PENDAHULUAN Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi.

Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka).(1) Dari data di luar negeri didapatkan bahwa resiko pembentukan batu sepanjang hidup (life time risk) dilaporkan berkisar 5-10% (EAU Guidelines). Laki-laki lebih sering dibandingkan wanita (kira-kira 3:1) dengan puncak insidensi antara dekade keempat dan kelima, hal ini kurang lebih sesuai dengan yang ditemukan di RSUPN-CM. (1) Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting perawatan medis pada pasien dengan batu saluran kemih. DEFINISI Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan masa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Batu ini terbentuk dari pengendapan garam kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein.18 BSK dapat berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar buah anggur. Batu yang berukuran kecil biasanya tidak menimbulkan gejala dan biasanya dapat keluar bersama dengan urine ketika berkemih. Batu yang berada di saluran kemih atas (ginjal dan ureter) menimbulkan kolik dan jika batu berada di saluran kemih bagian bawah (kandung kemih dan uretra) dapat menghambat buang air kecil. Batu yang menyumbat ureter, pelvis

renalis maupun tubulus renalis dapat menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang yang menjalar ke perut juga daerah kemaluan dan paha sebelah dalam). Hal ini disebabkan karena adanya respon ureter terhadap batu tersebut, dimana ureter akan berkontraksi yang dapat menimbulkan rasa nyeri kram yang hebat.19 SISTEM KEMIH Sistem kemih (urinearia) adalah suatu sistem tempat terjadinya proses penyaringan darah dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih di pergunakan oleh tubuh. Zat- zat yang tidak di pergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urine (air kemih). 20 Sistem kemih terdiri atas saluran kemih atas (sepasang ginjal dan ureter), dan saluran kemih bawah (satu kandung kemih dan uretra).21 Gambar sistem saluran kemih pada manusia dapat dilihat pada gambar berikut:

Gambar 1. Sistem Saluran Kemih Pada Manusia Saluran Kemih Atas 1. Ginjal Dalam keadaan normal, manusia memiliki 2 ginjal. Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang berwarna merah tua, panjangnya sekitar 12,5 cm dan tebalnya sekitar 2,5 cm (kurang lebih sebesar kepalan tangan). 23 Ginjal adalah organ yang berfungsi sebagai penyaring darah yang terletak di bagian belakang kavum abdominalis di belakang peritoneum melekat langsung pada

dinding belakang abdomen.20 Setiap ginjal memiliki ureter, yang mengalirkan air kemih dari pelvis renalis (bagian ginjal yang merupakan pusat pengumpulan air kemih) ke dalam kandung kemih.23 Setiap ginjal terdiri atas 1-4 juta nefron.21 Selama 24 jam dapat menyaring darah 170 liter. 20 Fungsi yang lainnya adalah ginjal dapat menyaring limbah metabolik, menyaring kelebihan natrium dan air dari darah, membantu mengatur tekanan darah, pengaturan vitamin D dan Kalsium.18 Ginjal mengatur komposisi kimia dari lingkungan dalam melalui suatu proses majemuk yang melibatkan filtrasi, absorpsi aktif, absorpsi pasif, dan sekresi. Filtrasi terjadi dalam glomerulus, tempat ultra filtrate dari plasma darah terbentuk. Tubulus nefron, terutama tubulus kontortus proksimal berfungsi mengabsorpsi dari substansi-substansi yang berguna bagi metabolisme tubuh, sehingga dengan demikian memelihara homeostatis lingkungan dalam. Dengan cara ini makhluk hidup terutama manusia mengatur air, cairan intraseluler, dan keseimbangan osmostiknya.21Gangguan fungsi ginjal akibat BSK pada dasarnya akibat obstruksi dan infeksi sekunder. Obstruksi menyebabkan perubahan struktur dan fungsi pada traktus urinearius dan dapat berakibat disfungsi atau insufisiensi ginjal akibat kerusakan dari parenkim ginjal. 18 Berikut ini adalah gambar anatomi ginjal normal dan ginjal dengan BSK :

Gambar 2. Anatomi Ginjal Normal dan Ginjal dengan BSK 2. Ureter Ureter merupakan saluran kecil yang menghubungkan antara ginjal dengan kandung kemih (vesica urinearia), dengan panjang 25-30 cm, dengan

penampang 0,5 cm.20 Saluran ini menyempit di tiga tempat yaitu di titik asal ureter pada pelvis ginjal, di titik saat melewati pinggiran pelvis, dan di titik pertemuannya dengan kendung kemih. BSK dapat tersangkut dalam ureter di ketiga tempat tersebut, yang mengakibatkan nyeri (kolik ureter).18 Lapisan dinding ureter terdiri dari dinding luar berupa jaringan ikat (jaringan fibrosa), lapisan tengah terdiri dari lapisan otot polos, lapisan sebelah dalam merupakan lapisan mukosa. Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik tiap 5 menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih (vesica urinearia).20 Setiap ureter akan masuk ke dalam kandung kemih melalui suatu sfingter. Sfingter adalah suatu struktur muskuler (berotot) yang dapat membuka dan menutup sehingga dapat mengatur kapan air kemih bisa lewat menuju ke dalam kandung kemih. Air kemih yang secara teratur tersebut mengalir dari ureter akan di tampung dan terkumpul di dalam kandung kemih.18 Saluran Kemih Bawah 1. Kandung Kemih Kandung kemih merupakan kantong muscular yang bagian dalamnya dilapisi oleh membran mukosa dan terletak di depan organ pelvis lainnya sebagai tempat menampung air kemih yang dibuang dari ginjal melalui ureter yang merupakan hasil buangan penyaringan darah.23 Dalam menampung air kemih kandung kemih mempunyai kapasitas maksimal yaitu untuk volume orang dewasa lebih kurang adalah 30-450 ml.3 Kandung kemih bersifat elastis, sehingga dapat mengembang dan mengkerut. Ketika kosong atau setengah terdistensi, kandung kemih terletak pada pelvis dan ketika lebih dari setengah terdistensi maka kandung kemih akan berada pada abdomen di atas pubis. 22 Dimana ukurannya secara bertahap membesar ketika sedang menampung jumlah air kemih yang secara teratur bertambah. Apabila kandung kemih telah penuh, maka akan dikirim sinyal ke otak dan menyampaikan pesan untuk berkemih. Selama berkemih, sfingter lainnya yang terletak diantara kandung kemih dan uretra akan membuka dan akan diteruskan keluar melalui uretra. Pada saat itu, secara bersamaan dinding

kandung kemih berkontrasksi yang menyebabkan terjadinya tekanan sehingga dapat membantu mendorong air kemih keluar menuju uretra.18 2. Uretra Saluran kemih (uretra) merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Pada laki-laki uretra berjalan berkelok-kelok melalui tengah-tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis ke bagian penis panjangnya 20 cm. Uretra pada laki-laki terdiri dari uretra prostatika, uretra membranosa, dan uretra kavernosa. Uretra prostatika merupakan saluran terlebar dengan panjang 3 cm, dengan bentuk seperti kumparan yang bagian tengahnya lebih luas dan makin ke bawah makin dangkal kemudian bergabung dengan uretra membranosa. Uretra membranosa merupakan saluran yang paling pendek dan paling dangkal. Uretra kavernosa merupakan saluran terpanjang dari uretra dengan panjang kira-kira 15 cm.20 Pada wanita, uretra terletak di belakang simfisis pubis berjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya 3-4 cm. Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan uretra disini hanya sebagai saluran ekskresi. Uretra wanita jauh lebih pendek daripada uretra laki-laki.20 PATOFISIOLOGI/ ETIOLOGI Pembentukan BSK diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. 1. Faktor intrinsik, meliputi: a) Herediter (keturunan) b) Umur (paling sering didapatkan pada usia 3050 tahun) c) Jenis kelamin jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan.

2. Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah: a) Geografi pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu) b) Iklim dan temperatur c) Asupan air kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih d) Diet diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. e) Pekerjaan sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas (sedentary life). Sampai sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh terhadap pembentukan BSK yaitu : 2,24,25 1. Teori Fisiko Kimiawi Prinsip dari teori ini adalah terbentuknya BSK karena adanya proses kimia, fisika maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui bahwa terjadinya batu sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu di saluran kemih. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal teori pembentukan batu, yaitu: a. Teori Supersaturasi Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan endapannya dasar maka terpenting terjadi dan merupakan syarat terjadinya pengendapan. Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu. Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu tertentu yang suatu saat akan terjadi kejenuhan dan terbentuklah kristal. Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk

BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih. b. Teori Matrik Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti labalaba terdiri dari protein 65%, heksana 10%, heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang timbulnya batu. c. Teori Tidak Adanya Inhibitor Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. Pada inhibitor organik terdapat bahan yang sering terdapat dalam proses penghambat terjadinya batu yaitu asam sitrat, nefrokalsin, dan tammahorsefall glikoprotein sedangkan yang jarang terdapat adalah gliko-samin glikans dan uropontin. Pada inhibitor anorganik terdapat bahan pirofosfat dan Zinc. Inhibitor yang paling kuat adalah sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang dapat larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membaran tubulus. Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada jeruk. Hal tersebut yang dapat menjelaskan mengapa pada sebagian individu terjadi pembentukan BSK, sedangkan pada individu lain tidak, meskipun sama-sama terjadi supersanturasi. d. Teori Epitaksi Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan merupakan kasus yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat yang menempel pada kristal asam urat yang ada. menempel kristal batu yang seiring waktu batu akan semakin membesar. Matriks tersebut merupakan bahan yang merangsang

e. Teori Kombinasi Banyak ahli berpendapat bahwa BSK terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada. f. Teori Infeksi Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah teori terbentuknya batu survit dipengaruhi oleh pH air kemih > 7 dan terjadinya reaksi sintesis ammonium dengan molekul magnesium dan fosfat sehingga terbentuk magnesium ammonium fosfat (batu survit) misalnya saja pada bakteri pemecah urea yang menghasilkan urease. Bakteri yang menghasilkan urease yaitu Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. Teori pengaruh infeksi lainnya adalah teori nano bakteria dimana penyebab pembentukan BSK adalah bakteri berukuran kecil dengan diameter 50-200 nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dimana dinding pada bakteri tersebut dapat mengeras membentuk cangkang kalsium kristal karbonat apatit dan membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel yang lama kelamaan akan membesar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano bakteria. 2. Teori Vaskuler 2,18,20 Pada penderita BSK sering didapat penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya BSK, yaitu : a. Hipertensi Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 180 dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran turbelen tersebut berakibat

terjadinya pengendapan ion-ion kalsium papilla (Ranalls plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu. b. Kolesterol Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epitaksi). Menurut Hardjoeno (2006), diduga dua proses yang terlibat dalam BSK yakni supersaturasi dan nukleasi. Supersaturasi terjadi jika substansi yang menyusun batu terdapat dalam jumlah yang besar dalam urine, yaitu ketika volume urine dan kimia urine yang menekan pembentukan menurun. Pada proses nukleasi, natrium hidrogen urat, asam urat dan kristal hidroksipatit membentuk inti. Ion kalsium dan oksalat kemudian merekat (adhesi) di inti untuk membentuk campuran batu. Proses ini dinamakan nukleasi heterogen. Analisis batu yang memadai akan membantu memahami mekanisme patogenesis BSK dan merupakan tahap awal dalam penilaian dan awal terapi pada penderita BSK.12

KLASIFIKASI BATU SALURAN KEMIH Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin. 1. Batu kalsium3,26 Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70%-80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium yang tinggi

di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari dua tipe yang berbeda, yaitu: a. Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat/ hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih. b. Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu batu berwarna kuning, mudah hancur daripada whewellite. 2. Batu asam urat26,3 Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK, karena keadaan tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn (tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis. 3. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat) 3,18,26 Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. Ditemukan sekitar 15-20% pada penderita BSK Batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat. 4. Batu Sistin18,26 Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 12%. Reabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine berkurang,

10

pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang statis karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein hewani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih. MANIFESTASI KLINIS Manisfestasi klinik adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya obstruksi, infeksi, dan edema. Ketika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi yang dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi biasanya disertai gejala demam, menggigil, dan dysuria. Namun, beberapa batu jika ada gejala tetapi hanya sedikit dan secara perlahan akan merusak unit fungsional (nefron) ginjal, dan gejala lainnya adalah nyeri yang luar biasa (kolik).28 Gejala klinis yang dapat dirasakan yaitu : 3,28,29 1. Rasa Nyeri Lokasi nyeri tergantung dari letak batu. Rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung dari lokasi batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan diseluruh area kostovertebratal, tidak jarang disertai mual dan muntah, maka pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal. Batu yang berada di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan genitalia. Pasien sering ingin merasa berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan darah, maka pasien tersebut mengalami kolik ureter. 2. Demam Demam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah sehingga menyebabkan suhu badan meningkat melebihi batas normal. Gejala ini disertai jantung berdebar, tekanan darah rendah, dan pelebaran pembuluh darah di kulit. 3. Infeksi

11

BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan statis di proksimal dari sumbatan. Infeksi yang terjadi di saluran kemih karena kuman Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. 4. Hematuria dan kristaluria Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air kemih yang berpasir (kristaluria) dapat membantu diagnosis adanya penyakit BSK. 5. Mual dan muntah Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan mual dan muntah.

DIAGNOSIS Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu ginjal perlu didukung dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium, dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Anamnesis Anamnesa harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan nyeri harus dikejar mengenai onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran nyeri, aktivitas yang dapat membuat bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri, riwayat muntah, gross hematuria, dan riwayat nyeri yang sama sebelumnya. Penderita dengan riwayat batu sebelumnya sering mempunyai tipe nyeri yang sama.5 Pemeriksaan Fisik Penderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, dapat disertai takikardi, berkeringat, dan nausea. Masa pada abdomen dapat dipalpasi pada penderita dengan obstruksi berat atau dengan hidronefrosis. Bisa didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra, tanda

12

gagal ginjal dan retensi urin. Demam, hipertensi, dan vasodilatasi kutaneus dapat ditemukan pada pasien dengan urosepsis.5,3 Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin meliputi: sedimen urin / tes dipstik untuk mengetahui seleritrosit, lekosit, bakteri (nitrit), dan pH urin. Untuk mengetahui fungsi ginjal, diperiksa kreatinin serum. Pada keadaan demam, sebaiknya diperiksa C-reactive protein, hitungleukosit sel B, dan kultur urin. Pada keadaan muntah, sebaiknya diperiksa natrium dan kalium darah. Untuk mencari faktor risiko metab0lik, sebaiknya diperiksa kadar kalsium dan asam urat darah. a. Darah rutin (Hb,Ht,Leukosit, Trombosit) : Penilaian dasar komponen sel darah yangdilakukan dengan menentukan jumlah sel darah dan trombosit, persentase dari setiap jenissel darah putih dan kandungan hemoglobin (Hb). Hematologi rutin meliputi pemeriksaanHb, eritrosit, leukosit, trombosit, hematokrit, dan nilai-nilai MC. Manfaat pemeriksaanuntuk mengevaluasi anemia, leukemia, reaksi inflamasi dan infeksi, dan karakteristik seldarah perifer. b. Urine rutin (pH, Bj urine, sedimen urine) PH urin : Penetapan pH diperlukan pada gangguan k e s e i m b a n g a n a s a m b a s a , karena dapat memberi kesan tentang keadaan dalam badan. pH urin normal berkisar antar 4,5 -- 8,0. Selain itu penetapan pH pada infeksi saluran kemihdapat memberi petunjuk ke arah etiologi. Pada infeksi oleh Escherichia coli biasanya urin bereaksi asam, sedangkan pada infeksi dengan kuman Proteusyang dapat merombak ureum menjadi atnoniak akan menyebabkan urin bersifat basa. Dalam pengobatan batu karbonat atau kalsium fosfat urin dipertahankanasam, sedangkan untuk mencegah terbentuknya batu urat atau oksalat pH urin sebaiknya dipertahankan basa. Bj urin : Pemeriksaan berat jenis urin bertalian dengan faal pemekatan ginjal dapat dilakukan dengan berbagai cara yaitu dengan memakai falling drop,gravimetri, menggunakan pikno meter,

13

refraktometer dan reagens 'pita'. Berat jenis urin sewaktu pada orang normal antara 1,003 -- 1,030. Berat jenis urinherhubungan erat dengan diuresa, makin besar diuresa makin rendah berat jenisnya dan sebaliknya. Makin pekat urin makin tinggi berat jenisnya, jadi berat jenis bertalian dengan faal pemekat ginjal. Urin sewaktu yang mempunyai berat jenis 1,020 atau lebih, menunjukkan bahwa faal pemekat ginjal baik. Keadaan ini dapat dijumpai pada penderita dengan demam dan dehidrasi.Sedangkan berat jenis urin kurang dari 1,009 dapat disebabkan oleh intake c a i r a n y a n g berlebihan, y a n g menahun. c. Sedimen urine (kristal): Kristal dalam urin tidak ada h u b u n g a n l a n g s u n g dengan batu di dalam saluran kemih. Kristal asam urat, kalsium oksalat, triplef o s f a t dan bahan amorf merupakan k r i s t a l y a n g s e r i n g d i t e m u k a n d a l a m sedimen dan tidak mempunyai arti, karena kristal-kristal itu merupakan hasilmetabolisme yang normal. Terdapatnya unsur tersebut tergantung dari jenismakanan, banyak makanan, kecepatan metabolisme dan kepekatan urin. Disamping itu mungkin didapatkan kristal lain yang berasal dari obat-obatan ataukristal-kristal lain seperti kristal tirosin, kristal leucin. d. Faal ginjal (Ureum, Creatinin) Bertujuan untuk mencari kemungkinan penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto IVP. Kadar elektrolit. Untuk mencari faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih (antara lain kadar : kalsium,oksalat, fosfat maupun urat didalam darah maupun urine). 2. PemeriksaanRadiografiimaging Pemeriksaan radiologi wajib dilakukan pada pasien yang dicurigai mempunyai batu.Hampir semua batu saluran kemih (98%) merupakan batu radioopak. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan melalui radiografi. Pemeriksaan rutin meliputi foto abdomen dariginjal, ureter dan kandung kemih (KUB) ditambah USG atau excretory pyelography(Intravenous Pyelography, IVP). Excretory pyelography tidak boleh dilakukan hipotermi, alkalosis dan kegagalan ginjal

14

pada pasien dengan alergi media kontras, kreatinin serum > 2 mg/dL, pengobatan metformin, danmyelomatosis. a. Ultrasonografi(USG) USG umumnya digunakan untuk evaluasi ginjal, kandung kemih, prostat, testis, dan penis.USG berguna untuk menilai ukuran ginjal dan pertumbuhannya. USG ginjal berguna dalamdeteksi dari massa ginjal. Ultrasound memberikan metode yang efektif dalam membedakankista jinak dari kortikal yang berpotensi ganas dalam bentuk lesi ginjal yang solid. Karenayang paling umum lesi ginjal adalah kista kortikal yang sederhana dan USG adalah metodeyang efektif untuk mengkonfirmasi diagnosis ini. Ultrasound juga dapat digunakan untuk melihat kista yang sulit terdeteksi pada CT misalnya kista hyperdenseatau kista denganseptations tipis. Diagnosis banding untuk massa ginjal echogenic termasuk batu ginjal,angiomyolipomas, ginjal korteks neoplasma (termasuk karsinoma), dan yang kurang umumabses dan hematoma. Semua massa ginjal echogenic harus dapat dihubungkan denganriwayat klinis, dan jika perludikonfirmasi dengan modalitas pencitraan yang lain atau follow upUSG. Indikasi : menemukan dan menentukan letak massa dalam rongga perut dan pelvis,dapat membedakan kista dengan massa yang solid. Kontraindikasi: tidakada Kelebihan : Dapat menunjukkan ukuran , bentuk dan posisi batu. Pemeriksaan ini diperlukan pada perempuan hamil dan pasien yang alergikontras radiologi. Dapat diketahui adanya batu radiolusen dan dilatasi sistem ductus kolektikus. Kekurangan : Keterbatasan pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menunjukkan batu ureter, dan tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan batu radiolusen. b. FotoPolosAbdomen Sebuah uroradiologis diambil dengan film polos abdomen, Hal ini adalah pemeriksaan sederhana. posisi umumnya radiograf awal di Ini mungkin menunjukkan

pemeriksaan penunjang radiologis, seperti urografi intravena,dan biasanya terlentang.

15

kelainan,kalsifikasi abnormal, atau besar jaringan lunak massa. Garis Ginjal biasanya bisa dilihat pada film biasa, sehingga ukuran, jumlah, bentuk, dan posisi bisa dinilai. Ukuran ginjaldewasa normal sangat bervariasi. Panjang dari ginjal adalah yang paling banyak digunakandan paling mudah untuk pengukuran radiografi. Ginjal dewasa rata-rata adalah sekitar 12-14 cm. Pada anak yang lebih dari 2 tahun, panjang normal ginjal kira-kira sama dengan jarak dari atas L1 sampai bagian bawah L4. Tindak lanjut setelah prosedur penempatan perangkat seperti stent ureter dantabung nasogastrik atau nasointestinal untuk penentuan posisi yang tepat. Kontraindikasi : wanita hamil batu radioopak/kalsifikasi Keterbatasan pemeriksaan foto sinar tembus abdomen adalah tidak dapat untuk menentukan batu radiolusen, batu kecil dan batu yang tertutup bayangan struktur tulang. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan batu dalam ginjal dan luar ginjal. Indikasi : curiga batu- gangguan gastrointestinal. c. Intra-VenousPielografi(IVP) IVP memiliki sensitivitas 64% dan spesifisitas 92%. Pemeriksaan ini membutuhkan waktucukup lama dan harus dilakukan dengan hati-hati karena kemungkinan alergi terhadap kontras. Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain it uIVP dapat mendeteksi adanya batu semiopak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika IVP belum dapat menjelaskan keadaan sistemsaluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd. Indikasi : Kecurigaan adanya batu disaluran kencing, kecurigaan tumor/keganasan traktus urinarius, gross hematuria, infeksi traktus urinarius yang berulang setelah terapi antibiotik yang adekuat, pasca trauma deselerasi dengan hematuria yang bermakna, trauma dengan

Kelebihan : Dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi batu, dapat membedakan

16

jejas di flank dengan riwayat shock, dan shok telah stabil, menilai/evaluasi/follow up tindakan urologis sebelumnya. Kontraindikasi : Pasien yang alergi terhadap komponen kontras (iodine), mengkonsumsi metformin, kehamilan, mengkonsumsi metformin ; metformin harus stop minum metformin minimal 48 jam sebelum BNO-IVP dan minum metformin lagi setelah 72 jam. Syarat :Syarat BNO-IVP adalah keatinin kurang dari 2 mg/dl. Jika kadar kreatinin lebih dari 2mg/dL maka dilakukan BNO, USG dan renogram. Kelebihan :IVP memberikan gambaran dan informasi yang jelas-dapat mendiagnosa dan memberikan pengobatan yang tepat mulai dari adanya batu ginjal hingga kanker tanpa harus melakukan pembedahan . Diagnosa kelainan tentang kerusakan dan adanya batu pada ginjal dapatdilakukan.-Radiasi relative rendah dan relative aman. Kekurangan : Selalu ada kemungkinan terjadinya kanker akibat paparan radiasi yang diperoleh. Penggunaan media kontras dalam IVP dapat menyebabkan efek alergi pada pasien, yang menyebabkan pasien harus mendapatkan pengobatan lanjut.Tidak dapat dilakukan pada wanita hamil. d. Retrograde pyelografi Pemeriksaan ini dilakukan apabila sistem urinary sudah tidak berfungsi.Media kontras dimasukkan berbalik atau melawan jalannya alur sistem urinaria melaluisistem pelviocaliceal dengan memasang kateter. Indikasi : Stricture uretra-Batu uretra-Renal pelvic neoplasm-Renal calculi-Ureteric fistule. Kontraindikasi : Urethritis merupakan kontra indikasi absolute karena dapat menyebarkan infeksi padatractus urinari distal dan proximal. Peradangan yang terjadi akan sulit untuk diobati. Stricture uretra bukan kontra indikasi absolute, namun pemasukan kateter dapat memperparah keadaan. Persiapan pasien sama seperti persiapan pada pemeriksaan BNO-IVP, yakni : Hasil ureum dan creatinin normal, satu hari sebelum 17

pemeriksaan, minum obat

pasien

makan

makanan

yang

lunak/rendah sehingga

serat,misalnya bubur kecap,12 jam sebelum pemeriksaan pasien pencahar, selanjutnya pasien puasa pemeriksaan selesai dilakukan.8 Selama puasa pasien dinjurkan untuk tidak merokok, dan banyak bicara untuk meminimalisasi udara dalam usus, sebelum pemeriksaan dimulai pasien buang air kecil untuk mengosongkan blass. e. CT scan CT Scan tanpa kontras (unenhanced) merupakan pemeriksaan terbaik untuk diagnosis nyeri pinggang akut, sensitivitasnya mencapai 100% dan spesifisitas 98%. CT Scan tanpakontras tersedia luas di negara-negara maju dan juga dapat memberikan informasimengenai abnormalitas di luar saluran kemih. Computed Tomography (CT) Scan telahmengambil kepentingan yang lebih besar dan meningkatkan berkaitan dengan urolitiasis.Dan CT Scan merupakan gold standard dalam mendiagnosa batu saluran kemih. CT Scanmemiliki kemampuan untuk mendeteksi kalkuli radiolusen seperti batu asam urat. Tidak seperti ultrasound, CT Scan dapat menggambarkan ureter seluruh dan membedakan antara berbagai penyebab obstruksi saluran kemih. Oleh karena itu, baik batu buram dan non-opak radial di ureter dengan mudah dapat ditunjukkan dan untuk mengidentifikasi penyebabobstruksi saluran kemih oleh CT Scan. CT Scan dapat mendeteksi batu sekecil 3 mm.

18

BATU URETER Latar Belakang Batu ureter pada umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal, yang turun ke ureter. Terdapat tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic junction (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka, dan muara ureter di dinding buli.Komposisi batu ureter sama dengan komposisi batu saluran kencing pada umumnya yaitu sebagian besar terdiri dari garam kalsium, seperti kalsium oksalat monohidrat dan kalsium oksalat dihidrat. Sedang sebagian kecil terdiri dari batu asam urat, batu struvit dan batu sistin. Beberapa faktor yang mempengaruhi penanganan batu ureter antara lain letak batu, ukuran batu, adanya komplikasi (obstruksi, infeksi, gangguan fungsi ginjal ) dan komposisi batu. Hal ini yang akan menentukan macam penanganan yang kita putuskan. Misalnya cukup di lakukan observasi, menunggu batu keluar spontan, atau melakukan intervensi aktif. Dahulu sebelum alat-alat minimal invasif berkembang, untuk keperluan penanganan batu ureter, ureter dibagi menjadi 3 bagian. Yaitu ureter proksimal (dari UPJ sampai bagian atas sakrum), ureter tengah (bagian atas sakrum sampai pelvic brim) dan ureter distal (dari pelvic brim sampai muara ureter). Hal ini berkaitan dengan teknik pembedahan (insisi). Namun dengan berkembangnya terapi minimal invasif untuk batu ureter, maka saat ini untuk keperluan alternatif terapi, ureter dibagi 2 saja yaitu proksimal (di atas pelvic brim) dan distal (di bawah pelvic brim).

19

Batu ureter dengan ukuran < 4 mm, biasanya cukup kecil untuk bisa keluar spontan. Karena itu ukuran batu juga menentukan alternatif terapi yang akan kita pilih. Komposisi batu menentukan pilihan terapi karena batu dengan komposisi tertentu mempunyai derajat kekerasaan tertentu pula, misalnya batu kalsium oksolat monohidrat dan sistin adalah batu yang keras, sedang batu kalsium oksolat dihidrat biasanya kurang keras dan mudah pecah.Adanya komplikasi obstruksi dan atau infeksi juga menjadi pertimbangan dalam penentuan alternatif terapi batu ureter. Tidak saja mengenai waktu kapan kita melakukan tindakan aktif, tapi juga menjadi pertimbangan dalam memilih jenis tindakan yang akan kita lakukan. Secara garis besar terdapat beberapa alternatif penanganan batu ureter yaitu observasi, SWL, URS, PNL, dan bedah terbuka. Ada juga alternatif lain yang jarang dilakukan yaitu laparoskopi dan ekstraksi batu ureter tanpa tuntunan (blind basketing).

Terapi konservatif Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter < 5 mm. Seperti disebutkan sebelumnya, batu ureter < 5 mm bisa keluar spontan. Karena itu dimungkinkan untuk pilihan terapi konservatif berupa : 1. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari 2. - blocker 3. NSAID Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi.

20

Shock Wave Lithotripsy ( SWL ) SWL banyak digunakan dalam penanganan batu saluran kencing. Prinsip dari SWL adalah memecah batu saluran kencing dengan menggunakan gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin dari luar tubuh. Gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin di luar tubuh dapat difokuskan ke arah batu dengan berbagai cara. Sesampainya di batu, gelombang kejut tadi akan melepas energinya. Diperlukan beberapa ribu kali gelombang kejut untuk memecah batu hingga menjadi pecahan-pecahan kecil, agar supaya bisa keluar bersama kencing tanpa menimbulkan sakit. Berbagai tipe mesin SWL bisa didapatkan saat ini. Walau prinsip kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik fokusnya lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan flouroskopi, sehingga memudahkan dalam pengaturan target/posisi tembak untuk batu ureter. Hal ini yang tidak terdapat pada mesin generasi lama, sehingga pemanfaatannya untuk terapi batu ureter sangat terbatas. Meskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya kelemahan yaitu kekuatan tembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa kali tindakan. Komplikasi SWL untuk terapi batu ureter hampir tidak ada. Tetapi SWL mempunyai beberapa keterbatasan, antara lain bila batunya keras ( misalnya kalsium oksalat monohidrat ) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. Juga pada orang gemuk mungkin akan kesulitan. Penggunaan SWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya.

21

Ureteroskopi Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubah secara dramatis terapi batu ureter. Kombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu ultrasound, EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalam memecah batu ureter. Juga batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan URS. Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS telah menambah cakupan penggunaan URS untuk terapi batu ureter. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut. PNL PNL yang berkembang sejak dekade 1980 an secara teoritis dapat digunakan sebagai terapi semua batu ureter. Tapi dalam prakteknya sebagian besar telah diambil alih oleh URS dan SWL. Meskipun demikian untuk batu ureter proksimal yang besar dan melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan. Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid atau fleksibel, atau ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh atau dipecah dulu. Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. Sebagian besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan pada URS dan SWL dibanding PNL.

22

Bedah Terbuka Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan. Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar. Pemasangan Stent Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted). Komplikasi Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent. Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu, terutama yang melekat.

23

Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi ( IVP ) pasca operasi.

24

Pedoman Pilihan Terapi Pedoman pilihan terapi ini dibagi dalam beberapa kategori. Pencantuman angka berdasarkan konsensus yang dicapau oleh tim penyusun guidelines ini dan diformulasikan dalam berbagai tingkatan sesuai urutan rekomendasi. Berikut ini untuk tiga pedoman pertama digunakan pada batu ureter proksimal dan distal, sedang pedoman selanjutnya dibedakan antara batu ureter proksimal dan distal : 1. Pedoman untuk batu ureter dengan kemungkinan kecil keluar spontan : Batu ureter yang kemungkinan kecil bisa keluar spontan harus diberitahu kepada pasiennya tentang perlunya tindakan aktif dengan berbagai modalitas terapi yang sesuai, termasuk juga keuntungan dan risiko dari masing-masing modalitas terapi. 2. Pedoman untuk batu ureter dengan kemungkinan besar keluar spontan : Batu ureter yang baru terdiagnosis dan kemungkinan besar keluar spontan, yang keluhan/gejalanya dapat diatasi, direkomendasikan untuk dilakukan terapi konservatif dengan observasi secara periodik sebagai penanganan awal. 3. Penanganan batu ureter dengan SWL. Stenting rutin untuk meningkatkan efisiensi pemecahan tidak direkomendasi sebagai bagian dari SWL. 4. Untuk batu 1 cm di ureter proksimal Pilihan terapi : 1. 2. 3. SWL URS + litotripsi Ureterolitotomi

25

5.

Untuk batu > 1 cm di ureter proksimal Pilihan terapi : 1. 2. Ureterolitotomi SWL, PNL dan URS + litotripsi Untuk batu 1 cm di ureter distal Pilihan terapi : 1. 2. SWL atau URS + litotripsi Ureterolitotomi Untuk batu > 1 cm di ureter distal Pilihan terapi : 1. 2. 3. URS + litotripsi Ureterolitotomi SWL

6.

7.

26

BATU GINJAL Indikasi untuk melakukan tindakan aktif ditentukan berdasarkan ukuran, letak dan bentuk dari batu. Kemungkinan batu dapat keluar spontan juga merupakan bahan pertimbangan. Batu berukuran kurang dari 5 mm mempunyai kemungkinan keluar spontan 80%. Tindakan aktif umumnya dianjurkan pada batu berukuran lebih dari 5 mm terutama bila disertai :1 a. Nyeri yang persisten meski dengan pemberian medikasi yang adekuat b. Obtruksi yang persisten dengan risiko kerusakan ginjal c. Adanya infeksi traktus urinarius d. Risiko pionefrosis atau urosepsis e. Obstruksi bilateral Untuk praktisnya, pedoman penatalaksaan batu ginjal ini diuraikan dalam empat bagian, yaitu: a. Penatalaksanaan untuk batu ginjal nonstaghorn b. Penatalaksanaan untuk batu cetak/ staghorn c. Penatalaksanaan batu ginjal dengan kelainan khusus d. Penatalaksanaan batu ginjal pada anak Faktor penting yang juga menjadi pertimbangan adalah ketersediaan alat, prasarana, sarana dan kemampuan ahli urologi dalam melakukan modalitas terapi yang ada. Apa yang dicantumkan dalam pedoman ini sebagai standar, rekomendasi ataupun opsional adalah jika alat, prasarana, sarana dan kemampuan operator memungkinkan untuk melakukan modalitas terapi yang disarankan. Pedoman Penatalaksanaan Batu Ginjal Nonstaghorn 1. Beberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk penatalaksanaan batu ginjal mm, yaitu:1 - Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) - Percutaneus nephrolithotomy (PNL) - Operasi terbuka < 20

27

- Kemolisis oral Jika alat, prasarana, dan sarana lengkap dan kemampuan operator memungkinkan untuk melaksanakan seluruh modalitas terapi yang ada, maka berikut adalah pedoman prosedur yang dianjurkan: 1. ESWL monoterapi 2. PNL untuk kaliks inferior ukuran 10 20 mm 3. Operasi terbuka 4. Kemolisis oral untuk batu asam urat murni 2. Beberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk penatalaksanaan batu ginjal mm, yaitu: - ESWL pemasangan stent - PNL - Terapi kombinasi (PNL + ESWL) - RIRS atau laparoskopi - Operasi terbuka - Kemolisis oral Jika alat, prasarana, dan sarana lengkap dan kemampuan operator memungkinkan untuk melaksanakan seluruh modalitas terapi yang ada, maka berikut adalah prioritas pilihan prosedur yang dianjurkan: 1. PNL atau ESWL (dengan atau tanpa pemasangan DJ stent) 2. Operasi terbuka > 20

Komplikasi Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah, demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL.2,4,8,10

28

Pedoman Penatalaksanaan Batu Cetak Ginjal/ Staghorn Belum ada kesepakatan mengenai definisi batu cetak/ staghorn ginjal. Definisi yang sering dipakai adalah batu ginjal yang menempati lebih dari satu collecting system, yaitu batu pielum yang berekstensi ke satu atau lebih kaliks. Istilah batu cetak/ staghorn parsial digunakan jika batu menempati sebagian cabang collecting system, sedangkan istilah batu cetak/staghorn komplit digunakan batu jika menempati seluruh collecting system.1 Komposisi tersering batu cetak ginjal adalah kombinasi magnesium amonium fosfat (struvit) dan/ atau kalsium karbonat apatit. Komposisi lain dapat berupa sistin dan asam urat, sedangkan kalsium oksalat dan batu fosfat jarang dijumpai. Komposisi struvite/ kalsium karbonat apatit erat berkaitan dengan infeksi traktus urinarius yang disebabkan oleh organisme spesifik yang memproduksi enzim urease yang menghasilkan amonia dan hidroksida dari urea. Akibatnya, lingkungan urin menjadi alkali dan mengandung konsentrasi amonia yang tinggi, menyebabkan kristalisasi magnesium amonium fosfat (struvit) sehingga menyebabkan batu besar dan bercabang. Faktor-faktor lain turut berperan, termasuk pembentukan biofilm eksopolisakarida dan penggabungan mukoprotein dan senyawa organik menjadi matriks. Kultur dari fragmen di permukaan dan di dalam batu menunjukkan bakteri tinggal di dalam batu, sesuatu yang tidak dijumpai pada jenis batu lainnya. Terjadi infeksi saluran kemih berulang oleh organisme pemecah urea selama batu masih ada.1 Batu cetak ginjal yang tidak ditangani akan mengakibatkan kerusakan ginjal dan atau sepsis yang dapat mengancam jiwa. Karena itu, pengangkatan seluruh batu merupakan tujuan utama untuk mengeradikasi organisme penyebab, mengatasi obstruksi, mencegah pertumbuhan batu lebih lanjut dan infeksi yang menyertainya serta preservasi fungsi ginjal. Meski beberapa penelitian menunjukkan kemungkinan untuk mensterilkan fragmen struvite sisa dan membatasi aktivitas pertumbuhan batu, sebagian besar penelitian mengindikasikan, fragmen batu sisa dapat tumbuh dan menjadi sumber infeksi traktus urinarius yang berulang.1 Modalitas terapi untuk batu cetak ginjal adalah: 1. 2. PNL monoterapi Kombinasi PNL dan ESWL

29

3. 4. 5.

ESWL monoterapi Operasi terbuka Kombinasi operasi terbuka dan ESWL Pasien yang didiagnosis batu cetak ginjal dianjurkan untuk diterapi secara aktif.

Terapi standar, rekomendasi dan optional pada pasien batu cetak ginjal berlaku untuk pasien dewasa dengan batu cetak ginjal (bukan batu sistin dan bukan batu asam urat) yang kedua ginjalnya berfungsi (fungsi keduanya relatif sama) atau ginjal soliter dengan fungsi normal dan kondisi kesehatan yang secara umum, habitus, dan anatomi memungkinkan untuk menjalani keempat modalitas terapi, termasuk pemberian anestesi. Pedoman pilihan terapi meliputi : 1. PNL (dengan atau tanpa kombinasi ESWL) 2. Operasi terbuka (dengan atau tanpa kombinasi ESWL) Pada pasien yang tidak memenuhi kriteria tersebut, pilihan terapi ditentukan berdasarkan pertimbangan individual. Penatalaksanaan Batu Ginjal Pada Anak ESWL monoterapi, PNL, atau operasi terbuka dapat merupakan pilihan terapi untuk pasien anak-anak

30

BATU KANDUNG KEMIH

Latar belakang Kasus batu kandung kemih pada orang dewasa di Negara barat sekitar 5% dan terutama diderita oleh pria, sedangkan pada anak-anak insidensinya sekitar 2-3%. Beberapa faktor risiko terjadinya batu kandung kemih : obstruksi infravesika, neurogenic bladder, infeksi saluran kemih (urea-splitting bacteria), adanya benda asing, divertikel kandung kemih. Di Indonesia diperkirakan insidensinya lebih tinggi dikarenakan adanya beberapa daerah yang termasuk daerah stone belt dan masih banyaknya kasus batu endemik yang disebabkan diet rendah protein, tinggi karbohidrat dan dehidrasi kronik. Pada umumnya komposisi batu kandung kemih terdiri dari : batu infeksi(struvit), ammonium asam urat dan kalsium oksalat.Batu kandung kemih sering ditemukan secara tidak sengaja pada penderita dengan gejala obstruktif dan iritatif saat berkemih. Tidak jarang penderita datang dengan keluhan disuria, nyeri suprapubik, hematuria dan buang air kecil berhenti tiba-tiba. Pada saat ini ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk menangani kasus batu kandung kemih. Diantaranya : vesikolitolapaksi, vesikolitotripsi dengan berbagai sumber energi (elektrohidrolik, gelombang suara, laser, pneumatik), vesikolitotomi perkutan, vesikolitotomi terbuka dan ESWL. Vesikolitolapaksi Merupakan salah satu jenis tindakan yang telah lama dipergunakan dalam menangani kasus batu kandung kemih selain operasi terbuka. Indikasi kontra untuk tindakan ini adalah kapasitas kandung kemih yang kecil, batu multiple, batu ukuran lebih dari 20mm, batu keras, batu kandung kemih pada anak dan akses uretra yang tidak memungkinkan.Teknik ini dapat dipergunakan bersamaan dengan tindakan TUR-P, dengan tidak menambah risiko seperti halnya sebagai tindakan tunggal. Penyulit, 9-25%, berupa cedera pada kandung kemih. Vesikolitotripsi : a. Elektrohidrolik (EHL); Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk menghancurkan batu kandung kemih. Dapat digunakan bersamaan dengan TUR-P. 31

Masalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan waktu yang lebih lama dan fragmentasinya inkomplit. EHL tidak dianjurkan pada kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu : 63-92%. Penyulit : sekitar 8%, kasus ruptur kandung kemih 1,8%. Waktu yang dibutuhkan : 26 menit. b. Ultrasound ; Litotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada kasus batu kandung kemih, dapat digunakan pada batu besar, dapat menghindarkan dari tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi. Angka bebas batu : 88% (ukuran batu 12-50 mm). Penyulit : minimal (2 kasus di konversi). Waktu yang dibutuhkan : 56 menit. c. Laser ; Yang digunakan adalah Holmium YAG. Hasilnya sangat baik pada kasus batu besar, tidak tergantung jenis batu. Kelebihan yang lain adalah masa rawat singkat dan tidak ada penyulit. Angka bebas batu : 100%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : 57 menit. d. Pneumatik; Litotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunakan sebagai terapi batu kandung kemih. Lebih efisien dibandingkan litotripsi ultrasound dan EHL pada kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu : 85%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : 57 menit. Vesikolitotomi perkutan Merupakan alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau pada penderita dengan kesulitan akses melalui uretra, batu besar atau batu mltipel. Tindakan ini indikasi kontra pada adanya riwayat keganasan kandung kemih, riwayat operasi daerah

32

pelvis, radioterapi, infeksi aktif pada saluran kemih atau dinding abdomen. Angka bebas batu : 85-100%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : 40-100 menit. Vesikolitotomi terbuka Diindikasikan pada batu dengan stone burden besar, batu keras, kesulitan akses melalui uretra, tindakan bersamaan dengan prostatektomi atau divertikelektomi. Angka bebas batu : 100%. ESWL Merupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak memungkinkan untuk operasi. Masalah yang dihadapi adalah migrasi batu saat tindakan.Adanya obstruksi infravesikal serta residu urin pasca miksi akan menurunkan angka keberhasilan dan membutuhkan tindakan tambahan per endoskopi sekitar 10% kasus untuk mengeluarkan pecahan batu. Dari kepustakaan, tindakan ESWL umumnya dikerjakan lebih dari satu kali untuk terapi batu kandung kemih.Angka bebas batu : elektromagnetik; 66% pada kasus dengan obstruksi dan 96% pada kasus non obstruksi. Bila menggunakan piezoelektrik didapatkan hanya 50% yang berhasil. Pedoman Pilihan Terapi Dari sekian banyak pilihan untuk terapi batu kandung kemih yang dikerjakan oleh para ahli di luar negeri maka di Indonesia hanya beberapa tindakan saja yang bisa dikerjakan, dengan alasan masalah ketersediaan alat dan sumber daya manusia.Penggunaan istilah standar, rekomendasi dan opsional digunakan berdasarkan fleksibilitas yang akan digunakan sebagai kebijakan dalam penanganan penderita. Pedoman untuk batu ukuran kurang dari 20 mm. 1. Litotripsi endoskopik 2. Operasi terbuka Pedoman untuk batu ukuran lebih dari 20 mm. 1. Operasi terbuka 2. Litotripsi endoskopik Pedoman untuk batu buli-buli pada anak. 1. Operasi terbuka

33

2. Litotripsi endoskopik

34

BATU URETRA Latar belakang Pada umumnya batu uretra berasal dari batu kandung kemih yang turun ke uretra. Sangat jarang batu uretra primer kecuali pada keadaan stasis urin yang kronis dan infeksi seperti pada striktur uretra atau divertikel uretra.Insidensi terjadinya batu uretra hanya 1% dari keseluruhan kasus batu saluran kemih. Komposisi batu uretra tidak berbeda dengan batu kandung kemih. Dua pertiga batu uretra terletak di uretra posterior dan sisanya di uretra anterior.Keluhan bervariasi dari tidak bergejala, disuria, aliran mengecil atau retensi urin. Beberapa cara yang dikenal untuk menangani batu uretra antara lain; batu uretra posterior didorong ke kandung kemih, operasi terbuka (uretrotomi/meatotomi), Laser holmium, pneumatik litotripsi. Operasi per endoskopik Dengan berkembangnya teknologi, beberapa alat dapat digunakan untuk batu uretra.Laser Holmium merupakan salah satu modalitas yang paling sering digunakan untuk menangani kasus batu uretra khususnya yang impacted diluar operasi terbuka. Angka bebas batu 100%, tanpa penyulit.Modalitas lain yang digunakan adalah litrotripsi pneumatik, angka bebas batu 100%, penyulit tidak disebutkan. Operasi terbuka Pada kasus-kasus batu uretra impacted, adanya striktur uretra, divertikel uretra, batu di uretra anterior/fossa navikularis, merupakan indikasi untuk operasi terbuka. Angka bebas batu 100%, penyulit berupa infeksi, fistel uretrokutan. Pedoman Pilihan Terapi Pedoman untuk batu uretra posterior : Push-back, lalu diterapi seperti batu kandung kemih. Pedoman untuk batu uretra anterior. 1. Lubrikasi anterior 2. Push-back, lalu diterapi seperti batu kandung kemih 3. Uretrotomi terbuka Pedoman untuk batu di fossa navikularis/meatus eksterna : Uretrotomi terbuka/meatotomi

35

DAFTAR PUSTAKA
1. 2. 3. 4.

5.

6.

7.

8.

9. 10. 11. 12.

13.

14. 15.

16.

17.

American Urological Association. AUA Guideline on the Management of Staghorn Calculi:Diagnosis and Treatment Recommendations. 2005 Wilbert DM. A comparative review of extracorporeal shock wave generation. BJU Int 2002; 90: 507 11. Ather MH, Noor MA. Does size and site matter for renal stones up to 30-mm in size in children treated by extracorporeal lithotripsy? Uology 2003; 61: 212 5. Afshar K, McLorie G, Papanikolaou F, Malek R, Harvey E, Pippi-Salle JL, et al. Outcome of small residual stone fragments following shock wave lithotripsy in children. J Urol 2004; 172: 1600 3. Gofrit ON, Pode D, Meretyk S, Katz G, Shapiro A, Golijanin D, et al. Is the pediatric ureter as efficient as the adult ureter in transporting fragments following extracorporeal shock wave lithotripsy for renal calculi larger than 10 mm? J Urol 2001; 166: 1862 4. Villanyi KK, Szekely JG, Parkas LM, Javor E, Pusztai C. Short-term changes in renal function after extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 2001; 166: 222 4. Shukla AR, Hoover DL, Homsy YL, Perlman S, Schurman S, Reisman EM. Urolithiasis in the low birth weight infant: the role and efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 2001, 165: 2320 3. Rizvi SAH, Naqvi SAA, Hussain Z, Hashmi A, Hussain M, Nafar MN, et al. Management of pediatric urolithiasis in Pakistan : experience with 1440 children. J Urol 2003; 169: 634 7. Schwartz BF, Stoller ML.: The vesical calculus. Urol Clin North Am 2000;27(2):333-346. Jenkin AD. Childhood urolithiasis. In : Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS., eds. Adult and pediatric urology. Philadelphia: Lippincott. 2002: 383. Kojima Y. In : Walsh PC.,eds. Campbells urology. Saunders.2002:3386. Sofer M, Kaver I, Greenstein A, et al: Refinements in treatment of large bladder calculi: simultaneous percutaneous suprapubic and transurethral cystolithotripsy. Urology 2004;64(4):651-654. Gault MH, Chafe L. : Relationship of frequency, age, sex, stone weight and composition in 15,624 stones:comparison of results for 1980 to 1983 and 1995 to 1998. J Urol 2000;164:302-307. Pramod PR, Barrieras DJ, Bagli DJ, et al: Initial experience with endoscopic Holmium laser lithotripsy for pediatric urolithiasis. J Urol 1999;162:1714-1716. Al-Ansari A, Shamsodini A, Younis N, et al: Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for treatment of patients with urethral and bladder stone presenting with acute urinary retention. Urology 2005; 66(6):1169-1171. Chtourou M, Younes B, Binous A, et al: Combination of ballistic lithotripsy and transurethral prostatectomy in bladder stone with benign prostatic hyperplasia. J Endourol 2001;15(8):851-853. Richter S, Ringer A, Sluzker D: Combined cystolithotomy and transurethral resection of prostate: best management of infravesical obstruction and massive or multiple bladder stone. Urology 2002;59(5):688-691.

36

18.

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

26.

Rodriguez FM, Latorre FI, Gonzalez MM, et al: Treatment of bladder stone without associated prostate surgery: Result of a prospective study. Urology 2005;66(3):505-509. Wehle MJ, Segura JW. In : Belman AB., Eds. Clinical pediatric urology. Martin Dunitz. 2002:1241. Menon M, Resnick MI.In : Walsh PC.,eds. Campbells urology. Saunders. 2002:3288-3289. Jenkin AD. Urethral calculi. In : Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS., eds. Adult and pediatric urology. Philadelphia: Lippincott. 2002: 383. Maheswari PN, Shah HN : In-situ holmium laser lithotripsy for impacted urethral calculi. J Endourol 2005;19(8):1009-1011. Kamal BA, Anikwe RM, Darawani H, et al: Urethral calculi: presentation and management. BJU International 2004;93(4):549-552. Walker BR, Hamilton BD : Urethral calculi managed with transurethral Holmium laser ablation. J Pediatr Surg 2001; 36(9) : E16. Yinghao S, Linhui W, Songxi Q, et al : Treatment of urinary calculi with uretroscopy and Swiss lithoclast pneumatic lithotripter: report of 150 cases. J Endourol 2000; 14(3): 281-283. Salman AB : Urethral calculi in children. J Pediatr Surg 1996; 31(10): 1379-1382. 27. Wehle MJ, Segura JW. In : Belman AB., Eds. Clinical pediatric urology. Martin Dunitz. 2002:1241.

37