Format Dokumen UKL-UPL Berikut ini merupakan contoh format penyusunan UKL-UPL sesuai dengan SK Bupati Bondowoso Nomor

390 tahun 2005 adalah sebagai berikut: BAB I. PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang 1.2 Dasar Hukum 1.3 Tujuan dan kegunaan UKL dan UPL

BAB II. RENCANA USAHA DAN / ATAU KEGIATAN 2.1 Identitas pemrakarsa dan penyusunan UKL dan UPL ; 2.2 Tujuan rencana usaha dan / atau kegiatan 2.3 Tata letak rencana usaha dan / atau kegiatan 2.4 Tahap pelaksanaan usaha dan / atau kegiatan tahap pra-konstruksi, konstruksi, dan pasca operasi. (1) Tahap pra-konstruksi / persiapan (2) Tahap konstruksi (3) Tahap Operasi (4) Tahap Pasca Operasi 2.5 Rencana Penggunaan / Neraca Bahan dan Air. 2.6 Limbah dan Cemaran.

BAB III. INFORMASI LINGKUNGAN 3.1 Fisik Kimia 1) Kualitas udara dan kebisingan 2) Fisiografi 3) Hidrologi 4) Hidrooseanografi

5) Tata Ruang Inventarisasi tata guna lahan dan sumber daya lainnya dan kemungkinan potensi pengembangannya di masa datang. 3.2 Biologi 1) Flora 2) Fauna 3.3 Sosial 1) Demografi 2) Ekonomi 3) Budaya 3.4 Kesehatan Masyarakat 1) Parameter lingkungan yang diperkiran terkena dampak terhadap kesehatan 2) Potensi besarnya dampak timbulnya penyakit (angka kesakitan dan kematian); 3) Kondisi sanitasi lingkungan

BAB IV. DAMPAK LINGKUNGAN YANG AKAN TERJADI Uraikan secara singkat dan jelas : 1. Kegiatan yang menjadi sumber dampak terhadap lingkungan hidup; 2. Jenis dampak lingkungan hidup yang terjadi 3. Ukuran yang menyatakan besaran dampak dan 4. Hal-hal lain yang perlu disampaikan untuk menjelaskan dampak lingkungan yang akan terjadi terhadap lingkungan hidup

BAB V. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP Uraikan secara singkat dan jelas : 1. Langkah-langkah yang dilakukan untuk mencegah dan mengelola dampak termasuk upaya untuk menangani dan menanggulangai keadaan darurat;

2. Kegiatan pemantauan yang dilakukan untuk mengetahui efektifitas pengelolaan dampak dan ketaatan terhadap peraturan di bidang lingkungan hidup; 3. Tolok ukur yang digunakan untuk mengukur efektifitas pengelolaan lingkungan hidup dan ketaatan terhadap peraturan di bidang lingkungan hidup.

BAB VI. SURAT PERNYATAAN Pernyataan pemrakarsa untuk melaksanakan UKL dan UPL yang ditandatangani diatas kertas bermaterai.