Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II. Pertimbangan Tertentu> Bab 45. Plastic and Reconstructive Surgery> POIN KUNCI 1.

Operasi plastik adalah bidang bedah yang membahas cacat bawaan dan diperoleh, berjuang untuk kembali bentuk dan fungsi. 2. Anak didiagnosis dengan anomali sumbing dan kraniofasial manfaat dari perawatan interdisipliner di pusat khusus berfokus pada tim perawatan. Menindaklanjuti selama pertumbuhan dan perkembangan sangat penting untuk hasil yang optimal jangka panjang. 3. Upaya bedah rekonstruksi untuk mengembalikan bentuk dan fungsi melalui teknik yang mencakup pencangkokan kulit, penggunaan flaps otot, tulang mencangkok, perluasan jaringan, transfer jaringan bebas dengan mikro, dan replantation. 4. Operasi estetika adalah operasi yang dilakukan untuk membentuk kembali struktur normal tubuh untuk memperbaiki penampilan pasien dan self-esteem. Pasien yang menjalani operasi estetika menyajikan tantangan yang unik. Parameter Hasil yang paling penting adalah pasien kepuasan, dan karena itu pemahaman yang mendalam tentang motivasi pasien, tujuan, dan harapan sangat penting. 5. Operasi plastik telah menjadi bidang inovasi. Masa depan khusus kemungkinan termasuk kemajuan di bidang regenerative obat-obatan, operasi janin, dan rekonstruksi transplantasi dengan allotransplants jaringan komposit. LATAR BELAKANG SEJARAH Bidang operasi plastik berfokus pada pemulihan bentuk dan fungsi untuk mereka yang memiliki cacat bawaan dan diperoleh. Plastik operasi rutin menangani masalah-masalah dan tantangan baru, karena itu, dokter bedah plastik harus memiliki pengetahuan ahli anatomi dan teknik bedah untuk mengatasi tantangan-tantangan baru. Plastik Kata ini berasal dari plastikos Yunani, yang berarti "untuk cetakan." Meskipun operasi plastik istilah dapat ditemukan di beberapa tulisan-tulisan medis dari abad kedelapan belas dan kesembilan belas, itu adalah John Davis Staige yang mendirikan nama khusus dengan 1919 publikasi Plastik bukunya Bedah-Its Prinsip dan Praktek. Tentu saja, selama berabad-abad operasi bedah plastik telah dilakukan. Salah satu rekening awal bedah rekonstruksi dapat ditemukan dalam Sushruta Samhita, teks awal dari keenam atau ketujuh abad SM oleh Sushruta praktisi. Dalam penulisan ini,rekonstruksi hidung diamputasi dengan dahi tutup pedicled dan rekonstruksi telinga dengan flaps pipi digambarkan. Di Selain itu, pada abad pertama Masehi, Romawi Aulus Cornelius Celsus dokter dan Paulus Aegineta menggambarkan operasi untuk trauma cedera wajah. Buku teks pertama operasi plastik diyakini Gaspara Tagliacozzi yang 1597 publikasi De Curtorum Chirurgia per Insitionem. Ini teks menggambarkan rekonstruksi hidung dengan flap lengan pedicled. Abad kesembilan belas melihat kemajuan dalam bedah rekonstruksi, termasuk Giuseppe Baronio yang sukses grafting kulit domba. Teknik-teknik untuk menyempurnakan kulit manusia pencangkokan diikuti di bagian akhir abad. Kemajuan besar dalam operasi plastik terjadi sebagai akibat dari pertama dan kedua perang dunia. Keluar dari bidang operasi gigi,THT, mata, dan bedah umum, disiplin operasi plastik didirikan. Para

pendiri lapangan termasuk Sir Harold Gillies, seorang otolaryngologist, yang mendirikan sebuah pusat untuk pengobatan luka rahang atas di Inggris, VH Kazanjian, sebuah dokter gigi dari Boston, yang mendirikan pusat di Perancis untuk pengobatan cedera wajah yang terjadi dalam Perang Dunia II, dan Vilray P. Blair, dari St Louis, yang mendirikan pusat untuk perawatan jaringan lunak dan rekonstruksi rahang untuk Angkatan Darat AS. Dengan terjadinya Perang Dunia II, pusat keunggulan untuk rekonstruksi tangan muncul juga. Dalam 50 tahun terakhir, kemajuan dalam bidang bedah plastik telah termasuk transplantasi jaringan baik autologus dan alogenik,perluasan jaringan, teknik jaringan regional bergerak dalam tubuh sebagai otot dan myocutaneous flaps, transfer jauh gratis flaps menggunakan mikro, replantation ekstremitas traumatis diamputasi dan angka, dan munculnya bidang kraniofasial operasi. Masa depan operasi plastik mungkin akan melihat kemajuan lebih lanjut di alam kedokteran regeneratif, operasi janin, dan rekonstruktif transplantasi dengan allotransplants jaringan komposit. PRINSIP UMUM Insisi kulit Kulit manusia ada dalam keadaan ketegangan yang diciptakan oleh faktor internal dan eksternal. Secara eksternal, kulit dan jaringan subkutan yang mendasari bertindak dengan gravitasi dan pakaian. Secara internal, kulit mengalami kekuatan yang dihasilkan oleh otot-otot yang mendasarinya, ekstensi sendi dan fleksi, dan penarikan jaringan fibrosa dari zona kepatuhan. Akibatnya, ketika kulit menorehkan linear itu gapes untuk variabel derajat. Ketika melingkar eksisi kulit dilakukan, cacat kulit mengasumsikan konfigurasi elips paralel dengan garis ketegangan terbesar. Carl Langer, seorang ahli anatomi dari Wina, pertama sepenuhnya dijelaskan garis-garis ketegangan di pertengahan 1800-an didasarkan pada studi tentang mayat segar. 1 A. F. Borges menggambarkan satu set garis kulit yang, berbeda dengan garis Langer, mencerminkan vektor ketegangan kulit santai. 2 Meskipun garis jangka Langer sering digunakan bergantian dengan istilah garis ketegangan kulit santai, mantan garis menggambarkan vektor tegangan kulit diamati dalam integumen membentang dari mayat menunjukkan rigor mortis, sedangkan garis kedua berbaring tegak lurus dan lebih akurat mencerminkan aksi otot yang mendasarinya. Baris 2 Kraissl, yang berjalan di sepanjang keriput dan lipatan kulit alami, juga cenderung untuk mengikuti garis ketegangan kulit santai (Gambar 45-1). Santai garis tegangan kulit dapat dimanfaatkan untuk membuat sayatan dan rekonstruksi yang meminimalkan distorsi anatomi dan meningkatkan cosmesis. Di daerah mobilitas anatomi, seperti leher atau di atas sendi, sayatan berorientasi kurang untuk alasan estetika dan lebih dengan tujuan menghindari kontraktur parut dan kompromi fungsional berikutnya. Secara umum,sayatan ditempatkan tegak lurus terhadap aksi sendi. Gambar. 45-1.

Ada situasi, bagaimanapun, di mana arah sayatan telah pra-didirikan, seperti pada luka akut, luka bakar, atau tua dikontrak dan mendistorsi bekas luka. Dalam keadaan ini prinsip-prinsip penempatan sayatan yang tepat dapat dikombinasikan dengan sederhana bedah teknik untuk reorientasi bekas luka dan mengurangi deformitas. Teknik Z-plasty menggunakan transposisi flap kulit acak baik untuk break up a linear scar and to release a scar contracture through lengthening (Fig. 45-2; Table 45-1).

W-plasty adalah teknik eksisi luka dan rekonstruksi di zigzag mode untuk menutupi bekas luka yang dihasilkan. Di daerah di mana tekanan atau geser kekuatan diharapkan, seperti di daerah berat tubuh, perencanaan sayatan harus dilakukan hati-hati untuk meminimalkan efek kekuatan antagonis pada sayatan penyembuhan. Hal ini dibahas lebih lanjut dalam "Tekanan Pengobatan Sore." Penyembuhan Luka Dasar-dasar operasi plastik didasarkan pada fisiologi penyembuhan luka. Perbaikan luka terdiri dari sebuah simfoni indah diatur instrumen molekuler dan seluler yang bertindak dalam konser untuk memulihkan lingkungan jaringan lokal dengan kondisi Prewound. Metabolik ketidakseimbangan dalam lingkungan luka mendorong orkestrasi ini dan terus mengarahkan sampai penyembuhan menyelesaikan mekanik dan metabolic masalah. Meskipun tinjauan rinci fisiologi luka disajikan di tempat lain dalam teks ini, hal ini berguna untuk menekankan beberapa poin. Cedera jaringan, baik itu mekanis atau metabolik, mendalam dan langsung mengganggu lingkungan mikro jaringan dan set ke mosi kaskade kejadian yang menggabungkan untuk membangun kembali status quo lingkungan. Pembuluh darah terganggu mengisi ruang luka dengan darah merah sel dan plasma. Sel terluka rilis faktor III (tromboplastin), yang mempercepat pembekuan. Faktor pembekuan dalam plasma diaktifkan, dan kaskade koagulasi membentuk trombin dan akhirnya fibrin. Bersamaan, sistem pelengkap mengaktifkan dan menghasilkan fragmen protein komplemen chemoattractive. Trombosit, diaktifkan oleh trombin dan terkena kolagen, merilis sejumlah faktor pertumbuhan dan sitokin. Trauma pembuluh kontrak di respon baik stimulasi fisik langsung (dimediasi oleh otonom sistem saraf) dan prostaglandin dilepaskan oleh trombosit. Utuh vasodilates microvasculature lokal dan kebocoran plasma dalam menanggapi mediator inflamasi seperti histamin, kinins, dan serotonin. Kejadian-kejadian awal, dan lain-lain, membangun dan hemostasis peradangan. 3 Aktivasi platelet memulai eskalasi besar pertama dalam respon inflamasi. Dalam beberapa menit trombosit merilis sejumlah sinyal molekul dari mereka -Butiran untuk menarik makrofag, sel-sel polimorfonuklear (PMN), fibroblast, dan sel endotel vaskular. Dalam beberapa jam cedera, PMN dan makrofag menyerang ruang luka dan mulai untuk menghilangkan kotoran jaringan, protein koagulasi,

dan bakteri. Meskipun kedua PMN dan makrofag mulai marginate awal, PMN mendominasi selama beberapa hari pertama. PMN juga merupakan pertahanan utama terhadap invasi organisme yang telah melanggar penghalang epitel. PMN dan makrofag, dalam konser dengan sistem komplemen, membentuk dasar dari "alam" atau kekebalan "nonspesifik". Jika tidak ada infeksi atau bahan asing, Populasi neutrofil cepat berkurang pada hari kedua, sedangkan makrofag terus amass.3 Makrofag menjadi populasi besar pada hari ketiga setelah cedera. Sel-sel ini kemudian mendominasi wilayah luka selama berhari-hari sampai berminggu-minggu. Makrofag yang dianggap sebagai "dalang" di balik array rumit dan tersetel peristiwa perbaikan yang mencirikan fase proliferasi penyembuhan. Seperti neutrofil, makrofag diaktifkan melanjutkan tugas debridement luka. Mereka adalah sumber yang kaya enzim degradatif yang memproses matriks ekstraseluler untuk membuat ruang untuk renovasi. Terkoordinasi ketat rilis dari banyak faktor pertumbuhan, faktor penstimulasi koloni, interleukin, interferon, dan sitokin memberikan makrofag kemampuan untuk mengatur migrasi, proliferasi, dan sintesis protein spesifik baris beberapa sel. Makrofag memimpin prosesi karakteristik jaringan baru ke dalam luka ruang mati. Belum menghasilkan, fibroblas replikasi mengikuti makrofag. Fibroblast matang kemudian maju ke dalam luka ruang dan, pada gilirannya, diikuti oleh terbentuknya tunas baru kapiler, sel-sel terakhir dalam prosesi. 3 Seperti disebutkan sebelumnya, cedera perturbs mikro dan mengarah ke fase inflamasi autoamplifying. Sebagai hasil dari proses, tiga perubahan terjadi pada luka: lingkungan menjadi hipoksia, asidosis, dan hyperlactated. Ada setidaknya satu jalur biokimia di mana keadaan redoks potensial rendah dapat sinyal sel untuk mengambil tindakan-biologis yang diphosphoribose adenosine (ADPR) sistem. Secara khusus, bukti terbaru menunjukkan bahwa perubahan dari sistem polyADPR mempengaruhi regulasi kolagen dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) transkripsi. 3 Dengan demikian, keadaan metabolik yang begitu gila dalam lingkungan mikro luka adalah terkait erat dengan fungsi seluler diubah, yang mengarah ke reparatif fenotipe sel. Setelah peradangan telah dimulai, fibroblast tertarik oleh banyak rangsangan dan kemudian berkembang biak dan bermigrasi ke lokasi cedera. Fibroblast adalah produsen utama kolagen dalam respon perbaikan. Zat yang meningkatkan deposisi kolagen dan pematangan termasuk laktat, oksigen, dan faktor pertumbuhan. Kurangnya agen-agen dan perawatan steroid penurunan kolagen pada luka. Makrofag juga mengantar sepanjang angiogenesis, terutama melalui pelepasan VEGF. Produksi VEGF diregulasi oleh luka yang sama lingkungan metabolisme yang merangsang produksi kolagen. Juga seperti sintesis kolagen, rilis VEGF meningkat hyperoxia. Sebagai neovaskularisasi terjadi, banyak kondisi yang menandai dimulainya fase inflamasi dan proliferasi diselesaikan, dan respon penyembuhan luka surut. Sel epidermis tertarik dengan penyembuhan luka oleh sitokin yang sama yang menarik sel luka lainnya. Epitelisasi berlangsung terbaik dalam lingkungan yang lembab dengan tekanan oksigen tinggi. 3 Intervensi pra operasi, intraoperatif, dan pasca operasi dapat diambil oleh ahli bedah untuk meminimalkan infeksi dan mengoptimalkan luka penyembuhan (Tabel 45-2, 45-3, 45-4 dan). Ini mengukur semua imbang pada apa yang kita pahami dari proses penyembuhan luka fisiologis. Table 45-2 Preoperative Management Assess and optimize cardiopulmonary function; correct hypertension. Treat vasoconstriction: attend to blood volume, thermoregulatory vasoconstriction, pain, and anxiety.

Assess perfusion and react to abnormalities. Delay closure of heavily contaminated wounds. Avoid diuresis until pain is gone and patient is warm. Keep wounds moist. Perform irrigation in cases of contamination. Maintain gentle surgical technique with minimal use of ties and cautery. if not pain free. Copyright Elsevier. SENIC = Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control. Provide analgesia to keep patient comfortable.Assess recent nutrition and provide treatment as appropriate. . Treat existing infection. Keep patient warm. Table 45-3 Intraoperative Management Administer appropriate prophylactic antibiotics at start of procedure. 1997. Elevate tissue oxygen tension by increasing the level of inspired oxygen. Remember that fever increases fluid losses. Surg Clin North Am 77:587. Source: Modified with permission from Hunt TK. Use appropriate dressings. Keep antibiotic levels high during long operations. Source: Modified with permission from Hunt TK. Assess losses (including thermal losses) if wound is open. Copyright Elsevier. Assess wound risk using the SENIC index. 1997. Start administration of vitamin A in patients taking glucocorticoids. Table 45-4 Postoperative Management Keep patient warm. Surg Clin North Am 77:587. Keep up with third-space losses. Maintain tight blood glucose control. Use appropriate sutures (and skin tapes). Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do.

et al: Classification and pathophysiology of skin grafts. kualitas tempat tidur penerima. dan cangkok jaringan komposit (Tabel 45-5). Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. Setiap teknik memiliki kelebihan dan kekurangan.012–0. Cangkok tipis-split memiliki kontraksi primer rendah.018–0. Copyright Elsevier. dan kehandalan yang tinggi graft ambil. Bilenchi R. Source: Modified with permission from Hunt TK. di mana bentuk teknik yang digunakan untuk melapisi cacat hidung pada pencuri yang dihukum atas kejahatan mereka dengan hidung amputasi. Dermis mengandung kelenjar sebasea. Kulit modern mencangkok metode termasuk cangkok split-ketebalan. Clin Dermatol 23:332. Banyak karakteristik graft split-ketebalan ditentukan oleh jumlah dermis hadir. Para kulit kapal cabang di sudut kanan untuk menembus jaringan subkutan dan arborize pada dermis. The dermal ketebalan dan konsentrasi pelengkap kulit bervariasi dari satu lokasi ke lokasi lain pada tubuh. Cangkok tebal-split memiliki kontraksi yang lebih . Biagioli M. Kulit terdiri dari 5% epidermis dan dermis 95%. Surg Clin North Am 77:587. kontraksi sekunder tinggi.Assess need for parenteral/enteral nutrition and respond. 1997. dan kesempatan yang lebih baik kelangsungan hidup korupsi. Copyright Elsevier. cenderung sembuh dengan pigmentasi normal dan daya tahan miskin dibandingkan dengan cangkok tebal-split dan cangkok full-thickness. Pembuluh darah kulit dangkal dengan sistem fasia dangkal dan sejajar dengan permukaan kulit.024 Variable Composite tissue Full-thickness skin with additional tissue (subcutaneous fat. Tipis cangkokan. Pemilihan teknik tertentu tergantung pada persyaratan cacat yang akan direkonstruksi. 2005. sedangkan kelenjar keringat dan folikel rambut berada dalam jaringan subkutan. sering bahkan di tempat tidur penerima tidak sempurna. bagaimanapun. cartilage. dan ketersediaan donor jaringan situs. muscle) Variable Source: Modified with permission from Andreassi A. Kurang dermis diterjemahkan menjadi kontraksi kurang primer (derajat mana suatu menyusut korupsi dalam dimensi setelah panen dan sebelum grafting). Table 45-5 Classification of Skin Grafts Type Split thickness Description Thin (Thiersch-Ollier) Intermediate (Blair-Brown) Thick (Padgett) Full thickness Entire dermis (Wolfe-Krause) Thickness (in) 0.012 0. Cangkok SPLIT-TEBAL Kulit split-ketebalan pencangkokan merupakan metode yang paling sederhana rekonstruksi dangkal dalam operasi plastik. Cangkokan kulit dan Pengganti Kulit Diskusi pencangkokan kulit memerlukan review dasar anatomi kulit. Continue to control hypertension and hyperglycemia.006–0. cangkok penuh ketebalan.4 Pencangkokan kulit tanggal kembali> 3000 tahun ke India. kontraksi yang lebih sekunder (sejauh mana cangkok kontrak selama penyembuhan).018 0. akhirnya membentuk jumbai kapiler antara dermal papillae.

Cangkok perpecahan dapat menyatu untuk memperluas luas permukaan yang dapat ditutupi. Setelah 48 jam jaringan pembuluh darah halus mulai terbentuk dalam Lapisan fibrin.3). Meshing rasio yang digunakan biasanya berkisar dari 1:1. Eksisi kulit tebal lobulus hidung dapat membuat terlalu dalam cacat untuk merekonstruksi dengan ketebalan penuh cangkok kulit. inosculation. .mereka sering digunakan dalam merekonstruksi luka dangkal di wajah dan tangan. cangkok jenis ini sangat berguna dalam kasus-kasus tertentu rekonstruksi hidung. Plasma imbibisi mengacu pada 24 pertama 48 jam setelah pencangkokan kulit. Cangkok penuh ketebalan yang terkait dengan kontraksi setidaknya sekunder pada penyembuhan. Para fenestrations di cangkokan menyatu kembali epithelialize dengan niat sekunder dari cangkok kulit sekitarnya. dengan rasio yang lebih tinggi terkait dengan kekurangan diperbesar. Fase ini. Karena itu. menunjukkan kurang kontraksi sekunder. dan lapisan internal suatu teknik. Graf take Mengambil cangkok kulit terjadi dalam tiga fase. Meskipun kurang umum daripada cangkok kulit. Fase-fase ini umumnya selesai pada 4 sampai 5 hari setelah penempatan korupsi. Itu masih kontroversial apakah film ini memberikan nutrisi dan oksigen ke korupsi atau hanya lingkungan yang lembab untuk menjaga sel iskemik sementara sampai pasokan vaskular didirikan kembali. menyediakan cakupan kulit. Demikian pula. Fig. Utama kekurangan cangkokan kedap adalah penampilan kosmetik miskin dan kontraksi sekunder tinggi. karena fenestrations memungkinkan untuk jalan keluar cairan luka dan pencocokan kontur sangat baik dari dasar luka dengan korupsi. dan dapat memakan waktu kurang hardily. Selama beberapa hari awal korupsi yang paling rentan terhadap faktor merusak seperti infeksi. dan revaskularisasi. 4 Cangkok COMPOSITE Cangkok jaringan komposit jaringan donor yang mengandung lebih dari sekedar epidermis dan dermis. Cuping telinga komposit graft menyediakan cakupan tebal dengan pertandingan warna yang baik dan situs donor yang cukup mencolok (Gambar 45 . mekanik geser kekuatan. tulang rawan dan perichondrium. disebut inosculation. akar helix telinga dapat digunakan untuk merekonstruksi tepi Alar.5 sampai 1:6. transisi ke revaskularisasi. penampilan kosmetik terbaik. dan hematoma atau seroma. Ini membutuhkan cangkok murni. The subkutan jaringan hati-hati dihapus dari permukaan dalam dari dermis untuk memaksimalkan potensi engraftment. Ini tunas kapiler baru antarmuka dengan permukaan dalam dari dermis dan memungkinkan untuk transfer beberapa nutrisi dan oksigen. dan otot. imbibisi. dan daya tahan tertinggi. Ini Teknik ini sangat berguna ketika sebuah area yang luas harus muncul kembali. dukungan tulang rawan. Cangkok FULL-TEBAL Dengan definisi cangkok kulit full-thickness meliputi epidermis dan lapisan dermis lengkap dari kulit donor. iradiasi sebelumnya. baik-vascularized tempat tidur penerima tanpa kolonisasi bakteri. seperti pada luka bakar berat. proses dimana pembuluh darah baru baik secara langsung menyerang korupsi atau beranastomosis untuk membuka saluran pembuluh darah dermal dan mengembalikan rona merah muda kulit. 45-3. atau jaringan luka atrofi. Cangkok kedap biasanya juga ditingkatkan keandalan engraftment.utama. Mereka umumnya termasuk lemak subkutan. selama waktu film tipis fibrin dan plasma memisahkan graft dari dasar luka yang mendasarinya.

note the pink hue of revascularization. Perbedaan antara suap dan flap adalah bahwa cangkok tidak membawa vaskular pedikel dan berasal aliran darah dari situs penerima revaskularisasi. flaps acak . yang bertentangan dengan diskrit. untuk tujuan rekonstruksi. A. yang berdekatan atau jauh. B. C. Scar excision markings. dijelaskan baik. Appearance at 5 weeks postoperatively. Tidak seperti flaps pola aksial. F. cacat full-thickness yang tidak setuju untuk pencangkokan kulit. Postoperative day 3. pembuluh darah yang tidak disebutkan namanya di dermal-subdermal pleksus. Scarred lobule from previous lesion excision. pembuluh directional flaps pola aksial (Gambar 45-4). Flaps Penutup adalah sebuah blok vascularized jaringan yang dimobilisasi dari situs donor dan ditransfer ke lokasi lain. Flaps POLA RANDOM Pola flaps acak memiliki suplai darah berdasarkan kecil. Donor site at 5 weeks postoperatively. Flaps acak biasanya digunakan untuk merekonstruksi relative kecil. Insetting of composite ear lobe skin and subcutaneous fat graft. D. sedangkan flap tiba dengan suplai darah utuh. E.Composite graft reconstruction of nasal lobule.

flap kulit mengandung kulit dan jumlah variabel subkutan jaringan. Ada berbagai jenis flap kulit acak yang berbeda dalam geometri dan mobilitas. 45-4. Sebuah penutup transposisi diputar sekitar titik poros menjadi cacat yang berdekatan (Gambar 45-5). Flap osseus mengandung vascularized tulang saja. Lain Flap transposisi umum adalah genjang (Limberg) tutup (Gambar 45-6). Tidak seperti flaps transposisi. The bipedicle Flap terdiri dari dua gambar cermin flaps transposisi yang berbagi distal. masingmasing ke situs donor yang lain. fasia. A Z-plasty adalah jenis transposisi lipatan di mana dua flaps diputar.dibatasi oleh mereka geometri. untuk mencapai ekstremitas pusat memanjang (lihat Gambar. Misalnya. ke situs donor. marjin terbagi mereka. Flaps rotasi mirip dengan flaps transposisional tetapi berbeda dalam bahwa mereka setengah lingkaran (Gambar 45-7). Flaps lokal ditransfer dari posisi yang berdekatan dengan cacat. Fig. sedangkan flap osteomyocutaneous mengandung selain otot. daerah . flaps interpolasi memutar tentang pivot point. dan intervensi jaringan subkutan. Dua varian umum termasuk kemajuan tutup persegi panjang dan kemajuan tutup VY (Gambar 45-8). Pengecualian untuk aturan ini berlimpah. Sebuah penutup fasciocutaneous mengandung kulit. dan jaringan subkutan. Sebuah contoh dari flap interpolasi adalah flap tenar untuk rekonstruksi jari (Gambar 45-9). The kedekatan flap menjelaskan sumbernya. Fig. 45-5 Fasciocutaneous dan Myocutaneous Flaps Komposisi flap adalah komponen jaringan nya. kulit. Seperti flaps transposisi. sedangkan flap myocutaneous mengandung otot dengan kulit di atasnya dan jaringan intervensi. Flaps Kemajuan geser maju atau mundur bersama sumbu panjang flap itu. mereka inset ke cacat dekat. namun. tapi tidak berdekatan. Flaps regional dari daerah anatomi yang sama dari tubuh sebagai cacat (misalnya. Sebuah penutup otot berisi otot saja. 45-2). The berlaku umum panjang handal: rasio lebar untuk flap acak 3:1.

dinamis. flap menjadi dikondisikan untuk bergantung pada arteri epigastrika superior. Kedua dinamis dan wilayah potensial melampaui wilayah anatomi arteri. mendalam arteri epigastrika inferior di kedua sisi. seperti kemajuan VY dan flaps genjang.Penyejuk mengacu pada prosedur yang meningkatkan keandalan flap. termasuk tanggapan kompensasi metabolisme untuk relatif iskemia dan dilatasi tersedak kapal. dan pedicled atau bebas. dan suplai darah mereka kembali oleh anastomosis pembuluh penerima dekat dengan cacat. Hal ini juga dimungkinkan untuk merancang flaps lokal. Flaps pola aksial didasarkan pada konfigurasi yang ditentukan anatomis dari vessels. telah meningkat kelangsungan hidup flap yang penggunaannya sering rumit oleh nekrosis parsial tak terduga. Salah satu metode penundaan untuk TRAM tutup pedicled adalah untuk membagi sebagian besar dari suplai darah. Sebagai tanggapan. dalam arti bahwa mereka tetap melekat pada suplai darah pada sumbernya. merokok. mungkin lokal. tidak seperti flaps pola acak. di mana ia bentuk beranastomosis dengan wilayah anatomi tetangga. tidak panjang: rasio luas. sebagai flaps pola aksial. Flaps jauh adalah ditransfer dari daerah anatomi yang berbeda untuk cacat. Pohon arteri dapat digambarkan dalam hal angiosomes. Jeroan internal juga merupakan sumber flaps pola aksial. darah dari anatomi angiosome dari arteri epigastrika superior tampaknya mengalir ke bahwa dari terputus dalam arteri epigastrika inferior melalui intervensi tersedak kapal. regional. muskulokutaneus. Hal ini dapat dijelaskan secara konseptual. namun mekanismenya tetap tidak sepenuhnya dipahami. Flaps jauh juga dapat ditransfer sebagai flaps bebas dengan teknik bedah mikro. Mereka akhirnya pakan kapal interkoneksi yang mensuplai pleksus vaskular fasia. 7 flaps pola Axial. Lokal.regional. biasanya terletak di pinggiran tutup. Prosedur dapat sangat berguna pada pasien dengan risiko tinggi. Beberapa teori telah diusulkan untuk menjelaskan fenomena keterlambatan. misalnya. dan kulit. dan jauh flaps dapat pedicled. dipasok oleh fasciocutaneous ini (septocutaneous). Volume jaringan andal disediakan oleh masukan arteri (dan drainase vena) dari aksial pola lipatan mendefinisikan batas-batasnya. atau pembuluh kulit langsung yang melintasi baik perut atau otot septae fasia. dan tersedak vessels. dan potensi). Kapal yang melewati antara wilayah anatomi disebut pembuluh tersedak. Berdasarkan suplai darah didefinisikan mereka. masih ada ada metode kuantitatif untuk memprediksi batas-batas yang aman persis. atau kulit langsung arteri. Akibatnya. Kapal ini interkoneksi mencapai kulit baik melalui fasciocutaneous (juga disebut septocutaneous) kapal yang melintasi fasia septae. Flaps pola Axial juga dapat memiliki beberapa daerah dengan sirkulasi pola acak.6 Timbul dari aorta adalah arteri yang memasok jeroan internal dan pembuluh mendalam lainnya yang membagi untuk membentuk pasokan arteri utama ke batang. atau telah menerima radioterapi. dan kaki. angiosomes tetangga tumpang tindih. jaringan subkutan. Wilayah anatomi arteri didefinisikan oleh batas-batas konsekuensi. menggabungkan jaringan suprafascial. ini adalah benar-benar terpisah dari tubuh. kira-kira 2 minggu sebelum transfer. wilayah (anatomi. 9 . kedekatan flaps pola aksial. Wilayah dinamis arteri adalah volume bernoda jaringan oleh suatu administrasi intravaskular fluorescein ke arteri itu. perforator muskulokutaneus yang menembus perut otot. Sirkulasi tulang dan otot yang mengandung flaps juga terutama aksial dalam pola. Itu wilayah potensi arteri adalah volume jaringan yang dapat dimasukkan dalam flap yang telah mengalami pengkondisian. Meminjam fenomena delay. atau jauh. seperti mereka yang mengalami obesitas.8 Setiap arteri memasok blok jaringan disebut angiosome. kepala. seperti rektus melintang pedicled abdominis myocutaneous (TRAM) tutup. The TRAM Flap kemudian dapat ditransfer berdasarkan arteri epigastrika superior dengan risiko lebih kecil dari bagian distal perusahaan menjadi iskemik dan mungkin nekrotik. seperti jejunum tutup dan omentum tutup.ekstremitas bawah atau daerah kepala dan leher). Meskipun wilayah arteri memasok aksial pola lipatan memberikan beberapa petunjuk pada batas-batas seperti panen lipatan.

melestarikan situs donor fasia dan otot yang diperlukan. Dalam dekade terakhir. Setiap operasi yang dilakukan dengan bantuan dari mikroskop operasi disebut mikro. Klasifikasi ini juga diterapkan flaps myocutaneous masing.mengandung flaps atas flaps fasciocutaneous untuk digunakan dalam tidur jaringan yang terinfeksi sebelumnya atau untuk penyembuhan patah tulang telah diperdebatkan. pengetahuan telah mengurangi morbiditas terkait dengan panen tutup. 11 penyempurnaan lebih lanjut dari konsep ini memunculkan panen flaps kulit berdasarkan setiap kapal yang menembus fasia. keuntungan tetap jelas: situs donor berkurang morbiditas. adalah transplantasi autogenous vascularized jaringan. Pengenalan intramuskular teknik diseksi retrograde. . Keuntungan diklaim otot. bagaimanapun. bahkan jika itu tidak diperlukan untuk memasukkan bahwa otot untuk rekonstruksi. Mungkin kemajuan paling penting dalam operasi lipatan dalam dua dekade terakhir telah pengenalan flap perforator.10 otot individu telah diklasifikasikan oleh Mathes dan Nahai menjadi lima jenis (I sampai V) sesuai dengan suplai darah mereka (Tabel 45-6). dan (c) periode intervensi iskemia lipatan. sehingga anastomosis tersebut disebut anastomosis mikrovaskuler. anastomosis ini biasanya dilakukan dengan menggunakan mikroskop operasi yang menyediakan didedikasikan pencahayaan dan antara 6x dan 40 ¥ pembesaran. ahli bedah mampu mengidentifikasi pasokan arteri ke hampir semua daerah kulit dengan karakteristik rekonstruktif yang diinginkan dan melacak bahwa pedikel dalam mode retrograde sepanjang arah apa pun. ia telah dipandang perlu untuk memasukkan otot panen diandalkan jaringan fasciocutaneous disediakan oleh perforator muskulokutaneus.0 mm).Sub-klasifikasi lebih lanjut sirkulasi lipatan telah diperkenalkan untuk otot dan fasciocutaneous flaps. memungkinkan skeletonization dari muskulokutaneus perforator dari bungkus di dalam perut otot. kulit. Sirkulasi perforator flaps adalah aksial dalam pola. dan peningkatan fleksibilitas dalam memilih komponen lipatan yang diinginkan untuk rekonstruksi. Dimasukkannya otot dalam flap dapat berfungsi untuk meningkatkan tutup massal (sehingga untuk melenyapkan ruang mati) atau untuk menyediakan fungsi yang komponen dengan panen saraf motorik untuk coaptation ke saraf motorik penerima. Dengan kemajuan progresif dalam teknik transfer tutup dan pemahaman mikrovaskuler anatomi lipatan. Tissue Bebas Transfer Sebuah transfer jaringan bebas (atau transplantasi). dan intervensi jaringan subkutan). yang terhindar dari otot yang panen tutup dan diawetkan nya situs donor function.8 dan 4. Sayangnya ini menyebabkan defisit otot yang tidak perlu pada situs donor. Flaps Fasciocutaneous juga telah diklasifikasikan oleh Nahai dan Mathes dalam tipe A. 12 Dengan USG Doppler genggam Probe. gaya bebas panen tutup juga telah diperkenalkan. Selain itu. dengan demikian meningkatkan hasil rekonstruksi tutup. Setiap pola lipatan aksial dengan pembuluh pedikel diameter yang sesuai dapat ditransfer sebagai free flap. akibatnya. Ini melibatkan tiga utama langkah: (a) detasemen lengkap flap. (b) revaskularisasi flap dengan beranastomosis dengan pembuluh darah di lokasi penerima. Mengingat diameter kecil kebanyakan kapal pedikel penutup (biasanya antara 0. dikurangi tutup massal. dengan devascularization. dan C (Tabel 45-7). dan untuk alasan ini flaps ini adalah kadang-kadang ditinggalkan. sering disebut sebagai prosedur free flap. Meskipun definisi yang tepat tentang apa flap perforator adalah masih diperdebatkan. ahli bedah plastik harus terus meningkat jumlah dan berbagai flaps yang tersedia. Sebelumnya. B.7. 11 Perforator flaps berevolusi dari pengamatan bahwa otot komponen flaps myocutaneous disajikan hanya sebagai pembawa pasif suplai darah ke jaringan fasciocutaneous atasnya (fasia. mereka dapat ditransfer sebagai flaps pulau pedicled atau dengan transfer jaringan bebas mikrovaskuler. yang diawetkan otot (ketika kapal itu muskulokutaneus perforator) serta fasia (oleh diseksi suprafascial). dari situs donor. Sirkulasi Flap harus dikembalikan dalam waktu iskemia ditoleransi.

teknik mikro termasuk coaptation microneural. Namun. 15 Merokok. Status hemodinamik pasien pengaruh yang dari flap bebas dan harus dioptimalkan. cukup panjang gagang bunga dapat diatasi dengan graft vena interpositional berbatasan pembuluh donor dan penerima. Pertama sukses transfer jaringan bebas pada manusia adalah transfer flap bebas jejunum untuk rekonstruksi esofagus serviks dilakukan dalam 1957. dan penggunaan agen berpotensi vasokonstriksi. 16 Selain itu. dan iatrogenic cedera kapal atau anatomi sangat menyimpang mungkin memerlukan penggunaan flap cadangan atau cadangan penerima vessels. memutar. bidang bedah bekas luka karena sebelumnya operasi atau radioterapi). transfer jaringan bebas sering pengobatan pilihan pertama bagi banyak cacat dan tidak lagi dianggap sebagai upaya terakhir. serta pasien yang tepat dan pemilihan free flap dan metode pemantauan pasca operasi yang efektif. namun merokok dikenal untuk mempengaruhi luka healing. yang kapal penerima untuk digunakan. microlymphatic anastomosis. di samping itu. harus dihindari selama beberapa minggu sebelum Prosedur free flap. Sekarang ubiquitously digunakan pada pasien yang tepat oleh dokter bedah plastik rekonstruktif di seluruh dunia. dan apa situs morbiditas donor kemungkinan akan menghasilkan (ada keputusan risiko-manfaat antara cacat keparahan dan pilihan tutup). ahli bedah harus memiliki rencana cadangan yang cocok untuk mengatasi masalah intraoperatif. karena mereka memungkinkan lebih besar Operator kebebasan. Faktor thrombogenic yang Bisa Mempengaruhi pedikel Flap Gratis dan anastomosis Perencanaan flap bebas melampaui perhitungan sederhana flap dan cacat dimensi dan karakteristik jaringan yang cocok. seperti kafein.merekonstruksi cacat yang paling kompleks. dengan beberapa studi retrospektif besar melaporkan tidak ada perbedaan dalam komplikasi tromboemboli. bagaimana rute pedikel (untuk memulihkan aliran darah normal tanpa kinking gagang bunga. atau kompresi). terutama untuk bedah flap pedikel. Gratis flaps awalnya dianggap menjadi pilihan terakhir untuk. bagaimana mengatasi donor yang tidak sehat dan / atau pembuluh penerima (misalnya. sebagai akibat dari teknik bedah mikro ditingkatkan dan microinstrumentation. 14 Menghindari komplikasi ini karena dimulai dengan evaluasi pasien menyeluruh untuk kehadiran kecenderungan trombofilik diakuisisi atau diwariskan. misalnya. Pertama mikrovaskuler transfer jaringan bebas di manusia yang dilakukan selama 1960-an dan awal 1970-an. Seperti disebutkan oleh Triad Virchow.13 Sebuah pemahaman yang jelas tentang suplai darah ke flap bebas dan komponen jaringan yang merupakan prasyarat untuk panen flap gratis yang layak. bagaimana untuk mengarahkan anastomoses (ujung ke ujung atau mengakhiri ke samping). bagaimana menempatkan dressing pasca operasi (sehingga tidak menghasilkan kompresi flap atau gagang bunga). Selain anastomosis mikrovaskular. bagaimana posisi pasien (Terutama jika flap adalah menjadi inset atas jaringan lunak ponsel atau sendi). menyebabkan kerusakan endotel. para ahli bedah tidak menggunakan operasi mikrovaskuler untuk anastomosis. pertimbangkan beberapa hal teknis penting: apa penutup panjang gagang bunga dan ukuran yang diperlukan (dipengaruhi oleh pilihan tutup). Dokter bedah harus. Efek dari merokok tembakau pada keberhasilan free flap telah diperdebatkan. Kapal pedikel harus diidentifikasi dan dilindungi. Pemulihan aliran darah laminar normal dan menghindari kerusakan endotel ditangani terutama oleh hati-hati tutup insetting dan teknik bedah teliti mikrovaskuler. atau mengubah konstitusi darah (Memproduksi hiperkoagulabilitas) meningkatkan risiko trombosis (Tabel 45-8). dan anastomosis mikrotubular. diseksi traumatis. namun. bagaimana jaringan penutup inset (untuk memaksimalkan hasil fungsional dan kosmetik tanpa merugikan mengepakkan sirkulasi). The predetermining faktor kegagalan free flap adalah oklusi anastomotic buat suplai darah karena trombosis. bagaimana menghadapi donor serasi dan kapal penerima dimensi. faktor-faktor yang mengubah aliran darah laminar normal.Tinggi loupes bedah pembesaran biasanya digunakan untuk panen lipatan.13. 13 Hari. tingkat keberhasilan telah meningkat melebihi 95%. dan ditangani minimal dan atraumatically untuk menghindari faktor thrombogenic (lihat .

Microneedle biasanya memiliki lingkaran kelengkungan delapan tiga dan antara 30 dan 150 m dalam ukuran. Kurang umum. intima trauma. transfusi darah. Kapal biasanya berakhir yang stabil dengan ganda mendekati penjepit mikrovaskular bagi anastomosis. Doppler penilaian USG sinyal arteri dan vena berguna untuk memantau dikubur atau disembunyikan flaps. atau panen lipatan terlalu besar untuk kapal pedikel yang dipilih. sehingga untuk menghindari potensi devascularization dari dinding pembuluh oleh penghapusan vasa vasorum dan mencegah perkembangan tertunda berikutnya dari pseudoaneurysm perianastomotic. Adventitiectomy juga membantu meringankan vasospasme dengan meningkatkan kepatuhan dinding pembuluh darah dan dengan menginduksi efek simpatektomi lokal. Monofilamen Its microsuture biasanya antara 9-0 dan 11-0 kaliber. Yang terakhir biasanya diperbaiki dengan memastikan bahwa pasien dan lingkungan pasien yang sesuai hangat dan dengan memulai IV koloid tantangan atau. setiap jahitan harus mencakup ketebalan penuh dari kedua dinding pembuluh. Orientasi end-to-side juga dapat berguna untuk mengatasi dramatis cocok donor dimensi kapal penerima. katup vena. Kapal Kritis menghubungkan komponen penutup juga harus diakui dan dilestarikan. vena skrup) dapat digunakan. Teknik Teliti juga mengurangi risiko vasospasme. plak aterosklerotik. Ini adalah salah satu contoh yang jelas dari situasi di mana rencana cadangan mungkin memerlukan eksekusi. Biasanya. yang mungkin disebabkan oleh arteri atau vena kompromi. meskipun tambahan pemantauan instrumen juga dapat membantu. tensioning. Tanda klinis Kompromi Arteri dan vena dalam Flap gratis a Pemantauan tutup Klinis berlanjut setelah restorasi berhasil inflow arteri dan aliran vena. perbedaan microanatomic antara kapal harus dihormati sehingga mencapai akurat diperkirakan permukaan intimal dalam anastomosis ketegangan-bebas. Jahitan terputus atau. kompromi hemodinamik pasien. dan ukuran setiap gigitan itu diperkirakan mendekati ketebalan dinding pembuluh darah. atau kombinasi keduanya (Tabel 45-9). Banyak . terutama sebelum nya gagang bunga dibagi. atau memutar. kurang umum. Apapun metode yang dipilih. atau akhir ke samping (Gambar 45-11) jika sirkulasi distal harus dilestarikan. Jika tutup miskin perfusi berlanjut meskipun tidak atau koreksi dari semua faktor tersebut. tidak harus menangkap berlawanan dinding pembuluh (yang menyebabkan oklusi lumen bencana dan trauma intima). Flap kompromi mungkin karena faktor reversibel seperti kinking gagang bunga. tetapi yang terakhir dapat diperbaiki dengan lidokain topikal atau papaverin harus itu terjadi. donor dan pembuluh penerima harus dibedah kembali ke kesehatan. seperti dalam kasus arterially dikompromikan ekstremitas dipasok oleh satu kapal yang dominan.Tabel 45-8). jahitan kontinu dapat mencapai anastomosis. masalah tutup melekat atau cedera pembuluh darah penting untuk flap atau yang gagang bunga harus dipertimbangkan. Diseksi Periadventitial harus dibatasi sejauh ini. dan mungkin tidak aman untuk melanjutkan hasil panen. tanpa redundansi yang mungkin mempromosikan kinking. Jika tutup perfusi sehat sebelum pembagian situs donor gagang bunga.13 Pemantauan klinis flap bebas harus mulai saat panen lipatan. Di bawah mikroskop perbesaran. Kapal ujung harus dibersihkan dari jaringan periadventitial selama 3 sampai 5 mm dengan diseksi tajam di bawah mikroskop. dan intraluminal prolaps jaringan adventitial pada atau berdekatan dengan lokasi anastomosis meningkatkan risiko trombosis. Dimensi kapal yang akan dianastomosis menentukan pilihan microneedle dan microsuture. Konfigurasi anastomosis dapat berupa ujung ke ujung (Gambar 45-10). Andalan pasca operasi gratis pemantauan Flap adalah penilaian klinis (lihat Tabel 45-9). Kehadiran. misalnya. jika diindikasikan. Triangulasi atau membagi dua teknik penjahitan dapat membantu untuk mencapai penempatan bahkan jahitan. Sebuah free flap yang berjuang untuk mempertahankan karakteristik perfusi normal selama panen paling mungkin memiliki sirkulasi cukup. alternatif jahitan seperti lem fibrin atau pengelasan laser (ini sebagian besar tetap eksperimental) dan mekanik anastomotic perangkat (misalnya. maka perfusi buruk setelah anastomosis kemungkinan baik karena kesalahan teknis atau tidak cukup hemodinamik sistemik. jika sirkulasi distal dapat memadai diawetkan.

dapat dimengerti bahwa ahli bedah plastik telah melihat ke terapi antikoagulan dalam upaya untuk meningkatkan tingkat keberhasilan. hematoma dan edema jaringan). heparin. Penggunaan rutin antikoagulan masih kontroversial. dan kegagalan lipatan. uji klinis yang besar telah gagal untuk menunjukkan hubungan konklusif antara penggunaan dan baik keberhasilan atau kegagalan free flap rates. gangguan aliran microcirculatory. suhu inti. selain perdarahan. Meskipun flaps gratis pendinginan (untuk mengurangi tingkat metabolisme basal) memiliki efek protektif variabel dalam pengaturan eksperimental. dan juga beberapa fibrinolitik. adalah penting bahwa awal tanda-tanda flap sirkulasi kompromi diakui secepat mungkin dan masalah mendasar didiagnosis dan diperbaiki segera jika kesehatan Flap akan dipulihkan berhasil.mengabadikan siklus pembengkakan seluler endotel. Pengaturan laboratorium lingkungan yang sangat baik di mana untuk kemajuan luar bagian awal kurva belajar seseorang melalui pelatihan mikro diawasi dan pelaksanaan mikrovaskuler anastomoses dan mikrovaskuler prosedur free flap pada hewan kecil. yang telah dijelaskan dalam paragraf sebelumnya pada perencanaan dan teknik anastomosis. Pemantauan pasien pasca operasi rutin mencakup pengukuran total input cairan. meskipun aliran arteri yang memadai melewati anastomosis arteri dan terlihat memasuki jaringan-jaringan penutup. dan darah arteri tekanan (tekanan sistolik harus> 100 mmHg). "no-reflow" fenomena kadang-kadang menyaksikan dan mengarah ke ireversibel kegagalan lipatan. yang lebih rentan terhadap iskemia. dapat terjadi. akumulasi cairan (misalnya. aspirin. vasokonstriksi inflamasi. Sayangnya. tampak bahwa praktek ini memberikan kontribusi sedikit untuk meningkatkan keberhasilan free flap dalam pengaturan klinis selama waktu iskemia hangat adalah disimpan ke <4 jam untuk sebagian besar jaringan. iskemia progresif. Tissue Ekspansi . Meskipun seperti obat-obatan.kesalahan teknis potensial. 13 Mengingat bahwa faktor predisposisi kegagalan free flap adalah pembentukan trombosis. seperti dari jaringan sekitarnya. termasuk dekstran. pengecualian termasuk flaps usus. kadang-kadang serius. Pasien dan free flap sebaiknya dipantau dalam perawatan intensif pengaturan oleh staf yang berpengalaman sampai keduanya cukup stabil untuk penilaian lingkungan rutin. Fenomena no-reflow kadang-kadang mengikuti iskemik diperpanjang dan tampaknya menjadi self. serta pulse oximetry. Dokter bedah harus menyadari kontraindikasi mereka dan mengakui bahwa efek sampingnya. atau saus yang terlalu ketat atau jahitan kulit. Jaringan yang berbeda mentolerir jangka waktu yang berbeda dari iskemia dalam kaitannya dengan mereka spesifik jaringan tingkat metabolisme basal. Ini menggambarkan situasi di yang ada aliran balik vena mengalir ke vena pedikel flap. 13 Oklusi anastomosis yang paling sering muncul dari trombosis internal atau dari kompresi eksternal pedikel. keluaran kateter urin (yang harus> 1 mL / kg per jam). Karena ada ambang iskemia luar yang flap akan mempertahankan jaringan yang ireversibel dan / atau kerusakan microcirculatory. microcirculatory trombosis. 13 Meskipun potensi masalah. stasis. tingkat keberhasilan free flap melebihi 95% di tangan berpengalaman. muncul bermanfaat dalam pengaturan eksperimental.17 Tampaknya intuitif untuk digunakan obat ini karena gagal flaps gratis sebagai tindakan ajuvan bersama intervensi re-eksplorasi dan operasi bedah. 18 Tidak ada keraguan bahwa peningkatan Pengalaman mikro sangat penting untuk meningkatkan tingkat keberhasilan free flap. Vena kemacetan dapat diatasi dengan tindakan operasi serta dengan aplikasi obat Hirudo medicinalis lintah (dengan bersamaan Aeromonas hydrophilia profilaksis) atau dengan kimia "leeching" (heparin topikal dikombinasikan dengan tusukan kulit).

Meskipun ketidaksempurnaan ini. sedangkan flaps local dapat menyediakan jaringan cukup dan menghasilkan penyimpangan kontur. Celah dari bibir dan / atau langit-langit dirasakan terjadi sekitar minggu kedelapan embriogenesis. Dalam rekonstruksi payudara expander jaringan diganti dengan implan permanen daripada menggunakan jaringan sebagai flap untuk menciptakan kembali volume gundukan payudara. rekonstruksi kulit kepala. seroma. dan kemudian sebagai lengkap atau tidak lengkap (Gambar 45-12). Ekspander adalah sekarang tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran yang dapat disesuaikan dengan rekonstruksi. dan rekonstruksi payudara. 19 Teknik ekspansi jaringan datang dengan pangsa komplikasi potensial. expander akan dihapus dan kulit di atasnya berlebihan dapat maju ke cacat yang berdekatan. Celah dapat melibatkan bibir dan hidung. Selanjutnya. Celah-celah bibir dan / atau langit-langit yang pertama diklasifikasikan sebagai unilateral atau bilateral. biasanya lebih minggu ke bulan. hematoma. Munculnya ekspansi jaringan telah menciptakan potensi untuk lebih meningkatkan jumlah lokal. kelainan yang dapat menyebabkan pasien banyak penderitaan. Celah lengkap bibir mempengaruhi seluruh bibir dan . jaringan baik cocok yang dapat maju atau dialihkan sebagai flap sekaligus mengurangi morbiditas lokasi donor. Setelah selesainya perluasan. Penyebab celah orofacial dirasakan menjadi multifaktorial. Histologi. tekstur. mereka bukan tanpa kelemahan mereka. Teknik ini telah diizinkan ahli bedah plastik untuk melakukan rekonstruksi dengan jaringan warna yang sama.dan hidung. dengan atau tanpa celah palatal. kulit diperluas menunjukkan dermis menebal dengan peningkatan pembuluh darah dan berkurangnya lemak subkutan. termasuk infeksi. bibir. Langit-langit sekunder meliputi segala sesuatu posterior ke foramen tajam. expander ekstrusi. Kedua meninggalkan donor cacat situs dengan kosmetik dan / atau gejala sisa fungsional. Meningkatnya kemungkinan celah bila ada orangtua yang terkena adalah sekitar 4%. baik oleh kegagalan fusi dari proses hidung medial dan keunggulan rahang atau dengan kegagalan mesodermal migrasi dan penetrasi antara bilayer epitel wajah. termasuk sebagian besar langit-langit keras dan langit-langit lunak (velum). dan ketebalan dengan situs donor minimal morbiditas.rekonstruksi sekunder bakar bekas luka yang luas. termasuk langit-langit anterior keras (premaxilla). perluasan jaringan telah menjadi modalitas pengobatan utama dalam pengelolaan Nevi bawaan raksasa. meskipun sementara. nekrosis kulit. Metode yang paling umum dari ekspansi kulit melibatkan penempatan balon elastomer silikon tiup dengan terintegrasi atau port remote di bawah kulit dan jaringan subkutan diikuti oleh inflasi serial dengan garam. dan riwayat keluarga celah orofacial. Cangkok terbatas dalam pertandingan warna dan daya tahan. expander meningkat tentu sangat terlihat. BEDAH PLASTIK Pediatric Bibir Sumbing dan Langit-langit Celah orofacial adalah anomali kongenital yang paling umum dan diketahui terjadi pada 1 dari 500 hidup putih births. Langit-langit primer didefinisikan sebagai semua jaringan anterior foramen tajam. Penelitian telah menunjukkan bahwa Ekspansi kulit ini disebabkan bukan hanya untuk meregangkan atau merayap tetapi juga untuk generasi yang sebenarnya jaringan baru. nyeri.20 insiden tersebut lebih rendah di Afrika Amerika dan lebih tinggi pada penduduk asli Amerika dan Asia. Faktor yang mungkin peningkatan kejadian celah meliputi peningkatan usia orangtua. merokok selama kehamilan. alveolus.Meskipun cangkok kulit dan penutup lokal yang sangat berguna dalam merekonstruksi banyak cacat dangkal. kegagalan implan. penggunaan narkoba dan infeksi selama kehamilan. dan neurapraxia.

dan meyakinkan mereka pengobatan yang ada. dokter gigi kraniofasial. 45-13.anomali kraniofasial mendapatkan perawatan oleh tim khusus yang didedikasikan untuk pengobatan kelainan kongenital. Celah lengkap hanya mempengaruhi sebagian dari bibir dan mengandung jembatan jaringan menghubungkan bibir sentral dan lateral elemen. berbicara dan patologi bahasa. dan bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung berikut pada 4 sampai 6 bulan. Upaya untuk mengurangi deformitas dan mengatur panggung untuk bedah perbaikan bibir dan hidung dimulai dengan proses yang dikenal sebagai ortopedi bayi presurgical (PSIO). genetika. Saat ini. Semua bayi yang lahir dengan sumbing. The prenatal konsultasi telah terbukti bermanfaat bagi orang tua. dan protokol untuk mengobati anak-anak dengan celah orofacial. membentang komponen hidung kekurangan. Gambar. dan dokter anak. Setelah kelahiran bayi. A bibir sumbing adhesi dilakukan dalam pertama atau kedua bulan kehidupan. kekhawatiran awal berhubungan dengan sukses makan dan bernapas. . teknik. yang meliputi prosedur seperti pencetakan nasoalveolar (NAM) (Gambar 45-13). Setelah PSIO dengan NAM. secara luas diterima sebagai standar perawatan. Dengan operasi awal ini. perhatian beralih ke anomali sumbing. melayani untuk menghilangkan ketakutan dan ketidakpastian. Sekali gizi yang cukup dan jalan nafas dipastikan aman. bibir sumbing adhesi dapat dilakukan sebagai tahap awal dalam perbaikan. membawa elemen bibir dalam perkiraan dekat. Jika keluarga tidak tidak memiliki akses ke PSIO atau memiliki sumber daya untuk terapi ini waktu-intensif. NAM mereposisi segmen alveolar neonatal. pekerja sosial. pasien terlihat sebelum lahir setelah diagnosis dibuat menggunakan canggih antenatal ultrasonografi. Untuk bayi yang lahir dengan celah orofacial. deformitas bibir diperbaiki dan nasoplasty utama merekonstruksi bibir sumbing hidung deformitas. Fig. benar-benar mengubah celah lengkap ke dalam celah lengkap. disebut sebagai band yang Simonart itu. langit-langit sumbing diperbaiki dalam satu panggung pada 9 sampai 12 bulan. Setelah bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung. single-tahap bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung dilakukan pada 3 sampai 6 bulan. The awal bibir sumbing adhesi menyatukan bibir atas dan ambang hidung.memperpanjang sampai ke dalam hidung. 45-12 PENGOBATAN PROTOKOL Kontroversi tetap atas rincian waktu. evaluasi tim terjadi. Seringkali. dan ternyata celah lengkap lebar ke morfologi sempit "Tidak lengkap" celah. Bayi dengan celah palatal tidak dapat menghasilkan tekanan negative ketika menyusui dan karena itu membutuhkan susu dibagikan ke mulut mereka dari nurser khusus ketika mereka membuat gerakan menyusui. dan masukan diperoleh dari ahli bedah. otorhinolaryngologist. Itu protokol pengobatan dijelaskan dalam bab ini diterima di banyak pusat sumbing besar di seluruh Amerika Serikat.

Fig. The bibir sumbing hidung deformitas termasuk lateral. sebagian besar prosedur yang umum digunakan adalah variasi dari "rotasi-kemajuan" procedure.Prosedur kemajuan. Beberapa ahli bedah memilih untuk melakukan penutupan primer dari alveolar celah pada saat bibir primer dan perbaikan hidung. Hal ini menciptakan sebuah terowongan tulang ditutup dengan flap periosteal dan memfasilitasi generasi tulang dalam cacat alveolar. namun. rendah. Maxillary segmen minor (yang lebih kecil alveolar / maksilaris segmen di sisi clefted) yang runtuh medial. gingivoperiosteoplasty tersebut dilakukan dengan menaikkan flap mukoperiosteal dalam margin sumbing alveolar dan reapproximating mereka di cacat sumbing alveolar.21 Rotasi. berputar subunit philtral dari bibir pusat ke bawah untuk tingkat Cupid busur sebagai elemen bibir lateral maju ke cacat yang diciptakan oleh rotasi ke bawah philtrum. Perbaikan bedah dilakukan di bawah anestesi umum. Ini hasil dari kekurangan dan clefted kerangkanya serta tarik terlindung dari clefted orbicularis oris otot abnormal dimasukkan pada basis Alar (Gambar 45-14A). Jika alveolar yang sumbing adalah untuk diperbaiki. Proses perbaikan bibir sumbing unilateral dapat dianggap sebagai "Rekonstruksi subunit philtral. yang dilakukan dengan variasi rhinoplasties ujung menggunakan metode jahitan. seperti yang diperjuangkan oleh Millard (Gambar 45-14B). Banyak teknik yang berbeda dari bibir sumbing dan perbaikan hidung telah diusulkan. Beberapa ahli bedah memilih untuk menggunakan splints internal dan / atau eksternal pasca operasi untuk mempertahankan koreksi hidung dicapai pada operasi selama proses penyembuhan. . serta ala.Bibir sumbing UNILATERAL The unilateral bibir sumbing adalah klasik terkait dengan bibir sumbing hidung deformitas. 45-14. dan perpindahan posterior tulang rawan Alar." Tujuan dari operasi ini adalah untuk tingkat busur Cupid dan merekonstruksi philtrum tengah bibir. Hal ini diterima hari ini bahwa beberapa bentuk nasoplasty primer harus dilakukan pada saat perbaikan bibir definitif primer. Teknik untuk melepaskan dan reposisi kartilago ujung hidung. idealnya menempatkan sayatan dan bekas luka berikutnya sebagai dekat dengan kolom philtral senormal mungkin. dan lokal anestesi mengandung epinefrin digunakan. disebut gingivoperiosteoplasty a.

dipindahkan posterior dan superior. The prolabium dipindahkan di atas segmen alveolar pusat. elemen bibir pusat. premaxilla dan prolabium lahiriahnya mengungsi. Untuk anak dengan bibir sumbing lengkap bilateral dan hidung. mandibula menjadi lebih prognathic. yang hasil dari kompetensi velopharyngeal. Kompetensi velopharyngeal diperoleh dalam percobaan pidato ketika velum mendekati posterior dinding faring. 45-15. Di bibir sumbing deformitas bilateral. sepenuhnya terpisah dari sisa bibir atas. atau velum. reposisi segmen bibir. Selama pidato. Langit-langit yg terbelah Selama delapan minggu untuk kedua belas kehamilan. Antara 8 sampai 10% dari celah terisolasi langit-langit mulut terkait dengan penghapusan 22q sindrom velocardiofacial. yang disebut prolabium. Seringkali. philtrum baru dibuat dari prolabium dan bersatu dengan elemen bibir lateral yang di atas orbicularis oris diperbaiki otot. Sebuah sumbing menghalangi ini terjadi dan mengakibatkan inkompetensi velopharyngeal. Sebuah hasil sumbing dari kegagalan fusi dari dua proses palatal. yang berisi erupsi empat gigi insisivus sentralis. Karena . bilateral cleft bibir dan hidung perbaikan sering versi perbaikan garis lurus. celah terisolasi langit-langit adalah multifaktorial dalam etiologinya.15). Seperti dengan celah labial.Bibir sumbing BILATERAL Di bibir sumbing lengkap bilateral dan hidung deformitas. PSIO adalah langkah yang sangat penting dalam mempersiapkan anak untuk bibir definitif dan operasi hidung oleh mencabut premaxilla ke dalam lengkung rahang. yang disebut premaxilla. Hal ini disebut sebagai premaxilla kusut. dan rak palatal bermigrasi ke atas ke posisi yang lebih horisontal dan fusi terjadi. mencegah udara dan cairan dari muntah ke dalam rongga hidung. Kompetensi velopharyngeal memungkinkan tekanan intraoral yang akan dibangun untuk suara pidato. 23 Tujuan utama dari operasi sumbing adalah untuk membantu pasien mencapai bicara normal. atau VPI. dengan teknik Mulliken menjadi lebih sering dilakukan (Gambar 45 . dan celah langit-langit mulut terisolasi lebih mungkin untuk dihubungkan dengan anomali lainnya. lidah turun dari bawah clefted proses palatine lateral. langit-langit lunak. 22 Fig. terutama oleh levator sling otot palatini yang menunda velum dari dasar tengkorak. dan peregangan columella dasar.

Teknik penutupan langit-langit keras termasuk penggunaan unipedicled keras palatum flaps mucoperiosteal seperti dalam WardillVeau-Kilner perbaikan atau bipedicled keras palatum flaps mucoperiosteal seperti pada von Langenbeck perbaikan. ini mungkin berhubungan dengan kelainan dari otot-otot velar dan fungsi efektif dari tabung eustachius. Anak-anak dengan celah langit-langit mulut memiliki peningkatan insiden otitis media. Literatur melaporkan tingkat fistula mulai dari sekitar 1 . Dengan baik garis lurus atau Z-plasty velar perbaikan.arah posterior. Selain itu. ditempatkan intraoral untuk menarik tabung lidah dan endotrakeal. nursers khusus digunakan untuk mengeluarkan cairan ke bayi mulut selama gerakan menyusui. Oleh karena itu. Sebuah solusi epinefrin adalah disuntikkan ke langit-langit. Para penulis lebih memilih ganda menentang teknik Z-plasty dari langit-langit lunak atau rekonstruksi velar dikenal sebagai palatoplasti Furlow. dengan kepala sedikit hyperextended dan retractor. dengan flaps berbasis posterior mengandung otot levator dirilis. dan protokol untuk perbaikan sumbing yang kontroversial. VPI dan hidung udara keluar selama hasil pidato dalam pidato hypernasal. teknik. Perbaikan sumbing juga dilakukan di bawah anestesi umum. Celah langit biasanya diperbaiki ketika bayi adalah antara 6 dan usia 18 bulan. dua mulut dan dua hidung. levator palatini otot bersatu di garis tengah. dengan rekonstruksi selempang otot levator yang menunda velum dari dasar tengkorak dan membantu dalam kompetensi velopharyngeal. Setelah rilis lengkap. levator palatini otot harus independen diperbaiki. Sebagian besar setuju bahwa perbaikan langit-langit harus dilakukan sebelum perkembangan bicara. Peningkatan insiden otitis media dapat mengakibatkan gangguan pendengaran jika tidak diobati dengan tepat. waktu. Itu Z-plasty memperpanjang langit-langit lunak. 24 Prosedur menggunakan empat flaps segitiga. ini disebut veloplasty intravelar. Langit-langit lunak atau teknik penutupan velar dibagi menjadi prosedur garis lurus dan Z-plasty. Gambar. Baik unipedicled dan bipedicled teknik palatoplasti langit-langit keras bergantung pada besar neurovaskular palatine pedikel. mencegah jaringan parut memanjang dari perbaikan garis lurus. Komplikasi palatoplasti termasuk masalah penyembuhan luka yang mengakibatkan terjadinya kerusakan dari garis jahitan dan pengembangan fistula. normal dimasukkan ke tepi posterior palatum durum.tidak mungkin bagi rongga mulut dan hidung untuk dipartisi pada pasien dengan sumbing langit-langit. dan menghasilkan pharyngoplasty sekunder efek dengan mempersempit pelabuhan velopharyngeal (Gambar 45-16). Dalam intravelar veloplasty. The clefted levator yang diidentifikasi mengalir sagittally di anterior. dilepaskan dari tepi posterior palatum keras di garis tengah dan membedah bebas dari lampiran abnormal aponeurosis dari tensor veli palatini otot dan konstriktor superior lateral. seperti Dingman mulut muntah. Seperti perbaikan bibir sumbing dan hidung. juga sulit bagi pasien untuk mengembangkan tekanan intraoral negatif untuk mengisap efektif. 45-16.

Seorang murid Amerika Dr Tessier. Dr Linton Whitaker dari Rumah Sakit Anak Philadelphia. cedera otak. Bedah kraniofasial alamat masalah yang berhubungan dengan penampilan fungsional dan sama pentingnya sekitarnya cacat tersebut. perkembangan. dengan risiko petugas kehilangan darah. Mencoba untuk memisahkan fungsional penurunan dari isu-isu yang berhubungan dengan penampilan adalah sewenang-wenang. Garis tengah superior berbasis faring Flap adalah inset ke tepi bebas posterior langit-langit lunak. disajikan sistem klasifikasi sederhana dan praktis untuk kraniofasial anomali (Tabel 45-10). melampirkan permanen ke dinding faring posterior. karena dapat dikatakan bahwa fungsi yang paling penting dari wajah adalah untuk terlihat seperti wajah. dan persiapan untuk konservasi darah dan transfusi harus dilakukan. The superior didasarkan tonsil pilar diangkat dari faring lateral dan inset ke dalam sayatan horizontal pada dinding faring posterior pada tingkat pad adenoid. cangkok dari tulang rusuk atau krista iliaka. dan bahkan kematian. kerangka orbital dan wajah dapat diatasi.mengobati cacat bawaan. karya darah. Kehilangan darah yang signifikan adalah realistis kemungkinan. Anomali Craniofacial SEJARAH. Ini adalah standar perawatan hari ini bahwa tim interdisipliner ahli dengan pengetahuan dan pelatihan khusus dalam merawat anak-anak dengan anomali kraniofasial merawat anak-anak yang memiliki anomali tersebut. dan setelah kraniotomi bifrontal. dan diperoleh dari kerangka tengkorak dan / atau wajah. dan jahitan.sampai 20%. infeksi yang signifikan. Kedua komplikasi paling umum dari palatoplasti adalah koreksi lengkap pidato dan pengembangan VPI pasca operasi. 25 Sejumlah penelitian telah menetapkan pentingnya bentuk wajah dan dampak emosional yang signifikan yang wajah cacat pada kehidupan seseorang dan kesadaran diri. Fiksasi kaku diperoleh dengan bioresorbable piring. Bidang bedah kraniofasial menemukan asal-usulnya dalam pasca perang dunia dan kebutuhan untuk mengobati luka wajah besar. Pendekatan bedah rutin ke kraniofasial kerangka bisa melalui sayatan koronal. operasi rumit besarnya signifikan. karena tingkat kekambuhan telah dicatat mendekati 96%. Cangkok tulang untuk rekonstruksi dapat dibagi cangkokan calvarial atau sebaliknya. konsultasi anestesi. Sebuah penutup faring posterior flap statis terbentuk dari dinding faring posterior termasuk mukosa dan sebagian dari otot konstriktor superior. hematoma intrakranial) atau kematian jarang terjadi.Dr Paul Tessier. Sfingter pharyngoplasty telah dilaporkan melibatkan penciptaan sfingter dinamis dibuat dengan bilateral posterior pilar tonsil yang mengandung otot palatopharyngeus. Meskipun besarnya prosedur. VPI pascaoperasi diperlakukan dengan pharyngoplasty: baik posterior faring penutup pharyngoplasty atau sfingter pharyngoplasty. Literatur melaporkan pascaoperasi tarif VPI mulai dari 10 sampai 40%. Pra operasi kerja dan evaluasi harus menyeluruh dan harus mencakup pencitraan (computed tomography. Prosedur Craniofacial sering panjang. kebocoran cairan serebrospinal. atau MRI. Pada tahun 1967. cephalography). morbiditas yang serius. sekarang diakui sebagai bapak bedah kraniofasial. dan komponen lainnya sebagai kondisi mendikte. pencitraan resonansi magnetik. atau CT. . bekerja sama dengan Komite Nomenklatur dan Klasifikasi Craniofacial Anomali dari American Cleft Palate-Craniofacial Association. pertama kali secara terbuka mempresentasikan konsep nya menggunakan eksposur yang luas dan rute transkranial untuk mengobati kelainan kraniofasial dengan gerakan segmental besar tulang. DAN SISTEM KLASIFIKASI Bedah kraniofasial adalah subspesialisasi bedah plastik berurusan dengan keras dan lunak cacat jaringan kerangka kraniofasial. Pengobatan fistula palatal sangat menantang. GAMBARAN. sekrup. fotografi. Beberapa harga terbaik kompetensi velopharyngeal telah dilaporkan dengan Furlow ganda menentang Z-plasty palatoplasti. morbiditas yang signifikan (kebutaan.

telinga) untuk ringan asimetri. medialization dari kompleks orbital. The Tessier klasifikasi celah kraniofasial menganggap orbit sebagai pusat sekitar yang celah memancarkan sebagai jari-jari roda. nomor dari 0 sampai 14. Kekurangan jaringan lunak hemiface dapat diobati dengan suntikan lemak. Hipoplasia hasil hemimandible. asimetri dan hipoplasia mandibula. adalah jenis celah gangguan kraniofasial mewakili bilateral 6-7-8 celah. dan tubuh proksimal. dan colobomas dari kelopak mata bawah. Para sumbing (0 sampai 7) dan mereka ekstensi kranial (8 sampai 14) yang sering dikaitkan dengan total 14 (Gambar 45-18). Cacat berkisar dalam keparahan dari tidak adanya lengkap komponen wajah yang terkena dampak (globe. atau transfer jaringan bebas. telinga anomali. cangkok kulit lemak. Kelainan telinga direkonstruksi dengan teknik menggunakan kartilago kosta dan lembut local jaringan. Pengobatan deformitas mandibula termasuk gangguan osteogenesis selama pertumbuhan dan prosedur ortognatik pada saat jatuh tempo tulang. dan sindrom craniosynostosis. dan orbit terlihat dalam berbagai derajat dan mempengaruhi kerangkanya serta jaringan lunak atasnya. ramus. Hipoplasia tengkorak sementara. Demikian pula. mobilisasi. dapat diklasifikasikan sebagai bentuk celah serta (Gambar 45-20). Fig. Microsomia Craniofacial.Celah kraniofasial Para celah kraniofasial langka telah subclassified oleh Tessier (Gambar 45-17). reseksi atau pengobatan proses garis tengah normal. Manifestasi anomali ini biasanya melibatkan jaringan keras dan lunak dari satu setengah dari kraniofasial kerangka. Itu craniosynostoses dapat dibagi lagi menjadi craniosynostoses sederhana . Sindrom Treacher Collins (Gambar 45-19). Mandibula hipoplasia dapat berkisar dari keterbelakangan kecil jika komponen normal tidak lengkap kondilus. cacat mata berkisar dari tidak adanya lengkap dunia untuk berbagai anomali termasuk dermoid epibulbar. Gangguan ini dominan autosomal dengan penetrasi variabel memiliki manifestasi berikut: hypoplasia zygomas. Hypertelorism Orbital didefinisikan sebagai lateralisasi dari seluruh orbit. meningkatkan jarak intraorbital dan akibat kondisi garis tengah seperti encephaloceles. serta rahang atas. rahang dan zygoma. Kelainan telinga berkisar dari tidak adanya lengkap telinga hanya tag kulit preauricular. frontonasal displasia. mandibula. Craniosynostosis Para craniosynostoses adalah kelompok gangguan yang dihasilkan dari pemusnahan normal atau fusi prematur jahitan tengkorak. Pengobatan hypertelorism orbital parah meliputi pendekatan transkranial sampai empat dinding kotak orbital osteotomi. Pengobatan microsomia hemifacial meliputi pengelolaan jalan napas dan perhatian terhadap kondisi fungsional lainnya. juga dikenal sebagai mandibulofacial dysostosis. dan hidung rekonstruksi dengan cangkok tulang hidung kantilever. 45-17. Orbital hypertelorism belum jenis lain dari garis tengah kraniofasial (0-14) celah. gigi di maloklusi (Gambar 45-20C). juga dikenal sebagai microsomia hemifacial. Klasik deformitas microsomia hemifacial mempengaruhi mandibula.

dan maloklusi parah adalah beberapa anomali terkait ditemukan pada anak-anak dengan sindrom craniosynostoses. dan hasil cacat seperti yang dijelaskan sebelumnya. dan kompleks. aspek fungsional penting meliputi potensi hipertensi intrakranial. termasuk kraniotomi frontal dan reposisi orbital. Namun. The micrognathia mencegah migrasi alami ekor lidah dari antara rak-rak palatal clefted. tidur obstruktif apnea. tulang. Pengobatan anak sedikit terpengaruh dengan Pierre Robin urutan dapat mencakup hanya memposisikan anak rawan sampai anak "tumbuh" dari kondisi tersebut. Pierre Robin urutan mungkin atau tidak dapat dikaitkan dengan celah palatal. Haruskah adhesi lidah-bibir tidak cukup memperbaiki obstruksi. Selama beberapa dekade. hipertensi intrakranial. atau multi-jahitan craniosynostoses. jika anak sangat terpengaruh dan tidak mampu memberi makan cukup atau memiliki napas tidak aman. tengah wajah. dilakukan dengan menggunakan transkranial Pendekatan. Ini sindrom craniosynostosis termasuk Apert. tracheostomy adalah pengobatan awal dan definitif pilihan. dan oklusal. Sindrom ini craniosynostoses tidak hanya mencakup bicoronal synostosis tetapi juga melibatkan midface dengan hasil exorbitism dan midface hipoplasia. mengobati glossoptosis dan mengurangi obstruksi pernafasan dengan penjahitan ujung lidah ke bibir bawah. mengoreksi bentuk kepala yang abnormal. Crouzon. Prosedur standar yang digunakan saat ini dalam koreksi ini cacat synostotic adalah fronto-orbital kemajuan. glossoptosis. dan tulang rawan berlangsung untuk variable periode waktu sebelum berhenti spontan atau "terbakar" 2 sampai 10 tahun setelah awal. yang mungkin hasil dari otak pertumbuhan dibatasi oleh tengkorak pantang menyerah. otot. sehingga dari mutasi gain-in-fungsi reseptor faktor pertumbuhan fibroblast (FGFR1. maka neonatal gangguan mandibula dapat digunakan untuk memperbaiki microretrognathia mendasari dan meringankan gejala obstruktif (Gambar 45-21). osteotomi wajah (yaitu.dan gangguan pernapasan. Hal ini dianggap oleh beberapa terjadi sekunder untuk posisi kepala janin tetap dan tertekuk yang menghambat pertumbuhan mandibula dan hasil dalam micrognathia. Para synostoses kompleks atau multisutural sering sindromik. dan sindrom Saethre-Chotzen. Le Fort III kraniofasial dysjunction) diperlukan untuk mengobati cacat orbital. lemak subkutan. Kebutaan dan kekurangan mental yang sekunder untuk peningkatan tekanan intrakranial kemungkinan dapat dicegah oleh ekspansi bedah tempurung kepala untuk melepaskan jahitan menyatu. FGFR3). Selain cacat yang berhubungan dengan penampilan yang dihasilkan dari craniosynostosis. FGFR2. Jahitan tengkorak memungkinkan untuk pertumbuhan normal tengkorak. Ini Bentuk kepala yang abnormal memberikan dasar untuk klasifikasi craniosynostoses. paparan kornea. dan merombak tengkorak. Pierre Robin urutan ditandai dengan tiga temuan patognomonik: microretrognathia. Penyakit Romberg adalah gangguan etiologi tidak diketahui. intervensi bedah diperlukan. mulai tahun masa kanak-kanak atau remaja. saat ini banyak awalnya mencoba adhesi lidah bibir. di mana atrofi hemifacial kulit. Anomali saluran napas Multilevel. Fronto-orbital kemajuan. kesulitan makan. namun. . Atrofi DAN hipoplasia Kategori-kategori atrofi kraniofasial dan hipoplasia mencakup banyak kondisi seperti Pierre Robin urutan dan Romberg atrofi hemifacial progresif. Resultan bentuk kepala abnormal sekunder ke penghambatan pertumbuhan tengkorak pada sudut kanan ke jahitan menyatu dan kompensasi overexpansion dari tegak lurus tengkorak untuk jahitan menyatu ke daerah-daerah dengan jahitan terbuka. Sebagian percaya pengobatan harus ditunda sampai setidaknya 1 tahun setelah proses atrofi telah berhenti. dan karenanya penyajian klasik craniosynostosis adalah bentuk kepala yang abnormal. Lidah-bibir adhesi yang diturunkan pada saat palatoplasti. juga dikenal sebagai sindrom Parry-Romberg (Gambar 45-22). Konsekuensi fungsional meliputi obstruksi pernapasan intermiten dan apnea tidur obstruktif yang dapat mempengaruhi makan. Pfeiffer. sindrom. Sindrom lain atrofi dan hipoplasia adalah Romberg progresif hemifacial atrofi. pertumbuhan. Selain kemajuan fronto-orbital. dan keamanan jalan napas.atau tunggal jahitan. Kemungkinan kenaikan hipertensi intrakranial dengan jumlah jahitan terpengaruh.

DAN neoplasia Kategori hiperplasia kraniofasial. anggur port-noda). tidak pernah mundur. mempengaruhi lebih dari satu lokasi di kerangka. dengan predileksi 3-5:1 untuk perempuan dan peningkatan kejadian pada bayi prematur (23%) (Gambar 45-23).Beberapa Ahli Darah dan ahli kanker telah memperlakukan presentasi awal Penyakit Romberg dengan kemoterapi. Jika keterlibatan yang luas dan ada blok reseksi tidak mungkin atau layak. dan disebut sindrom polyostotic atau McCune-Albright. dan memiliki potensi untuk berkembang. implan alloplastic. itu mungkin berhubungan dengan kelainan pigmentasi kulit dan endokrin keterlibatan. dalam berbagai nuansa merah dan ungu. dan transfer jaringan mungkin gratis. biasanya terlihat saat lahir. 45-21. mempengaruhi satu lokasi. reseksi parsial dan contouring dari tulang yang terkena adalah mungkin. rekonstruksi kraniofasial kerangka dan jaringan lunak mungkin mulai dengan tulang dan / atau tulang rawan cangkok. atau polyostotic.mereka telah ditunjuk oleh makanan dan minuman berwarna sama (yaitu. Pada anak- . Diagnosis diferensial anomali vaskular secara rutin dibuat oleh sejarah akurat rinci dan pemeriksaan klinis. mencangkok lemak. Hari vaskular ini tanda lahir telah biologis diklasifikasikan sebagai hemangioma atau malformasi vaskuler. Anomali vaskular Anomali vaskular adalah tanda lahir vaskuler bahwa semua tampak mirip: datar atau dibesarkan. Biopsi digunakan jika diagnosis tidak pasti atau ada kekhawatiran atas potensi keganasan. Hiperplasia. Hemangioma yang soliter dalam 80% kasus dan beberapa di 20%. dan kurus kondisi seperti osteomas dan displasia fibrosa. dan neoplasia mencakup berbagai kondisi yang mempengaruhi kraniofasial kerangka. Fibrous dysplasia dapat monostotic. Hemangioma The infantil hemangioma adalah tanda lahir yang paling umum. neurofibromatosis. hemangioma strawberry. hipertrofi hemifacial. 26 Selama berabad-abad. Setelah penghentian atrofi. Pengobatan displasia fibrosa kerangka kraniofasial termasuk blok reseksi dan rekonstruksi dengan cangkok tulang. Untuk lesi yang mendalam. Gambar. yang mempengaruhi 10 sampai 12% dari kulit putih. Yunani akhiran-oma berarti "bengkak" atau "tumor" dan hari ini berkonotasi lesi ditandai dengan hiperplasia. berdasarkan kinetika sel endotel. Hemangioma adalah anomali vaskular kongenital yang menjalani fase pertumbuhan yang cepat diikuti dengan regresi lambat. studi radiografi mungkin membantu menentukan diagnosis. Cacat saluran pembuluh darah yang abnormal berjajar dengan endotelium diam. asalkan ada pemahaman bahwa hasil jangka panjang dan perilaku penyakit tidak bisa ditebak. cangkok kulit lemak. Ini termasuk anomali vaskular (dibahas kemudian dalam bab ini). hipertrofi. hipertrofi.

Tahap involusi berlanjut sampai 5 sampai 10 tahun. Jika hemangioma yang dangkal. aplikasi topical lidocaine untuk nyeri. USG perut disarankan untuk menyingkirkan hemangiomatosis dengan visceral keterlibatan. Sekitar bulan kedua kehidupan mereka memasuki berkembang biak fase di mana pertumbuhan yang cepat terlihat disebabkan oleh gemuk. Ulserasi kulit sekunder untuk berkembang biak hemangioma terjadi pada 5% kasus dan lebih sering dengan bibir atau lesi urogenital. lesi saluran napas. bekas luka kulit dapat bertahan. Bermasalah atau membahayakan hemangioma (yaitu. Pengobatan hemangioma sebagian besar observasional. Tahap involuted dimulai pada 50% anak-anak dengan usia 5 tahun dan 70% dengan 7 tahun. sering bingung dengan goresan dangkal. Pada 50% dari anak-anak. kulit menjadi merah dan dibesarkan. ditandai dengan perangkap trombosit dan perdarahan teratur. dan kauterisasi laser yang mungkin modalitas pengobatan yang bermanfaat. Hemangioma tidak menyebabkan gangguan perdarahan. namun lesi yang lebih invasif seperti kaposiform hemangioendothelioma dapat mengakibatkan sindrom Kasselbach-Merritt. warna biru atau ungu tua dicatat dengan pembengkakan kurang dangkal. Hemangioma Pertumbuhan sering mengintip sebelum tahun pertama.abu kertas seperti kulit crepe dengan deposisi fibro-lemak. 45-23. yang sangat efektif (tingkat respon 85%). lesi periokular mengancam amblyopia. dan kemudian lesi memasuki fase involuting di mana pertumbuhan simpati dengan anak. Terapi laser telah efektif dalam meringankan kulit yang terkena. cepat membagi sel endotel. masing-masing dengan efektivitas petugas sendiri dan morbiditas. Lesi mulai "abu-abu. dengan jaminan dari orang tua bahwa regresi dan involusi akan terjadi. Operasi hemangioma biasanya dicadangkan untuk pengobatan kelainan sekunder dan deposisi fibro-lemak sisa. facially menodai lesi) terjadi pada 10% kasus. Terapi lini kedua termasuk interferon dan vincristine. kelopak mata lesi mengancam amblyopia).anak dengan beberapa (lebih dari tiga) hemangioma kulit. jika lesi dalam. namun belum ada bukti yang meyakinkan bahwa terapi laser baik berkurang lesi massal atau menginduksi involusi. Perawatan luka lokal. Hemangioma biasanya pertama mencatat sekitar 2 minggu pertama kehidupan sebagai tempat datar merah muda. Terapi laser telah diklaim oleh beberapa orang untuk efektif dalam pengobatan hemangioma awal. kulit mendekati normal dipulihkan. Lini pertama pengobatan untuk hemangioma bermasalah adalah terapi kortikosteroid sistemik. The involuting fase ini ditandai dengan berkurangnya aktivitas endotel dan pembesaran luminal. Pembedahan untuk hemangioma di berkembang biak fase sebagian besar terbatas pada pengobatan lesi bermasalah (yaitu. Gambar. Regresi lesi kemudian selesai." kehilangan warna kemerahan intens dan mengambil warna ungu-abu-abu dengan atasnya "crepe kertas" kulit. bersama dengan kuning. Jika ada ulserasi kulit selama fase proliferatif. antara indikasi lain. malformasi vaskular .

vena. Salah satu lesi gabungan tersebut terjadi pada sindrom Klippel-Trénaunay di mana CM. dan mampat. dan membengkak ketika tergantung (Gambar 45-24D). Biasanya. ekspansi. Ini reseksi sering menantang. dan dengan rheologic karakteristik. CM yang efektif diobati dengan laser pulsed-dye. Pasien sering mengeluh tentang kekakuan dan nyeri dengan trombosis. CM noda vaskular makula merah muda-merah yang hadir pada saat lahir dan bertahan sepanjang hidup. dan bisa membesar selama masa pubertas. penghancuran. Pembedahan meliputi embolisasi arteri untuk menutup jalan sementara nidus 24 sampai 72 jam sebelum pemusnahan bedah. CM dari kepala dan leher. limfatik malformasi (LMS). Riwayat alami AVMs telah digambarkan sebagai terdiri dari empat tahap: ketenangan. secara historis disebut port-wine noda. Lesi Cepat-aliran termasuk malformasi arteri (AM) dan arteriovenous malformasi (AVMs). atau ketidakstabilan hemodinamik (stadium 3 dan 4) yang jelas. infeksi. Lesi ini cenderung menjadi lebih verrucous dan gelap sepanjang hidup. otot. Terapi laser sering berulang dan berkepanjangan. atau keduanya. menyebabkan signifikan pembengkakan dan tulang berlebih. Meskipun operasi jarang menghapus seluruh lesi.Malformasi vaskular yang subclassified oleh jenis kapal. VMS tumbuh dengan anak. ada malformasi gabungan. atau arteri. reseksi bedah adalah satu-satunya kemungkinan untuk penyembuhan. lembut. LMS. LMS Superficial yang mempengaruhi kulit sering menghasilkan vesikel kulit yang bisa bergabung dan menangis cairan getah bening. Selain itu. VMS memiliki kecenderungan untuk recanalize dan kembali berkembang. Mereka secara historis telah disebut lymphangiomas atau hygromas kistik (Gambar 45-24C). Bawaan Melanocytic Nevi . atau perdarahan intralesi. LMS dapat diklasifikasikan sebagai microcystic. yang mencakup keterlibatan vaskular dari leptomeninges dan okular patologi LMS adalah saluran limfatik anomali yang tidak pernah mundur dan memiliki potensi untuk mempengaruhi otot yang mendasari dan tulang. AVMs memiliki kemungkinan konsekuensi dari perubahan iskemik. seperti limfatik. panjang. memperluas perlahan. nyeri terselesaikan. MRI adalah modalitas pilihan untuk pencitraan lesi ini. ulserasi. Sclerosis pra operasi diikuti dengan pemusnahan bedah adalah pengobatan pilihan untuk VMS yang menyebabkan cacat fungsional atau yang berhubungan dengan penampilan. dan VMS ditemukan dan mungkin terkait dengan jaringan lunak dan tulang hipertrofi dalam satu atau lebih anggota badan (Gambar45-24A). dan berhubungan dengan kehilangan darah yang signifikan. pengobatan untuk AVM dimulai ketika tanda dan gejala nyeri iskemik. dan malformasi vena (VMS). dan dekompensasi. macrocystic. perdarahan. VMS dapat mempengaruhi kulit. Penggunaan elastis dukungan stocking dan terapi aspirin dosis rendah adalah modalitas pengobatan tambahan penting bagi VMs melibatkan kaki. dan rekonstruksi dapat dilakukan sesudahnya. dan lesi yang macrocystic bisa disedot sebelum skleroterapi. bruit. AVMs muncul sebagai kulit ungu merah dengan massa teraba di bawah. dan getaran sering hadir. Murni AM yang langka dan lebih sering hadir sebagai AVMs. ulserasi. dan hasilnya sering lebih baik dengan pengobatan pada masa bayi dan kanak-kanak muda. Nidus dan atasnya kulit yang terkena harus dipotong secara luas. dan perdarahan intermiten. dan potensi yang ada untuk regenerasi saluran getah bening dan terulangnya LMS pasca operasi. Lesi Lambat-aliran termasuk malformasi kapiler (CM) dan telangiectasias. Lokal kehangatan. dapat berhubungan dengan sindrom Sturge-Weber. kapiler. VMS sering kebiruan. Sclerotherapy tetap modalitas pengobatan utama untuk LMS. dan tulang. LMS memperluas atau kontrak dengan aliran getah bening. seperti aliran lambat dan aliran cepat.

Melaporkan risiko seumur hidup untuk melanoma yang timbul di CMNs kecil atau besar antara 0 dan 5%. dan yang besar adalah> 10 cm. dan ini berkorelasi dengan kulit kepala lesi 9-cm atau lesi batang 6-cm pada bayi. dan persenjataan. namun banyak dokter merasa bahwa eksisi berfungsi setidaknya debulk lesi. Yang paling umum pertimbangan yang mengancam jiwa pada . hanya eksisi lengkap adalah solusi yang mungkin. Tahap pertama perawatan untuk pasien dengan trauma maksilofasial adalah aktivasi dari trauma protokol pendukung kehidupan canggih. namun. tidak ada modalitas ini sepenuhnya menghilangkan sel-sel nevus. risiko CMNs raksasa diperkirakan antara 5 dan 10%. dan kondisi sistem saraf pusat lainnya. pasien dengan CMNs besar atau raksasa beresiko untuk melanocytosis neurokuitaneous (melanosis leptomeningeal). tujuan besar adalah untuk menghapus (atau setidaknya mengurangi) risiko transformasi ganas. Pilihan bedah termasuk eksisi langsung dan penutupan primer. dan dipentaskan ekspansi jaringan dengan eksisi lesi berikutnya dan rekonstruksi putaran (Gambar 45 . namun kebanyakan ahli percaya bahwa melanoma mungkin timbul secara langsung dari CMN a. CMNs Kecil adalah <1. Singkatnya. CMNs raksasa biasanya> 20 cm dalam dimensi terbesar mereka di masa dewasa. Banyak pengobatan yang berbeda telah menganjurkan untuk anak dengan CMN.5 cm. Luka serentak luar wajah adalah aturan bukan pengecualian. sering pengobatan pilihan. CMNs sering diperlakukan pembedahan untuk mengurangi risiko degenerasi ganas untuk melanoma serta untuk memperbaiki deformitas signifikan yang berhubungan dengan penampilan. pigmentasi tidak merata. lesi ini mungkin menjadi kurang (atau kadang-kadang lebih) berpigmen dan mengembangkan hipertrikosis dan tekstur beraneka ragam. Lesi kulit kepala paling baik diobati dengan jaringan ekspansi. dan nodularity. Tidak Penelitian meyakinkan sampai saat ini telah membuktikan bahwa eksisi CMN yang mengurangi laju transformasi ganas untuk melanoma. karena sel-sel nevus mungkin melampaui kulit dan ke dalam jaringan subkutan mendalam dan bahkan otot yang mendasarinya. dan terapi laser telah dilaporkan untuk memperbaiki penampilan. Kulit full-thickness grafting paling baik digunakan untuk telinga dan kelopak mata rekonstruksi. dan ini sulit. dan kondisi ini termasuk koleksi melanosit di leptomeninges. Lesi sering cahaya untuk coklat gelap dan bulat atau oval. dan karena itu eksisi dan grafting. Pilihan pengobatan memiliki indikasi tertentu sehubungan dengan lokasi nevus. peeling kimia. perubahan bentuk. pola. lesi yang lebih besar berhubungan dengan beberapa lesi satelit kecil. mempertahankan fungsi. Lokasi yang paling umum dari CMNs adalah batang. diikuti oleh ekstremitas dan kepala dan leher. Ekspansi jaringan dikaitkan dengan peningkatan morbiditas pada rekonstruksi ekstremitas bawah. Semua CMNs harus dipantau untuk perubahan mengkhawatirkan yang menunjukkan kebutuhan untuk biopsi. Seiring waktu. Sering. maka ikutilah peningkatan tingkat kerusakan maksilofasial terkait dengan kesialan dengan teknologi ini. dan sangat bervariasi dalam ukuran.Congenital Nevi melanocytic (CMNs) mengandung sel-sel nevus dan biasanya hadir pada saat lahir. hidrosefalus. termasuk ulserasi. Ada kontroversi mengenai sebenarnya kejadian transformasi maligna dari CMNs. 27 Selain menjadi beresiko untuk melanoma. namun. bahkan dengan diperluas sebelumnya kulit full-thickness cangkok.25). Dermabrasi. rekreasi. Untuk mengatasi potensi ganas. termasuk nodularity. Skrining MRI untuk bayi yang lahir dengan CMNs besar atau raksasa dianjurkan untuk membuat diagnosis melanocytosis neurokuitaneous. Melanocytosis neurokuitaneous membawa risiko nonreducible seumur hidup sistem saraf pusat melanoma dan morbiditas dan mortalitas lainnya dari kejang. eksisi serial. Bedah rekonstruktif Rekonstruksi wajah setelah Fracture PRINSIP UMUM Seiring kemajuan Technologic meningkatkan tingkat energi yang terlibat dalam sistem modern transportasi. dan meningkatkan cosmesis. eksisi dan pencangkokan kulit. dan lokasi anatomi.

Setelah kondisi pasien telah stabil dan cedera yang mengancam jiwa diobati. Radiografi khusus tradisional sebagian besar telah digantikan oleh luas tersedia resolusi tinggi CT. Oklusi gigi mungkin yang paling penting dasar Hubungan memahami tentang fraktur mandibula dan midface. proses koronoideus. identifikasi dan pengobatan aspirasi. Sistem klasifikasi Angle menggambarkan hubungan dari gigi rahang atas untuk gigi rahang bawah. 45-27. tulang langkah-off. PATAH TULANG mandibula Fraktur mandibula adalah cedera umum yang dapat menyebabkan cacat permanen jika tidak didiagnosis dan diobati dengan benar. Pemeriksaan fisik wajah dengan memperhatikan luka. nyeri. (Direproduksi dengan izin dari Thornton J. dan deformitas memandu pemeriksa untuk mendasari cedera jaringan keras. perhatian diarahkan untuk diagnosis dan pengelolaan cedera kraniofasial.. Sepertiga bawah Dipilih Bacaan Plast Surg 9:01. 2002) Gambar. Hollier L: fraktur wajah II:. Fraktur sering beberapa. asimetri wajah. dan identifikasi cedera lainnya. ecchymosis. dan kondilus adalah titik attachment untuk otot pengunyahan. sagital. ketidakstabilan. 45-26. dan otot pterygoideus medial (Gambar 45-26). Kelas I adalah oklusi normal. control perdarahan. Mandibula The sudut. temporalis. pterygoid lateral. dengan puncak bukal mesial pertama rahang pas molar ke alur intercuspal dari rahang bawah molar pertama. Gambar. . Kelas II maloklusi ditandai dengan anterior (mesial) positioning. Anatomi rahang bawah. dan tiga-dimensi rekonstruksi gambar lebih menjelaskan cedera yang kompleks. ramus. dan kelas III maloklusi adalah posterior (distal) posisi gigi rahang atas sehubungan dengan gigi mandibular (Gambar 45-27). dan gangguan dalam oklusi gigi mencerminkan kekuatan dari banyak otot pengunyahan pada segmen fraktur. Koronal. termasuk masseter.pasien trauma wajah adalah nafas pemeliharaan.

atau diplopia berlangsung> 2 minggu umumnya memerlukan perawatan bedah. dan perbaikan jaringan lunak. Cedera ini dapat diobati harap jika mereka cukup kecil dan tanpa komplikasi. Semua menyediakan akses ke lantai orbital dan memungkinkan untuk diperbaiki dengan banyak berbeda autogenous dan sintetis. pengurangan dan fiksasi fraktur stabil. salah satu tujuan pasca operasi adalah rilis dari fiksasi maksila-mandibula dan kembalinya berbagai gerakan sesegera mungkin untuk meminimalkan risiko ankilosis.Pengobatan non operasi dapat digunakan dalam situasi di mana ada minimal atau tanpa perpindahan. Disebutkan secara khusus harus dibuat dari dua komplikasi jarang terjadi setelah fraktur orbital. Karena lantai medial dan dinding medial inferior terbuat dari tulang tertipis. ectropion. Perbaikan operasi melibatkan tempat duduk kondilus dalam fossa glenoid. dan tulang temporal lateral (Gambar 45-28). PATAH TULANG ORBITAL Pengobatan semua tapi cedera orbital sederhana harus mencakup evaluasi oleh seorang spesialis mata untuk menilai ketajaman visual dan menyingkirkan dunia cedera. pelestarian pretraumatic oklusif hubungan. di superior tulang frontal. Namun. wajah cedera saraf cabang. Ini berartikulasi dengan tulang sphenoid di orbit lateral. Fraktur lengkungan Terisolasi mewujudkan sebagai diratakan. fraktur yang paling sering terjadi di lokasi tersebut. untuk patah tulang lebih rumit. Pendekatan plating mandibula berikut salah satu dari dua aliran pemikiran: fiksasi kaku sebagai didukung oleh Asosiasi kelompok Fiksasi internal (AO / ASIF) dan kurang kaku tetapi secara fungsional fiksasi stabil (Champy Teknik). Fraktur orbital mungkin melibatkan atap orbital. Kompresi struktur ini menyebabkan gejala ptosis kelopak mata. Fraktur pelek orbital lateral dan inferior juga yang tidak biasa dan sering dikaitkan dengan fraktur kompleks zygomaticomaxillary pola. gejala termasuk kebutaan dan sindrom ini dijuluki sindrom apeks orbital. Zygoma DAN PATAH TULANG KOMPLEKS ZYGOMATICOMAXILLARY Zygoma membentuk batas lateral dan inferior dari orbit. Fraktur zygoma mungkin melibatkan lengkungan sendiri atau banyak hubungan yang kurus. Ini termasuk saraf kranial III. Komplikasi akhir termasuk diplopia persisten. IV. enophthalmos. maloklusi. Superior orbital hasil sindrom fisura dari kompresi struktur yang terkandung dalam fisura orbital superior di orbit posterior. Terlepas dari pendekatan stabilisasi. nonunion. maxilla medial dan inferior. . dan patah tulang gigi. dan entropion. penjeratan jaringan orbital inferior (didiagnosis melalui tes produksi paksa). cedera saraf infra-alveolar atau mental. Kedua sindrom ini medis keadaan darurat. subciliary. malunion. proptosis dunia. paparan bedah ekstraoral. Komplikasi potensial lainnya termasuk infeksi. 28 Ada banyak pendekatan ke lantai orbital. kelumpuhan otot-otot ekstraokular. Fraktur nondisplaced dapat diobati nonsurgically. dan VI. seperti yang dibahas kemudian. dan sayatan blepharoplasty lebih rendah. wajah lebar dengan edema terkait dan ecchymosis. dan divisi sensorik pertama saraf kranial V. atau kombinasi garis fraktur. Tujuan pengobatan bedah meliputi pemulihan pretraumatic gigi oklusi. atau dinding lateral atau medial. dan anestesi dalam distribusi V1 saraf kranial. langsung melalui sayatan koronal. termasuk transconjunctival tersebut. Fraktur orbital yang paling umum adalah lantai orbital fraktur blow-out disebabkan oleh tekanan langsung ke dunia dan tiba-tiba peningkatan tekanan intraorbital. sedangkan fraktur lengkungan pengungsi dan comminuted dapat dikurangi dan stabil secara tidak langsung (pendekatan Gilles) atau. pencapaian fiksasi maksila-mandibula dengan lengkungan bar atau sekrup intermaxillary untuk membangun oklusi gigi yang tepat. dan terapi steroid atau dekompresi bedah dipertimbangkan. dan intraoral. Jika saraf optik (saraf kranial II) juga terlibat. dan kisaran normal gerak. lantai. lebih besar blow-out patah tulang dan yang berhubungan dengan enophthalmos (peningkatan volume intraorbital).

yang subtarsal atau sayatan transconjunctival (lantai orbital dan pelek infraorbital). cant kalah dengan fisura palpebral. untuk mengembalikan konfigurasi normal mereka. PATAH TULANG SINUS frontal Wilayah sinus frontalis adalah titik struktural yang relatif lemah dalam menghadapi atas. Gambar. Ini cedera akibat defisit fungsional berat dan deformitas kosmetik dari runtuhnya hidung. Segmen fraktur cenderung untuk memutar lateral dan inferior. proses hidung tulang frontal. Secara anatomis. Setiap sinus mengalir melalui lantai medial ke saluran frontonasal. 45-28. perpindahan medial ligamen canthal fiksasi. menciptakan volume orbital diperluas. 45-29. Ini termasuk kelopak mata bagian atas sayatan (zygomaticofrontal Sudut dan inding orbital lateral). pelek orbital rendah menopang. tulang hidung. yang Pola fraktur melibatkan orbit medial. dan proses frontal rahang atas. Kunci untuk perbaikan keberhasilan suatu NOE fraktur adalah hati kembali pembentukan nasomaxillary Sudut dan pemulihan pretrauma fiksasi poin dari medial canthal ligamen. Pengobatan biasanya melibatkan pelapisan atau kabel semua fragmen tulang cermat. Jika kominusi parah. Kompleks zygomaticomaxillary (ZMC) fraktur melibatkan gangguan dari lengkungan zygomatic. dan orbit medial. Sinus dipasangkan masing-masing memiliki tabel tulang anterior yang menentukan kontur dahi dan meja posterior yang memisahkan sinus dari dura. ini mungkin dicapai dengan menggunakan transnasal kabel dari ligamen. dan gangguan aparat nasolacrimal. dan diratakan keunggulan malar. berpotensi dengan mencangkok tulang primer. Sekali lagi. dan zygomaticofrontal Sudut. dinding orbital lateral. Telecanthus diproduksi oleh splaying terpisah dari nasomaxillary yang penopang yang medial ligamen canthal terpasang. itu adalah lokasi umum untuk fraktur dalam trauma wajah. Untuk alasan ini. patah tulang zygomatic signifikan kompleks membutuhkan eksposur yang luas melalui approach. yang bermuara meatus menengah dalam hidung. yang zygomaticomaxillary menopang. dan rahang gingivobuccal sulkus sayatan (zygomaticomaxillary menopang).Gambar. ethmoid. Fraktur Pengungsi diperlakukan oleh paparan melalui beberapa sayatan untuk mendapatkan akses ke semua penopang membutuhkan fiksasi. Pengobatan fraktur sinus frontalis tergantung pada karakteristik fraktur (Gambar 45-29).5 koronal PATAH TULANG naso-orbital-ethmoid Naso-orbital-ethmoid (NOE) fraktur sering bagian dari konstelasi patah tulang dan cedera intrakranial panfacial. terbatas tamasya mandibula. Fraktur ZMC hampir selalu disertai dengan mati rasa dalam distribusi saraf infraorbital dan hematoma subconjunctival. .

menunjukkan beberapa kelainan pada penyembuhan akhir. Cacat yang lebih besar dari pertiga atas dan tengah telinga dapat menggunakan pola pengurangan tulang rawan antihelical dan conchal untuk mengurangi keliling helix untuk memungkinkan penutupan primer. sekarang bahwa hubungan midface telah diperbaiki. patah tulang palatal. hematoma septum harus gores. Akhirnya.Algoritma untuk pengobatan fraktur sinus frontalis. dan dikemas untuk mencegah tekanan nekrosis septum hidung dan lama-Istilah midvault runtuh. Heliks lesi kecil mungkin hanya dipotong sebagai baji dan ditutup terutama. atau keduanya. Jika ada. Sayangnya. jika tidak sebagian besar. Hal ini penting untuk melakukan pemeriksaan intranasal untuk menentukan apakah hematoma septum adalah hadir. dan fraktur tersebut dapat melibatkan tulang rawan hidung septum. patah tulang NOE. PATAH TULANG hidung Hidung adalah situs yang patah tulang wajah yang paling umum karena lokasi menonjol. diikuti oleh fiksasi palatum jika diperlukan. lebar wajah yang berlebihan dan proyeksi wajah hilang. 29 telinga Rekonstruksi Cacat Acquired dari daun telinga memiliki banyak penyebab. Ini mungkin melibatkan frontal dan sinus maksilaris patah tulang. Ketika cacat heliks terlalu besar untuk solusi ini. Selanjutnya. Reduksi tertutup patah tulang hidung dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau umum. banyak. Titik kunci dalam mendekati pasien dengan fraktur panfacial adalah pertama untuk mengurangi dan memperbaiki zygomatic lengkungan dan bar frontal untuk membentuk kerangka dan lebar wajah. Kesulitan dalam perbaikan cedera ini tidak terletak pada aspek teknis fiksasi tetapi dalam pembentukan kembali hubungan normal antara fitur wajah di tidak adanya semua titik referensi pretraumatic. dan patah tulang rahang bawah yang kompleks. dikeringkan. ORIF = reduksi terbuka. PATAH TULANG PANFACIAL Fraktur beberapa tulang di berbagai lokasi jatuh ke dalam kategori fraktur panfacial. fiksasi maksila-mandibula dapat diterapkan dengan benar dalam mandibular oklusi diikuti oleh pelapisan setiap fraktur mandibula. orbital dan ZMC patah tulang. dan banyak pilihan yang berbeda untuk rekonstruksi tersedia. tulang hidung. Tanpa koreksi yang tepat dari hubungan fragmen tulang. The nasomaxillary dan zygomaticomaxillary penopang kemudian mungkin diperbaiki dalam bingkai yang benar. CT = computed tomography. rahang atas dapat dikurangi menjadi kerangka ini. flaps lokal dapat digunakan untuk menutup atau menciptakan kembali . CSF = cairan serebrospinal. yang membutuhkan operasi hidung jika obstruksi jalan napas hadir atau jika penampilan baik adalah diinginkan. NF = nasofrontal. fiksasi internal. pendekatan rekonstruksi sering ditentukan oleh ukuran dan lokasi yang cacat.

sering dikombinasikan dengan flap kulit local. Selain itu. Hidung dapat dianggap sebagai terdiri dari tiga lapisan: kulit penutup. Local flaps pola acak berguna dalam menutup cacat kecil dorsum dan tip. Mereka terdiri dari lamella anterior (kulit dan otot orbicularis oculi) dan lamella posterior (tarsus dan konjungtiva). atau pencangkokan kulit dari bagian bawah flaps dialihkan. nasal Rekonstruksi Rekonstruksi hidung memerlukan apresiasi dari sembilan subunit estetika yang didefinisikan oleh kontur anatomi normal dan pencahayaan pola (Gambar 45-31). flaps mucoperichondrial dari dalam ruang depan hidung. Ini flaps memiliki keuntungan untuk dapat menutupi dan revascularize cangkok tulang rawan yang mendasari dan menikmati pertandingan warna dekat dengan kulit di sekitarnya. Kelopak mata suplai darah kuat. rekonstruksi transfer jaringan bebas mikrovaskuler mungkin diperlukan dalam kasus-kasus di mana tidak ada bibir yang tersisa. gunakan sebuah Antia-Buch chondrocutaneous kemajuan lipatan dikombinasikan dengan pengurangan rawan memungkinkan untuk penutupan cacat 30 (Gambar 45-30). Flaps postaurikular dibuat dalam dipentaskan prosedur dapat dimanipulasi untuk menciptakan sebuah tabung kulit meniru tergulung helix dan menjembatani kesenjangan dari cacat. penyembuhan oleh niat sekunder berhasil digunakan dalam concavities seperti Alar alur. 45-3).jaringan yang hilang. jika cacat melibatkan ≥ 50% dari subunit. Split-atau full-thickness cangkok kulit dapat digunakan untuk cacat dangkal dorsum hidung atau sidewall. Cangkokan komposit dapat digunakan untuk ujung hidung atau Alar rim (lihat Gambar. biasanya ditransfer dengan longus tendon palmaris untuk dukungan bibir. lateral yang canthotomy (pelepasan lateral canthal tendon) dan cantholysis (rilis ekstremitas superior dari tendon palpebral lateral) dapat dilakukan untuk memungkinkan kemajuan dan sering dikombinasikan dengan penggunaan lateral tutup setengah lingkaran (Gambar 45-36). sisa subunit harus dipotong dan dimasukkan dalam rekonstruksi. Radial lengan free flap adalah yang paling umum digunakan untuk tujuan ini. Bahkan cacat lebih besar dari pertiga atas dan tengah telinga mungkin direkonstruksi dengan besar flaps kulit lokal dikombinasikan dengan cangkok tulang rawan kontralateral atau cangkok komposit kontralateral. Atau. Meskipun cuping telinga cacat relatif sederhana untuk menutup terutama. kelopak mata atas Cacat yang terdiri dari <25% dari kelopak mata atas umumnya dapat ditutup terutama di pentagonal aproksimasi mode (Gambar 45-35). dan dapat dikombinasikan dengan cangkok tulang rawan jika structural dukungan yang dibutuhkan. hal ini berguna untuk mempertimbangkan apa lapisan jaringan akan hilang sehingga rekonstruksi bisa akan dibuat yang menggantikan setiap lapisan. Bahkan cacat yang lebih besar mungkin memerlukan flaps scalping atau tutup lengan radial gratis. lebih rendah ketiga cacat aurikularis yang melibatkan lebih dari sekedar lobus yang kompleks dan memerlukan dukungan kartilaginosa. Flaps pola aksial biasanya digunakan untuk cacat lebih besar. Secara umum. dan lapisan mukosa. Metode rekonstruksi hidung menarik pada persenjataan lengkap teknik rekonstruksi. Lining umumnya dicapai dengan jaringan parut flaps omset. Berpisah calvarial cangkok tulang kantilever dapat memberikan dukungan dorsum hidung. Flaps Workhorse sering digunakan dalam hidung rekonstruksi termasuk flap nasolabial dan paramedian dahi lipatan (Gambar 45-32). Cacat yang lebih . kelopak Mata Rekonstruksi Kelopak mata melindungi mata dari paparan dan lain struktur estetika penting dari wajah. Untuk cacat yang melibatkan 25 sampai 50% dari kelopak mata atas. dukungan struktural. Ketika suatu kerusakan atau cacat diantisipasi dievaluasi. dan iskemia jarang menjadi perhatian dalam rekonstruksi.

Parsial-ketebalan kulit kepala kerugian akibat trauma biasanya terjadi pada tingkat longgar areolar jaringan pesawat dan diperlakukan awalnya dengan debridemen jaringan devitalized. Kelopak mata bawah Pertimbangan rekonstruksi kelopak mata bawah paralel mereka untuk kelopak mata bagian atas. hanya dangkal untuk galea tersebut. Karena kaya suplai darah. seperti tulang rawan (tarsal. jaringan subkutan. Koreksi lain ptosis ringan biasanya melibatkan variasi pada prosedur ini. dan tengkorak (kulit kepala). myogenic. jaringan areolar longgar. galea Aponeurotica. flaps setengah lingkaran dan melepaskan canthal. dan synkinesis. 32 Ptosis Dalam kelopak mata normal. Ptosis kongenital disebabkan oleh anomali tutup. Sebuah evaluasi menyeluruh terhadap pasien ptotic termasuk mata umum dan pemeriksaan ketajaman visual. Keparahan ptosis dan derajat disfungsi levator sangat penting dalam menentukan prosedur korektif yang tepat (Tabel 45-11). yang melibatkan eksisi tepi tarsal superior. Itu kulit kepala baik vascularized bilateral oleh cabang-cabang dari arteri karotid eksternal. dan penilaian fungsi levator. otot Müller. konjungtiva. Selain itu. Ptosis mungkin bawaan atau diperoleh. The frontalis otot teknik sling fasia. untuk memungkinkan dunia aposisi. Cangkok mungkin juga dapat digunakan jika cacat ketebalan parsial. adalah salah satu solusi.besar dari 50% dari kelopak mata atas dapat direkonstruksi dengan Cutler-Beard penuh ketebalan kemajuan lipatan atau dimodifikasi Hughes tarsoconjunctival kemajuan lipatan (Gambar 45-37). Posterior lamella memerlukan kokoh. dan mullerectomy. arteri supraorbital dan supratrochlear bilateral berkontribusi dahi dan anterior kulit kepala suplai darah. atau trauma di alam. Jika cacat parsialketebalan cukup kecil. Full-thickness kontralateral atas cangkokan kulit kelopak mata yang cocok untuk menggantikan anterior lamella. Selain itu. Ptosis berat dengan fungsi levator miskin memerlukan penggunaan motor kelopak mata alternatif. dan posterior auricularis arteri. otot orbicularis oculi. yang menggunakan strip dari cangkok fasia dijahit ke otot frontalis. ophthalmoplegia. termasuk arteri temporal yang dangkal. oksipital arteri. telinga. Ptosis moderat dengan adil untuk fungsi levator baik dapat diobati dengan beberapa bentuk prosedur pemendekan aponeurosis levator. sebuah acara yang biasanya dapat dibatasi oleh berjalan / mengunci jahitan sederhana penutupan. yang dapat timbul dari ketegangan vertikal berlebihan karena baik teknik atau jaringan parut. pengukuran jarak marjinal-refleks. Kelopak mata ptosis diciptakan oleh kekacauan ini tindakan kooperatif. laserasi kulit kepala dapat menyebabkan kehilangan darah yang dramatis. Sindrom Horner adalah bentuk ptosis neurogenik disebabkan oleh terganggu persarafan simpatis yang mengarah ke ptosis. Meskipun hasil kosmetik . Serupa Metode rekonstruksi dapat digunakan. memperhatikan tanda-tanda paparan atau iritasi. atau hidung septum) atau langit-langit keras cangkok mukosa. dan penutup kemajuan. Kapal ini berjalan di lapisan jaringan subkutan. dan anhydrosis. Ptosis ringan dapat diatasi dengan Fasanella-Servat prosedur. dan levator aponeurosis. miosis. termasuk penutupan langsung. Skull and Scalp Rekonstruksi Kulit kepala REKONSTRUKSI Kulit kepala ini terbentuk dari lima lapisan: kulit. perhatian khusus harus diberikan kepada pencegahan visibilitas scleral dan ectropion. penutupan primer atau cangkok kulit dapat digunakan. jaringan korupsi nonkeratinized. sedangkan diperoleh ptosis dapat neurogenik. dan levator tindakan otot palpebrae dalam konser untuk membuka dan menutup aperture palpebral dan untuk menjaga tingkat kelopak mata atas sehubungan dengan murid. pengamatan ketinggian lipatan supratarsal.

Keuntungan termasuk resistensi terhadap infeksi dan kemampuan untuk menyembuhkan dengan kekuatan.33 Cangkok cacat atau situs donor meninggalkan daerah terlihat dari alopecia. Jaringan dari wajah. Daerah dicangkokkan dapat direkonstruksi kemudian dengan kulit kepala yang ditumbuhi rambut melalui penggunaan flaps atau perluasan jaringan. Semua sumber tulang autogenous memiliki kelemahan dari situs donor morbiditas. Rib tulang juga dapat digunakan. adalah resorpsi korupsi dari waktu ke waktu. Cedera ini berpotensi merugikan idealnya dirawat oleh kulit kepala replantation. Perluasan jaringan telah sangat berhasil menggantikan daerah bekas luka atau dicangkokkan dengan kulit yang ditumbuhi rambut. Cangkok tulang bisa dipanen dari daerah normal calvaria. Karena kulit kepala yang relatif inelastis. yang tabel luar dapat digunakan sebagai graft untuk cacat ukuran terbatas. Meskipun mereka memiliki keuntungan tidak ada situs donor. dan rongga berfungsi sebagai . mulut. Perawatan harus diambil selama panen untuk menghindari kompromi dari tabel batin. dan hidroksiapatit (Dengan atau tanpa protein morphogenic tulang). 45-38. Lain Kerugian dari cangkok tulang. seperti klasik dijelaskan oleh Orticochea. Wilayah yang lebih luas kehilangan (4 sampai 8 cm) dapat ditutupi dengan flaps kulit kepala besar.sering kurang diinginkan. Berbagai formulasi hidroksiapatit kalsium fosfat sedang aktif dipelajari sebagai bahan pengganti tulang. titanium. Bahan alternatif untuk tulang autogenous ada untuk rekonstruksi calvarial. mencetak lapisan galeal sering memfasilitasi penutupan cacat full-thickness. ini plastik dan logam terkait dengan risiko tinggi infeksi memerlukan penghapusan. meskipun tidak flaps. Sayangnya. seluruh lapisan kulit kepala akan menerima cangkok kulit. Cacat lebih besar dari 8 sampai 10 cm paling baik diobati dengan mikro bebas transfer jaringan. baik sebagai graft split-rusuk atau sebagai mikro bebas osseus mengepakkan. Calvarial REKONSTRUKSI Tulang autogenous tetap menjadi bahan pilihan untuk rekonstruksi tengkorak cacat. tapi perawatan harus dilakukan untuk menghindari mengoyak pembuluh darah hanya dangkal untuk galea tersebut. penggunaan rusuk untuk merekonstruksi tengkorak dapat memberikan menarik "papan cuci" penampilan kulit kepala. Fig. termasuk calvaria tersebut jika burred ke nya diploe. Kepala dan Leher Rekonstruksi Kepala dan leher daerah memiliki susunan kompak struktur kritis dan kompleks membungkus rute akses penting untuk GI dan sistem pernapasan. Jumlah atau subtotal avulsions kulit kepala adalah cedera langka yang biasanya terjadi ketika rambut panjang seseorang menjadi terjebak dalam mesin berputar. karena avulsi segmen biasanya telah diawetkan kapal (Gambar 45-38). termasuk metil metakrilat.

dan fungsional dan spesialis rehabilitasi psikologis. Beberapa pasien mungkin karena manfaat dari penggunaan metode sederhana dengan lebih diterima dan anestesi operasi risiko daripada rekonstruksi-standar emas. lebih dari satu glossectomy ketiga. panggilan untuk rekonstruksi dengan transfer jaringan bebas. volume jaringan yang hilang. 34 Pilihan rekonstruktif OLEH DAERAH Sebelum tahun 1970-an. Penyembuhan luka rumit dan tepat waktu penting untuk memungkinkan radioterapi bila ada indikasi dan halus debit ke rumah dan pekerjaan. PRINSIP REKONSTRUKSI Para ahli bedah rekonstruktif bertujuan untuk mengembalikan komponen anatomi hilang memadai. pectoralis. Setiap cacat dapat diatasi dengan beberapa metode. Cacat kecil. mungkin membawa peningkatan risiko komplikasi. Struktur intraoral Pilihan rekonstruktif untuk mulut lantai. ahli gizi. dan penutup pekerja keras deltopektoralis. rekonstruksi jaringan autogenous sebagian besar terbatas pada flaps pedicled lokal atau regional. Kanker Akibatnya. malacceptance sosial. untuk pasien tua dengan kanker T4 maju dan harapan hidup pendek. kurang dari satu glossectomy keempat. Pengelolaan pasien kanker kepala dan leher membutuhkan suatu pendekatan tim multidisiplin yang terintegrasi meliputi keterampilan ablatif dan rekonstruksi ahli bedah. dan mobilitas lidah residual. cacat yang sebelumnya dianggap hamper mustahil untuk merekonstruksi sekarang dapat diatasi dalam satu operasi. dan penarikan sosial. oleh kemampuan rekonstruktif bedah untuk mengembalikan kontinuitas anatomi dan mencapai penyembuhan luka sukses. Permukaan mukosa lidah dan berdekatan menyembuhkan sangat baik. dan metastasis (TNM) klasifikasi dan pementasan kanker kepala dan leher. ahli onkologi medis dan radiasi. patolog. Berkurangnya residu. sehingga cacat kecil mungkin diobati dengan penutupan primer atau bahkan dibiarkan sembuh spontan. untuk ramalan lebih akurat dengan pementasan operasi. N dan parameter M cukup konstan untuk sebagian besar kanker kepala dan leher. dan tidak terdapat metode yang ideal untuk mengembalikan fungsi motorik lidah. mungkin maju ke morbiditas psikologis. tapi penggantian dengan cukup estetika prostesis mungkin dicapai. Jumlah cacat glossectomy adalah tantangan utama. Itu Tujuan utama adalah untuk melindungi jalan . Oleh karena itu. umumnya lengan radial gratis atau anterolateral paha lipatan untuk lebih kecil-atau cacat besarvolume. lidah. kepala dan leher yang historis dioperasi menjadi lebih beroperasi. reseksi kanker dengan margin keselamatan yang memadai dapat berat dan kalikan melemahkan. dan cacat intraoral lainnya ditentukan oleh dimensi cacat. Pendekatan seperti itu mungkin cocok. namun teknik harus memutuskan untuk setiap pasien. misalnya. yang tampaknya tidak penting. Dengan transplantasi jaringan mikrovaskuler gratis. Cacat yang lebih besar. masing-masing. dan atau untuk pemadatan rencana untuk perawatan ajuvan. BEDAH TUMOR-ablatif Kebebasan tersedia untuk ahli bedah ablatif untuk sepenuhnya cukai tumor terbatas. seperti enukleasi mata. Hal ini penting untuk menjadi akrab dengan tumor. Rekonstruksi adalah mustahil untuk beberapa kerugian fungsional. setidaknya sebagian. sedangkan parameter T bervariasi menurut lokasi tumor. termasuk trapezius. Meskipun lebih rekonstruksi kompleks mungkin menawarkan hasil yang lebih baik. node. Sebuah diseksi leher untuk menghapus serviks limfatik dan kelenjar dapat dilakukan untuk maksud profilaksis atau kuratif.antarmuka komunikasi utama dengan eksternal lingkungan melalui ekspresi wajah dan verbal. dapat diobati dengan cangkok kulit atau mungkin penutupan primer jika mobilitas lidah yang diawetkan.

cacat senyawa (tulang dan lisan lapisan atau kulit). Pilihan termasuk flaps gratis myocutaneous bulkier dipanen dari paha anterolateral. Kerongkongan dan hipofaring .36 Bila kontur leher adalah cekung dan asimetris setelah diseksi leher. dan kulit). pencapaian akurat oklusif rahang gigi. atau tulang rusuk.napas dari aspirasi. ini disebut sebagai fibula osteoseptocutaneous gratis lipatan (Gambar 45-39). 38 karakteristik yang diinginkan meliputi (a) kemampuan untuk menahan beberapa osteotomi (asalkan suplai darah periosteal tidak terganggu) sehingga tulang bisa dilipat untuk menciptakan kembali kontur setiap wilayah mandibula. dan keterlibatan komisura mulut. pengunyahan (dengan oklusi gigi akurat) dan fungsi berbicara. Mandibula dan midface Cacat mandibula mungkin timbul dari ablasi tumor yang melibatkan tulang itu sendiri atau dari kebutuhan untuk memenuhi margin clearance untuk tumor jaringan lunak yang berdekatan. dan untuk mempertahankan mobilitas lidah. untuk Misalnya. Ini manuver juga melenyapkan ruang mati dan membantu melindungi struktur yang berdekatan neurovaskular utama. lapisan mulut. termasuk rahang atas dan lainnya cacat tengah wajah. (d) situs donor diterima morbiditas ketika flap tepat dipanen.. 41 Prinsip-prinsip ini juga berlaku cacat tulang lain di kawasan kepala dan leher.40 alternatif yang masuk akal termasuk vascularized tulang flaps dari krista iliaka. atau perut (rectus abdominis). mereka tidak vascularized dan karena itu mungkin gagal. lapisan mulut. kulit. Meskipun kecil cacat segmental masih direkonstruksi menggunakan cangkok tulang autogenous. atau cacat komposit luas (tulang. dan kontur wajah. kulit wajah. Rekonstruksi mandibula awal terkait dengan menggunakan berbagai bahan prostetik. seperti ketebalan dan dimensi. (c) struktur bicorticocancellous yang dapat mentolerir penggabungan implan gigi osseointegrasi. dan menemani flaps jaringan lunak lokal atau regional. (b) pasokan tertandingi panjang tulang kokoh (22 hingga 26 cm pada orang dewasa) yang cukup untuk merekonstruksi bahkan sudut-to. kulit internal eksternal mukosa. atau tutup daerah pedicled (misalnya. Pilihan terbaik untuk sebagian besar cacat mandibula adalah fibula tulang gratis tutup dengan sebuah pulau kulit disatukan dipasok oleh pembuluh septocutaneous handal (perforator sesekali muskulokutaneus) dari arteri peroneal dan vena. penyediaan tepat dukungan infraocular. 35 Pilihan rekonstruksi untuk kerusakan jaringan lunak intraoral lain juga harus mempertimbangkan karakteristik khusus dari cacat. Ekstensif cacat mandibula komposit mungkin menuntut lebih dari satu flap bebas (seperti satu anterolateral paha free flap dengan satu fibula osteoseptocutaneous gratis lipatan) untuk merekonstruksi seluruh anatomi dalam satu operasi. Mereka yang memperpanjang melalui ketebalan penuh pipi untuk melibatkan kulit wajah eksternal dapat direkonstruksi dengan anterolateral paha free flap kulit atau myocutaneous yang telah dilipat untuk mengatasi. 39. Cacat mandibula Segmental dapat diklasifikasikan sebagai cacat tulang terisolasi. 37 Tujuan utama rekonstruksi mandibula adalah untuk mengembalikan kontinuitas tulang. latissimus dorsi). Cacat tebal mungkin lebih tepat direkonstruksi dengan fasciocutaneous anterolateral paha free flap. terutama jika radioterapi diberikan. dan pemisahan disegel rongga hidung dan mulut yang berdekatan.radius. dan / atau leher. Menelan dan artikulasi sering suboptimal setelah jumlah glossectomy rekonstruksi. dengan atau tanpa cangkok tulang konvensional. Tujuan rekonstruksi midface meliputi pemulihan kontur wajah dan proyeksi. dan intervensi kerusakan jaringan lunak simultaneously. mungkin cukup diobati dapat dengan radial lengan free flap atau paha anterolateral lipatan tipis. punggung (latissimus dorsi). dan lembut jaringan).cacat mandibula sudut. Cacat bukal. cacat komposit (tulang. dan (e) suatu lokasi donor yang memungkinkan pendekatan dua-tim untuk ablasi tumor simultan dan panen tutup. adalah mungkin untuk meningkatkan simetri dengan insetting bagian dari flap ke leher.

kongenital kondisi (sindrom Möbius '). End-to-side anastomosis dengan arteri karotid dikaitkan dengan berpotensi mematikan karotis blow-out cedera. anak sungai dari dangkal dan dalam sistem jugularis nyaman. dan kulit (atau kulit) cangkok cacat parsiallapisan. Namun demikian. Untuk vena drainase.17. seperti pada pasien dengan kanker berulang yang telah menjalani prosedur free flap sebelumnya atau pada pasien yang memiliki ipsilateral dinyatakan sulit leher. masalah saluran napas. Komplikasi Terlepas dari komplikasi umum yang mungkin dihadapi dengan operasi besar atau anestesi berkepanjangan. dan sosialisasi gangguan dari cacat wajah dan kesulitan mengekspresikan emosi. fistula. kontraktur bekas luka.temporal yang dangkal. temporal bone atau operasi dasar tengkorak. Tubed opsi free flap fasciocutaneous.22 cangkok Vein sesekali mungkin diperlukan untuk mengatasi cukup panjang gagang bunga. perlindungan kapal besar dan saraf leher adalah mungkin setelah diseksi leher dengan overlay sisa jaringan free flap. dan asal idiopatik. dan masalah yang terkait dengan radioterapi seperti lipatan penyusutan (berpotensi dengan paparan logam) dan osteoradionekrosis. Sejak itu menjadi pilihan yang kuat untuk tujuan ini. termasuk paha anterolateral dan lengan radial flaps. mengembalikan berbicara dan menelan. adalah untuk mempertahankan lumen patensi. air liur atau kebocoran chyle. Kekurangan dari flap jejunum termasuk halitosis. infeksi.12. lambat menelan waktu transit. limfatik. Komplikasi perioperatif spesifik termasuk arteri karotis blow-out. 7. yang mungkin melingkar atau sebagian. trauma. Sebuah segmen proksimal dipanen berdasarkan suplai darah mesenterika dan inset ke leher ke arah isoperistaltic. Kapal penerima di Kepala dan Leher untuk Flaps Gratis Umumnya digunakan arteri penerima untuk transfer jaringan bebas di kepala dan leher meliputi tiroid ipsilateral unggul. Intraoperatif komplikasi spesifik termasuk udara embolus. Sebuah daerah tutup otot mungkin berguna untuk menambal cacat kecil full-thickness. fistula. para pendukung seperti flaps mendukung kualitas vokal yang dihasilkan dan waktu transit lebih cepat. kompetensi lisan dan simetri. dan menghindari striktur. terdapat beberapa potensi komplikasi spesifik kepala dan leher bedah ablatif dan rekonstruksi. dan GI anastomotic kebocoran. dan luka pada pembuluh penting. pneumotoraks. juga populer. Pilihan Rekonstruksi untuk parsial cacat termasuk penutupan primer. wajah. termasuk reseksi oncologic. tutup nekrosis. Nervus facialis disfungsi memiliki sejumlah kemungkinan penyebab. atau saraf kranial. Prosedur Flap jejunum adalah sukses transfer jaringan bebas pertama pada manusia. namun mereka mungkin memiliki risiko yang lebih besar daripada stricturing flap jejunum gratis. Hal ini juga membantu dalam meningkatkan kontur dan simetri leher untuk estetika tujuan dan melenyapkan setiap ruang mati.Tujuan rekonstruksi esofagus dan hypopharyngeal cacat. Anastomosis dengan pembuluh kontralateral berguna ketika pembuluh ipsilateral tidak tersedia. tapi cacat besar panggilan untuk transfer jaringan bebas dari flap jejunum atau tubed tutup fasciocutaneous. dan arteri serviks melintang. Pertimbangan utama dalam pengobatan adalah pengelolaan dahi dan alis simetri. yang dilakukan pada tahun 1957 untuk rekonstruksi esofagus serviks. Reanimation Facial Kelumpuhan saraf wajah adalah kondisi yang melemahkan dan emosional menyedihkan yang menyajikan banyak masalah fungsional dan estetika. Kerugian aktivitas otot mimesis menyebabkan artikulasi miskin dan drooling dari ketidakmampuan oral. Akhirnya. jika penyempitan lumen tidak signifikan. bahasa. penutupan kelopak mata. paparan keratopathy dari disfungsional lakrimasi dan ectropion lumpuh. dan dinamika tersenyum. Contoh komplikasi kemudian adalah sindrom nyeri berkepanjangan. Tujuan jangka . dan gangguan kejiwaan akut. dan "basah" suara.

panjang termasuk penampilan statis normal,simetri dengan gerakan, dan pemulihan kontrol otot sukarela. Meskipun hasil terbaik biasanya membutuhkan multistaged, kompleks operasi, pasien lansia lebih baik dilayani dengan prosedur satu tahap yang memberikan perbaikan segera. TEKNIK SYARAF Luka traumatis pada syaraf wajah tanpa kehilangan saraf segmental paling baik diobati dengan primary end-to-end neurorrhaphy dari wajah tunggul saraf. Keberhasilan perbaikan ini tergantung pada pendekatan akurat ujung saraf dan pencapaian epineural ketegangan-bebas memperbaiki dengan jahitan halus, biasanya 8-0 nilon atau halus. Dalam segmental wajah kehilangan saraf akibat trauma atau reseksi oncologic, interpositional cangkok saraf menyebabkan rekonstruksi paling sukses dan dapat mendekati hasil perbaikan primer. Penyambungan idealnya dilakukan pada saat cedera daripada dalam mode tertunda. Donor saraf termasuk pleksus serviks, besar aurikularis saraf, dan saraf sural. Waktu penghidupan kembali setelah perbaikan saraf tergantung pada jarak perbaikan dari akhir piring bermotor. Hasil regenerasi aksonal di sekitar 1 mm / d, sedangkan pelat ujung bermotor memburuk pada sekitar 1% per minggu dan hilang oleh 2 sampai 3 tahun. Secara umum, nada wajah kembali sekitar 6 bulan setelah perbaikan dan gerak sukarela beberapa bulan later.43 Masalah yang terkait dengan wajah perbaikan saraf dan mencangkok adalah kelemahan, gerakan massa (synkinesia), dan tardive. Jika tunggul saraf wajah proksimal tersedia tetapi tunggul distal tidak, pleksus serviks dapat dipanen dan proksimal dianastomosis ke tunggul saraf wajah dan distal ditanamkan ke dalam otot mimesis untuk memungkinkan neurotization dan pemulihan parsial fungsi. Teknik transfer saraf meminjam saraf kranial lokal lainnya untuk innervate tunggul saraf wajah distal jika okulasi tidak dapat dilakukan. Ini membutuhkan ketersediaan saraf wajah distal atau saraf cabang tunggul. Saraf donor Biasanya digunakan termasuk ipsilateral hypoglossus saraf, tulang belakang aksesori saraf, dan cangkok saraf sural lintas muka dari cabang saraf wajah kontralateral (berlebihan bukal atau zygomatic branch). Kekurangan dari teknik ini termasuk orang-orang perbaikan saraf atau mencangkok hilangnya ditambah fungsi saraf donor dan hypertonia wajah. Transfer saraf hypoglossal lengkap menciptakan lidah kelumpuhan ipsilateral dan hemitongue atrofi dengan ringan sampai sedang intraoral dysfunction.43 OTOT TEKNIK Semua teknik saraf tersebut bergantung pada keberadaan unit neuromuskuler distal fungsional. Ketika distal Unit neuromuskuler kekurangan, seperti dalam kelumpuhan wajah bawaan atau dalam situasi di mana rekonstruksi tidak dilakukan sampai 2 sampai 3 tahun setelah penghinaan asli, transposisi otot dipertimbangkan. Teknik transposisi otot memerlukan intens otot pelatihan ulang untuk mencapai dinamika dimaksudkan. Otot wajah sling dinamis klasik menggunakan otot temporalis, dipersarafi oleh saraf trigeminal dan diperfusi oleh cabang temporal yang mendalam dari arteri maksilaris internal. Otot ini dirilis bersama dengan aponeurosis nya dari fusion line sementara, tercermin inferomedially, dan melekat pada modiolus pada komisura mulut, lipatan nasolabial, dan berpotensi yang orbicularis oculi. Kekurangan termasuk kurangnya gerakan spontan, disfungsi sendi temporomandibular, dan kepenuhan jaringan lunak atas lengkungan zygomatic. Unit otot dipindahtangankan lainnya termasuk otot masseter dan perut anterior dari otot digastric. Itu Yang terakhir ini berguna dalam mengembalikan fungsi depressor dari bibir bawah dalam kasus kelumpuhan terisolasi dari cabang mandibular marjinal saraf wajah. 43 Diinervasi GRATIS JARINGAN TRANSFER Mikro transfer gratis otot diinervasi dapat dipertimbangkan dalam situasi yang sama seperti transfer otot lokal tetapi terutama tepat ketika bersamaan augmentasi jaringan lunak yang dibutuhkan. Otot

dijelaskan untuk tujuan ini meliputi gracilis, latissimus dorsi, serratus anterior, dan pektoralis otot kecil. Prosedur ini dapat dilakukan dalam satu tahap jika saraf wajah proksimal tunggul yang tersedia untuk anastomosis atau jika cukup keberanian otot donor lama hadir untuk mencapai cabang saraf wajah kontralateral. Seringkali, bagaimanapun, itu adalah dipentaskan prosedur diawali dengan pembentukan sumber saraf lokal melalui saraf lintas-wajah okulasi. Sejauh regenerasi aksonal melalui cangkok dimonitor menggunakan tes Tinel. Setelah perkembangan aksonal cukup, kira-kira 6 sampai 12 bulan, transfer otot bebas dilakukan melalui anastomosis vaskular pada pembuluh sementara atau wajah dangkal, penerima dan donor coaptation saraf, dan fiksasi otot untuk zygoma superolaterally dan ke nasolabial lipat, bibir atas orbicularis, dan bibir bawah orbicularis inferomedially. Kekurangan transfer otot gratis termasuk situs donor morbiditas, kali bedah yang panjang, dan kebutuhan untuk keterampilan mikro khusus. PROSEDUR tambahan Salah satu tujuan yang paling penting dari perawatan untuk kelumpuhan wajah adalah rehabilitasi daerah periokular. Tujuan ini mungkin hanya dicapai dengan implantasi emas atau platinum bobot kelopak mata atas, yang memungkinkan gravitasi untuk membantu dengan penutupan tutupnya. Sling fasia Statis digunakan untuk meningkatkan simetri ketika kondisi komorbiditas menghalangi lebih luas dan dipentaskan operasi. Bahan Sling termasuk tensor fasciae latae, Gore-Tex, dan manusia allograft dermal aseluler. Teknik non-bedah memainkan peran penting dalam meningkatkan wajah simetri, baik sebagai intervensi primer dan tambahan untuk operasi. Kontralateral hipertonisitas otot mimesis adalah marah dengan suntikan toksin botulinum. Akhirnya, jaringan teknik rejuvenative lunak seperti rhytidectomy cervicofacial, blepharoplasty, browlift, dan angkat midface dapat meningkatkan efek jaringan lunak kelumpuhan saraf wajah (Gambar 45-40). Rekonstruksi Payudara Kanker payudara adalah kanker yang paling umum dan penyebab utama kedua kematian terkait kanker di kalangan perempuan di Amerika Serikat. Satu dari delapan wanita akan terkena kanker payudara kadang selama hidupnya (risiko seumur hidup secara keseluruhan). Rekonstruksi payudara dimulai sebagai sarana untuk mengurangi komplikasi dinding dada dan kelainan bentuk dari mastektomi. Rekonstruksi kini telah terbukti bermanfaat bagi perempuan dalam hal psikologis kesejahteraan dan kualitas hidup. 44 Tujuan dari rekonstruksi payudara adalah untuk menciptakan kembali bentuk dan simetri sambil menghindari keterlambatan dalam pengobatan kanker ajuvan. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa rekonstruksi payudara, baik langsung dan tertunda, tidak menghambat pengobatan oncologic standar, tidak menunda deteksi kanker berulang, dan tidak mengubah kematian secara keseluruhan terkait dengan penyakit. 3,45-47 Konseling preoperatif pasien kanker payudara mengenai pilihan rekonstruksi harus mencakup diskusi tentang waktu dan jenis rekonstruksi, alternatif untuk bedah rekonstruksi, dan harapan yang realistis. Dokter bedah plastik dan bedah onkologi harus mempertahankan menutup komunikasi untuk mencapai hasil yang optimal. WAKTU REKONSTRUKSI Rekonstruksi langsung didefinisikan sebagai inisiasi proses rekonstruksi payudara pada saat operasi ablatif. Hal ini biasanya dilakukan pada pasien dengan penyakit stadium awal untuk siapa ada harapan yang rendah dari terapi radiasi pasca operasi. Rekonstruksi segera mengambil keuntungan dari diawetkan, amplop kulit kenyal dimungkinkan oleh pendekatan mastektomi kulit-sparing. Secara umum, hal ini memungkinkan yang lebih estetis dan rekonstruksi simetris. Hal ini juga secara psikologis menguntungkan untuk pasien untuk menghindari hidup dengan deformitas mastektomi, sebagai pasien

harus dengan rekonstruksi tertunda. Selain itu, biaya untuk sistem medis kurang dengan rekonstruksi segera, karena operasi lebih sedikit daripada yang diperlukan untuk dipentaskan prosedur. Kerugian meliputi penundaan potensial terapi ajuvan karena bedah situs komplikasi, nekrosis parsial flaps kulit mastektomi, dan kemungkinan bahwa tak terduga terapi radiasi pasca operasi dianjurkan berdasarkan informasi patologi. Payudara rekonstruksi oleh semua teknik yang buruk dipengaruhi oleh terapi radiasi, dan banyak ahli bedah merasa rekonstruksi harus ditunda sampai setidaknya 6 bulan setelah pengobatan. Rekonstruksi payudara Tertunda dimulai minimal 3 sampai 6 bulan setelah mastektomi. Pendekatan ini menghindari mastektomi tutup diandalkan dan terapi radiasi ketidakpastian. Namun, pasien mengalami prosedur operasi tambahan, dan secara keseluruhan hasil kosmetik sering lebih buruk (terutama dengan rekonstruksi jaringan autologus). PARSIAL PAYUDARA REKONSTRUKSI Selama dekade terakhir banyak wanita memilih terapi konservasi payudara (BCT) terdiri dari mastektomi segmental dengan sentinel biopsi kelenjar getah bening dan / atau kelenjar getah bening aksila diseksi dikombinasikan dengan iradiasi pasca operasi seluruh payudara. Meskipun hal ini kurang pengobatan kanker invasif cukup bermanfaat bagi banyak wanita, deformitas payudara yang signifikan dapat hasil dari penghapusan jaringan dan radiasi perubahan, terutama pada wanita dengan payudara kecil. Bedah oncoplastic mengacu pada seperangkat teknik yang dikembangkan untuk mengurangi deformitas payudara dari mastektomi parsial, baik dalam tertunda dan pengaturan langsung. Salah satu metode yang paling umum meminimalkan visibilitas cacat pada wanita berdada besar adalah untuk mengatur ulang parenkim payudara pada saat pemusnahan tumor menggunakan teknik mammoplasty pengurangan. Pedikel Dermatoglandular mendukung kompleks puting-areolar dapat dirancang dalam sejumlah orientasi untuk menghindari lokasi cacat. Prosedur ini, dikombinasikan dengan pengurangan payudara kontralateral tradisional, dapat mengakibatkan baik hasil kosmetik, sering lebih baik daripada penampilan pra operasi (Gambar 45-41). Lateral thoracodorsal lipatan, berdasarkan lateral perforator interkostal di flip inframammary, sangat berguna dalam memperbaiki lateral yang cacat payudara 48 (Gambar 45-42). Salah satu kelemahan dari teknik-teknik oncoplastic bila dilakukan pada saat mastektomi segmental adalah kesempatan bahwa, jika specimen margin tidak jelas, rekonstruksi harus diturunkan untuk memungkinkan untuk re-eksisi. Implikasi oncologic menggunakan kembali flap di pengaturan ini tidak jelas. Kelemahan lain adalah potensi nekrosis lemak, terutama distal, dalam flaps pola nonaxial. REKONSTRUKSI BERBASIS IMPLAN Dengan kebutuhan atau pasien pilihan banyak wanita menjalani mastektomi untuk kontrol lokal dari kanker payudara. Bahkan, baru-baru ini dalam menanggapi meningkatkan pengakuan penyakit multifokal dan pengalaman dengan hasil estetika buruk setelah BCT pada pasien kecil-breasted, beberapa wanita memilih mastektomi meskipun calon BCT. Metode paling sederhana untuk merekonstruksi payudara adalah penempatan implant menjadi cacat mastektomi. Kadang-kadang sebuah implan dapat ditempatkan pada saat mastektomi sebagai satu tahap rekonstruksi gundukan. Biasanya, bagaimanapun, tahap pertama melibatkan penempatan silikon shell jaringan expander di bawah otot-otot dinding dada (pectoralis utama, serratus anterior, unggul selubung rektus), diikuti dengan ekspansi pada kulit dan saku mingguan selama 3 bulan berikutnya. Itu Pasien kemudian kembali ke ruang operasi untuk pengangkatan expander dan penempatan saline atau silikon implan payudara (Gambar 45-43, 45-44). Setelah penyelidikan menyeluruh, implan silikon telah terbukti aman dan efektif

sebagai implan saline pada payudara augmentasi dan rekonstruksi. Setelah 3 bulan, puting direkonstruksi, biasanya di bawah anestesi lokal. Gambar. 45-43.

Keuntungan dari expander jaringan / rekonstruksi berbasis implan adalah adanya situs donor morbiditas, waktu operasi singkat, dan periode pemulihan yang singkat. Kerugian meliputi kebutuhan untuk tahap yang lebih rekonstruktif dan waktu yang lebih lama kumulatif penyelesaian rekonstruksi. Implan payudara rekonstruksi cenderung kurang nuansa payudara alami dan penampilan ptotic. Hal ini terutama terlihat di rekonstruksi sepihak. Komplikasi yang berhubungan dengan expander jaringan atau implan termasuk infeksi, malposisi, hematoma, seroma, dan pecah dan deflasi. Jangka panjang masalah yang paling umum yang membutuhkan reoperation adalah pembentukan scar sekitar implan (contracture kapsuler) menyebabkan ketegasan, deformitas terlihat, dan bahkan ketidaknyamanan. Selain itu, implan adalah perangkat medis yang menjalani keausan mekanis, yang akhirnya mengarah pada kebocoran dan deflasi. Ketika semua alasan diperhitungkan, kesempatan bahwa pasien akan memerlukan operasi tambahan pada payudara direkonstruksi dalam waktu 5 tahun rekonstruksi berbasis implan adalah sekitar 35%. 49 Hasil memburuk dan tingkat komplikasi meningkat lebih lanjut saat implan ditempatkan dalam dinding dada iradiasi, terlepas dari apakah terapi radiasi terjadi sebelum atau setelah rekonstruksi. Penggunaan implan dalam kasus tersebut umumnya tidak disarankan. TOTAL autologus JARINGAN REKONSTRUKSI Sebuah cara yang sama sekali berbeda untuk merekonstruksi gundukan payudara menghindari penempatan implan yang mendukung hanya menggunakan pasien sendiri jaringan berlebihan. Indikasi untuk keseluruhan rekonstruksi payudara autologus banyak dan beragam, termasuk keinginan pasien, sebelumnya atau dinding dada pengobatan diantisipasi radiasi, payudara kontralateral ptotic, dan sebelumnya gagal rekonstruksi implan. Kontraindikasi kurangnya situs donor yang cocok karena jaringan parut atau adipositas minimal, obesitas morbid, dan komorbiditas serius yang menghalangi lagi operasi dan masa pemulihan. Situs donor yang paling umum digunakan adalah perut. Kebanyakan wanita pada populasi pasien kanker payudara memiliki kulit berlebihan dan lemak dalam perut bagian bawah yang dapat ditransfer ke dinding dada dan dibuat menjadi sebuah gundukan payudara. Banyak teknik telah dikembangkan untuk mentransfer jaringan ini, baik flaps myocutaneous sebagai pedicled dan seperti flaps gratis. Pekerja keras sirip perut untuk rekonstruksi payudara yang pedicled melintang rektus abdominis myocutaneous (TRAM) tutup. Flap ini didasarkan pada pembuluh epigastrika superior yang berjalan di undersurface dari otot rektus abdominis. Sebuah dayung kulit berorientasi melintang dengan lemak yang mendasari terisolasi didasarkan pada yang perforating kapal yang tentu saja melalui otot rektus untuk bergabung dengan epigastrika superior pedikel utama. Flap, bersama dengan otot rectus dan suplai darah, adalah terowongan di bawah dinding dada anterior dan diserahkan ke cacat mastektomi, di mana ia kemudian

Ketika pasien dipilih dengan cermat. di mana kurang fasia dan rektus otot abdominis dipanen dengan flap untuk meminimalkan morbiditas lokasi donor. Latissimus dorsi otot dengan atasnya dayung kulit yang ditinggikan berdasarkan kapal thoracodorsal yang gagang bunga. teknik otot-sparing menurunkan angka kesakitan dinding perut dan meningkatkan panjang gagang bunga berguna untuk mikro tanpa secara signifikan mengorbankan tutup perfusion50 (Gambar 45-46A dan 45-46B). kepenuhan di perut bagian atas dari terowongan gagang bunga. PROSEDUR AKSESORI . Selain itu. Dalam kasus ini. Keuntungan dari ini dan total semua rekonstruksi autologous teknik penciptaan payudara yang terlihat dan terasa alami. Kelemahan khusus untuk metode ini meliputi ketidakteraturan kontur belakang. pasien sering senan memiliki manfaat sisi dari abdominoplasty. Gratis TRAM Flap diperkenalkan untuk memperbaiki kadang-kadang terbatas volume jaringan yang dapat dibawa oleh relatif tidak langsung suplai darah dari pembuluh epigastrika superior pedicled TRAM. flap bisa dipanen tanpa morbiditas dinding perut lebih dari satu abdominoplasty. Latissimus Flap diturunkan status pilihan kedua karena membawa kelemahan utama rekonstruksi jaringan autologus (situs donor morbiditas) serta semua potensi komplikasi yang terkait dengan implan payudara. Kerugian meliputi potensi kegagalan tutup sebagian atau lengkap. dan perforating kapal dari sistem epigastrium mendalam inferior membedah antara serat otot untuk bergabung pedikel utama. Situs donor ditutup dengan cara yang mirip dengan abdominoplasty. Sebuah perbaikan metode ini adalah prosedur TRAM flap bebas otot-sparing. flap / berbasis implan rekonstruksi latissimus dapat menghasilkan baik Hasil kosmetik dengan situs donor relatif rendah morbiditas (Gambar 45-47). Flap dipanen sebagai free flap dan mendalam arteri epigastrika inferior dan vena dianastomosis pembuluh penerima di dada. Gratis TRAM Flap mirip dengan TRAM tutup pedicled tetapi didasarkan pada pembuluh epigastrika inferior dalam. hal ini terkait dengan waktu operasi lebih lama dari TRAM pedicled prosedur. biasanya susu internal atau yang thoracodorsal kapal. Hal ini sering disediakan untuk merekonstruksi payudara ketika metode lain sebelumnya telah gagal. IMPLAN DAN JARINGAN autologus REKONSTRUKSI The pedicled latissimus dorsi prosedur lipatan myocutaneous adalah metode langsung. The dangkal rendah arteri epigastrium mampu mendukung volume yang cukup jaringan perut untuk merekonstruksi payudara. Setelah insetting parsial. Meskipun banyak keuntungan total rekonstruksi payudara autologus mikro. The ultimate otot-sparing bebas TRAM Flap adalah mendalam rendah epigastrium perforator lipatan (Gambar 45-45). terowongan melalui ketiak. dan memiliki potensi untuk gagal tutup lengkap karena trombosis mikrovaskular. memerlukan keahlian dalam mikro. nekrosis lemak. dinding abdomen tonjolan atau hernia. dapat diandalkan digunakan untuk rekonstruksi payudara. pada beberapa pasien yang lebih rendah jaringan perut dapat ditransfer ke payudara sebagai flap gratis tanpa melanggar fasia dinding perut sama sekali. Akhirnya. The pedicled Prosedur TRAM flap juga relatif cepat untuk total autologous rekonstruksi. tingginya tingkat seroma pasca operasi. dan yang menghindari potensi komplikasi implan payudara. Bahwa selain. Sayangnya arteri ini sering absen atau terlalu kecil dalam ukuran untuk memastikan anastomosis handal. Karena arteri ini dan yang menyertai vena tidak melintasi rektus selubung anterior.dibentuk menjadi payudara gundukan. dan disampaikan ke situs mastektomi. dan kelemahan dinding perut. fasia dibuka tetapi tidak ada otot disertakan dengan flap. baik expander jaringan atau implan permanen ditempatkan di belakang otot untuk memberikan volume yang cukup untuk rekonstruksi (Gambar 45-48). dan kelemahan nyata dalam bahu (jarang). bahwa perubahan volume yang bersama dengan berat badan pasien (dan payudara alami kontralateral). yang merupakan suplai darah dominan ke perut bagian bawah.

dan tato. dalam menghadapi iradiasi sebelumnya. Lebih jauh lagi. mencangkok lemak. Rekonstruksi dari cacat dinding dada harus meniru fungsi-fungsi ini. Puluhan metode telah dijelaskan untuk merekonstruksi puting. Tertunda Total rekonstruksi autologus membawa jaringan nonirradiated sehat untuk menggantikan jaringan fibrosis yang rusak dan merupakan pilihan modus rekonstruksi payudara dalam pengaturan ini. pilihan metode rekonstruksi ditentukan oleh lokasi dan ukuran cacat. Mereka yang mendukung melakukan rekonstruksi langsung dalam pengaturan ini merasa bahwa. Ini termasuk teknik lipatan lokal (misalnya. kulit labia). Sebelum flap omset yang ditinggikan catatan operatif sebelumnya harus Ulasan hati-hati untuk menentukan apakah internal . paru-paru. dan pembuluh besar dari eksternal trauma. Mereka yang mendukung menunda rekonstruksi berpendapat bahwa flap iradiasi akan menunjukkan penyusutan dan fibrosis yang mengurangi dari hasil estetika keseluruhan. hanya jarang membutuhkan transfer jaringan bebas jauh. Rekonstruksi puting yang awalnya sengaja overprojected dalam mengantisipasi sekitar 50% kehilangan proyeksi selama 6 bulan pertama. bahan sintetis. perbaikan dan prosedur aksesori dilakukan setelah sekitar 3 bulan. WALL Thoracic The dinding dada adalah suatu kerangka kerja kaku dirancang untuk melawan baik tekanan negatif yang terkait dengan respirasi dan tekanan positif dari batuk dan dari kekuatan-kekuatan intra-abdomen ditransmisikan. karena langsung rekonstruksi memiliki estetika inheren lebih baik. latissimus dorsi / rekonstruksi implan menggantikan banyak kulit yang diradiasi. implan lebih adil dengan atasnya latissimus mengibarkan daripada tanpa. kulit selangkangan. Memang. menyediakan flaps paling kuat nya untuk membangun kembali cacat nya terbesar. Kedua metode berguna dalam meliput sternum setelah dehiscence atau infeksi. Ini mungkin termasuk revisi gundukan melalui liposuction atau eksisi langsung. yang mungkin menjelaskan mengapa untuk beberapa derajat. lipatan CV). trunk berfungsi sebagai gudang senjata tubuh. mencangkok teknik (kontralateral puting / areola berbagi. hasil yang tidak sempurna akibat iradiasi masih sebanding dengan hasil tertunda rekonstruksi tanpa operasi tambahan. atau kombinasi dari teknik. Pertanyaan apakah jumlah rekonstruksi autologous harus dilakukan sebelum atau setelah terapi radiasi diantisipasi masih kontroversial. PERTIMBANGAN RADIASI TERKAIT Dengan beberapa pengecualian. Sebuah perbedaan dibuat antara parsialketebalan dan cacat penuh-ketebalan dalam memutuskan antara cangkokan. sebagian besar ahli bedah menganjurkan menghindari berbasis implanrekonstruksi payudara pada dinding dada yang memiliki sebelumnya menerima radiasi atau cenderung menerima radiasi karena tingkat yang relatif tinggi komplikasi dan hasil yang mengecewakan. Untuk saat ini tidak ada studi prospektif telah dilakukan membandingkan dua pendekatan. dan rekonstruksi kompleks puting-areola. The pectoralis otot utama adalah pekerja keras lipatan pedicled untuk cakupan dari sternum. dan sifat-sifat dari jaringan kekurangan. bintang lipatan. Berbeda dengan kepala dan kaki bagian bawah. flaps. hal itu melindungi jantung. bagasi pelabuhan kekayaan relatif dari flaps aksial regional yang transposabel pola yang memungkinkan rekonstruksi kokoh.Setelah penciptaan gundukan payudara. dada bagian atas. Ini adalah jenis dari V Flap dengan salah satu yang dominan (cabang pektoral dari arteri thoracoacromial) pedikel dan beberapa pedikel segmental sekunder (perforator intercostal dan cabang pektoral dari arteri toraks lateral). 51 otot The mungkin sudah maju atau ditransposisikan pada dominan pedikel nya atau digunakan sebagai flap omset didasarkan pada perforator mammae internal. seperti di sebagian besar wilayah tubuh. revisi parut. dan leher. Batang dan Rekonstruksi Perut Di bagasi. Demikian pula. meluncur lipatan.

Latissimus dorsi myocutaneous tutup mungkin flap paling banyak digunakan di nonsternal rekonstruksi dinding dada karena luas ukuran. arteri.51 Ketika ditinggikan sebagai flap myocutaneous itu dapat dirancang dengan transversal (TRAM) atau vertikal dayung kulit. Fig. 52 The otot rektus abdominis adalah tipe III aksial pola flap yang dapat didasarkan pada pembuluh epigastrika superior atau inferior yang mendalam epigastrium vessels. namun kelemahan bahu bisa signifikan. TRAM Flap menyediakan area yang lebih besar kulit donor yang dapat terutama ditutup dengan bekas luka dengan mudah concealable. Kelemahan utama dari flap latissimus adalah bekas luka mencolok dan tingginya risiko seroma. Itu otot juga dapat digunakan untuk obliterasi dari infeksi ruang intrathoracic mati dan sebagai flap myocutaneous untuk kepala dan leher rekonstruksi. hilangnya pectoralis hasil otot utama dalam kelemahan ekstremitas atas dan kosmetik deformitas dari kehilangan dari plika aksilaris anterior. dan bahu. keandalan.51 Busur rotasi flap ini dapat mencakup sebagian besar daerah pada batang tubuh ipsilateral serta lengan perut.yang arteri mammae masih merupakan sumber perfusi yang sehat. –nya suplai darah sekunder berasal dari posterior interkostal dan lumbar vessels. 52 Flap otot trapezius. dan atas.berdasarkan pada pembuluh serviks melintang. kepala dan leher. lokasi. dan panjang gagang bunga. Hal ini juga dapat digunakan dalam gagang bunga atau bebas Flap konfigurasi untuk perbaikan dari besar cacat dinding dada dari reseksi kanker (Gbr. sering digunakan untuk revaskularisasi jantung. Unggul bagian dari otot bersama dengan lampiran acromial dan tulang belakang aksesori saraf yang diawetkan untuk mempertahankan fungsi elevasi bahu. dasar leher. Penggunaan situs ini donor relatif ditoleransi. The otot rektus abdominis sering digunakan untuk rekonstruksi sternum yang lebih rendah ketika otot pectoralis tidak mencukupi. Meskipun itu adalah flap dapat diandalkan. Flaps berguna lainnya dari daerah thoraks termasuk skapulae / . umumnya digunakan sebagai flap pedicled untuk menutupi didaerah punggung atas. 45-49. terutama sebelah kiri. Otot serratus anterior dapat disertakan pada vaskular yang sama gagang bunga untuk lebih meningkatkan luas permukaan. Meskipun rektus abdominis Flap otot vertikal memiliki yang lebih baik kulit vascularized karena ke beberapa perforator berorientasi longitudinal nya. Flap didasarkan pada pembuluh thoracodorsal timbul dari sistem subskapularis. 45-49).

52 WALL PERUT Dinding perut juga melindungi organ vital internal dari trauma. dan penyediaan dukungan otot dinamis. Cacat garis tengah berukuran sampai 10 cm superior. pemeriksaan fisik yang cermat dan review medis sejarah akan membantu mencegah pemilihan strategi jika suara itu. Sejauh ini alasan yang paling umum untuk defisiensi dinding perut. adalah dehiscence fasia insisional dan herniasi setelah laparotomi. The "kambing-chop" tutup. ketersediaan-ditoleransi bahan sintetis dan biologis telah menjadi lebih umum. polietilen (Marlex). 53 Cacat ketebalan penuh perut dan cacat myofascial besar memerlukan flaps pedicled besar yang kuat atau flaps gratis untuk penutupan. prostetik mesh dihindari karena risiko infeksi. para medial atau lateral berdasarkan flaps kulit thoracoepigastric. dan acellular allograft dermal. pencegahan eventration visceral. bawaan cacat.tutup miring internal lipatan miring eksternal). Tujuan rekonstruksi pemulihan integritas struktural. Prosedur ini melibatkan kemajuan flaps myofascial bilateral terdiri dari anterior fasia rektus / rektus abdominis / miring / transversus abdominis otot internal yang kompleks. seperti dalam rekonstruksi terinfeksi mesh. yang merupakan . Tensor tersebut fasciae latae tutup pedicled. atau sindrom kompartemen perut. dan 8 cm inferior dapat ditutup menggunakan pemisahan komponen. oncologic reseksi.flap eksternal miring. dan infeksi. flaps kemajuan lokal. Mobilitas unit ini myofascial diciptakan oleh pelepasan otot oblik eksternal di garis semilunate. sering lapisan berserat tebal jaringan akan telah terbentuk yang dapat mempertahankan dinding dada stability. Yang berikutnya hernia diperbaiki kemudian dengan prosthetics dalam kondisi bersih. CACAT SEBAGIAN DARI PERUT WALL Cacat besar kulit perut dan jaringan subkutan biasanya mudah dikontrol dengan cangkok kulit. meskipun situs donor kulit dicangkokkan tak sedap dipandang. berguna dalam merekonstruksi rendah dua pertiga dari perut. 53 Prosthetic jerat sering digunakan untuk menggantikan fasia pada luka bersih dan dalam operasi yang menciptakan cacat myofascial. fistula enterocutaneous. karena sayatan sebelumnya dan trauma. yang otot regional dan flaps fasia biasanya lebih cocok (rektus abdominis lipatan. tetapi dengan lapisan kuat otot torsomendukung dan fasia bukan dengan struktur osseus. The perut fasia dinding memerlukan penutupan minimal-ketegangan untuk menghindari dehiscence. Itu rektus femoris tutup dan vastus lateralis tutup dapat digunakan untuk cacat perut bagian bawah yang lebih kecil. 54 Teknik ini kurang efektif dalam menutup cacat lateral. Sebuah rekonstruksi tertunda dapat dilakukan dengan insetting sebuah polyglactin resorbable (Vicryl) jala yang pada akhirnya akan membutir ke memungkinkan pencangkokan kulit. bagaimanapun. Ketika cacat penuh ketebalan dinding dada melibatkan lebih dari dua tulang rusuk yang berdekatan.parascapular fasciocutaneous lipatan. Flaps Bilateral dapat digunakan untuk cacat yang sangat besar. berdasarkan cabang menaik dari lateral pembuluh femoralis sirkumfleksa. Bahan-bahan ini termasuk polypropylene (prolene). dan flap omentum. atau ekspansi jaringan. dan politetrafluoroetilena (Gore-Tex) jerat. 18 cm terpusat. Pemisahan-of-komponen Prosedur telah menikmati banyak keberhasilan dalam menutup cacat garis tengah besar tanpa mesh. Cacat pada dinding perut mungkin timbul dari trauma. atau perforasi kental. Meskipun tulang kadaver dan cangkok tulang autologous telah digunakan di masa lalu untuk meminjamkan structural dukungan. Ketika rencana rekonstruksi sedang dirumuskan. pembentukan hernia insisional berulang. Cacat myofascial lebih sulit untuk mengelola. ditakdirkan untuk gagal. Bahkan jika ini benda asing avascular harus dihapus karena infeksi kronis. Ketika daerah kekurangan fasia terkontaminasi. metil metakrilat. kekakuan yang melekat pada flaps jaringan lunak dapat memberikan cukup integritas dinding dada.

57 Masa depan mungkin melihat penggunaan jaringan-rekayasa konstruksi jaringan komposit vascularized dan jaringan komposit kadaver ALLOTRANSPLANTATION. terutama superior. dan konfigurasi patah tulang. Sangat besar penuh cacat ketebalan. Ini juga dapat flaps diinervasi untuk membangun kembali kekuatan kontraktil dan kekuatan pada dinding perut. Saat ekstremitas bawah rekonstruksi menggabungkan penggunaan vascularized tulang. Rekonstruksi jaringan lunak sehingga maju bersama teknik fiksasi tulang. namun. Hilangnya sensasi plantar dapat mendukung bawah lutut amputasi.61 Evaluasi pasien secara keseluruhan memungkinkan perlakuan yang akan direncanakan dalam konteks komorbiditas. paling baik diobati dengan transfer jaringan bebas unit myofascial besar seperti latissimus dorsi atau tensor fasciae latae. kerusakan jaringan lunak. stabil (nonshearing). dan mekanik sangat penting untuk pemulihan jaringan tulang dan lembut akurat untuk fungsi dan penampilan. urutan perbaikan stabilisasi fraktur diikuti oleh perbaikan pembuluh darah dan rekonstruksi yang stabil amplop jaringan lunak. perbaikan dalam pemahaman tentang anestesi. Penyebab umum dari energi tinggi rendah trauma ekstremitas. dan menandai titik balik dalam manajemen luka dan trauma operasi. . namun penggunaan rutin mereka masih kontroversial. pertimbangan sosial ekonomi. Beberapa sistem skoring ekstremitas-penyelamatan telah diusulkan untuk membantu dalam keputusan mengenai apakah akan mengamputasi anggota badan atau mencoba menyelamatkan. Dunia Perang saya erat mendahului dengan dimulainya operasi aseptik dan anestesi. rekonstruksi bersama. mereka dapat memberikan bimbingan selama ini mengubah kehidupan-proses pengambilan keputusan. termasuk kecelakaan lalu lintas. resusitasi trauma. dan tembakan. 57. Dengan awal dari ortopedi modern dan operasi plastik. tim multidisiplin harus menilai Status neurovaskular perifer. dan ketersediaan antibiotik awal. 58 Terbuka (senyawa) fraktur sering diklasifikasikan sesuai dengan sistem dirancang oleh Gustilo dan rekan (Tabel 45-12).diperpanjang rektus femoris tutup dengan fasia lata termasuk distal. Ekstremitas Rekonstruksi Posttraumatic REKONSTRUKSI Secara historis. Cakupan untuk daerah berat tubuh harus tahan lama. 59 Selain mengikuti beberapa evaluasi trauma standar dan pedoman resusitasi. dan transfer otot berfungsi disesuaikan dengan diberikan cacat. Memahami anatomi bawah kompartemen tungkai. Pemilihan metode untuk cakupan jaringan lunak ditentukan oleh lokasi dan luasnya cedera (Tabel 45-13). cedera olahraga. di luar masa perang.56 cacat Besar dari dinding perut bagian atas dapat diperbaiki dengan pedicled diperpanjang latissimus dorsi flaps dengan terpasang fasia pregluteal. Revaskularisasi dari ekstremitas utama hancur membawa risiko cedera reperfusi besar dan kegagalan organ multiple. kemajuan yang signifikan dalam pengobatan luka traumatis telah terjadi saat-saat kebutuhan-perang terbesar. jatuh dari ketinggian. saraf dan pembuluh darah persediaan. Pengenalan dan pematangan mikro teknik membawa semakin sukses replantations ekstremitas distal dan rekonstruksi free flap. kali ini menyaksikan pindah dari amputasi untuk semua senyawa fraktur ekstremitas terhadap peningkatan upaya penyelamatan ekstremitas. jaringan komposit. otot fungsi. struktur rangka. Dalam hal pengelolaan bedah. telah berhasil digunakan dalam penutupan cacat besar. Angiography atau pemeriksaan USG Doppler dapat membantu menilai integritas pembuluh darah. 55.60 stabilisasi Bony mungkin penting untuk mengendalikan fraktur perdarahan. Sindrom kompartemen harus dimonitor untuk. dan potensi rehabilitatif. Vaksin antitetanus dan antibiotik harus diberikan sesegera mungkin menurut kontemporer guidelines. dan fasciotomies dilakukan bila diperlukan. dan infeksi. dan bedah vaskular umum berkembang. langsung pukulan.

terutama di pertiga tengah dan bawah kaki di mana jaringan lunak lokal yang terbatas tersedia untuk rekonstruksi.61 Hal ini wajar untuk rekonstruksi ditunda sebentar. dapat diindikasikan pada keadaan tertentu. sehingga ini dapat ditinjau kembali dan debridement sesuai kebutuhan.60. Flaps otot dapat motorik diinervasi untuk mengembalikan fungsi otot yang hilang di lokasi penerima (Gambar 45-50). Dalam situasi ini. Aliran-melalui desain. jika masih ada jaringan viabilitas dipertanyakan. Besar kerugian tulang segmental dapat diatasi dengan transplantasi bebas mikrovaskuler flap osseus atau gangguan memanjang. jaringan lokal digunakan. terapi antibiotik bijaksana. penghapusan tulang mati (bahkan dalam segmen). dan cakupan jaringan lunak sehat penting dalam kedua senyawa fraktur akut dan didirikan pasca trauma osteomielitis. rekonstruksi tulang dapat diselesaikan di kemudian hari. 57. bagian diamputasi bisa menjadi sumber yang berguna cangkokan kulit atau jaringan untuk mikrovaskuler gratis transfer ke tunggul. debridements radikal dapat memadai bahkan untuk luka terbesar. Jika debridement menghasilkan ruang mati yang tidak teratur yang tidak dapat terhapus. dapat digunakan untuk menjembatani cacat pembuluh darah segmental untuk revascularize distal ekstremitas.dan merasa. namun. ketika mereka tidak tersedia atau tidak memadai. Gratis flaps tidak perlu dibatasi hanya menyediakan cakupan jaringan lunak. 57. Irigasi Dermawan. dalam terapi radiasi adjuvan dan kemoterapi. namun.60 Ketika penyelamatan ekstremitas baik tidak mungkin atau tidak dalam kepentingan terbaik pasien. dan dalam metode rekonstruksi tungkai telah membuka kemungkinan untuk perawatan ekstremitas-sparing kuratif . cakupan jaringan lunak sebaiknya masih dicapai awal. Ini berlaku juga untuk kerugian tulang segmental dalam amplop jaringan lunak viabilitas diragukan. dapat membantu dalam manajemen fraktur. Transplantasi jaringan bebas lebih disukai untuk cacat lebih besar atau lebih kompleks dengan eksposur tulang. cangkok kulit akan gagal jika diletakkan ke tempat tidur graft sehat. REKONSTRUKSI SETELAH oncologic reseksi Penyempurnaan dalam teknik ablasi bedah. Satu tahap cakupan luka awal dan rekonstruksi tulang umumnya menganjurkan setiap kali possible. sangat penting untuk melenyapkan ruang mati dengan jaringan segar. rongga yang dihasilkan dapat diisi dengan manik antibiotik-diresapi atau tersedia jaringan lunak vascularized untuk bertindak sebagai spacer sampai rekonstruksi definitif mungkin. penggabungan vascularized tulang.2. seperti fibula atau krista iliaka. atau jika debridement tetap dipertanyakan bahkan setelah melihat kedua. 62-64 Lainnya teknik. Konfigurasi tutup chimeric dapat meningkatkan tutup insetting menjadi cacat komposit. ketika kedua tulang dan jaringan lunak amplop stabil dan sehat. Penempatan sementara saus biologis merupakan salah satu metode untuk menilai kelangsungan hidup dan kebersihan dipertanyakan jaringan. Cakupan Tertunda juga tampaknya meningkatkan risiko ini takut komplikasi. mereka menyebabkan imobilisasi lengkap dan meningkatkan risiko deep vein thrombosis dan kontraktur formasi. perhatian diarahkan untuk menyediakan tunggul jaringan lunak cakupan cocok untuk berat tubuh dan memungkinkan ambulasi dengan prosthesis dipasang dengan benar. Idealnya. Sepatu benar dipasang menyediakan penting perlindungan terhadap komplikasi tekanan terkait. seperti perluasan jaringan dan penutupan dibantu vakum. seperti paha anterolateral aliran-melalui free flap. Flaps lintas leg Tradisional hampir tidak pernah digunakan saat ini. Osteomielitis sering mempersulit patah tulang kaki senyawa tidak cukup debridement. Cangkok kulit split-ketebalan wajar untuk cakupan otot yang sehat terpapar atau jaringan lunak. Flaps lokal dapat digunakan untuk menutupi kerusakan yang lebih kecil. debridement. Dengan tersedianya transplantasi jaringan bebas mikrovaskuler. Meskipun masih diperdebatkan apakah flaps fasciocutaneous atau otot (muskulokutaneus atau otot saja) adalah superior untuk mengobati patah tulang majemuk. dan hal ini sering lebih mudah dicapai menggunakan otot. yang mempertahankan panjang dan menghindari amputasi yang lebih proksimal.

kebersihan. Ulserasi kulit kronis mungkin memburuk relatif tanpa rasa sakit. Seorang pasien dengan penyakit vaskular signifikan mungkin menjadi kandidat untuk bypass tungkai bawah. deteksi timelier masalah kaki diabetik dan rujukan untuk perawatan. membersihkan protein dan lipid dari ruang interstitial ke pembuluh darah sistemik dengan cara gradien tekanan diferensial. Faktorfaktor yang berkontribusi terhadap peredaran darah termasuk aliran limfatik segmental lymphangion . Lokal dan flaps daerah dapat digunakan setelah evaluasi seksama vaskularisasi mereka diberi penyakit pembuluh darah perifer bersamaan dan kemungkinan baru distal prosedur memotong pembuluh darah. Alas kaki yang tepat (termasuk perangkat orthotic dan sisipan sepatu off loading). sendi kaki. dan kaki lengkungan mengubah pola berat tubuh. Jaringan lunak yang luas dan tulang panjang segmental cacat dari reseksi tumor radikal dan penyembuhan luka radiasi dikompromikan sering dapat direkonstruksi saat ini oleh liberal impor jaringan segar melalui transplantasi jaringan bebas mikrovaskuler disesuaikan dengan cacat. dan angiografi atau duplex pencitraan mungkin ditunjukkan. penyakit pembuluh darah perifer. dan immunodeficiency. 65 Lymphedema Sistem limfatik menyediakan mekanisme transportasi volume tinggi.31 Peningkatan pendidikan pasien dan manajemen medis. dan penggunaan teknik yang lebih halus untuk manajemen luka telah membantu meningkatkan peluang ekstremitas pelestarian. dan bukti osteomyelitis. ketat kontrol perioperatif kadar glukosa darah adalah wajib. pembuluh darah insufficiencies. Sebelumnya. Vacuum-dibantu penutupan mungkin cocok untuk cacat dangkal. Ulserasi DIABETES Patofisiologi diabetes komplikasi lebih rendah ekstremitas primer memiliki tiga komponen utama: neuropati perifer (motorik. scan tulang nuklir. termasuk tulang. sensorik. MRI. Frank neuroarthropathic Charcot deformitas kaki akhirnya dapat mengakibatkan. diperparah dengan perifer kompromi pembuluh darah dan immunodeficiency. Kombinasi ekstremitas bawah memotong dan jangkauan free flap telah terbukti bermanfaat untuk pengobatan kaki diabetes dalam hal penyembuhan dan pengurangan perkembangan penyakit. 50 sampai 70% dari amputasi ekstremitas bawah dilakukan untuk penyebab nontraumatic adalah karena diabetes. Studi konduksi saraf mungkin mendiagnosa neuropati pembedahan reversibel di lokasi tekan dan bantuan dalam keputusan tentang apakah untuk melakukan transfer saraf sensorik untuk mengembalikan kepekaan plantar. Metode penutupan luka ditentukan oleh tingkat dan lokasi dari cacat postdébridement (Tabel 45-14). Infeksi multiflora ditetapkan di tengah immunodeficiency lokal dan microvasculopathy. Pemeriksaan klinis harus mencakup dokumentasi defisit sensorik. dan otonom). Ahli bedah ortopedi harus berkonsultasi untuk meningkatkan biomekanik kaki dan alamat tonjolan tulang untuk mengurangi risiko ulserasi berulang. Persistent infeksi jaringan lunak dan osteomyelitis. Cangkokan kulit harus digunakan secara hati-hati dan tidak dalam berat tubuh daerah. dan osteomyelitic tulang. Nyeri tumpul memungkinkan fissuring kulit dan ulserasi untuk kemajuan. Transfer jaringan bebas mikrovaskuler sesuai apabila cacat yang besar atau ketika flaps lokal tidak tersedia. Pasien diabetes dengan penyakit ekstremitas bawah sering memiliki komorbiditas multisistemik signifikan yang harus dioptimalkan untuk operasi. tradisional berakhir pada gangren dan amputasi. Terapi antibiotik dan jamur harus dipandu oleh hasil kultur jaringan.bukan amputasi. rongga bernanah. Biomekanik kaki diubah dan kiprah yang disebabkan oleh runtuhnya menyakitkan dukungan ligamen. Radiografi polos. dan kuku dan perawatan kulit sangat penting. 13. yang melibatkan jaringan yang lebih dalam. Manajemen bedah plastik dimulai dengan debridement menyeluruh devitalized atau terinfeksi jaringan.

venalimfatik. sebagai penyebab lymphedema sekunder. Dengan limfatik obstruksi. koperasi. koneksi normal membentuk antara limfatik dangkal dan mendalam dan antara limfatik dan sistem vena. langkah-langkah untuk mencegah pengembangan ulserasi termasuk perubahan posisi sering (baik oleh pasien dan pengasuh). kelenjar. 70 teknik Nonsurgical dapat. dan ini disediakan untuk kasus-kasus di mana Tindakan pembedahan agresif telah gagal. dan biasanya. . Lymphedema rekening praecox untuk> 90% kasus lymphedema primer. dikombinasikan dengan salah satu metode bedah. limfatik-vena. atau cedera tulang belakang. nonpitting pembengkakan dengan peau d'orange perubahan kulit. Limfatik stagnasi. Setelah maag telah mengembangkan faktor-faktor yang sama harus hati-hati dievaluasi dan diperbaiki kekurangan sebelum memulai rencana pengobatan rekonstruksi kompleks. umumnya muncul selama masa pubertas tapi kadang di bulan ketiga dekade. aktivitas otot rangka. dan masalah fungsional muncul karena tingginya tingkat contracture. hasil kosmetik sering bencana. pemberian antibiotik untuk episode selulitis.69 fisik Kompleks kemanjuran pilihan bedah yang tersedia umumnya miskin. karena tekanan atau kombinasi dari tekanan dan geser pasukan. Metode ini kemudian dimodifikasi menjadi beberapa dipentaskan excisions subkutan jaringan. MRI memberikan informasi anatomi mengenai batang limfatik. dan medis dan / atau pengobatan bedah kejang otot dan kontraktur sendi. hipertensi. Pencegahan ulkus tekanan pertama memerlukan identifikasi pasien rentan. Hal ini biasanya unilateral dan terbatas pada kaki dan betis.68 Limfatik obstruksi primer mungkin timbul dari cacat bawaan dari sistem limfatik seperti limfatik hipoplasia. Limfoskintigrafi mengungkapkan limfatik anatomi dan mengkuantifikasi aliran limfatik. pasien termotivasi dengan dukungan sosial yang memadai. dan terjadi lebih sering pada wanita. dan satu arah katup yang mencegah aliran balik. Lymphedema tarda muncul setelah usia 35 tahun dan relatif jarang. menyebabkan perusahaan. optimasi nutrisi. Teknik lainnya termasuk sedot lemak dan prosedur bridging. termasuk satu atau lebih hal berikut: penggunaan pakaian eksternal tekan dan perangkat. dan deposisi kolagen. Penyebab genetik diidentifikasi meliputi penyakit Milroy autosomal dominan. terutama setelah oncologic ablasi. hasil jangka panjang sangat bervariasi. dan semua teknik menunjukkan beberapa keberhasilan awal. Luka-luka ini terjadi pada pasien dilemahkan oleh usia. Tekanan Pengobatan Sore Sebuah ulkus tekanan didefinisikan sebagai cedera jaringan. Itu adalah penting untuk menyingkirkan invasi limfatik neoplastik.kontraktilitas. Rekonstruksi yang berhasil juga membutuhkan stabil secara medis. Lymphangiosarcoma merupakan penyebab yang jarang dari lymphedema yang mematikan jika didiagnosis late. dan khusus therapy. atau tidak adanya katup limfatik. dan inkompetensi katup berkontribusi terhadap edema. proliferasi fibrovascular inflamasi. imobilisasi dari cedera ortopedi. lymphedema sekunder lebih umum akibat dari neoplasma dan perawatan bedah mereka dan radioterapi. luka kerusakan. Prosedur klasik Charles terlibat eksisi radikal lymphedematous fasia dan jaringan suprafascial dengan pencangkokan kulit untuk cakupan. biasanya lebih dari satu tonjolan tulang. fungsional insufisiensi. dan ulserasi. Setelah pasien tersebut diidentifikasi.67 Andalan pengobatan untuk lymphedema ekstremitas bawah adalah tindakan pembedahan. limfatik. dan lesi obstruktif.67 Kursus limfatik seluruh tubuh di samping sistem vena. dengan filariasis menjadi terkemuka menyebabkan seluruh dunia. dan getah bening node-anastomosis vena semuanya telah mencoba untuk meringankan obstruktif lymphedema. Sekunder (diakuisisi) lymphedema jauh lebih umum. di mana mereka akhirnya mengalir melalui saluran dada dan leher rahim utama. penyakit. Di negara-negara Barat. namun. Mikro limfatik-limfatik. elevasi tungkai. 13. kontrol higienis inkontinensia. penggunaan peralatan tekanan reduksi (Kasur udara rendah kerugian dan bantal kursi. pelindung tumit). 66.

Darah kerja laboratorium dan pencitraan yang dilakukan untuk membantu menentukan apakah jaringan lunak atau infeksi tulang hadir. Terlepas dari situs luka. peduli harus diambil untuk menempatkan garis jahitan. otot memiliki toleransi yang rendah untuk cedera iskemik. lebih dari yang dibutuhkan untuk penutupan. Meskipun flaps myocutaneous memiliki curah baik dan suplai darah. Ulkus II 71 Tahap I dan diperlakukan konservatif dengan perubahan rias dan tekanan strategi pencegahan ulkus dasar seperti yang sudah dibahas. jauh dari titik-titik tekanan. debridement jaringan sehat tanpa rekonstruksi selanjutnya dapat menjadi pengobatan yang optimal. dan memiliki lebih sedikit perfusi kuat dibandingkan otot. dan kematian.pola telah dikembangkan dalam pemilihan flaps khususnya untuk dekubitus tertentu. karena penghapusan satu iskium hanya mentransfer trauma tekanan setelah iskium kontralateral atau perineum. Jika tulang hadir pada luka dasar. Kondisi ini berbahaya ditandai dengan peningkatan tekanan darah tinggi kritis dan simpatik debit. sehingga jika ulkus berulang flap dapat readvanced. uretra. A good Flap pilihan . Pada pasien yang tidak memenuhi rekonstruksi yang ketat kriteria. Dekubitus sacral baik diobati dengan gluteus maximus myocutaneous flaps (Gambar 45-51). Dari sudut pandang anatomi tidak ada titik tekanan pada tubuh manusia di mana tulang empuk oleh otot. Jika osteomyelitis hadir. Sebuah catatan khusus harus dibuat mengenai pengobatan bedah tulang belakang pasien cedera tulang dengan T5 atau lebih tinggi cedera. penyimpangan jantung. Dekubitus iskia umumnya karena duduk di kursi roda dengan benar bantalan atau perubahan posisi cukup. jangka panjang terapi antibiotik dipandu oleh sensitivitas mikroorganisme ditunjukkan. osteomyelitis. Selama beberapa dekade terakhir. yang paling dibuktikan dengan kultur spesimen yang diperoleh oleh intraoperatif biopsi tulang. Sayangnya. kejang. baik superior atau otot gluteus inferior terhindar untuk melestarikan fungsi ekstensi pinggul. Pada pasien ini. berdasarkan kedalaman cedera jaringan (Tabel 45-15). Luka diperiksa untuk infeksi jaringan lunak atau abses. bagian terlemah dari rekonstruksi. Andalan dalam tekanan rekonstruksi ulkus adalah cakupan dengan flaps lokal yang vascularized. kanal tulang belakang) untuk menentukan urgensi dan persyaratan tertentu dari masalah. Pencangkokan kulit berguna untuk ulkus dangkal dengan baik vascularized Tempat tidur yang tidak mengalami geser mekanik yang tinggi. namun. 72 The anatomi lokasi ulkus tekanan alami memiliki dampak yang mendalam pada pilihan penutup. meskipun flaps fasciocutaneous menyediakan massal wajar dan teleologis sesuai. dan keterlibatan struktur yang lebih dalam atau spasi (misalnya. Alternatif yang umum adalah kemajuan fasciocutaneous gluteal atau rotasi tutup. Manajemen yang efektif adalah pengakuan langsung dan pembalikan faktor pemicu bersama dengan pemberian tepat farmakologis agen untuk mencegah komplikasi seperti perdarahan intrakranial dan retina. Di sisi lain. Ada perdebatan apakah flaps myocutaneous lebih baik dari flaps fasciocutaneous untuk resurfacing daerah rawan tekanan berlebih dan geser.Ulkus tekanan dijelaskan oleh panggung mereka.desain Flap harus sangat besar. predisposisi penutupan terhadap kerusakan. CT dan MRI sangat membantu ketika film polos samar-samar. beberapa pihak berpendapat bahwa lemak subkutan dan fasia memiliki ketahanan yang rendah terhadap tekanan dan gaya geser. persyaratan ini menghilangkan ulkus tekanan besar dari skin graft pencalonan. harus debridement hanya untuk perdarahan tulang dan kiri dengan kontur halus. Lengkap ischiectomy tidak harus dilakukan untuk ulkus dekubitus iskia. ruang sendi. Penutupan langsung dari ulkus tekanan jarang dilakukan karena biasanya menciptakan ketegangan dalam jaringan penyembuhan yang telah ditekankan oleh Tekanan eksternal nonphysiologic. Selain itu. Radiografi biasanya cukup untuk menyingkirkan osteomyelitis. manipulasi ulkus tekanan dan retensi urin bahkan sederhana dapat memicu hyperreflexia otonom. Pasien dengan stadium III atau IV bisul harus dievaluasi untuk operasi. Jaringan gangren basah dan abses harus pembedahan debridement tanpa penundaan untuk mencegah atau mengobati sepsis. Pada pasien rawat jalan. Kelemahan dari menggunakan otot glutealis adalah diseksi relatif berdarah.

berdasarkan kelanjutan dari arteri glutealis inferior. seperti tangan dan transplantasi wajah. Baik flaps pilihan kedua adalah rektus femoris tutup otot dan vastus lateralis myocutaneous tutup. terapis. Top baris: pra operasi dan 1 bulan pasca operasi Foto dari stadium IV sakral ulkus decubitus diobati dengan myocutaneous gluteus maximus tutup.) Perawatan pasca operasi setelah rekonstruksi lipatan ulkus tekanan adalah sama pentingnya untuk sukses sebagai operasi itu sendiri. Gimbel. Rencana asuhan posthospitalization. termasuk amputasi ekstremitas. di mana pasien akan tetap selama 7 berikutnya sampai 10 hari di rumah sakit. ada tetap masalah penolakan allograft. Namun. dan keluarga. Ketika dekubitus diabaikan mereka bisa menjadi konfluen. telah menjadi kenyataan klinis dan menawarkan besar potensi banyak masalah rekonstruksi. Perawatan tekanan ulkus pasien adalah proses padat karya yang membutuhkan perhatian terhadap detail oleh ahli bedah. yang melibatkan jaringan homogen. Berbeda dengan transplantasi organ visceral. dikonfirmasi untuk menghindari penyimpangan dalam perawatan yang tepat. Ulkus trokanterika berkembang dari posisi berkepanjangan di lateral decubitus posisi atau dari kursi buruk pas atau peralatan kursi roda.(Foto-foto direproduksi dengan izin dari M. Baris bawah: pra operasi dan 1 bulan pasca operasi Foto dari stadium IV ulkus trokanterika diobati dengan myocutaneous VY tensor fasciae latae tutup. seperti transplantasi organ padat. Sayangnya. Nutrisi dan kontrol kejang otot secara hati-hati dipertahankan. membentuk daerah besar kerusakan jaringan dalam. 45-51). Pasien dengan luka iskia disarankan untuk menjauhkan diri dari duduk selama 6 minggu untuk memungkinkan penyembuhan yang cukup. pekerja sosial. Operasi Transplantasi Rekonstruksi ALLOTRANSPLANTATION jaringan komposit (CTA). perawat. Hal ini dapat maju superior atau dialihkan pada busur panjang dari rotasi (lihat Gambar. Gambar. kecil kesenjangan dalam perawatan pasti menyebabkan kesenjangan besar dalam integumen yang lemah pasien. yang seharusnya telah diatur sebelum operasi. Gluteus maximus Flap juga dapat dialihkan inferior untuk menutupi luka ini. The fasciae tensor latae myocutaneous tutup adalah dibuang Unit otot pada pasien rawat jalan yang memiliki pasokan darah yang dapat diandalkan. Situasi ini mengerikan mungkin memerlukan hip disarticulation dan penggunaan atas jaringan lunak kaki sebagai paha tutup total untuk cakupan. 45-51. CTA mungkin melibatkan . Alternatif fasciocutaneous adalah paha posterior lipatan. Instruksi teliti harus diberikan kepada staf perawat dan terapis mengenai posisi dan bergulir pasien untuk mencegah menekankan garis jahitan selama manuver ini. Para penulis merekomendasikan transfer pasien dari meja operasi ke tempat tidur udara-fluidized. Mengepakkan rekonstruksi ulkus tekanan.pertama untuk rekonstruksi luka iskia adalah hamstring VY myocutaneous mengepakkan.

tetapi pasien kepuasan. saraf. dan keganasan. tetapi juga dapat dilakukan untuk mendekati penampilan normal. Pemeriksaan fisik dari seluruh wajah harus mencatat kualitas kulit serta Kehadiran kulit berlebihan pada leher. dan definisi "normal" struktur kadang-kadang tidak jelas. atau mendalam lipat di persimpangan tutup-pipi. Pencapaian tujuan ini akan memungkinkan penurunan atau mungkin penghapusan obat imunosupresif. . pembuluh darah. Penilaian Estetika Facial Sebuah evaluasi menyeluruh terhadap pasien yang datang untuk operasi estetika wajah harus dimulai dengan elisitasi keluhan utama pasien. tepat lokasi bekas luka. tumor. dan tulang. masih muda dan sehat dan karena itu lebih tahan terhadap efek samping imunosupresif dibanding penerima organ padat biasanya kurang kuat. ada pasien untuk yang merupakan prioritas untuk membuat perubahan bedah untuk tubuh mereka dalam ketiadaan jelas deformitas fungsional. kelainan perkembangan. 74 Dalam istilah praktis. Pasien bedah estetika menyajikan sebuah tantangan yang unik untuk dokter bedah plastik. Tidak seperti transplantasi organ padat. atau penyakit. Jika kekebalan tubuh toleransi tercapai. otot. Dokter bedah harus tepat nasihat pasien tentang besarnya proses pemulihan. Hal ini umumnya dilakukan untuk meningkatkan fungsi. Seperti halnya prosedur bedah manfaat. Namun demikian. antibodi monoklonal. dan komplikasi potensial. tingkat keberhasilan. infeksi. BEDAH ESTETIKA The American Medical Association mendefinisikan bedah kosmetik sebagai "operasi yang dilakukan untuk membentuk kembali struktur normal tubuh untuk meningkatkan penampilan pasien dan harga diri. antimetabolites. Tujuan utama dalam penelitian CTA adalah toleransi kekebalan pada yang penerima allograft tetap sepenuhnya imunokompeten namun tidak me-mount respon kekebalan terhadap transplantasi allograft. bersama dengan jarak dari alis rambut. ciri penuaan wajah. metabolic gangguan. transplantasi khusus tangan. dan komplikasi harus dipahami. dan pemeriksaan harus difokuskan pada wilayah itu. Melotot lemak di kelopak mata bawah wilayah dan kehadiran "air mata palung" deformitas. "Bedah rekonstruksi dilakukan pada struktur tubuh yang abnormal karena cacat bawaan. ada unsur-unsur baik rekonstruktif dan kosmetik untuk hampir setiap kasus operasi plastik. yang ahli bedah plastik harus melakukan analisis yang cermat dari motivasi pasien untuk menginginkan operasi. rahang. Posisi alis harus dievaluasi. Secara optimal. Facial atrofi lemak dan keturunan.kombinasi kulit. harus dicatat. Jika memang terjadi komplikasi. dokter bedah harus mengelola ini dengan cara yang melindungi suatu positif hubungan dokter-pasien. Masih ada banyak perdebatan mengenai risiko yang terkait dengan administrasi seumur hidup berpotensi berbahaya agen imunosupresif untuk pasien yang tidak memiliki penyakit yang mengancam jiwa. harus dievaluasi. dan kelopak mata. karena parameter hasil yang paling penting adalah tidak benar-benar penampilan. dan dengan demikian membawa antigenicities dari semua jenis jaringan ini. Dokter bedah harus membuat penilaian yang wajar bahwa perbaikan yang dapat dicapai melalui operasi akan bertemu harapan pasien. dan rapamycin. aplikasi CTA klinis akan memperluas secara dramatis karena mereka menjadi perbatasan berikutnya dalam rekonstruksi surgery73 (Gambar45-52). trauma. inhibitor kalsineurin. CTA bukan prosedur menyelamatkan nyawa. termasuk infeksi oportunistik. Untuk ini menjadi kasus. Prinsip-prinsip dasar imunosupresi untuk transplantasi organ padat telah diterapkan CTA dan termasuk terapi dengan berbagai kombinasi agen T-cell-depleting. bersama dengan tujuan pasien dan harapan. Komplikasi yang terkait dengan imunosupresi sangat terkenal. jaringan subkutan. tendon. hasil kosmetik yang baik akan dikaitkan dengan tingkat tinggi kepuasan pasien. Kedalaman lipatan nasolabial dan adanya "marionette" garis pada dagu harus diperhatikan. Pasien dipilih untuk menjalani CTA.

dengan perawatan yang diambil untuk menghindari cedera pada saraf wajah yang mendasarinya. paling sering cabang duniawi dan cabang mandibula marjinal. dan cedera okular otot. dinilai relatif terhadap pelek orbital superior. Jika hematoma terbentuk di wilayah retro-orbital. Dalam tutup lebih rendah. ada sebuah operasi darurat benar. A septum menyimpang sangat dapat menghambat aliran udara. 45-53. Sebuah teknik diseksi sub-SMAS dapat membantu untuk meningkatkan dan mengembangkan lapisan ini dalam mode yang terpisah. dapat dikoreksi melalui sejumlah sayatan (Gambar 45-53). Komplikasi dapat termasuk hematoma. terlihat pada sekitar 1% kasus. Evaluasi pasien Rhinoplasty tidak hanya harus mencakup keluhan estetika. Rendah lemak kelopak mata mungkin baik dipotong atau direposisi. retraksi kelopak yang lebih rendah. lipatan nasolabial. Nasal obstruksi jalan napas dapat terjadi dari beberapa masalah struktural. 45-55). Kehilangan penglihatan permanen dapat terjadi jika tidak segera didekompresi. bedah kecantikan Koreksi rahang. Sebuah strip otot orbicularis sering dipotong untuk menonjolkan supratarsal lipat. Sayatan untuk teknik facelift kebanyakan preauricular dengan ekstensi ke rambut sementara superior dan ke retroauricular wilayah posterior dan inferior (Gambar 45-54. 75 Gambar.Blepharoplasty dan browlift Kelebihan kulit dan deposit lemak dari kelopak mata atas didekati melalui sayatan berdasarkan lipatan supratarsal. SMAS terletak mendalam untuk jaringan subkutan dan berisi otot-otot ekspresi wajah. demikian juga masalah dengan katup . Saraf wajah berada dalam pesawat hanya mendalam kepada SMAS. Hati-hati memperhatikan tanda akan menghindari komplikasi overresection. Lapisan platysmal adalah terus menerus dengan lapisan SMAS dan dapat dipersulit melalui sayatan leher kecil untuk menghilangkan penampilan band vertikal sepanjang tepi otot. yang mungkin memerlukan drainase operasi untuk mencegah kulit lipatan nekrosis. dan kulit leher berlebihan dapat dicapai dengan prosedur facelift yang baik menghilangkan kulit dan mengencangkan dangkal musculoaponeurotic sistem (SMAS) lapisan. Ptosis alis. Cedera pada saraf wajah. Para SMAS dapat hanya dipersulit atau sebagian darinya dipotong dan ditutup. tetapi juga harus mempertimbangkan fungsi saluran udara hidung. 76 Rhinoplasty Kunci untuk memahami Rhinoplasty adalah menghargai hidung anatomi kompleks (Gambar 45-56) dan cara di mana mengubah ini kerangka kerja akan berdampak pada penampilan hidung. Yang paling umum komplikasi facelift adalah hematoma. kelebihan kulit dihapus melalui subciliary sayatan. Lemak mendalam untuk septum orbital resected selektif.

hisap lipectomy Liposuction melibatkan penghapusan jaringan adiposa melalui sayatan minimal menggunakan hisap kanula berongga. mungkin memburuk setelah sedot lemak. Cacat estetika dorsum hidung diperlakukan dengan kombinasi osteotomi. Cacat estetika ujung hidung diperlakukan dengan mengurangi lebar bawah lateralis kartilago dan / atau menjahit kartilago sama untuk mengurangi lebar tip. sedot lemak harus digunakan sebagai alat untuk contouring depot adiposa menonjol dan tidak dianggap sebagai pengobatan penurunan berat badan. Secara umum. Yang penting. Obstruksi jalan napas dapat diatasi melalui pembedahan pada saat Rhinoplasty. Tips kecil dapat ditambah dengan cangkok tulang rawan dipanen dari septum atau daun telinga (Gambar 45-57). Meskipun jaringan parut cukup berbahaya. salah satu prinsip utama liposuction adalah bahwa lemak tidak dipindahkan tanpa mengencangkan kulit.000. 45-56. banyak ahli bedah menggunakan ultrasonic energi selektif.hidung internal. Dengan hisap standar lipectomy. Efek jaringan minimal terlihat ketika kanula stasioner.05% lidokain dan epinefrin 1:1. Jika ada kelemahan kulit di daerah yang akan dirawat. Baru Teknologi sedot lemak menggunakan probe ultrasonik untuk mengemulsi lemak melalui kavitasi sebelum hisap. yang berfungsi untuk memposisikan tulang hidung. Obstruksi pada katup hidung internal yang merupakan persimpangan dari kartilago lateralis atas dan septum.77 Gambar. Kandidat terbaik untuk sedot lemak individu yang dekat dengan berat badan tujuan mereka dan memiliki simpanan adiposa fokus yang tahan terhadap diet dan olahraga (Gambar 45-58). Komplikasi Rhinoplasty termasuk induksi baru hidung obstruksi jalan napas dan berbagai estetika deformities.000) . Kanula lebih besar diameter menghapus jaringan adiposa pada tingkat yang lebih cepat tetapi membawa risiko yang lebih tinggi menyebabkan penyimpangan kontur seperti penghapusan grooving dan tidak merata lemak. Metode ini melibatkan infiltrasi sangat encer lidokain dan epinefrin (0. Advokat laporan sedot lemak ultrasonik bahwa teknik ini memberikan penghapusan lebih bahkan dan seragam jaringan adiposa. Penilaian warna kulit adalah bagian penting dari pasien evaluasi. lemak dihapus hanya ketika kanula secara aktif bergerak melalui pesawat jaringan. Sebuah kemajuan besar di bidang liposuction adalah pengembangan anestesi lokal tumescent. dapat diidentifikasi dengan menerapkan traksi lateral pada kulit pipi untuk membuka katup dan mengamati apakah aliran udara membaik (Cottle tanda). Oleh karena itu. Menyadari bahwa tidak ada satu teknik yang terbaik untuk semua pasien dan semua daerah anatomi. salah satu bergantung pada pasien elastisitas kulit yang melekat untuk memberikan pencabutan atas depot adiposa diobati. dan serak tulang. Itu hisap kanula menghilangkan lemak dengan avulsing paket kecil dari jaringan adiposa ke dalam lubang kecil di ujung kanula.

prosedur harus dilakukan di fasilitas rumah sakit perawatan akut terakreditasi. Oleh karena itu. serta pemisahan luka. standar lidocaine batas dosis 7 mg / kg mungkin aman terlampaui. Masalah keamanan adalah hal yang terpenting untuk sedot lemak karena potensi pergeseran cairan pasca operasi dan hipotermia. dosis lidocaine dapat dikurangi atau bahkan dihilangkan. Scar contracture di ketiak dapat membatasi perjalanan bahu dalam kasus yang jarang dan memerlukan revisi. dicadangkan untuk pasien dengan kulit yang berlebihan dalam bahwa daerah. Nekrosis umbilikus dapat mempersulit pelestarian struktur bahwa jika tangkai yang terlalu panjang atau hernia umbilikalis diperbaiki. meskipun banyak ahli bedah lebih suka menggunakan obat penenang atau bahkan anestesi umum ketika volume besar lemak akan dihapus. seroma. Bagian luar paha dapat diangkat pada saat yang sama bahwa abdominoplasty dilakukan . 79 Eksisi Contouring Tubuh Ketika signifikan kelemahan kulit hadir.79 yang sangat komponen penting dari tumescent larutan anestesi adalah epinefrin encer. Parestesia di lengan atas dan lengan bawah dapat terjadi sekunder terhadap cedera saraf sensorik melewati reseksi daerah. Menambahkan reseksi vertikal meningkatkan terjadinya nekrosis kulit. tanda-tanda vital dan output urin harus dipantau semalam di sebuah fasilitas yang tepat oleh staf yang berkualitas dan kompeten yang akrab dengan perawatan perioperatif pasien sedot lemak. The encer lidocaine menyediakan cukup anestesi untuk mengizinkan sedot lemak yang akan dilakukan tanpa agen tambahan. penyerapan encer lidokain dari jaringan subkutan sangat lambat. meninggalkan bekas luka memanjang terlihat pada lengan atas.78 Oleh karena itu. dengan puncak konsentrasi plasma terjadi sekitar 10 jam setelah procedure. perbaikan kontur dapat dicapai hanya melalui eksisi kulit. 80 Beberapa pasien mungkin mendapat manfaat dari sayatan vertikal bersamaan untuk menghilangkan kulit dalam dua vektor (Gambar 45-59). Ketika anestesi umum digunakan. parestesia terus-menerus dari dinding perut. yang membatasi kehilangan darah selama prosedur. meskipun hal ini jarang mempengaruhi fungsi. Komplikasi termasuk seroma distal dan luka pemisahan. semua tubuh operasi contouring merupakan perdagangan kelebihan kulit untuk bekas luka. Oleh karena itu. Jika S5000 mL aspirasi adalah untuk dihapus. dan ini harus ditekankan selama konsultasi pasien. Mungkin komplikasi termasuk nekrosis kulit. BRACHIOPLASTY (ARM LIFT) Brachioplasty. Rekomendasi mengusulkan batas 35 mg / kg lidokain dengan tumescent anesthesia. Abdominoplasty / PANNICULECTOMY Abdominoplasty / panniculectomy adalah prosedur contouring tubuh yang paling umum dan dapat berkisar dari penghapusan kulit terbatas-sayatan di perut bagian bawah ke eksisi kulit besar dengan transposisi umbilikus dan placation dari otot rektus untuk lebih meningkatkan kontur.dalam volume besar di seluruh subkutan jaringan. Dengan peningkatan jumlah prosedur operasi bariatrik selama dekade terakhir. PAHA DAN BUTTOCK LIFT Pengobatan kulit longgar di paha dan bokong melibatkan spektrum operasi disesuaikan untuk masingmasing pasien. terutama pada pertemuan bekas luka di perut bagian bawah. Pasien bersedia menerima bekas luka dalam pertukaran untuk meningkatkan kontur kemungkinan akan puas dengan prosedur. atau angkat lengan. Pasien bersedia menerima bekas luka bisa bahagia dengan hasilnya. operasi tubuh contouring telah menjadi sangat populer dan muncul sebagai baru subspesialisasi bedah plastik. Volume tumescent dapat berkisar dari satu sampai tiga kali volume aspirasi diantisipasi. Setelah prosedur. Dengan anestesi tumescent.

sayatan vertikal yang panjang diperlukan. Mastopexy Berbeda dengan pengurangan payudara. Komplikasi payudara pengurangan termasuk penurunan puting sensasi. puting akan dihapus dan diganti ke atas ranjang jaringan layak sebagai graf kulit full-thickness. tapi hampir semua dari mereka memiliki elemen umum membentuk kembali amplop kulit dalam tiga dimensi dan bergerak puting ke lokasi baru pada jaringan vascularized gagang bunga.dengan satu bekas luka terus menerus sepanjang garis sabuk. hasil estetika adalah cukup penting. Kelas 3 ptosis menggambarkan posisi puting> 3 cm di bawah IMF. Kombinasi abdominoplasty. Pedikel adalah de-epithelialized untuk melestarikan subdermal pleksus vaskular. Ada banyak variasi teknis prosedur pengurangan payudara.83 Untuk payudara yang terlalu besar. kehilangan puting (jarang). yang diperlukan panjang gagang bunga mungkin terlalu lama untuk menyediakan suplai darah yang cukup ke puting. di mana pasien dirawat untuk gejala yang berhubungan dengan payudara berat. Paha bagian dalam dapat berkontur dengan mengangkat kulit dan menempatkan sayatan sepanjang lipatan paha. Gambar 45-61 menunjukkan pasien yang diobati dengan menggunakan teknik ini. angkat paha. pemisahan luka. Selain klasifikasi puting ptosis. dan ruam di bawah lipatan payudara. hematoma. Darah kerugian selama prosedur mungkin memerlukan transfusi. Tegas penahan fasia paha mendalam untuk Colles 'fasia sangat penting untuk membantu mencegah penyebaran labia. Pseudoptosis atau bottoming out adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keturunan dari jaringan payudara di bawah puting dan merupakan potensi jangka panjang komplikasi pengurangan payudara. dan nekrosis lemak. Dalam kasus tersebut. mastopexy adalah tiga dimensi membentuk kembali payudara dilakukan dengan . Semua teknik pengurangan payudara menjaga bekas luka di bagian bawah payudara sehingga mereka ditutupi oleh pakaian. tali bra grooving. dan mengangkat pantat sering disebut sebagai mengangkat tubuh melingkar rendah. seperti yang disebutkan sebelumnya. Bekas luka yang sama dapat dilanjutkan sepanjang jalan di sekitar belakang untuk mengangkat pantat juga. Pra operasi skrining kanker payudara konsisten dengan panduan American Cancer Society saat ini harus dilakukan untuk semua pasien yang menjalani operasi payudara elektif membentuk kembali. Kelas 1 ptosis menggambarkan puting ≤ 1 cm di bawah IMF. Gambar 45-62 menggambarkan bekas luka kulit pola reseksi vertikal dengan puting diawetkan pada atasan gagang bunga. Dalam kasus kelebihan kulit yang parah di paha. Komplikasi jangka panjang termasuk ketidakmampuan untuk menyusui dan pseudoptosis. Teknik telah dirancang untuk meminimalkan panjang parut dan bahkan menghilangkan komponen horizontal di IMF. Reseksi kulit dirancang untuk menciptakan bentuk kerucut. evaluasi pra operasi menyeluruh juga mencakup pengukuran jarak dari takik sternum ke puting bilateral. 81 Hal ini menyebabkan terbalik berbentuk T parut. nekrosis kulit. Itu lebar dasar payudara juga harus dipertimbangkan. serta pengukuran jarak dari puting ke IMF. Meskipun prosedur ini memiliki indikasi rekonstruktif. Nipple ptosis ini dinilai oleh posisi puting relatif flip inframammary (IMF). Mendasar bagi keberhasilan dari prosedur ini adalah pembentukan posisi puting simetris dan tepat. Banyak pasien yang ditemukan memiliki asimetri dasar signifikan dalam pengukuran. dan perubahan dalam bentuk daerah genital (dengan disfungsi seksual mungkin). nekrosis kulit. Kelas 2 ptosis menggambarkan puting 1 sampai 3 cm di bawah IMF. Gambar 45-60 menunjukkan klasik teknik pengurangan pola Wise "lubang kunci". 82. dan puting dialihkan pada inferior didasarkan pedikel. Pengurangan Mammaplasty Pengurangan payudara dilakukan untuk mengobati gejala macromastia. Komplikasi paha dan pantat angkat termasuk seroma. Posisi puting direncanakan baru harus simetris di IMF sepanjang payudara meridian. paling sering terdiri dari tiga serangkai nyeri punggung atas. Ini komplikasi terakhir dapat mengakibatkan massa kuat dari bekas luka di dalam payudara yang mungkin perlu evaluasi hatihati dan tindak lanjut untuk membedakannya dari massa neoplastik.

Prinsip-prinsip yang sama. Untuk ptosis lebih parah. Pola Minimal mungkin melibatkan eksisi hanya sabit kulit dari atas areola atau a periareolar ("donat") reseksi. Pola lubang kunci Wise dapat digunakan untuk excisions kulit lebih besar. ahli bedah harus terlebih dahulu mempertimbangkan pendekatan bedah yang mungkin untuk implant penempatan. Cakupan jaringan lunak ini sangat penting dengan implan saline. Di waktu itu. implan saline penuh masih diperbolehkan untuk penggunaan kosmetik umum. tapi kritikus ini Pendekatan menunjukkan bahwa ada kontrol miskin atas diseksi dari saku implan dan akses langsung ke jaringan payudara tidak memadai untuk mengontrol perdarahan pembuluh. periareolar. dan aksila (Gambar 45-63). Masalah berikutnya yang perlu dipertimbangkan adalah posisi puting yang ada. Implan dapat ditempatkan di subglandular atau posisi subpectoral (Gambar 45-64). hanya implan saline dapat digunakan dengan transumbilical pembesaran payudara karena implan silikon prefilled terlalu besar untuk melewati sayatan dan terowongan sempit. Potensi komplikasi yang berkaitan dengan implan itu sendiri sangat banyak. Tiga sayatan yang umum digunakan untuk penempatan kosmetik implan payudara inframammary. Kekhawatiran atas implant keamanan yang begitu kuat bahwa Food and Drug Administration (FDA) menyatakan moratorium penggunaan implan gel silikon pada tahun 1992. Meskipun ada kekhawatiran di masa lalu bahwa implan mungkin terkait dengan gangguan jaringan ikat sistemik. ahli bedah sepenuhnya harus memahami kedua risiko dari biomaterial dan cara di mana implan tertentu bentuk tertentu dan ukuran dapat pembedahan diintegrasikan ke dalam gundukan payudara yang ada untuk mencapai hasil yang diinginkan. Komplikasi implan dasarnya semua lokal. dan pasien harus sepenuhnya diberitahu tentang kemungkinan ini sebelum menjalani operasi. karena terlihat beriak dapat terjadi. mastopexy bersamaan adalah diperlukan. 45-63. Jika pasien memiliki ptosis ringan. Banyak ahli bedah lebih memilih penempatan subpectoral karena menyediakan cakupan jaringan lunak yang lebih besar dalam kutub atas payudara dan dapat menyembunyikan penyimpangan kontur terkait dengan implan. Gambar. Augmentation Mammaplasty Meskipun penggunaan implan prostetik berhasil dapat meningkatkan ukuran payudara. Karena derajat ptosis mungkin kurang parah daripada dalam kasus pengurangan payudara.ada atau minimal penghapusan volume. Salah satu poin penting adalah bahwa ada kemungkinan besar bahwa pasien akan memerlukan operasi kedua untuk mengatasi suatu masalah implan. tipis volume implan dapat meningkatkan puting ke tingkat yang dapat diterima. 85 Teknik pembesaran payudara transumbilical telah dianjurkan oleh beberapa ahli bedah yang lebih baru. pola reseksi kulit dapat sangat bervariasi. Data . Selain itu. 84 Untuk mengatasi titik terakhir. studi epidemiologi besar belum mendukung seperti link. Beberapa ahli bedah menganjurkan melakukan mastopexy sebagai tahap kedua setelah implan telah menetap ke posisi. namun: Kulit amplop yang berkontur dan lokasi puting dioptimalkan.

karsinoma mensekresi paru-paru. Plast Surg Reconstr 104:208.2%.6%). Teknik perpindahan dapat digunakan oleh mammographer untuk melihat jaringan payudara. Untuk saline implan. tingkat reoperation diamati sebesar 23. Phillips LG: garis Langer: Untuk menggunakan atau tidak menggunakan. dan tingkat implan pecah adalah 9. adrenal atau pituitary adenoma. 1. Meskipun banyak penyebab harus dipertimbangkan. sebuah penelitian survei perempuan yang melakukan dan tidak menjalani pembesaran payudara ditemukan ada perbedaan statistik dalam kelangsungan hidup atau deteksi karsinoma antara dua cohorts. teofilin. dan reserpin. Tiga yang paling alasan umum untuk operasi. hlm 2. dan kanker payudara laki-laki. digoxin.87 Untuk implan silikon gel penuh. yang menghasilkan amplop ketat parut yang dapat merusak bentuk implan dan menyebabkan nyeri pada kasus berat.:10597698] 2. berburu TK: Penyembuhan luka dan oksigen hiperbarik.89 Ginekomastia Pria kelebihan payudara atau ginekomastia dapat disebabkan oleh sejumlah penyakit medis dan agen farmakologis. vol. dengan tingkat reoperation lebih dari 4 tahun meningkat menjadi 35. Brown. . diazepam. Gimbel ML. sindrom Klinefelter. Blackwell SJ. 1973. yang contracture kapsuler (28. kelainan endokrin. 2nded.7%. baik liposuction dan / atau teknik eksisi kulit dapat used. Ariz: Best Publishing Company. dan ptosis (14. dan tingkat implan pecah adalah 4.90 REFERENSI Entri Disorot di Blue terang Apakah Referensi Key. pecah mungkin tidak jelas dan dapat dikonfirmasi oleh MRI.dikompilasi pada implan silikon gel dan ini perangkat telah disetujui oleh FDA untuk digunakan umum 2006.7%. Tingkat contracture kapsuler berat (grade 3 atau 4 pada skala 4-titik) adalah 15.9% lebih dari 7 tahun dalam studi dari 901 wanita menjalani pembesaran payudara primer dengan implan saline penuh (studi postapproval).9%).0% . tingkat komplikasi yang lebih tinggi. Borges AF: Insisi elektif dan Scar Revisi. 1999. Boston: Little. dalam rangka. di Kindwall EP. hal 169. 1999 [PubMed. Whelan HT (eds): Pengobatan Hiperbarik Praktek.5% selama 4 tahun dalam sebuah studi dari 455 wanita yang menjalani pembesaran payudara primer. Tingkat contracture kapsuler adalah 17. Kondisi medis terkait dengan ginekomastia termasuk disfungsi hati. implan malposisi (15. Komplikasi lain adalah contracture kapsuler. Meskipun pasien disarankan bahwa implan mungkin mempengaruhi mamografi. spironolactone.86 Potensi komplikasi implan termasuk pecahnya perangkat. Sebuah komplikasi lebih umum untuk perangkat garam adalah penampilan beriak di kutub atas perangkat. Implan malposisi juga dapat merusak bentuk payudara dan memerlukan operasi ulang.1%). lebih sering terjadi pada laki-laki dewasa). Tingkat kapsuler parah contracture (grade 3 atau 4 pada skala 4-titik) adalah 13. Untuk mendapatkan sebuah flat dada. penyakit ginjal. Data keamanan dicetak pada paket yang disetujui FDA resmi masukkan dari salah satu produsen perangkat menunjukkan kejadian reoperation menjadi 29. 1.8% . Flagstaff. cimetidine.2% dan tingkat implan pecah (dievaluasi oleh MRI) adalah 2. Agen farmakologis penyebab termasuk ganja.88 Kekhawatiran lain tentang implan payudara adalah masalah apakah memadai mamografi dapat dilakukan setelah augmentasi. hasil ini dalam deflasi yang cepat.0%. Untuk implan gel silikon. Untuk augmentation sekunder. 3. Sebagian besar pasien datang dengan salah pembesaran idiopatik pada parenkim payudara (lebih umum pada remaja) atau kulit yang sederhana ptosis dan deposit adiposa berlebih pada dinding dada (dianggap pseudogynecomastia. Wilhelmi BJ. tumor testis.

Reece GP. di Losee JE. [PubMed:15979480] 17. Wei FC: Microsurgical pekerja keras flaps di kepala dan rekonstruksi leher. Wei FC. Dipilih Bacaan Plast Surg 09:01. Dipilih Bacaan Plast Surg 09:01.1989 [PubMed: 2. 11. Clin Plast Surg 32:421.4. et al: Antikoagulan dan hematoma dalam operasi free flap. 14. Wei FC.1995 [PubMed: 7. Strang KT: fisiologi kardiovaskular. 2006. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. . 1. Beasley RW. 5th ed. New York: Churchill Livingstone. Miller MJ. 21. 2005. Ghali S. MMWR MORB Mortal Wkly Rep 54:1301. Nahai F: Bedah rekonstruksi: Prinsip. . et al: Kebingungan antara perforator flaps: Apa yang dimaksud dengan perforator penutup benar? Br J Plast Surg 107:874. Koshima I. 19. Marchac A. 6. 2008. hal 507. Br J Plast Surg 42:645.2001 [PubMed: 11304620]. Plast Surg Reconstr 105:2374. anatomi. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit: Peningkatan prevalensi nasional memperkirakan selama 18 lahir utama yang dipilih cacat-Amerika Serikat.012] 7. Wei FC. 18. Souminen S: Prinsip dan teknik bedah mikrovaskular. vol. McGregor IA. Raff H. Plast Surg Reconstr 119:1735 2007 [PubMed: 17440348] 10. Plast Surg Reconstr 96:643. 2001 [PubMed: 11571973]. New York: McGraw-Hill Professional. Soeda S: Inferior epigastrium flaps kulit arteri tanpa otot rektus abdominis. Mathes SJ.686]. 2000 [PubMed: 10845289] 16.Philadelphia: Elsevier. Aston JS. 2004 [PubMed: 15468398] 13. Lutz BS. hal 375. et al: bibir / hidung perbaikan sumbing unilateral.399]. Taylor GI. 9th ed. Sherman.445] 9. Jain V. . dan Manusia Luciano Fisiologi-the Mekanisme Fungsi Tubuh. . . New York: McGraw-Hill. Chang DW. Kroll SS. Reece GP.605. Widmaier EP. 1999. Salyer KE. et al: Vascular penundaan revisited. Br J Plast Surg 26:202. 8. Kelton PL: cangkok kulit dan pengganti kulit.567. Palmer JH: The wilayah vaskular (angiosomes) tubuh: Studi eksperimental dan aplikasi klinis. di Vander. 12. 1973 [PubMed: 4. Wang B. Plast Surg Reconstr 114:910. 2004. Butler PE. dan teknik. Mardini S: flaps gratis Gratis bergaya. 2nd ed. 1st ed. Kildal M. 1999-2001. 5. 20. Kirschner RE (eds): Komprehensif Sumbing Perawatan. et al: Pengaruh merokok pada komplikasi pada pasien yang menjalani bebas TRAM lipatan payudara rekonstruksi. Thorne CHM (eds): Grabb dan Bedah Plastik Smith.580. Surg 40:113. Br J Plast. 2006.543. Tepper OM. 1987 [PubMed: 3. Chang MS. Wei FC. Morgan G: Axial dan acak flaps pola. 15.1997. Philadelphia: Penerbit Lippincott-Raven. Suominen S. 1999. Chang YM: Free vascularized cangkok tulang untuk rekonstruksi cacat tulang traumatis mandibula dan rahang. Dunia J Surg 25:1067. Kayser MR: flaps Bedah. 1997.

Gausas RE: rekonstruksi kelopak mata bawah. 32. Mobley SR: Eksternal aurikularis dan prosthetics wajah: Sebuah upaya kolaborasi ahli bedah rekonstruktif dananaplastologist.218].914].22. Tanner PB. 2008. Facial Plast Surg Clin Utara Am 14:137 2006 [PubMed: 16750771]. 28. Wei FC. Barlett SP: anomali Craniofacial. Kirschner RE: Modifikasi Furlow perbaikan sumbing. 24. Zackai EH: 22q11.2 sindrom penghapusan. Kirschner RE (eds): Perawatan Komprehensif Sumbing. Otolaryngol Clin Utara Am 38:1033. Plast Surg Reconstr82:802. 25. et al (eds): Bedah Plastik: Prinsip dan Praktek. Baru York: McGraw-Hill Professional. Celik N. 2005 [PubMed: 16214572]. St Louis: Mosby. et al: fibula osteoseptocutaneous tutup: studi anatomi dan aplikasi klinis. Anvar BA. Jain V. et al: Apakah kita telah menemukan flap jaringan lunak yang ideal? Pengalaman dengan 672 flaps paha anterolateral. 33. Gosain A: Bawaan melanocytic Nevi. di Thorne CH (ed): Grabb dan Bedah Plastik Smith. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins. Clin Plast Surg 32:411. Baru York: McGraw-Hill Professional. 26. Daniel R: rekonstruksi mandibula dengan vascularized krista iliaka: A 10-tahun pengalaman [diskusi]. 30.1992 [PubMed: 1. 1986.1967 [PubMed: 5. . 36. 38. Krizek TJ. 2002. Kirschner RE (eds): Perawatan Sumbing Komprehensif. Reconstr Surg 109:2219. hal 120. Plast Surg Reconstr 39:472. Plast ReconstrSurg 78:191. Wei FC. Whitaker LA. Br J Plast Surg 24:184. Orticochea M: New teknik rekonstruksi tiga lipatan. Chuang CC. McDonald-McGinn D. 2005 [PubMed: 15979479]. bagian II. bagian III. di Losee JE. Mulliken JB: anomali vaskular. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. BC Evans. Buch MS: Chondrocutaneous kemajuan tutup untuk cacat marjinal telinga. Chandler DB. vol. 2008. Plast Surg Reconstr 120:57 e 2007. Antia NH. LaRossa D. di Losee JE. Dipilih Bacaan Plast Surg 9:1. di Losee JE. [PubMed: 3523559] . 31.092] 34. 27.336.537. Egbert MA: fraktur Craniofacial: Sebuah algoritma untuk mengoptimalkan hasil. Gruss JS. 2008.932. hal 191. Kirschner RE (eds): Perawatan Komprehensif Sumbing. 2007. 35. 1. 1988. 29. Thornton J: wajah fraktur I: Upper dua pertiga. 1971 [PubMed: 4. 2002 [PubMed: 12045540] 37. Chen HC. New York:McGraw-Hill Professional. Yu P. Evans GR: rekonstruksi Lip. 1990. Plast. Bubak PJ. Jenson J. 23. Mulliken JB: perbaikan Mulliken bilateral sumbing nasolabial. di Jurkiewicz MJ. di Thorne CH (ed): Grabb dan Bedah Plastik Smith. hal 99. 2007. Robb GL: Rekonstruksi total dan nyaris total cacat glossectomy. Hollier L. Clin Plastik Surg 19:195. Mathes SJ.

50. pengobatan. Wei FC. . et al: rekonstruksi mandibula dengan fibula osteoseptocutaneous free flap dan simultan penempatan implan gigi osseointegrasi. Handel N. 2006. Plast Surg Reconstr 109:2265. Cederna PS. New York: Churchill Livingstone. Plast Surg Reconstr 106:1014. Wei FC. . Wilkins EG. et al: Peran lateral thoracodorsal fasciocutaneous penutup di langsung konservatif rekonstruksi operasi payudara. Plast. Plast Surg Reconstr 117:757. Chang DW: Rekonstruksi dinding dada dan dada. Lowe JB. Plast Surg Reconstr 105:202. komplikasi. et al: flaps gratis ganda di kepala dan rekonstruksi leher. dan hasil dari kekambuhan lokal setelah kulit-sparing mastektomi dan rekonstruksi payudara segera. Munhoz AM. Santamaria E. J Craniofac Surg 8:512. Plast Surg Reconstr 117:1699 2006 [PubMed: 16651939] 49.:15979473] 43. Lin CH. 2000 [PubMed:11039373] 45.39. 1997 [PubMed: 9. Tollefson TT: Kemajuan wajah penghidupan [review]. berburu KK. Kim HM.:16832180] 44. . Cordray T. Archibald S. Yazar S. Curr Opin Otolaryngol Kepala Leher Surg 14:242 2006 [PubMed. 2005 [PubMed.839] 40. Wilson CR. Plast Surg Reconstr 109:81.:15979470] 42. 2002 [PubMed: 12045548] 46. . Kuerer HM.831. 1994 [PubMed: 8. Mathes SJ. Chang YM. Nahabedian MY. Arruda EG. Tate JR. 1998 [PubMed: 9. et al: rekonstruksi payudara segera tidak menyebabkan keterlambatan dalam pengiriman ajuvan kemoterapi. 2005 [PubMed. 2004 [PubMed: 15256235]. Montag E.021] 41. Alderman AK. Seah CS. Eur J Surg Oncol 30:624. et al: Sebuah studi jangka panjang hasil. dan kepuasan pasien dengan payudara implan. Young JE. Thoma A: rekonstruksi esofagus Pharyngo-serviks. 2002 [PubMed: 11786796] 51. Wei FC. diskusi 768. 1997. Anatomi. 2000. J Surg Oncol 94:455 2006 [PubMed: 17061266] 53. 48. Manson PN: Kontur kelainan perut setelah melintang rektus abdominis otot lipatan payudara rekonstruksi: Sebuah analisis multifaktorial. Tsai YC. 47. Newman LA. Lowery JC. dan Teknik. Clin Plast Surg 32:303. Nahai F: Reconstructive Surgery: Prinsip. dkk: Presentasi. Ann Surg Oncol 5:620. et al: fibula osteoseptocutaneous tutup untuk rekonstruksi cacat mandibula komposit. Rohrich RJ.477. Clin Plast Surg 32:339. et al: Komplikasi dalam rekonstruksi payudara postmastectomy: Hasil Dua tahun dari Michigan Rekonstruksi Payudara Hasil studi.310. et al: Sebuah algoritma untuk rekonstruksi dinding perut. et al: analisis Calon hasil psikososial dalam rekonstruksi payudara: Satu tahun Hasil pascaoperasi dari Michigan Rekonstruksi Payudara Hasil studi.[PubMed: 10626993] . Skoracki RJ. . Weiller-Mithoff E. Reconstr Surg 93:294. J Gutierrez. 52. Hackney FL.111]. Wilkins EG. . Brown IM.

Vasc Med 3:145. Shestak KC. Lin CH. Hung J. 2006.796. dan arteri. p 1383. . 1998 [PubMed: 9. Mixter RC. . 2006. Templeman D: Manajemen fraktur terbuka. MacKenzie DJ. 2nd ed. Chen HC. Uroskie T: rekonstruksi Foot. Brown DM. 57. Wei FC: rekonstruksi Satu-tahap tulang komposit dan cacat jaringan lunak di traumatis ekstremitas bawah. Kanakaris NK. Plast Surg Reconstr 114:1457. MacKenzie EJ. Sicard GA. 1993 [PubMed: 8.575. 66. Dibbell DG Sr: rekonstruksi dinding perut (yang "kambing chop" tutup). 2nd ed. hal 1403.579]. 1997 [PubMed: 9.. aplikasi. Edington HJ. p 1455. 55. 2000 [PubMed: 10697187]. Kellam JF.Philadelphia: Elsevier. Levin LS: Bedah rekonstruksi: rekonstruksi Skeletal. Kim HJ. N Engl J Med 347:1924. 2002 [PubMed: 12477942]. 61. 2000 [PubMed: 11119680] 69. Colen LB. 2nd ed. Beahm EK.606] 67. fisiologi dan patogenesis.078]. Lohman RF: insufisiensi vaskular dari ekstremitas bawah: limfatik. Rockson SG: Lymphedema: Anatomi. 2000 [PubMed: 10780617] 63. 2nd ed. 25:1163. Crowley DJ. Tseng WS. hal 1355. Lin CH. Szuba A. . et al: sistem arteri femoralis sirkumfleksa Lateral: Gudang untuk fungsional komposit bebas jaringan rekonstruksi tungkai bawah. 58. J Trauma 60:1032 2006 [PubMed: 16688066]. Johnson RR: Pemisahan teknik komponen anatomi untuk rekonstruksi besar-besaran garis tengah perut cacat dinding: Anatomi. Philadelphia: Elsevier. 2004 [PubMed: 15509933] 65. et al: Penutupan cacat dinding perut kompleks dengan bilateral rektus femoris flaps dengan fasia ekstensi. Giannoudis PV: debridement dan penutupan luka patah tulang terbuka: Dampak dari faktor waktu pada tingkat infeksi. 64. Seyfer AE: Bedah rekonstruksi: cakupan ekstremitas bawah. Walton RL. Yazar S. J Tangan Surg [Am]. J Trauma 48:773. di Mathes SJ(Ed): Bedah Plastik. vena. Rockson SG: Lymphedema: Klasifikasi. 2006. 68. Merkow RL. Plast Surg Reconstr 87:60. Bosse MJ.514] 56. diagnosis dan terapi. Jeffers LL: Lymphangiosarcoma (sindrom Stewart-Treves) pada pasien postmastectomy. Vasc Med 2:321. Cedera 38:879 2007 [PubMed: 17532320] 62. Chung KC. et al: Sebuah analisis hasil rekonstruksi atau amputasi kaki setelah mengancam cedera. Flye MW. Philadelphia: Elsevier.54. Philadelphia: Elsevier.356. Gustilo RB. Lin YT. Szuba A. J Tulang Bersama Surg Am 72:299. 1990 [PubMed. Dibbell DG. Wei FC. Bedah 114:112. Harvey EJ.824. . et al: "Aliran-melalui" jenis free flap untuk revaskularisasi dan simultan jangkauan hamper amputasi lengkap kaki: Laporan kasus dan kajian literatur.1991 [PubMed: 1. . di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. 2006. teknik bedah. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik.: 2406275] 60. Plast Surg Reconstr 105:731. 59. dan keterbatasan ditinjau kembali.

2000 [PubMed: 10839422]. Allergan salin-diisi implan payudara [sisipan paket]. Hidalgo DA: Payudara augmentation: Memilih sayatan yang optimal. Gottrup F: Bedah pengobatan ulkus tekanan. . dan pesawat saku. et al: The tumescent teknik untuk anestesi lokal: Pengaruh tekanan jaringan tinggi dan encer epinefrin pada penyerapan lidokain. US Food and Drug Administration [Diakses 15 Januari 2008]. Chicago: American Medical Association. Sheen JH: Rhinoplasty Estetis. 77. Hettiaratchy S. .2000 [PubMed: 10627012]. Bierman C. Randolph MA. 2007. Courtiss EH. Int Angiol 18:42. Iverson RE. et al: Komposit jaringan ALLOTRANSPLANTATION-era baru dalam operasi plastik? Br J Plast Surg.70. 73. implan. Thorne CH (eds): Grabb dan Smith Bedah Plastik. Paul MD: Evolusi angkat alis dalam bedah plastik estetika. Lejour M: mammaplasty vertikal tanpa bekas luka inframammary dan dengan payudara sedot lemak. Plast Surg Reconstr 103:990. 82. 2002 [PubMed: 11964998] 85. Cuddigan J. 86. Plast Surg Reconstr 59:64. Aston SG: bedah estetika wajah penuaan.fda. American Medical Association: H-475. 2007 [PubMed: 17473563]. Rosow CE. Lassus C: A 30-tahun pengalaman dengan mammaplasty vertikal. http://www. 1999 [PubMed: 10077095]. Lynch DJ: Praktek penasehat pada sedot lemak. . Gloviczki P: Prinsip pengobatan bedah lymphoedema kronis. 5th ed. di Aston SG. Plast Surg dan Reconstr 97:373. 84. Petit F.org/ [diakses 15 Januari 2008]. 1997. 1990. 2006. Santa Barbara. 2004 [PubMed: 15060366] 80. 2004 [PubMed: 15191817] 74. Perspect Plast Surg 4:64. 87. 78. . Plast Surg Reconstr 109:1396.992 definisi "kosmetik" dan "rekonstruksi" operasi. et al: diperbarui tekanan sistem pementasan ulkus Maag Tekanan Penasehat Nasional Panel. Sorensen JL. Plast Surg Reconstr 113:1478. Rubin JP. Ramirez OM: Abdominoplasty dan perut rehabilitasi dinding: Sebuah pendekatan yang komprehensif. 2001 [PubMed: 11604652] 76. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. Baharestani MM. 57:381. 1999 [PubMed: 10392479] 71. Calif: Allergan. Thorne CM.820] 83.Adv Kulit Luka Perawatan 20:269. Hitam J. Jorgensen BJ. Plast Surg Reconstr 105:425.ama-assn. 81. 1987. 2002. St Louis: Mosby. Beasley RW. Plast Surg Reconstr 108:1409. . 2004.gov/cdrh/breastimplants/index. Tebbetts JB: Sebuah sistem untuk seleksi implan payudara berdasarkan karakteristik jaringan pasien dan dinamika jaringan implan-lembut. Am J Surg 188:42 S. 75. Tersedia di http://www.559. 1977. 1996 [PubMed: 8. 79. Plast Surg Reconstr 105:2202.html: Rumah Implan Payudara Page. 72. hal 633. Goldwyn RM: Pengurangan mammaplasty dengan teknik pedicle rendah.

478]. 1993 [PubMed: 8. dan Perawatan di Akhir Kehidupan> POIN KUNCI 1. 2007. . Calif: Allergan. Rutter CM. Pertimbangan Tertentu> Bab 48. 2. Allergan silikon diisi implan payudara [sisipan paket]. 89.88. Dokter mengungkapkan ke rincian pasien mengenai diagnosis dan pilihan pengobatan yang cukup bagi pasien untuk membuat informed consent. et al: Pengaruh pembesaran payudara pada keakuratan mamografi dan kanker karakteristik. Miglioretti DL. N Engl J Med 328:490. JAMA 291:442. Etika. Palliative Care. Geller BM. 2004 [PubMed: 14747501] 90. Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II. Braunstein GD: ginekomastia. Dokter harus mendokumentasikan bahwa pasien atau pengganti memiliki kapasitas untuk membuat keputusan medis. .421. Santa Barbara.

dedikasi pada Auditorium Murphy. Kapasitas untuk memilih dengan bijak dalam keadaan seperti itu adalah tantangan praktek bedah. dan penghormatan terhadap subyek yang terdaftar. dan / atau hubungan pribadi dan kekeluargaan yang kompleks. 7. validitas ilmiah.3. 4. 10 Juni 1926. hasil yang tidak pasti. 5. Aristoteles menggambarkan kebijaksanaan praktis (Yunani: phronesis) sebagai kemampuan untuk memilih pilihan terbaik dari antara beberapa alternatif sempurna (Gambar 48-1). tetapi juga kepentingan ahli bedah dan masyarakat. 6. review independen. rumah pertama dari American College of Surgeons Keprihatinan etis tidak hanya melibatkan kepentingan pasien. Tujuh persyaratan untuk perilaku etis dari uji klinis telah diartikulasikan: nilai. Kekuatan tahan lama dari pengacara untuk perawatan kesehatan mengidentifikasi pengambil keputusan pengganti dan berinvestasi mereka dengan kewenangan untuk membuat keputusan perawatan kesehatan atas nama pasien dalam hal pasien tidak dapat berbicara sendiri. DEFINISI . subjek yang adil seleksi. Ahli bedah harus mendorong pasien mereka untuk secara jelas mengidentifikasi pengganti mereka di awal pengobatan. Gambar. 48-1. Ahli bedah memilih di antara pilihan yang tersedia bagi mereka karena mereka memiliki pendapat khusus mengenai apa yang akan baik (atau buruk) untuk mereka pasien. MENGAPA ETIKA MASALAH Didedikasikan untuk kemajuan operasi sepanjang sisi ilmiah dan moral. 1 Sering. Asosiasi Amerika Medical Colleges menekankan tiga poin kunci mengenai potensi konflik kepentingan: penuh pengungkapan. dan manajemen kesalahan. ahli bedah dihadapkan dengan situasi klinis atau interpersonal mana ada informasi yang tidak lengkap. Pengungkapan kesalahan konsisten dengan kemajuan terbaru dalam etika kedokteran ke arah yang lebih keterbukaan dengan pasien dan keterlibatan pasien dalam perawatan mereka. Wasiat Hidup ditulis untuk mengantisipasi pilihan pengobatan dan pilihan dalam hal pasien diberikan tidak kompeten oleh penyakit terminal. pemantauan agresif. 8. rasio risiko-manfaat yang menguntungkan. informed consent.

Setelah mengidentifikasi prinsip-prinsip dan nilai-nilai yang mempengaruhi situasi. Langkah pertama adalah untuk menjelaskan prinsip-prinsip yang relevan (misalnya. tertimbang dan seimbang. dialisis. kebaikan. Gambar. Praktek kedokteran modern karena itu berakar pada Hipokrates tradisi. * "Pertama tidak membahayakan. dan modern obat-obatan. 2 Dalam pendekatan ini untuk masalah etika. nonmaleficence. kursus tindakan yang diusulkan dianggap diberikan keadaan. kualitas hidup. serta organ dan transplantasi seluler. dll) dipertaruhkan. Sebagian besar wacana di bioetika mengadopsi ini "principlist" pendekatan di mana prinsip-prinsip yang relevan diidentifikasi. dilema moral yang dibahas dengan menggunakan empat prinsip: otonomi. otonomi. 48-2.2 Prinsip otonomi menghormati kapasitas individu untuk memilih nasib mereka sendiri. primum non nocere * Keadilan memerlukan keadilan di mana baik manfaat dan beban dari suatu tindakan tertentu didistribusikan secara merata. dan justice. Dengan demikian.Biomedis etika adalah sistem analisis dan musyawarah didedikasikan untuk membimbing ahli bedah menuju "baik" dalam praktek operasi. dan itu berarti hak untuk individu untuk membuat pilihan-pilihan." ETIKA BIOMEDICAL: SEBUAH GAMBARAN UMUM Sejarah etika kedokteran memiliki asal-usul di zaman kuno. tantangan etika yang dihadapi oleh dokter bedah telah menjadi lebih kompleks dan membutuhkan perhatian lebih besar. Sumpah Hipokrates bersama dengan kode profesional lainnya telah membimbing tindakan dokter selama ribuan tahun (Gambar 48-2). Salah satu etika "sistem" yang paling berpengaruh dalam bidang etika biomedis adalah pendekatan principlist sebagai diartikulasikan oleh Beauchamp dan Childress. The berbasis kasus paradigma untuk bioetika digunakan ketika situasi klinis sulit menghadapi tim klinis dan pertanyaan dengan nilai tampaknya bertentangan atau prinsip dibangkitkan (Gambar 48-3). Hal ini juga menyiratkan kewajiban bagi dokter untuk mengizinkan pasien untuk membuat pilihan otonom tentang perawatan medis mereka. kebaikan. penentuan nasib sendiri. Kebaikan mensyaratkan bahwa tindakan yang diusulkan bertujuan dan mencapai sesuatu yang baik sedangkan nonmaleficence bertujuan menghindari bahaya beton:. Pendekatan ini untuk bioetika adalah teknik yang kuat untuk memikirkan masalah-masalah . dan kemudian diterapkan untuk merumuskan suatu tindakan. nonmaleficence. tetapi kekuatan teknis tumbuh kedokteran modern menimbulkan pertanyaan baru yang tak terbayangkan pada generasi sebelumnya. memiliki menimbulkan dilema moral dan etika baru. Mendukung kehidupan. dan keadilan) dan nilai-nilai (misalnya.

tetapi dengan ketentuan mengungkapkan bahwa tidak ada eksisi operasi harus dilakukan. 3-5 Kebijaksanaan praktis dikembangkan dan diperoleh melalui pengalaman. sulit untuk menuntut kasus . Pengadilan itu mengakui. Pendekatan awal mengajukan banding ke standar praktek profesional dimana dokter diharuskan untuk mengungkapkan kepada pasien jenis informasi yang ahli bedah yang berpengalaman lazim diungkapkan. Hakim Benjamin Cardozo menyatakan: Setiap manusia tahun dewasa dan suara pikiran memiliki hak untuk menentukan apa yang harus dilakukan dengan tubuhnya. keadilan. Dalam Amerika Serikat. mengandalkan bukan pada kebaikan dari dokter.bagaimanapun. bahwa ada batasbatas praktis tentang jumlah informasi yang dapat dikomunikasikan atau berasimilasi. dan di mana perlu untuk beroperasi sebelum izin dapat diperoleh. Di lain kasus landmark. kesederhanaan. pengungkapan ini tidak selalu cukup untuk kebutuhan pasien. Daripada mengandalkan pada praktek atau consensus dari komunitas medis. Dokter menyatakan bahwa keputusannya dibenarkan oleh kewajiban dermawan untuk menghindari resiko dari anestesi kedua. 8 Selanjutnya litigasi telah berkisar apa yang orang wajar berharap untuk diungkapkan dalam proses persetujuan untuk memasukkan sifat dan frekuensi komplikasi. pilihan pengobatan. dan praktis kebijaksanaan yang dibahas. pengadilan menolak standar praktek profesional dalam mendukung orang wajar standar dimana dokter wajib mengungkapkan kepada pasien semua informasi tentang diagnosis. 7 Setelah menetapkan bahwa pasien memiliki hak untuk menentukan apa yang terjadi pada tubuh mereka. "6 ISU KHUSUS DI ETIKA bedah Informed Consent Meskipun perkembangan yang relatif baru. butuh beberapa waktu untuk modern konsep informed consent yang muncul dari doktrin awal persetujuan sederhana. doktrin informed consent adalah salah satu prinsip yang paling banyak didirikan etika biomedis modern. harapan hidup prognostik. orang standar yang masuk akal memberdayakan masyarakat (orang yang masuk akal) untuk menentukan bagaimana banyak informasi yang harus diungkapkan oleh dokter untuk memastikan bahwa persetujuan benar-benar informasi.. Konsensus di antara masyarakat luas akhirnya berubah sehingga ahli bedah sekarang diharapkan untuk memiliki diskusi terbuka tentang diagnosis dan pengobatan dengan pasien untuk memperoleh informed consent. sosiolog Charles Bosk berpendapat bahwa "pelatihan pascasarjana ahli bedah di atas segala sesuatu yang pelatihan etika. dan ahli bedah yang melakukan operasi tanpa persetujuan pasiennya melakukan serangan. model magang residensi bedah mengajarkan lebih dari penguasaan teknis tetapi moral yang pelatihan juga. Bahkan. kecuali dalam kasus-kasus darurat. Namun. Canterbury v Spence. sebagai empat prinsip menentukan dimensi dilema etis dan menyediakan sarana untuk menilai dampak atau penyebaran masing-masing nilai dan prinsip dipertaruhkan. Dengan demikian. dan risiko bahwa "Pasien yang masuk akal" ingin tahu dalam situasi yang sama. 8 Namun. 9 dan keberhasilan bedah khusus rates. doktrin hukum persetujuan sederhana berasal dari 1914 keputusan dalam Schloendorff v Society of New York Rumah Sakit mengenai kasus di mana dokter bedah dihapus rahim sakit setelah pasien telah menyetujui pemeriksaan di bawah anestesi. di mana pasien tidak sadar.moral.7 Meskipun lingkungan sadar hukum dari praktek medis. Konsep etika moralitas lahir dengan Socrates (Gambar 48-4) dan dibesarkan di Republik Plato mana empat kebajikan utama keberanian. kebanyakan dokter mempraktikkan bentuk jinak paternalisme dimana pasien jarang terlibat dalam proses pengambilan keputusan tentang perawatan medis mereka. Selama sembilan belas dan awal abad kedua puluh. di mana dia bertanggung jawab dalam kerusakan. .

tetapi dalam konteks resusitasi awal pasien cedera. anak-anak dan remaja tidak dapat berpartisipasi dalam proses memberikan informed consent dalam cara yang sama seperti orang dewasa. (c) Pasien menunjukkan pemahaman tentang mengungkapkan informasi sebelumnya (d) otorisasi bebas rencana pengobatan khusus tanpa pengaruh (Gambar 48-5). informasi yang tidak lengkap membuat penilaian yang jelas tentang prognosis utama pasien atau hasil mustahil. Tujuan ini ditujukan untuk menghormati hak prerogatif setiap pasien untuk otonom penentuan nasib sendiri. mendapatkan persetujuan untuk operasi darurat. Tergantung pada usia mereka. Selain itu. Mungkin perawatan berikutnya dapat ditarik atau ditahan ketika prognosis klinis lebih jelas. Persetujuan Darurat membutuhkan ahli bedah untuk mempertimbangkan apakah dan bagaimana intervensi yang mungkin bisa menyelamatkan hidup pasien. dan ketika penundaan cenderung memiliki konsekuensi serius. Keadaan darurat bedah adalah salah satu dari beberapa kasus di mana batas-batas otonomi pasien secara bebas diakui. 48-5. ahli bedah secara hokum dan etis dibenarkan dalam memberikan apapun pengobatan bedah hakim ahli bedah yang diperlukan untuk mempertahankan hidup dan memulihkan health. dan konsensus ini terwujud dalam orientasi umum profesi medis untuk mempertahankan hidup. jenis cacat apa yang mungkin diantisipasi.7 Pembenaran ini didasarkan pada konsensus sosial bahwa kebanyakan orang ingin hidup mereka dan kesehatan dilindungi cara ini. Misalnya. Informed consent dapat menantang dalam pengaturan klinis tertentu. Informed consent yang memadai memerlukan setidaknya empat elemen dasar: (a) Dokumen dokter bahwa pasien atau pengganti memiliki kapasitas untuk membuat keputusan medis. bisa sulit.ahli bedah perlu terlibat dalam sebuah diskusi tentang penyebab dan sifat dari penyakit pasien.informed consent memadai asalkan dokter telah melakukan upaya terpadu dan terdokumentasi untuk melibatkan pasien dalam proses pengambilan keputusan.dimana keputusan sering dibuat dengan informasi yang tidak lengkap. serta rincian mengenai apa yang pasien dapat mengharapkan setelah operasi intervention. tergantung pada usia anak. tetapi ketika kondisi medis darurat membuat pasien tidak mampu memberikan izin itu. bahkan jika itu memerlukan prosedur invasif tanpa persetujuan eksplisit dari pasien atau pengganti. . dan jika berhasil. Proses persetujuan juga dapat menantang dalam populasi anak. anak-anak mungkin kurang memiliki kematangan kognitif dan emosional untuk berpartisipasi penuh dalam proses. risiko dan manfaat dari pilihan pengobatan yang tersedia. Untuk banyak alasan. ahli bedah harus mencari izin dari pasien mereka untuk memberikan pengobatan. dan ahli bedah diberdayakan oleh hukum dan etika untuk bertindak cepat dalam kepentingan terbaik dari pasien mereka menurut penilaian dokter bedah. Untuk mencapai tujuan ini.10-17 Gambar. (b) Dokter bedah mengungkapkan ke rincian pasien mengenai diagnosis dan pilihan pengobatan yang cukup bagi pasien untuk membuat pilihan informasi. Jika pada semua mungkin. Hukum medis yang paling berlaku mengharuskan dokter untuk memberikan standar perawatan untuk pasien tidak mampu.

yang diperkenalkan kepada keluarga oleh intensivists setelah kematian otak telah dikonfirmasi dan keluarga telah diberitahu tentang fakta kematian. anakanak harus menerima usia informasi yang tepat tentang situasi klinis mereka dan pilihan terapi sehingga ahli bedah dapat meminta anak itu "Persetujuan" untuk pengobatan. Secara khusus.18 spesifik historis. diskusi organ sumbangan dengan keluarga donor potensial dilakukan oleh para profesional transplantasi. Dokter bedah harus berusaha untuk meningkatkan peran pengambil keputusan dengan melibatkan anak dalam proses. dan mereka mungkin tidak ingat membahas rincian dari prosedur yang menjadi relevan ketika timbul komplikasi pasca operasi. ahli etika. 20 Dengan cara ini. Salah satu pendekatan untuk situasi sulit adalah untuk membuat keputusan dalam "kepentingan terbaik" dari pasien. sementara orang tua atau pengambil keputusan pengganti resmi memberikan informed consent. anak tetap merupakan bagian integral dari proses. kasus hukum telah membuat jelas preseden bahwa orang tua. serta yurisdiksi lokal. Penggunaan orang tua atau wali sebagai pengambil keputusan pengganti hanya sebagian alamat tanggung jawab etis dari dokter bedah untuk melibatkan anak dalam proses informed consent. tidak dapat menempatkan kecil mereka anakanak berisiko fana. Arahan Advanced berbagai bentuk telah dikembangkan untuk membawa ke masa depan pilihan otonom orang dewasa yang kompeten mengenai . Proses informed consent juga dapat dibatasi oleh kapasitas pasien untuk mengasimilasi informasi dalam konteks penyakit mereka. Praktik keagamaan tertentu dapat hadir kesulitan dalam merawat anak-anak kecil yang membutuhkan transfusi darah yang menyelamatkan jiwa. dan legislator mencari solusi yang lebih handal. bukti menunjukkan bahwa pasien jarang mempertahankan banyak dari apa yang diungkapkan dalam percakapan persetujuan.Namun. pasien sering divestasi otonomi mereka.mereka keadaan tertentu. Dalam kasus lain. seperti serta dari tim etika kelembagaan. Tanggung jawab untuk mendapatkan persetujuan dari keluarga donor kini berada di tangan dilatih "pemohon yang ditunjuk" (atau "pengadaan koordinator organ") 19 atau dengan intensivists "independen" yang tidak memiliki hubungan klinis terapi dengan potensi donor. Batas Otonomi: Direktif Lanjutan dan Kekuasaan Penyakit parah dan kematian yang akan datang sering dapat membuat pasien tidak mampu menjalankan otonominya tentang medis keputusan. dokter harus mencari nasihat dari tim medikolegal rumah sakit. persetujuan mungkin diperoleh oleh intensivists merawat donor. isu-isu moral "netralitas" sebagai bagian dari perawatan akhir-kehidupan di unit perawatan intensif telah menyebabkan pergeseran dalam cara mendapatkan "persetujuan" untuk donasi organ ditangani. Dengan cara ini. karena sakit parah atau kematian yang akan datang. karena mereka diasumsikan untuk mengetahui keluarga pasien dan dapat memfasilitasi proses. terlepas dari keyakinan yang dipegang mereka. Sebagai contoh. 21 Adalah penting untuk mengenali bahwa doktrin informed consent tempat paling penekanan pada prinsip otonomi justru dalam situasi klinis ketika. Mendapatkan "persetujuan" untuk donasi organ layak mention. meskipun upaya terbaik dari ahli bedah. menetapkan bahwa rumah sakit atau dokter dapat melanjutkan dengan menyediakan semua perawatan yang diperlukan bagi anak. keluarga donor dapat diizinkan untuk membuat keputusan mengenai sumbangan dalam "netral" lingkungan tanpa erosi dari hubungan terapeutik dengan dokter yang merawat. anak-anak mungkin tidak memiliki legal standing untuk berpartisipasi penuh pada mereka sendiri mandiri dari orang tua mereka. Dalam keadaan demikian. tetapi karena seperti keputusan membutuhkan pertimbangan nilai tentang yang orang bijaksana sering tidak setuju. Preseden hukum telah. pengacara. secara umum. Namun.

25 Ada melanjutkan antusiasme untuk penggunaan yang lebih luas arahan maju. Mungkin bahkan lebih bermasalah adalah bukti yang menunjukkan bahwa pasien yang sehat tidak dapat dipercaya memprediksi preferensi mereka ketika mereka benar-benar sakit. dibandingkan dengan skor 0.keputusan perawatan kesehatan. Ketika sebuah dokumen resmi mengungkapkan arahan maju pasien gagal ada. tahun 1991 Pasien Diri Penentuan Act mengharuskan semua fasilitas perawatan kesehatan AS untuk (a) menginformasikan pasien tentang hak mereka untuk memiliki arahan maju.7 Namun. pasien dengan kolostomi dinilai HRQOL mereka pada 0. Namun. Sayangnya. tetapi tidak "mematikan" sakit. tidak memberikan bimbingan untuk umum skenario klinis seperti demensia maju. Kemungkinan perawatan ditangani sering termasuk ventilasi mekanik. ahli bedah harus mempertimbangkan komentar pasien dan keluarga ketika ditanya tentang keinginan mereka dalam pengaturan penyakit yang melemahkan. 22 Untuk alasan ini dan lainnya. daya tahan lama dari pengacara di paling memungkinkan pasien untuk memilih orang yang pada akhirnya akan membuat keputusan kehati-hatian atas nama mereka dan terbaik mereka kepentingan. sidang DUKUNGAN ambisius digunakan khusus perawat terlatih untuk mempromosikan komunikasi antara dokter. pasien menunjukkan perawatan yang dia ingin untuk mengizinkan atau melarang dalam pengaturan penyakit terminal. Selanjutnya. dalam . pengadilan sering menerima "informal" arahan maju dalam bentuk sumpah kesaksian tentang pernyataan pasien dibuat pada beberapa waktu sebelumnya untuk penyakit mereka. 23 Sebuah alternatif untuk wasiat hidup adalah kekuatan tahan lama dari pengacara untuk perawatan kesehatan di mana pasien mengidentifikasi keputusan pengganti pembuat dan berinvestasi mereka dengan otoritas untuk membuat keputusan perawatan kesehatan atas nama mereka dalam hal bahwa mereka tidak dapat berbicara sendiri. Pendukung pendekatan ini berharap bahwa pengganti akan mampu membuat keputusan yang mencerminkan pilihan yang pasien sendiri akan membuat jika mereka mampu. Meskipun upaya ini bersama.nutrisi buatan. Bahkan. dialisis. intervensi menunjukkan "tidak ada perubahan signifikan dalam waktu tidak resusitasi (DNR) memerintahkan. antibiotik. Wasiat Hidup ditulis untuk mengantisipasi pilihan pengobatan dan pilihan dalam hal pasien diberikan tidak kompeten oleh penyakit terminal. dan (b) untuk mendokumentasikan mereka arahan maju dalam grafik pada saat setiap pasien dirawat di perawatan kesehatan facility. hanya minoritas pasien di rumah sakit AS memiliki arahan maju meskipun upaya bersama untuk mengajarkan masyarakat tentang manfaatnya.56.7.80 yang diberikan oleh umum publik untuk pasien dengan kolostomi.39. 23. Sayangnya.92. dan pengganti mereka untuk meningkatkan perawatan dan pengambilan keputusan pasien sakit kritis. Dalam hidup akan. wasiat hidup sering tidak dapat memberikan tingkat bantuan yang mereka janjikan. sehingga menghormati putusan pengganti adalah cara untuk menghormati penentuan nasib sendiri dari lumpuh pasien. beberapa penelitian menunjukkan bahwa pengganti tidak jauh lebih baik daripada kesempatan untuk memprediksi pasien pilihan membuat ketika pasien mampu untuk menyatakan preference. delirium. 22 Demikian pula. Misalnya. Sebagai contoh. wasiat hidup sering terlalu samar untuk menawarkan bimbingan beton dalam situasi klinis yang kompleks. meskipun pasien dialisis sendiri menilai HRQOL mereka di 0. di dokter-pasien kesepakatan tentang DNR perintah. atau negara vegetatif persisten di mana pasien tidak mampu untuk membuat keputusan. masyarakat umum memperkirakan kesehatan dengan kualitas hidup (HRQOL) skor pasien dialisis pada 0. resusitasi cardiopulmonary. dan bahasa ("penyakit terminal." "nutrisi buatan") dapat diartikan dalam banyak hal. atau transfusi produk darah. dengan membatasi direktif hanya untuk "terminal" kondisi. Selanjutnya. pasien.24 Data ini mengungkapkan cacat dalam prinsip pengambilan keputusan pengganti: Surrogates tidak tentu memiliki wawasan istimewa ke preferensi otonom pasien.

Pada tahun 1975." Pasien dan keluarga harus yakin. 28 Kasus ini membentuk sekarang umum diakui hak untuk menarik "luar biasa" teknologi hemat hidup jika tidak lagi diinginkan oleh pasien atau pasien pengganti. takut penuntutan untuk euthanasia.jumlah hari yang tidak diinginkan (pengalaman pasien). "26 Beberapa keengganan sekitar perjanjian dokter-pasien tentang perintah DNR mungkin mencerminkan kecemasan pasien dan keluarga yang Perintah DNR menyamakan "tidak memperlakukan. Ms Quinlan terjerumus ke dalam persisten vegetative state membutuhkan ventilator mendukung. bahwa harus ada bukti yang jelas dan meyakinkan keinginan pasien (asas otonomi) dan beban dari intervensi medis harus lebih besar daripada manfaatnya (konsisten dengan prinsip-prinsip kebaikan dan nonmaleficence). orangtua Ms Quinlan meminta rumah sakit untuk menarik ventilator mendukung. Penarikan dan Pemotongan Terapi Hidup-Pendukungan Pelaksanaan berbagai bentuk teknologi pendukung kehidupan memunculkan sejumlah masalah hukum dan etika tentang kapan itu diijinkan untuk menarik atau menahan teknologi terapi yang tersedia. Perbedaan antara "biasa" dan perawatan "luar biasa". 27 Namun. 30 Dalam memungkinkan tabung pengisi yang akan dihapus. Rumah sakit menolak. Pengadilan mencatat. sekitar waktu operasi atau di akhir kehidupan. Setelah beberapa bulan tanpa perbaikan klinis. dan menahan perawatan menguntungkan tidak didirikan sebelum Kasus tengara Karen Ann Quinlan. 29 Dalam putusan ini. Mencari direktif atau pengganti pengambil keputusan maju membutuhkan waktu yang tidak selalu tersedia ketika situasi klinis memburuk. Ms Cruzan menderita luka parah dalam kecelakaan mobil yang diberikan di sebuah persisten kondisi vegetatif. Keluarga Ms Cruzan meminta agar feed tabung nya dipotong. Dengan demikian. ada batas-batas otonomi pasien dalam pengambilan keputusan medis. menghilangkan rasa sakit) secara etis dapat diterima bahkan jika konsekuensi yang tidak diinginkan (sisi efek) administrasi . pengadilan dasarnya memutuskan bahwa tidak ada perbedaan hukum antara "biasa" vs "luar biasa" terapi mempertahankan hidup. dan apakah ada perbedaan etika dalam pemotongan atau menarik "biasa" vs perawatan "luar biasa". hak untuk menolak. tetapi rumah sakit menolak. yang memutuskan bahwa makan tabung bisa dihentikan jika orangtuanya menunjukkan "Bukti yang jelas dan meyakinkan" bahwa pasien tidak mampu akan menolak pengobatan." pengobatan (misalnya. atau dalam sumber daya yang dikonsumsi. jika diperlukan. Dalam kasus ini. bahwa deklarasi DNR / melakukan tidak intubasi tidak akan selalu menghasilkan perubahan dalam perawatan klinis berlangsung rutin. Seringkali. 1983 Nancy Kasus Cruzan disorot masalah ini. bagaimanapun. Ada konsensus umum di kalangan ahli etika yang ada ada perbedaan filosofis antara penarikan (berhenti) atau menahan (tidak memulai) perawatan yang tidak lagi menguntungkan. Menurut prinsip "efek ganda. Isu sementara rescinding DNR / tidak intubasi pesanan sekitar waktu prosedur operasi juga mungkin perlu ditangani dengan keluarga. dan sebelum operasi elektif besar. masalah ini harus diklarifikasi sedini mungkin dalam hubungan pasien-dokter. baik secara formal maupun informal.Pasien harus didorong untuk secara jelas mengidentifikasi pengganti mereka. di awal perjalanan pengobatan. Kasus telah mengajukan banding ke Mahkamah Agung AS. telah menjadi daerah banyak pertentangan. prevalensi nyeri. administrasi opioid dalam sakit parah) yang dimaksudkan untuk membantu dan tidak merugikan pasien (yaitu. pengadilan menerima prinsip bahwa orang yang kompeten (bahkan melalui ibu pengganti decision maker) memiliki hak untuk menolak pengobatan di bawah Amandemen keempatbelas dari Konstitusi Amerika Serikat. prinsip "efek ganda" sering disebutkan. Kasus ini mengajukan banding ke Mahkamah Agung New Jersey dimana hakim memutuskan bahwa itu diperbolehkan untuk menarik dukungan ventilator. Dalam pembahasan isu penarikan vs menahan terapi mempertahankan hidup. menarik.

bagaimanapun. beberapa prinsip penting untuk dipertimbangkan saat mempertimbangkan penarikan terapi penopang hidup meliputi: (a) Setiap dan semua perawatan dapat ditarik. dalam mengelola penderitaan sekarat. Dokter bedah mungkin mempertimbangkan membahas situasi klinis dengan pengambil keputusan pasien atau proxy. dokter dapat menahan atau menarik terapi mempertahankan hidup jika niat dokter bedah adalah untuk meringankan penderitaan. jika diberikan secara tepat. dan 32 (C) menarik dan menahan semua perawatan yang tidak ditargetkan untuk meredakan gejala dan memaksimalkan kenyamanan pasien. Dengan demikian. nutrisi. Hal ini penting untuk dicatat. (C) Sebelum menarik diri terapi mempertahankan hidup. Meskipun ahli bedah tidak etis wajib untuk memberikan pengobatan yang . ahli bedah dapat membuat sulit keputusan pengobatan dalam menghadapi uncertainty. Jika pendapat kedua menguatkan bahwa terapi memperpanjang hidup harus ditahan atau ditarik tetapi pasien / keluarga terus setuju. yang Dokter bedah harus mempertimbangkan bantuan dari sumber daya kelembagaan seperti komite etika dan administrasi rumah sakit. rabi. mengidentifikasi berbagai pilihan terapi. (b) melanjutkan rejimen saat ini tetapi menarik elemen ketika mereka tidak lagi menguntungkan.adalah untuk memperpendek hidup pasien (misalnya. antibiotik). dan menggambarkan alasan mengapa menahan atau mencabut terapi mempertahankan hidup akan berada di kepentingan terbaik pasien. Pemotongan atau penarikan terapi penopang hidup yang etis dibenarkan di bawah prinsip efek ganda jika dokter niat adalah untuk meringankan penderitaan. dalam sebagian besar kasus aturan efek ganda perlu tidak dipanggil saat pemberian opioid untuk menghilangkan gejala pada penyakit lanjut. 48-6. memungkinkan untuk pendekatan bertahap. atau imam) harus disebut. Jika pasien (atau ditunjuk proksi pengambil keputusan) tidak setuju dengan pemotongan atau penarikan Terapi mempertahankan hidup. 31 Dalam menerima etis kesetaraan pemotongan dan penarikan terapi memperpanjang hidup. ada fundamental Perbedaan antara etika titrasi obat cepat untuk mencapai relief marabahaya dan pemberian bolus sangat besar dengan tujuan menyebabkan apnea. meminta pasien dan keluarga jika penasihat spiritual (misalnya. IV pressors. (D) Pertimbangkan meminta etika berkonsultasi. tidak membunuh pasien. imam. oleh depresi pernafasan). mereka juga dapat membenarkan penarikan lain. Rumusan klasik efek ganda memiliki empat elemen (Gambar 48-6). misalnya (a) melanjutkan rejimen saat tanpa menambahkan baru intervensi atau tes. Gambar. hidrasi) meskipun peran mereka dalam paliatif adalah dipertanyakan. Berdasarkan prinsip ganda Akibatnya. ahli bedah harus mempertimbangkan atau merekomendasikan pendapat medis kedua. Meskipun pengaturan klinis mungkin tampak terbatas. Bahkan. berbagai pilihan biasanya ada berkenaan dengan penarikan atau mempertahankan pengobatan. opioid dapat digunakan dengan aman tanpa risiko yang signifikan. Jika keadaan membenarkan penarikan satu terapi (misalnya. (B) Sadarilah nilai simbolis melanjutkan beberapa terapi (misalnya. pendeta.27 prognostik Dalam terang ini. tidak mempercepat kematian. bahwa meskipun penggunaan opioid untuk menghilangkan rasa sakit dalam lanjutan Penyakit sering dikutip sebagai contoh klasik dari aturan efek ganda.

berdasarkan tujuannya beragam. upaya interdisipliner yang bertujuan untuk meringankan penderitaan dan meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga mereka dalam konteks penyakit serius. melalui pencegahan dan relief penderitaan dengan cara identifikasi awal dan penilaian sempurna dan pengobatan rasa sakit dan masalah lain. daripada dampaknya terhadap penyakit yang mendasarinya. dan (f) penyediaan memberikan ketenteraman bagi staf perawatan pasien. keluarga mereka. dan indikasi yang tidak terbatas pada situasi yang berhubungan dengan prognosis yang buruk untuk bertahan hidup. "34 Perawatan paliatif adalah suatu filosofi perawatan dan terorganisir. Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan perawatan paliatif sebagai "pendekatan yang meningkatkan kualitas hidup pasien dan mereka keluarga menghadapi masalah yang terkait dengan penyakit yang mengancam jiwa. keluarga mereka. terutama setelah kehilangan seorang rekan di bawah care35 (Tabel 48-1). dan penyedia perawatan. perhatian hal-hal spiritual. perawatan paliatif bedah dapat didefinisikan sebagai pengobatan penderitaan dan promosi kualitas hidup serius atau mematikan pasien sakit di bawah perawatan ahli bedah. fisik. (d) situasi di mana perawatan pasien / penurunan pengganti lebih invasif atau kuratif dengan stated preference untuk kenyamanan hanya ukuran. psikososial. Oleh karena itu. Perawatan paliatif berusaha untuk mencapai lebih dari kontrol gejala. Perawatan Paliatif: Sejarah dan Filsafat Perawatan paliatif. dan dukungan psikososial bagi pasien. 35 Standar paliatif pengobatan terletak pada kesepakatan antara pasien dan dokter bahwa hasil yang diharapkan adalah bantuan dari menyedihkan gejala. dokter bedah adalah bertanggung jawab untuk perawatan lanjutan pasien. Kehidupan kerjanya dimulai di samping tempat tidur pasien individu. penurunan fungsional. sistem yang sangat terstruktur untuk memberikan perawatan.27 PALIATIF PERAWATAN Prinsip Umum Perawatan Paliatif Perawatan paliatif adalah terkoordinasi. dan penyedia perawatan. dan spiritual. ahli bedah memiliki berharga kontribusi buat untuk perawatan paliatif. Unsur-unsur dasar perawatan paliatif terdiri dari rasa sakit dan nonpain gejala manajemen. Selain itu. dan peningkatan kualitas hidup. praktik. dan kesinambungan perawatan seluruh sistem kesehatan dan melalui lintasan penyakit. menelurkan medis baru khusus. Fitur tambahan dari sistem berbasis perawatan paliatif adalah perencanaan berbasis tim yang mencakup pasien dan keluarga. tetapi itu tidak akan muncul sebagai filsafat komprehensif perawatan tanpa kontribusi mani Dame Cicely Saunders (Gambar 48-7). 33 Hal ini ditawarkan bersamaan dengan semua perawatan medis yang tepat lainnya. dimulai . dan praktisi. dan defisit kognitif progresif. Perawatan paliatif mencakup seluruh spektrum intervensi untuk menghilangkan gejala dan promosi kualitas hidup.ia percaya adalah sia-sia. termasuk dukungan berkabung. (e) pasien yang diperkirakan akan meninggal waktu dekat atau segera setelah keluar rumah sakit. tetapi pada akhirnya menyebabkan gerakan rumah sakit modern. mengurangi rasa sakit. memiliki banyak asal-usul. indikasi untuk konsultasi perawatan paliatif dalam praktek bedah meliputi: (a) pasien dengan kondisi yang progresif dan membatasi hidup. yang dikeluarkan dari pertimbangan. Tidak terapi tertentu. terutama jika ditandai dengan gejala memberatkan. Keputusan untuk campur tangan didasarkan pada kemampuan pengobatan itu untuk memenuhi tujuan yang telah ditetapkan. (c) bantuan dalam resolusi dilema etika. komunikasi antar pasien. yang mungkin melibatkan pengiriman pasien ke dokter bedah yang bersedia untuk menyediakan diminta intervention. (b) bantuan dalam klarifikasi atau reorientasi pasien / keluarga tujuan perawatan. termasuk intervensi bedah. tetapi tidak harus bingung dengan pengobatan noncurative.

Ahli bedah telah memiliki peran integral dalam perawatan paliatif karena telah berevolusi. bukan kematian. Sebagai contoh. Saunders adalah seorang perawat terdaftar. pengakuan dari dimensi spiritual dan eksistensial kesehatan dan penyakit. dan akhirnya. . seorang pekerja sosial medis. dan prosedur bedah telah menjadi bagian dari armamentarium untuk menghilangkan gejala. pelopor lain perawatan paliatif. (b) ia mengembangkan konsep Total Sakit 41 sampai termasuk dimensi fisiologis. masing-masing dari kontribusi tersebut menggambarkan prinsip-prinsip yang telah menjadi tema penting dari semua perawatan paliatif: penekanan pada kontrol gejala yang berkorelasi dengan meningkatkan kualitas hidup. Gambar. 48-8. kualitas hidup. seorang dokter yang terinspirasi oleh kebutuhan menderita tentara dalam Perang Dunia II. Gambar. keberadaan. menggemakan tema-tema ini dalam definisi tentang perawatan paliatif: "[itu] berkaitan dengan tiga hal:. dan eksistensial rasa sakit. nilai kehidupan. Saunders membuat tiga kontribusi mani ke bidang yang muncul dari perawatan paliatif: (a) Dia mengamati bahwa kualitas hidup untuk pasien dengan nyeri dari kanker stadium lanjut ditingkatkan dengan jadwal dosis opioid. yang merupakan focus perawatan paliatif. Mentornya. dan desakan kerja tim sebagai model operasional untuk pengiriman perawatan. 48-7. ahli bedah dada Howard Barrett.ekstensif penelitian ilmiah dan sosial. Nathan Cherny (Gambar 48-8). dan makna hidup "33 Oleh karena itu. akhirnya meyakinkannya untuk menjadi dokter untuk meningkatkan kredibilitas ideidenya dalam sistem kesehatan yang didominasi dokter-waktu itu. spiritual. dan telah mengubah persepsi kematian dan sekarat bagi jutaan pasien dan keluarga. dan (c) ia mendirikan St Christopher Hospice pada tahun 1967.

tahan lama peralatan medis. 44-46 The Royal College of Surgeons telah mengakui perawatan paliatif sebagai sebuah domain kompetensi yang diharapkan untuk Fellowship selama lebih dari satu dekade. Awalnya. diikuti oleh sertifikasi ulang setiap 60 hari setelahnya. alasan awal untuk mengembangkan ini prosedur adalah keberhasilan mereka sebagai pengobatan paliatif. Banyak asuransi sekarang mengganti layanan ini sebagai manfaat standar. Tabel 48-2 menunjukkan perbandingan perawatan paliatif dan rumah sakit. dan di Amerika Serikat.38 Laporan resmi dari Rumah Sakit Umum Massachusetts dari yang mengalami mengobati korban Coconut Grove api jeli diidentifikasi perawatan psikologis dan sosial sebagai komponen utama untuk perawatan total korban luka bakar yang diterima. dan Blalock-Taussig shunt yang dianggap sebagai kuratif. ada dua periode sertifikasi 3 bulan masing-masing. 39 Selain mengembangkan prosedur dengan utilitas paliatif. gastrektomi. 37.41-43 Selama satu dekade terakhir. tak lama setelah konsep rumah sakit didirikan. rumah sakit dan perawatan paliatif telah menjadi komponen yang membentuk sistem pelayanan kesehatan dalam berbagai derajat di sebagian besar negara di dunia. Kebanyakan orang Amerika menunjukkan preferensi untuk mati di rumah. American Board of Bedah sudah termasuk perawatan paliatif sebagai domain pengetahuan yang diharapkan untuk ujian yang berhak. Paliatif obat diakui sebagai medis subspesialisasi oleh Royal College of Medicine pada tahun 1987 dan oleh American Board of Spesialisasi Medis di tahun 2006.meskipun mastektomi. terlepas dari prognosis. relawan. dan mereka didasarkan pada perkembangan yang sedang berlangsung penyakit. Lebih dari 48 hanya filosofi perawatan. pembantu perawat. pada tahun 1975. dan biaya obat untuk mengontrol gejala. rumah sakit dan perawatan paliatif telah muncul sebagai spesialisasi medis yang menyediakan medis standar berlatih untuk pasien dalam pengaturan kelembagaan dan di rumah pasien. American College of Surgeons telah menerbitkan beberapa Pernyataan prinsip menguraikan standar paliatif dan perawatan akhir-hidup di samping dukungan atas program penyebaran informasi kepada ahli bedah tentang prinsip dan praktek perawatan paliatif. dan sejak tahun 2002. pada tahun 1975 pada pembukaan pertama Program perawatan paliatif berbasis rumah sakit di Amerika Utara. pelayanan sosial. operasi. dapat mengambil manfaat dari jasa seorang dokter perawatan paliatif dengan keahlian dalam meredakan gejala terselesaikan. rumah sakit care49 adalah bentuk spesifik dari perawatan paliatif ditujukan untuk pasien yang memiliki diperkirakan prognosis 6 bulan atau kurang untuk hidup. pengawasan dokter. ahli bedah juga telah membuat kontribusi penting untuk filosofi perawatan paliatif. dan beban gejala persisten. Layanan lanjutan dapat terus berlanjut setelah asli 6 bulan kelangsungan hidup diperkirakan. Tujuan dari rumah sakit adalah untuk memberikan perawatan holistik di akhir hidup difokuskan pada relief penderitaan pasien. biasanya disertifikasi oleh dua dokter (dokter yang hadir dan rumah sakit direktur medis). Ahli bedah yang aktif dalam pembentukan banyak masyarakat Program rumah sakit di Amerika Serikat dan telah memberikan kontribusi profesional populer dan buku berbaring di subject. tapi hampir 75% meninggal . pancreaticoduodenectomy. Keduanya telah menerima dukungan diulang oleh Organisasi Kesehatan Dunia. manfaat rumah sakit Medicare menyediakan per diem untuk mendukung keperawatan. yang dibedakan Dokter bedah-pendidik J. Sebagai contoh. atau setidaknya definitif. Balfour Gunung (Gambar 48-9). Englebert Dunphey membahas konsep nonabandonment pasien yang sakit parah di tengara kuliah yang sangat membentuk khusus mengembangkan perawatan paliatif. dukungan pendeta. Selama 40 tahun terakhir. 40 Perawatan paliatif Istilah ini diciptakan oleh seorang ahli bedah Kanada. Meskipun semua pasien. 44 dan papan khusus medis. 47 masyarakat medis. penurunan fungsional lebih lanjut.

dll). memberikan menderita rasa makna. tapi tidak identik dengan. Rujukan sebelumnya dan penggunaan yang lebih luas dari manfaat rumah sakit dapat membantu lebih banyak pasien mencapai tujuan mereka mati di rumah. "Ada inti moral untuk penyembuhan dalam semua masyarakat. Dari seperempat yang melakukan mati di rumah. Dengan demikian. psikologis. Brody menggambarkan penderitaan sebagai rasa penderitaan yang besets individu menjelang . layanan rumah sakit dapat membantu membuat pengalaman yang lebih baik bagi pasien dan hidup dicintai yang. dan Penyembuhan Perawatan paliatif alamat khusus pengalaman pasien individu penderitaan karena sakit. tujuan kedokteran baik kontrol proses penyakit dan perawatan untuk pengalaman penyakit. perawatan untuk masalah kehidupan dibuat oleh gangguan tersebut adalah masalah utama. Frankl 53 berkontribusi pada filosofi perawatan paliatif gagasan bahwa kemauan untuk bertahan hidup berkaitan dengan kapasitas untuk membuat rasa keluar dari penderitaan. Telah ditetapkan oleh International Asosiasi untuk Studi Pain sebagai "Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan aktual atau potensial kerusakan jaringan. atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut. jika dokter memahami penderitaan hanya fisiknya dimensi (memperhatikan nilai-nilai laboratorium. Masing-masing memberikan kontribusi. konsep Saunders "Total Pain" 36 adalah definisi yang lebih berguna dan sering digunakan sebagai dasar untuk penilaian paliatif. Selama setengah abad terakhir. sambil mempertimbangkan perbedaan antara pendekatan berorientasi penyakit dan berorientasi penyakit pada perawatan pasien sakit parah. Ini reorientasi tujuan perawatan medis dari fokus pada penyakit dan manajemen untuk pengalaman pasien penyakit memfokuskan perhatian pada Tujuan dari obat-obatan dan arti kesehatan dan penyembuhan. tetapi sebenarnya senyawa itu. dan spiritual. Misalnya." 52 Kepribadian memerlukan dimensi transenden yang sering dapat membingkai ancaman eksistensial kematian dalam arti yang lebih luas berarti. Sebagaimana didalilkan oleh Cassell. dan kesehatan telah diusulkan dalam pelayanan kerangka konseptual berkembang perawatan paliatif. Konsep Penderitaan. "51 Untuk tujuan perawatan paliatif interdisipliner. sosial atau sosial ekonomi. pendukung awal perawatan paliatif mencari sebuah revolusi dalam pondasi moral obat yang menantang asumsi yang begitu sering tampaknya mengakibatkan intervensi invasif sia-sia. [Penyembuhan] adalah tujuan utama obat .. penderitaan. rontgen. Nyeri. psikiater Arthur Kleinman menulis.dan mengidentifikasi banyak masalah yang kemudian diambil oleh ahli etika medis. "50 Menghilangkan nyeri telah menjadi dasar klinis untuk rumah sakit dan perawatan paliatif.dalam pengaturan institusional (setengah di rumah sakit akut dan satu lagi keempat di panti jompo). Kesehatan. hanya orang-orang lakukan. Orang menderita ketika integritas masing-masing atau kepribadian terancam: "Tubuh tidak menderita. beberapa konsep dan teori tentang sifat nyeri. filosofis asal perawatan paliatif dimulai dengan memperhatikan penderitaan dan pertanyaan eksistensial menderita melahirkan.. penelantaran tersebut tidak hanya gagal untuk meringankan penderitaan. Taksonomi 52 Saunders rasa sakit dan Penggambaran Cassell tentang mekanisme penderitaan kolektif mewakili struktur dan fungsi jiwa manusia dalam konteks penyakit yang mengancam jiwa. pengendalian penyakit adalah dengan definisi terbatas. penderitaan. Memang. mereka mungkin mengabaikan rasa sakit psikologis dan spiritual yang menyertai sekarat. Jumlah Nyeri adalah jumlah total empat domain utama nyeri: fisik. isu yang berkaitan dengan sejarah masa lalu seseorang dan warisan masa depan menjadi lebih sentral sebagai compellingly fisik penurunan menjadi semakin terasa. Lebih dari sekedar evolusi Technologic dalam pengelolaan gejala. Hal ini paling jelas dibandingkan hubungan antara sakit kronis pada sistem medis mereka: Bagi mereka.

Atau. dokter telah menyerahkan tradisional mereka tanggung jawab untuk memberikan prognosis yang jelas mengenai penyakit yang tak tersembuhkan dan mendekati kematian. dan tergantung pada prognosis yang jelas dan komunikasi yang efektif. di samping bukti penyakit. Dasar ADL = aktivitas sehari-hari (misalnya. penyakit tak tersembuhkan (misalnya. termasuk ambulasi. toileting. asupan dan tingkat kesadaran. Sayangnya." 54 Akhirnya. mandi. tetapi sebagai fase alamiah dari kehidupan dengan tugas perkembangan sendiri. dan makan diri sendiri). kanker metastatik refrakter terhadap pengobatan). ramalan bisa sangat sulit dan akurat dalam penyakit maju. mengakibatkan sangat memuaskan pertumbuhan pribadi yang membalasnya dengan pertumbuhan mereka berbagi pengalaman ini. Jika dilakukan dengan baik. mentransfer. 55 Terlepas dari alat prognostik digunakan. ECOG = Koperasi Timur Onkologi Group fungsional (kinerja) status. dan (d) penerimaan finalitas kehidupan. melakukan pekerjaan rumah tangga.akhir hidupnya ketika narasi pribadinya terfragmentasi ke titik inkoherensi. IADL = kegiatan instrumental hidup sehari-hari (misalnya. fungsi. dan spiritualitas. Tabel 48-3 menunjukkan alat prognostik sederhana untuk membantu dokter dalam mengenali pasien mendekati akhir kehidupan. (c) membawa penutupan urusan duniawi. Sebagai contoh. berpakaian. Untuk berkomunikasi secara efektif dan penuh kasih. Update dan versi Spanyol yang tersedia. ada divalidasi alat untuk prognosis pada penyakit kritis (APACHE. dan Christakis telah menyatakan bahwa. untuk tingkat besar. progresif. Komunikasi Efektif dan Negosiasi Tujuan Perawatan Mengubah tujuan perawatan paliatif dari obat untuk mendekati akhir hidup baik secara emosional dan klinis menantang. kerangka perkembangan untuk akhir kehidupan yang diusulkan oleh Byock55 pandangan fase terakhir dari kehidupan tidak begitu banyak sebagai arena untuk menderita. Hal ini umumnya digunakan dalam perawatan paliatif untuk kira-kira menilai kebutuhan diantisipasi pasien serta prognosis. prognosis harus disampaikan kepada pasien dan keluarga. Skala Kinerja Karnofsky adalah skala status fungsional mulai dari 100 (tingkat tinggi fungsi) untuk 0 (Kematian). akan sangat membantu untuk mengejar proses terorganisir mirip dengan sejarah terstruktur dan fisik . 56 Namun.menyeimbangkan buku cek. pasien dengan kanker metastasis maju yang sedang beristirahat / tidur selama 50% atau lebih dari jam bangun normal dan membutuhkan beberapa bantuan dengan aktivitas sehari-hari (ADL) memiliki kelangsungan hidup diproyeksikan minggu. hubungan interpersonal. kegiatan yang lebih kompleks seperti menyiapkan makanan. yang bila tercapai. dll). tingkat aktivitas. Observasi ini berlaku untuk pasien dengan maju. komunikasi dan negosiasi dengan pasien dan keluarga tentang penyakit terminal canggih berpotensi dapat menghindari besar bahaya psikologis dan membantu membuat transisi yang sulit mudah. Brody menantang dokter merawat pasien yang sakit parah untuk mempertimbangkan bagaimana partisipasi mereka dalam perawatan pasien mungkin terbaik membantu pasien dalam mengubah sebuah "cerita patah" menjadi "warisan transenden. Missoula-Vitas Indeks Kualitas Hidup adalah skala 25-pertanyaan khusus untuk perawatan paliatif dan pasien rumah sakit bahwa skor gejala. belanja. The Paliatif Skala Kinerja 57 merupakan perluasan validated58 dari Skala Kinerja Karnofsky yang meliputi lima paliatif berfokus domain. kesejahteraan. dan pasien yang pada dasarnya bedfast dan tergantung untuk ADL memiliki hidup proyeksi hari untuk satu atau dua minggu di terbaik. (b) membawa penutupan pribadi dan hubungan masyarakat. MODS. perawatan diri. status fungsional adalah yang paling prediktor kuat untuk bertahan hidup. dan dengan sebagian besar penyakit maju. Ini fragmentasi mencegah individu dari mengubah narasi pribadinya menjadi warisan yang akan bertahan setelah kematian. dll). Byock empat perkembangan tugas sekarat meliputi: (a) pembaharuan rasa kepribadian dan makna.

PR. (C) menentukan apa pasien atau keluarga ingin tahu. Ada penurunan pada keinginan dan permintaan untuk makanan dan cairan. adalah umum bagi pasien yang sakit parah mengalami peningkatan kesulitan menelan. Isu-isu spesifik untuk sekarat dan alat yang tersedia untuk perawatan penuh kasih pada akhir kehidupan dibahas dalam bagian ini. Dengan kelemahan progresif. napas semakin lama mengarah ke apneic periode. atau transdermal). kanker). termasuk hidup "mimpi bangun" atau visual yang halusinasi. dan penurunan berat badan. (d) memberikan informasi. perkenalan. sendiri. sublingual. 59 Sukses dengan pendekatan ini untuk menyampaikan berita buruk adalah sangat tergantung pada kemampuan klinisi untuk empathically menanggapi (dan keluarga) reaksi pasien terhadap berita tersebut. pasien mungkin menunjukkan ekstremitas dingin dan berbintik-bintik. Salah satu seperti pendekatan terstruktur untuk memberikan berita yang tidak menguntungkan mengusulkan enam langkah yang dapat dengan mudah dipelajari oleh dokter: (a) mendapatkan dimulai dengan pemilihan pengaturan yang sesuai. The Sindrom sudah dekat Demise32. PERAWATAN DI AKHIR KEHIDUPAN Proses sekarat dan perawatan pasien pada saat kematian adalah entitas klinis yang berbeda yang menuntut keterampilan khusus dari dokter. dan oksigen (O2) diberikan tanpa humidifikasi. membutuhkan bantuan untuk semua ADL dasar. perencanaan. yang mengarah ke berisik pernafasan atau yang disebut "suara orang. dan tempat duduk. dan kehidupan mimpi yang berubah. Periode kebingungan sering disertai dengan penurunan produksi urin dan episode inkontinensia tinja dan urin. Seperti sakit parah pasien kemajuan menuju kematian. 60 The empatik respon tidak memerlukan ahli bedah untuk berbagi emosi yang sama dari pasien. dan (f) membangun harapan. dan proses penilaian. tetapi tidak memerlukan ahli bedah untuk mengidentifikasi emosi pasien dan akurat mencerminkan kesadaran bahwa kembali ke pasien. disorientasi waktu (sering dengan siklus tidur-bangun diubah). bukal. (b) menentukan apa pasien atau keluarga tahu. sejumlah tanda-tanda menyediakan bukti kematian dekat. penurunan rentang perhatian. Hal ini sering diperburuk oleh obat antikolinergik. Lebih menyedihkan untuk pasien yang sekarat adalah mulut semakin kering yang mungkin bingung oleh tim memperlakukan sebagai kehausan. Sebagai ketidakstabilan sirkulasi berkembang hampir mati. Penilaian pasien di percakapan ini harus memberikan prioritas tertinggi untuk mengidentifikasi dan merespon sumber yang paling langsung dari marabahaya. pernapasan mulut.pusat untuk evaluasi setiap pasien. Sejumlah perubahan kognitif terjadi sebagai pendekatan kematian. Hal ini dapat mengakibatkan episode aspirasi dan ketidakmampuan untuk menelan tablet. Mengurangi pendengaran dan . dan aftercare (Tabel 48-4). Perubahan kognitif lainnya yang mungkin dilihat termasuk bunga menurun dalam interaksi sosial. peningkatan mengantuk. mereka menjadi semakin bedbound. Selain peningkatan risiko aspirasi. membutuhkan rute alternatif untuk obat administrasi (misalnya. SC. Pasien yang pada hari-hari terakhir kehidupan dapat menunjukkan beberapa tanda-tanda kebingungan atau delirium. dapat menjadi terapi jika dilakukan secara hormat dan lembut. 61 Pada pasien yang telah berkembang ke tahap terminal penyakit lanjutan (misalnya." Sebagai pendekatan kematian. IV. pola pernapasan dapat berubah semakin sering terjadi periode apnea sering mengikuti pola Cheyne-Stokes yang cepat. Gelisah delirium adalah fitur yang menonjol dari kematian sulit. kelelahan. pasien nyaris mati mengembangkan kesulitan besar kliring orofaringeal dan atas sekresi saluran napas. Menghilangkan gejala menekan merupakan prasyarat untuk pencarian lebih menyeluruh untuk sumber potensial lainnya dari penderitaan. (e) menyatakan empati.

Penghentian mendadak analgesik opioid dekat akhir hidup bisa memicu penarikan gejala. jantung kongestif kegagalan. Organisasi Kesehatan Dunia.ketajaman visual mungkin menjadi masalah bagi beberapa pasien. sakit. stimulant (Methylphenidate 2. Gabapentin adalah Hydromorphone 1-3 mg PO. SC setiap 4 jam Konsultasi dengan manajemen nyeri. 63 Akademi Hospice dan Kedokteran Paliatif. seiring agen nefrotoksik. tetapi Penting untuk diingat bahwa peningkatan mengantuk dan penurunan pernapasan adalah fitur yang menonjol dari proses kematian independen efek samping obat. umum digunakan sebagai agen awal untuk nyeri neuropatik. Memulai usus stimulan profilaksis untuk sembelit ketika meresepkan opioid kecuali kontraindikasi. Prinsip-prinsip farmakoterapi untuk gejala nyeri dan nonpain dalam pengaturan perawatan paliatif diuraikan dalam Tabel 48-5. hipovolemia. mengobati gejala yang terjadi secara bersamaan memperburuk rasa sakit. disfungsi hati. dan kadang-kadang. namun pasien yang muncul koma mungkin masih sadar lingkungan mereka. Adjuvant agen atau coanalgesic adalah obat yang meningkatkan efikasi analgesik opioid. gejala utama yang mengancam kenyamanan pasien yang meninggal pada hari-hari terakhir mereka pernafasan kesusahan. Masalah nyeri lebih refraktori membutuhkan keahlian tambahan. 64 dan banyak lembaga lainnya telah mendukung "tangga langkah" pendekatan manajemen nyeri kanker yang diduga dapat mengakibatkan kontrol nyeri memuaskan pada kebanyakan pasien (Tabel 48-6). pendekatan yang lebih invasif (Tabel 48-7 dan 48-8). 34 the United States Agency untuk Kebijakan Kesehatan dan Penelitian. atau perawatan paliatif / rumah sakit layanan terampil dalam penggunaan metadon dianjurkan bagi mereka berpengalaman dalam resep metadon. Analgesik opioid adalah agen pilihan untuk parah nyeri terkait kanker. Gejala umum di Akhir Kehidupan dan Management32 mereka.62 Tiga paling umum. Opioid diperparah dengan aspirin atau acetaminophen terbatas pada pengobatan nyeri persisten sedang karena dosis-membatasi toksisitas asetaminofen dan aspirin. dan (c) perencanaan rute alternatif untuk obat dalam kasus oral gagal. Pasien sangat kurus mungkin kehilangan kemampuan untuk menjaga mata mereka ditutup selama tidur karena hilangnya retro-orbital bantalan lemak.5-5 mg PO bid) dapat diberikan. Jika sedasi berlangsung di luar beberapa hari. Lambat-release persiapan morfin dan oxycodone dapat diberikan melalui dubur. antidepresan trisiklik untuk pengobatan nyeri neuropatik). penurunan laju filtrasi glomerulus. Pengurangan dosis dan hidrasi mengurangi risiko. (b) meminimalkan intervensi Technologic (biasanya mengelola gejala dengan obat-obatan). obat-obatan tidak boleh berhenti untuk meningkatkan mengantuk atau pernapasan melambat. PR q4h1 mg IV. dan kegagalan kognitif. dan karena itu. Coanalgesics dapat dimulai untuk nyeri persisten pada setiap tingkat skala analog visual. Dimungkinkan untuk hati-hati mengurangi dosis opioid dan obat lain karena clearance ginjal menurun mendekati akhir kehidupan. klinis apoteker. atau memberikan analgesia independen untuk jenis tertentu nyeri (misalnya. Prinsip-prinsip umum yang berlaku untuk manajemen gejala pada hari-hari terakhir kehidupan meliputi: (a) mengantisipasi gejala sebelum mereka mengembangkan. Faktor risiko akibat OAINS nefropati meliputi: usia lanjut. Toleransi ini biasanya berkembang dalam beberapa hari. Sedasi merupakan efek samping yang umum saat memulai terapi opioid. 61. Jangka waktu-release tablet atau patch tidak boleh dihancurkan atau dipotong. pressors. .

Sumber: Diadaptasi. Philadelphia: Elsevier. music terapi. Situasi seperti ini mungkin memerlukan administrasi terus menerus opioid parenteral. Nyeri seringkali kurang dari masalah pada hari-hari terakhir kehidupan karena tingkat aktivitas yang berkurang dikaitkan dengan nyeri insiden lebih rendah. Copyright Elsevier. atau agen agonisantagonis campuran (Stadol. dikombinasikan dengan pembersihan ginjal lebih rendah opioid. bahkan jika pasien menjadi tidak responsif karena penarikan tiba-tiba dapat menyebabkan parah distress. Untuk pasien yang sudah pada opioid untuk nyeri. penggunaan empiris tambahan O 2 dengan kanula nasal (2 sampai 3 L / menit) dapat membawa beberapa bantuan subyektif. Talwin)] dalam pengelolaan nyeri persisten. Copyright Elsevier. dll) ketika mengelola nyeri persisten berat. Pergerakan udara di seluruh muka yang dihasilkan oleh kipas angin kadang-kadang bisa cukup membantu. Opioid tidak boleh berhenti tiba-tiba. citra dipandu. tetapi ketika mereka tidak cukup ditangani. pendekatan operasi. Jika ini tidak efektif.65. dapat menyebabkan potensi yang lebih besar dari agen ditentukan. Perlakuan utama dyspnea (kelaparan udara) dalam sekarat adalah opioid. tetapi untuk mempromosikan rasa harapan melalui peningkatan fungsi. terapi hewan peliharaan. propoxyphene [Darvon. termasuk penggunaan pengamatan dekat untuk tanda-tanda nonverbal tertekan (misalnya. 9th ed. terapi fisik. bebas dari perubahan diamati dalam pulse oximetry. dan social sebuah keterhubungan. di Cameron JL (ed): Terapi Bedah Lancar. dapat menyebabkan besar dan abadi distress (rumit kesedihan) untuk orang-orang terkasih yang menyaksikan jam-jam terakhir atau hari penderitaan. meringis.Tidak ada tempat untuk meperidin (Demerol). dan lain-lain memainkan peran yang konstruktif tidak hanya untuk menghilangkan gejala. Sebagai pendekatan kematian dan pasien menjadi kurang verbal. Rekomendasi didasarkan pada pengalaman praktisi rumah sakit dan obat paliatif dan dalam beberapa kasus tidak mencerminkan uji klinis saat ini. 66 . Darvocet. peningkatan laju pernapasan). dengan izin dari Dunn GP: Bedah perawatan paliatif. kenikmatan estetis. adalah penting untuk menilai nyeri sering. Hal ini. Sumber: Diadaptasi. terapi seni. 9th ed. Terapi pijat. Antar-dan intraindividual variabilitas opioid memerlukan individualistis dosis dan titrasi untuk efek. Ketersediaan dan berbagai obat seharusnya tidak mencegah pertimbangan terapi nonpharmacologic. 25 sampai 50% peningkatan dalam dosis agen segera dibebaskan saat nyeri terobosan sering akan efektif dalam mengurangi sesak napas di samping nyeri terobosan. dengan izin dari Dunn GP: Bedah perawatan paliatif. 2008. hipnosis. Dosis Memadai analgesik opioid mungkin memerlukan alternatif rute (s) administrasi sebagai pasien menjadi lebih mengantuk atau mengembangkan menelan kesulitan. CATATAN: Ini bukan rekomendasi untuk pasien tertentu. yang harus hati-hati dititrasi untuk meningkatkan kenyamanan dan mengurangi tachypnea ke kisaran 15 sampai 20 napas / menit. Tambahan O 2 harus dilembabkan untuk menghindari eksaserbasi mulut kering. Philadelphia: Elsevier. 2008. Bakat dan kapasitas diabaikan selama pengobatan dan perkembangan penyakit dapat dipulihkan bahkan dalam tahapan yang paling lanjut penyakit. Selalu mempertimbangkan pendekatan alternatif (aksial analgesia. Nyeri berat krisis yang untungnya jarang. Dosis awal khas dari rilis langsung opioid untuk sesak napas harus satu setengah sampai dua pertiga dari dosis awal agen yang sama untuk nyeri kanker. di Cameron JL (ed): Terapi Bedah Lancar.

Dukacita adalah pengalaman kerugian dengan kematian seseorang kepada siapa yang terpasang. Dual-peran ahli bedah-ilmuwan karena itu perlu dipertimbangkan karena tugas sebagai dokter bedah dapat bertentangan dengan peran ilmuwan atau peneliti klinis. 68 Meskipun duka dan berkabung yang ditekankan pada periode langsung di sekitar kematian. Di rumah sakit. kematian di ruang operasi). jabatan. rumah sakit. kematian di rumah mungkin memerlukan penyelidikan polisi singkat dan laporan. diwujudkan dengan meningkatkan agitasi yang mungkin memerlukan penggunaan obat neuroleptik. tentang potensi otopsi dan organ sumbangan. PENELITIAN. dan sfingter relaksasi dengan hilangnya urin dan feses. keuntungan moneter tidak mungkin faktor utama. tetapi kebanyakan kematian tidak memerlukan layanan mereka.Kegagalan kognitif pada akhir kehidupan diwujudkan pada kebanyakan pasien dengan meningkatkan mengantuk dan delirium. Sebagai contoh. Dalam komunitas akademik. penting untuk mengakui bahwa perawat juga mengalami kesedihan karena hilangnya patients.dokter tidak harus menyatakan kematian sampai upaya pemanasan telah dibuat. . vitalitas. Bentuk yang lebih menyedihkan delirium dapat juga mengembangkan. Secara bertahap meningkat mengantuk dapat disertai dengan periode disorientasi dan kebingungan ringan. perawat rumah sakit panggilan harus dihubungi segera. atau rumah pengaturan. Ada sejumlah tanda-tanda fisik kematian dokter harus mencari dalam mengkonfirmasikan kematian pasien: lengkap kurangnya respon terhadap rangsangan lisan atau taktil. perasaan. Selain orang-orang yang masih hidup dicintai. Untuk kematian di rumah dengan pasien yang telah terdaftar di rumah sakit.69 mereka. dan mungkin menanggapi meyakinkan kehadiran orang yang dicintai dan pengasuh dengan kebutuhan minimal untuk obat. dan kontrol. atau penulis pada publikasi dapat berfungsi sebagai sumber potensial konflik kepentingan. atau yang dianggap. DAN ETIKA KLINIK Benturan Kepentingan Konflik kepentingan bagi ahli bedah dapat muncul dalam banyak situasi di mana potensi manfaat atau keuntungan yang akan direalisasikan oleh Dokter bedah yang. Namun. Akhirnya. 70 ETIKA PROFESIONAL: BENTURAN KEPENTINGAN. Mourning adalah proses beradaptasi dengan kerugian tersebut dalam pikiran. bertentangan dengan tanggung jawab untuk menempatkan kepentingan pasien sebelum dokter bedah sendiri. motivator seperti kekuasaan. penting untuk mengakomodasi ritual keagamaan yang mungkin penting untuk pasien sekarat atau keluarga. bertahap poikilothermia. Untuk kematian di rumah sakit. Sebaliknya. akrual subyek dalam studi penelitian atau pasien dalam seri bedah dapat memastikan ahli bedah penulis lebih baik atau keuntungan finansial lainnya. seperti korban tenggelam ditarik dari air di musim dingin. keluarga harus diberitahukan (secara pribadi.tidak adanya denyut jantung dan pernapasan. dan perilaku yang satu pengalaman setelah kerugian. murid tetap. kulit berubah warna menjadi rona pucat seperti darah mengendap. Meningkatnya jumlah opioid dan / atau benzodiazepin dapat memperburuk delirium (terutama pada orang tua). penting untuk dicatat bahwa pasien dan keluarga dapat memulai proses dari kematian baik sebelum waktu kematian sebagai pasien dan keluarga berduka kerugian tambahan kemerdekaan. Korban juga dapat didekati. jika sesuai. Di beberapa negara. A koroner atau pemeriksa medis mungkin perlu dihubungi dalam keadaan tertentu (misalnya. jika mungkin).deklarasi kematian menjadi bagian dari catatan medis atau hukum acara. dokter mengucapkan perlu melengkapi sertifikat kematian sesuai dengan peraturan setempat. Konflik kepentingan bagi ahli bedah dapat melibatkan situasi aktual atau yang diketahui di mana individu berdiri untuk mendapatkan moneter oleh nya atau perannya sebagai dokter atau penyidik. Mengucapkan Kematian 67 Jika tubuh hipotermia atau telah hipotermia.

sering sulit untuk menunjukkan bahwa uji coba secara acak diperlukan atau layak. kesempatan untuk menarik diri. Akibatnya. risiko harus diminimalkan. Beberapa komentator berpendapat bahwa operasi sham selalu salah karena. fashion acak prospektif. tidak kerentanan atau hak istimewa. Meskipun informed consent rinci adalah kondisi yang diperlukan untuk pelaksanaan etis penelitian subjek manusia yang baik. Meakins telah menyarankan bahwa hirarki sedikit berbeda bukti berlaku untuk berbasis bukti operasi. Dengan demikian. (b) validitas-ilmiah penelitian harus metodologis ketat.hubungan pasien dalam dokter bedah akan perlu untuk menjaga palsu rahasia. ahli bedah biasanya memiliki bias yang satu pengobatan lebih baik daripada yang lain dan sering mengalami kesulitan mempertahankan keadaan imbang.76 Kebanyakan ahli bedah langsung setuju bahwa merancang prosedur sham tepat berisiko rendah bedah akan menciptakan masalah bagi ahli bedah. harus ada keadaan ketidakpastian asli pada bagian dari penyidik klinis atau komunitas medis ahli mengenai manfaat terapi komparatif masing-masing lengan dalam sidang. Dalam merancang percobaan bedah. 73 Masalah utama kedua untuk uji coba bedah adalah apakah etis dapat diterima untuk memiliki percobaan bedah terkontrol plasebo. Untuk uji coba secara acak yang akan dilakukan. (f) informed consent-orang harus diberitahu tentang penelitian dan memberikan sukarela persetujuan. faktor-faktor lain juga menentukan apakah penelitian ini dirancang dan dilakukan secara etis.Etika Penelitian Selama tiga dekade terakhir di Amerika Serikat. untuk memiliki lengan operasi palsu dalam percobaan klinis. Emanuel dan colleagues71 dijelaskan tujuh persyaratan untuk semua studi penelitian klinis untuk menjadi etis suara: (a) nilaipeningkatan (s) kesehatan atau pengetahuan harus berasal dari penelitian. 77 Dalam hal ini. para peneliti harus dalam keadaan imbang-yaitu. dan potensi dan distribusi risiko dan manfaat. 75. (d) menguntungkan risiko-manfaat rasio-dalam konteks praktek klinis standar dan protokol penelitian. harus menentukan masyarakat terpilih sebagai lokasi penelitian dan kriteria inklusi untuk subyek individu. dan (g) menghormati terdaftar subyek-subyek harus memiliki privasi mereka dilindungi. dan potensi manfaat bagi individu dan pengetahuan yang didapat untuk masyarakat harus lebih besar daripada risiko. atau menghentikannya. tidak mungkin untuk mengetahui apakah intervensi bedah adalah penyebabnya dari perbaikan gejala pasien atau apakah peningkatan ini disebabkan efek menjalani operasi. persyaratan etika untuk melakukan penelitian subjek manusia memiliki telah diformalkan dan diterima secara luas. (c) subjek tujuan seleksi ilmiah yang adil. lengan bedah palsu dari pengadilan sangat berbeda dari obat plasebo dalam bahwa ada tidak dapat membutakan ahli bedah untuk yang prosedur adalah dilakukan. manfaat potensial ditingkatkan. setiap prosedur bedah membawa beberapa risiko. 74 Lain berpendapat bahwa operasi sham sangat penting untuk desain yang valid acak uji klinis karena. interaksi antara . (e) perorangan review-tidak terafiliasi independen harus meninjau penelitian dan menyetujui. dan pilihan pengobatan yang mempertanyakan validitas klinis prinsip sulit untuk menerima. tanpa operasi palsu. peneliti harus percaya bahwa data yang ada tidak cukup untuk menyimpulkan bahwa salah satu strategi pengobatan yang lebih baik daripada yang lain. dan kesejahteraan mereka monitored. tidak seperti obat plasebo yang tidak berbahaya. mengubah. 72 Untuk mengacak subyek menerima dua perlakuan yang berbeda.71 Kekhawatiran khusus dalam Penelitian Bedah Sebuah masalah yang signifikan untuk penelitian bedah klinis adalah bahwa hal itu sering dianalisis secara retrospektif dan tidak umum dilakukan dalam double-blind.

79 Inovasi dan Penelitian Bedah Bedah Suatu hal yang penting adalah apakah inovasi bedah harus diperlakukan sebagai penelitian atau sebagai standar perawatan. Banyak kemajuan dalam teknik bedah dan teknologi bedah telah dihasilkan dari inovasi yang ahli bedah telah ditemukan atau dibuat selama operasi menantang. 82 Secara khusus. Karena setiap pasien berbeda dan ahli bedah selalu berusaha menentukan cara terbaik untuk menyelesaikan operasi. Rumah sakit dievaluasi berdasarkan jumlah komplikasi dan kematian yang terjadi pada pasien bedah. Selain itu. Sebuah laporan dari United States Institute of Medicine berjudul "To Err Apakah Manusia" menyoroti sejumlah besar kesalahan medis yang terjadi dan mendorong upaya untuk mencegah pasien harm. proses untuk ahli bedah mengembangkan operasi inovatif relatif tidak diatur dan diawasi. atau M & M. jika ahli bedah memutuskan untuk menggunakan teknik baru pada beberapa kesempatan dan untuk mempelajari hasil. ada keadaan tertentu yang memungkinkan untuk operasi plasebo yang akan dilakukan. orang yang lebih senior dapat memberikan bijak etika saran mengenai apa yang merupakan minor inovatif perubahan dalam teknik vs penelitian baru benar. Sering. Meskipun ritual waktu terhormat di operasi. tetapi sering sulit (lihat Bab. Hal ini diperdebatkan apakah modifikasi dalam teknik bedah diterima berdasarkan keadaan individu pasien dan keterampilan dan penilaian ahli bedah individu harus membutuhkan jenis yang sama persetujuan yang enrollment di percobaan klinis akan menjamin. dan kesalahan sistem bertanggung jawab untuk sebagian besar kesalahan yang mengakibatkan komplikasi dan kematian. 80 Di Korea dan perang Vietnam. 12). ketika mengembangkan baru dan inovatif teknik. Kesalahan dari penghakiman. Latihan ini menekankan pentingnya tanggung jawab ahli bedah menghadiri untuk kesalahan yang dibuat. Meskipun kesulitan dengan merancang percobaan bedah di mana dokter bedah etis bisa melakukan operasi palsu. M & M konferensi toh metode miskin untuk menganalisis penyebab kesalahan dan untuk mengembangkan metode untuk mencegah mereka.83 kesalahan medis umumnya dianggap "dicegah merugikan peristiwa medis. dan Rincian jarang bersama dengan pasien atau orang luar departemen. Situasi ini membutuhkan pengawasan yang ketat serta persetujuan eksplisit oleh pasien. "84 Mengingat bahwa . prosiding konferensi M & M dilindungi dari pengungkapan oleh hak istimewa "peer review". ahli bedah harus bekerja dalam konsultasi erat dengan rekan senior nya. apakah dia membuat mereka sendiri. inovasi telah dikembangkan yang sering pindah bidang bedah maju. Ahli bedah memilih untuk mengabaikan mereka pedoman dan kemudian menunjukkan nilai teknik rekonstruksi yang pada akhirnya menjadi standar perawatan. 81 Namun. Etika Klinis: Pengungkapan Kesalahan Pengungkapan kesalahan baik dalam hal medis atau penelitian-adalah penting. kesalahan dalam teknik. pedoman militer untuk pengobatan cedera vaskular direkomendasikan ligasi dan amputasi daripada interposisi grafting cedera vaskular. termasuk ketua departemen. dan nilai dari latihan ini berkaitan dengan efek "tekanan teman sebaya"-seluruh departemen tahu tentang kasus-pada mengurangi kejadian berulang kesalahan seperti itu.78. Bila dibandingkan dengan proses formal untuk persetujuan obat baru oleh Food and Drug Administration. dan ahli bedah tradisional meninjau komplikasi dan kematian mereka dalam latihan resmi dikenal sebagai mortalitas dan morbiditas konferensi. asalkan kriteria tertentu terpenuhi dan dianalisis pada kasus per kasus basis.dokter bedah dan subjek harus dibatasi dan dokter bedah melakukan prosedur tidak harus menjadi peneliti yang mengikuti subjek selama pengadilan. Institutional Review persetujuan Dewan dan semua persyaratan etis lainnya untuk penelitian yang diperlukan.

Jones JW. 1. 1998. profesi dan kebajikan dari dokter yang baik. The Stanford Encyclopedia of Philosophy [diakses 8 Januari 2008].1995 [PubMed: 10144959]. kegagalan untuk diri mengungkapkan kesalahan medis dapat diartikan sebagai pelanggaran etika profesional. Mendeklarasikan suatu temuan sebagai "kesalahan" mungkin tidak akurat. (eds): Etika Bedah. musim gugur 2007. Pellegrino ED: Menuju etika normatif kebajikan-based bagi profesi kesehatan. karena merupakan kegagalan untuk bertindak semata-mata untuk kepentingan terbaik pasien. Faden RR. . gagal untuk mengungkapkan kesalahan kepada pasien merusak kepercayaan publik dalam bidang kedokteran dan berpotensi kompromi pengobatan konsekuensi dari kesalahan. 6. Mt. 85 Pengungkapan kesalahan konsisten dengan prinsip-prinsip etika keterbukaan dengan pasien dan keterlibatan pasien dalam mereka perawatan. 2. New York: Oxford University Press. sebuah saluran empedu terluka atau anastomosis pulmonalis mungkin mengakibatkan kondisi yang ahli bedah kini merawat pasien. NJ: Princeton University Press. 7.stanford. 3.2002 [PubMed: 12429956]. 8. 2003 (1979). Princeton. 1989. 1987. Namun. Prinsip-prinsip otonomi dan keadilan mendikte bahwa dokter bedah harus menghormati individu dengan bersikap adil dalam memberikan informasi yang akurat tentang semua aspek perawatan-bahkan kesalahan medis mereka.kesalahan medis jelas terjadi dengan beberapa frekuensi. Selain itu. Ketika bukti yang jelas tentang kesalahan adalah di tangan. Brody BA. 3rd ed. Pellegrino ED: Profesionalisme. McCullough LB. Beauchamp TL.edu/archives/fall2007/entries/ethics-virtue: Hursthouse R: Etika Kebajikan. tanggung jawab dokter bedah ditentukan oleh nya atau kewajiban untuk bertindak sebagai agen pasien. REFERENSI Entri Disorot di Blue terang Apakah Referensi Key. New York: Oxford University Press. Pasien memerlukan informasi mengenai kesalahan medis sehingga kerusakan tambahan dapat dihindari. Sinai J Med 69:378. pertanyaannya menjadi apa dan bagaimana seharusnya pasien diberitahu kesalahan medis dan apa tanggung jawab etis dokter bedah untuk pengungkapan ini. Aristoteles: Nichomachean Etika. tidak menghakimi dan penilaian situasi biasanya dianjurkan. 4. Kennedy Inst Etika J 5:253. Ahli Bedah kadang-kadang menemukan bahwa operasi sebelumnya sudah termasuk suatu kesalahan. Buku VI. di Ackrill J (ed): A New Aristoteles Reader. Mengungkapkan kesalahan sendiri karena itu bagian dari standar etis dari kejujuran dan menempatkan kepentingan pasien di atas satu sendiri. 1986. 2nd ed. Bosk C: Maafkan dan Ingat. Pengungkapan kesalahan orang lain adalah lebih rumit dan mungkin memerlukan pertimbangan dan konsultasi. Childress JF: Prinsip Etika Biomedis. Beauchamp TL: Sejarah dan Teori Informed Consent. informasi mengenai kesalahan medis mungkin diperlukan sehingga bahwa pasien dapat membuat keputusan yang independen dan baik-informasi tentang aspek-aspek masa depan perawatan mereka. Selain itu. hal 416. New York: Oxford University Press. Chicago: University of Chicago Press. Sebaliknya. http://plato. 5.

12. Gurwitz JH. Zurynski Y: Sebuah survei sikap pribadi dan profesional intensivists untuk donasi organ dan transplantasi. Dokter. Wake Forest Law Review 41:411. Payudara Kanker Res Mengobati 61:171. Furoy D. Courtney MJ: Informasi tentang operasi: Apa yang masyarakat ingin tahu? .1998 [PubMed: 9. J Clin Etika 5:189. 18.9. Braddock CH 3. Levine DM. 1998. Pearson IY. Westbrook TS. . . Edwards KA. Leeper-Majors K. Newton-Howes PA.537. Ubel PA.778. Curr Surg 60:615. Bernat JL. Anaesth Perawatan Intensif 23:68. Peterson LM: informed consent Pasien berpusat dalam praktek bedah. et al: Keakuratan penilaian diganti pada pasien dengan terminal diagnosa. Sulmasy DP. Robb A. Schneider CE: The Practice of Otonomi: Pasien. et al: Peran dokter dalam membahas donasi organ dengan keluarga. Williams MA.751] 21. 1998 [PubMed: 9. et al: Keputusan Informed keputusan dalam praktek rawat jalan: Waktu untuk mendapatkan kembali ke dasar. Soumerai SB. Veale JR. . Lehmann LS. ANZ J Surg 71:24. Loewenstein G. 2005 [PubMed: 15820460]. 1995 [PubMed: 7. 11. Am J Surg 191:696.407] 22. 13. Crit. Frizelle F: Informed consent: Apa yang pasien ingin tahu? N Z Med J 111:340. Rushton CH. 24. 14. Cusimano MD. 8:382 2004 [PubMed: 15469581] 19. JAMA 282:2313. 2001 [PubMed:11167593] 17. New York: Oxford University Press. Schneider CE: Setelah otonomi. et al: Sebuah uji coba secara acak pengajaran bioetika kepada warga bedah. Perawatan crit. dkk: Persepsi Pasien 'kualitas informed consent untuk umum prosedur medis. 2003 [PubMed: 14516169] 23. Terry PB. Streat S: Ulasan Klinis: asumsi Moral dan proses donor organ di unit perawatan intensif. Ann Intern Med 128:621.785. Lipsett PA. et al: Pernikahan tugas profesional dan teknis: Sebuah strategi untuk meningkatkan mendapatkan informed consent. . dan Keputusan Medis. et al: Meningkatkan pembahasan pilihan pengobatan bedah untuk pasien dengan kanker payudara: pemimpin opini medis lokal dibandingkan audit dan umpan balik kinerja. 2006. F Yost. 2003 [PubMed: 12771634] 20. 2006. 2003 [PubMed: 14972204] 16. 1994 [PubMed: 7.2000 [PubMed: 10942103].:16415417] 10. .935] . 1999 [PubMed: 10612318] 15. . Perawatan Med 31:1568. Hasenberg NM. Sulmasy DP. Am J Surg 189:453. Weisman CS. et al: Pengaruh umpan balik pasien standar dalam mengajar bedah warga informed consent: Hasil dari studi percontohan. Qual Hidup Res 12:599. Steinemann S. Jepson C: siapa kualitas hidup? Sebuah komentar mengeksplorasi perbedaan antara kesehatan evaluasi keadaan pasien dan masyarakat umum. Dobbs B. Arch Surg 141:86 2006 [PubMed.548].857. Guadagnoli E. Etchells E.

Knopf. 202:990 2006 [PubMed: 16735214] 28. PA: JB Lippincott Co. Zimmerman J: Hospice-Complete Perawatan untuk Terminally Ill Baltimore: Kota dan Schwarzenberg. Walsh D. 2008. Sykes N. Hughes MT. 3rd ed. 39.271]. di Oxford Textbook of Palliative Medicine. 1881. Annas GJ: Nancy Cruzan dan hak untuk mati. 1990 [PubMed: 2. JAMA 274:1591. 27. 497 (1990). Sebuah uji coba terkontrol untuk meningkatkan perawatan untuk pasien rawat inap sakit parah. Aub JC. Semin Oncol 27:84 2000 [PubMed: 10697024] 33. Vol 429 US 9. Cruzan vs Direktur. Dalam ulang Quinlan. di Symington T.who. Knopf. 1976 [PubMed. . et al: Bagaimana mematikan pasien sakit memiliki orang lain membuat keputusan untuk mereka dalam hal ketidakmampuan putusan? Sebuah studi longitudinal.385. J Am Soc Geriatr 55:1981 2007 [PubMed: 18031490] 26. Nuland S: Bagaimana Kita Die: Refleksi Akhir Bab Life. Billroth T: Buka surat kepada Dr L Wittleshöfer. Doyle D. Pawlik TM: Pemotongan dan menarik memperpanjang hidup pengobatan: Sebuah perspektif dokter bedah. New York: Alfred A. Cannon B. Lanset Oncol 4:312 2003 [PubMed. New York: Alfred K. Behrens C. Sulmasy DP. 1943.221. 29.211] 41. New York: Oxford University Press. 1981. 2007. Dunn G: Bedah perawatan paliatif. Penelitian untuk memahami prognosis dan preferensi untuk hasil dan risiko pengobatan (DUKUNGAN). Carter R (eds): Yayasan Ilmiah Onkologi. Wiener Medizinische Wochenschrift 31:162. 355 A2d 647 (JN). DUKUNGAN Penyidik Prinsip.:12732169] 32. Whipple A: bedah Hadir hari pankreas. . di Mosby (ed): Terapi Bedah Lancar. Nelson KA.25. 1994.html: WHO Definisi Palliative Care. . Duri A: Penggunaan opioid dan obat penenang pada akhir kehidupan. World Health Organization [diakses 25 Maret 2009]. Hanks G: Pendahuluan.976. 1995. N Engl J Med 295:313. et al: Pasien kanker sekarat. 42. 9th ed. www. 36. 31. 43. J Am Coll Surg. 30. Philadelphia: Elsevier. et al: Pengelolaan Grove Luka bakar Kelapa di Massachusetts General Rumah Sakit. N Engl J Med 226:515. London: Heineman. Thompson RE. 34. 2004. 2008. Chen P: Ujian Akhir. Dunphy JE: Tahunan wacana-merawat pasien dengan kanker. Beecher HK.int / kanker / paliatif / definisi / en / print. N Engl J Med 323:670. 38.:934. The DUKUNGAN Principal Penyidik. Saunders C: Tantangan perawatan terminal. 1976 p 673. Missouri Departemen Kesehatan. Philadelphia. 35. 1942. 37. 40.

Bukit J. Inoue S. 50. Brody H: "Cerita saya rusak. 1988. New York.007. 1996.743. J Am Coll Surg 197:661. 1990.857. 46. Komite Etik: Pernyataan prinsip-prinsip perawatan paliatif. 48. 2003. Twycross R. Philadelphia: Amerika Dewan of Internal Medicine. Lichter I: Tahap terminal. Ksatria C: UNIPAC Satu: Hospice / Kedokteran Paliatif Pendekatan Perawatan Akhir-of-Life. 49. American Academy Hospice dan Kedokteran Paliatif. Nyeri 6:249. Frankl V: Man Search for Meaning. Ahli Bedah Perawatan Paliatif Workgroup: Laporan dari Lapangan. 1999 [PubMed: 10439564]. Kanker menghilangkan rasa sakit dan perawatan paliatif. Merriman MP: Pengukuran kualitas hidup untuk pasien dengan penyakit terminal: The Missoula-VITAS kualitas Indeks hidup. New York: Basic Books. et al: Validitas skala kinerja paliatif dari perspektif hidup. 1985.732] 55. New York: Washington Square Press. IA: Kendall / Berburu Publishing Co. . 53. Christakis NA. 1973. Byock IR. Lit.1996 [PubMed: 8. 1991.44. 2000 [PubMed: 10678857] 57. Sub-komite Taksonomi. Amerika Dewan Komite Internal Medicine pada Evaluasi Kompetensi Klinis. J Tsunoda. Laporan Komite Ahli WHO. 1998. New York: Oxford University. 47. et al: skala kinerja paliatif (PPS): Sebuah alat baru. Kubler-Ross E: On Death and Dying. Banteng Am Coll Surg 90:34 2005. Palliat Med 12:231. London: Routledge. Anderson F.822]. Sebuah Panduan untuk Profesional Kesehatan. 45. Dubuque. 56. Penyembuhan & Kondisi Manusia. NY: Oxford University Press. American College of Surgeons: Prinsip membimbing perawatan di akhir kehidupan. J Sakit Gejala Kelola 18:02. Syarat Pain: Daftar saat ini dengan definisi dan catatan pada penggunaan. Penderitaan. Satuan Tugas Bedah Perawatan paliatif. Banteng Am Coll Surg 83:46. 52. Bagian II. 1994 [PubMed: 8. Cassell E: The Nature Penderitaan dan Tujuan Kedokteran. Med 13:79. 1979. Baltimore: Johns Hopkins University Press. 1992. Dunia Kesehatan Organ Tek Rep Ser 804:1. 1998. J Palliat Perawatan 12:05. G Hanks. Asosiasi Internasional untuk Studi Pain. Anda dapat membantu saya memperbaikinya?" Etika medis dan pembangunan bersama narasi. di Doyle D. 1998. Merawat Sekarat: Identifikasi dan Promosi Dokter Dokumen Sumber Kompetensi Pendidikan. 58. 54. 51. Morita T. Storey P. . Lamont EB: Luas dan determinan kesalahan dalam prognosis dokter pada pasien yang sakit parah: Studi kohort prospektif. Buckman R: Bagaimana untuk Break Bad News. Kleinman J: Narasi Penyakit. 1998 [PubMed: 9. 59. BMJ 320:469. hal 977. MacDonald N (eds): Oxford Textbook of Paliatif Kedokteran. 60.241]. Downing GM. 61.

MD: Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. Mt. Angelos PA: operasi Sham dalam penelitian: A view dokter bedah. Makalah yang disajikan pada: nonrandomized Perbandingan Studi klinis tahun 1997. . Heidelberg. 77. 2004 [PubMed: 14986782] 79. Angelos P: operasi Sham dalam uji klinis. Freedman B: imbangan dan etika penelitian klinis. N Engl J Med 347:81. di Curtis JR. NY: Mary Ann Liebert. Wendler D. 2001. The EPEC-O Project. AHCPR Publication No 94-052: Clinical Practice Pedoman No 9. Storey P. O'Malley K. 71. 2005 [PubMed: 16037198] 67. 2000. Philadelphia: Lippincott Williams dan Wilkins. Petersen NJ. 2002. 78. 70. Rubenfeld GD. Surg Clin Utara Am 85:257. Mendidik Dokter di Akhir-of-Life Care-Onkologi: Modul 6: Jam terakhir Hidup. 75. 68. Ringkasan untuk pasien dalam: J Fam Pract 51:813. 2002.2001. 73. Ksatria C: UNIPAC Tiga: Penilaian dan Pengobatan Nyeri pada Terminally III. Lefering R. N Engl J Med 317:141. Uskup JP. Rockville.62. Carr D. Inc. Miller FG: operasi Sham: Sebuah analisis etis. Bethesda. 2002 [PubMed: 11975927] 74. 2002.600. New York: Oxford University Press. Am J Bioeth 3:65 2003 [PubMed: 14744340]. Anesth Analg 101:611. 64. Oregon: St Dunstan Press. Grady C: Apa yang membuat penelitian klinis etis? JAMA 283:2701. 65.702]. . Am J Surg 183:399. Hinshaw DB: isu Spiritual dalam perawatan paliatif bedah. JAMA. 2003. et al: Manajemen nyeri kanker. JAMA 297:1545. 1994. Payne R. Meakins J: Inovasi dalam operasi: Aturan bukti. . Worden J: Perawatan Dukacita. 2008. 1987 [PubMed: 3. 2007. penulis balasan 1546. 63. . Flum DR: Menafsirkan percobaan bedah dengan hasil subjektif: Menghindari tindakan tidak sportif. 2005 [PubMed: 15833470]. Moseley JB. Schroeder-Sheker T: Transitus: Sebuah Kematian Mahakudus di Dunia Modern. 296:2483 2006 [PubMed: 17119146] 76. Sci Eng Etika 10:157. Neugebauer E: Masalah uji coba terkontrol secara acak dalam operasi. Jacox A. Schmidt FW: Fides Ancilla Medicinae: Pada liturgi semu kematian pada Obat biopsychosociospiritual. 69.MD: National Cancer Institute. Dinas Kesehatan. 66. Crawford SW: Prinsip dan praktek penarikan hidup pengobatan di ICU. Rosemann PW. 72. 2007. Rousseau P: kesulitan eksistensial dan paliatif sedasi. Rubenfeld GD (eds): Mengelola Kematian di Unit Perawatan Intensif. New York. et al: Sebuah uji coba terkontrol dari operasi arthroscopic untuk osteoarthritis lutut. Emmanuel EJ. 2nd ed. The Journal Heythrop 49:20. Angel.

2001 [PubMed: 11233873]. N Engl J Med 324:370. Washington: Nasional Academy Press.987. Kohn LT. Reitsma AM. CMAJ 164:509. Pengungkapan medical error. Gertner M. 81.80. et al: Bertanggung jawab pengembangan dan penerapan inovasi bedah: posisi A Pernyataan Masyarakat Universitas Surgeons (draft pernyataan 2/19/08). Levin AV. Pernyataan Privasi. Copyright © The McGraw-Hill Companies. 2000. 83. McKneally MF. . Longaker MT. Brennan TA. 84. 2003 [PubMed: 12822049]. Corrigan JM. Spanyol DA.2006 [PubMed: 17060760]. Biffl WL. Hebert PC.460] 85. Robertson G: Bioetika untuk dokter: 23. Daar AS: Memperkenalkan teknologi baru: Melindungi mata pelajaran inovasi bedah dan penelitian. Setiap penggunaan tunduk pada Syarat Penggunaan dan Pemberitahuan. Kredit Tambahan dan Informasi Hak Cipta. Donaldson MS: Untuk Err Apakah Manusia: Membangun Sistem Kesehatan Aman. 82. All rights reserved. Cetak | Tutup Jendela Catatan: Gambar besar dan meja di halaman ini mungkin memerlukan pencetakan dalam modus lansekap. Laird NM. Dunia J Surg 27:930. et al: Inovasi dalam operasi: Sebuah perspektif sejarah. dari Harvard Medical Practice Tipe I. Leape LL. Ann Surg 244:686. Riskin DJ. Hasil. et al: Insiden efek samping dan kelalaian pada pasien rawat inap. 1991 [PubMed: 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful