A.

PENDAHULUAN Rongga mulut merupakan tempat hidup bakteri aerob dan anaerob yang berjumlah lebih dari 400 ribu spesies bakteri. Perbandingan antara bakteri aerob dengan anaerob adalah 10:1 sampai 100:1. Organisme-organisme ini merupakan flora normal dalam mulut yang terdapat dalam plak gigi, cairan sulkus ginggiva, mucous membrane, dorsum lidah, saliva, dan mukosa mulut. Infeksi odontogen dapat menyebar secara perkontinuitatum, hematogen dan limfogen, seperti periodontitis apikalis yang berasal dari gigi yang nekrosis. Infeksi gigi dapat terjadi melalui berbagai jalan yaitu lewat penghantaran yang endogenous dan melalui masuknya bakteri ke dalam pulpa gigi yang vital dan steril. Berdasarkan tipe infeksinya, infeksi odontogen dapat dibagi menjadi : 1. Infeksi odontogen lokal / terlokalisir : Abses periodontal akut, periimplantitis 2. Infeksi odontogen luas / menyebar : Early cellulitis, deep space infection 3. Life threatening : Facilitis dan Ludwig's angina Salah satu infeksi odotogenik yang sering terjadi adalah phlegmon. Phlegmon atau Ludwig's angina adalah suatu penyakit kegawatdaruratan, yaitu terjadinya penyebaran infeksi secara difus progresif dengan cepat yang menyebabkan timbulnya infeksi dan tumpukan nanah pada daerah rahang bawah kanan dan kiri (submandibula) dan dagu (submental) serta bawah lidah (sublingual), yang dapat berlanjut menyebabkan gangguan jalan nafas dengan gejala berupa perasaan tercekik dan sulit untuk bernafas secara cepat (mirip dengan pada saat terjadinya serangan jantung yang biasa dikenal

1

maka saat ini angka kematian (mortalitas) hanya 8%. B. dan 95% kasus melibatkan submandibula bilateral dan gangguan jalan nafas merupakan komplikasi yang berbahaya dan seringkali merenggut nyawa. Gejala dari Ludwig's angina yaitu : • • • • • • Sakit dan bengkak pada leher Leher menjadi merah Demam Lemah dan lesu Mudah capek Kesulitan bernafas 2 . DEFINISI Phlegmon adalah infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Streptokokus yang menginfeksi lapisan dalam dasar mulut yang ditandai dengan pembengkakan yang dapat menutup saluran nafas. serta tindakan yang cepat dan tepat. perawatan bedah yang baik. Kata angina pada Ludwig's angina (phlegmon) dihubungkan dengan sensasi tercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mendadak. Phlegmon berawal dari infeksi pada gigi (odontogenik). sejalan dengan perkembangan antibiotika. Sedangkan Ludwig's angina sendiri berasal dari nama seorang ahli bedah Jerman yaitu Wilhem Von Ludwig yang pertama melaporkan kasus tersebut. 90% kasus diakibatkan oleh odontogenik. Penyakit ini merupakan infeksi yang berasal dari gigi akibat perjalaran pus dari abses periapikal. Angka kematian sebelum dikenalnya antibiotik mencapai angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan.dengan angina pectoris).

walaupun pernah dilaporkan terjadi sejak 12 hari-84 tahun. dermatomyositis dan sistemik lupus eritematosus. Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun. jika dilakukan palpasi tidak terdapat fluktuasi. glomerulonefritis. neutropenia. EPIDEMIOLOGI Faktor predisposisi berupa diabetes mellitus. alkoholik. 3 . Dan juga perlu dilakukan perawatan gigi penyebab infeksi (sumber infeksi) baik perawatan endodontik maupun periodontik. Kejadian dari phlegmon ini akan menghebat seiring dengan keadaan umum dari penderita.Pasien yang menderita penyakit ini mengeluh bengkak yang jelas dan lunak pada bagian anterior leher. Kemudian jika jalan nafas telah ditangani dapat diberikan antibiotik dan dilakukan incisi pada pus untuk mengurangi tekanan. khususnya dari molar dua (M2) atau molar tiga (M3) bawah. anemia aplastik. D. C. Gigi-gigi ini mempunyai akar yang terletak pada tingkat otot mylohyoid dan abses di sini akan menyebar ke ruang submandibula. dan hal ini bisa mengakibatkan sepsis atau bakeri meracuni pembuluh darah. ETIOLOGI Phlegmon atau Angina Ludwig berawal dari infeksi odontogenik. Bila terjadi penyakit ini maka perlu dilakukan tindakan bedah dengan segera dengan trakeostomi sebagai jalan nafaas buatan. bila penderita mempunyai keadaan umum yang jelek (diabetes dan sebagainya) maka phlegmon akan bergerak ke arah potential space atau rongga jaringan ikat kendor yang berada di bawahnya.

Infeksi odontogen dari M2/M3 bawah yg menyebar ke rongga submandibula. yang lebih banyak disebabkan oleh kuman streptococcus hemolitikus dan nonhemolitikus. dan submental kiri-kanan yang mana akar gigi terletak pada level m. Staphylococcus. Phlegmon bisa juga terjadi sebagai perkembangan dari peradangan kelenjar ludah submandibula.coli. pnemococcus dan bakteri E. PENYEBAB Penyebab phlegmon 70% adalah infeksi odontogenik. abses peritonsilar. Mylohyoid.Ada juga penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain adalah sialadenitis. Keadaan ini merupakan radang akut yang tumbuh cepat. dan trauma pada dasar atau lantai mulut. F. infeksi saluran pernafasan atas. injeksi obat intravena melalui leher. trauma oleh karena bronkoskopi. infeksi kista duktus thyroglossus. yang akhirnya akan menyebabkan perforasi di atas dan bawah perlekatan otot mylohiod. sublingual. fraktur mandibula terbuka. laserasi oral. tidak ada kecenderungan pembatasan dan pembentukan pus. tonsil dan osteomielitis. 4 . yaitu bakteri mixed flora. rahang bawah akarnya lebih dekat dengan permukaan tulang bagian dalam dan akarnya sejajar mylohyoid ridge dan ini sesuai dengan jalan lewat pus yang menyebar melalui permukaan tulang bagian dalam pus akan menyebar ke spasia mandibula lalu ke spasia lain. luka tembus di lidah. Organisme yang paling banyak ditemukan pada penderita phlegmon atau angina Ludwig melalui isolasi adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus. epiglotitis. Phlegmon lebih sering terjadi pada gigi M2 dan M3 karena pada gigi M2 dan M3. difus dalam jaringan beranyaman longgar. intubasi endotrakeal.

leukosit tinggi. maka infeksi 5 . keadaan umumnya akan turun. adanya pembesaran kelenjar limfe submandibula. suhu dan nadi meningkat. H. True Plegmon Plegmon sering didiagnosa banding dengan abses sublingual bilateral (bedanya tidak ada gangguan nafas. PATOGENESIS Berawal dari etiologi di atas seperti infeksi gigi. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Untuk itu plegmon yang sejati (true phlegmon) adalah yang memiliki kriteria sebagai berikut: • • • • • • • Indurasi Infeksi pada 3 spasia Sulit nafas Mulut agak terbuka Trismus Bilateral Fluktuasi .G. Karena jumlah bakteri yang banyak. GEJALA KLINIS Pasien yang didiagnosis menderita keaadaan phlegmon mempunyai gejala klinis seperti pada keadaan akut. sublingual dan submental. pasien hanya mengeluhkan sakit menelan) dan juga dengan abses submandibula bilateral. Serta yang paling terlihat jelas adalah peradangan pada leher bagian atas.

fascia dan muskulus tetapi tidak melibatkan glandula Penyebaran melalui fascia lebih sering daripada melalui sistem limfatik Adanya pembengkakan besar Tenderness (+) 6 . sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses. Nyeri terjadi jika terjadi ketegangan pada tulang: • • • • • • Melibatkan bilateral space Gangren serosanguis. Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (percontinuitatum). dan phlegmon (angina Ludwig). abses submukosa. abses submaseter. dan abses fasial. maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual. pembuluh darah (hematogenous). abses submental. dan pembuluh limfe (lymphogenous). abses submandibular.yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang kortikal. abses labial. Abses pada akar gigi yang menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi. cavernous sinus thrombosis. pusnya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal. infiltrasi pus sedikit/ tidak ada Melibatkan jaringan ikat. abses gingiva. Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. Ujung akar molar kedua (M2) dan ketiga (M3) terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. Jika tulang ini tipis. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula.

analgetik.• • Konsistensi keras seperti papan (woody) Kulit mengkilap. • • • • • • Antibiotik dosis tinggi (biasanya kombinasi penisilin G dengan klindamisin) Peresepan AINS. PENATALAKSANAAN DAN PERAWATAN Terapi antibiotik dosis tinggi dan perawatan penunjang (cairan saline). panas/ hangat Jika lokasinya di dasar mulut: • • • • • • Lidah terangkat Trismus Lnn regional membengkak dan sakit Mulut/ bibir terbuka Air ludah sering mengalir keluar Kepala cenderung tertarik ke belakang I. Antibiotik yang sering digunakan adalah penisilin G. Definisi 7 . merah. metronidazol. klindamisin. antipiretik Roburantia/Vitamin Bed rest Insisi dan drainase Krikoidtirotomi atau trakeostomi (jika berlaku komplikasi tersekat jalan nafas)* Insisi dan Drainase Phlegmon a.

sumber infeksi ↓ Potensial obstruksi jalan nafas +/↓ Insisi plegmon dasar mulut 8 . abses sublingual. Indikasi Operasi Selulitis/phlegmon (atau abses) pada dasar mulut dengan ancaman obstruksi jalan nafas. d. limfoadenopati f. mediastinitis. b. dan tampak tanda-tanda radang yang hebat. abses submental. tumor leher. Ruang Lingkup Selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan sublingual. Infeksi ini terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus milohioid. sellulitis. Infeksi ini terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus milohioid. Diagnosis Banding Abses dasar mulut.Tindakan drainase pada selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan sublingual. Kontraindikasi Operasi Tidak ada kontraindikasi e. Pemeriksaan Penunjang Kultur pus Algoritma Anamnesa. goitre. c. abses submandibular. pemeriksaan fisik. penyakit penyerta.

Teknik Operasi Menjelang operasi • Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. Glandula submandibula diretraksi kearah kaudal sehingga nampak muskulus milihioid. dosis menyesuaikan untuk profilaksis. Tahapan Operasi • Desinfeksi menggunakan betadine 10% atau hibitane alkohol 70% 1:1000 atau alkohol 70%. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi. Arteri dan vena fasialis diligasi di dua tempat dan dipotong diantaranya. • Insisi dekompresi dengan anestesi lokal atau kalau terpaksa (penderita tidak kooperatif) dengan narkose.g. • • • Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi. • Irisan 1 jari dibawah mandibula sepanjang 6 cm. • Lapangan operasi dipersempit dengan menggunakan duk steril (penderita diberi oksigenasi dengan masker atau nasal pronge). pada lapangan operasi. (Informed consent). Antibiotika terapeutik. Otot ini kemudian dipotong. Cefazolin atau Clindamycin kombinasi dengan Garamycin. 9 . dan lakukan komunikasi yang baik supaya penderita tidak gelisah dan lebih kooperatif.

Injeksi antibiotika dilanjutkan sampai 5 hari. 10 .Dengan klem bengkok jaringan sublingual dibuka secara tumpul sehingga nanah yang terkumpul disitu dapat mengalir keluar melalui luka insisi. Mortalitas Mortalitas tinggi bila terjadi mediastinitis/sepsis j. Kumur-kumur dengan obat kumur antiseptik/oral highiene yang baik. sehingga luka terjaga kebersihannya. atau supaya muskulus mylohioid dan sekitarnya kontraksi sehingga pus “terpompa” keluar. • • Evaluasi sumber infeksi (gigi) dan apakah ada diabetes mellitus. Dipasang drain hanschoen yang difiksasi pada kulit. h. • • • Lakukan kultur dan sensitifitas untuk kuman penyebabnya. Trakeostomi dilakukan apabila penderita sesak nafas. Perawatan Pascabedah • • • • Infus RL/D5 sesuai kebutuhan cairan 60cc/kgBB/hari . Jangan lupa dianjurkan untuk berobat lanjutan sumber infeksinya. Komplikasi operasi • • • • Mediastinitis Trismus Fistel Sepsis i. • Rawat luka dengan kompres larutan garam faali (bukan betadine). Latihan buka mulut supaya tidak trismus.

Komplikasi kematian pada phlegmon lebih sering disebabkan karena gangguan nafas daripada sepsis.k. Jika mengenai mediastinum akan menyebabkan mediastinitis. Jika menyebar ke spasia faringeal lateral di bundle carotis akan meyebabkan tromboflebitis vena jugularis dan jika terkena di daerah fossa pterigopalatinn akan menyebabkan tromboflebitis sinus cavernosus. oleh karena itu kadang diperlukan terapi trakeotomi emergency. Follow-Up/Kontrol Tiap 3 hari sampai infeksi sembuh J. 11 . KOMPLIKASI Jika mengenai laring akan menyebabkan edema glotis sehingga boleh menyebabkan sumbatan jalan nafas dan pasien boleh mati lemas.

D. Evanston Northwestern Healthcare.info/LudwigsAngina.com/2009/04/ludwigs-anginareview-of-literature-and. http://dentalbooks-drbassam. Head & Neck Surgery. Md. Sabiston Textbook of Surgery. Syed Hasan Imam Al-Masum5. Pai. USA William H. Townsend. Swarupa D. 2008.B.Bangladesh J of Otorhinolaryngology 2008. The Ohio State University.html http://emergencymedic. MD. 2009. Mosleh Uddin3 HM Mustafizur Rahman4 .F. M. College of Medicine. Aleq Sandar.DAFTAR PUSTAKA Anand H. http://bedahunmuh. Ludwig’s Angina. B. MD and Kenneth L. Fakultas Kedokteran. Rezky. Sumesh T. Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery. R. Mark Evers. MD. Fakultas Kedokteran Gigi. http://drgindahamisani.blogspot. Department of Anesthesiology.. Wang MD. D.. 2010. Ludwig’s Angina: A Study of 50 Cases. M. Abu Yusuf Fakir1. 2010. dr. Ludwig’s Angina.blogspot. Ambareesha.com/about/ Courtney M. Elservier Saunders. Sp. Universitas Gadjah Mada.wordpress. Daniel Beauchamp. Dhaka Medical College Hospital and ApolloHospitals Dhaka. Case Report: Ludwig's angina and airway considerations. Basant Bhattarai. Eye and Ear Institute.blogspot.html Asnul Arfani. Ohio.D and Paul Wakely. Attavar.. Saunders. dr. USA http://www. Mohiuddin Khan6. Mattox. Kulkarni. A.exodontia. Department of Otolaryngology. Yogyakarta Md. drg. Jr. Rao and M. Arif Hossain Bhuyan2. India Bassam. 2010. Northwestern University Medical School. 18th Edition: Expert Consult Premium Edition.com/2009/07/ludwigs-angina. 2010. Jr. 14(2) : 51-56 Moch. Universitas Muhammadiyah Malang. Columbus.html Indah Amisani. USA 12 . Universitas Gadjah Mada. drg.Kes.com Ernest E.blogspot. 2009. Yogyakarta. Atlas of the Head and Neck Pathology. Fakultas Kedokteran Gigi. 2010. 2010.com Lisna K. FACEP. Md. Kasturba Medical College. Mangalore. http://asnuldentist. M.

13 .