P. 1
Prinsip Schwartz Bedah translet melly.docx

Prinsip Schwartz Bedah translet melly.docx

|Views: 104|Likes:
Published by mellyrianty

More info:

Published by: mellyrianty on Aug 30, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/11/2014

pdf

text

original

Sections

  • POIN KUNCI
  • LATAR BELAKANG SEJARAH
  • PRINSIP UMUM
  • Insisi kulit
  • Penyembuhan Luka
  • Cangkokan kulit dan Pengganti Kulit
  • Type Description Thickness (in)
  • Cangkok SPLIT-TEBAL
  • Cangkok FULL-TEBAL
  • Graf take
  • Cangkok COMPOSITE
  • Flaps
  • Flaps POLA RANDOM
  • Fasciocutaneous dan Myocutaneous Flaps
  • Tissue Bebas Transfer
  • BEDAH PLASTIK Pediatric
  • Bibir Sumbing dan Langit-langit
  • PENGOBATAN PROTOKOL
  • Bibir sumbing UNILATERAL
  • Bibir sumbing BILATERAL
  • Anomali Craniofacial
  • SEJARAH, GAMBARAN, DAN SISTEM KLASIFIKASI
  • Celah kraniofasial
  • Craniosynostosis
  • Atrofi DAN hipoplasia
  • Anomali vaskular
  • Hemangioma
  • Bedah rekonstruktif
  • Rekonstruksi wajah setelah Fracture
  • PATAH TULANG mandibula
  • PATAH TULANG ORBITAL
  • Zygoma DAN PATAH TULANG KOMPLEKS ZYGOMATICOMAXILLARY
  • PATAH TULANG naso-orbital-ethmoid
  • PATAH TULANG SINUS frontal
  • PATAH TULANG hidung
  • PATAH TULANG PANFACIAL
  • telinga Rekonstruksi
  • nasal Rekonstruksi
  • kelopak Mata Rekonstruksi
  • kelopak mata atas
  • Kelopak mata bawah
  • Ptosis
  • Skull and Scalp Rekonstruksi
  • Kulit kepala REKONSTRUKSI
  • Calvarial REKONSTRUKSI
  • Kepala dan Leher Rekonstruksi
  • BEDAH TUMOR-ablatif
  • PRINSIP REKONSTRUKSI
  • Pilihan rekonstruktif OLEH DAERAH
  • Struktur intraoral
  • Mandibula dan midface
  • Kapal penerima di Kepala dan Leher untuk Flaps Gratis
  • Komplikasi
  • Reanimation Facial
  • TEKNIK SYARAF
  • OTOT TEKNIK
  • Diinervasi GRATIS JARINGAN TRANSFER
  • PROSEDUR tambahan
  • Rekonstruksi Payudara
  • WAKTU REKONSTRUKSI
  • PARSIAL PAYUDARA REKONSTRUKSI
  • REKONSTRUKSI BERBASIS IMPLAN
  • TOTAL autologus JARINGAN REKONSTRUKSI
  • IMPLAN DAN JARINGAN autologus REKONSTRUKSI
  • PROSEDUR AKSESORI
  • PERTIMBANGAN RADIASI TERKAIT
  • Batang dan Rekonstruksi Perut
  • WALL Thoracic
  • WALL PERUT
  • CACAT SEBAGIAN DARI PERUT WALL
  • Ekstremitas Rekonstruksi
  • Posttraumatic REKONSTRUKSI
  • REKONSTRUKSI SETELAH oncologic reseksi
  • Ulserasi DIABETES
  • Lymphedema
  • Tekanan Pengobatan Sore
  • Operasi Transplantasi Rekonstruksi
  • BEDAH ESTETIKA
  • Penilaian Estetika Facial
  • Blepharoplasty dan browlift
  • bedah kecantikan
  • Rhinoplasty
  • hisap lipectomy
  • Eksisi Contouring Tubuh
  • Abdominoplasty / PANNICULECTOMY
  • BRACHIOPLASTY (ARM LIFT)
  • PAHA DAN BUTTOCK LIFT
  • Pengurangan Mammaplasty
  • Augmentation Mammaplasty
  • Ginekomastia
  • REFERENSI
  • MENGAPA ETIKA MASALAH
  • ETIKA BIOMEDICAL: SEBUAH GAMBARAN UMUM
  • ISU KHUSUS DI ETIKA bedah
  • Informed Consent
  • Batas Otonomi: Direktif Lanjutan dan Kekuasaan
  • Penarikan dan Pemotongan Terapi Hidup-Pendukungan
  • PALIATIF PERAWATAN
  • Prinsip Umum Perawatan Paliatif
  • Perawatan Paliatif: Sejarah dan Filsafat
  • Komunikasi Efektif dan Negosiasi Tujuan Perawatan
  • PERAWATAN DI AKHIR KEHIDUPAN
  • The Sindrom sudah dekat Demise32, 61
  • Mengucapkan Kematian 67
  • ETIKA PROFESIONAL: BENTURAN KEPENTINGAN, PENELITIAN, DAN ETIKA KLINIK
  • Benturan Kepentingan
  • Etika Penelitian
  • Kekhawatiran khusus dalam Penelitian Bedah
  • Inovasi dan Penelitian Bedah Bedah
  • Etika Klinis: Pengungkapan Kesalahan
  • Entri Disorot di Blue terang Apakah Referensi Key

Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II. Pertimbangan Tertentu> Bab 45. Plastic and Reconstructive Surgery> POIN KUNCI 1.

Operasi plastik adalah bidang bedah yang membahas cacat bawaan dan diperoleh, berjuang untuk kembali bentuk dan fungsi. 2. Anak didiagnosis dengan anomali sumbing dan kraniofasial manfaat dari perawatan interdisipliner di pusat khusus berfokus pada tim perawatan. Menindaklanjuti selama pertumbuhan dan perkembangan sangat penting untuk hasil yang optimal jangka panjang. 3. Upaya bedah rekonstruksi untuk mengembalikan bentuk dan fungsi melalui teknik yang mencakup pencangkokan kulit, penggunaan flaps otot, tulang mencangkok, perluasan jaringan, transfer jaringan bebas dengan mikro, dan replantation. 4. Operasi estetika adalah operasi yang dilakukan untuk membentuk kembali struktur normal tubuh untuk memperbaiki penampilan pasien dan self-esteem. Pasien yang menjalani operasi estetika menyajikan tantangan yang unik. Parameter Hasil yang paling penting adalah pasien kepuasan, dan karena itu pemahaman yang mendalam tentang motivasi pasien, tujuan, dan harapan sangat penting. 5. Operasi plastik telah menjadi bidang inovasi. Masa depan khusus kemungkinan termasuk kemajuan di bidang regenerative obat-obatan, operasi janin, dan rekonstruksi transplantasi dengan allotransplants jaringan komposit. LATAR BELAKANG SEJARAH Bidang operasi plastik berfokus pada pemulihan bentuk dan fungsi untuk mereka yang memiliki cacat bawaan dan diperoleh. Plastik operasi rutin menangani masalah-masalah dan tantangan baru, karena itu, dokter bedah plastik harus memiliki pengetahuan ahli anatomi dan teknik bedah untuk mengatasi tantangan-tantangan baru. Plastik Kata ini berasal dari plastikos Yunani, yang berarti "untuk cetakan." Meskipun operasi plastik istilah dapat ditemukan di beberapa tulisan-tulisan medis dari abad kedelapan belas dan kesembilan belas, itu adalah John Davis Staige yang mendirikan nama khusus dengan 1919 publikasi Plastik bukunya Bedah-Its Prinsip dan Praktek. Tentu saja, selama berabad-abad operasi bedah plastik telah dilakukan. Salah satu rekening awal bedah rekonstruksi dapat ditemukan dalam Sushruta Samhita, teks awal dari keenam atau ketujuh abad SM oleh Sushruta praktisi. Dalam penulisan ini,rekonstruksi hidung diamputasi dengan dahi tutup pedicled dan rekonstruksi telinga dengan flaps pipi digambarkan. Di Selain itu, pada abad pertama Masehi, Romawi Aulus Cornelius Celsus dokter dan Paulus Aegineta menggambarkan operasi untuk trauma cedera wajah. Buku teks pertama operasi plastik diyakini Gaspara Tagliacozzi yang 1597 publikasi De Curtorum Chirurgia per Insitionem. Ini teks menggambarkan rekonstruksi hidung dengan flap lengan pedicled. Abad kesembilan belas melihat kemajuan dalam bedah rekonstruksi, termasuk Giuseppe Baronio yang sukses grafting kulit domba. Teknik-teknik untuk menyempurnakan kulit manusia pencangkokan diikuti di bagian akhir abad. Kemajuan besar dalam operasi plastik terjadi sebagai akibat dari pertama dan kedua perang dunia. Keluar dari bidang operasi gigi,THT, mata, dan bedah umum, disiplin operasi plastik didirikan. Para

pendiri lapangan termasuk Sir Harold Gillies, seorang otolaryngologist, yang mendirikan sebuah pusat untuk pengobatan luka rahang atas di Inggris, VH Kazanjian, sebuah dokter gigi dari Boston, yang mendirikan pusat di Perancis untuk pengobatan cedera wajah yang terjadi dalam Perang Dunia II, dan Vilray P. Blair, dari St Louis, yang mendirikan pusat untuk perawatan jaringan lunak dan rekonstruksi rahang untuk Angkatan Darat AS. Dengan terjadinya Perang Dunia II, pusat keunggulan untuk rekonstruksi tangan muncul juga. Dalam 50 tahun terakhir, kemajuan dalam bidang bedah plastik telah termasuk transplantasi jaringan baik autologus dan alogenik,perluasan jaringan, teknik jaringan regional bergerak dalam tubuh sebagai otot dan myocutaneous flaps, transfer jauh gratis flaps menggunakan mikro, replantation ekstremitas traumatis diamputasi dan angka, dan munculnya bidang kraniofasial operasi. Masa depan operasi plastik mungkin akan melihat kemajuan lebih lanjut di alam kedokteran regeneratif, operasi janin, dan rekonstruktif transplantasi dengan allotransplants jaringan komposit. PRINSIP UMUM Insisi kulit Kulit manusia ada dalam keadaan ketegangan yang diciptakan oleh faktor internal dan eksternal. Secara eksternal, kulit dan jaringan subkutan yang mendasari bertindak dengan gravitasi dan pakaian. Secara internal, kulit mengalami kekuatan yang dihasilkan oleh otot-otot yang mendasarinya, ekstensi sendi dan fleksi, dan penarikan jaringan fibrosa dari zona kepatuhan. Akibatnya, ketika kulit menorehkan linear itu gapes untuk variabel derajat. Ketika melingkar eksisi kulit dilakukan, cacat kulit mengasumsikan konfigurasi elips paralel dengan garis ketegangan terbesar. Carl Langer, seorang ahli anatomi dari Wina, pertama sepenuhnya dijelaskan garis-garis ketegangan di pertengahan 1800-an didasarkan pada studi tentang mayat segar. 1 A. F. Borges menggambarkan satu set garis kulit yang, berbeda dengan garis Langer, mencerminkan vektor ketegangan kulit santai. 2 Meskipun garis jangka Langer sering digunakan bergantian dengan istilah garis ketegangan kulit santai, mantan garis menggambarkan vektor tegangan kulit diamati dalam integumen membentang dari mayat menunjukkan rigor mortis, sedangkan garis kedua berbaring tegak lurus dan lebih akurat mencerminkan aksi otot yang mendasarinya. Baris 2 Kraissl, yang berjalan di sepanjang keriput dan lipatan kulit alami, juga cenderung untuk mengikuti garis ketegangan kulit santai (Gambar 45-1). Santai garis tegangan kulit dapat dimanfaatkan untuk membuat sayatan dan rekonstruksi yang meminimalkan distorsi anatomi dan meningkatkan cosmesis. Di daerah mobilitas anatomi, seperti leher atau di atas sendi, sayatan berorientasi kurang untuk alasan estetika dan lebih dengan tujuan menghindari kontraktur parut dan kompromi fungsional berikutnya. Secara umum,sayatan ditempatkan tegak lurus terhadap aksi sendi. Gambar. 45-1.

Ada situasi, bagaimanapun, di mana arah sayatan telah pra-didirikan, seperti pada luka akut, luka bakar, atau tua dikontrak dan mendistorsi bekas luka. Dalam keadaan ini prinsip-prinsip penempatan sayatan yang tepat dapat dikombinasikan dengan sederhana bedah teknik untuk reorientasi bekas luka dan mengurangi deformitas. Teknik Z-plasty menggunakan transposisi flap kulit acak baik untuk break up a linear scar and to release a scar contracture through lengthening (Fig. 45-2; Table 45-1).

W-plasty adalah teknik eksisi luka dan rekonstruksi di zigzag mode untuk menutupi bekas luka yang dihasilkan. Di daerah di mana tekanan atau geser kekuatan diharapkan, seperti di daerah berat tubuh, perencanaan sayatan harus dilakukan hati-hati untuk meminimalkan efek kekuatan antagonis pada sayatan penyembuhan. Hal ini dibahas lebih lanjut dalam "Tekanan Pengobatan Sore." Penyembuhan Luka Dasar-dasar operasi plastik didasarkan pada fisiologi penyembuhan luka. Perbaikan luka terdiri dari sebuah simfoni indah diatur instrumen molekuler dan seluler yang bertindak dalam konser untuk memulihkan lingkungan jaringan lokal dengan kondisi Prewound. Metabolik ketidakseimbangan dalam lingkungan luka mendorong orkestrasi ini dan terus mengarahkan sampai penyembuhan menyelesaikan mekanik dan metabolic masalah. Meskipun tinjauan rinci fisiologi luka disajikan di tempat lain dalam teks ini, hal ini berguna untuk menekankan beberapa poin. Cedera jaringan, baik itu mekanis atau metabolik, mendalam dan langsung mengganggu lingkungan mikro jaringan dan set ke mosi kaskade kejadian yang menggabungkan untuk membangun kembali status quo lingkungan. Pembuluh darah terganggu mengisi ruang luka dengan darah merah sel dan plasma. Sel terluka rilis faktor III (tromboplastin), yang mempercepat pembekuan. Faktor pembekuan dalam plasma diaktifkan, dan kaskade koagulasi membentuk trombin dan akhirnya fibrin. Bersamaan, sistem pelengkap mengaktifkan dan menghasilkan fragmen protein komplemen chemoattractive. Trombosit, diaktifkan oleh trombin dan terkena kolagen, merilis sejumlah faktor pertumbuhan dan sitokin. Trauma pembuluh kontrak di respon baik stimulasi fisik langsung (dimediasi oleh otonom sistem saraf) dan prostaglandin dilepaskan oleh trombosit. Utuh vasodilates microvasculature lokal dan kebocoran plasma dalam menanggapi mediator inflamasi seperti histamin, kinins, dan serotonin. Kejadian-kejadian awal, dan lain-lain, membangun dan hemostasis peradangan. 3 Aktivasi platelet memulai eskalasi besar pertama dalam respon inflamasi. Dalam beberapa menit trombosit merilis sejumlah sinyal molekul dari mereka -Butiran untuk menarik makrofag, sel-sel polimorfonuklear (PMN), fibroblast, dan sel endotel vaskular. Dalam beberapa jam cedera, PMN dan makrofag menyerang ruang luka dan mulai untuk menghilangkan kotoran jaringan, protein koagulasi,

dan bakteri. Meskipun kedua PMN dan makrofag mulai marginate awal, PMN mendominasi selama beberapa hari pertama. PMN juga merupakan pertahanan utama terhadap invasi organisme yang telah melanggar penghalang epitel. PMN dan makrofag, dalam konser dengan sistem komplemen, membentuk dasar dari "alam" atau kekebalan "nonspesifik". Jika tidak ada infeksi atau bahan asing, Populasi neutrofil cepat berkurang pada hari kedua, sedangkan makrofag terus amass.3 Makrofag menjadi populasi besar pada hari ketiga setelah cedera. Sel-sel ini kemudian mendominasi wilayah luka selama berhari-hari sampai berminggu-minggu. Makrofag yang dianggap sebagai "dalang" di balik array rumit dan tersetel peristiwa perbaikan yang mencirikan fase proliferasi penyembuhan. Seperti neutrofil, makrofag diaktifkan melanjutkan tugas debridement luka. Mereka adalah sumber yang kaya enzim degradatif yang memproses matriks ekstraseluler untuk membuat ruang untuk renovasi. Terkoordinasi ketat rilis dari banyak faktor pertumbuhan, faktor penstimulasi koloni, interleukin, interferon, dan sitokin memberikan makrofag kemampuan untuk mengatur migrasi, proliferasi, dan sintesis protein spesifik baris beberapa sel. Makrofag memimpin prosesi karakteristik jaringan baru ke dalam luka ruang mati. Belum menghasilkan, fibroblas replikasi mengikuti makrofag. Fibroblast matang kemudian maju ke dalam luka ruang dan, pada gilirannya, diikuti oleh terbentuknya tunas baru kapiler, sel-sel terakhir dalam prosesi. 3 Seperti disebutkan sebelumnya, cedera perturbs mikro dan mengarah ke fase inflamasi autoamplifying. Sebagai hasil dari proses, tiga perubahan terjadi pada luka: lingkungan menjadi hipoksia, asidosis, dan hyperlactated. Ada setidaknya satu jalur biokimia di mana keadaan redoks potensial rendah dapat sinyal sel untuk mengambil tindakan-biologis yang diphosphoribose adenosine (ADPR) sistem. Secara khusus, bukti terbaru menunjukkan bahwa perubahan dari sistem polyADPR mempengaruhi regulasi kolagen dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) transkripsi. 3 Dengan demikian, keadaan metabolik yang begitu gila dalam lingkungan mikro luka adalah terkait erat dengan fungsi seluler diubah, yang mengarah ke reparatif fenotipe sel. Setelah peradangan telah dimulai, fibroblast tertarik oleh banyak rangsangan dan kemudian berkembang biak dan bermigrasi ke lokasi cedera. Fibroblast adalah produsen utama kolagen dalam respon perbaikan. Zat yang meningkatkan deposisi kolagen dan pematangan termasuk laktat, oksigen, dan faktor pertumbuhan. Kurangnya agen-agen dan perawatan steroid penurunan kolagen pada luka. Makrofag juga mengantar sepanjang angiogenesis, terutama melalui pelepasan VEGF. Produksi VEGF diregulasi oleh luka yang sama lingkungan metabolisme yang merangsang produksi kolagen. Juga seperti sintesis kolagen, rilis VEGF meningkat hyperoxia. Sebagai neovaskularisasi terjadi, banyak kondisi yang menandai dimulainya fase inflamasi dan proliferasi diselesaikan, dan respon penyembuhan luka surut. Sel epidermis tertarik dengan penyembuhan luka oleh sitokin yang sama yang menarik sel luka lainnya. Epitelisasi berlangsung terbaik dalam lingkungan yang lembab dengan tekanan oksigen tinggi. 3 Intervensi pra operasi, intraoperatif, dan pasca operasi dapat diambil oleh ahli bedah untuk meminimalkan infeksi dan mengoptimalkan luka penyembuhan (Tabel 45-2, 45-3, 45-4 dan). Ini mengukur semua imbang pada apa yang kita pahami dari proses penyembuhan luka fisiologis. Table 45-2 Preoperative Management Assess and optimize cardiopulmonary function; correct hypertension. Treat vasoconstriction: attend to blood volume, thermoregulatory vasoconstriction, pain, and anxiety.

Maintain gentle surgical technique with minimal use of ties and cautery. Surg Clin North Am 77:587. Assess losses (including thermal losses) if wound is open. Provide analgesia to keep patient comfortable. Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. 1997. Remember that fever increases fluid losses. Start administration of vitamin A in patients taking glucocorticoids. Copyright Elsevier. Copyright Elsevier. Keep wounds moist. Keep patient warm. Maintain tight blood glucose control. Perform irrigation in cases of contamination. Table 45-4 Postoperative Management Keep patient warm. Keep up with third-space losses. Surg Clin North Am 77:587. Delay closure of heavily contaminated wounds. Treat existing infection.Assess recent nutrition and provide treatment as appropriate. . Elevate tissue oxygen tension by increasing the level of inspired oxygen. if not pain free. Use appropriate dressings. Assess wound risk using the SENIC index. Source: Modified with permission from Hunt TK. Assess perfusion and react to abnormalities. Source: Modified with permission from Hunt TK. Use appropriate sutures (and skin tapes). 1997. Keep antibiotic levels high during long operations. Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. Avoid diuresis until pain is gone and patient is warm. SENIC = Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control. Table 45-3 Intraoperative Management Administer appropriate prophylactic antibiotics at start of procedure.

dan kehandalan yang tinggi graft ambil. Cangkokan kulit dan Pengganti Kulit Diskusi pencangkokan kulit memerlukan review dasar anatomi kulit. Cangkok tipis-split memiliki kontraksi primer rendah. dan kesempatan yang lebih baik kelangsungan hidup korupsi. Source: Modified with permission from Hunt TK. Pembuluh darah kulit dangkal dengan sistem fasia dangkal dan sejajar dengan permukaan kulit. Pemilihan teknik tertentu tergantung pada persyaratan cacat yang akan direkonstruksi. dan cangkok jaringan komposit (Tabel 45-5).018–0. Copyright Elsevier.Assess need for parenteral/enteral nutrition and respond. kontraksi sekunder tinggi.012 0.018 0. muscle) Variable Source: Modified with permission from Andreassi A.012–0. Para kulit kapal cabang di sudut kanan untuk menembus jaringan subkutan dan arborize pada dermis. dan ketersediaan donor jaringan situs.4 Pencangkokan kulit tanggal kembali> 3000 tahun ke India. Dermis mengandung kelenjar sebasea.006–0. Continue to control hypertension and hyperglycemia. kualitas tempat tidur penerima. Banyak karakteristik graft split-ketebalan ditentukan oleh jumlah dermis hadir. Table 45-5 Classification of Skin Grafts Type Split thickness Description Thin (Thiersch-Ollier) Intermediate (Blair-Brown) Thick (Padgett) Full thickness Entire dermis (Wolfe-Krause) Thickness (in) 0. 1997. The dermal ketebalan dan konsentrasi pelengkap kulit bervariasi dari satu lokasi ke lokasi lain pada tubuh.024 Variable Composite tissue Full-thickness skin with additional tissue (subcutaneous fat. cangkok penuh ketebalan. Cangkok tebal-split memiliki kontraksi yang lebih . et al: Classification and pathophysiology of skin grafts. kontraksi yang lebih sekunder (sejauh mana cangkok kontrak selama penyembuhan). di mana bentuk teknik yang digunakan untuk melapisi cacat hidung pada pencuri yang dihukum atas kejahatan mereka dengan hidung amputasi. Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. Biagioli M. 2005. bagaimanapun. Bilenchi R. sering bahkan di tempat tidur penerima tidak sempurna. Copyright Elsevier. sedangkan kelenjar keringat dan folikel rambut berada dalam jaringan subkutan. Clin Dermatol 23:332. cartilage. akhirnya membentuk jumbai kapiler antara dermal papillae. Kulit modern mencangkok metode termasuk cangkok split-ketebalan. Surg Clin North Am 77:587. Kulit terdiri dari 5% epidermis dan dermis 95%. Setiap teknik memiliki kelebihan dan kekurangan. cenderung sembuh dengan pigmentasi normal dan daya tahan miskin dibandingkan dengan cangkok tebal-split dan cangkok full-thickness. Tipis cangkokan. Cangkok SPLIT-TEBAL Kulit split-ketebalan pencangkokan merupakan metode yang paling sederhana rekonstruksi dangkal dalam operasi plastik. Kurang dermis diterjemahkan menjadi kontraksi kurang primer (derajat mana suatu menyusut korupsi dalam dimensi setelah panen dan sebelum grafting).

Eksisi kulit tebal lobulus hidung dapat membuat terlalu dalam cacat untuk merekonstruksi dengan ketebalan penuh cangkok kulit. imbibisi. inosculation. 4 Cangkok COMPOSITE Cangkok jaringan komposit jaringan donor yang mengandung lebih dari sekedar epidermis dan dermis. Para fenestrations di cangkokan menyatu kembali epithelialize dengan niat sekunder dari cangkok kulit sekitarnya. Mereka umumnya termasuk lemak subkutan. atau jaringan luka atrofi. . Demikian pula. cangkok jenis ini sangat berguna dalam kasus-kasus tertentu rekonstruksi hidung. penampilan kosmetik terbaik. dan hematoma atau seroma. proses dimana pembuluh darah baru baik secara langsung menyerang korupsi atau beranastomosis untuk membuka saluran pembuluh darah dermal dan mengembalikan rona merah muda kulit. Cuping telinga komposit graft menyediakan cakupan tebal dengan pertandingan warna yang baik dan situs donor yang cukup mencolok (Gambar 45 . dan revaskularisasi. Meshing rasio yang digunakan biasanya berkisar dari 1:1. iradiasi sebelumnya. selama waktu film tipis fibrin dan plasma memisahkan graft dari dasar luka yang mendasarinya.3). Setelah 48 jam jaringan pembuluh darah halus mulai terbentuk dalam Lapisan fibrin. transisi ke revaskularisasi. Cangkok perpecahan dapat menyatu untuk memperluas luas permukaan yang dapat ditutupi. Ini membutuhkan cangkok murni.5 sampai 1:6. Graf take Mengambil cangkok kulit terjadi dalam tiga fase. karena fenestrations memungkinkan untuk jalan keluar cairan luka dan pencocokan kontur sangat baik dari dasar luka dengan korupsi.mereka sering digunakan dalam merekonstruksi luka dangkal di wajah dan tangan. The subkutan jaringan hati-hati dihapus dari permukaan dalam dari dermis untuk memaksimalkan potensi engraftment. Cangkok FULL-TEBAL Dengan definisi cangkok kulit full-thickness meliputi epidermis dan lapisan dermis lengkap dari kulit donor. baik-vascularized tempat tidur penerima tanpa kolonisasi bakteri. dan dapat memakan waktu kurang hardily. Itu masih kontroversial apakah film ini memberikan nutrisi dan oksigen ke korupsi atau hanya lingkungan yang lembab untuk menjaga sel iskemik sementara sampai pasokan vaskular didirikan kembali. disebut inosculation. dan otot. Utama kekurangan cangkokan kedap adalah penampilan kosmetik miskin dan kontraksi sekunder tinggi. Fase ini. dengan rasio yang lebih tinggi terkait dengan kekurangan diperbesar. Meskipun kurang umum daripada cangkok kulit. akar helix telinga dapat digunakan untuk merekonstruksi tepi Alar. menunjukkan kurang kontraksi sekunder. Karena itu. Fase-fase ini umumnya selesai pada 4 sampai 5 hari setelah penempatan korupsi. dukungan tulang rawan. Ini tunas kapiler baru antarmuka dengan permukaan dalam dari dermis dan memungkinkan untuk transfer beberapa nutrisi dan oksigen. Fig. Cangkok kedap biasanya juga ditingkatkan keandalan engraftment. Ini Teknik ini sangat berguna ketika sebuah area yang luas harus muncul kembali. Cangkok penuh ketebalan yang terkait dengan kontraksi setidaknya sekunder pada penyembuhan. menyediakan cakupan kulit. dan lapisan internal suatu teknik. dan daya tahan tertinggi. tulang rawan dan perichondrium. 45-3. mekanik geser kekuatan. seperti pada luka bakar berat. Selama beberapa hari awal korupsi yang paling rentan terhadap faktor merusak seperti infeksi.utama. Plasma imbibisi mengacu pada 24 pertama 48 jam setelah pencangkokan kulit.

flaps acak . Scarred lobule from previous lesion excision. Appearance at 5 weeks postoperatively. Perbedaan antara suap dan flap adalah bahwa cangkok tidak membawa vaskular pedikel dan berasal aliran darah dari situs penerima revaskularisasi. Postoperative day 3. sedangkan flap tiba dengan suplai darah utuh. yang bertentangan dengan diskrit. D. C. Flaps POLA RANDOM Pola flaps acak memiliki suplai darah berdasarkan kecil. pembuluh darah yang tidak disebutkan namanya di dermal-subdermal pleksus. Insetting of composite ear lobe skin and subcutaneous fat graft. Tidak seperti flaps pola aksial. A. E. note the pink hue of revascularization. untuk tujuan rekonstruksi. pembuluh directional flaps pola aksial (Gambar 45-4). Flaps acak biasanya digunakan untuk merekonstruksi relative kecil. F. B. Donor site at 5 weeks postoperatively. yang berdekatan atau jauh. Scar excision markings. dijelaskan baik. cacat full-thickness yang tidak setuju untuk pencangkokan kulit. Flaps Penutup adalah sebuah blok vascularized jaringan yang dimobilisasi dari situs donor dan ditransfer ke lokasi lain.Composite graft reconstruction of nasal lobule.

Seperti flaps transposisi. 45-5 Fasciocutaneous dan Myocutaneous Flaps Komposisi flap adalah komponen jaringan nya. Sebuah penutup otot berisi otot saja. ke situs donor. Sebuah penutup fasciocutaneous mengandung kulit. A Z-plasty adalah jenis transposisi lipatan di mana dua flaps diputar. 45-2). untuk mencapai ekstremitas pusat memanjang (lihat Gambar. Dua varian umum termasuk kemajuan tutup persegi panjang dan kemajuan tutup VY (Gambar 45-8). sedangkan flap myocutaneous mengandung otot dengan kulit di atasnya dan jaringan intervensi. Fig. kulit. Misalnya. Flaps Kemajuan geser maju atau mundur bersama sumbu panjang flap itu. Flaps rotasi mirip dengan flaps transposisional tetapi berbeda dalam bahwa mereka setengah lingkaran (Gambar 45-7). marjin terbagi mereka. Ada berbagai jenis flap kulit acak yang berbeda dalam geometri dan mobilitas. Sebuah penutup transposisi diputar sekitar titik poros menjadi cacat yang berdekatan (Gambar 45-5). sedangkan flap osteomyocutaneous mengandung selain otot. tapi tidak berdekatan. Sebuah contoh dari flap interpolasi adalah flap tenar untuk rekonstruksi jari (Gambar 45-9). daerah . masingmasing ke situs donor yang lain. Flap osseus mengandung vascularized tulang saja. The bipedicle Flap terdiri dari dua gambar cermin flaps transposisi yang berbagi distal. Tidak seperti flaps transposisi. mereka inset ke cacat dekat. Flaps regional dari daerah anatomi yang sama dari tubuh sebagai cacat (misalnya. flap kulit mengandung kulit dan jumlah variabel subkutan jaringan.dibatasi oleh mereka geometri. Fig. fasia. namun. dan jaringan subkutan. Lain Flap transposisi umum adalah genjang (Limberg) tutup (Gambar 45-6). Flaps lokal ditransfer dari posisi yang berdekatan dengan cacat. 45-4. dan intervensi jaringan subkutan. Pengecualian untuk aturan ini berlimpah. flaps interpolasi memutar tentang pivot point. The kedekatan flap menjelaskan sumbernya. The berlaku umum panjang handal: rasio lebar untuk flap acak 3:1.

sebagai flaps pola aksial. Salah satu metode penundaan untuk TRAM tutup pedicled adalah untuk membagi sebagian besar dari suplai darah. dan tersedak vessels. Wilayah anatomi arteri didefinisikan oleh batas-batas konsekuensi.ekstremitas bawah atau daerah kepala dan leher). Prosedur dapat sangat berguna pada pasien dengan risiko tinggi. mungkin lokal. 7 flaps pola Axial. termasuk tanggapan kompensasi metabolisme untuk relatif iskemia dan dilatasi tersedak kapal. darah dari anatomi angiosome dari arteri epigastrika superior tampaknya mengalir ke bahwa dari terputus dalam arteri epigastrika inferior melalui intervensi tersedak kapal. Flaps jauh adalah ditransfer dari daerah anatomi yang berbeda untuk cacat. Beberapa teori telah diusulkan untuk menjelaskan fenomena keterlambatan. Berdasarkan suplai darah didefinisikan mereka. ini adalah benar-benar terpisah dari tubuh. The TRAM Flap kemudian dapat ditransfer berdasarkan arteri epigastrika superior dengan risiko lebih kecil dari bagian distal perusahaan menjadi iskemik dan mungkin nekrotik. angiosomes tetangga tumpang tindih. Kapal yang melewati antara wilayah anatomi disebut pembuluh tersedak. dan kaki. Pohon arteri dapat digambarkan dalam hal angiosomes. atau jauh. muskulokutaneus. kedekatan flaps pola aksial. Kapal ini interkoneksi mencapai kulit baik melalui fasciocutaneous (juga disebut septocutaneous) kapal yang melintasi fasia septae. seperti kemajuan VY dan flaps genjang. Meminjam fenomena delay. dan jauh flaps dapat pedicled. Akibatnya. tidak seperti flaps pola acak. dalam arti bahwa mereka tetap melekat pada suplai darah pada sumbernya. seperti mereka yang mengalami obesitas. dan kulit.Penyejuk mengacu pada prosedur yang meningkatkan keandalan flap. atau kulit langsung arteri. mendalam arteri epigastrika inferior di kedua sisi. Flaps jauh juga dapat ditransfer sebagai flaps bebas dengan teknik bedah mikro. Jeroan internal juga merupakan sumber flaps pola aksial. 9 . flap menjadi dikondisikan untuk bergantung pada arteri epigastrika superior. jaringan subkutan. atau telah menerima radioterapi. dipasok oleh fasciocutaneous ini (septocutaneous). merokok. Itu wilayah potensi arteri adalah volume jaringan yang dapat dimasukkan dalam flap yang telah mengalami pengkondisian. biasanya terletak di pinggiran tutup. Sebagai tanggapan. dan suplai darah mereka kembali oleh anastomosis pembuluh penerima dekat dengan cacat. kira-kira 2 minggu sebelum transfer. dinamis. Hal ini juga dimungkinkan untuk merancang flaps lokal. telah meningkat kelangsungan hidup flap yang penggunaannya sering rumit oleh nekrosis parsial tak terduga. Volume jaringan andal disediakan oleh masukan arteri (dan drainase vena) dari aksial pola lipatan mendefinisikan batas-batasnya. tidak panjang: rasio luas. seperti rektus melintang pedicled abdominis myocutaneous (TRAM) tutup. regional. perforator muskulokutaneus yang menembus perut otot. Flaps pola Axial juga dapat memiliki beberapa daerah dengan sirkulasi pola acak. Lokal. Sirkulasi tulang dan otot yang mengandung flaps juga terutama aksial dalam pola. wilayah (anatomi. Meskipun wilayah arteri memasok aksial pola lipatan memberikan beberapa petunjuk pada batas-batas seperti panen lipatan. Flaps pola aksial didasarkan pada konfigurasi yang ditentukan anatomis dari vessels. masih ada ada metode kuantitatif untuk memprediksi batas-batas yang aman persis.6 Timbul dari aorta adalah arteri yang memasok jeroan internal dan pembuluh mendalam lainnya yang membagi untuk membentuk pasokan arteri utama ke batang. kepala. menggabungkan jaringan suprafascial. Wilayah dinamis arteri adalah volume bernoda jaringan oleh suatu administrasi intravaskular fluorescein ke arteri itu. atau pembuluh kulit langsung yang melintasi baik perut atau otot septae fasia. Kedua dinamis dan wilayah potensial melampaui wilayah anatomi arteri. Hal ini dapat dijelaskan secara konseptual. namun mekanismenya tetap tidak sepenuhnya dipahami. Mereka akhirnya pakan kapal interkoneksi yang mensuplai pleksus vaskular fasia.8 Setiap arteri memasok blok jaringan disebut angiosome. seperti jejunum tutup dan omentum tutup. dan pedicled atau bebas.regional. di mana ia bentuk beranastomosis dengan wilayah anatomi tetangga. dan potensi). misalnya.

yang diawetkan otot (ketika kapal itu muskulokutaneus perforator) serta fasia (oleh diseksi suprafascial). bahkan jika itu tidak diperlukan untuk memasukkan bahwa otot untuk rekonstruksi. dikurangi tutup massal. Pengenalan intramuskular teknik diseksi retrograde. pengetahuan telah mengurangi morbiditas terkait dengan panen tutup. Sayangnya ini menyebabkan defisit otot yang tidak perlu pada situs donor. dengan devascularization. (b) revaskularisasi flap dengan beranastomosis dengan pembuluh darah di lokasi penerima. Sebelumnya. bagaimanapun. dan C (Tabel 45-7). Setiap pola lipatan aksial dengan pembuluh pedikel diameter yang sesuai dapat ditransfer sebagai free flap. Ini melibatkan tiga utama langkah: (a) detasemen lengkap flap. Sirkulasi Flap harus dikembalikan dalam waktu iskemia ditoleransi. .7.mengandung flaps atas flaps fasciocutaneous untuk digunakan dalam tidur jaringan yang terinfeksi sebelumnya atau untuk penyembuhan patah tulang telah diperdebatkan. dan untuk alasan ini flaps ini adalah kadang-kadang ditinggalkan. 11 Perforator flaps berevolusi dari pengamatan bahwa otot komponen flaps myocutaneous disajikan hanya sebagai pembawa pasif suplai darah ke jaringan fasciocutaneous atasnya (fasia. 11 penyempurnaan lebih lanjut dari konsep ini memunculkan panen flaps kulit berdasarkan setiap kapal yang menembus fasia. Dimasukkannya otot dalam flap dapat berfungsi untuk meningkatkan tutup massal (sehingga untuk melenyapkan ruang mati) atau untuk menyediakan fungsi yang komponen dengan panen saraf motorik untuk coaptation ke saraf motorik penerima. akibatnya. Selain itu.Sub-klasifikasi lebih lanjut sirkulasi lipatan telah diperkenalkan untuk otot dan fasciocutaneous flaps.8 dan 4. ia telah dipandang perlu untuk memasukkan otot panen diandalkan jaringan fasciocutaneous disediakan oleh perforator muskulokutaneus. Keuntungan diklaim otot. dan (c) periode intervensi iskemia lipatan. Mengingat diameter kecil kebanyakan kapal pedikel penutup (biasanya antara 0. memungkinkan skeletonization dari muskulokutaneus perforator dari bungkus di dalam perut otot. Mungkin kemajuan paling penting dalam operasi lipatan dalam dua dekade terakhir telah pengenalan flap perforator. Meskipun definisi yang tepat tentang apa flap perforator adalah masih diperdebatkan. ahli bedah plastik harus terus meningkat jumlah dan berbagai flaps yang tersedia. adalah transplantasi autogenous vascularized jaringan. keuntungan tetap jelas: situs donor berkurang morbiditas. 12 Dengan USG Doppler genggam Probe. Tissue Bebas Transfer Sebuah transfer jaringan bebas (atau transplantasi). dari situs donor. Dalam dekade terakhir. ahli bedah mampu mengidentifikasi pasokan arteri ke hampir semua daerah kulit dengan karakteristik rekonstruktif yang diinginkan dan melacak bahwa pedikel dalam mode retrograde sepanjang arah apa pun. Dengan kemajuan progresif dalam teknik transfer tutup dan pemahaman mikrovaskuler anatomi lipatan. yang terhindar dari otot yang panen tutup dan diawetkan nya situs donor function. Sirkulasi perforator flaps adalah aksial dalam pola. anastomosis ini biasanya dilakukan dengan menggunakan mikroskop operasi yang menyediakan didedikasikan pencahayaan dan antara 6x dan 40 ¥ pembesaran. dan intervensi jaringan subkutan). sering disebut sebagai prosedur free flap.0 mm). melestarikan situs donor fasia dan otot yang diperlukan. mereka dapat ditransfer sebagai flaps pulau pedicled atau dengan transfer jaringan bebas mikrovaskuler. sehingga anastomosis tersebut disebut anastomosis mikrovaskuler. kulit. Flaps Fasciocutaneous juga telah diklasifikasikan oleh Nahai dan Mathes dalam tipe A. dan peningkatan fleksibilitas dalam memilih komponen lipatan yang diinginkan untuk rekonstruksi. Setiap operasi yang dilakukan dengan bantuan dari mikroskop operasi disebut mikro. Klasifikasi ini juga diterapkan flaps myocutaneous masing. gaya bebas panen tutup juga telah diperkenalkan.10 otot individu telah diklasifikasikan oleh Mathes dan Nahai menjadi lima jenis (I sampai V) sesuai dengan suplai darah mereka (Tabel 45-6). dengan demikian meningkatkan hasil rekonstruksi tutup. B.

karena mereka memungkinkan lebih besar Operator kebebasan. Gratis flaps awalnya dianggap menjadi pilihan terakhir untuk. 13 Hari. memutar. Efek dari merokok tembakau pada keberhasilan free flap telah diperdebatkan. menyebabkan kerusakan endotel. Namun. bagaimana posisi pasien (Terutama jika flap adalah menjadi inset atas jaringan lunak ponsel atau sendi). pertimbangkan beberapa hal teknis penting: apa penutup panjang gagang bunga dan ukuran yang diperlukan (dipengaruhi oleh pilihan tutup). ahli bedah harus memiliki rencana cadangan yang cocok untuk mengatasi masalah intraoperatif. Kapal pedikel harus diidentifikasi dan dilindungi. atau kompresi). atau mengubah konstitusi darah (Memproduksi hiperkoagulabilitas) meningkatkan risiko trombosis (Tabel 45-8). microlymphatic anastomosis. dan penggunaan agen berpotensi vasokonstriksi. Status hemodinamik pasien pengaruh yang dari flap bebas dan harus dioptimalkan. bagaimana menempatkan dressing pasca operasi (sehingga tidak menghasilkan kompresi flap atau gagang bunga). yang kapal penerima untuk digunakan. bidang bedah bekas luka karena sebelumnya operasi atau radioterapi). Selain anastomosis mikrovaskular. bagaimana rute pedikel (untuk memulihkan aliran darah normal tanpa kinking gagang bunga. misalnya. harus dihindari selama beberapa minggu sebelum Prosedur free flap. Sekarang ubiquitously digunakan pada pasien yang tepat oleh dokter bedah plastik rekonstruktif di seluruh dunia. 14 Menghindari komplikasi ini karena dimulai dengan evaluasi pasien menyeluruh untuk kehadiran kecenderungan trombofilik diakuisisi atau diwariskan. sebagai akibat dari teknik bedah mikro ditingkatkan dan microinstrumentation. bagaimana mengatasi donor yang tidak sehat dan / atau pembuluh penerima (misalnya. seperti kafein. Pertama mikrovaskuler transfer jaringan bebas di manusia yang dilakukan selama 1960-an dan awal 1970-an.13 Sebuah pemahaman yang jelas tentang suplai darah ke flap bebas dan komponen jaringan yang merupakan prasyarat untuk panen flap gratis yang layak. dan ditangani minimal dan atraumatically untuk menghindari faktor thrombogenic (lihat . Pertama sukses transfer jaringan bebas pada manusia adalah transfer flap bebas jejunum untuk rekonstruksi esofagus serviks dilakukan dalam 1957.Tinggi loupes bedah pembesaran biasanya digunakan untuk panen lipatan. dengan beberapa studi retrospektif besar melaporkan tidak ada perbedaan dalam komplikasi tromboemboli. para ahli bedah tidak menggunakan operasi mikrovaskuler untuk anastomosis. dan apa situs morbiditas donor kemungkinan akan menghasilkan (ada keputusan risiko-manfaat antara cacat keparahan dan pilihan tutup). di samping itu.13. Dokter bedah harus. teknik mikro termasuk coaptation microneural. 16 Selain itu. tingkat keberhasilan telah meningkat melebihi 95%. transfer jaringan bebas sering pengobatan pilihan pertama bagi banyak cacat dan tidak lagi dianggap sebagai upaya terakhir. terutama untuk bedah flap pedikel. serta pasien yang tepat dan pemilihan free flap dan metode pemantauan pasca operasi yang efektif.merekonstruksi cacat yang paling kompleks. namun merokok dikenal untuk mempengaruhi luka healing. faktor-faktor yang mengubah aliran darah laminar normal. bagaimana menghadapi donor serasi dan kapal penerima dimensi. Seperti disebutkan oleh Triad Virchow. diseksi traumatis. cukup panjang gagang bunga dapat diatasi dengan graft vena interpositional berbatasan pembuluh donor dan penerima. bagaimana untuk mengarahkan anastomoses (ujung ke ujung atau mengakhiri ke samping). dan anastomosis mikrotubular. dan iatrogenic cedera kapal atau anatomi sangat menyimpang mungkin memerlukan penggunaan flap cadangan atau cadangan penerima vessels. namun. Faktor thrombogenic yang Bisa Mempengaruhi pedikel Flap Gratis dan anastomosis Perencanaan flap bebas melampaui perhitungan sederhana flap dan cacat dimensi dan karakteristik jaringan yang cocok. bagaimana jaringan penutup inset (untuk memaksimalkan hasil fungsional dan kosmetik tanpa merugikan mengepakkan sirkulasi). The predetermining faktor kegagalan free flap adalah oklusi anastomotic buat suplai darah karena trombosis. Pemulihan aliran darah laminar normal dan menghindari kerusakan endotel ditangani terutama oleh hati-hati tutup insetting dan teknik bedah teliti mikrovaskuler. 15 Merokok.

Kapal Kritis menghubungkan komponen penutup juga harus diakui dan dilestarikan. alternatif jahitan seperti lem fibrin atau pengelasan laser (ini sebagian besar tetap eksperimental) dan mekanik anastomotic perangkat (misalnya. Teknik Teliti juga mengurangi risiko vasospasme. meskipun tambahan pemantauan instrumen juga dapat membantu. transfusi darah. jahitan kontinu dapat mencapai anastomosis. Banyak . tanpa redundansi yang mungkin mempromosikan kinking. Diseksi Periadventitial harus dibatasi sejauh ini. dan intraluminal prolaps jaringan adventitial pada atau berdekatan dengan lokasi anastomosis meningkatkan risiko trombosis. atau panen lipatan terlalu besar untuk kapal pedikel yang dipilih. misalnya. intima trauma. Jika tutup miskin perfusi berlanjut meskipun tidak atau koreksi dari semua faktor tersebut. jika diindikasikan. sehingga untuk menghindari potensi devascularization dari dinding pembuluh oleh penghapusan vasa vasorum dan mencegah perkembangan tertunda berikutnya dari pseudoaneurysm perianastomotic. Apapun metode yang dipilih. Andalan pasca operasi gratis pemantauan Flap adalah penilaian klinis (lihat Tabel 45-9). dan ukuran setiap gigitan itu diperkirakan mendekati ketebalan dinding pembuluh darah. Konfigurasi anastomosis dapat berupa ujung ke ujung (Gambar 45-10). Microneedle biasanya memiliki lingkaran kelengkungan delapan tiga dan antara 30 dan 150 m dalam ukuran. atau memutar. jika sirkulasi distal dapat memadai diawetkan. masalah tutup melekat atau cedera pembuluh darah penting untuk flap atau yang gagang bunga harus dipertimbangkan. Kurang umum. Tanda klinis Kompromi Arteri dan vena dalam Flap gratis a Pemantauan tutup Klinis berlanjut setelah restorasi berhasil inflow arteri dan aliran vena. Kehadiran. dan mungkin tidak aman untuk melanjutkan hasil panen. perbedaan microanatomic antara kapal harus dihormati sehingga mencapai akurat diperkirakan permukaan intimal dalam anastomosis ketegangan-bebas. yang mungkin disebabkan oleh arteri atau vena kompromi. Di bawah mikroskop perbesaran. Monofilamen Its microsuture biasanya antara 9-0 dan 11-0 kaliber. Flap kompromi mungkin karena faktor reversibel seperti kinking gagang bunga. Ini adalah salah satu contoh yang jelas dari situasi di mana rencana cadangan mungkin memerlukan eksekusi. Kapal biasanya berakhir yang stabil dengan ganda mendekati penjepit mikrovaskular bagi anastomosis. tetapi yang terakhir dapat diperbaiki dengan lidokain topikal atau papaverin harus itu terjadi. seperti dalam kasus arterially dikompromikan ekstremitas dipasok oleh satu kapal yang dominan. katup vena. atau kombinasi keduanya (Tabel 45-9). Orientasi end-to-side juga dapat berguna untuk mengatasi dramatis cocok donor dimensi kapal penerima. Jahitan terputus atau. setiap jahitan harus mencakup ketebalan penuh dari kedua dinding pembuluh. kurang umum. Jika tutup perfusi sehat sebelum pembagian situs donor gagang bunga. Triangulasi atau membagi dua teknik penjahitan dapat membantu untuk mencapai penempatan bahkan jahitan. Doppler penilaian USG sinyal arteri dan vena berguna untuk memantau dikubur atau disembunyikan flaps. Sebuah free flap yang berjuang untuk mempertahankan karakteristik perfusi normal selama panen paling mungkin memiliki sirkulasi cukup. plak aterosklerotik. maka perfusi buruk setelah anastomosis kemungkinan baik karena kesalahan teknis atau tidak cukup hemodinamik sistemik. tensioning. Biasanya. atau akhir ke samping (Gambar 45-11) jika sirkulasi distal harus dilestarikan.13 Pemantauan klinis flap bebas harus mulai saat panen lipatan. Adventitiectomy juga membantu meringankan vasospasme dengan meningkatkan kepatuhan dinding pembuluh darah dan dengan menginduksi efek simpatektomi lokal.Tabel 45-8). kompromi hemodinamik pasien. Yang terakhir biasanya diperbaiki dengan memastikan bahwa pasien dan lingkungan pasien yang sesuai hangat dan dengan memulai IV koloid tantangan atau. donor dan pembuluh penerima harus dibedah kembali ke kesehatan. tidak harus menangkap berlawanan dinding pembuluh (yang menyebabkan oklusi lumen bencana dan trauma intima). vena skrup) dapat digunakan. Dimensi kapal yang akan dianastomosis menentukan pilihan microneedle dan microsuture. terutama sebelum nya gagang bunga dibagi. Kapal ujung harus dibersihkan dari jaringan periadventitial selama 3 sampai 5 mm dengan diseksi tajam di bawah mikroskop.

hematoma dan edema jaringan). Dokter bedah harus menyadari kontraindikasi mereka dan mengakui bahwa efek sampingnya.17 Tampaknya intuitif untuk digunakan obat ini karena gagal flaps gratis sebagai tindakan ajuvan bersama intervensi re-eksplorasi dan operasi bedah. Pemantauan pasien pasca operasi rutin mencakup pengukuran total input cairan. microcirculatory trombosis. termasuk dekstran. dan juga beberapa fibrinolitik. tingkat keberhasilan free flap melebihi 95% di tangan berpengalaman. Pengaturan laboratorium lingkungan yang sangat baik di mana untuk kemajuan luar bagian awal kurva belajar seseorang melalui pelatihan mikro diawasi dan pelaksanaan mikrovaskuler anastomoses dan mikrovaskuler prosedur free flap pada hewan kecil. Jaringan yang berbeda mentolerir jangka waktu yang berbeda dari iskemia dalam kaitannya dengan mereka spesifik jaringan tingkat metabolisme basal. vasokonstriksi inflamasi. tampak bahwa praktek ini memberikan kontribusi sedikit untuk meningkatkan keberhasilan free flap dalam pengaturan klinis selama waktu iskemia hangat adalah disimpan ke <4 jam untuk sebagian besar jaringan. dan kegagalan lipatan. iskemia progresif. meskipun aliran arteri yang memadai melewati anastomosis arteri dan terlihat memasuki jaringan-jaringan penutup. "no-reflow" fenomena kadang-kadang menyaksikan dan mengarah ke ireversibel kegagalan lipatan. suhu inti. gangguan aliran microcirculatory. Ini menggambarkan situasi di yang ada aliran balik vena mengalir ke vena pedikel flap. dapat terjadi. Vena kemacetan dapat diatasi dengan tindakan operasi serta dengan aplikasi obat Hirudo medicinalis lintah (dengan bersamaan Aeromonas hydrophilia profilaksis) atau dengan kimia "leeching" (heparin topikal dikombinasikan dengan tusukan kulit). Sayangnya. dan darah arteri tekanan (tekanan sistolik harus> 100 mmHg). Karena ada ambang iskemia luar yang flap akan mempertahankan jaringan yang ireversibel dan / atau kerusakan microcirculatory. Meskipun seperti obat-obatan.kesalahan teknis potensial. Tissue Ekspansi . adalah penting bahwa awal tanda-tanda flap sirkulasi kompromi diakui secepat mungkin dan masalah mendasar didiagnosis dan diperbaiki segera jika kesehatan Flap akan dipulihkan berhasil. yang lebih rentan terhadap iskemia. 13 Meskipun potensi masalah. serta pulse oximetry. aspirin. muncul bermanfaat dalam pengaturan eksperimental.mengabadikan siklus pembengkakan seluler endotel. heparin. kadang-kadang serius. yang telah dijelaskan dalam paragraf sebelumnya pada perencanaan dan teknik anastomosis. seperti dari jaringan sekitarnya. Meskipun flaps gratis pendinginan (untuk mengurangi tingkat metabolisme basal) memiliki efek protektif variabel dalam pengaturan eksperimental. stasis. Pasien dan free flap sebaiknya dipantau dalam perawatan intensif pengaturan oleh staf yang berpengalaman sampai keduanya cukup stabil untuk penilaian lingkungan rutin. selain perdarahan. 18 Tidak ada keraguan bahwa peningkatan Pengalaman mikro sangat penting untuk meningkatkan tingkat keberhasilan free flap. pengecualian termasuk flaps usus. 13 Mengingat bahwa faktor predisposisi kegagalan free flap adalah pembentukan trombosis. uji klinis yang besar telah gagal untuk menunjukkan hubungan konklusif antara penggunaan dan baik keberhasilan atau kegagalan free flap rates. akumulasi cairan (misalnya. keluaran kateter urin (yang harus> 1 mL / kg per jam). Fenomena no-reflow kadang-kadang mengikuti iskemik diperpanjang dan tampaknya menjadi self. Penggunaan rutin antikoagulan masih kontroversial. atau saus yang terlalu ketat atau jahitan kulit. dapat dimengerti bahwa ahli bedah plastik telah melihat ke terapi antikoagulan dalam upaya untuk meningkatkan tingkat keberhasilan. 13 Oklusi anastomosis yang paling sering muncul dari trombosis internal atau dari kompresi eksternal pedikel.

Langit-langit sekunder meliputi segala sesuatu posterior ke foramen tajam. kulit diperluas menunjukkan dermis menebal dengan peningkatan pembuluh darah dan berkurangnya lemak subkutan. dan riwayat keluarga celah orofacial. merokok selama kehamilan. Teknik ini telah diizinkan ahli bedah plastik untuk melakukan rekonstruksi dengan jaringan warna yang sama. dan neurapraxia. alveolus. dengan atau tanpa celah palatal. Munculnya ekspansi jaringan telah menciptakan potensi untuk lebih meningkatkan jumlah lokal. expander meningkat tentu sangat terlihat.dan hidung.20 insiden tersebut lebih rendah di Afrika Amerika dan lebih tinggi pada penduduk asli Amerika dan Asia. Meskipun ketidaksempurnaan ini. termasuk langit-langit anterior keras (premaxilla). Selanjutnya. Faktor yang mungkin peningkatan kejadian celah meliputi peningkatan usia orangtua. hematoma. BEDAH PLASTIK Pediatric Bibir Sumbing dan Langit-langit Celah orofacial adalah anomali kongenital yang paling umum dan diketahui terjadi pada 1 dari 500 hidup putih births. nyeri. perluasan jaringan telah menjadi modalitas pengobatan utama dalam pengelolaan Nevi bawaan raksasa. Langit-langit primer didefinisikan sebagai semua jaringan anterior foramen tajam. Celah dapat melibatkan bibir dan hidung. Kedua meninggalkan donor cacat situs dengan kosmetik dan / atau gejala sisa fungsional. penggunaan narkoba dan infeksi selama kehamilan. baik oleh kegagalan fusi dari proses hidung medial dan keunggulan rahang atau dengan kegagalan mesodermal migrasi dan penetrasi antara bilayer epitel wajah. kelainan yang dapat menyebabkan pasien banyak penderitaan. meskipun sementara. expander ekstrusi. Metode yang paling umum dari ekspansi kulit melibatkan penempatan balon elastomer silikon tiup dengan terintegrasi atau port remote di bawah kulit dan jaringan subkutan diikuti oleh inflasi serial dengan garam. kegagalan implan. bibir. dan kemudian sebagai lengkap atau tidak lengkap (Gambar 45-12). tekstur. Celah lengkap bibir mempengaruhi seluruh bibir dan . biasanya lebih minggu ke bulan. rekonstruksi kulit kepala.rekonstruksi sekunder bakar bekas luka yang luas. Penyebab celah orofacial dirasakan menjadi multifaktorial. dan rekonstruksi payudara. jaringan baik cocok yang dapat maju atau dialihkan sebagai flap sekaligus mengurangi morbiditas lokasi donor. seroma.Meskipun cangkok kulit dan penutup lokal yang sangat berguna dalam merekonstruksi banyak cacat dangkal. mereka bukan tanpa kelemahan mereka. Setelah selesainya perluasan. Meningkatnya kemungkinan celah bila ada orangtua yang terkena adalah sekitar 4%. dan ketebalan dengan situs donor minimal morbiditas. Penelitian telah menunjukkan bahwa Ekspansi kulit ini disebabkan bukan hanya untuk meregangkan atau merayap tetapi juga untuk generasi yang sebenarnya jaringan baru. 19 Teknik ekspansi jaringan datang dengan pangsa komplikasi potensial. termasuk infeksi. Ekspander adalah sekarang tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran yang dapat disesuaikan dengan rekonstruksi. Celah dari bibir dan / atau langit-langit dirasakan terjadi sekitar minggu kedelapan embriogenesis. Cangkok terbatas dalam pertandingan warna dan daya tahan. sedangkan flaps local dapat menyediakan jaringan cukup dan menghasilkan penyimpangan kontur. Dalam rekonstruksi payudara expander jaringan diganti dengan implan permanen daripada menggunakan jaringan sebagai flap untuk menciptakan kembali volume gundukan payudara. Histologi. nekrosis kulit. Celah-celah bibir dan / atau langit-langit yang pertama diklasifikasikan sebagai unilateral atau bilateral. expander akan dihapus dan kulit di atasnya berlebihan dapat maju ke cacat yang berdekatan. termasuk sebagian besar langit-langit keras dan langit-langit lunak (velum).

langit-langit sumbing diperbaiki dalam satu panggung pada 9 sampai 12 bulan. Celah lengkap hanya mempengaruhi sebagian dari bibir dan mengandung jembatan jaringan menghubungkan bibir sentral dan lateral elemen. kekhawatiran awal berhubungan dengan sukses makan dan bernapas. genetika. benar-benar mengubah celah lengkap ke dalam celah lengkap. 45-12 PENGOBATAN PROTOKOL Kontroversi tetap atas rincian waktu. dan masukan diperoleh dari ahli bedah. perhatian beralih ke anomali sumbing. otorhinolaryngologist. membentang komponen hidung kekurangan. Seringkali. . berbicara dan patologi bahasa. NAM mereposisi segmen alveolar neonatal. teknik. dan meyakinkan mereka pengobatan yang ada. Semua bayi yang lahir dengan sumbing. Setelah bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung. dokter gigi kraniofasial. dan dokter anak. yang meliputi prosedur seperti pencetakan nasoalveolar (NAM) (Gambar 45-13). secara luas diterima sebagai standar perawatan. melayani untuk menghilangkan ketakutan dan ketidakpastian. pekerja sosial. Gambar. evaluasi tim terjadi. Saat ini. 45-13. dan protokol untuk mengobati anak-anak dengan celah orofacial. Bayi dengan celah palatal tidak dapat menghasilkan tekanan negative ketika menyusui dan karena itu membutuhkan susu dibagikan ke mulut mereka dari nurser khusus ketika mereka membuat gerakan menyusui. membawa elemen bibir dalam perkiraan dekat.anomali kraniofasial mendapatkan perawatan oleh tim khusus yang didedikasikan untuk pengobatan kelainan kongenital. A bibir sumbing adhesi dilakukan dalam pertama atau kedua bulan kehidupan. Sekali gizi yang cukup dan jalan nafas dipastikan aman. Setelah PSIO dengan NAM. deformitas bibir diperbaiki dan nasoplasty utama merekonstruksi bibir sumbing hidung deformitas. Untuk bayi yang lahir dengan celah orofacial. disebut sebagai band yang Simonart itu. single-tahap bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung dilakukan pada 3 sampai 6 bulan. Dengan operasi awal ini. Itu protokol pengobatan dijelaskan dalam bab ini diterima di banyak pusat sumbing besar di seluruh Amerika Serikat. The awal bibir sumbing adhesi menyatukan bibir atas dan ambang hidung. dan bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung berikut pada 4 sampai 6 bulan. dan ternyata celah lengkap lebar ke morfologi sempit "Tidak lengkap" celah. Setelah kelahiran bayi. bibir sumbing adhesi dapat dilakukan sebagai tahap awal dalam perbaikan. Jika keluarga tidak tidak memiliki akses ke PSIO atau memiliki sumber daya untuk terapi ini waktu-intensif. Fig. Upaya untuk mengurangi deformitas dan mengatur panggung untuk bedah perbaikan bibir dan hidung dimulai dengan proses yang dikenal sebagai ortopedi bayi presurgical (PSIO). The prenatal konsultasi telah terbukti bermanfaat bagi orang tua. pasien terlihat sebelum lahir setelah diagnosis dibuat menggunakan canggih antenatal ultrasonografi.memperpanjang sampai ke dalam hidung.

Perbaikan bedah dilakukan di bawah anestesi umum. yang dilakukan dengan variasi rhinoplasties ujung menggunakan metode jahitan. Ini hasil dari kekurangan dan clefted kerangkanya serta tarik terlindung dari clefted orbicularis oris otot abnormal dimasukkan pada basis Alar (Gambar 45-14A). Banyak teknik yang berbeda dari bibir sumbing dan perbaikan hidung telah diusulkan.21 Rotasi. Maxillary segmen minor (yang lebih kecil alveolar / maksilaris segmen di sisi clefted) yang runtuh medial. disebut gingivoperiosteoplasty a." Tujuan dari operasi ini adalah untuk tingkat busur Cupid dan merekonstruksi philtrum tengah bibir. Teknik untuk melepaskan dan reposisi kartilago ujung hidung. gingivoperiosteoplasty tersebut dilakukan dengan menaikkan flap mukoperiosteal dalam margin sumbing alveolar dan reapproximating mereka di cacat sumbing alveolar. Beberapa ahli bedah memilih untuk menggunakan splints internal dan / atau eksternal pasca operasi untuk mempertahankan koreksi hidung dicapai pada operasi selama proses penyembuhan. Hal ini diterima hari ini bahwa beberapa bentuk nasoplasty primer harus dilakukan pada saat perbaikan bibir definitif primer. . idealnya menempatkan sayatan dan bekas luka berikutnya sebagai dekat dengan kolom philtral senormal mungkin.Bibir sumbing UNILATERAL The unilateral bibir sumbing adalah klasik terkait dengan bibir sumbing hidung deformitas. Jika alveolar yang sumbing adalah untuk diperbaiki. The bibir sumbing hidung deformitas termasuk lateral. Beberapa ahli bedah memilih untuk melakukan penutupan primer dari alveolar celah pada saat bibir primer dan perbaikan hidung. sebagian besar prosedur yang umum digunakan adalah variasi dari "rotasi-kemajuan" procedure.Prosedur kemajuan. dan perpindahan posterior tulang rawan Alar. Fig. rendah. Proses perbaikan bibir sumbing unilateral dapat dianggap sebagai "Rekonstruksi subunit philtral. Hal ini menciptakan sebuah terowongan tulang ditutup dengan flap periosteal dan memfasilitasi generasi tulang dalam cacat alveolar. seperti yang diperjuangkan oleh Millard (Gambar 45-14B). 45-14. berputar subunit philtral dari bibir pusat ke bawah untuk tingkat Cupid busur sebagai elemen bibir lateral maju ke cacat yang diciptakan oleh rotasi ke bawah philtrum. dan lokal anestesi mengandung epinefrin digunakan. namun. serta ala.

langit-langit lunak. 23 Tujuan utama dari operasi sumbing adalah untuk membantu pasien mencapai bicara normal. Seringkali. Sebuah hasil sumbing dari kegagalan fusi dari dua proses palatal. 22 Fig. dipindahkan posterior dan superior. Hal ini disebut sebagai premaxilla kusut. mandibula menjadi lebih prognathic. mencegah udara dan cairan dari muntah ke dalam rongga hidung. dengan teknik Mulliken menjadi lebih sering dilakukan (Gambar 45 . atau velum. yang berisi erupsi empat gigi insisivus sentralis. Seperti dengan celah labial. Kompetensi velopharyngeal diperoleh dalam percobaan pidato ketika velum mendekati posterior dinding faring. Sebuah sumbing menghalangi ini terjadi dan mengakibatkan inkompetensi velopharyngeal. Karena . yang disebut premaxilla. Langit-langit yg terbelah Selama delapan minggu untuk kedua belas kehamilan. PSIO adalah langkah yang sangat penting dalam mempersiapkan anak untuk bibir definitif dan operasi hidung oleh mencabut premaxilla ke dalam lengkung rahang. reposisi segmen bibir. Di bibir sumbing deformitas bilateral. dan rak palatal bermigrasi ke atas ke posisi yang lebih horisontal dan fusi terjadi.Bibir sumbing BILATERAL Di bibir sumbing lengkap bilateral dan hidung deformitas. bilateral cleft bibir dan hidung perbaikan sering versi perbaikan garis lurus. sepenuhnya terpisah dari sisa bibir atas.15). Untuk anak dengan bibir sumbing lengkap bilateral dan hidung. dan peregangan columella dasar. lidah turun dari bawah clefted proses palatine lateral. yang hasil dari kompetensi velopharyngeal. The prolabium dipindahkan di atas segmen alveolar pusat. atau VPI. Kompetensi velopharyngeal memungkinkan tekanan intraoral yang akan dibangun untuk suara pidato. philtrum baru dibuat dari prolabium dan bersatu dengan elemen bibir lateral yang di atas orbicularis oris diperbaiki otot. Selama pidato. elemen bibir pusat. celah terisolasi langit-langit adalah multifaktorial dalam etiologinya. yang disebut prolabium. premaxilla dan prolabium lahiriahnya mengungsi. 45-15. Antara 8 sampai 10% dari celah terisolasi langit-langit mulut terkait dengan penghapusan 22q sindrom velocardiofacial. terutama oleh levator sling otot palatini yang menunda velum dari dasar tengkorak. dan celah langit-langit mulut terisolasi lebih mungkin untuk dihubungkan dengan anomali lainnya.

ini mungkin berhubungan dengan kelainan dari otot-otot velar dan fungsi efektif dari tabung eustachius. dan protokol untuk perbaikan sumbing yang kontroversial. waktu. 24 Prosedur menggunakan empat flaps segitiga. Peningkatan insiden otitis media dapat mengakibatkan gangguan pendengaran jika tidak diobati dengan tepat. teknik. Oleh karena itu. Langit-langit lunak atau teknik penutupan velar dibagi menjadi prosedur garis lurus dan Z-plasty. Sebagian besar setuju bahwa perbaikan langit-langit harus dilakukan sebelum perkembangan bicara. dilepaskan dari tepi posterior palatum keras di garis tengah dan membedah bebas dari lampiran abnormal aponeurosis dari tensor veli palatini otot dan konstriktor superior lateral. seperti Dingman mulut muntah. levator palatini otot bersatu di garis tengah. Itu Z-plasty memperpanjang langit-langit lunak. The clefted levator yang diidentifikasi mengalir sagittally di anterior. Teknik penutupan langit-langit keras termasuk penggunaan unipedicled keras palatum flaps mucoperiosteal seperti dalam WardillVeau-Kilner perbaikan atau bipedicled keras palatum flaps mucoperiosteal seperti pada von Langenbeck perbaikan. Seperti perbaikan bibir sumbing dan hidung. ini disebut veloplasty intravelar. Baik unipedicled dan bipedicled teknik palatoplasti langit-langit keras bergantung pada besar neurovaskular palatine pedikel. normal dimasukkan ke tepi posterior palatum durum. Dengan baik garis lurus atau Z-plasty velar perbaikan. nursers khusus digunakan untuk mengeluarkan cairan ke bayi mulut selama gerakan menyusui. Dalam intravelar veloplasty. Perbaikan sumbing juga dilakukan di bawah anestesi umum. Setelah rilis lengkap. ditempatkan intraoral untuk menarik tabung lidah dan endotrakeal.tidak mungkin bagi rongga mulut dan hidung untuk dipartisi pada pasien dengan sumbing langit-langit. dengan rekonstruksi selempang otot levator yang menunda velum dari dasar tengkorak dan membantu dalam kompetensi velopharyngeal. 45-16. levator palatini otot harus independen diperbaiki. Komplikasi palatoplasti termasuk masalah penyembuhan luka yang mengakibatkan terjadinya kerusakan dari garis jahitan dan pengembangan fistula. Gambar. dengan kepala sedikit hyperextended dan retractor. dan menghasilkan pharyngoplasty sekunder efek dengan mempersempit pelabuhan velopharyngeal (Gambar 45-16). VPI dan hidung udara keluar selama hasil pidato dalam pidato hypernasal. juga sulit bagi pasien untuk mengembangkan tekanan intraoral negatif untuk mengisap efektif. Selain itu. Literatur melaporkan tingkat fistula mulai dari sekitar 1 . Sebuah solusi epinefrin adalah disuntikkan ke langit-langit. Anak-anak dengan celah langit-langit mulut memiliki peningkatan insiden otitis media. Para penulis lebih memilih ganda menentang teknik Z-plasty dari langit-langit lunak atau rekonstruksi velar dikenal sebagai palatoplasti Furlow. dengan flaps berbasis posterior mengandung otot levator dirilis. dua mulut dan dua hidung.arah posterior. Celah langit biasanya diperbaiki ketika bayi adalah antara 6 dan usia 18 bulan. mencegah jaringan parut memanjang dari perbaikan garis lurus.

Meskipun besarnya prosedur. Ini adalah standar perawatan hari ini bahwa tim interdisipliner ahli dengan pengetahuan dan pelatihan khusus dalam merawat anak-anak dengan anomali kraniofasial merawat anak-anak yang memiliki anomali tersebut. Dr Linton Whitaker dari Rumah Sakit Anak Philadelphia. cedera otak. melampirkan permanen ke dinding faring posterior. morbiditas yang serius. atau MRI. DAN SISTEM KLASIFIKASI Bedah kraniofasial adalah subspesialisasi bedah plastik berurusan dengan keras dan lunak cacat jaringan kerangka kraniofasial. sekrup. Literatur melaporkan pascaoperasi tarif VPI mulai dari 10 sampai 40%. karena dapat dikatakan bahwa fungsi yang paling penting dari wajah adalah untuk terlihat seperti wajah. Garis tengah superior berbasis faring Flap adalah inset ke tepi bebas posterior langit-langit lunak. VPI pascaoperasi diperlakukan dengan pharyngoplasty: baik posterior faring penutup pharyngoplasty atau sfingter pharyngoplasty.mengobati cacat bawaan. Cangkok tulang untuk rekonstruksi dapat dibagi cangkokan calvarial atau sebaliknya. perkembangan. dan bahkan kematian. Beberapa harga terbaik kompetensi velopharyngeal telah dilaporkan dengan Furlow ganda menentang Z-plasty palatoplasti. Mencoba untuk memisahkan fungsional penurunan dari isu-isu yang berhubungan dengan penampilan adalah sewenang-wenang. dan persiapan untuk konservasi darah dan transfusi harus dilakukan. Prosedur Craniofacial sering panjang. morbiditas yang signifikan (kebutaan. sekarang diakui sebagai bapak bedah kraniofasial. pertama kali secara terbuka mempresentasikan konsep nya menggunakan eksposur yang luas dan rute transkranial untuk mengobati kelainan kraniofasial dengan gerakan segmental besar tulang. dan setelah kraniotomi bifrontal.sampai 20%. GAMBARAN. dan diperoleh dari kerangka tengkorak dan / atau wajah. cangkok dari tulang rusuk atau krista iliaka. atau CT. disajikan sistem klasifikasi sederhana dan praktis untuk kraniofasial anomali (Tabel 45-10). kebocoran cairan serebrospinal. Kehilangan darah yang signifikan adalah realistis kemungkinan. bekerja sama dengan Komite Nomenklatur dan Klasifikasi Craniofacial Anomali dari American Cleft Palate-Craniofacial Association. Sebuah penutup faring posterior flap statis terbentuk dari dinding faring posterior termasuk mukosa dan sebagian dari otot konstriktor superior. konsultasi anestesi.Dr Paul Tessier. dan jahitan. 25 Sejumlah penelitian telah menetapkan pentingnya bentuk wajah dan dampak emosional yang signifikan yang wajah cacat pada kehidupan seseorang dan kesadaran diri. Fiksasi kaku diperoleh dengan bioresorbable piring. Pendekatan bedah rutin ke kraniofasial kerangka bisa melalui sayatan koronal. kerangka orbital dan wajah dapat diatasi. Bidang bedah kraniofasial menemukan asal-usulnya dalam pasca perang dunia dan kebutuhan untuk mengobati luka wajah besar. karya darah. Kedua komplikasi paling umum dari palatoplasti adalah koreksi lengkap pidato dan pengembangan VPI pasca operasi. The superior didasarkan tonsil pilar diangkat dari faring lateral dan inset ke dalam sayatan horizontal pada dinding faring posterior pada tingkat pad adenoid. pencitraan resonansi magnetik. Pra operasi kerja dan evaluasi harus menyeluruh dan harus mencakup pencitraan (computed tomography. . Pengobatan fistula palatal sangat menantang. cephalography). operasi rumit besarnya signifikan. Sfingter pharyngoplasty telah dilaporkan melibatkan penciptaan sfingter dinamis dibuat dengan bilateral posterior pilar tonsil yang mengandung otot palatopharyngeus. infeksi yang signifikan. Seorang murid Amerika Dr Tessier. Anomali Craniofacial SEJARAH. hematoma intrakranial) atau kematian jarang terjadi. dengan risiko petugas kehilangan darah. Bedah kraniofasial alamat masalah yang berhubungan dengan penampilan fungsional dan sama pentingnya sekitarnya cacat tersebut. Pada tahun 1967. fotografi. dan komponen lainnya sebagai kondisi mendikte. karena tingkat kekambuhan telah dicatat mendekati 96%.

gigi di maloklusi (Gambar 45-20C). frontonasal displasia. juga dikenal sebagai mandibulofacial dysostosis. serta rahang atas. Hipoplasia hasil hemimandible.Celah kraniofasial Para celah kraniofasial langka telah subclassified oleh Tessier (Gambar 45-17). Sindrom Treacher Collins (Gambar 45-19). Demikian pula. Cacat berkisar dalam keparahan dari tidak adanya lengkap komponen wajah yang terkena dampak (globe. Hypertelorism Orbital didefinisikan sebagai lateralisasi dari seluruh orbit. 45-17. dan hidung rekonstruksi dengan cangkok tulang hidung kantilever. Orbital hypertelorism belum jenis lain dari garis tengah kraniofasial (0-14) celah. Klasik deformitas microsomia hemifacial mempengaruhi mandibula. asimetri dan hipoplasia mandibula. meningkatkan jarak intraorbital dan akibat kondisi garis tengah seperti encephaloceles. juga dikenal sebagai microsomia hemifacial. nomor dari 0 sampai 14. Pengobatan hypertelorism orbital parah meliputi pendekatan transkranial sampai empat dinding kotak orbital osteotomi. The Tessier klasifikasi celah kraniofasial menganggap orbit sebagai pusat sekitar yang celah memancarkan sebagai jari-jari roda. cangkok kulit lemak. dan colobomas dari kelopak mata bawah. Craniosynostosis Para craniosynostoses adalah kelompok gangguan yang dihasilkan dari pemusnahan normal atau fusi prematur jahitan tengkorak. rahang dan zygoma. Para sumbing (0 sampai 7) dan mereka ekstensi kranial (8 sampai 14) yang sering dikaitkan dengan total 14 (Gambar 45-18). Fig. dan orbit terlihat dalam berbagai derajat dan mempengaruhi kerangkanya serta jaringan lunak atasnya. telinga) untuk ringan asimetri. Pengobatan microsomia hemifacial meliputi pengelolaan jalan napas dan perhatian terhadap kondisi fungsional lainnya. Hipoplasia tengkorak sementara. Gangguan ini dominan autosomal dengan penetrasi variabel memiliki manifestasi berikut: hypoplasia zygomas. medialization dari kompleks orbital. adalah jenis celah gangguan kraniofasial mewakili bilateral 6-7-8 celah. dan sindrom craniosynostosis. Kelainan telinga berkisar dari tidak adanya lengkap telinga hanya tag kulit preauricular. reseksi atau pengobatan proses garis tengah normal. mandibula. dapat diklasifikasikan sebagai bentuk celah serta (Gambar 45-20). ramus. Manifestasi anomali ini biasanya melibatkan jaringan keras dan lunak dari satu setengah dari kraniofasial kerangka. mobilisasi. Kelainan telinga direkonstruksi dengan teknik menggunakan kartilago kosta dan lembut local jaringan. Itu craniosynostoses dapat dibagi lagi menjadi craniosynostoses sederhana . Mandibula hipoplasia dapat berkisar dari keterbelakangan kecil jika komponen normal tidak lengkap kondilus. Pengobatan deformitas mandibula termasuk gangguan osteogenesis selama pertumbuhan dan prosedur ortognatik pada saat jatuh tempo tulang. Kekurangan jaringan lunak hemiface dapat diobati dengan suntikan lemak. dan tubuh proksimal. Microsomia Craniofacial. telinga anomali. cacat mata berkisar dari tidak adanya lengkap dunia untuk berbagai anomali termasuk dermoid epibulbar. atau transfer jaringan bebas.

Fronto-orbital kemajuan. kesulitan makan. Sebagian percaya pengobatan harus ditunda sampai setidaknya 1 tahun setelah proses atrofi telah berhenti. sehingga dari mutasi gain-in-fungsi reseptor faktor pertumbuhan fibroblast (FGFR1. hipertensi intrakranial. dan merombak tengkorak. dan oklusal. mengobati glossoptosis dan mengurangi obstruksi pernafasan dengan penjahitan ujung lidah ke bibir bawah. Hal ini dianggap oleh beberapa terjadi sekunder untuk posisi kepala janin tetap dan tertekuk yang menghambat pertumbuhan mandibula dan hasil dalam micrognathia. yang mungkin hasil dari otak pertumbuhan dibatasi oleh tengkorak pantang menyerah. sindrom. Lidah-bibir adhesi yang diturunkan pada saat palatoplasti. tidur obstruktif apnea. Pierre Robin urutan ditandai dengan tiga temuan patognomonik: microretrognathia. tulang. Anomali saluran napas Multilevel. Selama beberapa dekade. lemak subkutan. Konsekuensi fungsional meliputi obstruksi pernapasan intermiten dan apnea tidur obstruktif yang dapat mempengaruhi makan. Kemungkinan kenaikan hipertensi intrakranial dengan jumlah jahitan terpengaruh. Kebutaan dan kekurangan mental yang sekunder untuk peningkatan tekanan intrakranial kemungkinan dapat dicegah oleh ekspansi bedah tempurung kepala untuk melepaskan jahitan menyatu. dan sindrom Saethre-Chotzen. Sindrom ini craniosynostoses tidak hanya mencakup bicoronal synostosis tetapi juga melibatkan midface dengan hasil exorbitism dan midface hipoplasia. Para synostoses kompleks atau multisutural sering sindromik. Ini sindrom craniosynostosis termasuk Apert. dan kompleks. dan hasil cacat seperti yang dijelaskan sebelumnya. Selain cacat yang berhubungan dengan penampilan yang dihasilkan dari craniosynostosis. pertumbuhan. namun. osteotomi wajah (yaitu. dan maloklusi parah adalah beberapa anomali terkait ditemukan pada anak-anak dengan sindrom craniosynostoses. glossoptosis. aspek fungsional penting meliputi potensi hipertensi intrakranial. Pierre Robin urutan mungkin atau tidak dapat dikaitkan dengan celah palatal. paparan kornea. Crouzon. Resultan bentuk kepala abnormal sekunder ke penghambatan pertumbuhan tengkorak pada sudut kanan ke jahitan menyatu dan kompensasi overexpansion dari tegak lurus tengkorak untuk jahitan menyatu ke daerah-daerah dengan jahitan terbuka. atau multi-jahitan craniosynostoses. dan karenanya penyajian klasik craniosynostosis adalah bentuk kepala yang abnormal. Haruskah adhesi lidah-bibir tidak cukup memperbaiki obstruksi. mulai tahun masa kanak-kanak atau remaja. Pfeiffer. Jahitan tengkorak memungkinkan untuk pertumbuhan normal tengkorak. Sindrom lain atrofi dan hipoplasia adalah Romberg progresif hemifacial atrofi. The micrognathia mencegah migrasi alami ekor lidah dari antara rak-rak palatal clefted. Pengobatan anak sedikit terpengaruh dengan Pierre Robin urutan dapat mencakup hanya memposisikan anak rawan sampai anak "tumbuh" dari kondisi tersebut. Penyakit Romberg adalah gangguan etiologi tidak diketahui. FGFR3). Selain kemajuan fronto-orbital. maka neonatal gangguan mandibula dapat digunakan untuk memperbaiki microretrognathia mendasari dan meringankan gejala obstruktif (Gambar 45-21). FGFR2. tengah wajah. tracheostomy adalah pengobatan awal dan definitif pilihan. jika anak sangat terpengaruh dan tidak mampu memberi makan cukup atau memiliki napas tidak aman.atau tunggal jahitan. dan tulang rawan berlangsung untuk variable periode waktu sebelum berhenti spontan atau "terbakar" 2 sampai 10 tahun setelah awal. Prosedur standar yang digunakan saat ini dalam koreksi ini cacat synostotic adalah fronto-orbital kemajuan. Ini Bentuk kepala yang abnormal memberikan dasar untuk klasifikasi craniosynostoses. juga dikenal sebagai sindrom Parry-Romberg (Gambar 45-22). intervensi bedah diperlukan. saat ini banyak awalnya mencoba adhesi lidah bibir. di mana atrofi hemifacial kulit. . dan keamanan jalan napas. otot. termasuk kraniotomi frontal dan reposisi orbital. mengoreksi bentuk kepala yang abnormal. Atrofi DAN hipoplasia Kategori-kategori atrofi kraniofasial dan hipoplasia mencakup banyak kondisi seperti Pierre Robin urutan dan Romberg atrofi hemifacial progresif. Namun.dan gangguan pernapasan. dilakukan dengan menggunakan transkranial Pendekatan. Le Fort III kraniofasial dysjunction) diperlukan untuk mengobati cacat orbital.

Hemangioma The infantil hemangioma adalah tanda lahir yang paling umum. Diagnosis diferensial anomali vaskular secara rutin dibuat oleh sejarah akurat rinci dan pemeriksaan klinis. itu mungkin berhubungan dengan kelainan pigmentasi kulit dan endokrin keterlibatan. dan memiliki potensi untuk berkembang. Setelah penghentian atrofi. dan kurus kondisi seperti osteomas dan displasia fibrosa. implan alloplastic. berdasarkan kinetika sel endotel. hemangioma strawberry. Hiperplasia. Pada anak- . tidak pernah mundur. Hemangioma adalah anomali vaskular kongenital yang menjalani fase pertumbuhan yang cepat diikuti dengan regresi lambat. Gambar. studi radiografi mungkin membantu menentukan diagnosis. dan transfer jaringan mungkin gratis. asalkan ada pemahaman bahwa hasil jangka panjang dan perilaku penyakit tidak bisa ditebak.mereka telah ditunjuk oleh makanan dan minuman berwarna sama (yaitu. Ini termasuk anomali vaskular (dibahas kemudian dalam bab ini). Hari vaskular ini tanda lahir telah biologis diklasifikasikan sebagai hemangioma atau malformasi vaskuler. Jika keterlibatan yang luas dan ada blok reseksi tidak mungkin atau layak. Fibrous dysplasia dapat monostotic. yang mempengaruhi 10 sampai 12% dari kulit putih. Pengobatan displasia fibrosa kerangka kraniofasial termasuk blok reseksi dan rekonstruksi dengan cangkok tulang. DAN neoplasia Kategori hiperplasia kraniofasial. Hemangioma yang soliter dalam 80% kasus dan beberapa di 20%. 26 Selama berabad-abad. Yunani akhiran-oma berarti "bengkak" atau "tumor" dan hari ini berkonotasi lesi ditandai dengan hiperplasia. biasanya terlihat saat lahir. Biopsi digunakan jika diagnosis tidak pasti atau ada kekhawatiran atas potensi keganasan. hipertrofi hemifacial. Anomali vaskular Anomali vaskular adalah tanda lahir vaskuler bahwa semua tampak mirip: datar atau dibesarkan. anggur port-noda).Beberapa Ahli Darah dan ahli kanker telah memperlakukan presentasi awal Penyakit Romberg dengan kemoterapi. Cacat saluran pembuluh darah yang abnormal berjajar dengan endotelium diam. mencangkok lemak. dan neoplasia mencakup berbagai kondisi yang mempengaruhi kraniofasial kerangka. Untuk lesi yang mendalam. hipertrofi. neurofibromatosis. dengan predileksi 3-5:1 untuk perempuan dan peningkatan kejadian pada bayi prematur (23%) (Gambar 45-23). atau polyostotic. dan disebut sindrom polyostotic atau McCune-Albright. rekonstruksi kraniofasial kerangka dan jaringan lunak mungkin mulai dengan tulang dan / atau tulang rawan cangkok. cangkok kulit lemak. 45-21. mempengaruhi satu lokasi. reseksi parsial dan contouring dari tulang yang terkena adalah mungkin. hipertrofi. mempengaruhi lebih dari satu lokasi di kerangka. dalam berbagai nuansa merah dan ungu.

dan kauterisasi laser yang mungkin modalitas pengobatan yang bermanfaat. kulit menjadi merah dan dibesarkan. Operasi hemangioma biasanya dicadangkan untuk pengobatan kelainan sekunder dan deposisi fibro-lemak sisa. warna biru atau ungu tua dicatat dengan pembengkakan kurang dangkal. The involuting fase ini ditandai dengan berkurangnya aktivitas endotel dan pembesaran luminal. Jika ada ulserasi kulit selama fase proliferatif. namun belum ada bukti yang meyakinkan bahwa terapi laser baik berkurang lesi massal atau menginduksi involusi. Pengobatan hemangioma sebagian besar observasional. Hemangioma biasanya pertama mencatat sekitar 2 minggu pertama kehidupan sebagai tempat datar merah muda. dan kemudian lesi memasuki fase involuting di mana pertumbuhan simpati dengan anak. Perawatan luka lokal. lesi periokular mengancam amblyopia. 45-23. ditandai dengan perangkap trombosit dan perdarahan teratur. malformasi vaskular . namun lesi yang lebih invasif seperti kaposiform hemangioendothelioma dapat mengakibatkan sindrom Kasselbach-Merritt. Bermasalah atau membahayakan hemangioma (yaitu. aplikasi topical lidocaine untuk nyeri. Pada 50% dari anak-anak. lesi saluran napas. Tahap involusi berlanjut sampai 5 sampai 10 tahun. sering bingung dengan goresan dangkal. kelopak mata lesi mengancam amblyopia). facially menodai lesi) terjadi pada 10% kasus. Terapi lini kedua termasuk interferon dan vincristine. Lini pertama pengobatan untuk hemangioma bermasalah adalah terapi kortikosteroid sistemik. jika lesi dalam. Sekitar bulan kedua kehidupan mereka memasuki berkembang biak fase di mana pertumbuhan yang cepat terlihat disebabkan oleh gemuk. USG perut disarankan untuk menyingkirkan hemangiomatosis dengan visceral keterlibatan. masing-masing dengan efektivitas petugas sendiri dan morbiditas.abu kertas seperti kulit crepe dengan deposisi fibro-lemak.anak dengan beberapa (lebih dari tiga) hemangioma kulit. Regresi lesi kemudian selesai. Ulserasi kulit sekunder untuk berkembang biak hemangioma terjadi pada 5% kasus dan lebih sering dengan bibir atau lesi urogenital. Terapi laser telah efektif dalam meringankan kulit yang terkena. Pembedahan untuk hemangioma di berkembang biak fase sebagian besar terbatas pada pengobatan lesi bermasalah (yaitu. yang sangat efektif (tingkat respon 85%). Jika hemangioma yang dangkal. Tahap involuted dimulai pada 50% anak-anak dengan usia 5 tahun dan 70% dengan 7 tahun. bersama dengan kuning." kehilangan warna kemerahan intens dan mengambil warna ungu-abu-abu dengan atasnya "crepe kertas" kulit. cepat membagi sel endotel. Hemangioma Pertumbuhan sering mengintip sebelum tahun pertama. Gambar. Terapi laser telah diklaim oleh beberapa orang untuk efektif dalam pengobatan hemangioma awal. kulit mendekati normal dipulihkan. dengan jaminan dari orang tua bahwa regresi dan involusi akan terjadi. bekas luka kulit dapat bertahan. Lesi mulai "abu-abu. antara indikasi lain. Hemangioma tidak menyebabkan gangguan perdarahan.

ada malformasi gabungan. macrocystic. reseksi bedah adalah satu-satunya kemungkinan untuk penyembuhan. dan rekonstruksi dapat dilakukan sesudahnya.Malformasi vaskular yang subclassified oleh jenis kapal. memperluas perlahan. Lesi Lambat-aliran termasuk malformasi kapiler (CM) dan telangiectasias. penghancuran. Lesi Cepat-aliran termasuk malformasi arteri (AM) dan arteriovenous malformasi (AVMs). VMS sering kebiruan. pengobatan untuk AVM dimulai ketika tanda dan gejala nyeri iskemik. dan perdarahan intermiten. dan malformasi vena (VMS). dapat berhubungan dengan sindrom Sturge-Weber. Pasien sering mengeluh tentang kekakuan dan nyeri dengan trombosis. nyeri terselesaikan. LMS. Mereka secara historis telah disebut lymphangiomas atau hygromas kistik (Gambar 45-24C). VMS memiliki kecenderungan untuk recanalize dan kembali berkembang. atau perdarahan intralesi. LMS memperluas atau kontrak dengan aliran getah bening. CM yang efektif diobati dengan laser pulsed-dye. VMS dapat mempengaruhi kulit. dan berhubungan dengan kehilangan darah yang signifikan. Meskipun operasi jarang menghapus seluruh lesi. atau arteri. dan tulang. dan dekompensasi. Lesi ini cenderung menjadi lebih verrucous dan gelap sepanjang hidup. bruit. Biasanya. dan mampat. atau ketidakstabilan hemodinamik (stadium 3 dan 4) yang jelas. ekspansi. yang mencakup keterlibatan vaskular dari leptomeninges dan okular patologi LMS adalah saluran limfatik anomali yang tidak pernah mundur dan memiliki potensi untuk mempengaruhi otot yang mendasari dan tulang. MRI adalah modalitas pilihan untuk pencitraan lesi ini. CM dari kepala dan leher. AVMs memiliki kemungkinan konsekuensi dari perubahan iskemik. Riwayat alami AVMs telah digambarkan sebagai terdiri dari empat tahap: ketenangan. secara historis disebut port-wine noda. Murni AM yang langka dan lebih sering hadir sebagai AVMs. dan lesi yang macrocystic bisa disedot sebelum skleroterapi. ulserasi. Bawaan Melanocytic Nevi . Nidus dan atasnya kulit yang terkena harus dipotong secara luas. CM noda vaskular makula merah muda-merah yang hadir pada saat lahir dan bertahan sepanjang hidup. menyebabkan signifikan pembengkakan dan tulang berlebih. dan membengkak ketika tergantung (Gambar 45-24D). LMS Superficial yang mempengaruhi kulit sering menghasilkan vesikel kulit yang bisa bergabung dan menangis cairan getah bening. dan getaran sering hadir. dan hasilnya sering lebih baik dengan pengobatan pada masa bayi dan kanak-kanak muda. Lokal kehangatan. kapiler. seperti aliran lambat dan aliran cepat. atau keduanya. dan bisa membesar selama masa pubertas. Pembedahan meliputi embolisasi arteri untuk menutup jalan sementara nidus 24 sampai 72 jam sebelum pemusnahan bedah. lembut. Terapi laser sering berulang dan berkepanjangan. seperti limfatik. panjang. vena. LMS dapat diklasifikasikan sebagai microcystic. VMS tumbuh dengan anak. Sclerotherapy tetap modalitas pengobatan utama untuk LMS. Sclerosis pra operasi diikuti dengan pemusnahan bedah adalah pengobatan pilihan untuk VMS yang menyebabkan cacat fungsional atau yang berhubungan dengan penampilan. dan dengan rheologic karakteristik. infeksi. ulserasi. AVMs muncul sebagai kulit ungu merah dengan massa teraba di bawah. otot. Ini reseksi sering menantang. perdarahan. Selain itu. dan VMS ditemukan dan mungkin terkait dengan jaringan lunak dan tulang hipertrofi dalam satu atau lebih anggota badan (Gambar45-24A). limfatik malformasi (LMS). Penggunaan elastis dukungan stocking dan terapi aspirin dosis rendah adalah modalitas pengobatan tambahan penting bagi VMs melibatkan kaki. dan potensi yang ada untuk regenerasi saluran getah bening dan terulangnya LMS pasca operasi. Salah satu lesi gabungan tersebut terjadi pada sindrom Klippel-Trénaunay di mana CM.

dan yang besar adalah> 10 cm. dan kondisi ini termasuk koleksi melanosit di leptomeninges. Pilihan pengobatan memiliki indikasi tertentu sehubungan dengan lokasi nevus. dan ini sulit. CMNs sering diperlakukan pembedahan untuk mengurangi risiko degenerasi ganas untuk melanoma serta untuk memperbaiki deformitas signifikan yang berhubungan dengan penampilan. dan nodularity. bahkan dengan diperluas sebelumnya kulit full-thickness cangkok. eksisi dan pencangkokan kulit. termasuk nodularity. namun kebanyakan ahli percaya bahwa melanoma mungkin timbul secara langsung dari CMN a. pigmentasi tidak merata.Congenital Nevi melanocytic (CMNs) mengandung sel-sel nevus dan biasanya hadir pada saat lahir. Pilihan bedah termasuk eksisi langsung dan penutupan primer. Luka serentak luar wajah adalah aturan bukan pengecualian. risiko CMNs raksasa diperkirakan antara 5 dan 10%. Lesi kulit kepala paling baik diobati dengan jaringan ekspansi. dan sangat bervariasi dalam ukuran. namun banyak dokter merasa bahwa eksisi berfungsi setidaknya debulk lesi. Melanocytosis neurokuitaneous membawa risiko nonreducible seumur hidup sistem saraf pusat melanoma dan morbiditas dan mortalitas lainnya dari kejang. Seiring waktu. CMNs raksasa biasanya> 20 cm dalam dimensi terbesar mereka di masa dewasa. sering pengobatan pilihan. 27 Selain menjadi beresiko untuk melanoma. dan kondisi sistem saraf pusat lainnya. Skrining MRI untuk bayi yang lahir dengan CMNs besar atau raksasa dianjurkan untuk membuat diagnosis melanocytosis neurokuitaneous. dan meningkatkan cosmesis. dan terapi laser telah dilaporkan untuk memperbaiki penampilan. peeling kimia. namun. Lesi sering cahaya untuk coklat gelap dan bulat atau oval. tujuan besar adalah untuk menghapus (atau setidaknya mengurangi) risiko transformasi ganas. pola. Bedah rekonstruktif Rekonstruksi wajah setelah Fracture PRINSIP UMUM Seiring kemajuan Technologic meningkatkan tingkat energi yang terlibat dalam sistem modern transportasi. tidak ada modalitas ini sepenuhnya menghilangkan sel-sel nevus. dan ini berkorelasi dengan kulit kepala lesi 9-cm atau lesi batang 6-cm pada bayi. Kulit full-thickness grafting paling baik digunakan untuk telinga dan kelopak mata rekonstruksi. Singkatnya. Sering. Yang paling umum pertimbangan yang mengancam jiwa pada . dan persenjataan. CMNs Kecil adalah <1. eksisi serial. Lokasi yang paling umum dari CMNs adalah batang. pasien dengan CMNs besar atau raksasa beresiko untuk melanocytosis neurokuitaneous (melanosis leptomeningeal). namun. perubahan bentuk. termasuk ulserasi. dan dipentaskan ekspansi jaringan dengan eksisi lesi berikutnya dan rekonstruksi putaran (Gambar 45 . dan lokasi anatomi. Tidak Penelitian meyakinkan sampai saat ini telah membuktikan bahwa eksisi CMN yang mengurangi laju transformasi ganas untuk melanoma. karena sel-sel nevus mungkin melampaui kulit dan ke dalam jaringan subkutan mendalam dan bahkan otot yang mendasarinya. Melaporkan risiko seumur hidup untuk melanoma yang timbul di CMNs kecil atau besar antara 0 dan 5%. hanya eksisi lengkap adalah solusi yang mungkin. maka ikutilah peningkatan tingkat kerusakan maksilofasial terkait dengan kesialan dengan teknologi ini. hidrosefalus. diikuti oleh ekstremitas dan kepala dan leher. Ekspansi jaringan dikaitkan dengan peningkatan morbiditas pada rekonstruksi ekstremitas bawah. rekreasi. dan karena itu eksisi dan grafting. mempertahankan fungsi.25). Ada kontroversi mengenai sebenarnya kejadian transformasi maligna dari CMNs. Semua CMNs harus dipantau untuk perubahan mengkhawatirkan yang menunjukkan kebutuhan untuk biopsi. Banyak pengobatan yang berbeda telah menganjurkan untuk anak dengan CMN. Tahap pertama perawatan untuk pasien dengan trauma maksilofasial adalah aktivasi dari trauma protokol pendukung kehidupan canggih.5 cm. Untuk mengatasi potensi ganas. Dermabrasi. lesi yang lebih besar berhubungan dengan beberapa lesi satelit kecil. lesi ini mungkin menjadi kurang (atau kadang-kadang lebih) berpigmen dan mengembangkan hipertrikosis dan tekstur beraneka ragam.

ketidakstabilan. dengan puncak bukal mesial pertama rahang pas molar ke alur intercuspal dari rahang bawah molar pertama. dan kondilus adalah titik attachment untuk otot pengunyahan. 2002) Gambar. Anatomi rahang bawah. Kelas II maloklusi ditandai dengan anterior (mesial) positioning. dan otot pterygoideus medial (Gambar 45-26). sagital. Mandibula The sudut. termasuk masseter. PATAH TULANG mandibula Fraktur mandibula adalah cedera umum yang dapat menyebabkan cacat permanen jika tidak didiagnosis dan diobati dengan benar. Radiografi khusus tradisional sebagian besar telah digantikan oleh luas tersedia resolusi tinggi CT. dan identifikasi cedera lainnya. Sistem klasifikasi Angle menggambarkan hubungan dari gigi rahang atas untuk gigi rahang bawah. Kelas I adalah oklusi normal. identifikasi dan pengobatan aspirasi.pasien trauma wajah adalah nafas pemeliharaan. tulang langkah-off. Fraktur sering beberapa. . Sepertiga bawah Dipilih Bacaan Plast Surg 9:01. Hollier L: fraktur wajah II:. dan kelas III maloklusi adalah posterior (distal) posisi gigi rahang atas sehubungan dengan gigi mandibular (Gambar 45-27).. ecchymosis. Setelah kondisi pasien telah stabil dan cedera yang mengancam jiwa diobati. dan deformitas memandu pemeriksa untuk mendasari cedera jaringan keras. temporalis. pterygoid lateral. dan tiga-dimensi rekonstruksi gambar lebih menjelaskan cedera yang kompleks. 45-26. (Direproduksi dengan izin dari Thornton J. Koronal. control perdarahan. dan gangguan dalam oklusi gigi mencerminkan kekuatan dari banyak otot pengunyahan pada segmen fraktur. Gambar. proses koronoideus. Pemeriksaan fisik wajah dengan memperhatikan luka. ramus. 45-27. asimetri wajah. Oklusi gigi mungkin yang paling penting dasar Hubungan memahami tentang fraktur mandibula dan midface. perhatian diarahkan untuk diagnosis dan pengelolaan cedera kraniofasial. nyeri.

Fraktur orbital yang paling umum adalah lantai orbital fraktur blow-out disebabkan oleh tekanan langsung ke dunia dan tiba-tiba peningkatan tekanan intraorbital. Ini termasuk saraf kranial III. Semua menyediakan akses ke lantai orbital dan memungkinkan untuk diperbaiki dengan banyak berbeda autogenous dan sintetis. fraktur yang paling sering terjadi di lokasi tersebut. Fraktur zygoma mungkin melibatkan lengkungan sendiri atau banyak hubungan yang kurus. pencapaian fiksasi maksila-mandibula dengan lengkungan bar atau sekrup intermaxillary untuk membangun oklusi gigi yang tepat. nonunion. dan tulang temporal lateral (Gambar 45-28). Superior orbital hasil sindrom fisura dari kompresi struktur yang terkandung dalam fisura orbital superior di orbit posterior. Jika saraf optik (saraf kranial II) juga terlibat. termasuk transconjunctival tersebut. Disebutkan secara khusus harus dibuat dari dua komplikasi jarang terjadi setelah fraktur orbital. Fraktur nondisplaced dapat diobati nonsurgically. dan patah tulang gigi. dan entropion. dan VI. maxilla medial dan inferior. maloklusi. lebih besar blow-out patah tulang dan yang berhubungan dengan enophthalmos (peningkatan volume intraorbital). seperti yang dibahas kemudian. IV. . paparan bedah ekstraoral. untuk patah tulang lebih rumit. atau diplopia berlangsung> 2 minggu umumnya memerlukan perawatan bedah. PATAH TULANG ORBITAL Pengobatan semua tapi cedera orbital sederhana harus mencakup evaluasi oleh seorang spesialis mata untuk menilai ketajaman visual dan menyingkirkan dunia cedera. Kedua sindrom ini medis keadaan darurat. di superior tulang frontal. wajah lebar dengan edema terkait dan ecchymosis. lantai. kelumpuhan otot-otot ekstraokular. sedangkan fraktur lengkungan pengungsi dan comminuted dapat dikurangi dan stabil secara tidak langsung (pendekatan Gilles) atau. salah satu tujuan pasca operasi adalah rilis dari fiksasi maksila-mandibula dan kembalinya berbagai gerakan sesegera mungkin untuk meminimalkan risiko ankilosis. Tujuan pengobatan bedah meliputi pemulihan pretraumatic gigi oklusi. atau dinding lateral atau medial. langsung melalui sayatan koronal. dan kisaran normal gerak. pelestarian pretraumatic oklusif hubungan. Fraktur lengkungan Terisolasi mewujudkan sebagai diratakan. pengurangan dan fiksasi fraktur stabil. Fraktur pelek orbital lateral dan inferior juga yang tidak biasa dan sering dikaitkan dengan fraktur kompleks zygomaticomaxillary pola. 28 Ada banyak pendekatan ke lantai orbital. Ini berartikulasi dengan tulang sphenoid di orbit lateral. proptosis dunia. enophthalmos. Kompresi struktur ini menyebabkan gejala ptosis kelopak mata. Zygoma DAN PATAH TULANG KOMPLEKS ZYGOMATICOMAXILLARY Zygoma membentuk batas lateral dan inferior dari orbit. Terlepas dari pendekatan stabilisasi. penjeratan jaringan orbital inferior (didiagnosis melalui tes produksi paksa). dan terapi steroid atau dekompresi bedah dipertimbangkan. Komplikasi potensial lainnya termasuk infeksi. subciliary. Fraktur orbital mungkin melibatkan atap orbital. dan anestesi dalam distribusi V1 saraf kranial. Karena lantai medial dan dinding medial inferior terbuat dari tulang tertipis. malunion. Komplikasi akhir termasuk diplopia persisten. gejala termasuk kebutaan dan sindrom ini dijuluki sindrom apeks orbital. dan intraoral. Cedera ini dapat diobati harap jika mereka cukup kecil dan tanpa komplikasi. Perbaikan operasi melibatkan tempat duduk kondilus dalam fossa glenoid. dan sayatan blepharoplasty lebih rendah.Pengobatan non operasi dapat digunakan dalam situasi di mana ada minimal atau tanpa perpindahan. dan perbaikan jaringan lunak. atau kombinasi garis fraktur. ectropion. dan divisi sensorik pertama saraf kranial V. cedera saraf infra-alveolar atau mental. Pendekatan plating mandibula berikut salah satu dari dua aliran pemikiran: fiksasi kaku sebagai didukung oleh Asosiasi kelompok Fiksasi internal (AO / ASIF) dan kurang kaku tetapi secara fungsional fiksasi stabil (Champy Teknik). wajah cedera saraf cabang. Namun.

menciptakan volume orbital diperluas. Ini cedera akibat defisit fungsional berat dan deformitas kosmetik dari runtuhnya hidung. Fraktur ZMC hampir selalu disertai dengan mati rasa dalam distribusi saraf infraorbital dan hematoma subconjunctival. yang bermuara meatus menengah dalam hidung. dinding orbital lateral. pelek orbital rendah menopang. Pengobatan biasanya melibatkan pelapisan atau kabel semua fragmen tulang cermat. dan zygomaticofrontal Sudut. Secara anatomis. terbatas tamasya mandibula. untuk mengembalikan konfigurasi normal mereka.Gambar. proses hidung tulang frontal. cant kalah dengan fisura palpebral. 45-29. Sinus dipasangkan masing-masing memiliki tabel tulang anterior yang menentukan kontur dahi dan meja posterior yang memisahkan sinus dari dura. Sekali lagi. itu adalah lokasi umum untuk fraktur dalam trauma wajah. berpotensi dengan mencangkok tulang primer. patah tulang zygomatic signifikan kompleks membutuhkan eksposur yang luas melalui approach. Setiap sinus mengalir melalui lantai medial ke saluran frontonasal. dan orbit medial. Gambar. yang Pola fraktur melibatkan orbit medial.5 koronal PATAH TULANG naso-orbital-ethmoid Naso-orbital-ethmoid (NOE) fraktur sering bagian dari konstelasi patah tulang dan cedera intrakranial panfacial. ethmoid. perpindahan medial ligamen canthal fiksasi. . dan diratakan keunggulan malar. dan rahang gingivobuccal sulkus sayatan (zygomaticomaxillary menopang). Jika kominusi parah. Untuk alasan ini. tulang hidung. PATAH TULANG SINUS frontal Wilayah sinus frontalis adalah titik struktural yang relatif lemah dalam menghadapi atas. Telecanthus diproduksi oleh splaying terpisah dari nasomaxillary yang penopang yang medial ligamen canthal terpasang. yang zygomaticomaxillary menopang. dan gangguan aparat nasolacrimal. Kompleks zygomaticomaxillary (ZMC) fraktur melibatkan gangguan dari lengkungan zygomatic. Segmen fraktur cenderung untuk memutar lateral dan inferior. Fraktur Pengungsi diperlakukan oleh paparan melalui beberapa sayatan untuk mendapatkan akses ke semua penopang membutuhkan fiksasi. yang subtarsal atau sayatan transconjunctival (lantai orbital dan pelek infraorbital). ini mungkin dicapai dengan menggunakan transnasal kabel dari ligamen. Pengobatan fraktur sinus frontalis tergantung pada karakteristik fraktur (Gambar 45-29). Kunci untuk perbaikan keberhasilan suatu NOE fraktur adalah hati kembali pembentukan nasomaxillary Sudut dan pemulihan pretrauma fiksasi poin dari medial canthal ligamen. dan proses frontal rahang atas. 45-28. Ini termasuk kelopak mata bagian atas sayatan (zygomaticofrontal Sudut dan inding orbital lateral).

patah tulang palatal. Titik kunci dalam mendekati pasien dengan fraktur panfacial adalah pertama untuk mengurangi dan memperbaiki zygomatic lengkungan dan bar frontal untuk membentuk kerangka dan lebar wajah. lebar wajah yang berlebihan dan proyeksi wajah hilang. menunjukkan beberapa kelainan pada penyembuhan akhir. banyak. sekarang bahwa hubungan midface telah diperbaiki. diikuti oleh fiksasi palatum jika diperlukan. jika tidak sebagian besar. rahang atas dapat dikurangi menjadi kerangka ini. fiksasi maksila-mandibula dapat diterapkan dengan benar dalam mandibular oklusi diikuti oleh pelapisan setiap fraktur mandibula. Reduksi tertutup patah tulang hidung dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau umum. Hal ini penting untuk melakukan pemeriksaan intranasal untuk menentukan apakah hematoma septum adalah hadir. Cacat yang lebih besar dari pertiga atas dan tengah telinga dapat menggunakan pola pengurangan tulang rawan antihelical dan conchal untuk mengurangi keliling helix untuk memungkinkan penutupan primer. dan fraktur tersebut dapat melibatkan tulang rawan hidung septum. patah tulang NOE. Heliks lesi kecil mungkin hanya dipotong sebagai baji dan ditutup terutama. Selanjutnya. ORIF = reduksi terbuka. 29 telinga Rekonstruksi Cacat Acquired dari daun telinga memiliki banyak penyebab. Jika ada. atau keduanya. CT = computed tomography. Akhirnya. fiksasi internal. Tanpa koreksi yang tepat dari hubungan fragmen tulang. The nasomaxillary dan zygomaticomaxillary penopang kemudian mungkin diperbaiki dalam bingkai yang benar. hematoma septum harus gores. Ini mungkin melibatkan frontal dan sinus maksilaris patah tulang. yang membutuhkan operasi hidung jika obstruksi jalan napas hadir atau jika penampilan baik adalah diinginkan. NF = nasofrontal.Algoritma untuk pengobatan fraktur sinus frontalis. dan dikemas untuk mencegah tekanan nekrosis septum hidung dan lama-Istilah midvault runtuh. pendekatan rekonstruksi sering ditentukan oleh ukuran dan lokasi yang cacat. PATAH TULANG hidung Hidung adalah situs yang patah tulang wajah yang paling umum karena lokasi menonjol. Ketika cacat heliks terlalu besar untuk solusi ini. Kesulitan dalam perbaikan cedera ini tidak terletak pada aspek teknis fiksasi tetapi dalam pembentukan kembali hubungan normal antara fitur wajah di tidak adanya semua titik referensi pretraumatic. tulang hidung. flaps lokal dapat digunakan untuk menutup atau menciptakan kembali . dan banyak pilihan yang berbeda untuk rekonstruksi tersedia. dan patah tulang rahang bawah yang kompleks. orbital dan ZMC patah tulang. dikeringkan. PATAH TULANG PANFACIAL Fraktur beberapa tulang di berbagai lokasi jatuh ke dalam kategori fraktur panfacial. CSF = cairan serebrospinal. Sayangnya.

Flaps pola aksial biasanya digunakan untuk cacat lebih besar. jika cacat melibatkan ≥ 50% dari subunit. Local flaps pola acak berguna dalam menutup cacat kecil dorsum dan tip. Ini flaps memiliki keuntungan untuk dapat menutupi dan revascularize cangkok tulang rawan yang mendasari dan menikmati pertandingan warna dekat dengan kulit di sekitarnya. dukungan struktural. lebih rendah ketiga cacat aurikularis yang melibatkan lebih dari sekedar lobus yang kompleks dan memerlukan dukungan kartilaginosa. atau pencangkokan kulit dari bagian bawah flaps dialihkan. Bahkan cacat lebih besar dari pertiga atas dan tengah telinga mungkin direkonstruksi dengan besar flaps kulit lokal dikombinasikan dengan cangkok tulang rawan kontralateral atau cangkok komposit kontralateral. Hidung dapat dianggap sebagai terdiri dari tiga lapisan: kulit penutup. sisa subunit harus dipotong dan dimasukkan dalam rekonstruksi. Metode rekonstruksi hidung menarik pada persenjataan lengkap teknik rekonstruksi. kelopak mata atas Cacat yang terdiri dari <25% dari kelopak mata atas umumnya dapat ditutup terutama di pentagonal aproksimasi mode (Gambar 45-35).jaringan yang hilang. hal ini berguna untuk mempertimbangkan apa lapisan jaringan akan hilang sehingga rekonstruksi bisa akan dibuat yang menggantikan setiap lapisan. Lining umumnya dicapai dengan jaringan parut flaps omset. dan dapat dikombinasikan dengan cangkok tulang rawan jika structural dukungan yang dibutuhkan. penyembuhan oleh niat sekunder berhasil digunakan dalam concavities seperti Alar alur. 45-3). nasal Rekonstruksi Rekonstruksi hidung memerlukan apresiasi dari sembilan subunit estetika yang didefinisikan oleh kontur anatomi normal dan pencahayaan pola (Gambar 45-31). sering dikombinasikan dengan flap kulit local. kelopak Mata Rekonstruksi Kelopak mata melindungi mata dari paparan dan lain struktur estetika penting dari wajah. Split-atau full-thickness cangkok kulit dapat digunakan untuk cacat dangkal dorsum hidung atau sidewall. Secara umum. Atau. Radial lengan free flap adalah yang paling umum digunakan untuk tujuan ini. Berpisah calvarial cangkok tulang kantilever dapat memberikan dukungan dorsum hidung. dan lapisan mukosa. Flaps postaurikular dibuat dalam dipentaskan prosedur dapat dimanipulasi untuk menciptakan sebuah tabung kulit meniru tergulung helix dan menjembatani kesenjangan dari cacat. Mereka terdiri dari lamella anterior (kulit dan otot orbicularis oculi) dan lamella posterior (tarsus dan konjungtiva). Untuk cacat yang melibatkan 25 sampai 50% dari kelopak mata atas. Cangkokan komposit dapat digunakan untuk ujung hidung atau Alar rim (lihat Gambar. Bahkan cacat yang lebih besar mungkin memerlukan flaps scalping atau tutup lengan radial gratis. Ketika suatu kerusakan atau cacat diantisipasi dievaluasi. rekonstruksi transfer jaringan bebas mikrovaskuler mungkin diperlukan dalam kasus-kasus di mana tidak ada bibir yang tersisa. Meskipun cuping telinga cacat relatif sederhana untuk menutup terutama. dan iskemia jarang menjadi perhatian dalam rekonstruksi. gunakan sebuah Antia-Buch chondrocutaneous kemajuan lipatan dikombinasikan dengan pengurangan rawan memungkinkan untuk penutupan cacat 30 (Gambar 45-30). lateral yang canthotomy (pelepasan lateral canthal tendon) dan cantholysis (rilis ekstremitas superior dari tendon palpebral lateral) dapat dilakukan untuk memungkinkan kemajuan dan sering dikombinasikan dengan penggunaan lateral tutup setengah lingkaran (Gambar 45-36). Selain itu. flaps mucoperichondrial dari dalam ruang depan hidung. Kelopak mata suplai darah kuat. Flaps Workhorse sering digunakan dalam hidung rekonstruksi termasuk flap nasolabial dan paramedian dahi lipatan (Gambar 45-32). Cacat yang lebih . biasanya ditransfer dengan longus tendon palmaris untuk dukungan bibir.

besar dari 50% dari kelopak mata atas dapat direkonstruksi dengan Cutler-Beard penuh ketebalan kemajuan lipatan atau dimodifikasi Hughes tarsoconjunctival kemajuan lipatan (Gambar 45-37). dan posterior auricularis arteri. arteri supraorbital dan supratrochlear bilateral berkontribusi dahi dan anterior kulit kepala suplai darah. pengukuran jarak marjinal-refleks. atau trauma di alam. Jika cacat parsialketebalan cukup kecil. jaringan subkutan. miosis. Karena kaya suplai darah. termasuk penutupan langsung. dan mullerectomy. oksipital arteri. sedangkan diperoleh ptosis dapat neurogenik. hanya dangkal untuk galea tersebut. Ptosis ringan dapat diatasi dengan Fasanella-Servat prosedur. Kapal ini berjalan di lapisan jaringan subkutan. dan penilaian fungsi levator. Cangkok mungkin juga dapat digunakan jika cacat ketebalan parsial. Koreksi lain ptosis ringan biasanya melibatkan variasi pada prosedur ini. jaringan korupsi nonkeratinized. dan levator tindakan otot palpebrae dalam konser untuk membuka dan menutup aperture palpebral dan untuk menjaga tingkat kelopak mata atas sehubungan dengan murid. Kelopak mata bawah Pertimbangan rekonstruksi kelopak mata bawah paralel mereka untuk kelopak mata bagian atas. seperti tulang rawan (tarsal. pengamatan ketinggian lipatan supratarsal. dan tengkorak (kulit kepala). Selain itu. perhatian khusus harus diberikan kepada pencegahan visibilitas scleral dan ectropion. myogenic. konjungtiva. penutupan primer atau cangkok kulit dapat digunakan. Selain itu. The frontalis otot teknik sling fasia. Ptosis berat dengan fungsi levator miskin memerlukan penggunaan motor kelopak mata alternatif. ophthalmoplegia. Ptosis kongenital disebabkan oleh anomali tutup. memperhatikan tanda-tanda paparan atau iritasi. Meskipun hasil kosmetik . dan synkinesis. 32 Ptosis Dalam kelopak mata normal. Ptosis moderat dengan adil untuk fungsi levator baik dapat diobati dengan beberapa bentuk prosedur pemendekan aponeurosis levator. untuk memungkinkan dunia aposisi. Full-thickness kontralateral atas cangkokan kulit kelopak mata yang cocok untuk menggantikan anterior lamella. yang dapat timbul dari ketegangan vertikal berlebihan karena baik teknik atau jaringan parut. laserasi kulit kepala dapat menyebabkan kehilangan darah yang dramatis. jaringan areolar longgar. Sebuah evaluasi menyeluruh terhadap pasien ptotic termasuk mata umum dan pemeriksaan ketajaman visual. Serupa Metode rekonstruksi dapat digunakan. flaps setengah lingkaran dan melepaskan canthal. dan anhydrosis. dan levator aponeurosis. otot Müller. Sindrom Horner adalah bentuk ptosis neurogenik disebabkan oleh terganggu persarafan simpatis yang mengarah ke ptosis. atau hidung septum) atau langit-langit keras cangkok mukosa. yang menggunakan strip dari cangkok fasia dijahit ke otot frontalis. Keparahan ptosis dan derajat disfungsi levator sangat penting dalam menentukan prosedur korektif yang tepat (Tabel 45-11). adalah salah satu solusi. Ptosis mungkin bawaan atau diperoleh. yang melibatkan eksisi tepi tarsal superior. Parsial-ketebalan kulit kepala kerugian akibat trauma biasanya terjadi pada tingkat longgar areolar jaringan pesawat dan diperlakukan awalnya dengan debridemen jaringan devitalized. Kelopak mata ptosis diciptakan oleh kekacauan ini tindakan kooperatif. telinga. dan penutup kemajuan. Skull and Scalp Rekonstruksi Kulit kepala REKONSTRUKSI Kulit kepala ini terbentuk dari lima lapisan: kulit. sebuah acara yang biasanya dapat dibatasi oleh berjalan / mengunci jahitan sederhana penutupan. galea Aponeurotica. Posterior lamella memerlukan kokoh. otot orbicularis oculi. termasuk arteri temporal yang dangkal. Itu kulit kepala baik vascularized bilateral oleh cabang-cabang dari arteri karotid eksternal.

karena avulsi segmen biasanya telah diawetkan kapal (Gambar 45-38). baik sebagai graft split-rusuk atau sebagai mikro bebas osseus mengepakkan. tapi perawatan harus dilakukan untuk menghindari mengoyak pembuluh darah hanya dangkal untuk galea tersebut. seperti klasik dijelaskan oleh Orticochea. Bahan alternatif untuk tulang autogenous ada untuk rekonstruksi calvarial. dan hidroksiapatit (Dengan atau tanpa protein morphogenic tulang). Lain Kerugian dari cangkok tulang. Keuntungan termasuk resistensi terhadap infeksi dan kemampuan untuk menyembuhkan dengan kekuatan. Semua sumber tulang autogenous memiliki kelemahan dari situs donor morbiditas. seluruh lapisan kulit kepala akan menerima cangkok kulit. yang tabel luar dapat digunakan sebagai graft untuk cacat ukuran terbatas. Sayangnya. dan rongga berfungsi sebagai . Fig. titanium. termasuk metil metakrilat. Rib tulang juga dapat digunakan. mencetak lapisan galeal sering memfasilitasi penutupan cacat full-thickness. meskipun tidak flaps. Wilayah yang lebih luas kehilangan (4 sampai 8 cm) dapat ditutupi dengan flaps kulit kepala besar.sering kurang diinginkan. 45-38. Berbagai formulasi hidroksiapatit kalsium fosfat sedang aktif dipelajari sebagai bahan pengganti tulang. mulut. ini plastik dan logam terkait dengan risiko tinggi infeksi memerlukan penghapusan.33 Cangkok cacat atau situs donor meninggalkan daerah terlihat dari alopecia. adalah resorpsi korupsi dari waktu ke waktu. Jaringan dari wajah. Cedera ini berpotensi merugikan idealnya dirawat oleh kulit kepala replantation. termasuk calvaria tersebut jika burred ke nya diploe. penggunaan rusuk untuk merekonstruksi tengkorak dapat memberikan menarik "papan cuci" penampilan kulit kepala. Cacat lebih besar dari 8 sampai 10 cm paling baik diobati dengan mikro bebas transfer jaringan. Kepala dan Leher Rekonstruksi Kepala dan leher daerah memiliki susunan kompak struktur kritis dan kompleks membungkus rute akses penting untuk GI dan sistem pernapasan. Cangkok tulang bisa dipanen dari daerah normal calvaria. Perluasan jaringan telah sangat berhasil menggantikan daerah bekas luka atau dicangkokkan dengan kulit yang ditumbuhi rambut. Karena kulit kepala yang relatif inelastis. Jumlah atau subtotal avulsions kulit kepala adalah cedera langka yang biasanya terjadi ketika rambut panjang seseorang menjadi terjebak dalam mesin berputar. Calvarial REKONSTRUKSI Tulang autogenous tetap menjadi bahan pilihan untuk rekonstruksi tengkorak cacat. Perawatan harus diambil selama panen untuk menghindari kompromi dari tabel batin. Meskipun mereka memiliki keuntungan tidak ada situs donor. Daerah dicangkokkan dapat direkonstruksi kemudian dengan kulit kepala yang ditumbuhi rambut melalui penggunaan flaps atau perluasan jaringan.

malacceptance sosial. Meskipun lebih rekonstruksi kompleks mungkin menawarkan hasil yang lebih baik. seperti enukleasi mata. Cacat kecil. Penyembuhan luka rumit dan tepat waktu penting untuk memungkinkan radioterapi bila ada indikasi dan halus debit ke rumah dan pekerjaan. untuk pasien tua dengan kanker T4 maju dan harapan hidup pendek. Beberapa pasien mungkin karena manfaat dari penggunaan metode sederhana dengan lebih diterima dan anestesi operasi risiko daripada rekonstruksi-standar emas. sehingga cacat kecil mungkin diobati dengan penutupan primer atau bahkan dibiarkan sembuh spontan. Oleh karena itu. dan penarikan sosial. panggilan untuk rekonstruksi dengan transfer jaringan bebas. ahli gizi. tapi penggantian dengan cukup estetika prostesis mungkin dicapai. patolog. N dan parameter M cukup konstan untuk sebagian besar kanker kepala dan leher. mungkin membawa peningkatan risiko komplikasi. kepala dan leher yang historis dioperasi menjadi lebih beroperasi. mungkin maju ke morbiditas psikologis. node. dan atau untuk pemadatan rencana untuk perawatan ajuvan. Itu Tujuan utama adalah untuk melindungi jalan . Kanker Akibatnya. Setiap cacat dapat diatasi dengan beberapa metode. Berkurangnya residu. misalnya. dan mobilitas lidah residual. dan penutup pekerja keras deltopektoralis. Struktur intraoral Pilihan rekonstruktif untuk mulut lantai. termasuk trapezius.antarmuka komunikasi utama dengan eksternal lingkungan melalui ekspresi wajah dan verbal. masing-masing. lidah. kurang dari satu glossectomy keempat. volume jaringan yang hilang. 34 Pilihan rekonstruktif OLEH DAERAH Sebelum tahun 1970-an. setidaknya sebagian. Sebuah diseksi leher untuk menghapus serviks limfatik dan kelenjar dapat dilakukan untuk maksud profilaksis atau kuratif. yang tampaknya tidak penting. cacat yang sebelumnya dianggap hamper mustahil untuk merekonstruksi sekarang dapat diatasi dalam satu operasi. dan fungsional dan spesialis rehabilitasi psikologis. dan tidak terdapat metode yang ideal untuk mengembalikan fungsi motorik lidah. dan cacat intraoral lainnya ditentukan oleh dimensi cacat. Permukaan mukosa lidah dan berdekatan menyembuhkan sangat baik. rekonstruksi jaringan autogenous sebagian besar terbatas pada flaps pedicled lokal atau regional. oleh kemampuan rekonstruktif bedah untuk mengembalikan kontinuitas anatomi dan mencapai penyembuhan luka sukses. reseksi kanker dengan margin keselamatan yang memadai dapat berat dan kalikan melemahkan. Pendekatan seperti itu mungkin cocok. lebih dari satu glossectomy ketiga. Rekonstruksi adalah mustahil untuk beberapa kerugian fungsional. umumnya lengan radial gratis atau anterolateral paha lipatan untuk lebih kecil-atau cacat besarvolume. Jumlah cacat glossectomy adalah tantangan utama. Pengelolaan pasien kanker kepala dan leher membutuhkan suatu pendekatan tim multidisiplin yang terintegrasi meliputi keterampilan ablatif dan rekonstruksi ahli bedah. dapat diobati dengan cangkok kulit atau mungkin penutupan primer jika mobilitas lidah yang diawetkan. Hal ini penting untuk menjadi akrab dengan tumor. ahli onkologi medis dan radiasi. pectoralis. dan metastasis (TNM) klasifikasi dan pementasan kanker kepala dan leher. PRINSIP REKONSTRUKSI Para ahli bedah rekonstruktif bertujuan untuk mengembalikan komponen anatomi hilang memadai. BEDAH TUMOR-ablatif Kebebasan tersedia untuk ahli bedah ablatif untuk sepenuhnya cukai tumor terbatas. untuk ramalan lebih akurat dengan pementasan operasi. sedangkan parameter T bervariasi menurut lokasi tumor. Cacat yang lebih besar. namun teknik harus memutuskan untuk setiap pasien. Dengan transplantasi jaringan mikrovaskuler gratis.

(c) struktur bicorticocancellous yang dapat mentolerir penggabungan implan gigi osseointegrasi. Mereka yang memperpanjang melalui ketebalan penuh pipi untuk melibatkan kulit wajah eksternal dapat direkonstruksi dengan anterolateral paha free flap kulit atau myocutaneous yang telah dilipat untuk mengatasi. seperti ketebalan dan dimensi. pengunyahan (dengan oklusi gigi akurat) dan fungsi berbicara. atau cacat komposit luas (tulang. cacat senyawa (tulang dan lisan lapisan atau kulit). Cacat tebal mungkin lebih tepat direkonstruksi dengan fasciocutaneous anterolateral paha free flap. Meskipun kecil cacat segmental masih direkonstruksi menggunakan cangkok tulang autogenous. Cacat bukal. mereka tidak vascularized dan karena itu mungkin gagal. 37 Tujuan utama rekonstruksi mandibula adalah untuk mengembalikan kontinuitas tulang.napas dari aspirasi. dan kontur wajah. terutama jika radioterapi diberikan. untuk Misalnya. (d) situs donor diterima morbiditas ketika flap tepat dipanen. Mandibula dan midface Cacat mandibula mungkin timbul dari ablasi tumor yang melibatkan tulang itu sendiri atau dari kebutuhan untuk memenuhi margin clearance untuk tumor jaringan lunak yang berdekatan. lapisan mulut. dan (e) suatu lokasi donor yang memungkinkan pendekatan dua-tim untuk ablasi tumor simultan dan panen tutup. atau perut (rectus abdominis).36 Bila kontur leher adalah cekung dan asimetris setelah diseksi leher. dan keterlibatan komisura mulut.40 alternatif yang masuk akal termasuk vascularized tulang flaps dari krista iliaka. Menelan dan artikulasi sering suboptimal setelah jumlah glossectomy rekonstruksi. kulit internal eksternal mukosa. lapisan mulut. Ekstensif cacat mandibula komposit mungkin menuntut lebih dari satu flap bebas (seperti satu anterolateral paha free flap dengan satu fibula osteoseptocutaneous gratis lipatan) untuk merekonstruksi seluruh anatomi dalam satu operasi. adalah mungkin untuk meningkatkan simetri dengan insetting bagian dari flap ke leher.radius. termasuk rahang atas dan lainnya cacat tengah wajah. cacat komposit (tulang. punggung (latissimus dorsi). (b) pasokan tertandingi panjang tulang kokoh (22 hingga 26 cm pada orang dewasa) yang cukup untuk merekonstruksi bahkan sudut-to. latissimus dorsi). 39.. kulit wajah. Rekonstruksi mandibula awal terkait dengan menggunakan berbagai bahan prostetik. Cacat mandibula Segmental dapat diklasifikasikan sebagai cacat tulang terisolasi. 41 Prinsip-prinsip ini juga berlaku cacat tulang lain di kawasan kepala dan leher. dan kulit). Kerongkongan dan hipofaring . pencapaian akurat oklusif rahang gigi. dengan atau tanpa cangkok tulang konvensional. Tujuan rekonstruksi midface meliputi pemulihan kontur wajah dan proyeksi. dan / atau leher. Pilihan terbaik untuk sebagian besar cacat mandibula adalah fibula tulang gratis tutup dengan sebuah pulau kulit disatukan dipasok oleh pembuluh septocutaneous handal (perforator sesekali muskulokutaneus) dari arteri peroneal dan vena. dan pemisahan disegel rongga hidung dan mulut yang berdekatan. atau tutup daerah pedicled (misalnya. atau tulang rusuk. dan intervensi kerusakan jaringan lunak simultaneously. penyediaan tepat dukungan infraocular.cacat mandibula sudut. Ini manuver juga melenyapkan ruang mati dan membantu melindungi struktur yang berdekatan neurovaskular utama. 35 Pilihan rekonstruksi untuk kerusakan jaringan lunak intraoral lain juga harus mempertimbangkan karakteristik khusus dari cacat. mungkin cukup diobati dapat dengan radial lengan free flap atau paha anterolateral lipatan tipis. kulit. Pilihan termasuk flaps gratis myocutaneous bulkier dipanen dari paha anterolateral. dan lembut jaringan). dan menemani flaps jaringan lunak lokal atau regional. dan untuk mempertahankan mobilitas lidah. ini disebut sebagai fibula osteoseptocutaneous gratis lipatan (Gambar 45-39). 38 karakteristik yang diinginkan meliputi (a) kemampuan untuk menahan beberapa osteotomi (asalkan suplai darah periosteal tidak terganggu) sehingga tulang bisa dilipat untuk menciptakan kembali kontur setiap wilayah mandibula.

Sebuah daerah tutup otot mungkin berguna untuk menambal cacat kecil full-thickness. Reanimation Facial Kelumpuhan saraf wajah adalah kondisi yang melemahkan dan emosional menyedihkan yang menyajikan banyak masalah fungsional dan estetika. anak sungai dari dangkal dan dalam sistem jugularis nyaman. 7. namun mereka mungkin memiliki risiko yang lebih besar daripada stricturing flap jejunum gratis. limfatik.temporal yang dangkal. Hal ini juga membantu dalam meningkatkan kontur dan simetri leher untuk estetika tujuan dan melenyapkan setiap ruang mati. fistula. tapi cacat besar panggilan untuk transfer jaringan bebas dari flap jejunum atau tubed tutup fasciocutaneous. dan luka pada pembuluh penting. kongenital kondisi (sindrom Möbius '). juga populer. Anastomosis dengan pembuluh kontralateral berguna ketika pembuluh ipsilateral tidak tersedia. dan gangguan kejiwaan akut. dan menghindari striktur.22 cangkok Vein sesekali mungkin diperlukan untuk mengatasi cukup panjang gagang bunga. Pilihan Rekonstruksi untuk parsial cacat termasuk penutupan primer. dan kulit (atau kulit) cangkok cacat parsiallapisan. Komplikasi Terlepas dari komplikasi umum yang mungkin dihadapi dengan operasi besar atau anestesi berkepanjangan. fistula. Tujuan jangka . mengembalikan berbicara dan menelan. Tubed opsi free flap fasciocutaneous. bahasa. infeksi. Intraoperatif komplikasi spesifik termasuk udara embolus.17. terdapat beberapa potensi komplikasi spesifik kepala dan leher bedah ablatif dan rekonstruksi. kompetensi lisan dan simetri. seperti pada pasien dengan kanker berulang yang telah menjalani prosedur free flap sebelumnya atau pada pasien yang memiliki ipsilateral dinyatakan sulit leher. dan arteri serviks melintang.Tujuan rekonstruksi esofagus dan hypopharyngeal cacat. yang dilakukan pada tahun 1957 untuk rekonstruksi esofagus serviks. Namun demikian. Untuk vena drainase. temporal bone atau operasi dasar tengkorak. Prosedur Flap jejunum adalah sukses transfer jaringan bebas pertama pada manusia. Komplikasi perioperatif spesifik termasuk arteri karotis blow-out. End-to-side anastomosis dengan arteri karotid dikaitkan dengan berpotensi mematikan karotis blow-out cedera.12. Akhirnya. termasuk paha anterolateral dan lengan radial flaps. masalah saluran napas. Pertimbangan utama dalam pengobatan adalah pengelolaan dahi dan alis simetri. Kekurangan dari flap jejunum termasuk halitosis. atau saraf kranial. trauma. Contoh komplikasi kemudian adalah sindrom nyeri berkepanjangan. dan dinamika tersenyum. paparan keratopathy dari disfungsional lakrimasi dan ectropion lumpuh. Kerugian aktivitas otot mimesis menyebabkan artikulasi miskin dan drooling dari ketidakmampuan oral. perlindungan kapal besar dan saraf leher adalah mungkin setelah diseksi leher dengan overlay sisa jaringan free flap. jika penyempitan lumen tidak signifikan. Sebuah segmen proksimal dipanen berdasarkan suplai darah mesenterika dan inset ke leher ke arah isoperistaltic. dan masalah yang terkait dengan radioterapi seperti lipatan penyusutan (berpotensi dengan paparan logam) dan osteoradionekrosis. dan sosialisasi gangguan dari cacat wajah dan kesulitan mengekspresikan emosi. Kapal penerima di Kepala dan Leher untuk Flaps Gratis Umumnya digunakan arteri penerima untuk transfer jaringan bebas di kepala dan leher meliputi tiroid ipsilateral unggul. penutupan kelopak mata. pneumotoraks. Nervus facialis disfungsi memiliki sejumlah kemungkinan penyebab. lambat menelan waktu transit. kontraktur bekas luka. termasuk reseksi oncologic. dan GI anastomotic kebocoran. air liur atau kebocoran chyle. tutup nekrosis. Sejak itu menjadi pilihan yang kuat untuk tujuan ini. yang mungkin melingkar atau sebagian. dan asal idiopatik. dan "basah" suara. para pendukung seperti flaps mendukung kualitas vokal yang dihasilkan dan waktu transit lebih cepat. adalah untuk mempertahankan lumen patensi. wajah.

panjang termasuk penampilan statis normal,simetri dengan gerakan, dan pemulihan kontrol otot sukarela. Meskipun hasil terbaik biasanya membutuhkan multistaged, kompleks operasi, pasien lansia lebih baik dilayani dengan prosedur satu tahap yang memberikan perbaikan segera. TEKNIK SYARAF Luka traumatis pada syaraf wajah tanpa kehilangan saraf segmental paling baik diobati dengan primary end-to-end neurorrhaphy dari wajah tunggul saraf. Keberhasilan perbaikan ini tergantung pada pendekatan akurat ujung saraf dan pencapaian epineural ketegangan-bebas memperbaiki dengan jahitan halus, biasanya 8-0 nilon atau halus. Dalam segmental wajah kehilangan saraf akibat trauma atau reseksi oncologic, interpositional cangkok saraf menyebabkan rekonstruksi paling sukses dan dapat mendekati hasil perbaikan primer. Penyambungan idealnya dilakukan pada saat cedera daripada dalam mode tertunda. Donor saraf termasuk pleksus serviks, besar aurikularis saraf, dan saraf sural. Waktu penghidupan kembali setelah perbaikan saraf tergantung pada jarak perbaikan dari akhir piring bermotor. Hasil regenerasi aksonal di sekitar 1 mm / d, sedangkan pelat ujung bermotor memburuk pada sekitar 1% per minggu dan hilang oleh 2 sampai 3 tahun. Secara umum, nada wajah kembali sekitar 6 bulan setelah perbaikan dan gerak sukarela beberapa bulan later.43 Masalah yang terkait dengan wajah perbaikan saraf dan mencangkok adalah kelemahan, gerakan massa (synkinesia), dan tardive. Jika tunggul saraf wajah proksimal tersedia tetapi tunggul distal tidak, pleksus serviks dapat dipanen dan proksimal dianastomosis ke tunggul saraf wajah dan distal ditanamkan ke dalam otot mimesis untuk memungkinkan neurotization dan pemulihan parsial fungsi. Teknik transfer saraf meminjam saraf kranial lokal lainnya untuk innervate tunggul saraf wajah distal jika okulasi tidak dapat dilakukan. Ini membutuhkan ketersediaan saraf wajah distal atau saraf cabang tunggul. Saraf donor Biasanya digunakan termasuk ipsilateral hypoglossus saraf, tulang belakang aksesori saraf, dan cangkok saraf sural lintas muka dari cabang saraf wajah kontralateral (berlebihan bukal atau zygomatic branch). Kekurangan dari teknik ini termasuk orang-orang perbaikan saraf atau mencangkok hilangnya ditambah fungsi saraf donor dan hypertonia wajah. Transfer saraf hypoglossal lengkap menciptakan lidah kelumpuhan ipsilateral dan hemitongue atrofi dengan ringan sampai sedang intraoral dysfunction.43 OTOT TEKNIK Semua teknik saraf tersebut bergantung pada keberadaan unit neuromuskuler distal fungsional. Ketika distal Unit neuromuskuler kekurangan, seperti dalam kelumpuhan wajah bawaan atau dalam situasi di mana rekonstruksi tidak dilakukan sampai 2 sampai 3 tahun setelah penghinaan asli, transposisi otot dipertimbangkan. Teknik transposisi otot memerlukan intens otot pelatihan ulang untuk mencapai dinamika dimaksudkan. Otot wajah sling dinamis klasik menggunakan otot temporalis, dipersarafi oleh saraf trigeminal dan diperfusi oleh cabang temporal yang mendalam dari arteri maksilaris internal. Otot ini dirilis bersama dengan aponeurosis nya dari fusion line sementara, tercermin inferomedially, dan melekat pada modiolus pada komisura mulut, lipatan nasolabial, dan berpotensi yang orbicularis oculi. Kekurangan termasuk kurangnya gerakan spontan, disfungsi sendi temporomandibular, dan kepenuhan jaringan lunak atas lengkungan zygomatic. Unit otot dipindahtangankan lainnya termasuk otot masseter dan perut anterior dari otot digastric. Itu Yang terakhir ini berguna dalam mengembalikan fungsi depressor dari bibir bawah dalam kasus kelumpuhan terisolasi dari cabang mandibular marjinal saraf wajah. 43 Diinervasi GRATIS JARINGAN TRANSFER Mikro transfer gratis otot diinervasi dapat dipertimbangkan dalam situasi yang sama seperti transfer otot lokal tetapi terutama tepat ketika bersamaan augmentasi jaringan lunak yang dibutuhkan. Otot

dijelaskan untuk tujuan ini meliputi gracilis, latissimus dorsi, serratus anterior, dan pektoralis otot kecil. Prosedur ini dapat dilakukan dalam satu tahap jika saraf wajah proksimal tunggul yang tersedia untuk anastomosis atau jika cukup keberanian otot donor lama hadir untuk mencapai cabang saraf wajah kontralateral. Seringkali, bagaimanapun, itu adalah dipentaskan prosedur diawali dengan pembentukan sumber saraf lokal melalui saraf lintas-wajah okulasi. Sejauh regenerasi aksonal melalui cangkok dimonitor menggunakan tes Tinel. Setelah perkembangan aksonal cukup, kira-kira 6 sampai 12 bulan, transfer otot bebas dilakukan melalui anastomosis vaskular pada pembuluh sementara atau wajah dangkal, penerima dan donor coaptation saraf, dan fiksasi otot untuk zygoma superolaterally dan ke nasolabial lipat, bibir atas orbicularis, dan bibir bawah orbicularis inferomedially. Kekurangan transfer otot gratis termasuk situs donor morbiditas, kali bedah yang panjang, dan kebutuhan untuk keterampilan mikro khusus. PROSEDUR tambahan Salah satu tujuan yang paling penting dari perawatan untuk kelumpuhan wajah adalah rehabilitasi daerah periokular. Tujuan ini mungkin hanya dicapai dengan implantasi emas atau platinum bobot kelopak mata atas, yang memungkinkan gravitasi untuk membantu dengan penutupan tutupnya. Sling fasia Statis digunakan untuk meningkatkan simetri ketika kondisi komorbiditas menghalangi lebih luas dan dipentaskan operasi. Bahan Sling termasuk tensor fasciae latae, Gore-Tex, dan manusia allograft dermal aseluler. Teknik non-bedah memainkan peran penting dalam meningkatkan wajah simetri, baik sebagai intervensi primer dan tambahan untuk operasi. Kontralateral hipertonisitas otot mimesis adalah marah dengan suntikan toksin botulinum. Akhirnya, jaringan teknik rejuvenative lunak seperti rhytidectomy cervicofacial, blepharoplasty, browlift, dan angkat midface dapat meningkatkan efek jaringan lunak kelumpuhan saraf wajah (Gambar 45-40). Rekonstruksi Payudara Kanker payudara adalah kanker yang paling umum dan penyebab utama kedua kematian terkait kanker di kalangan perempuan di Amerika Serikat. Satu dari delapan wanita akan terkena kanker payudara kadang selama hidupnya (risiko seumur hidup secara keseluruhan). Rekonstruksi payudara dimulai sebagai sarana untuk mengurangi komplikasi dinding dada dan kelainan bentuk dari mastektomi. Rekonstruksi kini telah terbukti bermanfaat bagi perempuan dalam hal psikologis kesejahteraan dan kualitas hidup. 44 Tujuan dari rekonstruksi payudara adalah untuk menciptakan kembali bentuk dan simetri sambil menghindari keterlambatan dalam pengobatan kanker ajuvan. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa rekonstruksi payudara, baik langsung dan tertunda, tidak menghambat pengobatan oncologic standar, tidak menunda deteksi kanker berulang, dan tidak mengubah kematian secara keseluruhan terkait dengan penyakit. 3,45-47 Konseling preoperatif pasien kanker payudara mengenai pilihan rekonstruksi harus mencakup diskusi tentang waktu dan jenis rekonstruksi, alternatif untuk bedah rekonstruksi, dan harapan yang realistis. Dokter bedah plastik dan bedah onkologi harus mempertahankan menutup komunikasi untuk mencapai hasil yang optimal. WAKTU REKONSTRUKSI Rekonstruksi langsung didefinisikan sebagai inisiasi proses rekonstruksi payudara pada saat operasi ablatif. Hal ini biasanya dilakukan pada pasien dengan penyakit stadium awal untuk siapa ada harapan yang rendah dari terapi radiasi pasca operasi. Rekonstruksi segera mengambil keuntungan dari diawetkan, amplop kulit kenyal dimungkinkan oleh pendekatan mastektomi kulit-sparing. Secara umum, hal ini memungkinkan yang lebih estetis dan rekonstruksi simetris. Hal ini juga secara psikologis menguntungkan untuk pasien untuk menghindari hidup dengan deformitas mastektomi, sebagai pasien

harus dengan rekonstruksi tertunda. Selain itu, biaya untuk sistem medis kurang dengan rekonstruksi segera, karena operasi lebih sedikit daripada yang diperlukan untuk dipentaskan prosedur. Kerugian meliputi penundaan potensial terapi ajuvan karena bedah situs komplikasi, nekrosis parsial flaps kulit mastektomi, dan kemungkinan bahwa tak terduga terapi radiasi pasca operasi dianjurkan berdasarkan informasi patologi. Payudara rekonstruksi oleh semua teknik yang buruk dipengaruhi oleh terapi radiasi, dan banyak ahli bedah merasa rekonstruksi harus ditunda sampai setidaknya 6 bulan setelah pengobatan. Rekonstruksi payudara Tertunda dimulai minimal 3 sampai 6 bulan setelah mastektomi. Pendekatan ini menghindari mastektomi tutup diandalkan dan terapi radiasi ketidakpastian. Namun, pasien mengalami prosedur operasi tambahan, dan secara keseluruhan hasil kosmetik sering lebih buruk (terutama dengan rekonstruksi jaringan autologus). PARSIAL PAYUDARA REKONSTRUKSI Selama dekade terakhir banyak wanita memilih terapi konservasi payudara (BCT) terdiri dari mastektomi segmental dengan sentinel biopsi kelenjar getah bening dan / atau kelenjar getah bening aksila diseksi dikombinasikan dengan iradiasi pasca operasi seluruh payudara. Meskipun hal ini kurang pengobatan kanker invasif cukup bermanfaat bagi banyak wanita, deformitas payudara yang signifikan dapat hasil dari penghapusan jaringan dan radiasi perubahan, terutama pada wanita dengan payudara kecil. Bedah oncoplastic mengacu pada seperangkat teknik yang dikembangkan untuk mengurangi deformitas payudara dari mastektomi parsial, baik dalam tertunda dan pengaturan langsung. Salah satu metode yang paling umum meminimalkan visibilitas cacat pada wanita berdada besar adalah untuk mengatur ulang parenkim payudara pada saat pemusnahan tumor menggunakan teknik mammoplasty pengurangan. Pedikel Dermatoglandular mendukung kompleks puting-areolar dapat dirancang dalam sejumlah orientasi untuk menghindari lokasi cacat. Prosedur ini, dikombinasikan dengan pengurangan payudara kontralateral tradisional, dapat mengakibatkan baik hasil kosmetik, sering lebih baik daripada penampilan pra operasi (Gambar 45-41). Lateral thoracodorsal lipatan, berdasarkan lateral perforator interkostal di flip inframammary, sangat berguna dalam memperbaiki lateral yang cacat payudara 48 (Gambar 45-42). Salah satu kelemahan dari teknik-teknik oncoplastic bila dilakukan pada saat mastektomi segmental adalah kesempatan bahwa, jika specimen margin tidak jelas, rekonstruksi harus diturunkan untuk memungkinkan untuk re-eksisi. Implikasi oncologic menggunakan kembali flap di pengaturan ini tidak jelas. Kelemahan lain adalah potensi nekrosis lemak, terutama distal, dalam flaps pola nonaxial. REKONSTRUKSI BERBASIS IMPLAN Dengan kebutuhan atau pasien pilihan banyak wanita menjalani mastektomi untuk kontrol lokal dari kanker payudara. Bahkan, baru-baru ini dalam menanggapi meningkatkan pengakuan penyakit multifokal dan pengalaman dengan hasil estetika buruk setelah BCT pada pasien kecil-breasted, beberapa wanita memilih mastektomi meskipun calon BCT. Metode paling sederhana untuk merekonstruksi payudara adalah penempatan implant menjadi cacat mastektomi. Kadang-kadang sebuah implan dapat ditempatkan pada saat mastektomi sebagai satu tahap rekonstruksi gundukan. Biasanya, bagaimanapun, tahap pertama melibatkan penempatan silikon shell jaringan expander di bawah otot-otot dinding dada (pectoralis utama, serratus anterior, unggul selubung rektus), diikuti dengan ekspansi pada kulit dan saku mingguan selama 3 bulan berikutnya. Itu Pasien kemudian kembali ke ruang operasi untuk pengangkatan expander dan penempatan saline atau silikon implan payudara (Gambar 45-43, 45-44). Setelah penyelidikan menyeluruh, implan silikon telah terbukti aman dan efektif

sebagai implan saline pada payudara augmentasi dan rekonstruksi. Setelah 3 bulan, puting direkonstruksi, biasanya di bawah anestesi lokal. Gambar. 45-43.

Keuntungan dari expander jaringan / rekonstruksi berbasis implan adalah adanya situs donor morbiditas, waktu operasi singkat, dan periode pemulihan yang singkat. Kerugian meliputi kebutuhan untuk tahap yang lebih rekonstruktif dan waktu yang lebih lama kumulatif penyelesaian rekonstruksi. Implan payudara rekonstruksi cenderung kurang nuansa payudara alami dan penampilan ptotic. Hal ini terutama terlihat di rekonstruksi sepihak. Komplikasi yang berhubungan dengan expander jaringan atau implan termasuk infeksi, malposisi, hematoma, seroma, dan pecah dan deflasi. Jangka panjang masalah yang paling umum yang membutuhkan reoperation adalah pembentukan scar sekitar implan (contracture kapsuler) menyebabkan ketegasan, deformitas terlihat, dan bahkan ketidaknyamanan. Selain itu, implan adalah perangkat medis yang menjalani keausan mekanis, yang akhirnya mengarah pada kebocoran dan deflasi. Ketika semua alasan diperhitungkan, kesempatan bahwa pasien akan memerlukan operasi tambahan pada payudara direkonstruksi dalam waktu 5 tahun rekonstruksi berbasis implan adalah sekitar 35%. 49 Hasil memburuk dan tingkat komplikasi meningkat lebih lanjut saat implan ditempatkan dalam dinding dada iradiasi, terlepas dari apakah terapi radiasi terjadi sebelum atau setelah rekonstruksi. Penggunaan implan dalam kasus tersebut umumnya tidak disarankan. TOTAL autologus JARINGAN REKONSTRUKSI Sebuah cara yang sama sekali berbeda untuk merekonstruksi gundukan payudara menghindari penempatan implan yang mendukung hanya menggunakan pasien sendiri jaringan berlebihan. Indikasi untuk keseluruhan rekonstruksi payudara autologus banyak dan beragam, termasuk keinginan pasien, sebelumnya atau dinding dada pengobatan diantisipasi radiasi, payudara kontralateral ptotic, dan sebelumnya gagal rekonstruksi implan. Kontraindikasi kurangnya situs donor yang cocok karena jaringan parut atau adipositas minimal, obesitas morbid, dan komorbiditas serius yang menghalangi lagi operasi dan masa pemulihan. Situs donor yang paling umum digunakan adalah perut. Kebanyakan wanita pada populasi pasien kanker payudara memiliki kulit berlebihan dan lemak dalam perut bagian bawah yang dapat ditransfer ke dinding dada dan dibuat menjadi sebuah gundukan payudara. Banyak teknik telah dikembangkan untuk mentransfer jaringan ini, baik flaps myocutaneous sebagai pedicled dan seperti flaps gratis. Pekerja keras sirip perut untuk rekonstruksi payudara yang pedicled melintang rektus abdominis myocutaneous (TRAM) tutup. Flap ini didasarkan pada pembuluh epigastrika superior yang berjalan di undersurface dari otot rektus abdominis. Sebuah dayung kulit berorientasi melintang dengan lemak yang mendasari terisolasi didasarkan pada yang perforating kapal yang tentu saja melalui otot rektus untuk bergabung dengan epigastrika superior pedikel utama. Flap, bersama dengan otot rectus dan suplai darah, adalah terowongan di bawah dinding dada anterior dan diserahkan ke cacat mastektomi, di mana ia kemudian

Situs donor ditutup dengan cara yang mirip dengan abdominoplasty. terowongan melalui ketiak. Kelemahan khusus untuk metode ini meliputi ketidakteraturan kontur belakang. nekrosis lemak. Sebuah perbaikan metode ini adalah prosedur TRAM flap bebas otot-sparing. PROSEDUR AKSESORI . baik expander jaringan atau implan permanen ditempatkan di belakang otot untuk memberikan volume yang cukup untuk rekonstruksi (Gambar 45-48). Latissimus dorsi otot dengan atasnya dayung kulit yang ditinggikan berdasarkan kapal thoracodorsal yang gagang bunga. Gratis TRAM Flap mirip dengan TRAM tutup pedicled tetapi didasarkan pada pembuluh epigastrika inferior dalam. The ultimate otot-sparing bebas TRAM Flap adalah mendalam rendah epigastrium perforator lipatan (Gambar 45-45). Keuntungan dari ini dan total semua rekonstruksi autologous teknik penciptaan payudara yang terlihat dan terasa alami. fasia dibuka tetapi tidak ada otot disertakan dengan flap. flap bisa dipanen tanpa morbiditas dinding perut lebih dari satu abdominoplasty. Akhirnya. dapat diandalkan digunakan untuk rekonstruksi payudara. yang merupakan suplai darah dominan ke perut bagian bawah. Ketika pasien dipilih dengan cermat. Setelah insetting parsial. dan kelemahan dinding perut.dibentuk menjadi payudara gundukan. dinding abdomen tonjolan atau hernia. dan yang menghindari potensi komplikasi implan payudara. Kerugian meliputi potensi kegagalan tutup sebagian atau lengkap. bahwa perubahan volume yang bersama dengan berat badan pasien (dan payudara alami kontralateral). Meskipun banyak keuntungan total rekonstruksi payudara autologus mikro. dan memiliki potensi untuk gagal tutup lengkap karena trombosis mikrovaskular. Karena arteri ini dan yang menyertai vena tidak melintasi rektus selubung anterior. dan perforating kapal dari sistem epigastrium mendalam inferior membedah antara serat otot untuk bergabung pedikel utama. pada beberapa pasien yang lebih rendah jaringan perut dapat ditransfer ke payudara sebagai flap gratis tanpa melanggar fasia dinding perut sama sekali. tingginya tingkat seroma pasca operasi. dan disampaikan ke situs mastektomi. dan kelemahan nyata dalam bahu (jarang). Sayangnya arteri ini sering absen atau terlalu kecil dalam ukuran untuk memastikan anastomosis handal. biasanya susu internal atau yang thoracodorsal kapal. di mana kurang fasia dan rektus otot abdominis dipanen dengan flap untuk meminimalkan morbiditas lokasi donor. Hal ini sering disediakan untuk merekonstruksi payudara ketika metode lain sebelumnya telah gagal. Dalam kasus ini. Flap dipanen sebagai free flap dan mendalam arteri epigastrika inferior dan vena dianastomosis pembuluh penerima di dada. The pedicled Prosedur TRAM flap juga relatif cepat untuk total autologous rekonstruksi. Bahwa selain. Selain itu. pasien sering senan memiliki manfaat sisi dari abdominoplasty. teknik otot-sparing menurunkan angka kesakitan dinding perut dan meningkatkan panjang gagang bunga berguna untuk mikro tanpa secara signifikan mengorbankan tutup perfusion50 (Gambar 45-46A dan 45-46B). Gratis TRAM Flap diperkenalkan untuk memperbaiki kadang-kadang terbatas volume jaringan yang dapat dibawa oleh relatif tidak langsung suplai darah dari pembuluh epigastrika superior pedicled TRAM. Latissimus Flap diturunkan status pilihan kedua karena membawa kelemahan utama rekonstruksi jaringan autologus (situs donor morbiditas) serta semua potensi komplikasi yang terkait dengan implan payudara. hal ini terkait dengan waktu operasi lebih lama dari TRAM pedicled prosedur. kepenuhan di perut bagian atas dari terowongan gagang bunga. IMPLAN DAN JARINGAN autologus REKONSTRUKSI The pedicled latissimus dorsi prosedur lipatan myocutaneous adalah metode langsung. memerlukan keahlian dalam mikro. flap / berbasis implan rekonstruksi latissimus dapat menghasilkan baik Hasil kosmetik dengan situs donor relatif rendah morbiditas (Gambar 45-47). The dangkal rendah arteri epigastrium mampu mendukung volume yang cukup jaringan perut untuk merekonstruksi payudara.

kulit labia). revisi parut. Sebelum flap omset yang ditinggikan catatan operatif sebelumnya harus Ulasan hati-hati untuk menentukan apakah internal . The pectoralis otot utama adalah pekerja keras lipatan pedicled untuk cakupan dari sternum. Ini termasuk teknik lipatan lokal (misalnya. Berbeda dengan kepala dan kaki bagian bawah. kulit selangkangan. Sebuah perbedaan dibuat antara parsialketebalan dan cacat penuh-ketebalan dalam memutuskan antara cangkokan. Mereka yang mendukung melakukan rekonstruksi langsung dalam pengaturan ini merasa bahwa. menyediakan flaps paling kuat nya untuk membangun kembali cacat nya terbesar. dalam menghadapi iradiasi sebelumnya. pilihan metode rekonstruksi ditentukan oleh lokasi dan ukuran cacat. Kedua metode berguna dalam meliput sternum setelah dehiscence atau infeksi. Batang dan Rekonstruksi Perut Di bagasi. bagasi pelabuhan kekayaan relatif dari flaps aksial regional yang transposabel pola yang memungkinkan rekonstruksi kokoh. Ini adalah jenis dari V Flap dengan salah satu yang dominan (cabang pektoral dari arteri thoracoacromial) pedikel dan beberapa pedikel segmental sekunder (perforator intercostal dan cabang pektoral dari arteri toraks lateral). Ini mungkin termasuk revisi gundukan melalui liposuction atau eksisi langsung. dan sifat-sifat dari jaringan kekurangan. Mereka yang mendukung menunda rekonstruksi berpendapat bahwa flap iradiasi akan menunjukkan penyusutan dan fibrosis yang mengurangi dari hasil estetika keseluruhan. Puluhan metode telah dijelaskan untuk merekonstruksi puting. WALL Thoracic The dinding dada adalah suatu kerangka kerja kaku dirancang untuk melawan baik tekanan negatif yang terkait dengan respirasi dan tekanan positif dari batuk dan dari kekuatan-kekuatan intra-abdomen ditransmisikan. bintang lipatan. Lebih jauh lagi. bahan sintetis. dan pembuluh besar dari eksternal trauma. atau kombinasi dari teknik. mencangkok lemak.Setelah penciptaan gundukan payudara. lipatan CV). hal itu melindungi jantung. meluncur lipatan. Untuk saat ini tidak ada studi prospektif telah dilakukan membandingkan dua pendekatan. dan rekonstruksi kompleks puting-areola. seperti di sebagian besar wilayah tubuh. perbaikan dan prosedur aksesori dilakukan setelah sekitar 3 bulan. Pertanyaan apakah jumlah rekonstruksi autologous harus dilakukan sebelum atau setelah terapi radiasi diantisipasi masih kontroversial. dan tato. sebagian besar ahli bedah menganjurkan menghindari berbasis implanrekonstruksi payudara pada dinding dada yang memiliki sebelumnya menerima radiasi atau cenderung menerima radiasi karena tingkat yang relatif tinggi komplikasi dan hasil yang mengecewakan. hanya jarang membutuhkan transfer jaringan bebas jauh. trunk berfungsi sebagai gudang senjata tubuh. Memang. implan lebih adil dengan atasnya latissimus mengibarkan daripada tanpa. 51 otot The mungkin sudah maju atau ditransposisikan pada dominan pedikel nya atau digunakan sebagai flap omset didasarkan pada perforator mammae internal. mencangkok teknik (kontralateral puting / areola berbagi. dada bagian atas. paru-paru. Demikian pula. Tertunda Total rekonstruksi autologus membawa jaringan nonirradiated sehat untuk menggantikan jaringan fibrosis yang rusak dan merupakan pilihan modus rekonstruksi payudara dalam pengaturan ini. dan leher. karena langsung rekonstruksi memiliki estetika inheren lebih baik. PERTIMBANGAN RADIASI TERKAIT Dengan beberapa pengecualian. hasil yang tidak sempurna akibat iradiasi masih sebanding dengan hasil tertunda rekonstruksi tanpa operasi tambahan. flaps. latissimus dorsi / rekonstruksi implan menggantikan banyak kulit yang diradiasi. Rekonstruksi dari cacat dinding dada harus meniru fungsi-fungsi ini. yang mungkin menjelaskan mengapa untuk beberapa derajat. Rekonstruksi puting yang awalnya sengaja overprojected dalam mengantisipasi sekitar 50% kehilangan proyeksi selama 6 bulan pertama.

Hal ini juga dapat digunakan dalam gagang bunga atau bebas Flap konfigurasi untuk perbaikan dari besar cacat dinding dada dari reseksi kanker (Gbr. umumnya digunakan sebagai flap pedicled untuk menutupi didaerah punggung atas. 52 The otot rektus abdominis adalah tipe III aksial pola flap yang dapat didasarkan pada pembuluh epigastrika superior atau inferior yang mendalam epigastrium vessels. Latissimus dorsi myocutaneous tutup mungkin flap paling banyak digunakan di nonsternal rekonstruksi dinding dada karena luas ukuran.51 Busur rotasi flap ini dapat mencakup sebagian besar daerah pada batang tubuh ipsilateral serta lengan perut. terutama sebelah kiri. Itu otot juga dapat digunakan untuk obliterasi dari infeksi ruang intrathoracic mati dan sebagai flap myocutaneous untuk kepala dan leher rekonstruksi.51 Ketika ditinggikan sebagai flap myocutaneous itu dapat dirancang dengan transversal (TRAM) atau vertikal dayung kulit. TRAM Flap menyediakan area yang lebih besar kulit donor yang dapat terutama ditutup dengan bekas luka dengan mudah concealable. lokasi. Unggul bagian dari otot bersama dengan lampiran acromial dan tulang belakang aksesori saraf yang diawetkan untuk mempertahankan fungsi elevasi bahu. dan panjang gagang bunga. 45-49). Flap didasarkan pada pembuluh thoracodorsal timbul dari sistem subskapularis. Meskipun itu adalah flap dapat diandalkan. dan bahu. 52 Flap otot trapezius.yang arteri mammae masih merupakan sumber perfusi yang sehat. Meskipun rektus abdominis Flap otot vertikal memiliki yang lebih baik kulit vascularized karena ke beberapa perforator berorientasi longitudinal nya. dasar leher. Otot serratus anterior dapat disertakan pada vaskular yang sama gagang bunga untuk lebih meningkatkan luas permukaan. Flaps berguna lainnya dari daerah thoraks termasuk skapulae / . 45-49. keandalan. Fig. kepala dan leher. sering digunakan untuk revaskularisasi jantung. dan atas. arteri.berdasarkan pada pembuluh serviks melintang. Kelemahan utama dari flap latissimus adalah bekas luka mencolok dan tingginya risiko seroma. Penggunaan situs ini donor relatif ditoleransi. The otot rektus abdominis sering digunakan untuk rekonstruksi sternum yang lebih rendah ketika otot pectoralis tidak mencukupi. –nya suplai darah sekunder berasal dari posterior interkostal dan lumbar vessels. hilangnya pectoralis hasil otot utama dalam kelemahan ekstremitas atas dan kosmetik deformitas dari kehilangan dari plika aksilaris anterior. namun kelemahan bahu bisa signifikan.

dan penyediaan dukungan otot dinamis. Bahkan jika ini benda asing avascular harus dihapus karena infeksi kronis. Tujuan rekonstruksi pemulihan integritas struktural. Meskipun tulang kadaver dan cangkok tulang autologous telah digunakan di masa lalu untuk meminjamkan structural dukungan. The "kambing-chop" tutup. Yang berikutnya hernia diperbaiki kemudian dengan prosthetics dalam kondisi bersih.flap eksternal miring. 54 Teknik ini kurang efektif dalam menutup cacat lateral. Sejauh ini alasan yang paling umum untuk defisiensi dinding perut. flaps kemajuan lokal. pencegahan eventration visceral. Ketika cacat penuh ketebalan dinding dada melibatkan lebih dari dua tulang rusuk yang berdekatan. polietilen (Marlex). Flaps Bilateral dapat digunakan untuk cacat yang sangat besar.52 WALL PERUT Dinding perut juga melindungi organ vital internal dari trauma. CACAT SEBAGIAN DARI PERUT WALL Cacat besar kulit perut dan jaringan subkutan biasanya mudah dikontrol dengan cangkok kulit. Prosedur ini melibatkan kemajuan flaps myofascial bilateral terdiri dari anterior fasia rektus / rektus abdominis / miring / transversus abdominis otot internal yang kompleks. metil metakrilat. prostetik mesh dihindari karena risiko infeksi. 53 Cacat ketebalan penuh perut dan cacat myofascial besar memerlukan flaps pedicled besar yang kuat atau flaps gratis untuk penutupan. Bahan-bahan ini termasuk polypropylene (prolene). berguna dalam merekonstruksi rendah dua pertiga dari perut. fistula enterocutaneous. 53 Prosthetic jerat sering digunakan untuk menggantikan fasia pada luka bersih dan dalam operasi yang menciptakan cacat myofascial. dan infeksi. atau perforasi kental. pemeriksaan fisik yang cermat dan review medis sejarah akan membantu mencegah pemilihan strategi jika suara itu. seperti dalam rekonstruksi terinfeksi mesh. dan flap omentum. dan politetrafluoroetilena (Gore-Tex) jerat. dan 8 cm inferior dapat ditutup menggunakan pemisahan komponen.tutup miring internal lipatan miring eksternal). kekakuan yang melekat pada flaps jaringan lunak dapat memberikan cukup integritas dinding dada. Cacat garis tengah berukuran sampai 10 cm superior. atau ekspansi jaringan. Mobilitas unit ini myofascial diciptakan oleh pelepasan otot oblik eksternal di garis semilunate. dan acellular allograft dermal. berdasarkan cabang menaik dari lateral pembuluh femoralis sirkumfleksa. bawaan cacat. Cacat pada dinding perut mungkin timbul dari trauma. Sebuah rekonstruksi tertunda dapat dilakukan dengan insetting sebuah polyglactin resorbable (Vicryl) jala yang pada akhirnya akan membutir ke memungkinkan pencangkokan kulit. atau sindrom kompartemen perut. Cacat myofascial lebih sulit untuk mengelola. Pemisahan-of-komponen Prosedur telah menikmati banyak keberhasilan dalam menutup cacat garis tengah besar tanpa mesh. pembentukan hernia insisional berulang. Tensor tersebut fasciae latae tutup pedicled. Ketika daerah kekurangan fasia terkontaminasi. ketersediaan-ditoleransi bahan sintetis dan biologis telah menjadi lebih umum.parascapular fasciocutaneous lipatan. The perut fasia dinding memerlukan penutupan minimal-ketegangan untuk menghindari dehiscence. ditakdirkan untuk gagal. adalah dehiscence fasia insisional dan herniasi setelah laparotomi. sering lapisan berserat tebal jaringan akan telah terbentuk yang dapat mempertahankan dinding dada stability. oncologic reseksi. yang merupakan . tetapi dengan lapisan kuat otot torsomendukung dan fasia bukan dengan struktur osseus. meskipun situs donor kulit dicangkokkan tak sedap dipandang. bagaimanapun. karena sayatan sebelumnya dan trauma. 18 cm terpusat. Ketika rencana rekonstruksi sedang dirumuskan. Itu rektus femoris tutup dan vastus lateralis tutup dapat digunakan untuk cacat perut bagian bawah yang lebih kecil. yang otot regional dan flaps fasia biasanya lebih cocok (rektus abdominis lipatan. para medial atau lateral berdasarkan flaps kulit thoracoepigastric.

60 stabilisasi Bony mungkin penting untuk mengendalikan fraktur perdarahan. dan infeksi. Dalam hal pengelolaan bedah. Revaskularisasi dari ekstremitas utama hancur membawa risiko cedera reperfusi besar dan kegagalan organ multiple. termasuk kecelakaan lalu lintas. dan mekanik sangat penting untuk pemulihan jaringan tulang dan lembut akurat untuk fungsi dan penampilan. cedera olahraga.56 cacat Besar dari dinding perut bagian atas dapat diperbaiki dengan pedicled diperpanjang latissimus dorsi flaps dengan terpasang fasia pregluteal. mereka dapat memberikan bimbingan selama ini mengubah kehidupan-proses pengambilan keputusan. dan fasciotomies dilakukan bila diperlukan. 57. telah berhasil digunakan dalam penutupan cacat besar. dan bedah vaskular umum berkembang. dan konfigurasi patah tulang. dan tembakan. perbaikan dalam pemahaman tentang anestesi. . Ini juga dapat flaps diinervasi untuk membangun kembali kekuatan kontraktil dan kekuatan pada dinding perut. Vaksin antitetanus dan antibiotik harus diberikan sesegera mungkin menurut kontemporer guidelines. pertimbangan sosial ekonomi. dan menandai titik balik dalam manajemen luka dan trauma operasi. langsung pukulan.diperpanjang rektus femoris tutup dengan fasia lata termasuk distal. Pengenalan dan pematangan mikro teknik membawa semakin sukses replantations ekstremitas distal dan rekonstruksi free flap. terutama superior.61 Evaluasi pasien secara keseluruhan memungkinkan perlakuan yang akan direncanakan dalam konteks komorbiditas. otot fungsi. Sindrom kompartemen harus dimonitor untuk. 57 Masa depan mungkin melihat penggunaan jaringan-rekayasa konstruksi jaringan komposit vascularized dan jaringan komposit kadaver ALLOTRANSPLANTATION. di luar masa perang. Memahami anatomi bawah kompartemen tungkai. jaringan komposit. Saat ekstremitas bawah rekonstruksi menggabungkan penggunaan vascularized tulang. kali ini menyaksikan pindah dari amputasi untuk semua senyawa fraktur ekstremitas terhadap peningkatan upaya penyelamatan ekstremitas. namun penggunaan rutin mereka masih kontroversial. resusitasi trauma. Ekstremitas Rekonstruksi Posttraumatic REKONSTRUKSI Secara historis. Hilangnya sensasi plantar dapat mendukung bawah lutut amputasi. tim multidisiplin harus menilai Status neurovaskular perifer. 58 Terbuka (senyawa) fraktur sering diklasifikasikan sesuai dengan sistem dirancang oleh Gustilo dan rekan (Tabel 45-12). struktur rangka. dan transfer otot berfungsi disesuaikan dengan diberikan cacat. jatuh dari ketinggian. Angiography atau pemeriksaan USG Doppler dapat membantu menilai integritas pembuluh darah. dan potensi rehabilitatif. urutan perbaikan stabilisasi fraktur diikuti oleh perbaikan pembuluh darah dan rekonstruksi yang stabil amplop jaringan lunak. dan ketersediaan antibiotik awal. paling baik diobati dengan transfer jaringan bebas unit myofascial besar seperti latissimus dorsi atau tensor fasciae latae. rekonstruksi bersama. Pemilihan metode untuk cakupan jaringan lunak ditentukan oleh lokasi dan luasnya cedera (Tabel 45-13). Beberapa sistem skoring ekstremitas-penyelamatan telah diusulkan untuk membantu dalam keputusan mengenai apakah akan mengamputasi anggota badan atau mencoba menyelamatkan. kerusakan jaringan lunak. saraf dan pembuluh darah persediaan. Dengan awal dari ortopedi modern dan operasi plastik. Sangat besar penuh cacat ketebalan. Penyebab umum dari energi tinggi rendah trauma ekstremitas. namun. Dunia Perang saya erat mendahului dengan dimulainya operasi aseptik dan anestesi. Rekonstruksi jaringan lunak sehingga maju bersama teknik fiksasi tulang. 59 Selain mengikuti beberapa evaluasi trauma standar dan pedoman resusitasi. Cakupan untuk daerah berat tubuh harus tahan lama. 55. stabil (nonshearing). kemajuan yang signifikan dalam pengobatan luka traumatis telah terjadi saat-saat kebutuhan-perang terbesar.

Meskipun masih diperdebatkan apakah flaps fasciocutaneous atau otot (muskulokutaneus atau otot saja) adalah superior untuk mengobati patah tulang majemuk. dalam terapi radiasi adjuvan dan kemoterapi. Penempatan sementara saus biologis merupakan salah satu metode untuk menilai kelangsungan hidup dan kebersihan dipertanyakan jaringan. ketika mereka tidak tersedia atau tidak memadai. dapat membantu dalam manajemen fraktur. Flaps otot dapat motorik diinervasi untuk mengembalikan fungsi otot yang hilang di lokasi penerima (Gambar 45-50). jaringan lokal digunakan. ketika kedua tulang dan jaringan lunak amplop stabil dan sehat. dapat diindikasikan pada keadaan tertentu. seperti fibula atau krista iliaka. penghapusan tulang mati (bahkan dalam segmen). Aliran-melalui desain. Gratis flaps tidak perlu dibatasi hanya menyediakan cakupan jaringan lunak. dan dalam metode rekonstruksi tungkai telah membuka kemungkinan untuk perawatan ekstremitas-sparing kuratif . Dalam situasi ini. Jika debridement menghasilkan ruang mati yang tidak teratur yang tidak dapat terhapus. yang mempertahankan panjang dan menghindari amputasi yang lebih proksimal. terutama di pertiga tengah dan bawah kaki di mana jaringan lunak lokal yang terbatas tersedia untuk rekonstruksi. 62-64 Lainnya teknik. bagian diamputasi bisa menjadi sumber yang berguna cangkokan kulit atau jaringan untuk mikrovaskuler gratis transfer ke tunggul. atau jika debridement tetap dipertanyakan bahkan setelah melihat kedua. sehingga ini dapat ditinjau kembali dan debridement sesuai kebutuhan. REKONSTRUKSI SETELAH oncologic reseksi Penyempurnaan dalam teknik ablasi bedah. Flaps lintas leg Tradisional hampir tidak pernah digunakan saat ini. Flaps lokal dapat digunakan untuk menutupi kerusakan yang lebih kecil. cakupan jaringan lunak sebaiknya masih dicapai awal. Osteomielitis sering mempersulit patah tulang kaki senyawa tidak cukup debridement. Transplantasi jaringan bebas lebih disukai untuk cacat lebih besar atau lebih kompleks dengan eksposur tulang. dapat digunakan untuk menjembatani cacat pembuluh darah segmental untuk revascularize distal ekstremitas. Ini berlaku juga untuk kerugian tulang segmental dalam amplop jaringan lunak viabilitas diragukan. terapi antibiotik bijaksana. seperti paha anterolateral aliran-melalui free flap. Irigasi Dermawan. rekonstruksi tulang dapat diselesaikan di kemudian hari. dan hal ini sering lebih mudah dicapai menggunakan otot.dan merasa. penggabungan vascularized tulang. Dengan tersedianya transplantasi jaringan bebas mikrovaskuler.61 Hal ini wajar untuk rekonstruksi ditunda sebentar. Cakupan Tertunda juga tampaknya meningkatkan risiko ini takut komplikasi. Sepatu benar dipasang menyediakan penting perlindungan terhadap komplikasi tekanan terkait. Besar kerugian tulang segmental dapat diatasi dengan transplantasi bebas mikrovaskuler flap osseus atau gangguan memanjang. cangkok kulit akan gagal jika diletakkan ke tempat tidur graft sehat. namun. dan cakupan jaringan lunak sehat penting dalam kedua senyawa fraktur akut dan didirikan pasca trauma osteomielitis. Cangkok kulit split-ketebalan wajar untuk cakupan otot yang sehat terpapar atau jaringan lunak. Satu tahap cakupan luka awal dan rekonstruksi tulang umumnya menganjurkan setiap kali possible. perhatian diarahkan untuk menyediakan tunggul jaringan lunak cakupan cocok untuk berat tubuh dan memungkinkan ambulasi dengan prosthesis dipasang dengan benar. 57. jika masih ada jaringan viabilitas dipertanyakan. mereka menyebabkan imobilisasi lengkap dan meningkatkan risiko deep vein thrombosis dan kontraktur formasi. sangat penting untuk melenyapkan ruang mati dengan jaringan segar. seperti perluasan jaringan dan penutupan dibantu vakum. debridements radikal dapat memadai bahkan untuk luka terbesar.2. rongga yang dihasilkan dapat diisi dengan manik antibiotik-diresapi atau tersedia jaringan lunak vascularized untuk bertindak sebagai spacer sampai rekonstruksi definitif mungkin. Konfigurasi tutup chimeric dapat meningkatkan tutup insetting menjadi cacat komposit. Idealnya. 57.60. namun.60 Ketika penyelamatan ekstremitas baik tidak mungkin atau tidak dalam kepentingan terbaik pasien. debridement.

MRI. pembuluh darah insufficiencies. Alas kaki yang tepat (termasuk perangkat orthotic dan sisipan sepatu off loading). Sebelumnya. Nyeri tumpul memungkinkan fissuring kulit dan ulserasi untuk kemajuan. dan otonom). kebersihan. Ahli bedah ortopedi harus berkonsultasi untuk meningkatkan biomekanik kaki dan alamat tonjolan tulang untuk mengurangi risiko ulserasi berulang. deteksi timelier masalah kaki diabetik dan rujukan untuk perawatan. Jaringan lunak yang luas dan tulang panjang segmental cacat dari reseksi tumor radikal dan penyembuhan luka radiasi dikompromikan sering dapat direkonstruksi saat ini oleh liberal impor jaringan segar melalui transplantasi jaringan bebas mikrovaskuler disesuaikan dengan cacat. Transfer jaringan bebas mikrovaskuler sesuai apabila cacat yang besar atau ketika flaps lokal tidak tersedia. Metode penutupan luka ditentukan oleh tingkat dan lokasi dari cacat postdébridement (Tabel 45-14). 13. membersihkan protein dan lipid dari ruang interstitial ke pembuluh darah sistemik dengan cara gradien tekanan diferensial.31 Peningkatan pendidikan pasien dan manajemen medis. Infeksi multiflora ditetapkan di tengah immunodeficiency lokal dan microvasculopathy. ketat kontrol perioperatif kadar glukosa darah adalah wajib. penyakit pembuluh darah perifer. Persistent infeksi jaringan lunak dan osteomyelitis. dan kuku dan perawatan kulit sangat penting. Lokal dan flaps daerah dapat digunakan setelah evaluasi seksama vaskularisasi mereka diberi penyakit pembuluh darah perifer bersamaan dan kemungkinan baru distal prosedur memotong pembuluh darah. Faktorfaktor yang berkontribusi terhadap peredaran darah termasuk aliran limfatik segmental lymphangion . rongga bernanah. Ulserasi DIABETES Patofisiologi diabetes komplikasi lebih rendah ekstremitas primer memiliki tiga komponen utama: neuropati perifer (motorik. dan immunodeficiency. Pasien diabetes dengan penyakit ekstremitas bawah sering memiliki komorbiditas multisistemik signifikan yang harus dioptimalkan untuk operasi. tradisional berakhir pada gangren dan amputasi. dan kaki lengkungan mengubah pola berat tubuh. dan osteomyelitic tulang. Manajemen bedah plastik dimulai dengan debridement menyeluruh devitalized atau terinfeksi jaringan. sensorik. Radiografi polos. 50 sampai 70% dari amputasi ekstremitas bawah dilakukan untuk penyebab nontraumatic adalah karena diabetes. Frank neuroarthropathic Charcot deformitas kaki akhirnya dapat mengakibatkan. diperparah dengan perifer kompromi pembuluh darah dan immunodeficiency. sendi kaki. scan tulang nuklir. Vacuum-dibantu penutupan mungkin cocok untuk cacat dangkal. Pemeriksaan klinis harus mencakup dokumentasi defisit sensorik. yang melibatkan jaringan yang lebih dalam. Studi konduksi saraf mungkin mendiagnosa neuropati pembedahan reversibel di lokasi tekan dan bantuan dalam keputusan tentang apakah untuk melakukan transfer saraf sensorik untuk mengembalikan kepekaan plantar. dan angiografi atau duplex pencitraan mungkin ditunjukkan. dan bukti osteomyelitis. Ulserasi kulit kronis mungkin memburuk relatif tanpa rasa sakit. Biomekanik kaki diubah dan kiprah yang disebabkan oleh runtuhnya menyakitkan dukungan ligamen. Seorang pasien dengan penyakit vaskular signifikan mungkin menjadi kandidat untuk bypass tungkai bawah. Cangkokan kulit harus digunakan secara hati-hati dan tidak dalam berat tubuh daerah. Kombinasi ekstremitas bawah memotong dan jangkauan free flap telah terbukti bermanfaat untuk pengobatan kaki diabetes dalam hal penyembuhan dan pengurangan perkembangan penyakit. dan penggunaan teknik yang lebih halus untuk manajemen luka telah membantu meningkatkan peluang ekstremitas pelestarian. Terapi antibiotik dan jamur harus dipandu oleh hasil kultur jaringan.bukan amputasi. termasuk tulang. 65 Lymphedema Sistem limfatik menyediakan mekanisme transportasi volume tinggi.

Tekanan Pengobatan Sore Sebuah ulkus tekanan didefinisikan sebagai cedera jaringan. elevasi tungkai. dan lesi obstruktif. Setelah maag telah mengembangkan faktor-faktor yang sama harus hati-hati dievaluasi dan diperbaiki kekurangan sebelum memulai rencana pengobatan rekonstruksi kompleks.venalimfatik. 66. lymphedema sekunder lebih umum akibat dari neoplasma dan perawatan bedah mereka dan radioterapi. atau cedera tulang belakang. hasil jangka panjang sangat bervariasi. penggunaan peralatan tekanan reduksi (Kasur udara rendah kerugian dan bantal kursi. Limfoskintigrafi mengungkapkan limfatik anatomi dan mengkuantifikasi aliran limfatik. optimasi nutrisi. Teknik lainnya termasuk sedot lemak dan prosedur bridging. pemberian antibiotik untuk episode selulitis. dan deposisi kolagen. hipertensi. Itu adalah penting untuk menyingkirkan invasi limfatik neoplastik. limfatik-vena. Penyebab genetik diidentifikasi meliputi penyakit Milroy autosomal dominan. dengan filariasis menjadi terkemuka menyebabkan seluruh dunia. sebagai penyebab lymphedema sekunder. atau tidak adanya katup limfatik. proliferasi fibrovascular inflamasi. dan semua teknik menunjukkan beberapa keberhasilan awal. Rekonstruksi yang berhasil juga membutuhkan stabil secara medis. fungsional insufisiensi. hasil kosmetik sering bencana.68 Limfatik obstruksi primer mungkin timbul dari cacat bawaan dari sistem limfatik seperti limfatik hipoplasia. koperasi.kontraktilitas. 13. Limfatik stagnasi. Lymphangiosarcoma merupakan penyebab yang jarang dari lymphedema yang mematikan jika didiagnosis late. Prosedur klasik Charles terlibat eksisi radikal lymphedematous fasia dan jaringan suprafascial dengan pencangkokan kulit untuk cakupan. dan getah bening node-anastomosis vena semuanya telah mencoba untuk meringankan obstruktif lymphedema. imobilisasi dari cedera ortopedi. Mikro limfatik-limfatik. pasien termotivasi dengan dukungan sosial yang memadai. langkah-langkah untuk mencegah pengembangan ulserasi termasuk perubahan posisi sering (baik oleh pasien dan pengasuh). biasanya lebih dari satu tonjolan tulang. termasuk satu atau lebih hal berikut: penggunaan pakaian eksternal tekan dan perangkat. terutama setelah oncologic ablasi. penyakit. dan khusus therapy. Pencegahan ulkus tekanan pertama memerlukan identifikasi pasien rentan. dan masalah fungsional muncul karena tingginya tingkat contracture. Luka-luka ini terjadi pada pasien dilemahkan oleh usia. kontrol higienis inkontinensia. Hal ini biasanya unilateral dan terbatas pada kaki dan betis. koneksi normal membentuk antara limfatik dangkal dan mendalam dan antara limfatik dan sistem vena. Di negara-negara Barat. nonpitting pembengkakan dengan peau d'orange perubahan kulit.67 Andalan pengobatan untuk lymphedema ekstremitas bawah adalah tindakan pembedahan. Sekunder (diakuisisi) lymphedema jauh lebih umum. umumnya muncul selama masa pubertas tapi kadang di bulan ketiga dekade. . kelenjar. 70 teknik Nonsurgical dapat. dan medis dan / atau pengobatan bedah kejang otot dan kontraktur sendi. di mana mereka akhirnya mengalir melalui saluran dada dan leher rahim utama. Lymphedema tarda muncul setelah usia 35 tahun dan relatif jarang. limfatik. Dengan limfatik obstruksi. dan terjadi lebih sering pada wanita. dan satu arah katup yang mencegah aliran balik. MRI memberikan informasi anatomi mengenai batang limfatik. aktivitas otot rangka. dikombinasikan dengan salah satu metode bedah.69 fisik Kompleks kemanjuran pilihan bedah yang tersedia umumnya miskin. karena tekanan atau kombinasi dari tekanan dan geser pasukan. dan ini disediakan untuk kasus-kasus di mana Tindakan pembedahan agresif telah gagal. dan ulserasi.67 Kursus limfatik seluruh tubuh di samping sistem vena. Metode ini kemudian dimodifikasi menjadi beberapa dipentaskan excisions subkutan jaringan. Setelah pasien tersebut diidentifikasi. namun. dan biasanya. Lymphedema rekening praecox untuk> 90% kasus lymphedema primer. pelindung tumit). dan inkompetensi katup berkontribusi terhadap edema. menyebabkan perusahaan. luka kerusakan.

Selama beberapa dekade terakhir. Sebuah catatan khusus harus dibuat mengenai pengobatan bedah tulang belakang pasien cedera tulang dengan T5 atau lebih tinggi cedera. Pencangkokan kulit berguna untuk ulkus dangkal dengan baik vascularized Tempat tidur yang tidak mengalami geser mekanik yang tinggi. Ulkus II 71 Tahap I dan diperlakukan konservatif dengan perubahan rias dan tekanan strategi pencegahan ulkus dasar seperti yang sudah dibahas. harus debridement hanya untuk perdarahan tulang dan kiri dengan kontur halus. Pasien dengan stadium III atau IV bisul harus dievaluasi untuk operasi. meskipun flaps fasciocutaneous menyediakan massal wajar dan teleologis sesuai. Pada pasien rawat jalan.Ulkus tekanan dijelaskan oleh panggung mereka. ruang sendi.pola telah dikembangkan dalam pemilihan flaps khususnya untuk dekubitus tertentu. Penutupan langsung dari ulkus tekanan jarang dilakukan karena biasanya menciptakan ketegangan dalam jaringan penyembuhan yang telah ditekankan oleh Tekanan eksternal nonphysiologic. sehingga jika ulkus berulang flap dapat readvanced. Terlepas dari situs luka. berdasarkan kedalaman cedera jaringan (Tabel 45-15).desain Flap harus sangat besar. Dekubitus iskia umumnya karena duduk di kursi roda dengan benar bantalan atau perubahan posisi cukup. 72 The anatomi lokasi ulkus tekanan alami memiliki dampak yang mendalam pada pilihan penutup. persyaratan ini menghilangkan ulkus tekanan besar dari skin graft pencalonan. Jaringan gangren basah dan abses harus pembedahan debridement tanpa penundaan untuk mencegah atau mengobati sepsis. yang paling dibuktikan dengan kultur spesimen yang diperoleh oleh intraoperatif biopsi tulang. Di sisi lain. A good Flap pilihan . dan keterlibatan struktur yang lebih dalam atau spasi (misalnya. Dekubitus sacral baik diobati dengan gluteus maximus myocutaneous flaps (Gambar 45-51). debridement jaringan sehat tanpa rekonstruksi selanjutnya dapat menjadi pengobatan yang optimal. uretra. Sayangnya. Ada perdebatan apakah flaps myocutaneous lebih baik dari flaps fasciocutaneous untuk resurfacing daerah rawan tekanan berlebih dan geser. Luka diperiksa untuk infeksi jaringan lunak atau abses. jangka panjang terapi antibiotik dipandu oleh sensitivitas mikroorganisme ditunjukkan. karena penghapusan satu iskium hanya mentransfer trauma tekanan setelah iskium kontralateral atau perineum. lebih dari yang dibutuhkan untuk penutupan. Pada pasien yang tidak memenuhi rekonstruksi yang ketat kriteria. Alternatif yang umum adalah kemajuan fasciocutaneous gluteal atau rotasi tutup. Andalan dalam tekanan rekonstruksi ulkus adalah cakupan dengan flaps lokal yang vascularized. osteomyelitis. penyimpangan jantung. peduli harus diambil untuk menempatkan garis jahitan. Jika osteomyelitis hadir. Lengkap ischiectomy tidak harus dilakukan untuk ulkus dekubitus iskia. predisposisi penutupan terhadap kerusakan. Manajemen yang efektif adalah pengakuan langsung dan pembalikan faktor pemicu bersama dengan pemberian tepat farmakologis agen untuk mencegah komplikasi seperti perdarahan intrakranial dan retina. dan memiliki lebih sedikit perfusi kuat dibandingkan otot. dan kematian. CT dan MRI sangat membantu ketika film polos samar-samar. Radiografi biasanya cukup untuk menyingkirkan osteomyelitis. jauh dari titik-titik tekanan. Jika tulang hadir pada luka dasar. Pada pasien ini. bagian terlemah dari rekonstruksi. namun. Kondisi ini berbahaya ditandai dengan peningkatan tekanan darah tinggi kritis dan simpatik debit. Darah kerja laboratorium dan pencitraan yang dilakukan untuk membantu menentukan apakah jaringan lunak atau infeksi tulang hadir. Dari sudut pandang anatomi tidak ada titik tekanan pada tubuh manusia di mana tulang empuk oleh otot. Meskipun flaps myocutaneous memiliki curah baik dan suplai darah. beberapa pihak berpendapat bahwa lemak subkutan dan fasia memiliki ketahanan yang rendah terhadap tekanan dan gaya geser. kanal tulang belakang) untuk menentukan urgensi dan persyaratan tertentu dari masalah. otot memiliki toleransi yang rendah untuk cedera iskemik. kejang. manipulasi ulkus tekanan dan retensi urin bahkan sederhana dapat memicu hyperreflexia otonom. baik superior atau otot gluteus inferior terhindar untuk melestarikan fungsi ekstensi pinggul. Kelemahan dari menggunakan otot glutealis adalah diseksi relatif berdarah. Selain itu.

Operasi Transplantasi Rekonstruksi ALLOTRANSPLANTATION jaringan komposit (CTA). 45-51. berdasarkan kelanjutan dari arteri glutealis inferior. Pasien dengan luka iskia disarankan untuk menjauhkan diri dari duduk selama 6 minggu untuk memungkinkan penyembuhan yang cukup. telah menjadi kenyataan klinis dan menawarkan besar potensi banyak masalah rekonstruksi. pekerja sosial. Ketika dekubitus diabaikan mereka bisa menjadi konfluen. Berbeda dengan transplantasi organ visceral. Namun. Para penulis merekomendasikan transfer pasien dari meja operasi ke tempat tidur udara-fluidized. Nutrisi dan kontrol kejang otot secara hati-hati dipertahankan. ada tetap masalah penolakan allograft.pertama untuk rekonstruksi luka iskia adalah hamstring VY myocutaneous mengepakkan. Ulkus trokanterika berkembang dari posisi berkepanjangan di lateral decubitus posisi atau dari kursi buruk pas atau peralatan kursi roda. Mengepakkan rekonstruksi ulkus tekanan. Perawatan tekanan ulkus pasien adalah proses padat karya yang membutuhkan perhatian terhadap detail oleh ahli bedah. seperti tangan dan transplantasi wajah. perawat. The fasciae tensor latae myocutaneous tutup adalah dibuang Unit otot pada pasien rawat jalan yang memiliki pasokan darah yang dapat diandalkan. Baris bawah: pra operasi dan 1 bulan pasca operasi Foto dari stadium IV ulkus trokanterika diobati dengan myocutaneous VY tensor fasciae latae tutup. di mana pasien akan tetap selama 7 berikutnya sampai 10 hari di rumah sakit. membentuk daerah besar kerusakan jaringan dalam. dan keluarga. Rencana asuhan posthospitalization.) Perawatan pasca operasi setelah rekonstruksi lipatan ulkus tekanan adalah sama pentingnya untuk sukses sebagai operasi itu sendiri. Gluteus maximus Flap juga dapat dialihkan inferior untuk menutupi luka ini. termasuk amputasi ekstremitas. seperti transplantasi organ padat. CTA mungkin melibatkan . Instruksi teliti harus diberikan kepada staf perawat dan terapis mengenai posisi dan bergulir pasien untuk mencegah menekankan garis jahitan selama manuver ini. terapis. yang melibatkan jaringan homogen. Situasi ini mengerikan mungkin memerlukan hip disarticulation dan penggunaan atas jaringan lunak kaki sebagai paha tutup total untuk cakupan. Top baris: pra operasi dan 1 bulan pasca operasi Foto dari stadium IV sakral ulkus decubitus diobati dengan myocutaneous gluteus maximus tutup. 45-51). dikonfirmasi untuk menghindari penyimpangan dalam perawatan yang tepat. Gimbel. Alternatif fasciocutaneous adalah paha posterior lipatan. Gambar. yang seharusnya telah diatur sebelum operasi. Sayangnya.(Foto-foto direproduksi dengan izin dari M. Baik flaps pilihan kedua adalah rektus femoris tutup otot dan vastus lateralis myocutaneous tutup. Hal ini dapat maju superior atau dialihkan pada busur panjang dari rotasi (lihat Gambar. kecil kesenjangan dalam perawatan pasti menyebabkan kesenjangan besar dalam integumen yang lemah pasien.

ciri penuaan wajah. hasil kosmetik yang baik akan dikaitkan dengan tingkat tinggi kepuasan pasien. Masih ada banyak perdebatan mengenai risiko yang terkait dengan administrasi seumur hidup berpotensi berbahaya agen imunosupresif untuk pasien yang tidak memiliki penyakit yang mengancam jiwa. Hal ini umumnya dilakukan untuk meningkatkan fungsi. Prinsip-prinsip dasar imunosupresi untuk transplantasi organ padat telah diterapkan CTA dan termasuk terapi dengan berbagai kombinasi agen T-cell-depleting. tingkat keberhasilan. Facial atrofi lemak dan keturunan. Dokter bedah harus tepat nasihat pasien tentang besarnya proses pemulihan. Penilaian Estetika Facial Sebuah evaluasi menyeluruh terhadap pasien yang datang untuk operasi estetika wajah harus dimulai dengan elisitasi keluhan utama pasien. karena parameter hasil yang paling penting adalah tidak benar-benar penampilan. transplantasi khusus tangan. Melotot lemak di kelopak mata bawah wilayah dan kehadiran "air mata palung" deformitas. dan komplikasi potensial. tetapi pasien kepuasan. dan definisi "normal" struktur kadang-kadang tidak jelas. jaringan subkutan. tumor. atau penyakit. inhibitor kalsineurin. 74 Dalam istilah praktis. termasuk infeksi oportunistik. . dokter bedah harus mengelola ini dengan cara yang melindungi suatu positif hubungan dokter-pasien. Posisi alis harus dievaluasi. dan keganasan. BEDAH ESTETIKA The American Medical Association mendefinisikan bedah kosmetik sebagai "operasi yang dilakukan untuk membentuk kembali struktur normal tubuh untuk meningkatkan penampilan pasien dan harga diri. harus dievaluasi. Namun demikian. masih muda dan sehat dan karena itu lebih tahan terhadap efek samping imunosupresif dibanding penerima organ padat biasanya kurang kuat. tepat lokasi bekas luka. antimetabolites. Dokter bedah harus membuat penilaian yang wajar bahwa perbaikan yang dapat dicapai melalui operasi akan bertemu harapan pasien. Secara optimal. rahang. Jika kekebalan tubuh toleransi tercapai. Pencapaian tujuan ini akan memungkinkan penurunan atau mungkin penghapusan obat imunosupresif. aplikasi CTA klinis akan memperluas secara dramatis karena mereka menjadi perbatasan berikutnya dalam rekonstruksi surgery73 (Gambar45-52). bersama dengan tujuan pasien dan harapan. harus dicatat. ada unsur-unsur baik rekonstruktif dan kosmetik untuk hampir setiap kasus operasi plastik. dan kelopak mata. saraf. Tujuan utama dalam penelitian CTA adalah toleransi kekebalan pada yang penerima allograft tetap sepenuhnya imunokompeten namun tidak me-mount respon kekebalan terhadap transplantasi allograft. dan pemeriksaan harus difokuskan pada wilayah itu. otot. ada pasien untuk yang merupakan prioritas untuk membuat perubahan bedah untuk tubuh mereka dalam ketiadaan jelas deformitas fungsional. trauma. dan komplikasi harus dipahami. Untuk ini menjadi kasus. Kedalaman lipatan nasolabial dan adanya "marionette" garis pada dagu harus diperhatikan. dan dengan demikian membawa antigenicities dari semua jenis jaringan ini. Jika memang terjadi komplikasi. Pasien dipilih untuk menjalani CTA. "Bedah rekonstruksi dilakukan pada struktur tubuh yang abnormal karena cacat bawaan. atau mendalam lipat di persimpangan tutup-pipi. Pemeriksaan fisik dari seluruh wajah harus mencatat kualitas kulit serta Kehadiran kulit berlebihan pada leher. dan tulang. tendon. pembuluh darah. tetapi juga dapat dilakukan untuk mendekati penampilan normal. yang ahli bedah plastik harus melakukan analisis yang cermat dari motivasi pasien untuk menginginkan operasi. Komplikasi yang terkait dengan imunosupresi sangat terkenal. kelainan perkembangan. antibodi monoklonal. Pasien bedah estetika menyajikan sebuah tantangan yang unik untuk dokter bedah plastik. Seperti halnya prosedur bedah manfaat. CTA bukan prosedur menyelamatkan nyawa. bersama dengan jarak dari alis rambut. metabolic gangguan.kombinasi kulit. Tidak seperti transplantasi organ padat. infeksi. dan rapamycin.

75 Gambar. Hati-hati memperhatikan tanda akan menghindari komplikasi overresection. dan kulit leher berlebihan dapat dicapai dengan prosedur facelift yang baik menghilangkan kulit dan mengencangkan dangkal musculoaponeurotic sistem (SMAS) lapisan. Ptosis alis. Kehilangan penglihatan permanen dapat terjadi jika tidak segera didekompresi. 76 Rhinoplasty Kunci untuk memahami Rhinoplasty adalah menghargai hidung anatomi kompleks (Gambar 45-56) dan cara di mana mengubah ini kerangka kerja akan berdampak pada penampilan hidung. demikian juga masalah dengan katup . lipatan nasolabial. Lapisan platysmal adalah terus menerus dengan lapisan SMAS dan dapat dipersulit melalui sayatan leher kecil untuk menghilangkan penampilan band vertikal sepanjang tepi otot. ada sebuah operasi darurat benar. dan cedera okular otot. Saraf wajah berada dalam pesawat hanya mendalam kepada SMAS. retraksi kelopak yang lebih rendah. dinilai relatif terhadap pelek orbital superior. kelebihan kulit dihapus melalui subciliary sayatan. Para SMAS dapat hanya dipersulit atau sebagian darinya dipotong dan ditutup.Blepharoplasty dan browlift Kelebihan kulit dan deposit lemak dari kelopak mata atas didekati melalui sayatan berdasarkan lipatan supratarsal. Yang paling umum komplikasi facelift adalah hematoma. Nasal obstruksi jalan napas dapat terjadi dari beberapa masalah struktural. SMAS terletak mendalam untuk jaringan subkutan dan berisi otot-otot ekspresi wajah. 45-55). Sayatan untuk teknik facelift kebanyakan preauricular dengan ekstensi ke rambut sementara superior dan ke retroauricular wilayah posterior dan inferior (Gambar 45-54. Sebuah teknik diseksi sub-SMAS dapat membantu untuk meningkatkan dan mengembangkan lapisan ini dalam mode yang terpisah. Dalam tutup lebih rendah. Evaluasi pasien Rhinoplasty tidak hanya harus mencakup keluhan estetika. Cedera pada saraf wajah. paling sering cabang duniawi dan cabang mandibula marjinal. Rendah lemak kelopak mata mungkin baik dipotong atau direposisi. A septum menyimpang sangat dapat menghambat aliran udara. Komplikasi dapat termasuk hematoma. 45-53. Lemak mendalam untuk septum orbital resected selektif. Jika hematoma terbentuk di wilayah retro-orbital. dengan perawatan yang diambil untuk menghindari cedera pada saraf wajah yang mendasarinya. dapat dikoreksi melalui sejumlah sayatan (Gambar 45-53). Sebuah strip otot orbicularis sering dipotong untuk menonjolkan supratarsal lipat. tetapi juga harus mempertimbangkan fungsi saluran udara hidung. terlihat pada sekitar 1% kasus. bedah kecantikan Koreksi rahang. yang mungkin memerlukan drainase operasi untuk mencegah kulit lipatan nekrosis.

hidung internal. Oleh karena itu. Obstruksi pada katup hidung internal yang merupakan persimpangan dari kartilago lateralis atas dan septum. Tips kecil dapat ditambah dengan cangkok tulang rawan dipanen dari septum atau daun telinga (Gambar 45-57). Jika ada kelemahan kulit di daerah yang akan dirawat. hisap lipectomy Liposuction melibatkan penghapusan jaringan adiposa melalui sayatan minimal menggunakan hisap kanula berongga. Penilaian warna kulit adalah bagian penting dari pasien evaluasi. Itu hisap kanula menghilangkan lemak dengan avulsing paket kecil dari jaringan adiposa ke dalam lubang kecil di ujung kanula. salah satu prinsip utama liposuction adalah bahwa lemak tidak dipindahkan tanpa mengencangkan kulit.05% lidokain dan epinefrin 1:1. yang berfungsi untuk memposisikan tulang hidung. Secara umum. Obstruksi jalan napas dapat diatasi melalui pembedahan pada saat Rhinoplasty. Menyadari bahwa tidak ada satu teknik yang terbaik untuk semua pasien dan semua daerah anatomi. Metode ini melibatkan infiltrasi sangat encer lidokain dan epinefrin (0. Kandidat terbaik untuk sedot lemak individu yang dekat dengan berat badan tujuan mereka dan memiliki simpanan adiposa fokus yang tahan terhadap diet dan olahraga (Gambar 45-58). 45-56. dan serak tulang.77 Gambar. Efek jaringan minimal terlihat ketika kanula stasioner. Komplikasi Rhinoplasty termasuk induksi baru hidung obstruksi jalan napas dan berbagai estetika deformities. lemak dihapus hanya ketika kanula secara aktif bergerak melalui pesawat jaringan. Yang penting. Kanula lebih besar diameter menghapus jaringan adiposa pada tingkat yang lebih cepat tetapi membawa risiko yang lebih tinggi menyebabkan penyimpangan kontur seperti penghapusan grooving dan tidak merata lemak. Dengan hisap standar lipectomy. dapat diidentifikasi dengan menerapkan traksi lateral pada kulit pipi untuk membuka katup dan mengamati apakah aliran udara membaik (Cottle tanda). banyak ahli bedah menggunakan ultrasonic energi selektif. mungkin memburuk setelah sedot lemak.000. sedot lemak harus digunakan sebagai alat untuk contouring depot adiposa menonjol dan tidak dianggap sebagai pengobatan penurunan berat badan. Cacat estetika ujung hidung diperlakukan dengan mengurangi lebar bawah lateralis kartilago dan / atau menjahit kartilago sama untuk mengurangi lebar tip. Cacat estetika dorsum hidung diperlakukan dengan kombinasi osteotomi. Sebuah kemajuan besar di bidang liposuction adalah pengembangan anestesi lokal tumescent.000) . Baru Teknologi sedot lemak menggunakan probe ultrasonik untuk mengemulsi lemak melalui kavitasi sebelum hisap. Advokat laporan sedot lemak ultrasonik bahwa teknik ini memberikan penghapusan lebih bahkan dan seragam jaringan adiposa. salah satu bergantung pada pasien elastisitas kulit yang melekat untuk memberikan pencabutan atas depot adiposa diobati. Meskipun jaringan parut cukup berbahaya.

seroma. semua tubuh operasi contouring merupakan perdagangan kelebihan kulit untuk bekas luka. Rekomendasi mengusulkan batas 35 mg / kg lidokain dengan tumescent anesthesia. 79 Eksisi Contouring Tubuh Ketika signifikan kelemahan kulit hadir. BRACHIOPLASTY (ARM LIFT) Brachioplasty. serta pemisahan luka. The encer lidocaine menyediakan cukup anestesi untuk mengizinkan sedot lemak yang akan dilakukan tanpa agen tambahan. Pasien bersedia menerima bekas luka dalam pertukaran untuk meningkatkan kontur kemungkinan akan puas dengan prosedur. Dengan peningkatan jumlah prosedur operasi bariatrik selama dekade terakhir.78 Oleh karena itu. yang membatasi kehilangan darah selama prosedur. Bagian luar paha dapat diangkat pada saat yang sama bahwa abdominoplasty dilakukan . meskipun banyak ahli bedah lebih suka menggunakan obat penenang atau bahkan anestesi umum ketika volume besar lemak akan dihapus. perbaikan kontur dapat dicapai hanya melalui eksisi kulit. dan ini harus ditekankan selama konsultasi pasien. Ketika anestesi umum digunakan. Volume tumescent dapat berkisar dari satu sampai tiga kali volume aspirasi diantisipasi. operasi tubuh contouring telah menjadi sangat populer dan muncul sebagai baru subspesialisasi bedah plastik. Mungkin komplikasi termasuk nekrosis kulit. meskipun hal ini jarang mempengaruhi fungsi. Setelah prosedur. Dengan anestesi tumescent. Abdominoplasty / PANNICULECTOMY Abdominoplasty / panniculectomy adalah prosedur contouring tubuh yang paling umum dan dapat berkisar dari penghapusan kulit terbatas-sayatan di perut bagian bawah ke eksisi kulit besar dengan transposisi umbilikus dan placation dari otot rektus untuk lebih meningkatkan kontur. parestesia terus-menerus dari dinding perut. dosis lidocaine dapat dikurangi atau bahkan dihilangkan. dicadangkan untuk pasien dengan kulit yang berlebihan dalam bahwa daerah. Masalah keamanan adalah hal yang terpenting untuk sedot lemak karena potensi pergeseran cairan pasca operasi dan hipotermia. Komplikasi termasuk seroma distal dan luka pemisahan. prosedur harus dilakukan di fasilitas rumah sakit perawatan akut terakreditasi. Jika S5000 mL aspirasi adalah untuk dihapus. atau angkat lengan. terutama pada pertemuan bekas luka di perut bagian bawah. 80 Beberapa pasien mungkin mendapat manfaat dari sayatan vertikal bersamaan untuk menghilangkan kulit dalam dua vektor (Gambar 45-59). Scar contracture di ketiak dapat membatasi perjalanan bahu dalam kasus yang jarang dan memerlukan revisi. penyerapan encer lidokain dari jaringan subkutan sangat lambat. Menambahkan reseksi vertikal meningkatkan terjadinya nekrosis kulit. dengan puncak konsentrasi plasma terjadi sekitar 10 jam setelah procedure. meninggalkan bekas luka memanjang terlihat pada lengan atas. Pasien bersedia menerima bekas luka bisa bahagia dengan hasilnya. Oleh karena itu.dalam volume besar di seluruh subkutan jaringan. PAHA DAN BUTTOCK LIFT Pengobatan kulit longgar di paha dan bokong melibatkan spektrum operasi disesuaikan untuk masingmasing pasien.79 yang sangat komponen penting dari tumescent larutan anestesi adalah epinefrin encer. Nekrosis umbilikus dapat mempersulit pelestarian struktur bahwa jika tangkai yang terlalu panjang atau hernia umbilikalis diperbaiki. Oleh karena itu. Parestesia di lengan atas dan lengan bawah dapat terjadi sekunder terhadap cedera saraf sensorik melewati reseksi daerah. standar lidocaine batas dosis 7 mg / kg mungkin aman terlampaui. tanda-tanda vital dan output urin harus dipantau semalam di sebuah fasilitas yang tepat oleh staf yang berkualitas dan kompeten yang akrab dengan perawatan perioperatif pasien sedot lemak.

Mastopexy Berbeda dengan pengurangan payudara. Pseudoptosis atau bottoming out adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keturunan dari jaringan payudara di bawah puting dan merupakan potensi jangka panjang komplikasi pengurangan payudara. Ada banyak variasi teknis prosedur pengurangan payudara. Komplikasi payudara pengurangan termasuk penurunan puting sensasi. Posisi puting direncanakan baru harus simetris di IMF sepanjang payudara meridian. dan mengangkat pantat sering disebut sebagai mengangkat tubuh melingkar rendah. Semua teknik pengurangan payudara menjaga bekas luka di bagian bawah payudara sehingga mereka ditutupi oleh pakaian. pemisahan luka. Mendasar bagi keberhasilan dari prosedur ini adalah pembentukan posisi puting simetris dan tepat. hasil estetika adalah cukup penting. serta pengukuran jarak dari puting ke IMF. Gambar 45-61 menunjukkan pasien yang diobati dengan menggunakan teknik ini.83 Untuk payudara yang terlalu besar. Dalam kasus kelebihan kulit yang parah di paha. Nipple ptosis ini dinilai oleh posisi puting relatif flip inframammary (IMF). kehilangan puting (jarang). sayatan vertikal yang panjang diperlukan. angkat paha. nekrosis kulit. 82. Kelas 1 ptosis menggambarkan puting ≤ 1 cm di bawah IMF. Pra operasi skrining kanker payudara konsisten dengan panduan American Cancer Society saat ini harus dilakukan untuk semua pasien yang menjalani operasi payudara elektif membentuk kembali. 81 Hal ini menyebabkan terbalik berbentuk T parut. Dalam kasus tersebut. mastopexy adalah tiga dimensi membentuk kembali payudara dilakukan dengan . seperti yang disebutkan sebelumnya. tali bra grooving. Pengurangan Mammaplasty Pengurangan payudara dilakukan untuk mengobati gejala macromastia. paling sering terdiri dari tiga serangkai nyeri punggung atas. Tegas penahan fasia paha mendalam untuk Colles 'fasia sangat penting untuk membantu mencegah penyebaran labia. Kelas 2 ptosis menggambarkan puting 1 sampai 3 cm di bawah IMF. dan perubahan dalam bentuk daerah genital (dengan disfungsi seksual mungkin). Bekas luka yang sama dapat dilanjutkan sepanjang jalan di sekitar belakang untuk mengangkat pantat juga. evaluasi pra operasi menyeluruh juga mencakup pengukuran jarak dari takik sternum ke puting bilateral. Ini komplikasi terakhir dapat mengakibatkan massa kuat dari bekas luka di dalam payudara yang mungkin perlu evaluasi hatihati dan tindak lanjut untuk membedakannya dari massa neoplastik. tapi hampir semua dari mereka memiliki elemen umum membentuk kembali amplop kulit dalam tiga dimensi dan bergerak puting ke lokasi baru pada jaringan vascularized gagang bunga. dan nekrosis lemak. dan ruam di bawah lipatan payudara. Meskipun prosedur ini memiliki indikasi rekonstruktif. Gambar 45-60 menunjukkan klasik teknik pengurangan pola Wise "lubang kunci". puting akan dihapus dan diganti ke atas ranjang jaringan layak sebagai graf kulit full-thickness. Teknik telah dirancang untuk meminimalkan panjang parut dan bahkan menghilangkan komponen horizontal di IMF. nekrosis kulit. Kombinasi abdominoplasty. Gambar 45-62 menggambarkan bekas luka kulit pola reseksi vertikal dengan puting diawetkan pada atasan gagang bunga. hematoma. Banyak pasien yang ditemukan memiliki asimetri dasar signifikan dalam pengukuran. dan puting dialihkan pada inferior didasarkan pedikel. Itu lebar dasar payudara juga harus dipertimbangkan. Komplikasi paha dan pantat angkat termasuk seroma. Komplikasi jangka panjang termasuk ketidakmampuan untuk menyusui dan pseudoptosis. Selain klasifikasi puting ptosis.dengan satu bekas luka terus menerus sepanjang garis sabuk. yang diperlukan panjang gagang bunga mungkin terlalu lama untuk menyediakan suplai darah yang cukup ke puting. Reseksi kulit dirancang untuk menciptakan bentuk kerucut. Paha bagian dalam dapat berkontur dengan mengangkat kulit dan menempatkan sayatan sepanjang lipatan paha. Pedikel adalah de-epithelialized untuk melestarikan subdermal pleksus vaskular. Darah kerugian selama prosedur mungkin memerlukan transfusi. Kelas 3 ptosis menggambarkan posisi puting> 3 cm di bawah IMF. di mana pasien dirawat untuk gejala yang berhubungan dengan payudara berat.

hanya implan saline dapat digunakan dengan transumbilical pembesaran payudara karena implan silikon prefilled terlalu besar untuk melewati sayatan dan terowongan sempit. Pola Minimal mungkin melibatkan eksisi hanya sabit kulit dari atas areola atau a periareolar ("donat") reseksi. pola reseksi kulit dapat sangat bervariasi. 84 Untuk mengatasi titik terakhir. Di waktu itu. Karena derajat ptosis mungkin kurang parah daripada dalam kasus pengurangan payudara. ahli bedah sepenuhnya harus memahami kedua risiko dari biomaterial dan cara di mana implan tertentu bentuk tertentu dan ukuran dapat pembedahan diintegrasikan ke dalam gundukan payudara yang ada untuk mencapai hasil yang diinginkan. Untuk ptosis lebih parah. ahli bedah harus terlebih dahulu mempertimbangkan pendekatan bedah yang mungkin untuk implant penempatan. mastopexy bersamaan adalah diperlukan. Data . Jika pasien memiliki ptosis ringan. 45-63. Kekhawatiran atas implant keamanan yang begitu kuat bahwa Food and Drug Administration (FDA) menyatakan moratorium penggunaan implan gel silikon pada tahun 1992. periareolar. tipis volume implan dapat meningkatkan puting ke tingkat yang dapat diterima. tapi kritikus ini Pendekatan menunjukkan bahwa ada kontrol miskin atas diseksi dari saku implan dan akses langsung ke jaringan payudara tidak memadai untuk mengontrol perdarahan pembuluh. Potensi komplikasi yang berkaitan dengan implan itu sendiri sangat banyak. implan saline penuh masih diperbolehkan untuk penggunaan kosmetik umum. dan aksila (Gambar 45-63).ada atau minimal penghapusan volume. Komplikasi implan dasarnya semua lokal. 85 Teknik pembesaran payudara transumbilical telah dianjurkan oleh beberapa ahli bedah yang lebih baru. Prinsip-prinsip yang sama. Pola lubang kunci Wise dapat digunakan untuk excisions kulit lebih besar. studi epidemiologi besar belum mendukung seperti link. Augmentation Mammaplasty Meskipun penggunaan implan prostetik berhasil dapat meningkatkan ukuran payudara. Cakupan jaringan lunak ini sangat penting dengan implan saline. Tiga sayatan yang umum digunakan untuk penempatan kosmetik implan payudara inframammary. Selain itu. Beberapa ahli bedah menganjurkan melakukan mastopexy sebagai tahap kedua setelah implan telah menetap ke posisi. dan pasien harus sepenuhnya diberitahu tentang kemungkinan ini sebelum menjalani operasi. Meskipun ada kekhawatiran di masa lalu bahwa implan mungkin terkait dengan gangguan jaringan ikat sistemik. namun: Kulit amplop yang berkontur dan lokasi puting dioptimalkan. karena terlihat beriak dapat terjadi. Banyak ahli bedah lebih memilih penempatan subpectoral karena menyediakan cakupan jaringan lunak yang lebih besar dalam kutub atas payudara dan dapat menyembunyikan penyimpangan kontur terkait dengan implan. Masalah berikutnya yang perlu dipertimbangkan adalah posisi puting yang ada. Gambar. Salah satu poin penting adalah bahwa ada kemungkinan besar bahwa pasien akan memerlukan operasi kedua untuk mengatasi suatu masalah implan. Implan dapat ditempatkan di subglandular atau posisi subpectoral (Gambar 45-64).

Komplikasi lain adalah contracture kapsuler.:10597698] 2. Kondisi medis terkait dengan ginekomastia termasuk disfungsi hati. Ariz: Best Publishing Company. Blackwell SJ.90 REFERENSI Entri Disorot di Blue terang Apakah Referensi Key. diazepam.2% dan tingkat implan pecah (dievaluasi oleh MRI) adalah 2. 1999 [PubMed. 1. Borges AF: Insisi elektif dan Scar Revisi. 1973. Plast Surg Reconstr 104:208. sebuah penelitian survei perempuan yang melakukan dan tidak menjalani pembesaran payudara ditemukan ada perbedaan statistik dalam kelangsungan hidup atau deteksi karsinoma antara dua cohorts. Boston: Little. yang contracture kapsuler (28. tingkat reoperation diamati sebesar 23.0% . yang menghasilkan amplop ketat parut yang dapat merusak bentuk implan dan menyebabkan nyeri pada kasus berat. Flagstaff.0%. Sebuah komplikasi lebih umum untuk perangkat garam adalah penampilan beriak di kutub atas perangkat. baik liposuction dan / atau teknik eksisi kulit dapat used. Implan malposisi juga dapat merusak bentuk payudara dan memerlukan operasi ulang.6%).86 Potensi komplikasi implan termasuk pecahnya perangkat. Untuk augmentation sekunder.dikompilasi pada implan silikon gel dan ini perangkat telah disetujui oleh FDA untuk digunakan umum 2006. dan reserpin. Whelan HT (eds): Pengobatan Hiperbarik Praktek.8% . pecah mungkin tidak jelas dan dapat dikonfirmasi oleh MRI. 2nded. spironolactone. 1999. digoxin.87 Untuk implan silikon gel penuh. Wilhelmi BJ. Meskipun pasien disarankan bahwa implan mungkin mempengaruhi mamografi. berburu TK: Penyembuhan luka dan oksigen hiperbarik. 3.89 Ginekomastia Pria kelebihan payudara atau ginekomastia dapat disebabkan oleh sejumlah penyakit medis dan agen farmakologis. Sebagian besar pasien datang dengan salah pembesaran idiopatik pada parenkim payudara (lebih umum pada remaja) atau kulit yang sederhana ptosis dan deposit adiposa berlebih pada dinding dada (dianggap pseudogynecomastia. adrenal atau pituitary adenoma. cimetidine. penyakit ginjal.88 Kekhawatiran lain tentang implan payudara adalah masalah apakah memadai mamografi dapat dilakukan setelah augmentasi. Phillips LG: garis Langer: Untuk menggunakan atau tidak menggunakan. Teknik perpindahan dapat digunakan oleh mammographer untuk melihat jaringan payudara.5% selama 4 tahun dalam sebuah studi dari 455 wanita yang menjalani pembesaran payudara primer. Brown. dan kanker payudara laki-laki. implan malposisi (15. kelainan endokrin. Untuk mendapatkan sebuah flat dada.9%). tingkat komplikasi yang lebih tinggi.1%). Gimbel ML. dan tingkat implan pecah adalah 4. tumor testis. Tingkat contracture kapsuler berat (grade 3 atau 4 pada skala 4-titik) adalah 15. Meskipun banyak penyebab harus dipertimbangkan.7%. 1. sindrom Klinefelter.2%. Data keamanan dicetak pada paket yang disetujui FDA resmi masukkan dari salah satu produsen perangkat menunjukkan kejadian reoperation menjadi 29. karsinoma mensekresi paru-paru. di Kindwall EP. Untuk implan gel silikon. vol. dengan tingkat reoperation lebih dari 4 tahun meningkat menjadi 35. hlm 2. teofilin.9% lebih dari 7 tahun dalam studi dari 901 wanita menjalani pembesaran payudara primer dengan implan saline penuh (studi postapproval). dan ptosis (14. Tingkat contracture kapsuler adalah 17. hal 169.7%. Tingkat kapsuler parah contracture (grade 3 atau 4 pada skala 4-titik) adalah 13. Tiga yang paling alasan umum untuk operasi. Untuk saline implan. Agen farmakologis penyebab termasuk ganja. hasil ini dalam deflasi yang cepat. . dan tingkat implan pecah adalah 9. dalam rangka. lebih sering terjadi pada laki-laki dewasa).

2008. Souminen S: Prinsip dan teknik bedah mikrovaskular. Reece GP. [PubMed:15979480] 17. Plast Surg Reconstr 119:1735 2007 [PubMed: 17440348] 10. 18. 5. Chang MS. 14. et al: Vascular penundaan revisited.Philadelphia: Elsevier. hal 375. Philadelphia: Penerbit Lippincott-Raven.605. anatomi. 1997.543. Marchac A. Dipilih Bacaan Plast Surg 09:01.1995 [PubMed: 7. 19. Mathes SJ.1989 [PubMed: 2. dan teknik. 2000 [PubMed: 10845289] 16. 2004 [PubMed: 15468398] 13. Kayser MR: flaps Bedah. Kirschner RE (eds): Komprehensif Sumbing Perawatan. 1st ed. Wei FC. Aston JS. Koshima I. Morgan G: Axial dan acak flaps pola. 21. Chang YM: Free vascularized cangkok tulang untuk rekonstruksi cacat tulang traumatis mandibula dan rahang. Widmaier EP. 2nd ed. Plast Surg Reconstr 114:910. Tepper OM. vol. 1999. Wei FC: Microsurgical pekerja keras flaps di kepala dan rekonstruksi leher. . Palmer JH: The wilayah vaskular (angiosomes) tubuh: Studi eksperimental dan aplikasi klinis.2001 [PubMed: 11304620]. McGregor IA. Plast Surg Reconstr 96:643. 15. . Br J Plast. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit: Peningkatan prevalensi nasional memperkirakan selama 18 lahir utama yang dipilih cacat-Amerika Serikat. Beasley RW. MMWR MORB Mortal Wkly Rep 54:1301. 6. . Wei FC. Thorne CHM (eds): Grabb dan Bedah Plastik Smith. Clin Plast Surg 32:421. 1973 [PubMed: 4. 2004.399]. et al: Kebingungan antara perforator flaps: Apa yang dimaksud dengan perforator penutup benar? Br J Plast Surg 107:874. 11. Raff H. Plast Surg Reconstr 105:2374. 1987 [PubMed: 3. New York: McGraw-Hill. Lutz BS.012] 7. Surg 40:113. Jain V. Butler PE.686]. Dunia J Surg 25:1067. Br J Plast Surg 42:645. Wang B. 2006. Reece GP. Soeda S: Inferior epigastrium flaps kulit arteri tanpa otot rektus abdominis. Suominen S.4. et al: Antikoagulan dan hematoma dalam operasi free flap. 1999-2001. Wei FC. 9th ed. Sherman. Br J Plast Surg 26:202.580. di Vander. Kelton PL: cangkok kulit dan pengganti kulit. Chang DW. et al: Pengaruh merokok pada komplikasi pada pasien yang menjalani bebas TRAM lipatan payudara rekonstruksi. di Losee JE. 1999. Taylor GI.445] 9. Strang KT: fisiologi kardiovaskular. Kildal M. Wei FC. 2001 [PubMed: 11571973]. 1. dan Manusia Luciano Fisiologi-the Mekanisme Fungsi Tubuh.1997. New York: McGraw-Hill Professional. Miller MJ. 2005. 20. 5th ed. Ghali S.567. et al: bibir / hidung perbaikan sumbing unilateral. 2006. 8. Mardini S: flaps gratis Gratis bergaya. New York: Churchill Livingstone. Nahai F: Bedah rekonstruksi: Prinsip. . Salyer KE. 12. Dipilih Bacaan Plast Surg 09:01. . hal 507. Kroll SS.

29. 1990. di Losee JE. 35. Otolaryngol Clin Utara Am 38:1033. 2002 [PubMed: 12045540] 37. Antia NH. Chen HC. di Losee JE. Egbert MA: fraktur Craniofacial: Sebuah algoritma untuk mengoptimalkan hasil. et al: Apakah kita telah menemukan flap jaringan lunak yang ideal? Pengalaman dengan 672 flaps paha anterolateral. di Losee JE. 2005 [PubMed: 15979479]. Gosain A: Bawaan melanocytic Nevi. 27. hal 191. 24. Reconstr Surg 109:2219. di Thorne CH (ed): Grabb dan Bedah Plastik Smith. Baru York: McGraw-Hill Professional. St Louis: Mosby. 28.1967 [PubMed: 5. 2007. Chandler DB. Plast Surg Reconstr 120:57 e 2007. Thornton J: wajah fraktur I: Upper dua pertiga. Yu P. McDonald-McGinn D. Barlett SP: anomali Craniofacial. 1971 [PubMed: 4. 31.932. Kirschner RE (eds): Perawatan Komprehensif Sumbing.22. Buch MS: Chondrocutaneous kemajuan tutup untuk cacat marjinal telinga. 2002. Whitaker LA. Baru York: McGraw-Hill Professional. Kirschner RE (eds): Perawatan Sumbing Komprehensif. 1988. 26. Zackai EH: 22q11. Hollier L. Plast ReconstrSurg 78:191.218]. Celik N. 23. hal 99. 25. 2007. 2008.537. Mobley SR: Eksternal aurikularis dan prosthetics wajah: Sebuah upaya kolaborasi ahli bedah rekonstruktif dananaplastologist. Jenson J.2 sindrom penghapusan. Br J Plast Surg 24:184. Kirschner RE (eds): Perawatan Komprehensif Sumbing. hal 120. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Daniel R: rekonstruksi mandibula dengan vascularized krista iliaka: A 10-tahun pengalaman [diskusi]. Plast. Evans GR: rekonstruksi Lip. Clin Plast Surg 32:411. 36. Facial Plast Surg Clin Utara Am 14:137 2006 [PubMed: 16750771]. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins. bagian III. Bubak PJ. et al (eds): Bedah Plastik: Prinsip dan Praktek. 1986. Krizek TJ. Dipilih Bacaan Plast Surg 9:1. Jain V. 2008. BC Evans. 33. 32. Gausas RE: rekonstruksi kelopak mata bawah. 2005 [PubMed: 16214572]. Wei FC.914]. LaRossa D. Mulliken JB: anomali vaskular. New York:McGraw-Hill Professional. et al: fibula osteoseptocutaneous tutup: studi anatomi dan aplikasi klinis. 30. Anvar BA. Tanner PB.092] 34. Gruss JS. 1. Plast Surg Reconstr82:802. 2008. Plast Surg Reconstr 39:472. Orticochea M: New teknik rekonstruksi tiga lipatan. Robb GL: Rekonstruksi total dan nyaris total cacat glossectomy. vol. [PubMed: 3523559] . Mathes SJ.1992 [PubMed: 1. Mulliken JB: perbaikan Mulliken bilateral sumbing nasolabial. di Jurkiewicz MJ. Kirschner RE: Modifikasi Furlow perbaikan sumbing. Chuang CC.336. di Thorne CH (ed): Grabb dan Bedah Plastik Smith. bagian II. . Wei FC. Clin Plastik Surg 19:195. 38.

. Santamaria E. Kim HM. 2000. et al: Sebuah algoritma untuk rekonstruksi dinding perut. Cederna PS. Arruda EG.111]. Brown IM. Plast Surg Reconstr 109:2265. 2002 [PubMed: 12045548] 46. 52. Plast Surg Reconstr 117:1699 2006 [PubMed: 16651939] 49. Plast Surg Reconstr 117:757. et al: rekonstruksi mandibula dengan fibula osteoseptocutaneous free flap dan simultan penempatan implan gigi osseointegrasi. dan Teknik. Wei FC. Clin Plast Surg 32:303. et al: Peran lateral thoracodorsal fasciocutaneous penutup di langsung konservatif rekonstruksi operasi payudara. 1997. Skoracki RJ. et al: flaps gratis ganda di kepala dan rekonstruksi leher. 1998 [PubMed: 9.839] 40. berburu KK. 48. Handel N. Thoma A: rekonstruksi esofagus Pharyngo-serviks. 2006. Wilkins EG. 1994 [PubMed: 8. J Craniofac Surg 8:512. dkk: Presentasi. Plast. Chang YM.:15979470] 42. et al: rekonstruksi payudara segera tidak menyebabkan keterlambatan dalam pengiriman ajuvan kemoterapi. 1997 [PubMed: 9. J Gutierrez. diskusi 768. . Archibald S. Anatomi. Tate JR. Plast Surg Reconstr 109:81. pengobatan. 2002 [PubMed: 11786796] 51. J Surg Oncol 94:455 2006 [PubMed: 17061266] 53.[PubMed: 10626993] . 50. . Reconstr Surg 93:294. Cordray T.:16832180] 44. Ann Surg Oncol 5:620. Nahai F: Reconstructive Surgery: Prinsip. Munhoz AM. 2000 [PubMed:11039373] 45. . Plast Surg Reconstr 105:202.:15979473] 43. Lowe JB. Manson PN: Kontur kelainan perut setelah melintang rektus abdominis otot lipatan payudara rekonstruksi: Sebuah analisis multifaktorial. komplikasi. 47. Eur J Surg Oncol 30:624. Alderman AK. et al: analisis Calon hasil psikososial dalam rekonstruksi payudara: Satu tahun Hasil pascaoperasi dari Michigan Rekonstruksi Payudara Hasil studi. et al: Komplikasi dalam rekonstruksi payudara postmastectomy: Hasil Dua tahun dari Michigan Rekonstruksi Payudara Hasil studi. Weiller-Mithoff E. Hackney FL. Young JE. . Plast Surg Reconstr 106:1014. Mathes SJ. et al: Sebuah studi jangka panjang hasil. Wei FC. New York: Churchill Livingstone. Wilkins EG.477. Wilson CR. Newman LA.831. 2005 [PubMed.310. Rohrich RJ. . dan hasil dari kekambuhan lokal setelah kulit-sparing mastektomi dan rekonstruksi payudara segera. Yazar S. Curr Opin Otolaryngol Kepala Leher Surg 14:242 2006 [PubMed. Clin Plast Surg 32:339.021] 41. Lowery JC. Montag E. Tollefson TT: Kemajuan wajah penghidupan [review]. et al: fibula osteoseptocutaneous tutup untuk rekonstruksi cacat mandibula komposit. Wei FC. Lin CH. Kuerer HM. Tsai YC. 2005 [PubMed. dan kepuasan pasien dengan payudara implan. Nahabedian MY. Chang DW: Rekonstruksi dinding dada dan dada.39. Seah CS. 2004 [PubMed: 15256235].

61. Kanakaris NK. Johnson RR: Pemisahan teknik komponen anatomi untuk rekonstruksi besar-besaran garis tengah perut cacat dinding: Anatomi. . J Trauma 60:1032 2006 [PubMed: 16688066]. Hung J. 2000 [PubMed: 10780617] 63.356. Chung KC. et al: sistem arteri femoralis sirkumfleksa Lateral: Gudang untuk fungsional komposit bebas jaringan rekonstruksi tungkai bawah. Rockson SG: Lymphedema: Klasifikasi. et al: Penutupan cacat dinding perut kompleks dengan bilateral rektus femoris flaps dengan fasia ekstensi. Lin CH. Rockson SG: Lymphedema: Anatomi.078]. 2000 [PubMed: 10697187]. J Tangan Surg [Am]. dan arteri. Philadelphia: Elsevier. fisiologi dan patogenesis. Philadelphia: Elsevier. Crowley DJ. aplikasi. Sicard GA. 1997 [PubMed: 9. Gustilo RB. 57. N Engl J Med 347:1924. Plast Surg Reconstr 87:60. Shestak KC. Bedah 114:112. Vasc Med 3:145. Vasc Med 2:321. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. Szuba A. MacKenzie DJ. p 1383. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. dan keterbatasan ditinjau kembali.579]. 2nd ed. . Dibbell DG. 1990 [PubMed. Wei FC: rekonstruksi Satu-tahap tulang komposit dan cacat jaringan lunak di traumatis ekstremitas bawah. Uroskie T: rekonstruksi Foot.1991 [PubMed: 1. Mixter RC. Harvey EJ. 59. et al: Sebuah analisis hasil rekonstruksi atau amputasi kaki setelah mengancam cedera. Lohman RF: insufisiensi vaskular dari ekstremitas bawah: limfatik.575.Philadelphia: Elsevier.: 2406275] 60. 2006. 1993 [PubMed: 8. Kellam JF. Flye MW. 2004 [PubMed: 15509933] 65. p 1455. Jeffers LL: Lymphangiosarcoma (sindrom Stewart-Treves) pada pasien postmastectomy. 25:1163. Lin YT. 68. Philadelphia: Elsevier.824. Templeman D: Manajemen fraktur terbuka. MacKenzie EJ. Seyfer AE: Bedah rekonstruksi: cakupan ekstremitas bawah. et al: "Aliran-melalui" jenis free flap untuk revaskularisasi dan simultan jangkauan hamper amputasi lengkap kaki: Laporan kasus dan kajian literatur. 2nd ed. Beahm EK. vena.. Yazar S. 2006. J Trauma 48:773.796. 58. Bosse MJ. Dibbell DG Sr: rekonstruksi dinding perut (yang "kambing chop" tutup). diagnosis dan terapi. Brown DM. Lin CH. Edington HJ. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. . Tseng WS. hal 1355.606] 67. Plast Surg Reconstr 114:1457. J Tulang Bersama Surg Am 72:299.514] 56. Colen LB. Walton RL. 2nd ed. Giannoudis PV: debridement dan penutupan luka patah tulang terbuka: Dampak dari faktor waktu pada tingkat infeksi. 2nd ed. Levin LS: Bedah rekonstruksi: rekonstruksi Skeletal. di Mathes SJ(Ed): Bedah Plastik. Cedera 38:879 2007 [PubMed: 17532320] 62. 2002 [PubMed: 12477942]. 2000 [PubMed: 11119680] 69. 55. 2006. Plast Surg Reconstr 105:731. . Wei FC. Merkow RL. 64. Szuba A. 66.54. Kim HJ. teknik bedah. . hal 1403. Chen HC. 1998 [PubMed: 9. 2006.

Gloviczki P: Prinsip pengobatan bedah lymphoedema kronis.fda. Lynch DJ: Praktek penasehat pada sedot lemak.2000 [PubMed: 10627012]. . Baharestani MM. 1990. Paul MD: Evolusi angkat alis dalam bedah plastik estetika. Courtiss EH. US Food and Drug Administration [Diakses 15 Januari 2008]. 2002. Chicago: American Medical Association.70. Gottrup F: Bedah pengobatan ulkus tekanan. 1977. Randolph MA. Plast Surg Reconstr 103:990. Plast Surg dan Reconstr 97:373. Thorne CH (eds): Grabb dan Smith Bedah Plastik. Beasley RW. Plast Surg Reconstr 105:425.Adv Kulit Luka Perawatan 20:269. Jorgensen BJ. Plast Surg Reconstr 113:1478. Cuddigan J. . 79. Lassus C: A 30-tahun pengalaman dengan mammaplasty vertikal. Allergan salin-diisi implan payudara [sisipan paket]. Hettiaratchy S. Santa Barbara. 78. Plast Surg Reconstr 59:64. di Aston SG. 82. Iverson RE. 1999 [PubMed: 10392479] 71. 2004. 1997. 5th ed. et al: diperbarui tekanan sistem pementasan ulkus Maag Tekanan Penasehat Nasional Panel.ama-assn. Rosow CE. 2002 [PubMed: 11964998] 85. Rubin JP. Int Angiol 18:42.org/ [diakses 15 Januari 2008]. St Louis: Mosby. Plast Surg Reconstr 109:1396. 73.820] 83. Sheen JH: Rhinoplasty Estetis. 1999 [PubMed: 10077095]. 75. Hidalgo DA: Payudara augmentation: Memilih sayatan yang optimal. 2006. Plast Surg Reconstr 108:1409. 2004 [PubMed: 15060366] 80. Sorensen JL. 2007. . dan pesawat saku. Tebbetts JB: Sebuah sistem untuk seleksi implan payudara berdasarkan karakteristik jaringan pasien dan dinamika jaringan implan-lembut. et al: The tumescent teknik untuk anestesi lokal: Pengaruh tekanan jaringan tinggi dan encer epinefrin pada penyerapan lidokain. Ramirez OM: Abdominoplasty dan perut rehabilitasi dinding: Sebuah pendekatan yang komprehensif. 1987.html: Rumah Implan Payudara Page. 2004 [PubMed: 15191817] 74. American Medical Association: H-475. Bierman C. . Petit F. 87. Tersedia di http://www.2000 [PubMed: 10839422]. 84. Goldwyn RM: Pengurangan mammaplasty dengan teknik pedicle rendah.992 definisi "kosmetik" dan "rekonstruksi" operasi. Lejour M: mammaplasty vertikal tanpa bekas luka inframammary dan dengan payudara sedot lemak.gov/cdrh/breastimplants/index. et al: Komposit jaringan ALLOTRANSPLANTATION-era baru dalam operasi plastik? Br J Plast Surg. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. 72. 77. Hitam J. Am J Surg 188:42 S. 2007 [PubMed: 17473563]. Perspect Plast Surg 4:64. implan. 1996 [PubMed: 8.559. 86. Aston SG: bedah estetika wajah penuaan. Plast Surg Reconstr 105:2202. hal 633. Thorne CM. 2001 [PubMed: 11604652] 76. 81. http://www. Calif: Allergan. . 57:381.

dan Perawatan di Akhir Kehidupan> POIN KUNCI 1. Calif: Allergan. Etika. 2004 [PubMed: 14747501] 90. JAMA 291:442. . 1993 [PubMed: 8. Geller BM. Allergan silikon diisi implan payudara [sisipan paket]. Pertimbangan Tertentu> Bab 48.421. N Engl J Med 328:490. Rutter CM. 2.88. Santa Barbara. 2007. et al: Pengaruh pembesaran payudara pada keakuratan mamografi dan kanker karakteristik. . 89.478]. Dokter harus mendokumentasikan bahwa pasien atau pengganti memiliki kapasitas untuk membuat keputusan medis. Dokter mengungkapkan ke rincian pasien mengenai diagnosis dan pilihan pengobatan yang cukup bagi pasien untuk membuat informed consent. Palliative Care. Miglioretti DL. Braunstein GD: ginekomastia. Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II.

dan manajemen kesalahan. rumah pertama dari American College of Surgeons Keprihatinan etis tidak hanya melibatkan kepentingan pasien. pemantauan agresif. dedikasi pada Auditorium Murphy. DEFINISI . dan penghormatan terhadap subyek yang terdaftar. ahli bedah dihadapkan dengan situasi klinis atau interpersonal mana ada informasi yang tidak lengkap. Tujuh persyaratan untuk perilaku etis dari uji klinis telah diartikulasikan: nilai. dan / atau hubungan pribadi dan kekeluargaan yang kompleks. Wasiat Hidup ditulis untuk mengantisipasi pilihan pengobatan dan pilihan dalam hal pasien diberikan tidak kompeten oleh penyakit terminal. 1 Sering. Ahli bedah harus mendorong pasien mereka untuk secara jelas mengidentifikasi pengganti mereka di awal pengobatan.3. tetapi juga kepentingan ahli bedah dan masyarakat. 7. subjek yang adil seleksi. Kekuatan tahan lama dari pengacara untuk perawatan kesehatan mengidentifikasi pengambil keputusan pengganti dan berinvestasi mereka dengan kewenangan untuk membuat keputusan perawatan kesehatan atas nama pasien dalam hal pasien tidak dapat berbicara sendiri. Pengungkapan kesalahan konsisten dengan kemajuan terbaru dalam etika kedokteran ke arah yang lebih keterbukaan dengan pasien dan keterlibatan pasien dalam perawatan mereka. Gambar. 5. Kapasitas untuk memilih dengan bijak dalam keadaan seperti itu adalah tantangan praktek bedah. rasio risiko-manfaat yang menguntungkan. review independen. Ahli bedah memilih di antara pilihan yang tersedia bagi mereka karena mereka memiliki pendapat khusus mengenai apa yang akan baik (atau buruk) untuk mereka pasien. informed consent. 48-1. 6. Aristoteles menggambarkan kebijaksanaan praktis (Yunani: phronesis) sebagai kemampuan untuk memilih pilihan terbaik dari antara beberapa alternatif sempurna (Gambar 48-1). 4. hasil yang tidak pasti. 10 Juni 1926. MENGAPA ETIKA MASALAH Didedikasikan untuk kemajuan operasi sepanjang sisi ilmiah dan moral. 8. Asosiasi Amerika Medical Colleges menekankan tiga poin kunci mengenai potensi konflik kepentingan: penuh pengungkapan. validitas ilmiah.

penentuan nasib sendiri.2 Prinsip otonomi menghormati kapasitas individu untuk memilih nasib mereka sendiri. dan justice. Dengan demikian. tetapi kekuatan teknis tumbuh kedokteran modern menimbulkan pertanyaan baru yang tak terbayangkan pada generasi sebelumnya. dilema moral yang dibahas dengan menggunakan empat prinsip: otonomi. 2 Dalam pendekatan ini untuk masalah etika. dll) dipertaruhkan. dan itu berarti hak untuk individu untuk membuat pilihan-pilihan. * "Pertama tidak membahayakan. Mendukung kehidupan. serta organ dan transplantasi seluler. nonmaleficence. memiliki menimbulkan dilema moral dan etika baru. Sumpah Hipokrates bersama dengan kode profesional lainnya telah membimbing tindakan dokter selama ribuan tahun (Gambar 48-2). The berbasis kasus paradigma untuk bioetika digunakan ketika situasi klinis sulit menghadapi tim klinis dan pertanyaan dengan nilai tampaknya bertentangan atau prinsip dibangkitkan (Gambar 48-3). kebaikan. Pendekatan ini untuk bioetika adalah teknik yang kuat untuk memikirkan masalah-masalah .Biomedis etika adalah sistem analisis dan musyawarah didedikasikan untuk membimbing ahli bedah menuju "baik" dalam praktek operasi. Kebaikan mensyaratkan bahwa tindakan yang diusulkan bertujuan dan mencapai sesuatu yang baik sedangkan nonmaleficence bertujuan menghindari bahaya beton:. kualitas hidup. Setelah mengidentifikasi prinsip-prinsip dan nilai-nilai yang mempengaruhi situasi. Hal ini juga menyiratkan kewajiban bagi dokter untuk mengizinkan pasien untuk membuat pilihan otonom tentang perawatan medis mereka. kebaikan. tertimbang dan seimbang. tantangan etika yang dihadapi oleh dokter bedah telah menjadi lebih kompleks dan membutuhkan perhatian lebih besar. Praktek kedokteran modern karena itu berakar pada Hipokrates tradisi. dan keadilan) dan nilai-nilai (misalnya. dan kemudian diterapkan untuk merumuskan suatu tindakan. dialisis. primum non nocere * Keadilan memerlukan keadilan di mana baik manfaat dan beban dari suatu tindakan tertentu didistribusikan secara merata. Langkah pertama adalah untuk menjelaskan prinsip-prinsip yang relevan (misalnya. kursus tindakan yang diusulkan dianggap diberikan keadaan. Salah satu etika "sistem" yang paling berpengaruh dalam bidang etika biomedis adalah pendekatan principlist sebagai diartikulasikan oleh Beauchamp dan Childress. Sebagian besar wacana di bioetika mengadopsi ini "principlist" pendekatan di mana prinsip-prinsip yang relevan diidentifikasi. dan modern obat-obatan. Gambar. nonmaleficence. otonomi. 48-2." ETIKA BIOMEDICAL: SEBUAH GAMBARAN UMUM Sejarah etika kedokteran memiliki asal-usul di zaman kuno.

Canterbury v Spence.7 Meskipun lingkungan sadar hukum dari praktek medis. pilihan pengobatan. di mana dia bertanggung jawab dalam kerusakan. kesederhanaan. dan di mana perlu untuk beroperasi sebelum izin dapat diperoleh. Pendekatan awal mengajukan banding ke standar praktek profesional dimana dokter diharuskan untuk mengungkapkan kepada pasien jenis informasi yang ahli bedah yang berpengalaman lazim diungkapkan. orang standar yang masuk akal memberdayakan masyarakat (orang yang masuk akal) untuk menentukan bagaimana banyak informasi yang harus diungkapkan oleh dokter untuk memastikan bahwa persetujuan benar-benar informasi. model magang residensi bedah mengajarkan lebih dari penguasaan teknis tetapi moral yang pelatihan juga.moral. mengandalkan bukan pada kebaikan dari dokter. pengungkapan ini tidak selalu cukup untuk kebutuhan pasien. bahwa ada batasbatas praktis tentang jumlah informasi yang dapat dikomunikasikan atau berasimilasi. 8 Namun. Hakim Benjamin Cardozo menyatakan: Setiap manusia tahun dewasa dan suara pikiran memiliki hak untuk menentukan apa yang harus dilakukan dengan tubuhnya. harapan hidup prognostik.bagaimanapun. 3-5 Kebijaksanaan praktis dikembangkan dan diperoleh melalui pengalaman. Namun. dan ahli bedah yang melakukan operasi tanpa persetujuan pasiennya melakukan serangan. Di lain kasus landmark. dan risiko bahwa "Pasien yang masuk akal" ingin tahu dalam situasi yang sama. tetapi dengan ketentuan mengungkapkan bahwa tidak ada eksisi operasi harus dilakukan. doktrin informed consent adalah salah satu prinsip yang paling banyak didirikan etika biomedis modern. pengadilan menolak standar praktek profesional dalam mendukung orang wajar standar dimana dokter wajib mengungkapkan kepada pasien semua informasi tentang diagnosis. Konsep etika moralitas lahir dengan Socrates (Gambar 48-4) dan dibesarkan di Republik Plato mana empat kebajikan utama keberanian. Daripada mengandalkan pada praktek atau consensus dari komunitas medis. Dokter menyatakan bahwa keputusannya dibenarkan oleh kewajiban dermawan untuk menghindari resiko dari anestesi kedua. . "6 ISU KHUSUS DI ETIKA bedah Informed Consent Meskipun perkembangan yang relatif baru. sulit untuk menuntut kasus . 9 dan keberhasilan bedah khusus rates. kecuali dalam kasus-kasus darurat. Konsensus di antara masyarakat luas akhirnya berubah sehingga ahli bedah sekarang diharapkan untuk memiliki diskusi terbuka tentang diagnosis dan pengobatan dengan pasien untuk memperoleh informed consent. Dengan demikian. butuh beberapa waktu untuk modern konsep informed consent yang muncul dari doktrin awal persetujuan sederhana. dan praktis kebijaksanaan yang dibahas. keadilan. 8 Selanjutnya litigasi telah berkisar apa yang orang wajar berharap untuk diungkapkan dalam proses persetujuan untuk memasukkan sifat dan frekuensi komplikasi. 7 Setelah menetapkan bahwa pasien memiliki hak untuk menentukan apa yang terjadi pada tubuh mereka. sebagai empat prinsip menentukan dimensi dilema etis dan menyediakan sarana untuk menilai dampak atau penyebaran masing-masing nilai dan prinsip dipertaruhkan. sosiolog Charles Bosk berpendapat bahwa "pelatihan pascasarjana ahli bedah di atas segala sesuatu yang pelatihan etika. Bahkan. Pengadilan itu mengakui. Selama sembilan belas dan awal abad kedua puluh.. Dalam Amerika Serikat. kebanyakan dokter mempraktikkan bentuk jinak paternalisme dimana pasien jarang terlibat dalam proses pengambilan keputusan tentang perawatan medis mereka. di mana pasien tidak sadar. doktrin hukum persetujuan sederhana berasal dari 1914 keputusan dalam Schloendorff v Society of New York Rumah Sakit mengenai kasus di mana dokter bedah dihapus rahim sakit setelah pasien telah menyetujui pemeriksaan di bawah anestesi.

ahli bedah secara hokum dan etis dibenarkan dalam memberikan apapun pengobatan bedah hakim ahli bedah yang diperlukan untuk mempertahankan hidup dan memulihkan health. 48-5. Persetujuan Darurat membutuhkan ahli bedah untuk mempertimbangkan apakah dan bagaimana intervensi yang mungkin bisa menyelamatkan hidup pasien.10-17 Gambar. ahli bedah harus mencari izin dari pasien mereka untuk memberikan pengobatan. .dimana keputusan sering dibuat dengan informasi yang tidak lengkap. Untuk banyak alasan. anak-anak mungkin kurang memiliki kematangan kognitif dan emosional untuk berpartisipasi penuh dalam proses.informed consent memadai asalkan dokter telah melakukan upaya terpadu dan terdokumentasi untuk melibatkan pasien dalam proses pengambilan keputusan. bahkan jika itu memerlukan prosedur invasif tanpa persetujuan eksplisit dari pasien atau pengganti. tetapi ketika kondisi medis darurat membuat pasien tidak mampu memberikan izin itu. dan ketika penundaan cenderung memiliki konsekuensi serius. Proses persetujuan juga dapat menantang dalam populasi anak. Untuk mencapai tujuan ini. anak-anak dan remaja tidak dapat berpartisipasi dalam proses memberikan informed consent dalam cara yang sama seperti orang dewasa. jenis cacat apa yang mungkin diantisipasi.ahli bedah perlu terlibat dalam sebuah diskusi tentang penyebab dan sifat dari penyakit pasien. (c) Pasien menunjukkan pemahaman tentang mengungkapkan informasi sebelumnya (d) otorisasi bebas rencana pengobatan khusus tanpa pengaruh (Gambar 48-5). Informed consent dapat menantang dalam pengaturan klinis tertentu. dan ahli bedah diberdayakan oleh hukum dan etika untuk bertindak cepat dalam kepentingan terbaik dari pasien mereka menurut penilaian dokter bedah. Selain itu. tergantung pada usia anak. dan jika berhasil. (b) Dokter bedah mengungkapkan ke rincian pasien mengenai diagnosis dan pilihan pengobatan yang cukup bagi pasien untuk membuat pilihan informasi. Informed consent yang memadai memerlukan setidaknya empat elemen dasar: (a) Dokumen dokter bahwa pasien atau pengganti memiliki kapasitas untuk membuat keputusan medis. Tujuan ini ditujukan untuk menghormati hak prerogatif setiap pasien untuk otonom penentuan nasib sendiri. dan konsensus ini terwujud dalam orientasi umum profesi medis untuk mempertahankan hidup.7 Pembenaran ini didasarkan pada konsensus sosial bahwa kebanyakan orang ingin hidup mereka dan kesehatan dilindungi cara ini. mendapatkan persetujuan untuk operasi darurat. Tergantung pada usia mereka. tetapi dalam konteks resusitasi awal pasien cedera. risiko dan manfaat dari pilihan pengobatan yang tersedia. Mungkin perawatan berikutnya dapat ditarik atau ditahan ketika prognosis klinis lebih jelas. Misalnya. Keadaan darurat bedah adalah salah satu dari beberapa kasus di mana batas-batas otonomi pasien secara bebas diakui. Jika pada semua mungkin. informasi yang tidak lengkap membuat penilaian yang jelas tentang prognosis utama pasien atau hasil mustahil. bisa sulit. Hukum medis yang paling berlaku mengharuskan dokter untuk memberikan standar perawatan untuk pasien tidak mampu. serta rincian mengenai apa yang pasien dapat mengharapkan setelah operasi intervention.

yang diperkenalkan kepada keluarga oleh intensivists setelah kematian otak telah dikonfirmasi dan keluarga telah diberitahu tentang fakta kematian. dan legislator mencari solusi yang lebih handal. seperti serta dari tim etika kelembagaan. pasien sering divestasi otonomi mereka. Tanggung jawab untuk mendapatkan persetujuan dari keluarga donor kini berada di tangan dilatih "pemohon yang ditunjuk" (atau "pengadaan koordinator organ") 19 atau dengan intensivists "independen" yang tidak memiliki hubungan klinis terapi dengan potensi donor. Namun. Mendapatkan "persetujuan" untuk donasi organ layak mention. diskusi organ sumbangan dengan keluarga donor potensial dilakukan oleh para profesional transplantasi. serta yurisdiksi lokal. Arahan Advanced berbagai bentuk telah dikembangkan untuk membawa ke masa depan pilihan otonom orang dewasa yang kompeten mengenai . Proses informed consent juga dapat dibatasi oleh kapasitas pasien untuk mengasimilasi informasi dalam konteks penyakit mereka. karena mereka diasumsikan untuk mengetahui keluarga pasien dan dapat memfasilitasi proses. tidak dapat menempatkan kecil mereka anakanak berisiko fana. Dalam kasus lain. dokter harus mencari nasihat dari tim medikolegal rumah sakit. 20 Dengan cara ini. Penggunaan orang tua atau wali sebagai pengambil keputusan pengganti hanya sebagian alamat tanggung jawab etis dari dokter bedah untuk melibatkan anak dalam proses informed consent. Dalam keadaan demikian. bukti menunjukkan bahwa pasien jarang mempertahankan banyak dari apa yang diungkapkan dalam percakapan persetujuan. Salah satu pendekatan untuk situasi sulit adalah untuk membuat keputusan dalam "kepentingan terbaik" dari pasien. Sebagai contoh. karena sakit parah atau kematian yang akan datang.18 spesifik historis. Secara khusus. pengacara. dan mereka mungkin tidak ingat membahas rincian dari prosedur yang menjadi relevan ketika timbul komplikasi pasca operasi. ahli etika. sementara orang tua atau pengambil keputusan pengganti resmi memberikan informed consent. meskipun upaya terbaik dari ahli bedah. secara umum. tetapi karena seperti keputusan membutuhkan pertimbangan nilai tentang yang orang bijaksana sering tidak setuju. Batas Otonomi: Direktif Lanjutan dan Kekuasaan Penyakit parah dan kematian yang akan datang sering dapat membuat pasien tidak mampu menjalankan otonominya tentang medis keputusan. anak tetap merupakan bagian integral dari proses. Preseden hukum telah. Praktik keagamaan tertentu dapat hadir kesulitan dalam merawat anak-anak kecil yang membutuhkan transfusi darah yang menyelamatkan jiwa. kasus hukum telah membuat jelas preseden bahwa orang tua. terlepas dari keyakinan yang dipegang mereka. isu-isu moral "netralitas" sebagai bagian dari perawatan akhir-kehidupan di unit perawatan intensif telah menyebabkan pergeseran dalam cara mendapatkan "persetujuan" untuk donasi organ ditangani. menetapkan bahwa rumah sakit atau dokter dapat melanjutkan dengan menyediakan semua perawatan yang diperlukan bagi anak. Dokter bedah harus berusaha untuk meningkatkan peran pengambil keputusan dengan melibatkan anak dalam proses. keluarga donor dapat diizinkan untuk membuat keputusan mengenai sumbangan dalam "netral" lingkungan tanpa erosi dari hubungan terapeutik dengan dokter yang merawat. persetujuan mungkin diperoleh oleh intensivists merawat donor.mereka keadaan tertentu. anak-anak mungkin tidak memiliki legal standing untuk berpartisipasi penuh pada mereka sendiri mandiri dari orang tua mereka. Dengan cara ini. 21 Adalah penting untuk mengenali bahwa doktrin informed consent tempat paling penekanan pada prinsip otonomi justru dalam situasi klinis ketika. anakanak harus menerima usia informasi yang tepat tentang situasi klinis mereka dan pilihan terapi sehingga ahli bedah dapat meminta anak itu "Persetujuan" untuk pengobatan.Namun.

dibandingkan dengan skor 0. 22 Demikian pula. Pendukung pendekatan ini berharap bahwa pengganti akan mampu membuat keputusan yang mencerminkan pilihan yang pasien sendiri akan membuat jika mereka mampu. wasiat hidup sering terlalu samar untuk menawarkan bimbingan beton dalam situasi klinis yang kompleks. meskipun pasien dialisis sendiri menilai HRQOL mereka di 0. dengan membatasi direktif hanya untuk "terminal" kondisi.24 Data ini mengungkapkan cacat dalam prinsip pengambilan keputusan pengganti: Surrogates tidak tentu memiliki wawasan istimewa ke preferensi otonom pasien.92.keputusan perawatan kesehatan." "nutrisi buatan") dapat diartikan dalam banyak hal. hanya minoritas pasien di rumah sakit AS memiliki arahan maju meskipun upaya bersama untuk mengajarkan masyarakat tentang manfaatnya. Wasiat Hidup ditulis untuk mengantisipasi pilihan pengobatan dan pilihan dalam hal pasien diberikan tidak kompeten oleh penyakit terminal. masyarakat umum memperkirakan kesehatan dengan kualitas hidup (HRQOL) skor pasien dialisis pada 0. resusitasi cardiopulmonary. atau negara vegetatif persisten di mana pasien tidak mampu untuk membuat keputusan.7. pengadilan sering menerima "informal" arahan maju dalam bentuk sumpah kesaksian tentang pernyataan pasien dibuat pada beberapa waktu sebelumnya untuk penyakit mereka. tahun 1991 Pasien Diri Penentuan Act mengharuskan semua fasilitas perawatan kesehatan AS untuk (a) menginformasikan pasien tentang hak mereka untuk memiliki arahan maju. Bahkan. sehingga menghormati putusan pengganti adalah cara untuk menghormati penentuan nasib sendiri dari lumpuh pasien. Ketika sebuah dokumen resmi mengungkapkan arahan maju pasien gagal ada. 22 Untuk alasan ini dan lainnya. dalam . atau transfusi produk darah. Mungkin bahkan lebih bermasalah adalah bukti yang menunjukkan bahwa pasien yang sehat tidak dapat dipercaya memprediksi preferensi mereka ketika mereka benar-benar sakit. pasien menunjukkan perawatan yang dia ingin untuk mengizinkan atau melarang dalam pengaturan penyakit terminal. Kemungkinan perawatan ditangani sering termasuk ventilasi mekanik. pasien dengan kolostomi dinilai HRQOL mereka pada 0. tidak memberikan bimbingan untuk umum skenario klinis seperti demensia maju. daya tahan lama dari pengacara di paling memungkinkan pasien untuk memilih orang yang pada akhirnya akan membuat keputusan kehati-hatian atas nama mereka dan terbaik mereka kepentingan. beberapa penelitian menunjukkan bahwa pengganti tidak jauh lebih baik daripada kesempatan untuk memprediksi pasien pilihan membuat ketika pasien mampu untuk menyatakan preference. Meskipun upaya ini bersama. wasiat hidup sering tidak dapat memberikan tingkat bantuan yang mereka janjikan. di dokter-pasien kesepakatan tentang DNR perintah. Namun. Sayangnya.7 Namun. 23. Sebagai contoh. 25 Ada melanjutkan antusiasme untuk penggunaan yang lebih luas arahan maju.nutrisi buatan. Dalam hidup akan.80 yang diberikan oleh umum publik untuk pasien dengan kolostomi. ahli bedah harus mempertimbangkan komentar pasien dan keluarga ketika ditanya tentang keinginan mereka dalam pengaturan penyakit yang melemahkan. Sayangnya. Selanjutnya. tetapi tidak "mematikan" sakit. dialisis. dan (b) untuk mendokumentasikan mereka arahan maju dalam grafik pada saat setiap pasien dirawat di perawatan kesehatan facility. antibiotik. delirium. Misalnya. sidang DUKUNGAN ambisius digunakan khusus perawat terlatih untuk mempromosikan komunikasi antara dokter.39. intervensi menunjukkan "tidak ada perubahan signifikan dalam waktu tidak resusitasi (DNR) memerintahkan. Selanjutnya. dan bahasa ("penyakit terminal. dan pengganti mereka untuk meningkatkan perawatan dan pengambilan keputusan pasien sakit kritis.56. 23 Sebuah alternatif untuk wasiat hidup adalah kekuatan tahan lama dari pengacara untuk perawatan kesehatan di mana pasien mengidentifikasi keputusan pengganti pembuat dan berinvestasi mereka dengan otoritas untuk membuat keputusan perawatan kesehatan atas nama mereka dalam hal bahwa mereka tidak dapat berbicara sendiri. pasien.

prinsip "efek ganda" sering disebutkan. dan menahan perawatan menguntungkan tidak didirikan sebelum Kasus tengara Karen Ann Quinlan. bahwa deklarasi DNR / melakukan tidak intubasi tidak akan selalu menghasilkan perubahan dalam perawatan klinis berlangsung rutin. masalah ini harus diklarifikasi sedini mungkin dalam hubungan pasien-dokter." pengobatan (misalnya. Seringkali. Dalam pembahasan isu penarikan vs menahan terapi mempertahankan hidup.jumlah hari yang tidak diinginkan (pengalaman pasien). orangtua Ms Quinlan meminta rumah sakit untuk menarik ventilator mendukung. 27 Namun. prevalensi nyeri. Kasus ini mengajukan banding ke Mahkamah Agung New Jersey dimana hakim memutuskan bahwa itu diperbolehkan untuk menarik dukungan ventilator. bahwa harus ada bukti yang jelas dan meyakinkan keinginan pasien (asas otonomi) dan beban dari intervensi medis harus lebih besar daripada manfaatnya (konsisten dengan prinsip-prinsip kebaikan dan nonmaleficence). jika diperlukan. Rumah sakit menolak. Ada konsensus umum di kalangan ahli etika yang ada ada perbedaan filosofis antara penarikan (berhenti) atau menahan (tidak memulai) perawatan yang tidak lagi menguntungkan. yang memutuskan bahwa makan tabung bisa dihentikan jika orangtuanya menunjukkan "Bukti yang jelas dan meyakinkan" bahwa pasien tidak mampu akan menolak pengobatan. hak untuk menolak.Pasien harus didorong untuk secara jelas mengidentifikasi pengganti mereka. Keluarga Ms Cruzan meminta agar feed tabung nya dipotong. pengadilan dasarnya memutuskan bahwa tidak ada perbedaan hukum antara "biasa" vs "luar biasa" terapi mempertahankan hidup. Isu sementara rescinding DNR / tidak intubasi pesanan sekitar waktu prosedur operasi juga mungkin perlu ditangani dengan keluarga. 29 Dalam putusan ini. Perbedaan antara "biasa" dan perawatan "luar biasa". tetapi rumah sakit menolak. ada batas-batas otonomi pasien dalam pengambilan keputusan medis. 28 Kasus ini membentuk sekarang umum diakui hak untuk menarik "luar biasa" teknologi hemat hidup jika tidak lagi diinginkan oleh pasien atau pasien pengganti. Dalam kasus ini. 1983 Nancy Kasus Cruzan disorot masalah ini. Setelah beberapa bulan tanpa perbaikan klinis. menarik. "26 Beberapa keengganan sekitar perjanjian dokter-pasien tentang perintah DNR mungkin mencerminkan kecemasan pasien dan keluarga yang Perintah DNR menyamakan "tidak memperlakukan." Pasien dan keluarga harus yakin. dan sebelum operasi elektif besar. Ms Quinlan terjerumus ke dalam persisten vegetative state membutuhkan ventilator mendukung. telah menjadi daerah banyak pertentangan. di awal perjalanan pengobatan. pengadilan menerima prinsip bahwa orang yang kompeten (bahkan melalui ibu pengganti decision maker) memiliki hak untuk menolak pengobatan di bawah Amandemen keempatbelas dari Konstitusi Amerika Serikat. sekitar waktu operasi atau di akhir kehidupan. Pada tahun 1975. Kasus telah mengajukan banding ke Mahkamah Agung AS. Mencari direktif atau pengganti pengambil keputusan maju membutuhkan waktu yang tidak selalu tersedia ketika situasi klinis memburuk. Pengadilan mencatat. 30 Dalam memungkinkan tabung pengisi yang akan dihapus. administrasi opioid dalam sakit parah) yang dimaksudkan untuk membantu dan tidak merugikan pasien (yaitu. Penarikan dan Pemotongan Terapi Hidup-Pendukungan Pelaksanaan berbagai bentuk teknologi pendukung kehidupan memunculkan sejumlah masalah hukum dan etika tentang kapan itu diijinkan untuk menarik atau menahan teknologi terapi yang tersedia. bagaimanapun. Menurut prinsip "efek ganda. takut penuntutan untuk euthanasia. Dengan demikian. dan apakah ada perbedaan etika dalam pemotongan atau menarik "biasa" vs perawatan "luar biasa". baik secara formal maupun informal. menghilangkan rasa sakit) secara etis dapat diterima bahkan jika konsekuensi yang tidak diinginkan (sisi efek) administrasi . Ms Cruzan menderita luka parah dalam kecelakaan mobil yang diberikan di sebuah persisten kondisi vegetatif. atau dalam sumber daya yang dikonsumsi.

mereka juga dapat membenarkan penarikan lain. oleh depresi pernafasan). (D) Pertimbangkan meminta etika berkonsultasi. antibiotik). Gambar. Meskipun pengaturan klinis mungkin tampak terbatas. berbagai pilihan biasanya ada berkenaan dengan penarikan atau mempertahankan pengobatan. imam. beberapa prinsip penting untuk dipertimbangkan saat mempertimbangkan penarikan terapi penopang hidup meliputi: (a) Setiap dan semua perawatan dapat ditarik. dalam mengelola penderitaan sekarat. nutrisi. Jika keadaan membenarkan penarikan satu terapi (misalnya. rabi. pendeta. dokter dapat menahan atau menarik terapi mempertahankan hidup jika niat dokter bedah adalah untuk meringankan penderitaan. jika diberikan secara tepat. Dokter bedah mungkin mempertimbangkan membahas situasi klinis dengan pengambil keputusan pasien atau proxy. Pemotongan atau penarikan terapi penopang hidup yang etis dibenarkan di bawah prinsip efek ganda jika dokter niat adalah untuk meringankan penderitaan. Jika pendapat kedua menguatkan bahwa terapi memperpanjang hidup harus ditahan atau ditarik tetapi pasien / keluarga terus setuju. atau imam) harus disebut. dan 32 (C) menarik dan menahan semua perawatan yang tidak ditargetkan untuk meredakan gejala dan memaksimalkan kenyamanan pasien. opioid dapat digunakan dengan aman tanpa risiko yang signifikan. bagaimanapun. dan menggambarkan alasan mengapa menahan atau mencabut terapi mempertahankan hidup akan berada di kepentingan terbaik pasien. ahli bedah harus mempertimbangkan atau merekomendasikan pendapat medis kedua.27 prognostik Dalam terang ini. Berdasarkan prinsip ganda Akibatnya. Rumusan klasik efek ganda memiliki empat elemen (Gambar 48-6). mengidentifikasi berbagai pilihan terapi. Hal ini penting untuk dicatat. dalam sebagian besar kasus aturan efek ganda perlu tidak dipanggil saat pemberian opioid untuk menghilangkan gejala pada penyakit lanjut. meminta pasien dan keluarga jika penasihat spiritual (misalnya. hidrasi) meskipun peran mereka dalam paliatif adalah dipertanyakan. (C) Sebelum menarik diri terapi mempertahankan hidup. Jika pasien (atau ditunjuk proksi pengambil keputusan) tidak setuju dengan pemotongan atau penarikan Terapi mempertahankan hidup.adalah untuk memperpendek hidup pasien (misalnya. IV pressors. (b) melanjutkan rejimen saat ini tetapi menarik elemen ketika mereka tidak lagi menguntungkan. misalnya (a) melanjutkan rejimen saat tanpa menambahkan baru intervensi atau tes. tidak mempercepat kematian. ahli bedah dapat membuat sulit keputusan pengobatan dalam menghadapi uncertainty. Dengan demikian. bahwa meskipun penggunaan opioid untuk menghilangkan rasa sakit dalam lanjutan Penyakit sering dikutip sebagai contoh klasik dari aturan efek ganda. memungkinkan untuk pendekatan bertahap. tidak membunuh pasien. 31 Dalam menerima etis kesetaraan pemotongan dan penarikan terapi memperpanjang hidup. Meskipun ahli bedah tidak etis wajib untuk memberikan pengobatan yang . Bahkan. (B) Sadarilah nilai simbolis melanjutkan beberapa terapi (misalnya. yang Dokter bedah harus mempertimbangkan bantuan dari sumber daya kelembagaan seperti komite etika dan administrasi rumah sakit. ada fundamental Perbedaan antara etika titrasi obat cepat untuk mencapai relief marabahaya dan pemberian bolus sangat besar dengan tujuan menyebabkan apnea. 48-6.

termasuk dukungan berkabung. Unsur-unsur dasar perawatan paliatif terdiri dari rasa sakit dan nonpain gejala manajemen. dan peningkatan kualitas hidup. dan indikasi yang tidak terbatas pada situasi yang berhubungan dengan prognosis yang buruk untuk bertahan hidup. penurunan fungsional. dan kesinambungan perawatan seluruh sistem kesehatan dan melalui lintasan penyakit. terutama jika ditandai dengan gejala memberatkan. fisik. (b) bantuan dalam klarifikasi atau reorientasi pasien / keluarga tujuan perawatan. dan (f) penyediaan memberikan ketenteraman bagi staf perawatan pasien. (d) situasi di mana perawatan pasien / penurunan pengganti lebih invasif atau kuratif dengan stated preference untuk kenyamanan hanya ukuran. perawatan paliatif bedah dapat didefinisikan sebagai pengobatan penderitaan dan promosi kualitas hidup serius atau mematikan pasien sakit di bawah perawatan ahli bedah. tetapi pada akhirnya menyebabkan gerakan rumah sakit modern. memiliki banyak asal-usul. tetapi tidak harus bingung dengan pengobatan noncurative. dan praktisi. dan defisit kognitif progresif. (e) pasien yang diperkirakan akan meninggal waktu dekat atau segera setelah keluar rumah sakit. dan penyedia perawatan. yang dikeluarkan dari pertimbangan. keluarga mereka. dokter bedah adalah bertanggung jawab untuk perawatan lanjutan pasien. Oleh karena itu. berdasarkan tujuannya beragam. daripada dampaknya terhadap penyakit yang mendasarinya. dan spiritual. praktik. tetapi itu tidak akan muncul sebagai filsafat komprehensif perawatan tanpa kontribusi mani Dame Cicely Saunders (Gambar 48-7). psikososial. Perawatan Paliatif: Sejarah dan Filsafat Perawatan paliatif. komunikasi antar pasien. dimulai .27 PALIATIF PERAWATAN Prinsip Umum Perawatan Paliatif Perawatan paliatif adalah terkoordinasi. ahli bedah memiliki berharga kontribusi buat untuk perawatan paliatif. Tidak terapi tertentu. Keputusan untuk campur tangan didasarkan pada kemampuan pengobatan itu untuk memenuhi tujuan yang telah ditetapkan. Kehidupan kerjanya dimulai di samping tempat tidur pasien individu. sistem yang sangat terstruktur untuk memberikan perawatan. Perawatan paliatif berusaha untuk mencapai lebih dari kontrol gejala. keluarga mereka. melalui pencegahan dan relief penderitaan dengan cara identifikasi awal dan penilaian sempurna dan pengobatan rasa sakit dan masalah lain. upaya interdisipliner yang bertujuan untuk meringankan penderitaan dan meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga mereka dalam konteks penyakit serius. Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan perawatan paliatif sebagai "pendekatan yang meningkatkan kualitas hidup pasien dan mereka keluarga menghadapi masalah yang terkait dengan penyakit yang mengancam jiwa. mengurangi rasa sakit. Perawatan paliatif mencakup seluruh spektrum intervensi untuk menghilangkan gejala dan promosi kualitas hidup.ia percaya adalah sia-sia. dan dukungan psikososial bagi pasien. 35 Standar paliatif pengobatan terletak pada kesepakatan antara pasien dan dokter bahwa hasil yang diharapkan adalah bantuan dari menyedihkan gejala. "34 Perawatan paliatif adalah suatu filosofi perawatan dan terorganisir. terutama setelah kehilangan seorang rekan di bawah care35 (Tabel 48-1). dan penyedia perawatan. 33 Hal ini ditawarkan bersamaan dengan semua perawatan medis yang tepat lainnya. menelurkan medis baru khusus. Selain itu. indikasi untuk konsultasi perawatan paliatif dalam praktek bedah meliputi: (a) pasien dengan kondisi yang progresif dan membatasi hidup. perhatian hal-hal spiritual. yang mungkin melibatkan pengiriman pasien ke dokter bedah yang bersedia untuk menyediakan diminta intervention. (c) bantuan dalam resolusi dilema etika. termasuk intervensi bedah. Fitur tambahan dari sistem berbasis perawatan paliatif adalah perencanaan berbasis tim yang mencakup pasien dan keluarga.

Gambar. Saunders adalah seorang perawat terdaftar. kualitas hidup. bukan kematian. dan akhirnya. masing-masing dari kontribusi tersebut menggambarkan prinsip-prinsip yang telah menjadi tema penting dari semua perawatan paliatif: penekanan pada kontrol gejala yang berkorelasi dengan meningkatkan kualitas hidup. yang merupakan focus perawatan paliatif. Sebagai contoh. dan (c) ia mendirikan St Christopher Hospice pada tahun 1967. . nilai kehidupan. Ahli bedah telah memiliki peran integral dalam perawatan paliatif karena telah berevolusi. seorang pekerja sosial medis. Gambar. dan telah mengubah persepsi kematian dan sekarat bagi jutaan pasien dan keluarga.ekstensif penelitian ilmiah dan sosial. dan desakan kerja tim sebagai model operasional untuk pengiriman perawatan. ahli bedah dada Howard Barrett. Saunders membuat tiga kontribusi mani ke bidang yang muncul dari perawatan paliatif: (a) Dia mengamati bahwa kualitas hidup untuk pasien dengan nyeri dari kanker stadium lanjut ditingkatkan dengan jadwal dosis opioid. pelopor lain perawatan paliatif. menggemakan tema-tema ini dalam definisi tentang perawatan paliatif: "[itu] berkaitan dengan tiga hal:. dan eksistensial rasa sakit. spiritual. pengakuan dari dimensi spiritual dan eksistensial kesehatan dan penyakit. akhirnya meyakinkannya untuk menjadi dokter untuk meningkatkan kredibilitas ideidenya dalam sistem kesehatan yang didominasi dokter-waktu itu. dan prosedur bedah telah menjadi bagian dari armamentarium untuk menghilangkan gejala. Mentornya. dan makna hidup "33 Oleh karena itu. 48-7. Nathan Cherny (Gambar 48-8). keberadaan. (b) ia mengembangkan konsep Total Sakit 41 sampai termasuk dimensi fisiologis. seorang dokter yang terinspirasi oleh kebutuhan menderita tentara dalam Perang Dunia II. 48-8.

Awalnya. Meskipun semua pasien. yang dibedakan Dokter bedah-pendidik J. Englebert Dunphey membahas konsep nonabandonment pasien yang sakit parah di tengara kuliah yang sangat membentuk khusus mengembangkan perawatan paliatif. operasi. tapi hampir 75% meninggal . rumah sakit dan perawatan paliatif telah muncul sebagai spesialisasi medis yang menyediakan medis standar berlatih untuk pasien dalam pengaturan kelembagaan dan di rumah pasien. pada tahun 1975.38 Laporan resmi dari Rumah Sakit Umum Massachusetts dari yang mengalami mengobati korban Coconut Grove api jeli diidentifikasi perawatan psikologis dan sosial sebagai komponen utama untuk perawatan total korban luka bakar yang diterima. American College of Surgeons telah menerbitkan beberapa Pernyataan prinsip menguraikan standar paliatif dan perawatan akhir-hidup di samping dukungan atas program penyebaran informasi kepada ahli bedah tentang prinsip dan praktek perawatan paliatif. Tabel 48-2 menunjukkan perbandingan perawatan paliatif dan rumah sakit. dan Blalock-Taussig shunt yang dianggap sebagai kuratif. Ahli bedah yang aktif dalam pembentukan banyak masyarakat Program rumah sakit di Amerika Serikat dan telah memberikan kontribusi profesional populer dan buku berbaring di subject. Banyak asuransi sekarang mengganti layanan ini sebagai manfaat standar. dan di Amerika Serikat. pembantu perawat. Selama 40 tahun terakhir.meskipun mastektomi. gastrektomi.41-43 Selama satu dekade terakhir. 37. Layanan lanjutan dapat terus berlanjut setelah asli 6 bulan kelangsungan hidup diperkirakan. dan mereka didasarkan pada perkembangan yang sedang berlangsung penyakit. alasan awal untuk mengembangkan ini prosedur adalah keberhasilan mereka sebagai pengobatan paliatif. tahan lama peralatan medis. pengawasan dokter. Paliatif obat diakui sebagai medis subspesialisasi oleh Royal College of Medicine pada tahun 1987 dan oleh American Board of Spesialisasi Medis di tahun 2006. Lebih dari 48 hanya filosofi perawatan. tak lama setelah konsep rumah sakit didirikan. rumah sakit care49 adalah bentuk spesifik dari perawatan paliatif ditujukan untuk pasien yang memiliki diperkirakan prognosis 6 bulan atau kurang untuk hidup. dukungan pendeta. 47 masyarakat medis. dan beban gejala persisten. pada tahun 1975 pada pembukaan pertama Program perawatan paliatif berbasis rumah sakit di Amerika Utara. dapat mengambil manfaat dari jasa seorang dokter perawatan paliatif dengan keahlian dalam meredakan gejala terselesaikan. American Board of Bedah sudah termasuk perawatan paliatif sebagai domain pengetahuan yang diharapkan untuk ujian yang berhak. manfaat rumah sakit Medicare menyediakan per diem untuk mendukung keperawatan. dan sejak tahun 2002. Kebanyakan orang Amerika menunjukkan preferensi untuk mati di rumah. pancreaticoduodenectomy. 44-46 The Royal College of Surgeons telah mengakui perawatan paliatif sebagai sebuah domain kompetensi yang diharapkan untuk Fellowship selama lebih dari satu dekade. relawan. Tujuan dari rumah sakit adalah untuk memberikan perawatan holistik di akhir hidup difokuskan pada relief penderitaan pasien. Keduanya telah menerima dukungan diulang oleh Organisasi Kesehatan Dunia. ada dua periode sertifikasi 3 bulan masing-masing. atau setidaknya definitif. terlepas dari prognosis. penurunan fungsional lebih lanjut. diikuti oleh sertifikasi ulang setiap 60 hari setelahnya. 39 Selain mengembangkan prosedur dengan utilitas paliatif. ahli bedah juga telah membuat kontribusi penting untuk filosofi perawatan paliatif. dan biaya obat untuk mengontrol gejala. rumah sakit dan perawatan paliatif telah menjadi komponen yang membentuk sistem pelayanan kesehatan dalam berbagai derajat di sebagian besar negara di dunia. 40 Perawatan paliatif Istilah ini diciptakan oleh seorang ahli bedah Kanada. Sebagai contoh. pelayanan sosial. biasanya disertifikasi oleh dua dokter (dokter yang hadir dan rumah sakit direktur medis). 44 dan papan khusus medis. Balfour Gunung (Gambar 48-9).

beberapa konsep dan teori tentang sifat nyeri. atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut. layanan rumah sakit dapat membantu membuat pengalaman yang lebih baik bagi pasien dan hidup dicintai yang. Brody menggambarkan penderitaan sebagai rasa penderitaan yang besets individu menjelang . Memang. psikologis.. isu yang berkaitan dengan sejarah masa lalu seseorang dan warisan masa depan menjadi lebih sentral sebagai compellingly fisik penurunan menjadi semakin terasa. dll). Taksonomi 52 Saunders rasa sakit dan Penggambaran Cassell tentang mekanisme penderitaan kolektif mewakili struktur dan fungsi jiwa manusia dalam konteks penyakit yang mengancam jiwa. Selama setengah abad terakhir. penelantaran tersebut tidak hanya gagal untuk meringankan penderitaan. Hal ini paling jelas dibandingkan hubungan antara sakit kronis pada sistem medis mereka: Bagi mereka. jika dokter memahami penderitaan hanya fisiknya dimensi (memperhatikan nilai-nilai laboratorium. tapi tidak identik dengan. pendukung awal perawatan paliatif mencari sebuah revolusi dalam pondasi moral obat yang menantang asumsi yang begitu sering tampaknya mengakibatkan intervensi invasif sia-sia. Nyeri. Lebih dari sekedar evolusi Technologic dalam pengelolaan gejala.. "51 Untuk tujuan perawatan paliatif interdisipliner. perawatan untuk masalah kehidupan dibuat oleh gangguan tersebut adalah masalah utama. memberikan menderita rasa makna.dalam pengaturan institusional (setengah di rumah sakit akut dan satu lagi keempat di panti jompo). sambil mempertimbangkan perbedaan antara pendekatan berorientasi penyakit dan berorientasi penyakit pada perawatan pasien sakit parah. Rujukan sebelumnya dan penggunaan yang lebih luas dari manfaat rumah sakit dapat membantu lebih banyak pasien mencapai tujuan mereka mati di rumah. konsep Saunders "Total Pain" 36 adalah definisi yang lebih berguna dan sering digunakan sebagai dasar untuk penilaian paliatif. Sebagaimana didalilkan oleh Cassell. Dengan demikian. penderitaan. [Penyembuhan] adalah tujuan utama obat . dan spiritual. Masing-masing memberikan kontribusi. Kesehatan. filosofis asal perawatan paliatif dimulai dengan memperhatikan penderitaan dan pertanyaan eksistensial menderita melahirkan. "Ada inti moral untuk penyembuhan dalam semua masyarakat. Telah ditetapkan oleh International Asosiasi untuk Studi Pain sebagai "Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan aktual atau potensial kerusakan jaringan. psikiater Arthur Kleinman menulis.dan mengidentifikasi banyak masalah yang kemudian diambil oleh ahli etika medis. "50 Menghilangkan nyeri telah menjadi dasar klinis untuk rumah sakit dan perawatan paliatif. Dari seperempat yang melakukan mati di rumah. Jumlah Nyeri adalah jumlah total empat domain utama nyeri: fisik. pengendalian penyakit adalah dengan definisi terbatas. tujuan kedokteran baik kontrol proses penyakit dan perawatan untuk pengalaman penyakit. Konsep Penderitaan. Misalnya. dan kesehatan telah diusulkan dalam pelayanan kerangka konseptual berkembang perawatan paliatif. Frankl 53 berkontribusi pada filosofi perawatan paliatif gagasan bahwa kemauan untuk bertahan hidup berkaitan dengan kapasitas untuk membuat rasa keluar dari penderitaan. sosial atau sosial ekonomi. hanya orang-orang lakukan. Orang menderita ketika integritas masing-masing atau kepribadian terancam: "Tubuh tidak menderita. rontgen." 52 Kepribadian memerlukan dimensi transenden yang sering dapat membingkai ancaman eksistensial kematian dalam arti yang lebih luas berarti. tetapi sebenarnya senyawa itu. mereka mungkin mengabaikan rasa sakit psikologis dan spiritual yang menyertai sekarat. Ini reorientasi tujuan perawatan medis dari fokus pada penyakit dan manajemen untuk pengalaman pasien penyakit memfokuskan perhatian pada Tujuan dari obat-obatan dan arti kesehatan dan penyembuhan. dan Penyembuhan Perawatan paliatif alamat khusus pengalaman pasien individu penderitaan karena sakit. penderitaan.

mandi. termasuk ambulasi. asupan dan tingkat kesadaran. dokter telah menyerahkan tradisional mereka tanggung jawab untuk memberikan prognosis yang jelas mengenai penyakit yang tak tersembuhkan dan mendekati kematian. perawatan diri. MODS. berpakaian. The Paliatif Skala Kinerja 57 merupakan perluasan validated58 dari Skala Kinerja Karnofsky yang meliputi lima paliatif berfokus domain. Komunikasi Efektif dan Negosiasi Tujuan Perawatan Mengubah tujuan perawatan paliatif dari obat untuk mendekati akhir hidup baik secara emosional dan klinis menantang. dan spiritualitas. kerangka perkembangan untuk akhir kehidupan yang diusulkan oleh Byock55 pandangan fase terakhir dari kehidupan tidak begitu banyak sebagai arena untuk menderita.menyeimbangkan buku cek. Observasi ini berlaku untuk pasien dengan maju. fungsi. dll). dan pasien yang pada dasarnya bedfast dan tergantung untuk ADL memiliki hidup proyeksi hari untuk satu atau dua minggu di terbaik. Hal ini umumnya digunakan dalam perawatan paliatif untuk kira-kira menilai kebutuhan diantisipasi pasien serta prognosis. dll). akan sangat membantu untuk mengejar proses terorganisir mirip dengan sejarah terstruktur dan fisik . komunikasi dan negosiasi dengan pasien dan keluarga tentang penyakit terminal canggih berpotensi dapat menghindari besar bahaya psikologis dan membantu membuat transisi yang sulit mudah. dan tergantung pada prognosis yang jelas dan komunikasi yang efektif. yang bila tercapai. melakukan pekerjaan rumah tangga. Update dan versi Spanyol yang tersedia. Untuk berkomunikasi secara efektif dan penuh kasih. mentransfer. IADL = kegiatan instrumental hidup sehari-hari (misalnya. kesejahteraan. Brody menantang dokter merawat pasien yang sakit parah untuk mempertimbangkan bagaimana partisipasi mereka dalam perawatan pasien mungkin terbaik membantu pasien dalam mengubah sebuah "cerita patah" menjadi "warisan transenden. prognosis harus disampaikan kepada pasien dan keluarga. ramalan bisa sangat sulit dan akurat dalam penyakit maju. status fungsional adalah yang paling prediktor kuat untuk bertahan hidup. 55 Terlepas dari alat prognostik digunakan. kegiatan yang lebih kompleks seperti menyiapkan makanan. Sebagai contoh. Byock empat perkembangan tugas sekarat meliputi: (a) pembaharuan rasa kepribadian dan makna." 54 Akhirnya. (b) membawa penutupan pribadi dan hubungan masyarakat. toileting. hubungan interpersonal. dan dengan sebagian besar penyakit maju. progresif. 56 Namun. pasien dengan kanker metastasis maju yang sedang beristirahat / tidur selama 50% atau lebih dari jam bangun normal dan membutuhkan beberapa bantuan dengan aktivitas sehari-hari (ADL) memiliki kelangsungan hidup diproyeksikan minggu. tetapi sebagai fase alamiah dari kehidupan dengan tugas perkembangan sendiri. (c) membawa penutupan urusan duniawi. di samping bukti penyakit. Sayangnya. dan makan diri sendiri). Jika dilakukan dengan baik. belanja. Ini fragmentasi mencegah individu dari mengubah narasi pribadinya menjadi warisan yang akan bertahan setelah kematian. Missoula-Vitas Indeks Kualitas Hidup adalah skala 25-pertanyaan khusus untuk perawatan paliatif dan pasien rumah sakit bahwa skor gejala. dan (d) penerimaan finalitas kehidupan. untuk tingkat besar. Tabel 48-3 menunjukkan alat prognostik sederhana untuk membantu dokter dalam mengenali pasien mendekati akhir kehidupan. Atau. ada divalidasi alat untuk prognosis pada penyakit kritis (APACHE. kanker metastatik refrakter terhadap pengobatan). penyakit tak tersembuhkan (misalnya. dan Christakis telah menyatakan bahwa. tingkat aktivitas. ECOG = Koperasi Timur Onkologi Group fungsional (kinerja) status. Dasar ADL = aktivitas sehari-hari (misalnya.akhir hidupnya ketika narasi pribadinya terfragmentasi ke titik inkoherensi. Skala Kinerja Karnofsky adalah skala status fungsional mulai dari 100 (tingkat tinggi fungsi) untuk 0 (Kematian). mengakibatkan sangat memuaskan pertumbuhan pribadi yang membalasnya dengan pertumbuhan mereka berbagi pengalaman ini.

(C) menentukan apa pasien atau keluarga ingin tahu. Dengan kelemahan progresif. tetapi tidak memerlukan ahli bedah untuk mengidentifikasi emosi pasien dan akurat mencerminkan kesadaran bahwa kembali ke pasien. Perubahan kognitif lainnya yang mungkin dilihat termasuk bunga menurun dalam interaksi sosial. pasien mungkin menunjukkan ekstremitas dingin dan berbintik-bintik. dapat menjadi terapi jika dilakukan secara hormat dan lembut. Salah satu seperti pendekatan terstruktur untuk memberikan berita yang tidak menguntungkan mengusulkan enam langkah yang dapat dengan mudah dipelajari oleh dokter: (a) mendapatkan dimulai dengan pemilihan pengaturan yang sesuai. Penilaian pasien di percakapan ini harus memberikan prioritas tertinggi untuk mengidentifikasi dan merespon sumber yang paling langsung dari marabahaya. Hal ini sering diperburuk oleh obat antikolinergik. Gelisah delirium adalah fitur yang menonjol dari kematian sulit. termasuk hidup "mimpi bangun" atau visual yang halusinasi. Sebagai ketidakstabilan sirkulasi berkembang hampir mati. (e) menyatakan empati. membutuhkan rute alternatif untuk obat administrasi (misalnya. Lebih menyedihkan untuk pasien yang sekarat adalah mulut semakin kering yang mungkin bingung oleh tim memperlakukan sebagai kehausan. membutuhkan bantuan untuk semua ADL dasar. PR. Hal ini dapat mengakibatkan episode aspirasi dan ketidakmampuan untuk menelan tablet. atau transdermal). perkenalan. 59 Sukses dengan pendekatan ini untuk menyampaikan berita buruk adalah sangat tergantung pada kemampuan klinisi untuk empathically menanggapi (dan keluarga) reaksi pasien terhadap berita tersebut. kelelahan. dan aftercare (Tabel 48-4). mereka menjadi semakin bedbound. penurunan rentang perhatian. Pasien yang pada hari-hari terakhir kehidupan dapat menunjukkan beberapa tanda-tanda kebingungan atau delirium. kanker). sendiri. pernapasan mulut. perencanaan. Isu-isu spesifik untuk sekarat dan alat yang tersedia untuk perawatan penuh kasih pada akhir kehidupan dibahas dalam bagian ini. bukal." Sebagai pendekatan kematian. dan kehidupan mimpi yang berubah. Selain peningkatan risiko aspirasi. Menghilangkan gejala menekan merupakan prasyarat untuk pencarian lebih menyeluruh untuk sumber potensial lainnya dari penderitaan. (b) menentukan apa pasien atau keluarga tahu. IV. pola pernapasan dapat berubah semakin sering terjadi periode apnea sering mengikuti pola Cheyne-Stokes yang cepat. yang mengarah ke berisik pernafasan atau yang disebut "suara orang. Seperti sakit parah pasien kemajuan menuju kematian. dan penurunan berat badan. pasien nyaris mati mengembangkan kesulitan besar kliring orofaringeal dan atas sekresi saluran napas. dan tempat duduk. 61 Pada pasien yang telah berkembang ke tahap terminal penyakit lanjutan (misalnya. sejumlah tanda-tanda menyediakan bukti kematian dekat. dan proses penilaian. SC. 60 The empatik respon tidak memerlukan ahli bedah untuk berbagi emosi yang sama dari pasien. dan oksigen (O2) diberikan tanpa humidifikasi. The Sindrom sudah dekat Demise32. disorientasi waktu (sering dengan siklus tidur-bangun diubah). adalah umum bagi pasien yang sakit parah mengalami peningkatan kesulitan menelan. napas semakin lama mengarah ke apneic periode. Periode kebingungan sering disertai dengan penurunan produksi urin dan episode inkontinensia tinja dan urin. PERAWATAN DI AKHIR KEHIDUPAN Proses sekarat dan perawatan pasien pada saat kematian adalah entitas klinis yang berbeda yang menuntut keterampilan khusus dari dokter. peningkatan mengantuk. sublingual. Mengurangi pendengaran dan . (d) memberikan informasi. Sejumlah perubahan kognitif terjadi sebagai pendekatan kematian. dan (f) membangun harapan. Ada penurunan pada keinginan dan permintaan untuk makanan dan cairan.pusat untuk evaluasi setiap pasien.

tetapi Penting untuk diingat bahwa peningkatan mengantuk dan penurunan pernapasan adalah fitur yang menonjol dari proses kematian independen efek samping obat. dan kadang-kadang. PR q4h1 mg IV. namun pasien yang muncul koma mungkin masih sadar lingkungan mereka.ketajaman visual mungkin menjadi masalah bagi beberapa pasien. sakit. obat-obatan tidak boleh berhenti untuk meningkatkan mengantuk atau pernapasan melambat. Analgesik opioid adalah agen pilihan untuk parah nyeri terkait kanker. . Toleransi ini biasanya berkembang dalam beberapa hari. Opioid diperparah dengan aspirin atau acetaminophen terbatas pada pengobatan nyeri persisten sedang karena dosis-membatasi toksisitas asetaminofen dan aspirin. Prinsip-prinsip umum yang berlaku untuk manajemen gejala pada hari-hari terakhir kehidupan meliputi: (a) mengantisipasi gejala sebelum mereka mengembangkan. (b) meminimalkan intervensi Technologic (biasanya mengelola gejala dengan obat-obatan). Gabapentin adalah Hydromorphone 1-3 mg PO. 64 dan banyak lembaga lainnya telah mendukung "tangga langkah" pendekatan manajemen nyeri kanker yang diduga dapat mengakibatkan kontrol nyeri memuaskan pada kebanyakan pasien (Tabel 48-6). SC setiap 4 jam Konsultasi dengan manajemen nyeri. pressors. Adjuvant agen atau coanalgesic adalah obat yang meningkatkan efikasi analgesik opioid. antidepresan trisiklik untuk pengobatan nyeri neuropatik).5-5 mg PO bid) dapat diberikan. pendekatan yang lebih invasif (Tabel 48-7 dan 48-8). atau perawatan paliatif / rumah sakit layanan terampil dalam penggunaan metadon dianjurkan bagi mereka berpengalaman dalam resep metadon. dan karena itu. Sedasi merupakan efek samping yang umum saat memulai terapi opioid. 34 the United States Agency untuk Kebijakan Kesehatan dan Penelitian. Dimungkinkan untuk hati-hati mengurangi dosis opioid dan obat lain karena clearance ginjal menurun mendekati akhir kehidupan. Masalah nyeri lebih refraktori membutuhkan keahlian tambahan. disfungsi hati. Gejala umum di Akhir Kehidupan dan Management32 mereka. hipovolemia. Memulai usus stimulan profilaksis untuk sembelit ketika meresepkan opioid kecuali kontraindikasi. atau memberikan analgesia independen untuk jenis tertentu nyeri (misalnya. 61. stimulant (Methylphenidate 2. 63 Akademi Hospice dan Kedokteran Paliatif. seiring agen nefrotoksik. Pasien sangat kurus mungkin kehilangan kemampuan untuk menjaga mata mereka ditutup selama tidur karena hilangnya retro-orbital bantalan lemak. dan kegagalan kognitif. Lambat-release persiapan morfin dan oxycodone dapat diberikan melalui dubur. Pengurangan dosis dan hidrasi mengurangi risiko. umum digunakan sebagai agen awal untuk nyeri neuropatik. Penghentian mendadak analgesik opioid dekat akhir hidup bisa memicu penarikan gejala. Faktor risiko akibat OAINS nefropati meliputi: usia lanjut. penurunan laju filtrasi glomerulus.62 Tiga paling umum. Prinsip-prinsip farmakoterapi untuk gejala nyeri dan nonpain dalam pengaturan perawatan paliatif diuraikan dalam Tabel 48-5. Jika sedasi berlangsung di luar beberapa hari. dan (c) perencanaan rute alternatif untuk obat dalam kasus oral gagal. jantung kongestif kegagalan. Coanalgesics dapat dimulai untuk nyeri persisten pada setiap tingkat skala analog visual. Jangka waktu-release tablet atau patch tidak boleh dihancurkan atau dipotong. gejala utama yang mengancam kenyamanan pasien yang meninggal pada hari-hari terakhir mereka pernafasan kesusahan. Organisasi Kesehatan Dunia. klinis apoteker. mengobati gejala yang terjadi secara bersamaan memperburuk rasa sakit.

peningkatan laju pernapasan). yang harus hati-hati dititrasi untuk meningkatkan kenyamanan dan mengurangi tachypnea ke kisaran 15 sampai 20 napas / menit. Situasi seperti ini mungkin memerlukan administrasi terus menerus opioid parenteral. Philadelphia: Elsevier. Nyeri berat krisis yang untungnya jarang. citra dipandu. termasuk penggunaan pengamatan dekat untuk tanda-tanda nonverbal tertekan (misalnya. dengan izin dari Dunn GP: Bedah perawatan paliatif. 66 . Copyright Elsevier. Hal ini. kenikmatan estetis. di Cameron JL (ed): Terapi Bedah Lancar. 2008. dengan izin dari Dunn GP: Bedah perawatan paliatif. Untuk pasien yang sudah pada opioid untuk nyeri. Sebagai pendekatan kematian dan pasien menjadi kurang verbal. tetapi ketika mereka tidak cukup ditangani. Nyeri seringkali kurang dari masalah pada hari-hari terakhir kehidupan karena tingkat aktivitas yang berkurang dikaitkan dengan nyeri insiden lebih rendah. Jika ini tidak efektif. dapat menyebabkan besar dan abadi distress (rumit kesedihan) untuk orang-orang terkasih yang menyaksikan jam-jam terakhir atau hari penderitaan. Philadelphia: Elsevier. Antar-dan intraindividual variabilitas opioid memerlukan individualistis dosis dan titrasi untuk efek. Opioid tidak boleh berhenti tiba-tiba. music terapi. Perlakuan utama dyspnea (kelaparan udara) dalam sekarat adalah opioid. bahkan jika pasien menjadi tidak responsif karena penarikan tiba-tiba dapat menyebabkan parah distress. 25 sampai 50% peningkatan dalam dosis agen segera dibebaskan saat nyeri terobosan sering akan efektif dalam mengurangi sesak napas di samping nyeri terobosan. dan lain-lain memainkan peran yang konstruktif tidak hanya untuk menghilangkan gejala. tetapi untuk mempromosikan rasa harapan melalui peningkatan fungsi. dan social sebuah keterhubungan. dikombinasikan dengan pembersihan ginjal lebih rendah opioid. atau agen agonisantagonis campuran (Stadol. Dosis awal khas dari rilis langsung opioid untuk sesak napas harus satu setengah sampai dua pertiga dari dosis awal agen yang sama untuk nyeri kanker. pendekatan operasi. Tambahan O 2 harus dilembabkan untuk menghindari eksaserbasi mulut kering. penggunaan empiris tambahan O 2 dengan kanula nasal (2 sampai 3 L / menit) dapat membawa beberapa bantuan subyektif. terapi fisik. Dosis Memadai analgesik opioid mungkin memerlukan alternatif rute (s) administrasi sebagai pasien menjadi lebih mengantuk atau mengembangkan menelan kesulitan. Sumber: Diadaptasi. di Cameron JL (ed): Terapi Bedah Lancar. meringis. terapi hewan peliharaan. Darvocet. 9th ed. Pergerakan udara di seluruh muka yang dihasilkan oleh kipas angin kadang-kadang bisa cukup membantu. Copyright Elsevier. Rekomendasi didasarkan pada pengalaman praktisi rumah sakit dan obat paliatif dan dalam beberapa kasus tidak mencerminkan uji klinis saat ini. dll) ketika mengelola nyeri persisten berat. CATATAN: Ini bukan rekomendasi untuk pasien tertentu. Bakat dan kapasitas diabaikan selama pengobatan dan perkembangan penyakit dapat dipulihkan bahkan dalam tahapan yang paling lanjut penyakit. Terapi pijat. 9th ed. Selalu mempertimbangkan pendekatan alternatif (aksial analgesia. terapi seni. hipnosis. Ketersediaan dan berbagai obat seharusnya tidak mencegah pertimbangan terapi nonpharmacologic. Sumber: Diadaptasi.65. dapat menyebabkan potensi yang lebih besar dari agen ditentukan. bebas dari perubahan diamati dalam pulse oximetry. propoxyphene [Darvon. adalah penting untuk menilai nyeri sering.Tidak ada tempat untuk meperidin (Demerol). Talwin)] dalam pengelolaan nyeri persisten. 2008.

penting untuk mengakui bahwa perawat juga mengalami kesedihan karena hilangnya patients. vitalitas. kematian di ruang operasi).69 mereka.tidak adanya denyut jantung dan pernapasan. Secara bertahap meningkat mengantuk dapat disertai dengan periode disorientasi dan kebingungan ringan. Dukacita adalah pengalaman kerugian dengan kematian seseorang kepada siapa yang terpasang. atau yang dianggap. Mengucapkan Kematian 67 Jika tubuh hipotermia atau telah hipotermia. tentang potensi otopsi dan organ sumbangan. dan mungkin menanggapi meyakinkan kehadiran orang yang dicintai dan pengasuh dengan kebutuhan minimal untuk obat. bertentangan dengan tanggung jawab untuk menempatkan kepentingan pasien sebelum dokter bedah sendiri. perasaan. Korban juga dapat didekati. jabatan. atau rumah pengaturan. dokter mengucapkan perlu melengkapi sertifikat kematian sesuai dengan peraturan setempat. akrual subyek dalam studi penelitian atau pasien dalam seri bedah dapat memastikan ahli bedah penulis lebih baik atau keuntungan finansial lainnya.Kegagalan kognitif pada akhir kehidupan diwujudkan pada kebanyakan pasien dengan meningkatkan mengantuk dan delirium. 68 Meskipun duka dan berkabung yang ditekankan pada periode langsung di sekitar kematian. Namun.deklarasi kematian menjadi bagian dari catatan medis atau hukum acara. Selain orang-orang yang masih hidup dicintai. tetapi kebanyakan kematian tidak memerlukan layanan mereka. diwujudkan dengan meningkatkan agitasi yang mungkin memerlukan penggunaan obat neuroleptik. Sebagai contoh. Di beberapa negara. Sebaliknya. keuntungan moneter tidak mungkin faktor utama. Ada sejumlah tanda-tanda fisik kematian dokter harus mencari dalam mengkonfirmasikan kematian pasien: lengkap kurangnya respon terhadap rangsangan lisan atau taktil. Di rumah sakit. jika mungkin). A koroner atau pemeriksa medis mungkin perlu dihubungi dalam keadaan tertentu (misalnya. atau penulis pada publikasi dapat berfungsi sebagai sumber potensial konflik kepentingan. motivator seperti kekuasaan. . DAN ETIKA KLINIK Benturan Kepentingan Konflik kepentingan bagi ahli bedah dapat muncul dalam banyak situasi di mana potensi manfaat atau keuntungan yang akan direalisasikan oleh Dokter bedah yang. PENELITIAN. rumah sakit. dan sfingter relaksasi dengan hilangnya urin dan feses. seperti korban tenggelam ditarik dari air di musim dingin. Akhirnya. jika sesuai. kulit berubah warna menjadi rona pucat seperti darah mengendap. Untuk kematian di rumah dengan pasien yang telah terdaftar di rumah sakit. dan perilaku yang satu pengalaman setelah kerugian. penting untuk dicatat bahwa pasien dan keluarga dapat memulai proses dari kematian baik sebelum waktu kematian sebagai pasien dan keluarga berduka kerugian tambahan kemerdekaan. bertahap poikilothermia. Dual-peran ahli bedah-ilmuwan karena itu perlu dipertimbangkan karena tugas sebagai dokter bedah dapat bertentangan dengan peran ilmuwan atau peneliti klinis. Untuk kematian di rumah sakit. dan kontrol. Dalam komunitas akademik. Konflik kepentingan bagi ahli bedah dapat melibatkan situasi aktual atau yang diketahui di mana individu berdiri untuk mendapatkan moneter oleh nya atau perannya sebagai dokter atau penyidik. Mourning adalah proses beradaptasi dengan kerugian tersebut dalam pikiran. keluarga harus diberitahukan (secara pribadi.dokter tidak harus menyatakan kematian sampai upaya pemanasan telah dibuat. Meningkatnya jumlah opioid dan / atau benzodiazepin dapat memperburuk delirium (terutama pada orang tua). penting untuk mengakomodasi ritual keagamaan yang mungkin penting untuk pasien sekarat atau keluarga. kematian di rumah mungkin memerlukan penyelidikan polisi singkat dan laporan. 70 ETIKA PROFESIONAL: BENTURAN KEPENTINGAN. perawat rumah sakit panggilan harus dihubungi segera. Bentuk yang lebih menyedihkan delirium dapat juga mengembangkan. murid tetap.

Dengan demikian. tanpa operasi palsu. 77 Dalam hal ini. Dalam merancang percobaan bedah. peneliti harus percaya bahwa data yang ada tidak cukup untuk menyimpulkan bahwa salah satu strategi pengobatan yang lebih baik daripada yang lain. lengan bedah palsu dari pengadilan sangat berbeda dari obat plasebo dalam bahwa ada tidak dapat membutakan ahli bedah untuk yang prosedur adalah dilakukan. (d) menguntungkan risiko-manfaat rasio-dalam konteks praktek klinis standar dan protokol penelitian. tidak seperti obat plasebo yang tidak berbahaya. harus ada keadaan ketidakpastian asli pada bagian dari penyidik klinis atau komunitas medis ahli mengenai manfaat terapi komparatif masing-masing lengan dalam sidang. 74 Lain berpendapat bahwa operasi sham sangat penting untuk desain yang valid acak uji klinis karena. para peneliti harus dalam keadaan imbang-yaitu. faktor-faktor lain juga menentukan apakah penelitian ini dirancang dan dilakukan secara etis. harus menentukan masyarakat terpilih sebagai lokasi penelitian dan kriteria inklusi untuk subyek individu. 75.hubungan pasien dalam dokter bedah akan perlu untuk menjaga palsu rahasia. interaksi antara . ahli bedah biasanya memiliki bias yang satu pengobatan lebih baik daripada yang lain dan sering mengalami kesulitan mempertahankan keadaan imbang. sering sulit untuk menunjukkan bahwa uji coba secara acak diperlukan atau layak. dan (g) menghormati terdaftar subyek-subyek harus memiliki privasi mereka dilindungi. Meakins telah menyarankan bahwa hirarki sedikit berbeda bukti berlaku untuk berbasis bukti operasi. tidak kerentanan atau hak istimewa. manfaat potensial ditingkatkan. (e) perorangan review-tidak terafiliasi independen harus meninjau penelitian dan menyetujui. persyaratan etika untuk melakukan penelitian subjek manusia memiliki telah diformalkan dan diterima secara luas. mengubah. dan pilihan pengobatan yang mempertanyakan validitas klinis prinsip sulit untuk menerima. 72 Untuk mengacak subyek menerima dua perlakuan yang berbeda. dan kesejahteraan mereka monitored. untuk memiliki lengan operasi palsu dalam percobaan klinis. (b) validitas-ilmiah penelitian harus metodologis ketat.Etika Penelitian Selama tiga dekade terakhir di Amerika Serikat. 73 Masalah utama kedua untuk uji coba bedah adalah apakah etis dapat diterima untuk memiliki percobaan bedah terkontrol plasebo. atau menghentikannya. risiko harus diminimalkan. Meskipun informed consent rinci adalah kondisi yang diperlukan untuk pelaksanaan etis penelitian subjek manusia yang baik. Beberapa komentator berpendapat bahwa operasi sham selalu salah karena. Emanuel dan colleagues71 dijelaskan tujuh persyaratan untuk semua studi penelitian klinis untuk menjadi etis suara: (a) nilaipeningkatan (s) kesehatan atau pengetahuan harus berasal dari penelitian.76 Kebanyakan ahli bedah langsung setuju bahwa merancang prosedur sham tepat berisiko rendah bedah akan menciptakan masalah bagi ahli bedah. Untuk uji coba secara acak yang akan dilakukan. dan potensi manfaat bagi individu dan pengetahuan yang didapat untuk masyarakat harus lebih besar daripada risiko. tidak mungkin untuk mengetahui apakah intervensi bedah adalah penyebabnya dari perbaikan gejala pasien atau apakah peningkatan ini disebabkan efek menjalani operasi. kesempatan untuk menarik diri. dan potensi dan distribusi risiko dan manfaat. fashion acak prospektif. Akibatnya. setiap prosedur bedah membawa beberapa risiko. (f) informed consent-orang harus diberitahu tentang penelitian dan memberikan sukarela persetujuan. (c) subjek tujuan seleksi ilmiah yang adil.71 Kekhawatiran khusus dalam Penelitian Bedah Sebuah masalah yang signifikan untuk penelitian bedah klinis adalah bahwa hal itu sering dianalisis secara retrospektif dan tidak umum dilakukan dalam double-blind.

Kesalahan dari penghakiman. Selain itu. Sering. Ahli bedah memilih untuk mengabaikan mereka pedoman dan kemudian menunjukkan nilai teknik rekonstruksi yang pada akhirnya menjadi standar perawatan. proses untuk ahli bedah mengembangkan operasi inovatif relatif tidak diatur dan diawasi. Latihan ini menekankan pentingnya tanggung jawab ahli bedah menghadiri untuk kesalahan yang dibuat. jika ahli bedah memutuskan untuk menggunakan teknik baru pada beberapa kesempatan dan untuk mempelajari hasil. dan Rincian jarang bersama dengan pasien atau orang luar departemen. dan nilai dari latihan ini berkaitan dengan efek "tekanan teman sebaya"-seluruh departemen tahu tentang kasus-pada mengurangi kejadian berulang kesalahan seperti itu. 80 Di Korea dan perang Vietnam. M & M konferensi toh metode miskin untuk menganalisis penyebab kesalahan dan untuk mengembangkan metode untuk mencegah mereka. pedoman militer untuk pengobatan cedera vaskular direkomendasikan ligasi dan amputasi daripada interposisi grafting cedera vaskular. apakah dia membuat mereka sendiri. Hal ini diperdebatkan apakah modifikasi dalam teknik bedah diterima berdasarkan keadaan individu pasien dan keterampilan dan penilaian ahli bedah individu harus membutuhkan jenis yang sama persetujuan yang enrollment di percobaan klinis akan menjamin.83 kesalahan medis umumnya dianggap "dicegah merugikan peristiwa medis. Meskipun ritual waktu terhormat di operasi.78. asalkan kriteria tertentu terpenuhi dan dianalisis pada kasus per kasus basis. Banyak kemajuan dalam teknik bedah dan teknologi bedah telah dihasilkan dari inovasi yang ahli bedah telah ditemukan atau dibuat selama operasi menantang. atau M & M. Etika Klinis: Pengungkapan Kesalahan Pengungkapan kesalahan baik dalam hal medis atau penelitian-adalah penting. Meskipun kesulitan dengan merancang percobaan bedah di mana dokter bedah etis bisa melakukan operasi palsu. tetapi sering sulit (lihat Bab. kesalahan dalam teknik. Karena setiap pasien berbeda dan ahli bedah selalu berusaha menentukan cara terbaik untuk menyelesaikan operasi. 79 Inovasi dan Penelitian Bedah Bedah Suatu hal yang penting adalah apakah inovasi bedah harus diperlakukan sebagai penelitian atau sebagai standar perawatan. "84 Mengingat bahwa . 82 Secara khusus. prosiding konferensi M & M dilindungi dari pengungkapan oleh hak istimewa "peer review". ketika mengembangkan baru dan inovatif teknik. ada keadaan tertentu yang memungkinkan untuk operasi plasebo yang akan dilakukan. ahli bedah harus bekerja dalam konsultasi erat dengan rekan senior nya. termasuk ketua departemen. 81 Namun. orang yang lebih senior dapat memberikan bijak etika saran mengenai apa yang merupakan minor inovatif perubahan dalam teknik vs penelitian baru benar. Situasi ini membutuhkan pengawasan yang ketat serta persetujuan eksplisit oleh pasien. inovasi telah dikembangkan yang sering pindah bidang bedah maju. Rumah sakit dievaluasi berdasarkan jumlah komplikasi dan kematian yang terjadi pada pasien bedah. 12). dan kesalahan sistem bertanggung jawab untuk sebagian besar kesalahan yang mengakibatkan komplikasi dan kematian. Sebuah laporan dari United States Institute of Medicine berjudul "To Err Apakah Manusia" menyoroti sejumlah besar kesalahan medis yang terjadi dan mendorong upaya untuk mencegah pasien harm. dan ahli bedah tradisional meninjau komplikasi dan kematian mereka dalam latihan resmi dikenal sebagai mortalitas dan morbiditas konferensi. Bila dibandingkan dengan proses formal untuk persetujuan obat baru oleh Food and Drug Administration. Institutional Review persetujuan Dewan dan semua persyaratan etis lainnya untuk penelitian yang diperlukan.dokter bedah dan subjek harus dibatasi dan dokter bedah melakukan prosedur tidak harus menjadi peneliti yang mengikuti subjek selama pengadilan.

musim gugur 2007. Mengungkapkan kesalahan sendiri karena itu bagian dari standar etis dari kejujuran dan menempatkan kepentingan pasien di atas satu sendiri. informasi mengenai kesalahan medis mungkin diperlukan sehingga bahwa pasien dapat membuat keputusan yang independen dan baik-informasi tentang aspek-aspek masa depan perawatan mereka. Beauchamp TL. Brody BA. NJ: Princeton University Press. Pasien memerlukan informasi mengenai kesalahan medis sehingga kerusakan tambahan dapat dihindari. 4. Ketika bukti yang jelas tentang kesalahan adalah di tangan. New York: Oxford University Press. Sinai J Med 69:378. Beauchamp TL: Sejarah dan Teori Informed Consent. tanggung jawab dokter bedah ditentukan oleh nya atau kewajiban untuk bertindak sebagai agen pasien. New York: Oxford University Press. kegagalan untuk diri mengungkapkan kesalahan medis dapat diartikan sebagai pelanggaran etika profesional.edu/archives/fall2007/entries/ethics-virtue: Hursthouse R: Etika Kebajikan. 1986. Childress JF: Prinsip Etika Biomedis. http://plato. Namun. 7. Buku VI. 1989. REFERENSI Entri Disorot di Blue terang Apakah Referensi Key. Selain itu. . Faden RR.2002 [PubMed: 12429956]. profesi dan kebajikan dari dokter yang baik. The Stanford Encyclopedia of Philosophy [diakses 8 Januari 2008]. 8. Mt. McCullough LB. karena merupakan kegagalan untuk bertindak semata-mata untuk kepentingan terbaik pasien. Bosk C: Maafkan dan Ingat. Chicago: University of Chicago Press. Pellegrino ED: Profesionalisme. New York: Oxford University Press. 85 Pengungkapan kesalahan konsisten dengan prinsip-prinsip etika keterbukaan dengan pasien dan keterlibatan pasien dalam mereka perawatan. 2nd ed. Princeton. 1998. 1987. Mendeklarasikan suatu temuan sebagai "kesalahan" mungkin tidak akurat.stanford. 1. Jones JW.1995 [PubMed: 10144959].kesalahan medis jelas terjadi dengan beberapa frekuensi. 6. di Ackrill J (ed): A New Aristoteles Reader. 2. Pellegrino ED: Menuju etika normatif kebajikan-based bagi profesi kesehatan. Aristoteles: Nichomachean Etika. Kennedy Inst Etika J 5:253. sebuah saluran empedu terluka atau anastomosis pulmonalis mungkin mengakibatkan kondisi yang ahli bedah kini merawat pasien. 2003 (1979). 5. gagal untuk mengungkapkan kesalahan kepada pasien merusak kepercayaan publik dalam bidang kedokteran dan berpotensi kompromi pengobatan konsekuensi dari kesalahan. (eds): Etika Bedah. Prinsip-prinsip otonomi dan keadilan mendikte bahwa dokter bedah harus menghormati individu dengan bersikap adil dalam memberikan informasi yang akurat tentang semua aspek perawatan-bahkan kesalahan medis mereka. 3. pertanyaannya menjadi apa dan bagaimana seharusnya pasien diberitahu kesalahan medis dan apa tanggung jawab etis dokter bedah untuk pengungkapan ini. hal 416. 3rd ed. Pengungkapan kesalahan orang lain adalah lebih rumit dan mungkin memerlukan pertimbangan dan konsultasi. Ahli Bedah kadang-kadang menemukan bahwa operasi sebelumnya sudah termasuk suatu kesalahan. Sebaliknya. Selain itu. tidak menghakimi dan penilaian situasi biasanya dianjurkan.

Pearson IY. Veale JR. 2003 [PubMed: 14972204] 16. Anaesth Perawatan Intensif 23:68. Lehmann LS. Furoy D. Loewenstein G. Weisman CS. Williams MA.1998 [PubMed: 9. Braddock CH 3. Dobbs B. . Wake Forest Law Review 41:411. 2006. Sulmasy DP. . Robb A.751] 21.785. Hasenberg NM. Peterson LM: informed consent Pasien berpusat dalam praktek bedah. Terry PB. JAMA 282:2313. et al: Keputusan Informed keputusan dalam praktek rawat jalan: Waktu untuk mendapatkan kembali ke dasar. . 8:382 2004 [PubMed: 15469581] 19. et al: Sebuah uji coba secara acak pengajaran bioetika kepada warga bedah. Bernat JL. . 12. 2005 [PubMed: 15820460]. Curr Surg 60:615. et al: Pernikahan tugas profesional dan teknis: Sebuah strategi untuk meningkatkan mendapatkan informed consent. Lipsett PA. Zurynski Y: Sebuah survei sikap pribadi dan profesional intensivists untuk donasi organ dan transplantasi. Levine DM. Steinemann S. Streat S: Ulasan Klinis: asumsi Moral dan proses donor organ di unit perawatan intensif. et al: Pengaruh umpan balik pasien standar dalam mengajar bedah warga informed consent: Hasil dari studi percontohan. 2003 [PubMed: 12771634] 20. Jepson C: siapa kualitas hidup? Sebuah komentar mengeksplorasi perbedaan antara kesehatan evaluasi keadaan pasien dan masyarakat umum. Sulmasy DP. 1998 [PubMed: 9. 1999 [PubMed: 10612318] 15. et al: Meningkatkan pembahasan pilihan pengobatan bedah untuk pasien dengan kanker payudara: pemimpin opini medis lokal dibandingkan audit dan umpan balik kinerja. 24. 13. Rushton CH. ANZ J Surg 71:24.2000 [PubMed: 10942103]. 2006. Newton-Howes PA. Cusimano MD. 2003 [PubMed: 14516169] 23.778. J Clin Etika 5:189. Am J Surg 189:453. Gurwitz JH. et al: Peran dokter dalam membahas donasi organ dengan keluarga. F Yost. Payudara Kanker Res Mengobati 61:171. .935] . dkk: Persepsi Pasien 'kualitas informed consent untuk umum prosedur medis. Arch Surg 141:86 2006 [PubMed.407] 22. 14.9.:16415417] 10. 1998. Westbrook TS. Etchells E. Courtney MJ: Informasi tentang operasi: Apa yang masyarakat ingin tahu? . Qual Hidup Res 12:599. 1995 [PubMed: 7. Edwards KA. Schneider CE: The Practice of Otonomi: Pasien. 1994 [PubMed: 7. Am J Surg 191:696. 18. New York: Oxford University Press. et al: Keakuratan penilaian diganti pada pasien dengan terminal diagnosa. Perawatan Med 31:1568. . Soumerai SB. Guadagnoli E. dan Keputusan Medis. Crit.537. Leeper-Majors K. Dokter. 2001 [PubMed:11167593] 17.857. Perawatan crit. Frizelle F: Informed consent: Apa yang pasien ingin tahu? N Z Med J 111:340. Ann Intern Med 128:621. Schneider CE: Setelah otonomi.548]. 11. Ubel PA.

London: Heineman. Missouri Departemen Kesehatan. 202:990 2006 [PubMed: 16735214] 28.html: WHO Definisi Palliative Care. 1995. et al: Pasien kanker sekarat.976. Cruzan vs Direktur. 35. et al: Pengelolaan Grove Luka bakar Kelapa di Massachusetts General Rumah Sakit. Nelson KA. Dunn G: Bedah perawatan paliatif. N Engl J Med 323:670.:12732169] 32. 355 A2d 647 (JN). New York: Alfred K. 42. Wiener Medizinische Wochenschrift 31:162. . Sulmasy DP. Dalam ulang Quinlan. Billroth T: Buka surat kepada Dr L Wittleshöfer.211] 41. Doyle D. di Mosby (ed): Terapi Bedah Lancar. Carter R (eds): Yayasan Ilmiah Onkologi. N Engl J Med 295:313. Hughes MT. JAMA 274:1591. Vol 429 US 9. 1943. 2004. . 9th ed. 3rd ed. Nuland S: Bagaimana Kita Die: Refleksi Akhir Bab Life. Penelitian untuk memahami prognosis dan preferensi untuk hasil dan risiko pengobatan (DUKUNGAN).221.25. 36. Sykes N. Duri A: Penggunaan opioid dan obat penenang pada akhir kehidupan.who. Philadelphia. 1994. 43. 37. 1990 [PubMed: 2. J Am Soc Geriatr 55:1981 2007 [PubMed: 18031490] 26. 40.:934.int / kanker / paliatif / definisi / en / print. et al: Bagaimana mematikan pasien sakit memiliki orang lain membuat keputusan untuk mereka dalam hal ketidakmampuan putusan? Sebuah studi longitudinal. Philadelphia: Elsevier. Chen P: Ujian Akhir. 31. N Engl J Med 226:515. Knopf. 2007. Pawlik TM: Pemotongan dan menarik memperpanjang hidup pengobatan: Sebuah perspektif dokter bedah. J Am Coll Surg. Behrens C.271]. Walsh D. Beecher HK. The DUKUNGAN Principal Penyidik. 27. DUKUNGAN Penyidik Prinsip. 30. 2008. di Oxford Textbook of Palliative Medicine. New York: Alfred A. PA: JB Lippincott Co. 1976 p 673. www. 29. 497 (1990). Lanset Oncol 4:312 2003 [PubMed. 34. Annas GJ: Nancy Cruzan dan hak untuk mati. Dunphy JE: Tahunan wacana-merawat pasien dengan kanker. 39. New York: Oxford University Press. Sebuah uji coba terkontrol untuk meningkatkan perawatan untuk pasien rawat inap sakit parah. 1976 [PubMed. 1981. World Health Organization [diakses 25 Maret 2009]. Hanks G: Pendahuluan. Whipple A: bedah Hadir hari pankreas. 2008. 1881. Cannon B. Zimmerman J: Hospice-Complete Perawatan untuk Terminally Ill Baltimore: Kota dan Schwarzenberg. di Symington T. 1942. Aub JC.385. Knopf. Semin Oncol 27:84 2000 [PubMed: 10697024] 33. . 38. Thompson RE. Saunders C: Tantangan perawatan terminal.

743. Banteng Am Coll Surg 83:46. 45. Penderitaan. Downing GM. Asosiasi Internasional untuk Studi Pain. Merriman MP: Pengukuran kualitas hidup untuk pasien dengan penyakit terminal: The Missoula-VITAS kualitas Indeks hidup. Inoue S. et al: skala kinerja paliatif (PPS): Sebuah alat baru. 60. Banteng Am Coll Surg 90:34 2005. BMJ 320:469. Brody H: "Cerita saya rusak. Sebuah Panduan untuk Profesional Kesehatan. Kleinman J: Narasi Penyakit. 2000 [PubMed: 10678857] 57. Anda dapat membantu saya memperbaikinya?" Etika medis dan pembangunan bersama narasi.857. 58. G Hanks. 1988. 1999 [PubMed: 10439564]. 56. Merawat Sekarat: Identifikasi dan Promosi Dokter Dokumen Sumber Kompetensi Pendidikan. Ahli Bedah Perawatan Paliatif Workgroup: Laporan dari Lapangan. Syarat Pain: Daftar saat ini dengan definisi dan catatan pada penggunaan. J Am Coll Surg 197:661. Lit. Palliat Med 12:231. New York. 1973.822]. New York: Basic Books. Lichter I: Tahap terminal. 1979. London: Routledge. et al: Validitas skala kinerja paliatif dari perspektif hidup. 46. IA: Kendall / Berburu Publishing Co. Kubler-Ross E: On Death and Dying. 53. 1985. J Palliat Perawatan 12:05. Baltimore: Johns Hopkins University Press. 61. Penyembuhan & Kondisi Manusia.732] 55. Anderson F. Philadelphia: Amerika Dewan of Internal Medicine. 50. J Tsunoda. . J Sakit Gejala Kelola 18:02. NY: Oxford University Press. Dunia Kesehatan Organ Tek Rep Ser 804:1. Sub-komite Taksonomi. 47. 1998. Bagian II. American Academy Hospice dan Kedokteran Paliatif. Kanker menghilangkan rasa sakit dan perawatan paliatif. 49. Cassell E: The Nature Penderitaan dan Tujuan Kedokteran.1996 [PubMed: 8. Christakis NA. 1998. 48. 51. Byock IR. Med 13:79. New York: Oxford University. Amerika Dewan Komite Internal Medicine pada Evaluasi Kompetensi Klinis. Morita T. MacDonald N (eds): Oxford Textbook of Paliatif Kedokteran.241]. 1998 [PubMed: 9. New York: Washington Square Press. Nyeri 6:249.44. American College of Surgeons: Prinsip membimbing perawatan di akhir kehidupan. 2003.007. hal 977. 1992. Storey P. Laporan Komite Ahli WHO. Twycross R. Ksatria C: UNIPAC Satu: Hospice / Kedokteran Paliatif Pendekatan Perawatan Akhir-of-Life. Frankl V: Man Search for Meaning. di Doyle D. Satuan Tugas Bedah Perawatan paliatif. 1998. 1990. 59. Komite Etik: Pernyataan prinsip-prinsip perawatan paliatif. Dubuque. Buckman R: Bagaimana untuk Break Bad News. Bukit J. Lamont EB: Luas dan determinan kesalahan dalam prognosis dokter pada pasien yang sakit parah: Studi kohort prospektif. 1991. 52. . 1994 [PubMed: 8. 1996. 54.

Philadelphia: Lippincott Williams dan Wilkins. 2005 [PubMed: 16037198] 67. 70. Makalah yang disajikan pada: nonrandomized Perbandingan Studi klinis tahun 1997. 78. 2002.62. Worden J: Perawatan Dukacita. 68. Oregon: St Dunstan Press. Wendler D. Rubenfeld GD (eds): Mengelola Kematian di Unit Perawatan Intensif. New York. 71. NY: Mary Ann Liebert. Ksatria C: UNIPAC Tiga: Penilaian dan Pengobatan Nyeri pada Terminally III. Dinas Kesehatan. The EPEC-O Project. 75. Anesth Analg 101:611. di Curtis JR. Crawford SW: Prinsip dan praktek penarikan hidup pengobatan di ICU. Angel. Schmidt FW: Fides Ancilla Medicinae: Pada liturgi semu kematian pada Obat biopsychosociospiritual. Heidelberg. O'Malley K. 63. N Engl J Med 317:141. Miller FG: operasi Sham: Sebuah analisis etis. 72. 65. 2003. penulis balasan 1546. 2005 [PubMed: 15833470]. 2002. Lefering R. Uskup JP. 2007. Meakins J: Inovasi dalam operasi: Aturan bukti. 66. . Inc. et al: Sebuah uji coba terkontrol dari operasi arthroscopic untuk osteoarthritis lutut. The Journal Heythrop 49:20. Petersen NJ. Rockville. Rousseau P: kesulitan eksistensial dan paliatif sedasi. N Engl J Med 347:81. 2001. Carr D.600. 73. 1994. . 2008. Am J Bioeth 3:65 2003 [PubMed: 14744340]. Bethesda. AHCPR Publication No 94-052: Clinical Practice Pedoman No 9. 2000. . MD: Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. 2007. Mt. 1987 [PubMed: 3. Surg Clin Utara Am 85:257. JAMA 297:1545.702]. Angelos PA: operasi Sham dalam penelitian: A view dokter bedah. 64. Sci Eng Etika 10:157. 2002. New York: Oxford University Press. Freedman B: imbangan dan etika penelitian klinis. Storey P. Rubenfeld GD. Am J Surg 183:399. 69. Ringkasan untuk pasien dalam: J Fam Pract 51:813. 77. Grady C: Apa yang membuat penelitian klinis etis? JAMA 283:2701.2001. 2004 [PubMed: 14986782] 79. JAMA. Moseley JB. Payne R. et al: Manajemen nyeri kanker. Hinshaw DB: isu Spiritual dalam perawatan paliatif bedah. 2002 [PubMed: 11975927] 74. Mendidik Dokter di Akhir-of-Life Care-Onkologi: Modul 6: Jam terakhir Hidup. Flum DR: Menafsirkan percobaan bedah dengan hasil subjektif: Menghindari tindakan tidak sportif. Neugebauer E: Masalah uji coba terkontrol secara acak dalam operasi. Jacox A. 296:2483 2006 [PubMed: 17119146] 76. . Schroeder-Sheker T: Transitus: Sebuah Kematian Mahakudus di Dunia Modern. 2nd ed. Emmanuel EJ.MD: National Cancer Institute. Rosemann PW. Angelos P: operasi Sham dalam uji klinis.

et al: Bertanggung jawab pengembangan dan penerapan inovasi bedah: posisi A Pernyataan Masyarakat Universitas Surgeons (draft pernyataan 2/19/08). et al: Insiden efek samping dan kelalaian pada pasien rawat inap. Setiap penggunaan tunduk pada Syarat Penggunaan dan Pemberitahuan. Gertner M. CMAJ 164:509. 81. Pengungkapan medical error. 2003 [PubMed: 12822049]. et al: Inovasi dalam operasi: Sebuah perspektif sejarah.2006 [PubMed: 17060760].460] 85. Levin AV.987. Donaldson MS: Untuk Err Apakah Manusia: Membangun Sistem Kesehatan Aman. 84. Longaker MT. . McKneally MF. Brennan TA.2001 [PubMed: 11233873]. Kredit Tambahan dan Informasi Hak Cipta. Washington: Nasional Academy Press. Biffl WL. Laird NM. Hebert PC. Daar AS: Memperkenalkan teknologi baru: Melindungi mata pelajaran inovasi bedah dan penelitian. 1991 [PubMed: 1. 82. Ann Surg 244:686. Kohn LT. Cetak | Tutup Jendela Catatan: Gambar besar dan meja di halaman ini mungkin memerlukan pencetakan dalam modus lansekap. Dunia J Surg 27:930. 83. All rights reserved. Pernyataan Privasi.80. Riskin DJ. Corrigan JM. Spanyol DA. N Engl J Med 324:370. dari Harvard Medical Practice Tipe I. Hasil. Reitsma AM. 2000. Robertson G: Bioetika untuk dokter: 23. Copyright © The McGraw-Hill Companies. Leape LL.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->