Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II. Pertimbangan Tertentu> Bab 45.

Plastic and Reconstructive Surgery> POIN KUNCI 1. Operasi plastik adalah bidang bedah yang membahas cacat bawaan dan diperoleh, berjuang untuk kembali bentuk dan fungsi. 2. Anak didiagnosis dengan anomali sumbing dan kraniofasial manfaat dari perawatan interdisipliner di pusat khusus berfokus pada tim perawatan. Menindaklanjuti selama pertumbuhan dan perkembangan sangat penting untuk hasil yang optimal jangka panjang. 3. Upaya bedah rekonstruksi untuk mengembalikan bentuk dan fungsi melalui teknik yang mencakup pencangkokan kulit, penggunaan flaps otot, tulang mencangkok, perluasan jaringan, transfer jaringan bebas dengan mikro, dan replantation. 4. Operasi estetika adalah operasi yang dilakukan untuk membentuk kembali struktur normal tubuh untuk memperbaiki penampilan pasien dan self-esteem. Pasien yang menjalani operasi estetika menyajikan tantangan yang unik. Parameter Hasil yang paling penting adalah pasien kepuasan, dan karena itu pemahaman yang mendalam tentang motivasi pasien, tujuan, dan harapan sangat penting. 5. Operasi plastik telah menjadi bidang inovasi. Masa depan khusus kemungkinan termasuk kemajuan di bidang regenerative obat-obatan, operasi janin, dan rekonstruksi transplantasi dengan allotransplants jaringan komposit. LATAR BELAKANG SEJARAH Bidang operasi plastik berfokus pada pemulihan bentuk dan fungsi untuk mereka yang memiliki cacat bawaan dan diperoleh. Plastik operasi rutin menangani masalah-masalah dan tantangan baru, karena itu, dokter bedah plastik harus memiliki pengetahuan ahli anatomi dan teknik bedah untuk mengatasi tantangan-tantangan baru. Plastik Kata ini berasal dari plastikos Yunani, yang berarti "untuk cetakan." Meskipun operasi plastik istilah dapat ditemukan di beberapa tulisan-tulisan medis dari abad kedelapan belas dan kesembilan belas, itu adalah John Davis Staige yang mendirikan nama khusus dengan 1919 publikasi Plastik bukunya Bedah-Its Prinsip dan Praktek. Tentu saja, selama berabad-abad operasi bedah plastik telah dilakukan. Salah satu rekening awal bedah rekonstruksi dapat ditemukan dalam Sushruta Samhita, teks awal dari keenam atau ketujuh abad SM oleh Sushruta praktisi. Dalam penulisan ini,rekonstruksi hidung diamputasi dengan dahi tutup pedicled dan rekonstruksi telinga dengan flaps pipi digambarkan. Di Selain itu, pada abad pertama Masehi, Romawi Aulus Cornelius Celsus dokter dan Paulus Aegineta menggambarkan operasi untuk trauma cedera wajah. Buku teks pertama operasi plastik diyakini Gaspara Tagliacozzi yang 1597 publikasi De Curtorum Chirurgia per Insitionem. Ini teks menggambarkan rekonstruksi hidung dengan flap lengan pedicled. Abad kesembilan belas melihat kemajuan dalam bedah rekonstruksi, termasuk Giuseppe Baronio yang sukses grafting kulit domba. Teknik-teknik untuk menyempurnakan kulit manusia pencangkokan diikuti di bagian akhir abad. Kemajuan besar dalam operasi plastik terjadi sebagai akibat dari pertama dan kedua perang dunia. Keluar dari bidang operasi gigi,THT, mata, dan bedah umum, disiplin operasi plastik didirikan. Para

pendiri lapangan termasuk Sir Harold Gillies, seorang otolaryngologist, yang mendirikan sebuah pusat untuk pengobatan luka rahang atas di Inggris, VH Kazanjian, sebuah dokter gigi dari Boston, yang mendirikan pusat di Perancis untuk pengobatan cedera wajah yang terjadi dalam Perang Dunia II, dan Vilray P. Blair, dari St Louis, yang mendirikan pusat untuk perawatan jaringan lunak dan rekonstruksi rahang untuk Angkatan Darat AS. Dengan terjadinya Perang Dunia II, pusat keunggulan untuk rekonstruksi tangan muncul juga. Dalam 50 tahun terakhir, kemajuan dalam bidang bedah plastik telah termasuk transplantasi jaringan baik autologus dan alogenik,perluasan jaringan, teknik jaringan regional bergerak dalam tubuh sebagai otot dan myocutaneous flaps, transfer jauh gratis flaps menggunakan mikro, replantation ekstremitas traumatis diamputasi dan angka, dan munculnya bidang kraniofasial operasi. Masa depan operasi plastik mungkin akan melihat kemajuan lebih lanjut di alam kedokteran regeneratif, operasi janin, dan rekonstruktif transplantasi dengan allotransplants jaringan komposit. PRINSIP UMUM Insisi kulit Kulit manusia ada dalam keadaan ketegangan yang diciptakan oleh faktor internal dan eksternal. Secara eksternal, kulit dan jaringan subkutan yang mendasari bertindak dengan gravitasi dan pakaian. Secara internal, kulit mengalami kekuatan yang dihasilkan oleh otot-otot yang mendasarinya, ekstensi sendi dan fleksi, dan penarikan jaringan fibrosa dari zona kepatuhan. Akibatnya, ketika kulit menorehkan linear itu gapes untuk variabel derajat. Ketika melingkar eksisi kulit dilakukan, cacat kulit mengasumsikan konfigurasi elips paralel dengan garis ketegangan terbesar. Carl Langer, seorang ahli anatomi dari Wina, pertama sepenuhnya dijelaskan garis-garis ketegangan di pertengahan 1800-an didasarkan pada studi tentang mayat segar. 1 A. F. Borges menggambarkan satu set garis kulit yang, berbeda dengan garis Langer, mencerminkan vektor ketegangan kulit santai. 2 Meskipun garis jangka Langer sering digunakan bergantian dengan istilah garis ketegangan kulit santai, mantan garis menggambarkan vektor tegangan kulit diamati dalam integumen membentang dari mayat menunjukkan rigor mortis, sedangkan garis kedua berbaring tegak lurus dan lebih akurat mencerminkan aksi otot yang mendasarinya. Baris 2 Kraissl, yang berjalan di sepanjang keriput dan lipatan kulit alami, juga cenderung untuk mengikuti garis ketegangan kulit santai (Gambar 45-1). Santai garis tegangan kulit dapat dimanfaatkan untuk membuat sayatan dan rekonstruksi yang meminimalkan distorsi anatomi dan meningkatkan cosmesis. Di daerah mobilitas anatomi, seperti leher atau di atas sendi, sayatan berorientasi kurang untuk alasan estetika dan lebih dengan tujuan menghindari kontraktur parut dan kompromi fungsional berikutnya. Secara umum,sayatan ditempatkan tegak lurus terhadap aksi sendi. Gambar. 45-1.

Ada situasi, bagaimanapun, di mana arah sayatan telah pra-didirikan, seperti pada luka akut, luka bakar, atau tua dikontrak dan mendistorsi bekas luka. Dalam keadaan ini prinsip-prinsip penempatan sayatan yang tepat dapat dikombinasikan dengan sederhana bedah teknik untuk reorientasi bekas luka dan mengurangi deformitas. Teknik Z-plasty menggunakan transposisi flap kulit acak baik untuk break up a linear scar and to release a scar contracture through lengthening (Fig. 45-2; Table 45-1).

W-plasty adalah teknik eksisi luka dan rekonstruksi di zigzag mode untuk menutupi bekas luka yang dihasilkan. Di daerah di mana tekanan atau geser kekuatan diharapkan, seperti di daerah berat tubuh, perencanaan sayatan harus dilakukan hati-hati untuk meminimalkan efek kekuatan antagonis pada sayatan penyembuhan. Hal ini dibahas lebih lanjut dalam "Tekanan Pengobatan Sore." Penyembuhan Luka Dasar-dasar operasi plastik didasarkan pada fisiologi penyembuhan luka. Perbaikan luka terdiri dari sebuah simfoni indah diatur instrumen molekuler dan seluler yang bertindak dalam konser untuk memulihkan lingkungan jaringan lokal dengan kondisi Prewound. Metabolik ketidakseimbangan dalam lingkungan luka mendorong orkestrasi ini dan terus mengarahkan sampai penyembuhan menyelesaikan mekanik dan metabolic masalah. Meskipun tinjauan rinci fisiologi luka disajikan di tempat lain dalam teks ini, hal ini berguna untuk menekankan beberapa poin. Cedera jaringan, baik itu mekanis atau metabolik, mendalam dan langsung mengganggu lingkungan mikro jaringan dan set ke mosi kaskade kejadian yang menggabungkan untuk membangun kembali status quo lingkungan. Pembuluh darah terganggu mengisi ruang luka dengan darah merah sel dan plasma. Sel terluka rilis faktor III (tromboplastin), yang mempercepat pembekuan. Faktor pembekuan dalam plasma diaktifkan, dan kaskade koagulasi membentuk trombin dan akhirnya fibrin. Bersamaan, sistem pelengkap mengaktifkan dan menghasilkan fragmen protein komplemen chemoattractive. Trombosit, diaktifkan oleh trombin dan terkena kolagen, merilis sejumlah faktor pertumbuhan dan sitokin. Trauma pembuluh kontrak di respon baik stimulasi fisik langsung (dimediasi oleh otonom sistem saraf) dan prostaglandin dilepaskan oleh trombosit. Utuh vasodilates microvasculature lokal dan kebocoran plasma dalam menanggapi mediator inflamasi seperti histamin, kinins, dan serotonin. Kejadian-kejadian awal, dan lain-lain, membangun dan hemostasis peradangan. 3 Aktivasi platelet memulai eskalasi besar pertama dalam respon inflamasi. Dalam beberapa menit trombosit merilis sejumlah sinyal molekul dari mereka -Butiran untuk menarik makrofag, sel-sel polimorfonuklear (PMN), fibroblast, dan sel endotel vaskular. Dalam beberapa jam cedera, PMN dan makrofag menyerang ruang luka dan mulai untuk menghilangkan kotoran jaringan, protein koagulasi,

dan bakteri. Meskipun kedua PMN dan makrofag mulai marginate awal, PMN mendominasi selama beberapa hari pertama. PMN juga merupakan pertahanan utama terhadap invasi organisme yang telah melanggar penghalang epitel. PMN dan makrofag, dalam konser dengan sistem komplemen, membentuk dasar dari "alam" atau kekebalan "nonspesifik". Jika tidak ada infeksi atau bahan asing, Populasi neutrofil cepat berkurang pada hari kedua, sedangkan makrofag terus amass.3 Makrofag menjadi populasi besar pada hari ketiga setelah cedera. Sel-sel ini kemudian mendominasi wilayah luka selama berhari-hari sampai berminggu-minggu. Makrofag yang dianggap sebagai "dalang" di balik array rumit dan tersetel peristiwa perbaikan yang mencirikan fase proliferasi penyembuhan. Seperti neutrofil, makrofag diaktifkan melanjutkan tugas debridement luka. Mereka adalah sumber yang kaya enzim degradatif yang memproses matriks ekstraseluler untuk membuat ruang untuk renovasi. Terkoordinasi ketat rilis dari banyak faktor pertumbuhan, faktor penstimulasi koloni, interleukin, interferon, dan sitokin memberikan makrofag kemampuan untuk mengatur migrasi, proliferasi, dan sintesis protein spesifik baris beberapa sel. Makrofag memimpin prosesi karakteristik jaringan baru ke dalam luka ruang mati. Belum menghasilkan, fibroblas replikasi mengikuti makrofag. Fibroblast matang kemudian maju ke dalam luka ruang dan, pada gilirannya, diikuti oleh terbentuknya tunas baru kapiler, sel-sel terakhir dalam prosesi. 3 Seperti disebutkan sebelumnya, cedera perturbs mikro dan mengarah ke fase inflamasi autoamplifying. Sebagai hasil dari proses, tiga perubahan terjadi pada luka: lingkungan menjadi hipoksia, asidosis, dan hyperlactated. Ada setidaknya satu jalur biokimia di mana keadaan redoks potensial rendah dapat sinyal sel untuk mengambil tindakan-biologis yang diphosphoribose adenosine (ADPR) sistem. Secara khusus, bukti terbaru menunjukkan bahwa perubahan dari sistem polyADPR mempengaruhi regulasi kolagen dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) transkripsi. 3 Dengan demikian, keadaan metabolik yang begitu gila dalam lingkungan mikro luka adalah terkait erat dengan fungsi seluler diubah, yang mengarah ke reparatif fenotipe sel. Setelah peradangan telah dimulai, fibroblast tertarik oleh banyak rangsangan dan kemudian berkembang biak dan bermigrasi ke lokasi cedera. Fibroblast adalah produsen utama kolagen dalam respon perbaikan. Zat yang meningkatkan deposisi kolagen dan pematangan termasuk laktat, oksigen, dan faktor pertumbuhan. Kurangnya agen-agen dan perawatan steroid penurunan kolagen pada luka. Makrofag juga mengantar sepanjang angiogenesis, terutama melalui pelepasan VEGF. Produksi VEGF diregulasi oleh luka yang sama lingkungan metabolisme yang merangsang produksi kolagen. Juga seperti sintesis kolagen, rilis VEGF meningkat hyperoxia. Sebagai neovaskularisasi terjadi, banyak kondisi yang menandai dimulainya fase inflamasi dan proliferasi diselesaikan, dan respon penyembuhan luka surut. Sel epidermis tertarik dengan penyembuhan luka oleh sitokin yang sama yang menarik sel luka lainnya. Epitelisasi berlangsung terbaik dalam lingkungan yang lembab dengan tekanan oksigen tinggi. 3 Intervensi pra operasi, intraoperatif, dan pasca operasi dapat diambil oleh ahli bedah untuk meminimalkan infeksi dan mengoptimalkan luka penyembuhan (Tabel 45-2, 45-3, 45-4 dan). Ini mengukur semua imbang pada apa yang kita pahami dari proses penyembuhan luka fisiologis. Table 45-2 Preoperative Management Assess and optimize cardiopulmonary function; correct hypertension. Treat vasoconstriction: attend to blood volume, thermoregulatory vasoconstriction, pain, and anxiety.

Assess recent nutrition and provide treatment as appropriate. Treat existing infection. Assess wound risk using the SENIC index. Start administration of vitamin A in patients taking glucocorticoids. Maintain tight blood glucose control. SENIC = Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control. Source: Modified with permission from Hunt TK, Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. Surg Clin North Am 77:587, 1997. Copyright Elsevier. Table 45-3 Intraoperative Management Administer appropriate prophylactic antibiotics at start of procedure. Keep antibiotic levels high during long operations. Keep patient warm. Maintain gentle surgical technique with minimal use of ties and cautery. Keep wounds moist. Perform irrigation in cases of contamination. Elevate tissue oxygen tension by increasing the level of inspired oxygen. Delay closure of heavily contaminated wounds. Use appropriate sutures (and skin tapes). Use appropriate dressings. Source: Modified with permission from Hunt TK, Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. Surg Clin North Am 77:587, 1997. Copyright Elsevier. Table 45-4 Postoperative Management Keep patient warm. Provide analgesia to keep patient comfortable, if not pain free. Keep up with third-space losses. Remember that fever increases fluid losses. Assess perfusion and react to abnormalities. Avoid diuresis until pain is gone and patient is warm. Assess losses (including thermal losses) if wound is open.

Assess need for parenteral/enteral nutrition and respond. Continue to control hypertension and hyperglycemia. Source: Modified with permission from Hunt TK, Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. Surg Clin North Am 77:587, 1997. Copyright Elsevier. Cangkokan kulit dan Pengganti Kulit Diskusi pencangkokan kulit memerlukan review dasar anatomi kulit. Kulit terdiri dari 5% epidermis dan dermis 95%. Dermis mengandung kelenjar sebasea, sedangkan kelenjar keringat dan folikel rambut berada dalam jaringan subkutan. The dermal ketebalan dan konsentrasi pelengkap kulit bervariasi dari satu lokasi ke lokasi lain pada tubuh. Pembuluh darah kulit dangkal dengan sistem fasia dangkal dan sejajar dengan permukaan kulit. Para kulit kapal cabang di sudut kanan untuk menembus jaringan subkutan dan arborize pada dermis, akhirnya membentuk jumbai kapiler antara dermal papillae.4 Pencangkokan kulit tanggal kembali> 3000 tahun ke India, di mana bentuk teknik yang digunakan untuk melapisi cacat hidung pada pencuri yang dihukum atas kejahatan mereka dengan hidung amputasi. Kulit modern mencangkok metode termasuk cangkok split-ketebalan, cangkok penuh ketebalan, dan cangkok jaringan komposit (Tabel 45-5). Setiap teknik memiliki kelebihan dan kekurangan. Pemilihan teknik tertentu tergantung pada persyaratan cacat yang akan direkonstruksi, kualitas tempat tidur penerima, dan ketersediaan donor jaringan situs. Table 45-5 Classification of Skin Grafts Type Split thickness Description Thin (Thiersch-Ollier) Intermediate (Blair-Brown) Thick (Padgett) Full thickness Entire dermis (Wolfe-Krause) Thickness (in) 0.0060.012 0.0120.018 0.0180.024 Variable

Composite tissue Full-thickness skin with additional tissue (subcutaneous fat, cartilage, muscle) Variable Source: Modified with permission from Andreassi A, Bilenchi R, Biagioli M, et al: Classification and pathophysiology of skin grafts. Clin Dermatol 23:332, 2005. Copyright Elsevier. Cangkok SPLIT-TEBAL Kulit split-ketebalan pencangkokan merupakan metode yang paling sederhana rekonstruksi dangkal dalam operasi plastik. Banyak karakteristik graft split-ketebalan ditentukan oleh jumlah dermis hadir. Kurang dermis diterjemahkan menjadi kontraksi kurang primer (derajat mana suatu menyusut korupsi dalam dimensi setelah panen dan sebelum grafting), kontraksi yang lebih sekunder (sejauh mana cangkok kontrak selama penyembuhan), dan kesempatan yang lebih baik kelangsungan hidup korupsi. Cangkok tipis-split memiliki kontraksi primer rendah, kontraksi sekunder tinggi, dan kehandalan yang tinggi graft ambil, sering bahkan di tempat tidur penerima tidak sempurna. Tipis cangkokan, bagaimanapun, cenderung sembuh dengan pigmentasi normal dan daya tahan miskin dibandingkan dengan cangkok tebal-split dan cangkok full-thickness. Cangkok tebal-split memiliki kontraksi yang lebih

utama, menunjukkan kurang kontraksi sekunder, dan dapat memakan waktu kurang hardily. Cangkok perpecahan dapat menyatu untuk memperluas luas permukaan yang dapat ditutupi. Ini Teknik ini sangat berguna ketika sebuah area yang luas harus muncul kembali, seperti pada luka bakar berat. Cangkok kedap biasanya juga ditingkatkan keandalan engraftment, karena fenestrations memungkinkan untuk jalan keluar cairan luka dan pencocokan kontur sangat baik dari dasar luka dengan korupsi. Para fenestrations di cangkokan menyatu kembali epithelialize dengan niat sekunder dari cangkok kulit sekitarnya. Utama kekurangan cangkokan kedap adalah penampilan kosmetik miskin dan kontraksi sekunder tinggi. Meshing rasio yang digunakan biasanya berkisar dari 1:1,5 sampai 1:6, dengan rasio yang lebih tinggi terkait dengan kekurangan diperbesar. Cangkok FULL-TEBAL Dengan definisi cangkok kulit full-thickness meliputi epidermis dan lapisan dermis lengkap dari kulit donor. The subkutan jaringan hati-hati dihapus dari permukaan dalam dari dermis untuk memaksimalkan potensi engraftment. Cangkok penuh ketebalan yang terkait dengan kontraksi setidaknya sekunder pada penyembuhan, penampilan kosmetik terbaik, dan daya tahan tertinggi. Karena itu,mereka sering digunakan dalam merekonstruksi luka dangkal di wajah dan tangan. Ini membutuhkan cangkok murni, baik-vascularized tempat tidur penerima tanpa kolonisasi bakteri, iradiasi sebelumnya, atau jaringan luka atrofi. Graf take Mengambil cangkok kulit terjadi dalam tiga fase, imbibisi, inosculation, dan revaskularisasi. Plasma imbibisi mengacu pada 24 pertama 48 jam setelah pencangkokan kulit, selama waktu film tipis fibrin dan plasma memisahkan graft dari dasar luka yang mendasarinya. Itu masih kontroversial apakah film ini memberikan nutrisi dan oksigen ke korupsi atau hanya lingkungan yang lembab untuk menjaga sel iskemik sementara sampai pasokan vaskular didirikan kembali. Setelah 48 jam jaringan pembuluh darah halus mulai terbentuk dalam Lapisan fibrin. Ini tunas kapiler baru antarmuka dengan permukaan dalam dari dermis dan memungkinkan untuk transfer beberapa nutrisi dan oksigen. Fase ini, disebut inosculation, transisi ke revaskularisasi, proses dimana pembuluh darah baru baik secara langsung menyerang korupsi atau beranastomosis untuk membuka saluran pembuluh darah dermal dan mengembalikan rona merah muda kulit. Fase-fase ini umumnya selesai pada 4 sampai 5 hari setelah penempatan korupsi. Selama beberapa hari awal korupsi yang paling rentan terhadap faktor merusak seperti infeksi, mekanik geser kekuatan, dan hematoma atau seroma. 4 Cangkok COMPOSITE Cangkok jaringan komposit jaringan donor yang mengandung lebih dari sekedar epidermis dan dermis. Mereka umumnya termasuk lemak subkutan, tulang rawan dan perichondrium, dan otot. Meskipun kurang umum daripada cangkok kulit, cangkok jenis ini sangat berguna dalam kasus-kasus tertentu rekonstruksi hidung. Eksisi kulit tebal lobulus hidung dapat membuat terlalu dalam cacat untuk merekonstruksi dengan ketebalan penuh cangkok kulit. Cuping telinga komposit graft menyediakan cakupan tebal dengan pertandingan warna yang baik dan situs donor yang cukup mencolok (Gambar 45 - 3). Demikian pula, akar helix telinga dapat digunakan untuk merekonstruksi tepi Alar, menyediakan cakupan kulit, dukungan tulang rawan, dan lapisan internal suatu teknik. Fig. 45-3.

Composite graft reconstruction of nasal lobule. A. Scarred lobule from previous lesion excision. B. Scar excision markings. C. Insetting of composite ear lobe skin and subcutaneous fat graft. D. Postoperative day 3; note the pink hue of revascularization. E. Appearance at 5 weeks postoperatively. F. Donor site at 5 weeks postoperatively. Flaps Penutup adalah sebuah blok vascularized jaringan yang dimobilisasi dari situs donor dan ditransfer ke lokasi lain, yang berdekatan atau jauh, untuk tujuan rekonstruksi. Perbedaan antara suap dan flap adalah bahwa cangkok tidak membawa vaskular pedikel dan berasal aliran darah dari situs penerima revaskularisasi, sedangkan flap tiba dengan suplai darah utuh. Flaps POLA RANDOM Pola flaps acak memiliki suplai darah berdasarkan kecil, pembuluh darah yang tidak disebutkan namanya di dermal-subdermal pleksus, yang bertentangan dengan diskrit, dijelaskan baik, pembuluh directional flaps pola aksial (Gambar 45-4). Flaps acak biasanya digunakan untuk merekonstruksi relative kecil, cacat full-thickness yang tidak setuju untuk pencangkokan kulit. Tidak seperti flaps pola aksial, flaps acak

dibatasi oleh mereka geometri. The berlaku umum panjang handal: rasio lebar untuk flap acak 3:1. Pengecualian untuk aturan ini berlimpah, namun. Ada berbagai jenis flap kulit acak yang berbeda dalam geometri dan mobilitas. Sebuah penutup transposisi diputar sekitar titik poros menjadi cacat yang berdekatan (Gambar 45-5). A Z-plasty adalah jenis transposisi lipatan di mana dua flaps diputar, masingmasing ke situs donor yang lain, untuk mencapai ekstremitas pusat memanjang (lihat Gambar. 45-2). Lain Flap transposisi umum adalah genjang (Limberg) tutup (Gambar 45-6). The bipedicle Flap terdiri dari dua gambar cermin flaps transposisi yang berbagi distal, marjin terbagi mereka. Flaps rotasi mirip dengan flaps transposisional tetapi berbeda dalam bahwa mereka setengah lingkaran (Gambar 45-7). Flaps Kemajuan geser maju atau mundur bersama sumbu panjang flap itu. Dua varian umum termasuk kemajuan tutup persegi panjang dan kemajuan tutup VY (Gambar 45-8). Seperti flaps transposisi, flaps interpolasi memutar tentang pivot point. Tidak seperti flaps transposisi, mereka inset ke cacat dekat, tapi tidak berdekatan, ke situs donor. Sebuah contoh dari flap interpolasi adalah flap tenar untuk rekonstruksi jari (Gambar 45-9). Fig. 45-4.

Fig. 45-5

Fasciocutaneous dan Myocutaneous Flaps Komposisi flap adalah komponen jaringan nya. Misalnya, flap kulit mengandung kulit dan jumlah variabel subkutan jaringan. Sebuah penutup fasciocutaneous mengandung kulit, fasia, dan intervensi jaringan subkutan. Sebuah penutup otot berisi otot saja, sedangkan flap myocutaneous mengandung otot dengan kulit di atasnya dan jaringan intervensi. Flap osseus mengandung vascularized tulang saja, sedangkan flap osteomyocutaneous mengandung selain otot, kulit, dan jaringan subkutan. The kedekatan flap menjelaskan sumbernya. Flaps lokal ditransfer dari posisi yang berdekatan dengan cacat. Flaps regional dari daerah anatomi yang sama dari tubuh sebagai cacat (misalnya, daerah

ekstremitas bawah atau daerah kepala dan leher). Flaps jauh adalah ditransfer dari daerah anatomi yang berbeda untuk cacat. Lokal, regional, dan jauh flaps dapat pedicled, dalam arti bahwa mereka tetap melekat pada suplai darah pada sumbernya. Flaps jauh juga dapat ditransfer sebagai flaps bebas dengan teknik bedah mikro, ini adalah benar-benar terpisah dari tubuh, dan suplai darah mereka kembali oleh anastomosis pembuluh penerima dekat dengan cacat. Flaps pola aksial didasarkan pada konfigurasi yang ditentukan anatomis dari vessels.6 Timbul dari aorta adalah arteri yang memasok jeroan internal dan pembuluh mendalam lainnya yang membagi untuk membentuk pasokan arteri utama ke batang, kepala, dan kaki. Mereka akhirnya pakan kapal interkoneksi yang mensuplai pleksus vaskular fasia, jaringan subkutan, dan kulit. Kapal ini interkoneksi mencapai kulit baik melalui fasciocutaneous (juga disebut septocutaneous) kapal yang melintasi fasia septae, perforator muskulokutaneus yang menembus perut otot, atau pembuluh kulit langsung yang melintasi baik perut atau otot septae fasia. 7 flaps pola Axial, menggabungkan jaringan suprafascial, dipasok oleh fasciocutaneous ini (septocutaneous), muskulokutaneus, atau kulit langsung arteri. Jeroan internal juga merupakan sumber flaps pola aksial, seperti jejunum tutup dan omentum tutup. Sirkulasi tulang dan otot yang mengandung flaps juga terutama aksial dalam pola. Hal ini juga dimungkinkan untuk merancang flaps lokal, seperti kemajuan VY dan flaps genjang, sebagai flaps pola aksial. Volume jaringan andal disediakan oleh masukan arteri (dan drainase vena) dari aksial pola lipatan mendefinisikan batas-batasnya, tidak panjang: rasio luas. Hal ini dapat dijelaskan secara konseptual. Pohon arteri dapat digambarkan dalam hal angiosomes, wilayah (anatomi, dinamis, dan potensi), dan tersedak vessels.8 Setiap arteri memasok blok jaringan disebut angiosome; angiosomes tetangga tumpang tindih. Wilayah anatomi arteri didefinisikan oleh batas-batas konsekuensi, di mana ia bentuk beranastomosis dengan wilayah anatomi tetangga. Kapal yang melewati antara wilayah anatomi disebut pembuluh tersedak. Wilayah dinamis arteri adalah volume bernoda jaringan oleh suatu administrasi intravaskular fluorescein ke arteri itu. Itu wilayah potensi arteri adalah volume jaringan yang dapat dimasukkan dalam flap yang telah mengalami pengkondisian. Kedua dinamis dan wilayah potensial melampaui wilayah anatomi arteri. Meskipun wilayah arteri memasok aksial pola lipatan memberikan beberapa petunjuk pada batas-batas seperti panen lipatan, masih ada ada metode kuantitatif untuk memprediksi batas-batas yang aman persis. Berdasarkan suplai darah didefinisikan mereka, kedekatan flaps pola aksial, tidak seperti flaps pola acak, mungkin lokal,regional, atau jauh, dan pedicled atau bebas. Flaps pola Axial juga dapat memiliki beberapa daerah dengan sirkulasi pola acak, biasanya terletak di pinggiran tutup.Penyejuk mengacu pada prosedur yang meningkatkan keandalan flap. Meminjam fenomena delay, misalnya, telah meningkat kelangsungan hidup flap yang penggunaannya sering rumit oleh nekrosis parsial tak terduga, seperti rektus melintang pedicled abdominis myocutaneous (TRAM) tutup. Prosedur dapat sangat berguna pada pasien dengan risiko tinggi, seperti mereka yang mengalami obesitas, merokok, atau telah menerima radioterapi. Salah satu metode penundaan untuk TRAM tutup pedicled adalah untuk membagi sebagian besar dari suplai darah, mendalam arteri epigastrika inferior di kedua sisi, kira-kira 2 minggu sebelum transfer. Sebagai tanggapan, darah dari anatomi angiosome dari arteri epigastrika superior tampaknya mengalir ke bahwa dari terputus dalam arteri epigastrika inferior melalui intervensi tersedak kapal. Akibatnya, flap menjadi dikondisikan untuk bergantung pada arteri epigastrika superior. The TRAM Flap kemudian dapat ditransfer berdasarkan arteri epigastrika superior dengan risiko lebih kecil dari bagian distal perusahaan menjadi iskemik dan mungkin nekrotik. Beberapa teori telah diusulkan untuk menjelaskan fenomena keterlambatan, termasuk tanggapan kompensasi metabolisme untuk relatif iskemia dan dilatasi tersedak kapal, namun mekanismenya tetap tidak sepenuhnya dipahami. 9

Sub-klasifikasi lebih lanjut sirkulasi lipatan telah diperkenalkan untuk otot dan fasciocutaneous flaps.10 otot individu telah diklasifikasikan oleh Mathes dan Nahai menjadi lima jenis (I sampai V) sesuai dengan suplai darah mereka (Tabel 45-6). Klasifikasi ini juga diterapkan flaps myocutaneous masing. Flaps Fasciocutaneous juga telah diklasifikasikan oleh Nahai dan Mathes dalam tipe A, B, dan C (Tabel 45-7). Dimasukkannya otot dalam flap dapat berfungsi untuk meningkatkan tutup massal (sehingga untuk melenyapkan ruang mati) atau untuk menyediakan fungsi yang komponen dengan panen saraf motorik untuk coaptation ke saraf motorik penerima. Keuntungan diklaim otot- mengandung flaps atas flaps fasciocutaneous untuk digunakan dalam tidur jaringan yang terinfeksi sebelumnya atau untuk penyembuhan patah tulang telah diperdebatkan. Dengan kemajuan progresif dalam teknik transfer tutup dan pemahaman mikrovaskuler anatomi lipatan, ahli bedah plastik harus terus meningkat jumlah dan berbagai flaps yang tersedia, dengan demikian meningkatkan hasil rekonstruksi tutup. Selain itu, pengetahuan telah mengurangi morbiditas terkait dengan panen tutup. Mungkin kemajuan paling penting dalam operasi lipatan dalam dua dekade terakhir telah pengenalan flap perforator. 11 Perforator flaps berevolusi dari pengamatan bahwa otot komponen flaps myocutaneous disajikan hanya sebagai pembawa pasif suplai darah ke jaringan fasciocutaneous atasnya (fasia, kulit, dan intervensi jaringan subkutan). Sebelumnya, ia telah dipandang perlu untuk memasukkan otot panen diandalkan jaringan fasciocutaneous disediakan oleh perforator muskulokutaneus, bahkan jika itu tidak diperlukan untuk memasukkan bahwa otot untuk rekonstruksi. Sayangnya ini menyebabkan defisit otot yang tidak perlu pada situs donor, dan untuk alasan ini flaps ini adalah kadang-kadang ditinggalkan. Pengenalan intramuskular teknik diseksi retrograde, bagaimanapun, memungkinkan skeletonization dari muskulokutaneus perforator dari bungkus di dalam perut otot, yang terhindar dari otot yang panen tutup dan diawetkan nya situs donor function.7, 11 penyempurnaan lebih lanjut dari konsep ini memunculkan panen flaps kulit berdasarkan setiap kapal yang menembus fasia, yang diawetkan otot (ketika kapal itu muskulokutaneus perforator) serta fasia (oleh diseksi suprafascial). Dalam dekade terakhir, gaya bebas panen tutup juga telah diperkenalkan. 12 Dengan USG Doppler genggam Probe, ahli bedah mampu mengidentifikasi pasokan arteri ke hampir semua daerah kulit dengan karakteristik rekonstruktif yang diinginkan dan melacak bahwa pedikel dalam mode retrograde sepanjang arah apa pun, melestarikan situs donor fasia dan otot yang diperlukan. Meskipun definisi yang tepat tentang apa flap perforator adalah masih diperdebatkan, keuntungan tetap jelas: situs donor berkurang morbiditas, dikurangi tutup massal, dan peningkatan fleksibilitas dalam memilih komponen lipatan yang diinginkan untuk rekonstruksi. Sirkulasi perforator flaps adalah aksial dalam pola, akibatnya, mereka dapat ditransfer sebagai flaps pulau pedicled atau dengan transfer jaringan bebas mikrovaskuler. Tissue Bebas Transfer Sebuah transfer jaringan bebas (atau transplantasi), sering disebut sebagai prosedur free flap, adalah transplantasi autogenous vascularized jaringan. Setiap pola lipatan aksial dengan pembuluh pedikel diameter yang sesuai dapat ditransfer sebagai free flap. Ini melibatkan tiga utama langkah: (a) detasemen lengkap flap, dengan devascularization, dari situs donor; (b) revaskularisasi flap dengan beranastomosis dengan pembuluh darah di lokasi penerima, dan (c) periode intervensi iskemia lipatan. Sirkulasi Flap harus dikembalikan dalam waktu iskemia ditoleransi. Mengingat diameter kecil kebanyakan kapal pedikel penutup (biasanya antara 0,8 dan 4,0 mm), anastomosis ini biasanya dilakukan dengan menggunakan mikroskop operasi yang menyediakan didedikasikan pencahayaan dan antara 6x dan 40 pembesaran. Setiap operasi yang dilakukan dengan bantuan dari mikroskop operasi disebut mikro, sehingga anastomosis tersebut disebut anastomosis mikrovaskuler.

Tinggi loupes bedah pembesaran biasanya digunakan untuk panen lipatan, terutama untuk bedah flap pedikel, karena mereka memungkinkan lebih besar Operator kebebasan. Selain anastomosis mikrovaskular, teknik mikro termasuk coaptation microneural, microlymphatic anastomosis, dan anastomosis mikrotubular. Pertama sukses transfer jaringan bebas pada manusia adalah transfer flap bebas jejunum untuk rekonstruksi esofagus serviks dilakukan dalam 1957, namun, para ahli bedah tidak menggunakan operasi mikrovaskuler untuk anastomosis. Pertama mikrovaskuler transfer jaringan bebas di manusia yang dilakukan selama 1960-an dan awal 1970-an. Gratis flaps awalnya dianggap menjadi pilihan terakhir untuk- merekonstruksi cacat yang paling kompleks. Namun, sebagai akibat dari teknik bedah mikro ditingkatkan dan microinstrumentation, serta pasien yang tepat dan pemilihan free flap dan metode pemantauan pasca operasi yang efektif, tingkat keberhasilan telah meningkat melebihi 95%. 13 Hari, transfer jaringan bebas sering pengobatan pilihan pertama bagi banyak cacat dan tidak lagi dianggap sebagai upaya terakhir. Sekarang ubiquitously digunakan pada pasien yang tepat oleh dokter bedah plastik rekonstruktif di seluruh dunia. The predetermining faktor kegagalan free flap adalah oklusi anastomotic buat suplai darah karena trombosis. Seperti disebutkan oleh Triad Virchow, faktor-faktor yang mengubah aliran darah laminar normal, menyebabkan kerusakan endotel, atau mengubah konstitusi darah (Memproduksi hiperkoagulabilitas) meningkatkan risiko trombosis (Tabel 45-8). 14 Menghindari komplikasi ini karena dimulai dengan evaluasi pasien menyeluruh untuk kehadiran kecenderungan trombofilik diakuisisi atau diwariskan. Status hemodinamik pasien pengaruh yang dari flap bebas dan harus dioptimalkan. Efek dari merokok tembakau pada keberhasilan free flap telah diperdebatkan, dengan beberapa studi retrospektif besar melaporkan tidak ada perbedaan dalam komplikasi tromboemboli, namun merokok dikenal untuk mempengaruhi luka healing.13, 15 Merokok, dan penggunaan agen berpotensi vasokonstriksi, seperti kafein, harus dihindari selama beberapa minggu sebelum Prosedur free flap. Pemulihan aliran darah laminar normal dan menghindari kerusakan endotel ditangani terutama oleh hati-hati tutup insetting dan teknik bedah teliti mikrovaskuler. Faktor thrombogenic yang Bisa Mempengaruhi pedikel Flap Gratis dan anastomosis Perencanaan flap bebas melampaui perhitungan sederhana flap dan cacat dimensi dan karakteristik jaringan yang cocok. Dokter bedah harus, di samping itu, pertimbangkan beberapa hal teknis penting: apa penutup panjang gagang bunga dan ukuran yang diperlukan (dipengaruhi oleh pilihan tutup), yang kapal penerima untuk digunakan, bagaimana untuk mengarahkan anastomoses (ujung ke ujung atau mengakhiri ke samping), bagaimana menghadapi donor serasi dan kapal penerima dimensi, bagaimana mengatasi donor yang tidak sehat dan / atau pembuluh penerima (misalnya, diseksi traumatis, bidang bedah bekas luka karena sebelumnya operasi atau radioterapi), bagaimana jaringan penutup inset (untuk memaksimalkan hasil fungsional dan kosmetik tanpa merugikan mengepakkan sirkulasi), bagaimana rute pedikel (untuk memulihkan aliran darah normal tanpa kinking gagang bunga, memutar, atau kompresi), bagaimana posisi pasien (Terutama jika flap adalah menjadi inset atas jaringan lunak ponsel atau sendi), bagaimana menempatkan dressing pasca operasi (sehingga tidak menghasilkan kompresi flap atau gagang bunga), dan apa situs morbiditas donor kemungkinan akan menghasilkan (ada keputusan risiko-manfaat antara cacat keparahan dan pilihan tutup). 16 Selain itu, ahli bedah harus memiliki rencana cadangan yang cocok untuk mengatasi masalah intraoperatif, misalnya, cukup panjang gagang bunga dapat diatasi dengan graft vena interpositional berbatasan pembuluh donor dan penerima, dan iatrogenic cedera kapal atau anatomi sangat menyimpang mungkin memerlukan penggunaan flap cadangan atau cadangan penerima vessels.13 Sebuah pemahaman yang jelas tentang suplai darah ke flap bebas dan komponen jaringan yang merupakan prasyarat untuk panen flap gratis yang layak. Kapal pedikel harus diidentifikasi dan dilindungi, dan ditangani minimal dan atraumatically untuk menghindari faktor thrombogenic (lihat

Tabel 45-8). Teknik Teliti juga mengurangi risiko vasospasme, tetapi yang terakhir dapat diperbaiki dengan lidokain topikal atau papaverin harus itu terjadi. Kapal Kritis menghubungkan komponen penutup juga harus diakui dan dilestarikan. Di bawah mikroskop perbesaran, donor dan pembuluh penerima harus dibedah kembali ke kesehatan. Kehadiran, misalnya, katup vena, plak aterosklerotik, intima trauma, dan intraluminal prolaps jaringan adventitial pada atau berdekatan dengan lokasi anastomosis meningkatkan risiko trombosis. Kapal ujung harus dibersihkan dari jaringan periadventitial selama 3 sampai 5 mm dengan diseksi tajam di bawah mikroskop. Diseksi Periadventitial harus dibatasi sejauh ini, sehingga untuk menghindari potensi devascularization dari dinding pembuluh oleh penghapusan vasa vasorum dan mencegah perkembangan tertunda berikutnya dari pseudoaneurysm perianastomotic. Adventitiectomy juga membantu meringankan vasospasme dengan meningkatkan kepatuhan dinding pembuluh darah dan dengan menginduksi efek simpatektomi lokal. Kapal biasanya berakhir yang stabil dengan ganda mendekati penjepit mikrovaskular bagi anastomosis. Jahitan terputus atau, kurang umum, jahitan kontinu dapat mencapai anastomosis. Microneedle biasanya memiliki lingkaran kelengkungan delapan tiga dan antara 30 dan 150 m dalam ukuran. Monofilamen Its microsuture biasanya antara 9-0 dan 11-0 kaliber. Dimensi kapal yang akan dianastomosis menentukan pilihan microneedle dan microsuture. Kurang umum, alternatif jahitan seperti lem fibrin atau pengelasan laser (ini sebagian besar tetap eksperimental) dan mekanik anastomotic perangkat (misalnya, vena skrup) dapat digunakan. Triangulasi atau membagi dua teknik penjahitan dapat membantu untuk mencapai penempatan bahkan jahitan. Biasanya, setiap jahitan harus mencakup ketebalan penuh dari kedua dinding pembuluh, tidak harus menangkap berlawanan dinding pembuluh (yang menyebabkan oklusi lumen bencana dan trauma intima), dan ukuran setiap gigitan itu diperkirakan mendekati ketebalan dinding pembuluh darah. Konfigurasi anastomosis dapat berupa ujung ke ujung (Gambar 45-10), jika sirkulasi distal dapat memadai diawetkan, atau akhir ke samping (Gambar 45-11) jika sirkulasi distal harus dilestarikan, seperti dalam kasus arterially dikompromikan ekstremitas dipasok oleh satu kapal yang dominan. Orientasi end-to-side juga dapat berguna untuk mengatasi dramatis cocok donor dimensi kapal penerima. Apapun metode yang dipilih, perbedaan microanatomic antara kapal harus dihormati sehingga mencapai akurat diperkirakan permukaan intimal dalam anastomosis ketegangan-bebas, tanpa redundansi yang mungkin mempromosikan kinking.13 Pemantauan klinis flap bebas harus mulai saat panen lipatan, terutama sebelum nya gagang bunga dibagi. Sebuah free flap yang berjuang untuk mempertahankan karakteristik perfusi normal selama panen paling mungkin memiliki sirkulasi cukup, yang mungkin disebabkan oleh arteri atau vena kompromi, atau kombinasi keduanya (Tabel 45-9). Flap kompromi mungkin karena faktor reversibel seperti kinking gagang bunga, tensioning, atau memutar, kompromi hemodinamik pasien, atau panen lipatan terlalu besar untuk kapal pedikel yang dipilih. Jika tutup miskin perfusi berlanjut meskipun tidak atau koreksi dari semua faktor tersebut, masalah tutup melekat atau cedera pembuluh darah penting untuk flap atau yang gagang bunga harus dipertimbangkan, dan mungkin tidak aman untuk melanjutkan hasil panen. Ini adalah salah satu contoh yang jelas dari situasi di mana rencana cadangan mungkin memerlukan eksekusi. Tanda klinis Kompromi Arteri dan vena dalam Flap gratis a Pemantauan tutup Klinis berlanjut setelah restorasi berhasil inflow arteri dan aliran vena. Andalan pasca operasi gratis pemantauan Flap adalah penilaian klinis (lihat Tabel 45-9), meskipun tambahan pemantauan instrumen juga dapat membantu. Doppler penilaian USG sinyal arteri dan vena berguna untuk memantau dikubur atau disembunyikan flaps. Jika tutup perfusi sehat sebelum pembagian situs donor gagang bunga, maka perfusi buruk setelah anastomosis kemungkinan baik karena kesalahan teknis atau tidak cukup hemodinamik sistemik. Yang terakhir biasanya diperbaiki dengan memastikan bahwa pasien dan lingkungan pasien yang sesuai hangat dan dengan memulai IV koloid tantangan atau, jika diindikasikan, transfusi darah. Banyak

kesalahan teknis potensial, yang telah dijelaskan dalam paragraf sebelumnya pada perencanaan dan teknik anastomosis, dapat terjadi. Pemantauan pasien pasca operasi rutin mencakup pengukuran total input cairan, keluaran kateter urin (yang harus> 1 mL / kg per jam), suhu inti, dan darah arteri tekanan (tekanan sistolik harus> 100 mmHg), serta pulse oximetry. Pasien dan free flap sebaiknya dipantau dalam perawatan intensif pengaturan oleh staf yang berpengalaman sampai keduanya cukup stabil untuk penilaian lingkungan rutin. 13 Oklusi anastomosis yang paling sering muncul dari trombosis internal atau dari kompresi eksternal pedikel, seperti dari jaringan sekitarnya, akumulasi cairan (misalnya, hematoma dan edema jaringan), atau saus yang terlalu ketat atau jahitan kulit. Karena ada ambang iskemia luar yang flap akan mempertahankan jaringan yang ireversibel dan / atau kerusakan microcirculatory, adalah penting bahwa awal tanda-tanda flap sirkulasi kompromi diakui secepat mungkin dan masalah mendasar didiagnosis dan diperbaiki segera jika kesehatan Flap akan dipulihkan berhasil. Jaringan yang berbeda mentolerir jangka waktu yang berbeda dari iskemia dalam kaitannya dengan mereka spesifik jaringan tingkat metabolisme basal. Meskipun flaps gratis pendinginan (untuk mengurangi tingkat metabolisme basal) memiliki efek protektif variabel dalam pengaturan eksperimental, tampak bahwa praktek ini memberikan kontribusi sedikit untuk meningkatkan keberhasilan free flap dalam pengaturan klinis selama waktu iskemia hangat adalah disimpan ke <4 jam untuk sebagian besar jaringan, pengecualian termasuk flaps usus, yang lebih rentan terhadap iskemia. 13 Mengingat bahwa faktor predisposisi kegagalan free flap adalah pembentukan trombosis, dapat dimengerti bahwa ahli bedah plastik telah melihat ke terapi antikoagulan dalam upaya untuk meningkatkan tingkat keberhasilan. Penggunaan rutin antikoagulan masih kontroversial. Meskipun seperti obat-obatan, termasuk dekstran, aspirin, heparin, dan juga beberapa fibrinolitik, muncul bermanfaat dalam pengaturan eksperimental, uji klinis yang besar telah gagal untuk menunjukkan hubungan konklusif antara penggunaan dan baik keberhasilan atau kegagalan free flap rates.17 Tampaknya intuitif untuk digunakan obat ini karena gagal flaps gratis sebagai tindakan ajuvan bersama intervensi re-eksplorasi dan operasi bedah. Dokter bedah harus menyadari kontraindikasi mereka dan mengakui bahwa efek sampingnya, selain perdarahan, kadang-kadang serius. Vena kemacetan dapat diatasi dengan tindakan operasi serta dengan aplikasi obat Hirudo medicinalis lintah (dengan bersamaan Aeromonas hydrophilia profilaksis) atau dengan kimia "leeching" (heparin topikal dikombinasikan dengan tusukan kulit). Sayangnya, "no-reflow" fenomena kadang-kadang menyaksikan dan mengarah ke ireversibel kegagalan lipatan. Ini menggambarkan situasi di yang ada aliran balik vena mengalir ke vena pedikel flap, meskipun aliran arteri yang memadai melewati anastomosis arteri dan terlihat memasuki jaringan-jaringan penutup. Fenomena no-reflow kadang-kadang mengikuti iskemik diperpanjang dan tampaknya menjadi self- mengabadikan siklus pembengkakan seluler endotel, vasokonstriksi inflamasi, gangguan aliran microcirculatory, stasis, microcirculatory trombosis, iskemia progresif, dan kegagalan lipatan. 13 Meskipun potensi masalah, tingkat keberhasilan free flap melebihi 95% di tangan berpengalaman. 18 Tidak ada keraguan bahwa peningkatan Pengalaman mikro sangat penting untuk meningkatkan tingkat keberhasilan free flap. Pengaturan laboratorium lingkungan yang sangat baik di mana untuk kemajuan luar bagian awal kurva belajar seseorang melalui pelatihan mikro diawasi dan pelaksanaan mikrovaskuler anastomoses dan mikrovaskuler prosedur free flap pada hewan kecil. Tissue Ekspansi

Meskipun cangkok kulit dan penutup lokal yang sangat berguna dalam merekonstruksi banyak cacat dangkal, mereka bukan tanpa kelemahan mereka. Kedua meninggalkan donor cacat situs dengan kosmetik dan / atau gejala sisa fungsional. Cangkok terbatas dalam pertandingan warna dan daya tahan, sedangkan flaps local dapat menyediakan jaringan cukup dan menghasilkan penyimpangan kontur. Munculnya ekspansi jaringan telah menciptakan potensi untuk lebih meningkatkan jumlah lokal, jaringan baik cocok yang dapat maju atau dialihkan sebagai flap sekaligus mengurangi morbiditas lokasi donor. Metode yang paling umum dari ekspansi kulit melibatkan penempatan balon elastomer silikon tiup dengan terintegrasi atau port remote di bawah kulit dan jaringan subkutan diikuti oleh inflasi serial dengan garam. Setelah selesainya perluasan, biasanya lebih minggu ke bulan, expander akan dihapus dan kulit di atasnya berlebihan dapat maju ke cacat yang berdekatan. Ekspander adalah sekarang tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran yang dapat disesuaikan dengan rekonstruksi. Dalam rekonstruksi payudara expander jaringan diganti dengan implan permanen daripada menggunakan jaringan sebagai flap untuk menciptakan kembali volume gundukan payudara. Histologi, kulit diperluas menunjukkan dermis menebal dengan peningkatan pembuluh darah dan berkurangnya lemak subkutan. Penelitian telah menunjukkan bahwa Ekspansi kulit ini disebabkan bukan hanya untuk meregangkan atau merayap tetapi juga untuk generasi yang sebenarnya jaringan baru. 19 Teknik ekspansi jaringan datang dengan pangsa komplikasi potensial, termasuk infeksi, hematoma, seroma, expander ekstrusi, kegagalan implan, nekrosis kulit, nyeri, dan neurapraxia. Selanjutnya, expander meningkat tentu sangat terlihat, meskipun sementara, kelainan yang dapat menyebabkan pasien banyak penderitaan. Meskipun ketidaksempurnaan ini, perluasan jaringan telah menjadi modalitas pengobatan utama dalam pengelolaan Nevi bawaan raksasa,rekonstruksi sekunder bakar bekas luka yang luas, rekonstruksi kulit kepala, dan rekonstruksi payudara. Teknik ini telah diizinkan ahli bedah plastik untuk melakukan rekonstruksi dengan jaringan warna yang sama, tekstur, dan ketebalan dengan situs donor minimal morbiditas. BEDAH PLASTIK Pediatric Bibir Sumbing dan Langit-langit Celah orofacial adalah anomali kongenital yang paling umum dan diketahui terjadi pada 1 dari 500 hidup putih births.20 insiden tersebut lebih rendah di Afrika Amerika dan lebih tinggi pada penduduk asli Amerika dan Asia. Celah dari bibir dan / atau langit-langit dirasakan terjadi sekitar minggu kedelapan embriogenesis, baik oleh kegagalan fusi dari proses hidung medial dan keunggulan rahang atau dengan kegagalan mesodermal migrasi dan penetrasi antara bilayer epitel wajah. Penyebab celah orofacial dirasakan menjadi multifaktorial. Faktor yang mungkin peningkatan kejadian celah meliputi peningkatan usia orangtua, penggunaan narkoba dan infeksi selama kehamilan, merokok selama kehamilan, dan riwayat keluarga celah orofacial. Meningkatnya kemungkinan celah bila ada orangtua yang terkena adalah sekitar 4%. Langit-langit primer didefinisikan sebagai semua jaringan anterior foramen tajam, termasuk langit-langit anterior keras (premaxilla), alveolus, bibir,dan hidung. Langit-langit sekunder meliputi segala sesuatu posterior ke foramen tajam, termasuk sebagian besar langit-langit keras dan langit-langit lunak (velum). Celah dapat melibatkan bibir dan hidung, dengan atau tanpa celah palatal. Celah-celah bibir dan / atau langit-langit yang pertama diklasifikasikan sebagai unilateral atau bilateral, dan kemudian sebagai lengkap atau tidak lengkap (Gambar 45-12). Celah lengkap bibir mempengaruhi seluruh bibir dan

memperpanjang sampai ke dalam hidung. Celah lengkap hanya mempengaruhi sebagian dari bibir dan mengandung jembatan jaringan menghubungkan bibir sentral dan lateral elemen, disebut sebagai band yang Simonart itu. Fig. 45-12

PENGOBATAN PROTOKOL Kontroversi tetap atas rincian waktu, teknik, dan protokol untuk mengobati anak-anak dengan celah orofacial. Itu protokol pengobatan dijelaskan dalam bab ini diterima di banyak pusat sumbing besar di seluruh Amerika Serikat. Semua bayi yang lahir dengan sumbing- anomali kraniofasial mendapatkan perawatan oleh tim khusus yang didedikasikan untuk pengobatan kelainan kongenital. Saat ini, secara luas diterima sebagai standar perawatan. Seringkali, pasien terlihat sebelum lahir setelah diagnosis dibuat menggunakan canggih antenatal ultrasonografi. The prenatal konsultasi telah terbukti bermanfaat bagi orang tua, melayani untuk menghilangkan ketakutan dan ketidakpastian, dan meyakinkan mereka pengobatan yang ada. Setelah kelahiran bayi, evaluasi tim terjadi, dan masukan diperoleh dari ahli bedah, berbicara dan patologi bahasa, pekerja sosial, dokter gigi kraniofasial, genetika, otorhinolaryngologist, dan dokter anak. Untuk bayi yang lahir dengan celah orofacial, kekhawatiran awal berhubungan dengan sukses makan dan bernapas. Bayi dengan celah palatal tidak dapat menghasilkan tekanan negative ketika menyusui dan karena itu membutuhkan susu dibagikan ke mulut mereka dari nurser khusus ketika mereka membuat gerakan menyusui. Sekali gizi yang cukup dan jalan nafas dipastikan aman, perhatian beralih ke anomali sumbing. Upaya untuk mengurangi deformitas dan mengatur panggung untuk bedah perbaikan bibir dan hidung dimulai dengan proses yang dikenal sebagai ortopedi bayi presurgical (PSIO), yang meliputi prosedur seperti pencetakan nasoalveolar (NAM) (Gambar 45-13). NAM mereposisi segmen alveolar neonatal, membawa elemen bibir dalam perkiraan dekat, membentang komponen hidung kekurangan, dan ternyata celah lengkap lebar ke morfologi sempit "Tidak lengkap" celah. Setelah PSIO dengan NAM, single-tahap bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung dilakukan pada 3 sampai 6 bulan. Dengan operasi awal ini, deformitas bibir diperbaiki dan nasoplasty utama merekonstruksi bibir sumbing hidung deformitas. Jika keluarga tidak tidak memiliki akses ke PSIO atau memiliki sumber daya untuk terapi ini waktu-intensif, bibir sumbing adhesi dapat dilakukan sebagai tahap awal dalam perbaikan. The awal bibir sumbing adhesi menyatukan bibir atas dan ambang hidung, benar-benar mengubah celah lengkap ke dalam celah lengkap. A bibir sumbing adhesi dilakukan dalam pertama atau kedua bulan kehidupan, dan bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung berikut pada 4 sampai 6 bulan. Setelah bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung, langit-langit sumbing diperbaiki dalam satu panggung pada 9 sampai 12 bulan. Gambar. 45-13.

Bibir sumbing UNILATERAL The unilateral bibir sumbing adalah klasik terkait dengan bibir sumbing hidung deformitas. The bibir sumbing hidung deformitas termasuk lateral, rendah, dan perpindahan posterior tulang rawan Alar. Ini hasil dari kekurangan dan clefted kerangkanya serta tarik terlindung dari clefted orbicularis oris otot abnormal dimasukkan pada basis Alar (Gambar 45-14A). Maxillary segmen minor (yang lebih kecil alveolar / maksilaris segmen di sisi clefted) yang runtuh medial. Proses perbaikan bibir sumbing unilateral dapat dianggap sebagai "Rekonstruksi subunit philtral." Tujuan dari operasi ini adalah untuk tingkat busur Cupid dan merekonstruksi philtrum tengah bibir, idealnya menempatkan sayatan dan bekas luka berikutnya sebagai dekat dengan kolom philtral senormal mungkin. Perbaikan bedah dilakukan di bawah anestesi umum, dan lokal anestesi mengandung epinefrin digunakan. Banyak teknik yang berbeda dari bibir sumbing dan perbaikan hidung telah diusulkan, namun, sebagian besar prosedur yang umum digunakan adalah variasi dari "rotasi-kemajuan" procedure.21 Rotasi- Prosedur kemajuan, seperti yang diperjuangkan oleh Millard (Gambar 45-14B), berputar subunit philtral dari bibir pusat ke bawah untuk tingkat Cupid busur sebagai elemen bibir lateral maju ke cacat yang diciptakan oleh rotasi ke bawah philtrum. Beberapa ahli bedah memilih untuk melakukan penutupan primer dari alveolar celah pada saat bibir primer dan perbaikan hidung, disebut gingivoperiosteoplasty a. Jika alveolar yang sumbing adalah untuk diperbaiki, gingivoperiosteoplasty tersebut dilakukan dengan menaikkan flap mukoperiosteal dalam margin sumbing alveolar dan reapproximating mereka di cacat sumbing alveolar. Hal ini menciptakan sebuah terowongan tulang ditutup dengan flap periosteal dan memfasilitasi generasi tulang dalam cacat alveolar. Hal ini diterima hari ini bahwa beberapa bentuk nasoplasty primer harus dilakukan pada saat perbaikan bibir definitif primer. Teknik untuk melepaskan dan reposisi kartilago ujung hidung, serta ala, yang dilakukan dengan variasi rhinoplasties ujung menggunakan metode jahitan. Beberapa ahli bedah memilih untuk menggunakan splints internal dan / atau eksternal pasca operasi untuk mempertahankan koreksi hidung dicapai pada operasi selama proses penyembuhan.

Fig. 45-14.

Bibir sumbing BILATERAL Di bibir sumbing lengkap bilateral dan hidung deformitas, elemen bibir pusat, yang disebut prolabium, sepenuhnya terpisah dari sisa bibir atas. The prolabium dipindahkan di atas segmen alveolar pusat, yang disebut premaxilla, yang berisi erupsi empat gigi insisivus sentralis. Seringkali, premaxilla dan prolabium lahiriahnya mengungsi. Hal ini disebut sebagai premaxilla kusut. Untuk anak dengan bibir sumbing lengkap bilateral dan hidung, PSIO adalah langkah yang sangat penting dalam mempersiapkan anak untuk bibir definitif dan operasi hidung oleh mencabut premaxilla ke dalam lengkung rahang, reposisi segmen bibir, dan peregangan columella dasar. bilateral cleft bibir dan hidung perbaikan sering versi perbaikan garis lurus, dengan teknik Mulliken menjadi lebih sering dilakukan (Gambar 45 - 15). Di bibir sumbing deformitas bilateral, philtrum baru dibuat dari prolabium dan bersatu dengan elemen bibir lateral yang di atas orbicularis oris diperbaiki otot. 22 Fig. 45-15.

Langit-langit yg terbelah Selama delapan minggu untuk kedua belas kehamilan, mandibula menjadi lebih prognathic, lidah turun dari bawah clefted proses palatine lateral, dan rak palatal bermigrasi ke atas ke posisi yang lebih horisontal dan fusi terjadi. Sebuah hasil sumbing dari kegagalan fusi dari dua proses palatal. Seperti dengan celah labial, celah terisolasi langit-langit adalah multifaktorial dalam etiologinya, dan celah langit-langit mulut terisolasi lebih mungkin untuk dihubungkan dengan anomali lainnya. Antara 8 sampai 10% dari celah terisolasi langit-langit mulut terkait dengan penghapusan 22q sindrom velocardiofacial. 23 Tujuan utama dari operasi sumbing adalah untuk membantu pasien mencapai bicara normal, yang hasil dari kompetensi velopharyngeal. Selama pidato, langit-langit lunak, atau velum, dipindahkan posterior dan superior, terutama oleh levator sling otot palatini yang menunda velum dari dasar tengkorak. Kompetensi velopharyngeal diperoleh dalam percobaan pidato ketika velum mendekati posterior dinding faring, mencegah udara dan cairan dari muntah ke dalam rongga hidung. Kompetensi velopharyngeal memungkinkan tekanan intraoral yang akan dibangun untuk suara pidato. Sebuah sumbing menghalangi ini terjadi dan mengakibatkan inkompetensi velopharyngeal, atau VPI. Karena

tidak mungkin bagi rongga mulut dan hidung untuk dipartisi pada pasien dengan sumbing langit-langit, juga sulit bagi pasien untuk mengembangkan tekanan intraoral negatif untuk mengisap efektif. Oleh karena itu, nursers khusus digunakan untuk mengeluarkan cairan ke bayi mulut selama gerakan menyusui. Anak-anak dengan celah langit-langit mulut memiliki peningkatan insiden otitis media, ini mungkin berhubungan dengan kelainan dari otot-otot velar dan fungsi efektif dari tabung eustachius. Peningkatan insiden otitis media dapat mengakibatkan gangguan pendengaran jika tidak diobati dengan tepat. Selain itu, VPI dan hidung udara keluar selama hasil pidato dalam pidato hypernasal. Seperti perbaikan bibir sumbing dan hidung, waktu, teknik, dan protokol untuk perbaikan sumbing yang kontroversial. Sebagian besar setuju bahwa perbaikan langit-langit harus dilakukan sebelum perkembangan bicara. Celah langit biasanya diperbaiki ketika bayi adalah antara 6 dan usia 18 bulan. Perbaikan sumbing juga dilakukan di bawah anestesi umum, dengan kepala sedikit hyperextended dan retractor, seperti Dingman mulut muntah, ditempatkan intraoral untuk menarik tabung lidah dan endotrakeal. Sebuah solusi epinefrin adalah disuntikkan ke langit-langit. Teknik penutupan langit-langit keras termasuk penggunaan unipedicled keras palatum flaps mucoperiosteal seperti dalam WardillVeau-Kilner perbaikan atau bipedicled keras palatum flaps mucoperiosteal seperti pada von Langenbeck perbaikan. Baik unipedicled dan bipedicled teknik palatoplasti langit-langit keras bergantung pada besar neurovaskular palatine pedikel. Langit-langit lunak atau teknik penutupan velar dibagi menjadi prosedur garis lurus dan Z-plasty. Dengan baik garis lurus atau Z-plasty velar perbaikan, levator palatini otot harus independen diperbaiki, ini disebut veloplasty intravelar. The clefted levator yang diidentifikasi mengalir sagittally di anterior- arah posterior, normal dimasukkan ke tepi posterior palatum durum. Dalam intravelar veloplasty, dilepaskan dari tepi posterior palatum keras di garis tengah dan membedah bebas dari lampiran abnormal aponeurosis dari tensor veli palatini otot dan konstriktor superior lateral. Setelah rilis lengkap, levator palatini otot bersatu di garis tengah, dengan rekonstruksi selempang otot levator yang menunda velum dari dasar tengkorak dan membantu dalam kompetensi velopharyngeal. Para penulis lebih memilih ganda menentang teknik Z-plasty dari langit-langit lunak atau rekonstruksi velar dikenal sebagai palatoplasti Furlow. 24 Prosedur menggunakan empat flaps segitiga, dua mulut dan dua hidung, dengan flaps berbasis posterior mengandung otot levator dirilis. Itu Z-plasty memperpanjang langit-langit lunak, mencegah jaringan parut memanjang dari perbaikan garis lurus, dan menghasilkan pharyngoplasty sekunder efek dengan mempersempit pelabuhan velopharyngeal (Gambar 45-16). Gambar. 45-16.

Komplikasi palatoplasti termasuk masalah penyembuhan luka yang mengakibatkan terjadinya kerusakan dari garis jahitan dan pengembangan fistula. Literatur melaporkan tingkat fistula mulai dari sekitar 1

sampai 20%. Pengobatan fistula palatal sangat menantang, karena tingkat kekambuhan telah dicatat mendekati 96%. Kedua komplikasi paling umum dari palatoplasti adalah koreksi lengkap pidato dan pengembangan VPI pasca operasi. Literatur melaporkan pascaoperasi tarif VPI mulai dari 10 sampai 40%. Beberapa harga terbaik kompetensi velopharyngeal telah dilaporkan dengan Furlow ganda menentang Z-plasty palatoplasti. VPI pascaoperasi diperlakukan dengan pharyngoplasty: baik posterior faring penutup pharyngoplasty atau sfingter pharyngoplasty. Sebuah penutup faring posterior flap statis terbentuk dari dinding faring posterior termasuk mukosa dan sebagian dari otot konstriktor superior. Garis tengah superior berbasis faring Flap adalah inset ke tepi bebas posterior langit-langit lunak, melampirkan permanen ke dinding faring posterior. Sfingter pharyngoplasty telah dilaporkan melibatkan penciptaan sfingter dinamis dibuat dengan bilateral posterior pilar tonsil yang mengandung otot palatopharyngeus. The superior didasarkan tonsil pilar diangkat dari faring lateral dan inset ke dalam sayatan horizontal pada dinding faring posterior pada tingkat pad adenoid. Anomali Craniofacial SEJARAH, GAMBARAN, DAN SISTEM KLASIFIKASI Bedah kraniofasial adalah subspesialisasi bedah plastik berurusan dengan keras dan lunak cacat jaringan kerangka kraniofasial,mengobati cacat bawaan, perkembangan, dan diperoleh dari kerangka tengkorak dan / atau wajah. Bedah kraniofasial alamat masalah yang berhubungan dengan penampilan fungsional dan sama pentingnya sekitarnya cacat tersebut. Mencoba untuk memisahkan fungsional penurunan dari isu-isu yang berhubungan dengan penampilan adalah sewenang-wenang, karena dapat dikatakan bahwa fungsi yang paling penting dari wajah adalah untuk terlihat seperti wajah. 25 Sejumlah penelitian telah menetapkan pentingnya bentuk wajah dan dampak emosional yang signifikan yang wajah cacat pada kehidupan seseorang dan kesadaran diri. Bidang bedah kraniofasial menemukan asal-usulnya dalam pasca perang dunia dan kebutuhan untuk mengobati luka wajah besar. Pada tahun 1967,Dr Paul Tessier, sekarang diakui sebagai bapak bedah kraniofasial, pertama kali secara terbuka mempresentasikan konsep nya menggunakan eksposur yang luas dan rute transkranial untuk mengobati kelainan kraniofasial dengan gerakan segmental besar tulang. Seorang murid Amerika Dr Tessier, Dr Linton Whitaker dari Rumah Sakit Anak Philadelphia, bekerja sama dengan Komite Nomenklatur dan Klasifikasi Craniofacial Anomali dari American Cleft Palate-Craniofacial Association, disajikan sistem klasifikasi sederhana dan praktis untuk kraniofasial anomali (Tabel 45-10). Ini adalah standar perawatan hari ini bahwa tim interdisipliner ahli dengan pengetahuan dan pelatihan khusus dalam merawat anak-anak dengan anomali kraniofasial merawat anak-anak yang memiliki anomali tersebut. Pra operasi kerja dan evaluasi harus menyeluruh dan harus mencakup pencitraan (computed tomography, atau CT, pencitraan resonansi magnetik, atau MRI, cephalography), fotografi, karya darah, konsultasi anestesi, dan komponen lainnya sebagai kondisi mendikte. Prosedur Craniofacial sering panjang, operasi rumit besarnya signifikan, dengan risiko petugas kehilangan darah, morbiditas yang serius, dan bahkan kematian. Kehilangan darah yang signifikan adalah realistis kemungkinan, dan persiapan untuk konservasi darah dan transfusi harus dilakukan. Pendekatan bedah rutin ke kraniofasial kerangka bisa melalui sayatan koronal, dan setelah kraniotomi bifrontal, kerangka orbital dan wajah dapat diatasi. Cangkok tulang untuk rekonstruksi dapat dibagi cangkokan calvarial atau sebaliknya, cangkok dari tulang rusuk atau krista iliaka. Fiksasi kaku diperoleh dengan bioresorbable piring, sekrup, dan jahitan. Meskipun besarnya prosedur, morbiditas yang signifikan (kebutaan, cedera otak, infeksi yang signifikan, kebocoran cairan serebrospinal, hematoma intrakranial) atau kematian jarang terjadi.

Celah kraniofasial Para celah kraniofasial langka telah subclassified oleh Tessier (Gambar 45-17). The Tessier klasifikasi celah kraniofasial menganggap orbit sebagai pusat sekitar yang celah memancarkan sebagai jari-jari roda, nomor dari 0 sampai 14. Para sumbing (0 sampai 7) dan mereka ekstensi kranial (8 sampai 14) yang sering dikaitkan dengan total 14 (Gambar 45-18). Sindrom Treacher Collins (Gambar 45-19), juga dikenal sebagai mandibulofacial dysostosis, adalah jenis celah gangguan kraniofasial mewakili bilateral 6-7-8 celah. Gangguan ini dominan autosomal dengan penetrasi variabel memiliki manifestasi berikut: hypoplasia zygomas, asimetri dan hipoplasia mandibula, telinga anomali, dan colobomas dari kelopak mata bawah. Microsomia Craniofacial, juga dikenal sebagai microsomia hemifacial, dapat diklasifikasikan sebagai bentuk celah serta (Gambar 45-20). Manifestasi anomali ini biasanya melibatkan jaringan keras dan lunak dari satu setengah dari kraniofasial kerangka. Cacat berkisar dalam keparahan dari tidak adanya lengkap komponen wajah yang terkena dampak (globe, mandibula, telinga) untuk ringan asimetri. Kelainan telinga berkisar dari tidak adanya lengkap telinga hanya tag kulit preauricular. Demikian pula, cacat mata berkisar dari tidak adanya lengkap dunia untuk berbagai anomali termasuk dermoid epibulbar. Hipoplasia tengkorak sementara, rahang dan zygoma, dan orbit terlihat dalam berbagai derajat dan mempengaruhi kerangkanya serta jaringan lunak atasnya. Klasik deformitas microsomia hemifacial mempengaruhi mandibula. Hipoplasia hasil hemimandible, serta rahang atas, gigi di maloklusi (Gambar 45-20C). Mandibula hipoplasia dapat berkisar dari keterbelakangan kecil jika komponen normal tidak lengkap kondilus, ramus, dan tubuh proksimal. Pengobatan microsomia hemifacial meliputi pengelolaan jalan napas dan perhatian terhadap kondisi fungsional lainnya. Pengobatan deformitas mandibula termasuk gangguan osteogenesis selama pertumbuhan dan prosedur ortognatik pada saat jatuh tempo tulang. Kelainan telinga direkonstruksi dengan teknik menggunakan kartilago kosta dan lembut local jaringan. Kekurangan jaringan lunak hemiface dapat diobati dengan suntikan lemak, cangkok kulit lemak, atau transfer jaringan bebas. Orbital hypertelorism belum jenis lain dari garis tengah kraniofasial (0-14) celah. Hypertelorism Orbital didefinisikan sebagai lateralisasi dari seluruh orbit, meningkatkan jarak intraorbital dan akibat kondisi garis tengah seperti encephaloceles, frontonasal displasia, dan sindrom craniosynostosis. Pengobatan hypertelorism orbital parah meliputi pendekatan transkranial sampai empat dinding kotak orbital osteotomi, reseksi atau pengobatan proses garis tengah normal, mobilisasi, medialization dari kompleks orbital, dan hidung rekonstruksi dengan cangkok tulang hidung kantilever. Fig. 45-17.

Craniosynostosis Para craniosynostoses adalah kelompok gangguan yang dihasilkan dari pemusnahan normal atau fusi prematur jahitan tengkorak. Itu craniosynostoses dapat dibagi lagi menjadi craniosynostoses sederhana

atau tunggal jahitan, dan kompleks, sindrom, atau multi-jahitan craniosynostoses. Jahitan tengkorak memungkinkan untuk pertumbuhan normal tengkorak, dan karenanya penyajian klasik craniosynostosis adalah bentuk kepala yang abnormal. Resultan bentuk kepala abnormal sekunder ke penghambatan pertumbuhan tengkorak pada sudut kanan ke jahitan menyatu dan kompensasi overexpansion dari tegak lurus tengkorak untuk jahitan menyatu ke daerah-daerah dengan jahitan terbuka. Ini Bentuk kepala yang abnormal memberikan dasar untuk klasifikasi craniosynostoses. Selain cacat yang berhubungan dengan penampilan yang dihasilkan dari craniosynostosis, aspek fungsional penting meliputi potensi hipertensi intrakranial, yang mungkin hasil dari otak pertumbuhan dibatasi oleh tengkorak pantang menyerah. Kemungkinan kenaikan hipertensi intrakranial dengan jumlah jahitan terpengaruh. Kebutaan dan kekurangan mental yang sekunder untuk peningkatan tekanan intrakranial kemungkinan dapat dicegah oleh ekspansi bedah tempurung kepala untuk melepaskan jahitan menyatu, mengoreksi bentuk kepala yang abnormal, dan merombak tengkorak. Prosedur standar yang digunakan saat ini dalam koreksi ini cacat synostotic adalah fronto-orbital kemajuan. Fronto-orbital kemajuan, dilakukan dengan menggunakan transkranial Pendekatan, termasuk kraniotomi frontal dan reposisi orbital. Para synostoses kompleks atau multisutural sering sindromik, sehingga dari mutasi gain-in-fungsi reseptor faktor pertumbuhan fibroblast (FGFR1, FGFR2, FGFR3). Ini sindrom craniosynostosis termasuk Apert, Crouzon, Pfeiffer, dan sindrom Saethre-Chotzen. Sindrom ini craniosynostoses tidak hanya mencakup bicoronal synostosis tetapi juga melibatkan midface dengan hasil exorbitism dan midface hipoplasia. Anomali saluran napas Multilevel, tidur obstruktif apnea, paparan kornea, hipertensi intrakranial, kesulitan makan, dan maloklusi parah adalah beberapa anomali terkait ditemukan pada anak-anak dengan sindrom craniosynostoses. Selain kemajuan fronto-orbital, osteotomi wajah (yaitu, Le Fort III kraniofasial dysjunction) diperlukan untuk mengobati cacat orbital, tengah wajah, dan oklusal. Atrofi DAN hipoplasia Kategori-kategori atrofi kraniofasial dan hipoplasia mencakup banyak kondisi seperti Pierre Robin urutan dan Romberg atrofi hemifacial progresif. Pierre Robin urutan ditandai dengan tiga temuan patognomonik: microretrognathia, glossoptosis,dan gangguan pernapasan. Pierre Robin urutan mungkin atau tidak dapat dikaitkan dengan celah palatal. Hal ini dianggap oleh beberapa terjadi sekunder untuk posisi kepala janin tetap dan tertekuk yang menghambat pertumbuhan mandibula dan hasil dalam micrognathia. The micrognathia mencegah migrasi alami ekor lidah dari antara rak-rak palatal clefted, dan hasil cacat seperti yang dijelaskan sebelumnya. Konsekuensi fungsional meliputi obstruksi pernapasan intermiten dan apnea tidur obstruktif yang dapat mempengaruhi makan, pertumbuhan, dan keamanan jalan napas. Pengobatan anak sedikit terpengaruh dengan Pierre Robin urutan dapat mencakup hanya memposisikan anak rawan sampai anak "tumbuh" dari kondisi tersebut. Namun, jika anak sangat terpengaruh dan tidak mampu memberi makan cukup atau memiliki napas tidak aman, intervensi bedah diperlukan. Selama beberapa dekade, tracheostomy adalah pengobatan awal dan definitif pilihan, namun, saat ini banyak awalnya mencoba adhesi lidah bibir, mengobati glossoptosis dan mengurangi obstruksi pernafasan dengan penjahitan ujung lidah ke bibir bawah. Lidah-bibir adhesi yang diturunkan pada saat palatoplasti. Haruskah adhesi lidah-bibir tidak cukup memperbaiki obstruksi, maka neonatal gangguan mandibula dapat digunakan untuk memperbaiki microretrognathia mendasari dan meringankan gejala obstruktif (Gambar 45-21). Sindrom lain atrofi dan hipoplasia adalah Romberg progresif hemifacial atrofi, juga dikenal sebagai sindrom Parry-Romberg (Gambar 45-22). Penyakit Romberg adalah gangguan etiologi tidak diketahui, mulai tahun masa kanak-kanak atau remaja, di mana atrofi hemifacial kulit, lemak subkutan, otot, tulang, dan tulang rawan berlangsung untuk variable periode waktu sebelum berhenti spontan atau "terbakar" 2 sampai 10 tahun setelah awal. Sebagian percaya pengobatan harus ditunda sampai setidaknya 1 tahun setelah proses atrofi telah berhenti.

Beberapa Ahli Darah dan ahli kanker telah memperlakukan presentasi awal Penyakit Romberg dengan kemoterapi. Setelah penghentian atrofi, rekonstruksi kraniofasial kerangka dan jaringan lunak mungkin mulai dengan tulang dan / atau tulang rawan cangkok, implan alloplastic, cangkok kulit lemak, mencangkok lemak, dan transfer jaringan mungkin gratis. Gambar. 45-21.

Hiperplasia, hipertrofi, DAN neoplasia Kategori hiperplasia kraniofasial, hipertrofi, dan neoplasia mencakup berbagai kondisi yang mempengaruhi kraniofasial kerangka. Ini termasuk anomali vaskular (dibahas kemudian dalam bab ini), neurofibromatosis, hipertrofi hemifacial, dan kurus kondisi seperti osteomas dan displasia fibrosa. Fibrous dysplasia dapat monostotic, mempengaruhi satu lokasi, atau polyostotic, mempengaruhi lebih dari satu lokasi di kerangka, itu mungkin berhubungan dengan kelainan pigmentasi kulit dan endokrin keterlibatan, dan disebut sindrom polyostotic atau McCune-Albright. Pengobatan displasia fibrosa kerangka kraniofasial termasuk blok reseksi dan rekonstruksi dengan cangkok tulang. Jika keterlibatan yang luas dan ada blok reseksi tidak mungkin atau layak, reseksi parsial dan contouring dari tulang yang terkena adalah mungkin, asalkan ada pemahaman bahwa hasil jangka panjang dan perilaku penyakit tidak bisa ditebak. Anomali vaskular Anomali vaskular adalah tanda lahir vaskuler bahwa semua tampak mirip: datar atau dibesarkan, dalam berbagai nuansa merah dan ungu. 26 Selama berabad-abad,mereka telah ditunjuk oleh makanan dan minuman berwarna sama (yaitu, hemangioma strawberry, anggur port-noda). Hari vaskular ini tanda lahir telah biologis diklasifikasikan sebagai hemangioma atau malformasi vaskuler. Yunani akhiran-oma berarti "bengkak" atau "tumor" dan hari ini berkonotasi lesi ditandai dengan hiperplasia. Hemangioma adalah anomali vaskular kongenital yang menjalani fase pertumbuhan yang cepat diikuti dengan regresi lambat, berdasarkan kinetika sel endotel. Cacat saluran pembuluh darah yang abnormal berjajar dengan endotelium diam, biasanya terlihat saat lahir, tidak pernah mundur, dan memiliki potensi untuk berkembang. Diagnosis diferensial anomali vaskular secara rutin dibuat oleh sejarah akurat rinci dan pemeriksaan klinis. Untuk lesi yang mendalam, studi radiografi mungkin membantu menentukan diagnosis. Biopsi digunakan jika diagnosis tidak pasti atau ada kekhawatiran atas potensi keganasan. Hemangioma The infantil hemangioma adalah tanda lahir yang paling umum, yang mempengaruhi 10 sampai 12% dari kulit putih, dengan predileksi 3-5:1 untuk perempuan dan peningkatan kejadian pada bayi prematur (23%) (Gambar 45-23). Hemangioma yang soliter dalam 80% kasus dan beberapa di 20%. Pada anak-

anak dengan beberapa (lebih dari tiga) hemangioma kulit, USG perut disarankan untuk menyingkirkan hemangiomatosis dengan visceral keterlibatan. Hemangioma tidak menyebabkan gangguan perdarahan, namun lesi yang lebih invasif seperti kaposiform hemangioendothelioma dapat mengakibatkan sindrom Kasselbach-Merritt, ditandai dengan perangkap trombosit dan perdarahan teratur. Hemangioma biasanya pertama mencatat sekitar 2 minggu pertama kehidupan sebagai tempat datar merah muda, sering bingung dengan goresan dangkal. Sekitar bulan kedua kehidupan mereka memasuki berkembang biak fase di mana pertumbuhan yang cepat terlihat disebabkan oleh gemuk, cepat membagi sel endotel. Jika hemangioma yang dangkal, kulit menjadi merah dan dibesarkan, jika lesi dalam, warna biru atau ungu tua dicatat dengan pembengkakan kurang dangkal. Hemangioma Pertumbuhan sering mengintip sebelum tahun pertama, dan kemudian lesi memasuki fase involuting di mana pertumbuhan simpati dengan anak. The involuting fase ini ditandai dengan berkurangnya aktivitas endotel dan pembesaran luminal. Lesi mulai "abu-abu," kehilangan warna kemerahan intens dan mengambil warna ungu-abu-abu dengan atasnya "crepe kertas" kulit. Tahap involusi berlanjut sampai 5 sampai 10 tahun. Regresi lesi kemudian selesai. Tahap involuted dimulai pada 50% anak-anak dengan usia 5 tahun dan 70% dengan 7 tahun. Jika ada ulserasi kulit selama fase proliferatif, bekas luka kulit dapat bertahan, bersama dengan kuning- abu kertas seperti kulit crepe dengan deposisi fibro-lemak. Pada 50% dari anak-anak, kulit mendekati normal dipulihkan. Pengobatan hemangioma sebagian besar observasional, dengan jaminan dari orang tua bahwa regresi dan involusi akan terjadi. Ulserasi kulit sekunder untuk berkembang biak hemangioma terjadi pada 5% kasus dan lebih sering dengan bibir atau lesi urogenital. Perawatan luka lokal, aplikasi topical lidocaine untuk nyeri, dan kauterisasi laser yang mungkin modalitas pengobatan yang bermanfaat. Bermasalah atau membahayakan hemangioma (yaitu, lesi periokular mengancam amblyopia, lesi saluran napas, facially menodai lesi) terjadi pada 10% kasus. Lini pertama pengobatan untuk hemangioma bermasalah adalah terapi kortikosteroid sistemik, yang sangat efektif (tingkat respon 85%). Terapi lini kedua termasuk interferon dan vincristine, masing-masing dengan efektivitas petugas sendiri dan morbiditas. Terapi laser telah diklaim oleh beberapa orang untuk efektif dalam pengobatan hemangioma awal, namun belum ada bukti yang meyakinkan bahwa terapi laser baik berkurang lesi massal atau menginduksi involusi. Terapi laser telah efektif dalam meringankan kulit yang terkena. Pembedahan untuk hemangioma di berkembang biak fase sebagian besar terbatas pada pengobatan lesi bermasalah (yaitu, kelopak mata lesi mengancam amblyopia). Operasi hemangioma biasanya dicadangkan untuk pengobatan kelainan sekunder dan deposisi fibro-lemak sisa, antara indikasi lain. Gambar. 45-23.

malformasi vaskular

Malformasi vaskular yang subclassified oleh jenis kapal, seperti limfatik, kapiler, vena, atau arteri, dan dengan rheologic karakteristik, seperti aliran lambat dan aliran cepat. Lesi Lambat-aliran termasuk malformasi kapiler (CM) dan telangiectasias, limfatik malformasi (LMS), dan malformasi vena (VMS). Lesi Cepat-aliran termasuk malformasi arteri (AM) dan arteriovenous malformasi (AVMs). Selain itu, ada malformasi gabungan. Salah satu lesi gabungan tersebut terjadi pada sindrom Klippel-Trnaunay di mana CM, LMS, dan VMS ditemukan dan mungkin terkait dengan jaringan lunak dan tulang hipertrofi dalam satu atau lebih anggota badan (Gambar45-24A). CM noda vaskular makula merah muda-merah yang hadir pada saat lahir dan bertahan sepanjang hidup. Lesi ini cenderung menjadi lebih verrucous dan gelap sepanjang hidup. CM yang efektif diobati dengan laser pulsed-dye, dan hasilnya sering lebih baik dengan pengobatan pada masa bayi dan kanak-kanak muda. Terapi laser sering berulang dan berkepanjangan. CM dari kepala dan leher, secara historis disebut port-wine noda, dapat berhubungan dengan sindrom Sturge-Weber, yang mencakup keterlibatan vaskular dari leptomeninges dan okular patologi LMS adalah saluran limfatik anomali yang tidak pernah mundur dan memiliki potensi untuk mempengaruhi otot yang mendasari dan tulang, menyebabkan signifikan pembengkakan dan tulang berlebih. Mereka secara historis telah disebut lymphangiomas atau hygromas kistik (Gambar 45-24C). LMS dapat diklasifikasikan sebagai microcystic, macrocystic, atau keduanya. LMS memperluas atau kontrak dengan aliran getah bening, infeksi, atau perdarahan intralesi. LMS Superficial yang mempengaruhi kulit sering menghasilkan vesikel kulit yang bisa bergabung dan menangis cairan getah bening. Sclerotherapy tetap modalitas pengobatan utama untuk LMS, dan lesi yang macrocystic bisa disedot sebelum skleroterapi. Meskipun operasi jarang menghapus seluruh lesi, reseksi bedah adalah satu-satunya kemungkinan untuk penyembuhan. Ini reseksi sering menantang, panjang, dan berhubungan dengan kehilangan darah yang signifikan, dan potensi yang ada untuk regenerasi saluran getah bening dan terulangnya LMS pasca operasi. VMS sering kebiruan, lembut, dan mampat, dan membengkak ketika tergantung (Gambar 45-24D). VMS tumbuh dengan anak, memperluas perlahan, dan bisa membesar selama masa pubertas. Pasien sering mengeluh tentang kekakuan dan nyeri dengan trombosis. VMS dapat mempengaruhi kulit, otot, dan tulang. MRI adalah modalitas pilihan untuk pencitraan lesi ini. Sclerosis pra operasi diikuti dengan pemusnahan bedah adalah pengobatan pilihan untuk VMS yang menyebabkan cacat fungsional atau yang berhubungan dengan penampilan. VMS memiliki kecenderungan untuk recanalize dan kembali berkembang. Penggunaan elastis dukungan stocking dan terapi aspirin dosis rendah adalah modalitas pengobatan tambahan penting bagi VMs melibatkan kaki. Murni AM yang langka dan lebih sering hadir sebagai AVMs. AVMs muncul sebagai kulit ungu merah dengan massa teraba di bawah. Lokal kehangatan, bruit, dan getaran sering hadir. AVMs memiliki kemungkinan konsekuensi dari perubahan iskemik, ulserasi, nyeri terselesaikan, dan perdarahan intermiten. Riwayat alami AVMs telah digambarkan sebagai terdiri dari empat tahap: ketenangan, ekspansi, penghancuran, dan dekompensasi. Biasanya, pengobatan untuk AVM dimulai ketika tanda dan gejala nyeri iskemik, ulserasi, perdarahan, atau ketidakstabilan hemodinamik (stadium 3 dan 4) yang jelas. Pembedahan meliputi embolisasi arteri untuk menutup jalan sementara nidus 24 sampai 72 jam sebelum pemusnahan bedah. Nidus dan atasnya kulit yang terkena harus dipotong secara luas, dan rekonstruksi dapat dilakukan sesudahnya. Bawaan Melanocytic Nevi

Congenital Nevi melanocytic (CMNs) mengandung sel-sel nevus dan biasanya hadir pada saat lahir. Lesi sering cahaya untuk coklat gelap dan bulat atau oval, dan sangat bervariasi dalam ukuran, pola, dan lokasi anatomi. Lokasi yang paling umum dari CMNs adalah batang, diikuti oleh ekstremitas dan kepala dan leher. Sering, lesi yang lebih besar berhubungan dengan beberapa lesi satelit kecil. Seiring waktu, lesi ini mungkin menjadi kurang (atau kadang-kadang lebih) berpigmen dan mengembangkan hipertrikosis dan tekstur beraneka ragam, termasuk nodularity. CMNs Kecil adalah <1,5 cm, dan yang besar adalah> 10 cm. CMNs raksasa biasanya> 20 cm dalam dimensi terbesar mereka di masa dewasa, dan ini berkorelasi dengan kulit kepala lesi 9-cm atau lesi batang 6-cm pada bayi. Semua CMNs harus dipantau untuk perubahan mengkhawatirkan yang menunjukkan kebutuhan untuk biopsi, termasuk ulserasi, pigmentasi tidak merata, perubahan bentuk, dan nodularity. Ada kontroversi mengenai sebenarnya kejadian transformasi maligna dari CMNs, namun kebanyakan ahli percaya bahwa melanoma mungkin timbul secara langsung dari CMN a. Tidak Penelitian meyakinkan sampai saat ini telah membuktikan bahwa eksisi CMN yang mengurangi laju transformasi ganas untuk melanoma, namun banyak dokter merasa bahwa eksisi berfungsi setidaknya debulk lesi. Melaporkan risiko seumur hidup untuk melanoma yang timbul di CMNs kecil atau besar antara 0 dan 5%, risiko CMNs raksasa diperkirakan antara 5 dan 10%. 27 Selain menjadi beresiko untuk melanoma, pasien dengan CMNs besar atau raksasa beresiko untuk melanocytosis neurokuitaneous (melanosis leptomeningeal), dan kondisi ini termasuk koleksi melanosit di leptomeninges. Melanocytosis neurokuitaneous membawa risiko nonreducible seumur hidup sistem saraf pusat melanoma dan morbiditas dan mortalitas lainnya dari kejang, hidrosefalus, dan kondisi sistem saraf pusat lainnya. Skrining MRI untuk bayi yang lahir dengan CMNs besar atau raksasa dianjurkan untuk membuat diagnosis melanocytosis neurokuitaneous. Banyak pengobatan yang berbeda telah menganjurkan untuk anak dengan CMN, namun, tujuan besar adalah untuk menghapus (atau setidaknya mengurangi) risiko transformasi ganas, mempertahankan fungsi, dan meningkatkan cosmesis. Dermabrasi, peeling kimia, dan terapi laser telah dilaporkan untuk memperbaiki penampilan, namun, tidak ada modalitas ini sepenuhnya menghilangkan sel-sel nevus. Untuk mengatasi potensi ganas, hanya eksisi lengkap adalah solusi yang mungkin, dan ini sulit, karena sel-sel nevus mungkin melampaui kulit dan ke dalam jaringan subkutan mendalam dan bahkan otot yang mendasarinya. Pilihan bedah termasuk eksisi langsung dan penutupan primer, eksisi serial, eksisi dan pencangkokan kulit, dan dipentaskan ekspansi jaringan dengan eksisi lesi berikutnya dan rekonstruksi putaran (Gambar 45 - 25). Pilihan pengobatan memiliki indikasi tertentu sehubungan dengan lokasi nevus. Lesi kulit kepala paling baik diobati dengan jaringan ekspansi. Kulit full-thickness grafting paling baik digunakan untuk telinga dan kelopak mata rekonstruksi. Ekspansi jaringan dikaitkan dengan peningkatan morbiditas pada rekonstruksi ekstremitas bawah, dan karena itu eksisi dan grafting, bahkan dengan diperluas sebelumnya kulit full-thickness cangkok, sering pengobatan pilihan. Singkatnya, CMNs sering diperlakukan pembedahan untuk mengurangi risiko degenerasi ganas untuk melanoma serta untuk memperbaiki deformitas signifikan yang berhubungan dengan penampilan. Bedah rekonstruktif Rekonstruksi wajah setelah Fracture PRINSIP UMUM Seiring kemajuan Technologic meningkatkan tingkat energi yang terlibat dalam sistem modern transportasi, rekreasi, dan persenjataan, maka ikutilah peningkatan tingkat kerusakan maksilofasial terkait dengan kesialan dengan teknologi ini. Tahap pertama perawatan untuk pasien dengan trauma maksilofasial adalah aktivasi dari trauma protokol pendukung kehidupan canggih. Luka serentak luar wajah adalah aturan bukan pengecualian. Yang paling umum pertimbangan yang mengancam jiwa pada

pasien trauma wajah adalah nafas pemeliharaan, control perdarahan, identifikasi dan pengobatan aspirasi, dan identifikasi cedera lainnya. Setelah kondisi pasien telah stabil dan cedera yang mengancam jiwa diobati, perhatian diarahkan untuk diagnosis dan pengelolaan cedera kraniofasial. Pemeriksaan fisik wajah dengan memperhatikan luka, tulang langkah-off, ketidakstabilan, nyeri, ecchymosis, asimetri wajah, dan deformitas memandu pemeriksa untuk mendasari cedera jaringan keras. Radiografi khusus tradisional sebagian besar telah digantikan oleh luas tersedia resolusi tinggi CT. Koronal, sagital, dan tiga-dimensi rekonstruksi gambar lebih menjelaskan cedera yang kompleks. PATAH TULANG mandibula Fraktur mandibula adalah cedera umum yang dapat menyebabkan cacat permanen jika tidak didiagnosis dan diobati dengan benar. Mandibula The sudut, ramus, proses koronoideus, dan kondilus adalah titik attachment untuk otot pengunyahan, termasuk masseter, temporalis, pterygoid lateral, dan otot pterygoideus medial (Gambar 45-26). Fraktur sering beberapa, dan gangguan dalam oklusi gigi mencerminkan kekuatan dari banyak otot pengunyahan pada segmen fraktur. Oklusi gigi mungkin yang paling penting dasar Hubungan memahami tentang fraktur mandibula dan midface. Sistem klasifikasi Angle menggambarkan hubungan dari gigi rahang atas untuk gigi rahang bawah. Kelas I adalah oklusi normal, dengan puncak bukal mesial pertama rahang pas molar ke alur intercuspal dari rahang bawah molar pertama. Kelas II maloklusi ditandai dengan anterior (mesial) positioning, dan kelas III maloklusi adalah posterior (distal) posisi gigi rahang atas sehubungan dengan gigi mandibular (Gambar 45-27). Gambar. 45-26.

Anatomi rahang bawah. (Direproduksi dengan izin dari Thornton J, Hollier L: fraktur wajah II:.. Sepertiga bawah Dipilih Bacaan Plast Surg 9:01, 2002) Gambar. 45-27.

Pengobatan non operasi dapat digunakan dalam situasi di mana ada minimal atau tanpa perpindahan, pelestarian pretraumatic oklusif hubungan, dan kisaran normal gerak. Tujuan pengobatan bedah meliputi pemulihan pretraumatic gigi oklusi, pengurangan dan fiksasi fraktur stabil, dan perbaikan jaringan lunak. Perbaikan operasi melibatkan tempat duduk kondilus dalam fossa glenoid, pencapaian fiksasi maksila-mandibula dengan lengkungan bar atau sekrup intermaxillary untuk membangun oklusi gigi yang tepat, dan intraoral, paparan bedah ekstraoral, atau kombinasi garis fraktur. Pendekatan plating mandibula berikut salah satu dari dua aliran pemikiran: fiksasi kaku sebagai didukung oleh Asosiasi kelompok Fiksasi internal (AO / ASIF) dan kurang kaku tetapi secara fungsional fiksasi stabil (Champy Teknik). Terlepas dari pendekatan stabilisasi, salah satu tujuan pasca operasi adalah rilis dari fiksasi maksila-mandibula dan kembalinya berbagai gerakan sesegera mungkin untuk meminimalkan risiko ankilosis. Komplikasi potensial lainnya termasuk infeksi, nonunion, malunion, maloklusi, wajah cedera saraf cabang, cedera saraf infra-alveolar atau mental, dan patah tulang gigi. PATAH TULANG ORBITAL Pengobatan semua tapi cedera orbital sederhana harus mencakup evaluasi oleh seorang spesialis mata untuk menilai ketajaman visual dan menyingkirkan dunia cedera. Fraktur orbital mungkin melibatkan atap orbital, lantai, atau dinding lateral atau medial. Fraktur orbital yang paling umum adalah lantai orbital fraktur blow-out disebabkan oleh tekanan langsung ke dunia dan tiba-tiba peningkatan tekanan intraorbital. Karena lantai medial dan dinding medial inferior terbuat dari tulang tertipis, fraktur yang paling sering terjadi di lokasi tersebut. Cedera ini dapat diobati harap jika mereka cukup kecil dan tanpa komplikasi. Namun, lebih besar blow-out patah tulang dan yang berhubungan dengan enophthalmos (peningkatan volume intraorbital), penjeratan jaringan orbital inferior (didiagnosis melalui tes produksi paksa), atau diplopia berlangsung> 2 minggu umumnya memerlukan perawatan bedah. 28 Ada banyak pendekatan ke lantai orbital, termasuk transconjunctival tersebut, subciliary, dan sayatan blepharoplasty lebih rendah. Semua menyediakan akses ke lantai orbital dan memungkinkan untuk diperbaiki dengan banyak berbeda autogenous dan sintetis. Komplikasi akhir termasuk diplopia persisten, enophthalmos, ectropion, dan entropion. Fraktur pelek orbital lateral dan inferior juga yang tidak biasa dan sering dikaitkan dengan fraktur kompleks zygomaticomaxillary pola, seperti yang dibahas kemudian. Disebutkan secara khusus harus dibuat dari dua komplikasi jarang terjadi setelah fraktur orbital. Superior orbital hasil sindrom fisura dari kompresi struktur yang terkandung dalam fisura orbital superior di orbit posterior. Ini termasuk saraf kranial III, IV, dan VI, dan divisi sensorik pertama saraf kranial V. Kompresi struktur ini menyebabkan gejala ptosis kelopak mata, proptosis dunia, kelumpuhan otot-otot ekstraokular, dan anestesi dalam distribusi V1 saraf kranial. Jika saraf optik (saraf kranial II) juga terlibat, gejala termasuk kebutaan dan sindrom ini dijuluki sindrom apeks orbital. Kedua sindrom ini medis keadaan darurat, dan terapi steroid atau dekompresi bedah dipertimbangkan. Zygoma DAN PATAH TULANG KOMPLEKS ZYGOMATICOMAXILLARY Zygoma membentuk batas lateral dan inferior dari orbit. Ini berartikulasi dengan tulang sphenoid di orbit lateral, maxilla medial dan inferior, di superior tulang frontal, dan tulang temporal lateral (Gambar 45-28). Fraktur zygoma mungkin melibatkan lengkungan sendiri atau banyak hubungan yang kurus. Fraktur lengkungan Terisolasi mewujudkan sebagai diratakan, wajah lebar dengan edema terkait dan ecchymosis. Fraktur nondisplaced dapat diobati nonsurgically, sedangkan fraktur lengkungan pengungsi dan comminuted dapat dikurangi dan stabil secara tidak langsung (pendekatan Gilles) atau, untuk patah tulang lebih rumit, langsung melalui sayatan koronal.

Gambar. 45-28.

Kompleks zygomaticomaxillary (ZMC) fraktur melibatkan gangguan dari lengkungan zygomatic, pelek orbital rendah menopang, yang zygomaticomaxillary menopang, dinding orbital lateral, dan zygomaticofrontal Sudut. Segmen fraktur cenderung untuk memutar lateral dan inferior, menciptakan volume orbital diperluas, terbatas tamasya mandibula, cant kalah dengan fisura palpebral, dan diratakan keunggulan malar. Fraktur ZMC hampir selalu disertai dengan mati rasa dalam distribusi saraf infraorbital dan hematoma subconjunctival. Fraktur Pengungsi diperlakukan oleh paparan melalui beberapa sayatan untuk mendapatkan akses ke semua penopang membutuhkan fiksasi. Ini termasuk kelopak mata bagian atas sayatan (zygomaticofrontal Sudut dan inding orbital lateral), yang subtarsal atau sayatan transconjunctival (lantai orbital dan pelek infraorbital), dan rahang gingivobuccal sulkus sayatan (zygomaticomaxillary menopang). Sekali lagi, patah tulang zygomatic signifikan kompleks membutuhkan eksposur yang luas melalui approach.5 koronal PATAH TULANG naso-orbital-ethmoid Naso-orbital-ethmoid (NOE) fraktur sering bagian dari konstelasi patah tulang dan cedera intrakranial panfacial. Secara anatomis, yang Pola fraktur melibatkan orbit medial, tulang hidung, proses hidung tulang frontal, dan proses frontal rahang atas. Ini cedera akibat defisit fungsional berat dan deformitas kosmetik dari runtuhnya hidung, ethmoid, dan orbit medial; perpindahan medial ligamen canthal fiksasi, dan gangguan aparat nasolacrimal. Telecanthus diproduksi oleh splaying terpisah dari nasomaxillary yang penopang yang medial ligamen canthal terpasang. Pengobatan biasanya melibatkan pelapisan atau kabel semua fragmen tulang cermat, berpotensi dengan mencangkok tulang primer, untuk mengembalikan konfigurasi normal mereka. Kunci untuk perbaikan keberhasilan suatu NOE fraktur adalah hati kembali pembentukan nasomaxillary Sudut dan pemulihan pretrauma fiksasi poin dari medial canthal ligamen. Jika kominusi parah, ini mungkin dicapai dengan menggunakan transnasal kabel dari ligamen. PATAH TULANG SINUS frontal Wilayah sinus frontalis adalah titik struktural yang relatif lemah dalam menghadapi atas. Untuk alasan ini, itu adalah lokasi umum untuk fraktur dalam trauma wajah. Sinus dipasangkan masing-masing memiliki tabel tulang anterior yang menentukan kontur dahi dan meja posterior yang memisahkan sinus dari dura. Setiap sinus mengalir melalui lantai medial ke saluran frontonasal, yang bermuara meatus menengah dalam hidung. Pengobatan fraktur sinus frontalis tergantung pada karakteristik fraktur (Gambar 45-29). Gambar. 45-29.

Algoritma untuk pengobatan fraktur sinus frontalis. CSF = cairan serebrospinal, CT = computed tomography, NF = nasofrontal; ORIF = reduksi terbuka, fiksasi internal. PATAH TULANG hidung Hidung adalah situs yang patah tulang wajah yang paling umum karena lokasi menonjol, dan fraktur tersebut dapat melibatkan tulang rawan hidung septum, tulang hidung, atau keduanya. Hal ini penting untuk melakukan pemeriksaan intranasal untuk menentukan apakah hematoma septum adalah hadir. Jika ada, hematoma septum harus gores, dikeringkan, dan dikemas untuk mencegah tekanan nekrosis septum hidung dan lama-Istilah midvault runtuh. Reduksi tertutup patah tulang hidung dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau umum. Sayangnya, banyak, jika tidak sebagian besar, menunjukkan beberapa kelainan pada penyembuhan akhir, yang membutuhkan operasi hidung jika obstruksi jalan napas hadir atau jika penampilan baik adalah diinginkan. PATAH TULANG PANFACIAL Fraktur beberapa tulang di berbagai lokasi jatuh ke dalam kategori fraktur panfacial. Ini mungkin melibatkan frontal dan sinus maksilaris patah tulang, patah tulang NOE, orbital dan ZMC patah tulang, patah tulang palatal, dan patah tulang rahang bawah yang kompleks. Kesulitan dalam perbaikan cedera ini tidak terletak pada aspek teknis fiksasi tetapi dalam pembentukan kembali hubungan normal antara fitur wajah di tidak adanya semua titik referensi pretraumatic. Tanpa koreksi yang tepat dari hubungan fragmen tulang, lebar wajah yang berlebihan dan proyeksi wajah hilang. Titik kunci dalam mendekati pasien dengan fraktur panfacial adalah pertama untuk mengurangi dan memperbaiki zygomatic lengkungan dan bar frontal untuk membentuk kerangka dan lebar wajah. The nasomaxillary dan zygomaticomaxillary penopang kemudian mungkin diperbaiki dalam bingkai yang benar. Selanjutnya, rahang atas dapat dikurangi menjadi kerangka ini, diikuti oleh fiksasi palatum jika diperlukan. Akhirnya, sekarang bahwa hubungan midface telah diperbaiki, fiksasi maksila-mandibula dapat diterapkan dengan benar dalam mandibular oklusi diikuti oleh pelapisan setiap fraktur mandibula. 29 telinga Rekonstruksi Cacat Acquired dari daun telinga memiliki banyak penyebab, dan banyak pilihan yang berbeda untuk rekonstruksi tersedia. pendekatan rekonstruksi sering ditentukan oleh ukuran dan lokasi yang cacat. Heliks lesi kecil mungkin hanya dipotong sebagai baji dan ditutup terutama. Cacat yang lebih besar dari pertiga atas dan tengah telinga dapat menggunakan pola pengurangan tulang rawan antihelical dan conchal untuk mengurangi keliling helix untuk memungkinkan penutupan primer. Ketika cacat heliks terlalu besar untuk solusi ini, flaps lokal dapat digunakan untuk menutup atau menciptakan kembali

jaringan yang hilang. Flaps postaurikular dibuat dalam dipentaskan prosedur dapat dimanipulasi untuk menciptakan sebuah tabung kulit meniru tergulung helix dan menjembatani kesenjangan dari cacat. Atau, gunakan sebuah Antia-Buch chondrocutaneous kemajuan lipatan dikombinasikan dengan pengurangan rawan memungkinkan untuk penutupan cacat 30 (Gambar 45-30). Bahkan cacat lebih besar dari pertiga atas dan tengah telinga mungkin direkonstruksi dengan besar flaps kulit lokal dikombinasikan dengan cangkok tulang rawan kontralateral atau cangkok komposit kontralateral. Meskipun cuping telinga cacat relatif sederhana untuk menutup terutama, lebih rendah ketiga cacat aurikularis yang melibatkan lebih dari sekedar lobus yang kompleks dan memerlukan dukungan kartilaginosa, sering dikombinasikan dengan flap kulit local. nasal Rekonstruksi Rekonstruksi hidung memerlukan apresiasi dari sembilan subunit estetika yang didefinisikan oleh kontur anatomi normal dan pencahayaan pola (Gambar 45-31). Secara umum, jika cacat melibatkan 50% dari subunit, sisa subunit harus dipotong dan dimasukkan dalam rekonstruksi. Hidung dapat dianggap sebagai terdiri dari tiga lapisan: kulit penutup, dukungan struktural, dan lapisan mukosa. Ketika suatu kerusakan atau cacat diantisipasi dievaluasi, hal ini berguna untuk mempertimbangkan apa lapisan jaringan akan hilang sehingga rekonstruksi bisa akan dibuat yang menggantikan setiap lapisan. Metode rekonstruksi hidung menarik pada persenjataan lengkap teknik rekonstruksi. penyembuhan oleh niat sekunder berhasil digunakan dalam concavities seperti Alar alur. Split-atau full-thickness cangkok kulit dapat digunakan untuk cacat dangkal dorsum hidung atau sidewall. Cangkokan komposit dapat digunakan untuk ujung hidung atau Alar rim (lihat Gambar. 45-3). Local flaps pola acak berguna dalam menutup cacat kecil dorsum dan tip, dan dapat dikombinasikan dengan cangkok tulang rawan jika structural dukungan yang dibutuhkan. Flaps pola aksial biasanya digunakan untuk cacat lebih besar. Ini flaps memiliki keuntungan untuk dapat menutupi dan revascularize cangkok tulang rawan yang mendasari dan menikmati pertandingan warna dekat dengan kulit di sekitarnya. Flaps Workhorse sering digunakan dalam hidung rekonstruksi termasuk flap nasolabial dan paramedian dahi lipatan (Gambar 45-32). Bahkan cacat yang lebih besar mungkin memerlukan flaps scalping atau tutup lengan radial gratis. Berpisah calvarial cangkok tulang kantilever dapat memberikan dukungan dorsum hidung. Lining umumnya dicapai dengan jaringan parut flaps omset, flaps mucoperichondrial dari dalam ruang depan hidung, atau pencangkokan kulit dari bagian bawah flaps dialihkan. Selain itu, rekonstruksi transfer jaringan bebas mikrovaskuler mungkin diperlukan dalam kasus-kasus di mana tidak ada bibir yang tersisa. Radial lengan free flap adalah yang paling umum digunakan untuk tujuan ini, biasanya ditransfer dengan longus tendon palmaris untuk dukungan bibir. kelopak Mata Rekonstruksi

Kelopak mata melindungi mata dari paparan dan lain struktur estetika penting dari wajah. Mereka terdiri dari lamella anterior (kulit dan otot orbicularis oculi) dan lamella posterior (tarsus dan konjungtiva). Kelopak mata suplai darah kuat, dan iskemia jarang menjadi perhatian dalam rekonstruksi. kelopak mata atas Cacat yang terdiri dari <25% dari kelopak mata atas umumnya dapat ditutup terutama di pentagonal aproksimasi mode (Gambar 45-35). Untuk cacat yang melibatkan 25 sampai 50% dari kelopak mata atas, lateral yang canthotomy (pelepasan lateral canthal tendon) dan cantholysis (rilis ekstremitas superior dari tendon palpebral lateral) dapat dilakukan untuk memungkinkan kemajuan dan sering dikombinasikan dengan penggunaan lateral tutup setengah lingkaran (Gambar 45-36). Cacat yang lebih

besar dari 50% dari kelopak mata atas dapat direkonstruksi dengan Cutler-Beard penuh ketebalan kemajuan lipatan atau dimodifikasi Hughes tarsoconjunctival kemajuan lipatan (Gambar 45-37). Kelopak mata bawah Pertimbangan rekonstruksi kelopak mata bawah paralel mereka untuk kelopak mata bagian atas. Selain itu, perhatian khusus harus diberikan kepada pencegahan visibilitas scleral dan ectropion, yang dapat timbul dari ketegangan vertikal berlebihan karena baik teknik atau jaringan parut. Serupa Metode rekonstruksi dapat digunakan, termasuk penutupan langsung, flaps setengah lingkaran dan melepaskan canthal, dan penutup kemajuan. Cangkok mungkin juga dapat digunakan jika cacat ketebalan parsial. Full-thickness kontralateral atas cangkokan kulit kelopak mata yang cocok untuk menggantikan anterior lamella. Posterior lamella memerlukan kokoh, jaringan korupsi nonkeratinized, seperti tulang rawan (tarsal, telinga, atau hidung septum) atau langit-langit keras cangkok mukosa, untuk memungkinkan dunia aposisi. 32 Ptosis Dalam kelopak mata normal, otot orbicularis oculi, otot Mller, dan levator tindakan otot palpebrae dalam konser untuk membuka dan menutup aperture palpebral dan untuk menjaga tingkat kelopak mata atas sehubungan dengan murid. Kelopak mata ptosis diciptakan oleh kekacauan ini tindakan kooperatif. Ptosis mungkin bawaan atau diperoleh. Ptosis kongenital disebabkan oleh anomali tutup, ophthalmoplegia, dan synkinesis, sedangkan diperoleh ptosis dapat neurogenik, myogenic, atau trauma di alam. Sindrom Horner adalah bentuk ptosis neurogenik disebabkan oleh terganggu persarafan simpatis yang mengarah ke ptosis, miosis, dan anhydrosis. Sebuah evaluasi menyeluruh terhadap pasien ptotic termasuk mata umum dan pemeriksaan ketajaman visual, memperhatikan tanda-tanda paparan atau iritasi, pengukuran jarak marjinal-refleks, pengamatan ketinggian lipatan supratarsal, dan penilaian fungsi levator. Keparahan ptosis dan derajat disfungsi levator sangat penting dalam menentukan prosedur korektif yang tepat (Tabel 45-11). Ptosis ringan dapat diatasi dengan Fasanella-Servat prosedur, yang melibatkan eksisi tepi tarsal superior, konjungtiva, dan levator aponeurosis, dan mullerectomy. Koreksi lain ptosis ringan biasanya melibatkan variasi pada prosedur ini. Ptosis moderat dengan adil untuk fungsi levator baik dapat diobati dengan beberapa bentuk prosedur pemendekan aponeurosis levator. Ptosis berat dengan fungsi levator miskin memerlukan penggunaan motor kelopak mata alternatif. The frontalis otot teknik sling fasia, yang menggunakan strip dari cangkok fasia dijahit ke otot frontalis, adalah salah satu solusi. Skull and Scalp Rekonstruksi Kulit kepala REKONSTRUKSI Kulit kepala ini terbentuk dari lima lapisan: kulit, jaringan subkutan, galea Aponeurotica, jaringan areolar longgar, dan tengkorak (kulit kepala). Itu kulit kepala baik vascularized bilateral oleh cabang-cabang dari arteri karotid eksternal, termasuk arteri temporal yang dangkal, oksipital arteri, dan posterior auricularis arteri. Selain itu, arteri supraorbital dan supratrochlear bilateral berkontribusi dahi dan anterior kulit kepala suplai darah. Kapal ini berjalan di lapisan jaringan subkutan, hanya dangkal untuk galea tersebut. Karena kaya suplai darah, laserasi kulit kepala dapat menyebabkan kehilangan darah yang dramatis, sebuah acara yang biasanya dapat dibatasi oleh berjalan / mengunci jahitan sederhana penutupan. Parsial-ketebalan kulit kepala kerugian akibat trauma biasanya terjadi pada tingkat longgar areolar jaringan pesawat dan diperlakukan awalnya dengan debridemen jaringan devitalized. Jika cacat parsialketebalan cukup kecil, penutupan primer atau cangkok kulit dapat digunakan. Meskipun hasil kosmetik

sering kurang diinginkan, seluruh lapisan kulit kepala akan menerima cangkok kulit, termasuk calvaria tersebut jika burred ke nya diploe. Daerah dicangkokkan dapat direkonstruksi kemudian dengan kulit kepala yang ditumbuhi rambut melalui penggunaan flaps atau perluasan jaringan. Karena kulit kepala yang relatif inelastis, mencetak lapisan galeal sering memfasilitasi penutupan cacat full-thickness, tapi perawatan harus dilakukan untuk menghindari mengoyak pembuluh darah hanya dangkal untuk galea tersebut. Wilayah yang lebih luas kehilangan (4 sampai 8 cm) dapat ditutupi dengan flaps kulit kepala besar, seperti klasik dijelaskan oleh Orticochea.33 Cangkok cacat atau situs donor meninggalkan daerah terlihat dari alopecia. Perluasan jaringan telah sangat berhasil menggantikan daerah bekas luka atau dicangkokkan dengan kulit yang ditumbuhi rambut. Cacat lebih besar dari 8 sampai 10 cm paling baik diobati dengan mikro bebas transfer jaringan. Jumlah atau subtotal avulsions kulit kepala adalah cedera langka yang biasanya terjadi ketika rambut panjang seseorang menjadi terjebak dalam mesin berputar. Cedera ini berpotensi merugikan idealnya dirawat oleh kulit kepala replantation, karena avulsi segmen biasanya telah diawetkan kapal (Gambar 45-38). Fig. 45-38.

Calvarial REKONSTRUKSI Tulang autogenous tetap menjadi bahan pilihan untuk rekonstruksi tengkorak cacat. Keuntungan termasuk resistensi terhadap infeksi dan kemampuan untuk menyembuhkan dengan kekuatan. Semua sumber tulang autogenous memiliki kelemahan dari situs donor morbiditas. Cangkok tulang bisa dipanen dari daerah normal calvaria, yang tabel luar dapat digunakan sebagai graft untuk cacat ukuran terbatas. Perawatan harus diambil selama panen untuk menghindari kompromi dari tabel batin. Rib tulang juga dapat digunakan, baik sebagai graft split-rusuk atau sebagai mikro bebas osseus mengepakkan. Sayangnya, penggunaan rusuk untuk merekonstruksi tengkorak dapat memberikan menarik "papan cuci" penampilan kulit kepala. Lain Kerugian dari cangkok tulang, meskipun tidak flaps, adalah resorpsi korupsi dari waktu ke waktu. Bahan alternatif untuk tulang autogenous ada untuk rekonstruksi calvarial, termasuk metil metakrilat, titanium, dan hidroksiapatit (Dengan atau tanpa protein morphogenic tulang). Meskipun mereka memiliki keuntungan tidak ada situs donor, ini plastik dan logam terkait dengan risiko tinggi infeksi memerlukan penghapusan. Berbagai formulasi hidroksiapatit kalsium fosfat sedang aktif dipelajari sebagai bahan pengganti tulang. Kepala dan Leher Rekonstruksi Kepala dan leher daerah memiliki susunan kompak struktur kritis dan kompleks membungkus rute akses penting untuk GI dan sistem pernapasan. Jaringan dari wajah, mulut, dan rongga berfungsi sebagai

antarmuka komunikasi utama dengan eksternal lingkungan melalui ekspresi wajah dan verbal. Oleh karena itu, reseksi kanker dengan margin keselamatan yang memadai dapat berat dan kalikan melemahkan. Pengelolaan pasien kanker kepala dan leher membutuhkan suatu pendekatan tim multidisiplin yang terintegrasi meliputi keterampilan ablatif dan rekonstruksi ahli bedah, ahli onkologi medis dan radiasi, patolog, ahli gizi, dan fungsional dan spesialis rehabilitasi psikologis. BEDAH TUMOR-ablatif Kebebasan tersedia untuk ahli bedah ablatif untuk sepenuhnya cukai tumor terbatas, setidaknya sebagian, oleh kemampuan rekonstruktif bedah untuk mengembalikan kontinuitas anatomi dan mencapai penyembuhan luka sukses. Sebuah diseksi leher untuk menghapus serviks limfatik dan kelenjar dapat dilakukan untuk maksud profilaksis atau kuratif, untuk ramalan lebih akurat dengan pementasan operasi, dan atau untuk pemadatan rencana untuk perawatan ajuvan. Hal ini penting untuk menjadi akrab dengan tumor, node, dan metastasis (TNM) klasifikasi dan pementasan kanker kepala dan leher. N dan parameter M cukup konstan untuk sebagian besar kanker kepala dan leher, sedangkan parameter T bervariasi menurut lokasi tumor. PRINSIP REKONSTRUKSI Para ahli bedah rekonstruktif bertujuan untuk mengembalikan komponen anatomi hilang memadai. Berkurangnya residu, yang tampaknya tidak penting, mungkin maju ke morbiditas psikologis, malacceptance sosial, dan penarikan sosial. Penyembuhan luka rumit dan tepat waktu penting untuk memungkinkan radioterapi bila ada indikasi dan halus debit ke rumah dan pekerjaan. Setiap cacat dapat diatasi dengan beberapa metode, namun teknik harus memutuskan untuk setiap pasien. Meskipun lebih rekonstruksi kompleks mungkin menawarkan hasil yang lebih baik, mungkin membawa peningkatan risiko komplikasi. Beberapa pasien mungkin karena manfaat dari penggunaan metode sederhana dengan lebih diterima dan anestesi operasi risiko daripada rekonstruksi-standar emas. Pendekatan seperti itu mungkin cocok, misalnya, untuk pasien tua dengan kanker T4 maju dan harapan hidup pendek. Rekonstruksi adalah mustahil untuk beberapa kerugian fungsional, seperti enukleasi mata, tapi penggantian dengan cukup estetika prostesis mungkin dicapai. 34 Pilihan rekonstruktif OLEH DAERAH Sebelum tahun 1970-an, rekonstruksi jaringan autogenous sebagian besar terbatas pada flaps pedicled lokal atau regional, termasuk trapezius, pectoralis, dan penutup pekerja keras deltopektoralis. Dengan transplantasi jaringan mikrovaskuler gratis, cacat yang sebelumnya dianggap hamper mustahil untuk merekonstruksi sekarang dapat diatasi dalam satu operasi. Kanker Akibatnya, kepala dan leher yang historis dioperasi menjadi lebih beroperasi. Struktur intraoral Pilihan rekonstruktif untuk mulut lantai, lidah, dan cacat intraoral lainnya ditentukan oleh dimensi cacat, volume jaringan yang hilang, dan mobilitas lidah residual. Permukaan mukosa lidah dan berdekatan menyembuhkan sangat baik, sehingga cacat kecil mungkin diobati dengan penutupan primer atau bahkan dibiarkan sembuh spontan. Cacat kecil, kurang dari satu glossectomy keempat, dapat diobati dengan cangkok kulit atau mungkin penutupan primer jika mobilitas lidah yang diawetkan. Cacat yang lebih besar, lebih dari satu glossectomy ketiga, panggilan untuk rekonstruksi dengan transfer jaringan bebas, umumnya lengan radial gratis atau anterolateral paha lipatan untuk lebih kecil-atau cacat besarvolume, masing-masing. Jumlah cacat glossectomy adalah tantangan utama, dan tidak terdapat metode yang ideal untuk mengembalikan fungsi motorik lidah. Itu Tujuan utama adalah untuk melindungi jalan

napas dari aspirasi. Menelan dan artikulasi sering suboptimal setelah jumlah glossectomy rekonstruksi. Pilihan termasuk flaps gratis myocutaneous bulkier dipanen dari paha anterolateral, punggung (latissimus dorsi), atau perut (rectus abdominis), atau tutup daerah pedicled (misalnya,. latissimus dorsi). 35 Pilihan rekonstruksi untuk kerusakan jaringan lunak intraoral lain juga harus mempertimbangkan karakteristik khusus dari cacat, seperti ketebalan dan dimensi, dan keterlibatan komisura mulut, kulit wajah, dan / atau leher. Cacat bukal, untuk Misalnya, mungkin cukup diobati dapat dengan radial lengan free flap atau paha anterolateral lipatan tipis. Cacat tebal mungkin lebih tepat direkonstruksi dengan fasciocutaneous anterolateral paha free flap. Mereka yang memperpanjang melalui ketebalan penuh pipi untuk melibatkan kulit wajah eksternal dapat direkonstruksi dengan anterolateral paha free flap kulit atau myocutaneous yang telah dilipat untuk mengatasi, kulit internal eksternal mukosa, dan intervensi kerusakan jaringan lunak simultaneously.36 Bila kontur leher adalah cekung dan asimetris setelah diseksi leher, adalah mungkin untuk meningkatkan simetri dengan insetting bagian dari flap ke leher. Ini manuver juga melenyapkan ruang mati dan membantu melindungi struktur yang berdekatan neurovaskular utama. Mandibula dan midface Cacat mandibula mungkin timbul dari ablasi tumor yang melibatkan tulang itu sendiri atau dari kebutuhan untuk memenuhi margin clearance untuk tumor jaringan lunak yang berdekatan. Cacat mandibula Segmental dapat diklasifikasikan sebagai cacat tulang terisolasi, cacat senyawa (tulang dan lisan lapisan atau kulit), cacat komposit (tulang, lapisan mulut, dan kulit), atau cacat komposit luas (tulang, lapisan mulut, kulit, dan lembut jaringan). 37 Tujuan utama rekonstruksi mandibula adalah untuk mengembalikan kontinuitas tulang, pengunyahan (dengan oklusi gigi akurat) dan fungsi berbicara, dan kontur wajah, dan untuk mempertahankan mobilitas lidah. Rekonstruksi mandibula awal terkait dengan menggunakan berbagai bahan prostetik, dengan atau tanpa cangkok tulang konvensional, dan menemani flaps jaringan lunak lokal atau regional. Meskipun kecil cacat segmental masih direkonstruksi menggunakan cangkok tulang autogenous, mereka tidak vascularized dan karena itu mungkin gagal, terutama jika radioterapi diberikan. Pilihan terbaik untuk sebagian besar cacat mandibula adalah fibula tulang gratis tutup dengan sebuah pulau kulit disatukan dipasok oleh pembuluh septocutaneous handal (perforator sesekali muskulokutaneus) dari arteri peroneal dan vena; ini disebut sebagai fibula osteoseptocutaneous gratis lipatan (Gambar 45-39). 38 karakteristik yang diinginkan meliputi (a) kemampuan untuk menahan beberapa osteotomi (asalkan suplai darah periosteal tidak terganggu) sehingga tulang bisa dilipat untuk menciptakan kembali kontur setiap wilayah mandibula, (b) pasokan tertandingi panjang tulang kokoh (22 hingga 26 cm pada orang dewasa) yang cukup untuk merekonstruksi bahkan sudut-to- cacat mandibula sudut, (c) struktur bicorticocancellous yang dapat mentolerir penggabungan implan gigi osseointegrasi, (d) situs donor diterima morbiditas ketika flap tepat dipanen, dan (e) suatu lokasi donor yang memungkinkan pendekatan dua-tim untuk ablasi tumor simultan dan panen tutup. 39,40 alternatif yang masuk akal termasuk vascularized tulang flaps dari krista iliaka,radius, atau tulang rusuk. Ekstensif cacat mandibula komposit mungkin menuntut lebih dari satu flap bebas (seperti satu anterolateral paha free flap dengan satu fibula osteoseptocutaneous gratis lipatan) untuk merekonstruksi seluruh anatomi dalam satu operasi. 41 Prinsip-prinsip ini juga berlaku cacat tulang lain di kawasan kepala dan leher, termasuk rahang atas dan lainnya cacat tengah wajah. Tujuan rekonstruksi midface meliputi pemulihan kontur wajah dan proyeksi, pencapaian akurat oklusif rahang gigi, penyediaan tepat dukungan infraocular, dan pemisahan disegel rongga hidung dan mulut yang berdekatan. Kerongkongan dan hipofaring

Tujuan rekonstruksi esofagus dan hypopharyngeal cacat, yang mungkin melingkar atau sebagian, adalah untuk mempertahankan lumen patensi, mengembalikan berbicara dan menelan, dan menghindari striktur, fistula, dan GI anastomotic kebocoran. Pilihan Rekonstruksi untuk parsial cacat termasuk penutupan primer, jika penyempitan lumen tidak signifikan, dan kulit (atau kulit) cangkok cacat parsiallapisan. Sebuah daerah tutup otot mungkin berguna untuk menambal cacat kecil full-thickness, tapi cacat besar panggilan untuk transfer jaringan bebas dari flap jejunum atau tubed tutup fasciocutaneous. Prosedur Flap jejunum adalah sukses transfer jaringan bebas pertama pada manusia, yang dilakukan pada tahun 1957 untuk rekonstruksi esofagus serviks. Sejak itu menjadi pilihan yang kuat untuk tujuan ini. Sebuah segmen proksimal dipanen berdasarkan suplai darah mesenterika dan inset ke leher ke arah isoperistaltic. Kekurangan dari flap jejunum termasuk halitosis, lambat menelan waktu transit, dan "basah" suara. Tubed opsi free flap fasciocutaneous, termasuk paha anterolateral dan lengan radial flaps, juga populer, namun mereka mungkin memiliki risiko yang lebih besar daripada stricturing flap jejunum gratis. Namun demikian, para pendukung seperti flaps mendukung kualitas vokal yang dihasilkan dan waktu transit lebih cepat. Kapal penerima di Kepala dan Leher untuk Flaps Gratis Umumnya digunakan arteri penerima untuk transfer jaringan bebas di kepala dan leher meliputi tiroid ipsilateral unggul, bahasa, wajah,temporal yang dangkal, dan arteri serviks melintang. End-to-side anastomosis dengan arteri karotid dikaitkan dengan berpotensi mematikan karotis blow-out cedera. Anastomosis dengan pembuluh kontralateral berguna ketika pembuluh ipsilateral tidak tersedia, seperti pada pasien dengan kanker berulang yang telah menjalani prosedur free flap sebelumnya atau pada pasien yang memiliki ipsilateral dinyatakan sulit leher. 7,12,17,22 cangkok Vein sesekali mungkin diperlukan untuk mengatasi cukup panjang gagang bunga. Untuk vena drainase, anak sungai dari dangkal dan dalam sistem jugularis nyaman. Akhirnya, perlindungan kapal besar dan saraf leher adalah mungkin setelah diseksi leher dengan overlay sisa jaringan free flap. Hal ini juga membantu dalam meningkatkan kontur dan simetri leher untuk estetika tujuan dan melenyapkan setiap ruang mati. Komplikasi Terlepas dari komplikasi umum yang mungkin dihadapi dengan operasi besar atau anestesi berkepanjangan, terdapat beberapa potensi komplikasi spesifik kepala dan leher bedah ablatif dan rekonstruksi. Intraoperatif komplikasi spesifik termasuk udara embolus, pneumotoraks, dan luka pada pembuluh penting, limfatik, atau saraf kranial. Komplikasi perioperatif spesifik termasuk arteri karotis blow-out, tutup nekrosis, infeksi, air liur atau kebocoran chyle, masalah saluran napas, dan gangguan kejiwaan akut. Contoh komplikasi kemudian adalah sindrom nyeri berkepanjangan, fistula, kontraktur bekas luka, dan masalah yang terkait dengan radioterapi seperti lipatan penyusutan (berpotensi dengan paparan logam) dan osteoradionekrosis. Reanimation Facial Kelumpuhan saraf wajah adalah kondisi yang melemahkan dan emosional menyedihkan yang menyajikan banyak masalah fungsional dan estetika. Kerugian aktivitas otot mimesis menyebabkan artikulasi miskin dan drooling dari ketidakmampuan oral, paparan keratopathy dari disfungsional lakrimasi dan ectropion lumpuh, dan sosialisasi gangguan dari cacat wajah dan kesulitan mengekspresikan emosi. Nervus facialis disfungsi memiliki sejumlah kemungkinan penyebab, termasuk reseksi oncologic, temporal bone atau operasi dasar tengkorak, trauma, kongenital kondisi (sindrom Mbius '), dan asal idiopatik. Pertimbangan utama dalam pengobatan adalah pengelolaan dahi dan alis simetri, penutupan kelopak mata, kompetensi lisan dan simetri, dan dinamika tersenyum. Tujuan jangka

panjang termasuk penampilan statis normal,simetri dengan gerakan, dan pemulihan kontrol otot sukarela. Meskipun hasil terbaik biasanya membutuhkan multistaged, kompleks operasi, pasien lansia lebih baik dilayani dengan prosedur satu tahap yang memberikan perbaikan segera. TEKNIK SYARAF Luka traumatis pada syaraf wajah tanpa kehilangan saraf segmental paling baik diobati dengan primary end-to-end neurorrhaphy dari wajah tunggul saraf. Keberhasilan perbaikan ini tergantung pada pendekatan akurat ujung saraf dan pencapaian epineural ketegangan-bebas memperbaiki dengan jahitan halus, biasanya 8-0 nilon atau halus. Dalam segmental wajah kehilangan saraf akibat trauma atau reseksi oncologic, interpositional cangkok saraf menyebabkan rekonstruksi paling sukses dan dapat mendekati hasil perbaikan primer. Penyambungan idealnya dilakukan pada saat cedera daripada dalam mode tertunda. Donor saraf termasuk pleksus serviks, besar aurikularis saraf, dan saraf sural. Waktu penghidupan kembali setelah perbaikan saraf tergantung pada jarak perbaikan dari akhir piring bermotor. Hasil regenerasi aksonal di sekitar 1 mm / d, sedangkan pelat ujung bermotor memburuk pada sekitar 1% per minggu dan hilang oleh 2 sampai 3 tahun. Secara umum, nada wajah kembali sekitar 6 bulan setelah perbaikan dan gerak sukarela beberapa bulan later.43 Masalah yang terkait dengan wajah perbaikan saraf dan mencangkok adalah kelemahan, gerakan massa (synkinesia), dan tardive. Jika tunggul saraf wajah proksimal tersedia tetapi tunggul distal tidak, pleksus serviks dapat dipanen dan proksimal dianastomosis ke tunggul saraf wajah dan distal ditanamkan ke dalam otot mimesis untuk memungkinkan neurotization dan pemulihan parsial fungsi. Teknik transfer saraf meminjam saraf kranial lokal lainnya untuk innervate tunggul saraf wajah distal jika okulasi tidak dapat dilakukan. Ini membutuhkan ketersediaan saraf wajah distal atau saraf cabang tunggul. Saraf donor Biasanya digunakan termasuk ipsilateral hypoglossus saraf, tulang belakang aksesori saraf, dan cangkok saraf sural lintas muka dari cabang saraf wajah kontralateral (berlebihan bukal atau zygomatic branch). Kekurangan dari teknik ini termasuk orang-orang perbaikan saraf atau mencangkok hilangnya ditambah fungsi saraf donor dan hypertonia wajah. Transfer saraf hypoglossal lengkap menciptakan lidah kelumpuhan ipsilateral dan hemitongue atrofi dengan ringan sampai sedang intraoral dysfunction.43 OTOT TEKNIK Semua teknik saraf tersebut bergantung pada keberadaan unit neuromuskuler distal fungsional. Ketika distal Unit neuromuskuler kekurangan, seperti dalam kelumpuhan wajah bawaan atau dalam situasi di mana rekonstruksi tidak dilakukan sampai 2 sampai 3 tahun setelah penghinaan asli, transposisi otot dipertimbangkan. Teknik transposisi otot memerlukan intens otot pelatihan ulang untuk mencapai dinamika dimaksudkan. Otot wajah sling dinamis klasik menggunakan otot temporalis, dipersarafi oleh saraf trigeminal dan diperfusi oleh cabang temporal yang mendalam dari arteri maksilaris internal. Otot ini dirilis bersama dengan aponeurosis nya dari fusion line sementara, tercermin inferomedially, dan melekat pada modiolus pada komisura mulut, lipatan nasolabial, dan berpotensi yang orbicularis oculi. Kekurangan termasuk kurangnya gerakan spontan, disfungsi sendi temporomandibular, dan kepenuhan jaringan lunak atas lengkungan zygomatic. Unit otot dipindahtangankan lainnya termasuk otot masseter dan perut anterior dari otot digastric. Itu Yang terakhir ini berguna dalam mengembalikan fungsi depressor dari bibir bawah dalam kasus kelumpuhan terisolasi dari cabang mandibular marjinal saraf wajah. 43 Diinervasi GRATIS JARINGAN TRANSFER Mikro transfer gratis otot diinervasi dapat dipertimbangkan dalam situasi yang sama seperti transfer otot lokal tetapi terutama tepat ketika bersamaan augmentasi jaringan lunak yang dibutuhkan. Otot

dijelaskan untuk tujuan ini meliputi gracilis, latissimus dorsi, serratus anterior, dan pektoralis otot kecil. Prosedur ini dapat dilakukan dalam satu tahap jika saraf wajah proksimal tunggul yang tersedia untuk anastomosis atau jika cukup keberanian otot donor lama hadir untuk mencapai cabang saraf wajah kontralateral. Seringkali, bagaimanapun, itu adalah dipentaskan prosedur diawali dengan pembentukan sumber saraf lokal melalui saraf lintas-wajah okulasi. Sejauh regenerasi aksonal melalui cangkok dimonitor menggunakan tes Tinel. Setelah perkembangan aksonal cukup, kira-kira 6 sampai 12 bulan, transfer otot bebas dilakukan melalui anastomosis vaskular pada pembuluh sementara atau wajah dangkal, penerima dan donor coaptation saraf, dan fiksasi otot untuk zygoma superolaterally dan ke nasolabial lipat, bibir atas orbicularis, dan bibir bawah orbicularis inferomedially. Kekurangan transfer otot gratis termasuk situs donor morbiditas, kali bedah yang panjang, dan kebutuhan untuk keterampilan mikro khusus. PROSEDUR tambahan Salah satu tujuan yang paling penting dari perawatan untuk kelumpuhan wajah adalah rehabilitasi daerah periokular. Tujuan ini mungkin hanya dicapai dengan implantasi emas atau platinum bobot kelopak mata atas, yang memungkinkan gravitasi untuk membantu dengan penutupan tutupnya. Sling fasia Statis digunakan untuk meningkatkan simetri ketika kondisi komorbiditas menghalangi lebih luas dan dipentaskan operasi. Bahan Sling termasuk tensor fasciae latae, Gore-Tex, dan manusia allograft dermal aseluler. Teknik non-bedah memainkan peran penting dalam meningkatkan wajah simetri, baik sebagai intervensi primer dan tambahan untuk operasi. Kontralateral hipertonisitas otot mimesis adalah marah dengan suntikan toksin botulinum. Akhirnya, jaringan teknik rejuvenative lunak seperti rhytidectomy cervicofacial, blepharoplasty, browlift, dan angkat midface dapat meningkatkan efek jaringan lunak kelumpuhan saraf wajah (Gambar 45-40). Rekonstruksi Payudara Kanker payudara adalah kanker yang paling umum dan penyebab utama kedua kematian terkait kanker di kalangan perempuan di Amerika Serikat. Satu dari delapan wanita akan terkena kanker payudara kadang selama hidupnya (risiko seumur hidup secara keseluruhan). Rekonstruksi payudara dimulai sebagai sarana untuk mengurangi komplikasi dinding dada dan kelainan bentuk dari mastektomi. Rekonstruksi kini telah terbukti bermanfaat bagi perempuan dalam hal psikologis kesejahteraan dan kualitas hidup. 44 Tujuan dari rekonstruksi payudara adalah untuk menciptakan kembali bentuk dan simetri sambil menghindari keterlambatan dalam pengobatan kanker ajuvan. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa rekonstruksi payudara, baik langsung dan tertunda, tidak menghambat pengobatan oncologic standar, tidak menunda deteksi kanker berulang, dan tidak mengubah kematian secara keseluruhan terkait dengan penyakit. 3,45-47 Konseling preoperatif pasien kanker payudara mengenai pilihan rekonstruksi harus mencakup diskusi tentang waktu dan jenis rekonstruksi, alternatif untuk bedah rekonstruksi, dan harapan yang realistis. Dokter bedah plastik dan bedah onkologi harus mempertahankan menutup komunikasi untuk mencapai hasil yang optimal. WAKTU REKONSTRUKSI Rekonstruksi langsung didefinisikan sebagai inisiasi proses rekonstruksi payudara pada saat operasi ablatif. Hal ini biasanya dilakukan pada pasien dengan penyakit stadium awal untuk siapa ada harapan yang rendah dari terapi radiasi pasca operasi. Rekonstruksi segera mengambil keuntungan dari diawetkan, amplop kulit kenyal dimungkinkan oleh pendekatan mastektomi kulit-sparing. Secara umum, hal ini memungkinkan yang lebih estetis dan rekonstruksi simetris. Hal ini juga secara psikologis menguntungkan untuk pasien untuk menghindari hidup dengan deformitas mastektomi, sebagai pasien

harus dengan rekonstruksi tertunda. Selain itu, biaya untuk sistem medis kurang dengan rekonstruksi segera, karena operasi lebih sedikit daripada yang diperlukan untuk dipentaskan prosedur. Kerugian meliputi penundaan potensial terapi ajuvan karena bedah situs komplikasi, nekrosis parsial flaps kulit mastektomi, dan kemungkinan bahwa tak terduga terapi radiasi pasca operasi dianjurkan berdasarkan informasi patologi. Payudara rekonstruksi oleh semua teknik yang buruk dipengaruhi oleh terapi radiasi, dan banyak ahli bedah merasa rekonstruksi harus ditunda sampai setidaknya 6 bulan setelah pengobatan. Rekonstruksi payudara Tertunda dimulai minimal 3 sampai 6 bulan setelah mastektomi. Pendekatan ini menghindari mastektomi tutup diandalkan dan terapi radiasi ketidakpastian. Namun, pasien mengalami prosedur operasi tambahan, dan secara keseluruhan hasil kosmetik sering lebih buruk (terutama dengan rekonstruksi jaringan autologus). PARSIAL PAYUDARA REKONSTRUKSI Selama dekade terakhir banyak wanita memilih terapi konservasi payudara (BCT) terdiri dari mastektomi segmental dengan sentinel biopsi kelenjar getah bening dan / atau kelenjar getah bening aksila diseksi dikombinasikan dengan iradiasi pasca operasi seluruh payudara. Meskipun hal ini kurang pengobatan kanker invasif cukup bermanfaat bagi banyak wanita, deformitas payudara yang signifikan dapat hasil dari penghapusan jaringan dan radiasi perubahan, terutama pada wanita dengan payudara kecil. Bedah oncoplastic mengacu pada seperangkat teknik yang dikembangkan untuk mengurangi deformitas payudara dari mastektomi parsial, baik dalam tertunda dan pengaturan langsung. Salah satu metode yang paling umum meminimalkan visibilitas cacat pada wanita berdada besar adalah untuk mengatur ulang parenkim payudara pada saat pemusnahan tumor menggunakan teknik mammoplasty pengurangan. Pedikel Dermatoglandular mendukung kompleks puting-areolar dapat dirancang dalam sejumlah orientasi untuk menghindari lokasi cacat. Prosedur ini, dikombinasikan dengan pengurangan payudara kontralateral tradisional, dapat mengakibatkan baik hasil kosmetik, sering lebih baik daripada penampilan pra operasi (Gambar 45-41). Lateral thoracodorsal lipatan, berdasarkan lateral perforator interkostal di flip inframammary, sangat berguna dalam memperbaiki lateral yang cacat payudara 48 (Gambar 45-42). Salah satu kelemahan dari teknik-teknik oncoplastic bila dilakukan pada saat mastektomi segmental adalah kesempatan bahwa, jika specimen margin tidak jelas, rekonstruksi harus diturunkan untuk memungkinkan untuk re-eksisi. Implikasi oncologic menggunakan kembali flap di pengaturan ini tidak jelas. Kelemahan lain adalah potensi nekrosis lemak, terutama distal, dalam flaps pola nonaxial. REKONSTRUKSI BERBASIS IMPLAN Dengan kebutuhan atau pasien pilihan banyak wanita menjalani mastektomi untuk kontrol lokal dari kanker payudara. Bahkan, baru-baru ini dalam menanggapi meningkatkan pengakuan penyakit multifokal dan pengalaman dengan hasil estetika buruk setelah BCT pada pasien kecil-breasted, beberapa wanita memilih mastektomi meskipun calon BCT. Metode paling sederhana untuk merekonstruksi payudara adalah penempatan implant menjadi cacat mastektomi. Kadang-kadang sebuah implan dapat ditempatkan pada saat mastektomi sebagai satu tahap rekonstruksi gundukan. Biasanya, bagaimanapun, tahap pertama melibatkan penempatan silikon shell jaringan expander di bawah otot-otot dinding dada (pectoralis utama, serratus anterior, unggul selubung rektus), diikuti dengan ekspansi pada kulit dan saku mingguan selama 3 bulan berikutnya. Itu Pasien kemudian kembali ke ruang operasi untuk pengangkatan expander dan penempatan saline atau silikon implan payudara (Gambar 45-43, 45-44). Setelah penyelidikan menyeluruh, implan silikon telah terbukti aman dan efektif

sebagai implan saline pada payudara augmentasi dan rekonstruksi. Setelah 3 bulan, puting direkonstruksi, biasanya di bawah anestesi lokal. Gambar. 45-43.

Keuntungan dari expander jaringan / rekonstruksi berbasis implan adalah adanya situs donor morbiditas, waktu operasi singkat, dan periode pemulihan yang singkat. Kerugian meliputi kebutuhan untuk tahap yang lebih rekonstruktif dan waktu yang lebih lama kumulatif penyelesaian rekonstruksi. Implan payudara rekonstruksi cenderung kurang nuansa payudara alami dan penampilan ptotic. Hal ini terutama terlihat di rekonstruksi sepihak. Komplikasi yang berhubungan dengan expander jaringan atau implan termasuk infeksi, malposisi, hematoma, seroma, dan pecah dan deflasi. Jangka panjang masalah yang paling umum yang membutuhkan reoperation adalah pembentukan scar sekitar implan (contracture kapsuler) menyebabkan ketegasan, deformitas terlihat, dan bahkan ketidaknyamanan. Selain itu, implan adalah perangkat medis yang menjalani keausan mekanis, yang akhirnya mengarah pada kebocoran dan deflasi. Ketika semua alasan diperhitungkan, kesempatan bahwa pasien akan memerlukan operasi tambahan pada payudara direkonstruksi dalam waktu 5 tahun rekonstruksi berbasis implan adalah sekitar 35%. 49 Hasil memburuk dan tingkat komplikasi meningkat lebih lanjut saat implan ditempatkan dalam dinding dada iradiasi, terlepas dari apakah terapi radiasi terjadi sebelum atau setelah rekonstruksi. Penggunaan implan dalam kasus tersebut umumnya tidak disarankan. TOTAL autologus JARINGAN REKONSTRUKSI Sebuah cara yang sama sekali berbeda untuk merekonstruksi gundukan payudara menghindari penempatan implan yang mendukung hanya menggunakan pasien sendiri jaringan berlebihan. Indikasi untuk keseluruhan rekonstruksi payudara autologus banyak dan beragam, termasuk keinginan pasien, sebelumnya atau dinding dada pengobatan diantisipasi radiasi, payudara kontralateral ptotic, dan sebelumnya gagal rekonstruksi implan. Kontraindikasi kurangnya situs donor yang cocok karena jaringan parut atau adipositas minimal, obesitas morbid, dan komorbiditas serius yang menghalangi lagi operasi dan masa pemulihan. Situs donor yang paling umum digunakan adalah perut. Kebanyakan wanita pada populasi pasien kanker payudara memiliki kulit berlebihan dan lemak dalam perut bagian bawah yang dapat ditransfer ke dinding dada dan dibuat menjadi sebuah gundukan payudara. Banyak teknik telah dikembangkan untuk mentransfer jaringan ini, baik flaps myocutaneous sebagai pedicled dan seperti flaps gratis. Pekerja keras sirip perut untuk rekonstruksi payudara yang pedicled melintang rektus abdominis myocutaneous (TRAM) tutup. Flap ini didasarkan pada pembuluh epigastrika superior yang berjalan di undersurface dari otot rektus abdominis. Sebuah dayung kulit berorientasi melintang dengan lemak yang mendasari terisolasi didasarkan pada yang perforating kapal yang tentu saja melalui otot rektus untuk bergabung dengan epigastrika superior pedikel utama. Flap, bersama dengan otot rectus dan suplai darah, adalah terowongan di bawah dinding dada anterior dan diserahkan ke cacat mastektomi, di mana ia kemudian

dibentuk menjadi payudara gundukan. Situs donor ditutup dengan cara yang mirip dengan abdominoplasty. Keuntungan dari ini dan total semua rekonstruksi autologous teknik penciptaan payudara yang terlihat dan terasa alami, bahwa perubahan volume yang bersama dengan berat badan pasien (dan payudara alami kontralateral), dan yang menghindari potensi komplikasi implan payudara. Selain itu, pasien sering senan memiliki manfaat sisi dari abdominoplasty. The pedicled Prosedur TRAM flap juga relatif cepat untuk total autologous rekonstruksi. Kerugian meliputi potensi kegagalan tutup sebagian atau lengkap, nekrosis lemak, kepenuhan di perut bagian atas dari terowongan gagang bunga, dinding abdomen tonjolan atau hernia, dan kelemahan dinding perut. Gratis TRAM Flap diperkenalkan untuk memperbaiki kadang-kadang terbatas volume jaringan yang dapat dibawa oleh relatif tidak langsung suplai darah dari pembuluh epigastrika superior pedicled TRAM. Gratis TRAM Flap mirip dengan TRAM tutup pedicled tetapi didasarkan pada pembuluh epigastrika inferior dalam, yang merupakan suplai darah dominan ke perut bagian bawah. Flap dipanen sebagai free flap dan mendalam arteri epigastrika inferior dan vena dianastomosis pembuluh penerima di dada, biasanya susu internal atau yang thoracodorsal kapal. Sebuah perbaikan metode ini adalah prosedur TRAM flap bebas otot-sparing, di mana kurang fasia dan rektus otot abdominis dipanen dengan flap untuk meminimalkan morbiditas lokasi donor. The ultimate otot-sparing bebas TRAM Flap adalah mendalam rendah epigastrium perforator lipatan (Gambar 45-45). Dalam kasus ini, fasia dibuka tetapi tidak ada otot disertakan dengan flap, dan perforating kapal dari sistem epigastrium mendalam inferior membedah antara serat otot untuk bergabung pedikel utama. Ketika pasien dipilih dengan cermat, teknik otot-sparing menurunkan angka kesakitan dinding perut dan meningkatkan panjang gagang bunga berguna untuk mikro tanpa secara signifikan mengorbankan tutup perfusion50 (Gambar 45-46A dan 45-46B). Akhirnya, pada beberapa pasien yang lebih rendah jaringan perut dapat ditransfer ke payudara sebagai flap gratis tanpa melanggar fasia dinding perut sama sekali. The dangkal rendah arteri epigastrium mampu mendukung volume yang cukup jaringan perut untuk merekonstruksi payudara. Karena arteri ini dan yang menyertai vena tidak melintasi rektus selubung anterior, flap bisa dipanen tanpa morbiditas dinding perut lebih dari satu abdominoplasty. Sayangnya arteri ini sering absen atau terlalu kecil dalam ukuran untuk memastikan anastomosis handal. Meskipun banyak keuntungan total rekonstruksi payudara autologus mikro, hal ini terkait dengan waktu operasi lebih lama dari TRAM pedicled prosedur, memerlukan keahlian dalam mikro, dan memiliki potensi untuk gagal tutup lengkap karena trombosis mikrovaskular. IMPLAN DAN JARINGAN autologus REKONSTRUKSI The pedicled latissimus dorsi prosedur lipatan myocutaneous adalah metode langsung, dapat diandalkan digunakan untuk rekonstruksi payudara. Hal ini sering disediakan untuk merekonstruksi payudara ketika metode lain sebelumnya telah gagal. Latissimus Flap diturunkan status pilihan kedua karena membawa kelemahan utama rekonstruksi jaringan autologus (situs donor morbiditas) serta semua potensi komplikasi yang terkait dengan implan payudara. Bahwa selain, flap / berbasis implan rekonstruksi latissimus dapat menghasilkan baik Hasil kosmetik dengan situs donor relatif rendah morbiditas (Gambar 45-47). Latissimus dorsi otot dengan atasnya dayung kulit yang ditinggikan berdasarkan kapal thoracodorsal yang gagang bunga, terowongan melalui ketiak, dan disampaikan ke situs mastektomi. Setelah insetting parsial, baik expander jaringan atau implan permanen ditempatkan di belakang otot untuk memberikan volume yang cukup untuk rekonstruksi (Gambar 45-48). Kelemahan khusus untuk metode ini meliputi ketidakteraturan kontur belakang, tingginya tingkat seroma pasca operasi, dan kelemahan nyata dalam bahu (jarang). PROSEDUR AKSESORI

Setelah penciptaan gundukan payudara, perbaikan dan prosedur aksesori dilakukan setelah sekitar 3 bulan. Ini mungkin termasuk revisi gundukan melalui liposuction atau eksisi langsung, revisi parut, mencangkok lemak, dan rekonstruksi kompleks puting-areola. Puluhan metode telah dijelaskan untuk merekonstruksi puting. Ini termasuk teknik lipatan lokal (misalnya, bintang lipatan, meluncur lipatan, lipatan CV), mencangkok teknik (kontralateral puting / areola berbagi, kulit selangkangan, kulit labia), dan tato. Rekonstruksi puting yang awalnya sengaja overprojected dalam mengantisipasi sekitar 50% kehilangan proyeksi selama 6 bulan pertama. PERTIMBANGAN RADIASI TERKAIT Dengan beberapa pengecualian, sebagian besar ahli bedah menganjurkan menghindari berbasis implanrekonstruksi payudara pada dinding dada yang memiliki sebelumnya menerima radiasi atau cenderung menerima radiasi karena tingkat yang relatif tinggi komplikasi dan hasil yang mengecewakan. Tertunda Total rekonstruksi autologus membawa jaringan nonirradiated sehat untuk menggantikan jaringan fibrosis yang rusak dan merupakan pilihan modus rekonstruksi payudara dalam pengaturan ini. Demikian pula, latissimus dorsi / rekonstruksi implan menggantikan banyak kulit yang diradiasi, yang mungkin menjelaskan mengapa untuk beberapa derajat, dalam menghadapi iradiasi sebelumnya, implan lebih adil dengan atasnya latissimus mengibarkan daripada tanpa. Pertanyaan apakah jumlah rekonstruksi autologous harus dilakukan sebelum atau setelah terapi radiasi diantisipasi masih kontroversial. Mereka yang mendukung menunda rekonstruksi berpendapat bahwa flap iradiasi akan menunjukkan penyusutan dan fibrosis yang mengurangi dari hasil estetika keseluruhan. Mereka yang mendukung melakukan rekonstruksi langsung dalam pengaturan ini merasa bahwa, karena langsung rekonstruksi memiliki estetika inheren lebih baik, hasil yang tidak sempurna akibat iradiasi masih sebanding dengan hasil tertunda rekonstruksi tanpa operasi tambahan. Untuk saat ini tidak ada studi prospektif telah dilakukan membandingkan dua pendekatan. Batang dan Rekonstruksi Perut Di bagasi, seperti di sebagian besar wilayah tubuh, pilihan metode rekonstruksi ditentukan oleh lokasi dan ukuran cacat, dan sifat-sifat dari jaringan kekurangan. Sebuah perbedaan dibuat antara parsialketebalan dan cacat penuh-ketebalan dalam memutuskan antara cangkokan, flaps, bahan sintetis, atau kombinasi dari teknik. Berbeda dengan kepala dan kaki bagian bawah, bagasi pelabuhan kekayaan relatif dari flaps aksial regional yang transposabel pola yang memungkinkan rekonstruksi kokoh, hanya jarang membutuhkan transfer jaringan bebas jauh. Memang, trunk berfungsi sebagai gudang senjata tubuh, menyediakan flaps paling kuat nya untuk membangun kembali cacat nya terbesar. WALL Thoracic The dinding dada adalah suatu kerangka kerja kaku dirancang untuk melawan baik tekanan negatif yang terkait dengan respirasi dan tekanan positif dari batuk dan dari kekuatan-kekuatan intra-abdomen ditransmisikan. Lebih jauh lagi, hal itu melindungi jantung, paru-paru, dan pembuluh besar dari eksternal trauma. Rekonstruksi dari cacat dinding dada harus meniru fungsi-fungsi ini. The pectoralis otot utama adalah pekerja keras lipatan pedicled untuk cakupan dari sternum, dada bagian atas, dan leher. Ini adalah jenis dari V Flap dengan salah satu yang dominan (cabang pektoral dari arteri thoracoacromial) pedikel dan beberapa pedikel segmental sekunder (perforator intercostal dan cabang pektoral dari arteri toraks lateral). 51 otot The mungkin sudah maju atau ditransposisikan pada dominan pedikel nya atau digunakan sebagai flap omset didasarkan pada perforator mammae internal. Kedua metode berguna dalam meliput sternum setelah dehiscence atau infeksi. Sebelum flap omset yang ditinggikan catatan operatif sebelumnya harus Ulasan hati-hati untuk menentukan apakah internal

yang arteri mammae masih merupakan sumber perfusi yang sehat; arteri, terutama sebelah kiri, sering digunakan untuk revaskularisasi jantung. Itu otot juga dapat digunakan untuk obliterasi dari infeksi ruang intrathoracic mati dan sebagai flap myocutaneous untuk kepala dan leher rekonstruksi. Meskipun itu adalah flap dapat diandalkan, hilangnya pectoralis hasil otot utama dalam kelemahan ekstremitas atas dan kosmetik deformitas dari kehilangan dari plika aksilaris anterior. 52 The otot rektus abdominis adalah tipe III aksial pola flap yang dapat didasarkan pada pembuluh epigastrika superior atau inferior yang mendalam epigastrium vessels.51 Ketika ditinggikan sebagai flap myocutaneous itu dapat dirancang dengan transversal (TRAM) atau vertikal dayung kulit. Meskipun rektus abdominis Flap otot vertikal memiliki yang lebih baik kulit vascularized karena ke beberapa perforator berorientasi longitudinal nya, TRAM Flap menyediakan area yang lebih besar kulit donor yang dapat terutama ditutup dengan bekas luka dengan mudah concealable. The otot rektus abdominis sering digunakan untuk rekonstruksi sternum yang lebih rendah ketika otot pectoralis tidak mencukupi. Hal ini juga dapat digunakan dalam gagang bunga atau bebas Flap konfigurasi untuk perbaikan dari besar cacat dinding dada dari reseksi kanker (Gbr. 45-49). Fig. 45-49.

Latissimus dorsi myocutaneous tutup mungkin flap paling banyak digunakan di nonsternal rekonstruksi dinding dada karena luas ukuran, lokasi, keandalan, dan panjang gagang bunga. Flap didasarkan pada pembuluh thoracodorsal timbul dari sistem subskapularis. nya suplai darah sekunder berasal dari posterior interkostal dan lumbar vessels.51 Busur rotasi flap ini dapat mencakup sebagian besar daerah pada batang tubuh ipsilateral serta lengan perut, kepala dan leher, dan atas. Otot serratus anterior dapat disertakan pada vaskular yang sama gagang bunga untuk lebih meningkatkan luas permukaan. Penggunaan situs ini donor relatif ditoleransi, namun kelemahan bahu bisa signifikan. Kelemahan utama dari flap latissimus adalah bekas luka mencolok dan tingginya risiko seroma. 52 Flap otot trapezius,berdasarkan pada pembuluh serviks melintang, umumnya digunakan sebagai flap pedicled untuk menutupi didaerah punggung atas, dasar leher, dan bahu. Unggul bagian dari otot bersama dengan lampiran acromial dan tulang belakang aksesori saraf yang diawetkan untuk mempertahankan fungsi elevasi bahu. Flaps berguna lainnya dari daerah thoraks termasuk skapulae /

parascapular fasciocutaneous lipatan,flap eksternal miring, para medial atau lateral berdasarkan flaps kulit thoracoepigastric, dan flap omentum. Ketika cacat penuh ketebalan dinding dada melibatkan lebih dari dua tulang rusuk yang berdekatan, kekakuan yang melekat pada flaps jaringan lunak dapat memberikan cukup integritas dinding dada. Meskipun tulang kadaver dan cangkok tulang autologous telah digunakan di masa lalu untuk meminjamkan structural dukungan, ketersediaan-ditoleransi bahan sintetis dan biologis telah menjadi lebih umum. Bahan-bahan ini termasuk polypropylene (prolene), polietilen (Marlex), dan politetrafluoroetilena (Gore-Tex) jerat, metil metakrilat, dan acellular allograft dermal. Bahkan jika ini benda asing avascular harus dihapus karena infeksi kronis, sering lapisan berserat tebal jaringan akan telah terbentuk yang dapat mempertahankan dinding dada stability.52 WALL PERUT Dinding perut juga melindungi organ vital internal dari trauma, tetapi dengan lapisan kuat otot torsomendukung dan fasia bukan dengan struktur osseus. Tujuan rekonstruksi pemulihan integritas struktural, pencegahan eventration visceral, dan penyediaan dukungan otot dinamis. Cacat pada dinding perut mungkin timbul dari trauma, oncologic reseksi, bawaan cacat, dan infeksi. Sejauh ini alasan yang paling umum untuk defisiensi dinding perut, bagaimanapun, adalah dehiscence fasia insisional dan herniasi setelah laparotomi. Ketika rencana rekonstruksi sedang dirumuskan, pemeriksaan fisik yang cermat dan review medis sejarah akan membantu mencegah pemilihan strategi jika suara itu, karena sayatan sebelumnya dan trauma, ditakdirkan untuk gagal. CACAT SEBAGIAN DARI PERUT WALL Cacat besar kulit perut dan jaringan subkutan biasanya mudah dikontrol dengan cangkok kulit, flaps kemajuan lokal, atau ekspansi jaringan. Cacat myofascial lebih sulit untuk mengelola. The perut fasia dinding memerlukan penutupan minimal-ketegangan untuk menghindari dehiscence, pembentukan hernia insisional berulang, atau sindrom kompartemen perut. 53 Prosthetic jerat sering digunakan untuk menggantikan fasia pada luka bersih dan dalam operasi yang menciptakan cacat myofascial. Ketika daerah kekurangan fasia terkontaminasi, seperti dalam rekonstruksi terinfeksi mesh, fistula enterocutaneous, atau perforasi kental, prostetik mesh dihindari karena risiko infeksi. Sebuah rekonstruksi tertunda dapat dilakukan dengan insetting sebuah polyglactin resorbable (Vicryl) jala yang pada akhirnya akan membutir ke memungkinkan pencangkokan kulit. Yang berikutnya hernia diperbaiki kemudian dengan prosthetics dalam kondisi bersih. Pemisahan-of-komponen Prosedur telah menikmati banyak keberhasilan dalam menutup cacat garis tengah besar tanpa mesh. Prosedur ini melibatkan kemajuan flaps myofascial bilateral terdiri dari anterior fasia rektus / rektus abdominis / miring / transversus abdominis otot internal yang kompleks. Mobilitas unit ini myofascial diciptakan oleh pelepasan otot oblik eksternal di garis semilunate. Cacat garis tengah berukuran sampai 10 cm superior, 18 cm terpusat, dan 8 cm inferior dapat ditutup menggunakan pemisahan komponen. 54 Teknik ini kurang efektif dalam menutup cacat lateral, yang otot regional dan flaps fasia biasanya lebih cocok (rektus abdominis lipatan,tutup miring internal lipatan miring eksternal). 53 Cacat ketebalan penuh perut dan cacat myofascial besar memerlukan flaps pedicled besar yang kuat atau flaps gratis untuk penutupan. Tensor tersebut fasciae latae tutup pedicled, berdasarkan cabang menaik dari lateral pembuluh femoralis sirkumfleksa, berguna dalam merekonstruksi rendah dua pertiga dari perut. Flaps Bilateral dapat digunakan untuk cacat yang sangat besar, meskipun situs donor kulit dicangkokkan tak sedap dipandang. Itu rektus femoris tutup dan vastus lateralis tutup dapat digunakan untuk cacat perut bagian bawah yang lebih kecil. The "kambing-chop" tutup, yang merupakan

diperpanjang rektus femoris tutup dengan fasia lata termasuk distal, telah berhasil digunakan dalam penutupan cacat besar. 55,56 cacat Besar dari dinding perut bagian atas dapat diperbaiki dengan pedicled diperpanjang latissimus dorsi flaps dengan terpasang fasia pregluteal. Sangat besar penuh cacat ketebalan, terutama superior, paling baik diobati dengan transfer jaringan bebas unit myofascial besar seperti latissimus dorsi atau tensor fasciae latae. Ini juga dapat flaps diinervasi untuk membangun kembali kekuatan kontraktil dan kekuatan pada dinding perut. Ekstremitas Rekonstruksi Posttraumatic REKONSTRUKSI Secara historis, kemajuan yang signifikan dalam pengobatan luka traumatis telah terjadi saat-saat kebutuhan-perang terbesar. Dunia Perang saya erat mendahului dengan dimulainya operasi aseptik dan anestesi, dan menandai titik balik dalam manajemen luka dan trauma operasi. Dengan awal dari ortopedi modern dan operasi plastik, perbaikan dalam pemahaman tentang anestesi, resusitasi trauma, dan infeksi, dan ketersediaan antibiotik awal, kali ini menyaksikan pindah dari amputasi untuk semua senyawa fraktur ekstremitas terhadap peningkatan upaya penyelamatan ekstremitas. Pengenalan dan pematangan mikro teknik membawa semakin sukses replantations ekstremitas distal dan rekonstruksi free flap. Rekonstruksi jaringan lunak sehingga maju bersama teknik fiksasi tulang, rekonstruksi bersama, dan bedah vaskular umum berkembang. Saat ekstremitas bawah rekonstruksi menggabungkan penggunaan vascularized tulang, jaringan komposit, dan transfer otot berfungsi disesuaikan dengan diberikan cacat. 57 Masa depan mungkin melihat penggunaan jaringan-rekayasa konstruksi jaringan komposit vascularized dan jaringan komposit kadaver ALLOTRANSPLANTATION. Penyebab umum dari energi tinggi rendah trauma ekstremitas, di luar masa perang, termasuk kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, langsung pukulan, cedera olahraga, dan tembakan. Memahami anatomi bawah kompartemen tungkai, saraf dan pembuluh darah persediaan, otot fungsi, struktur rangka, dan mekanik sangat penting untuk pemulihan jaringan tulang dan lembut akurat untuk fungsi dan penampilan. Beberapa sistem skoring ekstremitas-penyelamatan telah diusulkan untuk membantu dalam keputusan mengenai apakah akan mengamputasi anggota badan atau mencoba menyelamatkan, namun penggunaan rutin mereka masih kontroversial, namun, mereka dapat memberikan bimbingan selama ini mengubah kehidupan-proses pengambilan keputusan. 58 Terbuka (senyawa) fraktur sering diklasifikasikan sesuai dengan sistem dirancang oleh Gustilo dan rekan (Tabel 45-12). 59 Selain mengikuti beberapa evaluasi trauma standar dan pedoman resusitasi, tim multidisiplin harus menilai Status neurovaskular perifer, kerusakan jaringan lunak, dan konfigurasi patah tulang. 57,60 stabilisasi Bony mungkin penting untuk mengendalikan fraktur perdarahan. Angiography atau pemeriksaan USG Doppler dapat membantu menilai integritas pembuluh darah. Sindrom kompartemen harus dimonitor untuk, dan fasciotomies dilakukan bila diperlukan. Vaksin antitetanus dan antibiotik harus diberikan sesegera mungkin menurut kontemporer guidelines.61 Evaluasi pasien secara keseluruhan memungkinkan perlakuan yang akan direncanakan dalam konteks komorbiditas, pertimbangan sosial ekonomi, dan potensi rehabilitatif. Hilangnya sensasi plantar dapat mendukung bawah lutut amputasi. Revaskularisasi dari ekstremitas utama hancur membawa risiko cedera reperfusi besar dan kegagalan organ multiple. Dalam hal pengelolaan bedah, urutan perbaikan stabilisasi fraktur diikuti oleh perbaikan pembuluh darah dan rekonstruksi yang stabil amplop jaringan lunak. Pemilihan metode untuk cakupan jaringan lunak ditentukan oleh lokasi dan luasnya cedera (Tabel 45-13). Cakupan untuk daerah berat tubuh harus tahan lama, stabil (nonshearing),

dan merasa. Sepatu benar dipasang menyediakan penting perlindungan terhadap komplikasi tekanan terkait. Cangkok kulit split-ketebalan wajar untuk cakupan otot yang sehat terpapar atau jaringan lunak. Flaps lokal dapat digunakan untuk menutupi kerusakan yang lebih kecil. Transplantasi jaringan bebas lebih disukai untuk cacat lebih besar atau lebih kompleks dengan eksposur tulang, terutama di pertiga tengah dan bawah kaki di mana jaringan lunak lokal yang terbatas tersedia untuk rekonstruksi. Gratis flaps tidak perlu dibatasi hanya menyediakan cakupan jaringan lunak, penggabungan vascularized tulang, seperti fibula atau krista iliaka, dapat membantu dalam manajemen fraktur. Konfigurasi tutup chimeric dapat meningkatkan tutup insetting menjadi cacat komposit. Aliran-melalui desain, seperti paha anterolateral aliran-melalui free flap, dapat digunakan untuk menjembatani cacat pembuluh darah segmental untuk revascularize distal ekstremitas. Flaps otot dapat motorik diinervasi untuk mengembalikan fungsi otot yang hilang di lokasi penerima (Gambar 45-50). 62-64 Lainnya teknik, seperti perluasan jaringan dan penutupan dibantu vakum, dapat diindikasikan pada keadaan tertentu. Flaps lintas leg Tradisional hampir tidak pernah digunakan saat ini, mereka menyebabkan imobilisasi lengkap dan meningkatkan risiko deep vein thrombosis dan kontraktur formasi. Dengan tersedianya transplantasi jaringan bebas mikrovaskuler, debridements radikal dapat memadai bahkan untuk luka terbesar. Satu tahap cakupan luka awal dan rekonstruksi tulang umumnya menganjurkan setiap kali possible.2, 57,60,61 Hal ini wajar untuk rekonstruksi ditunda sebentar, namun, jika masih ada jaringan viabilitas dipertanyakan, sehingga ini dapat ditinjau kembali dan debridement sesuai kebutuhan. Penempatan sementara saus biologis merupakan salah satu metode untuk menilai kelangsungan hidup dan kebersihan dipertanyakan jaringan, cangkok kulit akan gagal jika diletakkan ke tempat tidur graft sehat. Jika debridement menghasilkan ruang mati yang tidak teratur yang tidak dapat terhapus, atau jika debridement tetap dipertanyakan bahkan setelah melihat kedua, rongga yang dihasilkan dapat diisi dengan manik antibiotik-diresapi atau tersedia jaringan lunak vascularized untuk bertindak sebagai spacer sampai rekonstruksi definitif mungkin. Ini berlaku juga untuk kerugian tulang segmental dalam amplop jaringan lunak viabilitas diragukan. Dalam situasi ini, cakupan jaringan lunak sebaiknya masih dicapai awal, rekonstruksi tulang dapat diselesaikan di kemudian hari, ketika kedua tulang dan jaringan lunak amplop stabil dan sehat. Meskipun masih diperdebatkan apakah flaps fasciocutaneous atau otot (muskulokutaneus atau otot saja) adalah superior untuk mengobati patah tulang majemuk, sangat penting untuk melenyapkan ruang mati dengan jaringan segar, dan hal ini sering lebih mudah dicapai menggunakan otot. Osteomielitis sering mempersulit patah tulang kaki senyawa tidak cukup debridement. Cakupan Tertunda juga tampaknya meningkatkan risiko ini takut komplikasi. Irigasi Dermawan, debridement, penghapusan tulang mati (bahkan dalam segmen), terapi antibiotik bijaksana, dan cakupan jaringan lunak sehat penting dalam kedua senyawa fraktur akut dan didirikan pasca trauma osteomielitis. Besar kerugian tulang segmental dapat diatasi dengan transplantasi bebas mikrovaskuler flap osseus atau gangguan memanjang. 57,60 Ketika penyelamatan ekstremitas baik tidak mungkin atau tidak dalam kepentingan terbaik pasien, perhatian diarahkan untuk menyediakan tunggul jaringan lunak cakupan cocok untuk berat tubuh dan memungkinkan ambulasi dengan prosthesis dipasang dengan benar. Idealnya, jaringan lokal digunakan, namun, ketika mereka tidak tersedia atau tidak memadai, bagian diamputasi bisa menjadi sumber yang berguna cangkokan kulit atau jaringan untuk mikrovaskuler gratis transfer ke tunggul, yang mempertahankan panjang dan menghindari amputasi yang lebih proksimal. REKONSTRUKSI SETELAH oncologic reseksi Penyempurnaan dalam teknik ablasi bedah, dalam terapi radiasi adjuvan dan kemoterapi, dan dalam metode rekonstruksi tungkai telah membuka kemungkinan untuk perawatan ekstremitas-sparing kuratif

bukan amputasi. Jaringan lunak yang luas dan tulang panjang segmental cacat dari reseksi tumor radikal dan penyembuhan luka radiasi dikompromikan sering dapat direkonstruksi saat ini oleh liberal impor jaringan segar melalui transplantasi jaringan bebas mikrovaskuler disesuaikan dengan cacat. Ulserasi DIABETES Patofisiologi diabetes komplikasi lebih rendah ekstremitas primer memiliki tiga komponen utama: neuropati perifer (motorik, sensorik, dan otonom), penyakit pembuluh darah perifer, dan immunodeficiency. Biomekanik kaki diubah dan kiprah yang disebabkan oleh runtuhnya menyakitkan dukungan ligamen, sendi kaki, dan kaki lengkungan mengubah pola berat tubuh. Nyeri tumpul memungkinkan fissuring kulit dan ulserasi untuk kemajuan. Infeksi multiflora ditetapkan di tengah immunodeficiency lokal dan microvasculopathy. Frank neuroarthropathic Charcot deformitas kaki akhirnya dapat mengakibatkan. Ulserasi kulit kronis mungkin memburuk relatif tanpa rasa sakit, yang melibatkan jaringan yang lebih dalam, termasuk tulang. Persistent infeksi jaringan lunak dan osteomyelitis, diperparah dengan perifer kompromi pembuluh darah dan immunodeficiency, tradisional berakhir pada gangren dan amputasi. Sebelumnya, 50 sampai 70% dari amputasi ekstremitas bawah dilakukan untuk penyebab nontraumatic adalah karena diabetes. 13,31 Peningkatan pendidikan pasien dan manajemen medis, deteksi timelier masalah kaki diabetik dan rujukan untuk perawatan, dan penggunaan teknik yang lebih halus untuk manajemen luka telah membantu meningkatkan peluang ekstremitas pelestarian. Pasien diabetes dengan penyakit ekstremitas bawah sering memiliki komorbiditas multisistemik signifikan yang harus dioptimalkan untuk operasi; ketat kontrol perioperatif kadar glukosa darah adalah wajib. Pemeriksaan klinis harus mencakup dokumentasi defisit sensorik, pembuluh darah insufficiencies, dan bukti osteomyelitis. Radiografi polos, MRI, scan tulang nuklir, dan angiografi atau duplex pencitraan mungkin ditunjukkan. Seorang pasien dengan penyakit vaskular signifikan mungkin menjadi kandidat untuk bypass tungkai bawah. Studi konduksi saraf mungkin mendiagnosa neuropati pembedahan reversibel di lokasi tekan dan bantuan dalam keputusan tentang apakah untuk melakukan transfer saraf sensorik untuk mengembalikan kepekaan plantar. Terapi antibiotik dan jamur harus dipandu oleh hasil kultur jaringan. Manajemen bedah plastik dimulai dengan debridement menyeluruh devitalized atau terinfeksi jaringan, rongga bernanah, dan osteomyelitic tulang. Metode penutupan luka ditentukan oleh tingkat dan lokasi dari cacat postdbridement (Tabel 45-14). Vacuum-dibantu penutupan mungkin cocok untuk cacat dangkal. Cangkokan kulit harus digunakan secara hati-hati dan tidak dalam berat tubuh daerah. Lokal dan flaps daerah dapat digunakan setelah evaluasi seksama vaskularisasi mereka diberi penyakit pembuluh darah perifer bersamaan dan kemungkinan baru distal prosedur memotong pembuluh darah. Transfer jaringan bebas mikrovaskuler sesuai apabila cacat yang besar atau ketika flaps lokal tidak tersedia. Kombinasi ekstremitas bawah memotong dan jangkauan free flap telah terbukti bermanfaat untuk pengobatan kaki diabetes dalam hal penyembuhan dan pengurangan perkembangan penyakit. Ahli bedah ortopedi harus berkonsultasi untuk meningkatkan biomekanik kaki dan alamat tonjolan tulang untuk mengurangi risiko ulserasi berulang. Alas kaki yang tepat (termasuk perangkat orthotic dan sisipan sepatu off loading), kebersihan, dan kuku dan perawatan kulit sangat penting. 65 Lymphedema Sistem limfatik menyediakan mekanisme transportasi volume tinggi, membersihkan protein dan lipid dari ruang interstitial ke pembuluh darah sistemik dengan cara gradien tekanan diferensial. Faktorfaktor yang berkontribusi terhadap peredaran darah termasuk aliran limfatik segmental lymphangion

kontraktilitas, aktivitas otot rangka, dan satu arah katup yang mencegah aliran balik. 66,67 Kursus limfatik seluruh tubuh di samping sistem vena, di mana mereka akhirnya mengalir melalui saluran dada dan leher rahim utama. Dengan limfatik obstruksi, koneksi normal membentuk antara limfatik dangkal dan mendalam dan antara limfatik dan sistem vena. Limfatik stagnasi, hipertensi, dan inkompetensi katup berkontribusi terhadap edema, proliferasi fibrovascular inflamasi, dan deposisi kolagen, menyebabkan perusahaan, nonpitting pembengkakan dengan peau d'orange perubahan kulit. Limfoskintigrafi mengungkapkan limfatik anatomi dan mengkuantifikasi aliran limfatik. MRI memberikan informasi anatomi mengenai batang limfatik, kelenjar, dan lesi obstruktif. Itu adalah penting untuk menyingkirkan invasi limfatik neoplastik, terutama setelah oncologic ablasi, sebagai penyebab lymphedema sekunder. Lymphangiosarcoma merupakan penyebab yang jarang dari lymphedema yang mematikan jika didiagnosis late.68 Limfatik obstruksi primer mungkin timbul dari cacat bawaan dari sistem limfatik seperti limfatik hipoplasia, fungsional insufisiensi, atau tidak adanya katup limfatik. Penyebab genetik diidentifikasi meliputi penyakit Milroy autosomal dominan. Lymphedema rekening praecox untuk> 90% kasus lymphedema primer, umumnya muncul selama masa pubertas tapi kadang di bulan ketiga dekade, dan terjadi lebih sering pada wanita. Hal ini biasanya unilateral dan terbatas pada kaki dan betis. Lymphedema tarda muncul setelah usia 35 tahun dan relatif jarang. Sekunder (diakuisisi) lymphedema jauh lebih umum, dengan filariasis menjadi terkemuka menyebabkan seluruh dunia. Di negara-negara Barat, lymphedema sekunder lebih umum akibat dari neoplasma dan perawatan bedah mereka dan radioterapi. 13,67 Andalan pengobatan untuk lymphedema ekstremitas bawah adalah tindakan pembedahan, termasuk satu atau lebih hal berikut: penggunaan pakaian eksternal tekan dan perangkat, elevasi tungkai, pemberian antibiotik untuk episode selulitis, dan khusus therapy.69 fisik Kompleks kemanjuran pilihan bedah yang tersedia umumnya miskin, dan ini disediakan untuk kasus-kasus di mana Tindakan pembedahan agresif telah gagal. Prosedur klasik Charles terlibat eksisi radikal lymphedematous fasia dan jaringan suprafascial dengan pencangkokan kulit untuk cakupan, hasil kosmetik sering bencana, dan masalah fungsional muncul karena tingginya tingkat contracture, luka kerusakan, dan ulserasi. Metode ini kemudian dimodifikasi menjadi beberapa dipentaskan excisions subkutan jaringan. Teknik lainnya termasuk sedot lemak dan prosedur bridging. Mikro limfatik-limfatik, limfatik-vena, limfatik- venalimfatik, dan getah bening node-anastomosis vena semuanya telah mencoba untuk meringankan obstruktif lymphedema, dan semua teknik menunjukkan beberapa keberhasilan awal, namun, hasil jangka panjang sangat bervariasi. 70 teknik Nonsurgical dapat, dan biasanya, dikombinasikan dengan salah satu metode bedah. Tekanan Pengobatan Sore Sebuah ulkus tekanan didefinisikan sebagai cedera jaringan, biasanya lebih dari satu tonjolan tulang, karena tekanan atau kombinasi dari tekanan dan geser pasukan. Luka-luka ini terjadi pada pasien dilemahkan oleh usia, penyakit, imobilisasi dari cedera ortopedi, atau cedera tulang belakang. Pencegahan ulkus tekanan pertama memerlukan identifikasi pasien rentan. Setelah pasien tersebut diidentifikasi, langkah-langkah untuk mencegah pengembangan ulserasi termasuk perubahan posisi sering (baik oleh pasien dan pengasuh), penggunaan peralatan tekanan reduksi (Kasur udara rendah kerugian dan bantal kursi, pelindung tumit), optimasi nutrisi, kontrol higienis inkontinensia, dan medis dan / atau pengobatan bedah kejang otot dan kontraktur sendi. Setelah maag telah mengembangkan faktor-faktor yang sama harus hati-hati dievaluasi dan diperbaiki kekurangan sebelum memulai rencana pengobatan rekonstruksi kompleks. Rekonstruksi yang berhasil juga membutuhkan stabil secara medis, koperasi, pasien termotivasi dengan dukungan sosial yang memadai.

Ulkus tekanan dijelaskan oleh panggung mereka, berdasarkan kedalaman cedera jaringan (Tabel 45-15). Ulkus II 71 Tahap I dan diperlakukan konservatif dengan perubahan rias dan tekanan strategi pencegahan ulkus dasar seperti yang sudah dibahas. Pasien dengan stadium III atau IV bisul harus dievaluasi untuk operasi. Luka diperiksa untuk infeksi jaringan lunak atau abses, osteomyelitis, dan keterlibatan struktur yang lebih dalam atau spasi (misalnya, ruang sendi, uretra, kanal tulang belakang) untuk menentukan urgensi dan persyaratan tertentu dari masalah. Darah kerja laboratorium dan pencitraan yang dilakukan untuk membantu menentukan apakah jaringan lunak atau infeksi tulang hadir. Radiografi biasanya cukup untuk menyingkirkan osteomyelitis, CT dan MRI sangat membantu ketika film polos samar-samar. Jaringan gangren basah dan abses harus pembedahan debridement tanpa penundaan untuk mencegah atau mengobati sepsis. Pada pasien yang tidak memenuhi rekonstruksi yang ketat kriteria, debridement jaringan sehat tanpa rekonstruksi selanjutnya dapat menjadi pengobatan yang optimal. Jika tulang hadir pada luka dasar, harus debridement hanya untuk perdarahan tulang dan kiri dengan kontur halus. Lengkap ischiectomy tidak harus dilakukan untuk ulkus dekubitus iskia, karena penghapusan satu iskium hanya mentransfer trauma tekanan setelah iskium kontralateral atau perineum. Jika osteomyelitis hadir, yang paling dibuktikan dengan kultur spesimen yang diperoleh oleh intraoperatif biopsi tulang, jangka panjang terapi antibiotik dipandu oleh sensitivitas mikroorganisme ditunjukkan. Sebuah catatan khusus harus dibuat mengenai pengobatan bedah tulang belakang pasien cedera tulang dengan T5 atau lebih tinggi cedera. Pada pasien ini, manipulasi ulkus tekanan dan retensi urin bahkan sederhana dapat memicu hyperreflexia otonom. Kondisi ini berbahaya ditandai dengan peningkatan tekanan darah tinggi kritis dan simpatik debit. Manajemen yang efektif adalah pengakuan langsung dan pembalikan faktor pemicu bersama dengan pemberian tepat farmakologis agen untuk mencegah komplikasi seperti perdarahan intrakranial dan retina, kejang, penyimpangan jantung, dan kematian. Penutupan langsung dari ulkus tekanan jarang dilakukan karena biasanya menciptakan ketegangan dalam jaringan penyembuhan yang telah ditekankan oleh Tekanan eksternal nonphysiologic, predisposisi penutupan terhadap kerusakan. Pencangkokan kulit berguna untuk ulkus dangkal dengan baik vascularized Tempat tidur yang tidak mengalami geser mekanik yang tinggi. Sayangnya, persyaratan ini menghilangkan ulkus tekanan besar dari skin graft pencalonan. Andalan dalam tekanan rekonstruksi ulkus adalah cakupan dengan flaps lokal yang vascularized. Ada perdebatan apakah flaps myocutaneous lebih baik dari flaps fasciocutaneous untuk resurfacing daerah rawan tekanan berlebih dan geser. Meskipun flaps myocutaneous memiliki curah baik dan suplai darah, otot memiliki toleransi yang rendah untuk cedera iskemik. Dari sudut pandang anatomi tidak ada titik tekanan pada tubuh manusia di mana tulang empuk oleh otot. Di sisi lain, meskipun flaps fasciocutaneous menyediakan massal wajar dan teleologis sesuai, beberapa pihak berpendapat bahwa lemak subkutan dan fasia memiliki ketahanan yang rendah terhadap tekanan dan gaya geser, dan memiliki lebih sedikit perfusi kuat dibandingkan otot. 72 The anatomi lokasi ulkus tekanan alami memiliki dampak yang mendalam pada pilihan penutup. Terlepas dari situs luka, namun,desain Flap harus sangat besar, lebih dari yang dibutuhkan untuk penutupan, sehingga jika ulkus berulang flap dapat readvanced. Selain itu, peduli harus diambil untuk menempatkan garis jahitan, bagian terlemah dari rekonstruksi, jauh dari titik-titik tekanan. Selama beberapa dekade terakhir,pola telah dikembangkan dalam pemilihan flaps khususnya untuk dekubitus tertentu. Dekubitus sacral baik diobati dengan gluteus maximus myocutaneous flaps (Gambar 45-51). Pada pasien rawat jalan, baik superior atau otot gluteus inferior terhindar untuk melestarikan fungsi ekstensi pinggul. Kelemahan dari menggunakan otot glutealis adalah diseksi relatif berdarah. Alternatif yang umum adalah kemajuan fasciocutaneous gluteal atau rotasi tutup. Dekubitus iskia umumnya karena duduk di kursi roda dengan benar bantalan atau perubahan posisi cukup. A good Flap pilihan

pertama untuk rekonstruksi luka iskia adalah hamstring VY myocutaneous mengepakkan. Gluteus maximus Flap juga dapat dialihkan inferior untuk menutupi luka ini. Alternatif fasciocutaneous adalah paha posterior lipatan, berdasarkan kelanjutan dari arteri glutealis inferior. Ulkus trokanterika berkembang dari posisi berkepanjangan di lateral decubitus posisi atau dari kursi buruk pas atau peralatan kursi roda. The fasciae tensor latae myocutaneous tutup adalah dibuang Unit otot pada pasien rawat jalan yang memiliki pasokan darah yang dapat diandalkan. Hal ini dapat maju superior atau dialihkan pada busur panjang dari rotasi (lihat Gambar. 45-51). Baik flaps pilihan kedua adalah rektus femoris tutup otot dan vastus lateralis myocutaneous tutup. Ketika dekubitus diabaikan mereka bisa menjadi konfluen, membentuk daerah besar kerusakan jaringan dalam. Situasi ini mengerikan mungkin memerlukan hip disarticulation dan penggunaan atas jaringan lunak kaki sebagai paha tutup total untuk cakupan. Gambar. 45-51.

Mengepakkan rekonstruksi ulkus tekanan. Top baris: pra operasi dan 1 bulan pasca operasi Foto dari stadium IV sakral ulkus decubitus diobati dengan myocutaneous gluteus maximus tutup. Baris bawah: pra operasi dan 1 bulan pasca operasi Foto dari stadium IV ulkus trokanterika diobati dengan myocutaneous VY tensor fasciae latae tutup.(Foto-foto direproduksi dengan izin dari M. Gimbel.) Perawatan pasca operasi setelah rekonstruksi lipatan ulkus tekanan adalah sama pentingnya untuk sukses sebagai operasi itu sendiri. Para penulis merekomendasikan transfer pasien dari meja operasi ke tempat tidur udara-fluidized, di mana pasien akan tetap selama 7 berikutnya sampai 10 hari di rumah sakit. Instruksi teliti harus diberikan kepada staf perawat dan terapis mengenai posisi dan bergulir pasien untuk mencegah menekankan garis jahitan selama manuver ini. Nutrisi dan kontrol kejang otot secara hati-hati dipertahankan. Rencana asuhan posthospitalization, yang seharusnya telah diatur sebelum operasi, dikonfirmasi untuk menghindari penyimpangan dalam perawatan yang tepat. Pasien dengan luka iskia disarankan untuk menjauhkan diri dari duduk selama 6 minggu untuk memungkinkan penyembuhan yang cukup. Perawatan tekanan ulkus pasien adalah proses padat karya yang membutuhkan perhatian terhadap detail oleh ahli bedah, perawat, terapis, pekerja sosial, dan keluarga. Sayangnya, kecil kesenjangan dalam perawatan pasti menyebabkan kesenjangan besar dalam integumen yang lemah pasien. Operasi Transplantasi Rekonstruksi ALLOTRANSPLANTATION jaringan komposit (CTA), seperti tangan dan transplantasi wajah, telah menjadi kenyataan klinis dan menawarkan besar potensi banyak masalah rekonstruksi, termasuk amputasi ekstremitas. Namun, seperti transplantasi organ padat, ada tetap masalah penolakan allograft. Berbeda dengan transplantasi organ visceral, yang melibatkan jaringan homogen, CTA mungkin melibatkan

kombinasi kulit, jaringan subkutan, saraf, pembuluh darah, otot, tendon, dan tulang, dan dengan demikian membawa antigenicities dari semua jenis jaringan ini. Prinsip-prinsip dasar imunosupresi untuk transplantasi organ padat telah diterapkan CTA dan termasuk terapi dengan berbagai kombinasi agen T-cell-depleting, antibodi monoklonal, inhibitor kalsineurin, antimetabolites, dan rapamycin. Komplikasi yang terkait dengan imunosupresi sangat terkenal, termasuk infeksi oportunistik, metabolic gangguan, dan keganasan. Pasien dipilih untuk menjalani CTA, transplantasi khusus tangan, masih muda dan sehat dan karena itu lebih tahan terhadap efek samping imunosupresif dibanding penerima organ padat biasanya kurang kuat. Seperti halnya prosedur bedah manfaat, tingkat keberhasilan, dan komplikasi harus dipahami. Tidak seperti transplantasi organ padat, CTA bukan prosedur menyelamatkan nyawa. Masih ada banyak perdebatan mengenai risiko yang terkait dengan administrasi seumur hidup berpotensi berbahaya agen imunosupresif untuk pasien yang tidak memiliki penyakit yang mengancam jiwa. Tujuan utama dalam penelitian CTA adalah toleransi kekebalan pada yang penerima allograft tetap sepenuhnya imunokompeten namun tidak me-mount respon kekebalan terhadap transplantasi allograft. Pencapaian tujuan ini akan memungkinkan penurunan atau mungkin penghapusan obat imunosupresif. Jika kekebalan tubuh toleransi tercapai, aplikasi CTA klinis akan memperluas secara dramatis karena mereka menjadi perbatasan berikutnya dalam rekonstruksi surgery73 (Gambar45-52). BEDAH ESTETIKA The American Medical Association mendefinisikan bedah kosmetik sebagai "operasi yang dilakukan untuk membentuk kembali struktur normal tubuh untuk meningkatkan penampilan pasien dan harga diri. "Bedah rekonstruksi dilakukan pada struktur tubuh yang abnormal karena cacat bawaan, kelainan perkembangan, trauma, infeksi, tumor, atau penyakit. Hal ini umumnya dilakukan untuk meningkatkan fungsi, tetapi juga dapat dilakukan untuk mendekati penampilan normal. 74 Dalam istilah praktis, ada unsur-unsur baik rekonstruktif dan kosmetik untuk hampir setiap kasus operasi plastik, dan definisi "normal" struktur kadang-kadang tidak jelas. Namun demikian, ada pasien untuk yang merupakan prioritas untuk membuat perubahan bedah untuk tubuh mereka dalam ketiadaan jelas deformitas fungsional. Pasien bedah estetika menyajikan sebuah tantangan yang unik untuk dokter bedah plastik, karena parameter hasil yang paling penting adalah tidak benar-benar penampilan, tetapi pasien kepuasan. Secara optimal, hasil kosmetik yang baik akan dikaitkan dengan tingkat tinggi kepuasan pasien. Untuk ini menjadi kasus, yang ahli bedah plastik harus melakukan analisis yang cermat dari motivasi pasien untuk menginginkan operasi, bersama dengan tujuan pasien dan harapan. Dokter bedah harus membuat penilaian yang wajar bahwa perbaikan yang dapat dicapai melalui operasi akan bertemu harapan pasien. Dokter bedah harus tepat nasihat pasien tentang besarnya proses pemulihan, tepat lokasi bekas luka, dan komplikasi potensial. Jika memang terjadi komplikasi, dokter bedah harus mengelola ini dengan cara yang melindungi suatu positif hubungan dokter-pasien. Penilaian Estetika Facial Sebuah evaluasi menyeluruh terhadap pasien yang datang untuk operasi estetika wajah harus dimulai dengan elisitasi keluhan utama pasien, dan pemeriksaan harus difokuskan pada wilayah itu. Pemeriksaan fisik dari seluruh wajah harus mencatat kualitas kulit serta Kehadiran kulit berlebihan pada leher, rahang, dan kelopak mata. Kedalaman lipatan nasolabial dan adanya "marionette" garis pada dagu harus diperhatikan. Posisi alis harus dievaluasi, bersama dengan jarak dari alis rambut. Melotot lemak di kelopak mata bawah wilayah dan kehadiran "air mata palung" deformitas, atau mendalam lipat di persimpangan tutup-pipi, harus dievaluasi. Facial atrofi lemak dan keturunan, ciri penuaan wajah, harus dicatat.

Blepharoplasty dan browlift Kelebihan kulit dan deposit lemak dari kelopak mata atas didekati melalui sayatan berdasarkan lipatan supratarsal. Hati-hati memperhatikan tanda akan menghindari komplikasi overresection. Sebuah strip otot orbicularis sering dipotong untuk menonjolkan supratarsal lipat. Lemak mendalam untuk septum orbital resected selektif. Dalam tutup lebih rendah, kelebihan kulit dihapus melalui subciliary sayatan. Rendah lemak kelopak mata mungkin baik dipotong atau direposisi. Komplikasi dapat termasuk hematoma, retraksi kelopak yang lebih rendah, dan cedera okular otot. Jika hematoma terbentuk di wilayah retro-orbital, ada sebuah operasi darurat benar. Kehilangan penglihatan permanen dapat terjadi jika tidak segera didekompresi. Ptosis alis, dinilai relatif terhadap pelek orbital superior, dapat dikoreksi melalui sejumlah sayatan (Gambar 45-53). 75 Gambar. 45-53.

bedah kecantikan Koreksi rahang, lipatan nasolabial, dan kulit leher berlebihan dapat dicapai dengan prosedur facelift yang baik menghilangkan kulit dan mengencangkan dangkal musculoaponeurotic sistem (SMAS) lapisan. SMAS terletak mendalam untuk jaringan subkutan dan berisi otot-otot ekspresi wajah. Saraf wajah berada dalam pesawat hanya mendalam kepada SMAS. Para SMAS dapat hanya dipersulit atau sebagian darinya dipotong dan ditutup. Sebuah teknik diseksi sub-SMAS dapat membantu untuk meningkatkan dan mengembangkan lapisan ini dalam mode yang terpisah, dengan perawatan yang diambil untuk menghindari cedera pada saraf wajah yang mendasarinya. Sayatan untuk teknik facelift kebanyakan preauricular dengan ekstensi ke rambut sementara superior dan ke retroauricular wilayah posterior dan inferior (Gambar 45-54, 45-55). Lapisan platysmal adalah terus menerus dengan lapisan SMAS dan dapat dipersulit melalui sayatan leher kecil untuk menghilangkan penampilan band vertikal sepanjang tepi otot. Yang paling umum komplikasi facelift adalah hematoma, yang mungkin memerlukan drainase operasi untuk mencegah kulit lipatan nekrosis. Cedera pada saraf wajah, paling sering cabang duniawi dan cabang mandibula marjinal, terlihat pada sekitar 1% kasus. 76 Rhinoplasty Kunci untuk memahami Rhinoplasty adalah menghargai hidung anatomi kompleks (Gambar 45-56) dan cara di mana mengubah ini kerangka kerja akan berdampak pada penampilan hidung. Evaluasi pasien Rhinoplasty tidak hanya harus mencakup keluhan estetika, tetapi juga harus mempertimbangkan fungsi saluran udara hidung. Nasal obstruksi jalan napas dapat terjadi dari beberapa masalah struktural. A septum menyimpang sangat dapat menghambat aliran udara, demikian juga masalah dengan katup

hidung internal. Obstruksi pada katup hidung internal yang merupakan persimpangan dari kartilago lateralis atas dan septum, dapat diidentifikasi dengan menerapkan traksi lateral pada kulit pipi untuk membuka katup dan mengamati apakah aliran udara membaik (Cottle tanda). Obstruksi jalan napas dapat diatasi melalui pembedahan pada saat Rhinoplasty. Cacat estetika dorsum hidung diperlakukan dengan kombinasi osteotomi, yang berfungsi untuk memposisikan tulang hidung, dan serak tulang. Cacat estetika ujung hidung diperlakukan dengan mengurangi lebar bawah lateralis kartilago dan / atau menjahit kartilago sama untuk mengurangi lebar tip. Tips kecil dapat ditambah dengan cangkok tulang rawan dipanen dari septum atau daun telinga (Gambar 45-57). Komplikasi Rhinoplasty termasuk induksi baru hidung obstruksi jalan napas dan berbagai estetika deformities.77 Gambar. 45-56.

hisap lipectomy Liposuction melibatkan penghapusan jaringan adiposa melalui sayatan minimal menggunakan hisap kanula berongga. Meskipun jaringan parut cukup berbahaya, salah satu prinsip utama liposuction adalah bahwa lemak tidak dipindahkan tanpa mengencangkan kulit. Oleh karena itu, salah satu bergantung pada pasien elastisitas kulit yang melekat untuk memberikan pencabutan atas depot adiposa diobati. Penilaian warna kulit adalah bagian penting dari pasien evaluasi. Jika ada kelemahan kulit di daerah yang akan dirawat, mungkin memburuk setelah sedot lemak. Yang penting, sedot lemak harus digunakan sebagai alat untuk contouring depot adiposa menonjol dan tidak dianggap sebagai pengobatan penurunan berat badan. Kandidat terbaik untuk sedot lemak individu yang dekat dengan berat badan tujuan mereka dan memiliki simpanan adiposa fokus yang tahan terhadap diet dan olahraga (Gambar 45-58). Itu hisap kanula menghilangkan lemak dengan avulsing paket kecil dari jaringan adiposa ke dalam lubang kecil di ujung kanula. Dengan hisap standar lipectomy, lemak dihapus hanya ketika kanula secara aktif bergerak melalui pesawat jaringan. Efek jaringan minimal terlihat ketika kanula stasioner. Secara umum, Kanula lebih besar diameter menghapus jaringan adiposa pada tingkat yang lebih cepat tetapi membawa risiko yang lebih tinggi menyebabkan penyimpangan kontur seperti penghapusan grooving dan tidak merata lemak. Baru Teknologi sedot lemak menggunakan probe ultrasonik untuk mengemulsi lemak melalui kavitasi sebelum hisap. Advokat laporan sedot lemak ultrasonik bahwa teknik ini memberikan penghapusan lebih bahkan dan seragam jaringan adiposa. Menyadari bahwa tidak ada satu teknik yang terbaik untuk semua pasien dan semua daerah anatomi, banyak ahli bedah menggunakan ultrasonic energi selektif. Sebuah kemajuan besar di bidang liposuction adalah pengembangan anestesi lokal tumescent. Metode ini melibatkan infiltrasi sangat encer lidokain dan epinefrin (0,05% lidokain dan epinefrin 1:1.000.000)

dalam volume besar di seluruh subkutan jaringan. Volume tumescent dapat berkisar dari satu sampai tiga kali volume aspirasi diantisipasi. The encer lidocaine menyediakan cukup anestesi untuk mengizinkan sedot lemak yang akan dilakukan tanpa agen tambahan, meskipun banyak ahli bedah lebih suka menggunakan obat penenang atau bahkan anestesi umum ketika volume besar lemak akan dihapus. Ketika anestesi umum digunakan, dosis lidocaine dapat dikurangi atau bahkan dihilangkan. Dengan anestesi tumescent, penyerapan encer lidokain dari jaringan subkutan sangat lambat, dengan puncak konsentrasi plasma terjadi sekitar 10 jam setelah procedure.78 Oleh karena itu, standar lidocaine batas dosis 7 mg / kg mungkin aman terlampaui. Rekomendasi mengusulkan batas 35 mg / kg lidokain dengan tumescent anesthesia.79 yang sangat komponen penting dari tumescent larutan anestesi adalah epinefrin encer, yang membatasi kehilangan darah selama prosedur. Masalah keamanan adalah hal yang terpenting untuk sedot lemak karena potensi pergeseran cairan pasca operasi dan hipotermia. Jika S5000 mL aspirasi adalah untuk dihapus, prosedur harus dilakukan di fasilitas rumah sakit perawatan akut terakreditasi. Setelah prosedur, tanda-tanda vital dan output urin harus dipantau semalam di sebuah fasilitas yang tepat oleh staf yang berkualitas dan kompeten yang akrab dengan perawatan perioperatif pasien sedot lemak. 79 Eksisi Contouring Tubuh Ketika signifikan kelemahan kulit hadir, perbaikan kontur dapat dicapai hanya melalui eksisi kulit. Oleh karena itu, semua tubuh operasi contouring merupakan perdagangan kelebihan kulit untuk bekas luka, dan ini harus ditekankan selama konsultasi pasien. Pasien bersedia menerima bekas luka dalam pertukaran untuk meningkatkan kontur kemungkinan akan puas dengan prosedur. Dengan peningkatan jumlah prosedur operasi bariatrik selama dekade terakhir, operasi tubuh contouring telah menjadi sangat populer dan muncul sebagai baru subspesialisasi bedah plastik. Abdominoplasty / PANNICULECTOMY Abdominoplasty / panniculectomy adalah prosedur contouring tubuh yang paling umum dan dapat berkisar dari penghapusan kulit terbatas-sayatan di perut bagian bawah ke eksisi kulit besar dengan transposisi umbilikus dan placation dari otot rektus untuk lebih meningkatkan kontur. 80 Beberapa pasien mungkin mendapat manfaat dari sayatan vertikal bersamaan untuk menghilangkan kulit dalam dua vektor (Gambar 45-59). Mungkin komplikasi termasuk nekrosis kulit, parestesia terus-menerus dari dinding perut, seroma, serta pemisahan luka. Nekrosis umbilikus dapat mempersulit pelestarian struktur bahwa jika tangkai yang terlalu panjang atau hernia umbilikalis diperbaiki. Menambahkan reseksi vertikal meningkatkan terjadinya nekrosis kulit, terutama pada pertemuan bekas luka di perut bagian bawah. BRACHIOPLASTY (ARM LIFT) Brachioplasty, atau angkat lengan, meninggalkan bekas luka memanjang terlihat pada lengan atas. Oleh karena itu, dicadangkan untuk pasien dengan kulit yang berlebihan dalam bahwa daerah. Pasien bersedia menerima bekas luka bisa bahagia dengan hasilnya. Komplikasi termasuk seroma distal dan luka pemisahan. Parestesia di lengan atas dan lengan bawah dapat terjadi sekunder terhadap cedera saraf sensorik melewati reseksi daerah, meskipun hal ini jarang mempengaruhi fungsi. Scar contracture di ketiak dapat membatasi perjalanan bahu dalam kasus yang jarang dan memerlukan revisi. PAHA DAN BUTTOCK LIFT Pengobatan kulit longgar di paha dan bokong melibatkan spektrum operasi disesuaikan untuk masingmasing pasien. Bagian luar paha dapat diangkat pada saat yang sama bahwa abdominoplasty dilakukan

dengan satu bekas luka terus menerus sepanjang garis sabuk. Bekas luka yang sama dapat dilanjutkan sepanjang jalan di sekitar belakang untuk mengangkat pantat juga. Kombinasi abdominoplasty, angkat paha, dan mengangkat pantat sering disebut sebagai mengangkat tubuh melingkar rendah. Paha bagian dalam dapat berkontur dengan mengangkat kulit dan menempatkan sayatan sepanjang lipatan paha. Tegas penahan fasia paha mendalam untuk Colles 'fasia sangat penting untuk membantu mencegah penyebaran labia. Dalam kasus kelebihan kulit yang parah di paha, sayatan vertikal yang panjang diperlukan. Komplikasi paha dan pantat angkat termasuk seroma, pemisahan luka, nekrosis kulit, dan perubahan dalam bentuk daerah genital (dengan disfungsi seksual mungkin). Darah kerugian selama prosedur mungkin memerlukan transfusi. Pengurangan Mammaplasty Pengurangan payudara dilakukan untuk mengobati gejala macromastia, paling sering terdiri dari tiga serangkai nyeri punggung atas, tali bra grooving, dan ruam di bawah lipatan payudara. Meskipun prosedur ini memiliki indikasi rekonstruktif, hasil estetika adalah cukup penting. Mendasar bagi keberhasilan dari prosedur ini adalah pembentukan posisi puting simetris dan tepat. Nipple ptosis ini dinilai oleh posisi puting relatif flip inframammary (IMF). Kelas 1 ptosis menggambarkan puting 1 cm di bawah IMF. Kelas 2 ptosis menggambarkan puting 1 sampai 3 cm di bawah IMF. Kelas 3 ptosis menggambarkan posisi puting> 3 cm di bawah IMF. Pseudoptosis atau bottoming out adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keturunan dari jaringan payudara di bawah puting dan merupakan potensi jangka panjang komplikasi pengurangan payudara. Selain klasifikasi puting ptosis, evaluasi pra operasi menyeluruh juga mencakup pengukuran jarak dari takik sternum ke puting bilateral, serta pengukuran jarak dari puting ke IMF. Itu lebar dasar payudara juga harus dipertimbangkan. Banyak pasien yang ditemukan memiliki asimetri dasar signifikan dalam pengukuran. Pra operasi skrining kanker payudara konsisten dengan panduan American Cancer Society saat ini harus dilakukan untuk semua pasien yang menjalani operasi payudara elektif membentuk kembali. Posisi puting direncanakan baru harus simetris di IMF sepanjang payudara meridian. Ada banyak variasi teknis prosedur pengurangan payudara, tapi hampir semua dari mereka memiliki elemen umum membentuk kembali amplop kulit dalam tiga dimensi dan bergerak puting ke lokasi baru pada jaringan vascularized gagang bunga. Pedikel adalah de-epithelialized untuk melestarikan subdermal pleksus vaskular. Gambar 45-60 menunjukkan klasik teknik pengurangan pola Wise "lubang kunci". Reseksi kulit dirancang untuk menciptakan bentuk kerucut, dan puting dialihkan pada inferior didasarkan pedikel. 81 Hal ini menyebabkan terbalik berbentuk T parut. Gambar 45-61 menunjukkan pasien yang diobati dengan menggunakan teknik ini. Semua teknik pengurangan payudara menjaga bekas luka di bagian bawah payudara sehingga mereka ditutupi oleh pakaian. Teknik telah dirancang untuk meminimalkan panjang parut dan bahkan menghilangkan komponen horizontal di IMF. Gambar 45-62 menggambarkan bekas luka kulit pola reseksi vertikal dengan puting diawetkan pada atasan gagang bunga. 82,83 Untuk payudara yang terlalu besar, yang diperlukan panjang gagang bunga mungkin terlalu lama untuk menyediakan suplai darah yang cukup ke puting. Dalam kasus tersebut, puting akan dihapus dan diganti ke atas ranjang jaringan layak sebagai graf kulit full-thickness. Komplikasi payudara pengurangan termasuk penurunan puting sensasi, kehilangan puting (jarang), nekrosis kulit, hematoma, dan nekrosis lemak. Ini komplikasi terakhir dapat mengakibatkan massa kuat dari bekas luka di dalam payudara yang mungkin perlu evaluasi hatihati dan tindak lanjut untuk membedakannya dari massa neoplastik. Komplikasi jangka panjang termasuk ketidakmampuan untuk menyusui dan pseudoptosis, seperti yang disebutkan sebelumnya. Mastopexy Berbeda dengan pengurangan payudara, di mana pasien dirawat untuk gejala yang berhubungan dengan payudara berat, mastopexy adalah tiga dimensi membentuk kembali payudara dilakukan dengan

ada atau minimal penghapusan volume. Prinsip-prinsip yang sama, namun: Kulit amplop yang berkontur dan lokasi puting dioptimalkan. Karena derajat ptosis mungkin kurang parah daripada dalam kasus pengurangan payudara, pola reseksi kulit dapat sangat bervariasi. Pola Minimal mungkin melibatkan eksisi hanya sabit kulit dari atas areola atau a periareolar ("donat") reseksi. Pola lubang kunci Wise dapat digunakan untuk excisions kulit lebih besar. Augmentation Mammaplasty Meskipun penggunaan implan prostetik berhasil dapat meningkatkan ukuran payudara, ahli bedah sepenuhnya harus memahami kedua risiko dari biomaterial dan cara di mana implan tertentu bentuk tertentu dan ukuran dapat pembedahan diintegrasikan ke dalam gundukan payudara yang ada untuk mencapai hasil yang diinginkan. 84 Untuk mengatasi titik terakhir, ahli bedah harus terlebih dahulu mempertimbangkan pendekatan bedah yang mungkin untuk implant penempatan. Tiga sayatan yang umum digunakan untuk penempatan kosmetik implan payudara inframammary, periareolar, dan aksila (Gambar 45-63). 85 Teknik pembesaran payudara transumbilical telah dianjurkan oleh beberapa ahli bedah yang lebih baru, tapi kritikus ini Pendekatan menunjukkan bahwa ada kontrol miskin atas diseksi dari saku implan dan akses langsung ke jaringan payudara tidak memadai untuk mengontrol perdarahan pembuluh. Selain itu, hanya implan saline dapat digunakan dengan transumbilical pembesaran payudara karena implan silikon prefilled terlalu besar untuk melewati sayatan dan terowongan sempit. Implan dapat ditempatkan di subglandular atau posisi subpectoral (Gambar 45-64). Banyak ahli bedah lebih memilih penempatan subpectoral karena menyediakan cakupan jaringan lunak yang lebih besar dalam kutub atas payudara dan dapat menyembunyikan penyimpangan kontur terkait dengan implan. Cakupan jaringan lunak ini sangat penting dengan implan saline, karena terlihat beriak dapat terjadi. Masalah berikutnya yang perlu dipertimbangkan adalah posisi puting yang ada. Jika pasien memiliki ptosis ringan, tipis volume implan dapat meningkatkan puting ke tingkat yang dapat diterima. Untuk ptosis lebih parah, mastopexy bersamaan adalah diperlukan. Beberapa ahli bedah menganjurkan melakukan mastopexy sebagai tahap kedua setelah implan telah menetap ke posisi. Gambar. 45-63.

Potensi komplikasi yang berkaitan dengan implan itu sendiri sangat banyak, dan pasien harus sepenuhnya diberitahu tentang kemungkinan ini sebelum menjalani operasi. Salah satu poin penting adalah bahwa ada kemungkinan besar bahwa pasien akan memerlukan operasi kedua untuk mengatasi suatu masalah implan. Komplikasi implan dasarnya semua lokal. Meskipun ada kekhawatiran di masa lalu bahwa implan mungkin terkait dengan gangguan jaringan ikat sistemik, studi epidemiologi besar belum mendukung seperti link. Kekhawatiran atas implant keamanan yang begitu kuat bahwa Food and Drug Administration (FDA) menyatakan moratorium penggunaan implan gel silikon pada tahun 1992. Di waktu itu, implan saline penuh masih diperbolehkan untuk penggunaan kosmetik umum. Data

dikompilasi pada implan silikon gel dan ini perangkat telah disetujui oleh FDA untuk digunakan umum 2006,86 Potensi komplikasi implan termasuk pecahnya perangkat. Untuk saline implan, hasil ini dalam deflasi yang cepat. Untuk implan gel silikon, pecah mungkin tidak jelas dan dapat dikonfirmasi oleh MRI. Komplikasi lain adalah contracture kapsuler, yang menghasilkan amplop ketat parut yang dapat merusak bentuk implan dan menyebabkan nyeri pada kasus berat. Sebuah komplikasi lebih umum untuk perangkat garam adalah penampilan beriak di kutub atas perangkat. Implan malposisi juga dapat merusak bentuk payudara dan memerlukan operasi ulang. Data keamanan dicetak pada paket yang disetujui FDA resmi masukkan dari salah satu produsen perangkat menunjukkan kejadian reoperation menjadi 29,9% lebih dari 7 tahun dalam studi dari 901 wanita menjalani pembesaran payudara primer dengan implan saline penuh (studi postapproval). Tingkat contracture kapsuler berat (grade 3 atau 4 pada skala 4-titik) adalah 15,7%, dan tingkat implan pecah adalah 9,8% .87 Untuk implan silikon gel penuh, tingkat reoperation diamati sebesar 23,5% selama 4 tahun dalam sebuah studi dari 455 wanita yang menjalani pembesaran payudara primer. Tingkat kapsuler parah contracture (grade 3 atau 4 pada skala 4-titik) adalah 13,2% dan tingkat implan pecah (dievaluasi oleh MRI) adalah 2,7%. Tiga yang paling alasan umum untuk operasi, dalam rangka, yang contracture kapsuler (28,9%), implan malposisi (15,6%), dan ptosis (14,1%). Untuk augmentation sekunder, tingkat komplikasi yang lebih tinggi, dengan tingkat reoperation lebih dari 4 tahun meningkat menjadi 35,2%. Tingkat contracture kapsuler adalah 17,0%, dan tingkat implan pecah adalah 4,0% .88 Kekhawatiran lain tentang implan payudara adalah masalah apakah memadai mamografi dapat dilakukan setelah augmentasi. Teknik perpindahan dapat digunakan oleh mammographer untuk melihat jaringan payudara. Meskipun pasien disarankan bahwa implan mungkin mempengaruhi mamografi, sebuah penelitian survei perempuan yang melakukan dan tidak menjalani pembesaran payudara ditemukan ada perbedaan statistik dalam kelangsungan hidup atau deteksi karsinoma antara dua cohorts.89 Ginekomastia Pria kelebihan payudara atau ginekomastia dapat disebabkan oleh sejumlah penyakit medis dan agen farmakologis. Kondisi medis terkait dengan ginekomastia termasuk disfungsi hati, kelainan endokrin, sindrom Klinefelter, penyakit ginjal, tumor testis, adrenal atau pituitary adenoma, karsinoma mensekresi paru-paru, dan kanker payudara laki-laki. Agen farmakologis penyebab termasuk ganja, digoxin, spironolactone, cimetidine, teofilin, diazepam, dan reserpin. Meskipun banyak penyebab harus dipertimbangkan, Sebagian besar pasien datang dengan salah pembesaran idiopatik pada parenkim payudara (lebih umum pada remaja) atau kulit yang sederhana ptosis dan deposit adiposa berlebih pada dinding dada (dianggap pseudogynecomastia, lebih sering terjadi pada laki-laki dewasa). Untuk mendapatkan sebuah flat dada, baik liposuction dan / atau teknik eksisi kulit dapat used.90 REFERENSI Entri Disorot di Blue terang Apakah Referensi Key. 1. Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Phillips LG: garis Langer: Untuk menggunakan atau tidak menggunakan. Plast Surg Reconstr 104:208, 1999 [PubMed.:10597698] 2. Borges AF: Insisi elektif dan Scar Revisi, vol. 1. Boston: Little, Brown, 1973, hlm 2. 3. Gimbel ML, berburu TK: Penyembuhan luka dan oksigen hiperbarik, di Kindwall EP, Whelan HT (eds): Pengobatan Hiperbarik Praktek, 2nded. Flagstaff, Ariz: Best Publishing Company, 1999, hal 169.

4. Kelton PL: cangkok kulit dan pengganti kulit. Dipilih Bacaan Plast Surg 09:01, 1999. 5. Aston JS, Beasley RW, Thorne CHM (eds): Grabb dan Bedah Plastik Smith, 5th ed. Philadelphia: Penerbit Lippincott-Raven,1997. 6. McGregor IA, Morgan G: Axial dan acak flaps pola. . Br J Plast Surg 26:202, 1973 [PubMed: 4.580.012] 7. Wei FC, Jain V, Suominen S, et al: Kebingungan antara perforator flaps: Apa yang dimaksud dengan perforator penutup benar? Br J Plast Surg 107:874,2001 [PubMed: 11304620]. 8. Taylor GI, Palmer JH: The wilayah vaskular (angiosomes) tubuh: Studi eksperimental dan aplikasi klinis. Br J Plast. Surg 40:113, 1987 [PubMed: 3.567.445] 9. Ghali S, Butler PE, Tepper OM, et al: Vascular penundaan revisited. . Plast Surg Reconstr 119:1735 2007 [PubMed: 17440348] 10. Mathes SJ, Nahai F: Bedah rekonstruksi: Prinsip, anatomi, dan teknik, 1st ed, vol. 1. New York: Churchill Livingstone, 1997. 11. Koshima I, Soeda S: Inferior epigastrium flaps kulit arteri tanpa otot rektus abdominis. Br J Plast Surg 42:645,1989 [PubMed: 2.605.399]. 12. Wei FC, Mardini S: flaps gratis Gratis bergaya. . Plast Surg Reconstr 114:910, 2004 [PubMed: 15468398] 13. Wei FC, Souminen S: Prinsip dan teknik bedah mikrovaskular, di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik, 2nd ed.Philadelphia: Elsevier, 2006, hal 507. 14. Widmaier EP, Raff H, Strang KT: fisiologi kardiovaskular, di Vander, Sherman, dan Manusia Luciano Fisiologi-the Mekanisme Fungsi Tubuh, 9th ed. New York: McGraw-Hill, 2004, hal 375. 15. Chang DW, Reece GP, Wang B, et al: Pengaruh merokok pada komplikasi pada pasien yang menjalani bebas TRAM lipatan payudara rekonstruksi. . Plast Surg Reconstr 105:2374, 2000 [PubMed: 10845289] 16. Lutz BS, Wei FC: Microsurgical pekerja keras flaps di kepala dan rekonstruksi leher. Clin Plast Surg 32:421, 2005. [PubMed:15979480] 17. Kroll SS, Miller MJ, Reece GP, et al: Antikoagulan dan hematoma dalam operasi free flap. Plast Surg Reconstr 96:643,1995 [PubMed: 7.543.686]. 18. Kildal M, Wei FC, Chang YM: Free vascularized cangkok tulang untuk rekonstruksi cacat tulang traumatis mandibula dan rahang. Dunia J Surg 25:1067, 2001 [PubMed: 11571973]. 19. Kayser MR: flaps Bedah. Dipilih Bacaan Plast Surg 09:01, 1999. 20. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit: Peningkatan prevalensi nasional memperkirakan selama 18 lahir utama yang dipilih cacat-Amerika Serikat, 1999-2001. MMWR MORB Mortal Wkly Rep 54:1301, 2006. 21. Salyer KE, Marchac A, Chang MS, et al: bibir / hidung perbaikan sumbing unilateral, di Losee JE, Kirschner RE (eds): Komprehensif Sumbing Perawatan. New York: McGraw-Hill Professional, 2008.

22. Mulliken JB: perbaikan Mulliken bilateral sumbing nasolabial, di Losee JE, Kirschner RE (eds): Perawatan Sumbing Komprehensif. New York:McGraw-Hill Professional, 2008. 23. McDonald-McGinn D, Zackai EH: 22q11.2 sindrom penghapusan, di Losee JE, Kirschner RE (eds): Perawatan Komprehensif Sumbing. Baru York: McGraw-Hill Professional, 2008. 24. LaRossa D, Kirschner RE: Modifikasi Furlow perbaikan sumbing, di Losee JE, Kirschner RE (eds): Perawatan Komprehensif Sumbing. Baru York: McGraw-Hill Professional, 2008. 25. Whitaker LA, Barlett SP: anomali Craniofacial, di Jurkiewicz MJ, Krizek TJ, Mathes SJ, et al (eds): Bedah Plastik: Prinsip dan Praktek, vol. 1. St Louis: Mosby, 1990, hal 99. 26. Mulliken JB: anomali vaskular, di Thorne CH (ed): Grabb dan Bedah Plastik Smith, bagian III. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007, hal 191. 27. Jenson J, Gosain A: Bawaan melanocytic Nevi, di Thorne CH (ed): Grabb dan Bedah Plastik Smith, bagian II. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2007, hal 120. 28. Hollier L, Thornton J: wajah fraktur I: Upper dua pertiga. Dipilih Bacaan Plast Surg 9:1, 2002. 29. Gruss JS, Bubak PJ, Egbert MA: fraktur Craniofacial: Sebuah algoritma untuk mengoptimalkan hasil. Clin Plastik Surg 19:195,1992 [PubMed: 1.537.218]. 30. Antia NH, Buch MS: Chondrocutaneous kemajuan tutup untuk cacat marjinal telinga. Plast Surg Reconstr 39:472,1967 [PubMed: 5.336.914]. 31. Anvar BA, BC Evans, Evans GR: rekonstruksi Lip. Plast Surg Reconstr 120:57 e 2007. 32. Chandler DB, Gausas RE: rekonstruksi kelopak mata bawah. Otolaryngol Clin Utara Am 38:1033, 2005 [PubMed: 16214572]. 33. Orticochea M: New teknik rekonstruksi tiga lipatan. . Br J Plast Surg 24:184, 1971 [PubMed: 4.932.092] 34. Tanner PB, Mobley SR: Eksternal aurikularis dan prosthetics wajah: Sebuah upaya kolaborasi ahli bedah rekonstruktif dananaplastologist. Facial Plast Surg Clin Utara Am 14:137 2006 [PubMed: 16750771]. 35. Yu P, Robb GL: Rekonstruksi total dan nyaris total cacat glossectomy. Clin Plast Surg 32:411, 2005 [PubMed: 15979479]. 36. Wei FC, Jain V, Celik N, et al: Apakah kita telah menemukan flap jaringan lunak yang ideal? Pengalaman dengan 672 flaps paha anterolateral. Plast. Reconstr Surg 109:2219, 2002 [PubMed: 12045540] 37. Daniel R: rekonstruksi mandibula dengan vascularized krista iliaka: A 10-tahun pengalaman [diskusi]. Plast Surg Reconstr82:802, 1988. 38. Wei FC, Chen HC, Chuang CC, et al: fibula osteoseptocutaneous tutup: studi anatomi dan aplikasi klinis. Plast ReconstrSurg 78:191, 1986. [PubMed: 3523559]

39. Wei FC, Santamaria E, Chang YM, et al: rekonstruksi mandibula dengan fibula osteoseptocutaneous free flap dan simultan penempatan implan gigi osseointegrasi. . J Craniofac Surg 8:512, 1997 [PubMed: 9.477.839] 40. Wei FC, Seah CS, Tsai YC, et al: fibula osteoseptocutaneous tutup untuk rekonstruksi cacat mandibula komposit. Plast. Reconstr Surg 93:294, 1994 [PubMed: 8.310.021] 41. Wei FC, Yazar S, Lin CH, et al: flaps gratis ganda di kepala dan rekonstruksi leher. Clin Plast Surg 32:303, 2005 [PubMed.:15979470] 42. Archibald S, Young JE, Thoma A: rekonstruksi esofagus Pharyngo-serviks. Clin Plast Surg 32:339, 2005 [PubMed.:15979473] 43. Tate JR, Tollefson TT: Kemajuan wajah penghidupan [review]. Curr Opin Otolaryngol Kepala Leher Surg 14:242 2006 [PubMed.:16832180] 44. Wilkins EG, Cederna PS, Lowery JC, et al: analisis Calon hasil psikososial dalam rekonstruksi payudara: Satu tahun Hasil pascaoperasi dari Michigan Rekonstruksi Payudara Hasil studi. . Plast Surg Reconstr 106:1014, 2000 [PubMed:11039373] 45. Alderman AK, Wilkins EG, Kim HM, et al: Komplikasi dalam rekonstruksi payudara postmastectomy: Hasil Dua tahun dari Michigan Rekonstruksi Payudara Hasil studi. . Plast Surg Reconstr 109:2265, 2002 [PubMed: 12045548] 46. Wilson CR, Brown IM, Weiller-Mithoff E, et al: rekonstruksi payudara segera tidak menyebabkan keterlambatan dalam pengiriman ajuvan kemoterapi. Eur J Surg Oncol 30:624, 2004 [PubMed: 15256235]. 47. Newman LA, Kuerer HM, berburu KK, dkk: Presentasi, pengobatan, dan hasil dari kekambuhan lokal setelah kulit-sparing mastektomi dan rekonstruksi payudara segera. Ann Surg Oncol 5:620, 1998 [PubMed: 9.831.111]. 48. Munhoz AM, Montag E, Arruda EG, et al: Peran lateral thoracodorsal fasciocutaneous penutup di langsung konservatif rekonstruksi operasi payudara. . Plast Surg Reconstr 117:1699 2006 [PubMed: 16651939] 49. Handel N, Cordray T, J Gutierrez, et al: Sebuah studi jangka panjang hasil, komplikasi, dan kepuasan pasien dengan payudara implan. Plast Surg Reconstr 117:757, diskusi 768, 2006. 50. Nahabedian MY, Manson PN: Kontur kelainan perut setelah melintang rektus abdominis otot lipatan payudara rekonstruksi: Sebuah analisis multifaktorial. . Plast Surg Reconstr 109:81, 2002 [PubMed: 11786796] 51. Mathes SJ, Nahai F: Reconstructive Surgery: Prinsip, Anatomi, dan Teknik. New York: Churchill Livingstone, 1997. 52. Skoracki RJ, Chang DW: Rekonstruksi dinding dada dan dada. . J Surg Oncol 94:455 2006 [PubMed: 17061266] 53. Rohrich RJ, Lowe JB, Hackney FL, et al: Sebuah algoritma untuk rekonstruksi dinding perut. Plast Surg Reconstr 105:202, 2000.[PubMed: 10626993]

54. Shestak KC, Edington HJ, Johnson RR: Pemisahan teknik komponen anatomi untuk rekonstruksi besar-besaran garis tengah perut cacat dinding: Anatomi, teknik bedah, aplikasi, dan keterbatasan ditinjau kembali. Plast Surg Reconstr 105:731, 2000 [PubMed: 10697187]. 55. Brown DM, Sicard GA, Flye MW, et al: Penutupan cacat dinding perut kompleks dengan bilateral rektus femoris flaps dengan fasia ekstensi. . Bedah 114:112, 1993 [PubMed: 8.356.514] 56. Dibbell DG, Mixter RC, Dibbell DG Sr: rekonstruksi dinding perut (yang "kambing chop" tutup). Plast Surg Reconstr 87:60,1991 [PubMed: 1.824.579]. 57. MacKenzie DJ, Seyfer AE: Bedah rekonstruksi: cakupan ekstremitas bawah, di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik, 2nd ed.Philadelphia: Elsevier, 2006, hal 1355. 58. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, et al: Sebuah analisis hasil rekonstruksi atau amputasi kaki setelah mengancam cedera. N Engl J Med 347:1924, 2002 [PubMed: 12477942]. 59. Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D: Manajemen fraktur terbuka. J Tulang Bersama Surg Am 72:299, 1990 [PubMed.: 2406275] 60. Harvey EJ, Levin LS: Bedah rekonstruksi: rekonstruksi Skeletal, di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier, 2006, p 1383. 61. Crowley DJ, Kanakaris NK, Giannoudis PV: debridement dan penutupan luka patah tulang terbuka: Dampak dari faktor waktu pada tingkat infeksi. . Cedera 38:879 2007 [PubMed: 17532320] 62. Tseng WS, Chen HC, Hung J, et al: "Aliran-melalui" jenis free flap untuk revaskularisasi dan simultan jangkauan hamper amputasi lengkap kaki: Laporan kasus dan kajian literatur. . J Trauma 48:773, 2000 [PubMed: 10780617] 63. Lin CH, Wei FC, Lin YT, et al: sistem arteri femoralis sirkumfleksa Lateral: Gudang untuk fungsional komposit bebas jaringan rekonstruksi tungkai bawah. J Trauma 60:1032 2006 [PubMed: 16688066]. 64. Yazar S, Lin CH, Wei FC: rekonstruksi Satu-tahap tulang komposit dan cacat jaringan lunak di traumatis ekstremitas bawah.. Plast Surg Reconstr 114:1457, 2004 [PubMed: 15509933] 65. Colen LB, Uroskie T: rekonstruksi Foot, di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier, 2006, hal 1403. 66. Szuba A, Rockson SG: Lymphedema: Anatomi, fisiologi dan patogenesis. . Vasc Med 2:321, 1997 [PubMed: 9.575.606] 67. Szuba A, Rockson SG: Lymphedema: Klasifikasi, diagnosis dan terapi. Vasc Med 3:145, 1998 [PubMed: 9.796.078]. 68. Chung KC, Kim HJ, Jeffers LL: Lymphangiosarcoma (sindrom Stewart-Treves) pada pasien postmastectomy. J Tangan Surg [Am]. 25:1163, 2000 [PubMed: 11119680] 69. Beahm EK, Walton RL, Lohman RF: insufisiensi vaskular dari ekstremitas bawah: limfatik, vena, dan arteri, di Mathes SJ(Ed): Bedah Plastik, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier, 2006, p 1455.

70. Gloviczki P: Prinsip pengobatan bedah lymphoedema kronis. . Int Angiol 18:42, 1999 [PubMed: 10392479] 71. Hitam J, Baharestani MM, Cuddigan J, et al: diperbarui tekanan sistem pementasan ulkus Maag Tekanan Penasehat Nasional Panel.Adv Kulit Luka Perawatan 20:269, 2007 [PubMed: 17473563]. 72. Sorensen JL, Jorgensen BJ, Gottrup F: Bedah pengobatan ulkus tekanan. Am J Surg 188:42 S, 2004. 73. Hettiaratchy S, Randolph MA, Petit F, et al: Komposit jaringan ALLOTRANSPLANTATION-era baru dalam operasi plastik? Br J Plast Surg. 57:381, 2004 [PubMed: 15191817] 74. American Medical Association: H-475,992 definisi "kosmetik" dan "rekonstruksi" operasi. Chicago: American Medical Association, 2002. Tersedia di http://www.ama-assn.org/ [diakses 15 Januari 2008]. 75. Paul MD: Evolusi angkat alis dalam bedah plastik estetika. . Plast Surg Reconstr 108:1409, 2001 [PubMed: 11604652] 76. Thorne CM, Aston SG: bedah estetika wajah penuaan, di Aston SG, Beasley RW, Thorne CH (eds): Grabb dan Smith Bedah Plastik, 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997, hal 633. 77. Sheen JH: Rhinoplasty Estetis. St Louis: Mosby, 1987. 78. Rubin JP, Bierman C, Rosow CE, et al: The tumescent teknik untuk anestesi lokal: Pengaruh tekanan jaringan tinggi dan encer epinefrin pada penyerapan lidokain. Plast Surg Reconstr 103:990, 1999 [PubMed: 10077095]. 79. Iverson RE, Lynch DJ: Praktek penasehat pada sedot lemak. . Plast Surg Reconstr 113:1478, 2004 [PubMed: 15060366] 80. Ramirez OM: Abdominoplasty dan perut rehabilitasi dinding: Sebuah pendekatan yang komprehensif. Plast Surg Reconstr 105:425,2000 [PubMed: 10627012]. 81. Courtiss EH, Goldwyn RM: Pengurangan mammaplasty dengan teknik pedicle rendah. Plast Surg Reconstr 59:64, 1977. 82. Lassus C: A 30-tahun pengalaman dengan mammaplasty vertikal. . Plast Surg dan Reconstr 97:373, 1996 [PubMed: 8.559.820] 83. Lejour M: mammaplasty vertikal tanpa bekas luka inframammary dan dengan payudara sedot lemak. Perspect Plast Surg 4:64, 1990. 84. Tebbetts JB: Sebuah sistem untuk seleksi implan payudara berdasarkan karakteristik jaringan pasien dan dinamika jaringan implan-lembut. Plast Surg Reconstr 109:1396, 2002 [PubMed: 11964998] 85. Hidalgo DA: Payudara augmentation: Memilih sayatan yang optimal, implan, dan pesawat saku. Plast Surg Reconstr 105:2202,2000 [PubMed: 10839422]. 86. http://www.fda.gov/cdrh/breastimplants/index.html: Rumah Implan Payudara Page, 2006, US Food and Drug Administration [Diakses 15 Januari 2008]. 87. Allergan salin-diisi implan payudara [sisipan paket]. Santa Barbara, Calif: Allergan, 2007.

88. Allergan silikon diisi implan payudara [sisipan paket]. Santa Barbara, Calif: Allergan, 2007. 89. Miglioretti DL, Rutter CM, Geller BM, et al: Pengaruh pembesaran payudara pada keakuratan mamografi dan kanker karakteristik. . JAMA 291:442, 2004 [PubMed: 14747501] 90. Braunstein GD: ginekomastia. N Engl J Med 328:490, 1993 [PubMed: 8.421.478].

Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II. Pertimbangan Tertentu> Bab 48. Etika, Palliative Care, dan Perawatan di Akhir Kehidupan> POIN KUNCI 1. Dokter harus mendokumentasikan bahwa pasien atau pengganti memiliki kapasitas untuk membuat keputusan medis. 2. Dokter mengungkapkan ke rincian pasien mengenai diagnosis dan pilihan pengobatan yang cukup bagi pasien untuk membuat informed consent.

3. Wasiat Hidup ditulis untuk mengantisipasi pilihan pengobatan dan pilihan dalam hal pasien diberikan tidak kompeten oleh penyakit terminal. 4. Kekuatan tahan lama dari pengacara untuk perawatan kesehatan mengidentifikasi pengambil keputusan pengganti dan berinvestasi mereka dengan kewenangan untuk membuat keputusan perawatan kesehatan atas nama pasien dalam hal pasien tidak dapat berbicara sendiri. 5. Ahli bedah harus mendorong pasien mereka untuk secara jelas mengidentifikasi pengganti mereka di awal pengobatan. 6. Tujuh persyaratan untuk perilaku etis dari uji klinis telah diartikulasikan: nilai, validitas ilmiah, subjek yang adil seleksi, rasio risiko-manfaat yang menguntungkan, review independen, informed consent, dan penghormatan terhadap subyek yang terdaftar. 7. Asosiasi Amerika Medical Colleges menekankan tiga poin kunci mengenai potensi konflik kepentingan: penuh pengungkapan, pemantauan agresif, dan manajemen kesalahan. 8. Pengungkapan kesalahan konsisten dengan kemajuan terbaru dalam etika kedokteran ke arah yang lebih keterbukaan dengan pasien dan keterlibatan pasien dalam perawatan mereka. MENGAPA ETIKA MASALAH Didedikasikan untuk kemajuan operasi sepanjang sisi ilmiah dan moral. 10 Juni 1926, dedikasi pada Auditorium Murphy, rumah pertama dari American College of Surgeons Keprihatinan etis tidak hanya melibatkan kepentingan pasien, tetapi juga kepentingan ahli bedah dan masyarakat. Ahli bedah memilih di antara pilihan yang tersedia bagi mereka karena mereka memiliki pendapat khusus mengenai apa yang akan baik (atau buruk) untuk mereka pasien. Aristoteles menggambarkan kebijaksanaan praktis (Yunani: phronesis) sebagai kemampuan untuk memilih pilihan terbaik dari antara beberapa alternatif sempurna (Gambar 48-1). 1 Sering, ahli bedah dihadapkan dengan situasi klinis atau interpersonal mana ada informasi yang tidak lengkap, hasil yang tidak pasti, dan / atau hubungan pribadi dan kekeluargaan yang kompleks. Kapasitas untuk memilih dengan bijak dalam keadaan seperti itu adalah tantangan praktek bedah. Gambar. 48-1.

DEFINISI

Biomedis etika adalah sistem analisis dan musyawarah didedikasikan untuk membimbing ahli bedah menuju "baik" dalam praktek operasi. Salah satu etika "sistem" yang paling berpengaruh dalam bidang etika biomedis adalah pendekatan principlist sebagai diartikulasikan oleh Beauchamp dan Childress. 2 Dalam pendekatan ini untuk masalah etika, dilema moral yang dibahas dengan menggunakan empat prinsip: otonomi, kebaikan, nonmaleficence, dan justice.2 Prinsip otonomi menghormati kapasitas individu untuk memilih nasib mereka sendiri, dan itu berarti hak untuk individu untuk membuat pilihan-pilihan. Hal ini juga menyiratkan kewajiban bagi dokter untuk mengizinkan pasien untuk membuat pilihan otonom tentang perawatan medis mereka. Kebaikan mensyaratkan bahwa tindakan yang diusulkan bertujuan dan mencapai sesuatu yang baik sedangkan nonmaleficence bertujuan menghindari bahaya beton:. primum non nocere * Keadilan memerlukan keadilan di mana baik manfaat dan beban dari suatu tindakan tertentu didistribusikan secara merata. * "Pertama tidak membahayakan." ETIKA BIOMEDICAL: SEBUAH GAMBARAN UMUM Sejarah etika kedokteran memiliki asal-usul di zaman kuno. Sumpah Hipokrates bersama dengan kode profesional lainnya telah membimbing tindakan dokter selama ribuan tahun (Gambar 48-2). Praktek kedokteran modern karena itu berakar pada Hipokrates tradisi, tetapi kekuatan teknis tumbuh kedokteran modern menimbulkan pertanyaan baru yang tak terbayangkan pada generasi sebelumnya. Mendukung kehidupan, dialisis, dan modern obat-obatan, serta organ dan transplantasi seluler, memiliki menimbulkan dilema moral dan etika baru. Dengan demikian, tantangan etika yang dihadapi oleh dokter bedah telah menjadi lebih kompleks dan membutuhkan perhatian lebih besar. Gambar. 48-2.

The berbasis kasus paradigma untuk bioetika digunakan ketika situasi klinis sulit menghadapi tim klinis dan pertanyaan dengan nilai tampaknya bertentangan atau prinsip dibangkitkan (Gambar 48-3). Langkah pertama adalah untuk menjelaskan prinsip-prinsip yang relevan (misalnya, otonomi, kebaikan, nonmaleficence, dan keadilan) dan nilai-nilai (misalnya, penentuan nasib sendiri, kualitas hidup, dll) dipertaruhkan. Setelah mengidentifikasi prinsip-prinsip dan nilai-nilai yang mempengaruhi situasi, kursus tindakan yang diusulkan dianggap diberikan keadaan. Sebagian besar wacana di bioetika mengadopsi ini "principlist" pendekatan di mana prinsip-prinsip yang relevan diidentifikasi, tertimbang dan seimbang, dan kemudian diterapkan untuk merumuskan suatu tindakan. Pendekatan ini untuk bioetika adalah teknik yang kuat untuk memikirkan masalah-masalah

moral, sebagai empat prinsip menentukan dimensi dilema etis dan menyediakan sarana untuk menilai dampak atau penyebaran masing-masing nilai dan prinsip dipertaruhkan. Konsep etika moralitas lahir dengan Socrates (Gambar 48-4) dan dibesarkan di Republik Plato mana empat kebajikan utama keberanian, keadilan, kesederhanaan, dan praktis kebijaksanaan yang dibahas. 3-5 Kebijaksanaan praktis dikembangkan dan diperoleh melalui pengalaman. Dengan demikian, model magang residensi bedah mengajarkan lebih dari penguasaan teknis tetapi moral yang pelatihan juga. Bahkan, sosiolog Charles Bosk berpendapat bahwa "pelatihan pascasarjana ahli bedah di atas segala sesuatu yang pelatihan etika. "6 ISU KHUSUS DI ETIKA bedah Informed Consent Meskipun perkembangan yang relatif baru, doktrin informed consent adalah salah satu prinsip yang paling banyak didirikan etika biomedis modern. Selama sembilan belas dan awal abad kedua puluh, kebanyakan dokter mempraktikkan bentuk jinak paternalisme dimana pasien jarang terlibat dalam proses pengambilan keputusan tentang perawatan medis mereka, mengandalkan bukan pada kebaikan dari dokter. Konsensus di antara masyarakat luas akhirnya berubah sehingga ahli bedah sekarang diharapkan untuk memiliki diskusi terbuka tentang diagnosis dan pengobatan dengan pasien untuk memperoleh informed consent. Dalam Amerika Serikat, doktrin hukum persetujuan sederhana berasal dari 1914 keputusan dalam Schloendorff v Society of New York Rumah Sakit mengenai kasus di mana dokter bedah dihapus rahim sakit setelah pasien telah menyetujui pemeriksaan di bawah anestesi, tetapi dengan ketentuan mengungkapkan bahwa tidak ada eksisi operasi harus dilakukan. Dokter menyatakan bahwa keputusannya dibenarkan oleh kewajiban dermawan untuk menghindari resiko dari anestesi kedua. Namun, Hakim Benjamin Cardozo menyatakan: Setiap manusia tahun dewasa dan suara pikiran memiliki hak untuk menentukan apa yang harus dilakukan dengan tubuhnya; dan ahli bedah yang melakukan operasi tanpa persetujuan pasiennya melakukan serangan, di mana dia bertanggung jawab dalam kerusakan. .. kecuali dalam kasus-kasus darurat, di mana pasien tidak sadar, dan di mana perlu untuk beroperasi sebelum izin dapat diperoleh. 7 Setelah menetapkan bahwa pasien memiliki hak untuk menentukan apa yang terjadi pada tubuh mereka, butuh beberapa waktu untuk modern konsep informed consent yang muncul dari doktrin awal persetujuan sederhana. Pendekatan awal mengajukan banding ke standar praktek profesional dimana dokter diharuskan untuk mengungkapkan kepada pasien jenis informasi yang ahli bedah yang berpengalaman lazim diungkapkan. 8 Namun, pengungkapan ini tidak selalu cukup untuk kebutuhan pasien. Di lain kasus landmark, Canterbury v Spence, pengadilan menolak standar praktek profesional dalam mendukung orang wajar standar dimana dokter wajib mengungkapkan kepada pasien semua informasi tentang diagnosis, pilihan pengobatan, dan risiko bahwa "Pasien yang masuk akal" ingin tahu dalam situasi yang sama. Daripada mengandalkan pada praktek atau consensus dari komunitas medis, orang standar yang masuk akal memberdayakan masyarakat (orang yang masuk akal) untuk menentukan bagaimana banyak informasi yang harus diungkapkan oleh dokter untuk memastikan bahwa persetujuan benar-benar informasi. Pengadilan itu mengakui,bagaimanapun, bahwa ada batasbatas praktis tentang jumlah informasi yang dapat dikomunikasikan atau berasimilasi. 8 Selanjutnya litigasi telah berkisar apa yang orang wajar berharap untuk diungkapkan dalam proses persetujuan untuk memasukkan sifat dan frekuensi komplikasi, harapan hidup prognostik, 9 dan keberhasilan bedah khusus rates.7 Meskipun lingkungan sadar hukum dari praktek medis, sulit untuk menuntut kasus

informed consent memadai asalkan dokter telah melakukan upaya terpadu dan terdokumentasi untuk melibatkan pasien dalam proses pengambilan keputusan. Informed consent yang memadai memerlukan setidaknya empat elemen dasar: (a) Dokumen dokter bahwa pasien atau pengganti memiliki kapasitas untuk membuat keputusan medis, (b) Dokter bedah mengungkapkan ke rincian pasien mengenai diagnosis dan pilihan pengobatan yang cukup bagi pasien untuk membuat pilihan informasi, (c) Pasien menunjukkan pemahaman tentang mengungkapkan informasi sebelumnya (d) otorisasi bebas rencana pengobatan khusus tanpa pengaruh (Gambar 48-5). Tujuan ini ditujukan untuk menghormati hak prerogatif setiap pasien untuk otonom penentuan nasib sendiri. Untuk mencapai tujuan ini,ahli bedah perlu terlibat dalam sebuah diskusi tentang penyebab dan sifat dari penyakit pasien, risiko dan manfaat dari pilihan pengobatan yang tersedia, serta rincian mengenai apa yang pasien dapat mengharapkan setelah operasi intervention.10-17 Gambar. 48-5.

Informed consent dapat menantang dalam pengaturan klinis tertentu. Misalnya, mendapatkan persetujuan untuk operasi darurat,dimana keputusan sering dibuat dengan informasi yang tidak lengkap, bisa sulit. Persetujuan Darurat membutuhkan ahli bedah untuk mempertimbangkan apakah dan bagaimana intervensi yang mungkin bisa menyelamatkan hidup pasien, dan jika berhasil, jenis cacat apa yang mungkin diantisipasi. Keadaan darurat bedah adalah salah satu dari beberapa kasus di mana batas-batas otonomi pasien secara bebas diakui, dan ahli bedah diberdayakan oleh hukum dan etika untuk bertindak cepat dalam kepentingan terbaik dari pasien mereka menurut penilaian dokter bedah. Hukum medis yang paling berlaku mengharuskan dokter untuk memberikan standar perawatan untuk pasien tidak mampu, bahkan jika itu memerlukan prosedur invasif tanpa persetujuan eksplisit dari pasien atau pengganti. Jika pada semua mungkin, ahli bedah harus mencari izin dari pasien mereka untuk memberikan pengobatan, tetapi ketika kondisi medis darurat membuat pasien tidak mampu memberikan izin itu, dan ketika penundaan cenderung memiliki konsekuensi serius, ahli bedah secara hokum dan etis dibenarkan dalam memberikan apapun pengobatan bedah hakim ahli bedah yang diperlukan untuk mempertahankan hidup dan memulihkan health.7 Pembenaran ini didasarkan pada konsensus sosial bahwa kebanyakan orang ingin hidup mereka dan kesehatan dilindungi cara ini, dan konsensus ini terwujud dalam orientasi umum profesi medis untuk mempertahankan hidup. Mungkin perawatan berikutnya dapat ditarik atau ditahan ketika prognosis klinis lebih jelas, tetapi dalam konteks resusitasi awal pasien cedera, informasi yang tidak lengkap membuat penilaian yang jelas tentang prognosis utama pasien atau hasil mustahil. Proses persetujuan juga dapat menantang dalam populasi anak. Untuk banyak alasan, anak-anak dan remaja tidak dapat berpartisipasi dalam proses memberikan informed consent dalam cara yang sama seperti orang dewasa. Tergantung pada usia mereka, anak-anak mungkin kurang memiliki kematangan kognitif dan emosional untuk berpartisipasi penuh dalam proses. Selain itu, tergantung pada usia anak,

mereka keadaan tertentu, serta yurisdiksi lokal, anak-anak mungkin tidak memiliki legal standing untuk berpartisipasi penuh pada mereka sendiri mandiri dari orang tua mereka. Penggunaan orang tua atau wali sebagai pengambil keputusan pengganti hanya sebagian alamat tanggung jawab etis dari dokter bedah untuk melibatkan anak dalam proses informed consent. Dokter bedah harus berusaha untuk meningkatkan peran pengambil keputusan dengan melibatkan anak dalam proses. Secara khusus, anakanak harus menerima usia informasi yang tepat tentang situasi klinis mereka dan pilihan terapi sehingga ahli bedah dapat meminta anak itu "Persetujuan" untuk pengobatan. Dengan cara ini, sementara orang tua atau pengambil keputusan pengganti resmi memberikan informed consent, anak tetap merupakan bagian integral dari proses. Praktik keagamaan tertentu dapat hadir kesulitan dalam merawat anak-anak kecil yang membutuhkan transfusi darah yang menyelamatkan jiwa;Namun, kasus hukum telah membuat jelas preseden bahwa orang tua, terlepas dari keyakinan yang dipegang mereka, tidak dapat menempatkan kecil mereka anakanak berisiko fana. Dalam keadaan demikian, dokter harus mencari nasihat dari tim medikolegal rumah sakit, seperti serta dari tim etika kelembagaan. Preseden hukum telah, secara umum, menetapkan bahwa rumah sakit atau dokter dapat melanjutkan dengan menyediakan semua perawatan yang diperlukan bagi anak. Mendapatkan "persetujuan" untuk donasi organ layak mention.18 spesifik historis, diskusi organ sumbangan dengan keluarga donor potensial dilakukan oleh para profesional transplantasi, yang diperkenalkan kepada keluarga oleh intensivists setelah kematian otak telah dikonfirmasi dan keluarga telah diberitahu tentang fakta kematian. Dalam kasus lain, persetujuan mungkin diperoleh oleh intensivists merawat donor, karena mereka diasumsikan untuk mengetahui keluarga pasien dan dapat memfasilitasi proses. Namun, isu-isu moral "netralitas" sebagai bagian dari perawatan akhir-kehidupan di unit perawatan intensif telah menyebabkan pergeseran dalam cara mendapatkan "persetujuan" untuk donasi organ ditangani. Tanggung jawab untuk mendapatkan persetujuan dari keluarga donor kini berada di tangan dilatih "pemohon yang ditunjuk" (atau "pengadaan koordinator organ") 19 atau dengan intensivists "independen" yang tidak memiliki hubungan klinis terapi dengan potensi donor. 20 Dengan cara ini, keluarga donor dapat diizinkan untuk membuat keputusan mengenai sumbangan dalam "netral" lingkungan tanpa erosi dari hubungan terapeutik dengan dokter yang merawat. Proses informed consent juga dapat dibatasi oleh kapasitas pasien untuk mengasimilasi informasi dalam konteks penyakit mereka. Sebagai contoh, meskipun upaya terbaik dari ahli bedah, bukti menunjukkan bahwa pasien jarang mempertahankan banyak dari apa yang diungkapkan dalam percakapan persetujuan, dan mereka mungkin tidak ingat membahas rincian dari prosedur yang menjadi relevan ketika timbul komplikasi pasca operasi. 21 Adalah penting untuk mengenali bahwa doktrin informed consent tempat paling penekanan pada prinsip otonomi justru dalam situasi klinis ketika, karena sakit parah atau kematian yang akan datang, pasien sering divestasi otonomi mereka. Batas Otonomi: Direktif Lanjutan dan Kekuasaan Penyakit parah dan kematian yang akan datang sering dapat membuat pasien tidak mampu menjalankan otonominya tentang medis keputusan. Salah satu pendekatan untuk situasi sulit adalah untuk membuat keputusan dalam "kepentingan terbaik" dari pasien, tetapi karena seperti keputusan membutuhkan pertimbangan nilai tentang yang orang bijaksana sering tidak setuju, ahli etika, pengacara. dan legislator mencari solusi yang lebih handal. Arahan Advanced berbagai bentuk telah dikembangkan untuk membawa ke masa depan pilihan otonom orang dewasa yang kompeten mengenai

keputusan perawatan kesehatan. Selanjutnya, pengadilan sering menerima "informal" arahan maju dalam bentuk sumpah kesaksian tentang pernyataan pasien dibuat pada beberapa waktu sebelumnya untuk penyakit mereka. Ketika sebuah dokumen resmi mengungkapkan arahan maju pasien gagal ada, ahli bedah harus mempertimbangkan komentar pasien dan keluarga ketika ditanya tentang keinginan mereka dalam pengaturan penyakit yang melemahkan. Wasiat Hidup ditulis untuk mengantisipasi pilihan pengobatan dan pilihan dalam hal pasien diberikan tidak kompeten oleh penyakit terminal. Dalam hidup akan, pasien menunjukkan perawatan yang dia ingin untuk mengizinkan atau melarang dalam pengaturan penyakit terminal. Kemungkinan perawatan ditangani sering termasuk ventilasi mekanik, resusitasi cardiopulmonary,nutrisi buatan, dialisis, antibiotik, atau transfusi produk darah. Sayangnya, wasiat hidup sering terlalu samar untuk menawarkan bimbingan beton dalam situasi klinis yang kompleks, dan bahasa ("penyakit terminal," "nutrisi buatan") dapat diartikan dalam banyak hal. Selanjutnya, dengan membatasi direktif hanya untuk "terminal" kondisi, tidak memberikan bimbingan untuk umum skenario klinis seperti demensia maju, delirium, atau negara vegetatif persisten di mana pasien tidak mampu untuk membuat keputusan, tetapi tidak "mematikan" sakit. Mungkin bahkan lebih bermasalah adalah bukti yang menunjukkan bahwa pasien yang sehat tidak dapat dipercaya memprediksi preferensi mereka ketika mereka benar-benar sakit. Sebagai contoh, masyarakat umum memperkirakan kesehatan dengan kualitas hidup (HRQOL) skor pasien dialisis pada 0,39, meskipun pasien dialisis sendiri menilai HRQOL mereka di 0.56. 22 Demikian pula, pasien dengan kolostomi dinilai HRQOL mereka pada 0,92, dibandingkan dengan skor 0,80 yang diberikan oleh umum publik untuk pasien dengan kolostomi. 22 Untuk alasan ini dan lainnya, wasiat hidup sering tidak dapat memberikan tingkat bantuan yang mereka janjikan. 23 Sebuah alternatif untuk wasiat hidup adalah kekuatan tahan lama dari pengacara untuk perawatan kesehatan di mana pasien mengidentifikasi keputusan pengganti pembuat dan berinvestasi mereka dengan otoritas untuk membuat keputusan perawatan kesehatan atas nama mereka dalam hal bahwa mereka tidak dapat berbicara sendiri. Pendukung pendekatan ini berharap bahwa pengganti akan mampu membuat keputusan yang mencerminkan pilihan yang pasien sendiri akan membuat jika mereka mampu. Sayangnya, beberapa penelitian menunjukkan bahwa pengganti tidak jauh lebih baik daripada kesempatan untuk memprediksi pasien pilihan membuat ketika pasien mampu untuk menyatakan preference.7, 23,24 Data ini mengungkapkan cacat dalam prinsip pengambilan keputusan pengganti: Surrogates tidak tentu memiliki wawasan istimewa ke preferensi otonom pasien. Namun, daya tahan lama dari pengacara di paling memungkinkan pasien untuk memilih orang yang pada akhirnya akan membuat keputusan kehati-hatian atas nama mereka dan terbaik mereka kepentingan, sehingga menghormati putusan pengganti adalah cara untuk menghormati penentuan nasib sendiri dari lumpuh pasien. 25 Ada melanjutkan antusiasme untuk penggunaan yang lebih luas arahan maju. Bahkan, tahun 1991 Pasien Diri Penentuan Act mengharuskan semua fasilitas perawatan kesehatan AS untuk (a) menginformasikan pasien tentang hak mereka untuk memiliki arahan maju, dan (b) untuk mendokumentasikan mereka arahan maju dalam grafik pada saat setiap pasien dirawat di perawatan kesehatan facility.7 Namun, hanya minoritas pasien di rumah sakit AS memiliki arahan maju meskipun upaya bersama untuk mengajarkan masyarakat tentang manfaatnya. Misalnya, sidang DUKUNGAN ambisius digunakan khusus perawat terlatih untuk mempromosikan komunikasi antara dokter, pasien, dan pengganti mereka untuk meningkatkan perawatan dan pengambilan keputusan pasien sakit kritis. Meskipun upaya ini bersama, intervensi menunjukkan "tidak ada perubahan signifikan dalam waktu tidak resusitasi (DNR) memerintahkan, di dokter-pasien kesepakatan tentang DNR perintah, dalam

jumlah hari yang tidak diinginkan (pengalaman pasien), prevalensi nyeri, atau dalam sumber daya yang dikonsumsi. "26 Beberapa keengganan sekitar perjanjian dokter-pasien tentang perintah DNR mungkin mencerminkan kecemasan pasien dan keluarga yang Perintah DNR menyamakan "tidak memperlakukan." Pasien dan keluarga harus yakin, jika diperlukan, bahwa deklarasi DNR / melakukan tidak intubasi tidak akan selalu menghasilkan perubahan dalam perawatan klinis berlangsung rutin. Isu sementara rescinding DNR / tidak intubasi pesanan sekitar waktu prosedur operasi juga mungkin perlu ditangani dengan keluarga.Pasien harus didorong untuk secara jelas mengidentifikasi pengganti mereka, baik secara formal maupun informal, di awal perjalanan pengobatan, dan sebelum operasi elektif besar. Seringkali, sekitar waktu operasi atau di akhir kehidupan, ada batas-batas otonomi pasien dalam pengambilan keputusan medis. Mencari direktif atau pengganti pengambil keputusan maju membutuhkan waktu yang tidak selalu tersedia ketika situasi klinis memburuk. Dengan demikian, masalah ini harus diklarifikasi sedini mungkin dalam hubungan pasien-dokter. Penarikan dan Pemotongan Terapi Hidup-Pendukungan Pelaksanaan berbagai bentuk teknologi pendukung kehidupan memunculkan sejumlah masalah hukum dan etika tentang kapan itu diijinkan untuk menarik atau menahan teknologi terapi yang tersedia. Ada konsensus umum di kalangan ahli etika yang ada ada perbedaan filosofis antara penarikan (berhenti) atau menahan (tidak memulai) perawatan yang tidak lagi menguntungkan. 27 Namun, hak untuk menolak, menarik, dan menahan perawatan menguntungkan tidak didirikan sebelum Kasus tengara Karen Ann Quinlan. Pada tahun 1975, Ms Quinlan terjerumus ke dalam persisten vegetative state membutuhkan ventilator mendukung. Setelah beberapa bulan tanpa perbaikan klinis, orangtua Ms Quinlan meminta rumah sakit untuk menarik ventilator mendukung. Rumah sakit menolak, takut penuntutan untuk euthanasia. Kasus ini mengajukan banding ke Mahkamah Agung New Jersey dimana hakim memutuskan bahwa itu diperbolehkan untuk menarik dukungan ventilator. 28 Kasus ini membentuk sekarang umum diakui hak untuk menarik "luar biasa" teknologi hemat hidup jika tidak lagi diinginkan oleh pasien atau pasien pengganti. Perbedaan antara "biasa" dan perawatan "luar biasa", dan apakah ada perbedaan etika dalam pemotongan atau menarik "biasa" vs perawatan "luar biasa", telah menjadi daerah banyak pertentangan. 1983 Nancy Kasus Cruzan disorot masalah ini. Dalam kasus ini, Ms Cruzan menderita luka parah dalam kecelakaan mobil yang diberikan di sebuah persisten kondisi vegetatif. Keluarga Ms Cruzan meminta agar feed tabung nya dipotong, tetapi rumah sakit menolak. Kasus telah mengajukan banding ke Mahkamah Agung AS, yang memutuskan bahwa makan tabung bisa dihentikan jika orangtuanya menunjukkan "Bukti yang jelas dan meyakinkan" bahwa pasien tidak mampu akan menolak pengobatan. 29 Dalam putusan ini, pengadilan dasarnya memutuskan bahwa tidak ada perbedaan hukum antara "biasa" vs "luar biasa" terapi mempertahankan hidup. 30 Dalam memungkinkan tabung pengisi yang akan dihapus, pengadilan menerima prinsip bahwa orang yang kompeten (bahkan melalui ibu pengganti decision maker) memiliki hak untuk menolak pengobatan di bawah Amandemen keempatbelas dari Konstitusi Amerika Serikat. Pengadilan mencatat, bagaimanapun, bahwa harus ada bukti yang jelas dan meyakinkan keinginan pasien (asas otonomi) dan beban dari intervensi medis harus lebih besar daripada manfaatnya (konsisten dengan prinsip-prinsip kebaikan dan nonmaleficence). Dalam pembahasan isu penarikan vs menahan terapi mempertahankan hidup, prinsip "efek ganda" sering disebutkan. Menurut prinsip "efek ganda," pengobatan (misalnya, administrasi opioid dalam sakit parah) yang dimaksudkan untuk membantu dan tidak merugikan pasien (yaitu, menghilangkan rasa sakit) secara etis dapat diterima bahkan jika konsekuensi yang tidak diinginkan (sisi efek) administrasi

adalah untuk memperpendek hidup pasien (misalnya, oleh depresi pernafasan). Berdasarkan prinsip ganda Akibatnya, dokter dapat menahan atau menarik terapi mempertahankan hidup jika niat dokter bedah adalah untuk meringankan penderitaan, tidak mempercepat kematian. Rumusan klasik efek ganda memiliki empat elemen (Gambar 48-6). Gambar. 48-6.

Pemotongan atau penarikan terapi penopang hidup yang etis dibenarkan di bawah prinsip efek ganda jika dokter niat adalah untuk meringankan penderitaan, tidak membunuh pasien. Dengan demikian, dalam mengelola penderitaan sekarat, ada fundamental Perbedaan antara etika titrasi obat cepat untuk mencapai relief marabahaya dan pemberian bolus sangat besar dengan tujuan menyebabkan apnea. Hal ini penting untuk dicatat, bagaimanapun, bahwa meskipun penggunaan opioid untuk menghilangkan rasa sakit dalam lanjutan Penyakit sering dikutip sebagai contoh klasik dari aturan efek ganda, opioid dapat digunakan dengan aman tanpa risiko yang signifikan. Bahkan, jika diberikan secara tepat, dalam sebagian besar kasus aturan efek ganda perlu tidak dipanggil saat pemberian opioid untuk menghilangkan gejala pada penyakit lanjut. 31 Dalam menerima etis kesetaraan pemotongan dan penarikan terapi memperpanjang hidup, ahli bedah dapat membuat sulit keputusan pengobatan dalam menghadapi uncertainty.27 prognostik Dalam terang ini, beberapa prinsip penting untuk dipertimbangkan saat mempertimbangkan penarikan terapi penopang hidup meliputi: (a) Setiap dan semua perawatan dapat ditarik. Jika keadaan membenarkan penarikan satu terapi (misalnya, IV pressors, antibiotik), mereka juga dapat membenarkan penarikan lain. (B) Sadarilah nilai simbolis melanjutkan beberapa terapi (misalnya, nutrisi, hidrasi) meskipun peran mereka dalam paliatif adalah dipertanyakan. (C) Sebelum menarik diri terapi mempertahankan hidup, meminta pasien dan keluarga jika penasihat spiritual (misalnya, pendeta, imam, rabi, atau imam) harus disebut. (D) Pertimbangkan meminta etika berkonsultasi. Meskipun pengaturan klinis mungkin tampak terbatas, berbagai pilihan biasanya ada berkenaan dengan penarikan atau mempertahankan pengobatan, memungkinkan untuk pendekatan bertahap, misalnya (a) melanjutkan rejimen saat tanpa menambahkan baru intervensi atau tes, (b) melanjutkan rejimen saat ini tetapi menarik elemen ketika mereka tidak lagi menguntungkan, dan 32 (C) menarik dan menahan semua perawatan yang tidak ditargetkan untuk meredakan gejala dan memaksimalkan kenyamanan pasien. Dokter bedah mungkin mempertimbangkan membahas situasi klinis dengan pengambil keputusan pasien atau proxy, mengidentifikasi berbagai pilihan terapi, dan menggambarkan alasan mengapa menahan atau mencabut terapi mempertahankan hidup akan berada di kepentingan terbaik pasien. Jika pasien (atau ditunjuk proksi pengambil keputusan) tidak setuju dengan pemotongan atau penarikan Terapi mempertahankan hidup, ahli bedah harus mempertimbangkan atau merekomendasikan pendapat medis kedua. Jika pendapat kedua menguatkan bahwa terapi memperpanjang hidup harus ditahan atau ditarik tetapi pasien / keluarga terus setuju, yang Dokter bedah harus mempertimbangkan bantuan dari sumber daya kelembagaan seperti komite etika dan administrasi rumah sakit. Meskipun ahli bedah tidak etis wajib untuk memberikan pengobatan yang

ia percaya adalah sia-sia, dokter bedah adalah bertanggung jawab untuk perawatan lanjutan pasien, yang mungkin melibatkan pengiriman pasien ke dokter bedah yang bersedia untuk menyediakan diminta intervention.27 PALIATIF PERAWATAN Prinsip Umum Perawatan Paliatif Perawatan paliatif adalah terkoordinasi, upaya interdisipliner yang bertujuan untuk meringankan penderitaan dan meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga mereka dalam konteks penyakit serius. 33 Hal ini ditawarkan bersamaan dengan semua perawatan medis yang tepat lainnya, dan indikasi yang tidak terbatas pada situasi yang berhubungan dengan prognosis yang buruk untuk bertahan hidup. Perawatan paliatif berusaha untuk mencapai lebih dari kontrol gejala, tetapi tidak harus bingung dengan pengobatan noncurative. Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan perawatan paliatif sebagai "pendekatan yang meningkatkan kualitas hidup pasien dan mereka keluarga menghadapi masalah yang terkait dengan penyakit yang mengancam jiwa, melalui pencegahan dan relief penderitaan dengan cara identifikasi awal dan penilaian sempurna dan pengobatan rasa sakit dan masalah lain, fisik, psikososial, dan spiritual. "34 Perawatan paliatif adalah suatu filosofi perawatan dan terorganisir, sistem yang sangat terstruktur untuk memberikan perawatan. Perawatan paliatif mencakup seluruh spektrum intervensi untuk menghilangkan gejala dan promosi kualitas hidup. Tidak terapi tertentu, termasuk intervensi bedah, yang dikeluarkan dari pertimbangan. Oleh karena itu, ahli bedah memiliki berharga kontribusi buat untuk perawatan paliatif. Selain itu, perawatan paliatif bedah dapat didefinisikan sebagai pengobatan penderitaan dan promosi kualitas hidup serius atau mematikan pasien sakit di bawah perawatan ahli bedah. 35 Standar paliatif pengobatan terletak pada kesepakatan antara pasien dan dokter bahwa hasil yang diharapkan adalah bantuan dari menyedihkan gejala, mengurangi rasa sakit, dan peningkatan kualitas hidup. Keputusan untuk campur tangan didasarkan pada kemampuan pengobatan itu untuk memenuhi tujuan yang telah ditetapkan, daripada dampaknya terhadap penyakit yang mendasarinya. Unsur-unsur dasar perawatan paliatif terdiri dari rasa sakit dan nonpain gejala manajemen, komunikasi antar pasien, keluarga mereka, dan penyedia perawatan, dan kesinambungan perawatan seluruh sistem kesehatan dan melalui lintasan penyakit. Fitur tambahan dari sistem berbasis perawatan paliatif adalah perencanaan berbasis tim yang mencakup pasien dan keluarga; perhatian hal-hal spiritual, dan dukungan psikososial bagi pasien, keluarga mereka, dan penyedia perawatan, termasuk dukungan berkabung. indikasi untuk konsultasi perawatan paliatif dalam praktek bedah meliputi: (a) pasien dengan kondisi yang progresif dan membatasi hidup, terutama jika ditandai dengan gejala memberatkan, penurunan fungsional, dan defisit kognitif progresif, (b) bantuan dalam klarifikasi atau reorientasi pasien / keluarga tujuan perawatan, (c) bantuan dalam resolusi dilema etika, (d) situasi di mana perawatan pasien / penurunan pengganti lebih invasif atau kuratif dengan stated preference untuk kenyamanan hanya ukuran; (e) pasien yang diperkirakan akan meninggal waktu dekat atau segera setelah keluar rumah sakit, dan (f) penyediaan memberikan ketenteraman bagi staf perawatan pasien, terutama setelah kehilangan seorang rekan di bawah care35 (Tabel 48-1). Perawatan Paliatif: Sejarah dan Filsafat Perawatan paliatif, berdasarkan tujuannya beragam, praktik, dan praktisi, memiliki banyak asal-usul, tetapi itu tidak akan muncul sebagai filsafat komprehensif perawatan tanpa kontribusi mani Dame Cicely Saunders (Gambar 48-7). Kehidupan kerjanya dimulai di samping tempat tidur pasien individu, tetapi pada akhirnya menyebabkan gerakan rumah sakit modern, menelurkan medis baru khusus, dimulai

ekstensif penelitian ilmiah dan sosial, dan telah mengubah persepsi kematian dan sekarat bagi jutaan pasien dan keluarga. Gambar. 48-7.

Saunders adalah seorang perawat terdaftar, seorang pekerja sosial medis, dan akhirnya, seorang dokter yang terinspirasi oleh kebutuhan menderita tentara dalam Perang Dunia II. Mentornya, ahli bedah dada Howard Barrett, akhirnya meyakinkannya untuk menjadi dokter untuk meningkatkan kredibilitas ideidenya dalam sistem kesehatan yang didominasi dokter-waktu itu. Saunders membuat tiga kontribusi mani ke bidang yang muncul dari perawatan paliatif: (a) Dia mengamati bahwa kualitas hidup untuk pasien dengan nyeri dari kanker stadium lanjut ditingkatkan dengan jadwal dosis opioid, (b) ia mengembangkan konsep Total Sakit 41 sampai termasuk dimensi fisiologis, spiritual, dan eksistensial rasa sakit, dan (c) ia mendirikan St Christopher Hospice pada tahun 1967. masing-masing dari kontribusi tersebut menggambarkan prinsip-prinsip yang telah menjadi tema penting dari semua perawatan paliatif: penekanan pada kontrol gejala yang berkorelasi dengan meningkatkan kualitas hidup, pengakuan dari dimensi spiritual dan eksistensial kesehatan dan penyakit, dan desakan kerja tim sebagai model operasional untuk pengiriman perawatan. Nathan Cherny (Gambar 48-8), pelopor lain perawatan paliatif, menggemakan tema-tema ini dalam definisi tentang perawatan paliatif: "[itu] berkaitan dengan tiga hal:. kualitas hidup, nilai kehidupan, dan makna hidup "33 Oleh karena itu, keberadaan, bukan kematian, yang merupakan focus perawatan paliatif. Gambar. 48-8.

Ahli bedah telah memiliki peran integral dalam perawatan paliatif karena telah berevolusi, dan prosedur bedah telah menjadi bagian dari armamentarium untuk menghilangkan gejala. Sebagai contoh,

meskipun mastektomi, gastrektomi, pancreaticoduodenectomy, dan Blalock-Taussig shunt yang dianggap sebagai kuratif, atau setidaknya definitif, operasi, alasan awal untuk mengembangkan ini prosedur adalah keberhasilan mereka sebagai pengobatan paliatif. 37,38 Laporan resmi dari Rumah Sakit Umum Massachusetts dari yang mengalami mengobati korban Coconut Grove api jeli diidentifikasi perawatan psikologis dan sosial sebagai komponen utama untuk perawatan total korban luka bakar yang diterima. 39 Selain mengembangkan prosedur dengan utilitas paliatif, ahli bedah juga telah membuat kontribusi penting untuk filosofi perawatan paliatif. Sebagai contoh, pada tahun 1975, tak lama setelah konsep rumah sakit didirikan, yang dibedakan Dokter bedah-pendidik J. Englebert Dunphey membahas konsep nonabandonment pasien yang sakit parah di tengara kuliah yang sangat membentuk khusus mengembangkan perawatan paliatif. 40 Perawatan paliatif Istilah ini diciptakan oleh seorang ahli bedah Kanada, Balfour Gunung (Gambar 48-9), pada tahun 1975 pada pembukaan pertama Program perawatan paliatif berbasis rumah sakit di Amerika Utara. Ahli bedah yang aktif dalam pembentukan banyak masyarakat Program rumah sakit di Amerika Serikat dan telah memberikan kontribusi profesional populer dan buku berbaring di subject.41-43 Selama satu dekade terakhir, American College of Surgeons telah menerbitkan beberapa Pernyataan prinsip menguraikan standar paliatif dan perawatan akhir-hidup di samping dukungan atas program penyebaran informasi kepada ahli bedah tentang prinsip dan praktek perawatan paliatif. 44-46 The Royal College of Surgeons telah mengakui perawatan paliatif sebagai sebuah domain kompetensi yang diharapkan untuk Fellowship selama lebih dari satu dekade, dan sejak tahun 2002, American Board of Bedah sudah termasuk perawatan paliatif sebagai domain pengetahuan yang diharapkan untuk ujian yang berhak. Selama 40 tahun terakhir, rumah sakit dan perawatan paliatif telah menjadi komponen yang membentuk sistem pelayanan kesehatan dalam berbagai derajat di sebagian besar negara di dunia. Tabel 48-2 menunjukkan perbandingan perawatan paliatif dan rumah sakit. Keduanya telah menerima dukungan diulang oleh Organisasi Kesehatan Dunia, 47 masyarakat medis, 44 dan papan khusus medis. Lebih dari 48 hanya filosofi perawatan, rumah sakit dan perawatan paliatif telah muncul sebagai spesialisasi medis yang menyediakan medis standar berlatih untuk pasien dalam pengaturan kelembagaan dan di rumah pasien. Paliatif obat diakui sebagai medis subspesialisasi oleh Royal College of Medicine pada tahun 1987 dan oleh American Board of Spesialisasi Medis di tahun 2006. Banyak asuransi sekarang mengganti layanan ini sebagai manfaat standar, dan di Amerika Serikat, manfaat rumah sakit Medicare menyediakan per diem untuk mendukung keperawatan, pelayanan sosial, pembantu perawat, pengawasan dokter, relawan, dukungan pendeta, tahan lama peralatan medis, dan biaya obat untuk mengontrol gejala. Meskipun semua pasien, terlepas dari prognosis, dapat mengambil manfaat dari jasa seorang dokter perawatan paliatif dengan keahlian dalam meredakan gejala terselesaikan, rumah sakit care49 adalah bentuk spesifik dari perawatan paliatif ditujukan untuk pasien yang memiliki diperkirakan prognosis 6 bulan atau kurang untuk hidup, biasanya disertifikasi oleh dua dokter (dokter yang hadir dan rumah sakit direktur medis). Awalnya, ada dua periode sertifikasi 3 bulan masing-masing, diikuti oleh sertifikasi ulang setiap 60 hari setelahnya. Layanan lanjutan dapat terus berlanjut setelah asli 6 bulan kelangsungan hidup diperkirakan, dan mereka didasarkan pada perkembangan yang sedang berlangsung penyakit, penurunan fungsional lebih lanjut, dan beban gejala persisten. Tujuan dari rumah sakit adalah untuk memberikan perawatan holistik di akhir hidup difokuskan pada relief penderitaan pasien. Kebanyakan orang Amerika menunjukkan preferensi untuk mati di rumah, tapi hampir 75% meninggal

dalam pengaturan institusional (setengah di rumah sakit akut dan satu lagi keempat di panti jompo). Dari seperempat yang melakukan mati di rumah, layanan rumah sakit dapat membantu membuat pengalaman yang lebih baik bagi pasien dan hidup dicintai yang. Rujukan sebelumnya dan penggunaan yang lebih luas dari manfaat rumah sakit dapat membantu lebih banyak pasien mencapai tujuan mereka mati di rumah. Konsep Penderitaan, Nyeri, Kesehatan, dan Penyembuhan Perawatan paliatif alamat khusus pengalaman pasien individu penderitaan karena sakit. Memang, filosofis asal perawatan paliatif dimulai dengan memperhatikan penderitaan dan pertanyaan eksistensial menderita melahirkan. Lebih dari sekedar evolusi Technologic dalam pengelolaan gejala, pendukung awal perawatan paliatif mencari sebuah revolusi dalam pondasi moral obat yang menantang asumsi yang begitu sering tampaknya mengakibatkan intervensi invasif sia-sia,dan mengidentifikasi banyak masalah yang kemudian diambil oleh ahli etika medis. Ini reorientasi tujuan perawatan medis dari fokus pada penyakit dan manajemen untuk pengalaman pasien penyakit memfokuskan perhatian pada Tujuan dari obat-obatan dan arti kesehatan dan penyembuhan. Selama setengah abad terakhir, beberapa konsep dan teori tentang sifat nyeri, penderitaan, dan kesehatan telah diusulkan dalam pelayanan kerangka konseptual berkembang perawatan paliatif. Misalnya, sambil mempertimbangkan perbedaan antara pendekatan berorientasi penyakit dan berorientasi penyakit pada perawatan pasien sakit parah, psikiater Arthur Kleinman menulis, "Ada inti moral untuk penyembuhan dalam semua masyarakat. [Penyembuhan] adalah tujuan utama obat ... tujuan kedokteran baik kontrol proses penyakit dan perawatan untuk pengalaman penyakit. Hal ini paling jelas dibandingkan hubungan antara sakit kronis pada sistem medis mereka: Bagi mereka, pengendalian penyakit adalah dengan definisi terbatas, perawatan untuk masalah kehidupan dibuat oleh gangguan tersebut adalah masalah utama. "50 Menghilangkan nyeri telah menjadi dasar klinis untuk rumah sakit dan perawatan paliatif. Telah ditetapkan oleh International Asosiasi untuk Studi Pain sebagai "Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan aktual atau potensial kerusakan jaringan, atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut. "51 Untuk tujuan perawatan paliatif interdisipliner, konsep Saunders "Total Pain" 36 adalah definisi yang lebih berguna dan sering digunakan sebagai dasar untuk penilaian paliatif. Jumlah Nyeri adalah jumlah total empat domain utama nyeri: fisik, psikologis, sosial atau sosial ekonomi, dan spiritual. Masing-masing memberikan kontribusi, tapi tidak identik dengan, penderitaan. Orang menderita ketika integritas masing-masing atau kepribadian terancam: "Tubuh tidak menderita, hanya orang-orang lakukan." 52 Kepribadian memerlukan dimensi transenden yang sering dapat membingkai ancaman eksistensial kematian dalam arti yang lebih luas berarti. Dengan demikian, isu yang berkaitan dengan sejarah masa lalu seseorang dan warisan masa depan menjadi lebih sentral sebagai compellingly fisik penurunan menjadi semakin terasa. Sebagaimana didalilkan oleh Cassell, jika dokter memahami penderitaan hanya fisiknya dimensi (memperhatikan nilai-nilai laboratorium, rontgen, dll), mereka mungkin mengabaikan rasa sakit psikologis dan spiritual yang menyertai sekarat, penelantaran tersebut tidak hanya gagal untuk meringankan penderitaan, tetapi sebenarnya senyawa itu. Taksonomi 52 Saunders rasa sakit dan Penggambaran Cassell tentang mekanisme penderitaan kolektif mewakili struktur dan fungsi jiwa manusia dalam konteks penyakit yang mengancam jiwa. Frankl 53 berkontribusi pada filosofi perawatan paliatif gagasan bahwa kemauan untuk bertahan hidup berkaitan dengan kapasitas untuk membuat rasa keluar dari penderitaan, memberikan menderita rasa makna. Brody menggambarkan penderitaan sebagai rasa penderitaan yang besets individu menjelang

akhir hidupnya ketika narasi pribadinya terfragmentasi ke titik inkoherensi. Ini fragmentasi mencegah individu dari mengubah narasi pribadinya menjadi warisan yang akan bertahan setelah kematian. Brody menantang dokter merawat pasien yang sakit parah untuk mempertimbangkan bagaimana partisipasi mereka dalam perawatan pasien mungkin terbaik membantu pasien dalam mengubah sebuah "cerita patah" menjadi "warisan transenden." 54 Akhirnya, kerangka perkembangan untuk akhir kehidupan yang diusulkan oleh Byock55 pandangan fase terakhir dari kehidupan tidak begitu banyak sebagai arena untuk menderita, tetapi sebagai fase alamiah dari kehidupan dengan tugas perkembangan sendiri, yang bila tercapai, mengakibatkan sangat memuaskan pertumbuhan pribadi yang membalasnya dengan pertumbuhan mereka berbagi pengalaman ini. Byock empat perkembangan tugas sekarat meliputi: (a) pembaharuan rasa kepribadian dan makna, (b) membawa penutupan pribadi dan hubungan masyarakat, (c) membawa penutupan urusan duniawi, dan (d) penerimaan finalitas kehidupan. Komunikasi Efektif dan Negosiasi Tujuan Perawatan Mengubah tujuan perawatan paliatif dari obat untuk mendekati akhir hidup baik secara emosional dan klinis menantang, dan tergantung pada prognosis yang jelas dan komunikasi yang efektif. Sayangnya, ramalan bisa sangat sulit dan akurat dalam penyakit maju, dan Christakis telah menyatakan bahwa, untuk tingkat besar, dokter telah menyerahkan tradisional mereka tanggung jawab untuk memberikan prognosis yang jelas mengenai penyakit yang tak tersembuhkan dan mendekati kematian. 56 Namun, ada divalidasi alat untuk prognosis pada penyakit kritis (APACHE, MODS, dll), dan dengan sebagian besar penyakit maju, status fungsional adalah yang paling prediktor kuat untuk bertahan hidup. Sebagai contoh, pasien dengan kanker metastasis maju yang sedang beristirahat / tidur selama 50% atau lebih dari jam bangun normal dan membutuhkan beberapa bantuan dengan aktivitas sehari-hari (ADL) memiliki kelangsungan hidup diproyeksikan minggu, dan pasien yang pada dasarnya bedfast dan tergantung untuk ADL memiliki hidup proyeksi hari untuk satu atau dua minggu di terbaik. Tabel 48-3 menunjukkan alat prognostik sederhana untuk membantu dokter dalam mengenali pasien mendekati akhir kehidupan. Observasi ini berlaku untuk pasien dengan maju, progresif, penyakit tak tersembuhkan (misalnya, kanker metastatik refrakter terhadap pengobatan). Dasar ADL = aktivitas sehari-hari (misalnya, mentransfer, toileting, mandi, berpakaian, dan makan diri sendiri); IADL = kegiatan instrumental hidup sehari-hari (misalnya, kegiatan yang lebih kompleks seperti menyiapkan makanan, melakukan pekerjaan rumah tangga,menyeimbangkan buku cek, belanja, dll); ECOG = Koperasi Timur Onkologi Group fungsional (kinerja) status. Atau, Skala Kinerja Karnofsky adalah skala status fungsional mulai dari 100 (tingkat tinggi fungsi) untuk 0 (Kematian). Hal ini umumnya digunakan dalam perawatan paliatif untuk kira-kira menilai kebutuhan diantisipasi pasien serta prognosis. The Paliatif Skala Kinerja 57 merupakan perluasan validated58 dari Skala Kinerja Karnofsky yang meliputi lima paliatif berfokus domain, termasuk ambulasi, tingkat aktivitas, perawatan diri, asupan dan tingkat kesadaran, di samping bukti penyakit. Missoula-Vitas Indeks Kualitas Hidup adalah skala 25-pertanyaan khusus untuk perawatan paliatif dan pasien rumah sakit bahwa skor gejala, fungsi, hubungan interpersonal, kesejahteraan, dan spiritualitas. Update dan versi Spanyol yang tersedia. 55 Terlepas dari alat prognostik digunakan, prognosis harus disampaikan kepada pasien dan keluarga. Jika dilakukan dengan baik, komunikasi dan negosiasi dengan pasien dan keluarga tentang penyakit terminal canggih berpotensi dapat menghindari besar bahaya psikologis dan membantu membuat transisi yang sulit mudah. Untuk berkomunikasi secara efektif dan penuh kasih, akan sangat membantu untuk mengejar proses terorganisir mirip dengan sejarah terstruktur dan fisik

pusat untuk evaluasi setiap pasien. Salah satu seperti pendekatan terstruktur untuk memberikan berita yang tidak menguntungkan mengusulkan enam langkah yang dapat dengan mudah dipelajari oleh dokter: (a) mendapatkan dimulai dengan pemilihan pengaturan yang sesuai, perkenalan, dan tempat duduk, (b) menentukan apa pasien atau keluarga tahu; (C) menentukan apa pasien atau keluarga ingin tahu, (d) memberikan informasi, (e) menyatakan empati, dan (f) membangun harapan, perencanaan, dan aftercare (Tabel 48-4). 59 Sukses dengan pendekatan ini untuk menyampaikan berita buruk adalah sangat tergantung pada kemampuan klinisi untuk empathically menanggapi (dan keluarga) reaksi pasien terhadap berita tersebut. 60 The empatik respon tidak memerlukan ahli bedah untuk berbagi emosi yang sama dari pasien, tetapi tidak memerlukan ahli bedah untuk mengidentifikasi emosi pasien dan akurat mencerminkan kesadaran bahwa kembali ke pasien. Penilaian pasien di percakapan ini harus memberikan prioritas tertinggi untuk mengidentifikasi dan merespon sumber yang paling langsung dari marabahaya. Menghilangkan gejala menekan merupakan prasyarat untuk pencarian lebih menyeluruh untuk sumber potensial lainnya dari penderitaan, dan proses penilaian, sendiri, dapat menjadi terapi jika dilakukan secara hormat dan lembut. PERAWATAN DI AKHIR KEHIDUPAN Proses sekarat dan perawatan pasien pada saat kematian adalah entitas klinis yang berbeda yang menuntut keterampilan khusus dari dokter. Isu-isu spesifik untuk sekarat dan alat yang tersedia untuk perawatan penuh kasih pada akhir kehidupan dibahas dalam bagian ini. The Sindrom sudah dekat Demise32, 61 Pada pasien yang telah berkembang ke tahap terminal penyakit lanjutan (misalnya, kanker), sejumlah tanda-tanda menyediakan bukti kematian dekat. Seperti sakit parah pasien kemajuan menuju kematian, mereka menjadi semakin bedbound, membutuhkan bantuan untuk semua ADL dasar. Ada penurunan pada keinginan dan permintaan untuk makanan dan cairan. Lebih menyedihkan untuk pasien yang sekarat adalah mulut semakin kering yang mungkin bingung oleh tim memperlakukan sebagai kehausan. Hal ini sering diperburuk oleh obat antikolinergik, pernapasan mulut, dan oksigen (O2) diberikan tanpa humidifikasi. Dengan kelemahan progresif, kelelahan, dan penurunan berat badan, adalah umum bagi pasien yang sakit parah mengalami peningkatan kesulitan menelan. Hal ini dapat mengakibatkan episode aspirasi dan ketidakmampuan untuk menelan tablet, membutuhkan rute alternatif untuk obat administrasi (misalnya, IV, SC, PR, sublingual, bukal, atau transdermal). Selain peningkatan risiko aspirasi, pasien nyaris mati mengembangkan kesulitan besar kliring orofaringeal dan atas sekresi saluran napas, yang mengarah ke berisik pernafasan atau yang disebut "suara orang." Sebagai pendekatan kematian, pola pernapasan dapat berubah semakin sering terjadi periode apnea sering mengikuti pola Cheyne-Stokes yang cepat, napas semakin lama mengarah ke apneic periode. Sebagai ketidakstabilan sirkulasi berkembang hampir mati, pasien mungkin menunjukkan ekstremitas dingin dan berbintik-bintik. Periode kebingungan sering disertai dengan penurunan produksi urin dan episode inkontinensia tinja dan urin. Sejumlah perubahan kognitif terjadi sebagai pendekatan kematian. Pasien yang pada hari-hari terakhir kehidupan dapat menunjukkan beberapa tanda-tanda kebingungan atau delirium. Gelisah delirium adalah fitur yang menonjol dari kematian sulit. Perubahan kognitif lainnya yang mungkin dilihat termasuk bunga menurun dalam interaksi sosial, peningkatan mengantuk, penurunan rentang perhatian, disorientasi waktu (sering dengan siklus tidur-bangun diubah), dan kehidupan mimpi yang berubah, termasuk hidup "mimpi bangun" atau visual yang halusinasi. Mengurangi pendengaran dan

ketajaman visual mungkin menjadi masalah bagi beberapa pasien, namun pasien yang muncul koma mungkin masih sadar lingkungan mereka. Pasien sangat kurus mungkin kehilangan kemampuan untuk menjaga mata mereka ditutup selama tidur karena hilangnya retro-orbital bantalan lemak. Gejala umum di Akhir Kehidupan dan Management32 mereka, 61,62 Tiga paling umum, gejala utama yang mengancam kenyamanan pasien yang meninggal pada hari-hari terakhir mereka pernafasan kesusahan, sakit, dan kegagalan kognitif. Prinsip-prinsip umum yang berlaku untuk manajemen gejala pada hari-hari terakhir kehidupan meliputi: (a) mengantisipasi gejala sebelum mereka mengembangkan, (b) meminimalkan intervensi Technologic (biasanya mengelola gejala dengan obat-obatan), dan (c) perencanaan rute alternatif untuk obat dalam kasus oral gagal. Dimungkinkan untuk hati-hati mengurangi dosis opioid dan obat lain karena clearance ginjal menurun mendekati akhir kehidupan, tetapi Penting untuk diingat bahwa peningkatan mengantuk dan penurunan pernapasan adalah fitur yang menonjol dari proses kematian independen efek samping obat. Penghentian mendadak analgesik opioid dekat akhir hidup bisa memicu penarikan gejala, dan karena itu, obat-obatan tidak boleh berhenti untuk meningkatkan mengantuk atau pernapasan melambat. Prinsip-prinsip farmakoterapi untuk gejala nyeri dan nonpain dalam pengaturan perawatan paliatif diuraikan dalam Tabel 48-5. Organisasi Kesehatan Dunia, 34 the United States Agency untuk Kebijakan Kesehatan dan Penelitian, 63 Akademi Hospice dan Kedokteran Paliatif, 64 dan banyak lembaga lainnya telah mendukung "tangga langkah" pendekatan manajemen nyeri kanker yang diduga dapat mengakibatkan kontrol nyeri memuaskan pada kebanyakan pasien (Tabel 48-6). Masalah nyeri lebih refraktori membutuhkan keahlian tambahan, dan kadang-kadang, pendekatan yang lebih invasif (Tabel 48-7 dan 48-8). Faktor risiko akibat OAINS nefropati meliputi: usia lanjut, penurunan laju filtrasi glomerulus, jantung kongestif kegagalan, hipovolemia, pressors, disfungsi hati, seiring agen nefrotoksik. Pengurangan dosis dan hidrasi mengurangi risiko. Opioid diperparah dengan aspirin atau acetaminophen terbatas pada pengobatan nyeri persisten sedang karena dosis-membatasi toksisitas asetaminofen dan aspirin. Lambat-release persiapan morfin dan oxycodone dapat diberikan melalui dubur. Jangka waktu-release tablet atau patch tidak boleh dihancurkan atau dipotong. Analgesik opioid adalah agen pilihan untuk parah nyeri terkait kanker. Sedasi merupakan efek samping yang umum saat memulai terapi opioid. Toleransi ini biasanya berkembang dalam beberapa hari. Jika sedasi berlangsung di luar beberapa hari, stimulant (Methylphenidate 2,5-5 mg PO bid) dapat diberikan. Memulai usus stimulan profilaksis untuk sembelit ketika meresepkan opioid kecuali kontraindikasi. Adjuvant agen atau coanalgesic adalah obat yang meningkatkan efikasi analgesik opioid, mengobati gejala yang terjadi secara bersamaan memperburuk rasa sakit, atau memberikan analgesia independen untuk jenis tertentu nyeri (misalnya, antidepresan trisiklik untuk pengobatan nyeri neuropatik). Coanalgesics dapat dimulai untuk nyeri persisten pada setiap tingkat skala analog visual. Gabapentin adalah Hydromorphone 1-3 mg PO, PR q4h1 mg IV, SC setiap 4 jam Konsultasi dengan manajemen nyeri, klinis apoteker, atau perawatan paliatif / rumah sakit layanan terampil dalam penggunaan metadon dianjurkan bagi mereka berpengalaman dalam resep metadon. umum digunakan sebagai agen awal untuk nyeri neuropatik.

Tidak ada tempat untuk meperidin (Demerol), propoxyphene [Darvon, Darvocet, atau agen agonisantagonis campuran (Stadol, Talwin)] dalam pengelolaan nyeri persisten. Selalu mempertimbangkan pendekatan alternatif (aksial analgesia, pendekatan operasi, dll) ketika mengelola nyeri persisten berat. CATATAN: Ini bukan rekomendasi untuk pasien tertentu. Antar-dan intraindividual variabilitas opioid memerlukan individualistis dosis dan titrasi untuk efek. Sumber: Diadaptasi, dengan izin dari Dunn GP: Bedah perawatan paliatif, di Cameron JL (ed): Terapi Bedah Lancar, 9th ed. Philadelphia: Elsevier, 2008. Copyright Elsevier. Rekomendasi didasarkan pada pengalaman praktisi rumah sakit dan obat paliatif dan dalam beberapa kasus tidak mencerminkan uji klinis saat ini. Sumber: Diadaptasi, dengan izin dari Dunn GP: Bedah perawatan paliatif, di Cameron JL (ed): Terapi Bedah Lancar, 9th ed. Philadelphia: Elsevier, 2008. Copyright Elsevier. Perlakuan utama dyspnea (kelaparan udara) dalam sekarat adalah opioid, yang harus hati-hati dititrasi untuk meningkatkan kenyamanan dan mengurangi tachypnea ke kisaran 15 sampai 20 napas / menit. Pergerakan udara di seluruh muka yang dihasilkan oleh kipas angin kadang-kadang bisa cukup membantu. Jika ini tidak efektif, penggunaan empiris tambahan O 2 dengan kanula nasal (2 sampai 3 L / menit) dapat membawa beberapa bantuan subyektif, bebas dari perubahan diamati dalam pulse oximetry. Tambahan O 2 harus dilembabkan untuk menghindari eksaserbasi mulut kering. Dosis awal khas dari rilis langsung opioid untuk sesak napas harus satu setengah sampai dua pertiga dari dosis awal agen yang sama untuk nyeri kanker. Untuk pasien yang sudah pada opioid untuk nyeri, 25 sampai 50% peningkatan dalam dosis agen segera dibebaskan saat nyeri terobosan sering akan efektif dalam mengurangi sesak napas di samping nyeri terobosan. Ketersediaan dan berbagai obat seharusnya tidak mencegah pertimbangan terapi nonpharmacologic. Terapi pijat, music terapi, terapi seni, citra dipandu, hipnosis, terapi fisik, terapi hewan peliharaan, dan lain-lain memainkan peran yang konstruktif tidak hanya untuk menghilangkan gejala, tetapi untuk mempromosikan rasa harapan melalui peningkatan fungsi, kenikmatan estetis, dan social sebuah keterhubungan. Bakat dan kapasitas diabaikan selama pengobatan dan perkembangan penyakit dapat dipulihkan bahkan dalam tahapan yang paling lanjut penyakit. Nyeri seringkali kurang dari masalah pada hari-hari terakhir kehidupan karena tingkat aktivitas yang berkurang dikaitkan dengan nyeri insiden lebih rendah. Hal ini, dikombinasikan dengan pembersihan ginjal lebih rendah opioid, dapat menyebabkan potensi yang lebih besar dari agen ditentukan. Nyeri berat krisis yang untungnya jarang, tetapi ketika mereka tidak cukup ditangani, dapat menyebabkan besar dan abadi distress (rumit kesedihan) untuk orang-orang terkasih yang menyaksikan jam-jam terakhir atau hari penderitaan. Situasi seperti ini mungkin memerlukan administrasi terus menerus opioid parenteral. Sebagai pendekatan kematian dan pasien menjadi kurang verbal, adalah penting untuk menilai nyeri sering, termasuk penggunaan pengamatan dekat untuk tanda-tanda nonverbal tertekan (misalnya, meringis, peningkatan laju pernapasan). Dosis Memadai analgesik opioid mungkin memerlukan alternatif rute (s) administrasi sebagai pasien menjadi lebih mengantuk atau mengembangkan menelan kesulitan. Opioid tidak boleh berhenti tiba-tiba, bahkan jika pasien menjadi tidak responsif karena penarikan tiba-tiba dapat menyebabkan parah distress.65, 66

Kegagalan kognitif pada akhir kehidupan diwujudkan pada kebanyakan pasien dengan meningkatkan mengantuk dan delirium. Secara bertahap meningkat mengantuk dapat disertai dengan periode disorientasi dan kebingungan ringan, dan mungkin menanggapi meyakinkan kehadiran orang yang dicintai dan pengasuh dengan kebutuhan minimal untuk obat. Bentuk yang lebih menyedihkan delirium dapat juga mengembangkan, diwujudkan dengan meningkatkan agitasi yang mungkin memerlukan penggunaan obat neuroleptik. Meningkatnya jumlah opioid dan / atau benzodiazepin dapat memperburuk delirium (terutama pada orang tua). Mengucapkan Kematian 67 Jika tubuh hipotermia atau telah hipotermia, seperti korban tenggelam ditarik dari air di musim dingin,dokter tidak harus menyatakan kematian sampai upaya pemanasan telah dibuat. Di rumah sakit, rumah sakit, atau rumah pengaturan,deklarasi kematian menjadi bagian dari catatan medis atau hukum acara. Ada sejumlah tanda-tanda fisik kematian dokter harus mencari dalam mengkonfirmasikan kematian pasien: lengkap kurangnya respon terhadap rangsangan lisan atau taktil,tidak adanya denyut jantung dan pernapasan, murid tetap, kulit berubah warna menjadi rona pucat seperti darah mengendap, bertahap poikilothermia, dan sfingter relaksasi dengan hilangnya urin dan feses. Untuk kematian di rumah dengan pasien yang telah terdaftar di rumah sakit, perawat rumah sakit panggilan harus dihubungi segera. Di beberapa negara, kematian di rumah mungkin memerlukan penyelidikan polisi singkat dan laporan. Untuk kematian di rumah sakit, keluarga harus diberitahukan (secara pribadi, jika mungkin). A koroner atau pemeriksa medis mungkin perlu dihubungi dalam keadaan tertentu (misalnya, kematian di ruang operasi), tetapi kebanyakan kematian tidak memerlukan layanan mereka. Namun, dokter mengucapkan perlu melengkapi sertifikat kematian sesuai dengan peraturan setempat. Korban juga dapat didekati, jika sesuai, tentang potensi otopsi dan organ sumbangan. Akhirnya, penting untuk mengakomodasi ritual keagamaan yang mungkin penting untuk pasien sekarat atau keluarga. Dukacita adalah pengalaman kerugian dengan kematian seseorang kepada siapa yang terpasang. Mourning adalah proses beradaptasi dengan kerugian tersebut dalam pikiran, perasaan, dan perilaku yang satu pengalaman setelah kerugian. 68 Meskipun duka dan berkabung yang ditekankan pada periode langsung di sekitar kematian, penting untuk dicatat bahwa pasien dan keluarga dapat memulai proses dari kematian baik sebelum waktu kematian sebagai pasien dan keluarga berduka kerugian tambahan kemerdekaan, vitalitas, dan kontrol. Selain orang-orang yang masih hidup dicintai, penting untuk mengakui bahwa perawat juga mengalami kesedihan karena hilangnya patients.69 mereka, 70 ETIKA PROFESIONAL: BENTURAN KEPENTINGAN, PENELITIAN, DAN ETIKA KLINIK Benturan Kepentingan Konflik kepentingan bagi ahli bedah dapat muncul dalam banyak situasi di mana potensi manfaat atau keuntungan yang akan direalisasikan oleh Dokter bedah yang, atau yang dianggap, bertentangan dengan tanggung jawab untuk menempatkan kepentingan pasien sebelum dokter bedah sendiri. Konflik kepentingan bagi ahli bedah dapat melibatkan situasi aktual atau yang diketahui di mana individu berdiri untuk mendapatkan moneter oleh nya atau perannya sebagai dokter atau penyidik. Dalam komunitas akademik, keuntungan moneter tidak mungkin faktor utama. Sebaliknya, motivator seperti kekuasaan, jabatan, atau penulis pada publikasi dapat berfungsi sebagai sumber potensial konflik kepentingan. Sebagai contoh, akrual subyek dalam studi penelitian atau pasien dalam seri bedah dapat memastikan ahli bedah penulis lebih baik atau keuntungan finansial lainnya. Dual-peran ahli bedah-ilmuwan karena itu perlu dipertimbangkan karena tugas sebagai dokter bedah dapat bertentangan dengan peran ilmuwan atau peneliti klinis.

Etika Penelitian Selama tiga dekade terakhir di Amerika Serikat, persyaratan etika untuk melakukan penelitian subjek manusia memiliki telah diformalkan dan diterima secara luas. Meskipun informed consent rinci adalah kondisi yang diperlukan untuk pelaksanaan etis penelitian subjek manusia yang baik, faktor-faktor lain juga menentukan apakah penelitian ini dirancang dan dilakukan secara etis. Emanuel dan colleagues71 dijelaskan tujuh persyaratan untuk semua studi penelitian klinis untuk menjadi etis suara: (a) nilaipeningkatan (s) kesehatan atau pengetahuan harus berasal dari penelitian, (b) validitas-ilmiah penelitian harus metodologis ketat, (c) subjek tujuan seleksi ilmiah yang adil, tidak kerentanan atau hak istimewa, dan potensi dan distribusi risiko dan manfaat, harus menentukan masyarakat terpilih sebagai lokasi penelitian dan kriteria inklusi untuk subyek individu, (d) menguntungkan risiko-manfaat rasio-dalam konteks praktek klinis standar dan protokol penelitian, risiko harus diminimalkan, manfaat potensial ditingkatkan, dan potensi manfaat bagi individu dan pengetahuan yang didapat untuk masyarakat harus lebih besar daripada risiko, (e) perorangan review-tidak terafiliasi independen harus meninjau penelitian dan menyetujui, mengubah, atau menghentikannya, (f) informed consent-orang harus diberitahu tentang penelitian dan memberikan sukarela persetujuan, dan (g) menghormati terdaftar subyek-subyek harus memiliki privasi mereka dilindungi, kesempatan untuk menarik diri, dan kesejahteraan mereka monitored.71

Kekhawatiran khusus dalam Penelitian Bedah Sebuah masalah yang signifikan untuk penelitian bedah klinis adalah bahwa hal itu sering dianalisis secara retrospektif dan tidak umum dilakukan dalam double-blind, fashion acak prospektif. Untuk uji coba secara acak yang akan dilakukan, para peneliti harus dalam keadaan imbang-yaitu, harus ada keadaan ketidakpastian asli pada bagian dari penyidik klinis atau komunitas medis ahli mengenai manfaat terapi komparatif masing-masing lengan dalam sidang. 72 Untuk mengacak subyek menerima dua perlakuan yang berbeda, peneliti harus percaya bahwa data yang ada tidak cukup untuk menyimpulkan bahwa salah satu strategi pengobatan yang lebih baik daripada yang lain. Dalam merancang percobaan bedah, ahli bedah biasanya memiliki bias yang satu pengobatan lebih baik daripada yang lain dan sering mengalami kesulitan mempertahankan keadaan imbang. Dengan demikian, sering sulit untuk menunjukkan bahwa uji coba secara acak diperlukan atau layak, dan pilihan pengobatan yang mempertanyakan validitas klinis prinsip sulit untuk menerima. Meakins telah menyarankan bahwa hirarki sedikit berbeda bukti berlaku untuk berbasis bukti operasi. 73 Masalah utama kedua untuk uji coba bedah adalah apakah etis dapat diterima untuk memiliki percobaan bedah terkontrol plasebo. Beberapa komentator berpendapat bahwa operasi sham selalu salah karena, tidak seperti obat plasebo yang tidak berbahaya, setiap prosedur bedah membawa beberapa risiko. 74 Lain berpendapat bahwa operasi sham sangat penting untuk desain yang valid acak uji klinis karena, tanpa operasi palsu, tidak mungkin untuk mengetahui apakah intervensi bedah adalah penyebabnya dari perbaikan gejala pasien atau apakah peningkatan ini disebabkan efek menjalani operasi. 75,76 Kebanyakan ahli bedah langsung setuju bahwa merancang prosedur sham tepat berisiko rendah bedah akan menciptakan masalah bagi ahli bedah- hubungan pasien dalam dokter bedah akan perlu untuk menjaga palsu rahasia. 77 Dalam hal ini, lengan bedah palsu dari pengadilan sangat berbeda dari obat plasebo dalam bahwa ada tidak dapat membutakan ahli bedah untuk yang prosedur adalah dilakukan. Akibatnya, untuk memiliki lengan operasi palsu dalam percobaan klinis, interaksi antara

dokter bedah dan subjek harus dibatasi dan dokter bedah melakukan prosedur tidak harus menjadi peneliti yang mengikuti subjek selama pengadilan. Meskipun kesulitan dengan merancang percobaan bedah di mana dokter bedah etis bisa melakukan operasi palsu, ada keadaan tertentu yang memungkinkan untuk operasi plasebo yang akan dilakukan, asalkan kriteria tertentu terpenuhi dan dianalisis pada kasus per kasus basis.78, 79 Inovasi dan Penelitian Bedah Bedah Suatu hal yang penting adalah apakah inovasi bedah harus diperlakukan sebagai penelitian atau sebagai standar perawatan. Banyak kemajuan dalam teknik bedah dan teknologi bedah telah dihasilkan dari inovasi yang ahli bedah telah ditemukan atau dibuat selama operasi menantang. Karena setiap pasien berbeda dan ahli bedah selalu berusaha menentukan cara terbaik untuk menyelesaikan operasi, inovasi telah dikembangkan yang sering pindah bidang bedah maju. 80 Di Korea dan perang Vietnam, pedoman militer untuk pengobatan cedera vaskular direkomendasikan ligasi dan amputasi daripada interposisi grafting cedera vaskular. Ahli bedah memilih untuk mengabaikan mereka pedoman dan kemudian menunjukkan nilai teknik rekonstruksi yang pada akhirnya menjadi standar perawatan. Hal ini diperdebatkan apakah modifikasi dalam teknik bedah diterima berdasarkan keadaan individu pasien dan keterampilan dan penilaian ahli bedah individu harus membutuhkan jenis yang sama persetujuan yang enrollment di percobaan klinis akan menjamin. 81 Namun, jika ahli bedah memutuskan untuk menggunakan teknik baru pada beberapa kesempatan dan untuk mempelajari hasil, Institutional Review persetujuan Dewan dan semua persyaratan etis lainnya untuk penelitian yang diperlukan. Situasi ini membutuhkan pengawasan yang ketat serta persetujuan eksplisit oleh pasien. 82 Secara khusus, ketika mengembangkan baru dan inovatif teknik, ahli bedah harus bekerja dalam konsultasi erat dengan rekan senior nya, termasuk ketua departemen. Sering, orang yang lebih senior dapat memberikan bijak etika saran mengenai apa yang merupakan minor inovatif perubahan dalam teknik vs penelitian baru benar. Bila dibandingkan dengan proses formal untuk persetujuan obat baru oleh Food and Drug Administration, proses untuk ahli bedah mengembangkan operasi inovatif relatif tidak diatur dan diawasi. Etika Klinis: Pengungkapan Kesalahan Pengungkapan kesalahan baik dalam hal medis atau penelitian-adalah penting, tetapi sering sulit (lihat Bab. 12). Kesalahan dari penghakiman, kesalahan dalam teknik, dan kesalahan sistem bertanggung jawab untuk sebagian besar kesalahan yang mengakibatkan komplikasi dan kematian. Rumah sakit dievaluasi berdasarkan jumlah komplikasi dan kematian yang terjadi pada pasien bedah, dan ahli bedah tradisional meninjau komplikasi dan kematian mereka dalam latihan resmi dikenal sebagai mortalitas dan morbiditas konferensi, atau M & M. Latihan ini menekankan pentingnya tanggung jawab ahli bedah menghadiri untuk kesalahan yang dibuat, apakah dia membuat mereka sendiri, dan nilai dari latihan ini berkaitan dengan efek "tekanan teman sebaya"-seluruh departemen tahu tentang kasus-pada mengurangi kejadian berulang kesalahan seperti itu. Meskipun ritual waktu terhormat di operasi, M & M konferensi toh metode miskin untuk menganalisis penyebab kesalahan dan untuk mengembangkan metode untuk mencegah mereka. Selain itu, prosiding konferensi M & M dilindungi dari pengungkapan oleh hak istimewa "peer review", dan Rincian jarang bersama dengan pasien atau orang luar departemen. Sebuah laporan dari United States Institute of Medicine berjudul "To Err Apakah Manusia" menyoroti sejumlah besar kesalahan medis yang terjadi dan mendorong upaya untuk mencegah pasien harm.83 kesalahan medis umumnya dianggap "dicegah merugikan peristiwa medis. "84 Mengingat bahwa

kesalahan medis jelas terjadi dengan beberapa frekuensi, pertanyaannya menjadi apa dan bagaimana seharusnya pasien diberitahu kesalahan medis dan apa tanggung jawab etis dokter bedah untuk pengungkapan ini. 85 Pengungkapan kesalahan konsisten dengan prinsip-prinsip etika keterbukaan dengan pasien dan keterlibatan pasien dalam mereka perawatan. Sebaliknya, gagal untuk mengungkapkan kesalahan kepada pasien merusak kepercayaan publik dalam bidang kedokteran dan berpotensi kompromi pengobatan konsekuensi dari kesalahan. Selain itu, kegagalan untuk diri mengungkapkan kesalahan medis dapat diartikan sebagai pelanggaran etika profesional, karena merupakan kegagalan untuk bertindak semata-mata untuk kepentingan terbaik pasien. Pasien memerlukan informasi mengenai kesalahan medis sehingga kerusakan tambahan dapat dihindari. Selain itu, informasi mengenai kesalahan medis mungkin diperlukan sehingga bahwa pasien dapat membuat keputusan yang independen dan baik-informasi tentang aspek-aspek masa depan perawatan mereka. Prinsip-prinsip otonomi dan keadilan mendikte bahwa dokter bedah harus menghormati individu dengan bersikap adil dalam memberikan informasi yang akurat tentang semua aspek perawatan-bahkan kesalahan medis mereka. Mengungkapkan kesalahan sendiri karena itu bagian dari standar etis dari kejujuran dan menempatkan kepentingan pasien di atas satu sendiri. Pengungkapan kesalahan orang lain adalah lebih rumit dan mungkin memerlukan pertimbangan dan konsultasi. Ahli Bedah kadang-kadang menemukan bahwa operasi sebelumnya sudah termasuk suatu kesalahan, sebuah saluran empedu terluka atau anastomosis pulmonalis mungkin mengakibatkan kondisi yang ahli bedah kini merawat pasien. Mendeklarasikan suatu temuan sebagai "kesalahan" mungkin tidak akurat, Namun, tidak menghakimi dan penilaian situasi biasanya dianjurkan. Ketika bukti yang jelas tentang kesalahan adalah di tangan, tanggung jawab dokter bedah ditentukan oleh nya atau kewajiban untuk bertindak sebagai agen pasien. REFERENSI Entri Disorot di Blue terang Apakah Referensi Key. 1. Aristoteles: Nichomachean Etika, Buku VI, di Ackrill J (ed): A New Aristoteles Reader. Princeton, NJ: Princeton University Press, 1987, hal 416. 2. Beauchamp TL, Childress JF: Prinsip Etika Biomedis, 3rd ed. New York: Oxford University Press, 1989. 3. Pellegrino ED: Menuju etika normatif kebajikan-based bagi profesi kesehatan. Kennedy Inst Etika J 5:253,1995 [PubMed: 10144959]. 4. Pellegrino ED: Profesionalisme, profesi dan kebajikan dari dokter yang baik. Mt. Sinai J Med 69:378,2002 [PubMed: 12429956]. 5. http://plato.stanford.edu/archives/fall2007/entries/ethics-virtue: Hursthouse R: Etika Kebajikan, musim gugur 2007, The Stanford Encyclopedia of Philosophy [diakses 8 Januari 2008]. 6. Bosk C: Maafkan dan Ingat, 2nd ed. Chicago: University of Chicago Press, 2003 (1979). 7. McCullough LB, Jones JW, Brody BA, (eds): Etika Bedah. New York: Oxford University Press, 1998. 8. Faden RR, Beauchamp TL: Sejarah dan Teori Informed Consent. New York: Oxford University Press, 1986.

9. Bernat JL, Peterson LM: informed consent Pasien berpusat dalam praktek bedah. Arch Surg 141:86 2006 [PubMed.:16415417] 10. Schneider CE: The Practice of Otonomi: Pasien, Dokter, dan Keputusan Medis. New York: Oxford University Press, 1998. 11. Robb A, Etchells E, Cusimano MD, et al: Sebuah uji coba secara acak pengajaran bioetika kepada warga bedah. Am J Surg 189:453, 2005 [PubMed: 15820460]. 12. Steinemann S, Furoy D, F Yost, et al: Pernikahan tugas profesional dan teknis: Sebuah strategi untuk meningkatkan mendapatkan informed consent. Am J Surg 191:696. 2006. 13. Guadagnoli E, Soumerai SB, Gurwitz JH, et al: Meningkatkan pembahasan pilihan pengobatan bedah untuk pasien dengan kanker payudara: pemimpin opini medis lokal dibandingkan audit dan umpan balik kinerja. Payudara Kanker Res Mengobati 61:171,2000 [PubMed: 10942103]. 14. Braddock CH 3, Edwards KA, Hasenberg NM, et al: Keputusan Informed keputusan dalam praktek rawat jalan: Waktu untuk mendapatkan kembali ke dasar. . JAMA 282:2313, 1999 [PubMed: 10612318] 15. Leeper-Majors K, Veale JR, Westbrook TS, et al: Pengaruh umpan balik pasien standar dalam mengajar bedah warga informed consent: Hasil dari studi percontohan. . Curr Surg 60:615, 2003 [PubMed: 14972204] 16. Courtney MJ: Informasi tentang operasi: Apa yang masyarakat ingin tahu? . ANZ J Surg 71:24, 2001 [PubMed:11167593] 17. Newton-Howes PA, Dobbs B, Frizelle F: Informed consent: Apa yang pasien ingin tahu? N Z Med J 111:340,1998 [PubMed: 9.785.548]. 18. Streat S: Ulasan Klinis: asumsi Moral dan proses donor organ di unit perawatan intensif. Perawatan crit. 8:382 2004 [PubMed: 15469581] 19. Williams MA, Lipsett PA, Rushton CH, et al: Peran dokter dalam membahas donasi organ dengan keluarga. Crit. Perawatan Med 31:1568, 2003 [PubMed: 12771634] 20. Pearson IY, Zurynski Y: Sebuah survei sikap pribadi dan profesional intensivists untuk donasi organ dan transplantasi. . Anaesth Perawatan Intensif 23:68, 1995 [PubMed: 7.778.751] 21. Sulmasy DP, Lehmann LS, Levine DM, dkk: Persepsi Pasien 'kualitas informed consent untuk umum prosedur medis. . J Clin Etika 5:189, 1994 [PubMed: 7.857.407] 22. Ubel PA, Loewenstein G, Jepson C: siapa kualitas hidup? Sebuah komentar mengeksplorasi perbedaan antara kesehatan evaluasi keadaan pasien dan masyarakat umum. . Qual Hidup Res 12:599, 2003 [PubMed: 14516169] 23. Schneider CE: Setelah otonomi. Wake Forest Law Review 41:411, 2006. 24. Sulmasy DP, Terry PB, Weisman CS, et al: Keakuratan penilaian diganti pada pasien dengan terminal diagnosa. . Ann Intern Med 128:621, 1998 [PubMed: 9.537.935]

25. Sulmasy DP, Hughes MT, Thompson RE, et al: Bagaimana mematikan pasien sakit memiliki orang lain membuat keputusan untuk mereka dalam hal ketidakmampuan putusan? Sebuah studi longitudinal. . J Am Soc Geriatr 55:1981 2007 [PubMed: 18031490] 26. DUKUNGAN Penyidik Prinsip. Sebuah uji coba terkontrol untuk meningkatkan perawatan untuk pasien rawat inap sakit parah. Penelitian untuk memahami prognosis dan preferensi untuk hasil dan risiko pengobatan (DUKUNGAN). The DUKUNGAN Principal Penyidik. JAMA 274:1591, 1995. 27. Pawlik TM: Pemotongan dan menarik memperpanjang hidup pengobatan: Sebuah perspektif dokter bedah. J Am Coll Surg. 202:990 2006 [PubMed: 16735214] 28. Dalam ulang Quinlan. 355 A2d 647 (JN). Vol 429 US 9.221.976. 29. Cruzan vs Direktur, Missouri Departemen Kesehatan, 497 (1990). 30. Annas GJ: Nancy Cruzan dan hak untuk mati. N Engl J Med 323:670, 1990 [PubMed: 2.385.271]. 31. Sykes N, Duri A: Penggunaan opioid dan obat penenang pada akhir kehidupan. Lanset Oncol 4:312 2003 [PubMed.:12732169] 32. Nelson KA, Walsh D, Behrens C, et al: Pasien kanker sekarat. . Semin Oncol 27:84 2000 [PubMed: 10697024] 33. Doyle D, Hanks G: Pendahuluan, di Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3rd ed. New York: Oxford University Press, 2004. 34. www.who.int / kanker / paliatif / definisi / en / print.html: WHO Definisi Palliative Care, 2008, World Health Organization [diakses 25 Maret 2009]. 35. Dunn G: Bedah perawatan paliatif, di Mosby (ed): Terapi Bedah Lancar, 9th ed. Philadelphia: Elsevier, 2008. 36. Saunders C: Tantangan perawatan terminal, di Symington T, Carter R (eds): Yayasan Ilmiah Onkologi. London: Heineman, 1976 p 673. 37. Billroth T: Buka surat kepada Dr L Wittleshfer. Wiener Medizinische Wochenschrift 31:162, 1881. 38. Whipple A: bedah Hadir hari pankreas. N Engl J Med 226:515, 1942. 39. Aub JC, Beecher HK, Cannon B, et al: Pengelolaan Grove Luka bakar Kelapa di Massachusetts General Rumah Sakit. Philadelphia, PA: JB Lippincott Co, 1943. 40. Dunphy JE: Tahunan wacana-merawat pasien dengan kanker. N Engl J Med 295:313, 1976 [PubMed.:934.211] 41. Zimmerman J: Hospice-Complete Perawatan untuk Terminally Ill Baltimore: Kota dan Schwarzenberg, 1981. 42. Nuland S: Bagaimana Kita Die: Refleksi Akhir Bab Life. New York: Alfred A. Knopf, 1994. 43. Chen P: Ujian Akhir. New York: Alfred K. Knopf, 2007.

44. Satuan Tugas Bedah Perawatan paliatif, Komite Etik: Pernyataan prinsip-prinsip perawatan paliatif. Banteng Am Coll Surg 90:34 2005. 45. American College of Surgeons: Prinsip membimbing perawatan di akhir kehidupan. Banteng Am Coll Surg 83:46, 1998. 46. Ahli Bedah Perawatan Paliatif Workgroup: Laporan dari Lapangan. J Am Coll Surg 197:661, 2003. 47. Kanker menghilangkan rasa sakit dan perawatan paliatif. Laporan Komite Ahli WHO. Dunia Kesehatan Organ Tek Rep Ser 804:1, 1990. 48. Amerika Dewan Komite Internal Medicine pada Evaluasi Kompetensi Klinis. Merawat Sekarat: Identifikasi dan Promosi Dokter Dokumen Sumber Kompetensi Pendidikan. Philadelphia: Amerika Dewan of Internal Medicine, 1996. 49. Storey P, Ksatria C: UNIPAC Satu: Hospice / Kedokteran Paliatif Pendekatan Perawatan Akhir-of-Life. American Academy Hospice dan Kedokteran Paliatif. Dubuque, IA: Kendall / Berburu Publishing Co, 1998. 50. Kleinman J: Narasi Penyakit. Penderitaan, Penyembuhan & Kondisi Manusia. New York: Basic Books, 1988. 51. Asosiasi Internasional untuk Studi Pain, Sub-komite Taksonomi. Bagian II. Syarat Pain: Daftar saat ini dengan definisi dan catatan pada penggunaan. Nyeri 6:249, 1979. 52. Cassell E: The Nature Penderitaan dan Tujuan Kedokteran. New York: Oxford University, 1991. 53. Frankl V: Man Search for Meaning. New York: Washington Square Press, 1985. 54. Brody H: "Cerita saya rusak, Anda dapat membantu saya memperbaikinya?" Etika medis dan pembangunan bersama narasi. Lit. Med 13:79, 1994 [PubMed: 8.007.732] 55. Byock IR, Merriman MP: Pengukuran kualitas hidup untuk pasien dengan penyakit terminal: The Missoula-VITAS kualitas Indeks hidup. Palliat Med 12:231, 1998 [PubMed: 9.743.822]. 56. Christakis NA, Lamont EB: Luas dan determinan kesalahan dalam prognosis dokter pada pasien yang sakit parah: Studi kohort prospektif. . BMJ 320:469, 2000 [PubMed: 10678857] 57. Anderson F, Downing GM, Bukit J, et al: skala kinerja paliatif (PPS): Sebuah alat baru. J Palliat Perawatan 12:05,1996 [PubMed: 8.857.241]. 58. Morita T, J Tsunoda, Inoue S, et al: Validitas skala kinerja paliatif dari perspektif hidup. J Sakit Gejala Kelola 18:02, 1999 [PubMed: 10439564]. 59. Buckman R: Bagaimana untuk Break Bad News. Sebuah Panduan untuk Profesional Kesehatan. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1992. 60. Kubler-Ross E: On Death and Dying. London: Routledge, 1973. 61. Twycross R, Lichter I: Tahap terminal, di Doyle D, G Hanks, MacDonald N (eds): Oxford Textbook of Paliatif Kedokteran. New York, NY: Oxford University Press, 1998, hal 977.

62. Hinshaw DB: isu Spiritual dalam perawatan paliatif bedah. Surg Clin Utara Am 85:257, 2005 [PubMed: 15833470]. 63. Jacox A, Carr D, Payne R, et al: Manajemen nyeri kanker. AHCPR Publication No 94-052: Clinical Practice Pedoman No 9. Rockville, MD: Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, Dinas Kesehatan, 1994. 64. Storey P, Ksatria C: UNIPAC Tiga: Penilaian dan Pengobatan Nyeri pada Terminally III, 2nd ed. New York, NY: Mary Ann Liebert, Inc, 2003. 65. Rubenfeld GD, Crawford SW: Prinsip dan praktek penarikan hidup pengobatan di ICU, di Curtis JR, Rubenfeld GD (eds): Mengelola Kematian di Unit Perawatan Intensif. New York: Oxford University Press, 2001. 66. Rousseau P: kesulitan eksistensial dan paliatif sedasi. . Anesth Analg 101:611, 2005 [PubMed: 16037198] 67. The EPEC-O Project, Mendidik Dokter di Akhir-of-Life Care-Onkologi: Modul 6: Jam terakhir Hidup. Bethesda,MD: National Cancer Institute, 2007. 68. Worden J: Perawatan Dukacita. Philadelphia: Lippincott Williams dan Wilkins, 2002. 69. Uskup JP, Rosemann PW, Schmidt FW: Fides Ancilla Medicinae: Pada liturgi semu kematian pada Obat biopsychosociospiritual. The Journal Heythrop 49:20, 2008. 70. Schroeder-Sheker T: Transitus: Sebuah Kematian Mahakudus di Dunia Modern. Mt. Angel, Oregon: St Dunstan Press,2001. 71. Emmanuel EJ, Wendler D, Grady C: Apa yang membuat penelitian klinis etis? JAMA 283:2701, 2000. 72. Freedman B: imbangan dan etika penelitian klinis. N Engl J Med 317:141, 1987 [PubMed: 3.600.702]. 73. Meakins J: Inovasi dalam operasi: Aturan bukti. . Am J Surg 183:399, 2002 [PubMed: 11975927] 74. Lefering R, Neugebauer E: Masalah uji coba terkontrol secara acak dalam operasi. Makalah yang disajikan pada: nonrandomized Perbandingan Studi klinis tahun 1997, Heidelberg. 75. Flum DR: Menafsirkan percobaan bedah dengan hasil subjektif: Menghindari tindakan tidak sportif. JAMA. 296:2483 2006 [PubMed: 17119146] 76. Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, et al: Sebuah uji coba terkontrol dari operasi arthroscopic untuk osteoarthritis lutut. N Engl J Med 347:81, 2002. Ringkasan untuk pasien dalam: J Fam Pract 51:813, 2002. 77. Angelos PA: operasi Sham dalam penelitian: A view dokter bedah. Am J Bioeth 3:65 2003 [PubMed: 14744340]. 78. Miller FG: operasi Sham: Sebuah analisis etis. . Sci Eng Etika 10:157, 2004 [PubMed: 14986782] 79. Angelos P: operasi Sham dalam uji klinis. JAMA 297:1545, penulis balasan 1546, 2007.

80. Riskin DJ, Longaker MT, Gertner M, et al: Inovasi dalam operasi: Sebuah perspektif sejarah. Ann Surg 244:686,2006 [PubMed: 17060760]. 81. Biffl WL, Spanyol DA, Reitsma AM, et al: Bertanggung jawab pengembangan dan penerapan inovasi bedah: posisi A Pernyataan Masyarakat Universitas Surgeons (draft pernyataan 2/19/08). 82. McKneally MF, Daar AS: Memperkenalkan teknologi baru: Melindungi mata pelajaran inovasi bedah dan penelitian. Dunia J Surg 27:930, 2003 [PubMed: 12822049]. 83. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS: Untuk Err Apakah Manusia: Membangun Sistem Kesehatan Aman. Washington: Nasional Academy Press, 2000. 84. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al: Insiden efek samping dan kelalaian pada pasien rawat inap. Hasil. dari Harvard Medical Practice Tipe I. N Engl J Med 324:370, 1991 [PubMed: 1.987.460] 85. Hebert PC, Levin AV, Robertson G: Bioetika untuk dokter: 23. Pengungkapan medical error. CMAJ 164:509,2001 [PubMed: 11233873]. Copyright The McGraw-Hill Companies. All rights reserved. Pernyataan Privasi. Setiap penggunaan tunduk pada Syarat Penggunaan dan Pemberitahuan. Kredit Tambahan dan Informasi Hak Cipta. Cetak | Tutup Jendela Catatan: Gambar besar dan meja di halaman ini mungkin memerlukan pencetakan dalam modus lansekap.