Penatalaksanaan Persalinan Normal

Penatalaksanaan proses persalinan (kala I) dan proses kelahiran ( kala II ) yang ideal adalah
1. Peristiwa persalinan harus dipandang sebagai proses fisiologik yang normal dimana sebagian besar wanita akan mengalaminya tanpa komplikasi. 2. Komplikasi intrapartum kadang-kadang terjadi secara cepat dan tidak diharapkan sehingga diperlukan antisipasi yang memadai. Dengan demikian maka tugas para klinisi adalah secara bersama-sama membuat ibu bersalin (parturien) dan pendampingnya merasa aman dan nyaman.

PROSEDUR PASIEN MASUK – “ADMISSION PROCEDURES”
Memasukkan pasien ke unit persalinan secara dini adalah sikap yang harus diambil bila pada perawatan antepartum masuk kedalam kategori kehamilan resiko tinggi. Identifikasi persalinan Menentukan diagnosa inpartu terhadap pasien yang datang dengan akan melahirkan seringkali tidak mudah. Persalinan Sebenarnya - TRUE LABOR
• • • • • •

His terjadi dengan interval teratur Interval semakin singkat Intensitas his semakin kuat Rasa sakit pada punggung dan abdomen Disertai dengan dilatasi servik Rasa sakit tidak hilang dengan pemberian sedasi

Persalinan Palsu - FALSE LABOR

ikterus. gambar 6. 2. Denyut jantung janin 4. 3. 3. Keadaan selaput ketuban (keadaan cairan amnnion bila selaput ketuban sudah pecah). Palpasi abdomen (palpasi Leopold) 2. konsistensi. Identifikasi parturien: 1. nadi. perdarahan pervaginam dan gangguan keadaan umum ibu lain adalah data yang penting diketahui. Kepala/bokong/bahu 2. pendataran dan pembukaan (cm) 2. pernafasan dan suhu tubuh. kesadaran. Servik: posisi (kedepan. komunikasi interpersonal. tengah. perlu dilakukan pengamatan terhafap parturien dengan waktu yang lebih lama di unit persalinan. Penurunan (“station”). 2. Pemeriksaan fisik meliputi : 1. Vaginal toucher : ( bila tak ada kontraindikasi ) 1. Keadaan umum pasien : kesan umum. Keluhan yang berkaitan dengan selaput ketuban. Frekuensi-durasi dan intensitas his 3.• • • • • • His terjadi dengan interval tidak teratur Interval his semakin lama Intensitas his semakin lemah Rasa sakit terutama di perut bagian bawah Tidak disertai dengan dilatasi servik Rasa sakit hilang dengan pemberian sedasi Didalam hal terdapat kecurigaan adanya persalinan palsu. 4. Pemeriksaan obstetri : 1. Keadaan umum ibu dan anak ditentukan dengan akurat dan cepat melalui serangkaian anamnesa dan pemeriksaan fisik.1 3. posterior). Posisi janin berdasarkan posisi denominator . Bagian terendah janin (“presenting part”): 1. Tanda-tanda vital : tekanan darah.

4. Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturien 2. • • • Spina ischiadica = level 0 Diatas spina ischiadica = tanda Dibawah spina ischiadica= tanda + Pemeriksaan laboratorium : 1. Haemoglobin dan hematokrit. Pengamatan kesehatan janin selama persalinan . Untuk pasien yang tidak pernah melakukan perawatan antenatal harus dilakukan pemeriksaan: o o o Syphilis ( VDRL/RPR ) Hepatitis B HIV (atas persetujuan parturien ) PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA I 1. Keadaan vagina dan perineum 5. 5. Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan pendampingnya. 2. Kardiotokografi : “fetal admission test” untuk memantau keadaan janin dan memperkirakan keadaan janin . 3. 3. Urinalisis ( glukosa dan protein ). Arsitektur panggul dan keadaan jalan lahir 5. Gambar : Derajat desensus bagian terendah janin.

Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul. berikan antibiotika profilaksis. 3. Menentukan fase persalinan. namun penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan telapak tangan penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus) parturien. Detik jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm). o 4. Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinan fase aktif dan kala II. Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37. Ibu merasa ingin meneran. o 6.   2. Makanan oral 1. 3. Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinan dilakukan tiap 4 jam. Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:   2. Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya aspirasi saat parturien muntah. pada kala I DJJ diperiksa setiap 30 menit dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus ( his ). Tanda vital ibu o o Suhu tubuh.50 C (“borderline”) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam. 2. Pada kasus persalinan resiko tinggi. 5. Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam. Pengosongan lambung saat persalinan aktif berlangsung sangat lambat. pasien masih diperkenankan untuk mengkonsumsi makanan cair. nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam. pada kala I DJJ diperiksa dengan frekuensi yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II setiap 5 menit. Pemeriksaan VT berikut 1. . Pada kala I keperluan dalam menilai status servik.o Pada kasus persalinan resiko rendah. Pada saat persalinan aktif. Pengamatan kontraksi uterus o Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi. stasion dan posisi bagian terendah janin sangat bervariasi.

9. Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi.  o Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan observasi yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai tindakan rutin. 10.3. 11. suhu. nadi. Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang merupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat. Posisi ibu selama persalinan o Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang paling nyaman bagi dirinya. pernafasan ). Pengamatan frekuensi – durasi – intensitas his. Lengkapi partogram o o o o Keadaan umum parturien ( tekanan darah. Fungsi kandung kemih . Analgesia o Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan pasien. Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit kepala janin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin.  7. Cairan intravena o Keuntungan pemberian cairan intravena selama inpartu:  Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis pada kasus atonia uteri. natrium dan air dengan jumlah 60–120 ml per jam dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu. o 8. Pemberian cairan glukosa. Amniotomi o Bila selaput ketuban masih utuh. meskipun pada persalinan yang diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang bekerja di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi dengan alasan:   Persalinan akan berlangsung lebih cepat. Pemberian obat-obatan. Pemberian cairan intravena.

Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis. Persiapan set “pertolongan persalinan” lengkap. 2. Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidur persalinan. Membersihkan perineum. 3. Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan. 3. Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan:    Persalinan pervaginam operatif Pemberian analgesia regional PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA II Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II : 1. Penentuan kala II : Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucher yang acapkali dilakukan atas indikasi : 1. Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat ingin meneran. Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien. Melahirkan “well born baby”. 2. Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri ( sepatu boot. Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien dengan penolong persalinan. kacamata pelindung dan penutup hidung & mulut). 1.o Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena dapat:    Menghambat penurunan kepala janin Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih Carley dkk (2002) menemukan bahwa 51 dari 11. 2. Pecahnya ketuban secara tiba-tiba. Persiapan : 1. 5. 4. rambut pubis dan paha dengan larutan disinfektan. Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba kandung kemih diatas simfisis pubis.322 persalinan pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae ( 1 : 200 persalinan ). apron. Pertolongan persalinan : 1. . 2.

Anus menjadi teregang dan menonjol. pada setiap his vulva semakin terbuka akibat dorongan kepala dan terjadi “crowning”. Bila tidak dilakukan episiotomi. Setelah dilatasi servik lengkap. Dinding anterior rektum biasanya menjadi lebih mudah dilihat. terutama pada nulipara akan terjadi penipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi perineum secara spontan. Putar paksi luar Episiotomi terutama dari jenis episiotomi mediana mudah menyebabkan terjadinya ruptura perinei totalis (mengenai rektum) . Kepala membuka pintu (crowning) 2. Persalinan kepala: 1. 3. Manuver Ritgen : . Perineum semakin teregang dan semakin tipis 3. digunakan penahan regio poplitea yang tidak terlampau renggang dengan kedudukan yang sama tinggi. Gambar 6 – 2 : Rangkaian persalinan kepala 1. 2. Kepala anak lahir dengan gerakan ekstensi 4. Putaran restitusi 6. Kepala anak jatuh didepan anus 5.2. Untuk pemaparan yang baik. 4. sebaliknya bila tidak dilakukan episiotomi dapat menyebabkan robekan didaerah depan yang mengenai urethrae. Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya dilakukan secara individual atas sepengetahuan dan seijin parturien. 3.

Gambar 4 Persalinan kepala. mulut terlihat didepan perineum Persalinan bahu: . Diameter kepala janin yang melewati perineum adalah diameter yang paling kecil sehingga dapat 4.Gambar 3 Maneuver RITGEN Tujuan maneuver Ritgen : 1. Mencegah terjadinya cedera perineum yang Saat kepala janin meregang vulva dan perineum (“crowning”) dengan diameter 5 cm. Membantu defleksi (ekstensi) kepala 3. Maneuver ini dilakukan untuk mengatur defleksi kepala agar tidak terjadi cedera berlebihan pada perineum. Tangan kiri melakukan tekanan ringan pada daerah oksiput. dengan dialasi oleh kain basah tangan kanan penolong melakukan dorongan pada perineum dekat dengan dagu janin kearah depan atas. Membantu pengendalian persalinan kepala janin 2.

Selanjutnya oksiput berputar (putaran restitusi) yang menunjukkan bahwa diameter bis-acromial (diameter tranversal thorax) berada pada posisi anteroposterior Pintu Atas Panggul (gambar 2d) dan pada saat itu muka dan hidung anak hendaknya dibersihkan (gambar 5) Gambar 5 Segera setelah dilahirkan. mulut dan hidung anak dibersihkan Seringkali. (gambar 6) Gambar 6 Persalinan bahu depan . perlu dlakukan ekstraksi dengan jalan melakukan cekapan pada kepala anak dan dilakukan traksi curam kebawah untuk melahirkan bahu depan dibawah arcus pubis. sesaat setelah putar paksi luar.Setelah lahir. kepala janin terkulai keposterior sehingga muka janin mendekat pada anus ibu. bahu terlihat di vulva dan lahir secara spontan. Bila tidak.

bila agak sedikit lama maka persalinan sisa tubuh janin tersebut dapat dilakukan dengan traksi kepala sesuai dengan aksis tubuh janin dan disertai dengan tekanan ringan pada fundus uteri. Jangan melakukan kaitan pada ketiak janin untuk menghindari terjadinya cedera saraf ekstrimitas atas 5. sejumlah ahli obstetri menyarankan agar terlebih dulu melahirkan bahu depan sebelum melakukan pembersihan hidung dan mulut janin atau memeriksa adanya lilitan talipusat ( gambar 8) Gambar 8 Memeriksa adanya lilitan talipusat Persalinan sisa tubuh janin biasanya akan mengikuti persalinan bahu tanpa kesulitan. Membersihkan nasopharynx: Perlu dilakukan tindakan pembersihan muka . hidung dan mulut anak setelah dada lahir dan anak mulai mengadakan inspirasi. seperti yang terlihat pada gambar 5 untuk memperkecil .Gambar 7 Persalinan bahu belakang Untuk mencegah terjadinya distosia bahu.

bahan tertentu didalam cairan amnion serta darah. Pemotongan dilakukan diantara klem dan penjepit talipusat. Menjepit talipusat: Klem penjepit talipusat dipasang 4–5 cm didepan abdomen anak dan penjepit talipusat (plastik) dipasang dengan jarak 2–3 cm dari klem penjepit. Segera setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensi uterus dan ditentukan apakah ini aalah persalinan pada kehamilan tunggal atau kembar. Uterus menjadi semakin bundar dan menjadi keras. Pemasangan penjepit talipusat sebaiknya dilakukan segera setelah pembersihan jalan nafas yang biasanya berlangsung sekitar 30 detik dan sebaiknya neonatus tidak ditempatkan lebih tinggi dari introitus vaginae atau abdomen (saat sectio caesar ) PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA III Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir. maka akan terdapat pengaliran darah sebanyak 80 ml dari plasenta ke tubuh neonatus dan hal tersebut dapat mencegah defisiensi zat besi pada masa neonatus. . maka lilitan tersebut dapat dikendorkanmelewati bagian atas kepala dan bila lilitan terlampau erat atau berganda maka dapat dilakukan pemotongan talipusat terlebih dulu setelah dilakukan pemasangan dua buah klem penjepit talipusat. Lilitan talipusat Setelah bahu depan lahir. Penatalaksanaan kala III FISIOLOGIK : Tanda-tanda lepasnya plasenta: 1. Bila terdapat lilitan talipusat. 7. Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat perdarahan maka dapat dilakukan pengamatan atas lancarnya proses persalinan kala III. dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat dileher anak dengan menggunakan jari telunjuk seperti terlihat pada gambar 8 Lilitan talipusat terjadi pada 25% persalinan dan bukan merupakan keadaan yang berbahaya.kemungkinan terjadinya aspirasi cairan amnion. 6. Saat pemasangan penjepit talipusat: Bila setelah persalinan. neonatus diletakkan pada ketinggian dibawah introitus vaginae selama 3 menit dan sirkulasi uteroplasenta tidak segera dihentikan dengan memasang penjepit talipusat.

Bila dengan cara diatas plasenta belum dapat dilahirkan. maka pada saat terdapat kontraksi uterus dilakukan tekanan ringan pada fundus uteri dan talipusat sedikit ditarik keluar untuk mengeluarkan plasenta (gambar 9) Gambar 9. 2. Perhatikan bahwa tangan tidak melakukan tekanan pada fundus uteri. Setelah plasenta sampai di perineum. Tanda-tanda diatas kadang-kadang dapat terjadi dalam waktu sekitar 1 menit setelah anak lahir dan umumnya berlangsung dalam waktu 5 menit. . Pengeluaran darah secara mendadak. Parturien diminta untuk meneran dan kekuatan tekanan intrabdominal tersebut biasanya sudah cukup untuk melahirkan plasenta. 3. 4. Ekspresi plasenta. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan mempertahankan posisi talipusat. Bila plasenta sudah lepas. Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran. Talipusat di depan menjadi semakin panjang yang menunjukkan bahwa plasenta sudah turun. Fundus uteri naik oleh karena plasenta yang lepas berjalan kebawah kedalam segmen bawah uterus. harus ditentukan apakah terdapat kontraksi uterus yang baik.2. angkat keluar plasenta dengan menarik talipusat keatas. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan mempertahankan posisi tangan ) Tehnik melahirkan plasenta : 1. 3.

segera berikan oksitosin 10 U i. 2. Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”): . Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari : 1.m (atau methergin 0. Bila ini adalah persalinan janin tunggal.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi) 3. Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir 2. Gambar 10 Melahirkan plasenta Kiri: Plasenta dilahirkan dengan mengkat talipusat Kanan : selaput ketuban jangan sampai tersisa dengan menarik selaput ketuban menggunakan cunam Penatalaksanaan kala III AKTIF : Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran plasenta secara aktif ) dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan. Plasenta dilahirkan dengan gerakan “memelintir” plasenta sampai selaput ketuban agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karena sisa selaput ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan.4. Setelah anak lahir. Tarikan pada talipusat secara terkendali Masase uterus segera setelah plasenta lahir Tehnik : 1. ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya janin kembar.

Setelah merasa bahwa plasenta sudah lepas. Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi uterus yang kuat. Setelah plasenta lahir. Melakukan dorongan uterus kearah dorsokranial sambil melakukan traksi talipusat terkendali o o Tangan kiri memegang klem talipusat . Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1 – 2 menit. keluarkan plasenta dengan kedua tangan dan lahirkan dengan gerak memelintir. 3. Jika tidak terjadi kontraksi uterus yang kuat (atonia uteri) dan atau terjadi perdarahan hebat segera setelah plasenta lahir. o 1. Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit. ikuti protokol penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan. lakukan tarikan terkendali pada talipusat sambil melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah dorsokranial. Ulangi gerakan-gerakan diatas sampai plasenta terlepas. Setelah kontraksi uterus terjadi. 5–6 cm didepan vulva. 8. lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah dorsokranial (gambar 11 ) Gambar 11. 7. 6. . 2. lakukan masase fundus uteri agar terjadi kontraksi dan sisa darah dalam rongga uterus dapat dikeluarkan. bila penuh lakukan kateterisasi. 5. Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta. berikan injeksi oksitosin kedua dan ulangi gerakan-gerakan diatas. Jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit: o o Periksa kandung kemih. Bila sudah terdapat kontraksi. 4. lakukan kompresi bimanual.o Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. Penarikan talipusat hanya boleh dilakukan saat uterus kontraksi.

Berikan petunjuk kepada ibu atau anggauta keluarga mengenai: . HENTIKAN !! Plasenta mungkin belum lepas dari insersinya dan kemungkinan dapat menyebabkan terjadinya inversio uteri. 2. PERHATIAN : Jika uterus bergerak kebawah waktu saudara menarik talipusat. 4. Periksa tekanan darah – nadi – kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua. 3. Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua. 5.o Berikan injeksi oksitosin ketiga. 8. PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA IV 2 jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan neonatus. Bila ingin. Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering. Pastikan bahwa ibu sudah dapat buang air kecil dalam waktu 3 jam pasca persalinan. Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan neonatus untuk memastikan bahwa keduanya berada dalam kondisi stabil dan dapat mengambil tindakan yang tepat dan cepat untuk mengadakan stabilisasi. Jika ibu merasa nyeri atau jika uterus tidak mengalami kontraksi (lembek) . Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV: 1. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa dimana ibu baru melahirkan bayi dari dalam perutnya dan neonatus sedang menyesuaikan kehidupan dirinya dengan dunia luar. 7. Biarkan ibu berada didekat neonatus. HENTIKAN USAHA MENARIK TALIPUSAT Siapkan rujukan bila tidak ada tanda-tanda lepasnya plasenta. 6. Biarkan ibu beristirahat. hal ini juga dapat membantu kontraksi uterus . 9. Berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI. ibu diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air kecil. Anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan.

DC AAP and ACOG. 2001 7. Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam dan sebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin bahwa: 1. Obstet Gynecol 95. 2. 4. Eason E et al : Preventing perineal trauma during childbirth. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists : Guideline for Perinatal Care. Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2000 6. 5. 3. 2002 3. Am J Obstet Gynecol 187:430. Am J Obstet Gynecol 185:873. Saifuddin AB (ed): Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Keadaan umum ibu baik. 5th ed Washington.464. Jackson KW et al: A randomized controlled trial comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of postpartum haemorrhage. . Mc GrawHill Companies 2005 5. A Systematic Review. Cunningham FG (editorial) : Normal Labor and Delivery in “William Obstetrics” 22nd ed p 409. Carley ME et al : Factors that associated with clinically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery. Jones DL : Course and Management of Childbirth in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology 7th ed Mosby. Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan neonatus. Rujukan : 1. Pasien tidak mengeluh nyeri. London1997.o o Cara mengamati kontraksi uterus. Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan. Jakarta 2002 2. Cedera perineum sudah diperbaiki. Kandung kemih kosong.441. 2002 4.