BORANG PERMOHONAN PROGRAM BANTUAN RUMAH (PBR) SKIM PEMBANGUNAN KESEJAHTERAAN RAKYAT (SPKR

)

A.

MAKLUMAT ASAS KIR DAN PASANGAN

1.

Nama KIR:

2. 3. 4. 5.

No. K/P Baru KIR : Pekerjaan KIR : Pendapatan Bulanan KIR : Nama Pasangan RM

6. 7. 8. 9.

N No. K/P B Baru P Pasangan: Pekerjaan Pasangan : Pendapatan Bulanan Pasangan : Alamat: RM

10 . Negeri 11 . Daerah 12 . Parlimen 13 . DUN 14 . Mukim 15 . Kampung

: _____________________________________________________ :_____________________________________________________ :_____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________

16 . Kampung JKKK

BAHAGIAN PEMBASMIAN KEMISKINAN KEMENTERIAN PEMBANGUNAN LUAR BANDAR

1

MAKLUMAT AHLI ISI RUMAH ( AIR ) 1 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nama No KP/Surat Beranak Umur Pekerjaan Pendapatan C.) Program Latihan Kemahiran dan Kerjaya (PLKK) Nyatakan : (contoh: Kursus Memasak. a) b) 2.) Kesanggupan berpindah sekiranya ditawarkan : Status Rumah Sekarang : Jenis Bantuan Yang Dipohon : Potong yang tidak berkaitan *Sanggup / Tidak Sanggup 3. KP 1 2 3 Tandakan X sekiranya perlukan bantuan berkaitan 2 . LAIN-LAIN BANTUAN DI BAWAH SPKR 1. Mekanik dsbg) Maklumat M kl t Pemohon P h : Hubungan dengan KIR Bil. sila lengkapkan Borang Kebenaran yang dilampirkan atau jawab soalan 3 di bawah.B. 2. MAKLUMAT PERMOHONAN 1. Bilangan Anak: 2 . 4. Maklumat Tanggungan (Tinggal Bersama): No. kedai runcit dsbg. Nama No. a) b) Program Peningkatan Pendapatan (PPP) Nyatakan : Anggaran Kos Diperlukan : RM (contoh: Ternak lembu. * *Sendiri / Sewa / Menumpang / Lain-lain nyatakan *Bina Baru / Baik Pulih D. Bilangan Tanggungan: 3 . 5. Pemilikan Tapak p Rumah : *Ada / Tiada Status Tapak Rumah: Sendiri/ Menumpang (Sekiranya status tapak rumah bukan milik sendiri.

E. SERTAKAN GAMBAR RUMAH SEKARANG 3 .

Tandatangan G. K/P : 3. Nama Pemimpin Tempatan 11 . Nama Penyelia: 7. REKOD DATA 1. Senarai dalam: e-Kasih Sistem SPKR C d Cadangan daftar d ft baru b 4 . K/P : 8. Tarikh Semakan dan Pengesahan Daftar: Tandatangan PENGESAHAN DAN SOKONGAN 10 . No. 4.F. K/P : 12 . Tarikh Pengesahan dan Sokongan Daftar: 13 . Tarikh Pendaftaran dibuat Tandatangan SEMAKAN DAN PENGESAHAN 5. 9. Nama Pembanci : 2. No. MAKLUMAT PENDAFTARAN 1. No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful