68

Lampiran 1 PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Saya adalah Umi Latifah, Mahasiswi jurusan Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul Hubungan Gambaran Diri dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri. 2. Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui hubungan gambaran diri dengan mekanisme koping penderita kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri. 3. Manfaat dari penelitian ini adalah responden mendapat pengetahuan baru mengenai penggunaan mekanisme koping yang adaptif ketika terjadi perubahan gambaran diri pada responden karena dampak dari penyakit kusta. 4. Gambaran diri diukur dengan menggunakan kuesioner yang berjumlah 12 butir soal sedangkan pengukuran mekanisme koping menggunakan kuesioner yang berjumlah 15 butir soal. Kuesioner ini dijadikan pedoman wawancara oleh peneliti saat melakukan pengumpulan data dari responden. 5. Anda memiliki hak untuk mengundurkan diri selama proses penelitian. 6. Nama dan identitas diri anda akan tetap dirahasiakan Peneliti,

Umi Latifah NIM. 0910720091

69

Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN/ SUBYEK PENELITIAN (Informed Consent) Saya telah mendapat penjelasan dengan baik mengenai tujuan dan manfaat penelitian yang berjudul Hubungan Gambaran Diri dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta kediri. Saya mengerti bahwa saya akan diminta untuk menjawab beberapa pertanyaan tentang gambaran diri pada saya dan mekanisme koping yang saya gunakan, yang memerlukan waktu 15 menit. Saya mengerti bahwa resiko yang akan terjadi dari penelitian ini tidak ada. Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian ini akan dirahasiakan, dan kerahasiaan ini akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak akan ditulis pada instrumen penelitian dan akan disimpan secara terpisah di tempat terkunci. Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan serta dalam penelitian ini atau mengundurkan diri dari penelitian setiap saat tanpa adanya sanksi apapun. Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau mengenai peran serta saya dalam penelitian ini, dan telah dijawab serta dijelaskan secara memuaskan. Saya secara sukarela dan sadar bersedia berperan serta dalam penelitian ini dengan menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden/ Subyek Penelitian.

Malang,..2013 Peneliti, t.t (..) Responden, t.t ()

Saksi -1 t.t

Saksi -2 t.t

70

(.)

()

Lampiran 3 PENGANTAR KUESIONER

Judul penelitian : Hubungan Gambaran Diri dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri Peneliti No.HP Pembimbing : : : Umi Latifah 085235537674 Ns. Kumboyono, S.Kep, M.Kep, Sp.Kom Ns. Heni Dwi Windarwati, S.Kep, M.Kep, Sp.KepJ

Kepada Responden yang Terhormat : Saya adalah mahasiswa semester VII pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang. Dalam rangka untuk menyelesaikan Tugas Akhir, saya bermaksud mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Gambaran Diri dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri. Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang luas, bagi Responden dan pelayanan kesehatan RS Kusta Kediri dalam memberikan pengetahuan baru dan memahami tentang penggunaan mekanisme koping konstruktif saat terjadi perubahan gambaran diri. Apabila ibu atau bapak bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian saya ini, silahkan menandatangani persetujuan menjadi subyek penelitian. Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih. Malang, Mengetahui, 2013

71

Pembimbing I

Peneliti,

Ns. Kumboyono, S.Kep, M.Kes, Sp.Kom NIP.197502222001121005

(Umi Latifah) 0910720091

Lampiran 4 Pernyataan Persetujuan untuk Berpartisipasi dalam Penelitian

Saya yang bertandatangan dibawah ini meyatakan bahwa : 1. Saya telah mengerti tentang apa yang tercantum dalam lembar persetujuan diatas dan telah dijelaskan oleh peneliti 2. Dengan ini saya menyatakan bahwa secara sukarela bersedia / tidak bersedia*) untuk ikut serta menjadi salah satu subyek penelitian yang berjudul Hubungan Gambaran Diri dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri.

Malang,..2013

Peneliti,

Sanksi,

Yang membuat pernyataan,

(Umi Latifah) 0910720091

(..)

(..)

72

Lampiran 5 Istilah Narkoba dalam Bahasa Gaul No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 21 14 12 13 15 16 17 18 19 20 Badai Barang, Boat Bokul Cimeng atau Gelek Cucau Etep Fly, Giting Gauw Inex Jackpot Lexo Linting Ngedrag Ngelem Ngubas Nyipet Pakauw, Wakap Paket Pil Gedeg Sakau, Wakas Toke Istilah Arti Fly akibat penggunaan putaw Obat, misalnya putaw Beli barang Ganja Menggunakan heroin melalui suntikan Putaw Mabuk Satuan berat khusus untuk putaw Salah satu jenis ekstasi Muntah Salah satu obat penenang Ukuran jumlah untuk ganja Menghirup asap heroin yang dibakar di atas kertas timah Memakai inhalan Nyabu Memakai putaw dengan cara suntik Pedau, Sedang pakai putaw Bungkusan berisi sejumlah putaw Ekstasi Sakit karena putau Pakai ganja

73

Lampiran 6 Kisi Kisi Instrumen Penelitian Hubungan Persepsi tentang fungsi afektif keluarga dengan kejadian

penyalahgunaan narkoba pada remaja di SMK Nasional Malang I. Persepsi Fungsi Afektif Keluarga
Sub variabel Jumlah soal 6 2 2 2 6 2 No. soal

Variabel

Persepsi fungsi afektif keluarga

1. a. b. c. 2. a.

Saling menyayangi Perhatian Saling menerima Memberi dukungan Saling menghargai Menghargai hak anggota keluarga (berpendapat) Menghargai kebutuhan anggota keluarga Menghargai tanggung jawab anggota keluarga Pertalian identifikasi Meniru tingkah anggota keluarga dan

1,2,3,4,5,6 1,4 2,5 3,6 7,8,9,10,11,12 7,10

b.

c.

8,11

3.

2 8

9,12 13,14,15,16,17,18,19,20

a.

laku

b.

Penerapan sikap dan nilai anggota keluarga Kekaguman terhadap anggota keluarga Respon terhadap anggota keluarga

13,17

c.

2 2

14,18 15,19

d.

74

4.

Keterpisahan keterpaduan a. Peran anak keluarga

dan

16,20

dalam 4 21,22,23,24

b. Pemberian otonomi oleh orang tua

2 2

21,23 22,24

II.

Penyalahgunaan Narkoba Variabel Sub Variabel Jumlah Soal Nomor Soal dan Kategori 1 2

Kejadian penyalahgunaan narkoba

1. Pengalaman menggunakan narkoba 2. Zat yang pernah digunakan Rokok Alkohol Solven Narkotik dan psikoropika 3. Alasan menggunakan zat a. b. c. d. Abstinence Eksperimental Penyalahgunaan Ketergantungan

4. Sumber zat a. Abstinence b. Eksperimental c. Penyalahgunaan 1 4

75

d. Ketergantungan 5. Frekuensi penggunaan zat a. b. c. d. Abstinence Eksperimental Penyalahgunaan Ketergantungan 1 5

6. Efek yang dirasakan a. b. c. d. Abstinence Eksperimental Penyalahgunaan Ketergantungan 1

76

Lampiran 7 KUESIONER PERSEPSI FUNGSI AFEKTIF KELUARGA

A. Petunjuk Pengisian Angket 1. Bacalah semua pertanyaan dengan teliti 2. Beri tanda silang () pada salah satu jawaban yang anda anggap paling benar B. Identitas Responden 1. Nama inisial 2. Umur 3. Kelas 4. Ayah saya 5. Ibu saya : : : : ( ) Kandung : ( ) Kandung ( ) Tiri ( ) Tiri

6. Saya anak ke....... dari......bersaudara 7. Ibu dan Ayah saya : ( ) Bercerai ( ) Tidak bercerai

Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan diri anda sendiri, dengan memberi tanda ().

No 1.

Pertanyaan Keluarga saya khawatir jika saya pulang sore dan tidak

Ya

Tidak

77

memberi kabar terlebih dahulu 2. Keluarga saya sering memarahi saya jika saya kurang tanggap (lemot) dalam melakukan komunikasi dengannya Keluarga saya selalu setuju dengan keinginan saya dalam segala hal yang memberi manfaat pada saya Keluarga saya pernah lupa dengan hari ulang tahun saya dan sampai dengan 3 hari atau 1 minggu tidak mengucapkan selamat ulang tahun pada saya Salah satu anggota saya, memberi pembelaan ketika saya dimarahi karena saya kurang tepat dalam melaksanakan kegiatan- kegiatan yang ada di rumah Keluarga saya pernah melarang saya untuk mengikuti kegiatan ekstra di sekolah karena kegiatan tersebut dianggap dapat membuat saya capek dan kegiatan di rumah lebih baik daripada di sekolah Orang tua saya membolehkan saya untuk pergi bermain dengan teman saya selama tempat tujuan jelas dan tidak berbahaya Saya selalu merasa kesal, jika keluarga saya lebih sayang pada adik saya meskipun dia masih kecil seharusnya kasih sayang dibagi rata Saya tahu bahwa tanggung jawab orang tua sangat berat, sehingga saya akan membantu meringankan tanggung jawab orang tua dalam mengasuh adik saya. Saya pernah dimarahi keluarga saya ketika saya ikut berpendapat dalam musyawarah keluarga, karena saya danggap masih kecil Saya setuju jika orang tua saya mendahuluan salah satu anggota keluarga saya daripada saya, jika kondisinya anggota keluarga saya lebih membutuhkan orang tua saya daripada saya. Saya sering kesal, jika orang tua saya bekerja terusmenerus sampai pulang larut malam, karena tidak ada

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

78

waktu yang diberikan untuk saya dan waktunya hanya untuk mereka bekerja saja 13. Anggota keluarga saya setiap minggu menghabiskan waktu untuk melakukan kegiatan dengan mengisi waktu luang. Saya senang dengan hal tersebut dan meniru mereka, karena hal tersebut dapat mengurangi kebosanan Orang tua saya selalu marah-marah ketika saya melanggar peraturan yang ada di rumah Saya merasa bahwa keluarga saya sangat memberi inspirasi pada saya Saya merasa sangat marah sekali ketika keluarga saya tidak merespon masalah yang saya hadapi Ayah saya merokok, sehingga wajar jika saya juga merokok karena saya sudah cukup umur untuk melakukan hal tersebut. Keluarga saya selalu memberikan masukan-masukan pada saya untuk memperbaiki kesalahan yang pernah saya lakukan ketika mengerjakan tugas rumah Kadang-kadang saya ingin pergi dari rumah untuk beberapa saat saja, karena saya ingin menjadi pribadi yang dewasa tanpa perlindungan ketat dari keluarga Keluarga saya mengorbankan pekerjaannya menunggu saya ketika saya sakit dengan

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Saya lebih banyak diam dalam lingkungan keluarga saya, ketika ada musyawarah penyusunan rencana kegiatan. Orang tua saya memberikan sebuah tanggung jawab pada saya untuk melakukan sesuatu dan menjaga sesuatu, Saya selalu dilibatkan dalam musyawarah keluarga ketika akan membuat suatu rencana.

22.

23.

79

24.

Orang tua saya jarang memberikan sebuah tanggung jawab padasaya, mungkin mereka menggap saya masih kecil, sehingga saya masih belum mampu

Lampiran 8 KUESIONER KEJADIAN PENYALAHGUNAAN NARKOBA

A. Petunjuk Pengisian Angket 1. Berilah tanda silang ( ) pada jawaban yang telah tersedia 2. Jawablah setiap pertanyaan sesuai dengan diri anda sendiri 3. Jawablah dengan teliti dan usahakan jangan ada pertanyaan yang ketinggalan. B. Identitas Responden Nama inisial Jenis kelamin Kelas Umur Saya pertama kali merokok : : : : : ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA

Saya pertama kali minum alkohol : ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA Saya mengetahui informasi mengenai narkoba dari : ( ) searching internet ( ) teman saya, ketika berbincang-bincang ( ) penyuluhan ( ) teman saya yang pernah menggunakan narkoba

80

C. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda ( ) pada jawaban yang menurut anda sesuai dengan diri anda. Jawaban yang anda pilih boleh lebih dari satu.

1. Saya punya pengalaman dalam menggunakan NARKOBA (rokok, johny walker,vodka, bir, hero, putaw, inex, pil koplo, menghirup lem, tiner, ataupun aseton) Ya Tidak

2. Jika anda menjawab Ya pada pertanyaan poin 1, jenis NARKOBA apa yang pernah anda gunakan ? (boleh memilih jawaban lebih dari 1). a. Rokok b. Minum minuman keras (jhony walker,vodka, bir) c. Menghirup lem, tiner, atau aseton d. Memakai cimeng, hero,putaw,inex, atau pil koplo

3. Apa yang menjadi alasan anda untuk menggunakan jenis NARKOBA yang anda pilih pada pertanyaan poin 2 ? a. Saya tidak menggunakan zat tersebut yang telah ditanyakan pada pertanyaan nomor 1. b. Karena saya ingin mencobanya dan agar saya diterima oleh teman saya dalam pergaulan. c. Untuk meningkatkan rasa percaya diri saya dan saya ingin lepas dari rasa sedih dan cemas yang sering saya rasakan. d. Karena saya tidak bisa mengontrol diri saya dan saya membutuhkan zat tersebut untuk menghilangkan rasa sakit yang saya rasakan.

81

4. Saya mendapatkan zat tersebut (rokok, johny walker,vodka, bir, hero, putaw, inex, pil koplo, lem, tiner, ataupun aseton) dengan cara.... a. Saya tidak menggunakan zat tersebut. b. Diberi teman saya c. Membeli dari teman saya, kemudian saya simpan untuk saya gunakan jika saya butuh d. Saya terpaksa mengambil uang teman saya secara diam-diam atau terpaksa narget teman saya, agar saya bisa membeli zat tersebut. 5. Saya menggunakan zat tersebut (rokok, johny walker,vodka, bir, hero, putaw, inex, pil koplo, lem, tiner, ataupun aseton) sebanyak..... a. Saya tidak pernah menggunakan zat tersebut b. 3-4 kali atau lebih dalam sebulan/ saat berkumpul dengan teman c. 2-3 kali atau lebih dalam seminggu d. Hampir setiap hari

6. Perubahan yang saya rasakan akhir ini berkaitan dengan penggunaan rokok, johny walker,vodka, bir, hero, putaw, inex, pil koplo, lem, tiner, ataupun aseton adalah............. a. Saya tidak pernah menggunakan zat tersebut. b. Senang atau euphoria tetapi kadang merasa bersalah dan takut untuk berterus terang pada keluarga bahwa saya pernah mencoba zat tersebut. c. Saya kurang semangat untuk mengikuti kegiatan apapun jika saya tidak menggunakannya.

82

d. Saya merasa tidak nyaman dan merasa kesakitan jika saya tidak menggunakannya.