EFEK PIL PROGESTIN DIBANDINGKAN DENGAN PIL KONTRASEPSI ORAL KOMBINASI TERHADAP LAKTASI

Eve Espey, MD, MPH, Tony Ogburn, MD, Lawrence Leeman, MD, MPH, Rameet Singh, MD, MPH, Katie Ostrom, MD, and Ronald Schrader, PhDEve Espey, MD, MPH, Tony Ogburn, MD, Lawrence Leeman, MD, MPH, Rameet Singh, MD, MPH, Katie Ostrom, MD, and Ronald Schrader, PhD

TUJUAN: Untuk memperkirakan efek pil progestin saja dibandingkan dengan pil kontrasepsi hormonal kombinasi pada tingkat pemberian ASI pada wanita postpartum. Hasil sekunder meliputi parameter pertumbuhan bayi, metode kelanjutan kontrasepsi, dan kepuasan pasien terdahap menyusui dan metode kontrasepsi. METODE: Wanita menyusui postpartum yang menginginkan kontrasepsi oral telah dipilih secara acak untuk mengkonsumsi pil progestin saja dan pil kontrasepsi hormonal kombinasi. Pada postpartum minggu ke-2 dan ke-8, partisipan telah menyelesaikan kuesioner yang menilai lanjutan menyusui dan pemakaian kontrasepsi. Parameter pertumbuhan bayi seperti berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala bayi dinilai pada postpartum minggu ke-8. Kuesioner via telepon yang menilai pemberian ASI, lanjutan kontrasepsi, dan kepuasan telah diselesaikan pada minggu ke-3 sampai minggu ke-7 dan 4 dan 6 bulan. Lanjutan menyusui dibandingkan antar kelompok menggunakan Cox proportional hazard regression. Perbedaan karakteristik demografi dasar dan variabel-variabel di antara grup yang diintervensi dibandingkan menggunakan 2 tes, Fisher exact test, atau two-sample t test yang sesuai. HASIL: Tingkat kelanjutan menyusui pada minggu ke-8 (progestin saja 63.5%, hormonal kombinasi 64.1%), kelanjutan kontrasepsi , dan parameter pertumbuhan bayi tidak terlalu berbeda secara signifikan antara yang mengkonsumsi pil progestin saja dan pil kontrasepsi hormonal. Suplementasi formula bayi dan persepsi maternal terhadap suplai ASI yang tidak adekuat berhubungan dengan berkurangnya tingkat pemberian ASI di kedua kelompok. KESIMPULAN: Pemilihan pil kontrasepsi hormonal kombinasi atau progestin saja yang dikonsumsi dari postpartum minggu ke-2 tidak terlalu berpengaruh ke tingkat pemberian ASI. REGISTRASI PENELITIAN KLINIS: ClinicalTrials.gov, www.clinicaltrials.gov, NCT01465022. (Obstet Gynecol 2012;119:513) DOI: 10.1097/AOG.0b013e31823dc015 KEKUATAN BUKTI: I

INTRODUKSI Kontrasepsi pada ibu menyusui seharusnya sangat efektif dan tidak mengganggu laktasi. Inisiasi dini kontrasepsi pada persalinan mengurangi kecenderungan kehamilan yang tidak terduga, dan diduga mengurangi morbiditas dan mortalitas ibu dan anak.1,2 Pil progestin saja secara tradisional merupakan salah satu pilihan kontrasepsi oral karena diyakini pil kombinasi dapat mengurangi produksi ASI, dan akhirnya menyebabkan pennghentian dini pemberian ASI atau buruknya pertumbuhan bayi.3-7 Pada ibu yang tidak menyusui, pil kombinasi diketahui memiliki beberapa keuntungan dibandingkan dengan pil progestin saja, seperti sedikitnya efek samping, efikasi yang lebih baik, dan tingginya angka kelanjutan.8,9 Namun, jika pil kombinasi memang mengurangi kualitas dan kuantitas dari ASI, pil progestin saja akan cenderung menjadi pilihan pada kebanyakan ibu menyusui yang menginginkan kontrasepsi oral. Jika pil kombinasi memiliki efek klinis yang tidak terlalu berarti terhadap menyusui, makan pil kombinasi akan menjadi pilihan kontrasepsi oral utama pada wanita menyusui. Tujuan kami adalah untuk memperkirakan efek pemakaian postpartum pil progestin saja dibandingkan dengan pil kombinasi terhadap kelanjutan menyusui pada postpartum minggu ke-8. Hasil sekunder meliputi pertumbuhan bayi, kelanjutan metode kontrasepsi, dan kepuasan pasien dengan pemberian ASI dan kontrasepsi yang ditentukan.

MATERIAL DAN METODE Penelitian double-blind randomized trial dilakukan di University of New Mexico antara Januari 2005 sampai Juni 2008. The University of New Mexico Human Research Review Committee menyetujui penelitian ini dan semua wanita telah menyetujui informed consent tertulis. Kami mendaftarkan wanita postpartum berusia 15-45 tahun yang melahirkan di University of New Mexico Hospital yang menjalani pemberian ASI, berencana menggunakan kontrasepsi oral sebagai metode rencana keluarga, dan bersedia untuk mengkonsumsi pil progestin saja atau pil kombinasi secara acak. Wanita dieksklusikan jika: 1) kontraindikasi medis terhadap pil kombinasi, termasuk riwayat tromboemboli vena, hipertensi tidak terkontrol, atapun sakit kepala migraine kompleks; 2) kelahiran preterm (kurang dari 37 minggu); 3) bayi lahir kecil pada usia gestasinya (kurang dari 2500 gram) atau bayi besar pada usia gestasinya (lebih dari 4500 gram); atau 4) bayi baru lahir dengan anomali kongenital mayor. Informasi penelitian ini disebarkan melalui pamflet pada kunjungan pelayanan prenatal minggu ke-35 di klinik afiliasi New Mexico Health Sciences dan berencana untuk melahirkan di The University of New Mexico Hospital. Perawat penelitian melakukan pendekatan ke partisipan yang telah melahirkan dan mendapatkan penjelasan dari penelitian ini. Kompensasi moneter $20 diberikan pada pendaftaran, minggu ke-2, dan bulan ke-2 postpartum, dengan total $60 untuk wanita yang menyelesaikan penelitian.

Partisipan menyelesaikan kuesioner yang termasuk karakteristik pasien seperti tipe asuransi, riwayat merokok, riwayat menyusui, dan riwayat pemakaian kontrasepsi. Pengukuran panjang badan bayi, berat badan, dan lingkar kepala (oksipitofrontal) didapatkan menggunakan skala study-dedicated sepanjang partisipasi pasien untuk mencegah inkonsistensi pengukuran. Pada saat pendaftaran, untuk meyakinkan semua wanita telah memiliki akses terhadap kontrasepsi, setiap wanita diberi amplop berisi resep tertulis kontrasepsi oral pilihan penyedia yang harus diisi apakah mereka memilih tidak mengikuti penelitian. Seminggu postpartum, partisipan dihubungi lewat telefon. Mereka yang tidak melanjutkan menyusui atau yang tidak ingin berpartisipasi didorong untuk memulai kontrasepsi dan follow-up dengan kunjungan postpartum rutin. Mereka yang melanjutkan menyusui dan berminat untuk berpartisipasi dijadwalkan untuk kunjungan penelitian selama 2 minggu sambil secara acak mengkonsumsi medikasi penelitian. Urutan pengacakan dihasilkan dalam 6 blok oleh biostatik pusat penelitian klinis. Pengacakan terdiri dari memaksakan masing-masing blok yang terdiri dari 6 identifikasi partisipan untuk memiliki tiga tugas penatalaksanaan dari masing-masing dari 2 grup, namun secara acak mengurut urutan tugas-tugas menggunakan standard statistical software (SAS). Daftar urutan pengacakan dikirim via email ke apoteker penelitian, yang memiliki akses terhadap pengacakan informasi untuk durasi penelitian. Perawat penelitian mengingatkan apoteker penelitian ketika pengacakan dibutuhkan dan apoteker membagikan suplai awal dari medikasi yang diacak yang telah diindikasikan di daftar urutan pengacakan, menugaskan partisipan untuk penatalaksanaan yang tersedia selanjutnya. Pada kunjungan penelitian selama 2 minggu, partisipan menyelesaikan kuesioner, penilaian pertumbuhan bayi sudah dilakukan, dan partisipan mendapatkan medikasi. Kelompok pil progestin saja diberikan 0.35 mg norethindrone sehari satu kali secara oral dan kelompok pil kombinasi diberikan 1 mg norethindrone dan 0.035 mg ethynil estradiol (E2) sehari satu kali selama 21 hari, diikuti dengan 7 hari mengkonsumsi pil plasebo. Kami memilih kontrasepsi oral kombinasi yang mengandung norethindrone dan pil progestin saja untuk mengeliminasi efek potensial dari jenis-jenis progestin pada lanjutan kontrasepsi oral.10 Dosis norethindrone pada kontrasepsi oral kombinasi lebih tinggi dibandingkan di pil progestin saja, seperti penggunaan konvensional pada umumnya. Apoteker penelitian menyediakan pak pil yang telah dibuka bungkusannya dan ditempatkan di kapsul plastik merah. Semua pil ditempatkan di dispenser pil bulanan untuk menyamarkan tampilannya. Dikarenakan ada 7 plasebo diantara pil kombinasi yang tidak ada di pil progestin saja, apoteker yakin sel-sel diisi dalam urutan yang benar, dengan urutan nomor dari 1sampai 28. Setelah diisi oleh apoteker penelitian, sel dibungkus tertutup sampai partisipan membutuhkan produk untuk hari itu. Pada 2 minggu postpartum, partisipan kembali ke University of New Mexico Hospital dan menemui perawat penelitian. Pada kunjungan ini, para wanita menyelesaikan kuesioner tentang kemajuan menyusui, termasuk kelanjutan, supplementasi dengan formula, persepsi tentang suplai ASI, dan kepuasan dalam menyusui. Parameter pertumbuhan bayi (berat

badan, tinggi badan, dan lingkar kepala) didapatkan dan diplot ke dalam kurva. Para wanita mendapatkan kontrasepsi oral yang telah disamarkan sebelumnya untuk 8 minggu pada kunjungan ini dan perawat penelitian menyaksikan para wanita mengkonsumsi pil pertama. Perawat penelitian menginstruksikan partisipan tentang pentingnya mengkonsumsi pil dengan urutan yang sesuai. Partisipan ditelpon setiap minggu oleh perawat penelitian di antara minggu ke-3 dan minggu ke-7 postpartum dan menyelesaikan kuesioner verbal yang mengacu tentang kepuasan menyusui, pemakaian formula suplemen, dan kepuasan pada kontrasepsi. Pada 2 bulan postpartum, partisipan kembali ke rumah sakit untuk kunjungan follow-up dan menyelesaikan kuesioner yang diberikan perawat yang hampir sama dengan kuesioner telpon. Panjang badan, berat badan, dan lingkar kepala bayi dicatat dan diplot ke kurva pertumbuhan. Partisipan menerima suplai tambahan untuk 4 bulan ke depan. Partisipan dihubungi via telpon pada bulan ke-4 dan bulan ke-6 dan menyelesaikan kuesioner yang sama. Seluruh personil penelitian dan partisipan benar-benar tidak mengetahui berapa durasi penelitian dari tugas tatalaksana. Kode acak dibuka dan dilihat oleh peneliti hanya setelah perekrutan partisipan dan pengumpulan data selesai. Hasil primer yang kami ukur adalah kelanjutan menyusui pada wanita yang mengkonsumsi pil progestin saja dibandingkan dengan wanita yang mengkonsumsi pil kombinasi pada minggu ke-8 postpartum. Poin kedua termasuk laju menyusui pada bulan ke4 dan bulan ke-6 postpartum. Kami memilih minggu ke-8 karena pada saat itu merupakan waktu dimana diprediksi akan muncul efek negatif dari kontrasepsi oral pada kelanjutan menyusui. Hasil sekunder yang kami ukur adalah berat badan dan panjang badan bayi, dan kelanjutan dan kepuasan terhadap metode kontrasepsi. Analisis tambahan memeriksa alasanalasan menghentikan pemberian ASI, menghentikan kontrasepsi oral dan suplementasi makanan bayi dengan formula. Kalkulasi ukuran sampel berdasarkn dengan tujuan penelitian primer, mengindikasikan bahwa 120 partiipan dibagi rata ke dua grup akan menghasilkan kekuatan 80% pada tingkat signifikasi dua arah sebesar 5% untuk mendeteksi perbedaan kelanjutan menyusui pada 35% kelompok pil kombinasi dengan 60% kelompok pil progestin saja pada minggu ke-8 postpartum. Kalkulasi berdasarkan asumsi dimana 50% wanita masih melanjutkan menyusui di minggu ke-8 postpartum dan penelitian ini memiliki kekuatan dengan rasio hazard sebesar 2. Mengantisipasi kehilangan follow-up 20%, angka partisipan ditingkatkan menjadi 150 partisipan. Perekrutan ditingkatkan menjadi 200 wanita karena tingginya perkiraan kehilangan partisipan antara pendaftaran dan pengacakan. Analisis statistik dibantu dengan SAS 9.2. Perbedaan karakteristik demografi dasar dan variabel-variabel antara 2 kelompok yang diintervensi dibandingkan dengan tes X2, tes Fisher, atau tes 2 sampel t. Signifikansi untuk semua analisis yaitu P<.05. Model survival digunakan untuk analisis hasil primer durasi menyusui. Kelanjutan menyusui antara 2 kelompok dibandingkan dengan menggunakan regresi Cox proporsional hazard menyesuaikan untuk kovariat waktu suplementasi formula (disuplementasi dengan

suplementasi formula) dan produksi ASI yang adekuat (persepsi wanita dimana produksi ASI adekuat pada saat kontak dengan bayi). Data durasi menyusui disensor dari 2 sumber: wanita masih menyusui pada akhir penelitian dan wanita yang ikut penelitian beberapa minggu namun kehilangan follow up sebelum 6 bulan. Meskipun penelitian dinilai pada minggu ke-8 post partum, analisis survival menggunakan jangka waktu follow-up 6 bulan penuh. Kelompok tatalaksana sesuai sebagai faktor di model; riwayat kontrasepsi oral yang bervariasi dan riwayat menyusui (dimana ada ketidakseimbangan kelompok pada baseline) dimasukkan sebagai kovariat. Untuk waktu kovariat yang bervariasi, ketika ada nilai yang hilang untuk jangka waktu tertentu, nilai terakhir yang tersedia diambil. Tidak ada imputasi data yang sama yang diperlukan untuk hasil utama dari durasi menyusui. Meskipun waktu kontak yang terpisah (minggu 2-8 dan bulan 4 dan 6), tanggal yang tepat untuk penghentian menyusui ditentukan oleh pewawancara, memungkinkan waktu sampai berhenti menyusui menjadi diperlakukan sebagai variabel kontinu. peserta yang berhenti menyusui sebelum 8 minggu dihentikan dari penelitian dan parameter pertumbuhan bayi tidak diperoleh pada 8 minggu. Tes dua sampel t digunakan untuk menganalisis dua kelompok untuk pengukuran panjang badan dan berat badan bayi. Pengukuran kelanjutan kontrasepsi oral dan kepuasan dinilai dengan regresi logistik setelah menyesuaikan dengan penggunaan terakhir kontrasepsi oral.

HASIL Sebanyak 197 wanita postpartum yang memenuhi kriteria inklusi telah terdaftar sebelum pulang dari rumah sakit. Pada panggilan telepon minggu ke-1, 127 (63%) tetap memenuhi syarat dan diacak, 64 menerima pil kombinasi dan 63 menerima pil progestin saja. Hasil dari peserta penelitian dirangkum dalam diagram alir (Gambar 1). Tujuh puluh pasien yang terdaftar tidak diacak, paling sering karena mereka tidak menepati janji follow up mereka. Wanita yang tidak diacak kebanyakan bukan lulusan SMA dan tidak bekerja, tidak seperti mereka yang diacak (Tabel 1). Karakteristik pasien serupa antara kedua kelompok, kecuali bahwa pengguna pil kombinasi lebih cenderung menggunakan kontrasepsi oral sebelumnya, sedangkan pengguna pil progestin saja lebih cenderung telah menyusui sebelumnya (Tabel 1). Pada 2 minggu postpartum, sebelum memulai mengkonsumsi pil, jumlah perempuan menyusui secara eksklusif dan jumlah perempuan yang dianggap suplai ASI tidak adekuat tidak berbeda antar kelompok (Tabel 1), 63,8% dari semua peserta studi secara eksklusif dan 22% dirasakan suplai tidak adekuat. Tidak ada protokol penyimpangan terjadi. Analisis survival menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hasil primer kelanjutan menyusui antara dua kelompok kontrasepsi oral selama 6 bulan penuh follow up (Gambar 2). Suplementasi menyusui ibu dengan rumus ("suplementasi") atau kesaadaran ibu terhadap tidak adekuatnya suplai ASI ("kesadaran ASI") adalah prediksi dari berhentinya menyusui

(Tabel 2). Pada akhir 8 minggu, jumlah perempuan yang melanjutkan menyusui antara kedua kelompok tidak berbeda: 64,1% wanita di kelompok pil kombinasi dan 63.5% wanita di kelompok pil progestin saja masih menyusui (gambar 3)

Selama periode 8 minggu penelitian, parameter pertumbuhan pada bayi tidak berbeda diantara kelompok yang ada, baik dalam persentase perubahan berat badan (P=.56), panjang badan (P=.41), maupun lingkar kepala (P=.79) (Gambar.4). Kotak keterangan pada Gambar 4 menunjukan adanya overlap distribusi variabel-variabel yang jelas pada kedua kelompok. Pada titik waktu mingguan antara kunjungan minggu ke 2 dan 8, persentase wanita menyusui tidak berbeda pada mereka yang menggunakan pil kontrasepsi. Diantara mereka yang melanjutkan menyusui sampai minggu ke 8, 98% partisipan yang memakai pil kombinasi dan 100% partisipan yang memakai pil progestin saja melanjutkan konsumsi pil kontrasepsi (Gambar 3). Selain itu, jumlah wanita yang tidak melanjutkan follow up tidak berbeda antara kedua kelompok pada minggu ke 8 (P=.99). Alasan untuk berhenti menyusui atau berhenti menggunakan pil kontrasepsi pada kedua kelompok selama 6 bulan penelitian tidak berbeda (Tabel 3). Pada wanita yang menghentikan memberikan ASI, yaitu 44% dari kelompok pil progestin saja dan 55% dari

kelompok pil kombinasi diperoleh informasi bahwa penghentian pemberian ASI dilakukan akibat anggapan tidak adanya suplai ASI (P=.80). Pada wanita yang menghentikan konsumsi kontrasepsi oral, 23% pengguna pil progestin saja dan 21% pengguna pil kombinasi melaporkan penghentian diakibatkan oleh dugaan efek negatif kontrasepsi oral yang digunakan terhadap suplai ASI. Alasan lain yang diberikan untuk penghentian pemberian ASI atau penggunaan kontrasepsi oral ditunjukan Tabel 3.

Pada minggu ke-2 dan minggu ke 8, kedua kelompok tidak menunjukan perbedaan akan kepuasan terhadap pemberian ASI, penggunaan kontrasepsi oral, persepsi suplai ASI yang adekuat, atau suplementasi dengan susu formula (P>.05). Pada minggu ke 8, semua wanita yang melanjutkan pemberian ASI menunjukan kepuasan terhadap kontrasepsi oral yang digunakan dan 93% pengguna pil kombinasi serta 95% pengguna pil progestin saja menunjukan kepuasan terhadap pemberian ASI. Tidak ada kehamilan yang dilaporkan selama 8 minggu pertama pada wanita yang melanjutkan penelitian dan dan tidak ada efek merugikan yang dilaporkan selama 6 bulan penuh periode follow up.

DISKUSI Kami menemukan bahwa durasi menyusui dan pertumbuhan bayi tidak berbeda antara perempuan yang menggunakan pil progestin saja dibandingkan dengan pil kombinasi pada 2 minggu postpartum. Alasan yang dikutip dalam menghentikan menyusui tidak berbeda antara kedua kelompok, persepsi ibu terhadap suplai susu yang tidak memadai adalah alasan yang paling umum dikutip. Kami menemukan bahwa pengenalan suplementasi dengan formula atau dirasakan kurangnya pasokan susu berkorelasi dengan penghentian menyusui, sedangkan jenis pil kontrasepsi oral yang digunakan tidak berpengaruh. Bahkan pada 2 minggu postpartum, sekitar sepertiga dari wanita sudah disuplementasi dengan formula dan seperlima wanita merasa suplai ASI tidak memadai. Angka menyusui pada 8 minggu dalam studi kami adalah serupa dengan data yang ditemukan di New Mexico Pregnancy Risk Assessment Monitoring System. Secara keseluruhan, 84% perempuan di New Mexico menginisiasi menyusui, namun hanya 60% yang menyusui melalui sampai 2 bulan postpartum.11 Meskipun 64% partisipan penelitian acak kami menyusui pada 8 minggu, hanya 28,3% secara eksklusif, sebanding dengan temuan tingkat pemberian ASI eksklusif umumnya rendah pada wanita AS antara 6 dan 12 minggu postpartum.12, 13

Penelitian lain telah memeriksa efek kontrasepsi hormonal terhadap laktasi dan pertumbuhan telah menunjukkan hasil yang bervariasi.3-7,14-16 Yang paling kuat adalah percobaan kuasi-acak tahun 1988, pil progestin saja dibandingkan dengan pil kombinasi terdapat volume ASI yang lebih rendah dalam kelompok pil kombinasi tetapi tidak ada perbedaan antara kelompok dalam hal pertumbuhan bayi, pemberian ASI, dan alasan untuk berhenti menyusui.14 Penelitian sebelumnya, dibatasi oleh kelemahan metodologis, menunjukkan beberapa perbedaan dalam tingkat pemberian ASI dan hanya sedikit perbedaan dalam bayi dan anak.3 -5,15 Selain itu, beberapa penelitian menunjukkan tingkat kehamilan lebih rendah pada wanita yang menggunakan pil progestin saja.4, 5

Penelitian kami memiliki keterbatasan. Ukuran sampel dihitung untuk mengidentifikasi perbedaan 25% dalam kelanjutan menyusui pada 2 bulan antara kedua kelompok penelitian. Temuan kami menyoroti kebutuhan untuk uji coba terkontrol secara

acak yang besar dengan tujuan untuk menunjukkan persamaan antara pil progestin saja dan pil kombinasi, hasil kami mendukung kelayakan studi seperti ini. Tingginya angka follow-up yang hilang dalam penelitian kami dijelaskan sebagian oleh perekrutan banyak peserta dari klinik yang melayani populasi wanita yang tidak berdokumen dan mobile. Selain itu, hasilnya mungkin tidak berlaku di luar populasi pasien dipelajari, yang umumnya Hispanik dan tanpa sumber pembayaran diidentifikasi untuk perawatan kesehatan. Mengingat luasnya suplementasi awal menyusui dengan susu formula dalam populasi kami, hasil kami hanya berlaku untuk wanita dengan siap dengan susu formula. Meskipun wanita yang secara acak mengkonsumsi pil progestin saja lebih cenderung telah menyusui sebelumnya, mereka cenderung akan memiringkan hasil untuk menunjukkan lebih, tidak kurang, dari efek pada pengurangan durasi menyusui, tidak mungkin bahwa perbedaan ini berdampak pada hasil penelitian. Alat kontrasepsi oral kombinasi yang digunakan dalam penelitian ini mengandung 35 mikrogram etinil E2, dosis tertinggi yang umum digunakan saat ini. Kurangnya efek pada menyusui meyakinkan berkaitan dengan formulasi yang mengandung jumlah yang lebih rendah dari etinil E2.

Rekomendasi untuk menggunakan atau menghindari pil kombinasi pada wanita menyusui postpartum bervariasi. Kriteria kelayakan medis pada penggunaan kontrasepsi

Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat baru saja memperbarui pedoman tentang inisiasi pil kombinasi untuk wanita postpartum berdasarkan bukti bahwa peningkatan risiko tromboemboli muncul sampai 21 hari pascapersalinan. Pada wanita postpartum yang menyusui, inisiasi sebelum 21 hari berada di kategori 4 (resiko kesehatan yang tidak bisa diterima);bh inisiasi pada 21-29 hari untuk perempuan berisiko rendah untuk tromboemboli berperingkat kategori 3 (risiko teoritis atau terbukti umumnya lebih besar daripada keuntungan) karena kekhawatiran tentang efek negatif pada menyusui, dan inisiasi di lebih dari 42 hari berperingkat kategori 2 (keuntungan umumnya lebih besar daripada risiko teoritis atau terbukti) .17 The American College of Obstetricians dan Gynecologists mendukung recommendation.18 ini Organisasi Kesehatan Dunia menetapkan kategori 4 (tidak dapat diterima Risiko kesehatan) untuk inisiasi pil kombinasi dalam waktu 6 minggu setelah persalinan dan kategori 3 (risiko teoritis atau terbukti biasanya lebih besar daripada keuntungan) untuk inisiasi pil kombinasi dari 6 minggu sampai 6 bulan terutama menyusui women.19 Rekomendasi dari Rencana Internasional Parenthood Federation mirip dengan orang-orang dari Kesehatan Dunia Organization.20 Pada tahun 2010, review Cochrane menyimpulkan bahwa data saat ini tidak cukup untuk membuat rekomendasi tentang pengaruh kontrasepsi hormonal pada kualitas dan kuantitas susu karena kurangnya metodologis suara trials.21 Kurangnya literatur terbaru tentang efek kontrasepsi hormonal kombinasi pada menyusui mengejutkan mengingat popularitas di seluruh dunia kontrasepsi oral kombinasi dan pentingnya dan prevalensi menyusui. Jika, seperti penelitian kami menunjukkan, tidak ada perbedaan dalam efek hanya progestin pil dibandingkan dengan pil kombinasi pada menyusui hasil kelanjutan atau bayi, maka wanita yang menginginkan kontrasepsi oral harus didorong untuk menggunakan pil kombinasi, dimulai tidak lebih awal dari 21 hari postpartum karena efektivitasnya lebih besar dan konsekuensi negatif kehamilan yang tidak diinginkan.22 Penelitian ini menunjukkan kelayakan studi kesetaraan yang lebih besar untuk menjelaskan pengaruh klinis kombinasi penggunaan kontrasepsi oral pada laktasi. Data kami meyakinkan bahwa pil kombinasi tidak memiliki pengaruh besar pada kelanjutan menyusui atau pertumbuhan bayi.

REFERENSI 1. Horta B, Bahl R, Martines J, Victora C. Evidence of the long-term effects of breastfeeding; systematic review and metaanalysis. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2007. 2. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, OHare D, Schanler RJ, et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115:496506. 3. Miller GH, Hughes LR. Lactation and genital involution effects of a new low-dose oral contraceptive on breast-feeding mothers and their infants. Obstet Gynecol 1970;35:44 50.

4. Diaz S, Peralta O, Juez G, Herreros C, Casado ME, Salvatierra AM, et al. Fertility regulation in nursing women: III. Shortterm influence of a low-dose combined oral contraceptive upon lactation and infant growth. Contraception 1983;27: 111. 5. Croxatto HB, Diaz S, Peralta O, Juez G, Herreros C, Casado ME, et al. Fertility regulation in nursing women: IV. Longterm influence of a low-dose combined oral contraceptive initiated at day 30 postpartum upon lactation and infant growth. Contraception 1983;27:13 25. 6. McCann MF, Moggia AV, Higgins JE, Potts M, Becker C. The effects of a progestinonly oral contraceptive (levonorgestrel 0.03 mg) on breast-feeding. Contraception 1989;40:63548. 7. Dunson TR, McLaurin VL, Grubb GS, Rosman AW. A multicenter clinical trial of a progestin-only oral contraceptive in lactating women. Contraception 1993;47:2335. 8. Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL, et al. Contraceptive technology. 20th edition. New York (NY): Ardent Media; 2008. 9. Erwin PC. To use or not use combined hormonal oral contraceptives during lactation. Fam Plann Perspect 1994; 26:26 30, 33. 10. Lawrie TA, Helmerhorst FM, Maitra NK, Kulier R, Bloemenkamp K, Gu lmezoglu AM. Types of progestogens in combined oral contraception: effectiveness and sideeffects. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5. Art. No.: CD004861. DOI: 10.1002/14651858.CD004861.pub2. 11. New Mexico Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS) Surveillance Report 2008. Available at: http://nmhealth.org/erd/pdf/DOHPRAMS2008.pdf. Retrieved May 9, 2011. 12. Halderman LD, Nelson AL. Impact of early postpartum administration of progestinonly hormonal contraceptives compared with nonhormonal contraceptives on shortterm breast-feeding patterns. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:12506. 13. Breastfeeding Among U.S. Children Born 19992007, CDC National Immunization Survey. Available at: http://www.cdc. 1. gov/breastfeeding/data/NIS_data/index.html. Retrieved May 9, 2011. 14. World Health Organization (WHO) Task Force on Oral Contraceptives. Effects of hormonal contraceptives on breast milk composition and infant growth. World Health Organization (WHO) Task Force on Oral Contraceptives. Stud Fam Plann 1988;19:3619. 15. Kaern T. Effect of an oral contraceptive immediately postpartum on initiation of lactation. Br Med J. 1967;3:644 5. 16. Nilsson S, Mellbin T, Hofvander Y, Sundelin C, Valentin J, Nygren KG. Long-term follow-up of children breast-fed by mothers using oral contraceptives. Contraception 1986; 3444357. 17. MMWR July 2011 update to CDCs U.S. medical eligibility criteria for contraceptive use, 2010: revised recommendations for the use of contraceptive methods during the postpartum period. Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6026a3.htm#tab1. Retrieved July 30, 2011.

18. Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. ACOG Practice Bulletin No. 73. American College of Obstetricians and Gynecologists. Available at http://www.acog.org/publications/educational_bulletins/pb073.cfm. Retrieved June 10, 2011. 19. WHO medical eligibility criteria. 4th edition. 2009. Available at http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng. pdf. Retrieved November 10, 2010. 20. International Planned Parenthood Federation: directory of hormonal contraceptives medical and service delivery guidelines. 3rd edition. 2004. Available at http://www.ippf.org/NR/rdonlyres/DD4055C9-8125-474A-9EC9C16571DD72F5/0/medservdelivery04.pdf. Retrieved November 10, 2010. 21. Truitt ST, Fraser AB, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD003988. DOI: 10.1002/14651858.CD003988. 22. Gipson JD, Koenig MA, Hindin MJ. The effects of unintended pregnancy on infant, child, and parental health: a review of the literature. Stud Family Plann 2008;39:18 38.