Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II. Pertimbangan Tertentu> Bab 45. Plastic and Reconstructive Surgery> POIN KUNCI 1.

Operasi plastik adalah bidang bedah yang membahas cacat bawaan dan diperoleh, berjuang untuk kembali bentuk dan fungsi. 2. Anak didiagnosis dengan anomali sumbing dan kraniofasial manfaat dari perawatan interdisipliner di pusat khusus berfokus pada tim perawatan. Menindaklanjuti selama pertumbuhan dan perkembangan sangat penting untuk hasil yang optimal jangka panjang. 3. Upaya bedah rekonstruksi untuk mengembalikan bentuk dan fungsi melalui teknik yang mencakup pencangkokan kulit, penggunaan flaps otot, tulang mencangkok, perluasan jaringan, transfer jaringan bebas dengan mikro, dan replantation. 4. Operasi estetika adalah operasi yang dilakukan untuk membentuk kembali struktur normal tubuh untuk memperbaiki penampilan pasien dan self-esteem. Pasien yang menjalani operasi estetika menyajikan tantangan yang unik. Parameter Hasil yang paling penting adalah pasien kepuasan, dan karena itu pemahaman yang mendalam tentang motivasi pasien, tujuan, dan harapan sangat penting. 5. Operasi plastik telah menjadi bidang inovasi. Masa depan khusus kemungkinan termasuk kemajuan di bidang regenerative obat-obatan, operasi janin, dan rekonstruksi transplantasi dengan allotransplants jaringan komposit. LATAR BELAKANG SEJARAH Bidang operasi plastik berfokus pada pemulihan bentuk dan fungsi untuk mereka yang memiliki cacat bawaan dan diperoleh. Plastik operasi rutin menangani masalah-masalah dan tantangan baru, karena itu, dokter bedah plastik harus memiliki pengetahuan ahli anatomi dan teknik bedah untuk mengatasi tantangan-tantangan baru. Plastik Kata ini berasal dari plastikos Yunani, yang berarti "untuk cetakan." Meskipun operasi plastik istilah dapat ditemukan di beberapa tulisan-tulisan medis dari abad kedelapan belas dan kesembilan belas, itu adalah John Davis Staige yang mendirikan nama khusus dengan 1919 publikasi Plastik bukunya Bedah-Its Prinsip dan Praktek. Tentu saja, selama berabad-abad operasi bedah plastik telah dilakukan. Salah satu rekening awal bedah rekonstruksi dapat ditemukan dalam Sushruta Samhita, teks awal dari keenam atau ketujuh abad SM oleh Sushruta praktisi. Dalam penulisan ini,rekonstruksi hidung diamputasi dengan dahi tutup pedicled dan rekonstruksi telinga dengan flaps pipi digambarkan. Di Selain itu, pada abad pertama Masehi, Romawi Aulus Cornelius Celsus dokter dan Paulus Aegineta menggambarkan operasi untuk trauma cedera wajah. Buku teks pertama operasi plastik diyakini Gaspara Tagliacozzi yang 1597 publikasi De Curtorum Chirurgia per Insitionem. Ini teks menggambarkan rekonstruksi hidung dengan flap lengan pedicled. Abad kesembilan belas melihat kemajuan dalam bedah rekonstruksi, termasuk Giuseppe Baronio yang sukses grafting kulit domba. Teknik-teknik untuk menyempurnakan kulit manusia pencangkokan diikuti di bagian akhir abad. Kemajuan besar dalam operasi plastik terjadi sebagai akibat dari pertama dan kedua perang dunia. Keluar dari bidang operasi gigi,THT, mata, dan bedah umum, disiplin operasi plastik didirikan. Para

pendiri lapangan termasuk Sir Harold Gillies, seorang otolaryngologist, yang mendirikan sebuah pusat untuk pengobatan luka rahang atas di Inggris, VH Kazanjian, sebuah dokter gigi dari Boston, yang mendirikan pusat di Perancis untuk pengobatan cedera wajah yang terjadi dalam Perang Dunia II, dan Vilray P. Blair, dari St Louis, yang mendirikan pusat untuk perawatan jaringan lunak dan rekonstruksi rahang untuk Angkatan Darat AS. Dengan terjadinya Perang Dunia II, pusat keunggulan untuk rekonstruksi tangan muncul juga. Dalam 50 tahun terakhir, kemajuan dalam bidang bedah plastik telah termasuk transplantasi jaringan baik autologus dan alogenik,perluasan jaringan, teknik jaringan regional bergerak dalam tubuh sebagai otot dan myocutaneous flaps, transfer jauh gratis flaps menggunakan mikro, replantation ekstremitas traumatis diamputasi dan angka, dan munculnya bidang kraniofasial operasi. Masa depan operasi plastik mungkin akan melihat kemajuan lebih lanjut di alam kedokteran regeneratif, operasi janin, dan rekonstruktif transplantasi dengan allotransplants jaringan komposit. PRINSIP UMUM Insisi kulit Kulit manusia ada dalam keadaan ketegangan yang diciptakan oleh faktor internal dan eksternal. Secara eksternal, kulit dan jaringan subkutan yang mendasari bertindak dengan gravitasi dan pakaian. Secara internal, kulit mengalami kekuatan yang dihasilkan oleh otot-otot yang mendasarinya, ekstensi sendi dan fleksi, dan penarikan jaringan fibrosa dari zona kepatuhan. Akibatnya, ketika kulit menorehkan linear itu gapes untuk variabel derajat. Ketika melingkar eksisi kulit dilakukan, cacat kulit mengasumsikan konfigurasi elips paralel dengan garis ketegangan terbesar. Carl Langer, seorang ahli anatomi dari Wina, pertama sepenuhnya dijelaskan garis-garis ketegangan di pertengahan 1800-an didasarkan pada studi tentang mayat segar. 1 A. F. Borges menggambarkan satu set garis kulit yang, berbeda dengan garis Langer, mencerminkan vektor ketegangan kulit santai. 2 Meskipun garis jangka Langer sering digunakan bergantian dengan istilah garis ketegangan kulit santai, mantan garis menggambarkan vektor tegangan kulit diamati dalam integumen membentang dari mayat menunjukkan rigor mortis, sedangkan garis kedua berbaring tegak lurus dan lebih akurat mencerminkan aksi otot yang mendasarinya. Baris 2 Kraissl, yang berjalan di sepanjang keriput dan lipatan kulit alami, juga cenderung untuk mengikuti garis ketegangan kulit santai (Gambar 45-1). Santai garis tegangan kulit dapat dimanfaatkan untuk membuat sayatan dan rekonstruksi yang meminimalkan distorsi anatomi dan meningkatkan cosmesis. Di daerah mobilitas anatomi, seperti leher atau di atas sendi, sayatan berorientasi kurang untuk alasan estetika dan lebih dengan tujuan menghindari kontraktur parut dan kompromi fungsional berikutnya. Secara umum,sayatan ditempatkan tegak lurus terhadap aksi sendi. Gambar. 45-1.

Ada situasi, bagaimanapun, di mana arah sayatan telah pra-didirikan, seperti pada luka akut, luka bakar, atau tua dikontrak dan mendistorsi bekas luka. Dalam keadaan ini prinsip-prinsip penempatan sayatan yang tepat dapat dikombinasikan dengan sederhana bedah teknik untuk reorientasi bekas luka dan mengurangi deformitas. Teknik Z-plasty menggunakan transposisi flap kulit acak baik untuk break up a linear scar and to release a scar contracture through lengthening (Fig. 45-2; Table 45-1).

W-plasty adalah teknik eksisi luka dan rekonstruksi di zigzag mode untuk menutupi bekas luka yang dihasilkan. Di daerah di mana tekanan atau geser kekuatan diharapkan, seperti di daerah berat tubuh, perencanaan sayatan harus dilakukan hati-hati untuk meminimalkan efek kekuatan antagonis pada sayatan penyembuhan. Hal ini dibahas lebih lanjut dalam "Tekanan Pengobatan Sore." Penyembuhan Luka Dasar-dasar operasi plastik didasarkan pada fisiologi penyembuhan luka. Perbaikan luka terdiri dari sebuah simfoni indah diatur instrumen molekuler dan seluler yang bertindak dalam konser untuk memulihkan lingkungan jaringan lokal dengan kondisi Prewound. Metabolik ketidakseimbangan dalam lingkungan luka mendorong orkestrasi ini dan terus mengarahkan sampai penyembuhan menyelesaikan mekanik dan metabolic masalah. Meskipun tinjauan rinci fisiologi luka disajikan di tempat lain dalam teks ini, hal ini berguna untuk menekankan beberapa poin. Cedera jaringan, baik itu mekanis atau metabolik, mendalam dan langsung mengganggu lingkungan mikro jaringan dan set ke mosi kaskade kejadian yang menggabungkan untuk membangun kembali status quo lingkungan. Pembuluh darah terganggu mengisi ruang luka dengan darah merah sel dan plasma. Sel terluka rilis faktor III (tromboplastin), yang mempercepat pembekuan. Faktor pembekuan dalam plasma diaktifkan, dan kaskade koagulasi membentuk trombin dan akhirnya fibrin. Bersamaan, sistem pelengkap mengaktifkan dan menghasilkan fragmen protein komplemen chemoattractive. Trombosit, diaktifkan oleh trombin dan terkena kolagen, merilis sejumlah faktor pertumbuhan dan sitokin. Trauma pembuluh kontrak di respon baik stimulasi fisik langsung (dimediasi oleh otonom sistem saraf) dan prostaglandin dilepaskan oleh trombosit. Utuh vasodilates microvasculature lokal dan kebocoran plasma dalam menanggapi mediator inflamasi seperti histamin, kinins, dan serotonin. Kejadian-kejadian awal, dan lain-lain, membangun dan hemostasis peradangan. 3 Aktivasi platelet memulai eskalasi besar pertama dalam respon inflamasi. Dalam beberapa menit trombosit merilis sejumlah sinyal molekul dari mereka -Butiran untuk menarik makrofag, sel-sel polimorfonuklear (PMN), fibroblast, dan sel endotel vaskular. Dalam beberapa jam cedera, PMN dan makrofag menyerang ruang luka dan mulai untuk menghilangkan kotoran jaringan, protein koagulasi,

dan bakteri. Meskipun kedua PMN dan makrofag mulai marginate awal, PMN mendominasi selama beberapa hari pertama. PMN juga merupakan pertahanan utama terhadap invasi organisme yang telah melanggar penghalang epitel. PMN dan makrofag, dalam konser dengan sistem komplemen, membentuk dasar dari "alam" atau kekebalan "nonspesifik". Jika tidak ada infeksi atau bahan asing, Populasi neutrofil cepat berkurang pada hari kedua, sedangkan makrofag terus amass.3 Makrofag menjadi populasi besar pada hari ketiga setelah cedera. Sel-sel ini kemudian mendominasi wilayah luka selama berhari-hari sampai berminggu-minggu. Makrofag yang dianggap sebagai "dalang" di balik array rumit dan tersetel peristiwa perbaikan yang mencirikan fase proliferasi penyembuhan. Seperti neutrofil, makrofag diaktifkan melanjutkan tugas debridement luka. Mereka adalah sumber yang kaya enzim degradatif yang memproses matriks ekstraseluler untuk membuat ruang untuk renovasi. Terkoordinasi ketat rilis dari banyak faktor pertumbuhan, faktor penstimulasi koloni, interleukin, interferon, dan sitokin memberikan makrofag kemampuan untuk mengatur migrasi, proliferasi, dan sintesis protein spesifik baris beberapa sel. Makrofag memimpin prosesi karakteristik jaringan baru ke dalam luka ruang mati. Belum menghasilkan, fibroblas replikasi mengikuti makrofag. Fibroblast matang kemudian maju ke dalam luka ruang dan, pada gilirannya, diikuti oleh terbentuknya tunas baru kapiler, sel-sel terakhir dalam prosesi. 3 Seperti disebutkan sebelumnya, cedera perturbs mikro dan mengarah ke fase inflamasi autoamplifying. Sebagai hasil dari proses, tiga perubahan terjadi pada luka: lingkungan menjadi hipoksia, asidosis, dan hyperlactated. Ada setidaknya satu jalur biokimia di mana keadaan redoks potensial rendah dapat sinyal sel untuk mengambil tindakan-biologis yang diphosphoribose adenosine (ADPR) sistem. Secara khusus, bukti terbaru menunjukkan bahwa perubahan dari sistem polyADPR mempengaruhi regulasi kolagen dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) transkripsi. 3 Dengan demikian, keadaan metabolik yang begitu gila dalam lingkungan mikro luka adalah terkait erat dengan fungsi seluler diubah, yang mengarah ke reparatif fenotipe sel. Setelah peradangan telah dimulai, fibroblast tertarik oleh banyak rangsangan dan kemudian berkembang biak dan bermigrasi ke lokasi cedera. Fibroblast adalah produsen utama kolagen dalam respon perbaikan. Zat yang meningkatkan deposisi kolagen dan pematangan termasuk laktat, oksigen, dan faktor pertumbuhan. Kurangnya agen-agen dan perawatan steroid penurunan kolagen pada luka. Makrofag juga mengantar sepanjang angiogenesis, terutama melalui pelepasan VEGF. Produksi VEGF diregulasi oleh luka yang sama lingkungan metabolisme yang merangsang produksi kolagen. Juga seperti sintesis kolagen, rilis VEGF meningkat hyperoxia. Sebagai neovaskularisasi terjadi, banyak kondisi yang menandai dimulainya fase inflamasi dan proliferasi diselesaikan, dan respon penyembuhan luka surut. Sel epidermis tertarik dengan penyembuhan luka oleh sitokin yang sama yang menarik sel luka lainnya. Epitelisasi berlangsung terbaik dalam lingkungan yang lembab dengan tekanan oksigen tinggi. 3 Intervensi pra operasi, intraoperatif, dan pasca operasi dapat diambil oleh ahli bedah untuk meminimalkan infeksi dan mengoptimalkan luka penyembuhan (Tabel 45-2, 45-3, 45-4 dan). Ini mengukur semua imbang pada apa yang kita pahami dari proses penyembuhan luka fisiologis. Table 45-2 Preoperative Management Assess and optimize cardiopulmonary function; correct hypertension. Treat vasoconstriction: attend to blood volume, thermoregulatory vasoconstriction, pain, and anxiety.

Maintain gentle surgical technique with minimal use of ties and cautery. Copyright Elsevier. Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. 1997. Use appropriate sutures (and skin tapes). Source: Modified with permission from Hunt TK. Surg Clin North Am 77:587. . Maintain tight blood glucose control. Table 45-3 Intraoperative Management Administer appropriate prophylactic antibiotics at start of procedure. Assess wound risk using the SENIC index. Keep up with third-space losses. Keep wounds moist. Table 45-4 Postoperative Management Keep patient warm. Elevate tissue oxygen tension by increasing the level of inspired oxygen. Surg Clin North Am 77:587. if not pain free. SENIC = Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control. Source: Modified with permission from Hunt TK. Start administration of vitamin A in patients taking glucocorticoids. Delay closure of heavily contaminated wounds. Assess losses (including thermal losses) if wound is open. 1997. Keep antibiotic levels high during long operations. Perform irrigation in cases of contamination. Remember that fever increases fluid losses. Use appropriate dressings. Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. Avoid diuresis until pain is gone and patient is warm. Copyright Elsevier.Assess recent nutrition and provide treatment as appropriate. Keep patient warm. Treat existing infection. Provide analgesia to keep patient comfortable. Assess perfusion and react to abnormalities.

Copyright Elsevier. The dermal ketebalan dan konsentrasi pelengkap kulit bervariasi dari satu lokasi ke lokasi lain pada tubuh. Table 45-5 Classification of Skin Grafts Type Split thickness Description Thin (Thiersch-Ollier) Intermediate (Blair-Brown) Thick (Padgett) Full thickness Entire dermis (Wolfe-Krause) Thickness (in) 0. Cangkok tipis-split memiliki kontraksi primer rendah. Surg Clin North Am 77:587. Biagioli M. kontraksi yang lebih sekunder (sejauh mana cangkok kontrak selama penyembuhan). kualitas tempat tidur penerima. Cangkok SPLIT-TEBAL Kulit split-ketebalan pencangkokan merupakan metode yang paling sederhana rekonstruksi dangkal dalam operasi plastik. Cangkok tebal-split memiliki kontraksi yang lebih . Tipis cangkokan. Cangkokan kulit dan Pengganti Kulit Diskusi pencangkokan kulit memerlukan review dasar anatomi kulit. di mana bentuk teknik yang digunakan untuk melapisi cacat hidung pada pencuri yang dihukum atas kejahatan mereka dengan hidung amputasi. Bilenchi R. dan kehandalan yang tinggi graft ambil. sedangkan kelenjar keringat dan folikel rambut berada dalam jaringan subkutan. Kurang dermis diterjemahkan menjadi kontraksi kurang primer (derajat mana suatu menyusut korupsi dalam dimensi setelah panen dan sebelum grafting). Clin Dermatol 23:332. Kulit terdiri dari 5% epidermis dan dermis 95%. Source: Modified with permission from Hunt TK. Banyak karakteristik graft split-ketebalan ditentukan oleh jumlah dermis hadir.018–0.006–0. Kulit modern mencangkok metode termasuk cangkok split-ketebalan. bagaimanapun. et al: Classification and pathophysiology of skin grafts. muscle) Variable Source: Modified with permission from Andreassi A. Hopf HW: Wound healing and wound infection: What surgeons and anesthesiologists can do. dan cangkok jaringan komposit (Tabel 45-5). cenderung sembuh dengan pigmentasi normal dan daya tahan miskin dibandingkan dengan cangkok tebal-split dan cangkok full-thickness. 1997.018 0. Copyright Elsevier. Setiap teknik memiliki kelebihan dan kekurangan.4 Pencangkokan kulit tanggal kembali> 3000 tahun ke India. cartilage. sering bahkan di tempat tidur penerima tidak sempurna. Continue to control hypertension and hyperglycemia. Dermis mengandung kelenjar sebasea.012–0. Pembuluh darah kulit dangkal dengan sistem fasia dangkal dan sejajar dengan permukaan kulit. 2005. kontraksi sekunder tinggi. Pemilihan teknik tertentu tergantung pada persyaratan cacat yang akan direkonstruksi. dan kesempatan yang lebih baik kelangsungan hidup korupsi.Assess need for parenteral/enteral nutrition and respond. dan ketersediaan donor jaringan situs.024 Variable Composite tissue Full-thickness skin with additional tissue (subcutaneous fat. akhirnya membentuk jumbai kapiler antara dermal papillae. Para kulit kapal cabang di sudut kanan untuk menembus jaringan subkutan dan arborize pada dermis. cangkok penuh ketebalan.012 0.

utama. Selama beberapa hari awal korupsi yang paling rentan terhadap faktor merusak seperti infeksi. Eksisi kulit tebal lobulus hidung dapat membuat terlalu dalam cacat untuk merekonstruksi dengan ketebalan penuh cangkok kulit. Mereka umumnya termasuk lemak subkutan. Setelah 48 jam jaringan pembuluh darah halus mulai terbentuk dalam Lapisan fibrin. mekanik geser kekuatan. dan dapat memakan waktu kurang hardily. menunjukkan kurang kontraksi sekunder. 4 Cangkok COMPOSITE Cangkok jaringan komposit jaringan donor yang mengandung lebih dari sekedar epidermis dan dermis. akar helix telinga dapat digunakan untuk merekonstruksi tepi Alar.mereka sering digunakan dalam merekonstruksi luka dangkal di wajah dan tangan. atau jaringan luka atrofi. Cangkok penuh ketebalan yang terkait dengan kontraksi setidaknya sekunder pada penyembuhan. Cuping telinga komposit graft menyediakan cakupan tebal dengan pertandingan warna yang baik dan situs donor yang cukup mencolok (Gambar 45 . dan hematoma atau seroma. Karena itu. inosculation. karena fenestrations memungkinkan untuk jalan keluar cairan luka dan pencocokan kontur sangat baik dari dasar luka dengan korupsi. selama waktu film tipis fibrin dan plasma memisahkan graft dari dasar luka yang mendasarinya. disebut inosculation. Fase ini. 45-3. proses dimana pembuluh darah baru baik secara langsung menyerang korupsi atau beranastomosis untuk membuka saluran pembuluh darah dermal dan mengembalikan rona merah muda kulit. Para fenestrations di cangkokan menyatu kembali epithelialize dengan niat sekunder dari cangkok kulit sekitarnya. Ini tunas kapiler baru antarmuka dengan permukaan dalam dari dermis dan memungkinkan untuk transfer beberapa nutrisi dan oksigen. Cangkok FULL-TEBAL Dengan definisi cangkok kulit full-thickness meliputi epidermis dan lapisan dermis lengkap dari kulit donor. Plasma imbibisi mengacu pada 24 pertama 48 jam setelah pencangkokan kulit. penampilan kosmetik terbaik. dan daya tahan tertinggi. Fase-fase ini umumnya selesai pada 4 sampai 5 hari setelah penempatan korupsi. menyediakan cakupan kulit. cangkok jenis ini sangat berguna dalam kasus-kasus tertentu rekonstruksi hidung. dan otot. Graf take Mengambil cangkok kulit terjadi dalam tiga fase. Cangkok kedap biasanya juga ditingkatkan keandalan engraftment.3). dan revaskularisasi. Itu masih kontroversial apakah film ini memberikan nutrisi dan oksigen ke korupsi atau hanya lingkungan yang lembab untuk menjaga sel iskemik sementara sampai pasokan vaskular didirikan kembali. dukungan tulang rawan. seperti pada luka bakar berat. The subkutan jaringan hati-hati dihapus dari permukaan dalam dari dermis untuk memaksimalkan potensi engraftment. Utama kekurangan cangkokan kedap adalah penampilan kosmetik miskin dan kontraksi sekunder tinggi. transisi ke revaskularisasi. iradiasi sebelumnya. Meshing rasio yang digunakan biasanya berkisar dari 1:1. dan lapisan internal suatu teknik. . tulang rawan dan perichondrium. baik-vascularized tempat tidur penerima tanpa kolonisasi bakteri. Demikian pula.5 sampai 1:6. Meskipun kurang umum daripada cangkok kulit. imbibisi. Fig. Ini membutuhkan cangkok murni. Ini Teknik ini sangat berguna ketika sebuah area yang luas harus muncul kembali. dengan rasio yang lebih tinggi terkait dengan kekurangan diperbesar. Cangkok perpecahan dapat menyatu untuk memperluas luas permukaan yang dapat ditutupi.

Composite graft reconstruction of nasal lobule. flaps acak . C. Scar excision markings. untuk tujuan rekonstruksi. dijelaskan baik. pembuluh darah yang tidak disebutkan namanya di dermal-subdermal pleksus. B. Perbedaan antara suap dan flap adalah bahwa cangkok tidak membawa vaskular pedikel dan berasal aliran darah dari situs penerima revaskularisasi. Flaps POLA RANDOM Pola flaps acak memiliki suplai darah berdasarkan kecil. pembuluh directional flaps pola aksial (Gambar 45-4). Flaps Penutup adalah sebuah blok vascularized jaringan yang dimobilisasi dari situs donor dan ditransfer ke lokasi lain. Insetting of composite ear lobe skin and subcutaneous fat graft. D. F. E. Flaps acak biasanya digunakan untuk merekonstruksi relative kecil. sedangkan flap tiba dengan suplai darah utuh. cacat full-thickness yang tidak setuju untuk pencangkokan kulit. Donor site at 5 weeks postoperatively. yang berdekatan atau jauh. Tidak seperti flaps pola aksial. A. yang bertentangan dengan diskrit. Appearance at 5 weeks postoperatively. Postoperative day 3. note the pink hue of revascularization. Scarred lobule from previous lesion excision.

flaps interpolasi memutar tentang pivot point. Sebuah penutup otot berisi otot saja. Sebuah penutup transposisi diputar sekitar titik poros menjadi cacat yang berdekatan (Gambar 45-5). Fig. Seperti flaps transposisi. The berlaku umum panjang handal: rasio lebar untuk flap acak 3:1. Fig. 45-2). Flaps rotasi mirip dengan flaps transposisional tetapi berbeda dalam bahwa mereka setengah lingkaran (Gambar 45-7). flap kulit mengandung kulit dan jumlah variabel subkutan jaringan. Ada berbagai jenis flap kulit acak yang berbeda dalam geometri dan mobilitas. Pengecualian untuk aturan ini berlimpah. Sebuah contoh dari flap interpolasi adalah flap tenar untuk rekonstruksi jari (Gambar 45-9). sedangkan flap myocutaneous mengandung otot dengan kulit di atasnya dan jaringan intervensi. masingmasing ke situs donor yang lain. dan intervensi jaringan subkutan. dan jaringan subkutan. mereka inset ke cacat dekat. A Z-plasty adalah jenis transposisi lipatan di mana dua flaps diputar. Flaps Kemajuan geser maju atau mundur bersama sumbu panjang flap itu. Tidak seperti flaps transposisi. fasia. marjin terbagi mereka. ke situs donor. Flap osseus mengandung vascularized tulang saja. namun. daerah . Flaps regional dari daerah anatomi yang sama dari tubuh sebagai cacat (misalnya. The kedekatan flap menjelaskan sumbernya. Lain Flap transposisi umum adalah genjang (Limberg) tutup (Gambar 45-6). Misalnya.dibatasi oleh mereka geometri. Sebuah penutup fasciocutaneous mengandung kulit. untuk mencapai ekstremitas pusat memanjang (lihat Gambar. kulit. 45-4. tapi tidak berdekatan. sedangkan flap osteomyocutaneous mengandung selain otot. Dua varian umum termasuk kemajuan tutup persegi panjang dan kemajuan tutup VY (Gambar 45-8). Flaps lokal ditransfer dari posisi yang berdekatan dengan cacat. The bipedicle Flap terdiri dari dua gambar cermin flaps transposisi yang berbagi distal. 45-5 Fasciocutaneous dan Myocutaneous Flaps Komposisi flap adalah komponen jaringan nya.

ini adalah benar-benar terpisah dari tubuh.regional. atau pembuluh kulit langsung yang melintasi baik perut atau otot septae fasia. 7 flaps pola Axial. mendalam arteri epigastrika inferior di kedua sisi. Hal ini juga dimungkinkan untuk merancang flaps lokal.Penyejuk mengacu pada prosedur yang meningkatkan keandalan flap. Sirkulasi tulang dan otot yang mengandung flaps juga terutama aksial dalam pola. menggabungkan jaringan suprafascial. regional. Hal ini dapat dijelaskan secara konseptual. seperti kemajuan VY dan flaps genjang. Berdasarkan suplai darah didefinisikan mereka. Wilayah anatomi arteri didefinisikan oleh batas-batas konsekuensi. seperti mereka yang mengalami obesitas. Meminjam fenomena delay. seperti rektus melintang pedicled abdominis myocutaneous (TRAM) tutup. atau jauh. merokok. Mereka akhirnya pakan kapal interkoneksi yang mensuplai pleksus vaskular fasia. atau kulit langsung arteri. Pohon arteri dapat digambarkan dalam hal angiosomes. flap menjadi dikondisikan untuk bergantung pada arteri epigastrika superior. perforator muskulokutaneus yang menembus perut otot.ekstremitas bawah atau daerah kepala dan leher). Sebagai tanggapan. Flaps pola Axial juga dapat memiliki beberapa daerah dengan sirkulasi pola acak. telah meningkat kelangsungan hidup flap yang penggunaannya sering rumit oleh nekrosis parsial tak terduga. dan tersedak vessels. angiosomes tetangga tumpang tindih. darah dari anatomi angiosome dari arteri epigastrika superior tampaknya mengalir ke bahwa dari terputus dalam arteri epigastrika inferior melalui intervensi tersedak kapal. atau telah menerima radioterapi. Kedua dinamis dan wilayah potensial melampaui wilayah anatomi arteri. jaringan subkutan. kira-kira 2 minggu sebelum transfer. dinamis. Flaps jauh juga dapat ditransfer sebagai flaps bebas dengan teknik bedah mikro. termasuk tanggapan kompensasi metabolisme untuk relatif iskemia dan dilatasi tersedak kapal. Salah satu metode penundaan untuk TRAM tutup pedicled adalah untuk membagi sebagian besar dari suplai darah. Volume jaringan andal disediakan oleh masukan arteri (dan drainase vena) dari aksial pola lipatan mendefinisikan batas-batasnya. 9 . dan jauh flaps dapat pedicled. dan suplai darah mereka kembali oleh anastomosis pembuluh penerima dekat dengan cacat. biasanya terletak di pinggiran tutup. dalam arti bahwa mereka tetap melekat pada suplai darah pada sumbernya. sebagai flaps pola aksial. Flaps jauh adalah ditransfer dari daerah anatomi yang berbeda untuk cacat. dan potensi). kedekatan flaps pola aksial. Lokal. Wilayah dinamis arteri adalah volume bernoda jaringan oleh suatu administrasi intravaskular fluorescein ke arteri itu. Akibatnya. tidak panjang: rasio luas. misalnya. Kapal ini interkoneksi mencapai kulit baik melalui fasciocutaneous (juga disebut septocutaneous) kapal yang melintasi fasia septae. Itu wilayah potensi arteri adalah volume jaringan yang dapat dimasukkan dalam flap yang telah mengalami pengkondisian. Kapal yang melewati antara wilayah anatomi disebut pembuluh tersedak. wilayah (anatomi.8 Setiap arteri memasok blok jaringan disebut angiosome. dipasok oleh fasciocutaneous ini (septocutaneous). di mana ia bentuk beranastomosis dengan wilayah anatomi tetangga. muskulokutaneus.6 Timbul dari aorta adalah arteri yang memasok jeroan internal dan pembuluh mendalam lainnya yang membagi untuk membentuk pasokan arteri utama ke batang. tidak seperti flaps pola acak. kepala. dan kaki. dan pedicled atau bebas. namun mekanismenya tetap tidak sepenuhnya dipahami. The TRAM Flap kemudian dapat ditransfer berdasarkan arteri epigastrika superior dengan risiko lebih kecil dari bagian distal perusahaan menjadi iskemik dan mungkin nekrotik. Flaps pola aksial didasarkan pada konfigurasi yang ditentukan anatomis dari vessels. mungkin lokal. dan kulit. Prosedur dapat sangat berguna pada pasien dengan risiko tinggi. seperti jejunum tutup dan omentum tutup. Meskipun wilayah arteri memasok aksial pola lipatan memberikan beberapa petunjuk pada batas-batas seperti panen lipatan. Beberapa teori telah diusulkan untuk menjelaskan fenomena keterlambatan. Jeroan internal juga merupakan sumber flaps pola aksial. masih ada ada metode kuantitatif untuk memprediksi batas-batas yang aman persis.

mengandung flaps atas flaps fasciocutaneous untuk digunakan dalam tidur jaringan yang terinfeksi sebelumnya atau untuk penyembuhan patah tulang telah diperdebatkan. dengan devascularization. yang terhindar dari otot yang panen tutup dan diawetkan nya situs donor function. Selain itu. ahli bedah plastik harus terus meningkat jumlah dan berbagai flaps yang tersedia. Klasifikasi ini juga diterapkan flaps myocutaneous masing. Sirkulasi perforator flaps adalah aksial dalam pola. Setiap operasi yang dilakukan dengan bantuan dari mikroskop operasi disebut mikro. dikurangi tutup massal.7. anastomosis ini biasanya dilakukan dengan menggunakan mikroskop operasi yang menyediakan didedikasikan pencahayaan dan antara 6x dan 40 ¥ pembesaran. Pengenalan intramuskular teknik diseksi retrograde. Ini melibatkan tiga utama langkah: (a) detasemen lengkap flap.8 dan 4. dan peningkatan fleksibilitas dalam memilih komponen lipatan yang diinginkan untuk rekonstruksi.Sub-klasifikasi lebih lanjut sirkulasi lipatan telah diperkenalkan untuk otot dan fasciocutaneous flaps. Flaps Fasciocutaneous juga telah diklasifikasikan oleh Nahai dan Mathes dalam tipe A. Dalam dekade terakhir. kulit. Sayangnya ini menyebabkan defisit otot yang tidak perlu pada situs donor. ia telah dipandang perlu untuk memasukkan otot panen diandalkan jaringan fasciocutaneous disediakan oleh perforator muskulokutaneus. Mungkin kemajuan paling penting dalam operasi lipatan dalam dua dekade terakhir telah pengenalan flap perforator. 11 Perforator flaps berevolusi dari pengamatan bahwa otot komponen flaps myocutaneous disajikan hanya sebagai pembawa pasif suplai darah ke jaringan fasciocutaneous atasnya (fasia. Sebelumnya. keuntungan tetap jelas: situs donor berkurang morbiditas. bahkan jika itu tidak diperlukan untuk memasukkan bahwa otot untuk rekonstruksi. akibatnya. Mengingat diameter kecil kebanyakan kapal pedikel penutup (biasanya antara 0. Dengan kemajuan progresif dalam teknik transfer tutup dan pemahaman mikrovaskuler anatomi lipatan. bagaimanapun. melestarikan situs donor fasia dan otot yang diperlukan. 11 penyempurnaan lebih lanjut dari konsep ini memunculkan panen flaps kulit berdasarkan setiap kapal yang menembus fasia. adalah transplantasi autogenous vascularized jaringan. Meskipun definisi yang tepat tentang apa flap perforator adalah masih diperdebatkan. dengan demikian meningkatkan hasil rekonstruksi tutup.10 otot individu telah diklasifikasikan oleh Mathes dan Nahai menjadi lima jenis (I sampai V) sesuai dengan suplai darah mereka (Tabel 45-6). dan (c) periode intervensi iskemia lipatan. Dimasukkannya otot dalam flap dapat berfungsi untuk meningkatkan tutup massal (sehingga untuk melenyapkan ruang mati) atau untuk menyediakan fungsi yang komponen dengan panen saraf motorik untuk coaptation ke saraf motorik penerima. mereka dapat ditransfer sebagai flaps pulau pedicled atau dengan transfer jaringan bebas mikrovaskuler. dan untuk alasan ini flaps ini adalah kadang-kadang ditinggalkan. ahli bedah mampu mengidentifikasi pasokan arteri ke hampir semua daerah kulit dengan karakteristik rekonstruktif yang diinginkan dan melacak bahwa pedikel dalam mode retrograde sepanjang arah apa pun. sering disebut sebagai prosedur free flap. B. Keuntungan diklaim otot. yang diawetkan otot (ketika kapal itu muskulokutaneus perforator) serta fasia (oleh diseksi suprafascial). (b) revaskularisasi flap dengan beranastomosis dengan pembuluh darah di lokasi penerima. dan C (Tabel 45-7). 12 Dengan USG Doppler genggam Probe. memungkinkan skeletonization dari muskulokutaneus perforator dari bungkus di dalam perut otot. gaya bebas panen tutup juga telah diperkenalkan. .0 mm). sehingga anastomosis tersebut disebut anastomosis mikrovaskuler. Sirkulasi Flap harus dikembalikan dalam waktu iskemia ditoleransi. dan intervensi jaringan subkutan). Setiap pola lipatan aksial dengan pembuluh pedikel diameter yang sesuai dapat ditransfer sebagai free flap. Tissue Bebas Transfer Sebuah transfer jaringan bebas (atau transplantasi). pengetahuan telah mengurangi morbiditas terkait dengan panen tutup. dari situs donor.

Kapal pedikel harus diidentifikasi dan dilindungi. namun merokok dikenal untuk mempengaruhi luka healing. transfer jaringan bebas sering pengobatan pilihan pertama bagi banyak cacat dan tidak lagi dianggap sebagai upaya terakhir. diseksi traumatis. 14 Menghindari komplikasi ini karena dimulai dengan evaluasi pasien menyeluruh untuk kehadiran kecenderungan trombofilik diakuisisi atau diwariskan. bidang bedah bekas luka karena sebelumnya operasi atau radioterapi). bagaimana posisi pasien (Terutama jika flap adalah menjadi inset atas jaringan lunak ponsel atau sendi). menyebabkan kerusakan endotel.merekonstruksi cacat yang paling kompleks. ahli bedah harus memiliki rencana cadangan yang cocok untuk mengatasi masalah intraoperatif. The predetermining faktor kegagalan free flap adalah oklusi anastomotic buat suplai darah karena trombosis. atau mengubah konstitusi darah (Memproduksi hiperkoagulabilitas) meningkatkan risiko trombosis (Tabel 45-8). terutama untuk bedah flap pedikel. harus dihindari selama beberapa minggu sebelum Prosedur free flap. 16 Selain itu. atau kompresi). karena mereka memungkinkan lebih besar Operator kebebasan.Tinggi loupes bedah pembesaran biasanya digunakan untuk panen lipatan. misalnya. sebagai akibat dari teknik bedah mikro ditingkatkan dan microinstrumentation. bagaimana jaringan penutup inset (untuk memaksimalkan hasil fungsional dan kosmetik tanpa merugikan mengepakkan sirkulasi). Pemulihan aliran darah laminar normal dan menghindari kerusakan endotel ditangani terutama oleh hati-hati tutup insetting dan teknik bedah teliti mikrovaskuler. di samping itu. Efek dari merokok tembakau pada keberhasilan free flap telah diperdebatkan. serta pasien yang tepat dan pemilihan free flap dan metode pemantauan pasca operasi yang efektif. dan anastomosis mikrotubular. bagaimana rute pedikel (untuk memulihkan aliran darah normal tanpa kinking gagang bunga. Namun. 13 Hari. Seperti disebutkan oleh Triad Virchow. 15 Merokok. namun. pertimbangkan beberapa hal teknis penting: apa penutup panjang gagang bunga dan ukuran yang diperlukan (dipengaruhi oleh pilihan tutup).13. microlymphatic anastomosis. Faktor thrombogenic yang Bisa Mempengaruhi pedikel Flap Gratis dan anastomosis Perencanaan flap bebas melampaui perhitungan sederhana flap dan cacat dimensi dan karakteristik jaringan yang cocok. Status hemodinamik pasien pengaruh yang dari flap bebas dan harus dioptimalkan. tingkat keberhasilan telah meningkat melebihi 95%. Selain anastomosis mikrovaskular. dengan beberapa studi retrospektif besar melaporkan tidak ada perbedaan dalam komplikasi tromboemboli. teknik mikro termasuk coaptation microneural. Dokter bedah harus. bagaimana untuk mengarahkan anastomoses (ujung ke ujung atau mengakhiri ke samping). Pertama mikrovaskuler transfer jaringan bebas di manusia yang dilakukan selama 1960-an dan awal 1970-an. cukup panjang gagang bunga dapat diatasi dengan graft vena interpositional berbatasan pembuluh donor dan penerima. faktor-faktor yang mengubah aliran darah laminar normal. seperti kafein.13 Sebuah pemahaman yang jelas tentang suplai darah ke flap bebas dan komponen jaringan yang merupakan prasyarat untuk panen flap gratis yang layak. Sekarang ubiquitously digunakan pada pasien yang tepat oleh dokter bedah plastik rekonstruktif di seluruh dunia. Gratis flaps awalnya dianggap menjadi pilihan terakhir untuk. bagaimana mengatasi donor yang tidak sehat dan / atau pembuluh penerima (misalnya. memutar. dan apa situs morbiditas donor kemungkinan akan menghasilkan (ada keputusan risiko-manfaat antara cacat keparahan dan pilihan tutup). dan ditangani minimal dan atraumatically untuk menghindari faktor thrombogenic (lihat . yang kapal penerima untuk digunakan. bagaimana menempatkan dressing pasca operasi (sehingga tidak menghasilkan kompresi flap atau gagang bunga). Pertama sukses transfer jaringan bebas pada manusia adalah transfer flap bebas jejunum untuk rekonstruksi esofagus serviks dilakukan dalam 1957. dan penggunaan agen berpotensi vasokonstriksi. bagaimana menghadapi donor serasi dan kapal penerima dimensi. dan iatrogenic cedera kapal atau anatomi sangat menyimpang mungkin memerlukan penggunaan flap cadangan atau cadangan penerima vessels. para ahli bedah tidak menggunakan operasi mikrovaskuler untuk anastomosis.

sehingga untuk menghindari potensi devascularization dari dinding pembuluh oleh penghapusan vasa vasorum dan mencegah perkembangan tertunda berikutnya dari pseudoaneurysm perianastomotic. Jika tutup perfusi sehat sebelum pembagian situs donor gagang bunga. Teknik Teliti juga mengurangi risiko vasospasme. dan ukuran setiap gigitan itu diperkirakan mendekati ketebalan dinding pembuluh darah. alternatif jahitan seperti lem fibrin atau pengelasan laser (ini sebagian besar tetap eksperimental) dan mekanik anastomotic perangkat (misalnya. Yang terakhir biasanya diperbaiki dengan memastikan bahwa pasien dan lingkungan pasien yang sesuai hangat dan dengan memulai IV koloid tantangan atau. dan intraluminal prolaps jaringan adventitial pada atau berdekatan dengan lokasi anastomosis meningkatkan risiko trombosis. tanpa redundansi yang mungkin mempromosikan kinking. Ini adalah salah satu contoh yang jelas dari situasi di mana rencana cadangan mungkin memerlukan eksekusi. atau kombinasi keduanya (Tabel 45-9). Doppler penilaian USG sinyal arteri dan vena berguna untuk memantau dikubur atau disembunyikan flaps. yang mungkin disebabkan oleh arteri atau vena kompromi. Biasanya. Kapal ujung harus dibersihkan dari jaringan periadventitial selama 3 sampai 5 mm dengan diseksi tajam di bawah mikroskop. plak aterosklerotik. Kapal Kritis menghubungkan komponen penutup juga harus diakui dan dilestarikan. Kehadiran. masalah tutup melekat atau cedera pembuluh darah penting untuk flap atau yang gagang bunga harus dipertimbangkan. donor dan pembuluh penerima harus dibedah kembali ke kesehatan. Tanda klinis Kompromi Arteri dan vena dalam Flap gratis a Pemantauan tutup Klinis berlanjut setelah restorasi berhasil inflow arteri dan aliran vena. jahitan kontinu dapat mencapai anastomosis. atau akhir ke samping (Gambar 45-11) jika sirkulasi distal harus dilestarikan. transfusi darah.13 Pemantauan klinis flap bebas harus mulai saat panen lipatan. setiap jahitan harus mencakup ketebalan penuh dari kedua dinding pembuluh. Monofilamen Its microsuture biasanya antara 9-0 dan 11-0 kaliber.Tabel 45-8). perbedaan microanatomic antara kapal harus dihormati sehingga mencapai akurat diperkirakan permukaan intimal dalam anastomosis ketegangan-bebas. misalnya. atau memutar. jika sirkulasi distal dapat memadai diawetkan. seperti dalam kasus arterially dikompromikan ekstremitas dipasok oleh satu kapal yang dominan. katup vena. vena skrup) dapat digunakan. Andalan pasca operasi gratis pemantauan Flap adalah penilaian klinis (lihat Tabel 45-9). intima trauma. Di bawah mikroskop perbesaran. Kapal biasanya berakhir yang stabil dengan ganda mendekati penjepit mikrovaskular bagi anastomosis. Banyak . tetapi yang terakhir dapat diperbaiki dengan lidokain topikal atau papaverin harus itu terjadi. Jika tutup miskin perfusi berlanjut meskipun tidak atau koreksi dari semua faktor tersebut. Jahitan terputus atau. Orientasi end-to-side juga dapat berguna untuk mengatasi dramatis cocok donor dimensi kapal penerima. Triangulasi atau membagi dua teknik penjahitan dapat membantu untuk mencapai penempatan bahkan jahitan. Diseksi Periadventitial harus dibatasi sejauh ini. Flap kompromi mungkin karena faktor reversibel seperti kinking gagang bunga. meskipun tambahan pemantauan instrumen juga dapat membantu. jika diindikasikan. tidak harus menangkap berlawanan dinding pembuluh (yang menyebabkan oklusi lumen bencana dan trauma intima). Kurang umum. dan mungkin tidak aman untuk melanjutkan hasil panen. atau panen lipatan terlalu besar untuk kapal pedikel yang dipilih. Adventitiectomy juga membantu meringankan vasospasme dengan meningkatkan kepatuhan dinding pembuluh darah dan dengan menginduksi efek simpatektomi lokal. kurang umum. Microneedle biasanya memiliki lingkaran kelengkungan delapan tiga dan antara 30 dan 150 m dalam ukuran. Sebuah free flap yang berjuang untuk mempertahankan karakteristik perfusi normal selama panen paling mungkin memiliki sirkulasi cukup. kompromi hemodinamik pasien. maka perfusi buruk setelah anastomosis kemungkinan baik karena kesalahan teknis atau tidak cukup hemodinamik sistemik. terutama sebelum nya gagang bunga dibagi. tensioning. Apapun metode yang dipilih. Dimensi kapal yang akan dianastomosis menentukan pilihan microneedle dan microsuture. Konfigurasi anastomosis dapat berupa ujung ke ujung (Gambar 45-10).

Meskipun seperti obat-obatan. suhu inti.mengabadikan siklus pembengkakan seluler endotel. adalah penting bahwa awal tanda-tanda flap sirkulasi kompromi diakui secepat mungkin dan masalah mendasar didiagnosis dan diperbaiki segera jika kesehatan Flap akan dipulihkan berhasil. 13 Meskipun potensi masalah. vasokonstriksi inflamasi. microcirculatory trombosis. aspirin. uji klinis yang besar telah gagal untuk menunjukkan hubungan konklusif antara penggunaan dan baik keberhasilan atau kegagalan free flap rates. atau saus yang terlalu ketat atau jahitan kulit. yang lebih rentan terhadap iskemia. Vena kemacetan dapat diatasi dengan tindakan operasi serta dengan aplikasi obat Hirudo medicinalis lintah (dengan bersamaan Aeromonas hydrophilia profilaksis) atau dengan kimia "leeching" (heparin topikal dikombinasikan dengan tusukan kulit).17 Tampaknya intuitif untuk digunakan obat ini karena gagal flaps gratis sebagai tindakan ajuvan bersama intervensi re-eksplorasi dan operasi bedah. Karena ada ambang iskemia luar yang flap akan mempertahankan jaringan yang ireversibel dan / atau kerusakan microcirculatory. Fenomena no-reflow kadang-kadang mengikuti iskemik diperpanjang dan tampaknya menjadi self. meskipun aliran arteri yang memadai melewati anastomosis arteri dan terlihat memasuki jaringan-jaringan penutup. Sayangnya. kadang-kadang serius.kesalahan teknis potensial. "no-reflow" fenomena kadang-kadang menyaksikan dan mengarah ke ireversibel kegagalan lipatan. pengecualian termasuk flaps usus. iskemia progresif. tingkat keberhasilan free flap melebihi 95% di tangan berpengalaman. seperti dari jaringan sekitarnya. muncul bermanfaat dalam pengaturan eksperimental. termasuk dekstran. hematoma dan edema jaringan). Pengaturan laboratorium lingkungan yang sangat baik di mana untuk kemajuan luar bagian awal kurva belajar seseorang melalui pelatihan mikro diawasi dan pelaksanaan mikrovaskuler anastomoses dan mikrovaskuler prosedur free flap pada hewan kecil. dan juga beberapa fibrinolitik. dan darah arteri tekanan (tekanan sistolik harus> 100 mmHg). yang telah dijelaskan dalam paragraf sebelumnya pada perencanaan dan teknik anastomosis. selain perdarahan. Ini menggambarkan situasi di yang ada aliran balik vena mengalir ke vena pedikel flap. Jaringan yang berbeda mentolerir jangka waktu yang berbeda dari iskemia dalam kaitannya dengan mereka spesifik jaringan tingkat metabolisme basal. dapat terjadi. serta pulse oximetry. Meskipun flaps gratis pendinginan (untuk mengurangi tingkat metabolisme basal) memiliki efek protektif variabel dalam pengaturan eksperimental. tampak bahwa praktek ini memberikan kontribusi sedikit untuk meningkatkan keberhasilan free flap dalam pengaturan klinis selama waktu iskemia hangat adalah disimpan ke <4 jam untuk sebagian besar jaringan. stasis. akumulasi cairan (misalnya. 13 Oklusi anastomosis yang paling sering muncul dari trombosis internal atau dari kompresi eksternal pedikel. Pemantauan pasien pasca operasi rutin mencakup pengukuran total input cairan. dapat dimengerti bahwa ahli bedah plastik telah melihat ke terapi antikoagulan dalam upaya untuk meningkatkan tingkat keberhasilan. keluaran kateter urin (yang harus> 1 mL / kg per jam). gangguan aliran microcirculatory. dan kegagalan lipatan. 13 Mengingat bahwa faktor predisposisi kegagalan free flap adalah pembentukan trombosis. heparin. Dokter bedah harus menyadari kontraindikasi mereka dan mengakui bahwa efek sampingnya. Pasien dan free flap sebaiknya dipantau dalam perawatan intensif pengaturan oleh staf yang berpengalaman sampai keduanya cukup stabil untuk penilaian lingkungan rutin. Tissue Ekspansi . 18 Tidak ada keraguan bahwa peningkatan Pengalaman mikro sangat penting untuk meningkatkan tingkat keberhasilan free flap. Penggunaan rutin antikoagulan masih kontroversial.

biasanya lebih minggu ke bulan. Cangkok terbatas dalam pertandingan warna dan daya tahan. Celah dari bibir dan / atau langit-langit dirasakan terjadi sekitar minggu kedelapan embriogenesis. jaringan baik cocok yang dapat maju atau dialihkan sebagai flap sekaligus mengurangi morbiditas lokasi donor. expander akan dihapus dan kulit di atasnya berlebihan dapat maju ke cacat yang berdekatan. Penelitian telah menunjukkan bahwa Ekspansi kulit ini disebabkan bukan hanya untuk meregangkan atau merayap tetapi juga untuk generasi yang sebenarnya jaringan baru. Kedua meninggalkan donor cacat situs dengan kosmetik dan / atau gejala sisa fungsional. Ekspander adalah sekarang tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran yang dapat disesuaikan dengan rekonstruksi.dan hidung. Meningkatnya kemungkinan celah bila ada orangtua yang terkena adalah sekitar 4%. Celah-celah bibir dan / atau langit-langit yang pertama diklasifikasikan sebagai unilateral atau bilateral. expander ekstrusi. termasuk sebagian besar langit-langit keras dan langit-langit lunak (velum). sedangkan flaps local dapat menyediakan jaringan cukup dan menghasilkan penyimpangan kontur. Langit-langit primer didefinisikan sebagai semua jaringan anterior foramen tajam. nyeri. dan rekonstruksi payudara. Penyebab celah orofacial dirasakan menjadi multifaktorial. dan riwayat keluarga celah orofacial. kelainan yang dapat menyebabkan pasien banyak penderitaan. nekrosis kulit. Setelah selesainya perluasan. Munculnya ekspansi jaringan telah menciptakan potensi untuk lebih meningkatkan jumlah lokal. merokok selama kehamilan. Teknik ini telah diizinkan ahli bedah plastik untuk melakukan rekonstruksi dengan jaringan warna yang sama.20 insiden tersebut lebih rendah di Afrika Amerika dan lebih tinggi pada penduduk asli Amerika dan Asia. seroma. tekstur. Metode yang paling umum dari ekspansi kulit melibatkan penempatan balon elastomer silikon tiup dengan terintegrasi atau port remote di bawah kulit dan jaringan subkutan diikuti oleh inflasi serial dengan garam. Langit-langit sekunder meliputi segala sesuatu posterior ke foramen tajam. penggunaan narkoba dan infeksi selama kehamilan. dengan atau tanpa celah palatal. perluasan jaringan telah menjadi modalitas pengobatan utama dalam pengelolaan Nevi bawaan raksasa. dan ketebalan dengan situs donor minimal morbiditas.rekonstruksi sekunder bakar bekas luka yang luas. Dalam rekonstruksi payudara expander jaringan diganti dengan implan permanen daripada menggunakan jaringan sebagai flap untuk menciptakan kembali volume gundukan payudara. hematoma. rekonstruksi kulit kepala. alveolus. termasuk langit-langit anterior keras (premaxilla). kegagalan implan. kulit diperluas menunjukkan dermis menebal dengan peningkatan pembuluh darah dan berkurangnya lemak subkutan. Selanjutnya. expander meningkat tentu sangat terlihat. 19 Teknik ekspansi jaringan datang dengan pangsa komplikasi potensial. Celah dapat melibatkan bibir dan hidung. meskipun sementara.Meskipun cangkok kulit dan penutup lokal yang sangat berguna dalam merekonstruksi banyak cacat dangkal. termasuk infeksi. Histologi. Meskipun ketidaksempurnaan ini. mereka bukan tanpa kelemahan mereka. bibir. BEDAH PLASTIK Pediatric Bibir Sumbing dan Langit-langit Celah orofacial adalah anomali kongenital yang paling umum dan diketahui terjadi pada 1 dari 500 hidup putih births. dan neurapraxia. baik oleh kegagalan fusi dari proses hidung medial dan keunggulan rahang atau dengan kegagalan mesodermal migrasi dan penetrasi antara bilayer epitel wajah. dan kemudian sebagai lengkap atau tidak lengkap (Gambar 45-12). Celah lengkap bibir mempengaruhi seluruh bibir dan . Faktor yang mungkin peningkatan kejadian celah meliputi peningkatan usia orangtua.

memperpanjang sampai ke dalam hidung. yang meliputi prosedur seperti pencetakan nasoalveolar (NAM) (Gambar 45-13). Jika keluarga tidak tidak memiliki akses ke PSIO atau memiliki sumber daya untuk terapi ini waktu-intensif. Sekali gizi yang cukup dan jalan nafas dipastikan aman. Fig. teknik. membawa elemen bibir dalam perkiraan dekat. Setelah bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung. perhatian beralih ke anomali sumbing. Semua bayi yang lahir dengan sumbing. evaluasi tim terjadi. dan ternyata celah lengkap lebar ke morfologi sempit "Tidak lengkap" celah. . pasien terlihat sebelum lahir setelah diagnosis dibuat menggunakan canggih antenatal ultrasonografi. pekerja sosial. dan dokter anak. kekhawatiran awal berhubungan dengan sukses makan dan bernapas. Setelah kelahiran bayi. langit-langit sumbing diperbaiki dalam satu panggung pada 9 sampai 12 bulan. deformitas bibir diperbaiki dan nasoplasty utama merekonstruksi bibir sumbing hidung deformitas. 45-13. 45-12 PENGOBATAN PROTOKOL Kontroversi tetap atas rincian waktu. The awal bibir sumbing adhesi menyatukan bibir atas dan ambang hidung. A bibir sumbing adhesi dilakukan dalam pertama atau kedua bulan kehidupan. Saat ini. benar-benar mengubah celah lengkap ke dalam celah lengkap. bibir sumbing adhesi dapat dilakukan sebagai tahap awal dalam perbaikan. berbicara dan patologi bahasa. single-tahap bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung dilakukan pada 3 sampai 6 bulan. Itu protokol pengobatan dijelaskan dalam bab ini diterima di banyak pusat sumbing besar di seluruh Amerika Serikat. dan bibir sumbing definitif dan perbaikan hidung berikut pada 4 sampai 6 bulan.anomali kraniofasial mendapatkan perawatan oleh tim khusus yang didedikasikan untuk pengobatan kelainan kongenital. Celah lengkap hanya mempengaruhi sebagian dari bibir dan mengandung jembatan jaringan menghubungkan bibir sentral dan lateral elemen. Gambar. genetika. The prenatal konsultasi telah terbukti bermanfaat bagi orang tua. dan meyakinkan mereka pengobatan yang ada. Untuk bayi yang lahir dengan celah orofacial. NAM mereposisi segmen alveolar neonatal. secara luas diterima sebagai standar perawatan. Bayi dengan celah palatal tidak dapat menghasilkan tekanan negative ketika menyusui dan karena itu membutuhkan susu dibagikan ke mulut mereka dari nurser khusus ketika mereka membuat gerakan menyusui. melayani untuk menghilangkan ketakutan dan ketidakpastian. dan masukan diperoleh dari ahli bedah. dan protokol untuk mengobati anak-anak dengan celah orofacial. otorhinolaryngologist. Dengan operasi awal ini. Upaya untuk mengurangi deformitas dan mengatur panggung untuk bedah perbaikan bibir dan hidung dimulai dengan proses yang dikenal sebagai ortopedi bayi presurgical (PSIO). dokter gigi kraniofasial. Setelah PSIO dengan NAM. Seringkali. membentang komponen hidung kekurangan. disebut sebagai band yang Simonart itu.

serta ala.Prosedur kemajuan. Perbaikan bedah dilakukan di bawah anestesi umum. disebut gingivoperiosteoplasty a. Proses perbaikan bibir sumbing unilateral dapat dianggap sebagai "Rekonstruksi subunit philtral. namun. rendah. yang dilakukan dengan variasi rhinoplasties ujung menggunakan metode jahitan. idealnya menempatkan sayatan dan bekas luka berikutnya sebagai dekat dengan kolom philtral senormal mungkin. berputar subunit philtral dari bibir pusat ke bawah untuk tingkat Cupid busur sebagai elemen bibir lateral maju ke cacat yang diciptakan oleh rotasi ke bawah philtrum. Ini hasil dari kekurangan dan clefted kerangkanya serta tarik terlindung dari clefted orbicularis oris otot abnormal dimasukkan pada basis Alar (Gambar 45-14A). dan lokal anestesi mengandung epinefrin digunakan. Fig. gingivoperiosteoplasty tersebut dilakukan dengan menaikkan flap mukoperiosteal dalam margin sumbing alveolar dan reapproximating mereka di cacat sumbing alveolar. . Banyak teknik yang berbeda dari bibir sumbing dan perbaikan hidung telah diusulkan. Beberapa ahli bedah memilih untuk melakukan penutupan primer dari alveolar celah pada saat bibir primer dan perbaikan hidung. dan perpindahan posterior tulang rawan Alar. 45-14. The bibir sumbing hidung deformitas termasuk lateral. seperti yang diperjuangkan oleh Millard (Gambar 45-14B).Bibir sumbing UNILATERAL The unilateral bibir sumbing adalah klasik terkait dengan bibir sumbing hidung deformitas.21 Rotasi. Hal ini diterima hari ini bahwa beberapa bentuk nasoplasty primer harus dilakukan pada saat perbaikan bibir definitif primer. Beberapa ahli bedah memilih untuk menggunakan splints internal dan / atau eksternal pasca operasi untuk mempertahankan koreksi hidung dicapai pada operasi selama proses penyembuhan. Teknik untuk melepaskan dan reposisi kartilago ujung hidung. Hal ini menciptakan sebuah terowongan tulang ditutup dengan flap periosteal dan memfasilitasi generasi tulang dalam cacat alveolar. Maxillary segmen minor (yang lebih kecil alveolar / maksilaris segmen di sisi clefted) yang runtuh medial. Jika alveolar yang sumbing adalah untuk diperbaiki." Tujuan dari operasi ini adalah untuk tingkat busur Cupid dan merekonstruksi philtrum tengah bibir. sebagian besar prosedur yang umum digunakan adalah variasi dari "rotasi-kemajuan" procedure.

Selama pidato. Langit-langit yg terbelah Selama delapan minggu untuk kedua belas kehamilan. PSIO adalah langkah yang sangat penting dalam mempersiapkan anak untuk bibir definitif dan operasi hidung oleh mencabut premaxilla ke dalam lengkung rahang. 22 Fig. dan rak palatal bermigrasi ke atas ke posisi yang lebih horisontal dan fusi terjadi. premaxilla dan prolabium lahiriahnya mengungsi. Kompetensi velopharyngeal diperoleh dalam percobaan pidato ketika velum mendekati posterior dinding faring. lidah turun dari bawah clefted proses palatine lateral. Di bibir sumbing deformitas bilateral. dan celah langit-langit mulut terisolasi lebih mungkin untuk dihubungkan dengan anomali lainnya.Bibir sumbing BILATERAL Di bibir sumbing lengkap bilateral dan hidung deformitas. langit-langit lunak. Sebuah sumbing menghalangi ini terjadi dan mengakibatkan inkompetensi velopharyngeal. philtrum baru dibuat dari prolabium dan bersatu dengan elemen bibir lateral yang di atas orbicularis oris diperbaiki otot. Karena . dan peregangan columella dasar. Hal ini disebut sebagai premaxilla kusut. yang disebut premaxilla. Antara 8 sampai 10% dari celah terisolasi langit-langit mulut terkait dengan penghapusan 22q sindrom velocardiofacial. terutama oleh levator sling otot palatini yang menunda velum dari dasar tengkorak. atau VPI. reposisi segmen bibir. Untuk anak dengan bibir sumbing lengkap bilateral dan hidung. sepenuhnya terpisah dari sisa bibir atas. yang disebut prolabium. bilateral cleft bibir dan hidung perbaikan sering versi perbaikan garis lurus. atau velum.15). The prolabium dipindahkan di atas segmen alveolar pusat. yang berisi erupsi empat gigi insisivus sentralis. Seringkali. elemen bibir pusat. 45-15. Seperti dengan celah labial. Sebuah hasil sumbing dari kegagalan fusi dari dua proses palatal. yang hasil dari kompetensi velopharyngeal. Kompetensi velopharyngeal memungkinkan tekanan intraoral yang akan dibangun untuk suara pidato. mandibula menjadi lebih prognathic. dipindahkan posterior dan superior. celah terisolasi langit-langit adalah multifaktorial dalam etiologinya. 23 Tujuan utama dari operasi sumbing adalah untuk membantu pasien mencapai bicara normal. dengan teknik Mulliken menjadi lebih sering dilakukan (Gambar 45 . mencegah udara dan cairan dari muntah ke dalam rongga hidung.

VPI dan hidung udara keluar selama hasil pidato dalam pidato hypernasal. Seperti perbaikan bibir sumbing dan hidung. ini disebut veloplasty intravelar. 45-16. Peningkatan insiden otitis media dapat mengakibatkan gangguan pendengaran jika tidak diobati dengan tepat. mencegah jaringan parut memanjang dari perbaikan garis lurus. Setelah rilis lengkap. dengan flaps berbasis posterior mengandung otot levator dirilis. dengan rekonstruksi selempang otot levator yang menunda velum dari dasar tengkorak dan membantu dalam kompetensi velopharyngeal. dan menghasilkan pharyngoplasty sekunder efek dengan mempersempit pelabuhan velopharyngeal (Gambar 45-16). Perbaikan sumbing juga dilakukan di bawah anestesi umum. Literatur melaporkan tingkat fistula mulai dari sekitar 1 . Komplikasi palatoplasti termasuk masalah penyembuhan luka yang mengakibatkan terjadinya kerusakan dari garis jahitan dan pengembangan fistula. Langit-langit lunak atau teknik penutupan velar dibagi menjadi prosedur garis lurus dan Z-plasty.tidak mungkin bagi rongga mulut dan hidung untuk dipartisi pada pasien dengan sumbing langit-langit. dan protokol untuk perbaikan sumbing yang kontroversial. dilepaskan dari tepi posterior palatum keras di garis tengah dan membedah bebas dari lampiran abnormal aponeurosis dari tensor veli palatini otot dan konstriktor superior lateral. Sebuah solusi epinefrin adalah disuntikkan ke langit-langit.arah posterior. Para penulis lebih memilih ganda menentang teknik Z-plasty dari langit-langit lunak atau rekonstruksi velar dikenal sebagai palatoplasti Furlow. Dalam intravelar veloplasty. levator palatini otot bersatu di garis tengah. ini mungkin berhubungan dengan kelainan dari otot-otot velar dan fungsi efektif dari tabung eustachius. The clefted levator yang diidentifikasi mengalir sagittally di anterior. Dengan baik garis lurus atau Z-plasty velar perbaikan. Selain itu. Gambar. levator palatini otot harus independen diperbaiki. juga sulit bagi pasien untuk mengembangkan tekanan intraoral negatif untuk mengisap efektif. nursers khusus digunakan untuk mengeluarkan cairan ke bayi mulut selama gerakan menyusui. 24 Prosedur menggunakan empat flaps segitiga. teknik. Teknik penutupan langit-langit keras termasuk penggunaan unipedicled keras palatum flaps mucoperiosteal seperti dalam WardillVeau-Kilner perbaikan atau bipedicled keras palatum flaps mucoperiosteal seperti pada von Langenbeck perbaikan. dengan kepala sedikit hyperextended dan retractor. dua mulut dan dua hidung. Sebagian besar setuju bahwa perbaikan langit-langit harus dilakukan sebelum perkembangan bicara. Anak-anak dengan celah langit-langit mulut memiliki peningkatan insiden otitis media. Celah langit biasanya diperbaiki ketika bayi adalah antara 6 dan usia 18 bulan. Baik unipedicled dan bipedicled teknik palatoplasti langit-langit keras bergantung pada besar neurovaskular palatine pedikel. waktu. ditempatkan intraoral untuk menarik tabung lidah dan endotrakeal. seperti Dingman mulut muntah. Itu Z-plasty memperpanjang langit-langit lunak. normal dimasukkan ke tepi posterior palatum durum. Oleh karena itu.

cedera otak. bekerja sama dengan Komite Nomenklatur dan Klasifikasi Craniofacial Anomali dari American Cleft Palate-Craniofacial Association. dan jahitan. GAMBARAN. Sebuah penutup faring posterior flap statis terbentuk dari dinding faring posterior termasuk mukosa dan sebagian dari otot konstriktor superior. sekrup. Sfingter pharyngoplasty telah dilaporkan melibatkan penciptaan sfingter dinamis dibuat dengan bilateral posterior pilar tonsil yang mengandung otot palatopharyngeus. The superior didasarkan tonsil pilar diangkat dari faring lateral dan inset ke dalam sayatan horizontal pada dinding faring posterior pada tingkat pad adenoid. kerangka orbital dan wajah dapat diatasi. karena dapat dikatakan bahwa fungsi yang paling penting dari wajah adalah untuk terlihat seperti wajah. Meskipun besarnya prosedur. kebocoran cairan serebrospinal. Beberapa harga terbaik kompetensi velopharyngeal telah dilaporkan dengan Furlow ganda menentang Z-plasty palatoplasti. dan bahkan kematian. Bedah kraniofasial alamat masalah yang berhubungan dengan penampilan fungsional dan sama pentingnya sekitarnya cacat tersebut. perkembangan. konsultasi anestesi. operasi rumit besarnya signifikan. dan setelah kraniotomi bifrontal. VPI pascaoperasi diperlakukan dengan pharyngoplasty: baik posterior faring penutup pharyngoplasty atau sfingter pharyngoplasty.Dr Paul Tessier. Garis tengah superior berbasis faring Flap adalah inset ke tepi bebas posterior langit-langit lunak. karya darah. hematoma intrakranial) atau kematian jarang terjadi. morbiditas yang signifikan (kebutaan. Kedua komplikasi paling umum dari palatoplasti adalah koreksi lengkap pidato dan pengembangan VPI pasca operasi. DAN SISTEM KLASIFIKASI Bedah kraniofasial adalah subspesialisasi bedah plastik berurusan dengan keras dan lunak cacat jaringan kerangka kraniofasial. fotografi. Pendekatan bedah rutin ke kraniofasial kerangka bisa melalui sayatan koronal. cangkok dari tulang rusuk atau krista iliaka. pencitraan resonansi magnetik. Kehilangan darah yang signifikan adalah realistis kemungkinan. Mencoba untuk memisahkan fungsional penurunan dari isu-isu yang berhubungan dengan penampilan adalah sewenang-wenang. Pada tahun 1967. Literatur melaporkan pascaoperasi tarif VPI mulai dari 10 sampai 40%. dan diperoleh dari kerangka tengkorak dan / atau wajah. atau MRI. melampirkan permanen ke dinding faring posterior. . disajikan sistem klasifikasi sederhana dan praktis untuk kraniofasial anomali (Tabel 45-10). dan komponen lainnya sebagai kondisi mendikte. Dr Linton Whitaker dari Rumah Sakit Anak Philadelphia. Cangkok tulang untuk rekonstruksi dapat dibagi cangkokan calvarial atau sebaliknya.sampai 20%. infeksi yang signifikan. Pra operasi kerja dan evaluasi harus menyeluruh dan harus mencakup pencitraan (computed tomography. Pengobatan fistula palatal sangat menantang. pertama kali secara terbuka mempresentasikan konsep nya menggunakan eksposur yang luas dan rute transkranial untuk mengobati kelainan kraniofasial dengan gerakan segmental besar tulang. karena tingkat kekambuhan telah dicatat mendekati 96%. sekarang diakui sebagai bapak bedah kraniofasial. Bidang bedah kraniofasial menemukan asal-usulnya dalam pasca perang dunia dan kebutuhan untuk mengobati luka wajah besar. atau CT. dan persiapan untuk konservasi darah dan transfusi harus dilakukan. Fiksasi kaku diperoleh dengan bioresorbable piring. 25 Sejumlah penelitian telah menetapkan pentingnya bentuk wajah dan dampak emosional yang signifikan yang wajah cacat pada kehidupan seseorang dan kesadaran diri. cephalography). morbiditas yang serius. dengan risiko petugas kehilangan darah. Anomali Craniofacial SEJARAH. Seorang murid Amerika Dr Tessier. Ini adalah standar perawatan hari ini bahwa tim interdisipliner ahli dengan pengetahuan dan pelatihan khusus dalam merawat anak-anak dengan anomali kraniofasial merawat anak-anak yang memiliki anomali tersebut. Prosedur Craniofacial sering panjang.mengobati cacat bawaan.

meningkatkan jarak intraorbital dan akibat kondisi garis tengah seperti encephaloceles. mandibula. nomor dari 0 sampai 14. dan hidung rekonstruksi dengan cangkok tulang hidung kantilever. mobilisasi. dan colobomas dari kelopak mata bawah.Celah kraniofasial Para celah kraniofasial langka telah subclassified oleh Tessier (Gambar 45-17). 45-17. adalah jenis celah gangguan kraniofasial mewakili bilateral 6-7-8 celah. telinga) untuk ringan asimetri. Itu craniosynostoses dapat dibagi lagi menjadi craniosynostoses sederhana . atau transfer jaringan bebas. Fig. dan orbit terlihat dalam berbagai derajat dan mempengaruhi kerangkanya serta jaringan lunak atasnya. Hipoplasia tengkorak sementara. Cacat berkisar dalam keparahan dari tidak adanya lengkap komponen wajah yang terkena dampak (globe. ramus. Microsomia Craniofacial. Hipoplasia hasil hemimandible. Hypertelorism Orbital didefinisikan sebagai lateralisasi dari seluruh orbit. juga dikenal sebagai mandibulofacial dysostosis. dan sindrom craniosynostosis. Mandibula hipoplasia dapat berkisar dari keterbelakangan kecil jika komponen normal tidak lengkap kondilus. dapat diklasifikasikan sebagai bentuk celah serta (Gambar 45-20). Kelainan telinga berkisar dari tidak adanya lengkap telinga hanya tag kulit preauricular. The Tessier klasifikasi celah kraniofasial menganggap orbit sebagai pusat sekitar yang celah memancarkan sebagai jari-jari roda. cacat mata berkisar dari tidak adanya lengkap dunia untuk berbagai anomali termasuk dermoid epibulbar. Para sumbing (0 sampai 7) dan mereka ekstensi kranial (8 sampai 14) yang sering dikaitkan dengan total 14 (Gambar 45-18). gigi di maloklusi (Gambar 45-20C). juga dikenal sebagai microsomia hemifacial. telinga anomali. Demikian pula. Sindrom Treacher Collins (Gambar 45-19). Kelainan telinga direkonstruksi dengan teknik menggunakan kartilago kosta dan lembut local jaringan. Pengobatan hypertelorism orbital parah meliputi pendekatan transkranial sampai empat dinding kotak orbital osteotomi. asimetri dan hipoplasia mandibula. Orbital hypertelorism belum jenis lain dari garis tengah kraniofasial (0-14) celah. rahang dan zygoma. dan tubuh proksimal. reseksi atau pengobatan proses garis tengah normal. Pengobatan deformitas mandibula termasuk gangguan osteogenesis selama pertumbuhan dan prosedur ortognatik pada saat jatuh tempo tulang. cangkok kulit lemak. frontonasal displasia. medialization dari kompleks orbital. Manifestasi anomali ini biasanya melibatkan jaringan keras dan lunak dari satu setengah dari kraniofasial kerangka. Klasik deformitas microsomia hemifacial mempengaruhi mandibula. Gangguan ini dominan autosomal dengan penetrasi variabel memiliki manifestasi berikut: hypoplasia zygomas. Craniosynostosis Para craniosynostoses adalah kelompok gangguan yang dihasilkan dari pemusnahan normal atau fusi prematur jahitan tengkorak. serta rahang atas. Pengobatan microsomia hemifacial meliputi pengelolaan jalan napas dan perhatian terhadap kondisi fungsional lainnya. Kekurangan jaringan lunak hemiface dapat diobati dengan suntikan lemak.

Pierre Robin urutan ditandai dengan tiga temuan patognomonik: microretrognathia.atau tunggal jahitan. mulai tahun masa kanak-kanak atau remaja. aspek fungsional penting meliputi potensi hipertensi intrakranial. dan maloklusi parah adalah beberapa anomali terkait ditemukan pada anak-anak dengan sindrom craniosynostoses. dan merombak tengkorak. juga dikenal sebagai sindrom Parry-Romberg (Gambar 45-22). tengah wajah. kesulitan makan. dan karenanya penyajian klasik craniosynostosis adalah bentuk kepala yang abnormal. yang mungkin hasil dari otak pertumbuhan dibatasi oleh tengkorak pantang menyerah. Crouzon. termasuk kraniotomi frontal dan reposisi orbital. mengoreksi bentuk kepala yang abnormal. lemak subkutan. Sindrom ini craniosynostoses tidak hanya mencakup bicoronal synostosis tetapi juga melibatkan midface dengan hasil exorbitism dan midface hipoplasia. Pfeiffer. Le Fort III kraniofasial dysjunction) diperlukan untuk mengobati cacat orbital.dan gangguan pernapasan. Sindrom lain atrofi dan hipoplasia adalah Romberg progresif hemifacial atrofi. glossoptosis. tidur obstruktif apnea. Lidah-bibir adhesi yang diturunkan pada saat palatoplasti. tracheostomy adalah pengobatan awal dan definitif pilihan. intervensi bedah diperlukan. Selama beberapa dekade. FGFR3). jika anak sangat terpengaruh dan tidak mampu memberi makan cukup atau memiliki napas tidak aman. Para synostoses kompleks atau multisutural sering sindromik. atau multi-jahitan craniosynostoses. Ini Bentuk kepala yang abnormal memberikan dasar untuk klasifikasi craniosynostoses. Kemungkinan kenaikan hipertensi intrakranial dengan jumlah jahitan terpengaruh. Penyakit Romberg adalah gangguan etiologi tidak diketahui. sindrom. Haruskah adhesi lidah-bibir tidak cukup memperbaiki obstruksi. . Prosedur standar yang digunakan saat ini dalam koreksi ini cacat synostotic adalah fronto-orbital kemajuan. namun. Jahitan tengkorak memungkinkan untuk pertumbuhan normal tengkorak. Selain kemajuan fronto-orbital. Pierre Robin urutan mungkin atau tidak dapat dikaitkan dengan celah palatal. mengobati glossoptosis dan mengurangi obstruksi pernafasan dengan penjahitan ujung lidah ke bibir bawah. maka neonatal gangguan mandibula dapat digunakan untuk memperbaiki microretrognathia mendasari dan meringankan gejala obstruktif (Gambar 45-21). dan oklusal. sehingga dari mutasi gain-in-fungsi reseptor faktor pertumbuhan fibroblast (FGFR1. pertumbuhan. Anomali saluran napas Multilevel. dan keamanan jalan napas. Konsekuensi fungsional meliputi obstruksi pernapasan intermiten dan apnea tidur obstruktif yang dapat mempengaruhi makan. Sebagian percaya pengobatan harus ditunda sampai setidaknya 1 tahun setelah proses atrofi telah berhenti. hipertensi intrakranial. otot. dan sindrom Saethre-Chotzen. Pengobatan anak sedikit terpengaruh dengan Pierre Robin urutan dapat mencakup hanya memposisikan anak rawan sampai anak "tumbuh" dari kondisi tersebut. osteotomi wajah (yaitu. tulang. FGFR2. The micrognathia mencegah migrasi alami ekor lidah dari antara rak-rak palatal clefted. Fronto-orbital kemajuan. dilakukan dengan menggunakan transkranial Pendekatan. Resultan bentuk kepala abnormal sekunder ke penghambatan pertumbuhan tengkorak pada sudut kanan ke jahitan menyatu dan kompensasi overexpansion dari tegak lurus tengkorak untuk jahitan menyatu ke daerah-daerah dengan jahitan terbuka. di mana atrofi hemifacial kulit. dan hasil cacat seperti yang dijelaskan sebelumnya. Namun. Ini sindrom craniosynostosis termasuk Apert. dan tulang rawan berlangsung untuk variable periode waktu sebelum berhenti spontan atau "terbakar" 2 sampai 10 tahun setelah awal. dan kompleks. paparan kornea. Atrofi DAN hipoplasia Kategori-kategori atrofi kraniofasial dan hipoplasia mencakup banyak kondisi seperti Pierre Robin urutan dan Romberg atrofi hemifacial progresif. Kebutaan dan kekurangan mental yang sekunder untuk peningkatan tekanan intrakranial kemungkinan dapat dicegah oleh ekspansi bedah tempurung kepala untuk melepaskan jahitan menyatu. saat ini banyak awalnya mencoba adhesi lidah bibir. Selain cacat yang berhubungan dengan penampilan yang dihasilkan dari craniosynostosis. Hal ini dianggap oleh beberapa terjadi sekunder untuk posisi kepala janin tetap dan tertekuk yang menghambat pertumbuhan mandibula dan hasil dalam micrognathia.

Diagnosis diferensial anomali vaskular secara rutin dibuat oleh sejarah akurat rinci dan pemeriksaan klinis. Yunani akhiran-oma berarti "bengkak" atau "tumor" dan hari ini berkonotasi lesi ditandai dengan hiperplasia. Hari vaskular ini tanda lahir telah biologis diklasifikasikan sebagai hemangioma atau malformasi vaskuler.mereka telah ditunjuk oleh makanan dan minuman berwarna sama (yaitu. implan alloplastic. Ini termasuk anomali vaskular (dibahas kemudian dalam bab ini). Anomali vaskular Anomali vaskular adalah tanda lahir vaskuler bahwa semua tampak mirip: datar atau dibesarkan. Gambar. hipertrofi. Fibrous dysplasia dapat monostotic. dalam berbagai nuansa merah dan ungu. tidak pernah mundur. Pada anak- . Hemangioma The infantil hemangioma adalah tanda lahir yang paling umum. neurofibromatosis. Hemangioma yang soliter dalam 80% kasus dan beberapa di 20%. dan kurus kondisi seperti osteomas dan displasia fibrosa. mempengaruhi lebih dari satu lokasi di kerangka. Untuk lesi yang mendalam. dan disebut sindrom polyostotic atau McCune-Albright. dan neoplasia mencakup berbagai kondisi yang mempengaruhi kraniofasial kerangka. mencangkok lemak. Cacat saluran pembuluh darah yang abnormal berjajar dengan endotelium diam. asalkan ada pemahaman bahwa hasil jangka panjang dan perilaku penyakit tidak bisa ditebak. Jika keterlibatan yang luas dan ada blok reseksi tidak mungkin atau layak. biasanya terlihat saat lahir. dan memiliki potensi untuk berkembang. 26 Selama berabad-abad. atau polyostotic. Setelah penghentian atrofi. anggur port-noda). rekonstruksi kraniofasial kerangka dan jaringan lunak mungkin mulai dengan tulang dan / atau tulang rawan cangkok. Hiperplasia. dengan predileksi 3-5:1 untuk perempuan dan peningkatan kejadian pada bayi prematur (23%) (Gambar 45-23). studi radiografi mungkin membantu menentukan diagnosis. berdasarkan kinetika sel endotel. itu mungkin berhubungan dengan kelainan pigmentasi kulit dan endokrin keterlibatan. dan transfer jaringan mungkin gratis. reseksi parsial dan contouring dari tulang yang terkena adalah mungkin. DAN neoplasia Kategori hiperplasia kraniofasial. Hemangioma adalah anomali vaskular kongenital yang menjalani fase pertumbuhan yang cepat diikuti dengan regresi lambat. Pengobatan displasia fibrosa kerangka kraniofasial termasuk blok reseksi dan rekonstruksi dengan cangkok tulang. 45-21. mempengaruhi satu lokasi. hipertrofi. hipertrofi hemifacial. cangkok kulit lemak.Beberapa Ahli Darah dan ahli kanker telah memperlakukan presentasi awal Penyakit Romberg dengan kemoterapi. Biopsi digunakan jika diagnosis tidak pasti atau ada kekhawatiran atas potensi keganasan. hemangioma strawberry. yang mempengaruhi 10 sampai 12% dari kulit putih.

Pada 50% dari anak-anak. ditandai dengan perangkap trombosit dan perdarahan teratur. Terapi laser telah diklaim oleh beberapa orang untuk efektif dalam pengobatan hemangioma awal. warna biru atau ungu tua dicatat dengan pembengkakan kurang dangkal. Hemangioma biasanya pertama mencatat sekitar 2 minggu pertama kehidupan sebagai tempat datar merah muda. sering bingung dengan goresan dangkal. facially menodai lesi) terjadi pada 10% kasus. dengan jaminan dari orang tua bahwa regresi dan involusi akan terjadi. Lini pertama pengobatan untuk hemangioma bermasalah adalah terapi kortikosteroid sistemik. Regresi lesi kemudian selesai. The involuting fase ini ditandai dengan berkurangnya aktivitas endotel dan pembesaran luminal. USG perut disarankan untuk menyingkirkan hemangiomatosis dengan visceral keterlibatan.abu kertas seperti kulit crepe dengan deposisi fibro-lemak. Pembedahan untuk hemangioma di berkembang biak fase sebagian besar terbatas pada pengobatan lesi bermasalah (yaitu. yang sangat efektif (tingkat respon 85%). namun belum ada bukti yang meyakinkan bahwa terapi laser baik berkurang lesi massal atau menginduksi involusi.anak dengan beberapa (lebih dari tiga) hemangioma kulit. Hemangioma Pertumbuhan sering mengintip sebelum tahun pertama. kulit mendekati normal dipulihkan. Lesi mulai "abu-abu. Terapi lini kedua termasuk interferon dan vincristine. Ulserasi kulit sekunder untuk berkembang biak hemangioma terjadi pada 5% kasus dan lebih sering dengan bibir atau lesi urogenital. bekas luka kulit dapat bertahan. Operasi hemangioma biasanya dicadangkan untuk pengobatan kelainan sekunder dan deposisi fibro-lemak sisa." kehilangan warna kemerahan intens dan mengambil warna ungu-abu-abu dengan atasnya "crepe kertas" kulit. kelopak mata lesi mengancam amblyopia). 45-23. namun lesi yang lebih invasif seperti kaposiform hemangioendothelioma dapat mengakibatkan sindrom Kasselbach-Merritt. kulit menjadi merah dan dibesarkan. Perawatan luka lokal. jika lesi dalam. lesi periokular mengancam amblyopia. masing-masing dengan efektivitas petugas sendiri dan morbiditas. Gambar. dan kauterisasi laser yang mungkin modalitas pengobatan yang bermanfaat. Tahap involusi berlanjut sampai 5 sampai 10 tahun. antara indikasi lain. Jika hemangioma yang dangkal. Terapi laser telah efektif dalam meringankan kulit yang terkena. Sekitar bulan kedua kehidupan mereka memasuki berkembang biak fase di mana pertumbuhan yang cepat terlihat disebabkan oleh gemuk. lesi saluran napas. cepat membagi sel endotel. dan kemudian lesi memasuki fase involuting di mana pertumbuhan simpati dengan anak. Tahap involuted dimulai pada 50% anak-anak dengan usia 5 tahun dan 70% dengan 7 tahun. Bermasalah atau membahayakan hemangioma (yaitu. malformasi vaskular . bersama dengan kuning. Jika ada ulserasi kulit selama fase proliferatif. Hemangioma tidak menyebabkan gangguan perdarahan. aplikasi topical lidocaine untuk nyeri. Pengobatan hemangioma sebagian besar observasional.

VMS sering kebiruan. Salah satu lesi gabungan tersebut terjadi pada sindrom Klippel-Trénaunay di mana CM. MRI adalah modalitas pilihan untuk pencitraan lesi ini. infeksi. dan mampat. seperti aliran lambat dan aliran cepat. atau ketidakstabilan hemodinamik (stadium 3 dan 4) yang jelas. dan berhubungan dengan kehilangan darah yang signifikan. Meskipun operasi jarang menghapus seluruh lesi. Terapi laser sering berulang dan berkepanjangan. Riwayat alami AVMs telah digambarkan sebagai terdiri dari empat tahap: ketenangan. dan rekonstruksi dapat dilakukan sesudahnya. limfatik malformasi (LMS). Pasien sering mengeluh tentang kekakuan dan nyeri dengan trombosis. CM dari kepala dan leher. dan hasilnya sering lebih baik dengan pengobatan pada masa bayi dan kanak-kanak muda. yang mencakup keterlibatan vaskular dari leptomeninges dan okular patologi LMS adalah saluran limfatik anomali yang tidak pernah mundur dan memiliki potensi untuk mempengaruhi otot yang mendasari dan tulang. dan bisa membesar selama masa pubertas. vena. AVMs memiliki kemungkinan konsekuensi dari perubahan iskemik. Nidus dan atasnya kulit yang terkena harus dipotong secara luas. ulserasi. perdarahan. LMS Superficial yang mempengaruhi kulit sering menghasilkan vesikel kulit yang bisa bergabung dan menangis cairan getah bening. Lesi Cepat-aliran termasuk malformasi arteri (AM) dan arteriovenous malformasi (AVMs). Murni AM yang langka dan lebih sering hadir sebagai AVMs. Biasanya. Bawaan Melanocytic Nevi . ada malformasi gabungan. dan lesi yang macrocystic bisa disedot sebelum skleroterapi. dan tulang. pengobatan untuk AVM dimulai ketika tanda dan gejala nyeri iskemik. nyeri terselesaikan. ulserasi. atau keduanya. dan malformasi vena (VMS). memperluas perlahan. menyebabkan signifikan pembengkakan dan tulang berlebih. kapiler. VMS dapat mempengaruhi kulit. atau perdarahan intralesi. otot. bruit. AVMs muncul sebagai kulit ungu merah dengan massa teraba di bawah. Mereka secara historis telah disebut lymphangiomas atau hygromas kistik (Gambar 45-24C). VMS tumbuh dengan anak. dan dengan rheologic karakteristik. Lesi ini cenderung menjadi lebih verrucous dan gelap sepanjang hidup. dan VMS ditemukan dan mungkin terkait dengan jaringan lunak dan tulang hipertrofi dalam satu atau lebih anggota badan (Gambar45-24A). Pembedahan meliputi embolisasi arteri untuk menutup jalan sementara nidus 24 sampai 72 jam sebelum pemusnahan bedah. penghancuran. macrocystic. LMS memperluas atau kontrak dengan aliran getah bening. secara historis disebut port-wine noda. LMS. CM noda vaskular makula merah muda-merah yang hadir pada saat lahir dan bertahan sepanjang hidup. atau arteri. ekspansi. reseksi bedah adalah satu-satunya kemungkinan untuk penyembuhan. VMS memiliki kecenderungan untuk recanalize dan kembali berkembang.Malformasi vaskular yang subclassified oleh jenis kapal. dan membengkak ketika tergantung (Gambar 45-24D). dan perdarahan intermiten. Lokal kehangatan. Lesi Lambat-aliran termasuk malformasi kapiler (CM) dan telangiectasias. CM yang efektif diobati dengan laser pulsed-dye. dan potensi yang ada untuk regenerasi saluran getah bening dan terulangnya LMS pasca operasi. Ini reseksi sering menantang. Sclerotherapy tetap modalitas pengobatan utama untuk LMS. Penggunaan elastis dukungan stocking dan terapi aspirin dosis rendah adalah modalitas pengobatan tambahan penting bagi VMs melibatkan kaki. Selain itu. Sclerosis pra operasi diikuti dengan pemusnahan bedah adalah pengobatan pilihan untuk VMS yang menyebabkan cacat fungsional atau yang berhubungan dengan penampilan. panjang. LMS dapat diklasifikasikan sebagai microcystic. dan dekompensasi. dapat berhubungan dengan sindrom Sturge-Weber. lembut. seperti limfatik. dan getaran sering hadir.

dan terapi laser telah dilaporkan untuk memperbaiki penampilan. namun. perubahan bentuk. dan karena itu eksisi dan grafting. tujuan besar adalah untuk menghapus (atau setidaknya mengurangi) risiko transformasi ganas. bahkan dengan diperluas sebelumnya kulit full-thickness cangkok. dan kondisi sistem saraf pusat lainnya. dan ini berkorelasi dengan kulit kepala lesi 9-cm atau lesi batang 6-cm pada bayi. Lokasi yang paling umum dari CMNs adalah batang. Melaporkan risiko seumur hidup untuk melanoma yang timbul di CMNs kecil atau besar antara 0 dan 5%. Untuk mengatasi potensi ganas. karena sel-sel nevus mungkin melampaui kulit dan ke dalam jaringan subkutan mendalam dan bahkan otot yang mendasarinya. pigmentasi tidak merata. Lesi sering cahaya untuk coklat gelap dan bulat atau oval. namun. CMNs sering diperlakukan pembedahan untuk mengurangi risiko degenerasi ganas untuk melanoma serta untuk memperbaiki deformitas signifikan yang berhubungan dengan penampilan. Luka serentak luar wajah adalah aturan bukan pengecualian. dan kondisi ini termasuk koleksi melanosit di leptomeninges. Yang paling umum pertimbangan yang mengancam jiwa pada . Kulit full-thickness grafting paling baik digunakan untuk telinga dan kelopak mata rekonstruksi. Seiring waktu. dan lokasi anatomi. lesi ini mungkin menjadi kurang (atau kadang-kadang lebih) berpigmen dan mengembangkan hipertrikosis dan tekstur beraneka ragam. Bedah rekonstruktif Rekonstruksi wajah setelah Fracture PRINSIP UMUM Seiring kemajuan Technologic meningkatkan tingkat energi yang terlibat dalam sistem modern transportasi. Lesi kulit kepala paling baik diobati dengan jaringan ekspansi. diikuti oleh ekstremitas dan kepala dan leher. hidrosefalus. CMNs raksasa biasanya> 20 cm dalam dimensi terbesar mereka di masa dewasa. tidak ada modalitas ini sepenuhnya menghilangkan sel-sel nevus. Singkatnya. namun kebanyakan ahli percaya bahwa melanoma mungkin timbul secara langsung dari CMN a.25). pasien dengan CMNs besar atau raksasa beresiko untuk melanocytosis neurokuitaneous (melanosis leptomeningeal). rekreasi. Ada kontroversi mengenai sebenarnya kejadian transformasi maligna dari CMNs. maka ikutilah peningkatan tingkat kerusakan maksilofasial terkait dengan kesialan dengan teknologi ini. 27 Selain menjadi beresiko untuk melanoma. dan dipentaskan ekspansi jaringan dengan eksisi lesi berikutnya dan rekonstruksi putaran (Gambar 45 . hanya eksisi lengkap adalah solusi yang mungkin.5 cm. namun banyak dokter merasa bahwa eksisi berfungsi setidaknya debulk lesi. Banyak pengobatan yang berbeda telah menganjurkan untuk anak dengan CMN. peeling kimia. dan persenjataan. Pilihan bedah termasuk eksisi langsung dan penutupan primer. Ekspansi jaringan dikaitkan dengan peningkatan morbiditas pada rekonstruksi ekstremitas bawah.Congenital Nevi melanocytic (CMNs) mengandung sel-sel nevus dan biasanya hadir pada saat lahir. dan ini sulit. termasuk nodularity. Semua CMNs harus dipantau untuk perubahan mengkhawatirkan yang menunjukkan kebutuhan untuk biopsi. Pilihan pengobatan memiliki indikasi tertentu sehubungan dengan lokasi nevus. Dermabrasi. sering pengobatan pilihan. dan meningkatkan cosmesis. eksisi serial. Tidak Penelitian meyakinkan sampai saat ini telah membuktikan bahwa eksisi CMN yang mengurangi laju transformasi ganas untuk melanoma. dan nodularity. eksisi dan pencangkokan kulit. Melanocytosis neurokuitaneous membawa risiko nonreducible seumur hidup sistem saraf pusat melanoma dan morbiditas dan mortalitas lainnya dari kejang. Tahap pertama perawatan untuk pasien dengan trauma maksilofasial adalah aktivasi dari trauma protokol pendukung kehidupan canggih. risiko CMNs raksasa diperkirakan antara 5 dan 10%. Skrining MRI untuk bayi yang lahir dengan CMNs besar atau raksasa dianjurkan untuk membuat diagnosis melanocytosis neurokuitaneous. dan yang besar adalah> 10 cm. lesi yang lebih besar berhubungan dengan beberapa lesi satelit kecil. dan sangat bervariasi dalam ukuran. CMNs Kecil adalah <1. termasuk ulserasi. mempertahankan fungsi. Sering. pola.

2002) Gambar. 45-26. pterygoid lateral. dan deformitas memandu pemeriksa untuk mendasari cedera jaringan keras. Anatomi rahang bawah.pasien trauma wajah adalah nafas pemeliharaan. sagital. 45-27. asimetri wajah. Sistem klasifikasi Angle menggambarkan hubungan dari gigi rahang atas untuk gigi rahang bawah. temporalis. Gambar. dan gangguan dalam oklusi gigi mencerminkan kekuatan dari banyak otot pengunyahan pada segmen fraktur.. Kelas II maloklusi ditandai dengan anterior (mesial) positioning. Fraktur sering beberapa. Mandibula The sudut. perhatian diarahkan untuk diagnosis dan pengelolaan cedera kraniofasial. (Direproduksi dengan izin dari Thornton J. ecchymosis. Koronal. dan kondilus adalah titik attachment untuk otot pengunyahan. tulang langkah-off. control perdarahan. termasuk masseter. Hollier L: fraktur wajah II:. dan kelas III maloklusi adalah posterior (distal) posisi gigi rahang atas sehubungan dengan gigi mandibular (Gambar 45-27). nyeri. dengan puncak bukal mesial pertama rahang pas molar ke alur intercuspal dari rahang bawah molar pertama. Sepertiga bawah Dipilih Bacaan Plast Surg 9:01. proses koronoideus. ketidakstabilan. Radiografi khusus tradisional sebagian besar telah digantikan oleh luas tersedia resolusi tinggi CT. Kelas I adalah oklusi normal. Pemeriksaan fisik wajah dengan memperhatikan luka. PATAH TULANG mandibula Fraktur mandibula adalah cedera umum yang dapat menyebabkan cacat permanen jika tidak didiagnosis dan diobati dengan benar. dan tiga-dimensi rekonstruksi gambar lebih menjelaskan cedera yang kompleks. ramus. dan otot pterygoideus medial (Gambar 45-26). Setelah kondisi pasien telah stabil dan cedera yang mengancam jiwa diobati. identifikasi dan pengobatan aspirasi. Oklusi gigi mungkin yang paling penting dasar Hubungan memahami tentang fraktur mandibula dan midface. dan identifikasi cedera lainnya. .

lantai. cedera saraf infra-alveolar atau mental. dan patah tulang gigi. Ini termasuk saraf kranial III. dan perbaikan jaringan lunak.Pengobatan non operasi dapat digunakan dalam situasi di mana ada minimal atau tanpa perpindahan. seperti yang dibahas kemudian. Fraktur pelek orbital lateral dan inferior juga yang tidak biasa dan sering dikaitkan dengan fraktur kompleks zygomaticomaxillary pola. Jika saraf optik (saraf kranial II) juga terlibat. atau diplopia berlangsung> 2 minggu umumnya memerlukan perawatan bedah. Kompresi struktur ini menyebabkan gejala ptosis kelopak mata. Zygoma DAN PATAH TULANG KOMPLEKS ZYGOMATICOMAXILLARY Zygoma membentuk batas lateral dan inferior dari orbit. Disebutkan secara khusus harus dibuat dari dua komplikasi jarang terjadi setelah fraktur orbital. dan sayatan blepharoplasty lebih rendah. ectropion. maxilla medial dan inferior. 28 Ada banyak pendekatan ke lantai orbital. Komplikasi potensial lainnya termasuk infeksi. Fraktur lengkungan Terisolasi mewujudkan sebagai diratakan. wajah cedera saraf cabang. Pendekatan plating mandibula berikut salah satu dari dua aliran pemikiran: fiksasi kaku sebagai didukung oleh Asosiasi kelompok Fiksasi internal (AO / ASIF) dan kurang kaku tetapi secara fungsional fiksasi stabil (Champy Teknik). Fraktur orbital mungkin melibatkan atap orbital. gejala termasuk kebutaan dan sindrom ini dijuluki sindrom apeks orbital. Ini berartikulasi dengan tulang sphenoid di orbit lateral. salah satu tujuan pasca operasi adalah rilis dari fiksasi maksila-mandibula dan kembalinya berbagai gerakan sesegera mungkin untuk meminimalkan risiko ankilosis. IV. proptosis dunia. lebih besar blow-out patah tulang dan yang berhubungan dengan enophthalmos (peningkatan volume intraorbital). sedangkan fraktur lengkungan pengungsi dan comminuted dapat dikurangi dan stabil secara tidak langsung (pendekatan Gilles) atau. Superior orbital hasil sindrom fisura dari kompresi struktur yang terkandung dalam fisura orbital superior di orbit posterior. untuk patah tulang lebih rumit. atau kombinasi garis fraktur. Namun. Perbaikan operasi melibatkan tempat duduk kondilus dalam fossa glenoid. langsung melalui sayatan koronal. PATAH TULANG ORBITAL Pengobatan semua tapi cedera orbital sederhana harus mencakup evaluasi oleh seorang spesialis mata untuk menilai ketajaman visual dan menyingkirkan dunia cedera. malunion. maloklusi. paparan bedah ekstraoral. Karena lantai medial dan dinding medial inferior terbuat dari tulang tertipis. wajah lebar dengan edema terkait dan ecchymosis. kelumpuhan otot-otot ekstraokular. dan anestesi dalam distribusi V1 saraf kranial. penjeratan jaringan orbital inferior (didiagnosis melalui tes produksi paksa). dan kisaran normal gerak. dan intraoral. dan VI. fraktur yang paling sering terjadi di lokasi tersebut. Tujuan pengobatan bedah meliputi pemulihan pretraumatic gigi oklusi. di superior tulang frontal. Fraktur orbital yang paling umum adalah lantai orbital fraktur blow-out disebabkan oleh tekanan langsung ke dunia dan tiba-tiba peningkatan tekanan intraorbital. enophthalmos. nonunion. atau dinding lateral atau medial. Semua menyediakan akses ke lantai orbital dan memungkinkan untuk diperbaiki dengan banyak berbeda autogenous dan sintetis. dan tulang temporal lateral (Gambar 45-28). Terlepas dari pendekatan stabilisasi. pengurangan dan fiksasi fraktur stabil. . Fraktur nondisplaced dapat diobati nonsurgically. dan terapi steroid atau dekompresi bedah dipertimbangkan. subciliary. Fraktur zygoma mungkin melibatkan lengkungan sendiri atau banyak hubungan yang kurus. Komplikasi akhir termasuk diplopia persisten. Kedua sindrom ini medis keadaan darurat. dan divisi sensorik pertama saraf kranial V. pencapaian fiksasi maksila-mandibula dengan lengkungan bar atau sekrup intermaxillary untuk membangun oklusi gigi yang tepat. termasuk transconjunctival tersebut. Cedera ini dapat diobati harap jika mereka cukup kecil dan tanpa komplikasi. dan entropion. pelestarian pretraumatic oklusif hubungan.

Kunci untuk perbaikan keberhasilan suatu NOE fraktur adalah hati kembali pembentukan nasomaxillary Sudut dan pemulihan pretrauma fiksasi poin dari medial canthal ligamen. yang zygomaticomaxillary menopang. yang subtarsal atau sayatan transconjunctival (lantai orbital dan pelek infraorbital). menciptakan volume orbital diperluas. itu adalah lokasi umum untuk fraktur dalam trauma wajah. perpindahan medial ligamen canthal fiksasi. Sinus dipasangkan masing-masing memiliki tabel tulang anterior yang menentukan kontur dahi dan meja posterior yang memisahkan sinus dari dura. Gambar. Jika kominusi parah. Secara anatomis. Ini termasuk kelopak mata bagian atas sayatan (zygomaticofrontal Sudut dan inding orbital lateral). berpotensi dengan mencangkok tulang primer. Sekali lagi. pelek orbital rendah menopang. untuk mengembalikan konfigurasi normal mereka. Untuk alasan ini. PATAH TULANG SINUS frontal Wilayah sinus frontalis adalah titik struktural yang relatif lemah dalam menghadapi atas. dan gangguan aparat nasolacrimal. Fraktur Pengungsi diperlakukan oleh paparan melalui beberapa sayatan untuk mendapatkan akses ke semua penopang membutuhkan fiksasi. terbatas tamasya mandibula. tulang hidung. Fraktur ZMC hampir selalu disertai dengan mati rasa dalam distribusi saraf infraorbital dan hematoma subconjunctival. dan zygomaticofrontal Sudut. Setiap sinus mengalir melalui lantai medial ke saluran frontonasal. dan rahang gingivobuccal sulkus sayatan (zygomaticomaxillary menopang). 45-29. patah tulang zygomatic signifikan kompleks membutuhkan eksposur yang luas melalui approach. dan proses frontal rahang atas. cant kalah dengan fisura palpebral. Pengobatan fraktur sinus frontalis tergantung pada karakteristik fraktur (Gambar 45-29). ethmoid.5 koronal PATAH TULANG naso-orbital-ethmoid Naso-orbital-ethmoid (NOE) fraktur sering bagian dari konstelasi patah tulang dan cedera intrakranial panfacial. yang Pola fraktur melibatkan orbit medial. Telecanthus diproduksi oleh splaying terpisah dari nasomaxillary yang penopang yang medial ligamen canthal terpasang.Gambar. dinding orbital lateral. 45-28. Segmen fraktur cenderung untuk memutar lateral dan inferior. yang bermuara meatus menengah dalam hidung. dan orbit medial. Kompleks zygomaticomaxillary (ZMC) fraktur melibatkan gangguan dari lengkungan zygomatic. dan diratakan keunggulan malar. Pengobatan biasanya melibatkan pelapisan atau kabel semua fragmen tulang cermat. . proses hidung tulang frontal. Ini cedera akibat defisit fungsional berat dan deformitas kosmetik dari runtuhnya hidung. ini mungkin dicapai dengan menggunakan transnasal kabel dari ligamen.

Jika ada. NF = nasofrontal. Kesulitan dalam perbaikan cedera ini tidak terletak pada aspek teknis fiksasi tetapi dalam pembentukan kembali hubungan normal antara fitur wajah di tidak adanya semua titik referensi pretraumatic. Ketika cacat heliks terlalu besar untuk solusi ini. dan banyak pilihan yang berbeda untuk rekonstruksi tersedia. CT = computed tomography. Reduksi tertutup patah tulang hidung dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau umum. lebar wajah yang berlebihan dan proyeksi wajah hilang. dikeringkan. Cacat yang lebih besar dari pertiga atas dan tengah telinga dapat menggunakan pola pengurangan tulang rawan antihelical dan conchal untuk mengurangi keliling helix untuk memungkinkan penutupan primer. dan dikemas untuk mencegah tekanan nekrosis septum hidung dan lama-Istilah midvault runtuh. Tanpa koreksi yang tepat dari hubungan fragmen tulang. Titik kunci dalam mendekati pasien dengan fraktur panfacial adalah pertama untuk mengurangi dan memperbaiki zygomatic lengkungan dan bar frontal untuk membentuk kerangka dan lebar wajah. rahang atas dapat dikurangi menjadi kerangka ini. CSF = cairan serebrospinal. atau keduanya. fiksasi maksila-mandibula dapat diterapkan dengan benar dalam mandibular oklusi diikuti oleh pelapisan setiap fraktur mandibula. menunjukkan beberapa kelainan pada penyembuhan akhir. patah tulang palatal. banyak. hematoma septum harus gores. tulang hidung. PATAH TULANG PANFACIAL Fraktur beberapa tulang di berbagai lokasi jatuh ke dalam kategori fraktur panfacial. ORIF = reduksi terbuka. dan patah tulang rahang bawah yang kompleks. Selanjutnya. Akhirnya. diikuti oleh fiksasi palatum jika diperlukan. jika tidak sebagian besar.Algoritma untuk pengobatan fraktur sinus frontalis. flaps lokal dapat digunakan untuk menutup atau menciptakan kembali . Ini mungkin melibatkan frontal dan sinus maksilaris patah tulang. Hal ini penting untuk melakukan pemeriksaan intranasal untuk menentukan apakah hematoma septum adalah hadir. pendekatan rekonstruksi sering ditentukan oleh ukuran dan lokasi yang cacat. Heliks lesi kecil mungkin hanya dipotong sebagai baji dan ditutup terutama. Sayangnya. PATAH TULANG hidung Hidung adalah situs yang patah tulang wajah yang paling umum karena lokasi menonjol. orbital dan ZMC patah tulang. sekarang bahwa hubungan midface telah diperbaiki. dan fraktur tersebut dapat melibatkan tulang rawan hidung septum. The nasomaxillary dan zygomaticomaxillary penopang kemudian mungkin diperbaiki dalam bingkai yang benar. patah tulang NOE. fiksasi internal. yang membutuhkan operasi hidung jika obstruksi jalan napas hadir atau jika penampilan baik adalah diinginkan. 29 telinga Rekonstruksi Cacat Acquired dari daun telinga memiliki banyak penyebab.

dukungan struktural. gunakan sebuah Antia-Buch chondrocutaneous kemajuan lipatan dikombinasikan dengan pengurangan rawan memungkinkan untuk penutupan cacat 30 (Gambar 45-30). dan iskemia jarang menjadi perhatian dalam rekonstruksi. nasal Rekonstruksi Rekonstruksi hidung memerlukan apresiasi dari sembilan subunit estetika yang didefinisikan oleh kontur anatomi normal dan pencahayaan pola (Gambar 45-31). jika cacat melibatkan ≥ 50% dari subunit. Metode rekonstruksi hidung menarik pada persenjataan lengkap teknik rekonstruksi. Cangkokan komposit dapat digunakan untuk ujung hidung atau Alar rim (lihat Gambar. lebih rendah ketiga cacat aurikularis yang melibatkan lebih dari sekedar lobus yang kompleks dan memerlukan dukungan kartilaginosa. lateral yang canthotomy (pelepasan lateral canthal tendon) dan cantholysis (rilis ekstremitas superior dari tendon palpebral lateral) dapat dilakukan untuk memungkinkan kemajuan dan sering dikombinasikan dengan penggunaan lateral tutup setengah lingkaran (Gambar 45-36). Split-atau full-thickness cangkok kulit dapat digunakan untuk cacat dangkal dorsum hidung atau sidewall. Local flaps pola acak berguna dalam menutup cacat kecil dorsum dan tip. Radial lengan free flap adalah yang paling umum digunakan untuk tujuan ini. Lining umumnya dicapai dengan jaringan parut flaps omset. Atau. Meskipun cuping telinga cacat relatif sederhana untuk menutup terutama. Bahkan cacat lebih besar dari pertiga atas dan tengah telinga mungkin direkonstruksi dengan besar flaps kulit lokal dikombinasikan dengan cangkok tulang rawan kontralateral atau cangkok komposit kontralateral. atau pencangkokan kulit dari bagian bawah flaps dialihkan. Ketika suatu kerusakan atau cacat diantisipasi dievaluasi. Untuk cacat yang melibatkan 25 sampai 50% dari kelopak mata atas. hal ini berguna untuk mempertimbangkan apa lapisan jaringan akan hilang sehingga rekonstruksi bisa akan dibuat yang menggantikan setiap lapisan. rekonstruksi transfer jaringan bebas mikrovaskuler mungkin diperlukan dalam kasus-kasus di mana tidak ada bibir yang tersisa.jaringan yang hilang. Berpisah calvarial cangkok tulang kantilever dapat memberikan dukungan dorsum hidung. Secara umum. dan dapat dikombinasikan dengan cangkok tulang rawan jika structural dukungan yang dibutuhkan. Mereka terdiri dari lamella anterior (kulit dan otot orbicularis oculi) dan lamella posterior (tarsus dan konjungtiva). dan lapisan mukosa. Hidung dapat dianggap sebagai terdiri dari tiga lapisan: kulit penutup. Bahkan cacat yang lebih besar mungkin memerlukan flaps scalping atau tutup lengan radial gratis. sisa subunit harus dipotong dan dimasukkan dalam rekonstruksi. flaps mucoperichondrial dari dalam ruang depan hidung. sering dikombinasikan dengan flap kulit local. kelopak Mata Rekonstruksi Kelopak mata melindungi mata dari paparan dan lain struktur estetika penting dari wajah. Cacat yang lebih . Flaps pola aksial biasanya digunakan untuk cacat lebih besar. Flaps Workhorse sering digunakan dalam hidung rekonstruksi termasuk flap nasolabial dan paramedian dahi lipatan (Gambar 45-32). Flaps postaurikular dibuat dalam dipentaskan prosedur dapat dimanipulasi untuk menciptakan sebuah tabung kulit meniru tergulung helix dan menjembatani kesenjangan dari cacat. Kelopak mata suplai darah kuat. Ini flaps memiliki keuntungan untuk dapat menutupi dan revascularize cangkok tulang rawan yang mendasari dan menikmati pertandingan warna dekat dengan kulit di sekitarnya. penyembuhan oleh niat sekunder berhasil digunakan dalam concavities seperti Alar alur. kelopak mata atas Cacat yang terdiri dari <25% dari kelopak mata atas umumnya dapat ditutup terutama di pentagonal aproksimasi mode (Gambar 45-35). biasanya ditransfer dengan longus tendon palmaris untuk dukungan bibir. 45-3). Selain itu.

Sebuah evaluasi menyeluruh terhadap pasien ptotic termasuk mata umum dan pemeriksaan ketajaman visual. Kelopak mata ptosis diciptakan oleh kekacauan ini tindakan kooperatif. sebuah acara yang biasanya dapat dibatasi oleh berjalan / mengunci jahitan sederhana penutupan. Serupa Metode rekonstruksi dapat digunakan. Ptosis ringan dapat diatasi dengan Fasanella-Servat prosedur. Keparahan ptosis dan derajat disfungsi levator sangat penting dalam menentukan prosedur korektif yang tepat (Tabel 45-11). jaringan subkutan. dan penutup kemajuan. yang dapat timbul dari ketegangan vertikal berlebihan karena baik teknik atau jaringan parut. Kapal ini berjalan di lapisan jaringan subkutan. Cangkok mungkin juga dapat digunakan jika cacat ketebalan parsial. dan levator tindakan otot palpebrae dalam konser untuk membuka dan menutup aperture palpebral dan untuk menjaga tingkat kelopak mata atas sehubungan dengan murid. perhatian khusus harus diberikan kepada pencegahan visibilitas scleral dan ectropion. otot orbicularis oculi. untuk memungkinkan dunia aposisi. adalah salah satu solusi. jaringan korupsi nonkeratinized. Ptosis moderat dengan adil untuk fungsi levator baik dapat diobati dengan beberapa bentuk prosedur pemendekan aponeurosis levator.besar dari 50% dari kelopak mata atas dapat direkonstruksi dengan Cutler-Beard penuh ketebalan kemajuan lipatan atau dimodifikasi Hughes tarsoconjunctival kemajuan lipatan (Gambar 45-37). penutupan primer atau cangkok kulit dapat digunakan. Full-thickness kontralateral atas cangkokan kulit kelopak mata yang cocok untuk menggantikan anterior lamella. The frontalis otot teknik sling fasia. Parsial-ketebalan kulit kepala kerugian akibat trauma biasanya terjadi pada tingkat longgar areolar jaringan pesawat dan diperlakukan awalnya dengan debridemen jaringan devitalized. dan tengkorak (kulit kepala). pengamatan ketinggian lipatan supratarsal. otot Müller. telinga. Ptosis kongenital disebabkan oleh anomali tutup. arteri supraorbital dan supratrochlear bilateral berkontribusi dahi dan anterior kulit kepala suplai darah. Posterior lamella memerlukan kokoh. dan mullerectomy. atau hidung septum) atau langit-langit keras cangkok mukosa. sedangkan diperoleh ptosis dapat neurogenik. Skull and Scalp Rekonstruksi Kulit kepala REKONSTRUKSI Kulit kepala ini terbentuk dari lima lapisan: kulit. dan anhydrosis. termasuk penutupan langsung. Kelopak mata bawah Pertimbangan rekonstruksi kelopak mata bawah paralel mereka untuk kelopak mata bagian atas. yang menggunakan strip dari cangkok fasia dijahit ke otot frontalis. dan penilaian fungsi levator. galea Aponeurotica. dan levator aponeurosis. jaringan areolar longgar. Sindrom Horner adalah bentuk ptosis neurogenik disebabkan oleh terganggu persarafan simpatis yang mengarah ke ptosis. Selain itu. flaps setengah lingkaran dan melepaskan canthal. seperti tulang rawan (tarsal. Ptosis mungkin bawaan atau diperoleh. miosis. 32 Ptosis Dalam kelopak mata normal. konjungtiva. yang melibatkan eksisi tepi tarsal superior. dan synkinesis. ophthalmoplegia. myogenic. memperhatikan tanda-tanda paparan atau iritasi. atau trauma di alam. Karena kaya suplai darah. Koreksi lain ptosis ringan biasanya melibatkan variasi pada prosedur ini. hanya dangkal untuk galea tersebut. dan posterior auricularis arteri. Itu kulit kepala baik vascularized bilateral oleh cabang-cabang dari arteri karotid eksternal. termasuk arteri temporal yang dangkal. Jika cacat parsialketebalan cukup kecil. Ptosis berat dengan fungsi levator miskin memerlukan penggunaan motor kelopak mata alternatif. pengukuran jarak marjinal-refleks. oksipital arteri. Meskipun hasil kosmetik . Selain itu. laserasi kulit kepala dapat menyebabkan kehilangan darah yang dramatis.

titanium. Calvarial REKONSTRUKSI Tulang autogenous tetap menjadi bahan pilihan untuk rekonstruksi tengkorak cacat. baik sebagai graft split-rusuk atau sebagai mikro bebas osseus mengepakkan. Meskipun mereka memiliki keuntungan tidak ada situs donor. dan rongga berfungsi sebagai . seluruh lapisan kulit kepala akan menerima cangkok kulit. mencetak lapisan galeal sering memfasilitasi penutupan cacat full-thickness. Cacat lebih besar dari 8 sampai 10 cm paling baik diobati dengan mikro bebas transfer jaringan. Wilayah yang lebih luas kehilangan (4 sampai 8 cm) dapat ditutupi dengan flaps kulit kepala besar. termasuk metil metakrilat. Sayangnya. karena avulsi segmen biasanya telah diawetkan kapal (Gambar 45-38). ini plastik dan logam terkait dengan risiko tinggi infeksi memerlukan penghapusan. tapi perawatan harus dilakukan untuk menghindari mengoyak pembuluh darah hanya dangkal untuk galea tersebut. Karena kulit kepala yang relatif inelastis. Lain Kerugian dari cangkok tulang. meskipun tidak flaps. Jumlah atau subtotal avulsions kulit kepala adalah cedera langka yang biasanya terjadi ketika rambut panjang seseorang menjadi terjebak dalam mesin berputar. termasuk calvaria tersebut jika burred ke nya diploe. Perluasan jaringan telah sangat berhasil menggantikan daerah bekas luka atau dicangkokkan dengan kulit yang ditumbuhi rambut. 45-38. Berbagai formulasi hidroksiapatit kalsium fosfat sedang aktif dipelajari sebagai bahan pengganti tulang. Cedera ini berpotensi merugikan idealnya dirawat oleh kulit kepala replantation. Perawatan harus diambil selama panen untuk menghindari kompromi dari tabel batin. Keuntungan termasuk resistensi terhadap infeksi dan kemampuan untuk menyembuhkan dengan kekuatan. penggunaan rusuk untuk merekonstruksi tengkorak dapat memberikan menarik "papan cuci" penampilan kulit kepala. Daerah dicangkokkan dapat direkonstruksi kemudian dengan kulit kepala yang ditumbuhi rambut melalui penggunaan flaps atau perluasan jaringan. Bahan alternatif untuk tulang autogenous ada untuk rekonstruksi calvarial. Semua sumber tulang autogenous memiliki kelemahan dari situs donor morbiditas. Kepala dan Leher Rekonstruksi Kepala dan leher daerah memiliki susunan kompak struktur kritis dan kompleks membungkus rute akses penting untuk GI dan sistem pernapasan. mulut. dan hidroksiapatit (Dengan atau tanpa protein morphogenic tulang).sering kurang diinginkan. adalah resorpsi korupsi dari waktu ke waktu. Jaringan dari wajah. yang tabel luar dapat digunakan sebagai graft untuk cacat ukuran terbatas.33 Cangkok cacat atau situs donor meninggalkan daerah terlihat dari alopecia. seperti klasik dijelaskan oleh Orticochea. Rib tulang juga dapat digunakan. Cangkok tulang bisa dipanen dari daerah normal calvaria. Fig.

dan metastasis (TNM) klasifikasi dan pementasan kanker kepala dan leher. oleh kemampuan rekonstruktif bedah untuk mengembalikan kontinuitas anatomi dan mencapai penyembuhan luka sukses. Pendekatan seperti itu mungkin cocok. reseksi kanker dengan margin keselamatan yang memadai dapat berat dan kalikan melemahkan. Beberapa pasien mungkin karena manfaat dari penggunaan metode sederhana dengan lebih diterima dan anestesi operasi risiko daripada rekonstruksi-standar emas. dan atau untuk pemadatan rencana untuk perawatan ajuvan. N dan parameter M cukup konstan untuk sebagian besar kanker kepala dan leher.antarmuka komunikasi utama dengan eksternal lingkungan melalui ekspresi wajah dan verbal. dan penarikan sosial. Sebuah diseksi leher untuk menghapus serviks limfatik dan kelenjar dapat dilakukan untuk maksud profilaksis atau kuratif. dan cacat intraoral lainnya ditentukan oleh dimensi cacat. Itu Tujuan utama adalah untuk melindungi jalan . mungkin membawa peningkatan risiko komplikasi. panggilan untuk rekonstruksi dengan transfer jaringan bebas. termasuk trapezius. misalnya. Rekonstruksi adalah mustahil untuk beberapa kerugian fungsional. Oleh karena itu. Dengan transplantasi jaringan mikrovaskuler gratis. Cacat kecil. dan mobilitas lidah residual. kurang dari satu glossectomy keempat. Hal ini penting untuk menjadi akrab dengan tumor. ahli onkologi medis dan radiasi. volume jaringan yang hilang. BEDAH TUMOR-ablatif Kebebasan tersedia untuk ahli bedah ablatif untuk sepenuhnya cukai tumor terbatas. Struktur intraoral Pilihan rekonstruktif untuk mulut lantai. Jumlah cacat glossectomy adalah tantangan utama. dan tidak terdapat metode yang ideal untuk mengembalikan fungsi motorik lidah. cacat yang sebelumnya dianggap hamper mustahil untuk merekonstruksi sekarang dapat diatasi dalam satu operasi. Kanker Akibatnya. masing-masing. patolog. setidaknya sebagian. Permukaan mukosa lidah dan berdekatan menyembuhkan sangat baik. malacceptance sosial. yang tampaknya tidak penting. sehingga cacat kecil mungkin diobati dengan penutupan primer atau bahkan dibiarkan sembuh spontan. dan fungsional dan spesialis rehabilitasi psikologis. Pengelolaan pasien kanker kepala dan leher membutuhkan suatu pendekatan tim multidisiplin yang terintegrasi meliputi keterampilan ablatif dan rekonstruksi ahli bedah. rekonstruksi jaringan autogenous sebagian besar terbatas pada flaps pedicled lokal atau regional. tapi penggantian dengan cukup estetika prostesis mungkin dicapai. pectoralis. Cacat yang lebih besar. 34 Pilihan rekonstruktif OLEH DAERAH Sebelum tahun 1970-an. seperti enukleasi mata. untuk pasien tua dengan kanker T4 maju dan harapan hidup pendek. Berkurangnya residu. lebih dari satu glossectomy ketiga. Meskipun lebih rekonstruksi kompleks mungkin menawarkan hasil yang lebih baik. kepala dan leher yang historis dioperasi menjadi lebih beroperasi. mungkin maju ke morbiditas psikologis. ahli gizi. Penyembuhan luka rumit dan tepat waktu penting untuk memungkinkan radioterapi bila ada indikasi dan halus debit ke rumah dan pekerjaan. umumnya lengan radial gratis atau anterolateral paha lipatan untuk lebih kecil-atau cacat besarvolume. node. dan penutup pekerja keras deltopektoralis. untuk ramalan lebih akurat dengan pementasan operasi. PRINSIP REKONSTRUKSI Para ahli bedah rekonstruktif bertujuan untuk mengembalikan komponen anatomi hilang memadai. sedangkan parameter T bervariasi menurut lokasi tumor. lidah. namun teknik harus memutuskan untuk setiap pasien. dapat diobati dengan cangkok kulit atau mungkin penutupan primer jika mobilitas lidah yang diawetkan. Setiap cacat dapat diatasi dengan beberapa metode.

atau perut (rectus abdominis). atau tulang rusuk. seperti ketebalan dan dimensi. dan menemani flaps jaringan lunak lokal atau regional. terutama jika radioterapi diberikan. Tujuan rekonstruksi midface meliputi pemulihan kontur wajah dan proyeksi. dan untuk mempertahankan mobilitas lidah. mereka tidak vascularized dan karena itu mungkin gagal. termasuk rahang atas dan lainnya cacat tengah wajah. kulit internal eksternal mukosa. (d) situs donor diterima morbiditas ketika flap tepat dipanen. lapisan mulut. adalah mungkin untuk meningkatkan simetri dengan insetting bagian dari flap ke leher. penyediaan tepat dukungan infraocular. dengan atau tanpa cangkok tulang konvensional. 37 Tujuan utama rekonstruksi mandibula adalah untuk mengembalikan kontinuitas tulang. mungkin cukup diobati dapat dengan radial lengan free flap atau paha anterolateral lipatan tipis. Mandibula dan midface Cacat mandibula mungkin timbul dari ablasi tumor yang melibatkan tulang itu sendiri atau dari kebutuhan untuk memenuhi margin clearance untuk tumor jaringan lunak yang berdekatan. lapisan mulut. pengunyahan (dengan oklusi gigi akurat) dan fungsi berbicara. kulit wajah. dan (e) suatu lokasi donor yang memungkinkan pendekatan dua-tim untuk ablasi tumor simultan dan panen tutup. atau tutup daerah pedicled (misalnya. punggung (latissimus dorsi). cacat komposit (tulang. Pilihan termasuk flaps gratis myocutaneous bulkier dipanen dari paha anterolateral. Ini manuver juga melenyapkan ruang mati dan membantu melindungi struktur yang berdekatan neurovaskular utama. dan intervensi kerusakan jaringan lunak simultaneously. dan keterlibatan komisura mulut. untuk Misalnya.radius. Cacat bukal. Kerongkongan dan hipofaring . 41 Prinsip-prinsip ini juga berlaku cacat tulang lain di kawasan kepala dan leher. latissimus dorsi). Meskipun kecil cacat segmental masih direkonstruksi menggunakan cangkok tulang autogenous. 38 karakteristik yang diinginkan meliputi (a) kemampuan untuk menahan beberapa osteotomi (asalkan suplai darah periosteal tidak terganggu) sehingga tulang bisa dilipat untuk menciptakan kembali kontur setiap wilayah mandibula. dan / atau leher. dan lembut jaringan). dan kontur wajah. (b) pasokan tertandingi panjang tulang kokoh (22 hingga 26 cm pada orang dewasa) yang cukup untuk merekonstruksi bahkan sudut-to. Pilihan terbaik untuk sebagian besar cacat mandibula adalah fibula tulang gratis tutup dengan sebuah pulau kulit disatukan dipasok oleh pembuluh septocutaneous handal (perforator sesekali muskulokutaneus) dari arteri peroneal dan vena. Ekstensif cacat mandibula komposit mungkin menuntut lebih dari satu flap bebas (seperti satu anterolateral paha free flap dengan satu fibula osteoseptocutaneous gratis lipatan) untuk merekonstruksi seluruh anatomi dalam satu operasi. Mereka yang memperpanjang melalui ketebalan penuh pipi untuk melibatkan kulit wajah eksternal dapat direkonstruksi dengan anterolateral paha free flap kulit atau myocutaneous yang telah dilipat untuk mengatasi. 39.napas dari aspirasi. pencapaian akurat oklusif rahang gigi. kulit. Cacat mandibula Segmental dapat diklasifikasikan sebagai cacat tulang terisolasi. (c) struktur bicorticocancellous yang dapat mentolerir penggabungan implan gigi osseointegrasi.. Menelan dan artikulasi sering suboptimal setelah jumlah glossectomy rekonstruksi. cacat senyawa (tulang dan lisan lapisan atau kulit). 35 Pilihan rekonstruksi untuk kerusakan jaringan lunak intraoral lain juga harus mempertimbangkan karakteristik khusus dari cacat.40 alternatif yang masuk akal termasuk vascularized tulang flaps dari krista iliaka. dan pemisahan disegel rongga hidung dan mulut yang berdekatan.36 Bila kontur leher adalah cekung dan asimetris setelah diseksi leher. atau cacat komposit luas (tulang. Cacat tebal mungkin lebih tepat direkonstruksi dengan fasciocutaneous anterolateral paha free flap.cacat mandibula sudut. Rekonstruksi mandibula awal terkait dengan menggunakan berbagai bahan prostetik. dan kulit). ini disebut sebagai fibula osteoseptocutaneous gratis lipatan (Gambar 45-39).

tapi cacat besar panggilan untuk transfer jaringan bebas dari flap jejunum atau tubed tutup fasciocutaneous. dan kulit (atau kulit) cangkok cacat parsiallapisan. fistula. Tubed opsi free flap fasciocutaneous. adalah untuk mempertahankan lumen patensi. anak sungai dari dangkal dan dalam sistem jugularis nyaman. Sejak itu menjadi pilihan yang kuat untuk tujuan ini. Kekurangan dari flap jejunum termasuk halitosis. Akhirnya. masalah saluran napas. Tujuan jangka . jika penyempitan lumen tidak signifikan. dan dinamika tersenyum. limfatik. atau saraf kranial. wajah. dan luka pada pembuluh penting. Kapal penerima di Kepala dan Leher untuk Flaps Gratis Umumnya digunakan arteri penerima untuk transfer jaringan bebas di kepala dan leher meliputi tiroid ipsilateral unggul. termasuk reseksi oncologic. yang dilakukan pada tahun 1957 untuk rekonstruksi esofagus serviks. air liur atau kebocoran chyle. dan arteri serviks melintang.12. namun mereka mungkin memiliki risiko yang lebih besar daripada stricturing flap jejunum gratis. Pilihan Rekonstruksi untuk parsial cacat termasuk penutupan primer. dan sosialisasi gangguan dari cacat wajah dan kesulitan mengekspresikan emosi. kongenital kondisi (sindrom Möbius '). End-to-side anastomosis dengan arteri karotid dikaitkan dengan berpotensi mematikan karotis blow-out cedera. Sebuah daerah tutup otot mungkin berguna untuk menambal cacat kecil full-thickness. dan "basah" suara. kompetensi lisan dan simetri. bahasa. para pendukung seperti flaps mendukung kualitas vokal yang dihasilkan dan waktu transit lebih cepat. fistula.22 cangkok Vein sesekali mungkin diperlukan untuk mengatasi cukup panjang gagang bunga. juga populer. termasuk paha anterolateral dan lengan radial flaps. pneumotoraks. yang mungkin melingkar atau sebagian. Prosedur Flap jejunum adalah sukses transfer jaringan bebas pertama pada manusia. Contoh komplikasi kemudian adalah sindrom nyeri berkepanjangan. dan menghindari striktur. dan gangguan kejiwaan akut. Kerugian aktivitas otot mimesis menyebabkan artikulasi miskin dan drooling dari ketidakmampuan oral. Reanimation Facial Kelumpuhan saraf wajah adalah kondisi yang melemahkan dan emosional menyedihkan yang menyajikan banyak masalah fungsional dan estetika. paparan keratopathy dari disfungsional lakrimasi dan ectropion lumpuh. 7.Tujuan rekonstruksi esofagus dan hypopharyngeal cacat. dan masalah yang terkait dengan radioterapi seperti lipatan penyusutan (berpotensi dengan paparan logam) dan osteoradionekrosis. lambat menelan waktu transit. mengembalikan berbicara dan menelan. Sebuah segmen proksimal dipanen berdasarkan suplai darah mesenterika dan inset ke leher ke arah isoperistaltic. dan asal idiopatik. trauma. kontraktur bekas luka. infeksi.temporal yang dangkal. dan GI anastomotic kebocoran. Namun demikian. Komplikasi perioperatif spesifik termasuk arteri karotis blow-out.17. tutup nekrosis. seperti pada pasien dengan kanker berulang yang telah menjalani prosedur free flap sebelumnya atau pada pasien yang memiliki ipsilateral dinyatakan sulit leher. terdapat beberapa potensi komplikasi spesifik kepala dan leher bedah ablatif dan rekonstruksi. Intraoperatif komplikasi spesifik termasuk udara embolus. penutupan kelopak mata. Komplikasi Terlepas dari komplikasi umum yang mungkin dihadapi dengan operasi besar atau anestesi berkepanjangan. perlindungan kapal besar dan saraf leher adalah mungkin setelah diseksi leher dengan overlay sisa jaringan free flap. Nervus facialis disfungsi memiliki sejumlah kemungkinan penyebab. temporal bone atau operasi dasar tengkorak. Pertimbangan utama dalam pengobatan adalah pengelolaan dahi dan alis simetri. Anastomosis dengan pembuluh kontralateral berguna ketika pembuluh ipsilateral tidak tersedia. Untuk vena drainase. Hal ini juga membantu dalam meningkatkan kontur dan simetri leher untuk estetika tujuan dan melenyapkan setiap ruang mati.

panjang termasuk penampilan statis normal,simetri dengan gerakan, dan pemulihan kontrol otot sukarela. Meskipun hasil terbaik biasanya membutuhkan multistaged, kompleks operasi, pasien lansia lebih baik dilayani dengan prosedur satu tahap yang memberikan perbaikan segera. TEKNIK SYARAF Luka traumatis pada syaraf wajah tanpa kehilangan saraf segmental paling baik diobati dengan primary end-to-end neurorrhaphy dari wajah tunggul saraf. Keberhasilan perbaikan ini tergantung pada pendekatan akurat ujung saraf dan pencapaian epineural ketegangan-bebas memperbaiki dengan jahitan halus, biasanya 8-0 nilon atau halus. Dalam segmental wajah kehilangan saraf akibat trauma atau reseksi oncologic, interpositional cangkok saraf menyebabkan rekonstruksi paling sukses dan dapat mendekati hasil perbaikan primer. Penyambungan idealnya dilakukan pada saat cedera daripada dalam mode tertunda. Donor saraf termasuk pleksus serviks, besar aurikularis saraf, dan saraf sural. Waktu penghidupan kembali setelah perbaikan saraf tergantung pada jarak perbaikan dari akhir piring bermotor. Hasil regenerasi aksonal di sekitar 1 mm / d, sedangkan pelat ujung bermotor memburuk pada sekitar 1% per minggu dan hilang oleh 2 sampai 3 tahun. Secara umum, nada wajah kembali sekitar 6 bulan setelah perbaikan dan gerak sukarela beberapa bulan later.43 Masalah yang terkait dengan wajah perbaikan saraf dan mencangkok adalah kelemahan, gerakan massa (synkinesia), dan tardive. Jika tunggul saraf wajah proksimal tersedia tetapi tunggul distal tidak, pleksus serviks dapat dipanen dan proksimal dianastomosis ke tunggul saraf wajah dan distal ditanamkan ke dalam otot mimesis untuk memungkinkan neurotization dan pemulihan parsial fungsi. Teknik transfer saraf meminjam saraf kranial lokal lainnya untuk innervate tunggul saraf wajah distal jika okulasi tidak dapat dilakukan. Ini membutuhkan ketersediaan saraf wajah distal atau saraf cabang tunggul. Saraf donor Biasanya digunakan termasuk ipsilateral hypoglossus saraf, tulang belakang aksesori saraf, dan cangkok saraf sural lintas muka dari cabang saraf wajah kontralateral (berlebihan bukal atau zygomatic branch). Kekurangan dari teknik ini termasuk orang-orang perbaikan saraf atau mencangkok hilangnya ditambah fungsi saraf donor dan hypertonia wajah. Transfer saraf hypoglossal lengkap menciptakan lidah kelumpuhan ipsilateral dan hemitongue atrofi dengan ringan sampai sedang intraoral dysfunction.43 OTOT TEKNIK Semua teknik saraf tersebut bergantung pada keberadaan unit neuromuskuler distal fungsional. Ketika distal Unit neuromuskuler kekurangan, seperti dalam kelumpuhan wajah bawaan atau dalam situasi di mana rekonstruksi tidak dilakukan sampai 2 sampai 3 tahun setelah penghinaan asli, transposisi otot dipertimbangkan. Teknik transposisi otot memerlukan intens otot pelatihan ulang untuk mencapai dinamika dimaksudkan. Otot wajah sling dinamis klasik menggunakan otot temporalis, dipersarafi oleh saraf trigeminal dan diperfusi oleh cabang temporal yang mendalam dari arteri maksilaris internal. Otot ini dirilis bersama dengan aponeurosis nya dari fusion line sementara, tercermin inferomedially, dan melekat pada modiolus pada komisura mulut, lipatan nasolabial, dan berpotensi yang orbicularis oculi. Kekurangan termasuk kurangnya gerakan spontan, disfungsi sendi temporomandibular, dan kepenuhan jaringan lunak atas lengkungan zygomatic. Unit otot dipindahtangankan lainnya termasuk otot masseter dan perut anterior dari otot digastric. Itu Yang terakhir ini berguna dalam mengembalikan fungsi depressor dari bibir bawah dalam kasus kelumpuhan terisolasi dari cabang mandibular marjinal saraf wajah. 43 Diinervasi GRATIS JARINGAN TRANSFER Mikro transfer gratis otot diinervasi dapat dipertimbangkan dalam situasi yang sama seperti transfer otot lokal tetapi terutama tepat ketika bersamaan augmentasi jaringan lunak yang dibutuhkan. Otot

dijelaskan untuk tujuan ini meliputi gracilis, latissimus dorsi, serratus anterior, dan pektoralis otot kecil. Prosedur ini dapat dilakukan dalam satu tahap jika saraf wajah proksimal tunggul yang tersedia untuk anastomosis atau jika cukup keberanian otot donor lama hadir untuk mencapai cabang saraf wajah kontralateral. Seringkali, bagaimanapun, itu adalah dipentaskan prosedur diawali dengan pembentukan sumber saraf lokal melalui saraf lintas-wajah okulasi. Sejauh regenerasi aksonal melalui cangkok dimonitor menggunakan tes Tinel. Setelah perkembangan aksonal cukup, kira-kira 6 sampai 12 bulan, transfer otot bebas dilakukan melalui anastomosis vaskular pada pembuluh sementara atau wajah dangkal, penerima dan donor coaptation saraf, dan fiksasi otot untuk zygoma superolaterally dan ke nasolabial lipat, bibir atas orbicularis, dan bibir bawah orbicularis inferomedially. Kekurangan transfer otot gratis termasuk situs donor morbiditas, kali bedah yang panjang, dan kebutuhan untuk keterampilan mikro khusus. PROSEDUR tambahan Salah satu tujuan yang paling penting dari perawatan untuk kelumpuhan wajah adalah rehabilitasi daerah periokular. Tujuan ini mungkin hanya dicapai dengan implantasi emas atau platinum bobot kelopak mata atas, yang memungkinkan gravitasi untuk membantu dengan penutupan tutupnya. Sling fasia Statis digunakan untuk meningkatkan simetri ketika kondisi komorbiditas menghalangi lebih luas dan dipentaskan operasi. Bahan Sling termasuk tensor fasciae latae, Gore-Tex, dan manusia allograft dermal aseluler. Teknik non-bedah memainkan peran penting dalam meningkatkan wajah simetri, baik sebagai intervensi primer dan tambahan untuk operasi. Kontralateral hipertonisitas otot mimesis adalah marah dengan suntikan toksin botulinum. Akhirnya, jaringan teknik rejuvenative lunak seperti rhytidectomy cervicofacial, blepharoplasty, browlift, dan angkat midface dapat meningkatkan efek jaringan lunak kelumpuhan saraf wajah (Gambar 45-40). Rekonstruksi Payudara Kanker payudara adalah kanker yang paling umum dan penyebab utama kedua kematian terkait kanker di kalangan perempuan di Amerika Serikat. Satu dari delapan wanita akan terkena kanker payudara kadang selama hidupnya (risiko seumur hidup secara keseluruhan). Rekonstruksi payudara dimulai sebagai sarana untuk mengurangi komplikasi dinding dada dan kelainan bentuk dari mastektomi. Rekonstruksi kini telah terbukti bermanfaat bagi perempuan dalam hal psikologis kesejahteraan dan kualitas hidup. 44 Tujuan dari rekonstruksi payudara adalah untuk menciptakan kembali bentuk dan simetri sambil menghindari keterlambatan dalam pengobatan kanker ajuvan. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa rekonstruksi payudara, baik langsung dan tertunda, tidak menghambat pengobatan oncologic standar, tidak menunda deteksi kanker berulang, dan tidak mengubah kematian secara keseluruhan terkait dengan penyakit. 3,45-47 Konseling preoperatif pasien kanker payudara mengenai pilihan rekonstruksi harus mencakup diskusi tentang waktu dan jenis rekonstruksi, alternatif untuk bedah rekonstruksi, dan harapan yang realistis. Dokter bedah plastik dan bedah onkologi harus mempertahankan menutup komunikasi untuk mencapai hasil yang optimal. WAKTU REKONSTRUKSI Rekonstruksi langsung didefinisikan sebagai inisiasi proses rekonstruksi payudara pada saat operasi ablatif. Hal ini biasanya dilakukan pada pasien dengan penyakit stadium awal untuk siapa ada harapan yang rendah dari terapi radiasi pasca operasi. Rekonstruksi segera mengambil keuntungan dari diawetkan, amplop kulit kenyal dimungkinkan oleh pendekatan mastektomi kulit-sparing. Secara umum, hal ini memungkinkan yang lebih estetis dan rekonstruksi simetris. Hal ini juga secara psikologis menguntungkan untuk pasien untuk menghindari hidup dengan deformitas mastektomi, sebagai pasien

harus dengan rekonstruksi tertunda. Selain itu, biaya untuk sistem medis kurang dengan rekonstruksi segera, karena operasi lebih sedikit daripada yang diperlukan untuk dipentaskan prosedur. Kerugian meliputi penundaan potensial terapi ajuvan karena bedah situs komplikasi, nekrosis parsial flaps kulit mastektomi, dan kemungkinan bahwa tak terduga terapi radiasi pasca operasi dianjurkan berdasarkan informasi patologi. Payudara rekonstruksi oleh semua teknik yang buruk dipengaruhi oleh terapi radiasi, dan banyak ahli bedah merasa rekonstruksi harus ditunda sampai setidaknya 6 bulan setelah pengobatan. Rekonstruksi payudara Tertunda dimulai minimal 3 sampai 6 bulan setelah mastektomi. Pendekatan ini menghindari mastektomi tutup diandalkan dan terapi radiasi ketidakpastian. Namun, pasien mengalami prosedur operasi tambahan, dan secara keseluruhan hasil kosmetik sering lebih buruk (terutama dengan rekonstruksi jaringan autologus). PARSIAL PAYUDARA REKONSTRUKSI Selama dekade terakhir banyak wanita memilih terapi konservasi payudara (BCT) terdiri dari mastektomi segmental dengan sentinel biopsi kelenjar getah bening dan / atau kelenjar getah bening aksila diseksi dikombinasikan dengan iradiasi pasca operasi seluruh payudara. Meskipun hal ini kurang pengobatan kanker invasif cukup bermanfaat bagi banyak wanita, deformitas payudara yang signifikan dapat hasil dari penghapusan jaringan dan radiasi perubahan, terutama pada wanita dengan payudara kecil. Bedah oncoplastic mengacu pada seperangkat teknik yang dikembangkan untuk mengurangi deformitas payudara dari mastektomi parsial, baik dalam tertunda dan pengaturan langsung. Salah satu metode yang paling umum meminimalkan visibilitas cacat pada wanita berdada besar adalah untuk mengatur ulang parenkim payudara pada saat pemusnahan tumor menggunakan teknik mammoplasty pengurangan. Pedikel Dermatoglandular mendukung kompleks puting-areolar dapat dirancang dalam sejumlah orientasi untuk menghindari lokasi cacat. Prosedur ini, dikombinasikan dengan pengurangan payudara kontralateral tradisional, dapat mengakibatkan baik hasil kosmetik, sering lebih baik daripada penampilan pra operasi (Gambar 45-41). Lateral thoracodorsal lipatan, berdasarkan lateral perforator interkostal di flip inframammary, sangat berguna dalam memperbaiki lateral yang cacat payudara 48 (Gambar 45-42). Salah satu kelemahan dari teknik-teknik oncoplastic bila dilakukan pada saat mastektomi segmental adalah kesempatan bahwa, jika specimen margin tidak jelas, rekonstruksi harus diturunkan untuk memungkinkan untuk re-eksisi. Implikasi oncologic menggunakan kembali flap di pengaturan ini tidak jelas. Kelemahan lain adalah potensi nekrosis lemak, terutama distal, dalam flaps pola nonaxial. REKONSTRUKSI BERBASIS IMPLAN Dengan kebutuhan atau pasien pilihan banyak wanita menjalani mastektomi untuk kontrol lokal dari kanker payudara. Bahkan, baru-baru ini dalam menanggapi meningkatkan pengakuan penyakit multifokal dan pengalaman dengan hasil estetika buruk setelah BCT pada pasien kecil-breasted, beberapa wanita memilih mastektomi meskipun calon BCT. Metode paling sederhana untuk merekonstruksi payudara adalah penempatan implant menjadi cacat mastektomi. Kadang-kadang sebuah implan dapat ditempatkan pada saat mastektomi sebagai satu tahap rekonstruksi gundukan. Biasanya, bagaimanapun, tahap pertama melibatkan penempatan silikon shell jaringan expander di bawah otot-otot dinding dada (pectoralis utama, serratus anterior, unggul selubung rektus), diikuti dengan ekspansi pada kulit dan saku mingguan selama 3 bulan berikutnya. Itu Pasien kemudian kembali ke ruang operasi untuk pengangkatan expander dan penempatan saline atau silikon implan payudara (Gambar 45-43, 45-44). Setelah penyelidikan menyeluruh, implan silikon telah terbukti aman dan efektif

sebagai implan saline pada payudara augmentasi dan rekonstruksi. Setelah 3 bulan, puting direkonstruksi, biasanya di bawah anestesi lokal. Gambar. 45-43.

Keuntungan dari expander jaringan / rekonstruksi berbasis implan adalah adanya situs donor morbiditas, waktu operasi singkat, dan periode pemulihan yang singkat. Kerugian meliputi kebutuhan untuk tahap yang lebih rekonstruktif dan waktu yang lebih lama kumulatif penyelesaian rekonstruksi. Implan payudara rekonstruksi cenderung kurang nuansa payudara alami dan penampilan ptotic. Hal ini terutama terlihat di rekonstruksi sepihak. Komplikasi yang berhubungan dengan expander jaringan atau implan termasuk infeksi, malposisi, hematoma, seroma, dan pecah dan deflasi. Jangka panjang masalah yang paling umum yang membutuhkan reoperation adalah pembentukan scar sekitar implan (contracture kapsuler) menyebabkan ketegasan, deformitas terlihat, dan bahkan ketidaknyamanan. Selain itu, implan adalah perangkat medis yang menjalani keausan mekanis, yang akhirnya mengarah pada kebocoran dan deflasi. Ketika semua alasan diperhitungkan, kesempatan bahwa pasien akan memerlukan operasi tambahan pada payudara direkonstruksi dalam waktu 5 tahun rekonstruksi berbasis implan adalah sekitar 35%. 49 Hasil memburuk dan tingkat komplikasi meningkat lebih lanjut saat implan ditempatkan dalam dinding dada iradiasi, terlepas dari apakah terapi radiasi terjadi sebelum atau setelah rekonstruksi. Penggunaan implan dalam kasus tersebut umumnya tidak disarankan. TOTAL autologus JARINGAN REKONSTRUKSI Sebuah cara yang sama sekali berbeda untuk merekonstruksi gundukan payudara menghindari penempatan implan yang mendukung hanya menggunakan pasien sendiri jaringan berlebihan. Indikasi untuk keseluruhan rekonstruksi payudara autologus banyak dan beragam, termasuk keinginan pasien, sebelumnya atau dinding dada pengobatan diantisipasi radiasi, payudara kontralateral ptotic, dan sebelumnya gagal rekonstruksi implan. Kontraindikasi kurangnya situs donor yang cocok karena jaringan parut atau adipositas minimal, obesitas morbid, dan komorbiditas serius yang menghalangi lagi operasi dan masa pemulihan. Situs donor yang paling umum digunakan adalah perut. Kebanyakan wanita pada populasi pasien kanker payudara memiliki kulit berlebihan dan lemak dalam perut bagian bawah yang dapat ditransfer ke dinding dada dan dibuat menjadi sebuah gundukan payudara. Banyak teknik telah dikembangkan untuk mentransfer jaringan ini, baik flaps myocutaneous sebagai pedicled dan seperti flaps gratis. Pekerja keras sirip perut untuk rekonstruksi payudara yang pedicled melintang rektus abdominis myocutaneous (TRAM) tutup. Flap ini didasarkan pada pembuluh epigastrika superior yang berjalan di undersurface dari otot rektus abdominis. Sebuah dayung kulit berorientasi melintang dengan lemak yang mendasari terisolasi didasarkan pada yang perforating kapal yang tentu saja melalui otot rektus untuk bergabung dengan epigastrika superior pedikel utama. Flap, bersama dengan otot rectus dan suplai darah, adalah terowongan di bawah dinding dada anterior dan diserahkan ke cacat mastektomi, di mana ia kemudian

Karena arteri ini dan yang menyertai vena tidak melintasi rektus selubung anterior. Akhirnya. fasia dibuka tetapi tidak ada otot disertakan dengan flap. Hal ini sering disediakan untuk merekonstruksi payudara ketika metode lain sebelumnya telah gagal. Flap dipanen sebagai free flap dan mendalam arteri epigastrika inferior dan vena dianastomosis pembuluh penerima di dada. pasien sering senan memiliki manfaat sisi dari abdominoplasty. dan yang menghindari potensi komplikasi implan payudara. dan kelemahan dinding perut. di mana kurang fasia dan rektus otot abdominis dipanen dengan flap untuk meminimalkan morbiditas lokasi donor. Gratis TRAM Flap mirip dengan TRAM tutup pedicled tetapi didasarkan pada pembuluh epigastrika inferior dalam. memerlukan keahlian dalam mikro. flap bisa dipanen tanpa morbiditas dinding perut lebih dari satu abdominoplasty. kepenuhan di perut bagian atas dari terowongan gagang bunga. biasanya susu internal atau yang thoracodorsal kapal. dan memiliki potensi untuk gagal tutup lengkap karena trombosis mikrovaskular. dan kelemahan nyata dalam bahu (jarang). Setelah insetting parsial. nekrosis lemak. Gratis TRAM Flap diperkenalkan untuk memperbaiki kadang-kadang terbatas volume jaringan yang dapat dibawa oleh relatif tidak langsung suplai darah dari pembuluh epigastrika superior pedicled TRAM. Keuntungan dari ini dan total semua rekonstruksi autologous teknik penciptaan payudara yang terlihat dan terasa alami. Latissimus Flap diturunkan status pilihan kedua karena membawa kelemahan utama rekonstruksi jaringan autologus (situs donor morbiditas) serta semua potensi komplikasi yang terkait dengan implan payudara. hal ini terkait dengan waktu operasi lebih lama dari TRAM pedicled prosedur. Sayangnya arteri ini sering absen atau terlalu kecil dalam ukuran untuk memastikan anastomosis handal. bahwa perubahan volume yang bersama dengan berat badan pasien (dan payudara alami kontralateral). yang merupakan suplai darah dominan ke perut bagian bawah. teknik otot-sparing menurunkan angka kesakitan dinding perut dan meningkatkan panjang gagang bunga berguna untuk mikro tanpa secara signifikan mengorbankan tutup perfusion50 (Gambar 45-46A dan 45-46B). Situs donor ditutup dengan cara yang mirip dengan abdominoplasty. Kerugian meliputi potensi kegagalan tutup sebagian atau lengkap. Bahwa selain. Latissimus dorsi otot dengan atasnya dayung kulit yang ditinggikan berdasarkan kapal thoracodorsal yang gagang bunga. pada beberapa pasien yang lebih rendah jaringan perut dapat ditransfer ke payudara sebagai flap gratis tanpa melanggar fasia dinding perut sama sekali. dan perforating kapal dari sistem epigastrium mendalam inferior membedah antara serat otot untuk bergabung pedikel utama. terowongan melalui ketiak. Selain itu. The pedicled Prosedur TRAM flap juga relatif cepat untuk total autologous rekonstruksi. baik expander jaringan atau implan permanen ditempatkan di belakang otot untuk memberikan volume yang cukup untuk rekonstruksi (Gambar 45-48). PROSEDUR AKSESORI . tingginya tingkat seroma pasca operasi. Meskipun banyak keuntungan total rekonstruksi payudara autologus mikro. dapat diandalkan digunakan untuk rekonstruksi payudara. The ultimate otot-sparing bebas TRAM Flap adalah mendalam rendah epigastrium perforator lipatan (Gambar 45-45). Kelemahan khusus untuk metode ini meliputi ketidakteraturan kontur belakang. flap / berbasis implan rekonstruksi latissimus dapat menghasilkan baik Hasil kosmetik dengan situs donor relatif rendah morbiditas (Gambar 45-47). Dalam kasus ini. IMPLAN DAN JARINGAN autologus REKONSTRUKSI The pedicled latissimus dorsi prosedur lipatan myocutaneous adalah metode langsung. The dangkal rendah arteri epigastrium mampu mendukung volume yang cukup jaringan perut untuk merekonstruksi payudara. dan disampaikan ke situs mastektomi. dinding abdomen tonjolan atau hernia. Sebuah perbaikan metode ini adalah prosedur TRAM flap bebas otot-sparing.dibentuk menjadi payudara gundukan. Ketika pasien dipilih dengan cermat.

bahan sintetis. dan rekonstruksi kompleks puting-areola. Batang dan Rekonstruksi Perut Di bagasi. Ini mungkin termasuk revisi gundukan melalui liposuction atau eksisi langsung. bintang lipatan. Sebuah perbedaan dibuat antara parsialketebalan dan cacat penuh-ketebalan dalam memutuskan antara cangkokan. Lebih jauh lagi. hanya jarang membutuhkan transfer jaringan bebas jauh. karena langsung rekonstruksi memiliki estetika inheren lebih baik. dan pembuluh besar dari eksternal trauma. Untuk saat ini tidak ada studi prospektif telah dilakukan membandingkan dua pendekatan. flaps. latissimus dorsi / rekonstruksi implan menggantikan banyak kulit yang diradiasi. dan leher. Mereka yang mendukung melakukan rekonstruksi langsung dalam pengaturan ini merasa bahwa. Tertunda Total rekonstruksi autologus membawa jaringan nonirradiated sehat untuk menggantikan jaringan fibrosis yang rusak dan merupakan pilihan modus rekonstruksi payudara dalam pengaturan ini. hal itu melindungi jantung. perbaikan dan prosedur aksesori dilakukan setelah sekitar 3 bulan. dan sifat-sifat dari jaringan kekurangan. pilihan metode rekonstruksi ditentukan oleh lokasi dan ukuran cacat. Memang. Ini adalah jenis dari V Flap dengan salah satu yang dominan (cabang pektoral dari arteri thoracoacromial) pedikel dan beberapa pedikel segmental sekunder (perforator intercostal dan cabang pektoral dari arteri toraks lateral).Setelah penciptaan gundukan payudara. Demikian pula. sebagian besar ahli bedah menganjurkan menghindari berbasis implanrekonstruksi payudara pada dinding dada yang memiliki sebelumnya menerima radiasi atau cenderung menerima radiasi karena tingkat yang relatif tinggi komplikasi dan hasil yang mengecewakan. bagasi pelabuhan kekayaan relatif dari flaps aksial regional yang transposabel pola yang memungkinkan rekonstruksi kokoh. Puluhan metode telah dijelaskan untuk merekonstruksi puting. Berbeda dengan kepala dan kaki bagian bawah. trunk berfungsi sebagai gudang senjata tubuh. WALL Thoracic The dinding dada adalah suatu kerangka kerja kaku dirancang untuk melawan baik tekanan negatif yang terkait dengan respirasi dan tekanan positif dari batuk dan dari kekuatan-kekuatan intra-abdomen ditransmisikan. kulit selangkangan. hasil yang tidak sempurna akibat iradiasi masih sebanding dengan hasil tertunda rekonstruksi tanpa operasi tambahan. Sebelum flap omset yang ditinggikan catatan operatif sebelumnya harus Ulasan hati-hati untuk menentukan apakah internal . implan lebih adil dengan atasnya latissimus mengibarkan daripada tanpa. meluncur lipatan. seperti di sebagian besar wilayah tubuh. dada bagian atas. 51 otot The mungkin sudah maju atau ditransposisikan pada dominan pedikel nya atau digunakan sebagai flap omset didasarkan pada perforator mammae internal. The pectoralis otot utama adalah pekerja keras lipatan pedicled untuk cakupan dari sternum. paru-paru. Pertanyaan apakah jumlah rekonstruksi autologous harus dilakukan sebelum atau setelah terapi radiasi diantisipasi masih kontroversial. yang mungkin menjelaskan mengapa untuk beberapa derajat. lipatan CV). Rekonstruksi dari cacat dinding dada harus meniru fungsi-fungsi ini. Kedua metode berguna dalam meliput sternum setelah dehiscence atau infeksi. Mereka yang mendukung menunda rekonstruksi berpendapat bahwa flap iradiasi akan menunjukkan penyusutan dan fibrosis yang mengurangi dari hasil estetika keseluruhan. Ini termasuk teknik lipatan lokal (misalnya. kulit labia). PERTIMBANGAN RADIASI TERKAIT Dengan beberapa pengecualian. atau kombinasi dari teknik. mencangkok teknik (kontralateral puting / areola berbagi. revisi parut. Rekonstruksi puting yang awalnya sengaja overprojected dalam mengantisipasi sekitar 50% kehilangan proyeksi selama 6 bulan pertama. dalam menghadapi iradiasi sebelumnya. dan tato. mencangkok lemak. menyediakan flaps paling kuat nya untuk membangun kembali cacat nya terbesar.

The otot rektus abdominis sering digunakan untuk rekonstruksi sternum yang lebih rendah ketika otot pectoralis tidak mencukupi. TRAM Flap menyediakan area yang lebih besar kulit donor yang dapat terutama ditutup dengan bekas luka dengan mudah concealable. Meskipun rektus abdominis Flap otot vertikal memiliki yang lebih baik kulit vascularized karena ke beberapa perforator berorientasi longitudinal nya. Otot serratus anterior dapat disertakan pada vaskular yang sama gagang bunga untuk lebih meningkatkan luas permukaan. Latissimus dorsi myocutaneous tutup mungkin flap paling banyak digunakan di nonsternal rekonstruksi dinding dada karena luas ukuran. Flap didasarkan pada pembuluh thoracodorsal timbul dari sistem subskapularis. –nya suplai darah sekunder berasal dari posterior interkostal dan lumbar vessels.berdasarkan pada pembuluh serviks melintang. sering digunakan untuk revaskularisasi jantung. lokasi. dan atas. Fig. 52 Flap otot trapezius. Kelemahan utama dari flap latissimus adalah bekas luka mencolok dan tingginya risiko seroma. dasar leher. dan bahu. 52 The otot rektus abdominis adalah tipe III aksial pola flap yang dapat didasarkan pada pembuluh epigastrika superior atau inferior yang mendalam epigastrium vessels. Flaps berguna lainnya dari daerah thoraks termasuk skapulae / .yang arteri mammae masih merupakan sumber perfusi yang sehat. terutama sebelah kiri. Itu otot juga dapat digunakan untuk obliterasi dari infeksi ruang intrathoracic mati dan sebagai flap myocutaneous untuk kepala dan leher rekonstruksi. namun kelemahan bahu bisa signifikan. Meskipun itu adalah flap dapat diandalkan. 45-49. Hal ini juga dapat digunakan dalam gagang bunga atau bebas Flap konfigurasi untuk perbaikan dari besar cacat dinding dada dari reseksi kanker (Gbr.51 Busur rotasi flap ini dapat mencakup sebagian besar daerah pada batang tubuh ipsilateral serta lengan perut. 45-49). dan panjang gagang bunga.51 Ketika ditinggikan sebagai flap myocutaneous itu dapat dirancang dengan transversal (TRAM) atau vertikal dayung kulit. Unggul bagian dari otot bersama dengan lampiran acromial dan tulang belakang aksesori saraf yang diawetkan untuk mempertahankan fungsi elevasi bahu. arteri. keandalan. hilangnya pectoralis hasil otot utama dalam kelemahan ekstremitas atas dan kosmetik deformitas dari kehilangan dari plika aksilaris anterior. kepala dan leher. Penggunaan situs ini donor relatif ditoleransi. umumnya digunakan sebagai flap pedicled untuk menutupi didaerah punggung atas.

Bahkan jika ini benda asing avascular harus dihapus karena infeksi kronis. dan 8 cm inferior dapat ditutup menggunakan pemisahan komponen. 18 cm terpusat. flaps kemajuan lokal.flap eksternal miring. yang merupakan . pemeriksaan fisik yang cermat dan review medis sejarah akan membantu mencegah pemilihan strategi jika suara itu. para medial atau lateral berdasarkan flaps kulit thoracoepigastric. Cacat garis tengah berukuran sampai 10 cm superior. meskipun situs donor kulit dicangkokkan tak sedap dipandang. sering lapisan berserat tebal jaringan akan telah terbentuk yang dapat mempertahankan dinding dada stability. Cacat pada dinding perut mungkin timbul dari trauma. seperti dalam rekonstruksi terinfeksi mesh. Tujuan rekonstruksi pemulihan integritas struktural. Prosedur ini melibatkan kemajuan flaps myofascial bilateral terdiri dari anterior fasia rektus / rektus abdominis / miring / transversus abdominis otot internal yang kompleks. bawaan cacat. polietilen (Marlex). Yang berikutnya hernia diperbaiki kemudian dengan prosthetics dalam kondisi bersih. dan acellular allograft dermal. Pemisahan-of-komponen Prosedur telah menikmati banyak keberhasilan dalam menutup cacat garis tengah besar tanpa mesh. The perut fasia dinding memerlukan penutupan minimal-ketegangan untuk menghindari dehiscence. Bahan-bahan ini termasuk polypropylene (prolene). Cacat myofascial lebih sulit untuk mengelola. 53 Cacat ketebalan penuh perut dan cacat myofascial besar memerlukan flaps pedicled besar yang kuat atau flaps gratis untuk penutupan. oncologic reseksi. Meskipun tulang kadaver dan cangkok tulang autologous telah digunakan di masa lalu untuk meminjamkan structural dukungan. yang otot regional dan flaps fasia biasanya lebih cocok (rektus abdominis lipatan. fistula enterocutaneous. karena sayatan sebelumnya dan trauma. dan infeksi. Flaps Bilateral dapat digunakan untuk cacat yang sangat besar. adalah dehiscence fasia insisional dan herniasi setelah laparotomi. dan politetrafluoroetilena (Gore-Tex) jerat. Ketika cacat penuh ketebalan dinding dada melibatkan lebih dari dua tulang rusuk yang berdekatan. kekakuan yang melekat pada flaps jaringan lunak dapat memberikan cukup integritas dinding dada. CACAT SEBAGIAN DARI PERUT WALL Cacat besar kulit perut dan jaringan subkutan biasanya mudah dikontrol dengan cangkok kulit. 54 Teknik ini kurang efektif dalam menutup cacat lateral. ketersediaan-ditoleransi bahan sintetis dan biologis telah menjadi lebih umum. Tensor tersebut fasciae latae tutup pedicled. tetapi dengan lapisan kuat otot torsomendukung dan fasia bukan dengan struktur osseus.parascapular fasciocutaneous lipatan. metil metakrilat. atau sindrom kompartemen perut. dan penyediaan dukungan otot dinamis. atau perforasi kental. pencegahan eventration visceral. berguna dalam merekonstruksi rendah dua pertiga dari perut. ditakdirkan untuk gagal.52 WALL PERUT Dinding perut juga melindungi organ vital internal dari trauma. bagaimanapun. Ketika rencana rekonstruksi sedang dirumuskan. pembentukan hernia insisional berulang. Sebuah rekonstruksi tertunda dapat dilakukan dengan insetting sebuah polyglactin resorbable (Vicryl) jala yang pada akhirnya akan membutir ke memungkinkan pencangkokan kulit. The "kambing-chop" tutup. Ketika daerah kekurangan fasia terkontaminasi. atau ekspansi jaringan. dan flap omentum. Sejauh ini alasan yang paling umum untuk defisiensi dinding perut. prostetik mesh dihindari karena risiko infeksi. Mobilitas unit ini myofascial diciptakan oleh pelepasan otot oblik eksternal di garis semilunate. Itu rektus femoris tutup dan vastus lateralis tutup dapat digunakan untuk cacat perut bagian bawah yang lebih kecil.tutup miring internal lipatan miring eksternal). 53 Prosthetic jerat sering digunakan untuk menggantikan fasia pada luka bersih dan dalam operasi yang menciptakan cacat myofascial. berdasarkan cabang menaik dari lateral pembuluh femoralis sirkumfleksa.

Hilangnya sensasi plantar dapat mendukung bawah lutut amputasi. Ekstremitas Rekonstruksi Posttraumatic REKONSTRUKSI Secara historis. 58 Terbuka (senyawa) fraktur sering diklasifikasikan sesuai dengan sistem dirancang oleh Gustilo dan rekan (Tabel 45-12). mereka dapat memberikan bimbingan selama ini mengubah kehidupan-proses pengambilan keputusan.56 cacat Besar dari dinding perut bagian atas dapat diperbaiki dengan pedicled diperpanjang latissimus dorsi flaps dengan terpasang fasia pregluteal. termasuk kecelakaan lalu lintas. terutama superior. cedera olahraga. Sangat besar penuh cacat ketebalan. saraf dan pembuluh darah persediaan. Angiography atau pemeriksaan USG Doppler dapat membantu menilai integritas pembuluh darah. 55. 57 Masa depan mungkin melihat penggunaan jaringan-rekayasa konstruksi jaringan komposit vascularized dan jaringan komposit kadaver ALLOTRANSPLANTATION. Cakupan untuk daerah berat tubuh harus tahan lama. dan potensi rehabilitatif. Beberapa sistem skoring ekstremitas-penyelamatan telah diusulkan untuk membantu dalam keputusan mengenai apakah akan mengamputasi anggota badan atau mencoba menyelamatkan. Dengan awal dari ortopedi modern dan operasi plastik. rekonstruksi bersama. pertimbangan sosial ekonomi.diperpanjang rektus femoris tutup dengan fasia lata termasuk distal. jatuh dari ketinggian. dan infeksi. dan fasciotomies dilakukan bila diperlukan. Pengenalan dan pematangan mikro teknik membawa semakin sukses replantations ekstremitas distal dan rekonstruksi free flap. jaringan komposit. resusitasi trauma. tim multidisiplin harus menilai Status neurovaskular perifer. paling baik diobati dengan transfer jaringan bebas unit myofascial besar seperti latissimus dorsi atau tensor fasciae latae. dan ketersediaan antibiotik awal. dan tembakan. Rekonstruksi jaringan lunak sehingga maju bersama teknik fiksasi tulang. Saat ekstremitas bawah rekonstruksi menggabungkan penggunaan vascularized tulang. Dunia Perang saya erat mendahului dengan dimulainya operasi aseptik dan anestesi. Pemilihan metode untuk cakupan jaringan lunak ditentukan oleh lokasi dan luasnya cedera (Tabel 45-13). Vaksin antitetanus dan antibiotik harus diberikan sesegera mungkin menurut kontemporer guidelines. dan bedah vaskular umum berkembang. urutan perbaikan stabilisasi fraktur diikuti oleh perbaikan pembuluh darah dan rekonstruksi yang stabil amplop jaringan lunak. dan menandai titik balik dalam manajemen luka dan trauma operasi. . kerusakan jaringan lunak. Penyebab umum dari energi tinggi rendah trauma ekstremitas. di luar masa perang. kali ini menyaksikan pindah dari amputasi untuk semua senyawa fraktur ekstremitas terhadap peningkatan upaya penyelamatan ekstremitas. namun penggunaan rutin mereka masih kontroversial.60 stabilisasi Bony mungkin penting untuk mengendalikan fraktur perdarahan. Dalam hal pengelolaan bedah. dan transfer otot berfungsi disesuaikan dengan diberikan cacat. kemajuan yang signifikan dalam pengobatan luka traumatis telah terjadi saat-saat kebutuhan-perang terbesar. Revaskularisasi dari ekstremitas utama hancur membawa risiko cedera reperfusi besar dan kegagalan organ multiple. Sindrom kompartemen harus dimonitor untuk. 57. dan mekanik sangat penting untuk pemulihan jaringan tulang dan lembut akurat untuk fungsi dan penampilan. 59 Selain mengikuti beberapa evaluasi trauma standar dan pedoman resusitasi. stabil (nonshearing). langsung pukulan. namun. Ini juga dapat flaps diinervasi untuk membangun kembali kekuatan kontraktil dan kekuatan pada dinding perut.61 Evaluasi pasien secara keseluruhan memungkinkan perlakuan yang akan direncanakan dalam konteks komorbiditas. dan konfigurasi patah tulang. perbaikan dalam pemahaman tentang anestesi. Memahami anatomi bawah kompartemen tungkai. telah berhasil digunakan dalam penutupan cacat besar. struktur rangka. otot fungsi.

Aliran-melalui desain. yang mempertahankan panjang dan menghindari amputasi yang lebih proksimal. Jika debridement menghasilkan ruang mati yang tidak teratur yang tidak dapat terhapus. jika masih ada jaringan viabilitas dipertanyakan.2. Besar kerugian tulang segmental dapat diatasi dengan transplantasi bebas mikrovaskuler flap osseus atau gangguan memanjang. rekonstruksi tulang dapat diselesaikan di kemudian hari. Penempatan sementara saus biologis merupakan salah satu metode untuk menilai kelangsungan hidup dan kebersihan dipertanyakan jaringan. Meskipun masih diperdebatkan apakah flaps fasciocutaneous atau otot (muskulokutaneus atau otot saja) adalah superior untuk mengobati patah tulang majemuk. penggabungan vascularized tulang. dan hal ini sering lebih mudah dicapai menggunakan otot. jaringan lokal digunakan. dapat digunakan untuk menjembatani cacat pembuluh darah segmental untuk revascularize distal ekstremitas. sehingga ini dapat ditinjau kembali dan debridement sesuai kebutuhan. Flaps lokal dapat digunakan untuk menutupi kerusakan yang lebih kecil. terutama di pertiga tengah dan bawah kaki di mana jaringan lunak lokal yang terbatas tersedia untuk rekonstruksi. debridements radikal dapat memadai bahkan untuk luka terbesar. dapat membantu dalam manajemen fraktur. namun. dapat diindikasikan pada keadaan tertentu. Cakupan Tertunda juga tampaknya meningkatkan risiko ini takut komplikasi. cakupan jaringan lunak sebaiknya masih dicapai awal. seperti perluasan jaringan dan penutupan dibantu vakum.60 Ketika penyelamatan ekstremitas baik tidak mungkin atau tidak dalam kepentingan terbaik pasien.60. Cangkok kulit split-ketebalan wajar untuk cakupan otot yang sehat terpapar atau jaringan lunak. ketika mereka tidak tersedia atau tidak memadai. terapi antibiotik bijaksana. Transplantasi jaringan bebas lebih disukai untuk cacat lebih besar atau lebih kompleks dengan eksposur tulang. seperti paha anterolateral aliran-melalui free flap. REKONSTRUKSI SETELAH oncologic reseksi Penyempurnaan dalam teknik ablasi bedah. Ini berlaku juga untuk kerugian tulang segmental dalam amplop jaringan lunak viabilitas diragukan. dan cakupan jaringan lunak sehat penting dalam kedua senyawa fraktur akut dan didirikan pasca trauma osteomielitis. perhatian diarahkan untuk menyediakan tunggul jaringan lunak cakupan cocok untuk berat tubuh dan memungkinkan ambulasi dengan prosthesis dipasang dengan benar. Dengan tersedianya transplantasi jaringan bebas mikrovaskuler. dalam terapi radiasi adjuvan dan kemoterapi. dan dalam metode rekonstruksi tungkai telah membuka kemungkinan untuk perawatan ekstremitas-sparing kuratif . mereka menyebabkan imobilisasi lengkap dan meningkatkan risiko deep vein thrombosis dan kontraktur formasi. 62-64 Lainnya teknik. penghapusan tulang mati (bahkan dalam segmen). Flaps otot dapat motorik diinervasi untuk mengembalikan fungsi otot yang hilang di lokasi penerima (Gambar 45-50). sangat penting untuk melenyapkan ruang mati dengan jaringan segar. seperti fibula atau krista iliaka. atau jika debridement tetap dipertanyakan bahkan setelah melihat kedua. Satu tahap cakupan luka awal dan rekonstruksi tulang umumnya menganjurkan setiap kali possible. cangkok kulit akan gagal jika diletakkan ke tempat tidur graft sehat. namun. Gratis flaps tidak perlu dibatasi hanya menyediakan cakupan jaringan lunak. Osteomielitis sering mempersulit patah tulang kaki senyawa tidak cukup debridement. debridement.61 Hal ini wajar untuk rekonstruksi ditunda sebentar.dan merasa. bagian diamputasi bisa menjadi sumber yang berguna cangkokan kulit atau jaringan untuk mikrovaskuler gratis transfer ke tunggul. Idealnya. Dalam situasi ini. Flaps lintas leg Tradisional hampir tidak pernah digunakan saat ini. 57. 57. Konfigurasi tutup chimeric dapat meningkatkan tutup insetting menjadi cacat komposit. Irigasi Dermawan. rongga yang dihasilkan dapat diisi dengan manik antibiotik-diresapi atau tersedia jaringan lunak vascularized untuk bertindak sebagai spacer sampai rekonstruksi definitif mungkin. Sepatu benar dipasang menyediakan penting perlindungan terhadap komplikasi tekanan terkait. ketika kedua tulang dan jaringan lunak amplop stabil dan sehat.

kebersihan. Radiografi polos. dan osteomyelitic tulang. dan otonom). Jaringan lunak yang luas dan tulang panjang segmental cacat dari reseksi tumor radikal dan penyembuhan luka radiasi dikompromikan sering dapat direkonstruksi saat ini oleh liberal impor jaringan segar melalui transplantasi jaringan bebas mikrovaskuler disesuaikan dengan cacat.bukan amputasi. sensorik. MRI. Studi konduksi saraf mungkin mendiagnosa neuropati pembedahan reversibel di lokasi tekan dan bantuan dalam keputusan tentang apakah untuk melakukan transfer saraf sensorik untuk mengembalikan kepekaan plantar. rongga bernanah. 13. dan angiografi atau duplex pencitraan mungkin ditunjukkan. Sebelumnya. 50 sampai 70% dari amputasi ekstremitas bawah dilakukan untuk penyebab nontraumatic adalah karena diabetes. penyakit pembuluh darah perifer. Manajemen bedah plastik dimulai dengan debridement menyeluruh devitalized atau terinfeksi jaringan. 65 Lymphedema Sistem limfatik menyediakan mekanisme transportasi volume tinggi. sendi kaki. Ulserasi DIABETES Patofisiologi diabetes komplikasi lebih rendah ekstremitas primer memiliki tiga komponen utama: neuropati perifer (motorik. Vacuum-dibantu penutupan mungkin cocok untuk cacat dangkal. Terapi antibiotik dan jamur harus dipandu oleh hasil kultur jaringan. Kombinasi ekstremitas bawah memotong dan jangkauan free flap telah terbukti bermanfaat untuk pengobatan kaki diabetes dalam hal penyembuhan dan pengurangan perkembangan penyakit. Pemeriksaan klinis harus mencakup dokumentasi defisit sensorik. dan penggunaan teknik yang lebih halus untuk manajemen luka telah membantu meningkatkan peluang ekstremitas pelestarian. pembuluh darah insufficiencies. Frank neuroarthropathic Charcot deformitas kaki akhirnya dapat mengakibatkan. Lokal dan flaps daerah dapat digunakan setelah evaluasi seksama vaskularisasi mereka diberi penyakit pembuluh darah perifer bersamaan dan kemungkinan baru distal prosedur memotong pembuluh darah. Pasien diabetes dengan penyakit ekstremitas bawah sering memiliki komorbiditas multisistemik signifikan yang harus dioptimalkan untuk operasi. Metode penutupan luka ditentukan oleh tingkat dan lokasi dari cacat postdébridement (Tabel 45-14). dan immunodeficiency.31 Peningkatan pendidikan pasien dan manajemen medis. membersihkan protein dan lipid dari ruang interstitial ke pembuluh darah sistemik dengan cara gradien tekanan diferensial. dan bukti osteomyelitis. tradisional berakhir pada gangren dan amputasi. scan tulang nuklir. ketat kontrol perioperatif kadar glukosa darah adalah wajib. Nyeri tumpul memungkinkan fissuring kulit dan ulserasi untuk kemajuan. Cangkokan kulit harus digunakan secara hati-hati dan tidak dalam berat tubuh daerah. Faktorfaktor yang berkontribusi terhadap peredaran darah termasuk aliran limfatik segmental lymphangion . Alas kaki yang tepat (termasuk perangkat orthotic dan sisipan sepatu off loading). termasuk tulang. Transfer jaringan bebas mikrovaskuler sesuai apabila cacat yang besar atau ketika flaps lokal tidak tersedia. Ulserasi kulit kronis mungkin memburuk relatif tanpa rasa sakit. yang melibatkan jaringan yang lebih dalam. Infeksi multiflora ditetapkan di tengah immunodeficiency lokal dan microvasculopathy. dan kuku dan perawatan kulit sangat penting. diperparah dengan perifer kompromi pembuluh darah dan immunodeficiency. deteksi timelier masalah kaki diabetik dan rujukan untuk perawatan. Biomekanik kaki diubah dan kiprah yang disebabkan oleh runtuhnya menyakitkan dukungan ligamen. Seorang pasien dengan penyakit vaskular signifikan mungkin menjadi kandidat untuk bypass tungkai bawah. dan kaki lengkungan mengubah pola berat tubuh. Ahli bedah ortopedi harus berkonsultasi untuk meningkatkan biomekanik kaki dan alamat tonjolan tulang untuk mengurangi risiko ulserasi berulang. Persistent infeksi jaringan lunak dan osteomyelitis.

hasil kosmetik sering bencana. imobilisasi dari cedera ortopedi. Itu adalah penting untuk menyingkirkan invasi limfatik neoplastik. dan terjadi lebih sering pada wanita. fungsional insufisiensi. kontrol higienis inkontinensia. termasuk satu atau lebih hal berikut: penggunaan pakaian eksternal tekan dan perangkat. menyebabkan perusahaan. Prosedur klasik Charles terlibat eksisi radikal lymphedematous fasia dan jaringan suprafascial dengan pencangkokan kulit untuk cakupan. Mikro limfatik-limfatik. Lymphedema tarda muncul setelah usia 35 tahun dan relatif jarang. aktivitas otot rangka. nonpitting pembengkakan dengan peau d'orange perubahan kulit. Luka-luka ini terjadi pada pasien dilemahkan oleh usia. Sekunder (diakuisisi) lymphedema jauh lebih umum.67 Andalan pengobatan untuk lymphedema ekstremitas bawah adalah tindakan pembedahan. dengan filariasis menjadi terkemuka menyebabkan seluruh dunia. sebagai penyebab lymphedema sekunder. dan biasanya.69 fisik Kompleks kemanjuran pilihan bedah yang tersedia umumnya miskin. proliferasi fibrovascular inflamasi. luka kerusakan. dan ulserasi. umumnya muncul selama masa pubertas tapi kadang di bulan ketiga dekade. MRI memberikan informasi anatomi mengenai batang limfatik. Metode ini kemudian dimodifikasi menjadi beberapa dipentaskan excisions subkutan jaringan. dan medis dan / atau pengobatan bedah kejang otot dan kontraktur sendi. terutama setelah oncologic ablasi. dikombinasikan dengan salah satu metode bedah. dan deposisi kolagen. dan ini disediakan untuk kasus-kasus di mana Tindakan pembedahan agresif telah gagal. 66. hipertensi. Limfoskintigrafi mengungkapkan limfatik anatomi dan mengkuantifikasi aliran limfatik. Rekonstruksi yang berhasil juga membutuhkan stabil secara medis. atau tidak adanya katup limfatik. dan getah bening node-anastomosis vena semuanya telah mencoba untuk meringankan obstruktif lymphedema. . Tekanan Pengobatan Sore Sebuah ulkus tekanan didefinisikan sebagai cedera jaringan. biasanya lebih dari satu tonjolan tulang. dan semua teknik menunjukkan beberapa keberhasilan awal. koneksi normal membentuk antara limfatik dangkal dan mendalam dan antara limfatik dan sistem vena. Hal ini biasanya unilateral dan terbatas pada kaki dan betis. hasil jangka panjang sangat bervariasi. dan khusus therapy. pasien termotivasi dengan dukungan sosial yang memadai. Limfatik stagnasi. pelindung tumit). dan inkompetensi katup berkontribusi terhadap edema. penggunaan peralatan tekanan reduksi (Kasur udara rendah kerugian dan bantal kursi. namun. atau cedera tulang belakang. 70 teknik Nonsurgical dapat. langkah-langkah untuk mencegah pengembangan ulserasi termasuk perubahan posisi sering (baik oleh pasien dan pengasuh). optimasi nutrisi. penyakit. Teknik lainnya termasuk sedot lemak dan prosedur bridging. Penyebab genetik diidentifikasi meliputi penyakit Milroy autosomal dominan. Dengan limfatik obstruksi. Setelah maag telah mengembangkan faktor-faktor yang sama harus hati-hati dievaluasi dan diperbaiki kekurangan sebelum memulai rencana pengobatan rekonstruksi kompleks. koperasi. 13. karena tekanan atau kombinasi dari tekanan dan geser pasukan. Di negara-negara Barat.venalimfatik.68 Limfatik obstruksi primer mungkin timbul dari cacat bawaan dari sistem limfatik seperti limfatik hipoplasia. Pencegahan ulkus tekanan pertama memerlukan identifikasi pasien rentan. di mana mereka akhirnya mengalir melalui saluran dada dan leher rahim utama. limfatik.kontraktilitas. dan lesi obstruktif. elevasi tungkai. limfatik-vena.67 Kursus limfatik seluruh tubuh di samping sistem vena. dan satu arah katup yang mencegah aliran balik. pemberian antibiotik untuk episode selulitis. Lymphedema rekening praecox untuk> 90% kasus lymphedema primer. Lymphangiosarcoma merupakan penyebab yang jarang dari lymphedema yang mematikan jika didiagnosis late. lymphedema sekunder lebih umum akibat dari neoplasma dan perawatan bedah mereka dan radioterapi. dan masalah fungsional muncul karena tingginya tingkat contracture. Setelah pasien tersebut diidentifikasi. kelenjar.

Pasien dengan stadium III atau IV bisul harus dievaluasi untuk operasi.desain Flap harus sangat besar. sehingga jika ulkus berulang flap dapat readvanced. harus debridement hanya untuk perdarahan tulang dan kiri dengan kontur halus. Selain itu. Pencangkokan kulit berguna untuk ulkus dangkal dengan baik vascularized Tempat tidur yang tidak mengalami geser mekanik yang tinggi. Radiografi biasanya cukup untuk menyingkirkan osteomyelitis. Di sisi lain. Jika tulang hadir pada luka dasar. kejang. beberapa pihak berpendapat bahwa lemak subkutan dan fasia memiliki ketahanan yang rendah terhadap tekanan dan gaya geser. Lengkap ischiectomy tidak harus dilakukan untuk ulkus dekubitus iskia. Jaringan gangren basah dan abses harus pembedahan debridement tanpa penundaan untuk mencegah atau mengobati sepsis. karena penghapusan satu iskium hanya mentransfer trauma tekanan setelah iskium kontralateral atau perineum. A good Flap pilihan . manipulasi ulkus tekanan dan retensi urin bahkan sederhana dapat memicu hyperreflexia otonom. Pada pasien ini. Kelemahan dari menggunakan otot glutealis adalah diseksi relatif berdarah. dan keterlibatan struktur yang lebih dalam atau spasi (misalnya. 72 The anatomi lokasi ulkus tekanan alami memiliki dampak yang mendalam pada pilihan penutup.pola telah dikembangkan dalam pemilihan flaps khususnya untuk dekubitus tertentu. yang paling dibuktikan dengan kultur spesimen yang diperoleh oleh intraoperatif biopsi tulang. meskipun flaps fasciocutaneous menyediakan massal wajar dan teleologis sesuai. lebih dari yang dibutuhkan untuk penutupan. Luka diperiksa untuk infeksi jaringan lunak atau abses. peduli harus diambil untuk menempatkan garis jahitan. Darah kerja laboratorium dan pencitraan yang dilakukan untuk membantu menentukan apakah jaringan lunak atau infeksi tulang hadir. Alternatif yang umum adalah kemajuan fasciocutaneous gluteal atau rotasi tutup. Dekubitus sacral baik diobati dengan gluteus maximus myocutaneous flaps (Gambar 45-51). dan kematian. Meskipun flaps myocutaneous memiliki curah baik dan suplai darah. Sayangnya. penyimpangan jantung. Kondisi ini berbahaya ditandai dengan peningkatan tekanan darah tinggi kritis dan simpatik debit. Terlepas dari situs luka. kanal tulang belakang) untuk menentukan urgensi dan persyaratan tertentu dari masalah. Ada perdebatan apakah flaps myocutaneous lebih baik dari flaps fasciocutaneous untuk resurfacing daerah rawan tekanan berlebih dan geser. Penutupan langsung dari ulkus tekanan jarang dilakukan karena biasanya menciptakan ketegangan dalam jaringan penyembuhan yang telah ditekankan oleh Tekanan eksternal nonphysiologic. Andalan dalam tekanan rekonstruksi ulkus adalah cakupan dengan flaps lokal yang vascularized. Selama beberapa dekade terakhir. uretra. jangka panjang terapi antibiotik dipandu oleh sensitivitas mikroorganisme ditunjukkan. Ulkus II 71 Tahap I dan diperlakukan konservatif dengan perubahan rias dan tekanan strategi pencegahan ulkus dasar seperti yang sudah dibahas. baik superior atau otot gluteus inferior terhindar untuk melestarikan fungsi ekstensi pinggul. Dari sudut pandang anatomi tidak ada titik tekanan pada tubuh manusia di mana tulang empuk oleh otot. berdasarkan kedalaman cedera jaringan (Tabel 45-15).Ulkus tekanan dijelaskan oleh panggung mereka. Jika osteomyelitis hadir. namun. predisposisi penutupan terhadap kerusakan. Pada pasien rawat jalan. debridement jaringan sehat tanpa rekonstruksi selanjutnya dapat menjadi pengobatan yang optimal. Sebuah catatan khusus harus dibuat mengenai pengobatan bedah tulang belakang pasien cedera tulang dengan T5 atau lebih tinggi cedera. otot memiliki toleransi yang rendah untuk cedera iskemik. bagian terlemah dari rekonstruksi. Dekubitus iskia umumnya karena duduk di kursi roda dengan benar bantalan atau perubahan posisi cukup. ruang sendi. osteomyelitis. jauh dari titik-titik tekanan. Pada pasien yang tidak memenuhi rekonstruksi yang ketat kriteria. dan memiliki lebih sedikit perfusi kuat dibandingkan otot. persyaratan ini menghilangkan ulkus tekanan besar dari skin graft pencalonan. Manajemen yang efektif adalah pengakuan langsung dan pembalikan faktor pemicu bersama dengan pemberian tepat farmakologis agen untuk mencegah komplikasi seperti perdarahan intrakranial dan retina. CT dan MRI sangat membantu ketika film polos samar-samar.

The fasciae tensor latae myocutaneous tutup adalah dibuang Unit otot pada pasien rawat jalan yang memiliki pasokan darah yang dapat diandalkan. pekerja sosial. Para penulis merekomendasikan transfer pasien dari meja operasi ke tempat tidur udara-fluidized. ada tetap masalah penolakan allograft. di mana pasien akan tetap selama 7 berikutnya sampai 10 hari di rumah sakit. membentuk daerah besar kerusakan jaringan dalam. Nutrisi dan kontrol kejang otot secara hati-hati dipertahankan. seperti transplantasi organ padat. Baik flaps pilihan kedua adalah rektus femoris tutup otot dan vastus lateralis myocutaneous tutup. Gluteus maximus Flap juga dapat dialihkan inferior untuk menutupi luka ini. perawat. 45-51). termasuk amputasi ekstremitas.) Perawatan pasca operasi setelah rekonstruksi lipatan ulkus tekanan adalah sama pentingnya untuk sukses sebagai operasi itu sendiri. Alternatif fasciocutaneous adalah paha posterior lipatan. 45-51. Rencana asuhan posthospitalization. dan keluarga. Ketika dekubitus diabaikan mereka bisa menjadi konfluen. terapis. seperti tangan dan transplantasi wajah. CTA mungkin melibatkan . Perawatan tekanan ulkus pasien adalah proses padat karya yang membutuhkan perhatian terhadap detail oleh ahli bedah. Mengepakkan rekonstruksi ulkus tekanan. yang seharusnya telah diatur sebelum operasi. Hal ini dapat maju superior atau dialihkan pada busur panjang dari rotasi (lihat Gambar. Berbeda dengan transplantasi organ visceral. Baris bawah: pra operasi dan 1 bulan pasca operasi Foto dari stadium IV ulkus trokanterika diobati dengan myocutaneous VY tensor fasciae latae tutup.pertama untuk rekonstruksi luka iskia adalah hamstring VY myocutaneous mengepakkan. Gambar. Namun. Sayangnya. Situasi ini mengerikan mungkin memerlukan hip disarticulation dan penggunaan atas jaringan lunak kaki sebagai paha tutup total untuk cakupan. berdasarkan kelanjutan dari arteri glutealis inferior. Gimbel. dikonfirmasi untuk menghindari penyimpangan dalam perawatan yang tepat. Operasi Transplantasi Rekonstruksi ALLOTRANSPLANTATION jaringan komposit (CTA). Ulkus trokanterika berkembang dari posisi berkepanjangan di lateral decubitus posisi atau dari kursi buruk pas atau peralatan kursi roda. Pasien dengan luka iskia disarankan untuk menjauhkan diri dari duduk selama 6 minggu untuk memungkinkan penyembuhan yang cukup. kecil kesenjangan dalam perawatan pasti menyebabkan kesenjangan besar dalam integumen yang lemah pasien. Top baris: pra operasi dan 1 bulan pasca operasi Foto dari stadium IV sakral ulkus decubitus diobati dengan myocutaneous gluteus maximus tutup. telah menjadi kenyataan klinis dan menawarkan besar potensi banyak masalah rekonstruksi. Instruksi teliti harus diberikan kepada staf perawat dan terapis mengenai posisi dan bergulir pasien untuk mencegah menekankan garis jahitan selama manuver ini. yang melibatkan jaringan homogen.(Foto-foto direproduksi dengan izin dari M.

Facial atrofi lemak dan keturunan. Untuk ini menjadi kasus. trauma. karena parameter hasil yang paling penting adalah tidak benar-benar penampilan. jaringan subkutan. dan rapamycin. atau mendalam lipat di persimpangan tutup-pipi. Pasien dipilih untuk menjalani CTA. tetapi pasien kepuasan. otot. dan keganasan. rahang. dokter bedah harus mengelola ini dengan cara yang melindungi suatu positif hubungan dokter-pasien. Jika kekebalan tubuh toleransi tercapai. atau penyakit. tetapi juga dapat dilakukan untuk mendekati penampilan normal. dan tulang. ada unsur-unsur baik rekonstruktif dan kosmetik untuk hampir setiap kasus operasi plastik. BEDAH ESTETIKA The American Medical Association mendefinisikan bedah kosmetik sebagai "operasi yang dilakukan untuk membentuk kembali struktur normal tubuh untuk meningkatkan penampilan pasien dan harga diri. dan dengan demikian membawa antigenicities dari semua jenis jaringan ini. Jika memang terjadi komplikasi. aplikasi CTA klinis akan memperluas secara dramatis karena mereka menjadi perbatasan berikutnya dalam rekonstruksi surgery73 (Gambar45-52). Dokter bedah harus membuat penilaian yang wajar bahwa perbaikan yang dapat dicapai melalui operasi akan bertemu harapan pasien. harus dicatat. transplantasi khusus tangan. ada pasien untuk yang merupakan prioritas untuk membuat perubahan bedah untuk tubuh mereka dalam ketiadaan jelas deformitas fungsional. Masih ada banyak perdebatan mengenai risiko yang terkait dengan administrasi seumur hidup berpotensi berbahaya agen imunosupresif untuk pasien yang tidak memiliki penyakit yang mengancam jiwa. Posisi alis harus dievaluasi. masih muda dan sehat dan karena itu lebih tahan terhadap efek samping imunosupresif dibanding penerima organ padat biasanya kurang kuat. CTA bukan prosedur menyelamatkan nyawa. harus dievaluasi. saraf. dan kelopak mata.kombinasi kulit. dan definisi "normal" struktur kadang-kadang tidak jelas. pembuluh darah. Seperti halnya prosedur bedah manfaat. Kedalaman lipatan nasolabial dan adanya "marionette" garis pada dagu harus diperhatikan. kelainan perkembangan. tingkat keberhasilan. dan komplikasi potensial. "Bedah rekonstruksi dilakukan pada struktur tubuh yang abnormal karena cacat bawaan. bersama dengan tujuan pasien dan harapan. 74 Dalam istilah praktis. termasuk infeksi oportunistik. Tidak seperti transplantasi organ padat. tumor. Melotot lemak di kelopak mata bawah wilayah dan kehadiran "air mata palung" deformitas. Tujuan utama dalam penelitian CTA adalah toleransi kekebalan pada yang penerima allograft tetap sepenuhnya imunokompeten namun tidak me-mount respon kekebalan terhadap transplantasi allograft. Komplikasi yang terkait dengan imunosupresi sangat terkenal. Secara optimal. yang ahli bedah plastik harus melakukan analisis yang cermat dari motivasi pasien untuk menginginkan operasi. hasil kosmetik yang baik akan dikaitkan dengan tingkat tinggi kepuasan pasien. tendon. antibodi monoklonal. Dokter bedah harus tepat nasihat pasien tentang besarnya proses pemulihan. Pemeriksaan fisik dari seluruh wajah harus mencatat kualitas kulit serta Kehadiran kulit berlebihan pada leher. Namun demikian. inhibitor kalsineurin. infeksi. tepat lokasi bekas luka. bersama dengan jarak dari alis rambut. Prinsip-prinsip dasar imunosupresi untuk transplantasi organ padat telah diterapkan CTA dan termasuk terapi dengan berbagai kombinasi agen T-cell-depleting. dan komplikasi harus dipahami. Pencapaian tujuan ini akan memungkinkan penurunan atau mungkin penghapusan obat imunosupresif. Penilaian Estetika Facial Sebuah evaluasi menyeluruh terhadap pasien yang datang untuk operasi estetika wajah harus dimulai dengan elisitasi keluhan utama pasien. metabolic gangguan. ciri penuaan wajah. antimetabolites. . Hal ini umumnya dilakukan untuk meningkatkan fungsi. Pasien bedah estetika menyajikan sebuah tantangan yang unik untuk dokter bedah plastik. dan pemeriksaan harus difokuskan pada wilayah itu.

Kehilangan penglihatan permanen dapat terjadi jika tidak segera didekompresi. Dalam tutup lebih rendah. Para SMAS dapat hanya dipersulit atau sebagian darinya dipotong dan ditutup. Komplikasi dapat termasuk hematoma. 75 Gambar. dan kulit leher berlebihan dapat dicapai dengan prosedur facelift yang baik menghilangkan kulit dan mengencangkan dangkal musculoaponeurotic sistem (SMAS) lapisan. 45-55). Ptosis alis. paling sering cabang duniawi dan cabang mandibula marjinal. yang mungkin memerlukan drainase operasi untuk mencegah kulit lipatan nekrosis. kelebihan kulit dihapus melalui subciliary sayatan. tetapi juga harus mempertimbangkan fungsi saluran udara hidung. Yang paling umum komplikasi facelift adalah hematoma. Rendah lemak kelopak mata mungkin baik dipotong atau direposisi. 76 Rhinoplasty Kunci untuk memahami Rhinoplasty adalah menghargai hidung anatomi kompleks (Gambar 45-56) dan cara di mana mengubah ini kerangka kerja akan berdampak pada penampilan hidung. 45-53. dengan perawatan yang diambil untuk menghindari cedera pada saraf wajah yang mendasarinya. Cedera pada saraf wajah. bedah kecantikan Koreksi rahang. Sayatan untuk teknik facelift kebanyakan preauricular dengan ekstensi ke rambut sementara superior dan ke retroauricular wilayah posterior dan inferior (Gambar 45-54. ada sebuah operasi darurat benar. Evaluasi pasien Rhinoplasty tidak hanya harus mencakup keluhan estetika. Lemak mendalam untuk septum orbital resected selektif. dan cedera okular otot. Lapisan platysmal adalah terus menerus dengan lapisan SMAS dan dapat dipersulit melalui sayatan leher kecil untuk menghilangkan penampilan band vertikal sepanjang tepi otot. A septum menyimpang sangat dapat menghambat aliran udara.Blepharoplasty dan browlift Kelebihan kulit dan deposit lemak dari kelopak mata atas didekati melalui sayatan berdasarkan lipatan supratarsal. dinilai relatif terhadap pelek orbital superior. Jika hematoma terbentuk di wilayah retro-orbital. Sebuah teknik diseksi sub-SMAS dapat membantu untuk meningkatkan dan mengembangkan lapisan ini dalam mode yang terpisah. Hati-hati memperhatikan tanda akan menghindari komplikasi overresection. Saraf wajah berada dalam pesawat hanya mendalam kepada SMAS. Sebuah strip otot orbicularis sering dipotong untuk menonjolkan supratarsal lipat. demikian juga masalah dengan katup . retraksi kelopak yang lebih rendah. Nasal obstruksi jalan napas dapat terjadi dari beberapa masalah struktural. terlihat pada sekitar 1% kasus. lipatan nasolabial. SMAS terletak mendalam untuk jaringan subkutan dan berisi otot-otot ekspresi wajah. dapat dikoreksi melalui sejumlah sayatan (Gambar 45-53).

salah satu prinsip utama liposuction adalah bahwa lemak tidak dipindahkan tanpa mengencangkan kulit. Metode ini melibatkan infiltrasi sangat encer lidokain dan epinefrin (0. hisap lipectomy Liposuction melibatkan penghapusan jaringan adiposa melalui sayatan minimal menggunakan hisap kanula berongga.05% lidokain dan epinefrin 1:1. dapat diidentifikasi dengan menerapkan traksi lateral pada kulit pipi untuk membuka katup dan mengamati apakah aliran udara membaik (Cottle tanda). Obstruksi pada katup hidung internal yang merupakan persimpangan dari kartilago lateralis atas dan septum. Sebuah kemajuan besar di bidang liposuction adalah pengembangan anestesi lokal tumescent. Secara umum. dan serak tulang. Kandidat terbaik untuk sedot lemak individu yang dekat dengan berat badan tujuan mereka dan memiliki simpanan adiposa fokus yang tahan terhadap diet dan olahraga (Gambar 45-58).000. 45-56. Meskipun jaringan parut cukup berbahaya. salah satu bergantung pada pasien elastisitas kulit yang melekat untuk memberikan pencabutan atas depot adiposa diobati. lemak dihapus hanya ketika kanula secara aktif bergerak melalui pesawat jaringan. Menyadari bahwa tidak ada satu teknik yang terbaik untuk semua pasien dan semua daerah anatomi. Cacat estetika ujung hidung diperlakukan dengan mengurangi lebar bawah lateralis kartilago dan / atau menjahit kartilago sama untuk mengurangi lebar tip. Baru Teknologi sedot lemak menggunakan probe ultrasonik untuk mengemulsi lemak melalui kavitasi sebelum hisap. Tips kecil dapat ditambah dengan cangkok tulang rawan dipanen dari septum atau daun telinga (Gambar 45-57). Efek jaringan minimal terlihat ketika kanula stasioner. Kanula lebih besar diameter menghapus jaringan adiposa pada tingkat yang lebih cepat tetapi membawa risiko yang lebih tinggi menyebabkan penyimpangan kontur seperti penghapusan grooving dan tidak merata lemak.77 Gambar. Advokat laporan sedot lemak ultrasonik bahwa teknik ini memberikan penghapusan lebih bahkan dan seragam jaringan adiposa. Obstruksi jalan napas dapat diatasi melalui pembedahan pada saat Rhinoplasty.000) . Itu hisap kanula menghilangkan lemak dengan avulsing paket kecil dari jaringan adiposa ke dalam lubang kecil di ujung kanula. Cacat estetika dorsum hidung diperlakukan dengan kombinasi osteotomi. Jika ada kelemahan kulit di daerah yang akan dirawat. Oleh karena itu. Yang penting. Penilaian warna kulit adalah bagian penting dari pasien evaluasi. sedot lemak harus digunakan sebagai alat untuk contouring depot adiposa menonjol dan tidak dianggap sebagai pengobatan penurunan berat badan.hidung internal. yang berfungsi untuk memposisikan tulang hidung. banyak ahli bedah menggunakan ultrasonic energi selektif. mungkin memburuk setelah sedot lemak. Dengan hisap standar lipectomy. Komplikasi Rhinoplasty termasuk induksi baru hidung obstruksi jalan napas dan berbagai estetika deformities.

The encer lidocaine menyediakan cukup anestesi untuk mengizinkan sedot lemak yang akan dilakukan tanpa agen tambahan. operasi tubuh contouring telah menjadi sangat populer dan muncul sebagai baru subspesialisasi bedah plastik. Dengan anestesi tumescent. dan ini harus ditekankan selama konsultasi pasien. penyerapan encer lidokain dari jaringan subkutan sangat lambat. atau angkat lengan. Volume tumescent dapat berkisar dari satu sampai tiga kali volume aspirasi diantisipasi. standar lidocaine batas dosis 7 mg / kg mungkin aman terlampaui. Bagian luar paha dapat diangkat pada saat yang sama bahwa abdominoplasty dilakukan . Nekrosis umbilikus dapat mempersulit pelestarian struktur bahwa jika tangkai yang terlalu panjang atau hernia umbilikalis diperbaiki. Menambahkan reseksi vertikal meningkatkan terjadinya nekrosis kulit.dalam volume besar di seluruh subkutan jaringan. Parestesia di lengan atas dan lengan bawah dapat terjadi sekunder terhadap cedera saraf sensorik melewati reseksi daerah. BRACHIOPLASTY (ARM LIFT) Brachioplasty. dicadangkan untuk pasien dengan kulit yang berlebihan dalam bahwa daerah. tanda-tanda vital dan output urin harus dipantau semalam di sebuah fasilitas yang tepat oleh staf yang berkualitas dan kompeten yang akrab dengan perawatan perioperatif pasien sedot lemak.78 Oleh karena itu. Ketika anestesi umum digunakan. Setelah prosedur. meskipun banyak ahli bedah lebih suka menggunakan obat penenang atau bahkan anestesi umum ketika volume besar lemak akan dihapus. yang membatasi kehilangan darah selama prosedur. Dengan peningkatan jumlah prosedur operasi bariatrik selama dekade terakhir. terutama pada pertemuan bekas luka di perut bagian bawah. Rekomendasi mengusulkan batas 35 mg / kg lidokain dengan tumescent anesthesia. prosedur harus dilakukan di fasilitas rumah sakit perawatan akut terakreditasi. meskipun hal ini jarang mempengaruhi fungsi. Masalah keamanan adalah hal yang terpenting untuk sedot lemak karena potensi pergeseran cairan pasca operasi dan hipotermia. Pasien bersedia menerima bekas luka bisa bahagia dengan hasilnya. semua tubuh operasi contouring merupakan perdagangan kelebihan kulit untuk bekas luka. Pasien bersedia menerima bekas luka dalam pertukaran untuk meningkatkan kontur kemungkinan akan puas dengan prosedur. dengan puncak konsentrasi plasma terjadi sekitar 10 jam setelah procedure. PAHA DAN BUTTOCK LIFT Pengobatan kulit longgar di paha dan bokong melibatkan spektrum operasi disesuaikan untuk masingmasing pasien. meninggalkan bekas luka memanjang terlihat pada lengan atas. Oleh karena itu. 79 Eksisi Contouring Tubuh Ketika signifikan kelemahan kulit hadir. Jika S5000 mL aspirasi adalah untuk dihapus. Mungkin komplikasi termasuk nekrosis kulit. Komplikasi termasuk seroma distal dan luka pemisahan. 80 Beberapa pasien mungkin mendapat manfaat dari sayatan vertikal bersamaan untuk menghilangkan kulit dalam dua vektor (Gambar 45-59).79 yang sangat komponen penting dari tumescent larutan anestesi adalah epinefrin encer. dosis lidocaine dapat dikurangi atau bahkan dihilangkan. seroma. Scar contracture di ketiak dapat membatasi perjalanan bahu dalam kasus yang jarang dan memerlukan revisi. perbaikan kontur dapat dicapai hanya melalui eksisi kulit. Abdominoplasty / PANNICULECTOMY Abdominoplasty / panniculectomy adalah prosedur contouring tubuh yang paling umum dan dapat berkisar dari penghapusan kulit terbatas-sayatan di perut bagian bawah ke eksisi kulit besar dengan transposisi umbilikus dan placation dari otot rektus untuk lebih meningkatkan kontur. parestesia terus-menerus dari dinding perut. Oleh karena itu. serta pemisahan luka.

Itu lebar dasar payudara juga harus dipertimbangkan. sayatan vertikal yang panjang diperlukan. Semua teknik pengurangan payudara menjaga bekas luka di bagian bawah payudara sehingga mereka ditutupi oleh pakaian. seperti yang disebutkan sebelumnya. nekrosis kulit. dan perubahan dalam bentuk daerah genital (dengan disfungsi seksual mungkin). Darah kerugian selama prosedur mungkin memerlukan transfusi. paling sering terdiri dari tiga serangkai nyeri punggung atas. Meskipun prosedur ini memiliki indikasi rekonstruktif. Pedikel adalah de-epithelialized untuk melestarikan subdermal pleksus vaskular. pemisahan luka. Posisi puting direncanakan baru harus simetris di IMF sepanjang payudara meridian. Mendasar bagi keberhasilan dari prosedur ini adalah pembentukan posisi puting simetris dan tepat. yang diperlukan panjang gagang bunga mungkin terlalu lama untuk menyediakan suplai darah yang cukup ke puting. Bekas luka yang sama dapat dilanjutkan sepanjang jalan di sekitar belakang untuk mengangkat pantat juga. Banyak pasien yang ditemukan memiliki asimetri dasar signifikan dalam pengukuran. Gambar 45-61 menunjukkan pasien yang diobati dengan menggunakan teknik ini. Pengurangan Mammaplasty Pengurangan payudara dilakukan untuk mengobati gejala macromastia. Komplikasi jangka panjang termasuk ketidakmampuan untuk menyusui dan pseudoptosis. Reseksi kulit dirancang untuk menciptakan bentuk kerucut. tapi hampir semua dari mereka memiliki elemen umum membentuk kembali amplop kulit dalam tiga dimensi dan bergerak puting ke lokasi baru pada jaringan vascularized gagang bunga. tali bra grooving. Ini komplikasi terakhir dapat mengakibatkan massa kuat dari bekas luka di dalam payudara yang mungkin perlu evaluasi hatihati dan tindak lanjut untuk membedakannya dari massa neoplastik. Kelas 2 ptosis menggambarkan puting 1 sampai 3 cm di bawah IMF. mastopexy adalah tiga dimensi membentuk kembali payudara dilakukan dengan . dan mengangkat pantat sering disebut sebagai mengangkat tubuh melingkar rendah. di mana pasien dirawat untuk gejala yang berhubungan dengan payudara berat. 82. angkat paha. Teknik telah dirancang untuk meminimalkan panjang parut dan bahkan menghilangkan komponen horizontal di IMF. Nipple ptosis ini dinilai oleh posisi puting relatif flip inframammary (IMF). Kelas 3 ptosis menggambarkan posisi puting> 3 cm di bawah IMF. Tegas penahan fasia paha mendalam untuk Colles 'fasia sangat penting untuk membantu mencegah penyebaran labia. kehilangan puting (jarang). puting akan dihapus dan diganti ke atas ranjang jaringan layak sebagai graf kulit full-thickness. Dalam kasus tersebut. evaluasi pra operasi menyeluruh juga mencakup pengukuran jarak dari takik sternum ke puting bilateral. Pseudoptosis atau bottoming out adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keturunan dari jaringan payudara di bawah puting dan merupakan potensi jangka panjang komplikasi pengurangan payudara. Gambar 45-60 menunjukkan klasik teknik pengurangan pola Wise "lubang kunci". dan puting dialihkan pada inferior didasarkan pedikel. hasil estetika adalah cukup penting.dengan satu bekas luka terus menerus sepanjang garis sabuk. Mastopexy Berbeda dengan pengurangan payudara. dan ruam di bawah lipatan payudara. Kelas 1 ptosis menggambarkan puting ≤ 1 cm di bawah IMF. hematoma. 81 Hal ini menyebabkan terbalik berbentuk T parut. Komplikasi payudara pengurangan termasuk penurunan puting sensasi. Dalam kasus kelebihan kulit yang parah di paha. Paha bagian dalam dapat berkontur dengan mengangkat kulit dan menempatkan sayatan sepanjang lipatan paha. nekrosis kulit. Ada banyak variasi teknis prosedur pengurangan payudara.83 Untuk payudara yang terlalu besar. serta pengukuran jarak dari puting ke IMF. Komplikasi paha dan pantat angkat termasuk seroma. Gambar 45-62 menggambarkan bekas luka kulit pola reseksi vertikal dengan puting diawetkan pada atasan gagang bunga. Selain klasifikasi puting ptosis. Pra operasi skrining kanker payudara konsisten dengan panduan American Cancer Society saat ini harus dilakukan untuk semua pasien yang menjalani operasi payudara elektif membentuk kembali. Kombinasi abdominoplasty. dan nekrosis lemak.

Pola lubang kunci Wise dapat digunakan untuk excisions kulit lebih besar. 84 Untuk mengatasi titik terakhir. karena terlihat beriak dapat terjadi. pola reseksi kulit dapat sangat bervariasi. Pola Minimal mungkin melibatkan eksisi hanya sabit kulit dari atas areola atau a periareolar ("donat") reseksi. Cakupan jaringan lunak ini sangat penting dengan implan saline. ahli bedah harus terlebih dahulu mempertimbangkan pendekatan bedah yang mungkin untuk implant penempatan. dan aksila (Gambar 45-63). Data . studi epidemiologi besar belum mendukung seperti link. Komplikasi implan dasarnya semua lokal.ada atau minimal penghapusan volume. Karena derajat ptosis mungkin kurang parah daripada dalam kasus pengurangan payudara. 45-63. Salah satu poin penting adalah bahwa ada kemungkinan besar bahwa pasien akan memerlukan operasi kedua untuk mengatasi suatu masalah implan. 85 Teknik pembesaran payudara transumbilical telah dianjurkan oleh beberapa ahli bedah yang lebih baru. tipis volume implan dapat meningkatkan puting ke tingkat yang dapat diterima. hanya implan saline dapat digunakan dengan transumbilical pembesaran payudara karena implan silikon prefilled terlalu besar untuk melewati sayatan dan terowongan sempit. Untuk ptosis lebih parah. implan saline penuh masih diperbolehkan untuk penggunaan kosmetik umum. namun: Kulit amplop yang berkontur dan lokasi puting dioptimalkan. Augmentation Mammaplasty Meskipun penggunaan implan prostetik berhasil dapat meningkatkan ukuran payudara. Meskipun ada kekhawatiran di masa lalu bahwa implan mungkin terkait dengan gangguan jaringan ikat sistemik. Di waktu itu. Selain itu. Beberapa ahli bedah menganjurkan melakukan mastopexy sebagai tahap kedua setelah implan telah menetap ke posisi. Masalah berikutnya yang perlu dipertimbangkan adalah posisi puting yang ada. periareolar. Potensi komplikasi yang berkaitan dengan implan itu sendiri sangat banyak. dan pasien harus sepenuhnya diberitahu tentang kemungkinan ini sebelum menjalani operasi. ahli bedah sepenuhnya harus memahami kedua risiko dari biomaterial dan cara di mana implan tertentu bentuk tertentu dan ukuran dapat pembedahan diintegrasikan ke dalam gundukan payudara yang ada untuk mencapai hasil yang diinginkan. Banyak ahli bedah lebih memilih penempatan subpectoral karena menyediakan cakupan jaringan lunak yang lebih besar dalam kutub atas payudara dan dapat menyembunyikan penyimpangan kontur terkait dengan implan. Jika pasien memiliki ptosis ringan. Kekhawatiran atas implant keamanan yang begitu kuat bahwa Food and Drug Administration (FDA) menyatakan moratorium penggunaan implan gel silikon pada tahun 1992. Gambar. Tiga sayatan yang umum digunakan untuk penempatan kosmetik implan payudara inframammary. mastopexy bersamaan adalah diperlukan. Implan dapat ditempatkan di subglandular atau posisi subpectoral (Gambar 45-64). Prinsip-prinsip yang sama. tapi kritikus ini Pendekatan menunjukkan bahwa ada kontrol miskin atas diseksi dari saku implan dan akses langsung ke jaringan payudara tidak memadai untuk mengontrol perdarahan pembuluh.

Komplikasi lain adalah contracture kapsuler. Tiga yang paling alasan umum untuk operasi. . 1999 [PubMed. 1999. spironolactone. penyakit ginjal. sindrom Klinefelter. dan tingkat implan pecah adalah 9.6%). Meskipun pasien disarankan bahwa implan mungkin mempengaruhi mamografi.87 Untuk implan silikon gel penuh.1%).0% . Untuk saline implan.2% dan tingkat implan pecah (dievaluasi oleh MRI) adalah 2. baik liposuction dan / atau teknik eksisi kulit dapat used. hasil ini dalam deflasi yang cepat. Untuk mendapatkan sebuah flat dada. di Kindwall EP. Flagstaff. cimetidine. dalam rangka. Untuk implan gel silikon. tumor testis. Sebagian besar pasien datang dengan salah pembesaran idiopatik pada parenkim payudara (lebih umum pada remaja) atau kulit yang sederhana ptosis dan deposit adiposa berlebih pada dinding dada (dianggap pseudogynecomastia. Wilhelmi BJ. pecah mungkin tidak jelas dan dapat dikonfirmasi oleh MRI. tingkat reoperation diamati sebesar 23. 2nded. adrenal atau pituitary adenoma. Borges AF: Insisi elektif dan Scar Revisi. Kondisi medis terkait dengan ginekomastia termasuk disfungsi hati.7%. Phillips LG: garis Langer: Untuk menggunakan atau tidak menggunakan. dengan tingkat reoperation lebih dari 4 tahun meningkat menjadi 35.2%.dikompilasi pada implan silikon gel dan ini perangkat telah disetujui oleh FDA untuk digunakan umum 2006. 3.5% selama 4 tahun dalam sebuah studi dari 455 wanita yang menjalani pembesaran payudara primer.9% lebih dari 7 tahun dalam studi dari 901 wanita menjalani pembesaran payudara primer dengan implan saline penuh (studi postapproval).8% . Brown. sebuah penelitian survei perempuan yang melakukan dan tidak menjalani pembesaran payudara ditemukan ada perbedaan statistik dalam kelangsungan hidup atau deteksi karsinoma antara dua cohorts. Tingkat kapsuler parah contracture (grade 3 atau 4 pada skala 4-titik) adalah 13. Implan malposisi juga dapat merusak bentuk payudara dan memerlukan operasi ulang. tingkat komplikasi yang lebih tinggi. Tingkat contracture kapsuler berat (grade 3 atau 4 pada skala 4-titik) adalah 15. Gimbel ML. Tingkat contracture kapsuler adalah 17. lebih sering terjadi pada laki-laki dewasa).88 Kekhawatiran lain tentang implan payudara adalah masalah apakah memadai mamografi dapat dilakukan setelah augmentasi.:10597698] 2. dan reserpin. Whelan HT (eds): Pengobatan Hiperbarik Praktek.9%). diazepam. yang menghasilkan amplop ketat parut yang dapat merusak bentuk implan dan menyebabkan nyeri pada kasus berat. yang contracture kapsuler (28. karsinoma mensekresi paru-paru. Plast Surg Reconstr 104:208. hlm 2. Data keamanan dicetak pada paket yang disetujui FDA resmi masukkan dari salah satu produsen perangkat menunjukkan kejadian reoperation menjadi 29. implan malposisi (15. Sebuah komplikasi lebih umum untuk perangkat garam adalah penampilan beriak di kutub atas perangkat. 1. teofilin. Agen farmakologis penyebab termasuk ganja. hal 169. kelainan endokrin.7%. 1973. berburu TK: Penyembuhan luka dan oksigen hiperbarik.0%. 1.90 REFERENSI Entri Disorot di Blue terang Apakah Referensi Key. vol. dan tingkat implan pecah adalah 4. dan ptosis (14. Ariz: Best Publishing Company. digoxin. Untuk augmentation sekunder. dan kanker payudara laki-laki.89 Ginekomastia Pria kelebihan payudara atau ginekomastia dapat disebabkan oleh sejumlah penyakit medis dan agen farmakologis. Teknik perpindahan dapat digunakan oleh mammographer untuk melihat jaringan payudara. Boston: Little. Blackwell SJ.86 Potensi komplikasi implan termasuk pecahnya perangkat. Meskipun banyak penyebab harus dipertimbangkan.

1999. MMWR MORB Mortal Wkly Rep 54:1301. Salyer KE. 2006. Kroll SS.4. 6. di Vander. 9th ed. et al: bibir / hidung perbaikan sumbing unilateral. Br J Plast Surg 42:645. vol. Plast Surg Reconstr 96:643. . 19. Taylor GI. Strang KT: fisiologi kardiovaskular. 5th ed. . Plast Surg Reconstr 119:1735 2007 [PubMed: 17440348] 10. 18. Br J Plast. Morgan G: Axial dan acak flaps pola. New York: McGraw-Hill Professional. Mathes SJ. 1999-2001. Br J Plast Surg 26:202. 1973 [PubMed: 4. Miller MJ. et al: Vascular penundaan revisited. Surg 40:113. 1. 20. Mardini S: flaps gratis Gratis bergaya. Chang DW. Nahai F: Bedah rekonstruksi: Prinsip. . 1st ed. Raff H. Wei FC: Microsurgical pekerja keras flaps di kepala dan rekonstruksi leher. dan Manusia Luciano Fisiologi-the Mekanisme Fungsi Tubuh.1995 [PubMed: 7. 1999. . Wei FC. 2008. McGregor IA.Philadelphia: Elsevier. 1997. Beasley RW. Widmaier EP. Wang B. Wei FC. di Losee JE. Wei FC. et al: Kebingungan antara perforator flaps: Apa yang dimaksud dengan perforator penutup benar? Br J Plast Surg 107:874. 11.1997. Chang MS. Kirschner RE (eds): Komprehensif Sumbing Perawatan. Wei FC.1989 [PubMed: 2. . Dipilih Bacaan Plast Surg 09:01.399]. Sherman.2001 [PubMed: 11304620]. Marchac A. hal 507. Reece GP. 1987 [PubMed: 3. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit: Peningkatan prevalensi nasional memperkirakan selama 18 lahir utama yang dipilih cacat-Amerika Serikat.580. 15. Dunia J Surg 25:1067. Palmer JH: The wilayah vaskular (angiosomes) tubuh: Studi eksperimental dan aplikasi klinis. 14. Reece GP. Thorne CHM (eds): Grabb dan Bedah Plastik Smith.543. Plast Surg Reconstr 114:910. Soeda S: Inferior epigastrium flaps kulit arteri tanpa otot rektus abdominis. Aston JS. et al: Pengaruh merokok pada komplikasi pada pasien yang menjalani bebas TRAM lipatan payudara rekonstruksi. Dipilih Bacaan Plast Surg 09:01. New York: Churchill Livingstone. 2005. 5. hal 375. Kelton PL: cangkok kulit dan pengganti kulit. 21. 2004 [PubMed: 15468398] 13. 8.567. Plast Surg Reconstr 105:2374. Kayser MR: flaps Bedah. Koshima I. dan teknik. Lutz BS. New York: McGraw-Hill.012] 7. Souminen S: Prinsip dan teknik bedah mikrovaskular. Philadelphia: Penerbit Lippincott-Raven. Butler PE.605. 2004. Chang YM: Free vascularized cangkok tulang untuk rekonstruksi cacat tulang traumatis mandibula dan rahang. Kildal M. 2006. et al: Antikoagulan dan hematoma dalam operasi free flap. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. [PubMed:15979480] 17. Jain V. Tepper OM. Clin Plast Surg 32:421. Ghali S. 12. 2000 [PubMed: 10845289] 16. 2001 [PubMed: 11571973]. Suominen S. anatomi. 2nd ed.445] 9.686].

Clin Plast Surg 32:411. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. di Losee JE. New York:McGraw-Hill Professional. McDonald-McGinn D. LaRossa D. 24. Wei FC. Barlett SP: anomali Craniofacial.932. 1. Egbert MA: fraktur Craniofacial: Sebuah algoritma untuk mengoptimalkan hasil. di Thorne CH (ed): Grabb dan Bedah Plastik Smith. St Louis: Mosby. Tanner PB. 2008. 2005 [PubMed: 16214572]. Mathes SJ. Baru York: McGraw-Hill Professional. di Jurkiewicz MJ. 2008. 38. Jain V. 31. Yu P. Chen HC.914]. hal 99. 1988. hal 191. Plast Surg Reconstr 39:472.2 sindrom penghapusan. [PubMed: 3523559] . Mulliken JB: anomali vaskular. Otolaryngol Clin Utara Am 38:1033. Gausas RE: rekonstruksi kelopak mata bawah. 35. 2007. Buch MS: Chondrocutaneous kemajuan tutup untuk cacat marjinal telinga. Robb GL: Rekonstruksi total dan nyaris total cacat glossectomy. 1986. bagian III. 27. Kirschner RE (eds): Perawatan Sumbing Komprehensif. et al (eds): Bedah Plastik: Prinsip dan Praktek. Mobley SR: Eksternal aurikularis dan prosthetics wajah: Sebuah upaya kolaborasi ahli bedah rekonstruktif dananaplastologist. et al: Apakah kita telah menemukan flap jaringan lunak yang ideal? Pengalaman dengan 672 flaps paha anterolateral. Br J Plast Surg 24:184. 2002. 2005 [PubMed: 15979479]. Orticochea M: New teknik rekonstruksi tiga lipatan. Hollier L. di Losee JE. Kirschner RE: Modifikasi Furlow perbaikan sumbing. . Kirschner RE (eds): Perawatan Komprehensif Sumbing. 2007. Reconstr Surg 109:2219. vol. Bubak PJ. Whitaker LA. Dipilih Bacaan Plast Surg 9:1. Mulliken JB: perbaikan Mulliken bilateral sumbing nasolabial. Baru York: McGraw-Hill Professional. di Losee JE. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins. Krizek TJ. Plast Surg Reconstr82:802. Thornton J: wajah fraktur I: Upper dua pertiga. Jenson J. Gruss JS. Wei FC.22. Plast Surg Reconstr 120:57 e 2007. Chandler DB. Celik N. bagian II. Chuang CC. 26. 1971 [PubMed: 4. Antia NH. Kirschner RE (eds): Perawatan Komprehensif Sumbing. 2002 [PubMed: 12045540] 37. di Thorne CH (ed): Grabb dan Bedah Plastik Smith. 33. 29. Plast ReconstrSurg 78:191.1967 [PubMed: 5. 30. 32.092] 34.1992 [PubMed: 1.218]. 28. et al: fibula osteoseptocutaneous tutup: studi anatomi dan aplikasi klinis. Anvar BA. Facial Plast Surg Clin Utara Am 14:137 2006 [PubMed: 16750771].537. Clin Plastik Surg 19:195. Daniel R: rekonstruksi mandibula dengan vascularized krista iliaka: A 10-tahun pengalaman [diskusi]. 1990. Plast. 23. hal 120. Gosain A: Bawaan melanocytic Nevi. 36. Zackai EH: 22q11. 25. 2008.336. Evans GR: rekonstruksi Lip. BC Evans.

. komplikasi. Ann Surg Oncol 5:620. Plast Surg Reconstr 109:2265. 1994 [PubMed: 8. . . 50. Tate JR. 47. Wilkins EG. Clin Plast Surg 32:339. Cordray T. et al: Sebuah studi jangka panjang hasil. 1998 [PubMed: 9. Alderman AK. 2002 [PubMed: 11786796] 51. Lin CH. 2000.310. Wei FC. et al: rekonstruksi mandibula dengan fibula osteoseptocutaneous free flap dan simultan penempatan implan gigi osseointegrasi. et al: Sebuah algoritma untuk rekonstruksi dinding perut. dkk: Presentasi. Kuerer HM. J Surg Oncol 94:455 2006 [PubMed: 17061266] 53. Archibald S. Lowery JC. J Gutierrez. berburu KK. diskusi 768. 2002 [PubMed: 12045548] 46.:16832180] 44. Curr Opin Otolaryngol Kepala Leher Surg 14:242 2006 [PubMed. Arruda EG. . Weiller-Mithoff E. Newman LA. Wei FC. Tollefson TT: Kemajuan wajah penghidupan [review]. 1997. Rohrich RJ. Thoma A: rekonstruksi esofagus Pharyngo-serviks. Reconstr Surg 93:294. et al: fibula osteoseptocutaneous tutup untuk rekonstruksi cacat mandibula komposit. Mathes SJ. Manson PN: Kontur kelainan perut setelah melintang rektus abdominis otot lipatan payudara rekonstruksi: Sebuah analisis multifaktorial. Chang YM. et al: Peran lateral thoracodorsal fasciocutaneous penutup di langsung konservatif rekonstruksi operasi payudara. Plast. pengobatan. Wei FC.477. Yazar S. . et al: analisis Calon hasil psikososial dalam rekonstruksi payudara: Satu tahun Hasil pascaoperasi dari Michigan Rekonstruksi Payudara Hasil studi. 2005 [PubMed.021] 41. dan hasil dari kekambuhan lokal setelah kulit-sparing mastektomi dan rekonstruksi payudara segera. Brown IM. Plast Surg Reconstr 109:81. Kim HM. Plast Surg Reconstr 117:757. Young JE. Plast Surg Reconstr 106:1014. New York: Churchill Livingstone. Clin Plast Surg 32:303. Munhoz AM.839] 40. Handel N. Tsai YC. et al: Komplikasi dalam rekonstruksi payudara postmastectomy: Hasil Dua tahun dari Michigan Rekonstruksi Payudara Hasil studi.831. 2004 [PubMed: 15256235]. Skoracki RJ. 52. 2006. Chang DW: Rekonstruksi dinding dada dan dada.:15979470] 42. J Craniofac Surg 8:512. Anatomi.[PubMed: 10626993] . Seah CS. 2000 [PubMed:11039373] 45. 2005 [PubMed. Plast Surg Reconstr 117:1699 2006 [PubMed: 16651939] 49. Lowe JB.111]. Plast Surg Reconstr 105:202. Hackney FL. Eur J Surg Oncol 30:624. Nahabedian MY. Montag E. 1997 [PubMed: 9. et al: rekonstruksi payudara segera tidak menyebabkan keterlambatan dalam pengiriman ajuvan kemoterapi. Cederna PS. . Nahai F: Reconstructive Surgery: Prinsip.39. et al: flaps gratis ganda di kepala dan rekonstruksi leher. 48.:15979473] 43. Wilson CR. dan kepuasan pasien dengan payudara implan. Wilkins EG. Santamaria E. dan Teknik.

et al: Penutupan cacat dinding perut kompleks dengan bilateral rektus femoris flaps dengan fasia ekstensi. Plast Surg Reconstr 105:731. Mixter RC. Shestak KC. . Vasc Med 3:145. Seyfer AE: Bedah rekonstruksi: cakupan ekstremitas bawah. Bosse MJ.579].824. Harvey EJ. Rockson SG: Lymphedema: Anatomi. Uroskie T: rekonstruksi Foot. Kanakaris NK. Kellam JF. dan keterbatasan ditinjau kembali. Plast Surg Reconstr 87:60. . Rockson SG: Lymphedema: Klasifikasi. J Trauma 48:773. Bedah 114:112. 1998 [PubMed: 9. Levin LS: Bedah rekonstruksi: rekonstruksi Skeletal. Philadelphia: Elsevier. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. . Philadelphia: Elsevier. 2002 [PubMed: 12477942]. MacKenzie DJ. 57. Flye MW. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. Kim HJ. Giannoudis PV: debridement dan penutupan luka patah tulang terbuka: Dampak dari faktor waktu pada tingkat infeksi. 2000 [PubMed: 10780617] 63. Lin CH. Gustilo RB.54. p 1455. 2004 [PubMed: 15509933] 65. Yazar S. Jeffers LL: Lymphangiosarcoma (sindrom Stewart-Treves) pada pasien postmastectomy.Philadelphia: Elsevier. aplikasi.356. J Trauma 60:1032 2006 [PubMed: 16688066]. Sicard GA. MacKenzie EJ.: 2406275] 60. Lohman RF: insufisiensi vaskular dari ekstremitas bawah: limfatik. 2006. diagnosis dan terapi. Beahm EK.796. J Tangan Surg [Am].. Dibbell DG Sr: rekonstruksi dinding perut (yang "kambing chop" tutup). . Merkow RL. Wei FC: rekonstruksi Satu-tahap tulang komposit dan cacat jaringan lunak di traumatis ekstremitas bawah. et al: sistem arteri femoralis sirkumfleksa Lateral: Gudang untuk fungsional komposit bebas jaringan rekonstruksi tungkai bawah. Cedera 38:879 2007 [PubMed: 17532320] 62. Hung J. Chung KC. Vasc Med 2:321. Walton RL. 55. 1997 [PubMed: 9. 58. p 1383. N Engl J Med 347:1924. teknik bedah. 2nd ed. dan arteri.606] 67. Szuba A. Colen LB. 64. 25:1163. Brown DM. Johnson RR: Pemisahan teknik komponen anatomi untuk rekonstruksi besar-besaran garis tengah perut cacat dinding: Anatomi. 59. 2nd ed. et al: "Aliran-melalui" jenis free flap untuk revaskularisasi dan simultan jangkauan hamper amputasi lengkap kaki: Laporan kasus dan kajian literatur. Plast Surg Reconstr 114:1457. Chen HC. Crowley DJ. J Tulang Bersama Surg Am 72:299. 2000 [PubMed: 11119680] 69. 2006. hal 1355. Lin CH. fisiologi dan patogenesis. hal 1403. et al: Sebuah analisis hasil rekonstruksi atau amputasi kaki setelah mengancam cedera.078]. Edington HJ. di Mathes SJ (ed): Bedah Plastik. Dibbell DG. Szuba A. 1990 [PubMed. 2nd ed. 2006. vena. Philadelphia: Elsevier. .575. 2nd ed.1991 [PubMed: 1.514] 56. 1993 [PubMed: 8. Lin YT. 2000 [PubMed: 10697187]. 2006. 61. Tseng WS. Templeman D: Manajemen fraktur terbuka. 68. Wei FC. 66. di Mathes SJ(Ed): Bedah Plastik.

87. . 1997. 86. 78. et al: The tumescent teknik untuk anestesi lokal: Pengaruh tekanan jaringan tinggi dan encer epinefrin pada penyerapan lidokain.992 definisi "kosmetik" dan "rekonstruksi" operasi. Thorne CH (eds): Grabb dan Smith Bedah Plastik. 81. Goldwyn RM: Pengurangan mammaplasty dengan teknik pedicle rendah. 1977. . 1996 [PubMed: 8. Thorne CM. 5th ed. Plast Surg Reconstr 105:2202. hal 633. 2001 [PubMed: 11604652] 76. Am J Surg 188:42 S. Plast Surg Reconstr 105:425.gov/cdrh/breastimplants/index. Plast Surg Reconstr 103:990. 1999 [PubMed: 10077095]. Hidalgo DA: Payudara augmentation: Memilih sayatan yang optimal. 1990. Paul MD: Evolusi angkat alis dalam bedah plastik estetika. Aston SG: bedah estetika wajah penuaan. 2006.Adv Kulit Luka Perawatan 20:269. 1999 [PubMed: 10392479] 71. 2004.2000 [PubMed: 10839422]. Cuddigan J. Randolph MA. Tersedia di http://www. et al: Komposit jaringan ALLOTRANSPLANTATION-era baru dalam operasi plastik? Br J Plast Surg. 2004 [PubMed: 15191817] 74. Allergan salin-diisi implan payudara [sisipan paket]. Courtiss EH. Plast Surg Reconstr 108:1409. Perspect Plast Surg 4:64. Tebbetts JB: Sebuah sistem untuk seleksi implan payudara berdasarkan karakteristik jaringan pasien dan dinamika jaringan implan-lembut. 73. Chicago: American Medical Association. Beasley RW. 72. Plast Surg Reconstr 113:1478. Gloviczki P: Prinsip pengobatan bedah lymphoedema kronis. 2007. Hettiaratchy S.2000 [PubMed: 10627012].html: Rumah Implan Payudara Page.820] 83. 82. Lynch DJ: Praktek penasehat pada sedot lemak. Petit F. . 77. St Louis: Mosby. http://www. dan pesawat saku. Sheen JH: Rhinoplasty Estetis. implan. Lassus C: A 30-tahun pengalaman dengan mammaplasty vertikal. Ramirez OM: Abdominoplasty dan perut rehabilitasi dinding: Sebuah pendekatan yang komprehensif. Iverson RE.fda. US Food and Drug Administration [Diakses 15 Januari 2008]. . Sorensen JL. Int Angiol 18:42. Plast Surg dan Reconstr 97:373.559. Jorgensen BJ. Rosow CE. Calif: Allergan.70. Gottrup F: Bedah pengobatan ulkus tekanan. 2002 [PubMed: 11964998] 85. et al: diperbarui tekanan sistem pementasan ulkus Maag Tekanan Penasehat Nasional Panel. Rubin JP. Plast Surg Reconstr 59:64. di Aston SG.org/ [diakses 15 Januari 2008]. 2002. 1987. 57:381. Santa Barbara. Plast Surg Reconstr 109:1396. 75. Baharestani MM. 2004 [PubMed: 15060366] 80. Hitam J. Lejour M: mammaplasty vertikal tanpa bekas luka inframammary dan dengan payudara sedot lemak. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. 79. Bierman C. 84. 2007 [PubMed: 17473563]. American Medical Association: H-475. .ama-assn.

. 2. et al: Pengaruh pembesaran payudara pada keakuratan mamografi dan kanker karakteristik. 1993 [PubMed: 8. Rutter CM. Braunstein GD: ginekomastia.478]. . Pertimbangan Tertentu> Bab 48. N Engl J Med 328:490. JAMA 291:442. Geller BM. 89. Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II. Calif: Allergan. Palliative Care.421. Miglioretti DL. Etika. Santa Barbara. 2007. Dokter mengungkapkan ke rincian pasien mengenai diagnosis dan pilihan pengobatan yang cukup bagi pasien untuk membuat informed consent. dan Perawatan di Akhir Kehidupan> POIN KUNCI 1. Dokter harus mendokumentasikan bahwa pasien atau pengganti memiliki kapasitas untuk membuat keputusan medis. 2004 [PubMed: 14747501] 90.88. Allergan silikon diisi implan payudara [sisipan paket].

8. Kekuatan tahan lama dari pengacara untuk perawatan kesehatan mengidentifikasi pengambil keputusan pengganti dan berinvestasi mereka dengan kewenangan untuk membuat keputusan perawatan kesehatan atas nama pasien dalam hal pasien tidak dapat berbicara sendiri. 48-1. 1 Sering. rumah pertama dari American College of Surgeons Keprihatinan etis tidak hanya melibatkan kepentingan pasien. DEFINISI . Pengungkapan kesalahan konsisten dengan kemajuan terbaru dalam etika kedokteran ke arah yang lebih keterbukaan dengan pasien dan keterlibatan pasien dalam perawatan mereka. Kapasitas untuk memilih dengan bijak dalam keadaan seperti itu adalah tantangan praktek bedah. informed consent. 4. 6. ahli bedah dihadapkan dengan situasi klinis atau interpersonal mana ada informasi yang tidak lengkap. 7. dan / atau hubungan pribadi dan kekeluargaan yang kompleks. 5. Asosiasi Amerika Medical Colleges menekankan tiga poin kunci mengenai potensi konflik kepentingan: penuh pengungkapan. MENGAPA ETIKA MASALAH Didedikasikan untuk kemajuan operasi sepanjang sisi ilmiah dan moral. Ahli bedah memilih di antara pilihan yang tersedia bagi mereka karena mereka memiliki pendapat khusus mengenai apa yang akan baik (atau buruk) untuk mereka pasien.3. review independen. 10 Juni 1926. Ahli bedah harus mendorong pasien mereka untuk secara jelas mengidentifikasi pengganti mereka di awal pengobatan. validitas ilmiah. Tujuh persyaratan untuk perilaku etis dari uji klinis telah diartikulasikan: nilai. dedikasi pada Auditorium Murphy. pemantauan agresif. rasio risiko-manfaat yang menguntungkan. Wasiat Hidup ditulis untuk mengantisipasi pilihan pengobatan dan pilihan dalam hal pasien diberikan tidak kompeten oleh penyakit terminal. dan penghormatan terhadap subyek yang terdaftar. Gambar. tetapi juga kepentingan ahli bedah dan masyarakat. dan manajemen kesalahan. hasil yang tidak pasti. Aristoteles menggambarkan kebijaksanaan praktis (Yunani: phronesis) sebagai kemampuan untuk memilih pilihan terbaik dari antara beberapa alternatif sempurna (Gambar 48-1). subjek yang adil seleksi.

primum non nocere * Keadilan memerlukan keadilan di mana baik manfaat dan beban dari suatu tindakan tertentu didistribusikan secara merata. dan itu berarti hak untuk individu untuk membuat pilihan-pilihan." ETIKA BIOMEDICAL: SEBUAH GAMBARAN UMUM Sejarah etika kedokteran memiliki asal-usul di zaman kuno. Langkah pertama adalah untuk menjelaskan prinsip-prinsip yang relevan (misalnya. Gambar. The berbasis kasus paradigma untuk bioetika digunakan ketika situasi klinis sulit menghadapi tim klinis dan pertanyaan dengan nilai tampaknya bertentangan atau prinsip dibangkitkan (Gambar 48-3). Sumpah Hipokrates bersama dengan kode profesional lainnya telah membimbing tindakan dokter selama ribuan tahun (Gambar 48-2).2 Prinsip otonomi menghormati kapasitas individu untuk memilih nasib mereka sendiri. tetapi kekuatan teknis tumbuh kedokteran modern menimbulkan pertanyaan baru yang tak terbayangkan pada generasi sebelumnya.Biomedis etika adalah sistem analisis dan musyawarah didedikasikan untuk membimbing ahli bedah menuju "baik" dalam praktek operasi. kualitas hidup. Setelah mengidentifikasi prinsip-prinsip dan nilai-nilai yang mempengaruhi situasi. tantangan etika yang dihadapi oleh dokter bedah telah menjadi lebih kompleks dan membutuhkan perhatian lebih besar. Praktek kedokteran modern karena itu berakar pada Hipokrates tradisi. Kebaikan mensyaratkan bahwa tindakan yang diusulkan bertujuan dan mencapai sesuatu yang baik sedangkan nonmaleficence bertujuan menghindari bahaya beton:. Pendekatan ini untuk bioetika adalah teknik yang kuat untuk memikirkan masalah-masalah . serta organ dan transplantasi seluler. dan justice. dan kemudian diterapkan untuk merumuskan suatu tindakan. Dengan demikian. Sebagian besar wacana di bioetika mengadopsi ini "principlist" pendekatan di mana prinsip-prinsip yang relevan diidentifikasi. kursus tindakan yang diusulkan dianggap diberikan keadaan. nonmaleficence. Mendukung kehidupan. nonmaleficence. tertimbang dan seimbang. 2 Dalam pendekatan ini untuk masalah etika. kebaikan. * "Pertama tidak membahayakan. penentuan nasib sendiri. otonomi. dilema moral yang dibahas dengan menggunakan empat prinsip: otonomi. memiliki menimbulkan dilema moral dan etika baru. dialisis. dan modern obat-obatan. 48-2. dll) dipertaruhkan. Salah satu etika "sistem" yang paling berpengaruh dalam bidang etika biomedis adalah pendekatan principlist sebagai diartikulasikan oleh Beauchamp dan Childress. kebaikan. Hal ini juga menyiratkan kewajiban bagi dokter untuk mengizinkan pasien untuk membuat pilihan otonom tentang perawatan medis mereka. dan keadilan) dan nilai-nilai (misalnya.

pilihan pengobatan. di mana pasien tidak sadar. model magang residensi bedah mengajarkan lebih dari penguasaan teknis tetapi moral yang pelatihan juga. keadilan. 9 dan keberhasilan bedah khusus rates. Konsep etika moralitas lahir dengan Socrates (Gambar 48-4) dan dibesarkan di Republik Plato mana empat kebajikan utama keberanian. sebagai empat prinsip menentukan dimensi dilema etis dan menyediakan sarana untuk menilai dampak atau penyebaran masing-masing nilai dan prinsip dipertaruhkan.7 Meskipun lingkungan sadar hukum dari praktek medis.moral. Namun. doktrin informed consent adalah salah satu prinsip yang paling banyak didirikan etika biomedis modern. kesederhanaan. mengandalkan bukan pada kebaikan dari dokter. 8 Namun. Bahkan. dan praktis kebijaksanaan yang dibahas. dan ahli bedah yang melakukan operasi tanpa persetujuan pasiennya melakukan serangan.bagaimanapun. "6 ISU KHUSUS DI ETIKA bedah Informed Consent Meskipun perkembangan yang relatif baru. dan risiko bahwa "Pasien yang masuk akal" ingin tahu dalam situasi yang sama. Pengadilan itu mengakui. 8 Selanjutnya litigasi telah berkisar apa yang orang wajar berharap untuk diungkapkan dalam proses persetujuan untuk memasukkan sifat dan frekuensi komplikasi. Hakim Benjamin Cardozo menyatakan: Setiap manusia tahun dewasa dan suara pikiran memiliki hak untuk menentukan apa yang harus dilakukan dengan tubuhnya. dan di mana perlu untuk beroperasi sebelum izin dapat diperoleh. Dokter menyatakan bahwa keputusannya dibenarkan oleh kewajiban dermawan untuk menghindari resiko dari anestesi kedua. doktrin hukum persetujuan sederhana berasal dari 1914 keputusan dalam Schloendorff v Society of New York Rumah Sakit mengenai kasus di mana dokter bedah dihapus rahim sakit setelah pasien telah menyetujui pemeriksaan di bawah anestesi. Dalam Amerika Serikat. kecuali dalam kasus-kasus darurat. Di lain kasus landmark. Canterbury v Spence. pengungkapan ini tidak selalu cukup untuk kebutuhan pasien. orang standar yang masuk akal memberdayakan masyarakat (orang yang masuk akal) untuk menentukan bagaimana banyak informasi yang harus diungkapkan oleh dokter untuk memastikan bahwa persetujuan benar-benar informasi. Daripada mengandalkan pada praktek atau consensus dari komunitas medis. pengadilan menolak standar praktek profesional dalam mendukung orang wajar standar dimana dokter wajib mengungkapkan kepada pasien semua informasi tentang diagnosis. . bahwa ada batasbatas praktis tentang jumlah informasi yang dapat dikomunikasikan atau berasimilasi.. 3-5 Kebijaksanaan praktis dikembangkan dan diperoleh melalui pengalaman. Pendekatan awal mengajukan banding ke standar praktek profesional dimana dokter diharuskan untuk mengungkapkan kepada pasien jenis informasi yang ahli bedah yang berpengalaman lazim diungkapkan. Konsensus di antara masyarakat luas akhirnya berubah sehingga ahli bedah sekarang diharapkan untuk memiliki diskusi terbuka tentang diagnosis dan pengobatan dengan pasien untuk memperoleh informed consent. Selama sembilan belas dan awal abad kedua puluh. harapan hidup prognostik. sosiolog Charles Bosk berpendapat bahwa "pelatihan pascasarjana ahli bedah di atas segala sesuatu yang pelatihan etika. Dengan demikian. sulit untuk menuntut kasus . tetapi dengan ketentuan mengungkapkan bahwa tidak ada eksisi operasi harus dilakukan. di mana dia bertanggung jawab dalam kerusakan. kebanyakan dokter mempraktikkan bentuk jinak paternalisme dimana pasien jarang terlibat dalam proses pengambilan keputusan tentang perawatan medis mereka. butuh beberapa waktu untuk modern konsep informed consent yang muncul dari doktrin awal persetujuan sederhana. 7 Setelah menetapkan bahwa pasien memiliki hak untuk menentukan apa yang terjadi pada tubuh mereka.

ahli bedah secara hokum dan etis dibenarkan dalam memberikan apapun pengobatan bedah hakim ahli bedah yang diperlukan untuk mempertahankan hidup dan memulihkan health. informasi yang tidak lengkap membuat penilaian yang jelas tentang prognosis utama pasien atau hasil mustahil. Misalnya.10-17 Gambar. (b) Dokter bedah mengungkapkan ke rincian pasien mengenai diagnosis dan pilihan pengobatan yang cukup bagi pasien untuk membuat pilihan informasi. Selain itu.informed consent memadai asalkan dokter telah melakukan upaya terpadu dan terdokumentasi untuk melibatkan pasien dalam proses pengambilan keputusan. Untuk mencapai tujuan ini. Untuk banyak alasan. Informed consent dapat menantang dalam pengaturan klinis tertentu. mendapatkan persetujuan untuk operasi darurat. Proses persetujuan juga dapat menantang dalam populasi anak. anak-anak dan remaja tidak dapat berpartisipasi dalam proses memberikan informed consent dalam cara yang sama seperti orang dewasa. bahkan jika itu memerlukan prosedur invasif tanpa persetujuan eksplisit dari pasien atau pengganti. Persetujuan Darurat membutuhkan ahli bedah untuk mempertimbangkan apakah dan bagaimana intervensi yang mungkin bisa menyelamatkan hidup pasien. tetapi dalam konteks resusitasi awal pasien cedera. bisa sulit. Tergantung pada usia mereka. dan jika berhasil. tetapi ketika kondisi medis darurat membuat pasien tidak mampu memberikan izin itu. ahli bedah harus mencari izin dari pasien mereka untuk memberikan pengobatan. tergantung pada usia anak. Mungkin perawatan berikutnya dapat ditarik atau ditahan ketika prognosis klinis lebih jelas.7 Pembenaran ini didasarkan pada konsensus sosial bahwa kebanyakan orang ingin hidup mereka dan kesehatan dilindungi cara ini. Hukum medis yang paling berlaku mengharuskan dokter untuk memberikan standar perawatan untuk pasien tidak mampu. jenis cacat apa yang mungkin diantisipasi.ahli bedah perlu terlibat dalam sebuah diskusi tentang penyebab dan sifat dari penyakit pasien. (c) Pasien menunjukkan pemahaman tentang mengungkapkan informasi sebelumnya (d) otorisasi bebas rencana pengobatan khusus tanpa pengaruh (Gambar 48-5).dimana keputusan sering dibuat dengan informasi yang tidak lengkap. risiko dan manfaat dari pilihan pengobatan yang tersedia. Tujuan ini ditujukan untuk menghormati hak prerogatif setiap pasien untuk otonom penentuan nasib sendiri. 48-5. Informed consent yang memadai memerlukan setidaknya empat elemen dasar: (a) Dokumen dokter bahwa pasien atau pengganti memiliki kapasitas untuk membuat keputusan medis. dan ahli bedah diberdayakan oleh hukum dan etika untuk bertindak cepat dalam kepentingan terbaik dari pasien mereka menurut penilaian dokter bedah. Jika pada semua mungkin. Keadaan darurat bedah adalah salah satu dari beberapa kasus di mana batas-batas otonomi pasien secara bebas diakui. anak-anak mungkin kurang memiliki kematangan kognitif dan emosional untuk berpartisipasi penuh dalam proses. . serta rincian mengenai apa yang pasien dapat mengharapkan setelah operasi intervention. dan ketika penundaan cenderung memiliki konsekuensi serius. dan konsensus ini terwujud dalam orientasi umum profesi medis untuk mempertahankan hidup.

keluarga donor dapat diizinkan untuk membuat keputusan mengenai sumbangan dalam "netral" lingkungan tanpa erosi dari hubungan terapeutik dengan dokter yang merawat. sementara orang tua atau pengambil keputusan pengganti resmi memberikan informed consent. tetapi karena seperti keputusan membutuhkan pertimbangan nilai tentang yang orang bijaksana sering tidak setuju. menetapkan bahwa rumah sakit atau dokter dapat melanjutkan dengan menyediakan semua perawatan yang diperlukan bagi anak. diskusi organ sumbangan dengan keluarga donor potensial dilakukan oleh para profesional transplantasi. meskipun upaya terbaik dari ahli bedah. Arahan Advanced berbagai bentuk telah dikembangkan untuk membawa ke masa depan pilihan otonom orang dewasa yang kompeten mengenai .Namun. Dokter bedah harus berusaha untuk meningkatkan peran pengambil keputusan dengan melibatkan anak dalam proses. dokter harus mencari nasihat dari tim medikolegal rumah sakit. Praktik keagamaan tertentu dapat hadir kesulitan dalam merawat anak-anak kecil yang membutuhkan transfusi darah yang menyelamatkan jiwa. Namun. Batas Otonomi: Direktif Lanjutan dan Kekuasaan Penyakit parah dan kematian yang akan datang sering dapat membuat pasien tidak mampu menjalankan otonominya tentang medis keputusan. karena mereka diasumsikan untuk mengetahui keluarga pasien dan dapat memfasilitasi proses. 20 Dengan cara ini. Penggunaan orang tua atau wali sebagai pengambil keputusan pengganti hanya sebagian alamat tanggung jawab etis dari dokter bedah untuk melibatkan anak dalam proses informed consent. isu-isu moral "netralitas" sebagai bagian dari perawatan akhir-kehidupan di unit perawatan intensif telah menyebabkan pergeseran dalam cara mendapatkan "persetujuan" untuk donasi organ ditangani. Dalam keadaan demikian. seperti serta dari tim etika kelembagaan. Sebagai contoh. pengacara. Dalam kasus lain. Salah satu pendekatan untuk situasi sulit adalah untuk membuat keputusan dalam "kepentingan terbaik" dari pasien. dan mereka mungkin tidak ingat membahas rincian dari prosedur yang menjadi relevan ketika timbul komplikasi pasca operasi. secara umum. tidak dapat menempatkan kecil mereka anakanak berisiko fana. ahli etika. Dengan cara ini. dan legislator mencari solusi yang lebih handal. 21 Adalah penting untuk mengenali bahwa doktrin informed consent tempat paling penekanan pada prinsip otonomi justru dalam situasi klinis ketika. karena sakit parah atau kematian yang akan datang. anak-anak mungkin tidak memiliki legal standing untuk berpartisipasi penuh pada mereka sendiri mandiri dari orang tua mereka.18 spesifik historis. bukti menunjukkan bahwa pasien jarang mempertahankan banyak dari apa yang diungkapkan dalam percakapan persetujuan. anakanak harus menerima usia informasi yang tepat tentang situasi klinis mereka dan pilihan terapi sehingga ahli bedah dapat meminta anak itu "Persetujuan" untuk pengobatan. Tanggung jawab untuk mendapatkan persetujuan dari keluarga donor kini berada di tangan dilatih "pemohon yang ditunjuk" (atau "pengadaan koordinator organ") 19 atau dengan intensivists "independen" yang tidak memiliki hubungan klinis terapi dengan potensi donor. serta yurisdiksi lokal. persetujuan mungkin diperoleh oleh intensivists merawat donor. Secara khusus.mereka keadaan tertentu. yang diperkenalkan kepada keluarga oleh intensivists setelah kematian otak telah dikonfirmasi dan keluarga telah diberitahu tentang fakta kematian. terlepas dari keyakinan yang dipegang mereka. Preseden hukum telah. pasien sering divestasi otonomi mereka. Mendapatkan "persetujuan" untuk donasi organ layak mention. Proses informed consent juga dapat dibatasi oleh kapasitas pasien untuk mengasimilasi informasi dalam konteks penyakit mereka. kasus hukum telah membuat jelas preseden bahwa orang tua. anak tetap merupakan bagian integral dari proses.

ahli bedah harus mempertimbangkan komentar pasien dan keluarga ketika ditanya tentang keinginan mereka dalam pengaturan penyakit yang melemahkan. Selanjutnya. sehingga menghormati putusan pengganti adalah cara untuk menghormati penentuan nasib sendiri dari lumpuh pasien. dan pengganti mereka untuk meningkatkan perawatan dan pengambilan keputusan pasien sakit kritis.39. Ketika sebuah dokumen resmi mengungkapkan arahan maju pasien gagal ada. Selanjutnya. wasiat hidup sering tidak dapat memberikan tingkat bantuan yang mereka janjikan. pasien menunjukkan perawatan yang dia ingin untuk mengizinkan atau melarang dalam pengaturan penyakit terminal.nutrisi buatan. tidak memberikan bimbingan untuk umum skenario klinis seperti demensia maju. tetapi tidak "mematikan" sakit. Sayangnya. dalam . dengan membatasi direktif hanya untuk "terminal" kondisi.92. Misalnya. Kemungkinan perawatan ditangani sering termasuk ventilasi mekanik. Sayangnya. 23. resusitasi cardiopulmonary. Dalam hidup akan. 23 Sebuah alternatif untuk wasiat hidup adalah kekuatan tahan lama dari pengacara untuk perawatan kesehatan di mana pasien mengidentifikasi keputusan pengganti pembuat dan berinvestasi mereka dengan otoritas untuk membuat keputusan perawatan kesehatan atas nama mereka dalam hal bahwa mereka tidak dapat berbicara sendiri. Sebagai contoh. beberapa penelitian menunjukkan bahwa pengganti tidak jauh lebih baik daripada kesempatan untuk memprediksi pasien pilihan membuat ketika pasien mampu untuk menyatakan preference. pasien. intervensi menunjukkan "tidak ada perubahan signifikan dalam waktu tidak resusitasi (DNR) memerintahkan. sidang DUKUNGAN ambisius digunakan khusus perawat terlatih untuk mempromosikan komunikasi antara dokter. 22 Demikian pula. wasiat hidup sering terlalu samar untuk menawarkan bimbingan beton dalam situasi klinis yang kompleks." "nutrisi buatan") dapat diartikan dalam banyak hal. pengadilan sering menerima "informal" arahan maju dalam bentuk sumpah kesaksian tentang pernyataan pasien dibuat pada beberapa waktu sebelumnya untuk penyakit mereka. 22 Untuk alasan ini dan lainnya. Wasiat Hidup ditulis untuk mengantisipasi pilihan pengobatan dan pilihan dalam hal pasien diberikan tidak kompeten oleh penyakit terminal. Mungkin bahkan lebih bermasalah adalah bukti yang menunjukkan bahwa pasien yang sehat tidak dapat dipercaya memprediksi preferensi mereka ketika mereka benar-benar sakit. Bahkan. dibandingkan dengan skor 0. masyarakat umum memperkirakan kesehatan dengan kualitas hidup (HRQOL) skor pasien dialisis pada 0. Meskipun upaya ini bersama. atau negara vegetatif persisten di mana pasien tidak mampu untuk membuat keputusan. 25 Ada melanjutkan antusiasme untuk penggunaan yang lebih luas arahan maju. tahun 1991 Pasien Diri Penentuan Act mengharuskan semua fasilitas perawatan kesehatan AS untuk (a) menginformasikan pasien tentang hak mereka untuk memiliki arahan maju. atau transfusi produk darah. dan bahasa ("penyakit terminal. hanya minoritas pasien di rumah sakit AS memiliki arahan maju meskipun upaya bersama untuk mengajarkan masyarakat tentang manfaatnya.80 yang diberikan oleh umum publik untuk pasien dengan kolostomi. Namun. antibiotik.56. dan (b) untuk mendokumentasikan mereka arahan maju dalam grafik pada saat setiap pasien dirawat di perawatan kesehatan facility. di dokter-pasien kesepakatan tentang DNR perintah. delirium.24 Data ini mengungkapkan cacat dalam prinsip pengambilan keputusan pengganti: Surrogates tidak tentu memiliki wawasan istimewa ke preferensi otonom pasien. Pendukung pendekatan ini berharap bahwa pengganti akan mampu membuat keputusan yang mencerminkan pilihan yang pasien sendiri akan membuat jika mereka mampu.keputusan perawatan kesehatan. meskipun pasien dialisis sendiri menilai HRQOL mereka di 0.7 Namun. pasien dengan kolostomi dinilai HRQOL mereka pada 0. dialisis. daya tahan lama dari pengacara di paling memungkinkan pasien untuk memilih orang yang pada akhirnya akan membuat keputusan kehati-hatian atas nama mereka dan terbaik mereka kepentingan.7.

pengadilan dasarnya memutuskan bahwa tidak ada perbedaan hukum antara "biasa" vs "luar biasa" terapi mempertahankan hidup. tetapi rumah sakit menolak." Pasien dan keluarga harus yakin. bagaimanapun. menarik. ada batas-batas otonomi pasien dalam pengambilan keputusan medis. masalah ini harus diklarifikasi sedini mungkin dalam hubungan pasien-dokter. 29 Dalam putusan ini. takut penuntutan untuk euthanasia. Keluarga Ms Cruzan meminta agar feed tabung nya dipotong. 1983 Nancy Kasus Cruzan disorot masalah ini. bahwa deklarasi DNR / melakukan tidak intubasi tidak akan selalu menghasilkan perubahan dalam perawatan klinis berlangsung rutin. 28 Kasus ini membentuk sekarang umum diakui hak untuk menarik "luar biasa" teknologi hemat hidup jika tidak lagi diinginkan oleh pasien atau pasien pengganti. Menurut prinsip "efek ganda. Ada konsensus umum di kalangan ahli etika yang ada ada perbedaan filosofis antara penarikan (berhenti) atau menahan (tidak memulai) perawatan yang tidak lagi menguntungkan. yang memutuskan bahwa makan tabung bisa dihentikan jika orangtuanya menunjukkan "Bukti yang jelas dan meyakinkan" bahwa pasien tidak mampu akan menolak pengobatan. menghilangkan rasa sakit) secara etis dapat diterima bahkan jika konsekuensi yang tidak diinginkan (sisi efek) administrasi . Ms Quinlan terjerumus ke dalam persisten vegetative state membutuhkan ventilator mendukung. orangtua Ms Quinlan meminta rumah sakit untuk menarik ventilator mendukung. Kasus telah mengajukan banding ke Mahkamah Agung AS. Kasus ini mengajukan banding ke Mahkamah Agung New Jersey dimana hakim memutuskan bahwa itu diperbolehkan untuk menarik dukungan ventilator. "26 Beberapa keengganan sekitar perjanjian dokter-pasien tentang perintah DNR mungkin mencerminkan kecemasan pasien dan keluarga yang Perintah DNR menyamakan "tidak memperlakukan." pengobatan (misalnya.Pasien harus didorong untuk secara jelas mengidentifikasi pengganti mereka. prevalensi nyeri. dan apakah ada perbedaan etika dalam pemotongan atau menarik "biasa" vs perawatan "luar biasa". prinsip "efek ganda" sering disebutkan. dan menahan perawatan menguntungkan tidak didirikan sebelum Kasus tengara Karen Ann Quinlan. di awal perjalanan pengobatan. jika diperlukan. Penarikan dan Pemotongan Terapi Hidup-Pendukungan Pelaksanaan berbagai bentuk teknologi pendukung kehidupan memunculkan sejumlah masalah hukum dan etika tentang kapan itu diijinkan untuk menarik atau menahan teknologi terapi yang tersedia. 30 Dalam memungkinkan tabung pengisi yang akan dihapus. Pada tahun 1975. sekitar waktu operasi atau di akhir kehidupan. Rumah sakit menolak. Isu sementara rescinding DNR / tidak intubasi pesanan sekitar waktu prosedur operasi juga mungkin perlu ditangani dengan keluarga. Perbedaan antara "biasa" dan perawatan "luar biasa". Dengan demikian. 27 Namun. atau dalam sumber daya yang dikonsumsi. Ms Cruzan menderita luka parah dalam kecelakaan mobil yang diberikan di sebuah persisten kondisi vegetatif. dan sebelum operasi elektif besar. Mencari direktif atau pengganti pengambil keputusan maju membutuhkan waktu yang tidak selalu tersedia ketika situasi klinis memburuk. pengadilan menerima prinsip bahwa orang yang kompeten (bahkan melalui ibu pengganti decision maker) memiliki hak untuk menolak pengobatan di bawah Amandemen keempatbelas dari Konstitusi Amerika Serikat. baik secara formal maupun informal. telah menjadi daerah banyak pertentangan. administrasi opioid dalam sakit parah) yang dimaksudkan untuk membantu dan tidak merugikan pasien (yaitu. Pengadilan mencatat. Dalam pembahasan isu penarikan vs menahan terapi mempertahankan hidup. Setelah beberapa bulan tanpa perbaikan klinis. bahwa harus ada bukti yang jelas dan meyakinkan keinginan pasien (asas otonomi) dan beban dari intervensi medis harus lebih besar daripada manfaatnya (konsisten dengan prinsip-prinsip kebaikan dan nonmaleficence). Dalam kasus ini.jumlah hari yang tidak diinginkan (pengalaman pasien). Seringkali. hak untuk menolak.

berbagai pilihan biasanya ada berkenaan dengan penarikan atau mempertahankan pengobatan. nutrisi. atau imam) harus disebut. misalnya (a) melanjutkan rejimen saat tanpa menambahkan baru intervensi atau tes. rabi. mereka juga dapat membenarkan penarikan lain. opioid dapat digunakan dengan aman tanpa risiko yang signifikan. Berdasarkan prinsip ganda Akibatnya.adalah untuk memperpendek hidup pasien (misalnya. bagaimanapun. Jika pasien (atau ditunjuk proksi pengambil keputusan) tidak setuju dengan pemotongan atau penarikan Terapi mempertahankan hidup. Gambar. (C) Sebelum menarik diri terapi mempertahankan hidup. bahwa meskipun penggunaan opioid untuk menghilangkan rasa sakit dalam lanjutan Penyakit sering dikutip sebagai contoh klasik dari aturan efek ganda. pendeta. imam. (B) Sadarilah nilai simbolis melanjutkan beberapa terapi (misalnya. jika diberikan secara tepat. Bahkan. Jika keadaan membenarkan penarikan satu terapi (misalnya. (D) Pertimbangkan meminta etika berkonsultasi. (b) melanjutkan rejimen saat ini tetapi menarik elemen ketika mereka tidak lagi menguntungkan. Pemotongan atau penarikan terapi penopang hidup yang etis dibenarkan di bawah prinsip efek ganda jika dokter niat adalah untuk meringankan penderitaan. dalam mengelola penderitaan sekarat. dokter dapat menahan atau menarik terapi mempertahankan hidup jika niat dokter bedah adalah untuk meringankan penderitaan. Jika pendapat kedua menguatkan bahwa terapi memperpanjang hidup harus ditahan atau ditarik tetapi pasien / keluarga terus setuju. Dengan demikian. dan 32 (C) menarik dan menahan semua perawatan yang tidak ditargetkan untuk meredakan gejala dan memaksimalkan kenyamanan pasien. memungkinkan untuk pendekatan bertahap. Hal ini penting untuk dicatat. beberapa prinsip penting untuk dipertimbangkan saat mempertimbangkan penarikan terapi penopang hidup meliputi: (a) Setiap dan semua perawatan dapat ditarik. tidak membunuh pasien. Meskipun pengaturan klinis mungkin tampak terbatas. tidak mempercepat kematian. meminta pasien dan keluarga jika penasihat spiritual (misalnya. mengidentifikasi berbagai pilihan terapi. Dokter bedah mungkin mempertimbangkan membahas situasi klinis dengan pengambil keputusan pasien atau proxy. dalam sebagian besar kasus aturan efek ganda perlu tidak dipanggil saat pemberian opioid untuk menghilangkan gejala pada penyakit lanjut. ahli bedah harus mempertimbangkan atau merekomendasikan pendapat medis kedua. Rumusan klasik efek ganda memiliki empat elemen (Gambar 48-6). IV pressors. dan menggambarkan alasan mengapa menahan atau mencabut terapi mempertahankan hidup akan berada di kepentingan terbaik pasien. hidrasi) meskipun peran mereka dalam paliatif adalah dipertanyakan. Meskipun ahli bedah tidak etis wajib untuk memberikan pengobatan yang . ada fundamental Perbedaan antara etika titrasi obat cepat untuk mencapai relief marabahaya dan pemberian bolus sangat besar dengan tujuan menyebabkan apnea. yang Dokter bedah harus mempertimbangkan bantuan dari sumber daya kelembagaan seperti komite etika dan administrasi rumah sakit. 48-6.27 prognostik Dalam terang ini. ahli bedah dapat membuat sulit keputusan pengobatan dalam menghadapi uncertainty. oleh depresi pernafasan). 31 Dalam menerima etis kesetaraan pemotongan dan penarikan terapi memperpanjang hidup. antibiotik).

fisik. dan kesinambungan perawatan seluruh sistem kesehatan dan melalui lintasan penyakit. dan peningkatan kualitas hidup. (b) bantuan dalam klarifikasi atau reorientasi pasien / keluarga tujuan perawatan. dan praktisi. Selain itu. dokter bedah adalah bertanggung jawab untuk perawatan lanjutan pasien. (e) pasien yang diperkirakan akan meninggal waktu dekat atau segera setelah keluar rumah sakit. Perawatan paliatif mencakup seluruh spektrum intervensi untuk menghilangkan gejala dan promosi kualitas hidup. 33 Hal ini ditawarkan bersamaan dengan semua perawatan medis yang tepat lainnya. indikasi untuk konsultasi perawatan paliatif dalam praktek bedah meliputi: (a) pasien dengan kondisi yang progresif dan membatasi hidup. sistem yang sangat terstruktur untuk memberikan perawatan. Fitur tambahan dari sistem berbasis perawatan paliatif adalah perencanaan berbasis tim yang mencakup pasien dan keluarga. termasuk intervensi bedah. komunikasi antar pasien. dan penyedia perawatan. dan defisit kognitif progresif. (c) bantuan dalam resolusi dilema etika. daripada dampaknya terhadap penyakit yang mendasarinya. psikososial. tetapi tidak harus bingung dengan pengobatan noncurative. terutama setelah kehilangan seorang rekan di bawah care35 (Tabel 48-1). 35 Standar paliatif pengobatan terletak pada kesepakatan antara pasien dan dokter bahwa hasil yang diharapkan adalah bantuan dari menyedihkan gejala. berdasarkan tujuannya beragam. tetapi pada akhirnya menyebabkan gerakan rumah sakit modern. praktik. terutama jika ditandai dengan gejala memberatkan. keluarga mereka. ahli bedah memiliki berharga kontribusi buat untuk perawatan paliatif. dimulai . keluarga mereka. dan indikasi yang tidak terbatas pada situasi yang berhubungan dengan prognosis yang buruk untuk bertahan hidup. "34 Perawatan paliatif adalah suatu filosofi perawatan dan terorganisir. menelurkan medis baru khusus. Unsur-unsur dasar perawatan paliatif terdiri dari rasa sakit dan nonpain gejala manajemen. yang dikeluarkan dari pertimbangan. perawatan paliatif bedah dapat didefinisikan sebagai pengobatan penderitaan dan promosi kualitas hidup serius atau mematikan pasien sakit di bawah perawatan ahli bedah. memiliki banyak asal-usul. termasuk dukungan berkabung. penurunan fungsional. Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan perawatan paliatif sebagai "pendekatan yang meningkatkan kualitas hidup pasien dan mereka keluarga menghadapi masalah yang terkait dengan penyakit yang mengancam jiwa. tetapi itu tidak akan muncul sebagai filsafat komprehensif perawatan tanpa kontribusi mani Dame Cicely Saunders (Gambar 48-7). (d) situasi di mana perawatan pasien / penurunan pengganti lebih invasif atau kuratif dengan stated preference untuk kenyamanan hanya ukuran. mengurangi rasa sakit. dan dukungan psikososial bagi pasien. yang mungkin melibatkan pengiriman pasien ke dokter bedah yang bersedia untuk menyediakan diminta intervention. Keputusan untuk campur tangan didasarkan pada kemampuan pengobatan itu untuk memenuhi tujuan yang telah ditetapkan. dan (f) penyediaan memberikan ketenteraman bagi staf perawatan pasien. Oleh karena itu. Perawatan paliatif berusaha untuk mencapai lebih dari kontrol gejala.27 PALIATIF PERAWATAN Prinsip Umum Perawatan Paliatif Perawatan paliatif adalah terkoordinasi. Tidak terapi tertentu. Kehidupan kerjanya dimulai di samping tempat tidur pasien individu. dan penyedia perawatan. upaya interdisipliner yang bertujuan untuk meringankan penderitaan dan meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga mereka dalam konteks penyakit serius.ia percaya adalah sia-sia. melalui pencegahan dan relief penderitaan dengan cara identifikasi awal dan penilaian sempurna dan pengobatan rasa sakit dan masalah lain. dan spiritual. perhatian hal-hal spiritual. Perawatan Paliatif: Sejarah dan Filsafat Perawatan paliatif.

masing-masing dari kontribusi tersebut menggambarkan prinsip-prinsip yang telah menjadi tema penting dari semua perawatan paliatif: penekanan pada kontrol gejala yang berkorelasi dengan meningkatkan kualitas hidup. Sebagai contoh. pelopor lain perawatan paliatif. dan akhirnya. Saunders adalah seorang perawat terdaftar. keberadaan.ekstensif penelitian ilmiah dan sosial. . 48-7. seorang dokter yang terinspirasi oleh kebutuhan menderita tentara dalam Perang Dunia II. bukan kematian. dan desakan kerja tim sebagai model operasional untuk pengiriman perawatan. Gambar. 48-8. nilai kehidupan. Ahli bedah telah memiliki peran integral dalam perawatan paliatif karena telah berevolusi. dan makna hidup "33 Oleh karena itu. Saunders membuat tiga kontribusi mani ke bidang yang muncul dari perawatan paliatif: (a) Dia mengamati bahwa kualitas hidup untuk pasien dengan nyeri dari kanker stadium lanjut ditingkatkan dengan jadwal dosis opioid. menggemakan tema-tema ini dalam definisi tentang perawatan paliatif: "[itu] berkaitan dengan tiga hal:. dan telah mengubah persepsi kematian dan sekarat bagi jutaan pasien dan keluarga. (b) ia mengembangkan konsep Total Sakit 41 sampai termasuk dimensi fisiologis. pengakuan dari dimensi spiritual dan eksistensial kesehatan dan penyakit. dan (c) ia mendirikan St Christopher Hospice pada tahun 1967. dan eksistensial rasa sakit. ahli bedah dada Howard Barrett. seorang pekerja sosial medis. kualitas hidup. Gambar. Mentornya. yang merupakan focus perawatan paliatif. dan prosedur bedah telah menjadi bagian dari armamentarium untuk menghilangkan gejala. Nathan Cherny (Gambar 48-8). akhirnya meyakinkannya untuk menjadi dokter untuk meningkatkan kredibilitas ideidenya dalam sistem kesehatan yang didominasi dokter-waktu itu. spiritual.

dan sejak tahun 2002. rumah sakit dan perawatan paliatif telah muncul sebagai spesialisasi medis yang menyediakan medis standar berlatih untuk pasien dalam pengaturan kelembagaan dan di rumah pasien. pancreaticoduodenectomy. dukungan pendeta. American Board of Bedah sudah termasuk perawatan paliatif sebagai domain pengetahuan yang diharapkan untuk ujian yang berhak. ada dua periode sertifikasi 3 bulan masing-masing. pada tahun 1975 pada pembukaan pertama Program perawatan paliatif berbasis rumah sakit di Amerika Utara. Keduanya telah menerima dukungan diulang oleh Organisasi Kesehatan Dunia. diikuti oleh sertifikasi ulang setiap 60 hari setelahnya. dan mereka didasarkan pada perkembangan yang sedang berlangsung penyakit. pada tahun 1975. Ahli bedah yang aktif dalam pembentukan banyak masyarakat Program rumah sakit di Amerika Serikat dan telah memberikan kontribusi profesional populer dan buku berbaring di subject. biasanya disertifikasi oleh dua dokter (dokter yang hadir dan rumah sakit direktur medis). tak lama setelah konsep rumah sakit didirikan. Selama 40 tahun terakhir. tapi hampir 75% meninggal . pembantu perawat. Kebanyakan orang Amerika menunjukkan preferensi untuk mati di rumah. Awalnya. dan beban gejala persisten.38 Laporan resmi dari Rumah Sakit Umum Massachusetts dari yang mengalami mengobati korban Coconut Grove api jeli diidentifikasi perawatan psikologis dan sosial sebagai komponen utama untuk perawatan total korban luka bakar yang diterima.41-43 Selama satu dekade terakhir. rumah sakit dan perawatan paliatif telah menjadi komponen yang membentuk sistem pelayanan kesehatan dalam berbagai derajat di sebagian besar negara di dunia. gastrektomi. 40 Perawatan paliatif Istilah ini diciptakan oleh seorang ahli bedah Kanada. alasan awal untuk mengembangkan ini prosedur adalah keberhasilan mereka sebagai pengobatan paliatif. Balfour Gunung (Gambar 48-9). Meskipun semua pasien. Tujuan dari rumah sakit adalah untuk memberikan perawatan holistik di akhir hidup difokuskan pada relief penderitaan pasien. penurunan fungsional lebih lanjut. Paliatif obat diakui sebagai medis subspesialisasi oleh Royal College of Medicine pada tahun 1987 dan oleh American Board of Spesialisasi Medis di tahun 2006.meskipun mastektomi. terlepas dari prognosis. 44-46 The Royal College of Surgeons telah mengakui perawatan paliatif sebagai sebuah domain kompetensi yang diharapkan untuk Fellowship selama lebih dari satu dekade. Englebert Dunphey membahas konsep nonabandonment pasien yang sakit parah di tengara kuliah yang sangat membentuk khusus mengembangkan perawatan paliatif. American College of Surgeons telah menerbitkan beberapa Pernyataan prinsip menguraikan standar paliatif dan perawatan akhir-hidup di samping dukungan atas program penyebaran informasi kepada ahli bedah tentang prinsip dan praktek perawatan paliatif. dapat mengambil manfaat dari jasa seorang dokter perawatan paliatif dengan keahlian dalam meredakan gejala terselesaikan. dan di Amerika Serikat. dan Blalock-Taussig shunt yang dianggap sebagai kuratif. pelayanan sosial. ahli bedah juga telah membuat kontribusi penting untuk filosofi perawatan paliatif. 44 dan papan khusus medis. 37. Lebih dari 48 hanya filosofi perawatan. rumah sakit care49 adalah bentuk spesifik dari perawatan paliatif ditujukan untuk pasien yang memiliki diperkirakan prognosis 6 bulan atau kurang untuk hidup. Sebagai contoh. yang dibedakan Dokter bedah-pendidik J. operasi. manfaat rumah sakit Medicare menyediakan per diem untuk mendukung keperawatan. tahan lama peralatan medis. 47 masyarakat medis. dan biaya obat untuk mengontrol gejala. Layanan lanjutan dapat terus berlanjut setelah asli 6 bulan kelangsungan hidup diperkirakan. relawan. Tabel 48-2 menunjukkan perbandingan perawatan paliatif dan rumah sakit. pengawasan dokter. atau setidaknya definitif. 39 Selain mengembangkan prosedur dengan utilitas paliatif. Banyak asuransi sekarang mengganti layanan ini sebagai manfaat standar.

dan spiritual.. penelantaran tersebut tidak hanya gagal untuk meringankan penderitaan. mereka mungkin mengabaikan rasa sakit psikologis dan spiritual yang menyertai sekarat. hanya orang-orang lakukan. [Penyembuhan] adalah tujuan utama obat . Hal ini paling jelas dibandingkan hubungan antara sakit kronis pada sistem medis mereka: Bagi mereka. Masing-masing memberikan kontribusi. Nyeri. Sebagaimana didalilkan oleh Cassell. layanan rumah sakit dapat membantu membuat pengalaman yang lebih baik bagi pasien dan hidup dicintai yang. tapi tidak identik dengan. Ini reorientasi tujuan perawatan medis dari fokus pada penyakit dan manajemen untuk pengalaman pasien penyakit memfokuskan perhatian pada Tujuan dari obat-obatan dan arti kesehatan dan penyembuhan. pendukung awal perawatan paliatif mencari sebuah revolusi dalam pondasi moral obat yang menantang asumsi yang begitu sering tampaknya mengakibatkan intervensi invasif sia-sia. beberapa konsep dan teori tentang sifat nyeri. Dari seperempat yang melakukan mati di rumah.dan mengidentifikasi banyak masalah yang kemudian diambil oleh ahli etika medis. "Ada inti moral untuk penyembuhan dalam semua masyarakat. tetapi sebenarnya senyawa itu. dan kesehatan telah diusulkan dalam pelayanan kerangka konseptual berkembang perawatan paliatif. rontgen. Rujukan sebelumnya dan penggunaan yang lebih luas dari manfaat rumah sakit dapat membantu lebih banyak pasien mencapai tujuan mereka mati di rumah." 52 Kepribadian memerlukan dimensi transenden yang sering dapat membingkai ancaman eksistensial kematian dalam arti yang lebih luas berarti. Selama setengah abad terakhir. sosial atau sosial ekonomi. jika dokter memahami penderitaan hanya fisiknya dimensi (memperhatikan nilai-nilai laboratorium. atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut. psikologis. sambil mempertimbangkan perbedaan antara pendekatan berorientasi penyakit dan berorientasi penyakit pada perawatan pasien sakit parah. Brody menggambarkan penderitaan sebagai rasa penderitaan yang besets individu menjelang . Taksonomi 52 Saunders rasa sakit dan Penggambaran Cassell tentang mekanisme penderitaan kolektif mewakili struktur dan fungsi jiwa manusia dalam konteks penyakit yang mengancam jiwa. Misalnya. perawatan untuk masalah kehidupan dibuat oleh gangguan tersebut adalah masalah utama. "50 Menghilangkan nyeri telah menjadi dasar klinis untuk rumah sakit dan perawatan paliatif. Jumlah Nyeri adalah jumlah total empat domain utama nyeri: fisik. penderitaan. Frankl 53 berkontribusi pada filosofi perawatan paliatif gagasan bahwa kemauan untuk bertahan hidup berkaitan dengan kapasitas untuk membuat rasa keluar dari penderitaan. penderitaan. dan Penyembuhan Perawatan paliatif alamat khusus pengalaman pasien individu penderitaan karena sakit. tujuan kedokteran baik kontrol proses penyakit dan perawatan untuk pengalaman penyakit. isu yang berkaitan dengan sejarah masa lalu seseorang dan warisan masa depan menjadi lebih sentral sebagai compellingly fisik penurunan menjadi semakin terasa. psikiater Arthur Kleinman menulis. Dengan demikian. memberikan menderita rasa makna. dll).dalam pengaturan institusional (setengah di rumah sakit akut dan satu lagi keempat di panti jompo). "51 Untuk tujuan perawatan paliatif interdisipliner. Konsep Penderitaan. Orang menderita ketika integritas masing-masing atau kepribadian terancam: "Tubuh tidak menderita. Lebih dari sekedar evolusi Technologic dalam pengelolaan gejala. Telah ditetapkan oleh International Asosiasi untuk Studi Pain sebagai "Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan aktual atau potensial kerusakan jaringan. pengendalian penyakit adalah dengan definisi terbatas. Memang. Kesehatan. filosofis asal perawatan paliatif dimulai dengan memperhatikan penderitaan dan pertanyaan eksistensial menderita melahirkan. konsep Saunders "Total Pain" 36 adalah definisi yang lebih berguna dan sering digunakan sebagai dasar untuk penilaian paliatif..

kerangka perkembangan untuk akhir kehidupan yang diusulkan oleh Byock55 pandangan fase terakhir dari kehidupan tidak begitu banyak sebagai arena untuk menderita. 55 Terlepas dari alat prognostik digunakan. mandi. belanja. melakukan pekerjaan rumah tangga. Dasar ADL = aktivitas sehari-hari (misalnya. (b) membawa penutupan pribadi dan hubungan masyarakat. dll). prognosis harus disampaikan kepada pasien dan keluarga. 56 Namun. di samping bukti penyakit.akhir hidupnya ketika narasi pribadinya terfragmentasi ke titik inkoherensi. dan pasien yang pada dasarnya bedfast dan tergantung untuk ADL memiliki hidup proyeksi hari untuk satu atau dua minggu di terbaik. ramalan bisa sangat sulit dan akurat dalam penyakit maju. dan (d) penerimaan finalitas kehidupan. dan makan diri sendiri). dan Christakis telah menyatakan bahwa. termasuk ambulasi. toileting. kesejahteraan. mengakibatkan sangat memuaskan pertumbuhan pribadi yang membalasnya dengan pertumbuhan mereka berbagi pengalaman ini. Komunikasi Efektif dan Negosiasi Tujuan Perawatan Mengubah tujuan perawatan paliatif dari obat untuk mendekati akhir hidup baik secara emosional dan klinis menantang. Brody menantang dokter merawat pasien yang sakit parah untuk mempertimbangkan bagaimana partisipasi mereka dalam perawatan pasien mungkin terbaik membantu pasien dalam mengubah sebuah "cerita patah" menjadi "warisan transenden. Skala Kinerja Karnofsky adalah skala status fungsional mulai dari 100 (tingkat tinggi fungsi) untuk 0 (Kematian). akan sangat membantu untuk mengejar proses terorganisir mirip dengan sejarah terstruktur dan fisik . asupan dan tingkat kesadaran. (c) membawa penutupan urusan duniawi. Tabel 48-3 menunjukkan alat prognostik sederhana untuk membantu dokter dalam mengenali pasien mendekati akhir kehidupan. ECOG = Koperasi Timur Onkologi Group fungsional (kinerja) status. Ini fragmentasi mencegah individu dari mengubah narasi pribadinya menjadi warisan yang akan bertahan setelah kematian. hubungan interpersonal.menyeimbangkan buku cek. Observasi ini berlaku untuk pasien dengan maju. dan dengan sebagian besar penyakit maju. MODS. dll). fungsi. tetapi sebagai fase alamiah dari kehidupan dengan tugas perkembangan sendiri. untuk tingkat besar. berpakaian. penyakit tak tersembuhkan (misalnya. status fungsional adalah yang paling prediktor kuat untuk bertahan hidup. IADL = kegiatan instrumental hidup sehari-hari (misalnya. komunikasi dan negosiasi dengan pasien dan keluarga tentang penyakit terminal canggih berpotensi dapat menghindari besar bahaya psikologis dan membantu membuat transisi yang sulit mudah. perawatan diri. Untuk berkomunikasi secara efektif dan penuh kasih. ada divalidasi alat untuk prognosis pada penyakit kritis (APACHE. kegiatan yang lebih kompleks seperti menyiapkan makanan. Sayangnya. Sebagai contoh. tingkat aktivitas. kanker metastatik refrakter terhadap pengobatan)." 54 Akhirnya. Jika dilakukan dengan baik. Atau. dan spiritualitas. progresif. Byock empat perkembangan tugas sekarat meliputi: (a) pembaharuan rasa kepribadian dan makna. dan tergantung pada prognosis yang jelas dan komunikasi yang efektif. Hal ini umumnya digunakan dalam perawatan paliatif untuk kira-kira menilai kebutuhan diantisipasi pasien serta prognosis. The Paliatif Skala Kinerja 57 merupakan perluasan validated58 dari Skala Kinerja Karnofsky yang meliputi lima paliatif berfokus domain. dokter telah menyerahkan tradisional mereka tanggung jawab untuk memberikan prognosis yang jelas mengenai penyakit yang tak tersembuhkan dan mendekati kematian. Update dan versi Spanyol yang tersedia. mentransfer. yang bila tercapai. Missoula-Vitas Indeks Kualitas Hidup adalah skala 25-pertanyaan khusus untuk perawatan paliatif dan pasien rumah sakit bahwa skor gejala. pasien dengan kanker metastasis maju yang sedang beristirahat / tidur selama 50% atau lebih dari jam bangun normal dan membutuhkan beberapa bantuan dengan aktivitas sehari-hari (ADL) memiliki kelangsungan hidup diproyeksikan minggu.

(e) menyatakan empati. SC. PR. Lebih menyedihkan untuk pasien yang sekarat adalah mulut semakin kering yang mungkin bingung oleh tim memperlakukan sebagai kehausan. disorientasi waktu (sering dengan siklus tidur-bangun diubah). PERAWATAN DI AKHIR KEHIDUPAN Proses sekarat dan perawatan pasien pada saat kematian adalah entitas klinis yang berbeda yang menuntut keterampilan khusus dari dokter. dan aftercare (Tabel 48-4). pasien nyaris mati mengembangkan kesulitan besar kliring orofaringeal dan atas sekresi saluran napas. adalah umum bagi pasien yang sakit parah mengalami peningkatan kesulitan menelan. napas semakin lama mengarah ke apneic periode. Hal ini sering diperburuk oleh obat antikolinergik. kanker). Menghilangkan gejala menekan merupakan prasyarat untuk pencarian lebih menyeluruh untuk sumber potensial lainnya dari penderitaan. 59 Sukses dengan pendekatan ini untuk menyampaikan berita buruk adalah sangat tergantung pada kemampuan klinisi untuk empathically menanggapi (dan keluarga) reaksi pasien terhadap berita tersebut.pusat untuk evaluasi setiap pasien. perkenalan. sejumlah tanda-tanda menyediakan bukti kematian dekat. pasien mungkin menunjukkan ekstremitas dingin dan berbintik-bintik. 60 The empatik respon tidak memerlukan ahli bedah untuk berbagi emosi yang sama dari pasien. Mengurangi pendengaran dan . peningkatan mengantuk. (d) memberikan informasi. bukal. Selain peningkatan risiko aspirasi. IV. Gelisah delirium adalah fitur yang menonjol dari kematian sulit. Isu-isu spesifik untuk sekarat dan alat yang tersedia untuk perawatan penuh kasih pada akhir kehidupan dibahas dalam bagian ini. dan penurunan berat badan. membutuhkan rute alternatif untuk obat administrasi (misalnya. Dengan kelemahan progresif. dapat menjadi terapi jika dilakukan secara hormat dan lembut. Sebagai ketidakstabilan sirkulasi berkembang hampir mati. Periode kebingungan sering disertai dengan penurunan produksi urin dan episode inkontinensia tinja dan urin. (C) menentukan apa pasien atau keluarga ingin tahu. dan oksigen (O2) diberikan tanpa humidifikasi. sendiri. Sejumlah perubahan kognitif terjadi sebagai pendekatan kematian. kelelahan. dan (f) membangun harapan. pola pernapasan dapat berubah semakin sering terjadi periode apnea sering mengikuti pola Cheyne-Stokes yang cepat. (b) menentukan apa pasien atau keluarga tahu. Salah satu seperti pendekatan terstruktur untuk memberikan berita yang tidak menguntungkan mengusulkan enam langkah yang dapat dengan mudah dipelajari oleh dokter: (a) mendapatkan dimulai dengan pemilihan pengaturan yang sesuai. perencanaan. dan proses penilaian. Penilaian pasien di percakapan ini harus memberikan prioritas tertinggi untuk mengidentifikasi dan merespon sumber yang paling langsung dari marabahaya. penurunan rentang perhatian. pernapasan mulut. membutuhkan bantuan untuk semua ADL dasar. sublingual. Ada penurunan pada keinginan dan permintaan untuk makanan dan cairan. dan tempat duduk. Hal ini dapat mengakibatkan episode aspirasi dan ketidakmampuan untuk menelan tablet. 61 Pada pasien yang telah berkembang ke tahap terminal penyakit lanjutan (misalnya. mereka menjadi semakin bedbound. Seperti sakit parah pasien kemajuan menuju kematian. termasuk hidup "mimpi bangun" atau visual yang halusinasi. tetapi tidak memerlukan ahli bedah untuk mengidentifikasi emosi pasien dan akurat mencerminkan kesadaran bahwa kembali ke pasien. The Sindrom sudah dekat Demise32. yang mengarah ke berisik pernafasan atau yang disebut "suara orang. Perubahan kognitif lainnya yang mungkin dilihat termasuk bunga menurun dalam interaksi sosial." Sebagai pendekatan kematian. dan kehidupan mimpi yang berubah. atau transdermal). Pasien yang pada hari-hari terakhir kehidupan dapat menunjukkan beberapa tanda-tanda kebingungan atau delirium.

atau perawatan paliatif / rumah sakit layanan terampil dalam penggunaan metadon dianjurkan bagi mereka berpengalaman dalam resep metadon. Memulai usus stimulan profilaksis untuk sembelit ketika meresepkan opioid kecuali kontraindikasi. dan kadang-kadang. mengobati gejala yang terjadi secara bersamaan memperburuk rasa sakit. antidepresan trisiklik untuk pengobatan nyeri neuropatik). Dimungkinkan untuk hati-hati mengurangi dosis opioid dan obat lain karena clearance ginjal menurun mendekati akhir kehidupan. Gabapentin adalah Hydromorphone 1-3 mg PO. umum digunakan sebagai agen awal untuk nyeri neuropatik. penurunan laju filtrasi glomerulus. jantung kongestif kegagalan. stimulant (Methylphenidate 2. klinis apoteker. dan (c) perencanaan rute alternatif untuk obat dalam kasus oral gagal.ketajaman visual mungkin menjadi masalah bagi beberapa pasien. pendekatan yang lebih invasif (Tabel 48-7 dan 48-8). 34 the United States Agency untuk Kebijakan Kesehatan dan Penelitian. pressors. Jangka waktu-release tablet atau patch tidak boleh dihancurkan atau dipotong. hipovolemia. Masalah nyeri lebih refraktori membutuhkan keahlian tambahan. obat-obatan tidak boleh berhenti untuk meningkatkan mengantuk atau pernapasan melambat. Prinsip-prinsip farmakoterapi untuk gejala nyeri dan nonpain dalam pengaturan perawatan paliatif diuraikan dalam Tabel 48-5. Pengurangan dosis dan hidrasi mengurangi risiko. Analgesik opioid adalah agen pilihan untuk parah nyeri terkait kanker. 64 dan banyak lembaga lainnya telah mendukung "tangga langkah" pendekatan manajemen nyeri kanker yang diduga dapat mengakibatkan kontrol nyeri memuaskan pada kebanyakan pasien (Tabel 48-6). (b) meminimalkan intervensi Technologic (biasanya mengelola gejala dengan obat-obatan). .62 Tiga paling umum. namun pasien yang muncul koma mungkin masih sadar lingkungan mereka. tetapi Penting untuk diingat bahwa peningkatan mengantuk dan penurunan pernapasan adalah fitur yang menonjol dari proses kematian independen efek samping obat. Faktor risiko akibat OAINS nefropati meliputi: usia lanjut. SC setiap 4 jam Konsultasi dengan manajemen nyeri. Jika sedasi berlangsung di luar beberapa hari.5-5 mg PO bid) dapat diberikan. sakit. Pasien sangat kurus mungkin kehilangan kemampuan untuk menjaga mata mereka ditutup selama tidur karena hilangnya retro-orbital bantalan lemak. gejala utama yang mengancam kenyamanan pasien yang meninggal pada hari-hari terakhir mereka pernafasan kesusahan. Toleransi ini biasanya berkembang dalam beberapa hari. atau memberikan analgesia independen untuk jenis tertentu nyeri (misalnya. Adjuvant agen atau coanalgesic adalah obat yang meningkatkan efikasi analgesik opioid. Prinsip-prinsip umum yang berlaku untuk manajemen gejala pada hari-hari terakhir kehidupan meliputi: (a) mengantisipasi gejala sebelum mereka mengembangkan. Coanalgesics dapat dimulai untuk nyeri persisten pada setiap tingkat skala analog visual. Organisasi Kesehatan Dunia. disfungsi hati. seiring agen nefrotoksik. PR q4h1 mg IV. Gejala umum di Akhir Kehidupan dan Management32 mereka. dan karena itu. 63 Akademi Hospice dan Kedokteran Paliatif. 61. Sedasi merupakan efek samping yang umum saat memulai terapi opioid. Opioid diperparah dengan aspirin atau acetaminophen terbatas pada pengobatan nyeri persisten sedang karena dosis-membatasi toksisitas asetaminofen dan aspirin. Lambat-release persiapan morfin dan oxycodone dapat diberikan melalui dubur. Penghentian mendadak analgesik opioid dekat akhir hidup bisa memicu penarikan gejala. dan kegagalan kognitif.

terapi hewan peliharaan. Darvocet. Dosis Memadai analgesik opioid mungkin memerlukan alternatif rute (s) administrasi sebagai pasien menjadi lebih mengantuk atau mengembangkan menelan kesulitan. tetapi ketika mereka tidak cukup ditangani. Sumber: Diadaptasi. penggunaan empiris tambahan O 2 dengan kanula nasal (2 sampai 3 L / menit) dapat membawa beberapa bantuan subyektif. hipnosis. Perlakuan utama dyspnea (kelaparan udara) dalam sekarat adalah opioid. Copyright Elsevier. adalah penting untuk menilai nyeri sering. Situasi seperti ini mungkin memerlukan administrasi terus menerus opioid parenteral.65. propoxyphene [Darvon. dan social sebuah keterhubungan. Ketersediaan dan berbagai obat seharusnya tidak mencegah pertimbangan terapi nonpharmacologic. music terapi. kenikmatan estetis. dengan izin dari Dunn GP: Bedah perawatan paliatif. 25 sampai 50% peningkatan dalam dosis agen segera dibebaskan saat nyeri terobosan sering akan efektif dalam mengurangi sesak napas di samping nyeri terobosan. dapat menyebabkan potensi yang lebih besar dari agen ditentukan. di Cameron JL (ed): Terapi Bedah Lancar. dapat menyebabkan besar dan abadi distress (rumit kesedihan) untuk orang-orang terkasih yang menyaksikan jam-jam terakhir atau hari penderitaan. dll) ketika mengelola nyeri persisten berat. Dosis awal khas dari rilis langsung opioid untuk sesak napas harus satu setengah sampai dua pertiga dari dosis awal agen yang sama untuk nyeri kanker. Opioid tidak boleh berhenti tiba-tiba. Hal ini. Sumber: Diadaptasi. terapi fisik. yang harus hati-hati dititrasi untuk meningkatkan kenyamanan dan mengurangi tachypnea ke kisaran 15 sampai 20 napas / menit. 9th ed. Pergerakan udara di seluruh muka yang dihasilkan oleh kipas angin kadang-kadang bisa cukup membantu. 9th ed. peningkatan laju pernapasan). dikombinasikan dengan pembersihan ginjal lebih rendah opioid. di Cameron JL (ed): Terapi Bedah Lancar. dan lain-lain memainkan peran yang konstruktif tidak hanya untuk menghilangkan gejala.Tidak ada tempat untuk meperidin (Demerol). meringis. Nyeri seringkali kurang dari masalah pada hari-hari terakhir kehidupan karena tingkat aktivitas yang berkurang dikaitkan dengan nyeri insiden lebih rendah. Terapi pijat. Tambahan O 2 harus dilembabkan untuk menghindari eksaserbasi mulut kering. 66 . citra dipandu. Untuk pasien yang sudah pada opioid untuk nyeri. CATATAN: Ini bukan rekomendasi untuk pasien tertentu. 2008. Rekomendasi didasarkan pada pengalaman praktisi rumah sakit dan obat paliatif dan dalam beberapa kasus tidak mencerminkan uji klinis saat ini. Copyright Elsevier. terapi seni. pendekatan operasi. bahkan jika pasien menjadi tidak responsif karena penarikan tiba-tiba dapat menyebabkan parah distress. Sebagai pendekatan kematian dan pasien menjadi kurang verbal. atau agen agonisantagonis campuran (Stadol. Selalu mempertimbangkan pendekatan alternatif (aksial analgesia. Bakat dan kapasitas diabaikan selama pengobatan dan perkembangan penyakit dapat dipulihkan bahkan dalam tahapan yang paling lanjut penyakit. Jika ini tidak efektif. tetapi untuk mempromosikan rasa harapan melalui peningkatan fungsi. Philadelphia: Elsevier. 2008. Nyeri berat krisis yang untungnya jarang. Antar-dan intraindividual variabilitas opioid memerlukan individualistis dosis dan titrasi untuk efek. termasuk penggunaan pengamatan dekat untuk tanda-tanda nonverbal tertekan (misalnya. Philadelphia: Elsevier. Talwin)] dalam pengelolaan nyeri persisten. dengan izin dari Dunn GP: Bedah perawatan paliatif. bebas dari perubahan diamati dalam pulse oximetry.

Sebagai contoh. dan kontrol. A koroner atau pemeriksa medis mungkin perlu dihubungi dalam keadaan tertentu (misalnya. rumah sakit. penting untuk mengakui bahwa perawat juga mengalami kesedihan karena hilangnya patients. vitalitas. kematian di ruang operasi). dan sfingter relaksasi dengan hilangnya urin dan feses. . perasaan. jabatan. kematian di rumah mungkin memerlukan penyelidikan polisi singkat dan laporan. kulit berubah warna menjadi rona pucat seperti darah mengendap.Kegagalan kognitif pada akhir kehidupan diwujudkan pada kebanyakan pasien dengan meningkatkan mengantuk dan delirium. atau yang dianggap. jika sesuai. Akhirnya.dokter tidak harus menyatakan kematian sampai upaya pemanasan telah dibuat. Sebaliknya. Selain orang-orang yang masih hidup dicintai. akrual subyek dalam studi penelitian atau pasien dalam seri bedah dapat memastikan ahli bedah penulis lebih baik atau keuntungan finansial lainnya.deklarasi kematian menjadi bagian dari catatan medis atau hukum acara. Untuk kematian di rumah dengan pasien yang telah terdaftar di rumah sakit. Secara bertahap meningkat mengantuk dapat disertai dengan periode disorientasi dan kebingungan ringan. bertahap poikilothermia. Di rumah sakit. diwujudkan dengan meningkatkan agitasi yang mungkin memerlukan penggunaan obat neuroleptik. Ada sejumlah tanda-tanda fisik kematian dokter harus mencari dalam mengkonfirmasikan kematian pasien: lengkap kurangnya respon terhadap rangsangan lisan atau taktil. Mourning adalah proses beradaptasi dengan kerugian tersebut dalam pikiran. PENELITIAN. dan perilaku yang satu pengalaman setelah kerugian.tidak adanya denyut jantung dan pernapasan. 70 ETIKA PROFESIONAL: BENTURAN KEPENTINGAN. 68 Meskipun duka dan berkabung yang ditekankan pada periode langsung di sekitar kematian. DAN ETIKA KLINIK Benturan Kepentingan Konflik kepentingan bagi ahli bedah dapat muncul dalam banyak situasi di mana potensi manfaat atau keuntungan yang akan direalisasikan oleh Dokter bedah yang. bertentangan dengan tanggung jawab untuk menempatkan kepentingan pasien sebelum dokter bedah sendiri. Dual-peran ahli bedah-ilmuwan karena itu perlu dipertimbangkan karena tugas sebagai dokter bedah dapat bertentangan dengan peran ilmuwan atau peneliti klinis. Mengucapkan Kematian 67 Jika tubuh hipotermia atau telah hipotermia. Dalam komunitas akademik. Meningkatnya jumlah opioid dan / atau benzodiazepin dapat memperburuk delirium (terutama pada orang tua). tetapi kebanyakan kematian tidak memerlukan layanan mereka. Namun. penting untuk dicatat bahwa pasien dan keluarga dapat memulai proses dari kematian baik sebelum waktu kematian sebagai pasien dan keluarga berduka kerugian tambahan kemerdekaan. perawat rumah sakit panggilan harus dihubungi segera. Dukacita adalah pengalaman kerugian dengan kematian seseorang kepada siapa yang terpasang. murid tetap. penting untuk mengakomodasi ritual keagamaan yang mungkin penting untuk pasien sekarat atau keluarga. Korban juga dapat didekati. motivator seperti kekuasaan. Di beberapa negara. Bentuk yang lebih menyedihkan delirium dapat juga mengembangkan. jika mungkin). dan mungkin menanggapi meyakinkan kehadiran orang yang dicintai dan pengasuh dengan kebutuhan minimal untuk obat. dokter mengucapkan perlu melengkapi sertifikat kematian sesuai dengan peraturan setempat. Konflik kepentingan bagi ahli bedah dapat melibatkan situasi aktual atau yang diketahui di mana individu berdiri untuk mendapatkan moneter oleh nya atau perannya sebagai dokter atau penyidik. atau penulis pada publikasi dapat berfungsi sebagai sumber potensial konflik kepentingan. seperti korban tenggelam ditarik dari air di musim dingin. keluarga harus diberitahukan (secara pribadi. Untuk kematian di rumah sakit.69 mereka. atau rumah pengaturan. keuntungan moneter tidak mungkin faktor utama. tentang potensi otopsi dan organ sumbangan.

Akibatnya.hubungan pasien dalam dokter bedah akan perlu untuk menjaga palsu rahasia. fashion acak prospektif. (b) validitas-ilmiah penelitian harus metodologis ketat. Emanuel dan colleagues71 dijelaskan tujuh persyaratan untuk semua studi penelitian klinis untuk menjadi etis suara: (a) nilaipeningkatan (s) kesehatan atau pengetahuan harus berasal dari penelitian. dan potensi manfaat bagi individu dan pengetahuan yang didapat untuk masyarakat harus lebih besar daripada risiko. persyaratan etika untuk melakukan penelitian subjek manusia memiliki telah diformalkan dan diterima secara luas. (c) subjek tujuan seleksi ilmiah yang adil. dan pilihan pengobatan yang mempertanyakan validitas klinis prinsip sulit untuk menerima. dan kesejahteraan mereka monitored. tidak kerentanan atau hak istimewa. 72 Untuk mengacak subyek menerima dua perlakuan yang berbeda. dan (g) menghormati terdaftar subyek-subyek harus memiliki privasi mereka dilindungi. Dengan demikian. atau menghentikannya. tanpa operasi palsu. kesempatan untuk menarik diri. (d) menguntungkan risiko-manfaat rasio-dalam konteks praktek klinis standar dan protokol penelitian. dan potensi dan distribusi risiko dan manfaat.76 Kebanyakan ahli bedah langsung setuju bahwa merancang prosedur sham tepat berisiko rendah bedah akan menciptakan masalah bagi ahli bedah. manfaat potensial ditingkatkan. mengubah. peneliti harus percaya bahwa data yang ada tidak cukup untuk menyimpulkan bahwa salah satu strategi pengobatan yang lebih baik daripada yang lain. Meskipun informed consent rinci adalah kondisi yang diperlukan untuk pelaksanaan etis penelitian subjek manusia yang baik. (e) perorangan review-tidak terafiliasi independen harus meninjau penelitian dan menyetujui. 75. tidak seperti obat plasebo yang tidak berbahaya. Beberapa komentator berpendapat bahwa operasi sham selalu salah karena. tidak mungkin untuk mengetahui apakah intervensi bedah adalah penyebabnya dari perbaikan gejala pasien atau apakah peningkatan ini disebabkan efek menjalani operasi. faktor-faktor lain juga menentukan apakah penelitian ini dirancang dan dilakukan secara etis. ahli bedah biasanya memiliki bias yang satu pengobatan lebih baik daripada yang lain dan sering mengalami kesulitan mempertahankan keadaan imbang. 73 Masalah utama kedua untuk uji coba bedah adalah apakah etis dapat diterima untuk memiliki percobaan bedah terkontrol plasebo. untuk memiliki lengan operasi palsu dalam percobaan klinis. Meakins telah menyarankan bahwa hirarki sedikit berbeda bukti berlaku untuk berbasis bukti operasi.71 Kekhawatiran khusus dalam Penelitian Bedah Sebuah masalah yang signifikan untuk penelitian bedah klinis adalah bahwa hal itu sering dianalisis secara retrospektif dan tidak umum dilakukan dalam double-blind. sering sulit untuk menunjukkan bahwa uji coba secara acak diperlukan atau layak. harus ada keadaan ketidakpastian asli pada bagian dari penyidik klinis atau komunitas medis ahli mengenai manfaat terapi komparatif masing-masing lengan dalam sidang. harus menentukan masyarakat terpilih sebagai lokasi penelitian dan kriteria inklusi untuk subyek individu. 77 Dalam hal ini. setiap prosedur bedah membawa beberapa risiko. 74 Lain berpendapat bahwa operasi sham sangat penting untuk desain yang valid acak uji klinis karena.Etika Penelitian Selama tiga dekade terakhir di Amerika Serikat. (f) informed consent-orang harus diberitahu tentang penelitian dan memberikan sukarela persetujuan. risiko harus diminimalkan. interaksi antara . Untuk uji coba secara acak yang akan dilakukan. para peneliti harus dalam keadaan imbang-yaitu. lengan bedah palsu dari pengadilan sangat berbeda dari obat plasebo dalam bahwa ada tidak dapat membutakan ahli bedah untuk yang prosedur adalah dilakukan. Dalam merancang percobaan bedah.

prosiding konferensi M & M dilindungi dari pengungkapan oleh hak istimewa "peer review". Meskipun ritual waktu terhormat di operasi. orang yang lebih senior dapat memberikan bijak etika saran mengenai apa yang merupakan minor inovatif perubahan dalam teknik vs penelitian baru benar. pedoman militer untuk pengobatan cedera vaskular direkomendasikan ligasi dan amputasi daripada interposisi grafting cedera vaskular. proses untuk ahli bedah mengembangkan operasi inovatif relatif tidak diatur dan diawasi. dan kesalahan sistem bertanggung jawab untuk sebagian besar kesalahan yang mengakibatkan komplikasi dan kematian. tetapi sering sulit (lihat Bab. dan Rincian jarang bersama dengan pasien atau orang luar departemen. ada keadaan tertentu yang memungkinkan untuk operasi plasebo yang akan dilakukan.83 kesalahan medis umumnya dianggap "dicegah merugikan peristiwa medis. Selain itu. asalkan kriteria tertentu terpenuhi dan dianalisis pada kasus per kasus basis. Kesalahan dari penghakiman. Hal ini diperdebatkan apakah modifikasi dalam teknik bedah diterima berdasarkan keadaan individu pasien dan keterampilan dan penilaian ahli bedah individu harus membutuhkan jenis yang sama persetujuan yang enrollment di percobaan klinis akan menjamin. Sering. jika ahli bedah memutuskan untuk menggunakan teknik baru pada beberapa kesempatan dan untuk mempelajari hasil. 82 Secara khusus. termasuk ketua departemen. Latihan ini menekankan pentingnya tanggung jawab ahli bedah menghadiri untuk kesalahan yang dibuat. atau M & M. Ahli bedah memilih untuk mengabaikan mereka pedoman dan kemudian menunjukkan nilai teknik rekonstruksi yang pada akhirnya menjadi standar perawatan. kesalahan dalam teknik. Etika Klinis: Pengungkapan Kesalahan Pengungkapan kesalahan baik dalam hal medis atau penelitian-adalah penting.dokter bedah dan subjek harus dibatasi dan dokter bedah melakukan prosedur tidak harus menjadi peneliti yang mengikuti subjek selama pengadilan.78. Rumah sakit dievaluasi berdasarkan jumlah komplikasi dan kematian yang terjadi pada pasien bedah. Institutional Review persetujuan Dewan dan semua persyaratan etis lainnya untuk penelitian yang diperlukan. 79 Inovasi dan Penelitian Bedah Bedah Suatu hal yang penting adalah apakah inovasi bedah harus diperlakukan sebagai penelitian atau sebagai standar perawatan. Banyak kemajuan dalam teknik bedah dan teknologi bedah telah dihasilkan dari inovasi yang ahli bedah telah ditemukan atau dibuat selama operasi menantang. inovasi telah dikembangkan yang sering pindah bidang bedah maju. Situasi ini membutuhkan pengawasan yang ketat serta persetujuan eksplisit oleh pasien. dan ahli bedah tradisional meninjau komplikasi dan kematian mereka dalam latihan resmi dikenal sebagai mortalitas dan morbiditas konferensi. 81 Namun. Meskipun kesulitan dengan merancang percobaan bedah di mana dokter bedah etis bisa melakukan operasi palsu. 80 Di Korea dan perang Vietnam. Karena setiap pasien berbeda dan ahli bedah selalu berusaha menentukan cara terbaik untuk menyelesaikan operasi. Bila dibandingkan dengan proses formal untuk persetujuan obat baru oleh Food and Drug Administration. ahli bedah harus bekerja dalam konsultasi erat dengan rekan senior nya. apakah dia membuat mereka sendiri. Sebuah laporan dari United States Institute of Medicine berjudul "To Err Apakah Manusia" menyoroti sejumlah besar kesalahan medis yang terjadi dan mendorong upaya untuk mencegah pasien harm. M & M konferensi toh metode miskin untuk menganalisis penyebab kesalahan dan untuk mengembangkan metode untuk mencegah mereka. "84 Mengingat bahwa . 12). dan nilai dari latihan ini berkaitan dengan efek "tekanan teman sebaya"-seluruh departemen tahu tentang kasus-pada mengurangi kejadian berulang kesalahan seperti itu. ketika mengembangkan baru dan inovatif teknik.

Chicago: University of Chicago Press. hal 416. Ahli Bedah kadang-kadang menemukan bahwa operasi sebelumnya sudah termasuk suatu kesalahan. Princeton. 1986. Childress JF: Prinsip Etika Biomedis. pertanyaannya menjadi apa dan bagaimana seharusnya pasien diberitahu kesalahan medis dan apa tanggung jawab etis dokter bedah untuk pengungkapan ini.2002 [PubMed: 12429956]. Pellegrino ED: Menuju etika normatif kebajikan-based bagi profesi kesehatan. 2nd ed. tidak menghakimi dan penilaian situasi biasanya dianjurkan. McCullough LB. NJ: Princeton University Press. Aristoteles: Nichomachean Etika. karena merupakan kegagalan untuk bertindak semata-mata untuk kepentingan terbaik pasien. kegagalan untuk diri mengungkapkan kesalahan medis dapat diartikan sebagai pelanggaran etika profesional. New York: Oxford University Press. 8. di Ackrill J (ed): A New Aristoteles Reader. Selain itu. Kennedy Inst Etika J 5:253. REFERENSI Entri Disorot di Blue terang Apakah Referensi Key. 1987. profesi dan kebajikan dari dokter yang baik. Pengungkapan kesalahan orang lain adalah lebih rumit dan mungkin memerlukan pertimbangan dan konsultasi. Beauchamp TL: Sejarah dan Teori Informed Consent. Mendeklarasikan suatu temuan sebagai "kesalahan" mungkin tidak akurat. Faden RR. New York: Oxford University Press. (eds): Etika Bedah. informasi mengenai kesalahan medis mungkin diperlukan sehingga bahwa pasien dapat membuat keputusan yang independen dan baik-informasi tentang aspek-aspek masa depan perawatan mereka.kesalahan medis jelas terjadi dengan beberapa frekuensi. 2003 (1979). 3. Pasien memerlukan informasi mengenai kesalahan medis sehingga kerusakan tambahan dapat dihindari. http://plato. The Stanford Encyclopedia of Philosophy [diakses 8 Januari 2008]. 1989. 85 Pengungkapan kesalahan konsisten dengan prinsip-prinsip etika keterbukaan dengan pasien dan keterlibatan pasien dalam mereka perawatan. musim gugur 2007. 6. Jones JW. Brody BA. 7. Ketika bukti yang jelas tentang kesalahan adalah di tangan. 1.1995 [PubMed: 10144959]. gagal untuk mengungkapkan kesalahan kepada pasien merusak kepercayaan publik dalam bidang kedokteran dan berpotensi kompromi pengobatan konsekuensi dari kesalahan. 5. Sebaliknya. Bosk C: Maafkan dan Ingat. Sinai J Med 69:378. sebuah saluran empedu terluka atau anastomosis pulmonalis mungkin mengakibatkan kondisi yang ahli bedah kini merawat pasien. 3rd ed. 1998. Mt. Buku VI. Selain itu.stanford. Pellegrino ED: Profesionalisme. Mengungkapkan kesalahan sendiri karena itu bagian dari standar etis dari kejujuran dan menempatkan kepentingan pasien di atas satu sendiri. tanggung jawab dokter bedah ditentukan oleh nya atau kewajiban untuk bertindak sebagai agen pasien. New York: Oxford University Press. Beauchamp TL. . 2. 4. Prinsip-prinsip otonomi dan keadilan mendikte bahwa dokter bedah harus menghormati individu dengan bersikap adil dalam memberikan informasi yang akurat tentang semua aspek perawatan-bahkan kesalahan medis mereka. Namun.edu/archives/fall2007/entries/ethics-virtue: Hursthouse R: Etika Kebajikan.

13. et al: Pengaruh umpan balik pasien standar dalam mengajar bedah warga informed consent: Hasil dari studi percontohan. Hasenberg NM. Zurynski Y: Sebuah survei sikap pribadi dan profesional intensivists untuk donasi organ dan transplantasi. Perawatan Med 31:1568.1998 [PubMed: 9. Loewenstein G. Steinemann S. Braddock CH 3. 2005 [PubMed: 15820460].778. 1999 [PubMed: 10612318] 15. Am J Surg 189:453. Qual Hidup Res 12:599. Streat S: Ulasan Klinis: asumsi Moral dan proses donor organ di unit perawatan intensif. Schneider CE: Setelah otonomi. Payudara Kanker Res Mengobati 61:171. et al: Pernikahan tugas profesional dan teknis: Sebuah strategi untuk meningkatkan mendapatkan informed consent.935] . et al: Meningkatkan pembahasan pilihan pengobatan bedah untuk pasien dengan kanker payudara: pemimpin opini medis lokal dibandingkan audit dan umpan balik kinerja. 18. Williams MA. 2006.751] 21. Lehmann LS. Etchells E. F Yost. . Guadagnoli E.857. Courtney MJ: Informasi tentang operasi: Apa yang masyarakat ingin tahu? . 1994 [PubMed: 7. J Clin Etika 5:189. 14. Soumerai SB. Sulmasy DP.9. Terry PB. Cusimano MD. Robb A. JAMA 282:2313. ANZ J Surg 71:24. Schneider CE: The Practice of Otonomi: Pasien.785. Sulmasy DP. Westbrook TS. New York: Oxford University Press. 2003 [PubMed: 14516169] 23. Arch Surg 141:86 2006 [PubMed. . Wake Forest Law Review 41:411. Levine DM. Bernat JL.2000 [PubMed: 10942103].:16415417] 10. et al: Keputusan Informed keputusan dalam praktek rawat jalan: Waktu untuk mendapatkan kembali ke dasar. 2001 [PubMed:11167593] 17. Furoy D. 24. Newton-Howes PA. dkk: Persepsi Pasien 'kualitas informed consent untuk umum prosedur medis. Veale JR. Anaesth Perawatan Intensif 23:68. . Crit. 2006. Perawatan crit. Rushton CH. 8:382 2004 [PubMed: 15469581] 19. 12. dan Keputusan Medis. Lipsett PA. Pearson IY. . 2003 [PubMed: 12771634] 20. Dobbs B. 1998. 2003 [PubMed: 14972204] 16. et al: Peran dokter dalam membahas donasi organ dengan keluarga. Ann Intern Med 128:621. . 1995 [PubMed: 7. et al: Keakuratan penilaian diganti pada pasien dengan terminal diagnosa. Weisman CS. Frizelle F: Informed consent: Apa yang pasien ingin tahu? N Z Med J 111:340.537. Dokter. Jepson C: siapa kualitas hidup? Sebuah komentar mengeksplorasi perbedaan antara kesehatan evaluasi keadaan pasien dan masyarakat umum. Peterson LM: informed consent Pasien berpusat dalam praktek bedah.548]. Curr Surg 60:615. Am J Surg 191:696. . Leeper-Majors K. 11. Gurwitz JH. et al: Sebuah uji coba secara acak pengajaran bioetika kepada warga bedah. Ubel PA. 1998 [PubMed: 9. Edwards KA.407] 22.

di Oxford Textbook of Palliative Medicine. 1990 [PubMed: 2. Annas GJ: Nancy Cruzan dan hak untuk mati. et al: Bagaimana mematikan pasien sakit memiliki orang lain membuat keputusan untuk mereka dalam hal ketidakmampuan putusan? Sebuah studi longitudinal. PA: JB Lippincott Co. Chen P: Ujian Akhir. Beecher HK. JAMA 274:1591. DUKUNGAN Penyidik Prinsip. 1976 p 673. The DUKUNGAN Principal Penyidik. New York: Oxford University Press. Hughes MT. www. di Symington T. 1976 [PubMed. N Engl J Med 295:313. 2007. 29. Walsh D. Duri A: Penggunaan opioid dan obat penenang pada akhir kehidupan. Dunphy JE: Tahunan wacana-merawat pasien dengan kanker. 497 (1990).:12732169] 32. di Mosby (ed): Terapi Bedah Lancar.976. et al: Pengelolaan Grove Luka bakar Kelapa di Massachusetts General Rumah Sakit.221. 1942. Hanks G: Pendahuluan. Semin Oncol 27:84 2000 [PubMed: 10697024] 33.int / kanker / paliatif / definisi / en / print. Thompson RE. 9th ed. Philadelphia: Elsevier.25. Knopf. . Saunders C: Tantangan perawatan terminal. Dalam ulang Quinlan. Lanset Oncol 4:312 2003 [PubMed. 2004. 1995. 1943. Zimmerman J: Hospice-Complete Perawatan untuk Terminally Ill Baltimore: Kota dan Schwarzenberg. 3rd ed. London: Heineman. Sulmasy DP.html: WHO Definisi Palliative Care. 2008. 38. 35. Missouri Departemen Kesehatan. N Engl J Med 226:515. 1994.385. 202:990 2006 [PubMed: 16735214] 28. 42. Aub JC.:934. 40. 39. Vol 429 US 9. . Penelitian untuk memahami prognosis dan preferensi untuk hasil dan risiko pengobatan (DUKUNGAN). 30.211] 41. Behrens C. New York: Alfred K. 34. Philadelphia. 31. Sebuah uji coba terkontrol untuk meningkatkan perawatan untuk pasien rawat inap sakit parah. Whipple A: bedah Hadir hari pankreas. Cruzan vs Direktur. Carter R (eds): Yayasan Ilmiah Onkologi. 1981. Dunn G: Bedah perawatan paliatif. Wiener Medizinische Wochenschrift 31:162. Knopf. Sykes N. Cannon B. World Health Organization [diakses 25 Maret 2009]. N Engl J Med 323:670. 43. 355 A2d 647 (JN). Pawlik TM: Pemotongan dan menarik memperpanjang hidup pengobatan: Sebuah perspektif dokter bedah. 1881. 27. Billroth T: Buka surat kepada Dr L Wittleshöfer. 2008.271]. J Am Coll Surg. 37. et al: Pasien kanker sekarat. . Doyle D. New York: Alfred A. Nelson KA. Nuland S: Bagaimana Kita Die: Refleksi Akhir Bab Life. 36.who. J Am Soc Geriatr 55:1981 2007 [PubMed: 18031490] 26.

Sub-komite Taksonomi. 56. 54. IA: Kendall / Berburu Publishing Co.743. Buckman R: Bagaimana untuk Break Bad News. Penyembuhan & Kondisi Manusia. Brody H: "Cerita saya rusak. Storey P.44. Lit. 1991. Baltimore: Johns Hopkins University Press. G Hanks. Merriman MP: Pengukuran kualitas hidup untuk pasien dengan penyakit terminal: The Missoula-VITAS kualitas Indeks hidup. 1998. et al: Validitas skala kinerja paliatif dari perspektif hidup. Christakis NA. 60. Banteng Am Coll Surg 90:34 2005. Philadelphia: Amerika Dewan of Internal Medicine. et al: skala kinerja paliatif (PPS): Sebuah alat baru. MacDonald N (eds): Oxford Textbook of Paliatif Kedokteran. 59.241]. . 1994 [PubMed: 8.007. 53. Anda dapat membantu saya memperbaikinya?" Etika medis dan pembangunan bersama narasi. Kleinman J: Narasi Penyakit. Byock IR. 1998.732] 55. 2003. . 1992. Banteng Am Coll Surg 83:46. 61. di Doyle D. Twycross R. NY: Oxford University Press. Ksatria C: UNIPAC Satu: Hospice / Kedokteran Paliatif Pendekatan Perawatan Akhir-of-Life. Sebuah Panduan untuk Profesional Kesehatan. 48. Komite Etik: Pernyataan prinsip-prinsip perawatan paliatif. 47. 2000 [PubMed: 10678857] 57. Penderitaan. Asosiasi Internasional untuk Studi Pain. hal 977. 1973. Med 13:79. 1988. Laporan Komite Ahli WHO. 1985. J Am Coll Surg 197:661. Bukit J. Lichter I: Tahap terminal. Lamont EB: Luas dan determinan kesalahan dalam prognosis dokter pada pasien yang sakit parah: Studi kohort prospektif. Kubler-Ross E: On Death and Dying. Ahli Bedah Perawatan Paliatif Workgroup: Laporan dari Lapangan. American College of Surgeons: Prinsip membimbing perawatan di akhir kehidupan. Anderson F. Cassell E: The Nature Penderitaan dan Tujuan Kedokteran. Merawat Sekarat: Identifikasi dan Promosi Dokter Dokumen Sumber Kompetensi Pendidikan. Satuan Tugas Bedah Perawatan paliatif. Dubuque. 1998. 1999 [PubMed: 10439564]. Kanker menghilangkan rasa sakit dan perawatan paliatif. New York: Washington Square Press. J Palliat Perawatan 12:05. J Sakit Gejala Kelola 18:02. New York: Basic Books. American Academy Hospice dan Kedokteran Paliatif. New York. Dunia Kesehatan Organ Tek Rep Ser 804:1. Syarat Pain: Daftar saat ini dengan definisi dan catatan pada penggunaan. J Tsunoda.1996 [PubMed: 8. New York: Oxford University. 46. 51. 1996. 58. Amerika Dewan Komite Internal Medicine pada Evaluasi Kompetensi Klinis. 1979. Downing GM. BMJ 320:469. Frankl V: Man Search for Meaning. 45.857. Bagian II. 50.822]. London: Routledge. 49. 1990. 1998 [PubMed: 9. 52. Nyeri 6:249. Palliat Med 12:231. Inoue S. Morita T.

.702]. New York: Oxford University Press. 2005 [PubMed: 15833470]. Hinshaw DB: isu Spiritual dalam perawatan paliatif bedah. Surg Clin Utara Am 85:257. Petersen NJ. 1994. 2008. 2005 [PubMed: 16037198] 67. O'Malley K. 64. Makalah yang disajikan pada: nonrandomized Perbandingan Studi klinis tahun 1997. Schmidt FW: Fides Ancilla Medicinae: Pada liturgi semu kematian pada Obat biopsychosociospiritual. N Engl J Med 347:81. Philadelphia: Lippincott Williams dan Wilkins. Inc. Neugebauer E: Masalah uji coba terkontrol secara acak dalam operasi. Wendler D. Meakins J: Inovasi dalam operasi: Aturan bukti. 2nd ed. Uskup JP. 2003. Rousseau P: kesulitan eksistensial dan paliatif sedasi. et al: Manajemen nyeri kanker. 69. Am J Surg 183:399. 66. . 65. Oregon: St Dunstan Press. 2002. Lefering R. Crawford SW: Prinsip dan praktek penarikan hidup pengobatan di ICU. Rubenfeld GD. Mt.62. 2002. The EPEC-O Project. Angelos PA: operasi Sham dalam penelitian: A view dokter bedah. 71. MD: Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. Storey P. Jacox A. Angelos P: operasi Sham dalam uji klinis. .600. Miller FG: operasi Sham: Sebuah analisis etis. 75. 72. New York. 73. JAMA 297:1545. Mendidik Dokter di Akhir-of-Life Care-Onkologi: Modul 6: Jam terakhir Hidup. Am J Bioeth 3:65 2003 [PubMed: 14744340]. Ksatria C: UNIPAC Tiga: Penilaian dan Pengobatan Nyeri pada Terminally III. Carr D. Bethesda. 70. 2001. N Engl J Med 317:141. Rubenfeld GD (eds): Mengelola Kematian di Unit Perawatan Intensif. 2007. Sci Eng Etika 10:157. Emmanuel EJ. Rockville. Schroeder-Sheker T: Transitus: Sebuah Kematian Mahakudus di Dunia Modern. . 2000. di Curtis JR. 2002 [PubMed: 11975927] 74. AHCPR Publication No 94-052: Clinical Practice Pedoman No 9. Moseley JB. Angel. JAMA. 296:2483 2006 [PubMed: 17119146] 76. 1987 [PubMed: 3. Worden J: Perawatan Dukacita. Rosemann PW. 78. Flum DR: Menafsirkan percobaan bedah dengan hasil subjektif: Menghindari tindakan tidak sportif. Heidelberg. Payne R. et al: Sebuah uji coba terkontrol dari operasi arthroscopic untuk osteoarthritis lutut. penulis balasan 1546. 68. Dinas Kesehatan. 77. 2002. Freedman B: imbangan dan etika penelitian klinis. NY: Mary Ann Liebert. Grady C: Apa yang membuat penelitian klinis etis? JAMA 283:2701. Ringkasan untuk pasien dalam: J Fam Pract 51:813. 2007.2001. The Journal Heythrop 49:20. 63. 2004 [PubMed: 14986782] 79.MD: National Cancer Institute. Anesth Analg 101:611.

460] 85. dari Harvard Medical Practice Tipe I. Leape LL.2006 [PubMed: 17060760]. et al: Insiden efek samping dan kelalaian pada pasien rawat inap. Longaker MT. 81. 84. Copyright © The McGraw-Hill Companies. Levin AV. 1991 [PubMed: 1. Kredit Tambahan dan Informasi Hak Cipta. Corrigan JM. Pengungkapan medical error. Hasil. Ann Surg 244:686. 2000. Kohn LT. Pernyataan Privasi. Brennan TA. Riskin DJ. Daar AS: Memperkenalkan teknologi baru: Melindungi mata pelajaran inovasi bedah dan penelitian. Robertson G: Bioetika untuk dokter: 23. Spanyol DA. 2003 [PubMed: 12822049]. CMAJ 164:509. Dunia J Surg 27:930. Hebert PC. Reitsma AM. All rights reserved. 83.987. Washington: Nasional Academy Press. . et al: Inovasi dalam operasi: Sebuah perspektif sejarah.80. McKneally MF. Biffl WL. Setiap penggunaan tunduk pada Syarat Penggunaan dan Pemberitahuan.2001 [PubMed: 11233873]. Donaldson MS: Untuk Err Apakah Manusia: Membangun Sistem Kesehatan Aman. Gertner M. Laird NM. N Engl J Med 324:370. 82. et al: Bertanggung jawab pengembangan dan penerapan inovasi bedah: posisi A Pernyataan Masyarakat Universitas Surgeons (draft pernyataan 2/19/08). Cetak | Tutup Jendela Catatan: Gambar besar dan meja di halaman ini mungkin memerlukan pencetakan dalam modus lansekap.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful