P. 1
Lampiran Etik

Lampiran Etik

|Views: 72|Likes:
Published by Dwi Rinanti
lampiran etik
lampiran etik

More info:

Categories:Types, Research
Published by: Dwi Rinanti on Jul 30, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/11/2014

pdf

text

original

68

Lampiran 1 PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Saya adalah Umi Latifah, Mahasiswi jurusan Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul “Hubungan Gambaran Diri dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri”. 2. Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui hubungan gambaran diri dengan mekanisme koping penderita kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri. 3. Manfaat dari penelitian ini adalah responden mendapat pengetahuan baru mengenai penggunaan mekanisme koping yang adaptif ketika terjadi perubahan gambaran diri pada responden karena dampak dari penyakit kusta. 4. Gambaran diri diukur dengan menggunakan kuesioner yang berjumlah 12 butir soal sedangkan pengukuran mekanisme koping menggunakan kuesioner yang berjumlah 15 butir soal. Kuesioner ini dijadikan pedoman wawancara oleh peneliti saat melakukan pengumpulan data dari responden. 5. Anda memiliki hak untuk mengundurkan diri selama proses penelitian. 6. Nama dan identitas diri anda akan tetap dirahasiakan Peneliti,

Umi Latifah NIM. 0910720091

dan telah dijawab serta dijelaskan secara memuaskan. t. t. dan kerahasiaan ini akan dijamin.t (…………………. Informasi mengenai identitas saya tidak akan ditulis pada instrumen penelitian dan akan disimpan secara terpisah di tempat terkunci.……. Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau mengenai peran serta saya dalam penelitian ini. Malang. Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan serta dalam penelitian ini atau mengundurkan diri dari penelitian setiap saat tanpa adanya sanksi apapun..t (……………………) Saksi -1 t. Saya mengerti bahwa saya akan diminta untuk menjawab beberapa pertanyaan tentang gambaran diri pada saya dan mekanisme koping yang saya gunakan. Saya secara sukarela dan sadar bersedia berperan serta dalam penelitian ini dengan menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden/ Subyek Penelitian.t Saksi -2 t. Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian ini akan dirahasiakan. yang memerlukan waktu ± 15 menit.……….2013 Peneliti.69 Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN/ SUBYEK PENELITIAN (Informed Consent) Saya telah mendapat penjelasan dengan baik mengenai tujuan dan manfaat penelitian yang berjudul “Hubungan Gambaran Diri dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta kediri”.) Responden. Saya mengerti bahwa resiko yang akan terjadi dari penelitian ini tidak ada.t .

S. Dalam rangka untuk menyelesaikan Tugas Akhir. S. silahkan menandatangani persetujuan menjadi subyek penelitian. Mengetahui.HP Pembimbing : : : Umi Latifah 085235537674 Ns.Kep. Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih. Heni Dwi Windarwati.Kep.KepJ Kepada Responden yang Terhormat : Saya adalah mahasiswa semester VII pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang.Kep. 2013 . Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang luas.70 (…………………. saya bermaksud mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Gambaran Diri dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri”. Apabila ibu atau bapak bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian saya ini. Malang.) (……………………) Lampiran 3 PENGANTAR KUESIONER Judul penelitian : “Hubungan Gambaran Diri dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri” Peneliti No.Kep. Kumboyono. Sp. M. Sp. bagi Responden dan pelayanan kesehatan RS Kusta Kediri dalam memberikan pengetahuan baru dan memahami tentang penggunaan mekanisme koping konstruktif saat terjadi perubahan gambaran diri.Kom Ns. M.

. M. Sanksi. (Umi Latifah) 0910720091 (………………. Ns.. Kumboyono.Kes.Kep. Yang membuat pernyataan. Sp.) .) (…………………….197502222001121005 (Umi Latifah) 0910720091 Lampiran 4 Pernyataan Persetujuan untuk Berpartisipasi dalam Penelitian Saya yang bertandatangan dibawah ini meyatakan bahwa : 1. S.2013 Peneliti.………….71 Pembimbing I Peneliti. Saya telah mengerti tentang apa yang tercantum dalam lembar persetujuan diatas dan telah dijelaskan oleh peneliti 2.Kom NIP. Malang.. Dengan ini saya menyatakan bahwa secara sukarela bersedia / tidak bersedia*) untuk ikut serta menjadi salah satu subyek penelitian yang berjudul Hubungan Gambaran Diri dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri.

72 Lampiran 5 Istilah Narkoba dalam Bahasa Gaul No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 21 14 12 13 15 16 17 18 19 20 Badai Barang. Bo’at Bokul Cimeng atau Gelek Cucau Etep Fly. Giting Gauw Inex Jackpot Lexo Linting Ngedrag Ngelem Ngubas Nyipet Pakauw. misalnya putaw Beli barang Ganja Menggunakan heroin melalui suntikan Putaw Mabuk Satuan berat khusus untuk putaw Salah satu jenis ekstasi Muntah Salah satu obat penenang Ukuran jumlah untuk ganja Menghirup asap heroin yang dibakar di atas kertas timah Memakai inhalan Nyabu Memakai putaw dengan cara suntik Pedau. Wakap Paket Pil Gedeg Sakau. Wakas Toke Istilah Arti Fly akibat penggunaan putaw Obat. Sedang pakai putaw Bungkusan berisi sejumlah putaw Ekstasi Sakit karena putau Pakai ganja .

8. 2 8. 2 2 14. Saling menyayangi Perhatian Saling menerima Memberi dukungan Saling menghargai Menghargai hak anggota keluarga (berpendapat) Menghargai kebutuhan anggota keluarga Menghargai tanggung jawab anggota keluarga Pertalian identifikasi Meniru tingkah anggota keluarga dan 1.14.6 7.4.4 2.17.12 7.12 13.11.6 1. 2 8 9.5.18. soal Variabel Persepsi fungsi afektif keluarga 1.3.19. Persepsi Fungsi Afektif Keluarga Sub variabel Jumlah soal 6 2 2 2 6 2 No.17 c. Penerapan sikap dan nilai anggota keluarga Kekaguman terhadap anggota keluarga Respon terhadap anggota keluarga 2 13.18 15.10.11 3.19 d.15.16. c. a. 2. laku b. c. b.20 a. a.9. .10 b.5 3.2.73 Lampiran 6 Kisi – Kisi Instrumen Penelitian Hubungan Persepsi tentang fungsi afektif keluarga dengan kejadian penyalahgunaan narkoba pada remaja di SMK Nasional Malang I.

Alasan menggunakan zat a. c. Zat yang pernah digunakan  Rokok  Alkohol  Solven  Narkotik dan psikoropika 3. Penyalahgunaan 1 4 . Abstinence Eksperimental Penyalahgunaan Ketergantungan 1 1 1 3 4. Peran anak keluarga dan 2 16. Abstinence b. Sumber zat a. b.24 II. Keterpisahan keterpaduan a. Pengalaman menggunakan narkoba 2.23 22.74 4. Eksperimental c.22.20 dalam 4 21.24 b.23. Penyalahgunaan Narkoba Variabel Sub Variabel Jumlah Soal Nomor Soal dan Kategori 1 2 Kejadian penyalahgunaan narkoba 1. d. Pemberian otonomi oleh orang tua 2 2 21.

d. c.75 d. d. Abstinence Eksperimental Penyalahgunaan Ketergantungan 1 6 . b. c. Frekuensi penggunaan zat a. Efek yang dirasakan a. b. Abstinence Eksperimental Penyalahgunaan Ketergantungan 1 5 6. Ketergantungan 5.

. Petunjuk Pengisian Angket 1. Ayah saya 5. Pertanyaan Keluarga saya khawatir jika saya pulang sore dan tidak Ya Tidak . No 1. Beri tanda silang (√) pada salah satu jawaban yang anda anggap paling benar B.... dengan memberi tanda (√). Ibu dan Ayah saya : ( ) Bercerai ( ) Tidak bercerai Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan diri anda sendiri. Ibu saya : : : : ( ) Kandung : ( ) Kandung ( ) Tiri ( ) Tiri 6. Saya anak ke. dari. Identitas Responden 1.. Bacalah semua pertanyaan dengan teliti 2. Umur 3...76 Lampiran 7 KUESIONER PERSEPSI FUNGSI AFEKTIF KELUARGA A...bersaudara 7.. Nama inisial 2.. Kelas 4.

Saya pernah dimarahi keluarga saya ketika saya ikut berpendapat dalam musyawarah keluarga. 10. jika keluarga saya lebih sayang pada adik saya meskipun dia masih kecil seharusnya kasih sayang dibagi rata Saya tahu bahwa tanggung jawab orang tua sangat berat. . 4.77 memberi kabar terlebih dahulu 2. karena tidak ada 3. 8. memberi pembelaan ketika saya dimarahi karena saya kurang tepat dalam melaksanakan kegiatan. karena saya danggap masih kecil Saya setuju jika orang tua saya mendahuluan salah satu anggota keluarga saya daripada saya. Saya sering kesal. jika kondisinya anggota keluarga saya lebih membutuhkan orang tua saya daripada saya. jika orang tua saya bekerja terusmenerus sampai pulang larut malam. Keluarga saya sering memarahi saya jika saya kurang tanggap (lemot) dalam melakukan komunikasi dengannya Keluarga saya selalu setuju dengan keinginan saya dalam segala hal yang memberi manfaat pada saya Keluarga saya pernah lupa dengan hari ulang tahun saya dan sampai dengan 3 hari atau 1 minggu tidak mengucapkan selamat ulang tahun pada saya Salah satu anggota saya. 6. 12.kegiatan yang ada di rumah Keluarga saya pernah melarang saya untuk mengikuti kegiatan ekstra di sekolah karena kegiatan tersebut dianggap dapat membuat saya capek dan kegiatan di rumah lebih baik daripada di sekolah Orang tua saya membolehkan saya untuk pergi bermain dengan teman saya selama tempat tujuan jelas dan tidak berbahaya Saya selalu merasa kesal. 5. 9. 7. 11. sehingga saya akan membantu meringankan tanggung jawab orang tua dalam mengasuh adik saya.

17. 16. Orang tua saya memberikan sebuah tanggung jawab pada saya untuk melakukan sesuatu dan menjaga sesuatu. karena saya ingin menjadi pribadi yang dewasa tanpa perlindungan ketat dari keluarga Keluarga saya mengorbankan pekerjaannya menunggu saya ketika saya sakit dengan 14. . ketika ada musyawarah penyusunan rencana kegiatan. 20. 15. 22. 19. karena hal tersebut dapat mengurangi kebosanan Orang tua saya selalu marah-marah ketika saya melanggar peraturan yang ada di rumah Saya merasa bahwa keluarga saya sangat memberi inspirasi pada saya Saya merasa sangat marah sekali ketika keluarga saya tidak merespon masalah yang saya hadapi Ayah saya merokok. 23. 18. sehingga wajar jika saya juga merokok karena saya sudah cukup umur untuk melakukan hal tersebut. 21. Saya selalu dilibatkan dalam musyawarah keluarga ketika akan membuat suatu rencana. Saya lebih banyak diam dalam lingkungan keluarga saya. Keluarga saya selalu memberikan masukan-masukan pada saya untuk memperbaiki kesalahan yang pernah saya lakukan ketika mengerjakan tugas rumah Kadang-kadang saya ingin pergi dari rumah untuk beberapa saat saja.78 waktu yang diberikan untuk saya dan waktunya hanya untuk mereka bekerja saja 13. Saya senang dengan hal tersebut dan meniru mereka. Anggota keluarga saya setiap minggu menghabiskan waktu untuk melakukan kegiatan dengan mengisi waktu luang.

sehingga saya masih belum mampu Lampiran 8 KUESIONER KEJADIAN PENYALAHGUNAAN NARKOBA A.79 24. Identitas Responden Nama inisial Jenis kelamin Kelas Umur Saya pertama kali merokok : : : : : ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA Saya pertama kali minum alkohol : ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA Saya mengetahui informasi mengenai narkoba dari : ( ) searching internet ( ) teman saya. mungkin mereka menggap saya masih kecil. Orang tua saya jarang memberikan sebuah tanggung jawab padasaya. Berilah tanda silang ( √ ) pada jawaban yang telah tersedia 2. Jawablah dengan teliti dan usahakan jangan ada pertanyaan yang ketinggalan. Petunjuk Pengisian Angket 1. B. Jawablah setiap pertanyaan sesuai dengan diri anda sendiri 3. ketika berbincang-bincang ( ) penyuluhan ( ) teman saya yang pernah menggunakan narkoba .

Jika anda menjawab Ya pada pertanyaan poin 1. Menghirup lem. bir) c. tiner.vodka. atau aseton d. hero. Untuk meningkatkan rasa percaya diri saya dan saya ingin lepas dari rasa sedih dan cemas yang sering saya rasakan. a. d. Minum minuman keras (jhony walker. . Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (√ ) pada jawaban yang menurut anda sesuai dengan diri anda. Saya punya pengalaman dalam menggunakan NARKOBA (rokok. johny walker. Rokok b. 1. tiner. Karena saya ingin mencobanya dan agar saya diterima oleh teman saya dalam pergaulan. Memakai cimeng.inex. Apa yang menjadi alasan anda untuk menggunakan jenis NARKOBA yang anda pilih pada pertanyaan poin 2 ? a. c.80 C. bir. pil koplo. putaw. menghirup lem. hero.putaw. ataupun aseton) Ya Tidak 2. inex. Jawaban yang anda pilih boleh lebih dari satu. Saya tidak menggunakan zat tersebut yang telah ditanyakan pada pertanyaan nomor 1. atau pil koplo 3. b.vodka. jenis NARKOBA apa yang pernah anda gunakan ? (boleh memilih jawaban lebih dari 1). Karena saya tidak bisa mengontrol diri saya dan saya membutuhkan zat tersebut untuk menghilangkan rasa sakit yang saya rasakan.

johny walker. lem. Hampir setiap hari 6.. hero.. hero. lem. putaw.81 4.vodka. tiner.... a.. pil koplo. bir. pil koplo. ataupun aseton) dengan cara... hero.. agar saya bisa membeli zat tersebut.vodka.vodka. johny walker. c. tiner. putaw. bir.. Saya kurang semangat untuk mengikuti kegiatan apapun jika saya tidak menggunakannya. b. Diberi teman saya c. . Perubahan yang saya rasakan akhir ini berkaitan dengan penggunaan rokok. Saya tidak pernah menggunakan zat tersebut. lem. b. Saya menggunakan zat tersebut (rokok. tiner. inex... Membeli dari teman saya. inex. Saya tidak pernah menggunakan zat tersebut b. Senang atau euphoria tetapi kadang merasa bersalah dan takut untuk berterus terang pada keluarga bahwa saya pernah mencoba zat tersebut. a. Saya tidak menggunakan zat tersebut. Saya mendapatkan zat tersebut (rokok. a... pil koplo.. putaw... 5. Saya terpaksa mengambil uang teman saya secara diam-diam atau terpaksa narget teman saya. bir.. 2-3 kali atau lebih dalam seminggu d. kemudian saya simpan untuk saya gunakan jika saya butuh d. 3-4 kali atau lebih dalam sebulan/ saat berkumpul dengan teman c. ataupun aseton) sebanyak.. ataupun aseton adalah. inex. johny walker.

Saya merasa tidak nyaman dan merasa kesakitan jika saya tidak menggunakannya.82 d. .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->