Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari
proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yg
sistematis dalam pengumpulan
data dari bbg sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi
status kesehatan klien (lyer et al.,
1996)

 Tahap pengkajian mrpk dasar utama dlm
memberikan asuhan keperawatan sesuai
dgn kebutuhan individu.
 Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai
dengan kenyataan, kebenaran data
sangat penting dalam merumuskan
diagnosa keperawatan dan memberikan
pelayanan keperawatan sesuai respon
individu.

Data Dasar dan Fokus
 Pengkajian

keperawatan data dasar yg
komprehensif adalah kumpulan data yg
berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuan klien untukmengelola
kesehatan dan keperawatannya thd
dirinya sendiri dan hasil konsultasi dr
medis (terapis) atau profesi kesehatan
lainnya (Taylor, Lillis & LeMone, 1996)

 Data

Fokus keperawatan adalah data
ttg perubahan2 atau respon klien thd
kesehatan dan masalah kesehatannya
serta hal-hal yg mencakup tindakan
yang dilaksanakan kpd klien.

Fokus Pengkajian Keperawatan
 Pengkajian

fokus adalah suatu
pemilihan data spesifik yg ditentukan
oleh perawat, klien dan keluarga
berdasarkan keadaan klien.

Pengumpulan Data
Tipe Data
b. Data Subyektif
adalah data yg didapatkan dr klien sbg
suatu pendapat thd suatu situasi dan
kejadian. Informasi tsb tdk dpt
ditentukan perawat scr independen ttp
mll interaksi atau komunikasi.
1.

Data subyektif sering didapatkan dari riwayat
keperawatan tms persepsi klien, perasaan,
dan ide ttg status kesehatannya.
 Misal: penjelasan klien ttg nyeri, lemah,
frustasi, mual atau malu.
 Informasi yg diberikan sumber lainnya, misal:
dari keluarga, konsultan, dan tenaga
kesehatan lainnya jg dpt sbg data subyektif
jika didasarkan pd pendapat klien.

a.

Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang dpt
diobservasi dan diukur.
Informasi tsb. Biasanya diperoleh mll :
2S (Sight, Smell) dan HT (Hearing,
Touch/taste) selama px. Fisik.
exp: frekuensi pernafasan, tekanan
darah, edema dan berat badan.

Fokus Pengumpulan Data
Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
 Pola koping sebelumnya dan sekarang
 Fungsi status sebelumnya dan sekarang
 Respon thd tx. Medis dan tindakan
keperawatan
 Resiko untuk masalah potensial
 Hal-hal yg mjd dorongan atau kekuatan klien

2. Karakteristik Data

b.

Pengumpulan data klien memiliki
karakteristik: lengkap, akurat, nyata dan
relevan
Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk
mengidentifikasi mslh keperawatan klien.
Data yg terkumpul hrs lengkap guna
mbantu mngatasi mslh klien yg adekuat


b.

Misal : klien tdk mau mkn slm 2 hari.
Akurat dan nyata
Dlm pengumpulan data ada kmungkinan tjd
salah paham. Utk mcegah hal tsb, mk prwt
hrs bpikir akurasi dan nyata utk mbuktikan
benar tidaknya apa yg telah didengar,
dilihat, diamati, dan diukur mll px. Ada
tidaknya validasi thd semua data yg
sekiranya meragukan.

 Misal,

pd observasi : “klien sll diam dan
sering menutup mukanya dengan
bantal. Prwt busaha mengajak
komunikasi klien ttp klien diam dan tdk
menjawab pertanyaan klien.”

a.
-

-

Relevan
Pencatatan data yg komprehensif biasanya
banyak sekali data yg hrs dikumpulkan, shg
menyita wkt perawat utk mengidentifikasi.
Buat data komprehensif tapi singkat dan
jelas.
Catat data relevan sesuai mslh klien, yg
mrpk data fokus thd mslh klien dan sesuai
dgn situasi khusus.

Sumber Data
1.
-

Klien
Sumber utama data (primer)
Jika ada data atau informasi yg beda
dr keadaan fisik atau perilaku klien,
konfirmasi data kpd sumber lain. (klien
dgn ggg mental)

1.
-

Orang terdekat
Orang tua, suami atau istri, anak atau
teman klien.
Jika klien mngalami ggg keterbatasan
komunikasi atau kesadaran menurun.
Klien anak2, info dr ibu/ayah.

1.
-

Catatan Klien
Ditulis anggota tim kesh.
Sumber infor. dlm riwayat
keperawatan
Menghindari duplikasi: fokus
pengkajian, memperluas informasi

1.
-

Riwayat penyakit
Physical examination
Catatan pkembangan riwayat penyakit
yg diperoleh dr terapis
Hal-hal yg difokuskan pd identifikasi
patologi dan utk menentukan rencana
tindakan medis

1.
-

-

Konsultasi
Utk mnentukan dx. Medis atau
perencanaan tind medis perlu
konsultasi dgn anggota tim kesh
spesialis.
Menegakkan dx. Medis

1.
-

Hasil px diagnostik
Px. Lab, tes diagnostik,
Menetapkan diagnosa medis
Mengevaluasi keberhasilan tindakan
keperawatan

1.
-

Catatan medis dan anggota tim kesh
lainnya
Evaluasi status klien
Sumber informasi utk mendukung
rencana tindakan keperawatan

1.
-

-

Perawat Lain
Klien rujukan dr tempat lain, perlu
informasi dr perawat yg merawat
sebelumnya
Kesinambungan dari tindakan
keperawatan yg diberikan

1.
-

Kepustakaan
Memperoleh data dasar klienyg
komprehensif
Membantu perawat memberikan
asuhan keperawatan yg benar dan
tepat

Metode Pengumpulan Data
1. Komunikasi yang efektif
2. Observasi
3. Pemeriksaan Fisik

Komunikasi keperawatan
• Suatu proses yg komplek dan perlu
kemampuan skill komunikasi dan
interaksi.
• Beda dgn tipe interview dgn umum
• Kom. Keperawatan difokuskan pd
identifikasi respon klien yg
mungkin bisa diobati mll tindakan
keperawatan.

Komunikasi
• Unsur-Unsur penting dlm
mendengarkan scr aktif:
- Memperhatikan pesan yg disampaikan
dan menghubungkannya dgn yg sdg
dipikirkan
- Mengurangi hambatan-hambatan
- Posisi duduk yg sesuai (berhadapan,
jarak yg sesuai, cara duduk, dll)
- Menghindarkan tjdnya interupsi
- Mendengarkan penuh dgn perasaan thd
setiap yg dikatakan klien
- Memberikan kesempatan utk kpd klien

Hambatan Selama Komunikasi
Internal
• Pandangan atau pendapat klien berbeda dg
persepsi klien
• Cara bicara klien atau penampilan yg berbeda
• Klien dlm keadaan cemas atau nyeri
• Klien merasa tdk senang dgn perawat
• Perawat berpikir suatu hal yg lain
• Perawat sdg merencanakan pertanyaan
berikutnya
• Perawat merasa terburu-buru
• Perawat sgt gelisah atau menggebu-gebu dlm
bertanya

Eksternal
• Suara yg gaduh dr peralatan,
pembicaraan, TV, radio, dll
• Kurang kerahasiaan
• Ruangan atau tempat yang tidak
memadai untuk berbicara
• Adanya interupsi atau pertanyaan
dari staf perawat lainnya

Wawancara
• Menanyakan atau tanya jawab
yang berhubungan dengan
masalah yg dihadapi klien dan
merupakan suatu komunikasi yg
direncanakan.

Tujuan Wawancara
1. Mendapatkan informasi yang
diperlukan dlm mengidentifikasi dan
merencanakan tindakan keperawatan
2. Meningkatkan hubungan perawat klien
dalam komunikasi
3. Membantu klien untuk memperoleh
informasi dan berpartisipasi dlm
identifikasi masalah dan tujuan
4. Membantu perawat utk menentukan
investigasi lebih lanjut selama tahap
pengkajian

2. Observasi
• Mengamati perilaku dan keadaan
klien utk memperoleh data ttg mslh
kesehatan dan keperawatan klien.

• Sight : kelainan fisik, perdarahan,
terbakar, menangis, dll
• Smell : Alkohol, darah, faeces,
medicine, urine, dll
• Hearing : Tekanan darah, batuk,
menangis, ekspresi nyeri, HR, ritme

3. Pemeriksaan Fisik



Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Aspek/Pendekatan PE
 Head to toe (Kepala ke kaki)
 ROS (Review of System)-Sistem tubuh
 Pola Fungsi kesehatan

Head to toe
• KU, TTV, kepala, wajah, mata,

telinga, hidung, mulut&tenggorokan,
leher, dada: paru&jantung, abdomen,
ginjal, genetalia, rectum, ekstrimitas,
punggung, neurologi

ROS (Review of System)
► Mayor

body systems :
KU, TTV, Sistem pernafasan, Sistem
Cardiovascular, Sistem Persyarafan,
Sistem perkemihan, Sistem
pencernaan, Sistem muskuloskeletal,
Sistem integument, Sistem reproduksi

Pola Fungsi Kesehatan
 Pengkajian

fisik pada masalah yg khusus:
Persepsi kesehatan-penatalaksanaan
kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola
eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola
perseptual, peran-pola perhubungan,
aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola
reproduktif, koping-pola toleransi stres,
dan nilai-pola keyakinan

Masalah dalam Pengumpulan Data
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Ketidakmampuan perawat mengorganisir data
dasar
Kehilangan data yang telah dikumpulkaan
Data yang tidak relevant
Adanya duplikasi data
Mispersepsi data
Tidak lengkap
Adanya interpretasi data dalam mengobservasi
perilaku
Kegagalan dalam mengambil data dasar
terbaru

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful