Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II. Pertimbangan Tertentu> Bab 45. Plastic and Reconstructive Surgery> POIN KUNCI 1.

Operasi plastik adalah bidang bedah yang membahas cacat bawaan dan diperoleh, berjuang untuk kembali bentuk dan fungsi. 2. Anak didiagnosis dengan anomali sumbing dan kraniofasial manfaat dari perawatan interdisipliner di pusat khusus berfokus pada tim perawatan. Menindaklanjuti selama pertumbuhan dan perkembangan sangat penting untuk hasil yang optimal jangka panjang. 3. Upaya bedah rekonstruksi untuk mengembalikan bentuk dan fungsi melalui teknik yang mencakup pencangkokan kulit, penggunaan flaps otot, tulang mencangkok, perluasan jaringan, transfer jaringan bebas dengan mikro, dan replantation. 4. Operasi estetika adalah operasi yang dilakukan untuk membentuk kembali struktur normal tubuh untuk memperbaiki penampilan pasien dan self-esteem. Pasien yang menjalani operasi estetika menyajikan tantangan yang unik. Parameter Hasil yang paling penting adalah pasien kepuasan, dan karena itu pemahaman yang mendalam tentang motivasi pasien, tujuan, dan harapan sangat penting. 5. Operasi plastik telah menjadi bidang inovasi. Masa depan khusus kemungkinan termasuk kemajuan di bidang regenerative obat-obatan, operasi janin, dan rekonstruksi transplantasi dengan allotransplants jaringan komposit. LATAR BELAKANG SEJARAH Bidang operasi plastik berfokus pada pemulihan bentuk dan fungsi untuk mereka yang memiliki cacat bawaan dan diperoleh. Plastik operasi rutin menangani masalah-masalah dan tantangan baru, karena itu, dokter bedah plastik harus memiliki pengetahuan ahli anatomi dan teknik bedah untuk mengatasi tantangan-tantangan baru. Plastik Kata ini berasal dari plastikos Yunani, yang berarti "untuk cetakan." Meskipun operasi plastik istilah dapat ditemukan di beberapa tulisan-tulisan medis dari abad kedelapan belas dan kesembilan belas, itu adalah John Davis Staige yang mendirikan nama khusus dengan 1919 publikasi Plastik bukunya Bedah-Its Prinsip dan Praktek. Tentu saja, selama berabad-abad operasi bedah plastik telah dilakukan. Salah satu rekening awal bedah rekonstruksi dapat ditemukan dalam Sushruta Samhita, teks awal dari keenam atau ketujuh abad SM oleh Sushruta praktisi. Dalam penulisan ini,rekonstruksi hidung diamputasi dengan dahi tutup pedicled dan rekonstruksi telinga dengan flaps pipi digambarkan. Di Selain itu, pada abad pertama Masehi, Romawi Aulus Cornelius Celsus dokter dan Paulus Aegineta menggambarkan operasi untuk trauma cedera wajah. Buku teks pertama operasi plastik diyakini Gaspara Tagliacozzi yang 1597 publikasi De Curtorum Chirurgia per Insitionem. Ini teks menggambarkan rekonstruksi hidung dengan flap lengan pedicled. Abad kesembilan belas melihat kemajuan dalam bedah rekonstruksi, termasuk Giuseppe Baronio yang sukses grafting kulit domba. Teknik-teknik untuk menyempurnakan kulit manusia pencangkokan diikuti di bagian akhir abad. Kemajuan besar dalam operasi plastik terjadi sebagai akibat dari pertama dan kedua perang dunia. Keluar dari bidang operasi gigi,THT, mata, dan bedah umum, disiplin operasi plastik didirikan. Para

pendiri lapangan termasuk Sir Harold Gillies, seorang otolaryngologist, yang mendirikan sebuah pusat untuk pengobatan luka rahang atas di Inggris, VH Kazanjian, sebuah dokter gigi dari Boston, yang mendirikan pusat di Perancis untuk pengobatan cedera wajah yang terjadi dalam Perang Dunia II, dan Vilray P. Blair, dari St Louis, yang mendirikan pusat untuk perawatan jaringan lunak dan rekonstruksi rahang untuk Angkatan Darat AS. Dengan terjadinya Perang Dunia II, pusat keunggulan untuk rekonstruksi tangan muncul juga. Dalam 50 tahun terakhir, kemajuan dalam bidang bedah plastik telah termasuk transplantasi jaringan baik autologus dan alogenik,perluasan jaringan, teknik jaringan regional bergerak dalam tubuh sebagai otot dan myocutaneous flaps, transfer jauh gratis flaps menggunakan mikro, replantation ekstremitas traumatis diamputasi dan angka, dan munculnya bidang kraniofasial operasi. Masa depan operasi plastik mungkin akan melihat kemajuan lebih lanjut di alam kedokteran regeneratif, operasi janin, dan rekonstruktif transplantasi dengan allotransplants jaringan komposit. PRINSIP UMUM Insisi kulit Kulit manusia ada dalam keadaan ketegangan yang diciptakan oleh faktor internal dan eksternal. Secara eksternal, kulit dan jaringan subkutan yang mendasari bertindak dengan gravitasi dan pakaian. Secara internal, kulit mengalami kekuatan yang dihasilkan oleh otot-otot yang mendasarinya, ekstensi sendi dan fleksi, dan penarikan jaringan fibrosa dari zona kepatuhan. Akibatnya, ketika kulit menorehkan linear itu gapes untuk variabel derajat. Ketika melingkar eksisi kulit dilakukan, cacat kulit mengasumsikan konfigurasi elips paralel dengan garis ketegangan terbesar. Carl Langer, seorang ahli anatomi dari Wina, pertama sepenuhnya dijelaskan garis-garis ketegangan di pertengahan 1800-an didasarkan pada studi tentang mayat segar. 1 A. F. Borges menggambarkan satu set garis kulit yang, berbeda dengan garis Langer, mencerminkan vektor ketegangan kulit santai. 2 Meskipun garis jangka Langer sering digunakan bergantian dengan istilah garis ketegangan kulit santai, mantan garis menggambarkan vektor tegangan kulit diamati dalam integumen membentang dari mayat menunjukkan rigor mortis, sedangkan garis kedua berbaring tegak lurus dan lebih akurat mencerminkan aksi otot yang mendasarinya. Baris 2 Kraissl, yang berjalan di sepanjang keriput dan lipatan kulit alami, juga cenderung untuk mengikuti garis ketegangan kulit santai (Gambar 45-1). Santai garis tegangan kulit dapat dimanfaatkan untuk membuat sayatan dan rekonstruksi yang meminimalkan distorsi anatomi dan meningkatkan cosmesis. Di daerah mobilitas anatomi, seperti leher atau di atas sendi, sayatan berorientasi kurang untuk alasan estetika dan lebih dengan tujuan menghindari kontraktur parut dan kompromi fungsional berikutnya. Secara umum,sayatan ditempatkan tegak lurus terhadap aksi sendi. Gambar. 45-1.

Ada situasi, bagaimanapun, di mana arah sayatan telah pra-didirikan, seperti pada luka akut, luka bakar, atau tua dikontrak dan mendistorsi bekas luka. Dalam keadaan ini prinsip-prinsip penempatan sayatan yang tepat dapat dikombinasikan dengan sederhana bedah teknik untuk reorientasi bekas luka dan mengurangi deformitas. Teknik Z-plasty menggunakan transposisi flap kulit acak baik untuk break up a linear scar and to release a scar contracture through lengthening (Fig. 45-2; Table 45-1).

W-plasty adalah teknik eksisi luka dan rekonstruksi di zigzag mode untuk menutupi bekas luka yang dihasilkan. Di daerah di mana tekanan atau geser kekuatan diharapkan, seperti di daerah berat tubuh, perencanaan sayatan harus dilakukan hati-hati untuk meminimalkan efek kekuatan antagonis pada sayatan penyembuhan. Hal ini dibahas lebih lanjut dalam "Tekanan Pengobatan Sore." Penyembuhan Luka Dasar-dasar operasi plastik didasarkan pada fisiologi penyembuhan luka. Perbaikan luka terdiri dari sebuah simfoni indah diatur instrumen molekuler dan seluler yang bertindak dalam konser untuk memulihkan lingkungan jaringan lokal dengan kondisi Prewound. Metabolik ketidakseimbangan dalam lingkungan luka mendorong orkestrasi ini dan terus mengarahkan sampai penyembuhan menyelesaikan mekanik dan metabolic masalah. Meskipun tinjauan rinci fisiologi luka disajikan di tempat lain dalam teks ini, hal ini berguna untuk menekankan beberapa poin. Cedera jaringan, baik itu mekanis atau metabolik, mendalam dan langsung mengganggu lingkungan mikro jaringan dan set ke mosi kaskade kejadian yang menggabungkan untuk membangun kembali status quo lingkungan. Pembuluh darah terganggu mengisi ruang luka dengan darah merah sel dan plasma. Sel terluka rilis faktor III (tromboplastin), yang mempercepat pembekuan. Faktor pembekuan dalam plasma diaktifkan, dan kaskade koagulasi membentuk trombin dan akhirnya fibrin. Bersamaan, sistem pelengkap mengaktifkan dan menghasilkan fragmen protein komplemen chemoattractive. Trombosit, diaktifkan oleh trombin dan terkena kolagen, merilis sejumlah faktor pertumbuhan dan sitokin. Trauma pembuluh kontrak di respon baik stimulasi fisik langsung (dimediasi oleh otonom sistem saraf) dan prostaglandin dilepaskan oleh trombosit. Utuh vasodilates microvasculature lokal dan kebocoran plasma dalam menanggapi mediator inflamasi seperti histamin, kinins, dan serotonin. Kejadian-kejadian awal, dan lain-lain, membangun dan hemostasis peradangan. 3 Aktivasi platelet memulai eskalasi besar pertama dalam respon inflamasi. Dalam beberapa menit trombosit merilis sejumlah sinyal molekul dari mereka -Butiran untuk menarik makrofag, sel-sel polimorfonuklear (PMN), fibroblast, dan sel endotel vaskular. Dalam beberapa jam cedera, PMN dan makrofag menyerang ruang luka dan mulai untuk menghilangkan kotoran jaringan, protein koagulasi,

dan bakteri. Meskipun kedua PMN dan makrofag mulai marginate awal, PMN mendominasi selama beberapa hari pertama. PMN juga merupakan pertahanan utama terhadap invasi organisme yang telah melanggar penghalang epitel. PMN dan makrofag, dalam konser dengan sistem komplemen, membentuk dasar dari "alam" atau kekebalan "nonspesifik". Jika tidak ada infeksi atau bahan asing, Populasi neutrofil cepat berkurang pada hari kedua, sedangkan makrofag terus amass.3 Makrofag menjadi populasi besar pada hari ketiga setelah cedera. Sel-sel ini kemudian mendominasi wilayah luka selama berhari-hari sampai berminggu-minggu. Makrofag yang dianggap sebagai "dalang" di balik array rumit dan tersetel peristiwa perbaikan yang mencirikan fase proliferasi penyembuhan. Seperti neutrofil, makrofag diaktifkan melanjutkan tugas debridement luka. Mereka adalah sumber yang kaya enzim degradatif yang memproses matriks ekstraseluler untuk membuat ruang untuk renovasi. Terkoordinasi ketat rilis dari banyak faktor pertumbuhan, faktor penstimulasi koloni, interleukin, interferon, dan sitokin memberikan makrofag kemampuan untuk mengatur migrasi, proliferasi, dan sintesis protein spesifik baris beberapa sel. Makrofag memimpin prosesi karakteristik jaringan baru ke dalam luka ruang mati. Belum menghasilkan, fibroblas replikasi mengikuti makrofag. Fibroblast matang kemudian maju ke dalam luka ruang dan, pada gilirannya, diikuti oleh terbentuknya tunas baru kapiler, sel-sel terakhir dalam prosesi. 3 Seperti disebutkan sebelumnya, cedera perturbs mikro dan mengarah ke fase inflamasi autoamplifying. Sebagai hasil dari proses, tiga perubahan terjadi pada luka: lingkungan menjadi hipoksia, asidosis, dan hyperlactated. Ada setidaknya satu jalur biokimia di mana keadaan redoks potensial rendah dapat sinyal sel untuk mengambil tindakan-biologis yang diphosphoribose adenosine (ADPR) sistem. Secara khusus, bukti terbaru menunjukkan bahwa perubahan dari sistem polyADPR mempengaruhi regulasi kolagen dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) transkripsi. 3 Dengan demikian, keadaan metabolik yang begitu gila dalam lingkungan mikro luka adalah terkait erat dengan fungsi seluler diubah, yang mengarah ke reparatif fenotipe sel. Setelah peradangan telah dimulai, fibroblast tertarik oleh banyak rangsangan dan kemudian berkembang biak dan bermigrasi ke lokasi cedera. Fibroblast adalah produsen utama kolagen dalam respon perbaikan. Zat yang meningkatkan deposisi kolagen dan pematangan termasuk laktat, oksigen, dan faktor pertumbuhan. Kurangnya agen-agen dan perawatan steroid penurunan kolagen pada luka. Makrofag juga mengantar sepanjang angiogenesis, terutama melalui pelepasan VEGF. Produksi VEGF diregulasi oleh luka yang sama lingkungan metabolisme yang merangsang produksi kolagen. Juga seperti sintesis kolagen, rilis VEGF meningkat hyperoxia. Sebagai neovaskularisasi terjadi, banyak kondisi yang menandai dimulainya fase inflamasi dan proliferasi diselesaikan, dan respon penyembuhan luka surut. Sel epidermis tertarik dengan penyembuhan luka oleh sitokin yang sama yang menarik sel luka lainnya. Epitelisasi berlangsung terbaik dalam lingkungan yang lembab dengan tekanan oksigen tinggi. 3 Intervensi pra operasi, intraoperatif, dan pasca operasi dapat diambil oleh ahli bedah untuk meminimalkan infeksi dan mengoptimalkan luka penyembuhan (Tabel 45-2, 45-3, 45-4 dan). Ini mengukur semua imbang pada apa yang kita pahami dari proses penyembuhan luka fisiologis. Table 45-2 Preoperative Management Assess and optimize cardiopulmonary function; correct hypertension. Treat vasoconstriction: attend to blood volume, thermoregulatory vasoconstriction, pain, and anxiety.

Assess recent nutrition and provide treatment as appropriate. Table 45-3 Intraoperative Management Administer appropriate prophylactic antibiotics at start of procedure. Assess wound risk using the SENIC index. Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. Use appropriate dressings. Maintain gentle surgical technique with minimal use of ties and cautery. Copyright Elsevier. Source: Modified with permission from Hunt TK. . Table 45-4 Postoperative Management Keep patient warm. Elevate tissue oxygen tension by increasing the level of inspired oxygen. Copyright Elsevier. Keep up with third-space losses. Keep antibiotic levels high during long operations. Assess perfusion and react to abnormalities. 1997. Use appropriate sutures (and skin tapes). 1997. Source: Modified with permission from Hunt TK. Keep wounds moist. Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. Delay closure of heavily contaminated wounds. Assess losses (including thermal losses) if wound is open. Start administration of vitamin A in patients taking glucocorticoids. Remember that fever increases fluid losses. Surg Clin North Am 77:587. if not pain free. Perform irrigation in cases of contamination. Avoid diuresis until pain is gone and patient is warm. Treat existing infection. Maintain tight blood glucose control. SENIC = Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control. Keep patient warm. Surg Clin North Am 77:587. Provide analgesia to keep patient comfortable.

Cangkokan kulit dan Pengganti Kulit Diskusi pencangkokan kulit memerlukan review dasar anatomi kulit. Setiap teknik memiliki kelebihan dan kekurangan. Dermis mengandung kelenjar sebasea.4 Pencangkokan kulit tanggal kembali> 3000 tahun ke India. Kurang dermis diterjemahkan menjadi kontraksi kurang primer (derajat mana suatu menyusut korupsi dalam dimensi setelah panen dan sebelum grafting). cangkok penuh ketebalan. Table 45-5 Classification of Skin Grafts Type Split thickness Description Thin (Thiersch-Ollier) Intermediate (Blair-Brown) Thick (Padgett) Full thickness Entire dermis (Wolfe-Krause) Thickness (in) 0.024 Variable Composite tissue Full-thickness skin with additional tissue (subcutaneous fat. dan kehandalan yang tinggi graft ambil. Clin Dermatol 23:332. akhirnya membentuk jumbai kapiler antara dermal papillae. et al: Classification and pathophysiology of skin grafts. Surg Clin North Am 77:587. Biagioli M. dan ketersediaan donor jaringan situs. sedangkan kelenjar keringat dan folikel rambut berada dalam jaringan subkutan. The dermal ketebalan dan konsentrasi pelengkap kulit bervariasi dari satu lokasi ke lokasi lain pada tubuh.012–0. cenderung sembuh dengan pigmentasi normal dan daya tahan miskin dibandingkan dengan cangkok tebal-split dan cangkok full-thickness. muscle) Variable Source: Modified with permission from Andreassi A. Cangkok SPLIT-TEBAL Kulit split-ketebalan pencangkokan merupakan metode yang paling sederhana rekonstruksi dangkal dalam operasi plastik. Copyright Elsevier.018–0. Bilenchi R. Copyright Elsevier. di mana bentuk teknik yang digunakan untuk melapisi cacat hidung pada pencuri yang dihukum atas kejahatan mereka dengan hidung amputasi. kualitas tempat tidur penerima. sering bahkan di tempat tidur penerima tidak sempurna. Cangkok tebal-split memiliki kontraksi yang lebih . Kulit modern mencangkok metode termasuk cangkok split-ketebalan. 1997. Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. Cangkok tipis-split memiliki kontraksi primer rendah. Para kulit kapal cabang di sudut kanan untuk menembus jaringan subkutan dan arborize pada dermis. dan kesempatan yang lebih baik kelangsungan hidup korupsi. 2005. kontraksi sekunder tinggi. Continue to control hypertension and hyperglycemia. Banyak karakteristik graft split-ketebalan ditentukan oleh jumlah dermis hadir. bagaimanapun. Pembuluh darah kulit dangkal dengan sistem fasia dangkal dan sejajar dengan permukaan kulit. dan cangkok jaringan komposit (Tabel 45-5). kontraksi yang lebih sekunder (sejauh mana cangkok kontrak selama penyembuhan).006–0. Pemilihan teknik tertentu tergantung pada persyaratan cacat yang akan direkonstruksi. Tipis cangkokan. Source: Modified with permission from Hunt TK. Kulit terdiri dari 5% epidermis dan dermis 95%.012 0.018 0.Assess need for parenteral/enteral nutrition and respond. cartilage.

Fase-fase ini umumnya selesai pada 4 sampai 5 hari setelah penempatan korupsi. Ini tunas kapiler baru antarmuka dengan permukaan dalam dari dermis dan memungkinkan untuk transfer beberapa nutrisi dan oksigen. tulang rawan dan perichondrium. Cangkok FULL-TEBAL Dengan definisi cangkok kulit full-thickness meliputi epidermis dan lapisan dermis lengkap dari kulit donor. disebut inosculation. Para fenestrations di cangkokan menyatu kembali epithelialize dengan niat sekunder dari cangkok kulit sekitarnya. inosculation. dan lapisan internal suatu teknik. Cangkok penuh ketebalan yang terkait dengan kontraksi setidaknya sekunder pada penyembuhan. Setelah 48 jam jaringan pembuluh darah halus mulai terbentuk dalam Lapisan fibrin. dukungan tulang rawan. Itu masih kontroversial apakah film ini memberikan nutrisi dan oksigen ke korupsi atau hanya lingkungan yang lembab untuk menjaga sel iskemik sementara sampai pasokan vaskular didirikan kembali. Fig. selama waktu film tipis fibrin dan plasma memisahkan graft dari dasar luka yang mendasarinya. dan dapat memakan waktu kurang hardily. Demikian pula. 4 Cangkok COMPOSITE Cangkok jaringan komposit jaringan donor yang mengandung lebih dari sekedar epidermis dan dermis. menyediakan cakupan kulit. Cangkok perpecahan dapat menyatu untuk memperluas luas permukaan yang dapat ditutupi. Mereka umumnya termasuk lemak subkutan. Cangkok kedap biasanya juga ditingkatkan keandalan engraftment. Selama beberapa hari awal korupsi yang paling rentan terhadap faktor merusak seperti infeksi.5 sampai 1:6. dan otot. akar helix telinga dapat digunakan untuk merekonstruksi tepi Alar. baik-vascularized tempat tidur penerima tanpa kolonisasi bakteri. transisi ke revaskularisasi.utama. Meskipun kurang umum daripada cangkok kulit. menunjukkan kurang kontraksi sekunder. dan hematoma atau seroma. . Plasma imbibisi mengacu pada 24 pertama 48 jam setelah pencangkokan kulit. dan revaskularisasi. proses dimana pembuluh darah baru baik secara langsung menyerang korupsi atau beranastomosis untuk membuka saluran pembuluh darah dermal dan mengembalikan rona merah muda kulit. seperti pada luka bakar berat.mereka sering digunakan dalam merekonstruksi luka dangkal di wajah dan tangan. Ini membutuhkan cangkok murni. karena fenestrations memungkinkan untuk jalan keluar cairan luka dan pencocokan kontur sangat baik dari dasar luka dengan korupsi. Eksisi kulit tebal lobulus hidung dapat membuat terlalu dalam cacat untuk merekonstruksi dengan ketebalan penuh cangkok kulit. penampilan kosmetik terbaik. atau jaringan luka atrofi. dengan rasio yang lebih tinggi terkait dengan kekurangan diperbesar. imbibisi. cangkok jenis ini sangat berguna dalam kasus-kasus tertentu rekonstruksi hidung.3). Graf take Mengambil cangkok kulit terjadi dalam tiga fase. Meshing rasio yang digunakan biasanya berkisar dari 1:1. Utama kekurangan cangkokan kedap adalah penampilan kosmetik miskin dan kontraksi sekunder tinggi. Karena itu. mekanik geser kekuatan. 45-3. Fase ini. Ini Teknik ini sangat berguna ketika sebuah area yang luas harus muncul kembali. Cuping telinga komposit graft menyediakan cakupan tebal dengan pertandingan warna yang baik dan situs donor yang cukup mencolok (Gambar 45 . iradiasi sebelumnya. dan daya tahan tertinggi. The subkutan jaringan hati-hati dihapus dari permukaan dalam dari dermis untuk memaksimalkan potensi engraftment.

A. Tidak seperti flaps pola aksial. yang berdekatan atau jauh. Flaps POLA RANDOM Pola flaps acak memiliki suplai darah berdasarkan kecil. Insetting of composite ear lobe skin and subcutaneous fat graft. cacat full-thickness yang tidak setuju untuk pencangkokan kulit. B. sedangkan flap tiba dengan suplai darah utuh. Postoperative day 3. C. pembuluh directional flaps pola aksial (Gambar 45-4). note the pink hue of revascularization. yang bertentangan dengan diskrit.Composite graft reconstruction of nasal lobule. Flaps Penutup adalah sebuah blok vascularized jaringan yang dimobilisasi dari situs donor dan ditransfer ke lokasi lain. Appearance at 5 weeks postoperatively. E. untuk tujuan rekonstruksi. pembuluh darah yang tidak disebutkan namanya di dermal-subdermal pleksus. Scar excision markings. D. Perbedaan antara suap dan flap adalah bahwa cangkok tidak membawa vaskular pedikel dan berasal aliran darah dari situs penerima revaskularisasi. Donor site at 5 weeks postoperatively. flaps acak . Scarred lobule from previous lesion excision. F. Flaps acak biasanya digunakan untuk merekonstruksi relative kecil. dijelaskan baik.

dan jaringan subkutan. fasia. kulit. sedangkan flap osteomyocutaneous mengandung selain otot. untuk mencapai ekstremitas pusat memanjang (lihat Gambar. 45-4. dan intervensi jaringan subkutan. Ada berbagai jenis flap kulit acak yang berbeda dalam geometri dan mobilitas. Flaps Kemajuan geser maju atau mundur bersama sumbu panjang flap itu. The bipedicle Flap terdiri dari dua gambar cermin flaps transposisi yang berbagi distal. daerah . Fig. Fig. ke situs donor. Lain Flap transposisi umum adalah genjang (Limberg) tutup (Gambar 45-6). Sebuah penutup otot berisi otot saja. Seperti flaps transposisi. masingmasing ke situs donor yang lain. flaps interpolasi memutar tentang pivot point. Pengecualian untuk aturan ini berlimpah. mereka inset ke cacat dekat. Sebuah contoh dari flap interpolasi adalah flap tenar untuk rekonstruksi jari (Gambar 45-9). Flaps lokal ditransfer dari posisi yang berdekatan dengan cacat. 45-5 Fasciocutaneous dan Myocutaneous Flaps Komposisi flap adalah komponen jaringan nya. 45-2). namun. Flaps rotasi mirip dengan flaps transposisional tetapi berbeda dalam bahwa mereka setengah lingkaran (Gambar 45-7). tapi tidak berdekatan. sedangkan flap myocutaneous mengandung otot dengan kulit di atasnya dan jaringan intervensi. Sebuah penutup fasciocutaneous mengandung kulit. marjin terbagi mereka. Flaps regional dari daerah anatomi yang sama dari tubuh sebagai cacat (misalnya. Dua varian umum termasuk kemajuan tutup persegi panjang dan kemajuan tutup VY (Gambar 45-8). The berlaku umum panjang handal: rasio lebar untuk flap acak 3:1.dibatasi oleh mereka geometri. Flap osseus mengandung vascularized tulang saja. Sebuah penutup transposisi diputar sekitar titik poros menjadi cacat yang berdekatan (Gambar 45-5). The kedekatan flap menjelaskan sumbernya. A Z-plasty adalah jenis transposisi lipatan di mana dua flaps diputar. Misalnya. flap kulit mengandung kulit dan jumlah variabel subkutan jaringan. Tidak seperti flaps transposisi.

tidak panjang: rasio luas. regional. jaringan subkutan.regional. biasanya terletak di pinggiran tutup. dan pedicled atau bebas. Pohon arteri dapat digambarkan dalam hal angiosomes. Sirkulasi tulang dan otot yang mengandung flaps juga terutama aksial dalam pola. ini adalah benar-benar terpisah dari tubuh. mungkin lokal. Flaps jauh adalah ditransfer dari daerah anatomi yang berbeda untuk cacat. flap menjadi dikondisikan untuk bergantung pada arteri epigastrika superior. atau kulit langsung arteri. Akibatnya. tidak seperti flaps pola acak. Hal ini juga dimungkinkan untuk merancang flaps lokal. Salah satu metode penundaan untuk TRAM tutup pedicled adalah untuk membagi sebagian besar dari suplai darah. Sebagai tanggapan. seperti kemajuan VY dan flaps genjang. perforator muskulokutaneus yang menembus perut otot. Meminjam fenomena delay. Flaps jauh juga dapat ditransfer sebagai flaps bebas dengan teknik bedah mikro. Volume jaringan andal disediakan oleh masukan arteri (dan drainase vena) dari aksial pola lipatan mendefinisikan batas-batasnya. misalnya. darah dari anatomi angiosome dari arteri epigastrika superior tampaknya mengalir ke bahwa dari terputus dalam arteri epigastrika inferior melalui intervensi tersedak kapal. kedekatan flaps pola aksial. seperti rektus melintang pedicled abdominis myocutaneous (TRAM) tutup. dan kulit. masih ada ada metode kuantitatif untuk memprediksi batas-batas yang aman persis. Berdasarkan suplai darah didefinisikan mereka. Wilayah dinamis arteri adalah volume bernoda jaringan oleh suatu administrasi intravaskular fluorescein ke arteri itu. Kedua dinamis dan wilayah potensial melampaui wilayah anatomi arteri. kepala. dan potensi). Flaps pola Axial juga dapat memiliki beberapa daerah dengan sirkulasi pola acak. Lokal. menggabungkan jaringan suprafascial.Penyejuk mengacu pada prosedur yang meningkatkan keandalan flap. kira-kira 2 minggu sebelum transfer. angiosomes tetangga tumpang tindih. Itu wilayah potensi arteri adalah volume jaringan yang dapat dimasukkan dalam flap yang telah mengalami pengkondisian. sebagai flaps pola aksial. dinamis. Kapal yang melewati antara wilayah anatomi disebut pembuluh tersedak. Prosedur dapat sangat berguna pada pasien dengan risiko tinggi. seperti jejunum tutup dan omentum tutup. muskulokutaneus. Hal ini dapat dijelaskan secara konseptual. Wilayah anatomi arteri didefinisikan oleh batas-batas konsekuensi. Beberapa teori telah diusulkan untuk menjelaskan fenomena keterlambatan. namun mekanismenya tetap tidak sepenuhnya dipahami.8 Setiap arteri memasok blok jaringan disebut angiosome. atau pembuluh kulit langsung yang melintasi baik perut atau otot septae fasia. Flaps pola aksial didasarkan pada konfigurasi yang ditentukan anatomis dari vessels. dan tersedak vessels. di mana ia bentuk beranastomosis dengan wilayah anatomi tetangga. dan suplai darah mereka kembali oleh anastomosis pembuluh penerima dekat dengan cacat. dan jauh flaps dapat pedicled.ekstremitas bawah atau daerah kepala dan leher). Kapal ini interkoneksi mencapai kulit baik melalui fasciocutaneous (juga disebut septocutaneous) kapal yang melintasi fasia septae. mendalam arteri epigastrika inferior di kedua sisi. dipasok oleh fasciocutaneous ini (septocutaneous). 9 . Mereka akhirnya pakan kapal interkoneksi yang mensuplai pleksus vaskular fasia. merokok. 7 flaps pola Axial. atau jauh.6 Timbul dari aorta adalah arteri yang memasok jeroan internal dan pembuluh mendalam lainnya yang membagi untuk membentuk pasokan arteri utama ke batang. termasuk tanggapan kompensasi metabolisme untuk relatif iskemia dan dilatasi tersedak kapal. seperti mereka yang mengalami obesitas. Jeroan internal juga merupakan sumber flaps pola aksial. The TRAM Flap kemudian dapat ditransfer berdasarkan arteri epigastrika superior dengan risiko lebih kecil dari bagian distal perusahaan menjadi iskemik dan mungkin nekrotik. dan kaki. dalam arti bahwa mereka tetap melekat pada suplai darah pada sumbernya. atau telah menerima radioterapi. wilayah (anatomi. Meskipun wilayah arteri memasok aksial pola lipatan memberikan beberapa petunjuk pada batas-batas seperti panen lipatan. telah meningkat kelangsungan hidup flap yang penggunaannya sering rumit oleh nekrosis parsial tak terduga.

8 dan 4. Pengenalan intramuskular teknik diseksi retrograde. Tissue Bebas Transfer Sebuah transfer jaringan bebas (atau transplantasi). dengan demikian meningkatkan hasil rekonstruksi tutup. Mungkin kemajuan paling penting dalam operasi lipatan dalam dua dekade terakhir telah pengenalan flap perforator. akibatnya. anastomosis ini biasanya dilakukan dengan menggunakan mikroskop operasi yang menyediakan didedikasikan pencahayaan dan antara 6x dan 40 ¥ pembesaran. sering disebut sebagai prosedur free flap. Klasifikasi ini juga diterapkan flaps myocutaneous masing. bahkan jika itu tidak diperlukan untuk memasukkan bahwa otot untuk rekonstruksi. dengan devascularization. pengetahuan telah mengurangi morbiditas terkait dengan panen tutup. Ini melibatkan tiga utama langkah: (a) detasemen lengkap flap. sehingga anastomosis tersebut disebut anastomosis mikrovaskuler. 11 Perforator flaps berevolusi dari pengamatan bahwa otot komponen flaps myocutaneous disajikan hanya sebagai pembawa pasif suplai darah ke jaringan fasciocutaneous atasnya (fasia. dari situs donor. Setiap operasi yang dilakukan dengan bantuan dari mikroskop operasi disebut mikro. dan untuk alasan ini flaps ini adalah kadang-kadang ditinggalkan.Sub-klasifikasi lebih lanjut sirkulasi lipatan telah diperkenalkan untuk otot dan fasciocutaneous flaps. (b) revaskularisasi flap dengan beranastomosis dengan pembuluh darah di lokasi penerima. Sebelumnya.mengandung flaps atas flaps fasciocutaneous untuk digunakan dalam tidur jaringan yang terinfeksi sebelumnya atau untuk penyembuhan patah tulang telah diperdebatkan. gaya bebas panen tutup juga telah diperkenalkan.0 mm).10 otot individu telah diklasifikasikan oleh Mathes dan Nahai menjadi lima jenis (I sampai V) sesuai dengan suplai darah mereka (Tabel 45-6). yang terhindar dari otot yang panen tutup dan diawetkan nya situs donor function. Setiap pola lipatan aksial dengan pembuluh pedikel diameter yang sesuai dapat ditransfer sebagai free flap. Meskipun definisi yang tepat tentang apa flap perforator adalah masih diperdebatkan. adalah transplantasi autogenous vascularized jaringan. 11 penyempurnaan lebih lanjut dari konsep ini memunculkan panen flaps kulit berdasarkan setiap kapal yang menembus fasia. dikurangi tutup massal. B. Sirkulasi Flap harus dikembalikan dalam waktu iskemia ditoleransi.7. ia telah dipandang perlu untuk memasukkan otot panen diandalkan jaringan fasciocutaneous disediakan oleh perforator muskulokutaneus. melestarikan situs donor fasia dan otot yang diperlukan. Selain itu. Mengingat diameter kecil kebanyakan kapal pedikel penutup (biasanya antara 0. bagaimanapun. dan intervensi jaringan subkutan). dan C (Tabel 45-7). Keuntungan diklaim otot. keuntungan tetap jelas: situs donor berkurang morbiditas. ahli bedah plastik harus terus meningkat jumlah dan berbagai flaps yang tersedia. Flaps Fasciocutaneous juga telah diklasifikasikan oleh Nahai dan Mathes dalam tipe A. Dengan kemajuan progresif dalam teknik transfer tutup dan pemahaman mikrovaskuler anatomi lipatan. Sirkulasi perforator flaps adalah aksial dalam pola. . Dimasukkannya otot dalam flap dapat berfungsi untuk meningkatkan tutup massal (sehingga untuk melenyapkan ruang mati) atau untuk menyediakan fungsi yang komponen dengan panen saraf motorik untuk coaptation ke saraf motorik penerima. Sayangnya ini menyebabkan defisit otot yang tidak perlu pada situs donor. dan (c) periode intervensi iskemia lipatan. 12 Dengan USG Doppler genggam Probe. Dalam dekade terakhir. kulit. mereka dapat ditransfer sebagai flaps pulau pedicled atau dengan transfer jaringan bebas mikrovaskuler. yang diawetkan otot (ketika kapal itu muskulokutaneus perforator) serta fasia (oleh diseksi suprafascial). ahli bedah mampu mengidentifikasi pasokan arteri ke hampir semua daerah kulit dengan karakteristik rekonstruktif yang diinginkan dan melacak bahwa pedikel dalam mode retrograde sepanjang arah apa pun. memungkinkan skeletonization dari muskulokutaneus perforator dari bungkus di dalam perut otot. dan peningkatan fleksibilitas dalam memilih komponen lipatan yang diinginkan untuk rekonstruksi.

dan iatrogenic cedera kapal atau anatomi sangat menyimpang mungkin memerlukan penggunaan flap cadangan atau cadangan penerima vessels. terutama untuk bedah flap pedikel.Tinggi loupes bedah pembesaran biasanya digunakan untuk panen lipatan. Seperti disebutkan oleh Triad Virchow. Kapal pedikel harus diidentifikasi dan dilindungi. ahli bedah harus memiliki rencana cadangan yang cocok untuk mengatasi masalah intraoperatif. 14 Menghindari komplikasi ini karena dimulai dengan evaluasi pasien menyeluruh untuk kehadiran kecenderungan trombofilik diakuisisi atau diwariskan. bagaimana mengatasi donor yang tidak sehat dan / atau pembuluh penerima (misalnya. Selain anastomosis mikrovaskular. faktor-faktor yang mengubah aliran darah laminar normal. harus dihindari selama beberapa minggu sebelum Prosedur free flap. seperti kafein. namun merokok dikenal untuk mempengaruhi luka healing. atau kompresi). cukup panjang gagang bunga dapat diatasi dengan graft vena interpositional berbatasan pembuluh donor dan penerima. para ahli bedah tidak menggunakan operasi mikrovaskuler untuk anastomosis. tingkat keberhasilan telah meningkat melebihi 95%. sebagai akibat dari teknik bedah mikro ditingkatkan dan microinstrumentation. yang kapal penerima untuk digunakan. Sekarang ubiquitously digunakan pada pasien yang tepat oleh dokter bedah plastik rekonstruktif di seluruh dunia. bidang bedah bekas luka karena sebelumnya operasi atau radioterapi). Faktor thrombogenic yang Bisa Mempengaruhi pedikel Flap Gratis dan anastomosis Perencanaan flap bebas melampaui perhitungan sederhana flap dan cacat dimensi dan karakteristik jaringan yang cocok. diseksi traumatis. bagaimana jaringan penutup inset (untuk memaksimalkan hasil fungsional dan kosmetik tanpa merugikan mengepakkan sirkulasi). teknik mikro termasuk coaptation microneural. dan ditangani minimal dan atraumatically untuk menghindari faktor thrombogenic (lihat . transfer jaringan bebas sering pengobatan pilihan pertama bagi banyak cacat dan tidak lagi dianggap sebagai upaya terakhir. serta pasien yang tepat dan pemilihan free flap dan metode pemantauan pasca operasi yang efektif. The predetermining faktor kegagalan free flap adalah oklusi anastomotic buat suplai darah karena trombosis. dan anastomosis mikrotubular. Namun. Dokter bedah harus. menyebabkan kerusakan endotel.13 Sebuah pemahaman yang jelas tentang suplai darah ke flap bebas dan komponen jaringan yang merupakan prasyarat untuk panen flap gratis yang layak. 16 Selain itu. karena mereka memungkinkan lebih besar Operator kebebasan. 15 Merokok. bagaimana menempatkan dressing pasca operasi (sehingga tidak menghasilkan kompresi flap atau gagang bunga). bagaimana posisi pasien (Terutama jika flap adalah menjadi inset atas jaringan lunak ponsel atau sendi).merekonstruksi cacat yang paling kompleks. bagaimana rute pedikel (untuk memulihkan aliran darah normal tanpa kinking gagang bunga. Pertama sukses transfer jaringan bebas pada manusia adalah transfer flap bebas jejunum untuk rekonstruksi esofagus serviks dilakukan dalam 1957. dan penggunaan agen berpotensi vasokonstriksi. Status hemodinamik pasien pengaruh yang dari flap bebas dan harus dioptimalkan. atau mengubah konstitusi darah (Memproduksi hiperkoagulabilitas) meningkatkan risiko trombosis (Tabel 45-8). memutar. 13 Hari. pertimbangkan beberapa hal teknis penting: apa penutup panjang gagang bunga dan ukuran yang diperlukan (dipengaruhi oleh pilihan tutup). bagaimana menghadapi donor serasi dan kapal penerima dimensi. microlymphatic anastomosis. namun. misalnya. Pemulihan aliran darah laminar normal dan menghindari kerusakan endotel ditangani terutama oleh hati-hati tutup insetting dan teknik bedah teliti mikrovaskuler. dan apa situs morbiditas donor kemungkinan akan menghasilkan (ada keputusan risiko-manfaat antara cacat keparahan dan pilihan tutup).13. Pertama mikrovaskuler transfer jaringan bebas di manusia yang dilakukan selama 1960-an dan awal 1970-an. di samping itu. dengan beberapa studi retrospektif besar melaporkan tidak ada perbedaan dalam komplikasi tromboemboli. bagaimana untuk mengarahkan anastomoses (ujung ke ujung atau mengakhiri ke samping). Efek dari merokok tembakau pada keberhasilan free flap telah diperdebatkan. Gratis flaps awalnya dianggap menjadi pilihan terakhir untuk.

Kapal Kritis menghubungkan komponen penutup juga harus diakui dan dilestarikan. atau panen lipatan terlalu besar untuk kapal pedikel yang dipilih. misalnya.13 Pemantauan klinis flap bebas harus mulai saat panen lipatan. Adventitiectomy juga membantu meringankan vasospasme dengan meningkatkan kepatuhan dinding pembuluh darah dan dengan menginduksi efek simpatektomi lokal. seperti dalam kasus arterially dikompromikan ekstremitas dipasok oleh satu kapal yang dominan. Kapal ujung harus dibersihkan dari jaringan periadventitial selama 3 sampai 5 mm dengan diseksi tajam di bawah mikroskop. alternatif jahitan seperti lem fibrin atau pengelasan laser (ini sebagian besar tetap eksperimental) dan mekanik anastomotic perangkat (misalnya. intima trauma. setiap jahitan harus mencakup ketebalan penuh dari kedua dinding pembuluh. Doppler penilaian USG sinyal arteri dan vena berguna untuk memantau dikubur atau disembunyikan flaps. Triangulasi atau membagi dua teknik penjahitan dapat membantu untuk mencapai penempatan bahkan jahitan. tanpa redundansi yang mungkin mempromosikan kinking. yang mungkin disebabkan oleh arteri atau vena kompromi. Ini adalah salah satu contoh yang jelas dari situasi di mana rencana cadangan mungkin memerlukan eksekusi. kompromi hemodinamik pasien. tidak harus menangkap berlawanan dinding pembuluh (yang menyebabkan oklusi lumen bencana dan trauma intima). Kehadiran. Jahitan terputus atau. sehingga untuk menghindari potensi devascularization dari dinding pembuluh oleh penghapusan vasa vasorum dan mencegah perkembangan tertunda berikutnya dari pseudoaneurysm perianastomotic. Di bawah mikroskop perbesaran. Konfigurasi anastomosis dapat berupa ujung ke ujung (Gambar 45-10). Teknik Teliti juga mengurangi risiko vasospasme. jika sirkulasi distal dapat memadai diawetkan. dan mungkin tidak aman untuk melanjutkan hasil panen. dan ukuran setiap gigitan itu diperkirakan mendekati ketebalan dinding pembuluh darah. meskipun tambahan pemantauan instrumen juga dapat membantu. Flap kompromi mungkin karena faktor reversibel seperti kinking gagang bunga. Yang terakhir biasanya diperbaiki dengan memastikan bahwa pasien dan lingkungan pasien yang sesuai hangat dan dengan memulai IV koloid tantangan atau. jahitan kontinu dapat mencapai anastomosis. tetapi yang terakhir dapat diperbaiki dengan lidokain topikal atau papaverin harus itu terjadi. jika diindikasikan. Andalan pasca operasi gratis pemantauan Flap adalah penilaian klinis (lihat Tabel 45-9). Banyak . Jika tutup miskin perfusi berlanjut meskipun tidak atau koreksi dari semua faktor tersebut.Tabel 45-8). tensioning. maka perfusi buruk setelah anastomosis kemungkinan baik karena kesalahan teknis atau tidak cukup hemodinamik sistemik. Tanda klinis Kompromi Arteri dan vena dalam Flap gratis a Pemantauan tutup Klinis berlanjut setelah restorasi berhasil inflow arteri dan aliran vena. atau kombinasi keduanya (Tabel 45-9). katup vena. Apapun metode yang dipilih. kurang umum. Biasanya. Orientasi end-to-side juga dapat berguna untuk mengatasi dramatis cocok donor dimensi kapal penerima. Sebuah free flap yang berjuang untuk mempertahankan karakteristik perfusi normal selama panen paling mungkin memiliki sirkulasi cukup. donor dan pembuluh penerima harus dibedah kembali ke kesehatan. Kurang umum. perbedaan microanatomic antara kapal harus dihormati sehingga mencapai akurat diperkirakan permukaan intimal dalam anastomosis ketegangan-bebas. Jika tutup perfusi sehat sebelum pembagian situs donor gagang bunga. atau akhir ke samping (Gambar 45-11) jika sirkulasi distal harus dilestarikan. vena skrup) dapat digunakan. Microneedle biasanya memiliki lingkaran kelengkungan delapan tiga dan antara 30 dan 150 m dalam ukuran. Dimensi kapal yang akan dianastomosis menentukan pilihan microneedle dan microsuture. Diseksi Periadventitial harus dibatasi sejauh ini. dan intraluminal prolaps jaringan adventitial pada atau berdekatan dengan lokasi anastomosis meningkatkan risiko trombosis. terutama sebelum nya gagang bunga dibagi. masalah tutup melekat atau cedera pembuluh darah penting untuk flap atau yang gagang bunga harus dipertimbangkan. Monofilamen Its microsuture biasanya antara 9-0 dan 11-0 kaliber. transfusi darah. atau memutar. plak aterosklerotik. Kapal biasanya berakhir yang stabil dengan ganda mendekati penjepit mikrovaskular bagi anastomosis.

18 Tidak ada keraguan bahwa peningkatan Pengalaman mikro sangat penting untuk meningkatkan tingkat keberhasilan free flap. yang lebih rentan terhadap iskemia. 13 Meskipun potensi masalah. Pengaturan laboratorium lingkungan yang sangat baik di mana untuk kemajuan luar bagian awal kurva belajar seseorang melalui pelatihan mikro diawasi dan pelaksanaan mikrovaskuler anastomoses dan mikrovaskuler prosedur free flap pada hewan kecil. Tissue Ekspansi . aspirin. dapat dimengerti bahwa ahli bedah plastik telah melihat ke terapi antikoagulan dalam upaya untuk meningkatkan tingkat keberhasilan. selain perdarahan. Penggunaan rutin antikoagulan masih kontroversial. 13 Mengingat bahwa faktor predisposisi kegagalan free flap adalah pembentukan trombosis. serta pulse oximetry. microcirculatory trombosis. Pasien dan free flap sebaiknya dipantau dalam perawatan intensif pengaturan oleh staf yang berpengalaman sampai keduanya cukup stabil untuk penilaian lingkungan rutin.17 Tampaknya intuitif untuk digunakan obat ini karena gagal flaps gratis sebagai tindakan ajuvan bersama intervensi re-eksplorasi dan operasi bedah. dapat terjadi. yang telah dijelaskan dalam paragraf sebelumnya pada perencanaan dan teknik anastomosis. Dokter bedah harus menyadari kontraindikasi mereka dan mengakui bahwa efek sampingnya. Karena ada ambang iskemia luar yang flap akan mempertahankan jaringan yang ireversibel dan / atau kerusakan microcirculatory. keluaran kateter urin (yang harus> 1 mL / kg per jam). gangguan aliran microcirculatory. Ini menggambarkan situasi di yang ada aliran balik vena mengalir ke vena pedikel flap. seperti dari jaringan sekitarnya. Jaringan yang berbeda mentolerir jangka waktu yang berbeda dari iskemia dalam kaitannya dengan mereka spesifik jaringan tingkat metabolisme basal. dan juga beberapa fibrinolitik. termasuk dekstran. Fenomena no-reflow kadang-kadang mengikuti iskemik diperpanjang dan tampaknya menjadi self. hematoma dan edema jaringan). Meskipun flaps gratis pendinginan (untuk mengurangi tingkat metabolisme basal) memiliki efek protektif variabel dalam pengaturan eksperimental. meskipun aliran arteri yang memadai melewati anastomosis arteri dan terlihat memasuki jaringan-jaringan penutup. adalah penting bahwa awal tanda-tanda flap sirkulasi kompromi diakui secepat mungkin dan masalah mendasar didiagnosis dan diperbaiki segera jika kesehatan Flap akan dipulihkan berhasil. uji klinis yang besar telah gagal untuk menunjukkan hubungan konklusif antara penggunaan dan baik keberhasilan atau kegagalan free flap rates. Pemantauan pasien pasca operasi rutin mencakup pengukuran total input cairan.kesalahan teknis potensial. atau saus yang terlalu ketat atau jahitan kulit. suhu inti. stasis. 13 Oklusi anastomosis yang paling sering muncul dari trombosis internal atau dari kompresi eksternal pedikel. dan darah arteri tekanan (tekanan sistolik harus> 100 mmHg). "no-reflow" fenomena kadang-kadang menyaksikan dan mengarah ke ireversibel kegagalan lipatan. Meskipun seperti obat-obatan. tingkat keberhasilan free flap melebihi 95% di tangan berpengalaman. iskemia progresif. tampak bahwa praktek ini memberikan kontribusi sedikit untuk meningkatkan keberhasilan free flap dalam pengaturan klinis selama waktu iskemia hangat adalah disimpan ke <4 jam untuk sebagian besar jaringan. vasokonstriksi inflamasi. akumulasi cairan (misalnya. dan kegagalan lipatan. Sayangnya. pengecualian termasuk flaps usus. muncul bermanfaat dalam pengaturan eksperimental. Vena kemacetan dapat diatasi dengan tindakan operasi serta dengan aplikasi obat Hirudo medicinalis lintah (dengan bersamaan Aeromonas hydrophilia profilaksis) atau dengan kimia "leeching" (heparin topikal dikombinasikan dengan tusukan kulit). kadang-kadang serius.mengabadikan siklus pembengkakan seluler endotel. heparin.

penggunaan narkoba dan infeksi selama kehamilan.dan hidung. Langit-langit sekunder meliputi segala sesuatu posterior ke foramen tajam. baik oleh kegagalan fusi dari proses hidung medial dan keunggulan rahang atau dengan kegagalan mesodermal migrasi dan penetrasi antara bilayer epitel wajah. Ekspander adalah sekarang tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran yang dapat disesuaikan dengan rekonstruksi. dan riwayat keluarga celah orofacial. expander meningkat tentu sangat terlihat. Celah lengkap bibir mempengaruhi seluruh bibir dan . Cangkok terbatas dalam pertandingan warna dan daya tahan. Kedua meninggalkan donor cacat situs dengan kosmetik dan / atau gejala sisa fungsional. biasanya lebih minggu ke bulan. Selanjutnya. BEDAH PLASTIK Pediatric Bibir Sumbing dan Langit-langit Celah orofacial adalah anomali kongenital yang paling umum dan diketahui terjadi pada 1 dari 500 hidup putih births. hematoma. dan neurapraxia. Meskipun ketidaksempurnaan ini.rekonstruksi sekunder bakar bekas luka yang luas. Celah dari bibir dan / atau langit-langit dirasakan terjadi sekitar minggu kedelapan embriogenesis.20 insiden tersebut lebih rendah di Afrika Amerika dan lebih tinggi pada penduduk asli Amerika dan Asia. bibir. Meningkatnya kemungkinan celah bila ada orangtua yang terkena adalah sekitar 4%. kulit diperluas menunjukkan dermis menebal dengan peningkatan pembuluh darah dan berkurangnya lemak subkutan. Penelitian telah menunjukkan bahwa Ekspansi kulit ini disebabkan bukan hanya untuk meregangkan atau merayap tetapi juga untuk generasi yang sebenarnya jaringan baru. Teknik ini telah diizinkan ahli bedah plastik untuk melakukan rekonstruksi dengan jaringan warna yang sama. dan kemudian sebagai lengkap atau tidak lengkap (Gambar 45-12). Langit-langit primer didefinisikan sebagai semua jaringan anterior foramen tajam. kelainan yang dapat menyebabkan pasien banyak penderitaan. termasuk langit-langit anterior keras (premaxilla). Setelah selesainya perluasan. dan rekonstruksi payudara. jaringan baik cocok yang dapat maju atau dialihkan sebagai flap sekaligus mengurangi morbiditas lokasi donor. termasuk infeksi. perluasan jaringan telah menjadi modalitas pengobatan utama dalam pengelolaan Nevi bawaan raksasa. seroma. expander akan dihapus dan kulit di atasnya berlebihan dapat maju ke cacat yang berdekatan. Celah-celah bibir dan / atau langit-langit yang pertama diklasifikasikan sebagai unilateral atau bilateral. meskipun sementara. rekonstruksi kulit kepala. dengan atau tanpa celah palatal. Munculnya ekspansi jaringan telah menciptakan potensi untuk lebih meningkatkan jumlah lokal. Metode yang paling umum dari ekspansi kulit melibatkan penempatan balon elastomer silikon tiup dengan terintegrasi atau port remote di bawah kulit dan jaringan subkutan diikuti oleh inflasi serial dengan garam. nekrosis kulit. Histologi. merokok selama kehamilan. Dalam rekonstruksi payudara expander jaringan diganti dengan implan permanen daripada menggunakan jaringan sebagai flap untuk menciptakan kembali volume gundukan payudara. alveolus. mereka bukan tanpa kelemahan mereka. 19 Teknik ekspansi jaringan datang dengan pangsa komplikasi potensial. dan ketebalan dengan situs donor minimal morbiditas. sedangkan flaps local dapat menyediakan jaringan cukup dan menghasilkan penyimpangan kontur. Celah dapat melibatkan bibir dan hidung. expander ekstrusi. termasuk sebagian besar langit-langit keras dan langit-langit lunak (velum). kegagalan implan. nyeri. Penyebab celah orofacial dirasakan menjadi multifaktorial. Faktor yang mungkin peningkatan kejadian celah meliputi peningkatan usia orangtua.Meskipun cangkok kulit dan penutup lokal yang sangat berguna dalam merekonstruksi banyak cacat dangkal. tekstur.

45-13. Semua bayi yang lahir dengan sumbing. pasien terlihat sebelum lahir setelah diagnosis dibuat menggunakan canggih antenatal ultrasonografi. 45-12 PENGOBATAN PROTOKOL Kontroversi tetap atas rincian waktu. evaluasi tim terjadi. single-tahap bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung dilakukan pada 3 sampai 6 bulan. yang meliputi prosedur seperti pencetakan nasoalveolar (NAM) (Gambar 45-13). Upaya untuk mengurangi deformitas dan mengatur panggung untuk bedah perbaikan bibir dan hidung dimulai dengan proses yang dikenal sebagai ortopedi bayi presurgical (PSIO). NAM mereposisi segmen alveolar neonatal. The awal bibir sumbing adhesi menyatukan bibir atas dan ambang hidung. Setelah bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung. . dan protokol untuk mengobati anak-anak dengan celah orofacial. Sekali gizi yang cukup dan jalan nafas dipastikan aman. bibir sumbing adhesi dapat dilakukan sebagai tahap awal dalam perbaikan. dan masukan diperoleh dari ahli bedah. Setelah PSIO dengan NAM. Bayi dengan celah palatal tidak dapat menghasilkan tekanan negative ketika menyusui dan karena itu membutuhkan susu dibagikan ke mulut mereka dari nurser khusus ketika mereka membuat gerakan menyusui. perhatian beralih ke anomali sumbing. dan ternyata celah lengkap lebar ke morfologi sempit "Tidak lengkap" celah. The prenatal konsultasi telah terbukti bermanfaat bagi orang tua. Dengan operasi awal ini. Celah lengkap hanya mempengaruhi sebagian dari bibir dan mengandung jembatan jaringan menghubungkan bibir sentral dan lateral elemen. membentang komponen hidung kekurangan. secara luas diterima sebagai standar perawatan. dan dokter anak. kekhawatiran awal berhubungan dengan sukses makan dan bernapas. disebut sebagai band yang Simonart itu. membawa elemen bibir dalam perkiraan dekat. Setelah kelahiran bayi. pekerja sosial. genetika. otorhinolaryngologist.anomali kraniofasial mendapatkan perawatan oleh tim khusus yang didedikasikan untuk pengobatan kelainan kongenital. dan meyakinkan mereka pengobatan yang ada. Untuk bayi yang lahir dengan celah orofacial. Seringkali. deformitas bibir diperbaiki dan nasoplasty utama merekonstruksi bibir sumbing hidung deformitas. langit-langit sumbing diperbaiki dalam satu panggung pada 9 sampai 12 bulan. berbicara dan patologi bahasa. benar-benar mengubah celah lengkap ke dalam celah lengkap. Gambar. dan bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung berikut pada 4 sampai 6 bulan. Saat ini. Fig. dokter gigi kraniofasial.memperpanjang sampai ke dalam hidung. melayani untuk menghilangkan ketakutan dan ketidakpastian. teknik. A bibir sumbing adhesi dilakukan dalam pertama atau kedua bulan kehidupan. Jika keluarga tidak tidak memiliki akses ke PSIO atau memiliki sumber daya untuk terapi ini waktu-intensif. Itu protokol pengobatan dijelaskan dalam bab ini diterima di banyak pusat sumbing besar di seluruh Amerika Serikat.

yang dilakukan dengan variasi rhinoplasties ujung menggunakan metode jahitan. dan lokal anestesi mengandung epinefrin digunakan. berputar subunit philtral dari bibir pusat ke bawah untuk tingkat Cupid busur sebagai elemen bibir lateral maju ke cacat yang diciptakan oleh rotasi ke bawah philtrum. Fig. rendah.Prosedur kemajuan. sebagian besar prosedur yang umum digunakan adalah variasi dari "rotasi-kemajuan" procedure. serta ala. seperti yang diperjuangkan oleh Millard (Gambar 45-14B). Banyak teknik yang berbeda dari bibir sumbing dan perbaikan hidung telah diusulkan." Tujuan dari operasi ini adalah untuk tingkat busur Cupid dan merekonstruksi philtrum tengah bibir. Hal ini menciptakan sebuah terowongan tulang ditutup dengan flap periosteal dan memfasilitasi generasi tulang dalam cacat alveolar.21 Rotasi. disebut gingivoperiosteoplasty a. . Perbaikan bedah dilakukan di bawah anestesi umum. Beberapa ahli bedah memilih untuk melakukan penutupan primer dari alveolar celah pada saat bibir primer dan perbaikan hidung. Jika alveolar yang sumbing adalah untuk diperbaiki. Beberapa ahli bedah memilih untuk menggunakan splints internal dan / atau eksternal pasca operasi untuk mempertahankan koreksi hidung dicapai pada operasi selama proses penyembuhan.Bibir sumbing UNILATERAL The unilateral bibir sumbing adalah klasik terkait dengan bibir sumbing hidung deformitas. dan perpindahan posterior tulang rawan Alar. gingivoperiosteoplasty tersebut dilakukan dengan menaikkan flap mukoperiosteal dalam margin sumbing alveolar dan reapproximating mereka di cacat sumbing alveolar. Proses perbaikan bibir sumbing unilateral dapat dianggap sebagai "Rekonstruksi subunit philtral. Hal ini diterima hari ini bahwa beberapa bentuk nasoplasty primer harus dilakukan pada saat perbaikan bibir definitif primer. Ini hasil dari kekurangan dan clefted kerangkanya serta tarik terlindung dari clefted orbicularis oris otot abnormal dimasukkan pada basis Alar (Gambar 45-14A). Maxillary segmen minor (yang lebih kecil alveolar / maksilaris segmen di sisi clefted) yang runtuh medial. Teknik untuk melepaskan dan reposisi kartilago ujung hidung. 45-14. The bibir sumbing hidung deformitas termasuk lateral. namun. idealnya menempatkan sayatan dan bekas luka berikutnya sebagai dekat dengan kolom philtral senormal mungkin.

23 Tujuan utama dari operasi sumbing adalah untuk membantu pasien mencapai bicara normal. Selama pidato. philtrum baru dibuat dari prolabium dan bersatu dengan elemen bibir lateral yang di atas orbicularis oris diperbaiki otot. Seringkali. Sebuah sumbing menghalangi ini terjadi dan mengakibatkan inkompetensi velopharyngeal. dan peregangan columella dasar. dipindahkan posterior dan superior. dengan teknik Mulliken menjadi lebih sering dilakukan (Gambar 45 . lidah turun dari bawah clefted proses palatine lateral. dan celah langit-langit mulut terisolasi lebih mungkin untuk dihubungkan dengan anomali lainnya. atau VPI. Untuk anak dengan bibir sumbing lengkap bilateral dan hidung. The prolabium dipindahkan di atas segmen alveolar pusat. yang berisi erupsi empat gigi insisivus sentralis. 45-15. Kompetensi velopharyngeal diperoleh dalam percobaan pidato ketika velum mendekati posterior dinding faring. yang disebut prolabium. Sebuah hasil sumbing dari kegagalan fusi dari dua proses palatal. celah terisolasi langit-langit adalah multifaktorial dalam etiologinya. reposisi segmen bibir. mencegah udara dan cairan dari muntah ke dalam rongga hidung. Antara 8 sampai 10% dari celah terisolasi langit-langit mulut terkait dengan penghapusan 22q sindrom velocardiofacial. yang hasil dari kompetensi velopharyngeal. PSIO adalah langkah yang sangat penting dalam mempersiapkan anak untuk bibir definitif dan operasi hidung oleh mencabut premaxilla ke dalam lengkung rahang. Hal ini disebut sebagai premaxilla kusut. langit-langit lunak. Karena .Bibir sumbing BILATERAL Di bibir sumbing lengkap bilateral dan hidung deformitas. Di bibir sumbing deformitas bilateral. dan rak palatal bermigrasi ke atas ke posisi yang lebih horisontal dan fusi terjadi. 22 Fig. premaxilla dan prolabium lahiriahnya mengungsi. Seperti dengan celah labial. mandibula menjadi lebih prognathic. yang disebut premaxilla. elemen bibir pusat.15). sepenuhnya terpisah dari sisa bibir atas. atau velum. Langit-langit yg terbelah Selama delapan minggu untuk kedua belas kehamilan. bilateral cleft bibir dan hidung perbaikan sering versi perbaikan garis lurus. Kompetensi velopharyngeal memungkinkan tekanan intraoral yang akan dibangun untuk suara pidato. terutama oleh levator sling otot palatini yang menunda velum dari dasar tengkorak.

teknik. ini mungkin berhubungan dengan kelainan dari otot-otot velar dan fungsi efektif dari tabung eustachius. waktu. dua mulut dan dua hidung.tidak mungkin bagi rongga mulut dan hidung untuk dipartisi pada pasien dengan sumbing langit-langit. dengan flaps berbasis posterior mengandung otot levator dirilis. Anak-anak dengan celah langit-langit mulut memiliki peningkatan insiden otitis media. seperti Dingman mulut muntah. 24 Prosedur menggunakan empat flaps segitiga. ini disebut veloplasty intravelar. Celah langit biasanya diperbaiki ketika bayi adalah antara 6 dan usia 18 bulan. Baik unipedicled dan bipedicled teknik palatoplasti langit-langit keras bergantung pada besar neurovaskular palatine pedikel. dan menghasilkan pharyngoplasty sekunder efek dengan mempersempit pelabuhan velopharyngeal (Gambar 45-16). nursers khusus digunakan untuk mengeluarkan cairan ke bayi mulut selama gerakan menyusui. Perbaikan sumbing juga dilakukan di bawah anestesi umum. Dalam intravelar veloplasty. Sebuah solusi epinefrin adalah disuntikkan ke langit-langit. Para penulis lebih memilih ganda menentang teknik Z-plasty dari langit-langit lunak atau rekonstruksi velar dikenal sebagai palatoplasti Furlow.arah posterior. 45-16. Langit-langit lunak atau teknik penutupan velar dibagi menjadi prosedur garis lurus dan Z-plasty. VPI dan hidung udara keluar selama hasil pidato dalam pidato hypernasal. dengan rekonstruksi selempang otot levator yang menunda velum dari dasar tengkorak dan membantu dalam kompetensi velopharyngeal. Literatur melaporkan tingkat fistula mulai dari sekitar 1 . levator palatini otot harus independen diperbaiki. mencegah jaringan parut memanjang dari perbaikan garis lurus. Itu Z-plasty memperpanjang langit-langit lunak. Dengan baik garis lurus atau Z-plasty velar perbaikan. The clefted levator yang diidentifikasi mengalir sagittally di anterior. levator palatini otot bersatu di garis tengah. normal dimasukkan ke tepi posterior palatum durum. dan protokol untuk perbaikan sumbing yang kontroversial. ditempatkan intraoral untuk menarik tabung lidah dan endotrakeal. juga sulit bagi pasien untuk mengembangkan tekanan intraoral negatif untuk mengisap efektif. Sebagian besar setuju bahwa perbaikan langit-langit harus dilakukan sebelum perkembangan bicara. Selain itu. Teknik penutupan langit-langit keras termasuk penggunaan unipedicled keras palatum flaps mucoperiosteal seperti dalam WardillVeau-Kilner perbaikan atau bipedicled keras palatum flaps mucoperiosteal seperti pada von Langenbeck perbaikan. Gambar. Peningkatan insiden otitis media dapat mengakibatkan gangguan pendengaran jika tidak diobati dengan tepat. Komplikasi palatoplasti termasuk masalah penyembuhan luka yang mengakibatkan terjadinya kerusakan dari garis jahitan dan pengembangan fistula. Oleh karena itu. Setelah rilis lengkap. dengan kepala sedikit hyperextended dan retractor. dilepaskan dari tepi posterior palatum keras di garis tengah dan membedah bebas dari lampiran abnormal aponeurosis dari tensor veli palatini otot dan konstriktor superior lateral. Seperti perbaikan bibir sumbing dan hidung.

Beberapa harga terbaik kompetensi velopharyngeal telah dilaporkan dengan Furlow ganda menentang Z-plasty palatoplasti. melampirkan permanen ke dinding faring posterior. perkembangan. Cangkok tulang untuk rekonstruksi dapat dibagi cangkokan calvarial atau sebaliknya. bekerja sama dengan Komite Nomenklatur dan Klasifikasi Craniofacial Anomali dari American Cleft Palate-Craniofacial Association. kebocoran cairan serebrospinal. Seorang murid Amerika Dr Tessier. dan setelah kraniotomi bifrontal. Garis tengah superior berbasis faring Flap adalah inset ke tepi bebas posterior langit-langit lunak. Mencoba untuk memisahkan fungsional penurunan dari isu-isu yang berhubungan dengan penampilan adalah sewenang-wenang. infeksi yang signifikan. pencitraan resonansi magnetik. atau MRI. Bidang bedah kraniofasial menemukan asal-usulnya dalam pasca perang dunia dan kebutuhan untuk mengobati luka wajah besar. Meskipun besarnya prosedur. Pada tahun 1967. pertama kali secara terbuka mempresentasikan konsep nya menggunakan eksposur yang luas dan rute transkranial untuk mengobati kelainan kraniofasial dengan gerakan segmental besar tulang. . hematoma intrakranial) atau kematian jarang terjadi. konsultasi anestesi. cangkok dari tulang rusuk atau krista iliaka. dan persiapan untuk konservasi darah dan transfusi harus dilakukan. dan jahitan. Dr Linton Whitaker dari Rumah Sakit Anak Philadelphia. Kedua komplikasi paling umum dari palatoplasti adalah koreksi lengkap pidato dan pengembangan VPI pasca operasi. 25 Sejumlah penelitian telah menetapkan pentingnya bentuk wajah dan dampak emosional yang signifikan yang wajah cacat pada kehidupan seseorang dan kesadaran diri. karena tingkat kekambuhan telah dicatat mendekati 96%. morbiditas yang serius. Pendekatan bedah rutin ke kraniofasial kerangka bisa melalui sayatan koronal. Anomali Craniofacial SEJARAH. karya darah. dan diperoleh dari kerangka tengkorak dan / atau wajah.sampai 20%. dan komponen lainnya sebagai kondisi mendikte. GAMBARAN. Sebuah penutup faring posterior flap statis terbentuk dari dinding faring posterior termasuk mukosa dan sebagian dari otot konstriktor superior. Bedah kraniofasial alamat masalah yang berhubungan dengan penampilan fungsional dan sama pentingnya sekitarnya cacat tersebut. cephalography). sekrup. Kehilangan darah yang signifikan adalah realistis kemungkinan. Literatur melaporkan pascaoperasi tarif VPI mulai dari 10 sampai 40%. disajikan sistem klasifikasi sederhana dan praktis untuk kraniofasial anomali (Tabel 45-10). Pra operasi kerja dan evaluasi harus menyeluruh dan harus mencakup pencitraan (computed tomography. cedera otak. fotografi. VPI pascaoperasi diperlakukan dengan pharyngoplasty: baik posterior faring penutup pharyngoplasty atau sfingter pharyngoplasty. Ini adalah standar perawatan hari ini bahwa tim interdisipliner ahli dengan pengetahuan dan pelatihan khusus dalam merawat anak-anak dengan anomali kraniofasial merawat anak-anak yang memiliki anomali tersebut. dengan risiko petugas kehilangan darah. dan bahkan kematian. Pengobatan fistula palatal sangat menantang. Fiksasi kaku diperoleh dengan bioresorbable piring. operasi rumit besarnya signifikan.Dr Paul Tessier. kerangka orbital dan wajah dapat diatasi. karena dapat dikatakan bahwa fungsi yang paling penting dari wajah adalah untuk terlihat seperti wajah. morbiditas yang signifikan (kebutaan. Sfingter pharyngoplasty telah dilaporkan melibatkan penciptaan sfingter dinamis dibuat dengan bilateral posterior pilar tonsil yang mengandung otot palatopharyngeus. sekarang diakui sebagai bapak bedah kraniofasial.mengobati cacat bawaan. DAN SISTEM KLASIFIKASI Bedah kraniofasial adalah subspesialisasi bedah plastik berurusan dengan keras dan lunak cacat jaringan kerangka kraniofasial. atau CT. Prosedur Craniofacial sering panjang. The superior didasarkan tonsil pilar diangkat dari faring lateral dan inset ke dalam sayatan horizontal pada dinding faring posterior pada tingkat pad adenoid.

dan orbit terlihat dalam berbagai derajat dan mempengaruhi kerangkanya serta jaringan lunak atasnya. The Tessier klasifikasi celah kraniofasial menganggap orbit sebagai pusat sekitar yang celah memancarkan sebagai jari-jari roda. ramus. Mandibula hipoplasia dapat berkisar dari keterbelakangan kecil jika komponen normal tidak lengkap kondilus. Pengobatan hypertelorism orbital parah meliputi pendekatan transkranial sampai empat dinding kotak orbital osteotomi. Itu craniosynostoses dapat dibagi lagi menjadi craniosynostoses sederhana . rahang dan zygoma. Hipoplasia hasil hemimandible. atau transfer jaringan bebas. reseksi atau pengobatan proses garis tengah normal. Pengobatan microsomia hemifacial meliputi pengelolaan jalan napas dan perhatian terhadap kondisi fungsional lainnya.Celah kraniofasial Para celah kraniofasial langka telah subclassified oleh Tessier (Gambar 45-17). Fig. juga dikenal sebagai mandibulofacial dysostosis. Hypertelorism Orbital didefinisikan sebagai lateralisasi dari seluruh orbit. dan colobomas dari kelopak mata bawah. Microsomia Craniofacial. medialization dari kompleks orbital. Para sumbing (0 sampai 7) dan mereka ekstensi kranial (8 sampai 14) yang sering dikaitkan dengan total 14 (Gambar 45-18). cangkok kulit lemak. mobilisasi. adalah jenis celah gangguan kraniofasial mewakili bilateral 6-7-8 celah. dapat diklasifikasikan sebagai bentuk celah serta (Gambar 45-20). Cacat berkisar dalam keparahan dari tidak adanya lengkap komponen wajah yang terkena dampak (globe. juga dikenal sebagai microsomia hemifacial. Kekurangan jaringan lunak hemiface dapat diobati dengan suntikan lemak. dan hidung rekonstruksi dengan cangkok tulang hidung kantilever. Manifestasi anomali ini biasanya melibatkan jaringan keras dan lunak dari satu setengah dari kraniofasial kerangka. Klasik deformitas microsomia hemifacial mempengaruhi mandibula. Craniosynostosis Para craniosynostoses adalah kelompok gangguan yang dihasilkan dari pemusnahan normal atau fusi prematur jahitan tengkorak. Pengobatan deformitas mandibula termasuk gangguan osteogenesis selama pertumbuhan dan prosedur ortognatik pada saat jatuh tempo tulang. frontonasal displasia. dan sindrom craniosynostosis. asimetri dan hipoplasia mandibula. 45-17. telinga) untuk ringan asimetri. gigi di maloklusi (Gambar 45-20C). meningkatkan jarak intraorbital dan akibat kondisi garis tengah seperti encephaloceles. telinga anomali. Orbital hypertelorism belum jenis lain dari garis tengah kraniofasial (0-14) celah. mandibula. Kelainan telinga berkisar dari tidak adanya lengkap telinga hanya tag kulit preauricular. Sindrom Treacher Collins (Gambar 45-19). nomor dari 0 sampai 14. Gangguan ini dominan autosomal dengan penetrasi variabel memiliki manifestasi berikut: hypoplasia zygomas. cacat mata berkisar dari tidak adanya lengkap dunia untuk berbagai anomali termasuk dermoid epibulbar. Hipoplasia tengkorak sementara. dan tubuh proksimal. Demikian pula. Kelainan telinga direkonstruksi dengan teknik menggunakan kartilago kosta dan lembut local jaringan. serta rahang atas.

Atrofi DAN hipoplasia Kategori-kategori atrofi kraniofasial dan hipoplasia mencakup banyak kondisi seperti Pierre Robin urutan dan Romberg atrofi hemifacial progresif. Anomali saluran napas Multilevel. mengoreksi bentuk kepala yang abnormal. Pfeiffer. di mana atrofi hemifacial kulit. dan kompleks. sehingga dari mutasi gain-in-fungsi reseptor faktor pertumbuhan fibroblast (FGFR1. Ini sindrom craniosynostosis termasuk Apert. paparan kornea. Para synostoses kompleks atau multisutural sering sindromik. Konsekuensi fungsional meliputi obstruksi pernapasan intermiten dan apnea tidur obstruktif yang dapat mempengaruhi makan. aspek fungsional penting meliputi potensi hipertensi intrakranial. dilakukan dengan menggunakan transkranial Pendekatan. pertumbuhan. Hal ini dianggap oleh beberapa terjadi sekunder untuk posisi kepala janin tetap dan tertekuk yang menghambat pertumbuhan mandibula dan hasil dalam micrognathia. Resultan bentuk kepala abnormal sekunder ke penghambatan pertumbuhan tengkorak pada sudut kanan ke jahitan menyatu dan kompensasi overexpansion dari tegak lurus tengkorak untuk jahitan menyatu ke daerah-daerah dengan jahitan terbuka. Crouzon.dan gangguan pernapasan. dan oklusal. FGFR3). Kemungkinan kenaikan hipertensi intrakranial dengan jumlah jahitan terpengaruh. Prosedur standar yang digunakan saat ini dalam koreksi ini cacat synostotic adalah fronto-orbital kemajuan. Sebagian percaya pengobatan harus ditunda sampai setidaknya 1 tahun setelah proses atrofi telah berhenti. dan tulang rawan berlangsung untuk variable periode waktu sebelum berhenti spontan atau "terbakar" 2 sampai 10 tahun setelah awal. Pierre Robin urutan ditandai dengan tiga temuan patognomonik: microretrognathia. Lidah-bibir adhesi yang diturunkan pada saat palatoplasti. yang mungkin hasil dari otak pertumbuhan dibatasi oleh tengkorak pantang menyerah. Penyakit Romberg adalah gangguan etiologi tidak diketahui. Le Fort III kraniofasial dysjunction) diperlukan untuk mengobati cacat orbital. Fronto-orbital kemajuan. tulang. sindrom. Pierre Robin urutan mungkin atau tidak dapat dikaitkan dengan celah palatal. otot. Selama beberapa dekade. osteotomi wajah (yaitu. dan maloklusi parah adalah beberapa anomali terkait ditemukan pada anak-anak dengan sindrom craniosynostoses. Namun. dan keamanan jalan napas. tengah wajah. . mengobati glossoptosis dan mengurangi obstruksi pernafasan dengan penjahitan ujung lidah ke bibir bawah. atau multi-jahitan craniosynostoses. tidur obstruktif apnea. jika anak sangat terpengaruh dan tidak mampu memberi makan cukup atau memiliki napas tidak aman. Ini Bentuk kepala yang abnormal memberikan dasar untuk klasifikasi craniosynostoses. tracheostomy adalah pengobatan awal dan definitif pilihan. Sindrom lain atrofi dan hipoplasia adalah Romberg progresif hemifacial atrofi. Selain cacat yang berhubungan dengan penampilan yang dihasilkan dari craniosynostosis. dan hasil cacat seperti yang dijelaskan sebelumnya. Kebutaan dan kekurangan mental yang sekunder untuk peningkatan tekanan intrakranial kemungkinan dapat dicegah oleh ekspansi bedah tempurung kepala untuk melepaskan jahitan menyatu.atau tunggal jahitan. Haruskah adhesi lidah-bibir tidak cukup memperbaiki obstruksi. maka neonatal gangguan mandibula dapat digunakan untuk memperbaiki microretrognathia mendasari dan meringankan gejala obstruktif (Gambar 45-21). dan karenanya penyajian klasik craniosynostosis adalah bentuk kepala yang abnormal. intervensi bedah diperlukan. glossoptosis. saat ini banyak awalnya mencoba adhesi lidah bibir. Selain kemajuan fronto-orbital. Pengobatan anak sedikit terpengaruh dengan Pierre Robin urutan dapat mencakup hanya memposisikan anak rawan sampai anak "tumbuh" dari kondisi tersebut. hipertensi intrakranial. FGFR2. mulai tahun masa kanak-kanak atau remaja. Sindrom ini craniosynostoses tidak hanya mencakup bicoronal synostosis tetapi juga melibatkan midface dengan hasil exorbitism dan midface hipoplasia. namun. termasuk kraniotomi frontal dan reposisi orbital. Jahitan tengkorak memungkinkan untuk pertumbuhan normal tengkorak. dan sindrom Saethre-Chotzen. kesulitan makan. lemak subkutan. dan merombak tengkorak. The micrognathia mencegah migrasi alami ekor lidah dari antara rak-rak palatal clefted. juga dikenal sebagai sindrom Parry-Romberg (Gambar 45-22).

Cacat saluran pembuluh darah yang abnormal berjajar dengan endotelium diam. Gambar. dan kurus kondisi seperti osteomas dan displasia fibrosa. dalam berbagai nuansa merah dan ungu. hipertrofi hemifacial. Jika keterlibatan yang luas dan ada blok reseksi tidak mungkin atau layak. 45-21. Fibrous dysplasia dapat monostotic. Pada anak- . dan transfer jaringan mungkin gratis. mempengaruhi lebih dari satu lokasi di kerangka.Beberapa Ahli Darah dan ahli kanker telah memperlakukan presentasi awal Penyakit Romberg dengan kemoterapi. Anomali vaskular Anomali vaskular adalah tanda lahir vaskuler bahwa semua tampak mirip: datar atau dibesarkan. neurofibromatosis.mereka telah ditunjuk oleh makanan dan minuman berwarna sama (yaitu. atau polyostotic. mempengaruhi satu lokasi. studi radiografi mungkin membantu menentukan diagnosis. Biopsi digunakan jika diagnosis tidak pasti atau ada kekhawatiran atas potensi keganasan. Yunani akhiran-oma berarti "bengkak" atau "tumor" dan hari ini berkonotasi lesi ditandai dengan hiperplasia. biasanya terlihat saat lahir. itu mungkin berhubungan dengan kelainan pigmentasi kulit dan endokrin keterlibatan. cangkok kulit lemak. Ini termasuk anomali vaskular (dibahas kemudian dalam bab ini). dan disebut sindrom polyostotic atau McCune-Albright. tidak pernah mundur. Hari vaskular ini tanda lahir telah biologis diklasifikasikan sebagai hemangioma atau malformasi vaskuler. reseksi parsial dan contouring dari tulang yang terkena adalah mungkin. dengan predileksi 3-5:1 untuk perempuan dan peningkatan kejadian pada bayi prematur (23%) (Gambar 45-23). yang mempengaruhi 10 sampai 12% dari kulit putih. anggur port-noda). Hemangioma The infantil hemangioma adalah tanda lahir yang paling umum. rekonstruksi kraniofasial kerangka dan jaringan lunak mungkin mulai dengan tulang dan / atau tulang rawan cangkok. mencangkok lemak. asalkan ada pemahaman bahwa hasil jangka panjang dan perilaku penyakit tidak bisa ditebak. berdasarkan kinetika sel endotel. hemangioma strawberry. Hemangioma yang soliter dalam 80% kasus dan beberapa di 20%. Diagnosis diferensial anomali vaskular secara rutin dibuat oleh sejarah akurat rinci dan pemeriksaan klinis. 26 Selama berabad-abad. Hemangioma adalah anomali vaskular kongenital yang menjalani fase pertumbuhan yang cepat diikuti dengan regresi lambat. Pengobatan displasia fibrosa kerangka kraniofasial termasuk blok reseksi dan rekonstruksi dengan cangkok tulang. dan memiliki potensi untuk berkembang. hipertrofi. implan alloplastic. Hiperplasia. hipertrofi. dan neoplasia mencakup berbagai kondisi yang mempengaruhi kraniofasial kerangka. Untuk lesi yang mendalam. Setelah penghentian atrofi. DAN neoplasia Kategori hiperplasia kraniofasial.

abu kertas seperti kulit crepe dengan deposisi fibro-lemak. Pengobatan hemangioma sebagian besar observasional. sering bingung dengan goresan dangkal. Ulserasi kulit sekunder untuk berkembang biak hemangioma terjadi pada 5% kasus dan lebih sering dengan bibir atau lesi urogenital. jika lesi dalam. Tahap involuted dimulai pada 50% anak-anak dengan usia 5 tahun dan 70% dengan 7 tahun. kulit menjadi merah dan dibesarkan. Hemangioma tidak menyebabkan gangguan perdarahan. facially menodai lesi) terjadi pada 10% kasus. Lesi mulai "abu-abu. malformasi vaskular . 45-23. Terapi laser telah diklaim oleh beberapa orang untuk efektif dalam pengobatan hemangioma awal. bekas luka kulit dapat bertahan. Terapi laser telah efektif dalam meringankan kulit yang terkena. dan kauterisasi laser yang mungkin modalitas pengobatan yang bermanfaat. warna biru atau ungu tua dicatat dengan pembengkakan kurang dangkal. lesi periokular mengancam amblyopia. Gambar. antara indikasi lain. kulit mendekati normal dipulihkan. Pembedahan untuk hemangioma di berkembang biak fase sebagian besar terbatas pada pengobatan lesi bermasalah (yaitu. Jika hemangioma yang dangkal. USG perut disarankan untuk menyingkirkan hemangiomatosis dengan visceral keterlibatan. Lini pertama pengobatan untuk hemangioma bermasalah adalah terapi kortikosteroid sistemik. Pada 50% dari anak-anak. kelopak mata lesi mengancam amblyopia).anak dengan beberapa (lebih dari tiga) hemangioma kulit. yang sangat efektif (tingkat respon 85%). dan kemudian lesi memasuki fase involuting di mana pertumbuhan simpati dengan anak. aplikasi topical lidocaine untuk nyeri. Hemangioma Pertumbuhan sering mengintip sebelum tahun pertama. bersama dengan kuning. Perawatan luka lokal. namun belum ada bukti yang meyakinkan bahwa terapi laser baik berkurang lesi massal atau menginduksi involusi. ditandai dengan perangkap trombosit dan perdarahan teratur. Sekitar bulan kedua kehidupan mereka memasuki berkembang biak fase di mana pertumbuhan yang cepat terlihat disebabkan oleh gemuk. dengan jaminan dari orang tua bahwa regresi dan involusi akan terjadi. Hemangioma biasanya pertama mencatat sekitar 2 minggu pertama kehidupan sebagai tempat datar merah muda. Operasi hemangioma biasanya dicadangkan untuk pengobatan kelainan sekunder dan deposisi fibro-lemak sisa. The involuting fase ini ditandai dengan berkurangnya aktivitas endotel dan pembesaran luminal. Terapi lini kedua termasuk interferon dan vincristine. cepat membagi sel endotel." kehilangan warna kemerahan intens dan mengambil warna ungu-abu-abu dengan atasnya "crepe kertas" kulit. lesi saluran napas. Tahap involusi berlanjut sampai 5 sampai 10 tahun. Bermasalah atau membahayakan hemangioma (yaitu. masing-masing dengan efektivitas petugas sendiri dan morbiditas. Jika ada ulserasi kulit selama fase proliferatif. Regresi lesi kemudian selesai. namun lesi yang lebih invasif seperti kaposiform hemangioendothelioma dapat mengakibatkan sindrom Kasselbach-Merritt.

atau perdarahan intralesi. MRI adalah modalitas pilihan untuk pencitraan lesi ini. atau arteri. memperluas perlahan. reseksi bedah adalah satu-satunya kemungkinan untuk penyembuhan. Ini reseksi sering menantang. dan rekonstruksi dapat dilakukan sesudahnya. ulserasi. dan dekompensasi. Sclerosis pra operasi diikuti dengan pemusnahan bedah adalah pengobatan pilihan untuk VMS yang menyebabkan cacat fungsional atau yang berhubungan dengan penampilan. seperti aliran lambat dan aliran cepat. ekspansi. dan lesi yang macrocystic bisa disedot sebelum skleroterapi. Lesi ini cenderung menjadi lebih verrucous dan gelap sepanjang hidup. atau ketidakstabilan hemodinamik (stadium 3 dan 4) yang jelas. infeksi. dan hasilnya sering lebih baik dengan pengobatan pada masa bayi dan kanak-kanak muda. AVMs memiliki kemungkinan konsekuensi dari perubahan iskemik. dan tulang. Lesi Lambat-aliran termasuk malformasi kapiler (CM) dan telangiectasias. Lesi Cepat-aliran termasuk malformasi arteri (AM) dan arteriovenous malformasi (AVMs). ulserasi. Riwayat alami AVMs telah digambarkan sebagai terdiri dari empat tahap: ketenangan. Terapi laser sering berulang dan berkepanjangan. Lokal kehangatan. CM yang efektif diobati dengan laser pulsed-dye. Selain itu. VMS dapat mempengaruhi kulit. LMS dapat diklasifikasikan sebagai microcystic. dan berhubungan dengan kehilangan darah yang signifikan. pengobatan untuk AVM dimulai ketika tanda dan gejala nyeri iskemik.Malformasi vaskular yang subclassified oleh jenis kapal. limfatik malformasi (LMS). ada malformasi gabungan. lembut. bruit. panjang. Salah satu lesi gabungan tersebut terjadi pada sindrom Klippel-Trénaunay di mana CM. perdarahan. dan potensi yang ada untuk regenerasi saluran getah bening dan terulangnya LMS pasca operasi. dan VMS ditemukan dan mungkin terkait dengan jaringan lunak dan tulang hipertrofi dalam satu atau lebih anggota badan (Gambar45-24A). Nidus dan atasnya kulit yang terkena harus dipotong secara luas. LMS. Mereka secara historis telah disebut lymphangiomas atau hygromas kistik (Gambar 45-24C). vena. CM dari kepala dan leher. yang mencakup keterlibatan vaskular dari leptomeninges dan okular patologi LMS adalah saluran limfatik anomali yang tidak pernah mundur dan memiliki potensi untuk mempengaruhi otot yang mendasari dan tulang. Bawaan Melanocytic Nevi . dan perdarahan intermiten. atau keduanya. dan getaran sering hadir. Sclerotherapy tetap modalitas pengobatan utama untuk LMS. otot. Murni AM yang langka dan lebih sering hadir sebagai AVMs. seperti limfatik. menyebabkan signifikan pembengkakan dan tulang berlebih. LMS memperluas atau kontrak dengan aliran getah bening. LMS Superficial yang mempengaruhi kulit sering menghasilkan vesikel kulit yang bisa bergabung dan menangis cairan getah bening. dan bisa membesar selama masa pubertas. CM noda vaskular makula merah muda-merah yang hadir pada saat lahir dan bertahan sepanjang hidup. AVMs muncul sebagai kulit ungu merah dengan massa teraba di bawah. Biasanya. dan dengan rheologic karakteristik. kapiler. nyeri terselesaikan. VMS sering kebiruan. macrocystic. dan mampat. dan membengkak ketika tergantung (Gambar 45-24D). Meskipun operasi jarang menghapus seluruh lesi. dan malformasi vena (VMS). Penggunaan elastis dukungan stocking dan terapi aspirin dosis rendah adalah modalitas pengobatan tambahan penting bagi VMs melibatkan kaki. VMS tumbuh dengan anak. Pasien sering mengeluh tentang kekakuan dan nyeri dengan trombosis. Pembedahan meliputi embolisasi arteri untuk menutup jalan sementara nidus 24 sampai 72 jam sebelum pemusnahan bedah. penghancuran. VMS memiliki kecenderungan untuk recanalize dan kembali berkembang. secara historis disebut port-wine noda. dapat berhubungan dengan sindrom Sturge-Weber.

Tidak Penelitian meyakinkan sampai saat ini telah membuktikan bahwa eksisi CMN yang mengurangi laju transformasi ganas untuk melanoma. namun. dan meningkatkan cosmesis. CMNs Kecil adalah <1. Melaporkan risiko seumur hidup untuk melanoma yang timbul di CMNs kecil atau besar antara 0 dan 5%. eksisi dan pencangkokan kulit. dan nodularity. namun. hidrosefalus. Luka serentak luar wajah adalah aturan bukan pengecualian. Singkatnya. eksisi serial. rekreasi. Banyak pengobatan yang berbeda telah menganjurkan untuk anak dengan CMN. dan persenjataan.5 cm. Tahap pertama perawatan untuk pasien dengan trauma maksilofasial adalah aktivasi dari trauma protokol pendukung kehidupan canggih. dan kondisi sistem saraf pusat lainnya. lesi yang lebih besar berhubungan dengan beberapa lesi satelit kecil. mempertahankan fungsi. perubahan bentuk. Seiring waktu. Ekspansi jaringan dikaitkan dengan peningkatan morbiditas pada rekonstruksi ekstremitas bawah. Bedah rekonstruktif Rekonstruksi wajah setelah Fracture PRINSIP UMUM Seiring kemajuan Technologic meningkatkan tingkat energi yang terlibat dalam sistem modern transportasi. Yang paling umum pertimbangan yang mengancam jiwa pada . sering pengobatan pilihan. Dermabrasi. bahkan dengan diperluas sebelumnya kulit full-thickness cangkok. dan kondisi ini termasuk koleksi melanosit di leptomeninges. pola. pasien dengan CMNs besar atau raksasa beresiko untuk melanocytosis neurokuitaneous (melanosis leptomeningeal). dan sangat bervariasi dalam ukuran. Kulit full-thickness grafting paling baik digunakan untuk telinga dan kelopak mata rekonstruksi. Ada kontroversi mengenai sebenarnya kejadian transformasi maligna dari CMNs. dan dipentaskan ekspansi jaringan dengan eksisi lesi berikutnya dan rekonstruksi putaran (Gambar 45 . Lesi sering cahaya untuk coklat gelap dan bulat atau oval. dan karena itu eksisi dan grafting. Melanocytosis neurokuitaneous membawa risiko nonreducible seumur hidup sistem saraf pusat melanoma dan morbiditas dan mortalitas lainnya dari kejang. Pilihan pengobatan memiliki indikasi tertentu sehubungan dengan lokasi nevus.25). lesi ini mungkin menjadi kurang (atau kadang-kadang lebih) berpigmen dan mengembangkan hipertrikosis dan tekstur beraneka ragam. CMNs raksasa biasanya> 20 cm dalam dimensi terbesar mereka di masa dewasa. diikuti oleh ekstremitas dan kepala dan leher. dan ini berkorelasi dengan kulit kepala lesi 9-cm atau lesi batang 6-cm pada bayi. risiko CMNs raksasa diperkirakan antara 5 dan 10%. 27 Selain menjadi beresiko untuk melanoma. karena sel-sel nevus mungkin melampaui kulit dan ke dalam jaringan subkutan mendalam dan bahkan otot yang mendasarinya. dan lokasi anatomi. Skrining MRI untuk bayi yang lahir dengan CMNs besar atau raksasa dianjurkan untuk membuat diagnosis melanocytosis neurokuitaneous. Lokasi yang paling umum dari CMNs adalah batang. termasuk nodularity.Congenital Nevi melanocytic (CMNs) mengandung sel-sel nevus dan biasanya hadir pada saat lahir. hanya eksisi lengkap adalah solusi yang mungkin. termasuk ulserasi. Semua CMNs harus dipantau untuk perubahan mengkhawatirkan yang menunjukkan kebutuhan untuk biopsi. dan ini sulit. maka ikutilah peningkatan tingkat kerusakan maksilofasial terkait dengan kesialan dengan teknologi ini. Sering. Untuk mengatasi potensi ganas. tujuan besar adalah untuk menghapus (atau setidaknya mengurangi) risiko transformasi ganas. tidak ada modalitas ini sepenuhnya menghilangkan sel-sel nevus. Pilihan bedah termasuk eksisi langsung dan penutupan primer. dan terapi laser telah dilaporkan untuk memperbaiki penampilan. peeling kimia. namun kebanyakan ahli percaya bahwa melanoma mungkin timbul secara langsung dari CMN a. pigmentasi tidak merata. namun banyak dokter merasa bahwa eksisi berfungsi setidaknya debulk lesi. dan yang besar adalah> 10 cm. Lesi kulit kepala paling baik diobati dengan jaringan ekspansi. CMNs sering diperlakukan pembedahan untuk mengurangi risiko degenerasi ganas untuk melanoma serta untuk memperbaiki deformitas signifikan yang berhubungan dengan penampilan.

asimetri wajah. Pemeriksaan fisik wajah dengan memperhatikan luka. 45-27. pterygoid lateral. dan tiga-dimensi rekonstruksi gambar lebih menjelaskan cedera yang kompleks. identifikasi dan pengobatan aspirasi. temporalis. control perdarahan. sagital. Oklusi gigi mungkin yang paling penting dasar Hubungan memahami tentang fraktur mandibula dan midface. Anatomi rahang bawah. Sistem klasifikasi Angle menggambarkan hubungan dari gigi rahang atas untuk gigi rahang bawah. dan kelas III maloklusi adalah posterior (distal) posisi gigi rahang atas sehubungan dengan gigi mandibular (Gambar 45-27). dan gangguan dalam oklusi gigi mencerminkan kekuatan dari banyak otot pengunyahan pada segmen fraktur. Sepertiga bawah Dipilih Bacaan Plast Surg 9:01. Gambar. Koronal. nyeri.. PATAH TULANG mandibula Fraktur mandibula adalah cedera umum yang dapat menyebabkan cacat permanen jika tidak didiagnosis dan diobati dengan benar. Setelah kondisi pasien telah stabil dan cedera yang mengancam jiwa diobati. ecchymosis. 45-26. dan identifikasi cedera lainnya. dengan puncak bukal mesial pertama rahang pas molar ke alur intercuspal dari rahang bawah molar pertama. dan kondilus adalah titik attachment untuk otot pengunyahan. termasuk masseter. ketidakstabilan. dan deformitas memandu pemeriksa untuk mendasari cedera jaringan keras. Kelas I adalah oklusi normal. Radiografi khusus tradisional sebagian besar telah digantikan oleh luas tersedia resolusi tinggi CT. 2002) Gambar. (Direproduksi dengan izin dari Thornton J. ramus. . tulang langkah-off. Kelas II maloklusi ditandai dengan anterior (mesial) positioning. Fraktur sering beberapa. perhatian diarahkan untuk diagnosis dan pengelolaan cedera kraniofasial. Hollier L: fraktur wajah II:. Mandibula The sudut. dan otot pterygoideus medial (Gambar 45-26). proses koronoideus.pasien trauma wajah adalah nafas pemeliharaan.

Terlepas dari pendekatan stabilisasi. cedera saraf infra-alveolar atau mental. maxilla medial dan inferior. maloklusi. seperti yang dibahas kemudian. Komplikasi akhir termasuk diplopia persisten. Ini termasuk saraf kranial III. pencapaian fiksasi maksila-mandibula dengan lengkungan bar atau sekrup intermaxillary untuk membangun oklusi gigi yang tepat. di superior tulang frontal. Superior orbital hasil sindrom fisura dari kompresi struktur yang terkandung dalam fisura orbital superior di orbit posterior. Fraktur lengkungan Terisolasi mewujudkan sebagai diratakan. subciliary. dan entropion. kelumpuhan otot-otot ekstraokular. dan perbaikan jaringan lunak. Komplikasi potensial lainnya termasuk infeksi. Fraktur orbital yang paling umum adalah lantai orbital fraktur blow-out disebabkan oleh tekanan langsung ke dunia dan tiba-tiba peningkatan tekanan intraorbital. dan anestesi dalam distribusi V1 saraf kranial. Pendekatan plating mandibula berikut salah satu dari dua aliran pemikiran: fiksasi kaku sebagai didukung oleh Asosiasi kelompok Fiksasi internal (AO / ASIF) dan kurang kaku tetapi secara fungsional fiksasi stabil (Champy Teknik). nonunion. wajah lebar dengan edema terkait dan ecchymosis. dan intraoral. . Karena lantai medial dan dinding medial inferior terbuat dari tulang tertipis. dan sayatan blepharoplasty lebih rendah. dan kisaran normal gerak. Semua menyediakan akses ke lantai orbital dan memungkinkan untuk diperbaiki dengan banyak berbeda autogenous dan sintetis. pengurangan dan fiksasi fraktur stabil. malunion. PATAH TULANG ORBITAL Pengobatan semua tapi cedera orbital sederhana harus mencakup evaluasi oleh seorang spesialis mata untuk menilai ketajaman visual dan menyingkirkan dunia cedera. Ini berartikulasi dengan tulang sphenoid di orbit lateral. 28 Ada banyak pendekatan ke lantai orbital. ectropion. Perbaikan operasi melibatkan tempat duduk kondilus dalam fossa glenoid. lebih besar blow-out patah tulang dan yang berhubungan dengan enophthalmos (peningkatan volume intraorbital). Cedera ini dapat diobati harap jika mereka cukup kecil dan tanpa komplikasi. dan tulang temporal lateral (Gambar 45-28). untuk patah tulang lebih rumit. Disebutkan secara khusus harus dibuat dari dua komplikasi jarang terjadi setelah fraktur orbital. gejala termasuk kebutaan dan sindrom ini dijuluki sindrom apeks orbital. atau dinding lateral atau medial. Zygoma DAN PATAH TULANG KOMPLEKS ZYGOMATICOMAXILLARY Zygoma membentuk batas lateral dan inferior dari orbit. dan patah tulang gigi. pelestarian pretraumatic oklusif hubungan. dan divisi sensorik pertama saraf kranial V. Fraktur zygoma mungkin melibatkan lengkungan sendiri atau banyak hubungan yang kurus. salah satu tujuan pasca operasi adalah rilis dari fiksasi maksila-mandibula dan kembalinya berbagai gerakan sesegera mungkin untuk meminimalkan risiko ankilosis. Jika saraf optik (saraf kranial II) juga terlibat.Pengobatan non operasi dapat digunakan dalam situasi di mana ada minimal atau tanpa perpindahan. IV. dan terapi steroid atau dekompresi bedah dipertimbangkan. fraktur yang paling sering terjadi di lokasi tersebut. Fraktur orbital mungkin melibatkan atap orbital. atau diplopia berlangsung> 2 minggu umumnya memerlukan perawatan bedah. Fraktur pelek orbital lateral dan inferior juga yang tidak biasa dan sering dikaitkan dengan fraktur kompleks zygomaticomaxillary pola. penjeratan jaringan orbital inferior (didiagnosis melalui tes produksi paksa). Tujuan pengobatan bedah meliputi pemulihan pretraumatic gigi oklusi. atau kombinasi garis fraktur. Kompresi struktur ini menyebabkan gejala ptosis kelopak mata. Namun. sedangkan fraktur lengkungan pengungsi dan comminuted dapat dikurangi dan stabil secara tidak langsung (pendekatan Gilles) atau. termasuk transconjunctival tersebut. wajah cedera saraf cabang. Fraktur nondisplaced dapat diobati nonsurgically. paparan bedah ekstraoral. lantai. proptosis dunia. Kedua sindrom ini medis keadaan darurat. enophthalmos. dan VI. langsung melalui sayatan koronal.

patah tulang zygomatic signifikan kompleks membutuhkan eksposur yang luas melalui approach. Kompleks zygomaticomaxillary (ZMC) fraktur melibatkan gangguan dari lengkungan zygomatic. perpindahan medial ligamen canthal fiksasi. dan rahang gingivobuccal sulkus sayatan (zygomaticomaxillary menopang). Sinus dipasangkan masing-masing memiliki tabel tulang anterior yang menentukan kontur dahi dan meja posterior yang memisahkan sinus dari dura. Ini termasuk kelopak mata bagian atas sayatan (zygomaticofrontal Sudut dan inding orbital lateral). cant kalah dengan fisura palpebral. PATAH TULANG SINUS frontal Wilayah sinus frontalis adalah titik struktural yang relatif lemah dalam menghadapi atas. menciptakan volume orbital diperluas. yang bermuara meatus menengah dalam hidung. itu adalah lokasi umum untuk fraktur dalam trauma wajah. Secara anatomis. dan gangguan aparat nasolacrimal. Ini cedera akibat defisit fungsional berat dan deformitas kosmetik dari runtuhnya hidung. dan diratakan keunggulan malar. dinding orbital lateral. Gambar.Gambar. pelek orbital rendah menopang. dan zygomaticofrontal Sudut. yang subtarsal atau sayatan transconjunctival (lantai orbital dan pelek infraorbital). Sekali lagi. Jika kominusi parah. proses hidung tulang frontal. yang Pola fraktur melibatkan orbit medial.5 koronal PATAH TULANG naso-orbital-ethmoid Naso-orbital-ethmoid (NOE) fraktur sering bagian dari konstelasi patah tulang dan cedera intrakranial panfacial. Kunci untuk perbaikan keberhasilan suatu NOE fraktur adalah hati kembali pembentukan nasomaxillary Sudut dan pemulihan pretrauma fiksasi poin dari medial canthal ligamen. Fraktur ZMC hampir selalu disertai dengan mati rasa dalam distribusi saraf infraorbital dan hematoma subconjunctival. terbatas tamasya mandibula. ethmoid. dan proses frontal rahang atas. ini mungkin dicapai dengan menggunakan transnasal kabel dari ligamen. 45-28. berpotensi dengan mencangkok tulang primer. untuk mengembalikan konfigurasi normal mereka. Segmen fraktur cenderung untuk memutar lateral dan inferior. tulang hidung. 45-29. Pengobatan fraktur sinus frontalis tergantung pada karakteristik fraktur (Gambar 45-29). Telecanthus diproduksi oleh splaying terpisah dari nasomaxillary yang penopang yang medial ligamen canthal terpasang. yang zygomaticomaxillary menopang. . Setiap sinus mengalir melalui lantai medial ke saluran frontonasal. Fraktur Pengungsi diperlakukan oleh paparan melalui beberapa sayatan untuk mendapatkan akses ke semua penopang membutuhkan fiksasi. Untuk alasan ini. dan orbit medial. Pengobatan biasanya melibatkan pelapisan atau kabel semua fragmen tulang cermat.

dikeringkan. Tanpa koreksi yang tepat dari hubungan fragmen tulang. 29 telinga Rekonstruksi Cacat Acquired dari daun telinga memiliki banyak penyebab. fiksasi maksila-mandibula dapat diterapkan dengan benar dalam mandibular oklusi diikuti oleh pelapisan setiap fraktur mandibula. orbital dan ZMC patah tulang. Ini mungkin melibatkan frontal dan sinus maksilaris patah tulang. fiksasi internal. jika tidak sebagian besar. rahang atas dapat dikurangi menjadi kerangka ini. Titik kunci dalam mendekati pasien dengan fraktur panfacial adalah pertama untuk mengurangi dan memperbaiki zygomatic lengkungan dan bar frontal untuk membentuk kerangka dan lebar wajah. sekarang bahwa hubungan midface telah diperbaiki. tulang hidung. ORIF = reduksi terbuka. hematoma septum harus gores. Sayangnya. PATAH TULANG PANFACIAL Fraktur beberapa tulang di berbagai lokasi jatuh ke dalam kategori fraktur panfacial. Cacat yang lebih besar dari pertiga atas dan tengah telinga dapat menggunakan pola pengurangan tulang rawan antihelical dan conchal untuk mengurangi keliling helix untuk memungkinkan penutupan primer. dan patah tulang rahang bawah yang kompleks. dan fraktur tersebut dapat melibatkan tulang rawan hidung septum. flaps lokal dapat digunakan untuk menutup atau menciptakan kembali . Hal ini penting untuk melakukan pemeriksaan intranasal untuk menentukan apakah hematoma septum adalah hadir. Kesulitan dalam perbaikan cedera ini tidak terletak pada aspek teknis fiksasi tetapi dalam pembentukan kembali hubungan normal antara fitur wajah di tidak adanya semua titik referensi pretraumatic. The nasomaxillary dan zygomaticomaxillary penopang kemudian mungkin diperbaiki dalam bingkai yang benar. Reduksi tertutup patah tulang hidung dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau umum. patah tulang palatal. yang membutuhkan operasi hidung jika obstruksi jalan napas hadir atau jika penampilan baik adalah diinginkan. NF = nasofrontal. PATAH TULANG hidung Hidung adalah situs yang patah tulang wajah yang paling umum karena lokasi menonjol. dan banyak pilihan yang berbeda untuk rekonstruksi tersedia. diikuti oleh fiksasi palatum jika diperlukan. pendekatan rekonstruksi sering ditentukan oleh ukuran dan lokasi yang cacat. menunjukkan beberapa kelainan pada penyembuhan akhir.Algoritma untuk pengobatan fraktur sinus frontalis. lebar wajah yang berlebihan dan proyeksi wajah hilang. Jika ada. dan dikemas untuk mencegah tekanan nekrosis septum hidung dan lama-Istilah midvault runtuh. banyak. atau keduanya. Heliks lesi kecil mungkin hanya dipotong sebagai baji dan ditutup terutama. patah tulang NOE. Ketika cacat heliks terlalu besar untuk solusi ini. Selanjutnya. CT = computed tomography. CSF = cairan serebrospinal. Akhirnya.

Ini flaps memiliki keuntungan untuk dapat menutupi dan revascularize cangkok tulang rawan yang mendasari dan menikmati pertandingan warna dekat dengan kulit di sekitarnya. lateral yang canthotomy (pelepasan lateral canthal tendon) dan cantholysis (rilis ekstremitas superior dari tendon palpebral lateral) dapat dilakukan untuk memungkinkan kemajuan dan sering dikombinasikan dengan penggunaan lateral tutup setengah lingkaran (Gambar 45-36). dan iskemia jarang menjadi perhatian dalam rekonstruksi. Untuk cacat yang melibatkan 25 sampai 50% dari kelopak mata atas. nasal Rekonstruksi Rekonstruksi hidung memerlukan apresiasi dari sembilan subunit estetika yang didefinisikan oleh kontur anatomi normal dan pencahayaan pola (Gambar 45-31). Bahkan cacat yang lebih besar mungkin memerlukan flaps scalping atau tutup lengan radial gratis. penyembuhan oleh niat sekunder berhasil digunakan dalam concavities seperti Alar alur. Ketika suatu kerusakan atau cacat diantisipasi dievaluasi. Flaps pola aksial biasanya digunakan untuk cacat lebih besar. Cacat yang lebih . Berpisah calvarial cangkok tulang kantilever dapat memberikan dukungan dorsum hidung.jaringan yang hilang. kelopak Mata Rekonstruksi Kelopak mata melindungi mata dari paparan dan lain struktur estetika penting dari wajah. 45-3). atau pencangkokan kulit dari bagian bawah flaps dialihkan. sisa subunit harus dipotong dan dimasukkan dalam rekonstruksi. Meskipun cuping telinga cacat relatif sederhana untuk menutup terutama. flaps mucoperichondrial dari dalam ruang depan hidung. Bahkan cacat lebih besar dari pertiga atas dan tengah telinga mungkin direkonstruksi dengan besar flaps kulit lokal dikombinasikan dengan cangkok tulang rawan kontralateral atau cangkok komposit kontralateral. Hidung dapat dianggap sebagai terdiri dari tiga lapisan: kulit penutup. gunakan sebuah Antia-Buch chondrocutaneous kemajuan lipatan dikombinasikan dengan pengurangan rawan memungkinkan untuk penutupan cacat 30 (Gambar 45-30). biasanya ditransfer dengan longus tendon palmaris untuk dukungan bibir. Atau. Radial lengan free flap adalah yang paling umum digunakan untuk tujuan ini. dan dapat dikombinasikan dengan cangkok tulang rawan jika structural dukungan yang dibutuhkan. dan lapisan mukosa. Metode rekonstruksi hidung menarik pada persenjataan lengkap teknik rekonstruksi. Cangkokan komposit dapat digunakan untuk ujung hidung atau Alar rim (lihat Gambar. Flaps Workhorse sering digunakan dalam hidung rekonstruksi termasuk flap nasolabial dan paramedian dahi lipatan (Gambar 45-32). Secara umum. sering dikombinasikan dengan flap kulit local. Flaps postaurikular dibuat dalam dipentaskan prosedur dapat dimanipulasi untuk menciptakan sebuah tabung kulit meniru tergulung helix dan menjembatani kesenjangan dari cacat. Selain itu. lebih rendah ketiga cacat aurikularis yang melibatkan lebih dari sekedar lobus yang kompleks dan memerlukan dukungan kartilaginosa. kelopak mata atas Cacat yang terdiri dari <25% dari kelopak mata atas umumnya dapat ditutup terutama di pentagonal aproksimasi mode (Gambar 45-35). hal ini berguna untuk mempertimbangkan apa lapisan jaringan akan hilang sehingga rekonstruksi bisa akan dibuat yang menggantikan setiap lapisan. rekonstruksi transfer jaringan bebas mikrovaskuler mungkin diperlukan dalam kasus-kasus di mana tidak ada bibir yang tersisa. Lining umumnya dicapai dengan jaringan parut flaps omset. jika cacat melibatkan ≥ 50% dari subunit. dukungan struktural. Local flaps pola acak berguna dalam menutup cacat kecil dorsum dan tip. Kelopak mata suplai darah kuat. Mereka terdiri dari lamella anterior (kulit dan otot orbicularis oculi) dan lamella posterior (tarsus dan konjungtiva). Split-atau full-thickness cangkok kulit dapat digunakan untuk cacat dangkal dorsum hidung atau sidewall.

galea Aponeurotica. Full-thickness kontralateral atas cangkokan kulit kelopak mata yang cocok untuk menggantikan anterior lamella. dan anhydrosis. dan mullerectomy. Ptosis ringan dapat diatasi dengan Fasanella-Servat prosedur. atau hidung septum) atau langit-langit keras cangkok mukosa. jaringan korupsi nonkeratinized. Itu kulit kepala baik vascularized bilateral oleh cabang-cabang dari arteri karotid eksternal. Ptosis kongenital disebabkan oleh anomali tutup. Parsial-ketebalan kulit kepala kerugian akibat trauma biasanya terjadi pada tingkat longgar areolar jaringan pesawat dan diperlakukan awalnya dengan debridemen jaringan devitalized. atau trauma di alam. pengamatan ketinggian lipatan supratarsal. dan tengkorak (kulit kepala). dan posterior auricularis arteri. Kelopak mata ptosis diciptakan oleh kekacauan ini tindakan kooperatif. perhatian khusus harus diberikan kepada pencegahan visibilitas scleral dan ectropion. dan levator aponeurosis. oksipital arteri. Jika cacat parsialketebalan cukup kecil. otot Müller. dan penutup kemajuan. termasuk penutupan langsung. Skull and Scalp Rekonstruksi Kulit kepala REKONSTRUKSI Kulit kepala ini terbentuk dari lima lapisan: kulit. Selain itu. Cangkok mungkin juga dapat digunakan jika cacat ketebalan parsial. Kapal ini berjalan di lapisan jaringan subkutan. Ptosis moderat dengan adil untuk fungsi levator baik dapat diobati dengan beberapa bentuk prosedur pemendekan aponeurosis levator. Ptosis mungkin bawaan atau diperoleh.besar dari 50% dari kelopak mata atas dapat direkonstruksi dengan Cutler-Beard penuh ketebalan kemajuan lipatan atau dimodifikasi Hughes tarsoconjunctival kemajuan lipatan (Gambar 45-37). seperti tulang rawan (tarsal. otot orbicularis oculi. jaringan subkutan. laserasi kulit kepala dapat menyebabkan kehilangan darah yang dramatis. yang menggunakan strip dari cangkok fasia dijahit ke otot frontalis. Sindrom Horner adalah bentuk ptosis neurogenik disebabkan oleh terganggu persarafan simpatis yang mengarah ke ptosis. adalah salah satu solusi. Serupa Metode rekonstruksi dapat digunakan. Ptosis berat dengan fungsi levator miskin memerlukan penggunaan motor kelopak mata alternatif. Selain itu. Kelopak mata bawah Pertimbangan rekonstruksi kelopak mata bawah paralel mereka untuk kelopak mata bagian atas. jaringan areolar longgar. Koreksi lain ptosis ringan biasanya melibatkan variasi pada prosedur ini. Posterior lamella memerlukan kokoh. dan penilaian fungsi levator. untuk memungkinkan dunia aposisi. hanya dangkal untuk galea tersebut. dan synkinesis. Meskipun hasil kosmetik . yang dapat timbul dari ketegangan vertikal berlebihan karena baik teknik atau jaringan parut. konjungtiva. sebuah acara yang biasanya dapat dibatasi oleh berjalan / mengunci jahitan sederhana penutupan. Keparahan ptosis dan derajat disfungsi levator sangat penting dalam menentukan prosedur korektif yang tepat (Tabel 45-11). memperhatikan tanda-tanda paparan atau iritasi. flaps setengah lingkaran dan melepaskan canthal. penutupan primer atau cangkok kulit dapat digunakan. sedangkan diperoleh ptosis dapat neurogenik. pengukuran jarak marjinal-refleks. ophthalmoplegia. dan levator tindakan otot palpebrae dalam konser untuk membuka dan menutup aperture palpebral dan untuk menjaga tingkat kelopak mata atas sehubungan dengan murid. 32 Ptosis Dalam kelopak mata normal. myogenic. telinga. yang melibatkan eksisi tepi tarsal superior. The frontalis otot teknik sling fasia. Karena kaya suplai darah. arteri supraorbital dan supratrochlear bilateral berkontribusi dahi dan anterior kulit kepala suplai darah. miosis. Sebuah evaluasi menyeluruh terhadap pasien ptotic termasuk mata umum dan pemeriksaan ketajaman visual. termasuk arteri temporal yang dangkal.

sering kurang diinginkan. seluruh lapisan kulit kepala akan menerima cangkok kulit. yang tabel luar dapat digunakan sebagai graft untuk cacat ukuran terbatas. seperti klasik dijelaskan oleh Orticochea. dan hidroksiapatit (Dengan atau tanpa protein morphogenic tulang). Cacat lebih besar dari 8 sampai 10 cm paling baik diobati dengan mikro bebas transfer jaringan. mulut. termasuk calvaria tersebut jika burred ke nya diploe. Kepala dan Leher Rekonstruksi Kepala dan leher daerah memiliki susunan kompak struktur kritis dan kompleks membungkus rute akses penting untuk GI dan sistem pernapasan. karena avulsi segmen biasanya telah diawetkan kapal (Gambar 45-38). penggunaan rusuk untuk merekonstruksi tengkorak dapat memberikan menarik "papan cuci" penampilan kulit kepala. Jumlah atau subtotal avulsions kulit kepala adalah cedera langka yang biasanya terjadi ketika rambut panjang seseorang menjadi terjebak dalam mesin berputar. tapi perawatan harus dilakukan untuk menghindari mengoyak pembuluh darah hanya dangkal untuk galea tersebut. Jaringan dari wajah. ini plastik dan logam terkait dengan risiko tinggi infeksi memerlukan penghapusan. baik sebagai graft split-rusuk atau sebagai mikro bebas osseus mengepakkan. Berbagai formulasi hidroksiapatit kalsium fosfat sedang aktif dipelajari sebagai bahan pengganti tulang. Fig. Karena kulit kepala yang relatif inelastis. Daerah dicangkokkan dapat direkonstruksi kemudian dengan kulit kepala yang ditumbuhi rambut melalui penggunaan flaps atau perluasan jaringan. Bahan alternatif untuk tulang autogenous ada untuk rekonstruksi calvarial. 45-38. Cedera ini berpotensi merugikan idealnya dirawat oleh kulit kepala replantation. Perluasan jaringan telah sangat berhasil menggantikan daerah bekas luka atau dicangkokkan dengan kulit yang ditumbuhi rambut. Rib tulang juga dapat digunakan. Cangkok tulang bisa dipanen dari daerah normal calvaria. Wilayah yang lebih luas kehilangan (4 sampai 8 cm) dapat ditutupi dengan flaps kulit kepala besar. Sayangnya. Semua sumber tulang autogenous memiliki kelemahan dari situs donor morbiditas. dan rongga berfungsi sebagai . Lain Kerugian dari cangkok tulang.33 Cangkok cacat atau situs donor meninggalkan daerah terlihat dari alopecia. Keuntungan termasuk resistensi terhadap infeksi dan kemampuan untuk menyembuhkan dengan kekuatan. meskipun tidak flaps. termasuk metil metakrilat. titanium. Meskipun mereka memiliki keuntungan tidak ada situs donor. Calvarial REKONSTRUKSI Tulang autogenous tetap menjadi bahan pilihan untuk rekonstruksi tengkorak cacat. mencetak lapisan galeal sering memfasilitasi penutupan cacat full-thickness. Perawatan harus diambil selama panen untuk menghindari kompromi dari tabel batin. adalah resorpsi korupsi dari waktu ke waktu.

node. Setiap cacat dapat diatasi dengan beberapa metode. malacceptance sosial. Cacat yang lebih besar. Permukaan mukosa lidah dan berdekatan menyembuhkan sangat baik. mungkin membawa peningkatan risiko komplikasi. rekonstruksi jaringan autogenous sebagian besar terbatas pada flaps pedicled lokal atau regional. panggilan untuk rekonstruksi dengan transfer jaringan bebas. dan cacat intraoral lainnya ditentukan oleh dimensi cacat. patolog. yang tampaknya tidak penting. Dengan transplantasi jaringan mikrovaskuler gratis. ahli gizi. N dan parameter M cukup konstan untuk sebagian besar kanker kepala dan leher. Struktur intraoral Pilihan rekonstruktif untuk mulut lantai. oleh kemampuan rekonstruktif bedah untuk mengembalikan kontinuitas anatomi dan mencapai penyembuhan luka sukses. setidaknya sebagian. Hal ini penting untuk menjadi akrab dengan tumor. dan penutup pekerja keras deltopektoralis. Penyembuhan luka rumit dan tepat waktu penting untuk memungkinkan radioterapi bila ada indikasi dan halus debit ke rumah dan pekerjaan. reseksi kanker dengan margin keselamatan yang memadai dapat berat dan kalikan melemahkan. Sebuah diseksi leher untuk menghapus serviks limfatik dan kelenjar dapat dilakukan untuk maksud profilaksis atau kuratif. Cacat kecil. dan atau untuk pemadatan rencana untuk perawatan ajuvan. Itu Tujuan utama adalah untuk melindungi jalan . Pendekatan seperti itu mungkin cocok. Berkurangnya residu. tapi penggantian dengan cukup estetika prostesis mungkin dicapai. dan fungsional dan spesialis rehabilitasi psikologis. sehingga cacat kecil mungkin diobati dengan penutupan primer atau bahkan dibiarkan sembuh spontan. mungkin maju ke morbiditas psikologis. dan mobilitas lidah residual. pectoralis. dan tidak terdapat metode yang ideal untuk mengembalikan fungsi motorik lidah. lebih dari satu glossectomy ketiga. Kanker Akibatnya.antarmuka komunikasi utama dengan eksternal lingkungan melalui ekspresi wajah dan verbal. ahli onkologi medis dan radiasi. Pengelolaan pasien kanker kepala dan leher membutuhkan suatu pendekatan tim multidisiplin yang terintegrasi meliputi keterampilan ablatif dan rekonstruksi ahli bedah. termasuk trapezius. Rekonstruksi adalah mustahil untuk beberapa kerugian fungsional. umumnya lengan radial gratis atau anterolateral paha lipatan untuk lebih kecil-atau cacat besarvolume. kepala dan leher yang historis dioperasi menjadi lebih beroperasi. namun teknik harus memutuskan untuk setiap pasien. masing-masing. Jumlah cacat glossectomy adalah tantangan utama. untuk ramalan lebih akurat dengan pementasan operasi. dan penarikan sosial. kurang dari satu glossectomy keempat. cacat yang sebelumnya dianggap hamper mustahil untuk merekonstruksi sekarang dapat diatasi dalam satu operasi. lidah. seperti enukleasi mata. Meskipun lebih rekonstruksi kompleks mungkin menawarkan hasil yang lebih baik. dan metastasis (TNM) klasifikasi dan pementasan kanker kepala dan leher. dapat diobati dengan cangkok kulit atau mungkin penutupan primer jika mobilitas lidah yang diawetkan. BEDAH TUMOR-ablatif Kebebasan tersedia untuk ahli bedah ablatif untuk sepenuhnya cukai tumor terbatas. PRINSIP REKONSTRUKSI Para ahli bedah rekonstruktif bertujuan untuk mengembalikan komponen anatomi hilang memadai. Beberapa pasien mungkin karena manfaat dari penggunaan metode sederhana dengan lebih diterima dan anestesi operasi risiko daripada rekonstruksi-standar emas. sedangkan parameter T bervariasi menurut lokasi tumor. Oleh karena itu. untuk pasien tua dengan kanker T4 maju dan harapan hidup pendek. misalnya. 34 Pilihan rekonstruktif OLEH DAERAH Sebelum tahun 1970-an. volume jaringan yang hilang.

dan intervensi kerusakan jaringan lunak simultaneously. mereka tidak vascularized dan karena itu mungkin gagal. punggung (latissimus dorsi). cacat senyawa (tulang dan lisan lapisan atau kulit). mungkin cukup diobati dapat dengan radial lengan free flap atau paha anterolateral lipatan tipis. atau tulang rusuk. dan / atau leher.36 Bila kontur leher adalah cekung dan asimetris setelah diseksi leher. kulit. Pilihan terbaik untuk sebagian besar cacat mandibula adalah fibula tulang gratis tutup dengan sebuah pulau kulit disatukan dipasok oleh pembuluh septocutaneous handal (perforator sesekali muskulokutaneus) dari arteri peroneal dan vena. Ini manuver juga melenyapkan ruang mati dan membantu melindungi struktur yang berdekatan neurovaskular utama. kulit wajah.napas dari aspirasi. 39. termasuk rahang atas dan lainnya cacat tengah wajah. cacat komposit (tulang. Mereka yang memperpanjang melalui ketebalan penuh pipi untuk melibatkan kulit wajah eksternal dapat direkonstruksi dengan anterolateral paha free flap kulit atau myocutaneous yang telah dilipat untuk mengatasi. dan untuk mempertahankan mobilitas lidah. 35 Pilihan rekonstruksi untuk kerusakan jaringan lunak intraoral lain juga harus mempertimbangkan karakteristik khusus dari cacat. terutama jika radioterapi diberikan. 38 karakteristik yang diinginkan meliputi (a) kemampuan untuk menahan beberapa osteotomi (asalkan suplai darah periosteal tidak terganggu) sehingga tulang bisa dilipat untuk menciptakan kembali kontur setiap wilayah mandibula. penyediaan tepat dukungan infraocular.radius. Tujuan rekonstruksi midface meliputi pemulihan kontur wajah dan proyeksi. ini disebut sebagai fibula osteoseptocutaneous gratis lipatan (Gambar 45-39). atau tutup daerah pedicled (misalnya. dan kulit). dan (e) suatu lokasi donor yang memungkinkan pendekatan dua-tim untuk ablasi tumor simultan dan panen tutup.cacat mandibula sudut. Cacat bukal. Rekonstruksi mandibula awal terkait dengan menggunakan berbagai bahan prostetik. Ekstensif cacat mandibula komposit mungkin menuntut lebih dari satu flap bebas (seperti satu anterolateral paha free flap dengan satu fibula osteoseptocutaneous gratis lipatan) untuk merekonstruksi seluruh anatomi dalam satu operasi. dan lembut jaringan). Meskipun kecil cacat segmental masih direkonstruksi menggunakan cangkok tulang autogenous. adalah mungkin untuk meningkatkan simetri dengan insetting bagian dari flap ke leher. dengan atau tanpa cangkok tulang konvensional. dan menemani flaps jaringan lunak lokal atau regional. Kerongkongan dan hipofaring . seperti ketebalan dan dimensi. kulit internal eksternal mukosa. 41 Prinsip-prinsip ini juga berlaku cacat tulang lain di kawasan kepala dan leher. atau cacat komposit luas (tulang. latissimus dorsi).40 alternatif yang masuk akal termasuk vascularized tulang flaps dari krista iliaka. (d) situs donor diterima morbiditas ketika flap tepat dipanen. 37 Tujuan utama rekonstruksi mandibula adalah untuk mengembalikan kontinuitas tulang. (b) pasokan tertandingi panjang tulang kokoh (22 hingga 26 cm pada orang dewasa) yang cukup untuk merekonstruksi bahkan sudut-to. untuk Misalnya. dan pemisahan disegel rongga hidung dan mulut yang berdekatan. atau perut (rectus abdominis). dan kontur wajah. Pilihan termasuk flaps gratis myocutaneous bulkier dipanen dari paha anterolateral.. lapisan mulut. Cacat mandibula Segmental dapat diklasifikasikan sebagai cacat tulang terisolasi. Menelan dan artikulasi sering suboptimal setelah jumlah glossectomy rekonstruksi. Cacat tebal mungkin lebih tepat direkonstruksi dengan fasciocutaneous anterolateral paha free flap. dan keterlibatan komisura mulut. lapisan mulut. (c) struktur bicorticocancellous yang dapat mentolerir penggabungan implan gigi osseointegrasi. pengunyahan (dengan oklusi gigi akurat) dan fungsi berbicara. Mandibula dan midface Cacat mandibula mungkin timbul dari ablasi tumor yang melibatkan tulang itu sendiri atau dari kebutuhan untuk memenuhi margin clearance untuk tumor jaringan lunak yang berdekatan. pencapaian akurat oklusif rahang gigi.

dan kulit (atau kulit) cangkok cacat parsiallapisan. End-to-side anastomosis dengan arteri karotid dikaitkan dengan berpotensi mematikan karotis blow-out cedera. kompetensi lisan dan simetri. air liur atau kebocoran chyle. jika penyempitan lumen tidak signifikan. dan "basah" suara. lambat menelan waktu transit. Tujuan jangka . dan masalah yang terkait dengan radioterapi seperti lipatan penyusutan (berpotensi dengan paparan logam) dan osteoradionekrosis.temporal yang dangkal. Contoh komplikasi kemudian adalah sindrom nyeri berkepanjangan. dan asal idiopatik. atau saraf kranial. mengembalikan berbicara dan menelan. dan GI anastomotic kebocoran. terdapat beberapa potensi komplikasi spesifik kepala dan leher bedah ablatif dan rekonstruksi. Hal ini juga membantu dalam meningkatkan kontur dan simetri leher untuk estetika tujuan dan melenyapkan setiap ruang mati. Kerugian aktivitas otot mimesis menyebabkan artikulasi miskin dan drooling dari ketidakmampuan oral. termasuk paha anterolateral dan lengan radial flaps. dan menghindari striktur. tutup nekrosis. dan luka pada pembuluh penting. Sebuah daerah tutup otot mungkin berguna untuk menambal cacat kecil full-thickness. Kapal penerima di Kepala dan Leher untuk Flaps Gratis Umumnya digunakan arteri penerima untuk transfer jaringan bebas di kepala dan leher meliputi tiroid ipsilateral unggul. Intraoperatif komplikasi spesifik termasuk udara embolus. Kekurangan dari flap jejunum termasuk halitosis. Komplikasi perioperatif spesifik termasuk arteri karotis blow-out. namun mereka mungkin memiliki risiko yang lebih besar daripada stricturing flap jejunum gratis. Reanimation Facial Kelumpuhan saraf wajah adalah kondisi yang melemahkan dan emosional menyedihkan yang menyajikan banyak masalah fungsional dan estetika. para pendukung seperti flaps mendukung kualitas vokal yang dihasilkan dan waktu transit lebih cepat. fistula. dan arteri serviks melintang. temporal bone atau operasi dasar tengkorak. Komplikasi Terlepas dari komplikasi umum yang mungkin dihadapi dengan operasi besar atau anestesi berkepanjangan. kontraktur bekas luka. Pertimbangan utama dalam pengobatan adalah pengelolaan dahi dan alis simetri. infeksi. dan dinamika tersenyum. yang dilakukan pada tahun 1957 untuk rekonstruksi esofagus serviks. yang mungkin melingkar atau sebagian.Tujuan rekonstruksi esofagus dan hypopharyngeal cacat. adalah untuk mempertahankan lumen patensi.17. limfatik. tapi cacat besar panggilan untuk transfer jaringan bebas dari flap jejunum atau tubed tutup fasciocutaneous. kongenital kondisi (sindrom Möbius '). paparan keratopathy dari disfungsional lakrimasi dan ectropion lumpuh. Namun demikian. Anastomosis dengan pembuluh kontralateral berguna ketika pembuluh ipsilateral tidak tersedia. fistula. pneumotoraks. penutupan kelopak mata.22 cangkok Vein sesekali mungkin diperlukan untuk mengatasi cukup panjang gagang bunga. masalah saluran napas. Prosedur Flap jejunum adalah sukses transfer jaringan bebas pertama pada manusia. dan sosialisasi gangguan dari cacat wajah dan kesulitan mengekspresikan emosi. Akhirnya. Sejak itu menjadi pilihan yang kuat untuk tujuan ini. Tubed opsi free flap fasciocutaneous. bahasa. perlindungan kapal besar dan saraf leher adalah mungkin setelah diseksi leher dengan overlay sisa jaringan free flap. Nervus facialis disfungsi memiliki sejumlah kemungkinan penyebab. trauma. wajah.12. seperti pada pasien dengan kanker berulang yang telah menjalani prosedur free flap sebelumnya atau pada pasien yang memiliki ipsilateral dinyatakan sulit leher. juga populer. anak sungai dari dangkal dan dalam sistem jugularis nyaman. 7. termasuk reseksi oncologic. Untuk vena drainase. Pilihan Rekonstruksi untuk parsial cacat termasuk penutupan primer. Sebuah segmen proksimal dipanen berdasarkan suplai darah mesenterika dan inset ke leher ke arah isoperistaltic. dan gangguan kejiwaan akut.

panjang termasuk penampilan statis normal,simetri dengan gerakan, dan pemulihan kontrol otot sukarela. Meskipun hasil terbaik biasanya membutuhkan multistaged, kompleks operasi, pasien lansia lebih baik dilayani dengan prosedur satu tahap yang memberikan perbaikan segera. TEKNIK SYARAF Luka traumatis pada syaraf wajah tanpa kehilangan saraf segmental paling baik diobati dengan primary end-to-end neurorrhaphy dari wajah tunggul saraf. Keberhasilan perbaikan ini tergantung pada pendekatan akurat ujung saraf dan pencapaian epineural ketegangan-bebas memperbaiki dengan jahitan halus, biasanya 8-0 nilon atau halus. Dalam segmental wajah kehilangan saraf akibat trauma atau reseksi oncologic, interpositional cangkok saraf menyebabkan rekonstruksi paling sukses dan dapat mendekati hasil perbaikan primer. Penyambungan idealnya dilakukan pada saat cedera daripada dalam mode tertunda. Donor saraf termasuk pleksus serviks, besar aurikularis saraf, dan saraf sural. Waktu penghidupan kembali setelah perbaikan saraf tergantung pada jarak perbaikan dari akhir piring bermotor. Hasil regenerasi aksonal di sekitar 1 mm / d, sedangkan pelat ujung bermotor memburuk pada sekitar 1% per minggu dan hilang oleh 2 sampai 3 tahun. Secara umum, nada wajah kembali sekitar 6 bulan setelah perbaikan dan gerak sukarela beberapa bulan later.43 Masalah yang terkait dengan wajah perbaikan saraf dan mencangkok adalah kelemahan, gerakan massa (synkinesia), dan tardive. Jika tunggul saraf wajah proksimal tersedia tetapi tunggul distal tidak, pleksus serviks dapat dipanen dan proksimal dianastomosis ke tunggul saraf wajah dan distal ditanamkan ke dalam otot mimesis untuk memungkinkan neurotization dan pemulihan parsial fungsi. Teknik transfer saraf meminjam saraf kranial lokal lainnya untuk innervate tunggul saraf wajah distal jika okulasi tidak dapat dilakukan. Ini membutuhkan ketersediaan saraf wajah distal atau saraf cabang tunggul. Saraf donor Biasanya digunakan termasuk ipsilateral hypoglossus saraf, tulang belakang aksesori saraf, dan cangkok saraf sural lintas muka dari cabang saraf wajah kontralateral (berlebihan bukal atau zygomatic branch). Kekurangan dari teknik ini termasuk orang-orang perbaikan saraf atau mencangkok hilangnya ditambah fungsi saraf donor dan hypertonia wajah. Transfer saraf hypoglossal lengkap menciptakan lidah kelumpuhan ipsilateral dan hemitongue atrofi dengan ringan sampai sedang intraoral dysfunction.43 OTOT TEKNIK Semua teknik saraf tersebut bergantung pada keberadaan unit neuromuskuler distal fungsional. Ketika distal Unit neuromuskuler kekurangan, seperti dalam kelumpuhan wajah bawaan atau dalam situasi di mana rekonstruksi tidak dilakukan sampai 2 sampai 3 tahun setelah penghinaan asli, transposisi otot dipertimbangkan. Teknik transposisi otot memerlukan intens otot pelatihan ulang untuk mencapai dinamika dimaksudkan. Otot wajah sling dinamis klasik menggunakan otot temporalis, dipersarafi oleh saraf trigeminal dan diperfusi oleh cabang temporal yang mendalam dari arteri maksilaris internal. Otot ini dirilis bersama dengan aponeurosis nya dari fusion line sementara, tercermin inferomedially, dan melekat pada modiolus pada komisura mulut, lipatan nasolabial, dan berpotensi yang orbicularis oculi. Kekurangan termasuk kurangnya gerakan spontan, disfungsi sendi temporomandibular, dan kepenuhan jaringan lunak atas lengkungan zygomatic. Unit otot dipindahtangankan lainnya termasuk otot masseter dan perut anterior dari otot digastric. Itu Yang terakhir ini berguna dalam mengembalikan fungsi depressor dari bibir bawah dalam kasus kelumpuhan terisolasi dari cabang mandibular marjinal saraf wajah. 43 Diinervasi GRATIS JARINGAN TRANSFER Mikro transfer gratis otot diinervasi dapat dipertimbangkan dalam situasi yang sama seperti transfer otot lokal tetapi terutama tepat ketika bersamaan augmentasi jaringan lunak yang dibutuhkan. Otot

dijelaskan untuk tujuan ini meliputi gracilis, latissimus dorsi, serratus anterior, dan pektoralis otot kecil. Prosedur ini dapat dilakukan dalam satu tahap jika saraf wajah proksimal tunggul yang tersedia untuk anastomosis atau jika cukup keberanian otot donor lama hadir untuk mencapai cabang saraf wajah kontralateral. Seringkali, bagaimanapun, itu adalah dipentaskan prosedur diawali dengan pembentukan sumber saraf lokal melalui saraf lintas-wajah okulasi. Sejauh regenerasi aksonal melalui cangkok dimonitor menggunakan tes Tinel. Setelah perkembangan aksonal cukup, kira-kira 6 sampai 12 bulan, transfer otot bebas dilakukan melalui anastomosis vaskular pada pembuluh sementara atau wajah dangkal, penerima dan donor coaptation saraf, dan fiksasi otot untuk zygoma superolaterally dan ke nasolabial lipat, bibir atas orbicularis, dan bibir bawah orbicularis inferomedially. Kekurangan transfer otot gratis termasuk situs donor morbiditas, kali bedah yang panjang, dan kebutuhan untuk keterampilan mikro khusus. PROSEDUR tambahan Salah satu tujuan yang paling penting dari perawatan untuk kelumpuhan wajah adalah rehabilitasi daerah periokular. Tujuan ini mungkin hanya dicapai dengan implantasi emas atau platinum bobot kelopak mata atas, yang memungkinkan gravitasi untuk membantu dengan penutupan tutupnya. Sling fasia Statis digunakan untuk meningkatkan simetri ketika kondisi komorbiditas menghalangi lebih luas dan dipentaskan operasi. Bahan Sling termasuk tensor fasciae latae, Gore-Tex, dan manusia allograft dermal aseluler. Teknik non-bedah memainkan peran penting dalam meningkatkan wajah simetri, baik sebagai intervensi primer dan tambahan untuk operasi. Kontralateral hipertonisitas otot mimesis adalah marah dengan suntikan toksin botulinum. Akhirnya, jaringan teknik rejuvenative lunak seperti rhytidectomy cervicofacial, blepharoplasty, browlift, dan angkat midface dapat meningkatkan efek jaringan lunak kelumpuhan saraf wajah (Gambar 45-40). Rekonstruksi Payudara Kanker payudara adalah kanker yang paling umum dan penyebab utama kedua kematian terkait kanker di kalangan perempuan di Amerika Serikat. Satu dari delapan wanita akan terkena kanker payudara kadang selama hidupnya (risiko seumur hidup secara keseluruhan). Rekonstruksi payudara dimulai sebagai sarana untuk mengurangi komplikasi dinding dada dan kelainan bentuk dari mastektomi. Rekonstruksi kini telah terbukti bermanfaat bagi perempuan dalam hal psikologis kesejahteraan dan kualitas hidup. 44 Tujuan dari rekonstruksi payudara adalah untuk menciptakan kembali bentuk dan simetri sambil menghindari keterlambatan dalam pengobatan kanker ajuvan. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa rekonstruksi payudara, baik langsung dan tertunda, tidak menghambat pengobatan oncologic standar, tidak menunda deteksi kanker berulang, dan tidak mengubah kematian secara keseluruhan terkait dengan penyakit. 3,45-47 Konseling preoperatif pasien kanker payudara mengenai pilihan rekonstruksi harus mencakup diskusi tentang waktu dan jenis rekonstruksi, alternatif untuk bedah rekonstruksi, dan harapan yang realistis. Dokter bedah plastik dan bedah onkologi harus mempertahankan menutup komunikasi untuk mencapai hasil yang optimal. WAKTU REKONSTRUKSI Rekonstruksi langsung didefinisikan sebagai inisiasi proses rekonstruksi payudara pada saat operasi ablatif. Hal ini biasanya dilakukan pada pasien dengan penyakit stadium awal untuk siapa ada harapan yang rendah dari terapi radiasi pasca operasi. Rekonstruksi segera mengambil keuntungan dari diawetkan, amplop kulit kenyal dimungkinkan oleh pendekatan mastektomi kulit-sparing. Secara umum, hal ini memungkinkan yang lebih estetis dan rekonstruksi simetris. Hal ini juga secara psikologis menguntungkan untuk pasien untuk menghindari hidup dengan deformitas mastektomi, sebagai pasien

harus dengan rekonstruksi tertunda. Selain itu, biaya untuk sistem medis kurang dengan rekonstruksi segera, karena operasi lebih sedikit daripada yang diperlukan untuk dipentaskan prosedur. Kerugian meliputi penundaan potensial terapi ajuvan karena bedah situs komplikasi, nekrosis parsial flaps kulit mastektomi, dan kemungkinan bahwa tak terduga terapi radiasi pasca operasi dianjurkan berdasarkan informasi patologi. Payudara rekonstruksi oleh semua teknik yang buruk dipengaruhi oleh terapi radiasi, dan banyak ahli bedah merasa rekonstruksi harus ditunda sampai setidaknya 6 bulan setelah pengobatan. Rekonstruksi payudara Tertunda dimulai minimal 3 sampai 6 bulan setelah mastektomi. Pendekatan ini menghindari mastektomi tutup diandalkan dan terapi radiasi ketidakpastian. Namun, pasien mengalami prosedur operasi tambahan, dan secara keseluruhan hasil kosmetik sering lebih buruk (terutama dengan rekonstruksi jaringan autologus). PARSIAL PAYUDARA REKONSTRUKSI Selama dekade terakhir banyak wanita memilih terapi konservasi payudara (BCT) terdiri dari mastektomi segmental dengan sentinel biopsi kelenjar getah bening dan / atau kelenjar getah bening aksila diseksi dikombinasikan dengan iradiasi pasca operasi seluruh payudara. Meskipun hal ini kurang pengobatan kanker invasif cukup bermanfaat bagi banyak wanita, deformitas payudara yang signifikan dapat hasil dari penghapusan jaringan dan radiasi perubahan, terutama pada wanita dengan payudara kecil. Bedah oncoplastic mengacu pada seperangkat teknik yang dikembangkan untuk mengurangi deformitas payudara dari mastektomi parsial, baik dalam tertunda dan pengaturan langsung. Salah satu metode yang paling umum meminimalkan visibilitas cacat pada wanita berdada besar adalah untuk mengatur ulang parenkim payudara pada saat pemusnahan tumor menggunakan teknik mammoplasty pengurangan. Pedikel Dermatoglandular mendukung kompleks puting-areolar dapat dirancang dalam sejumlah orientasi untuk menghindari lokasi cacat. Prosedur ini, dikombinasikan dengan pengurangan payudara kontralateral tradisional, dapat mengakibatkan baik hasil kosmetik, sering lebih baik daripada penampilan pra operasi (Gambar 45-41). Lateral thoracodorsal lipatan, berdasarkan lateral perforator interkostal di flip inframammary, sangat berguna dalam memperbaiki lateral yang cacat payudara 48 (Gambar 45-42). Salah satu kelemahan dari teknik-teknik oncoplastic bila dilakukan pada saat mastektomi segmental adalah kesempatan bahwa, jika specimen margin tidak jelas, rekonstruksi harus diturunkan untuk memungkinkan untuk re-eksisi. Implikasi oncologic menggunakan kembali flap di pengaturan ini tidak jelas. Kelemahan lain adalah potensi nekrosis lemak, terutama distal, dalam flaps pola nonaxial. REKONSTRUKSI BERBASIS IMPLAN Dengan kebutuhan atau pasien pilihan banyak wanita menjalani mastektomi untuk kontrol lokal dari kanker payudara. Bahkan, baru-baru ini dalam menanggapi meningkatkan pengakuan penyakit multifokal dan pengalaman dengan hasil estetika buruk setelah BCT pada pasien kecil-breasted, beberapa wanita memilih mastektomi meskipun calon BCT. Metode paling sederhana untuk merekonstruksi payudara adalah penempatan implant menjadi cacat mastektomi. Kadang-kadang sebuah implan dapat ditempatkan pada saat mastektomi sebagai satu tahap rekonstruksi gundukan. Biasanya, bagaimanapun, tahap pertama melibatkan penempatan silikon shell jaringan expander di bawah otot-otot dinding dada (pectoralis utama, serratus anterior, unggul selubung rektus), diikuti dengan ekspansi pada kulit dan saku mingguan selama 3 bulan berikutnya. Itu Pasien kemudian kembali ke ruang operasi untuk pengangkatan expander dan penempatan saline atau silikon implan payudara (Gambar 45-43, 45-44). Setelah penyelidikan menyeluruh, implan silikon telah terbukti aman dan efektif

sebagai implan saline pada payudara augmentasi dan rekonstruksi. Setelah 3 bulan, puting direkonstruksi, biasanya di bawah anestesi lokal. Gambar. 45-43.

Keuntungan dari expander jaringan / rekonstruksi berbasis implan adalah adanya situs donor morbiditas, waktu operasi singkat, dan periode pemulihan yang singkat. Kerugian meliputi kebutuhan untuk tahap yang lebih rekonstruktif dan waktu yang lebih lama kumulatif penyelesaian rekonstruksi. Implan payudara rekonstruksi cenderung kurang nuansa payudara alami dan penampilan ptotic. Hal ini terutama terlihat di rekonstruksi sepihak. Komplikasi yang berhubungan dengan expander jaringan atau implan termasuk infeksi, malposisi, hematoma, seroma, dan pecah dan deflasi. Jangka panjang masalah yang paling umum yang membutuhkan reoperation adalah pembentukan scar sekitar implan (contracture kapsuler) menyebabkan ketegasan, deformitas terlihat, dan bahkan ketidaknyamanan. Selain itu, implan adalah perangkat medis yang menjalani keausan mekanis, yang akhirnya mengarah pada kebocoran dan deflasi. Ketika semua alasan diperhitungkan, kesempatan bahwa pasien akan memerlukan operasi tambahan pada payudara direkonstruksi dalam waktu 5 tahun rekonstruksi berbasis implan adalah sekitar 35%. 49 Hasil memburuk dan tingkat komplikasi meningkat lebih lanjut saat implan ditempatkan dalam dinding dada iradiasi, terlepas dari apakah terapi radiasi terjadi sebelum atau setelah rekonstruksi. Penggunaan implan dalam kasus tersebut umumnya tidak disarankan. TOTAL autologus JARINGAN REKONSTRUKSI Sebuah cara yang sama sekali berbeda untuk merekonstruksi gundukan payudara menghindari penempatan implan yang mendukung hanya menggunakan pasien sendiri jaringan berlebihan. Indikasi untuk keseluruhan rekonstruksi payudara autologus banyak dan beragam, termasuk keinginan pasien, sebelumnya atau dinding dada pengobatan diantisipasi radiasi, payudara kontralateral ptotic, dan sebelumnya gagal rekonstruksi implan. Kontraindikasi kurangnya situs donor yang cocok karena jaringan parut atau adipositas minimal, obesitas morbid, dan komorbiditas serius yang menghalangi lagi operasi dan masa pemulihan. Situs donor yang paling umum digunakan adalah perut. Kebanyakan wanita pada populasi pasien kanker payudara memiliki kulit berlebihan dan lemak dalam perut bagian bawah yang dapat ditransfer ke dinding dada dan dibuat menjadi sebuah gundukan payudara. Banyak teknik telah dikembangkan untuk mentransfer jaringan ini, baik flaps myocutaneous sebagai pedicled dan seperti flaps gratis. Pekerja keras sirip perut untuk rekonstruksi payudara yang pedicled melintang rektus abdominis myocutaneous (TRAM) tutup. Flap ini didasarkan pada pembuluh epigastrika superior yang berjalan di undersurface dari otot rektus abdominis. Sebuah dayung kulit berorientasi melintang dengan lemak yang mendasari terisolasi didasarkan pada yang perforating kapal yang tentu saja melalui otot rektus untuk bergabung dengan epigastrika superior pedikel utama. Flap, bersama dengan otot rectus dan suplai darah, adalah terowongan di bawah dinding dada anterior dan diserahkan ke cacat mastektomi, di mana ia kemudian

dan yang menghindari potensi komplikasi implan payudara. IMPLAN DAN JARINGAN autologus REKONSTRUKSI The pedicled latissimus dorsi prosedur lipatan myocutaneous adalah metode langsung. dan kelemahan dinding perut. The pedicled Prosedur TRAM flap juga relatif cepat untuk total autologous rekonstruksi. teknik otot-sparing menurunkan angka kesakitan dinding perut dan meningkatkan panjang gagang bunga berguna untuk mikro tanpa secara signifikan mengorbankan tutup perfusion50 (Gambar 45-46A dan 45-46B). Gratis TRAM Flap mirip dengan TRAM tutup pedicled tetapi didasarkan pada pembuluh epigastrika inferior dalam. PROSEDUR AKSESORI . Bahwa selain. terowongan melalui ketiak. flap bisa dipanen tanpa morbiditas dinding perut lebih dari satu abdominoplasty. fasia dibuka tetapi tidak ada otot disertakan dengan flap. baik expander jaringan atau implan permanen ditempatkan di belakang otot untuk memberikan volume yang cukup untuk rekonstruksi (Gambar 45-48). dapat diandalkan digunakan untuk rekonstruksi payudara. Gratis TRAM Flap diperkenalkan untuk memperbaiki kadang-kadang terbatas volume jaringan yang dapat dibawa oleh relatif tidak langsung suplai darah dari pembuluh epigastrika superior pedicled TRAM.dibentuk menjadi payudara gundukan. biasanya susu internal atau yang thoracodorsal kapal. Latissimus Flap diturunkan status pilihan kedua karena membawa kelemahan utama rekonstruksi jaringan autologus (situs donor morbiditas) serta semua potensi komplikasi yang terkait dengan implan payudara. di mana kurang fasia dan rektus otot abdominis dipanen dengan flap untuk meminimalkan morbiditas lokasi donor. Setelah insetting parsial. Karena arteri ini dan yang menyertai vena tidak melintasi rektus selubung anterior. The dangkal rendah arteri epigastrium mampu mendukung volume yang cukup jaringan perut untuk merekonstruksi payudara. Ketika pasien dipilih dengan cermat. Sayangnya arteri ini sering absen atau terlalu kecil dalam ukuran untuk memastikan anastomosis handal. dan kelemahan nyata dalam bahu (jarang). kepenuhan di perut bagian atas dari terowongan gagang bunga. pasien sering senan memiliki manfaat sisi dari abdominoplasty. Latissimus dorsi otot dengan atasnya dayung kulit yang ditinggikan berdasarkan kapal thoracodorsal yang gagang bunga. Meskipun banyak keuntungan total rekonstruksi payudara autologus mikro. hal ini terkait dengan waktu operasi lebih lama dari TRAM pedicled prosedur. Hal ini sering disediakan untuk merekonstruksi payudara ketika metode lain sebelumnya telah gagal. Kelemahan khusus untuk metode ini meliputi ketidakteraturan kontur belakang. nekrosis lemak. The ultimate otot-sparing bebas TRAM Flap adalah mendalam rendah epigastrium perforator lipatan (Gambar 45-45). Selain itu. Flap dipanen sebagai free flap dan mendalam arteri epigastrika inferior dan vena dianastomosis pembuluh penerima di dada. Situs donor ditutup dengan cara yang mirip dengan abdominoplasty. Dalam kasus ini. Akhirnya. dan memiliki potensi untuk gagal tutup lengkap karena trombosis mikrovaskular. Sebuah perbaikan metode ini adalah prosedur TRAM flap bebas otot-sparing. yang merupakan suplai darah dominan ke perut bagian bawah. pada beberapa pasien yang lebih rendah jaringan perut dapat ditransfer ke payudara sebagai flap gratis tanpa melanggar fasia dinding perut sama sekali. Kerugian meliputi potensi kegagalan tutup sebagian atau lengkap. Keuntungan dari ini dan total semua rekonstruksi autologous teknik penciptaan payudara yang terlihat dan terasa alami. dan disampaikan ke situs mastektomi. memerlukan keahlian dalam mikro. flap / berbasis implan rekonstruksi latissimus dapat menghasilkan baik Hasil kosmetik dengan situs donor relatif rendah morbiditas (Gambar 45-47). bahwa perubahan volume yang bersama dengan berat badan pasien (dan payudara alami kontralateral). dinding abdomen tonjolan atau hernia. tingginya tingkat seroma pasca operasi. dan perforating kapal dari sistem epigastrium mendalam inferior membedah antara serat otot untuk bergabung pedikel utama.

paru-paru. yang mungkin menjelaskan mengapa untuk beberapa derajat. bintang lipatan. Rekonstruksi dari cacat dinding dada harus meniru fungsi-fungsi ini. dan leher. Sebuah perbedaan dibuat antara parsialketebalan dan cacat penuh-ketebalan dalam memutuskan antara cangkokan. trunk berfungsi sebagai gudang senjata tubuh. Ini mungkin termasuk revisi gundukan melalui liposuction atau eksisi langsung. Mereka yang mendukung menunda rekonstruksi berpendapat bahwa flap iradiasi akan menunjukkan penyusutan dan fibrosis yang mengurangi dari hasil estetika keseluruhan.Setelah penciptaan gundukan payudara. kulit selangkangan. Ini termasuk teknik lipatan lokal (misalnya. hal itu melindungi jantung. Pertanyaan apakah jumlah rekonstruksi autologous harus dilakukan sebelum atau setelah terapi radiasi diantisipasi masih kontroversial. latissimus dorsi / rekonstruksi implan menggantikan banyak kulit yang diradiasi. lipatan CV). hasil yang tidak sempurna akibat iradiasi masih sebanding dengan hasil tertunda rekonstruksi tanpa operasi tambahan. pilihan metode rekonstruksi ditentukan oleh lokasi dan ukuran cacat. WALL Thoracic The dinding dada adalah suatu kerangka kerja kaku dirancang untuk melawan baik tekanan negatif yang terkait dengan respirasi dan tekanan positif dari batuk dan dari kekuatan-kekuatan intra-abdomen ditransmisikan. 51 otot The mungkin sudah maju atau ditransposisikan pada dominan pedikel nya atau digunakan sebagai flap omset didasarkan pada perforator mammae internal. karena langsung rekonstruksi memiliki estetika inheren lebih baik. Rekonstruksi puting yang awalnya sengaja overprojected dalam mengantisipasi sekitar 50% kehilangan proyeksi selama 6 bulan pertama. atau kombinasi dari teknik. dan pembuluh besar dari eksternal trauma. The pectoralis otot utama adalah pekerja keras lipatan pedicled untuk cakupan dari sternum. Berbeda dengan kepala dan kaki bagian bawah. dada bagian atas. dan tato. bagasi pelabuhan kekayaan relatif dari flaps aksial regional yang transposabel pola yang memungkinkan rekonstruksi kokoh. meluncur lipatan. revisi parut. Tertunda Total rekonstruksi autologus membawa jaringan nonirradiated sehat untuk menggantikan jaringan fibrosis yang rusak dan merupakan pilihan modus rekonstruksi payudara dalam pengaturan ini. mencangkok lemak. bahan sintetis. Batang dan Rekonstruksi Perut Di bagasi. Memang. PERTIMBANGAN RADIASI TERKAIT Dengan beberapa pengecualian. flaps. Demikian pula. Puluhan metode telah dijelaskan untuk merekonstruksi puting. kulit labia). dalam menghadapi iradiasi sebelumnya. Untuk saat ini tidak ada studi prospektif telah dilakukan membandingkan dua pendekatan. Sebelum flap omset yang ditinggikan catatan operatif sebelumnya harus Ulasan hati-hati untuk menentukan apakah internal . Lebih jauh lagi. sebagian besar ahli bedah menganjurkan menghindari berbasis implanrekonstruksi payudara pada dinding dada yang memiliki sebelumnya menerima radiasi atau cenderung menerima radiasi karena tingkat yang relatif tinggi komplikasi dan hasil yang mengecewakan. mencangkok teknik (kontralateral puting / areola berbagi. Kedua metode berguna dalam meliput sternum setelah dehiscence atau infeksi. Mereka yang mendukung melakukan rekonstruksi langsung dalam pengaturan ini merasa bahwa. dan rekonstruksi kompleks puting-areola. hanya jarang membutuhkan transfer jaringan bebas jauh. Ini adalah jenis dari V Flap dengan salah satu yang dominan (cabang pektoral dari arteri thoracoacromial) pedikel dan beberapa pedikel segmental sekunder (perforator intercostal dan cabang pektoral dari arteri toraks lateral). menyediakan flaps paling kuat nya untuk membangun kembali cacat nya terbesar. perbaikan dan prosedur aksesori dilakukan setelah sekitar 3 bulan. seperti di sebagian besar wilayah tubuh. implan lebih adil dengan atasnya latissimus mengibarkan daripada tanpa. dan sifat-sifat dari jaringan kekurangan.

Flaps berguna lainnya dari daerah thoraks termasuk skapulae / . hilangnya pectoralis hasil otot utama dalam kelemahan ekstremitas atas dan kosmetik deformitas dari kehilangan dari plika aksilaris anterior. dan bahu.berdasarkan pada pembuluh serviks melintang. 45-49). namun kelemahan bahu bisa signifikan. Hal ini juga dapat digunakan dalam gagang bunga atau bebas Flap konfigurasi untuk perbaikan dari besar cacat dinding dada dari reseksi kanker (Gbr. TRAM Flap menyediakan area yang lebih besar kulit donor yang dapat terutama ditutup dengan bekas luka dengan mudah concealable.51 Busur rotasi flap ini dapat mencakup sebagian besar daerah pada batang tubuh ipsilateral serta lengan perut. Latissimus dorsi myocutaneous tutup mungkin flap paling banyak digunakan di nonsternal rekonstruksi dinding dada karena luas ukuran. lokasi. kepala dan leher. 52 The otot rektus abdominis adalah tipe III aksial pola flap yang dapat didasarkan pada pembuluh epigastrika superior atau inferior yang mendalam epigastrium vessels.yang arteri mammae masih merupakan sumber perfusi yang sehat. dan atas. 52 Flap otot trapezius. Itu otot juga dapat digunakan untuk obliterasi dari infeksi ruang intrathoracic mati dan sebagai flap myocutaneous untuk kepala dan leher rekonstruksi. dan panjang gagang bunga. terutama sebelah kiri. Fig. sering digunakan untuk revaskularisasi jantung. dasar leher. Kelemahan utama dari flap latissimus adalah bekas luka mencolok dan tingginya risiko seroma. Meskipun rektus abdominis Flap otot vertikal memiliki yang lebih baik kulit vascularized karena ke beberapa perforator berorientasi longitudinal nya. Flap didasarkan pada pembuluh thoracodorsal timbul dari sistem subskapularis. arteri. Otot serratus anterior dapat disertakan pada vaskular yang sama gagang bunga untuk lebih meningkatkan luas permukaan. 45-49. keandalan. umumnya digunakan sebagai flap pedicled untuk menutupi didaerah punggung atas.51 Ketika ditinggikan sebagai flap myocutaneous itu dapat dirancang dengan transversal (TRAM) atau vertikal dayung kulit. Penggunaan situs ini donor relatif ditoleransi. The otot rektus abdominis sering digunakan untuk rekonstruksi sternum yang lebih rendah ketika otot pectoralis tidak mencukupi. Meskipun itu adalah flap dapat diandalkan. –nya suplai darah sekunder berasal dari posterior interkostal dan lumbar vessels. Unggul bagian dari otot bersama dengan lampiran acromial dan tulang belakang aksesori saraf yang diawetkan untuk mempertahankan fungsi elevasi bahu.

karena sayatan sebelumnya dan trauma. Cacat garis tengah berukuran sampai 10 cm superior. Sebuah rekonstruksi tertunda dapat dilakukan dengan insetting sebuah polyglactin resorbable (Vicryl) jala yang pada akhirnya akan membutir ke memungkinkan pencangkokan kulit. Mobilitas unit ini myofascial diciptakan oleh pelepasan otot oblik eksternal di garis semilunate. Bahan-bahan ini termasuk polypropylene (prolene). seperti dalam rekonstruksi terinfeksi mesh. kekakuan yang melekat pada flaps jaringan lunak dapat memberikan cukup integritas dinding dada. oncologic reseksi.tutup miring internal lipatan miring eksternal). 54 Teknik ini kurang efektif dalam menutup cacat lateral. Prosedur ini melibatkan kemajuan flaps myofascial bilateral terdiri dari anterior fasia rektus / rektus abdominis / miring / transversus abdominis otot internal yang kompleks. dan 8 cm inferior dapat ditutup menggunakan pemisahan komponen. Bahkan jika ini benda asing avascular harus dihapus karena infeksi kronis. pemeriksaan fisik yang cermat dan review medis sejarah akan membantu mencegah pemilihan strategi jika suara itu. meskipun situs donor kulit dicangkokkan tak sedap dipandang. atau perforasi kental. Flaps Bilateral dapat digunakan untuk cacat yang sangat besar. Sejauh ini alasan yang paling umum untuk defisiensi dinding perut. polietilen (Marlex). Tujuan rekonstruksi pemulihan integritas struktural. Itu rektus femoris tutup dan vastus lateralis tutup dapat digunakan untuk cacat perut bagian bawah yang lebih kecil. 18 cm terpusat. Ketika cacat penuh ketebalan dinding dada melibatkan lebih dari dua tulang rusuk yang berdekatan. 53 Prosthetic jerat sering digunakan untuk menggantikan fasia pada luka bersih dan dalam operasi yang menciptakan cacat myofascial. adalah dehiscence fasia insisional dan herniasi setelah laparotomi. berguna dalam merekonstruksi rendah dua pertiga dari perut. Cacat myofascial lebih sulit untuk mengelola. berdasarkan cabang menaik dari lateral pembuluh femoralis sirkumfleksa. bawaan cacat. dan flap omentum. para medial atau lateral berdasarkan flaps kulit thoracoepigastric. Meskipun tulang kadaver dan cangkok tulang autologous telah digunakan di masa lalu untuk meminjamkan structural dukungan. yang otot regional dan flaps fasia biasanya lebih cocok (rektus abdominis lipatan. dan penyediaan dukungan otot dinamis. bagaimanapun. pencegahan eventration visceral. The "kambing-chop" tutup. The perut fasia dinding memerlukan penutupan minimal-ketegangan untuk menghindari dehiscence. Tensor tersebut fasciae latae tutup pedicled. atau sindrom kompartemen perut. dan infeksi. ditakdirkan untuk gagal. yang merupakan . dan acellular allograft dermal.flap eksternal miring. Ketika rencana rekonstruksi sedang dirumuskan. dan politetrafluoroetilena (Gore-Tex) jerat. Cacat pada dinding perut mungkin timbul dari trauma. 53 Cacat ketebalan penuh perut dan cacat myofascial besar memerlukan flaps pedicled besar yang kuat atau flaps gratis untuk penutupan. fistula enterocutaneous. flaps kemajuan lokal.52 WALL PERUT Dinding perut juga melindungi organ vital internal dari trauma. ketersediaan-ditoleransi bahan sintetis dan biologis telah menjadi lebih umum. pembentukan hernia insisional berulang. Ketika daerah kekurangan fasia terkontaminasi. CACAT SEBAGIAN DARI PERUT WALL Cacat besar kulit perut dan jaringan subkutan biasanya mudah dikontrol dengan cangkok kulit. sering lapisan berserat tebal jaringan akan telah terbentuk yang dapat mempertahankan dinding dada stability. prostetik mesh dihindari karena risiko infeksi. Pemisahan-of-komponen Prosedur telah menikmati banyak keberhasilan dalam menutup cacat garis tengah besar tanpa mesh.parascapular fasciocutaneous lipatan. atau ekspansi jaringan. Yang berikutnya hernia diperbaiki kemudian dengan prosthetics dalam kondisi bersih. tetapi dengan lapisan kuat otot torsomendukung dan fasia bukan dengan struktur osseus. metil metakrilat.

Sindrom kompartemen harus dimonitor untuk. kemajuan yang signifikan dalam pengobatan luka traumatis telah terjadi saat-saat kebutuhan-perang terbesar. kerusakan jaringan lunak. dan bedah vaskular umum berkembang. namun penggunaan rutin mereka masih kontroversial. rekonstruksi bersama. mereka dapat memberikan bimbingan selama ini mengubah kehidupan-proses pengambilan keputusan. Revaskularisasi dari ekstremitas utama hancur membawa risiko cedera reperfusi besar dan kegagalan organ multiple.56 cacat Besar dari dinding perut bagian atas dapat diperbaiki dengan pedicled diperpanjang latissimus dorsi flaps dengan terpasang fasia pregluteal. Pemilihan metode untuk cakupan jaringan lunak ditentukan oleh lokasi dan luasnya cedera (Tabel 45-13). dan menandai titik balik dalam manajemen luka dan trauma operasi. perbaikan dalam pemahaman tentang anestesi. dan mekanik sangat penting untuk pemulihan jaringan tulang dan lembut akurat untuk fungsi dan penampilan. Dunia Perang saya erat mendahului dengan dimulainya operasi aseptik dan anestesi. otot fungsi. dan ketersediaan antibiotik awal. 59 Selain mengikuti beberapa evaluasi trauma standar dan pedoman resusitasi. dan transfer otot berfungsi disesuaikan dengan diberikan cacat. stabil (nonshearing). Dengan awal dari ortopedi modern dan operasi plastik. kali ini menyaksikan pindah dari amputasi untuk semua senyawa fraktur ekstremitas terhadap peningkatan upaya penyelamatan ekstremitas. terutama superior.60 stabilisasi Bony mungkin penting untuk mengendalikan fraktur perdarahan. Ini juga dapat flaps diinervasi untuk membangun kembali kekuatan kontraktil dan kekuatan pada dinding perut. 57.61 Evaluasi pasien secara keseluruhan memungkinkan perlakuan yang akan direncanakan dalam konteks komorbiditas. Memahami anatomi bawah kompartemen tungkai. 58 Terbuka (senyawa) fraktur sering diklasifikasikan sesuai dengan sistem dirancang oleh Gustilo dan rekan (Tabel 45-12). . pertimbangan sosial ekonomi. dan tembakan. cedera olahraga. urutan perbaikan stabilisasi fraktur diikuti oleh perbaikan pembuluh darah dan rekonstruksi yang stabil amplop jaringan lunak. paling baik diobati dengan transfer jaringan bebas unit myofascial besar seperti latissimus dorsi atau tensor fasciae latae. dan infeksi. Saat ekstremitas bawah rekonstruksi menggabungkan penggunaan vascularized tulang. namun. saraf dan pembuluh darah persediaan. Ekstremitas Rekonstruksi Posttraumatic REKONSTRUKSI Secara historis. tim multidisiplin harus menilai Status neurovaskular perifer. Cakupan untuk daerah berat tubuh harus tahan lama. jatuh dari ketinggian. Penyebab umum dari energi tinggi rendah trauma ekstremitas. Sangat besar penuh cacat ketebalan. Dalam hal pengelolaan bedah. resusitasi trauma. Beberapa sistem skoring ekstremitas-penyelamatan telah diusulkan untuk membantu dalam keputusan mengenai apakah akan mengamputasi anggota badan atau mencoba menyelamatkan. 55. dan konfigurasi patah tulang. termasuk kecelakaan lalu lintas. Rekonstruksi jaringan lunak sehingga maju bersama teknik fiksasi tulang. Angiography atau pemeriksaan USG Doppler dapat membantu menilai integritas pembuluh darah. 57 Masa depan mungkin melihat penggunaan jaringan-rekayasa konstruksi jaringan komposit vascularized dan jaringan komposit kadaver ALLOTRANSPLANTATION. Hilangnya sensasi plantar dapat mendukung bawah lutut amputasi. struktur rangka. telah berhasil digunakan dalam penutupan cacat besar.diperpanjang rektus femoris tutup dengan fasia lata termasuk distal. dan potensi rehabilitatif. di luar masa perang. langsung pukulan. jaringan komposit. Vaksin antitetanus dan antibiotik harus diberikan sesegera mungkin menurut kontemporer guidelines. dan fasciotomies dilakukan bila diperlukan. Pengenalan dan pematangan mikro teknik membawa semakin sukses replantations ekstremitas distal dan rekonstruksi free flap.

rongga yang dihasilkan dapat diisi dengan manik antibiotik-diresapi atau tersedia jaringan lunak vascularized untuk bertindak sebagai spacer sampai rekonstruksi definitif mungkin. Dengan tersedianya transplantasi jaringan bebas mikrovaskuler. REKONSTRUKSI SETELAH oncologic reseksi Penyempurnaan dalam teknik ablasi bedah. Penempatan sementara saus biologis merupakan salah satu metode untuk menilai kelangsungan hidup dan kebersihan dipertanyakan jaringan. penghapusan tulang mati (bahkan dalam segmen). namun. debridements radikal dapat memadai bahkan untuk luka terbesar. Flaps otot dapat motorik diinervasi untuk mengembalikan fungsi otot yang hilang di lokasi penerima (Gambar 45-50). sangat penting untuk melenyapkan ruang mati dengan jaringan segar. Transplantasi jaringan bebas lebih disukai untuk cacat lebih besar atau lebih kompleks dengan eksposur tulang. seperti perluasan jaringan dan penutupan dibantu vakum. ketika kedua tulang dan jaringan lunak amplop stabil dan sehat. seperti fibula atau krista iliaka. perhatian diarahkan untuk menyediakan tunggul jaringan lunak cakupan cocok untuk berat tubuh dan memungkinkan ambulasi dengan prosthesis dipasang dengan benar. bagian diamputasi bisa menjadi sumber yang berguna cangkokan kulit atau jaringan untuk mikrovaskuler gratis transfer ke tunggul. dapat diindikasikan pada keadaan tertentu. Aliran-melalui desain. Ini berlaku juga untuk kerugian tulang segmental dalam amplop jaringan lunak viabilitas diragukan. Satu tahap cakupan luka awal dan rekonstruksi tulang umumnya menganjurkan setiap kali possible. dan hal ini sering lebih mudah dicapai menggunakan otot. Cakupan Tertunda juga tampaknya meningkatkan risiko ini takut komplikasi. dan cakupan jaringan lunak sehat penting dalam kedua senyawa fraktur akut dan didirikan pasca trauma osteomielitis. terapi antibiotik bijaksana. Irigasi Dermawan. 62-64 Lainnya teknik. Flaps lintas leg Tradisional hampir tidak pernah digunakan saat ini. cangkok kulit akan gagal jika diletakkan ke tempat tidur graft sehat. penggabungan vascularized tulang. mereka menyebabkan imobilisasi lengkap dan meningkatkan risiko deep vein thrombosis dan kontraktur formasi. 57.61 Hal ini wajar untuk rekonstruksi ditunda sebentar. Jika debridement menghasilkan ruang mati yang tidak teratur yang tidak dapat terhapus. 57. dan dalam metode rekonstruksi tungkai telah membuka kemungkinan untuk perawatan ekstremitas-sparing kuratif . Osteomielitis sering mempersulit patah tulang kaki senyawa tidak cukup debridement. Besar kerugian tulang segmental dapat diatasi dengan transplantasi bebas mikrovaskuler flap osseus atau gangguan memanjang. Flaps lokal dapat digunakan untuk menutupi kerusakan yang lebih kecil.2. debridement. Konfigurasi tutup chimeric dapat meningkatkan tutup insetting menjadi cacat komposit. atau jika debridement tetap dipertanyakan bahkan setelah melihat kedua. Dalam situasi ini. jaringan lokal digunakan. dalam terapi radiasi adjuvan dan kemoterapi.dan merasa. Gratis flaps tidak perlu dibatasi hanya menyediakan cakupan jaringan lunak. dapat digunakan untuk menjembatani cacat pembuluh darah segmental untuk revascularize distal ekstremitas. terutama di pertiga tengah dan bawah kaki di mana jaringan lunak lokal yang terbatas tersedia untuk rekonstruksi.60 Ketika penyelamatan ekstremitas baik tidak mungkin atau tidak dalam kepentingan terbaik pasien. Sepatu benar dipasang menyediakan penting perlindungan terhadap komplikasi tekanan terkait. dapat membantu dalam manajemen fraktur. sehingga ini dapat ditinjau kembali dan debridement sesuai kebutuhan. jika masih ada jaringan viabilitas dipertanyakan.60. ketika mereka tidak tersedia atau tidak memadai. seperti paha anterolateral aliran-melalui free flap. namun. cakupan jaringan lunak sebaiknya masih dicapai awal. Idealnya. rekonstruksi tulang dapat diselesaikan di kemudian hari. Meskipun masih diperdebatkan apakah flaps fasciocutaneous atau otot (muskulokutaneus atau otot saja) adalah superior untuk mengobati patah tulang majemuk. yang mempertahankan panjang dan menghindari amputasi yang lebih proksimal. Cangkok kulit split-ketebalan wajar untuk cakupan otot yang sehat terpapar atau jaringan lunak.

scan tulang nuklir. pembuluh darah insufficiencies. Vacuum-dibantu penutupan mungkin cocok untuk cacat dangkal. rongga bernanah. membersihkan protein dan lipid dari ruang interstitial ke pembuluh darah sistemik dengan cara gradien tekanan diferensial. dan kaki lengkungan mengubah pola berat tubuh. deteksi timelier masalah kaki diabetik dan rujukan untuk perawatan. Ulserasi kulit kronis mungkin memburuk relatif tanpa rasa sakit. Nyeri tumpul memungkinkan fissuring kulit dan ulserasi untuk kemajuan. Terapi antibiotik dan jamur harus dipandu oleh hasil kultur jaringan. Infeksi multiflora ditetapkan di tengah immunodeficiency lokal dan microvasculopathy. yang melibatkan jaringan yang lebih dalam. Lokal dan flaps daerah dapat digunakan setelah evaluasi seksama vaskularisasi mereka diberi penyakit pembuluh darah perifer bersamaan dan kemungkinan baru distal prosedur memotong pembuluh darah. termasuk tulang. Frank neuroarthropathic Charcot deformitas kaki akhirnya dapat mengakibatkan. kebersihan. dan kuku dan perawatan kulit sangat penting. tradisional berakhir pada gangren dan amputasi. Persistent infeksi jaringan lunak dan osteomyelitis. dan penggunaan teknik yang lebih halus untuk manajemen luka telah membantu meningkatkan peluang ekstremitas pelestarian. Metode penutupan luka ditentukan oleh tingkat dan lokasi dari cacat postdébridement (Tabel 45-14). Manajemen bedah plastik dimulai dengan debridement menyeluruh devitalized atau terinfeksi jaringan. dan bukti osteomyelitis. Studi konduksi saraf mungkin mendiagnosa neuropati pembedahan reversibel di lokasi tekan dan bantuan dalam keputusan tentang apakah untuk melakukan transfer saraf sensorik untuk mengembalikan kepekaan plantar. dan immunodeficiency. dan angiografi atau duplex pencitraan mungkin ditunjukkan. Seorang pasien dengan penyakit vaskular signifikan mungkin menjadi kandidat untuk bypass tungkai bawah. diperparah dengan perifer kompromi pembuluh darah dan immunodeficiency. Ahli bedah ortopedi harus berkonsultasi untuk meningkatkan biomekanik kaki dan alamat tonjolan tulang untuk mengurangi risiko ulserasi berulang. Radiografi polos. Transfer jaringan bebas mikrovaskuler sesuai apabila cacat yang besar atau ketika flaps lokal tidak tersedia. Pasien diabetes dengan penyakit ekstremitas bawah sering memiliki komorbiditas multisistemik signifikan yang harus dioptimalkan untuk operasi. Jaringan lunak yang luas dan tulang panjang segmental cacat dari reseksi tumor radikal dan penyembuhan luka radiasi dikompromikan sering dapat direkonstruksi saat ini oleh liberal impor jaringan segar melalui transplantasi jaringan bebas mikrovaskuler disesuaikan dengan cacat. 65 Lymphedema Sistem limfatik menyediakan mekanisme transportasi volume tinggi. penyakit pembuluh darah perifer. Cangkokan kulit harus digunakan secara hati-hati dan tidak dalam berat tubuh daerah. Alas kaki yang tepat (termasuk perangkat orthotic dan sisipan sepatu off loading). Ulserasi DIABETES Patofisiologi diabetes komplikasi lebih rendah ekstremitas primer memiliki tiga komponen utama: neuropati perifer (motorik. sendi kaki.bukan amputasi. Pemeriksaan klinis harus mencakup dokumentasi defisit sensorik. 13. Biomekanik kaki diubah dan kiprah yang disebabkan oleh runtuhnya menyakitkan dukungan ligamen. ketat kontrol perioperatif kadar glukosa darah adalah wajib. 50 sampai 70% dari amputasi ekstremitas bawah dilakukan untuk penyebab nontraumatic adalah karena diabetes. dan osteomyelitic tulang. sensorik.31 Peningkatan pendidikan pasien dan manajemen medis. dan otonom). Kombinasi ekstremitas bawah memotong dan jangkauan free flap telah terbukti bermanfaat untuk pengobatan kaki diabetes dalam hal penyembuhan dan pengurangan perkembangan penyakit. Sebelumnya. MRI. Faktorfaktor yang berkontribusi terhadap peredaran darah termasuk aliran limfatik segmental lymphangion .

dan khusus therapy. 66. proliferasi fibrovascular inflamasi. imobilisasi dari cedera ortopedi. Lymphedema tarda muncul setelah usia 35 tahun dan relatif jarang. Prosedur klasik Charles terlibat eksisi radikal lymphedematous fasia dan jaringan suprafascial dengan pencangkokan kulit untuk cakupan. Lymphedema rekening praecox untuk> 90% kasus lymphedema primer. Limfatik stagnasi. 13. karena tekanan atau kombinasi dari tekanan dan geser pasukan. langkah-langkah untuk mencegah pengembangan ulserasi termasuk perubahan posisi sering (baik oleh pasien dan pengasuh). dan semua teknik menunjukkan beberapa keberhasilan awal.67 Andalan pengobatan untuk lymphedema ekstremitas bawah adalah tindakan pembedahan. koperasi. Rekonstruksi yang berhasil juga membutuhkan stabil secara medis. hasil jangka panjang sangat bervariasi. Luka-luka ini terjadi pada pasien dilemahkan oleh usia. Sekunder (diakuisisi) lymphedema jauh lebih umum. dan terjadi lebih sering pada wanita. Limfoskintigrafi mengungkapkan limfatik anatomi dan mengkuantifikasi aliran limfatik. fungsional insufisiensi. limfatik. kontrol higienis inkontinensia. dan inkompetensi katup berkontribusi terhadap edema. atau tidak adanya katup limfatik. atau cedera tulang belakang. Pencegahan ulkus tekanan pertama memerlukan identifikasi pasien rentan. dan medis dan / atau pengobatan bedah kejang otot dan kontraktur sendi. dan ulserasi. umumnya muncul selama masa pubertas tapi kadang di bulan ketiga dekade. 70 teknik Nonsurgical dapat. kelenjar. biasanya lebih dari satu tonjolan tulang. pelindung tumit). hasil kosmetik sering bencana. di mana mereka akhirnya mengalir melalui saluran dada dan leher rahim utama. aktivitas otot rangka. dan masalah fungsional muncul karena tingginya tingkat contracture. nonpitting pembengkakan dengan peau d'orange perubahan kulit. Di negara-negara Barat. penyakit. Mikro limfatik-limfatik. Dengan limfatik obstruksi. pemberian antibiotik untuk episode selulitis. Metode ini kemudian dimodifikasi menjadi beberapa dipentaskan excisions subkutan jaringan. . dan satu arah katup yang mencegah aliran balik. dan lesi obstruktif.kontraktilitas. MRI memberikan informasi anatomi mengenai batang limfatik. koneksi normal membentuk antara limfatik dangkal dan mendalam dan antara limfatik dan sistem vena. sebagai penyebab lymphedema sekunder. dan biasanya. pasien termotivasi dengan dukungan sosial yang memadai. Itu adalah penting untuk menyingkirkan invasi limfatik neoplastik. dan ini disediakan untuk kasus-kasus di mana Tindakan pembedahan agresif telah gagal. dan deposisi kolagen. Penyebab genetik diidentifikasi meliputi penyakit Milroy autosomal dominan. hipertensi. lymphedema sekunder lebih umum akibat dari neoplasma dan perawatan bedah mereka dan radioterapi.68 Limfatik obstruksi primer mungkin timbul dari cacat bawaan dari sistem limfatik seperti limfatik hipoplasia. Lymphangiosarcoma merupakan penyebab yang jarang dari lymphedema yang mematikan jika didiagnosis late. dan getah bening node-anastomosis vena semuanya telah mencoba untuk meringankan obstruktif lymphedema. limfatik-vena. Tekanan Pengobatan Sore Sebuah ulkus tekanan didefinisikan sebagai cedera jaringan. Teknik lainnya termasuk sedot lemak dan prosedur bridging. termasuk satu atau lebih hal berikut: penggunaan pakaian eksternal tekan dan perangkat. elevasi tungkai. menyebabkan perusahaan. dengan filariasis menjadi terkemuka menyebabkan seluruh dunia. terutama setelah oncologic ablasi. optimasi nutrisi. penggunaan peralatan tekanan reduksi (Kasur udara rendah kerugian dan bantal kursi. dikombinasikan dengan salah satu metode bedah.venalimfatik.67 Kursus limfatik seluruh tubuh di samping sistem vena. Setelah pasien tersebut diidentifikasi. Setelah maag telah mengembangkan faktor-faktor yang sama harus hati-hati dievaluasi dan diperbaiki kekurangan sebelum memulai rencana pengobatan rekonstruksi kompleks. luka kerusakan.69 fisik Kompleks kemanjuran pilihan bedah yang tersedia umumnya miskin. Hal ini biasanya unilateral dan terbatas pada kaki dan betis. namun.

Luka diperiksa untuk infeksi jaringan lunak atau abses. otot memiliki toleransi yang rendah untuk cedera iskemik. Jika osteomyelitis hadir. Jika tulang hadir pada luka dasar. dan memiliki lebih sedikit perfusi kuat dibandingkan otot. Di sisi lain. Jaringan gangren basah dan abses harus pembedahan debridement tanpa penundaan untuk mencegah atau mengobati sepsis. Penutupan langsung dari ulkus tekanan jarang dilakukan karena biasanya menciptakan ketegangan dalam jaringan penyembuhan yang telah ditekankan oleh Tekanan eksternal nonphysiologic. baik superior atau otot gluteus inferior terhindar untuk melestarikan fungsi ekstensi pinggul. A good Flap pilihan . uretra. Pada pasien rawat jalan. jangka panjang terapi antibiotik dipandu oleh sensitivitas mikroorganisme ditunjukkan. berdasarkan kedalaman cedera jaringan (Tabel 45-15). Lengkap ischiectomy tidak harus dilakukan untuk ulkus dekubitus iskia. Ulkus II 71 Tahap I dan diperlakukan konservatif dengan perubahan rias dan tekanan strategi pencegahan ulkus dasar seperti yang sudah dibahas. Terlepas dari situs luka. CT dan MRI sangat membantu ketika film polos samar-samar. bagian terlemah dari rekonstruksi. predisposisi penutupan terhadap kerusakan. dan keterlibatan struktur yang lebih dalam atau spasi (misalnya.desain Flap harus sangat besar. Manajemen yang efektif adalah pengakuan langsung dan pembalikan faktor pemicu bersama dengan pemberian tepat farmakologis agen untuk mencegah komplikasi seperti perdarahan intrakranial dan retina. Dekubitus iskia umumnya karena duduk di kursi roda dengan benar bantalan atau perubahan posisi cukup. meskipun flaps fasciocutaneous menyediakan massal wajar dan teleologis sesuai. Radiografi biasanya cukup untuk menyingkirkan osteomyelitis. Sebuah catatan khusus harus dibuat mengenai pengobatan bedah tulang belakang pasien cedera tulang dengan T5 atau lebih tinggi cedera.Ulkus tekanan dijelaskan oleh panggung mereka. Sayangnya. Pada pasien ini. Kelemahan dari menggunakan otot glutealis adalah diseksi relatif berdarah. Ada perdebatan apakah flaps myocutaneous lebih baik dari flaps fasciocutaneous untuk resurfacing daerah rawan tekanan berlebih dan geser. ruang sendi. namun. harus debridement hanya untuk perdarahan tulang dan kiri dengan kontur halus. debridement jaringan sehat tanpa rekonstruksi selanjutnya dapat menjadi pengobatan yang optimal. Alternatif yang umum adalah kemajuan fasciocutaneous gluteal atau rotasi tutup. osteomyelitis. 72 The anatomi lokasi ulkus tekanan alami memiliki dampak yang mendalam pada pilihan penutup. Pasien dengan stadium III atau IV bisul harus dievaluasi untuk operasi. Kondisi ini berbahaya ditandai dengan peningkatan tekanan darah tinggi kritis dan simpatik debit. Meskipun flaps myocutaneous memiliki curah baik dan suplai darah. penyimpangan jantung. kanal tulang belakang) untuk menentukan urgensi dan persyaratan tertentu dari masalah. jauh dari titik-titik tekanan. Pada pasien yang tidak memenuhi rekonstruksi yang ketat kriteria. Selain itu. Selama beberapa dekade terakhir. Dekubitus sacral baik diobati dengan gluteus maximus myocutaneous flaps (Gambar 45-51). peduli harus diambil untuk menempatkan garis jahitan. Andalan dalam tekanan rekonstruksi ulkus adalah cakupan dengan flaps lokal yang vascularized. karena penghapusan satu iskium hanya mentransfer trauma tekanan setelah iskium kontralateral atau perineum. dan kematian. yang paling dibuktikan dengan kultur spesimen yang diperoleh oleh intraoperatif biopsi tulang. lebih dari yang dibutuhkan untuk penutupan. Darah kerja laboratorium dan pencitraan yang dilakukan untuk membantu menentukan apakah jaringan lunak atau infeksi tulang hadir.pola telah dikembangkan dalam pemilihan flaps khususnya untuk dekubitus tertentu. Dari sudut pandang anatomi tidak ada titik tekanan pada tubuh manusia di mana tulang empuk oleh otot. sehingga jika ulkus berulang flap dapat readvanced. Pencangkokan kulit berguna untuk ulkus dangkal dengan baik vascularized Tempat tidur yang tidak mengalami geser mekanik yang tinggi. kejang. persyaratan ini menghilangkan ulkus tekanan besar dari skin graft pencalonan. manipulasi ulkus tekanan dan retensi urin bahkan sederhana dapat memicu hyperreflexia otonom. beberapa pihak berpendapat bahwa lemak subkutan dan fasia memiliki ketahanan yang rendah terhadap tekanan dan gaya geser.

membentuk daerah besar kerusakan jaringan dalam. Top baris: pra operasi dan 1 bulan pasca operasi Foto dari stadium IV sakral ulkus decubitus diobati dengan myocutaneous gluteus maximus tutup. Namun. yang seharusnya telah diatur sebelum operasi. Sayangnya. Rencana asuhan posthospitalization. Ketika dekubitus diabaikan mereka bisa menjadi konfluen. yang melibatkan jaringan homogen. Para penulis merekomendasikan transfer pasien dari meja operasi ke tempat tidur udara-fluidized.pertama untuk rekonstruksi luka iskia adalah hamstring VY myocutaneous mengepakkan. The fasciae tensor latae myocutaneous tutup adalah dibuang Unit otot pada pasien rawat jalan yang memiliki pasokan darah yang dapat diandalkan. kecil kesenjangan dalam perawatan pasti menyebabkan kesenjangan besar dalam integumen yang lemah pasien. Perawatan tekanan ulkus pasien adalah proses padat karya yang membutuhkan perhatian terhadap detail oleh ahli bedah. Gambar. Hal ini dapat maju superior atau dialihkan pada busur panjang dari rotasi (lihat Gambar. Nutrisi dan kontrol kejang otot secara hati-hati dipertahankan. Baris bawah: pra operasi dan 1 bulan pasca operasi Foto dari stadium IV ulkus trokanterika diobati dengan myocutaneous VY tensor fasciae latae tutup. Pasien dengan luka iskia disarankan untuk menjauhkan diri dari duduk selama 6 minggu untuk memungkinkan penyembuhan yang cukup. Mengepakkan rekonstruksi ulkus tekanan. CTA mungkin melibatkan . 45-51. telah menjadi kenyataan klinis dan menawarkan besar potensi banyak masalah rekonstruksi.) Perawatan pasca operasi setelah rekonstruksi lipatan ulkus tekanan adalah sama pentingnya untuk sukses sebagai operasi itu sendiri. terapis. Baik flaps pilihan kedua adalah rektus femoris tutup otot dan vastus lateralis myocutaneous tutup. pekerja sosial. Situasi ini mengerikan mungkin memerlukan hip disarticulation dan penggunaan atas jaringan lunak kaki sebagai paha tutup total untuk cakupan.(Foto-foto direproduksi dengan izin dari M. berdasarkan kelanjutan dari arteri glutealis inferior. ada tetap masalah penolakan allograft. seperti transplantasi organ padat. Berbeda dengan transplantasi organ visceral. termasuk amputasi ekstremitas. dikonfirmasi untuk menghindari penyimpangan dalam perawatan yang tepat. 45-51). di mana pasien akan tetap selama 7 berikutnya sampai 10 hari di rumah sakit. dan keluarga. Gluteus maximus Flap juga dapat dialihkan inferior untuk menutupi luka ini. perawat. Instruksi teliti harus diberikan kepada staf perawat dan terapis mengenai posisi dan bergulir pasien untuk mencegah menekankan garis jahitan selama manuver ini. Operasi Transplantasi Rekonstruksi ALLOTRANSPLANTATION jaringan komposit (CTA). Alternatif fasciocutaneous adalah paha posterior lipatan. seperti tangan dan transplantasi wajah. Gimbel. Ulkus trokanterika berkembang dari posisi berkepanjangan di lateral decubitus posisi atau dari kursi buruk pas atau peralatan kursi roda.

harus dievaluasi. dan komplikasi potensial. Posisi alis harus dievaluasi. saraf. Tujuan utama dalam penelitian CTA adalah toleransi kekebalan pada yang penerima allograft tetap sepenuhnya imunokompeten namun tidak me-mount respon kekebalan terhadap transplantasi allograft. harus dicatat. Pemeriksaan fisik dari seluruh wajah harus mencatat kualitas kulit serta Kehadiran kulit berlebihan pada leher. Dokter bedah harus membuat penilaian yang wajar bahwa perbaikan yang dapat dicapai melalui operasi akan bertemu harapan pasien. dan tulang. ciri penuaan wajah. Pencapaian tujuan ini akan memungkinkan penurunan atau mungkin penghapusan obat imunosupresif. tetapi juga dapat dilakukan untuk mendekati penampilan normal. Penilaian Estetika Facial Sebuah evaluasi menyeluruh terhadap pasien yang datang untuk operasi estetika wajah harus dimulai dengan elisitasi keluhan utama pasien. atau mendalam lipat di persimpangan tutup-pipi. aplikasi CTA klinis akan memperluas secara dramatis karena mereka menjadi perbatasan berikutnya dalam rekonstruksi surgery73 (Gambar45-52). Namun demikian. dan definisi "normal" struktur kadang-kadang tidak jelas. tingkat keberhasilan. dan keganasan. dan pemeriksaan harus difokuskan pada wilayah itu. tepat lokasi bekas luka. antibodi monoklonal. 74 Dalam istilah praktis. Jika kekebalan tubuh toleransi tercapai. Untuk ini menjadi kasus. ada unsur-unsur baik rekonstruktif dan kosmetik untuk hampir setiap kasus operasi plastik. otot. antimetabolites. trauma. atau penyakit. Prinsip-prinsip dasar imunosupresi untuk transplantasi organ padat telah diterapkan CTA dan termasuk terapi dengan berbagai kombinasi agen T-cell-depleting. transplantasi khusus tangan. Masih ada banyak perdebatan mengenai risiko yang terkait dengan administrasi seumur hidup berpotensi berbahaya agen imunosupresif untuk pasien yang tidak memiliki penyakit yang mengancam jiwa. tumor. Secara optimal. Melotot lemak di kelopak mata bawah wilayah dan kehadiran "air mata palung" deformitas. dan dengan demikian membawa antigenicities dari semua jenis jaringan ini. ada pasien untuk yang merupakan prioritas untuk membuat perubahan bedah untuk tubuh mereka dalam ketiadaan jelas deformitas fungsional. Kedalaman lipatan nasolabial dan adanya "marionette" garis pada dagu harus diperhatikan. BEDAH ESTETIKA The American Medical Association mendefinisikan bedah kosmetik sebagai "operasi yang dilakukan untuk membentuk kembali struktur normal tubuh untuk meningkatkan penampilan pasien dan harga diri. bersama dengan jarak dari alis rambut.kombinasi kulit. Pasien dipilih untuk menjalani CTA. yang ahli bedah plastik harus melakukan analisis yang cermat dari motivasi pasien untuk menginginkan operasi. rahang. . tendon. karena parameter hasil yang paling penting adalah tidak benar-benar penampilan. dan kelopak mata. CTA bukan prosedur menyelamatkan nyawa. dokter bedah harus mengelola ini dengan cara yang melindungi suatu positif hubungan dokter-pasien. termasuk infeksi oportunistik. dan rapamycin. hasil kosmetik yang baik akan dikaitkan dengan tingkat tinggi kepuasan pasien. Jika memang terjadi komplikasi. "Bedah rekonstruksi dilakukan pada struktur tubuh yang abnormal karena cacat bawaan. masih muda dan sehat dan karena itu lebih tahan terhadap efek samping imunosupresif dibanding penerima organ padat biasanya kurang kuat. Seperti halnya prosedur bedah manfaat. tetapi pasien kepuasan. metabolic gangguan. Tidak seperti transplantasi organ padat. Pasien bedah estetika menyajikan sebuah tantangan yang unik untuk dokter bedah plastik. bersama dengan tujuan pasien dan harapan. infeksi. kelainan perkembangan. Facial atrofi lemak dan keturunan. inhibitor kalsineurin. Komplikasi yang terkait dengan imunosupresi sangat terkenal. pembuluh darah. jaringan subkutan. Dokter bedah harus tepat nasihat pasien tentang besarnya proses pemulihan. Hal ini umumnya dilakukan untuk meningkatkan fungsi. dan komplikasi harus dipahami.

dapat dikoreksi melalui sejumlah sayatan (Gambar 45-53). demikian juga masalah dengan katup . dan cedera okular otot. tetapi juga harus mempertimbangkan fungsi saluran udara hidung. Sayatan untuk teknik facelift kebanyakan preauricular dengan ekstensi ke rambut sementara superior dan ke retroauricular wilayah posterior dan inferior (Gambar 45-54. dinilai relatif terhadap pelek orbital superior. Nasal obstruksi jalan napas dapat terjadi dari beberapa masalah struktural. Hati-hati memperhatikan tanda akan menghindari komplikasi overresection. Lapisan platysmal adalah terus menerus dengan lapisan SMAS dan dapat dipersulit melalui sayatan leher kecil untuk menghilangkan penampilan band vertikal sepanjang tepi otot. ada sebuah operasi darurat benar. Sebuah teknik diseksi sub-SMAS dapat membantu untuk meningkatkan dan mengembangkan lapisan ini dalam mode yang terpisah. Saraf wajah berada dalam pesawat hanya mendalam kepada SMAS. Para SMAS dapat hanya dipersulit atau sebagian darinya dipotong dan ditutup. 45-53. SMAS terletak mendalam untuk jaringan subkutan dan berisi otot-otot ekspresi wajah. 76 Rhinoplasty Kunci untuk memahami Rhinoplasty adalah menghargai hidung anatomi kompleks (Gambar 45-56) dan cara di mana mengubah ini kerangka kerja akan berdampak pada penampilan hidung. dan kulit leher berlebihan dapat dicapai dengan prosedur facelift yang baik menghilangkan kulit dan mengencangkan dangkal musculoaponeurotic sistem (SMAS) lapisan. Komplikasi dapat termasuk hematoma. retraksi kelopak yang lebih rendah. Rendah lemak kelopak mata mungkin baik dipotong atau direposisi. dengan perawatan yang diambil untuk menghindari cedera pada saraf wajah yang mendasarinya. paling sering cabang duniawi dan cabang mandibula marjinal. Ptosis alis. kelebihan kulit dihapus melalui subciliary sayatan. Kehilangan penglihatan permanen dapat terjadi jika tidak segera didekompresi. Yang paling umum komplikasi facelift adalah hematoma. Dalam tutup lebih rendah. terlihat pada sekitar 1% kasus. 45-55). lipatan nasolabial. yang mungkin memerlukan drainase operasi untuk mencegah kulit lipatan nekrosis. Lemak mendalam untuk septum orbital resected selektif. 75 Gambar. bedah kecantikan Koreksi rahang.Blepharoplasty dan browlift Kelebihan kulit dan deposit lemak dari kelopak mata atas didekati melalui sayatan berdasarkan lipatan supratarsal. Jika hematoma terbentuk di wilayah retro-orbital. Sebuah strip otot orbicularis sering dipotong untuk menonjolkan supratarsal lipat. Cedera pada saraf wajah. Evaluasi pasien Rhinoplasty tidak hanya harus mencakup keluhan estetika. A septum menyimpang sangat dapat menghambat aliran udara.

45-56. Obstruksi jalan napas dapat diatasi melalui pembedahan pada saat Rhinoplasty. Sebuah kemajuan besar di bidang liposuction adalah pengembangan anestesi lokal tumescent. Itu hisap kanula menghilangkan lemak dengan avulsing paket kecil dari jaringan adiposa ke dalam lubang kecil di ujung kanula. salah satu bergantung pada pasien elastisitas kulit yang melekat untuk memberikan pencabutan atas depot adiposa diobati. Cacat estetika dorsum hidung diperlakukan dengan kombinasi osteotomi. sedot lemak harus digunakan sebagai alat untuk contouring depot adiposa menonjol dan tidak dianggap sebagai pengobatan penurunan berat badan. Dengan hisap standar lipectomy. Obstruksi pada katup hidung internal yang merupakan persimpangan dari kartilago lateralis atas dan septum. Advokat laporan sedot lemak ultrasonik bahwa teknik ini memberikan penghapusan lebih bahkan dan seragam jaringan adiposa.77 Gambar. Tips kecil dapat ditambah dengan cangkok tulang rawan dipanen dari septum atau daun telinga (Gambar 45-57).000) . dan serak tulang. salah satu prinsip utama liposuction adalah bahwa lemak tidak dipindahkan tanpa mengencangkan kulit. yang berfungsi untuk memposisikan tulang hidung.hidung internal. banyak ahli bedah menggunakan ultrasonic energi selektif. Baru Teknologi sedot lemak menggunakan probe ultrasonik untuk mengemulsi lemak melalui kavitasi sebelum hisap. Komplikasi Rhinoplasty termasuk induksi baru hidung obstruksi jalan napas dan berbagai estetika deformities. Meskipun jaringan parut cukup berbahaya.05% lidokain dan epinefrin 1:1. Menyadari bahwa tidak ada satu teknik yang terbaik untuk semua pasien dan semua daerah anatomi. Kandidat terbaik untuk sedot lemak individu yang dekat dengan berat badan tujuan mereka dan memiliki simpanan adiposa fokus yang tahan terhadap diet dan olahraga (Gambar 45-58). mungkin memburuk setelah sedot lemak. Yang penting.000. dapat diidentifikasi dengan menerapkan traksi lateral pada kulit pipi untuk membuka katup dan mengamati apakah aliran udara membaik (Cottle tanda). Cacat estetika ujung hidung diperlakukan dengan mengurangi lebar bawah lateralis kartilago dan / atau menjahit kartilago sama untuk mengurangi lebar tip. Secara umum. Efek jaringan minimal terlihat ketika kanula stasioner. lemak dihapus hanya ketika kanula secara aktif bergerak melalui pesawat jaringan. Jika ada kelemahan kulit di daerah yang akan dirawat. Metode ini melibatkan infiltrasi sangat encer lidokain dan epinefrin (0. Kanula lebih besar diameter menghapus jaringan adiposa pada tingkat yang lebih cepat tetapi membawa risiko yang lebih tinggi menyebabkan penyimpangan kontur seperti penghapusan grooving dan tidak merata lemak. Penilaian warna kulit adalah bagian penting dari pasien evaluasi. Oleh karena itu. hisap lipectomy Liposuction melibatkan penghapusan jaringan adiposa melalui sayatan minimal menggunakan hisap kanula berongga.

Jika S5000 mL aspirasi adalah untuk dihapus. yang membatasi kehilangan darah selama prosedur. Dengan peningkatan jumlah prosedur operasi bariatrik selama dekade terakhir. Menambahkan reseksi vertikal meningkatkan terjadinya nekrosis kulit. Nekrosis umbilikus dapat mempersulit pelestarian struktur bahwa jika tangkai yang terlalu panjang atau hernia umbilikalis diperbaiki. dicadangkan untuk pasien dengan kulit yang berlebihan dalam bahwa daerah. prosedur harus dilakukan di fasilitas rumah sakit perawatan akut terakreditasi. Oleh karena itu. Pasien bersedia menerima bekas luka dalam pertukaran untuk meningkatkan kontur kemungkinan akan puas dengan prosedur. dan ini harus ditekankan selama konsultasi pasien. meninggalkan bekas luka memanjang terlihat pada lengan atas. dengan puncak konsentrasi plasma terjadi sekitar 10 jam setelah procedure. PAHA DAN BUTTOCK LIFT Pengobatan kulit longgar di paha dan bokong melibatkan spektrum operasi disesuaikan untuk masingmasing pasien. tanda-tanda vital dan output urin harus dipantau semalam di sebuah fasilitas yang tepat oleh staf yang berkualitas dan kompeten yang akrab dengan perawatan perioperatif pasien sedot lemak. Mungkin komplikasi termasuk nekrosis kulit. Oleh karena itu. operasi tubuh contouring telah menjadi sangat populer dan muncul sebagai baru subspesialisasi bedah plastik. Abdominoplasty / PANNICULECTOMY Abdominoplasty / panniculectomy adalah prosedur contouring tubuh yang paling umum dan dapat berkisar dari penghapusan kulit terbatas-sayatan di perut bagian bawah ke eksisi kulit besar dengan transposisi umbilikus dan placation dari otot rektus untuk lebih meningkatkan kontur. BRACHIOPLASTY (ARM LIFT) Brachioplasty. seroma. Scar contracture di ketiak dapat membatasi perjalanan bahu dalam kasus yang jarang dan memerlukan revisi. 80 Beberapa pasien mungkin mendapat manfaat dari sayatan vertikal bersamaan untuk menghilangkan kulit dalam dua vektor (Gambar 45-59).dalam volume besar di seluruh subkutan jaringan. dosis lidocaine dapat dikurangi atau bahkan dihilangkan. perbaikan kontur dapat dicapai hanya melalui eksisi kulit. serta pemisahan luka. Ketika anestesi umum digunakan. atau angkat lengan.79 yang sangat komponen penting dari tumescent larutan anestesi adalah epinefrin encer. semua tubuh operasi contouring merupakan perdagangan kelebihan kulit untuk bekas luka. parestesia terus-menerus dari dinding perut. Volume tumescent dapat berkisar dari satu sampai tiga kali volume aspirasi diantisipasi. Komplikasi termasuk seroma distal dan luka pemisahan. meskipun hal ini jarang mempengaruhi fungsi. Pasien bersedia menerima bekas luka bisa bahagia dengan hasilnya. Masalah keamanan adalah hal yang terpenting untuk sedot lemak karena potensi pergeseran cairan pasca operasi dan hipotermia. standar lidocaine batas dosis 7 mg / kg mungkin aman terlampaui. Parestesia di lengan atas dan lengan bawah dapat terjadi sekunder terhadap cedera saraf sensorik melewati reseksi daerah. Setelah prosedur. terutama pada pertemuan bekas luka di perut bagian bawah.78 Oleh karena itu. 79 Eksisi Contouring Tubuh Ketika signifikan kelemahan kulit hadir. Dengan anestesi tumescent. meskipun banyak ahli bedah lebih suka menggunakan obat penenang atau bahkan anestesi umum ketika volume besar lemak akan dihapus. Bagian luar paha dapat diangkat pada saat yang sama bahwa abdominoplasty dilakukan . Rekomendasi mengusulkan batas 35 mg / kg lidokain dengan tumescent anesthesia. penyerapan encer lidokain dari jaringan subkutan sangat lambat. The encer lidocaine menyediakan cukup anestesi untuk mengizinkan sedot lemak yang akan dilakukan tanpa agen tambahan.

Pra operasi skrining kanker payudara konsisten dengan panduan American Cancer Society saat ini harus dilakukan untuk semua pasien yang menjalani operasi payudara elektif membentuk kembali. Komplikasi paha dan pantat angkat termasuk seroma. Paha bagian dalam dapat berkontur dengan mengangkat kulit dan menempatkan sayatan sepanjang lipatan paha. dan mengangkat pantat sering disebut sebagai mengangkat tubuh melingkar rendah. Bekas luka yang sama dapat dilanjutkan sepanjang jalan di sekitar belakang untuk mengangkat pantat juga. kehilangan puting (jarang). Nipple ptosis ini dinilai oleh posisi puting relatif flip inframammary (IMF). Posisi puting direncanakan baru harus simetris di IMF sepanjang payudara meridian. nekrosis kulit. Kombinasi abdominoplasty. paling sering terdiri dari tiga serangkai nyeri punggung atas. Kelas 2 ptosis menggambarkan puting 1 sampai 3 cm di bawah IMF. dan ruam di bawah lipatan payudara. Pedikel adalah de-epithelialized untuk melestarikan subdermal pleksus vaskular. Kelas 1 ptosis menggambarkan puting ≤ 1 cm di bawah IMF. Ada banyak variasi teknis prosedur pengurangan payudara. Mendasar bagi keberhasilan dari prosedur ini adalah pembentukan posisi puting simetris dan tepat. Gambar 45-62 menggambarkan bekas luka kulit pola reseksi vertikal dengan puting diawetkan pada atasan gagang bunga. di mana pasien dirawat untuk gejala yang berhubungan dengan payudara berat. yang diperlukan panjang gagang bunga mungkin terlalu lama untuk menyediakan suplai darah yang cukup ke puting. mastopexy adalah tiga dimensi membentuk kembali payudara dilakukan dengan . hasil estetika adalah cukup penting. Selain klasifikasi puting ptosis. dan perubahan dalam bentuk daerah genital (dengan disfungsi seksual mungkin). Komplikasi payudara pengurangan termasuk penurunan puting sensasi. puting akan dihapus dan diganti ke atas ranjang jaringan layak sebagai graf kulit full-thickness. Pengurangan Mammaplasty Pengurangan payudara dilakukan untuk mengobati gejala macromastia. dan nekrosis lemak.dengan satu bekas luka terus menerus sepanjang garis sabuk. tapi hampir semua dari mereka memiliki elemen umum membentuk kembali amplop kulit dalam tiga dimensi dan bergerak puting ke lokasi baru pada jaringan vascularized gagang bunga. pemisahan luka. serta pengukuran jarak dari puting ke IMF. Gambar 45-61 menunjukkan pasien yang diobati dengan menggunakan teknik ini. Dalam kasus kelebihan kulit yang parah di paha. Reseksi kulit dirancang untuk menciptakan bentuk kerucut. Itu lebar dasar payudara juga harus dipertimbangkan. Tegas penahan fasia paha mendalam untuk Colles 'fasia sangat penting untuk membantu mencegah penyebaran labia. Mastopexy Berbeda dengan pengurangan payudara. dan puting dialihkan pada inferior didasarkan pedikel. seperti yang disebutkan sebelumnya. Dalam kasus tersebut. Banyak pasien yang ditemukan memiliki asimetri dasar signifikan dalam pengukuran. Darah kerugian selama prosedur mungkin memerlukan transfusi. 81 Hal ini menyebabkan terbalik berbentuk T parut. sayatan vertikal yang panjang diperlukan. Ini komplikasi terakhir dapat mengakibatkan massa kuat dari bekas luka di dalam payudara yang mungkin perlu evaluasi hatihati dan tindak lanjut untuk membedakannya dari massa neoplastik. tali bra grooving. 82. hematoma. Semua teknik pengurangan payudara menjaga bekas luka di bagian bawah payudara sehingga mereka ditutupi oleh pakaian. evaluasi pra operasi menyeluruh juga mencakup pengukuran jarak dari takik sternum ke puting bilateral. angkat paha.83 Untuk payudara yang terlalu besar. nekrosis kulit. Pseudoptosis atau bottoming out adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keturunan dari jaringan payudara di bawah puting dan merupakan potensi jangka panjang komplikasi pengurangan payudara. Meskipun prosedur ini memiliki indikasi rekonstruktif. Kelas 3 ptosis menggambarkan posisi puting> 3 cm di bawah IMF. Teknik telah dirancang untuk meminimalkan panjang parut dan bahkan menghilangkan komponen horizontal di IMF. Komplikasi jangka panjang termasuk ketidakmampuan untuk menyusui dan pseudoptosis. Gambar 45-60 menunjukkan klasik teknik pengurangan pola Wise "lubang kunci".

Prinsip-prinsip yang sama. tapi kritikus ini Pendekatan menunjukkan bahwa ada kontrol miskin atas diseksi dari saku implan dan akses langsung ke jaringan payudara tidak memadai untuk mengontrol perdarahan pembuluh. Untuk ptosis lebih parah. Pola lubang kunci Wise dapat digunakan untuk excisions kulit lebih besar. Pola Minimal mungkin melibatkan eksisi hanya sabit kulit dari atas areola atau a periareolar ("donat") reseksi. Meskipun ada kekhawatiran di masa lalu bahwa implan mungkin terkait dengan gangguan jaringan ikat sistemik. 45-63. Karena derajat ptosis mungkin kurang parah daripada dalam kasus pengurangan payudara. Di waktu itu. Komplikasi implan dasarnya semua lokal. implan saline penuh masih diperbolehkan untuk penggunaan kosmetik umum. Beberapa ahli bedah menganjurkan melakukan mastopexy sebagai tahap kedua setelah implan telah menetap ke posisi. namun: Kulit amplop yang berkontur dan lokasi puting dioptimalkan. Kekhawatiran atas implant keamanan yang begitu kuat bahwa Food and Drug Administration (FDA) menyatakan moratorium penggunaan implan gel silikon pada tahun 1992. dan pasien harus sepenuhnya diberitahu tentang kemungkinan ini sebelum menjalani operasi. Masalah berikutnya yang perlu dipertimbangkan adalah posisi puting yang ada. karena terlihat beriak dapat terjadi. Implan dapat ditempatkan di subglandular atau posisi subpectoral (Gambar 45-64). periareolar. Selain itu. dan aksila (Gambar 45-63). pola reseksi kulit dapat sangat bervariasi. tipis volume implan dapat meningkatkan puting ke tingkat yang dapat diterima. ahli bedah harus terlebih dahulu mempertimbangkan pendekatan bedah yang mungkin untuk implant penempatan. Potensi komplikasi yang berkaitan dengan implan itu sendiri sangat banyak. 84 Untuk mengatasi titik terakhir. Jika pasien memiliki ptosis ringan. Data .ada atau minimal penghapusan volume. Augmentation Mammaplasty Meskipun penggunaan implan prostetik berhasil dapat meningkatkan ukuran payudara. 85 Teknik pembesaran payudara transumbilical telah dianjurkan oleh beberapa ahli bedah yang lebih baru. hanya implan saline dapat digunakan dengan transumbilical pembesaran payudara karena implan silikon prefilled terlalu besar untuk melewati sayatan dan terowongan sempit. Salah satu poin penting adalah bahwa ada kemungkinan besar bahwa pasien akan memerlukan operasi kedua untuk mengatasi suatu masalah implan. ahli bedah sepenuhnya harus memahami kedua risiko dari biomaterial dan cara di mana implan tertentu bentuk tertentu dan ukuran dapat pembedahan diintegrasikan ke dalam gundukan payudara yang ada untuk mencapai hasil yang diinginkan. Gambar. Banyak ahli bedah lebih memilih penempatan subpectoral karena menyediakan cakupan jaringan lunak yang lebih besar dalam kutub atas payudara dan dapat menyembunyikan penyimpangan kontur terkait dengan implan. studi epidemiologi besar belum mendukung seperti link. Tiga sayatan yang umum digunakan untuk penempatan kosmetik implan payudara inframammary. Cakupan jaringan lunak ini sangat penting dengan implan saline. mastopexy bersamaan adalah diperlukan.

Data keamanan dicetak pada paket yang disetujui FDA resmi masukkan dari salah satu produsen perangkat menunjukkan kejadian reoperation menjadi 29. tumor testis. karsinoma mensekresi paru-paru. Untuk augmentation sekunder. Ariz: Best Publishing Company. kelainan endokrin.dikompilasi pada implan silikon gel dan ini perangkat telah disetujui oleh FDA untuk digunakan umum 2006.87 Untuk implan silikon gel penuh. Kondisi medis terkait dengan ginekomastia termasuk disfungsi hati. dan kanker payudara laki-laki. di Kindwall EP.90 REFERENSI Entri Disorot di Blue terang Apakah Referensi Key. 1. Plast Surg Reconstr 104:208. hlm 2. penyakit ginjal. dan ptosis (14. implan malposisi (15. dengan tingkat reoperation lebih dari 4 tahun meningkat menjadi 35. lebih sering terjadi pada laki-laki dewasa). dan reserpin. 1. Brown. yang menghasilkan amplop ketat parut yang dapat merusak bentuk implan dan menyebabkan nyeri pada kasus berat.0% . Agen farmakologis penyebab termasuk ganja. Phillips LG: garis Langer: Untuk menggunakan atau tidak menggunakan. Borges AF: Insisi elektif dan Scar Revisi. Komplikasi lain adalah contracture kapsuler. 1973.1%). . berburu TK: Penyembuhan luka dan oksigen hiperbarik.89 Ginekomastia Pria kelebihan payudara atau ginekomastia dapat disebabkan oleh sejumlah penyakit medis dan agen farmakologis. Sebagian besar pasien datang dengan salah pembesaran idiopatik pada parenkim payudara (lebih umum pada remaja) atau kulit yang sederhana ptosis dan deposit adiposa berlebih pada dinding dada (dianggap pseudogynecomastia. Untuk saline implan. Tingkat kapsuler parah contracture (grade 3 atau 4 pada skala 4-titik) adalah 13.:10597698] 2. Tingkat contracture kapsuler berat (grade 3 atau 4 pada skala 4-titik) adalah 15. pecah mungkin tidak jelas dan dapat dikonfirmasi oleh MRI. cimetidine. Tiga yang paling alasan umum untuk operasi. Teknik perpindahan dapat digunakan oleh mammographer untuk melihat jaringan payudara.8% . 3. teofilin. Boston: Little. Untuk mendapatkan sebuah flat dada. sebuah penelitian survei perempuan yang melakukan dan tidak menjalani pembesaran payudara ditemukan ada perbedaan statistik dalam kelangsungan hidup atau deteksi karsinoma antara dua cohorts. dalam rangka.2% dan tingkat implan pecah (dievaluasi oleh MRI) adalah 2. Implan malposisi juga dapat merusak bentuk payudara dan memerlukan operasi ulang. Flagstaff. tingkat komplikasi yang lebih tinggi.5% selama 4 tahun dalam sebuah studi dari 455 wanita yang menjalani pembesaran payudara primer. Tingkat contracture kapsuler adalah 17. Meskipun banyak penyebab harus dipertimbangkan. 1999. vol. tingkat reoperation diamati sebesar 23. baik liposuction dan / atau teknik eksisi kulit dapat used. Untuk implan gel silikon.9%). hasil ini dalam deflasi yang cepat. Gimbel ML. hal 169.7%.7%. yang contracture kapsuler (28. dan tingkat implan pecah adalah 9.86 Potensi komplikasi implan termasuk pecahnya perangkat. 2nded.0%. Sebuah komplikasi lebih umum untuk perangkat garam adalah penampilan beriak di kutub atas perangkat. Blackwell SJ. Wilhelmi BJ. Whelan HT (eds): Pengobatan Hiperbarik Praktek. sindrom Klinefelter. dan tingkat implan pecah adalah 4. 1999 [PubMed. spironolactone. adrenal atau pituitary adenoma. diazepam. Meskipun pasien disarankan bahwa implan mungkin mempengaruhi mamografi.88 Kekhawatiran lain tentang implan payudara adalah masalah apakah memadai mamografi dapat dilakukan setelah augmentasi.9% lebih dari 7 tahun dalam studi dari 901 wanita menjalani pembesaran payudara primer dengan implan saline penuh (studi postapproval).6%).2%. digoxin.

Tepper OM. Souminen S: Prinsip dan teknik bedah mikrovaskular. 1997. Kildal M. et al: Vascular penundaan revisited. . Plast Surg Reconstr 105:2374. Marchac A. Plast Surg Reconstr 96:643.2001 [PubMed: 11304620]. Wei FC: Microsurgical pekerja keras flaps di kepala dan rekonstruksi leher.1997. vol. et al: Kebingungan antara perforator flaps: Apa yang dimaksud dengan perforator penutup benar? Br J Plast Surg 107:874.543. 5th ed. di Losee JE. Mathes SJ.1989 [PubMed: 2. 9th ed. 2nd ed. 2001 [PubMed: 11571973]. et al: Antikoagulan dan hematoma dalam operasi free flap. Br J Plast Surg 42:645. Thorne CHM (eds): Grabb dan Bedah Plastik Smith. Wang B. 21. 1999. Sherman. Miller MJ. New York: McGraw-Hill Professional. Surg 40:113. 2000 [PubMed: 10845289] 16. Wei FC. Philadelphia: Penerbit Lippincott-Raven.445] 9. 2008. Dunia J Surg 25:1067. Suominen S. 20. hal 375. Wei FC.4. 14.Philadelphia: Elsevier. 1. Ghali S. Palmer JH: The wilayah vaskular (angiosomes) tubuh: Studi eksperimental dan aplikasi klinis. 2005. . 2004. Wei FC. Strang KT: fisiologi kardiovaskular.686]. hal 507.605. . Aston JS. Mardini S: flaps gratis Gratis bergaya. Reece GP. Widmaier EP. Clin Plast Surg 32:421. 11. McGregor IA. dan teknik. Dipilih Bacaan Plast Surg 09:01. New York: McGraw-Hill. 1999. . dan Manusia Luciano Fisiologi-the Mekanisme Fungsi Tubuh. . Chang YM: Free vascularized cangkok tulang untuk rekonstruksi cacat tulang traumatis mandibula dan rahang. Salyer KE. 2006. et al: Pengaruh merokok pada komplikasi pada pasien yang menjalani bebas TRAM lipatan payudara rekonstruksi. Lutz BS. 2006.399]. Kroll SS. 19. anatomi. Br J Plast Surg 26:202. Jain V. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. Chang DW. Dipilih Bacaan Plast Surg 09:01. 1st ed. Taylor GI. Kelton PL: cangkok kulit dan pengganti kulit. Soeda S: Inferior epigastrium flaps kulit arteri tanpa otot rektus abdominis. Raff H. di Vander. [PubMed:15979480] 17.567.580. Nahai F: Bedah rekonstruksi: Prinsip. 15. 8. Reece GP. 6. 2004 [PubMed: 15468398] 13. Chang MS. New York: Churchill Livingstone. 18.012] 7. Wei FC. Butler PE. Morgan G: Axial dan acak flaps pola. Plast Surg Reconstr 114:910.1995 [PubMed: 7. MMWR MORB Mortal Wkly Rep 54:1301. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit: Peningkatan prevalensi nasional memperkirakan selama 18 lahir utama yang dipilih cacat-Amerika Serikat. 1987 [PubMed: 3. Plast Surg Reconstr 119:1735 2007 [PubMed: 17440348] 10. Kirschner RE (eds): Komprehensif Sumbing Perawatan. et al: bibir / hidung perbaikan sumbing unilateral. Kayser MR: flaps Bedah. 1973 [PubMed: 4. Beasley RW. Br J Plast. 5. 12. Koshima I. 1999-2001.

Chuang CC. [PubMed: 3523559] . Baru York: McGraw-Hill Professional. 2002. 1. Kirschner RE (eds): Perawatan Komprehensif Sumbing. Tanner PB. Barlett SP: anomali Craniofacial. 2005 [PubMed: 15979479]. 38. 1986. di Thorne CH (ed): Grabb dan Bedah Plastik Smith.2 sindrom penghapusan. di Losee JE. Bubak PJ. bagian III. 23. BC Evans. Plast ReconstrSurg 78:191. Celik N. Wei FC. vol.914]. Reconstr Surg 109:2219. Wei FC. 28. 31. Gausas RE: rekonstruksi kelopak mata bawah. 36. 33. Mulliken JB: perbaikan Mulliken bilateral sumbing nasolabial. Kirschner RE (eds): Perawatan Komprehensif Sumbing. Jenson J. 2002 [PubMed: 12045540] 37. Plast. 25. Whitaker LA. 2008. di Thorne CH (ed): Grabb dan Bedah Plastik Smith. Egbert MA: fraktur Craniofacial: Sebuah algoritma untuk mengoptimalkan hasil. Jain V. 30. . Robb GL: Rekonstruksi total dan nyaris total cacat glossectomy. 2007. Gosain A: Bawaan melanocytic Nevi. Clin Plastik Surg 19:195. Chandler DB. Buch MS: Chondrocutaneous kemajuan tutup untuk cacat marjinal telinga. Zackai EH: 22q11. McDonald-McGinn D. Gruss JS. hal 191. 1990. Evans GR: rekonstruksi Lip. hal 120.1967 [PubMed: 5. Kirschner RE (eds): Perawatan Sumbing Komprehensif. Baru York: McGraw-Hill Professional. di Losee JE. 2008.1992 [PubMed: 1. Antia NH. 1971 [PubMed: 4.932. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins. hal 99. Kirschner RE: Modifikasi Furlow perbaikan sumbing. LaRossa D.218].537. 26. Mobley SR: Eksternal aurikularis dan prosthetics wajah: Sebuah upaya kolaborasi ahli bedah rekonstruktif dananaplastologist. Anvar BA. New York:McGraw-Hill Professional. 2005 [PubMed: 16214572]. et al: Apakah kita telah menemukan flap jaringan lunak yang ideal? Pengalaman dengan 672 flaps paha anterolateral. St Louis: Mosby. 29. Plast Surg Reconstr 120:57 e 2007. 24. 1988. et al (eds): Bedah Plastik: Prinsip dan Praktek. Br J Plast Surg 24:184. 32. Plast Surg Reconstr82:802. Thornton J: wajah fraktur I: Upper dua pertiga. 2008. et al: fibula osteoseptocutaneous tutup: studi anatomi dan aplikasi klinis. 2007. Clin Plast Surg 32:411. Hollier L. 27. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. bagian II. 35. Daniel R: rekonstruksi mandibula dengan vascularized krista iliaka: A 10-tahun pengalaman [diskusi]. Mulliken JB: anomali vaskular. Otolaryngol Clin Utara Am 38:1033. Yu P.092] 34.336. di Losee JE. Orticochea M: New teknik rekonstruksi tiga lipatan. Dipilih Bacaan Plast Surg 9:1. di Jurkiewicz MJ. Facial Plast Surg Clin Utara Am 14:137 2006 [PubMed: 16750771].22. Chen HC. Krizek TJ. Mathes SJ. Plast Surg Reconstr 39:472.

48. et al: rekonstruksi mandibula dengan fibula osteoseptocutaneous free flap dan simultan penempatan implan gigi osseointegrasi. 50. Handel N.831. Thoma A: rekonstruksi esofagus Pharyngo-serviks. berburu KK.39. Chang YM. 1997 [PubMed: 9. 2000. New York: Churchill Livingstone. J Gutierrez.477. Wei FC. 2005 [PubMed.111]. 2004 [PubMed: 15256235].021] 41. 1994 [PubMed: 8. dkk: Presentasi. J Surg Oncol 94:455 2006 [PubMed: 17061266] 53.:15979473] 43. Lowery JC. 47. J Craniofac Surg 8:512. et al: analisis Calon hasil psikososial dalam rekonstruksi payudara: Satu tahun Hasil pascaoperasi dari Michigan Rekonstruksi Payudara Hasil studi. 2005 [PubMed. Kim HM. Ann Surg Oncol 5:620. Eur J Surg Oncol 30:624. Archibald S. Munhoz AM. Mathes SJ. et al: fibula osteoseptocutaneous tutup untuk rekonstruksi cacat mandibula komposit. Weiller-Mithoff E. 2000 [PubMed:11039373] 45. 2006. Plast Surg Reconstr 106:1014. Plast. Clin Plast Surg 32:339. . Alderman AK. Curr Opin Otolaryngol Kepala Leher Surg 14:242 2006 [PubMed. Wilson CR. Nahabedian MY. Wei FC. Rohrich RJ. Cordray T. Lowe JB. Plast Surg Reconstr 117:1699 2006 [PubMed: 16651939] 49. dan hasil dari kekambuhan lokal setelah kulit-sparing mastektomi dan rekonstruksi payudara segera. Nahai F: Reconstructive Surgery: Prinsip. pengobatan. dan kepuasan pasien dengan payudara implan. Montag E. Reconstr Surg 93:294. komplikasi. Santamaria E.:15979470] 42. et al: Sebuah studi jangka panjang hasil. Yazar S. et al: Peran lateral thoracodorsal fasciocutaneous penutup di langsung konservatif rekonstruksi operasi payudara. et al: rekonstruksi payudara segera tidak menyebabkan keterlambatan dalam pengiriman ajuvan kemoterapi. Brown IM. dan Teknik. Kuerer HM. . Plast Surg Reconstr 105:202. Lin CH. Plast Surg Reconstr 117:757. .[PubMed: 10626993] . et al: Sebuah algoritma untuk rekonstruksi dinding perut. Wilkins EG. Anatomi. 2002 [PubMed: 11786796] 51.310. 1997. Plast Surg Reconstr 109:2265. Young JE. Cederna PS.839] 40. Tollefson TT: Kemajuan wajah penghidupan [review]. Wei FC. Skoracki RJ. Tsai YC. et al: flaps gratis ganda di kepala dan rekonstruksi leher. Chang DW: Rekonstruksi dinding dada dan dada. . Seah CS. Tate JR. Arruda EG. Hackney FL. 52. 1998 [PubMed: 9. 2002 [PubMed: 12045548] 46. . Clin Plast Surg 32:303.:16832180] 44. et al: Komplikasi dalam rekonstruksi payudara postmastectomy: Hasil Dua tahun dari Michigan Rekonstruksi Payudara Hasil studi. diskusi 768. Manson PN: Kontur kelainan perut setelah melintang rektus abdominis otot lipatan payudara rekonstruksi: Sebuah analisis multifaktorial. Wilkins EG. Newman LA. . Plast Surg Reconstr 109:81.

1991 [PubMed: 1. 2006. Dibbell DG Sr: rekonstruksi dinding perut (yang "kambing chop" tutup).: 2406275] 60. Lin YT. Dibbell DG. dan arteri.356. teknik bedah. 57. Uroskie T: rekonstruksi Foot. 2000 [PubMed: 10780617] 63. Plast Surg Reconstr 87:60. p 1455. Jeffers LL: Lymphangiosarcoma (sindrom Stewart-Treves) pada pasien postmastectomy.824. vena. Tseng WS. N Engl J Med 347:1924. 58. Vasc Med 3:145. Sicard GA. Shestak KC. et al: "Aliran-melalui" jenis free flap untuk revaskularisasi dan simultan jangkauan hamper amputasi lengkap kaki: Laporan kasus dan kajian literatur. Walton RL. Philadelphia: Elsevier. 2000 [PubMed: 10697187]. hal 1403.579]. Kellam JF. Edington HJ. Szuba A. 1990 [PubMed. 2000 [PubMed: 11119680] 69. Rockson SG: Lymphedema: Anatomi. p 1383. Yazar S. Chung KC. Philadelphia: Elsevier. 2nd ed. Cedera 38:879 2007 [PubMed: 17532320] 62. 2006. et al: Sebuah analisis hasil rekonstruksi atau amputasi kaki setelah mengancam cedera. Wei FC.796. Crowley DJ.Philadelphia: Elsevier. Vasc Med 2:321. Johnson RR: Pemisahan teknik komponen anatomi untuk rekonstruksi besar-besaran garis tengah perut cacat dinding: Anatomi. Beahm EK. 25:1163. J Tangan Surg [Am]. 1997 [PubMed: 9. . 64. 1998 [PubMed: 9. Harvey EJ. 2006. 68. aplikasi. Plast Surg Reconstr 114:1457.575. Colen LB. Mixter RC. 2006. 2002 [PubMed: 12477942]. 66. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. dan keterbatasan ditinjau kembali. J Tulang Bersama Surg Am 72:299. . Brown DM. Hung J. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. 2nd ed. 2nd ed. Bosse MJ. et al: Penutupan cacat dinding perut kompleks dengan bilateral rektus femoris flaps dengan fasia ekstensi. Merkow RL. MacKenzie DJ. Rockson SG: Lymphedema: Klasifikasi. 55. fisiologi dan patogenesis. MacKenzie EJ.606] 67. 2004 [PubMed: 15509933] 65. Seyfer AE: Bedah rekonstruksi: cakupan ekstremitas bawah. Gustilo RB. J Trauma 48:773. et al: sistem arteri femoralis sirkumfleksa Lateral: Gudang untuk fungsional komposit bebas jaringan rekonstruksi tungkai bawah. 61. Szuba A. Chen HC. hal 1355. di Mathes SJ(Ed): Bedah Plastik.. Plast Surg Reconstr 105:731. Kim HJ. 1993 [PubMed: 8. 59. Levin LS: Bedah rekonstruksi: rekonstruksi Skeletal. . . Templeman D: Manajemen fraktur terbuka. Kanakaris NK. J Trauma 60:1032 2006 [PubMed: 16688066]. Lin CH. Flye MW. . Lohman RF: insufisiensi vaskular dari ekstremitas bawah: limfatik. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik.514] 56. Wei FC: rekonstruksi Satu-tahap tulang komposit dan cacat jaringan lunak di traumatis ekstremitas bawah. Lin CH. Bedah 114:112.078]. Philadelphia: Elsevier. diagnosis dan terapi. 2nd ed. Giannoudis PV: debridement dan penutupan luka patah tulang terbuka: Dampak dari faktor waktu pada tingkat infeksi.54.

Rosow CE.gov/cdrh/breastimplants/index. Plast Surg Reconstr 108:1409.820] 83. Sorensen JL. 86. 2004 [PubMed: 15191817] 74. 2002 [PubMed: 11964998] 85. Ramirez OM: Abdominoplasty dan perut rehabilitasi dinding: Sebuah pendekatan yang komprehensif. . Petit F. 77. . 1999 [PubMed: 10392479] 71. Hitam J. 1997. Lynch DJ: Praktek penasehat pada sedot lemak. Thorne CM.70. hal 633. Hidalgo DA: Payudara augmentation: Memilih sayatan yang optimal. 2001 [PubMed: 11604652] 76. Plast Surg Reconstr 109:1396. Paul MD: Evolusi angkat alis dalam bedah plastik estetika.ama-assn. http://www. Gloviczki P: Prinsip pengobatan bedah lymphoedema kronis. 2004 [PubMed: 15060366] 80. Iverson RE. Cuddigan J. Aston SG: bedah estetika wajah penuaan. Am J Surg 188:42 S.html: Rumah Implan Payudara Page. 79. Jorgensen BJ. . Plast Surg Reconstr 59:64. di Aston SG. dan pesawat saku. Plast Surg dan Reconstr 97:373. American Medical Association: H-475. St Louis: Mosby. 2007. et al: diperbarui tekanan sistem pementasan ulkus Maag Tekanan Penasehat Nasional Panel. 2006. 1990. 2007 [PubMed: 17473563]. 1987.fda. 1999 [PubMed: 10077095]. Tersedia di http://www. Sheen JH: Rhinoplasty Estetis. 1977. Chicago: American Medical Association. Gottrup F: Bedah pengobatan ulkus tekanan. 2002. et al: Komposit jaringan ALLOTRANSPLANTATION-era baru dalam operasi plastik? Br J Plast Surg. Beasley RW. Santa Barbara. Goldwyn RM: Pengurangan mammaplasty dengan teknik pedicle rendah. Int Angiol 18:42. Allergan salin-diisi implan payudara [sisipan paket]. Courtiss EH. Plast Surg Reconstr 103:990. 73. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. 82. 5th ed. 72. Tebbetts JB: Sebuah sistem untuk seleksi implan payudara berdasarkan karakteristik jaringan pasien dan dinamika jaringan implan-lembut. 75. . et al: The tumescent teknik untuk anestesi lokal: Pengaruh tekanan jaringan tinggi dan encer epinefrin pada penyerapan lidokain. Plast Surg Reconstr 105:2202.2000 [PubMed: 10627012]. 84. 81. Rubin JP. Calif: Allergan. 1996 [PubMed: 8. Lassus C: A 30-tahun pengalaman dengan mammaplasty vertikal. 78. US Food and Drug Administration [Diakses 15 Januari 2008]. Plast Surg Reconstr 105:425.559.Adv Kulit Luka Perawatan 20:269. implan. Perspect Plast Surg 4:64. Thorne CH (eds): Grabb dan Smith Bedah Plastik. 87. Bierman C.2000 [PubMed: 10839422]. 57:381. Hettiaratchy S. Plast Surg Reconstr 113:1478. Randolph MA. Lejour M: mammaplasty vertikal tanpa bekas luka inframammary dan dengan payudara sedot lemak.992 definisi "kosmetik" dan "rekonstruksi" operasi.org/ [diakses 15 Januari 2008]. 2004. . Baharestani MM.

. Pertimbangan Tertentu> Bab 48. Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II. Calif: Allergan. Allergan silikon diisi implan payudara [sisipan paket]. Etika.421. 2007. 89. Santa Barbara. 1993 [PubMed: 8. Rutter CM. N Engl J Med 328:490. JAMA 291:442. et al: Pengaruh pembesaran payudara pada keakuratan mamografi dan kanker karakteristik. Geller BM. Braunstein GD: ginekomastia. Miglioretti DL. 2. dan Perawatan di Akhir Kehidupan> POIN KUNCI 1. .88. Dokter harus mendokumentasikan bahwa pasien atau pengganti memiliki kapasitas untuk membuat keputusan medis. Dokter mengungkapkan ke rincian pasien mengenai diagnosis dan pilihan pengobatan yang cukup bagi pasien untuk membuat informed consent. 2004 [PubMed: 14747501] 90.478]. Palliative Care.

tetapi juga kepentingan ahli bedah dan masyarakat. 48-1. 8.3. Ahli bedah harus mendorong pasien mereka untuk secara jelas mengidentifikasi pengganti mereka di awal pengobatan. Wasiat Hidup ditulis untuk mengantisipasi pilihan pengobatan dan pilihan dalam hal pasien diberikan tidak kompeten oleh penyakit terminal. rumah pertama dari American College of Surgeons Keprihatinan etis tidak hanya melibatkan kepentingan pasien. DEFINISI . 1 Sering. hasil yang tidak pasti. review independen. dan manajemen kesalahan. validitas ilmiah. 7. ahli bedah dihadapkan dengan situasi klinis atau interpersonal mana ada informasi yang tidak lengkap. informed consent. dan penghormatan terhadap subyek yang terdaftar. rasio risiko-manfaat yang menguntungkan. 4. Gambar. Tujuh persyaratan untuk perilaku etis dari uji klinis telah diartikulasikan: nilai. Kapasitas untuk memilih dengan bijak dalam keadaan seperti itu adalah tantangan praktek bedah. Aristoteles menggambarkan kebijaksanaan praktis (Yunani: phronesis) sebagai kemampuan untuk memilih pilihan terbaik dari antara beberapa alternatif sempurna (Gambar 48-1). Kekuatan tahan lama dari pengacara untuk perawatan kesehatan mengidentifikasi pengambil keputusan pengganti dan berinvestasi mereka dengan kewenangan untuk membuat keputusan perawatan kesehatan atas nama pasien dalam hal pasien tidak dapat berbicara sendiri. subjek yang adil seleksi. Asosiasi Amerika Medical Colleges menekankan tiga poin kunci mengenai potensi konflik kepentingan: penuh pengungkapan. 10 Juni 1926. dan / atau hubungan pribadi dan kekeluargaan yang kompleks. pemantauan agresif. 5. Ahli bedah memilih di antara pilihan yang tersedia bagi mereka karena mereka memiliki pendapat khusus mengenai apa yang akan baik (atau buruk) untuk mereka pasien. MENGAPA ETIKA MASALAH Didedikasikan untuk kemajuan operasi sepanjang sisi ilmiah dan moral. Pengungkapan kesalahan konsisten dengan kemajuan terbaru dalam etika kedokteran ke arah yang lebih keterbukaan dengan pasien dan keterlibatan pasien dalam perawatan mereka. dedikasi pada Auditorium Murphy. 6.

memiliki menimbulkan dilema moral dan etika baru. Kebaikan mensyaratkan bahwa tindakan yang diusulkan bertujuan dan mencapai sesuatu yang baik sedangkan nonmaleficence bertujuan menghindari bahaya beton:. kebaikan. Hal ini juga menyiratkan kewajiban bagi dokter untuk mengizinkan pasien untuk membuat pilihan otonom tentang perawatan medis mereka. dll) dipertaruhkan. 2 Dalam pendekatan ini untuk masalah etika. Langkah pertama adalah untuk menjelaskan prinsip-prinsip yang relevan (misalnya. nonmaleficence. tetapi kekuatan teknis tumbuh kedokteran modern menimbulkan pertanyaan baru yang tak terbayangkan pada generasi sebelumnya. Mendukung kehidupan. kualitas hidup. Praktek kedokteran modern karena itu berakar pada Hipokrates tradisi. penentuan nasib sendiri." ETIKA BIOMEDICAL: SEBUAH GAMBARAN UMUM Sejarah etika kedokteran memiliki asal-usul di zaman kuno. kursus tindakan yang diusulkan dianggap diberikan keadaan. primum non nocere * Keadilan memerlukan keadilan di mana baik manfaat dan beban dari suatu tindakan tertentu didistribusikan secara merata. The berbasis kasus paradigma untuk bioetika digunakan ketika situasi klinis sulit menghadapi tim klinis dan pertanyaan dengan nilai tampaknya bertentangan atau prinsip dibangkitkan (Gambar 48-3). otonomi. dan justice. 48-2. dan modern obat-obatan. Dengan demikian. dan kemudian diterapkan untuk merumuskan suatu tindakan.2 Prinsip otonomi menghormati kapasitas individu untuk memilih nasib mereka sendiri. dan itu berarti hak untuk individu untuk membuat pilihan-pilihan. dilema moral yang dibahas dengan menggunakan empat prinsip: otonomi. Salah satu etika "sistem" yang paling berpengaruh dalam bidang etika biomedis adalah pendekatan principlist sebagai diartikulasikan oleh Beauchamp dan Childress. tertimbang dan seimbang. serta organ dan transplantasi seluler. Gambar. * "Pertama tidak membahayakan. dialisis. Sumpah Hipokrates bersama dengan kode profesional lainnya telah membimbing tindakan dokter selama ribuan tahun (Gambar 48-2). Sebagian besar wacana di bioetika mengadopsi ini "principlist" pendekatan di mana prinsip-prinsip yang relevan diidentifikasi.Biomedis etika adalah sistem analisis dan musyawarah didedikasikan untuk membimbing ahli bedah menuju "baik" dalam praktek operasi. Pendekatan ini untuk bioetika adalah teknik yang kuat untuk memikirkan masalah-masalah . Setelah mengidentifikasi prinsip-prinsip dan nilai-nilai yang mempengaruhi situasi. dan keadilan) dan nilai-nilai (misalnya. nonmaleficence. kebaikan. tantangan etika yang dihadapi oleh dokter bedah telah menjadi lebih kompleks dan membutuhkan perhatian lebih besar.

harapan hidup prognostik. 3-5 Kebijaksanaan praktis dikembangkan dan diperoleh melalui pengalaman. Dengan demikian. kebanyakan dokter mempraktikkan bentuk jinak paternalisme dimana pasien jarang terlibat dalam proses pengambilan keputusan tentang perawatan medis mereka. 7 Setelah menetapkan bahwa pasien memiliki hak untuk menentukan apa yang terjadi pada tubuh mereka.7 Meskipun lingkungan sadar hukum dari praktek medis. . Namun. sosiolog Charles Bosk berpendapat bahwa "pelatihan pascasarjana ahli bedah di atas segala sesuatu yang pelatihan etika. Konsep etika moralitas lahir dengan Socrates (Gambar 48-4) dan dibesarkan di Republik Plato mana empat kebajikan utama keberanian. Pengadilan itu mengakui. kesederhanaan. mengandalkan bukan pada kebaikan dari dokter. Di lain kasus landmark. tetapi dengan ketentuan mengungkapkan bahwa tidak ada eksisi operasi harus dilakukan. di mana pasien tidak sadar. keadilan.moral. sebagai empat prinsip menentukan dimensi dilema etis dan menyediakan sarana untuk menilai dampak atau penyebaran masing-masing nilai dan prinsip dipertaruhkan. dan risiko bahwa "Pasien yang masuk akal" ingin tahu dalam situasi yang sama. Pendekatan awal mengajukan banding ke standar praktek profesional dimana dokter diharuskan untuk mengungkapkan kepada pasien jenis informasi yang ahli bedah yang berpengalaman lazim diungkapkan. doktrin informed consent adalah salah satu prinsip yang paling banyak didirikan etika biomedis modern. "6 ISU KHUSUS DI ETIKA bedah Informed Consent Meskipun perkembangan yang relatif baru. pengungkapan ini tidak selalu cukup untuk kebutuhan pasien. Canterbury v Spence. Selama sembilan belas dan awal abad kedua puluh. Daripada mengandalkan pada praktek atau consensus dari komunitas medis. 9 dan keberhasilan bedah khusus rates. dan di mana perlu untuk beroperasi sebelum izin dapat diperoleh. di mana dia bertanggung jawab dalam kerusakan. Bahkan. kecuali dalam kasus-kasus darurat. model magang residensi bedah mengajarkan lebih dari penguasaan teknis tetapi moral yang pelatihan juga. orang standar yang masuk akal memberdayakan masyarakat (orang yang masuk akal) untuk menentukan bagaimana banyak informasi yang harus diungkapkan oleh dokter untuk memastikan bahwa persetujuan benar-benar informasi. dan praktis kebijaksanaan yang dibahas. pilihan pengobatan. 8 Namun. Dalam Amerika Serikat. 8 Selanjutnya litigasi telah berkisar apa yang orang wajar berharap untuk diungkapkan dalam proses persetujuan untuk memasukkan sifat dan frekuensi komplikasi. pengadilan menolak standar praktek profesional dalam mendukung orang wajar standar dimana dokter wajib mengungkapkan kepada pasien semua informasi tentang diagnosis. doktrin hukum persetujuan sederhana berasal dari 1914 keputusan dalam Schloendorff v Society of New York Rumah Sakit mengenai kasus di mana dokter bedah dihapus rahim sakit setelah pasien telah menyetujui pemeriksaan di bawah anestesi. Konsensus di antara masyarakat luas akhirnya berubah sehingga ahli bedah sekarang diharapkan untuk memiliki diskusi terbuka tentang diagnosis dan pengobatan dengan pasien untuk memperoleh informed consent. sulit untuk menuntut kasus . Dokter menyatakan bahwa keputusannya dibenarkan oleh kewajiban dermawan untuk menghindari resiko dari anestesi kedua. bahwa ada batasbatas praktis tentang jumlah informasi yang dapat dikomunikasikan atau berasimilasi. dan ahli bedah yang melakukan operasi tanpa persetujuan pasiennya melakukan serangan.bagaimanapun. Hakim Benjamin Cardozo menyatakan: Setiap manusia tahun dewasa dan suara pikiran memiliki hak untuk menentukan apa yang harus dilakukan dengan tubuhnya.. butuh beberapa waktu untuk modern konsep informed consent yang muncul dari doktrin awal persetujuan sederhana.

. 48-5. bahkan jika itu memerlukan prosedur invasif tanpa persetujuan eksplisit dari pasien atau pengganti. tetapi dalam konteks resusitasi awal pasien cedera. risiko dan manfaat dari pilihan pengobatan yang tersedia. Hukum medis yang paling berlaku mengharuskan dokter untuk memberikan standar perawatan untuk pasien tidak mampu.7 Pembenaran ini didasarkan pada konsensus sosial bahwa kebanyakan orang ingin hidup mereka dan kesehatan dilindungi cara ini. Selain itu. dan ahli bedah diberdayakan oleh hukum dan etika untuk bertindak cepat dalam kepentingan terbaik dari pasien mereka menurut penilaian dokter bedah. Informed consent dapat menantang dalam pengaturan klinis tertentu. Jika pada semua mungkin.10-17 Gambar. (b) Dokter bedah mengungkapkan ke rincian pasien mengenai diagnosis dan pilihan pengobatan yang cukup bagi pasien untuk membuat pilihan informasi. serta rincian mengenai apa yang pasien dapat mengharapkan setelah operasi intervention. jenis cacat apa yang mungkin diantisipasi. Mungkin perawatan berikutnya dapat ditarik atau ditahan ketika prognosis klinis lebih jelas. mendapatkan persetujuan untuk operasi darurat. (c) Pasien menunjukkan pemahaman tentang mengungkapkan informasi sebelumnya (d) otorisasi bebas rencana pengobatan khusus tanpa pengaruh (Gambar 48-5). Keadaan darurat bedah adalah salah satu dari beberapa kasus di mana batas-batas otonomi pasien secara bebas diakui. Tujuan ini ditujukan untuk menghormati hak prerogatif setiap pasien untuk otonom penentuan nasib sendiri. tetapi ketika kondisi medis darurat membuat pasien tidak mampu memberikan izin itu. Untuk mencapai tujuan ini. Proses persetujuan juga dapat menantang dalam populasi anak. Tergantung pada usia mereka. Untuk banyak alasan. bisa sulit. ahli bedah secara hokum dan etis dibenarkan dalam memberikan apapun pengobatan bedah hakim ahli bedah yang diperlukan untuk mempertahankan hidup dan memulihkan health. anak-anak mungkin kurang memiliki kematangan kognitif dan emosional untuk berpartisipasi penuh dalam proses. dan konsensus ini terwujud dalam orientasi umum profesi medis untuk mempertahankan hidup.dimana keputusan sering dibuat dengan informasi yang tidak lengkap. Misalnya.ahli bedah perlu terlibat dalam sebuah diskusi tentang penyebab dan sifat dari penyakit pasien.informed consent memadai asalkan dokter telah melakukan upaya terpadu dan terdokumentasi untuk melibatkan pasien dalam proses pengambilan keputusan. informasi yang tidak lengkap membuat penilaian yang jelas tentang prognosis utama pasien atau hasil mustahil. anak-anak dan remaja tidak dapat berpartisipasi dalam proses memberikan informed consent dalam cara yang sama seperti orang dewasa. ahli bedah harus mencari izin dari pasien mereka untuk memberikan pengobatan. Persetujuan Darurat membutuhkan ahli bedah untuk mempertimbangkan apakah dan bagaimana intervensi yang mungkin bisa menyelamatkan hidup pasien. dan jika berhasil. tergantung pada usia anak. dan ketika penundaan cenderung memiliki konsekuensi serius. Informed consent yang memadai memerlukan setidaknya empat elemen dasar: (a) Dokumen dokter bahwa pasien atau pengganti memiliki kapasitas untuk membuat keputusan medis.

karena mereka diasumsikan untuk mengetahui keluarga pasien dan dapat memfasilitasi proses. Dalam kasus lain. Secara khusus. seperti serta dari tim etika kelembagaan. persetujuan mungkin diperoleh oleh intensivists merawat donor. anak tetap merupakan bagian integral dari proses. Proses informed consent juga dapat dibatasi oleh kapasitas pasien untuk mengasimilasi informasi dalam konteks penyakit mereka. serta yurisdiksi lokal. terlepas dari keyakinan yang dipegang mereka. Tanggung jawab untuk mendapatkan persetujuan dari keluarga donor kini berada di tangan dilatih "pemohon yang ditunjuk" (atau "pengadaan koordinator organ") 19 atau dengan intensivists "independen" yang tidak memiliki hubungan klinis terapi dengan potensi donor. meskipun upaya terbaik dari ahli bedah. dan mereka mungkin tidak ingat membahas rincian dari prosedur yang menjadi relevan ketika timbul komplikasi pasca operasi. Batas Otonomi: Direktif Lanjutan dan Kekuasaan Penyakit parah dan kematian yang akan datang sering dapat membuat pasien tidak mampu menjalankan otonominya tentang medis keputusan. Mendapatkan "persetujuan" untuk donasi organ layak mention. anak-anak mungkin tidak memiliki legal standing untuk berpartisipasi penuh pada mereka sendiri mandiri dari orang tua mereka. diskusi organ sumbangan dengan keluarga donor potensial dilakukan oleh para profesional transplantasi. yang diperkenalkan kepada keluarga oleh intensivists setelah kematian otak telah dikonfirmasi dan keluarga telah diberitahu tentang fakta kematian. Namun.mereka keadaan tertentu. bukti menunjukkan bahwa pasien jarang mempertahankan banyak dari apa yang diungkapkan dalam percakapan persetujuan. menetapkan bahwa rumah sakit atau dokter dapat melanjutkan dengan menyediakan semua perawatan yang diperlukan bagi anak. sementara orang tua atau pengambil keputusan pengganti resmi memberikan informed consent. 21 Adalah penting untuk mengenali bahwa doktrin informed consent tempat paling penekanan pada prinsip otonomi justru dalam situasi klinis ketika.18 spesifik historis. pengacara. Salah satu pendekatan untuk situasi sulit adalah untuk membuat keputusan dalam "kepentingan terbaik" dari pasien. tidak dapat menempatkan kecil mereka anakanak berisiko fana. keluarga donor dapat diizinkan untuk membuat keputusan mengenai sumbangan dalam "netral" lingkungan tanpa erosi dari hubungan terapeutik dengan dokter yang merawat. Arahan Advanced berbagai bentuk telah dikembangkan untuk membawa ke masa depan pilihan otonom orang dewasa yang kompeten mengenai . 20 Dengan cara ini. secara umum. Sebagai contoh. kasus hukum telah membuat jelas preseden bahwa orang tua. Dengan cara ini.Namun. isu-isu moral "netralitas" sebagai bagian dari perawatan akhir-kehidupan di unit perawatan intensif telah menyebabkan pergeseran dalam cara mendapatkan "persetujuan" untuk donasi organ ditangani. Dalam keadaan demikian. Penggunaan orang tua atau wali sebagai pengambil keputusan pengganti hanya sebagian alamat tanggung jawab etis dari dokter bedah untuk melibatkan anak dalam proses informed consent. anakanak harus menerima usia informasi yang tepat tentang situasi klinis mereka dan pilihan terapi sehingga ahli bedah dapat meminta anak itu "Persetujuan" untuk pengobatan. karena sakit parah atau kematian yang akan datang. Praktik keagamaan tertentu dapat hadir kesulitan dalam merawat anak-anak kecil yang membutuhkan transfusi darah yang menyelamatkan jiwa. dokter harus mencari nasihat dari tim medikolegal rumah sakit. dan legislator mencari solusi yang lebih handal. tetapi karena seperti keputusan membutuhkan pertimbangan nilai tentang yang orang bijaksana sering tidak setuju. pasien sering divestasi otonomi mereka. Dokter bedah harus berusaha untuk meningkatkan peran pengambil keputusan dengan melibatkan anak dalam proses. ahli etika. Preseden hukum telah.

92. pasien.56. 23. ahli bedah harus mempertimbangkan komentar pasien dan keluarga ketika ditanya tentang keinginan mereka dalam pengaturan penyakit yang melemahkan. tahun 1991 Pasien Diri Penentuan Act mengharuskan semua fasilitas perawatan kesehatan AS untuk (a) menginformasikan pasien tentang hak mereka untuk memiliki arahan maju. sehingga menghormati putusan pengganti adalah cara untuk menghormati penentuan nasib sendiri dari lumpuh pasien. pasien menunjukkan perawatan yang dia ingin untuk mengizinkan atau melarang dalam pengaturan penyakit terminal. atau negara vegetatif persisten di mana pasien tidak mampu untuk membuat keputusan. intervensi menunjukkan "tidak ada perubahan signifikan dalam waktu tidak resusitasi (DNR) memerintahkan. wasiat hidup sering terlalu samar untuk menawarkan bimbingan beton dalam situasi klinis yang kompleks. dialisis. 25 Ada melanjutkan antusiasme untuk penggunaan yang lebih luas arahan maju. hanya minoritas pasien di rumah sakit AS memiliki arahan maju meskipun upaya bersama untuk mengajarkan masyarakat tentang manfaatnya.7 Namun.24 Data ini mengungkapkan cacat dalam prinsip pengambilan keputusan pengganti: Surrogates tidak tentu memiliki wawasan istimewa ke preferensi otonom pasien. 22 Untuk alasan ini dan lainnya. Selanjutnya. Dalam hidup akan. Sayangnya. tidak memberikan bimbingan untuk umum skenario klinis seperti demensia maju." "nutrisi buatan") dapat diartikan dalam banyak hal. wasiat hidup sering tidak dapat memberikan tingkat bantuan yang mereka janjikan. Kemungkinan perawatan ditangani sering termasuk ventilasi mekanik. Namun. antibiotik. delirium.80 yang diberikan oleh umum publik untuk pasien dengan kolostomi. resusitasi cardiopulmonary. atau transfusi produk darah.39. Ketika sebuah dokumen resmi mengungkapkan arahan maju pasien gagal ada. dan bahasa ("penyakit terminal. Pendukung pendekatan ini berharap bahwa pengganti akan mampu membuat keputusan yang mencerminkan pilihan yang pasien sendiri akan membuat jika mereka mampu. masyarakat umum memperkirakan kesehatan dengan kualitas hidup (HRQOL) skor pasien dialisis pada 0. sidang DUKUNGAN ambisius digunakan khusus perawat terlatih untuk mempromosikan komunikasi antara dokter. daya tahan lama dari pengacara di paling memungkinkan pasien untuk memilih orang yang pada akhirnya akan membuat keputusan kehati-hatian atas nama mereka dan terbaik mereka kepentingan. Bahkan.nutrisi buatan. Mungkin bahkan lebih bermasalah adalah bukti yang menunjukkan bahwa pasien yang sehat tidak dapat dipercaya memprediksi preferensi mereka ketika mereka benar-benar sakit. Misalnya. dan (b) untuk mendokumentasikan mereka arahan maju dalam grafik pada saat setiap pasien dirawat di perawatan kesehatan facility. dengan membatasi direktif hanya untuk "terminal" kondisi. dalam . di dokter-pasien kesepakatan tentang DNR perintah. beberapa penelitian menunjukkan bahwa pengganti tidak jauh lebih baik daripada kesempatan untuk memprediksi pasien pilihan membuat ketika pasien mampu untuk menyatakan preference. Wasiat Hidup ditulis untuk mengantisipasi pilihan pengobatan dan pilihan dalam hal pasien diberikan tidak kompeten oleh penyakit terminal. pasien dengan kolostomi dinilai HRQOL mereka pada 0. meskipun pasien dialisis sendiri menilai HRQOL mereka di 0. dibandingkan dengan skor 0.7. Sayangnya. Meskipun upaya ini bersama. 23 Sebuah alternatif untuk wasiat hidup adalah kekuatan tahan lama dari pengacara untuk perawatan kesehatan di mana pasien mengidentifikasi keputusan pengganti pembuat dan berinvestasi mereka dengan otoritas untuk membuat keputusan perawatan kesehatan atas nama mereka dalam hal bahwa mereka tidak dapat berbicara sendiri. dan pengganti mereka untuk meningkatkan perawatan dan pengambilan keputusan pasien sakit kritis. tetapi tidak "mematikan" sakit. pengadilan sering menerima "informal" arahan maju dalam bentuk sumpah kesaksian tentang pernyataan pasien dibuat pada beberapa waktu sebelumnya untuk penyakit mereka. Selanjutnya. Sebagai contoh. 22 Demikian pula.keputusan perawatan kesehatan.

Menurut prinsip "efek ganda. hak untuk menolak.jumlah hari yang tidak diinginkan (pengalaman pasien). prevalensi nyeri. orangtua Ms Quinlan meminta rumah sakit untuk menarik ventilator mendukung. Mencari direktif atau pengganti pengambil keputusan maju membutuhkan waktu yang tidak selalu tersedia ketika situasi klinis memburuk. Dengan demikian. Kasus telah mengajukan banding ke Mahkamah Agung AS. Dalam kasus ini. Setelah beberapa bulan tanpa perbaikan klinis. Ms Cruzan menderita luka parah dalam kecelakaan mobil yang diberikan di sebuah persisten kondisi vegetatif. masalah ini harus diklarifikasi sedini mungkin dalam hubungan pasien-dokter. baik secara formal maupun informal. jika diperlukan. Ms Quinlan terjerumus ke dalam persisten vegetative state membutuhkan ventilator mendukung. 27 Namun. bahwa deklarasi DNR / melakukan tidak intubasi tidak akan selalu menghasilkan perubahan dalam perawatan klinis berlangsung rutin. sekitar waktu operasi atau di akhir kehidupan. bagaimanapun. Penarikan dan Pemotongan Terapi Hidup-Pendukungan Pelaksanaan berbagai bentuk teknologi pendukung kehidupan memunculkan sejumlah masalah hukum dan etika tentang kapan itu diijinkan untuk menarik atau menahan teknologi terapi yang tersedia." Pasien dan keluarga harus yakin. prinsip "efek ganda" sering disebutkan. telah menjadi daerah banyak pertentangan. takut penuntutan untuk euthanasia. Ada konsensus umum di kalangan ahli etika yang ada ada perbedaan filosofis antara penarikan (berhenti) atau menahan (tidak memulai) perawatan yang tidak lagi menguntungkan. pengadilan dasarnya memutuskan bahwa tidak ada perbedaan hukum antara "biasa" vs "luar biasa" terapi mempertahankan hidup. tetapi rumah sakit menolak. menghilangkan rasa sakit) secara etis dapat diterima bahkan jika konsekuensi yang tidak diinginkan (sisi efek) administrasi . 28 Kasus ini membentuk sekarang umum diakui hak untuk menarik "luar biasa" teknologi hemat hidup jika tidak lagi diinginkan oleh pasien atau pasien pengganti. Keluarga Ms Cruzan meminta agar feed tabung nya dipotong. administrasi opioid dalam sakit parah) yang dimaksudkan untuk membantu dan tidak merugikan pasien (yaitu. 30 Dalam memungkinkan tabung pengisi yang akan dihapus. dan menahan perawatan menguntungkan tidak didirikan sebelum Kasus tengara Karen Ann Quinlan. menarik. pengadilan menerima prinsip bahwa orang yang kompeten (bahkan melalui ibu pengganti decision maker) memiliki hak untuk menolak pengobatan di bawah Amandemen keempatbelas dari Konstitusi Amerika Serikat." pengobatan (misalnya. bahwa harus ada bukti yang jelas dan meyakinkan keinginan pasien (asas otonomi) dan beban dari intervensi medis harus lebih besar daripada manfaatnya (konsisten dengan prinsip-prinsip kebaikan dan nonmaleficence). Kasus ini mengajukan banding ke Mahkamah Agung New Jersey dimana hakim memutuskan bahwa itu diperbolehkan untuk menarik dukungan ventilator. 29 Dalam putusan ini. dan sebelum operasi elektif besar. Rumah sakit menolak. Dalam pembahasan isu penarikan vs menahan terapi mempertahankan hidup. 1983 Nancy Kasus Cruzan disorot masalah ini. Isu sementara rescinding DNR / tidak intubasi pesanan sekitar waktu prosedur operasi juga mungkin perlu ditangani dengan keluarga. yang memutuskan bahwa makan tabung bisa dihentikan jika orangtuanya menunjukkan "Bukti yang jelas dan meyakinkan" bahwa pasien tidak mampu akan menolak pengobatan. "26 Beberapa keengganan sekitar perjanjian dokter-pasien tentang perintah DNR mungkin mencerminkan kecemasan pasien dan keluarga yang Perintah DNR menyamakan "tidak memperlakukan. di awal perjalanan pengobatan. Pada tahun 1975. ada batas-batas otonomi pasien dalam pengambilan keputusan medis. Pengadilan mencatat. dan apakah ada perbedaan etika dalam pemotongan atau menarik "biasa" vs perawatan "luar biasa". atau dalam sumber daya yang dikonsumsi.Pasien harus didorong untuk secara jelas mengidentifikasi pengganti mereka. Seringkali. Perbedaan antara "biasa" dan perawatan "luar biasa".

adalah untuk memperpendek hidup pasien (misalnya. yang Dokter bedah harus mempertimbangkan bantuan dari sumber daya kelembagaan seperti komite etika dan administrasi rumah sakit. pendeta. (D) Pertimbangkan meminta etika berkonsultasi. atau imam) harus disebut. mereka juga dapat membenarkan penarikan lain. Jika pasien (atau ditunjuk proksi pengambil keputusan) tidak setuju dengan pemotongan atau penarikan Terapi mempertahankan hidup. mengidentifikasi berbagai pilihan terapi. Pemotongan atau penarikan terapi penopang hidup yang etis dibenarkan di bawah prinsip efek ganda jika dokter niat adalah untuk meringankan penderitaan. 48-6. meminta pasien dan keluarga jika penasihat spiritual (misalnya. dalam mengelola penderitaan sekarat. 31 Dalam menerima etis kesetaraan pemotongan dan penarikan terapi memperpanjang hidup. (B) Sadarilah nilai simbolis melanjutkan beberapa terapi (misalnya. ahli bedah harus mempertimbangkan atau merekomendasikan pendapat medis kedua. jika diberikan secara tepat. rabi. bahwa meskipun penggunaan opioid untuk menghilangkan rasa sakit dalam lanjutan Penyakit sering dikutip sebagai contoh klasik dari aturan efek ganda. imam. Rumusan klasik efek ganda memiliki empat elemen (Gambar 48-6). Meskipun pengaturan klinis mungkin tampak terbatas. opioid dapat digunakan dengan aman tanpa risiko yang signifikan. Dokter bedah mungkin mempertimbangkan membahas situasi klinis dengan pengambil keputusan pasien atau proxy. ada fundamental Perbedaan antara etika titrasi obat cepat untuk mencapai relief marabahaya dan pemberian bolus sangat besar dengan tujuan menyebabkan apnea. oleh depresi pernafasan). antibiotik). Meskipun ahli bedah tidak etis wajib untuk memberikan pengobatan yang . dan menggambarkan alasan mengapa menahan atau mencabut terapi mempertahankan hidup akan berada di kepentingan terbaik pasien. Bahkan. memungkinkan untuk pendekatan bertahap. hidrasi) meskipun peran mereka dalam paliatif adalah dipertanyakan. (b) melanjutkan rejimen saat ini tetapi menarik elemen ketika mereka tidak lagi menguntungkan.27 prognostik Dalam terang ini. Dengan demikian. beberapa prinsip penting untuk dipertimbangkan saat mempertimbangkan penarikan terapi penopang hidup meliputi: (a) Setiap dan semua perawatan dapat ditarik. Gambar. bagaimanapun. tidak mempercepat kematian. Jika keadaan membenarkan penarikan satu terapi (misalnya. berbagai pilihan biasanya ada berkenaan dengan penarikan atau mempertahankan pengobatan. tidak membunuh pasien. IV pressors. Jika pendapat kedua menguatkan bahwa terapi memperpanjang hidup harus ditahan atau ditarik tetapi pasien / keluarga terus setuju. misalnya (a) melanjutkan rejimen saat tanpa menambahkan baru intervensi atau tes. ahli bedah dapat membuat sulit keputusan pengobatan dalam menghadapi uncertainty. dan 32 (C) menarik dan menahan semua perawatan yang tidak ditargetkan untuk meredakan gejala dan memaksimalkan kenyamanan pasien. (C) Sebelum menarik diri terapi mempertahankan hidup. Berdasarkan prinsip ganda Akibatnya. dokter dapat menahan atau menarik terapi mempertahankan hidup jika niat dokter bedah adalah untuk meringankan penderitaan. dalam sebagian besar kasus aturan efek ganda perlu tidak dipanggil saat pemberian opioid untuk menghilangkan gejala pada penyakit lanjut. nutrisi. Hal ini penting untuk dicatat.

Perawatan Paliatif: Sejarah dan Filsafat Perawatan paliatif. praktik. dan (f) penyediaan memberikan ketenteraman bagi staf perawatan pasien. dan praktisi. terutama setelah kehilangan seorang rekan di bawah care35 (Tabel 48-1). 35 Standar paliatif pengobatan terletak pada kesepakatan antara pasien dan dokter bahwa hasil yang diharapkan adalah bantuan dari menyedihkan gejala. dokter bedah adalah bertanggung jawab untuk perawatan lanjutan pasien. (c) bantuan dalam resolusi dilema etika. perhatian hal-hal spiritual. Fitur tambahan dari sistem berbasis perawatan paliatif adalah perencanaan berbasis tim yang mencakup pasien dan keluarga. mengurangi rasa sakit. Kehidupan kerjanya dimulai di samping tempat tidur pasien individu. Perawatan paliatif berusaha untuk mencapai lebih dari kontrol gejala. dan spiritual. terutama jika ditandai dengan gejala memberatkan. Selain itu. keluarga mereka.ia percaya adalah sia-sia. dan peningkatan kualitas hidup. Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan perawatan paliatif sebagai "pendekatan yang meningkatkan kualitas hidup pasien dan mereka keluarga menghadapi masalah yang terkait dengan penyakit yang mengancam jiwa. penurunan fungsional. psikososial. dan penyedia perawatan. tetapi pada akhirnya menyebabkan gerakan rumah sakit modern.27 PALIATIF PERAWATAN Prinsip Umum Perawatan Paliatif Perawatan paliatif adalah terkoordinasi. 33 Hal ini ditawarkan bersamaan dengan semua perawatan medis yang tepat lainnya. Tidak terapi tertentu. sistem yang sangat terstruktur untuk memberikan perawatan. dan penyedia perawatan. dan dukungan psikososial bagi pasien. daripada dampaknya terhadap penyakit yang mendasarinya. upaya interdisipliner yang bertujuan untuk meringankan penderitaan dan meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga mereka dalam konteks penyakit serius. komunikasi antar pasien. dimulai . yang mungkin melibatkan pengiriman pasien ke dokter bedah yang bersedia untuk menyediakan diminta intervention. melalui pencegahan dan relief penderitaan dengan cara identifikasi awal dan penilaian sempurna dan pengobatan rasa sakit dan masalah lain. indikasi untuk konsultasi perawatan paliatif dalam praktek bedah meliputi: (a) pasien dengan kondisi yang progresif dan membatasi hidup. dan indikasi yang tidak terbatas pada situasi yang berhubungan dengan prognosis yang buruk untuk bertahan hidup. termasuk intervensi bedah. yang dikeluarkan dari pertimbangan. Keputusan untuk campur tangan didasarkan pada kemampuan pengobatan itu untuk memenuhi tujuan yang telah ditetapkan. keluarga mereka. dan defisit kognitif progresif. tetapi tidak harus bingung dengan pengobatan noncurative. ahli bedah memiliki berharga kontribusi buat untuk perawatan paliatif. tetapi itu tidak akan muncul sebagai filsafat komprehensif perawatan tanpa kontribusi mani Dame Cicely Saunders (Gambar 48-7). (b) bantuan dalam klarifikasi atau reorientasi pasien / keluarga tujuan perawatan. berdasarkan tujuannya beragam. menelurkan medis baru khusus. Oleh karena itu. "34 Perawatan paliatif adalah suatu filosofi perawatan dan terorganisir. memiliki banyak asal-usul. (e) pasien yang diperkirakan akan meninggal waktu dekat atau segera setelah keluar rumah sakit. dan kesinambungan perawatan seluruh sistem kesehatan dan melalui lintasan penyakit. termasuk dukungan berkabung. (d) situasi di mana perawatan pasien / penurunan pengganti lebih invasif atau kuratif dengan stated preference untuk kenyamanan hanya ukuran. fisik. Unsur-unsur dasar perawatan paliatif terdiri dari rasa sakit dan nonpain gejala manajemen. perawatan paliatif bedah dapat didefinisikan sebagai pengobatan penderitaan dan promosi kualitas hidup serius atau mematikan pasien sakit di bawah perawatan ahli bedah. Perawatan paliatif mencakup seluruh spektrum intervensi untuk menghilangkan gejala dan promosi kualitas hidup.

kualitas hidup. seorang dokter yang terinspirasi oleh kebutuhan menderita tentara dalam Perang Dunia II. dan telah mengubah persepsi kematian dan sekarat bagi jutaan pasien dan keluarga. 48-7. Saunders adalah seorang perawat terdaftar. seorang pekerja sosial medis. dan (c) ia mendirikan St Christopher Hospice pada tahun 1967. dan eksistensial rasa sakit. akhirnya meyakinkannya untuk menjadi dokter untuk meningkatkan kredibilitas ideidenya dalam sistem kesehatan yang didominasi dokter-waktu itu. bukan kematian. Saunders membuat tiga kontribusi mani ke bidang yang muncul dari perawatan paliatif: (a) Dia mengamati bahwa kualitas hidup untuk pasien dengan nyeri dari kanker stadium lanjut ditingkatkan dengan jadwal dosis opioid. spiritual. dan makna hidup "33 Oleh karena itu. Nathan Cherny (Gambar 48-8). 48-8. Ahli bedah telah memiliki peran integral dalam perawatan paliatif karena telah berevolusi. Sebagai contoh. yang merupakan focus perawatan paliatif. nilai kehidupan. (b) ia mengembangkan konsep Total Sakit 41 sampai termasuk dimensi fisiologis. Mentornya. ahli bedah dada Howard Barrett. masing-masing dari kontribusi tersebut menggambarkan prinsip-prinsip yang telah menjadi tema penting dari semua perawatan paliatif: penekanan pada kontrol gejala yang berkorelasi dengan meningkatkan kualitas hidup. Gambar. pelopor lain perawatan paliatif. pengakuan dari dimensi spiritual dan eksistensial kesehatan dan penyakit. dan akhirnya. keberadaan. . dan prosedur bedah telah menjadi bagian dari armamentarium untuk menghilangkan gejala. menggemakan tema-tema ini dalam definisi tentang perawatan paliatif: "[itu] berkaitan dengan tiga hal:.ekstensif penelitian ilmiah dan sosial. dan desakan kerja tim sebagai model operasional untuk pengiriman perawatan. Gambar.

39 Selain mengembangkan prosedur dengan utilitas paliatif. dukungan pendeta. tahan lama peralatan medis. dan Blalock-Taussig shunt yang dianggap sebagai kuratif. tak lama setelah konsep rumah sakit didirikan. Kebanyakan orang Amerika menunjukkan preferensi untuk mati di rumah. 37. American College of Surgeons telah menerbitkan beberapa Pernyataan prinsip menguraikan standar paliatif dan perawatan akhir-hidup di samping dukungan atas program penyebaran informasi kepada ahli bedah tentang prinsip dan praktek perawatan paliatif. dan beban gejala persisten. Paliatif obat diakui sebagai medis subspesialisasi oleh Royal College of Medicine pada tahun 1987 dan oleh American Board of Spesialisasi Medis di tahun 2006. penurunan fungsional lebih lanjut. tapi hampir 75% meninggal . Tujuan dari rumah sakit adalah untuk memberikan perawatan holistik di akhir hidup difokuskan pada relief penderitaan pasien. terlepas dari prognosis. alasan awal untuk mengembangkan ini prosedur adalah keberhasilan mereka sebagai pengobatan paliatif. gastrektomi. Meskipun semua pasien. 47 masyarakat medis.41-43 Selama satu dekade terakhir. 44 dan papan khusus medis. dan di Amerika Serikat.meskipun mastektomi.38 Laporan resmi dari Rumah Sakit Umum Massachusetts dari yang mengalami mengobati korban Coconut Grove api jeli diidentifikasi perawatan psikologis dan sosial sebagai komponen utama untuk perawatan total korban luka bakar yang diterima. American Board of Bedah sudah termasuk perawatan paliatif sebagai domain pengetahuan yang diharapkan untuk ujian yang berhak. ahli bedah juga telah membuat kontribusi penting untuk filosofi perawatan paliatif. dan biaya obat untuk mengontrol gejala. Keduanya telah menerima dukungan diulang oleh Organisasi Kesehatan Dunia. Selama 40 tahun terakhir. pengawasan dokter. 44-46 The Royal College of Surgeons telah mengakui perawatan paliatif sebagai sebuah domain kompetensi yang diharapkan untuk Fellowship selama lebih dari satu dekade. Tabel 48-2 menunjukkan perbandingan perawatan paliatif dan rumah sakit. Sebagai contoh. rumah sakit dan perawatan paliatif telah menjadi komponen yang membentuk sistem pelayanan kesehatan dalam berbagai derajat di sebagian besar negara di dunia. pancreaticoduodenectomy. rumah sakit care49 adalah bentuk spesifik dari perawatan paliatif ditujukan untuk pasien yang memiliki diperkirakan prognosis 6 bulan atau kurang untuk hidup. rumah sakit dan perawatan paliatif telah muncul sebagai spesialisasi medis yang menyediakan medis standar berlatih untuk pasien dalam pengaturan kelembagaan dan di rumah pasien. pembantu perawat. biasanya disertifikasi oleh dua dokter (dokter yang hadir dan rumah sakit direktur medis). operasi. pelayanan sosial. relawan. dan mereka didasarkan pada perkembangan yang sedang berlangsung penyakit. dan sejak tahun 2002. pada tahun 1975. pada tahun 1975 pada pembukaan pertama Program perawatan paliatif berbasis rumah sakit di Amerika Utara. Balfour Gunung (Gambar 48-9). Awalnya. Layanan lanjutan dapat terus berlanjut setelah asli 6 bulan kelangsungan hidup diperkirakan. Lebih dari 48 hanya filosofi perawatan. Ahli bedah yang aktif dalam pembentukan banyak masyarakat Program rumah sakit di Amerika Serikat dan telah memberikan kontribusi profesional populer dan buku berbaring di subject. 40 Perawatan paliatif Istilah ini diciptakan oleh seorang ahli bedah Kanada. ada dua periode sertifikasi 3 bulan masing-masing. Englebert Dunphey membahas konsep nonabandonment pasien yang sakit parah di tengara kuliah yang sangat membentuk khusus mengembangkan perawatan paliatif. Banyak asuransi sekarang mengganti layanan ini sebagai manfaat standar. diikuti oleh sertifikasi ulang setiap 60 hari setelahnya. atau setidaknya definitif. manfaat rumah sakit Medicare menyediakan per diem untuk mendukung keperawatan. dapat mengambil manfaat dari jasa seorang dokter perawatan paliatif dengan keahlian dalam meredakan gejala terselesaikan. yang dibedakan Dokter bedah-pendidik J.

filosofis asal perawatan paliatif dimulai dengan memperhatikan penderitaan dan pertanyaan eksistensial menderita melahirkan. dan Penyembuhan Perawatan paliatif alamat khusus pengalaman pasien individu penderitaan karena sakit. Telah ditetapkan oleh International Asosiasi untuk Studi Pain sebagai "Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan aktual atau potensial kerusakan jaringan. isu yang berkaitan dengan sejarah masa lalu seseorang dan warisan masa depan menjadi lebih sentral sebagai compellingly fisik penurunan menjadi semakin terasa. Rujukan sebelumnya dan penggunaan yang lebih luas dari manfaat rumah sakit dapat membantu lebih banyak pasien mencapai tujuan mereka mati di rumah. Memang. Nyeri. Konsep Penderitaan. Lebih dari sekedar evolusi Technologic dalam pengelolaan gejala. psikiater Arthur Kleinman menulis. Kesehatan. penderitaan. "51 Untuk tujuan perawatan paliatif interdisipliner.. tujuan kedokteran baik kontrol proses penyakit dan perawatan untuk pengalaman penyakit. pendukung awal perawatan paliatif mencari sebuah revolusi dalam pondasi moral obat yang menantang asumsi yang begitu sering tampaknya mengakibatkan intervensi invasif sia-sia. Misalnya. memberikan menderita rasa makna. [Penyembuhan] adalah tujuan utama obat . psikologis. atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut.dalam pengaturan institusional (setengah di rumah sakit akut dan satu lagi keempat di panti jompo). "50 Menghilangkan nyeri telah menjadi dasar klinis untuk rumah sakit dan perawatan paliatif. Dari seperempat yang melakukan mati di rumah. perawatan untuk masalah kehidupan dibuat oleh gangguan tersebut adalah masalah utama. dan spiritual. Taksonomi 52 Saunders rasa sakit dan Penggambaran Cassell tentang mekanisme penderitaan kolektif mewakili struktur dan fungsi jiwa manusia dalam konteks penyakit yang mengancam jiwa. Sebagaimana didalilkan oleh Cassell. Ini reorientasi tujuan perawatan medis dari fokus pada penyakit dan manajemen untuk pengalaman pasien penyakit memfokuskan perhatian pada Tujuan dari obat-obatan dan arti kesehatan dan penyembuhan. penelantaran tersebut tidak hanya gagal untuk meringankan penderitaan. sosial atau sosial ekonomi. tetapi sebenarnya senyawa itu. dll). hanya orang-orang lakukan. layanan rumah sakit dapat membantu membuat pengalaman yang lebih baik bagi pasien dan hidup dicintai yang. Jumlah Nyeri adalah jumlah total empat domain utama nyeri: fisik. dan kesehatan telah diusulkan dalam pelayanan kerangka konseptual berkembang perawatan paliatif." 52 Kepribadian memerlukan dimensi transenden yang sering dapat membingkai ancaman eksistensial kematian dalam arti yang lebih luas berarti. Masing-masing memberikan kontribusi. sambil mempertimbangkan perbedaan antara pendekatan berorientasi penyakit dan berorientasi penyakit pada perawatan pasien sakit parah. penderitaan. Frankl 53 berkontribusi pada filosofi perawatan paliatif gagasan bahwa kemauan untuk bertahan hidup berkaitan dengan kapasitas untuk membuat rasa keluar dari penderitaan. konsep Saunders "Total Pain" 36 adalah definisi yang lebih berguna dan sering digunakan sebagai dasar untuk penilaian paliatif. tapi tidak identik dengan. Brody menggambarkan penderitaan sebagai rasa penderitaan yang besets individu menjelang . Orang menderita ketika integritas masing-masing atau kepribadian terancam: "Tubuh tidak menderita. Selama setengah abad terakhir. beberapa konsep dan teori tentang sifat nyeri. pengendalian penyakit adalah dengan definisi terbatas. mereka mungkin mengabaikan rasa sakit psikologis dan spiritual yang menyertai sekarat. Dengan demikian. rontgen. Hal ini paling jelas dibandingkan hubungan antara sakit kronis pada sistem medis mereka: Bagi mereka.dan mengidentifikasi banyak masalah yang kemudian diambil oleh ahli etika medis. jika dokter memahami penderitaan hanya fisiknya dimensi (memperhatikan nilai-nilai laboratorium. "Ada inti moral untuk penyembuhan dalam semua masyarakat..

di samping bukti penyakit. Dasar ADL = aktivitas sehari-hari (misalnya. MODS. dan pasien yang pada dasarnya bedfast dan tergantung untuk ADL memiliki hidup proyeksi hari untuk satu atau dua minggu di terbaik. dan spiritualitas. dll). melakukan pekerjaan rumah tangga. dan tergantung pada prognosis yang jelas dan komunikasi yang efektif. dll). 55 Terlepas dari alat prognostik digunakan. asupan dan tingkat kesadaran. hubungan interpersonal. Hal ini umumnya digunakan dalam perawatan paliatif untuk kira-kira menilai kebutuhan diantisipasi pasien serta prognosis. dan (d) penerimaan finalitas kehidupan. Komunikasi Efektif dan Negosiasi Tujuan Perawatan Mengubah tujuan perawatan paliatif dari obat untuk mendekati akhir hidup baik secara emosional dan klinis menantang. tingkat aktivitas. yang bila tercapai. penyakit tak tersembuhkan (misalnya. untuk tingkat besar. Tabel 48-3 menunjukkan alat prognostik sederhana untuk membantu dokter dalam mengenali pasien mendekati akhir kehidupan. mandi. Update dan versi Spanyol yang tersedia. Untuk berkomunikasi secara efektif dan penuh kasih. kesejahteraan. Atau. status fungsional adalah yang paling prediktor kuat untuk bertahan hidup. IADL = kegiatan instrumental hidup sehari-hari (misalnya. Brody menantang dokter merawat pasien yang sakit parah untuk mempertimbangkan bagaimana partisipasi mereka dalam perawatan pasien mungkin terbaik membantu pasien dalam mengubah sebuah "cerita patah" menjadi "warisan transenden. komunikasi dan negosiasi dengan pasien dan keluarga tentang penyakit terminal canggih berpotensi dapat menghindari besar bahaya psikologis dan membantu membuat transisi yang sulit mudah. 56 Namun. ada divalidasi alat untuk prognosis pada penyakit kritis (APACHE. perawatan diri. Skala Kinerja Karnofsky adalah skala status fungsional mulai dari 100 (tingkat tinggi fungsi) untuk 0 (Kematian). Sebagai contoh. The Paliatif Skala Kinerja 57 merupakan perluasan validated58 dari Skala Kinerja Karnofsky yang meliputi lima paliatif berfokus domain. Sayangnya. dokter telah menyerahkan tradisional mereka tanggung jawab untuk memberikan prognosis yang jelas mengenai penyakit yang tak tersembuhkan dan mendekati kematian. progresif. dan Christakis telah menyatakan bahwa. fungsi. toileting. akan sangat membantu untuk mengejar proses terorganisir mirip dengan sejarah terstruktur dan fisik . (b) membawa penutupan pribadi dan hubungan masyarakat.menyeimbangkan buku cek. kanker metastatik refrakter terhadap pengobatan). belanja. berpakaian. pasien dengan kanker metastasis maju yang sedang beristirahat / tidur selama 50% atau lebih dari jam bangun normal dan membutuhkan beberapa bantuan dengan aktivitas sehari-hari (ADL) memiliki kelangsungan hidup diproyeksikan minggu. ramalan bisa sangat sulit dan akurat dalam penyakit maju." 54 Akhirnya. tetapi sebagai fase alamiah dari kehidupan dengan tugas perkembangan sendiri. Ini fragmentasi mencegah individu dari mengubah narasi pribadinya menjadi warisan yang akan bertahan setelah kematian. dan dengan sebagian besar penyakit maju. Missoula-Vitas Indeks Kualitas Hidup adalah skala 25-pertanyaan khusus untuk perawatan paliatif dan pasien rumah sakit bahwa skor gejala. (c) membawa penutupan urusan duniawi. kerangka perkembangan untuk akhir kehidupan yang diusulkan oleh Byock55 pandangan fase terakhir dari kehidupan tidak begitu banyak sebagai arena untuk menderita. dan makan diri sendiri).akhir hidupnya ketika narasi pribadinya terfragmentasi ke titik inkoherensi. termasuk ambulasi. mengakibatkan sangat memuaskan pertumbuhan pribadi yang membalasnya dengan pertumbuhan mereka berbagi pengalaman ini. mentransfer. kegiatan yang lebih kompleks seperti menyiapkan makanan. Jika dilakukan dengan baik. ECOG = Koperasi Timur Onkologi Group fungsional (kinerja) status. prognosis harus disampaikan kepada pasien dan keluarga. Observasi ini berlaku untuk pasien dengan maju. Byock empat perkembangan tugas sekarat meliputi: (a) pembaharuan rasa kepribadian dan makna.

Hal ini dapat mengakibatkan episode aspirasi dan ketidakmampuan untuk menelan tablet. 59 Sukses dengan pendekatan ini untuk menyampaikan berita buruk adalah sangat tergantung pada kemampuan klinisi untuk empathically menanggapi (dan keluarga) reaksi pasien terhadap berita tersebut. The Sindrom sudah dekat Demise32. Sejumlah perubahan kognitif terjadi sebagai pendekatan kematian. Ada penurunan pada keinginan dan permintaan untuk makanan dan cairan. dan penurunan berat badan. mereka menjadi semakin bedbound. dapat menjadi terapi jika dilakukan secara hormat dan lembut. yang mengarah ke berisik pernafasan atau yang disebut "suara orang. peningkatan mengantuk. kanker). 60 The empatik respon tidak memerlukan ahli bedah untuk berbagi emosi yang sama dari pasien. penurunan rentang perhatian. 61 Pada pasien yang telah berkembang ke tahap terminal penyakit lanjutan (misalnya. atau transdermal). (b) menentukan apa pasien atau keluarga tahu. Lebih menyedihkan untuk pasien yang sekarat adalah mulut semakin kering yang mungkin bingung oleh tim memperlakukan sebagai kehausan. (d) memberikan informasi. IV. Salah satu seperti pendekatan terstruktur untuk memberikan berita yang tidak menguntungkan mengusulkan enam langkah yang dapat dengan mudah dipelajari oleh dokter: (a) mendapatkan dimulai dengan pemilihan pengaturan yang sesuai. Penilaian pasien di percakapan ini harus memberikan prioritas tertinggi untuk mengidentifikasi dan merespon sumber yang paling langsung dari marabahaya. dan oksigen (O2) diberikan tanpa humidifikasi. Pasien yang pada hari-hari terakhir kehidupan dapat menunjukkan beberapa tanda-tanda kebingungan atau delirium. Sebagai ketidakstabilan sirkulasi berkembang hampir mati. perencanaan. pasien nyaris mati mengembangkan kesulitan besar kliring orofaringeal dan atas sekresi saluran napas. Gelisah delirium adalah fitur yang menonjol dari kematian sulit." Sebagai pendekatan kematian. sejumlah tanda-tanda menyediakan bukti kematian dekat. membutuhkan rute alternatif untuk obat administrasi (misalnya. Perubahan kognitif lainnya yang mungkin dilihat termasuk bunga menurun dalam interaksi sosial. Mengurangi pendengaran dan . Seperti sakit parah pasien kemajuan menuju kematian. dan proses penilaian. napas semakin lama mengarah ke apneic periode. dan (f) membangun harapan. perkenalan. pernapasan mulut. Hal ini sering diperburuk oleh obat antikolinergik. (e) menyatakan empati. Menghilangkan gejala menekan merupakan prasyarat untuk pencarian lebih menyeluruh untuk sumber potensial lainnya dari penderitaan.pusat untuk evaluasi setiap pasien. tetapi tidak memerlukan ahli bedah untuk mengidentifikasi emosi pasien dan akurat mencerminkan kesadaran bahwa kembali ke pasien. Periode kebingungan sering disertai dengan penurunan produksi urin dan episode inkontinensia tinja dan urin. Dengan kelemahan progresif. termasuk hidup "mimpi bangun" atau visual yang halusinasi. pola pernapasan dapat berubah semakin sering terjadi periode apnea sering mengikuti pola Cheyne-Stokes yang cepat. SC. (C) menentukan apa pasien atau keluarga ingin tahu. PERAWATAN DI AKHIR KEHIDUPAN Proses sekarat dan perawatan pasien pada saat kematian adalah entitas klinis yang berbeda yang menuntut keterampilan khusus dari dokter. Selain peningkatan risiko aspirasi. kelelahan. dan aftercare (Tabel 48-4). dan kehidupan mimpi yang berubah. pasien mungkin menunjukkan ekstremitas dingin dan berbintik-bintik. PR. adalah umum bagi pasien yang sakit parah mengalami peningkatan kesulitan menelan. sublingual. sendiri. dan tempat duduk. disorientasi waktu (sering dengan siklus tidur-bangun diubah). Isu-isu spesifik untuk sekarat dan alat yang tersedia untuk perawatan penuh kasih pada akhir kehidupan dibahas dalam bagian ini. membutuhkan bantuan untuk semua ADL dasar. bukal.

gejala utama yang mengancam kenyamanan pasien yang meninggal pada hari-hari terakhir mereka pernafasan kesusahan. mengobati gejala yang terjadi secara bersamaan memperburuk rasa sakit. obat-obatan tidak boleh berhenti untuk meningkatkan mengantuk atau pernapasan melambat. (b) meminimalkan intervensi Technologic (biasanya mengelola gejala dengan obat-obatan). dan kadang-kadang. Lambat-release persiapan morfin dan oxycodone dapat diberikan melalui dubur. dan (c) perencanaan rute alternatif untuk obat dalam kasus oral gagal. Jangka waktu-release tablet atau patch tidak boleh dihancurkan atau dipotong. pressors. dan kegagalan kognitif.5-5 mg PO bid) dapat diberikan. namun pasien yang muncul koma mungkin masih sadar lingkungan mereka. . Faktor risiko akibat OAINS nefropati meliputi: usia lanjut. 34 the United States Agency untuk Kebijakan Kesehatan dan Penelitian. Toleransi ini biasanya berkembang dalam beberapa hari. PR q4h1 mg IV. Gejala umum di Akhir Kehidupan dan Management32 mereka. Prinsip-prinsip farmakoterapi untuk gejala nyeri dan nonpain dalam pengaturan perawatan paliatif diuraikan dalam Tabel 48-5. jantung kongestif kegagalan. Jika sedasi berlangsung di luar beberapa hari. SC setiap 4 jam Konsultasi dengan manajemen nyeri. Coanalgesics dapat dimulai untuk nyeri persisten pada setiap tingkat skala analog visual.ketajaman visual mungkin menjadi masalah bagi beberapa pasien. Masalah nyeri lebih refraktori membutuhkan keahlian tambahan. Pengurangan dosis dan hidrasi mengurangi risiko. tetapi Penting untuk diingat bahwa peningkatan mengantuk dan penurunan pernapasan adalah fitur yang menonjol dari proses kematian independen efek samping obat. dan karena itu. antidepresan trisiklik untuk pengobatan nyeri neuropatik). pendekatan yang lebih invasif (Tabel 48-7 dan 48-8). Gabapentin adalah Hydromorphone 1-3 mg PO. Adjuvant agen atau coanalgesic adalah obat yang meningkatkan efikasi analgesik opioid. 63 Akademi Hospice dan Kedokteran Paliatif. Organisasi Kesehatan Dunia. penurunan laju filtrasi glomerulus. Prinsip-prinsip umum yang berlaku untuk manajemen gejala pada hari-hari terakhir kehidupan meliputi: (a) mengantisipasi gejala sebelum mereka mengembangkan. disfungsi hati. stimulant (Methylphenidate 2. Memulai usus stimulan profilaksis untuk sembelit ketika meresepkan opioid kecuali kontraindikasi. Opioid diperparah dengan aspirin atau acetaminophen terbatas pada pengobatan nyeri persisten sedang karena dosis-membatasi toksisitas asetaminofen dan aspirin. Analgesik opioid adalah agen pilihan untuk parah nyeri terkait kanker. Sedasi merupakan efek samping yang umum saat memulai terapi opioid.62 Tiga paling umum. Dimungkinkan untuk hati-hati mengurangi dosis opioid dan obat lain karena clearance ginjal menurun mendekati akhir kehidupan. umum digunakan sebagai agen awal untuk nyeri neuropatik. 61. 64 dan banyak lembaga lainnya telah mendukung "tangga langkah" pendekatan manajemen nyeri kanker yang diduga dapat mengakibatkan kontrol nyeri memuaskan pada kebanyakan pasien (Tabel 48-6). Penghentian mendadak analgesik opioid dekat akhir hidup bisa memicu penarikan gejala. Pasien sangat kurus mungkin kehilangan kemampuan untuk menjaga mata mereka ditutup selama tidur karena hilangnya retro-orbital bantalan lemak. seiring agen nefrotoksik. atau perawatan paliatif / rumah sakit layanan terampil dalam penggunaan metadon dianjurkan bagi mereka berpengalaman dalam resep metadon. hipovolemia. klinis apoteker. atau memberikan analgesia independen untuk jenis tertentu nyeri (misalnya. sakit.

Hal ini. 66 . 2008. dapat menyebabkan besar dan abadi distress (rumit kesedihan) untuk orang-orang terkasih yang menyaksikan jam-jam terakhir atau hari penderitaan. CATATAN: Ini bukan rekomendasi untuk pasien tertentu. adalah penting untuk menilai nyeri sering. termasuk penggunaan pengamatan dekat untuk tanda-tanda nonverbal tertekan (misalnya. 9th ed. Rekomendasi didasarkan pada pengalaman praktisi rumah sakit dan obat paliatif dan dalam beberapa kasus tidak mencerminkan uji klinis saat ini. yang harus hati-hati dititrasi untuk meningkatkan kenyamanan dan mengurangi tachypnea ke kisaran 15 sampai 20 napas / menit. Copyright Elsevier. citra dipandu.Tidak ada tempat untuk meperidin (Demerol). 9th ed. bebas dari perubahan diamati dalam pulse oximetry. Dosis Memadai analgesik opioid mungkin memerlukan alternatif rute (s) administrasi sebagai pasien menjadi lebih mengantuk atau mengembangkan menelan kesulitan. peningkatan laju pernapasan). penggunaan empiris tambahan O 2 dengan kanula nasal (2 sampai 3 L / menit) dapat membawa beberapa bantuan subyektif. music terapi. Ketersediaan dan berbagai obat seharusnya tidak mencegah pertimbangan terapi nonpharmacologic. terapi fisik. Pergerakan udara di seluruh muka yang dihasilkan oleh kipas angin kadang-kadang bisa cukup membantu. dan lain-lain memainkan peran yang konstruktif tidak hanya untuk menghilangkan gejala. Sumber: Diadaptasi. Antar-dan intraindividual variabilitas opioid memerlukan individualistis dosis dan titrasi untuk efek. dll) ketika mengelola nyeri persisten berat. di Cameron JL (ed): Terapi Bedah Lancar. Bakat dan kapasitas diabaikan selama pengobatan dan perkembangan penyakit dapat dipulihkan bahkan dalam tahapan yang paling lanjut penyakit. Sebagai pendekatan kematian dan pasien menjadi kurang verbal. hipnosis.65. Untuk pasien yang sudah pada opioid untuk nyeri. terapi hewan peliharaan. kenikmatan estetis. Terapi pijat. tetapi ketika mereka tidak cukup ditangani. Talwin)] dalam pengelolaan nyeri persisten. Nyeri seringkali kurang dari masalah pada hari-hari terakhir kehidupan karena tingkat aktivitas yang berkurang dikaitkan dengan nyeri insiden lebih rendah. Tambahan O 2 harus dilembabkan untuk menghindari eksaserbasi mulut kering. pendekatan operasi. atau agen agonisantagonis campuran (Stadol. propoxyphene [Darvon. bahkan jika pasien menjadi tidak responsif karena penarikan tiba-tiba dapat menyebabkan parah distress. dengan izin dari Dunn GP: Bedah perawatan paliatif. dengan izin dari Dunn GP: Bedah perawatan paliatif. Perlakuan utama dyspnea (kelaparan udara) dalam sekarat adalah opioid. Dosis awal khas dari rilis langsung opioid untuk sesak napas harus satu setengah sampai dua pertiga dari dosis awal agen yang sama untuk nyeri kanker. Situasi seperti ini mungkin memerlukan administrasi terus menerus opioid parenteral. Selalu mempertimbangkan pendekatan alternatif (aksial analgesia. Philadelphia: Elsevier. meringis. Jika ini tidak efektif. Opioid tidak boleh berhenti tiba-tiba. 2008. 25 sampai 50% peningkatan dalam dosis agen segera dibebaskan saat nyeri terobosan sering akan efektif dalam mengurangi sesak napas di samping nyeri terobosan. Copyright Elsevier. dikombinasikan dengan pembersihan ginjal lebih rendah opioid. Philadelphia: Elsevier. Darvocet. dapat menyebabkan potensi yang lebih besar dari agen ditentukan. Sumber: Diadaptasi. Nyeri berat krisis yang untungnya jarang. di Cameron JL (ed): Terapi Bedah Lancar. tetapi untuk mempromosikan rasa harapan melalui peningkatan fungsi. terapi seni. dan social sebuah keterhubungan.

Bentuk yang lebih menyedihkan delirium dapat juga mengembangkan. keuntungan moneter tidak mungkin faktor utama. jika sesuai. perasaan.tidak adanya denyut jantung dan pernapasan. Namun. rumah sakit.dokter tidak harus menyatakan kematian sampai upaya pemanasan telah dibuat.69 mereka. Di rumah sakit. Dalam komunitas akademik. tentang potensi otopsi dan organ sumbangan. Sebaliknya. diwujudkan dengan meningkatkan agitasi yang mungkin memerlukan penggunaan obat neuroleptik. atau rumah pengaturan. penting untuk mengakui bahwa perawat juga mengalami kesedihan karena hilangnya patients. tetapi kebanyakan kematian tidak memerlukan layanan mereka. jabatan. vitalitas. Konflik kepentingan bagi ahli bedah dapat melibatkan situasi aktual atau yang diketahui di mana individu berdiri untuk mendapatkan moneter oleh nya atau perannya sebagai dokter atau penyidik. akrual subyek dalam studi penelitian atau pasien dalam seri bedah dapat memastikan ahli bedah penulis lebih baik atau keuntungan finansial lainnya. atau yang dianggap. PENELITIAN. Untuk kematian di rumah sakit. .Kegagalan kognitif pada akhir kehidupan diwujudkan pada kebanyakan pasien dengan meningkatkan mengantuk dan delirium. kematian di ruang operasi). dan kontrol. motivator seperti kekuasaan. Ada sejumlah tanda-tanda fisik kematian dokter harus mencari dalam mengkonfirmasikan kematian pasien: lengkap kurangnya respon terhadap rangsangan lisan atau taktil. Sebagai contoh. seperti korban tenggelam ditarik dari air di musim dingin. jika mungkin).deklarasi kematian menjadi bagian dari catatan medis atau hukum acara. Dukacita adalah pengalaman kerugian dengan kematian seseorang kepada siapa yang terpasang. dan mungkin menanggapi meyakinkan kehadiran orang yang dicintai dan pengasuh dengan kebutuhan minimal untuk obat. dan perilaku yang satu pengalaman setelah kerugian. penting untuk dicatat bahwa pasien dan keluarga dapat memulai proses dari kematian baik sebelum waktu kematian sebagai pasien dan keluarga berduka kerugian tambahan kemerdekaan. Untuk kematian di rumah dengan pasien yang telah terdaftar di rumah sakit. Dual-peran ahli bedah-ilmuwan karena itu perlu dipertimbangkan karena tugas sebagai dokter bedah dapat bertentangan dengan peran ilmuwan atau peneliti klinis. Korban juga dapat didekati. dan sfingter relaksasi dengan hilangnya urin dan feses. kematian di rumah mungkin memerlukan penyelidikan polisi singkat dan laporan. perawat rumah sakit panggilan harus dihubungi segera. penting untuk mengakomodasi ritual keagamaan yang mungkin penting untuk pasien sekarat atau keluarga. Selain orang-orang yang masih hidup dicintai. atau penulis pada publikasi dapat berfungsi sebagai sumber potensial konflik kepentingan. bertahap poikilothermia. 70 ETIKA PROFESIONAL: BENTURAN KEPENTINGAN. kulit berubah warna menjadi rona pucat seperti darah mengendap. Meningkatnya jumlah opioid dan / atau benzodiazepin dapat memperburuk delirium (terutama pada orang tua). Di beberapa negara. Mourning adalah proses beradaptasi dengan kerugian tersebut dalam pikiran. dokter mengucapkan perlu melengkapi sertifikat kematian sesuai dengan peraturan setempat. A koroner atau pemeriksa medis mungkin perlu dihubungi dalam keadaan tertentu (misalnya. Akhirnya. keluarga harus diberitahukan (secara pribadi. murid tetap. DAN ETIKA KLINIK Benturan Kepentingan Konflik kepentingan bagi ahli bedah dapat muncul dalam banyak situasi di mana potensi manfaat atau keuntungan yang akan direalisasikan oleh Dokter bedah yang. Secara bertahap meningkat mengantuk dapat disertai dengan periode disorientasi dan kebingungan ringan. bertentangan dengan tanggung jawab untuk menempatkan kepentingan pasien sebelum dokter bedah sendiri. 68 Meskipun duka dan berkabung yang ditekankan pada periode langsung di sekitar kematian. Mengucapkan Kematian 67 Jika tubuh hipotermia atau telah hipotermia.

para peneliti harus dalam keadaan imbang-yaitu. 73 Masalah utama kedua untuk uji coba bedah adalah apakah etis dapat diterima untuk memiliki percobaan bedah terkontrol plasebo. mengubah.76 Kebanyakan ahli bedah langsung setuju bahwa merancang prosedur sham tepat berisiko rendah bedah akan menciptakan masalah bagi ahli bedah. dan (g) menghormati terdaftar subyek-subyek harus memiliki privasi mereka dilindungi. sering sulit untuk menunjukkan bahwa uji coba secara acak diperlukan atau layak. dan kesejahteraan mereka monitored. ahli bedah biasanya memiliki bias yang satu pengobatan lebih baik daripada yang lain dan sering mengalami kesulitan mempertahankan keadaan imbang. (c) subjek tujuan seleksi ilmiah yang adil. Meskipun informed consent rinci adalah kondisi yang diperlukan untuk pelaksanaan etis penelitian subjek manusia yang baik. fashion acak prospektif. tanpa operasi palsu. (d) menguntungkan risiko-manfaat rasio-dalam konteks praktek klinis standar dan protokol penelitian. harus menentukan masyarakat terpilih sebagai lokasi penelitian dan kriteria inklusi untuk subyek individu. tidak kerentanan atau hak istimewa. risiko harus diminimalkan. lengan bedah palsu dari pengadilan sangat berbeda dari obat plasebo dalam bahwa ada tidak dapat membutakan ahli bedah untuk yang prosedur adalah dilakukan. manfaat potensial ditingkatkan. tidak mungkin untuk mengetahui apakah intervensi bedah adalah penyebabnya dari perbaikan gejala pasien atau apakah peningkatan ini disebabkan efek menjalani operasi. dan potensi manfaat bagi individu dan pengetahuan yang didapat untuk masyarakat harus lebih besar daripada risiko. atau menghentikannya. interaksi antara . (f) informed consent-orang harus diberitahu tentang penelitian dan memberikan sukarela persetujuan. 75. dan pilihan pengobatan yang mempertanyakan validitas klinis prinsip sulit untuk menerima. 74 Lain berpendapat bahwa operasi sham sangat penting untuk desain yang valid acak uji klinis karena. persyaratan etika untuk melakukan penelitian subjek manusia memiliki telah diformalkan dan diterima secara luas. tidak seperti obat plasebo yang tidak berbahaya. faktor-faktor lain juga menentukan apakah penelitian ini dirancang dan dilakukan secara etis. (b) validitas-ilmiah penelitian harus metodologis ketat. 72 Untuk mengacak subyek menerima dua perlakuan yang berbeda. 77 Dalam hal ini.hubungan pasien dalam dokter bedah akan perlu untuk menjaga palsu rahasia. Dengan demikian.71 Kekhawatiran khusus dalam Penelitian Bedah Sebuah masalah yang signifikan untuk penelitian bedah klinis adalah bahwa hal itu sering dianalisis secara retrospektif dan tidak umum dilakukan dalam double-blind. kesempatan untuk menarik diri. Emanuel dan colleagues71 dijelaskan tujuh persyaratan untuk semua studi penelitian klinis untuk menjadi etis suara: (a) nilaipeningkatan (s) kesehatan atau pengetahuan harus berasal dari penelitian. peneliti harus percaya bahwa data yang ada tidak cukup untuk menyimpulkan bahwa salah satu strategi pengobatan yang lebih baik daripada yang lain. (e) perorangan review-tidak terafiliasi independen harus meninjau penelitian dan menyetujui. Meakins telah menyarankan bahwa hirarki sedikit berbeda bukti berlaku untuk berbasis bukti operasi. Untuk uji coba secara acak yang akan dilakukan. setiap prosedur bedah membawa beberapa risiko. harus ada keadaan ketidakpastian asli pada bagian dari penyidik klinis atau komunitas medis ahli mengenai manfaat terapi komparatif masing-masing lengan dalam sidang. Akibatnya. dan potensi dan distribusi risiko dan manfaat. Dalam merancang percobaan bedah.Etika Penelitian Selama tiga dekade terakhir di Amerika Serikat. untuk memiliki lengan operasi palsu dalam percobaan klinis. Beberapa komentator berpendapat bahwa operasi sham selalu salah karena.

dan Rincian jarang bersama dengan pasien atau orang luar departemen. Latihan ini menekankan pentingnya tanggung jawab ahli bedah menghadiri untuk kesalahan yang dibuat. dan ahli bedah tradisional meninjau komplikasi dan kematian mereka dalam latihan resmi dikenal sebagai mortalitas dan morbiditas konferensi. 81 Namun.78. 79 Inovasi dan Penelitian Bedah Bedah Suatu hal yang penting adalah apakah inovasi bedah harus diperlakukan sebagai penelitian atau sebagai standar perawatan. 12). ada keadaan tertentu yang memungkinkan untuk operasi plasebo yang akan dilakukan. proses untuk ahli bedah mengembangkan operasi inovatif relatif tidak diatur dan diawasi. apakah dia membuat mereka sendiri. Karena setiap pasien berbeda dan ahli bedah selalu berusaha menentukan cara terbaik untuk menyelesaikan operasi.dokter bedah dan subjek harus dibatasi dan dokter bedah melakukan prosedur tidak harus menjadi peneliti yang mengikuti subjek selama pengadilan. ahli bedah harus bekerja dalam konsultasi erat dengan rekan senior nya. "84 Mengingat bahwa . Etika Klinis: Pengungkapan Kesalahan Pengungkapan kesalahan baik dalam hal medis atau penelitian-adalah penting. 80 Di Korea dan perang Vietnam.83 kesalahan medis umumnya dianggap "dicegah merugikan peristiwa medis. Selain itu. ketika mengembangkan baru dan inovatif teknik. kesalahan dalam teknik. atau M & M. dan nilai dari latihan ini berkaitan dengan efek "tekanan teman sebaya"-seluruh departemen tahu tentang kasus-pada mengurangi kejadian berulang kesalahan seperti itu. Sering. asalkan kriteria tertentu terpenuhi dan dianalisis pada kasus per kasus basis. 82 Secara khusus. Banyak kemajuan dalam teknik bedah dan teknologi bedah telah dihasilkan dari inovasi yang ahli bedah telah ditemukan atau dibuat selama operasi menantang. Situasi ini membutuhkan pengawasan yang ketat serta persetujuan eksplisit oleh pasien. Sebuah laporan dari United States Institute of Medicine berjudul "To Err Apakah Manusia" menyoroti sejumlah besar kesalahan medis yang terjadi dan mendorong upaya untuk mencegah pasien harm. Ahli bedah memilih untuk mengabaikan mereka pedoman dan kemudian menunjukkan nilai teknik rekonstruksi yang pada akhirnya menjadi standar perawatan. Meskipun ritual waktu terhormat di operasi. tetapi sering sulit (lihat Bab. termasuk ketua departemen. M & M konferensi toh metode miskin untuk menganalisis penyebab kesalahan dan untuk mengembangkan metode untuk mencegah mereka. Institutional Review persetujuan Dewan dan semua persyaratan etis lainnya untuk penelitian yang diperlukan. jika ahli bedah memutuskan untuk menggunakan teknik baru pada beberapa kesempatan dan untuk mempelajari hasil. Bila dibandingkan dengan proses formal untuk persetujuan obat baru oleh Food and Drug Administration. prosiding konferensi M & M dilindungi dari pengungkapan oleh hak istimewa "peer review". Meskipun kesulitan dengan merancang percobaan bedah di mana dokter bedah etis bisa melakukan operasi palsu. Hal ini diperdebatkan apakah modifikasi dalam teknik bedah diterima berdasarkan keadaan individu pasien dan keterampilan dan penilaian ahli bedah individu harus membutuhkan jenis yang sama persetujuan yang enrollment di percobaan klinis akan menjamin. pedoman militer untuk pengobatan cedera vaskular direkomendasikan ligasi dan amputasi daripada interposisi grafting cedera vaskular. Rumah sakit dievaluasi berdasarkan jumlah komplikasi dan kematian yang terjadi pada pasien bedah. Kesalahan dari penghakiman. orang yang lebih senior dapat memberikan bijak etika saran mengenai apa yang merupakan minor inovatif perubahan dalam teknik vs penelitian baru benar. dan kesalahan sistem bertanggung jawab untuk sebagian besar kesalahan yang mengakibatkan komplikasi dan kematian. inovasi telah dikembangkan yang sering pindah bidang bedah maju.

Sinai J Med 69:378. Faden RR.1995 [PubMed: 10144959]. Sebaliknya. kegagalan untuk diri mengungkapkan kesalahan medis dapat diartikan sebagai pelanggaran etika profesional. . Pellegrino ED: Menuju etika normatif kebajikan-based bagi profesi kesehatan. REFERENSI Entri Disorot di Blue terang Apakah Referensi Key. Chicago: University of Chicago Press. 3.2002 [PubMed: 12429956]. 1. Pengungkapan kesalahan orang lain adalah lebih rumit dan mungkin memerlukan pertimbangan dan konsultasi. New York: Oxford University Press. Jones JW. karena merupakan kegagalan untuk bertindak semata-mata untuk kepentingan terbaik pasien. 1989. 4. Prinsip-prinsip otonomi dan keadilan mendikte bahwa dokter bedah harus menghormati individu dengan bersikap adil dalam memberikan informasi yang akurat tentang semua aspek perawatan-bahkan kesalahan medis mereka. McCullough LB. profesi dan kebajikan dari dokter yang baik. Pasien memerlukan informasi mengenai kesalahan medis sehingga kerusakan tambahan dapat dihindari. tidak menghakimi dan penilaian situasi biasanya dianjurkan. di Ackrill J (ed): A New Aristoteles Reader. 2003 (1979). Aristoteles: Nichomachean Etika. Bosk C: Maafkan dan Ingat. Buku VI. Pellegrino ED: Profesionalisme. Childress JF: Prinsip Etika Biomedis. New York: Oxford University Press. musim gugur 2007. 1986. New York: Oxford University Press. Beauchamp TL: Sejarah dan Teori Informed Consent. gagal untuk mengungkapkan kesalahan kepada pasien merusak kepercayaan publik dalam bidang kedokteran dan berpotensi kompromi pengobatan konsekuensi dari kesalahan. 2nd ed. Mt. informasi mengenai kesalahan medis mungkin diperlukan sehingga bahwa pasien dapat membuat keputusan yang independen dan baik-informasi tentang aspek-aspek masa depan perawatan mereka. Princeton. 3rd ed. Kennedy Inst Etika J 5:253. Mengungkapkan kesalahan sendiri karena itu bagian dari standar etis dari kejujuran dan menempatkan kepentingan pasien di atas satu sendiri. 85 Pengungkapan kesalahan konsisten dengan prinsip-prinsip etika keterbukaan dengan pasien dan keterlibatan pasien dalam mereka perawatan.kesalahan medis jelas terjadi dengan beberapa frekuensi. Brody BA. http://plato. hal 416. 8. sebuah saluran empedu terluka atau anastomosis pulmonalis mungkin mengakibatkan kondisi yang ahli bedah kini merawat pasien. 1998. Mendeklarasikan suatu temuan sebagai "kesalahan" mungkin tidak akurat. NJ: Princeton University Press. Beauchamp TL. 5. Selain itu. Ketika bukti yang jelas tentang kesalahan adalah di tangan. The Stanford Encyclopedia of Philosophy [diakses 8 Januari 2008].edu/archives/fall2007/entries/ethics-virtue: Hursthouse R: Etika Kebajikan. (eds): Etika Bedah. 7. Ahli Bedah kadang-kadang menemukan bahwa operasi sebelumnya sudah termasuk suatu kesalahan.stanford. 2. pertanyaannya menjadi apa dan bagaimana seharusnya pasien diberitahu kesalahan medis dan apa tanggung jawab etis dokter bedah untuk pengungkapan ini. Selain itu. 1987. 6. tanggung jawab dokter bedah ditentukan oleh nya atau kewajiban untuk bertindak sebagai agen pasien. Namun.

Lipsett PA. Rushton CH. Westbrook TS. Furoy D. . J Clin Etika 5:189. Gurwitz JH. Frizelle F: Informed consent: Apa yang pasien ingin tahu? N Z Med J 111:340. Guadagnoli E. et al: Keputusan Informed keputusan dalam praktek rawat jalan: Waktu untuk mendapatkan kembali ke dasar.537. JAMA 282:2313. Pearson IY.:16415417] 10. Schneider CE: Setelah otonomi. et al: Pernikahan tugas profesional dan teknis: Sebuah strategi untuk meningkatkan mendapatkan informed consent. Hasenberg NM. . Schneider CE: The Practice of Otonomi: Pasien. Am J Surg 189:453. Am J Surg 191:696. Bernat JL. Perawatan Med 31:1568. 2006. New York: Oxford University Press. 11. Loewenstein G.407] 22. Curr Surg 60:615. . Robb A. 18. Steinemann S. 1998. Anaesth Perawatan Intensif 23:68. Dokter. Levine DM.751] 21. Qual Hidup Res 12:599. 2005 [PubMed: 15820460].785. Arch Surg 141:86 2006 [PubMed. 8:382 2004 [PubMed: 15469581] 19. 1999 [PubMed: 10612318] 15. 2003 [PubMed: 14972204] 16. Wake Forest Law Review 41:411. et al: Sebuah uji coba secara acak pengajaran bioetika kepada warga bedah. ANZ J Surg 71:24.2000 [PubMed: 10942103]. Leeper-Majors K. Peterson LM: informed consent Pasien berpusat dalam praktek bedah. Weisman CS. Ubel PA. Sulmasy DP. Terry PB. Soumerai SB. 13. 12. 2003 [PubMed: 14516169] 23. dan Keputusan Medis.935] . et al: Meningkatkan pembahasan pilihan pengobatan bedah untuk pasien dengan kanker payudara: pemimpin opini medis lokal dibandingkan audit dan umpan balik kinerja.9. 2001 [PubMed:11167593] 17. Sulmasy DP. . et al: Keakuratan penilaian diganti pada pasien dengan terminal diagnosa. Crit. Dobbs B. 1995 [PubMed: 7. F Yost. Jepson C: siapa kualitas hidup? Sebuah komentar mengeksplorasi perbedaan antara kesehatan evaluasi keadaan pasien dan masyarakat umum. Ann Intern Med 128:621.857. 1998 [PubMed: 9. Veale JR. . 14. Perawatan crit. 2003 [PubMed: 12771634] 20. Payudara Kanker Res Mengobati 61:171. 24. Streat S: Ulasan Klinis: asumsi Moral dan proses donor organ di unit perawatan intensif. Lehmann LS. Etchells E.1998 [PubMed: 9. Courtney MJ: Informasi tentang operasi: Apa yang masyarakat ingin tahu? .548]. Braddock CH 3. Cusimano MD. et al: Pengaruh umpan balik pasien standar dalam mengajar bedah warga informed consent: Hasil dari studi percontohan. dkk: Persepsi Pasien 'kualitas informed consent untuk umum prosedur medis. Zurynski Y: Sebuah survei sikap pribadi dan profesional intensivists untuk donasi organ dan transplantasi. Newton-Howes PA. . et al: Peran dokter dalam membahas donasi organ dengan keluarga. Edwards KA. 1994 [PubMed: 7. Williams MA. 2006.778.

Knopf. Wiener Medizinische Wochenschrift 31:162. World Health Organization [diakses 25 Maret 2009]. 31.385. Penelitian untuk memahami prognosis dan preferensi untuk hasil dan risiko pengobatan (DUKUNGAN). 30. Beecher HK. et al: Bagaimana mematikan pasien sakit memiliki orang lain membuat keputusan untuk mereka dalam hal ketidakmampuan putusan? Sebuah studi longitudinal. Hanks G: Pendahuluan. N Engl J Med 323:670.211] 41. Sykes N. Missouri Departemen Kesehatan. di Mosby (ed): Terapi Bedah Lancar. 35. .html: WHO Definisi Palliative Care. Chen P: Ujian Akhir. Nelson KA. di Oxford Textbook of Palliative Medicine. 1943. 37. DUKUNGAN Penyidik Prinsip. New York: Alfred A. N Engl J Med 226:515.:12732169] 32. Lanset Oncol 4:312 2003 [PubMed. Whipple A: bedah Hadir hari pankreas. 202:990 2006 [PubMed: 16735214] 28. New York: Oxford University Press. Knopf. 1976 p 673. J Am Coll Surg. 43. et al: Pasien kanker sekarat. Walsh D. Carter R (eds): Yayasan Ilmiah Onkologi.976. 27. 1942. Thompson RE. 1881. 1994. 38. Hughes MT.int / kanker / paliatif / definisi / en / print. . Duri A: Penggunaan opioid dan obat penenang pada akhir kehidupan. 9th ed. Nuland S: Bagaimana Kita Die: Refleksi Akhir Bab Life. Semin Oncol 27:84 2000 [PubMed: 10697024] 33. www. Doyle D. New York: Alfred K. JAMA 274:1591. Dalam ulang Quinlan. N Engl J Med 295:313. London: Heineman. 2004. 1995. Aub JC. di Symington T. PA: JB Lippincott Co. Dunphy JE: Tahunan wacana-merawat pasien dengan kanker.25. The DUKUNGAN Principal Penyidik. 497 (1990). 1981.who.:934. Behrens C. Zimmerman J: Hospice-Complete Perawatan untuk Terminally Ill Baltimore: Kota dan Schwarzenberg. Sulmasy DP. 42. Saunders C: Tantangan perawatan terminal. Billroth T: Buka surat kepada Dr L Wittleshöfer.221. Dunn G: Bedah perawatan paliatif. 36.271]. 34. Pawlik TM: Pemotongan dan menarik memperpanjang hidup pengobatan: Sebuah perspektif dokter bedah. Cruzan vs Direktur. 2008. Philadelphia. 355 A2d 647 (JN). Philadelphia: Elsevier. Cannon B. J Am Soc Geriatr 55:1981 2007 [PubMed: 18031490] 26. et al: Pengelolaan Grove Luka bakar Kelapa di Massachusetts General Rumah Sakit. Annas GJ: Nancy Cruzan dan hak untuk mati. . 1976 [PubMed. Vol 429 US 9. 29. 2008. 3rd ed. 40. 1990 [PubMed: 2. 39. Sebuah uji coba terkontrol untuk meningkatkan perawatan untuk pasien rawat inap sakit parah. 2007.

Asosiasi Internasional untuk Studi Pain. Storey P. Med 13:79. 1992.732] 55. Sub-komite Taksonomi.857. 2000 [PubMed: 10678857] 57.007. 50. 1998. Nyeri 6:249. G Hanks. et al: skala kinerja paliatif (PPS): Sebuah alat baru.44. American College of Surgeons: Prinsip membimbing perawatan di akhir kehidupan. Anderson F. et al: Validitas skala kinerja paliatif dari perspektif hidup. 58. Kubler-Ross E: On Death and Dying. 54. New York: Basic Books. Ksatria C: UNIPAC Satu: Hospice / Kedokteran Paliatif Pendekatan Perawatan Akhir-of-Life. Lamont EB: Luas dan determinan kesalahan dalam prognosis dokter pada pasien yang sakit parah: Studi kohort prospektif. Banteng Am Coll Surg 83:46.743. 49. IA: Kendall / Berburu Publishing Co. J Am Coll Surg 197:661. Frankl V: Man Search for Meaning. Kanker menghilangkan rasa sakit dan perawatan paliatif. 1998 [PubMed: 9. 51. New York. Amerika Dewan Komite Internal Medicine pada Evaluasi Kompetensi Klinis. BMJ 320:469. New York: Oxford University. 1991. Syarat Pain: Daftar saat ini dengan definisi dan catatan pada penggunaan. Palliat Med 12:231. Lichter I: Tahap terminal. Komite Etik: Pernyataan prinsip-prinsip perawatan paliatif. 45. Downing GM. MacDonald N (eds): Oxford Textbook of Paliatif Kedokteran. 53. Merriman MP: Pengukuran kualitas hidup untuk pasien dengan penyakit terminal: The Missoula-VITAS kualitas Indeks hidup. 2003. J Sakit Gejala Kelola 18:02. Buckman R: Bagaimana untuk Break Bad News. 46. 1998. Dunia Kesehatan Organ Tek Rep Ser 804:1. Penyembuhan & Kondisi Manusia. J Palliat Perawatan 12:05. Satuan Tugas Bedah Perawatan paliatif. 1996.822]. 52. Bukit J. Sebuah Panduan untuk Profesional Kesehatan. American Academy Hospice dan Kedokteran Paliatif. Kleinman J: Narasi Penyakit. . 1990. 1994 [PubMed: 8. 1988. Dubuque. Byock IR. 60. 1999 [PubMed: 10439564]. 59. 1979. hal 977. . Penderitaan.1996 [PubMed: 8. Anda dapat membantu saya memperbaikinya?" Etika medis dan pembangunan bersama narasi. Twycross R. Brody H: "Cerita saya rusak. Laporan Komite Ahli WHO. New York: Washington Square Press. 61. Cassell E: The Nature Penderitaan dan Tujuan Kedokteran. Bagian II. Lit. London: Routledge. 1998. 1973. 47. 1985. Banteng Am Coll Surg 90:34 2005. NY: Oxford University Press. Merawat Sekarat: Identifikasi dan Promosi Dokter Dokumen Sumber Kompetensi Pendidikan. Inoue S. di Doyle D. Morita T. 48. 56.241]. Baltimore: Johns Hopkins University Press. J Tsunoda. Philadelphia: Amerika Dewan of Internal Medicine. Christakis NA. Ahli Bedah Perawatan Paliatif Workgroup: Laporan dari Lapangan.

Angelos PA: operasi Sham dalam penelitian: A view dokter bedah. 70. MD: Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. 1994. 2004 [PubMed: 14986782] 79. Mt. Hinshaw DB: isu Spiritual dalam perawatan paliatif bedah. 296:2483 2006 [PubMed: 17119146] 76. Makalah yang disajikan pada: nonrandomized Perbandingan Studi klinis tahun 1997. 2002 [PubMed: 11975927] 74. 2002. JAMA 297:1545. Bethesda. New York: Oxford University Press. Dinas Kesehatan. O'Malley K. 64. 2003. Uskup JP.MD: National Cancer Institute. 2007. Flum DR: Menafsirkan percobaan bedah dengan hasil subjektif: Menghindari tindakan tidak sportif. AHCPR Publication No 94-052: Clinical Practice Pedoman No 9. 2001. Inc. . Rosemann PW. Angel. di Curtis JR. Grady C: Apa yang membuat penelitian klinis etis? JAMA 283:2701. Storey P. 68. Anesth Analg 101:611. Rubenfeld GD. Rousseau P: kesulitan eksistensial dan paliatif sedasi. Surg Clin Utara Am 85:257. New York. The Journal Heythrop 49:20. Moseley JB. .702]. 2007. 71. Rubenfeld GD (eds): Mengelola Kematian di Unit Perawatan Intensif. 2nd ed. Meakins J: Inovasi dalam operasi: Aturan bukti.600. NY: Mary Ann Liebert. 65. Freedman B: imbangan dan etika penelitian klinis. 73. Jacox A. . Ksatria C: UNIPAC Tiga: Penilaian dan Pengobatan Nyeri pada Terminally III. penulis balasan 1546. 2008. Wendler D. 2005 [PubMed: 15833470]. N Engl J Med 317:141. Carr D. 1987 [PubMed: 3. 69. Rockville. 66. Ringkasan untuk pasien dalam: J Fam Pract 51:813. Miller FG: operasi Sham: Sebuah analisis etis. Lefering R. JAMA. The EPEC-O Project. 2000. Sci Eng Etika 10:157. Payne R. 75. Worden J: Perawatan Dukacita. 72. 78. et al: Manajemen nyeri kanker. Crawford SW: Prinsip dan praktek penarikan hidup pengobatan di ICU. Neugebauer E: Masalah uji coba terkontrol secara acak dalam operasi. Philadelphia: Lippincott Williams dan Wilkins.62. Schmidt FW: Fides Ancilla Medicinae: Pada liturgi semu kematian pada Obat biopsychosociospiritual. 2002. . 77. et al: Sebuah uji coba terkontrol dari operasi arthroscopic untuk osteoarthritis lutut. Petersen NJ. 63. Heidelberg. Angelos P: operasi Sham dalam uji klinis. N Engl J Med 347:81. Mendidik Dokter di Akhir-of-Life Care-Onkologi: Modul 6: Jam terakhir Hidup. Oregon: St Dunstan Press. 2002. Am J Bioeth 3:65 2003 [PubMed: 14744340]. Am J Surg 183:399. 2005 [PubMed: 16037198] 67. Emmanuel EJ.2001. Schroeder-Sheker T: Transitus: Sebuah Kematian Mahakudus di Dunia Modern.

et al: Insiden efek samping dan kelalaian pada pasien rawat inap. 81. Pernyataan Privasi. Brennan TA. Pengungkapan medical error. 84. Leape LL. Hasil. Longaker MT. Daar AS: Memperkenalkan teknologi baru: Melindungi mata pelajaran inovasi bedah dan penelitian.460] 85. Dunia J Surg 27:930. Hebert PC. . Copyright © The McGraw-Hill Companies. Ann Surg 244:686. Donaldson MS: Untuk Err Apakah Manusia: Membangun Sistem Kesehatan Aman. dari Harvard Medical Practice Tipe I.987. All rights reserved. 1991 [PubMed: 1. Washington: Nasional Academy Press. Kohn LT. Spanyol DA. Cetak | Tutup Jendela Catatan: Gambar besar dan meja di halaman ini mungkin memerlukan pencetakan dalam modus lansekap. Kredit Tambahan dan Informasi Hak Cipta. Riskin DJ. CMAJ 164:509. et al: Bertanggung jawab pengembangan dan penerapan inovasi bedah: posisi A Pernyataan Masyarakat Universitas Surgeons (draft pernyataan 2/19/08). 2000. Reitsma AM.2006 [PubMed: 17060760]. McKneally MF.80. Corrigan JM. Laird NM. Robertson G: Bioetika untuk dokter: 23. Setiap penggunaan tunduk pada Syarat Penggunaan dan Pemberitahuan. et al: Inovasi dalam operasi: Sebuah perspektif sejarah. Levin AV. N Engl J Med 324:370. Gertner M. Biffl WL. 83. 82.2001 [PubMed: 11233873]. 2003 [PubMed: 12822049].