • • • • FORMAT SURAT PERMOHONAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO.. dan atas tindaka Termohon tersebut menimbulkan aib pada keluarga yang akan berdampak psikologis kepada Pemohon dan anak Pemohon.. Termohon sejak bulan .. Termohon melakukan tindak pidana pembunuhan/pencurian/perampokan lebih kurang bulan . maka Pemohon mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan Pemohon....tgl lahir…dibawah pengasuhan dan pemeliharaan Pemohon”) * Contoh contoh alasan cerai. Termohon sering cemburu buta... karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa kasih sayang Pemohon terhadap mereka.. tahun / saat ini dalam proses pihak berwajib. mengalami kecelakaan/menderita lumpuh akibat strok yang sampai sekarang berlangsung .

. 4........... Kabupaten....Kecamatan ....... Pemohon mohon kepada Majelis hakim untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut: Primer: 1...... Propinsi.. .................Menetapkan biaya perkara dibebankan kepada negara Subsider: Dan atau jika pengadilan berpendapat lain.......... yang dikeluarkan oleh Kelurahan/ Desa ................... Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas.......... 2......SAMA DENGAN PERMOHONAN DI ATAS HANYA DITAMBAH POINT DI BAWAH INI Bahwa pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan Surat Keterangan Tidak Mampu nomor .. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya.. Mengijinkan Pemohon untuk berperkara secara Cuma-Cuma 3..... dst....... mohon putusan seadil-adilnya (ex aequo et bono)..

Sebutkan kapan pertengkaran semakin memuncak. 7. 2. 4. Isilah agama anda. Kutipan Akta Nikah dan tanggal dikeluarkan Akta Nikah. Apabila anda tidak mengetahui alamat suami saat ini. Contoh: Amir Bin Sutomo (Pemohon). 6. Jika nama anda tertulis berbeda di dokumen. Tuliskan alamat tempat tinggal pertama saat menikah dan alamat tempat tinggal selanjutnya saat hidup bersama suami dan terakhir sebutkan berapa lama anda tinggal bersama dengan suami. 4. Isilah Nama Lengkap anda (Pemohon) dan isteri (Termohon) termasuk gelar dan nama orang tua anda sesuai dengan dokumen terakhir. lalu berikan keterangan bahwa anda tidak mengetahui di mana tempat tinggal isteri saat ini ( “sekarang tidak diketahui tempat tinggalnya yang jelas dan pasti diseluruh wilayah Republik Indonesia”). 8. Isilah pendidikan terakhir anda. Hasan alias Ir. Nur Laela Binti H. No. Isilah nama pekerjaan anda saat ini. Isilah usia anda saat mengajukan permohonan cerai. maka isilah alamat suami dengan menggunakan alamat terakhir yang anda ketahui. nama masing-masing anak dan tanggal lahir mereka sesuai dengan akta atau surat keterangan lahir. 5. KUA yang mencatatkan akad nikah. Sebutkan alasan-alasan atau penyebab terjadinya pertengkaran antara anda dan isteri. Hasan (Termohon) 2. Sebutkan kapan pertengkaran terakhir terjadi sehingga terjadi pisah ranjang atau pisah rumah dan sebutkan alamat tinggal setelah pisah ranjang atau rumah. maka tuliskan nama tersebut dengan alias.Nurlaila Binti H. RW. 5. . 3. Dan Ir. Sebutkan awal terjadinya pertengkaran atau ketidakcocokan dengan isteri. Sebutkan berapa lama perpisahan antara anda dan isteri terjadi. TENTANG PERMASALAHANNYA 1. Isilah alamat lengkap tempat tinggal anda sesuai dengan alamat anda tinggal saat ini lengkap dengan nomor rumah. Apabila dalam pernikahan anda ada anak-anak.PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO TENTANG DATA PEMOHON DAN TERMOHON 1. Tulislah tanggal terjadinya akad nikah. desa atau kelurahan. Nurlaila Binti H. 7. kecamatan. kabupaten atau kota. RT. Contoh : Ir. sebutkan jumlah anak. 6.Hasan 3.

12.9. Tuliskan jika ada upaya perdamaian dengan isteri. Tuliskan bahwa akibat pertengkaran yang terus menerus tersebut sudah tidak ada lagi harapan untuk hidup rukun sebagai suami istri. 11.=== . Tuliskan juga nama jelas anda di bawah tanda tangan tersebut. Amin. Tuliskan bahwa anda menginginkan anak-anak anda berada dalam pengasuhan anda. 10. ===SEMOGA BERMANFAAT. jika anda menuntutnya. Tuliskan poin ini jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma -Cuma) ISI TUNTUTAN PUTUSAN/PENETAPAN Lihatlah contoh isi tuntutan primer dan subsider. Poin no 2 dan 4 dituliskan jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (CumaCuma). TANDA TANGAN Buatlah Permohonan rangkap 8 (delapan) dan semuanya dibubuhi tanda tangan asli (bukan fotokopi).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful