A.

PENDAHULUAN Rongga mulut merupakan tempat hidup bakteri aerob dan anaerob yang berjumlah lebih dari 400 ribu spesies bakteri. Perbandingan antara bakteri aerob dengan anaerob adalah 10:1 sampai 100:1. Organisme-organisme ini merupakan flora normal dalam mulut yang terdapat dalam plak gigi, cairan sulkus ginggiva, mucous membrane, dorsum lidah, saliva, dan mukosa mulut. Infeksi odontogen dapat menyebar secara perkontinuitatum, hematogen dan limfogen, seperti periodontitis apikalis yang berasal dari gigi yang nekrosis. Infeksi gigi dapat terjadi melalui berbagai jalan yaitu lewat penghantaran yang endogenous dan melalui masuknya bakteri ke dalam pulpa gigi yang vital dan steril. Berdasarkan tipe infeksinya, infeksi odontogen dapat dibagi menjadi : 1. Infeksi odontogen lokal / terlokalisir : Abses periodontal akut, periimplantitis 2. Infeksi odontogen luas / menyebar : Early cellulitis, deep space infection 3. Life threatening : Facilitis dan Ludwig's angina Salah satu infeksi odotogenik yang sering terjadi adalah phlegmon. Phlegmon atau Ludwig's angina adalah suatu penyakit kegawatdaruratan, yaitu terjadinya penyebaran infeksi secara difus progresif dengan cepat yang menyebabkan timbulnya infeksi dan tumpukan nanah pada daerah rahang bawah kanan dan kiri (submandibula) dan dagu (submental) serta bawah lidah (sublingual), yang dapat berlanjut menyebabkan gangguan jalan nafas dengan gejala berupa perasaan tercekik dan sulit untuk bernafas secara cepat (mirip dengan pada saat terjadinya serangan jantung yang biasa dikenal

1

Phlegmon berawal dari infeksi pada gigi (odontogenik). Sedangkan Ludwig's angina sendiri berasal dari nama seorang ahli bedah Jerman yaitu Wilhem Von Ludwig yang pertama melaporkan kasus tersebut. Angka kematian sebelum dikenalnya antibiotik mencapai angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan. 90% kasus diakibatkan oleh odontogenik. sejalan dengan perkembangan antibiotika.dengan angina pectoris). B. maka saat ini angka kematian (mortalitas) hanya 8%. dan 95% kasus melibatkan submandibula bilateral dan gangguan jalan nafas merupakan komplikasi yang berbahaya dan seringkali merenggut nyawa. Gejala dari Ludwig's angina yaitu : • • • • • • Sakit dan bengkak pada leher Leher menjadi merah Demam Lemah dan lesu Mudah capek Kesulitan bernafas 2 . Kata angina pada Ludwig's angina (phlegmon) dihubungkan dengan sensasi tercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mendadak. serta tindakan yang cepat dan tepat. Penyakit ini merupakan infeksi yang berasal dari gigi akibat perjalaran pus dari abses periapikal. perawatan bedah yang baik. DEFINISI Phlegmon adalah infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Streptokokus yang menginfeksi lapisan dalam dasar mulut yang ditandai dengan pembengkakan yang dapat menutup saluran nafas.

Kemudian jika jalan nafas telah ditangani dapat diberikan antibiotik dan dilakukan incisi pada pus untuk mengurangi tekanan. Bila terjadi penyakit ini maka perlu dilakukan tindakan bedah dengan segera dengan trakeostomi sebagai jalan nafaas buatan. Dan juga perlu dilakukan perawatan gigi penyebab infeksi (sumber infeksi) baik perawatan endodontik maupun periodontik. dan hal ini bisa mengakibatkan sepsis atau bakeri meracuni pembuluh darah. jika dilakukan palpasi tidak terdapat fluktuasi. Gigi-gigi ini mempunyai akar yang terletak pada tingkat otot mylohyoid dan abses di sini akan menyebar ke ruang submandibula. Kejadian dari phlegmon ini akan menghebat seiring dengan keadaan umum dari penderita. D.Pasien yang menderita penyakit ini mengeluh bengkak yang jelas dan lunak pada bagian anterior leher. ETIOLOGI Phlegmon atau Angina Ludwig berawal dari infeksi odontogenik. khususnya dari molar dua (M2) atau molar tiga (M3) bawah. alkoholik. C. dermatomyositis dan sistemik lupus eritematosus. bila penderita mempunyai keadaan umum yang jelek (diabetes dan sebagainya) maka phlegmon akan bergerak ke arah potential space atau rongga jaringan ikat kendor yang berada di bawahnya. walaupun pernah dilaporkan terjadi sejak 12 hari-84 tahun. neutropenia. anemia aplastik. glomerulonefritis. Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun. EPIDEMIOLOGI Faktor predisposisi berupa diabetes mellitus. 3 .

Staphylococcus. sublingual. epiglotitis. tidak ada kecenderungan pembatasan dan pembentukan pus.coli. yang akhirnya akan menyebabkan perforasi di atas dan bawah perlekatan otot mylohiod. Phlegmon lebih sering terjadi pada gigi M2 dan M3 karena pada gigi M2 dan M3. injeksi obat intravena melalui leher. intubasi endotrakeal. dan submental kiri-kanan yang mana akar gigi terletak pada level m. fraktur mandibula terbuka. abses peritonsilar. yaitu bakteri mixed flora. Infeksi odontogen dari M2/M3 bawah yg menyebar ke rongga submandibula. Organisme yang paling banyak ditemukan pada penderita phlegmon atau angina Ludwig melalui isolasi adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus. tonsil dan osteomielitis. luka tembus di lidah. PENYEBAB Penyebab phlegmon 70% adalah infeksi odontogenik. Phlegmon bisa juga terjadi sebagai perkembangan dari peradangan kelenjar ludah submandibula. F. difus dalam jaringan beranyaman longgar. laserasi oral. Mylohyoid. dan trauma pada dasar atau lantai mulut. infeksi saluran pernafasan atas. 4 . rahang bawah akarnya lebih dekat dengan permukaan tulang bagian dalam dan akarnya sejajar mylohyoid ridge dan ini sesuai dengan jalan lewat pus yang menyebar melalui permukaan tulang bagian dalam pus akan menyebar ke spasia mandibula lalu ke spasia lain.Ada juga penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain adalah sialadenitis. infeksi kista duktus thyroglossus. pnemococcus dan bakteri E. Keadaan ini merupakan radang akut yang tumbuh cepat. trauma oleh karena bronkoskopi. yang lebih banyak disebabkan oleh kuman streptococcus hemolitikus dan nonhemolitikus.

leukosit tinggi. Serta yang paling terlihat jelas adalah peradangan pada leher bagian atas. Untuk itu plegmon yang sejati (true phlegmon) adalah yang memiliki kriteria sebagai berikut: • • • • • • • Indurasi Infeksi pada 3 spasia Sulit nafas Mulut agak terbuka Trismus Bilateral Fluktuasi . sublingual dan submental.G. adanya pembesaran kelenjar limfe submandibula. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. pasien hanya mengeluhkan sakit menelan) dan juga dengan abses submandibula bilateral. H. True Plegmon Plegmon sering didiagnosa banding dengan abses sublingual bilateral (bedanya tidak ada gangguan nafas. keadaan umumnya akan turun. maka infeksi 5 . GEJALA KLINIS Pasien yang didiagnosis menderita keaadaan phlegmon mempunyai gejala klinis seperti pada keadaan akut. Karena jumlah bakteri yang banyak. suhu dan nadi meningkat. PATOGENESIS Berawal dari etiologi di atas seperti infeksi gigi.

Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal. abses gingiva. Nyeri terjadi jika terjadi ketegangan pada tulang: • • • • • • Melibatkan bilateral space Gangren serosanguis. infiltrasi pus sedikit/ tidak ada Melibatkan jaringan ikat. sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses. Jika tulang ini tipis. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. abses submaseter. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula. abses submandibular. fascia dan muskulus tetapi tidak melibatkan glandula Penyebaran melalui fascia lebih sering daripada melalui sistem limfatik Adanya pembengkakan besar Tenderness (+) 6 . Abses pada akar gigi yang menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi. Ujung akar molar kedua (M2) dan ketiga (M3) terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. dan abses fasial. Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. abses labial. pembuluh darah (hematogenous). Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual. maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. abses submukosa. abses submental. Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (percontinuitatum). dan phlegmon (angina Ludwig). pusnya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal.yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang kortikal. cavernous sinus thrombosis. dan pembuluh limfe (lymphogenous).

metronidazol.• • Konsistensi keras seperti papan (woody) Kulit mengkilap. panas/ hangat Jika lokasinya di dasar mulut: • • • • • • Lidah terangkat Trismus Lnn regional membengkak dan sakit Mulut/ bibir terbuka Air ludah sering mengalir keluar Kepala cenderung tertarik ke belakang I. merah. antipiretik Roburantia/Vitamin Bed rest Insisi dan drainase Krikoidtirotomi atau trakeostomi (jika berlaku komplikasi tersekat jalan nafas)* Insisi dan Drainase Phlegmon a. klindamisin. Antibiotik yang sering digunakan adalah penisilin G. PENATALAKSANAAN DAN PERAWATAN Terapi antibiotik dosis tinggi dan perawatan penunjang (cairan saline). analgetik. Definisi 7 . • • • • • • Antibiotik dosis tinggi (biasanya kombinasi penisilin G dengan klindamisin) Peresepan AINS.

c. d. dan tampak tanda-tanda radang yang hebat. sumber infeksi ↓ Potensial obstruksi jalan nafas +/↓ Insisi plegmon dasar mulut 8 . limfoadenopati f. pemeriksaan fisik. Pemeriksaan Penunjang Kultur pus Algoritma Anamnesa. abses sublingual. Diagnosis Banding Abses dasar mulut. Kontraindikasi Operasi Tidak ada kontraindikasi e. mediastinitis. Infeksi ini terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus milohioid. b. tumor leher. Indikasi Operasi Selulitis/phlegmon (atau abses) pada dasar mulut dengan ancaman obstruksi jalan nafas. sellulitis. abses submental. Infeksi ini terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus milohioid. abses submandibular. goitre. Ruang Lingkup Selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan sublingual.Tindakan drainase pada selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan sublingual. penyakit penyerta.

Glandula submandibula diretraksi kearah kaudal sehingga nampak muskulus milihioid. • Lapangan operasi dipersempit dengan menggunakan duk steril (penderita diberi oksigenasi dengan masker atau nasal pronge). dan lakukan komunikasi yang baik supaya penderita tidak gelisah dan lebih kooperatif. Tahapan Operasi • Desinfeksi menggunakan betadine 10% atau hibitane alkohol 70% 1:1000 atau alkohol 70%. Antibiotika terapeutik. Cefazolin atau Clindamycin kombinasi dengan Garamycin. Otot ini kemudian dipotong. Arteri dan vena fasialis diligasi di dua tempat dan dipotong diantaranya. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi. pada lapangan operasi. • • • Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi. 9 .g. Teknik Operasi Menjelang operasi • Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. • Insisi dekompresi dengan anestesi lokal atau kalau terpaksa (penderita tidak kooperatif) dengan narkose. • Irisan 1 jari dibawah mandibula sepanjang 6 cm. (Informed consent). dosis menyesuaikan untuk profilaksis.

10 . Injeksi antibiotika dilanjutkan sampai 5 hari. Mortalitas Mortalitas tinggi bila terjadi mediastinitis/sepsis j. • • Evaluasi sumber infeksi (gigi) dan apakah ada diabetes mellitus. Perawatan Pascabedah • • • • Infus RL/D5 sesuai kebutuhan cairan 60cc/kgBB/hari . Dipasang drain hanschoen yang difiksasi pada kulit. • • • Lakukan kultur dan sensitifitas untuk kuman penyebabnya. Komplikasi operasi • • • • Mediastinitis Trismus Fistel Sepsis i. h. Kumur-kumur dengan obat kumur antiseptik/oral highiene yang baik. Trakeostomi dilakukan apabila penderita sesak nafas.Dengan klem bengkok jaringan sublingual dibuka secara tumpul sehingga nanah yang terkumpul disitu dapat mengalir keluar melalui luka insisi. • Rawat luka dengan kompres larutan garam faali (bukan betadine). Latihan buka mulut supaya tidak trismus. atau supaya muskulus mylohioid dan sekitarnya kontraksi sehingga pus “terpompa” keluar. sehingga luka terjaga kebersihannya. Jangan lupa dianjurkan untuk berobat lanjutan sumber infeksinya.

11 . Follow-Up/Kontrol Tiap 3 hari sampai infeksi sembuh J. Jika menyebar ke spasia faringeal lateral di bundle carotis akan meyebabkan tromboflebitis vena jugularis dan jika terkena di daerah fossa pterigopalatinn akan menyebabkan tromboflebitis sinus cavernosus. KOMPLIKASI Jika mengenai laring akan menyebabkan edema glotis sehingga boleh menyebabkan sumbatan jalan nafas dan pasien boleh mati lemas.k. Komplikasi kematian pada phlegmon lebih sering disebabkan karena gangguan nafas daripada sepsis. oleh karena itu kadang diperlukan terapi trakeotomi emergency. Jika mengenai mediastinum akan menyebabkan mediastinitis.

Sumesh T. Mark Evers. Kulkarni. Wang MD.html Asnul Arfani. M.blogspot. M. Department of Otolaryngology. Sp. Abu Yusuf Fakir1. Department of Anesthesiology.exodontia. http://dentalbooks-drbassam. http://asnuldentist. 2010. Rezky.com/about/ Courtney M.wordpress. Mattox. drg. Fakultas Kedokteran Gigi. Yogyakarta Md.D and Paul Wakely. M. Mosleh Uddin3 HM Mustafizur Rahman4 .Bangladesh J of Otorhinolaryngology 2008. Syed Hasan Imam Al-Masum5. 2008. Ludwig’s Angina. MD.com Ernest E. The Ohio State University.DAFTAR PUSTAKA Anand H.com Lisna K. Rao and M. dr. Columbus. 14(2) : 51-56 Moch. http://drgindahamisani.D. Universitas Gadjah Mada. USA 12 . Universitas Gadjah Mada. Ludwig’s Angina: A Study of 50 Cases. USA William H.B. drg.F. Head & Neck Surgery. Mohiuddin Khan6.html http://emergencymedic. 18th Edition: Expert Consult Premium Edition. MD and Kenneth L.blogspot. Jr. 2010.Kes. Universitas Muhammadiyah Malang.com/2009/07/ludwigs-angina. Jr. Northwestern University Medical School. Fakultas Kedokteran.. College of Medicine. Swarupa D.blogspot.blogspot. Dhaka Medical College Hospital and ApolloHospitals Dhaka. India Bassam. Pai. Aleq Sandar. Case Report: Ludwig's angina and airway considerations. Elservier Saunders. FACEP. 2010. Ambareesha. R. Townsend. Ludwig’s Angina... MD. Mangalore.html Indah Amisani. A. Ohio. dr. http://bedahunmuh. Saunders. Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 2010. Evanston Northwestern Healthcare. Yogyakarta. 2009. 2010. 2010. USA http://www. Daniel Beauchamp. Atlas of the Head and Neck Pathology. D. Arif Hossain Bhuyan2. Md.com/2009/04/ludwigs-anginareview-of-literature-and. 2009. Md. Sabiston Textbook of Surgery. B. Attavar. Fakultas Kedokteran Gigi. Kasturba Medical College.info/LudwigsAngina. Basant Bhattarai. Eye and Ear Institute.

13 .