SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Bin Tempat / Tgl.Lahir Pekerjaan Agama Alamat : Muhlis : Abd. Rahman : Pare – Pare, 18 April 1981 : Wiraswasta : Islam : Jl. H.A.M Arsyad No. 24 Pare-Pare

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya yang bernama tersebut di atas pada hari Rabu Tanggal 30 bulan Juli Tahun 2013, Telah Bersedia / Merelakan untuk Menikah / Berkeluarga / Bersuami atas Istri Saya: Nama Binti Tempat / Tgl.Lahir Pekerjaan Agama Alamat : Murni : Kaharuddin Cama : Ujung Pandang, 26 Oktober 1984 : Swasta : Islam : Jl. Andi Tonro III Stp. 1 No. 4 Makassar

Kesepakatan ini menjadi keputusan bersama atau kesepakatan kami berdua sebagai jalan keluar atas permasalahan yang ada di dalam rumah tangga atau perkawinan kami sebagai penyelesaian atas hal yang ada di dalam nya tidak dapat diatasi atau dipertahankan lagi. Kesepakatan ini saya lakukan secara sadar dan atas kehendak sendiri (kami bersama) tanpa ada paksaan dari siapapun, dan tidak ada tuntutan di kemudian hari dalam bentuk apapun dari kedua belah pihak. Demikian Surat Peryataan Ikrar ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup untuk dapat di pertanggung jawabkan di muka hukum, dalam keadaan sehat rohani dan jasmani untuk selanjutnya di gunakan dimana perlu. Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dari pihak keluarga saya atau kejanggalan dalam proses apapun, Saya tidak akan menuntut dan saya akan bertanggung jawab sendiri (sepenuhnya) tanpa melibatkan petugas atau orang lain. Makassar, 30 Juli 2013 SUAMI Yang Menyatakan,

ISTRI

Murni Kaharuddin

Muhlis Rahman

26 Oktober 1984 : Swasta : Islam : Jl. Demikian Surat Peryataan Ikrar ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup untuk dapat di pertanggung jawabkan di muka hukum. 18 April 1981 : Wiraswasta : Islam : Jl.Lahir Pekerjaan Agama Alamat : Muhlis : Abd. 24 Pare-Pare Kesepakatan ini menjadi keputusan bersama atau kesepakatan kami berdua sebagai jalan keluar atas permasalahan yang ada di dalam rumah tangga atau perkawinan kami sebagai penyelesaian atas hal yang ada di dalam nya tidak dapat diatasi atau dipertahankan lagi. Kesepakatan ini saya lakukan secara sadar dan atas kehendak sendiri (kami bersama) tanpa ada paksaan dari siapapun. 4 Makassar Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya yang bernama tersebut di atas pada hari Rabu Tanggal 30 bulan Juli Tahun 2013. SUAMI Muhlis Rahman Murni Kaharuddin .M Arsyad No. Telah Bersedia / Merelakan untuk Menikah / Berkeluarga / Bersuami atas Suami Saya: Nama Bin Tempat / Tgl. Makassar. Rahman : Pare – Pare. Saya tidak akan menuntut dan saya akan bertanggung jawab sendiri (sepenuhnya) tanpa melibatkan petugas atau orang lain. H. dalam keadaan sehat rohani dan jasmani untuk selanjutnya di gunakan dimana perlu. 30 Juli 2013 ISTRI Yang Menyatakan. Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dari pihak keluarga saya atau kejanggalan dalam proses apapun.Lahir Pekerjaan Agama Alamat : Murni : Kaharuddin Cama : Ujung Pandang. Andi Tonro III Stp. dan tidak ada tuntutan di kemudian hari dalam bentuk apapun dari kedua belah pihak. saya: Nama Binti Tempat / Tgl.A. 1 No.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful