Batam, 24 Agustus 2011 PRO JUSTICIA VISUM ET REPERTUM No.

/TUM/VER/VIII/2011 Yang bertandatangan di bawah ini, Dedi Afiandi, dokter spesialis forensik pada RSUD Arifin Acmad, atas permintaan dari kepolisian sektor Teluk Belanga dengan suratnya nomor B/37/VeR/VIII/Reskrim tertanggal 24 Agustus 2011 maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh empat Agustus tahun dua ribu sepuluh pukul Sembilan lewat lima menit Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di RSUD Arifin Achmad, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 123456 yang menurut surat tersebut adalah: Nama Umur Jenis Kelamin Warna Negara Pekerjaan Agama Alamat : xxxx : 34 tahun : Laki-laki : Indonesia : xxxx : xxxx : xxxx

HASIL PEMERIKSAAN: 1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit sedang. Korban mengeluh sakit kepala dan sempat pingsan setelah terjadi pemukulan pada kepala. 2. Pada korban ditemukan a. pada belakang kepala kiri, dua sentimeter dan garis pertengahan belakang, empat sentimeter di atas batas dasar tulang, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dinding luka kotor, sudut luka tumpul, berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter, disekitarnya dikelilingi benjolan berukuran empat sentimeter kali empat sentimeter b. Pada dagu, tepat pada garis pertengahan depan terdapat luka terbuka tepi tidak rata, dasar jaringan bawah kulit, dinding kotor, sudut tumpul, berukuran dua senimeter kali setengah sentimeter dasar otot c. Lengan atas kiri terdapat gangguan fungsi, teraba patah pada pertengahan serta nyeri pada penekanan d. Korban dirujuk ke dokter saraf dan pada pemeriksaaan didapatkan adanya cedera kepala ringan. 3. Pada pemeriksaan foto Rontgen kepala posisi depan dan samping tidak menunjukan adanya patah tulang. Pemeriksaan foto Rontgen lengan atas kiri menunjukan adanya patah tulang lengan atas pada pertengahan.

4. Terhadap korban dilakukan penjahitan dan perawatan luka, dan pengobatan. 5. Korban dipulangkan dengan anjuran kontrol seminggu lagi. KESIMPULAN : Pada pemeriksaan korban laki-laki berusia tiga puluh empat tahun ini ditemukan cidera kepala ringan, luka terbuka pada belakang kepala kiri dan dagu serta patah tulang tertutup pada lengan atas kiri akibat kerasan tumpul. Cedera tersebut telah mengakibatkan penyakit/ halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan/pencaharian untuk sementara waktu. Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. Dokter tersebut di atas,

(dr. Dedi Afiandi)

Jakarta, 10 Oktober 2010 Nomor : 11/VER/I/2010 Hal : Hasil pemeriksaan atas korban bernama FS Lampiran : PRO JUSTICIA VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Johny Bayu Fitantra, dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari AIPTU BHD NRP 66200123 atas nama Kapolsek Tigakarsa Polres Kabupaten Tanggeran Polda Banten tertanggal sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu sepuluh. No.SPV : 035/VER/10/2010/sek.TGRK, maka pada tanggal sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu sepuluh, pukul empat belas waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Pusat Krisis Terpadu Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi 123456789, yang menurut surat tersebut adalah: Nama : FS Umur : 20 tahun Jenis Kelamin : perempuan Agama : Pekerjaan : Karyawati Kebangsaan : Indonesia Alamat : HASIL PEMERIKSAAN a. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan tampak sakit ringan b. Korban mengaku diperkosa oleh tiga orang sekitar sepuluh jam sebelum pemeriksaan c. Pada pemeriksaan fisik umum tidak ditemukan kelainan d. Luka-luka 1. Pada batang hidung tepat di garis pertengahan depan satu sentimeter dari sudut dalam mata terdapat luka lecet berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter 2. Pada bibir bawah bagian dalam tepat di garis pertengahan depan terdapat beberapa memar kecil berwarna merah meliputi area seluas lima sentimeter kali dua sentimeter. 3. Pada rahang bawah sisi kiri lima sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat luka lecet berbentuk sabit sepanjang satu sentimeter dikelilingi memar berukuran satu sentimeter kali satu setengah sentimeter. 4. Pada leher bagian depan, tepat di garis pertengahan depan empat sentimeter diatas tepi atas tulang dada terdapat beberapa luka lecet gores berbentuk garis dengan arah dari kiri bawah ke kanan atas dengan ukuran terbesar empat sentimeter kali nol koma dua

sentimeter dan terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter disertai luka lecet kecil-kecil meliputi area seluas delapan sentimeter kali lima sentimeter. 5. Pada dada kiri lima sentimeter dari garis pertengahan depan dan sepuluh sentimeter dari puncak bahu terdapat memar warna biru samar berukuran sepuluh sentimeter kali tiga sentimeter. 6. Pada punggung kanan lima centimeter dari garis pertengahan belakang dan tiga sentimeter kali dua sentimeter 7. Pada daerah antara bibir kecil kemaluan dengan selaput darah terdapat luka lecet yang tampak masih mengeluarkan sedikit darah pada arah jam enam dan jam sepuluh hingga jam sebelas yang sesuai dengan arah jarum jam. 8. Pada pemeriksaan selaput dara ditemukan robekan yang mencapai dasar dan tampak masih mengeluarkan sedikit darah sesuai dengan arah jam enam dan terdapat robekan yang mencapai dasar dikelilingi memar merah pada arah jam tiga dan Sembilan sesuai dengan arah jarum jam. e. Terhadap korban tidak dilakukan pengobatan f. Pada korban dilakukan pengambilan swab vagina pada forniks posterior dan pada vulva. Pada korban dilakukan pemeriksaan sel mani dan cairan mani serta penyakit menular. g. Korban dipulangkan dalam keadaan baik dengan anjuran berobat ke psikolog atau psikiater KESIMPULAN Pada korban perempuan berumur sekitar dua puluh tahun ini ditemukan robekan baru pada selaput dara dan luka lecet pada kemaluan yang dapat diakibatkan tindakan kekerasan tumpul yang melewati liang senggama yang dapat disebabkan tindakan seperti yang diakui korban. Selanjutnya ditemukan luka lecet dan memar di daerah bibir, dada, dan punggung akibat kekerasan tumpul. Demikian keterangan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan keilmuan saya yang sebaiknya-baikna, mengingat sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana Dokter tersebut di atas,

(dr. Johny Bayu Fitranta)