CEPHALGIA

&
ANXIETAS

CEPHALGIA

DEFINISI
Nyeri kepala adalah suatu istilah sinonim yang paling tepat bagi istilah kedokteran sefalgia, dimana pada orang awam sering disebut sebagai istilah sakit kepala, pening kepala, dan lain-lainnya. (Konsensus PokDi Nyeri Kepala, 1999).

Definisinya adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada seluruh daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai ke daerah belakang kepala (area oksipital dan sebagian daerah tengkuk).

KLASIFIKASI

Pengetahuan dan pembagian jenis klasifikasi tentang nyeri kepala sudah tentu akan berkembang dan berubah dari masa kemasa, sejak Klasifikasi Nyeri kepala dari IHS yang pertama tahun 1988, dan telah diterima untuk digunakan dan diterjemahkan dalam 20 bahasa oleh para dokter diseluruh dunia, yang juga telah diadaptasi oleh PokDi Nyeri Kepala Perdossi tahun 1999. Pada tahun 2005 diterbitkan Konsensus Nasional Nyeri Kepala Perdoosi yang memuat Klasifikasi Internasional Nyeri Kepala edisi ke-2 dengan ada banyak perbedaan, perombakan, penghilangan maupun penambahan jenis subklas diagnostic (Sjahrir, 2005).

KLASIFIKASI
Secara garis besar nyeri kepala dibagi atas :

I. Nyeri Kepala Primer 1. Migren 2. Tension type Headache 3. Nyeri kepala klaster dan sefalgia trigeminal-otonomik yang lain. 4. Nyeri kepala primer lainnya. II. Nyeri Kepala Sekunder 1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan atau leher. 2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial atau servikal. 3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intrakranial. 4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawal-nya. 5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi. 6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis. 7. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial atau kranial lainnya. 8. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatri. III. Neuralgia kranial, sentral atau nyeri fasial primer dan nyeri kepala lainnya 1. Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri fasial. 2. Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau nyeri fasial primer.

MIGREN

Definisi
Migren adalah nyeri kepala vaskular yang paroksismal dan berulang, berlangsung 2-72 jam, serta bebas dari nyeri kepala dan kelainan neurologik antar serangan. Sering ada faktor keturunan. Gejala Klinis Serangan nyeri kepala timbul secara tiba-tiba dan biasanya unilateral(80%), paroksismal dan rekuren. Nyeri kepala dirasakan sebagai nyeri kepala yang berdenyut, menusuk-nusuk rasa kepala mau pecah.

Gejala prodrom atau aura yang dapat terjadi bersamaan atau mendahului serangan migren, berupa :
1.

2.

3.

Fenomena visual positif (penglihatan berkunangkunang seperti melihat kembang api, bulatan-bulatan terang kecil yang melebar sampai gejala fortifikasi yang berupa gambaran benteng dari atas) Fenomena visual negatif (penglihatan semakin kabur, seperti berawan sampai semuanya tampak gelap). Anoreksia, mual, muntah, diare, takut cahaya, dan atau kelainan otonom lainnya.

Kadang-kadang terdapat kelainan neurologik (misalnya gangguan motorik, sensorik, kejiwaan) yang menyertai, timbul kemudian atau mendahului serangan migren dan biasanya berlangsung sepintas atau revesibel.

Faktor pencetus meliputi stres, kejutan emosional, kesibukan atau relaksasi setelah kesibukan, musim panas, selama haid, sebelum haid, atau terlambat haid, makanan tertentu atau alergen yang spesifik, kelelahan fisik dan mental, kontrasepsi oral, dll. Penatalaksanaan 1. Istirahat total, mengurangi atau menghindari faktor pencetus dan kompres dingin. 2. Simtomatik : misalnya metoklopramid 10 mg peroral atau parenteral atau bisa juga domperidon 10 mg peroral bila mengeluh mual. 3. Abortif : asetosal tablet dosis 600-1500mg/hari, ergotamin 1mg/ kofein 100mg tablet. 4. Sedativum hipnotikum, golongan benzodiazepin atau barbiturat peroral atau parenteral. 5. Preventif 6. Latihan pengendoran otot-otot misalnya latihan relaksasi, psikoterapi, yoga, semedi, biofeedback, manipulasi servikal, tusuk jarum, dll.

Tension type headache

Nyeri kepala tegang otot merupakan nyeri kepala yang timbul karena kontraksi terus-menerus otot-otot kepala dan tengkuk (m. Splenius kapitis, m. Temporalis, m. Masseter, m. Sternokleidomastoideus, m. Trapezius, m. Servikalis posterior, dan m. Levator skapulae). Patofisologi Nyeri kepala yang timbuk akibat kontraksi terus menerus otot-otot kepala dan tengkuk karena ketegangan jiwa, misalnya kecemasan kronik atau depresi: nyeri kepala kontraksi/tegang otot primer, atau karena rangsangan langsung striktur peka nyeri, nyeri acuan (refered pain), secara refleks: nyeri kepala kontraksi otot sekunder, misalnya karena perangsangan fisik, kelainan pada mata, THT, leher, gigi dan mulut.

Gejala Klinis
Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, pegal, seperti diikat tali yang melingkari kepala, kencang dan menekan. Kadang-kadang disertai nyeri kepala berdenyut. Bila berlangsung lama, pada palpasi dapat diketemukan daerah-daerah yang membenjol, keras dan nyeri tekan.

Penatalaksanaan
1.
2. 3. 4. 5.

Analgetikum Anxiolitik Antidepresan Anestesia/Analgetika Latihan pengendoran otot-otot, misalnya latihan relaksasi, akupuntur, yoga, psikoterapi, semedi, dll

Cluster Headache

Merupakan nyeri kepala vaskuler yang juga dikenal sebagai nyeri kepala Horton, nyeri kepala histamin, sindrom bing, neuralgia migrenosa, atau migrain merah, karena pada waktu serangan akan tampak merah pada sisi wajah yang nyeri. Nyeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya hebat seperti ditusuk-tusuk pada separuh kepala; disekitar, dibelakang atau didalam bola mata, pipi, lubang hidung, langit-langit, gusi dan menjalar ke frontal, temporal sampai ke oksiput.

Nyeri kepala ini disertai gejala yang khas yaitu mata sesisi menjadi merah dan berair, konjungtiva bengkak dan merah, hidung tersumbat, sisi kepala menjadi merah-panas dan nyeri tekan. Serangan biasanya mengenai satu sisi kepala, tetapi kadang-kadang bergantiganti kanan-kiri atau bilateral.

Nyeri kepala ini lebih sering diketemukan pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan 5 : 1, biasanya timbul pada umur 20-40 tahun dan akan berkurang pada umur 60-65 tahun. Serangan terjadi pada waktu-waktu tertentu, biasanya dini hari menjelang pagi dan akan membangunkan penderita dari tidurnya karena nyeri. Serangan berlangsung sekitar 15 menit sampai 5 jam (rata-rata 2 jam) yang terjadi beberapa kali selama 2-6 minggu. Sedangkan sebagai faktor pencetus adalah makanan atau minuman yang mengandung alkohol. Serangan kemudian menghilang selama beberapa bulan sampai 12 tahun untuk kemudian timbul lagi secara berkelompok.

Penatalaksanaan
1.

2.

Istirahat total dan mengurangi atau menghindari faktor pencetus. Abortif :

Oksigen : diberikan 7 liter/menit selama 10-15 menit. Ergotamin : sublingual atau supositoris.

3.

Preventif.

Nyeri Kepala Pasca Trauma Kepala

Kontusio atau komosio serebri bahkan trauma kapitis ringan seringkali dihubungkan dengan sakit kepala, pusingn kepala dan keluhan lainnya yang mnyangkut kepala. Bila dari anamnesa diketahui benar bahwa keluhankeluhan itu timbul setelah mengidap trauma kapitis, maka perhatian dan analisa harus diarahkan kepada kemungkinan adanya perdarahan subdural akut, shunt arteriovenosa post traumatik, whiplash injury dan kerusakan kulit kepala setempat. Apabila masih diragukan, bahkan terungkap bahwa sebelum kecelakaan memang sakit kepala, sering kali menjadi pendorong untuk mengunjungi dokter, maka sakit kepala ini merupakan gejala-gejala bagian dari sindroma pasca trauma kapitis yang bersifat neurotik.

Penatalaksanaan
1.
2.

Foto tulang tengkorak AP dan lateral. EEG.

Nyeri Kepala Pada Trombosis Arteri Karotis Interna

Kira-kira 50% dari orang-orang dengan trombosis arteri karotis interna(TAKI) sesisi mendapat sakit kepala ipsilateral. Sebaliknya, korelasi antara sakit kepala dengan trombosis arteri serebri jauh lebih rendah daripada dengan TAKI. Gambaran klinis klinisnya dikenal sebagai TIA (Transient Ischemic Attack) yang dapat berupa hemiparesis, hemiparestesia, afasia atau hemianopia yang semuanya cepat sembuh kembali.

Selama keadaan-keadaan tersebut diatas berlangsung atau sebelumnya sakit kepala sesisi (ipsilateral) seringkali sudah dirasakan. Sifatnya ialah berdenyut. Adakalanya sakit kepala itu dirasakan beberapa bulan sebelum suatu stroke terjadi. Bahwasanya sakit kepala itu harus dianggap sebagai manifestasi dari TAKI, dapat dibuktikan oleh adanya kelainan vaskular pada konjungtiva bulbi/ palpebrale ipsilateral. Disitu terlihat arteri dan vena yang berukuran sedang dalam keadaan vasodilatasi. Hal demikian merupakan reaksi vaskular terhadap hipoksia iskemik.

Penatalaksaan
1.

2.

Pemberian obat untuk mencegah terjadinya embolisasi dari trombus didalam arteri karotis interna. Pemeberian obat untuk mencegah oklusi arteri karotis interna (dapat diberikan aspirin dosis 2 x 300mg/ hari).

Nyeri Kepala Pasca Pungsi Lumbal

Sakit kepala ini mungkin disebabkan oleh penurunan tekanan intrakranial akibat bocornya selaput arakhnoid, sehingga likuor serenrospinalis tetap merembes keluar ruang subarakhnoidal. Sifat sakit kepala pasca pungsi lumbal ialah bukan nyeri tetapi perasaan tidak enak dikepala, kadang bersifat nyeri tumpul berdenyut. Lokasinya ialah bitemporal atau suboksipital, bahkan servikal bagian atas. Duduk dan berdiri dapat membangkitkan sakit kepala akan tetapi dengan berbaring akan meredakan nyeri kepala tersebut. Jika menggelengkan kepala dapat memperberat sakit kepala.

Pencegahan terhadap timbulnya keadaab senacam itu ialah dengan mempergunakan jarum pungsi lumbal yang halus dan tajam (18G). Selain itu, setelah pungsi lumbal penderita disuruh berbaring telungkup selama 4 jam dan kemudian beristirahat mutlak ditempat tidur selama 24 jam.

Penatalaksanaan 1. Isturahat mutlak ditempat tidur selama 3 sampai 5 hari dan minum sebanyak mungkin. 2. Dapat diberikan analgetika. 3. Mobilisasi diatur secara bertahap.

Nyeri Kepala Pada Meningitis Dan Ensefalitis

Nyeri kepala pada ensefalitis dan mengitis merupakan salah satu gejala prodormal dan juga gejala utama diantara gejala-gejala serebral lainnya. Sebagai manifestasi prodormal sakit kepala itu bersifat umum, seperti sakit kepalasewaktu mengidap flu. Gejala klinis pada penderita biasanya adanya sakit kepala yang berat, demam tinggi, muntah-muntah dan nyeri kuduk, dapat juga disertai adanya penurunan kesadaran (delirium). Gejala-gejala lain yang dapat ditemukan ialah adanya kaku dan nyeri kuduk, fotofobia, paresis saraf otak (pada meningitis), hemiparesis, monoparesis (pada ensefalitis), kejang fokal (pada ensefalitis dan meningoensefalitis), kejang umum (meningitis dan ensefalitis), dan papiledema bilateral (lebih sering pada meningitis daripada ensefalitis).

Dengan diobatinya meningitis dan ensefalitis, maka sakit kepala akan hilang sendiri. Penatalaksanaan 1. Dengan segera dirawat di Rumah Sakit. 2. Dilakukan pungsi lumbal. 3. Pemberian antibiotika, antivirus. 4. Pada penderita yang mengalami kejang dapat diberikan antikonvulsan.

EPIDEMIOLOGI

Nyeri kepala menduduki komposisi jumlah pasien terbanyak yang berobat jalan ke dokter saraf, ini dapat dibuktikan dari hasil pengamatan insidensi jenis penyakit di praktek klinik di Medan selama tahun 2003 didapati 10 besar penyakit yang berobat jalan, yaitu (Sjahrir, 2004)

Berdasarkan hasil penelitian Sjahrir (2004) multisenter berbasis rumah sakit pada 5 rumah sakit besar di indonesia ( Medan, Bandung, Makasar, Denpasar ), didapatkan prevalensi penderita nyeri kepala sebagai berikut : Migren tanpa aura 10%, Migren dengan aura 1,8%, Episodik Tension type headache 31%, Chronic tension type headache 24%, Cluster headache 0,5%, Mixed headache 14% (Sjahrir, 2004).

Ada sekitar 28 juta penderita migren di amerika serikat, dimana dua pertiga diantaranya adalah wanita (Landy, 2003). Fransisca, dkk (2007) di Jakarta, Indonesia, dalam penelitiannya pada kelompok usia muda 16-30 tahun di jakarta didaptkan prevalensi migren sebesar 45,3% terdiri wanita 53,5% dan laki-laki 35,8%.

Skala Verbal derajat keparahan nyeri kepala terutama intensitas dan kemampuan fungsional menurut Internasional Headache Society Derajat : 0 :no headache : normal, tidak ada nyeri kepala. 1 :mild headache, nyeri kepala ringan : dapat melakukan pekerjaan zaher-hari/ aktifitas normal. 2 : moderate headache, nyeri kepala sedang : aktifitas terganggu tetapi tidak sampai menghalangi kegiatan aktifitas normal sehari-hari (tidak membutuhkan istirahat). 3 : severe headcahe, nyeri kepala berat : tidak dapat melakukan aktifitas/menruskan aktifitas verja normal sehari-hari (memerlukan istirahat tidur, kalau perlu rawat inap di rumah sakit).

Migraine Disabiltity Asessment (MIDAS) digunakan untuk mengukur disabilitas pada penderita nyeri kepala. Kuesioner MIDAS telah dirancang dan diuji oleh Steward & Lipton untuk mengetahui disabilitas penderita nyeri kepala. Skor MIDAS dapat digunakan untuk mengelompokkan penderita migren menjadi empat tingkat disabilitas yang memprediksi perlunya terapi. Penilaian MIDAS dibagi dalam 4 tingkatan : Tingkat 1 (0-5 hari) : sedikit atau tidak ada disabilitas Tingkat 2 (6-10 hari) : disabilitas ringan Tingkat 3 (11-20 hari) : disabilitas sedang Tingkat 4 (>21 hari) : disabilitas berat

Nilai derajat keparahan dan tingkat MIDAS mempunyai perbedaan yang bernakna, dengan semakin tingi nilai derajat keparahan maka semakin berat disabilitas yang dialami oleh penderita.

Anxietas

DEFINISI
suatu kesalahan penyesuaian diri secara emosional karena tidak dapat diselesaikannya suatu konflik tak sadar. Kecemasan yang timbul dirasakan secara langsung atau diubah oleh berbagai mekanisme pembelaan psikologik dan munsullah gejala-gejala subyektif lain yang mengganggu.

GEJALA

Somatik Gejala-gejala somatik mungkin berupa napas sesak, dada tertekan , kepala enteng seperti mengambang, linu-linu, epigastrium nyeri, lekas lelah, palpitasi, keringat dingin. Macam gejala lain mungkin mengenai motorik, pencernaan, pernapasan, sistim kardiovaskuler, genitourinaria atau susunan saraf pusat.

Psikologik Gejala-gejala psikologik mungkin timbul sebagai rasa was-was, khawatis akan terjadi sesuatu yang tidak menyenangkan (umpamanya akan bepergian, akan tetapi pikir-pikir nanti akan terjadi sesuatu di tengah jalan; sedang bepergian ingat-ingat tentang hal-hal yang akan terjadi dirumah), prihatin dengan pikiran orang lain tentang dirinya. Penderita tegang terus-menerus dan tak mampu berlaku santai. Pikrannya penuh tentang kekhawatirannya. Kadang-kadang biacranya cepat, tetapi terputus-putus.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik terdapat nadi yang sedikit lebih cepat (biasanya tidak lebih dari 100/menit), penapasan yang cepat (kadang-kadang hiperventilasi dengan keluhan-keluhan yang menyertainya), kaki dan tangan dingin, tremor pada jari-jari tangan dan refleks tendon meningkat. Selain kecemasan terdapat juga gejala-gejala lainnya seperti depresi, amarah, perasaan tidak mampu, gangguan psikosomatik, dan sebagainya. Kadangkadang kecemasan tidak tampak jelas dalam keadaan bangun, tetapi dalam tidur keluar tanda-tandanya seperti mimpi yang menakutkan dan sering terkejut bangun. Pada keadaan cemas yang menahun mungkin terjadi serangan-serangan kecemasan yang akut.

Faktor pencetus sering jelas dan secara psikodinamik berhubungan dengan faktor-faktor yang menahun seperti amarah yang direpresi atau impuls untuk melampiaskan hal sex. Biasanya urutan kejadiannya sebagai berikut : Ketakutan (kecemasan akut) represi dan konflik (tak sadar) kecemasan menahun stres pencetus penurunan daya tahan dan mekanisme mengatasinya neurosa cemas (anxietas).

Pengobatan dan Prognosa

Mencari dan membicarakan konflik, menjamin kembali (reassurance), gerak badan serta rekreasi yang baik dan obat tranquilizer biasanya dapat menghilangkan dengan segera neurosa cemas yang baru. Prognosa pada umumnya tergantung kepribadian sebelumnya (bila relatif stabil, maka prognosa lebih baik), permulaannya (bila akut, maka prognosa lebih baik), bila stres yang menimbulkan neurosa cemas itu mudah diatasi, maka prognosa juga lebih baik, bila gejala-gejala itu menguntungkan si penderita (mendapatkan kasih sayang, perhatian, simpati, uang, pembebasan tanggung jawab), maka prognosa jelek.

Analisa Kasus

ANAMNESIS
Tanggal Ruang
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama

: 13 febuari 2009 : Poliklinik saraf

: : : : : : Ny. Ika 47 Tahun Perempuan Sraten - Tuntang - Semarang Ibu RT Islam

IDENTITAS PASIEN

DATA SUBYEKTIF

Keluhan utama Onset Kualitas Kuantitas

: Pusing, mual, dan panas pada ulu hati :Keluhan dirasakan sejak 5 bulan. :Keluhan dirasakan terus menerus.

:Keluhan seperti ini sudah pernah dirasakan sebelumnya. Kronologis : Pasien datang dengan keluhan pusing, pusing dirasakan sejak 5 bulan ini, pusing kambuh jika timbul masalah dengan ibunya atau dengan saudara kandungnya. Pusing juga dapat kambuh jika mendengar tentang kabar kematian, lalu selain pusing juga pasien merasa deg-degan dan kepala seperti ditusuk-tusuk. Keluhan seperti diatas timbul sejak suami pasien meninggal dunia.

RPD : sejak 5 bulan ini pasien telah berobat ke banyak dokter dan tidak kunjung membaik, dirumah pasien tinggal bersama ibu dan anak2nya, sejak 5 bulan ini tidur pasien menjadi terganggu sering terbangun malam hari dan sulit untuk tidur kembali, pasien menjadi mudah lupa, mudah tersinggung, mudah lelah. Pola Asuh : ayah pasien mendidik pasien dengan cara keras, pekerjaan ayah pasien adalah tentara. Kepribadian : ciri kepribadian pasien cenderung shcizoid, pasien mengaku sejak kecil memang cenderung tertutup dan lebih banyak diam.

Faktor yang memperberat : Banyak masalah dengan ibu pasien serta saudara kandung pasien. Faktor yang memperingan: Jika rutin berobat. Gejala penyerta : Riwayat penyakit dahulu: -

Riwayat penyakit keluarga: Keluarga pasien tidak ada yg punya penyakit serupa. Riwayat DM (-), hipertensi (-)

DATA OBYEKTIF

Status present

Tekanan darah Denyut nadi Pernapasan Suhu

: : : :

110/70 84x/menit 24 x/menit 36,5 0C

Status Internus Kepala : Mesosepal, bentuk simetris. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kaku kuduk () Dada : Jantung dan paru dalam batas normal. Abdomen : Hepar dan lien dalam batas normal.

Status Psikis

Status Psikis pasien dalam batas normal.

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4 V5 M6

Status Neurologis

Status Neurologis
N. cranialis N. I (Olfaktorius) Daya penghidu
N. II ( Optikus ) Daya Penglihatan Pengenalan warna Medan Penglihatan N. III ( Okulomotorius ) Ptosis Gerak bola mata ke superior Gerak bola mata ke medial Gerak bola mata ke inferior

Kanan
N N N N (-) N N N

Kiri
N N N N (-) N N N

N. IV ( Troklearis ) Gerak bola mata ke lateral bawahDiplopia N. V ( Trigeminus ) Menggigit Membuka mulut N. VI ( Abdusens ) Gerak mata ke lateral N. VII ( Facialis ) Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Mengerutkan dahi Mengangkat alis Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi

N (-) N N N N N N N N N N N N

N (-) N N N N N N N N N N N N

N. VIII ( Akustikus ) Mendengar suara N. IX ( Glosofaringeus ) Sengau Tersedak N. X ( Vagus ) Denyut Nadi Bersuara Menelan N. XI ( Assesorius ) Memalingkan muka Sikap Bahu Mengangkat Bahu Trofi otot bahu N. XII ( Hipoglossus ) Sikap Lidah Tremor Lidah Menjulurkan Lidah Trofi otot lidah Kekuatan Lidah

N (-) (-) 84x/menit N N N N N N N N (-)

N (-) (-)

N N N N N N (-)

Badan :

Trofi otot punggung Nyeri membungkuk Nyeri sendi bahu

: Eutrofi ::-

Anggota gerak
Pemeriksaan
Gerakan Sensibilitas Kekuatan Tonus Klonus Trofi

Ekstermitas Superior D/S

+/+ +/+ 5/5 N/N N/N Eutrofi

Ekstermitas Inferior D/S

+/+ +/+ 5/4 N/N N/N Eutrofi

Refleks fisiologis
Refleks Biseps Triseps Radius Ulna Patella Achiles +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ Hasil

Refleks patologis
Refleks Babinski Chaddock Ekstremitas Dextra Ekstremitas Sinistra -

Openheim
Gordon Schaeffer Gonda

Pemeriksaan tulang belakang

Refleks Patrick Dextra Sinistra +

Kontra patrick Lasegue

ROM

+ +
N

 Koordinasi
Cara

dan keseimbangan
: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan
: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Berjalan Rebound Phenomen Tes Romberg Dismetri :

Tes Telunjuk - Hidung Tes Hidung - Telunjuk - Hidung Tes Telunjuk - Telunjuk

Meningeal sign

Kaku kuduk (-) Chic sign (-) Kernig (-) Simpisis Sign (-) Leg Sign (-) Neck Sign (-)

Diagnosis
Diagnosis klinis : cephalgia dan anxietas Diagnosis topik : Diagnosis etiologi :

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

Diazepam + Stelazin + ATL ( 0-0-1 ) MAD ( 1-0-1 ) Clobazam ( 0-1-0 ) Mucosta 2 x 1

Non medikamentosa : Psikoterapi

PROGNOSA

Dubia ad bonam

Terima Kasih