Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II. Pertimbangan Tertentu> Bab 45. Plastic and Reconstructive Surgery> POIN KUNCI 1.

Operasi plastik adalah bidang bedah yang membahas cacat bawaan dan diperoleh, berjuang untuk kembali bentuk dan fungsi. 2. Anak didiagnosis dengan anomali sumbing dan kraniofasial manfaat dari perawatan interdisipliner di pusat khusus berfokus pada tim perawatan. Menindaklanjuti selama pertumbuhan dan perkembangan sangat penting untuk hasil yang optimal jangka panjang. 3. Upaya bedah rekonstruksi untuk mengembalikan bentuk dan fungsi melalui teknik yang mencakup pencangkokan kulit, penggunaan flaps otot, tulang mencangkok, perluasan jaringan, transfer jaringan bebas dengan mikro, dan replantation. 4. Operasi estetika adalah operasi yang dilakukan untuk membentuk kembali struktur normal tubuh untuk memperbaiki penampilan pasien dan self-esteem. Pasien yang menjalani operasi estetika menyajikan tantangan yang unik. Parameter Hasil yang paling penting adalah pasien kepuasan, dan karena itu pemahaman yang mendalam tentang motivasi pasien, tujuan, dan harapan sangat penting. 5. Operasi plastik telah menjadi bidang inovasi. Masa depan khusus kemungkinan termasuk kemajuan di bidang regenerative obat-obatan, operasi janin, dan rekonstruksi transplantasi dengan allotransplants jaringan komposit. LATAR BELAKANG SEJARAH Bidang operasi plastik berfokus pada pemulihan bentuk dan fungsi untuk mereka yang memiliki cacat bawaan dan diperoleh. Plastik operasi rutin menangani masalah-masalah dan tantangan baru, karena itu, dokter bedah plastik harus memiliki pengetahuan ahli anatomi dan teknik bedah untuk mengatasi tantangan-tantangan baru. Plastik Kata ini berasal dari plastikos Yunani, yang berarti "untuk cetakan." Meskipun operasi plastik istilah dapat ditemukan di beberapa tulisan-tulisan medis dari abad kedelapan belas dan kesembilan belas, itu adalah John Davis Staige yang mendirikan nama khusus dengan 1919 publikasi Plastik bukunya Bedah-Its Prinsip dan Praktek. Tentu saja, selama berabad-abad operasi bedah plastik telah dilakukan. Salah satu rekening awal bedah rekonstruksi dapat ditemukan dalam Sushruta Samhita, teks awal dari keenam atau ketujuh abad SM oleh Sushruta praktisi. Dalam penulisan ini,rekonstruksi hidung diamputasi dengan dahi tutup pedicled dan rekonstruksi telinga dengan flaps pipi digambarkan. Di Selain itu, pada abad pertama Masehi, Romawi Aulus Cornelius Celsus dokter dan Paulus Aegineta menggambarkan operasi untuk trauma cedera wajah. Buku teks pertama operasi plastik diyakini Gaspara Tagliacozzi yang 1597 publikasi De Curtorum Chirurgia per Insitionem. Ini teks menggambarkan rekonstruksi hidung dengan flap lengan pedicled. Abad kesembilan belas melihat kemajuan dalam bedah rekonstruksi, termasuk Giuseppe Baronio yang sukses grafting kulit domba. Teknik-teknik untuk menyempurnakan kulit manusia pencangkokan diikuti di bagian akhir abad. Kemajuan besar dalam operasi plastik terjadi sebagai akibat dari pertama dan kedua perang dunia. Keluar dari bidang operasi gigi,THT, mata, dan bedah umum, disiplin operasi plastik didirikan. Para

pendiri lapangan termasuk Sir Harold Gillies, seorang otolaryngologist, yang mendirikan sebuah pusat untuk pengobatan luka rahang atas di Inggris, VH Kazanjian, sebuah dokter gigi dari Boston, yang mendirikan pusat di Perancis untuk pengobatan cedera wajah yang terjadi dalam Perang Dunia II, dan Vilray P. Blair, dari St Louis, yang mendirikan pusat untuk perawatan jaringan lunak dan rekonstruksi rahang untuk Angkatan Darat AS. Dengan terjadinya Perang Dunia II, pusat keunggulan untuk rekonstruksi tangan muncul juga. Dalam 50 tahun terakhir, kemajuan dalam bidang bedah plastik telah termasuk transplantasi jaringan baik autologus dan alogenik,perluasan jaringan, teknik jaringan regional bergerak dalam tubuh sebagai otot dan myocutaneous flaps, transfer jauh gratis flaps menggunakan mikro, replantation ekstremitas traumatis diamputasi dan angka, dan munculnya bidang kraniofasial operasi. Masa depan operasi plastik mungkin akan melihat kemajuan lebih lanjut di alam kedokteran regeneratif, operasi janin, dan rekonstruktif transplantasi dengan allotransplants jaringan komposit. PRINSIP UMUM Insisi kulit Kulit manusia ada dalam keadaan ketegangan yang diciptakan oleh faktor internal dan eksternal. Secara eksternal, kulit dan jaringan subkutan yang mendasari bertindak dengan gravitasi dan pakaian. Secara internal, kulit mengalami kekuatan yang dihasilkan oleh otot-otot yang mendasarinya, ekstensi sendi dan fleksi, dan penarikan jaringan fibrosa dari zona kepatuhan. Akibatnya, ketika kulit menorehkan linear itu gapes untuk variabel derajat. Ketika melingkar eksisi kulit dilakukan, cacat kulit mengasumsikan konfigurasi elips paralel dengan garis ketegangan terbesar. Carl Langer, seorang ahli anatomi dari Wina, pertama sepenuhnya dijelaskan garis-garis ketegangan di pertengahan 1800-an didasarkan pada studi tentang mayat segar. 1 A. F. Borges menggambarkan satu set garis kulit yang, berbeda dengan garis Langer, mencerminkan vektor ketegangan kulit santai. 2 Meskipun garis jangka Langer sering digunakan bergantian dengan istilah garis ketegangan kulit santai, mantan garis menggambarkan vektor tegangan kulit diamati dalam integumen membentang dari mayat menunjukkan rigor mortis, sedangkan garis kedua berbaring tegak lurus dan lebih akurat mencerminkan aksi otot yang mendasarinya. Baris 2 Kraissl, yang berjalan di sepanjang keriput dan lipatan kulit alami, juga cenderung untuk mengikuti garis ketegangan kulit santai (Gambar 45-1). Santai garis tegangan kulit dapat dimanfaatkan untuk membuat sayatan dan rekonstruksi yang meminimalkan distorsi anatomi dan meningkatkan cosmesis. Di daerah mobilitas anatomi, seperti leher atau di atas sendi, sayatan berorientasi kurang untuk alasan estetika dan lebih dengan tujuan menghindari kontraktur parut dan kompromi fungsional berikutnya. Secara umum,sayatan ditempatkan tegak lurus terhadap aksi sendi. Gambar. 45-1.

Ada situasi, bagaimanapun, di mana arah sayatan telah pra-didirikan, seperti pada luka akut, luka bakar, atau tua dikontrak dan mendistorsi bekas luka. Dalam keadaan ini prinsip-prinsip penempatan sayatan yang tepat dapat dikombinasikan dengan sederhana bedah teknik untuk reorientasi bekas luka dan mengurangi deformitas. Teknik Z-plasty menggunakan transposisi flap kulit acak baik untuk break up a linear scar and to release a scar contracture through lengthening (Fig. 45-2; Table 45-1).

W-plasty adalah teknik eksisi luka dan rekonstruksi di zigzag mode untuk menutupi bekas luka yang dihasilkan. Di daerah di mana tekanan atau geser kekuatan diharapkan, seperti di daerah berat tubuh, perencanaan sayatan harus dilakukan hati-hati untuk meminimalkan efek kekuatan antagonis pada sayatan penyembuhan. Hal ini dibahas lebih lanjut dalam "Tekanan Pengobatan Sore." Penyembuhan Luka Dasar-dasar operasi plastik didasarkan pada fisiologi penyembuhan luka. Perbaikan luka terdiri dari sebuah simfoni indah diatur instrumen molekuler dan seluler yang bertindak dalam konser untuk memulihkan lingkungan jaringan lokal dengan kondisi Prewound. Metabolik ketidakseimbangan dalam lingkungan luka mendorong orkestrasi ini dan terus mengarahkan sampai penyembuhan menyelesaikan mekanik dan metabolic masalah. Meskipun tinjauan rinci fisiologi luka disajikan di tempat lain dalam teks ini, hal ini berguna untuk menekankan beberapa poin. Cedera jaringan, baik itu mekanis atau metabolik, mendalam dan langsung mengganggu lingkungan mikro jaringan dan set ke mosi kaskade kejadian yang menggabungkan untuk membangun kembali status quo lingkungan. Pembuluh darah terganggu mengisi ruang luka dengan darah merah sel dan plasma. Sel terluka rilis faktor III (tromboplastin), yang mempercepat pembekuan. Faktor pembekuan dalam plasma diaktifkan, dan kaskade koagulasi membentuk trombin dan akhirnya fibrin. Bersamaan, sistem pelengkap mengaktifkan dan menghasilkan fragmen protein komplemen chemoattractive. Trombosit, diaktifkan oleh trombin dan terkena kolagen, merilis sejumlah faktor pertumbuhan dan sitokin. Trauma pembuluh kontrak di respon baik stimulasi fisik langsung (dimediasi oleh otonom sistem saraf) dan prostaglandin dilepaskan oleh trombosit. Utuh vasodilates microvasculature lokal dan kebocoran plasma dalam menanggapi mediator inflamasi seperti histamin, kinins, dan serotonin. Kejadian-kejadian awal, dan lain-lain, membangun dan hemostasis peradangan. 3 Aktivasi platelet memulai eskalasi besar pertama dalam respon inflamasi. Dalam beberapa menit trombosit merilis sejumlah sinyal molekul dari mereka -Butiran untuk menarik makrofag, sel-sel polimorfonuklear (PMN), fibroblast, dan sel endotel vaskular. Dalam beberapa jam cedera, PMN dan makrofag menyerang ruang luka dan mulai untuk menghilangkan kotoran jaringan, protein koagulasi,

dan bakteri. Meskipun kedua PMN dan makrofag mulai marginate awal, PMN mendominasi selama beberapa hari pertama. PMN juga merupakan pertahanan utama terhadap invasi organisme yang telah melanggar penghalang epitel. PMN dan makrofag, dalam konser dengan sistem komplemen, membentuk dasar dari "alam" atau kekebalan "nonspesifik". Jika tidak ada infeksi atau bahan asing, Populasi neutrofil cepat berkurang pada hari kedua, sedangkan makrofag terus amass.3 Makrofag menjadi populasi besar pada hari ketiga setelah cedera. Sel-sel ini kemudian mendominasi wilayah luka selama berhari-hari sampai berminggu-minggu. Makrofag yang dianggap sebagai "dalang" di balik array rumit dan tersetel peristiwa perbaikan yang mencirikan fase proliferasi penyembuhan. Seperti neutrofil, makrofag diaktifkan melanjutkan tugas debridement luka. Mereka adalah sumber yang kaya enzim degradatif yang memproses matriks ekstraseluler untuk membuat ruang untuk renovasi. Terkoordinasi ketat rilis dari banyak faktor pertumbuhan, faktor penstimulasi koloni, interleukin, interferon, dan sitokin memberikan makrofag kemampuan untuk mengatur migrasi, proliferasi, dan sintesis protein spesifik baris beberapa sel. Makrofag memimpin prosesi karakteristik jaringan baru ke dalam luka ruang mati. Belum menghasilkan, fibroblas replikasi mengikuti makrofag. Fibroblast matang kemudian maju ke dalam luka ruang dan, pada gilirannya, diikuti oleh terbentuknya tunas baru kapiler, sel-sel terakhir dalam prosesi. 3 Seperti disebutkan sebelumnya, cedera perturbs mikro dan mengarah ke fase inflamasi autoamplifying. Sebagai hasil dari proses, tiga perubahan terjadi pada luka: lingkungan menjadi hipoksia, asidosis, dan hyperlactated. Ada setidaknya satu jalur biokimia di mana keadaan redoks potensial rendah dapat sinyal sel untuk mengambil tindakan-biologis yang diphosphoribose adenosine (ADPR) sistem. Secara khusus, bukti terbaru menunjukkan bahwa perubahan dari sistem polyADPR mempengaruhi regulasi kolagen dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) transkripsi. 3 Dengan demikian, keadaan metabolik yang begitu gila dalam lingkungan mikro luka adalah terkait erat dengan fungsi seluler diubah, yang mengarah ke reparatif fenotipe sel. Setelah peradangan telah dimulai, fibroblast tertarik oleh banyak rangsangan dan kemudian berkembang biak dan bermigrasi ke lokasi cedera. Fibroblast adalah produsen utama kolagen dalam respon perbaikan. Zat yang meningkatkan deposisi kolagen dan pematangan termasuk laktat, oksigen, dan faktor pertumbuhan. Kurangnya agen-agen dan perawatan steroid penurunan kolagen pada luka. Makrofag juga mengantar sepanjang angiogenesis, terutama melalui pelepasan VEGF. Produksi VEGF diregulasi oleh luka yang sama lingkungan metabolisme yang merangsang produksi kolagen. Juga seperti sintesis kolagen, rilis VEGF meningkat hyperoxia. Sebagai neovaskularisasi terjadi, banyak kondisi yang menandai dimulainya fase inflamasi dan proliferasi diselesaikan, dan respon penyembuhan luka surut. Sel epidermis tertarik dengan penyembuhan luka oleh sitokin yang sama yang menarik sel luka lainnya. Epitelisasi berlangsung terbaik dalam lingkungan yang lembab dengan tekanan oksigen tinggi. 3 Intervensi pra operasi, intraoperatif, dan pasca operasi dapat diambil oleh ahli bedah untuk meminimalkan infeksi dan mengoptimalkan luka penyembuhan (Tabel 45-2, 45-3, 45-4 dan). Ini mengukur semua imbang pada apa yang kita pahami dari proses penyembuhan luka fisiologis. Table 45-2 Preoperative Management Assess and optimize cardiopulmonary function; correct hypertension. Treat vasoconstriction: attend to blood volume, thermoregulatory vasoconstriction, pain, and anxiety.

Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. Delay closure of heavily contaminated wounds. Source: Modified with permission from Hunt TK. Elevate tissue oxygen tension by increasing the level of inspired oxygen. Treat existing infection. Table 45-3 Intraoperative Management Administer appropriate prophylactic antibiotics at start of procedure. Copyright Elsevier. Keep patient warm. 1997. if not pain free. Source: Modified with permission from Hunt TK. Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. Keep antibiotic levels high during long operations. Keep up with third-space losses. Keep wounds moist. SENIC = Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control. Assess perfusion and react to abnormalities. Use appropriate sutures (and skin tapes). 1997. Maintain gentle surgical technique with minimal use of ties and cautery. Surg Clin North Am 77:587. Maintain tight blood glucose control. Start administration of vitamin A in patients taking glucocorticoids. Assess wound risk using the SENIC index. Remember that fever increases fluid losses. Provide analgesia to keep patient comfortable. Surg Clin North Am 77:587. Avoid diuresis until pain is gone and patient is warm. Perform irrigation in cases of contamination.Assess recent nutrition and provide treatment as appropriate. Table 45-4 Postoperative Management Keep patient warm. . Assess losses (including thermal losses) if wound is open. Use appropriate dressings. Copyright Elsevier.

Tipis cangkokan. Copyright Elsevier.018 0. Kulit terdiri dari 5% epidermis dan dermis 95%. Biagioli M. sering bahkan di tempat tidur penerima tidak sempurna. kontraksi yang lebih sekunder (sejauh mana cangkok kontrak selama penyembuhan). Kurang dermis diterjemahkan menjadi kontraksi kurang primer (derajat mana suatu menyusut korupsi dalam dimensi setelah panen dan sebelum grafting). di mana bentuk teknik yang digunakan untuk melapisi cacat hidung pada pencuri yang dihukum atas kejahatan mereka dengan hidung amputasi.006–0. kualitas tempat tidur penerima. sedangkan kelenjar keringat dan folikel rambut berada dalam jaringan subkutan.024 Variable Composite tissue Full-thickness skin with additional tissue (subcutaneous fat. Banyak karakteristik graft split-ketebalan ditentukan oleh jumlah dermis hadir.018–0. dan kehandalan yang tinggi graft ambil.012 0. Bilenchi R. Cangkokan kulit dan Pengganti Kulit Diskusi pencangkokan kulit memerlukan review dasar anatomi kulit. akhirnya membentuk jumbai kapiler antara dermal papillae. 2005. kontraksi sekunder tinggi. 1997. Surg Clin North Am 77:587. Kulit modern mencangkok metode termasuk cangkok split-ketebalan. Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do.012–0. dan cangkok jaringan komposit (Tabel 45-5).4 Pencangkokan kulit tanggal kembali> 3000 tahun ke India. Copyright Elsevier. Clin Dermatol 23:332. bagaimanapun. muscle) Variable Source: Modified with permission from Andreassi A. dan ketersediaan donor jaringan situs. Cangkok tipis-split memiliki kontraksi primer rendah. cangkok penuh ketebalan. et al: Classification and pathophysiology of skin grafts. cartilage. Source: Modified with permission from Hunt TK. cenderung sembuh dengan pigmentasi normal dan daya tahan miskin dibandingkan dengan cangkok tebal-split dan cangkok full-thickness. Continue to control hypertension and hyperglycemia. Dermis mengandung kelenjar sebasea. Cangkok tebal-split memiliki kontraksi yang lebih . Para kulit kapal cabang di sudut kanan untuk menembus jaringan subkutan dan arborize pada dermis. dan kesempatan yang lebih baik kelangsungan hidup korupsi. Table 45-5 Classification of Skin Grafts Type Split thickness Description Thin (Thiersch-Ollier) Intermediate (Blair-Brown) Thick (Padgett) Full thickness Entire dermis (Wolfe-Krause) Thickness (in) 0. The dermal ketebalan dan konsentrasi pelengkap kulit bervariasi dari satu lokasi ke lokasi lain pada tubuh. Pembuluh darah kulit dangkal dengan sistem fasia dangkal dan sejajar dengan permukaan kulit. Setiap teknik memiliki kelebihan dan kekurangan. Pemilihan teknik tertentu tergantung pada persyaratan cacat yang akan direkonstruksi.Assess need for parenteral/enteral nutrition and respond. Cangkok SPLIT-TEBAL Kulit split-ketebalan pencangkokan merupakan metode yang paling sederhana rekonstruksi dangkal dalam operasi plastik.

menyediakan cakupan kulit. karena fenestrations memungkinkan untuk jalan keluar cairan luka dan pencocokan kontur sangat baik dari dasar luka dengan korupsi. Cangkok perpecahan dapat menyatu untuk memperluas luas permukaan yang dapat ditutupi. menunjukkan kurang kontraksi sekunder. Para fenestrations di cangkokan menyatu kembali epithelialize dengan niat sekunder dari cangkok kulit sekitarnya. akar helix telinga dapat digunakan untuk merekonstruksi tepi Alar. The subkutan jaringan hati-hati dihapus dari permukaan dalam dari dermis untuk memaksimalkan potensi engraftment. baik-vascularized tempat tidur penerima tanpa kolonisasi bakteri. disebut inosculation.5 sampai 1:6. Meshing rasio yang digunakan biasanya berkisar dari 1:1. dan hematoma atau seroma. . Plasma imbibisi mengacu pada 24 pertama 48 jam setelah pencangkokan kulit. Ini Teknik ini sangat berguna ketika sebuah area yang luas harus muncul kembali. Cuping telinga komposit graft menyediakan cakupan tebal dengan pertandingan warna yang baik dan situs donor yang cukup mencolok (Gambar 45 . imbibisi. dan dapat memakan waktu kurang hardily. transisi ke revaskularisasi.utama. inosculation. 4 Cangkok COMPOSITE Cangkok jaringan komposit jaringan donor yang mengandung lebih dari sekedar epidermis dan dermis.mereka sering digunakan dalam merekonstruksi luka dangkal di wajah dan tangan.3). dan otot. Cangkok FULL-TEBAL Dengan definisi cangkok kulit full-thickness meliputi epidermis dan lapisan dermis lengkap dari kulit donor. cangkok jenis ini sangat berguna dalam kasus-kasus tertentu rekonstruksi hidung. seperti pada luka bakar berat. dukungan tulang rawan. dengan rasio yang lebih tinggi terkait dengan kekurangan diperbesar. Itu masih kontroversial apakah film ini memberikan nutrisi dan oksigen ke korupsi atau hanya lingkungan yang lembab untuk menjaga sel iskemik sementara sampai pasokan vaskular didirikan kembali. Ini tunas kapiler baru antarmuka dengan permukaan dalam dari dermis dan memungkinkan untuk transfer beberapa nutrisi dan oksigen. penampilan kosmetik terbaik. Graf take Mengambil cangkok kulit terjadi dalam tiga fase. mekanik geser kekuatan. Fase-fase ini umumnya selesai pada 4 sampai 5 hari setelah penempatan korupsi. proses dimana pembuluh darah baru baik secara langsung menyerang korupsi atau beranastomosis untuk membuka saluran pembuluh darah dermal dan mengembalikan rona merah muda kulit. dan lapisan internal suatu teknik. Selama beberapa hari awal korupsi yang paling rentan terhadap faktor merusak seperti infeksi. dan daya tahan tertinggi. 45-3. Cangkok penuh ketebalan yang terkait dengan kontraksi setidaknya sekunder pada penyembuhan. Eksisi kulit tebal lobulus hidung dapat membuat terlalu dalam cacat untuk merekonstruksi dengan ketebalan penuh cangkok kulit. Ini membutuhkan cangkok murni. Utama kekurangan cangkokan kedap adalah penampilan kosmetik miskin dan kontraksi sekunder tinggi. Fase ini. Setelah 48 jam jaringan pembuluh darah halus mulai terbentuk dalam Lapisan fibrin. Karena itu. Demikian pula. tulang rawan dan perichondrium. iradiasi sebelumnya. Fig. selama waktu film tipis fibrin dan plasma memisahkan graft dari dasar luka yang mendasarinya. Meskipun kurang umum daripada cangkok kulit. dan revaskularisasi. atau jaringan luka atrofi. Cangkok kedap biasanya juga ditingkatkan keandalan engraftment. Mereka umumnya termasuk lemak subkutan.

Composite graft reconstruction of nasal lobule. A. Postoperative day 3. D. yang berdekatan atau jauh. pembuluh directional flaps pola aksial (Gambar 45-4). cacat full-thickness yang tidak setuju untuk pencangkokan kulit. yang bertentangan dengan diskrit. Scar excision markings. flaps acak . Scarred lobule from previous lesion excision. Flaps POLA RANDOM Pola flaps acak memiliki suplai darah berdasarkan kecil. dijelaskan baik. Perbedaan antara suap dan flap adalah bahwa cangkok tidak membawa vaskular pedikel dan berasal aliran darah dari situs penerima revaskularisasi. B. Appearance at 5 weeks postoperatively. E. note the pink hue of revascularization. Donor site at 5 weeks postoperatively. Flaps Penutup adalah sebuah blok vascularized jaringan yang dimobilisasi dari situs donor dan ditransfer ke lokasi lain. pembuluh darah yang tidak disebutkan namanya di dermal-subdermal pleksus. sedangkan flap tiba dengan suplai darah utuh. untuk tujuan rekonstruksi. C. Tidak seperti flaps pola aksial. Flaps acak biasanya digunakan untuk merekonstruksi relative kecil. Insetting of composite ear lobe skin and subcutaneous fat graft. F.

untuk mencapai ekstremitas pusat memanjang (lihat Gambar. Seperti flaps transposisi. marjin terbagi mereka. kulit. dan intervensi jaringan subkutan. Fig. Sebuah penutup fasciocutaneous mengandung kulit. 45-2). daerah . Fig. sedangkan flap myocutaneous mengandung otot dengan kulit di atasnya dan jaringan intervensi. Flaps regional dari daerah anatomi yang sama dari tubuh sebagai cacat (misalnya. Flaps lokal ditransfer dari posisi yang berdekatan dengan cacat. The kedekatan flap menjelaskan sumbernya. Ada berbagai jenis flap kulit acak yang berbeda dalam geometri dan mobilitas. namun. Flaps Kemajuan geser maju atau mundur bersama sumbu panjang flap itu. The berlaku umum panjang handal: rasio lebar untuk flap acak 3:1. Flap osseus mengandung vascularized tulang saja. masingmasing ke situs donor yang lain. Flaps rotasi mirip dengan flaps transposisional tetapi berbeda dalam bahwa mereka setengah lingkaran (Gambar 45-7). Sebuah penutup otot berisi otot saja. dan jaringan subkutan. tapi tidak berdekatan. A Z-plasty adalah jenis transposisi lipatan di mana dua flaps diputar. 45-5 Fasciocutaneous dan Myocutaneous Flaps Komposisi flap adalah komponen jaringan nya. mereka inset ke cacat dekat. Lain Flap transposisi umum adalah genjang (Limberg) tutup (Gambar 45-6). flaps interpolasi memutar tentang pivot point. flap kulit mengandung kulit dan jumlah variabel subkutan jaringan. Sebuah contoh dari flap interpolasi adalah flap tenar untuk rekonstruksi jari (Gambar 45-9). fasia. 45-4. Sebuah penutup transposisi diputar sekitar titik poros menjadi cacat yang berdekatan (Gambar 45-5). ke situs donor. Dua varian umum termasuk kemajuan tutup persegi panjang dan kemajuan tutup VY (Gambar 45-8). Tidak seperti flaps transposisi. Pengecualian untuk aturan ini berlimpah. Misalnya.dibatasi oleh mereka geometri. The bipedicle Flap terdiri dari dua gambar cermin flaps transposisi yang berbagi distal. sedangkan flap osteomyocutaneous mengandung selain otot.

6 Timbul dari aorta adalah arteri yang memasok jeroan internal dan pembuluh mendalam lainnya yang membagi untuk membentuk pasokan arteri utama ke batang. Kapal ini interkoneksi mencapai kulit baik melalui fasciocutaneous (juga disebut septocutaneous) kapal yang melintasi fasia septae. perforator muskulokutaneus yang menembus perut otot.ekstremitas bawah atau daerah kepala dan leher). di mana ia bentuk beranastomosis dengan wilayah anatomi tetangga. Meminjam fenomena delay. kedekatan flaps pola aksial. Mereka akhirnya pakan kapal interkoneksi yang mensuplai pleksus vaskular fasia. Kedua dinamis dan wilayah potensial melampaui wilayah anatomi arteri. Akibatnya. Wilayah anatomi arteri didefinisikan oleh batas-batas konsekuensi. tidak seperti flaps pola acak. Wilayah dinamis arteri adalah volume bernoda jaringan oleh suatu administrasi intravaskular fluorescein ke arteri itu. mendalam arteri epigastrika inferior di kedua sisi. Volume jaringan andal disediakan oleh masukan arteri (dan drainase vena) dari aksial pola lipatan mendefinisikan batas-batasnya. angiosomes tetangga tumpang tindih. masih ada ada metode kuantitatif untuk memprediksi batas-batas yang aman persis. 7 flaps pola Axial. merokok. dalam arti bahwa mereka tetap melekat pada suplai darah pada sumbernya. biasanya terletak di pinggiran tutup. dan tersedak vessels. atau telah menerima radioterapi. seperti rektus melintang pedicled abdominis myocutaneous (TRAM) tutup. dan kaki. seperti mereka yang mengalami obesitas. tidak panjang: rasio luas. Flaps pola aksial didasarkan pada konfigurasi yang ditentukan anatomis dari vessels. seperti kemajuan VY dan flaps genjang. Prosedur dapat sangat berguna pada pasien dengan risiko tinggi. kira-kira 2 minggu sebelum transfer. Salah satu metode penundaan untuk TRAM tutup pedicled adalah untuk membagi sebagian besar dari suplai darah. dan suplai darah mereka kembali oleh anastomosis pembuluh penerima dekat dengan cacat. menggabungkan jaringan suprafascial. atau kulit langsung arteri. Hal ini dapat dijelaskan secara konseptual. wilayah (anatomi. regional. Berdasarkan suplai darah didefinisikan mereka. dan pedicled atau bebas.Penyejuk mengacu pada prosedur yang meningkatkan keandalan flap. atau pembuluh kulit langsung yang melintasi baik perut atau otot septae fasia. Flaps jauh adalah ditransfer dari daerah anatomi yang berbeda untuk cacat. muskulokutaneus. sebagai flaps pola aksial. ini adalah benar-benar terpisah dari tubuh. Jeroan internal juga merupakan sumber flaps pola aksial. Beberapa teori telah diusulkan untuk menjelaskan fenomena keterlambatan. 9 . dinamis. Hal ini juga dimungkinkan untuk merancang flaps lokal. dipasok oleh fasciocutaneous ini (septocutaneous). Kapal yang melewati antara wilayah anatomi disebut pembuluh tersedak. darah dari anatomi angiosome dari arteri epigastrika superior tampaknya mengalir ke bahwa dari terputus dalam arteri epigastrika inferior melalui intervensi tersedak kapal. Flaps pola Axial juga dapat memiliki beberapa daerah dengan sirkulasi pola acak. namun mekanismenya tetap tidak sepenuhnya dipahami. dan potensi). jaringan subkutan. The TRAM Flap kemudian dapat ditransfer berdasarkan arteri epigastrika superior dengan risiko lebih kecil dari bagian distal perusahaan menjadi iskemik dan mungkin nekrotik.regional. misalnya. Itu wilayah potensi arteri adalah volume jaringan yang dapat dimasukkan dalam flap yang telah mengalami pengkondisian. Meskipun wilayah arteri memasok aksial pola lipatan memberikan beberapa petunjuk pada batas-batas seperti panen lipatan. flap menjadi dikondisikan untuk bergantung pada arteri epigastrika superior. dan jauh flaps dapat pedicled. Sirkulasi tulang dan otot yang mengandung flaps juga terutama aksial dalam pola. telah meningkat kelangsungan hidup flap yang penggunaannya sering rumit oleh nekrosis parsial tak terduga. Lokal. kepala. termasuk tanggapan kompensasi metabolisme untuk relatif iskemia dan dilatasi tersedak kapal. dan kulit.8 Setiap arteri memasok blok jaringan disebut angiosome. mungkin lokal. Flaps jauh juga dapat ditransfer sebagai flaps bebas dengan teknik bedah mikro. atau jauh. seperti jejunum tutup dan omentum tutup. Pohon arteri dapat digambarkan dalam hal angiosomes. Sebagai tanggapan.

yang diawetkan otot (ketika kapal itu muskulokutaneus perforator) serta fasia (oleh diseksi suprafascial).10 otot individu telah diklasifikasikan oleh Mathes dan Nahai menjadi lima jenis (I sampai V) sesuai dengan suplai darah mereka (Tabel 45-6). Sirkulasi perforator flaps adalah aksial dalam pola. Sebelumnya. sering disebut sebagai prosedur free flap. dari situs donor. mereka dapat ditransfer sebagai flaps pulau pedicled atau dengan transfer jaringan bebas mikrovaskuler. dan intervensi jaringan subkutan). melestarikan situs donor fasia dan otot yang diperlukan. gaya bebas panen tutup juga telah diperkenalkan.mengandung flaps atas flaps fasciocutaneous untuk digunakan dalam tidur jaringan yang terinfeksi sebelumnya atau untuk penyembuhan patah tulang telah diperdebatkan. dan peningkatan fleksibilitas dalam memilih komponen lipatan yang diinginkan untuk rekonstruksi. Setiap pola lipatan aksial dengan pembuluh pedikel diameter yang sesuai dapat ditransfer sebagai free flap. 12 Dengan USG Doppler genggam Probe. Dalam dekade terakhir. Dimasukkannya otot dalam flap dapat berfungsi untuk meningkatkan tutup massal (sehingga untuk melenyapkan ruang mati) atau untuk menyediakan fungsi yang komponen dengan panen saraf motorik untuk coaptation ke saraf motorik penerima. dan (c) periode intervensi iskemia lipatan. anastomosis ini biasanya dilakukan dengan menggunakan mikroskop operasi yang menyediakan didedikasikan pencahayaan dan antara 6x dan 40 ¥ pembesaran. Flaps Fasciocutaneous juga telah diklasifikasikan oleh Nahai dan Mathes dalam tipe A. Mengingat diameter kecil kebanyakan kapal pedikel penutup (biasanya antara 0. Pengenalan intramuskular teknik diseksi retrograde. bagaimanapun. dikurangi tutup massal. adalah transplantasi autogenous vascularized jaringan. 11 penyempurnaan lebih lanjut dari konsep ini memunculkan panen flaps kulit berdasarkan setiap kapal yang menembus fasia.7. sehingga anastomosis tersebut disebut anastomosis mikrovaskuler. ahli bedah mampu mengidentifikasi pasokan arteri ke hampir semua daerah kulit dengan karakteristik rekonstruktif yang diinginkan dan melacak bahwa pedikel dalam mode retrograde sepanjang arah apa pun. Selain itu.8 dan 4. kulit. Klasifikasi ini juga diterapkan flaps myocutaneous masing. Mungkin kemajuan paling penting dalam operasi lipatan dalam dua dekade terakhir telah pengenalan flap perforator. Dengan kemajuan progresif dalam teknik transfer tutup dan pemahaman mikrovaskuler anatomi lipatan. B. . yang terhindar dari otot yang panen tutup dan diawetkan nya situs donor function. Sayangnya ini menyebabkan defisit otot yang tidak perlu pada situs donor. dengan demikian meningkatkan hasil rekonstruksi tutup. Keuntungan diklaim otot. dan untuk alasan ini flaps ini adalah kadang-kadang ditinggalkan. keuntungan tetap jelas: situs donor berkurang morbiditas. dan C (Tabel 45-7). memungkinkan skeletonization dari muskulokutaneus perforator dari bungkus di dalam perut otot. pengetahuan telah mengurangi morbiditas terkait dengan panen tutup. (b) revaskularisasi flap dengan beranastomosis dengan pembuluh darah di lokasi penerima. 11 Perforator flaps berevolusi dari pengamatan bahwa otot komponen flaps myocutaneous disajikan hanya sebagai pembawa pasif suplai darah ke jaringan fasciocutaneous atasnya (fasia. akibatnya.0 mm). Tissue Bebas Transfer Sebuah transfer jaringan bebas (atau transplantasi). bahkan jika itu tidak diperlukan untuk memasukkan bahwa otot untuk rekonstruksi. ahli bedah plastik harus terus meningkat jumlah dan berbagai flaps yang tersedia. ia telah dipandang perlu untuk memasukkan otot panen diandalkan jaringan fasciocutaneous disediakan oleh perforator muskulokutaneus.Sub-klasifikasi lebih lanjut sirkulasi lipatan telah diperkenalkan untuk otot dan fasciocutaneous flaps. Sirkulasi Flap harus dikembalikan dalam waktu iskemia ditoleransi. Ini melibatkan tiga utama langkah: (a) detasemen lengkap flap. Setiap operasi yang dilakukan dengan bantuan dari mikroskop operasi disebut mikro. dengan devascularization. Meskipun definisi yang tepat tentang apa flap perforator adalah masih diperdebatkan.

namun. dan iatrogenic cedera kapal atau anatomi sangat menyimpang mungkin memerlukan penggunaan flap cadangan atau cadangan penerima vessels. 13 Hari. dengan beberapa studi retrospektif besar melaporkan tidak ada perbedaan dalam komplikasi tromboemboli. bagaimana menempatkan dressing pasca operasi (sehingga tidak menghasilkan kompresi flap atau gagang bunga). para ahli bedah tidak menggunakan operasi mikrovaskuler untuk anastomosis. menyebabkan kerusakan endotel. dan penggunaan agen berpotensi vasokonstriksi. bagaimana mengatasi donor yang tidak sehat dan / atau pembuluh penerima (misalnya. 16 Selain itu. Sekarang ubiquitously digunakan pada pasien yang tepat oleh dokter bedah plastik rekonstruktif di seluruh dunia. terutama untuk bedah flap pedikel. faktor-faktor yang mengubah aliran darah laminar normal. sebagai akibat dari teknik bedah mikro ditingkatkan dan microinstrumentation. Kapal pedikel harus diidentifikasi dan dilindungi. teknik mikro termasuk coaptation microneural. namun merokok dikenal untuk mempengaruhi luka healing. pertimbangkan beberapa hal teknis penting: apa penutup panjang gagang bunga dan ukuran yang diperlukan (dipengaruhi oleh pilihan tutup). 15 Merokok. Efek dari merokok tembakau pada keberhasilan free flap telah diperdebatkan. bagaimana untuk mengarahkan anastomoses (ujung ke ujung atau mengakhiri ke samping). transfer jaringan bebas sering pengobatan pilihan pertama bagi banyak cacat dan tidak lagi dianggap sebagai upaya terakhir. di samping itu.merekonstruksi cacat yang paling kompleks. Selain anastomosis mikrovaskular. seperti kafein. ahli bedah harus memiliki rencana cadangan yang cocok untuk mengatasi masalah intraoperatif. Namun. microlymphatic anastomosis. atau kompresi). Dokter bedah harus. dan apa situs morbiditas donor kemungkinan akan menghasilkan (ada keputusan risiko-manfaat antara cacat keparahan dan pilihan tutup). dan ditangani minimal dan atraumatically untuk menghindari faktor thrombogenic (lihat . harus dihindari selama beberapa minggu sebelum Prosedur free flap. 14 Menghindari komplikasi ini karena dimulai dengan evaluasi pasien menyeluruh untuk kehadiran kecenderungan trombofilik diakuisisi atau diwariskan. dan anastomosis mikrotubular. Pertama mikrovaskuler transfer jaringan bebas di manusia yang dilakukan selama 1960-an dan awal 1970-an.Tinggi loupes bedah pembesaran biasanya digunakan untuk panen lipatan. bidang bedah bekas luka karena sebelumnya operasi atau radioterapi). bagaimana posisi pasien (Terutama jika flap adalah menjadi inset atas jaringan lunak ponsel atau sendi). misalnya. diseksi traumatis. bagaimana rute pedikel (untuk memulihkan aliran darah normal tanpa kinking gagang bunga. Faktor thrombogenic yang Bisa Mempengaruhi pedikel Flap Gratis dan anastomosis Perencanaan flap bebas melampaui perhitungan sederhana flap dan cacat dimensi dan karakteristik jaringan yang cocok. serta pasien yang tepat dan pemilihan free flap dan metode pemantauan pasca operasi yang efektif. Status hemodinamik pasien pengaruh yang dari flap bebas dan harus dioptimalkan. karena mereka memungkinkan lebih besar Operator kebebasan. Pertama sukses transfer jaringan bebas pada manusia adalah transfer flap bebas jejunum untuk rekonstruksi esofagus serviks dilakukan dalam 1957. memutar. Seperti disebutkan oleh Triad Virchow. bagaimana menghadapi donor serasi dan kapal penerima dimensi. yang kapal penerima untuk digunakan. tingkat keberhasilan telah meningkat melebihi 95%. The predetermining faktor kegagalan free flap adalah oklusi anastomotic buat suplai darah karena trombosis. Gratis flaps awalnya dianggap menjadi pilihan terakhir untuk. cukup panjang gagang bunga dapat diatasi dengan graft vena interpositional berbatasan pembuluh donor dan penerima. atau mengubah konstitusi darah (Memproduksi hiperkoagulabilitas) meningkatkan risiko trombosis (Tabel 45-8). bagaimana jaringan penutup inset (untuk memaksimalkan hasil fungsional dan kosmetik tanpa merugikan mengepakkan sirkulasi).13.13 Sebuah pemahaman yang jelas tentang suplai darah ke flap bebas dan komponen jaringan yang merupakan prasyarat untuk panen flap gratis yang layak. Pemulihan aliran darah laminar normal dan menghindari kerusakan endotel ditangani terutama oleh hati-hati tutup insetting dan teknik bedah teliti mikrovaskuler.

Flap kompromi mungkin karena faktor reversibel seperti kinking gagang bunga. misalnya. tetapi yang terakhir dapat diperbaiki dengan lidokain topikal atau papaverin harus itu terjadi. Banyak . atau kombinasi keduanya (Tabel 45-9). Dimensi kapal yang akan dianastomosis menentukan pilihan microneedle dan microsuture. vena skrup) dapat digunakan. masalah tutup melekat atau cedera pembuluh darah penting untuk flap atau yang gagang bunga harus dipertimbangkan. Biasanya. Kehadiran. Monofilamen Its microsuture biasanya antara 9-0 dan 11-0 kaliber. Kurang umum. perbedaan microanatomic antara kapal harus dihormati sehingga mencapai akurat diperkirakan permukaan intimal dalam anastomosis ketegangan-bebas.Tabel 45-8). katup vena. Jahitan terputus atau. dan mungkin tidak aman untuk melanjutkan hasil panen. meskipun tambahan pemantauan instrumen juga dapat membantu. atau akhir ke samping (Gambar 45-11) jika sirkulasi distal harus dilestarikan. Andalan pasca operasi gratis pemantauan Flap adalah penilaian klinis (lihat Tabel 45-9). sehingga untuk menghindari potensi devascularization dari dinding pembuluh oleh penghapusan vasa vasorum dan mencegah perkembangan tertunda berikutnya dari pseudoaneurysm perianastomotic. Sebuah free flap yang berjuang untuk mempertahankan karakteristik perfusi normal selama panen paling mungkin memiliki sirkulasi cukup. Teknik Teliti juga mengurangi risiko vasospasme. jika sirkulasi distal dapat memadai diawetkan. yang mungkin disebabkan oleh arteri atau vena kompromi. jahitan kontinu dapat mencapai anastomosis. Jika tutup miskin perfusi berlanjut meskipun tidak atau koreksi dari semua faktor tersebut. intima trauma. alternatif jahitan seperti lem fibrin atau pengelasan laser (ini sebagian besar tetap eksperimental) dan mekanik anastomotic perangkat (misalnya. Kapal biasanya berakhir yang stabil dengan ganda mendekati penjepit mikrovaskular bagi anastomosis. tensioning. Jika tutup perfusi sehat sebelum pembagian situs donor gagang bunga. Adventitiectomy juga membantu meringankan vasospasme dengan meningkatkan kepatuhan dinding pembuluh darah dan dengan menginduksi efek simpatektomi lokal. Konfigurasi anastomosis dapat berupa ujung ke ujung (Gambar 45-10). Doppler penilaian USG sinyal arteri dan vena berguna untuk memantau dikubur atau disembunyikan flaps. tidak harus menangkap berlawanan dinding pembuluh (yang menyebabkan oklusi lumen bencana dan trauma intima). Tanda klinis Kompromi Arteri dan vena dalam Flap gratis a Pemantauan tutup Klinis berlanjut setelah restorasi berhasil inflow arteri dan aliran vena. Apapun metode yang dipilih. Yang terakhir biasanya diperbaiki dengan memastikan bahwa pasien dan lingkungan pasien yang sesuai hangat dan dengan memulai IV koloid tantangan atau. setiap jahitan harus mencakup ketebalan penuh dari kedua dinding pembuluh. seperti dalam kasus arterially dikompromikan ekstremitas dipasok oleh satu kapal yang dominan. atau panen lipatan terlalu besar untuk kapal pedikel yang dipilih. terutama sebelum nya gagang bunga dibagi. dan intraluminal prolaps jaringan adventitial pada atau berdekatan dengan lokasi anastomosis meningkatkan risiko trombosis. dan ukuran setiap gigitan itu diperkirakan mendekati ketebalan dinding pembuluh darah. jika diindikasikan. maka perfusi buruk setelah anastomosis kemungkinan baik karena kesalahan teknis atau tidak cukup hemodinamik sistemik.13 Pemantauan klinis flap bebas harus mulai saat panen lipatan. transfusi darah. kurang umum. Triangulasi atau membagi dua teknik penjahitan dapat membantu untuk mencapai penempatan bahkan jahitan. tanpa redundansi yang mungkin mempromosikan kinking. Microneedle biasanya memiliki lingkaran kelengkungan delapan tiga dan antara 30 dan 150 m dalam ukuran. atau memutar. Orientasi end-to-side juga dapat berguna untuk mengatasi dramatis cocok donor dimensi kapal penerima. donor dan pembuluh penerima harus dibedah kembali ke kesehatan. Kapal ujung harus dibersihkan dari jaringan periadventitial selama 3 sampai 5 mm dengan diseksi tajam di bawah mikroskop. Ini adalah salah satu contoh yang jelas dari situasi di mana rencana cadangan mungkin memerlukan eksekusi. Kapal Kritis menghubungkan komponen penutup juga harus diakui dan dilestarikan. kompromi hemodinamik pasien. Di bawah mikroskop perbesaran. plak aterosklerotik. Diseksi Periadventitial harus dibatasi sejauh ini.

termasuk dekstran. tingkat keberhasilan free flap melebihi 95% di tangan berpengalaman. adalah penting bahwa awal tanda-tanda flap sirkulasi kompromi diakui secepat mungkin dan masalah mendasar didiagnosis dan diperbaiki segera jika kesehatan Flap akan dipulihkan berhasil. gangguan aliran microcirculatory. Fenomena no-reflow kadang-kadang mengikuti iskemik diperpanjang dan tampaknya menjadi self. dapat dimengerti bahwa ahli bedah plastik telah melihat ke terapi antikoagulan dalam upaya untuk meningkatkan tingkat keberhasilan. 13 Meskipun potensi masalah. tampak bahwa praktek ini memberikan kontribusi sedikit untuk meningkatkan keberhasilan free flap dalam pengaturan klinis selama waktu iskemia hangat adalah disimpan ke <4 jam untuk sebagian besar jaringan. dan darah arteri tekanan (tekanan sistolik harus> 100 mmHg). "no-reflow" fenomena kadang-kadang menyaksikan dan mengarah ke ireversibel kegagalan lipatan. Dokter bedah harus menyadari kontraindikasi mereka dan mengakui bahwa efek sampingnya. 13 Oklusi anastomosis yang paling sering muncul dari trombosis internal atau dari kompresi eksternal pedikel. seperti dari jaringan sekitarnya. dan kegagalan lipatan. vasokonstriksi inflamasi. Vena kemacetan dapat diatasi dengan tindakan operasi serta dengan aplikasi obat Hirudo medicinalis lintah (dengan bersamaan Aeromonas hydrophilia profilaksis) atau dengan kimia "leeching" (heparin topikal dikombinasikan dengan tusukan kulit). uji klinis yang besar telah gagal untuk menunjukkan hubungan konklusif antara penggunaan dan baik keberhasilan atau kegagalan free flap rates. hematoma dan edema jaringan). Karena ada ambang iskemia luar yang flap akan mempertahankan jaringan yang ireversibel dan / atau kerusakan microcirculatory. serta pulse oximetry. Sayangnya. Pasien dan free flap sebaiknya dipantau dalam perawatan intensif pengaturan oleh staf yang berpengalaman sampai keduanya cukup stabil untuk penilaian lingkungan rutin. atau saus yang terlalu ketat atau jahitan kulit.kesalahan teknis potensial. kadang-kadang serius. Pemantauan pasien pasca operasi rutin mencakup pengukuran total input cairan. Penggunaan rutin antikoagulan masih kontroversial. selain perdarahan. heparin. Ini menggambarkan situasi di yang ada aliran balik vena mengalir ke vena pedikel flap. Tissue Ekspansi . 13 Mengingat bahwa faktor predisposisi kegagalan free flap adalah pembentukan trombosis. akumulasi cairan (misalnya. iskemia progresif. 18 Tidak ada keraguan bahwa peningkatan Pengalaman mikro sangat penting untuk meningkatkan tingkat keberhasilan free flap. pengecualian termasuk flaps usus.17 Tampaknya intuitif untuk digunakan obat ini karena gagal flaps gratis sebagai tindakan ajuvan bersama intervensi re-eksplorasi dan operasi bedah. keluaran kateter urin (yang harus> 1 mL / kg per jam). Pengaturan laboratorium lingkungan yang sangat baik di mana untuk kemajuan luar bagian awal kurva belajar seseorang melalui pelatihan mikro diawasi dan pelaksanaan mikrovaskuler anastomoses dan mikrovaskuler prosedur free flap pada hewan kecil. yang telah dijelaskan dalam paragraf sebelumnya pada perencanaan dan teknik anastomosis. dan juga beberapa fibrinolitik. suhu inti. dapat terjadi. meskipun aliran arteri yang memadai melewati anastomosis arteri dan terlihat memasuki jaringan-jaringan penutup. Jaringan yang berbeda mentolerir jangka waktu yang berbeda dari iskemia dalam kaitannya dengan mereka spesifik jaringan tingkat metabolisme basal. stasis. microcirculatory trombosis. yang lebih rentan terhadap iskemia.mengabadikan siklus pembengkakan seluler endotel. Meskipun flaps gratis pendinginan (untuk mengurangi tingkat metabolisme basal) memiliki efek protektif variabel dalam pengaturan eksperimental. Meskipun seperti obat-obatan. aspirin. muncul bermanfaat dalam pengaturan eksperimental.

dengan atau tanpa celah palatal. dan neurapraxia. expander meningkat tentu sangat terlihat. Dalam rekonstruksi payudara expander jaringan diganti dengan implan permanen daripada menggunakan jaringan sebagai flap untuk menciptakan kembali volume gundukan payudara.dan hidung. Kedua meninggalkan donor cacat situs dengan kosmetik dan / atau gejala sisa fungsional. Metode yang paling umum dari ekspansi kulit melibatkan penempatan balon elastomer silikon tiup dengan terintegrasi atau port remote di bawah kulit dan jaringan subkutan diikuti oleh inflasi serial dengan garam.Meskipun cangkok kulit dan penutup lokal yang sangat berguna dalam merekonstruksi banyak cacat dangkal. dan ketebalan dengan situs donor minimal morbiditas. Meskipun ketidaksempurnaan ini. nekrosis kulit. termasuk sebagian besar langit-langit keras dan langit-langit lunak (velum). kulit diperluas menunjukkan dermis menebal dengan peningkatan pembuluh darah dan berkurangnya lemak subkutan. hematoma. sedangkan flaps local dapat menyediakan jaringan cukup dan menghasilkan penyimpangan kontur. Celah lengkap bibir mempengaruhi seluruh bibir dan . dan riwayat keluarga celah orofacial. Cangkok terbatas dalam pertandingan warna dan daya tahan. expander ekstrusi. kegagalan implan. Munculnya ekspansi jaringan telah menciptakan potensi untuk lebih meningkatkan jumlah lokal. nyeri. mereka bukan tanpa kelemahan mereka. termasuk langit-langit anterior keras (premaxilla). bibir. Ekspander adalah sekarang tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran yang dapat disesuaikan dengan rekonstruksi. seroma. Celah dapat melibatkan bibir dan hidung. merokok selama kehamilan. rekonstruksi kulit kepala. Langit-langit primer didefinisikan sebagai semua jaringan anterior foramen tajam. tekstur.20 insiden tersebut lebih rendah di Afrika Amerika dan lebih tinggi pada penduduk asli Amerika dan Asia. biasanya lebih minggu ke bulan. penggunaan narkoba dan infeksi selama kehamilan. baik oleh kegagalan fusi dari proses hidung medial dan keunggulan rahang atau dengan kegagalan mesodermal migrasi dan penetrasi antara bilayer epitel wajah. meskipun sementara. BEDAH PLASTIK Pediatric Bibir Sumbing dan Langit-langit Celah orofacial adalah anomali kongenital yang paling umum dan diketahui terjadi pada 1 dari 500 hidup putih births. Histologi. expander akan dihapus dan kulit di atasnya berlebihan dapat maju ke cacat yang berdekatan. dan rekonstruksi payudara. perluasan jaringan telah menjadi modalitas pengobatan utama dalam pengelolaan Nevi bawaan raksasa. Meningkatnya kemungkinan celah bila ada orangtua yang terkena adalah sekitar 4%. termasuk infeksi. 19 Teknik ekspansi jaringan datang dengan pangsa komplikasi potensial. Penyebab celah orofacial dirasakan menjadi multifaktorial. Selanjutnya.rekonstruksi sekunder bakar bekas luka yang luas. Penelitian telah menunjukkan bahwa Ekspansi kulit ini disebabkan bukan hanya untuk meregangkan atau merayap tetapi juga untuk generasi yang sebenarnya jaringan baru. Langit-langit sekunder meliputi segala sesuatu posterior ke foramen tajam. dan kemudian sebagai lengkap atau tidak lengkap (Gambar 45-12). Setelah selesainya perluasan. alveolus. kelainan yang dapat menyebabkan pasien banyak penderitaan. jaringan baik cocok yang dapat maju atau dialihkan sebagai flap sekaligus mengurangi morbiditas lokasi donor. Celah dari bibir dan / atau langit-langit dirasakan terjadi sekitar minggu kedelapan embriogenesis. Faktor yang mungkin peningkatan kejadian celah meliputi peningkatan usia orangtua. Teknik ini telah diizinkan ahli bedah plastik untuk melakukan rekonstruksi dengan jaringan warna yang sama. Celah-celah bibir dan / atau langit-langit yang pertama diklasifikasikan sebagai unilateral atau bilateral.

Itu protokol pengobatan dijelaskan dalam bab ini diterima di banyak pusat sumbing besar di seluruh Amerika Serikat. Setelah bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung. secara luas diterima sebagai standar perawatan. bibir sumbing adhesi dapat dilakukan sebagai tahap awal dalam perbaikan. dan bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung berikut pada 4 sampai 6 bulan. Untuk bayi yang lahir dengan celah orofacial. Gambar. genetika. yang meliputi prosedur seperti pencetakan nasoalveolar (NAM) (Gambar 45-13). berbicara dan patologi bahasa. perhatian beralih ke anomali sumbing. dan dokter anak. 45-12 PENGOBATAN PROTOKOL Kontroversi tetap atas rincian waktu. pasien terlihat sebelum lahir setelah diagnosis dibuat menggunakan canggih antenatal ultrasonografi. Fig. langit-langit sumbing diperbaiki dalam satu panggung pada 9 sampai 12 bulan. Sekali gizi yang cukup dan jalan nafas dipastikan aman. dokter gigi kraniofasial. Setelah kelahiran bayi. membawa elemen bibir dalam perkiraan dekat. otorhinolaryngologist. Upaya untuk mengurangi deformitas dan mengatur panggung untuk bedah perbaikan bibir dan hidung dimulai dengan proses yang dikenal sebagai ortopedi bayi presurgical (PSIO).memperpanjang sampai ke dalam hidung. Bayi dengan celah palatal tidak dapat menghasilkan tekanan negative ketika menyusui dan karena itu membutuhkan susu dibagikan ke mulut mereka dari nurser khusus ketika mereka membuat gerakan menyusui. Celah lengkap hanya mempengaruhi sebagian dari bibir dan mengandung jembatan jaringan menghubungkan bibir sentral dan lateral elemen.anomali kraniofasial mendapatkan perawatan oleh tim khusus yang didedikasikan untuk pengobatan kelainan kongenital. Saat ini. single-tahap bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung dilakukan pada 3 sampai 6 bulan. A bibir sumbing adhesi dilakukan dalam pertama atau kedua bulan kehidupan. . dan ternyata celah lengkap lebar ke morfologi sempit "Tidak lengkap" celah. dan protokol untuk mengobati anak-anak dengan celah orofacial. melayani untuk menghilangkan ketakutan dan ketidakpastian. Setelah PSIO dengan NAM. Dengan operasi awal ini. teknik. membentang komponen hidung kekurangan. Semua bayi yang lahir dengan sumbing. benar-benar mengubah celah lengkap ke dalam celah lengkap. pekerja sosial. Seringkali. dan meyakinkan mereka pengobatan yang ada. The awal bibir sumbing adhesi menyatukan bibir atas dan ambang hidung. NAM mereposisi segmen alveolar neonatal. disebut sebagai band yang Simonart itu. evaluasi tim terjadi. dan masukan diperoleh dari ahli bedah. Jika keluarga tidak tidak memiliki akses ke PSIO atau memiliki sumber daya untuk terapi ini waktu-intensif. kekhawatiran awal berhubungan dengan sukses makan dan bernapas. 45-13. The prenatal konsultasi telah terbukti bermanfaat bagi orang tua. deformitas bibir diperbaiki dan nasoplasty utama merekonstruksi bibir sumbing hidung deformitas.

rendah. Proses perbaikan bibir sumbing unilateral dapat dianggap sebagai "Rekonstruksi subunit philtral. dan lokal anestesi mengandung epinefrin digunakan. Jika alveolar yang sumbing adalah untuk diperbaiki. disebut gingivoperiosteoplasty a. yang dilakukan dengan variasi rhinoplasties ujung menggunakan metode jahitan. Beberapa ahli bedah memilih untuk melakukan penutupan primer dari alveolar celah pada saat bibir primer dan perbaikan hidung. berputar subunit philtral dari bibir pusat ke bawah untuk tingkat Cupid busur sebagai elemen bibir lateral maju ke cacat yang diciptakan oleh rotasi ke bawah philtrum. seperti yang diperjuangkan oleh Millard (Gambar 45-14B). Perbaikan bedah dilakukan di bawah anestesi umum.Bibir sumbing UNILATERAL The unilateral bibir sumbing adalah klasik terkait dengan bibir sumbing hidung deformitas. dan perpindahan posterior tulang rawan Alar. gingivoperiosteoplasty tersebut dilakukan dengan menaikkan flap mukoperiosteal dalam margin sumbing alveolar dan reapproximating mereka di cacat sumbing alveolar. 45-14. Ini hasil dari kekurangan dan clefted kerangkanya serta tarik terlindung dari clefted orbicularis oris otot abnormal dimasukkan pada basis Alar (Gambar 45-14A). sebagian besar prosedur yang umum digunakan adalah variasi dari "rotasi-kemajuan" procedure. Beberapa ahli bedah memilih untuk menggunakan splints internal dan / atau eksternal pasca operasi untuk mempertahankan koreksi hidung dicapai pada operasi selama proses penyembuhan.21 Rotasi. . Teknik untuk melepaskan dan reposisi kartilago ujung hidung. Hal ini menciptakan sebuah terowongan tulang ditutup dengan flap periosteal dan memfasilitasi generasi tulang dalam cacat alveolar. Hal ini diterima hari ini bahwa beberapa bentuk nasoplasty primer harus dilakukan pada saat perbaikan bibir definitif primer." Tujuan dari operasi ini adalah untuk tingkat busur Cupid dan merekonstruksi philtrum tengah bibir. The bibir sumbing hidung deformitas termasuk lateral.Prosedur kemajuan. Fig. namun. idealnya menempatkan sayatan dan bekas luka berikutnya sebagai dekat dengan kolom philtral senormal mungkin. serta ala. Maxillary segmen minor (yang lebih kecil alveolar / maksilaris segmen di sisi clefted) yang runtuh medial. Banyak teknik yang berbeda dari bibir sumbing dan perbaikan hidung telah diusulkan.

celah terisolasi langit-langit adalah multifaktorial dalam etiologinya. Sebuah hasil sumbing dari kegagalan fusi dari dua proses palatal. elemen bibir pusat. PSIO adalah langkah yang sangat penting dalam mempersiapkan anak untuk bibir definitif dan operasi hidung oleh mencabut premaxilla ke dalam lengkung rahang. Di bibir sumbing deformitas bilateral. Untuk anak dengan bibir sumbing lengkap bilateral dan hidung. premaxilla dan prolabium lahiriahnya mengungsi. dan peregangan columella dasar. 23 Tujuan utama dari operasi sumbing adalah untuk membantu pasien mencapai bicara normal. Sebuah sumbing menghalangi ini terjadi dan mengakibatkan inkompetensi velopharyngeal. dan rak palatal bermigrasi ke atas ke posisi yang lebih horisontal dan fusi terjadi. Selama pidato.15). Langit-langit yg terbelah Selama delapan minggu untuk kedua belas kehamilan.Bibir sumbing BILATERAL Di bibir sumbing lengkap bilateral dan hidung deformitas. Seperti dengan celah labial. yang disebut premaxilla. yang berisi erupsi empat gigi insisivus sentralis. langit-langit lunak. sepenuhnya terpisah dari sisa bibir atas. lidah turun dari bawah clefted proses palatine lateral. Seringkali. yang disebut prolabium. 45-15. Kompetensi velopharyngeal diperoleh dalam percobaan pidato ketika velum mendekati posterior dinding faring. Antara 8 sampai 10% dari celah terisolasi langit-langit mulut terkait dengan penghapusan 22q sindrom velocardiofacial. 22 Fig. terutama oleh levator sling otot palatini yang menunda velum dari dasar tengkorak. The prolabium dipindahkan di atas segmen alveolar pusat. atau VPI. atau velum. dan celah langit-langit mulut terisolasi lebih mungkin untuk dihubungkan dengan anomali lainnya. Hal ini disebut sebagai premaxilla kusut. philtrum baru dibuat dari prolabium dan bersatu dengan elemen bibir lateral yang di atas orbicularis oris diperbaiki otot. Kompetensi velopharyngeal memungkinkan tekanan intraoral yang akan dibangun untuk suara pidato. dengan teknik Mulliken menjadi lebih sering dilakukan (Gambar 45 . yang hasil dari kompetensi velopharyngeal. dipindahkan posterior dan superior. mencegah udara dan cairan dari muntah ke dalam rongga hidung. bilateral cleft bibir dan hidung perbaikan sering versi perbaikan garis lurus. reposisi segmen bibir. Karena . mandibula menjadi lebih prognathic.

Komplikasi palatoplasti termasuk masalah penyembuhan luka yang mengakibatkan terjadinya kerusakan dari garis jahitan dan pengembangan fistula. Sebagian besar setuju bahwa perbaikan langit-langit harus dilakukan sebelum perkembangan bicara. ini disebut veloplasty intravelar. normal dimasukkan ke tepi posterior palatum durum. Celah langit biasanya diperbaiki ketika bayi adalah antara 6 dan usia 18 bulan. Peningkatan insiden otitis media dapat mengakibatkan gangguan pendengaran jika tidak diobati dengan tepat. ini mungkin berhubungan dengan kelainan dari otot-otot velar dan fungsi efektif dari tabung eustachius. VPI dan hidung udara keluar selama hasil pidato dalam pidato hypernasal. dengan rekonstruksi selempang otot levator yang menunda velum dari dasar tengkorak dan membantu dalam kompetensi velopharyngeal. dilepaskan dari tepi posterior palatum keras di garis tengah dan membedah bebas dari lampiran abnormal aponeurosis dari tensor veli palatini otot dan konstriktor superior lateral. nursers khusus digunakan untuk mengeluarkan cairan ke bayi mulut selama gerakan menyusui. seperti Dingman mulut muntah. dua mulut dan dua hidung. 45-16.tidak mungkin bagi rongga mulut dan hidung untuk dipartisi pada pasien dengan sumbing langit-langit. Oleh karena itu. ditempatkan intraoral untuk menarik tabung lidah dan endotrakeal.arah posterior. levator palatini otot harus independen diperbaiki. Gambar. Sebuah solusi epinefrin adalah disuntikkan ke langit-langit. Dalam intravelar veloplasty. The clefted levator yang diidentifikasi mengalir sagittally di anterior. Baik unipedicled dan bipedicled teknik palatoplasti langit-langit keras bergantung pada besar neurovaskular palatine pedikel. Setelah rilis lengkap. mencegah jaringan parut memanjang dari perbaikan garis lurus. Seperti perbaikan bibir sumbing dan hidung. dan menghasilkan pharyngoplasty sekunder efek dengan mempersempit pelabuhan velopharyngeal (Gambar 45-16). levator palatini otot bersatu di garis tengah. dan protokol untuk perbaikan sumbing yang kontroversial. Para penulis lebih memilih ganda menentang teknik Z-plasty dari langit-langit lunak atau rekonstruksi velar dikenal sebagai palatoplasti Furlow. 24 Prosedur menggunakan empat flaps segitiga. Selain itu. waktu. Perbaikan sumbing juga dilakukan di bawah anestesi umum. Literatur melaporkan tingkat fistula mulai dari sekitar 1 . Dengan baik garis lurus atau Z-plasty velar perbaikan. Langit-langit lunak atau teknik penutupan velar dibagi menjadi prosedur garis lurus dan Z-plasty. dengan kepala sedikit hyperextended dan retractor. teknik. Anak-anak dengan celah langit-langit mulut memiliki peningkatan insiden otitis media. juga sulit bagi pasien untuk mengembangkan tekanan intraoral negatif untuk mengisap efektif. dengan flaps berbasis posterior mengandung otot levator dirilis. Itu Z-plasty memperpanjang langit-langit lunak. Teknik penutupan langit-langit keras termasuk penggunaan unipedicled keras palatum flaps mucoperiosteal seperti dalam WardillVeau-Kilner perbaikan atau bipedicled keras palatum flaps mucoperiosteal seperti pada von Langenbeck perbaikan.

Bedah kraniofasial alamat masalah yang berhubungan dengan penampilan fungsional dan sama pentingnya sekitarnya cacat tersebut. sekrup. hematoma intrakranial) atau kematian jarang terjadi. infeksi yang signifikan.Dr Paul Tessier. 25 Sejumlah penelitian telah menetapkan pentingnya bentuk wajah dan dampak emosional yang signifikan yang wajah cacat pada kehidupan seseorang dan kesadaran diri. morbiditas yang signifikan (kebutaan. kerangka orbital dan wajah dapat diatasi. bekerja sama dengan Komite Nomenklatur dan Klasifikasi Craniofacial Anomali dari American Cleft Palate-Craniofacial Association. perkembangan. GAMBARAN. atau CT. dan jahitan. fotografi. kebocoran cairan serebrospinal. DAN SISTEM KLASIFIKASI Bedah kraniofasial adalah subspesialisasi bedah plastik berurusan dengan keras dan lunak cacat jaringan kerangka kraniofasial. Kedua komplikasi paling umum dari palatoplasti adalah koreksi lengkap pidato dan pengembangan VPI pasca operasi. Beberapa harga terbaik kompetensi velopharyngeal telah dilaporkan dengan Furlow ganda menentang Z-plasty palatoplasti. Pengobatan fistula palatal sangat menantang. cangkok dari tulang rusuk atau krista iliaka. Prosedur Craniofacial sering panjang. Anomali Craniofacial SEJARAH. dan persiapan untuk konservasi darah dan transfusi harus dilakukan. Literatur melaporkan pascaoperasi tarif VPI mulai dari 10 sampai 40%. Fiksasi kaku diperoleh dengan bioresorbable piring. pencitraan resonansi magnetik. morbiditas yang serius. The superior didasarkan tonsil pilar diangkat dari faring lateral dan inset ke dalam sayatan horizontal pada dinding faring posterior pada tingkat pad adenoid. dan bahkan kematian. sekarang diakui sebagai bapak bedah kraniofasial. cedera otak. pertama kali secara terbuka mempresentasikan konsep nya menggunakan eksposur yang luas dan rute transkranial untuk mengobati kelainan kraniofasial dengan gerakan segmental besar tulang. Mencoba untuk memisahkan fungsional penurunan dari isu-isu yang berhubungan dengan penampilan adalah sewenang-wenang. Dr Linton Whitaker dari Rumah Sakit Anak Philadelphia. dan diperoleh dari kerangka tengkorak dan / atau wajah. . konsultasi anestesi. Kehilangan darah yang signifikan adalah realistis kemungkinan. disajikan sistem klasifikasi sederhana dan praktis untuk kraniofasial anomali (Tabel 45-10). karena dapat dikatakan bahwa fungsi yang paling penting dari wajah adalah untuk terlihat seperti wajah. cephalography). Ini adalah standar perawatan hari ini bahwa tim interdisipliner ahli dengan pengetahuan dan pelatihan khusus dalam merawat anak-anak dengan anomali kraniofasial merawat anak-anak yang memiliki anomali tersebut. Sfingter pharyngoplasty telah dilaporkan melibatkan penciptaan sfingter dinamis dibuat dengan bilateral posterior pilar tonsil yang mengandung otot palatopharyngeus. Garis tengah superior berbasis faring Flap adalah inset ke tepi bebas posterior langit-langit lunak. Pendekatan bedah rutin ke kraniofasial kerangka bisa melalui sayatan koronal. Seorang murid Amerika Dr Tessier. atau MRI. dan setelah kraniotomi bifrontal. karena tingkat kekambuhan telah dicatat mendekati 96%.sampai 20%.mengobati cacat bawaan. melampirkan permanen ke dinding faring posterior. Pada tahun 1967. dengan risiko petugas kehilangan darah. Pra operasi kerja dan evaluasi harus menyeluruh dan harus mencakup pencitraan (computed tomography. operasi rumit besarnya signifikan. Sebuah penutup faring posterior flap statis terbentuk dari dinding faring posterior termasuk mukosa dan sebagian dari otot konstriktor superior. VPI pascaoperasi diperlakukan dengan pharyngoplasty: baik posterior faring penutup pharyngoplasty atau sfingter pharyngoplasty. Cangkok tulang untuk rekonstruksi dapat dibagi cangkokan calvarial atau sebaliknya. Bidang bedah kraniofasial menemukan asal-usulnya dalam pasca perang dunia dan kebutuhan untuk mengobati luka wajah besar. dan komponen lainnya sebagai kondisi mendikte. karya darah. Meskipun besarnya prosedur.

Microsomia Craniofacial. Itu craniosynostoses dapat dibagi lagi menjadi craniosynostoses sederhana . Para sumbing (0 sampai 7) dan mereka ekstensi kranial (8 sampai 14) yang sering dikaitkan dengan total 14 (Gambar 45-18). The Tessier klasifikasi celah kraniofasial menganggap orbit sebagai pusat sekitar yang celah memancarkan sebagai jari-jari roda. juga dikenal sebagai microsomia hemifacial. Manifestasi anomali ini biasanya melibatkan jaringan keras dan lunak dari satu setengah dari kraniofasial kerangka. serta rahang atas. Pengobatan microsomia hemifacial meliputi pengelolaan jalan napas dan perhatian terhadap kondisi fungsional lainnya. dan colobomas dari kelopak mata bawah. 45-17. Orbital hypertelorism belum jenis lain dari garis tengah kraniofasial (0-14) celah. Pengobatan deformitas mandibula termasuk gangguan osteogenesis selama pertumbuhan dan prosedur ortognatik pada saat jatuh tempo tulang.Celah kraniofasial Para celah kraniofasial langka telah subclassified oleh Tessier (Gambar 45-17). Gangguan ini dominan autosomal dengan penetrasi variabel memiliki manifestasi berikut: hypoplasia zygomas. Hipoplasia tengkorak sementara. Sindrom Treacher Collins (Gambar 45-19). gigi di maloklusi (Gambar 45-20C). juga dikenal sebagai mandibulofacial dysostosis. cacat mata berkisar dari tidak adanya lengkap dunia untuk berbagai anomali termasuk dermoid epibulbar. adalah jenis celah gangguan kraniofasial mewakili bilateral 6-7-8 celah. dan hidung rekonstruksi dengan cangkok tulang hidung kantilever. Klasik deformitas microsomia hemifacial mempengaruhi mandibula. Pengobatan hypertelorism orbital parah meliputi pendekatan transkranial sampai empat dinding kotak orbital osteotomi. Hipoplasia hasil hemimandible. mandibula. Cacat berkisar dalam keparahan dari tidak adanya lengkap komponen wajah yang terkena dampak (globe. rahang dan zygoma. frontonasal displasia. Kekurangan jaringan lunak hemiface dapat diobati dengan suntikan lemak. ramus. telinga) untuk ringan asimetri. meningkatkan jarak intraorbital dan akibat kondisi garis tengah seperti encephaloceles. Craniosynostosis Para craniosynostoses adalah kelompok gangguan yang dihasilkan dari pemusnahan normal atau fusi prematur jahitan tengkorak. dan orbit terlihat dalam berbagai derajat dan mempengaruhi kerangkanya serta jaringan lunak atasnya. cangkok kulit lemak. dan tubuh proksimal. asimetri dan hipoplasia mandibula. dan sindrom craniosynostosis. telinga anomali. Kelainan telinga berkisar dari tidak adanya lengkap telinga hanya tag kulit preauricular. Fig. nomor dari 0 sampai 14. medialization dari kompleks orbital. Hypertelorism Orbital didefinisikan sebagai lateralisasi dari seluruh orbit. Mandibula hipoplasia dapat berkisar dari keterbelakangan kecil jika komponen normal tidak lengkap kondilus. Demikian pula. mobilisasi. reseksi atau pengobatan proses garis tengah normal. atau transfer jaringan bebas. dapat diklasifikasikan sebagai bentuk celah serta (Gambar 45-20). Kelainan telinga direkonstruksi dengan teknik menggunakan kartilago kosta dan lembut local jaringan.

dan tulang rawan berlangsung untuk variable periode waktu sebelum berhenti spontan atau "terbakar" 2 sampai 10 tahun setelah awal. Lidah-bibir adhesi yang diturunkan pada saat palatoplasti. termasuk kraniotomi frontal dan reposisi orbital. maka neonatal gangguan mandibula dapat digunakan untuk memperbaiki microretrognathia mendasari dan meringankan gejala obstruktif (Gambar 45-21). Pengobatan anak sedikit terpengaruh dengan Pierre Robin urutan dapat mencakup hanya memposisikan anak rawan sampai anak "tumbuh" dari kondisi tersebut. pertumbuhan. Sebagian percaya pengobatan harus ditunda sampai setidaknya 1 tahun setelah proses atrofi telah berhenti. dan karenanya penyajian klasik craniosynostosis adalah bentuk kepala yang abnormal. yang mungkin hasil dari otak pertumbuhan dibatasi oleh tengkorak pantang menyerah. Selain cacat yang berhubungan dengan penampilan yang dihasilkan dari craniosynostosis. Para synostoses kompleks atau multisutural sering sindromik. Jahitan tengkorak memungkinkan untuk pertumbuhan normal tengkorak. atau multi-jahitan craniosynostoses. tidur obstruktif apnea. Kebutaan dan kekurangan mental yang sekunder untuk peningkatan tekanan intrakranial kemungkinan dapat dicegah oleh ekspansi bedah tempurung kepala untuk melepaskan jahitan menyatu. Atrofi DAN hipoplasia Kategori-kategori atrofi kraniofasial dan hipoplasia mencakup banyak kondisi seperti Pierre Robin urutan dan Romberg atrofi hemifacial progresif. tengah wajah. Pierre Robin urutan mungkin atau tidak dapat dikaitkan dengan celah palatal. otot. Penyakit Romberg adalah gangguan etiologi tidak diketahui. Hal ini dianggap oleh beberapa terjadi sekunder untuk posisi kepala janin tetap dan tertekuk yang menghambat pertumbuhan mandibula dan hasil dalam micrognathia. Fronto-orbital kemajuan. Sindrom ini craniosynostoses tidak hanya mencakup bicoronal synostosis tetapi juga melibatkan midface dengan hasil exorbitism dan midface hipoplasia. dan maloklusi parah adalah beberapa anomali terkait ditemukan pada anak-anak dengan sindrom craniosynostoses. mengobati glossoptosis dan mengurangi obstruksi pernafasan dengan penjahitan ujung lidah ke bibir bawah. intervensi bedah diperlukan. dan keamanan jalan napas.atau tunggal jahitan. juga dikenal sebagai sindrom Parry-Romberg (Gambar 45-22). sehingga dari mutasi gain-in-fungsi reseptor faktor pertumbuhan fibroblast (FGFR1. dan hasil cacat seperti yang dijelaskan sebelumnya. namun.dan gangguan pernapasan. dan kompleks. jika anak sangat terpengaruh dan tidak mampu memberi makan cukup atau memiliki napas tidak aman. osteotomi wajah (yaitu. Anomali saluran napas Multilevel. Kemungkinan kenaikan hipertensi intrakranial dengan jumlah jahitan terpengaruh. mengoreksi bentuk kepala yang abnormal. paparan kornea. aspek fungsional penting meliputi potensi hipertensi intrakranial. dilakukan dengan menggunakan transkranial Pendekatan. FGFR3). sindrom. Pierre Robin urutan ditandai dengan tiga temuan patognomonik: microretrognathia. glossoptosis. hipertensi intrakranial. Ini sindrom craniosynostosis termasuk Apert. dan merombak tengkorak. Pfeiffer. tracheostomy adalah pengobatan awal dan definitif pilihan. kesulitan makan. saat ini banyak awalnya mencoba adhesi lidah bibir. dan oklusal. . Prosedur standar yang digunakan saat ini dalam koreksi ini cacat synostotic adalah fronto-orbital kemajuan. Konsekuensi fungsional meliputi obstruksi pernapasan intermiten dan apnea tidur obstruktif yang dapat mempengaruhi makan. Haruskah adhesi lidah-bibir tidak cukup memperbaiki obstruksi. The micrognathia mencegah migrasi alami ekor lidah dari antara rak-rak palatal clefted. FGFR2. Le Fort III kraniofasial dysjunction) diperlukan untuk mengobati cacat orbital. Resultan bentuk kepala abnormal sekunder ke penghambatan pertumbuhan tengkorak pada sudut kanan ke jahitan menyatu dan kompensasi overexpansion dari tegak lurus tengkorak untuk jahitan menyatu ke daerah-daerah dengan jahitan terbuka. Ini Bentuk kepala yang abnormal memberikan dasar untuk klasifikasi craniosynostoses. lemak subkutan. Crouzon. tulang. dan sindrom Saethre-Chotzen. Selama beberapa dekade. mulai tahun masa kanak-kanak atau remaja. Sindrom lain atrofi dan hipoplasia adalah Romberg progresif hemifacial atrofi. di mana atrofi hemifacial kulit. Selain kemajuan fronto-orbital. Namun.

Pengobatan displasia fibrosa kerangka kraniofasial termasuk blok reseksi dan rekonstruksi dengan cangkok tulang. itu mungkin berhubungan dengan kelainan pigmentasi kulit dan endokrin keterlibatan. Setelah penghentian atrofi. dan memiliki potensi untuk berkembang. 26 Selama berabad-abad. Fibrous dysplasia dapat monostotic. hipertrofi hemifacial. Hemangioma adalah anomali vaskular kongenital yang menjalani fase pertumbuhan yang cepat diikuti dengan regresi lambat. berdasarkan kinetika sel endotel. dan disebut sindrom polyostotic atau McCune-Albright. yang mempengaruhi 10 sampai 12% dari kulit putih. hipertrofi.Beberapa Ahli Darah dan ahli kanker telah memperlakukan presentasi awal Penyakit Romberg dengan kemoterapi. Hari vaskular ini tanda lahir telah biologis diklasifikasikan sebagai hemangioma atau malformasi vaskuler. Untuk lesi yang mendalam. implan alloplastic. dan kurus kondisi seperti osteomas dan displasia fibrosa. Yunani akhiran-oma berarti "bengkak" atau "tumor" dan hari ini berkonotasi lesi ditandai dengan hiperplasia. dan neoplasia mencakup berbagai kondisi yang mempengaruhi kraniofasial kerangka. asalkan ada pemahaman bahwa hasil jangka panjang dan perilaku penyakit tidak bisa ditebak. anggur port-noda). Biopsi digunakan jika diagnosis tidak pasti atau ada kekhawatiran atas potensi keganasan. Cacat saluran pembuluh darah yang abnormal berjajar dengan endotelium diam. hemangioma strawberry. DAN neoplasia Kategori hiperplasia kraniofasial. Ini termasuk anomali vaskular (dibahas kemudian dalam bab ini). mempengaruhi satu lokasi. mencangkok lemak. reseksi parsial dan contouring dari tulang yang terkena adalah mungkin. biasanya terlihat saat lahir. rekonstruksi kraniofasial kerangka dan jaringan lunak mungkin mulai dengan tulang dan / atau tulang rawan cangkok. Diagnosis diferensial anomali vaskular secara rutin dibuat oleh sejarah akurat rinci dan pemeriksaan klinis. studi radiografi mungkin membantu menentukan diagnosis. mempengaruhi lebih dari satu lokasi di kerangka. dengan predileksi 3-5:1 untuk perempuan dan peningkatan kejadian pada bayi prematur (23%) (Gambar 45-23). dalam berbagai nuansa merah dan ungu. Hiperplasia. Jika keterlibatan yang luas dan ada blok reseksi tidak mungkin atau layak. Pada anak- . tidak pernah mundur. cangkok kulit lemak. Gambar. Hemangioma The infantil hemangioma adalah tanda lahir yang paling umum. hipertrofi. atau polyostotic. Anomali vaskular Anomali vaskular adalah tanda lahir vaskuler bahwa semua tampak mirip: datar atau dibesarkan. 45-21. dan transfer jaringan mungkin gratis.mereka telah ditunjuk oleh makanan dan minuman berwarna sama (yaitu. Hemangioma yang soliter dalam 80% kasus dan beberapa di 20%. neurofibromatosis.

kelopak mata lesi mengancam amblyopia). bersama dengan kuning. Hemangioma Pertumbuhan sering mengintip sebelum tahun pertama. Hemangioma tidak menyebabkan gangguan perdarahan. Terapi laser telah efektif dalam meringankan kulit yang terkena.anak dengan beberapa (lebih dari tiga) hemangioma kulit. USG perut disarankan untuk menyingkirkan hemangiomatosis dengan visceral keterlibatan. The involuting fase ini ditandai dengan berkurangnya aktivitas endotel dan pembesaran luminal. Sekitar bulan kedua kehidupan mereka memasuki berkembang biak fase di mana pertumbuhan yang cepat terlihat disebabkan oleh gemuk. Gambar. Bermasalah atau membahayakan hemangioma (yaitu. namun belum ada bukti yang meyakinkan bahwa terapi laser baik berkurang lesi massal atau menginduksi involusi. Hemangioma biasanya pertama mencatat sekitar 2 minggu pertama kehidupan sebagai tempat datar merah muda. lesi saluran napas. dan kauterisasi laser yang mungkin modalitas pengobatan yang bermanfaat. jika lesi dalam. warna biru atau ungu tua dicatat dengan pembengkakan kurang dangkal. aplikasi topical lidocaine untuk nyeri. Lesi mulai "abu-abu. Operasi hemangioma biasanya dicadangkan untuk pengobatan kelainan sekunder dan deposisi fibro-lemak sisa. antara indikasi lain. Terapi lini kedua termasuk interferon dan vincristine.abu kertas seperti kulit crepe dengan deposisi fibro-lemak. Pengobatan hemangioma sebagian besar observasional. Tahap involusi berlanjut sampai 5 sampai 10 tahun. Perawatan luka lokal. Jika ada ulserasi kulit selama fase proliferatif. kulit menjadi merah dan dibesarkan. facially menodai lesi) terjadi pada 10% kasus. dengan jaminan dari orang tua bahwa regresi dan involusi akan terjadi. Ulserasi kulit sekunder untuk berkembang biak hemangioma terjadi pada 5% kasus dan lebih sering dengan bibir atau lesi urogenital. Jika hemangioma yang dangkal. Terapi laser telah diklaim oleh beberapa orang untuk efektif dalam pengobatan hemangioma awal. kulit mendekati normal dipulihkan. cepat membagi sel endotel. namun lesi yang lebih invasif seperti kaposiform hemangioendothelioma dapat mengakibatkan sindrom Kasselbach-Merritt. lesi periokular mengancam amblyopia. dan kemudian lesi memasuki fase involuting di mana pertumbuhan simpati dengan anak. Regresi lesi kemudian selesai. 45-23. ditandai dengan perangkap trombosit dan perdarahan teratur. malformasi vaskular . Tahap involuted dimulai pada 50% anak-anak dengan usia 5 tahun dan 70% dengan 7 tahun. Pembedahan untuk hemangioma di berkembang biak fase sebagian besar terbatas pada pengobatan lesi bermasalah (yaitu. Pada 50% dari anak-anak. bekas luka kulit dapat bertahan. Lini pertama pengobatan untuk hemangioma bermasalah adalah terapi kortikosteroid sistemik." kehilangan warna kemerahan intens dan mengambil warna ungu-abu-abu dengan atasnya "crepe kertas" kulit. yang sangat efektif (tingkat respon 85%). sering bingung dengan goresan dangkal. masing-masing dengan efektivitas petugas sendiri dan morbiditas.

dan malformasi vena (VMS). dan hasilnya sering lebih baik dengan pengobatan pada masa bayi dan kanak-kanak muda. seperti limfatik. Sclerotherapy tetap modalitas pengobatan utama untuk LMS. ada malformasi gabungan. dan potensi yang ada untuk regenerasi saluran getah bening dan terulangnya LMS pasca operasi. perdarahan. Riwayat alami AVMs telah digambarkan sebagai terdiri dari empat tahap: ketenangan. Biasanya.Malformasi vaskular yang subclassified oleh jenis kapal. LMS memperluas atau kontrak dengan aliran getah bening. Murni AM yang langka dan lebih sering hadir sebagai AVMs. dan berhubungan dengan kehilangan darah yang signifikan. Bawaan Melanocytic Nevi . MRI adalah modalitas pilihan untuk pencitraan lesi ini. reseksi bedah adalah satu-satunya kemungkinan untuk penyembuhan. Mereka secara historis telah disebut lymphangiomas atau hygromas kistik (Gambar 45-24C). dan dekompensasi. Terapi laser sering berulang dan berkepanjangan. Pasien sering mengeluh tentang kekakuan dan nyeri dengan trombosis. VMS memiliki kecenderungan untuk recanalize dan kembali berkembang. Lokal kehangatan. atau ketidakstabilan hemodinamik (stadium 3 dan 4) yang jelas. VMS dapat mempengaruhi kulit. ekspansi. Lesi Lambat-aliran termasuk malformasi kapiler (CM) dan telangiectasias. yang mencakup keterlibatan vaskular dari leptomeninges dan okular patologi LMS adalah saluran limfatik anomali yang tidak pernah mundur dan memiliki potensi untuk mempengaruhi otot yang mendasari dan tulang. dan perdarahan intermiten. Lesi Cepat-aliran termasuk malformasi arteri (AM) dan arteriovenous malformasi (AVMs). Lesi ini cenderung menjadi lebih verrucous dan gelap sepanjang hidup. Salah satu lesi gabungan tersebut terjadi pada sindrom Klippel-Trénaunay di mana CM. dan VMS ditemukan dan mungkin terkait dengan jaringan lunak dan tulang hipertrofi dalam satu atau lebih anggota badan (Gambar45-24A). VMS tumbuh dengan anak. bruit. pengobatan untuk AVM dimulai ketika tanda dan gejala nyeri iskemik. dan mampat. menyebabkan signifikan pembengkakan dan tulang berlebih. panjang. AVMs memiliki kemungkinan konsekuensi dari perubahan iskemik. Meskipun operasi jarang menghapus seluruh lesi. ulserasi. LMS Superficial yang mempengaruhi kulit sering menghasilkan vesikel kulit yang bisa bergabung dan menangis cairan getah bening. CM dari kepala dan leher. atau arteri. Sclerosis pra operasi diikuti dengan pemusnahan bedah adalah pengobatan pilihan untuk VMS yang menyebabkan cacat fungsional atau yang berhubungan dengan penampilan. macrocystic. limfatik malformasi (LMS). secara historis disebut port-wine noda. memperluas perlahan. infeksi. dan lesi yang macrocystic bisa disedot sebelum skleroterapi. dan tulang. Ini reseksi sering menantang. kapiler. Pembedahan meliputi embolisasi arteri untuk menutup jalan sementara nidus 24 sampai 72 jam sebelum pemusnahan bedah. vena. dapat berhubungan dengan sindrom Sturge-Weber. dan membengkak ketika tergantung (Gambar 45-24D). Selain itu. dan rekonstruksi dapat dilakukan sesudahnya. CM yang efektif diobati dengan laser pulsed-dye. nyeri terselesaikan. seperti aliran lambat dan aliran cepat. VMS sering kebiruan. LMS. CM noda vaskular makula merah muda-merah yang hadir pada saat lahir dan bertahan sepanjang hidup. atau keduanya. AVMs muncul sebagai kulit ungu merah dengan massa teraba di bawah. otot. penghancuran. Nidus dan atasnya kulit yang terkena harus dipotong secara luas. ulserasi. LMS dapat diklasifikasikan sebagai microcystic. dan getaran sering hadir. lembut. dan bisa membesar selama masa pubertas. atau perdarahan intralesi. Penggunaan elastis dukungan stocking dan terapi aspirin dosis rendah adalah modalitas pengobatan tambahan penting bagi VMs melibatkan kaki. dan dengan rheologic karakteristik.

dan lokasi anatomi. Lokasi yang paling umum dari CMNs adalah batang. dan yang besar adalah> 10 cm. Tahap pertama perawatan untuk pasien dengan trauma maksilofasial adalah aktivasi dari trauma protokol pendukung kehidupan canggih. dan meningkatkan cosmesis. Ekspansi jaringan dikaitkan dengan peningkatan morbiditas pada rekonstruksi ekstremitas bawah. hanya eksisi lengkap adalah solusi yang mungkin. dan ini berkorelasi dengan kulit kepala lesi 9-cm atau lesi batang 6-cm pada bayi. 27 Selain menjadi beresiko untuk melanoma. Skrining MRI untuk bayi yang lahir dengan CMNs besar atau raksasa dianjurkan untuk membuat diagnosis melanocytosis neurokuitaneous. CMNs Kecil adalah <1. Melanocytosis neurokuitaneous membawa risiko nonreducible seumur hidup sistem saraf pusat melanoma dan morbiditas dan mortalitas lainnya dari kejang. Banyak pengobatan yang berbeda telah menganjurkan untuk anak dengan CMN. rekreasi. mempertahankan fungsi. Pilihan bedah termasuk eksisi langsung dan penutupan primer. Kulit full-thickness grafting paling baik digunakan untuk telinga dan kelopak mata rekonstruksi. eksisi dan pencangkokan kulit. CMNs raksasa biasanya> 20 cm dalam dimensi terbesar mereka di masa dewasa. dan ini sulit. dan kondisi ini termasuk koleksi melanosit di leptomeninges. Bedah rekonstruktif Rekonstruksi wajah setelah Fracture PRINSIP UMUM Seiring kemajuan Technologic meningkatkan tingkat energi yang terlibat dalam sistem modern transportasi. tujuan besar adalah untuk menghapus (atau setidaknya mengurangi) risiko transformasi ganas. pasien dengan CMNs besar atau raksasa beresiko untuk melanocytosis neurokuitaneous (melanosis leptomeningeal). karena sel-sel nevus mungkin melampaui kulit dan ke dalam jaringan subkutan mendalam dan bahkan otot yang mendasarinya. lesi ini mungkin menjadi kurang (atau kadang-kadang lebih) berpigmen dan mengembangkan hipertrikosis dan tekstur beraneka ragam. CMNs sering diperlakukan pembedahan untuk mengurangi risiko degenerasi ganas untuk melanoma serta untuk memperbaiki deformitas signifikan yang berhubungan dengan penampilan. Pilihan pengobatan memiliki indikasi tertentu sehubungan dengan lokasi nevus. bahkan dengan diperluas sebelumnya kulit full-thickness cangkok. Seiring waktu. risiko CMNs raksasa diperkirakan antara 5 dan 10%. namun. dan kondisi sistem saraf pusat lainnya. Singkatnya. dan karena itu eksisi dan grafting. hidrosefalus. Lesi sering cahaya untuk coklat gelap dan bulat atau oval. eksisi serial. dan nodularity. diikuti oleh ekstremitas dan kepala dan leher. Yang paling umum pertimbangan yang mengancam jiwa pada . dan dipentaskan ekspansi jaringan dengan eksisi lesi berikutnya dan rekonstruksi putaran (Gambar 45 . pola. Semua CMNs harus dipantau untuk perubahan mengkhawatirkan yang menunjukkan kebutuhan untuk biopsi. Ada kontroversi mengenai sebenarnya kejadian transformasi maligna dari CMNs. namun banyak dokter merasa bahwa eksisi berfungsi setidaknya debulk lesi. dan persenjataan. dan terapi laser telah dilaporkan untuk memperbaiki penampilan. Tidak Penelitian meyakinkan sampai saat ini telah membuktikan bahwa eksisi CMN yang mengurangi laju transformasi ganas untuk melanoma. lesi yang lebih besar berhubungan dengan beberapa lesi satelit kecil.25). termasuk ulserasi. Lesi kulit kepala paling baik diobati dengan jaringan ekspansi. Dermabrasi. dan sangat bervariasi dalam ukuran. Untuk mengatasi potensi ganas. tidak ada modalitas ini sepenuhnya menghilangkan sel-sel nevus.5 cm. namun kebanyakan ahli percaya bahwa melanoma mungkin timbul secara langsung dari CMN a. sering pengobatan pilihan. maka ikutilah peningkatan tingkat kerusakan maksilofasial terkait dengan kesialan dengan teknologi ini. Melaporkan risiko seumur hidup untuk melanoma yang timbul di CMNs kecil atau besar antara 0 dan 5%. termasuk nodularity. perubahan bentuk. Luka serentak luar wajah adalah aturan bukan pengecualian. Sering. pigmentasi tidak merata.Congenital Nevi melanocytic (CMNs) mengandung sel-sel nevus dan biasanya hadir pada saat lahir. peeling kimia. namun.

dan deformitas memandu pemeriksa untuk mendasari cedera jaringan keras. nyeri. 45-27. temporalis. ketidakstabilan. Sepertiga bawah Dipilih Bacaan Plast Surg 9:01. Sistem klasifikasi Angle menggambarkan hubungan dari gigi rahang atas untuk gigi rahang bawah. ramus. Koronal. dan kelas III maloklusi adalah posterior (distal) posisi gigi rahang atas sehubungan dengan gigi mandibular (Gambar 45-27). identifikasi dan pengobatan aspirasi. sagital. Gambar. Kelas II maloklusi ditandai dengan anterior (mesial) positioning. Kelas I adalah oklusi normal. PATAH TULANG mandibula Fraktur mandibula adalah cedera umum yang dapat menyebabkan cacat permanen jika tidak didiagnosis dan diobati dengan benar. dan kondilus adalah titik attachment untuk otot pengunyahan. dan gangguan dalam oklusi gigi mencerminkan kekuatan dari banyak otot pengunyahan pada segmen fraktur.. proses koronoideus. dan otot pterygoideus medial (Gambar 45-26). Mandibula The sudut. 45-26. Setelah kondisi pasien telah stabil dan cedera yang mengancam jiwa diobati. dengan puncak bukal mesial pertama rahang pas molar ke alur intercuspal dari rahang bawah molar pertama. Pemeriksaan fisik wajah dengan memperhatikan luka. (Direproduksi dengan izin dari Thornton J. Anatomi rahang bawah. asimetri wajah. control perdarahan. Oklusi gigi mungkin yang paling penting dasar Hubungan memahami tentang fraktur mandibula dan midface.pasien trauma wajah adalah nafas pemeliharaan. Radiografi khusus tradisional sebagian besar telah digantikan oleh luas tersedia resolusi tinggi CT. dan tiga-dimensi rekonstruksi gambar lebih menjelaskan cedera yang kompleks. Hollier L: fraktur wajah II:. dan identifikasi cedera lainnya. 2002) Gambar. Fraktur sering beberapa. tulang langkah-off. termasuk masseter. perhatian diarahkan untuk diagnosis dan pengelolaan cedera kraniofasial. pterygoid lateral. ecchymosis. .

enophthalmos. penjeratan jaringan orbital inferior (didiagnosis melalui tes produksi paksa). Perbaikan operasi melibatkan tempat duduk kondilus dalam fossa glenoid. dan terapi steroid atau dekompresi bedah dipertimbangkan. Fraktur nondisplaced dapat diobati nonsurgically. Namun. dan intraoral. Fraktur lengkungan Terisolasi mewujudkan sebagai diratakan. PATAH TULANG ORBITAL Pengobatan semua tapi cedera orbital sederhana harus mencakup evaluasi oleh seorang spesialis mata untuk menilai ketajaman visual dan menyingkirkan dunia cedera. pelestarian pretraumatic oklusif hubungan. atau diplopia berlangsung> 2 minggu umumnya memerlukan perawatan bedah. Karena lantai medial dan dinding medial inferior terbuat dari tulang tertipis. Pendekatan plating mandibula berikut salah satu dari dua aliran pemikiran: fiksasi kaku sebagai didukung oleh Asosiasi kelompok Fiksasi internal (AO / ASIF) dan kurang kaku tetapi secara fungsional fiksasi stabil (Champy Teknik). dan perbaikan jaringan lunak. atau dinding lateral atau medial. pencapaian fiksasi maksila-mandibula dengan lengkungan bar atau sekrup intermaxillary untuk membangun oklusi gigi yang tepat. nonunion. Disebutkan secara khusus harus dibuat dari dua komplikasi jarang terjadi setelah fraktur orbital. maxilla medial dan inferior. dan VI. atau kombinasi garis fraktur. cedera saraf infra-alveolar atau mental. ectropion. Semua menyediakan akses ke lantai orbital dan memungkinkan untuk diperbaiki dengan banyak berbeda autogenous dan sintetis. Ini termasuk saraf kranial III. 28 Ada banyak pendekatan ke lantai orbital. untuk patah tulang lebih rumit. termasuk transconjunctival tersebut. Fraktur pelek orbital lateral dan inferior juga yang tidak biasa dan sering dikaitkan dengan fraktur kompleks zygomaticomaxillary pola. lantai. sedangkan fraktur lengkungan pengungsi dan comminuted dapat dikurangi dan stabil secara tidak langsung (pendekatan Gilles) atau. lebih besar blow-out patah tulang dan yang berhubungan dengan enophthalmos (peningkatan volume intraorbital). dan divisi sensorik pertama saraf kranial V. wajah lebar dengan edema terkait dan ecchymosis. dan patah tulang gigi. dan kisaran normal gerak. di superior tulang frontal. Terlepas dari pendekatan stabilisasi. Fraktur orbital yang paling umum adalah lantai orbital fraktur blow-out disebabkan oleh tekanan langsung ke dunia dan tiba-tiba peningkatan tekanan intraorbital. salah satu tujuan pasca operasi adalah rilis dari fiksasi maksila-mandibula dan kembalinya berbagai gerakan sesegera mungkin untuk meminimalkan risiko ankilosis. Kompresi struktur ini menyebabkan gejala ptosis kelopak mata. Tujuan pengobatan bedah meliputi pemulihan pretraumatic gigi oklusi. . Superior orbital hasil sindrom fisura dari kompresi struktur yang terkandung dalam fisura orbital superior di orbit posterior. dan tulang temporal lateral (Gambar 45-28). IV. malunion. dan entropion. dan anestesi dalam distribusi V1 saraf kranial.Pengobatan non operasi dapat digunakan dalam situasi di mana ada minimal atau tanpa perpindahan. Komplikasi potensial lainnya termasuk infeksi. Fraktur zygoma mungkin melibatkan lengkungan sendiri atau banyak hubungan yang kurus. langsung melalui sayatan koronal. Komplikasi akhir termasuk diplopia persisten. fraktur yang paling sering terjadi di lokasi tersebut. Zygoma DAN PATAH TULANG KOMPLEKS ZYGOMATICOMAXILLARY Zygoma membentuk batas lateral dan inferior dari orbit. Ini berartikulasi dengan tulang sphenoid di orbit lateral. kelumpuhan otot-otot ekstraokular. seperti yang dibahas kemudian. proptosis dunia. Cedera ini dapat diobati harap jika mereka cukup kecil dan tanpa komplikasi. pengurangan dan fiksasi fraktur stabil. Kedua sindrom ini medis keadaan darurat. subciliary. wajah cedera saraf cabang. Fraktur orbital mungkin melibatkan atap orbital. gejala termasuk kebutaan dan sindrom ini dijuluki sindrom apeks orbital. paparan bedah ekstraoral. dan sayatan blepharoplasty lebih rendah. maloklusi. Jika saraf optik (saraf kranial II) juga terlibat.

Segmen fraktur cenderung untuk memutar lateral dan inferior. Telecanthus diproduksi oleh splaying terpisah dari nasomaxillary yang penopang yang medial ligamen canthal terpasang. yang zygomaticomaxillary menopang. berpotensi dengan mencangkok tulang primer. Jika kominusi parah. patah tulang zygomatic signifikan kompleks membutuhkan eksposur yang luas melalui approach. proses hidung tulang frontal. pelek orbital rendah menopang. ethmoid. dan orbit medial. dan proses frontal rahang atas. dinding orbital lateral. dan zygomaticofrontal Sudut. menciptakan volume orbital diperluas.5 koronal PATAH TULANG naso-orbital-ethmoid Naso-orbital-ethmoid (NOE) fraktur sering bagian dari konstelasi patah tulang dan cedera intrakranial panfacial. 45-28. terbatas tamasya mandibula. Ini cedera akibat defisit fungsional berat dan deformitas kosmetik dari runtuhnya hidung.Gambar. Sekali lagi. dan rahang gingivobuccal sulkus sayatan (zygomaticomaxillary menopang). . ini mungkin dicapai dengan menggunakan transnasal kabel dari ligamen. Setiap sinus mengalir melalui lantai medial ke saluran frontonasal. yang Pola fraktur melibatkan orbit medial. Fraktur Pengungsi diperlakukan oleh paparan melalui beberapa sayatan untuk mendapatkan akses ke semua penopang membutuhkan fiksasi. Fraktur ZMC hampir selalu disertai dengan mati rasa dalam distribusi saraf infraorbital dan hematoma subconjunctival. itu adalah lokasi umum untuk fraktur dalam trauma wajah. Ini termasuk kelopak mata bagian atas sayatan (zygomaticofrontal Sudut dan inding orbital lateral). Gambar. dan gangguan aparat nasolacrimal. Pengobatan biasanya melibatkan pelapisan atau kabel semua fragmen tulang cermat. cant kalah dengan fisura palpebral. untuk mengembalikan konfigurasi normal mereka. yang bermuara meatus menengah dalam hidung. Pengobatan fraktur sinus frontalis tergantung pada karakteristik fraktur (Gambar 45-29). perpindahan medial ligamen canthal fiksasi. tulang hidung. 45-29. Secara anatomis. yang subtarsal atau sayatan transconjunctival (lantai orbital dan pelek infraorbital). Kompleks zygomaticomaxillary (ZMC) fraktur melibatkan gangguan dari lengkungan zygomatic. Untuk alasan ini. Sinus dipasangkan masing-masing memiliki tabel tulang anterior yang menentukan kontur dahi dan meja posterior yang memisahkan sinus dari dura. PATAH TULANG SINUS frontal Wilayah sinus frontalis adalah titik struktural yang relatif lemah dalam menghadapi atas. Kunci untuk perbaikan keberhasilan suatu NOE fraktur adalah hati kembali pembentukan nasomaxillary Sudut dan pemulihan pretrauma fiksasi poin dari medial canthal ligamen. dan diratakan keunggulan malar.

fiksasi maksila-mandibula dapat diterapkan dengan benar dalam mandibular oklusi diikuti oleh pelapisan setiap fraktur mandibula. atau keduanya. dikeringkan. yang membutuhkan operasi hidung jika obstruksi jalan napas hadir atau jika penampilan baik adalah diinginkan. fiksasi internal. dan patah tulang rahang bawah yang kompleks. The nasomaxillary dan zygomaticomaxillary penopang kemudian mungkin diperbaiki dalam bingkai yang benar. flaps lokal dapat digunakan untuk menutup atau menciptakan kembali . CT = computed tomography. diikuti oleh fiksasi palatum jika diperlukan. menunjukkan beberapa kelainan pada penyembuhan akhir. Ini mungkin melibatkan frontal dan sinus maksilaris patah tulang. Tanpa koreksi yang tepat dari hubungan fragmen tulang. rahang atas dapat dikurangi menjadi kerangka ini. banyak. Jika ada.Algoritma untuk pengobatan fraktur sinus frontalis. patah tulang NOE. Kesulitan dalam perbaikan cedera ini tidak terletak pada aspek teknis fiksasi tetapi dalam pembentukan kembali hubungan normal antara fitur wajah di tidak adanya semua titik referensi pretraumatic. dan banyak pilihan yang berbeda untuk rekonstruksi tersedia. 29 telinga Rekonstruksi Cacat Acquired dari daun telinga memiliki banyak penyebab. Selanjutnya. dan fraktur tersebut dapat melibatkan tulang rawan hidung septum. Hal ini penting untuk melakukan pemeriksaan intranasal untuk menentukan apakah hematoma septum adalah hadir. pendekatan rekonstruksi sering ditentukan oleh ukuran dan lokasi yang cacat. Cacat yang lebih besar dari pertiga atas dan tengah telinga dapat menggunakan pola pengurangan tulang rawan antihelical dan conchal untuk mengurangi keliling helix untuk memungkinkan penutupan primer. ORIF = reduksi terbuka. dan dikemas untuk mencegah tekanan nekrosis septum hidung dan lama-Istilah midvault runtuh. Akhirnya. Sayangnya. tulang hidung. lebar wajah yang berlebihan dan proyeksi wajah hilang. patah tulang palatal. sekarang bahwa hubungan midface telah diperbaiki. Heliks lesi kecil mungkin hanya dipotong sebagai baji dan ditutup terutama. orbital dan ZMC patah tulang. NF = nasofrontal. Titik kunci dalam mendekati pasien dengan fraktur panfacial adalah pertama untuk mengurangi dan memperbaiki zygomatic lengkungan dan bar frontal untuk membentuk kerangka dan lebar wajah. Ketika cacat heliks terlalu besar untuk solusi ini. Reduksi tertutup patah tulang hidung dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau umum. jika tidak sebagian besar. PATAH TULANG PANFACIAL Fraktur beberapa tulang di berbagai lokasi jatuh ke dalam kategori fraktur panfacial. PATAH TULANG hidung Hidung adalah situs yang patah tulang wajah yang paling umum karena lokasi menonjol. hematoma septum harus gores. CSF = cairan serebrospinal.

Kelopak mata suplai darah kuat. Flaps pola aksial biasanya digunakan untuk cacat lebih besar. Split-atau full-thickness cangkok kulit dapat digunakan untuk cacat dangkal dorsum hidung atau sidewall. dan iskemia jarang menjadi perhatian dalam rekonstruksi. Metode rekonstruksi hidung menarik pada persenjataan lengkap teknik rekonstruksi. Mereka terdiri dari lamella anterior (kulit dan otot orbicularis oculi) dan lamella posterior (tarsus dan konjungtiva). sering dikombinasikan dengan flap kulit local. sisa subunit harus dipotong dan dimasukkan dalam rekonstruksi. dan dapat dikombinasikan dengan cangkok tulang rawan jika structural dukungan yang dibutuhkan. Secara umum. Radial lengan free flap adalah yang paling umum digunakan untuk tujuan ini. kelopak mata atas Cacat yang terdiri dari <25% dari kelopak mata atas umumnya dapat ditutup terutama di pentagonal aproksimasi mode (Gambar 45-35). jika cacat melibatkan ≥ 50% dari subunit. Hidung dapat dianggap sebagai terdiri dari tiga lapisan: kulit penutup. Cangkokan komposit dapat digunakan untuk ujung hidung atau Alar rim (lihat Gambar. Meskipun cuping telinga cacat relatif sederhana untuk menutup terutama. 45-3). rekonstruksi transfer jaringan bebas mikrovaskuler mungkin diperlukan dalam kasus-kasus di mana tidak ada bibir yang tersisa. Atau. hal ini berguna untuk mempertimbangkan apa lapisan jaringan akan hilang sehingga rekonstruksi bisa akan dibuat yang menggantikan setiap lapisan. Bahkan cacat yang lebih besar mungkin memerlukan flaps scalping atau tutup lengan radial gratis. Bahkan cacat lebih besar dari pertiga atas dan tengah telinga mungkin direkonstruksi dengan besar flaps kulit lokal dikombinasikan dengan cangkok tulang rawan kontralateral atau cangkok komposit kontralateral. penyembuhan oleh niat sekunder berhasil digunakan dalam concavities seperti Alar alur. lebih rendah ketiga cacat aurikularis yang melibatkan lebih dari sekedar lobus yang kompleks dan memerlukan dukungan kartilaginosa. lateral yang canthotomy (pelepasan lateral canthal tendon) dan cantholysis (rilis ekstremitas superior dari tendon palpebral lateral) dapat dilakukan untuk memungkinkan kemajuan dan sering dikombinasikan dengan penggunaan lateral tutup setengah lingkaran (Gambar 45-36). Lining umumnya dicapai dengan jaringan parut flaps omset.jaringan yang hilang. dukungan struktural. Untuk cacat yang melibatkan 25 sampai 50% dari kelopak mata atas. Selain itu. Flaps Workhorse sering digunakan dalam hidung rekonstruksi termasuk flap nasolabial dan paramedian dahi lipatan (Gambar 45-32). biasanya ditransfer dengan longus tendon palmaris untuk dukungan bibir. gunakan sebuah Antia-Buch chondrocutaneous kemajuan lipatan dikombinasikan dengan pengurangan rawan memungkinkan untuk penutupan cacat 30 (Gambar 45-30). kelopak Mata Rekonstruksi Kelopak mata melindungi mata dari paparan dan lain struktur estetika penting dari wajah. Berpisah calvarial cangkok tulang kantilever dapat memberikan dukungan dorsum hidung. Cacat yang lebih . Ini flaps memiliki keuntungan untuk dapat menutupi dan revascularize cangkok tulang rawan yang mendasari dan menikmati pertandingan warna dekat dengan kulit di sekitarnya. flaps mucoperichondrial dari dalam ruang depan hidung. Flaps postaurikular dibuat dalam dipentaskan prosedur dapat dimanipulasi untuk menciptakan sebuah tabung kulit meniru tergulung helix dan menjembatani kesenjangan dari cacat. Ketika suatu kerusakan atau cacat diantisipasi dievaluasi. dan lapisan mukosa. Local flaps pola acak berguna dalam menutup cacat kecil dorsum dan tip. atau pencangkokan kulit dari bagian bawah flaps dialihkan. nasal Rekonstruksi Rekonstruksi hidung memerlukan apresiasi dari sembilan subunit estetika yang didefinisikan oleh kontur anatomi normal dan pencahayaan pola (Gambar 45-31).

Ptosis mungkin bawaan atau diperoleh. jaringan areolar longgar. Parsial-ketebalan kulit kepala kerugian akibat trauma biasanya terjadi pada tingkat longgar areolar jaringan pesawat dan diperlakukan awalnya dengan debridemen jaringan devitalized. atau hidung septum) atau langit-langit keras cangkok mukosa. Ptosis ringan dapat diatasi dengan Fasanella-Servat prosedur. flaps setengah lingkaran dan melepaskan canthal. seperti tulang rawan (tarsal. dan tengkorak (kulit kepala). Serupa Metode rekonstruksi dapat digunakan. sebuah acara yang biasanya dapat dibatasi oleh berjalan / mengunci jahitan sederhana penutupan. dan levator aponeurosis. perhatian khusus harus diberikan kepada pencegahan visibilitas scleral dan ectropion. dan posterior auricularis arteri. pengukuran jarak marjinal-refleks. penutupan primer atau cangkok kulit dapat digunakan. hanya dangkal untuk galea tersebut. Posterior lamella memerlukan kokoh. myogenic. Full-thickness kontralateral atas cangkokan kulit kelopak mata yang cocok untuk menggantikan anterior lamella. yang dapat timbul dari ketegangan vertikal berlebihan karena baik teknik atau jaringan parut. Kapal ini berjalan di lapisan jaringan subkutan. Sebuah evaluasi menyeluruh terhadap pasien ptotic termasuk mata umum dan pemeriksaan ketajaman visual. untuk memungkinkan dunia aposisi. dan penilaian fungsi levator. Kelopak mata bawah Pertimbangan rekonstruksi kelopak mata bawah paralel mereka untuk kelopak mata bagian atas. sedangkan diperoleh ptosis dapat neurogenik. konjungtiva. dan anhydrosis. termasuk arteri temporal yang dangkal. Jika cacat parsialketebalan cukup kecil. jaringan subkutan. Sindrom Horner adalah bentuk ptosis neurogenik disebabkan oleh terganggu persarafan simpatis yang mengarah ke ptosis. Keparahan ptosis dan derajat disfungsi levator sangat penting dalam menentukan prosedur korektif yang tepat (Tabel 45-11). Ptosis kongenital disebabkan oleh anomali tutup. oksipital arteri. The frontalis otot teknik sling fasia. dan mullerectomy. otot orbicularis oculi. Kelopak mata ptosis diciptakan oleh kekacauan ini tindakan kooperatif. Skull and Scalp Rekonstruksi Kulit kepala REKONSTRUKSI Kulit kepala ini terbentuk dari lima lapisan: kulit. Selain itu. Koreksi lain ptosis ringan biasanya melibatkan variasi pada prosedur ini. Itu kulit kepala baik vascularized bilateral oleh cabang-cabang dari arteri karotid eksternal. Karena kaya suplai darah. jaringan korupsi nonkeratinized. dan penutup kemajuan. Ptosis berat dengan fungsi levator miskin memerlukan penggunaan motor kelopak mata alternatif.besar dari 50% dari kelopak mata atas dapat direkonstruksi dengan Cutler-Beard penuh ketebalan kemajuan lipatan atau dimodifikasi Hughes tarsoconjunctival kemajuan lipatan (Gambar 45-37). galea Aponeurotica. otot Müller. arteri supraorbital dan supratrochlear bilateral berkontribusi dahi dan anterior kulit kepala suplai darah. Meskipun hasil kosmetik . adalah salah satu solusi. ophthalmoplegia. atau trauma di alam. miosis. Selain itu. dan synkinesis. pengamatan ketinggian lipatan supratarsal. termasuk penutupan langsung. Ptosis moderat dengan adil untuk fungsi levator baik dapat diobati dengan beberapa bentuk prosedur pemendekan aponeurosis levator. Cangkok mungkin juga dapat digunakan jika cacat ketebalan parsial. yang melibatkan eksisi tepi tarsal superior. memperhatikan tanda-tanda paparan atau iritasi. telinga. dan levator tindakan otot palpebrae dalam konser untuk membuka dan menutup aperture palpebral dan untuk menjaga tingkat kelopak mata atas sehubungan dengan murid. 32 Ptosis Dalam kelopak mata normal. laserasi kulit kepala dapat menyebabkan kehilangan darah yang dramatis. yang menggunakan strip dari cangkok fasia dijahit ke otot frontalis.

dan rongga berfungsi sebagai . mulut. termasuk metil metakrilat. ini plastik dan logam terkait dengan risiko tinggi infeksi memerlukan penghapusan. Bahan alternatif untuk tulang autogenous ada untuk rekonstruksi calvarial. mencetak lapisan galeal sering memfasilitasi penutupan cacat full-thickness. adalah resorpsi korupsi dari waktu ke waktu. Jaringan dari wajah. 45-38. Perawatan harus diambil selama panen untuk menghindari kompromi dari tabel batin. Berbagai formulasi hidroksiapatit kalsium fosfat sedang aktif dipelajari sebagai bahan pengganti tulang. tapi perawatan harus dilakukan untuk menghindari mengoyak pembuluh darah hanya dangkal untuk galea tersebut. Karena kulit kepala yang relatif inelastis. Calvarial REKONSTRUKSI Tulang autogenous tetap menjadi bahan pilihan untuk rekonstruksi tengkorak cacat. Rib tulang juga dapat digunakan. termasuk calvaria tersebut jika burred ke nya diploe. Meskipun mereka memiliki keuntungan tidak ada situs donor. Cedera ini berpotensi merugikan idealnya dirawat oleh kulit kepala replantation. Fig. Daerah dicangkokkan dapat direkonstruksi kemudian dengan kulit kepala yang ditumbuhi rambut melalui penggunaan flaps atau perluasan jaringan. seluruh lapisan kulit kepala akan menerima cangkok kulit. Cacat lebih besar dari 8 sampai 10 cm paling baik diobati dengan mikro bebas transfer jaringan. baik sebagai graft split-rusuk atau sebagai mikro bebas osseus mengepakkan. penggunaan rusuk untuk merekonstruksi tengkorak dapat memberikan menarik "papan cuci" penampilan kulit kepala. Semua sumber tulang autogenous memiliki kelemahan dari situs donor morbiditas. Keuntungan termasuk resistensi terhadap infeksi dan kemampuan untuk menyembuhkan dengan kekuatan. Kepala dan Leher Rekonstruksi Kepala dan leher daerah memiliki susunan kompak struktur kritis dan kompleks membungkus rute akses penting untuk GI dan sistem pernapasan. yang tabel luar dapat digunakan sebagai graft untuk cacat ukuran terbatas. dan hidroksiapatit (Dengan atau tanpa protein morphogenic tulang). Sayangnya. Cangkok tulang bisa dipanen dari daerah normal calvaria. Perluasan jaringan telah sangat berhasil menggantikan daerah bekas luka atau dicangkokkan dengan kulit yang ditumbuhi rambut. karena avulsi segmen biasanya telah diawetkan kapal (Gambar 45-38). Wilayah yang lebih luas kehilangan (4 sampai 8 cm) dapat ditutupi dengan flaps kulit kepala besar.sering kurang diinginkan. meskipun tidak flaps. Jumlah atau subtotal avulsions kulit kepala adalah cedera langka yang biasanya terjadi ketika rambut panjang seseorang menjadi terjebak dalam mesin berputar. seperti klasik dijelaskan oleh Orticochea. Lain Kerugian dari cangkok tulang.33 Cangkok cacat atau situs donor meninggalkan daerah terlihat dari alopecia. titanium.

antarmuka komunikasi utama dengan eksternal lingkungan melalui ekspresi wajah dan verbal. Rekonstruksi adalah mustahil untuk beberapa kerugian fungsional. sedangkan parameter T bervariasi menurut lokasi tumor. dapat diobati dengan cangkok kulit atau mungkin penutupan primer jika mobilitas lidah yang diawetkan. yang tampaknya tidak penting. untuk pasien tua dengan kanker T4 maju dan harapan hidup pendek. panggilan untuk rekonstruksi dengan transfer jaringan bebas. dan fungsional dan spesialis rehabilitasi psikologis. mungkin membawa peningkatan risiko komplikasi. node. BEDAH TUMOR-ablatif Kebebasan tersedia untuk ahli bedah ablatif untuk sepenuhnya cukai tumor terbatas. masing-masing. Oleh karena itu. cacat yang sebelumnya dianggap hamper mustahil untuk merekonstruksi sekarang dapat diatasi dalam satu operasi. termasuk trapezius. tapi penggantian dengan cukup estetika prostesis mungkin dicapai. Itu Tujuan utama adalah untuk melindungi jalan . ahli gizi. rekonstruksi jaringan autogenous sebagian besar terbatas pada flaps pedicled lokal atau regional. Dengan transplantasi jaringan mikrovaskuler gratis. Permukaan mukosa lidah dan berdekatan menyembuhkan sangat baik. 34 Pilihan rekonstruktif OLEH DAERAH Sebelum tahun 1970-an. N dan parameter M cukup konstan untuk sebagian besar kanker kepala dan leher. pectoralis. Beberapa pasien mungkin karena manfaat dari penggunaan metode sederhana dengan lebih diterima dan anestesi operasi risiko daripada rekonstruksi-standar emas. Hal ini penting untuk menjadi akrab dengan tumor. patolog. namun teknik harus memutuskan untuk setiap pasien. untuk ramalan lebih akurat dengan pementasan operasi. mungkin maju ke morbiditas psikologis. Pengelolaan pasien kanker kepala dan leher membutuhkan suatu pendekatan tim multidisiplin yang terintegrasi meliputi keterampilan ablatif dan rekonstruksi ahli bedah. dan metastasis (TNM) klasifikasi dan pementasan kanker kepala dan leher. dan mobilitas lidah residual. misalnya. Meskipun lebih rekonstruksi kompleks mungkin menawarkan hasil yang lebih baik. sehingga cacat kecil mungkin diobati dengan penutupan primer atau bahkan dibiarkan sembuh spontan. dan cacat intraoral lainnya ditentukan oleh dimensi cacat. Sebuah diseksi leher untuk menghapus serviks limfatik dan kelenjar dapat dilakukan untuk maksud profilaksis atau kuratif. PRINSIP REKONSTRUKSI Para ahli bedah rekonstruktif bertujuan untuk mengembalikan komponen anatomi hilang memadai. oleh kemampuan rekonstruktif bedah untuk mengembalikan kontinuitas anatomi dan mencapai penyembuhan luka sukses. kurang dari satu glossectomy keempat. Kanker Akibatnya. dan atau untuk pemadatan rencana untuk perawatan ajuvan. dan tidak terdapat metode yang ideal untuk mengembalikan fungsi motorik lidah. Berkurangnya residu. malacceptance sosial. umumnya lengan radial gratis atau anterolateral paha lipatan untuk lebih kecil-atau cacat besarvolume. seperti enukleasi mata. ahli onkologi medis dan radiasi. reseksi kanker dengan margin keselamatan yang memadai dapat berat dan kalikan melemahkan. dan penarikan sosial. volume jaringan yang hilang. setidaknya sebagian. lidah. Setiap cacat dapat diatasi dengan beberapa metode. lebih dari satu glossectomy ketiga. Jumlah cacat glossectomy adalah tantangan utama. Cacat kecil. kepala dan leher yang historis dioperasi menjadi lebih beroperasi. Cacat yang lebih besar. dan penutup pekerja keras deltopektoralis. Pendekatan seperti itu mungkin cocok. Penyembuhan luka rumit dan tepat waktu penting untuk memungkinkan radioterapi bila ada indikasi dan halus debit ke rumah dan pekerjaan. Struktur intraoral Pilihan rekonstruktif untuk mulut lantai.

dan kulit).radius. Cacat tebal mungkin lebih tepat direkonstruksi dengan fasciocutaneous anterolateral paha free flap. atau perut (rectus abdominis). dan (e) suatu lokasi donor yang memungkinkan pendekatan dua-tim untuk ablasi tumor simultan dan panen tutup. cacat senyawa (tulang dan lisan lapisan atau kulit).36 Bila kontur leher adalah cekung dan asimetris setelah diseksi leher. untuk Misalnya.40 alternatif yang masuk akal termasuk vascularized tulang flaps dari krista iliaka. Kerongkongan dan hipofaring .cacat mandibula sudut. seperti ketebalan dan dimensi.napas dari aspirasi. mereka tidak vascularized dan karena itu mungkin gagal. dan lembut jaringan). Tujuan rekonstruksi midface meliputi pemulihan kontur wajah dan proyeksi. Pilihan terbaik untuk sebagian besar cacat mandibula adalah fibula tulang gratis tutup dengan sebuah pulau kulit disatukan dipasok oleh pembuluh septocutaneous handal (perforator sesekali muskulokutaneus) dari arteri peroneal dan vena. 35 Pilihan rekonstruksi untuk kerusakan jaringan lunak intraoral lain juga harus mempertimbangkan karakteristik khusus dari cacat. pencapaian akurat oklusif rahang gigi. (d) situs donor diterima morbiditas ketika flap tepat dipanen. Ekstensif cacat mandibula komposit mungkin menuntut lebih dari satu flap bebas (seperti satu anterolateral paha free flap dengan satu fibula osteoseptocutaneous gratis lipatan) untuk merekonstruksi seluruh anatomi dalam satu operasi. Mereka yang memperpanjang melalui ketebalan penuh pipi untuk melibatkan kulit wajah eksternal dapat direkonstruksi dengan anterolateral paha free flap kulit atau myocutaneous yang telah dilipat untuk mengatasi. Cacat bukal. dan menemani flaps jaringan lunak lokal atau regional. penyediaan tepat dukungan infraocular. terutama jika radioterapi diberikan. Cacat mandibula Segmental dapat diklasifikasikan sebagai cacat tulang terisolasi. ini disebut sebagai fibula osteoseptocutaneous gratis lipatan (Gambar 45-39). lapisan mulut. 38 karakteristik yang diinginkan meliputi (a) kemampuan untuk menahan beberapa osteotomi (asalkan suplai darah periosteal tidak terganggu) sehingga tulang bisa dilipat untuk menciptakan kembali kontur setiap wilayah mandibula. dan / atau leher. adalah mungkin untuk meningkatkan simetri dengan insetting bagian dari flap ke leher. lapisan mulut. 41 Prinsip-prinsip ini juga berlaku cacat tulang lain di kawasan kepala dan leher.. Mandibula dan midface Cacat mandibula mungkin timbul dari ablasi tumor yang melibatkan tulang itu sendiri atau dari kebutuhan untuk memenuhi margin clearance untuk tumor jaringan lunak yang berdekatan. Meskipun kecil cacat segmental masih direkonstruksi menggunakan cangkok tulang autogenous. termasuk rahang atas dan lainnya cacat tengah wajah. dengan atau tanpa cangkok tulang konvensional. Rekonstruksi mandibula awal terkait dengan menggunakan berbagai bahan prostetik. 39. dan intervensi kerusakan jaringan lunak simultaneously. Menelan dan artikulasi sering suboptimal setelah jumlah glossectomy rekonstruksi. atau tutup daerah pedicled (misalnya. (c) struktur bicorticocancellous yang dapat mentolerir penggabungan implan gigi osseointegrasi. 37 Tujuan utama rekonstruksi mandibula adalah untuk mengembalikan kontinuitas tulang. Pilihan termasuk flaps gratis myocutaneous bulkier dipanen dari paha anterolateral. punggung (latissimus dorsi). pengunyahan (dengan oklusi gigi akurat) dan fungsi berbicara. dan kontur wajah. Ini manuver juga melenyapkan ruang mati dan membantu melindungi struktur yang berdekatan neurovaskular utama. dan keterlibatan komisura mulut. latissimus dorsi). dan pemisahan disegel rongga hidung dan mulut yang berdekatan. mungkin cukup diobati dapat dengan radial lengan free flap atau paha anterolateral lipatan tipis. dan untuk mempertahankan mobilitas lidah. atau tulang rusuk. kulit wajah. kulit internal eksternal mukosa. cacat komposit (tulang. atau cacat komposit luas (tulang. kulit. (b) pasokan tertandingi panjang tulang kokoh (22 hingga 26 cm pada orang dewasa) yang cukup untuk merekonstruksi bahkan sudut-to.

anak sungai dari dangkal dan dalam sistem jugularis nyaman. temporal bone atau operasi dasar tengkorak. fistula. dan sosialisasi gangguan dari cacat wajah dan kesulitan mengekspresikan emosi. End-to-side anastomosis dengan arteri karotid dikaitkan dengan berpotensi mematikan karotis blow-out cedera. infeksi. kompetensi lisan dan simetri. Kapal penerima di Kepala dan Leher untuk Flaps Gratis Umumnya digunakan arteri penerima untuk transfer jaringan bebas di kepala dan leher meliputi tiroid ipsilateral unggul. Intraoperatif komplikasi spesifik termasuk udara embolus. Sejak itu menjadi pilihan yang kuat untuk tujuan ini. dan kulit (atau kulit) cangkok cacat parsiallapisan. Hal ini juga membantu dalam meningkatkan kontur dan simetri leher untuk estetika tujuan dan melenyapkan setiap ruang mati. tutup nekrosis. kontraktur bekas luka. Nervus facialis disfungsi memiliki sejumlah kemungkinan penyebab.temporal yang dangkal. Sebuah daerah tutup otot mungkin berguna untuk menambal cacat kecil full-thickness. lambat menelan waktu transit. Pilihan Rekonstruksi untuk parsial cacat termasuk penutupan primer. kongenital kondisi (sindrom Möbius '). limfatik. 7. bahasa. atau saraf kranial. Komplikasi perioperatif spesifik termasuk arteri karotis blow-out. termasuk reseksi oncologic. namun mereka mungkin memiliki risiko yang lebih besar daripada stricturing flap jejunum gratis. dan GI anastomotic kebocoran. juga populer. Kekurangan dari flap jejunum termasuk halitosis. adalah untuk mempertahankan lumen patensi. tapi cacat besar panggilan untuk transfer jaringan bebas dari flap jejunum atau tubed tutup fasciocutaneous. Komplikasi Terlepas dari komplikasi umum yang mungkin dihadapi dengan operasi besar atau anestesi berkepanjangan. seperti pada pasien dengan kanker berulang yang telah menjalani prosedur free flap sebelumnya atau pada pasien yang memiliki ipsilateral dinyatakan sulit leher. Kerugian aktivitas otot mimesis menyebabkan artikulasi miskin dan drooling dari ketidakmampuan oral. dan arteri serviks melintang. Reanimation Facial Kelumpuhan saraf wajah adalah kondisi yang melemahkan dan emosional menyedihkan yang menyajikan banyak masalah fungsional dan estetika. jika penyempitan lumen tidak signifikan.17. dan masalah yang terkait dengan radioterapi seperti lipatan penyusutan (berpotensi dengan paparan logam) dan osteoradionekrosis. para pendukung seperti flaps mendukung kualitas vokal yang dihasilkan dan waktu transit lebih cepat. Akhirnya. terdapat beberapa potensi komplikasi spesifik kepala dan leher bedah ablatif dan rekonstruksi. fistula. dan gangguan kejiwaan akut. masalah saluran napas. Anastomosis dengan pembuluh kontralateral berguna ketika pembuluh ipsilateral tidak tersedia. Pertimbangan utama dalam pengobatan adalah pengelolaan dahi dan alis simetri. Tujuan jangka . termasuk paha anterolateral dan lengan radial flaps. yang mungkin melingkar atau sebagian. dan menghindari striktur. yang dilakukan pada tahun 1957 untuk rekonstruksi esofagus serviks. wajah.Tujuan rekonstruksi esofagus dan hypopharyngeal cacat. Contoh komplikasi kemudian adalah sindrom nyeri berkepanjangan. penutupan kelopak mata. Tubed opsi free flap fasciocutaneous. dan "basah" suara. Namun demikian. Sebuah segmen proksimal dipanen berdasarkan suplai darah mesenterika dan inset ke leher ke arah isoperistaltic. dan dinamika tersenyum. pneumotoraks.12. dan asal idiopatik. perlindungan kapal besar dan saraf leher adalah mungkin setelah diseksi leher dengan overlay sisa jaringan free flap. Untuk vena drainase. paparan keratopathy dari disfungsional lakrimasi dan ectropion lumpuh. trauma. dan luka pada pembuluh penting.22 cangkok Vein sesekali mungkin diperlukan untuk mengatasi cukup panjang gagang bunga. mengembalikan berbicara dan menelan. air liur atau kebocoran chyle. Prosedur Flap jejunum adalah sukses transfer jaringan bebas pertama pada manusia.

panjang termasuk penampilan statis normal,simetri dengan gerakan, dan pemulihan kontrol otot sukarela. Meskipun hasil terbaik biasanya membutuhkan multistaged, kompleks operasi, pasien lansia lebih baik dilayani dengan prosedur satu tahap yang memberikan perbaikan segera. TEKNIK SYARAF Luka traumatis pada syaraf wajah tanpa kehilangan saraf segmental paling baik diobati dengan primary end-to-end neurorrhaphy dari wajah tunggul saraf. Keberhasilan perbaikan ini tergantung pada pendekatan akurat ujung saraf dan pencapaian epineural ketegangan-bebas memperbaiki dengan jahitan halus, biasanya 8-0 nilon atau halus. Dalam segmental wajah kehilangan saraf akibat trauma atau reseksi oncologic, interpositional cangkok saraf menyebabkan rekonstruksi paling sukses dan dapat mendekati hasil perbaikan primer. Penyambungan idealnya dilakukan pada saat cedera daripada dalam mode tertunda. Donor saraf termasuk pleksus serviks, besar aurikularis saraf, dan saraf sural. Waktu penghidupan kembali setelah perbaikan saraf tergantung pada jarak perbaikan dari akhir piring bermotor. Hasil regenerasi aksonal di sekitar 1 mm / d, sedangkan pelat ujung bermotor memburuk pada sekitar 1% per minggu dan hilang oleh 2 sampai 3 tahun. Secara umum, nada wajah kembali sekitar 6 bulan setelah perbaikan dan gerak sukarela beberapa bulan later.43 Masalah yang terkait dengan wajah perbaikan saraf dan mencangkok adalah kelemahan, gerakan massa (synkinesia), dan tardive. Jika tunggul saraf wajah proksimal tersedia tetapi tunggul distal tidak, pleksus serviks dapat dipanen dan proksimal dianastomosis ke tunggul saraf wajah dan distal ditanamkan ke dalam otot mimesis untuk memungkinkan neurotization dan pemulihan parsial fungsi. Teknik transfer saraf meminjam saraf kranial lokal lainnya untuk innervate tunggul saraf wajah distal jika okulasi tidak dapat dilakukan. Ini membutuhkan ketersediaan saraf wajah distal atau saraf cabang tunggul. Saraf donor Biasanya digunakan termasuk ipsilateral hypoglossus saraf, tulang belakang aksesori saraf, dan cangkok saraf sural lintas muka dari cabang saraf wajah kontralateral (berlebihan bukal atau zygomatic branch). Kekurangan dari teknik ini termasuk orang-orang perbaikan saraf atau mencangkok hilangnya ditambah fungsi saraf donor dan hypertonia wajah. Transfer saraf hypoglossal lengkap menciptakan lidah kelumpuhan ipsilateral dan hemitongue atrofi dengan ringan sampai sedang intraoral dysfunction.43 OTOT TEKNIK Semua teknik saraf tersebut bergantung pada keberadaan unit neuromuskuler distal fungsional. Ketika distal Unit neuromuskuler kekurangan, seperti dalam kelumpuhan wajah bawaan atau dalam situasi di mana rekonstruksi tidak dilakukan sampai 2 sampai 3 tahun setelah penghinaan asli, transposisi otot dipertimbangkan. Teknik transposisi otot memerlukan intens otot pelatihan ulang untuk mencapai dinamika dimaksudkan. Otot wajah sling dinamis klasik menggunakan otot temporalis, dipersarafi oleh saraf trigeminal dan diperfusi oleh cabang temporal yang mendalam dari arteri maksilaris internal. Otot ini dirilis bersama dengan aponeurosis nya dari fusion line sementara, tercermin inferomedially, dan melekat pada modiolus pada komisura mulut, lipatan nasolabial, dan berpotensi yang orbicularis oculi. Kekurangan termasuk kurangnya gerakan spontan, disfungsi sendi temporomandibular, dan kepenuhan jaringan lunak atas lengkungan zygomatic. Unit otot dipindahtangankan lainnya termasuk otot masseter dan perut anterior dari otot digastric. Itu Yang terakhir ini berguna dalam mengembalikan fungsi depressor dari bibir bawah dalam kasus kelumpuhan terisolasi dari cabang mandibular marjinal saraf wajah. 43 Diinervasi GRATIS JARINGAN TRANSFER Mikro transfer gratis otot diinervasi dapat dipertimbangkan dalam situasi yang sama seperti transfer otot lokal tetapi terutama tepat ketika bersamaan augmentasi jaringan lunak yang dibutuhkan. Otot

dijelaskan untuk tujuan ini meliputi gracilis, latissimus dorsi, serratus anterior, dan pektoralis otot kecil. Prosedur ini dapat dilakukan dalam satu tahap jika saraf wajah proksimal tunggul yang tersedia untuk anastomosis atau jika cukup keberanian otot donor lama hadir untuk mencapai cabang saraf wajah kontralateral. Seringkali, bagaimanapun, itu adalah dipentaskan prosedur diawali dengan pembentukan sumber saraf lokal melalui saraf lintas-wajah okulasi. Sejauh regenerasi aksonal melalui cangkok dimonitor menggunakan tes Tinel. Setelah perkembangan aksonal cukup, kira-kira 6 sampai 12 bulan, transfer otot bebas dilakukan melalui anastomosis vaskular pada pembuluh sementara atau wajah dangkal, penerima dan donor coaptation saraf, dan fiksasi otot untuk zygoma superolaterally dan ke nasolabial lipat, bibir atas orbicularis, dan bibir bawah orbicularis inferomedially. Kekurangan transfer otot gratis termasuk situs donor morbiditas, kali bedah yang panjang, dan kebutuhan untuk keterampilan mikro khusus. PROSEDUR tambahan Salah satu tujuan yang paling penting dari perawatan untuk kelumpuhan wajah adalah rehabilitasi daerah periokular. Tujuan ini mungkin hanya dicapai dengan implantasi emas atau platinum bobot kelopak mata atas, yang memungkinkan gravitasi untuk membantu dengan penutupan tutupnya. Sling fasia Statis digunakan untuk meningkatkan simetri ketika kondisi komorbiditas menghalangi lebih luas dan dipentaskan operasi. Bahan Sling termasuk tensor fasciae latae, Gore-Tex, dan manusia allograft dermal aseluler. Teknik non-bedah memainkan peran penting dalam meningkatkan wajah simetri, baik sebagai intervensi primer dan tambahan untuk operasi. Kontralateral hipertonisitas otot mimesis adalah marah dengan suntikan toksin botulinum. Akhirnya, jaringan teknik rejuvenative lunak seperti rhytidectomy cervicofacial, blepharoplasty, browlift, dan angkat midface dapat meningkatkan efek jaringan lunak kelumpuhan saraf wajah (Gambar 45-40). Rekonstruksi Payudara Kanker payudara adalah kanker yang paling umum dan penyebab utama kedua kematian terkait kanker di kalangan perempuan di Amerika Serikat. Satu dari delapan wanita akan terkena kanker payudara kadang selama hidupnya (risiko seumur hidup secara keseluruhan). Rekonstruksi payudara dimulai sebagai sarana untuk mengurangi komplikasi dinding dada dan kelainan bentuk dari mastektomi. Rekonstruksi kini telah terbukti bermanfaat bagi perempuan dalam hal psikologis kesejahteraan dan kualitas hidup. 44 Tujuan dari rekonstruksi payudara adalah untuk menciptakan kembali bentuk dan simetri sambil menghindari keterlambatan dalam pengobatan kanker ajuvan. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa rekonstruksi payudara, baik langsung dan tertunda, tidak menghambat pengobatan oncologic standar, tidak menunda deteksi kanker berulang, dan tidak mengubah kematian secara keseluruhan terkait dengan penyakit. 3,45-47 Konseling preoperatif pasien kanker payudara mengenai pilihan rekonstruksi harus mencakup diskusi tentang waktu dan jenis rekonstruksi, alternatif untuk bedah rekonstruksi, dan harapan yang realistis. Dokter bedah plastik dan bedah onkologi harus mempertahankan menutup komunikasi untuk mencapai hasil yang optimal. WAKTU REKONSTRUKSI Rekonstruksi langsung didefinisikan sebagai inisiasi proses rekonstruksi payudara pada saat operasi ablatif. Hal ini biasanya dilakukan pada pasien dengan penyakit stadium awal untuk siapa ada harapan yang rendah dari terapi radiasi pasca operasi. Rekonstruksi segera mengambil keuntungan dari diawetkan, amplop kulit kenyal dimungkinkan oleh pendekatan mastektomi kulit-sparing. Secara umum, hal ini memungkinkan yang lebih estetis dan rekonstruksi simetris. Hal ini juga secara psikologis menguntungkan untuk pasien untuk menghindari hidup dengan deformitas mastektomi, sebagai pasien

harus dengan rekonstruksi tertunda. Selain itu, biaya untuk sistem medis kurang dengan rekonstruksi segera, karena operasi lebih sedikit daripada yang diperlukan untuk dipentaskan prosedur. Kerugian meliputi penundaan potensial terapi ajuvan karena bedah situs komplikasi, nekrosis parsial flaps kulit mastektomi, dan kemungkinan bahwa tak terduga terapi radiasi pasca operasi dianjurkan berdasarkan informasi patologi. Payudara rekonstruksi oleh semua teknik yang buruk dipengaruhi oleh terapi radiasi, dan banyak ahli bedah merasa rekonstruksi harus ditunda sampai setidaknya 6 bulan setelah pengobatan. Rekonstruksi payudara Tertunda dimulai minimal 3 sampai 6 bulan setelah mastektomi. Pendekatan ini menghindari mastektomi tutup diandalkan dan terapi radiasi ketidakpastian. Namun, pasien mengalami prosedur operasi tambahan, dan secara keseluruhan hasil kosmetik sering lebih buruk (terutama dengan rekonstruksi jaringan autologus). PARSIAL PAYUDARA REKONSTRUKSI Selama dekade terakhir banyak wanita memilih terapi konservasi payudara (BCT) terdiri dari mastektomi segmental dengan sentinel biopsi kelenjar getah bening dan / atau kelenjar getah bening aksila diseksi dikombinasikan dengan iradiasi pasca operasi seluruh payudara. Meskipun hal ini kurang pengobatan kanker invasif cukup bermanfaat bagi banyak wanita, deformitas payudara yang signifikan dapat hasil dari penghapusan jaringan dan radiasi perubahan, terutama pada wanita dengan payudara kecil. Bedah oncoplastic mengacu pada seperangkat teknik yang dikembangkan untuk mengurangi deformitas payudara dari mastektomi parsial, baik dalam tertunda dan pengaturan langsung. Salah satu metode yang paling umum meminimalkan visibilitas cacat pada wanita berdada besar adalah untuk mengatur ulang parenkim payudara pada saat pemusnahan tumor menggunakan teknik mammoplasty pengurangan. Pedikel Dermatoglandular mendukung kompleks puting-areolar dapat dirancang dalam sejumlah orientasi untuk menghindari lokasi cacat. Prosedur ini, dikombinasikan dengan pengurangan payudara kontralateral tradisional, dapat mengakibatkan baik hasil kosmetik, sering lebih baik daripada penampilan pra operasi (Gambar 45-41). Lateral thoracodorsal lipatan, berdasarkan lateral perforator interkostal di flip inframammary, sangat berguna dalam memperbaiki lateral yang cacat payudara 48 (Gambar 45-42). Salah satu kelemahan dari teknik-teknik oncoplastic bila dilakukan pada saat mastektomi segmental adalah kesempatan bahwa, jika specimen margin tidak jelas, rekonstruksi harus diturunkan untuk memungkinkan untuk re-eksisi. Implikasi oncologic menggunakan kembali flap di pengaturan ini tidak jelas. Kelemahan lain adalah potensi nekrosis lemak, terutama distal, dalam flaps pola nonaxial. REKONSTRUKSI BERBASIS IMPLAN Dengan kebutuhan atau pasien pilihan banyak wanita menjalani mastektomi untuk kontrol lokal dari kanker payudara. Bahkan, baru-baru ini dalam menanggapi meningkatkan pengakuan penyakit multifokal dan pengalaman dengan hasil estetika buruk setelah BCT pada pasien kecil-breasted, beberapa wanita memilih mastektomi meskipun calon BCT. Metode paling sederhana untuk merekonstruksi payudara adalah penempatan implant menjadi cacat mastektomi. Kadang-kadang sebuah implan dapat ditempatkan pada saat mastektomi sebagai satu tahap rekonstruksi gundukan. Biasanya, bagaimanapun, tahap pertama melibatkan penempatan silikon shell jaringan expander di bawah otot-otot dinding dada (pectoralis utama, serratus anterior, unggul selubung rektus), diikuti dengan ekspansi pada kulit dan saku mingguan selama 3 bulan berikutnya. Itu Pasien kemudian kembali ke ruang operasi untuk pengangkatan expander dan penempatan saline atau silikon implan payudara (Gambar 45-43, 45-44). Setelah penyelidikan menyeluruh, implan silikon telah terbukti aman dan efektif

sebagai implan saline pada payudara augmentasi dan rekonstruksi. Setelah 3 bulan, puting direkonstruksi, biasanya di bawah anestesi lokal. Gambar. 45-43.

Keuntungan dari expander jaringan / rekonstruksi berbasis implan adalah adanya situs donor morbiditas, waktu operasi singkat, dan periode pemulihan yang singkat. Kerugian meliputi kebutuhan untuk tahap yang lebih rekonstruktif dan waktu yang lebih lama kumulatif penyelesaian rekonstruksi. Implan payudara rekonstruksi cenderung kurang nuansa payudara alami dan penampilan ptotic. Hal ini terutama terlihat di rekonstruksi sepihak. Komplikasi yang berhubungan dengan expander jaringan atau implan termasuk infeksi, malposisi, hematoma, seroma, dan pecah dan deflasi. Jangka panjang masalah yang paling umum yang membutuhkan reoperation adalah pembentukan scar sekitar implan (contracture kapsuler) menyebabkan ketegasan, deformitas terlihat, dan bahkan ketidaknyamanan. Selain itu, implan adalah perangkat medis yang menjalani keausan mekanis, yang akhirnya mengarah pada kebocoran dan deflasi. Ketika semua alasan diperhitungkan, kesempatan bahwa pasien akan memerlukan operasi tambahan pada payudara direkonstruksi dalam waktu 5 tahun rekonstruksi berbasis implan adalah sekitar 35%. 49 Hasil memburuk dan tingkat komplikasi meningkat lebih lanjut saat implan ditempatkan dalam dinding dada iradiasi, terlepas dari apakah terapi radiasi terjadi sebelum atau setelah rekonstruksi. Penggunaan implan dalam kasus tersebut umumnya tidak disarankan. TOTAL autologus JARINGAN REKONSTRUKSI Sebuah cara yang sama sekali berbeda untuk merekonstruksi gundukan payudara menghindari penempatan implan yang mendukung hanya menggunakan pasien sendiri jaringan berlebihan. Indikasi untuk keseluruhan rekonstruksi payudara autologus banyak dan beragam, termasuk keinginan pasien, sebelumnya atau dinding dada pengobatan diantisipasi radiasi, payudara kontralateral ptotic, dan sebelumnya gagal rekonstruksi implan. Kontraindikasi kurangnya situs donor yang cocok karena jaringan parut atau adipositas minimal, obesitas morbid, dan komorbiditas serius yang menghalangi lagi operasi dan masa pemulihan. Situs donor yang paling umum digunakan adalah perut. Kebanyakan wanita pada populasi pasien kanker payudara memiliki kulit berlebihan dan lemak dalam perut bagian bawah yang dapat ditransfer ke dinding dada dan dibuat menjadi sebuah gundukan payudara. Banyak teknik telah dikembangkan untuk mentransfer jaringan ini, baik flaps myocutaneous sebagai pedicled dan seperti flaps gratis. Pekerja keras sirip perut untuk rekonstruksi payudara yang pedicled melintang rektus abdominis myocutaneous (TRAM) tutup. Flap ini didasarkan pada pembuluh epigastrika superior yang berjalan di undersurface dari otot rektus abdominis. Sebuah dayung kulit berorientasi melintang dengan lemak yang mendasari terisolasi didasarkan pada yang perforating kapal yang tentu saja melalui otot rektus untuk bergabung dengan epigastrika superior pedikel utama. Flap, bersama dengan otot rectus dan suplai darah, adalah terowongan di bawah dinding dada anterior dan diserahkan ke cacat mastektomi, di mana ia kemudian

The pedicled Prosedur TRAM flap juga relatif cepat untuk total autologous rekonstruksi. Selain itu. Gratis TRAM Flap mirip dengan TRAM tutup pedicled tetapi didasarkan pada pembuluh epigastrika inferior dalam.dibentuk menjadi payudara gundukan. dan perforating kapal dari sistem epigastrium mendalam inferior membedah antara serat otot untuk bergabung pedikel utama. flap bisa dipanen tanpa morbiditas dinding perut lebih dari satu abdominoplasty. Latissimus dorsi otot dengan atasnya dayung kulit yang ditinggikan berdasarkan kapal thoracodorsal yang gagang bunga. PROSEDUR AKSESORI . Sayangnya arteri ini sering absen atau terlalu kecil dalam ukuran untuk memastikan anastomosis handal. biasanya susu internal atau yang thoracodorsal kapal. nekrosis lemak. teknik otot-sparing menurunkan angka kesakitan dinding perut dan meningkatkan panjang gagang bunga berguna untuk mikro tanpa secara signifikan mengorbankan tutup perfusion50 (Gambar 45-46A dan 45-46B). dan disampaikan ke situs mastektomi. Gratis TRAM Flap diperkenalkan untuk memperbaiki kadang-kadang terbatas volume jaringan yang dapat dibawa oleh relatif tidak langsung suplai darah dari pembuluh epigastrika superior pedicled TRAM. IMPLAN DAN JARINGAN autologus REKONSTRUKSI The pedicled latissimus dorsi prosedur lipatan myocutaneous adalah metode langsung. dan memiliki potensi untuk gagal tutup lengkap karena trombosis mikrovaskular. Setelah insetting parsial. dan kelemahan dinding perut. kepenuhan di perut bagian atas dari terowongan gagang bunga. Ketika pasien dipilih dengan cermat. hal ini terkait dengan waktu operasi lebih lama dari TRAM pedicled prosedur. pada beberapa pasien yang lebih rendah jaringan perut dapat ditransfer ke payudara sebagai flap gratis tanpa melanggar fasia dinding perut sama sekali. Situs donor ditutup dengan cara yang mirip dengan abdominoplasty. Keuntungan dari ini dan total semua rekonstruksi autologous teknik penciptaan payudara yang terlihat dan terasa alami. terowongan melalui ketiak. yang merupakan suplai darah dominan ke perut bagian bawah. bahwa perubahan volume yang bersama dengan berat badan pasien (dan payudara alami kontralateral). Flap dipanen sebagai free flap dan mendalam arteri epigastrika inferior dan vena dianastomosis pembuluh penerima di dada. Kerugian meliputi potensi kegagalan tutup sebagian atau lengkap. fasia dibuka tetapi tidak ada otot disertakan dengan flap. pasien sering senan memiliki manfaat sisi dari abdominoplasty. Akhirnya. dapat diandalkan digunakan untuk rekonstruksi payudara. Latissimus Flap diturunkan status pilihan kedua karena membawa kelemahan utama rekonstruksi jaringan autologus (situs donor morbiditas) serta semua potensi komplikasi yang terkait dengan implan payudara. di mana kurang fasia dan rektus otot abdominis dipanen dengan flap untuk meminimalkan morbiditas lokasi donor. Karena arteri ini dan yang menyertai vena tidak melintasi rektus selubung anterior. dan kelemahan nyata dalam bahu (jarang). Bahwa selain. Sebuah perbaikan metode ini adalah prosedur TRAM flap bebas otot-sparing. flap / berbasis implan rekonstruksi latissimus dapat menghasilkan baik Hasil kosmetik dengan situs donor relatif rendah morbiditas (Gambar 45-47). baik expander jaringan atau implan permanen ditempatkan di belakang otot untuk memberikan volume yang cukup untuk rekonstruksi (Gambar 45-48). The ultimate otot-sparing bebas TRAM Flap adalah mendalam rendah epigastrium perforator lipatan (Gambar 45-45). memerlukan keahlian dalam mikro. The dangkal rendah arteri epigastrium mampu mendukung volume yang cukup jaringan perut untuk merekonstruksi payudara. Meskipun banyak keuntungan total rekonstruksi payudara autologus mikro. Dalam kasus ini. dan yang menghindari potensi komplikasi implan payudara. dinding abdomen tonjolan atau hernia. Kelemahan khusus untuk metode ini meliputi ketidakteraturan kontur belakang. tingginya tingkat seroma pasca operasi. Hal ini sering disediakan untuk merekonstruksi payudara ketika metode lain sebelumnya telah gagal.

PERTIMBANGAN RADIASI TERKAIT Dengan beberapa pengecualian. Memang. kulit labia). lipatan CV). bagasi pelabuhan kekayaan relatif dari flaps aksial regional yang transposabel pola yang memungkinkan rekonstruksi kokoh. mencangkok teknik (kontralateral puting / areola berbagi. atau kombinasi dari teknik. Batang dan Rekonstruksi Perut Di bagasi. dan rekonstruksi kompleks puting-areola. Sebuah perbedaan dibuat antara parsialketebalan dan cacat penuh-ketebalan dalam memutuskan antara cangkokan. perbaikan dan prosedur aksesori dilakukan setelah sekitar 3 bulan. trunk berfungsi sebagai gudang senjata tubuh. implan lebih adil dengan atasnya latissimus mengibarkan daripada tanpa. Berbeda dengan kepala dan kaki bagian bawah. karena langsung rekonstruksi memiliki estetika inheren lebih baik. Tertunda Total rekonstruksi autologus membawa jaringan nonirradiated sehat untuk menggantikan jaringan fibrosis yang rusak dan merupakan pilihan modus rekonstruksi payudara dalam pengaturan ini. latissimus dorsi / rekonstruksi implan menggantikan banyak kulit yang diradiasi. pilihan metode rekonstruksi ditentukan oleh lokasi dan ukuran cacat. hal itu melindungi jantung. dan tato. dan pembuluh besar dari eksternal trauma. Ini termasuk teknik lipatan lokal (misalnya. menyediakan flaps paling kuat nya untuk membangun kembali cacat nya terbesar. revisi parut. Demikian pula. Sebelum flap omset yang ditinggikan catatan operatif sebelumnya harus Ulasan hati-hati untuk menentukan apakah internal . hanya jarang membutuhkan transfer jaringan bebas jauh. mencangkok lemak. flaps. Ini mungkin termasuk revisi gundukan melalui liposuction atau eksisi langsung. Pertanyaan apakah jumlah rekonstruksi autologous harus dilakukan sebelum atau setelah terapi radiasi diantisipasi masih kontroversial. Untuk saat ini tidak ada studi prospektif telah dilakukan membandingkan dua pendekatan. Puluhan metode telah dijelaskan untuk merekonstruksi puting. bintang lipatan. dada bagian atas.Setelah penciptaan gundukan payudara. dan sifat-sifat dari jaringan kekurangan. WALL Thoracic The dinding dada adalah suatu kerangka kerja kaku dirancang untuk melawan baik tekanan negatif yang terkait dengan respirasi dan tekanan positif dari batuk dan dari kekuatan-kekuatan intra-abdomen ditransmisikan. Ini adalah jenis dari V Flap dengan salah satu yang dominan (cabang pektoral dari arteri thoracoacromial) pedikel dan beberapa pedikel segmental sekunder (perforator intercostal dan cabang pektoral dari arteri toraks lateral). meluncur lipatan. kulit selangkangan. dalam menghadapi iradiasi sebelumnya. sebagian besar ahli bedah menganjurkan menghindari berbasis implanrekonstruksi payudara pada dinding dada yang memiliki sebelumnya menerima radiasi atau cenderung menerima radiasi karena tingkat yang relatif tinggi komplikasi dan hasil yang mengecewakan. paru-paru. The pectoralis otot utama adalah pekerja keras lipatan pedicled untuk cakupan dari sternum. Mereka yang mendukung menunda rekonstruksi berpendapat bahwa flap iradiasi akan menunjukkan penyusutan dan fibrosis yang mengurangi dari hasil estetika keseluruhan. hasil yang tidak sempurna akibat iradiasi masih sebanding dengan hasil tertunda rekonstruksi tanpa operasi tambahan. Rekonstruksi puting yang awalnya sengaja overprojected dalam mengantisipasi sekitar 50% kehilangan proyeksi selama 6 bulan pertama. seperti di sebagian besar wilayah tubuh. Rekonstruksi dari cacat dinding dada harus meniru fungsi-fungsi ini. Kedua metode berguna dalam meliput sternum setelah dehiscence atau infeksi. Lebih jauh lagi. dan leher. yang mungkin menjelaskan mengapa untuk beberapa derajat. bahan sintetis. Mereka yang mendukung melakukan rekonstruksi langsung dalam pengaturan ini merasa bahwa. 51 otot The mungkin sudah maju atau ditransposisikan pada dominan pedikel nya atau digunakan sebagai flap omset didasarkan pada perforator mammae internal.

–nya suplai darah sekunder berasal dari posterior interkostal dan lumbar vessels. arteri. Itu otot juga dapat digunakan untuk obliterasi dari infeksi ruang intrathoracic mati dan sebagai flap myocutaneous untuk kepala dan leher rekonstruksi.51 Busur rotasi flap ini dapat mencakup sebagian besar daerah pada batang tubuh ipsilateral serta lengan perut. Otot serratus anterior dapat disertakan pada vaskular yang sama gagang bunga untuk lebih meningkatkan luas permukaan. hilangnya pectoralis hasil otot utama dalam kelemahan ekstremitas atas dan kosmetik deformitas dari kehilangan dari plika aksilaris anterior. 52 Flap otot trapezius. 45-49. 45-49). terutama sebelah kiri. Penggunaan situs ini donor relatif ditoleransi. Flap didasarkan pada pembuluh thoracodorsal timbul dari sistem subskapularis. TRAM Flap menyediakan area yang lebih besar kulit donor yang dapat terutama ditutup dengan bekas luka dengan mudah concealable. dan atas. umumnya digunakan sebagai flap pedicled untuk menutupi didaerah punggung atas. kepala dan leher. dan bahu. Meskipun rektus abdominis Flap otot vertikal memiliki yang lebih baik kulit vascularized karena ke beberapa perforator berorientasi longitudinal nya.51 Ketika ditinggikan sebagai flap myocutaneous itu dapat dirancang dengan transversal (TRAM) atau vertikal dayung kulit. dasar leher. sering digunakan untuk revaskularisasi jantung. Unggul bagian dari otot bersama dengan lampiran acromial dan tulang belakang aksesori saraf yang diawetkan untuk mempertahankan fungsi elevasi bahu. Meskipun itu adalah flap dapat diandalkan.yang arteri mammae masih merupakan sumber perfusi yang sehat. 52 The otot rektus abdominis adalah tipe III aksial pola flap yang dapat didasarkan pada pembuluh epigastrika superior atau inferior yang mendalam epigastrium vessels. Fig. Latissimus dorsi myocutaneous tutup mungkin flap paling banyak digunakan di nonsternal rekonstruksi dinding dada karena luas ukuran. The otot rektus abdominis sering digunakan untuk rekonstruksi sternum yang lebih rendah ketika otot pectoralis tidak mencukupi. Kelemahan utama dari flap latissimus adalah bekas luka mencolok dan tingginya risiko seroma. keandalan. lokasi.berdasarkan pada pembuluh serviks melintang. Flaps berguna lainnya dari daerah thoraks termasuk skapulae / . Hal ini juga dapat digunakan dalam gagang bunga atau bebas Flap konfigurasi untuk perbaikan dari besar cacat dinding dada dari reseksi kanker (Gbr. dan panjang gagang bunga. namun kelemahan bahu bisa signifikan.

Tujuan rekonstruksi pemulihan integritas struktural. Sebuah rekonstruksi tertunda dapat dilakukan dengan insetting sebuah polyglactin resorbable (Vicryl) jala yang pada akhirnya akan membutir ke memungkinkan pencangkokan kulit. meskipun situs donor kulit dicangkokkan tak sedap dipandang.tutup miring internal lipatan miring eksternal). Prosedur ini melibatkan kemajuan flaps myofascial bilateral terdiri dari anterior fasia rektus / rektus abdominis / miring / transversus abdominis otot internal yang kompleks. ditakdirkan untuk gagal. Pemisahan-of-komponen Prosedur telah menikmati banyak keberhasilan dalam menutup cacat garis tengah besar tanpa mesh. kekakuan yang melekat pada flaps jaringan lunak dapat memberikan cukup integritas dinding dada. seperti dalam rekonstruksi terinfeksi mesh. pembentukan hernia insisional berulang. yang otot regional dan flaps fasia biasanya lebih cocok (rektus abdominis lipatan. atau ekspansi jaringan. CACAT SEBAGIAN DARI PERUT WALL Cacat besar kulit perut dan jaringan subkutan biasanya mudah dikontrol dengan cangkok kulit. Bahan-bahan ini termasuk polypropylene (prolene). dan flap omentum. tetapi dengan lapisan kuat otot torsomendukung dan fasia bukan dengan struktur osseus. pencegahan eventration visceral. flaps kemajuan lokal. Cacat myofascial lebih sulit untuk mengelola. prostetik mesh dihindari karena risiko infeksi. bagaimanapun. Flaps Bilateral dapat digunakan untuk cacat yang sangat besar. Ketika cacat penuh ketebalan dinding dada melibatkan lebih dari dua tulang rusuk yang berdekatan. dan penyediaan dukungan otot dinamis. sering lapisan berserat tebal jaringan akan telah terbentuk yang dapat mempertahankan dinding dada stability. Itu rektus femoris tutup dan vastus lateralis tutup dapat digunakan untuk cacat perut bagian bawah yang lebih kecil. berdasarkan cabang menaik dari lateral pembuluh femoralis sirkumfleksa. oncologic reseksi.flap eksternal miring. Tensor tersebut fasciae latae tutup pedicled. Sejauh ini alasan yang paling umum untuk defisiensi dinding perut. 53 Cacat ketebalan penuh perut dan cacat myofascial besar memerlukan flaps pedicled besar yang kuat atau flaps gratis untuk penutupan. bawaan cacat. dan infeksi. 18 cm terpusat. Bahkan jika ini benda asing avascular harus dihapus karena infeksi kronis. dan acellular allograft dermal. atau sindrom kompartemen perut. Cacat pada dinding perut mungkin timbul dari trauma. Mobilitas unit ini myofascial diciptakan oleh pelepasan otot oblik eksternal di garis semilunate. karena sayatan sebelumnya dan trauma. The "kambing-chop" tutup. Cacat garis tengah berukuran sampai 10 cm superior. fistula enterocutaneous. ketersediaan-ditoleransi bahan sintetis dan biologis telah menjadi lebih umum. atau perforasi kental.52 WALL PERUT Dinding perut juga melindungi organ vital internal dari trauma. Ketika daerah kekurangan fasia terkontaminasi. dan politetrafluoroetilena (Gore-Tex) jerat. berguna dalam merekonstruksi rendah dua pertiga dari perut. metil metakrilat. para medial atau lateral berdasarkan flaps kulit thoracoepigastric. pemeriksaan fisik yang cermat dan review medis sejarah akan membantu mencegah pemilihan strategi jika suara itu. yang merupakan . The perut fasia dinding memerlukan penutupan minimal-ketegangan untuk menghindari dehiscence. dan 8 cm inferior dapat ditutup menggunakan pemisahan komponen. Meskipun tulang kadaver dan cangkok tulang autologous telah digunakan di masa lalu untuk meminjamkan structural dukungan. Yang berikutnya hernia diperbaiki kemudian dengan prosthetics dalam kondisi bersih. Ketika rencana rekonstruksi sedang dirumuskan.parascapular fasciocutaneous lipatan. 53 Prosthetic jerat sering digunakan untuk menggantikan fasia pada luka bersih dan dalam operasi yang menciptakan cacat myofascial. 54 Teknik ini kurang efektif dalam menutup cacat lateral. adalah dehiscence fasia insisional dan herniasi setelah laparotomi. polietilen (Marlex).

61 Evaluasi pasien secara keseluruhan memungkinkan perlakuan yang akan direncanakan dalam konteks komorbiditas. tim multidisiplin harus menilai Status neurovaskular perifer. dan konfigurasi patah tulang. struktur rangka. Dunia Perang saya erat mendahului dengan dimulainya operasi aseptik dan anestesi. Memahami anatomi bawah kompartemen tungkai. dan infeksi. kerusakan jaringan lunak. kemajuan yang signifikan dalam pengobatan luka traumatis telah terjadi saat-saat kebutuhan-perang terbesar. langsung pukulan. Vaksin antitetanus dan antibiotik harus diberikan sesegera mungkin menurut kontemporer guidelines. Angiography atau pemeriksaan USG Doppler dapat membantu menilai integritas pembuluh darah. Revaskularisasi dari ekstremitas utama hancur membawa risiko cedera reperfusi besar dan kegagalan organ multiple. Pengenalan dan pematangan mikro teknik membawa semakin sukses replantations ekstremitas distal dan rekonstruksi free flap. jaringan komposit. namun penggunaan rutin mereka masih kontroversial.60 stabilisasi Bony mungkin penting untuk mengendalikan fraktur perdarahan. urutan perbaikan stabilisasi fraktur diikuti oleh perbaikan pembuluh darah dan rekonstruksi yang stabil amplop jaringan lunak. di luar masa perang. jatuh dari ketinggian. Hilangnya sensasi plantar dapat mendukung bawah lutut amputasi. terutama superior. dan ketersediaan antibiotik awal. 59 Selain mengikuti beberapa evaluasi trauma standar dan pedoman resusitasi. namun. dan transfer otot berfungsi disesuaikan dengan diberikan cacat. stabil (nonshearing). saraf dan pembuluh darah persediaan. telah berhasil digunakan dalam penutupan cacat besar. 58 Terbuka (senyawa) fraktur sering diklasifikasikan sesuai dengan sistem dirancang oleh Gustilo dan rekan (Tabel 45-12). termasuk kecelakaan lalu lintas. dan bedah vaskular umum berkembang. Pemilihan metode untuk cakupan jaringan lunak ditentukan oleh lokasi dan luasnya cedera (Tabel 45-13). Ini juga dapat flaps diinervasi untuk membangun kembali kekuatan kontraktil dan kekuatan pada dinding perut. paling baik diobati dengan transfer jaringan bebas unit myofascial besar seperti latissimus dorsi atau tensor fasciae latae. Sangat besar penuh cacat ketebalan. cedera olahraga. Dalam hal pengelolaan bedah. kali ini menyaksikan pindah dari amputasi untuk semua senyawa fraktur ekstremitas terhadap peningkatan upaya penyelamatan ekstremitas. Sindrom kompartemen harus dimonitor untuk. rekonstruksi bersama. dan menandai titik balik dalam manajemen luka dan trauma operasi. Beberapa sistem skoring ekstremitas-penyelamatan telah diusulkan untuk membantu dalam keputusan mengenai apakah akan mengamputasi anggota badan atau mencoba menyelamatkan. 55. dan potensi rehabilitatif. dan fasciotomies dilakukan bila diperlukan. pertimbangan sosial ekonomi. Cakupan untuk daerah berat tubuh harus tahan lama. dan mekanik sangat penting untuk pemulihan jaringan tulang dan lembut akurat untuk fungsi dan penampilan. mereka dapat memberikan bimbingan selama ini mengubah kehidupan-proses pengambilan keputusan. Dengan awal dari ortopedi modern dan operasi plastik. resusitasi trauma. Ekstremitas Rekonstruksi Posttraumatic REKONSTRUKSI Secara historis. Penyebab umum dari energi tinggi rendah trauma ekstremitas. 57.diperpanjang rektus femoris tutup dengan fasia lata termasuk distal. otot fungsi. dan tembakan. perbaikan dalam pemahaman tentang anestesi. Saat ekstremitas bawah rekonstruksi menggabungkan penggunaan vascularized tulang. . 57 Masa depan mungkin melihat penggunaan jaringan-rekayasa konstruksi jaringan komposit vascularized dan jaringan komposit kadaver ALLOTRANSPLANTATION.56 cacat Besar dari dinding perut bagian atas dapat diperbaiki dengan pedicled diperpanjang latissimus dorsi flaps dengan terpasang fasia pregluteal. Rekonstruksi jaringan lunak sehingga maju bersama teknik fiksasi tulang.

60 Ketika penyelamatan ekstremitas baik tidak mungkin atau tidak dalam kepentingan terbaik pasien. 62-64 Lainnya teknik. seperti perluasan jaringan dan penutupan dibantu vakum. dapat membantu dalam manajemen fraktur. cangkok kulit akan gagal jika diletakkan ke tempat tidur graft sehat. Gratis flaps tidak perlu dibatasi hanya menyediakan cakupan jaringan lunak. seperti paha anterolateral aliran-melalui free flap. Penempatan sementara saus biologis merupakan salah satu metode untuk menilai kelangsungan hidup dan kebersihan dipertanyakan jaringan. perhatian diarahkan untuk menyediakan tunggul jaringan lunak cakupan cocok untuk berat tubuh dan memungkinkan ambulasi dengan prosthesis dipasang dengan benar. dan dalam metode rekonstruksi tungkai telah membuka kemungkinan untuk perawatan ekstremitas-sparing kuratif . cakupan jaringan lunak sebaiknya masih dicapai awal. yang mempertahankan panjang dan menghindari amputasi yang lebih proksimal. penggabungan vascularized tulang. Besar kerugian tulang segmental dapat diatasi dengan transplantasi bebas mikrovaskuler flap osseus atau gangguan memanjang. penghapusan tulang mati (bahkan dalam segmen). rongga yang dihasilkan dapat diisi dengan manik antibiotik-diresapi atau tersedia jaringan lunak vascularized untuk bertindak sebagai spacer sampai rekonstruksi definitif mungkin. Irigasi Dermawan. bagian diamputasi bisa menjadi sumber yang berguna cangkokan kulit atau jaringan untuk mikrovaskuler gratis transfer ke tunggul. dapat diindikasikan pada keadaan tertentu. terapi antibiotik bijaksana. debridement. Osteomielitis sering mempersulit patah tulang kaki senyawa tidak cukup debridement. terutama di pertiga tengah dan bawah kaki di mana jaringan lunak lokal yang terbatas tersedia untuk rekonstruksi. rekonstruksi tulang dapat diselesaikan di kemudian hari. atau jika debridement tetap dipertanyakan bahkan setelah melihat kedua. sehingga ini dapat ditinjau kembali dan debridement sesuai kebutuhan.61 Hal ini wajar untuk rekonstruksi ditunda sebentar. namun. dapat digunakan untuk menjembatani cacat pembuluh darah segmental untuk revascularize distal ekstremitas. Cakupan Tertunda juga tampaknya meningkatkan risiko ini takut komplikasi. Flaps lokal dapat digunakan untuk menutupi kerusakan yang lebih kecil. REKONSTRUKSI SETELAH oncologic reseksi Penyempurnaan dalam teknik ablasi bedah. jika masih ada jaringan viabilitas dipertanyakan. dan cakupan jaringan lunak sehat penting dalam kedua senyawa fraktur akut dan didirikan pasca trauma osteomielitis. Aliran-melalui desain. 57. Flaps lintas leg Tradisional hampir tidak pernah digunakan saat ini. seperti fibula atau krista iliaka.2. Cangkok kulit split-ketebalan wajar untuk cakupan otot yang sehat terpapar atau jaringan lunak. Sepatu benar dipasang menyediakan penting perlindungan terhadap komplikasi tekanan terkait. Konfigurasi tutup chimeric dapat meningkatkan tutup insetting menjadi cacat komposit. ketika mereka tidak tersedia atau tidak memadai. mereka menyebabkan imobilisasi lengkap dan meningkatkan risiko deep vein thrombosis dan kontraktur formasi. Flaps otot dapat motorik diinervasi untuk mengembalikan fungsi otot yang hilang di lokasi penerima (Gambar 45-50).60. ketika kedua tulang dan jaringan lunak amplop stabil dan sehat.dan merasa. Dengan tersedianya transplantasi jaringan bebas mikrovaskuler. 57. Transplantasi jaringan bebas lebih disukai untuk cacat lebih besar atau lebih kompleks dengan eksposur tulang. Idealnya. namun. Meskipun masih diperdebatkan apakah flaps fasciocutaneous atau otot (muskulokutaneus atau otot saja) adalah superior untuk mengobati patah tulang majemuk. dan hal ini sering lebih mudah dicapai menggunakan otot. dalam terapi radiasi adjuvan dan kemoterapi. Jika debridement menghasilkan ruang mati yang tidak teratur yang tidak dapat terhapus. Ini berlaku juga untuk kerugian tulang segmental dalam amplop jaringan lunak viabilitas diragukan. Satu tahap cakupan luka awal dan rekonstruksi tulang umumnya menganjurkan setiap kali possible. sangat penting untuk melenyapkan ruang mati dengan jaringan segar. jaringan lokal digunakan. debridements radikal dapat memadai bahkan untuk luka terbesar. Dalam situasi ini.

Sebelumnya. Vacuum-dibantu penutupan mungkin cocok untuk cacat dangkal. Studi konduksi saraf mungkin mendiagnosa neuropati pembedahan reversibel di lokasi tekan dan bantuan dalam keputusan tentang apakah untuk melakukan transfer saraf sensorik untuk mengembalikan kepekaan plantar.31 Peningkatan pendidikan pasien dan manajemen medis. 65 Lymphedema Sistem limfatik menyediakan mekanisme transportasi volume tinggi. Metode penutupan luka ditentukan oleh tingkat dan lokasi dari cacat postdébridement (Tabel 45-14). ketat kontrol perioperatif kadar glukosa darah adalah wajib. sendi kaki. diperparah dengan perifer kompromi pembuluh darah dan immunodeficiency. rongga bernanah. Seorang pasien dengan penyakit vaskular signifikan mungkin menjadi kandidat untuk bypass tungkai bawah. dan penggunaan teknik yang lebih halus untuk manajemen luka telah membantu meningkatkan peluang ekstremitas pelestarian. membersihkan protein dan lipid dari ruang interstitial ke pembuluh darah sistemik dengan cara gradien tekanan diferensial. sensorik. Faktorfaktor yang berkontribusi terhadap peredaran darah termasuk aliran limfatik segmental lymphangion . Infeksi multiflora ditetapkan di tengah immunodeficiency lokal dan microvasculopathy. yang melibatkan jaringan yang lebih dalam. Biomekanik kaki diubah dan kiprah yang disebabkan oleh runtuhnya menyakitkan dukungan ligamen. Ulserasi kulit kronis mungkin memburuk relatif tanpa rasa sakit. 13. Radiografi polos. tradisional berakhir pada gangren dan amputasi. scan tulang nuklir. Ahli bedah ortopedi harus berkonsultasi untuk meningkatkan biomekanik kaki dan alamat tonjolan tulang untuk mengurangi risiko ulserasi berulang. Pemeriksaan klinis harus mencakup dokumentasi defisit sensorik. dan osteomyelitic tulang. dan kuku dan perawatan kulit sangat penting. 50 sampai 70% dari amputasi ekstremitas bawah dilakukan untuk penyebab nontraumatic adalah karena diabetes. Jaringan lunak yang luas dan tulang panjang segmental cacat dari reseksi tumor radikal dan penyembuhan luka radiasi dikompromikan sering dapat direkonstruksi saat ini oleh liberal impor jaringan segar melalui transplantasi jaringan bebas mikrovaskuler disesuaikan dengan cacat. Frank neuroarthropathic Charcot deformitas kaki akhirnya dapat mengakibatkan. MRI. Nyeri tumpul memungkinkan fissuring kulit dan ulserasi untuk kemajuan. kebersihan. termasuk tulang. Transfer jaringan bebas mikrovaskuler sesuai apabila cacat yang besar atau ketika flaps lokal tidak tersedia. Kombinasi ekstremitas bawah memotong dan jangkauan free flap telah terbukti bermanfaat untuk pengobatan kaki diabetes dalam hal penyembuhan dan pengurangan perkembangan penyakit. deteksi timelier masalah kaki diabetik dan rujukan untuk perawatan.bukan amputasi. Terapi antibiotik dan jamur harus dipandu oleh hasil kultur jaringan. Ulserasi DIABETES Patofisiologi diabetes komplikasi lebih rendah ekstremitas primer memiliki tiga komponen utama: neuropati perifer (motorik. Pasien diabetes dengan penyakit ekstremitas bawah sering memiliki komorbiditas multisistemik signifikan yang harus dioptimalkan untuk operasi. Manajemen bedah plastik dimulai dengan debridement menyeluruh devitalized atau terinfeksi jaringan. dan immunodeficiency. pembuluh darah insufficiencies. Alas kaki yang tepat (termasuk perangkat orthotic dan sisipan sepatu off loading). dan kaki lengkungan mengubah pola berat tubuh. dan otonom). dan bukti osteomyelitis. Persistent infeksi jaringan lunak dan osteomyelitis. penyakit pembuluh darah perifer. dan angiografi atau duplex pencitraan mungkin ditunjukkan. Lokal dan flaps daerah dapat digunakan setelah evaluasi seksama vaskularisasi mereka diberi penyakit pembuluh darah perifer bersamaan dan kemungkinan baru distal prosedur memotong pembuluh darah. Cangkokan kulit harus digunakan secara hati-hati dan tidak dalam berat tubuh daerah.

dikombinasikan dengan salah satu metode bedah. dan ulserasi. Dengan limfatik obstruksi. 66. hipertensi. Sekunder (diakuisisi) lymphedema jauh lebih umum. Di negara-negara Barat. Mikro limfatik-limfatik. dan ini disediakan untuk kasus-kasus di mana Tindakan pembedahan agresif telah gagal. pasien termotivasi dengan dukungan sosial yang memadai. umumnya muncul selama masa pubertas tapi kadang di bulan ketiga dekade. Metode ini kemudian dimodifikasi menjadi beberapa dipentaskan excisions subkutan jaringan. Penyebab genetik diidentifikasi meliputi penyakit Milroy autosomal dominan. proliferasi fibrovascular inflamasi. Lymphangiosarcoma merupakan penyebab yang jarang dari lymphedema yang mematikan jika didiagnosis late. kontrol higienis inkontinensia. Hal ini biasanya unilateral dan terbatas pada kaki dan betis. Lymphedema rekening praecox untuk> 90% kasus lymphedema primer. hasil jangka panjang sangat bervariasi.68 Limfatik obstruksi primer mungkin timbul dari cacat bawaan dari sistem limfatik seperti limfatik hipoplasia. Teknik lainnya termasuk sedot lemak dan prosedur bridging. karena tekanan atau kombinasi dari tekanan dan geser pasukan. pemberian antibiotik untuk episode selulitis. dan satu arah katup yang mencegah aliran balik. pelindung tumit). Rekonstruksi yang berhasil juga membutuhkan stabil secara medis.67 Andalan pengobatan untuk lymphedema ekstremitas bawah adalah tindakan pembedahan. Setelah maag telah mengembangkan faktor-faktor yang sama harus hati-hati dievaluasi dan diperbaiki kekurangan sebelum memulai rencana pengobatan rekonstruksi kompleks. lymphedema sekunder lebih umum akibat dari neoplasma dan perawatan bedah mereka dan radioterapi. 13. Pencegahan ulkus tekanan pertama memerlukan identifikasi pasien rentan. dan inkompetensi katup berkontribusi terhadap edema. Itu adalah penting untuk menyingkirkan invasi limfatik neoplastik. Tekanan Pengobatan Sore Sebuah ulkus tekanan didefinisikan sebagai cedera jaringan.69 fisik Kompleks kemanjuran pilihan bedah yang tersedia umumnya miskin. Luka-luka ini terjadi pada pasien dilemahkan oleh usia. penyakit. Lymphedema tarda muncul setelah usia 35 tahun dan relatif jarang. dan masalah fungsional muncul karena tingginya tingkat contracture. dan biasanya. fungsional insufisiensi. hasil kosmetik sering bencana. termasuk satu atau lebih hal berikut: penggunaan pakaian eksternal tekan dan perangkat. Setelah pasien tersebut diidentifikasi. di mana mereka akhirnya mengalir melalui saluran dada dan leher rahim utama. atau tidak adanya katup limfatik. aktivitas otot rangka. nonpitting pembengkakan dengan peau d'orange perubahan kulit. dan deposisi kolagen.venalimfatik. dan khusus therapy. luka kerusakan. MRI memberikan informasi anatomi mengenai batang limfatik. dan lesi obstruktif. koneksi normal membentuk antara limfatik dangkal dan mendalam dan antara limfatik dan sistem vena. limfatik. biasanya lebih dari satu tonjolan tulang. Prosedur klasik Charles terlibat eksisi radikal lymphedematous fasia dan jaringan suprafascial dengan pencangkokan kulit untuk cakupan. atau cedera tulang belakang. koperasi.kontraktilitas. namun. optimasi nutrisi. elevasi tungkai.67 Kursus limfatik seluruh tubuh di samping sistem vena. dan medis dan / atau pengobatan bedah kejang otot dan kontraktur sendi. langkah-langkah untuk mencegah pengembangan ulserasi termasuk perubahan posisi sering (baik oleh pasien dan pengasuh). dengan filariasis menjadi terkemuka menyebabkan seluruh dunia. imobilisasi dari cedera ortopedi. Limfatik stagnasi. kelenjar. menyebabkan perusahaan. terutama setelah oncologic ablasi. sebagai penyebab lymphedema sekunder. Limfoskintigrafi mengungkapkan limfatik anatomi dan mengkuantifikasi aliran limfatik. dan semua teknik menunjukkan beberapa keberhasilan awal. penggunaan peralatan tekanan reduksi (Kasur udara rendah kerugian dan bantal kursi. dan terjadi lebih sering pada wanita. dan getah bening node-anastomosis vena semuanya telah mencoba untuk meringankan obstruktif lymphedema. limfatik-vena. . 70 teknik Nonsurgical dapat.

jangka panjang terapi antibiotik dipandu oleh sensitivitas mikroorganisme ditunjukkan. dan kematian. Jika osteomyelitis hadir. Radiografi biasanya cukup untuk menyingkirkan osteomyelitis. Lengkap ischiectomy tidak harus dilakukan untuk ulkus dekubitus iskia. Kondisi ini berbahaya ditandai dengan peningkatan tekanan darah tinggi kritis dan simpatik debit. manipulasi ulkus tekanan dan retensi urin bahkan sederhana dapat memicu hyperreflexia otonom. debridement jaringan sehat tanpa rekonstruksi selanjutnya dapat menjadi pengobatan yang optimal. Pada pasien rawat jalan. Jaringan gangren basah dan abses harus pembedahan debridement tanpa penundaan untuk mencegah atau mengobati sepsis. kejang. Terlepas dari situs luka. kanal tulang belakang) untuk menentukan urgensi dan persyaratan tertentu dari masalah. otot memiliki toleransi yang rendah untuk cedera iskemik. peduli harus diambil untuk menempatkan garis jahitan.Ulkus tekanan dijelaskan oleh panggung mereka. lebih dari yang dibutuhkan untuk penutupan. Selama beberapa dekade terakhir. Andalan dalam tekanan rekonstruksi ulkus adalah cakupan dengan flaps lokal yang vascularized. jauh dari titik-titik tekanan. meskipun flaps fasciocutaneous menyediakan massal wajar dan teleologis sesuai. Meskipun flaps myocutaneous memiliki curah baik dan suplai darah. harus debridement hanya untuk perdarahan tulang dan kiri dengan kontur halus. Pencangkokan kulit berguna untuk ulkus dangkal dengan baik vascularized Tempat tidur yang tidak mengalami geser mekanik yang tinggi. Sayangnya. CT dan MRI sangat membantu ketika film polos samar-samar. Pada pasien yang tidak memenuhi rekonstruksi yang ketat kriteria. baik superior atau otot gluteus inferior terhindar untuk melestarikan fungsi ekstensi pinggul. Kelemahan dari menggunakan otot glutealis adalah diseksi relatif berdarah. beberapa pihak berpendapat bahwa lemak subkutan dan fasia memiliki ketahanan yang rendah terhadap tekanan dan gaya geser. osteomyelitis. Pasien dengan stadium III atau IV bisul harus dievaluasi untuk operasi. Jika tulang hadir pada luka dasar. Alternatif yang umum adalah kemajuan fasciocutaneous gluteal atau rotasi tutup. sehingga jika ulkus berulang flap dapat readvanced. ruang sendi. uretra.pola telah dikembangkan dalam pemilihan flaps khususnya untuk dekubitus tertentu. Dekubitus sacral baik diobati dengan gluteus maximus myocutaneous flaps (Gambar 45-51). Dekubitus iskia umumnya karena duduk di kursi roda dengan benar bantalan atau perubahan posisi cukup. predisposisi penutupan terhadap kerusakan. 72 The anatomi lokasi ulkus tekanan alami memiliki dampak yang mendalam pada pilihan penutup. persyaratan ini menghilangkan ulkus tekanan besar dari skin graft pencalonan. Dari sudut pandang anatomi tidak ada titik tekanan pada tubuh manusia di mana tulang empuk oleh otot. bagian terlemah dari rekonstruksi. Pada pasien ini.desain Flap harus sangat besar. dan keterlibatan struktur yang lebih dalam atau spasi (misalnya. Selain itu. berdasarkan kedalaman cedera jaringan (Tabel 45-15). A good Flap pilihan . Sebuah catatan khusus harus dibuat mengenai pengobatan bedah tulang belakang pasien cedera tulang dengan T5 atau lebih tinggi cedera. dan memiliki lebih sedikit perfusi kuat dibandingkan otot. Penutupan langsung dari ulkus tekanan jarang dilakukan karena biasanya menciptakan ketegangan dalam jaringan penyembuhan yang telah ditekankan oleh Tekanan eksternal nonphysiologic. Ada perdebatan apakah flaps myocutaneous lebih baik dari flaps fasciocutaneous untuk resurfacing daerah rawan tekanan berlebih dan geser. namun. Ulkus II 71 Tahap I dan diperlakukan konservatif dengan perubahan rias dan tekanan strategi pencegahan ulkus dasar seperti yang sudah dibahas. Darah kerja laboratorium dan pencitraan yang dilakukan untuk membantu menentukan apakah jaringan lunak atau infeksi tulang hadir. yang paling dibuktikan dengan kultur spesimen yang diperoleh oleh intraoperatif biopsi tulang. penyimpangan jantung. Di sisi lain. karena penghapusan satu iskium hanya mentransfer trauma tekanan setelah iskium kontralateral atau perineum. Luka diperiksa untuk infeksi jaringan lunak atau abses. Manajemen yang efektif adalah pengakuan langsung dan pembalikan faktor pemicu bersama dengan pemberian tepat farmakologis agen untuk mencegah komplikasi seperti perdarahan intrakranial dan retina.

berdasarkan kelanjutan dari arteri glutealis inferior. Gluteus maximus Flap juga dapat dialihkan inferior untuk menutupi luka ini. membentuk daerah besar kerusakan jaringan dalam. Mengepakkan rekonstruksi ulkus tekanan. Nutrisi dan kontrol kejang otot secara hati-hati dipertahankan. terapis. Baris bawah: pra operasi dan 1 bulan pasca operasi Foto dari stadium IV ulkus trokanterika diobati dengan myocutaneous VY tensor fasciae latae tutup. dan keluarga. Rencana asuhan posthospitalization. Top baris: pra operasi dan 1 bulan pasca operasi Foto dari stadium IV sakral ulkus decubitus diobati dengan myocutaneous gluteus maximus tutup. Gimbel. Sayangnya. seperti tangan dan transplantasi wajah. Alternatif fasciocutaneous adalah paha posterior lipatan.) Perawatan pasca operasi setelah rekonstruksi lipatan ulkus tekanan adalah sama pentingnya untuk sukses sebagai operasi itu sendiri.pertama untuk rekonstruksi luka iskia adalah hamstring VY myocutaneous mengepakkan. Baik flaps pilihan kedua adalah rektus femoris tutup otot dan vastus lateralis myocutaneous tutup. Para penulis merekomendasikan transfer pasien dari meja operasi ke tempat tidur udara-fluidized. Namun. ada tetap masalah penolakan allograft. Berbeda dengan transplantasi organ visceral. termasuk amputasi ekstremitas. Gambar. yang seharusnya telah diatur sebelum operasi. 45-51). Pasien dengan luka iskia disarankan untuk menjauhkan diri dari duduk selama 6 minggu untuk memungkinkan penyembuhan yang cukup. yang melibatkan jaringan homogen. The fasciae tensor latae myocutaneous tutup adalah dibuang Unit otot pada pasien rawat jalan yang memiliki pasokan darah yang dapat diandalkan. di mana pasien akan tetap selama 7 berikutnya sampai 10 hari di rumah sakit. pekerja sosial. dikonfirmasi untuk menghindari penyimpangan dalam perawatan yang tepat. Perawatan tekanan ulkus pasien adalah proses padat karya yang membutuhkan perhatian terhadap detail oleh ahli bedah. perawat. Situasi ini mengerikan mungkin memerlukan hip disarticulation dan penggunaan atas jaringan lunak kaki sebagai paha tutup total untuk cakupan. telah menjadi kenyataan klinis dan menawarkan besar potensi banyak masalah rekonstruksi. Hal ini dapat maju superior atau dialihkan pada busur panjang dari rotasi (lihat Gambar. Ketika dekubitus diabaikan mereka bisa menjadi konfluen.(Foto-foto direproduksi dengan izin dari M. Ulkus trokanterika berkembang dari posisi berkepanjangan di lateral decubitus posisi atau dari kursi buruk pas atau peralatan kursi roda. CTA mungkin melibatkan . Instruksi teliti harus diberikan kepada staf perawat dan terapis mengenai posisi dan bergulir pasien untuk mencegah menekankan garis jahitan selama manuver ini. 45-51. kecil kesenjangan dalam perawatan pasti menyebabkan kesenjangan besar dalam integumen yang lemah pasien. seperti transplantasi organ padat. Operasi Transplantasi Rekonstruksi ALLOTRANSPLANTATION jaringan komposit (CTA).

dan dengan demikian membawa antigenicities dari semua jenis jaringan ini. dan komplikasi potensial. tendon. Hal ini umumnya dilakukan untuk meningkatkan fungsi. Pemeriksaan fisik dari seluruh wajah harus mencatat kualitas kulit serta Kehadiran kulit berlebihan pada leher. Secara optimal. . Prinsip-prinsip dasar imunosupresi untuk transplantasi organ padat telah diterapkan CTA dan termasuk terapi dengan berbagai kombinasi agen T-cell-depleting. harus dievaluasi. saraf. 74 Dalam istilah praktis. tetapi juga dapat dilakukan untuk mendekati penampilan normal. Masih ada banyak perdebatan mengenai risiko yang terkait dengan administrasi seumur hidup berpotensi berbahaya agen imunosupresif untuk pasien yang tidak memiliki penyakit yang mengancam jiwa. rahang. antimetabolites. antibodi monoklonal. dan pemeriksaan harus difokuskan pada wilayah itu. Jika memang terjadi komplikasi.kombinasi kulit. pembuluh darah. Komplikasi yang terkait dengan imunosupresi sangat terkenal. Pencapaian tujuan ini akan memungkinkan penurunan atau mungkin penghapusan obat imunosupresif. BEDAH ESTETIKA The American Medical Association mendefinisikan bedah kosmetik sebagai "operasi yang dilakukan untuk membentuk kembali struktur normal tubuh untuk meningkatkan penampilan pasien dan harga diri. ada unsur-unsur baik rekonstruktif dan kosmetik untuk hampir setiap kasus operasi plastik. dan rapamycin. kelainan perkembangan. aplikasi CTA klinis akan memperluas secara dramatis karena mereka menjadi perbatasan berikutnya dalam rekonstruksi surgery73 (Gambar45-52). transplantasi khusus tangan. yang ahli bedah plastik harus melakukan analisis yang cermat dari motivasi pasien untuk menginginkan operasi. termasuk infeksi oportunistik. bersama dengan tujuan pasien dan harapan. dan kelopak mata. harus dicatat. infeksi. Tidak seperti transplantasi organ padat. Kedalaman lipatan nasolabial dan adanya "marionette" garis pada dagu harus diperhatikan. Namun demikian. tingkat keberhasilan. karena parameter hasil yang paling penting adalah tidak benar-benar penampilan. Tujuan utama dalam penelitian CTA adalah toleransi kekebalan pada yang penerima allograft tetap sepenuhnya imunokompeten namun tidak me-mount respon kekebalan terhadap transplantasi allograft. tepat lokasi bekas luka. bersama dengan jarak dari alis rambut. dokter bedah harus mengelola ini dengan cara yang melindungi suatu positif hubungan dokter-pasien. dan tulang. metabolic gangguan. Dokter bedah harus tepat nasihat pasien tentang besarnya proses pemulihan. ciri penuaan wajah. Melotot lemak di kelopak mata bawah wilayah dan kehadiran "air mata palung" deformitas. tetapi pasien kepuasan. tumor. Dokter bedah harus membuat penilaian yang wajar bahwa perbaikan yang dapat dicapai melalui operasi akan bertemu harapan pasien. CTA bukan prosedur menyelamatkan nyawa. dan komplikasi harus dipahami. Seperti halnya prosedur bedah manfaat. jaringan subkutan. ada pasien untuk yang merupakan prioritas untuk membuat perubahan bedah untuk tubuh mereka dalam ketiadaan jelas deformitas fungsional. atau penyakit. "Bedah rekonstruksi dilakukan pada struktur tubuh yang abnormal karena cacat bawaan. trauma. dan keganasan. Facial atrofi lemak dan keturunan. masih muda dan sehat dan karena itu lebih tahan terhadap efek samping imunosupresif dibanding penerima organ padat biasanya kurang kuat. dan definisi "normal" struktur kadang-kadang tidak jelas. hasil kosmetik yang baik akan dikaitkan dengan tingkat tinggi kepuasan pasien. Jika kekebalan tubuh toleransi tercapai. atau mendalam lipat di persimpangan tutup-pipi. Penilaian Estetika Facial Sebuah evaluasi menyeluruh terhadap pasien yang datang untuk operasi estetika wajah harus dimulai dengan elisitasi keluhan utama pasien. Untuk ini menjadi kasus. Posisi alis harus dievaluasi. Pasien bedah estetika menyajikan sebuah tantangan yang unik untuk dokter bedah plastik. inhibitor kalsineurin. Pasien dipilih untuk menjalani CTA. otot.

terlihat pada sekitar 1% kasus. A septum menyimpang sangat dapat menghambat aliran udara.Blepharoplasty dan browlift Kelebihan kulit dan deposit lemak dari kelopak mata atas didekati melalui sayatan berdasarkan lipatan supratarsal. paling sering cabang duniawi dan cabang mandibula marjinal. lipatan nasolabial. 76 Rhinoplasty Kunci untuk memahami Rhinoplasty adalah menghargai hidung anatomi kompleks (Gambar 45-56) dan cara di mana mengubah ini kerangka kerja akan berdampak pada penampilan hidung. Sayatan untuk teknik facelift kebanyakan preauricular dengan ekstensi ke rambut sementara superior dan ke retroauricular wilayah posterior dan inferior (Gambar 45-54. Sebuah strip otot orbicularis sering dipotong untuk menonjolkan supratarsal lipat. retraksi kelopak yang lebih rendah. Evaluasi pasien Rhinoplasty tidak hanya harus mencakup keluhan estetika. Lapisan platysmal adalah terus menerus dengan lapisan SMAS dan dapat dipersulit melalui sayatan leher kecil untuk menghilangkan penampilan band vertikal sepanjang tepi otot. Nasal obstruksi jalan napas dapat terjadi dari beberapa masalah struktural. yang mungkin memerlukan drainase operasi untuk mencegah kulit lipatan nekrosis. dapat dikoreksi melalui sejumlah sayatan (Gambar 45-53). Para SMAS dapat hanya dipersulit atau sebagian darinya dipotong dan ditutup. Kehilangan penglihatan permanen dapat terjadi jika tidak segera didekompresi. Saraf wajah berada dalam pesawat hanya mendalam kepada SMAS. 45-53. Dalam tutup lebih rendah. Rendah lemak kelopak mata mungkin baik dipotong atau direposisi. dan kulit leher berlebihan dapat dicapai dengan prosedur facelift yang baik menghilangkan kulit dan mengencangkan dangkal musculoaponeurotic sistem (SMAS) lapisan. dinilai relatif terhadap pelek orbital superior. bedah kecantikan Koreksi rahang. ada sebuah operasi darurat benar. Yang paling umum komplikasi facelift adalah hematoma. 45-55). Lemak mendalam untuk septum orbital resected selektif. Jika hematoma terbentuk di wilayah retro-orbital. SMAS terletak mendalam untuk jaringan subkutan dan berisi otot-otot ekspresi wajah. Ptosis alis. demikian juga masalah dengan katup . dengan perawatan yang diambil untuk menghindari cedera pada saraf wajah yang mendasarinya. tetapi juga harus mempertimbangkan fungsi saluran udara hidung. Hati-hati memperhatikan tanda akan menghindari komplikasi overresection. Sebuah teknik diseksi sub-SMAS dapat membantu untuk meningkatkan dan mengembangkan lapisan ini dalam mode yang terpisah. kelebihan kulit dihapus melalui subciliary sayatan. 75 Gambar. Cedera pada saraf wajah. dan cedera okular otot. Komplikasi dapat termasuk hematoma.

Penilaian warna kulit adalah bagian penting dari pasien evaluasi. Baru Teknologi sedot lemak menggunakan probe ultrasonik untuk mengemulsi lemak melalui kavitasi sebelum hisap.hidung internal. banyak ahli bedah menggunakan ultrasonic energi selektif. yang berfungsi untuk memposisikan tulang hidung. Metode ini melibatkan infiltrasi sangat encer lidokain dan epinefrin (0. Komplikasi Rhinoplasty termasuk induksi baru hidung obstruksi jalan napas dan berbagai estetika deformities.77 Gambar. Meskipun jaringan parut cukup berbahaya. Efek jaringan minimal terlihat ketika kanula stasioner. Yang penting. 45-56. lemak dihapus hanya ketika kanula secara aktif bergerak melalui pesawat jaringan. Sebuah kemajuan besar di bidang liposuction adalah pengembangan anestesi lokal tumescent. Kanula lebih besar diameter menghapus jaringan adiposa pada tingkat yang lebih cepat tetapi membawa risiko yang lebih tinggi menyebabkan penyimpangan kontur seperti penghapusan grooving dan tidak merata lemak. Kandidat terbaik untuk sedot lemak individu yang dekat dengan berat badan tujuan mereka dan memiliki simpanan adiposa fokus yang tahan terhadap diet dan olahraga (Gambar 45-58). Secara umum. Jika ada kelemahan kulit di daerah yang akan dirawat.000.000) . Itu hisap kanula menghilangkan lemak dengan avulsing paket kecil dari jaringan adiposa ke dalam lubang kecil di ujung kanula. hisap lipectomy Liposuction melibatkan penghapusan jaringan adiposa melalui sayatan minimal menggunakan hisap kanula berongga. Tips kecil dapat ditambah dengan cangkok tulang rawan dipanen dari septum atau daun telinga (Gambar 45-57). sedot lemak harus digunakan sebagai alat untuk contouring depot adiposa menonjol dan tidak dianggap sebagai pengobatan penurunan berat badan. Oleh karena itu. salah satu prinsip utama liposuction adalah bahwa lemak tidak dipindahkan tanpa mengencangkan kulit.05% lidokain dan epinefrin 1:1. Cacat estetika ujung hidung diperlakukan dengan mengurangi lebar bawah lateralis kartilago dan / atau menjahit kartilago sama untuk mengurangi lebar tip. Obstruksi jalan napas dapat diatasi melalui pembedahan pada saat Rhinoplasty. mungkin memburuk setelah sedot lemak. salah satu bergantung pada pasien elastisitas kulit yang melekat untuk memberikan pencabutan atas depot adiposa diobati. dan serak tulang. Cacat estetika dorsum hidung diperlakukan dengan kombinasi osteotomi. Advokat laporan sedot lemak ultrasonik bahwa teknik ini memberikan penghapusan lebih bahkan dan seragam jaringan adiposa. dapat diidentifikasi dengan menerapkan traksi lateral pada kulit pipi untuk membuka katup dan mengamati apakah aliran udara membaik (Cottle tanda). Obstruksi pada katup hidung internal yang merupakan persimpangan dari kartilago lateralis atas dan septum. Dengan hisap standar lipectomy. Menyadari bahwa tidak ada satu teknik yang terbaik untuk semua pasien dan semua daerah anatomi.

Parestesia di lengan atas dan lengan bawah dapat terjadi sekunder terhadap cedera saraf sensorik melewati reseksi daerah. Setelah prosedur. Menambahkan reseksi vertikal meningkatkan terjadinya nekrosis kulit. dosis lidocaine dapat dikurangi atau bahkan dihilangkan. prosedur harus dilakukan di fasilitas rumah sakit perawatan akut terakreditasi. Ketika anestesi umum digunakan. Masalah keamanan adalah hal yang terpenting untuk sedot lemak karena potensi pergeseran cairan pasca operasi dan hipotermia. Oleh karena itu. Volume tumescent dapat berkisar dari satu sampai tiga kali volume aspirasi diantisipasi. 80 Beberapa pasien mungkin mendapat manfaat dari sayatan vertikal bersamaan untuk menghilangkan kulit dalam dua vektor (Gambar 45-59). 79 Eksisi Contouring Tubuh Ketika signifikan kelemahan kulit hadir. dengan puncak konsentrasi plasma terjadi sekitar 10 jam setelah procedure. yang membatasi kehilangan darah selama prosedur. Pasien bersedia menerima bekas luka bisa bahagia dengan hasilnya. terutama pada pertemuan bekas luka di perut bagian bawah. PAHA DAN BUTTOCK LIFT Pengobatan kulit longgar di paha dan bokong melibatkan spektrum operasi disesuaikan untuk masingmasing pasien. dicadangkan untuk pasien dengan kulit yang berlebihan dalam bahwa daerah. Pasien bersedia menerima bekas luka dalam pertukaran untuk meningkatkan kontur kemungkinan akan puas dengan prosedur. Dengan peningkatan jumlah prosedur operasi bariatrik selama dekade terakhir. perbaikan kontur dapat dicapai hanya melalui eksisi kulit. atau angkat lengan.78 Oleh karena itu. Nekrosis umbilikus dapat mempersulit pelestarian struktur bahwa jika tangkai yang terlalu panjang atau hernia umbilikalis diperbaiki. meskipun banyak ahli bedah lebih suka menggunakan obat penenang atau bahkan anestesi umum ketika volume besar lemak akan dihapus. standar lidocaine batas dosis 7 mg / kg mungkin aman terlampaui. dan ini harus ditekankan selama konsultasi pasien. Scar contracture di ketiak dapat membatasi perjalanan bahu dalam kasus yang jarang dan memerlukan revisi. semua tubuh operasi contouring merupakan perdagangan kelebihan kulit untuk bekas luka.79 yang sangat komponen penting dari tumescent larutan anestesi adalah epinefrin encer. serta pemisahan luka. meninggalkan bekas luka memanjang terlihat pada lengan atas. operasi tubuh contouring telah menjadi sangat populer dan muncul sebagai baru subspesialisasi bedah plastik. penyerapan encer lidokain dari jaringan subkutan sangat lambat. parestesia terus-menerus dari dinding perut. Dengan anestesi tumescent. Rekomendasi mengusulkan batas 35 mg / kg lidokain dengan tumescent anesthesia. Jika S5000 mL aspirasi adalah untuk dihapus. Abdominoplasty / PANNICULECTOMY Abdominoplasty / panniculectomy adalah prosedur contouring tubuh yang paling umum dan dapat berkisar dari penghapusan kulit terbatas-sayatan di perut bagian bawah ke eksisi kulit besar dengan transposisi umbilikus dan placation dari otot rektus untuk lebih meningkatkan kontur. Komplikasi termasuk seroma distal dan luka pemisahan. Mungkin komplikasi termasuk nekrosis kulit. BRACHIOPLASTY (ARM LIFT) Brachioplasty. Oleh karena itu.dalam volume besar di seluruh subkutan jaringan. Bagian luar paha dapat diangkat pada saat yang sama bahwa abdominoplasty dilakukan . The encer lidocaine menyediakan cukup anestesi untuk mengizinkan sedot lemak yang akan dilakukan tanpa agen tambahan. meskipun hal ini jarang mempengaruhi fungsi. seroma. tanda-tanda vital dan output urin harus dipantau semalam di sebuah fasilitas yang tepat oleh staf yang berkualitas dan kompeten yang akrab dengan perawatan perioperatif pasien sedot lemak.

Komplikasi jangka panjang termasuk ketidakmampuan untuk menyusui dan pseudoptosis. dan puting dialihkan pada inferior didasarkan pedikel. Gambar 45-60 menunjukkan klasik teknik pengurangan pola Wise "lubang kunci". Ada banyak variasi teknis prosedur pengurangan payudara. puting akan dihapus dan diganti ke atas ranjang jaringan layak sebagai graf kulit full-thickness. Reseksi kulit dirancang untuk menciptakan bentuk kerucut. nekrosis kulit. evaluasi pra operasi menyeluruh juga mencakup pengukuran jarak dari takik sternum ke puting bilateral. Komplikasi paha dan pantat angkat termasuk seroma. Banyak pasien yang ditemukan memiliki asimetri dasar signifikan dalam pengukuran. Pseudoptosis atau bottoming out adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keturunan dari jaringan payudara di bawah puting dan merupakan potensi jangka panjang komplikasi pengurangan payudara. Teknik telah dirancang untuk meminimalkan panjang parut dan bahkan menghilangkan komponen horizontal di IMF. tali bra grooving. yang diperlukan panjang gagang bunga mungkin terlalu lama untuk menyediakan suplai darah yang cukup ke puting. Posisi puting direncanakan baru harus simetris di IMF sepanjang payudara meridian. hasil estetika adalah cukup penting. 81 Hal ini menyebabkan terbalik berbentuk T parut. paling sering terdiri dari tiga serangkai nyeri punggung atas. Kelas 1 ptosis menggambarkan puting ≤ 1 cm di bawah IMF. dan mengangkat pantat sering disebut sebagai mengangkat tubuh melingkar rendah. Kelas 2 ptosis menggambarkan puting 1 sampai 3 cm di bawah IMF. nekrosis kulit. Mendasar bagi keberhasilan dari prosedur ini adalah pembentukan posisi puting simetris dan tepat. Selain klasifikasi puting ptosis. sayatan vertikal yang panjang diperlukan. 82. Dalam kasus tersebut. Nipple ptosis ini dinilai oleh posisi puting relatif flip inframammary (IMF). Mastopexy Berbeda dengan pengurangan payudara.dengan satu bekas luka terus menerus sepanjang garis sabuk. di mana pasien dirawat untuk gejala yang berhubungan dengan payudara berat. Pedikel adalah de-epithelialized untuk melestarikan subdermal pleksus vaskular. Dalam kasus kelebihan kulit yang parah di paha. Itu lebar dasar payudara juga harus dipertimbangkan. Gambar 45-62 menggambarkan bekas luka kulit pola reseksi vertikal dengan puting diawetkan pada atasan gagang bunga. Semua teknik pengurangan payudara menjaga bekas luka di bagian bawah payudara sehingga mereka ditutupi oleh pakaian. Pra operasi skrining kanker payudara konsisten dengan panduan American Cancer Society saat ini harus dilakukan untuk semua pasien yang menjalani operasi payudara elektif membentuk kembali. dan ruam di bawah lipatan payudara. pemisahan luka. hematoma. kehilangan puting (jarang). Paha bagian dalam dapat berkontur dengan mengangkat kulit dan menempatkan sayatan sepanjang lipatan paha. Bekas luka yang sama dapat dilanjutkan sepanjang jalan di sekitar belakang untuk mengangkat pantat juga. dan nekrosis lemak. mastopexy adalah tiga dimensi membentuk kembali payudara dilakukan dengan . tapi hampir semua dari mereka memiliki elemen umum membentuk kembali amplop kulit dalam tiga dimensi dan bergerak puting ke lokasi baru pada jaringan vascularized gagang bunga. Kelas 3 ptosis menggambarkan posisi puting> 3 cm di bawah IMF. angkat paha. Kombinasi abdominoplasty. dan perubahan dalam bentuk daerah genital (dengan disfungsi seksual mungkin). Gambar 45-61 menunjukkan pasien yang diobati dengan menggunakan teknik ini. serta pengukuran jarak dari puting ke IMF. Ini komplikasi terakhir dapat mengakibatkan massa kuat dari bekas luka di dalam payudara yang mungkin perlu evaluasi hatihati dan tindak lanjut untuk membedakannya dari massa neoplastik. Pengurangan Mammaplasty Pengurangan payudara dilakukan untuk mengobati gejala macromastia. Darah kerugian selama prosedur mungkin memerlukan transfusi. Meskipun prosedur ini memiliki indikasi rekonstruktif.83 Untuk payudara yang terlalu besar. seperti yang disebutkan sebelumnya. Komplikasi payudara pengurangan termasuk penurunan puting sensasi. Tegas penahan fasia paha mendalam untuk Colles 'fasia sangat penting untuk membantu mencegah penyebaran labia.

tipis volume implan dapat meningkatkan puting ke tingkat yang dapat diterima. karena terlihat beriak dapat terjadi. Cakupan jaringan lunak ini sangat penting dengan implan saline. implan saline penuh masih diperbolehkan untuk penggunaan kosmetik umum. Beberapa ahli bedah menganjurkan melakukan mastopexy sebagai tahap kedua setelah implan telah menetap ke posisi. pola reseksi kulit dapat sangat bervariasi. Prinsip-prinsip yang sama. Komplikasi implan dasarnya semua lokal. mastopexy bersamaan adalah diperlukan. Implan dapat ditempatkan di subglandular atau posisi subpectoral (Gambar 45-64). Gambar. Jika pasien memiliki ptosis ringan. 85 Teknik pembesaran payudara transumbilical telah dianjurkan oleh beberapa ahli bedah yang lebih baru. 45-63. tapi kritikus ini Pendekatan menunjukkan bahwa ada kontrol miskin atas diseksi dari saku implan dan akses langsung ke jaringan payudara tidak memadai untuk mengontrol perdarahan pembuluh. Di waktu itu.ada atau minimal penghapusan volume. Augmentation Mammaplasty Meskipun penggunaan implan prostetik berhasil dapat meningkatkan ukuran payudara. studi epidemiologi besar belum mendukung seperti link. Banyak ahli bedah lebih memilih penempatan subpectoral karena menyediakan cakupan jaringan lunak yang lebih besar dalam kutub atas payudara dan dapat menyembunyikan penyimpangan kontur terkait dengan implan. hanya implan saline dapat digunakan dengan transumbilical pembesaran payudara karena implan silikon prefilled terlalu besar untuk melewati sayatan dan terowongan sempit. Potensi komplikasi yang berkaitan dengan implan itu sendiri sangat banyak. Data . periareolar. namun: Kulit amplop yang berkontur dan lokasi puting dioptimalkan. Pola Minimal mungkin melibatkan eksisi hanya sabit kulit dari atas areola atau a periareolar ("donat") reseksi. dan pasien harus sepenuhnya diberitahu tentang kemungkinan ini sebelum menjalani operasi. ahli bedah harus terlebih dahulu mempertimbangkan pendekatan bedah yang mungkin untuk implant penempatan. Masalah berikutnya yang perlu dipertimbangkan adalah posisi puting yang ada. dan aksila (Gambar 45-63). Karena derajat ptosis mungkin kurang parah daripada dalam kasus pengurangan payudara. ahli bedah sepenuhnya harus memahami kedua risiko dari biomaterial dan cara di mana implan tertentu bentuk tertentu dan ukuran dapat pembedahan diintegrasikan ke dalam gundukan payudara yang ada untuk mencapai hasil yang diinginkan. Pola lubang kunci Wise dapat digunakan untuk excisions kulit lebih besar. Selain itu. Tiga sayatan yang umum digunakan untuk penempatan kosmetik implan payudara inframammary. Kekhawatiran atas implant keamanan yang begitu kuat bahwa Food and Drug Administration (FDA) menyatakan moratorium penggunaan implan gel silikon pada tahun 1992. Salah satu poin penting adalah bahwa ada kemungkinan besar bahwa pasien akan memerlukan operasi kedua untuk mengatasi suatu masalah implan. 84 Untuk mengatasi titik terakhir. Untuk ptosis lebih parah. Meskipun ada kekhawatiran di masa lalu bahwa implan mungkin terkait dengan gangguan jaringan ikat sistemik.

:10597698] 2. Boston: Little.0%. 2nded. Teknik perpindahan dapat digunakan oleh mammographer untuk melihat jaringan payudara. hal 169. digoxin. adrenal atau pituitary adenoma.9% lebih dari 7 tahun dalam studi dari 901 wanita menjalani pembesaran payudara primer dengan implan saline penuh (studi postapproval). Whelan HT (eds): Pengobatan Hiperbarik Praktek. Tingkat contracture kapsuler adalah 17. dan tingkat implan pecah adalah 4. Flagstaff. dan ptosis (14. 1999 [PubMed.8% . vol. lebih sering terjadi pada laki-laki dewasa). Untuk mendapatkan sebuah flat dada. Borges AF: Insisi elektif dan Scar Revisi. Gimbel ML. dan kanker payudara laki-laki. Meskipun banyak penyebab harus dipertimbangkan. pecah mungkin tidak jelas dan dapat dikonfirmasi oleh MRI. teofilin. Kondisi medis terkait dengan ginekomastia termasuk disfungsi hati. Meskipun pasien disarankan bahwa implan mungkin mempengaruhi mamografi. penyakit ginjal. Untuk augmentation sekunder.86 Potensi komplikasi implan termasuk pecahnya perangkat. Implan malposisi juga dapat merusak bentuk payudara dan memerlukan operasi ulang.0% .89 Ginekomastia Pria kelebihan payudara atau ginekomastia dapat disebabkan oleh sejumlah penyakit medis dan agen farmakologis. dengan tingkat reoperation lebih dari 4 tahun meningkat menjadi 35. . 1.2%. Sebagian besar pasien datang dengan salah pembesaran idiopatik pada parenkim payudara (lebih umum pada remaja) atau kulit yang sederhana ptosis dan deposit adiposa berlebih pada dinding dada (dianggap pseudogynecomastia.87 Untuk implan silikon gel penuh. Tiga yang paling alasan umum untuk operasi. hasil ini dalam deflasi yang cepat.9%). baik liposuction dan / atau teknik eksisi kulit dapat used. tingkat komplikasi yang lebih tinggi. di Kindwall EP.1%). tumor testis. Agen farmakologis penyebab termasuk ganja. Sebuah komplikasi lebih umum untuk perangkat garam adalah penampilan beriak di kutub atas perangkat. sebuah penelitian survei perempuan yang melakukan dan tidak menjalani pembesaran payudara ditemukan ada perbedaan statistik dalam kelangsungan hidup atau deteksi karsinoma antara dua cohorts. Data keamanan dicetak pada paket yang disetujui FDA resmi masukkan dari salah satu produsen perangkat menunjukkan kejadian reoperation menjadi 29. Ariz: Best Publishing Company. karsinoma mensekresi paru-paru. Blackwell SJ. Komplikasi lain adalah contracture kapsuler. Plast Surg Reconstr 104:208.dikompilasi pada implan silikon gel dan ini perangkat telah disetujui oleh FDA untuk digunakan umum 2006. dan reserpin. sindrom Klinefelter. yang contracture kapsuler (28. Wilhelmi BJ.7%. Untuk implan gel silikon. Phillips LG: garis Langer: Untuk menggunakan atau tidak menggunakan. implan malposisi (15. diazepam.5% selama 4 tahun dalam sebuah studi dari 455 wanita yang menjalani pembesaran payudara primer.6%). spironolactone. kelainan endokrin. dalam rangka. Untuk saline implan. Tingkat contracture kapsuler berat (grade 3 atau 4 pada skala 4-titik) adalah 15. hlm 2. berburu TK: Penyembuhan luka dan oksigen hiperbarik.2% dan tingkat implan pecah (dievaluasi oleh MRI) adalah 2. 1999. Tingkat kapsuler parah contracture (grade 3 atau 4 pada skala 4-titik) adalah 13.90 REFERENSI Entri Disorot di Blue terang Apakah Referensi Key. 3.7%. 1.88 Kekhawatiran lain tentang implan payudara adalah masalah apakah memadai mamografi dapat dilakukan setelah augmentasi. cimetidine. dan tingkat implan pecah adalah 9. yang menghasilkan amplop ketat parut yang dapat merusak bentuk implan dan menyebabkan nyeri pada kasus berat. tingkat reoperation diamati sebesar 23. 1973. Brown.

2006.1997. Kildal M. 2nd ed. Dipilih Bacaan Plast Surg 09:01. . Dipilih Bacaan Plast Surg 09:01. Reece GP. Tepper OM. 1st ed.1995 [PubMed: 7. 2005. 2000 [PubMed: 10845289] 16. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit: Peningkatan prevalensi nasional memperkirakan selama 18 lahir utama yang dipilih cacat-Amerika Serikat. et al: Pengaruh merokok pada komplikasi pada pasien yang menjalani bebas TRAM lipatan payudara rekonstruksi. 12. 2008.399]. . Palmer JH: The wilayah vaskular (angiosomes) tubuh: Studi eksperimental dan aplikasi klinis. Wei FC. Br J Plast Surg 42:645. 21. . 2004 [PubMed: 15468398] 13. Reece GP. Wang B. Mardini S: flaps gratis Gratis bergaya. [PubMed:15979480] 17. Marchac A. New York: Churchill Livingstone. McGregor IA. Lutz BS. Nahai F: Bedah rekonstruksi: Prinsip. vol. 9th ed. 1. Chang DW. 5th ed. Sherman. Clin Plast Surg 32:421. .567. 1973 [PubMed: 4. Kelton PL: cangkok kulit dan pengganti kulit. Br J Plast. Kroll SS. Wei FC: Microsurgical pekerja keras flaps di kepala dan rekonstruksi leher. Plast Surg Reconstr 105:2374. 1987 [PubMed: 3.2001 [PubMed: 11304620]. Morgan G: Axial dan acak flaps pola. Plast Surg Reconstr 119:1735 2007 [PubMed: 17440348] 10. anatomi. 19. di Vander.445] 9. Chang YM: Free vascularized cangkok tulang untuk rekonstruksi cacat tulang traumatis mandibula dan rahang. 8. Koshima I. 11. Thorne CHM (eds): Grabb dan Bedah Plastik Smith. Taylor GI. Br J Plast Surg 26:202. di Losee JE. Salyer KE. New York: McGraw-Hill Professional. . 1999-2001. New York: McGraw-Hill. et al: Kebingungan antara perforator flaps: Apa yang dimaksud dengan perforator penutup benar? Br J Plast Surg 107:874.Philadelphia: Elsevier. Widmaier EP. Aston JS.543. 18. hal 507.012] 7. 5. Miller MJ. 20. 6. Plast Surg Reconstr 96:643. 14. MMWR MORB Mortal Wkly Rep 54:1301. Wei FC. Plast Surg Reconstr 114:910.580. 1997. 2004. Chang MS. Soeda S: Inferior epigastrium flaps kulit arteri tanpa otot rektus abdominis. Kayser MR: flaps Bedah. Kirschner RE (eds): Komprehensif Sumbing Perawatan. 2001 [PubMed: 11571973]. et al: Vascular penundaan revisited. Ghali S. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. et al: bibir / hidung perbaikan sumbing unilateral. Surg 40:113. Wei FC. dan Manusia Luciano Fisiologi-the Mekanisme Fungsi Tubuh.605. 15. Wei FC.1989 [PubMed: 2. Raff H. 1999. Butler PE. Souminen S: Prinsip dan teknik bedah mikrovaskular. Mathes SJ. Jain V. Strang KT: fisiologi kardiovaskular. et al: Antikoagulan dan hematoma dalam operasi free flap. Suominen S.4. Dunia J Surg 25:1067. dan teknik. 2006. 1999. Philadelphia: Penerbit Lippincott-Raven. Beasley RW. hal 375.686].

1990. Jain V. Anvar BA. Krizek TJ. 35. Bubak PJ. [PubMed: 3523559] . 23. di Losee JE. Baru York: McGraw-Hill Professional. bagian III. 28. New York:McGraw-Hill Professional. Chuang CC. Mulliken JB: perbaikan Mulliken bilateral sumbing nasolabial. Mobley SR: Eksternal aurikularis dan prosthetics wajah: Sebuah upaya kolaborasi ahli bedah rekonstruktif dananaplastologist.218]. . Egbert MA: fraktur Craniofacial: Sebuah algoritma untuk mengoptimalkan hasil. Daniel R: rekonstruksi mandibula dengan vascularized krista iliaka: A 10-tahun pengalaman [diskusi]. Plast Surg Reconstr 120:57 e 2007. 36. hal 99. Yu P. Hollier L. Kirschner RE (eds): Perawatan Sumbing Komprehensif. Kirschner RE: Modifikasi Furlow perbaikan sumbing. 33. LaRossa D. di Jurkiewicz MJ. hal 120. BC Evans. Br J Plast Surg 24:184. Barlett SP: anomali Craniofacial. Otolaryngol Clin Utara Am 38:1033. Chandler DB. Plast Surg Reconstr82:802. Dipilih Bacaan Plast Surg 9:1. Celik N. vol. Facial Plast Surg Clin Utara Am 14:137 2006 [PubMed: 16750771]. Wei FC. 2007. 26. 2002 [PubMed: 12045540] 37. Kirschner RE (eds): Perawatan Komprehensif Sumbing. 25. Kirschner RE (eds): Perawatan Komprehensif Sumbing. et al: fibula osteoseptocutaneous tutup: studi anatomi dan aplikasi klinis. 2008. 2005 [PubMed: 16214572]. et al (eds): Bedah Plastik: Prinsip dan Praktek.914]. 31. di Thorne CH (ed): Grabb dan Bedah Plastik Smith.22. 1988. Evans GR: rekonstruksi Lip. hal 191. Gosain A: Bawaan melanocytic Nevi. Baru York: McGraw-Hill Professional. 38. 30. 24. Reconstr Surg 109:2219.932. Plast. di Thorne CH (ed): Grabb dan Bedah Plastik Smith. Plast ReconstrSurg 78:191. Jenson J. 29. Clin Plast Surg 32:411. Gruss JS. 2008. Thornton J: wajah fraktur I: Upper dua pertiga. Robb GL: Rekonstruksi total dan nyaris total cacat glossectomy. 27. 1. Chen HC. Mathes SJ. Wei FC. 2007. Tanner PB.1992 [PubMed: 1. et al: Apakah kita telah menemukan flap jaringan lunak yang ideal? Pengalaman dengan 672 flaps paha anterolateral. Clin Plastik Surg 19:195. Orticochea M: New teknik rekonstruksi tiga lipatan.1967 [PubMed: 5. 2008.336. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins. Plast Surg Reconstr 39:472.092] 34.2 sindrom penghapusan. 2005 [PubMed: 15979479]. 1971 [PubMed: 4. bagian II. St Louis: Mosby. di Losee JE. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. McDonald-McGinn D. 32. Buch MS: Chondrocutaneous kemajuan tutup untuk cacat marjinal telinga. Gausas RE: rekonstruksi kelopak mata bawah. di Losee JE.537. 2002. Mulliken JB: anomali vaskular. 1986. Whitaker LA. Zackai EH: 22q11. Antia NH.

Thoma A: rekonstruksi esofagus Pharyngo-serviks. Plast Surg Reconstr 109:81. Reconstr Surg 93:294. et al: Komplikasi dalam rekonstruksi payudara postmastectomy: Hasil Dua tahun dari Michigan Rekonstruksi Payudara Hasil studi. berburu KK.39. Lowe JB. 2005 [PubMed. et al: rekonstruksi mandibula dengan fibula osteoseptocutaneous free flap dan simultan penempatan implan gigi osseointegrasi. Skoracki RJ. 1994 [PubMed: 8. New York: Churchill Livingstone. Montag E.111]. Wei FC. Archibald S. Plast Surg Reconstr 105:202. Tsai YC. Nahai F: Reconstructive Surgery: Prinsip. et al: flaps gratis ganda di kepala dan rekonstruksi leher. Wilkins EG. 1998 [PubMed: 9. Hackney FL. komplikasi. Plast. Plast Surg Reconstr 106:1014. Wilkins EG. Eur J Surg Oncol 30:624. 2000. Tollefson TT: Kemajuan wajah penghidupan [review]. Manson PN: Kontur kelainan perut setelah melintang rektus abdominis otot lipatan payudara rekonstruksi: Sebuah analisis multifaktorial. 48. Rohrich RJ. Ann Surg Oncol 5:620. 52. 2000 [PubMed:11039373] 45. pengobatan. 2005 [PubMed. Alderman AK. dkk: Presentasi.839] 40.:15979470] 42. Seah CS.310. Kim HM. Mathes SJ. 1997 [PubMed: 9.[PubMed: 10626993] . et al: Peran lateral thoracodorsal fasciocutaneous penutup di langsung konservatif rekonstruksi operasi payudara. et al: analisis Calon hasil psikososial dalam rekonstruksi payudara: Satu tahun Hasil pascaoperasi dari Michigan Rekonstruksi Payudara Hasil studi. Munhoz AM. 47. . Cederna PS. Handel N. dan kepuasan pasien dengan payudara implan. Chang DW: Rekonstruksi dinding dada dan dada. Brown IM. Wei FC. Wilson CR. Nahabedian MY. J Gutierrez. Young JE. Newman LA. 2002 [PubMed: 11786796] 51. diskusi 768. J Craniofac Surg 8:512. Plast Surg Reconstr 117:1699 2006 [PubMed: 16651939] 49. Plast Surg Reconstr 117:757. 2002 [PubMed: 12045548] 46. . Clin Plast Surg 32:339. 2004 [PubMed: 15256235]. Cordray T. 50. Anatomi. . et al: Sebuah algoritma untuk rekonstruksi dinding perut. 1997. Curr Opin Otolaryngol Kepala Leher Surg 14:242 2006 [PubMed. Arruda EG.:15979473] 43.477. 2006. Kuerer HM. Weiller-Mithoff E.831. . Lin CH. Chang YM.:16832180] 44. et al: rekonstruksi payudara segera tidak menyebabkan keterlambatan dalam pengiriman ajuvan kemoterapi. Wei FC. et al: fibula osteoseptocutaneous tutup untuk rekonstruksi cacat mandibula komposit. J Surg Oncol 94:455 2006 [PubMed: 17061266] 53. Tate JR. et al: Sebuah studi jangka panjang hasil. Plast Surg Reconstr 109:2265. Lowery JC. dan hasil dari kekambuhan lokal setelah kulit-sparing mastektomi dan rekonstruksi payudara segera. . dan Teknik. Clin Plast Surg 32:303.021] 41. Santamaria E. Yazar S. .

MacKenzie EJ. Plast Surg Reconstr 87:60. Lin YT. . Hung J. di Mathes SJ(Ed): Bedah Plastik. 1997 [PubMed: 9. J Tulang Bersama Surg Am 72:299. diagnosis dan terapi. et al: Sebuah analisis hasil rekonstruksi atau amputasi kaki setelah mengancam cedera. Colen LB. 66. Uroskie T: rekonstruksi Foot. Vasc Med 3:145.575. Giannoudis PV: debridement dan penutupan luka patah tulang terbuka: Dampak dari faktor waktu pada tingkat infeksi. p 1383. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. Chung KC. Chen HC. Dibbell DG. et al: Penutupan cacat dinding perut kompleks dengan bilateral rektus femoris flaps dengan fasia ekstensi. Rockson SG: Lymphedema: Klasifikasi. 59. Bosse MJ. 1998 [PubMed: 9. hal 1403. Philadelphia: Elsevier. Edington HJ. . 2000 [PubMed: 10780617] 63. Plast Surg Reconstr 105:731. Sicard GA. Seyfer AE: Bedah rekonstruksi: cakupan ekstremitas bawah. J Tangan Surg [Am]. et al: "Aliran-melalui" jenis free flap untuk revaskularisasi dan simultan jangkauan hamper amputasi lengkap kaki: Laporan kasus dan kajian literatur. Tseng WS. 68. Wei FC: rekonstruksi Satu-tahap tulang komposit dan cacat jaringan lunak di traumatis ekstremitas bawah. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. vena. Vasc Med 2:321. p 1455. J Trauma 60:1032 2006 [PubMed: 16688066].579]. Lin CH. . et al: sistem arteri femoralis sirkumfleksa Lateral: Gudang untuk fungsional komposit bebas jaringan rekonstruksi tungkai bawah. Yazar S. 57. dan keterbatasan ditinjau kembali.356. fisiologi dan patogenesis. N Engl J Med 347:1924.. 2006. . Kim HJ. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik.Philadelphia: Elsevier. Lohman RF: insufisiensi vaskular dari ekstremitas bawah: limfatik. Gustilo RB. teknik bedah. 1993 [PubMed: 8. Crowley DJ.606] 67. 2006. 2002 [PubMed: 12477942].078]. 1990 [PubMed.796. 58.54. 64. 61. . Bedah 114:112. 2nd ed. Brown DM. Levin LS: Bedah rekonstruksi: rekonstruksi Skeletal. aplikasi. 25:1163. Beahm EK. 2006.514] 56. 2nd ed. Cedera 38:879 2007 [PubMed: 17532320] 62. Harvey EJ. MacKenzie DJ. Philadelphia: Elsevier.1991 [PubMed: 1. Jeffers LL: Lymphangiosarcoma (sindrom Stewart-Treves) pada pasien postmastectomy. Szuba A. Rockson SG: Lymphedema: Anatomi. Kanakaris NK. 2nd ed. Walton RL. 2000 [PubMed: 10697187]. Johnson RR: Pemisahan teknik komponen anatomi untuk rekonstruksi besar-besaran garis tengah perut cacat dinding: Anatomi.824. Templeman D: Manajemen fraktur terbuka. Shestak KC. Dibbell DG Sr: rekonstruksi dinding perut (yang "kambing chop" tutup). Plast Surg Reconstr 114:1457. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier. Lin CH. Wei FC. hal 1355. 2004 [PubMed: 15509933] 65.: 2406275] 60. J Trauma 48:773. 55. Merkow RL. Mixter RC. 2000 [PubMed: 11119680] 69. Flye MW. dan arteri. Szuba A. 2006. Kellam JF.

fda. 79. Cuddigan J. Calif: Allergan. Paul MD: Evolusi angkat alis dalam bedah plastik estetika. Int Angiol 18:42. 2004 [PubMed: 15191817] 74. et al: Komposit jaringan ALLOTRANSPLANTATION-era baru dalam operasi plastik? Br J Plast Surg. Plast Surg Reconstr 105:2202. 2006.Adv Kulit Luka Perawatan 20:269. di Aston SG. 86. 82. 77.html: Rumah Implan Payudara Page. . Beasley RW. Hitam J. . Bierman C. Plast Surg Reconstr 105:425. Ramirez OM: Abdominoplasty dan perut rehabilitasi dinding: Sebuah pendekatan yang komprehensif. 2007 [PubMed: 17473563]. Courtiss EH. implan. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. 78. et al: The tumescent teknik untuk anestesi lokal: Pengaruh tekanan jaringan tinggi dan encer epinefrin pada penyerapan lidokain. Sheen JH: Rhinoplasty Estetis. Baharestani MM. Gloviczki P: Prinsip pengobatan bedah lymphoedema kronis. 2002. Hidalgo DA: Payudara augmentation: Memilih sayatan yang optimal.2000 [PubMed: 10627012].992 definisi "kosmetik" dan "rekonstruksi" operasi. 5th ed. Lejour M: mammaplasty vertikal tanpa bekas luka inframammary dan dengan payudara sedot lemak. Plast Surg Reconstr 108:1409. http://www. . Lynch DJ: Praktek penasehat pada sedot lemak. et al: diperbarui tekanan sistem pementasan ulkus Maag Tekanan Penasehat Nasional Panel. .559.70. Thorne CH (eds): Grabb dan Smith Bedah Plastik. 2002 [PubMed: 11964998] 85. . 57:381. 75. 2007. 2004. Rubin JP. Plast Surg Reconstr 103:990.gov/cdrh/breastimplants/index.ama-assn. Am J Surg 188:42 S. 73. Lassus C: A 30-tahun pengalaman dengan mammaplasty vertikal. Jorgensen BJ. Plast Surg Reconstr 113:1478. 81. Aston SG: bedah estetika wajah penuaan. 1999 [PubMed: 10077095]. Sorensen JL. Plast Surg Reconstr 109:1396. St Louis: Mosby.2000 [PubMed: 10839422]. Plast Surg dan Reconstr 97:373. Gottrup F: Bedah pengobatan ulkus tekanan. Iverson RE. Randolph MA. 1990. Plast Surg Reconstr 59:64. 1987. dan pesawat saku. Petit F. 72. 1997. 2001 [PubMed: 11604652] 76.820] 83. Rosow CE. American Medical Association: H-475. 1999 [PubMed: 10392479] 71. Perspect Plast Surg 4:64. 84. Hettiaratchy S. Goldwyn RM: Pengurangan mammaplasty dengan teknik pedicle rendah. 87. 2004 [PubMed: 15060366] 80. 1996 [PubMed: 8. Thorne CM. Santa Barbara. Tersedia di http://www. Chicago: American Medical Association. Allergan salin-diisi implan payudara [sisipan paket].org/ [diakses 15 Januari 2008]. 1977. hal 633. Tebbetts JB: Sebuah sistem untuk seleksi implan payudara berdasarkan karakteristik jaringan pasien dan dinamika jaringan implan-lembut. US Food and Drug Administration [Diakses 15 Januari 2008].

Pertimbangan Tertentu> Bab 48.421. Braunstein GD: ginekomastia. . Allergan silikon diisi implan payudara [sisipan paket]. . Geller BM.478]. Santa Barbara. Dokter mengungkapkan ke rincian pasien mengenai diagnosis dan pilihan pengobatan yang cukup bagi pasien untuk membuat informed consent. 89. Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II. 2. JAMA 291:442. 2004 [PubMed: 14747501] 90. dan Perawatan di Akhir Kehidupan> POIN KUNCI 1. 1993 [PubMed: 8. et al: Pengaruh pembesaran payudara pada keakuratan mamografi dan kanker karakteristik. Etika. 2007. Rutter CM. Palliative Care. Miglioretti DL. Dokter harus mendokumentasikan bahwa pasien atau pengganti memiliki kapasitas untuk membuat keputusan medis. Calif: Allergan. N Engl J Med 328:490.88.

Pengungkapan kesalahan konsisten dengan kemajuan terbaru dalam etika kedokteran ke arah yang lebih keterbukaan dengan pasien dan keterlibatan pasien dalam perawatan mereka. Ahli bedah harus mendorong pasien mereka untuk secara jelas mengidentifikasi pengganti mereka di awal pengobatan. dan manajemen kesalahan. dan / atau hubungan pribadi dan kekeluargaan yang kompleks. ahli bedah dihadapkan dengan situasi klinis atau interpersonal mana ada informasi yang tidak lengkap. Gambar. 6. pemantauan agresif. Ahli bedah memilih di antara pilihan yang tersedia bagi mereka karena mereka memiliki pendapat khusus mengenai apa yang akan baik (atau buruk) untuk mereka pasien.3. 4. Kekuatan tahan lama dari pengacara untuk perawatan kesehatan mengidentifikasi pengambil keputusan pengganti dan berinvestasi mereka dengan kewenangan untuk membuat keputusan perawatan kesehatan atas nama pasien dalam hal pasien tidak dapat berbicara sendiri. 10 Juni 1926. Kapasitas untuk memilih dengan bijak dalam keadaan seperti itu adalah tantangan praktek bedah. tetapi juga kepentingan ahli bedah dan masyarakat. Aristoteles menggambarkan kebijaksanaan praktis (Yunani: phronesis) sebagai kemampuan untuk memilih pilihan terbaik dari antara beberapa alternatif sempurna (Gambar 48-1). rumah pertama dari American College of Surgeons Keprihatinan etis tidak hanya melibatkan kepentingan pasien. 7. validitas ilmiah. dan penghormatan terhadap subyek yang terdaftar. 8. DEFINISI . MENGAPA ETIKA MASALAH Didedikasikan untuk kemajuan operasi sepanjang sisi ilmiah dan moral. hasil yang tidak pasti. rasio risiko-manfaat yang menguntungkan. Asosiasi Amerika Medical Colleges menekankan tiga poin kunci mengenai potensi konflik kepentingan: penuh pengungkapan. Tujuh persyaratan untuk perilaku etis dari uji klinis telah diartikulasikan: nilai. 48-1. subjek yang adil seleksi. review independen. informed consent. dedikasi pada Auditorium Murphy. Wasiat Hidup ditulis untuk mengantisipasi pilihan pengobatan dan pilihan dalam hal pasien diberikan tidak kompeten oleh penyakit terminal. 1 Sering. 5.

dan itu berarti hak untuk individu untuk membuat pilihan-pilihan. dan keadilan) dan nilai-nilai (misalnya. dan modern obat-obatan. Hal ini juga menyiratkan kewajiban bagi dokter untuk mengizinkan pasien untuk membuat pilihan otonom tentang perawatan medis mereka.2 Prinsip otonomi menghormati kapasitas individu untuk memilih nasib mereka sendiri. serta organ dan transplantasi seluler. dan kemudian diterapkan untuk merumuskan suatu tindakan. dilema moral yang dibahas dengan menggunakan empat prinsip: otonomi. dll) dipertaruhkan. * "Pertama tidak membahayakan. Dengan demikian. The berbasis kasus paradigma untuk bioetika digunakan ketika situasi klinis sulit menghadapi tim klinis dan pertanyaan dengan nilai tampaknya bertentangan atau prinsip dibangkitkan (Gambar 48-3). Praktek kedokteran modern karena itu berakar pada Hipokrates tradisi. Gambar. nonmaleficence.Biomedis etika adalah sistem analisis dan musyawarah didedikasikan untuk membimbing ahli bedah menuju "baik" dalam praktek operasi. tetapi kekuatan teknis tumbuh kedokteran modern menimbulkan pertanyaan baru yang tak terbayangkan pada generasi sebelumnya. dialisis. Salah satu etika "sistem" yang paling berpengaruh dalam bidang etika biomedis adalah pendekatan principlist sebagai diartikulasikan oleh Beauchamp dan Childress. Langkah pertama adalah untuk menjelaskan prinsip-prinsip yang relevan (misalnya. kebaikan. kualitas hidup. Sebagian besar wacana di bioetika mengadopsi ini "principlist" pendekatan di mana prinsip-prinsip yang relevan diidentifikasi. 2 Dalam pendekatan ini untuk masalah etika. dan justice. tertimbang dan seimbang. Pendekatan ini untuk bioetika adalah teknik yang kuat untuk memikirkan masalah-masalah . kursus tindakan yang diusulkan dianggap diberikan keadaan. otonomi. memiliki menimbulkan dilema moral dan etika baru. Setelah mengidentifikasi prinsip-prinsip dan nilai-nilai yang mempengaruhi situasi. Mendukung kehidupan. kebaikan. nonmaleficence. penentuan nasib sendiri. tantangan etika yang dihadapi oleh dokter bedah telah menjadi lebih kompleks dan membutuhkan perhatian lebih besar. 48-2. Sumpah Hipokrates bersama dengan kode profesional lainnya telah membimbing tindakan dokter selama ribuan tahun (Gambar 48-2)." ETIKA BIOMEDICAL: SEBUAH GAMBARAN UMUM Sejarah etika kedokteran memiliki asal-usul di zaman kuno. Kebaikan mensyaratkan bahwa tindakan yang diusulkan bertujuan dan mencapai sesuatu yang baik sedangkan nonmaleficence bertujuan menghindari bahaya beton:. primum non nocere * Keadilan memerlukan keadilan di mana baik manfaat dan beban dari suatu tindakan tertentu didistribusikan secara merata.

doktrin hukum persetujuan sederhana berasal dari 1914 keputusan dalam Schloendorff v Society of New York Rumah Sakit mengenai kasus di mana dokter bedah dihapus rahim sakit setelah pasien telah menyetujui pemeriksaan di bawah anestesi. 8 Namun. harapan hidup prognostik.. sebagai empat prinsip menentukan dimensi dilema etis dan menyediakan sarana untuk menilai dampak atau penyebaran masing-masing nilai dan prinsip dipertaruhkan. tetapi dengan ketentuan mengungkapkan bahwa tidak ada eksisi operasi harus dilakukan. kebanyakan dokter mempraktikkan bentuk jinak paternalisme dimana pasien jarang terlibat dalam proses pengambilan keputusan tentang perawatan medis mereka. 7 Setelah menetapkan bahwa pasien memiliki hak untuk menentukan apa yang terjadi pada tubuh mereka. dan di mana perlu untuk beroperasi sebelum izin dapat diperoleh. pilihan pengobatan. Pengadilan itu mengakui. di mana pasien tidak sadar. model magang residensi bedah mengajarkan lebih dari penguasaan teknis tetapi moral yang pelatihan juga. sosiolog Charles Bosk berpendapat bahwa "pelatihan pascasarjana ahli bedah di atas segala sesuatu yang pelatihan etika. Bahkan. mengandalkan bukan pada kebaikan dari dokter. 9 dan keberhasilan bedah khusus rates. pengadilan menolak standar praktek profesional dalam mendukung orang wajar standar dimana dokter wajib mengungkapkan kepada pasien semua informasi tentang diagnosis. Namun. kesederhanaan. kecuali dalam kasus-kasus darurat.7 Meskipun lingkungan sadar hukum dari praktek medis. Daripada mengandalkan pada praktek atau consensus dari komunitas medis. doktrin informed consent adalah salah satu prinsip yang paling banyak didirikan etika biomedis modern. Dokter menyatakan bahwa keputusannya dibenarkan oleh kewajiban dermawan untuk menghindari resiko dari anestesi kedua. di mana dia bertanggung jawab dalam kerusakan. Selama sembilan belas dan awal abad kedua puluh. 8 Selanjutnya litigasi telah berkisar apa yang orang wajar berharap untuk diungkapkan dalam proses persetujuan untuk memasukkan sifat dan frekuensi komplikasi. orang standar yang masuk akal memberdayakan masyarakat (orang yang masuk akal) untuk menentukan bagaimana banyak informasi yang harus diungkapkan oleh dokter untuk memastikan bahwa persetujuan benar-benar informasi. bahwa ada batasbatas praktis tentang jumlah informasi yang dapat dikomunikasikan atau berasimilasi. .moral. Canterbury v Spence. sulit untuk menuntut kasus . Konsep etika moralitas lahir dengan Socrates (Gambar 48-4) dan dibesarkan di Republik Plato mana empat kebajikan utama keberanian. Hakim Benjamin Cardozo menyatakan: Setiap manusia tahun dewasa dan suara pikiran memiliki hak untuk menentukan apa yang harus dilakukan dengan tubuhnya. 3-5 Kebijaksanaan praktis dikembangkan dan diperoleh melalui pengalaman. Dengan demikian. "6 ISU KHUSUS DI ETIKA bedah Informed Consent Meskipun perkembangan yang relatif baru. dan risiko bahwa "Pasien yang masuk akal" ingin tahu dalam situasi yang sama. pengungkapan ini tidak selalu cukup untuk kebutuhan pasien. dan praktis kebijaksanaan yang dibahas. butuh beberapa waktu untuk modern konsep informed consent yang muncul dari doktrin awal persetujuan sederhana.bagaimanapun. Di lain kasus landmark. keadilan. Konsensus di antara masyarakat luas akhirnya berubah sehingga ahli bedah sekarang diharapkan untuk memiliki diskusi terbuka tentang diagnosis dan pengobatan dengan pasien untuk memperoleh informed consent. Dalam Amerika Serikat. Pendekatan awal mengajukan banding ke standar praktek profesional dimana dokter diharuskan untuk mengungkapkan kepada pasien jenis informasi yang ahli bedah yang berpengalaman lazim diungkapkan. dan ahli bedah yang melakukan operasi tanpa persetujuan pasiennya melakukan serangan.

bisa sulit.7 Pembenaran ini didasarkan pada konsensus sosial bahwa kebanyakan orang ingin hidup mereka dan kesehatan dilindungi cara ini. bahkan jika itu memerlukan prosedur invasif tanpa persetujuan eksplisit dari pasien atau pengganti. mendapatkan persetujuan untuk operasi darurat. ahli bedah harus mencari izin dari pasien mereka untuk memberikan pengobatan. Tergantung pada usia mereka. jenis cacat apa yang mungkin diantisipasi. Jika pada semua mungkin. Tujuan ini ditujukan untuk menghormati hak prerogatif setiap pasien untuk otonom penentuan nasib sendiri. tergantung pada usia anak. risiko dan manfaat dari pilihan pengobatan yang tersedia. anak-anak mungkin kurang memiliki kematangan kognitif dan emosional untuk berpartisipasi penuh dalam proses. Misalnya. ahli bedah secara hokum dan etis dibenarkan dalam memberikan apapun pengobatan bedah hakim ahli bedah yang diperlukan untuk mempertahankan hidup dan memulihkan health. informasi yang tidak lengkap membuat penilaian yang jelas tentang prognosis utama pasien atau hasil mustahil. Mungkin perawatan berikutnya dapat ditarik atau ditahan ketika prognosis klinis lebih jelas. tetapi ketika kondisi medis darurat membuat pasien tidak mampu memberikan izin itu. anak-anak dan remaja tidak dapat berpartisipasi dalam proses memberikan informed consent dalam cara yang sama seperti orang dewasa.10-17 Gambar. Selain itu. Untuk mencapai tujuan ini. (b) Dokter bedah mengungkapkan ke rincian pasien mengenai diagnosis dan pilihan pengobatan yang cukup bagi pasien untuk membuat pilihan informasi. Informed consent yang memadai memerlukan setidaknya empat elemen dasar: (a) Dokumen dokter bahwa pasien atau pengganti memiliki kapasitas untuk membuat keputusan medis.informed consent memadai asalkan dokter telah melakukan upaya terpadu dan terdokumentasi untuk melibatkan pasien dalam proses pengambilan keputusan. Proses persetujuan juga dapat menantang dalam populasi anak. dan jika berhasil. tetapi dalam konteks resusitasi awal pasien cedera. Hukum medis yang paling berlaku mengharuskan dokter untuk memberikan standar perawatan untuk pasien tidak mampu. Untuk banyak alasan. dan ahli bedah diberdayakan oleh hukum dan etika untuk bertindak cepat dalam kepentingan terbaik dari pasien mereka menurut penilaian dokter bedah. dan konsensus ini terwujud dalam orientasi umum profesi medis untuk mempertahankan hidup. Persetujuan Darurat membutuhkan ahli bedah untuk mempertimbangkan apakah dan bagaimana intervensi yang mungkin bisa menyelamatkan hidup pasien. (c) Pasien menunjukkan pemahaman tentang mengungkapkan informasi sebelumnya (d) otorisasi bebas rencana pengobatan khusus tanpa pengaruh (Gambar 48-5). serta rincian mengenai apa yang pasien dapat mengharapkan setelah operasi intervention. 48-5.ahli bedah perlu terlibat dalam sebuah diskusi tentang penyebab dan sifat dari penyakit pasien. Keadaan darurat bedah adalah salah satu dari beberapa kasus di mana batas-batas otonomi pasien secara bebas diakui. dan ketika penundaan cenderung memiliki konsekuensi serius. . Informed consent dapat menantang dalam pengaturan klinis tertentu.dimana keputusan sering dibuat dengan informasi yang tidak lengkap.

bukti menunjukkan bahwa pasien jarang mempertahankan banyak dari apa yang diungkapkan dalam percakapan persetujuan. Secara khusus. isu-isu moral "netralitas" sebagai bagian dari perawatan akhir-kehidupan di unit perawatan intensif telah menyebabkan pergeseran dalam cara mendapatkan "persetujuan" untuk donasi organ ditangani. karena sakit parah atau kematian yang akan datang. dokter harus mencari nasihat dari tim medikolegal rumah sakit. Dokter bedah harus berusaha untuk meningkatkan peran pengambil keputusan dengan melibatkan anak dalam proses. Arahan Advanced berbagai bentuk telah dikembangkan untuk membawa ke masa depan pilihan otonom orang dewasa yang kompeten mengenai . Proses informed consent juga dapat dibatasi oleh kapasitas pasien untuk mengasimilasi informasi dalam konteks penyakit mereka. yang diperkenalkan kepada keluarga oleh intensivists setelah kematian otak telah dikonfirmasi dan keluarga telah diberitahu tentang fakta kematian.mereka keadaan tertentu. menetapkan bahwa rumah sakit atau dokter dapat melanjutkan dengan menyediakan semua perawatan yang diperlukan bagi anak. karena mereka diasumsikan untuk mengetahui keluarga pasien dan dapat memfasilitasi proses. kasus hukum telah membuat jelas preseden bahwa orang tua. keluarga donor dapat diizinkan untuk membuat keputusan mengenai sumbangan dalam "netral" lingkungan tanpa erosi dari hubungan terapeutik dengan dokter yang merawat. tetapi karena seperti keputusan membutuhkan pertimbangan nilai tentang yang orang bijaksana sering tidak setuju. ahli etika. serta yurisdiksi lokal. Sebagai contoh. Salah satu pendekatan untuk situasi sulit adalah untuk membuat keputusan dalam "kepentingan terbaik" dari pasien. seperti serta dari tim etika kelembagaan. Batas Otonomi: Direktif Lanjutan dan Kekuasaan Penyakit parah dan kematian yang akan datang sering dapat membuat pasien tidak mampu menjalankan otonominya tentang medis keputusan. Preseden hukum telah. Praktik keagamaan tertentu dapat hadir kesulitan dalam merawat anak-anak kecil yang membutuhkan transfusi darah yang menyelamatkan jiwa. anakanak harus menerima usia informasi yang tepat tentang situasi klinis mereka dan pilihan terapi sehingga ahli bedah dapat meminta anak itu "Persetujuan" untuk pengobatan. pengacara. Tanggung jawab untuk mendapatkan persetujuan dari keluarga donor kini berada di tangan dilatih "pemohon yang ditunjuk" (atau "pengadaan koordinator organ") 19 atau dengan intensivists "independen" yang tidak memiliki hubungan klinis terapi dengan potensi donor. dan legislator mencari solusi yang lebih handal. dan mereka mungkin tidak ingat membahas rincian dari prosedur yang menjadi relevan ketika timbul komplikasi pasca operasi.18 spesifik historis. sementara orang tua atau pengambil keputusan pengganti resmi memberikan informed consent. 21 Adalah penting untuk mengenali bahwa doktrin informed consent tempat paling penekanan pada prinsip otonomi justru dalam situasi klinis ketika. anak tetap merupakan bagian integral dari proses. Mendapatkan "persetujuan" untuk donasi organ layak mention. persetujuan mungkin diperoleh oleh intensivists merawat donor. Dengan cara ini. Dalam kasus lain. meskipun upaya terbaik dari ahli bedah. anak-anak mungkin tidak memiliki legal standing untuk berpartisipasi penuh pada mereka sendiri mandiri dari orang tua mereka. 20 Dengan cara ini.Namun. pasien sering divestasi otonomi mereka. secara umum. Dalam keadaan demikian. diskusi organ sumbangan dengan keluarga donor potensial dilakukan oleh para profesional transplantasi. Penggunaan orang tua atau wali sebagai pengambil keputusan pengganti hanya sebagian alamat tanggung jawab etis dari dokter bedah untuk melibatkan anak dalam proses informed consent. tidak dapat menempatkan kecil mereka anakanak berisiko fana. Namun. terlepas dari keyakinan yang dipegang mereka.

39. resusitasi cardiopulmonary. Mungkin bahkan lebih bermasalah adalah bukti yang menunjukkan bahwa pasien yang sehat tidak dapat dipercaya memprediksi preferensi mereka ketika mereka benar-benar sakit. 23. tetapi tidak "mematikan" sakit. 22 Untuk alasan ini dan lainnya. intervensi menunjukkan "tidak ada perubahan signifikan dalam waktu tidak resusitasi (DNR) memerintahkan. tahun 1991 Pasien Diri Penentuan Act mengharuskan semua fasilitas perawatan kesehatan AS untuk (a) menginformasikan pasien tentang hak mereka untuk memiliki arahan maju. dan bahasa ("penyakit terminal. Ketika sebuah dokumen resmi mengungkapkan arahan maju pasien gagal ada. Sebagai contoh. Sayangnya. beberapa penelitian menunjukkan bahwa pengganti tidak jauh lebih baik daripada kesempatan untuk memprediksi pasien pilihan membuat ketika pasien mampu untuk menyatakan preference. dialisis. Misalnya. sehingga menghormati putusan pengganti adalah cara untuk menghormati penentuan nasib sendiri dari lumpuh pasien.24 Data ini mengungkapkan cacat dalam prinsip pengambilan keputusan pengganti: Surrogates tidak tentu memiliki wawasan istimewa ke preferensi otonom pasien. Namun. atau transfusi produk darah. tidak memberikan bimbingan untuk umum skenario klinis seperti demensia maju. 22 Demikian pula.7 Namun.56. wasiat hidup sering terlalu samar untuk menawarkan bimbingan beton dalam situasi klinis yang kompleks. Selanjutnya. Meskipun upaya ini bersama. delirium. atau negara vegetatif persisten di mana pasien tidak mampu untuk membuat keputusan. di dokter-pasien kesepakatan tentang DNR perintah. Selanjutnya. dibandingkan dengan skor 0.7. sidang DUKUNGAN ambisius digunakan khusus perawat terlatih untuk mempromosikan komunikasi antara dokter. Kemungkinan perawatan ditangani sering termasuk ventilasi mekanik. dan pengganti mereka untuk meningkatkan perawatan dan pengambilan keputusan pasien sakit kritis. antibiotik. 23 Sebuah alternatif untuk wasiat hidup adalah kekuatan tahan lama dari pengacara untuk perawatan kesehatan di mana pasien mengidentifikasi keputusan pengganti pembuat dan berinvestasi mereka dengan otoritas untuk membuat keputusan perawatan kesehatan atas nama mereka dalam hal bahwa mereka tidak dapat berbicara sendiri. Sayangnya. Wasiat Hidup ditulis untuk mengantisipasi pilihan pengobatan dan pilihan dalam hal pasien diberikan tidak kompeten oleh penyakit terminal. dalam . Bahkan. pengadilan sering menerima "informal" arahan maju dalam bentuk sumpah kesaksian tentang pernyataan pasien dibuat pada beberapa waktu sebelumnya untuk penyakit mereka.92. pasien dengan kolostomi dinilai HRQOL mereka pada 0. pasien." "nutrisi buatan") dapat diartikan dalam banyak hal.keputusan perawatan kesehatan. meskipun pasien dialisis sendiri menilai HRQOL mereka di 0. masyarakat umum memperkirakan kesehatan dengan kualitas hidup (HRQOL) skor pasien dialisis pada 0. Dalam hidup akan. dengan membatasi direktif hanya untuk "terminal" kondisi.80 yang diberikan oleh umum publik untuk pasien dengan kolostomi. pasien menunjukkan perawatan yang dia ingin untuk mengizinkan atau melarang dalam pengaturan penyakit terminal. 25 Ada melanjutkan antusiasme untuk penggunaan yang lebih luas arahan maju. daya tahan lama dari pengacara di paling memungkinkan pasien untuk memilih orang yang pada akhirnya akan membuat keputusan kehati-hatian atas nama mereka dan terbaik mereka kepentingan.nutrisi buatan. dan (b) untuk mendokumentasikan mereka arahan maju dalam grafik pada saat setiap pasien dirawat di perawatan kesehatan facility. ahli bedah harus mempertimbangkan komentar pasien dan keluarga ketika ditanya tentang keinginan mereka dalam pengaturan penyakit yang melemahkan. hanya minoritas pasien di rumah sakit AS memiliki arahan maju meskipun upaya bersama untuk mengajarkan masyarakat tentang manfaatnya. wasiat hidup sering tidak dapat memberikan tingkat bantuan yang mereka janjikan. Pendukung pendekatan ini berharap bahwa pengganti akan mampu membuat keputusan yang mencerminkan pilihan yang pasien sendiri akan membuat jika mereka mampu.

bahwa deklarasi DNR / melakukan tidak intubasi tidak akan selalu menghasilkan perubahan dalam perawatan klinis berlangsung rutin. dan sebelum operasi elektif besar. Perbedaan antara "biasa" dan perawatan "luar biasa". ada batas-batas otonomi pasien dalam pengambilan keputusan medis. Penarikan dan Pemotongan Terapi Hidup-Pendukungan Pelaksanaan berbagai bentuk teknologi pendukung kehidupan memunculkan sejumlah masalah hukum dan etika tentang kapan itu diijinkan untuk menarik atau menahan teknologi terapi yang tersedia. tetapi rumah sakit menolak. di awal perjalanan pengobatan. Isu sementara rescinding DNR / tidak intubasi pesanan sekitar waktu prosedur operasi juga mungkin perlu ditangani dengan keluarga. Pengadilan mencatat. Rumah sakit menolak. Ms Cruzan menderita luka parah dalam kecelakaan mobil yang diberikan di sebuah persisten kondisi vegetatif. masalah ini harus diklarifikasi sedini mungkin dalam hubungan pasien-dokter. takut penuntutan untuk euthanasia. dan menahan perawatan menguntungkan tidak didirikan sebelum Kasus tengara Karen Ann Quinlan. yang memutuskan bahwa makan tabung bisa dihentikan jika orangtuanya menunjukkan "Bukti yang jelas dan meyakinkan" bahwa pasien tidak mampu akan menolak pengobatan. Ms Quinlan terjerumus ke dalam persisten vegetative state membutuhkan ventilator mendukung. Kasus telah mengajukan banding ke Mahkamah Agung AS. prinsip "efek ganda" sering disebutkan.jumlah hari yang tidak diinginkan (pengalaman pasien). pengadilan dasarnya memutuskan bahwa tidak ada perbedaan hukum antara "biasa" vs "luar biasa" terapi mempertahankan hidup. jika diperlukan. 1983 Nancy Kasus Cruzan disorot masalah ini.Pasien harus didorong untuk secara jelas mengidentifikasi pengganti mereka. bagaimanapun." pengobatan (misalnya. telah menjadi daerah banyak pertentangan. menghilangkan rasa sakit) secara etis dapat diterima bahkan jika konsekuensi yang tidak diinginkan (sisi efek) administrasi . orangtua Ms Quinlan meminta rumah sakit untuk menarik ventilator mendukung. atau dalam sumber daya yang dikonsumsi. administrasi opioid dalam sakit parah) yang dimaksudkan untuk membantu dan tidak merugikan pasien (yaitu. pengadilan menerima prinsip bahwa orang yang kompeten (bahkan melalui ibu pengganti decision maker) memiliki hak untuk menolak pengobatan di bawah Amandemen keempatbelas dari Konstitusi Amerika Serikat. 27 Namun. Setelah beberapa bulan tanpa perbaikan klinis. "26 Beberapa keengganan sekitar perjanjian dokter-pasien tentang perintah DNR mungkin mencerminkan kecemasan pasien dan keluarga yang Perintah DNR menyamakan "tidak memperlakukan. Menurut prinsip "efek ganda. menarik. Dalam pembahasan isu penarikan vs menahan terapi mempertahankan hidup." Pasien dan keluarga harus yakin. Seringkali. Mencari direktif atau pengganti pengambil keputusan maju membutuhkan waktu yang tidak selalu tersedia ketika situasi klinis memburuk. Pada tahun 1975. bahwa harus ada bukti yang jelas dan meyakinkan keinginan pasien (asas otonomi) dan beban dari intervensi medis harus lebih besar daripada manfaatnya (konsisten dengan prinsip-prinsip kebaikan dan nonmaleficence). 30 Dalam memungkinkan tabung pengisi yang akan dihapus. hak untuk menolak. dan apakah ada perbedaan etika dalam pemotongan atau menarik "biasa" vs perawatan "luar biasa". prevalensi nyeri. baik secara formal maupun informal. Kasus ini mengajukan banding ke Mahkamah Agung New Jersey dimana hakim memutuskan bahwa itu diperbolehkan untuk menarik dukungan ventilator. Keluarga Ms Cruzan meminta agar feed tabung nya dipotong. Dalam kasus ini. Ada konsensus umum di kalangan ahli etika yang ada ada perbedaan filosofis antara penarikan (berhenti) atau menahan (tidak memulai) perawatan yang tidak lagi menguntungkan. sekitar waktu operasi atau di akhir kehidupan. 29 Dalam putusan ini. Dengan demikian. 28 Kasus ini membentuk sekarang umum diakui hak untuk menarik "luar biasa" teknologi hemat hidup jika tidak lagi diinginkan oleh pasien atau pasien pengganti.

Jika pasien (atau ditunjuk proksi pengambil keputusan) tidak setuju dengan pemotongan atau penarikan Terapi mempertahankan hidup. Hal ini penting untuk dicatat. mengidentifikasi berbagai pilihan terapi. rabi. imam. nutrisi. dan menggambarkan alasan mengapa menahan atau mencabut terapi mempertahankan hidup akan berada di kepentingan terbaik pasien. hidrasi) meskipun peran mereka dalam paliatif adalah dipertanyakan. meminta pasien dan keluarga jika penasihat spiritual (misalnya. yang Dokter bedah harus mempertimbangkan bantuan dari sumber daya kelembagaan seperti komite etika dan administrasi rumah sakit. (b) melanjutkan rejimen saat ini tetapi menarik elemen ketika mereka tidak lagi menguntungkan. IV pressors. mereka juga dapat membenarkan penarikan lain. Meskipun pengaturan klinis mungkin tampak terbatas. memungkinkan untuk pendekatan bertahap. 31 Dalam menerima etis kesetaraan pemotongan dan penarikan terapi memperpanjang hidup. beberapa prinsip penting untuk dipertimbangkan saat mempertimbangkan penarikan terapi penopang hidup meliputi: (a) Setiap dan semua perawatan dapat ditarik.27 prognostik Dalam terang ini. atau imam) harus disebut. bagaimanapun. ada fundamental Perbedaan antara etika titrasi obat cepat untuk mencapai relief marabahaya dan pemberian bolus sangat besar dengan tujuan menyebabkan apnea. (B) Sadarilah nilai simbolis melanjutkan beberapa terapi (misalnya. dalam sebagian besar kasus aturan efek ganda perlu tidak dipanggil saat pemberian opioid untuk menghilangkan gejala pada penyakit lanjut. dokter dapat menahan atau menarik terapi mempertahankan hidup jika niat dokter bedah adalah untuk meringankan penderitaan. tidak mempercepat kematian. Berdasarkan prinsip ganda Akibatnya. Gambar. (C) Sebelum menarik diri terapi mempertahankan hidup. Pemotongan atau penarikan terapi penopang hidup yang etis dibenarkan di bawah prinsip efek ganda jika dokter niat adalah untuk meringankan penderitaan. 48-6. misalnya (a) melanjutkan rejimen saat tanpa menambahkan baru intervensi atau tes. dan 32 (C) menarik dan menahan semua perawatan yang tidak ditargetkan untuk meredakan gejala dan memaksimalkan kenyamanan pasien. antibiotik). Bahkan. Jika pendapat kedua menguatkan bahwa terapi memperpanjang hidup harus ditahan atau ditarik tetapi pasien / keluarga terus setuju. Dokter bedah mungkin mempertimbangkan membahas situasi klinis dengan pengambil keputusan pasien atau proxy. dalam mengelola penderitaan sekarat. Jika keadaan membenarkan penarikan satu terapi (misalnya. Dengan demikian. pendeta. Rumusan klasik efek ganda memiliki empat elemen (Gambar 48-6). bahwa meskipun penggunaan opioid untuk menghilangkan rasa sakit dalam lanjutan Penyakit sering dikutip sebagai contoh klasik dari aturan efek ganda. tidak membunuh pasien. ahli bedah harus mempertimbangkan atau merekomendasikan pendapat medis kedua. berbagai pilihan biasanya ada berkenaan dengan penarikan atau mempertahankan pengobatan. oleh depresi pernafasan).adalah untuk memperpendek hidup pasien (misalnya. ahli bedah dapat membuat sulit keputusan pengobatan dalam menghadapi uncertainty. jika diberikan secara tepat. (D) Pertimbangkan meminta etika berkonsultasi. opioid dapat digunakan dengan aman tanpa risiko yang signifikan. Meskipun ahli bedah tidak etis wajib untuk memberikan pengobatan yang .

"34 Perawatan paliatif adalah suatu filosofi perawatan dan terorganisir. termasuk dukungan berkabung. dan penyedia perawatan. fisik. Keputusan untuk campur tangan didasarkan pada kemampuan pengobatan itu untuk memenuhi tujuan yang telah ditetapkan. berdasarkan tujuannya beragam. mengurangi rasa sakit. Perawatan paliatif mencakup seluruh spektrum intervensi untuk menghilangkan gejala dan promosi kualitas hidup. (e) pasien yang diperkirakan akan meninggal waktu dekat atau segera setelah keluar rumah sakit. perhatian hal-hal spiritual.27 PALIATIF PERAWATAN Prinsip Umum Perawatan Paliatif Perawatan paliatif adalah terkoordinasi. dan dukungan psikososial bagi pasien. dan praktisi. (d) situasi di mana perawatan pasien / penurunan pengganti lebih invasif atau kuratif dengan stated preference untuk kenyamanan hanya ukuran. (b) bantuan dalam klarifikasi atau reorientasi pasien / keluarga tujuan perawatan. ahli bedah memiliki berharga kontribusi buat untuk perawatan paliatif. menelurkan medis baru khusus. 35 Standar paliatif pengobatan terletak pada kesepakatan antara pasien dan dokter bahwa hasil yang diharapkan adalah bantuan dari menyedihkan gejala. Kehidupan kerjanya dimulai di samping tempat tidur pasien individu. Perawatan paliatif berusaha untuk mencapai lebih dari kontrol gejala. dan kesinambungan perawatan seluruh sistem kesehatan dan melalui lintasan penyakit. (c) bantuan dalam resolusi dilema etika. indikasi untuk konsultasi perawatan paliatif dalam praktek bedah meliputi: (a) pasien dengan kondisi yang progresif dan membatasi hidup. keluarga mereka. Oleh karena itu. daripada dampaknya terhadap penyakit yang mendasarinya. Fitur tambahan dari sistem berbasis perawatan paliatif adalah perencanaan berbasis tim yang mencakup pasien dan keluarga. perawatan paliatif bedah dapat didefinisikan sebagai pengobatan penderitaan dan promosi kualitas hidup serius atau mematikan pasien sakit di bawah perawatan ahli bedah. melalui pencegahan dan relief penderitaan dengan cara identifikasi awal dan penilaian sempurna dan pengobatan rasa sakit dan masalah lain. tetapi tidak harus bingung dengan pengobatan noncurative. Perawatan Paliatif: Sejarah dan Filsafat Perawatan paliatif. terutama jika ditandai dengan gejala memberatkan. tetapi pada akhirnya menyebabkan gerakan rumah sakit modern. Selain itu. termasuk intervensi bedah. upaya interdisipliner yang bertujuan untuk meringankan penderitaan dan meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga mereka dalam konteks penyakit serius. Tidak terapi tertentu. komunikasi antar pasien. praktik. dan peningkatan kualitas hidup. tetapi itu tidak akan muncul sebagai filsafat komprehensif perawatan tanpa kontribusi mani Dame Cicely Saunders (Gambar 48-7). terutama setelah kehilangan seorang rekan di bawah care35 (Tabel 48-1). dan penyedia perawatan. yang mungkin melibatkan pengiriman pasien ke dokter bedah yang bersedia untuk menyediakan diminta intervention. 33 Hal ini ditawarkan bersamaan dengan semua perawatan medis yang tepat lainnya. penurunan fungsional. dan (f) penyediaan memberikan ketenteraman bagi staf perawatan pasien. keluarga mereka.ia percaya adalah sia-sia. sistem yang sangat terstruktur untuk memberikan perawatan. dimulai . Unsur-unsur dasar perawatan paliatif terdiri dari rasa sakit dan nonpain gejala manajemen. dokter bedah adalah bertanggung jawab untuk perawatan lanjutan pasien. memiliki banyak asal-usul. Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan perawatan paliatif sebagai "pendekatan yang meningkatkan kualitas hidup pasien dan mereka keluarga menghadapi masalah yang terkait dengan penyakit yang mengancam jiwa. yang dikeluarkan dari pertimbangan. dan spiritual. dan defisit kognitif progresif. psikososial. dan indikasi yang tidak terbatas pada situasi yang berhubungan dengan prognosis yang buruk untuk bertahan hidup.

akhirnya meyakinkannya untuk menjadi dokter untuk meningkatkan kredibilitas ideidenya dalam sistem kesehatan yang didominasi dokter-waktu itu.ekstensif penelitian ilmiah dan sosial. Saunders adalah seorang perawat terdaftar. 48-8. Gambar. Gambar. spiritual. ahli bedah dada Howard Barrett. . masing-masing dari kontribusi tersebut menggambarkan prinsip-prinsip yang telah menjadi tema penting dari semua perawatan paliatif: penekanan pada kontrol gejala yang berkorelasi dengan meningkatkan kualitas hidup. dan akhirnya. seorang pekerja sosial medis. seorang dokter yang terinspirasi oleh kebutuhan menderita tentara dalam Perang Dunia II. yang merupakan focus perawatan paliatif. dan prosedur bedah telah menjadi bagian dari armamentarium untuk menghilangkan gejala. nilai kehidupan. dan telah mengubah persepsi kematian dan sekarat bagi jutaan pasien dan keluarga. Sebagai contoh. menggemakan tema-tema ini dalam definisi tentang perawatan paliatif: "[itu] berkaitan dengan tiga hal:. keberadaan. dan desakan kerja tim sebagai model operasional untuk pengiriman perawatan. bukan kematian. Ahli bedah telah memiliki peran integral dalam perawatan paliatif karena telah berevolusi. pelopor lain perawatan paliatif. pengakuan dari dimensi spiritual dan eksistensial kesehatan dan penyakit. kualitas hidup. dan makna hidup "33 Oleh karena itu. dan eksistensial rasa sakit. dan (c) ia mendirikan St Christopher Hospice pada tahun 1967. 48-7. Nathan Cherny (Gambar 48-8). (b) ia mengembangkan konsep Total Sakit 41 sampai termasuk dimensi fisiologis. Saunders membuat tiga kontribusi mani ke bidang yang muncul dari perawatan paliatif: (a) Dia mengamati bahwa kualitas hidup untuk pasien dengan nyeri dari kanker stadium lanjut ditingkatkan dengan jadwal dosis opioid. Mentornya.

Englebert Dunphey membahas konsep nonabandonment pasien yang sakit parah di tengara kuliah yang sangat membentuk khusus mengembangkan perawatan paliatif. dan di Amerika Serikat. Awalnya. pada tahun 1975. tapi hampir 75% meninggal . pembantu perawat. Banyak asuransi sekarang mengganti layanan ini sebagai manfaat standar. pelayanan sosial. tak lama setelah konsep rumah sakit didirikan. dan mereka didasarkan pada perkembangan yang sedang berlangsung penyakit.meskipun mastektomi. yang dibedakan Dokter bedah-pendidik J. dukungan pendeta. 47 masyarakat medis. Selama 40 tahun terakhir. Tabel 48-2 menunjukkan perbandingan perawatan paliatif dan rumah sakit. operasi. Balfour Gunung (Gambar 48-9).38 Laporan resmi dari Rumah Sakit Umum Massachusetts dari yang mengalami mengobati korban Coconut Grove api jeli diidentifikasi perawatan psikologis dan sosial sebagai komponen utama untuk perawatan total korban luka bakar yang diterima. biasanya disertifikasi oleh dua dokter (dokter yang hadir dan rumah sakit direktur medis). 40 Perawatan paliatif Istilah ini diciptakan oleh seorang ahli bedah Kanada. manfaat rumah sakit Medicare menyediakan per diem untuk mendukung keperawatan. alasan awal untuk mengembangkan ini prosedur adalah keberhasilan mereka sebagai pengobatan paliatif. 44-46 The Royal College of Surgeons telah mengakui perawatan paliatif sebagai sebuah domain kompetensi yang diharapkan untuk Fellowship selama lebih dari satu dekade. 39 Selain mengembangkan prosedur dengan utilitas paliatif. ahli bedah juga telah membuat kontribusi penting untuk filosofi perawatan paliatif. dapat mengambil manfaat dari jasa seorang dokter perawatan paliatif dengan keahlian dalam meredakan gejala terselesaikan. Layanan lanjutan dapat terus berlanjut setelah asli 6 bulan kelangsungan hidup diperkirakan. relawan. Keduanya telah menerima dukungan diulang oleh Organisasi Kesehatan Dunia. tahan lama peralatan medis. penurunan fungsional lebih lanjut. atau setidaknya definitif. rumah sakit care49 adalah bentuk spesifik dari perawatan paliatif ditujukan untuk pasien yang memiliki diperkirakan prognosis 6 bulan atau kurang untuk hidup. 44 dan papan khusus medis. Lebih dari 48 hanya filosofi perawatan. 37. Kebanyakan orang Amerika menunjukkan preferensi untuk mati di rumah. rumah sakit dan perawatan paliatif telah muncul sebagai spesialisasi medis yang menyediakan medis standar berlatih untuk pasien dalam pengaturan kelembagaan dan di rumah pasien. Sebagai contoh. dan beban gejala persisten. Meskipun semua pasien. dan biaya obat untuk mengontrol gejala. pengawasan dokter. ada dua periode sertifikasi 3 bulan masing-masing. gastrektomi. pada tahun 1975 pada pembukaan pertama Program perawatan paliatif berbasis rumah sakit di Amerika Utara. American Board of Bedah sudah termasuk perawatan paliatif sebagai domain pengetahuan yang diharapkan untuk ujian yang berhak.41-43 Selama satu dekade terakhir. diikuti oleh sertifikasi ulang setiap 60 hari setelahnya. American College of Surgeons telah menerbitkan beberapa Pernyataan prinsip menguraikan standar paliatif dan perawatan akhir-hidup di samping dukungan atas program penyebaran informasi kepada ahli bedah tentang prinsip dan praktek perawatan paliatif. terlepas dari prognosis. Tujuan dari rumah sakit adalah untuk memberikan perawatan holistik di akhir hidup difokuskan pada relief penderitaan pasien. dan sejak tahun 2002. dan Blalock-Taussig shunt yang dianggap sebagai kuratif. Ahli bedah yang aktif dalam pembentukan banyak masyarakat Program rumah sakit di Amerika Serikat dan telah memberikan kontribusi profesional populer dan buku berbaring di subject. rumah sakit dan perawatan paliatif telah menjadi komponen yang membentuk sistem pelayanan kesehatan dalam berbagai derajat di sebagian besar negara di dunia. pancreaticoduodenectomy. Paliatif obat diakui sebagai medis subspesialisasi oleh Royal College of Medicine pada tahun 1987 dan oleh American Board of Spesialisasi Medis di tahun 2006.

Hal ini paling jelas dibandingkan hubungan antara sakit kronis pada sistem medis mereka: Bagi mereka. Konsep Penderitaan.. Orang menderita ketika integritas masing-masing atau kepribadian terancam: "Tubuh tidak menderita." 52 Kepribadian memerlukan dimensi transenden yang sering dapat membingkai ancaman eksistensial kematian dalam arti yang lebih luas berarti. Jumlah Nyeri adalah jumlah total empat domain utama nyeri: fisik. Dengan demikian. "51 Untuk tujuan perawatan paliatif interdisipliner. Selama setengah abad terakhir. Frankl 53 berkontribusi pada filosofi perawatan paliatif gagasan bahwa kemauan untuk bertahan hidup berkaitan dengan kapasitas untuk membuat rasa keluar dari penderitaan. dan Penyembuhan Perawatan paliatif alamat khusus pengalaman pasien individu penderitaan karena sakit. dan spiritual. Ini reorientasi tujuan perawatan medis dari fokus pada penyakit dan manajemen untuk pengalaman pasien penyakit memfokuskan perhatian pada Tujuan dari obat-obatan dan arti kesehatan dan penyembuhan. Nyeri. Dari seperempat yang melakukan mati di rumah. penderitaan. psikologis. tujuan kedokteran baik kontrol proses penyakit dan perawatan untuk pengalaman penyakit. Taksonomi 52 Saunders rasa sakit dan Penggambaran Cassell tentang mekanisme penderitaan kolektif mewakili struktur dan fungsi jiwa manusia dalam konteks penyakit yang mengancam jiwa. Memang. isu yang berkaitan dengan sejarah masa lalu seseorang dan warisan masa depan menjadi lebih sentral sebagai compellingly fisik penurunan menjadi semakin terasa. perawatan untuk masalah kehidupan dibuat oleh gangguan tersebut adalah masalah utama. mereka mungkin mengabaikan rasa sakit psikologis dan spiritual yang menyertai sekarat.. beberapa konsep dan teori tentang sifat nyeri. jika dokter memahami penderitaan hanya fisiknya dimensi (memperhatikan nilai-nilai laboratorium. Kesehatan. Sebagaimana didalilkan oleh Cassell. Masing-masing memberikan kontribusi. memberikan menderita rasa makna. "50 Menghilangkan nyeri telah menjadi dasar klinis untuk rumah sakit dan perawatan paliatif. dll). hanya orang-orang lakukan. atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut. Telah ditetapkan oleh International Asosiasi untuk Studi Pain sebagai "Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan aktual atau potensial kerusakan jaringan. sosial atau sosial ekonomi. konsep Saunders "Total Pain" 36 adalah definisi yang lebih berguna dan sering digunakan sebagai dasar untuk penilaian paliatif. Rujukan sebelumnya dan penggunaan yang lebih luas dari manfaat rumah sakit dapat membantu lebih banyak pasien mencapai tujuan mereka mati di rumah. [Penyembuhan] adalah tujuan utama obat . psikiater Arthur Kleinman menulis.dalam pengaturan institusional (setengah di rumah sakit akut dan satu lagi keempat di panti jompo). Misalnya. layanan rumah sakit dapat membantu membuat pengalaman yang lebih baik bagi pasien dan hidup dicintai yang. tapi tidak identik dengan. filosofis asal perawatan paliatif dimulai dengan memperhatikan penderitaan dan pertanyaan eksistensial menderita melahirkan. penelantaran tersebut tidak hanya gagal untuk meringankan penderitaan. penderitaan. "Ada inti moral untuk penyembuhan dalam semua masyarakat. pengendalian penyakit adalah dengan definisi terbatas. Brody menggambarkan penderitaan sebagai rasa penderitaan yang besets individu menjelang .dan mengidentifikasi banyak masalah yang kemudian diambil oleh ahli etika medis. sambil mempertimbangkan perbedaan antara pendekatan berorientasi penyakit dan berorientasi penyakit pada perawatan pasien sakit parah. tetapi sebenarnya senyawa itu. dan kesehatan telah diusulkan dalam pelayanan kerangka konseptual berkembang perawatan paliatif. rontgen. Lebih dari sekedar evolusi Technologic dalam pengelolaan gejala. pendukung awal perawatan paliatif mencari sebuah revolusi dalam pondasi moral obat yang menantang asumsi yang begitu sering tampaknya mengakibatkan intervensi invasif sia-sia.

dll). akan sangat membantu untuk mengejar proses terorganisir mirip dengan sejarah terstruktur dan fisik ." 54 Akhirnya. Komunikasi Efektif dan Negosiasi Tujuan Perawatan Mengubah tujuan perawatan paliatif dari obat untuk mendekati akhir hidup baik secara emosional dan klinis menantang. Sebagai contoh. yang bila tercapai. mengakibatkan sangat memuaskan pertumbuhan pribadi yang membalasnya dengan pertumbuhan mereka berbagi pengalaman ini. Missoula-Vitas Indeks Kualitas Hidup adalah skala 25-pertanyaan khusus untuk perawatan paliatif dan pasien rumah sakit bahwa skor gejala. dan spiritualitas. kanker metastatik refrakter terhadap pengobatan). belanja. di samping bukti penyakit. tetapi sebagai fase alamiah dari kehidupan dengan tugas perkembangan sendiri. Ini fragmentasi mencegah individu dari mengubah narasi pribadinya menjadi warisan yang akan bertahan setelah kematian. dan Christakis telah menyatakan bahwa. dll). komunikasi dan negosiasi dengan pasien dan keluarga tentang penyakit terminal canggih berpotensi dapat menghindari besar bahaya psikologis dan membantu membuat transisi yang sulit mudah. Byock empat perkembangan tugas sekarat meliputi: (a) pembaharuan rasa kepribadian dan makna. toileting. 55 Terlepas dari alat prognostik digunakan. ada divalidasi alat untuk prognosis pada penyakit kritis (APACHE. dan pasien yang pada dasarnya bedfast dan tergantung untuk ADL memiliki hidup proyeksi hari untuk satu atau dua minggu di terbaik. kerangka perkembangan untuk akhir kehidupan yang diusulkan oleh Byock55 pandangan fase terakhir dari kehidupan tidak begitu banyak sebagai arena untuk menderita. Observasi ini berlaku untuk pasien dengan maju. ramalan bisa sangat sulit dan akurat dalam penyakit maju. MODS. mandi. dan dengan sebagian besar penyakit maju. (b) membawa penutupan pribadi dan hubungan masyarakat. Tabel 48-3 menunjukkan alat prognostik sederhana untuk membantu dokter dalam mengenali pasien mendekati akhir kehidupan. tingkat aktivitas.menyeimbangkan buku cek. pasien dengan kanker metastasis maju yang sedang beristirahat / tidur selama 50% atau lebih dari jam bangun normal dan membutuhkan beberapa bantuan dengan aktivitas sehari-hari (ADL) memiliki kelangsungan hidup diproyeksikan minggu. untuk tingkat besar.akhir hidupnya ketika narasi pribadinya terfragmentasi ke titik inkoherensi. asupan dan tingkat kesadaran. ECOG = Koperasi Timur Onkologi Group fungsional (kinerja) status. Jika dilakukan dengan baik. penyakit tak tersembuhkan (misalnya. kegiatan yang lebih kompleks seperti menyiapkan makanan. dan makan diri sendiri). Sayangnya. 56 Namun. hubungan interpersonal. prognosis harus disampaikan kepada pasien dan keluarga. mentransfer. termasuk ambulasi. dokter telah menyerahkan tradisional mereka tanggung jawab untuk memberikan prognosis yang jelas mengenai penyakit yang tak tersembuhkan dan mendekati kematian. Brody menantang dokter merawat pasien yang sakit parah untuk mempertimbangkan bagaimana partisipasi mereka dalam perawatan pasien mungkin terbaik membantu pasien dalam mengubah sebuah "cerita patah" menjadi "warisan transenden. status fungsional adalah yang paling prediktor kuat untuk bertahan hidup. Dasar ADL = aktivitas sehari-hari (misalnya. perawatan diri. progresif. (c) membawa penutupan urusan duniawi. Hal ini umumnya digunakan dalam perawatan paliatif untuk kira-kira menilai kebutuhan diantisipasi pasien serta prognosis. kesejahteraan. IADL = kegiatan instrumental hidup sehari-hari (misalnya. dan (d) penerimaan finalitas kehidupan. dan tergantung pada prognosis yang jelas dan komunikasi yang efektif. The Paliatif Skala Kinerja 57 merupakan perluasan validated58 dari Skala Kinerja Karnofsky yang meliputi lima paliatif berfokus domain. Untuk berkomunikasi secara efektif dan penuh kasih. Atau. berpakaian. fungsi. Skala Kinerja Karnofsky adalah skala status fungsional mulai dari 100 (tingkat tinggi fungsi) untuk 0 (Kematian). Update dan versi Spanyol yang tersedia. melakukan pekerjaan rumah tangga.

PR. 59 Sukses dengan pendekatan ini untuk menyampaikan berita buruk adalah sangat tergantung pada kemampuan klinisi untuk empathically menanggapi (dan keluarga) reaksi pasien terhadap berita tersebut. pernapasan mulut. atau transdermal). (d) memberikan informasi. disorientasi waktu (sering dengan siklus tidur-bangun diubah). dan penurunan berat badan. membutuhkan bantuan untuk semua ADL dasar. membutuhkan rute alternatif untuk obat administrasi (misalnya. dan tempat duduk. sejumlah tanda-tanda menyediakan bukti kematian dekat. mereka menjadi semakin bedbound. pasien nyaris mati mengembangkan kesulitan besar kliring orofaringeal dan atas sekresi saluran napas. pola pernapasan dapat berubah semakin sering terjadi periode apnea sering mengikuti pola Cheyne-Stokes yang cepat. (b) menentukan apa pasien atau keluarga tahu. adalah umum bagi pasien yang sakit parah mengalami peningkatan kesulitan menelan.pusat untuk evaluasi setiap pasien. dan (f) membangun harapan. (e) menyatakan empati. Sebagai ketidakstabilan sirkulasi berkembang hampir mati. SC. Lebih menyedihkan untuk pasien yang sekarat adalah mulut semakin kering yang mungkin bingung oleh tim memperlakukan sebagai kehausan. 60 The empatik respon tidak memerlukan ahli bedah untuk berbagi emosi yang sama dari pasien. Dengan kelemahan progresif. perencanaan. dan oksigen (O2) diberikan tanpa humidifikasi. Salah satu seperti pendekatan terstruktur untuk memberikan berita yang tidak menguntungkan mengusulkan enam langkah yang dapat dengan mudah dipelajari oleh dokter: (a) mendapatkan dimulai dengan pemilihan pengaturan yang sesuai. peningkatan mengantuk. kanker). kelelahan. (C) menentukan apa pasien atau keluarga ingin tahu. PERAWATAN DI AKHIR KEHIDUPAN Proses sekarat dan perawatan pasien pada saat kematian adalah entitas klinis yang berbeda yang menuntut keterampilan khusus dari dokter. The Sindrom sudah dekat Demise32. Hal ini sering diperburuk oleh obat antikolinergik. Periode kebingungan sering disertai dengan penurunan produksi urin dan episode inkontinensia tinja dan urin. tetapi tidak memerlukan ahli bedah untuk mengidentifikasi emosi pasien dan akurat mencerminkan kesadaran bahwa kembali ke pasien. Gelisah delirium adalah fitur yang menonjol dari kematian sulit. Isu-isu spesifik untuk sekarat dan alat yang tersedia untuk perawatan penuh kasih pada akhir kehidupan dibahas dalam bagian ini. Selain peningkatan risiko aspirasi. yang mengarah ke berisik pernafasan atau yang disebut "suara orang. termasuk hidup "mimpi bangun" atau visual yang halusinasi. Perubahan kognitif lainnya yang mungkin dilihat termasuk bunga menurun dalam interaksi sosial. Hal ini dapat mengakibatkan episode aspirasi dan ketidakmampuan untuk menelan tablet. dan proses penilaian. IV. Sejumlah perubahan kognitif terjadi sebagai pendekatan kematian. pasien mungkin menunjukkan ekstremitas dingin dan berbintik-bintik. Ada penurunan pada keinginan dan permintaan untuk makanan dan cairan. dan kehidupan mimpi yang berubah. sendiri. Pasien yang pada hari-hari terakhir kehidupan dapat menunjukkan beberapa tanda-tanda kebingungan atau delirium. bukal. Seperti sakit parah pasien kemajuan menuju kematian. dan aftercare (Tabel 48-4). perkenalan. napas semakin lama mengarah ke apneic periode. dapat menjadi terapi jika dilakukan secara hormat dan lembut. 61 Pada pasien yang telah berkembang ke tahap terminal penyakit lanjutan (misalnya. Penilaian pasien di percakapan ini harus memberikan prioritas tertinggi untuk mengidentifikasi dan merespon sumber yang paling langsung dari marabahaya. penurunan rentang perhatian. Menghilangkan gejala menekan merupakan prasyarat untuk pencarian lebih menyeluruh untuk sumber potensial lainnya dari penderitaan. Mengurangi pendengaran dan . sublingual." Sebagai pendekatan kematian.

atau perawatan paliatif / rumah sakit layanan terampil dalam penggunaan metadon dianjurkan bagi mereka berpengalaman dalam resep metadon. . Prinsip-prinsip farmakoterapi untuk gejala nyeri dan nonpain dalam pengaturan perawatan paliatif diuraikan dalam Tabel 48-5. Pengurangan dosis dan hidrasi mengurangi risiko. klinis apoteker. jantung kongestif kegagalan. (b) meminimalkan intervensi Technologic (biasanya mengelola gejala dengan obat-obatan). PR q4h1 mg IV. Sedasi merupakan efek samping yang umum saat memulai terapi opioid.62 Tiga paling umum. obat-obatan tidak boleh berhenti untuk meningkatkan mengantuk atau pernapasan melambat. Faktor risiko akibat OAINS nefropati meliputi: usia lanjut. Toleransi ini biasanya berkembang dalam beberapa hari. dan kadang-kadang. namun pasien yang muncul koma mungkin masih sadar lingkungan mereka. stimulant (Methylphenidate 2. Masalah nyeri lebih refraktori membutuhkan keahlian tambahan. Memulai usus stimulan profilaksis untuk sembelit ketika meresepkan opioid kecuali kontraindikasi. Opioid diperparah dengan aspirin atau acetaminophen terbatas pada pengobatan nyeri persisten sedang karena dosis-membatasi toksisitas asetaminofen dan aspirin. Gabapentin adalah Hydromorphone 1-3 mg PO. dan kegagalan kognitif. 63 Akademi Hospice dan Kedokteran Paliatif. Adjuvant agen atau coanalgesic adalah obat yang meningkatkan efikasi analgesik opioid. Jika sedasi berlangsung di luar beberapa hari. disfungsi hati.5-5 mg PO bid) dapat diberikan. Prinsip-prinsip umum yang berlaku untuk manajemen gejala pada hari-hari terakhir kehidupan meliputi: (a) mengantisipasi gejala sebelum mereka mengembangkan. Analgesik opioid adalah agen pilihan untuk parah nyeri terkait kanker. 61. sakit. Dimungkinkan untuk hati-hati mengurangi dosis opioid dan obat lain karena clearance ginjal menurun mendekati akhir kehidupan. antidepresan trisiklik untuk pengobatan nyeri neuropatik). dan (c) perencanaan rute alternatif untuk obat dalam kasus oral gagal. Gejala umum di Akhir Kehidupan dan Management32 mereka. 34 the United States Agency untuk Kebijakan Kesehatan dan Penelitian. umum digunakan sebagai agen awal untuk nyeri neuropatik. Pasien sangat kurus mungkin kehilangan kemampuan untuk menjaga mata mereka ditutup selama tidur karena hilangnya retro-orbital bantalan lemak. pressors. atau memberikan analgesia independen untuk jenis tertentu nyeri (misalnya. gejala utama yang mengancam kenyamanan pasien yang meninggal pada hari-hari terakhir mereka pernafasan kesusahan. mengobati gejala yang terjadi secara bersamaan memperburuk rasa sakit. SC setiap 4 jam Konsultasi dengan manajemen nyeri. dan karena itu. Coanalgesics dapat dimulai untuk nyeri persisten pada setiap tingkat skala analog visual. tetapi Penting untuk diingat bahwa peningkatan mengantuk dan penurunan pernapasan adalah fitur yang menonjol dari proses kematian independen efek samping obat. Penghentian mendadak analgesik opioid dekat akhir hidup bisa memicu penarikan gejala. Lambat-release persiapan morfin dan oxycodone dapat diberikan melalui dubur. penurunan laju filtrasi glomerulus. Jangka waktu-release tablet atau patch tidak boleh dihancurkan atau dipotong. 64 dan banyak lembaga lainnya telah mendukung "tangga langkah" pendekatan manajemen nyeri kanker yang diduga dapat mengakibatkan kontrol nyeri memuaskan pada kebanyakan pasien (Tabel 48-6). hipovolemia. seiring agen nefrotoksik. pendekatan yang lebih invasif (Tabel 48-7 dan 48-8). Organisasi Kesehatan Dunia.ketajaman visual mungkin menjadi masalah bagi beberapa pasien.

65. Situasi seperti ini mungkin memerlukan administrasi terus menerus opioid parenteral. Copyright Elsevier. 9th ed. Tambahan O 2 harus dilembabkan untuk menghindari eksaserbasi mulut kering. Sumber: Diadaptasi. penggunaan empiris tambahan O 2 dengan kanula nasal (2 sampai 3 L / menit) dapat membawa beberapa bantuan subyektif.Tidak ada tempat untuk meperidin (Demerol). tetapi untuk mempromosikan rasa harapan melalui peningkatan fungsi. Opioid tidak boleh berhenti tiba-tiba. di Cameron JL (ed): Terapi Bedah Lancar. pendekatan operasi. 9th ed. Philadelphia: Elsevier. termasuk penggunaan pengamatan dekat untuk tanda-tanda nonverbal tertekan (misalnya. di Cameron JL (ed): Terapi Bedah Lancar. Nyeri seringkali kurang dari masalah pada hari-hari terakhir kehidupan karena tingkat aktivitas yang berkurang dikaitkan dengan nyeri insiden lebih rendah. yang harus hati-hati dititrasi untuk meningkatkan kenyamanan dan mengurangi tachypnea ke kisaran 15 sampai 20 napas / menit. dapat menyebabkan potensi yang lebih besar dari agen ditentukan. 66 . dapat menyebabkan besar dan abadi distress (rumit kesedihan) untuk orang-orang terkasih yang menyaksikan jam-jam terakhir atau hari penderitaan. dengan izin dari Dunn GP: Bedah perawatan paliatif. Dosis awal khas dari rilis langsung opioid untuk sesak napas harus satu setengah sampai dua pertiga dari dosis awal agen yang sama untuk nyeri kanker. hipnosis. Copyright Elsevier. Hal ini. kenikmatan estetis. tetapi ketika mereka tidak cukup ditangani. Dosis Memadai analgesik opioid mungkin memerlukan alternatif rute (s) administrasi sebagai pasien menjadi lebih mengantuk atau mengembangkan menelan kesulitan. Philadelphia: Elsevier. terapi hewan peliharaan. Jika ini tidak efektif. Rekomendasi didasarkan pada pengalaman praktisi rumah sakit dan obat paliatif dan dalam beberapa kasus tidak mencerminkan uji klinis saat ini. terapi fisik. Terapi pijat. bebas dari perubahan diamati dalam pulse oximetry. Bakat dan kapasitas diabaikan selama pengobatan dan perkembangan penyakit dapat dipulihkan bahkan dalam tahapan yang paling lanjut penyakit. Pergerakan udara di seluruh muka yang dihasilkan oleh kipas angin kadang-kadang bisa cukup membantu. Selalu mempertimbangkan pendekatan alternatif (aksial analgesia. Nyeri berat krisis yang untungnya jarang. Darvocet. terapi seni. citra dipandu. peningkatan laju pernapasan). bahkan jika pasien menjadi tidak responsif karena penarikan tiba-tiba dapat menyebabkan parah distress. Perlakuan utama dyspnea (kelaparan udara) dalam sekarat adalah opioid. dengan izin dari Dunn GP: Bedah perawatan paliatif. music terapi. adalah penting untuk menilai nyeri sering. meringis. Ketersediaan dan berbagai obat seharusnya tidak mencegah pertimbangan terapi nonpharmacologic. CATATAN: Ini bukan rekomendasi untuk pasien tertentu. propoxyphene [Darvon. 2008. atau agen agonisantagonis campuran (Stadol. Sumber: Diadaptasi. Untuk pasien yang sudah pada opioid untuk nyeri. Antar-dan intraindividual variabilitas opioid memerlukan individualistis dosis dan titrasi untuk efek. 2008. dikombinasikan dengan pembersihan ginjal lebih rendah opioid. dll) ketika mengelola nyeri persisten berat. dan lain-lain memainkan peran yang konstruktif tidak hanya untuk menghilangkan gejala. Talwin)] dalam pengelolaan nyeri persisten. Sebagai pendekatan kematian dan pasien menjadi kurang verbal. 25 sampai 50% peningkatan dalam dosis agen segera dibebaskan saat nyeri terobosan sering akan efektif dalam mengurangi sesak napas di samping nyeri terobosan. dan social sebuah keterhubungan.

perawat rumah sakit panggilan harus dihubungi segera. jabatan. kematian di ruang operasi). Di beberapa negara. Dukacita adalah pengalaman kerugian dengan kematian seseorang kepada siapa yang terpasang.deklarasi kematian menjadi bagian dari catatan medis atau hukum acara. seperti korban tenggelam ditarik dari air di musim dingin. DAN ETIKA KLINIK Benturan Kepentingan Konflik kepentingan bagi ahli bedah dapat muncul dalam banyak situasi di mana potensi manfaat atau keuntungan yang akan direalisasikan oleh Dokter bedah yang. Ada sejumlah tanda-tanda fisik kematian dokter harus mencari dalam mengkonfirmasikan kematian pasien: lengkap kurangnya respon terhadap rangsangan lisan atau taktil. kulit berubah warna menjadi rona pucat seperti darah mengendap. Mourning adalah proses beradaptasi dengan kerugian tersebut dalam pikiran. Bentuk yang lebih menyedihkan delirium dapat juga mengembangkan. motivator seperti kekuasaan. penting untuk dicatat bahwa pasien dan keluarga dapat memulai proses dari kematian baik sebelum waktu kematian sebagai pasien dan keluarga berduka kerugian tambahan kemerdekaan. penting untuk mengakomodasi ritual keagamaan yang mungkin penting untuk pasien sekarat atau keluarga. Untuk kematian di rumah sakit. Konflik kepentingan bagi ahli bedah dapat melibatkan situasi aktual atau yang diketahui di mana individu berdiri untuk mendapatkan moneter oleh nya atau perannya sebagai dokter atau penyidik. Dual-peran ahli bedah-ilmuwan karena itu perlu dipertimbangkan karena tugas sebagai dokter bedah dapat bertentangan dengan peran ilmuwan atau peneliti klinis. Dalam komunitas akademik. keuntungan moneter tidak mungkin faktor utama. bertahap poikilothermia.Kegagalan kognitif pada akhir kehidupan diwujudkan pada kebanyakan pasien dengan meningkatkan mengantuk dan delirium. kematian di rumah mungkin memerlukan penyelidikan polisi singkat dan laporan. PENELITIAN. atau yang dianggap. dan mungkin menanggapi meyakinkan kehadiran orang yang dicintai dan pengasuh dengan kebutuhan minimal untuk obat. Untuk kematian di rumah dengan pasien yang telah terdaftar di rumah sakit. Secara bertahap meningkat mengantuk dapat disertai dengan periode disorientasi dan kebingungan ringan. dan kontrol. 68 Meskipun duka dan berkabung yang ditekankan pada periode langsung di sekitar kematian. A koroner atau pemeriksa medis mungkin perlu dihubungi dalam keadaan tertentu (misalnya. vitalitas. Korban juga dapat didekati. murid tetap. akrual subyek dalam studi penelitian atau pasien dalam seri bedah dapat memastikan ahli bedah penulis lebih baik atau keuntungan finansial lainnya.69 mereka.dokter tidak harus menyatakan kematian sampai upaya pemanasan telah dibuat.tidak adanya denyut jantung dan pernapasan. Sebagai contoh. Mengucapkan Kematian 67 Jika tubuh hipotermia atau telah hipotermia. bertentangan dengan tanggung jawab untuk menempatkan kepentingan pasien sebelum dokter bedah sendiri. rumah sakit. tetapi kebanyakan kematian tidak memerlukan layanan mereka. keluarga harus diberitahukan (secara pribadi. dokter mengucapkan perlu melengkapi sertifikat kematian sesuai dengan peraturan setempat. diwujudkan dengan meningkatkan agitasi yang mungkin memerlukan penggunaan obat neuroleptik. Meningkatnya jumlah opioid dan / atau benzodiazepin dapat memperburuk delirium (terutama pada orang tua). jika mungkin). 70 ETIKA PROFESIONAL: BENTURAN KEPENTINGAN. tentang potensi otopsi dan organ sumbangan. Namun. atau penulis pada publikasi dapat berfungsi sebagai sumber potensial konflik kepentingan. Selain orang-orang yang masih hidup dicintai. Akhirnya. atau rumah pengaturan. perasaan. . dan perilaku yang satu pengalaman setelah kerugian. dan sfingter relaksasi dengan hilangnya urin dan feses. Sebaliknya. penting untuk mengakui bahwa perawat juga mengalami kesedihan karena hilangnya patients. jika sesuai. Di rumah sakit.

persyaratan etika untuk melakukan penelitian subjek manusia memiliki telah diformalkan dan diterima secara luas. faktor-faktor lain juga menentukan apakah penelitian ini dirancang dan dilakukan secara etis. tidak seperti obat plasebo yang tidak berbahaya. Meakins telah menyarankan bahwa hirarki sedikit berbeda bukti berlaku untuk berbasis bukti operasi. tidak mungkin untuk mengetahui apakah intervensi bedah adalah penyebabnya dari perbaikan gejala pasien atau apakah peningkatan ini disebabkan efek menjalani operasi. kesempatan untuk menarik diri. para peneliti harus dalam keadaan imbang-yaitu. untuk memiliki lengan operasi palsu dalam percobaan klinis. dan (g) menghormati terdaftar subyek-subyek harus memiliki privasi mereka dilindungi. (d) menguntungkan risiko-manfaat rasio-dalam konteks praktek klinis standar dan protokol penelitian. Dalam merancang percobaan bedah.Etika Penelitian Selama tiga dekade terakhir di Amerika Serikat. tidak kerentanan atau hak istimewa. (c) subjek tujuan seleksi ilmiah yang adil. dan pilihan pengobatan yang mempertanyakan validitas klinis prinsip sulit untuk menerima. harus ada keadaan ketidakpastian asli pada bagian dari penyidik klinis atau komunitas medis ahli mengenai manfaat terapi komparatif masing-masing lengan dalam sidang. harus menentukan masyarakat terpilih sebagai lokasi penelitian dan kriteria inklusi untuk subyek individu. fashion acak prospektif.71 Kekhawatiran khusus dalam Penelitian Bedah Sebuah masalah yang signifikan untuk penelitian bedah klinis adalah bahwa hal itu sering dianalisis secara retrospektif dan tidak umum dilakukan dalam double-blind. dan potensi manfaat bagi individu dan pengetahuan yang didapat untuk masyarakat harus lebih besar daripada risiko. dan kesejahteraan mereka monitored. Untuk uji coba secara acak yang akan dilakukan. Meskipun informed consent rinci adalah kondisi yang diperlukan untuk pelaksanaan etis penelitian subjek manusia yang baik. Emanuel dan colleagues71 dijelaskan tujuh persyaratan untuk semua studi penelitian klinis untuk menjadi etis suara: (a) nilaipeningkatan (s) kesehatan atau pengetahuan harus berasal dari penelitian. 77 Dalam hal ini. (e) perorangan review-tidak terafiliasi independen harus meninjau penelitian dan menyetujui. 74 Lain berpendapat bahwa operasi sham sangat penting untuk desain yang valid acak uji klinis karena. lengan bedah palsu dari pengadilan sangat berbeda dari obat plasebo dalam bahwa ada tidak dapat membutakan ahli bedah untuk yang prosedur adalah dilakukan. ahli bedah biasanya memiliki bias yang satu pengobatan lebih baik daripada yang lain dan sering mengalami kesulitan mempertahankan keadaan imbang. tanpa operasi palsu. atau menghentikannya. (b) validitas-ilmiah penelitian harus metodologis ketat. dan potensi dan distribusi risiko dan manfaat. risiko harus diminimalkan. Dengan demikian. Beberapa komentator berpendapat bahwa operasi sham selalu salah karena. Akibatnya. setiap prosedur bedah membawa beberapa risiko. 73 Masalah utama kedua untuk uji coba bedah adalah apakah etis dapat diterima untuk memiliki percobaan bedah terkontrol plasebo. 72 Untuk mengacak subyek menerima dua perlakuan yang berbeda.76 Kebanyakan ahli bedah langsung setuju bahwa merancang prosedur sham tepat berisiko rendah bedah akan menciptakan masalah bagi ahli bedah. manfaat potensial ditingkatkan. interaksi antara .hubungan pasien dalam dokter bedah akan perlu untuk menjaga palsu rahasia. (f) informed consent-orang harus diberitahu tentang penelitian dan memberikan sukarela persetujuan. sering sulit untuk menunjukkan bahwa uji coba secara acak diperlukan atau layak. mengubah. 75. peneliti harus percaya bahwa data yang ada tidak cukup untuk menyimpulkan bahwa salah satu strategi pengobatan yang lebih baik daripada yang lain.

Meskipun kesulitan dengan merancang percobaan bedah di mana dokter bedah etis bisa melakukan operasi palsu. M & M konferensi toh metode miskin untuk menganalisis penyebab kesalahan dan untuk mengembangkan metode untuk mencegah mereka. 81 Namun. Ahli bedah memilih untuk mengabaikan mereka pedoman dan kemudian menunjukkan nilai teknik rekonstruksi yang pada akhirnya menjadi standar perawatan. inovasi telah dikembangkan yang sering pindah bidang bedah maju. kesalahan dalam teknik. dan Rincian jarang bersama dengan pasien atau orang luar departemen. Kesalahan dari penghakiman.83 kesalahan medis umumnya dianggap "dicegah merugikan peristiwa medis. Sebuah laporan dari United States Institute of Medicine berjudul "To Err Apakah Manusia" menyoroti sejumlah besar kesalahan medis yang terjadi dan mendorong upaya untuk mencegah pasien harm. ketika mengembangkan baru dan inovatif teknik. ahli bedah harus bekerja dalam konsultasi erat dengan rekan senior nya. Etika Klinis: Pengungkapan Kesalahan Pengungkapan kesalahan baik dalam hal medis atau penelitian-adalah penting. apakah dia membuat mereka sendiri. Institutional Review persetujuan Dewan dan semua persyaratan etis lainnya untuk penelitian yang diperlukan. dan kesalahan sistem bertanggung jawab untuk sebagian besar kesalahan yang mengakibatkan komplikasi dan kematian. Meskipun ritual waktu terhormat di operasi. Latihan ini menekankan pentingnya tanggung jawab ahli bedah menghadiri untuk kesalahan yang dibuat. tetapi sering sulit (lihat Bab. Bila dibandingkan dengan proses formal untuk persetujuan obat baru oleh Food and Drug Administration. Selain itu. dan ahli bedah tradisional meninjau komplikasi dan kematian mereka dalam latihan resmi dikenal sebagai mortalitas dan morbiditas konferensi. asalkan kriteria tertentu terpenuhi dan dianalisis pada kasus per kasus basis. 79 Inovasi dan Penelitian Bedah Bedah Suatu hal yang penting adalah apakah inovasi bedah harus diperlakukan sebagai penelitian atau sebagai standar perawatan. Banyak kemajuan dalam teknik bedah dan teknologi bedah telah dihasilkan dari inovasi yang ahli bedah telah ditemukan atau dibuat selama operasi menantang. prosiding konferensi M & M dilindungi dari pengungkapan oleh hak istimewa "peer review". 80 Di Korea dan perang Vietnam. Rumah sakit dievaluasi berdasarkan jumlah komplikasi dan kematian yang terjadi pada pasien bedah. 12). Situasi ini membutuhkan pengawasan yang ketat serta persetujuan eksplisit oleh pasien. Hal ini diperdebatkan apakah modifikasi dalam teknik bedah diterima berdasarkan keadaan individu pasien dan keterampilan dan penilaian ahli bedah individu harus membutuhkan jenis yang sama persetujuan yang enrollment di percobaan klinis akan menjamin. "84 Mengingat bahwa . pedoman militer untuk pengobatan cedera vaskular direkomendasikan ligasi dan amputasi daripada interposisi grafting cedera vaskular.dokter bedah dan subjek harus dibatasi dan dokter bedah melakukan prosedur tidak harus menjadi peneliti yang mengikuti subjek selama pengadilan. ada keadaan tertentu yang memungkinkan untuk operasi plasebo yang akan dilakukan. termasuk ketua departemen. jika ahli bedah memutuskan untuk menggunakan teknik baru pada beberapa kesempatan dan untuk mempelajari hasil. Karena setiap pasien berbeda dan ahli bedah selalu berusaha menentukan cara terbaik untuk menyelesaikan operasi. proses untuk ahli bedah mengembangkan operasi inovatif relatif tidak diatur dan diawasi. orang yang lebih senior dapat memberikan bijak etika saran mengenai apa yang merupakan minor inovatif perubahan dalam teknik vs penelitian baru benar. 82 Secara khusus. atau M & M.78. Sering. dan nilai dari latihan ini berkaitan dengan efek "tekanan teman sebaya"-seluruh departemen tahu tentang kasus-pada mengurangi kejadian berulang kesalahan seperti itu.

2. New York: Oxford University Press. 3rd ed. tidak menghakimi dan penilaian situasi biasanya dianjurkan. 3. Pellegrino ED: Profesionalisme. kegagalan untuk diri mengungkapkan kesalahan medis dapat diartikan sebagai pelanggaran etika profesional. 4. hal 416. Ketika bukti yang jelas tentang kesalahan adalah di tangan. 1987. Selain itu. 2003 (1979). NJ: Princeton University Press. informasi mengenai kesalahan medis mungkin diperlukan sehingga bahwa pasien dapat membuat keputusan yang independen dan baik-informasi tentang aspek-aspek masa depan perawatan mereka. karena merupakan kegagalan untuk bertindak semata-mata untuk kepentingan terbaik pasien. Childress JF: Prinsip Etika Biomedis. 1998. Kennedy Inst Etika J 5:253. Beauchamp TL. musim gugur 2007. 5. Beauchamp TL: Sejarah dan Teori Informed Consent. pertanyaannya menjadi apa dan bagaimana seharusnya pasien diberitahu kesalahan medis dan apa tanggung jawab etis dokter bedah untuk pengungkapan ini. profesi dan kebajikan dari dokter yang baik. Mendeklarasikan suatu temuan sebagai "kesalahan" mungkin tidak akurat. New York: Oxford University Press. Prinsip-prinsip otonomi dan keadilan mendikte bahwa dokter bedah harus menghormati individu dengan bersikap adil dalam memberikan informasi yang akurat tentang semua aspek perawatan-bahkan kesalahan medis mereka.kesalahan medis jelas terjadi dengan beberapa frekuensi. Buku VI.2002 [PubMed: 12429956]. 1989. Chicago: University of Chicago Press. The Stanford Encyclopedia of Philosophy [diakses 8 Januari 2008]. 8. Namun. Faden RR. gagal untuk mengungkapkan kesalahan kepada pasien merusak kepercayaan publik dalam bidang kedokteran dan berpotensi kompromi pengobatan konsekuensi dari kesalahan. Selain itu. 6. New York: Oxford University Press. 1986. sebuah saluran empedu terluka atau anastomosis pulmonalis mungkin mengakibatkan kondisi yang ahli bedah kini merawat pasien. Sebaliknya. . 1. Mt. Bosk C: Maafkan dan Ingat. di Ackrill J (ed): A New Aristoteles Reader. http://plato. 85 Pengungkapan kesalahan konsisten dengan prinsip-prinsip etika keterbukaan dengan pasien dan keterlibatan pasien dalam mereka perawatan. 7. McCullough LB. Princeton. Pellegrino ED: Menuju etika normatif kebajikan-based bagi profesi kesehatan.edu/archives/fall2007/entries/ethics-virtue: Hursthouse R: Etika Kebajikan. Sinai J Med 69:378. 2nd ed. Brody BA. tanggung jawab dokter bedah ditentukan oleh nya atau kewajiban untuk bertindak sebagai agen pasien. Aristoteles: Nichomachean Etika. Pengungkapan kesalahan orang lain adalah lebih rumit dan mungkin memerlukan pertimbangan dan konsultasi. Ahli Bedah kadang-kadang menemukan bahwa operasi sebelumnya sudah termasuk suatu kesalahan. (eds): Etika Bedah. Mengungkapkan kesalahan sendiri karena itu bagian dari standar etis dari kejujuran dan menempatkan kepentingan pasien di atas satu sendiri. Pasien memerlukan informasi mengenai kesalahan medis sehingga kerusakan tambahan dapat dihindari.1995 [PubMed: 10144959]. Jones JW. REFERENSI Entri Disorot di Blue terang Apakah Referensi Key.stanford.

Curr Surg 60:615. Jepson C: siapa kualitas hidup? Sebuah komentar mengeksplorasi perbedaan antara kesehatan evaluasi keadaan pasien dan masyarakat umum. ANZ J Surg 71:24.935] . 2003 [PubMed: 14516169] 23. Zurynski Y: Sebuah survei sikap pribadi dan profesional intensivists untuk donasi organ dan transplantasi. 2003 [PubMed: 12771634] 20. Dobbs B. Dokter. . Am J Surg 191:696. Rushton CH. Wake Forest Law Review 41:411.407] 22. Crit. Peterson LM: informed consent Pasien berpusat dalam praktek bedah. Levine DM. Weisman CS. Ann Intern Med 128:621. Braddock CH 3. et al: Pengaruh umpan balik pasien standar dalam mengajar bedah warga informed consent: Hasil dari studi percontohan. 1994 [PubMed: 7. Steinemann S. Robb A. Streat S: Ulasan Klinis: asumsi Moral dan proses donor organ di unit perawatan intensif.9. Ubel PA. 14. 2001 [PubMed:11167593] 17. Schneider CE: The Practice of Otonomi: Pasien. Courtney MJ: Informasi tentang operasi: Apa yang masyarakat ingin tahu? . 8:382 2004 [PubMed: 15469581] 19. Cusimano MD. Edwards KA. et al: Keakuratan penilaian diganti pada pasien dengan terminal diagnosa. Furoy D. Sulmasy DP. Veale JR. .778.785. Qual Hidup Res 12:599.548]. 2006. Perawatan crit. . Etchells E. dan Keputusan Medis. et al: Keputusan Informed keputusan dalam praktek rawat jalan: Waktu untuk mendapatkan kembali ke dasar.857. Pearson IY. 1999 [PubMed: 10612318] 15. Perawatan Med 31:1568. . 2006. Hasenberg NM. Sulmasy DP. Lipsett PA. . Newton-Howes PA. . New York: Oxford University Press.537.1998 [PubMed: 9. 1998 [PubMed: 9. 2005 [PubMed: 15820460]. Anaesth Perawatan Intensif 23:68. et al: Sebuah uji coba secara acak pengajaran bioetika kepada warga bedah. Leeper-Majors K.2000 [PubMed: 10942103]. F Yost. Westbrook TS. Guadagnoli E. 12. 13. JAMA 282:2313. 1995 [PubMed: 7. J Clin Etika 5:189. Lehmann LS. 24.:16415417] 10. 1998. et al: Pernikahan tugas profesional dan teknis: Sebuah strategi untuk meningkatkan mendapatkan informed consent. Gurwitz JH. Am J Surg 189:453. et al: Meningkatkan pembahasan pilihan pengobatan bedah untuk pasien dengan kanker payudara: pemimpin opini medis lokal dibandingkan audit dan umpan balik kinerja. Bernat JL. Soumerai SB. Loewenstein G. dkk: Persepsi Pasien 'kualitas informed consent untuk umum prosedur medis. Payudara Kanker Res Mengobati 61:171. 18. Arch Surg 141:86 2006 [PubMed. Williams MA.751] 21. Frizelle F: Informed consent: Apa yang pasien ingin tahu? N Z Med J 111:340. 2003 [PubMed: 14972204] 16. 11. Schneider CE: Setelah otonomi. et al: Peran dokter dalam membahas donasi organ dengan keluarga. Terry PB.

London: Heineman. 2004. Vol 429 US 9. Wiener Medizinische Wochenschrift 31:162. Hughes MT. 2007. 202:990 2006 [PubMed: 16735214] 28. Hanks G: Pendahuluan.:934. Nuland S: Bagaimana Kita Die: Refleksi Akhir Bab Life. Sykes N. di Symington T. Missouri Departemen Kesehatan. Thompson RE. Annas GJ: Nancy Cruzan dan hak untuk mati. New York: Alfred K. 1976 [PubMed.385. 29. Philadelphia: Elsevier. 1943. Lanset Oncol 4:312 2003 [PubMed. 35.:12732169] 32. 40. 34. 1994. Dunphy JE: Tahunan wacana-merawat pasien dengan kanker. 43.html: WHO Definisi Palliative Care. New York: Oxford University Press. Cannon B. World Health Organization [diakses 25 Maret 2009].int / kanker / paliatif / definisi / en / print. 2008. 39. 497 (1990). 38. Dunn G: Bedah perawatan paliatif.25. Dalam ulang Quinlan. Semin Oncol 27:84 2000 [PubMed: 10697024] 33. 1995. 36. et al: Bagaimana mematikan pasien sakit memiliki orang lain membuat keputusan untuk mereka dalam hal ketidakmampuan putusan? Sebuah studi longitudinal. www. 9th ed. 1981. Duri A: Penggunaan opioid dan obat penenang pada akhir kehidupan. N Engl J Med 323:670. . Pawlik TM: Pemotongan dan menarik memperpanjang hidup pengobatan: Sebuah perspektif dokter bedah. 1990 [PubMed: 2. Knopf. 3rd ed. Sebuah uji coba terkontrol untuk meningkatkan perawatan untuk pasien rawat inap sakit parah. Billroth T: Buka surat kepada Dr L Wittleshöfer. 31. DUKUNGAN Penyidik Prinsip. New York: Alfred A. 355 A2d 647 (JN). di Oxford Textbook of Palliative Medicine. 1881. Doyle D. N Engl J Med 226:515. . di Mosby (ed): Terapi Bedah Lancar. JAMA 274:1591. 1942. Penelitian untuk memahami prognosis dan preferensi untuk hasil dan risiko pengobatan (DUKUNGAN). 37. J Am Soc Geriatr 55:1981 2007 [PubMed: 18031490] 26. Carter R (eds): Yayasan Ilmiah Onkologi. Zimmerman J: Hospice-Complete Perawatan untuk Terminally Ill Baltimore: Kota dan Schwarzenberg. Aub JC. N Engl J Med 295:313. Cruzan vs Direktur.who. 30. et al: Pasien kanker sekarat. Knopf. 42. Behrens C. 2008. . J Am Coll Surg. Beecher HK. Whipple A: bedah Hadir hari pankreas. Chen P: Ujian Akhir. 1976 p 673. The DUKUNGAN Principal Penyidik.976. PA: JB Lippincott Co.211] 41. Philadelphia. et al: Pengelolaan Grove Luka bakar Kelapa di Massachusetts General Rumah Sakit. 27.271]. Sulmasy DP. Walsh D.221. Nelson KA. Saunders C: Tantangan perawatan terminal.

et al: skala kinerja paliatif (PPS): Sebuah alat baru. 1990. Christakis NA. Inoue S.44.743. Nyeri 6:249. Kanker menghilangkan rasa sakit dan perawatan paliatif. Kleinman J: Narasi Penyakit. Merriman MP: Pengukuran kualitas hidup untuk pasien dengan penyakit terminal: The Missoula-VITAS kualitas Indeks hidup. 1973. Downing GM.1996 [PubMed: 8. Asosiasi Internasional untuk Studi Pain. 2003. Cassell E: The Nature Penderitaan dan Tujuan Kedokteran. Anderson F. 1998. Frankl V: Man Search for Meaning. 1992. Laporan Komite Ahli WHO. 48. 60. 61. Ahli Bedah Perawatan Paliatif Workgroup: Laporan dari Lapangan. Sub-komite Taksonomi. Dubuque. 1998. 2000 [PubMed: 10678857] 57. Anda dapat membantu saya memperbaikinya?" Etika medis dan pembangunan bersama narasi. Kubler-Ross E: On Death and Dying. 1991. . Bagian II. Dunia Kesehatan Organ Tek Rep Ser 804:1. 49. Lit. Brody H: "Cerita saya rusak. BMJ 320:469. Bukit J. Sebuah Panduan untuk Profesional Kesehatan. Penderitaan. Penyembuhan & Kondisi Manusia. J Sakit Gejala Kelola 18:02. 47. Amerika Dewan Komite Internal Medicine pada Evaluasi Kompetensi Klinis. di Doyle D.007. Ksatria C: UNIPAC Satu: Hospice / Kedokteran Paliatif Pendekatan Perawatan Akhir-of-Life. hal 977. et al: Validitas skala kinerja paliatif dari perspektif hidup. Banteng Am Coll Surg 90:34 2005.241]. New York: Basic Books. J Tsunoda. J Palliat Perawatan 12:05. Lamont EB: Luas dan determinan kesalahan dalam prognosis dokter pada pasien yang sakit parah: Studi kohort prospektif. American College of Surgeons: Prinsip membimbing perawatan di akhir kehidupan. London: Routledge. MacDonald N (eds): Oxford Textbook of Paliatif Kedokteran. American Academy Hospice dan Kedokteran Paliatif. Philadelphia: Amerika Dewan of Internal Medicine. Banteng Am Coll Surg 83:46. .857. 1996. IA: Kendall / Berburu Publishing Co. Med 13:79. 1994 [PubMed: 8. 50. 59. 1985. 1998 [PubMed: 9. 52. New York. New York: Oxford University. NY: Oxford University Press. Buckman R: Bagaimana untuk Break Bad News. 54. Satuan Tugas Bedah Perawatan paliatif. 45. Syarat Pain: Daftar saat ini dengan definisi dan catatan pada penggunaan. Morita T. 1999 [PubMed: 10439564]. Merawat Sekarat: Identifikasi dan Promosi Dokter Dokumen Sumber Kompetensi Pendidikan. Storey P. Lichter I: Tahap terminal. 1988. 53.822]. 51. 58. J Am Coll Surg 197:661. G Hanks. 46. Palliat Med 12:231.732] 55. 1979. Twycross R. Komite Etik: Pernyataan prinsip-prinsip perawatan paliatif. 1998. 56. Byock IR. Baltimore: Johns Hopkins University Press. New York: Washington Square Press.

Lefering R. Crawford SW: Prinsip dan praktek penarikan hidup pengobatan di ICU. 1994. 66. 2001. 65. Bethesda. 2002. Oregon: St Dunstan Press. JAMA. NY: Mary Ann Liebert. Rubenfeld GD (eds): Mengelola Kematian di Unit Perawatan Intensif. di Curtis JR. Hinshaw DB: isu Spiritual dalam perawatan paliatif bedah. 2007. Emmanuel EJ.600. Neugebauer E: Masalah uji coba terkontrol secara acak dalam operasi. 2002. New York. Schmidt FW: Fides Ancilla Medicinae: Pada liturgi semu kematian pada Obat biopsychosociospiritual. 2000. Rubenfeld GD. 78. Ringkasan untuk pasien dalam: J Fam Pract 51:813. Angelos PA: operasi Sham dalam penelitian: A view dokter bedah. 75. Carr D. 2007. 2005 [PubMed: 16037198] 67. 68. Dinas Kesehatan. N Engl J Med 347:81. 2002 [PubMed: 11975927] 74. Surg Clin Utara Am 85:257. 69. 2003. The EPEC-O Project. Inc. Mendidik Dokter di Akhir-of-Life Care-Onkologi: Modul 6: Jam terakhir Hidup. Worden J: Perawatan Dukacita. Sci Eng Etika 10:157. 2002. Schroeder-Sheker T: Transitus: Sebuah Kematian Mahakudus di Dunia Modern. 73. 64. 2008.MD: National Cancer Institute. 2nd ed. Storey P. 72. Payne R.702]. et al: Sebuah uji coba terkontrol dari operasi arthroscopic untuk osteoarthritis lutut. 71. Petersen NJ.62. 1987 [PubMed: 3. Angelos P: operasi Sham dalam uji klinis. Ksatria C: UNIPAC Tiga: Penilaian dan Pengobatan Nyeri pada Terminally III. Meakins J: Inovasi dalam operasi: Aturan bukti. 63. Rockville. Wendler D. Angel. 70. Moseley JB. . Am J Surg 183:399. 296:2483 2006 [PubMed: 17119146] 76. et al: Manajemen nyeri kanker. Rosemann PW. New York: Oxford University Press. MD: Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. 2004 [PubMed: 14986782] 79. AHCPR Publication No 94-052: Clinical Practice Pedoman No 9. Makalah yang disajikan pada: nonrandomized Perbandingan Studi klinis tahun 1997. O'Malley K. Grady C: Apa yang membuat penelitian klinis etis? JAMA 283:2701. . Miller FG: operasi Sham: Sebuah analisis etis. Uskup JP. Am J Bioeth 3:65 2003 [PubMed: 14744340]. . Flum DR: Menafsirkan percobaan bedah dengan hasil subjektif: Menghindari tindakan tidak sportif.2001. Philadelphia: Lippincott Williams dan Wilkins. Jacox A. penulis balasan 1546. JAMA 297:1545. The Journal Heythrop 49:20. 2005 [PubMed: 15833470]. . 77. Anesth Analg 101:611. Freedman B: imbangan dan etika penelitian klinis. N Engl J Med 317:141. Heidelberg. Rousseau P: kesulitan eksistensial dan paliatif sedasi. Mt.

Longaker MT. et al: Bertanggung jawab pengembangan dan penerapan inovasi bedah: posisi A Pernyataan Masyarakat Universitas Surgeons (draft pernyataan 2/19/08). Hebert PC.460] 85. Dunia J Surg 27:930.80. Donaldson MS: Untuk Err Apakah Manusia: Membangun Sistem Kesehatan Aman. N Engl J Med 324:370. 83. Levin AV. Kohn LT. Leape LL. Setiap penggunaan tunduk pada Syarat Penggunaan dan Pemberitahuan. Laird NM. Washington: Nasional Academy Press. Daar AS: Memperkenalkan teknologi baru: Melindungi mata pelajaran inovasi bedah dan penelitian. Spanyol DA. 2000. 1991 [PubMed: 1. Ann Surg 244:686. McKneally MF. et al: Inovasi dalam operasi: Sebuah perspektif sejarah. Corrigan JM.987. CMAJ 164:509. Gertner M. 82. Pernyataan Privasi. dari Harvard Medical Practice Tipe I. Pengungkapan medical error. Reitsma AM. et al: Insiden efek samping dan kelalaian pada pasien rawat inap. Kredit Tambahan dan Informasi Hak Cipta.2006 [PubMed: 17060760]. Cetak | Tutup Jendela Catatan: Gambar besar dan meja di halaman ini mungkin memerlukan pencetakan dalam modus lansekap. Hasil. Brennan TA. 81. Riskin DJ.2001 [PubMed: 11233873]. 84. Copyright © The McGraw-Hill Companies. Robertson G: Bioetika untuk dokter: 23. Biffl WL. . All rights reserved. 2003 [PubMed: 12822049].

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful