Penatalaksanaan Persalinan Normal

Penatalaksanaan proses persalinan (kala I) dan proses kelahiran ( kala II ) yang ideal adalah
1. Peristiwa persalinan harus dipandang sebagai proses fisiologik yang normal dimana sebagian besar wanita akan mengalaminya tanpa komplikasi. 2. Komplikasi intrapartum kadang-kadang terjadi secara cepat dan tidak diharapkan sehingga diperlukan antisipasi yang memadai. Dengan demikian maka tugas para klinisi adalah secara bersama-sama membuat ibu bersalin (parturien) dan pendampingnya merasa aman dan nyaman.

PROSEDUR PASIEN MASUK – “ADMISSION PROCEDURES”
Memasukkan pasien ke unit persalinan secara dini adalah sikap yang harus diambil bila pada perawatan antepartum masuk kedalam kategori kehamilan resiko tinggi. Identifikasi persalinan Menentukan diagnosa inpartu terhadap pasien yang datang dengan akan melahirkan seringkali tidak mudah. Persalinan Sebenarnya - TRUE LABOR
• • • • • •

His terjadi dengan interval teratur Interval semakin singkat Intensitas his semakin kuat Rasa sakit pada punggung dan abdomen Disertai dengan dilatasi servik Rasa sakit tidak hilang dengan pemberian sedasi

Persalinan Palsu - FALSE LABOR

konsistensi. Posisi janin berdasarkan posisi denominator . Penurunan (“station”). Tanda-tanda vital : tekanan darah. Kepala/bokong/bahu 2. Denyut jantung janin 4.• • • • • • His terjadi dengan interval tidak teratur Interval his semakin lama Intensitas his semakin lemah Rasa sakit terutama di perut bagian bawah Tidak disertai dengan dilatasi servik Rasa sakit hilang dengan pemberian sedasi Didalam hal terdapat kecurigaan adanya persalinan palsu. nadi. pendataran dan pembukaan (cm) 2. posterior). Bagian terendah janin (“presenting part”): 1. 2. 3. Palpasi abdomen (palpasi Leopold) 2. perlu dilakukan pengamatan terhafap parturien dengan waktu yang lebih lama di unit persalinan. Identifikasi parturien: 1. Pemeriksaan fisik meliputi : 1. Keadaan umum ibu dan anak ditentukan dengan akurat dan cepat melalui serangkaian anamnesa dan pemeriksaan fisik. Keluhan yang berkaitan dengan selaput ketuban. kesadaran. Pemeriksaan obstetri : 1. Keadaan selaput ketuban (keadaan cairan amnnion bila selaput ketuban sudah pecah).1 3. Frekuensi-durasi dan intensitas his 3. gambar 6. tengah. Vaginal toucher : ( bila tak ada kontraindikasi ) 1. perdarahan pervaginam dan gangguan keadaan umum ibu lain adalah data yang penting diketahui. ikterus. pernafasan dan suhu tubuh. 3. 2. Servik: posisi (kedepan. Keadaan umum pasien : kesan umum. komunikasi interpersonal. 4.

Gambar : Derajat desensus bagian terendah janin. Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturien 2. 3. • • • Spina ischiadica = level 0 Diatas spina ischiadica = tanda Dibawah spina ischiadica= tanda + Pemeriksaan laboratorium : 1. Urinalisis ( glukosa dan protein ).4. 3. Haemoglobin dan hematokrit. Pengamatan kesehatan janin selama persalinan . Kardiotokografi : “fetal admission test” untuk memantau keadaan janin dan memperkirakan keadaan janin . Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan pendampingnya. Keadaan vagina dan perineum 5. Arsitektur panggul dan keadaan jalan lahir 5. 2. Untuk pasien yang tidak pernah melakukan perawatan antenatal harus dilakukan pemeriksaan: o o o Syphilis ( VDRL/RPR ) Hepatitis B HIV (atas persetujuan parturien ) PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA I 1. 5.

o 6. Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37. 5. . Pengamatan kontraksi uterus o Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi. namun penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan telapak tangan penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus) parturien.50 C (“borderline”) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam. Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam. Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinan dilakukan tiap 4 jam. Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya aspirasi saat parturien muntah. Pemeriksaan VT berikut 1. nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam.o Pada kasus persalinan resiko rendah. Detik jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm). Pada kala I keperluan dalam menilai status servik. 3. Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:   2. Pengosongan lambung saat persalinan aktif berlangsung sangat lambat. o 4. stasion dan posisi bagian terendah janin sangat bervariasi. 2. 3. Ibu merasa ingin meneran. Tanda vital ibu o o Suhu tubuh. Menentukan fase persalinan. pasien masih diperkenankan untuk mengkonsumsi makanan cair. berikan antibiotika profilaksis. pada kala I DJJ diperiksa setiap 30 menit dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus ( his ). Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul. Pada kasus persalinan resiko tinggi.   2. Makanan oral 1. Pada saat persalinan aktif. Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinan fase aktif dan kala II. pada kala I DJJ diperiksa dengan frekuensi yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II setiap 5 menit.

Lengkapi partogram o o o o Keadaan umum parturien ( tekanan darah. Amniotomi o Bila selaput ketuban masih utuh. pernafasan ). natrium dan air dengan jumlah 60–120 ml per jam dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu. Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi. meskipun pada persalinan yang diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang bekerja di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi dengan alasan:   Persalinan akan berlangsung lebih cepat.  o Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan observasi yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai tindakan rutin. Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang merupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat. Fungsi kandung kemih . 10. 11. Pengamatan frekuensi – durasi – intensitas his. Pemberian cairan glukosa.  7. Pemberian obat-obatan. Pemberian cairan intravena. Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit kepala janin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin. 9. Analgesia o Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan pasien. suhu. nadi.3. Cairan intravena o Keuntungan pemberian cairan intravena selama inpartu:  Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis pada kasus atonia uteri. Posisi ibu selama persalinan o Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang paling nyaman bagi dirinya. o 8.

Persiapan : 1. Persiapan set “pertolongan persalinan” lengkap. Melahirkan “well born baby”. 4. 3. 5. rambut pubis dan paha dengan larutan disinfektan. Membersihkan perineum. 2. kacamata pelindung dan penutup hidung & mulut). Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat ingin meneran. Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba kandung kemih diatas simfisis pubis. 2. Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan. apron.o Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena dapat:    Menghambat penurunan kepala janin Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih Carley dkk (2002) menemukan bahwa 51 dari 11. Pertolongan persalinan : 1. Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidur persalinan. Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan:    Persalinan pervaginam operatif Pemberian analgesia regional PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA II Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II : 1. 1. 2. Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien. 2. 3. Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien dengan penolong persalinan. . Pecahnya ketuban secara tiba-tiba. Penentuan kala II : Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucher yang acapkali dilakukan atas indikasi : 1. Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri ( sepatu boot.322 persalinan pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae ( 1 : 200 persalinan ). Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis.

Dinding anterior rektum biasanya menjadi lebih mudah dilihat. 2. terutama pada nulipara akan terjadi penipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi perineum secara spontan. Kepala membuka pintu (crowning) 2. Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya dilakukan secara individual atas sepengetahuan dan seijin parturien. Kepala anak lahir dengan gerakan ekstensi 4.2. pada setiap his vulva semakin terbuka akibat dorongan kepala dan terjadi “crowning”. Perineum semakin teregang dan semakin tipis 3. digunakan penahan regio poplitea yang tidak terlampau renggang dengan kedudukan yang sama tinggi. Gambar 6 – 2 : Rangkaian persalinan kepala 1. 3. Bila tidak dilakukan episiotomi. Untuk pemaparan yang baik. Putar paksi luar Episiotomi terutama dari jenis episiotomi mediana mudah menyebabkan terjadinya ruptura perinei totalis (mengenai rektum) . Putaran restitusi 6. 4. Kepala anak jatuh didepan anus 5. 3. Manuver Ritgen : . sebaliknya bila tidak dilakukan episiotomi dapat menyebabkan robekan didaerah depan yang mengenai urethrae. Anus menjadi teregang dan menonjol. Setelah dilatasi servik lengkap. Persalinan kepala: 1.

Diameter kepala janin yang melewati perineum adalah diameter yang paling kecil sehingga dapat 4. dengan dialasi oleh kain basah tangan kanan penolong melakukan dorongan pada perineum dekat dengan dagu janin kearah depan atas. Maneuver ini dilakukan untuk mengatur defleksi kepala agar tidak terjadi cedera berlebihan pada perineum. Gambar 4 Persalinan kepala.Gambar 3 Maneuver RITGEN Tujuan maneuver Ritgen : 1. Membantu pengendalian persalinan kepala janin 2. Membantu defleksi (ekstensi) kepala 3. mulut terlihat didepan perineum Persalinan bahu: . Mencegah terjadinya cedera perineum yang Saat kepala janin meregang vulva dan perineum (“crowning”) dengan diameter 5 cm. Tangan kiri melakukan tekanan ringan pada daerah oksiput.

(gambar 6) Gambar 6 Persalinan bahu depan . perlu dlakukan ekstraksi dengan jalan melakukan cekapan pada kepala anak dan dilakukan traksi curam kebawah untuk melahirkan bahu depan dibawah arcus pubis. mulut dan hidung anak dibersihkan Seringkali. kepala janin terkulai keposterior sehingga muka janin mendekat pada anus ibu.Setelah lahir. Selanjutnya oksiput berputar (putaran restitusi) yang menunjukkan bahwa diameter bis-acromial (diameter tranversal thorax) berada pada posisi anteroposterior Pintu Atas Panggul (gambar 2d) dan pada saat itu muka dan hidung anak hendaknya dibersihkan (gambar 5) Gambar 5 Segera setelah dilahirkan. bahu terlihat di vulva dan lahir secara spontan. Bila tidak. sesaat setelah putar paksi luar.

Membersihkan nasopharynx: Perlu dilakukan tindakan pembersihan muka .Gambar 7 Persalinan bahu belakang Untuk mencegah terjadinya distosia bahu. sejumlah ahli obstetri menyarankan agar terlebih dulu melahirkan bahu depan sebelum melakukan pembersihan hidung dan mulut janin atau memeriksa adanya lilitan talipusat ( gambar 8) Gambar 8 Memeriksa adanya lilitan talipusat Persalinan sisa tubuh janin biasanya akan mengikuti persalinan bahu tanpa kesulitan. hidung dan mulut anak setelah dada lahir dan anak mulai mengadakan inspirasi. bila agak sedikit lama maka persalinan sisa tubuh janin tersebut dapat dilakukan dengan traksi kepala sesuai dengan aksis tubuh janin dan disertai dengan tekanan ringan pada fundus uteri. Jangan melakukan kaitan pada ketiak janin untuk menghindari terjadinya cedera saraf ekstrimitas atas 5. seperti yang terlihat pada gambar 5 untuk memperkecil .

Bila terdapat lilitan talipusat. Menjepit talipusat: Klem penjepit talipusat dipasang 4–5 cm didepan abdomen anak dan penjepit talipusat (plastik) dipasang dengan jarak 2–3 cm dari klem penjepit. Uterus menjadi semakin bundar dan menjadi keras. Lilitan talipusat Setelah bahu depan lahir. neonatus diletakkan pada ketinggian dibawah introitus vaginae selama 3 menit dan sirkulasi uteroplasenta tidak segera dihentikan dengan memasang penjepit talipusat. 7. Pemotongan dilakukan diantara klem dan penjepit talipusat. dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat dileher anak dengan menggunakan jari telunjuk seperti terlihat pada gambar 8 Lilitan talipusat terjadi pada 25% persalinan dan bukan merupakan keadaan yang berbahaya. Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat perdarahan maka dapat dilakukan pengamatan atas lancarnya proses persalinan kala III. maka lilitan tersebut dapat dikendorkanmelewati bagian atas kepala dan bila lilitan terlampau erat atau berganda maka dapat dilakukan pemotongan talipusat terlebih dulu setelah dilakukan pemasangan dua buah klem penjepit talipusat.kemungkinan terjadinya aspirasi cairan amnion. . maka akan terdapat pengaliran darah sebanyak 80 ml dari plasenta ke tubuh neonatus dan hal tersebut dapat mencegah defisiensi zat besi pada masa neonatus. Saat pemasangan penjepit talipusat: Bila setelah persalinan. Segera setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensi uterus dan ditentukan apakah ini aalah persalinan pada kehamilan tunggal atau kembar. Penatalaksanaan kala III FISIOLOGIK : Tanda-tanda lepasnya plasenta: 1. bahan tertentu didalam cairan amnion serta darah. 6. Pemasangan penjepit talipusat sebaiknya dilakukan segera setelah pembersihan jalan nafas yang biasanya berlangsung sekitar 30 detik dan sebaiknya neonatus tidak ditempatkan lebih tinggi dari introitus vaginae atau abdomen (saat sectio caesar ) PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA III Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir.

Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan mempertahankan posisi talipusat. Perhatikan bahwa tangan tidak melakukan tekanan pada fundus uteri. Bila dengan cara diatas plasenta belum dapat dilahirkan. 3.2. 3. Setelah plasenta sampai di perineum. Talipusat di depan menjadi semakin panjang yang menunjukkan bahwa plasenta sudah turun. maka pada saat terdapat kontraksi uterus dilakukan tekanan ringan pada fundus uteri dan talipusat sedikit ditarik keluar untuk mengeluarkan plasenta (gambar 9) Gambar 9. 2. Ekspresi plasenta. Parturien diminta untuk meneran dan kekuatan tekanan intrabdominal tersebut biasanya sudah cukup untuk melahirkan plasenta. harus ditentukan apakah terdapat kontraksi uterus yang baik. Tanda-tanda diatas kadang-kadang dapat terjadi dalam waktu sekitar 1 menit setelah anak lahir dan umumnya berlangsung dalam waktu 5 menit. 4. Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran. Bila plasenta sudah lepas. angkat keluar plasenta dengan menarik talipusat keatas. Fundus uteri naik oleh karena plasenta yang lepas berjalan kebawah kedalam segmen bawah uterus. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan mempertahankan posisi tangan ) Tehnik melahirkan plasenta : 1. Pengeluaran darah secara mendadak. .

Plasenta dilahirkan dengan gerakan “memelintir” plasenta sampai selaput ketuban agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karena sisa selaput ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Bila ini adalah persalinan janin tunggal.m (atau methergin 0. Tarikan pada talipusat secara terkendali Masase uterus segera setelah plasenta lahir Tehnik : 1.4.2 mg i. 2. ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya janin kembar. Setelah anak lahir. segera berikan oksitosin 10 U i. Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari : 1. Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir 2. Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”): .m bila tidak ada kontra indikasi) 3. Gambar 10 Melahirkan plasenta Kiri: Plasenta dilahirkan dengan mengkat talipusat Kanan : selaput ketuban jangan sampai tersisa dengan menarik selaput ketuban menggunakan cunam Penatalaksanaan kala III AKTIF : Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran plasenta secara aktif ) dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan.

Melakukan dorongan uterus kearah dorsokranial sambil melakukan traksi talipusat terkendali o o Tangan kiri memegang klem talipusat .o Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. keluarkan plasenta dengan kedua tangan dan lahirkan dengan gerak memelintir. Setelah merasa bahwa plasenta sudah lepas. Penarikan talipusat hanya boleh dilakukan saat uterus kontraksi. bila penuh lakukan kateterisasi. Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta. 8. . 5. Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi uterus yang kuat. o 1. Bila sudah terdapat kontraksi. 3. 5–6 cm didepan vulva. Setelah plasenta lahir. 4. lakukan masase fundus uteri agar terjadi kontraksi dan sisa darah dalam rongga uterus dapat dikeluarkan. lakukan tarikan terkendali pada talipusat sambil melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah dorsokranial. lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah dorsokranial (gambar 11 ) Gambar 11. 7. Jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit: o o Periksa kandung kemih. Setelah kontraksi uterus terjadi. Jika tidak terjadi kontraksi uterus yang kuat (atonia uteri) dan atau terjadi perdarahan hebat segera setelah plasenta lahir. Ulangi gerakan-gerakan diatas sampai plasenta terlepas. ikuti protokol penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan. berikan injeksi oksitosin kedua dan ulangi gerakan-gerakan diatas. Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1 – 2 menit. 2. Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit. lakukan kompresi bimanual. 6.

5. 8. Anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan. hal ini juga dapat membantu kontraksi uterus . 2. Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua. Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan neonatus untuk memastikan bahwa keduanya berada dalam kondisi stabil dan dapat mengambil tindakan yang tepat dan cepat untuk mengadakan stabilisasi. Pastikan bahwa ibu sudah dapat buang air kecil dalam waktu 3 jam pasca persalinan. PERHATIAN : Jika uterus bergerak kebawah waktu saudara menarik talipusat. ibu diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air kecil. HENTIKAN USAHA MENARIK TALIPUSAT Siapkan rujukan bila tidak ada tanda-tanda lepasnya plasenta. Berikan petunjuk kepada ibu atau anggauta keluarga mengenai: . Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa dimana ibu baru melahirkan bayi dari dalam perutnya dan neonatus sedang menyesuaikan kehidupan dirinya dengan dunia luar. Periksa tekanan darah – nadi – kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua. Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV: 1. Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering. 3. Biarkan ibu beristirahat. 9. Berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI.o Berikan injeksi oksitosin ketiga. Bila ingin. 6. Jika ibu merasa nyeri atau jika uterus tidak mengalami kontraksi (lembek) . PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA IV 2 jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan neonatus. 7. Biarkan ibu berada didekat neonatus. HENTIKAN !! Plasenta mungkin belum lepas dari insersinya dan kemungkinan dapat menyebabkan terjadinya inversio uteri. 4.

Jackson KW et al: A randomized controlled trial comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of postpartum haemorrhage. 2. Am J Obstet Gynecol 187:430. 2001 7. Pasien tidak mengeluh nyeri. 3. 5th ed Washington. A Systematic Review. 2002 4. Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan neonatus. 2002 3. Cunningham FG (editorial) : Normal Labor and Delivery in “William Obstetrics” 22nd ed p 409. Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam dan sebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin bahwa: 1. London1997. Kandung kemih kosong. Keadaan umum ibu baik. Rujukan : 1. Carley ME et al : Factors that associated with clinically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery.DC AAP and ACOG. Mc GrawHill Companies 2005 5. Jones DL : Course and Management of Childbirth in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology 7th ed Mosby. Yayasan Bina Pustaka Sarwono. Eason E et al : Preventing perineal trauma during childbirth. Jakarta 2002 2. Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan.441. Am J Obstet Gynecol 185:873. Cedera perineum sudah diperbaiki.464. Saifuddin AB (ed): Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. 5. 2000 6. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists : Guideline for Perinatal Care.o o Cara mengamati kontraksi uterus. . 4. Obstet Gynecol 95.