DOKUMEN PORTOFOLIO

DISUSUN OLEH:
________________________

2009
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ...........................................................................................................

INSTRUMEN PORTOFOLIO YANG TELAH DIISI

1. Halaman Identitas dan Pengesahan ...................................................................
2. Komponen Portofolio .......................................................................................

BUKTI FISIK (DOKUMEN PORTOFOLIO)

1. Kualifikasi Akademik .......................................................................................
2. Pendidikan dan Pelatihan ..................................................................................
3. Pengalaman Mengajar .......................................................................................
4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran ....................................................
5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas ................................................................
6. Prestasi Akademik ............................................................................................
7. Karya Pengembangan Profesi ...........................................................................
8. Keikut sertaan dalam Forum Ilmiah .................................................................
9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang ......................................
kependidikan dan sosial ....................................................................................
10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan .....................................

Lampiran-Lampiran ................................................................................................
 INSTRUMEN PORTOPOLIO
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

DAN
DIREKTORAT JENDERAL
PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

2009
 IDENTITAS PESERTA

1. Nama
(lengkap dengan gelar akademik ) :
2. Nomor Peserta :
3. NIP / NIK :
4. Pangkat / Golongan :
5. Jenis Kelamin : L/P*)
6. Tempat, Tanggal Lahir :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Akta Mengajar : Memiliki / Tidak Memiliki*)
9. Sekolah Tempat Tugas
1) Nama :
2) Alamat Sekolah :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten/Kota :
5) Provinsi :
6) No. Telp. Sekolah :
7) Alamat e-mail :
8) Nomor Statistik Sekolah :
10. Mata Pelajaran / Guru Kelas SD :
11. Beban Mengajar per Minggu :
*)
Coret yang tidak perlu

Purwakarta, ………………………… 2009

Mengetahui,
Pengawas Pendidikan
TK /SD dan PLS Kec. …………. Kepala SDN 2 Cibogogirang Penyusun

____________________ _____________________ _______________________

NIP : ………………………. NIP : ……………………… NIK : …………………………

1
 KOMPONEN PORTOPOLIO

1. Kualifikasi Akademik

SKOR
JURUSAN/ TAHUN
NO JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS (diisi
PRODI LULUS
penilai)

a. D4
b. S1
Post.
c. Grad.
Diploma
d. S2
e. S3

2. Pendidikan dan Pelatihan

WAKTU
NAMA / JENIS SKOR
NO TEMPAT PELAKSANAAN PENYELENGGARA
DIKLAT (diisi penilai)
(......... Jam)

a.

b.

c.

d.

2
3. Pengalaman Mengajar

LAMA MENGAJAR
BIDANG STUDI/
NO NAMA SEKOLAH (mulai tahun ......... s.d.
GURU KELAS
tahun .........)
a.

Kumulatif lama mengajar : ..........tahun; skor: ........... (diisi penilai)

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran

SKOR
NO MATA PELAJARAN MATERI/KOMPETENSI SEMESTER TAHUN (diisi
penilai)
1) PKPS

2) B. Indonesia

3) Matematika

4) IPA

5) Seni Budaya

Rata – rata Skor .........

3
 b. Pelaksanaan Pembelajaran

Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala

Sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan

pembelajaran di kelas (instrumen penilaian terlampir).

Lampiran hasil penilaian kepala sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja

pelaksanaan pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di atas dalam

amplop tertutup.

Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup):

............... (diisi penilai)

5. Penilaian dari atasan dan pengawas

Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penelitian dari atasan

dan pengawas tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial

Bapak/Ibu dengan menggunakan Format Penilaian Atasan (Format

terlampir).

Lampiran hasil penelitian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam

amplop tertutup.

Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup):

............... (diisi penilai)

4
6. Prestasi Akademik

a. Lomba dan Karya Akademik

SKOR
NAMA LOMBA/ WAKTU PENYE
NO TINGKAT (diisi
KEJUARAAN PELAKSANAAN LENGGARA
penilai)

1)

2)

b. Pembimbingan Teman Sejawat

INSTRUKTUR/GURU SKOR
NO MATA PELAJARAN TEMPAT
INTI/TUTOR/PEMANDU (diisi penilai)
1)

c. Pembimbingan Siswa

1) Mendapatkan Penghargaan

TEMPAT DAN SKOR

NO NAMA KEJUARAAN TINGKAT
WAKTU (diisi penilai)
a)

b)

c)

d)

e)

f)

5
 2) Tidak mencapai juara/mendapatkan penghargaan

LAMA (WAKTU SKOR

NO NAMA KEGIATAN TEMPAT
PEMBIMBINGAN) (diisi penilai)
a)

b)

7. Karya Pengembangan Profesi

a. Karya Tulis

TAHUN SKOR
NO JUDUL JENIS *) PENERBIT
TERBIT (diisi penilai)
1)

2)

3)

4)

5)

6)

b. Penelitian

SKOR
SUMBER STATUS
NO JUDUL TAHUN (diisi
DANA (KETUA/ANGGOTA)
penilai)
1)

2)

6
 c. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN

SKOR
NO NAMA KEGIATAN TAHUN (diisi
penilai)
1)

d. Media dan Alat Pembelajaran

SUMBER STATUS SKOR

NO JENIS MEDIA/ALAT TAHUN
DANA (KETUA/ANGGOTA) (diisi penilai)
1)

2)

3)

4)

e. Karya Teknologi/seni (TTG, patung, rupa, tari, lukis, sastra, dll)

DESKRIPSI KARYA (PENJELASAN SKOR

NO NAMA KARYA SENI TAHUN SINGKAT TENTANG KARYA SENI (diisi
TERSEBUT) penilai)
1)

8. Keikutsertaan dalam forum ilmiah

SKOR
TINGKAT
NO JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN*) (diisi
(Inter/Nas/Lokal)
penilai)
a.

7
9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi dibidang pendidikan dan

sosial

a. Pengalaman Organisasi

SKOR
NO NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT*) (diisi
penilai)
1)

2)

3)

b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

SKOR
NO JABATAN TH----S/D TH ---- NAMA SEKOLAH (diisi
penilai)
1)

2)

3)

10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan

a. Penghargaan

SKOR
PEMBERI
NO JENIS PENGHARGAAN TINGKAT*) TAHUN (diisi
PENGHARGAAN
penilai)
1)

2)

3)

8
b. Penugasan Di Daerah Khusus

JENIS DAERAH LAMA BERTUGAS SKOR

NO LOKASI
KHUSUS (mulai th...s/d th...) (diisi penilai)
1)

2)

3)

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam

portopolio ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian

hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia

menerima sanksi dan dampak hukuman sesuai peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

Purwakrta, …………………….. 2009

Peserta Sertifikasi,

____________________________
NIK : ……………………………

9
 INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

Penilaian
Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
oleh Penilai (Asesor)

IDENTITAS PESERTA

1. Nama (lengkap dengan gelar akademik ) :

2. Nomor Peserta :
3. NIP / NIK :
4. Pangkat / Golongan :
5. Jenis Kelamin : L/P*)
6. Tempat, Tanggal Lahir :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Akta Mengajar : Memiliki / Tidak Memiliki*)
9. Sekolah Tempat Tugas
1) Nama :
2) Alamat Sekolah :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten/Kota :
5) Provinsi :
6) No. Telp. Sekolah :
7) Alamat e-mail :
8) Nomor Statistik Sekolah :
10. Mata Pelajaran / Guru Kelas SD :
11. Beban Mengajar per Minggu :
*)
Coret yang tidak perlu
 4.a
LEMBAR PENILAIAN

Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir perencanaan pembelajaran dengan cara
melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai
berikut:
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR

1. Kejelasan perumusan tujuan pembelajaran (tidak

menimbulkan penafsiran ganda dan mengandung 1 2 3 4 5
perilaku hasil belajar)
2. Pemilihan materi ajar (sesuai dengan tujuan dan
1 2 3 4 5
karakteristik peserta didik )
3. Pengorganisasian materi ajar (keruntutan,
sistematika materi dan kesesuaian dengan alokasi 1 2 3 4 5
waktu)
4. Pemilihan sumber/media pembelajaran (sesuai
dengan tujuan, materi, dan karakteristik peserta 1 2 3 4 5
didik)
5. Kejelasan skenario pembelajaran (langkah-langkah
1 2 3 4 5
kegiatan pembelajaran: awal, inti, dn penutup)
6. Kerincian skenario pembelajaran (setiap langkah
tercermin strategi/metode dan alokasi waktu pada 1 2 3 4 5
setiap tahap)
7. Kesesuaian teknik dengan tujuan pembelajaran 1 2 3 4 5
8. Kelengkapan instrumen (soal, kunci, pedoman
penskoran) 1 2 3 4 5

Total Skor ................

......................................., ...............................
Penilai,

___________________________
NIP/NIK: :
 INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

Penilaian Pelaksanaan Pembelajaran

Oleh
Kepala Sekolah dan Pengawas

IDENTITAS PESERTA

1. Nama (lengkap dengan gelar akademik ) :

2. Nomor Peserta :
3. NIP / NIK :
4. Pangkat / Golongan :
5. Jenis Kelamin : L/P*)
6. Tempat, Tanggal Lahir :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Akta Mengajar : Memiliki / Tidak Memiliki*)
9. Sekolah Tempat Tugas
1) Nama :
2) Alamat Sekolah :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten/Kota :
5) Provinsi :
6) No. Telp. Sekolah :
7) Alamat e-mail :
8) Nomor Statistik Sekolah :
10. Mata Pelajaran / Guru Kelas SD :
11. Beban Mengajar per Minggu :
*)
Coret yang tidak perlu
 4.b
LEMBAR PENILAIAN

Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara
melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai
berikut:
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik

NO INDIKATOR / ASPEK YANG DIAMATI SKOR

I PRAPEMBELAJARAN
1. Memeriksa kesiapan siswa 1 2 3 4 5
2. Melakukan kegiatan apresiasi 1 2 3 4 5

II KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN

A. Penguasaan Materi Pelajaran
3. Menunjukkan penguasaan materi pembelajara 1 2 3 4 5
4. Mengaitkan materi dengan pengetahuan lain yang
1 2 3 4 5
relevan
5. Menyampaikan materi dengan jelas dan sesuai dengan
1 2 3 4 5
hierarki belajar
6. Mengaitkan materi dengan relaias kehidupan 1 2 3 4 5

B. Pendekatan/Startegi Pembelajaran
7. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan kompetensi
1 2 3 4 5
(tujuan) yang akan dicapai
8. Melaksanakan pembelajaran secara runtut 1 2 3 4 5
9. Menguasai kelas 1 2 3 4 5
10. Melaksanakan pembelajaran yang bersifat kontekstual 1 2 3 4 5
11. Melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan
tumbuhnya kebiasaan positif
12. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi
1 2 3 4 5
waktu yang direncanakan

C. Pemanfaatan sumber belajar/media pembelajaran

13. Menggunakan media secara efektif dan efisien 1 2 3 4 5
14. Menghasilkan pesan yang menarik 1 2 3 4 5
15. Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media 1 2 3 4 5
 D. Pembelajaran yang memicu dan memelihara
16. Menumbuhkan partisipasi aktif siswa dalam
1 2 3 4 5
pembelajaran
17. Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons siswa 1 2 3 4 5
18. Menumbuhkan keceriaan dan antusisme siswa dalam
1 2 3 4 5
belajar

NO INDIKATOR / ASPEK YANG DIAMATI SKOR

E. Penilaian proses dan hasil belajar

19. Memantau kemajuan belajar selama proses 1 2 3 4 5
20. Melakukan penilaian akhir sesuai dengan kompetensi
1 2 3 4 5
(tujuan)

F. Penggunaan bahasa
21. Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara jelas, baik,
1 2 3 4 5
dan benar
22. Menyampaikan pesan dengan gaya yang sesuai 1 2 3 4 5

III PENUTUP
23. Melakukan refleksi atau membuat rangkuman dengan
1 2 3 4 5
melibatkan siswa
24. Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan arahan,
atau kegiatan, atau tugas sebagai bagian 1 2 3 4 5
remidi/pengayaan
Total Skor

Purwakarta, ………………………… 2009

Penilai, Penilai,

__________________________ _________________________
NIP : ……………………… NIP : ……………………….
 INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

Penilaian dari Atasan dan Pengawas

IDENTITAS PESERTA

1. Nama (lengkap dengan gelar akademik ) :

2. Nomor Peserta :
3. NIP / NIK :
4. Pangkat / Golongan :
5. Jenis Kelamin : L/P*)
6. Tempat, Tanggal Lahir :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Akta Mengajar : Memiliki / Tidak Memiliki*)
9. Sekolah Tempat Tugas
1) Nama :
2) Alamat Sekolah :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten/Kota :
5) Provinsi :
6) No. Telp. Sekolah :
7) Alamat e-mail :
8) Nomor Statistik Sekolah :
10. Mata Pelajaran / Guru Kelas SD :
11. Beban Mengajar per Minggu :

*)
Coret yang tidak perlu
 5
LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk
Berilah penilaian kompetensi kepribadian dan sosial guru, dengan cara
melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai
berikut:
1 = sangat tidak baik/sangat rendah
2 = tidak baik/rendah
3 = kurang baik/kurang tinggi
4 = baik/tinggi
5 = sangat baik/sangat tinggi

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR

1. Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama (rajin

menjalankan ajaran agama yang dianut, misal: orang muslim 1 2 3 4 5
rajin menjalankan sholat, orang Kristiani rajin ke gereja, dll)
2. Tanggung jawab (sanggup menyelesaikan tugas sesuai
dengan ketentuan, misal: melaksanakan pembelajaran 1 2 3 4 5
dengan baik dan sesuai dengan jadwal)
3. Kejujuran (menyampaikan sesuatu apa adanya, misal: ijin
tidak masuk atau tidak megajar dengan alasan yang 1 2 3 4 5
sebenarnya)
4. Kedisiplinan (kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku,
misal mulai dan mengakhiri kegiatan pembelajaran sesuai 1 2 3 4 5
dengan jadwal)
5. Keteladanan (menjadi contoh atau rujukan dalam sikap dan
perilaku bagi orang lain, misal: menjadi teladan bagi sejawat 1 2 3 4 5
dan peserta didik dalam tutur kata, berpakaian, dll)
6. Etos kerja (komitmen dan semangat dalam melaksanakan
tugas, misal yang memiliki etos kerja tinggi, bersemangat 1 2 3 4 5
melaksanakan dan mentaati kaidah-kaidah dalam tugas)
7. Inovasi dan kreativitas (kemampuan dan kemauan untuk
mengadakan pembaharuan melalui oleh pikirnya, misal selalu
1 2 3 4 5
berusaha menggunakan alam sekitar dan bahan-bahan yang
ada disekitarnya dalam proses pembelajaran di kelas)
8. Kemampuan menerima kritik dan saran (perilaku dalam
merespon kritik dan saran dari orang lain, misal mendapat 1 2 3 4 5
kritik tidak marah dan akomodatif terhadap saran orang lain)
9. Kemampuan berkomunikasi (dapat menyampaikan ide-
idenya dengan bahasa yang baik dan dapat dipahami oleh
1 2 3 4 5
sasaran, misal: dalam keseharian dapat berkomunikasi secara
baik dengan sejawat)
10. Kemampuan bekerjasama 1 2 3 4 5
Total Skor ................
Purwakarta, 2009
Pengawas, Kepala SD Negeri 2 Cibogogirang

______________________ _______________________
NIP : ……………………… NIP : ……………………….
 LAMPIRAN
1. Kualifikasi Akademik
 LAMPIRAN
2. Pendidikan dan Pelatihan
 LAMPIRAN
3. Pengalaman Mengajar
 LAMPIRAN
4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran
 LAMPIRAN
5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas
 LAMPIRAN
6. Prestasi Akademik
 LAMPIRAN
7. Karya Pengembangan Profesi
 LAMPIRAN
8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah
 LAMPIRAN
9. Pengalaman jadi Pengurus Organisasi di Bidang
Pendidikan dan Sosial
 LAMPIRAN
10. Penghargaan yang relevan dengan bidang
pendidikan
 KOMPONEN PORTOPOLIO

1. Kualifikasi Akademik
SKOR
PERGURUAN JURUSAN TAHUN
NO. JENJANG FAKULTAS (Diisi
TINGGI PRODI LULUS
Penilai)
a. SLTA
b. D-I
c. D-II
d. D-III
e. D-IV
f. S-1
g. S-2
h. S-3

Foto copy ijazah

2. Pendidikan dan Pelatihan
WAKTU SKOR
NAMA / JENIS
NO. TEMPAT PELAKSANAAN PENYELENGGARA (Diisi
DIKLAT
(…………JAM) Penilai)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Foto copy :
 Surat Keterangan Kursus Usaha Kesehatan Sekolah 2.1
 Piagam Tutor Kejar Paket A 2.2
 Piagam Penataran Pegawai RI 2.3
 Sertifikat PMP 2.4
 Piagam Kadarkum 2.5
 Tanda Penghargaan Penataran Peningkatan Kemampuan Profesional Tenaga Kependidikan 2.6
 Surat Keterangan Penataran Kurikulum Pendidikan Dasar 30 Jam 2.7
 Surat Keterangan Penataran Kurikulum Pendidikan Dasar 30 Jam 2.8
 Surat Keterangan Penataran Penyusunan Kisi dan Soal Program Kejar Paket A & B 2.9
 Sertifikat Diklat Karya Tulis Ilmiah 2.10
 Sertikat Pendidikan Pelatihan Guru SD 2.11
 Surat Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) Pelatihan Penyusunan Kurikulum Tingkat Satuan
Pendidikan SD (KTSP - SD) 2.12
3. Pengalaman Mengajar
BIDANG STUDI /
NO. NAMA SEKOLAH LAMA MENGAJAR
GURU KELAS
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Foto copy:
 Surat Perintah Penugasan 3.1
 Nota Tugas Sementara 3.2
 Surat Tugas Sementara 3.3
 Alih Tugas/Jabatan di Lingkungan P & K Kabupaten Purwakarta 3.4
 Penugasan Alih Tugas Jabatan Kepala Sekolah TK dan SD di Lingkungan Dinas Pendidikan 3.5
 Penugasan Alih Tugas Jabatan Kepala Sekolah TK dan SD di Lingkungan Dinas Pendidikan 3.6

Kumulatif lama mengajar : 33 (tiga puluh tiga) Tahun. Skor :……………………………………………

(Diisi Penilai)
Bimbingan dan Konseling atau Konselor
LAMA MEMBERIKAN PELAYANAN BIMBINGAN DAN
NO. NAMA SEKOLAH KONSELING
(Mulai tahun …… s.d. tahun……)
a.
b.
c.
d. Dst.

Kumulatif lama memberikan layanan:………………………………………….tahun;

Skor :………………………(Diisi Penilai)
4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran
a. Perencanaan Pembelajaran
SKOR
KELAS /
NO. MATA PELAJARAN MATERI / KOMPETENSI TAHUN (Diisi
SEMESTER
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e.

 RPP Mata Pelajaran 4.a.1

 RPP Mata Pelajaran 4.a.2
 RPP Mata Pelajaran 4.a.3
 RPP Mata Pelajaran 4.a.4
 RPP Mata Pelajaran 4.a.5

b. Pelaksanaan Pembelajaran
Bukti fisik dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh Kepala Sekolah dan atau
pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan pembelajaran di kelas (instrumen
penilaian terlampir).
Lampiran hasil Penilaian Kepala Sekolah dan Pengawas dalam amplop tertutup.
Skor Pelaksanaan Pembelajaran (diambil dari amplop tertutup) :
.........................................................................................................................................................
(Diisi Penilai)
5. Penilaian dari atasan dan pengawas
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan pengawas tentang
kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu dengan menggunakan format penilaian
atasan (format terlampir).
Lampiran hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop.
Skor Pelaksanaan Pembelajaran (diambil dari amplop tertutup) :
...............................................................................................................................................................
(Diisi Penilai)
6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan Karya Akademik
SKOR
NAMA LOMBA / WAKTU
NO. TINGKAT PENYELENGGARA (Diisi
KEJUARAAN PELAKSANAAN
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e. Dst.
b. Karya Monumental
WILAYAH PENGGUNA SKOR
BULAN / TAHUN
NO. NAMA / JENIS KARYA *) KEBERMANFAATAN / (Diisi
DIHASILKAN
SOSIALISASI **) Penilai)
a.
b.
c.
d.
e. Dst.
c. Seritifikat Keahlian/Keterampilan dan/atau capaian Skor TOEFL
SKOR
NAMA SERTIFIKAT WAKTU LEMBAGA YANG
NO. TINGKAT*) (Diisi
KEAHLIAN *) PEROLEHAN MENGELUARKAN
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e. Dst.
d. Pembimbingan Teman Sejawat
INSTRUKTUR/GURU INTI/ SKOR
MATA PELAJARAN /
NO. TUTOR/PEMANDU/PEMBIMBINGAN TEMPAT (Diisi
BIDANG STUDI
GURU YUNIOR/PAMONG PPL Penilai)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
e. Pembimbingan Siswa
1.
SKOR
TEMPAT DAN
NO. NAMA KEJUARAAN TINGKAT (Diisi
WAKTU
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
2.
SKOR
LAMA WAKTU
NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT (Diisi
PEMBIMBINGAN
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Foto Copy:
 f.
7. Karya Pengembangan Profesi
a. Karya Tulis
SKOR
TAHUN
NO. JUDUL JENIS PENERBIT (Diisi
TERBIT
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e. Dst.
b. Penelitian
SKOR
SUMBER STATUS
NO. JUDUL TAHUN (Diisi
DANA KEANGGOTAAN
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e. Dst.
c. Review buku dan/atau penulis soal EBTANAS
SKOR
JUDUL TAHUN (Diisi
NO.
Penilai)
a. EM
b.
c.
d.
e.

 Foto Copy Surat Tugas Penulisan

d. Media / Alat Pembelajaran
SKOR
SUMBER STATUS
NO. JENIS MEDIA TAHUN (Diisi
DANA KETUA/ANGGOTA
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e. Dst.
e. Karya Teknologi / Seni (TTG, Patung, Rupa, Tari, Lukis, Sastra, dll)
DESKRIPSI KARYA SKOR
NO. NAMA KARYA SENI TAHUN (Penjelasan singkat tentang (Diisi
karya seni tsb) Penilai)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i. Dst.
8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah
TINGKAT SKOR (Diisi
NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN *)
Inter/Nas/Lokal Penilai)
a.
b.
c.
d.
e. Dst.
9. Pengalaman jadi Pengurus Organisasi di Bidang Pendidikan dan Sosial
a. Pengalaman Organisasi
SKOR
NO. NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT*) (Diisi
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e.
f. Dst.

Foto Copy
b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan
SKOR
NO. JABATAN TH – SD TH- NAMA SEKOLAH (Diisi
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

Foto Copy:
10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan
a. Penghargaan
SKOR
JENIS PEMBERI
NO. TINGKAT *) TAHUN (Diisi
PENGHARGAAN PENGHARGAAN
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e.

Foto Copy: