Strategi untuk Mencapai Cakupan Universal Pelayanan Kesehatan di Indonesia

Bhisma Murti Institute of Health Economic and Policy Studies (IHEPS), Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakaat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret Abstrak Setiap warga negara berhak untuk memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, yang bermutu dan dibutuhkan, dengan biaya yang terjangkau. Untuk memastikan cakupan universal, penting bagi pemerintah untuk mengambil langkah-langkah kebijakan yang bertujuan memperluas sistem pra-upaya (pre-paid system) dan mengurangi dengan secepat mungkin ketergantungan kepada sistem membayar langsung (out-of-pocket). Tujuan ini bisa diwujudkan dengan mengembangkan sistem pembiayaan praupaya yang lebih luas dan adil melalui pajak, asuransi kesehatan sosial, atau campuran antara kedua sistem. Di negara Indonesia dengan mayoritas warga bekerja di sektor informal dan formal, dengan realitas keberadaan sejumlah perusahaan asuransi sosial dan swasta yang telah beroperasi puluhan tahun lamanya, disarankan agar cakupan universal pelayanan kesehatan ditempuh dengan sistem pelayanan kesehatan ganda (dual health care system). Untuk efisiensi administrasi perlu dilakukan pembatasan jumlah perusahaan asuransi. Tetapi perusahaan asuransi yang telah berpengalaman lama dan berkinerja baik dalam mengelola asuransi pada skala nasional tetap berfungsi sebagai pengelola asuransi kesehatan sosial, swasta, dan berjalan paralel dengan asuransi kesehatan nasional (Jamkesmas) yang dikelola pemerintah. Pemerintah perlu memperkuat regulasi pada sisi pembiayaan maupun penyediaan pelayanan dalam sistem asuransi yang dijalankan, agar setiap warga benar-benar dapat mengakses pelayanan kesehatan yang bermutu dengan biaya yang terjangkau. Kata kunci: cakupan universal (universal coverage), pembiayaan kesehatan, pelayanan kesehatan Pendahuluan Kesehatan tidak hanya merupakan hak warga tetapi juga merupakan barang investasi yang menentukan produktivitas dan pertumbuhan ekonomi negara. Karena itu negara berkepentingan agar seluruh warganya sehat (“Health for All”), sehingga ada kebutuhan untuk melembagakan pelayanan kesehatan universal. Ada dua isu mendasar untuk mewujudkan tujuan pelayanan kesehatan dengan cakupan universal, yaitu bagaimana cara membiayai pelayanan kesehatan untuk semua warga, dan bagaimana mengalokasikan dana kesehatan untuk menyediakan pelayanan kesehatan dengan efektif, efisien, dan adil. Makalah ini dimulai dengan definisi cakupan universal, dilanjutkan dengan perbandingan internasional tentang implementasi sistem pembiayaan untuk cakupan universal. Perbandingan internasional tentang kinerja sistem pembiayaan di berbagai negara berguna sebagai pelajaran bagi pemilihan strategi pengelolaan asuransi kesehatan nasional.
Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS, di Surakarta, 27 November, 2010 1

Cakupan Universal Apakah cakupan universal? Cakupan universal (disebut juga cakupan semesta atau universal coverage) merupakan sistem kesehatan di mana setiap warga di dalam populasi memiliki akses yang adil terhadap pelayanan kesehatan promotif. orang berpendapatan lebih rendah membayar biaya yang lebih rendah daripada orang berpendapatan lebih tinggi untuk pelayanan kesehatan dengan kualitas yang sama. dan rehabilitatif. yang bermutu dan dibutuhkan. bukan berdasarkan kondisi kesehatan/ kesakitan seorang. Gambar 1 menunjukkan peta status cakupan universal pelayanan kesehatan negaranegara di seluruh dunia. biaya tidak boleh menjadi hambatan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan (needed care. out-of-pocket payment. 2010 2 . Negara tanpa pelayanan kesehatan universal Negara dengan pelayanan kesehatan universal Negara sedang mencoba mengimpelmentasikan pelayanan kesehatan universal Gambar 1 Peta status cakupan pelayanan kesehatan universal di negara-negara seluruh dunia (Sumber: Truecostblog. Dengan keadilan vertikal. dan fee-for-service). dengan biaya yang terjangkau. kuratif. 2009) Satu-satunya negara maju yang tidak memiliki playanan kesehatan universal adalah AS. 27 November. Duapuluhdua dari 23 negara maju memiliki sistem pembiayaan pelayanan kesehatan untuk cakupan universal. Akses pelayanan kesehatan yang adil menggunakan prinsip keadilan vertikal. Dengan kata lain. bukan pembayaran pelayanan kesehatan secara langsung (direct payment. Jadi sistem pra-upaya berbeda dengan pembayaran langsung yang tidak menjamin pembiayaan pelayanan kesehatan sebelum warga sakit dan menggunakan pelayanan kesehatan (WHO. necessary care). 2005).Makalah diakhiri dengan bahasan tentang strategi pengelolaan pembiayaan untuk mencapai cakupan universal pelayanan kesehatan di Indonesia. Tetapi pada 21 Maret 2010 House of Representatives (Dewan Perwakilan Rakyat) AS Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. kontribusi warga dalam pembiayaan kesehatan ditentukan berdasarkan kemampuan membayar (ability to pay). preventif. dan (2) Perlindungan risiko finansial ketika warga menggunakan pelayanan kesehatan (WHO. Untuk melindungi warga terhadap risiko finansial dibutuhkan sistem pembiayaan kesehatan pra-upaya (prepaid system). di Surakarta. 2005). Dalam prepaid system terdapat pihak yang menjamin pembiayaan kesehatan warga sebelum warga sakit dan menggunakan pelayanan kesehatan. Prinsip keadilan vertikal menegaskan. Cakupan universal mengandung dua elemen inti: (1) Akses pelayanan kesehatan yang adil dan bermutu bagi setiap warga.

dan pajak pemerintah. Mexico. Thailand. Jepang. negara-negara Nordik/ Skandinavia. dan Brunei. Dalam praktik. misalnya Inggris. dan 3. misalnya Inggris. Italia. Dengan undang-undang itu AS akan mengimplementasikan pelayanan kesehatan universal mulai 2014 dengan menggunakan sistem mandat asuransi. 2. dan (3) sistem mandat asuransi. Tidak jarang dana kesehatan merupakan campuran antara premi asuransi. Sistem Pembiayaan Kesehatan untuk Cakupan Universal Sistem pembiayaan kesehatan untuk cakupan universal dapat dibagi menjadi tiga kategori: (1) pembayar tunggal (single payer). juga memberi kesempatan bagi warganya untuk membeli pelayanan kesehatan tambahan melalui asuransi swasta. dan biasanya didanai oleh perusahaan maupun pekerja penerima manfaat asuransi. Di Jerman. bukan berdasarkan pembelian asuransi. Bahrain. di banyak negara maju atau kaya. sistem pembiayaan dan tahun dimulainya implementasi sistem pembiyaan pelayanan kesehatan universal. Afrika Selatan. berdasarkan asuransi sosial wajib ataupun asuransi swasta. tergantung pada sejauh mana keterlibatan pemerintah dalam menyediakan pelayanan kesehatan dan asuransi kesehatan. Implementasi Cakupan Universal Implementasi sistem pelayanan kesehatan universal bervariasi di berbagai negara..4 / 2004 mewajibkan setiap warga di Indonesia memiliki akses pelayanan kesehatan komprehensif yang dibutuhkan melalui sistem pra-upaya.mengesahkan RUU Reformasi Kesehatan yang diusulkan Barack Obama dan Partai Demokrat. Sejumlah negara lainnya seperti Jerman. meskipun boleh mengambil untung dari penjualan asuransi tambahan. peran pemerintah sangat dominan sebagai pembayar dan pembeli pelayanan kesehatan bagi warga. Kuwait. merupakan beberapa di antara negara yang sedang mencoba mengimplementasikan pelayanan kesehatan universal (Sreshthaputra dan Indaratna. pelayanan kesehatan dibiayai melalui asuransi swasta. dan Perancis. dan Indonesia. Tabel 1. 27 November. Akses pelayanan kesehatan berdasarkan hak warga. Batas antar sistem tidak selalu jelas (clear-cut). di Surakarta. Tingkat kontribusi asuransi wajib biasanya ditentukan berdasarkan gaji dan pendapatan. 2009). Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. kontribusi wajib perusahaan dan pekerja. berturut-turut menyajikan daftar negara di dunia. karakteristik yang menyerupai sistem pembayar ganda (two-tier). (2) pembayar ganda (two-tier). Tetapi yang jelas dalam sistem pembayar tunggal. Indonesia merupakan salah satu negara yang sedang dalam masa transisi menuju sistem pelayanan kesehatan universal. Kanada. Belanda. menerapkan sistem penyediaan pelayanan kesehatan yang lebih pluralistik. Dengan perkecualian AS. pelayanan kesehatan universal dengan sistem pembayar tunggal tidak selalu berarti bahwa pemerintah merupakan satu-satunya pihak yang menyediakan dan/ atau membiayai pelayanan kesehatan untuk semua warga. premi asuransi kesehatan wajib dikelola oleh perusahaan asuransi yang dimiliki bersama oleh masyarakat. Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) No. Prakongsai et al. Spanyol. Beberapa negara dengan sistem pembayar tunggal. Sistem asuransi ini membayar penyedia pelayanan kesehatan swasta atau pemerintah dengan regulasi tingkat pembayaran. pemerintah memiliki keterlibatan tinggi dalam menyediakan pelayanan kesehatan. Di sejumlah negara seperti Belanda dan Swis. 2010 3 . Pemerintah membiayai pelayanan kesehatan dengan menggunakan dana anggaran pemerintah yang berasal dari pajak umum (general tax). 2001. Tetapi perusahaan asuransi swasta sangat diregulasi dan tidak diperbolehkan mengambil untung dari elemen asuransi wajib.

umum (general taxation) atau pajak khusus (misalnya. 2010 4 .Pembayar Tunggal (Single Payer): Pemerintah memberikan asuransi kepada semua warga dan membayar semua pengeluaran kesehatan. karena hanya terdapat sebuah pembeli (pemerintah) dan sejumlah penjual pelayanan kesehatan. Biaya kesehatan berasal dari anggaran pemerintah yang diperoleh dari pajak. meskipun mungkin terdapat copayment dan coinsurance (Tabel 1). Sistem pembayar tunggal merupakan suatu bentuk ‘monopsoni’. 27 November. payroll tax). 2009 Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. Tabel 1 Daftar negara dengan sistem pembayar tunggal untuk cakupan universal pelayanan kesehatan Negara Norwegia Jepang Inggris Kuwait Swedia Bahrain Brunei Kanada Italia Portugal Siprus Spanyol Eslandia Taiwan Tahun 1912 1938 1948 1950 1955 1957 1958 1966 1978 1979 1980 1986 1990 1995 Sistem Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Sumber: Truecostblog. di Surakarta.

Dana NHI sebagian besar berasal dari premi yang berbasis pajak gaji (payroll tax) dan dana pemerintah. Sistem ini memberkan akses yang sama bagi semua warga. 2010 5 . yang memusatkan semua dana pelayanan kesehatan. 2009 Insurance (NHI) di Taiwan. Sistem Ganda (Two-Tier): Dalam sistem ganda (dual health care system). sistem pelayanan kesehatan universal di Singapore menggunakan kombinasi tabungan wajib melalui potongan gaji (payroll tax) yang didanai perusahaan dan pekerja – suatu skema asuransi kesehatan nasional. Pemerintah Inggris menarik pajak umum (general taxation) dari warga yang antara lain digunakan untuk membiayai pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh NHS. Medicare di Kanada untuk sebagian didanai oleh pemerintah nasional.Medicare di Kanada. National Health Insurance (NHI) di Taiwan dimulai sejak 1995. Selain itu banyak warga Singapore yang juga membeli asuransi kesehataan swasta tambahan (biasanya dibayar oleh perusahaan) untuk pelayanan kesehatan yang tidak diliput dalam program pemerintah. Pemberi pelayanan bisa pemerintah. Sebagai contoh. Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. merupakan contoh sistem pelayanan kesehatan universal dengan pembayar tunggal. atau kombinasi pemerintah dan swasta seperti yang berlangsung di Kanada dan Inggris. swasta. dan National Health Tabel 2 Daftar negara dengan sistem pembayar ganda (two-tier) untuk cakupan universal pelayanan kesehatan Negara New Zealand Belanda Denmark Perancis Australia Irlandia Hong Kong Singapore Israel Tahun 1938 1966 1973 1974 1975 1977 1993 1993 1995 Sistem Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sumber: Truecostblog. di Surakarta. National Health Services (NHS) di Inggris. 27 November. Kemudian warga melengkapinya dengan membeli pelayanan kesehatan tambahan di sektor swasta. pemerintah menyediakan pelayanan kesehatan atau memberikan cakupan asuransi katastrofik atau cakupan minimal untuk semua warga. sebagian besar oleh pemerintah provinsi. NHI merupakan skema asuransi sosial wajib dengan pembayar tunggal yang dijalankan oleh pemerintah. baik melalui asuransi sukarela atau membayar langsung (direct payment) (Tabel 2). Sebagian besar pelayanan kesehatan disediakan oleh sektor swasta. dan cakupan populasi mencapai 99% pada akhir 2004. dan subsidi pemerintah.

pemerintah dengan aktif meregulasi suplai dan harga pelayanan kesehatan untuk menjaga agar biaya selalu terkontrol. WHO menyebut Singapore “salah satu sistem pelayanan kesehatan yang paling sukses di dunia. di Surakarta. 66% berasal dari sumber swasta. 27 November. Mandat Asuransi: Pemerintah memberikan mandat (mewajibkan) agar semua warga memiliki asuransi dari perusahaan asuransi swasta. 2010 6 . 2009 Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. dan satu di antara negara dengan angka harapan hidup saat kelahiran tertinggi di dunia.Dalam sistem pelayanan kesehatan di Singapore. Hasilnya bagi kesehatan warga sangat menakjubkan. Tabel 3 Daftar negara dengan sistem pembayar mandat asuransi untuk cakupan universal pelayanan kesehatan Negara Jerman Belgia Austria Luksemburg Yunani Korea Selatan Swis Indonesia Amerika Serikat Tahun 1941 1945 1967 1973 1983 1988 1994 2004 2014 Sistem Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Sumber: Truecostblog. Dewasa ini Singapore memiliki angka kematian bayi nomer dua terendah di seluruh dunia. baik dalam arti efisiensi pembiayaan maupun hasil-hasil kesehaatan komunitas yang dicapai”. jumlah keseluruhan pengeluaran kesehaatan hanya 3% dari PDB tahunan. atau nirlaba (Tabel 3). Dari jumlah tersebut. pemerintah. Sistem tersebut sangat baik meskipun tidak mudah untuk direplikasi di negara manapun. Dengan sistem tersebut.

diharapkan pelayaanan kesehatan dapat diakses oleh semua warga AS. Di beberapa negara lainnya jumlah perusahaan asuransi yang beroperasi tidak dibatasi dan berlangsung dalam mekanisme pasar. transisi tersebut dapat memerlukan waktu dari beberapa tahun hingga beberapa dekade. tetapi dengan regulasi lebih ketat. 2005) Sebagai contoh. pemerintah di sejumlah negara membatasi jumlah perusahaan asuransi. asuransi kesehatan sosial Pembiayaan berbasis pajak Out-of-pocket 0% Sistem pembiayaan Gambar 2 Transisi menuju cakupan universal (Sumber: WHO. yaitu 4 tahun sejak disahkannya “Undang-Undang Proteksi Pasien dan Pelayanan Yang Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. Reformasi kesehatan di AS tersebut tetap memberi kesempatan kepada asuransi kesehatan swasta dan pemberi pelayanan kesehatan swasta untuk beroperasi.Dalam pelaksanaan mandat asuransi. Pengalaman di banyak negara menunjukkan. Akibatnya. 2010 7 . Pemerintah federal dan negara bagian memberikan skema asuransi kesehatan bagi warga miskin (Medicaid) dan usia lanjut. cakupan universal di AS diperkirakan baru akan tercapai tahun 2014. misalnya menerapkan skrining terhadap penyakit yang tengah terjadi (preexisiting condition) dan penambahan premi kepada peserta asuransi yang memiliki kemungkinan besar sakit. di Surakarta. AS selama ini menerapkan sistem pembiayaan kesehatan yang liberal melalui pasar swasta. asuransi kesehatan swasta. misalnya larangan perusahaan asuransi untuk menolak untuk mengasuransi warga yang telah melangalami penyakit (pre-existing condition). (Gambar 2). dan berpenyakit kronis (Medicare). pada 2008 terdapat 46. Sebagai contoh. Persen cakupan pelayanan kesehatan 100% Cakupan universal Pembiayaan berbasis pajak Asuransi kesehatan sosial Campuran pembiayaan berbasis pajak dan aneka jenis asuransi kesehatan Cakupan tahap antara Tanpa perlindungan pembiayaan Out-of-pocket Asuransi kesehatan komunitas. dan dengan subsidi yang lebih besar dari pemerintah agar warga miskin mampu membeli asuransi.3 juta orang di AS (15. menurut United States Census Bureau. tetapi kontribusi pemerintah jauh dari memadai bagi warga AS umumnya. Undang-Undang itu mewajibkan pelayanan komprehensif bagi warga AS. Dengan disahkannya Undang-Undang Reformasi Kesehatan AS yang disebut “The Patient Protection and Affordable Care Act” pada 21 Maret 2010 yang diusulkan Barack Obama dan Partai Demokrat.4% dari populasi) tidak terasuransi. 27 November. veteran. Undang-Undang itu melarang “praktik buruk perusahaan asuransi swasta” selama ini. Transisi Menuju Cakupan Universal Untuk mencapai cakupan universal pelayanan kesehatan dibutuhkan evolusi dari sistem pembiayaan langsung (out-pocket payment) ke sistem pembiayaan pra-upaya (pre-paid system). Pemerintah melakukan regulasi dan standarisasi.

2005): 1. 7 November 2010). baik di rumah sakit pemerintah.6 triliun premi dari peserta wajib yaitu pegawai negeri sipil (PNS). veteran. dengan potongan gaji pekerja dan kontribusi perusahaan. dengan tujuan untuk membiayai pelayanan kesehatan keluarga miskin yang belum terliput oleh Jamkesmas. pensiunan. Tingkat kepercayaan warga masyarakat terhadap pemerintah mempengaruhi partisipasi. Sejak beberapa tahun terakhir pemerintah Indonesia menjalankan skema Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) untuk keluarga miskin dengan dana yang berasal dari APBN. Pemerintah menyediakan pelayanan kesehatan primer di puskesmas dan pelayanan sekunder di rumahsakit pemerintah. tindakan bedah. setiap tahunnya (Suara Karya. Bagaimana situasi di Indonesia sekarang? Indonesia berada pada tahap transisi menuju cakupan universal. Ketiadaan sistem pembiayaan pra-upaya ini menyebabkan sebagian besar warga Indonesia berisiko mengalami pengeluaran kesehatan katastrofik ketika menggunakan pelayanan kesehatan sekunder.4/2004. rawat inap. dengan dana dari potongan gaji.1 trilyun untuk skema Jamkesmas. di Surakarta. anggota TNI. Sebagian warga yang bekerja di sektor formal memiliki asuransi kesehatan. dan keluarganya. mendapat perlindungan pembiayaan melalui skema Askes yang dikelola oleh PT Askes. pensiunan. Efektivitas regulasi pemerintah pada sisi pembiayaan maupun penyediaan pelayanan kesehatan dalam sistem asuransi/ pra-upaya 6. 16 Juli 2010). 2010 8 . Jamkesmas dikelola oleh Kementerian Kesehatan (Indo Pos. Ketersediaan tenaga terampil mempengaruhi kemampuan pengelolaan sistem asuransi kesehatan berskala nasional 4. Sejumlah faktor mempengaruhi kecepatan transisi menuju cakupan universal (WHO. Tanpa perlindungan asuransi. Selain itu telah dikembangkan skema Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) pada 186 dari seluruh 490 kabupaten/ kota di Indonesia (Suara Karya. Banyak kalangan memperkirakan SJSN baru bisa dilaksanakan 2015. PT Akses saat ini mengelola sekitar Rp 6. Hingga kini Indonesia belum mencapai cakupan universal sejak diberlakukannya Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) No.Terjangkau” tahun 2010. 10 Juli 2010). Pekerja di perusahaan swasta lainnya membeli polis asuransi kesehatan swasta. obat. dengan potongan gaji pekerja dan kontribusi perusahaan. rumahsakit swasta maupun praktik dokter swasta. Dana Jamkesda berasal dari APBD Provinsi dan APBD Kabupaten/ Kota. veteran. Tetapi warga harus membayar biaya yang disebut ‘user-charge’ atau ‘co-payment’ ketika menggunakan pelayanan puskesmas. Sebagian pekerja di perusahaan swasta memiliki asuransi kesehatan wajib yang dikelola oleh PT Jamsostek. sebagian besar warga di Indonesia harus membayar langsung hampir seluruh biaya (full cost) pelayanan spesialistik. Pegawai negeri. Pada 2010 disediakan dana sebesar Rp 5. Tingkat pertumbuhan ekonomi yang tinggi meningkatkan kemampuan warga dalam memberikan kontribusi kepada skema pembiayaan kesehatan 2. 27 November. Sebagian besar Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. Jepang membutuhkan 36 tahun sejak disahkannya undang-undang asuransi kesehatan hingga terlaksananya cakupan universal. Pertumbuhan sektor formal memudahkan penilaian pendapatan dan pengumpulan kontribusi (revenue collection) 3. dan prosedur diagnostik. 10 Juli 2010). Penerimaan konsep solidaritas oleh masyarakat mempengaruhi kemampuan penghimpunan (pooling) dana/ kontribusi asuransi dan integrasi berbagai skema asuransi kesehatan 5. tetapi Direktur Utama PT Askes – I Gede Subawa – memperkirakan SJSN dapat dilaksanakan 2013 (Suara Karya.

Jika terdapat perbedaan akses lebih disebabkan sisi penyediaan pelayanan kesehatan (misalnya. elemen pembiayaan kesehatan tidak dapat dipisahkan dengan implikasinya pada penyediaan pelayanan kesehatan. Kelebihan sistem pembayar tunggal terletak pada keadilan mengakses pelayanan kesehatan. sebagian besar warga Indonesia yang hampir miskin. Sistem pembayar tunggal juga mengurangi kemungkinan tumpang tindih (overlap) atau kesenjangan paket pelayanan kesehatan antar skema asuransi kesehatan. di Surakarta. dual health care system) dengan pemerintah dan perusahaan asuransi lainnya mengelola asuransi kesehatan? Untuk mencapai tujuan cakupan universal. 2001. efisiensi. bermutu. baik dalam administrasi dan manajemen dana asuransi maupun efisiensi penyediaan pelayanan kesehatan 3. sistem itu dapat mengurangi masalah ‘adverse selection’ – kondisi yang tidak menguntungkan dalam pengelolaan asuransi di mana warga yang lebih sehat memilih untuk tidak mengikuti asuransi. Daya tanggap (Responsiveness): Daya tanggap sistem pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan dalam memenuhi hak dan ekspektasi warga terhadap pelayanan kesehatan yang efektif. Medicare Kanada.(185) manajemen Jamkesda dilakukan oleh PT Askes. Kelebihan dan kekurangan pilihan sistem pengelolaan asuransi kesehatan nasional perlu dianalisis berdasarkan kriteria keadilan. 2010 9 . maupun tidak miskin tidak kaya. Meskipun demikian. Pertanyaan kebijakan yang harus dijawab. Sistem pembayar tunggal antara lain diterapkan oleh NHS Inggris. PT Askes pada tahun 2010 mengelola Rp 750 milyar dana program Jamkesda. Keadilan (Equity): Keadilan dalam pembiayaan pelayanan kesehatan dan akses terhadap pelayanan kesehatan dengan kualitas yang sama bagi setiap warga 2. melalui pasar kompetitif. 2005): 1. Efisiensi (Efficiency): Efisiensi penggunaan sumber daya. bagaimana strategi yang tepat untuk mencapai cakupan universal? Bagaimanakah sebaiknya pengelolaan sistem asuransi kesehatan nasional: apakah pemerintah sebagai satu-satunya pembayar (single payer) atau sistem dua lapis (twotier. 4/ 2004 adalah pelayanan kesehatan dengan cakupan universal melalui sistem asuransi kesehatan berskala nasional (national health insurance). Dengan sistem pembayar tunggal. dan NHI Taiwan. dan daya tanggap (responsiveness). daerah terpencil. Strategi untuk Mencapai Cakupan Universal Filosofi yang melatari UU SJSN No. pemerintah (dengan parlemen) bisa menetapkan legislasi sehingga semua warga dapat mengakses pelayanan kesehatan komprehensif. hampir tidak miskin. maka sistem pembayar tunggal dapat merangsang pemberi pelayanan kesehatan untuk bersaing meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. tidak terasuransi karena tidak memenuhi kategori miskin. Sistem Pembayar Tunggal. atau campuran swasta dan pemerintah. dan dibutuhkan. Sistem asuransi kesehatan nasional dengan pemerintah sebagai pembayar tunggal hanya cocok jika sebelumnya tidak terdapat skema asuransi kesehatan di suatu negara. bukan pembiayaan pelayanan kesehatan. baik dalam aspek pembiayaan maupun penyediaan pelayanan kesehataan (Sreshthaputra dan Indaratna. jika penyediaan pelayanan kesehatan diserahkan secara kompetitif kepada pemberi pelayanan kesehatan swasta. Dalam aspek pilihan dan kualitas pelayanan. 27 November. perbatasan). Dalam aspek efisiensi. WHO. dengan pemerintah sebagai satu-satunya pengelola dana asuransi. Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS.

Jamkesmas akan dikelola oleh Badan Pengelola Jaminan Sosial (BPJS). 2001. Demikian pula jika penyediaan pelayanan kesehatan tidak dilakukan secara kompetitif. yaitu melalui skema Askes. suatu kondisi yang sangat mungkin terjadi pada sistem pendanaan sentralistis diterapkan di negara dengan jumlah penduduk sangat besar. dan keluarganya. Hanya saja cakupan penerima manfaat asuransi perlu diperluas meliputi semua anggota keluarga.cakupan penerima manfaat asuransi Jamkesda atau paket manfaat pelayanan kesehatan yang diberikan perlu dibedakan dengan Jamkesmas. penganggur. keluarga hampir miskin. tidak hanya pekerja yang bersangkutan. Somkotra dan Lagrada. Karena cakupan penerima manfaat skema Jamkesmas dan Jamkesda diperluas lebih dari sekedar untuk keluarga miskin seperti yang terjadi selama ini. Sesuai dengan amanat UU SJSN. 2010 10 . paket dan metode pembayaran yang berbeda. pekerja sektor informal lainnya. badan yang akan mengurusi program Jamkesmas nantinya berbentuk Badan Layanan Umum (BLU) yang bertanggung jawab kepada Kementerian Kesehatan ( Pos Kota 11 Agustus 2010) Jamkesda dikelola oleh PT Askes yang telah memiliki pengalaman pengelolaan asuransi selama puluhan tahun daripada dikelola oleh masing-masing pemerintah kabupaten/ kota. wiraswasta. maka sistem ini tidak dapat menjamin kualitas pelayanan dan pengontrol anggaran kesehatan. seperti Indonesia. Dalam mengimplementasikan UU SJSN No. Tetapi keluarga miskin perlu dibebaskan dari copayment. pembiayaan kesehatan sektor informal dilakukan melalui skema Jamkesmas dan Jamkesda. Sistem ganda telah diterapkan pada kebijakan cakupan universal di Thailand sejak 2001 dan telah berhasil mencapai tujuan pembiayaan pelayanan kesehatan yang adil. Penghimpunan (pooling) dana Jamkesda dari masing-masing kabupaten/ kota pada Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. perlu diterapkan co-payment untuk mencegah moral hazard.Sistem pembayar tunggal akan sulit diadopsi pada sebuah negara yang secara historis dan faktual telah memiliki aneka skema asuransi kesehatan. sehingga akan membuat risiko sakit penerima asuransi ke arah rata-rata. keluarga hampir tidak miskin. maka diperlukan dana yang lebih besar dari APBN maupun APBD untuk membiayai skema itu. Tentu perlu dihindari tumpang tindih perlindungan asuransi .4/ 2004 dengan sistem pembiayaan ganda. konsep yang berbeda. Menurut Menteri Negara BUMN Mustafa Abubakar. untuk membiayai pelayanan kesehatan para pekerja di sektor informal. Jamsostek. Dengan menerapkan “hukum jumlah besar” pada suatu saat dana Jamkesda dari masing-masing kabupaten dan kota dapat dihimpun (pooling) oleh PT Askes pada skala nasional. metode untuk sektor formal tetap berjalan seperti selama ini. seperti petani. 27 November. di Surakarta. 2008). dan asuransi kesehatan swasta. Khususnya sistem pembayar tunggal akan menemui kesulitan dalam mengintegrasikan semua skema asuransi kesehatan itu. dengan mencegah pengeluaran kesehatan katastrofik dan pemiskinan karena pembayaran pelayanan kesehatan secara ‘out-of-pocket’ (Sreshthaputra dan Indaratna. Jika legislasi atau peraturan pelaksaan legislasi tidak cukup baik. yaitu pembiayaan kesehatan untuk sektor formal dan sektor informal. pedagang kecil. seperti di Indonesia. buruh lepas. maka sistem pembayar tunggal akan menyebabkan kualitas pelayanan yang buruk. keluarga miskin. Pemerintah perlu melakukan regulasi tentang besarnya premi dan regulasi tentang penyediaan pelayanan kesehatan. wilayah geografis sangat luas. Untuk mengontrol biaya kesehatan dari sisi permintaan (demand side). karena masing-masing skema memiliki sumber pendanaan yang berbeda. Sistem pembiayaan ganda terdiri atas dua komponen yang berjalan paralel. Kualitas pelayanan yang buruk akan terjadi jika administrasi sistem pembayar tunggal tidak kuat dan tidak tertib. Sistem Pembiayaan Ganda (Dual Health Care System). Di pihak lain. dan regulasi yang lemah terhadap praktik pemberian pelayanan kesehatan.

di samping berguna agar manfaat pelayanan asuransi bisa digunakan antar daerah (portabilitas). Referensi Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. profiling. yaitu jumlah biaya yang dibayarkan dalam InaDRG kepada pihak rumahsakit lebih besar daripada biaya sesungguhnya pelayanan kesehatan yang disediakan. Sistem asuransi sosial (wajib) selalu membutuhkan solidaritas masyarakat. Tujuan itu bisa diwujudkan dengan mengembangkan sistem pembiayaan pra-upaya yang lebih luas dan adil melalui pajak. dengan biaya yang terjangkau. atau pemberian pelayanan kesehatan dengan kualitas rendah kepada pasien Jamkesmas. Tetapi kadang terjadi masalah sebaliknya. setidaknya ada enam kabupaten di Jawa Barat yang menunggak pembayaran dana Jamkesmas di Rumah Sakit Umum Pusat Hasan Sadikin. menurut Koran Tempo 13 Desember 2009. Nilai yang harus dibayarkan paling lambat akhir bulan ini mencapai Rp 25 milyar. dan dibutuhkan. disarankan agar cakupan universal pelayanan kesehatan ditempuh dengan sistem pelayanan kesehatan ganda (dual health care system). dengan realitas keberadaan sejumlah perusahaan asuransi sosial dan swasta yang telah beroperasi puluhan tahun lamanya. 2010 11 . dan berjalan paralel dengan asuransi kesehatan nasional (Jamkesmas) yang dikelola pemerintah. 27 November. Pengalaman pelaksanaan Jamkesmas selama ini menunjukkan terdapat sejumlah masalah dalam ‘purchasing’ pelayanan kesehatan. Bandung. maupun dokter. Demikain pula sangat penting bagi pemerintah untuk menegakkan regulasi yang ketat di sisi suplai. maupun sisi penyediaan dan penggunaan pelayanan kesehatan (yakni. dan deseleksi. Tidak jarang terjadi kasus penolakan pasien Jamkesmas oleh pemberi pelayanan Jamkesmas. di Surakarta. agar setiap warga benar-benar dapat mengakses pelayanan kesehatan yang bermutu. Sebagai contoh. misalnya dengan metode seleksi. yang memberikan pelayanan dalam skema pra-upaya. sehingga mengurangi beban Jamkesda kabupaten/ kota tertentu yang memiliki peserta dengan risiko sakit relatif lebih besar. Tetapi perusahaan asuransi yang telah berpengalaman lama dan berkinerja baik dalam mengelola asuransi pada skala nasional tetap berfungsi sebagai pengelola asuransi kesehatan sosial. Penutup Untuk memastikan cakupan universal. efektif. Pengelola skema pra-upaya perlu menerapkan mekanisme kontrol terhadap kualitas dan biaya pelayanan kesehatan. sangat penting bagi pemerintah untuk memperkuat regulasi (peraturan pemerintah). swasta. solidaritas dan komitmen politis pemerintah kabupaten/ kota untuk bersedia menghimpun dana Jamkesda pada skala nasional. puskemas. Pemerintah perlu memperkuat regulasi pada sisi pembiayaan maupun penyediaan pelayanan dalam sistem asuransi yang dijalankan. revenue collection dan pooling). baik terhadap sisi pembiayaan (yakni. yakni tunggakan pembayaran pelayanan kesehatan yang sudah dilakukan oleh rumahsakit dan puskesmas. atau campuran antara kedua sistem. penting bagi pemerintah untuk mengambil langkahlangkah kebijakan untuk memperluas sistem pra-upaya dan mengurangi dengan segera mungkin ketergantungan pada sistem membayar langsung (out-of-pocket). Untuk mencapai tujuan cakupan universal.level nasional berguna agar biaya pelayanan kesehatan terbagi oleh semua Jamkesda. purchasing). Penghimpunan dana pada level nasional juga berguna untuk mencegah disparitas manfaat pelayanan kesehatan yang dapat terjadi jika Jamkesda dikelola masing-masing kabupaten/ kota. Di negara Indonesia dengan mayoritas warga bekerja di sektor informal dan formal. asuransi kesehatan sosial. Untuk efisiensi administrasi perlu dilakukan pembatasan jumlah perusahaan asuransi. terhadap rumahsakit.

Somkotra T.. Truecostblog (2009). www. Jamkesda picu banyak masalah. Tangcharoensathien V.Bataviase. 18 Oct 2010. WHO (2005). World Health Organization. www. Prakongsai P.. Koran Tempo (2010).Bataviase. Indo Pos. Pengelola Jamkesmas akan dibentuk. Health Financing Policy.21:57-81. Diakses 7 November 2010. di Surakarta. Achieving universal health coverage: Developing the health financing system.co. Diakses 7 November 2010.id. Number 1. Koran Tempo 15 Desember 2009. co. Payments for health care and its effect on catastrophe and impoverishment: experience from the transition to Universal Coverage in Thailand. Pos Kota (2010). Program Jamkesda makin diminati daerah.Indo Pos (2010). Adv Health Econ Health Serv Res. 27 November.67(12):2027-35. Tunggakan Jamkesmas mencapai Rp 25 Miliar.unescap.co. Diakses 7 November 2010. 19 Juli 2001. Department of Health Systems Financing. List of countries with universal healthcare http://truecostblog. www. Suara Karya 10 Juli 2010.Bataviase. The equity impact of the universal coverage policy: lessons from Thailand.www. 2010 12 .Bataviase. Diakses 7 November 2010. The universal coverage policy of Thailand: An introduction. Limwattananon S. Suara Karya (2010). 2005. Makalah pada Asia-Pacific Health Economics Network (APHEN). www. Technical brief for policy-makers. Lagrada LP (2008). Soc Sci Med. Diakses 7 November 2010.org/aphen/thailand_universal _coverage.co. Pos Kota 11 Agustus 2010.htm.id. Sreshthaputra N dan Indaratna K (2001). Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS.id. (2009).id. com/2009/08/09/countries-with-universal-healthcare-by-date/ Diakses 7 November 2010.