CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN CERAI Diketik ulang rangkap 8 (delapan), diketik dengan KOMPUTER.

Tidak boleh ada . . . . . . . (titik-titik), dan tidak diisi dengan tulisan tangan. Sleman, ........................................ Hal : Permohonan Cerai Talak Kepada Yth. Ketua Pengadilan Agama Sleman di-SLEMAN Assalamu'alaikum wr. wb. Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................Bin.............................................................. Umur : .............................................................................................................. Agama: ……………………………………………………………………………... Pendidikan terakhir:………………………………………………………………… Pekerjaan : ...................................................................................................... Tempat kediaman di : ……………………………………………………………… Selanjutnya disebut sebagai Pemohon. Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan cerai terhadap suami saya: Nama : ........................................Binti.............................................................. Umur : .............................................................................................................. Agama: ……………………………………………………………………………... Pendidikan terakhir:………………………………………………………………… Pekerjaan : ...................................................................................................... Tempat kediaman di : ……………………………………………………………… (Bila Isteri anda tidak diketahahui tempat tinggalnya lagi atau GHOIB, maka tuliskan alamat terakhir isteri anda ditambah dengan “sekarang tidak diketahui tempat tinggalnya yang jelas dan pasti diseluruh wilayah Republik Indonesia”) Selanjutnya disebut sebagai Termohon. Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut : 1. Bahwa Pemohon dengan Termohon adalah suami istri yang melangsungkan pernikahan pada tanggal ......................................, dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ................................... sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor : ............................................ tanggal ....................................................(isikan data Nomor dan Tanggal duplikat buku nikah, jika anda menggunakan duplikat akta nikah)

........... 5.......................... Bahwa pada mulanya rumah tangga Pemohon dan Termohon dalam keadaan rukun namun sejak bulan .........................2.........Undang No...dan Termohon bertempat tinggal di …………………………………......................... Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di………………………………………………… kemudian pindah di………………………………………………………………….............................................. lahir tanggal . hingga sekarang selama kurang lebih ………..... 3....... 9 tahun 1975 pasal 19 Jo... ketentraman rumah tangga Pemohon dengan Termohon mulai goyah......... lahir tanggal ...................... Ke ............. Bahwa atas dasar uraian diatas permohonan Pemohon telah memenuhi alasan perceraian sebagaimana diatur dalam Undang..............1 tahun 1974 Jo.... yaitu antara Pemohon dengan Termohon sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang penyebabnya antara lain : (Lihat contoh alasan dibawah pilih salah satu )* 4....... d) .............. lahir tanggal ......................... Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga akhirnya sejak tanggal ……… bulan …………....... dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi......................................................... Tahun …………. 7. Pemohon dan Termohon telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Pemohon/Termohon*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama.................... anak masing masing bernama : a) .......................tahun ……… bulan. selama …............... ..................... c) .... lahir tanggal . Peraturan Pemerintah No........ b) ........... 6...... Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Pemohon dan Termohon namun tidak berhasil..... yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Pemohon bertempat tinggal di ………………………………….....................tahun … bulan dan selama 2 pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah rukun baik sebagaimana layaknya suami istri dan telah di karena .. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut mengakibatkan rumah tangga Pemohon dan Termohon tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada harapan untuk kembali membina rumah tangga........... tahun ................. anak tersebut dalam asuhan ... Kompilasi Hukum Islam pasal 116.........................

untuk menjatuhkan Sleman. Memberikan ijin kepada Pemohon …………………………………. SUBSIDAIR Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya. talak satu raj’i kepada Termohon ……………………………………… di hadapan sidang Pengadilan Agama Tanda tangan tanpa materai (…………………………………………. 3. 2. Membebankan biaya perkara menurut Hukum. Wassalamu'alaikum wr. selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut : PRIMAIR 1. Demikian atas terkabulnya permohonan ini.) . Pemohon menyampaikan terima kasih. wb. Hormat Pemohon. Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas.8 Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini. Mengabulkan permohonan Pemohon. Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas Sleman segera memeriksa dan mengadili perkara ini.

... mengalami kecelakaan/menderita lumpuh akibat strok yang sampai sekarang berlangsung . . sehingga selama itu Termohon tidak mampu menjalankan kewajibannya sebagai seorang isteri.Jika anak dimintakan hak asuh maka tambahkan ini pada angka 8 selanjutnya mengikuti nomor kelanjutannya 8. sehingga Termohon selama menjalani hukuman.tahun ... (jangan lupa untuk memasukkan dalam petitumnya (primair).... tahun ........... berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri . yakni “Menetapkan anak yang bernama….. Termohon dihukum pernjara selama . .... tahun .bulan.. dan atas tindaka Termohon tersebut menimbulkan aib pada keluarga yang akan berdampak psikologis kepada Pemohon dan anak Pemohon..tgl lahir…dibawah pengasuhan dan pemeliharaan Pemohon”) * Contoh contoh alasan cerai..... yakni antara ia dengan laki-laki tersebut sering terlihat berjalan bersama atau juga ia sering berkirim surat cinta dengan laki-laki tersebut atau bahkan ia telah sempat kumpul serumah dengan laki-laki itu di rumah . meskipun Termohon telah berobat baik secara medis maupun non medis Termohon belum menunjukkan tandatanda kesembuhan... yakni ia menuduh Pemohon ada hubungan dengan perempuan lain tanpa bukti dan/atau alasan yang sah..... Termohon sejak bulan . Termohon tidak mau diajak tinggal di tempat kediaman di rumah orangtua Pemohon tanpa alasan yang jelas dan sah sedangkan Pemohon tidak betah tinggal di rumah kediaman bersama di rumah orangtua Termohon karena Pemohon harus merawat dan mengurusi orangtua Pemohon yang tinggal satu......() namun Termohon selalu meminta lebih dari kemampuan Pemohon..... • • • • • • • • FORMAT SURAT PERMOHONAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO.... pilih salah satu yang mudah untuk di buktikan • Termohon tidak terima terhadap nafkah wajib yang diberikan Pemohon walaupun Pemohon telah memberikan seluruh penghasilan Pemohon setiap hari / minggu / bulan sebesar Rp. Termohon tidak menghargai Pemohon sebagai seorang suami yang sah.. Termohon sering cemburu buta.. yakni ia terlalu berani dan seringkali membantah perkataan Pemohon dalam rangka membina rumah tangga yang baik.. yakni ia lebih mementingkan diri sendiri daripada kepentingan Pemohon dan anaknya seperti dalam menyediakan makan untuk Pemohon atau mencuci pakaian Pemohon sehingga tak jarang Pemohon sendiri yang melakukannya walaupun sebenarnya hal tersebut adalah tanggung jawab Termohon selaku isteri dalam rumah tangga. Termohon melakukan tindak pidana pembunuhan/pencurian/perampokan lebih kurang bulan . karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa kasih sayang Pemohon terhadap mereka... ternyata ia pergi ke . Termohon sama sekali tidak mau memperhatikan Pemohon beserta anaknya. tidak bisa menjalankan kewajibannya sebagai seorang isteri. maka Pemohon mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan Pemohon.. Termohon telah bermain cinta dengan laki-laki lain bernama . Bahwa anak-anak Pemohon dan Termohon selama ini tinggal bersama Pemohon/Termohon*.. Termohon sering meninggalkan rumah kediaman bersama tanpa tujuan dan alasan yang sah serta ijin Pemohon.. tahun / saat ini dalam proses pihak berwajib...

.. .......Kecamatan ..... Kabupaten..... 4.......SAMA DENGAN PERMOHONAN DI ATAS HANYA DITAMBAH POINT DI BAWAH INI Bahwa pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan Surat Keterangan Tidak Mampu nomor . Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas......... Mengijinkan Pemohon untuk berperkara secara Cuma-Cuma 3. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya..Menetapkan biaya perkara dibebankan kepada negara Subsider: Dan atau jika pengadilan berpendapat lain...................... dst....................... Pemohon mohon kepada Majelis hakim untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut: Primer: 1. mohon putusan seadil-adilnya (ex aequo et bono)... 2........... yang dikeluarkan oleh Kelurahan/ Desa ....... Propinsi.....

Sebutkan berapa lama perpisahan antara anda dan isteri terjadi. desa atau kelurahan. Tuliskan alamat tempat tinggal pertama saat menikah dan alamat tempat tinggal selanjutnya saat hidup bersama suami dan terakhir sebutkan berapa lama anda tinggal bersama dengan suami. . Isilah Nama Lengkap anda (Pemohon) dan isteri (Termohon) termasuk gelar dan nama orang tua anda sesuai dengan dokumen terakhir. Sebutkan kapan pertengkaran terakhir terjadi sehingga terjadi pisah ranjang atau pisah rumah dan sebutkan alamat tinggal setelah pisah ranjang atau rumah. Sebutkan alasan-alasan atau penyebab terjadinya pertengkaran antara anda dan isteri. 4. 2. Kutipan Akta Nikah dan tanggal dikeluarkan Akta Nikah. Isilah pendidikan terakhir anda.Hasan 3. 3. 6. nama masing-masing anak dan tanggal lahir mereka sesuai dengan akta atau surat keterangan lahir. Isilah usia anda saat mengajukan permohonan cerai. KUA yang mencatatkan akad nikah. Tulislah tanggal terjadinya akad nikah. Nurlaila Binti H. Apabila dalam pernikahan anda ada anak-anak. Contoh : Ir. Isilah agama anda. Isilah alamat lengkap tempat tinggal anda sesuai dengan alamat anda tinggal saat ini lengkap dengan nomor rumah. Contoh: Amir Bin Sutomo (Pemohon). Apabila anda tidak mengetahui alamat suami saat ini. Hasan alias Ir. TENTANG PERMASALAHANNYA 1. Dan Ir. lalu berikan keterangan bahwa anda tidak mengetahui di mana tempat tinggal isteri saat ini ( “sekarang tidak diketahui tempat tinggalnya yang jelas dan pasti diseluruh wilayah Republik Indonesia”).Nurlaila Binti H. 4. maka isilah alamat suami dengan menggunakan alamat terakhir yang anda ketahui. Jika nama anda tertulis berbeda di dokumen. No. 8. Sebutkan awal terjadinya pertengkaran atau ketidakcocokan dengan isteri. kabupaten atau kota. Hasan (Termohon) 2. Nur Laela Binti H. RW. maka tuliskan nama tersebut dengan alias. Isilah nama pekerjaan anda saat ini. sebutkan jumlah anak. Sebutkan kapan pertengkaran semakin memuncak. 5.PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO TENTANG DATA PEMOHON DAN TERMOHON 1. RT. 6. 7. 7. kecamatan. 5.

Tuliskan poin ini jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma -Cuma) ISI TUNTUTAN PUTUSAN/PENETAPAN Lihatlah contoh isi tuntutan primer dan subsider.=== . Tuliskan bahwa anda menginginkan anak-anak anda berada dalam pengasuhan anda. Amin. Tuliskan juga nama jelas anda di bawah tanda tangan tersebut. jika anda menuntutnya.9. Tuliskan jika ada upaya perdamaian dengan isteri. 11. 12. 10. ===SEMOGA BERMANFAAT. TANDA TANGAN Buatlah Permohonan rangkap 8 (delapan) dan semuanya dibubuhi tanda tangan asli (bukan fotokopi). Poin no 2 dan 4 dituliskan jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (CumaCuma). Tuliskan bahwa akibat pertengkaran yang terus menerus tersebut sudah tidak ada lagi harapan untuk hidup rukun sebagai suami istri.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful