Prurigo Nodularis

PENDAHULUAN Hardway pada tahun 1880 pertama kali menguraikan bahwa perubahan kulit dengan karakteristik seperti kumpulan tumor yang dihubungkan dengan gatal memiliki berbagai variasi ukuran, kasar, tebal, dan pigmentasi kulit yang nampak gelap yang berubah diantara lesi tersebut. Permukaannya mengandung sisik tebal yang kasar dan ekskoriasi di beberapa tempat juga dilaporkan. Kemudian pada tahun 1909 Hyde juga mengobservasi tanda-tanda yang sama pada kulit dan memberi nama kelainan tersebut yaitu prurigo nodularis.(1,2) Prurigo digunakan untuk berbagai jenis dermatosis yang ditandai dengan rasa gatal disertai papul berbentuk kubah yang dapat berkembang menjadi bentuk likenifikasi. (1) Prurigo nodularis merupakan penyakit kulit dengan karakteristik adanya nodul yang gatal yang biasanya muncul pada tangan dan kaki yang kemudian dapat berkembang menjadi bentuk likenifikasi maupun multipel ekskoriasi yang timbul akibat adanya garukan. Prurigo belum diketahui secara pasti penyebabnya dan nodul yang tampak dapat membuat kita mengenalinya sebagai nodul pada liken simpleks kronik.(3,4) Adapun sinonim dari prurigo nodularis antara lain prurigo nodularis hyde,dan picker’s nodul.(4) EPIDEMIOLOGI Penyakit ini dapat mengenai semua kelompok umur mulai dari anak-anak antara umur 5 sampai 75 tahun, tetapi biasanya terjadi pada usia dewasa 30 – 50 tahun, dan dapat terjadi laki-laki dan wanita, tetapi lebih sering dilaporkan terjadi pada wanita terutama pada umur pertengahan(2,5,6) Individu dengan prurigo nodularis dapat dibagi menjadi kelompok atopik dan non atopik. Pada kelompok penderita dermatitis atopik, prurigo nodularis terjadi pada usia yang lebih muda yaitu usia 19 – 24 tahun dan kejadian reaktifitas terhadap berbagai alergen lingkungan yang tinggi. Sebaliknya pasien-pasien prurigo nodularis tanpa atopik terjadi pada usia yang lebih tua yaitu usia 48 – 62 tahun tanpa adanya hipersensitivitas terhadap alergen lingkungan.(2,7,8) ETIOLOGI Etiologi prurigo nodularis tidak diketahui secara pasti.(3,5,8,9)Stress emosional dapat menjadi faktor kontribusi pada beberapa kasus. Sekitar 65-80% terjadi pada pasien-pasien atopik. Pada pasien-pasien ini onsetnya terjadi lebih awal meskipun tidak ada erupsi eksematous yang tampak. Pada 20% kasus terjadi setelah gigitan serangga.(5,10,11,12) Sangat penting untuk mempertimbangkan kemungkinan adanya gangguan sistemik yang mendasari seperti limfoma, gagal ginjal, disfungsi hepatik, penyakit malabsorpsi seperti kekurangan zat besi. (2,9) PATOGENESIS Stimulus yang mendasari terjadinya prurigo nodularis adalah pruritus. Eosinofil yang mengandung eosinophil cationic protein yang berasal dari neurotoxin meningkat dalam dermis. Protein dasar memiliki kemampuan mendegranulasi sel-sel mast. Sel-sel langerhans S-100 dan HLA-DR lebih banyak di dalam dermis. Jumlah saraf yang mengandung CGRP imunoreaktif dan SP meningkat di dalam dermis. Deplesi SP yang ditunjukkan dengan confocal laser scanning microscopy berkaitan dengan perbaikan prurigo nodularis yang mendukung peranan neuropeptida. Jumlah saraf yang menunjukkan somatostatin imuno reaktif, VIP, peptida histidin-isoleusin, galanin dan neuropeptida Y sama pada liken simplex kronik, prurigo nodularis dan kulit normal. Diperkirakan bahwa proliferasi saraf berasal dari trauma mekanik, contohnya yaitu menggaruk. SP dan CGRP dapat melepaskan histamin dari sel mast yang akan meningkatkan pruritus. Membran sel schwann dan sel perineurium menunjukan peningkatan ekpresi faktor pertumbuhan saraf p75 yang kemungkinan menimbulkan hiperplasia neural, pada papilla dermal dan dermis bagian atas, alpha-melanosit-stimulasi hormon (α -MSH)-like imunoreactivity terlihat didalam sel-sel endotel kapiler. Meskipun peranan dari α-MSH pada prurigo nodularis belum diketahui, kemungkinan fungsinya dalam imunosupresi terhadap inflamasi kutaneous. (1,2,7,13)

GAMBARAN KLINIS Prurigo Nodularis adalah suatu nodul pada tempat di mana terjadi garukan yang terus-menerus. Lesinya

seperti wajah. akantosis dan hiperplasia epidermal dengan elongasi reguler rete ridges. Walaupun demikian.(19. tetapi beberapa terapi mungkin bisa dicoba. Histopatologi Tampak ortokeratosis. (1.7. (12) Gigitan serangga (6) Gigitan serangga biasanya berupa papul-papul pruritik. sering pada daerah yang terpapar sinar matahari. Laboratorium Jika diduga terdapat suatu penyakit sistemik pemeriksaan darah lengkap dengan analisis differensial. Lesi berwarna kulit sampai kemerahan. Kulit diantaranya dapat normal atau menunjukkan perubahan berupa eritema. 16. terapi yang diberikan memiliki sasaran untuk mengobati/merawat keadaan-keadaan lain yang muncul dan membuat hidup pasien lebih nyaman. 9. Pruritus kadang datang dalam beberapa menit sampai beberapa jam dan kemudian akan berhenti secara spontan. (16) Keratoacanthoma (1. lutut dan pergelangan kaki bagian anterior. dimana permukaannya sering mengalami erosi dengan skuama dan krusta.21)  Antipruritus . dan penebalan plak. khas tampak pinpoint bleeding.9. berkelompok pada daerah yang digigit. skuama.(1. Ukurannya bervariasi mulai dari beberapa milimeter hingga 2 sentimeter.8. Lesi multipel tersebar pada ekstremitas. Level Ig E pada serum dapat meningkat pada prurigo nodularis atopik namun normal pada prurigo nodularis non atopik.8. 14) DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING Diagnosis prurigo nodularis membutuhkan eleminasi dari berbagai penyakit dermatologi primer yang ditandai dengan adanya gejala pruritus dan mencari gangguan yang mendasari. limfosit makrofag dan fibroblas.14) Terdiri atas plak yang verukosa/plak hiperkeratotik tebal berwarna merah cokelat atau ungu dan biasanya ditemukan pada daerah tulang kering seperti pada permukaan anterior extremitas inferior (tibia). terdapat nodul yang pada bagian tengahnya yaitu keratin plug. Papillomatosis dan proliferasi yang ireguler di epidermis kemungkinan juga bisa di temukan. tes fungsi tiroid dan radiografi dada dapat dilakukan. Saat ini belum ada terapi yang memberikan hasil yang efektif.berupa nodul yang berbentuk kubah.7.14) Penyakit ini jarang pada badan.(2) Prurigo nodularis dibedakan dari: Liken Simpleks Kronik(16) Lichen simpleks khronik merupakan kelainan kulit yang disebabkan garukan yang berlebihan pada kulit ditandai dengan adanya hiperpigmentasi.(6.(2) Pada prurigo nodularis. pasien akan merasa gatal yang hebat pada tempat yang beda pada tubuh dan tidak dapat mengontrol keinginan untuk menggaruk atau menggosok daerah tersebut sehingga pada kulit sering nampak bekas garukan.13) 2. likenifikasi.13.7.17) Lokasi tersering adalah tengkuk dan leher.5. ekstremitas superior bagian dorsal.13) PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. profil kimia darah yang mencakup tes fungsi ginjal dan hati. leher.2. Terdapat pula konfigurasi berbentuk kubah. hiperkeratosis. (2. hipergranulosis.(2.2. (10) Liken Planus hipertrofi (5.7. likenifikasi serta perubahan pigmen post inflamasi. ekskoriasi.9.20) PENGOBATAN Prurigo nodularis merupakan suatu kondisi kronik yang agak susah untuk diterapi. profilerasi sel-sel Schwann dan hiperplasia neural. daerah siku. Pasien mungkin masih bisa menerima perubahan dari segi kosmetik tapi rasa gatal yang timbul lebih memotivasi pasien untuk mengobatinya.5. Sering terdapat vesikel dan bulla yang merupakan reaksi dari gigitan serangga.

maka preparat tar ini harus digunakan dengan emolient karena tar membuat kulit kering.7)  Glukokortikoid Terapi topikal steroid. fototerapi (UVB dan PUVA) yang dikombinasikan dengan pengobatan topikal dan pengobatan oral dilaporkan memberikan pengobatan yang efektif. bila penyakit yang mendasari telah diatasi biasanya diikuti dengan resolusi lesi kulit. Pengawasan harus dilakukan untuk menghindari penggunaan berlebihan dari steroid intra lesi ataupun steroid dengan potensi kuat karena dapat menyebabkan efek samping berupa atropi dan striae. yang berkurang dengan . fotosensitisasi dan dermatitis kontak.8. (19) KESIMPULAN Prurigo nodularis merupakan penyakit kulit dengan gambaran klinis berupa nodul multipel yang gatal. Produk seperti hydroxyzine.03% 4-6 kali sehari digunakan untuk mengurangi gatal dan rasa perih. 22.7.(1. Terapi kombinasi dengan tar. (1.025-0. chlorpheniramine.(2.2. tergantung dari penyebab gatal dan status psikologi dari pasien. Efek samping lainnya termasuk folikulitis. dengan metode oklusi dapat mengurangi inflamasi. Dosisnya 0.)  Pengobatan lainnya Capsaicin krim dengan dosis 0.5 sampai 1 ml per cm2 dengan maksimum 5 ml untuk sekali pengobatan. namun karena efek teratogeniknya sehingga penggunaannya jarang.5. (1.(1. Trisiklik anti depressant bisa menjadi alternatif lain untuk mengontrol gatal karena kuatnya H1 mengikat senyawa ini. Salep antibiotik digunakan di lesi individual yang terinfeksi.8)  Penyakit yang mendasari Sangatlah penting untuk mencari penyakit yang mendasari pada keadaan ini.2.(1. Perbaikan pada pruritus dapat diperoleh dengan jalan terapi penyakit yang mendasari. antibiotik oral (biasanya eritromisin dengan dosis 4x 500 mg sehari) diindikasikan untuk infeksi sekunder yang signifikan.Gatal adalah gejala yang umum yang harus di kontrol sedini mungkin. steroid.5 sampai 12. Produk tar ini berbau tidak sedap dan mewarnai pakaian. Doxepin atau amitriptiline bisa berguna baik dengan dosis tunggal atau dosis yang terbagi. meskipun onset kerjanya lebih lambat dibandingkan dengan glukokortikoid.23) PROGNOSIS Prognosis untuk prurigo nodularis bervariasi. Steroid topikal yang sangat kuat dapat dipergunakan dalam waktu singkat.7.19. Pulsed dye laser dapat mengurangi vaskularisasi lesi.5 mg per ml.2.(1.05 mg/dl 2 kali sehari dapat lebih efektif daripada steroid topikal pada beberapa kasus.7. Calcipotriol ointment (mengandung vitamin D3) dengan dosis 0. Produk ini dapat digunakan bersama dengan steroid topikal.8. Thalidomide (110-200 mg/hari) merupakan obat lain yang dapat digunakan dan cukup efektif dalam kasus ini.19)  Produk Tar Tar dan ekstrak tar mempunyai kegunaan sebagai anti inflamasi yang poten.3.21.3. Cryotherapy dengan nitrogen cair membantu mengurangi gatal dan mengecilkan lesi. Bila steroid tidak digunakan.7)Penyakit ini bersifat kronis dan setelah sembuh dengan pengobatan biasanya residif.8)  Konsultasi psikiatrik Kebanyakan pasien ini menderita dari problem psikologik bila keadaan ini sudah dapat dikontrol secara psikologis ataupun farmakologis maka kondisi akan teratasi.3. atau promethazine bisa berguna. (1. Apabila terapi topikal tidak efektif maka glukokortikoid intralesi dapat dicoba.3.7.5)  Antibiotik Pasien-pasien ini sangat rentan terhadap infeksi sekunder Staphylococcus aureus merupakan patogen utama sehingga dibutuhkan pemberian antibiotik. Obat yang bisa digunakan anti histamin yang juga sebagai anxiolitik.2. Biasanya dipakai suspensi triamsinolon asetonid 2. Keluhan utama pada prurigo nodularis adalah adanya rasa gatal tidak tertahankan. dipenhydramine. dan diiodohydroxiquine terbukti berguna pada terapi kelainan ini. Lesinya sering berbentuk folikuler dan berukuran beberapa milimeter hingga 2 sentimeter.

. Pengobatannya membutuhkan waktu yang cukup lama. termasuk menggunting kuku pasien. cyproheptadine. terapi oklusi atau konsultasi psikiatrik dan mengobati pasien menggunakan thalidomnide.garukan dan biasanya menimbulkan erosi. produk tar. Pengobatan daripada prurigo terutama mencegah garukan yang terus-menerus. cryoteraphy. Predileksi prurigo nodularis paling sering mengenai daerah ekstensor ektremitas tangan dan kaki. glukokortikoid topikal atau intra lesi. penyakit kulit seperti dermatitis atopik. namun beberapa faktor diduga sebagai pencetus antara lain : stres emosional. Penyebab pasti prurigo nodularis belum diketahui. atau capsaicin. Nodul atau papul dapat menyebar dan simetris. memberikan anti pruritus. Hal ini dapat dilakukan dalam berbagai cara. dan biasa juga pada badan.