P. 1
Pertolongan Persalinan Normal

Pertolongan Persalinan Normal

|Views: 38|Likes:
Published by Nurfanida Natasya M
Pertolongan Persalinan Normal
Pertolongan Persalinan Normal

More info:

Categories:Types, Presentations
Published by: Nurfanida Natasya M on Aug 16, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/15/2013

pdf

text

original

Penatalaksanaan Persalinan Normal

Penatalaksanaan proses persalinan (kala I) dan proses kelahiran ( kala II ) yang ideal adalah
1. Peristiwa persalinan harus dipandang sebagai proses fisiologik yang normal dimana sebagian besar wanita akan mengalaminya tanpa komplikasi. 2. Komplikasi intrapartum kadang-kadang terjadi secara cepat dan tidak diharapkan sehingga diperlukan antisipasi yang memadai. Dengan demikian maka tugas para klinisi adalah secara bersama-sama membuat ibu bersalin (parturien) dan pendampingnya merasa aman dan nyaman.

PROSEDUR PASIEN MASUK – “ADMISSION PROCEDURES”
Memasukkan pasien ke unit persalinan secara dini adalah sikap yang harus diambil bila pada perawatan antepartum masuk kedalam kategori kehamilan resiko tinggi. Identifikasi persalinan Menentukan diagnosa inpartu terhadap pasien yang datang dengan akan melahirkan seringkali tidak mudah. Persalinan Sebenarnya - TRUE LABOR
• • • • • •

His terjadi dengan interval teratur Interval semakin singkat Intensitas his semakin kuat Rasa sakit pada punggung dan abdomen Disertai dengan dilatasi servik Rasa sakit tidak hilang dengan pemberian sedasi

Persalinan Palsu - FALSE LABOR

posterior).• • • • • • His terjadi dengan interval tidak teratur Interval his semakin lama Intensitas his semakin lemah Rasa sakit terutama di perut bagian bawah Tidak disertai dengan dilatasi servik Rasa sakit hilang dengan pemberian sedasi Didalam hal terdapat kecurigaan adanya persalinan palsu. Keadaan selaput ketuban (keadaan cairan amnnion bila selaput ketuban sudah pecah). konsistensi. 4. 2. Posisi janin berdasarkan posisi denominator . perdarahan pervaginam dan gangguan keadaan umum ibu lain adalah data yang penting diketahui. Frekuensi-durasi dan intensitas his 3. Keadaan umum ibu dan anak ditentukan dengan akurat dan cepat melalui serangkaian anamnesa dan pemeriksaan fisik. Keadaan umum pasien : kesan umum. Penurunan (“station”). pernafasan dan suhu tubuh. Tanda-tanda vital : tekanan darah. pendataran dan pembukaan (cm) 2. Denyut jantung janin 4. Keluhan yang berkaitan dengan selaput ketuban. kesadaran. 3. 2. komunikasi interpersonal. Bagian terendah janin (“presenting part”): 1. Vaginal toucher : ( bila tak ada kontraindikasi ) 1.1 3. Identifikasi parturien: 1. nadi. ikterus. Palpasi abdomen (palpasi Leopold) 2. 3. Pemeriksaan obstetri : 1. gambar 6. perlu dilakukan pengamatan terhafap parturien dengan waktu yang lebih lama di unit persalinan. tengah. Kepala/bokong/bahu 2. Pemeriksaan fisik meliputi : 1. Servik: posisi (kedepan.

Urinalisis ( glukosa dan protein ). 2. Keadaan vagina dan perineum 5. Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan pendampingnya. Kardiotokografi : “fetal admission test” untuk memantau keadaan janin dan memperkirakan keadaan janin . 3. 5. Arsitektur panggul dan keadaan jalan lahir 5. Untuk pasien yang tidak pernah melakukan perawatan antenatal harus dilakukan pemeriksaan: o o o Syphilis ( VDRL/RPR ) Hepatitis B HIV (atas persetujuan parturien ) PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA I 1. Gambar : Derajat desensus bagian terendah janin. 3.4. • • • Spina ischiadica = level 0 Diatas spina ischiadica = tanda Dibawah spina ischiadica= tanda + Pemeriksaan laboratorium : 1. Pengamatan kesehatan janin selama persalinan . Haemoglobin dan hematokrit. Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturien 2.

pada kala I DJJ diperiksa setiap 30 menit dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus ( his ). Pada kala I keperluan dalam menilai status servik. Tanda vital ibu o o Suhu tubuh. stasion dan posisi bagian terendah janin sangat bervariasi. Pengosongan lambung saat persalinan aktif berlangsung sangat lambat. Ibu merasa ingin meneran.50 C (“borderline”) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam. pada kala I DJJ diperiksa dengan frekuensi yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II setiap 5 menit. Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul. Detik jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm). 2. Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya aspirasi saat parturien muntah. Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinan dilakukan tiap 4 jam. 3.   2. Menentukan fase persalinan. Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:   2. Pengamatan kontraksi uterus o Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi. nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam. . namun penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan telapak tangan penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus) parturien. Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam. 3. berikan antibiotika profilaksis. Pada kasus persalinan resiko tinggi. pasien masih diperkenankan untuk mengkonsumsi makanan cair. o 4. 5. o 6. Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinan fase aktif dan kala II. Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37. Makanan oral 1. Pada saat persalinan aktif. Pemeriksaan VT berikut 1.o Pada kasus persalinan resiko rendah.

meskipun pada persalinan yang diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang bekerja di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi dengan alasan:   Persalinan akan berlangsung lebih cepat. Pemberian cairan intravena. Analgesia o Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan pasien. pernafasan ). suhu.3. Pemberian cairan glukosa. Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit kepala janin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin. Fungsi kandung kemih . Pemberian obat-obatan. 9. Amniotomi o Bila selaput ketuban masih utuh. Posisi ibu selama persalinan o Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang paling nyaman bagi dirinya. 11. Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi.  o Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan observasi yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai tindakan rutin. nadi. 10. Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang merupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat. Pengamatan frekuensi – durasi – intensitas his. Lengkapi partogram o o o o Keadaan umum parturien ( tekanan darah. o 8. natrium dan air dengan jumlah 60–120 ml per jam dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu. Cairan intravena o Keuntungan pemberian cairan intravena selama inpartu:  Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis pada kasus atonia uteri.  7.

1. Penentuan kala II : Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucher yang acapkali dilakukan atas indikasi : 1. 3. Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat ingin meneran. Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidur persalinan. Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien. apron. 2. Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan:    Persalinan pervaginam operatif Pemberian analgesia regional PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA II Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II : 1. 2.o Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena dapat:    Menghambat penurunan kepala janin Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih Carley dkk (2002) menemukan bahwa 51 dari 11. Persiapan set “pertolongan persalinan” lengkap. Melahirkan “well born baby”. 4. 2. 5. Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba kandung kemih diatas simfisis pubis. Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis. 3. Pertolongan persalinan : 1. Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri ( sepatu boot. Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan. 2. Pecahnya ketuban secara tiba-tiba.322 persalinan pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae ( 1 : 200 persalinan ). kacamata pelindung dan penutup hidung & mulut). rambut pubis dan paha dengan larutan disinfektan. Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien dengan penolong persalinan. . Membersihkan perineum. Persiapan : 1.

Putar paksi luar Episiotomi terutama dari jenis episiotomi mediana mudah menyebabkan terjadinya ruptura perinei totalis (mengenai rektum) . Putaran restitusi 6. Kepala membuka pintu (crowning) 2. Kepala anak jatuh didepan anus 5. Setelah dilatasi servik lengkap. Gambar 6 – 2 : Rangkaian persalinan kepala 1. pada setiap his vulva semakin terbuka akibat dorongan kepala dan terjadi “crowning”. 3. Untuk pemaparan yang baik. Bila tidak dilakukan episiotomi. digunakan penahan regio poplitea yang tidak terlampau renggang dengan kedudukan yang sama tinggi. Persalinan kepala: 1. Perineum semakin teregang dan semakin tipis 3. Anus menjadi teregang dan menonjol. Dinding anterior rektum biasanya menjadi lebih mudah dilihat. Kepala anak lahir dengan gerakan ekstensi 4. Manuver Ritgen : . 4. terutama pada nulipara akan terjadi penipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi perineum secara spontan. 2. Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya dilakukan secara individual atas sepengetahuan dan seijin parturien.2. 3. sebaliknya bila tidak dilakukan episiotomi dapat menyebabkan robekan didaerah depan yang mengenai urethrae.

Membantu pengendalian persalinan kepala janin 2. Mencegah terjadinya cedera perineum yang Saat kepala janin meregang vulva dan perineum (“crowning”) dengan diameter 5 cm. Membantu defleksi (ekstensi) kepala 3.Gambar 3 Maneuver RITGEN Tujuan maneuver Ritgen : 1. Maneuver ini dilakukan untuk mengatur defleksi kepala agar tidak terjadi cedera berlebihan pada perineum. Gambar 4 Persalinan kepala. Diameter kepala janin yang melewati perineum adalah diameter yang paling kecil sehingga dapat 4. dengan dialasi oleh kain basah tangan kanan penolong melakukan dorongan pada perineum dekat dengan dagu janin kearah depan atas. mulut terlihat didepan perineum Persalinan bahu: . Tangan kiri melakukan tekanan ringan pada daerah oksiput.

Selanjutnya oksiput berputar (putaran restitusi) yang menunjukkan bahwa diameter bis-acromial (diameter tranversal thorax) berada pada posisi anteroposterior Pintu Atas Panggul (gambar 2d) dan pada saat itu muka dan hidung anak hendaknya dibersihkan (gambar 5) Gambar 5 Segera setelah dilahirkan. sesaat setelah putar paksi luar. (gambar 6) Gambar 6 Persalinan bahu depan . mulut dan hidung anak dibersihkan Seringkali. Bila tidak. bahu terlihat di vulva dan lahir secara spontan.Setelah lahir. kepala janin terkulai keposterior sehingga muka janin mendekat pada anus ibu. perlu dlakukan ekstraksi dengan jalan melakukan cekapan pada kepala anak dan dilakukan traksi curam kebawah untuk melahirkan bahu depan dibawah arcus pubis.

Jangan melakukan kaitan pada ketiak janin untuk menghindari terjadinya cedera saraf ekstrimitas atas 5. Membersihkan nasopharynx: Perlu dilakukan tindakan pembersihan muka . bila agak sedikit lama maka persalinan sisa tubuh janin tersebut dapat dilakukan dengan traksi kepala sesuai dengan aksis tubuh janin dan disertai dengan tekanan ringan pada fundus uteri. hidung dan mulut anak setelah dada lahir dan anak mulai mengadakan inspirasi. seperti yang terlihat pada gambar 5 untuk memperkecil .Gambar 7 Persalinan bahu belakang Untuk mencegah terjadinya distosia bahu. sejumlah ahli obstetri menyarankan agar terlebih dulu melahirkan bahu depan sebelum melakukan pembersihan hidung dan mulut janin atau memeriksa adanya lilitan talipusat ( gambar 8) Gambar 8 Memeriksa adanya lilitan talipusat Persalinan sisa tubuh janin biasanya akan mengikuti persalinan bahu tanpa kesulitan.

Pemasangan penjepit talipusat sebaiknya dilakukan segera setelah pembersihan jalan nafas yang biasanya berlangsung sekitar 30 detik dan sebaiknya neonatus tidak ditempatkan lebih tinggi dari introitus vaginae atau abdomen (saat sectio caesar ) PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA III Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir. Uterus menjadi semakin bundar dan menjadi keras. 6. maka lilitan tersebut dapat dikendorkanmelewati bagian atas kepala dan bila lilitan terlampau erat atau berganda maka dapat dilakukan pemotongan talipusat terlebih dulu setelah dilakukan pemasangan dua buah klem penjepit talipusat. bahan tertentu didalam cairan amnion serta darah. Pemotongan dilakukan diantara klem dan penjepit talipusat. neonatus diletakkan pada ketinggian dibawah introitus vaginae selama 3 menit dan sirkulasi uteroplasenta tidak segera dihentikan dengan memasang penjepit talipusat. maka akan terdapat pengaliran darah sebanyak 80 ml dari plasenta ke tubuh neonatus dan hal tersebut dapat mencegah defisiensi zat besi pada masa neonatus. Lilitan talipusat Setelah bahu depan lahir. .kemungkinan terjadinya aspirasi cairan amnion. Bila terdapat lilitan talipusat. 7. Saat pemasangan penjepit talipusat: Bila setelah persalinan. dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat dileher anak dengan menggunakan jari telunjuk seperti terlihat pada gambar 8 Lilitan talipusat terjadi pada 25% persalinan dan bukan merupakan keadaan yang berbahaya. Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat perdarahan maka dapat dilakukan pengamatan atas lancarnya proses persalinan kala III. Segera setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensi uterus dan ditentukan apakah ini aalah persalinan pada kehamilan tunggal atau kembar. Penatalaksanaan kala III FISIOLOGIK : Tanda-tanda lepasnya plasenta: 1. Menjepit talipusat: Klem penjepit talipusat dipasang 4–5 cm didepan abdomen anak dan penjepit talipusat (plastik) dipasang dengan jarak 2–3 cm dari klem penjepit.

Setelah plasenta sampai di perineum. Bila plasenta sudah lepas. Talipusat di depan menjadi semakin panjang yang menunjukkan bahwa plasenta sudah turun. Pengeluaran darah secara mendadak. Perhatikan bahwa tangan tidak melakukan tekanan pada fundus uteri. maka pada saat terdapat kontraksi uterus dilakukan tekanan ringan pada fundus uteri dan talipusat sedikit ditarik keluar untuk mengeluarkan plasenta (gambar 9) Gambar 9. Bila dengan cara diatas plasenta belum dapat dilahirkan. Ekspresi plasenta. angkat keluar plasenta dengan menarik talipusat keatas. 3. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan mempertahankan posisi talipusat. Fundus uteri naik oleh karena plasenta yang lepas berjalan kebawah kedalam segmen bawah uterus. Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran. 2. 3. . Parturien diminta untuk meneran dan kekuatan tekanan intrabdominal tersebut biasanya sudah cukup untuk melahirkan plasenta.2. harus ditentukan apakah terdapat kontraksi uterus yang baik. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan mempertahankan posisi tangan ) Tehnik melahirkan plasenta : 1. 4. Tanda-tanda diatas kadang-kadang dapat terjadi dalam waktu sekitar 1 menit setelah anak lahir dan umumnya berlangsung dalam waktu 5 menit.

Setelah anak lahir. Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari : 1. ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya janin kembar. Bila ini adalah persalinan janin tunggal.2 mg i. 2.m bila tidak ada kontra indikasi) 3. Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”): . Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir 2. segera berikan oksitosin 10 U i. Plasenta dilahirkan dengan gerakan “memelintir” plasenta sampai selaput ketuban agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karena sisa selaput ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Gambar 10 Melahirkan plasenta Kiri: Plasenta dilahirkan dengan mengkat talipusat Kanan : selaput ketuban jangan sampai tersisa dengan menarik selaput ketuban menggunakan cunam Penatalaksanaan kala III AKTIF : Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran plasenta secara aktif ) dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan. Tarikan pada talipusat secara terkendali Masase uterus segera setelah plasenta lahir Tehnik : 1.4.m (atau methergin 0.

Setelah merasa bahwa plasenta sudah lepas. lakukan kompresi bimanual. lakukan masase fundus uteri agar terjadi kontraksi dan sisa darah dalam rongga uterus dapat dikeluarkan. Ulangi gerakan-gerakan diatas sampai plasenta terlepas. Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit. 5. Bila sudah terdapat kontraksi. Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta. lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah dorsokranial (gambar 11 ) Gambar 11. o 1. 2. ikuti protokol penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan. 8. Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1 – 2 menit. Penarikan talipusat hanya boleh dilakukan saat uterus kontraksi. 6. Jika tidak terjadi kontraksi uterus yang kuat (atonia uteri) dan atau terjadi perdarahan hebat segera setelah plasenta lahir. 5–6 cm didepan vulva. 7. Melakukan dorongan uterus kearah dorsokranial sambil melakukan traksi talipusat terkendali o o Tangan kiri memegang klem talipusat . berikan injeksi oksitosin kedua dan ulangi gerakan-gerakan diatas. Setelah kontraksi uterus terjadi. lakukan tarikan terkendali pada talipusat sambil melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah dorsokranial.o Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. 4. . Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi uterus yang kuat. Setelah plasenta lahir. bila penuh lakukan kateterisasi. Jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit: o o Periksa kandung kemih. 3. keluarkan plasenta dengan kedua tangan dan lahirkan dengan gerak memelintir.

Biarkan ibu berada didekat neonatus. Berikan petunjuk kepada ibu atau anggauta keluarga mengenai: . Anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan. Pastikan bahwa ibu sudah dapat buang air kecil dalam waktu 3 jam pasca persalinan. HENTIKAN USAHA MENARIK TALIPUSAT Siapkan rujukan bila tidak ada tanda-tanda lepasnya plasenta. 3. HENTIKAN !! Plasenta mungkin belum lepas dari insersinya dan kemungkinan dapat menyebabkan terjadinya inversio uteri. Jika ibu merasa nyeri atau jika uterus tidak mengalami kontraksi (lembek) . Bila ingin. 5. hal ini juga dapat membantu kontraksi uterus . 6. 7. Periksa tekanan darah – nadi – kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua. PERHATIAN : Jika uterus bergerak kebawah waktu saudara menarik talipusat. 4. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa dimana ibu baru melahirkan bayi dari dalam perutnya dan neonatus sedang menyesuaikan kehidupan dirinya dengan dunia luar. 2. Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV: 1. Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan neonatus untuk memastikan bahwa keduanya berada dalam kondisi stabil dan dapat mengambil tindakan yang tepat dan cepat untuk mengadakan stabilisasi. Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua. Biarkan ibu beristirahat.o Berikan injeksi oksitosin ketiga. ibu diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air kecil. PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA IV 2 jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan neonatus. Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering. Berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI. 9. 8.

Am J Obstet Gynecol 185:873. London1997. Kandung kemih kosong. Obstet Gynecol 95. Rujukan : 1. A Systematic Review.DC AAP and ACOG. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists : Guideline for Perinatal Care. Cunningham FG (editorial) : Normal Labor and Delivery in “William Obstetrics” 22nd ed p 409.o o Cara mengamati kontraksi uterus. Pasien tidak mengeluh nyeri. Jakarta 2002 2. Carley ME et al : Factors that associated with clinically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery. 5th ed Washington. Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam dan sebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin bahwa: 1. Am J Obstet Gynecol 187:430. Mc GrawHill Companies 2005 5. 3. Jones DL : Course and Management of Childbirth in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology 7th ed Mosby. . Cedera perineum sudah diperbaiki. Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan.441. 4. Saifuddin AB (ed): Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. 2.464. Keadaan umum ibu baik. 5. 2000 6. Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2001 7. 2002 4. Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan neonatus. 2002 3. Eason E et al : Preventing perineal trauma during childbirth. Jackson KW et al: A randomized controlled trial comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of postpartum haemorrhage.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->