Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II. Pertimbangan Tertentu> Bab 45. Plastic and Reconstructive Surgery> POIN KUNCI 1.

Operasi plastik adalah bidang bedah yang membahas cacat bawaan dan diperoleh, berjuang untuk kembali bentuk dan fungsi. 2. Anak didiagnosis dengan anomali sumbing dan kraniofasial manfaat dari perawatan interdisipliner di pusat khusus berfokus pada tim perawatan. Menindaklanjuti selama pertumbuhan dan perkembangan sangat penting untuk hasil yang optimal jangka panjang. 3. Upaya bedah rekonstruksi untuk mengembalikan bentuk dan fungsi melalui teknik yang mencakup pencangkokan kulit, penggunaan flaps otot, tulang mencangkok, perluasan jaringan, transfer jaringan bebas dengan mikro, dan replantation. 4. Operasi estetika adalah operasi yang dilakukan untuk membentuk kembali struktur normal tubuh untuk memperbaiki penampilan pasien dan self-esteem. Pasien yang menjalani operasi estetika menyajikan tantangan yang unik. Parameter Hasil yang paling penting adalah pasien kepuasan, dan karena itu pemahaman yang mendalam tentang motivasi pasien, tujuan, dan harapan sangat penting. 5. Operasi plastik telah menjadi bidang inovasi. Masa depan khusus kemungkinan termasuk kemajuan di bidang regenerative obat-obatan, operasi janin, dan rekonstruksi transplantasi dengan allotransplants jaringan komposit. LATAR BELAKANG SEJARAH Bidang operasi plastik berfokus pada pemulihan bentuk dan fungsi untuk mereka yang memiliki cacat bawaan dan diperoleh. Plastik operasi rutin menangani masalah-masalah dan tantangan baru, karena itu, dokter bedah plastik harus memiliki pengetahuan ahli anatomi dan teknik bedah untuk mengatasi tantangan-tantangan baru. Plastik Kata ini berasal dari plastikos Yunani, yang berarti "untuk cetakan." Meskipun operasi plastik istilah dapat ditemukan di beberapa tulisan-tulisan medis dari abad kedelapan belas dan kesembilan belas, itu adalah John Davis Staige yang mendirikan nama khusus dengan 1919 publikasi Plastik bukunya Bedah-Its Prinsip dan Praktek. Tentu saja, selama berabad-abad operasi bedah plastik telah dilakukan. Salah satu rekening awal bedah rekonstruksi dapat ditemukan dalam Sushruta Samhita, teks awal dari keenam atau ketujuh abad SM oleh Sushruta praktisi. Dalam penulisan ini,rekonstruksi hidung diamputasi dengan dahi tutup pedicled dan rekonstruksi telinga dengan flaps pipi digambarkan. Di Selain itu, pada abad pertama Masehi, Romawi Aulus Cornelius Celsus dokter dan Paulus Aegineta menggambarkan operasi untuk trauma cedera wajah. Buku teks pertama operasi plastik diyakini Gaspara Tagliacozzi yang 1597 publikasi De Curtorum Chirurgia per Insitionem. Ini teks menggambarkan rekonstruksi hidung dengan flap lengan pedicled. Abad kesembilan belas melihat kemajuan dalam bedah rekonstruksi, termasuk Giuseppe Baronio yang sukses grafting kulit domba. Teknik-teknik untuk menyempurnakan kulit manusia pencangkokan diikuti di bagian akhir abad. Kemajuan besar dalam operasi plastik terjadi sebagai akibat dari pertama dan kedua perang dunia. Keluar dari bidang operasi gigi,THT, mata, dan bedah umum, disiplin operasi plastik didirikan. Para

pendiri lapangan termasuk Sir Harold Gillies, seorang otolaryngologist, yang mendirikan sebuah pusat untuk pengobatan luka rahang atas di Inggris, VH Kazanjian, sebuah dokter gigi dari Boston, yang mendirikan pusat di Perancis untuk pengobatan cedera wajah yang terjadi dalam Perang Dunia II, dan Vilray P. Blair, dari St Louis, yang mendirikan pusat untuk perawatan jaringan lunak dan rekonstruksi rahang untuk Angkatan Darat AS. Dengan terjadinya Perang Dunia II, pusat keunggulan untuk rekonstruksi tangan muncul juga. Dalam 50 tahun terakhir, kemajuan dalam bidang bedah plastik telah termasuk transplantasi jaringan baik autologus dan alogenik,perluasan jaringan, teknik jaringan regional bergerak dalam tubuh sebagai otot dan myocutaneous flaps, transfer jauh gratis flaps menggunakan mikro, replantation ekstremitas traumatis diamputasi dan angka, dan munculnya bidang kraniofasial operasi. Masa depan operasi plastik mungkin akan melihat kemajuan lebih lanjut di alam kedokteran regeneratif, operasi janin, dan rekonstruktif transplantasi dengan allotransplants jaringan komposit. PRINSIP UMUM Insisi kulit Kulit manusia ada dalam keadaan ketegangan yang diciptakan oleh faktor internal dan eksternal. Secara eksternal, kulit dan jaringan subkutan yang mendasari bertindak dengan gravitasi dan pakaian. Secara internal, kulit mengalami kekuatan yang dihasilkan oleh otot-otot yang mendasarinya, ekstensi sendi dan fleksi, dan penarikan jaringan fibrosa dari zona kepatuhan. Akibatnya, ketika kulit menorehkan linear itu gapes untuk variabel derajat. Ketika melingkar eksisi kulit dilakukan, cacat kulit mengasumsikan konfigurasi elips paralel dengan garis ketegangan terbesar. Carl Langer, seorang ahli anatomi dari Wina, pertama sepenuhnya dijelaskan garis-garis ketegangan di pertengahan 1800-an didasarkan pada studi tentang mayat segar. 1 A. F. Borges menggambarkan satu set garis kulit yang, berbeda dengan garis Langer, mencerminkan vektor ketegangan kulit santai. 2 Meskipun garis jangka Langer sering digunakan bergantian dengan istilah garis ketegangan kulit santai, mantan garis menggambarkan vektor tegangan kulit diamati dalam integumen membentang dari mayat menunjukkan rigor mortis, sedangkan garis kedua berbaring tegak lurus dan lebih akurat mencerminkan aksi otot yang mendasarinya. Baris 2 Kraissl, yang berjalan di sepanjang keriput dan lipatan kulit alami, juga cenderung untuk mengikuti garis ketegangan kulit santai (Gambar 45-1). Santai garis tegangan kulit dapat dimanfaatkan untuk membuat sayatan dan rekonstruksi yang meminimalkan distorsi anatomi dan meningkatkan cosmesis. Di daerah mobilitas anatomi, seperti leher atau di atas sendi, sayatan berorientasi kurang untuk alasan estetika dan lebih dengan tujuan menghindari kontraktur parut dan kompromi fungsional berikutnya. Secara umum,sayatan ditempatkan tegak lurus terhadap aksi sendi. Gambar. 45-1.

Ada situasi, bagaimanapun, di mana arah sayatan telah pra-didirikan, seperti pada luka akut, luka bakar, atau tua dikontrak dan mendistorsi bekas luka. Dalam keadaan ini prinsip-prinsip penempatan sayatan yang tepat dapat dikombinasikan dengan sederhana bedah teknik untuk reorientasi bekas luka dan mengurangi deformitas. Teknik Z-plasty menggunakan transposisi flap kulit acak baik untuk break up a linear scar and to release a scar contracture through lengthening (Fig. 45-2; Table 45-1).

W-plasty adalah teknik eksisi luka dan rekonstruksi di zigzag mode untuk menutupi bekas luka yang dihasilkan. Di daerah di mana tekanan atau geser kekuatan diharapkan, seperti di daerah berat tubuh, perencanaan sayatan harus dilakukan hati-hati untuk meminimalkan efek kekuatan antagonis pada sayatan penyembuhan. Hal ini dibahas lebih lanjut dalam "Tekanan Pengobatan Sore." Penyembuhan Luka Dasar-dasar operasi plastik didasarkan pada fisiologi penyembuhan luka. Perbaikan luka terdiri dari sebuah simfoni indah diatur instrumen molekuler dan seluler yang bertindak dalam konser untuk memulihkan lingkungan jaringan lokal dengan kondisi Prewound. Metabolik ketidakseimbangan dalam lingkungan luka mendorong orkestrasi ini dan terus mengarahkan sampai penyembuhan menyelesaikan mekanik dan metabolic masalah. Meskipun tinjauan rinci fisiologi luka disajikan di tempat lain dalam teks ini, hal ini berguna untuk menekankan beberapa poin. Cedera jaringan, baik itu mekanis atau metabolik, mendalam dan langsung mengganggu lingkungan mikro jaringan dan set ke mosi kaskade kejadian yang menggabungkan untuk membangun kembali status quo lingkungan. Pembuluh darah terganggu mengisi ruang luka dengan darah merah sel dan plasma. Sel terluka rilis faktor III (tromboplastin), yang mempercepat pembekuan. Faktor pembekuan dalam plasma diaktifkan, dan kaskade koagulasi membentuk trombin dan akhirnya fibrin. Bersamaan, sistem pelengkap mengaktifkan dan menghasilkan fragmen protein komplemen chemoattractive. Trombosit, diaktifkan oleh trombin dan terkena kolagen, merilis sejumlah faktor pertumbuhan dan sitokin. Trauma pembuluh kontrak di respon baik stimulasi fisik langsung (dimediasi oleh otonom sistem saraf) dan prostaglandin dilepaskan oleh trombosit. Utuh vasodilates microvasculature lokal dan kebocoran plasma dalam menanggapi mediator inflamasi seperti histamin, kinins, dan serotonin. Kejadian-kejadian awal, dan lain-lain, membangun dan hemostasis peradangan. 3 Aktivasi platelet memulai eskalasi besar pertama dalam respon inflamasi. Dalam beberapa menit trombosit merilis sejumlah sinyal molekul dari mereka -Butiran untuk menarik makrofag, sel-sel polimorfonuklear (PMN), fibroblast, dan sel endotel vaskular. Dalam beberapa jam cedera, PMN dan makrofag menyerang ruang luka dan mulai untuk menghilangkan kotoran jaringan, protein koagulasi,

dan bakteri. Meskipun kedua PMN dan makrofag mulai marginate awal, PMN mendominasi selama beberapa hari pertama. PMN juga merupakan pertahanan utama terhadap invasi organisme yang telah melanggar penghalang epitel. PMN dan makrofag, dalam konser dengan sistem komplemen, membentuk dasar dari "alam" atau kekebalan "nonspesifik". Jika tidak ada infeksi atau bahan asing, Populasi neutrofil cepat berkurang pada hari kedua, sedangkan makrofag terus amass.3 Makrofag menjadi populasi besar pada hari ketiga setelah cedera. Sel-sel ini kemudian mendominasi wilayah luka selama berhari-hari sampai berminggu-minggu. Makrofag yang dianggap sebagai "dalang" di balik array rumit dan tersetel peristiwa perbaikan yang mencirikan fase proliferasi penyembuhan. Seperti neutrofil, makrofag diaktifkan melanjutkan tugas debridement luka. Mereka adalah sumber yang kaya enzim degradatif yang memproses matriks ekstraseluler untuk membuat ruang untuk renovasi. Terkoordinasi ketat rilis dari banyak faktor pertumbuhan, faktor penstimulasi koloni, interleukin, interferon, dan sitokin memberikan makrofag kemampuan untuk mengatur migrasi, proliferasi, dan sintesis protein spesifik baris beberapa sel. Makrofag memimpin prosesi karakteristik jaringan baru ke dalam luka ruang mati. Belum menghasilkan, fibroblas replikasi mengikuti makrofag. Fibroblast matang kemudian maju ke dalam luka ruang dan, pada gilirannya, diikuti oleh terbentuknya tunas baru kapiler, sel-sel terakhir dalam prosesi. 3 Seperti disebutkan sebelumnya, cedera perturbs mikro dan mengarah ke fase inflamasi autoamplifying. Sebagai hasil dari proses, tiga perubahan terjadi pada luka: lingkungan menjadi hipoksia, asidosis, dan hyperlactated. Ada setidaknya satu jalur biokimia di mana keadaan redoks potensial rendah dapat sinyal sel untuk mengambil tindakan-biologis yang diphosphoribose adenosine (ADPR) sistem. Secara khusus, bukti terbaru menunjukkan bahwa perubahan dari sistem polyADPR mempengaruhi regulasi kolagen dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) transkripsi. 3 Dengan demikian, keadaan metabolik yang begitu gila dalam lingkungan mikro luka adalah terkait erat dengan fungsi seluler diubah, yang mengarah ke reparatif fenotipe sel. Setelah peradangan telah dimulai, fibroblast tertarik oleh banyak rangsangan dan kemudian berkembang biak dan bermigrasi ke lokasi cedera. Fibroblast adalah produsen utama kolagen dalam respon perbaikan. Zat yang meningkatkan deposisi kolagen dan pematangan termasuk laktat, oksigen, dan faktor pertumbuhan. Kurangnya agen-agen dan perawatan steroid penurunan kolagen pada luka. Makrofag juga mengantar sepanjang angiogenesis, terutama melalui pelepasan VEGF. Produksi VEGF diregulasi oleh luka yang sama lingkungan metabolisme yang merangsang produksi kolagen. Juga seperti sintesis kolagen, rilis VEGF meningkat hyperoxia. Sebagai neovaskularisasi terjadi, banyak kondisi yang menandai dimulainya fase inflamasi dan proliferasi diselesaikan, dan respon penyembuhan luka surut. Sel epidermis tertarik dengan penyembuhan luka oleh sitokin yang sama yang menarik sel luka lainnya. Epitelisasi berlangsung terbaik dalam lingkungan yang lembab dengan tekanan oksigen tinggi. 3 Intervensi pra operasi, intraoperatif, dan pasca operasi dapat diambil oleh ahli bedah untuk meminimalkan infeksi dan mengoptimalkan luka penyembuhan (Tabel 45-2, 45-3, 45-4 dan). Ini mengukur semua imbang pada apa yang kita pahami dari proses penyembuhan luka fisiologis. Table 45-2 Preoperative Management Assess and optimize cardiopulmonary function; correct hypertension. Treat vasoconstriction: attend to blood volume, thermoregulatory vasoconstriction, pain, and anxiety.

. Copyright Elsevier. Treat existing infection. Start administration of vitamin A in patients taking glucocorticoids. Assess perfusion and react to abnormalities. Source: Modified with permission from Hunt TK. Keep wounds moist. Perform irrigation in cases of contamination. Maintain gentle surgical technique with minimal use of ties and cautery. Surg Clin North Am 77:587. Table 45-3 Intraoperative Management Administer appropriate prophylactic antibiotics at start of procedure. Elevate tissue oxygen tension by increasing the level of inspired oxygen. Keep up with third-space losses. 1997. if not pain free. Delay closure of heavily contaminated wounds. Surg Clin North Am 77:587. 1997. Use appropriate sutures (and skin tapes). Assess wound risk using the SENIC index.Assess recent nutrition and provide treatment as appropriate. SENIC = Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control. Provide analgesia to keep patient comfortable. Assess losses (including thermal losses) if wound is open. Maintain tight blood glucose control. Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. Avoid diuresis until pain is gone and patient is warm. Copyright Elsevier. Table 45-4 Postoperative Management Keep patient warm. Keep antibiotic levels high during long operations. Keep patient warm. Use appropriate dressings. Remember that fever increases fluid losses. Source: Modified with permission from Hunt TK.

muscle) Variable Source: Modified with permission from Andreassi A.024 Variable Composite tissue Full-thickness skin with additional tissue (subcutaneous fat. cartilage. di mana bentuk teknik yang digunakan untuk melapisi cacat hidung pada pencuri yang dihukum atas kejahatan mereka dengan hidung amputasi.006–0. Dermis mengandung kelenjar sebasea. Kulit terdiri dari 5% epidermis dan dermis 95%. 1997. Biagioli M. Source: Modified with permission from Hunt TK. dan cangkok jaringan komposit (Tabel 45-5). Copyright Elsevier. Continue to control hypertension and hyperglycemia. dan kehandalan yang tinggi graft ambil.018–0.4 Pencangkokan kulit tanggal kembali> 3000 tahun ke India. Table 45-5 Classification of Skin Grafts Type Split thickness Description Thin (Thiersch-Ollier) Intermediate (Blair-Brown) Thick (Padgett) Full thickness Entire dermis (Wolfe-Krause) Thickness (in) 0. et al: Classification and pathophysiology of skin grafts.018 0. Pemilihan teknik tertentu tergantung pada persyaratan cacat yang akan direkonstruksi. Cangkokan kulit dan Pengganti Kulit Diskusi pencangkokan kulit memerlukan review dasar anatomi kulit. Surg Clin North Am 77:587.012–0.012 0. kontraksi sekunder tinggi. Cangkok SPLIT-TEBAL Kulit split-ketebalan pencangkokan merupakan metode yang paling sederhana rekonstruksi dangkal dalam operasi plastik. bagaimanapun. Kulit modern mencangkok metode termasuk cangkok split-ketebalan. Pembuluh darah kulit dangkal dengan sistem fasia dangkal dan sejajar dengan permukaan kulit. cangkok penuh ketebalan. dan kesempatan yang lebih baik kelangsungan hidup korupsi. Setiap teknik memiliki kelebihan dan kekurangan. Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. Tipis cangkokan. kualitas tempat tidur penerima. Cangkok tebal-split memiliki kontraksi yang lebih . Para kulit kapal cabang di sudut kanan untuk menembus jaringan subkutan dan arborize pada dermis. 2005. Banyak karakteristik graft split-ketebalan ditentukan oleh jumlah dermis hadir. kontraksi yang lebih sekunder (sejauh mana cangkok kontrak selama penyembuhan). Kurang dermis diterjemahkan menjadi kontraksi kurang primer (derajat mana suatu menyusut korupsi dalam dimensi setelah panen dan sebelum grafting). Clin Dermatol 23:332. sering bahkan di tempat tidur penerima tidak sempurna. Bilenchi R. dan ketersediaan donor jaringan situs. akhirnya membentuk jumbai kapiler antara dermal papillae. Copyright Elsevier. The dermal ketebalan dan konsentrasi pelengkap kulit bervariasi dari satu lokasi ke lokasi lain pada tubuh. sedangkan kelenjar keringat dan folikel rambut berada dalam jaringan subkutan. cenderung sembuh dengan pigmentasi normal dan daya tahan miskin dibandingkan dengan cangkok tebal-split dan cangkok full-thickness. Cangkok tipis-split memiliki kontraksi primer rendah.Assess need for parenteral/enteral nutrition and respond.

menyediakan cakupan kulit. dan hematoma atau seroma. Para fenestrations di cangkokan menyatu kembali epithelialize dengan niat sekunder dari cangkok kulit sekitarnya. proses dimana pembuluh darah baru baik secara langsung menyerang korupsi atau beranastomosis untuk membuka saluran pembuluh darah dermal dan mengembalikan rona merah muda kulit. Ini Teknik ini sangat berguna ketika sebuah area yang luas harus muncul kembali. atau jaringan luka atrofi. tulang rawan dan perichondrium. . Meshing rasio yang digunakan biasanya berkisar dari 1:1. Selama beberapa hari awal korupsi yang paling rentan terhadap faktor merusak seperti infeksi. dan lapisan internal suatu teknik. cangkok jenis ini sangat berguna dalam kasus-kasus tertentu rekonstruksi hidung. Demikian pula. Cangkok penuh ketebalan yang terkait dengan kontraksi setidaknya sekunder pada penyembuhan.3). Graf take Mengambil cangkok kulit terjadi dalam tiga fase. transisi ke revaskularisasi. imbibisi. Mereka umumnya termasuk lemak subkutan. selama waktu film tipis fibrin dan plasma memisahkan graft dari dasar luka yang mendasarinya. Cangkok kedap biasanya juga ditingkatkan keandalan engraftment. penampilan kosmetik terbaik. dengan rasio yang lebih tinggi terkait dengan kekurangan diperbesar. Fase ini. seperti pada luka bakar berat. Plasma imbibisi mengacu pada 24 pertama 48 jam setelah pencangkokan kulit. The subkutan jaringan hati-hati dihapus dari permukaan dalam dari dermis untuk memaksimalkan potensi engraftment. Cangkok perpecahan dapat menyatu untuk memperluas luas permukaan yang dapat ditutupi. menunjukkan kurang kontraksi sekunder. Setelah 48 jam jaringan pembuluh darah halus mulai terbentuk dalam Lapisan fibrin. inosculation. Meskipun kurang umum daripada cangkok kulit. iradiasi sebelumnya. dukungan tulang rawan. baik-vascularized tempat tidur penerima tanpa kolonisasi bakteri. dan dapat memakan waktu kurang hardily. Utama kekurangan cangkokan kedap adalah penampilan kosmetik miskin dan kontraksi sekunder tinggi.mereka sering digunakan dalam merekonstruksi luka dangkal di wajah dan tangan. Eksisi kulit tebal lobulus hidung dapat membuat terlalu dalam cacat untuk merekonstruksi dengan ketebalan penuh cangkok kulit. disebut inosculation. Itu masih kontroversial apakah film ini memberikan nutrisi dan oksigen ke korupsi atau hanya lingkungan yang lembab untuk menjaga sel iskemik sementara sampai pasokan vaskular didirikan kembali. 45-3. Cuping telinga komposit graft menyediakan cakupan tebal dengan pertandingan warna yang baik dan situs donor yang cukup mencolok (Gambar 45 . dan revaskularisasi. Fig. 4 Cangkok COMPOSITE Cangkok jaringan komposit jaringan donor yang mengandung lebih dari sekedar epidermis dan dermis. Cangkok FULL-TEBAL Dengan definisi cangkok kulit full-thickness meliputi epidermis dan lapisan dermis lengkap dari kulit donor. dan otot. dan daya tahan tertinggi. mekanik geser kekuatan. karena fenestrations memungkinkan untuk jalan keluar cairan luka dan pencocokan kontur sangat baik dari dasar luka dengan korupsi. Ini tunas kapiler baru antarmuka dengan permukaan dalam dari dermis dan memungkinkan untuk transfer beberapa nutrisi dan oksigen. akar helix telinga dapat digunakan untuk merekonstruksi tepi Alar.5 sampai 1:6. Ini membutuhkan cangkok murni. Fase-fase ini umumnya selesai pada 4 sampai 5 hari setelah penempatan korupsi.utama. Karena itu.

Appearance at 5 weeks postoperatively. sedangkan flap tiba dengan suplai darah utuh. F. cacat full-thickness yang tidak setuju untuk pencangkokan kulit. Perbedaan antara suap dan flap adalah bahwa cangkok tidak membawa vaskular pedikel dan berasal aliran darah dari situs penerima revaskularisasi. Scar excision markings. Tidak seperti flaps pola aksial. C. B. flaps acak . A. yang berdekatan atau jauh. D. yang bertentangan dengan diskrit.Composite graft reconstruction of nasal lobule. Insetting of composite ear lobe skin and subcutaneous fat graft. Scarred lobule from previous lesion excision. Donor site at 5 weeks postoperatively. untuk tujuan rekonstruksi. Flaps Penutup adalah sebuah blok vascularized jaringan yang dimobilisasi dari situs donor dan ditransfer ke lokasi lain. E. pembuluh directional flaps pola aksial (Gambar 45-4). Flaps POLA RANDOM Pola flaps acak memiliki suplai darah berdasarkan kecil. Postoperative day 3. note the pink hue of revascularization. pembuluh darah yang tidak disebutkan namanya di dermal-subdermal pleksus. Flaps acak biasanya digunakan untuk merekonstruksi relative kecil. dijelaskan baik.

Sebuah penutup fasciocutaneous mengandung kulit. tapi tidak berdekatan.dibatasi oleh mereka geometri. kulit. sedangkan flap osteomyocutaneous mengandung selain otot. 45-4. Flaps lokal ditransfer dari posisi yang berdekatan dengan cacat. Fig. Flaps Kemajuan geser maju atau mundur bersama sumbu panjang flap itu. Seperti flaps transposisi. The bipedicle Flap terdiri dari dua gambar cermin flaps transposisi yang berbagi distal. Ada berbagai jenis flap kulit acak yang berbeda dalam geometri dan mobilitas. Sebuah contoh dari flap interpolasi adalah flap tenar untuk rekonstruksi jari (Gambar 45-9). Flaps regional dari daerah anatomi yang sama dari tubuh sebagai cacat (misalnya. Lain Flap transposisi umum adalah genjang (Limberg) tutup (Gambar 45-6). Sebuah penutup otot berisi otot saja. Misalnya. untuk mencapai ekstremitas pusat memanjang (lihat Gambar. Flaps rotasi mirip dengan flaps transposisional tetapi berbeda dalam bahwa mereka setengah lingkaran (Gambar 45-7). fasia. The berlaku umum panjang handal: rasio lebar untuk flap acak 3:1. ke situs donor. 45-5 Fasciocutaneous dan Myocutaneous Flaps Komposisi flap adalah komponen jaringan nya. Fig. Pengecualian untuk aturan ini berlimpah. Sebuah penutup transposisi diputar sekitar titik poros menjadi cacat yang berdekatan (Gambar 45-5). masingmasing ke situs donor yang lain. Dua varian umum termasuk kemajuan tutup persegi panjang dan kemajuan tutup VY (Gambar 45-8). daerah . A Z-plasty adalah jenis transposisi lipatan di mana dua flaps diputar. Flap osseus mengandung vascularized tulang saja. The kedekatan flap menjelaskan sumbernya. namun. Tidak seperti flaps transposisi. dan jaringan subkutan. marjin terbagi mereka. 45-2). dan intervensi jaringan subkutan. sedangkan flap myocutaneous mengandung otot dengan kulit di atasnya dan jaringan intervensi. flaps interpolasi memutar tentang pivot point. mereka inset ke cacat dekat. flap kulit mengandung kulit dan jumlah variabel subkutan jaringan.

mungkin lokal. sebagai flaps pola aksial. darah dari anatomi angiosome dari arteri epigastrika superior tampaknya mengalir ke bahwa dari terputus dalam arteri epigastrika inferior melalui intervensi tersedak kapal. merokok. muskulokutaneus. tidak panjang: rasio luas. dan tersedak vessels. 9 . Hal ini juga dimungkinkan untuk merancang flaps lokal. dan jauh flaps dapat pedicled.Penyejuk mengacu pada prosedur yang meningkatkan keandalan flap. Pohon arteri dapat digambarkan dalam hal angiosomes. menggabungkan jaringan suprafascial. seperti jejunum tutup dan omentum tutup. Hal ini dapat dijelaskan secara konseptual. namun mekanismenya tetap tidak sepenuhnya dipahami.regional. di mana ia bentuk beranastomosis dengan wilayah anatomi tetangga. Volume jaringan andal disediakan oleh masukan arteri (dan drainase vena) dari aksial pola lipatan mendefinisikan batas-batasnya. Salah satu metode penundaan untuk TRAM tutup pedicled adalah untuk membagi sebagian besar dari suplai darah. seperti rektus melintang pedicled abdominis myocutaneous (TRAM) tutup. dan potensi). Sirkulasi tulang dan otot yang mengandung flaps juga terutama aksial dalam pola. Itu wilayah potensi arteri adalah volume jaringan yang dapat dimasukkan dalam flap yang telah mengalami pengkondisian.ekstremitas bawah atau daerah kepala dan leher). flap menjadi dikondisikan untuk bergantung pada arteri epigastrika superior. angiosomes tetangga tumpang tindih.8 Setiap arteri memasok blok jaringan disebut angiosome. Kapal ini interkoneksi mencapai kulit baik melalui fasciocutaneous (juga disebut septocutaneous) kapal yang melintasi fasia septae. Beberapa teori telah diusulkan untuk menjelaskan fenomena keterlambatan. Flaps jauh adalah ditransfer dari daerah anatomi yang berbeda untuk cacat. Flaps pola Axial juga dapat memiliki beberapa daerah dengan sirkulasi pola acak. biasanya terletak di pinggiran tutup. Sebagai tanggapan. dan pedicled atau bebas. perforator muskulokutaneus yang menembus perut otot. termasuk tanggapan kompensasi metabolisme untuk relatif iskemia dan dilatasi tersedak kapal. tidak seperti flaps pola acak. Kedua dinamis dan wilayah potensial melampaui wilayah anatomi arteri. kira-kira 2 minggu sebelum transfer. Berdasarkan suplai darah didefinisikan mereka. Mereka akhirnya pakan kapal interkoneksi yang mensuplai pleksus vaskular fasia. Prosedur dapat sangat berguna pada pasien dengan risiko tinggi. dipasok oleh fasciocutaneous ini (septocutaneous). Meskipun wilayah arteri memasok aksial pola lipatan memberikan beberapa petunjuk pada batas-batas seperti panen lipatan. dan suplai darah mereka kembali oleh anastomosis pembuluh penerima dekat dengan cacat. dalam arti bahwa mereka tetap melekat pada suplai darah pada sumbernya. Flaps jauh juga dapat ditransfer sebagai flaps bebas dengan teknik bedah mikro. The TRAM Flap kemudian dapat ditransfer berdasarkan arteri epigastrika superior dengan risiko lebih kecil dari bagian distal perusahaan menjadi iskemik dan mungkin nekrotik. mendalam arteri epigastrika inferior di kedua sisi. kedekatan flaps pola aksial. atau telah menerima radioterapi. dan kulit. kepala. regional. atau jauh. atau pembuluh kulit langsung yang melintasi baik perut atau otot septae fasia. misalnya. masih ada ada metode kuantitatif untuk memprediksi batas-batas yang aman persis.6 Timbul dari aorta adalah arteri yang memasok jeroan internal dan pembuluh mendalam lainnya yang membagi untuk membentuk pasokan arteri utama ke batang. dan kaki. dinamis. Wilayah anatomi arteri didefinisikan oleh batas-batas konsekuensi. Flaps pola aksial didasarkan pada konfigurasi yang ditentukan anatomis dari vessels. Wilayah dinamis arteri adalah volume bernoda jaringan oleh suatu administrasi intravaskular fluorescein ke arteri itu. Kapal yang melewati antara wilayah anatomi disebut pembuluh tersedak. Akibatnya. ini adalah benar-benar terpisah dari tubuh. jaringan subkutan. Lokal. Meminjam fenomena delay. telah meningkat kelangsungan hidup flap yang penggunaannya sering rumit oleh nekrosis parsial tak terduga. seperti kemajuan VY dan flaps genjang. wilayah (anatomi. seperti mereka yang mengalami obesitas. 7 flaps pola Axial. Jeroan internal juga merupakan sumber flaps pola aksial. atau kulit langsung arteri.

Selain itu. gaya bebas panen tutup juga telah diperkenalkan. sering disebut sebagai prosedur free flap. Ini melibatkan tiga utama langkah: (a) detasemen lengkap flap.mengandung flaps atas flaps fasciocutaneous untuk digunakan dalam tidur jaringan yang terinfeksi sebelumnya atau untuk penyembuhan patah tulang telah diperdebatkan. melestarikan situs donor fasia dan otot yang diperlukan. dengan devascularization. dari situs donor. adalah transplantasi autogenous vascularized jaringan. Mungkin kemajuan paling penting dalam operasi lipatan dalam dua dekade terakhir telah pengenalan flap perforator. (b) revaskularisasi flap dengan beranastomosis dengan pembuluh darah di lokasi penerima. 11 penyempurnaan lebih lanjut dari konsep ini memunculkan panen flaps kulit berdasarkan setiap kapal yang menembus fasia. B. dan untuk alasan ini flaps ini adalah kadang-kadang ditinggalkan. dan intervensi jaringan subkutan).10 otot individu telah diklasifikasikan oleh Mathes dan Nahai menjadi lima jenis (I sampai V) sesuai dengan suplai darah mereka (Tabel 45-6). bagaimanapun. Setiap pola lipatan aksial dengan pembuluh pedikel diameter yang sesuai dapat ditransfer sebagai free flap. mereka dapat ditransfer sebagai flaps pulau pedicled atau dengan transfer jaringan bebas mikrovaskuler. bahkan jika itu tidak diperlukan untuk memasukkan bahwa otot untuk rekonstruksi. Dalam dekade terakhir. 11 Perforator flaps berevolusi dari pengamatan bahwa otot komponen flaps myocutaneous disajikan hanya sebagai pembawa pasif suplai darah ke jaringan fasciocutaneous atasnya (fasia. Tissue Bebas Transfer Sebuah transfer jaringan bebas (atau transplantasi). Dimasukkannya otot dalam flap dapat berfungsi untuk meningkatkan tutup massal (sehingga untuk melenyapkan ruang mati) atau untuk menyediakan fungsi yang komponen dengan panen saraf motorik untuk coaptation ke saraf motorik penerima. Meskipun definisi yang tepat tentang apa flap perforator adalah masih diperdebatkan. . akibatnya. Sebelumnya. Mengingat diameter kecil kebanyakan kapal pedikel penutup (biasanya antara 0. Pengenalan intramuskular teknik diseksi retrograde. keuntungan tetap jelas: situs donor berkurang morbiditas. dikurangi tutup massal.0 mm). Setiap operasi yang dilakukan dengan bantuan dari mikroskop operasi disebut mikro.8 dan 4. pengetahuan telah mengurangi morbiditas terkait dengan panen tutup.7. ahli bedah plastik harus terus meningkat jumlah dan berbagai flaps yang tersedia. dan (c) periode intervensi iskemia lipatan. dan C (Tabel 45-7). memungkinkan skeletonization dari muskulokutaneus perforator dari bungkus di dalam perut otot. ia telah dipandang perlu untuk memasukkan otot panen diandalkan jaringan fasciocutaneous disediakan oleh perforator muskulokutaneus. Sirkulasi Flap harus dikembalikan dalam waktu iskemia ditoleransi. dengan demikian meningkatkan hasil rekonstruksi tutup. anastomosis ini biasanya dilakukan dengan menggunakan mikroskop operasi yang menyediakan didedikasikan pencahayaan dan antara 6x dan 40 ¥ pembesaran. Klasifikasi ini juga diterapkan flaps myocutaneous masing. ahli bedah mampu mengidentifikasi pasokan arteri ke hampir semua daerah kulit dengan karakteristik rekonstruktif yang diinginkan dan melacak bahwa pedikel dalam mode retrograde sepanjang arah apa pun. 12 Dengan USG Doppler genggam Probe. Dengan kemajuan progresif dalam teknik transfer tutup dan pemahaman mikrovaskuler anatomi lipatan. yang terhindar dari otot yang panen tutup dan diawetkan nya situs donor function. yang diawetkan otot (ketika kapal itu muskulokutaneus perforator) serta fasia (oleh diseksi suprafascial). Sirkulasi perforator flaps adalah aksial dalam pola.Sub-klasifikasi lebih lanjut sirkulasi lipatan telah diperkenalkan untuk otot dan fasciocutaneous flaps. sehingga anastomosis tersebut disebut anastomosis mikrovaskuler. Flaps Fasciocutaneous juga telah diklasifikasikan oleh Nahai dan Mathes dalam tipe A. Keuntungan diklaim otot. Sayangnya ini menyebabkan defisit otot yang tidak perlu pada situs donor. kulit. dan peningkatan fleksibilitas dalam memilih komponen lipatan yang diinginkan untuk rekonstruksi.

di samping itu. pertimbangkan beberapa hal teknis penting: apa penutup panjang gagang bunga dan ukuran yang diperlukan (dipengaruhi oleh pilihan tutup).13. seperti kafein. tingkat keberhasilan telah meningkat melebihi 95%. cukup panjang gagang bunga dapat diatasi dengan graft vena interpositional berbatasan pembuluh donor dan penerima. The predetermining faktor kegagalan free flap adalah oklusi anastomotic buat suplai darah karena trombosis. memutar. bagaimana posisi pasien (Terutama jika flap adalah menjadi inset atas jaringan lunak ponsel atau sendi). bagaimana rute pedikel (untuk memulihkan aliran darah normal tanpa kinking gagang bunga. namun. para ahli bedah tidak menggunakan operasi mikrovaskuler untuk anastomosis. 13 Hari. Pertama sukses transfer jaringan bebas pada manusia adalah transfer flap bebas jejunum untuk rekonstruksi esofagus serviks dilakukan dalam 1957.Tinggi loupes bedah pembesaran biasanya digunakan untuk panen lipatan. dan anastomosis mikrotubular. Efek dari merokok tembakau pada keberhasilan free flap telah diperdebatkan. sebagai akibat dari teknik bedah mikro ditingkatkan dan microinstrumentation. Dokter bedah harus. 14 Menghindari komplikasi ini karena dimulai dengan evaluasi pasien menyeluruh untuk kehadiran kecenderungan trombofilik diakuisisi atau diwariskan. misalnya. Selain anastomosis mikrovaskular. microlymphatic anastomosis. ahli bedah harus memiliki rencana cadangan yang cocok untuk mengatasi masalah intraoperatif. Faktor thrombogenic yang Bisa Mempengaruhi pedikel Flap Gratis dan anastomosis Perencanaan flap bebas melampaui perhitungan sederhana flap dan cacat dimensi dan karakteristik jaringan yang cocok. yang kapal penerima untuk digunakan. dan ditangani minimal dan atraumatically untuk menghindari faktor thrombogenic (lihat . bidang bedah bekas luka karena sebelumnya operasi atau radioterapi). atau kompresi). dan penggunaan agen berpotensi vasokonstriksi. bagaimana menempatkan dressing pasca operasi (sehingga tidak menghasilkan kompresi flap atau gagang bunga). atau mengubah konstitusi darah (Memproduksi hiperkoagulabilitas) meningkatkan risiko trombosis (Tabel 45-8). dan apa situs morbiditas donor kemungkinan akan menghasilkan (ada keputusan risiko-manfaat antara cacat keparahan dan pilihan tutup). serta pasien yang tepat dan pemilihan free flap dan metode pemantauan pasca operasi yang efektif. Pertama mikrovaskuler transfer jaringan bebas di manusia yang dilakukan selama 1960-an dan awal 1970-an. Sekarang ubiquitously digunakan pada pasien yang tepat oleh dokter bedah plastik rekonstruktif di seluruh dunia. dan iatrogenic cedera kapal atau anatomi sangat menyimpang mungkin memerlukan penggunaan flap cadangan atau cadangan penerima vessels.merekonstruksi cacat yang paling kompleks. terutama untuk bedah flap pedikel. dengan beberapa studi retrospektif besar melaporkan tidak ada perbedaan dalam komplikasi tromboemboli. Seperti disebutkan oleh Triad Virchow. karena mereka memungkinkan lebih besar Operator kebebasan. menyebabkan kerusakan endotel. bagaimana mengatasi donor yang tidak sehat dan / atau pembuluh penerima (misalnya. teknik mikro termasuk coaptation microneural. 15 Merokok. faktor-faktor yang mengubah aliran darah laminar normal. bagaimana jaringan penutup inset (untuk memaksimalkan hasil fungsional dan kosmetik tanpa merugikan mengepakkan sirkulasi). 16 Selain itu.13 Sebuah pemahaman yang jelas tentang suplai darah ke flap bebas dan komponen jaringan yang merupakan prasyarat untuk panen flap gratis yang layak. namun merokok dikenal untuk mempengaruhi luka healing. transfer jaringan bebas sering pengobatan pilihan pertama bagi banyak cacat dan tidak lagi dianggap sebagai upaya terakhir. Status hemodinamik pasien pengaruh yang dari flap bebas dan harus dioptimalkan. Gratis flaps awalnya dianggap menjadi pilihan terakhir untuk. harus dihindari selama beberapa minggu sebelum Prosedur free flap. bagaimana menghadapi donor serasi dan kapal penerima dimensi. diseksi traumatis. bagaimana untuk mengarahkan anastomoses (ujung ke ujung atau mengakhiri ke samping). Namun. Kapal pedikel harus diidentifikasi dan dilindungi. Pemulihan aliran darah laminar normal dan menghindari kerusakan endotel ditangani terutama oleh hati-hati tutup insetting dan teknik bedah teliti mikrovaskuler.

Doppler penilaian USG sinyal arteri dan vena berguna untuk memantau dikubur atau disembunyikan flaps. atau kombinasi keduanya (Tabel 45-9). Jika tutup miskin perfusi berlanjut meskipun tidak atau koreksi dari semua faktor tersebut. Adventitiectomy juga membantu meringankan vasospasme dengan meningkatkan kepatuhan dinding pembuluh darah dan dengan menginduksi efek simpatektomi lokal. dan ukuran setiap gigitan itu diperkirakan mendekati ketebalan dinding pembuluh darah. Kehadiran. Banyak . Yang terakhir biasanya diperbaiki dengan memastikan bahwa pasien dan lingkungan pasien yang sesuai hangat dan dengan memulai IV koloid tantangan atau. dan intraluminal prolaps jaringan adventitial pada atau berdekatan dengan lokasi anastomosis meningkatkan risiko trombosis. Kurang umum. alternatif jahitan seperti lem fibrin atau pengelasan laser (ini sebagian besar tetap eksperimental) dan mekanik anastomotic perangkat (misalnya. kurang umum. Ini adalah salah satu contoh yang jelas dari situasi di mana rencana cadangan mungkin memerlukan eksekusi. seperti dalam kasus arterially dikompromikan ekstremitas dipasok oleh satu kapal yang dominan. tensioning. Triangulasi atau membagi dua teknik penjahitan dapat membantu untuk mencapai penempatan bahkan jahitan. setiap jahitan harus mencakup ketebalan penuh dari kedua dinding pembuluh. Biasanya.13 Pemantauan klinis flap bebas harus mulai saat panen lipatan. Kapal ujung harus dibersihkan dari jaringan periadventitial selama 3 sampai 5 mm dengan diseksi tajam di bawah mikroskop. perbedaan microanatomic antara kapal harus dihormati sehingga mencapai akurat diperkirakan permukaan intimal dalam anastomosis ketegangan-bebas. Monofilamen Its microsuture biasanya antara 9-0 dan 11-0 kaliber. Andalan pasca operasi gratis pemantauan Flap adalah penilaian klinis (lihat Tabel 45-9). jika diindikasikan. vena skrup) dapat digunakan. Kapal biasanya berakhir yang stabil dengan ganda mendekati penjepit mikrovaskular bagi anastomosis. yang mungkin disebabkan oleh arteri atau vena kompromi. dan mungkin tidak aman untuk melanjutkan hasil panen. Microneedle biasanya memiliki lingkaran kelengkungan delapan tiga dan antara 30 dan 150 m dalam ukuran. Tanda klinis Kompromi Arteri dan vena dalam Flap gratis a Pemantauan tutup Klinis berlanjut setelah restorasi berhasil inflow arteri dan aliran vena. Di bawah mikroskop perbesaran. katup vena. tanpa redundansi yang mungkin mempromosikan kinking. Flap kompromi mungkin karena faktor reversibel seperti kinking gagang bunga. jahitan kontinu dapat mencapai anastomosis. kompromi hemodinamik pasien. misalnya. Teknik Teliti juga mengurangi risiko vasospasme. Jahitan terputus atau. plak aterosklerotik. Diseksi Periadventitial harus dibatasi sejauh ini. Apapun metode yang dipilih. terutama sebelum nya gagang bunga dibagi. intima trauma. maka perfusi buruk setelah anastomosis kemungkinan baik karena kesalahan teknis atau tidak cukup hemodinamik sistemik. Dimensi kapal yang akan dianastomosis menentukan pilihan microneedle dan microsuture. donor dan pembuluh penerima harus dibedah kembali ke kesehatan. transfusi darah. jika sirkulasi distal dapat memadai diawetkan. tetapi yang terakhir dapat diperbaiki dengan lidokain topikal atau papaverin harus itu terjadi. Sebuah free flap yang berjuang untuk mempertahankan karakteristik perfusi normal selama panen paling mungkin memiliki sirkulasi cukup. sehingga untuk menghindari potensi devascularization dari dinding pembuluh oleh penghapusan vasa vasorum dan mencegah perkembangan tertunda berikutnya dari pseudoaneurysm perianastomotic. meskipun tambahan pemantauan instrumen juga dapat membantu. atau panen lipatan terlalu besar untuk kapal pedikel yang dipilih. Orientasi end-to-side juga dapat berguna untuk mengatasi dramatis cocok donor dimensi kapal penerima. masalah tutup melekat atau cedera pembuluh darah penting untuk flap atau yang gagang bunga harus dipertimbangkan.Tabel 45-8). atau akhir ke samping (Gambar 45-11) jika sirkulasi distal harus dilestarikan. Kapal Kritis menghubungkan komponen penutup juga harus diakui dan dilestarikan. atau memutar. Jika tutup perfusi sehat sebelum pembagian situs donor gagang bunga. Konfigurasi anastomosis dapat berupa ujung ke ujung (Gambar 45-10). tidak harus menangkap berlawanan dinding pembuluh (yang menyebabkan oklusi lumen bencana dan trauma intima).

keluaran kateter urin (yang harus> 1 mL / kg per jam). muncul bermanfaat dalam pengaturan eksperimental. Tissue Ekspansi . serta pulse oximetry. selain perdarahan. 18 Tidak ada keraguan bahwa peningkatan Pengalaman mikro sangat penting untuk meningkatkan tingkat keberhasilan free flap. Meskipun flaps gratis pendinginan (untuk mengurangi tingkat metabolisme basal) memiliki efek protektif variabel dalam pengaturan eksperimental. dapat terjadi. Jaringan yang berbeda mentolerir jangka waktu yang berbeda dari iskemia dalam kaitannya dengan mereka spesifik jaringan tingkat metabolisme basal. Sayangnya. termasuk dekstran. microcirculatory trombosis. uji klinis yang besar telah gagal untuk menunjukkan hubungan konklusif antara penggunaan dan baik keberhasilan atau kegagalan free flap rates. Pemantauan pasien pasca operasi rutin mencakup pengukuran total input cairan. iskemia progresif. dan darah arteri tekanan (tekanan sistolik harus> 100 mmHg). gangguan aliran microcirculatory. tampak bahwa praktek ini memberikan kontribusi sedikit untuk meningkatkan keberhasilan free flap dalam pengaturan klinis selama waktu iskemia hangat adalah disimpan ke <4 jam untuk sebagian besar jaringan. yang telah dijelaskan dalam paragraf sebelumnya pada perencanaan dan teknik anastomosis. Pasien dan free flap sebaiknya dipantau dalam perawatan intensif pengaturan oleh staf yang berpengalaman sampai keduanya cukup stabil untuk penilaian lingkungan rutin. vasokonstriksi inflamasi. aspirin. Pengaturan laboratorium lingkungan yang sangat baik di mana untuk kemajuan luar bagian awal kurva belajar seseorang melalui pelatihan mikro diawasi dan pelaksanaan mikrovaskuler anastomoses dan mikrovaskuler prosedur free flap pada hewan kecil. 13 Meskipun potensi masalah. heparin. Ini menggambarkan situasi di yang ada aliran balik vena mengalir ke vena pedikel flap. atau saus yang terlalu ketat atau jahitan kulit. kadang-kadang serius. stasis. 13 Oklusi anastomosis yang paling sering muncul dari trombosis internal atau dari kompresi eksternal pedikel. dan kegagalan lipatan. "no-reflow" fenomena kadang-kadang menyaksikan dan mengarah ke ireversibel kegagalan lipatan. 13 Mengingat bahwa faktor predisposisi kegagalan free flap adalah pembentukan trombosis. Fenomena no-reflow kadang-kadang mengikuti iskemik diperpanjang dan tampaknya menjadi self. dan juga beberapa fibrinolitik. Penggunaan rutin antikoagulan masih kontroversial.17 Tampaknya intuitif untuk digunakan obat ini karena gagal flaps gratis sebagai tindakan ajuvan bersama intervensi re-eksplorasi dan operasi bedah. suhu inti. hematoma dan edema jaringan). Vena kemacetan dapat diatasi dengan tindakan operasi serta dengan aplikasi obat Hirudo medicinalis lintah (dengan bersamaan Aeromonas hydrophilia profilaksis) atau dengan kimia "leeching" (heparin topikal dikombinasikan dengan tusukan kulit). meskipun aliran arteri yang memadai melewati anastomosis arteri dan terlihat memasuki jaringan-jaringan penutup.mengabadikan siklus pembengkakan seluler endotel. yang lebih rentan terhadap iskemia. tingkat keberhasilan free flap melebihi 95% di tangan berpengalaman. seperti dari jaringan sekitarnya. adalah penting bahwa awal tanda-tanda flap sirkulasi kompromi diakui secepat mungkin dan masalah mendasar didiagnosis dan diperbaiki segera jika kesehatan Flap akan dipulihkan berhasil. Karena ada ambang iskemia luar yang flap akan mempertahankan jaringan yang ireversibel dan / atau kerusakan microcirculatory. Meskipun seperti obat-obatan. akumulasi cairan (misalnya.kesalahan teknis potensial. Dokter bedah harus menyadari kontraindikasi mereka dan mengakui bahwa efek sampingnya. dapat dimengerti bahwa ahli bedah plastik telah melihat ke terapi antikoagulan dalam upaya untuk meningkatkan tingkat keberhasilan. pengecualian termasuk flaps usus.

hematoma. tekstur. Teknik ini telah diizinkan ahli bedah plastik untuk melakukan rekonstruksi dengan jaringan warna yang sama. Selanjutnya. Cangkok terbatas dalam pertandingan warna dan daya tahan. baik oleh kegagalan fusi dari proses hidung medial dan keunggulan rahang atau dengan kegagalan mesodermal migrasi dan penetrasi antara bilayer epitel wajah. Metode yang paling umum dari ekspansi kulit melibatkan penempatan balon elastomer silikon tiup dengan terintegrasi atau port remote di bawah kulit dan jaringan subkutan diikuti oleh inflasi serial dengan garam. Penyebab celah orofacial dirasakan menjadi multifaktorial.20 insiden tersebut lebih rendah di Afrika Amerika dan lebih tinggi pada penduduk asli Amerika dan Asia. dengan atau tanpa celah palatal. rekonstruksi kulit kepala. Celah dari bibir dan / atau langit-langit dirasakan terjadi sekitar minggu kedelapan embriogenesis. BEDAH PLASTIK Pediatric Bibir Sumbing dan Langit-langit Celah orofacial adalah anomali kongenital yang paling umum dan diketahui terjadi pada 1 dari 500 hidup putih births. penggunaan narkoba dan infeksi selama kehamilan. termasuk sebagian besar langit-langit keras dan langit-langit lunak (velum). 19 Teknik ekspansi jaringan datang dengan pangsa komplikasi potensial. Histologi. dan rekonstruksi payudara. meskipun sementara. sedangkan flaps local dapat menyediakan jaringan cukup dan menghasilkan penyimpangan kontur. Ekspander adalah sekarang tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran yang dapat disesuaikan dengan rekonstruksi. dan kemudian sebagai lengkap atau tidak lengkap (Gambar 45-12). termasuk infeksi. Meningkatnya kemungkinan celah bila ada orangtua yang terkena adalah sekitar 4%. bibir.dan hidung. Kedua meninggalkan donor cacat situs dengan kosmetik dan / atau gejala sisa fungsional. dan ketebalan dengan situs donor minimal morbiditas. nekrosis kulit. Penelitian telah menunjukkan bahwa Ekspansi kulit ini disebabkan bukan hanya untuk meregangkan atau merayap tetapi juga untuk generasi yang sebenarnya jaringan baru. dan riwayat keluarga celah orofacial. biasanya lebih minggu ke bulan. Munculnya ekspansi jaringan telah menciptakan potensi untuk lebih meningkatkan jumlah lokal. Setelah selesainya perluasan.Meskipun cangkok kulit dan penutup lokal yang sangat berguna dalam merekonstruksi banyak cacat dangkal. expander akan dihapus dan kulit di atasnya berlebihan dapat maju ke cacat yang berdekatan. termasuk langit-langit anterior keras (premaxilla).rekonstruksi sekunder bakar bekas luka yang luas. Dalam rekonstruksi payudara expander jaringan diganti dengan implan permanen daripada menggunakan jaringan sebagai flap untuk menciptakan kembali volume gundukan payudara. kulit diperluas menunjukkan dermis menebal dengan peningkatan pembuluh darah dan berkurangnya lemak subkutan. kegagalan implan. Celah lengkap bibir mempengaruhi seluruh bibir dan . nyeri. Faktor yang mungkin peningkatan kejadian celah meliputi peningkatan usia orangtua. perluasan jaringan telah menjadi modalitas pengobatan utama dalam pengelolaan Nevi bawaan raksasa. Celah dapat melibatkan bibir dan hidung. seroma. alveolus. mereka bukan tanpa kelemahan mereka. expander ekstrusi. merokok selama kehamilan. jaringan baik cocok yang dapat maju atau dialihkan sebagai flap sekaligus mengurangi morbiditas lokasi donor. Langit-langit sekunder meliputi segala sesuatu posterior ke foramen tajam. dan neurapraxia. Meskipun ketidaksempurnaan ini. Langit-langit primer didefinisikan sebagai semua jaringan anterior foramen tajam. Celah-celah bibir dan / atau langit-langit yang pertama diklasifikasikan sebagai unilateral atau bilateral. kelainan yang dapat menyebabkan pasien banyak penderitaan. expander meningkat tentu sangat terlihat.

dan meyakinkan mereka pengobatan yang ada. Seringkali. membentang komponen hidung kekurangan. Jika keluarga tidak tidak memiliki akses ke PSIO atau memiliki sumber daya untuk terapi ini waktu-intensif. dan dokter anak. The awal bibir sumbing adhesi menyatukan bibir atas dan ambang hidung. dan masukan diperoleh dari ahli bedah. benar-benar mengubah celah lengkap ke dalam celah lengkap. Celah lengkap hanya mempengaruhi sebagian dari bibir dan mengandung jembatan jaringan menghubungkan bibir sentral dan lateral elemen. membawa elemen bibir dalam perkiraan dekat. Upaya untuk mengurangi deformitas dan mengatur panggung untuk bedah perbaikan bibir dan hidung dimulai dengan proses yang dikenal sebagai ortopedi bayi presurgical (PSIO). Itu protokol pengobatan dijelaskan dalam bab ini diterima di banyak pusat sumbing besar di seluruh Amerika Serikat. Setelah kelahiran bayi. Dengan operasi awal ini. . A bibir sumbing adhesi dilakukan dalam pertama atau kedua bulan kehidupan. deformitas bibir diperbaiki dan nasoplasty utama merekonstruksi bibir sumbing hidung deformitas. berbicara dan patologi bahasa. genetika. melayani untuk menghilangkan ketakutan dan ketidakpastian. dokter gigi kraniofasial. Fig. dan protokol untuk mengobati anak-anak dengan celah orofacial. Saat ini. disebut sebagai band yang Simonart itu. yang meliputi prosedur seperti pencetakan nasoalveolar (NAM) (Gambar 45-13). Bayi dengan celah palatal tidak dapat menghasilkan tekanan negative ketika menyusui dan karena itu membutuhkan susu dibagikan ke mulut mereka dari nurser khusus ketika mereka membuat gerakan menyusui. The prenatal konsultasi telah terbukti bermanfaat bagi orang tua.memperpanjang sampai ke dalam hidung. 45-13. pasien terlihat sebelum lahir setelah diagnosis dibuat menggunakan canggih antenatal ultrasonografi. otorhinolaryngologist. kekhawatiran awal berhubungan dengan sukses makan dan bernapas. secara luas diterima sebagai standar perawatan. Setelah bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung. dan bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung berikut pada 4 sampai 6 bulan. evaluasi tim terjadi. Semua bayi yang lahir dengan sumbing. NAM mereposisi segmen alveolar neonatal. single-tahap bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung dilakukan pada 3 sampai 6 bulan. Sekali gizi yang cukup dan jalan nafas dipastikan aman. langit-langit sumbing diperbaiki dalam satu panggung pada 9 sampai 12 bulan. dan ternyata celah lengkap lebar ke morfologi sempit "Tidak lengkap" celah. Gambar. teknik. Setelah PSIO dengan NAM. perhatian beralih ke anomali sumbing. pekerja sosial. Untuk bayi yang lahir dengan celah orofacial. bibir sumbing adhesi dapat dilakukan sebagai tahap awal dalam perbaikan.anomali kraniofasial mendapatkan perawatan oleh tim khusus yang didedikasikan untuk pengobatan kelainan kongenital. 45-12 PENGOBATAN PROTOKOL Kontroversi tetap atas rincian waktu.

Bibir sumbing UNILATERAL The unilateral bibir sumbing adalah klasik terkait dengan bibir sumbing hidung deformitas. Banyak teknik yang berbeda dari bibir sumbing dan perbaikan hidung telah diusulkan. yang dilakukan dengan variasi rhinoplasties ujung menggunakan metode jahitan. dan perpindahan posterior tulang rawan Alar. Fig. Teknik untuk melepaskan dan reposisi kartilago ujung hidung.Prosedur kemajuan. rendah. serta ala. idealnya menempatkan sayatan dan bekas luka berikutnya sebagai dekat dengan kolom philtral senormal mungkin." Tujuan dari operasi ini adalah untuk tingkat busur Cupid dan merekonstruksi philtrum tengah bibir. Jika alveolar yang sumbing adalah untuk diperbaiki. The bibir sumbing hidung deformitas termasuk lateral. Perbaikan bedah dilakukan di bawah anestesi umum.21 Rotasi. Beberapa ahli bedah memilih untuk menggunakan splints internal dan / atau eksternal pasca operasi untuk mempertahankan koreksi hidung dicapai pada operasi selama proses penyembuhan. 45-14. sebagian besar prosedur yang umum digunakan adalah variasi dari "rotasi-kemajuan" procedure. gingivoperiosteoplasty tersebut dilakukan dengan menaikkan flap mukoperiosteal dalam margin sumbing alveolar dan reapproximating mereka di cacat sumbing alveolar. Beberapa ahli bedah memilih untuk melakukan penutupan primer dari alveolar celah pada saat bibir primer dan perbaikan hidung. . namun. dan lokal anestesi mengandung epinefrin digunakan. Maxillary segmen minor (yang lebih kecil alveolar / maksilaris segmen di sisi clefted) yang runtuh medial. disebut gingivoperiosteoplasty a. seperti yang diperjuangkan oleh Millard (Gambar 45-14B). Hal ini menciptakan sebuah terowongan tulang ditutup dengan flap periosteal dan memfasilitasi generasi tulang dalam cacat alveolar. Proses perbaikan bibir sumbing unilateral dapat dianggap sebagai "Rekonstruksi subunit philtral. Hal ini diterima hari ini bahwa beberapa bentuk nasoplasty primer harus dilakukan pada saat perbaikan bibir definitif primer. Ini hasil dari kekurangan dan clefted kerangkanya serta tarik terlindung dari clefted orbicularis oris otot abnormal dimasukkan pada basis Alar (Gambar 45-14A). berputar subunit philtral dari bibir pusat ke bawah untuk tingkat Cupid busur sebagai elemen bibir lateral maju ke cacat yang diciptakan oleh rotasi ke bawah philtrum.

Antara 8 sampai 10% dari celah terisolasi langit-langit mulut terkait dengan penghapusan 22q sindrom velocardiofacial. elemen bibir pusat. mandibula menjadi lebih prognathic. langit-langit lunak. 23 Tujuan utama dari operasi sumbing adalah untuk membantu pasien mencapai bicara normal.15). dipindahkan posterior dan superior. PSIO adalah langkah yang sangat penting dalam mempersiapkan anak untuk bibir definitif dan operasi hidung oleh mencabut premaxilla ke dalam lengkung rahang. yang hasil dari kompetensi velopharyngeal. atau VPI. Langit-langit yg terbelah Selama delapan minggu untuk kedua belas kehamilan. reposisi segmen bibir. Karena . yang berisi erupsi empat gigi insisivus sentralis. dengan teknik Mulliken menjadi lebih sering dilakukan (Gambar 45 . Seperti dengan celah labial. 22 Fig. philtrum baru dibuat dari prolabium dan bersatu dengan elemen bibir lateral yang di atas orbicularis oris diperbaiki otot. terutama oleh levator sling otot palatini yang menunda velum dari dasar tengkorak. Sebuah hasil sumbing dari kegagalan fusi dari dua proses palatal. Sebuah sumbing menghalangi ini terjadi dan mengakibatkan inkompetensi velopharyngeal. dan peregangan columella dasar. atau velum. Hal ini disebut sebagai premaxilla kusut. premaxilla dan prolabium lahiriahnya mengungsi. dan rak palatal bermigrasi ke atas ke posisi yang lebih horisontal dan fusi terjadi. celah terisolasi langit-langit adalah multifaktorial dalam etiologinya. Kompetensi velopharyngeal diperoleh dalam percobaan pidato ketika velum mendekati posterior dinding faring. bilateral cleft bibir dan hidung perbaikan sering versi perbaikan garis lurus. Di bibir sumbing deformitas bilateral. yang disebut prolabium. The prolabium dipindahkan di atas segmen alveolar pusat. dan celah langit-langit mulut terisolasi lebih mungkin untuk dihubungkan dengan anomali lainnya. mencegah udara dan cairan dari muntah ke dalam rongga hidung. yang disebut premaxilla. sepenuhnya terpisah dari sisa bibir atas. Seringkali. Selama pidato.Bibir sumbing BILATERAL Di bibir sumbing lengkap bilateral dan hidung deformitas. Untuk anak dengan bibir sumbing lengkap bilateral dan hidung. lidah turun dari bawah clefted proses palatine lateral. Kompetensi velopharyngeal memungkinkan tekanan intraoral yang akan dibangun untuk suara pidato. 45-15.

ditempatkan intraoral untuk menarik tabung lidah dan endotrakeal. juga sulit bagi pasien untuk mengembangkan tekanan intraoral negatif untuk mengisap efektif. Gambar. Anak-anak dengan celah langit-langit mulut memiliki peningkatan insiden otitis media. Literatur melaporkan tingkat fistula mulai dari sekitar 1 . Sebagian besar setuju bahwa perbaikan langit-langit harus dilakukan sebelum perkembangan bicara. normal dimasukkan ke tepi posterior palatum durum. dilepaskan dari tepi posterior palatum keras di garis tengah dan membedah bebas dari lampiran abnormal aponeurosis dari tensor veli palatini otot dan konstriktor superior lateral. Selain itu. Perbaikan sumbing juga dilakukan di bawah anestesi umum. Komplikasi palatoplasti termasuk masalah penyembuhan luka yang mengakibatkan terjadinya kerusakan dari garis jahitan dan pengembangan fistula. Oleh karena itu. mencegah jaringan parut memanjang dari perbaikan garis lurus. Itu Z-plasty memperpanjang langit-langit lunak. dengan rekonstruksi selempang otot levator yang menunda velum dari dasar tengkorak dan membantu dalam kompetensi velopharyngeal. 45-16.arah posterior. Sebuah solusi epinefrin adalah disuntikkan ke langit-langit. dengan kepala sedikit hyperextended dan retractor. Dengan baik garis lurus atau Z-plasty velar perbaikan. VPI dan hidung udara keluar selama hasil pidato dalam pidato hypernasal. dengan flaps berbasis posterior mengandung otot levator dirilis. Dalam intravelar veloplasty. dua mulut dan dua hidung. Para penulis lebih memilih ganda menentang teknik Z-plasty dari langit-langit lunak atau rekonstruksi velar dikenal sebagai palatoplasti Furlow. nursers khusus digunakan untuk mengeluarkan cairan ke bayi mulut selama gerakan menyusui. Celah langit biasanya diperbaiki ketika bayi adalah antara 6 dan usia 18 bulan. teknik. Seperti perbaikan bibir sumbing dan hidung. waktu. 24 Prosedur menggunakan empat flaps segitiga. dan protokol untuk perbaikan sumbing yang kontroversial. The clefted levator yang diidentifikasi mengalir sagittally di anterior.tidak mungkin bagi rongga mulut dan hidung untuk dipartisi pada pasien dengan sumbing langit-langit. Peningkatan insiden otitis media dapat mengakibatkan gangguan pendengaran jika tidak diobati dengan tepat. ini mungkin berhubungan dengan kelainan dari otot-otot velar dan fungsi efektif dari tabung eustachius. seperti Dingman mulut muntah. Teknik penutupan langit-langit keras termasuk penggunaan unipedicled keras palatum flaps mucoperiosteal seperti dalam WardillVeau-Kilner perbaikan atau bipedicled keras palatum flaps mucoperiosteal seperti pada von Langenbeck perbaikan. levator palatini otot bersatu di garis tengah. dan menghasilkan pharyngoplasty sekunder efek dengan mempersempit pelabuhan velopharyngeal (Gambar 45-16). levator palatini otot harus independen diperbaiki. Baik unipedicled dan bipedicled teknik palatoplasti langit-langit keras bergantung pada besar neurovaskular palatine pedikel. ini disebut veloplasty intravelar. Setelah rilis lengkap. Langit-langit lunak atau teknik penutupan velar dibagi menjadi prosedur garis lurus dan Z-plasty.

dan jahitan. 25 Sejumlah penelitian telah menetapkan pentingnya bentuk wajah dan dampak emosional yang signifikan yang wajah cacat pada kehidupan seseorang dan kesadaran diri. dan persiapan untuk konservasi darah dan transfusi harus dilakukan. DAN SISTEM KLASIFIKASI Bedah kraniofasial adalah subspesialisasi bedah plastik berurusan dengan keras dan lunak cacat jaringan kerangka kraniofasial.Dr Paul Tessier. Dr Linton Whitaker dari Rumah Sakit Anak Philadelphia. pertama kali secara terbuka mempresentasikan konsep nya menggunakan eksposur yang luas dan rute transkranial untuk mengobati kelainan kraniofasial dengan gerakan segmental besar tulang. operasi rumit besarnya signifikan. Cangkok tulang untuk rekonstruksi dapat dibagi cangkokan calvarial atau sebaliknya. Bedah kraniofasial alamat masalah yang berhubungan dengan penampilan fungsional dan sama pentingnya sekitarnya cacat tersebut. karena dapat dikatakan bahwa fungsi yang paling penting dari wajah adalah untuk terlihat seperti wajah. Seorang murid Amerika Dr Tessier. karena tingkat kekambuhan telah dicatat mendekati 96%. Fiksasi kaku diperoleh dengan bioresorbable piring. kerangka orbital dan wajah dapat diatasi. melampirkan permanen ke dinding faring posterior.mengobati cacat bawaan. Bidang bedah kraniofasial menemukan asal-usulnya dalam pasca perang dunia dan kebutuhan untuk mengobati luka wajah besar. konsultasi anestesi. sekarang diakui sebagai bapak bedah kraniofasial. Kedua komplikasi paling umum dari palatoplasti adalah koreksi lengkap pidato dan pengembangan VPI pasca operasi. Prosedur Craniofacial sering panjang. Sfingter pharyngoplasty telah dilaporkan melibatkan penciptaan sfingter dinamis dibuat dengan bilateral posterior pilar tonsil yang mengandung otot palatopharyngeus. Anomali Craniofacial SEJARAH. atau MRI. Literatur melaporkan pascaoperasi tarif VPI mulai dari 10 sampai 40%. kebocoran cairan serebrospinal. dan bahkan kematian. Ini adalah standar perawatan hari ini bahwa tim interdisipliner ahli dengan pengetahuan dan pelatihan khusus dalam merawat anak-anak dengan anomali kraniofasial merawat anak-anak yang memiliki anomali tersebut. The superior didasarkan tonsil pilar diangkat dari faring lateral dan inset ke dalam sayatan horizontal pada dinding faring posterior pada tingkat pad adenoid. morbiditas yang serius. morbiditas yang signifikan (kebutaan.sampai 20%. Sebuah penutup faring posterior flap statis terbentuk dari dinding faring posterior termasuk mukosa dan sebagian dari otot konstriktor superior. cedera otak. infeksi yang signifikan. dan diperoleh dari kerangka tengkorak dan / atau wajah. atau CT. Pra operasi kerja dan evaluasi harus menyeluruh dan harus mencakup pencitraan (computed tomography. Mencoba untuk memisahkan fungsional penurunan dari isu-isu yang berhubungan dengan penampilan adalah sewenang-wenang. dan setelah kraniotomi bifrontal. Pengobatan fistula palatal sangat menantang. disajikan sistem klasifikasi sederhana dan praktis untuk kraniofasial anomali (Tabel 45-10). hematoma intrakranial) atau kematian jarang terjadi. Kehilangan darah yang signifikan adalah realistis kemungkinan. VPI pascaoperasi diperlakukan dengan pharyngoplasty: baik posterior faring penutup pharyngoplasty atau sfingter pharyngoplasty. Beberapa harga terbaik kompetensi velopharyngeal telah dilaporkan dengan Furlow ganda menentang Z-plasty palatoplasti. Garis tengah superior berbasis faring Flap adalah inset ke tepi bebas posterior langit-langit lunak. dan komponen lainnya sebagai kondisi mendikte. GAMBARAN. pencitraan resonansi magnetik. Pada tahun 1967. dengan risiko petugas kehilangan darah. cangkok dari tulang rusuk atau krista iliaka. Meskipun besarnya prosedur. cephalography). bekerja sama dengan Komite Nomenklatur dan Klasifikasi Craniofacial Anomali dari American Cleft Palate-Craniofacial Association. . karya darah. fotografi. perkembangan. sekrup. Pendekatan bedah rutin ke kraniofasial kerangka bisa melalui sayatan koronal.

Sindrom Treacher Collins (Gambar 45-19). cacat mata berkisar dari tidak adanya lengkap dunia untuk berbagai anomali termasuk dermoid epibulbar. adalah jenis celah gangguan kraniofasial mewakili bilateral 6-7-8 celah. Hypertelorism Orbital didefinisikan sebagai lateralisasi dari seluruh orbit. atau transfer jaringan bebas. Kekurangan jaringan lunak hemiface dapat diobati dengan suntikan lemak. Demikian pula. Craniosynostosis Para craniosynostoses adalah kelompok gangguan yang dihasilkan dari pemusnahan normal atau fusi prematur jahitan tengkorak. Pengobatan hypertelorism orbital parah meliputi pendekatan transkranial sampai empat dinding kotak orbital osteotomi. Pengobatan deformitas mandibula termasuk gangguan osteogenesis selama pertumbuhan dan prosedur ortognatik pada saat jatuh tempo tulang. mandibula. Microsomia Craniofacial. juga dikenal sebagai mandibulofacial dysostosis. gigi di maloklusi (Gambar 45-20C). Gangguan ini dominan autosomal dengan penetrasi variabel memiliki manifestasi berikut: hypoplasia zygomas. Klasik deformitas microsomia hemifacial mempengaruhi mandibula. The Tessier klasifikasi celah kraniofasial menganggap orbit sebagai pusat sekitar yang celah memancarkan sebagai jari-jari roda. Cacat berkisar dalam keparahan dari tidak adanya lengkap komponen wajah yang terkena dampak (globe. telinga anomali. telinga) untuk ringan asimetri. Hipoplasia tengkorak sementara. Hipoplasia hasil hemimandible. Kelainan telinga direkonstruksi dengan teknik menggunakan kartilago kosta dan lembut local jaringan. dan hidung rekonstruksi dengan cangkok tulang hidung kantilever. serta rahang atas. Manifestasi anomali ini biasanya melibatkan jaringan keras dan lunak dari satu setengah dari kraniofasial kerangka. medialization dari kompleks orbital. Kelainan telinga berkisar dari tidak adanya lengkap telinga hanya tag kulit preauricular. Pengobatan microsomia hemifacial meliputi pengelolaan jalan napas dan perhatian terhadap kondisi fungsional lainnya. meningkatkan jarak intraorbital dan akibat kondisi garis tengah seperti encephaloceles. frontonasal displasia. Itu craniosynostoses dapat dibagi lagi menjadi craniosynostoses sederhana . rahang dan zygoma. reseksi atau pengobatan proses garis tengah normal. Fig. dan orbit terlihat dalam berbagai derajat dan mempengaruhi kerangkanya serta jaringan lunak atasnya. Orbital hypertelorism belum jenis lain dari garis tengah kraniofasial (0-14) celah. ramus. Para sumbing (0 sampai 7) dan mereka ekstensi kranial (8 sampai 14) yang sering dikaitkan dengan total 14 (Gambar 45-18).Celah kraniofasial Para celah kraniofasial langka telah subclassified oleh Tessier (Gambar 45-17). asimetri dan hipoplasia mandibula. dan tubuh proksimal. dan sindrom craniosynostosis. cangkok kulit lemak. dan colobomas dari kelopak mata bawah. juga dikenal sebagai microsomia hemifacial. Mandibula hipoplasia dapat berkisar dari keterbelakangan kecil jika komponen normal tidak lengkap kondilus. dapat diklasifikasikan sebagai bentuk celah serta (Gambar 45-20). mobilisasi. nomor dari 0 sampai 14. 45-17.

Pfeiffer. Ini sindrom craniosynostosis termasuk Apert. termasuk kraniotomi frontal dan reposisi orbital. . Sindrom ini craniosynostoses tidak hanya mencakup bicoronal synostosis tetapi juga melibatkan midface dengan hasil exorbitism dan midface hipoplasia. Ini Bentuk kepala yang abnormal memberikan dasar untuk klasifikasi craniosynostoses. Resultan bentuk kepala abnormal sekunder ke penghambatan pertumbuhan tengkorak pada sudut kanan ke jahitan menyatu dan kompensasi overexpansion dari tegak lurus tengkorak untuk jahitan menyatu ke daerah-daerah dengan jahitan terbuka. dan hasil cacat seperti yang dijelaskan sebelumnya. Pierre Robin urutan mungkin atau tidak dapat dikaitkan dengan celah palatal. Atrofi DAN hipoplasia Kategori-kategori atrofi kraniofasial dan hipoplasia mencakup banyak kondisi seperti Pierre Robin urutan dan Romberg atrofi hemifacial progresif. dan oklusal. paparan kornea. Crouzon. Selain kemajuan fronto-orbital. Lidah-bibir adhesi yang diturunkan pada saat palatoplasti. Sebagian percaya pengobatan harus ditunda sampai setidaknya 1 tahun setelah proses atrofi telah berhenti. dan merombak tengkorak. namun. tulang. FGFR2. Para synostoses kompleks atau multisutural sering sindromik. dilakukan dengan menggunakan transkranial Pendekatan. Haruskah adhesi lidah-bibir tidak cukup memperbaiki obstruksi. Penyakit Romberg adalah gangguan etiologi tidak diketahui. aspek fungsional penting meliputi potensi hipertensi intrakranial. tracheostomy adalah pengobatan awal dan definitif pilihan. yang mungkin hasil dari otak pertumbuhan dibatasi oleh tengkorak pantang menyerah. sindrom. Prosedur standar yang digunakan saat ini dalam koreksi ini cacat synostotic adalah fronto-orbital kemajuan. Anomali saluran napas Multilevel. kesulitan makan. glossoptosis. hipertensi intrakranial. saat ini banyak awalnya mencoba adhesi lidah bibir. mulai tahun masa kanak-kanak atau remaja. mengobati glossoptosis dan mengurangi obstruksi pernafasan dengan penjahitan ujung lidah ke bibir bawah. atau multi-jahitan craniosynostoses. Fronto-orbital kemajuan. lemak subkutan.dan gangguan pernapasan. intervensi bedah diperlukan. tengah wajah. pertumbuhan. The micrognathia mencegah migrasi alami ekor lidah dari antara rak-rak palatal clefted. tidur obstruktif apnea. jika anak sangat terpengaruh dan tidak mampu memberi makan cukup atau memiliki napas tidak aman. osteotomi wajah (yaitu. Kebutaan dan kekurangan mental yang sekunder untuk peningkatan tekanan intrakranial kemungkinan dapat dicegah oleh ekspansi bedah tempurung kepala untuk melepaskan jahitan menyatu. dan karenanya penyajian klasik craniosynostosis adalah bentuk kepala yang abnormal. Konsekuensi fungsional meliputi obstruksi pernapasan intermiten dan apnea tidur obstruktif yang dapat mempengaruhi makan. Kemungkinan kenaikan hipertensi intrakranial dengan jumlah jahitan terpengaruh. sehingga dari mutasi gain-in-fungsi reseptor faktor pertumbuhan fibroblast (FGFR1. Hal ini dianggap oleh beberapa terjadi sekunder untuk posisi kepala janin tetap dan tertekuk yang menghambat pertumbuhan mandibula dan hasil dalam micrognathia. dan maloklusi parah adalah beberapa anomali terkait ditemukan pada anak-anak dengan sindrom craniosynostoses. dan tulang rawan berlangsung untuk variable periode waktu sebelum berhenti spontan atau "terbakar" 2 sampai 10 tahun setelah awal. otot. Le Fort III kraniofasial dysjunction) diperlukan untuk mengobati cacat orbital. Sindrom lain atrofi dan hipoplasia adalah Romberg progresif hemifacial atrofi. dan sindrom Saethre-Chotzen. Pengobatan anak sedikit terpengaruh dengan Pierre Robin urutan dapat mencakup hanya memposisikan anak rawan sampai anak "tumbuh" dari kondisi tersebut. dan kompleks. maka neonatal gangguan mandibula dapat digunakan untuk memperbaiki microretrognathia mendasari dan meringankan gejala obstruktif (Gambar 45-21). di mana atrofi hemifacial kulit.atau tunggal jahitan. Pierre Robin urutan ditandai dengan tiga temuan patognomonik: microretrognathia. mengoreksi bentuk kepala yang abnormal. juga dikenal sebagai sindrom Parry-Romberg (Gambar 45-22). Jahitan tengkorak memungkinkan untuk pertumbuhan normal tengkorak. FGFR3). Selain cacat yang berhubungan dengan penampilan yang dihasilkan dari craniosynostosis. dan keamanan jalan napas. Namun. Selama beberapa dekade.

atau polyostotic. dan transfer jaringan mungkin gratis. hipertrofi hemifacial. anggur port-noda). Yunani akhiran-oma berarti "bengkak" atau "tumor" dan hari ini berkonotasi lesi ditandai dengan hiperplasia.mereka telah ditunjuk oleh makanan dan minuman berwarna sama (yaitu. Cacat saluran pembuluh darah yang abnormal berjajar dengan endotelium diam. itu mungkin berhubungan dengan kelainan pigmentasi kulit dan endokrin keterlibatan. dengan predileksi 3-5:1 untuk perempuan dan peningkatan kejadian pada bayi prematur (23%) (Gambar 45-23). DAN neoplasia Kategori hiperplasia kraniofasial. Hemangioma The infantil hemangioma adalah tanda lahir yang paling umum. neurofibromatosis. cangkok kulit lemak. Hiperplasia. rekonstruksi kraniofasial kerangka dan jaringan lunak mungkin mulai dengan tulang dan / atau tulang rawan cangkok. mempengaruhi lebih dari satu lokasi di kerangka. yang mempengaruhi 10 sampai 12% dari kulit putih. biasanya terlihat saat lahir. Anomali vaskular Anomali vaskular adalah tanda lahir vaskuler bahwa semua tampak mirip: datar atau dibesarkan. hipertrofi. hipertrofi. mempengaruhi satu lokasi. asalkan ada pemahaman bahwa hasil jangka panjang dan perilaku penyakit tidak bisa ditebak. berdasarkan kinetika sel endotel. Setelah penghentian atrofi.Beberapa Ahli Darah dan ahli kanker telah memperlakukan presentasi awal Penyakit Romberg dengan kemoterapi. hemangioma strawberry. Biopsi digunakan jika diagnosis tidak pasti atau ada kekhawatiran atas potensi keganasan. implan alloplastic. tidak pernah mundur. 45-21. Pengobatan displasia fibrosa kerangka kraniofasial termasuk blok reseksi dan rekonstruksi dengan cangkok tulang. Untuk lesi yang mendalam. dan memiliki potensi untuk berkembang. dan neoplasia mencakup berbagai kondisi yang mempengaruhi kraniofasial kerangka. dalam berbagai nuansa merah dan ungu. dan disebut sindrom polyostotic atau McCune-Albright. Diagnosis diferensial anomali vaskular secara rutin dibuat oleh sejarah akurat rinci dan pemeriksaan klinis. Ini termasuk anomali vaskular (dibahas kemudian dalam bab ini). 26 Selama berabad-abad. Gambar. Hemangioma yang soliter dalam 80% kasus dan beberapa di 20%. reseksi parsial dan contouring dari tulang yang terkena adalah mungkin. mencangkok lemak. Fibrous dysplasia dapat monostotic. dan kurus kondisi seperti osteomas dan displasia fibrosa. Hari vaskular ini tanda lahir telah biologis diklasifikasikan sebagai hemangioma atau malformasi vaskuler. studi radiografi mungkin membantu menentukan diagnosis. Hemangioma adalah anomali vaskular kongenital yang menjalani fase pertumbuhan yang cepat diikuti dengan regresi lambat. Pada anak- . Jika keterlibatan yang luas dan ada blok reseksi tidak mungkin atau layak.

Lini pertama pengobatan untuk hemangioma bermasalah adalah terapi kortikosteroid sistemik. Terapi lini kedua termasuk interferon dan vincristine. Hemangioma tidak menyebabkan gangguan perdarahan. Regresi lesi kemudian selesai.abu kertas seperti kulit crepe dengan deposisi fibro-lemak. Pada 50% dari anak-anak. Ulserasi kulit sekunder untuk berkembang biak hemangioma terjadi pada 5% kasus dan lebih sering dengan bibir atau lesi urogenital. lesi periokular mengancam amblyopia. dan kemudian lesi memasuki fase involuting di mana pertumbuhan simpati dengan anak. facially menodai lesi) terjadi pada 10% kasus. Terapi laser telah efektif dalam meringankan kulit yang terkena. Tahap involusi berlanjut sampai 5 sampai 10 tahun. kulit menjadi merah dan dibesarkan. bersama dengan kuning.anak dengan beberapa (lebih dari tiga) hemangioma kulit. dan kauterisasi laser yang mungkin modalitas pengobatan yang bermanfaat." kehilangan warna kemerahan intens dan mengambil warna ungu-abu-abu dengan atasnya "crepe kertas" kulit. antara indikasi lain. Pengobatan hemangioma sebagian besar observasional. Lesi mulai "abu-abu. Jika hemangioma yang dangkal. malformasi vaskular . aplikasi topical lidocaine untuk nyeri. Pembedahan untuk hemangioma di berkembang biak fase sebagian besar terbatas pada pengobatan lesi bermasalah (yaitu. Jika ada ulserasi kulit selama fase proliferatif. bekas luka kulit dapat bertahan. Bermasalah atau membahayakan hemangioma (yaitu. kelopak mata lesi mengancam amblyopia). namun belum ada bukti yang meyakinkan bahwa terapi laser baik berkurang lesi massal atau menginduksi involusi. jika lesi dalam. Tahap involuted dimulai pada 50% anak-anak dengan usia 5 tahun dan 70% dengan 7 tahun. Perawatan luka lokal. Terapi laser telah diklaim oleh beberapa orang untuk efektif dalam pengobatan hemangioma awal. sering bingung dengan goresan dangkal. USG perut disarankan untuk menyingkirkan hemangiomatosis dengan visceral keterlibatan. Sekitar bulan kedua kehidupan mereka memasuki berkembang biak fase di mana pertumbuhan yang cepat terlihat disebabkan oleh gemuk. kulit mendekati normal dipulihkan. Gambar. yang sangat efektif (tingkat respon 85%). lesi saluran napas. Operasi hemangioma biasanya dicadangkan untuk pengobatan kelainan sekunder dan deposisi fibro-lemak sisa. cepat membagi sel endotel. masing-masing dengan efektivitas petugas sendiri dan morbiditas. ditandai dengan perangkap trombosit dan perdarahan teratur. The involuting fase ini ditandai dengan berkurangnya aktivitas endotel dan pembesaran luminal. 45-23. namun lesi yang lebih invasif seperti kaposiform hemangioendothelioma dapat mengakibatkan sindrom Kasselbach-Merritt. warna biru atau ungu tua dicatat dengan pembengkakan kurang dangkal. Hemangioma biasanya pertama mencatat sekitar 2 minggu pertama kehidupan sebagai tempat datar merah muda. Hemangioma Pertumbuhan sering mengintip sebelum tahun pertama. dengan jaminan dari orang tua bahwa regresi dan involusi akan terjadi.

infeksi. Penggunaan elastis dukungan stocking dan terapi aspirin dosis rendah adalah modalitas pengobatan tambahan penting bagi VMs melibatkan kaki. Murni AM yang langka dan lebih sering hadir sebagai AVMs. dan dekompensasi. bruit. LMS memperluas atau kontrak dengan aliran getah bening. dan hasilnya sering lebih baik dengan pengobatan pada masa bayi dan kanak-kanak muda. dan potensi yang ada untuk regenerasi saluran getah bening dan terulangnya LMS pasca operasi. VMS dapat mempengaruhi kulit. dan perdarahan intermiten. Selain itu. Sclerosis pra operasi diikuti dengan pemusnahan bedah adalah pengobatan pilihan untuk VMS yang menyebabkan cacat fungsional atau yang berhubungan dengan penampilan. dan getaran sering hadir. VMS tumbuh dengan anak. Nidus dan atasnya kulit yang terkena harus dipotong secara luas. Terapi laser sering berulang dan berkepanjangan. atau perdarahan intralesi. VMS memiliki kecenderungan untuk recanalize dan kembali berkembang. dan rekonstruksi dapat dilakukan sesudahnya. Riwayat alami AVMs telah digambarkan sebagai terdiri dari empat tahap: ketenangan. LMS. limfatik malformasi (LMS). reseksi bedah adalah satu-satunya kemungkinan untuk penyembuhan. dapat berhubungan dengan sindrom Sturge-Weber. panjang. nyeri terselesaikan. Biasanya. ulserasi. atau keduanya. macrocystic. penghancuran. memperluas perlahan. lembut. Lesi Cepat-aliran termasuk malformasi arteri (AM) dan arteriovenous malformasi (AVMs). otot. LMS dapat diklasifikasikan sebagai microcystic. dan dengan rheologic karakteristik. AVMs muncul sebagai kulit ungu merah dengan massa teraba di bawah. Lesi ini cenderung menjadi lebih verrucous dan gelap sepanjang hidup. LMS Superficial yang mempengaruhi kulit sering menghasilkan vesikel kulit yang bisa bergabung dan menangis cairan getah bening.Malformasi vaskular yang subclassified oleh jenis kapal. Ini reseksi sering menantang. secara historis disebut port-wine noda. MRI adalah modalitas pilihan untuk pencitraan lesi ini. dan lesi yang macrocystic bisa disedot sebelum skleroterapi. kapiler. seperti limfatik. ekspansi. AVMs memiliki kemungkinan konsekuensi dari perubahan iskemik. ulserasi. dan malformasi vena (VMS). Salah satu lesi gabungan tersebut terjadi pada sindrom Klippel-Trénaunay di mana CM. dan mampat. Lesi Lambat-aliran termasuk malformasi kapiler (CM) dan telangiectasias. dan tulang. atau ketidakstabilan hemodinamik (stadium 3 dan 4) yang jelas. menyebabkan signifikan pembengkakan dan tulang berlebih. VMS sering kebiruan. ada malformasi gabungan. Lokal kehangatan. Sclerotherapy tetap modalitas pengobatan utama untuk LMS. perdarahan. yang mencakup keterlibatan vaskular dari leptomeninges dan okular patologi LMS adalah saluran limfatik anomali yang tidak pernah mundur dan memiliki potensi untuk mempengaruhi otot yang mendasari dan tulang. seperti aliran lambat dan aliran cepat. CM dari kepala dan leher. vena. dan bisa membesar selama masa pubertas. Pasien sering mengeluh tentang kekakuan dan nyeri dengan trombosis. CM noda vaskular makula merah muda-merah yang hadir pada saat lahir dan bertahan sepanjang hidup. dan berhubungan dengan kehilangan darah yang signifikan. Bawaan Melanocytic Nevi . CM yang efektif diobati dengan laser pulsed-dye. Mereka secara historis telah disebut lymphangiomas atau hygromas kistik (Gambar 45-24C). dan VMS ditemukan dan mungkin terkait dengan jaringan lunak dan tulang hipertrofi dalam satu atau lebih anggota badan (Gambar45-24A). atau arteri. dan membengkak ketika tergantung (Gambar 45-24D). Pembedahan meliputi embolisasi arteri untuk menutup jalan sementara nidus 24 sampai 72 jam sebelum pemusnahan bedah. Meskipun operasi jarang menghapus seluruh lesi. pengobatan untuk AVM dimulai ketika tanda dan gejala nyeri iskemik.

Pilihan bedah termasuk eksisi langsung dan penutupan primer. eksisi serial. 27 Selain menjadi beresiko untuk melanoma. Bedah rekonstruktif Rekonstruksi wajah setelah Fracture PRINSIP UMUM Seiring kemajuan Technologic meningkatkan tingkat energi yang terlibat dalam sistem modern transportasi. Melanocytosis neurokuitaneous membawa risiko nonreducible seumur hidup sistem saraf pusat melanoma dan morbiditas dan mortalitas lainnya dari kejang. Lesi sering cahaya untuk coklat gelap dan bulat atau oval. mempertahankan fungsi. dan sangat bervariasi dalam ukuran. Luka serentak luar wajah adalah aturan bukan pengecualian. Dermabrasi. perubahan bentuk. dan karena itu eksisi dan grafting. dan yang besar adalah> 10 cm. CMNs Kecil adalah <1. Tahap pertama perawatan untuk pasien dengan trauma maksilofasial adalah aktivasi dari trauma protokol pendukung kehidupan canggih. termasuk nodularity. Seiring waktu. Tidak Penelitian meyakinkan sampai saat ini telah membuktikan bahwa eksisi CMN yang mengurangi laju transformasi ganas untuk melanoma. Melaporkan risiko seumur hidup untuk melanoma yang timbul di CMNs kecil atau besar antara 0 dan 5%. dan ini berkorelasi dengan kulit kepala lesi 9-cm atau lesi batang 6-cm pada bayi. tidak ada modalitas ini sepenuhnya menghilangkan sel-sel nevus. namun. Semua CMNs harus dipantau untuk perubahan mengkhawatirkan yang menunjukkan kebutuhan untuk biopsi. dan lokasi anatomi.25). peeling kimia. tujuan besar adalah untuk menghapus (atau setidaknya mengurangi) risiko transformasi ganas. Yang paling umum pertimbangan yang mengancam jiwa pada . Untuk mengatasi potensi ganas. lesi ini mungkin menjadi kurang (atau kadang-kadang lebih) berpigmen dan mengembangkan hipertrikosis dan tekstur beraneka ragam. bahkan dengan diperluas sebelumnya kulit full-thickness cangkok. CMNs sering diperlakukan pembedahan untuk mengurangi risiko degenerasi ganas untuk melanoma serta untuk memperbaiki deformitas signifikan yang berhubungan dengan penampilan. maka ikutilah peningkatan tingkat kerusakan maksilofasial terkait dengan kesialan dengan teknologi ini. namun kebanyakan ahli percaya bahwa melanoma mungkin timbul secara langsung dari CMN a. rekreasi. sering pengobatan pilihan. diikuti oleh ekstremitas dan kepala dan leher. eksisi dan pencangkokan kulit. pigmentasi tidak merata. karena sel-sel nevus mungkin melampaui kulit dan ke dalam jaringan subkutan mendalam dan bahkan otot yang mendasarinya. Pilihan pengobatan memiliki indikasi tertentu sehubungan dengan lokasi nevus. Ada kontroversi mengenai sebenarnya kejadian transformasi maligna dari CMNs. dan ini sulit. dan dipentaskan ekspansi jaringan dengan eksisi lesi berikutnya dan rekonstruksi putaran (Gambar 45 . Kulit full-thickness grafting paling baik digunakan untuk telinga dan kelopak mata rekonstruksi. dan meningkatkan cosmesis. lesi yang lebih besar berhubungan dengan beberapa lesi satelit kecil. dan persenjataan. dan kondisi ini termasuk koleksi melanosit di leptomeninges. Singkatnya. termasuk ulserasi. pola. dan terapi laser telah dilaporkan untuk memperbaiki penampilan. dan kondisi sistem saraf pusat lainnya. CMNs raksasa biasanya> 20 cm dalam dimensi terbesar mereka di masa dewasa.Congenital Nevi melanocytic (CMNs) mengandung sel-sel nevus dan biasanya hadir pada saat lahir. Banyak pengobatan yang berbeda telah menganjurkan untuk anak dengan CMN. hanya eksisi lengkap adalah solusi yang mungkin.5 cm. hidrosefalus. namun. pasien dengan CMNs besar atau raksasa beresiko untuk melanocytosis neurokuitaneous (melanosis leptomeningeal). dan nodularity. Ekspansi jaringan dikaitkan dengan peningkatan morbiditas pada rekonstruksi ekstremitas bawah. Lokasi yang paling umum dari CMNs adalah batang. Lesi kulit kepala paling baik diobati dengan jaringan ekspansi. Skrining MRI untuk bayi yang lahir dengan CMNs besar atau raksasa dianjurkan untuk membuat diagnosis melanocytosis neurokuitaneous. risiko CMNs raksasa diperkirakan antara 5 dan 10%. namun banyak dokter merasa bahwa eksisi berfungsi setidaknya debulk lesi. Sering.

dan deformitas memandu pemeriksa untuk mendasari cedera jaringan keras.pasien trauma wajah adalah nafas pemeliharaan.. dan tiga-dimensi rekonstruksi gambar lebih menjelaskan cedera yang kompleks. pterygoid lateral. identifikasi dan pengobatan aspirasi. (Direproduksi dengan izin dari Thornton J. . dan kelas III maloklusi adalah posterior (distal) posisi gigi rahang atas sehubungan dengan gigi mandibular (Gambar 45-27). control perdarahan. Kelas I adalah oklusi normal. 2002) Gambar. nyeri. dan identifikasi cedera lainnya. ramus. Sistem klasifikasi Angle menggambarkan hubungan dari gigi rahang atas untuk gigi rahang bawah. Setelah kondisi pasien telah stabil dan cedera yang mengancam jiwa diobati. ecchymosis. Hollier L: fraktur wajah II:. Kelas II maloklusi ditandai dengan anterior (mesial) positioning. termasuk masseter. temporalis. Fraktur sering beberapa. Radiografi khusus tradisional sebagian besar telah digantikan oleh luas tersedia resolusi tinggi CT. proses koronoideus. PATAH TULANG mandibula Fraktur mandibula adalah cedera umum yang dapat menyebabkan cacat permanen jika tidak didiagnosis dan diobati dengan benar. 45-27. tulang langkah-off. dengan puncak bukal mesial pertama rahang pas molar ke alur intercuspal dari rahang bawah molar pertama. 45-26. perhatian diarahkan untuk diagnosis dan pengelolaan cedera kraniofasial. dan gangguan dalam oklusi gigi mencerminkan kekuatan dari banyak otot pengunyahan pada segmen fraktur. Koronal. Gambar. Pemeriksaan fisik wajah dengan memperhatikan luka. dan otot pterygoideus medial (Gambar 45-26). Mandibula The sudut. Sepertiga bawah Dipilih Bacaan Plast Surg 9:01. sagital. Anatomi rahang bawah. asimetri wajah. dan kondilus adalah titik attachment untuk otot pengunyahan. Oklusi gigi mungkin yang paling penting dasar Hubungan memahami tentang fraktur mandibula dan midface. ketidakstabilan.

pengurangan dan fiksasi fraktur stabil. Perbaikan operasi melibatkan tempat duduk kondilus dalam fossa glenoid. proptosis dunia. Fraktur orbital yang paling umum adalah lantai orbital fraktur blow-out disebabkan oleh tekanan langsung ke dunia dan tiba-tiba peningkatan tekanan intraorbital. kelumpuhan otot-otot ekstraokular. atau dinding lateral atau medial. Cedera ini dapat diobati harap jika mereka cukup kecil dan tanpa komplikasi. dan tulang temporal lateral (Gambar 45-28). Namun. atau diplopia berlangsung> 2 minggu umumnya memerlukan perawatan bedah. dan VI. di superior tulang frontal. malunion. Tujuan pengobatan bedah meliputi pemulihan pretraumatic gigi oklusi. fraktur yang paling sering terjadi di lokasi tersebut. ectropion. pencapaian fiksasi maksila-mandibula dengan lengkungan bar atau sekrup intermaxillary untuk membangun oklusi gigi yang tepat. langsung melalui sayatan koronal. Fraktur lengkungan Terisolasi mewujudkan sebagai diratakan. penjeratan jaringan orbital inferior (didiagnosis melalui tes produksi paksa). Disebutkan secara khusus harus dibuat dari dua komplikasi jarang terjadi setelah fraktur orbital. wajah lebar dengan edema terkait dan ecchymosis. dan divisi sensorik pertama saraf kranial V. Kedua sindrom ini medis keadaan darurat. Karena lantai medial dan dinding medial inferior terbuat dari tulang tertipis. Jika saraf optik (saraf kranial II) juga terlibat. Kompresi struktur ini menyebabkan gejala ptosis kelopak mata. Komplikasi akhir termasuk diplopia persisten. Semua menyediakan akses ke lantai orbital dan memungkinkan untuk diperbaiki dengan banyak berbeda autogenous dan sintetis. atau kombinasi garis fraktur. seperti yang dibahas kemudian. Fraktur orbital mungkin melibatkan atap orbital. dan anestesi dalam distribusi V1 saraf kranial. 28 Ada banyak pendekatan ke lantai orbital. dan sayatan blepharoplasty lebih rendah. Pendekatan plating mandibula berikut salah satu dari dua aliran pemikiran: fiksasi kaku sebagai didukung oleh Asosiasi kelompok Fiksasi internal (AO / ASIF) dan kurang kaku tetapi secara fungsional fiksasi stabil (Champy Teknik). Fraktur nondisplaced dapat diobati nonsurgically. cedera saraf infra-alveolar atau mental. IV. lantai. dan intraoral. dan patah tulang gigi. nonunion. dan perbaikan jaringan lunak. pelestarian pretraumatic oklusif hubungan. Zygoma DAN PATAH TULANG KOMPLEKS ZYGOMATICOMAXILLARY Zygoma membentuk batas lateral dan inferior dari orbit. Terlepas dari pendekatan stabilisasi. Ini termasuk saraf kranial III. paparan bedah ekstraoral. dan terapi steroid atau dekompresi bedah dipertimbangkan. untuk patah tulang lebih rumit. subciliary. PATAH TULANG ORBITAL Pengobatan semua tapi cedera orbital sederhana harus mencakup evaluasi oleh seorang spesialis mata untuk menilai ketajaman visual dan menyingkirkan dunia cedera. enophthalmos. termasuk transconjunctival tersebut. wajah cedera saraf cabang. dan entropion. salah satu tujuan pasca operasi adalah rilis dari fiksasi maksila-mandibula dan kembalinya berbagai gerakan sesegera mungkin untuk meminimalkan risiko ankilosis. . dan kisaran normal gerak. Superior orbital hasil sindrom fisura dari kompresi struktur yang terkandung dalam fisura orbital superior di orbit posterior.Pengobatan non operasi dapat digunakan dalam situasi di mana ada minimal atau tanpa perpindahan. maloklusi. Komplikasi potensial lainnya termasuk infeksi. maxilla medial dan inferior. Fraktur zygoma mungkin melibatkan lengkungan sendiri atau banyak hubungan yang kurus. gejala termasuk kebutaan dan sindrom ini dijuluki sindrom apeks orbital. lebih besar blow-out patah tulang dan yang berhubungan dengan enophthalmos (peningkatan volume intraorbital). sedangkan fraktur lengkungan pengungsi dan comminuted dapat dikurangi dan stabil secara tidak langsung (pendekatan Gilles) atau. Fraktur pelek orbital lateral dan inferior juga yang tidak biasa dan sering dikaitkan dengan fraktur kompleks zygomaticomaxillary pola. Ini berartikulasi dengan tulang sphenoid di orbit lateral.

ini mungkin dicapai dengan menggunakan transnasal kabel dari ligamen. Fraktur ZMC hampir selalu disertai dengan mati rasa dalam distribusi saraf infraorbital dan hematoma subconjunctival. Untuk alasan ini. Kompleks zygomaticomaxillary (ZMC) fraktur melibatkan gangguan dari lengkungan zygomatic. Sekali lagi. Pengobatan biasanya melibatkan pelapisan atau kabel semua fragmen tulang cermat.5 koronal PATAH TULANG naso-orbital-ethmoid Naso-orbital-ethmoid (NOE) fraktur sering bagian dari konstelasi patah tulang dan cedera intrakranial panfacial. menciptakan volume orbital diperluas. yang zygomaticomaxillary menopang. untuk mengembalikan konfigurasi normal mereka. perpindahan medial ligamen canthal fiksasi. yang bermuara meatus menengah dalam hidung. berpotensi dengan mencangkok tulang primer. . cant kalah dengan fisura palpebral. Kunci untuk perbaikan keberhasilan suatu NOE fraktur adalah hati kembali pembentukan nasomaxillary Sudut dan pemulihan pretrauma fiksasi poin dari medial canthal ligamen. dinding orbital lateral. PATAH TULANG SINUS frontal Wilayah sinus frontalis adalah titik struktural yang relatif lemah dalam menghadapi atas. Telecanthus diproduksi oleh splaying terpisah dari nasomaxillary yang penopang yang medial ligamen canthal terpasang. dan gangguan aparat nasolacrimal. dan zygomaticofrontal Sudut. Ini cedera akibat defisit fungsional berat dan deformitas kosmetik dari runtuhnya hidung. dan proses frontal rahang atas. dan diratakan keunggulan malar. dan rahang gingivobuccal sulkus sayatan (zygomaticomaxillary menopang). ethmoid. tulang hidung. Segmen fraktur cenderung untuk memutar lateral dan inferior. 45-29. Fraktur Pengungsi diperlakukan oleh paparan melalui beberapa sayatan untuk mendapatkan akses ke semua penopang membutuhkan fiksasi. itu adalah lokasi umum untuk fraktur dalam trauma wajah.Gambar. Jika kominusi parah. pelek orbital rendah menopang. Pengobatan fraktur sinus frontalis tergantung pada karakteristik fraktur (Gambar 45-29). Secara anatomis. yang subtarsal atau sayatan transconjunctival (lantai orbital dan pelek infraorbital). patah tulang zygomatic signifikan kompleks membutuhkan eksposur yang luas melalui approach. proses hidung tulang frontal. Sinus dipasangkan masing-masing memiliki tabel tulang anterior yang menentukan kontur dahi dan meja posterior yang memisahkan sinus dari dura. dan orbit medial. Ini termasuk kelopak mata bagian atas sayatan (zygomaticofrontal Sudut dan inding orbital lateral). yang Pola fraktur melibatkan orbit medial. 45-28. terbatas tamasya mandibula. Gambar. Setiap sinus mengalir melalui lantai medial ke saluran frontonasal.

Ketika cacat heliks terlalu besar untuk solusi ini. CT = computed tomography. Titik kunci dalam mendekati pasien dengan fraktur panfacial adalah pertama untuk mengurangi dan memperbaiki zygomatic lengkungan dan bar frontal untuk membentuk kerangka dan lebar wajah. Selanjutnya. atau keduanya. dikeringkan. lebar wajah yang berlebihan dan proyeksi wajah hilang. pendekatan rekonstruksi sering ditentukan oleh ukuran dan lokasi yang cacat. banyak. Cacat yang lebih besar dari pertiga atas dan tengah telinga dapat menggunakan pola pengurangan tulang rawan antihelical dan conchal untuk mengurangi keliling helix untuk memungkinkan penutupan primer. tulang hidung. sekarang bahwa hubungan midface telah diperbaiki.Algoritma untuk pengobatan fraktur sinus frontalis. Sayangnya. PATAH TULANG hidung Hidung adalah situs yang patah tulang wajah yang paling umum karena lokasi menonjol. orbital dan ZMC patah tulang. PATAH TULANG PANFACIAL Fraktur beberapa tulang di berbagai lokasi jatuh ke dalam kategori fraktur panfacial. ORIF = reduksi terbuka. Hal ini penting untuk melakukan pemeriksaan intranasal untuk menentukan apakah hematoma septum adalah hadir. Heliks lesi kecil mungkin hanya dipotong sebagai baji dan ditutup terutama. diikuti oleh fiksasi palatum jika diperlukan. Ini mungkin melibatkan frontal dan sinus maksilaris patah tulang. Tanpa koreksi yang tepat dari hubungan fragmen tulang. Kesulitan dalam perbaikan cedera ini tidak terletak pada aspek teknis fiksasi tetapi dalam pembentukan kembali hubungan normal antara fitur wajah di tidak adanya semua titik referensi pretraumatic. rahang atas dapat dikurangi menjadi kerangka ini. yang membutuhkan operasi hidung jika obstruksi jalan napas hadir atau jika penampilan baik adalah diinginkan. fiksasi maksila-mandibula dapat diterapkan dengan benar dalam mandibular oklusi diikuti oleh pelapisan setiap fraktur mandibula. flaps lokal dapat digunakan untuk menutup atau menciptakan kembali . hematoma septum harus gores. Reduksi tertutup patah tulang hidung dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau umum. Jika ada. CSF = cairan serebrospinal. 29 telinga Rekonstruksi Cacat Acquired dari daun telinga memiliki banyak penyebab. fiksasi internal. NF = nasofrontal. The nasomaxillary dan zygomaticomaxillary penopang kemudian mungkin diperbaiki dalam bingkai yang benar. dan banyak pilihan yang berbeda untuk rekonstruksi tersedia. dan fraktur tersebut dapat melibatkan tulang rawan hidung septum. jika tidak sebagian besar. patah tulang palatal. dan patah tulang rahang bawah yang kompleks. Akhirnya. menunjukkan beberapa kelainan pada penyembuhan akhir. dan dikemas untuk mencegah tekanan nekrosis septum hidung dan lama-Istilah midvault runtuh. patah tulang NOE.

Mereka terdiri dari lamella anterior (kulit dan otot orbicularis oculi) dan lamella posterior (tarsus dan konjungtiva). Bahkan cacat lebih besar dari pertiga atas dan tengah telinga mungkin direkonstruksi dengan besar flaps kulit lokal dikombinasikan dengan cangkok tulang rawan kontralateral atau cangkok komposit kontralateral. Lining umumnya dicapai dengan jaringan parut flaps omset. jika cacat melibatkan ≥ 50% dari subunit. kelopak Mata Rekonstruksi Kelopak mata melindungi mata dari paparan dan lain struktur estetika penting dari wajah. dan iskemia jarang menjadi perhatian dalam rekonstruksi. dukungan struktural. 45-3). Cangkokan komposit dapat digunakan untuk ujung hidung atau Alar rim (lihat Gambar. biasanya ditransfer dengan longus tendon palmaris untuk dukungan bibir. Kelopak mata suplai darah kuat. lebih rendah ketiga cacat aurikularis yang melibatkan lebih dari sekedar lobus yang kompleks dan memerlukan dukungan kartilaginosa. hal ini berguna untuk mempertimbangkan apa lapisan jaringan akan hilang sehingga rekonstruksi bisa akan dibuat yang menggantikan setiap lapisan. Secara umum. Metode rekonstruksi hidung menarik pada persenjataan lengkap teknik rekonstruksi. gunakan sebuah Antia-Buch chondrocutaneous kemajuan lipatan dikombinasikan dengan pengurangan rawan memungkinkan untuk penutupan cacat 30 (Gambar 45-30). Bahkan cacat yang lebih besar mungkin memerlukan flaps scalping atau tutup lengan radial gratis. sering dikombinasikan dengan flap kulit local. kelopak mata atas Cacat yang terdiri dari <25% dari kelopak mata atas umumnya dapat ditutup terutama di pentagonal aproksimasi mode (Gambar 45-35). Flaps Workhorse sering digunakan dalam hidung rekonstruksi termasuk flap nasolabial dan paramedian dahi lipatan (Gambar 45-32). Selain itu. dan dapat dikombinasikan dengan cangkok tulang rawan jika structural dukungan yang dibutuhkan. Flaps pola aksial biasanya digunakan untuk cacat lebih besar. flaps mucoperichondrial dari dalam ruang depan hidung. rekonstruksi transfer jaringan bebas mikrovaskuler mungkin diperlukan dalam kasus-kasus di mana tidak ada bibir yang tersisa. Berpisah calvarial cangkok tulang kantilever dapat memberikan dukungan dorsum hidung. Flaps postaurikular dibuat dalam dipentaskan prosedur dapat dimanipulasi untuk menciptakan sebuah tabung kulit meniru tergulung helix dan menjembatani kesenjangan dari cacat. Atau. Local flaps pola acak berguna dalam menutup cacat kecil dorsum dan tip. Split-atau full-thickness cangkok kulit dapat digunakan untuk cacat dangkal dorsum hidung atau sidewall. penyembuhan oleh niat sekunder berhasil digunakan dalam concavities seperti Alar alur. sisa subunit harus dipotong dan dimasukkan dalam rekonstruksi. Radial lengan free flap adalah yang paling umum digunakan untuk tujuan ini. dan lapisan mukosa. Meskipun cuping telinga cacat relatif sederhana untuk menutup terutama. Cacat yang lebih .jaringan yang hilang. Hidung dapat dianggap sebagai terdiri dari tiga lapisan: kulit penutup. nasal Rekonstruksi Rekonstruksi hidung memerlukan apresiasi dari sembilan subunit estetika yang didefinisikan oleh kontur anatomi normal dan pencahayaan pola (Gambar 45-31). Ketika suatu kerusakan atau cacat diantisipasi dievaluasi. lateral yang canthotomy (pelepasan lateral canthal tendon) dan cantholysis (rilis ekstremitas superior dari tendon palpebral lateral) dapat dilakukan untuk memungkinkan kemajuan dan sering dikombinasikan dengan penggunaan lateral tutup setengah lingkaran (Gambar 45-36). Ini flaps memiliki keuntungan untuk dapat menutupi dan revascularize cangkok tulang rawan yang mendasari dan menikmati pertandingan warna dekat dengan kulit di sekitarnya. Untuk cacat yang melibatkan 25 sampai 50% dari kelopak mata atas. atau pencangkokan kulit dari bagian bawah flaps dialihkan.

jaringan subkutan. seperti tulang rawan (tarsal. Jika cacat parsialketebalan cukup kecil. dan posterior auricularis arteri. Kelopak mata bawah Pertimbangan rekonstruksi kelopak mata bawah paralel mereka untuk kelopak mata bagian atas. Serupa Metode rekonstruksi dapat digunakan. Keparahan ptosis dan derajat disfungsi levator sangat penting dalam menentukan prosedur korektif yang tepat (Tabel 45-11). Itu kulit kepala baik vascularized bilateral oleh cabang-cabang dari arteri karotid eksternal.besar dari 50% dari kelopak mata atas dapat direkonstruksi dengan Cutler-Beard penuh ketebalan kemajuan lipatan atau dimodifikasi Hughes tarsoconjunctival kemajuan lipatan (Gambar 45-37). Ptosis kongenital disebabkan oleh anomali tutup. dan levator aponeurosis. hanya dangkal untuk galea tersebut. Koreksi lain ptosis ringan biasanya melibatkan variasi pada prosedur ini. Meskipun hasil kosmetik . arteri supraorbital dan supratrochlear bilateral berkontribusi dahi dan anterior kulit kepala suplai darah. atau hidung septum) atau langit-langit keras cangkok mukosa. Cangkok mungkin juga dapat digunakan jika cacat ketebalan parsial. Ptosis mungkin bawaan atau diperoleh. Kelopak mata ptosis diciptakan oleh kekacauan ini tindakan kooperatif. yang melibatkan eksisi tepi tarsal superior. penutupan primer atau cangkok kulit dapat digunakan. The frontalis otot teknik sling fasia. Kapal ini berjalan di lapisan jaringan subkutan. myogenic. Full-thickness kontralateral atas cangkokan kulit kelopak mata yang cocok untuk menggantikan anterior lamella. Posterior lamella memerlukan kokoh. yang dapat timbul dari ketegangan vertikal berlebihan karena baik teknik atau jaringan parut. flaps setengah lingkaran dan melepaskan canthal. konjungtiva. Ptosis berat dengan fungsi levator miskin memerlukan penggunaan motor kelopak mata alternatif. atau trauma di alam. Ptosis ringan dapat diatasi dengan Fasanella-Servat prosedur. termasuk penutupan langsung. laserasi kulit kepala dapat menyebabkan kehilangan darah yang dramatis. dan synkinesis. termasuk arteri temporal yang dangkal. Selain itu. dan mullerectomy. memperhatikan tanda-tanda paparan atau iritasi. Sindrom Horner adalah bentuk ptosis neurogenik disebabkan oleh terganggu persarafan simpatis yang mengarah ke ptosis. telinga. untuk memungkinkan dunia aposisi. miosis. adalah salah satu solusi. Parsial-ketebalan kulit kepala kerugian akibat trauma biasanya terjadi pada tingkat longgar areolar jaringan pesawat dan diperlakukan awalnya dengan debridemen jaringan devitalized. oksipital arteri. sebuah acara yang biasanya dapat dibatasi oleh berjalan / mengunci jahitan sederhana penutupan. dan penilaian fungsi levator. galea Aponeurotica. Sebuah evaluasi menyeluruh terhadap pasien ptotic termasuk mata umum dan pemeriksaan ketajaman visual. otot Müller. Ptosis moderat dengan adil untuk fungsi levator baik dapat diobati dengan beberapa bentuk prosedur pemendekan aponeurosis levator. dan levator tindakan otot palpebrae dalam konser untuk membuka dan menutup aperture palpebral dan untuk menjaga tingkat kelopak mata atas sehubungan dengan murid. perhatian khusus harus diberikan kepada pencegahan visibilitas scleral dan ectropion. pengamatan ketinggian lipatan supratarsal. Skull and Scalp Rekonstruksi Kulit kepala REKONSTRUKSI Kulit kepala ini terbentuk dari lima lapisan: kulit. 32 Ptosis Dalam kelopak mata normal. yang menggunakan strip dari cangkok fasia dijahit ke otot frontalis. dan anhydrosis. otot orbicularis oculi. jaringan areolar longgar. Karena kaya suplai darah. pengukuran jarak marjinal-refleks. Selain itu. sedangkan diperoleh ptosis dapat neurogenik. dan penutup kemajuan. dan tengkorak (kulit kepala). ophthalmoplegia. jaringan korupsi nonkeratinized.

dan rongga berfungsi sebagai . Semua sumber tulang autogenous memiliki kelemahan dari situs donor morbiditas. Cedera ini berpotensi merugikan idealnya dirawat oleh kulit kepala replantation. Daerah dicangkokkan dapat direkonstruksi kemudian dengan kulit kepala yang ditumbuhi rambut melalui penggunaan flaps atau perluasan jaringan. penggunaan rusuk untuk merekonstruksi tengkorak dapat memberikan menarik "papan cuci" penampilan kulit kepala. baik sebagai graft split-rusuk atau sebagai mikro bebas osseus mengepakkan. Fig. Perawatan harus diambil selama panen untuk menghindari kompromi dari tabel batin. Jaringan dari wajah. seperti klasik dijelaskan oleh Orticochea. ini plastik dan logam terkait dengan risiko tinggi infeksi memerlukan penghapusan. 45-38.33 Cangkok cacat atau situs donor meninggalkan daerah terlihat dari alopecia. Lain Kerugian dari cangkok tulang. Meskipun mereka memiliki keuntungan tidak ada situs donor. titanium. yang tabel luar dapat digunakan sebagai graft untuk cacat ukuran terbatas. Kepala dan Leher Rekonstruksi Kepala dan leher daerah memiliki susunan kompak struktur kritis dan kompleks membungkus rute akses penting untuk GI dan sistem pernapasan. tapi perawatan harus dilakukan untuk menghindari mengoyak pembuluh darah hanya dangkal untuk galea tersebut. mencetak lapisan galeal sering memfasilitasi penutupan cacat full-thickness. meskipun tidak flaps. Calvarial REKONSTRUKSI Tulang autogenous tetap menjadi bahan pilihan untuk rekonstruksi tengkorak cacat. dan hidroksiapatit (Dengan atau tanpa protein morphogenic tulang). Wilayah yang lebih luas kehilangan (4 sampai 8 cm) dapat ditutupi dengan flaps kulit kepala besar. Bahan alternatif untuk tulang autogenous ada untuk rekonstruksi calvarial. Berbagai formulasi hidroksiapatit kalsium fosfat sedang aktif dipelajari sebagai bahan pengganti tulang. seluruh lapisan kulit kepala akan menerima cangkok kulit.sering kurang diinginkan. karena avulsi segmen biasanya telah diawetkan kapal (Gambar 45-38). Rib tulang juga dapat digunakan. Perluasan jaringan telah sangat berhasil menggantikan daerah bekas luka atau dicangkokkan dengan kulit yang ditumbuhi rambut. Sayangnya. Jumlah atau subtotal avulsions kulit kepala adalah cedera langka yang biasanya terjadi ketika rambut panjang seseorang menjadi terjebak dalam mesin berputar. Cacat lebih besar dari 8 sampai 10 cm paling baik diobati dengan mikro bebas transfer jaringan. termasuk metil metakrilat. Keuntungan termasuk resistensi terhadap infeksi dan kemampuan untuk menyembuhkan dengan kekuatan. mulut. termasuk calvaria tersebut jika burred ke nya diploe. adalah resorpsi korupsi dari waktu ke waktu. Cangkok tulang bisa dipanen dari daerah normal calvaria. Karena kulit kepala yang relatif inelastis.

dan tidak terdapat metode yang ideal untuk mengembalikan fungsi motorik lidah. pectoralis. misalnya. sedangkan parameter T bervariasi menurut lokasi tumor. volume jaringan yang hilang. cacat yang sebelumnya dianggap hamper mustahil untuk merekonstruksi sekarang dapat diatasi dalam satu operasi. yang tampaknya tidak penting. 34 Pilihan rekonstruktif OLEH DAERAH Sebelum tahun 1970-an.antarmuka komunikasi utama dengan eksternal lingkungan melalui ekspresi wajah dan verbal. panggilan untuk rekonstruksi dengan transfer jaringan bebas. ahli onkologi medis dan radiasi. PRINSIP REKONSTRUKSI Para ahli bedah rekonstruktif bertujuan untuk mengembalikan komponen anatomi hilang memadai. Cacat kecil. Pengelolaan pasien kanker kepala dan leher membutuhkan suatu pendekatan tim multidisiplin yang terintegrasi meliputi keterampilan ablatif dan rekonstruksi ahli bedah. Kanker Akibatnya. mungkin membawa peningkatan risiko komplikasi. Oleh karena itu. untuk ramalan lebih akurat dengan pementasan operasi. Sebuah diseksi leher untuk menghapus serviks limfatik dan kelenjar dapat dilakukan untuk maksud profilaksis atau kuratif. Itu Tujuan utama adalah untuk melindungi jalan . setidaknya sebagian. Pendekatan seperti itu mungkin cocok. tapi penggantian dengan cukup estetika prostesis mungkin dicapai. Hal ini penting untuk menjadi akrab dengan tumor. dan penarikan sosial. Rekonstruksi adalah mustahil untuk beberapa kerugian fungsional. termasuk trapezius. untuk pasien tua dengan kanker T4 maju dan harapan hidup pendek. Permukaan mukosa lidah dan berdekatan menyembuhkan sangat baik. lidah. Struktur intraoral Pilihan rekonstruktif untuk mulut lantai. lebih dari satu glossectomy ketiga. Penyembuhan luka rumit dan tepat waktu penting untuk memungkinkan radioterapi bila ada indikasi dan halus debit ke rumah dan pekerjaan. Berkurangnya residu. dan cacat intraoral lainnya ditentukan oleh dimensi cacat. Cacat yang lebih besar. umumnya lengan radial gratis atau anterolateral paha lipatan untuk lebih kecil-atau cacat besarvolume. seperti enukleasi mata. ahli gizi. Beberapa pasien mungkin karena manfaat dari penggunaan metode sederhana dengan lebih diterima dan anestesi operasi risiko daripada rekonstruksi-standar emas. dan metastasis (TNM) klasifikasi dan pementasan kanker kepala dan leher. masing-masing. reseksi kanker dengan margin keselamatan yang memadai dapat berat dan kalikan melemahkan. dan fungsional dan spesialis rehabilitasi psikologis. N dan parameter M cukup konstan untuk sebagian besar kanker kepala dan leher. mungkin maju ke morbiditas psikologis. sehingga cacat kecil mungkin diobati dengan penutupan primer atau bahkan dibiarkan sembuh spontan. Meskipun lebih rekonstruksi kompleks mungkin menawarkan hasil yang lebih baik. node. Jumlah cacat glossectomy adalah tantangan utama. patolog. rekonstruksi jaringan autogenous sebagian besar terbatas pada flaps pedicled lokal atau regional. namun teknik harus memutuskan untuk setiap pasien. dan penutup pekerja keras deltopektoralis. dan mobilitas lidah residual. dapat diobati dengan cangkok kulit atau mungkin penutupan primer jika mobilitas lidah yang diawetkan. oleh kemampuan rekonstruktif bedah untuk mengembalikan kontinuitas anatomi dan mencapai penyembuhan luka sukses. Dengan transplantasi jaringan mikrovaskuler gratis. BEDAH TUMOR-ablatif Kebebasan tersedia untuk ahli bedah ablatif untuk sepenuhnya cukai tumor terbatas. kurang dari satu glossectomy keempat. Setiap cacat dapat diatasi dengan beberapa metode. dan atau untuk pemadatan rencana untuk perawatan ajuvan. kepala dan leher yang historis dioperasi menjadi lebih beroperasi. malacceptance sosial.

dan kontur wajah. atau perut (rectus abdominis). kulit internal eksternal mukosa.36 Bila kontur leher adalah cekung dan asimetris setelah diseksi leher. 41 Prinsip-prinsip ini juga berlaku cacat tulang lain di kawasan kepala dan leher. pengunyahan (dengan oklusi gigi akurat) dan fungsi berbicara. Mereka yang memperpanjang melalui ketebalan penuh pipi untuk melibatkan kulit wajah eksternal dapat direkonstruksi dengan anterolateral paha free flap kulit atau myocutaneous yang telah dilipat untuk mengatasi. atau cacat komposit luas (tulang. dengan atau tanpa cangkok tulang konvensional. dan (e) suatu lokasi donor yang memungkinkan pendekatan dua-tim untuk ablasi tumor simultan dan panen tutup. dan menemani flaps jaringan lunak lokal atau regional.napas dari aspirasi. 39. atau tutup daerah pedicled (misalnya. punggung (latissimus dorsi). mereka tidak vascularized dan karena itu mungkin gagal. cacat senyawa (tulang dan lisan lapisan atau kulit). mungkin cukup diobati dapat dengan radial lengan free flap atau paha anterolateral lipatan tipis. adalah mungkin untuk meningkatkan simetri dengan insetting bagian dari flap ke leher. dan / atau leher. (b) pasokan tertandingi panjang tulang kokoh (22 hingga 26 cm pada orang dewasa) yang cukup untuk merekonstruksi bahkan sudut-to. dan kulit). Pilihan terbaik untuk sebagian besar cacat mandibula adalah fibula tulang gratis tutup dengan sebuah pulau kulit disatukan dipasok oleh pembuluh septocutaneous handal (perforator sesekali muskulokutaneus) dari arteri peroneal dan vena. lapisan mulut. termasuk rahang atas dan lainnya cacat tengah wajah. 35 Pilihan rekonstruksi untuk kerusakan jaringan lunak intraoral lain juga harus mempertimbangkan karakteristik khusus dari cacat. dan lembut jaringan). Ini manuver juga melenyapkan ruang mati dan membantu melindungi struktur yang berdekatan neurovaskular utama. seperti ketebalan dan dimensi. dan untuk mempertahankan mobilitas lidah.. dan pemisahan disegel rongga hidung dan mulut yang berdekatan. untuk Misalnya. Tujuan rekonstruksi midface meliputi pemulihan kontur wajah dan proyeksi. penyediaan tepat dukungan infraocular. (c) struktur bicorticocancellous yang dapat mentolerir penggabungan implan gigi osseointegrasi. ini disebut sebagai fibula osteoseptocutaneous gratis lipatan (Gambar 45-39). Cacat mandibula Segmental dapat diklasifikasikan sebagai cacat tulang terisolasi. Rekonstruksi mandibula awal terkait dengan menggunakan berbagai bahan prostetik. Cacat tebal mungkin lebih tepat direkonstruksi dengan fasciocutaneous anterolateral paha free flap. pencapaian akurat oklusif rahang gigi.cacat mandibula sudut.40 alternatif yang masuk akal termasuk vascularized tulang flaps dari krista iliaka. cacat komposit (tulang. Cacat bukal. Ekstensif cacat mandibula komposit mungkin menuntut lebih dari satu flap bebas (seperti satu anterolateral paha free flap dengan satu fibula osteoseptocutaneous gratis lipatan) untuk merekonstruksi seluruh anatomi dalam satu operasi. terutama jika radioterapi diberikan.radius. Meskipun kecil cacat segmental masih direkonstruksi menggunakan cangkok tulang autogenous. dan intervensi kerusakan jaringan lunak simultaneously. (d) situs donor diterima morbiditas ketika flap tepat dipanen. Mandibula dan midface Cacat mandibula mungkin timbul dari ablasi tumor yang melibatkan tulang itu sendiri atau dari kebutuhan untuk memenuhi margin clearance untuk tumor jaringan lunak yang berdekatan. Pilihan termasuk flaps gratis myocutaneous bulkier dipanen dari paha anterolateral. lapisan mulut. kulit wajah. 38 karakteristik yang diinginkan meliputi (a) kemampuan untuk menahan beberapa osteotomi (asalkan suplai darah periosteal tidak terganggu) sehingga tulang bisa dilipat untuk menciptakan kembali kontur setiap wilayah mandibula. kulit. Kerongkongan dan hipofaring . 37 Tujuan utama rekonstruksi mandibula adalah untuk mengembalikan kontinuitas tulang. latissimus dorsi). dan keterlibatan komisura mulut. atau tulang rusuk. Menelan dan artikulasi sering suboptimal setelah jumlah glossectomy rekonstruksi.

yang dilakukan pada tahun 1957 untuk rekonstruksi esofagus serviks. juga populer. perlindungan kapal besar dan saraf leher adalah mungkin setelah diseksi leher dengan overlay sisa jaringan free flap. dan asal idiopatik. seperti pada pasien dengan kanker berulang yang telah menjalani prosedur free flap sebelumnya atau pada pasien yang memiliki ipsilateral dinyatakan sulit leher. namun mereka mungkin memiliki risiko yang lebih besar daripada stricturing flap jejunum gratis. kongenital kondisi (sindrom Möbius '). Komplikasi perioperatif spesifik termasuk arteri karotis blow-out. Kerugian aktivitas otot mimesis menyebabkan artikulasi miskin dan drooling dari ketidakmampuan oral. Contoh komplikasi kemudian adalah sindrom nyeri berkepanjangan. para pendukung seperti flaps mendukung kualitas vokal yang dihasilkan dan waktu transit lebih cepat. Nervus facialis disfungsi memiliki sejumlah kemungkinan penyebab. Komplikasi Terlepas dari komplikasi umum yang mungkin dihadapi dengan operasi besar atau anestesi berkepanjangan. pneumotoraks. lambat menelan waktu transit. dan "basah" suara.17. yang mungkin melingkar atau sebagian. dan menghindari striktur.12. End-to-side anastomosis dengan arteri karotid dikaitkan dengan berpotensi mematikan karotis blow-out cedera. Hal ini juga membantu dalam meningkatkan kontur dan simetri leher untuk estetika tujuan dan melenyapkan setiap ruang mati. dan gangguan kejiwaan akut. penutupan kelopak mata. Tujuan jangka . wajah. trauma. tapi cacat besar panggilan untuk transfer jaringan bebas dari flap jejunum atau tubed tutup fasciocutaneous. Akhirnya. anak sungai dari dangkal dan dalam sistem jugularis nyaman. Untuk vena drainase. jika penyempitan lumen tidak signifikan. bahasa. fistula. Pilihan Rekonstruksi untuk parsial cacat termasuk penutupan primer. dan kulit (atau kulit) cangkok cacat parsiallapisan. atau saraf kranial. Sebuah daerah tutup otot mungkin berguna untuk menambal cacat kecil full-thickness. dan arteri serviks melintang. Sejak itu menjadi pilihan yang kuat untuk tujuan ini. 7. Prosedur Flap jejunum adalah sukses transfer jaringan bebas pertama pada manusia. Kekurangan dari flap jejunum termasuk halitosis. tutup nekrosis. Sebuah segmen proksimal dipanen berdasarkan suplai darah mesenterika dan inset ke leher ke arah isoperistaltic. paparan keratopathy dari disfungsional lakrimasi dan ectropion lumpuh. termasuk reseksi oncologic.22 cangkok Vein sesekali mungkin diperlukan untuk mengatasi cukup panjang gagang bunga. temporal bone atau operasi dasar tengkorak. kontraktur bekas luka. Anastomosis dengan pembuluh kontralateral berguna ketika pembuluh ipsilateral tidak tersedia. dan masalah yang terkait dengan radioterapi seperti lipatan penyusutan (berpotensi dengan paparan logam) dan osteoradionekrosis. termasuk paha anterolateral dan lengan radial flaps. dan GI anastomotic kebocoran. Namun demikian. masalah saluran napas. Intraoperatif komplikasi spesifik termasuk udara embolus. mengembalikan berbicara dan menelan.Tujuan rekonstruksi esofagus dan hypopharyngeal cacat. terdapat beberapa potensi komplikasi spesifik kepala dan leher bedah ablatif dan rekonstruksi. dan dinamika tersenyum. kompetensi lisan dan simetri. Pertimbangan utama dalam pengobatan adalah pengelolaan dahi dan alis simetri. air liur atau kebocoran chyle. Tubed opsi free flap fasciocutaneous.temporal yang dangkal. dan luka pada pembuluh penting. Reanimation Facial Kelumpuhan saraf wajah adalah kondisi yang melemahkan dan emosional menyedihkan yang menyajikan banyak masalah fungsional dan estetika. adalah untuk mempertahankan lumen patensi. Kapal penerima di Kepala dan Leher untuk Flaps Gratis Umumnya digunakan arteri penerima untuk transfer jaringan bebas di kepala dan leher meliputi tiroid ipsilateral unggul. limfatik. fistula. dan sosialisasi gangguan dari cacat wajah dan kesulitan mengekspresikan emosi. infeksi.

panjang termasuk penampilan statis normal,simetri dengan gerakan, dan pemulihan kontrol otot sukarela. Meskipun hasil terbaik biasanya membutuhkan multistaged, kompleks operasi, pasien lansia lebih baik dilayani dengan prosedur satu tahap yang memberikan perbaikan segera. TEKNIK SYARAF Luka traumatis pada syaraf wajah tanpa kehilangan saraf segmental paling baik diobati dengan primary end-to-end neurorrhaphy dari wajah tunggul saraf. Keberhasilan perbaikan ini tergantung pada pendekatan akurat ujung saraf dan pencapaian epineural ketegangan-bebas memperbaiki dengan jahitan halus, biasanya 8-0 nilon atau halus. Dalam segmental wajah kehilangan saraf akibat trauma atau reseksi oncologic, interpositional cangkok saraf menyebabkan rekonstruksi paling sukses dan dapat mendekati hasil perbaikan primer. Penyambungan idealnya dilakukan pada saat cedera daripada dalam mode tertunda. Donor saraf termasuk pleksus serviks, besar aurikularis saraf, dan saraf sural. Waktu penghidupan kembali setelah perbaikan saraf tergantung pada jarak perbaikan dari akhir piring bermotor. Hasil regenerasi aksonal di sekitar 1 mm / d, sedangkan pelat ujung bermotor memburuk pada sekitar 1% per minggu dan hilang oleh 2 sampai 3 tahun. Secara umum, nada wajah kembali sekitar 6 bulan setelah perbaikan dan gerak sukarela beberapa bulan later.43 Masalah yang terkait dengan wajah perbaikan saraf dan mencangkok adalah kelemahan, gerakan massa (synkinesia), dan tardive. Jika tunggul saraf wajah proksimal tersedia tetapi tunggul distal tidak, pleksus serviks dapat dipanen dan proksimal dianastomosis ke tunggul saraf wajah dan distal ditanamkan ke dalam otot mimesis untuk memungkinkan neurotization dan pemulihan parsial fungsi. Teknik transfer saraf meminjam saraf kranial lokal lainnya untuk innervate tunggul saraf wajah distal jika okulasi tidak dapat dilakukan. Ini membutuhkan ketersediaan saraf wajah distal atau saraf cabang tunggul. Saraf donor Biasanya digunakan termasuk ipsilateral hypoglossus saraf, tulang belakang aksesori saraf, dan cangkok saraf sural lintas muka dari cabang saraf wajah kontralateral (berlebihan bukal atau zygomatic branch). Kekurangan dari teknik ini termasuk orang-orang perbaikan saraf atau mencangkok hilangnya ditambah fungsi saraf donor dan hypertonia wajah. Transfer saraf hypoglossal lengkap menciptakan lidah kelumpuhan ipsilateral dan hemitongue atrofi dengan ringan sampai sedang intraoral dysfunction.43 OTOT TEKNIK Semua teknik saraf tersebut bergantung pada keberadaan unit neuromuskuler distal fungsional. Ketika distal Unit neuromuskuler kekurangan, seperti dalam kelumpuhan wajah bawaan atau dalam situasi di mana rekonstruksi tidak dilakukan sampai 2 sampai 3 tahun setelah penghinaan asli, transposisi otot dipertimbangkan. Teknik transposisi otot memerlukan intens otot pelatihan ulang untuk mencapai dinamika dimaksudkan. Otot wajah sling dinamis klasik menggunakan otot temporalis, dipersarafi oleh saraf trigeminal dan diperfusi oleh cabang temporal yang mendalam dari arteri maksilaris internal. Otot ini dirilis bersama dengan aponeurosis nya dari fusion line sementara, tercermin inferomedially, dan melekat pada modiolus pada komisura mulut, lipatan nasolabial, dan berpotensi yang orbicularis oculi. Kekurangan termasuk kurangnya gerakan spontan, disfungsi sendi temporomandibular, dan kepenuhan jaringan lunak atas lengkungan zygomatic. Unit otot dipindahtangankan lainnya termasuk otot masseter dan perut anterior dari otot digastric. Itu Yang terakhir ini berguna dalam mengembalikan fungsi depressor dari bibir bawah dalam kasus kelumpuhan terisolasi dari cabang mandibular marjinal saraf wajah. 43 Diinervasi GRATIS JARINGAN TRANSFER Mikro transfer gratis otot diinervasi dapat dipertimbangkan dalam situasi yang sama seperti transfer otot lokal tetapi terutama tepat ketika bersamaan augmentasi jaringan lunak yang dibutuhkan. Otot

dijelaskan untuk tujuan ini meliputi gracilis, latissimus dorsi, serratus anterior, dan pektoralis otot kecil. Prosedur ini dapat dilakukan dalam satu tahap jika saraf wajah proksimal tunggul yang tersedia untuk anastomosis atau jika cukup keberanian otot donor lama hadir untuk mencapai cabang saraf wajah kontralateral. Seringkali, bagaimanapun, itu adalah dipentaskan prosedur diawali dengan pembentukan sumber saraf lokal melalui saraf lintas-wajah okulasi. Sejauh regenerasi aksonal melalui cangkok dimonitor menggunakan tes Tinel. Setelah perkembangan aksonal cukup, kira-kira 6 sampai 12 bulan, transfer otot bebas dilakukan melalui anastomosis vaskular pada pembuluh sementara atau wajah dangkal, penerima dan donor coaptation saraf, dan fiksasi otot untuk zygoma superolaterally dan ke nasolabial lipat, bibir atas orbicularis, dan bibir bawah orbicularis inferomedially. Kekurangan transfer otot gratis termasuk situs donor morbiditas, kali bedah yang panjang, dan kebutuhan untuk keterampilan mikro khusus. PROSEDUR tambahan Salah satu tujuan yang paling penting dari perawatan untuk kelumpuhan wajah adalah rehabilitasi daerah periokular. Tujuan ini mungkin hanya dicapai dengan implantasi emas atau platinum bobot kelopak mata atas, yang memungkinkan gravitasi untuk membantu dengan penutupan tutupnya. Sling fasia Statis digunakan untuk meningkatkan simetri ketika kondisi komorbiditas menghalangi lebih luas dan dipentaskan operasi. Bahan Sling termasuk tensor fasciae latae, Gore-Tex, dan manusia allograft dermal aseluler. Teknik non-bedah memainkan peran penting dalam meningkatkan wajah simetri, baik sebagai intervensi primer dan tambahan untuk operasi. Kontralateral hipertonisitas otot mimesis adalah marah dengan suntikan toksin botulinum. Akhirnya, jaringan teknik rejuvenative lunak seperti rhytidectomy cervicofacial, blepharoplasty, browlift, dan angkat midface dapat meningkatkan efek jaringan lunak kelumpuhan saraf wajah (Gambar 45-40). Rekonstruksi Payudara Kanker payudara adalah kanker yang paling umum dan penyebab utama kedua kematian terkait kanker di kalangan perempuan di Amerika Serikat. Satu dari delapan wanita akan terkena kanker payudara kadang selama hidupnya (risiko seumur hidup secara keseluruhan). Rekonstruksi payudara dimulai sebagai sarana untuk mengurangi komplikasi dinding dada dan kelainan bentuk dari mastektomi. Rekonstruksi kini telah terbukti bermanfaat bagi perempuan dalam hal psikologis kesejahteraan dan kualitas hidup. 44 Tujuan dari rekonstruksi payudara adalah untuk menciptakan kembali bentuk dan simetri sambil menghindari keterlambatan dalam pengobatan kanker ajuvan. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa rekonstruksi payudara, baik langsung dan tertunda, tidak menghambat pengobatan oncologic standar, tidak menunda deteksi kanker berulang, dan tidak mengubah kematian secara keseluruhan terkait dengan penyakit. 3,45-47 Konseling preoperatif pasien kanker payudara mengenai pilihan rekonstruksi harus mencakup diskusi tentang waktu dan jenis rekonstruksi, alternatif untuk bedah rekonstruksi, dan harapan yang realistis. Dokter bedah plastik dan bedah onkologi harus mempertahankan menutup komunikasi untuk mencapai hasil yang optimal. WAKTU REKONSTRUKSI Rekonstruksi langsung didefinisikan sebagai inisiasi proses rekonstruksi payudara pada saat operasi ablatif. Hal ini biasanya dilakukan pada pasien dengan penyakit stadium awal untuk siapa ada harapan yang rendah dari terapi radiasi pasca operasi. Rekonstruksi segera mengambil keuntungan dari diawetkan, amplop kulit kenyal dimungkinkan oleh pendekatan mastektomi kulit-sparing. Secara umum, hal ini memungkinkan yang lebih estetis dan rekonstruksi simetris. Hal ini juga secara psikologis menguntungkan untuk pasien untuk menghindari hidup dengan deformitas mastektomi, sebagai pasien

harus dengan rekonstruksi tertunda. Selain itu, biaya untuk sistem medis kurang dengan rekonstruksi segera, karena operasi lebih sedikit daripada yang diperlukan untuk dipentaskan prosedur. Kerugian meliputi penundaan potensial terapi ajuvan karena bedah situs komplikasi, nekrosis parsial flaps kulit mastektomi, dan kemungkinan bahwa tak terduga terapi radiasi pasca operasi dianjurkan berdasarkan informasi patologi. Payudara rekonstruksi oleh semua teknik yang buruk dipengaruhi oleh terapi radiasi, dan banyak ahli bedah merasa rekonstruksi harus ditunda sampai setidaknya 6 bulan setelah pengobatan. Rekonstruksi payudara Tertunda dimulai minimal 3 sampai 6 bulan setelah mastektomi. Pendekatan ini menghindari mastektomi tutup diandalkan dan terapi radiasi ketidakpastian. Namun, pasien mengalami prosedur operasi tambahan, dan secara keseluruhan hasil kosmetik sering lebih buruk (terutama dengan rekonstruksi jaringan autologus). PARSIAL PAYUDARA REKONSTRUKSI Selama dekade terakhir banyak wanita memilih terapi konservasi payudara (BCT) terdiri dari mastektomi segmental dengan sentinel biopsi kelenjar getah bening dan / atau kelenjar getah bening aksila diseksi dikombinasikan dengan iradiasi pasca operasi seluruh payudara. Meskipun hal ini kurang pengobatan kanker invasif cukup bermanfaat bagi banyak wanita, deformitas payudara yang signifikan dapat hasil dari penghapusan jaringan dan radiasi perubahan, terutama pada wanita dengan payudara kecil. Bedah oncoplastic mengacu pada seperangkat teknik yang dikembangkan untuk mengurangi deformitas payudara dari mastektomi parsial, baik dalam tertunda dan pengaturan langsung. Salah satu metode yang paling umum meminimalkan visibilitas cacat pada wanita berdada besar adalah untuk mengatur ulang parenkim payudara pada saat pemusnahan tumor menggunakan teknik mammoplasty pengurangan. Pedikel Dermatoglandular mendukung kompleks puting-areolar dapat dirancang dalam sejumlah orientasi untuk menghindari lokasi cacat. Prosedur ini, dikombinasikan dengan pengurangan payudara kontralateral tradisional, dapat mengakibatkan baik hasil kosmetik, sering lebih baik daripada penampilan pra operasi (Gambar 45-41). Lateral thoracodorsal lipatan, berdasarkan lateral perforator interkostal di flip inframammary, sangat berguna dalam memperbaiki lateral yang cacat payudara 48 (Gambar 45-42). Salah satu kelemahan dari teknik-teknik oncoplastic bila dilakukan pada saat mastektomi segmental adalah kesempatan bahwa, jika specimen margin tidak jelas, rekonstruksi harus diturunkan untuk memungkinkan untuk re-eksisi. Implikasi oncologic menggunakan kembali flap di pengaturan ini tidak jelas. Kelemahan lain adalah potensi nekrosis lemak, terutama distal, dalam flaps pola nonaxial. REKONSTRUKSI BERBASIS IMPLAN Dengan kebutuhan atau pasien pilihan banyak wanita menjalani mastektomi untuk kontrol lokal dari kanker payudara. Bahkan, baru-baru ini dalam menanggapi meningkatkan pengakuan penyakit multifokal dan pengalaman dengan hasil estetika buruk setelah BCT pada pasien kecil-breasted, beberapa wanita memilih mastektomi meskipun calon BCT. Metode paling sederhana untuk merekonstruksi payudara adalah penempatan implant menjadi cacat mastektomi. Kadang-kadang sebuah implan dapat ditempatkan pada saat mastektomi sebagai satu tahap rekonstruksi gundukan. Biasanya, bagaimanapun, tahap pertama melibatkan penempatan silikon shell jaringan expander di bawah otot-otot dinding dada (pectoralis utama, serratus anterior, unggul selubung rektus), diikuti dengan ekspansi pada kulit dan saku mingguan selama 3 bulan berikutnya. Itu Pasien kemudian kembali ke ruang operasi untuk pengangkatan expander dan penempatan saline atau silikon implan payudara (Gambar 45-43, 45-44). Setelah penyelidikan menyeluruh, implan silikon telah terbukti aman dan efektif

sebagai implan saline pada payudara augmentasi dan rekonstruksi. Setelah 3 bulan, puting direkonstruksi, biasanya di bawah anestesi lokal. Gambar. 45-43.

Keuntungan dari expander jaringan / rekonstruksi berbasis implan adalah adanya situs donor morbiditas, waktu operasi singkat, dan periode pemulihan yang singkat. Kerugian meliputi kebutuhan untuk tahap yang lebih rekonstruktif dan waktu yang lebih lama kumulatif penyelesaian rekonstruksi. Implan payudara rekonstruksi cenderung kurang nuansa payudara alami dan penampilan ptotic. Hal ini terutama terlihat di rekonstruksi sepihak. Komplikasi yang berhubungan dengan expander jaringan atau implan termasuk infeksi, malposisi, hematoma, seroma, dan pecah dan deflasi. Jangka panjang masalah yang paling umum yang membutuhkan reoperation adalah pembentukan scar sekitar implan (contracture kapsuler) menyebabkan ketegasan, deformitas terlihat, dan bahkan ketidaknyamanan. Selain itu, implan adalah perangkat medis yang menjalani keausan mekanis, yang akhirnya mengarah pada kebocoran dan deflasi. Ketika semua alasan diperhitungkan, kesempatan bahwa pasien akan memerlukan operasi tambahan pada payudara direkonstruksi dalam waktu 5 tahun rekonstruksi berbasis implan adalah sekitar 35%. 49 Hasil memburuk dan tingkat komplikasi meningkat lebih lanjut saat implan ditempatkan dalam dinding dada iradiasi, terlepas dari apakah terapi radiasi terjadi sebelum atau setelah rekonstruksi. Penggunaan implan dalam kasus tersebut umumnya tidak disarankan. TOTAL autologus JARINGAN REKONSTRUKSI Sebuah cara yang sama sekali berbeda untuk merekonstruksi gundukan payudara menghindari penempatan implan yang mendukung hanya menggunakan pasien sendiri jaringan berlebihan. Indikasi untuk keseluruhan rekonstruksi payudara autologus banyak dan beragam, termasuk keinginan pasien, sebelumnya atau dinding dada pengobatan diantisipasi radiasi, payudara kontralateral ptotic, dan sebelumnya gagal rekonstruksi implan. Kontraindikasi kurangnya situs donor yang cocok karena jaringan parut atau adipositas minimal, obesitas morbid, dan komorbiditas serius yang menghalangi lagi operasi dan masa pemulihan. Situs donor yang paling umum digunakan adalah perut. Kebanyakan wanita pada populasi pasien kanker payudara memiliki kulit berlebihan dan lemak dalam perut bagian bawah yang dapat ditransfer ke dinding dada dan dibuat menjadi sebuah gundukan payudara. Banyak teknik telah dikembangkan untuk mentransfer jaringan ini, baik flaps myocutaneous sebagai pedicled dan seperti flaps gratis. Pekerja keras sirip perut untuk rekonstruksi payudara yang pedicled melintang rektus abdominis myocutaneous (TRAM) tutup. Flap ini didasarkan pada pembuluh epigastrika superior yang berjalan di undersurface dari otot rektus abdominis. Sebuah dayung kulit berorientasi melintang dengan lemak yang mendasari terisolasi didasarkan pada yang perforating kapal yang tentu saja melalui otot rektus untuk bergabung dengan epigastrika superior pedikel utama. Flap, bersama dengan otot rectus dan suplai darah, adalah terowongan di bawah dinding dada anterior dan diserahkan ke cacat mastektomi, di mana ia kemudian

The dangkal rendah arteri epigastrium mampu mendukung volume yang cukup jaringan perut untuk merekonstruksi payudara. bahwa perubahan volume yang bersama dengan berat badan pasien (dan payudara alami kontralateral). Selain itu. The ultimate otot-sparing bebas TRAM Flap adalah mendalam rendah epigastrium perforator lipatan (Gambar 45-45). pasien sering senan memiliki manfaat sisi dari abdominoplasty. IMPLAN DAN JARINGAN autologus REKONSTRUKSI The pedicled latissimus dorsi prosedur lipatan myocutaneous adalah metode langsung. Hal ini sering disediakan untuk merekonstruksi payudara ketika metode lain sebelumnya telah gagal. Situs donor ditutup dengan cara yang mirip dengan abdominoplasty. Kerugian meliputi potensi kegagalan tutup sebagian atau lengkap. Kelemahan khusus untuk metode ini meliputi ketidakteraturan kontur belakang. Dalam kasus ini. flap / berbasis implan rekonstruksi latissimus dapat menghasilkan baik Hasil kosmetik dengan situs donor relatif rendah morbiditas (Gambar 45-47). dinding abdomen tonjolan atau hernia. tingginya tingkat seroma pasca operasi. PROSEDUR AKSESORI . Meskipun banyak keuntungan total rekonstruksi payudara autologus mikro. pada beberapa pasien yang lebih rendah jaringan perut dapat ditransfer ke payudara sebagai flap gratis tanpa melanggar fasia dinding perut sama sekali. Sayangnya arteri ini sering absen atau terlalu kecil dalam ukuran untuk memastikan anastomosis handal. Setelah insetting parsial. baik expander jaringan atau implan permanen ditempatkan di belakang otot untuk memberikan volume yang cukup untuk rekonstruksi (Gambar 45-48). dan yang menghindari potensi komplikasi implan payudara. dan kelemahan dinding perut. dan perforating kapal dari sistem epigastrium mendalam inferior membedah antara serat otot untuk bergabung pedikel utama. fasia dibuka tetapi tidak ada otot disertakan dengan flap. Karena arteri ini dan yang menyertai vena tidak melintasi rektus selubung anterior. terowongan melalui ketiak. Ketika pasien dipilih dengan cermat. memerlukan keahlian dalam mikro. Gratis TRAM Flap mirip dengan TRAM tutup pedicled tetapi didasarkan pada pembuluh epigastrika inferior dalam. nekrosis lemak. Latissimus Flap diturunkan status pilihan kedua karena membawa kelemahan utama rekonstruksi jaringan autologus (situs donor morbiditas) serta semua potensi komplikasi yang terkait dengan implan payudara. Gratis TRAM Flap diperkenalkan untuk memperbaiki kadang-kadang terbatas volume jaringan yang dapat dibawa oleh relatif tidak langsung suplai darah dari pembuluh epigastrika superior pedicled TRAM. dapat diandalkan digunakan untuk rekonstruksi payudara. Latissimus dorsi otot dengan atasnya dayung kulit yang ditinggikan berdasarkan kapal thoracodorsal yang gagang bunga. Flap dipanen sebagai free flap dan mendalam arteri epigastrika inferior dan vena dianastomosis pembuluh penerima di dada.dibentuk menjadi payudara gundukan. dan memiliki potensi untuk gagal tutup lengkap karena trombosis mikrovaskular. dan disampaikan ke situs mastektomi. di mana kurang fasia dan rektus otot abdominis dipanen dengan flap untuk meminimalkan morbiditas lokasi donor. yang merupakan suplai darah dominan ke perut bagian bawah. dan kelemahan nyata dalam bahu (jarang). Bahwa selain. flap bisa dipanen tanpa morbiditas dinding perut lebih dari satu abdominoplasty. Sebuah perbaikan metode ini adalah prosedur TRAM flap bebas otot-sparing. biasanya susu internal atau yang thoracodorsal kapal. The pedicled Prosedur TRAM flap juga relatif cepat untuk total autologous rekonstruksi. teknik otot-sparing menurunkan angka kesakitan dinding perut dan meningkatkan panjang gagang bunga berguna untuk mikro tanpa secara signifikan mengorbankan tutup perfusion50 (Gambar 45-46A dan 45-46B). hal ini terkait dengan waktu operasi lebih lama dari TRAM pedicled prosedur. Akhirnya. Keuntungan dari ini dan total semua rekonstruksi autologous teknik penciptaan payudara yang terlihat dan terasa alami. kepenuhan di perut bagian atas dari terowongan gagang bunga.

seperti di sebagian besar wilayah tubuh. Mereka yang mendukung melakukan rekonstruksi langsung dalam pengaturan ini merasa bahwa. dada bagian atas. Sebelum flap omset yang ditinggikan catatan operatif sebelumnya harus Ulasan hati-hati untuk menentukan apakah internal . mencangkok teknik (kontralateral puting / areola berbagi. Puluhan metode telah dijelaskan untuk merekonstruksi puting. lipatan CV). dan sifat-sifat dari jaringan kekurangan. Rekonstruksi dari cacat dinding dada harus meniru fungsi-fungsi ini. Batang dan Rekonstruksi Perut Di bagasi. hasil yang tidak sempurna akibat iradiasi masih sebanding dengan hasil tertunda rekonstruksi tanpa operasi tambahan. dan rekonstruksi kompleks puting-areola. The pectoralis otot utama adalah pekerja keras lipatan pedicled untuk cakupan dari sternum. paru-paru. dalam menghadapi iradiasi sebelumnya. 51 otot The mungkin sudah maju atau ditransposisikan pada dominan pedikel nya atau digunakan sebagai flap omset didasarkan pada perforator mammae internal. kulit selangkangan. dan pembuluh besar dari eksternal trauma. dan leher. dan tato. Rekonstruksi puting yang awalnya sengaja overprojected dalam mengantisipasi sekitar 50% kehilangan proyeksi selama 6 bulan pertama. atau kombinasi dari teknik. trunk berfungsi sebagai gudang senjata tubuh. implan lebih adil dengan atasnya latissimus mengibarkan daripada tanpa. karena langsung rekonstruksi memiliki estetika inheren lebih baik. hal itu melindungi jantung. bahan sintetis. kulit labia). Ini adalah jenis dari V Flap dengan salah satu yang dominan (cabang pektoral dari arteri thoracoacromial) pedikel dan beberapa pedikel segmental sekunder (perforator intercostal dan cabang pektoral dari arteri toraks lateral). Tertunda Total rekonstruksi autologus membawa jaringan nonirradiated sehat untuk menggantikan jaringan fibrosis yang rusak dan merupakan pilihan modus rekonstruksi payudara dalam pengaturan ini. Mereka yang mendukung menunda rekonstruksi berpendapat bahwa flap iradiasi akan menunjukkan penyusutan dan fibrosis yang mengurangi dari hasil estetika keseluruhan. flaps. Berbeda dengan kepala dan kaki bagian bawah. Ini termasuk teknik lipatan lokal (misalnya. Kedua metode berguna dalam meliput sternum setelah dehiscence atau infeksi. yang mungkin menjelaskan mengapa untuk beberapa derajat. WALL Thoracic The dinding dada adalah suatu kerangka kerja kaku dirancang untuk melawan baik tekanan negatif yang terkait dengan respirasi dan tekanan positif dari batuk dan dari kekuatan-kekuatan intra-abdomen ditransmisikan. mencangkok lemak. PERTIMBANGAN RADIASI TERKAIT Dengan beberapa pengecualian. hanya jarang membutuhkan transfer jaringan bebas jauh. Demikian pula. bintang lipatan. revisi parut. Memang. meluncur lipatan. Untuk saat ini tidak ada studi prospektif telah dilakukan membandingkan dua pendekatan. Ini mungkin termasuk revisi gundukan melalui liposuction atau eksisi langsung. Sebuah perbedaan dibuat antara parsialketebalan dan cacat penuh-ketebalan dalam memutuskan antara cangkokan. sebagian besar ahli bedah menganjurkan menghindari berbasis implanrekonstruksi payudara pada dinding dada yang memiliki sebelumnya menerima radiasi atau cenderung menerima radiasi karena tingkat yang relatif tinggi komplikasi dan hasil yang mengecewakan. pilihan metode rekonstruksi ditentukan oleh lokasi dan ukuran cacat. Lebih jauh lagi. menyediakan flaps paling kuat nya untuk membangun kembali cacat nya terbesar.Setelah penciptaan gundukan payudara. bagasi pelabuhan kekayaan relatif dari flaps aksial regional yang transposabel pola yang memungkinkan rekonstruksi kokoh. latissimus dorsi / rekonstruksi implan menggantikan banyak kulit yang diradiasi. Pertanyaan apakah jumlah rekonstruksi autologous harus dilakukan sebelum atau setelah terapi radiasi diantisipasi masih kontroversial. perbaikan dan prosedur aksesori dilakukan setelah sekitar 3 bulan.

Unggul bagian dari otot bersama dengan lampiran acromial dan tulang belakang aksesori saraf yang diawetkan untuk mempertahankan fungsi elevasi bahu.51 Busur rotasi flap ini dapat mencakup sebagian besar daerah pada batang tubuh ipsilateral serta lengan perut.berdasarkan pada pembuluh serviks melintang. dan atas. Flap didasarkan pada pembuluh thoracodorsal timbul dari sistem subskapularis. The otot rektus abdominis sering digunakan untuk rekonstruksi sternum yang lebih rendah ketika otot pectoralis tidak mencukupi.51 Ketika ditinggikan sebagai flap myocutaneous itu dapat dirancang dengan transversal (TRAM) atau vertikal dayung kulit. arteri. 45-49. sering digunakan untuk revaskularisasi jantung. Penggunaan situs ini donor relatif ditoleransi. Fig. TRAM Flap menyediakan area yang lebih besar kulit donor yang dapat terutama ditutup dengan bekas luka dengan mudah concealable. dan bahu. Meskipun rektus abdominis Flap otot vertikal memiliki yang lebih baik kulit vascularized karena ke beberapa perforator berorientasi longitudinal nya. umumnya digunakan sebagai flap pedicled untuk menutupi didaerah punggung atas. lokasi. Latissimus dorsi myocutaneous tutup mungkin flap paling banyak digunakan di nonsternal rekonstruksi dinding dada karena luas ukuran. Hal ini juga dapat digunakan dalam gagang bunga atau bebas Flap konfigurasi untuk perbaikan dari besar cacat dinding dada dari reseksi kanker (Gbr. Flaps berguna lainnya dari daerah thoraks termasuk skapulae / . hilangnya pectoralis hasil otot utama dalam kelemahan ekstremitas atas dan kosmetik deformitas dari kehilangan dari plika aksilaris anterior.yang arteri mammae masih merupakan sumber perfusi yang sehat. 45-49). Itu otot juga dapat digunakan untuk obliterasi dari infeksi ruang intrathoracic mati dan sebagai flap myocutaneous untuk kepala dan leher rekonstruksi. kepala dan leher. dan panjang gagang bunga. keandalan. Otot serratus anterior dapat disertakan pada vaskular yang sama gagang bunga untuk lebih meningkatkan luas permukaan. Kelemahan utama dari flap latissimus adalah bekas luka mencolok dan tingginya risiko seroma. –nya suplai darah sekunder berasal dari posterior interkostal dan lumbar vessels. 52 Flap otot trapezius. 52 The otot rektus abdominis adalah tipe III aksial pola flap yang dapat didasarkan pada pembuluh epigastrika superior atau inferior yang mendalam epigastrium vessels. terutama sebelah kiri. namun kelemahan bahu bisa signifikan. Meskipun itu adalah flap dapat diandalkan. dasar leher.

The "kambing-chop" tutup. Pemisahan-of-komponen Prosedur telah menikmati banyak keberhasilan dalam menutup cacat garis tengah besar tanpa mesh. dan penyediaan dukungan otot dinamis. berdasarkan cabang menaik dari lateral pembuluh femoralis sirkumfleksa. kekakuan yang melekat pada flaps jaringan lunak dapat memberikan cukup integritas dinding dada. Prosedur ini melibatkan kemajuan flaps myofascial bilateral terdiri dari anterior fasia rektus / rektus abdominis / miring / transversus abdominis otot internal yang kompleks. adalah dehiscence fasia insisional dan herniasi setelah laparotomi. ketersediaan-ditoleransi bahan sintetis dan biologis telah menjadi lebih umum. 18 cm terpusat. The perut fasia dinding memerlukan penutupan minimal-ketegangan untuk menghindari dehiscence. dan 8 cm inferior dapat ditutup menggunakan pemisahan komponen.52 WALL PERUT Dinding perut juga melindungi organ vital internal dari trauma. ditakdirkan untuk gagal. metil metakrilat. CACAT SEBAGIAN DARI PERUT WALL Cacat besar kulit perut dan jaringan subkutan biasanya mudah dikontrol dengan cangkok kulit. dan acellular allograft dermal. polietilen (Marlex). seperti dalam rekonstruksi terinfeksi mesh. fistula enterocutaneous. Tujuan rekonstruksi pemulihan integritas struktural. yang otot regional dan flaps fasia biasanya lebih cocok (rektus abdominis lipatan. prostetik mesh dihindari karena risiko infeksi. flaps kemajuan lokal. Meskipun tulang kadaver dan cangkok tulang autologous telah digunakan di masa lalu untuk meminjamkan structural dukungan.flap eksternal miring. oncologic reseksi. Bahan-bahan ini termasuk polypropylene (prolene). dan infeksi. Tensor tersebut fasciae latae tutup pedicled. Cacat pada dinding perut mungkin timbul dari trauma. bagaimanapun. dan flap omentum. Ketika rencana rekonstruksi sedang dirumuskan. meskipun situs donor kulit dicangkokkan tak sedap dipandang. tetapi dengan lapisan kuat otot torsomendukung dan fasia bukan dengan struktur osseus. 53 Prosthetic jerat sering digunakan untuk menggantikan fasia pada luka bersih dan dalam operasi yang menciptakan cacat myofascial. 53 Cacat ketebalan penuh perut dan cacat myofascial besar memerlukan flaps pedicled besar yang kuat atau flaps gratis untuk penutupan. atau sindrom kompartemen perut. Flaps Bilateral dapat digunakan untuk cacat yang sangat besar. atau perforasi kental. Sejauh ini alasan yang paling umum untuk defisiensi dinding perut. Ketika cacat penuh ketebalan dinding dada melibatkan lebih dari dua tulang rusuk yang berdekatan. bawaan cacat. Yang berikutnya hernia diperbaiki kemudian dengan prosthetics dalam kondisi bersih. 54 Teknik ini kurang efektif dalam menutup cacat lateral. Bahkan jika ini benda asing avascular harus dihapus karena infeksi kronis. pembentukan hernia insisional berulang.parascapular fasciocutaneous lipatan. yang merupakan . sering lapisan berserat tebal jaringan akan telah terbentuk yang dapat mempertahankan dinding dada stability. atau ekspansi jaringan. Cacat myofascial lebih sulit untuk mengelola. berguna dalam merekonstruksi rendah dua pertiga dari perut. karena sayatan sebelumnya dan trauma. Itu rektus femoris tutup dan vastus lateralis tutup dapat digunakan untuk cacat perut bagian bawah yang lebih kecil. Mobilitas unit ini myofascial diciptakan oleh pelepasan otot oblik eksternal di garis semilunate.tutup miring internal lipatan miring eksternal). Ketika daerah kekurangan fasia terkontaminasi. para medial atau lateral berdasarkan flaps kulit thoracoepigastric. pemeriksaan fisik yang cermat dan review medis sejarah akan membantu mencegah pemilihan strategi jika suara itu. dan politetrafluoroetilena (Gore-Tex) jerat. pencegahan eventration visceral. Sebuah rekonstruksi tertunda dapat dilakukan dengan insetting sebuah polyglactin resorbable (Vicryl) jala yang pada akhirnya akan membutir ke memungkinkan pencangkokan kulit. Cacat garis tengah berukuran sampai 10 cm superior.

Ekstremitas Rekonstruksi Posttraumatic REKONSTRUKSI Secara historis. langsung pukulan. Saat ekstremitas bawah rekonstruksi menggabungkan penggunaan vascularized tulang. Revaskularisasi dari ekstremitas utama hancur membawa risiko cedera reperfusi besar dan kegagalan organ multiple. terutama superior. telah berhasil digunakan dalam penutupan cacat besar. Dengan awal dari ortopedi modern dan operasi plastik.61 Evaluasi pasien secara keseluruhan memungkinkan perlakuan yang akan direncanakan dalam konteks komorbiditas. Rekonstruksi jaringan lunak sehingga maju bersama teknik fiksasi tulang. dan potensi rehabilitatif. Pengenalan dan pematangan mikro teknik membawa semakin sukses replantations ekstremitas distal dan rekonstruksi free flap. 59 Selain mengikuti beberapa evaluasi trauma standar dan pedoman resusitasi. dan bedah vaskular umum berkembang. Pemilihan metode untuk cakupan jaringan lunak ditentukan oleh lokasi dan luasnya cedera (Tabel 45-13).60 stabilisasi Bony mungkin penting untuk mengendalikan fraktur perdarahan. saraf dan pembuluh darah persediaan. Penyebab umum dari energi tinggi rendah trauma ekstremitas. dan menandai titik balik dalam manajemen luka dan trauma operasi. 57 Masa depan mungkin melihat penggunaan jaringan-rekayasa konstruksi jaringan komposit vascularized dan jaringan komposit kadaver ALLOTRANSPLANTATION. 55. kali ini menyaksikan pindah dari amputasi untuk semua senyawa fraktur ekstremitas terhadap peningkatan upaya penyelamatan ekstremitas. Angiography atau pemeriksaan USG Doppler dapat membantu menilai integritas pembuluh darah. Beberapa sistem skoring ekstremitas-penyelamatan telah diusulkan untuk membantu dalam keputusan mengenai apakah akan mengamputasi anggota badan atau mencoba menyelamatkan. tim multidisiplin harus menilai Status neurovaskular perifer. paling baik diobati dengan transfer jaringan bebas unit myofascial besar seperti latissimus dorsi atau tensor fasciae latae. Cakupan untuk daerah berat tubuh harus tahan lama. di luar masa perang. struktur rangka. urutan perbaikan stabilisasi fraktur diikuti oleh perbaikan pembuluh darah dan rekonstruksi yang stabil amplop jaringan lunak. cedera olahraga. Hilangnya sensasi plantar dapat mendukung bawah lutut amputasi. jatuh dari ketinggian. Vaksin antitetanus dan antibiotik harus diberikan sesegera mungkin menurut kontemporer guidelines. dan konfigurasi patah tulang.56 cacat Besar dari dinding perut bagian atas dapat diperbaiki dengan pedicled diperpanjang latissimus dorsi flaps dengan terpasang fasia pregluteal. perbaikan dalam pemahaman tentang anestesi. mereka dapat memberikan bimbingan selama ini mengubah kehidupan-proses pengambilan keputusan. dan mekanik sangat penting untuk pemulihan jaringan tulang dan lembut akurat untuk fungsi dan penampilan. namun penggunaan rutin mereka masih kontroversial. kerusakan jaringan lunak. dan infeksi. Dalam hal pengelolaan bedah. Sangat besar penuh cacat ketebalan. dan fasciotomies dilakukan bila diperlukan. dan tembakan. dan ketersediaan antibiotik awal.diperpanjang rektus femoris tutup dengan fasia lata termasuk distal. otot fungsi. 58 Terbuka (senyawa) fraktur sering diklasifikasikan sesuai dengan sistem dirancang oleh Gustilo dan rekan (Tabel 45-12). Memahami anatomi bawah kompartemen tungkai. jaringan komposit. . 57. termasuk kecelakaan lalu lintas. Sindrom kompartemen harus dimonitor untuk. dan transfer otot berfungsi disesuaikan dengan diberikan cacat. namun. Ini juga dapat flaps diinervasi untuk membangun kembali kekuatan kontraktil dan kekuatan pada dinding perut. pertimbangan sosial ekonomi. Dunia Perang saya erat mendahului dengan dimulainya operasi aseptik dan anestesi. stabil (nonshearing). resusitasi trauma. rekonstruksi bersama. kemajuan yang signifikan dalam pengobatan luka traumatis telah terjadi saat-saat kebutuhan-perang terbesar.

Aliran-melalui desain. 57. Transplantasi jaringan bebas lebih disukai untuk cacat lebih besar atau lebih kompleks dengan eksposur tulang. seperti perluasan jaringan dan penutupan dibantu vakum. penggabungan vascularized tulang. Idealnya.60 Ketika penyelamatan ekstremitas baik tidak mungkin atau tidak dalam kepentingan terbaik pasien. seperti paha anterolateral aliran-melalui free flap. dan cakupan jaringan lunak sehat penting dalam kedua senyawa fraktur akut dan didirikan pasca trauma osteomielitis. ketika kedua tulang dan jaringan lunak amplop stabil dan sehat. Besar kerugian tulang segmental dapat diatasi dengan transplantasi bebas mikrovaskuler flap osseus atau gangguan memanjang. Penempatan sementara saus biologis merupakan salah satu metode untuk menilai kelangsungan hidup dan kebersihan dipertanyakan jaringan. ketika mereka tidak tersedia atau tidak memadai. namun. dan dalam metode rekonstruksi tungkai telah membuka kemungkinan untuk perawatan ekstremitas-sparing kuratif . seperti fibula atau krista iliaka. Satu tahap cakupan luka awal dan rekonstruksi tulang umumnya menganjurkan setiap kali possible. Meskipun masih diperdebatkan apakah flaps fasciocutaneous atau otot (muskulokutaneus atau otot saja) adalah superior untuk mengobati patah tulang majemuk.dan merasa. namun. sangat penting untuk melenyapkan ruang mati dengan jaringan segar. Irigasi Dermawan.60. rongga yang dihasilkan dapat diisi dengan manik antibiotik-diresapi atau tersedia jaringan lunak vascularized untuk bertindak sebagai spacer sampai rekonstruksi definitif mungkin. 57. perhatian diarahkan untuk menyediakan tunggul jaringan lunak cakupan cocok untuk berat tubuh dan memungkinkan ambulasi dengan prosthesis dipasang dengan benar.2. terapi antibiotik bijaksana. dapat diindikasikan pada keadaan tertentu. terutama di pertiga tengah dan bawah kaki di mana jaringan lunak lokal yang terbatas tersedia untuk rekonstruksi. mereka menyebabkan imobilisasi lengkap dan meningkatkan risiko deep vein thrombosis dan kontraktur formasi. Dengan tersedianya transplantasi jaringan bebas mikrovaskuler. Jika debridement menghasilkan ruang mati yang tidak teratur yang tidak dapat terhapus. rekonstruksi tulang dapat diselesaikan di kemudian hari. sehingga ini dapat ditinjau kembali dan debridement sesuai kebutuhan. Flaps lintas leg Tradisional hampir tidak pernah digunakan saat ini. Gratis flaps tidak perlu dibatasi hanya menyediakan cakupan jaringan lunak. bagian diamputasi bisa menjadi sumber yang berguna cangkokan kulit atau jaringan untuk mikrovaskuler gratis transfer ke tunggul. Flaps lokal dapat digunakan untuk menutupi kerusakan yang lebih kecil. Flaps otot dapat motorik diinervasi untuk mengembalikan fungsi otot yang hilang di lokasi penerima (Gambar 45-50).61 Hal ini wajar untuk rekonstruksi ditunda sebentar. 62-64 Lainnya teknik. dapat digunakan untuk menjembatani cacat pembuluh darah segmental untuk revascularize distal ekstremitas. debridement. jika masih ada jaringan viabilitas dipertanyakan. Cakupan Tertunda juga tampaknya meningkatkan risiko ini takut komplikasi. Osteomielitis sering mempersulit patah tulang kaki senyawa tidak cukup debridement. cangkok kulit akan gagal jika diletakkan ke tempat tidur graft sehat. dapat membantu dalam manajemen fraktur. Sepatu benar dipasang menyediakan penting perlindungan terhadap komplikasi tekanan terkait. Konfigurasi tutup chimeric dapat meningkatkan tutup insetting menjadi cacat komposit. REKONSTRUKSI SETELAH oncologic reseksi Penyempurnaan dalam teknik ablasi bedah. Cangkok kulit split-ketebalan wajar untuk cakupan otot yang sehat terpapar atau jaringan lunak. Ini berlaku juga untuk kerugian tulang segmental dalam amplop jaringan lunak viabilitas diragukan. atau jika debridement tetap dipertanyakan bahkan setelah melihat kedua. cakupan jaringan lunak sebaiknya masih dicapai awal. debridements radikal dapat memadai bahkan untuk luka terbesar. penghapusan tulang mati (bahkan dalam segmen). jaringan lokal digunakan. dalam terapi radiasi adjuvan dan kemoterapi. dan hal ini sering lebih mudah dicapai menggunakan otot. Dalam situasi ini. yang mempertahankan panjang dan menghindari amputasi yang lebih proksimal.

penyakit pembuluh darah perifer. rongga bernanah. Faktorfaktor yang berkontribusi terhadap peredaran darah termasuk aliran limfatik segmental lymphangion . Jaringan lunak yang luas dan tulang panjang segmental cacat dari reseksi tumor radikal dan penyembuhan luka radiasi dikompromikan sering dapat direkonstruksi saat ini oleh liberal impor jaringan segar melalui transplantasi jaringan bebas mikrovaskuler disesuaikan dengan cacat. Sebelumnya. dan penggunaan teknik yang lebih halus untuk manajemen luka telah membantu meningkatkan peluang ekstremitas pelestarian. 50 sampai 70% dari amputasi ekstremitas bawah dilakukan untuk penyebab nontraumatic adalah karena diabetes. dan osteomyelitic tulang. dan immunodeficiency. Cangkokan kulit harus digunakan secara hati-hati dan tidak dalam berat tubuh daerah. Manajemen bedah plastik dimulai dengan debridement menyeluruh devitalized atau terinfeksi jaringan. dan otonom). Lokal dan flaps daerah dapat digunakan setelah evaluasi seksama vaskularisasi mereka diberi penyakit pembuluh darah perifer bersamaan dan kemungkinan baru distal prosedur memotong pembuluh darah. 65 Lymphedema Sistem limfatik menyediakan mekanisme transportasi volume tinggi. tradisional berakhir pada gangren dan amputasi. scan tulang nuklir. membersihkan protein dan lipid dari ruang interstitial ke pembuluh darah sistemik dengan cara gradien tekanan diferensial. dan kaki lengkungan mengubah pola berat tubuh. Alas kaki yang tepat (termasuk perangkat orthotic dan sisipan sepatu off loading). termasuk tulang. Vacuum-dibantu penutupan mungkin cocok untuk cacat dangkal. pembuluh darah insufficiencies. Radiografi polos. Ulserasi kulit kronis mungkin memburuk relatif tanpa rasa sakit. Kombinasi ekstremitas bawah memotong dan jangkauan free flap telah terbukti bermanfaat untuk pengobatan kaki diabetes dalam hal penyembuhan dan pengurangan perkembangan penyakit. Transfer jaringan bebas mikrovaskuler sesuai apabila cacat yang besar atau ketika flaps lokal tidak tersedia. Ahli bedah ortopedi harus berkonsultasi untuk meningkatkan biomekanik kaki dan alamat tonjolan tulang untuk mengurangi risiko ulserasi berulang. dan kuku dan perawatan kulit sangat penting. yang melibatkan jaringan yang lebih dalam. sensorik. deteksi timelier masalah kaki diabetik dan rujukan untuk perawatan. Persistent infeksi jaringan lunak dan osteomyelitis. Frank neuroarthropathic Charcot deformitas kaki akhirnya dapat mengakibatkan.31 Peningkatan pendidikan pasien dan manajemen medis. ketat kontrol perioperatif kadar glukosa darah adalah wajib. 13. Infeksi multiflora ditetapkan di tengah immunodeficiency lokal dan microvasculopathy. Studi konduksi saraf mungkin mendiagnosa neuropati pembedahan reversibel di lokasi tekan dan bantuan dalam keputusan tentang apakah untuk melakukan transfer saraf sensorik untuk mengembalikan kepekaan plantar. Nyeri tumpul memungkinkan fissuring kulit dan ulserasi untuk kemajuan. Biomekanik kaki diubah dan kiprah yang disebabkan oleh runtuhnya menyakitkan dukungan ligamen. sendi kaki. Ulserasi DIABETES Patofisiologi diabetes komplikasi lebih rendah ekstremitas primer memiliki tiga komponen utama: neuropati perifer (motorik. dan bukti osteomyelitis. kebersihan. Metode penutupan luka ditentukan oleh tingkat dan lokasi dari cacat postdébridement (Tabel 45-14). dan angiografi atau duplex pencitraan mungkin ditunjukkan. Seorang pasien dengan penyakit vaskular signifikan mungkin menjadi kandidat untuk bypass tungkai bawah. Pasien diabetes dengan penyakit ekstremitas bawah sering memiliki komorbiditas multisistemik signifikan yang harus dioptimalkan untuk operasi. MRI. Pemeriksaan klinis harus mencakup dokumentasi defisit sensorik.bukan amputasi. Terapi antibiotik dan jamur harus dipandu oleh hasil kultur jaringan. diperparah dengan perifer kompromi pembuluh darah dan immunodeficiency.

Tekanan Pengobatan Sore Sebuah ulkus tekanan didefinisikan sebagai cedera jaringan. MRI memberikan informasi anatomi mengenai batang limfatik. menyebabkan perusahaan. dan ini disediakan untuk kasus-kasus di mana Tindakan pembedahan agresif telah gagal. Teknik lainnya termasuk sedot lemak dan prosedur bridging. Rekonstruksi yang berhasil juga membutuhkan stabil secara medis. dengan filariasis menjadi terkemuka menyebabkan seluruh dunia. Setelah pasien tersebut diidentifikasi. dan deposisi kolagen. Setelah maag telah mengembangkan faktor-faktor yang sama harus hati-hati dievaluasi dan diperbaiki kekurangan sebelum memulai rencana pengobatan rekonstruksi kompleks.67 Andalan pengobatan untuk lymphedema ekstremitas bawah adalah tindakan pembedahan. Lymphedema rekening praecox untuk> 90% kasus lymphedema primer. fungsional insufisiensi. dan ulserasi. namun. . Limfoskintigrafi mengungkapkan limfatik anatomi dan mengkuantifikasi aliran limfatik. luka kerusakan. Luka-luka ini terjadi pada pasien dilemahkan oleh usia. lymphedema sekunder lebih umum akibat dari neoplasma dan perawatan bedah mereka dan radioterapi. 70 teknik Nonsurgical dapat. Mikro limfatik-limfatik.69 fisik Kompleks kemanjuran pilihan bedah yang tersedia umumnya miskin. dan khusus therapy. proliferasi fibrovascular inflamasi. Lymphangiosarcoma merupakan penyebab yang jarang dari lymphedema yang mematikan jika didiagnosis late. sebagai penyebab lymphedema sekunder. optimasi nutrisi. hasil jangka panjang sangat bervariasi. kelenjar. nonpitting pembengkakan dengan peau d'orange perubahan kulit. imobilisasi dari cedera ortopedi. penyakit. biasanya lebih dari satu tonjolan tulang. dan getah bening node-anastomosis vena semuanya telah mencoba untuk meringankan obstruktif lymphedema. dan medis dan / atau pengobatan bedah kejang otot dan kontraktur sendi. Hal ini biasanya unilateral dan terbatas pada kaki dan betis. terutama setelah oncologic ablasi. dan biasanya. pelindung tumit). pasien termotivasi dengan dukungan sosial yang memadai. hipertensi. limfatik-vena. pemberian antibiotik untuk episode selulitis. dan satu arah katup yang mencegah aliran balik. dan masalah fungsional muncul karena tingginya tingkat contracture. dan inkompetensi katup berkontribusi terhadap edema. atau tidak adanya katup limfatik. 13. Prosedur klasik Charles terlibat eksisi radikal lymphedematous fasia dan jaringan suprafascial dengan pencangkokan kulit untuk cakupan. Lymphedema tarda muncul setelah usia 35 tahun dan relatif jarang. umumnya muncul selama masa pubertas tapi kadang di bulan ketiga dekade.68 Limfatik obstruksi primer mungkin timbul dari cacat bawaan dari sistem limfatik seperti limfatik hipoplasia. langkah-langkah untuk mencegah pengembangan ulserasi termasuk perubahan posisi sering (baik oleh pasien dan pengasuh). penggunaan peralatan tekanan reduksi (Kasur udara rendah kerugian dan bantal kursi. hasil kosmetik sering bencana.kontraktilitas. termasuk satu atau lebih hal berikut: penggunaan pakaian eksternal tekan dan perangkat.venalimfatik. Pencegahan ulkus tekanan pertama memerlukan identifikasi pasien rentan.67 Kursus limfatik seluruh tubuh di samping sistem vena. koneksi normal membentuk antara limfatik dangkal dan mendalam dan antara limfatik dan sistem vena. Metode ini kemudian dimodifikasi menjadi beberapa dipentaskan excisions subkutan jaringan. Di negara-negara Barat. dan terjadi lebih sering pada wanita. dan semua teknik menunjukkan beberapa keberhasilan awal. Limfatik stagnasi. kontrol higienis inkontinensia. 66. Penyebab genetik diidentifikasi meliputi penyakit Milroy autosomal dominan. karena tekanan atau kombinasi dari tekanan dan geser pasukan. atau cedera tulang belakang. Sekunder (diakuisisi) lymphedema jauh lebih umum. elevasi tungkai. di mana mereka akhirnya mengalir melalui saluran dada dan leher rahim utama. koperasi. dan lesi obstruktif. Itu adalah penting untuk menyingkirkan invasi limfatik neoplastik. aktivitas otot rangka. Dengan limfatik obstruksi. dikombinasikan dengan salah satu metode bedah. limfatik.

harus debridement hanya untuk perdarahan tulang dan kiri dengan kontur halus. Penutupan langsung dari ulkus tekanan jarang dilakukan karena biasanya menciptakan ketegangan dalam jaringan penyembuhan yang telah ditekankan oleh Tekanan eksternal nonphysiologic. yang paling dibuktikan dengan kultur spesimen yang diperoleh oleh intraoperatif biopsi tulang. peduli harus diambil untuk menempatkan garis jahitan. jauh dari titik-titik tekanan.desain Flap harus sangat besar. beberapa pihak berpendapat bahwa lemak subkutan dan fasia memiliki ketahanan yang rendah terhadap tekanan dan gaya geser. CT dan MRI sangat membantu ketika film polos samar-samar. Selain itu. karena penghapusan satu iskium hanya mentransfer trauma tekanan setelah iskium kontralateral atau perineum. Ulkus II 71 Tahap I dan diperlakukan konservatif dengan perubahan rias dan tekanan strategi pencegahan ulkus dasar seperti yang sudah dibahas. debridement jaringan sehat tanpa rekonstruksi selanjutnya dapat menjadi pengobatan yang optimal. jangka panjang terapi antibiotik dipandu oleh sensitivitas mikroorganisme ditunjukkan. sehingga jika ulkus berulang flap dapat readvanced. A good Flap pilihan . Kelemahan dari menggunakan otot glutealis adalah diseksi relatif berdarah. Dekubitus sacral baik diobati dengan gluteus maximus myocutaneous flaps (Gambar 45-51). manipulasi ulkus tekanan dan retensi urin bahkan sederhana dapat memicu hyperreflexia otonom. Luka diperiksa untuk infeksi jaringan lunak atau abses. Pencangkokan kulit berguna untuk ulkus dangkal dengan baik vascularized Tempat tidur yang tidak mengalami geser mekanik yang tinggi.pola telah dikembangkan dalam pemilihan flaps khususnya untuk dekubitus tertentu. persyaratan ini menghilangkan ulkus tekanan besar dari skin graft pencalonan. uretra. kejang. osteomyelitis. meskipun flaps fasciocutaneous menyediakan massal wajar dan teleologis sesuai. Selama beberapa dekade terakhir. bagian terlemah dari rekonstruksi. Sebuah catatan khusus harus dibuat mengenai pengobatan bedah tulang belakang pasien cedera tulang dengan T5 atau lebih tinggi cedera. Dekubitus iskia umumnya karena duduk di kursi roda dengan benar bantalan atau perubahan posisi cukup. ruang sendi. penyimpangan jantung. Lengkap ischiectomy tidak harus dilakukan untuk ulkus dekubitus iskia.Ulkus tekanan dijelaskan oleh panggung mereka. kanal tulang belakang) untuk menentukan urgensi dan persyaratan tertentu dari masalah. Terlepas dari situs luka. Di sisi lain. Jika osteomyelitis hadir. Alternatif yang umum adalah kemajuan fasciocutaneous gluteal atau rotasi tutup. Jaringan gangren basah dan abses harus pembedahan debridement tanpa penundaan untuk mencegah atau mengobati sepsis. Sayangnya. Radiografi biasanya cukup untuk menyingkirkan osteomyelitis. namun. baik superior atau otot gluteus inferior terhindar untuk melestarikan fungsi ekstensi pinggul. dan kematian. lebih dari yang dibutuhkan untuk penutupan. Dari sudut pandang anatomi tidak ada titik tekanan pada tubuh manusia di mana tulang empuk oleh otot. Pada pasien ini. Kondisi ini berbahaya ditandai dengan peningkatan tekanan darah tinggi kritis dan simpatik debit. Ada perdebatan apakah flaps myocutaneous lebih baik dari flaps fasciocutaneous untuk resurfacing daerah rawan tekanan berlebih dan geser. Darah kerja laboratorium dan pencitraan yang dilakukan untuk membantu menentukan apakah jaringan lunak atau infeksi tulang hadir. Pasien dengan stadium III atau IV bisul harus dievaluasi untuk operasi. Manajemen yang efektif adalah pengakuan langsung dan pembalikan faktor pemicu bersama dengan pemberian tepat farmakologis agen untuk mencegah komplikasi seperti perdarahan intrakranial dan retina. otot memiliki toleransi yang rendah untuk cedera iskemik. Meskipun flaps myocutaneous memiliki curah baik dan suplai darah. predisposisi penutupan terhadap kerusakan. 72 The anatomi lokasi ulkus tekanan alami memiliki dampak yang mendalam pada pilihan penutup. Andalan dalam tekanan rekonstruksi ulkus adalah cakupan dengan flaps lokal yang vascularized. Jika tulang hadir pada luka dasar. Pada pasien rawat jalan. dan keterlibatan struktur yang lebih dalam atau spasi (misalnya. dan memiliki lebih sedikit perfusi kuat dibandingkan otot. berdasarkan kedalaman cedera jaringan (Tabel 45-15). Pada pasien yang tidak memenuhi rekonstruksi yang ketat kriteria.

yang seharusnya telah diatur sebelum operasi. Berbeda dengan transplantasi organ visceral. Nutrisi dan kontrol kejang otot secara hati-hati dipertahankan. Namun. telah menjadi kenyataan klinis dan menawarkan besar potensi banyak masalah rekonstruksi. dikonfirmasi untuk menghindari penyimpangan dalam perawatan yang tepat. Sayangnya. Situasi ini mengerikan mungkin memerlukan hip disarticulation dan penggunaan atas jaringan lunak kaki sebagai paha tutup total untuk cakupan. Ulkus trokanterika berkembang dari posisi berkepanjangan di lateral decubitus posisi atau dari kursi buruk pas atau peralatan kursi roda. yang melibatkan jaringan homogen. Pasien dengan luka iskia disarankan untuk menjauhkan diri dari duduk selama 6 minggu untuk memungkinkan penyembuhan yang cukup. Gluteus maximus Flap juga dapat dialihkan inferior untuk menutupi luka ini. Instruksi teliti harus diberikan kepada staf perawat dan terapis mengenai posisi dan bergulir pasien untuk mencegah menekankan garis jahitan selama manuver ini. Top baris: pra operasi dan 1 bulan pasca operasi Foto dari stadium IV sakral ulkus decubitus diobati dengan myocutaneous gluteus maximus tutup. CTA mungkin melibatkan . Gimbel.pertama untuk rekonstruksi luka iskia adalah hamstring VY myocutaneous mengepakkan. seperti tangan dan transplantasi wajah. membentuk daerah besar kerusakan jaringan dalam. Ketika dekubitus diabaikan mereka bisa menjadi konfluen. perawat. di mana pasien akan tetap selama 7 berikutnya sampai 10 hari di rumah sakit. Baik flaps pilihan kedua adalah rektus femoris tutup otot dan vastus lateralis myocutaneous tutup. Mengepakkan rekonstruksi ulkus tekanan. Perawatan tekanan ulkus pasien adalah proses padat karya yang membutuhkan perhatian terhadap detail oleh ahli bedah. Operasi Transplantasi Rekonstruksi ALLOTRANSPLANTATION jaringan komposit (CTA). seperti transplantasi organ padat. ada tetap masalah penolakan allograft. pekerja sosial. Baris bawah: pra operasi dan 1 bulan pasca operasi Foto dari stadium IV ulkus trokanterika diobati dengan myocutaneous VY tensor fasciae latae tutup. Para penulis merekomendasikan transfer pasien dari meja operasi ke tempat tidur udara-fluidized. 45-51). dan keluarga.) Perawatan pasca operasi setelah rekonstruksi lipatan ulkus tekanan adalah sama pentingnya untuk sukses sebagai operasi itu sendiri. Hal ini dapat maju superior atau dialihkan pada busur panjang dari rotasi (lihat Gambar. kecil kesenjangan dalam perawatan pasti menyebabkan kesenjangan besar dalam integumen yang lemah pasien. 45-51. berdasarkan kelanjutan dari arteri glutealis inferior. terapis. Gambar. The fasciae tensor latae myocutaneous tutup adalah dibuang Unit otot pada pasien rawat jalan yang memiliki pasokan darah yang dapat diandalkan.(Foto-foto direproduksi dengan izin dari M. Alternatif fasciocutaneous adalah paha posterior lipatan. Rencana asuhan posthospitalization. termasuk amputasi ekstremitas.

termasuk infeksi oportunistik. Facial atrofi lemak dan keturunan. transplantasi khusus tangan. antimetabolites. ada unsur-unsur baik rekonstruktif dan kosmetik untuk hampir setiap kasus operasi plastik. metabolic gangguan. aplikasi CTA klinis akan memperluas secara dramatis karena mereka menjadi perbatasan berikutnya dalam rekonstruksi surgery73 (Gambar45-52). dan definisi "normal" struktur kadang-kadang tidak jelas. Penilaian Estetika Facial Sebuah evaluasi menyeluruh terhadap pasien yang datang untuk operasi estetika wajah harus dimulai dengan elisitasi keluhan utama pasien. dan rapamycin. Kedalaman lipatan nasolabial dan adanya "marionette" garis pada dagu harus diperhatikan. . Pasien dipilih untuk menjalani CTA. Tidak seperti transplantasi organ padat. ciri penuaan wajah. CTA bukan prosedur menyelamatkan nyawa. jaringan subkutan. dan komplikasi harus dipahami. tepat lokasi bekas luka. Tujuan utama dalam penelitian CTA adalah toleransi kekebalan pada yang penerima allograft tetap sepenuhnya imunokompeten namun tidak me-mount respon kekebalan terhadap transplantasi allograft. harus dicatat. bersama dengan jarak dari alis rambut. Melotot lemak di kelopak mata bawah wilayah dan kehadiran "air mata palung" deformitas. Komplikasi yang terkait dengan imunosupresi sangat terkenal. otot. dan komplikasi potensial. karena parameter hasil yang paling penting adalah tidak benar-benar penampilan. Jika kekebalan tubuh toleransi tercapai. Pasien bedah estetika menyajikan sebuah tantangan yang unik untuk dokter bedah plastik. bersama dengan tujuan pasien dan harapan. tetapi pasien kepuasan. harus dievaluasi. Secara optimal. Dokter bedah harus tepat nasihat pasien tentang besarnya proses pemulihan. Pencapaian tujuan ini akan memungkinkan penurunan atau mungkin penghapusan obat imunosupresif. Posisi alis harus dievaluasi. inhibitor kalsineurin. Untuk ini menjadi kasus. masih muda dan sehat dan karena itu lebih tahan terhadap efek samping imunosupresif dibanding penerima organ padat biasanya kurang kuat. Prinsip-prinsip dasar imunosupresi untuk transplantasi organ padat telah diterapkan CTA dan termasuk terapi dengan berbagai kombinasi agen T-cell-depleting. dan pemeriksaan harus difokuskan pada wilayah itu. antibodi monoklonal. Dokter bedah harus membuat penilaian yang wajar bahwa perbaikan yang dapat dicapai melalui operasi akan bertemu harapan pasien. pembuluh darah. Jika memang terjadi komplikasi. Seperti halnya prosedur bedah manfaat. trauma. Masih ada banyak perdebatan mengenai risiko yang terkait dengan administrasi seumur hidup berpotensi berbahaya agen imunosupresif untuk pasien yang tidak memiliki penyakit yang mengancam jiwa. dan keganasan. tumor.kombinasi kulit. tingkat keberhasilan. atau penyakit. Hal ini umumnya dilakukan untuk meningkatkan fungsi. Namun demikian. "Bedah rekonstruksi dilakukan pada struktur tubuh yang abnormal karena cacat bawaan. yang ahli bedah plastik harus melakukan analisis yang cermat dari motivasi pasien untuk menginginkan operasi. ada pasien untuk yang merupakan prioritas untuk membuat perubahan bedah untuk tubuh mereka dalam ketiadaan jelas deformitas fungsional. atau mendalam lipat di persimpangan tutup-pipi. rahang. BEDAH ESTETIKA The American Medical Association mendefinisikan bedah kosmetik sebagai "operasi yang dilakukan untuk membentuk kembali struktur normal tubuh untuk meningkatkan penampilan pasien dan harga diri. dan tulang. kelainan perkembangan. tetapi juga dapat dilakukan untuk mendekati penampilan normal. saraf. infeksi. tendon. dokter bedah harus mengelola ini dengan cara yang melindungi suatu positif hubungan dokter-pasien. 74 Dalam istilah praktis. dan kelopak mata. dan dengan demikian membawa antigenicities dari semua jenis jaringan ini. Pemeriksaan fisik dari seluruh wajah harus mencatat kualitas kulit serta Kehadiran kulit berlebihan pada leher. hasil kosmetik yang baik akan dikaitkan dengan tingkat tinggi kepuasan pasien.

Evaluasi pasien Rhinoplasty tidak hanya harus mencakup keluhan estetika. Cedera pada saraf wajah. lipatan nasolabial. dengan perawatan yang diambil untuk menghindari cedera pada saraf wajah yang mendasarinya. Para SMAS dapat hanya dipersulit atau sebagian darinya dipotong dan ditutup. dan kulit leher berlebihan dapat dicapai dengan prosedur facelift yang baik menghilangkan kulit dan mengencangkan dangkal musculoaponeurotic sistem (SMAS) lapisan. demikian juga masalah dengan katup . dapat dikoreksi melalui sejumlah sayatan (Gambar 45-53). kelebihan kulit dihapus melalui subciliary sayatan.Blepharoplasty dan browlift Kelebihan kulit dan deposit lemak dari kelopak mata atas didekati melalui sayatan berdasarkan lipatan supratarsal. yang mungkin memerlukan drainase operasi untuk mencegah kulit lipatan nekrosis. Lapisan platysmal adalah terus menerus dengan lapisan SMAS dan dapat dipersulit melalui sayatan leher kecil untuk menghilangkan penampilan band vertikal sepanjang tepi otot. Jika hematoma terbentuk di wilayah retro-orbital. Kehilangan penglihatan permanen dapat terjadi jika tidak segera didekompresi. Komplikasi dapat termasuk hematoma. bedah kecantikan Koreksi rahang. paling sering cabang duniawi dan cabang mandibula marjinal. terlihat pada sekitar 1% kasus. 45-55). SMAS terletak mendalam untuk jaringan subkutan dan berisi otot-otot ekspresi wajah. Yang paling umum komplikasi facelift adalah hematoma. 75 Gambar. Dalam tutup lebih rendah. Sayatan untuk teknik facelift kebanyakan preauricular dengan ekstensi ke rambut sementara superior dan ke retroauricular wilayah posterior dan inferior (Gambar 45-54. retraksi kelopak yang lebih rendah. Hati-hati memperhatikan tanda akan menghindari komplikasi overresection. Nasal obstruksi jalan napas dapat terjadi dari beberapa masalah struktural. Rendah lemak kelopak mata mungkin baik dipotong atau direposisi. Saraf wajah berada dalam pesawat hanya mendalam kepada SMAS. Sebuah teknik diseksi sub-SMAS dapat membantu untuk meningkatkan dan mengembangkan lapisan ini dalam mode yang terpisah. Sebuah strip otot orbicularis sering dipotong untuk menonjolkan supratarsal lipat. dan cedera okular otot. 76 Rhinoplasty Kunci untuk memahami Rhinoplasty adalah menghargai hidung anatomi kompleks (Gambar 45-56) dan cara di mana mengubah ini kerangka kerja akan berdampak pada penampilan hidung. A septum menyimpang sangat dapat menghambat aliran udara. Ptosis alis. 45-53. Lemak mendalam untuk septum orbital resected selektif. ada sebuah operasi darurat benar. tetapi juga harus mempertimbangkan fungsi saluran udara hidung. dinilai relatif terhadap pelek orbital superior.

000) . Sebuah kemajuan besar di bidang liposuction adalah pengembangan anestesi lokal tumescent. Kandidat terbaik untuk sedot lemak individu yang dekat dengan berat badan tujuan mereka dan memiliki simpanan adiposa fokus yang tahan terhadap diet dan olahraga (Gambar 45-58).77 Gambar. Advokat laporan sedot lemak ultrasonik bahwa teknik ini memberikan penghapusan lebih bahkan dan seragam jaringan adiposa. yang berfungsi untuk memposisikan tulang hidung. Oleh karena itu. Itu hisap kanula menghilangkan lemak dengan avulsing paket kecil dari jaringan adiposa ke dalam lubang kecil di ujung kanula. Dengan hisap standar lipectomy.05% lidokain dan epinefrin 1:1. Jika ada kelemahan kulit di daerah yang akan dirawat. dapat diidentifikasi dengan menerapkan traksi lateral pada kulit pipi untuk membuka katup dan mengamati apakah aliran udara membaik (Cottle tanda). mungkin memburuk setelah sedot lemak. banyak ahli bedah menggunakan ultrasonic energi selektif. Yang penting. Obstruksi pada katup hidung internal yang merupakan persimpangan dari kartilago lateralis atas dan septum. Komplikasi Rhinoplasty termasuk induksi baru hidung obstruksi jalan napas dan berbagai estetika deformities. salah satu bergantung pada pasien elastisitas kulit yang melekat untuk memberikan pencabutan atas depot adiposa diobati. salah satu prinsip utama liposuction adalah bahwa lemak tidak dipindahkan tanpa mengencangkan kulit. Tips kecil dapat ditambah dengan cangkok tulang rawan dipanen dari septum atau daun telinga (Gambar 45-57). dan serak tulang. Metode ini melibatkan infiltrasi sangat encer lidokain dan epinefrin (0. sedot lemak harus digunakan sebagai alat untuk contouring depot adiposa menonjol dan tidak dianggap sebagai pengobatan penurunan berat badan. Meskipun jaringan parut cukup berbahaya. Menyadari bahwa tidak ada satu teknik yang terbaik untuk semua pasien dan semua daerah anatomi. Cacat estetika dorsum hidung diperlakukan dengan kombinasi osteotomi. lemak dihapus hanya ketika kanula secara aktif bergerak melalui pesawat jaringan. Kanula lebih besar diameter menghapus jaringan adiposa pada tingkat yang lebih cepat tetapi membawa risiko yang lebih tinggi menyebabkan penyimpangan kontur seperti penghapusan grooving dan tidak merata lemak. Obstruksi jalan napas dapat diatasi melalui pembedahan pada saat Rhinoplasty. 45-56. Secara umum. Baru Teknologi sedot lemak menggunakan probe ultrasonik untuk mengemulsi lemak melalui kavitasi sebelum hisap. hisap lipectomy Liposuction melibatkan penghapusan jaringan adiposa melalui sayatan minimal menggunakan hisap kanula berongga.hidung internal. Efek jaringan minimal terlihat ketika kanula stasioner.000. Penilaian warna kulit adalah bagian penting dari pasien evaluasi. Cacat estetika ujung hidung diperlakukan dengan mengurangi lebar bawah lateralis kartilago dan / atau menjahit kartilago sama untuk mengurangi lebar tip.

Nekrosis umbilikus dapat mempersulit pelestarian struktur bahwa jika tangkai yang terlalu panjang atau hernia umbilikalis diperbaiki. seroma. meskipun banyak ahli bedah lebih suka menggunakan obat penenang atau bahkan anestesi umum ketika volume besar lemak akan dihapus. BRACHIOPLASTY (ARM LIFT) Brachioplasty.79 yang sangat komponen penting dari tumescent larutan anestesi adalah epinefrin encer. 79 Eksisi Contouring Tubuh Ketika signifikan kelemahan kulit hadir. Oleh karena itu. operasi tubuh contouring telah menjadi sangat populer dan muncul sebagai baru subspesialisasi bedah plastik. Dengan peningkatan jumlah prosedur operasi bariatrik selama dekade terakhir. semua tubuh operasi contouring merupakan perdagangan kelebihan kulit untuk bekas luka. Pasien bersedia menerima bekas luka bisa bahagia dengan hasilnya. PAHA DAN BUTTOCK LIFT Pengobatan kulit longgar di paha dan bokong melibatkan spektrum operasi disesuaikan untuk masingmasing pasien. tanda-tanda vital dan output urin harus dipantau semalam di sebuah fasilitas yang tepat oleh staf yang berkualitas dan kompeten yang akrab dengan perawatan perioperatif pasien sedot lemak. yang membatasi kehilangan darah selama prosedur. perbaikan kontur dapat dicapai hanya melalui eksisi kulit. serta pemisahan luka. Menambahkan reseksi vertikal meningkatkan terjadinya nekrosis kulit. The encer lidocaine menyediakan cukup anestesi untuk mengizinkan sedot lemak yang akan dilakukan tanpa agen tambahan. Mungkin komplikasi termasuk nekrosis kulit. terutama pada pertemuan bekas luka di perut bagian bawah. Ketika anestesi umum digunakan. atau angkat lengan.dalam volume besar di seluruh subkutan jaringan.78 Oleh karena itu. penyerapan encer lidokain dari jaringan subkutan sangat lambat. dan ini harus ditekankan selama konsultasi pasien. meskipun hal ini jarang mempengaruhi fungsi. Abdominoplasty / PANNICULECTOMY Abdominoplasty / panniculectomy adalah prosedur contouring tubuh yang paling umum dan dapat berkisar dari penghapusan kulit terbatas-sayatan di perut bagian bawah ke eksisi kulit besar dengan transposisi umbilikus dan placation dari otot rektus untuk lebih meningkatkan kontur. Parestesia di lengan atas dan lengan bawah dapat terjadi sekunder terhadap cedera saraf sensorik melewati reseksi daerah. 80 Beberapa pasien mungkin mendapat manfaat dari sayatan vertikal bersamaan untuk menghilangkan kulit dalam dua vektor (Gambar 45-59). prosedur harus dilakukan di fasilitas rumah sakit perawatan akut terakreditasi. Setelah prosedur. Scar contracture di ketiak dapat membatasi perjalanan bahu dalam kasus yang jarang dan memerlukan revisi. parestesia terus-menerus dari dinding perut. Dengan anestesi tumescent. meninggalkan bekas luka memanjang terlihat pada lengan atas. Bagian luar paha dapat diangkat pada saat yang sama bahwa abdominoplasty dilakukan . dengan puncak konsentrasi plasma terjadi sekitar 10 jam setelah procedure. dosis lidocaine dapat dikurangi atau bahkan dihilangkan. Volume tumescent dapat berkisar dari satu sampai tiga kali volume aspirasi diantisipasi. Pasien bersedia menerima bekas luka dalam pertukaran untuk meningkatkan kontur kemungkinan akan puas dengan prosedur. Jika S5000 mL aspirasi adalah untuk dihapus. Masalah keamanan adalah hal yang terpenting untuk sedot lemak karena potensi pergeseran cairan pasca operasi dan hipotermia. Komplikasi termasuk seroma distal dan luka pemisahan. standar lidocaine batas dosis 7 mg / kg mungkin aman terlampaui. dicadangkan untuk pasien dengan kulit yang berlebihan dalam bahwa daerah. Rekomendasi mengusulkan batas 35 mg / kg lidokain dengan tumescent anesthesia. Oleh karena itu.

Gambar 45-62 menggambarkan bekas luka kulit pola reseksi vertikal dengan puting diawetkan pada atasan gagang bunga. Mastopexy Berbeda dengan pengurangan payudara. Selain klasifikasi puting ptosis. Kelas 1 ptosis menggambarkan puting ≤ 1 cm di bawah IMF. Meskipun prosedur ini memiliki indikasi rekonstruktif. Dalam kasus tersebut. Reseksi kulit dirancang untuk menciptakan bentuk kerucut. Ada banyak variasi teknis prosedur pengurangan payudara. kehilangan puting (jarang). Kombinasi abdominoplasty. Dalam kasus kelebihan kulit yang parah di paha.dengan satu bekas luka terus menerus sepanjang garis sabuk. Gambar 45-60 menunjukkan klasik teknik pengurangan pola Wise "lubang kunci". Pengurangan Mammaplasty Pengurangan payudara dilakukan untuk mengobati gejala macromastia. Posisi puting direncanakan baru harus simetris di IMF sepanjang payudara meridian. seperti yang disebutkan sebelumnya. 81 Hal ini menyebabkan terbalik berbentuk T parut. Semua teknik pengurangan payudara menjaga bekas luka di bagian bawah payudara sehingga mereka ditutupi oleh pakaian. Itu lebar dasar payudara juga harus dipertimbangkan. Darah kerugian selama prosedur mungkin memerlukan transfusi. Paha bagian dalam dapat berkontur dengan mengangkat kulit dan menempatkan sayatan sepanjang lipatan paha. sayatan vertikal yang panjang diperlukan. Komplikasi jangka panjang termasuk ketidakmampuan untuk menyusui dan pseudoptosis. dan nekrosis lemak. Nipple ptosis ini dinilai oleh posisi puting relatif flip inframammary (IMF). Kelas 2 ptosis menggambarkan puting 1 sampai 3 cm di bawah IMF. Mendasar bagi keberhasilan dari prosedur ini adalah pembentukan posisi puting simetris dan tepat. evaluasi pra operasi menyeluruh juga mencakup pengukuran jarak dari takik sternum ke puting bilateral. hasil estetika adalah cukup penting. mastopexy adalah tiga dimensi membentuk kembali payudara dilakukan dengan . Teknik telah dirancang untuk meminimalkan panjang parut dan bahkan menghilangkan komponen horizontal di IMF. Ini komplikasi terakhir dapat mengakibatkan massa kuat dari bekas luka di dalam payudara yang mungkin perlu evaluasi hatihati dan tindak lanjut untuk membedakannya dari massa neoplastik. di mana pasien dirawat untuk gejala yang berhubungan dengan payudara berat. hematoma. angkat paha. Pedikel adalah de-epithelialized untuk melestarikan subdermal pleksus vaskular. Banyak pasien yang ditemukan memiliki asimetri dasar signifikan dalam pengukuran. Pseudoptosis atau bottoming out adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keturunan dari jaringan payudara di bawah puting dan merupakan potensi jangka panjang komplikasi pengurangan payudara. tali bra grooving. puting akan dihapus dan diganti ke atas ranjang jaringan layak sebagai graf kulit full-thickness. nekrosis kulit. Komplikasi paha dan pantat angkat termasuk seroma. Tegas penahan fasia paha mendalam untuk Colles 'fasia sangat penting untuk membantu mencegah penyebaran labia. Komplikasi payudara pengurangan termasuk penurunan puting sensasi.83 Untuk payudara yang terlalu besar. dan puting dialihkan pada inferior didasarkan pedikel. dan ruam di bawah lipatan payudara. Gambar 45-61 menunjukkan pasien yang diobati dengan menggunakan teknik ini. paling sering terdiri dari tiga serangkai nyeri punggung atas. dan mengangkat pantat sering disebut sebagai mengangkat tubuh melingkar rendah. nekrosis kulit. dan perubahan dalam bentuk daerah genital (dengan disfungsi seksual mungkin). tapi hampir semua dari mereka memiliki elemen umum membentuk kembali amplop kulit dalam tiga dimensi dan bergerak puting ke lokasi baru pada jaringan vascularized gagang bunga. Kelas 3 ptosis menggambarkan posisi puting> 3 cm di bawah IMF. Pra operasi skrining kanker payudara konsisten dengan panduan American Cancer Society saat ini harus dilakukan untuk semua pasien yang menjalani operasi payudara elektif membentuk kembali. yang diperlukan panjang gagang bunga mungkin terlalu lama untuk menyediakan suplai darah yang cukup ke puting. serta pengukuran jarak dari puting ke IMF. 82. Bekas luka yang sama dapat dilanjutkan sepanjang jalan di sekitar belakang untuk mengangkat pantat juga. pemisahan luka.

Salah satu poin penting adalah bahwa ada kemungkinan besar bahwa pasien akan memerlukan operasi kedua untuk mengatasi suatu masalah implan. 45-63. karena terlihat beriak dapat terjadi. dan aksila (Gambar 45-63). Banyak ahli bedah lebih memilih penempatan subpectoral karena menyediakan cakupan jaringan lunak yang lebih besar dalam kutub atas payudara dan dapat menyembunyikan penyimpangan kontur terkait dengan implan. Implan dapat ditempatkan di subglandular atau posisi subpectoral (Gambar 45-64). Meskipun ada kekhawatiran di masa lalu bahwa implan mungkin terkait dengan gangguan jaringan ikat sistemik. Selain itu. implan saline penuh masih diperbolehkan untuk penggunaan kosmetik umum. Pola lubang kunci Wise dapat digunakan untuk excisions kulit lebih besar. periareolar. Cakupan jaringan lunak ini sangat penting dengan implan saline. mastopexy bersamaan adalah diperlukan. 85 Teknik pembesaran payudara transumbilical telah dianjurkan oleh beberapa ahli bedah yang lebih baru. dan pasien harus sepenuhnya diberitahu tentang kemungkinan ini sebelum menjalani operasi. Komplikasi implan dasarnya semua lokal. Gambar.ada atau minimal penghapusan volume. Jika pasien memiliki ptosis ringan. Masalah berikutnya yang perlu dipertimbangkan adalah posisi puting yang ada. Di waktu itu. ahli bedah sepenuhnya harus memahami kedua risiko dari biomaterial dan cara di mana implan tertentu bentuk tertentu dan ukuran dapat pembedahan diintegrasikan ke dalam gundukan payudara yang ada untuk mencapai hasil yang diinginkan. Pola Minimal mungkin melibatkan eksisi hanya sabit kulit dari atas areola atau a periareolar ("donat") reseksi. studi epidemiologi besar belum mendukung seperti link. Data . Tiga sayatan yang umum digunakan untuk penempatan kosmetik implan payudara inframammary. Potensi komplikasi yang berkaitan dengan implan itu sendiri sangat banyak. Prinsip-prinsip yang sama. Augmentation Mammaplasty Meskipun penggunaan implan prostetik berhasil dapat meningkatkan ukuran payudara. hanya implan saline dapat digunakan dengan transumbilical pembesaran payudara karena implan silikon prefilled terlalu besar untuk melewati sayatan dan terowongan sempit. 84 Untuk mengatasi titik terakhir. Beberapa ahli bedah menganjurkan melakukan mastopexy sebagai tahap kedua setelah implan telah menetap ke posisi. namun: Kulit amplop yang berkontur dan lokasi puting dioptimalkan. Untuk ptosis lebih parah. tapi kritikus ini Pendekatan menunjukkan bahwa ada kontrol miskin atas diseksi dari saku implan dan akses langsung ke jaringan payudara tidak memadai untuk mengontrol perdarahan pembuluh. Karena derajat ptosis mungkin kurang parah daripada dalam kasus pengurangan payudara. Kekhawatiran atas implant keamanan yang begitu kuat bahwa Food and Drug Administration (FDA) menyatakan moratorium penggunaan implan gel silikon pada tahun 1992. ahli bedah harus terlebih dahulu mempertimbangkan pendekatan bedah yang mungkin untuk implant penempatan. pola reseksi kulit dapat sangat bervariasi. tipis volume implan dapat meningkatkan puting ke tingkat yang dapat diterima.

Tingkat kapsuler parah contracture (grade 3 atau 4 pada skala 4-titik) adalah 13.2%. 1973. Sebuah komplikasi lebih umum untuk perangkat garam adalah penampilan beriak di kutub atas perangkat. 1999.9% lebih dari 7 tahun dalam studi dari 901 wanita menjalani pembesaran payudara primer dengan implan saline penuh (studi postapproval).0%.89 Ginekomastia Pria kelebihan payudara atau ginekomastia dapat disebabkan oleh sejumlah penyakit medis dan agen farmakologis. Komplikasi lain adalah contracture kapsuler. Phillips LG: garis Langer: Untuk menggunakan atau tidak menggunakan. Borges AF: Insisi elektif dan Scar Revisi. Tingkat contracture kapsuler berat (grade 3 atau 4 pada skala 4-titik) adalah 15. penyakit ginjal. Untuk mendapatkan sebuah flat dada. berburu TK: Penyembuhan luka dan oksigen hiperbarik.7%.:10597698] 2. Brown.90 REFERENSI Entri Disorot di Blue terang Apakah Referensi Key. lebih sering terjadi pada laki-laki dewasa). Kondisi medis terkait dengan ginekomastia termasuk disfungsi hati. Meskipun banyak penyebab harus dipertimbangkan. adrenal atau pituitary adenoma. Implan malposisi juga dapat merusak bentuk payudara dan memerlukan operasi ulang. sebuah penelitian survei perempuan yang melakukan dan tidak menjalani pembesaran payudara ditemukan ada perbedaan statistik dalam kelangsungan hidup atau deteksi karsinoma antara dua cohorts. spironolactone.9%). Data keamanan dicetak pada paket yang disetujui FDA resmi masukkan dari salah satu produsen perangkat menunjukkan kejadian reoperation menjadi 29. Plast Surg Reconstr 104:208. . Wilhelmi BJ.5% selama 4 tahun dalam sebuah studi dari 455 wanita yang menjalani pembesaran payudara primer.2% dan tingkat implan pecah (dievaluasi oleh MRI) adalah 2. Ariz: Best Publishing Company. 1. dan ptosis (14. dengan tingkat reoperation lebih dari 4 tahun meningkat menjadi 35. karsinoma mensekresi paru-paru. sindrom Klinefelter. Meskipun pasien disarankan bahwa implan mungkin mempengaruhi mamografi. 1. hlm 2. Untuk implan gel silikon.88 Kekhawatiran lain tentang implan payudara adalah masalah apakah memadai mamografi dapat dilakukan setelah augmentasi. tingkat reoperation diamati sebesar 23. Tiga yang paling alasan umum untuk operasi.0% . baik liposuction dan / atau teknik eksisi kulit dapat used. pecah mungkin tidak jelas dan dapat dikonfirmasi oleh MRI. Sebagian besar pasien datang dengan salah pembesaran idiopatik pada parenkim payudara (lebih umum pada remaja) atau kulit yang sederhana ptosis dan deposit adiposa berlebih pada dinding dada (dianggap pseudogynecomastia. dan tingkat implan pecah adalah 9.8% . 2nded. 3. dan reserpin.87 Untuk implan silikon gel penuh. Untuk augmentation sekunder. di Kindwall EP. hal 169. kelainan endokrin. implan malposisi (15. Teknik perpindahan dapat digunakan oleh mammographer untuk melihat jaringan payudara.1%).86 Potensi komplikasi implan termasuk pecahnya perangkat. Gimbel ML. yang contracture kapsuler (28. Untuk saline implan. yang menghasilkan amplop ketat parut yang dapat merusak bentuk implan dan menyebabkan nyeri pada kasus berat.7%.6%). diazepam.dikompilasi pada implan silikon gel dan ini perangkat telah disetujui oleh FDA untuk digunakan umum 2006. dan kanker payudara laki-laki. hasil ini dalam deflasi yang cepat. teofilin. 1999 [PubMed. cimetidine. Whelan HT (eds): Pengobatan Hiperbarik Praktek. dalam rangka. Tingkat contracture kapsuler adalah 17. vol. Flagstaff. Blackwell SJ. tingkat komplikasi yang lebih tinggi. digoxin. Agen farmakologis penyebab termasuk ganja. tumor testis. Boston: Little. dan tingkat implan pecah adalah 4.

Thorne CHM (eds): Grabb dan Bedah Plastik Smith. Ghali S. [PubMed:15979480] 17. 1.567. Nahai F: Bedah rekonstruksi: Prinsip. Plast Surg Reconstr 114:910. Plast Surg Reconstr 119:1735 2007 [PubMed: 17440348] 10.Philadelphia: Elsevier. Chang MS.2001 [PubMed: 11304620]. 8. Salyer KE. 2005. et al: Vascular penundaan revisited. Reece GP.580. 1999. Suominen S. di Vander. 2004 [PubMed: 15468398] 13.686].543. anatomi. Br J Plast. .399]. dan Manusia Luciano Fisiologi-the Mekanisme Fungsi Tubuh. 1999. Wang B. Br J Plast Surg 42:645. 14. Wei FC. Morgan G: Axial dan acak flaps pola. 2008. Kildal M. Wei FC. Widmaier EP.445] 9. Chang YM: Free vascularized cangkok tulang untuk rekonstruksi cacat tulang traumatis mandibula dan rahang. Taylor GI. Philadelphia: Penerbit Lippincott-Raven. Lutz BS. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. . McGregor IA. 1st ed. 2006. 9th ed. Reece GP. 15. hal 507. Wei FC: Microsurgical pekerja keras flaps di kepala dan rekonstruksi leher. Strang KT: fisiologi kardiovaskular. 2000 [PubMed: 10845289] 16.1997. et al: Pengaruh merokok pada komplikasi pada pasien yang menjalani bebas TRAM lipatan payudara rekonstruksi. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit: Peningkatan prevalensi nasional memperkirakan selama 18 lahir utama yang dipilih cacat-Amerika Serikat. Surg 40:113. Souminen S: Prinsip dan teknik bedah mikrovaskular. Tepper OM. Marchac A. 20. Kayser MR: flaps Bedah. Br J Plast Surg 26:202. 2nd ed. Kirschner RE (eds): Komprehensif Sumbing Perawatan. Soeda S: Inferior epigastrium flaps kulit arteri tanpa otot rektus abdominis. 11. Dipilih Bacaan Plast Surg 09:01. Plast Surg Reconstr 96:643. Aston JS.012] 7. 1987 [PubMed: 3. Mardini S: flaps gratis Gratis bergaya. Clin Plast Surg 32:421. 2001 [PubMed: 11571973]. et al: bibir / hidung perbaikan sumbing unilateral. Koshima I. New York: McGraw-Hill Professional. 2006. Jain V. New York: Churchill Livingstone.605. dan teknik. 19.4. 12. 1999-2001. Dunia J Surg 25:1067. MMWR MORB Mortal Wkly Rep 54:1301. Mathes SJ. Wei FC. et al: Kebingungan antara perforator flaps: Apa yang dimaksud dengan perforator penutup benar? Br J Plast Surg 107:874. 5. et al: Antikoagulan dan hematoma dalam operasi free flap. Plast Surg Reconstr 105:2374. Kelton PL: cangkok kulit dan pengganti kulit.1989 [PubMed: 2. New York: McGraw-Hill. Miller MJ. Dipilih Bacaan Plast Surg 09:01. Raff H. 18.1995 [PubMed: 7. Sherman. . Wei FC. 2004. Kroll SS. Palmer JH: The wilayah vaskular (angiosomes) tubuh: Studi eksperimental dan aplikasi klinis. 5th ed. hal 375. 1973 [PubMed: 4. Chang DW. 21. Butler PE. 1997. di Losee JE. Beasley RW. 6. vol. . .

Plast. Kirschner RE (eds): Perawatan Komprehensif Sumbing. 1986. hal 120.092] 34. di Thorne CH (ed): Grabb dan Bedah Plastik Smith. 1971 [PubMed: 4.914]. Gausas RE: rekonstruksi kelopak mata bawah. Clin Plastik Surg 19:195. Wei FC. Plast Surg Reconstr 39:472. 32. di Losee JE. Mathes SJ.1967 [PubMed: 5. di Losee JE. Dipilih Bacaan Plast Surg 9:1. hal 191. 2008. Barlett SP: anomali Craniofacial. 28. Zackai EH: 22q11. 27. Mulliken JB: anomali vaskular. di Losee JE. et al (eds): Bedah Plastik: Prinsip dan Praktek. 23. Daniel R: rekonstruksi mandibula dengan vascularized krista iliaka: A 10-tahun pengalaman [diskusi]. Celik N. St Louis: Mosby.218]. 26. Wei FC. Evans GR: rekonstruksi Lip. et al: fibula osteoseptocutaneous tutup: studi anatomi dan aplikasi klinis. McDonald-McGinn D. Chandler DB. BC Evans.537. Jenson J. Robb GL: Rekonstruksi total dan nyaris total cacat glossectomy. Reconstr Surg 109:2219. 35. Egbert MA: fraktur Craniofacial: Sebuah algoritma untuk mengoptimalkan hasil. Plast Surg Reconstr 120:57 e 2007.22. 33. di Thorne CH (ed): Grabb dan Bedah Plastik Smith. 2002 [PubMed: 12045540] 37. Br J Plast Surg 24:184. 31. Jain V. di Jurkiewicz MJ. Bubak PJ. 2005 [PubMed: 16214572]. 2005 [PubMed: 15979479]. 2007. hal 99. vol. Whitaker LA. Anvar BA. Gosain A: Bawaan melanocytic Nevi.2 sindrom penghapusan. Mobley SR: Eksternal aurikularis dan prosthetics wajah: Sebuah upaya kolaborasi ahli bedah rekonstruktif dananaplastologist. [PubMed: 3523559] . Baru York: McGraw-Hill Professional. Antia NH. 2008. 38. Clin Plast Surg 32:411. Plast Surg Reconstr82:802. Kirschner RE (eds): Perawatan Komprehensif Sumbing. Mulliken JB: perbaikan Mulliken bilateral sumbing nasolabial. Thornton J: wajah fraktur I: Upper dua pertiga. Krizek TJ. Plast ReconstrSurg 78:191. Kirschner RE (eds): Perawatan Sumbing Komprehensif. 30.1992 [PubMed: 1.932. Chen HC. Facial Plast Surg Clin Utara Am 14:137 2006 [PubMed: 16750771]. 1. New York:McGraw-Hill Professional. Hollier L. 29. 24. bagian III. 1990. Baru York: McGraw-Hill Professional. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Yu P. Chuang CC. Tanner PB. Buch MS: Chondrocutaneous kemajuan tutup untuk cacat marjinal telinga. LaRossa D. bagian II. Otolaryngol Clin Utara Am 38:1033. 36.336. 2008. 2007. 25. 2002. Orticochea M: New teknik rekonstruksi tiga lipatan. Gruss JS. et al: Apakah kita telah menemukan flap jaringan lunak yang ideal? Pengalaman dengan 672 flaps paha anterolateral. 1988. . Kirschner RE: Modifikasi Furlow perbaikan sumbing.

Alderman AK. et al: Sebuah studi jangka panjang hasil. 1998 [PubMed: 9.021] 41. Wilkins EG. Nahai F: Reconstructive Surgery: Prinsip. Curr Opin Otolaryngol Kepala Leher Surg 14:242 2006 [PubMed. et al: flaps gratis ganda di kepala dan rekonstruksi leher.:15979470] 42. Lowe JB. Rohrich RJ. pengobatan. Weiller-Mithoff E. J Gutierrez. Skoracki RJ.39.477.310. Wei FC. 2002 [PubMed: 11786796] 51. 2006. Anatomi. Wilson CR.[PubMed: 10626993] . Clin Plast Surg 32:339. et al: analisis Calon hasil psikososial dalam rekonstruksi payudara: Satu tahun Hasil pascaoperasi dari Michigan Rekonstruksi Payudara Hasil studi. Reconstr Surg 93:294. Hackney FL. Young JE. . Mathes SJ. Cederna PS. Wei FC. et al: rekonstruksi payudara segera tidak menyebabkan keterlambatan dalam pengiriman ajuvan kemoterapi. et al: Sebuah algoritma untuk rekonstruksi dinding perut. 47.831. Chang DW: Rekonstruksi dinding dada dan dada. Wei FC. Plast Surg Reconstr 106:1014. Nahabedian MY. dan kepuasan pasien dengan payudara implan. J Surg Oncol 94:455 2006 [PubMed: 17061266] 53. New York: Churchill Livingstone. Santamaria E. Plast. Handel N. Tate JR. Munhoz AM. Clin Plast Surg 32:303. et al: rekonstruksi mandibula dengan fibula osteoseptocutaneous free flap dan simultan penempatan implan gigi osseointegrasi. Plast Surg Reconstr 117:757. Lowery JC. et al: fibula osteoseptocutaneous tutup untuk rekonstruksi cacat mandibula komposit. dkk: Presentasi. Thoma A: rekonstruksi esofagus Pharyngo-serviks.111]. Arruda EG. Newman LA. 2004 [PubMed: 15256235]. berburu KK. Plast Surg Reconstr 117:1699 2006 [PubMed: 16651939] 49. komplikasi. 2005 [PubMed. Kim HM. diskusi 768. Plast Surg Reconstr 109:2265. Montag E. 1994 [PubMed: 8. et al: Peran lateral thoracodorsal fasciocutaneous penutup di langsung konservatif rekonstruksi operasi payudara. Plast Surg Reconstr 105:202. 2000. . 48. 2005 [PubMed. J Craniofac Surg 8:512. 1997 [PubMed: 9. Yazar S. Plast Surg Reconstr 109:81. 50. . dan Teknik. Ann Surg Oncol 5:620. Wilkins EG. Manson PN: Kontur kelainan perut setelah melintang rektus abdominis otot lipatan payudara rekonstruksi: Sebuah analisis multifaktorial. 1997. Chang YM. Seah CS.:15979473] 43. Eur J Surg Oncol 30:624. Cordray T.:16832180] 44. . Kuerer HM. 2002 [PubMed: 12045548] 46. .839] 40. Tollefson TT: Kemajuan wajah penghidupan [review]. Lin CH. Tsai YC. 52. . dan hasil dari kekambuhan lokal setelah kulit-sparing mastektomi dan rekonstruksi payudara segera. 2000 [PubMed:11039373] 45. Brown IM. Archibald S. et al: Komplikasi dalam rekonstruksi payudara postmastectomy: Hasil Dua tahun dari Michigan Rekonstruksi Payudara Hasil studi.

di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik.606] 67. Chen HC. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. Crowley DJ. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. 58. 57. Hung J. et al: Penutupan cacat dinding perut kompleks dengan bilateral rektus femoris flaps dengan fasia ekstensi. Cedera 38:879 2007 [PubMed: 17532320] 62. Tseng WS. 2nd ed. hal 1355. J Trauma 48:773. 2006. Kim HJ. vena. 2006. Szuba A. di Mathes SJ(Ed): Bedah Plastik. diagnosis dan terapi. MacKenzie DJ. . Plast Surg Reconstr 114:1457. Templeman D: Manajemen fraktur terbuka. Jeffers LL: Lymphangiosarcoma (sindrom Stewart-Treves) pada pasien postmastectomy. 1998 [PubMed: 9. . Gustilo RB. Rockson SG: Lymphedema: Klasifikasi. Wei FC: rekonstruksi Satu-tahap tulang komposit dan cacat jaringan lunak di traumatis ekstremitas bawah.579]. Uroskie T: rekonstruksi Foot. 2nd ed. Lin CH. Szuba A. Mixter RC. . Kellam JF. Rockson SG: Lymphedema: Anatomi. Bosse MJ. Giannoudis PV: debridement dan penutupan luka patah tulang terbuka: Dampak dari faktor waktu pada tingkat infeksi. aplikasi. . Plast Surg Reconstr 87:60. Colen LB. Brown DM.575.54. Flye MW. 25:1163. J Trauma 60:1032 2006 [PubMed: 16688066]. dan arteri. 66.078].796. Lohman RF: insufisiensi vaskular dari ekstremitas bawah: limfatik.: 2406275] 60. 2nd ed. et al: Sebuah analisis hasil rekonstruksi atau amputasi kaki setelah mengancam cedera. et al: "Aliran-melalui" jenis free flap untuk revaskularisasi dan simultan jangkauan hamper amputasi lengkap kaki: Laporan kasus dan kajian literatur.Philadelphia: Elsevier. 68. Shestak KC. Edington HJ.514] 56. J Tangan Surg [Am]. Lin YT. Johnson RR: Pemisahan teknik komponen anatomi untuk rekonstruksi besar-besaran garis tengah perut cacat dinding: Anatomi. 1990 [PubMed. Beahm EK. Philadelphia: Elsevier. Harvey EJ. 64. Walton RL. et al: sistem arteri femoralis sirkumfleksa Lateral: Gudang untuk fungsional komposit bebas jaringan rekonstruksi tungkai bawah. 61. J Tulang Bersama Surg Am 72:299.1991 [PubMed: 1. Chung KC. Dibbell DG Sr: rekonstruksi dinding perut (yang "kambing chop" tutup). 1993 [PubMed: 8. dan keterbatasan ditinjau kembali. Philadelphia: Elsevier. 2002 [PubMed: 12477942]. 2000 [PubMed: 10780617] 63. teknik bedah. Yazar S. Wei FC. 2006. hal 1403. Merkow RL. p 1383. 2004 [PubMed: 15509933] 65. Vasc Med 2:321. p 1455. Seyfer AE: Bedah rekonstruksi: cakupan ekstremitas bawah. Vasc Med 3:145. 55. 2000 [PubMed: 11119680] 69.356. Plast Surg Reconstr 105:731. Kanakaris NK. fisiologi dan patogenesis. 59. 2006. N Engl J Med 347:1924. Bedah 114:112.. Philadelphia: Elsevier. 1997 [PubMed: 9. Levin LS: Bedah rekonstruksi: rekonstruksi Skeletal. Lin CH.824. . MacKenzie EJ. Sicard GA. 2nd ed. 2000 [PubMed: 10697187]. Dibbell DG.

hal 633. 1999 [PubMed: 10077095].gov/cdrh/breastimplants/index. http://www. 57:381. . Am J Surg 188:42 S. 81. Bierman C. 5th ed. 1999 [PubMed: 10392479] 71. Calif: Allergan. Thorne CM. Cuddigan J. Allergan salin-diisi implan payudara [sisipan paket]. . 82. implan.2000 [PubMed: 10627012].org/ [diakses 15 Januari 2008]. Chicago: American Medical Association. Plast Surg Reconstr 103:990. 2004.992 definisi "kosmetik" dan "rekonstruksi" operasi. Lynch DJ: Praktek penasehat pada sedot lemak. 1997. Int Angiol 18:42. Petit F. 77. Plast Surg Reconstr 105:2202. Plast Surg Reconstr 108:1409. 2004 [PubMed: 15191817] 74. Plast Surg Reconstr 59:64. Plast Surg dan Reconstr 97:373. Rosow CE. Gloviczki P: Prinsip pengobatan bedah lymphoedema kronis. Iverson RE. Lejour M: mammaplasty vertikal tanpa bekas luka inframammary dan dengan payudara sedot lemak. Paul MD: Evolusi angkat alis dalam bedah plastik estetika. 1987. US Food and Drug Administration [Diakses 15 Januari 2008]. Perspect Plast Surg 4:64. 2004 [PubMed: 15060366] 80. Santa Barbara. et al: diperbarui tekanan sistem pementasan ulkus Maag Tekanan Penasehat Nasional Panel. American Medical Association: H-475.70. . 1996 [PubMed: 8. 73. Hitam J. 87. 86. 2002 [PubMed: 11964998] 85. Plast Surg Reconstr 105:425. 78.820] 83. St Louis: Mosby.559. 2002. 72.fda. di Aston SG. dan pesawat saku. . 2001 [PubMed: 11604652] 76. 79. et al: Komposit jaringan ALLOTRANSPLANTATION-era baru dalam operasi plastik? Br J Plast Surg. 2006. Jorgensen BJ. Plast Surg Reconstr 113:1478. Goldwyn RM: Pengurangan mammaplasty dengan teknik pedicle rendah.Adv Kulit Luka Perawatan 20:269. 84. 2007.2000 [PubMed: 10839422]. Sheen JH: Rhinoplasty Estetis. Baharestani MM. Rubin JP. Plast Surg Reconstr 109:1396. Aston SG: bedah estetika wajah penuaan. Tersedia di http://www. 1990. Hidalgo DA: Payudara augmentation: Memilih sayatan yang optimal. . Sorensen JL. Beasley RW. Tebbetts JB: Sebuah sistem untuk seleksi implan payudara berdasarkan karakteristik jaringan pasien dan dinamika jaringan implan-lembut.html: Rumah Implan Payudara Page. Gottrup F: Bedah pengobatan ulkus tekanan. Randolph MA. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. Ramirez OM: Abdominoplasty dan perut rehabilitasi dinding: Sebuah pendekatan yang komprehensif. Thorne CH (eds): Grabb dan Smith Bedah Plastik. Courtiss EH.ama-assn. 2007 [PubMed: 17473563]. 1977. Lassus C: A 30-tahun pengalaman dengan mammaplasty vertikal. 75. Hettiaratchy S. et al: The tumescent teknik untuk anestesi lokal: Pengaruh tekanan jaringan tinggi dan encer epinefrin pada penyerapan lidokain.

89. JAMA 291:442. 2004 [PubMed: 14747501] 90. dan Perawatan di Akhir Kehidupan> POIN KUNCI 1. 2. 1993 [PubMed: 8. Rutter CM. Geller BM. Palliative Care.478]. .88. Miglioretti DL. N Engl J Med 328:490. Allergan silikon diisi implan payudara [sisipan paket]. Dokter mengungkapkan ke rincian pasien mengenai diagnosis dan pilihan pengobatan yang cukup bagi pasien untuk membuat informed consent. Calif: Allergan. Dokter harus mendokumentasikan bahwa pasien atau pengganti memiliki kapasitas untuk membuat keputusan medis. et al: Pengaruh pembesaran payudara pada keakuratan mamografi dan kanker karakteristik. Santa Barbara. . Pertimbangan Tertentu> Bab 48. Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II.421. Braunstein GD: ginekomastia. 2007. Etika.

Asosiasi Amerika Medical Colleges menekankan tiga poin kunci mengenai potensi konflik kepentingan: penuh pengungkapan. MENGAPA ETIKA MASALAH Didedikasikan untuk kemajuan operasi sepanjang sisi ilmiah dan moral. Gambar. 8. tetapi juga kepentingan ahli bedah dan masyarakat. 48-1. 6. ahli bedah dihadapkan dengan situasi klinis atau interpersonal mana ada informasi yang tidak lengkap. Aristoteles menggambarkan kebijaksanaan praktis (Yunani: phronesis) sebagai kemampuan untuk memilih pilihan terbaik dari antara beberapa alternatif sempurna (Gambar 48-1). Kapasitas untuk memilih dengan bijak dalam keadaan seperti itu adalah tantangan praktek bedah. Pengungkapan kesalahan konsisten dengan kemajuan terbaru dalam etika kedokteran ke arah yang lebih keterbukaan dengan pasien dan keterlibatan pasien dalam perawatan mereka. validitas ilmiah.3. subjek yang adil seleksi. 1 Sering. pemantauan agresif. rumah pertama dari American College of Surgeons Keprihatinan etis tidak hanya melibatkan kepentingan pasien. 4. 7. rasio risiko-manfaat yang menguntungkan. Tujuh persyaratan untuk perilaku etis dari uji klinis telah diartikulasikan: nilai. DEFINISI . dan penghormatan terhadap subyek yang terdaftar. Ahli bedah memilih di antara pilihan yang tersedia bagi mereka karena mereka memiliki pendapat khusus mengenai apa yang akan baik (atau buruk) untuk mereka pasien. Kekuatan tahan lama dari pengacara untuk perawatan kesehatan mengidentifikasi pengambil keputusan pengganti dan berinvestasi mereka dengan kewenangan untuk membuat keputusan perawatan kesehatan atas nama pasien dalam hal pasien tidak dapat berbicara sendiri. dan manajemen kesalahan. review independen. Ahli bedah harus mendorong pasien mereka untuk secara jelas mengidentifikasi pengganti mereka di awal pengobatan. Wasiat Hidup ditulis untuk mengantisipasi pilihan pengobatan dan pilihan dalam hal pasien diberikan tidak kompeten oleh penyakit terminal. 10 Juni 1926. 5. informed consent. dedikasi pada Auditorium Murphy. hasil yang tidak pasti. dan / atau hubungan pribadi dan kekeluargaan yang kompleks.

The berbasis kasus paradigma untuk bioetika digunakan ketika situasi klinis sulit menghadapi tim klinis dan pertanyaan dengan nilai tampaknya bertentangan atau prinsip dibangkitkan (Gambar 48-3). Sumpah Hipokrates bersama dengan kode profesional lainnya telah membimbing tindakan dokter selama ribuan tahun (Gambar 48-2).2 Prinsip otonomi menghormati kapasitas individu untuk memilih nasib mereka sendiri. dll) dipertaruhkan. dialisis. dan itu berarti hak untuk individu untuk membuat pilihan-pilihan. Praktek kedokteran modern karena itu berakar pada Hipokrates tradisi. penentuan nasib sendiri. 48-2. Sebagian besar wacana di bioetika mengadopsi ini "principlist" pendekatan di mana prinsip-prinsip yang relevan diidentifikasi. Langkah pertama adalah untuk menjelaskan prinsip-prinsip yang relevan (misalnya. otonomi. Gambar." ETIKA BIOMEDICAL: SEBUAH GAMBARAN UMUM Sejarah etika kedokteran memiliki asal-usul di zaman kuno. Setelah mengidentifikasi prinsip-prinsip dan nilai-nilai yang mempengaruhi situasi. Mendukung kehidupan. kebaikan. Dengan demikian. dan modern obat-obatan. serta organ dan transplantasi seluler. kebaikan. nonmaleficence. Pendekatan ini untuk bioetika adalah teknik yang kuat untuk memikirkan masalah-masalah . * "Pertama tidak membahayakan. dilema moral yang dibahas dengan menggunakan empat prinsip: otonomi. primum non nocere * Keadilan memerlukan keadilan di mana baik manfaat dan beban dari suatu tindakan tertentu didistribusikan secara merata. nonmaleficence. kursus tindakan yang diusulkan dianggap diberikan keadaan. 2 Dalam pendekatan ini untuk masalah etika. kualitas hidup.Biomedis etika adalah sistem analisis dan musyawarah didedikasikan untuk membimbing ahli bedah menuju "baik" dalam praktek operasi. Salah satu etika "sistem" yang paling berpengaruh dalam bidang etika biomedis adalah pendekatan principlist sebagai diartikulasikan oleh Beauchamp dan Childress. dan kemudian diterapkan untuk merumuskan suatu tindakan. memiliki menimbulkan dilema moral dan etika baru. tantangan etika yang dihadapi oleh dokter bedah telah menjadi lebih kompleks dan membutuhkan perhatian lebih besar. tetapi kekuatan teknis tumbuh kedokteran modern menimbulkan pertanyaan baru yang tak terbayangkan pada generasi sebelumnya. dan justice. tertimbang dan seimbang. Hal ini juga menyiratkan kewajiban bagi dokter untuk mengizinkan pasien untuk membuat pilihan otonom tentang perawatan medis mereka. Kebaikan mensyaratkan bahwa tindakan yang diusulkan bertujuan dan mencapai sesuatu yang baik sedangkan nonmaleficence bertujuan menghindari bahaya beton:. dan keadilan) dan nilai-nilai (misalnya.

pengungkapan ini tidak selalu cukup untuk kebutuhan pasien. model magang residensi bedah mengajarkan lebih dari penguasaan teknis tetapi moral yang pelatihan juga. 8 Namun. Daripada mengandalkan pada praktek atau consensus dari komunitas medis.bagaimanapun. mengandalkan bukan pada kebaikan dari dokter. sebagai empat prinsip menentukan dimensi dilema etis dan menyediakan sarana untuk menilai dampak atau penyebaran masing-masing nilai dan prinsip dipertaruhkan. . Bahkan. Namun. sosiolog Charles Bosk berpendapat bahwa "pelatihan pascasarjana ahli bedah di atas segala sesuatu yang pelatihan etika. sulit untuk menuntut kasus . kesederhanaan. Dengan demikian. 9 dan keberhasilan bedah khusus rates. doktrin hukum persetujuan sederhana berasal dari 1914 keputusan dalam Schloendorff v Society of New York Rumah Sakit mengenai kasus di mana dokter bedah dihapus rahim sakit setelah pasien telah menyetujui pemeriksaan di bawah anestesi. Hakim Benjamin Cardozo menyatakan: Setiap manusia tahun dewasa dan suara pikiran memiliki hak untuk menentukan apa yang harus dilakukan dengan tubuhnya. kebanyakan dokter mempraktikkan bentuk jinak paternalisme dimana pasien jarang terlibat dalam proses pengambilan keputusan tentang perawatan medis mereka. Dalam Amerika Serikat. Pengadilan itu mengakui. doktrin informed consent adalah salah satu prinsip yang paling banyak didirikan etika biomedis modern. dan risiko bahwa "Pasien yang masuk akal" ingin tahu dalam situasi yang sama. pilihan pengobatan. dan ahli bedah yang melakukan operasi tanpa persetujuan pasiennya melakukan serangan. Dokter menyatakan bahwa keputusannya dibenarkan oleh kewajiban dermawan untuk menghindari resiko dari anestesi kedua. di mana pasien tidak sadar. keadilan. harapan hidup prognostik. Pendekatan awal mengajukan banding ke standar praktek profesional dimana dokter diharuskan untuk mengungkapkan kepada pasien jenis informasi yang ahli bedah yang berpengalaman lazim diungkapkan. Di lain kasus landmark. orang standar yang masuk akal memberdayakan masyarakat (orang yang masuk akal) untuk menentukan bagaimana banyak informasi yang harus diungkapkan oleh dokter untuk memastikan bahwa persetujuan benar-benar informasi.moral. 8 Selanjutnya litigasi telah berkisar apa yang orang wajar berharap untuk diungkapkan dalam proses persetujuan untuk memasukkan sifat dan frekuensi komplikasi. di mana dia bertanggung jawab dalam kerusakan. Selama sembilan belas dan awal abad kedua puluh. tetapi dengan ketentuan mengungkapkan bahwa tidak ada eksisi operasi harus dilakukan. 3-5 Kebijaksanaan praktis dikembangkan dan diperoleh melalui pengalaman. Konsensus di antara masyarakat luas akhirnya berubah sehingga ahli bedah sekarang diharapkan untuk memiliki diskusi terbuka tentang diagnosis dan pengobatan dengan pasien untuk memperoleh informed consent. "6 ISU KHUSUS DI ETIKA bedah Informed Consent Meskipun perkembangan yang relatif baru.. pengadilan menolak standar praktek profesional dalam mendukung orang wajar standar dimana dokter wajib mengungkapkan kepada pasien semua informasi tentang diagnosis. kecuali dalam kasus-kasus darurat. dan praktis kebijaksanaan yang dibahas. dan di mana perlu untuk beroperasi sebelum izin dapat diperoleh. bahwa ada batasbatas praktis tentang jumlah informasi yang dapat dikomunikasikan atau berasimilasi. butuh beberapa waktu untuk modern konsep informed consent yang muncul dari doktrin awal persetujuan sederhana. Konsep etika moralitas lahir dengan Socrates (Gambar 48-4) dan dibesarkan di Republik Plato mana empat kebajikan utama keberanian. 7 Setelah menetapkan bahwa pasien memiliki hak untuk menentukan apa yang terjadi pada tubuh mereka.7 Meskipun lingkungan sadar hukum dari praktek medis. Canterbury v Spence.

dimana keputusan sering dibuat dengan informasi yang tidak lengkap. Hukum medis yang paling berlaku mengharuskan dokter untuk memberikan standar perawatan untuk pasien tidak mampu. ahli bedah harus mencari izin dari pasien mereka untuk memberikan pengobatan. Tergantung pada usia mereka. tetapi ketika kondisi medis darurat membuat pasien tidak mampu memberikan izin itu. bisa sulit. dan konsensus ini terwujud dalam orientasi umum profesi medis untuk mempertahankan hidup. Tujuan ini ditujukan untuk menghormati hak prerogatif setiap pasien untuk otonom penentuan nasib sendiri. Mungkin perawatan berikutnya dapat ditarik atau ditahan ketika prognosis klinis lebih jelas.informed consent memadai asalkan dokter telah melakukan upaya terpadu dan terdokumentasi untuk melibatkan pasien dalam proses pengambilan keputusan. informasi yang tidak lengkap membuat penilaian yang jelas tentang prognosis utama pasien atau hasil mustahil. Informed consent dapat menantang dalam pengaturan klinis tertentu. Informed consent yang memadai memerlukan setidaknya empat elemen dasar: (a) Dokumen dokter bahwa pasien atau pengganti memiliki kapasitas untuk membuat keputusan medis. dan jika berhasil. anak-anak dan remaja tidak dapat berpartisipasi dalam proses memberikan informed consent dalam cara yang sama seperti orang dewasa. Persetujuan Darurat membutuhkan ahli bedah untuk mempertimbangkan apakah dan bagaimana intervensi yang mungkin bisa menyelamatkan hidup pasien. Proses persetujuan juga dapat menantang dalam populasi anak. jenis cacat apa yang mungkin diantisipasi. 48-5.ahli bedah perlu terlibat dalam sebuah diskusi tentang penyebab dan sifat dari penyakit pasien. dan ketika penundaan cenderung memiliki konsekuensi serius. tetapi dalam konteks resusitasi awal pasien cedera. bahkan jika itu memerlukan prosedur invasif tanpa persetujuan eksplisit dari pasien atau pengganti. . serta rincian mengenai apa yang pasien dapat mengharapkan setelah operasi intervention. risiko dan manfaat dari pilihan pengobatan yang tersedia. (c) Pasien menunjukkan pemahaman tentang mengungkapkan informasi sebelumnya (d) otorisasi bebas rencana pengobatan khusus tanpa pengaruh (Gambar 48-5). tergantung pada usia anak. (b) Dokter bedah mengungkapkan ke rincian pasien mengenai diagnosis dan pilihan pengobatan yang cukup bagi pasien untuk membuat pilihan informasi. Selain itu. Untuk mencapai tujuan ini. dan ahli bedah diberdayakan oleh hukum dan etika untuk bertindak cepat dalam kepentingan terbaik dari pasien mereka menurut penilaian dokter bedah. Misalnya. Jika pada semua mungkin.7 Pembenaran ini didasarkan pada konsensus sosial bahwa kebanyakan orang ingin hidup mereka dan kesehatan dilindungi cara ini. Untuk banyak alasan. anak-anak mungkin kurang memiliki kematangan kognitif dan emosional untuk berpartisipasi penuh dalam proses. mendapatkan persetujuan untuk operasi darurat. Keadaan darurat bedah adalah salah satu dari beberapa kasus di mana batas-batas otonomi pasien secara bebas diakui.10-17 Gambar. ahli bedah secara hokum dan etis dibenarkan dalam memberikan apapun pengobatan bedah hakim ahli bedah yang diperlukan untuk mempertahankan hidup dan memulihkan health.

Praktik keagamaan tertentu dapat hadir kesulitan dalam merawat anak-anak kecil yang membutuhkan transfusi darah yang menyelamatkan jiwa. karena mereka diasumsikan untuk mengetahui keluarga pasien dan dapat memfasilitasi proses.18 spesifik historis. Penggunaan orang tua atau wali sebagai pengambil keputusan pengganti hanya sebagian alamat tanggung jawab etis dari dokter bedah untuk melibatkan anak dalam proses informed consent. Sebagai contoh. tetapi karena seperti keputusan membutuhkan pertimbangan nilai tentang yang orang bijaksana sering tidak setuju. secara umum. pengacara. Tanggung jawab untuk mendapatkan persetujuan dari keluarga donor kini berada di tangan dilatih "pemohon yang ditunjuk" (atau "pengadaan koordinator organ") 19 atau dengan intensivists "independen" yang tidak memiliki hubungan klinis terapi dengan potensi donor. persetujuan mungkin diperoleh oleh intensivists merawat donor. ahli etika. meskipun upaya terbaik dari ahli bedah. kasus hukum telah membuat jelas preseden bahwa orang tua. dan legislator mencari solusi yang lebih handal. pasien sering divestasi otonomi mereka. diskusi organ sumbangan dengan keluarga donor potensial dilakukan oleh para profesional transplantasi. keluarga donor dapat diizinkan untuk membuat keputusan mengenai sumbangan dalam "netral" lingkungan tanpa erosi dari hubungan terapeutik dengan dokter yang merawat. anak tetap merupakan bagian integral dari proses. Mendapatkan "persetujuan" untuk donasi organ layak mention. seperti serta dari tim etika kelembagaan. karena sakit parah atau kematian yang akan datang. Secara khusus.mereka keadaan tertentu. isu-isu moral "netralitas" sebagai bagian dari perawatan akhir-kehidupan di unit perawatan intensif telah menyebabkan pergeseran dalam cara mendapatkan "persetujuan" untuk donasi organ ditangani. dan mereka mungkin tidak ingat membahas rincian dari prosedur yang menjadi relevan ketika timbul komplikasi pasca operasi. terlepas dari keyakinan yang dipegang mereka. anakanak harus menerima usia informasi yang tepat tentang situasi klinis mereka dan pilihan terapi sehingga ahli bedah dapat meminta anak itu "Persetujuan" untuk pengobatan. Preseden hukum telah. yang diperkenalkan kepada keluarga oleh intensivists setelah kematian otak telah dikonfirmasi dan keluarga telah diberitahu tentang fakta kematian. Batas Otonomi: Direktif Lanjutan dan Kekuasaan Penyakit parah dan kematian yang akan datang sering dapat membuat pasien tidak mampu menjalankan otonominya tentang medis keputusan. Arahan Advanced berbagai bentuk telah dikembangkan untuk membawa ke masa depan pilihan otonom orang dewasa yang kompeten mengenai . 20 Dengan cara ini. Namun. dokter harus mencari nasihat dari tim medikolegal rumah sakit. anak-anak mungkin tidak memiliki legal standing untuk berpartisipasi penuh pada mereka sendiri mandiri dari orang tua mereka. menetapkan bahwa rumah sakit atau dokter dapat melanjutkan dengan menyediakan semua perawatan yang diperlukan bagi anak. sementara orang tua atau pengambil keputusan pengganti resmi memberikan informed consent. Dengan cara ini. 21 Adalah penting untuk mengenali bahwa doktrin informed consent tempat paling penekanan pada prinsip otonomi justru dalam situasi klinis ketika. Proses informed consent juga dapat dibatasi oleh kapasitas pasien untuk mengasimilasi informasi dalam konteks penyakit mereka. Dokter bedah harus berusaha untuk meningkatkan peran pengambil keputusan dengan melibatkan anak dalam proses. tidak dapat menempatkan kecil mereka anakanak berisiko fana. bukti menunjukkan bahwa pasien jarang mempertahankan banyak dari apa yang diungkapkan dalam percakapan persetujuan. serta yurisdiksi lokal. Dalam kasus lain.Namun. Salah satu pendekatan untuk situasi sulit adalah untuk membuat keputusan dalam "kepentingan terbaik" dari pasien. Dalam keadaan demikian.

24 Data ini mengungkapkan cacat dalam prinsip pengambilan keputusan pengganti: Surrogates tidak tentu memiliki wawasan istimewa ke preferensi otonom pasien. dibandingkan dengan skor 0. Ketika sebuah dokumen resmi mengungkapkan arahan maju pasien gagal ada. 25 Ada melanjutkan antusiasme untuk penggunaan yang lebih luas arahan maju.7. Dalam hidup akan. Kemungkinan perawatan ditangani sering termasuk ventilasi mekanik. atau negara vegetatif persisten di mana pasien tidak mampu untuk membuat keputusan. Pendukung pendekatan ini berharap bahwa pengganti akan mampu membuat keputusan yang mencerminkan pilihan yang pasien sendiri akan membuat jika mereka mampu. dalam . 23. pengadilan sering menerima "informal" arahan maju dalam bentuk sumpah kesaksian tentang pernyataan pasien dibuat pada beberapa waktu sebelumnya untuk penyakit mereka. masyarakat umum memperkirakan kesehatan dengan kualitas hidup (HRQOL) skor pasien dialisis pada 0. Selanjutnya.keputusan perawatan kesehatan. 22 Untuk alasan ini dan lainnya.7 Namun. dan bahasa ("penyakit terminal. antibiotik. pasien dengan kolostomi dinilai HRQOL mereka pada 0. sidang DUKUNGAN ambisius digunakan khusus perawat terlatih untuk mempromosikan komunikasi antara dokter. delirium. meskipun pasien dialisis sendiri menilai HRQOL mereka di 0. Namun. Selanjutnya. intervensi menunjukkan "tidak ada perubahan signifikan dalam waktu tidak resusitasi (DNR) memerintahkan. Meskipun upaya ini bersama. ahli bedah harus mempertimbangkan komentar pasien dan keluarga ketika ditanya tentang keinginan mereka dalam pengaturan penyakit yang melemahkan. Mungkin bahkan lebih bermasalah adalah bukti yang menunjukkan bahwa pasien yang sehat tidak dapat dipercaya memprediksi preferensi mereka ketika mereka benar-benar sakit. pasien menunjukkan perawatan yang dia ingin untuk mengizinkan atau melarang dalam pengaturan penyakit terminal. tetapi tidak "mematikan" sakit. Sayangnya. atau transfusi produk darah.80 yang diberikan oleh umum publik untuk pasien dengan kolostomi. Sebagai contoh.92. dan (b) untuk mendokumentasikan mereka arahan maju dalam grafik pada saat setiap pasien dirawat di perawatan kesehatan facility. wasiat hidup sering tidak dapat memberikan tingkat bantuan yang mereka janjikan.39. Bahkan.nutrisi buatan. Misalnya. dan pengganti mereka untuk meningkatkan perawatan dan pengambilan keputusan pasien sakit kritis. daya tahan lama dari pengacara di paling memungkinkan pasien untuk memilih orang yang pada akhirnya akan membuat keputusan kehati-hatian atas nama mereka dan terbaik mereka kepentingan." "nutrisi buatan") dapat diartikan dalam banyak hal.56. Wasiat Hidup ditulis untuk mengantisipasi pilihan pengobatan dan pilihan dalam hal pasien diberikan tidak kompeten oleh penyakit terminal. sehingga menghormati putusan pengganti adalah cara untuk menghormati penentuan nasib sendiri dari lumpuh pasien. Sayangnya. tidak memberikan bimbingan untuk umum skenario klinis seperti demensia maju. wasiat hidup sering terlalu samar untuk menawarkan bimbingan beton dalam situasi klinis yang kompleks. beberapa penelitian menunjukkan bahwa pengganti tidak jauh lebih baik daripada kesempatan untuk memprediksi pasien pilihan membuat ketika pasien mampu untuk menyatakan preference. hanya minoritas pasien di rumah sakit AS memiliki arahan maju meskipun upaya bersama untuk mengajarkan masyarakat tentang manfaatnya. pasien. 23 Sebuah alternatif untuk wasiat hidup adalah kekuatan tahan lama dari pengacara untuk perawatan kesehatan di mana pasien mengidentifikasi keputusan pengganti pembuat dan berinvestasi mereka dengan otoritas untuk membuat keputusan perawatan kesehatan atas nama mereka dalam hal bahwa mereka tidak dapat berbicara sendiri. tahun 1991 Pasien Diri Penentuan Act mengharuskan semua fasilitas perawatan kesehatan AS untuk (a) menginformasikan pasien tentang hak mereka untuk memiliki arahan maju. dengan membatasi direktif hanya untuk "terminal" kondisi. resusitasi cardiopulmonary. 22 Demikian pula. dialisis. di dokter-pasien kesepakatan tentang DNR perintah.

Dalam pembahasan isu penarikan vs menahan terapi mempertahankan hidup. Penarikan dan Pemotongan Terapi Hidup-Pendukungan Pelaksanaan berbagai bentuk teknologi pendukung kehidupan memunculkan sejumlah masalah hukum dan etika tentang kapan itu diijinkan untuk menarik atau menahan teknologi terapi yang tersedia. Dalam kasus ini. ada batas-batas otonomi pasien dalam pengambilan keputusan medis. Pengadilan mencatat. 1983 Nancy Kasus Cruzan disorot masalah ini. sekitar waktu operasi atau di akhir kehidupan. prevalensi nyeri.Pasien harus didorong untuk secara jelas mengidentifikasi pengganti mereka. jika diperlukan. bagaimanapun. 29 Dalam putusan ini. Perbedaan antara "biasa" dan perawatan "luar biasa". 30 Dalam memungkinkan tabung pengisi yang akan dihapus. telah menjadi daerah banyak pertentangan. orangtua Ms Quinlan meminta rumah sakit untuk menarik ventilator mendukung. bahwa deklarasi DNR / melakukan tidak intubasi tidak akan selalu menghasilkan perubahan dalam perawatan klinis berlangsung rutin." Pasien dan keluarga harus yakin. masalah ini harus diklarifikasi sedini mungkin dalam hubungan pasien-dokter. takut penuntutan untuk euthanasia. Mencari direktif atau pengganti pengambil keputusan maju membutuhkan waktu yang tidak selalu tersedia ketika situasi klinis memburuk. Isu sementara rescinding DNR / tidak intubasi pesanan sekitar waktu prosedur operasi juga mungkin perlu ditangani dengan keluarga. tetapi rumah sakit menolak. pengadilan dasarnya memutuskan bahwa tidak ada perbedaan hukum antara "biasa" vs "luar biasa" terapi mempertahankan hidup. Ms Cruzan menderita luka parah dalam kecelakaan mobil yang diberikan di sebuah persisten kondisi vegetatif. pengadilan menerima prinsip bahwa orang yang kompeten (bahkan melalui ibu pengganti decision maker) memiliki hak untuk menolak pengobatan di bawah Amandemen keempatbelas dari Konstitusi Amerika Serikat. Seringkali. "26 Beberapa keengganan sekitar perjanjian dokter-pasien tentang perintah DNR mungkin mencerminkan kecemasan pasien dan keluarga yang Perintah DNR menyamakan "tidak memperlakukan. dan apakah ada perbedaan etika dalam pemotongan atau menarik "biasa" vs perawatan "luar biasa". 27 Namun. Rumah sakit menolak. Setelah beberapa bulan tanpa perbaikan klinis. hak untuk menolak. prinsip "efek ganda" sering disebutkan. menghilangkan rasa sakit) secara etis dapat diterima bahkan jika konsekuensi yang tidak diinginkan (sisi efek) administrasi . yang memutuskan bahwa makan tabung bisa dihentikan jika orangtuanya menunjukkan "Bukti yang jelas dan meyakinkan" bahwa pasien tidak mampu akan menolak pengobatan. bahwa harus ada bukti yang jelas dan meyakinkan keinginan pasien (asas otonomi) dan beban dari intervensi medis harus lebih besar daripada manfaatnya (konsisten dengan prinsip-prinsip kebaikan dan nonmaleficence). Menurut prinsip "efek ganda." pengobatan (misalnya. di awal perjalanan pengobatan. atau dalam sumber daya yang dikonsumsi. Dengan demikian. Ada konsensus umum di kalangan ahli etika yang ada ada perbedaan filosofis antara penarikan (berhenti) atau menahan (tidak memulai) perawatan yang tidak lagi menguntungkan.jumlah hari yang tidak diinginkan (pengalaman pasien). administrasi opioid dalam sakit parah) yang dimaksudkan untuk membantu dan tidak merugikan pasien (yaitu. dan menahan perawatan menguntungkan tidak didirikan sebelum Kasus tengara Karen Ann Quinlan. Pada tahun 1975. Keluarga Ms Cruzan meminta agar feed tabung nya dipotong. Kasus ini mengajukan banding ke Mahkamah Agung New Jersey dimana hakim memutuskan bahwa itu diperbolehkan untuk menarik dukungan ventilator. 28 Kasus ini membentuk sekarang umum diakui hak untuk menarik "luar biasa" teknologi hemat hidup jika tidak lagi diinginkan oleh pasien atau pasien pengganti. baik secara formal maupun informal. dan sebelum operasi elektif besar. Kasus telah mengajukan banding ke Mahkamah Agung AS. Ms Quinlan terjerumus ke dalam persisten vegetative state membutuhkan ventilator mendukung. menarik.

Dengan demikian. imam. memungkinkan untuk pendekatan bertahap. Dokter bedah mungkin mempertimbangkan membahas situasi klinis dengan pengambil keputusan pasien atau proxy. rabi. Meskipun pengaturan klinis mungkin tampak terbatas. Hal ini penting untuk dicatat. Jika pasien (atau ditunjuk proksi pengambil keputusan) tidak setuju dengan pemotongan atau penarikan Terapi mempertahankan hidup. ahli bedah dapat membuat sulit keputusan pengobatan dalam menghadapi uncertainty. mengidentifikasi berbagai pilihan terapi. dalam mengelola penderitaan sekarat. Meskipun ahli bedah tidak etis wajib untuk memberikan pengobatan yang . ada fundamental Perbedaan antara etika titrasi obat cepat untuk mencapai relief marabahaya dan pemberian bolus sangat besar dengan tujuan menyebabkan apnea. (b) melanjutkan rejimen saat ini tetapi menarik elemen ketika mereka tidak lagi menguntungkan.adalah untuk memperpendek hidup pasien (misalnya. Pemotongan atau penarikan terapi penopang hidup yang etis dibenarkan di bawah prinsip efek ganda jika dokter niat adalah untuk meringankan penderitaan. bagaimanapun. dokter dapat menahan atau menarik terapi mempertahankan hidup jika niat dokter bedah adalah untuk meringankan penderitaan. (D) Pertimbangkan meminta etika berkonsultasi. mereka juga dapat membenarkan penarikan lain. hidrasi) meskipun peran mereka dalam paliatif adalah dipertanyakan. 48-6. yang Dokter bedah harus mempertimbangkan bantuan dari sumber daya kelembagaan seperti komite etika dan administrasi rumah sakit. opioid dapat digunakan dengan aman tanpa risiko yang signifikan. Bahkan. tidak mempercepat kematian. jika diberikan secara tepat. dan 32 (C) menarik dan menahan semua perawatan yang tidak ditargetkan untuk meredakan gejala dan memaksimalkan kenyamanan pasien.27 prognostik Dalam terang ini. (C) Sebelum menarik diri terapi mempertahankan hidup. Jika keadaan membenarkan penarikan satu terapi (misalnya. atau imam) harus disebut. pendeta. (B) Sadarilah nilai simbolis melanjutkan beberapa terapi (misalnya. ahli bedah harus mempertimbangkan atau merekomendasikan pendapat medis kedua. dalam sebagian besar kasus aturan efek ganda perlu tidak dipanggil saat pemberian opioid untuk menghilangkan gejala pada penyakit lanjut. Gambar. beberapa prinsip penting untuk dipertimbangkan saat mempertimbangkan penarikan terapi penopang hidup meliputi: (a) Setiap dan semua perawatan dapat ditarik. berbagai pilihan biasanya ada berkenaan dengan penarikan atau mempertahankan pengobatan. tidak membunuh pasien. dan menggambarkan alasan mengapa menahan atau mencabut terapi mempertahankan hidup akan berada di kepentingan terbaik pasien. antibiotik). IV pressors. meminta pasien dan keluarga jika penasihat spiritual (misalnya. Rumusan klasik efek ganda memiliki empat elemen (Gambar 48-6). Jika pendapat kedua menguatkan bahwa terapi memperpanjang hidup harus ditahan atau ditarik tetapi pasien / keluarga terus setuju. bahwa meskipun penggunaan opioid untuk menghilangkan rasa sakit dalam lanjutan Penyakit sering dikutip sebagai contoh klasik dari aturan efek ganda. oleh depresi pernafasan). Berdasarkan prinsip ganda Akibatnya. misalnya (a) melanjutkan rejimen saat tanpa menambahkan baru intervensi atau tes. 31 Dalam menerima etis kesetaraan pemotongan dan penarikan terapi memperpanjang hidup. nutrisi.

memiliki banyak asal-usul. Perawatan paliatif mencakup seluruh spektrum intervensi untuk menghilangkan gejala dan promosi kualitas hidup. melalui pencegahan dan relief penderitaan dengan cara identifikasi awal dan penilaian sempurna dan pengobatan rasa sakit dan masalah lain. (b) bantuan dalam klarifikasi atau reorientasi pasien / keluarga tujuan perawatan. Keputusan untuk campur tangan didasarkan pada kemampuan pengobatan itu untuk memenuhi tujuan yang telah ditetapkan. dan penyedia perawatan. Selain itu. tetapi pada akhirnya menyebabkan gerakan rumah sakit modern. termasuk intervensi bedah. dan penyedia perawatan.27 PALIATIF PERAWATAN Prinsip Umum Perawatan Paliatif Perawatan paliatif adalah terkoordinasi. Unsur-unsur dasar perawatan paliatif terdiri dari rasa sakit dan nonpain gejala manajemen. yang dikeluarkan dari pertimbangan. keluarga mereka. yang mungkin melibatkan pengiriman pasien ke dokter bedah yang bersedia untuk menyediakan diminta intervention. upaya interdisipliner yang bertujuan untuk meringankan penderitaan dan meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga mereka dalam konteks penyakit serius. tetapi itu tidak akan muncul sebagai filsafat komprehensif perawatan tanpa kontribusi mani Dame Cicely Saunders (Gambar 48-7). (e) pasien yang diperkirakan akan meninggal waktu dekat atau segera setelah keluar rumah sakit. dan peningkatan kualitas hidup. dan (f) penyediaan memberikan ketenteraman bagi staf perawatan pasien. (c) bantuan dalam resolusi dilema etika. dan kesinambungan perawatan seluruh sistem kesehatan dan melalui lintasan penyakit. dan spiritual. Perawatan paliatif berusaha untuk mencapai lebih dari kontrol gejala. Tidak terapi tertentu. dan dukungan psikososial bagi pasien. Oleh karena itu. komunikasi antar pasien. perawatan paliatif bedah dapat didefinisikan sebagai pengobatan penderitaan dan promosi kualitas hidup serius atau mematikan pasien sakit di bawah perawatan ahli bedah.ia percaya adalah sia-sia. terutama jika ditandai dengan gejala memberatkan. fisik. berdasarkan tujuannya beragam. termasuk dukungan berkabung. menelurkan medis baru khusus. mengurangi rasa sakit. indikasi untuk konsultasi perawatan paliatif dalam praktek bedah meliputi: (a) pasien dengan kondisi yang progresif dan membatasi hidup. dan defisit kognitif progresif. penurunan fungsional. dan praktisi. Fitur tambahan dari sistem berbasis perawatan paliatif adalah perencanaan berbasis tim yang mencakup pasien dan keluarga. sistem yang sangat terstruktur untuk memberikan perawatan. daripada dampaknya terhadap penyakit yang mendasarinya. dan indikasi yang tidak terbatas pada situasi yang berhubungan dengan prognosis yang buruk untuk bertahan hidup. keluarga mereka. tetapi tidak harus bingung dengan pengobatan noncurative. "34 Perawatan paliatif adalah suatu filosofi perawatan dan terorganisir. dimulai . dokter bedah adalah bertanggung jawab untuk perawatan lanjutan pasien. praktik. Kehidupan kerjanya dimulai di samping tempat tidur pasien individu. 33 Hal ini ditawarkan bersamaan dengan semua perawatan medis yang tepat lainnya. Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan perawatan paliatif sebagai "pendekatan yang meningkatkan kualitas hidup pasien dan mereka keluarga menghadapi masalah yang terkait dengan penyakit yang mengancam jiwa. (d) situasi di mana perawatan pasien / penurunan pengganti lebih invasif atau kuratif dengan stated preference untuk kenyamanan hanya ukuran. 35 Standar paliatif pengobatan terletak pada kesepakatan antara pasien dan dokter bahwa hasil yang diharapkan adalah bantuan dari menyedihkan gejala. ahli bedah memiliki berharga kontribusi buat untuk perawatan paliatif. Perawatan Paliatif: Sejarah dan Filsafat Perawatan paliatif. perhatian hal-hal spiritual. terutama setelah kehilangan seorang rekan di bawah care35 (Tabel 48-1). psikososial.

menggemakan tema-tema ini dalam definisi tentang perawatan paliatif: "[itu] berkaitan dengan tiga hal:. dan telah mengubah persepsi kematian dan sekarat bagi jutaan pasien dan keluarga. dan (c) ia mendirikan St Christopher Hospice pada tahun 1967. dan makna hidup "33 Oleh karena itu. Sebagai contoh. bukan kematian. akhirnya meyakinkannya untuk menjadi dokter untuk meningkatkan kredibilitas ideidenya dalam sistem kesehatan yang didominasi dokter-waktu itu. 48-7. pengakuan dari dimensi spiritual dan eksistensial kesehatan dan penyakit. . Saunders membuat tiga kontribusi mani ke bidang yang muncul dari perawatan paliatif: (a) Dia mengamati bahwa kualitas hidup untuk pasien dengan nyeri dari kanker stadium lanjut ditingkatkan dengan jadwal dosis opioid. pelopor lain perawatan paliatif.ekstensif penelitian ilmiah dan sosial. nilai kehidupan. ahli bedah dada Howard Barrett. keberadaan. kualitas hidup. spiritual. dan akhirnya. dan desakan kerja tim sebagai model operasional untuk pengiriman perawatan. seorang pekerja sosial medis. 48-8. dan eksistensial rasa sakit. Gambar. Gambar. yang merupakan focus perawatan paliatif. seorang dokter yang terinspirasi oleh kebutuhan menderita tentara dalam Perang Dunia II. (b) ia mengembangkan konsep Total Sakit 41 sampai termasuk dimensi fisiologis. dan prosedur bedah telah menjadi bagian dari armamentarium untuk menghilangkan gejala. Nathan Cherny (Gambar 48-8). masing-masing dari kontribusi tersebut menggambarkan prinsip-prinsip yang telah menjadi tema penting dari semua perawatan paliatif: penekanan pada kontrol gejala yang berkorelasi dengan meningkatkan kualitas hidup. Mentornya. Saunders adalah seorang perawat terdaftar. Ahli bedah telah memiliki peran integral dalam perawatan paliatif karena telah berevolusi.

tapi hampir 75% meninggal .38 Laporan resmi dari Rumah Sakit Umum Massachusetts dari yang mengalami mengobati korban Coconut Grove api jeli diidentifikasi perawatan psikologis dan sosial sebagai komponen utama untuk perawatan total korban luka bakar yang diterima. 47 masyarakat medis. dukungan pendeta. Tabel 48-2 menunjukkan perbandingan perawatan paliatif dan rumah sakit. dan mereka didasarkan pada perkembangan yang sedang berlangsung penyakit. dapat mengambil manfaat dari jasa seorang dokter perawatan paliatif dengan keahlian dalam meredakan gejala terselesaikan. Keduanya telah menerima dukungan diulang oleh Organisasi Kesehatan Dunia. Awalnya.meskipun mastektomi. Meskipun semua pasien. dan sejak tahun 2002. Selama 40 tahun terakhir. 44 dan papan khusus medis. gastrektomi. rumah sakit dan perawatan paliatif telah muncul sebagai spesialisasi medis yang menyediakan medis standar berlatih untuk pasien dalam pengaturan kelembagaan dan di rumah pasien. rumah sakit care49 adalah bentuk spesifik dari perawatan paliatif ditujukan untuk pasien yang memiliki diperkirakan prognosis 6 bulan atau kurang untuk hidup. tahan lama peralatan medis. Tujuan dari rumah sakit adalah untuk memberikan perawatan holistik di akhir hidup difokuskan pada relief penderitaan pasien. American Board of Bedah sudah termasuk perawatan paliatif sebagai domain pengetahuan yang diharapkan untuk ujian yang berhak.41-43 Selama satu dekade terakhir. pancreaticoduodenectomy. pada tahun 1975 pada pembukaan pertama Program perawatan paliatif berbasis rumah sakit di Amerika Utara. penurunan fungsional lebih lanjut. pembantu perawat. tak lama setelah konsep rumah sakit didirikan. 37. dan Blalock-Taussig shunt yang dianggap sebagai kuratif. 44-46 The Royal College of Surgeons telah mengakui perawatan paliatif sebagai sebuah domain kompetensi yang diharapkan untuk Fellowship selama lebih dari satu dekade. Paliatif obat diakui sebagai medis subspesialisasi oleh Royal College of Medicine pada tahun 1987 dan oleh American Board of Spesialisasi Medis di tahun 2006. Ahli bedah yang aktif dalam pembentukan banyak masyarakat Program rumah sakit di Amerika Serikat dan telah memberikan kontribusi profesional populer dan buku berbaring di subject. dan biaya obat untuk mengontrol gejala. American College of Surgeons telah menerbitkan beberapa Pernyataan prinsip menguraikan standar paliatif dan perawatan akhir-hidup di samping dukungan atas program penyebaran informasi kepada ahli bedah tentang prinsip dan praktek perawatan paliatif. rumah sakit dan perawatan paliatif telah menjadi komponen yang membentuk sistem pelayanan kesehatan dalam berbagai derajat di sebagian besar negara di dunia. alasan awal untuk mengembangkan ini prosedur adalah keberhasilan mereka sebagai pengobatan paliatif. Englebert Dunphey membahas konsep nonabandonment pasien yang sakit parah di tengara kuliah yang sangat membentuk khusus mengembangkan perawatan paliatif. Banyak asuransi sekarang mengganti layanan ini sebagai manfaat standar. ada dua periode sertifikasi 3 bulan masing-masing. biasanya disertifikasi oleh dua dokter (dokter yang hadir dan rumah sakit direktur medis). yang dibedakan Dokter bedah-pendidik J. Lebih dari 48 hanya filosofi perawatan. ahli bedah juga telah membuat kontribusi penting untuk filosofi perawatan paliatif. manfaat rumah sakit Medicare menyediakan per diem untuk mendukung keperawatan. terlepas dari prognosis. Layanan lanjutan dapat terus berlanjut setelah asli 6 bulan kelangsungan hidup diperkirakan. Kebanyakan orang Amerika menunjukkan preferensi untuk mati di rumah. Balfour Gunung (Gambar 48-9). pengawasan dokter. operasi. 39 Selain mengembangkan prosedur dengan utilitas paliatif. dan beban gejala persisten. 40 Perawatan paliatif Istilah ini diciptakan oleh seorang ahli bedah Kanada. Sebagai contoh. atau setidaknya definitif. diikuti oleh sertifikasi ulang setiap 60 hari setelahnya. pada tahun 1975. dan di Amerika Serikat. pelayanan sosial. relawan.

dan mengidentifikasi banyak masalah yang kemudian diambil oleh ahli etika medis. Ini reorientasi tujuan perawatan medis dari fokus pada penyakit dan manajemen untuk pengalaman pasien penyakit memfokuskan perhatian pada Tujuan dari obat-obatan dan arti kesehatan dan penyembuhan. psikiater Arthur Kleinman menulis. penderitaan. Misalnya. dan spiritual. "Ada inti moral untuk penyembuhan dalam semua masyarakat. penelantaran tersebut tidak hanya gagal untuk meringankan penderitaan. Rujukan sebelumnya dan penggunaan yang lebih luas dari manfaat rumah sakit dapat membantu lebih banyak pasien mencapai tujuan mereka mati di rumah. psikologis. rontgen. Dari seperempat yang melakukan mati di rumah. Lebih dari sekedar evolusi Technologic dalam pengelolaan gejala. tapi tidak identik dengan. Taksonomi 52 Saunders rasa sakit dan Penggambaran Cassell tentang mekanisme penderitaan kolektif mewakili struktur dan fungsi jiwa manusia dalam konteks penyakit yang mengancam jiwa. Brody menggambarkan penderitaan sebagai rasa penderitaan yang besets individu menjelang . "51 Untuk tujuan perawatan paliatif interdisipliner. Nyeri. Memang. Dengan demikian. perawatan untuk masalah kehidupan dibuat oleh gangguan tersebut adalah masalah utama. Masing-masing memberikan kontribusi. Telah ditetapkan oleh International Asosiasi untuk Studi Pain sebagai "Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan aktual atau potensial kerusakan jaringan. mereka mungkin mengabaikan rasa sakit psikologis dan spiritual yang menyertai sekarat." 52 Kepribadian memerlukan dimensi transenden yang sering dapat membingkai ancaman eksistensial kematian dalam arti yang lebih luas berarti.. Frankl 53 berkontribusi pada filosofi perawatan paliatif gagasan bahwa kemauan untuk bertahan hidup berkaitan dengan kapasitas untuk membuat rasa keluar dari penderitaan. Kesehatan. [Penyembuhan] adalah tujuan utama obat . layanan rumah sakit dapat membantu membuat pengalaman yang lebih baik bagi pasien dan hidup dicintai yang.. tetapi sebenarnya senyawa itu. jika dokter memahami penderitaan hanya fisiknya dimensi (memperhatikan nilai-nilai laboratorium. filosofis asal perawatan paliatif dimulai dengan memperhatikan penderitaan dan pertanyaan eksistensial menderita melahirkan. pengendalian penyakit adalah dengan definisi terbatas. isu yang berkaitan dengan sejarah masa lalu seseorang dan warisan masa depan menjadi lebih sentral sebagai compellingly fisik penurunan menjadi semakin terasa. dan kesehatan telah diusulkan dalam pelayanan kerangka konseptual berkembang perawatan paliatif. beberapa konsep dan teori tentang sifat nyeri.dalam pengaturan institusional (setengah di rumah sakit akut dan satu lagi keempat di panti jompo). Jumlah Nyeri adalah jumlah total empat domain utama nyeri: fisik. Sebagaimana didalilkan oleh Cassell. Konsep Penderitaan. sosial atau sosial ekonomi. "50 Menghilangkan nyeri telah menjadi dasar klinis untuk rumah sakit dan perawatan paliatif. Orang menderita ketika integritas masing-masing atau kepribadian terancam: "Tubuh tidak menderita. penderitaan. pendukung awal perawatan paliatif mencari sebuah revolusi dalam pondasi moral obat yang menantang asumsi yang begitu sering tampaknya mengakibatkan intervensi invasif sia-sia. tujuan kedokteran baik kontrol proses penyakit dan perawatan untuk pengalaman penyakit. atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut. dll). Hal ini paling jelas dibandingkan hubungan antara sakit kronis pada sistem medis mereka: Bagi mereka. konsep Saunders "Total Pain" 36 adalah definisi yang lebih berguna dan sering digunakan sebagai dasar untuk penilaian paliatif. dan Penyembuhan Perawatan paliatif alamat khusus pengalaman pasien individu penderitaan karena sakit. sambil mempertimbangkan perbedaan antara pendekatan berorientasi penyakit dan berorientasi penyakit pada perawatan pasien sakit parah. memberikan menderita rasa makna. Selama setengah abad terakhir. hanya orang-orang lakukan.

hubungan interpersonal. Byock empat perkembangan tugas sekarat meliputi: (a) pembaharuan rasa kepribadian dan makna. progresif. dll). kerangka perkembangan untuk akhir kehidupan yang diusulkan oleh Byock55 pandangan fase terakhir dari kehidupan tidak begitu banyak sebagai arena untuk menderita. yang bila tercapai. penyakit tak tersembuhkan (misalnya. dll). 56 Namun. berpakaian. kanker metastatik refrakter terhadap pengobatan). dan spiritualitas. Dasar ADL = aktivitas sehari-hari (misalnya. Hal ini umumnya digunakan dalam perawatan paliatif untuk kira-kira menilai kebutuhan diantisipasi pasien serta prognosis. Update dan versi Spanyol yang tersedia. mentransfer. di samping bukti penyakit. (c) membawa penutupan urusan duniawi. toileting. MODS. mandi. Observasi ini berlaku untuk pasien dengan maju. dan dengan sebagian besar penyakit maju." 54 Akhirnya.menyeimbangkan buku cek. asupan dan tingkat kesadaran. dan Christakis telah menyatakan bahwa. Sebagai contoh. untuk tingkat besar. tetapi sebagai fase alamiah dari kehidupan dengan tugas perkembangan sendiri. ramalan bisa sangat sulit dan akurat dalam penyakit maju. Skala Kinerja Karnofsky adalah skala status fungsional mulai dari 100 (tingkat tinggi fungsi) untuk 0 (Kematian). kegiatan yang lebih kompleks seperti menyiapkan makanan. 55 Terlepas dari alat prognostik digunakan. Sayangnya. dan tergantung pada prognosis yang jelas dan komunikasi yang efektif. termasuk ambulasi. Brody menantang dokter merawat pasien yang sakit parah untuk mempertimbangkan bagaimana partisipasi mereka dalam perawatan pasien mungkin terbaik membantu pasien dalam mengubah sebuah "cerita patah" menjadi "warisan transenden. (b) membawa penutupan pribadi dan hubungan masyarakat. prognosis harus disampaikan kepada pasien dan keluarga. Tabel 48-3 menunjukkan alat prognostik sederhana untuk membantu dokter dalam mengenali pasien mendekati akhir kehidupan. Missoula-Vitas Indeks Kualitas Hidup adalah skala 25-pertanyaan khusus untuk perawatan paliatif dan pasien rumah sakit bahwa skor gejala. mengakibatkan sangat memuaskan pertumbuhan pribadi yang membalasnya dengan pertumbuhan mereka berbagi pengalaman ini. tingkat aktivitas. IADL = kegiatan instrumental hidup sehari-hari (misalnya. The Paliatif Skala Kinerja 57 merupakan perluasan validated58 dari Skala Kinerja Karnofsky yang meliputi lima paliatif berfokus domain. ECOG = Koperasi Timur Onkologi Group fungsional (kinerja) status. perawatan diri. Ini fragmentasi mencegah individu dari mengubah narasi pribadinya menjadi warisan yang akan bertahan setelah kematian. pasien dengan kanker metastasis maju yang sedang beristirahat / tidur selama 50% atau lebih dari jam bangun normal dan membutuhkan beberapa bantuan dengan aktivitas sehari-hari (ADL) memiliki kelangsungan hidup diproyeksikan minggu. Untuk berkomunikasi secara efektif dan penuh kasih. Komunikasi Efektif dan Negosiasi Tujuan Perawatan Mengubah tujuan perawatan paliatif dari obat untuk mendekati akhir hidup baik secara emosional dan klinis menantang. melakukan pekerjaan rumah tangga. dokter telah menyerahkan tradisional mereka tanggung jawab untuk memberikan prognosis yang jelas mengenai penyakit yang tak tersembuhkan dan mendekati kematian. kesejahteraan. belanja. fungsi. Atau. dan pasien yang pada dasarnya bedfast dan tergantung untuk ADL memiliki hidup proyeksi hari untuk satu atau dua minggu di terbaik. dan (d) penerimaan finalitas kehidupan. Jika dilakukan dengan baik. akan sangat membantu untuk mengejar proses terorganisir mirip dengan sejarah terstruktur dan fisik . dan makan diri sendiri).akhir hidupnya ketika narasi pribadinya terfragmentasi ke titik inkoherensi. status fungsional adalah yang paling prediktor kuat untuk bertahan hidup. ada divalidasi alat untuk prognosis pada penyakit kritis (APACHE. komunikasi dan negosiasi dengan pasien dan keluarga tentang penyakit terminal canggih berpotensi dapat menghindari besar bahaya psikologis dan membantu membuat transisi yang sulit mudah.

pasien nyaris mati mengembangkan kesulitan besar kliring orofaringeal dan atas sekresi saluran napas. dan proses penilaian. napas semakin lama mengarah ke apneic periode. (d) memberikan informasi. sejumlah tanda-tanda menyediakan bukti kematian dekat. dan penurunan berat badan. dan tempat duduk. The Sindrom sudah dekat Demise32. Sebagai ketidakstabilan sirkulasi berkembang hampir mati. perencanaan.pusat untuk evaluasi setiap pasien. Seperti sakit parah pasien kemajuan menuju kematian. kanker). Hal ini sering diperburuk oleh obat antikolinergik. Gelisah delirium adalah fitur yang menonjol dari kematian sulit. Sejumlah perubahan kognitif terjadi sebagai pendekatan kematian. yang mengarah ke berisik pernafasan atau yang disebut "suara orang. Menghilangkan gejala menekan merupakan prasyarat untuk pencarian lebih menyeluruh untuk sumber potensial lainnya dari penderitaan. atau transdermal)." Sebagai pendekatan kematian. Salah satu seperti pendekatan terstruktur untuk memberikan berita yang tidak menguntungkan mengusulkan enam langkah yang dapat dengan mudah dipelajari oleh dokter: (a) mendapatkan dimulai dengan pemilihan pengaturan yang sesuai. peningkatan mengantuk. Dengan kelemahan progresif. SC. pernapasan mulut. PERAWATAN DI AKHIR KEHIDUPAN Proses sekarat dan perawatan pasien pada saat kematian adalah entitas klinis yang berbeda yang menuntut keterampilan khusus dari dokter. Periode kebingungan sering disertai dengan penurunan produksi urin dan episode inkontinensia tinja dan urin. Selain peningkatan risiko aspirasi. membutuhkan bantuan untuk semua ADL dasar. IV. tetapi tidak memerlukan ahli bedah untuk mengidentifikasi emosi pasien dan akurat mencerminkan kesadaran bahwa kembali ke pasien. dan kehidupan mimpi yang berubah. Isu-isu spesifik untuk sekarat dan alat yang tersedia untuk perawatan penuh kasih pada akhir kehidupan dibahas dalam bagian ini. (b) menentukan apa pasien atau keluarga tahu. dapat menjadi terapi jika dilakukan secara hormat dan lembut. Ada penurunan pada keinginan dan permintaan untuk makanan dan cairan. (C) menentukan apa pasien atau keluarga ingin tahu. Lebih menyedihkan untuk pasien yang sekarat adalah mulut semakin kering yang mungkin bingung oleh tim memperlakukan sebagai kehausan. kelelahan. 60 The empatik respon tidak memerlukan ahli bedah untuk berbagi emosi yang sama dari pasien. disorientasi waktu (sering dengan siklus tidur-bangun diubah). termasuk hidup "mimpi bangun" atau visual yang halusinasi. Mengurangi pendengaran dan . dan oksigen (O2) diberikan tanpa humidifikasi. Perubahan kognitif lainnya yang mungkin dilihat termasuk bunga menurun dalam interaksi sosial. dan (f) membangun harapan. bukal. dan aftercare (Tabel 48-4). 61 Pada pasien yang telah berkembang ke tahap terminal penyakit lanjutan (misalnya. 59 Sukses dengan pendekatan ini untuk menyampaikan berita buruk adalah sangat tergantung pada kemampuan klinisi untuk empathically menanggapi (dan keluarga) reaksi pasien terhadap berita tersebut. sendiri. pasien mungkin menunjukkan ekstremitas dingin dan berbintik-bintik. Pasien yang pada hari-hari terakhir kehidupan dapat menunjukkan beberapa tanda-tanda kebingungan atau delirium. mereka menjadi semakin bedbound. sublingual. Penilaian pasien di percakapan ini harus memberikan prioritas tertinggi untuk mengidentifikasi dan merespon sumber yang paling langsung dari marabahaya. membutuhkan rute alternatif untuk obat administrasi (misalnya. PR. (e) menyatakan empati. Hal ini dapat mengakibatkan episode aspirasi dan ketidakmampuan untuk menelan tablet. adalah umum bagi pasien yang sakit parah mengalami peningkatan kesulitan menelan. pola pernapasan dapat berubah semakin sering terjadi periode apnea sering mengikuti pola Cheyne-Stokes yang cepat. penurunan rentang perhatian. perkenalan.

Toleransi ini biasanya berkembang dalam beberapa hari. antidepresan trisiklik untuk pengobatan nyeri neuropatik). mengobati gejala yang terjadi secara bersamaan memperburuk rasa sakit.5-5 mg PO bid) dapat diberikan. Analgesik opioid adalah agen pilihan untuk parah nyeri terkait kanker. 61. PR q4h1 mg IV. dan kegagalan kognitif. dan karena itu. pendekatan yang lebih invasif (Tabel 48-7 dan 48-8). umum digunakan sebagai agen awal untuk nyeri neuropatik. klinis apoteker. 64 dan banyak lembaga lainnya telah mendukung "tangga langkah" pendekatan manajemen nyeri kanker yang diduga dapat mengakibatkan kontrol nyeri memuaskan pada kebanyakan pasien (Tabel 48-6). Masalah nyeri lebih refraktori membutuhkan keahlian tambahan. gejala utama yang mengancam kenyamanan pasien yang meninggal pada hari-hari terakhir mereka pernafasan kesusahan.62 Tiga paling umum. Opioid diperparah dengan aspirin atau acetaminophen terbatas pada pengobatan nyeri persisten sedang karena dosis-membatasi toksisitas asetaminofen dan aspirin. obat-obatan tidak boleh berhenti untuk meningkatkan mengantuk atau pernapasan melambat. 34 the United States Agency untuk Kebijakan Kesehatan dan Penelitian.ketajaman visual mungkin menjadi masalah bagi beberapa pasien. hipovolemia. Prinsip-prinsip farmakoterapi untuk gejala nyeri dan nonpain dalam pengaturan perawatan paliatif diuraikan dalam Tabel 48-5. Gejala umum di Akhir Kehidupan dan Management32 mereka. atau perawatan paliatif / rumah sakit layanan terampil dalam penggunaan metadon dianjurkan bagi mereka berpengalaman dalam resep metadon. Faktor risiko akibat OAINS nefropati meliputi: usia lanjut. Lambat-release persiapan morfin dan oxycodone dapat diberikan melalui dubur. pressors. sakit. (b) meminimalkan intervensi Technologic (biasanya mengelola gejala dengan obat-obatan). dan (c) perencanaan rute alternatif untuk obat dalam kasus oral gagal. . tetapi Penting untuk diingat bahwa peningkatan mengantuk dan penurunan pernapasan adalah fitur yang menonjol dari proses kematian independen efek samping obat. Organisasi Kesehatan Dunia. disfungsi hati. Sedasi merupakan efek samping yang umum saat memulai terapi opioid. jantung kongestif kegagalan. Prinsip-prinsip umum yang berlaku untuk manajemen gejala pada hari-hari terakhir kehidupan meliputi: (a) mengantisipasi gejala sebelum mereka mengembangkan. Jika sedasi berlangsung di luar beberapa hari. SC setiap 4 jam Konsultasi dengan manajemen nyeri. Jangka waktu-release tablet atau patch tidak boleh dihancurkan atau dipotong. namun pasien yang muncul koma mungkin masih sadar lingkungan mereka. Coanalgesics dapat dimulai untuk nyeri persisten pada setiap tingkat skala analog visual. Penghentian mendadak analgesik opioid dekat akhir hidup bisa memicu penarikan gejala. Dimungkinkan untuk hati-hati mengurangi dosis opioid dan obat lain karena clearance ginjal menurun mendekati akhir kehidupan. 63 Akademi Hospice dan Kedokteran Paliatif. atau memberikan analgesia independen untuk jenis tertentu nyeri (misalnya. Pengurangan dosis dan hidrasi mengurangi risiko. Memulai usus stimulan profilaksis untuk sembelit ketika meresepkan opioid kecuali kontraindikasi. seiring agen nefrotoksik. dan kadang-kadang. penurunan laju filtrasi glomerulus. Adjuvant agen atau coanalgesic adalah obat yang meningkatkan efikasi analgesik opioid. Pasien sangat kurus mungkin kehilangan kemampuan untuk menjaga mata mereka ditutup selama tidur karena hilangnya retro-orbital bantalan lemak. stimulant (Methylphenidate 2. Gabapentin adalah Hydromorphone 1-3 mg PO.

Philadelphia: Elsevier. Rekomendasi didasarkan pada pengalaman praktisi rumah sakit dan obat paliatif dan dalam beberapa kasus tidak mencerminkan uji klinis saat ini. Tambahan O 2 harus dilembabkan untuk menghindari eksaserbasi mulut kering. adalah penting untuk menilai nyeri sering. 2008. di Cameron JL (ed): Terapi Bedah Lancar. Pergerakan udara di seluruh muka yang dihasilkan oleh kipas angin kadang-kadang bisa cukup membantu. meringis. Talwin)] dalam pengelolaan nyeri persisten. Nyeri berat krisis yang untungnya jarang. pendekatan operasi. Copyright Elsevier. Bakat dan kapasitas diabaikan selama pengobatan dan perkembangan penyakit dapat dipulihkan bahkan dalam tahapan yang paling lanjut penyakit. Antar-dan intraindividual variabilitas opioid memerlukan individualistis dosis dan titrasi untuk efek. penggunaan empiris tambahan O 2 dengan kanula nasal (2 sampai 3 L / menit) dapat membawa beberapa bantuan subyektif. dan social sebuah keterhubungan. dan lain-lain memainkan peran yang konstruktif tidak hanya untuk menghilangkan gejala. dapat menyebabkan potensi yang lebih besar dari agen ditentukan. Jika ini tidak efektif.Tidak ada tempat untuk meperidin (Demerol). termasuk penggunaan pengamatan dekat untuk tanda-tanda nonverbal tertekan (misalnya. Ketersediaan dan berbagai obat seharusnya tidak mencegah pertimbangan terapi nonpharmacologic. citra dipandu. kenikmatan estetis. Dosis Memadai analgesik opioid mungkin memerlukan alternatif rute (s) administrasi sebagai pasien menjadi lebih mengantuk atau mengembangkan menelan kesulitan. Perlakuan utama dyspnea (kelaparan udara) dalam sekarat adalah opioid. Sumber: Diadaptasi. 2008. hipnosis. dikombinasikan dengan pembersihan ginjal lebih rendah opioid. 9th ed. terapi seni. Situasi seperti ini mungkin memerlukan administrasi terus menerus opioid parenteral. Dosis awal khas dari rilis langsung opioid untuk sesak napas harus satu setengah sampai dua pertiga dari dosis awal agen yang sama untuk nyeri kanker. Sebagai pendekatan kematian dan pasien menjadi kurang verbal. Selalu mempertimbangkan pendekatan alternatif (aksial analgesia. Terapi pijat. Opioid tidak boleh berhenti tiba-tiba. peningkatan laju pernapasan). bebas dari perubahan diamati dalam pulse oximetry. Nyeri seringkali kurang dari masalah pada hari-hari terakhir kehidupan karena tingkat aktivitas yang berkurang dikaitkan dengan nyeri insiden lebih rendah. di Cameron JL (ed): Terapi Bedah Lancar. Sumber: Diadaptasi. music terapi. atau agen agonisantagonis campuran (Stadol. terapi hewan peliharaan. dengan izin dari Dunn GP: Bedah perawatan paliatif. 66 . 9th ed. dengan izin dari Dunn GP: Bedah perawatan paliatif. terapi fisik. dapat menyebabkan besar dan abadi distress (rumit kesedihan) untuk orang-orang terkasih yang menyaksikan jam-jam terakhir atau hari penderitaan. tetapi untuk mempromosikan rasa harapan melalui peningkatan fungsi. bahkan jika pasien menjadi tidak responsif karena penarikan tiba-tiba dapat menyebabkan parah distress. yang harus hati-hati dititrasi untuk meningkatkan kenyamanan dan mengurangi tachypnea ke kisaran 15 sampai 20 napas / menit. tetapi ketika mereka tidak cukup ditangani. dll) ketika mengelola nyeri persisten berat. propoxyphene [Darvon. Hal ini. Untuk pasien yang sudah pada opioid untuk nyeri. Philadelphia: Elsevier. CATATAN: Ini bukan rekomendasi untuk pasien tertentu.65. Darvocet. Copyright Elsevier. 25 sampai 50% peningkatan dalam dosis agen segera dibebaskan saat nyeri terobosan sering akan efektif dalam mengurangi sesak napas di samping nyeri terobosan.

Kegagalan kognitif pada akhir kehidupan diwujudkan pada kebanyakan pasien dengan meningkatkan mengantuk dan delirium. Untuk kematian di rumah dengan pasien yang telah terdaftar di rumah sakit. Bentuk yang lebih menyedihkan delirium dapat juga mengembangkan. PENELITIAN. dan perilaku yang satu pengalaman setelah kerugian. Mengucapkan Kematian 67 Jika tubuh hipotermia atau telah hipotermia. tetapi kebanyakan kematian tidak memerlukan layanan mereka.deklarasi kematian menjadi bagian dari catatan medis atau hukum acara. penting untuk mengakomodasi ritual keagamaan yang mungkin penting untuk pasien sekarat atau keluarga. atau penulis pada publikasi dapat berfungsi sebagai sumber potensial konflik kepentingan. keuntungan moneter tidak mungkin faktor utama. bertahap poikilothermia. Namun. Ada sejumlah tanda-tanda fisik kematian dokter harus mencari dalam mengkonfirmasikan kematian pasien: lengkap kurangnya respon terhadap rangsangan lisan atau taktil. DAN ETIKA KLINIK Benturan Kepentingan Konflik kepentingan bagi ahli bedah dapat muncul dalam banyak situasi di mana potensi manfaat atau keuntungan yang akan direalisasikan oleh Dokter bedah yang. perawat rumah sakit panggilan harus dihubungi segera. Sebagai contoh. diwujudkan dengan meningkatkan agitasi yang mungkin memerlukan penggunaan obat neuroleptik.dokter tidak harus menyatakan kematian sampai upaya pemanasan telah dibuat. akrual subyek dalam studi penelitian atau pasien dalam seri bedah dapat memastikan ahli bedah penulis lebih baik atau keuntungan finansial lainnya. Sebaliknya. jabatan. penting untuk dicatat bahwa pasien dan keluarga dapat memulai proses dari kematian baik sebelum waktu kematian sebagai pasien dan keluarga berduka kerugian tambahan kemerdekaan. jika mungkin). perasaan. 70 ETIKA PROFESIONAL: BENTURAN KEPENTINGAN. Dalam komunitas akademik. Korban juga dapat didekati. kematian di rumah mungkin memerlukan penyelidikan polisi singkat dan laporan. Akhirnya. kematian di ruang operasi). jika sesuai. kulit berubah warna menjadi rona pucat seperti darah mengendap. dokter mengucapkan perlu melengkapi sertifikat kematian sesuai dengan peraturan setempat. dan sfingter relaksasi dengan hilangnya urin dan feses. Konflik kepentingan bagi ahli bedah dapat melibatkan situasi aktual atau yang diketahui di mana individu berdiri untuk mendapatkan moneter oleh nya atau perannya sebagai dokter atau penyidik. atau rumah pengaturan. seperti korban tenggelam ditarik dari air di musim dingin. Secara bertahap meningkat mengantuk dapat disertai dengan periode disorientasi dan kebingungan ringan. Dual-peran ahli bedah-ilmuwan karena itu perlu dipertimbangkan karena tugas sebagai dokter bedah dapat bertentangan dengan peran ilmuwan atau peneliti klinis. . bertentangan dengan tanggung jawab untuk menempatkan kepentingan pasien sebelum dokter bedah sendiri. Selain orang-orang yang masih hidup dicintai. dan mungkin menanggapi meyakinkan kehadiran orang yang dicintai dan pengasuh dengan kebutuhan minimal untuk obat. murid tetap.69 mereka. Dukacita adalah pengalaman kerugian dengan kematian seseorang kepada siapa yang terpasang. Di rumah sakit. Meningkatnya jumlah opioid dan / atau benzodiazepin dapat memperburuk delirium (terutama pada orang tua). vitalitas. motivator seperti kekuasaan. tentang potensi otopsi dan organ sumbangan.tidak adanya denyut jantung dan pernapasan. dan kontrol. Untuk kematian di rumah sakit. penting untuk mengakui bahwa perawat juga mengalami kesedihan karena hilangnya patients. A koroner atau pemeriksa medis mungkin perlu dihubungi dalam keadaan tertentu (misalnya. keluarga harus diberitahukan (secara pribadi. atau yang dianggap. Di beberapa negara. rumah sakit. 68 Meskipun duka dan berkabung yang ditekankan pada periode langsung di sekitar kematian. Mourning adalah proses beradaptasi dengan kerugian tersebut dalam pikiran.

(f) informed consent-orang harus diberitahu tentang penelitian dan memberikan sukarela persetujuan.76 Kebanyakan ahli bedah langsung setuju bahwa merancang prosedur sham tepat berisiko rendah bedah akan menciptakan masalah bagi ahli bedah. setiap prosedur bedah membawa beberapa risiko.hubungan pasien dalam dokter bedah akan perlu untuk menjaga palsu rahasia. fashion acak prospektif. ahli bedah biasanya memiliki bias yang satu pengobatan lebih baik daripada yang lain dan sering mengalami kesulitan mempertahankan keadaan imbang. para peneliti harus dalam keadaan imbang-yaitu. (e) perorangan review-tidak terafiliasi independen harus meninjau penelitian dan menyetujui. Emanuel dan colleagues71 dijelaskan tujuh persyaratan untuk semua studi penelitian klinis untuk menjadi etis suara: (a) nilaipeningkatan (s) kesehatan atau pengetahuan harus berasal dari penelitian.Etika Penelitian Selama tiga dekade terakhir di Amerika Serikat. (b) validitas-ilmiah penelitian harus metodologis ketat. Untuk uji coba secara acak yang akan dilakukan. Dengan demikian. dan potensi dan distribusi risiko dan manfaat. dan kesejahteraan mereka monitored. 77 Dalam hal ini. (d) menguntungkan risiko-manfaat rasio-dalam konteks praktek klinis standar dan protokol penelitian. untuk memiliki lengan operasi palsu dalam percobaan klinis. dan pilihan pengobatan yang mempertanyakan validitas klinis prinsip sulit untuk menerima. dan (g) menghormati terdaftar subyek-subyek harus memiliki privasi mereka dilindungi. 72 Untuk mengacak subyek menerima dua perlakuan yang berbeda. lengan bedah palsu dari pengadilan sangat berbeda dari obat plasebo dalam bahwa ada tidak dapat membutakan ahli bedah untuk yang prosedur adalah dilakukan. Meakins telah menyarankan bahwa hirarki sedikit berbeda bukti berlaku untuk berbasis bukti operasi. dan potensi manfaat bagi individu dan pengetahuan yang didapat untuk masyarakat harus lebih besar daripada risiko.71 Kekhawatiran khusus dalam Penelitian Bedah Sebuah masalah yang signifikan untuk penelitian bedah klinis adalah bahwa hal itu sering dianalisis secara retrospektif dan tidak umum dilakukan dalam double-blind. (c) subjek tujuan seleksi ilmiah yang adil. tidak kerentanan atau hak istimewa. faktor-faktor lain juga menentukan apakah penelitian ini dirancang dan dilakukan secara etis. harus menentukan masyarakat terpilih sebagai lokasi penelitian dan kriteria inklusi untuk subyek individu. Dalam merancang percobaan bedah. persyaratan etika untuk melakukan penelitian subjek manusia memiliki telah diformalkan dan diterima secara luas. risiko harus diminimalkan. 73 Masalah utama kedua untuk uji coba bedah adalah apakah etis dapat diterima untuk memiliki percobaan bedah terkontrol plasebo. Meskipun informed consent rinci adalah kondisi yang diperlukan untuk pelaksanaan etis penelitian subjek manusia yang baik. Akibatnya. 74 Lain berpendapat bahwa operasi sham sangat penting untuk desain yang valid acak uji klinis karena. Beberapa komentator berpendapat bahwa operasi sham selalu salah karena. atau menghentikannya. manfaat potensial ditingkatkan. interaksi antara . kesempatan untuk menarik diri. tidak mungkin untuk mengetahui apakah intervensi bedah adalah penyebabnya dari perbaikan gejala pasien atau apakah peningkatan ini disebabkan efek menjalani operasi. sering sulit untuk menunjukkan bahwa uji coba secara acak diperlukan atau layak. mengubah. peneliti harus percaya bahwa data yang ada tidak cukup untuk menyimpulkan bahwa salah satu strategi pengobatan yang lebih baik daripada yang lain. 75. tidak seperti obat plasebo yang tidak berbahaya. harus ada keadaan ketidakpastian asli pada bagian dari penyidik klinis atau komunitas medis ahli mengenai manfaat terapi komparatif masing-masing lengan dalam sidang. tanpa operasi palsu.

pedoman militer untuk pengobatan cedera vaskular direkomendasikan ligasi dan amputasi daripada interposisi grafting cedera vaskular. Sebuah laporan dari United States Institute of Medicine berjudul "To Err Apakah Manusia" menyoroti sejumlah besar kesalahan medis yang terjadi dan mendorong upaya untuk mencegah pasien harm. ketika mengembangkan baru dan inovatif teknik. 80 Di Korea dan perang Vietnam. Kesalahan dari penghakiman. kesalahan dalam teknik. jika ahli bedah memutuskan untuk menggunakan teknik baru pada beberapa kesempatan dan untuk mempelajari hasil. Sering. dan kesalahan sistem bertanggung jawab untuk sebagian besar kesalahan yang mengakibatkan komplikasi dan kematian. Hal ini diperdebatkan apakah modifikasi dalam teknik bedah diterima berdasarkan keadaan individu pasien dan keterampilan dan penilaian ahli bedah individu harus membutuhkan jenis yang sama persetujuan yang enrollment di percobaan klinis akan menjamin. atau M & M. dan Rincian jarang bersama dengan pasien atau orang luar departemen. 12). Latihan ini menekankan pentingnya tanggung jawab ahli bedah menghadiri untuk kesalahan yang dibuat. M & M konferensi toh metode miskin untuk menganalisis penyebab kesalahan dan untuk mengembangkan metode untuk mencegah mereka.78. termasuk ketua departemen. Situasi ini membutuhkan pengawasan yang ketat serta persetujuan eksplisit oleh pasien. apakah dia membuat mereka sendiri. inovasi telah dikembangkan yang sering pindah bidang bedah maju.dokter bedah dan subjek harus dibatasi dan dokter bedah melakukan prosedur tidak harus menjadi peneliti yang mengikuti subjek selama pengadilan. Banyak kemajuan dalam teknik bedah dan teknologi bedah telah dihasilkan dari inovasi yang ahli bedah telah ditemukan atau dibuat selama operasi menantang. 79 Inovasi dan Penelitian Bedah Bedah Suatu hal yang penting adalah apakah inovasi bedah harus diperlakukan sebagai penelitian atau sebagai standar perawatan. proses untuk ahli bedah mengembangkan operasi inovatif relatif tidak diatur dan diawasi.83 kesalahan medis umumnya dianggap "dicegah merugikan peristiwa medis. Institutional Review persetujuan Dewan dan semua persyaratan etis lainnya untuk penelitian yang diperlukan. ahli bedah harus bekerja dalam konsultasi erat dengan rekan senior nya. Rumah sakit dievaluasi berdasarkan jumlah komplikasi dan kematian yang terjadi pada pasien bedah. Meskipun kesulitan dengan merancang percobaan bedah di mana dokter bedah etis bisa melakukan operasi palsu. ada keadaan tertentu yang memungkinkan untuk operasi plasebo yang akan dilakukan. Ahli bedah memilih untuk mengabaikan mereka pedoman dan kemudian menunjukkan nilai teknik rekonstruksi yang pada akhirnya menjadi standar perawatan. Meskipun ritual waktu terhormat di operasi. tetapi sering sulit (lihat Bab. 82 Secara khusus. prosiding konferensi M & M dilindungi dari pengungkapan oleh hak istimewa "peer review". dan ahli bedah tradisional meninjau komplikasi dan kematian mereka dalam latihan resmi dikenal sebagai mortalitas dan morbiditas konferensi. asalkan kriteria tertentu terpenuhi dan dianalisis pada kasus per kasus basis. 81 Namun. orang yang lebih senior dapat memberikan bijak etika saran mengenai apa yang merupakan minor inovatif perubahan dalam teknik vs penelitian baru benar. Etika Klinis: Pengungkapan Kesalahan Pengungkapan kesalahan baik dalam hal medis atau penelitian-adalah penting. dan nilai dari latihan ini berkaitan dengan efek "tekanan teman sebaya"-seluruh departemen tahu tentang kasus-pada mengurangi kejadian berulang kesalahan seperti itu. "84 Mengingat bahwa . Karena setiap pasien berbeda dan ahli bedah selalu berusaha menentukan cara terbaik untuk menyelesaikan operasi. Bila dibandingkan dengan proses formal untuk persetujuan obat baru oleh Food and Drug Administration. Selain itu.

pertanyaannya menjadi apa dan bagaimana seharusnya pasien diberitahu kesalahan medis dan apa tanggung jawab etis dokter bedah untuk pengungkapan ini. Selain itu. REFERENSI Entri Disorot di Blue terang Apakah Referensi Key. 1987. New York: Oxford University Press. McCullough LB. Sinai J Med 69:378.stanford. Prinsip-prinsip otonomi dan keadilan mendikte bahwa dokter bedah harus menghormati individu dengan bersikap adil dalam memberikan informasi yang akurat tentang semua aspek perawatan-bahkan kesalahan medis mereka. Beauchamp TL: Sejarah dan Teori Informed Consent. 8. Mengungkapkan kesalahan sendiri karena itu bagian dari standar etis dari kejujuran dan menempatkan kepentingan pasien di atas satu sendiri. musim gugur 2007. 3. Pellegrino ED: Menuju etika normatif kebajikan-based bagi profesi kesehatan. Princeton. di Ackrill J (ed): A New Aristoteles Reader. Mt. 2003 (1979). 2. The Stanford Encyclopedia of Philosophy [diakses 8 Januari 2008]. 1989. 6.1995 [PubMed: 10144959]. Namun. New York: Oxford University Press. Beauchamp TL. gagal untuk mengungkapkan kesalahan kepada pasien merusak kepercayaan publik dalam bidang kedokteran dan berpotensi kompromi pengobatan konsekuensi dari kesalahan. hal 416. 1986. Brody BA. 3rd ed.kesalahan medis jelas terjadi dengan beberapa frekuensi. Childress JF: Prinsip Etika Biomedis. kegagalan untuk diri mengungkapkan kesalahan medis dapat diartikan sebagai pelanggaran etika profesional. 5. Ketika bukti yang jelas tentang kesalahan adalah di tangan. Buku VI. Mendeklarasikan suatu temuan sebagai "kesalahan" mungkin tidak akurat. http://plato. 7. 2nd ed. profesi dan kebajikan dari dokter yang baik. Bosk C: Maafkan dan Ingat. Sebaliknya.2002 [PubMed: 12429956]. sebuah saluran empedu terluka atau anastomosis pulmonalis mungkin mengakibatkan kondisi yang ahli bedah kini merawat pasien. NJ: Princeton University Press.edu/archives/fall2007/entries/ethics-virtue: Hursthouse R: Etika Kebajikan. 85 Pengungkapan kesalahan konsisten dengan prinsip-prinsip etika keterbukaan dengan pasien dan keterlibatan pasien dalam mereka perawatan. tidak menghakimi dan penilaian situasi biasanya dianjurkan. . informasi mengenai kesalahan medis mungkin diperlukan sehingga bahwa pasien dapat membuat keputusan yang independen dan baik-informasi tentang aspek-aspek masa depan perawatan mereka. Ahli Bedah kadang-kadang menemukan bahwa operasi sebelumnya sudah termasuk suatu kesalahan. Pasien memerlukan informasi mengenai kesalahan medis sehingga kerusakan tambahan dapat dihindari. 4. (eds): Etika Bedah. Selain itu. Chicago: University of Chicago Press. Jones JW. 1998. tanggung jawab dokter bedah ditentukan oleh nya atau kewajiban untuk bertindak sebagai agen pasien. New York: Oxford University Press. Faden RR. Aristoteles: Nichomachean Etika. karena merupakan kegagalan untuk bertindak semata-mata untuk kepentingan terbaik pasien. 1. Pengungkapan kesalahan orang lain adalah lebih rumit dan mungkin memerlukan pertimbangan dan konsultasi. Pellegrino ED: Profesionalisme. Kennedy Inst Etika J 5:253.

Veale JR. Am J Surg 191:696. Perawatan Med 31:1568. 13. Loewenstein G.935] . 1995 [PubMed: 7. 2006. Guadagnoli E. Peterson LM: informed consent Pasien berpusat dalam praktek bedah. Westbrook TS. Etchells E. Am J Surg 189:453. Jepson C: siapa kualitas hidup? Sebuah komentar mengeksplorasi perbedaan antara kesehatan evaluasi keadaan pasien dan masyarakat umum. Rushton CH. Terry PB. et al: Pernikahan tugas profesional dan teknis: Sebuah strategi untuk meningkatkan mendapatkan informed consent. Cusimano MD.548]. Weisman CS.9. 2003 [PubMed: 12771634] 20. 18. Dokter. Bernat JL. Wake Forest Law Review 41:411. et al: Sebuah uji coba secara acak pengajaran bioetika kepada warga bedah. Frizelle F: Informed consent: Apa yang pasien ingin tahu? N Z Med J 111:340. Braddock CH 3. Robb A. JAMA 282:2313. Lehmann LS. .751] 21. et al: Peran dokter dalam membahas donasi organ dengan keluarga. 2003 [PubMed: 14972204] 16. J Clin Etika 5:189. Steinemann S. dan Keputusan Medis.778. Dobbs B.537. 14. 8:382 2004 [PubMed: 15469581] 19. Sulmasy DP. New York: Oxford University Press.407] 22. et al: Meningkatkan pembahasan pilihan pengobatan bedah untuk pasien dengan kanker payudara: pemimpin opini medis lokal dibandingkan audit dan umpan balik kinerja. Payudara Kanker Res Mengobati 61:171.:16415417] 10. Zurynski Y: Sebuah survei sikap pribadi dan profesional intensivists untuk donasi organ dan transplantasi. Sulmasy DP. . 24. et al: Pengaruh umpan balik pasien standar dalam mengajar bedah warga informed consent: Hasil dari studi percontohan. 1999 [PubMed: 10612318] 15. F Yost. Schneider CE: Setelah otonomi. Anaesth Perawatan Intensif 23:68. Newton-Howes PA. 1994 [PubMed: 7. Qual Hidup Res 12:599. 1998 [PubMed: 9. Levine DM. Schneider CE: The Practice of Otonomi: Pasien. Crit. Streat S: Ulasan Klinis: asumsi Moral dan proses donor organ di unit perawatan intensif. ANZ J Surg 71:24. Perawatan crit. Leeper-Majors K. Ubel PA. 11.857. . Furoy D.785. dkk: Persepsi Pasien 'kualitas informed consent untuk umum prosedur medis. Lipsett PA. Gurwitz JH.1998 [PubMed: 9. Edwards KA. Arch Surg 141:86 2006 [PubMed. Soumerai SB. et al: Keputusan Informed keputusan dalam praktek rawat jalan: Waktu untuk mendapatkan kembali ke dasar. Pearson IY. 2006. Williams MA. . 12. 2003 [PubMed: 14516169] 23. et al: Keakuratan penilaian diganti pada pasien dengan terminal diagnosa. Courtney MJ: Informasi tentang operasi: Apa yang masyarakat ingin tahu? . 2005 [PubMed: 15820460]. 1998.2000 [PubMed: 10942103]. Ann Intern Med 128:621. . 2001 [PubMed:11167593] 17. . Hasenberg NM. Curr Surg 60:615.

Knopf. Walsh D. 1990 [PubMed: 2. J Am Soc Geriatr 55:1981 2007 [PubMed: 18031490] 26. 39. Dalam ulang Quinlan. Lanset Oncol 4:312 2003 [PubMed. Beecher HK. 2007. 3rd ed.html: WHO Definisi Palliative Care.271]. et al: Pengelolaan Grove Luka bakar Kelapa di Massachusetts General Rumah Sakit. 35. Nelson KA. Annas GJ: Nancy Cruzan dan hak untuk mati.25. 30.221. N Engl J Med 323:670. 497 (1990). 42. Chen P: Ujian Akhir. Dunphy JE: Tahunan wacana-merawat pasien dengan kanker. et al: Bagaimana mematikan pasien sakit memiliki orang lain membuat keputusan untuk mereka dalam hal ketidakmampuan putusan? Sebuah studi longitudinal. JAMA 274:1591. The DUKUNGAN Principal Penyidik. Hughes MT. Sulmasy DP. 29. New York: Alfred K. 1976 [PubMed. N Engl J Med 226:515. Cannon B. et al: Pasien kanker sekarat. www.:934.211] 41. Doyle D. London: Heineman. Dunn G: Bedah perawatan paliatif. Cruzan vs Direktur. Nuland S: Bagaimana Kita Die: Refleksi Akhir Bab Life. World Health Organization [diakses 25 Maret 2009].:12732169] 32. 40. Pawlik TM: Pemotongan dan menarik memperpanjang hidup pengobatan: Sebuah perspektif dokter bedah. 1943. 1981. 1976 p 673. di Oxford Textbook of Palliative Medicine. di Mosby (ed): Terapi Bedah Lancar. Penelitian untuk memahami prognosis dan preferensi untuk hasil dan risiko pengobatan (DUKUNGAN).385. Whipple A: bedah Hadir hari pankreas. 1995. . Philadelphia. 37. Aub JC. 9th ed. Behrens C. 202:990 2006 [PubMed: 16735214] 28. Duri A: Penggunaan opioid dan obat penenang pada akhir kehidupan. J Am Coll Surg. Semin Oncol 27:84 2000 [PubMed: 10697024] 33. Thompson RE. 355 A2d 647 (JN). Knopf. di Symington T. Missouri Departemen Kesehatan. 1881. 43. Billroth T: Buka surat kepada Dr L Wittleshöfer.int / kanker / paliatif / definisi / en / print. Zimmerman J: Hospice-Complete Perawatan untuk Terminally Ill Baltimore: Kota dan Schwarzenberg. PA: JB Lippincott Co. Wiener Medizinische Wochenschrift 31:162. Philadelphia: Elsevier.976. Sebuah uji coba terkontrol untuk meningkatkan perawatan untuk pasien rawat inap sakit parah. 1942. Saunders C: Tantangan perawatan terminal. Vol 429 US 9. Carter R (eds): Yayasan Ilmiah Onkologi. 1994. 2004. New York: Alfred A. 36. 2008. 34. . DUKUNGAN Penyidik Prinsip. 27. 31. 2008. Sykes N. Hanks G: Pendahuluan. 38. New York: Oxford University Press. . N Engl J Med 295:313.who.

Anderson F. Cassell E: The Nature Penderitaan dan Tujuan Kedokteran. Brody H: "Cerita saya rusak. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Lichter I: Tahap terminal. J Sakit Gejala Kelola 18:02.1996 [PubMed: 8. Banteng Am Coll Surg 90:34 2005. et al: Validitas skala kinerja paliatif dari perspektif hidup. Inoue S. Sub-komite Taksonomi. IA: Kendall / Berburu Publishing Co. 1994 [PubMed: 8. Lit. Med 13:79. American College of Surgeons: Prinsip membimbing perawatan di akhir kehidupan. 1988. Asosiasi Internasional untuk Studi Pain. 54. 1973.743. Dunia Kesehatan Organ Tek Rep Ser 804:1. Christakis NA. Sebuah Panduan untuk Profesional Kesehatan. BMJ 320:469.241]. Ahli Bedah Perawatan Paliatif Workgroup: Laporan dari Lapangan.007. Lamont EB: Luas dan determinan kesalahan dalam prognosis dokter pada pasien yang sakit parah: Studi kohort prospektif. G Hanks. Banteng Am Coll Surg 83:46.44. 52. Storey P. Syarat Pain: Daftar saat ini dengan definisi dan catatan pada penggunaan. Bukit J. 49. 1998 [PubMed: 9. . di Doyle D. 46. 1990. 1992. Buckman R: Bagaimana untuk Break Bad News. Twycross R. 1996. 1998. 48. New York. J Tsunoda.822]. Bagian II. Palliat Med 12:231. 50. hal 977. Amerika Dewan Komite Internal Medicine pada Evaluasi Kompetensi Klinis. 45. J Am Coll Surg 197:661. NY: Oxford University Press. 51. 56. 1998. 58. 1985. 2000 [PubMed: 10678857] 57. 1998. J Palliat Perawatan 12:05.857. Dubuque. Frankl V: Man Search for Meaning. Morita T. New York: Washington Square Press. 1979. American Academy Hospice dan Kedokteran Paliatif. Satuan Tugas Bedah Perawatan paliatif. New York: Oxford University. Anda dapat membantu saya memperbaikinya?" Etika medis dan pembangunan bersama narasi. Byock IR.732] 55. 1999 [PubMed: 10439564]. 61. Downing GM. London: Routledge. Kleinman J: Narasi Penyakit. Kubler-Ross E: On Death and Dying. Kanker menghilangkan rasa sakit dan perawatan paliatif. Laporan Komite Ahli WHO. 59. 53. Merawat Sekarat: Identifikasi dan Promosi Dokter Dokumen Sumber Kompetensi Pendidikan. 47. Nyeri 6:249. et al: skala kinerja paliatif (PPS): Sebuah alat baru. 2003. Penderitaan. Merriman MP: Pengukuran kualitas hidup untuk pasien dengan penyakit terminal: The Missoula-VITAS kualitas Indeks hidup. 1991. Komite Etik: Pernyataan prinsip-prinsip perawatan paliatif. Ksatria C: UNIPAC Satu: Hospice / Kedokteran Paliatif Pendekatan Perawatan Akhir-of-Life. New York: Basic Books. MacDonald N (eds): Oxford Textbook of Paliatif Kedokteran. Philadelphia: Amerika Dewan of Internal Medicine. . 60. Penyembuhan & Kondisi Manusia.

Rockville. Oregon: St Dunstan Press. di Curtis JR.600. The EPEC-O Project. 2007. 2005 [PubMed: 15833470]. 63. 2nd ed. . Carr D. Am J Surg 183:399. . Mendidik Dokter di Akhir-of-Life Care-Onkologi: Modul 6: Jam terakhir Hidup. 71. Lefering R. 69. 2008. Meakins J: Inovasi dalam operasi: Aturan bukti. Neugebauer E: Masalah uji coba terkontrol secara acak dalam operasi. Petersen NJ. 68. et al: Manajemen nyeri kanker. Makalah yang disajikan pada: nonrandomized Perbandingan Studi klinis tahun 1997. 2000. 77. 2001. Payne R. N Engl J Med 317:141. 70. Ringkasan untuk pasien dalam: J Fam Pract 51:813. N Engl J Med 347:81. Heidelberg. New York. . Flum DR: Menafsirkan percobaan bedah dengan hasil subjektif: Menghindari tindakan tidak sportif. Anesth Analg 101:611. 296:2483 2006 [PubMed: 17119146] 76. 1987 [PubMed: 3. Angelos P: operasi Sham dalam uji klinis. 2007. Jacox A. Inc. Grady C: Apa yang membuat penelitian klinis etis? JAMA 283:2701. 66. Miller FG: operasi Sham: Sebuah analisis etis. Surg Clin Utara Am 85:257.702]. Hinshaw DB: isu Spiritual dalam perawatan paliatif bedah. JAMA 297:1545. 72. 2002. O'Malley K. Freedman B: imbangan dan etika penelitian klinis. 64. 2004 [PubMed: 14986782] 79. Wendler D. Emmanuel EJ. Ksatria C: UNIPAC Tiga: Penilaian dan Pengobatan Nyeri pada Terminally III. Angelos PA: operasi Sham dalam penelitian: A view dokter bedah.2001. Angel. New York: Oxford University Press. Sci Eng Etika 10:157. Dinas Kesehatan. Bethesda. Rosemann PW. Schroeder-Sheker T: Transitus: Sebuah Kematian Mahakudus di Dunia Modern. Rubenfeld GD. Mt. Worden J: Perawatan Dukacita. Storey P. AHCPR Publication No 94-052: Clinical Practice Pedoman No 9.62. Uskup JP. Rubenfeld GD (eds): Mengelola Kematian di Unit Perawatan Intensif. Rousseau P: kesulitan eksistensial dan paliatif sedasi. 2002. 65. 73. 2002 [PubMed: 11975927] 74. . The Journal Heythrop 49:20. 1994. JAMA. Schmidt FW: Fides Ancilla Medicinae: Pada liturgi semu kematian pada Obat biopsychosociospiritual. Moseley JB.MD: National Cancer Institute. MD: Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. penulis balasan 1546. 2005 [PubMed: 16037198] 67. 2003. 78. et al: Sebuah uji coba terkontrol dari operasi arthroscopic untuk osteoarthritis lutut. Crawford SW: Prinsip dan praktek penarikan hidup pengobatan di ICU. 2002. Philadelphia: Lippincott Williams dan Wilkins. Am J Bioeth 3:65 2003 [PubMed: 14744340]. 75. NY: Mary Ann Liebert.

Robertson G: Bioetika untuk dokter: 23. et al: Insiden efek samping dan kelalaian pada pasien rawat inap. 82. All rights reserved. Kredit Tambahan dan Informasi Hak Cipta. Hasil. N Engl J Med 324:370. Spanyol DA. Reitsma AM. Longaker MT. Riskin DJ. Cetak | Tutup Jendela Catatan: Gambar besar dan meja di halaman ini mungkin memerlukan pencetakan dalam modus lansekap. Washington: Nasional Academy Press. 2000. dari Harvard Medical Practice Tipe I. Pengungkapan medical error. et al: Bertanggung jawab pengembangan dan penerapan inovasi bedah: posisi A Pernyataan Masyarakat Universitas Surgeons (draft pernyataan 2/19/08). Biffl WL. Donaldson MS: Untuk Err Apakah Manusia: Membangun Sistem Kesehatan Aman. Setiap penggunaan tunduk pada Syarat Penggunaan dan Pemberitahuan. Copyright © The McGraw-Hill Companies. Daar AS: Memperkenalkan teknologi baru: Melindungi mata pelajaran inovasi bedah dan penelitian. 1991 [PubMed: 1. Laird NM. et al: Inovasi dalam operasi: Sebuah perspektif sejarah. Kohn LT.80. Gertner M. 83. 84. Ann Surg 244:686. Hebert PC. Dunia J Surg 27:930. 81.987. Levin AV. Pernyataan Privasi. 2003 [PubMed: 12822049].2001 [PubMed: 11233873].2006 [PubMed: 17060760]. Leape LL. McKneally MF. Brennan TA. CMAJ 164:509. .460] 85. Corrigan JM.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful