Definisi Fraktur Femur

Fraktur femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang / osteoporosis.

Anatomi Fisiologi Fraktur

Persendian panggul merupakan bola dan mangkok sendi dengan acetabulum bagian dari femur, terdiri dari : kepala, leher, bagian terbesar dan kecil, trokhanter dan batang, bagian terjauh dari femur berakhir pada kedua kondilas. Kepala femur masuk acetabulum. Sendi panggul dikelilingi oleh kapsula fibrosa, ligamen dan otot. Suplai darah ke kepala femoral merupakan hal yang penting pada faktur hip. Suplai darah ke femur bervariasi menurut usia. Sumber utamanya arteri retikuler posterior, nutrisi dari pembuluh darah dari batang femur meluas menuju daerah tronkhanter dan bagian bawah dari leher femur.
Klasifikasi Fraktur

Ada 2 type dari fraktur femur, yaitu : 1. Fraktur Intrakapsuler; femur yang terjadi di dalam tulang sendi, panggul dan kapsula. Melalui kepala femur (capital fraktur) Hanya di bawah kepala femur Melalui leher dari femur 2. Fraktur Ekstrakapsuler; Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang lebih besar/yang lebih kecil /pada daerah intertrokhanter. Terjadi di bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci di bawah trokhanter kecil.

Fraktur Leher Femur

Leher femur adalah tempat yang paling ering terkena fraktur pada manula. Sebagian besar pasien adalah wanita berusia delapan puluh atau sembilan puluhan, dan kaitannya dengan osteoporosis demikian nyata sehingga insidensi fraktur leher femur digunakan sebagai ukuran osteoporosis yang berkaitan dengan umur dalam pengkajian kependudukan. Namun hal ini bukan sematamata akibat penuaan; fraktur cenderung terjadi pada penderita osteopenia di atas rata-rata, banyak di antaranya mengalami kelainan yang menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang misalnya osteomalasia, diabetes, stroke (karena tidak dipakai), alkoholisme, dan penyakit kronis lain; beberapa keadaan ini juga menyebabkan meningkatnya kecenderungan orang jatuh. Sebaliknya fraktur leher femur jarang terjadi pada orang-orang Negroid dan pasie dengan osteoartritis pinggul. Mekanisme Cedera Cedera sering terjadi akibat jatuh (atau pukulan) pada trokanter mayor. Atau kaki wanita manula tersandung karpet dan pinggulnya terpuntir ke dalam rotasi luar. Beberapa pasien mempunyai bukti fraktur tekanan pada leher femur di masa lalu. Sekali mengalami fraktur, kaput dan leher bergeser ke stadium yang semakin berat. Stadium I adalah fraktur yang tidak sepenuhnya terimpaksi. Stadium II adalah fraktur lengkap tetapi tidak bergeser. Stadium III adalah fraktur lengkap dengan pergeseran sedang. Dan stadium IV adalah fraktur yang bergeser secara hebat. Bila dibiarkan tidak diterapi, fraktur stadium I yang tampaknya benigna dapat dengan cepat berubah menjadi stadium IV Patologis Kaput femoris mendapat persediaan darah dari tiga sumber: 1) Pembuluh intramedula pada leher femur; 2) pembuluh servikal asendens pada retinakulum kapsular, dan 3) pembuluh darah pada ligamentum kapitis femoris. Pasokan intramedula selalu terganggu oleh fraktur, pembuluh retinakular juga dapat terobek kalau terdapat banyak pergeseran. Pada manula, pasokan yang tersisa dalam ligamentum teres sangat kecil, dan pada 20% kasus, tidak ada. Itulah yang menyebabkan tingginya insidensi nekrosis avaskular pada fraktur leher femur yang disertai pergeseran. Gambaran Klinik Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Tungkai pasien terletak pada rotasi lateral, dan kaki tampak pendek. Tetapi, hati-hati; tidak semua fraktur pinggul demikian jelas. Pada fraktur yang terimpaksi pasien mungkin masih dapat berjalan, dan pasien yang sangat lemah atau cacat mental mungkin tidak mengeluh sekalipun mengalami fraktur bilateral.

Klasifikasi fraktur leher femur menurut Garden

a) Stadium 1: tidak lengkap (yang disebut berabduksi atau terimpaksi) b) Stadium II : lengkap tanpa pergeseran c) Stadium III : lengkap dengan pergeseran sebagian - fragmen masih tersambung dengan perlekatan retinakular posterior; trabekula femur mengalami salah jajar (malaligned) d) Stadium IV : lengkap dengan pergeseran penuh - fragmen dalam keadaan bebas dan terletak dengan benar pada asetabulum sehingga trabekula berjajar dengan normal TERAPI Terapi operasi hampir harus dilakukan. Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi internal, dan bagaimanapun juga manula harus bangun dan aktif tanpa ditunda lagi kalau ingin mencegah komplikasi paru-paru dan ulkus dekubitus. Fraktur yang terimpaksi dapat dibiarkan menyatu, tetapi selalu terdapat risiko pergeseran pada fraktur-fraktur itu, sekalipun berada di tempat tidur; jadi fiksasi akan lebih aman. Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi yang erat, dan aktivitas dini. Bila pasien di bawah anestesi, pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami fraktur ditarik ke atas, kemudian dirotasikan secara internal, lalu diekstensikan dan diabduksi; akhirnya kaki diikatkan pada footpiece. Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV, fiksasi pada fraktur yang tidak tereduksi hanya mengundang kegagalan. Kalau usaha yang cermat untuk melaukan reduksi tertutup gagal, lebih baik dilaksanakan penggantian prostetik.

Sekali direduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau sekrup berkanula ganda atau kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang ditempelkan pada batang femur. Sejak pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi. Dia dilatih melakukan latihan pernapasan, dianjurkan berusaha sendiri dan mulai berjalan (dengan penopang atau alat berjalan) secepat mungkin. Penggantian Prostetik Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik. Pandangan ini meremehkan morbiditas yang menyertai penggantian. Karena itu, kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang berumur di bawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk: 1) pasien yang sangat tua dan lemah 2) pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup KOMPLIKASI Komplikasi umum yang biasa menyertai cedera atau operasi pada manula cenderung akan terjadi, terutama trombosis vena betis, embolisme paru, pneumonia, dan ulkus dekubitus Nekrosis avaskular. Tidak ada cara untuk mendiagnosis hal ini pada saat terjadi fraktur. Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat memperlihatkan berkurangnya vaskularitas. Perubahan pada sinar X (meningkatnya kepadatan tulang femoris) mungkin tidak nyata selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris akan menyebabkan nyeri dan semakin hilang fungsi. terapinya adalah dengan penggantian sendi total Non union. Lebih dari sepertiga fraktur leher femur tidak menyatu dan risiko ini terutama mengamcam pasien yang mengalami pergeseran berat. Terdapat banyak penyebab: buruknya pasokan darah, tak sempurnanya reduksi, tak mencukupinya fiksasi, dan lambatnya penyembuhan yang merupakan tanda khas untuk fraktur intra-artikular. Osteoartritis. Nekrosis avaskular atau kolapsnya kaput femoris dapat mengakibatkan osteoartritis sekunder setelah beberapa tahun.

Sumber: Apley AG, Solomon L. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. 7th edition. Butterworth-Heinemann: Oxford; 1993. p 367-72

SUMBER LAIN A. Fraktur Femur II.1 Definisi Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan tadi mungkin tak lebih dari suatu retakan, suatu pengisutan atau perimpilan korteks; biasanya patahan itu lengkap dan fragmen tulang bergeser. Bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit atau kulit diatasnya masih utuh ini disebut fraktur tertutup (atau sederhana), sedangkan bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi ini disebut fraktur terbuka. II.2 Epidemiologi Klasifikasi alfanumerik pada fraktur, yang dapat digunakan dalam pengolahan komputer, telah dikembangkan oleh (Muller dkk., 1990). Angka pertama menunjukkan tulang yaitu : 1. Humerus 2. Radius/Ulna 3. Femur 4. Tibia/Fibula Sedangkan angka kedua menunjukkan segmen, yaitu : 1. Proksimal 2. Diafiseal 3. Distal 4. Maleolar Untuk fraktur femur yang terbagi dalam beberapa klasifikasi misalnya saja pada fraktur collum, fraktur subtrochanter femur ini banyak terjadi pada wanita tua dengan usia lebih dari 60 tahun dimana tulang sudah mengalami osteoporotik, trauma yang dialami oleh wanita tua ini biasanya ringan (jatuh terpeleset di kamar mandi) sedangkan pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan. Sedangkan fraktur batang femur, fraktur supracondyler, fraktur intercondyler, fraktur condyler femur banyak terjadi pada penderita laki laki dewasa karena kecelakaan ataupun jatuh dari ketinggian. Sedangkan fraktur batang femur pada anak terjadi karena jatuh waktu bermain dirumah atau disekolah. II.3 Etiologi

Pada dasarnya tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan daya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat :

Peristiwa trauma tunggal

Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan. Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena; jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan (pukulan sementara) biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya; penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. Bila terkena kekuatan tak langsung tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada. Kekuatan dapat berupa : 1. Pemuntiran (rotasi), yang menyebabkan fraktur spiral 2. Penekukan (trauma angulasi atau langsung) yang menyebabkan fraktur melintang 3. Penekukan dan Penekanan, yang mengakibatkan fraktur sebagian melintang tetapi disertai fragmen kupu kupu berbentuk segitiga yang terpisah 4. Kombinasi dari pemuntiran, penekukan dan penekanan yang menyebabkan fraktur obliq pendek 5. Penatikan dimana tendon atau ligamen benar benar menarik tulang sampai terpisah

Tekanan yang berulang ulang

Retak dapat terjadi pada tulang, seperti halnya pada logam dan benda lain, akibat tekanan berulang ulang.

Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik)

Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget )

II.4 Klasifikasi Klasifikasi fraktur femur dapat dibagi dalam :

a. FRAKTUR COLLUM FEMUR: Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam :

Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur) Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur)

b. FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu : tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor c. FRAKTUR BATANG FEMUR (dewasa) Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi : - tertutup - terbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu ; Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar. Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar. Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak (otot, saraf, pembuluh darah) d. FRAKTUR BATANG FEMUR (anak anak) e. FRAKTUR SUPRACONDYLER FEMUR Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot otot gastrocnemius, biasanya fraktur

supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi. f. FRAKTUR INTERCONDYLAIR Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur. g. FRAKTUR CONDYLER FEMUR Mekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur keatas. II.5 Gambaran Klinik Riwayat Biasanya terdapat riwayat cedera, diikuti dengan ketidakmampuan menggunakan tungkai yang mengalami cedera, fraktur tidak selalu dari tempat yang cedera suatu pukulan dapat menyebebkan fraktur pada kondilus femur, batang femur, pattela, ataupun acetabulum. Umur pasien dan mekanisme cedera itu penting, kalau fraktur terjad i akibat cedera yang ringan curigailah lesi patologik nyeri, memar dan pembengkakan adalah gejala yang sering ditemukan, tetapi gejala itu tidak membedakan fraktur dari cedera jaringan lunak, deformitas jauh lebih mendukung. Tanda tanda umum : Tulang yang patah merupakan bagian dari pasien penting untuk mencari bukti ada tidaknya 1. Syok atau perdarahan 2. Kerusakan yang berhubungan dengan otak, medula spinalis atau visera 3. Penyebab predisposisi (misalnya penyakit paget) Tanda tanda lokal a. Look : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka b. Feel : Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan c. Movement :Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi sendi dibagian distal cedera. II.6 Diagnosis

 Anamnesis : pada penderita didapatkan riwayat trauma ataupun cedera dengan keluhan bagian dari tungkai tidak dapat digerakkan Pemeriksaan fisik : - Look : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka - Feel : Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan - Movement :Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi sendi dibagian distal cedera. Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan dengan sinar x harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior posterior dan lateral, kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu tingkat karena itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar x pada pelvis dan tulang belakang. II.7 Komplikasi a. Early : Lokal : - Vaskuler : compartement syndrome Trauma vaskuler - Neurologis : lesi medulla spinalis atau saraf perifer sistemik : emboli lemak - Crush syndrome - Emboli paru dan emboli lemak b. Late : - Malunion : Bila tulang sembuh dengan fungsi anatomis abnormal (angulasi, perpendekan, atau rotasi) dalam waktu yang normal - Delayed union : Fraktur sembuh dalam jangka waktu yang lebih dari normal - Nonunion : Fraktur yang tidak menyambung dalam 20 minggu

- Kekakuan sendi/kontraktur

Penatalaksanaan 1. Terapi konservatif : - Proteksi - Immobilisasi saja tanpa reposisi - Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips - Traksi 2. Terapi operatif - ORIF Indikasi ORIF : - Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi - Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup - Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan - Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi - Excisional Arthroplasty Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi - Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis Dilakukan excisi caput femur dan pemasangan endoprosthesis Moore - Tindakan debridement dan posisi terbuka Penyembuhan fraktur : Fase Peradangan : Pada saat fraktur ada fase penjendalan dan nekrotik di ujung atau sekitar fragmen fraktur, proses peradangan akut faktor eksudasi dan cairan yang kaya protein ini merangsang lekosit PMN dan Makrofag yang fungsinya fagositosis jendalan darah dan jaringan nekrotik Fase Proliferasi :

Akibat jendalan darah 1 2 hari terbentuk fibrin yang menempel pada ujung ujung fragmen fraktur, dimana fibrin ini berfungsi sebagai anyaman untuk perlekatan sel sel yang baru tumbuh sehingga terjadi neovaskularisasi dan terbentuk jaringan granulasi atau procallus yang semakin lama semakin memadat sehingga terjadi fibrocartilago callus yabg bertambah banyak dan terbentuklah permanen callus yang tergantung banyak atau sedikitnya celah pada fraktur. Fase Remodelling Permanen callus diserap dan diganti dengan jaringan tulang sedangkan sisanya direabsorbsi sesuai dengan bentuk dan anatomis semula.

Fraktur Femur. Available at: http://medicom.blogdetik.com/2009/03/15/fraktur-femur/. Accessed 26 April 2011.