BORANG PERMOHONAN PROGRAM BANTUAN RUMAH (PBR) SKIM PEMBANGUNAN KESEJAHTERAAN RAKYAT (SPKR)

A.

MAKLUMAT ASAS KIR DAN PASANGAN

1.

Nama KIR:

2. 3. 4. 5.

No. K/P Baru KIR : Pekerjaan KIR : Pendapatan Bulanan KIR : Nama Pasangan RM

6. 7. 8. 9.

N No. K/P B Baru P Pasangan: Pekerjaan Pasangan : Pendapatan Bulanan Pasangan : Alamat: RM

10 . Negeri 11 . Daerah 12 . Parlimen 13 . DUN 14 . Mukim 15 . Kampung

: _____________________________________________________ :_____________________________________________________ :_____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________

16 . Kampung JKKK

BAHAGIAN PEMBASMIAN KEMISKINAN KEMENTERIAN PEMBANGUNAN LUAR BANDAR

B.

MAKLUMAT AHLI ISI RUMAH ( AIR )

1 . Bilangan Anak: 2 . Bilangan Tanggungan: 3 . Maklumat Tanggungan (Tinggal Bersama): No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nama No KP/Surat Beranak Umur Pekerjaan Pendapatan

C.

MAKLUMAT PERMOHONAN

1. 2.

Pemilikan Tapak p Rumah :

*Ada / Tiada

Status Tapak Rumah: Sendiri/ Menumpang (Sekiranya status tapak rumah bukan milik sendiri, sila lengkapkan Borang Kebenaran yang dilampirkan atau jawab soalan 3 di bawah.) Kesanggupan berpindah sekiranya ditawarkan : Status Rumah Sekarang : Jenis Bantuan Yang Dipohon : Potong yang tidak berkaitan *Sanggup / Tidak Sanggup

3. 4. 5. *

*Sendiri / Sewa / Menumpang / Lain-lain nyatakan *Bina Baru / Baik Pulih

D.

LAIN-LAIN BANTUAN DI BAWAH SPKR

1. a) b) 2. a) b)

Program Peningkatan Pendapatan (PPP) Nyatakan : Anggaran Kos Diperlukan : RM

(contoh: Ternak lembu, kedai runcit dsbg.)

Program Latihan Kemahiran dan Kerjaya (PLKK) Nyatakan : (contoh: Kursus Memasak, Mekanik dsbg) Maklumat M kl t Pemohon P h : Hubungan dengan KIR

Bil. Nama No. KP 1 2 3 Tandakan X sekiranya perlukan bantuan berkaitan

E.

SERTAKAN GAMBAR RUMAH SEKARANG

F.

MAKLUMAT PENDAFTARAN

1.

Nama Pembanci :

2.

No. K/P :

3. 4.

Tarikh Pendaftaran dibuat Tandatangan

SEMAKAN DAN PENGESAHAN 5. Nama Penyelia:

7.

No. K/P :

8. 9.

Tarikh Semakan dan Pengesahan Daftar: Tandatangan

PENGESAHAN DAN SOKONGAN 10 . Nama Pemimpin Tempatan

11 . No. K/P :

12 . Tarikh Pengesahan dan Sokongan Daftar: 13 . Tandatangan

G.

REKOD DATA

1.

Senarai dalam: e-Kasih Sistem SPKR C d Cadangan daftar d ft baru b