SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN

( *NOTA :Untuk dilengkapkan oleh Ibubapa/Penjaga yang tidak mempunyai Penyata Gaji /
Penyata Pencen )

Saya _________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan _____________________________________________________
yang beralamat di _______________________________________________________
______________________________________________________________________
Dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :
Saya adalah Ibu / Bapa / Penjaga (potong yang tidak berkenaan ) kepada
( nama pemohon ) _______________________________________________________
yang sedang bersekolah di (nama sekolah dan alamat penuh sekolah )
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
dengan pendapatan sebulan RM _________________ .
Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut
di dalamnya adalah benar.

__________________________
Tandatangan Ibubapa / Penjaga

_____________________
Tarikh

Di hadapan saya ,

_____________________________
Tandatangan dan Cop Rasmi
Ahli Parlimen / ADUN /
Jaksa Pendamai / Penghulu / Pengerusi JKKK /
Pengarah Institusi / Pengetua / Guru Besar