BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Sistem HepatoBillier Empedu disekresikan oleh sel-sel hepar, disimpan dan dipekatkan di dalam vesika biliaris,kemudian dikeluarkan ke dalam duodenum. Ductus biliaris hepatis terdiri atas ductus hepatis destra dan sinistra, ductus hepatis comunis, ductus choledochus, vesica biliaris dan ductus cysticus.1

2.1.1. Ductus hepaticus Ductus hepaticus dextra dan sinistra keluar dari lobus hepatis dextra dan sinistra pada port hepatis. Keduanya bersatu membentuk ductus hepatis comunis. Panjang ductus hepatis comunis sekitar 1,5 inchi (4 cm) dan berjalan turun di pinggir bebas omentum minus. Ductus ini bergabung dengan ductus cysticus dari vesica billiaris yang ada di sisi kanannya membentuk ductus choledochus.1

2.1.2. Ductus Choledochus Panjang ductus choledochus sekitar 3 inchi (8 cm). Pada bagian perjalanannya, ductus ini terletak pada pinggir bebas kanan omentum minus, di depan foramen epiploicum. Di sini ductus choledochus terletak di depan pinggir kanan venae portae bawah hepatis dan pada sisi kanan arteri hepatica. Pada bagian kedua perjalanannya, ductus terletak di belakang pars duodenum di sebelah kanan arteri gastroduodenalis. Pada bagian ketiga perjalanannya, ductus terletak di dalam sulcus yang terdapat pada facies posterior caput pancreatis. Di sini ductus choledochus bersatu dengan ductus pankreaticus. 1 Ductus chodedochus berakhir di bawah dengan menembus dinding medial pars descendens duodenum kira-kira di pertengahan panjangnya. Biasanya ductus choledochus bergabung dengan ductus pankreatikus, dan bersama-sama bermuara ke dalam ampula kecil di dinding duodenum, yang disebut ampula hepatopankreatica (ampula vater). Ampula ini bermuara pada lumen duodenum melalui sebuah papila kecil, yaitu papila duodeni major. Bagian terminal kedua 1

ductus beserta ampula dikelilingi oleh serabut otot sirkular yang disebut musculus sphinter ampullae (sphincter oddi).1,2

Gambar 1. Ductus choledocus (Common bile duct) dan Spincter Oddi2

2.1.3. Vesica Biliaris (Kandung Empedu) Vesica biliaris adalah sebuah kantong berbentuk buah pir yang terletak pada permukaan bawah hepar. Vesica biliaris mempunyai kemampuan menyimpan empedu sebanyak 30-50 ml, serta memekatkan empedu dengan cara mengabsorpsi air. Vesica biliaris terdiri atas fundus, corpus, dan collum. Fundus vesica biliaris berbentuk bulat dan biasanya menonjol di bawah margo inferior hepar, penonjolan ini merupakan tempat fundus bersentuhan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung cartilago costalis IX dextra. Corpus vesica biliaris terletak dan berhubungan dengan fascies visceralis hepar dan arahnya ke atas, belakang dan kiri. Colum vesica biliaris melanjutkan diri sebagai ductus cysticus, yang berbelok ke dalam omentum minus dan bergabung dengan sisi kanan ductus hepaticus komunis untuk membentuk ductus choledochus.1

Gambar 2. Vesica Biliaris Terdiri Atas Fundus, Corpus dan Colum1

Vesica biliaris berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu. vesica biliaris mempunyai kemampuan untuk memekatkan empedu dan untuk membantu proses ini, mukosa vesica biliaris mempuyai lipatan-lipatan permanen yang saling berhubungan sehingga permukaan tampak seperti sarang tawon Sel-sel toraks yang terletak pada permukaan mukosa mempunyai banyak vili. Empedu dialirkan ke duodenum sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial vesica biliaris. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak ke dalam duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari tunica mucosa duodenum. Lalu hormon masuk ke dalam darah dan menimbulkan kontraksi vesica biliaris. Pada saat yang bersamaan otot polos yang terletak pada ujung distal ductus choledochus dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang pekat ke dalam duodenum. Garam-garam empedu di dalam cairan empedu penting untuk mengemulsikan lemak di dalam usus serta membantu pencernaan dan absorbsi lemak.1 Vesica biliaris mendapat perdarahan dari arteri cystica, cabang arteri hepatica dextra dan vena cystica yang mengalirkan darah langsung ke vena porta. Cairan limfa mengalir ke nodus cysticus yang terletak dekat colum vesicae biliaris. Dari sini, pembuluh limfa berjalan ke nodi hepatici dengan berjalan 3

sepanjang perjalanan arteri hepatica communis dan kemudian ke nodi coelici. Persarafan di vesica biliaris terdiri atas saraf simpatis dan parasimpatis yang membentuk pleksus coeliacus.1 Secara fisiologi, empedu dihasilkan oleh hepatosit dan sel-sel duktus sebanyak 500-1500 mL/ hari. Sekresi aktif garam empedu ke dalam canaliculus bilier dipengaruhi oleh volume empedu. Na+ dan air mengalir secara pasif untuk meningkatkan isoosmolaritas. Lechitin dan kolesterol memasuki canaliculus pada laju tertentu yang berhubungan dengan output garam empedu. Bilirubin dan sejumlah anion organik lainnya (esterogen, sulfobromopthalen, dll) secara aktif disekresikan oleh hepatosit melalui sistem transport yang berbeda dengan garam empedu. Diantara makan, empedu disimpan di vesica biliaris, dimana empedu terkonsentrasi pada hingga 20%/ jam. Na+ dan HCO3- atau Cl- secara aktif ditransport dari lumennya selama absorpsi.3 Ada tiga faktor yang meregulasi aliran empedu yaitu : sekresi hepatik, kontraksi vesica biliaris, dan tahanan spincter choledochal. Dalam keadaan puasa, tekanan di ductus choledocus adalah 5-10 cm H2O dan empedu yang dihasilkan di hati disimpan di dalam vesica biliaris. Setelah makan, vesica biliaris berkontraksi, spincter relaksasi dan empedu di alirkan ke dalam duodenum dengan adanya tekanan di dalam duktus yang terjadi secara intermiten yang melebihi tahanan spincter. Saat berkontraksi, tekanan di dalam vesica biliaris mencapai 25 cm H2O dan di dalam ductus choledocus mencapai 15-20 cm H2O. Cholecystokonin (CCK) adalah stimulus utama untuk berkontraksinya vesica biliaris dan relaksasi spincter. CCK dilepaskan ke dalam aliran darah dari mukosa usus halus.3

Gambar 3. Fisiologi Pengeluaran Empedu3

2.1.4. Ductus Cysticus Panjang ductus cysticus sekitar 1,5 inchi (4 cm) dan menghubungkan colum vesica biliaris dengan ductus hepatis comunis untuk membentuk ductus choledochus.. Biasanya ductus cysticus berbentuk huruf S dan berjalan turun dengan jarak yang bervariasi pada pinggir bebas kanan omentum minus. Tunica mukosa ductus cysticus menonjol untuk membentuk plica spiralis yang melanjutkan diri dengan plica yang sama pada colum vesica biliaris. Plica ini umumnya dikenal sebagi valvula spiralis. Fungsi valvula spiralis adalah untuk mempertahankan lumen terbuka secara konstan.1

Gambar 4. Ductus cysticus bersatu dengan ductus hepatis comunis membentuk ductus choledocus.3

2.1.5. Komposisi Empedu Tabel 1. Komposisi empedu4 Komponen Air Garam Empedu Bilirubin Kolesterol Asam Lemak Lecithin Elektrolit Dari Hati 97,5 1,1 0,04 0,1 0,12 0,04 gm % gm % gm % gm % gm % gm % Dari Kandung Empedu 95 6 0,3 0,3 0,9 0,3 1,2 0,3 gm % gm % gm % gm % gm % gm %

1. Garam Empedu Asam empedu berasal dari kolesterol. Asam empedu dari hati ada dua macam yaitu : Asam Deoxycholat dan Asam Cholat. Fungsi garam empedu adalah :5 a. Menurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat dalam makanan, sehingga partikel lemak yang besar dapat dipecah menjadi partikel-partikel kecil untuk dapat dicerna lebih lanjut.

b. Membantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan vitamin yang larut dalam lemak. Garam empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kumankuman usus dirubah menjadi deoxycholat dan lithocholat. Sebagian besar (90 %) garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh mukosa usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama feses dalam bentuk lithocholat. Absorbsi garam empedu tersebut terjadi disegmen distal dari ilium. Sehingga bila ada gangguan pada daerah tersebut misalnya oleh karena radang atau reseksi maka absorbsi garam empedu akan terganggu.4,5

2. Bilirubin Hemoglobin yang terlepas dari eritrosit akan pecah menjadi heme dan globin. Heme bersatu membentuk rantai dengan empat inti pyrole menjadi bilverdin yang segera berubah menjadi bilirubin bebas. Zat ini di dalam plasma terikat erat oleh albumin. Sebagian bilirubin bebas diikat oleh zat lain (konjugasi) yaitu 80 % oleh glukuronide. Bila terjadi pemecahan sel darah merah berlebihan misalnya pada malaria maka bilirubin yang terbentuk sangat banyak.6

2.1.6. Pankreas 1. Anatomi Pankreas merupakan kelenjar retroperitoneal dengan panjang sekitar 12-15 cm dan tebal 2,5 cm dan berada pada posterior dari omentum majus . Pankreas terdiri dari kepala, tubuh, dan ekor yang biasanya langsung berhubungan dengan duodenum melalui dua duktus. Pancreas merupakan kelenjar endokrin dan eksokrin. Bagian eksokrin kelenjar menghasilkan secret yang mengandung enzim-enzim yang dapat menghidrolisis protein lemak, dan karbohidrat. Bagian endokrin kelenjar yaitu pulaupulau langerhans yang menghasilkan hormone insulin dan glucagon yang mempunyai peranan penting pada metabolisme karbohidrat.6

Gambar 5. Anatomi sel asini dan pulau langerhans6

Kelenjar ini merupakan organ yang memanjang dan terletak pada epigastrium dan kuadran kiri atas. Strukturnya lunak, berlobulus, dan terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum. Pankreas menyilang planum transpyloricum. Pankreas dapat dibagi menjadi caput, collum, corpus, dan cauda.7 a. Caput Pancreatis berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang arteria san vena mesenterica superior serta dinamakan Processus Uncinatus. b. Collum Pancreatis merupakan bagian pancreas yang mengecil dan

menghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta. c. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. d. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan hubungan dengan hilum lienale. e. Ductus Pancreaticus Ductus Pancreaticus Mayor ( W I R S U N G I ) Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars 8

desendens duodenum di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla duodeni mayor Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus choledochus.

Ductus Pancreaticus Minor ( S AN T O R I N I ) Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian bermuara ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla duodeni minor. Vaskularisasi7 Arteriae a. a.pancreaticoduodenalis superior (cabang a.gastroduodenalis ) b. pancreaticoduodenalis inferior (cabang a.mesenterica cranialis) c. pancreatica magna dan a.pancretica caudalis dan inferior cabang a.lienalis Venae Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta. Aliran Limfatik7 Kelenjar limf terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar. Pembuluh eferen akhirnya mengalirkan cairan limf ke nodi limf coeliaci dan mesenterica superiores. Persyarafan7 Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis (vagus).

2. Fisiologi
Eksokrin Sel sel asini menghasilkan beberapa enzim yang disekresikan melalui ductus pankreas yang bermuara ke duodenum. Enzimenzim tersebut berfungsi untuk mencerna 3 jenis makanan utama = karbohidrat, protein, dan lemak. Sekresi ini juga mengandung sejumlah besar ion bikarbonat menetralkan asam kimus dari lambung. Enzim proteolitik = tripsin, kimotripsin, dan karboksipolipeptidase. Tripsin dan kimotripsin : memisahkan protein yang dicerna menjadi peptida, tapi tidak menyebabkan pelepasan asam asam amino tunggal. Karboksipolipeptidase : memecah beberapa peptida menjadi asam asam amino bentuk tunggal. Enzim proteolitik yang kurang penting = elastase dan nuklease. Enzim proteolitik disintesis di pankreas dalam bentuk tidak aktif berupa = tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksipolipeptidase = menjadi aktif jika disekresikan di tractus intestinal. Tripsinogen diaktifkan oleh enzim enterokinase yang disekresi mukosa usus ketika kimus berkontak dengan mukosa. Kimotripsinogen dan prokarboksipolipeptidase diaktifkan oleh tripsin. Enzim pankreas untuk mencerna karbohidrat = amilase pankreas : menghidrolisis serat, glikogen, dan sebagian besar karbohidrat (kecuali selulosa) untuk membentuk trisakarida dan disakarida. Enzim pencerna lemak = lipase pankreas : menghidrolisis lemak netral menjadi asam lemak dan monogliserida. Kolesterol esterase : hidrolisis ester kolesterol. Fosfolipase: memecah asam lemak dan fosfolipid. Tiga rangsangan dasar yang menyebabkan sekresi pankreatik : a. Asetikolin : disekresikan ujung n. vagus parasimpatis dan saraf kolinergenik. b. Kolesistokinin : disekresikan mukosa duodenum dan jejunum rangsangan asam.

10

c. Sekretin : disekresikan mukosa duodenum dan jejunum rangsangan asam7 Endokrin Fungsi endokrin kelenjar pankreas diperankan oleh pulau langerhans sel , sel , dan sel F.terdiri atas 4 sel Sekresi sel sel ini berupa hormon yang akan langsug diangkut melalui pembuluh darah. Sel Hormon Target Utama Efek Hormonal Regulasi a. (Glukagon) Target : Hati, jaringan adiposa Efek : merombak cadangan lipid, merangsang sintesis glukosa dan pemecahan glikogen di hati, menaikan kadar glukosa. Distimulasi oleh kadar glukosa darah yang rendah, dihambat oleh somatostatin. b. (Insulin) Target : Sebagian besar sel Efek : membantu pengambilan glukosa oleh sel, menstimulasi pembentukan dan penyimpanan glikogen dan lipid, menurunkan kadar glukosa darah. Distimulasi oleh kadar glukosa darah yang tinggi, dihambat oleh somatostatin. c. (Somatostatin) Target : Sel langerhans lain, epitel saluran pencernaan Efek : menghambat sekresi insulin dan glukagon, menghambat absorbsi usus dan sekresi enzim pencernaan. Distimulasi oleh makanan tinggi-protein, mekanismenya belum jelas. d. F (Polipeptida pankreas) Target : Organ pencernaan Efek : menghambat kontraksi kantong empedu, mengatur produksi enzim pankreas, mempengaruhi absorbsi nutrisi oleh saluran pencernaan. Distimulasi oleh makanan tinggi-protein dan rangsang parasimpatis.7 11 sel ,

Gambar 6. Histologi pankreas: bagian endokrin dan eksokrin8

2.1.7. Tumor Pankreas Tumor pankreas dapat berasal dari jaringan eksokrin dan endokrin pankreas. Tumor pankreas dapat jinak atau tumor ganas. Dalam klinis sebagian besar 90% tumor pankreas adalah tumor ganas dari jaringan eksokrin pankreas, yaitu adenokarsinoma duktus pankreas. Menurut klasifikasi WHO, tumor eksokrin pankreas dibagi 3 bagian, yaitu: A. Jinak : serous cystadenoma, musinous cystadenoma,intraductal papillary musinous adenoma. B. Borderline: mucinous cystic tumor with moderate dysplasia, intraductal papillary mucinous tumor with moderate dysplasia. C.Ganas : Ductal adenocarcinoma, serous/musinous adenocarcinoma.4 1. Adenokarsinoma Duktus Pankreas ( Kanker Pankreas) Epidemiologi American Cancer Society memperkirakan bahwa di Amerika Serikat pada tahun 2010 ada sekitar 43.140 kasus baru kanker pankreas, (21.370 pria dan 21.770 wanita) yang terdiagnosis dan 36.800 kasus (18.770 pria dan 18.030 wanita) meninggal karena kanker tersebut. Data kepustakaan kanker pankreas di Indonesia masih sangat sedikit. Data terbaru di RSUP Dr. Kariadi semarang pada tahun 1997-2004 (8 tahun) terdapat 53 kasus kanker pankreas. 12

Insidensi kanker pankreas sedikit lebih tinggi laki-laki daripada perempuan, dan 2/3 dari kasus baru terjadi pada orang > 65 tahun, dan pada perokok dua kali lebih tinggi dibanding dengan bukan perokok. Sebagian besar, pasien meninggal dalam waktu 1 tahun setelah diagnosis penyakit. Secara keseluruhan, angka kelangsungan hidup 1 tahun sekitar 12 % dan 5 tahun sekitar 0,4%-4% .4,5

Etiologi Etiologi kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian epidemiologik menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen (lingkungan) dan faktor endogen pasien. Faktor eksogen antara lain kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan zat karsinogen industri, sedangkan faktor endogen yaitu usia, penyakit pankreas ( pankreatitis kronik dan diabetes mellitus) dan mutasi gen. 4,5

Patofisiologi Kanker pankreas hampir 90% berasal dari duktus, dimana 75% bentuk klasik adenokarsinoma sel duktal yang memproduksi musin. Sebagian besar kasus (70%) lokasi kanker pada kaput pankreas, 15- 20% pada badan dan 10% pada ekor. Pada karsinoma daerah kaput pankreas dapat menyebabkan obstruksi pada saluran empedu dan ductus pankreatikus daerah distal, hal ini dapat menyebabkan manifestasi klinik berupa ikterus. 4,5 Umumnya tumor meluas ke retroperitonel ke belakang pankreas, melapisi dan melekat pada pembuluh darah. Secara mikroskopik terdapat infiltrasi di jaringan lemak peripankreas,saluran limfe, dan perineural. Pada stadium lanjut, kanker kaput pankreas sering bermetastasis ke duodenum, lambung, peritonium, hati dan kandung empedu.3 Karsinoma pankreas diyakini berasal dari sel-sel duktal dimana serangkaian mutasi genetik telah terjadi di protooncogene dan gen supresor tumor. Mutasi pada onkogen K-ras diyakini menjadi peristiwa awal dalam perkembangan tumor dan terdapat lebih dari 90% tumor. Hilangnya fungsi 13

dari beberapa gen supressor

tumor (p16, p53, DCC, APC, dan DPC4)

ditemukan pada 40-60% dari tumor. Deteksi mutasi K-ras dari cairan pankreas yang diperoleh pada endoskopik retrograde

cholangiopancreatography telah digunakan dalam penelitian klinis untuk mendiagnosa kanker pankreas. 4 Pada sebagian besar kasus, tumor sudah besar (5-6 cm) dan atau telah terjadi infiltrasi dan melekat pada jaringan sekitar, sehingga tidak dapat di reseksi, sedangkan tumor yang dapat direseksi berukuran 2,5-3,5 cm.4,5

Diagnosis Manifestasi Klinis Pankreas tidak memiliki mesenterium dan berdekatan dengan saluran empedu, usus dua belas jari, perut, dan usus besar, karenanya manifestasi klinis yang paling umum dari kanker pankreas adalah yang berkaitan dengan invasi atau kompresi dari struktur yang berdekatan.4,5 a. Rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare (steatore), dan badan lesu.. Keluhan awal biasanya berlangsung >2 bulan sebelum diagnosis kanker. Keluhan utama yang sering adalah sakit perut, berat badan turun (>75 % kasus) dan ikterus (terutama pada kanker kaput pankreas). b. Lokasi sakit perut biasanya di ulu hati, awalnya difus, selanjutnya terlokalisir. Sakit perut biasanya disebabkan invasi tumor pada pleksus coeliac dan pleksus mesenterikus superior. Dapat menjalar ke punggung, disebabkan invasi tumor ke daerah retroperitoneal dan terjadi infiltrasi pada pleksus saraf splanknikus. c. Penurunan berat badan awalnya melambat, kemudian menjadi progresif, disebabkan berbagai faktor: asupan makanan kurang, malabsorbsi lemak dan protein, dan peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi (tumor necrosis factor-a dan interleukin-6). d. Ikterus obstruktivus, dijumpai pada 80-90 % kanker kaput pankreas berupa tinja berwarna pucat (feses akolik). 14

Selain itu tanda klinis lain yang dapat kita temukan antara lain, pembesaran kandung empedu (Courvoisiers sign),

hepatomegali, splenomegali (karena kompresi atau trombosis pada v. porta atau v. lienalis, atau akibat metastasis hati yang difus), asites (karena infiltrasi kanker ke peritoneum), nodul periumbilikus (Sister Mary Josephs nodule), trombosis vena dan migratory thrombophlebitis (Trousseaus syndrome), perdarahan gastrointestinal, dan edema tungkai (karena obstruksi VCI) serta limfadenopati supraklavikula sinistra (Virchows node).

Laboratorium Kelainan laboratorium kanker pankreas antara lain, Anemia oleh karena penyakit kankernya dan nutrisi yang kurang, peningkatan laju endap darah (LED), peningkatan dari serum alkali fosfat, bilirubin, dan transaminase. Karena sebagian besar kanker pankreas terjadi di kaput, maka obstruksi dari saluran empedu sering ditemui. Obstruksi dari saluran empedu distal menyebabkan tingginya serum alkali fosfat empat sampai lima kali di atas batas yang normal, begitu pun dengan billirubin. Penanda tumor CA 19-9 (antigen karbohidrat 19,9) sering meningkat pada kanker pankreas. CA 19-9 dianggap paling baik untuk diagnosis kanker pankreas, karena memiliki sensitivitas dan spesifivitas tinggi (80% dan 6070%), akan tetapi konsentrasi yang tinggi biasanya terdapat pada pasien dengan besar tumor > 3 cm, dan merupakan batas reseksi tumor.4,5

Pemeriksaan Radiologi Ada beberapa jenis pemeriksaan radiologis, yaitu pemeriksaan foto dada untuk melihat kemungkinan adanya metastasis ke paru-paru. Pemeriksaan gastroduodenografi, untuk melihat pada duodenal loop yang dapat berupa pelebaran duodenal, filling defect pada bagian kedua duodenum dan perubahan pada dinding anterior lambung. Endoscopic Retrograde 15

Cholangio Pancreatography (ERCP), dengan menggunakan duodenoskopi dimasukkan media kontras ke dalam kanula melalui papilla vateri ke dalam duktus pankreatikus, pada kanker pankreas akan terlihat tanda-tanda obstruksi dan stenosis saluran pankreas. Selain itu dengan duodenoskop dapat dilakukan pemeriksaan sitologi cairan pankreas. Percutaneous transhepatic cholangiography (PTC), dengan cara ini dapat diketahui penyebab dari sumbatan. Pada kanker pankreas akan terlihat sumbatan total di duktus koledokus yang tumpul irreguler, juga akan terlihat jelas pelebaran semua saluran empedu ekstra dan intrahepatik. Dengan cara ini juga dapat dilakukan dekompresi sumbatan dengan memasang kateter polietilen dan ditinggalkan untuk mengeluarkan cairan empedu. USG gambaran usg pankreas memperlihatkan pembesaran sebagian pankreas yang irreguler. Akan tampak sumbatan tanda-tanda kolestatis ekstrahepatik berupa pelebaran saluran empedu dan saluran empedu intrahepatik, juga pembesaran kandung empedu. Secara usg dikenal 2 tanda pokok kanker pankreas. Computed tomography (CT) akan tampak pembesaran kaput pankreas irreguler dengan pembesaran kandung empedu disertai pelebaran saluran empedu intra dan ekstrahepatik.4,5

Penatalaksanaan a. Bedah reseksi kuratif. Mengangkat/mereseksi komplit tumor massanya. Akan tetapi hanya dapat dilakukan pada 10-15% kasus kanker pankreas. Yang paling sering dilakukan adalah prosedur Whipple. Operasi whipple merupakan prosedur dengan pengangkatan kepala (kaput) pankreas dan biasanya sekitar 20% pankreas dihilangkan. Operasi Whipple ini untuk tumor yang masih terlokalisir. Walaupun dapat dilakukan bedah reseksi kuratif, tetapi survival 5 years rate hanya 10%.5

16

Gambar 7. Whipple procedure5

b. Bedah paliatif. Sebagian besar 85-90% kasus hanya dapat dilakukan bedah paliatif karena tumor tidak dapat direseksi lagi karena invasi keluar pankreas atau metastasis limfe. Prinsip pembedahan paliatif terdiri atas anastomosis biliodigestif berupa koledoko yeyenustomi Roun X.5

17

Gambar 8. Anastomosis biliodigestif; A. Kolesistoduodenostomi. 1. Tumor obstruksi duktus koledokus,kaput pankreas, papilla vater, duktus pankreas. 2. Duodenum, 3. Duktus koledokus, 4.duktus hepatikus, 5.kaput pankreas, 6. Vena mesentrika superior, 7. A. Mesenterika superior, 8. Kandung empedu. B. Koledokoduodenostomi. C. Anastomosis Roux en Y; 11. Koledokoyeyunostomi Roux en Y, 12. Yeyunostomi roux en y.

c. Kemoterapi. Bisa kemoterapi tunggal maupun kombinasi. Kemoterapi tunggal seperti 5FU, mitomisin-C, Gemsitabin. Kemoterapi kombinasi yang masih dalam tahap eksperimental adalah obat kemoterapi dengan kombinasi epidermal growth factor receptor atau vascular endothelial growth factor receptor. Pada karsinoma pankreas yang telah bermetastasis memiliki respon buruk terhadap kemoterapi. Secara umum kelangsungan hidup setelah diagnosis metastasis kanker pankreas, kurang dari satu tahun.3

d. Radioterapi. Biasanya dikombinasi dengan kemoterapi tunggal 5-FU (5-Fluorouracil).

18

e. Terapi simtomatik. Lebih ditujukan untuk meredakan rasa nyeri (obat analgetika) dari: golongan aspirin, penghambat COX-1 maupun COX-2, obat golongan opioid.4

Prognosis Pada pasien yang mendapat terapi bedah kuratif didapatkan harapan hidup 1,2, dan 5 tahun berturut-turut 50%, 30%, dan kurang dari 10%. Bila tumor tidak dapat direseksi pasien umunya dalam 6 bulan meninggal dan harapan hidup satu tahun kurang dari 10%.4

2. Tumor Kistik Pankreas Dibedakan menjadi kista semu (pseudokist) dan kista sejati. Kista sejati dibatasi oleh dinding epitel, misalnya kista kongenital. Kista semu tidak dibatasi oleh epitel melainkan oleh jaringan ikat. Selain itu terdapat kista neoplasma dan kista infeksi. a) Pseudokista Lebih dari 75% kista pankreas adalah kista semu. Tiga perempat terbentuk setelah pankreatitis dan 25% setelah trauma pankreas. Dinding kista ini terdiri atas jaringan ikat. Di dalam kista terkandung cairan pankreas yang kadang bercampur darah atau sisa jaringan nekrotik. Cairan pseudokista dapat jernih, tetapi dapat juga berwarna coklat atau coklat kehitaman, tergantung isi cairannya. Hampir semua pseudokista unilokuler dan terletak di bursaomentalis. Kista ini dapat terbentuk di dalam jaringan pankreas di sekitar pankreas, yaitu di belakang mesokolon, dan ligamentum gastrokolekum. Kadang kista terdapat di belakang pankreas, dan dapat mencapai mediastinum.3,4,5

19

b. Kista neoplasma Kista adenoma serosa Umumnya terjadi pada perempuan usia pertengahan. Umumnya kista berukuran kecil < 2 cm dan tidak menimbulkan gejala, dan jarang menyebabkan nyeri perut. Kista ini memiliki cairan jernih. Kista berbatas tegas, multipel. Pada potongan tampak pankreas seperti spons.3,5

Kista adenoma musinosa Tiga puluh persen dari kista jenis ini maligna, selebihnya adalah premaligna. Kista adenoma musinosa umumnya terletak pada bagian corpus dan cauda dari pankreas. Kista ini lebih sering pada wanita dibandingkan pria, ditemukan pada usia sekitar 40-49 tahun. Kebanyakan kista ini soliter dengan dinding yang dibatasi epital yang berbentuk papil dan epitelnya terdiri dari sel bentuk kolumner dan sel goblet. Kista ini berukuran > 2 cm, berisi mukus. 3,5

Intraductal papillary mucinous neoplasm Kista jenis ini sangat besar kemungkinannya untuk menjadi ganas. Pada saat terdiagnosa, 40-50% sudah menjadi kanker. Kista jenis ini sering terjadi pada laki-laki usia pertengahan. Kista ini sering terletak pada bagian caput pankreas dan umumnya memproduksi mucus dalam jumlah besar yang dapat dilihat mengalir melalui ampula vater saat dilakukan endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Kista tersebut dapat menyebabkan nyeri perut, jaundice, dan pankreatitis. 3,5

Solid pseudopapillary tumor of the pancreas Kista jenis ini adalah tumor yang jarang dan umumnya terdapat pada orang asia muda dan perempuan yang berkulit hitam. Kista ini dapat mencapai ukuran yang besar dan menjadi ganas. 3,5 20

Gejala Klinis Tidak ada gejala yang khas untuk kista pankreas dan setiap individu dapat memberikan gejala yang berbeda. Selain itu, timbulnya gejala bergantung dari ukuran kista. Kista dengan ukuran kurang dari 2 cm, umumnya tidak menimbulkan gejala. 3,5

Anamnesis Kista pankreas harus dicurigai pada pasien dengan riwayat pankreatitis atau trauma pankreas 2 atau 3 minggu sebelumnya. Dari anamnesa diperoleh informasi seperti : pasien mengeluhkan rasa nyeri yang menetap/ rasa tidak enak pada daerah epigastrium dan kadang nyeri menjalar sampai ke punggung, mual, dan muntah. Anoreksia terdapat pada sekitar 20% penderita. 3,5

Pemeriksaan fisik Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada 50-75 % penderita teraba massa kistik di epigastrium. Massa ini kadang mudah digerakkan atau agak terfiksasi. Kadang massa ini dapat berubah menjadi besar atau mengecil, bergantung pada adanya patensi saluran pankreas. 3,5

Pemeriksaan laboratorium Darah rutin: Didapatkan peningkatan kadar amilase, leukositosis pada sebagian dari penderita pseudokista pankreas. Bilirubin dan LFT meningkat jika cabang duktus biliaris ikut terlibat Kadar lipase Kadar tumor marker CEA (Carcino Embryogenic Antigen ) dan CEA125 rendah pada pseudokista dan tinggi pada tumor Pemeriksaan sitologi dapat membantu dalam mendiagnosis tumor tetapi hasil sitologi yang negatif tidak menyingkirkan kemungkinan adanya tumor. 3,5 21

Radiologis Perlu dilakukan pemeriksaan gastroduodenografi, duodenografi

hipotonik terutama untuk melihat kurva duodenal ada tidaknya pendesakan atau pelebaran di tempat tersebut. Pemeriksaan radiologis lain ialah ERCP. 3,4,5

USG abdominal Pemeriksaan USG banyak membantu menetukan diagnosa kista pankkreas, yaitu sebesar 85%. Secara USG akan tampak pembesaran lokal pankreas, berbentuk bulat atau oval berdinding tegas reguler atau ireguler. Pada umumnya lesi tersebut merupakan daerah bebas gema, walaupun gain ditinggikan tetap bebas gema (sonolusen). Hal ini disebabkan karena tumor ini mengandung cairan yang jernih yang mudah meneruskan gelombang suara. Pada dinding distal lesi ini terdapat peninggian densitas gema sebagai akibat gelombang suara dipantulkan dengan kuat seluruhnya oleh dinding distal.3

Penatalaksanaan Pada kista pankreas yang tanpa kompilkasi dapat dilakukan drainase, yang dianjurkan ialah drainase internal (sistogastrostomi,

sisitoduodenostomi, sistoyeyenustomi Roux-en Y). Macam drainase internal ini tergantung letak kista. Dapat dilakukan aspirasi perkutaneus secara kontinu. Bila terdapat komplikasi misalnya ruptur, maka dapat dilakukan ekstirpasi.3

Prognosis Prognosis dari kista pankreas ialah baik, kecuali pada kista adenoma musin yang memiliki kecenderungan metastasis ditemukan sekitar 25%, dengan eksisi radikal menghasilkan harapan hidup lima tahun sebesar 70%.3

22

DAFTAR PUSTAKA 1. Snell RS. Anatomi Pankreas. Dalam: Hartanto H, dkk. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Jakarta: EGC, 2006. h. 309-318. 2. Jong WD. Tumor Pankreas. Dalam: Hartanto H, dkk. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC, 2003. h. 602-606. 3. Soedoyo A. Tumor Pankreas. Dalam: Padmomartono S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan, 2007. h. 492-494. 4. Bardiman S. Tumor Pankreas. Dalam: Bardiman S. Kumpulan kuliah hepatologi, penyakit pankreas, kandung empedu. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya; 2008. h. 599-603. 5. Mark H. Cancer of Pankreas. In: Michele F. Merck manual of medical information. US: Home edition, 2004.p. 704-705. 6. Price A. Kanker Pankreas. Konsep klinis dan proses penyakit. Jakarta: EGC, 2005. h. 507-509. 7. Guntur H. Ikterus Obstruktif. Dalam: Suryana H. Bed side teaching. Jakarta: Sebelas Maret. h. 1-4. 8. Victor P. Pankreas. Dalam: Gerry J. Atlas histologi de fiore. Jakarta: EGC, 2003. h. 225226.

23