Strategi untuk Mencapai Cakupan Universal Pelayanan Kesehatan di Indonesia

Bhisma Murti Institute of Health Economic and Policy Studies (IHEPS), Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakaat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret Abstrak Setiap warga negara berhak untuk memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, yang bermutu dan dibutuhkan, dengan biaya yang terjangkau. Untuk memastikan cakupan universal, penting bagi pemerintah untuk mengambil langkah-langkah kebijakan yang bertujuan memperluas sistem pra-upaya (pre-paid system) dan mengurangi dengan secepat mungkin ketergantungan kepada sistem membayar langsung (out-of-pocket). Tujuan ini bisa diwujudkan dengan mengembangkan sistem pembiayaan praupaya yang lebih luas dan adil melalui pajak, asuransi kesehatan sosial, atau campuran antara kedua sistem. Di negara Indonesia dengan mayoritas warga bekerja di sektor informal dan formal, dengan realitas keberadaan sejumlah perusahaan asuransi sosial dan swasta yang telah beroperasi puluhan tahun lamanya, disarankan agar cakupan universal pelayanan kesehatan ditempuh dengan sistem pelayanan kesehatan ganda (dual health care system). Untuk efisiensi administrasi perlu dilakukan pembatasan jumlah perusahaan asuransi. Tetapi perusahaan asuransi yang telah berpengalaman lama dan berkinerja baik dalam mengelola asuransi pada skala nasional tetap berfungsi sebagai pengelola asuransi kesehatan sosial, swasta, dan berjalan paralel dengan asuransi kesehatan nasional (Jamkesmas) yang dikelola pemerintah. Pemerintah perlu memperkuat regulasi pada sisi pembiayaan maupun penyediaan pelayanan dalam sistem asuransi yang dijalankan, agar setiap warga benar-benar dapat mengakses pelayanan kesehatan yang bermutu dengan biaya yang terjangkau. Kata kunci: cakupan universal (universal coverage), pembiayaan kesehatan, pelayanan kesehatan Pendahuluan Kesehatan tidak hanya merupakan hak warga tetapi juga merupakan barang investasi yang menentukan produktivitas dan pertumbuhan ekonomi negara. Karena itu negara berkepentingan agar seluruh warganya sehat (“Health for All”), sehingga ada kebutuhan untuk melembagakan pelayanan kesehatan universal. Ada dua isu mendasar untuk mewujudkan tujuan pelayanan kesehatan dengan cakupan universal, yaitu bagaimana cara membiayai pelayanan kesehatan untuk semua warga, dan bagaimana mengalokasikan dana kesehatan untuk menyediakan pelayanan kesehatan dengan efektif, efisien, dan adil. Makalah ini dimulai dengan definisi cakupan universal, dilanjutkan dengan perbandingan internasional tentang implementasi sistem pembiayaan untuk cakupan universal. Perbandingan internasional tentang kinerja sistem pembiayaan di berbagai negara berguna sebagai pelajaran bagi pemilihan strategi pengelolaan asuransi kesehatan nasional.
Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS, di Surakarta, 27 November, 2010 1

kontribusi warga dalam pembiayaan kesehatan ditentukan berdasarkan kemampuan membayar (ability to pay). Tetapi pada 21 Maret 2010 House of Representatives (Dewan Perwakilan Rakyat) AS Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. 2005). kuratif. Dalam prepaid system terdapat pihak yang menjamin pembiayaan kesehatan warga sebelum warga sakit dan menggunakan pelayanan kesehatan. biaya tidak boleh menjadi hambatan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan (needed care. bukan berdasarkan kondisi kesehatan/ kesakitan seorang. Dengan kata lain. di Surakarta. yang bermutu dan dibutuhkan. Jadi sistem pra-upaya berbeda dengan pembayaran langsung yang tidak menjamin pembiayaan pelayanan kesehatan sebelum warga sakit dan menggunakan pelayanan kesehatan (WHO. dengan biaya yang terjangkau. 2005). orang berpendapatan lebih rendah membayar biaya yang lebih rendah daripada orang berpendapatan lebih tinggi untuk pelayanan kesehatan dengan kualitas yang sama. Untuk melindungi warga terhadap risiko finansial dibutuhkan sistem pembiayaan kesehatan pra-upaya (prepaid system). preventif. bukan pembayaran pelayanan kesehatan secara langsung (direct payment. Gambar 1 menunjukkan peta status cakupan universal pelayanan kesehatan negaranegara di seluruh dunia. Akses pelayanan kesehatan yang adil menggunakan prinsip keadilan vertikal. Dengan keadilan vertikal. Prinsip keadilan vertikal menegaskan. necessary care). dan rehabilitatif. Negara tanpa pelayanan kesehatan universal Negara dengan pelayanan kesehatan universal Negara sedang mencoba mengimpelmentasikan pelayanan kesehatan universal Gambar 1 Peta status cakupan pelayanan kesehatan universal di negara-negara seluruh dunia (Sumber: Truecostblog. dan fee-for-service). dan (2) Perlindungan risiko finansial ketika warga menggunakan pelayanan kesehatan (WHO. 2009) Satu-satunya negara maju yang tidak memiliki playanan kesehatan universal adalah AS. 27 November.Makalah diakhiri dengan bahasan tentang strategi pengelolaan pembiayaan untuk mencapai cakupan universal pelayanan kesehatan di Indonesia. Cakupan universal mengandung dua elemen inti: (1) Akses pelayanan kesehatan yang adil dan bermutu bagi setiap warga. out-of-pocket payment. 2010 2 . Cakupan Universal Apakah cakupan universal? Cakupan universal (disebut juga cakupan semesta atau universal coverage) merupakan sistem kesehatan di mana setiap warga di dalam populasi memiliki akses yang adil terhadap pelayanan kesehatan promotif. Duapuluhdua dari 23 negara maju memiliki sistem pembiayaan pelayanan kesehatan untuk cakupan universal.

misalnya Inggris. dan Brunei. berturut-turut menyajikan daftar negara di dunia. Tetapi yang jelas dalam sistem pembayar tunggal. Pemerintah membiayai pelayanan kesehatan dengan menggunakan dana anggaran pemerintah yang berasal dari pajak umum (general tax). berdasarkan asuransi sosial wajib ataupun asuransi swasta. 2. merupakan beberapa di antara negara yang sedang mencoba mengimplementasikan pelayanan kesehatan universal (Sreshthaputra dan Indaratna. Spanyol. Belanda. pelayanan kesehatan dibiayai melalui asuransi swasta. Italia.4 / 2004 mewajibkan setiap warga di Indonesia memiliki akses pelayanan kesehatan komprehensif yang dibutuhkan melalui sistem pra-upaya. tergantung pada sejauh mana keterlibatan pemerintah dalam menyediakan pelayanan kesehatan dan asuransi kesehatan. dan 3. 27 November. Afrika Selatan. Tetapi perusahaan asuransi swasta sangat diregulasi dan tidak diperbolehkan mengambil untung dari elemen asuransi wajib. meskipun boleh mengambil untung dari penjualan asuransi tambahan. Mexico. karakteristik yang menyerupai sistem pembayar ganda (two-tier). bukan berdasarkan pembelian asuransi. Prakongsai et al. premi asuransi kesehatan wajib dikelola oleh perusahaan asuransi yang dimiliki bersama oleh masyarakat. Beberapa negara dengan sistem pembayar tunggal. pemerintah memiliki keterlibatan tinggi dalam menyediakan pelayanan kesehatan. Tidak jarang dana kesehatan merupakan campuran antara premi asuransi. Di Jerman. dan biasanya didanai oleh perusahaan maupun pekerja penerima manfaat asuransi. dan Perancis.. Implementasi Cakupan Universal Implementasi sistem pelayanan kesehatan universal bervariasi di berbagai negara. Sistem asuransi ini membayar penyedia pelayanan kesehatan swasta atau pemerintah dengan regulasi tingkat pembayaran. Sejumlah negara lainnya seperti Jerman. 2010 3 . di banyak negara maju atau kaya. juga memberi kesempatan bagi warganya untuk membeli pelayanan kesehatan tambahan melalui asuransi swasta. peran pemerintah sangat dominan sebagai pembayar dan pembeli pelayanan kesehatan bagi warga. Sistem Pembiayaan Kesehatan untuk Cakupan Universal Sistem pembiayaan kesehatan untuk cakupan universal dapat dibagi menjadi tiga kategori: (1) pembayar tunggal (single payer). Dengan perkecualian AS. sistem pembiayaan dan tahun dimulainya implementasi sistem pembiyaan pelayanan kesehatan universal. Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. Akses pelayanan kesehatan berdasarkan hak warga. kontribusi wajib perusahaan dan pekerja. Tabel 1. Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) No. pelayanan kesehatan universal dengan sistem pembayar tunggal tidak selalu berarti bahwa pemerintah merupakan satu-satunya pihak yang menyediakan dan/ atau membiayai pelayanan kesehatan untuk semua warga. dan pajak pemerintah. Batas antar sistem tidak selalu jelas (clear-cut). misalnya Inggris. (2) pembayar ganda (two-tier). Kuwait. Bahrain. Jepang. Kanada. Tingkat kontribusi asuransi wajib biasanya ditentukan berdasarkan gaji dan pendapatan. Indonesia merupakan salah satu negara yang sedang dalam masa transisi menuju sistem pelayanan kesehatan universal. di Surakarta. Dengan undang-undang itu AS akan mengimplementasikan pelayanan kesehatan universal mulai 2014 dengan menggunakan sistem mandat asuransi. 2001. menerapkan sistem penyediaan pelayanan kesehatan yang lebih pluralistik. dan Indonesia. Di sejumlah negara seperti Belanda dan Swis. Dalam praktik. 2009).mengesahkan RUU Reformasi Kesehatan yang diusulkan Barack Obama dan Partai Demokrat. Thailand. negara-negara Nordik/ Skandinavia. dan (3) sistem mandat asuransi.

Sistem pembayar tunggal merupakan suatu bentuk ‘monopsoni’. Tabel 1 Daftar negara dengan sistem pembayar tunggal untuk cakupan universal pelayanan kesehatan Negara Norwegia Jepang Inggris Kuwait Swedia Bahrain Brunei Kanada Italia Portugal Siprus Spanyol Eslandia Taiwan Tahun 1912 1938 1948 1950 1955 1957 1958 1966 1978 1979 1980 1986 1990 1995 Sistem Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Sumber: Truecostblog. karena hanya terdapat sebuah pembeli (pemerintah) dan sejumlah penjual pelayanan kesehatan. 27 November. payroll tax). 2009 Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. umum (general taxation) atau pajak khusus (misalnya. Biaya kesehatan berasal dari anggaran pemerintah yang diperoleh dari pajak. meskipun mungkin terdapat copayment dan coinsurance (Tabel 1). di Surakarta. 2010 4 .Pembayar Tunggal (Single Payer): Pemerintah memberikan asuransi kepada semua warga dan membayar semua pengeluaran kesehatan.

27 November. Sebagian besar pelayanan kesehatan disediakan oleh sektor swasta. dan cakupan populasi mencapai 99% pada akhir 2004. pemerintah menyediakan pelayanan kesehatan atau memberikan cakupan asuransi katastrofik atau cakupan minimal untuk semua warga. yang memusatkan semua dana pelayanan kesehatan. sistem pelayanan kesehatan universal di Singapore menggunakan kombinasi tabungan wajib melalui potongan gaji (payroll tax) yang didanai perusahaan dan pekerja – suatu skema asuransi kesehatan nasional. National Health Insurance (NHI) di Taiwan dimulai sejak 1995. Pemberi pelayanan bisa pemerintah. National Health Services (NHS) di Inggris. Pemerintah Inggris menarik pajak umum (general taxation) dari warga yang antara lain digunakan untuk membiayai pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh NHS. Sistem Ganda (Two-Tier): Dalam sistem ganda (dual health care system). NHI merupakan skema asuransi sosial wajib dengan pembayar tunggal yang dijalankan oleh pemerintah. atau kombinasi pemerintah dan swasta seperti yang berlangsung di Kanada dan Inggris. 2010 5 . 2009 Insurance (NHI) di Taiwan. merupakan contoh sistem pelayanan kesehatan universal dengan pembayar tunggal. Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. sebagian besar oleh pemerintah provinsi. swasta. Sebagai contoh. dan subsidi pemerintah. di Surakarta. Medicare di Kanada untuk sebagian didanai oleh pemerintah nasional. Sistem ini memberkan akses yang sama bagi semua warga.Medicare di Kanada. Selain itu banyak warga Singapore yang juga membeli asuransi kesehataan swasta tambahan (biasanya dibayar oleh perusahaan) untuk pelayanan kesehatan yang tidak diliput dalam program pemerintah. dan National Health Tabel 2 Daftar negara dengan sistem pembayar ganda (two-tier) untuk cakupan universal pelayanan kesehatan Negara New Zealand Belanda Denmark Perancis Australia Irlandia Hong Kong Singapore Israel Tahun 1938 1966 1973 1974 1975 1977 1993 1993 1995 Sistem Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sumber: Truecostblog. Dana NHI sebagian besar berasal dari premi yang berbasis pajak gaji (payroll tax) dan dana pemerintah. Kemudian warga melengkapinya dengan membeli pelayanan kesehatan tambahan di sektor swasta. baik melalui asuransi sukarela atau membayar langsung (direct payment) (Tabel 2).

pemerintah. Dari jumlah tersebut. 2009 Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. baik dalam arti efisiensi pembiayaan maupun hasil-hasil kesehaatan komunitas yang dicapai”. Dengan sistem tersebut.Dalam sistem pelayanan kesehatan di Singapore. 66% berasal dari sumber swasta. dan satu di antara negara dengan angka harapan hidup saat kelahiran tertinggi di dunia. atau nirlaba (Tabel 3). Tabel 3 Daftar negara dengan sistem pembayar mandat asuransi untuk cakupan universal pelayanan kesehatan Negara Jerman Belgia Austria Luksemburg Yunani Korea Selatan Swis Indonesia Amerika Serikat Tahun 1941 1945 1967 1973 1983 1988 1994 2004 2014 Sistem Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Sumber: Truecostblog. 27 November. Hasilnya bagi kesehatan warga sangat menakjubkan. Sistem tersebut sangat baik meskipun tidak mudah untuk direplikasi di negara manapun. jumlah keseluruhan pengeluaran kesehaatan hanya 3% dari PDB tahunan. di Surakarta. Dewasa ini Singapore memiliki angka kematian bayi nomer dua terendah di seluruh dunia. pemerintah dengan aktif meregulasi suplai dan harga pelayanan kesehatan untuk menjaga agar biaya selalu terkontrol. 2010 6 . WHO menyebut Singapore “salah satu sistem pelayanan kesehatan yang paling sukses di dunia. Mandat Asuransi: Pemerintah memberikan mandat (mewajibkan) agar semua warga memiliki asuransi dari perusahaan asuransi swasta.

Persen cakupan pelayanan kesehatan 100% Cakupan universal Pembiayaan berbasis pajak Asuransi kesehatan sosial Campuran pembiayaan berbasis pajak dan aneka jenis asuransi kesehatan Cakupan tahap antara Tanpa perlindungan pembiayaan Out-of-pocket Asuransi kesehatan komunitas. dan berpenyakit kronis (Medicare). (Gambar 2). diharapkan pelayaanan kesehatan dapat diakses oleh semua warga AS. pemerintah di sejumlah negara membatasi jumlah perusahaan asuransi. veteran. Sebagai contoh. Pemerintah federal dan negara bagian memberikan skema asuransi kesehatan bagi warga miskin (Medicaid) dan usia lanjut. transisi tersebut dapat memerlukan waktu dari beberapa tahun hingga beberapa dekade. cakupan universal di AS diperkirakan baru akan tercapai tahun 2014. Transisi Menuju Cakupan Universal Untuk mencapai cakupan universal pelayanan kesehatan dibutuhkan evolusi dari sistem pembiayaan langsung (out-pocket payment) ke sistem pembiayaan pra-upaya (pre-paid system). Pengalaman di banyak negara menunjukkan.Dalam pelaksanaan mandat asuransi.4% dari populasi) tidak terasuransi. Dengan disahkannya Undang-Undang Reformasi Kesehatan AS yang disebut “The Patient Protection and Affordable Care Act” pada 21 Maret 2010 yang diusulkan Barack Obama dan Partai Demokrat. dan dengan subsidi yang lebih besar dari pemerintah agar warga miskin mampu membeli asuransi. asuransi kesehatan sosial Pembiayaan berbasis pajak Out-of-pocket 0% Sistem pembiayaan Gambar 2 Transisi menuju cakupan universal (Sumber: WHO. misalnya menerapkan skrining terhadap penyakit yang tengah terjadi (preexisiting condition) dan penambahan premi kepada peserta asuransi yang memiliki kemungkinan besar sakit. Di beberapa negara lainnya jumlah perusahaan asuransi yang beroperasi tidak dibatasi dan berlangsung dalam mekanisme pasar. asuransi kesehatan swasta. Undang-Undang itu melarang “praktik buruk perusahaan asuransi swasta” selama ini. 2005) Sebagai contoh. misalnya larangan perusahaan asuransi untuk menolak untuk mengasuransi warga yang telah melangalami penyakit (pre-existing condition). Pemerintah melakukan regulasi dan standarisasi. Reformasi kesehatan di AS tersebut tetap memberi kesempatan kepada asuransi kesehatan swasta dan pemberi pelayanan kesehatan swasta untuk beroperasi. di Surakarta. Akibatnya. tetapi dengan regulasi lebih ketat. yaitu 4 tahun sejak disahkannya “Undang-Undang Proteksi Pasien dan Pelayanan Yang Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS.3 juta orang di AS (15. 27 November. tetapi kontribusi pemerintah jauh dari memadai bagi warga AS umumnya. 2010 7 . pada 2008 terdapat 46. AS selama ini menerapkan sistem pembiayaan kesehatan yang liberal melalui pasar swasta. Undang-Undang itu mewajibkan pelayanan komprehensif bagi warga AS. menurut United States Census Bureau.

16 Juli 2010). Selain itu telah dikembangkan skema Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) pada 186 dari seluruh 490 kabupaten/ kota di Indonesia (Suara Karya.4/2004. 10 Juli 2010). 7 November 2010). anggota TNI. Hingga kini Indonesia belum mencapai cakupan universal sejak diberlakukannya Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) No. Pemerintah menyediakan pelayanan kesehatan primer di puskesmas dan pelayanan sekunder di rumahsakit pemerintah. Sejumlah faktor mempengaruhi kecepatan transisi menuju cakupan universal (WHO.Terjangkau” tahun 2010. Sejak beberapa tahun terakhir pemerintah Indonesia menjalankan skema Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) untuk keluarga miskin dengan dana yang berasal dari APBN. Sebagian pekerja di perusahaan swasta memiliki asuransi kesehatan wajib yang dikelola oleh PT Jamsostek. Banyak kalangan memperkirakan SJSN baru bisa dilaksanakan 2015. Penerimaan konsep solidaritas oleh masyarakat mempengaruhi kemampuan penghimpunan (pooling) dana/ kontribusi asuransi dan integrasi berbagai skema asuransi kesehatan 5. tindakan bedah.6 triliun premi dari peserta wajib yaitu pegawai negeri sipil (PNS). 2010 8 . dengan dana dari potongan gaji. Pegawai negeri. Bagaimana situasi di Indonesia sekarang? Indonesia berada pada tahap transisi menuju cakupan universal. Jepang membutuhkan 36 tahun sejak disahkannya undang-undang asuransi kesehatan hingga terlaksananya cakupan universal. Tetapi warga harus membayar biaya yang disebut ‘user-charge’ atau ‘co-payment’ ketika menggunakan pelayanan puskesmas. veteran. Pada 2010 disediakan dana sebesar Rp 5. 10 Juli 2010). dan prosedur diagnostik. pensiunan.1 trilyun untuk skema Jamkesmas. Sebagian warga yang bekerja di sektor formal memiliki asuransi kesehatan. Tingkat kepercayaan warga masyarakat terhadap pemerintah mempengaruhi partisipasi. PT Akses saat ini mengelola sekitar Rp 6. dengan potongan gaji pekerja dan kontribusi perusahaan. mendapat perlindungan pembiayaan melalui skema Askes yang dikelola oleh PT Askes. Jamkesmas dikelola oleh Kementerian Kesehatan (Indo Pos. veteran. rumahsakit swasta maupun praktik dokter swasta. Tingkat pertumbuhan ekonomi yang tinggi meningkatkan kemampuan warga dalam memberikan kontribusi kepada skema pembiayaan kesehatan 2. Ketersediaan tenaga terampil mempengaruhi kemampuan pengelolaan sistem asuransi kesehatan berskala nasional 4. Sebagian besar Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. Tanpa perlindungan asuransi. di Surakarta. dan keluarganya. 27 November. setiap tahunnya (Suara Karya. Ketiadaan sistem pembiayaan pra-upaya ini menyebabkan sebagian besar warga Indonesia berisiko mengalami pengeluaran kesehatan katastrofik ketika menggunakan pelayanan kesehatan sekunder. Pekerja di perusahaan swasta lainnya membeli polis asuransi kesehatan swasta. dengan potongan gaji pekerja dan kontribusi perusahaan. baik di rumah sakit pemerintah. pensiunan. Pertumbuhan sektor formal memudahkan penilaian pendapatan dan pengumpulan kontribusi (revenue collection) 3. obat. sebagian besar warga di Indonesia harus membayar langsung hampir seluruh biaya (full cost) pelayanan spesialistik. 2005): 1. Dana Jamkesda berasal dari APBD Provinsi dan APBD Kabupaten/ Kota. dengan tujuan untuk membiayai pelayanan kesehatan keluarga miskin yang belum terliput oleh Jamkesmas. rawat inap. tetapi Direktur Utama PT Askes – I Gede Subawa – memperkirakan SJSN dapat dilaksanakan 2013 (Suara Karya. Efektivitas regulasi pemerintah pada sisi pembiayaan maupun penyediaan pelayanan kesehatan dalam sistem asuransi/ pra-upaya 6.

Meskipun demikian. dan daya tanggap (responsiveness). Medicare Kanada. perbatasan). Keadilan (Equity): Keadilan dalam pembiayaan pelayanan kesehatan dan akses terhadap pelayanan kesehatan dengan kualitas yang sama bagi setiap warga 2. maupun tidak miskin tidak kaya. Dalam aspek pilihan dan kualitas pelayanan. efisiensi. Sistem pembayar tunggal antara lain diterapkan oleh NHS Inggris. WHO. bagaimana strategi yang tepat untuk mencapai cakupan universal? Bagaimanakah sebaiknya pengelolaan sistem asuransi kesehatan nasional: apakah pemerintah sebagai satu-satunya pembayar (single payer) atau sistem dua lapis (twotier. tidak terasuransi karena tidak memenuhi kategori miskin. Dengan sistem pembayar tunggal. elemen pembiayaan kesehatan tidak dapat dipisahkan dengan implikasinya pada penyediaan pelayanan kesehatan. baik dalam aspek pembiayaan maupun penyediaan pelayanan kesehataan (Sreshthaputra dan Indaratna. di Surakarta. dual health care system) dengan pemerintah dan perusahaan asuransi lainnya mengelola asuransi kesehatan? Untuk mencapai tujuan cakupan universal. jika penyediaan pelayanan kesehatan diserahkan secara kompetitif kepada pemberi pelayanan kesehatan swasta. 2010 9 . atau campuran swasta dan pemerintah. bermutu. pemerintah (dengan parlemen) bisa menetapkan legislasi sehingga semua warga dapat mengakses pelayanan kesehatan komprehensif. Efisiensi (Efficiency): Efisiensi penggunaan sumber daya. dan dibutuhkan. Dalam aspek efisiensi. PT Askes pada tahun 2010 mengelola Rp 750 milyar dana program Jamkesda. sebagian besar warga Indonesia yang hampir miskin. melalui pasar kompetitif. Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. Jika terdapat perbedaan akses lebih disebabkan sisi penyediaan pelayanan kesehatan (misalnya. Sistem pembayar tunggal juga mengurangi kemungkinan tumpang tindih (overlap) atau kesenjangan paket pelayanan kesehatan antar skema asuransi kesehatan. dan NHI Taiwan. Kelebihan sistem pembayar tunggal terletak pada keadilan mengakses pelayanan kesehatan. 4/ 2004 adalah pelayanan kesehatan dengan cakupan universal melalui sistem asuransi kesehatan berskala nasional (national health insurance). Sistem Pembayar Tunggal. baik dalam administrasi dan manajemen dana asuransi maupun efisiensi penyediaan pelayanan kesehatan 3. maka sistem pembayar tunggal dapat merangsang pemberi pelayanan kesehatan untuk bersaing meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Pertanyaan kebijakan yang harus dijawab. sistem itu dapat mengurangi masalah ‘adverse selection’ – kondisi yang tidak menguntungkan dalam pengelolaan asuransi di mana warga yang lebih sehat memilih untuk tidak mengikuti asuransi. 27 November. Daya tanggap (Responsiveness): Daya tanggap sistem pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan dalam memenuhi hak dan ekspektasi warga terhadap pelayanan kesehatan yang efektif. dengan pemerintah sebagai satu-satunya pengelola dana asuransi. bukan pembiayaan pelayanan kesehatan. 2005): 1. daerah terpencil.(185) manajemen Jamkesda dilakukan oleh PT Askes. Sistem asuransi kesehatan nasional dengan pemerintah sebagai pembayar tunggal hanya cocok jika sebelumnya tidak terdapat skema asuransi kesehatan di suatu negara. hampir tidak miskin. Strategi untuk Mencapai Cakupan Universal Filosofi yang melatari UU SJSN No. Kelebihan dan kekurangan pilihan sistem pengelolaan asuransi kesehatan nasional perlu dianalisis berdasarkan kriteria keadilan. 2001.

untuk membiayai pelayanan kesehatan para pekerja di sektor informal.Sistem pembayar tunggal akan sulit diadopsi pada sebuah negara yang secara historis dan faktual telah memiliki aneka skema asuransi kesehatan. keluarga hampir miskin. karena masing-masing skema memiliki sumber pendanaan yang berbeda. metode untuk sektor formal tetap berjalan seperti selama ini. konsep yang berbeda. pekerja sektor informal lainnya. Sistem Pembiayaan Ganda (Dual Health Care System). Dalam mengimplementasikan UU SJSN No. Demikian pula jika penyediaan pelayanan kesehatan tidak dilakukan secara kompetitif. tidak hanya pekerja yang bersangkutan. yaitu melalui skema Askes. Sesuai dengan amanat UU SJSN. keluarga hampir tidak miskin. Kualitas pelayanan yang buruk akan terjadi jika administrasi sistem pembayar tunggal tidak kuat dan tidak tertib. dan regulasi yang lemah terhadap praktik pemberian pelayanan kesehatan. maka sistem pembayar tunggal akan menyebabkan kualitas pelayanan yang buruk. Di pihak lain. wiraswasta. 2001. maka sistem ini tidak dapat menjamin kualitas pelayanan dan pengontrol anggaran kesehatan. dan keluarganya. penganggur. Sistem ganda telah diterapkan pada kebijakan cakupan universal di Thailand sejak 2001 dan telah berhasil mencapai tujuan pembiayaan pelayanan kesehatan yang adil. seperti Indonesia. seperti petani. Dengan menerapkan “hukum jumlah besar” pada suatu saat dana Jamkesda dari masing-masing kabupaten dan kota dapat dihimpun (pooling) oleh PT Askes pada skala nasional. wilayah geografis sangat luas. Khususnya sistem pembayar tunggal akan menemui kesulitan dalam mengintegrasikan semua skema asuransi kesehatan itu. perlu diterapkan co-payment untuk mencegah moral hazard. yaitu pembiayaan kesehatan untuk sektor formal dan sektor informal. suatu kondisi yang sangat mungkin terjadi pada sistem pendanaan sentralistis diterapkan di negara dengan jumlah penduduk sangat besar. Menurut Menteri Negara BUMN Mustafa Abubakar. di Surakarta. buruh lepas. pembiayaan kesehatan sektor informal dilakukan melalui skema Jamkesmas dan Jamkesda. keluarga miskin.4/ 2004 dengan sistem pembiayaan ganda. 2008). Pemerintah perlu melakukan regulasi tentang besarnya premi dan regulasi tentang penyediaan pelayanan kesehatan. Penghimpunan (pooling) dana Jamkesda dari masing-masing kabupaten/ kota pada Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. seperti di Indonesia. dan asuransi kesehatan swasta. Untuk mengontrol biaya kesehatan dari sisi permintaan (demand side). badan yang akan mengurusi program Jamkesmas nantinya berbentuk Badan Layanan Umum (BLU) yang bertanggung jawab kepada Kementerian Kesehatan ( Pos Kota 11 Agustus 2010) Jamkesda dikelola oleh PT Askes yang telah memiliki pengalaman pengelolaan asuransi selama puluhan tahun daripada dikelola oleh masing-masing pemerintah kabupaten/ kota. 27 November. Jika legislasi atau peraturan pelaksaan legislasi tidak cukup baik. maka diperlukan dana yang lebih besar dari APBN maupun APBD untuk membiayai skema itu. Tetapi keluarga miskin perlu dibebaskan dari copayment. Somkotra dan Lagrada. sehingga akan membuat risiko sakit penerima asuransi ke arah rata-rata. Jamkesmas akan dikelola oleh Badan Pengelola Jaminan Sosial (BPJS). Tentu perlu dihindari tumpang tindih perlindungan asuransi . pedagang kecil. dengan mencegah pengeluaran kesehatan katastrofik dan pemiskinan karena pembayaran pelayanan kesehatan secara ‘out-of-pocket’ (Sreshthaputra dan Indaratna. Sistem pembiayaan ganda terdiri atas dua komponen yang berjalan paralel. Jamsostek.cakupan penerima manfaat asuransi Jamkesda atau paket manfaat pelayanan kesehatan yang diberikan perlu dibedakan dengan Jamkesmas. 2010 10 . Hanya saja cakupan penerima manfaat asuransi perlu diperluas meliputi semua anggota keluarga. paket dan metode pembayaran yang berbeda. Karena cakupan penerima manfaat skema Jamkesmas dan Jamkesda diperluas lebih dari sekedar untuk keluarga miskin seperti yang terjadi selama ini.

Pemerintah perlu memperkuat regulasi pada sisi pembiayaan maupun penyediaan pelayanan dalam sistem asuransi yang dijalankan. Untuk mencapai tujuan cakupan universal. yang memberikan pelayanan dalam skema pra-upaya. Di negara Indonesia dengan mayoritas warga bekerja di sektor informal dan formal. dan deseleksi. disarankan agar cakupan universal pelayanan kesehatan ditempuh dengan sistem pelayanan kesehatan ganda (dual health care system). Tetapi perusahaan asuransi yang telah berpengalaman lama dan berkinerja baik dalam mengelola asuransi pada skala nasional tetap berfungsi sebagai pengelola asuransi kesehatan sosial. Pengelola skema pra-upaya perlu menerapkan mekanisme kontrol terhadap kualitas dan biaya pelayanan kesehatan. setidaknya ada enam kabupaten di Jawa Barat yang menunggak pembayaran dana Jamkesmas di Rumah Sakit Umum Pusat Hasan Sadikin. Referensi Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. dan berjalan paralel dengan asuransi kesehatan nasional (Jamkesmas) yang dikelola pemerintah. terhadap rumahsakit. purchasing). solidaritas dan komitmen politis pemerintah kabupaten/ kota untuk bersedia menghimpun dana Jamkesda pada skala nasional. Tidak jarang terjadi kasus penolakan pasien Jamkesmas oleh pemberi pelayanan Jamkesmas. maupun dokter. atau campuran antara kedua sistem. penting bagi pemerintah untuk mengambil langkahlangkah kebijakan untuk memperluas sistem pra-upaya dan mengurangi dengan segera mungkin ketergantungan pada sistem membayar langsung (out-of-pocket). Tetapi kadang terjadi masalah sebaliknya. maupun sisi penyediaan dan penggunaan pelayanan kesehatan (yakni. misalnya dengan metode seleksi. dengan realitas keberadaan sejumlah perusahaan asuransi sosial dan swasta yang telah beroperasi puluhan tahun lamanya. Penghimpunan dana pada level nasional juga berguna untuk mencegah disparitas manfaat pelayanan kesehatan yang dapat terjadi jika Jamkesda dikelola masing-masing kabupaten/ kota. puskemas. Sebagai contoh. profiling. Penutup Untuk memastikan cakupan universal. swasta.level nasional berguna agar biaya pelayanan kesehatan terbagi oleh semua Jamkesda. revenue collection dan pooling). Nilai yang harus dibayarkan paling lambat akhir bulan ini mencapai Rp 25 milyar. efektif. di samping berguna agar manfaat pelayanan asuransi bisa digunakan antar daerah (portabilitas). menurut Koran Tempo 13 Desember 2009. Tujuan itu bisa diwujudkan dengan mengembangkan sistem pembiayaan pra-upaya yang lebih luas dan adil melalui pajak. sehingga mengurangi beban Jamkesda kabupaten/ kota tertentu yang memiliki peserta dengan risiko sakit relatif lebih besar. Pengalaman pelaksanaan Jamkesmas selama ini menunjukkan terdapat sejumlah masalah dalam ‘purchasing’ pelayanan kesehatan. sangat penting bagi pemerintah untuk memperkuat regulasi (peraturan pemerintah). atau pemberian pelayanan kesehatan dengan kualitas rendah kepada pasien Jamkesmas. dengan biaya yang terjangkau. dan dibutuhkan. di Surakarta. Sistem asuransi sosial (wajib) selalu membutuhkan solidaritas masyarakat. Bandung. yakni tunggakan pembayaran pelayanan kesehatan yang sudah dilakukan oleh rumahsakit dan puskesmas. yaitu jumlah biaya yang dibayarkan dalam InaDRG kepada pihak rumahsakit lebih besar daripada biaya sesungguhnya pelayanan kesehatan yang disediakan. agar setiap warga benar-benar dapat mengakses pelayanan kesehatan yang bermutu. asuransi kesehatan sosial. 27 November. Untuk efisiensi administrasi perlu dilakukan pembatasan jumlah perusahaan asuransi. baik terhadap sisi pembiayaan (yakni. Demikain pula sangat penting bagi pemerintah untuk menegakkan regulasi yang ketat di sisi suplai. 2010 11 .

co. www.htm. Diakses 7 November 2010. www. 27 November. The equity impact of the universal coverage policy: lessons from Thailand. Jamkesda picu banyak masalah. Technical brief for policy-makers. Tangcharoensathien V. 18 Oct 2010.id. Indo Pos. List of countries with universal healthcare http://truecostblog.67(12):2027-35. Pos Kota (2010). Program Jamkesda makin diminati daerah. 2010 12 .org/aphen/thailand_universal _coverage. Tunggakan Jamkesmas mencapai Rp 25 Miliar.id.Bataviase. World Health Organization. Lagrada LP (2008). Sreshthaputra N dan Indaratna K (2001).id.21:57-81.co.. www.co. 2005. Diakses 7 November 2010. Health Financing Policy.Bataviase. Number 1.id. Limwattananon S. Suara Karya 10 Juli 2010. Adv Health Econ Health Serv Res. (2009).Indo Pos (2010). Somkotra T. Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. Soc Sci Med.Bataviase. www.unescap.. Koran Tempo (2010). Truecostblog (2009). di Surakarta. Payments for health care and its effect on catastrophe and impoverishment: experience from the transition to Universal Coverage in Thailand. Pos Kota 11 Agustus 2010.Bataviase.co. Achieving universal health coverage: Developing the health financing system. Department of Health Systems Financing. Diakses 7 November 2010. Makalah pada Asia-Pacific Health Economics Network (APHEN). Diakses 7 November 2010. Pengelola Jamkesmas akan dibentuk. Koran Tempo 15 Desember 2009. The universal coverage policy of Thailand: An introduction. WHO (2005). Suara Karya (2010). Diakses 7 November 2010.www. 19 Juli 2001. com/2009/08/09/countries-with-universal-healthcare-by-date/ Diakses 7 November 2010. Prakongsai P.